Universitatea Transilvania Braşov

Facultatea de Medicină

CAIET DE PRACTICĂ

PEDIATRIE I

Programul de studiu:
Medicină
anul V

Realizat:
Şef lucrări Oana FALUP-PECURARIU
coordonator program de studiu

Student:

Coordonator de stagiu:
Pediatria este disciplina clinica care se ocupa cu ingrijirea copilului atât a celui sănătos cât şi a
celui bolnav.
Totodată aceasta disciplină se ocupă de imunizarea copiilor de diferite vârste.
Acest caiet este conceput pentru a uşura studiul pediatriei dar mai ales de a da o imagine
corectă şi coerentă asupra principalelor manovre de îngrijire care se acordă copiilor începând
de la naştere şi până la vârsta de 18 ani atunci când sunt preluaţi de medicina adultului.

Principalele capitole abordate în aceste caiete sunt reprezentate de:

1. elemente de îngrijirea copiilor
2. ce înţelegem prin conceptul de familie în secolul 21
3. imunizarea în secolul 21
4. resuscitarea la nou născut
5. oxigenoterapia
6. fototerapia
7. examenul clinice corect ăn pediatrie
8. noţiuni de nutriţie pediatrică
9. alimentaţia naturală
10. alimentaţia artificială şi noţiuni de diversificare
11. alimentaţia prin gavaj
12. aspiraţia de corp străin
13. aerosolizarea
14. recoltarea exudatelor la copil şi ce reprezintă acestea
15. tehnica efectuării injecţiilor
16. tehnica transfuziilor
17. hemocultura
18. puncţia lombară
19. puncţia pleurală
20. cistografia micţională
21. urografia
22. tehnici de hipotermizare
23. EEG şi EKG
24. spălătura gastrică
25. urgenţele şi coma la copil
26. aprecierea deshidratării la copilul cu boală diareica acută

1
Îngrijirea copiilor
Pediatriilor le revin câteva roluri importante în afara asigurării sănătăţii copiilor.
Advocaţii copiilor: s-a dovedit faptul că pediatriilor le revine rolul de a fii avocaţii binelui
copiilor, mai ales al celor cu handicapuri neuropshiomotorii severe.
Consilierea: este una dintre cele mai importante părţi ale activităţii zilnice a pediatriilor.
În afara discutării diferitelor aspecte ale afecţiuniilor, evoluţiei sau prognosticului lor ei
trebuie să discute aspecte de creştere şi dezvoltare şi să puncteze aspecte importante ale dietei
copiilor.
Adaptarea la boală este un element major al îngrijirii copiilor cu nevoi speciale sau cu boli
cronice care necesită spitalizare îndelungată. Spitalul şi manevrele pe care le practicăm în
spital sunt adesea destul de neplăcute, de aceea trebuie să avem discuţii atât cu părinţii cât şi
cu copilul ( atunci când acesta este suficient de mare cât să înţeleagă) asupra diferitelor tipuri
de proceduri.
Părinţii, deşi adesea extrem de bine intenţionaţi, pot să întrerupă sau chiar să descurajeze
unele proceduri considerate de ei ca potenţial primejdioase, dar de medici corecte, cum ar fi
vaccinările din afara schemei de vaccinare naţionale, puncţiile lombare, IDR-ul la tuberculină.
Trebuie să învăţăm să dicutăm cu părinţii, să nu considerăm atitudinea lor ca şi un afront ci
doar ca o grijă permanentă pentru copilul lor. Trebuie să le vorbim într-un mod empatic să le
răspundem corect şi onest la toate întrebările pe care ei le pot avea.
Propria noastră judecată clinică ne permite să anticipăm cel mai oprotun moment pentru a
avea aceste discuţii cu ei. Trebuie să înţelegem faptul că scopul nostru final este binele
copilului.
Trebuie deasemenea să înţelegem că va trebui să urmărim evoluţia copiilor care se află în
îngrijirea noastră şi să stabilim metode de menţinere a legăturii cu pacientul şi după ce acesta
s-a externat.
Există mai multe medii unde examinăm copilul.
Copilul poate fi examinat ambulator, la o clinică privată, la un cabinet al unui medic de
familie, sau cabinet de pediatrie privat.
Deasemenea el se poate prezenta la camerele de urgenţă, sau poate fi vizitat la domiciliu,
poate fii chiar internat în spital atunic când se consideră necesar aceest lucru.

2
Ce este familia?
Este general acceptat faptul ca familia este unitatea de bază a societăţii.
Acesta pare a fi un concept general acceptat insă cu adevărat înţeles mai puţin.
Familia per ansamblul ei nu este izolată ci trebuie înţeleasă în contextul normelor generale ale
societăţii moderne.
La ora actuală ea cunoaşte numeroase modele şi este deschisă la numeroase interpretări.
Principala întrebare la care pediatria trebuie să răspundă acuma este cine se găseşte în
familie?
Familia practic este un sistem aşa cum s-a postulat cu multă vreme în urmă de către Von
Bertalanffy încă din anul 1968.
Familia este un sistem în care indivizii interacţionează unii cu ceilalţi.
La ora actuală s-au conturat 5 concepte asupra aprecierii familiei:
Conceptul 1: familia este parte a unui suprasistem, mult mai larg cum ar fi de exemplu
comunitatea din care ea face parte.
Conceptul 2: Familia per ansamblul său este mai mare decât suma părţilor sale componente
Conceptul 3: Afectarea unui membru al ei va determina afectarea tuturor celorlalţi
Conceptul 4: Familia este aptă de a crea o balanţă între modificare şi stabilitate
Conceptul 5: Cauzalitatea care afectează comportamentul membrilor unei familii trebuie
înţeleasă mai ales circular mai degrabă decât printr-o relaţie liniară.
Istoricul pe care îl obţinem de la familie este foarte important pentru înţelegerea depline a
legăturii între membrii ei dar şi o cheie în diagnosticul afecţiunilor.
Acest istoric poate reprezenta un proces de descoperire atât pentru membrii familiei cât şi
pentru medicul pediatru.
Câteva sfaturi legate de felul în care putem consstrui diagrame informaţionale legate de
familia pacienţilor noştri:
1. Definirea extinderii relaţiilor cerute de la familie determinând numărul de generaţii
despre care dorim să aflăm informaţii.
2. Iniţial se întreabă întrebări simple şi concrete despre şcoală, casă, sănătate, pasiuni
3. Odată ce se simte mai confortabil, se vor începe întrebările legate de afecţiuni şi
sănătate în particular
4. Pentru cei absenţi de la această examinare, iî vom întreba pe cei preyenţi ce ar
răspunde aceştia
5. Evaluaţi copilul dar şi pe toată familia sa
6. Încurajaţi copiii să participe activ la aceste discuţii conform vârstei lor
7. Observaţi limbajul non verbal care există între membrii familiei.

3
Imunizările la copil
Vaccinarea reprezintă unul dintre cele mai discutate aspecte ale îngrijirii pediatrice. Prima
schemă de vaccinare a fost realizată în anul 1961 de către OMS în care alături de vaccinuril
cerute, obligatoriu, se stipula şi rolul acestora esenţial în promovarea stării de sănătate.
În anul 1977 OMS- ul crează manualul de teren EPI care în anul 1984 va fi publicat şi va
cuprinde peste 20 de vaccinuri considerate de către OMS a fi obligatorii.
În acel an acoperirea vaccinală mondială cu vaccinul DTP era de aproximativ 44%.
Care au fost ţintele urmărite la acel moment?
Practic s-a dorit creşterea acoperirii vaccinale dar şi protecţia cât de repede posibil pentru
vârstele mici şi populaţia defavorizată. Totodată se dorea la acel moment identificarea vârstei
optime pentru începerea vaccinării precum şi definirea intervalului optim între doze.Astfel a
luat naştere programul EPI care a reprezentat cel mai de succes program de vaccinare.
Boli Cazuri global Morţi Acoperire % reducere % Ţări
prevenibile 2008 estimate vaccinală raportat faţă care au
prin global 2004 globală de maxim peste 80%
vaccinare acoperire
Difteria 7,088 5,000 82% 92,8% 26%
Tetanus 16,628 163,000 82% 85,5% 26%
Pertusis 151,568 254,000 82% 92,4% 26%
Polio 1,731 <1000 83% 96.3% > 75%

Vaccinurile care au fost utilizate prin programul EPI de vaccinare

1984 Adăugate
BCG Hepatita B
Difteria Hib
Tetanus Oreon
Pertusis Rubeola
Polio-OPV Rotavirus
Pojar Pneumococ
Febra galbenă Meningococ
HPV
Encefalita japoneză

Schema ideală de imunizare la ora actuală este o combinaţie de vaccinuri, armonizarea lor în
poplaţie, imunitate pe termen lung, consistenţă din punct de vedere al programului de
vaccinare.

4
Armonizarea schemei este probabil unul dintre cei mai dificili paşi întrucât fiecare ţară are
strategia sa specifică, tradiţiile sale în vaccinare, o valoare cost beneficiu, recomandările
diferă, dovezile nu determină implementarea unui vaccin în multe situaţii.
Există cu toate acestea câteva reguli de implementare şi anume dovezi ale eficienţei
vaccinurilor, prevenirea creării de imagini false legate de vaccinuri, hiatusuri în cunoştiinţele
epidemiologice locale dar şi în politica economică a ţării şi poate cel mai important aspect
este dificultatea de a ajunge la un consens în era globalizării informaţionale.
Unul dintre cele mai sensibile puncte legate de vaccinuri este acela al adjuvanţilor.
Adjuvanţii au fost mereu consideraţi de către cei care nu studiayă medicina mai aproape de
alchimie decât de ştiinţă.
1893 W. Coley va folosi primul adjuvant sub forma bacteriilor omorâte. De la studiile
sale se vor deyvolta mai apoi ASO4, ASO1, CpG
1925 G.Ramon va utiliza ca şi adjuvanţi substanţe puternic imunogene cum ar fii tapioca,
uleiul de peşte dar şi alţi compuşi. De aici pornesc alte grupe de adjuvanţi inulina, MF59,
ASO3, QS21 sau ASO1
1926 A.Glennz va folosi primul gelul de hidroxid de aluminiu utilizat de atunci.
Clasificarea clasică a adjuvanţilor era astfel:
Sistemul de distribuţie al acestora prezentarea antigenului sistemului imun
Imunostimulanţii au efect direct imunostimulator asupra celulelor sistemului imun
Combinaţiile imunostimulant şi antigen asociat unui sistem de distribuţie.
În prezent sunt utilizate combinaţii ale acestora.
Mecanismele de bază ale adjuvanţilor sunt reprezentate de promovarea preluării de către
antigen, stimularea acestei preluări, migrarea acetsui complex către celulele T din zona
ganglionilor limfatici, modificarea traficului intracelular. De fapt cei mai mulţi adjuvanţi au
mecanisme de acţiune complexe.
Sărurile de aluminiu originar utilizate pentru purificarea apei, sunt înalt încărcate au o
suprafaţă largă, absorb antigenii, sunt utilizate din 1920 într-o varietate largă de vaccinuri.
Principalul mod de acţiune au efect de depozit menţin antigenul la locul de acţiune, migrează
spre ganglionii limfatici, crează complexe de inflamazomi, citokine proinflamatorii.
Pentru Hib au un efect inhibitor al răspunsului, îngheţarea va distruge sărurile de aluminiu.
Emulsiile de apă în ulei sunt picături în fază apoasă cu surfactant în fază uleioasă.
1960 vaccinul contra gripei administrat în Marea Britanie se baza pe o astfel de emulsie şi a
determinat apariţia a 60 de cazuri grave de reacţii locale din 1,000,000 de doze administrate.

5
Cele mai frecvente efecte secundare ale acestora au fost reactogenicitatea locală abcese,
formularea lor extrem de dificilă, instabilitatea antigenică, mai important interevenţia naturii
antigenului. Cei mai cunoscuţi astfel de adjuvanţi sunt cei utilizaţi în vaccinurile anti-
malarice.
Imunostimulantele patogeni asociaţi unui model molecular. Aceştia acţionează prin
intermediul receptorilor Toll-like pentru a stimula răspunsul imun înnăscut. Schimbări minore
ale structurii lor determină în condiţii de cercetare efecte importante asupra activităţii lor.
Există 2 populaţii care sunt constant discutate în ceea ce priveşte vaccinarea şi anume femeia
gravidă şi vârstnicul.
Câteva consideraţii asupra acestora şi vaccinarea lor.
Femeia gravidă are un sistem imun de departe mai imunocompetent decât al fătului sau al nou
născutului. Ea va răspunde bine la proteine, polizaharide, precum şi la vaccinurile conjugate.
Ea ar trebui să fie lăsată să decidă în legătură cu vaccinurile.
Particularităţile răspunsului imun în timpul sarcinii: creşte frecvenţa cardiacă, scade
capacitatea pulmonară, creşte transportul de oxigen.
Scade imunitatea mediată celular, deşi puţin probabil este mai expusă la toxoplasmoză,
Listeria, scade concentraţia de IgG prin hemodiluţie, nu există nici o modificare semnificativă
în ceea ce priveşte răspunsul prin anticorpi la vaccinare.
Femeia gravidă prin vaccinare îşi va proteja şi fătul în timpul unei perioade extrem de
vulnerabile, iar transferul transplacental de anticorpi este de departe mult mai ieftin decât
administrarea de preparate de imunoglobulină la nou născut.
Vaccinarea femeii gravide nu este o practică recentă în medicină.
1879 imunizarea cu vaccinia conferea protecţie la făt
1938 imunizarea repetată cu vaccin pertusis cultivat cu celulă întreagă conferea în doze
repetate conferea protecţie la nou născut.
1961 imunizarea maternă cu tetanos toxoid prevenea mortalitatea maternă dar şi cea
fetală.
Tetanosul neonatal care era o cauză importantă de mortalitate de secole şi care în 1960
determina o rată de deces la nou născut de 38% în 1961 prin vaccinarea maternă în timpul
sarcinii a dus la reducerea acesteia.
1989 OMS-ul hotărăşte că imunizarea cu trei doze de tetanos trebuie introdusă în practica
curentă.

6
Principalii factori care afectează transportul transplacentar de anticorpi la făt sunt anomalii de
placentă (malarie, infecţia HIV), timpul vârsta gestaţională, durată de timp între vaccinare şi
naşterea propriu zisă, nivelel de anticorpi IgG, subclasele de IgG.
Gripa în decursul sarcinii 1918 51% mortalitate la femeia gravidă aflată în ultimul trimestru
de sarcină.
1957: 50% dintre femeiele care au murit de gripă erau gravide iar per total 10% dintre decese
s-au înregistrat la femeile gravide.
1970-1980: apar cazurile de insuficienţă respiratorie severă, multe dintre ele în ultimul
trimestru de sarcină.
2009: pandemia H1N1 cu evoluţii severe la femeile gravide raportate în Statele Unite, Marea
Britanie, Australia dar şi Argentina.
Există nişte studii de siguranţa vaccinarii la femeile gravide care s-au desfăşurat între anii
1979-1993, acestea nu au demonstrat reacţii adverse importante cele mai multe au demonstrat
prezenţa febrei, fără afectare fetală.
În Statele Unite s-au vaccinat un număr de 2 milioane de femei între 2000-2003 şi nu s-au
raportat efecte secundare majore, 3 avorturi care nu au fost legate de vacinare.
Vaccinarea maternă cu vaccin anti gripal este asociată cu creşterea titrului de anticorpi la nou
născut.
A doua categorie de pacienţi la care vaccinarea este dezbătută sunt vârstnicii şi care sunt
legaţi de copii prin faptul că vârsta senescenţei duce la o expunere mai înaltă pentru afecţiuni
respiratorii grevate de rate de deces mai înalte.
De departe gripa produce cele mai multe cazuri de deces dar şi cazuri complicate la populaţia
vârstnică. Vaccinarea curentă antigripală nu oferă protecţie la vârstnic întrucât acesta nu mai
are timus actv din punct de vedere al producţiei de anticorpi. Dozele care ar trebui
administrate la vârstnici de vaccin antigripal pentru ca acesta să fie eficient sunt doze extrem
de mari. Prin urmare principala cale de protecţie a populaţiei vârstnice rîmâne vaccinarea
corectă a sugarului şi copilului mic.
Cum acţionează vaccinurile?
Boala determină apariţia de anticorpi care ajută la distrugerea germenilor, iar a doua lor
sarcină este de prevenţie.
Prima expunere la boală→boala→imunitatea→a doua expunere→nu determină apariţia bolii.
Vaccinurile previn boala.
Vaccinarea→imunitatea→prima expunere la boală→nu determină apariţia bolii.
Copilul dezvoltă astfel protecţie împotriva bolii, dar mai ales împotriva infecţiilor ulterioare.

7
Difteria este determinată de Corynebacterium Diphteriae care locuieşte în faringele,nasul şi
gura persoanei infectate.
Copilul infectat poate da boala celor din jur timp de 2-4 săptămâni.
1 din 10 copii mor de difterie.
În Statele Unite în anii 20 mureau peste 15000 de copii datorită aceastei afecţiuni.
Principalele complicaţii sunt insuficienţa cardiacă,paralizii, pneumonii şi moarte.
Hepatita A este o boală hepatică determinată de virusul hepatitic A.
Până în anul 2004 a fost cea mai frecvent raportată afecţiune hepatică în Statele Unite.
20000 de cazuri noi se raporteză anual.
Virusul se găseşte mai ales în intestin şi se răspândeşte prin contact personal şi igiena precară,
prin alimente contaminate sau apa contaminată.
Sub 6 anii puţine semne de boală: apare temperatura, apetit scăzut,oboseală,epigastralgii,urină
închisa la culoare, icter. Hepatita B este o afectare hepatică determinată de virusul hepatitic B.
Se răspândeşte prin contact cu produse patologice sânge, lichid seminal aparţinând unei
persoane bolnave.
Femeile gravide pot să infecteze feţii.
Se manifestă prin oboseală, icter, mialgii, diaree, vărsături sau icter.
Sugarii ci copiii infectaţi pot să devină cronic infectaţi sau purtători asimptomatici ai bolii.
În lume 4000- 5000 de persoane mor anual de hepatită B.
Haemophilus influenzae nu cu multă vreme în urmă a fost principala cauză de meningită la
copiii sub 5 ani.1 din 4 copii rămâneau cu sechelaritate permanentă în principal de auz.
Se transmite prin aer, tuse, strănut chiar respiraţie.
Principalele bolii sunt meningita, pneumonia, epiglotita, artrita.
Bolnavul răspândeşte boală câtă vreme are bacteria în corp.
Antibioticele pot stăvili infecţia în 2-4 zile.
Gripa este o boală sezonieră determinată de către virusul gripal.
Virsusul gripal suferă mutaţii continue ceea ce implică stimulare continuă a sistemului imun,
iar o persoană poate să facă boală de mai multe ori pe parcursul vieţii.
Semnele şi simptomele principale sunt reprezentate de stranut, mialgii, artralgii, temperatura
înaltă, vărsături, cefalee, fotofobie.
Complicaţiile includ pneumonia, miocardita şi chiar decesul.
Pojarul este o boală eruptivă cu apariţia unui rash extins caracteristic pe întreg corpul.
Prodromul este determinat de catar nazal şi ocular şi temperatură înaltă.
1 din 1000 de copiii va face encefalită.

8
Se transmite prin picăturile lui Pflügge, tuse, respiraţii.
Înainte de implementarea vaccinării 450 de copii mureau anual, 48000 erau spitalizaţi, 7000
făceau convulsii, 1000 aveau leziuni cerebrale ireversibile post infecţie.
Acum anual se raportează 50 de cazuri de pojar.
Oreonul are caracteristic edemul masiv al obrajilor şi al maxilarului, urmare a edemului
glandelor salivare.
Determină apariţia de temperatură şi de cefalee.
Obişnuit este o boală autolimitată dar 1 din 10 copii pot face meningită.
1 din 20000 pot face encefalită dar şi surditate
1 din 10000 mor.
Virsusul se transmite pe calea aerului de la persoană la persoană.
Pertusis boala este determinată de către Bordetella pertusis.
Tusea este extrem de tipică în aceese care se însoţesc de sete de aer.
Este una dintre bolile extrem de contagioase.
În anul 2005 au fost raportate peste 25000 de cazuri de pertusis. Boala este mai severă la cei
sub 1 an.
1 din 10 vor face pneumonie şi 1 din 50 vor face convulsii.
1 din 250 au sechelaritate cerebrală.
Pneumonia , otita, meningita sunt determinate de Streptococcus Pneumoniae în marea
majoritate a cazurilor.
Cea mai afectată grupă este cea de până la 5 ani şi peste 65 de ani.
1 din 200 de copii mor din cauza bolii pneumococice.
Sunt descrise 90 de serotipuri diferite care pot fiecare produce boala.
Transmiterea se realizează prin aer, tuse, secreţii.
Este mai frecventă primăvara şi iarna.
Polio a determinat paralizii la milioane de copii.
În marea epidemie 25000 de copiii au rămas paralizaţi şi alte 6000 au murit.
Este determinat de un virus care locuieşte în gât şi tractul intestinal.
Principala afectare este a musculaturii gambelor care determină şi paralizii, dar şi a
musculaturii respiratorii.
Nu există tratament pentru infecţia cu polio.
Vaccinarea antipolio însă a adus cu sine eradicarea bolii. Rotavirusul este cea mai frecventă
cauză de îmbolnăvire severă cu diaree şi vărsătură la cei sub 5 ani.
Este responsabil de 2 milioane şi jumătate de cazuri de gastroenterită

9
400000 de consultaţii.
200000 de prezentări la camera de gardă.
50000- 70000 de spitalizări.
20-60 de decese.
Toţi copiii vor face cel puţin 1 episod de boală rotavirală severă.
Rubeola este denumită şi pojărelul sau boala celor trei zile.
Este o boală uşoară cu temperatură medie, catar, rash pe faţă şi gât iar adolescenţii au şi
adenopatii laterocervicală.
Transmiterea prin contact direct cu persoanele bolnave.
Cel mai mare pericol este însă la făt întrucât produce afectare fetală severă.
Ultima mare epidemie a fost în anul 1964-1965 afectând 12.5 milioane de persoane şi
determinând malformaţii grave fetale la 20000 de feţi.
Tetanosul este diferit de celelalte bolii descrise prin aceea că nu este contagios.
Clostridium tetani se găseşte în pământ, praf, murdărie şi pătrunde în corp prin leziuni.
Copiii se infectează în urma tăieturilor sau a loviturilor cu obiecte ascuţite murdare.
Incubţia durează până la 3 săptămâni.
Determină temperatură, dureri musculare severe, epigastralgii.Necesită spitalizare prelungită.
Varicela a fost până recent una dintre bolile frecvente ale copilăriei.
4 milioane de cazuri erau raportate anual în Statele Unite.
Este determinată de virusul varicelo zosterian.
Apare un rash extrem de caracteristic şi de obicei are nevoie de izolare timp de 2-3 săptămâni.
Este una dintre bolile blânde ale copilăriei, dar uneori poate determina complicaţii serioase.
1 din 250000 de sugari mor şi 1 din 50 de copii va fii spitalizat.
Vaccinurile sunt sigure.
Ca orice altă medicaţie au şi efecte secundare.
Există efecte secundare locale manifestate prin roşeaţă, edem şi tumefacţie, dar şi generale
cum ar fii temperatura.
Unii copii sunt alergici la anumite substanţe care se află în compoziţia vaccinurilor.
În general aceste reacţii apar la timp scurt după administrarea vaccinului până la câteva ore de
la administrarea acestuia.
La copii alergici la substanţe din vaccin nu vom face vaccinarea cu acel vaccin.
Nu vaccinăm dacă copilul este bolnav uşor sau moderat sau dacă în ziua vaccinării are
temperatură.
Vom discuta cu părinţii toate efectele posibile ale unui vaccin.

10
Resuscitarea la nou născut

În Statele Unite se nasc anual 4 milioane de copii în aproximativ 5000 de spitale.

30000 de nou născuţi sunt prematuri cu greutatea sub 1500 gr, iar cei cu greutate peste 1500gr
pot avea diferite probleme de sănătate. De aceea 10% din totalul naşterilor vor avea nevoie de
resuscitare neonatală. Aproape toate cazurile care au nevoie de resuscitare pot fi anticipate
lucru care va creşte calitatea muncii noastre dar va permite şi organizarea echipei care va lua
parte la aceasta.
Există un echipament standard care este utilizat şi anume:
1. incubator încălzit
2. stetoscoape
3. sursă de oxigen cu căldură şi umidifiere
4. tuburi nasogastrice
5. ventilaţie pe mască şi balon
6. laringoscop
7. tuburi endotraheale
8. soluţii de administrare intravenoasă, ser fiziologic, glucoză 5% şi 10%, albumină
umană, plasmă, chiar masă eritrocitară
9. medicamente: adrenalină, bicarbonat de sodiu
10. seringi cu ace adecvate
11. echipament pentru cateterizarea ombilicală
12. ASTRUP
13. pături încălzite
14. monitoare
Principalul element care ne ajută la determinarea celor care au nevoie de resuscitare este
scorul APGAR care se evaluează la 1, 5 şi la 10 minute. Acesta oferă o imagine destul de
apropiată de realitate despre nevoia de resuscitare dar şi despre răspunsul nou născutului la
aceasta.
Vom evalua alura ventriculară cu ajutorul monitorului, pulsoximetria cu ajutorul
pulsoximetrului, culoarea tegumentelor dar şi ritmul respirator.
Principalii paşi sunt airway, breathing, circulation ( A B C).
La nou născut se va face o poziţionare corectă a nou născutului care este obligatorie,
încălzirea acestuia precum şi stimularea lui blândă aspiraţie corectă a foselor nazale pentru

11
eliminarea persistenţei secreţiilor la acel nivel, administrarea oxigenului, toate sunt elemente
care constituie un întreg.
Toţi nou născuţii pot fi ventilaţi mecanic dacă avem măstile de dimensiuni corespunzătoare
care să permită administrarea de cantitate optimă de oxigen.
Intubaţia endotraheală trebuie realizată numai dacă celelalte metode eşuează.
În ceea ce priveşte resuscitarea cardiacă dacă alura ventriculară este sub 60 de bătăi / minut la
30 secunde postnatal se va iniţia compresia cardiacă. Compresia se va realiza la nivelul
sternului chiar sub linia imaginară care uneşte cele două mameloane în vreme ce mâinile
înconjoară torsul şi susţin spatele.
Sternul se va comprima la o adâncime de 1.3-1.9 cm cu o rată de 90 compresii/minut în timp
ce copilul se ventilează cu 30 respiraţii/ minut.
Considerăm nou născut decedat cu un Apgar de 0 care nu prezintă ritm cardiac şi nu răspunde
la manevrele de resuscitare cu ventilaţie şi oxigenoterapie.
Principalele modalităţi de administrare a medicamentelor sunt tubul endotraheal, vena
ombilicală, sau abordul venos periferic.

Oxigenoterapia

Oxigenul a fost pentru prima dată descris în 1744 de către Priestley şi utilizat în scopuri
terapeutice în 1798 de către Beddoes. Oxigenul este elementul fundamental al vieţii pe
pământ.
Aerul pe care îl respirăm conţine aproximativ 21% oxigen măsurat la nivelul mării.
Copiii care suferă de bronşiolite cu insuficienţă respiratorie, cei cu pneumonie şi
bronhopneumonie au nevoie de oxigenoterapie.
Principalele indicaţii ale oxigenoterapiei în afara celor enumerate sunt:
1. peri şi post stop cardiorespirator
2. saturaţiile oxigenului sub 92%
3.semne şi simptome de şoc.
4. acidoza metabolică cu valoarea HCO3˂ 18mmol/l.
5. în condiţii de hipoxie şi hipercarbie
Cea mai simplă metodă de evaluare a cantităţii de oxigen necesară este pulsoximetria dar
se mai poate folosi şi metoda ASTRUP care dă valoarea oxigenului în sângele arterial.
Măsurarea saturaţiei în oxigen se poate face atât în somn cât şi în timpul efortului fizic dar
ideal este menţinerea lui peste valoarea de 90%.

12
 Se folosesc canule nazale pentru a face administrarea oxigenului cât mai comodă pentru
copil.
Deasemenea pentru unii copii este necesară utilizarea mai îndelungată a măştii de oxigen.
La aceştia pentru a preveni eventualele leziuni care apar datorită utilizării măştii se va
administra cantitatea cea mai mică de oxigen la care se ating saturaţiile de 90%.
Pe toată perioada de administrare a oxigenoterapiei trebuie să urmărim copilul, dacă se
odihneşte bine, dacă suferă de greţuri, ameţeli sau se trezeşte obosit sau dacă apare cianoza
periferică.
Tipurile de oxigenoterapie utilizate:
1. terapia cu concentraţii înalte de oxigen scade cu până la 60% riscul de hipoventilaţie şi
retenţia de dioxid de carbon. Este însă grevată de anumite riscuri mai ales atunci când
este utilizată timp îndelungat: displazia fibrolentală la prematur care poate determina
cecitate permanentă.
2. terapia cu concentraţie scăzută de oxigen care este utilizată pentru tratamentul
hipoxemiei.
3. terapia pe termen lung cu oxigen copiii care suferă de boli pulmonare cronice au
nevoie de o suplimentare cu oxigen pentru a aduce nivelele de oxigen cât mai aproape de
normal.
Principalii candidaţi pentru oxigenoterapie sunt copiii care suferă de displazie
bronhopulmonară, precum şi cei care au fibroză chistică, bronşiolita obliterantă, apneea
obstructivă din timpul somnului.
Selectarea celei mai potrivite forme de terapie este dificlă întrucât trebuie să ia în
considerare aspecte diferite care ţin nu numai de copil dar şi de părinţii acestuia.
Terapia cu concentraţii înalte de oxigen se administrează de obicei în condiţii de spital în
incubatoare sau sub dispozitive speciale. Alte metode ar fii: traheostomie, canulele nazale,
măştile,oxigen umidifiat.

13
Fototerapia

Fototerapia a fost descrisă în 1960 de către o asistentă care a observat că poziţia nou
născutului faţă de lumină influenţa gradul de icter al acestuia.
Nou născuţii care stăteau în lumină aveau icter mai puţin intens decât aceea care stăteau la
întuneric.
Nou născutul este pus la fototerapie, cu o anumită lungime de undă, despre care se ştie că
scindează molecula de bilirubină.
Molecula toxică a bilirubinei cu structură lipidică şi care poate traversa bariera hemato
encefalică este convertită într-o moleculă apoasă care nu este toxică şi care poate fii excretată
prin urină dar şi prin materiile fecale.
Se obişnuia ca şedinţele de fototerapie să se desfăşoare în spital însă la ora actuală există
numeroase dispozitive care fac ca această tehnică să fie simplu de utilizat şi la domiciliu.
Bilirubina absoarbe lumina mai ales în spectru albastru având o lungime de undă de
460nm iar regiunea unde penetrează lumina ţesuturile creşte cu lungimea de undă aplicată.
Lămpile de fototerapie utilizate la copii trebuie să aibă o lungime de undă optim cuprinsă
între 460-490 nm pentru a fii eficiente.
Există numeroase studii clinice care atestă valoarea fototerapiei mai ales la premturi unde
scade dramatic necesitatea utilizării exsangvinotransfuziei.
Principalele protocoale de utilizare a fototerapiei iau în considerare nu nuami valoarea
bilirubinei dar şi vârsta gestaţională a nou născutului la care aceasta se aplică prezenţa sau
absenţa unor factori de risc precum sunt asfixia la naştere, hipoxia, deficitul de glucozo 6
fosfat dehidrogenază.
Poziţionând aparatul de fototerapie la 20 cm deasupra sugarului acesta va da o iradiere
spectrală de 8 până la 10 µW/cm 2/nm la o lungime de undă a luminii de 430 până la 490nm
în timp ce lămpile cu lumină albastră dau 30-40 µW/cm 2/nm.
În mod obişnuit acest lucru se obţine utilizând două surse de lumină una deasupra una
dedesubtul nou născutului.
Cele mai utilizate aparate de fototerapie funcţionează pe bază de lumina zilei, lumină albă
şi lumină albastră.

14
 Îtrucât dozele mari de lumină mai ales albastră,afectează retina dar şi organele genitale
acestea vor fii protejate pe toată durata şedinţei de fototerapie iar după aceasta se va avea în
vedere buna hidratare a nou născutului.
Efectele secundare ale fototerapiei deşi rare ele pot apare. Cel mai adesea apare sindromul
copilului bronzat la cei la care se face fototerapie şi ai au procese de colestază.
Rar pot apare erupţii purpurice şi buloase.
Porfiria congenitală este una dintre afecţiunile care contraindică fototerapia.
Un studiu recent a indicat faptul ca fototerapia a crescut numărul de nevi melanociatri
care ai apărut la vârsta şcolară.
Eficienţa fototerapiei este de necontesta, însă ne rămân câteva întrebări şi anume care sunt
fotoisomerii care totuşi se menţin în organism post fototerapie şi dacă aceştia sunt în
continuare toxici. Faptul că această metodă este eficientă ne o dovedeşte scăderea dramatică a
numărului de exsangvinotransfuzii la nou născuţii la care s-a efectuat fototerapie conform
protocoalelor în vigoare.

Examenul fizic general în pediatrie

Examenul clinic în pediatrie este mai mult o artă decât o procedură pur ştiinţifică.
Ce ne dorim de la acest examen clinic?
Ne dorim ca el să fie cât mai productiv şi mai laes cât mai puţin traumatic. Pentru a
minimaliza frica copiii trebuie să stea în braţele părinţilor să vorbim cât se poate de blând şi
calm să asigurăm un mediu prietenos pentru consultaţie. Mişcările pe care le facem să le
efectuăm cu blândeţe şi să vorbim calm dr ferm. Trebuie să păstrăm contactul vizual
permanent cu pacienţii noştri.
Întotdeauna trebuie să examinăm ariile cele mai sensibile cu copilul liniştit. Ultima pe
care o examinăm este cavitatea bucală.

Consideraţii speciale
Statusul mental
Statusul mental este un element fundamental al examenului clinic. Copilul se joacă sau
zâmbeşte, interacţionează cu părinţii sau nu, este obosit, somnolent, iritabil, sau de neconsolat
toate reprezintă chei de diagnostic extrem de importante.

15
Statutul de hidratare
Examenele fizice care descoperă şi grade de deshidratre includ tahicardia, scăderea
tensiunii arteriale, fontanela deprimată, mucoase uscate, pliul cutanat abdominal lenş sau
chiar persitent, creşterea timpului de recolorare capilară.

Semnele vitale

Temperatura
Temperatura este un parametru extrem de labil la copii ea poate creşte cu uşurinţă mai
ales în cursul după amiezii sau după activitate fizică susţinută, anxietate, sau chiar masă de
seară.
Temperatura este similară cu cea a adultului dar cea intrarectală este cu un grad mai mare.
Cel mai adesea temperatura se măsoară cu termometre rectale, sublinguale, axilare şi întrucât
rezultatele sunt neconcludente extrem de rar cu termometre timpanice.
Cele mai uzuale rămân însă termometrele intrarectale.
Se numeşte febră o temperatură de peste 38 de grade Celsius măsurată intrarectal.
Nou născutul este o categorie aparte de pacient, care tinde să nu facă temperatură sau
chiar să aibă hipotermie în condiţii de boală, acest fapt datorându-se particularităţilor
funcţionale ale vârstei.
Pulsul
Palparea la sugar a pulsului se face cel mai corect la nivelul arterei brahiale. Pe măsură ce
copilul creşte pulsul se va lua la fel ca şi la adult. La nou născut pulsul este cuprins între 120-
160 bătăi pe minut iar el se modifică pe măsură ce copilul creşte, un adolesecnt sănătos având
un puls constant de 70-80 bătăi pe minut. Deasemenea la nou născut se măsoară şi pulsul la
femurale pentru a face diagnosticul de coarctaţie de aortă cât mai precoce posibil.
Ritmul respirator
Cel mai corect se măsoară ritmul respirator la un copil în somn.
Ritmul respirator pe grupe de vârstă sub forma numărului de respiraţii/ minut.
Nou născut Sugar Şcolar Adolescent
30-50 20-40 15-25 12

Valorile normale ale gazelor respiratorii la copil pe grupe de vârstă

Nou născut 24 ore Sugar copil mic Copil 7-9 ani Adult

16
 1-24 de luni
pH 7.37±0.06 7.40±0.06 7.39±0.02 7.40±0.03
PaCO2 33±6 34±8 37±3 39±5
BE -6±3 -3±3 -2±2 0±2
HCO3 20±3 20±4 22±2 25±4

Tensiunea arterială
Pentru a obţine o valoare corectă a tensiunii arteriale este nevoie ca pacientul să fie
relaxat. Este important de reţinut că fiecare vârstă are nevoie de un tensiometru cu manşon
adecvat vârstei respective. Dacă există suspiciunea unei afecţiuni cardiace tensiunea se va
măsura la toate cele patru membre.
Greutatea şi lungimea
Se cântăreşte copilul complet dezbrăcat, iar în ţările dezvoltate există tabele standardizate
adaptate ţări respective, pentru curbele de greutate şi de lungime.
Evaluarea nutriţională este extrem de importantă la copil.
Malnutriţia va determina tulburare de creştere iar în timp va duce la afectare multisistemică.
Statusul ntriţional va reflecta balanţa între aportul energetic şi consum.
Există două aspecte ale acestei probleme primul anamnestic şi cel de al doilea antropometric.
Anamneza nutriţională va trebui să acopere următoarele întrebări:
Sugarl primeşte alimentaţie naturală ( sân) sau artificială.
Pentru sugarul alimentat natural:
- cât de des primeşte acesta sân şi cât ţine alimentaţia la sân
- i-a fost oferită vreodată completare
Pentru sugarii alimentaţi artificial ( cu formule de lapte praf)
- ce tip de formulă primeşte
- fiecare masă este pregătită proaspăt
- câte mese primeşte per 24 de ore
- la ce interval de timp primeşte masa la 2,3,4 ore
- care este volumul meselor,
- cât mănâncă efectiv
- cât timp mănâncă
- se mai adaugă ceva în sticlă

Pentru copilul mai mare chestionarul este uşor diferit:

- câte mese principale şi câte secundare are copilul

17
 - cât mănâncă copilul
- unde mănâncă copilul
- sunt mese cu întreaga familie
- sunt momente vesele şi fericite
- cât lapte bea pe zi
- câte sucuri bea într-o zi
- câte snack-uri primeşte
Acurateţea măsurării lungimii şi greutăţii va face diferenţa între malnutriţie şi starea
normală.
Se va cântări copilul sub 2 ani complet dezbrăcat
Copilul mai mare se va cântări în chiloţei şi maieu sau bluze uşoare

Grafic de urmărire al creşterii în lungime şi greutate standardizat

pentru băieţi de la naştere la 36 luni. ( www.about. pediatrics.com)

18
 Pentru măsurarea lungimii se va utiliza pediometrul şi o persoană va ţine capul drept iar
cealaltă picioarele aceasta în cazul în care avem un copil sub 2 ani iar peste 2 ani un
stadiometru. Copilul peste 2 ani se va măsura descălţat.
Perimetru cranian se va măsura cu un metru care nu este stretch, peste proeminenţa
occipitală şi deasupra urechilor.
Grosimea mijlocului umărului se va lua tot cu ajutorul unui metru.
Pliul cutanat abdominal se va lua cu ajutorul degetelor examinatorului care ridică
tegumentul de la nivel abdominal dacă este elastic va reveni imediat la loc dacă nu va fi
considerat pliu cutanat leneş sau chiar persistent semn de deshidratare.
Modelul de apreciere al creşterii curbei ponderale.
Sugarul sub 1 an va creşte primele 4 luni 750gr/lună, următoarele 4 luni 500 gr/lună,
ultimele 4 luni până la 1 an 250gr/lună.

Grafic standardizat de urmărire al greutăţii şi lungimii la fete de la

naştere la 36 luni (www.about. pediatrics.com)

19
 Lungimea va creşte cu 25cm în primul an, 12 cm în al doilea an de viaţă iar la 2 ani
jumătate va avea cam jumătate din înălţimea finală, cea de adult.
Perimetru cranian va creşte cu 1cm/lună în primul an de viaţă, şi cu 2cm în tot cel de al
doilea an de viaţă. Va fi 80% din cel al adultului la vârsta de 2 ani.

Capul
Se vor examina circumferinţa sa pentru depistarea micro dar şi a macrocefaliei,
fontanelele anterioară dar şi cea posterioară şi în cazuri extrem de rare laterală, precum şi
forma capului.
Mai rar efectuate acum manevrele de percuţie a cutiei craniene pot releva semnul lui
Macewen un sunet rezonant la sugarii cu fontanela anterioară închisă dar care este sugestiv
pentru presiunea intracraniană crescută sau semnul cvostek contracţia muşchiului facial la
percuţia osului zigomatic care se regăseşte la cei cu tetanie dar şi la nou născuţi. Auscultaţia
se utilizează rar şi mai ales pentru existenţa de tumori, malformaţii arteriovenoase, anevrisme.
La nivelul părului şi scalpului ne interesează consistenţa firului de păr dar şi dacă există
scuame, leziuni sau diferite feluri de alopecii, prezenţa păduchilor.

Ochii
Examinarea globilor oculari dar şi a mişcărilor lor este extrem de importantă. Astfel se
vor depista strabismul, esotropia, sau exotropia. Pentru strabism sunt utilizate două teste şi
nume reflecţia corneană la lumină şi testul acoperirii şi descoperirii ochilor.
Distanţa interpupilară demonstrează hipertelorismul sau hipotelorismul care însoţetşte
adesea holoprosencefalia. Hipertelorismul însoţeşte sindromul Apert, DiGeorge, Noonan.
Ochii în apus de soare apar în hidrocefalie sau tumori intracraniene, iar nistagmusul apare
în pierderea timpurie a vederii, labirintite, scleroză multiplă. Trebuie notat deasemenea
aspectul ochilor cu existenţa eventuală a epicantusului. Reacţia la lumină şi dimensiunea
pupilară, starea genelor şi a sprâncenelor, corneele îngroşate conjunctivele inflmate şi pline de
secreţii dar şi excesul de lacrimi.
Toţi sugarii şi copiii trebuie examinaţi de rutină pentru depistarea unor eventuale
meodificări sau probleme.

20
Urechile
Urechea externă trebuie examinată pentru existenţa de erupţii sau dermatită seboreică,
rujeolă dau de rubeolă. Durerea la apăsarea pretragiană sugerează o otită.
Examenul otoscopic se va face numai în condiţiile în care copilul este bine îmobilizat şi
poate să fie exminat. Membrana timpanică va fi examinată pentru continuitate, se vor nota
culoarea dar şi gradul de luminiscenţă al ei, se vor nota deasemenea bombarea timpanică,
vizibilitatea dar şi mobilitatea membranei timpanice.
Vom nota deasemenea acuitatea auzului.

Nasul
Mucoasele nazale palide cu o secreţie abundentă dar apoasă sunt sugestive pentru alergii
iar cele cu secreţii abundente mucopurulente sunt sugestive pentru infecţii. La copiii trebuie
sublinat că exitsă multiple situaţii de corpi străini intranazali. De remarcat că avem şi deviaţii
de sept, dar şi ulceraţii polipi, sau chiar hemoragii intranazale.

Cavitatea bucală
Limba şi mucoasa bucală se vor examina pentru eventaulele asimetrii, fisuri, leziuni şi
culoare. Cianoza periorală reflectă o afecţiune cardiacă. Ne interezează gradul de hidratare al
mucoasei bucale infecţiile eventuale cu candidasau mirosurile particulare.
Examenul limbii care aduce relaţii supllimentare despre cuoare, mărime, eventuale
deshidratări. Limba zmeurie este descrisă în scarlatină dar şi în boala Kawasaki.
Vom examina numărul dinţilor, palatul, amigdalele precum şi faringele posterior.
Torticolisul este congenital şi dobândit. Torticolisul dobândit esze semn de reflux
gastroesofagian, boli ale măduvei, tumori de fosă posterioară,infecţii.

Mişcarea
Examenul trebuie să cuprindă punerea bărbiei în piept, mişcări sus jos, dreapta stânga ale
capului, sau aplecarea capului pe ureche. Întotdeauna vom examina copilul pentru redoarea de
ceafă, îl vom pune să urmărească cu privirea obiectele, vom observa felul în care răspunde la
zgomote.
Trebuie să reamintim importanţa palpării glndei tiroide cu evaluarea ambilor lobi
tiroidieni, în ceea ce priveşte consistenţa, mărimea, simetria, precum şi caracteristicile
suprafeţei lor. În tireotoxicoză apare un suflu la nivelul tiroidian. Examenul gâtului trebuie să
fie complet şi să evalueze toate formaţiunile care ni se par patologice.

21
Sistemul nervos central
Dezvoltarea neurologică a sugarului şi a copilului mic are nişte elemente importante de
diagnostic precum şi nişte repere faţă de care evaluăm pacientul
Reflexele arhaice:
1. Reflexul Moro prezent de la naştere până la 4-6 luni
2. Reflexul asimetric tonic al gâtului prezent de la naştere până la 4 luni
3. Reflexul Babinski prezent de la naştere până la 18 luni
4. Reflexul de apucare palmară prezent de la naştere până la 4 luni
5. Reflexul de supt prezent de la naştere până la 4 luni
6. Reflexul paraşutei prezent până la 6-7 luni.
Examenul sensibilităţii va evalua răspunsul la atingerile blânde.
Evaluarea coordonării
La copil se va evalua felul în care ţine în mâini o jucărie, face pensa, cum se târăşte. Vom
observa întotdeauna mişcările anormale
1.Fasciculaţiile care aparţin de mai multe grupe musculare
2.Tremorul tremurături repetate care parţin extremităţilor
3.Corea mişcări neregulate, spastice, involuntare
4.Atetoza mişcări constante încete care în general apar la copiii cu paralizie cerebrală
5.Spasmus nutans clătinarea repetată a capului, asociată uneori cu refluxul gastroesofagian, cu
scăderea coeficientului de inteligenţă sau cu diferite afecţiuni neurologice.
Partea de o importanţă majoră este de a evalua corect neurologic copilul, iar acest lucru se va
obţine ajutându-l să se joace cu o jucărie care să ţi capteze atenţia şi să se simtă în siguranţă în
cabinetul de consultaţie.

Toracele şi plămânii
Malformaţii ale sternului apar la copiii cu astm ,dar şi la cei cu fibroză chistică, pectus
excavatum apare datorită unor malformaţii congenitale ale sternului dar şi ale cartilajelor
costale. Pectus carinatum se caracterizează prin protruzia sternului şi a cartilajelor costale. El
este uneori determinat de către rahitism.
Tulburările de ventilaţie sunt adesea subtile şi se vor evalua mereu cu pacientul liniştit.
Bătaia aripioarelor nazale este unul dintre principalele semne ale unei insuficienţe respiratorii.
Tirajul intercostal şi subcostal apar deasemenea în condiţiile unei detrese respiratorii.
Hipersonoritatea apare la percuţie la copilul astmtic.

22
 Auscultaţia se v face pe ambii câmpi pulmonari, iar stetoscopul se va încălzi înainte de
face auscultaţia. Raluirle crepitante sunt fine şi se auscultă numai în inspir reflectă prezenţa de
fluid sau de exudat la nivelul alveolelor. Ronhusurile se aud precum aerul suflat prin pai într-
un pahar cu apă, sunt determinate de secreţiile din căile respiratorii superioare. Ralurile
subcrepitante le auzim în inspir dar şi în expir. Ralurile sibilante sunt raluri fine care le auzim
în expir sunt apanajul obstrucţiilor de căi respiratorii inferioare.
Estimarea severităţii gradului de detresă respiratorie
Semne 0 1 2 3
Stridor Nici unul La agitaţie Mic în repaus Sever în repaus
Retracţii Nici una Uşoară moderată Severă
Respiraţii normal Uşor modificate Moderat ↓ Marcat ↓
Culoare Normal Normal Normal Cianoză
Conştienţă Normală Agitaţie Agitaţie la Letargie în
manevre repaus

Gradele de severitate care vor determina iniţierea terapiei

Scor ≤ 4 afectare uşoară
Scor 5-6 uşor spre moderat
Scor 7-8 moderat necesită internare
Scor ≥ 9 internare în secţie de Terapie Intensivă

Sistemul circulator
Există multe semne ăn examenul clinic care vorbesc despre o patologie cardiacă.
Falimentul creşterii, întârziere ăn dezvoltare, cianoza, tahipneea, tahicardia, edemele
periferice. Se compară şi intensitatea pulsului la radială comparativ cu femurală dar şi între
ele membrele.
Examenul aparatului circulator va impune examinarea cutiei torcice cu observarea
eventualelor deformări ale acesteia precum şi poziţia şocului apexian.
La copiii sub 7 ani şocul apexian se găseşte la nivelul spaţiului intercostal 4 iar după
vârsta de 7 ani în spaţiul cinci sau chiar şase intercostal stâng.
Examenul corect al inimii se va face cu copilul în poziţie şezândă dar şi în picioare. Inima
se va ausculta în toate focarele ei de auscultaţie, la nivelul aortei, valvei tricuspide, ariei
arterei pulmonare. Asculataţi cu atenţie pentru a percepe eventul o scindare a zgomotului S2

23
audibil cel mai bine în ari pulmonarei în cursul inspiraţiei. Dacă veţi auzi un astfel de zgomot
trebuie să vă gândiţi mereu la un DSA.
Întrebări la care trebuie să vă răspundeţi
1. Se aud clar zgomotele cardiace zgomotele care se aud asurzit sugerează pericardita
2. Se aude un al treilea zgomot cardiac. Dacă răspunsul este da atunci el este sugestiv
pentru DSA sau prolaps de valvă mitrală
3. Aveţi ritm de galop sau alte semne fizice care pot sugera o insuficienţă cardiacă
Aritmia sinusală se regăseşte frecvent la copil şi este mai adesea întâlnită la adolescenţi.
Descrierea suflurilor cardiace trebuie să cuprindă: gradul de la I la VI, poziţia în cadrul
ciclului cardiac în sistolă sau în diastolă, sunt înalte sau joase, calitatea lor muzicale, aspre,
localizarea, iradierea.
Suflurile inocente
Cel mai adesea încadrat ca şi suflu inocent este suflul Still care apare între 2 ani şi
adolescenţă. El este descris ca şi un suflu muzical, vibrator, de tonalitate înaltă, apărând
timpuriu în sistolă, de grad I sau maxim II.
Cel mai important lucru în evaluarea suflurilor este înţelegerea faptului că suflurile inocente
sunt mereu de grad mic iar cele patologice se însoţesc şi de manifestări cardiovasculare.
Examinarea abdomenului
Cea mai bună examinare este cu pacientul aflat în repaus în poziţie culcată. Înainte de a
începe examinarea ne vom asigura că avem mâinile şi stetoscopul calde.
Examinaţi conturul abdomenului dacă este plat, meterorizat, scafoid, sau destins
Examinaţi mişcările peretelui abdominal iar absenţa acestora se poate datora peritonitei,
paraliziei diafragmatice, sau prezenţei de aer sau fluide în cavitatea abdominală.
Auscultaţia zgomotele normale sunt scurte şi metalice şi apar la fiecare 10+30 de secunde,
zgomotele excesiv de înalte arată peritonită, gastroenterită, obstrucţie intestinală. Absenţa
zgomotelor intestinale pentru mai mult de 3 minute apare în ileusul paralitic sau în peritonită.
Obstrucţia vasculară se poate ausculta la nivelul aortei sau vaselor renale.
Percuţia este importantă mai ales în ceea ce priveşte organomegaliile. Ea trebuie efectuată în
toate cele patru cadrane.
Palparea se va face în inspir dar şi în expirul forţat.

Cauze de sensibilitate abdominală

24
 Localizarea sensibilităţii Cauze posibile
Cadranul drept superior Hepatomegalie acută, hepatită, invaginaţie
Cadranul stâng superior Invaginaţie, splenomegalie, ruptură
splenică
Abdomen linie mediană BDA, ulcer gastric sau duodenal
Cadran drept inferior Apendicită, abces
Cadran stâng inferior Constipaţie
Linie suprapubiană Cistită
Abdomen inferior în general BDA, tumori, diverticul Meckel, torsiune
de ovar sau de testicul
Nesistematizată Pneumonie, adenită mezenterică, peritonită.

Ficatul poate fii palpat la 1-2 cm sub rebordul costal drept.

La nou născut pot fii palpaţi şi rinichii foarte blând permiţând medicului examinarea pentru
prezenţa unor mase.

Organele genitale
La copiii prima examinare a organelor genitale se va face mai ales pentru ambiguitatea
sexuală. La adolescent vom examina mereu cu atenţie faţă de pudoarea acestuia.
La examen vom observa existenţa hipospadiasului, micropenis sau a balanitei, a
epispadiasului, dacă a fost circumcis dacă există mase scrotale.
La fete vom observa labiile mici şi pe cele mari, vom examina mai ales clitorisul vom observa
orice semne de leziuni iar examenul ecografic pelvin se va face de rutină la toate
adolescentele active sexual.
Rectul şi anusul vor fii examinate pentru prolaps rectal iar la nou născut pentru prezenţa
imperforaţiei anale.
Se verifică tonusul, sensibilitatea sau prezenţa oricăror mase tumorale.

Tegumentele
Observaţi cu atenţie culoarea tegumentelor. Eritemul gneralizat demonstrează przenţa
febrei, a expunerii la soare, toxicitatea atropinică.
Paloarea se va regăsi la cei cu şoc, anemie, circulaţie periferică săracă.
Cianoză periferică se regăseşte la stressul la frig, obstrucţie venoasă, sau în şoc.
Pigmentarea tegumentelor.
Leziunile de hipopigmentaţie sunt datorate: tinea versicolor, vitiligo, scleroza tuberoasă
sau albinismului.

25
 Nevii vasculari îi găsim adesea la copii.
Arsurile sunt clasificate în trei grade de gradul I numai eritem, de gradul II eritem şi
pustule şi de gradul III implicând ţesutul celular subcutanat.
Edemele se asocoiiază cu boala cardiacă, renală dr şi cea hepatică.
Deformităţile pot să fie dobândite cum este cazul fracturilor sau congenitale cum este
cazul polidactiliei sau sindctiliei.
La nivelul membrelor inferioare vom avea genu varum sau genu valgum sau torsiunea
tibiei.
Articulaţiile trebuie să fie exminate pentru gradul de rotaţie, semne celsiene, prezenţa
unei cantităţi de lichid la nivelul lor.
Muşchii se vor observa pentru gradul de paralizie.
Coloana vertebrală se va inspecta pentru toate deformităţile pentu prezenţa unor semne
particulare a coloraţiilor, chistelor sau a diferitelor mase.
Postura se va observa prezenţa cifozelor, a lordozelor, sau a oricăror modificări, precum
şi a prezenţei la nou născut şi la sugarul mic a luxaţiei congenitale de şold.

Alimentaţia naturală
Alimentaţia naturală reprezintă alimentaţia optimă pentru nou născut şi sugar. De aceea ea
este recomandată de către OMS ca fiind idealul de alimentaţie cel puţin pentru primele 6 luni
de viaţă, iar de dorit dacă este posibil să se prelungească până la 12 luni.
Laptele de mamă are un conţinut caloric de 670kcal/l aproape similar cu laptele de vacă în
timp de ce mulţi dintre constituienţii săi cum ar fii proteine, sodiu, potasiu, magneziu şi zinc
sunt prezenţi în cantitate de o treime faţă de laptele de vacă.
Factorii de care depinde producţia de lapte de mamă sunt cei hormonali adică prolactina
şi ocitocina. Odată cu stabilirea secreţiei lactate intervin mecanisme de control autocrin, sau
determinate de golirea sânilor
Calitatea proteinelor este maximă mai ales pentru prematur datorită amestecului optim de
amino acizi. Digestia şi absorbţia sunt optime pentru laptele de mamă.
Laptele de mamă prin conţinutul său de imunoglobuline conferă protecţie împotriva
infecţiilor acute de căi respiratorii superioare dar şi gastrointestinale. Acest lucru este vizibil
în ţările în curs de dezvoltare unde rata de mortalitate la sugarii alimentaţi artificial este mai
mare faţă de cei alimentaţi natural. În ţările dezvoltate sugarii alimentaţi natural au un risc mai
scăzut de a face doli diareice acute.

26
 Lipidele sunt cel mai variabil component al laptelui de mamă, cantitatea lor crescând
treptat de la începutul suptului până la sfârşitul acestuia şi interesant este variabilă de la
femeie la femeie, variind şi în decursul aceleaşi zile.
Alimentaţia naturală promovează o mai bună legătură între mamă şi copil.
Laptele de mamă are o osmolaritate renală mai scăzută prevenind astfel îcărcarea renală.
Alimentaţia naturală previne apariţia enterocolitei acute necrozante.
Pentru mamă previne apariţia cancerului mamar şi ovarian.
Scade incidenţa diabetului zaharat de tip 1 şi 2
Scade incidenţa leucemiei, limfomului şi a bolii Hodgkin.
Pare a creşte coeficientul de inteligenţă
Laptele de mamă conţine acid linoleic şi α linolenic care au roluri importante în
dezvoltarea vederii şi prevenţia leziunilor neurologice.

Component Lapte de mamă Lapte de vacă

Proteine cu conţinut de 1g/100g cu 0.4/100 g 3.4g/100g cu 2.8g/100g
cazeină
Grăsimi 3.8g/100g 3.7g/100g
Lactoză 7g/100g 4.6g/100g
Minerale 0.2g/100g 0.8g/100g
Energie 66kcal/ 100g 65Kcal/100g

Compoziţia laptelui de mamă

Laptele de mamă cunoaşte trei forme colostru,lapte de tranziţie şi laptele matur.
Colostru se secretă în primele zile postnatl şi este bogat în proteine cu un conţinut mai
mic de latoză, grăsimi şi vitamine hidrosolubile dar un conţinut mai mare în imunoglobuline
şi în vitamine liposolubile.
Laptele de traziţie apare în ziua 4-6 şi cunoaşte o modificare permanentă
Laptele matur se definitivează ca şi compoziţie între ziua 10-30.

Proteinele lactoserului.
1. lactoferina rol în absorbţia fierului şi bacteriostatic, fixează 2 atomi de fier trivalent
din laptele de mamă
2. Imunoglobulinele IgA secretor, IgM, IgG, IgE. Ig A secretor are rol în prevenirea
colonizării tractului digestiv cu E.coli dar şi cu alţi patogeni.

27
 3. Albumine serice
4. Enzimele sunt reprezentate de lizozim care este bactericid, lipaze cu rol în digestia
trigliceridelor, alfa amilaza dar şi alte enzime cum ar fii proteazele.
Vitaminele; Vitamina A 1000u/l asigură protecţia antiinfecţioasă
Vitamina D1 hidrosolubilă în cantitate de 850UI/l.
Vitamina K este în cantitate mică ceea ce impune administrarea ei pe cale parenterală
Alte substanţe din laptele de mamă: hormoni, prostaglandine E2 şi F2 dar şi substanţe
exogene secretate prin lapte.
Contraindicaţii ale alimentaţiei naturale
TBC activ la mamă
Infecţii virale şi bacteriene-HIV contraindicaţie relativă întrucât există date din 2010 care
susţin că există un efect protector al laptelui de mamă la cei născuţi din mame HIV + care
provin din ţări în curs de dezvoltare.
Medicamente chimioterapeutice
Malformaţiile ale cavităţii bucale
Nou născut cu retard de creştere intrauterină <1500gr.
Galactozemia
Abuzul de narcotice cocaină şi stimulante
Iniţiativa stimulării alimentaţiei naturale în cadrul spitalelor
1. Protocol scris de stimulare al alimentaţiei naturale
2. Personalul să fie învăţat în scopul implementării alimentaţiei naturale
3. Toate mamele gravide să fie informate asupra beneficiilor alimentaţiei naturale
4. Mamele să fie ajutate şi sfătuite asupra alimentaţiei naturale
5. Alimentaţia nou născutului să fie alimentaţie naturaă fără alte produse
6. Practica rooming in
7. Alimentaţia să fie la cerere
8. Nu dăm suzete
9. Creearea unor grupe de şcoala mamei în care alimentaţia naturală să fie încurajată.

Tehnica alimentaţiei naturale

Din prima zi de viaţă nou născutul va fi pus la sân şi se va alimenta câte 5 minute la
fiecare sân. Sânii vor fii în prealabil spălaţi, cu apă şi săpun, la fel şi mâinile mamei.Durata
alimentaţiei se va creşte treptat în fiecare zi.până la 20-30 de minute.

28
 Mama va sta într-o poziţie cât mai comodă în pat sau în poziţie sezândă tinând nou
născutul în braţe sau aşezată în decubitlateral pe partea sânului cu care îl alăptează.
Pe măsură ce starea mamei îi va permite alăptarea se va faceîn poziţie sezândă pe un
scăunel cu picioarele sprijinite. După fiecare supt sugarul va fii ţinut ridicat astfel încât să fie
favorizate eructaţiile.
Durata alimentaţiei naturale.
Alimentaţia naturală este obligatorie în primele trei luni de viaţă şi ideal ar fii ca cel puţin
în primele 6 luni de viaţă sugarul ăă fie alimentat natural. Tratatele moderne de pediatrie
recomandă alimentaţie naturală până la 2 ani cu respectarea vârstei de diversificare la sugarii
alimentaţi natural.
Ablactarea treptată este bine suportată de către mamă şi sugar dar cea bruscă este mai
puţin bine suportată.Aceasta din urmă se realizează cu estrogeni de sinteză Ciclodiene 1
cpsx3/ zi timp de 4 zile sau antaonişti de prolactină bromocriptină 2cps/zi timp de 10-15 zile.
Urmărirea alimentaţiei naturale
1. durata şi frecvenţa alăptatului
2. Semnele de stabilitate a lactaţiei
3. diureza normală a nou născutului de 5-6 ori pe zi
4. numărul normal de scaune 3-4 scaune mai moi pân la 10 / zi în primele săptămâni
5. răspunsul nou născutului la alimentaţie somn liniştit şi sugar vesel
Factorii cei mai frecvent asociaţi cu sporul ponderal nesatisfăcător:
1. Tehnică ineficientă de alimentaţie naturală
2. Alimentaţii prea scurte sau inadecvate
3. Suplimentarea cu apă
4. Probleme materne care inhibă lactaţia.
Alimentaţia artificială.
Alimentaţia artificială este rezervată acelor sugari ale căror mame nu pot să alimeteze
anatural, nu doresc acest lucru din considerente cu caracter personală.
Formulele de lapte praf se bazează pe laptele de vacă sau al altor specii de animale. O
compoziţie grosieră a laptelui praf nu îl indică ca fiind adecvat pentru alimentaţie. Compoziţia
optimă ar trebui apreciată pe o comparare a efectelor psihologice, biochimice, funcţionale la
cei alimentaţi cu acea formulă comparativ cu cei alimentaţi natural. Prin urmare formulelele
de lapte praf ar trebui să conţină componenţi în anumite cantităţi care să fie benefice pentru
creştere şi dezvoltare. Cartea lui Koletzko pag 92 de scanat.

29
 Compoziţia laptelui de vacă este de 3 ori mai bogat în proteine decât laptele de mamă
ducând la o solicitare crescută hepatică. Laptele de vacă conţine cazeină în cantitate mai mare
faţă de laptele de mamă ceea ce duce la o evacuare gastrică mai înceată.
Predominantă dintre proteinele lactoserului este beta lactoglobulina fracţiune puternic
antigenică implicată în patogenia alergiilor respiratorii la sugari, a eczemei, colicilor
abdominale.
Lactoferina pe de altă parte este în cantitate mică ducând la apariţia anemiei feriprive a
sugarului.
Glucidele sunt în cantitate mică în laptele de vacă de aceea acesta trebuie zaharat.
Lipidele deşi în cantităţi similare nu au fracţiuni bune de acizi graşi saturaţi şi sunt iritante
pentru mucoasa intestinală.
Sărurile minerale se găsesc în cantitate de 2-3 ori mai mare în laptele de vacă determinând
o creştere a osmolarităţii acestuia. Există un raport inadecvat de Ca/P ceea ce face ca
absorbţia Ca să fie deficitară ducând la apariţia rahitismului.
Formulele de lapte praf deşi obţiunte din lapte de vacă suferă importante transformări.
Formulele de început sunt destinat sugarilor de la 0-4 luni
Uniunea Europeană a admis şi definit ca şi formule de continuare acele formule care se
vor administra odată cu diversificarea dietei sugarului şi care sunt corespunzătoare vârstei
acestuia. Aceste formule nu trebuie date sugarului cu vârsta de sub 6 luni.
Formulele sunt sub formă de pudre şi de aceea ele se reconstituie pentru fiecare masă, iar
fiecare companie producătoare va avea scris metoda de preparare per masă.
Există şi formule de lapte praf speciale care cele mai cunoscute sunt cele dietetice cu
conţinut scăzut de lactoză sau chiar fărăr lactoză, preparate din soia destinate sugarilor cu
intoleranţă la proteinele laptelui de vacă sau lactoză, formule hipoalergenice dar şi diete
elementale.
Odată cu creşterea numărului de prematuri s-a impus dezvoltarea unor preparate de lapte
praf cât mai apropiate de nevoile prematurilor PreNan, Prematil, Humana 0, Preaptamil.
Tehnica alimentaţiei artificiale
1. Noul aliment se introduce în plină stare de sănătate
2. Fiecare aliment nou se va introduce progresiv
3. Nu vom introduce niciodată 2 sau mai multe alimente noi
În prima lună de viaţă sugarul aliment mixt sau artificial va primi 6-7 mese, mai apoi până la
greutatea de 5 Kg 6 mese şi după 3-4 luni va primi 5 mese/zi.

30
Necesarul de lichide va fi pentru trimestrul I 150-180ml/kg/zi şi de 140-150ml/kg/zi pentru
trimestrul II fără să depăşim 1000ml/zi.
Alimentaţia mixtă adică lapte de mamă şi alimentaţie cu lapte praf o vom utiliza când sugarul
nu creşte corespunzător adică va creşte sub 150gr/ săptămână.

Diversificarea alimentaţiei
Diversificarea alimentaţiei
1. Diversificarea alimentaţiei se va face cu sugarul în perfectă stare de sănătate
2. Introducerea unui aliment nou se va face progresiv
3. Alimentul nou introdus se va administra cu linguriţa
4. Nu insistăm dacă îl refuză ci facem o pauză de câteva zile după care reîncercăm
Alimentele folosite la diversificare
1. la 8 săptămâni se va administra suc de fructe mere, morcov
2. la 3 luni piureu de fructe
3. la 4 luni piureul de fructe poate fii îmbogăţit cu un făinos
4. la 4 luni supa de morcovi mai întâi după care se vor adăuga toate zarzavaturile şi
carnea de pui.
5. cerealele se vor administra de la vârsta de 4 luni
6. la 6 luni se poate da ficat de pasăre
7. la 9 luni perişoare
8. la 5 luni se poate începe a se da brânza de vaci
9. la 9 luni mămăliguţă
Prinicipiile generale ale diversificării
1. diversificarea se va face individualizat
2. diversificare ţine de obiceiurile alimentare ale ţării
3. diversificarea depinde de mai mulţi factori dintre care factorul socio economic este
unul foarte important.
Consideraţii speciale pentru prematur
Prematurul sănătoas va creşte bine cu o dietă care să îi asigure 130kcal/kg/ zi.
Prematurul care are complicaţii de exemplu bronhodisplazie,insuficienţă cardiacă va
necesita o dietă care să îi asigure 180 Kcal/kg/zi .
Avem trei variante pentru a creşte conţinutul caloric şi anume creştem volumul
alimentaţiilor, creştem densitatea calorică, sau vm creşte ambele.

31
 La prematurii extrem de mici este necesară suplimentarea laptelui de mamă cu fortifianţi
ai acestuia pentru a stimula creşterea pe termen lung. Fortifianţii vor creşte caloriile,
proteinele, minerale dar şi vitaminele.
Formulele de lapte praf se vor administra la toţi prematurii cu greutatea sub 2000g care nu
sunt alimentaţi natural până când acesta va atinge vârsta de 40 de săptămâni postconcepţional.
Diversificarea se va face similar ca şi pentru cel eutrofic adminţând ca toate elementele de
dezvoltare sunt normale.

Criterii de malnutriţie

Obez Supraponderal Normal MPE gr.I MPE MPE

gr.II gr.III
Înălţimea 90-95 85-90 <85
pt vârstă
%
Greutatea >120 110-120 90-100 80-90 70-80 < 70
pt. Înălţ
%
IMC > 30 > 25

Clasificarea Wellcome a malnutriţiei

Marasm < 60% din greutate fără edem

Marasm kwashiorkor < 60% din greutate cu edeme
Kwashiorkor < 60-80% din greutate corespunzătoare
vârstei cu edeme prezente
Subponderal < 60-80% din greutate corespunzătoare
vârstei fără edeme

Cele mai solicitate examinări paraclinice pentru valuarea nutriţională la copil sunt
următoarele:
Albumina 37-55g/l cea mai abundentă proteină serică atenţie la creşterea reactanţilor de
fază acută disfuncţia hepatică, deshidratare
Fosfataza alcalină 100-320 U/l se găseşte în ficat, oase, bilă, epiteliu, intestin scăderea ei
marcare de deficit de zinc
Ca seric 2.3-2,8 mmol/l schelet, cofactor de coagulare

32
 Ceruloplasmina 40-160 mg/l poartă 90% din cupru seric
Creatinina 26.5-61,9 µmol/l produs de metabolism muscular
Prezenţa grăsimilor în scaun semn de malabsorbţie
Feritina serică 200-600 µg/l stochează fierul, marker timpuriu şi sensibil al anemiei
Fier seric 7.2-17.9 µmol/lte din hem şi din proteinele citocromului
Timp de protrombină 10.5-15.5 sec demonstrează prezenţa vitaminei K prelungit în
disfuncţii hepatice, sindroame de malabsorbţie, antibioterapia prelungită.
Urea serică 2.8-6 mmol/l produsă din degradarea proteică scade în condiţii de aport
scăzut proteic creşte în dietele abundente proteice sau în disfuncţia renală.
Se mai utilizează şi valorile serice ale vitaminei A, B1, B2, B6, B12, C şi D pentru
evaluarea malnutriţiei.
Alimentaţia prin gavaj
Alimentaţia prin gavaj este utilizată atunci când avem diverse patologii care nu ne permit
o alimentaţie normală, patologii care însă cer o bună stare de nutriţie.
Trebuie să înţelegem că acest tip de alimentaţie poate să fie pe termen lung dar şi pe
termen scurt funcţie de patologia subjacentă.
Cele mai frecvente forme de boală la care utilizăm gavajul sunt: probleme nutriţionale
cum ar fii malnutriţia severă, deshidratarea severă, hipoxia, miastenia gravis forma neonatală,
risc înalt de pneumonie de aspiraţie, malformaţii de cavitate bucală până la momentul
corecţiei chirurgicale.
Principalul avantaj al acestei tehnici este fapul că ea nu necesită chirurgie.
Se utilizează sonde nazogastrice speciale cu diametru similar cu diametru degetului mic al
sugarului iar distanţa este cea nas, tragus, apendice xifoid. Se introduce cu atenţie într-una
dintre nări şi se va fixa cu leucoplast la nivelul obrazului. Întotdeauna când avem de a face cu
alimentaţia prin gavaj vom lua în considerare vârsta pacientului, vâscozitatea formulei
utilizate eventuala necesitate a utilizării unei pompe. Dimensiunile sondei sunt de 8 french iar
un french are 0.33mm. Cele mai de dorit sonde de gavaj sunt cele mai puţin flexibile.
Principalele dezavantaje sunt discomfortul şi iritaţia locală, alături de un număr crescut de
episoade de otită medie, necesitatea de a schimba sonda odată la trei zile, iritaţia esofagioană.
Poate cel mai de temut dezavantaj este acela de scădere a reflexului de supt în urma aplicării
acestei metode de alimentaţie.
Tipurile de alimentaţia sunt prin bolus tehnică prin care sugarul este alimentat la fiecare
3-4 ore timp de 15-20 minute, tehnica alimentaţiei continue este timp de 18 ore continuu de a
lungul unei zile.

33
 Exustă câteva elemente distinctive observate la sugarii care sunt gavaţi.
Hiperextensia gâtului mai ales la cei alimentaţi prin gavaj timp mai îndelungat.
Tulburări respiratorii care sunt observate destul de frecvent şi se datorează unei
incoordonări între deglutiţie şi respiraţie. Supt dezordonat, răspunsuri la stimuli de tip
hipersensibilitat mai ales orală, răspuns defensiv oral, reflux gastroesofagian, evacuare
gastrică întârziată, averisune faţă de diversificare dar şi alimentaţie în general şi falimentul
creşterii sunt întâlnite frecvent ca principalele efecte secundare ale gavajului.

Refluxul gastroesofagian

40% dintre sugarii sănătoşi vor experimenta o regurgitaţie mai mult de o dată pe zi iar
formele uşoare de reflux nu reprezintă o boală adevărată.
Ca o regulă la acei sugari la care refluxul este mai semnificativ 50% se vor rezolva până
la6 luni,75% până la 12 luni iar 95% până la 18 luni.
Refluxul poate fii însă subdiagnosticat la copiii mai mari.
La copiii între 3-18ani într-un studiu 2-8% dintre aceştia prezentau arsuri şi regurgitări
postalimentare
Refluxul gastroesofagian reprezinră o întârziere în evacuarea conţinutului gastric sau o
relaxare tranzitorie a sfincterului esofagian inferior
Manifestări clinice
Cei mai mulţi nou născuţi vor experimenta regurgitări inconsecvente după mesele
principale care se rezolvă de obicei spontan până la vârsta de 6 luni.
Clinic cel mai adesa părinţii vorbesc despre cantităţi mici de alimente regurgitate în
cavitatea bucală fără efort.
Alte simptome: arsuri retrosternale, dureri epigastrice,disfagie, gust amar în cavitatea
bucală, sau globus.
În cazurile patologice se asociază cu simptome sevre cum ar fii wheezing recurent,tuse,
pneumonii de aspiraţie, sau episoade ameninţătoare de viaţă.
Se poate asocia şi esofagita care la sugar se manifestă prin iritabilitate.
Recent un număr mare de sugari au fost diagnosticaţi cu esofagită eosinofilică, care are
simptome similare dar la care tratamentul antireflux nu dă rezultate.
Complicaţiile includ: hematemeza, aspiraţia, sau falimenul creşterii.
Teste de evaluare şi diagnostic
Test Avantaje Dezavantaje

34
Tranzit Evaluează anomalii anatomice
sau funcţionale
Scintigrafia Evaluează evacuarea gastrică,
gastroesofagiană refluxul şi aspirarea,urmăreşte
o perioadă mai îndelungată 1-2
ore, cuantifică gradul de
aspirare, evaluează aspirarea la
nivel pulmonar
pH metria Evaluează modificările de pH
Observă perioade mai
îndelungate de timp, poate fii
utilizată şi cu alte monitorizări
clinice şi paraclinice, fără
restricţii de activitate în timpul
testului.
Proba de impedanţă Evaluează modificările de pH
şi impedanţa, va evalua
episoadele de reflux şi cele de
non reflux, periada de studiu
este de 12-24 de ore, poate
săfie realizată şi alături de alte
teste şi nu este grevată de
restricţii
Esofagogastroduodeno Evaluează anomaliile
-scopia histologice ale mucoasei
esofagiene, stomacale şi ale
duodenulu
Elemente practice de evaluare a gradului deshidratării în boala diareică acută
Semne, simptome Uşoară Moderată
Pierderi fluide <50 50-100
Perioadă limitată de obs.nu
este sensibil sau specific
Examinează perioadele de
după alimentaţia în bolus,
subestimează volumul
inadecvat dar şi compoziţia
acestuia. Nu are normative
specifice vârstei şi nici tehnică
standard
Dacă alimentaţia este
inadecvată, cantitativ sau
calitativ sau avem supresia de
acid gastric poate da rezultate
inadecvate, evaluează numai
eprisoadele de reflux, este o
metodă mai invazivă.
Este o metodă invazivă de
studiu
Este o metodă extrem de
invazivă
Severă
>100
35
 ml/kg
Pierdere greutate <5% 5-10% >10%
Şoc - compensat decompensat
Stare generală Însetat, alert Însetat, letargic sau Uscat, extremităţi
agitat, iritabil la reci, chiar comatos
manevre
T.A. normală normală f. scăzută, absentă
chiar
A.V. normală Uşor crescută f.rapidă
Respiraţii normale Profunde, rapide Hiperpnee
Puls radial normal Rapid şi slab Rapid chiar
nepalpabil
TRC <2 sec 2-3 sec >3 sec
Pliu cutanat normal Mai leneş Persistent
Fontanela anterioară normală deprimată Adânc deprimată
Mucoase Normal/ uscate Foarte uscate f.uscate chiar
descuamate
Lacrimi prezente absente Absente
Culoarea palide Tentă gri Întunecate
tegumentelor
Vol.urinar Scăzut <2-3ml/kg/ h Oliguric <1ml/kg/h Anuric
Osmolaritate urinară 600 800 Maximală
Densitate urinară 1010 1.25 Maximală
pH sangvin 7.40-7.22 7.30-6.92 7.10-6.80
HCO3 scăzut Scăzut 16-19mEq/l f.scăzut <16mEq/l

Există diferenţe între diareea osmotică faţă de cea secretorie

Scaune Diaree osmotică Diaree secretorie

Electroliţi Na<70mmol/l Na>70mmol/l
Gaura anionică >100mOsm <50mOsm
pH <5 >6
Substanţe reducătoare prezente absente
Volum <20ml/kg/zi >20ml/kg/zi
După post <10ml/kg/zi >20ml/kg/zi
Dânge/grăsimi prezent sau absent absent

Elemente practice sugestive pentru infecţie bacteriană în BDA

Număr leucocite /mm3 > 8000/mm3

Numărul absolut de neutrofile > 5000/mm3
Devierea la stânga a formulei leucocitare
VSH > 20 mm/oră

36
 PCR Pozitivă
Test NBT pozitiv

Aspiraţia de corp străin la copil

Aspiraţia de corp străin reprezintă o urgenţă în pediatrie ( imagine radiologică de spiraţie

de corp străin radioopac)
Trebuie să o suspectăm mereu atunci când copilul se prezintă cu tuse, stridor şi cianoză
survenite brusc în plină sănătate aparentă. Cel mai adesea copilul s-a jucat nesupravegheat cu
obiecte mici.
Semne generale care sunt alarmante: nu poate vorbi, tuse dureroasă, respiraţie
dificilă,cianoza, scăderea rapidă a stării de conştienţă.
Semne generale care ne permit examenul clinic: tuşeşte tare, plânge viguros, răspunde la
stimulii verbali.
Dacă copilul respiră bine se va aplica oxigen şi nu încercăm să mutăm imediat corpul
străin.
Dacă însă el nu respiră se vor practica următoarele manevre.
La sugar acesta este poziţionat peste braţul medicului sau asistentei cu capul mai jos de
trunchi. În timp ce se susţine capul sunt aplicate 5 lovituri între umerii victimei. Dacă persistă
obstrucţia sugarul este întors în poziţie de supinaţie şi se aplică 5 lovituri la nivelul pieptului.

37
 La copilul mai mare se va aplica manevra Heimlich stând în spatele victimei
înconjurându-l cu braţele. Medicul îşi va unii mâinile şi le va plasa la nivelul furculiţei
sternale prsând de 5 ori abdomenul victimei cu o mişcare rapidă de înainte şi înapoi.
Manvrele se pot repeta de 5 ori fiecare. După fiecare este necesar consultul şi reevaluarea
clinică.

Manevra Heimlich la un copil mare.

Manevra Heimlich la un sugar.

Dacă copilul este inconţient el va fii plasat în poziţie de supinaţie.

Principalele efecte secundare ale manevrei Heimlich sunt lezarea organelor interne dar şi
fractura unor oase.
La copii mai ales sugari manevra nu se va face fără a verifica în prealabil dacă cavitatea
bucală este liberă la fel ca şi căile aeriene superioare.
După manevra heimlich poate să apară disfagia precum şi edemul pulmonar.

Radiografii care demonstrează prezenţa de corp străin aspirat.

38
 Imagine bronhoscopică care demonstrează prezenţa de coajă de nucă la nivelul corzilor
vocale.

Corp străin radioopac având localizare în trahee.

39
Bibliografie:

1. David G. Nichols, M. Yaster, D. G. Lappe, J.A. Haller : Golden Hour The handbook
od advanced pediatric life support 2nd. Ed. Mosby 1996.
2. J. W. Graef, J. I. Wolfsdorf, D.S. Greens: Manual of pediatric therapeutics 7th. Ed
Wolters Kluwer/ Lippincott Williams& Wilkins 2008.
3. B. Koletzko P. Cooper, M. Makrides, C.Garza, R. Uauy, W. Wang: Pediatric nutrition
in practice Karger 2008.
4. Ellen F. Crain, J. C. Gershel: Clinical manual of emergency pediatrics 4th Ed.
McGraw-Hill 2003.
5. Richard A. Polin, M.F.Ditmar: Pediatric secrets 4th Ed Elsevier Mosby 2005.
6. Richard A. Polin, Alan R. Spitzer Fetal and neonatal secrets 2nd Ed. Mosby 2007.
7. William W. Hay Jr., M.J.Levin, J.M. Sondheimer, R.R. Deterding: Current diagnosis
and treatment in pediatrics 18th Ed. McGraw Hill 2007.
8. David Isaacs E. Elliott, R. Gilbert, V. Moyer, M. Pichichero: Evidence based pediatric
infectious diseases. Backwell Publishing BMJI Books 2007.

40
9. Tricia Lacy Gomella, M.D. Cunnigham, F.G. Eyal, K. E. Zenk Neonatology
management, procedures,on call problems, diseases and drugs 5th Ed. Lange Medical
Books/ McGraw-Hill 2004.
10. Joseph J. Zorc, E.R.Alpern, L.W. Brown, K.M. Loomes, B.S. Marino, C.J.Molle,
L.J.raffini: Schwartz s Clinical Handbook of Pediatrics 4th Ed. Wolters Kluwer/
Lippincott Williams& Wilkins 2009.
11. Wilburn S, Eijkemans G. Protecting health workers from occupational exposure to
HIV, hepatitis and other bloodborne pathogensȘ from research to practice. Asian-
Pacific Newsletter on occupational health and safety, 2007,13:8-12.
12. Infection safety at a glance. Safe Injection Global Network. http://
www.who.int/injection_safety/en
13. Hutin Y et al. Best infection control practices for intradermal, subcutaneous and
intramuscular needle injection. Bulletin of The world Health organization, 2003,
81:491-500.
14. Aide –memoire for national blood programmes. Geneva, World Health Organization,
2002. http:// www.who.int/bloodsafety/transfusion_services/en/Blood_Safety_eng.pdf
15. M. L. Porter, CPT, MC, USA, and B. L. Dennis, MAJ, MC, USA, Dewitt Army
Community Hospital, Fort Belvoir, Virginia: Hyperbilirubinemia in the Term
Newborn Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-607.
16. www.pedisurg.com/pteduc/tube_feeding.html
17. Goretsky MF, Johnson N, Farrell M, Ziegler MM. Alternative techniques of feeding
gastrostomy in children: a critical analysis. J Am Coll Surg. 1996 Mar;182(3):233-40
18. www.livestrong.com/.../198004-how-to-explain-tube-feeding-to-children/
19. Kim, Victor; Benditt, Joshua O; Wise, Robert A; Sharafkhaneh, Amir (2008).
"Oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease". Proceedings of the
American Thoracic Society 5 (4): 513–8.
20. Schultz A, Le Souëf TJ, Venter A, Zhang G, Devadason SG, Le Souëf PN. Aerosol
inhalation from spacers and valved holding chambers requires few tidal breaths for
children.Pediatrics. 2010 Dec;126(6):e1493-8. Epub 2010 Nov 15
21. www.medscape.com
22. www.drugs.com/.../lumbar-puncture-in-children.html
23. Abo A, Chen L, Johnston P et al: Positioning for lumbar puncture in children
evaluated by bedside ultrasound; Pediatrics 2010 May;125(5):e1149-53.
24. Thoracocentesis. The Merck Manual; online medical library www.merckmanuals.com

41
25. Kenda R.B., Novljan G, Kenig A et al: Echo enhanced ultraosund voiding cystography
in children: a new approach. Pediatric nephrology.2000 Vol.14, Nr.4 297-300
26. http://www.childrensdayton.org
27. www.thefreedictionary.com/hyperthermia
28. http://kidshealth.org/parent/general/sick/eeg.html
29. http://www.epilepsy.org.uk
30. http://www.lpch.org
31. http://www.childrenshospital.org

42
Fişa activităţilor zilnice
Data Diagnostic Procedura / Implicare: Unitate Semnătură
(zi.luna.an) Tehnica / asistat / sanitară / îndrumător
Manopera efectuat Secţie
procedura

43
Data Diagnostic Procedură Implicare: Unitate Semnătură
(zi.luna.an) Tehnică asistat / sanitară: îndrumător
Manoperă efectuat Secţie:
procedura

44
Data Diagnostic Procedură Implicare: Unitate Semnătură
(zi.luna.an) Tehnică asistat / sanitară: îndrumător
Manoperă efectuat Secţie:
procedura

45
Data Diagnostic Procedură Implicare: Unitate Procedură
(zi.luna.an) Tehnică asistat / sanitară: Tehnică
Manoperă efectuat Secţie: Manoperă
procedura

46
Data Diagnostic Procedură Implicare: Unitate Procedură
(zi.luna.an) Tehnică asistat / sanitară: Tehnică
Manoperă efectuat Secţie: Manoperă
procedura

47