EXCELENTÍSSIMO SENHOR DOUTOR JUIZ DE DIREITO DA ______ VARA
CRIMINAL COMARCA DE _______
(mínimo 12 espaços)
____________, brasileiro, casado, comerciante, residente nesta cidade,
na rua ____________, n° _____, estando ameaçado de sofrer constrangimento físico por parte do Dr. Delegado de Polícia desta cidade, vem à presença de Vossa Excelência para, nos termos do arts. 647 e 648 do C.P.P., impetrar o presente HABEAS CORPUS PREVENTIVO, pelos seguintes fatos e fundamentos: 1 - _________________________ 2 - _________________________ 3 - _________________________ Pelo exposto, e tendo provado a procedência do seu justo receio, requer e espera o deferimento do presente pedido, expedindo-se com urgência o competente salvo-conduto, nos termos do art. 660, § 4°, do C.P.P., cumpridas as exigência e formalidades legais e fazendo-se as necessárias comunicações, tudo por ser de JUSTIÇA.