Unidad didáctica 4

ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO

Dr. Fabio Edgardo Díaz

Jefe de Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Británico de Buenos Aires
Médico de Staff, Hospital Nacional “Prof. Dr. A. Posadas”,

Objetivos

La lectura de esta unidad didáctica le facilitará:

⇒ Definir la Estenosis Hipertrófica de Píloro (EHP).

⇒ Reconocer los síntomas del síndrome pilórico.
⇒ Decidir las características del caso que debe ser llevado a cirugía.
⇒ Describir las distintas técnicas quirúrgicas.
⇒ Enumerar las posibles complicaciones y sus modos de resolución.

Desarrollo

El píloro es una estructura anatómica con características de esfínter que se halla ubicada entre el
estómago y el duodeno, y su capa muscular se caracteriza por una disposición circular. En la EHP estas fibras
musculares aumentan su grosor, disminuyendo así el tracto de salida del estómago.

La dificultad del pasaje provoca aumento del peristaltismo gástrico, lo que se traduce
en la aparición del primer síntoma que es el vómito gástrico.

Hubo varias descripciones del síndrome pilórico en niños, pero un hito histórico ocurre en 1887, en Alemania,
cuando Harald Hirschsprung en un congreso pediátrico en Wiesbaden, presenta dos niñas con este síndrome,
los casos se publican en 1888.

Dr. Harald Hirschsprung (1830-1916)

La gastroenteroanastomosis fue la primera cirugía que se realizó en estos niños, con una
mortalidad de aproximadamente 50 %. El segundo hito histórico lo marcan Fredet en 1907 y Weber en 1908
describiendo independientemente la piloroplastia extramucosa y sutura transversal del músculo.

Para 1910 ya existían 598 casos publicados de EHP. En 1911, Conrad Ramsted fue el primero que
realizó una piloromiotomía extramucosa como la que hacemos hoy. La cirugía sobre la oliva pilórica no ha
cambiado mayormente respecto a la que se realiza en la actualidad, y la mortalidad se redujo a menos del 0.3%.

77 .
 Epidemiología


La incidencia de la EHP oscila a nivel mundial entre 3 y 5 casos por cada 1000 nacidos vivos por
año. Hay mayor prevalencia en la raza blanca que en la negra y la amarilla.
La incidencia por sexo es de 2.5 - 5.5 a 1 masculino-femenino. Cuando la madre ha padecido la
enfermedad, sus hijos varones son afectados en un 20 % y las mujeres en un 7 %, cuando es el padre, la
incidencia baja a 5% en los varones y 2.5% en las mujeres. La concordancia en gemelos monocigóticos es
de 0.25-0.44 y en los gemelos dicigóticos es de 0.05-0.10

Etiopatogenia y asociaciones


La etiopatogenia de la EHP aún no sido dilucidada. Se ha atribuido a:

⇒ neuronas inmaduras a nivel pilórico

⇒ exceso de concentración materna o infantil de gastrina
⇒ asociación a grupos sanguíneos B y 0
⇒ aumento del estrés materno en el tercer trimestre
⇒ primogénito varón
⇒ deficiencia de inervación neuropeptidérgica
⇒ factores ambientales y estacionales
⇒ asociaciones con síndromes genéticos como el Smith-Lemi-Opitz, Cornelia de Lange y trisomía del
cromosoma 9.

Es diez veces más frecuente en la atresia de esófago y en el déficit transitorio de glucuroniltransferasa,

La etiopatogenia de
que es responsable parcial de la ictericia transitoria.
la EHP aún no sido
dilucidada.
Entre los factores genéticos, la teoría más aceptada es la relacionada con los genes involucrados
con la síntesis de la enzima oxido nítrico sintetasa, pero no se ha encontrado ningún gen responsable de
producir la EHP.

Entre los factores extrínsecos encontramos:

⇒ consumo materno de eritromicina

⇒ Helicobacter pílori
⇒ alimentación con sondas transpilóricas
⇒ factores que producen de alguna manera hipertrofia mucosa y submucosa como la gastroenteritis
eosinofílica y la hiperplasia folicular linfoide

 Cuadro clínico

La presentación del cuadro clínico varía en función del tiempo transcurrido entre el comienzo de la
enfermedad y el diagnóstico.

El retraso diagnóstico trae alteraciones hidroelectrolíticas y nutricionales que aumentan la morbilidad.

A continuación desarrollaremos los siguientes ítems, que deben siempre ser considerados:

⇒ vómitos
⇒ oliva palpable
⇒ ondas de Kussmaul
⇒ pérdida de peso
⇒ alteraciones del medio interno

78 .
 ⇒ constipación
⇒ ictericia

El vómito gástrico en un niño que tiene entre 2 a 6 semanas de vida se corresponde con los El retraso diagnóstico
siguientes diagnósticos diferenciales que abarcan alrededor del 90% de las causas y son: mala técnica trae alteraciones
alimentaria, reflujo gastroesofágico, vólvulo gástrico y la EHP. La causa más común de vómitos en estos hidroelectrolíticas
niños es el exceso alimentario, pero en estos casos, como en el reflujo, son postprandiales, de pequeño y nutricionales que
volumen, y al paciente se lo nota con una actitud más relajada y pletórico. aumentan la morbilidad.

En la EHP los vómitos son progresivamente en chorro, con expulsión del alimento por boca y a
veces por nariz. Frecuentemente el niño puede retener una o más tomas y cuando vomita la madre suele
referir que el volumen expulsado es mas que el de una ingesta. Debido a que hay poco pasaje del alimento al
intestino distal, la actitud es la de un niño hambriento, que llora por más comida incluso después de vomitar.
El comienzo de los vómitos puede ser progresivo o manifestarse desde un principio en chorro. Como la
obstrucción es gástrica nunca es bilioso, puede ser porráceo por efecto de la gastritis, incluso puede tener
estrías de sangre cuando se desarrolla un síndrome de Mallory Weiss, que son laceraciones de la mucosa
esofágica por el vómito.

La oliva palpable en un lactante con vómitos gástricos en chorro hace diagnóstico clínico de
síndrome pilórico, no de EHP.

La EHP se diagnostica intraoperatoria cuando se comprueba la hipertrofia pilórica. En la etapa

previa solo podemos hablar de síndrome pilórico.

Para poder palpar la oliva necesitamos que el niño se encuentre tranquilo, con relajación de la
musculatura abdominal, lo que es difícil en un bebe hambriento. Se ha utilizado la palpación con una SNG y
administrándole agua azucarada o dextrosa por biberón, situación que habitualmente los calma. También se
recomienda la palpación con el estómago vacio, postvómito o evacuado por la SNG.

La actitud, la paciencia, la experiencia, y el desafío pueden hacer que un médico logre palpar casi el
100% de las olivas pilóricas.

Macdessi y Oates publican que la palpación fue positiva en el 87% de los niños entre 1974 y 1977,
y que solo fue de 49% entre 1988 y 1991. Esta estadística podría tener su origen en la facilidad diagnóstica
obtenida por la ecografía.

Ondas de Kussamul: la visualización de movimientos ondulantes en el hemiabdomen superior, de

La actitud, la paciencia, la
izquierda a derecha y de arriba hacia abajo, se conocen como ondas de Kussmaul. Esta observación es el
experiencia, y el desafío
resultado de movimientos peristálticos de lucha del estómago para forzar el pasaje del alimento a través de pueden hacer que un
un píloro obstruido. médico logre palpar casi
el 100% de las olivas
Su presencia implica un diagnóstico tardío. pilóricas.

La pérdida de peso hoy en día es menos frecuente, lo que habitualmente se constata es el
estancamiento en el peso. Esto es debido al diagnóstico temprano.

Aun teniendo hoy en día un método diagnóstico como la ecografía, seguimos viendo niños con
pérdida de peso por retraso diagnóstico.

En el mundo, la desnutrición materna e infantil es una realidad y la combinación con un cuadro

agudo como la EHP aumenta los porcentajes de morbilidad y mortalidad, no sólo por la patología de base,
sino porque el acceso a centros de salud con equipamiento para su diagnóstico y tratamiento no siempre resulta
sencillo.

79 .
 Las alteraciones del medio interno una vez establecido el diagnóstico de síndrome pilórico, deben Aun teniendo hoy en día
ser manejadas con excelencia médica. un método diagnóstico
como la ecografía,
El buen tratamiento de los trastornos del medio interno es unos de los pilares fundamentales en la seguimos viendo niños
con pérdida de peso por
buena evolución de los pacientes. Baja la morbilidad y contribuye a que la mortalidad sea menor al 0.3%.
retraso diagnóstico.

Cuando la sospecha diagnóstica es EHP sabemos que el paciente es quirúrgico, también sabemos
que está entidad está descripta en la literatura como una urgencia del aparato digestivo. No constituye una
emergencia; y sí una urgencia porque el paciente debe ser operado una vez que esté compensado.

La compensación puede llevar en algunos casos hasta más de 48 horas. Todos los niños llegan
con cierto grado de deshidratación y con alteraciones electrolíticas. Los exámenes de laboratorio muestran
habitualmente una alcalosis metabólica, hipoclorémica, hipocalémica e hiponatrémica, resultado de los
vómitos repetidos, con la pérdida consecuente de acido clorhídrico y menores de sodio y potasio.

La alcalosis por la pérdida de hidrogeniones a través del vómito hace que el potasio penetre en el
interior de la célula; la aldosterona es secretada por la glándula suprarrenal en respuesta a la deshidratación
y la asociación con la alcalosis hace que el riñón excrete potasio. El potasio sérico se mantiene por un
tiempo en niveles normales pero luego comienza a disminuir; si esta situación se mantiene hay una pérdida
importante de este elemento. El riñón en forma compensatoria busca conservar potasio y hace un intercambio
de éste por hidrógeno, apareciendo entonces la aciduria paradojal en orina, con alcalosis sistémica.

Los valores normales de bicarbonato en el lactante son de 18 a 25 mEq por litro, si el valor se halla
entre 25 a 35 mEq por litro nos encontramos con una perturbación moderada y si supera los 35 mEq por litro
nos encontramos en una perturbación grave.

Los valores límite de bicarbonato, sodio y potasio para poder operar a un niño con síndrome No constituye una
pilórico son: emergencia; y sí una
urgencia porque el
paciente debe ser
⇒ Bicarbonato menor de 30 mEq/L operado una vez que
⇒ Sodio mayor de 132 mEq/L esté compensado.
⇒ Potasio mayor de 3,2 mEq/L

Habitualmente un síndrome pilórico se corrige con la reposición de suero glucosado al 5% y cloruro

de sodio en el mismo plan, agregando cloruro de potasio después de obtener la primera diuresis.

El suero glucosado, una vez que se administra, no debe suspenderse porque el paciente pequeño
agota rápidamente las reservas de glucógeno hepático. Si lo hacemos, antes de tener una alimentación
segura, pueden devenir convulsiones por hipoglucemia con el consiguiente daño cerebral. Si la deshidratación
es moderada o grave, se debe expandir el intravascular con 20 ml de solución salina normal seguida de la
solución glucosada al 5% con cloruro de sodio y potasio si orinó.

Un niño con una perturbación moderada a grave de su medio interno, necesita de 24 a 48 horas
para estar en condiciones quirúrgicas. No se puede operar a estos niños sin una evaluación de laboratorio
prequirúrgica que se encuentre dentro de los límites antes mencionados.

Es habitual que estos niños estén alcalóticos en el prequirúrgico, ya que la normalización viene
cuando el acido clorhídrico puede pasar el píloro (postquirúrgico).

El potasio se debe medir en suero, pero también tiene que ser evaluado en el intracelular, este parámetro
nos lo da el ECG en la derivación D2. La caída del mismo en el intracelular se manifiesta con onda t picuda; este
es un signo de gravedad que debe ser considerado en los niños con trastornos severos del medio interno.

80 .
 Cuando se coloca la sonda nasogástrica se debe medir el volumen ya que se suma a las pérdidas
concurrentes y a veces el estómago dilatado puede albergar mucho líquido que debe ser repuesto volumen
a volumen.

La valoración de la diuresis debe estar registrada desde su ingreso con medición de volumen y
densidad urinaria.

El colector de orina se le pone al ingreso a la sala.

La constipación resulta de la falta de progresión de una cantidad normal del alimento más allá del
píloro; se debe a un hipoaporte. Un neonato o un lactante normal defeca durante o después de cada toma.

Este dato habitualmente no es referido por los padres porque el vómito en chorro lo eclipsa.

La ictericia se presenta en el lactante con una frecuencia del 1 al 17%. Los valores de bilirrubina La valoración de la
indirecta llegan hasta 4 o 5 mg/dl. Por lo general se normalizan sin tratamiento entre los 5 a 10 días diuresis debe estar
registrada desde su
postoperatorios, pero también pueden tardar hasta 2 meses. Se postula que este trastorno se debe a una ingreso con medición
disminución o una inhibición de la enzima hepática glucuroniltransferasa como ocurre en el Síndrome de de volumen y densidad
Gilbert. urinaria.

Exámenes de laboratorio y cardiológico



Se solicitarán los siguientes exámenes:

⇒ Hemograma
⇒ Ionograma / EAB
⇒ Coagulograma
⇒ ECG con tira de D2 larga
⇒ Densidad urinaria

Los exámenes se repiten según necesidad. La tira de D2 se repite si la primera evidencia ondas t picudas.

Diagnóstico por imágenes



Radiografía de abdomen

Si bien no constituye un método específico y ha caído en desuso con el advenimiento de la ecografía,
existen signos indirectos como el “estómago en palangana” y el triple nivel (aire, moco y contenido gástrico)
que pueden resultar de utilidad. Merece especial mención su utilidad para descartar otros diagnósticos.

Ecografía

La ecografía es el estudio que ha cambiado la evaluación en la EHP. Permite un diagnóstico rápido,

no invasivo, fácilmente realizable, no irradia y no requiere ingestión de soluciones de contraste. Si bien es
operador - dependiente, resulta sencillo enseñar la técnica para detectar y medir el píloro.

Los parámetros utilizados en el diagnóstico son: La ecografía es

el estudio que ha
cambiado la evaluación
⇒ longitud del canal pilórico. Fig 1.A en la EHP
⇒ grosor muscular. Fig 1.B

81 .
 A B

Fig. 1. A Longitud canal pilórico. B Grosor muscular

El menor espesor del músculo para diagnosticar una EHP oscila entre 3 a 4.5 mm. El largo del
canal pilórico en una EHP es de 14 a 25 mm. Pero estos son parámetros estáticos, el estudio dinámico
observando las contracciones gástricas de lucha, la morfología del píloro y la observación de la mucosa
edematizada que protruye, hacen que el diagnóstico no se limite solo a unas medidas de espesor muscular
y longitud del canal. Figura Nº2

ESTÓMAGO

Fig. 2. PILORO
Para diagnosticar el largo del canal pilórico en una EHP existe una fórmula, que sirve para neonatos
prematuros y lactantes. El largo en mm del canal pilórico es igual a la suma de un valor patológico en el limite
inferior 14.2 más el valor que aumenta por kilo de peso y que es de 1.13mm.

Largo del canal pilórico en mm = 14,2 mm + (1,13 x kg de peso)

Cuadro 1
Peso (Kg) Largo canal en mm 2.5% 97.5%
0 15.3 10.4 20.3
1.5 15.9 11 20.8
2.0 16.5 11.7 21.3
3.0 17.1 12.3 21.8
3.5 18.2 13.5 22.8
4.0 18.8 14.1 23.4
4.5 19.3 14.6 24.0
5.0 19.9 15.1 24.6
5.5 20.5 15.6 25.3
Longitud pilórica media (intervalo de confianza del 95%) en EHP relacionada con el peso.

82 .
 En ocasiones el estudio ecográfico es pedido en una etapa de comienzo de la enfermedad y resulta
no determinante. Si contamos con un ecografista de experiencia y puede repetirse el estudio con el mismo
operador, podemos tomarnos un intervalo de espera de hasta 48 horas y repetir el estudio. La clínica tiene un
rol importante en esta decisión.

Si el diagnóstico ecográfico no es resolutivo en cuanto al diagnóstico, se indica la radioscopia con

bario por boca.

Seriada esófagogastroduodenal

La seriada esófagogastroduodenal fue en la era preecografia el estudio diagnóstico obligado para

el síndrome pilórico. Actualmente su uso se halla restringido a la duda del diagnóstico ecográfico, cuando se
sospecha otra patología, cuando no contamos con ecógrafo o con ecografista confiable.
(Figura Nº3)

La SEGD se realiza con bario bien diluido, sin grumos en una cantidad no mayor de 20cc, la
intención de este estudio es realizar una mucosografía esofagogastroduodenal. Se le da al paciente el bario
por biberón, se observa el pasaje a través del esófago, la unión gastroesofágica; una vez en estómago se lo
coloca en posición oblicua anterior izquierda para que el contraste se dirija hacia la zona del antropíloro.

La EHP no es una oclusión total por lo tanto podemos observar pasaje del contraste a duodeno.

La EHP no es una
oclusión total por
lo tanto podemos
observar pasaje del
contraste a duodeno.

Fig. 3

Radioscopía

En la radioscopia se pueden observar distintas imágenes radiológicas diagnósticas de EHP:

⇒ Un pasaje filiforme alargado con curvatura hacia cefálico se define habitualmente como signo del
desfiladero.

⇒ La mucosa del píloro está plegada en su interior por la hipertrofia muscular, estos pliegues generan
una imagen de dos desfiladeros que se conoce como signo de las vías del ferrocarril.

⇒ Una vez que pasa al duodeno el contraste tiñe el píloro que protruye en el duodeno y genera una
imagen en paraguas.

83 .
 Estos signos radiológicos se evidencian mejor en la orientación en oblicua anterior izquierda.
El estómago puede verse de tamaño normal, agrandado, o el llamado estómago en palangana que es el que
se ve por debajo del ombligo, atónico y con tres niveles: bario, leche y bario, aire bario.
Si un niño vomita en el
La SEGD sirve fundamentalmente para buscar los defectos anatómicos que no corresponden a una postoperatorio el lavado
EHP y que se presentan con vómitos gástricos. gástrico es lo primero
que se tiene que
Ejemplo de ellos son el vólvulo gástrico, las membranas antrales, los pólipos gástricos antrales, la realizar antes de tomar
otra conducta.
duplicación gástrica, la duplicación y la atresia pilórica, los cuerpos extraños, las estenosis supravaterianas
duodenales, y otros.

En la posición decúbito dorsal se puede evidenciar una hernia hiatal, que puede ser pequeña,
mediana, o grande a tal punto que el estómago puede estar situado en el tórax.

Una vez concluido el estudio hay que lavar el estomago por la SNG con 500 a 1000 cc de solución
fisiológica tibia. El bario es difícil de remover y la presencia de esta solución en el estómago nos hará grumos
gruesos con la leche en la realimentación. Es la causa más frecuente de vómitos en el post quirúrgico de EHP
en las que se realizo este estudio.

Si un niño vomita en el postoperatorio, el lavado gástrico es lo primero que se tiene que realizar
antes de tomar otra conducta.

Cirugía

Pasos previos a la cirugía.

Veamos los pasos que debemos cumplir antes de llevar al niño al quirófano:

1. Obtener el diagnóstico presuntivo.

2. Compensar al niño.
3. Comprobar que los parámetros de laboratorio están dentro del rango aceptable para disminuir el riesgo
anestésico.
4. Vaciar el estómago del paciente con SNG.
5. En caso de realizar una SEGD nos tomamos el tiempo necesario para lavar bien el estómago con 500 a
1000cc de solución fisiológica tibia.

Cirugía convencional


El niño que tiene una EHP es un neonato o un lactante pequeño, motivo por el cual hay que tomar todas las
medidas que bien conocemos los cirujanos infantiles, siendo los principales:

⇒ quirófano con temperatura adecuada

⇒ colchón térmico
⇒ solución de idopovidona tibia
⇒ protección de cabeza y miembros con ovata

El niño llega a quirófano con la SNG que se utilizó en la sala para vaciar el estómago y medir las
pérdidas concurrentes, o para lavar el mismo después de realizar un estudio contrastado con bario. En caso
que no tenga colocada la SNG, debe colocársela antes de anestesiarlo para vaciar el estómago y evitar la
aspiración durante la inducción anestésica.

La intubación puede realizarse sin SNG pero para la aspiración gástrica preanestésica es un paso obligado.

84 .
 El niño debe tener puesto el colector de orina, porque si bien la cirugía es corta la estadía en
quirófano y el acondicionamiento para el acto quirúrgico llevan tiempo y la diuresis debe seguir siendo
monitoreada.

Una vez intubado, se coloca un realce para elevar el abdomen y acercar el píloro hacia la pared
abdominal.
La cirugía convencional puede realizarse por diferentes incisiones:

⇒ paramediana supraumbilical derecha transrectal con incisión en piel vertical o transversa

⇒ transversa transrectal en todos los planos (fue la más utilizada hasta el año 1986 en que Tan y
Bianchi describieron la incisión circumumbilical superior)

Esta última incisión fue ganando popularidad porque resulta más estética. La decisión de cuál se va
a realizar, queda a criterio del cirujano interviniente. Es bueno avisar a los padres las decisiones que vamos
a tomar y por qué creemos conveniente una u otra.

En la incisión vertical se toma como parámetro el borde hepático dejando mitad de la incisión por
arriba y mitad por abajo, esto permite un buen acceso al píloro y facilita el cierre de peritoneo, que se realiza
de abajo hacia arriba dando los últimos puntos con la contención del intestino por el hígado. La transversa
en todos los planos se realiza inmediatamente por debajo del borde hepático.

La incisión umbilical se realiza en forma de semicírculo superior en piel y en aponeurosis. Esta

es una incisión en una zona sucia del cuerpo, motivo por el cual debe ser meticulosamente limpiada. Si
bien estéticamente queda muy bien en el postoperatorio alejado, tiene el inconveniente de la infección, en
ocasiones debe ser ampliada en forma vertical, o en omega, porque puede ser difícil la extracción de la oliva
pilórica, tiene mayor incidencia de desgarros musculares en el estomago al querer extraer el píloro, es más
difícil realizar la prueba neumática para ver la indemnidad de la mucosa y en ciertas ocasiones obliga a
realizar la piloromiotomía intraabdominal. (Fig 4)

Fig. 4 - Incisiones por vía convencional

Una vez realizada la laparotomía se localiza y toma el antro gástrico en su cara anterior con un
clamp atraumático, como una pinza de Foerster o Babcock, se realiza el parto de la oliva a través de la
incisión (Fig.5), se sujeta el píloro con el pulgar y el dedo medio de la mano izquierda, utilizando el índice para
rotarlo y exponer la cara superior que es la zona avascular del mismo.

85 .


Vertiente Duodenal

Vertiente Gástrica

Fig.5.
Se realiza una incisión con bisturí que comienza a 1 mm del extremo duodenal del píloro y se extiende
hasta la cara gástrica. Con maniobras romas, mango de bisturí, sonda acanalada o punta de Halsted se
separa el músculo pilórico, una vez que hicimos un surco en el músculo pilórico se divulsiona con separador
pilórico o con Halsted curva apoyando el borde convexo y dejando la punta de la misma fuera para evitar
lesiones de la mucosa en la vertiente duodenal. Una vez realizada la piloromiotomía se ve el prolapso de la
mucosa pilórica alrededor del músculo divulsionado. La piloromiotomía es correcta cuando los labios de la
incisión se mueven independientemente, si esto no ocurre, estamos ante la presencia de una piloromiotomía
insuficiente.

El cierre de la
laparotomía debe
ser meticuloso y
plano por plano,
no es excepcional
ver eventraciones y
evisceraciones de estas
heridas.
Fig. 6. Piloromiotomía Fig. 7. Prolapso de la mucosa en corte transversal
post piloromiotomía.

En ocasiones en este último paso se puede perforar la mucosa, mucho peor que esto pase es que no nos
demos cuenta que ocurrió. La prueba neumática, que no debemos omitir, pone en evidencia, la fuga de aire
a través del orificio de la mucosa, ubicado la mayor parte de las veces en la vertiente duodenal.

Para realizar dicha prueba el niño debe tener la SNG puesta antes de comenzar la cirugía, por
eso si el anestesista se la retira para intubarlo, debemos pedirle que la recoloque para completar un paso
importante de la cirugía, la prueba neumática.

Cuando se perfora la mucosa hay que tratar de repararla con una sutura reabsorbible 5.0 o 6.0,
realizamos nuevamente la prueba neumática y debe quedar impermeable, podemos apoyar el epiplón en la

86 .
piloromiotomia y suturarlo en ambos bordes musculares. Cuando ocurre este evento el paciente queda con
descompresión gástrica con una SNG que este bien posicionada en estomago, y tiene que permanecer por
un periodo no menor a 24 hs.

El cierre de la laparotomía debe ser meticuloso y plano por plano, no es excepcional ver eventraciones
y evisceraciones de estas heridas. Concluida la cirugía se realiza una cura plana estéril.

Cirugía laparoscópica


La primera laparoscopía en una EHP fue descripta en 1991. Hoy en día usamos la técnica de
Najmaldin y Tan, publicada en 1995.

La laparoscopía en la EHP se muestra como controversial en la literatura, lo cierto es que no todos

tienen la infraestructura para realizarla. Es más fácil reunir los requerimientos para realizar una cirugía
convencional que una laparoscópica. Un centro médico preparado, y un equipo quirúrgico entrenado para
realizar procedimientos endoquirúrgicos en niños pequeños, puede hacerla en tiempo y forma, y con un
índice de bajas complicaciones. El análisis de costos, un punto controversial, debe ser medido en el ámbito
de cada institución. Estas y otras variables pueden mostrarlo con un costo beneficio favorable o no.

Los requerimientos tienen dos pilares fundamentales: los institucionales y los recursos humanos.

La institución que acuerda con el equipo médico realizar procedimientos endoquirúrgico en niños
pequeños, debe realizar la inversión en equipamiento adecuado.

Se debe contar con:

⇒ torre laparoscópica con cámara de buena luminosidad y definición

⇒ aparato de neumoperitoneo con flujo de CO2 regulable a bajos volúmenes
⇒ fuente de luz potente para hacer efectiva la visión en las ópticas pequeñas
⇒ ópticas cortas de 4 mm de 30 grados El cuerpo médico y
⇒ instrumental corto de 3mm, en el caso la EHP son: endobisturí, pinza atraumática de intestino, el no médico tienen
que estar habituados
disector pilórico, porta agujas, hook, aspiración y trocares ad hoc
a realizar endocirugía
pediátrica.
El recurso humano es el motor fundamental en los procedimientos endoquirúrgicos realizados en
la cirugía pediátrica. Debe estar entrenado en esta técnica. Sólo un equipo quirúrgico motivado a realizar
endocirugía pediátrica puede tener buenos resultados.

La falta de hábito por parte del personal prolonga los tiempos, dificulta la cirugía, se obtienen
resultados desfavorables, y se desvirtúa al método.

La EHP puede ser resuelta por técnica a cielo abierto o laparoscópica, la elección del método debe
ser consensuada por el equipo médico y la institución.

En caso de realizarse por laparoscopia hay que cubrir los requerimientos antes mencionados para
obtener buenos resultados.

Técnica quirúrgica


1. Después de que el niño está anestesiado, se lo coloca atravesado en la camilla. La torre

laparoscópica se ubica a la cabeza del paciente, el anestesista y la mesa de anestesia se encuentran
a la izquierda, el cirujano a los pies, el ayudante a la derecha del cirujano, la instrumentadota en el
ángulo derecho del paciente al lado de la torre. Figura 8

87 .
 Fig. 8

2. Se gradúa el neumoperitoneo a 6 mm de Hg y el flujo en 2 litros, se coloca el primer trocar para

la óptica en la zona umbilical, y se comienza el neumoperitoneo. El neumoperitoneo debe permitir
una buena visión y ser bien tolerado por el paciente, si no se tiene una buena relajación, la visión
es mala, aún con presiones mayores. Un paciente que lucha contra la insuflación termina por
imposibilitar el método. Una vez en cavidad abdominal se visualiza la oliva pilórica hipertrofiada.

3. Se determina bajo visión directa empujando con el dedo la cavidad abdominal, cuál va a ser la
ubicación correcta de los dos puertos de trabajo. Estos pueden realizarse sin trocares; se debe
incidir con bisturí hoja 11 en forma perpendicular al abdomen. Una dirección oblicua dificulta el
intercambio del instrumental de trabajo. Los puertos de trabajo tienen que estar enfrentados y
alineados en una línea paralela al reborde hepático, el de la mano derecha en epigastrio y el de la izquierda
en el flanco derecho del paciente. Por la mano izquierda se ingresa la pinza atraumática de intestino, por
la izquierda el bisturí o endótomo pilórico; se realiza una toma amplia del duodeno cerca del píloro y
se rota la pinza para exponer la zona avascular del mismo, esta se halla ubicada en posición anterosuperior.

4. Se toma como reparo para comenzar la piloromiotomía, la vena pilórica o de Mayo. Pulsando
el endótomo se expone el bisturí, que sobresale 1 mm aproximadamente. Se comienza la incisión
a 1 mm del duodeno y se la extiende hacia el antro gástrico, se retira el bisturí y se ingresa por
el mismo puerto, el disector pilórico. El disector pilórico realiza la divulsión del músculo hasta que
protruya la mucosa. La piloromiotomía es suficiente cuando tomamos ambos bordes de la misma
y los labios de la incisión se mueven independientemente.

5. A continuación le solicitamos al anestesiólogo que inyecte aire para valorar si hay indemnidad
de la mucosa. Si está perforada se evidencia por pequeñas burbujas en la superficie de la misma.
Si tenemos una perforación, el cirujano tiene que evaluar en base a su experiencia y criterio si
convierte la cirugía o si la repara con sutura laparoscópica.

6. Concluida esta etapa, se observan que los puertos del instrumental no sangren, se retira el
trocar abdominal, previo evacuado del CO2 abdominal. Se cierren los orificios de los puertos y en
caso de no tener perforación se retira la SNG aspirando el contenido abdominal, antes de extubar
al niño. Se realiza una cura plana estéril. Ver Video Adjunto

7. Cuando se despierta el paciente hay que monitorear las respiraciones por un período de 3 horas.
La apnea es una situación que se da en la alcalosis metabólica y es más peligrosa en prematuros
y neonatos de bajo peso. Una alcalosis metabólica con un bicarbonato mayor de 30 mEq/L puede
requerir asistencia respiratoria mecánica hasta que resuelva la alteración del medio interno.

8. Si al despertar se pierde el acceso vascular, hay que volver a colocarlo hasta que llegue a una
alimentación a demanda, dado que la hipoglucemia por agotamiento del glucógeno hepático trae
convulsiones y daño cerebral.

88 .
 Complicaciones

Las complicaciones pueden se médicas o quirúrgicas y se pueden dar en el preoperatorio,
intraoperatorio, en el postoperatorio inmediato o alejado.

Un niño que vomita en repetidas oportunidades como en esta patología, puede padecer una
neumonitis química por aspiración. La aspiración se ve favorecida por falta de la posición semisentada,
sobre todo en los neonatos que se hallan en incubadora.

Las deshidrataciones graves complican el cuadro y retrasan la solución de la patología, sabiendo

que la demora en la solución mantiene siempre al niño en alcalosis. Los accesos vasculares muchas veces
difíciles en estos pacientes hambrientos, inquietos y con cierto grado de deshidratación, obligan a la colocación
de catéteres centrales, y estos no están libres de complicaciones.
Las hipoglucemias por agotamiento de las reservas de glucógeno hepático traen convulsiones y
daño cerebral.

Los trastornos hidroelectrolíticos pueden comprometer la vida si no se manejan adecuadamente

en tiempo y forma.

Durante la inducción anestésica, el vómito por la falta de aspiración del contenido del estómago
puede hacer suspender el procedimiento quirúrgico.

La hipotermia en neonatos y lactantes es un evento que hay que prevenir sobre todo cuando el
procedimiento se realiza por vía laparoscópica dado que el neumoperitoneo es con gas frío.

Las perforaciones de la mucosa se deben suturar y comprobar su indemnidad, la colocación del

epiplón no tapona una mucosa que se halla permeable al aire en la prueba neumática. Se sutura el músculo
pilórico y se realiza una nueva piloromiotomía a 180 grados de la previa (cara posterior).

El epiplón es un tejido muy débil y si no se trata con cuidado puede sangrar, por eso hay que
certificar bien antes de cerrar la pared que tenemos una buena hemostasia.

En las incisiones verticales insuficientes y en las umbilicales, la extracción de la oliva pilórica puede
ser dificultosa, si no se amplían pude desgarrarse el estomago, lesionar el epiplón y la arteria gastroepiploica,
dificultarse la prueba neumática, y ser causa de reoperación inmediata por sangrado, o mediata por peritonitis
química, con o sin neumoperitoneo.

La lesión diatérmica producida por el uso de hook con corriente monopolar en la piloromiotomía
laparoscópica, es posible. A pesar de una correcta prueba neumática en el intraoperatorio, se puede evidenciar la
perforación hasta 48 hs después de la cirugía.

La posición de la SNG es importante; la progresión a través del píloro puede perforar la mucosa.

Cuando tenemos que reparar la mucosa por una perforación intraquirúrgica debemos dejar la
SNG bien ubicada flexible y suficiente para descomprimir. El diámetro y el largo de la misma juegan un rol
muy importante en la descompresión.

Mantener la perfusión con solución glucosada y electrolitos es fundamental hasta tener un aporte
por vía oral completo por lo antedicho.

La piloromiotomía incompleta mantiene un cuadro clínico como el de la enfermedad. Esta se puede

evitar comprobando en la cirugía el movimiento independiente de ambos bordes de la musculatura hipertrófica.

89 .
De comprobarse esta eventualidad la reoperación se realiza entre las 48 a 72 hs. Un paciente puede seguir Estas condiciones
vomitando en el postoperatorio por que tiene un estomago en palangana, por que tiene bario del estudio relatadas no ayudan,
prequirúrgico, porque tiene una peritonitis química, una oclusión por fijación o lesión intestinal en el cierre de la pero el cierre de la
laparotomía o de los orificios de los trocares, etc. laparotomía debe ser
meticuloso y cuando
ocurre este evento hay
Una complicación que habitualmente no se relata es la evisceración, que personalmente observé en 3 mala técnica.
oportunidades. El lactante que tiene una EHP es un paciente que puede estar desnutrido, no es infrecuente que
siga vomitando en el postoperatorio, como tiene hambre sigue llorando y realiza mucho esfuerzo con la pared
abdominal.

Hay referencias de muerte súbita en niños con EHP, que puede estar relacionada con la aspiración de
vómito o al reflujo gastroesofágico asociado al síndrome pilórico.

El cierre de la laparotomía debe ser meticuloso y cuando ocurre este es por mala técnica.

Realimentación


La realimentación estandarizada es la que se ofrece a partir de las 6 hs de operado, comenzando

con volúmenes crecientes.

⇒ En la primera toma se le ofrece solución glucosada 20 cc

⇒ En la segunda 20 cc de leche diluida al medio
⇒ En la tercera 30 cc de leche entera
⇒ La cuarta 40 cc de leche entera
⇒ Se va aumentando el volumen en forma creciente hasta llegar a la normalidad según peso y
edad. El intervalo es de 2 hs entre cada alimentación, y si vomita se vuelve al volumen anterior,
esperando 3 hs antes de ofrecer la próxima La realimentación
estandarizada es la
que se ofrece a partir
Con este plan la mayoría tiene una alimentación a demanda en menos de 24 hs. de las 6 hs de operado,
comenzando con
En el diagnóstico temprano, nos encontramos con un paciente en buen estado, con relativamente volúmenes crecientes
pocos trastornos del medio interno, habitualmente sin el estómago en palangana, ni con ondas de lucha
y desnutrido. El buen manejo prequirúrgico intraoperatorio, la laparoscopia, etc; han hecho que
muchos cirujanos tomen una conducta diferente en cuanto a la realimentación. No son pocos los servicios
quirúrgicos infantiles que han adoptado la modalidad de una alimentación precoz y a demanda a las 2 hs La piloromiotomía
postquirúrgicas. La ventaja de este método es que se llega más rápido a una alimentación a demanda y extramucosa lleva un
se produce un egreso en menor tiempo. La alimentación precoz también tiene la ventaja que disminuye la siglo de éxito, todos los
intentos de desplazarla,
ansiedad del niño, reanuda el vinculo con su madre al tomar el pecho y necesita menor analgesia.
o remplazarla no lo han
logrado aún.
El egreso hospitalario se otorga con una alimentación oral completa y segura. Se espera que el
paciente haya tenido 3 alimentaciones completas sin vómitos.

Conclusiones

La piloromiotomía extramucosa lleva un siglo de éxito, todos los intentos de desplazarla, o remplazarla
no lo han logrado aún. Ejemplo de esto ha sido lo publicado como tratamiento farmacológico con atropina
y realimentación fraccionada. Lo que hemos variado con el tiempo es la vía de acceso, convencional o
laparoscópica.

A la laparoscopia le ha costado mucho alcanzar los resultados de la cirugía convencional y lo ha

logrado en parte, debido a que no es un método aplicable con tanta facilidad como lo es la cirugía convencional.
Estamos aún más lejos de la robótica y la cirugía a distancia. La tecnología ha producido cambios que no

90 .
nos parecían posibles, sabemos hoy en día que la nanotecnología en un futuro nos va a cambiar la forma de La genética nos ha
diagnosticar y operar nuestros pacientes. modificado la forma
de diagnosticar y tratar
La genética ha modificado la forma de diagnosticar y tratar ciertas patologías como por ejemplo los ciertas patologías como
por ejemplo los tumores
tumores de tiroides y también podría cambiar la historia de la EHP. de tiroides y también
podría cambiar la historia
No sabemos como se va a resolver la EHP en el futuro, lo que si sabemos que va a tener que ser de la EHP.
muy efectiva y fácilmente aplicable para desplazar a la piloromiotomía extramucosa.

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Actividades
Caso 1
El pediatra de cabecera envía al consultorio de cirugía infantil un niño de 28 días de vida, nacido de término
con un peso de nacimiento de 2750 gr. Actualmente pesa 3.000 gr, masculino, primogénito, caucásico, sin
antecedentes familiares de EHP, alimentado a pecho exclusivo.
La madre relata que tuvo 2 vómitos gástricos en chorro en un intervalo de 8 horas. El pediatra cree que el
niño tiene una EHP y le pide una ecografía. Esta informa: píloro de 13,9 mm de largo, espesor del músculo
pilórico de 2,9 mm.

¿Qué es más conveniente si la ecografía que usted ve impresa, es buena y es de un operador confiable?

a. Repetir inmediatamente la ecografía.

b. Realizarle una seriada esófagogastroduodenal con bario.
c. Realizarle un hemograma coagulograma y un medio interno con EAB.
d. Lo interna, le coloca un acceso vascular, le realiza laboratorio y lo controla.
e. Le da pautas de alarma y le repite la ecografía en 24 y luego en 48h.
f. Lo opera.

Caso 2
Concurre al consultorio un paciente que usted operó hace 7 días de una EHP por vía convencional. La
incisión que realizó es una paramediana supraumbilical transrectal derecha. Comprueba al quitar la curación
que no hay secreciones, no está infectada, ni eritematosa, pero ve que hay una eventración y la piel en muy
buen estado

¿Cuál será su conducta?

a. informa a los padres que hay que reoperarlo.

b. Le coloca una faja de contención.
c. Espera a que se resuelva solo y lo controla todos los meses.
d. Si en 1 mes no lo resuelve, lo opera.

Caso 3
Durante la cirugía de un niño con EHP al realizar la piloromiotomía se le perfora en la vertiente duodenal, la
mucosa. Decide repararla, cerrar el orificio y realizar la prueba neumática comprobando que no hay pérdida
por el mismo.

¿Qué recomienda en el postoperatorio?

a. Que empiece la realimentación a las 2 hs.

b. Que empiece la realimentación a la 6 hs.

92 .
 c. Lo deja con SNG, se la retira a las 24 hs, y lo realimenta.
d. Lo deja con SNG 5 días y parenteral, y luego lo realimenta.
e. Lo deja sin SNG 5 días y parenteral y luego lo alimenta.

Caso 4
Tenemos un paciente con una semana de evolución de EHP. Lo compensamos y lo operamos, el niño está
en buen estado. Al llegar a la sala se le extravasa la parenteral.

¿Qué acción realiza?

a. Le indica alimentación precoz a las 2 hs y no le coloca la vía parenteral.
b. Le coloca la vía parenteral y espera alcanzar la alimentación completa.
c. Espera la primera toma y si no vomita no le coloca la vía.
d. Espera 6 hs para realimentarlo y si tolera no le coloca la vía.

Caso 5
Se trata de un niño de 45 días de vida, con 20 días de evolución de vómitos. Llega a nuestro servicio con
una seriada esofagogastroduodenal con bario y un informe de síndrome pilórico, le lavamos el estómago
preoperatorio con 500 cc de solución fisiológica.

Lo operamos y en la cirugía comprobamos una EHP. Realizamos la piloromiotomía y comprobamos que

ambos labios de la misma se mueven independientemente, prueba neumática sin pérdida. Sale de quirófano
sin SNG, comienza a alimentarse a las 6 hs. En la tercera toma vomita más de lo que tomó según la madre.
Se espera 3 hs, se lo realimenta y sigue vomitando.

¿Qué diagnóstico se plantea? ¿Cuál será su siguiente conducta?

a. Vomita porque tiene un estomago en palangana atónico y espera.

b. Vomita porque tiene una piloromiotomía insuficiente y lo lleva a radiología para repetir el
estudio.
c. Vomita porque tiene bario con leche y decide ponerle SNG y lavarle el estómago con solución
fisiológica.
d. Vomita porque está perforado y lo reopera.
e. Vomita por gastritis y le da por boca hidróxido de aluminio.

Respuestas
Caso 1
Este es un paciente que puede o no desarrollar una EHP, repetir la ecografía inmediatamente no va a determinar
el diagnóstico, porque dijimos que es de un operador confiable. Realizarle un estudio contrastado es apurarse e
irradiar al niño quizás innecesariamente. Realizarle análisis, internarlo, operarlo, es un exceso. Lo más acertado y
criterioso es darle pautas de alarma, y citarlo a controles ecográficos.

Caso 2
Este paciente tiene una eventración de la herida quirúrgica, por una mala técnica de cierre de la laparotomía. Como
mencionamos en el texto, la mayoría de estas complicaciones se resuelven solas y sin fajas en 6 meses. Lo más
acertado es controlarlo todos los meses.

Caso 3
Cuando se nos perfora la mucosa, y logramos una solución satisfactoria intraquirúrgica, se puede retirar la SNG a
las 24 hs y comenzar la realimentación con solución glucosada y luego leche. Se da por entendido que un niño con
mucosa perforada sale con SNG de la cirugía.

93 .
Caso 4
Un accidente muy común es que se salga la vía parenteral en el quirófano, en el despertar de la anestesia, o en el
traslado a la sala. No colocarle el acceso vascular hasta la alimentación completa y a demanda, es lidiar con el fantasma
de la hipoglucemia por agotamiento de las reservas de glucógeno, con convulsiones y eventual daño cerebral.

Caso 5
La causa más frecuente de vómito en el postoperatorio de la EHP con seriada esofagogastricoduodenal es la formación
de grumos gruesos de leche y bario. Cuando tenemos este cuadro debemos colocarle una SNG y lavar profusamente
el estómago.

94 .