CÓDIGO

GUIA DE ATENCIÓN DEL PACIENTE CON

REQUERIMIENTO DE SOPORTE NUTRICIONAL Y
VERSIÓN
METABOLICO

UCI VALLE

ELABORÓ APROBÓ REVISÓ

Dr. Emerson Yepes Dr. Fernan Fortich Dr. Emil Aguilera

1. JUSTIFICACION
El paciente críticamente enfermo cursa con cambios significativos en los requerimientos
nutricionales y en la manera como utiliza los nutrientes. Si bien no siempre se encuentra una
elevada tasa metabólica (hiper-metabolismo), sí ocurre con frecuencia un estado catabólico
proteico que lleva al paciente a depleción significativa de su masa muscular magra,
inmunosupresión y como consecuencia, aumento en las tasas de morbi-mortalidad.
Son indudables los beneficios que se logran con el establecimiento precoz y adecuado de la terapia
de soporte nutricional.
El ayuno impone al organismo la necesidad de utilizar la energía proveniente de sus propios tejidos
aunque en una persona mantiene reservas de glucosa durante 8 a 12 horas, tomando posterior a esto
reservas de glucosa las cuales se encuentran en el tejido adiposo, muscular o hepático en
glucógeno. En un individuo normal el consumo de energía promedio en condiciones basales es de
1 Kcal/minuto, valor que se incrementa en condiciones de infección, trauma o enfermedad crítica.
Las reservas de glucógeno hepático en este mismo individuo sano pueden suministrar
aproximadamente 2500 calorías durante el ayuno, lo cual significa que aproximadamente después
del segundo o tercer día de ayuno, el organismo tendrá que utilizar otras vías para la obtención de
energía, es decir, lipólisis y proteo lisis.
La oportuna intervención del grupo de soporte nutricional y de la UCI, deberá evitar que estas
alteraciones metabólicas ocurran.

2. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Establecer y suministrar los requerimientos nutricionales al paciente críticamente enfermo

OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Calcular el gasto energético del paciente crítico de acuerdo a su enfermedad de base
 Establecer la ruta o rutas de administración del soporte nutricional
 Determinar la composición de la(s) mezcla(s) a utilizar
 Monitorizar la tolerancia al apoyo nutricional
 Corregir las alteraciones metabólicas concurrentes
 Determinar el momento y modo de retiro del soporte nutricional

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 3. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES

Se define soporte nutricional y metabólico al aporte enteral o parenteral de mezclas de nutrición

especializada que se indica en el paciente críticamente enfermo y cuyo fin es el de evitar
complicaciones por desnutrición y catabólica.

 DETERMINACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS

El gasto energético total se determina calculando el trabajo interno del organismo (producción de
calor, digestión de nutrientes, síntesis proteica, etc.) mas el externo (actividad física).
El gasto metabólico basal se define como la cantidad de energía requerida por el individuo para
mantener la vida: respiración, frecuencia cardiaca, mantenimiento de temperatura corporal, etc. La
tasa metabólica basal (TMB) puede verse modificada por eventos como la temperatura ambiental,
la ingesta de alimentos, la fiebre y otros, y varía de acuerdo a la composición corporal, de tal
manera que para los individuos obesos ésta será menor que para aquellos con mayor proporción de
masa muscular magra. De igual manera, disminuye con la edad, el ayuno, la desnutrición crónica y
la pérdida reciente de peso corporal.
Si bien es cierto que en el paciente crítico no se tiene en cuenta la energía requerida para trabajo
externo (actividad física), es necesario ajustar la TMB a las condiciones de estrés que le imponen
su enfermedad (factores de estrés).

De las formas disponibles para calcular la TMB, se utiliza la Ecuación de Harris y Benedict:

HOMBRES: 66,47 + (13,75 x PESO kg) + (5 x TALLA cm) – (6,76 x edad)

MUJERES: 655,1 + (9,56 x PESO kg) + (1,85 x TALLA cm) – (4,67 x edad)

FACTORES DE ESTRÉS:
Post operatorio normal 1.0 – 1.1
Fracturas de huesos largos 1.15 – 1.3
Cáncer 1.1 – 1.3
Peritonitis / Sepsis 1.1 – 1.3
Politraumatismo 1.2 – 1.4
Sepsis severa 1.2 – 1.4
D. O. M. 1.2 – 1.4
Quemaduras 1.2 – 2.0

Para los pacientes quemados, la tasa metabólica basal se calculará de acuerdo al porcentaje de
superficie corporal quemada, con la siguiente ecuación:

TMB = gasto energético calculado por H-B + % superficie corporal quemada

TASA METABÓLICA CORREGIDA (Kcal / día) = T.M.B. X FACTOR DE ESTRÉS

En la mayoría de los casos, éste requerimiento será equivalente a 25 cal / kg / día, llegando a un
máximo de 30 cal /kg/día, cuando el factor de estrés es alto.
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 La administración de más de 30 cal / kg / día será considerada como sobrealimentación que se
manifestará con hiperglicemia, Hipofosfatemia y disfunción hepática.

El inicio de la terapia de soporte nutricional será progresivo, con aumentos porcentuales diarios
hasta lograr administrar el total de las calorías requeridas en un período aproximado de 72 horas, de
acuerdo a la tolerancia del paciente.

 CALCULO DE LOS REQUERIMIENTOS DE AGUA

El cálculo de los requerimientos de agua en el paciente crítico se regirá por los patrones resultantes
de la monitoría invasiva (PVC, PCP) y de acuerdo a la condición hemodinámica del paciente.
El mínimo aporte de líquidos diarios será:

1 cc / Kcal / día

1500 cc / m2 de SC / día

20 – 40 cc / kg / día

 DISTRIBUCIÓN DE NUTRIENTES
La distribución usual de una dieta balanceada, con relación al 100% del requerimiento calórico
total diario es:
Proteínas 10 – 15%
Grasas 25 – 30%
Carbohidratos 55 – 60%

Sin embargo, estos porcentajes pueden ser modificados de acuerdo a la enfermedad de base de cada
paciente, por ejemplo en presencia de Diabetes mellitus, Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica, Hepatopatía o Insuficiencia Renal.

 CARBOHIDRATOS
La glucosa es la principal fuente de energía, y es el principal compuesto en la síntesis y
catabolismo de los carbohidratos. Esta molécula monosacárida es indispensable para el
mantenimiento de la integridad celular, en especial del tejido nervioso donde junto con los cuerpos
cetónicos, constituye la única fuente energética.

La densidad calórica de la glucosa es de 4 calorías por gramo, y la de la dextrosa (glucosa

monohídrica) es de 3,4 calorías por gramo.

Durante la enfermedad crítica, cirugía, trauma o infección, se presentan alteraciones en el

metabolismo de los carbohidratos:

- Aumento de la gluconeogénesis (síntesis de glucosa a partir de grasas o proteínas)

- Aumento de la glucogenolisis (producción de glucosa a partir de las reservas de glucógeno
hepático)
- Aumento de la glucólisis (producción de energía – ATP a partir de la glucosa)
- Aumento de la producción endógena de insulina

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 - Aumento de las hormonas de contra-regulación (glucagón, cortisol, catecolaminas)
- Intolerancia a la carga de carbohidratos
- Resistencia tisular a los efectos de la insulina

Todo lo anterior se manifiesta como hiperglicemia aún con suministros adecuados de carbohidratos,
y necesidad de administrar insulina exógena.
La presencia de hipoglicemia en el contexto de trauma severo o sepsis es un signo inminente de
pobre pronóstico ya que es el reflejo de la falla múltiple de las vías metabólicas que soportan la
vitalidad celular.

Los requerimientos diarios de carbohidratos son de 2 a 6 g / kg /d, dependiendo del consumo

metabólico basal, y de la tolerancia del individuo a la carga de carbohidratos. En los pacientes con
trauma severo o sepsis es frecuente el desarrollo de hiperglicemia aún con aportes bajos de
carbohidratos. En estos casos, se tiene como prioridad el cumplimiento de los requerimientos
calóricos, y si es necesario se administrará insulina exógena para manejar la hiperglicemia. El
mínimo aporte de carbohidratos será de 150 gramos al día (2 g/kg/d en un paciente de 70 kg), lo
que permite no sólo mantener las reservas de glucógeno hepático durante un lapso de 24 horas, sino
también asegura la adecuada utilización del aporte de aminoácidos en síntesis proteica y no como
fuente de energía.
Por otra parte, un factor esencial en la tolerancia a la infusión de carbohidratos es la velocidad a la
cual se administran éstos. La máxima velocidad permitida será 5 mg/kg/min que corresponde a la
tasa máxima a la cual el organismo puede metabolizar la dextrosa (en el caso de nutrición
parenteral total).

 PROTEINAS
La proteína dietaria es la principal fuente de aminoácidos esenciales y no esenciales, que serán
utilizados por el organismo para construir otras proteínas endógenas como enzimas, hormonas,
vitaminas y proteínas estructurales (tejido muscular y visceral).
Los aminoácidos esenciales (aquellos que no pueden ser sintetizados por el organismo y que por lo
tanto deben ser ingeridos en la dieta) son: histidina, izó leucina, leucina, lisina, metionina,
fenilalanina, treonina, triptófano, valina y posiblemente arginina.
Los aminoácidos no esenciales (que son fabricados en el cuerpo humano a partir de precursores de
carbono y nitrógeno) son: alanina, tirosina, ácido aspártico, taurina, ácido glutámico, cisteína,
glutamina, glicina, prolina y serina.
Existe un grupo especial de aminoácidos considerados como condicionalmente esenciales, es decir
que bajo ciertas condiciones clínicas (desnutrición, sepsis, trauma) , pasan de ser no esenciales a
esenciales, es el caso de la arginina y glutamina.
El requerimiento usual de proteínas en un individuo sano con actividad física regular es de 1
g/kg/día, no obstante, durante la enfermedad grave, trauma, sepsis o cirugía mayor, éstos
requerimientos se incrementan hasta en un 50% o más, no sólo por un aumento significativo en la
síntesis de proteínas endógenas, sino por la alteración en el metabolismo y utilización de los macro
nutrientes manifestada como hipercatabolismo proteico. Este hipercatabolismo implica una
preferencia por la utilización de los aminoácidos como fuente energética primaria, aún con aportes
suficientes de carbohidratos. El resultado es depleción de la masa corporal magra,
inmunodepresión, retraso en la cicatrización, y des-acondicionamiento físico.
En el paciente críticamente enfermo, el cálculo de los requerimientos proteicos debe hacerse
teniendo en cuenta los siguientes factores:
-Diagnostico actual: sepsis, trauma, cirugía mayor
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 -Función renal
-Requerimientos calóricos diarios
-Balance de nitrógeno
Durante la enfermedad grave, la pérdida de proteína es significativa; la atrofia muscular por simple
inactividad durante 24 a 48 horas de reposo en cama causa una pérdida aproximada de 300 g de
proteína corporal.
El aporte inicial será de 1g /Kg/ día y se harán los ajustes necesarios de acuerdo al balance de
nitrógeno y al seguimiento de los nitrogenados en sangre.
En algunas entidades específicas, el aporte de proteínas debe ser restringido como en el caso de la
insuficiencia renal aguda o crónica sin terapia de reemplazo renal, o en la encefalopatía hepática,
donde el requerimiento puede ser entre 0,6 y 0,8 g/kg/d.

 BALANCE DE NITRÓGENO
Las proteínas contienen aproximadamente 16% de nitrógeno. El nitrógeno se almacena y se pierde
de forma continua, logrando un reemplazo homeostático permanente a partir del recambio de
proteínas tisulares. La hidrólisis de proteínas implica liberación de cantidades predecibles de
nitrógeno, el cual es excretado principalmente por la orina en forma de urea o en menor cuantía
por las heces, sudor, cabello, piel y uñas, y que será reemplazado por el nitrógeno proveniente de
las proteínas ingeridas en la dieta.
La diferencia entre el nitrógeno ingerido y el excretado se denomina balance de nitrógeno y es la
forma de evaluar los requerimientos proteicos diarios.
Un balance de nitrógeno positivo significa que las proteínas administradas están siendo utilizadas
en síntesis de tejidos (embarazo, crecimiento, desarrollo muscular de atletas, recuperación de
cirugía, etc.).
El balance nitrogenado negativo, por el contrario, significa pérdida de proteína por catabolismo
(trauma mayor, quemaduras, pérdida acelerada de peso, fiebre, reposo prolongado).
Para llevar a cabo el balance de nitrógeno se necesita:
-Recolección de orina 24 horas, preferiblemente sin efecto de diuréticos
-Cálculo de nitrógeno en orina 24 horas
-Cálculo de ingesta proteica en las mismas 24 horas de la recolección de orina
-Cálculo de nitrógeno ingerido = proteínas g.dia / 6,25
-Cálculo de Excreción de nitrógeno = N orina 24 h + N heces (2-4 g/d)
-Balance de Nitrógeno = Ingesta de Nitrógeno - Excreción de Nitrógeno

Si el balance de nitrógeno es negativo, se debe aumentar el aporte proteico, siempre y cuando se

garantice una actividad física mínima (activa o pasiva) que permita la utilización anabólica de los
aminoácidos.

 RELACION CALORIAS / PROTEINAS

Al momento de calcular los requerimientos diarios de proteínas, se debe tener en cuenta que la
utilización de dicha proteína en procesos anabólicos depende del adecuado aporte calórico total.
Un aporte elevado de aminoácidos no garantiza de ninguna manera obtener balances de nitrógeno
positivos, ya que si el aporte calórico es insuficiente, el organismo tendrá que utilizar parte de la
proteína administrada en la generación de energía. Para evitar este “mal uso” de la proteína por
parte del organismo es necesario calcular la relación CALORÍA: NITRÓGENO

CALORÍA : NITRÓGENO = Kcal día / N (g) día

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 La relación ideal debe ser entre 100 y 200. Valores menores que 100 indican aporte calórico
insuficiente para utilización adecuada del aporte proteico. Valores mayores de 200 pueden indicar
exceso de calorías o bajo aporte de proteínas.

 DATOS DE REGISTRO OBLIGATORIO EN LA HISTORIA CLINICA

En los antecedentes debe registrarse o negarse la existencia de Diabetes Mellitus, enfermedad
pulmonar crónica, disfunción renal o hepática; debe registrarse el tipo de patología actual del
paciente y se registrara la vía y el tipo de nutrición que se este administrando.

La radiografía de abdomen deberá ser realizada a todo paciente en el que se inicie soporte
nutricional enteral por sonda post-pilórica y cada vez que se justifique evaluar la posición de la
misma.

Glutamina

La glutamina descrita inicialmente como un aminoácido no esencial, ya que es sintetizada "de

novo" en muchos tejidos, hoy día puede ser reclasificada como esencial en ciertas condiciones en
las que las necesidades exceden la capacidad del organismo para producirla3. La glutamina juega un
papel clave en el transporte de nitrógeno, interviene en la regulación de la síntesis proteica, es el
sustrato más importante para la amonio génesis renal y la neoglucogénesis hepática y el precursor
de muchas moléculas biológicamente activas. Asimismo, es esencial para las células de crecimiento
rápido como el enterocito y las células del sistema inmune 4. A nivel del sistema inmunitario, juega
un papel decisivo en la proliferación de los linfocitos y en la síntesis y la actividad del sistema
monocito/macrófago y restaura la depleción inmunológica del paciente crítico5.

Sobre el tracto gastrointestinal, sirve como precursor para la síntesis del enterocito, mejora el flujo
y la perfusión esplácnica y se comporta como un secretagogo con efectos tróficos sobre la mucosa
intestinal. Además, reduce la respuesta inflamatoria y la permeabilidad intestinal en el paciente
crítico6-9, mejora el metabolismo proteico intestinal y reduce la proteólisis intestinal ubiquitinín-
dependiente10. En definitiva, la glutamina mejora el hipercatabolismo y la respuesta sistémica. Por
todo ello, podría considerarse un inmunonutriente ideal.

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CON INSUFICIENIA RESPIRATORIA

La insuiciencia respiratoria aguda grave que precisa ventilación mecánica es una de las causas más
frecuentes de ingreso de los pacientes en UCI. Entre las etiologías más frecuentes se encuentran la
reagudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la insuiciencia respiratoria aguda
con lesión pulmonar aguda o con criterios de síndrome de distrés respiratorio agudo. Estos
pacientes presentan un riesgo elevado de desnutrición por su enfermedad de base, por la situación
catabólica en la que se encuentran y por el empleo de la ventilación mecánica.

VIA DE APORTE DE NUTRICIÓN

No hay una recomnedacion exacta sobre la nutrición que deben recibir los pacientes con
insuficiencia repiratoria ya sea por epoc o por síndrome de diestres respiratorio, aunque sí para los

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 enfermos graves ventilados mecánicamente., y como en todo enfermo grave, la vía de elección
siempre es la enteral, sea gástrica o pospilórica, y la alimentación debe iniciarse de forma precoz,
en las primeras 24-48 h.

requerimientos energéticos están indicados en pacientes con enfermedad pulmonar

obstructiva

Hasta el 60% de los pacientes con EPOC presenta un gasto energético basal elevado, sobre todo
cuando pierden peso. De forma empírica, dado que no hay estudios clínicos en pacientes con
reagudización de la EPOC, parece razonable utilizar la recomendación genérica de 25-30 kcal/
kg/día. En los pacientes que precisan ventilación mecánica se recomienda que el aporte de hidratos
de carbono sea de un 50-70% y el de grasas de un 30-50% de los requerimientos energéticos. La
perfusión de glucosa no debe superar los 4 g/ kg/ día, pues aportes mayores a 5 mg/ kg/ min
aumentan claramente la VCO2 dificultando el destete del ventilador. Algunos estudios controlados
y aleatorizados han comparado el efecto de dietas ricas en hidratos de carbono (50-100% de la
energía total) con dietas con menor porcentaje (30% de la energía total) y únicamente observaron
efectos adversos en los casos en los que la cantidad de energía administrada excedía las
necesidades calculadas (III). Por ello, no es necesario el uso de fórmulas enterales específicas con
bajo contenido hidrocarbonado y elevado contenido en grasas.

requerimientos energéticos están indicados en pacientes con enfermedad pulmonar

obstructiva síndrome de diestrés respiratorio agudo y lesión pulmonar aguda

De forma general, al igual que en el resto de pacientes críticos, el aporte energético debe ajustarse a
los requerimientos del paciente evitando la sobre nutrición. También es importante garantizar, al
menos, entre el 50-65% de los requerimientos calóricos calculados durante la fase catabólica,
aunque sólo estudios observacionales demuestran el efecto beneficioso de cubrir los requerimientos
energéticos. Por otra parte, grandes estudios multicéntricos recientes dirigidos a evaluar el control
estricto de la glicemia, han puesto de manifiesto la dificultad de alcanzar aportes calóricos medios
superiores a dicho porcentaje (entre 11 y 16 kcal/kg/día), independientemente de la vía de
administración utilizada, y una revisión sistemática no apoya la necesidad de garantizar estos
requerimientos calóricos desde el primer día. Este debate puede aplicarse al aporte proteico. Hay
acuerdo en la necesidad de aportar proteínas por encima de 1-1,2 g/kg/día, aunque el nivel de
evidencia también es escaso. De hecho, y teniendo en cuenta los aportes calóricos medios, en todos
los estudios citados el aporte proteico está por debajo de 1 g/kg/día. Hay que resaltar que en un
estudio observacional español del Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la
SEMICYUC, sí se alcanzaron 20 kcal/ kg/ día de aporte calórico y 1 g/ kg/ día de aporte proteico
en el 50% de los enfermos, aunque el 30% de ellos recibió nutrición parenteral y nutrición enteral,
simultáneamente.

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 5. HISTÓRICO DE ACTUALIZACIONES:

DESCRIPCIÓ
FECHA DE SECCIÓ
FECHA ELABORÓ REVISÓ APROBÓ N DEL
APROBACIÓN N Nº
CAMBIO

6. DOCUMENTOS DE REFERENCIA:
Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico.
Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia respiratoria Med Intensiva.
2011;35(Supl 1):38-4.

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