CÓDIGO

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CON VERSIÓN

ELEVACIÓN DEL ST

UCI VALLE S.A.S.

ELABORÓ APROBÓ REVISÓ

Dr. Emerson Yepes Dr. Fernan Fortich Dr. Emil Aguilera

1. JUSTIFICACION
La enfermedad coronaria (EC) es la causa individual más frecuente de muerte en todos los países
del mundo. Más de 7 millones de personas mueren cada año como consecuencia de la
cardiopatía isquémica, lo que corresponde a un 12,8% de todas las muertes
En Colombia el infarto agudo del miocardio ocupa el segundo lugar como causa de mortalidad
general, después de las muertes violentas. En Estados Unidos cada año 1.000.000 de personas
presentan un IAM; de éste grupo 250.000 mueren. Desde la utilización de la trombolisis la
sobrevida ha mejorado, principalmente por una mayor preservación de función ventricular. La
mortalidad actual por IAM se encuentra entre 6.6 y 7.3%. Todo lo anterior establece como
prioridad disminuir la demora pre-hospitalaria de los pacientes con síndrome coronario agudo.

2. OBJETIVOS
Objetivo General:

Establecer en forma clara, oportuna y segura el diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio,
iniciando el tratamiento en forma temprana.

Objetivos Específicos:
 Confirmar clínicamente y paraclínica el diagnóstico de IAM
 Establecer el manejo oportuno.

3. Definición y aspectos conceptuales:

El infarto agudo del miocardio es una emergencia médica y cardiológica, en la cual, súbitamente
el riego sanguíneo a una parte del miocardio es insuficiente y se produce falta de actividad
eléctrica y mecánica.
La causa más común de IAM con elevación del ST es la presencia de un trombo oclusivo dentro
de una arteria coronaria en el 80% a 90% de los casos. Este trombo es precipitado por ruptura o
erosión de una placa vulnerable, rica en lípidos, con una cubierta fibrosa delgada y con alto
contenido inflamatorio. Estas placas relacionadas con síndromes coronarios agudos son
generalmente de una severidad leve a moderada; la respuesta trombótica a la disrupción de la
placa es dinámica con trombosis, trombolisis y vasoespasmo, causando obstrucción total o parcial
del flujo con embolización distal y obstrucción microvascular que limita en ocasiones el éxito de la
reperfusión.
La agregación plaquetaria y fibrina contribuyen a la persistencia del trombo en la arteria coronaria
comprometida. La rápida restauración del flujo, utilizando agentes fibrinolíticos o intervención
coronaria percutánea limita el grado de injuria miocárdica.

Página 1 de 8
 Definición universal de infarto de miocardio

4. POBLACION OBJETO
Todos los pacientes de la Clínica Centro con diagnóstico probable de IAM con elevación del ST.

5. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE

5.1. Diagnóstico:
El manejo del IAM —incluido el diagnóstico y el tratamiento— empieza en el lugar donde se
produce el primer contacto médico (PCM), definido como el punto en el que el personal médico o
paramédico, u otro personal médico en el contexto prehospitalario, evalua al paciente incialmente
o cuando llega a urgencias (normalmente, en un contexto ambulatorio).
La organización Mundial de la Salud establece el diagnóstico de IAM con dos de los tres criterios
(clínico, electrocardiográfico y enzimático). Recientemente la Sociedad Europea de Cardiología
estableció nuevos criterios:
Criterios de IAM en evolución o reciente: aumento característico y disminución progresiva de
troponinas o aumento y disminución más rápida de CK-MB acompañados de al menos uno de los
siguientes criterios:
 Síntomas de isquemia: dolor opresivo, tipo peso, constrictivo, en ocasiones localizado en
región retroesternal o en epigastrio e irradiado a miembros superiores principalmente el
izquierdo, codos, hombros, cuello, maxilar inferior, dientes y región interescapular, de más
de 20 minutos de duración
 Aparición de nuevas ondas Q de necrosis en el electrocardiograma
 Cambios en el electrocardiograma sugestivos de isquemia (elevación o depresión del ST)
Criterios de infarto de miocardio establecido( antiguo): cualquiera de los siguientes criterios:
 Aparición de nuevas ondas Q patológicas en electrocardiograma seriado.
 Hallazgos anatomopatológicos de infarto cicatrizado o en proceso de cicatrización

Examen Físico
El examen puede estar dentro de límites normales, aunque en la mayoría de los casos el
paciente se encuentra ansioso, aprehensivo, disneico, pálido, diaforético con hiper o hipotensión.
En el infarto inferior hay tendencia a la bradicardia y en los anteriores a la taquicardia. El primer
ruido cardiaco (S1) suele estar disminuido en intensidad, el S4 es muy constante, asociado a
disfunción diastólica y el S3 acompaña un IAM con severo compromiso de la función ventricular
sistólica.

Página 2 de 8
 La auscultación de un soplo sistólico hace referencia a ruptura del septum interventricular o a la
presencia de insuficiencia mitral.

Clasificación de Killip y Kimbal:

I: No estertores ni S3
II: Estertores y/o S3
III: Edema Pulmonar
IV: Shock

Electrocardiograma
Las guías 2013 de la ACCF, la AHA y la Sociedad Europea de Cardiología, para el manejo del
IAM con ST elevado recomiendan la realización de electrocardiograma de 12 derivaciones. Debe
incluir derivaciones derechas (V4R) en infarto inferior para descartar compromiso del ventrículo
derecho y posterior. La elevación del ST en por lo menos dos derivaciones continuas ( al menos
1mm en derivaciones inferiores y 2mm en anteriores) asociado a síntomas de isquemia aguda se
correlacionan con trombo oclusivo en el 80 – 90% de los casos. De estos hallazgos se establece
el concepto de reperfusión con trombolisis o angioplastia.

Localización anatómica según EKG:

 Anterior: V3, V4 Septal: V1, V2

 Antero Septal: V1 a V4 Lateral Alto: DI, AVL
 Anterior extenso: V1 a V6, DI, AVL Apical: V5, V6
 Antero Apical: V3 a V6 Inferior: DII, DIII, AVF
 Infero apical: DII, DIII, AVF, V5, V6 Posterior: Depresión del ST V1 a V4
 Infero-posterior: DII, DIII, AVF, V1 V2 Ventrículo derecho: DII, DIII, AVF, V4R

Marcadores bioquímicos
La pérdida de la integridad de la membrana de los miocitos que sufren necrosis hace que las
macromoléculas intracelulares se difundan al intersticio cardiaco y luego a linfáticos y micro-
vasculatura cardiaca para posteriormente ser detectadas en la circulación periférica. En pacientes
con síntomas de infarto agudo del miocardio y elevación del ST no se requieren los marcadores
bioquímicos para decidir trombolisis o angioplastia.
Creatinina kinasa (CK-MB): sigue siendo útil a pesar de tener limitaciones, ya que ésta se eleva
cuando hay daño del músculo esquelético.
Troponinas: consisten en tres sub-unidades: troponina (Tn) T, troponina I
Mioglobina: su utilidad se basa en poder ser detectada tan temprano como dos horas después del
inicio de la necrosis miocárdica antes que la CK-MB y las troponinas
Recomendaciones: los marcadores bioquímicos de injuria deben medirse en todos los pacientes
con dolor torácico y sospecha de síndrome coronario agudo; se prefiere uno específico como la
troponina si está disponible. La CK-MB es también aceptable. En pacientes con marcadores
negativos dentro de las 6 horas de inicio del dolor deben repetirse las muestras entre 6 y 12
horas.

5.2 Tratamiento:
* Metas: Realización de intervencionismo coronario primario, con un tiempo ideal desde el primer
contacto médico hasta la apertura arterial de 90 minutos o menos a todos los pacientes dentro de
un periodo de inicio de los síntomas de 12 horas. (Recomendacion clase I)

Monitorizar electrocardiograma continuo y tener disponible equipo para desfibrilación eléctrica

Oxígeno suplementario: principalmente cuando hay congestión pulmonar o saturación arterial de
oxígeno menor de 90%
Acceso venoso. No se recomiendan catéteres subclavios o yugulares

Página 3 de 8
 Tomar laboratorios: Glucosa, nitrógeno ureico, creatinina, sodio, potasio, marcadores bioquímicos,
cuadro hemático y perfil lipídico.
Radiografía de tórax: ésta no debe mejorar la terapia de reperfusión. Es de mayor utilidad si hay
signos de falla cardiaca o sospecha de patología aórtica
Aspirina: 300 mg vía oral masticada y seguir con dosis de 100 a 325 mg que deberá mantenerse
indefinidamente.
Clopidogrel: 600 mg, prasugrel 60 mg o ticagrelor 180 mg. Estos deberán mantenerse durante un
año en el caso de que se hayan implantado stents tanto recubiertos como no recubiertos. Las
dosis de mantenimiento serán de 75 mg, 10 mg y 180 mg diarios respectivamente.
Aliviar el dolor: el dolor traduce miocardio isquémico, produce ansiedad y aumento del consumo
de oxígeno. Se deben utilizar todas las medidas para la isquemia como oxígeno, nitroglicerina,
betabloqueadores, trombolíticos, etc. Idealmente se debe usar morfina en IAM anteriores por su
tendencia al aumento del tono simpático y en los IAM inferiores meperidina por su tendencia al
aumento del tono vagal. Morfina 2.5 – 5 mg para un total de 15 mg, Meperidina: 30 a 50 mg para
un total 100-150 mg
Nitroglicerina intravenosa: 0.25 – 3 mcg/kg/min durante las primeras 24 – 48 horas. Su utilidad es
mayor en pacientes con IAM anterior, falla cardiaca, isquemia persistente o hipertensión arterial.
Se recomienda continuar más de 48 horas en pacientes con angina recurrente o congestión
pulmonar persistente. No utilizar con presión sistólica menor de 90 mmHg o frecuencia menor de
50 latidos por minuto. Inicialmente puede utilizarse sublingual y luego pasar a intravenosa. El
beneficio está dado por disminución en el tamaño del infarto, aumento del aporte y disminución
del consumo de oxígeno, disminución de la remodelación y antiagregación plaquetaria.

Se debe estratificar a los pacientes que tienen más riesgo de sangrado; éstos se describen en los
estudios mas utilizados en nuestra institucion: GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)
y el puntaje del registro CRUSADE (Can rapid risk stratification of Unstable angina patients
Suppress Adverse outcomes with early implementation of the ACC/AHA guidelines) Bleeding
Score.

Trombolisis: una completa y sostenida recanalización de la arteria relacionada con el IAM es un

requisito para la reperfusión del tejido y es mandatoria para reducir la morbi-mortalidad.
Recomendaciones I: síntomas de angina menores de 12 horas y elevación del ST en por lo
menos dos derivaciones contiguas ( al menos 1mm en derivaciones inferiores y 2mm en
anteriores) o bloqueo completo de rama izquierda. El beneficio es mayor en IAM anterior,
diabéticos, presión sistólica menor de 100 mmHg y frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos por
minuto. Recomendaciones II a: síntomas de menos de 12 horas y elevación del ST en pacientes
mayores de 75 años o mayores. Recomendaciones II b: en pacientes con tiempo de 12 a 24
horas si hay persistencia de dolor isquémico y elevación persistente y extensa del ST. No está
indicada en pacientes con elevación del ST que consulten en un tiempo mayor de 24 horas y sin
dolor isquémico, ni en IAM sin elevación del ST. La excepción de lo anterior lo constituyen
pacientes con marcada depresión del ST (> 3 mm) en derivaciones V1 a V4, lo que puede reflejar
un infarto posterior y sugiere compromiso de la circunfleja.
Contraindicaciones absolutas para el uso de trombolisis: Accidente cerebro-vascular hemorrágico
previo de cualquier tiempo, u otros ACV dentro del primer año, neoplasia intracraneana conocida,
sangrado interno activo, sospecha de disección aórtica.
Contraindicaciones relativas: Hipertensión arterial severa no controlada (PA > 180/110), uso de
anticoagulantes en dosis terapéuticas (INR 2-3), diátesis hemorrágica conocida, trauma reciente
(dentro de las 2-4 semanas) incluyendo trauma craneano, reanimación cerebro cardiopulmonar
traumática o prolongada > 10 minutos), cirugía mayor realizada en las últimas tres semanas,
punciones vasculares no compresibles, sangrado interno reciente (dentro de 2 a 4 semanas), uso
previo de estreptoquinasa (dentro de 5 días a 2 años) o reacción alérgica previa), embarazo,
ulcera péptica.
Estreptoquinasa: dosis de 1.500.000 unidades, infusión de 30 a 60 minutos por vena periférica.

Página 4 de 8
 Activador tisular del plasminógeno (t-PA o alteplase) dosis bolo de 15 mg, continuar 0.75 mg/ kg
en 30 minutos (máximo 50 mg) y 0.5 mg/kg en 60 minutos (no exceder de 100 mg).
Todos los trombolíticos específicos para la fibrina como alteplase ameritan utilización de heparina
en infusión continua por 48 horas inmediatamente después se finalice la trombolisis. Cuando se
utiliza estreptoquinasa no se administra heparina intravenosa, salvo en situaciones especiales.
La heparina se utiliza con un bolo inicial de 60 u/Kg, máximo 4000 unidades y seguir infusión de
12 U/kg, máximo 1000 U/hora (PTT entre 50 – 70 milisegundos)
Criterios de reperfusión: resolución del dolor, resolución de la elevación del ST y aparición
temprana de la onda Q, marcadores bioquímicos con pico temprano, arritmias de reperfusión.

Angioplastia primaria: recomendación clase I como alternativa a la terapia trombolítica en

pacientes con IAM y elevación del ST o un nuevo o presumiblemente nuevo bloqueo de rama
izquierda, si se puede realizar dentro de las 12 horas de inicio de los síntomas y más de 12 horas
si los síntomas de isquemia persisten; y en pacientes que dentro de las 36 horas de un IAM con
elevación del ST o bloqueo de rama izquierda desarrollan shock cardiogénico, son menores de 75
años y la revascularización puede realizarse dentro de las 18 horas del inicio del shock.
La anticoagulación tras el intervencionismo coronario percutáneo primario
Se recomienda heparina no fraccionada en dosis necesarias para mantener una actividad
anticoagulante terapéutica adecuada (Recomendaciones Clase I)

Antiplaquetarios: Teinopiridinas en pacientes con IAM ST elevado la ticlopidina y el clopidogrel

se recomiendan en resistencia o hipersensibilidad a la aspirina, o en pacientes que van a ser
sometidos a un procedimiento intervensionista con colocación de stent. El clopidogrel se debe
mantener durante al menos 14 días y hasta un año en aquellos casos que reciben fibrinólisis.

Los antagonistas de los receptores de glicoproteína IIb/IIIa están indicados en pacientes que van
a ser sometidos a angioplastia primaria con colocación de stent. También puede ser razonable
administrar abciximab intracoronario en estos pacientes (Recomendacion Clase IIb).

Terapia antitrombínica: Heparina no fraccionada (HNF) y heparinas de bajo peso molecular

(HBPM) con
recomendaciones clase II :
1. HNF: La heparina no fraccionada, en dosis para mantener un TTPA entre 1,5 y 2,0
veces el control, dede administrarse durante 48 horas o hasta la terapia de
revascularización coronaria. Recomendaciones Clase I
2. HBPM: Ejemplo Enoxaparina 1 mg/kg dos veces a día en todos los pacientes no
trombolizados o que tienen riesgo de embolismo sistémico (IAM extenso de pared anterior,
fibrilación auricular o trombos intraventriculares). La enoxaparina debe administrarse en
bolo intravenoso y posteriormente subcutánea durante todo el periodo de hospitalización,
hasta ocho días o hasta que se realice la terapia de revascularización. Recomendaciones
Clase I
3. En pacientes tratados con trombolíticos no selectivos como estreptoquinasa se
recomienda utilizar heparina IV si está en riesgo de embolismo sistémicos
4. Si el paciente se tromboliza con estreptoquinasa y el IAM es anterior se
recomienda la utilización de HNF subcutánea 12500 U cada 12 horas o intravenosa en
bolo 60 U/kg y continuar con 12 U/kg/hora para prevenir la formación de trombos
intraventriculares. Se continúa si tiene alto riesgo de embolismo sistémico. En el estudio
AMI-SK se utilizó Enoxaparina con estreptoquinasa con mejor resolución del segmento ST
y mejor permeabilidad angiográfica.

Betabloqueadores: recomendaciones clase I:

1. Paciente sin contraindicación para usar betabloqueadores que pueden ser tratados
dentro

Página 5 de 8
 de las 12 horas de inicio de un infarto independiente del tipo de terapia de
reperfusión.
2. Pacientes que continúan con dolor isquémico recurrente
3. Pacientes con fibrilación auricular y respuesta ventricular rápida.
Dosis: Metoprolol ampolla de 5 mg, administrar 5 mg cada 2 a 5 minutos hasta 15
endovenosos, seguido por 50 mg vía oral cada 12 horas e incrementar hasta 100 mg cada 12
horas si es tolerado. Recientemente fue publicado un estudio donde se utiliza un bloqueante alfa
y beta (carvedilol) posterior a infarto con resultados favorables.
Contraindicaciones: signos de hipoperfusión o edema pulmonar, bloqueo avanzado de segundo y
tercer grado, frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto e intervalo PR mayor de 240 ms.

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina: Pacientes dentro de las primeras 24

horas de un IAM con elevación del ST en precordiales anteriores o con clínica de falla cardiaca o
evidencia de disfunción ventricular izquierda (FE < 40%) en ausencia de contraindicación como
hipotensión o deterioro renal.

Terapia hipolipemiante: se recomienda el uso de estatinas para llevar los niveles de LDL a
menos de 100 mg/dl; este tratamiento debe ser iniciado antes de la salida de la clínica junto con
dieta y cambios en el estilo de vida como dejar de fumar, realizar ejercicio aeróbico y mantener en
el peso ideal.

Angioplastia primaria
Recomendaciones clase I:
 Como alternativa a la terapia trombolítica en pacientes con infarto agudo de miocardio y
elevación del ST o con bloqueo de rama izquierda nuevo, que puedan ser llevados a
angioplastia en las primeras 12 horas del infarto, siempre y cuando el procedimiento
pueda ser realizado en un tiempo adecuado ( idealmente el tiempo que debe pasar entre
el ingreso del paciente al servicio de urgencias y la realización de la angioplastia es de 90
+- 30 min); además se debe contar con personal entrenado y laboratorios de hemodinamia
equipados para tal efecto.
 Pacientes en las primeras 36 horas de infarto con elevación del ST, o nuevo bloqueo de
rama izquierda, que desarrollen shock cardiogénico, siempre y cuando el paciente sea
menor de 75 años y el procedimiento sea realizado en las primeras 18 horas del shock por
personal entrenado.
Recomendaciones clase II a:
 Como estrategia de reperfusión en pacientes que tienen contraindicación para terapia
trombolítica
Recomendaciones clase III (no es seguro ni efectivo):
 Intervención percutánea electiva de una arteria no relacionada con el infarto, durante el
estudio del IAM.
 En pacientes con IAM que han recibido terapia trombolítica las 12 horas previas y sin
síntomas de isquemia miocárdica o con indicación para terapia trombolítica y operador
inexperto ( que haga menos de 75 angioplastias al año) o con IAM de más de 12 horas sin
evidencia de isquemia miocárdica.

*La hipotermia terapéutica y la angiografía con intervencionismo coronario inmediato, si están

indicados, se considera que deben realizarse en todos los pacientes resucitados de una
parada cardiaca extrahospitalaria cuyo electrocardiograma inicial muestre signos de IAM con
ST elevado (Recomendación I, LOE B).

Página 6 de 8
 5. HISTÓRICO DE ACTUALIZACIONES:

FECHA DE SECCIÓN DESCRIPCIÓN DEL

FECHA ELABORÓ REVISÓ APROBÓ
APROBACIÓN Nº CAMBIO

Actualización con
Guías 2013
ACCF/AHA
Síndrome
Coronario Agudo
- Infarto Agudo
de Miocardio con
Elevación del
segmento ST;
12/06/15 Dr. Fernan Dr. Emerson Dr. Fernan Guías 2012
Fortich Yepes Fortich
Sociedad
Europea de
Cardiología
Síndrome
Coronario Agudo
- Infarto Agudo
de Miocardio con
Elevación del
segmento ST

Página 7 de 8
 6. DIAGRAMA DE FLUJO

D o lo r T o r á c i c o s u g e s t i v o d e i s q u e m i a

E v a lu a c ió n in m e d i a t a :
C o n t r o le s ig n o s v ita le s y s a tu r a c ió n d e o x í g e n o
O b te n g a a c c e s o e n d o v e n o s o
O b t e n g a e le c tr o c a r d io g r a m a d e 1 2 d e r iv a c io n e s

P r a c t i q u e e x a m e n f í s i c o y v e r i f i q u e s i c u m p le
c r ite r io s p a r a t r a ta m ie n t o f ib r i n o lít ic o
O b te n g a n iv e le s s é r ic o s d e m a r c a d o r e s c a r d i a c o s ,
e s tu d i o s d e la b o r a t o r i o y r a d io g r a f í a d e t ó r a x

M o r f in a iv 0 . 0 5 m g / k g iv
O x í g e n o p o r c á n u l a n a s a l 2 a 3 l/ m i n
A s p ir in a 3 0 0 m g m a s tic a d a
N i t r o g li c e r i n a 0 . 2 5 - 3 m i c /k g /m in

S i c u m p le c r it e r io s d e t r o m b o lis is
y n o e x i s te n c o n t r a i n d i c a c i o n e s a d m in i s t r e :
E s tr e p to q u in a s a 1 . 5 0 0 . 0 0 0 u n id a d e s e n
in fu s ió n d e 3 0 - 6 0 m in u to s p o r v e n a p e rifé r ic a

In ic ie tr a ta m ie n t o s c o a d y u d a n t e s c o m o :
B e t a b lo q u e a d o r e s
I n h i b i d o r e s d e la e n z im a c o n v e r t id o r a
H e p a r in a s d e b a jo p e s o m o le c u la r .

C o n s i d e r e e s t u d io c o n i m á g e n e s ,
a r t e r i o g r a f í a c o r o n a r ia , a n g io p la s t ia o c i r u g í a c u a n d o s e a n e c e s a r io

7. DOCUMENTOS DE REFERENCIA:
 Pineda Correa M, Matiz Camacho H, Rozo Uribe et al. Enfermedad Coronaria Pág. 477-497.
 Merchán A, Mendoza F, Jaramillo C. Urgencia Cardiovascular Pág. 97- 115
 Guías 2013 ACCF/AHA Síndrome Coronario Agudo - Infarto Agudo de Miocardio con
Elevación del segmento ST
 Guías 2012 Sociedad Europea de Cardiología Síndrome Coronario Agudo - Infarto Agudo
de Miocardio con Elevación del segmento ST

Página 8 de 8