Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
RESUMO
(1)
Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, Santa Maria, INTRODUÇÃO
RS, Brasil.
(2)
Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, Santa Maria,
A musculatura laríngea pode ser dividida,
RS, Brasil.
conforme sua localização, em extrínseca e
(3)
Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, Santa Maria,
RS, Brasil.
intrínseca. A musculatura extrínseca possui uma
das inserções nas cartilagens laríngeas e a outra
(4)
Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, Santa Maria,
RS, Brasil.
(5)
Universidade Federal de Santa Maria – UFSM, Santa (8)
Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, Santa Maria,
Maria, RS, Brasil. RS, Brasil.
(6)
Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, Santa Maria,
(9)
Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, Santa Maria,
RS, Brasil. RS, Brasil.
(7)
Universidade Federal de Santa Maria - UFSM, Santa Maria, Fonte de auxílio: CAPES; CNPq; FAPERGS
RS, Brasil. Conflito de interesses: inexistente
supra-hioidea à palpação. A STME do tipo “II a” firmemente contra os arcos dentais, com o rebordo
assemelha-se à primeira categoria, porém, com lingual marcado e sulcado pelos dentes. A língua se
lesão organofuncional estabelecida. Na STME do liga à laringe por meio do osso hioide e movimenta-
tipo “II b”, a laringe encontra-se elevada no pescoço, -se constantemente durante a fala. Dessa maneira,
com presença de fenda posterior,além de alterações sua posição hiperfuncional posteriorizada ocasiona
em local fora da laringe como a mandíbula, entre ressonância horizontal posterior. Os sintomas
outras. Pode haver mudanças difusas em toda vocais da STME tendem a amenizar em períodos
extensão das pregas vocais e episódios de laringite de maior repouso e menor estresse1,27.
crônica1-3. O diagnóstico da STME é difícil, uma vez que
A instalação da STME ocorre de forma lenta há possibilidade de as pregas vocais apresentarem
e progressiva, o grau de alteraçãogeralmente é aspecto normal ao exame otorrinolaringológico, mas
compatível com a história clínica e com os dados com quadro sintomático de disfonia inexplicável e
da avaliação fonoaudiológica realizada. Embora a persistente. Algumas vezes, inclusive, ocorre erro
STME se enquadre como uma subclassificação das no diagnóstico em função da similaridade dos
disfonias psicogênicas, não ocorre supressão dos sintomas com outros tipos de disfonia, como a
sintomas com manipulação sintomática1,2. A STME disfonia espasmódica de adução1,2,27.
sofre influência de fatores externos como estresse Apesar de não haver relação direta entre STME
no trabalho, problemas familiares, preocupações e presença de afecções laríngeas, é possível que
profissionais, além de fatores intrínsecos, referentes as alterações funcionais decorrentes da síndrome
à personalidade do sujeito que podem levar ao favoreçam a formação de lesões organofuncionais
aumento de tensão, como o perfeccionismo e a em razão dos ajustes vocais inadequados, o
ansiedade1,2. que corrobora as dificuldades na elaboração do
Os pacientes apresentam hipertensão muscular diagnóstico correto1.
durante a fala, sem associação direta com afecções Propôs-seuma ferramenta de avaliaçãoclínica da
laríngeas. A incoordenação ou contração excessiva tensão da musculatura laríngea extrínseca (TMLE)
dos músculos associados à produção da voz pode-se porpalpaçãoe a investigaçãoda relação entre essa
manifestar em qualidade vocal rouca, comprimida tensãoeos diferentestipos de alterações vocais,
ou tenso-estrangulada, hiperadução das pregas principalmentea STME, ea presença ouausência de
vocais e das bandas ventriculares, constrição refluxogastroesofágico (RGE). Estabeleceram-se
esfinctérica da laringe, com predomínio de ataques uma técnica depalpação eum sistema de classifi-
vocais bruscos, ressonância laringofaríngea e caçãode tensãopara quatrogrupos muscularesdis-
aumento do número de quebras de voz. Também tintos (supra-hioideos, tiro-hioideos, cricotireoide-
são observados desvios de pitch e loudness para osefaringolaríngeos). Participaram 465 pacientes,
ambos os extremos, além de sintomas como dor 65%do sexo feminino e 35%do masculino, e os
na região do pescoço e/ou fadiga ou, até mesmo, resultadosda TMLE foram analisados em relaçãoao
afonia1,3,24. diagnóstico de RGE.Encontrou-se forte relação-
Em casos de fadiga da musculatura da laringe, entrea tensão do músculo tiro-hioideo e o RGE e
é coerente haver aumento de esforço na produção a STME. Tensão musculartireo-hioideafoio único
vocal e estresse mecânico resultante da colisão grupo que mostrou relação significante com STME.
entre as pregas vocais durante a fonação excessiva, Não houve diferença significante da TMLE quanto
causando a morte de células epiteliais e a separação à presença ou não de RGE, sendo também encon-
das fibras de colágeno e elastina da membrana trada uma possível relação causal entre TMLE e o
basal. Posteriormente, em virtude do aumento RGE8.
de vibração, pode ocorrer aumento da pressão Outros estudos também consideram relevante
intravascular e consequente extravasamento de a tensão de outros grupos musculares como os
eritrócitos e variação da dinâmica dos fluidos na esternocleidomastoideos, paraespinhais cervicais,
estrutura da prega vocal. Esses processos alteram fibras superiores do trapézio e escalenos9,10. A
as propriedades biomecânicas do tecido como a eletromiografia de superfície torna possível a
viscosidade e, portanto, têm capacidade de causar avaliação da musculatura de forma objetiva em
mudança nas características vibratórias. Isso diversas situações como para determinar a possível
deslocaria o limiar de pressão fonatória e causaria influência da limitação cervical e alteração postural
instabilidade à fonação com quebras de voz. Esse no padrão de ativação muscular9.
processo resulta em sintomas como desconforto, O aumento de atividade eletromiográfica
dor ou sensação de voz arranhada1,3,24-26. dos músculos cervicais superficiais se associa
Outro sinal comumente encontrado na STME é a a desordens da coluna cervical tais como dor,
língua em posição rebaixada e hipertensa, apoiada whiplash (lesão de concussão ou em chicote,
fonação em tubo de plástico (0,5cm de diâmetro menor tensão da musculatura intrínseca e extrínseca
interno e 10cm de comprimento); e som fricativo da laringe, além de maior apoio respiratório, fazendo
/ß:/.Cada exercício foi aplicado com três variações: com que o individuo use maior pressão respiratória
emissão sustentada em pitch e loudness habituais; em detrimento da forte adução entre as pregas
glissandos ascendentes com intervalos de quinta e vocais. Como essa técnica também trabalha o nível
oitava; glissandos descendentes com os mesmos ressonantal, o indivíduo passa a dividir as forças
intervalos de quinta e oitava3. nos três níveis da produção vocal40. Em trabalho
Os participantes foram orientados a realizar realizado com quatro professores com histórico
os exercícios duas vezes ao dia. Após a terapia, de fadiga vocal que comparou a terapia com voz
os resultados mostraram melhora significante na salmodiada com uma terapia placebo (cada uma
espectrografia e, na nasofibrolaringoscopia, seis das duas modalidades de terapia foi composta por
sujeitos apresentaram diminuição dos padrões de seis sessões de uma hora cada), observou-se que
tensão muscular laríngea, três mantiveram a mesma a técnica diminuiu a fadiga muscular justamente por
tensão e dois acionaram a contração das bandas melhorar os ajustes motores durante a produção
ventriculares à fonação, sendo possível sugerir vocal e diminuir a hipertensão40. Embora os autores
que a terapia fonoaudiológica deveria se estender não tragam a indicação para pacientes com STME,
por maior tempo. Houve correlação positiva entre com base nos benefícios mostrados pela técnica de
a melhora na nasofibrolaringoscopiae a melhora voz salmodiada, é possível pensar que a mesma
na espectrografia indicando que os indivíduos que possa ser utilizada no tratamento fonoaudiológico
melhoram os padrões laríngeostambém melhoram de pacientes com STME.
naespectrografia. Assim, é possível que o uso de Da mesma forma, é possível fazer analogia com
tubos de ressonância tenha favorecido uma fonação outras técnicas, tais como os ETVSO. A literatura
mais fácil e relaxada3. aponta que tais exercícios aumentam a impedância
Estudo realizado com 23 mulheres sem queixa do trato vocal, gerando uma fonação com menor
vocal e idades entre 23 e 40 anos, que executaram esforço, pois a ressonância retroflexa faz com que
duas vezes os exercícios Finger Kazoo e fonação aumente a pressão aérea na região sub e supra-
com canudo, evidenciou redução da frequência glótica e, consequentemente, em nível glótico.
fundamental após ambos os exercícios que, Isso tende a aumentar a amplitude de vibração da
segundo os autores, pode estar relacionada à mucosa, mas com redução do impacto no contato
redução da tensão à fonação35. medial entre as pregas vocais. Em outras palavras,
Ressalta-se que a literatura ainda é escassa pode-se dizer que esses exercícios produzem uma
quando se trata de STME, possivelmente em decor- fonação mais econômica e sem esforço3,35-37.
rência da dificuldade do diagnóstico dos pacientes. Após a execução dos ETVSO, esperam-se
Por tal motivo, sugerem-se estudos com essa alguns efeitos como: redução da pressão fonatória
população que promovam maior respaldo ao trata- e do fluxo aéreo glótico, aumento da energia
mento fonoaudiológico. Inclusive, não foi encon- harmônica, modificação da forma do pulso aéreo
trado na literatura nenhum estudo com tratamento glótico e das características oscilatórias das pregas
simultâneo entre fonoaudiologia e fisioterapia, que vocais, incremento da pressão sonora, além de
pareceser mais eficaz, tendo em vista a literatura aumento da percepção de vibrações em diversas
pesquisada10,29. regiões do trato vocal. De modo que, assim como
Entretanto, apesar de poucos trabalhos de a voz salmodiada, os ETVSO também dividem
pesquisa sobre fonoterapia vocal na STME, muitos o esforço entre os três níveis da produção vocal,
autores2,3,35-37 indicam diferentes técnicas vocais para reduzindo a hipertensão3,35. Assim, também é
a diminuição da hiperfunção fonatória, do esforço e possível pensar que pacientes com STME seriam
da fadiga, entre os quais estão os ETVSO (vibração beneficiados com o uso dos ETVSO.
de lábios e de língua, sons fricativos, /b/ prolongado,
humming, firmeza glótica, Finger Kazoo, constrição
labial, Lessac Y-Buzz e fonação em tubos), bocejo- CONCLUSÃO
-suspiro, rotação de língua no vestíbulo, técnicas de
sobre articulaçãoe voz salmodiada. O exercício de A literatura mostra que a STME pode ser consi-
som basal ou vocal fry também pode ser indicado derada como uma série de compensações em
em alguns casos de disfonia por tensão muscular que os desvios posturais podem gerar adaptações
(isometria laríngea, fadiga vocal, fonação descon- corporais e, por conseguinte, acarretar modifi-
fortável, fenda triangular médio-posterior)1,38,39. cações morfofisiológicas na laringe e em toda a
A voz salmodiada é uma técnica vocal que musculatura corporal, destacando-se a laríngea
promove um ajuste muscular mais eficiente e com extrínseca e a cervical.
ABSTRACT
The theme of this study is the musculoskeletal stress syndrome, extrinsic laryngeal muscles and
body posture. The purpose is to describe, from the literature review, the characteristics of the extrinsic
muscles of the larynx; posture; vocal implications of musculoskeletal stress syndrome; evaluation
and physical therapy and voice therapy. We performed a literature review of the last 13 years which
included articles aimed and/or body textwere in line with the objectives of this study. The research
was conducted in the databases of Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde,
Biblioteca Regional de Medicina, Public Medline, Medical Literature Analysis and Retrieval System
on Line, Scientific Electronic Library Online and Google Schoolar. Were established important
relationships within the physical therapy and voice therapy, among which stand out the relationships
muscular, postural and functional synergy in the vocal apparatus. In physical therapy to reduce
muscle tension, the literature indicates use of transcutaneous electrical stimulation, low level laser,
laser acupuncture, cryotherapy, manual therapy and traction, massage, cervical manipulations
and mobilizations, associated or not to exercise, stretching, isometric relaxation , assisted soft
tissue mobilization, therapeutic exercises aimed at correcting balance and muscle, diaphragm and
respiratory rehabilitation therapy craniocervical flexion. In speech therapy, studies found only through
digital manipulation of the larynx and semi-ocluded vocal tract exercises.
quality in teachers with persistent voice complaints. 19. Fiamoncini RE, Fiamoncini RL. O stress e a
Folia Phoniatr Logop. 2005;57(3):134-47. fadiga muscular: fatores que afetam a qualidade de
6. Lagier A, Vaugoyeau M, Ghio A, Legou T, Giovanni vida dos indivíduos. Rev Digital. 2003;66(1):n/p.
A, Assaiante C. Coordination between posture and 20. Silveira MC, Sígolo C, Quintal M, Sakano E;
phonation in vocal effort behavior. Folia Phoniatr Tessitore A. Proposta de documentação fotográfica
Logop. 2010;62(4):195-202. em motricidade oral. Rev CEFAC. 2006;8(4):485-92.
7. Carneiro PR, Teles LCS. Influência de alterações 21. Pasinato F, Corrêa ECR, Peroni ABF. Avaliação
posturais, acompanhadas por fotogrametria da mecânica ventilatória em indivíduos com
computadorizada, na produção da voz. Fisioter disfunção têmporo-mandibulares e assintomáticos.
Mov. 2012;25(1):13-20. Rev Bras Fisioter. 2006;10(3):285-9.
22. Bigaton DR, Silvério KCA, Berni KCS, Distefano
8. Angsuwarangsee T, Morrison M. Extrinsic
G, Forti F, Guirro RRJ. Postura crânio-cervical em
laryngeal muscular tension in patients with voice
mulheres disfônicas. Rev Soc Bras Fonoaudiol.
disorders. J Voice. 2002;16(3):333-43.
2010;15(3):329-34.
9. Armijo-Olivo S, Silvestre R, Fuentes J, Da Costa 23. Ogawa M, Yoshida M, Watanabe K, Yoshii
BR, Gadotti IC, Warren S, Major PW, Thie NMR, T, Sugiyama Y, Sasaki R, Watanabe Y, Kubo
Magee DJ. Electromyographic activity of the cervical T. Association between laryngeal findings and
flexor muscles in patients with temporomandibular vocal qualities in muscle tension dysphonia
disorders while performing the craniocervical with supraglottic contraction. J Otolaryng Jap.
flexion test: a cross-sectional study. Phys Ther. 2005;108(7):734-41.
2011;91(8):1184-97.
24. Hunter EJ, Titze IR. Quantifying vocal fatigue
10. Page P. Cervicogenic headaches: an recovery: dynamic vocal recovery trajectories after
evidence-led approach to clinical management. Int a vocal loading exercise. Ann Otol Rhinol Laryngol.
J Sports Phys Ther. 2011;6(3):254-66. 2009;118(6):449-60.
11. Nacci A, Fattori B, Mancini V, Panicucci E, 25. Czerwonka L, Jiang JJ, Tao C. Vocal nodules
Matteucci J, Ursino F, Berrettini S. Posturographic and edema may be due to vibration-induced
analysis in patients with dysfunctional rises in capillary pressure. Laryngoscope.
dysphonia before and after speech therapy/ 2008;118(4):748-52.
rehabilitation treatment. Acta Otorhinolaryngol Ital. 26. Zhang Y, Czerwonka L, Tao C, Jiang JJ. A
2012;32(2):115-21. biphasic theory for the viscoelastic behaviors of
12. Brasil OOC, Yamasaki R, Leão SHS. Proposta de vocal fold lamina propria in stress relaxation. J
medição da posição vertical da laringe em repouso. Acoust Soc Am. 2008; 123(3):1627-36.
Rev Bras Otorrinolaringol. 2005;71(3):313-7. 27. Schlotthauer G, Torres ME, Jackson-Menaldi
13. Zemlin WR. Princípios de anatomia e fisiologia MC. A pattern recognition approach to spasmodic
em fonoaudiologia. 4 ed. Porto Alegre: Artmed; dysphonia and muscle tension dysphonia automatic
2005. classification. J Voice. 2010;24(3):346-53.
14. Behrman A. Common practices of voice 28. Zamperini CA, Batista AUD, Oliva EA, Alencar
therapists in the evaluation of patients. J Voice. Júnior FGP. Tratamento de dor de cabeça
2005;19(3):454-69. relacionada com a dor miofacial: relato de caso
clínico. Rev Odontol UNESP. 2005;34(1):31-6.
15. Peter GS, Pinho SMR, Assencio-Ferreira V.
29. Morelli JGS, Rebelatto JR. A eficácia da terapia
Musculatura extrínseca da laringe e sua participação
manual em indivíduos cefaleicos portadores e
na produção vocal. Rev CEFAC. 2001;3(2):165-73.
não-portadores de degeneração cervical: análise
16. Grini-Grandval MN, Ouaknine M, Giovanni A. de seis casos. Rev Bras Fisioter. 2007;11(4):325-9.
Forcing the voice and variance of speed: correlation 30. Basso D, Corrêa E, Da Silva AM. Efeito da
between the speed of displacement of the center of reeducação postural global no alinhamento
gravity and the postural muscles. Rev Laryngol Otol corporal e nas condições clínicas de indivíduos com
Rhinol. 2000;121(5):319-23. disfunção temporomandibular associada a desvios
17. Miller NA, Gregory JS, Semple SJK, Aspden RM, posturais. Fisioter Pesq. 2010;17(1):63-8.
Stollery PJ, Gilbert FJ. Relationships between vocal 31. Van Lierd KM, De-Ley S, Clement G, Bodt
structures, the airway, and craniocervical posture DE, Van-Cauwenberge P. Outcome of laryngeal
investigated using magnetic resonance imaging. J manual therapy in four Dutch adults with persistent
Voice. 2012;26(1):102-9. moderate-to-severe vocal hyperfunction: a pilot
18. Arboleda BMW, Frederick AL. Considerations study. J Voice. 2004;18(1):467-74.
for maintenance of postural alignment for voice 32. Laukkanen AM, Leppanen K, Tyrmi J, Vilkman
production. J Voice. 2008;22(1):90-5. E. Immediate effects of voice massage treatment
http://dx.doi.org/10.1590/1982-0216201410613
Recebido em: 13/06/2013
Aceito em: 04/10/2013