SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG

Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 - JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III KEPERAWATAN,
D-III KEBIDANAN
SK. MENDIKNAS NO. 293/D/0/2006

PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DEWASA

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.N No. Reg : 000252605
Umur : 35 Tahun Tgl. MRS :11 april 2013
Jenis Kelamin :P Diagnosis medis: CA anus
Suku/Bangsa : Indonesia Tgl Pengkajian: 11 april 2013
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan : SMA
Alamat : Sukowiryo,jateng

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Keluhan utama :

1.1. Riwayat Penyakit Sekarang

Provokatif:
Qualitas:
Regio:
Skala:
Time:
Upaya yang telah dilakukan :
Periksa ke bidan
Terapi/operasi yang pernah dilakukan :
Hemodialisa
1.2. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1.3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada riwayat keturunan pemyakit tersebut

1.4. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien sering mengkonsumsi minuman yang menandung tinggi kalsium dan bertempat
tinggal di sekitar pegunungan yang mengadung tinggi zat kapur.
1.5. PEMERIKSAAN PER SISTEM
A. Sistem Pernapasan
Anamnesa :

Hidung:
Inspeksi: Nafas dangkal dan menggunakan otot bantu prnafasan

Mulut
Inspeksi : mukosa bibir (sianosis)

Sinus paranasalis
Inspeksi : pemeriksaan sinus paranasalis
Palpasi : nyeri tekan (-)
Leher
Inspeksi : pembesaran vena jugularis (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Faring :
Inspeksi : kemerahan (-)

Area dada:
Inspeksi: pola nafas, penggunaan otot Bantu pernafasan (-)

Palpasi: nyeri tekan (-)

Perkusi : suara sonor

Auskultasi : suara nafas tambahan (-)

B. Cardiovaskuler Dan Limfe

Wajah
Inspeksi :pucat.

Leher
Inspeksi : bendungan vena jugularis (+)

Dada
Inspeksi : dada simetris
Palpasi : Pembesaran (-)
Perkusi : batas jantung normal dengan adanya bunyi redup
Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 Lup dan BJ 2 Dup)

Ekstrimitas Atas
Inspeksi : sianosis
Palpasi : akral dingin
 Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : sianosis (-)
Palpasi :
C. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa
oliguria ( sedikit urin )

Perempuan :
Genetalia eksterna
Inspeksi : infeksi (-)
(cairan), varises, kondiloma, kebersihan, bartolinitis, luka/trauma.
Palpasi : benjolan (-)
nyeri tekan (-)

Kandung kemih:
Inspeksi : adanya massa
Palpasi : adanya nyeri tekan, tahanan lunak diatas simpisis pubis, teraba massa

Ginjal :
Inspeksi : pembesaran daerah pinggang (+)
Palpasi : nyeri tekan (+)
Perkusi : nyeri ketok (+)

D. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi (KDM ganguan eliminasi sec teori...?)

Anamnesa
Nafsu makan berkurang, karena sering merasakan mual muntah.
Pasien mengalami gangguan defekasi karena sering mengalami konstipasi,dan fesesnya
keras.
Mulut:
Inspeksi : mukosa bibir sianosis
Palpasi : nyeri tekan pada rongga mulut (-)

Lidah
Inspeksi : lidah kotor
Palpasi :

Faring - Esofagus :
Inspeksi : pembesaran tonsil (-)
Palpasi : pembesaran kelenjar (-)

Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)

Inspeksi: pembesaran abnormal (-)
distensi abdomen (-)
spider navy (-)
tampak vena porta hepatika (-)
 Auskultasi : peristaltik usus meningkat (-)

Perkusi : hipertympani (-)

Palpasi:
Kuadran I:
Hepar  nyeri tekan (-)
Kuadran II:
Gaster  nyeri tekan abdomen(+)
distensi abdomen (-)
Lien  splenomegali
Kuadran III:
Penambahan massa (-)
Kuadran IV:
Nyeri tekan pada titik Mc Burney (+)

E. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Anamnese : ada kelemahan ekstremitas bawah
Kulit
Warna kulit abu-abu mengkilat, pruritus, kulit kering bersisik, ekimosis,

Kekuatan otot : 2 dan mengalami kram otot

Keterangan:
0: Tidak ada kontraksi
1: Kontaksi (gerakan minimal)
2: Gerakan aktif namun tidak dapat melawan gravitasi
3: Gerakan aktif, dapat melawan gravitasi
4: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan ringan
5: Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta mampu menahan tahanan penuh

F. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Anamnesa : px pernah menggunakan KB dengan metode suntik KB selam 7 tahun.

Kepala :
Inspeksi : kerontokan ( hirsutisme) : (+)
moon face : (-)

Leher
Inspeksi : pembesaran kelenjar thyroid : (+)
Palpasi : nyeri tekan (+)

Ekstremitas bawah
Palpasi : pitting odem (+)
G. Sistem Reproduksi
Anamnesa : nyeri testis
genetalia
Inspeksi : atrofi testis (+)
Palpasi :tidak ada benjolan abnormal

Axilla :
Inspeksi : tampak /tidak adanya benjolan abnormal,
Palpasi : teraba/ tidak benjolan abnormal

Abdomen:
Inspeksi : pembesaran abdomen (-)
Palpasi : pembesaran ukuran (-),
ada massa (-)