Hyponatremia

 
Waechter  
2013  
 
 
Hyponatremia  is  low  sodium  concentration  in  the  blood  and  is  defined  as  <  135  
mmol/l.  There  are  2  keys  words  in  this  sentence:  concentration  and  blood.  
 
Before  going  any  further,  this  topic  can  be  very  confusing  if  the  following  facts  are  
not  first  well  appreciated:  
 
• “-­‐emia”  refers  to  blood.  Therefore,  we  are  only  making  reference  to  the  
vascular  compartment.  Keep  in  mind  that  this  is  only  one  of  many  body  
compartments  that  contains  sodium  and  water.  
 
• Hyponatremia  is  more  about  water  than  it  is  about  sodium.  The  bottom  line  
with  hyponatremia  is  that  water  intake  >  water  loss.  
 
• Both  water  and  sodium  can  shift  into  and  out  of  body  compartments.  This  
shifting  will  change  the  concentration  of  sodium  in  the  blood  but  will  not  
change  the  total  amount  of  “whole  body”  sodium  or  water.  These  
compartments  include  the:  
o Extracellular  space  (outside  both  cells  and  the  blood  vessels)  
o Intracellular  space  (inside  cells)  
o Potential  spaces,  also  called  “third  space”  (pleural  and  peritoneal  
spaces  
 
• The  concentration  of  sodium  in  the  blood  is  a  balance  of  water  and  sodium.  
o Too  much  water  or  too  little  sodium  can  cause  low  concentration  
o A  low  concentration  of  sodium  can  occur  with:  
 total  body  sodium  being  either  low,  normal  or  high  
 total  body  water  being  either  low,  normal,  or  high  
 
• Therefore,  the  sodium  concentration  in  the  blood  tells  you  nothing  about  the  
volume  status  of  the  patient  nor  the  total  body  sodium  level.  
 
 
 
Let’s  start  with  the  super  rare  things,  since  they  are  distracting:  
• Psychogenic  polydipsia  and  beer  potomania:  these  are  fancy  terms  for  
people  who  consume  liquids  that  are  low  in  sodium  and  are  able  to  drink  
more  water  than  their  kidneys  can  excrete.  This  is  rare  and  requires  a  special  
gift.  
• Not  real  hyponatremia:  “pseudohyponatremia”  is  also  not  common.  It  is  a  
lab  error  that  can  be  caused  by  really  high  protein  or  lipids  in  the  blood.  
 

Teachingmedicine.com  
This  resource  is  free  to  use  
1  
  
Common  and  Important  Hyponatremia:  like  everything  in  medicine,  there  is  
more  than  one  way  to  categorize  your  approach.  I  have  presented  only  one  way  
here.  Also,  since  our  understanding  is  a  little  incomplete,  some  shortcut  
assumptions  are  probably  required  to  help  you  remember  the  important  things.  
 
ADH  (anti-­‐diuretic  hormone)  is  a  key  component  of  hyponatremia.  Here  is  a  little  
reminder  of  some  important  facts  about  ADH:  
• also  called  arginine  vasopressin  (AVP)  or  simply,  vasopressin  
• is  produced  by  the  hypothalamus  and  secreted  by  the  posterior  pituitary;  
therefore  its  function  can  be  abnormal  with  severe  brain  injury  
• The  2  main  triggers  for  ADH  release  are:  
o Reduced  arterial  baroreceptor  activity  
o High  osmolality  
• In  the  last  segments  of  the  kidney  (the  collecting  duct),  ADH  will  bind  to  
vasopressin  (V2)  receptors  to  promote  major  water  re-­‐absorption  by  
opening  “aqua-­‐porins”.  This  action  will  greatly:  
o Reduce  urine  volume  
o Concentrate  the  urine  
o Retain  “free”  water  
 
The  2  triggers  for  ADH  are  important.  The  osmolality  component  is  a  huge  factor  in  
regulating  sodium  concentration.  This  mechanism  is  working  in  tandem  with  the  
aldosterone  axis  to  maintain  homeostasis  of  sodium.  However,  when  there  is  
reduced  baroreceptor  activity,  the  kidneys  will  preferentially  override  the  
osmolality  details  and  work  hard  to  maintain  “circulating  volume”.  Let’s  look  at  this  
in  more  detail.  
 
Baroreceptors:  
• If  you  are  volume  depleted,  your  arterial  blood  pressure  will  be  low.  It  is  
logical  that  in  this  condition,  ADH  levels  should  be  increased  to  reclaim  
water.  In  this  water  avid  state,  water  will  be  strongly  conserved.  
• If  you  have  a  condition  that  pathologically  lowers  your  arterial  blood  
pressure,  you  can  trick  the  body  into  thinking  that  it  needs  to  conserve  more  
water.  Examples  of  these  conditions  include:  congestive  heart  failure,  
nephrotic  syndrome,  and  cirrhosis  (the  latter  2  are  associated  with  low  
albumin  and  protein  in  the  blood  and  so  fluid  exits  the  vessels  and  enters  the  
tissues).  The  baroreceptors  will  therefore  become  activated  and  ADH  levels  
will  increase.  The  major  difference  now,  is  that  the  body  will  be  in  a  state  of  
volume  overload,  but  with  paradoxically  underfilled  vessels.  
• In  these  conditions  of  being  water  avid,  the  water  secreted  by  the  kidneys  
will  be  very  very  low.  
 
 
 

Teachingmedicine.com  
This  resource  is  free  to  use  
2  
Remember  that  we  mentioned  earlier  than  hyponatremia  refers  only  to  the  sodium  
concentration  in  the  vascular  compartment?  An  additional  mechanism  for  
hyponatremia  is  water  shifting  into  the  vascular  compartment  due  to  osmotic  
forces:  
• Water  follows  solutes.  If  you  have  high  sugar  in  the  blood,  water  will  shift  
into  the  blood  to  balance  the  osmotic  load.  High  water  content  with  a  
previously  normal  sodium  load  will  result  in  hyponatremia.  This  is  common  
in  diabetics.  
• Other  conditions  where  this  process  occurs  is:  
o Azotemia  (high  blood  urea)  that  occurs  in  renal  failure  
o Alcohol  ingestion  (which  is  osmotically  active)  
• Note:  glucose,  urea,  and  alcohol  all  contribute  to  serum  osmolality.  
Therefore,  these  3  conditions  can  cause  the  osmolality  of  the  serum  to  be  
elevated.  This  is  worth  noting  because  the  other  main  contributor  to  
osmolality  is  sodium.  Why  mention  this?  Because  with  low  sodium,  you  
would  expect  low  osmolality;  however,  with  these  pathological  conditions,  
you  will  get  a  low  sodium  with  a  high  osmolality.  Here  is  a  reminder  of  the  
equation  for  osmolality:  
 
Serum  Osm  =  2  x  Na    +    glucose    +  urea    +    alcohols  
 
Chloride  and  bicarb,  negatively  ions  also  contribute  to  the  osmolality,  but  since  the  
positive  charged  ions  =  negative  charged  ions,  we  get  lazy  and  only  use  sodium  in  
the  equation,  but  then  double  it  to  also  account  for  the  negatively  charged  ions.  (yes,  
potassium  is  also  positively  charged,  but  medical  mathematicians  are  even  so  lazy  
that  they  can’t  be  bothered  to  add  the  little  K  value  to  the  equation  either!)  
 
Let’s  move  on.  
 
Proper  water  and  sodium  handling  require  functioning  kidneys.  A  simple  model  to  
explain  hyponatremia  is  renal  failure:  you  drink  water  and  can’t  pee  it  out.  It  is  
easy  math.  Doesn’t  matter  if  your  ADH  or  aldosterone  axes  are  working  …  there  are  
no  responsive  kidneys  for  them  to  manipulate.    This  occurs  with  any  cause  of  renal  
failure  and  occurs  with  both  chronic  and  acute  renal  dysfunction/failure.  Note  that  
there  is  a  double  whammy  here  …  renal  failure  results  in  high  urea,  so  there  is  a  
second  mechanism  (osmotic)  at  work  in  addition  to  failure  to  secrete  water.  
 
 
Some  less  common  causes  of  hyponatremia  occur  when  the  hormone  systems  that  
are  responsible  for  sodium  homeostatis  (ADH  and  aldosterone)  are  dysfunctional.  
• ADH  conserves  water:  too  much  ADH  will  therefore  cause  hyponatremia  
• Aldosterone  conserves  sodium:  deficiency  will  therefore  cause  hyponatremia  
 
 
Let’s  look  at  this  in  a  little  more  detail:  

Teachingmedicine.com  
This  resource  is  free  to  use  
3  
  
Pathologically  high  secretion  of  ADH,  a  condition  called  SIADH  (Syndrome  of  
Inappropriate  secretion  of  ADH)  can  create  super  low  levels  of  sodium.  There  are  
many  causes  of  SIADH:  some  are  related  to  tumors  that  secrete  ADH,  and  others  are  
infections  like  TB,  brain  infections  and  some  drugs.    
• To  help  you  remember  the  diagnostic  criteria  of  SIADH,  think  about  what  a  
normal  set  of  kidneys  would  do  if  the  blood  sodium  was  really  low  …  they  
would  RETAIN  sodium.  The  diagnostic  criteria  for  SIADH  is:  
• Hyponatremia      AND  
• High  urine  sodium  (over  40  mEq/l)    AND  
• High  specific  gravity  (>  1.030)  
 
If  you  pathologically  retain  water,  you  will  not  be  volume  depleted.  Low  urine  
sodium  occurs  when  kidneys  retain  sodium  when  the  body  is  volume  depleted.  
Therefore,  with  SIADH,  we  would  expect  the  urine  sodium  to  not  be  low,  but  rather,  
high.  Spefic  gravity  is  an  indicator  of  how  concentrated  the  urine  is.  Obviously,  if  a  
lot  of  water  is  being  retained  in  the  body,  there  will  not  be  a  lot  of  water  in  the  urine  
and  therefore  the  concentration  of  the  urine  will  be  high.  
 
Adrenal  insufficiency  will  also  cause  hyponatremia.  Remember  that  aldosterone  
will  conserve  sodium  in  exchange  for  potassium.  Therefore,  reduced  aldosterone  
activity  will  result  in  low  sodium  and  high  potassium  in  the  blood.  Additional  
factors  are  probably  also  important:  
• Low  cortisol  results  in  low  BP:  therefore,  baroreceptors  are  likely  activated  
and  ADH  levels  are  increased.  
• Low  cortisol  results  in  increased  CRH  (corticotropin  releasing  hormone)  
from  the  hypothalamus  and  ACTH  (adrenocorticotropic  hormone)  from  the  
anterior  pituitary  CRH  is  also  an  ADH  secretagogue:  therefore,  low  cortisol  
levels  will  result  in  2  mechanisms  of  hyponatremia  at  the  same  time:  
o low  minerallocorticoid  activity  by  low  cortisol  and  low  aldosterone  
will  reduce  sodium  retention  
o increased  ADH  stimulation  will  increase  water  retention  
 
Thyroid  deficiency  can  be  associated  with  hyponatremia.  The  mechanism  is  
probably  indirect  and  multifactorial:  
• hypothyroidism  can  cause  arterial  hypotension  and  thus  activate  
baroreceptors  and  increase  ADH  
• hypothyroidism  can  also  reduce  glomerular  filtration  rate  and  therefore  
reduce  water  excretion  directly    
 

Teachingmedicine.com  
This  resource  is  free  to  use  
4  
Ok,  let’s  see  if  we  can  recap  the  causes  and  mechanisms  of  hyponatremia:  
• Drinking  ridiculous  amounts  of  water  
• Lab  error  
• Osmotic  loads    (high  osmolality)  
o Glucose  
o Urea  
o Alcohol  
• Can’t  secrete  water:  
o Kidney  failure  
o Elevated  ADH:  
 Appropriately  elevated,  baroreceptors:  
• Hypovolemia  
  Inappropriately  elevated,  baroreceptors:  
• Congestive  heart  failure  
• Cirrhosis  
• Nephrotic  syndrome  
• Hormonal  abnormalities:  
o Adrenal  insufficiency  
o Hypothyroidism  
 Pathologically  elevated:  
• SIADH  
 
 
Hopefully  this  explanation  will  help  you  understand  mechanisms  of  hyponatremia.  
With  all  this  talk  of  salt,  I  bet  you  are  craving  some  beer  and  nachos  right  now.  

Teachingmedicine.com  
This  resource  is  free  to  use  
5