Sunteți pe pagina 1din 241

1

Tratarea Hepatitei
Biografia Remediilor în Funcție de Simptome

HEPATITELE ŞI CE ŞTIM DESPRE ELE?

Toate drepturile rezervate © 2015, Editura GOLD,


autor: Lupu Maria-Magdalena

2
FOARTE IMPORTANT!

Aceasta lucrare are scopul de a vă informa asupra hepatitelor şi a simptomelor


lor, nicidecum nu doreşte să înlocuiască sau să modifice recomandările consultului
medical, care este indispensabil pentru un diagnostic corect şi complet.

Orice tip de tratament medical trebuie prescris doar de către medic, referirile la
tratament enumerate în această lucrare, fiind doar informative. Dacă alegeţi să utilizaţi
medicamente din proprie initiaţivă, este sub responsabilitatea exclusivă a
dumneavoastră, exonerând de resposabilitate autorul acestei lucrări.

Numai dumneavoastră sunteţi singurii responsabili de modalitatea de inţelegere,


non-înţelegere, utilizarea sau neutilizarea informaţiilor din această lucrare. Este foarte
important să înţelegeţi ca orice decizie asupra stării de sănătate luată pe baza
informaţiilor generale (web, presă, tv, telefon etc), fără consultarea directă medicală,
este potenţial periculoasă pentru propria sănătate, putând întârzia, uneori ireversibil,
diagnosticul şi tratamentul bolii.

În cazul în care consideraţi că simptomele dvs reprezintă o urgenţă medicală, este


recomandabil să sunaţi medicul dvs. sau un serviciu de urgenţă! Întârzierea
diagnosticului şi autotratamentul pot fi uneori fatale!

Vă rugăm să înţelegeţi că nu puteţi substitui sub niciun fel consultul unui medic
de specialitate!

3
CUPRINS

Scurt istoric………………………………………………………...………………………….......……….…….…pag. 5
Ce este hepatita?........................................................................................................pag. 8
Clasificarea hepatitelor………………………………………….…………………..……........………..…pag. 10
Care sunt analizele pentru ficat?.............................................................................. pag. 12
Hepatitele infecţioase……………………………..………………..……………….……….…........……..pag. 48
Hepatita virală A (HVA)……………………….………………….……………….........…………......pag. 56
Hepatita virală B (HVB)……………………….………………….…………….……….........…………pag. 69
Hepatita virală C (HVC)……………………….………………….…………………….........……….…pag. 87
Hepatita virală D (HVD)……………………….………………………………….....………….….....pag. 102
Hepatita virală E (HVE)……………………….…………………..………………..….........….….…pag. 111
Hepatita virală F (HVF)……………………….……………………………………….…........…....…pag. 115
Hepatita virală G (HVG)……………………….…………………..…………..........….…….………pag. 117
Hepatitele neinfecţioase……….……………………………...........….…….…....................……pag. 119
Hepatita autoimună (HAI).……………………………….………………………...........………….pag. 119
Hepatita alcoolică………………………………………………………………..….…..........…………pag. 124
Hepatita toxică…………………………………………………………..........……………………..……pag. 138
Hepatita cronică......................................................................................................pag. 144
Interferonul.............................................................................................................pag. 161
Vaccinuri antihepatitice………………………………………........…..…………………………….…...pag. 165
Relatia medic-pacient………………………………………........………..……………………….…......pag. 197
Tratament naturist………………………………………........………………...……………….….........pag. 200
Importanta igienei in prevenirea si tratarea hepatitei …………..……………....…….…...pag. 214
Dieta recomandata pacientilor cu hepatita acuta (virala sau toxica)......................pag.216
Retete pentru bolnavii de hepatita………………………………………........…...……….…......pag. 222
Glosar…………………………………..……………………………………...........……………..……………..pag. 234
Bibliografie selectivă……………………………………………………………...........……..……………pag. 241

4
SCURT ISTORIC

Hepatita este numele bolii, despre care civilizaţia timpurie mesopotamiană considera că
afectează izvorul de viaţă, ficatul. Manifestări ale bolii hepatice, cum ar fi hepatita B, inclusiv
icterul, au fost descrise de Hipocrate şi considerate a fi infecţioase încă din secolul VIII.
În 1885, s-a dovedit ca hepatita este transmisibilă prin transfuziile de sânge, prin sânge
şi seringi atunci când epidemii de icter au izbucnit în timpul războaielor din secolele XVII şi XIX.
În timpul celui de al doilea război mondial, între 1939-1945, o serie de focare au apărut după
vaccinarea contra rujeolei şi a febrei galbene, ceea ce implica transmiterea virusului prin sânge.
În 1947, Mac Callum clasifică hepatita virală în două tipuri: Hepatita virală A și hepatita
infecţioasă sau Hepatita virală B.
În 1963, cercetările cu privire la hepatită în cele din urmă au dat roade. În 1965, Baruch
Blumberg, care lucra la Institutul Naţional de Sănătate (NIH), a descoperit antigenul Australia
(cunoscut mai târziu ca antigen de suprafaţă, sau AgHBs pentru hepatita B) în sângele
aborigenilor. El a studiat probe de seruri pentru detectarea anticorpilor polimorfici şi a arătat că
antigenul AgHBs a avut prezenţă ridicată la pacienţii cu leucemie şi cu sindromul Down.
Mai târziu, în 1968, Prince şi Okochi au izolat antigenul Australia, la pacienţii cu hepatită
B şi de la aceste informaţii, împreună cu descoperirea particulelor Dane în 1970, a fost produs
în 1981, primul vaccin pentru hepatita B şi licenţiat ca "Heptavax."
În 1984, a fost lansat un program naţional de vaccinare la nou-născuţi din Taiwan.
Rezultatele au fost încununate de succes, prin scăderi raportate în incidenţa anuală a
carcinomului hepatocelular la copii.

Istoria hepatitei:
• Secolul VIII → A fost sugerată natura infecțioasă a virusului hepatitic;
• Secolele XVII și XIX → Focare de epidemii de icter la populaţiile militare şi civile în
timpul războaielor;
• 1883 → Lurman raportează focare de hepaKtă serică în urma vaccinarii docherilor;
• 1908 → McDonald postulează că icterul infecţios este cauzat de un virus;
• 1939-1945 → Apariția unei serii de focare, după vaccinarea pentru rujeolă şi febră
galbenă din timpul celui de-al doilea război mondial;

5
• 1947 → MacCallum clasifică hepaKta virală în două Kpuri:
 Hepatita virală A(HVA) = Hepatită infecţioasă,
 Hepatita virală B(HVB) = Hepatită serică;
• 1965 → Blumberg descoperă anKgenul Australia (AgHBs), în sângele aborigenilor şi
arată prezenţa de antigen, cu frecvenţă crescută, la pacienţii cu leucemie şi la copii
cu sindromul Down;
• 1970 → Dane descoperă particula Dane;
• 1972 → Descoperirea AgHBe;
• 1973 → Feinstone şi Purcell idenKfică HVA;
• 1977 → Mario Rizzetto descrie antigenul delta HVD;
• 1983 → Recuperarea HVE;
• 1989 → Grupul Chiron (Choo, Kuo, Houghton), se închide şi se idenKfică HVC;
• 1995 → Grupul Abbot - rapoarte de GB de viruşi-C (GBV-C) şi rapoartele de grup
Genelabs în 1996 hepatitei G (HVG) --- GBV-C = HVG;
• 1996 → Grupul lui Chang, la rapoartele NTUH în JAMA măsuri eficiente de prevenire
a infecţiei cu HVB prin programul naţional de vaccinare privind nou-născuţii lansat în
1984 în Taiwan.
• 1997 → Grupul lui Chang, la NTUH NEJM raportează o scădere a ratei de incidenţă
anuală a carcinomului hepatocelular la copii, atribuită programului la nivel naţional
de vaccinare împotriva HVB, lansat în 1984 în Taiwan, pe nou-născuţi.

Înaintea celei de-a doua Zile Mondiale dedicate hepatitei, Alianţa Mondială a Hepatitei a
cerut guvernelor să nu uite situaţia precară a celor 500 de milioane de oameni care trăiesc cu
virusul hepatitei B şi C, la fel cum Adunarea Mondială a Sănătăţii a amânat dezbaterea în cadrul
Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS) a rezoluţiei privind hepatita virală - una dintre cele mai
mari ameninţări la adresa sănătăţii la nivel mondial.
Cea de-a 62-a Adunare Mondială a Sănătăţii, de la Geneva din 18 mai 2009, a fost
redusă ca răspuns la eforturile globale necesare în combaterea gripei H1N1. Ca rezultat o
rezoluţie regulate pe hepatită virală, prezentate de Brazilia şi intitulat "Propunerea de
instituirea unei Zile Mondiale pentru Lupta împotriva hepatitei virale şi alte probleme cu privire
la boală", care necesită o acţiune pentru îmbunătăţirea gradului de conştientizare a pericolului

6
pe care îl reprezintă hepatita, diagnostic, de prevenire, tratament şi sprijin nu vor fi discutate
până în anul 2010 cel mai devreme.
Hepatitele virale cronice B şi C afectează una din 12 de persoane la nivel global şi
aproximativ o persoană moare la fiecare 30 de secunde, ceea ce înseamnă că un milion de
oameni vor muri înainte de ziua Adunării Mondiale a Sănătăţii în 2010.
Având în vedere că virusurile hepatitei B şi C au fost descoperit în 1967 şi 1988,
respectiv, nu a existat nici o singură rezoluţie a OMS care să abordeze provocările legate de o
epidemie mondială.
În Regiunea Europeană a OMS, numărul de cazuri de hepatită B şi C raportate, nu
reflectă neapărat în ce măsura se transmite acest virus. Cu toate acestea, un raport de sinteză
asupra intervenţiilor eficiente de a reduce hepatita C efectuate de OMS / Europa Sănătate
Evidence Network (HEN) estimează o prevalenţă în rândul utilizatorilor de droguri injectabile de
până la 98%.
Centrul European pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor (ECDC) estimează o incidenţă
globală a hepatitei B de 1,49 la 100.000 de oameni şi o incidenţă pentru hepatita C de 8,7 la
100.000 de oameni în statele membre ale Uniunii Europene (UE).
La nivel global epidemia de hepatită ucide o persoană la fiecare 30 de secunde şi un
milion de oameni vor muri înainte de Ziua Adunării Mondiale a Sănătăţii din 19 mai 2010.
Aproximativ 500 de milioane de oameni din întreaga lume sunt în prezent infectaţi cu
virusul hepatitei B sau C; adică de peste 10 ori mai mare decât numărul persoanelor infectate
cu HIV / SIDA;
Între ei, hepatita B şi C ucide un milion de oameni pe an;
Unul din trei oameni de pe planetă a fost expus la unul sau ambele virusuri;
Cei mai mulţi dintre cei infectaţi cu virusuri hepatitice, nu ştiu că sunt infectaţi.

7
CE ESTE HEPATITA?

Hepatita înseamnă inflamaţia ficatului.

Hepatita este o afecţiune a ficatului, şi pentru a înţelege semnele şi simptomele acesteia


sunt necesare cunoştinţe de bază despre funcţionarea normală a acestuia. Este important de
înţeles că ficatul este un organ crucial pentru organism datorită funcţiilor sale esenţiale pentru
viaţă.
Multe boli şi condiţii pot provoca inflamaţii ale ficatului, de exemplu: droguri, alcool,
produse chimice, precum şi boli autoimune. Mulţi viruşi, de exemplu: virusul mononucleozei şi
citomegalovirusul poate inflama ficatul. Cei mai mulţi viruşi, cu toate acestea, nu atacă în
primul rând ficatul; ficatul este doar unul dintre mai multe organe care sunt afectate de viruşi.
Ficatul este situat în partea de sus dreapta a abdomenului, mai ales în spatele cutiei
toracice. Ficat unui adult în mod normal, are o greutate de aproape două kilograme.

Ficatul îndeplineşte următoarele funcţii vitale:


 Ficatul este un organ unic. Este singurul organ care se regenerează, putându-
se regenera chiar complet. Ficatul are capacitatea de a înlocui celulele bolnave
cu noi celule.
 Ficatul ajută la purificarea sângelui, prin schimbarea substanţelor chimice
dăunătoare în cele inofensive. 25% din volumul de sânge al organismului trece
prin ficat la fiecare minut. La fiecare cinci minute, ficatul filtrează întreaga
cantitate de sânge a organismului.
 Sursa acestor substanţe chimice poate fi externă, (cum ar fi medicamentele
sau alcoolul) sau internă (cum ar fi amoniacul sau bilirubina). De obicei,
aceste substanțe chimice nocive sunt defalcate în substanţe chimice mai mici
sau ataşate la alte substanţe chimice, care apoi sunt eliminate din organism
prin urină sau scaun.
 Ficatul produce substanţe importante, în special proteine care sunt necesare
pentru o bună sănătate. De exemplu, produce albumina, blocul de proteine cu
rol în construirea corpului, precum şi proteinele care determină coagularea
sângelui în mod adecvat.

8
 În ficat se înmagazinează multe zaharuri, grăsimi şi vitamine, până când
acestea sunt necesare în altă parte a corpului.
 Ficatul construieşte produse chimice mici în mai mari, produse chimice mult
mai complicate care sunt necesare în altă parte a corpului. Un exemplu de
acest tip de funcţie este fabricarea de colesterol.

Întrucat ficatul se intersectează în funcţionarea sa cu multe din aparatele şi sistemele


organismului, semnele şi simptomele afecţiunilor hepatice deseori seamană cu cele ale altor
afecţiuni. Când ficatul este bolnav el anunţă acest lucru pe multe căi diferite.

Atunci când ficatul este inflamat, aceasta nu îndeplineşte aceste funcţii bine, iar multe
dintre simptomele, semnele, precum şi problemele apărute sunt asociate cu hepatita.

Hepatita poate avea două forme:


• acută - infecţia care se manifestă clinic dupa 21 de zile, pana la 6 luni după
momentul infectării şi durează maxim 6 luni;
• cronică - infecţia care durează mai mult de 6 luni.

9
CLASIFICAREA HEPATITELOR

A. Hepatitele infecţioase (virale):

Ceea ce determină confuzie când este vorba de hepatita virală este că fiecare virus
determină tipuri uşor diferite de boală şi are un mod diferit de răspăndire. Unele dintre aceste
infecţii virale pot determina forme de hepatita acută, cronică sau ambele tipuri.
Fiindcă virusurile se răspândesc de la o persoană la alta, medicii numesc aceste afecţiuni
hepatite infecţioase.
Hepatita infecţioasă este o boală cu un procent foarte ridicat de transmitere. Studiile au
arătat că virusul hepatic tip B are un procent de infectivitate de 33 %, virusul hepatic tip C un
procent de infectivitate de 3 %. Pentru comparaţie, virusul imunodeficienţei umane (HIV) are
un procent de infectivitate de 0,3 %. Concluzia: hepatita B este de 100 de ori mai infectantă
decât HIV.
Există mai multe tipuri de hepatită infecţioasă, denumită în funcţie de tipul de virus care
o declanşează.
Cele mai răspândite tipuri de hepatită sunt A, B şi C:
• Hepatita virală A (HVA) = hepatita epidemică → boala mainilor murdare
• Hepatita virală B (HVB) = hepatita hepatita ser
• Hepatita virală C (HVC) = hepatita posttransfuzională → "non-A, non-B"

• Hepatita virală D (HVD) = hepatita DELTA


• Hepatita virală E (HVE) = hepatita non-A-B A-like
• Hepatita virală F (HVF) = hepatita non-A-E (cel mai recent)
• Hepatita virală G (HVG) = hepatita GB

B. Hepatitele neinfecţioase:
• Hepatita alcoolică
• Hepatita autoimună
• Hepatita toxică
Nu toate cauzele hepatitelor sunt infecţioase. Substanţe chimice precum alcoolul sau
medicamentele pot fi periculoase pentru ficat şi pot determina inflamaţie. De asemeni, şi alte

10
afecţiuni cum ar fi tulburări genetice şi metabolice, afecţiuni imunologice şi obezitatea, pot
determina leziuni hepatice ce duc la inflamaţie. Fiindcă aceste tipuri de hepatită nu pot trece de
la o persoană la alta ele sunt numite hepatite neinfecţioase.

C. Hepatitele cronice:
O hepatită este numită cronică atunci când ea evoluează pe o durată mai mare de 6 luni.
Cauzele sunt sensibil aceleaşi cu cele ale hepatitelor acute. Simptomele hepatitei acute se
regăsesc, mai mult sau mai puţin în hepatita cronică.
Ele cer o supraveghere particulară a funcţiilor hepatice şi a markerilor sangvini ai
virusului. Vindecarea este totuşi posibilă. Orice tratament este inutil; băuturile alcoolice şi
medicamentele metabolizabile de către ficat sunt interzise.
Hepatitele cronice active, definite printr-o evoluţie pe mai mult de 6 luni şi prin
caracteristici histologice, precum cele cu virusuri B şi C în principal, reprezintă între 3 şi 10% din
hepatitele virale. Riscul îl constituie apariţia unei insuficienţe hepatice şi apariţia, cu timpul, a
unui cancer al ficatului. Tratamentul constă în administrarea de antivirale. În cele din urmă
poate fi necesară grefa hepatică.

11
CARE SUNT ANALIZELE PENTRU FICAT?

Îmbolnavirea iniţială a ficatului poate da puţine simptome, sau nici un simptom.


Deseori, o boală de ficat este descoperită cu ocazia unor analize care se fac pentru altă
afecţiune. Această evoluţie “mută” a bolilor de ficat, face ca efectuarea periodică a unor teste
care să exploreze starea ficatului, să fie extrem de importantă, mai ales la persoanele cu risc de
a face o boală hepatică.

Indicatori biochimici

Albuminele :
- sunt proteine fabricate de ficat
- scad în bolile de ficat severe - ciroză- , dar şi în boli de rinichi cu pierdere de
proteine
- scăderea lor contribuie la apariţia ascitei şi edemelor
Albumina este o proteină din sânge produsă de ficat care reprezintă aproximativ 60%
din proteinele plasmei sangvine.
Toate celelalte proteine sunt denumite sub numele comun de globuline.
Albumina este esenţială pentru menţinerea presiunii osmotice necesară distribuţiei
normale a lichidelor corpului între ţesuturi şi vase.

Albumina

Origine hepatică,
55 - 65 % proteine totale,
Timp de înjumătăţire: 15-18 zile
Valoare Normală : 3,4 – 5,6 g/dl
Totuşi acestea diferă în funcţie de laborator.
De aceea verificaţi pe buletinul de analiză care sunt limitele scrise de laborator (valoarea
minimă şi valoarea maximă)

12
Concentraţia albuminei în sânge creşte în următoarele situaţii:
• hemoconcentraţie
• deshidratare

Concentraţia albuminei în sânge scade în următoarele situaţii:


• sarcină
• hiperhidratare
• arsuri severe
• imobilizare prelungită

Boli gastrointestinale:
• malnutriţie
• malabsorbţie
• enteropatii cu pierdere de proteine
• boala Crohn
• colită ulcerativă
• boala Whipple

Boli hepatice:
• hepatită
• ciroză
• insuficienţă hepatică

Boli renale:
• sindrom nefrotic
• glomerulonefrita cronică

Cancer

13
Albumina serica

Albumina este o proteină non-glicozilată sintetizată de celulele parenchimului hepatic la o rată


de 14g/zi.

Reprezintă cel mai important component proteic din plasmă, lichid cefalo-rahidian şi
urină. În plasmă, albumina este responsabilă în principal de menţinerea presiunii oncotice; de
asemenea este implicată în transportul diverşilor compuşi (acizi graşi liberi, bilirubină, hormoni,
ioni de metale şi medicamente).
Albumina serică are un timp de înjumătăţire de 18-20 zile; această perioadă este
scurtată în condiţiile unui catabolism crescut: infecţii severe, hemoragii, intervenţii chirurgicale,
pierderi proteice la nivel renal, gastrointestinal şi cutanat. Din acest motiv, albumina este
considerată un reactant de fază acută negativ (scade ca răspuns la procesele infecţioase şi
inflamatorii acute).
Albumina constituie un indicator global al stării de nutriţie a organismului, în special la
persoanele vârstnice cu diverse afecţiuni cronice. S-a constatat astfel că la persoanele vârstnice
spitalizate, hipoalbuminemia reprezintă un factor de risc independent în ceea ce priveşte
mortalitatea.
Nivelele de albumină sub 2.0-2.5 g/dL asociate sindroamelor nefrotice, cirozei hepatice
sau enteropatiilor cu pierderi de proteine pot cauza edeme.

Recomandări pentru determinarea albuminei serice:


- evaluarea statusului nutriţional;
- sindroame edematoase;
- afecţiuni renale asociate cu proteinurie;
- ciroză hepatică;
- boli cronice consumptive.
► Repausul prelungit la pat poate determina scăderi ale albuminei serice.
Interferenţe cu medicamente:
Creşteri: progesteron.

14
Scăderi: alopurinol, asparaginază, azatioprină, clorpropamidă, cisplatin, dapson,
dextran, estrogeni, ibuprofen, izoniazid, nitrofurantoin, contraceptive orale, fenitoina,
prednison (doze mari), acid valproic.

Amoniul:

- este produsul de degradare a proteinelor


- este transformat în uree de către ficat şi eliminat prin rinichi în urină
- creşte în ciroza hepatică decompensată
Testul măsoară cantitatea de amoniac din sânge, acesta fiind o substanţă produsă de
celule şi bacteriile intestinale în timpul arderii proteinelor.
Ca surplus, amoniacul este transportat în mod normal în ficat pentru a fi transformat în
uree şi glutamină. Ureea este apoi condusă, de către sânge, în rinichi unde este excretată în
urină. Dacă acest "ciclu al ureei" nu este finalizat, amoniacul pătrunde în sânge ajungând până
la creier. Aici, amoniacul împreună cu alte substanţe chimice produse de ficat pot cauza
encefalopatie hepatică - având ca simptome transformări de ordin mental şi neurologic ce pot
provoca confuzii, dezorientare, somnolenţă ducând până la coma şi în final deces.
Probleme în procesarea amoniacului se pot datora diferitelor cauze, precum:
- boli grave ale ficatului;
- daunele limitează abilitatea ficatului de a metaboliza amoniacul;
- fluxul scăzut al sângelui către ficat-scade capacitatea amoniacului de a ajunge în
ficat pentru a fi metabolizat;
- sindromul Reye-o boală rară care afectează sângele, creierul şi ficatul; se
caracterizează prin creşterea nivelului de amoniac şi scăderea glucozei, afectând
în principal copiii şi tinerii. În marea majoritate a cazurilor aceasta pare a fi
declanşată de o infecţie virală. Copiii cărora li se administrează aspirină sunt
predispuşi uni risc ridicat.
- incapacitate renală-rinichii sunt incapabili să elimine ureea, ducând la o
acumulare de amoniac în sânge;
- defecte moştenite ale ciclului ureei-deficienţă sau defect în una sau mai multe
enzime necesare în procesul de conversie al amoniacului în uree.

15
Indică:

Testul de măsurare al amoniacului se efectuează, în principal, pentru a ajuta


investigarea cauzelor care duc la schimbări în comportament şi conştiinţă. Poate fi realizat şi
împreună cu alte teste, precum: glucoza, electroliza, funcţionarea ficatului şi rinichilor pentru a
afla cauzele producerii comei sau a ajuta la diagnosticarea sindromului Reye.
Testul mai poate detecta şi evalua gradul unui defect apărut în ciclul ureei. Anumiţi
medici folosesc acest test pentru a monitoriza eficacitatea unui tratament pentru encefalopatia
hepatică.

Se efectuează:

Analiza se realizează pentru copiii cu un nivel crescut de amoniac ce prezintă stări de


vomă, agitaţie, letargie, iar netratarea acestor simptome poate conduce la atac de cord,
dificultăţi respiratorii sau comă. De asemenea, testul se realizează când un copil prezintă aceste
simptome la o saptamană după o boală virală (gripă sau raceală), iar doctorul suspectează
prezenţa sindromului Reye.
În cazul în care un adult prezintă modificari neurologice, dezorientare, somnolenţă sau
cădere în comă, va fi efectuat testul de amoniac pentru a determina cauza acestor modificări
neuro-psihologice. Se mai efectuează şi pentru pacienţii ce prezintă afecţiuni ale ficatului
împreună cu alte teste hepatice.
Un nivel crescut de amoniac poate apărea şi împreună cu:
- sângerări gastro-intestinale, celulele de sânge sunt hemolizate în intestine,
eliberând proteine
- exerciţii musculare-muşchii produc amoniac când sunt în mişcare şi îl absorb
când se relaxează
- medicamente ce pot creşte nivelul amoniacului: diuretice, acid valproic,
narcotice
- fumatul
Niveluri scăzute ale amoniacului se întâlnesc când pacientul suferă de hipertensiune sau
urmează un tratament cu antibiotice, precum neomicina.

16
Testarea amoniacului se poate efectua şi în cazul sângelui arterial, dar această metodă
este folosită destul de rar.

APTT: Timp de tromboplastină parţial activată


• Evaluează calea intrinsecă de coagulare
• Măsoară timpul necesar formării cheagului de fibrină, după ce un reagent în care
se găsesc un activator prin contact al căii – cefalina şi o emulsie de fosfolipide,
substitut pentru plachetele sanguine se pun în contact cu plasma pacientului,
săracă în trombocite (acestea se înlătură)
• Termenul de parţial se referă la faptul că substituenţii trombocitari (emulsia de
fosfolipide) nu pot activa calea extrinsecă a coagulării
Valori normale: 25 – 36 secunde
• Se foloseşte pentru monitorizarea terapiei cu anticoagulante (Heparina, de
exemplu). Astfel, în acest caz este de dorit o valoare de 1,5 – 2,5 ori mai mare
pentru ca terapia să fie considerată eficientă
• Se foloseşte de asemenea în screeningul deficitelor dobandite sau transmise
ereditar ale factorilor de coagulare implicaţi în calea intrinsecă şi comună a
coagulării (toţi, cu excepţia FVII şi XIII). Pentru screeningul anumitor boli de
sânge, rezultatul acestei analize se evaluează împreună cu timpul de
protrombină.

Bilirubina:
- este produsul de degradare al hemoglobinei
- este excretată prin bilă, dându-i culoarea galbenă
Creşte în:
- hepatita acută
- hepatita cronică
- ficat alcoholic
- ciroza hepatică colestatică
- icter mecanic prin litiază sau cancer de cap, de pancreas/căi biliare
- anemii hemolitice

17
Valori normale:
Bilirubina directă (conjugată), hidrosolubilă, apare şi în urină.
Valoare Normală : 0,3 mg/dl sau 4 umol/l

Crescută: obstrucţie biliară (calculi veziculari, calculi coledocieni, stricturi, cancer


(metastaze, hepatom, pancreatic, ampulom, colangiocarcinom), pancreatită, hepatită (virală,
toxică, medicamentoasă), sepsis, nutriţie parenterală totală, ciroză (biliară primitivă, alcoolică.),
Dubin Jhonson, Rotor, boala Wilson .
Bilirubina indirectă (liberă, neconjugată):
Valoare Normală : 1,0 mg/dl sau 18 umol/l

Crescută: hemoliza, transuzii, Sickle Cell Anemia, hematom în resorbţie, hepatită, ciroză,
sepsis, insuficienţă hepatică congestivă, cancer, insuficienţă hepatică, Gilbert, Crigler - Najjar.
Bilirubina totală (directă + indirectă): 0,2-0,8 mg/100 mL
Valoare Normală : 0,2 – 1,5 mg/dl sau 3 - 25 umol/l (SI)
Icter vizibil : BT > 2,5-3,0 mg/dl
Crescută : boli de ficat - căi biliare (hepatită, obstrucţie biliară [calculi coledocieni, calculi
veziculari, stricturi, atrezie, cancer (primar sau metastaze), traumatism chirurgical,
pancreatită),colestază, ciroză, ficat de stază, sepsis, nutriţie totală parenterală, Medicamente
(Halotan, contraceptive orale, Alopurinol, antibiotice, steroizi, INH, Indometacin, Metildopa,
sulfonamide, Tolbutamida, Cloramfenicol, Clorpromazin), Mononucleoza Infectioasa,
insuficienţă hepatică, ictere ereditare (eg. Gilbert).

Creşteri patologice: icter (colorare în galben a pielii, scleroticii (albul ochiului) şi a


mucoaselor, din cauza acumulării în sânge a bilirubinei)

Icter mecanic (obstructiv). Datorat calculilor biliari sau diverselor tumori. Ficatul
funcţionează normal, dar nu poate elimina bilirubina.
Caracteristici: bilirubină directă crescută; urobilinogen normal; hemoliză normală.

18
Icter hemolitic. Datorat degradării crscute a eritrocitelor. Ficatul nu poate conjuga
toată bilirubina indirectă.
Caracteristici: bilirubină indirectă crescută; stercobilinogen crescut; urobilinogen
crescut; hemoliză ridicată.

Icter hepatocelular. Datorat microbilor (virusul hepatic). Celulele hepatice sunt afectate.
Caracteristici: bilirubină directă crescută; bilirubina indirectă crescută; urobilinogen
crescut; hemoliză ridicată.

FA sau ALP sau ALKP: Fosfataza alcalină


Fosfataza alcalină (FA/ALP/ALKP) este o enzimă ce face parte din clasa hidrolazelor
(ortofosfomonoesterfosfohidrolaza) şi este alcatuită în principal din trei forme izoenzimatice
(hepatobiliară, osoasă, intestinală), la care se adaugă în timpul sarcinii o formă tranzitorie
(forma placentară). Deşi se poate face o evaluare rezonabilă în privinţa originii hepatice sau
non-hepatice a creşterii fosfatazei alcaline utilizând doar date clinice, există şi metode
biochimice ce pot face diferenţierea între izoenzime.
Se găseşte în cantităţii mari în ficat şi oase, dar mai poate fi întâlnită şi în placentă şi
intestine. Când un pacient prezintă simptome ale unei boli hepatice, niveluri foarte ridicate ale
fosfatazei alcaline pot indica medicului că exista un blocaj la nivelul conductelor bilei. Adesea
nivelul FA/ALP/ALKP este ridicat la persoanele care suferă de cancer care s-a răspândit în ficat şi
oase.
Pentru fiecare organ se diferenţiază anumite tipuri de FA/ALP/ALKP numite isoenzime.
- enzima din ficat, intestin, oase, rinichi, placentă (la gravide)
- se elimină prin bilă,
- creşte în icterul mecanic
Fosfataza alcalină este o enzimă care se elimină prin bilă. Valorile enzimei din sânge se
exprimă în unităţi Bodanski (UB), unităţi King (UK) sau unităţi internaţionale(UI).
Valori normale ale fosfatazei alcaline:
- 1,5-5 UB
- 3 - 3 UK
- 13- 45 UI

19
Recomandări pentru determinarea fosfatazei alcaline:
- diagnosticul diferenţial al bolilor hepatice;
- diagnosticul afecţiunilor osoase, fiind la ora actuală singura enzimă cu
importanţă practică pentru patologia ţesutului osos, şi în hiperparatiroidism;
- are valoare de marker tumoral în tumorile de diverse etiologii (depistarea
metastazelor hepatice sau osoase).
Când, din diferite cauze bila nu se mai scurge în intestin (calcul al vezicii biliare, hepatită
cu icter etc.) atunci aceasta împreună cu enzima trece în sânge, ducând la creşterea valorilor
enzimei. De asemenea, fosfataza alcalină creşte în unele boli ale oaselor, în care se fabrică o
cantitate mai mare din această enzimă.

Crescută: Boli de Ficat - Căi biliare (obstrucţie canale biliare: calculi, cancer), colestază
(nutriţie totală parenterală, sepsis, antibiotice, medicamente), colecistită acută, metastaze
hepatice, hepatită, CMV, Mononucleoză Infectioasă, Ciroză biliară primară, alcoolică. Boli
Osoase (metastaze osoase osteoblastice, cancer primitiv osos Paget, hiperparatiroidism primar
sau secundar, fracturi în curs de vindecare, osteomalacie, ricketsi, poliartrită reumatoidă),
pancreatită acută, insuficienţă cardiacă congestivă, sarcină/naştere, Cancer (metastaze
osoase/hepatice, mielom multiplu, leucemie), Medicamente (medicamente colestatice,
antibiotice, fenotiazide, estrogeni, contraceptive orale, indometacin, INH, Metrotrexat,
hipertiroidism, perforatie/infarct intestinal, sarcoidoză, sepsis.

Scăzut : hipofosfatemie, hipotiroidism, malnutriţie.


Limite şi interferenţe
Valoarea FA/ALP/ALKP interpretată izolat poate crea confuzii de diagnostic.
Determinarea GGT reprezintă un test suplimentar util, pentru a confirma originea hepato-
biliară a fosfatazei alcaline crescute în prezenţa unor valori normale ale transaminazelor.
Interferenţe cu medicamente:
Creşteri:
- Medicamente care produc colestaza: Acid aminosalicilic, Amitriptilina, steroizi
anabolizanti, androgeni, Azatioprina, Benzodiazepine, Carbamazepin, Carbazona, Clorotiazida,
Clorpropamida, Acid clavulanic, Dapsona.

20
- Medicamente care produc afectare hepatocelulară: Acetaminofen, Alopurinol, Acid
aminosalicilic, Amiodarona, Amitriptilina, steroizi anabolizanti, androgeni, Asparaginaza,
Aspirina, Azatioprina, Carbamazepin, Chenodiol, Clorambucil, Cloramfenicol, Clorpropamida,
Cimetidina, Ciclosporina, Danazol, Dantrolen, Dapsona, Diclofenac, Dicumarol (rar), Disulfiram,
Eritromicina, estrogeni, Etionamida, Gliburid (Glibenclamid), Săruri de aur, Imipramina,
Mercaptopurina, Metimazol, Acid nicotinic, Nitrofurantoin, contraceptive orale, estrogeni,
etanol (exces), Etionamida, Fluconazol, Halotan, Ibuprofen, Indometacin, săruri de fier
(supradozare), Izoniazida, Ketoconazol, inhibitori de MAO, Metotrexat, Metoxifluran,
Metildopa, Naproxen, Papaverina, Parametadion, Penicilamina, peniciline, fenotiazine,
Fenilbutazona, progestative, Propoxifen, Sulfonamide, Sulfone, Sulindac, Tamoxifen,
Tolbutamida, Perhexilin, Fenazopiridina, Fenidiona, Fenobarbital, Fenitoin, Plicamicina
(Mitramicina), Probenecid, Procainamida, Propiltiouracil, Pirazinamida, Chinidina, Rifampicina,
salicilati, Sulfasalazina, sulfonamide, Tetraciclina, Trimetadiona, Acid valproic, Vitamina A,
Warfarina (rar).
- Multe alte medicamente pot determina creşteri care, în general, sunt tranzitorii, dar în
anumite cazuri indică hepatotoxicitate. Acestea includ: Acebutolol, Aminoglutetimid,
Aminoglicozide, Bromocriptina, Carboplatin, Captopril, cefalosporine, Clindamicin, Clotrimazol,
Colchicina, Ciclosporina, Citarabina, Dapsona, Desipramina, Dicumarol, Didanosin, Disopiramid,
Enalapril, Etambutol, Etopozid, Filgrastim, Flucitozin, Foscarnet, Ganciclovir, Gentamicina,
Interferon, Izotretinoin, Ketoconazol, Labetolol, Levamisol, Lincomicina, Mebenzadol,
Mefenitoin, Nifedipin, antiinflamatoare nesteroidiene (ex.: Ibuprofen, Naproxen), Omeprazol,
Ondansetron, peniciline, Fenitoina, Propoxifen, Protriptilina, Streptozocin, Sulfoniluree,
Tioguanina, Ticlopidina, Verapamil, Zalcitabin.
Scăderi: Acyclovir, Azatioprina, Calcitriol, Ciclosporina, contraceptive orale, Clofibrat,
Danazol, estrogeni, Pamidronat, Penicilamina, Prednisolon, Prednison, Tamoxifen, Ursodiol,
Vitamina D.
Interferenţe analitice:
Hemoliza intensă poate genera valori fals scăzute ale fosfatazei alcaline.
GGT sau GGTP: Gamma glutamil transpeptidază sau Gamma glutamil transferază
- enzimă hepatică
- creşte în special în hepatită, ciroză, cancere şi ficatul alcoholic
Este o enzimă care se găseşte în celulele ficatului, dar şi rinichi, splină sau prostată.

21
De obicei creşterea GGT este întâlnită în bolile de căi biliare şi ficat, alături de fosfatază
alcalină şi colesterol, dar nu exclusiv aici.
Specifică pentru patologia hepatică, nu se găseşte în os, se corelează cu fosfataza
alcalină.
Valoare Normală : 10 - 50 UI
- Bărbaţi = 11 - 50 i.u./l
- Femei = 7 - 32 i.u./l
Crescută : boli hepatice, colestază, Cancer (metastaze hepatice, hepatom, pancreatic),
Hepatită, icter obstructiv, traumatism hepatic, pancreatită acută, hepatită alcoolică,
Medicamente (Dilatin, Fenobarbital), insuficienţă cardiacă congestivă, sepsis, Sindrom nefrotic,
Mononucleoza Infecţioasă.

Cauze teoretice de creştere a GGT/GGTP


- Ficatul gras de cauză nonalcoolică (mai ales la obeze),
- Metastaze hepatice, cancer hepatic sau pancreatic,
- Hepatită virală sau alcoolică,
- Icter obstructiv,
- Traumatism hepatic,
- Infarct miocardic, insuficienţă cardiacă congestivă,
- Pancreatită acută,
- Septicemii,
- Sindrom nefrotic,
- Mononucleoză infecţioasă,
- Insuficienţă renală,
- Insuficienţă cardiacă congestivă,
- Colestază -alături de GGT în colestază cresc şi fosfatază alcalină, colesterolul şi
bilirubina.
- Boli pulmonare obstructive,
- Diabet,
- Obezitate,Consum de alcool (chiar consumul de cantităţi mici de alcool în ziua
precedentă poate creşte GGT),
- Hipertiroidie,

22
- Fumatul,
- Medicamente:
1. Fenitoina
2. Carbamazepina
3. medicamente ce scad colesterolul
4. medicamente ce scad aciditatea gastrică: Cimetidina, Ranitidina
5. medicamente antifungice
6. antidepresive
7. Testosteron
8. barbiturice
9. antiinflamatoare
10. antibiotice
GGT poate fi scazută în:
- Hipotoroidie
- Anticoncepţionale orale
- Clofibrat

Protrombina – Timpul quick sau timpul de protrombină (sânge) TQ/TP/PT/AP

Protombina se produce în ficat şi scade în bolile de ficat severe - ciroză, hepatită acută severă.

Timpul de protrombină (timpul Quick), INR


Testul TQ/TP/PT/AP se efectuează pentru a măsura perioada de timp necesară pentru
coagularea sângelui. Un test TQ/TP/PT/AP poate fi folosit pentru a identifica posibile probleme
care apar în procesul de coagulare, dar şi pentru a verifica eficacitatea coagulantelor.
Procesul de coagulare implică 12 factori de coagulare. Protrombina sau factorul II este
produs de ficat. Un rol important în producerea protrombinei dar şi a altor factori de coagulare
îl joacă vitamina K. Testul TQ/TP/PT/AP este esenţial deoarece detectează prezenţa a cinci
factori de coagulare diferiti: I, II, V, VII şi X.
Timpul protrombinei este prelungit de:
- substanţe anticoagulante cum ar fi Heparina;
- niveluri scăzute ale factorilor de coagulare;

23
- o schimbare în activitatea factorilor de coagulare;
- absenţa factorilor de coagulare;
- alte substanţe numite inhibitori care pot afecta factorii de coagulare;
- o creştere în folosirea factorilor de coagulare.
De ce se face testul?
Testul TQ/TP/PT/AP se efectuează pentru:
- a identifica factorul responsabil de o sângerare anormală sau tumefiere;
- a verifica dacă factorii de coagulare se găsesc în cantităţi mici (lipsa unor
anumiţi factori de coagulare poate cauza o afecţiune a sângelui numită
hemofilie);
- verificarea nivelului de vitamina K;
- a verifica modul de funcţionare al ficatului;
- a verifica dacă organismul îşi consumă atât de rapid factorii de coagulare încât
sângele nu se poate coagula.
• Se foloseşte în supravegherea tratamentului anticoagulant la pacienţii care iau acest tip
de tratament (de exemplu Warfarina, un anticoagulant puternic)
• Datorită variabilităţii care există de la un laborator la altul şi a diferenţelor dintre agenţii
anticoagulanţi folosiţi de diferite laboratoare, rezultatele se exprimă în mod frecvent sub
forma unui raport numit INR (International Normalized Ratio). Aceasta masura a fost
luata de Organizatia Mondiala a Sanatatii astfel incat medicii sa poata compară mult mai
uşor şi rapid rezultatele provenite de la laboratoare diferite. INR reprezintă raportul
dintre timpul de protrombină al pacientului şi valoarea de control a laboratorului.
• Protrombina este o substanţă proteică (factorul II) ce trebuie convertită la trombina pentru
a putea fi eficace în formarea cheagului de fibrina.
• Perioada necesară formării chegului de fibrină se numeşte timp de protrombină (Quick), iar
valorile normale sunt cuprinse între 11 – 13 secunde
• Un timp de protrombină mai mare cu 3 secunde decât valoarea de referinţă a laboratorului
şi un INR peste 1,5 sunt valori considerate anormale şi necesită evaluări suplimentare
• Testul explorează calea extrinsecă şi comună a coagulării (factorii V, VII, X, protrombina şi
fibrinogenul)
• Un timp anormal, mult prelungit poate indica un deficit de vitamina K, boli severe hepatice
sau boli de sânge cu deficit de factori de coagulare

24
• Testul TQ/TP/PT/AP se efectuează pentru a măsura perioada de timp necesară pentru
coagularea sângelui.
Valori normale: 10-13 secunde.
Valorile anormale (coagulare foarte lentă) pot indica:
- lipsa unuia sau mai multor factori (I, II, V, VII, X);
- lipsa vitaminei K;
- afecţiuni hepatice (ciroză).
Condiţiile pentru care nu se recomandă efectuarea testelor sau situaţii în care rezultatele nu
sunt concludente cuprind:
- administrarea de medicamente care pot perturba efectul anticoagulantelor sau
vitaminei K (antibiotice, aspirină, anticoncepţionale, suplimente de vitamina K);
- deshidratare (prin diaree sau vomă);
- consumul de alimente bogate în vitamina K: ficat de vită, ficat de porc, ceai
verde, brocoli, soia;
- consumul excesiv de alcool;
- laxative;
- administrarea de produse naturiste.
Un alt test care măsoară perioada de timp necesară pentru coagularea sângelui este numit
APTT. Acesta din urmă şi testul TQ/TP/PT/AP se efectuează împreună pentru a identifica
posibile probleme în procesul de coagulare a sângelui.

TGO sau AST sau GOT: Transaminaza glutamil oxaloacetică serică sau Aspartat
aminotransferază.
- enzima care se găseşte în ficat dar destul de mult şi în muşchi
- are rol în metabolismul unor aminoacizi
- creşte la fel ca ALT
Valoare Normală : 0 - 40 UI
Crescută : IMA, Boli hepatice (hepatită, stază, necroză, , colestază, ciroză, obstrucţie
biliară), miocardită, insuficienţă cardiacă congestivă, embolism / infarct pulmonar,
traumatisme, pancreatită acută, boli musculatură scheletică, arsuri, anemie hemolitică,

25
medicamente (antibiotice, Mevacor, antihipertensive, contraceptive orale, Teofilina, INH),
Mononucleoză infecţioasă.

Transaminazele TGO (GOT, ASAT), TGP (GPT, ALAT)


Prin măsurarea transaminzelor se măsoară afectarea ficatului. În mod normal aceste
enzime se găsesc în celulele ficatului dar când acestea sunt distruse enzimele ajung în sânge.
Cele mai folosite enzime sunt TGO (ASAT) şi TGP (ALAT). TGO înseamnă transaminază
glutamică oxaloacetică sau aminotransferază aspartat (ASAT) iar TGP înseamnă transaminază
glutamică piruvică sau aminotransferază alanină (ALAT). TGO se găseşte în mod normal în multe
ţesuturi inclusiv în ficat, muşchi, rinichi, inimă, creier.
Este eliberată în sânge când unul din organe este afectat, deci nu este foarte specifică
pentru afectarea ficatului. TGP în schimb se găseşte în majoritate în ficat.
Se găseşte şi în alte organe dar în general valori mari ale TGP în sânge înseamnă o
afectare hepatică. Este deci destul de specifică pentru afectarea ficatului.
Valorile crescute ale TGO şi TGP nu înseamnă automat o afectare hepatică. Evaluarea
trebuie facută de un doctor în contextul tuturor analizelor şi manifestărilor bolii. Nivelul
transaminazelor nu este legat direct de prognosticul bolii. De exemplu în hepatita A,
transaminazele pot fi foarte crescute, dar această boală are de obicei o evoluţie bună. Pacienţii
cu hepatită C au nivele moderat crescute ale transaminazelor dar boala duce deseori la hepatită
cronică şi la ciroză hepatică.
Boli ale ficatului care duc la creşterea transaminazelor:
Cele mai mari creşteri ale transminazelor se găsesc în hepatita A sau B, supardoză de
paracetamol, şoc hipovolemic. În aceste cazuri ele pot fi crescute de 10 ori pană la mii de unităţi
pe litru.
Creşterile moderate ale transaminzelor se întâlnesc cel mai des. Sunt deseori
descoperite întâmplător în cursul unor analize de rutină la persoane sănătoase. Creşterile sunt
de 2 ori până la câteva sute de unităţi pe litru. Cea mai comună cauză a acestor creşteri este
depunerea de grăsime în ficat, care poate fi cauzată de alcool, diabet şi obezitate. Hepatita
cronică C este şi ea o cauză de creştere moderată a transaminazelor.

26
TGP sau ALT sau GPT: Transaminaza glutampiruvică sau
Alanin aminotransferază sau
Glutamat piruvat transaminază.
- este o enzimă hepatică
- are rol în metabolismul proteinelor
- se mai găseşte şi în muşchi
- creşte în cazul distrugerii de celule hepatice ( hepatită acută, hepatită cronică,
ciroză, cancer, ficat alcoolic)
Valoare Normala : 0 - 40 UI
Crescută : Boli hepatice (hepatită, ciroză, ficat de soc, insuficienţă hepatică în stadii
terminale, necroză, stază, colestază, cancer, obstrucţie biliară), pancreatită acută, Medicamente
(Alopurinol, INH, Metotrexat, contraceptive orale, Fenitoina, Aspirina, Aldomet, Indocin,
Heparină, Antibiotice), insuficienţă cardiacă congestivă, boli ale musculaturii scheletice,
Mononucleoză Infecţioasă, soc, IMA, miocardită.
Transaminază glutampiruvică (TGP)/ALT (ALAT)/GPT alanin aminotransferază este o
enzimă ce face parte din clasa transferazelor cu rol în formarea de acid piruvic şi glutamat.
Se găseşte în principal în ficat şi în ordine descrescătoare a concentraţiei în rinichi,
miocard, muşchi scheletici şi pancreas.
Dacă metabolismul energetic al celulei hepatice este tulburat prin agenţi infecţioşi (ex.
virusurile hepatitei virale) sau toxici, se produce o creştere a permeabilităţii membranei
celulare, cu trecerea în ser a componentelor citoplasmatice (citoliza).
TGP/ALT/GPT este indicatorul de citoliză cel mai frecvent explorat şi după părerea
majorităţii autorilor cel mai indicat pentru detectarea chiar şi a leziunilor hepatice minime.
TGP/ALT/GPT este mai specifică pentru afecţiunile hepatice decât AST. Valorile absolute
ale TGP/ALT/GPT nu se corelează totuşi direct cu severitatea lezării ficatului şi cu prognosticul,
şi din această cauză determinările seriate sunt cele mai folositoare.
În general nivelurile TGP/ALT/GPT şi AST au o evoluţie paralelă. Fac excepţie hepatitele
alcoolice , la pacientele cu infiltrare grasă a ficatului în sarcină şi în ciroză hepatică şi
metastazele hepatice, iar la pacienţii cu ciroză hepatică un raport între AST şi TGP/ALT/GPT mai
mare sau egal cu 3 sugerează ciroză biliară primitivă.

27
Determinarea TGP/ALT/GPT este necesară în:
- diagnosticul bolilor hepatice;
- diagnosticul diferenţial al bolilor hepatobiliare şi pancreatice;
- monitorizarea evoluţiei şi a tratamentului hepatitei virale;
- diagnosticul diferenţial între icterul hemolitic şi cel hepatic.
► Valorile normale ale TGP/ALT/GPT nu exclud întotdeauna o afecţiune hepatică.
► Valorile de referinţă sunt dependente de vârstă şi de sex!
TGP/ALT/GPT este mai puţin sensibil decât AST în boala hepatică indusă de alcool.

Condiţii fiziologice - în sarcină pot apărea valori scăzute.


Condiţii patologice - creşteri ale TGP/ALT/GPT pot fi întâlnite la pacienţii cu
traumatisme musculare, rabdomioliză, polimiozită şi dermatomiozită, dar în aceste cazuri apar
şi niveluri crescute de creatinkinază care orientează spre o afecţiune musculară. Injecţiile
intramusculare pot provoca o creştere uşoară a TGP/ALT/GPT. Niveluri crescute de
TGP/ALT/GPT mai pot apărea la pacienţii obezi.
Interferenţe cu medicamente:
Creşteri :
- Medicamente care produc colestază : Acid aminosalicilic, Amitriptilina, steroizi
anabolizanţi, androgeni, Azatioprina, Benzodiazepine, Carbamazepin, Carbazona, Clorotiazida,
Clorpropamida, Acid clavulanic, Dapsone.
- Medicamente care produc o afectare hepatocelulară: Acetaminofen, Alopurinol, Acid
aminosalicilic, Amiodarona, Amitriptilina, steroizi anabolizanţi, androgeni, Asparaginaza,
Aspirina, Azatioprina, Carbamazepin, Chenodiol, Clorambucil, Cloramfenicol, Clorpropamida,
Cimetidina, Ciclosporine, Danazol, Dantrolen, Dapsone, Diclofenac, Dicumarol (rar), Disulfiram,
Eritromicina, estrogeni, Etionamida, glyburide (Glibenclamid), Săruri de aur, Imipramina,
Mercaptopurina, Metimazol, Acid nicotinic, Nitrofurantoin, contraceptive orale, estrogeni,
etanol (exces), Etionamida, Fluconazol, Halotan, Ibuprofen, Imipramina, Indometacin, săruri de
fier (supradozare), Izoniazida, Ketoconazol, inhibitori MAO, Mercaptopurina, Metotrexat,
Metoxifluran, Metildopa, Naproxen, Papaverina, Parametadion, Penicilamina, Peniciline,
Fenotiazine, Fenilbutazona, progestative, Propoxifen, sulfonamide, sulfone, Sulindac,
Tamoxifen, Tolbutamida, Perhexilin, Fenazopiridina, Fenidiona, Fenobarbital, Fenilbutazona,
Fenitoin, Plicamicin (Mitramicin), Probenecid, Procainamida, Propiltiouracil, Pirazinamida,

28
Chinidina, Rifampin, salicilaţi, Sulfasalazina, sulfonamide, Tetracicline, Trimetadiona, Acid
valproic, Vitamina A, Warfarina (rar).
- Multe alte medicamente pot determina creşteri care în general sunt tranzitorii dar în
anumite cazuri indică o hepatotoxicitate. Între acestea sunt incluse : Acebutolol,
Aminoglicozide, Azitromicin, Bromocriptin, Captopril, Cefalosporine, Claritromicin, Clindamicin,
Clofibrat, Clotrimazol, Ciclosporine, Citarabina, Dacarbazina, Didanozin, Disopiramid, Enfluran,
Etambutol, Fenofibrat, Fluorochinolone (ex: Ciprofloxacin), Foscarnet, Ganciclovir, Heparina,
Interferon, Interleukina 2, Labetalol, Levamisol, Levodopa, Lincomicin, Mebendazol, Mefloquin,
Metoprolol, Nifedipin, Omeprazol, Ondansetron, Penicilina, Pentamidin, Pindolol, Piroxicam,
Propoxyfen, Protriptilina, Chinina, Ranitidina, Retinol, Ritodrin, Sargramostim, Streptozocin,
Sulfoniluree, Tiotixen, Tioguanina, Trimetoprim, Verapamil, Zalcitabin, Zidovudin.
Scăderi: - Aspirina, Ciclosporina, Fenotiazine, Interferon, Ketoprofen, Simvastatin,
Ursodiol.

Timpul de sângerare :
• Indicator al integrităţii funcţiei trombocitare
• Există 4 metode prin care acesta se evaluează, printre care metoda Duke şi Ivy
• Se practică o incizie minusculă la nivelul pielii (lobului urechii cel mai adesea) şi se
măsoară timpul scurs între acest moment şi oprirea completă a sângerării
În funcţie de metode, acest timp de referinţă (considerat normal) este diferit:
2 – 3 minute pt metoda Duke,
1 – 9 minute pentru metoda Ivy.
Agregarea trombocitară
• Trombocitele sunt cele mai mici celule sanguine
• Când un vas este lezat, plachetele sanguine se aglomerează şi formează agregate care
aderă între ele şi de peretele vasului de sânge lezat
• Testul de agregare plachetară măsoară gradul în care trombocitele din proba de sânge
prelevată se algomerează pentru a forma agregate după adaosul unei substanţe care
stimulează acest proces (colagen, ADP-adenozin bifosfat)

29
Timpul de trombina (plasmatica) :
• Măsoară viteza fibrinoformării (formării cheagului de fibrină)
• Măsurarea conversiei fibrinogenului la fibrină permite o evaluare rapidă a cantităţii de
fibrinogen existentă în sânge
• Trombina este substanţa care determină activarea fibrinogenului în fibrină
Valori normale: 10 – 15 secunde
• Un rezultat anormal (prelungit) determină efectuarea unor teste suplimentare, mai
specifice, de evaluare diferenţiată a factorilor de coagulare.

Markerii virali și serologici1

Anti-HAV si anti-HAV-IgM
Virusul hepatitei A este un virus mic, lipsit de înveliș, ce face parte din familia
Picornaviridae, genul Hepatovirus; este alcătuit dintr-un genom ARN monocatenar de polaritate
pozitivă și o capsidă cu simetrie icosaedrică; în funcție de proteinele capsidale (VP1 - VP3) a fost
descrisă o singură variantă antigenică majoră. Anticorpii care apar față de aceste antigene sunt
anticorpi neutralizanți, protectori.
Virusul se transmite predominant fecal-oral, prin apă și alimentele contaminate cu
fecale, dar în condiții de mare promiscuitate este posibilă transmiterea și prin contact
interuman strâns. Este raportată și transmiterea pe cale sexuală la homosexuali și rar
parenteral.
Perioada de incubație a bolii este în medie 28 zile (15-60 zile). Formele inaparente
reprezintă peste 80% din cazurile înregistrate la copii; cu vârsta numărul acestora scade.
Manifestările hepatitei sunt cel mai frecvent de gravitate medie, dar pot evolua și sever, însă
foarte rar (1%) ca hepatite fulminante (insuficiență hepato-renală, cu mortalitate 80-90%).
Hepatita virală A nu cronicizează și virusul nu persistă în organism.
Virusul este prezent în sânge și fecale cu 2 săptămâni înaintea debutului bolii și 1-2
săptămâni dupa dispariția icterului.

1
Teste pentru depistarea prezenţei sau absenţei unui virus.

30
Diagnosticul de rutină al infecției este serologic; testele comerciale pun în evidență
anticorpii de tip IgM și totali.
Primii anticorpi care apar sunt de tip IgM, urmați ulterior de apariția IgG. Anti-HAV-IgM
apar concomitent cu debutul simptomelor, ating un nivel maxim în cursul primei luni și devin
nedetectabili după 6 luni. Anticorpii anti-HAV totali sunt predominant de tip IgG, cu excepția
perioadei infecției acute cu VHA, când predomină anticorpii de tip IgM. Ei sunt aproape
întotdeauna prezenți la debutul hepatitei acute și sunt de regulă detectabili tot restul vieții (45
% dintre adulți au acești anticorpi prezenți în ser2). Prezența lor indică o expunere anterioară la
VHA, convalescența, precum și imunitate față de hepatita de tip A.

Titrul minim protector nu este bine definit, dar este foarte mic: < 45 mUI/mL.

Profilaxia infecției se realizează prin vaccinare.


Valori de referință pentru anticorpii anti-HAV sunt <20 UI/L.
Recomandări pentru determinarea anti-HAV:
- diagnosticul de infecție acută cu virusul hepatitei A (anti-HAV-IgM);
- verificarea imunității față de VHA postinfecție sau postvaccinare (anti-HAV).
Limite
Anticorpii anti-HAV totali nu fac distincția între o infecție recentă și una veche, pentru
aceasta fiind necesară determinarea anti-HAV-IgM. Efectuarea de teste seriale nu este de obicei
indicată.
Prezența anticorpilor anti-HAV nu exclude hepatita B sau alte forme de hepatită virală.
Pot să apară rezultate fals pozitive pentru anti-HAV-IgM dacă anti-HAV-IgG sunt prezenți
în ser în concentrații foarte mari.
Foarte rar anti-HAV-IgM se pot dezvolta după vaccinarea anti hepatita tip A.

2
Partea lichidă a sângelui. Lichid extras din sânge sau preparat pe cale artificială care conține un anumit anticorp
sau o secreție glandulară și este folosit în scopuri terapeutice. ◊ Ser sangvin = plasmă sangvină din care s-a extras
fibrinogenul. Ser imun = ser sangvin provenit de la un animal vaccinat care, introdus în organism, conferă o
imunitate pasivă. Ser fiziologic = soluție salină foarte diluată, apropiată de compoziția serului sangvin, folosită
pentru a înlocui pierderile mari de lichide sau de sânge în diferite boli, pentru dizolvarea unor antibiotice etc. – Din
fr. sérum, lat. serum.

31
Anti-HBc
Există un antigen central al VHB, Ag HBc, care nu se găsește în sânge ci numai în celulele
hepatice infectate. Anticorpii față de acest antigen, anti-HBc, apar în sânge destul de timpuriu,
înaintea anti-HBs, având valoare diagnostică.
Anticorpii anti-HBc devin aproape întotdeauna detectabili în perioada de incubație a
bolii. După dispariția antigenului HBs și înainte de apariția anticorpilor anti-HBs (fereastra
imunologică), anticorpii anti-HBc pot fi singurii indicatori ai prezenței hepatitei B acute.
Datorită persistenței anticorpilor anti-HBc (de obicei o perioadă lungă după infectare),
detectarea acestor anticorpi este utilă în scop epidemiologic, pentru a constata prevalența
infecției cu VHB în anumite grupe de populație.
Titrul anticorpilor anti-HBc determinat la purtătorii sănătoși de antigen HBs este în
medie de 10 ori mai mare față de cel depistat la pacienții cu hepatita acută B, în timp ce la
pacienții cu hepatita cronică B este în medie de 100 de ori mai mare.
Un titru foarte ridicat de anticorpi anti-HBc chiar și la persoanele cu Ag HBs negativ,
sugerează prezența hepatitei cronice B (infecție cu VHB criptică).
Recomandări pentru determinarea anti-HBc:
- diagnosticul hepatitei B acute și cronice;
- verificarea rezultatelor pozitive obținute pentru AgHBs și anti-HBs.

Anti - HBs
Hepatita virală B se vindecă în totalitate la 90% dintre pacienți în decurs de 12
săptămâni, cu dispariția AgHBs și apariția anticorpilor protectori anti-HBs.
Anti-HBs sunt prezenți în ser la 4-6 luni de la debutul bolii și rămân detectabili la 80-90% dintre
pacienții cu virusul eliminat.
Prezența anticorpilor anti-HBs fără AgHBs detectabil indică vindecarea după o infecție
cu VHB, absența contagiozității și imunitate față de o infecție ulterioară cu VHB; în caz de
expunere, pacientul nu necesită administrarea de gamaglobuline; sângele lui poate fi
transfuzat.
Anti-HBs apar și după transfuzii prin transfer pasiv.
Prezența anti-HBs poate fi utilizată pentru a demonstra eficiența programelor de
imunizare (vaccinare). Apar la90 % dintre adulții sănătoși după administrarea a 3 doze
imunizante; 30-50% dintre aceștia pierd anticorpii după 7 ani și necesită revaccinare.

32
Recomandări pentru determinarea anti-HBs:
- monitorizarea evoluției infecției acute cu hepatita B;
- monitorizarea eficienței programelor de imunizare.

Limite
Un număr mic de persoane dobândesc o infecție cu VHB după ce au dezvoltat un titru
ridicat de anticorpi anti-HBs datorită unui VHB mutant.
În hepatita fulminantă anticorpii apar precoce și pot coexista cu un titru scșzut de
antigene.
La purtătorii cronici nu este prezent nici un anticorp de tip IgM, dar titrul antigenelor
este foarte ridicat.

Anti-HD
În coinfecțiile VHB-VHD, autolimitante, anticorpii anti-HD sunt în multe cazuri
nedetectabili, deoarece titrul lor este foarte scăzut și au o remanență scurtă.
În cazul suprainfecției cu VHD, detectarea anticorpilor poate fi negativă la scurt timp
după instalarea bolii; cu toate acestea se produce o seroconversie până în săptămâna 4 de la
debut. În cazurile în care se produce tranziția către infecția cronică, se depistează în mod
obișnuit titruri persistent crescute de anticorpi după 4-6 luni de la debutul bolii.
Determinarea anticorpilor anti-HD reprezintă cel mai important test de screening al
hepatitei cronice D, iar anticorpii sunt aproape întotdeauna prezenți în titru mare.
Recomandări pentru determinarea anti-HD:
- diagnosticul infecției acute/cronice cu VHD;
- diagnosticul postinfecțiilor cu VHD.
Limite
O infecție cu VHD este foarte rară în absența AgHBs (la persoanele cu abuz de droguri
administrate i.v.).
Pentru diagnosticul acestei condiții este nevoie să se determine ARN-VHD. Se pare că
această anomalie se datorează în principal unei replicări a VHB sub limita de detecție sau poate
fi indusă și de infecția cu un VHB mutant care produce un rezultat fals negativ la testarea AgHBs
(mutanți virali care scapă diagnosticului).

33
La pacienții cu imunodeficiență sinteza anticorpilor anti-HD poate scădea sub limita de
detecție.

Anti - HD-IgM
În coinfecțiile VHB-VHD anti-HD-IgM sunt detectabili în cursul fazei acute în peste 90%
din cazuri.
Depistarea pentru o scurtă perioadă de timp și în titruri mici a acestui tip de anticorpi
poate fi singurul indiciu serologic al unei coinfecții autolimitante.
În faza acută a unei suprainfecții cu VHD se decelează de obicei un titru crescut de anti-
HD-IgM.
Anticorpii anti-HD tip IgM sunt markerii principali pentru depistarea hepatitei D acute,
dar prezența lor nu permite diferențierea între hepatita D acută și cea cronică, deoarece în cele
mai multe cazuri anti-HD tip IgM persistă și în timpul hepatitei D cronice.
În cazul infecțiilor cronice titrul se corelează cu replicarea virală și cu gradul de activitate
a bolii. Pe lângă detectarea ARN-VHD, determinarea anti-HD-IgM este utilă pentru
monitorizarea infecțiilor cronice cu VHD și evaluarea eficienței terapiei antivirale.
Absența anti-HD tip IgM indică prezența unei infecții cronice cu un grad redus de
activitate sau încheierea procesului de vindecare.
Reactivarea infecțiilor cronice cu VHD este evidențiată de reapariția unui titru crescut de
anti-HD tip IgM în cursul fazei acute a bolii.

Recomandări pentru determinarea anti-HD-IgM:


- diagnosticul infecțiilor acute/cronice cu VHD;
- monitorizarea infecțiilor cronice;
- controlul eficienței terapiei antivirale.
Limite

La pacienții cu imunodeficiență sinteza anticorpilor anti-HD poate scădea sub limita de


detecție.
Anticorpi anti HBc tip IgM
Anticorpii anti-HBc-IgM apar în ser în timpul proliferării active a virusului hepatitei B. Ei
pot fi detectați în titru ridicat pentru o scurtă perioadă de timp în cursul stadiului acut al bolii,

34
interval ce acoperă fereastra serologică, după care scad la niveluri joase, caracteristice fazei de
convalescență.
Titrul cel mai mare de anti-HBc-IgM este depistat în săptămânile 2-3 de boală. În
majoritatea cazurilor acești anticorpi rămân detectabili o perioadă mai mare de 2 luni și într-un
procent redus, mai mult de 1 an, chiar în condițiile vindecării hepatitei.
Împreună cu anti-HBc pot fi singurii markeri serologici prezenți dupa ce AgHBs și AgHBe
au dispărut, dar înainte ca anticorpii corespunzători să fi aparut și pot diferenția infecția acută
cu VHB de cea cronică.
Testele de determinare a anticorpilor anti-HBc-IgM se fac împreuna cu determinările de
antigen HBs, pentru identificarea infecțiilor acute cu virusul hepatitei B.
Anti-HBc-IgM pot fi detectați și în hepatita cronică B, însă aproape întotdeauna în titruri
mici. În hepatita cronică B prezența și titrul anti-HBc-IgM se corelează cu activitatea
inflamatorie a bolii. Astfel anti-HBc-IgM pot fi utilizați în monitorizarea hepatitei B cronice, iar
unii autori consideră detectarea anti-HBc-IgM ca un semn favorabil în cursul tratamentului cu
interferon.
Recomandări pentru determinarea anti-HBc-IgM:
- diagnosticul hepatitei B acute;
- monitorizarea hepatitei B cronice.
Anticorpi anti HBe
Anti-HBe apar după dispariția AgHBe și rămân detectabili timp îndelungat. Indică
scăderea gradului de contagiozitate și sugerează un prognostic bun în ceea ce privește rezoluția
infecției acute. Asocierea cu anti-HBc, în absența AgHBs și a anti-HBs, confirmă diagnosticul de
infecție acută recentă (2-16 săptămâni). Investigarea anti-HBe nu este recomandată pentru
determinarea prevalenței infecției cu VHB, având în vedere ca anti-HBe se întâlnesc mult mai
rar decat anticorpii anti-HBc sau anti-HBs. Practic toate serurile anti-HBe pozitive, sunt și anti-
HBc pozitive.
Atât testarea AgHBe cât și a anti-HBe se recomandă doar la serurile AgHBs pozitive.
În cursul terapiei cu interferon, dispariția antigenului HBe și apariția anticorpilor anti-HBe
constituie un element de prognostic favorabil.
Recomandări pentru determinarea anti-HBe:
- investigarea gradului de infecțiozitate a serului;
- monitorizarea infecțiilor cu hepatita B acută sau cronică.

35
Anticorpi anti HD
În coinfecțiile VHB–VHD, autolimitante, anticorpii anti-HD sunt în multe cazuri
nedetectabili, deoarece titrul lor este foarte scăzut și au o remanență scurtă.
În cazul suprainfecției cu VHD, detectarea anticorpilor poate fi negativă la scurt timp
după instalarea bolii; cu toate acestea se produce o seroconversie până în săptămâna 4 de la
debut.
În cazurile în care se produce tranziția către infecția cronică, se depistează în mod
obișnuit titruri persistent crescute de anticorpi după 4-6 luni de la debutul bolii.
Determinarea anticorpilor anti-HD reprezintă cel mai important test de screening al
hepatitei cronice D, iar anticorpii sunt aproape întotdeauna prezenți în titru mare.
Recomandări pentru determinarea anti-HD:
- diagnosticul infecției acute/cronice cu VHD;
- diagnosticul postinfecțiilor cu VHD.
Anticorpi antivirus hepatitic C
Virusul hepatitei C (VHC) este răspunzător de aproximativ 20% din hepatitele acute, 60-
70% din hepatitele cronice și aproximativ 30% din cirozele și cancerele hepatice.
VHC, depistat în 1989, este un virus ARN din genul Flavivirus, familia Togaviridae, cu
dimensiuni între 40-60 nm și cu un conținut preponderent lipidic. Există cel puțin 6 genotipuri și
50 de serotipuri de VHC.
Cunoașterea genotipului sau serotipului (anticorpii specifici genotipului) de VHC este
utilă în recomandarea și conducerea tratamentului.
VHC este transmis prin contactul cu sânge sau produse de sânge infectate: transfuzii,
folosirea acelor și seringilor de la o persoană la alta, fără sterilizare sau insuficient sterilizate,
tatuarea corpului, vaccinarea cu echipament nesterilizat, folosirea în comun a periuței de dinți,
aparatului de bărbierit, pensetei, trusei de manichiură. Este prezent și în medii biologice (salivă,
lapte, secreții vaginale, spermă etc.), dar în concentrație mai mică decat virusul B. Se poate
transmite și de la mamă la făt. Rata de transmisie verticală la gravidele cu anti-HCV pozitiv a
fost estimată la 2,7-4,4%, această rată atingând valori de 5,4-8,6% la gravidele care au
coinfecție VHC-HIV.
Este bine de știut faptul că virusul nu se transmite prin folosirea în comun a veselei,
piscinelor și toaletelor.

36
Aproximativ 85% din formele acute se cronicizează.
Dintre purtătorii cronici, cu sau fără valori serice anormale de ALT,
- aproximativ 15% se vindecă;
- aproximativ 70% dezvoltă hepatită cronică (interval mediu 10 ani);
- aproximativ 10-20% dezvoltă ciroză (interval mediu 20 ani);
- aproximativ 50% mor din cauza infecției cu VHC.

Carcinomul hepatocelular poate apărea la cca. 20% din pacienții cu ciroză (interval
mediu 30 ani) și la 1-5% din cei infectați cu VHC.

Testele diagnostice pentru depistarea infecției cu VHC sunt de 2 categorii:


I - teste serologice pentru depistarea anticorpilor;
II - teste moleculare pentru detectarea particulelor virale.

Debutul este insidios, virusul fiind numit și bomba cu efect întârziat.


Fereastra serologică între infecția VHC și detectarea anti-HCV variază de la pacient la
pacient.
Cu testele serologice curente anticorpii se depistează în medie la 7-8 săptămâni de la
debutul infecției. În cazul eradicării spontane a infecției, anti-HCV pot să persiste toată viața sau
să scadă treptat până la dispariție în câțiva ani. La pacienții cu infecție cronică anti-HCV persistă
indefinit. În populația cu risc scăzut procentul de persoane care scapă diagnosticării este de 0,5-
1%.
Rezultatele pozitive trebuie confirmate printr-o analiză suplimentară - RIBA
(recombinant immunoblot assay) care să indice rectivitatea față de 2 antigene virale.
O dată cu îmbunătățirea testelor screening și a tehnicilor moleculare, confirmarea prin
RIBA devine din ce în ce mai puțin necesară (excepție băncile de sânge).
Testarea pentru ARN-VHC (prin PCR) confirmă diagnosticul și cuantifică numărul de copii
virale în sânge (viremie). Aproape toți pacienții cu infecție cronică au ARN-VHC detectabil în
sânge.

Recomandări pentru determinarea anti-HCV:


- diagnosticul de infecție acută/cronică sau în antecedente cu virusul hepatitei C;

37
- screening-ul produselor de sânge și al donatorilor;
- screening-ul prenatal, în scopul prevenirii transmiterii infecției la făt.
Limite
Rezultate fals negative pot fi întâlnite la imunodeprimați (HIV pozitivi), pacienți cu
insuficiență renală, crioglobulinemie mixtă esențială, în caz de congelări și decongelări repetate
sau depozitare prelungită a eșantioanelor de sânge.
Rezultate fals pozitive, chiar și pentru testele de generația a 3-a, pot să apară în boli
autoimune (80% dintre cazurile de hepatită cronică activă autoimună), poliarterita nodoasă,
prezența de factor reumatoid, hipergamaglobulinemie, paraproteinemie, transfer pasiv de
anticorpi, anticorpi antisuperoxid dismutaza (o enzimă umană utilizată în procesul de clonare).
Detectarea anticorpilor anti-HCV nu permite distincția dintre o infecție curentă și o
infecție în antecedente. Pentru confirmarea diagnosticului de infecție activă cu virusul hepatitei
C este necesară efectuarea ARN-VHC.
Într-un procent redus de cazuri se poate obține un rezultat slab pozitiv pentru anti-HCV
(analizorul indică o valoare apropiată de valoarea cut-off a pozitivității). Laboratorul va
comunica astfel de situații, cu recomandarea de a se verifica specificitatea anti-HCV prin testul
de confirmare Western blot.

Anticorpii anti-HEV
Obținerea unui rezultat negativ pentru anticorpii anti-HEV de tip IgM nu exclude
întotdeauna o infecție recentă (în ultimele 6 luni) deoarece aceștia sunt prezenți în medie 6-7
săptămâni de la debutul infecției (dar nu mai mult de 6 luni) la aproximativ 80% din pacienții
infectați. La restul bolnavilor diagnosticul este stabilit în urma detecției ARN viral în ser sau
materii fecale.
În unele cazuri anticorpii anti-HEV de tip IgG apar la 2-4 săptămâni de la debutul clinic și
de aceea testarea trebuie repetată pentru confirmarea prezenței anticorpilor specifici.

Recomandări pentru determinarea HEV:


-detectarea infecției recente cu virus hepatitic E;
-monitorizarea pacienților postinfecție.

38
Metoda – Imunoblot
Testul utilizează antigene recombinate purificate, relevante serologic, care sunt
separate pe baza greutății moleculare prin electroforeză în gel de poliacrilamidă în prezența de
sodium dodecil sulfat (SDS-PAGE) și transferate ulterior electroforetic pe o membrană de
nitroceluloza (Western blotting). Situsurile de legare libere de pe membrană sunt saturate cu o
soluție de proteine, dupa care matricea este spălată și tăiată în fâșii (strip-uri).
Sunt detectați separat anticorpii de tip IgG și IgM. Selectarea proteinelor omoloage de la
două genotipuri diferite (genotipul 1 și 3) asigură o sensibilitate înalta chiar și pentru cazurile de
infecție provenite din zonele non-endemice (“autohtone”). Testul detectează cele 4 genotipuri
HEV și poate fi folosit atât pentru screening-ul cât și pentru confirmarea infecției.
Antigenele sunt reprezentate, în ordinea fixării pe strip, de:
- O2N: porțiunea N-terminală a proteinei ORF2;
- O2C: porțiunea C-terminală a proteinei ORF2;
- O2M: porțiunea mijlocie a proteinei ORF2;
- O3: proteina ORF3.

Valori de referință și interpretarea rezultatelor


Interpretarea definitivă a rezultatelor testului se face cu ajutorul unui software (după
scanarea strip-urilor) care în functie de intensitate (de la – la ++) acordă un punctaj pentru
fiecare bandă a strip-ului de la 0 la 3.
În final este calculată suma punctelor acordate și se va genera rezultatul testului:
Suma punctelor Rezultat test Imunoblot IgG Obținerea unui rezultat pozitiv pentru anticorpii
<3 Negativ anti-HEV de tip IgM confirmă diagnosticul de
3 Echivoc infecție recentă (în ultimele 6 luni).
>3 Pozitiv Obținerea unui rezultat pozitiv pentru anticorpii
Suma punctelor Rezultat test Imunoblot IgM anti-HEV de tip IgG indică o infecție în
<5 Negativ antecedente sau o infecție acută în faza de
5 Echivoc covalescență.
>5 Pozitiv

39
Antigen viral Be
AgHBe este codificat de aceeași secvență de ADN ca și AgHBc, dar transcripția lui începe
mai devreme. Prezența AgHBe este indicatorul cel mai concret al replicării virale și deci al
infectiozității serului. La purtătorii cronici de AgHBs, investigarea AgHBe permite estimarea
riscului de infectare a celor care vin în contact cu acești indivizi. AgHBe apare în decurs de o
săptămână de la apariția AgHBs și în cazurile acute dispare înaintea acestuia. De obicei
remanența lui în ser este de 3-6 săptămâni.
Dispariția AgHBe în hepatita acută se asociază în mod obișnuit cu un declin al valorilor
transaminazelor și începutul etapei de vindecare.
Cu câteva excepții, AgHBe este prezent doar la persoane care prezintă în ser ADN VHB și
este utilizat ca alternativă la determinarea ADN VHB. Persistența lui mai mult de 20 de
săptămâni sugerează evoluția spre starea de purtător cronic și, posibil, spre hepatita cronică.
Prezența lui la mamele cu AgHBs pozitiv, indică o probabilitate de 90% ca nou-născutul
să dobândească infecția cu VHB.
Sunt posibile absența AgHBe și prezența ADN VHB la pacienții infectați cu un mutant al
VHB care nu sintetizează AgHBe.
Recomandări pentru determinarea AgHbe:
- investigarea gradului de infecțiozitate;
- monitorizarea hepatitei B acute și cronice;
- evaluarea succesului terapiei antivirale.

Antigen viral Bs
Virusul hepatitei B este o particulă alcătuită dintr-un înveliș și un nucleu; genomul său
conține un ADN circular, parțial dublu-catenar.
Virusul se transmite parenteral, prin sânge infectat sau contact intim. Perioada de
incubație a bolii este în medie 70 zile (40-160 zile).
Antigenul de suprafață al virusului hepatitei B (AgHBs) este un component al învelișului
extern al virionului B. Persoanele infectate prezintă în sânge pe lângă particulele virale
infectante și alte particule mai mici, neinfecțioase care conțin de asemenea AgHBs.
Determinantul antigenic împotriva căruia se declanșează răspunsul imun este comun
tuturor particulelor de AgHBs.

40
Detectarea AgHBs în ser indică prezența infecției cu virusul hepatitei B. AgHBs este
primul marker imunologic al infecției, fiind prezent în ser cu câteva săptămâni înainte de
debutul clinic al bolii (al icterului). AgHBs rămâne detectabil o perioadă de 1-4 luni în cursul
unei infecții acute, după care se negativează. Dacă AgHBs persistă mai mult de 6 luni, se
consideră că infecția s-a cronicizat.
Aproximativ 5-10% din adulți și 90% din nou-născuți nu pot elimina virusul după infecție
și devin purtători cronici de AgHBs. O treime din pacienții purtători de AgHBs dezvoltă hepatită
cronică care în timp poate evolua spre ciroză hepatică și în unele cazuri, spre carcinom
hepatocelular.
Transmiterea verticală a infecției, de la mamă la făt, se produce la aproximativ 20% din
femeile gravide cu AgHBs pozitiv și la aproximativ 60% din femeile care dobăndesc infecția
primară în cursul sarcinii. Deoarece rata transmiterii verticale a infecției cu VHB este diferită în
funcție de zona geografică și tipul populației, se presupune că predispoziția pentru infecția in
utero ar fi influențată de tulpina virală și structura genetică a populației. Gravidele depistate cu
AgHBs pozitiv necesită investigații suplimentare. Dintre testele disponibile pentru VHB,
încarcătura virală a devenit cel mai bun factor predictiv al infectivității, în special pentru
gravidele aproape de termen.
Introducerea programelor naționale de vaccinare împotriva VHB a redus prevalența
infecției în populație.

Limite
În aproximativ 5% din cazurile de hepatită acută B și într-un procent foarte mic din
cazurile de hepatită cronică, AgHBs rămâne nedetectabil (hepatita B AgHBs negativă). În aceste
cazuri, diagnosticul se stabilește prin determinarea anti-HBc-IgM sau a ADN viral hepatita B.
În unele cazuri se poate obține un rezultat slab pozitiv (valoarea indicată de analizor <
200); în aceste situații se recomandă efectuarea celorlalți markeri de hepatită B sau
determinarea AgHBs printr-o altă metodă.

Antigen viral D
Virusul hepatitei D este un virus defectiv, care are nevoie pentru replicare și
supraviețuire de prezența virusului hepatitei B. Astfel, infecția cu VHD se produce numai la
persoanele infectate cu VHB. VHD are un diametru de 35 nm și este alcătuit din:

41
- genom format din ARN circular monocatenar cu polaritate negativă;
- miez proteic (AgHD) reprezentat de 2 proteine;
- înveliș care își are originea în VHB și care conține toate cele 3 tipuri de proteine AgHBs.

Din acest motiv, detectarea Ag HD necesită o tratare a probelor cu detergenți care să


înlature Ag HBs.
Hepatita D prezintă trei tablouri clinice principale, diferite în ceea ce privește severitatea
simptomelor. Ca o regulă, simptomele hepatitei D sunt mult mai severe decat cele observate în
infecția cu VHB sau în alte hepatite virale. Găsirea celor trei markeri serologici ai hepatitei D (Ag
HD, anti HD IgM și anti-HD totali), după detectarea AgHBs, permite diagnosticarea și
caracterizarea diferitelor forme de hepatită D:
- coinfecția: când pacientul este infectat cu VHB și VHD în același timp; în acest caz
simptomatologia este în general aceeași cu cea din hepatita B acută. În cele mai multe
cazuri, se ajunge la o vindecare completă; cronicizarea este rară;
- suprainfecția: când pacientul s-a infectat cu VHB și ulterior cu VHD. În acest caz boala
este mai severă și poate evolua către o formă fulminantă a hepatitei sau se poate
croniciza. Ca o regulă, răspunsul anticorpilor la suprainfecție este mai rapid decât în
cazul coinfecției;
- infecția cronică: este mai severă decat hepatita B cronică.

Căile de transmitere ale infecției VHD sunt parenterale, mai rar sexuale și perinatale.
AgHD este detectabil numai în serul anumitor pacienți și de obicei doar în faza precoce (primele
2 săptămâni) a infecției acute cu VHD. Odată cu apariția anticorpilor specifici, Ag HD devine
nedetectabil în ser, deoarece reactivitatea sa antigenică este mascată de anticorpii endogeni.
Recomandări pentru determinarea Ag HD:
- diagnosticul infecției acute cu VHD;
- monitorizarea infecției cronice cu VHD.
Limite
Ag HD din ser este detectabil numai la anumiți pacienți și de obicei doar în primele
stadii, prima sau a doua săptămână a infecției acute. Dupa apariția anticorpilor VHD, testul
pentru antigen este de obicei negativ.

42
Markeri non-invazivi pentru afectiunile hepatice

I. Fibromax
Investigația FibroMax constituie o combinație de 5 teste non-invazive diferite: FibroTest,
ActiTest, SteatoTest, NashTest și AshTest.
Are la bază un algoritm care combină rezultatele obținute la determinarea unor markeri
biochimici serici (alfa-2macroglobulina, haptoglobina, apolipoproteina A1, bilirubina totală,
gamaglutamiltranspeptidaza–GGT, alanin-aminotransferaza ALT, aspartat–aminotransferaza
AST, glicemie bazală, colesterol, trigliceride) cu vârsta, sexul, greutatea și înaltimea pacientului
pentru a evalua gradul afectării hepatice.

Scorul Metavir este folosit pentru a evaluarea fibrozei și activității necroinflamatorii


hepatice la pacienții cu hepatopatie cronică (în special hepatita virală C) la care se practică
biopsie. Scorul cuprinde 2 sisteme de gradare - a inflamației și a fibrozei:

A - gradul de activitate necroinflamatorie


A0 - fără activitate necroinflamatorie
A1 - activitate necroinflamatorie usoară
A2 - activitate necroinflamatorie moderată
A3 - activitate necroinflamatorie severă
F - gradul de fibroză hepatică
F0 - fără fibroză
F1 - fibroză portală fără septuri
F2 - fibroză portală cu septuri rare
F3 - fibroză portală cu septuri numeroase, fără ciroză
F4 - ciroză hepatică
În același timp ,scorul Metavir este scala în care se exprimă afectarea ficatului ca urmare
a hepatitei cronice cu virus de tip "C" utilizată pentru depunerea dosarului de tratament.
Astfel:

- FibroTest măsoara gradul fibrozei (corespunzător stadiilor F0-F4 ale scorului METAVIR);
Rezultatele sunt raportate în grade:

43
F0 – absența fibrozei
F1 – fibroză portală
F2 – fibroză „în punte” cu rare septuri
F3 – fibroză „în punte” cu numeroase septuri
F4 – ciroză

- ActiTest măsoară gradul de activitate necro-inflamatorie la pacienți cu hepatită virală cronică


B sau C (corespunzător gradelor A0-A3 ale scorului METAVIR);
Activitatea necroinflamatorie este raportată în grade:
A0 – absența activității
A1 – activitate minimă
A2 – activitate moderată
A3 – activitate severă

- SteatoTest evaluează steatoza hepatică, cauza frecventă de creștere a transaminazelor ALT și


GGT (corespunzător stadiilor 0-3 de steatoză: S0 -S3);
Rezultatele sunt exprimate printr-un scor:
S0 – absența steatozei
S1 – steatoză minimă (<5% din hepatocite cu steatoză)
S2 – steatoză moderată (6-32% din hepatocite cu steatoză)
S3 – steatoză severă (33-100% din hepatocite cu steatoză)

- NashTest evaluează prezența steatohepatitei non-alcoolice la pacienți obezi, cu dislipidemie,


rezistență la insulină sau diabet (corespunzător celor 3 grade din clasificarea lui Kleiner: No:
„NOT NASH”, N1:„Borderline NASH” si N2 : „NASH”);
Rezultatul este încadrat într-un grup:
N0 – No Nash (fără steatohepatită non-alcoolică)
N1 – Borderline Nash (steatohepatită non-alcoolică de graniță)
N2 – Nash (steatohepatită non-alcoolică prezentă)

- AshTest măsoară gradul afectării hepatice la pacienții cu un consum excesiv de etanol


(corespunzător celor 4 grade H0-H3).

44
Rezultatul este încadrat într-un grup:
H0 – fără steatohepatită alcoolică
H1 – steatohepatită alcoolică minimă
H2 – steatohepatită alcoolică moderată
H3 – steatohepatită alcoolică severă.

FibroTest (FT) a fost folosit inițial la pacienții cu hepatită cronică C; ulterior a fost validat
în hepatita B, hepatita D, coinfecția HIV, boala alcoolică a ficatului și ficatul gras non-alcoolic.
Astfel FT constituie un marker universal de fibroză, cel puțin pentru cele mai frecvente
afecțiuni hepatice cronice. ActiTest este singurul marker non-invaziv validat în laborator pentru
activitatea necroinflamatorie, utilizat exclusiv la pacienții cu hepatită cronică B sau C. La aceste
2 teste s-au adaugat alte 3 investigații care au rolul de a evalua factorii asociați sau agravanți ai
fibrozei: steatoza hepatică (SteatoTest), steatohepatită non-alcoolică (NashTest) sau
steatohepatită alcoolică (AshTest).
Studiile publicate au demonstrat valoarea predictivă și beneficiile acestei investigații ca
alternativă la biopsia hepatică.

Limite
Această investigație nu este recomandată la pacienți cu hepatită acută (cresc valorile

ALT), hemoliză acută (scad valorile haptoglobinei), stări inflamatorii acute (cresc valorile alfa2-
macroglobulinei) sau colestază extrahepatică.
La pacienții cu hemoliză cronică sau sindrom Gilbert se va solicita consultul unui
specialist pentru interpretarea rezultatelor.
Testul nu a fost încă validat la pacienții cu transplant hepatic.

II. Fibro Test-Acti Test


În mod tradițional, biopsia hepatică reprezintă metoda “gold-standard” pentru
evaluarea leziunilor histologice ale ficatului și în consecință pentru stabilirea gradului afectării
hepatice. Cu toate acestea biopsia prezintă mai multe incoveniente:
- datorită caracterului invaziv nu este acceptată de toți pacienții;
- poate asocia complicații minore (circa 30% din pacienți prezintă durere) sau severe
până la deces (în 0.03% din cazuri);

45
- erori semnificative de eșantionaj (până la 40% în stadializarea fibrozei);
- variabilitate importantă intra- și inter-examinator.
Investigația FibroTest-ActiTest (FT/AT) constituie o alternativă non-invazivă la biopsia
hepatică care a fost validată clinic la pacienți cu hepatită cronică B ș C, hepatopatie indusă de
etanol și steatoză hepatică non-alcoolică.
Are la baza un algoritm care combină rezultatele obtinute la determinarea unor markeri
biochimici serici în scopul evaluării gradului de fibroză și a activității necroinflamatorii.
Astfel, FT măsoară gradul fibrozei prin combinarea următorilor markeri: alfa-
2macroglobulina, haptoglobina, apoliproteina A1, bilirubina totală,
gamaglutamiltranspeptidaza-GGT, iar AT estimează gradul de activitate (necroză și inflamație)
prin asocierea alanin-aminotransferazei-ALT la markerii de mai sus.
Rezultatele testului includ un scor de fibroză și unul de activitate necro-inflamatorie, ale
căror valori sunt cuprinse în intervalul 0-1 (de la absența bolii sau o afectare minimă până la
fibroză sau activitate necroinflamatorie severă). Algoritmul ajustează rezultatele în funcție de
vârstă și sex.
De la lansarea sa în 2002, validarea și standardizarea analitică a FT/AT au fost realizate
de-a lungul a 50 studii clinice. La ora actuală aceasta strategie diagnostică este folosită în 33 de
țări de pe întreg globul.
Conform studiilor efectuate, AT/FT are o valoare diagnostică mai mare decât alți markeri
hepatici non-invazivi și spre deosebire de biopsia hepatică, furnizează o evaluare non-invazivă a
stadiului de fibroză și a gradului de activitate necroinflamatorie corespunzătoare stadiilor F0-F4
și gradelor A0-A3 ale scorului Metavir.
Se recomandă ca testul să fie repetat la fiecare 6 luni în cazul fibrozei moderate și anual
dacă fibroza este minimă.
Testul a fost validat și pentru următoarele categorii de pacienți: copii, subiecți >65 ani,
pacienți cu insuficiență renală, transplant renal, hemofilie sau boli inflamatorii cronice.
Cercetătorii au concluzionat ca FT/AT constituie o alternativă eficientă din punct de
vedere al costului la biopsia hepatică.
Limite
Această investigație nu este recomandată la pacienți cu hepatită acută (cresc valorile
ALT), hemoliză acută (scad valorile haptoglobinei), stări inflamatorii acute (cresc valorile alfa2-
macroglobulinei) sau colestază extrahepatică.

46
La pacienții cu hemoliză cronică sau sindrom Gilbert se va solicita consultul unui
specialist pentru interpretarea rezultatelor.

Fibro Test are un rezultat fiabil în 95-99% din cazuri. Este validat pentru următoarele
patologii :
• Hepatită cronică C
• Hepatită cronică B
• Hepatită cronică C sau B cu co-infecţie HIV
• Bolile alcoolice ale ficatului (steatoza şi steato-hepatita)
• Steatoza şi steato-hepatita non alcoolică (diabet, obezitate, hiperglicemie,
hipercolesterolemie, hipertensiune arterială).

Testul este solid, fiind validat inclusiv pentru următoarele populaţii speciale :
• Subiecţi de peste 65 de ani
• Copii
• Pacienţi cu insuficienţă renală şi transplantaţi renali
• Hemofili
• Pacienţi cu boală cronică inflamatorie
• Populaţia generală
Testele nu sunt interpretabile la doar 1-5% din subiecţi.

47
HEPATITELE INFECŢIOASE
(VIRALE)

Ce este hepatita virală?


Atunci când medicii vorbesc de hepatită virală, o fac referindu-se la hepatita cauzată de
un virus care în primul rând atacă ficatul. Există mai multe virusuri hepatita; acestea au fost
numit tipuri A, B, C, D, E şi G. Cunoştinţele despre virușii hepatitici cresc și este probabil ca
această listă alfabetică să devină mai lungă. Cele mai frecvente virusuri sunt tipurile de hepatita
A, B şi C.
Oamenii care prezintă cel mai mare risc de dezvoltare a hepatitei virale sunt lucrători în
domeniul profesiilor de îngrijire a sănătăţii, persoanele cu parteneri sexuali multipli, utilizatorii
de droguri intravenoase, şi hemofilicii care primesc de sânge. Transfuziile de sânge, reprezintau
un mijloc comun de răspândire a hepatitei virale, dar acum foarte rar cauzează hepatită.
Hepatita virală este în general considerată a fi întâlnită de zece ori mai frecvent în
rândul celor cu venituri modeste sau cu educție deficitară. Aproximativ o treime din toate
cazurile de hepatită provin din surse necunoscute sau neidentificabile. Acest lucru înseamnă că
nu trebuie să fie într-un grup de risc ridicat, în scopul de a fi infectat cu un virus hepatitic.

Care sunt semnele si simptomele de hepatită virală?


Perioada de timp dintre expunerea la hepatită şi debutul bolii se numeste perioada de
incubaţie. Perioada de incubaţie variază în funcţie de virusul hepatitei specifice. Hepatita A are
o perioadă de incubaţie de aproximativ 15-45 de zile; hepatita B, 45-160 de zile, iar hepatita C
de la 2 săptămâni până la 6 luni.
Mulţi pacienţi infectaţi cu virusul hepatitei A, B şi C au puţine sau nici un simptom de
boală. Pentru cei care nu apar simptome de hepatită virală, cele mai frecvente sunt simptome
asemănătoare gripei, inclusiv:
˗ Pierderea poftei de mâncare
˗ Greaţă
˗ Vărsături
˗ Febră
˗ Slăbiciune

48
˗ Oboseală
˗ Durere la nivelul abdomenului
Simptomele mai puţin frecvente includ:
˗ Urină închisă la culoare
˗ Scaune deschise la culoare
˗ Febră
˗ Icter (un aspect galben a pielii şi a părţii albe a ochilor)

Care este prognosticul hepatitei virale?


Prognosticul de hepatită virală pentru cei mai mulţi pacienţi este bun. Simptomele de
hepatită virală, cum ar fi oboseala, apetitul scăzut, greaţa şi icterul se vor atenua în câteva
săptămâni sau luni, fără nici un tratament specific. De fapt, aproape toţi pacienţii cu infecţie
acută cu virusul hepatitei A şi majoritatea adulţilor (mai mult de 95%), cu infecţie acută cu
virusul hepatitei B acute se recuperează complet.
Recuperarea completă de hepatită virală înseamnă:
1. virusul hepatitei a fost complet eliminat din ficat de sistemul
imunitar al organismului;
2. inflamaţia dispare de la ficat;
3. pacientul dezvoltă imunitate la infecțiile viitoare cu același virus;
4. pacientul nu poate transmite infecţia la alţii.

Din păcate, nu toţi pacienţii cu infecţii hepatită virală recupera complet. Cinci la sută
dintre pacienţii cu infecţie acută hepatitei B şi 80% dintre pacienţii cu infecţie acută virusul
hepatitic C dezvolta hepatită cronică.
Hepatită acută virală nu are nevoie de tratament specific. Pacienţii care dezvoltă infecţie
cronică, prezintă hepatită cronică virală şi de multe ori au nevoie de tratament pentru a preveni
deteriorarea în continuare a ficatului.

Ce este hepatita fulminantă acută?


Rareori, persoanele cu infecţii acute cu virusul hepatitei A şi virusul hepatitei B dezvoltă
o inflamaţie severă iar ficatul cedează (hepatită acută fulminantă). Aceşti pacienţi sunt extrem
de bolnavi, cu simptome de hepatită acută descriu şi probleme suplimentare de confuzie sau

49
comă (din cauza insuficienţei hepatice de detoxifiere a substanţelor chimice) şi vânătăi sau
sângerări (din cauza lipsei factorilor de coagulare din sânge). De fapt, până la 80% din
persoanele cu hepatită acută fulminantă pot muri în câteva zile sau săptămâni. De aceea, este
un noroc că hepatita acută fulminantă este rară. De exemplu, mai puţin de 0,5% dintre adulţii
cu infecţie acută cu virusul hepatitei B vor dezvolta hepatită acută fulminantă.

Ce este hepatita cronică virală?


Pacienţii infectaţi cu virusul hepatitei B şi cel al hepatitei C pot dezvolta hepatită cronică.
Medicii definesc hepatita cronică ca fiind hepatita care durează mai mult de 6 luni.
În hepatita cronică, virusurile vii se multiplică în ficat ani sau zeci de ani. Din motive
necunoscute, la aceşti pacienţi sistemul imunitar nu este în măsură să distrugă virușii care
provoacă inflamaţii cronice ale ficatului. Hepatita cronică poate conduce la dezvoltarea în timp,
în ficat, la cicatrici extinse (ciroză), insuficienţă hepatică şi cancer hepatic. Insuficienţa hepatică
de la infecţia cu hepatită cronică C este cel mai des întâlnit motiv pentru transplantul de ficat.
Pacienţii cu hepatită cronică virală pot transmite infecţia și altora.

Cum este diagnosticată hepatita virală?


Diagnosticul de hepatită virală se bazează pe simptome, constatările fizice, precum şi
teste de sânge pentru enzimele hepatice, anticorpii virali, precum şi materialul genetic viral.

Simptome
Diagnosticul de hepatită acută virală de multe ori este ușor, dar diagnosticul de hepatită
cronică, poate fi dificil. Când un pacient raportează simptome de oboseală, greaţă, dureri
abdominale, închiderea culorii urinei şi apoi se dezvoltă icterul, diagnosticul de hepatită acută
virală este probabil şi poate fi confirmat prin analize de sânge. Pe de altă parte, pacienţii cu
hepatită cronică din cauza hepatitei B şi hepatitei C, de multe ori nu au simptome sau au doar
simptome uşoare nespecifice, cum ar fi oboseala cronică. De obicei, aceşti pacienţi nu au icter
până când leziunile hepatice sunt mult mai avansate. Prin urmare, aceşti pacienţi pot rămâne
nediagnosticați ani de zile până la zeci de ani.

50
Analizele de sânge
Există trei tipuri de teste de sânge pentru evaluarea pacienţilor cu hepatită: enzimele
hepatice, anticorpii la virusurile hepatitei şi proteinele virale sau a materialului genetic (ADN
sau ARN viral).

I. Enzimele hepatice
Printre cele mai sensibile şi utilizate pe scară largă teste de sânge pentru evaluarea
pacienţilor cu hepatită sunt enzimele hepatice, numite aminotransferaze. Acestea includ
valorile aspartat aminotransferazei (ASAT sau SGOT) şi alanin aminotransferazei (ALAT sau
SGPT). Aceste enzime în mod normal, sunt cuprinse în interiorul celulelor hepatice. Dacă ficatul
este rănit (ca şi în hepatita virală), celulele ficatului eliberează enzime hepatice în sânge, astfel
creşterea nivelului de enzime în sânge semnalizează că ficatul este deteriorat.
Intervalul normal de valori pentru AST este de 5 până la 40 unități pe litru de ser (partea
lichidă a sângelui).
Intervalul normal de valori pentru ALT este de 7 până la 56 de unităţi pe litru de ser.
Pacienţii cu hepatită acută virală (de exemplu, ca urmare a hepatitei A sau hepatitei B),
se poate dezvolta valori foarte ridicate ale AST și ALT (uneori în mii de unităţi pe litru). Aceste
niveluri ridicate vor deveni normale în câteva săptămâni sau luni dacă pacienţii se vor recupera
complet de hepatită acută.
În schimb, pacienţii cu hepatită cronică B şi hepatită C au de obicei o creștere uşoară a
nivelurilor de AST şi ALT, dar aceste anomalii pot dura ani sau zeci de ani. Deoarece majoritatea
pacienţilor cu hepatită cronică, sunt asimptomatici (nu prezintă icter sau greaţă), creșterea
uşoară a enzimelor hepatice a acestora este de multe ori în mod neaşteptat întâlnită cu ocazia
analizelor de rutină.
Nivelurile sanguine crescute ale valorilor AST şi ALT înseamnă doar că ficatul este
inflamat, iar creşteri ale acestora pot fi cauzate de mulţi alţi agenţi cum ar fi medicamentele,
alcoolul, bacterii, ciuperci, etc În scopul de a dovedi că un virus hepatitic este responsabil
pentru aceste creşteri, sângele trebuie să fie testat pentru anticorpi la fiecare dintre virusurile
hepatitei, precum şi pentru materialul lor genetic.

51
II. Anticorpii antivirali
Anticorpii sunt proteine produse de celulele albe din sânge care atacă invadatorii, cum
ar fi bacteriile şi viruşii. Anticorpi împotriva hepatitelor A, B, C şi viruşilor, de obicei pot fi
detectați în sânge multe săptămâni de la infecţie, rămânând detectabili în sânge chiar și zeci de
ani după aceea. Analizele de sânge pentru anticorpi pot fi de ajutor în diagnosticarea hepatitei
virale acute şi cronice.
În hepatita acută virală, anticorpii nu numai că contribuie la eliminarea virusului, dar
protejează de asemenea pacientul de infecţii viitoare, cu același virus, pentru care pacientul
dezvoltă imunitate. În hepatita cronică, cu toate acestea, anticorpii şi restul sistemului imunitar
nu sunt în măsură de eradicare a virusului. Viruşii continuă să se înmulţească şi sunt eliberaţi
din celulele hepatice în sânge iar prezenţa lor poate fi determinată prin măsurarea proteinelor
virale şi a materialului genetic. Prin urmare, în hepatita cronică, atât anticorpii împotriva
viruşilor cât şi proteinele virale şi materialul genetic pot fi detectate în sânge.
Exemple de teste pentru detectarea anticorpilor virali sunt:
˗ Anti-HAV (hepatita A anticorpi)
˗ Anticorpi pentru hepatita B de bază, un anticorp îndreptat împotriva nucleului
interior al virusului (antigen de bază)
˗ Anticorpi pentru hepatita B de suprafaţă, un anticorp îndreptat împotriva
suprafaţei exterioare a virusului (antigen de suprafaţă)
˗ Anticorpi pentru hepatita B, E, un anticorp îndreptat împotriva materialul genetic
al virusului (antigenul e)
˗ Anticorpi pentru hepatita C - anticorpi împotriva virusului C.

III. Proteine virale şi material genetic


Exemple de teste pentru proteine virale şi a materialului genetic sunt:
˗ Antigenul de suprafaţă al hepatitei B
˗ ADN-ul hepatitei B
˗ Antigenul hepatitei B e
˗ ARN-ul hepatitei C

52
Alte teste
Obstrucţionările hepatobiliare, fie de calculi biliari sau cancer, ocazional pot să mimeze
hepatită acută virală. Testarea cu ultrasunete poate fi folosită pentru a exclude posibilitatea
calculilor biliari sau a cancerului.

Cum este tratată hepatita virală?


Tratamentul de hepatită acută virală şi de hepatită cronică virală sunt diferite.
Tratamentul de hepatită acută virală presupune ameliorarea simptomelor şi menţinerea
unui aport adecvat de lichide.
Tratamentul hepatitei cronice virale implică medicamente pentru a eradica virusul şi
luarea de măsuri pentru a preveni deteriorarea în continuare a ficatului.

► Hepatita acută
La pacienţii cu hepatită acută virală, tratamentul iniţial constă în a uşura simptomele de
greaţă, vărsături şi dureri abdominale.
O atenţie deosebită trebuie să se acorde medicamentelor care pot avea efecte adverse
la pacienţii cu funcţie hepatică anormală. Numai acele medicamente care sunt considerate
necesare trebuie să fie administrate, deoarece ficatul nu este în măsură să elimine droguri în
mod normal, şi droguri se pot acumula în sânge şi atinge niveluri toxice. În plus, sedative şi
"tranchilizante" sunt evitate, deoarece acestea pot accentua efectele de insuficienţă hepatică
asupra creierului şi pot provoca letargie şi comă.
Pacientul trebuie să se abţină de la consumul de alcool, deoarece alcoolul este toxic
pentru ficat. Ocazional este necesar să se prescrie fluide intravenoase pentru a preveni
deshidratarea provocată de vărsături. La pacienţii cu greaţă severă şi/sau vărsături poate fi
necesar să fie internați în spital pentru tratament şi fluide intravenos.

► Hepatita cronică
Tratamentul infecţiei cu virusul hepatitei cronice B şi hepatita C de obicei, implică
medicamente sau combinaţii de medicamente de eradicare a virusului. Medicii cred că, la
pacienţii selectați în mod corespunzător, eradicarea cu succes a virusurilor poate opri
deteriorarea progresivă a ficatului şi de a preveni dezvoltarea de ciroză, insuficienţă hepatică şi
cancer hepatic.

53
Alcoolul agravează leziunile hepatice în hepatita cronică, şi poate provoca progresia
mai rapidă la ciroză. Prin urmare, pacienţii cu hepatită cronică ar trebui să nu mai bea alcool.
Fumatul, de asemenea, poate agrava bolile hepatice şi ar trebui să fie oprit.
Medicamente pentru infecţia cu hepatită cronică C, includ:
˗ Interferon injectabil
˗ Ribavirină oral
Medicamente pentru infecţia cu hepatită cronică B includ:
˗ Interferon injectabil
˗ Lamivudină oral (Epivir)
˗ Dipivoxil oral (Hepsera)
˗ Entecavir oral (Baraclude)
Deciziile privind tratamentul hepatitei cronice pot fi complexe, şi ar trebui să fie regizat
de gastroenterologi sau hepatologi (medici special instruiți în tratarea bolilor de ficat) din mai
multe motive:
 Diagnosticul de hepatită cronică virală nu poate fi simplu. Uneori, o biopsie hepatică
ar putea fi necesară pentru a confirma afectarea ficatului. Medicii cu experienţă în
gestionarea bolilor hepatice cronice trebuie să cântărească riscul de biopsie hepatică
împotriva beneficiilor potenţiale ale biopsiei.
 Nu toți pacienții cu hepatita cronică virală sunt eligibili pentru tratamentul. Unii
pacienţi nu au nevoie de nici un tratament (la unii pacienţi cu hepatită cronică B şi C
nu se dezvoltă deteriorarea progresivă hepatică sau cancer hepatic).
 Medicamentele pentru infecţie cronică cu virusul hepatitei B şi hepatita C nu sunt
întotdeauna eficiente. Tratamentul prelungit (6 luni până la ani), de multe ori este
necesar. Chiar și cu tratament prelungit, rata de succes a tratamentului (definită ca
eradicarea completă şi de durată a virusului) de multe ori este mică (de obicei mai
puţin de 80% şi adesea aproximativ 50%).
 Unele dintre medicamente, cum ar fi de interferonul şi ribavirina pot avea efecte
secundare grave şi doze trebuie să fie reduse.
 Există mai multe tulpini diferite de virus hepatitic C, cu diferite susceptibilităţi la
medicamente. De exemplu, hepatita C tip 3 este mai probabil să răspundă la injecţii
cu interferon şi ribavirină decât cea de tip 1. Anumite tulpini ale hepatitei B sunt
rezistente la lamivudină, dar a răspunde la adefovir sau entecavir.

54
► Hepatită fulminantă
Tratamentul de hepatită acută fulminantă ar trebui să se facă în centrele care pot
efectua transplantul de ficat, deoarece hepatita acută fulminantă are o mortalitate ridicată,
fără transplant de ficat.

Profilaxie
Prevenirea de hepatită implică măsuri pentru a evita expunerea la viruși, folosind
imunoglobulină în caz de expunere, și vaccinuri.
Administrarea de imunoglobulină este numită protecţie pasivă, deoarece anticorpii de la
pacienţi care au avut hepatită virală sunt dați altor pacienți.
Vaccinarea este numită protecţie activă pentru că viruşi morți sau componente
noninfective de viruşi sunt date pentru a stimula organismul să producă anticorpi proprii.
Luând măsurile de precauţie necesare pentru a preveni expunerea la sângele unui alt
individ (expunerea la ace murdare), de material seminal (sexul neprotejat), precum şi alte
deşeuri corporale (scaun) va ajuta la prevenirea răspândirii acestor viruși.

55
HEPATITA VIRALĂ A (HVA)

Hepatita virală A este o boală infecţioasă provocată de virusul hepatic A care afectează
acut ficatul. Acesta este un virus de tip ARN care este transmis prin ingerarea alimentelor şi a
apei contaminate. Clinic se manifestă prin afectarea ficatului şi intoxicaţie. Spre deosebire de
viruşii hepatici B şi C, hepatita A nu determină o infecţie cronică asupra ficatului. Acesta este
primul virus hepatic descoperit şi este cunoscut ca fiind cea mai frecventă cauză de inflamaţie
hepatică.
Termenul de hepatita A a fost propus în 1947, dar a fost adoptat în 1973, până atunci
folosindu-se termenele de: hepatită infecţioasă, icter infecţios, hepatită epidemică (deoarece
apare în focare epidemice sau epidemii, mai ales la copii), icter epidemic.
Hepatita A este una dintre cele mai vechi boli cunoscute de specia umană, este o
afecţiune auto-limitantă care determină hepatita fulminantă şi deces doar la un procent scăzut
de persoane. Este însă o cauză semnificativă de morbiditate şi pierderi socio-economice în
multe părţi ale lumii.
Hepatita A se găseşte de obicei în ţările lumii a treia şi se transmite în general prin
contact personal şi prin alimente şi apă contaminate. Spre deosebire de celelalte tipuri de
hepatită, nu are o fază cronică, doar una acută. Există vaccinuri care protejează pe parcursul
întregii vieţi.
Se numeşte şi "boala mâinilor murdare".

Etiologie3
Hepatita A este o boală provocată de virusul hepatic A, ARN virus, familia Piconaviridae,
virus foarte mic cu dimensiuni de 27–35 nm, mai rezistent în natură decât alte virusuri.
Acesta poate supravieţui câteva luni la +4 ºC, câţiva ani la +20 ºC, virusul este inactivat
prin fierbere în 5 min. Anticorpii IgM-anti-HAV se găsesc în serul sanguin al bolnavului de la
debutul bolii şi se păstrează timp de 3-6 luni.
Virusul hepatitei acute A are transmiterea fecal-orală, rar parenterală (i.v., consumatori
de droguri).

3
Ramură a medicinii care studiază cauzele bolilor și factorii care influențează apariția diverselor boli. [Pr.: -ti-o] –
Din fr. étiologie.

56
Diagnosticul de bază al infecţiei acute în hepatita A se face prin evidenţierea de IgM-
anti-HAV. Dovada unei infecţii recente prin IgG-anti-HAV, anticorpii IgG-anti-HAV persistă un
timp îndelungat chiar şi toată viaţa. Este posibilă evoluţia în mai multe faze (scăderea titrului de
IgM, apoi creştere).

Epidemiologie4
Hepatita A este prezentă pe toate continentele şi în toate ţările, şi este inegal răspândită
chiar şi în aceeaşi ţară. Frecvenţa îmbolnăvirii poate fi de 1/100.000 locuitori/an în ţările cu o
igienă socială ridicată şi de 1000/100.000 locuitori/an în ţările lumii a treia. În Europa media
este de 250/100.000 locuitori/an. Hepatita A după frecvenţa îmbolnăvirilor populaţiei în lume
este: ridicată (Asia, Africa), medie (Europa de est şi Europa de sud), mică (Scandinavia, Europa
centrală, America de Nord). Răspândirea reală a hepatitei A este greu de apreciat deoarece nu
sunt programe globale de înregistrare a îmbolnăvirilor.
Epidemiologic hepatita A se manifestă caracteristic prin:
˗ focarele de infecţie prin apă sau alimente reprezintă 5% din totalul
îmbolnăvirilor;
˗ îmbolnăvirea cu hepatită A în colectivităţi, familii, unde legătura dintre cazuri
nu este bine definită, dar infecţia este prezentă la o colectivitate anume,
ocupă 2/3 din totalul îmbolnăvirilor;
˗ cazuri sporadice, frecvente la maturi, la care legătura cu focarul de infecţie nu
a fost stabilită reprezintă ¼ din totalul îmbolnăvirilor;
Cauzele răspândirii hepatitei A sunt: condiţiile sanitar-igienice din cadrul locuinţelor sau
întreprinderilor/organizaţiilor, lipsa igienei personale, migrarea necontrolată a populaţiei.
Nerespectarea păstrării şi pregătirii alimentelor.
Alte căi de transmitere a infecţiei hepatitei A: parenterală, sexuală, verticală (mama-
copil), aerogenă s. a., sunt atât de rare că în epidemiologia practică sunt ignorate.
De luat la cunoştinţă că la hepatita A purtătorii de virus pe termen lung nu există.
Grupuri de risc sunt: copiii, adolescenţii, militarii şi instalatorii.

4
Ramură a medicinii și a igienei care studiază cauzele și natura epidemiilor, precum și măsurile menite a le preveni
și combate. [Pr.: -mi-o-] – Din fr. épidémiologie.

57
Sursele de infecţie

Sunt toţi bolnavii de hepatită A, cu forme tipice de hepatită (icterice), anicterice şi


inaparente. Un interes epidemiologic important prezintă bolnavii cu forme anicterice şi
inaparente. Eliminarea virusului cu materiile fecale începe în a doua jumătate a perioadei de
incubaţie, contagiozitate maximă a surselor de infecţie se evidenţiază în ultimele 7-10 zile a
perioadei de incubaţie şi în perioada preicterică a bolii.
După apariţia icterului, frecvenţa depistării antigenului HAV în materiile fecale scade
brusc. O particularitate a procesului epidemic la hepatita A este factorul sezonier toamnă/iarnă.
Creşterea frecvenţei îmbolnăvirilor începe în iulie-august şi devine maxim în octombrie-
noiembrie, şi scade în primăvară.
Transmiterea virusului are loc pe cale fecal-orală, infectarea are loc prin consumul
alimentelor, apei care sunt contaminate cu virionii hepatitei A. Copiii au o sensibilitate mai
mare pentru hepatita A, care este o „boală a mâinilor murdare”.

Cele mai frecvente căi de transmitere a hepatitei A sunt:


• ingerarea alimentelor şi a apei ce au intrat în contact cu materii fecale infectate;
• omiterea procesului de spălare a mâinilor dupa utilizarea toaletei;
• utilizarea instrumentelor de mâncat/băut folosite în prealabil de o persoană
infectată;
• sexul neprotejat (de orice formă – inclusiv oral şi anal)

Persoane cu risc ridicat de a contacta hepatita A:


• copii care trăiesc în comunităţi precum creşe, grădiniţe etc.;
• adulţi care trăiesc în condiţii aglomerate şi nesanitare;
• vizitatori ai ţărilor cu prevalenţă ridicată de hepatită A;
• persoanele active sexual;

Metode care te ajută în prevenirea hepatitei A:


• evită contactul cu sânge sau produși din sânge; ia-ți măsuri de precauție în cazul
în care munca ta presupune manipularea sângelui

58
• evită contactul sexual cu o persoană infectată cu hepatita sau cu un istoric al
sănătății necunoscut. Protejeaza-te în timpul contactului sexual!
• spală-te pe mâini dupa ce ai fost la baie și înainte de a mânca
• evită să împarți aceeași veselă, tacâmuri sau baia cu cineva care are deja hepatita
A
• NU folosi în nici un caz în comun lame de ras, ace sau periuțe de dinți
• când călătorești în zone contaminate nu consuma alimente negătite sau gătite
parțial și consumă doar apă îmbuteliată
• fii foarte atent când te tatuezi sau îți aplici piercing-uri.

Situaţii care favorizează trasmiterea virusului hepatic A:


• dezastrele naturale precum inundaţii, cutremure etc. când apa potabilă poate fi
cu usurinţă contaminată cu virusul hepatic A.

Perioada de incubaţie5
Virusul hepatic A are o perioadă de incubaţie ce variază între 15 şi 45 de zile (în medie –
25 de zile). Prima fază, simultană cu debutul acestei afecţiuni hepatice, este caracterizată de
simptome nespecifice precum oboseală, stare de slăbiciune, anorexie, greaţă, vărsături, durere
abdominală şi mai rar, febră urmată de dureri de cap, erupţii cutanate şi diaree. Dupa 1-2
săptămâni de la debutul bolii hepatice, se poate instala şi icterul.
Două săptămâni înaintea apariţiei icterului, gradul de contagiune este cel mai ridicat,
fiindcă concentraţia de viruşi este maximă (scade dupa instalarea icterului). Copiii pot răspândi
virusul hepatic A perioade mai lungi de timp decat adulţii, cei mici fiind contagioşi până la 10
săptămâni dupa debutul clinic al hepatitei A.

Patogenie6
Infectarea cu hepatita A are loc pe calea orală prin consumul alimentelor, apei
contaminate, specific la copii şi prin jucăriile contaminate şi mâinile murdare. Virionii pătrund în
organismul uman prin mucoasa aparatului digestiv, se multiplică în endoteliul intestinului

5
Timpul cuprins între primul contact al organismului cu microbii sau cu virușii unei boli și primele simptoame ale
bolii provocate de aceștia. [Var.: incubațiúne s.f.] – Din fr. incubation, lat. incubatio, -onis.
6
Ramură a patologiei care se ocupă cu studierea mecanismului de producere și de evoluție a bolilor. – Din fr.
pathogénie.

59
subţire, ganglionii limfatici mezenterici, apoi pe cale hematogenă ajung în ficat, unde pătrund
în celulele reticulohistiocitare Kupfer, celulele parenchimatoase a ficatului (provoacă leziunea
hepatocitelor). Pătrunderea virusului în hepatocite şi replicarea lui duce la dereglarea
proceselor metabolice intracelulare → necroza hepatocitelor. Apoi virionii ajung cu bila în
intestin de unde sunt eliminate împreună cu materiile fecale din organism.
Tabloul clinic: perioada de incubaţie: minim = 7 zile, maxim = 50 zile, mai frecvent 15-45
zile.
Perioada preicterică (4-7 zile, poate varia de la 1-14 zile) - care se manifestă prin:
manifestări generale, digestive şi neuropsihice: greaţă, vărsături, astenie, cefalee, disconfort,
mialgii, artralgii, ameţeli, insomnie, prurit cutanat, febră (37º – 39º C), deseori se confundă cu o
toxiinfecţie alimentară. La copii se poate manifesta cu diaree. La palparea abdomenului:
hepatomegalie, sensibilitate crescută cu dureri în hipogastru drept şi epigastru.
În majoritatea cazurilor cu apariţia icterului starea clinică se ameliorează. În aceată
perioadă rar se face diagnosticul de hepatită A.
Perioada icterică - care se manifestă prin apariţia icterului şi urina devine închisă la
culoare, iar materiile fecale – deschise la culoare, sclerele se colorează în galben apoi
mucoasele şi tegumentele. Icterul se intensifică în primele 2-3 zile şi se menţine 1-2 săptămâni,
după care scade din intesitate pană la remitere. La examenul obiectiv în primele zile a perioadei
icterice se evidenţiază hepatomegalie, uneori împreună cu o splenomegalie. Temperatura în
această perioadă este normală. După 2 săptămâni de evoluţie începe stadiul de declin a bolii:
icterul cedează, hepatomegalia se retrage, astenia dispare, apare apetitul şi evoluează spre
vindecare şi normalizare.
În majoritatea cazurilor de hepatită A indiferent de gravitatea evoluţiei, are loc
vindecarea totală şi restabilirea tuturor funcţiilor ficatului.

Hepatita A duce la deces, după diferite surse, în 0.05 - 1%, cauza principală fiind
hepatita A – hepatita fulminantă, sau patogenic spus: necroza masivă acută a ficatului. Cu
encefalopatie hepatică acută, evoluţie spre comă hepatică, mai des la 4-5 zile de la apariţia
icterului. La mulţi bolnavi se observă hemoragii la locul injecţiilor, epistaxis, vărsături de aspect
„zaţ de cafea”. Posibil edeme la membrele inferioare.
Evoluţia spre comă duce la decesul bolnavului.

60
Evoluţia spre cronicizare nu a fost descrisă niciodată, dar sunt cunoscute cazuri de
recidivă a hepatitei A sau menţinerea îndelungată a valorilor patologic crescute a
transaminazelor cu schimbările patomorfologice a parenchimului hepatic. O caracteristică a
acestor forme de hepatită A este normalizarea funcţiilor hepatice în decurs de un an de la
debutul bolii. Normalizarea clinică, biochimică şi histologică (1-2 luni) este specifică pentru
convalescenţă, care este supravegheată printr-un control clinic şi de laborator minim 3 luni.

Simptome
Scăderea poftei de mâncare, greață, vărsături. La unii bolnavi apar dureri abdominale,
dar sunt suportabile.
Prezenţa simptomelor în infecţia cu virus hepatic A depinde de vârsta pacienţilor. În
cazul copiilor sub 6 ani, 70% dintre infecţii sunt asimptomatice; în mod normal, icterul nu
asociază boala. Acest procent nu se menţine în cazul copiilor de peste 6 ani, unde infecţia de
obicei este asociată cu simptome, icterul instalându-se la peste 70% din pacienţi.
În cele mai multe cazuri, simptomele durează mai puţin de 2 luni, dar există un procent
de 10%-15% dintre persoanele infectate cu virusul hepatic A care au experimentat o boala
prelungită şi recidivantă, dar care nu a depăşit totuşi 6 luni. Virusul devine inactiv la
temperaturi mai mari de 85ºC, însă în condiţii normale de mediu, virusul hepatic A poate
supravieţui în afara corpului uman şi câteva luni.
Dacă cineva a fost infectat cu virusul hepatic A în trecut, nu se mai poate infecta înca o
data şi nici nu îl poate transmite altora. Odată ce organismul se vindecă de hepatita A, dezvolta
anticorpi care îl pot proteja de viitoare infecţii cu acelaşi virus hepatic.

Forme clinice:
Nu s-au demonstrat manifestări extrahepatice a hepatitei A, s-au semnalat cazuri izolate
de hepatită A cu glomerulonefrită, artrită şi meningoencefalită.
► Forma uşoară – se caracterizează prin stare generală bună a bolnavului, dispariţia rapidă
a icterului (2-3 săptămâni), normalizarea ALAT (1 lună). Perioada de vindecare scurtă.
► Forma semigravă – durata icterului tegumentar 3-4 săptămâni, valori ridicate ALAT 1,5
luni.
► Forma gravă – durata icterului tegumentar peste 4 săptămâni, valori ridicate ALAT
peste 1,5 luni.

61
Se evidenţiază forme acute, care durează până la trei luni, şi subacute care durează
între trei şi şase luni.
► Forma frustă - subicter de scurtă durată al sclerelor, hepatomegalie. Altă
simptomatologie este slab exprimată şi de o durată mai scurtă decât în forma icterică uşoară a
bolii.
► Forma anicterică - este caracteristic lipsa icterului, se regăsesc unele simptome cu
durată mai scurtă decât la forma frustă. Este prezentă hepatomegalia la examenul obiectiv şi
indicele bilirubinei generale este în limite normale.
► Forma subclinică - este caracterizată prin lipsa tabloului clinic definitiv dar cu
hepatomegalie. Bilirubina sanguină este în limite normale, au loc deviaţii imunologice.

Diagnostic
Diagnosticul de bază al infecţiei acute prin evidenţierea de Ac IgM-anti-HAV, care apare
precoce şi dispar treptat în câteva luni. Dovada unei infecţii recente prin IgG-anti-HAV,
anticorpii IgG-anti-HAV persistă un timp îndelungat chiar şi toată viaţa. Este posibilă evoluţia în
mai multe faze (scădere a titrului de IgM, apoi creştere). Aceşti anticorpi se depistează în ser
prin analiza radioimunică (ARI) sau imunoenzimatică (AIE).
Diagnostic pozitiv: se pune pe baza datelor epidemiologice, anamneza7, tablou clinic şi
rezultatele de laborator.
Diagnosticul diferenţial: HVA în perioada preicterică se face cu toxiinfecţiile alimentare,
dischinezii biliare, colicistită, pancretita, gripă, nevroză astenică, sau atipic cu abdomen acut,
apendicita acută, colica hepatică.
Diagnosticul diferenţial în perioada icterică se face în primul rând cu alte infecţii ce
afectează ficatul (leptospiroza, pseudotuberculoza, mononucleoza infecţioasă, infecţia cu
citomegalovirus, malarie).
Diagnosticul diferenţial cu hepatita medicamentoasă se bazează pe datele anamnestice
(tratamentul cu medicamente hepatotoxice). Debutul este acut icteric (nu este perioada
preicterică). Uneori icterul este precedat cu simptome de alergie a organismului (urticarie,
prurit cutanat, eozinofilie, dureri la articulaţiile mari). Ficatul de regulă nu este mărit, abdomen
nedureros. Renunţarea la medicament înlătură simptomele de hepatită în 10-15 zile.

7
Totalitatea datelor pe care medicul le capătă interogând bolnavul cu privire la apariția și evoluția bolii de care
suferă, la antecedentele ei etc. – Din fr. anamnèse.

62
Investigaţiile de laborator rezultate din analiza clinică generală a sângelui indică
leucopenie, monocitoză şi limfocitoză. Uneori viteza de sedimentare a hematiilor este
încetinită. Testele de coagulare arată insuficienţă hepatocelulară, indicele de protrombină în
sânge este scăzut.
Testele enzimatice arată citoliza.
Valorile ALAT (alaninaminotransferaza) şi FIFA (fructozomonofosfataldolaza), cresc în
HAV cresc de 8–10 ori, reprezintă stadiul lezării ţesutului hepatic şi activitatea infecţiei virale.
Testarea ASAT, FDFAE, fosfataza alcalină, proteinelor serice, izoenzimelor este folosită
pentru diagnosticul diferenţial de alte hepatite examenul de urină: urobilina şi pigmenţi biliari.
Depistarea virusului hepatitei A în masele fecale a bolnavilor.

Tratament
Nu există tratament specific pentru hepatita A. Totuşi, tratamentul recomandat cel mai
frecvent este odihna în pat. Este de asemenea recomandat să se bea multe lichide, în special
dacă apar diaree şi vărsături. O altă măsură ce trebuie luată este evitarea alcoolului.
În formele grave a hepatitei A cu insuficienţă hepatică acută tratamentul este mai
complicat. În formele uşoare şi semigrave toţi bolnavii în forma acută a bolii trebuie să respecte
un regim la pat dar nu obligator, în forma gravă se respectă indicaţia regim la pat obligator.
Este foarte importantă respectarea regulilor igienico-sanitare de către bolnav
(dezinfectarea mâinilor, utilizarea toaletelor), igiena orală, a tegumentelor şi a mucoasei.
Bolnavii trebuiesc monitorizaţi cu atenţie în privinţa regularităţii defecaţiei, deoarece
constipaţia duce la autointoxicare intestinală.
Deşi nu există tratament medical dupa debutul hepatitei A, există posibilitatea de a
diminua unele simptome (precum durerea şi greaţa) prin utilizarea unor medicamente prescrise
de un medic.

Dieta
Consumul de alcool este interzis, la fel şi medicamentele hepatotoxice, scopul este de a
contribui la diminuarea intoxicaţiei, scăderea solicitării funcţionale a ficatului şi prevenirea
necrozei generale a hepatocitelor.

63
Se impune corectarea dietei cu conţinut caloric de 2800-3000 kkal (proteine = 90 –
100g, lipide = 80 – 100g, hidrocarburi = 350 – 400g, vit. C = 100mg, vit. B = 4mg, vit. A = 3mg,
vit. PP = 15mg).
Dieta trebuie să fie de cruţare. În scopuri de detoxifiere lichidele consumate trebuie să
fie de 1,5 – 2 litri/zi.
Conform unor cercetări vindecarea are loc la 70-90% din cazuri, la restul se pot
manifesta diverse stări post-hepatita A: sindrom astenovegetativ (frecvent la tineri) 9,9%,
hepatomegalie 3,3%, hiperbilirubinemie funcţională 2,9%, dischinezia căilor biliare 8,9%.
Supravegherea în dinamica în decurs de 6 luni a arătat, că vindecarea completă a survenit la
93,4%, recidive şi acutizarea hepatitei A la 1,5% din cazuri. Cazuri de cronicizare a hepatitei A nu
s-au semnalat.

Alimente recomandate bolnavilor de hepatita A

- pâine albă prăjită sau pâine neagră;


- lapte, iaurt, lapte cu cafea de orz, lapte cu sucuri de fructe;
- legume (rase fin) pentru salate de crudități (varză albă, sfeclă, morcov) preparate
cu ulei dietetic și zeamă de lămâie;
- mâncăruri de legume cu sosuri dietetice (fără rântaș), soteuri (și pireuri) de
legume înăbușite cu adaos de lapte și unt în cantități mici;
- pește de apă dulce (preferabil de râu) fără grăsime (slab), cum ar fi: șalău, știucă,
lin (fript sau fiert);
- mămăligă fiartă complet (coaptă) ;
- paste făinoase : budincă cu brânză sau carne fiartă, tăiței de casă, fidea, orez,
macaroane, griș;
- șuncă de Praga (slabă);
- brânză: telemea de vaci (desărată), urdă, brânză de vaci, caș, unt proaspat (până
la 10 gr/zi) și uleiul dietetic (până la 25 gr/zi);
- sosuri: sos de caramel și sos alb de legume, sos de roșii si verdețuri, sosuri de
fructe (mere, vișine, măceșe);

64
- deserturi: creme din sucuri de fructe și amidon, creme din lapte, sufleuri din
brânză de vaci, prăjituri dietetice, miere, siropuri, gelatine din lapte, budinci din
făinoase și lapte, bezele, marmelade;
- supe și ciorbe: ciorbă de perișoare de carne slabă, creme de legume, supe de
fructe sau roșii, de salată verde, lobodă, dovlecei, cartofi, sfeclă, conopidă;
- sucuri: sucuri de fructe, ceaiuri, sucuri de legume, chișel de lapte și fructe coapte
(struguri, căpșuni, pere, piersici, caise, mere rase, citrice).

Sarea este interzisă cu desăvârșire!


Glucidele nu trebuie să depășească 150 gr/zi.

Alimente interzise bolnavilor de hepatita A

Sunt interzise bolnavilor de hepatita A, următoarele alimente:

- băuturile alcoolice;
- cărnurile grase sau afumate, precum și cele grase, condimentate, conservate,
prăjite (pane, șnițel), măruntaiele (organe), droburi, vânat, mezeluri, pastramă,
pateuri, cârnați, caltaboși;
- ouăle prăjite, ochiuri, omlete, maioneză;
- brânzeturile (de burduf, Olanda, cașcaval gras, brânză frământată), pâinea caldă
și neprajită, peștele cu carne grasă, prăjit, conservat, afumat, sărat, marinat,
zacuscă.
- Paste făinoase pregătite cu grăsime, nefierte bine sau de calitate proastă;
- Mamaliga pripită sau crudă;
- Ciorbele cu rântaș din carne grasă sau pește gras, smântâna sau grăsimi animale.
- Deserturi interzise: deserturi cu creme de unt, cu ciocolată, cacao, cafea, ness,
cozonaci, torturi cu creme, aluaturi calde sau dospite, pateuri;
- Condimentele iritante, iuti, sărate (boia iute, muștar, piper, hrean), sosurile
condimentate cu boia, ardei iute, piper precum și cele grase sau cu usturoi,
hrean sau ceapă;
- Grăsimile de orice natură: maioneza, jumări, unt topit;

65
- Legume uscate (fasole, mazare, bob, linte);
- Ceapa prajită în rântaș, salate de ridichi, castraveți, varză, gulii, usturoi;
- Fructe necoapte (tari, crude), prăjite în înveliș de aluat, nuci, smochine.

Recomandări în cazul bolnavilor de Hepatita A:

– fierberea este mai indicată decât prăjirea în ulei


– mâncarea poate fi condimentată cu plante aromatice sau suc de lămâie.
Condimentele picante (piper, ardei iute, muștar, hrean) nu sunt indicate
– grăsimea de pe carne trebuie îndepărtată, la fel ca și grăsimea din supe
– persoanele care încearcă să reducă aportul de grăsimi din alimentație, trebuie să
consume mai multe glucide pentru a dispune de suficientă energie (de exemplu, pâine
cu miere).

Sfaturi pentru bolnavul de Hepatita A

Bolnavul trebuie să se adreseze medicului de familie de la primele manifestări ale bolii,


oricât de uşoare sau nespecifice ar fi acestea la început. Doar medicul este în măsură să judece
corect semnificaţia lor reală. Întârzierea sau absenţa consultului medical în acest moment riscă
să transforme o boală uşoară într-una severă, cu risc de prelungire sau agravare a evoluţiei
ulterioare.

În acest caz, bolnavul trebuie să respecte recomandările medicului:


- de internare (chiar dacă starea bună a pacientului nu pare a justifica aceasta). Izolarea în spital
rezolvă două probleme: pe de o parte asigură pacientului cele mai bune condiţii de diagnostic,
de supraveghere calificată şi de tratament, iar pe de altă parte anulează riscul de contagiune în
familie, adică de a transforma un caz izolat într-un focar de boală;

- de spitalizare pe toată durata reală a evoluţiei, în situaţia deja amintită în care pacientul se
simte foarte bine cu mult înainte de a se obţine remisiunea datelor de laborator. Plecarea
prematură din spital riscă să compromită evoluţia către vindecare;

66
- de a se conforma recomandărilor primite la externare privind regimul de odihnă şi dietă de
cruţare, necesare pentru o perioadă variabilă, până la normalizarea analizelor. Mai ales în
această perioadă critică în ce priveşte şansele de vindecare, este necesar ajutorul membrilor de
familie;
- de a-şi controla evoluţia prin efectuarea unor controale periodice, clinice şi de laborator,
conform recomandărilor primite la externare. Aceste controale sunt menite a interveni
medicamentos în cazurile ce nu ajung spontan la vindecare sau de a adapta anumite
recomandări de dietă, de prelungire a concediului, inclusiv de reinternare în caz de necesitate.

Restul familiei, cunoscând riscul de transmitere a bolii, trebuie:


- să colaboreze cu organele de sănătate publică la dezinfecţia lenjeriei personale (prin
fierbere), şi a instalaţiei sanitare de WC prin tratare cu substanţe dezinfectante netoxice:

- să recurgă, în măsura posibilului, la măsuri de protecţie specifică cu gammaglobuline – în cazul


copiilor mici – sau cu vaccin contra hepatitei A în cazul copiilor mai mari şi adulţilor care ştiu că
nu au trecut prin această boală. Aceste măsuri sunt eficiente cu condiţia să fie efectuate cât mai
devreme după depistarea cazului de boală din familie;

- în absenţa acestor măsuri de profilaxie specifică să-şi urmărească cu mai multă atenţie starea
de sănătate şi să solicite consult medical la cele mai mici semne de suferinţă apărute în
intervalul de 1-2 luni de la depistarea primului caz. (Este vorba de semne de disconfort general
sau digestiv, de oboseală, şi, mai ales, de modificări ale culorii urinei şi scaunelor);
- la revenirea din spital a bolnavului, nu mai există risc de contagiune, deci nu sunt necesare
măsuri de protecţie speciale.

Profilaxie
I. Cea mai bună metodă de apărare împotriva hepatitei A este vaccinarea. Peste
99% dintre persoanele vaccinate dezvoltă imunitate împotriva acestui virus hepatic, prin
urmare, chiar dacă vor fi intra în contact cu acesta, nu vor fi infectaţi. Vaccinul nu conține
virusuri vii și este foarte sigur, conform studiilor medicale. Nu au fost raportate reacții
adverse semnificative, cu excepția înroșirii locului de injecție pentru câteva zile. Vaccinul

67
se administrează în 2 prize, cea de-a doua la 6-18 luni dupa prima, iar pacienții vaccinați
sunt protejati de infecție la 2-4 săptămâni de la prima administrare (cea de-a doua doză
este necesară pentru asigurarea protecției pe termen lung, de până la 20 de ani).
Vaccinul trebuie administrat înainte de expunerea la virus, nu mai are efect după
expunere.
II. O altă metodă de a preveni infectarea cu virusul hepatic A este injectarea cu
imuno-globulină (denumită şi gamma-globulină). Protecţia oferită de aceasta injecţie nu
este permanentă, ci este valabilă doar pentru o scurtă perioadă de timp. Imuno-globulina
este un preparat care conţine un nivel ridicat de anticorpi ai virusului hepatic A şi se
administrează de regulă persoanelor expuse la virus. Pentru efect maxim, ar trebui
administrată în termen de maxim două săptămâni de la expunere, dar este eficient şi
dacă este administrat între 2 şi 6 săptămâni de la posibila expunere la virusul hepatic A.
Poate oferi protecție împotriva infecției timp de maximum 3 luni.
III. A treia metodă de prevenire a îmbolnăvirii datorate hepatitei A se referă la o igienă
personală riguroasă şi un stil de viaţă sănătos:
• spălarea mâinilor cu apă şi săpun după fiecare utilizare a băii, înainte şi după
prepararea şi consumarea alimentelor sau după schimbarea scutecelor – scopul este
de a rupe mecanismul de transmitere a virusului pe calea fecal-orală.
• evitarea mâncărurilor insuficient/incorect gătite (fierte, coapte, prăjite)
• protejarea în timpul contactelor sexuale (de orice tip)
• Supravegherea şi educarea copiilor de a nu pune mâinile sau obiectele murdare în
gură, spălarea şi dezinfectarea tegumentelor.

68
HEPATITA VIRALĂ B (HVB)

Deși hepatita este cunoscută de secole, nimeni nu a știut care e cauza până în anii ’40,
cănd doctorii au început să suspecteze că responsabil pentru această afecțiune hepatică era un
virus transportat prin sângele uman. Primul pas în descoperirea virusului hepatic B a fost făcut
în 1963 când Dr. Baruch Blumberg și colegii săi au identificat o proteină (“antigenul Australia”)
care a avut o reacție neobișnuită la anticorpii pacienților care fuseseră supuși la transfuzii de
sânge. Asocierea antigenului și infecția hepatică a fost făcută 3 ani mai târziu, iar specialiștii au
înțeles că pentru a reduce riscul infecției cu hepatita B trebuie să testeze sângele înainte de
transfuzii.
Spre deosebire de hepatita A, hepatita B are o evoluție mult mai dificilă și căi de
transmitere multiple. Perioada de incubație este între 1-6 luni. Virusul B este cel mai contagios
virus hepatitic, el rezistă foarte mult în mediul exterior (până la 2 luni), rezistă la temperaturi de
până la 100 grade celsius și este rezistent la dezinfectantele uzuale de tip alcool sanitar.
Hepatita B decurge deseori fără simptome specifice, trecând neobservată. Depistarea se poate
face doar prin examenele sângelui. Boala are o perioadă preicterică lungă cu simptome
înșelătoare.
Hepatita B este răspăndită în întreaga lume.

Etiologie

Hepatita B, sau hepatita ser este o boală extrem de contagioasă, o infecție a ficatului
cauzată de virusul hepatitei B (HVB), care se transmite în general prin schimbul de fluide ale
corpului: transfuzii de sânge, contacte sexuale neprotejate cu persoane infectate, folosirea în
comun cu persoane infectate a acelor sau a altor instrumente contaminate care pot provoca
sângerare (forfecuțe pentru manichiură, briciuri, etc). De multe ori culminează în insuficienţă
hepatică, şi este de asemenea, asociat cu cancer de ficat, cu toate că doar 5% din cei infectaţi
fac hepatice cronice.
Acest virus poate determina atât hepatita acută cât și cea cronică. Există un vaccin care
poate proteja pe parcursul întregii vieți.
Hepatita de tip B se poate transmite „pe verticală“ de la mamă la făt. Hepatita B are o

69
probabilitate de transmitere de la mamă la făt de 100%, dacă femeia se infectează în primul
trimestru de sarcină. De asemenea, virusul hepatitei B poate fi transmis și prin lapte matern
(alăptare).
În cazul în care organismul poate elimina infecția cu virusul hepatic B, se instalează
imunitatea - persoanele sunt protejate de viitoare infecții cu virusul hepatic B pe o perioadă
îndelungată, uneori pentru toata viața.
Atunci când o persoană devine primul hepatitic B, se spune că este infecţie acută. Cei
mai mulţi oameni sunt în măsură să elimine virusul şi sunt vindecați de infecţie. Unii nu sunt în
măsură să doboare virusul şi au infecţii cronice cu virusul hepatitei B, care este de obicei, pe
toată durata vieţii.
Virusul hepatitei B este un virus ADN, în sensul că materialul genetic al acestuia este
alcătuit din acizi dezoxiribonucleic. El aparţine unei familii de viruşi cunoscut sub numele de
Hepadnaviridae. Virusul se găseşte în principal în ficat, dar este, de asemenea, prezent în sânge
şi in anumite fluide corporale.
Virusul hepatitei B constă dintr-o particulă de bază (partea centrală) şi un invelis in jur
(strat exterior). Nucleul este format din ADN şi din antigenul de bază (HBcAg). Pachetul conţine
un antigen de suprafaţă (AgHBs). Aceste antigene sunt prezente în sânge şi sunt markeri care
sunt utilizate în diagnosticul şi evaluarea pacienţilor suspectaţi cu hepatită virală.
Virusul hepatitei B se reproduce în celulele hepatice, dar virusul în sine nu este cauza
directă de deteriorare a ficatului. Mai degrabă, prezenţa virusului declanşează un răspuns imun
din partea organismului iar organismul încearcă să elimine virusul şi sa invinga infecţia. Acest
răspuns imun produce inflamaţia şi poate afecta grav ficatul. Prin urmare, există un echilibru
între efectul de protecţie şi cel distructiv al răspunsul imun la virusul hepatitei B.

Epidemiologie
Larga răspândire în lume a hepatitei B are efecte socio-economice negative importante,
datorită complicaţiilor din perioada cronicizării. De asemenea, hepatita B se soldează - pe plan
mondial - cu circa 1-2 milioane de decese pe an.
În timp ce dezvoltarea şi introducerea cu succes a vaccinurilor contra virusului hepatitei
B (HBV) va duce la scăderea incidenţei infecţiilor, multitudinea terapiilor conservatoare la
pacienţii cu infecţii cronice manifeste s-a dovedit din păcate insuficientă.
Cantităţile crescânde de interferon alfa (IFN-alfa) au îmbunătăţit simţitor situaţia, cel

70
puţin în infecţiile cronice dobândite în copilărie sau la vârsta adultă. Un tratament de 3-6 luni,
în dozaj mediu, acţionează la 40-50% din pacienţi printr-o eliminare a virusului, o ameliorare a
stării ficatului şi o infecţiozitate mai scăzută.
Virusul uman al hepatitei B este un membru al familiei Hepadnaviridae. Caracterizarea
moleculară iniţială a virusului a indicat că acesta nu se încadrează în nici una dintre familiile
cunoscute de virusuri. Noul termen de hepadnavirus sugerează că este un virus ADN care
infectează ficatul. HBV este prototipul unei familii de virusuri ADN (hepadnavirusuri) care
cuprinde două feluri de virusuri: ale mamiferelor şi ale păsărilor. Virusurile mamiferelor
infectează omul, alte primate, marmota de pădure şi veveriţa. Virusurile aviare infectează raţa
şi bâtlanul cenuşiu.
Cunoaşterea HBV a progresat şi datorită studiului acestor virusuri analoge, care
determină la animale afecţiuni similare hepatitei umane. Hepadnavirusurile care infectează
marmota, veveriţa, raţa de Pekin şi bâtlanul au caractere virionale asemănătoare cu HBV uman.
Genomul lor este circular, parţial monocatenar şi aproape la toate se constată o organizare
genetică identică. Hepadnavirusurile au un mecanism foarte original de multiplicare. Cea mai
mare parte a virusurilor ADN îşi reproduce direct genomul, cu ajutorul enzimelor (polimeraze),
care utilizează lanţurile de acid dezoxiribonucleic (ADN) ca model pentru asamblarea de noi
lanţuri complementare lanţului de origine. Hepadnavirusurile, în schimb, utilizează o metodă
indirectă, în care intervine un lanţ de acid ribonucleic (ARN) intermediar. Mecanismul a fost
descris pentru prima dată de Jesse Summers şi William Mason, de la Centrul de Cancerologie
“Fox Chase” din Philadelphia, care au studiat virusul ce infectează raţa Pekin (DHBV; Duck
Hepatitis B Virus).
Conform comunicărilor OMS, pe plan mondial există 2 miliarde de persoane infectate cu
HBV. Dintre acestea, peste 300 milioane sunt purtători cronici de virus. La 25% dintre aceşti
purtători există riscul unei îmbolnăviri severe cu posibil deces prin ciroza hepatică sau carcinom
hepatocelular primar (PHC). Trei sferturi din locuitorii lumii trăiesc în zone cu grad înalt de
endemicitate.
Între prevalenţa HBV şi incidenţa carcinomului hepatocelular primar există o corelaţie
semnificativă. HBV este răspunzator de până la 80% din cazurile de PHC în lume şi constituie
una din cele 3 cauze generale ale decesului prin cancer în Asia, statele din Pacific şi Africa.

71
Sursele de infecţie
Hepatita B se răspândeste în principal prin expunerea la sânge infectat sau la secreţiile
organismului. În persoane infectate, virusul poate fi găsit în sânge, spermă, secreţii vaginale,
laptele matern, şi salivă. Hepatita B nu este răspândit prin alimente, apă, sau prin atingere.
Contact sexual este mijlocul cel mai comun de transmitere, urmat de utilizarea ace
contaminate pentru injectarea de droguri, tatuaje, body piercing, sau de acupunctura. În plus,
virusul hepatitei B pot fi transmis prin schimbul de periuţe de dinţi şi aparate de ras
contaminate cu fluide infectate sau de sânge.
Hepatita B, de asemenea, poate fi extinsă de la mame infectate la copii lor la naştere
(aşa-numitele "transmiterii verticale"). Aceasta este modalitatea cea mai răspândită de
transmisie în regiuni ale lumii unde ratele de hepatitei B sunt ridicate.
Rata de transmitere a hepatitei B de la mamă la nou-născutului este foarte mare, şi
aproape toţi copiii infectaţi vor dezvolta hepatită cronică de tip B. Din fericire, de transmisie
poate fi redus semnificativ prin imunoprofilaxie.
Rar, virusul hepatitei B poate fi transmis prin produse din sânge transfuzat, donare
deficat şi alte organe. Cu toate acestea, sângele şi organele donate sunt analizate în mod
obişnuit pentru hepatita.

Grupe de risc
Având în vedere aceste multiple posibilităţi de transmitere a infecţiei HBV, la care se
adaugă infecţiile dobândite pe căi încă neindentificate, este evident faptul că riscul de infectare
există, în principiu, în cazul oricărui individ neimunizat. Cu toate acestea, riscul este cu mult mai
mare în cazul indivizilor aparţinând grupelor cu risc crescut, care pot fi delimitate conform
căilor de transmitere mai sus amintite (vezi tabelul).
Ordinea importanţei grupelor de risc variază de la o zonă la alta, datorită diferenţelor
existente între diferite regiuni ale lumii, în privinţa nivelului socio-economic şi, implicit, al celui
educaţional.
Există câteva grupuri care prezintă risc ridicat de a contacta hepatita B:
• copii născuți din mame infectate;
• indivizi instituţionalizaţi (handicapaţi mental, deţinuţi etc.).
• membrii familiilor pacienţilor infectaţi HBV;
• pacienţi politransfuzaţi, hemodializaţi sau supuşi manoperelor invazive de

72
diagnostic sau tratament;
• parteneri sexuali ai purtătorilor cronici HBV;
• persoane ale caror sânge ar fi putut intra în contact cu saliva unei persoane
infectate cu virusul hepatic B;
• persoane care au contact prelungit cu persoane infectate (familii, prieteni);
• persoane care călătoresc în țări cu prevalență ridicată de hepatita B;
• persoane care lucrează în sau sunt încarcerate în închisori;
• persoane cu parteneri sexuali multipli sau diagnosticate cu boli cu transmitere
sexuală (homo-sau heterosexuali);
• personalul spitalelor sau pacienți internați pe perioade lungi în spitale;
• toxicomani care folosesc droguri cu administrare intravenoasă;

O categorie suplimentară de pacienţi cu risc crescut de infecţie HBV sunt receptorii


transplantului hepatic. Gradul ridicat de infectare a grefonului a determinat o atitudine foarte
rezervată faţă de aceşti pacienţi. Dacă organul ţintă al HBV este ficatul, totuşi, virusul a fost
decelat la om în mai multe localizări extrahepatice: limfocite, măduvă osoasă, pancreas, rinichi,
tiroidă, suprarenală etc.

Desigur că măsurile de profilaxie a infecţiei HBV se vor adresa cu prioritate acestor


grupe de risc, însă aceste noţiuni nu trebuie absolutizate. Astfel, în ciuda eficienţei vaccinului
anti-HBV, s-a constatat că incidenţa infecţiei HBV a crescut. Datorită dificultăţii vaccinării
anumitor grupe de risc şi, de asemenea, datorită absenţei oricăror factori de risc cunoscuţi sau
identificaţi la aproximativ 30% din pacienţi, se recomandă vaccinarea universală. Vaccinarea
copiilor din zonele cu prevalenţă ridicată a HBV s-a dovedit eficientă, atât în privinţa reducerii
ratei infecţiilor cât şi a portajului cronic, dar evaluarea raportului cost/beneficiu în cazul
vaccinării universale în SUA şi Europa de Vest (zone cu risc scăzut) diferă mult faţă de zonele
endemice.

Perioada de incubație

Virusul hepatic B are o perioadă de incubație cuprinsă între 45 și 160 de zile (în medie –
100 de zile). De obicei, simptomele apar la 30-180 de zile de la expunerea la virusul hepatic B,

73
dar trebuie spus că jumatate din persoanele infectate cu acest virus nu vor prezenta nici un
semn de infecție.
Faza acută a hepatitei B generează un set de simptome, acest fapt însa nu este valabil în
cazul infecției cronice, care cel mai frecvent, este asimptomatică. Persoanele care suferă de
hepatită acută B pot experimenta simptome „de gripă“ accentuate de greață, anorexie,
indispoziție fizică și oboseală, durere în zona ficatului și icter.
Simptomele hepatitei acute durează în medie, între 1-3 luni.
În această perioadă, persoana infectată este foarte contagioasă. Virusul nu este foarte
rezistent în mediu normal – se consideră că apa fierbinte utilizată în mașina de spălat în mod
normal este capabilă să omoare virusul de pe haine, și de asemenea detergentul de vase și apa
caldă îi vor elimina pe cei de pe tacâmuri.
Simptome
În faza acută, hepatita B generează simptome de o severitate ce variază de la
manifestări minime asimptomatice până la manifestări fatale. Statisticile sugerează că peste o
treime din persoanele infectate nu prezintă simptome, la aceștia infecția considerându-se
„tăcută“.
O altă treime a persoanelor infectate cu virusul hepatic B prezintă simptome similare cu
cele generate de gripă: slăbiciune fizică, dureri, cefalee, febră, lipsa poftei de mâncare, diaree,
icter, greață și vărsături.
O a treia parte a persoanelor infectate vor prezenta simptome mai severe, care se vor
manifesta perioade mai lungi de timp. Pe lângă simptomele asemănătoare celor provocate de
gripă, mai pot apărea dureri abdominale puternice și icter accentuat. Icterul apare ca și
consecință a faptului că ficatul se află în incapacitate de a elimina bilirubina (un pigment care în
parametri mai ridicați decât cei normali, cauzează îngălbenirea pielii și a albului ochilor) din
sânge.
Simptomele hepatitei acute B
Hepatita acută B este perioada de boală care apare în primele 1-4 luni după ce a fost
contactat virusul. Doar 30% la 50% dintre adulţi prezintă simptome semnificative în cursul
infecţiei acute.
Primele simptome pot fi non-specifice, inclusiv febră, simptome asemănătoare gripei, şi
dureri articulare. Simptomele de hepatită acută pot include:
• Oboseală,

74
• Pierderea poftei de mâncare,
• Greaţă,
• Icter (îngălbenirea pielii şi a ochilor),
• Dureri în abdomen dreapta sus (din cauza ficatului inflamat).

În doar aproximativ 10% din cazuri hepatita B prezintă următoarele simptome:


• Simptome asociate gripei
• Urina închisă la culoare
• Slăbiciune
• Grețuri și vărsături
• Febra
• Dureri reumatice
• Galbenare

Rar, hepatita acută cauzează daune mari ficatului astfel încât acesta să nu mai poată
funcţiona. Acest lucru pune în pericol viaţa și este asa-numită hepatită fulminantă.
Pacienţii cu hepatită fulminantă sunt expuşi riscului de a dezvolta probleme de
sângerare şi comă care rezultă din eşecul ficatului. Pacienţii cu hepatită fulminantă ar trebui să
fie evaluați pentru transplant de ficat.
Mici studii sugerează că medicamentele care conțin lamivudina (ex.: Epivir), pot fi de
ajutor limitat în aceste cazuri. Răspunsul imun al organismului cu privire la vindecare, este
determinant major în hepatita acută B. Persoanele care dezvoltă un răspuns imunitar mai
puternic la infecţie au mai multe şanse să învingă virusul şi să se recupereze.
Cu toate acestea, aceşti pacienţi, de asemenea, au mai multe şanse de a dezvolta leziuni
hepatice severe şi mai multe simptome, ca urmare a răspunsului imunitar puternic care
încearcă să elimine virusul.
Pe de altă parte, un răspuns imunitar mai slab determina leziuni hepatice mai puţine şi
simptome mai puţine, dar și un risc mai mare de a dezvolta hepatită cronică de tip B. Oamenii
care se vindecă şi elimină virusul vor dezvolta imunitate pe viață, care este protecţia împotriva
infecţiei ulterioare de hepatită B.
Majoritatea sugarilor şi a copiilor care dobândesc hepatita acută B nu au nici un
simptom. La aceste persoane, sistemul imunitar nu reuşeşte să determine un răspuns viguros la

75
virus. Prin urmare, riscul unui copil infectat de a dezvolta hepatită cronică B este mai mare de
95%. În contrast, doar 5% dintre adulţii care au hepatită B acută, dezvolta hepatită cronică de
tip B.

Simptomele hepatitei cronice B


Pacienţii cu hepatită cronică B prezintă simptome, proporţional cu gradul de anomalii al
acestor funcţii. Semnele şi simptomele de hepatită cronică B variază foarte mult în funcţie de
gravitatea leziunilor hepatice. Acestea variază de la câteva semne la simptome de boli hepatice
severe, cum ar fi ciroza sau insuficienţa hepatică.
Cele mai multe persoane cu hepatită cronică B sunt asimptomatice pentru mulţi ani sau
zeci de ani. În acest timp, testele de sânge ale pacientului, de obicei sunt normale sau doar uşor
anormale. Unii pacienţi pot dezvolta inflamaţie sau simptome de risc pentru apariția cirozei.

Diagnostic
Infecţia cu virusul hepatitic B este suspectată atunci când anamneza și examenul fizic
dezvăluie factori de risc pentru infecţii sau simptome şi semne care sunt caracteristice pentru
hepatita B. Anomaliile în testele hepatice (teste de sânge) pot ridica suspiciunea, cu toate
acestea, testele hepatice anormale pot rezulta din mai multe condiţii care afectează ficatul.
Diagnosticul de hepatită B se poate face numai cu teste de sânge specifice hepatitei B
pentru determinarea virusului. Aceste teste sunt cunoscute ca markeri sau serologie hepatitică.
► Markerii găsiți în sânge pot confirma hepatita B şi pot face diferenţierea dintre infecțiile
acute la infecţiile cronice. Acești markeri sunt substanţe produse de virusul hepatitei B
(antigeni) şi anticorpi produși de sistemul imunitar pentru a lupta împotriva virusului.
Virusul hepatitei B are trei antigene care nu sunt de obicei căutate prin testele
obișnuite:
I. antigenul de suprafaţă (AgHBs),
II. antigenul core (HBcAg)
III. antigenul e (AgHBe).

76
I. AgHBs şi anti-HBs
Prezenţa antigenului de suprafaţă al hepatitei B (AgHBs) în sânge indică faptul că
pacientul este în prezent infectat cu virusul.
AgHBs apare după o medie de patru săptămâni de la expunerea iniţială la virus.
Persoanele care se pot recupera de la infecţia acută a hepatitei B, nu vor mai avea AgHBs în
sânge, în termen de aproximativ patru luni de la debutul simptomelor. Aceste persoane
dezvoltă anticorpi pentru AgHBs (anti-HBs).
Anti-HBs oferă imunitate completă la ulterioare hepatitei B infecţie virală. În mod
similar, persoanele care sunt vaccinate împotriva hepatitei B produc cu succes anti-HBs în
sânge.
Pacienţii care nu reuşesc să învingă virusul în timpul unui episod acut, dezvoltă hepatită
cronică B.
Diagnosticul de hepatită cronică B se face în cazul în care AgHBs este prezent în sânge
timp de cel puţin şase luni. În hepatita cronică B, AgHBs poate fi detectat mulţi ani, şi anti-HBs
nu apare.

II. Anti-HBc
În hepatita acută, o anumită categorie de anticorpi precoce (IgM) se pare că este
îndreptat împotriva antigenului de bază hepatitei B (anti-HBc IgM). Mai târziu, o alta clasă de
anticorpi, anti-HBc IgG se dezvoltă şi persistă timp de o viaţă.
Numai anti-HBc IgM pot fi folosite pentru a diagnostica o infecţie acută cu hepatita B.

III. AgHBe, anti-HBe, şi mutaţiile precore


Antigenul e (AgHBe) este prezent în cazul în care virusul hepatitei B s-a înmulţit în mod
activ, în timp ce producţia de anticorpi anti-HBe, (numită şi seroconversia AgHBe) semnifică o
stare inactivă a virusului şi un risc mai scăzut de transmitere.
La unele persoane infectate cu virusul hepatitei B, virusul suferă o schimbare
structurală, numită mutaţie precore. Aceasta are ca rezultat imposibilitatea virusului hepatitei B
de a produce AgHBe, chiar dacă virusul este activ de reproducere. Acest lucru înseamnă că, deşi
AgHBe nu este detectată în sânge, virusul hepatitei B este încă activ în aceste persoane şi îi pot
infecta pe alţii.

77
► ADN-ul virusului hepatitic B
Cel mai bun marcator de reproducere a virusului hepatitei B este nivelul ADN-ului
virusului hepatitei B în sânge. Detectarea ADN-ului virusului hepatitei B, într-o probă de sânge
semnalează că virusul se multiplică în mod activ.
În hepatita acută, ADN-ul VHB este prezent la scurt timp după infecţie, dar este eliminat
în timp, în cazul pacienţilor care înving infecţia.
În hepatita cronică, nivelurile de ADN al VHB, de multe ori continuă să fie crescute timp
de mulţi ani şi apoi scad iar sistemul imunitar controlează virusul.

Nivelurile de AND ale VHB sunt denumite uneori încărcătura virală.

Următorul tabel oferă interpretarea obişnuită pentru seturi de rezultate, din sânge,
pentru depistarea hepatitei B (serologică).

TESTELE
CONCLUZIA* REZULTATE
EFECTUATE
AgHBs negativ
Susceptibil, neinfectat, fără imunitate anti-HBc negativ
anti-HBs negativ
AgHBs negativ
Imunizat datorită infectării naturale anti-HBc pozitiv
anti-HBs pozitiv
AgHBs negativ
Imunizat datorită vaccinării antihepatitice B anti-HBc negativ
anti-HBS pozitiv
AgHBs pozitiv
anti-HBc pozitiv
Infecție acută
IgM anti-HBc pozitiv
anti-HBs negativ
AgHBs pozitiv
anti-HBc pozitiv
Infecție cronică
IgM anti-HBc negativ
anti-HBs negativ

78
* Întotdeauna interpretarea testelor de sânge, pentru depistarea virusului hepatitei B, trebuie făcută de
un specialist experimentat care cunoaşte istoricul medical al pacientului.

► Rolul biopsiei hepatice în hepatita cronică B


În timpul unei biopsii hepatice, un mic eşantion de ţesut hepatic este colectat şi analizat
la microscop. Acest test este valoros, pentru că acest eşantion reflectă starea de sănătate a
ficatului. Se poate determina astfel afectarea hepatică (inflamaţie sau ciroză).
Biopsia hepatică nu este în mod obişnuit necesară pentru diagnosticarea hepatitei B, dar
este folosit pentru monitorizarea progresiei afectării hepatice la persoanele cu hepatita cronică
pentru că ajută la alegerea opţiunilor de tratament.

Tratament
Infecţiile acute cu virusul hepatitic B, de obicei, nu necesită tratament. În cazuri rare, cu
toate acestea, infecţia poate pune viaţa în pericol prin insuficienţă hepatică. Pacienţii cu
insuficienţă hepatică acută, datorită hepatitei B ar trebui să fie evaluați pentru transplant de
ficat.
Evoluția naturală a hepatitei cronice B este către ciroza hepatică și cancer, prin urmare,
principalul scop al tratamentului este de a stopa aceasta evoluție, eradicarea virusului fiind un
țel foarte dificil de obținut. Pe termen scurt, tratamentul se orientează către obținerea
următoarelor efecte:
• inhibiția replicării virale;
• normalizarea valorilor transaminazelor;
• seroconversia8 AgHBe și apariția Ac anti HBe;
• încetinirea/regresia fibrozei.

În prezent, în Romania se folosesc în tratarea infecției cu virus hepatic B:

► Medicamente cu efect antiviral și imunomodulator:


» IFN (interferon) standard

8
Apariție, în serul unui bolnav, a unui anticorp specific, ceea ce se traduce prin trecerea de la seronegativitate la
seropozitivitate, adică de la un test negativ la un test pozitiv, permițând punerea în evidență a acestui anticorp.
Seroconversia se observă în cursul unei infecții virale sau bacteriene. Ea permite diagnosticarea infecției după
timpul necesar organismului să fabrice anticorpi care vor fi detectabili printr-o metodă imunologică serologică.

79
Schema de tratament: 5-10 MU9 de trei ori pe săptămână timp de 6-12 luni
» IFN (interferon) pegilat
Este mai eficient decât interferonul standard.
Schema de tratament pentru infecție cu AgHBe negativ: 180 μg pe săptămână timp de
48 de săptămâni.

Reacții adverse ale tratamentului cu interferon:


NONSEVERE SEVERE
Anorexie, vărsături, diaree, dureri abdominale Tiroidită, hipotiroidie, hipertiroidie
Lipsă de concentrare, insomnie, instabilitate psihică Depresie, suicid, delir, psihoze
Tuse, dispnee de efort, faringită Tulburări cardiace
Erupții cutanate, prurit, inflamație la locul injecției Psoriazis, lichen plan, vitiligo
Anemie, leucopenie, trombocitopenie Epilepsie, neuropatie, polimiozită

► Medicamente cu efect antiviral:


» Lamivudina administrată oral, este tolerată destul de bine de către pacienți;
Schema de tratament: 100mg la 24h, timp de 52 de săptămâni;
Rezultate ce se pot obține:
 AgHBe pozitiv
În cazul pacienților cu AgHBe pozitiv, seroconversia HBe la un an de zile este de 15%.
Aceasta crește la 30% în cazul tratamentului ce durează 3 ani și la 50% la cel de 5 ani.
Administrarea prelungită (între 2 și 5 ani) crește atât rata seroconversiei, cât și efectul
antifibrotic. La oprirea tratamentului, seroconversia se menține la jumătate din pacienți peste 3
ani.
 AgHBe negativ

9
1 Mega Unitate (MU) = 1 x10 Unități Internaționale (UI) de interferon limfoblastoid uman, cu referire la
preparatul OMS Ga 23-901-532.

80
La pacienții cu AgHBe negativ, răspunsul durabil după oprirea tratamentului este de
10%, 90% dintre ei recidivând.
Efecte adverse ale tratamentului cu lamivudina: - oboseală, cefalee, amețeli;
- erupții cutanate;
- greață, disconfort abdominal;
- diaree.

» Adefovir
Schema de tratament: Doza este de10 mg/zi, însa durata optimă nu este bine definită,
tratamentul fiind necesar de regulă, cel puțin un an. După încetarea lui, beneficiile se pierd.
Efecte adverse: - cefalee, astenie, amețeli;
- inapetența;
- simptome asemănătoare gripei;
- dureri abdominale, greață, diaree;

» Entecavir
Schema de tratament: Doza este de 0,5mg/zi în cazul în care este prima opțiune de
tratament și de 1mg/zi în cazul tratamentului virușilor rezistenți la lamivudina.
Este eficient în încetarea replicării virale, în negativarea AgHBe și în scăderea valorilor
transaminazelor.
► Vaccinarea impotriva hepatitei B este cea mai eficientă metodă împotriva infectării cu
acest virus hepatic. Vaccinul este disponibil din 1982 și preîntâmpină infectarea cu virusul
hepatic B și a celorlalte infecții asociate cu acesta. Persoanele care se vaccinează sunt protejate
atât împotriva formelor acute de hepatita B, cât și a consecințelor mai grave pe care forma
cronică le poate genera: ciroza sau cancerul hepatic.
Vaccinul împotriva hepatitei B produce niveluri eficiente de anticorpi împotriva virusului
hepatic B la majoritatea adulților, copiilor și nou-născuților. Schema de vaccinare cel mai
frecvent utilizată este de 3 injecții intramusculare administrate astfel: prima doză, a doua doză
la o lună de la cea precedentă și a cea de a treia doză la 6 luni de la prima. Vaccinul antihepatic
este foarte bine tolerat de majoritatea persoanelor, inclusiv nou-născuți, copii și femei

81
însărcinate sau care alăptează. Există excepții foarte rare de alergii severe la unul din
componentele vaccinului.
Studiile recente indică faptul că memoria imunologică rămâne intactă pentru o perioadă
de cel puțin 25 de ani și conferă protecție împotriva îmbolnăvirii de hepatita B chiar dacă
numărul anticorpilor scade sub limita detectabilă.
► Inhibitorii nucleozidici / nucleotidici
Agenţi noi sunt în curs de dezvoltare pentru tratamentul hepatitei B. Mulți dintre aceștia
sunt inhibitori nucleozidici/nucleotidici iar cercetătorii speră că vor fi mai eficienți.
Inhibitorii nucleozidici/nucleotidici sunt substanţe chimice fabricate de om care imita
nucleozide şi nucleotide care sunt utilizate pentru a face ADN-ul. În cazul în care virusul
incearca sa utilizeze analogi pentru a face ADN-ul propriu, nu va reuși şi prin urmare, nu se
poate reproduce.
Exemple de astfel de inhibitori includ dipivoxil (Hepsera), entecavir (Baraclude),
lamivudina (Epivir-VHB, Heptovir, Heptodin), telbivudina (Tyzeka) şi tenofovir (Viread).
• Normalizarea testelor hepatice de sânge apare de la 40% la 77% dintre infectați, şi
pierderea AgHBe apare la aproximativ 12-22% din cazuri, după un an de tratament.
• Rezultatele sunt mai bune cu 50-90% la pacienţii care nu au AgHBe în sânge, având
virus nedetectabil şi la 60-80%, la cei care au în normalizare testele funcţiei hepatice.

Într-un studiu din 2004 în cazul persoanelor care aveau deja ciroză de la hepatita B,
tratamentul cu lamivudină a redus riscul de cancer la ficat şi insuficienţa hepatică evolutivă cu
mai mult de 50%.

Din păcate, virusul hepatitei B poate deveni rezistent la inhibitorii


nucleozidici/nucleotidici de-a lungul timpului. Trecerea de la un tip de inhibitor la altul, nu este
recomandată deoarece aceasta duce la tulpini virale care sunt rezistente la mai multe
medicamente.

În prezent, durata optimă a tratamentului cu inhibitori nucleozidici/nucleotidici este


incertă. Persoanele cu AgHBe pot fi tratate până la şase luni după AgHBe dispare din sânge şi se
înlocuieşte cu anticorpi (anti-HBe). La persoanele fără AgHBe, este mai puţin clar. Unii experţi
susțin tratarea până când încărcătura virală (ADN viral) este nedetectabilă şi antigenul de

82
suprafaţă (AgHBs) a fost eliminat din sânge. Alţii sugerează continuarea tratamentului pentru
perioade prelungite, în scopul suprimării virusului. Toate aceste strategii sunt afectate de riscul
de ca virusul să devină rezistent la medicamente.
Pacienţii care întrerup tratamentul cu inhibitori nucleozidici/nucleotidici ar trebui să fie
monitorizaţi cu atenţie pentru hepatita recurentă, care poate fi severă.
Nu există orientări clare pentru a recomanda medicamentul utilizat în tratarea hepatitei
cronice B. Interferonul este dat pentru o perioadă determinată de timp şi poate avea un
răspuns mai prelungit. Cu toate acestea, interferonul este administrat sub forma unei injecţii,
iar efectele secundare sunt adesea supărătoare.
Sub formă de pilula are puţine efecte secundare, dar durata tratamentului este neclară,
şi terapia prelungită poate fi necesară.
Tratamentul cu inhibitori nucleozidici/nucleotidici poate fi preferat la pacienţii cu
afecţiuni instabile şi ciroză, deoarece se consideră că este mai puţin probabil să provoace
agravări ale hepatitei.

Dieta
Ficatul este un organ major implicat în metabolism și este responsabil de îndepărtarea
toxinelor din organism, provenite din hrana ingerată. Una dintre cele mai sigure practici
dietetice este ca pacientul să evite toxicele adiționale cum ar fi tututnul, alcoolul, cafeaua,
băuturile carbogazoase, remediile alternative care nu sunt cunoscute științei și toate drogurile
recreaționale.
Este important ca pacientul să realizeze că toate acestea sunt procesate ca toxine de
către ficat și pot fi în mod special periculoase pentru ficatul bolnav. Chiar și unele medicamente
prescrise pot prezenta riscuri și vor avea nevoie de teste de sânge suplimentare pentru
monitorizarea funcțiilor hepatice, dacă aceste medicamente sunt absolut necesare.
Vitaminele și suplimentele alimentare trebuie alese cu grijă împreună cu medicul
deoarece unele dintre acestea pot fi toxice potențiale. Unele vitamine, cum este vitamina A,
sunt cunoscute ca determinând leziuni hepatice. La fel, fierul, un supliment foarte popular care
poate fi benefic unor persoane, poate fi periculos pentru pacienții cu hepatită. Pacientul cu
hepatită trebuie să ia în considerare o dietă bogata în fructe, legume și cereale și cantități
adecvate de carne care îi vor oferi nutrienții necesari.

83
Regimul pentru hepatită este cel putin normocaloric, bogat în proteine, dar sărac în
grăsimi, pentru a cruța ficatul.

Alimente permise:
- Lactate: lapte dulce cantități mici, iaurt, sana, caș, smântână, brânzeturi slabe;
- Ouă: max 2/săpt, fierte;
- Cereale : orez, mălai, spaghete, macaroane, griș, tăiței, pâine albă veche de o zi;
- Grăsimi: unt, uleiuri vegetale presate la rece (ulei de măsline, de susan, floarea
soarelui);
- Dulciuri: gemuri, dulcețuri preparate în casă, siropuri naturale, miere de albine, zahăr
brun;
- Legume: moi, preparate sau în salate: salată verde, dovlecel fără semințe, morcovi,
țelina, anghinare, sfeclă, fasole verde fină, roșii fără coajă și semințe, cartofi, linte roșie,
broccoli.
- Fructe: moi, dulci, proaspete (cireșe, vișine, struguri, pepene etc), siropuri naturale,
compoturi;
- Băuturi: sucuri naturale de legume și fructe, apă plată, ceaiuri, macerate din plante,
supe, supe creme;
- Condimente: pătrunjel, mărar, cimbru, dafin, suc de lămâie, coriandru;

Alimentele vor fi fierte, coapte ori proaspete în salate, cu ulei adăugat la sfârșit.

Alimente interzise:
- carne și produse din carne (mezeluri);
- cașcaval, brânză topită, brânzeturi fermentate, brânză grasă;
- fructe necoapte, fructe uscate, fructe prea acide, castane, fructe cu sâmburi mici:
struguri, căpșuni;
- semințe: alune, migdale, nucă;
- muștar, ardei iute, piper, curry, murături;
- pâine de secară, integrală, proaspătă, produse de patiserie;
- prăjeli (cartofi prăjiți, chiftele, șnițele, pește, etc), sosuri, rântașuri, maioneze,

84
înghețată;
- fasole boabe, linte verde uscată, mazare uscată, varză de orice fel, conopidă, ridichi,
ceapa, usturoi, spanac, ardei, macriș, conserve;
- tocături, cafea, alcool;
- produse de cofetărie;
- ciocolată, cacao, băuturi carbogazoase, coca cola, alcool, sucuri din comerț, creme.

În formele severe ale hepatitei se recomandă un regim de spitalizare periodică, iar în


celelalte forme 12 -14 ore de repaus la pat zilnic, permițând în perioadele de remisiune – în
formele usoare – o activitate profesională cu program redus și fără expunere la surmenaj și
eforturi fizice mari.

Bolnavii cu hepatite acute virale cu virus B sau C trebuie să fie informaţi şi sfătuiţi de
către medicul personal sau la externarea din spital, asupra următoarelor aspecte deosebit de
importante privind infecţia şi riscurile care decurg la întoarcerea în familie, cu mici excepţii,
pacientul este încă purtător de virus şi deci trebuie să se considere contagios; durata acestei
stări variază de la câteva săptămâni la toată viaţa.

Profilaxie
Hepatita B este o boală care pot fi prevenită. Vaccinarea a redus în mod semnificativ
ratele de infecţie. Riscul poate fi de asemenea redus prin evitarea sexului neprotejat, a acelor
contaminate, precum şi a altor surse de infecţie.
Cea mai bună metodă de prevenire a hepatitei B este vaccinarea. Există un vaccin care
poate proteja pentru o perioadă de cel puțin 5 ani.
Alte modalități de prevenire a infecției cu virusul hepatei B sunt :
• administrarea imunoglobulinei antihepatita B (HBIG) nou-născuților din mame infectate
și vaccinarea acestora la 12 ore după naștere;
• curăţarea corectă de sânge a instrumentarului şi controlul eficienţei sterilizării;
• eliminarea dintre donatorii de sânge a purtătorilor de AgHBs;
• evitarea drogurilor injectate (a acelor sau a seringilor folosite);
• evitarea folosirii în comun a intrumentelor care ar putea avea sânge pe ele (aparate de
ras, periuțe de dinți, forfecuțe pentru manichiură, briciuri, etc);

85
• evitarea, pentru tatuaje sau piercing, a locațiilor care nu prezintă încredere;
• folosirea seringilor de unică folosință;
• utilizarea corectă și permanentă a prezervativelor;
• vaccinarea generalizată, în campanii, a adolescenţilor;
• vaccinarea selectivă a persoanelor cu risc (personalul medical);
• evitarea relațiilor sexuale cu persoane necunoscute.
• folosirea prezervativului în caz de orice dubiu privitor la starea de sănătate a
partenerului.
• a nu se împrumuta ace, seringi folosite sau chiar numai desfacute din ambalajul original.
• purtarea mănușilor de latex sau cauciuc, dacă trebuie să atingi sânge.
• a nu se împrumuta periuța de dinți sau lamele de ras.
• nu accepta, la coafură, manichiură, frizerie, utilizarea forfecuțelor, a briciului etc de care
nu ești sigur că au fost sterilizate.

Vaccinarea este recomandata indeosebi pentru urmatoarele categorii cu risc mai crescut:

• toți noi-născuții;
• orice persoană de 18 ani sau mai tânără, care nu a primit vaccinul;
• persoanele care își injectează droguri ilegale;
• persoanele care au avut mai mult de un partener de sex în ultimele 6 luni sau care au o
istorie cu boli de transmitere sexuală;
• barbații homosexuali;
• persoanele care au boli grave la rinichi și au nevoie ca sângele lor să fie filtrat periodic
de un aparat special de hemodializă;
• persoanele care lucrează în domeniul sănătății și care sunt expuse la contactul cu sânge
în diferite ocazii;
• personalul și rezidenții unei închisori sau instituții pentru handicapați;
• persoanele care vor petrece mai mult de 6 luni în părți ale lumii unde hepatita B este
frecventă sau unde un număr mare de oameni au o asemenea infecție cronică.

86
HEPATITA VIRALĂ C (HVC)

Deși virusul hepatic C a rămas neidentificat până în 1989, existența lui a fost remarcată
încă din 1974 când un grup de cercetători a demonstrat că cele mai frecvente hepatite ce apar
după transfuzii erau cauzate de un virus hepatic “non A non B” (NANBH). În ciuda eforturilor
susținute, virusul nu a putut fi identificat timp de peste un deceniu, primul articol despre virusul
hepatic C apărând în 1989.
Infecția cu virus hepatitic C posttransplant hepatic a fost recunoscută după 1990 la
aproximativ 25% din pacienți. Nivelul viremiei crește de peste 15 ori posttransplant. Evoluția
transplantaților reinfectați cu virusul hepatitic C este grevată de o supraviețuire redusă,
sesizabilă dincolo de 3 ani de la transplant. Nu se știe încă exact dacă severitatea leziunilor pe
grefon este rezultatul efectului citopatic viral sau al răspunsului imun accelerat la pacienți
imunodeprimați.
Reprezintă o problemă importantă deoarece se descoperă chiar și acum cazuri de
hepatită cronică datorate unor transfuzii efectuate înainte de cunoașterea și testatrea acestui
virus.

Etiologie
Virusul hepatitei virale C (HCV) este denumit și virusul hepatitei non A-B, like-B sau
virusul posttransfuzional. Aparține familiei Flaviviridae și se prezintă sub forma unei particule cu
diametrul de 50-60 nm care conține o anvelopă lipidică cu proteine transmembranare și ARN
monocatenar.
Majoritatea subiecților infectați cu HCV prezintă modificări clinice minime și doar câțiva
necesită spitalizare. Perioada de incubație este de 3-150 zile (cel mai frecvent fiind de 8
săptămâni). Mai mult de 60% din cazurile infectate prezintă nivele ușor crescute ale
transaminazelor pe o perioadă mai mare de un an, iar biopsia hepatică arată în majoritatea
cazurilor caracteristici de afectare hepatică, iar în 10% din cazuri ciroză. O variație marcată într-
o perioadă scurtă de timp a nivelului transaminazelor este o trăsătură a hepatitei C. Debutul
formei acute este nespecific și la 25% din cazuri este urmat de icter. Boala nu poate fi
diferențiată de hepatita B doar prin examen clinic.

87
Au fost identificate, prin secvențializare a nucluotidelor, cel puțin 6 genotipuri distincte
ale HCV precum și subtipuri ale genotipurilor. Datorită deosebirii izolatelor HCV în cadrul
genotipului sau subtipului și la aceeași gazdă, este imposibilă definirea unui genotip distinct,
aceste diferențe intragenotipice referindu-se la termenul de semispecie. Diversitatea genotipică
și a semispeciilor HCV, rezultată din rata înalta de mutație a acestuia, interferează cu
imunitatea efectivă umorală.
Au fost puși în evidență anticorpi neutralizați ai HCV, dar ei tind să aibă o viață scurtă și
infecția cu HCV nu induce imunitate durabilă față de reinfecția cu diferite izolate virale sau chiar
față de același izolat viral.
Ca urmare, nici imunitatea heterologă nici cea homologă nu se dezvoltă după infecția
acută cu HCV.
Seroconversia este tardivă, prezența anticorpilor fiind caracteristică mai ales perioadei
de convalescență și hepatitei cronice. Doar în 55% din cazuri anticorpii apar în prima lună. 15%
din cazurile de hepatită C sunt seronegative. De asemenea, există reacții fals pozitive obținute
prin utilizarea truselor ELISA anti-HCV. Cea mai sigură metodă de diagnostic este determinarea
ARN viral din plasmă prin PCR (polymerase chain reaction) la subiecții pozitivi în urma unui test
ELISA. În prezent sângele donatorilor este testat prin ELISA pentru HBV, HCV și HIV.

Epidemiologie
Infecția cu virusul hepatitic C (VHC) afectează aproximativ 170 de milioane locuitori în
SUA și Europa, circa 75% din ei dezvoltând infecție cronică exprimată ca hepatită cronică, ciroză
hepatică (20- 30%) sau carcinom hepatocelular.
Deși prevalența infecției în populația generală nu este foarte bine cunoscută se
identifică zone de endemie:
• redusă (<2%): America și Europa de Nord, Franța, sudul Braziliei, Australia;
• medie (2-5%): Asia, nordul Braziliei, țările sudice mediteraneene;
• înaltă (>5%): Europa de Est, Africa;
Genotipul 1 este forma de hepatită C cu cea mai mare prevalență în Europa, însumând
60% din cazuri la nivel mondial. In Europa, sub-genotipul cu prevalețăa cea mai mare este 1b
(47%), România fiind o țară cu 99% prevalență a acestui sub-genotip.
“Hepatita C este o boală complexă, cu multiple genotipuri și categorii speciale de
populație care trebuie luate în considerare la determinarea tratamentului adecvat pentru

88
fiecare pacient în parte”, declară prof. dr. Stefan Zeuzem, directorul Departamentului de
medicină al Spitalului Universitar “J.W. Goethe” din Frankfurt, Germania.
Pentru ca infecția cu VHC să se extindă este necesar să existe sursa de infecție, căile de
transmitere și masa receptivă.
Sursa de infecție este reprezentată de subiectul viremic (bolnav/donator de sânge).
Transmiterea infecției se face pe cale percutană, transfuzional sau non-transfuzional
(toxicomani, hemodializați, personal medical, pacienți cu intervenții chirurgicale în
antecedente, netransfuzați ca și infecțiile nozocomiale semnalate în serviciile
oncologice/centrele de plasmafereză), sau pe cale non-percutană, ocultă (sexual și perinatal).
Receptivitatea populației la infecție este generală având în vedere că nu există o
vaccinare împotriva hepatitei C.

Sursele de infecţie
• Virusul hepatitei C este transmis cel mai eficient prin expunerea accidentală la
sânge infectat.
• Calea cea mai comună de transmitere, este prin ace, în rândul utilizatorilor de
droguri.
• Virusul hepatitei C, poate fi transmis de la mamă la copil nenăscut. Aproximativ 4
din fiecare 100 de sugari născuţi din mame infectate cu virusul hepatitei C, au
luat virusul.
• Un număr mic de cazuri sunt transmise prin contact sexual. Riscul de transmitere
a virusului hepatitei C de la o persoană infectată la un partener neinfectat, fără
utilizarea de preservative, a fost estimat la 1-4%.
• Au existat unele focare de virusul hepatitei C, atunci când instrumentele
medicale au fost reutilizate fără curăţare corespunzătoare.

Perioada de incubație
Virusul hepatic C are o perioadă de incubație ce variază între 3 și 180 de zile (mediu – 45
de zile). Majoritatea persoanelor infectate cu virusul hepatic C nu manifestă nici un fel de
simptome, iar puținii care totuși prezintă simptome, sunt rareori diagnosticați cu hepatita C.
Acest fapt se întamplă din cauză ca simptomele ce apar – anorexie, oboseală, durere
abdominală, icter, iritații cutanate, manifestări pseudo-gripale – sunt de obicei asociate cu alte

89
afecțiuni. Persoanele care suferă de hepatita C cronică prezintă un risc mai ridicat de evoluție
către ciroză și cancer hepatic.

Patogenie
Patogenia HC tip C, deși necunoscută, este probabil, rezultanta conflictului între
agresivitatea virală, exprimată ca efect citopatic și raspunsul imun al organismului la agresiune,
probabil de tip citotoxicitate directă.
Localizarea virală
Detecția ARN VHC prin hibridizare in situ și PCR a demonstrat prezența ARN în
citoplasma hepatocitară și rareori nuclear/perinuclear sau în alt tip de celulă decat hepatocitul.
Complicațiile posibile sunt: ciroza hepatică (destul de frecvent), hepato-carcinomul (cel
mai adesea pe fond de ciroză), purpura, glomerulonefrita cu evoluție spre insuficiența renală
cronică, precum și alte boli autoimune ( tiroidiene, cutanate).
Reacțiile inflamatorii
Prezenţa virusului hepatitei C în ficat, declanşează sistemul imunitar uman și duce la
inflamare. În timp (de obicei, zeci de ani), inflamaţia prelungită poate provoca cicatrici.
Cicatricile extensive în ficat se numesc ciroză.
În cazul în care apare ciroza hepatică, ficatul nu reuşeşte să îndeplinească funcţiile sale
normale (insuficienţă hepatică), iar acest lucru duce la complicaţii grave şi chiar la moarte.
Ficatul cu ciroză este mai predispus să dezvolte cancer.

Simptome
Ca și hepatita B, infecția hepatică cu virus C nu prezintă de obicei simptome specifice.
Foarte puțini pacienți manifestă simptome pseudo-gripale asociate cu pierderea în greutate,
oboseală, dureri musculate, iritabilitate, greață, anorexie și icter în faza activă a hepatitei C
(aceasta apare între 2-26 săptămâni de la infectare).
Simptomatologia specifică (ce apare în hepatita C cronică) presupune:
• hepatomegalie
• splenomegalie
• steluţe vasculare
• ginecomastie

90
Simptome pentru hepatita C acută

• stare gripală ușoară


• stare de oboseală
• febră
• transpirații nocturne
• pierderea poftei de mâncare
• tulburari digestive (greață, vărsături, diaree)
• icter
• dureri de cap
• dureri musculare și articulare
• dureri abdominale
• stare de balonare

Simptome pentru hepatita C cronică

• oboseală (ușoară)
• febră
• pierderea apetitului
• greață
• indigestie
• dureri de cap
• dureri musculare și de încheieturi
• dureri abdominale
• trecere rapidă de la o stare la altă
• stări de confuzie
• depresie
• disfuncții cognitive
• probleme de concentrare
• confuzie
• amețeala

91
• probleme cu vederea periferică

Diagnostic
Se suspectează o hepatită C la:
• pacient cu hepatită virală acută cunoscută, nerezolvată clinic/biologic în 6 luni;
• subiect simptomatic și/sau modificări la examenul fizic și/sau TFH alterate, mai
ales dacă aparține grupelor populaționale de risc;
• donator refuzat de centrele de donare, mai ales în prezența AT crescute;
• pacient cu hepatopatie alcoolică;
• pacienți cu crioglobulinemie, porfiria cutanea tarda, etc.
Confirmarea vine din coroborarea datelor oferite de istoricul medical, examenul fizic,
TFH, biopsie hepatică și teste serologice virale.
Dacă în urma efectuării analizelor de rutină se găsesc valori crescute ale enzimelor
hepatice (transaminazele: GOT, GPT sau ALT, AST), se recomandă efectuarea testelor specifice
pentru Hepatită C.
Testul specific pentru diagnosticul de Hepatită C constă în depistarea în sânge a
anticorpilor împotriva virusului Hepatitei C (Ac anti-VHC).
Dacă nu apar anticorpi anti-VHC în sânge, atunci nu există infecţie cu virusul VHC.
Dacă în sânge apar anticorpi anti-VHC, aceasta înseamnă probabilitate mare de infectare
cu virusul VHC şi sunt necesare teste suplimentare.
Anticorpii pot lipsi în primele 4 săptămâni după infectare la aproximativ 30% dintre
persoane. După 3 luni de la momentul infectării, anticorpii sunt detectaţi la 90% dintre
persoanele infectate.
Diagnosticul de certitudine este oferit de determinarea viremiei (nivelul ARN-ului viral
prezent în sângele persoanei testate).
Pentru identificarea stadiului evolutiv al bolii, se apelează la puncţia biopsie hepatică.
Această investigaţie oferă informaţii despre tipul şi gradul de severitate a leziunilor hepatice
(fibroză şi necroinflamaţie) şi este necesară pentru determinarea tipului specific de tratament.

Teste serologice:

► Tehnica specială folosind enzime imune - EIA

92
Anticorpii anti HCV sunt detectați printr-o tehnică specială (tehnica cu enzime imune,
EIA=enzyme immuno-assay). Cea de-a treia generație de astfel de teste, care este folosită în
prezent, este mult mai specifică și sensibilă față de cea folosită anterior. Cu toate acestea și cu
această tehnică modernă pot apărea rezultate fals pozitive. Testele suplimentare sau de
confirmare pot fi de ajutor în aceste situații.

► Reacția de polimerizare în lanț - PCR


Cea mai bună metodă de confirmare a diagnosticului de hepatită C este reacția de
polimerizare în lanț (PCR= polymerase chain reaction) care depistează ARN-ul virusului hepatic
C (ARN HVC). Prezența în sânge a ARN HVC indică o infecție activă. Aceasta metodă este
folositoare atunci când EIA pentru anticorpii anti-HCV este nesigură.

► Testele de recombinare imună


Aceste teste sunt folosite tot pentru confirmarea reactivitatii anticorpilor anti-HCV.
Testul este considerat pozitiv dacă două sau mai multe proteine reacționează și este
considerat nedeterminabil dacă reacționează o singură bandă de proteine. În unele situații,
testele de confirmare folosind această tehnică sunt de ajutor, de exemplu în cazul unui pacient
căruia i s-au depistat anti HCV prin EIA, dar testele pentru ARN HCV sunt negative. Reacția
pozitivă în cazul testului EIA poate reprezenta o reacție fals pozitivă, convalescența după
hepatita C sau infecție cu HCV, dar al cărui nivel de virus este prea mic pentru a fi detectat
(ultima situație apare când este folosită tehnica PCR).
Dacă testul de recombinare imună este pozitiv, pacientul este în perioada de
convalescență și prezintă în sânge doar anticorpii-anti HCV nu și virusul.
Dacă testul de recombinare imună este negativ, rezultatul EIA a fost unul fals pozitiv.
Testele de recombinare imună sunt înalt specifice și sensibile în detectarea anticorpilor
anti-HCV. Testele nedeterminate necesită alte teste.

► Amplificarea PCR
Acesta tehnică poate detecta niveluri foarte scăzute de ARN HCV în sânge. Este cea mai
specifică și sigură metodă de demonstrare a infecției cu HVC. Această metodă este folositoare
în particular la pacienții cu aminotransferaze normale sau puțin crescute, când anticorpii anti-
HCV nu sunt prezenți, sau când există alte posibile cauze de boli hepatice. Acestă metodă este

93
utilă în diagnosticarea hepatitei C la pacienții imunodeprimați, care au suferit de curând un
transplant de organ, sau suferă de insuficiență renală cronică.

Boli asociate cu Hepatita C


• Coinfecția virală hepatitică
Infecția combinată VHC și VHB este relativ frecventă, având implicații importante
asupra replicării celor două virusuri și severității bolii.
VHC inhibă replicarea VHB mai mult decât invers. Pacienții cu hepatită cronică B
aflați în faza replicativă sunt uzual negativi pentru ARN VHC seric, care este
prezent doar în ficat. Ei fac o formă mai severă de boală decât pacienții infectați
cu VHC care nu au în ser AND VHB.
La pacienții infectati cu VHD, coinfecția cu VHC este rar întâlnită.
• Infecția cu VHC și HIV
Evoluția acestei asocieri virale nu diferă prea mult de cea a infecției singulare cu
VHC, diferența fiind determinată mai degrabă de evoluția și consecințele infecției
cu HIV, decât de evoluția HC tip C spre decompensare și deces.
• Autoimunitatea și VHC
La pacienții cu HC tip C au fost detectați cu o prevalență mai mare anumiți
autoanticorpi și markeri autoimuni. Infecția cu VHC se asociază cel mai frecvent
cu:
˗ hepatita autoimună tip 1, cu anticorpi antinucleari prezenți (AAN+) și
anticorpi antifibră musculară netedă prezenți (AAFMN+);
˗ hepatita autoimună tip 2, cu anticorpi antimicrosomali hepatici și renali
de tip 1 (anti-LKM1).
• Asocierea alcool – infecție VHC este frecventă și crește riscul de cancer
hepatocelular. Virusul hepatitic C are șanse mai mari de a fi găsit la pacienții cu
boală hepatică alcoolică severă. Leziunile histologice vădesc participarea celor doi
agenți etiologici. Alcoolul crește replicarea virusului hepatitic C, dar mecanismul
nu este cunoscut. Abstinența de la alcool conduce la ameliorarea hepatopatiei.
• Crioglobulinemia mixtă este găsită frecvent la pacienții cu infecție cu virus
hepatitic C, dar la o parte dintre acesția este asimptomatică, manifestându-se ca

94
artralgii, prurit și rar ca sindrom Reynaud, purpură, neutropenie sau
glomerulonefrită.
• Sialadenita și tiroidita au fost decelate la o parte din pacienții infectați cu virusul
hepatitic C.
• Porfiria cutanea tarda este o boală metabolică datorată reducerii activității
uroporfirinogen-decarboxilazei hepatice care este responsabilă de conversia uro-
în coproporfirinogen. Factorii exogeni ca alcoolul, încarcarea cu fier sau infecția
cronică cu virus hepatitic C conduc la demascarea afecțiunii.

Istoria naturală a infecției cu VHC


Infecția acută VHC evoluează în majoritatea cazurilor asimptomatic. Aspectul de
hepatită acută fulminantă este rar întâlnit. Boala poate îmbraca o formă acută severă atunci
când infecția se grefează pe fondul unei hepatopatii cronice necunoscute, când se produce o
coinfecție VHB-VHC sau la primitorii de transplant hepatic.
Evoluția este marcată de procentul mare al cronicizării bolii hepatice (70-80%) și de
dezvoltarea cirozei (20%) după un interval mediu de 3 decenii.
Carcinomul hepatocelular (3-4%) și ciroza explică marea majoritate a deceselor la cei cu
hepatită de aceasta etiologie. Factorii de prognostic negativ privind rapiditatea progresiei bolii
sunt: genotipul I b, nivelul ridicat al viremiei și gradul diversității genetice a virusului,
transmiterea transfuzională a VHC, imunodeficiența, coinfecția cu VHB sau HIV și consumul
abuziv de alcool.

Evoluția
Evoluția bolii este de lungă durată, considerându-se că timpul mediu de la infecție și
până la ciroză este de ~20 de ani, adeseori chiar mai mult. Evoluția depinde de prezența și
nivelul viremiei, genotipul viral, boli asociate, vârsta, sexul. Remisiunea histologică spontană
este neobișnuită. Procentajul de dezvoltare a cirozei pare să crească paralel cu durata urmăririi.
Carcinomul hepatocelular apare în procentaj mai mare dacât în cazul infecției cronice cu virus
hepatitic B. Factorii care influențează rata de progresie de la hepatită la ciroză includ: vârsta la
momentul infecției, modul de contagiune, durata infecției, gradul leziunilor histologice la
biopsia inițială, statusul imun al pacientului și genotipul viral.

95
Pacienții pot evolua de la hepatită portală/periportală direct la cancer hepatocelular,
fără a dezvolta ciroză hepatică, mai ales la cei infectați cu genotipul 1b. Ciroza hepatică nu pare
să conducă la insuficiență hepatică subfulminantă la toți pacienții. Majoritatea pacienților cu
infecție cronică cu virus C au histologie hepatică anormală, dar sunt aparent sănătoși, iar cei
care au TFH normale, pot avea leziuni histologice substanțiale. Viremiile înalte și genotipul viral
agresiv (1b) ar fi implicate în evoluția mai severă și prognosticul defavorabil al pacienților.

Tratament
Tratamentul afecțiunii hepatice C are următoarele scopuri:
• Eliminarea virusului
• Normalizarea transaminazelor
• Reducerea inflamaţiei hepatice
• Frânarea procesului de fibrozare

Tratamentul cuprinde trei aspecte:


I. regimul – sunt recomandate evitarea alcoolului și curele cu vitamina E;
II. vaccinarea – împotriva virusului hepatic A, a virusului hepatic B și anual, împotriva gripei
întrucât suprainfecția cu acestea pot cauza complicații fatale;
III. medicația antivirală:

» Interferon
Schema de tratament: durata este de 48 de săptămâni, putând varia în funcție de rezultate
A. PEG alfa-2a (Pegasys 40KD) - doza este independentă de greutatea corporală - 180 μ
g/săptămână
B. PEG alfa-2b (PegIntron 12KD) - doza este dependentă de greutatea corporală, administrandu-
se 1,5 μg /kg corp/săptămână
C. Interferon standard - doza este de 3MU x 3/săptămână

96
Reacții adverse ale tratamentului cu interferon:
NONSEVERE SEVERE
Anorexie, vărsături, diaree, dureri abdominale Tiroidită, hipotiroidie, hipertiroidie
Lipsă de concentrare, insomnie, instabilitate
Depresie, suicid, delir, psihoze
psihică
Tuse, dispnee de efort, faringită Tulburări cardiace
Erupții cutanate, prurit, inflamație la locul
Psoriazis, lichen plan, vitiligo
injecției
Anemie, leucopenie, trombocitopenie Epilepsie, neuropatie, polimiozită

» Tratament oral fără interferon


In încercarea de a evita, pe cât posibil, reacții adverse precum cele de mai sus, Comisia
Europeana a acordat, în 2015, autorizația de punere pe piață a unui tratament, o triplă terapie
pentru hepatita C cronică, tratament care poate vindeca boala chiar și 100%, eșecul virusologic
fiind mai mic de 2%, potrivit studiilor clinice.
Profilul de tolerabilitate a arătat că peste 98% dintre pacienți au încheiat un ciclu
complet de tratament.
Tratamentul oral, fără interferon, a fost aprobat inclusiv pentru bolnavii cu ciroza
compensată a ficatului și pentru coinfecția Hepatita C/HIV-1, pentru pacienții aflați în tratament
substitutiv al dependenței de opiacee și pacienții care au trecut printr-un transplant hepatic.
Specialiștii spun despre acest tratament că este singurul tratament aprobat ce conține
trei mecanisme antivirale distincte, care acționează sinergic pentru a ataca virusul în trei etape
separate ale ciclului său de viață.

» Ribavirina – prescrisa numai impreuna cu interferon


Schema de tratament: doza este dependentă de greutatea corporală
• pentru pacienți cu greutate corporală <65 kg, doza uzuală este de 800 mg/zi;
• pentru pacienți cu greutate corporală între 65–85 kg, doza uzuală este de 1000 mg/zi;
• pentru pacienți cu greutate corporală >85 kg, doza uzuală este de 1200 mg/zi;
Principalele efecte adverse ale Ribavirinei sunt: durere toracică sau tuse persistentă,
modificări ale bătăilor inimii, confuzie, depresie, parestezii, insomnie, tulburări de gândire sau
de concentrare, dureri epigastrice, scaune melenice sau hematurie macroscopică, epistaxis,

97
febră sau frisoane care apar după câteva săptămâni de tratament, dureri lombare, disurie,
algurie, afecțiuni oculare sau auditive.
În timpul tratamentului cu Ribavirina se vor monitoriza lunar hemograma, reticulocitele
(Ribavirina poate da anemie hemolitică), transaminazele, ureea și creatinina.

Dieta
Regimul alimentar este o componentă importantă în tratamentul hepatitei cronice C.
Dieta trebuie să fie săracă în grasimi și bogată în hidrocarbonați.
Suplimentarea cu vitamine nu are o valoare dovedită, deși vitamina K poate fi indicată în
cazul apariției icterului prelungit. Persoanele supraponderale sau obeze ar trebui să ajungă la o
greutate normală printr-un program de exerciții fizice ușoare și un regim bine echilibrat, sărac
în grăsimi.
Este interzis alcoolul deoarece acesta accelerează progresia spre ciroză și spre cancer
hepatic.
În regimul alimentar al hepatitei C este recomandat să se consume 0,8 proteine/kg/zi,
adică aproximativ 60-120g de proteine. Această restricție severă a regimului alimentar cu
proteine animale și înlocuirea lui cu un regim vegetarian total previne apariția unei complicații
foarte grave, encefalopatia portală.
Pacienții cu hepatita C trebuie să aibă un regim alimentar restrictiv la sare. Fiecare gram
de ioni de sodiu duce la o acumulare de 200 ml de lichid. Cantitatea de sare trebuie limitată la
maximum 1g în fiecare zi și crescut aportul de magneziu. De aceea, este recomandat ca
persoanele cu hepatita C să fie foarte atente la etichetele diverselor produse alimentare pe
care le cumpără, pentru a avea certitudinea că acestea nu au un conținut ridicat de sare.
Etichetele trebuie să avertizeze pacientul și asupra evitării consumului de alimente care conțin
E-uri.
Se impune un regim alimentar destul de sever, care trebuie respectat întreaga viață. De
asemenea trebuie evitată pe cât posibil folosirea substanțelor cu potențial nociv hepatic:
- nitriți/nitrați organici (prezenți în alimente afumate);
- nicotină, cafeină;
- medicamente (majoritatea fiind metabolizate la nivelul ficatului);
- alcool.

98
Regimul alimentar constă practic în eliminarea unor alimente uzuale, care supun ficatul
la un efort continuu.

Alimente interzise:
- carnea roșie (vită, oaie, capră, vânat);
- carnea de porc, mezeluri;
- grăsimile animale și vegetale (singurul admis este uleiul de măsilne extravirgin, acesta
având un efect foarte benefic pentru organism);
- glucidele rafinate (zahăr, făină albă);
- brânzeturile grase;
- prăjelile;
- condimente de tip piper, boia iute, ardei iute, ceapă, usturoi;
- alimentele cu aditivi alimentari;
- sosuri pe bază de maioneză;
- anumite legume (castraveți, ridichi, guli, varază);
- nuci, alune;
- sucurile care conțin coloranți sintetici și băuturile acidulate;

Este de asemenea indicat să mestecați bine mâncarea și să aveți mese mai dese și mai
reduse cantitativ.

Profilaxie
Nu exită vaccin împotriva virusului hepatic C. De vreme ce acest virus hepatic este
răspândit în special prin sânge, singura metodă de a preveni îmbolnăvirea este aplicarea unor
măsuri riguroase de igienă personală și de sănătate în general.
• Nu există nici o modalitate clară pentru a evita transmiterea virusul hepatitei C
de la mamă la copil. Persoanele cu parteneri sexuali multipli ar trebui să utilizeze
măsuri de precauţie cum ar fi prezervativele pentru a limita riscul de infectare,
precum şi a altor boli cu transmitere sexuală.

99
• Cuplurile monogame ar trebui să ia în considerare că există un risc scăzut de
transmitere atunci când decid să utilizeze prezervative în timpul actului sexual.
• Testele de screening pentru produsele din sânge au eliminat aproape riscul
transmiterii prin transfuzii.
• Persoanele cu virusul hepatitei C nu ar trebui să folosească în comun cu alţii,
aparate de ras sau periuţe de dinţi.
• Este esenţial ca medicii şi clinicile, să urmeze instrucţiunile producătorului
pentru sterilizarea instrumentelor, iar instrumentele ascuțite de unică folosinţă
trebuiesc aruncate în mod corespunzător.
• Este important să realizăm că virusul hepatitei C nu este răspândit prin atingere.
Astfel, strângerea mâinii, sarutul, îmbrăţişarea, nu sunt comportamente care
cresc riscul de transmitere. Nu este nevoie de a utiliza proceduri speciale de
izolare atunci când suntem în preajma pacienţilor infectaţi.

Riscul se mai poate reduce prin respectarea anumitor reguli:


• Nu-ți injecta droguri ilegale. Nu imprumuta ace sau alte instrumente de la alții.
• Practică sexul cu un partener stabil.
• Dacă lucrezi în domeniul sănătății, urmează regulile instituției în ceea ce privește
mănușile protectoare și îmbrăcămintea și pentru îndepărtarea acelor și a altor obiecte
contaminate.
• Dacă vrei să-ți faci un tatuaj, asigură-te ca instrumentele au fost sterilizate.

Vindecarea pe cale naturala a hepatitei de tip C

Tratamentul cu plante este necesar să fie strâns corelat cu regim alimentar, bazat pe
alimente 75% în stare crudă, pe fructe și legume proaspete, cereale, uleiuri presate la
rece, miere. Vor fi eliminate complet; tutunul, cafeaua, carnea, alcoolul, prăjelile,
alimente cu aditivi alimentari, margarina, zahărul. Pentru ca tratamentul să aibă
rezultate stabile trebuie menținut 2 ani continuu, chiar dacă analizele arată o redresare
completă a situației. Ca terapii de fond veți apela zilnic la terapia gurii cu ulei, clisme
folosite cu plantele specifice indicate (printre care și clisma cu cafea), comprese,
cataplasme în zona hepatică (cu bitter suedez, argilă, varză zdrobită, pedicuță, aburi de

100
coada calului, etc.) , și alte terapii de purificare, la care se adaugă terapiile țintă pentru
afecțiunea hepatică:

1. Amestec din următoarele plante: roștopască, gentiana, armurariu, pedicuță în


proporții egale. Se ia jumătate de linguriță rasă de pulbere (obținută prin măcinare) din
acest amestec, de trei ori pe zi. Planta se ține sub limbă un sfert de oră, după care se
înghite cu puțină apă. Administrarea se va face înainte de mese.

2. Alte amestecuri de pulberi se pot face și din următoarele plante: sulfina, păpădia,
anghinarea, ghintura, tintaura, pelinul, coada șoricelului, turita mare, sunătoare,
galbenele, iarba mare, angelica, urzica, ienuparul, lemnul domnului, pelinarita. Aceste
plante le putem folosi și ca infuzii sau macerate (sub formă de macerat sunt mai
puternice, prin macerare nu se distruge principiul activ al plantei).

Tot în tratamentul hepatitelor virale se folosesc cu succes și următoarele preparate


gemoterapice: Corylus avellana, Juniperus communis, Rosmarinus officinali, Secale
cereale.

101
HEPATITA VIRALĂ D (HDV)

Virusul hepatic D (numit virusul Delta) a fost descoperit în 1977 de către


gastroenterologul italian Mario Rizzetto și de către expertul în virologie moleculară John Gerin
de la Universitatea Georgetown din SUA. Antigenul, derivat dintr-un nou virus, a fost etichetat
ca antigenul Delta (VHD).
Gastroenterologul a constat că o parte din pacienții infectați cu virusul hepatic B
prezentau o altă formă de agent infecțios în ficatul lor.
Când ambii viruși erau prezenți, infecția acută este mai agresivă. De asemenea, pacienții
cu ambele infecții dezvoltă mai frecvent hepatită cronică decât cei infectați doar cu virusul
hepatic B.
Se consideră hepatită cronică cu virus D atunci când acesta persistă mai mult de 6 luni
după infectare în sânge.
În cazul coinfecțiilor (când virușii hepatici B și D apar în același timp), majoritatea
pacienților au capacitatea de a se recupera în totalitate, deoarece coinfecția cauzează forma
acută a hepatitei care poate fi diagnosticată. Doar între 2-5% dintre adulții infectați dezvoltă
hepatită cronică.
Situația este mai dramatică în cazul suprainfecțiilor (virusul hepatic D apare după ce
virusul hepatic B a afectat deja organismul). În acest caz, între 50-70% dintre persoanele
infectate dezvoltă hepatită fulminantă, în care VHD se reproduce ușor, fiind în prezența unui
mediu favorabil format dintr-un număr ridicat de viruși hepatici B. Aproape toate suprainfecțiile
cauzează hepatită cronică.

Etiologie
Infecția acută sau cronică a ficatului cauzată de acest virus de tip RNA, ce poate apărea
fie simultan cu infecția cu virus hepatic B (coinfecție), fie ulterior acesteia (suprainfecție), fiind o
formă mai agresivă decât celelalte forme de hepatită. Ca și hepatita B, virusul hepatic D poate
cauza atât forma acută a bolii, cât și una cronică.
Specific acestui virus hepatic delta este incapacitatea acestuia de a cauza o infecție
singur, probabil datorită faptului că este o mică și incompletă particulă virală. Pentru a se
dezvolta, virusul hepatic D are nevoie de acoperirea și protecția virusului hepatic B.

102
Virusul hepatitic Delta nu este clasificat într-o familie virală, pentru că este un virus
unic dependent de virusul hepatitic B (VHB) şi este o coinfecţie cu VHB. Pachetul de particule
VHD conţine antigenul de suprafaţă al virusului hepatitic B (AgHBs).
Producţia şi transmiterea virusului hepatitei D este în întregime dependentă de virusul
hepatitic B pentru a furniza AgHBs. Astfel, virusul hepatitei D este considerat un virus satelit al
virusului hepatitei B. Spre deosebire de un virus satelit clasic, se poate reproduce în mod
independent de virusul hepatitei B.
Există cel puţin trei genotipuri ale virusului hepatitei D: I, II şi III.
Virusuri hepatitice D, izolate de genotip au fost raportate în fiecare parte a lumii; iar
patogeneza infecţiilor variază de la hepatita fulminantă la infecţii asimptomatice sau boală
cronică hepatică.
Virusul hepatitei D genotipul II, se găseşte în special în Asia, inclusiv Japonia, Taiwan, şi
Rusia. Unele secvenţe din Taiwan şi insulele Okinawa au fost numite subtip de genotip II, numit
genotip IIB.
Virusul hepatitei D genotip III a fost izolat numai în nordul Americii de Sud (Peru,
Venezuela, şi Columbia) şi este asociat cu hepatita acută severă.
Genotipul virusului hepatitei D I este genotipul găsit doar în unele locaţii, inclusiv în
Europa şi America de Nord.
Genotipuri multiple au fost detectate în Africa şi în Asia.
Infecţiile mixte de genotipuri I şi II sau II şi IIb, au fost raportate în Taiwan. Mai mult, 15
din 22 de secvenţe recent caracterizate din Africa, au format linii noi şi alte 7 sunt împrăştiate
sub formă de genotip I.
Lucrări recente au indicat că clasificarea actuală a virusului hepatitei D în doar trei
genotipuri este incompletă.

Epidemiologie
Hepatita D apare în întreaga lume, dar prevalenţa variază în diferite zone geografice.
Aproximativ 300 de milioane de persoane din întreaga lume sunt infectați cu virusul
hepatitic B. Dintre aceştia, cel puţin 5%, au hepatită D.
Rata infecţiilor cu virusul hepatitic D variază în mod considerabil în diferite părţi ale
lumii, ea fiind o infecţie foarte gravă în unele ţări şi destul de uşoară în altele. Hepatita cronică
D este o boală mult mai gravă decât hepatita cronică B sau hepatita C.

103
Anticorpii antihepatită D se găsesc în 20-40% din AgHBs purtătorilor din Africa, Orientul
Mijlociu, şi Italia de Sud. La nivel mondial, peste 10 milioane de persoane sunt infectate cu
virusul hepatitic D.
Bărbaţii homosexuali şi lucrătorii de sănătate prezintă un risc ridicat de contractare a
virusului hepatitic B, dar surprinzător au risc scăzut pentru infecţie cu virusul hepatitic D, din
motive neclare. În plus, infecţia cu virusul hepatitic D este mai puţin frecventă în populaţia
purtătoare de AgHBs, în Asia de Sud şi China.
Sursele de infecţie
Virusul hepatic D este transmis în același mod ca și VHB – adică prin contactul cu sânge
infectat, prin sex neprotejat (fără prezervativ) și foarte frecvent de la mamă la copilul nou-
născut.
Grupuri care prezintă un risc ridicat de a contacta hepatita D:
• persoanele infectate cu virusul hepatic B;
• persoane cu parteneri sexuali multipli sau diagnosticate cu boli cu transmitere
sexuală;
• copii născuți din mame infectate;
• personalul spitalelor sau pacienți internați pe perioade lungi în spitale;
• persoane care au contact prelungit cu persoane infectate (familii, prieteni);
• receptori ai transfuziilor de sânge;
• utilizatori ale drogurilor injectate;
• persoane ale caror sânge ar fi putut intra în contact cu saliva unei persoane
infectate cu virușii hepatici B+D;
• persoane care călătoresc în țări cu prevalență ridicată de hepatita B+D;
• homosexuali (bărbați)

Perioada de incubație
Virusul hepatic D are o perioadă de incubație ce variază între 3-7 săptămâni.
În coinfecție, în general aceasta este perioada de incubație, însa, în suprainfecții,
aceasta se micșorează la 3 săptămâni, întrucât virusul D se replică mai ușor în prezența unui
mediu propice: virușii B deja existenți.

104
Patogenie
Virusul Delta este o particulă virală, mică şi incompletă. Poate de aceea ea nu poate
provoca infecţii pe cont propriu. Virusul său de companie, virusul hepatitic B, de fapt, formează
o peliculă acoperitoare peste particula virusului hepatitic D. La pacienţii bolnavi cronic (cei al
căror virus persistă mai mult de şase luni), virusurile combinate provoacă inflamaţii în tot ficatul
şi în cele din urmă distrug celulele hepatice, care apoi sunt înlocuite cu ţesut cicatrice. Această
cicatrizarea se numeşte ciroză.
Când virusul hepatitic B şi infecţia cu virusul hepatitic D se dezvoltă în acelaşi timp,
boala numită co˗infecţie, necesită recuperare. Acest lucru duce la hepatită D acută şi infecţie cu
virus hepatitic B. În funcţie de sumele relative ale celor două, apar una sau două episoade de
hepatită. Co-infecţiile sunt, de obicei acute şi autolimitate. Co-infecţiile pot determina infecţii
cronice, la mai puţin de 5% din pacienţii cu infecţie concomitentă. Deşi simptomele clinice
dispar, oboseala şi letargia poate persista timp de săptămâni sau luni.
Doar 2-5% dintre pacienţi devin purtători cronici (virusul rămâne în sângele lor, mai mult
de şase luni de la infecţie). Aceasta deoarece virusul hepatitic D, păstrează virusul hepatitic B
pentru a se putea reproduce cât mai rapid, deoarece dacă ar fi singur, infecţia cronică este mai
puţin probabilă.
În cazul în care infecţia cu virusul hepatitic B are loc prima şi este urmată de infecţia cu
virusul hepatitic D, boala se numeşte suprainfecţie. Aceasta este o situaţie mai gravă.
Aproximativ 50-60% dintre pacienţi cu suprainfecţie dezvoltă hepatită acută severă și hepatită
cronică de tip D în 80% din cazuri.
Odată ce celulele hepatice conţin un număr mare de viruşi hepatitici B, infecţia cu
virusul hepatitic D tinde să se reproducă mai activ. Infecţii masive şi insuficienţa hepatică sunt
mai frecvente la suprainfecţie. Riscul de cancer la ficat, cu toate acestea, nu este mai mare
decât pentru hepatita B singură.
Suprainfecţia este asociată cu o formă fulminantă de hepatită virală. Hepatita virală
fulminantă, forma cea mai severă de boală acută, este de aproximativ de zece ori mai frecventă
la infecţiile cu virus hepatitic D, decât la celelalte tipuri.
Aceasta este caracterizată de encefalopatie hepatică care se manifestă prin schimbări în
personalitate, tulburări de somn, confuzie, dificultăţi de concentrare, precum şi uneori
comportament anormal şi comă.
Rata de mortalitate de hepatită fulminantă este de aproximativ 80%.

105
Infecţia cronică cu hepatită D, progresează la ciroză hepatică la aproximativ 60-70%
dintre pacienţi. Ciroza necesită aproximativ 5-10 ani pentru a se dezvolta, dar poate apărea la
doi ani după debutul infecţiei.
Carcinomul hepatocelular apare la pacienţii cu infecţie cronică cu hepatita D, cu aceeaşi
frecvenţă ca şi la pacienţii cu hepatită B simplă. În general, rata mortalităţii pentru infecţiile cu
virus hepatitic D, se situează între 2-20%, valori de zece ori mai mari decât rata mortalităţii
pentru hepatita B.

Simptome
Ca şi în cazul altor forme de hepatită, cele mai timpurii simptome sunt greaţă, pierderea
poftei de mâncare, dureri articulare şi oboseală. Ar putea apare febră iar ficatul poate provoca
disconfort sau poate apărea dureri reale în partea din dreapta sus a abdomenului. Mai târziu,
apare icterul (o îngălbenire a pielii şi a albului ochilor care apare atunci când ficatul nu mai este
capabil să elimine anumite substanţe).
Cu toate că variabilă, evoluţia clinică a hepatitei D, este de obicei mai severă decât a
celorlalte hepatite. După o perioadă de incubaţie de 3-7 săptămâni, apar simptome clinice
nespecifice: inclusiv oboseală, letargie, greaţă, şi anorexie.
Replicarea virală este, de obicei diminuată în această fază. Icterul are loc în următoarea
fază a simptomelor. Oboseala şi greaţa de obicei, sunt prezente în continuare, iar nivelul seric al
bilirubinei, devine anormal. În acelaşi timp, persoanele infectate pot avea scaun de culoarea
lutului şi urină închisă la culoare. Aceasta este o dovadă că ficatul, are diminuată capacitatea de
a elimina bilirubina.

COINFECȚIE
SUPRAINFECȚIE
Faza preicterică (3-7zile) Faza icterică

Oboseală Icter Icter


Letargie Oboseală Coagulopatie
Anorexie Greață Dificultăți de concentrare
Greață Scaune de culoarea argilei Insomnii
Dureri de cap Urină de culoare închisă Tulburări de personalitate

106
Diagnostic
Infecţia cu virusul hepatitic D, poate fi diagnosticată prin detectarea anticorpilor
împotriva virusului. Din păcate, acest test nu poate detecta coinfecţia acută sau suprainfecţia,
cât mai devreme, atunci când primele simptome se dezvoltă.
Anticorpii împotriva virusului hepatitic D, de obicei apar nu mai devreme de 30 de zile
de la primele simptome.
Până de curând, virusul în sine putea fi identificat doar prin testarea unui mic eşantion
de ţesut hepatic. Acum, oamenii de ştiintă sunt în curs de dezvoltare a unui test de sânge
pentru detectarea virusului hepatitic D, care ar trebui să facă diagnosticul mai rapid şi mai uşor.
Când virusul hepatitic D este prezent, enzimele hepatice (proteine făcute de către ficat) sunt
prezente în cantităţi anormal de ridicate. La unii pacienţi cu coinfecţie, nivelurile de vârf ale
enzimelor, cresc chiar şi de două ori, o dată atunci când porneşte infecţia cu virus hepatitic B şi
din nou în momentul infecţiei cu virus hepatitic D.
Hepatita de tip D ar trebui să fie luată în considerare la persoanele care sunt AgHBs
pozitive sau care au semne de infecţie recente cu virusul hepatitic B. Diagnosticul hepatitei D
se face cu teste serologice pentru detectarea virusului.
Anticorpii anti-hepatită D sunt detectaţi radioimunologic sau imunoenzimatic.
Pentru a monitoriza infecţia în curs de desfăşurare cu virusul hepatitic D, ar trebui să fie
utilizată reverstranscriptaza, reacţie în lanţ a polimerazei (RT-PCR). RT-PCR poate detecta 10
până la 100 de copii ale genomului virusului hepatitic D, în ser (sânge infectat).
Fiecare dintre markerii de infecţie ai hepatitei D, inclusiv IgM şi anticorpi IgG, dispar în
câteva luni de la recuperare.
În infecţia cu hepatită cronică de tip D, pe de altă parte, VHD ARN, HDAg, IgM anti-
anticorpi HD, şi anti-anticorpi IgG HD persistă.
Rezultatul bolii depinde de faptul dacă hepatita D este contractată în calitate de co-
infecţie sau o suprainfecţie.
Diagnosticul diferențial se face cu următoarele afecțiuni: hepatita alcoolică, autoimună,
virală B, C, E, A, stricturile ductale, obstrucția biliară, sindromul Budd-Chiari, abcesul hepatic,
toxicitatea la izoniazida, colecistita și colangita.

Tratament

107
În cazul infecției acute cu virusul hepatic D, tratamentul este similar celorlalte forme de
infecții hepatice virale: odihnă, dietă echilibrată și evitarea alcoolului.
Alfa-interferonul, substanţă naturală în organism, care ajută la controlul hepatitei C, în
general, nu a fost găsit de ajutor în tratarea hepatitei D.
Dacă ficatul este în mare parte distrus şi a încetat să funcţioneze, transplantul de ficat
este o opţiune. Chiar şi atunci când procedura este de succes, de multe ori boala reapare şi
ciroza se poate dezvolta de fapt, mult mai rapid decât înainte.
Nu există un tratament specific pentru infecţii cu virusul hepatitic D. Tratamentul
imunosupresor nu are nici un efect pozitiv.
Medicamente antivirale, inclusiv Aciclovir, Ribavirina, Lamivudina, şi analogi sintetici de
Thymosin s-au dovedit ineficiente.
Pentru pacienţii infectaţi, dozele masive de Interferon au cauzat remisiunea bolii, dar cei
mai mulţi pacienţi au rămas pozitivi pentru virusul hepatitic D.
Efectul tratamentului cu Interferon pare să fie indirect, probabil printr-un efect asupra
virusului hepatitic B sau a răspunsului imun la infecţie.
Transplantul hepatic este o opțiune în cazul unui ficat distrus în mare parte sau
nefuncțional. Dar chiar dacă procedura are succes, există o mare șansă ca afecțiunea să
reapară, caz în care, ciroza poate apărea și evolua mult mai rapid.
Transplantul hepatic s-a dovedit a fi util pentru tratarea hepatitei fulminante, acută şi
cronică, avansată de infecţia cu virusul hepatitei D.
În Romania, tratamentul aprobat pentru hepatita cronică B+D se bazează pe
interferonul standard. Doza este stabilită în funcție de virusul care se replică. În cazul în care
virusul hepatic D este cel activ, doza este de 9-10 MU x 3/săptămână, timp de un an.
La sfârșitul terapiei scăderea ARN-ului viral și normalizarea enzimelor hepatice a fost
observată la 50% dintre pacienții tratați cu 9 mU de trei ori pe săptămână și 21% la cei tratați cu
3 mU de trei ori pe săptămână. Jumătate dintre cei care au răspuns au rămas în remisiune
biochimică dupa încetarea terapiei, în timp ce nici un pacient nu a menținut un răspuns
virologic. S-a evidențiat și ameliorarea modificărilor histologice.

108
Prognosticul este excelent pentru pacienții cu coinfecție la care tratamentul elimină
ambele virusuri. Prognosticul este variabil pentru cei cu suprainfecție și depinde de durata și
severitatea infecției cu HVB, consumul de alcool, afecțiunile comorbide și vârsta.
O mare majoritate a pacienţilor cu coinfecţie cu virusul hepatitic B şi virusul hepatitic D,
se pot recupera de la un episod de hepatită acută. Cu toate acestea, aproximativ două treimi
dintre pacienţi cu infecţie cronică de virusul hepatitic D dezvoltă ciroză hepatică.
Într-un studiu pe termen lung, puţin peste jumătate din pacienţii care au devenit
transportatori de virus hepatitic D au avut afecţiuni hepatice moderate sau severe, precum şi
un sfert dintre ei au murit.
În cazul în care insuficienţă hepatică se dezvoltă, şansa de supravieţuire a unui pacient
nu este mai mult de 50%. Un transplant de ficat poate îmbunătăţi această cifră la 70%. În cazul
în care transplantul de organe este făcut pentru ciroză, mai degrabă decât pentru insuficienţă
hepatică, aproape 90% dintre pacienţi au o speranţă de viaţă de cinci ani sau mai mult.
Preocuparea majoră, în transplantul de organe este infecţie a ficatului transplantat; acest lucru
poate să apară la mai mult de 40% dintre pacienţii cu transplant.
Atunci când un copil cu hepatită virală dezvoltă ciroză, infecţia cu virusul hepatitic D,
este de obicei responsabilă. O femeie gravidă care dezvoltă hepatita D, nu prezintă nici un risc
crescut ca nou-născutul sa fie malformat în nici un fel.

Profilaxie
Prevenirea infecţiei cu virusul hepatitei D, se bazează pe prevenirea infectării cu virus
hepatitic B. Nu există nici un vaccin pentru prevenirea hepatitei virale D, dar există un vaccin
eficient pentru prevenirea hepatitei virale B. Cea mai bună metodă de a preveni infectarea cu
virusul hepatic D este vaccinarea împotriva virusului hepatic B, întrucât VHD nu se poate
dezvolta decât în prezența VHB. Prin urmare, vaccinul care este disponibil înca din 1982,
preîntâmpină infectarea cu ambii viruși. Din nefericire, pentru persoanele deja infectate cu
virusul hepatic B, nu există vaccin care să împiedice suprainfectarea cu virusul hepatic D.
Pentru a preveni co-infecţia, se utilizează vaccinul antihepatitic B sau profilaxia post-
expunere (imunoglobulina anti-hepatită B).
Singura modalitate de a preveni suprainfecţia cu virus hepatitic D, este de a educa
purtătorii virusului hepatitei cronice B despre virulență şi comportamentele riscante:

109
• utilizarea corectă a prezervativelor de fiecare dată când avem contacte sexuale cu
parteneri instabili;
• administrarea imunoglobulinei antihepatita B (HBIG) nou-născutilor din mame infectate
și vaccinarea acestora la 12 ore după naștere;
• evitarea drogurilor injectate (a acelor sau a seringilor folosite);
• evitarea utilizării de către mai multe persoane are unor intrumente care ar putea avea
sânge pe ele: aparate de ras, periuțe de dinți etc.;
• evitarea efectuării de tatuaje sau piercinguri în locații dubioase, care nu prezintă
încredere.
Cu toate acestea, dacă o persoană are deja infecţie cu virusul hepatitei B, orice
expunere la sânge ar trebui să fie strict evitată.

110
HEPATITA VIRALĂ E (HEV)

Hepatita E este o infecție acută a ficatului, cauzată de un virus de tip ARN, ce determină
simptome similare celor manifestate în infecții cu virusul hepatic A. Ca și virusul hepatic A,
virusul hepatic E nu cauzează infecții cronice ale ficatului însă în situații foarte rare, poate
conduce la afecțiuni hepatice mai grave.

Etiologie
Virusul hepatitei E (HEV), recent inclus în genul Hepevirus al familiei Hepeviridae,
cauzează o infecție acută, de obicei, autolimitantă. Virusul hepatitei E(HEV) a fost descoperit în
1988 și aparține familiei calicivirusurilor. Nu prezintă anvelopă externă, are dimensiuni de 32-34
nm și conține ARN.
Sunt descrise 4 genotipuri majore și un singur serotip. Genomul prezintă 3 cadre de
citire (open reading frames = ORF):
1. ORF1 codifică metiltransferaza, proteaza, helicaza și replicaza;
2. ORF 2 codifică proteina capsidei;
3. ORF3 codifică o proteină a cărei funcție nu a fost definită.
A mai fost denumit virusul hepatitei non-A-B A-like, iar anglosaxonii îl notează Hev.
Infecția are o cale de transmitere oro-fecală și se întâlnește în regiuni ale lumii a treia cu
condiții precare de igienă (Africa de Nord, Orientul Apropiat și Mijlociu). Boala survine, de
obicei, acut și nu se însoțește de icter.
Serologia nu este încă aplicabilă.
Din punct de vedere evolutiv, infecția nu este urmată de portaj cronic. De menționat
este însă gravitatea bolii la gravide, mortalitatea cazurilor infectate ajungând la 20%. În rândul
populatiei generale mortalitatea este de 1-2%.

Epidemiologie
Hepatita cu virus hepatitic E este endemică în Asia de sud-est și Centrală, cu mai multe
focare în Orientul Mijlociu, Africa de Nord și de Vest și Mexic, datorită condițiilor de igienă
deficitară. În țările dezvoltate infecțiile HEV apar în special la persoanele care au călătorit în
zonele unde boala este endemică.

111
Recent au fost descrise în țările industrializate cazuri de infecții HEV sporadice, în
absența călătoriilor în străinătate, adesea cu evoluție subclinică sau asimptomatică. Majoritatea
acestor cazuri denumite “autohtone” sunt asociate cu genotipul 3 HEV care prezintă o omologie
marcată a secvențelor cu genotipul 3 izolat de la porcine. Se ia astfel în considerarea
posibilitatea unor infecții zoonotice transmise de la porcine sau alte animale. Cazurile severe
apar la adulții tineri sau de vârstă mijlocie (3%), dar mortalitatea este scăzută, cu excepția
femeilor gravide infectate în ultimul trimestru de sarcină (mortalitate aproximativ 20%).

Surse de infecție
Ca și hepatita A, hepatitia E se transmite prin contactul cu materii fecale contaminate
(virusul hepatic E fiind găsit de obicei în materiile fecale umane sau animale).
Consumul de apă potabilă contaminată cu fecale este responsabil de apariția majorității
epidemiilor. Transmiterea directă de la o persoană la alta este neobișnuită. Transmiterea pe
cale sexuală sau prin transfuzii nu a fost dovedită. Utilizând mâinile murdare ca mijloc de
transport, virusul hepatic E ajunge cu ușurință în apă și alimente și de acolo, prin ingerare, în
organismul uman.
Cele mai frecvente metode de transmitere a virusului hepatic E sunt următoarele:
• ingerarea alimentelor sau a apei ce a intrat în contact cu materii fecale infectate;
• necurățirea adecvată a mâinilor după utilizarea toaletei;
• utilizarea instrumentelor de mâncat/băut folosite în prealabil de către o
persoană infectată.

Nu este vaccin disponibil împotriva virusul hepatic E. Prin urmare, cel mai sigur mod de a
preveni infectarea cu acest virus hepatic este legat de o igienă personală riguroasă și un stil de
viață sănătos.
Printre măsurile care trebuie adoptate se numără:
• spălarea cu săpun și apă a mâinilor după fiecare utilizare a băii, înainte și după
prepararea sau mâncarea alimentelor, și după schimbarea scutecelor;
• evitarea mâncărurilor insuficient gătite (fierte, coapte, prăjite doar parțial);
• evitarea ingerării apei de puritate îndoielnică.

112
Perioada de incubație
Virusul hepatic E are o perioadă de incubație ce variază între 15-60 de zile (în medie – 40
de zile). Momentul în care acest virus este cel mai contagios nu a fost determinat, însă se știe că
virusul hepatic E apare în materiile fecale cu o săptămână înaintea apariției afecțiunii clinice și
persistă 7-14 zile după aceasta. În această perioadă, materiile fecale sunt deosebit de
contagioase.
Deși hepatita E nu cronicizează niciodată, există situații foarte rare când această
afecțiune poate cauza insuficiență hepatică pentru că distruge prea multe celule ale ficatului.
Această conditie afectează un mic procent din cei infectați (1-2%), însă poate cauza moartea.

Patogenie
Tabloul clinic este asemănător celui din hepatita A. După o perioadă de incubație ce
durează între 15 și 60 de zile, pacienții infectați cu HEV dezvoltă semne și simptome de hepatită
(febra, hepatomegalie, creșterea moderată a transaminazelor), cu apariția anticorpilor anti-HEV
de tip IgM în ser, urmate de nivele detectabile de anticorpi anti-HEV IgG în termen de câteva
zile. Anticorpii anti-HEV IgM pot rămâne pozitivi până la 6 luni de la debutul simptomelor, în
timp ce anticorpii de tip IgG persistă, de obicei, ani de la infecție. Viremia și excreția virusului în
fecale apar în faza preicterică și continuă și în faza clinică. Urmărirea pe termen îndelungat a
pacienților cu hepatita acută E a infirmat posibilitatea cronicizării infecției și existența stării de
purtător.

Simptome
Simptomele cauzate de hepatita E sunt similare celor cauzate de infecții cu alți viruși
hepatici. Unii pacienți experimentează simptome pseudo-gripale, oboseală, durere abdominală,
greață, inapetență, vărsături, icter și urină închisă la culoare.
Apariția febrei este neobișnuită acestui tip de hepatite, iar copiii sub 14 ani și adulții
peste 50 de ani experimentează rareori vreunul din simptomele menționate anterior.

Diagnostic
Infecţia cu virusul hepatitic E, poate fi diagnosticată prin detectarea anticorpilor
împotriva virusului.

113
Obținerea unui rezultat negativ pentru anticorpii anti-HEV de tip IgM nu exclude
întotdeauna o infecție recentă (în ultimele 6 luni) deoarece aceștia sunt prezenți în medie 6-7
săptămâni de la debutul infecției (dar nu mai mult de 6 luni) la aproximativ 80% din pacienții
infectați. La restul bolnavilor diagnosticul este stabilit în urma detecției ARN viral în ser sau
materii fecale.
În unele cazuri anticorpii anti-HEV de tip IgG apar la 2-4 săptămâni de la debutul clinic și
de aceea testarea trebuie repetată pentru confirmarea prezenței anticorpilor specifici.

Tratament
Cel mai comun tratament împotriva hepatitei E este odihna în pat. Este de asemenea
recomandată ingerarea unei cantități mari de lichide, în special dacă se manifestă diaree și
vărsături. Firește, o altă măsura ce trebuie luată, este evitarea alcoolului.
Deși nu există tratamente împotriva hepatitei E o dată ce aceasta s-a instalat, există
posibilitatea de a diminua simptomele acesteia (precum durere sau greață) prin utilizarea unor
anumite medicamente prescrise de medic.

Prevenire
Nu este vaccin disponibil împotriva virusul hepatic E. Cel mai sigur mod de a preveni
infectarea cu acest virus hepatic este legată de o igienă personală riguroasă și un stil de viață
sănătos. Printre măsurile care trebuie adoptate se numără:
• spălarea cu săpun și apă a mâinilor după fiecare utilizare a băii, înainte și după
prepararea sau mâncarea alimentelor și după schimbarea scutecelor;
• evitarea mâncărurilor insuficient gătite (fierte, coapte, prăjite doar parțial);
• evitarea ingerării apei de puritate îndoielnică.

114
HEPATITA VIRALĂ F (HVF)

Hepatita F pare a fi transmisă pe cale fecal-orală într-un mod similar cu Hepatita A şi E,


deşi epidemilogia a virusului nu a fost încă pe deplin stabilită.

Etiologie
Hepatita F este cauzată de un virus ipotetic legat de hepatită. Mai mulţi candidaţi cu
hepatită F au apărut în anii 1990. Niciunul dintre aceste rapoarte nu au fost întemeiate.
În 1994, Ranjan Deka și colaboratorii săi, au raportat că noi particule virale au fost
descoperite în scaunul pacienţilor cu non-hepatita A, non-hepatita B, non-hepatita C, non-
hepatita E, post-transfuzie. Injectarea acestor particule în sângele unei maimuţe a cauzat
hepatită, iar virusul a fost numit F hepatită sau cu virusul Toga. Investigaţiile suplimentare nu au
reuşit să confirme existenţa virusului şi au fost delistate ca o cauză pentru hepatita infecțioasă.

Epidemiologie
În mai multe cazuri de hepatita non-AE raportate în Europa de Vest, Statele Unite şi
India, particule de tip virus au fost observate în probele de scaun cu ajutorul unui microscop
electronic.

Patogenie
Virusul numit HAF are ADN dublu catenar, dimensiunea aproximativă de 27-37 nm şi
este substanţial diferit de VHA şi HEV, ambele fiind bazate pe ARN.
Agenți similari au fost detectați în scaunele pacienţilor umani. Virusul a fost, de
asemenea văzut și în citoplasma hepatocitelor. Acest lucru a fost văzut o singură dată la o
maimuţă în laborator. La animalele infectate, antigenele virale, precum şi creșterea
transaminazelor tind să apară în medie după 20 de zile. Morfologia ficatului este cea care
prezintă imaginea unei hepatite acute. În aproximativ 20% din cazuri, hepatita este fatală.

Simptome
Unele dintre simptomele majore ale hepatitei F includ febră, oboseală, pierderea poftei
de mâncare, dureri abdominale, anorexie, urină închisă la culoare, icter, greaţă, precum şi
vărsături. Se poate observa, de asemenea, că pacientul poate avea, de asemenea, dureri

115
articulare, diaree, precum şi mâncărimi ale pielii sau erupţii cutanate. Aceste simptome sunt
disponibile la etapele finale ale bolii.

Diagnostic
În prezent nu există nici un test serologic pentru diagnosticul hepatitei F în cazuri de
hepatită acută, dar microscopia electronică de probe fecale poate fi de ajutor după ce testele
pentru alţi viruşi au eşuat.

Tratament
Hepatita F este una dintre acele boli care nu are în prezent niciun tratament. Diverse
organizaţii şi institute de cercetare, precum şi medici şi oameni de ştiinţă studiază cu privire la
acest tip de hepatită. Există o mare posibilitate de a descoperi medicamente pentru hepatita F
care vor ajuta la vindecarea acestei boli.

116
HEPATITA VIRALĂ G (HVG)

Virusul hepatic G, mai este frecvent denumit virusul GB (initialele numelui unui chirurg
cu hepatită acută neidentificată, în 1967, care au permis descoperirea după mult timp a HGV).
HGV apartine familiei Flaviviridae si are un genom reprezentat de o moleculă de ARN
monocatenar de aproximativ 9.5 kb.
Acest virus hepatic poate determina o formă acută ușoară de hepatită sau o infecție
persistentă (la aproximativ 15-30% din adulții infectați). Asta înseamnă că într-un procentaj
ridicat (70-85%), oamenii au capacitatea de a elimina virusul. Este neclar dacă virusul hepatic G
cauzează hepatită, studiile relevând ca singur, acest virus nu are capacitatea de a cauza
afecțiuni hepatice.

Epidemiologie
- calea de transmitere este parenterală;
- frecvent se asociază cu infecția cu HCV;
- prevalența în rândul donatorilor sănătoși este superioară celei a HCV;
- marea majoritate a purtătorilor sunt asimptomatici;
- este frecvent întâlnit printre toxicomani, cei care au primit transfuzii (hemofilici, bolnavi
din serviciile de hemodializă cronică);
- rar, poate determina hepatită fulminantă;

Perioada de incubație
Virusul hepatic G are o perioadă e incubație ce se presupune a fi similară celei ce
aparține virusului hepatic C, adică între 3-20 de săptămâni.

Simptome
Din cauza faptului că nu a existat o asociere clară între virusul hepatic G și afecțiuni ale
ficatului, informațiile despre simptomele cauzate de acest virus sunt limitate.
În majoritatea cazurilor, nu determină simptome asemănătoare celor cauzate de alte
forme de hepatite, deși există posibilitatea ca unii pacienți să manifeste simptome pseudo-
gripale.

117
Transmitere
Ca și în toate celelalte tipuri de hepatită, cea provocată de virusul hepatic G apare atunci
când sânge infectat intră într-un organism neinfectat. Este de asemenea transmis prin contacte
sexuale neprotejate și de la o mamă infectata la copilul ei în timpul nașterii.

Diagnosticul infecției este deocamdată, doar molecular, prin evidențierea ARN viral în
urma PCR. Se încearcă și obținerea de truse de diagnostic imunoenzimatic.

Tratament
Nu există tratament disponibil împotriva hepatitei G, pentru că nu este considerat
necesar.

Prevenire
Nu există vaccin disponibil împotriva virusului hepatic G. Din moment ce acesta este
transmis în principal prin sânge, singura manieră de a evita infectarea cu virusul hepatic G este
adoptarea unor măsuri riguroase de sănătate personală și generală.

118
HEPATITELE NEINFECŢIOASE
HEPATITA AUTOIMUNĂ (HAI)

Hepatita autoimună este o afecţiune cronică rară, caracterizată prin autoreactivitate


exagerată, pe un fond de predispoziţie genetică. Boala a fost integrată în grupa afecţiunilor
autoimune deoarece există markeri serici pentru aceasta. Sistemul imun al pacientului atacă
ficatul determinând inflamaţie şi moarte celulară.
Deşi boala este cronică şi progresivă numeroşi pacienţi prezintă hepatită acută, cu icter,
febră şi simptome de disfuncţie hepatică severă. Hepatita autoimună apare mai ales la femei
(70%) între vârsta de 15 şi 40 de ani.
Hepatita autoimună nu poate fi asociată consumului cronic de alcool, expunerii la
anumite medicamente sau chimicale cu acţiune hepatotoxică şi nici infecţiei cu virusuri cu
tropism hepatic.

Etiologie
Hepatita autoimună este o boală cronică a cărei cauză exactă de apariţie nu se cunoaşte
deocamdată, deşi în acest domeniu se realizează numeroase studii şi cercetări, şi care se
caracterizează prin inflamaţia hepatocelulară permanentă, necroză şi progresie (în absenţa
tratamentului) spre fibroză hepatică şi ciroza secundară, eventual insuficienţa hepatică.
O afecţiune autoimună hepatică presupune o reactivare anormală, aberantă chiar a
sistemului imun care nu mai poate recunoaşte anumite celule, proprii organismului, ca
aparţinându-i şi împotriva cărora sintetizează şi secretă anticorpi pentru a le distruge. Când
acest lucru se întâmplă sunt sintetizaţi şi eliberaţi în circulaţie anticorpi care au misiunea de a
distruge acele celule considerate nonself. Care este exact triggerul acestui proces nu se
cunoaşte cu exactitate, specialiştii încearcă încă să afle mecanismul prin care sunt declanşate
astfel de reacţii. Se pare totuşi că există o importantă componentă genetică în aceste reacţii.

Epidemiologie
Incidenţa de apariţie a bolii este foarte variată (în funcţie de tipul particular al hepatitei
autoimune dar şi de regiunea geografică - între cele două există şi numeroase asocieri

119
epidemiologice). De exemplu, hepatita autoimună de tip I afectează 2 din 100.000
persoane/an în populaţia caucaziană. Tipul II este mai frecvent în Europa de Sud comparativ cu
Europa nordică, Statele Unite şi Japonia. Hepatita autoimună este cauza a 3% din
transplanturile de ficat din Europa.
Boala este gravă: fără tratament corespunzător, aproximativ 50% din pacienţii cu
hepatită autoimună severă mor în aproximativ 5 ani.

Tipuri de hepatita autoimună


1. HAI tip 1, în care predomină prezența autoanticorpilor anti-ADN şi ASMA iar
pacientele afectate de această boală sunt fie tinere, fie mai vârstnice (după 40 de ani).
Evoluția acestei hepatite nu este foarte bună, chiar sub tratament, aproape 50% din
cazuri evoluează în câtiva ani la ciroză.
2. HAI tip 2, în care predomină anticorpii LKM 1, după denumirea în engleză Liver-Kidney
Microsomal, ce apare fie la copil, fie la femeia tânară și se asociază mai ales cu afecțiuni
autoimune de tiroidă sau cu diabetul zaharat tip 1 (insulino-dependent).

Dezvoltându-se la vârste tinere, agresiunea anticorpilor e mult mai mare și asftel


prognosticul este mai prost, cu evoluția la ciroza în aproape 80% din cazuri în 3-4 ani.
3. HAI tip 3, în care predomină Ac SLA şi Ac LPA (Liver Pancreas Ag) și în care evoluția
este nespecifică.

Patogenie
Studiile arată că leziunile hepatice la un pacient cu hepatită autoimună sunt rezultatul
unui atac mediat celular. Acest atac este direcţionat împotriva hepatocitelor predispuse
genetic. Prezentări anormale ale Ag HLA clasa II pe suprafaţa hepatocitelor facilitează
prezentarea unor structuri normale din membrana hepatocitelor celulelor procesatoare de Ag.
Aceste celule activate, vor stimula clonarea de limfocite T citotoxice sensibilizate pentru
hepatocite care vor infiltra ţesut hepatic, elibera citokine şi vor ajuta la distrugerea
hepatocitelor.
Cauza expresiei aberante de HLA II la suprafaţa hepatocitelor este necunoscută, se
consideră că factori declanşatori: cei genetici, infecţiile virale (hepatita A, B, infecţia cu Epstein-
Barr) şi agenţi chimici (interferon, melatonina, alfa-metildopa, oxifenisatin, nitrofurantoin, acid

120
tienilic). Receptorul asialoglicoproteina şi citocromul P450 sunt propuşi ca autoAg
declanşatori.
Unii pacienţi par a fi succeptibili genetic pentru a dezvolta hepatita autoimună. Această
condiţie este asociată cu alelele complement C4AQO ai HLA haplotip B8, B14, DR3, DR4, şi Dw3.
HLA DR3 predispune la boli agresive, care nu răspund la terapie. Aceşti pacienţi sunt frecvent
foarte tineri. HLA DR4 sunt mai predispuşi la dezvoltarea de manifestări extrahepatice.
Evidenţe ale unei patogeneze autoimune sunt considerate următoarele elemente (care
ţin atât de investigaţiile paraclinice, biopsia hepatică şi evoluţia clinică a pacientului):
˗ leziuni histopatologice cu predominantă de limfocite T citotoxice şi plasmocite;
˗ autoanticorpi circulanţi;
˗ asociere cu factor reumatoid şi hipergamaglobulinemie;
˗ asociere cu alte boli autoimune;
˗ răspuns prompt la tratamentul imunosupresor sau corticosteroid.

Hepatita autoimună se poate asocia cu numeroase boli autoimune, cum ar fi:


 Tiroidita;
 Glomerulonefrita proliferativă;
 Boala celiacă;
 Sindromul Sjogren;
 Scleroza sistemică;
 Boala mixtă de ţesut conjunctiv;
 Vasculite leucocitoclastice;
 Eritem nodos.

Simptome
Boala este frecventă la femei şi are două vârfuri de incidenţă pubertate şi după
menopauză. Debutul este adeseori insidios, dar este posibil şi debutul cu hepatita acută, în a
cărei evoluţie icterul nu dispare. Boala evoluează inaparent pentru luni sau ani, putând fi
diagnosticată întâmplător cu ocazia unor analize de rutină.
Hepatita autoimună poate fi confundată, din cauza simpotmelor, cu hepatita acută,
hepatita cronică sau chiar cu ciroză hepatică. Aproximativ 1/3 din pacienţi au simptome
sugestive pentru hepatita acută: febră, durere în hipocondrul drept, icter.

121
La o parte din pacienţi simptomatologia se remite spontan (procentul lor este destul de
redus, însă). Toţi pacienţii ajung în final să dezvolte o afecţiune hepatică cronică.
Există şi cazuri de pacienţi a căror boală evoluează cu insuficienţă hepatică acută, icter,
coagulopatie, ascită şi encefalopatie hepatică.
Când este o hepatită cronică asociată hepatitei autoimune, severitatea variază de la
boală subclinică, asimpotmatică şi cu teste hepatice normale, până la boală gravă, clinic
manifestată.
Cele mai frecvente semne şi simptome în aceste cazuri includ:
˗ astenia;
˗ disconfort abdominal în hipocondrul drept;
˗ prurit moderat;
˗ anorexie, mialgie;
˗ diaree, artralgii;
˗ edeme, acne;
˗ hirsutism, amenoree;
˗ durere de tip pleuritic;
˗ scădere ponderală.
Examenul fizic indică o femeie, bine dezvoltată, înaltă, cu facies „în lună plină”, acnee,
vergeturi sidefii pe abdomen sau coapse, sângerări mucoase şi tegumentare, amenoree,
eventual hepato-splenomegalie sau semne de encefalopatie hepatică.
Aproximativ 20% dintre bolnavi se prezintă iniţial cu semne ale cirozei decompensate. În
alte cazuri hepatita poate progresa spre ciroză după ani de terapie fără răspuns şi numeroase
recăderi.
Pacienţii cu ciroză pot experimenta tabloul clinic clasic al hipertensiunii portale cu:
hemoragii variceale, ascită şi encefalopatie hepatică.
Manifestările extradigestive şi afecţiunile autoimune asociate includ:
 anemie hemolitică autoimună, anemie pernicioasă, purpură trombocitopenică
idiopatică;
 boală celiacă , sindromul de intestin iritabil, rectocolită ulcero-hemoragică;
 pleurezie, pericardită;
 tiroidită autoimună, boala Graves, diabet mellitus juvenil;
 glomerulonefrită;

122
 artrită reumatoidă, sindromul Felty, sindromul Sjogren, scleroză sistemică,
boala mixtă de ţesut conjunctiv, eritema nodosum, vasculite leucocitoclastice.
Hepatita autoimună poate fi asociată cu diverse alte boli sistemice. Ele fie sunt prezente
încă de la debutul procesului inflamator hepatic, fie apar pe parcursul evoluţiei afecţiunii.

Complicaţii
Cele mai frecvente complicaţii ce pot să apară sunt:
˗ Ciroză hepatică;
˗ Insuficienţă hepatică;
˗ Carcinom hepatocelular;
˗ Complicaţiile tratamentului cu corticosteroizi.

Consultarea unui specialist


Pacienţii sunt sfătuiţi să apeleze la medic dacă observă modificări ale stării de sănătate
şi simptome sugestive pentru o afectare hepatică: modificări de culoare ale tegumentului,
mucoaselor, urinii, scaunului, prurit tegumentar, durere în hipocondrul drept sau stare generală
alertată pe fondul unei afecţiuni autoimune deja diagnosticată.
Dacă pacientul este în tratament pentru o altă afecţiune (cu sau fără componentă
autoimună) şi simptomele sale se agravează sau tratamentul devine insuficient, este sfătuit să
se adresez cât mai repede unui medic specialist în vederea reevaluării clinice.

Diagnostic
Anamneza pacienţilor nu oferă date specifice pentru hepatita autoimună datorită
afecţiunilor coexistente şi care pot complica semnificativ tabloul clinic (ele sunt atât de
importante uneori, încât pot pune clinicanul pe o pistă greşită). Unele simptome ale pacienţilor
pot fi sugestive însă pentru o afectare hepatică.
Hepatita autoimună este foarte important de diagnosticat când apare în cadrul unor
afecţiuni multisistemice. Cele mai indicate investigaţii paraclinice sunt reprezentate de:
 Investigarea funcţiei hepatice: AST şi ALT sunt ridicate la toţi pacienţii, însă ele se
corelează destul de slab cu gravitatea procesului necrotic. Determinarea periodică a nivelului
acestor enzime este importantă în evaluarea răspunsului la tratament: dacă valorile se menţin
ridicate înseamă că procesul inflamator continuă.

123
 Determinarea autoanticorpilor: hepatita autoimună se caracterizează prin titruri
crescute de autoanticorpi, astfel: tipul 1 are autoanticorpi ASMA şi ANA, tipul 2 are
autoanticorpi LKM1, tipul 3 are autoanticorpi anti SLA.
 Electroforeză proteinelor serice şi determinări cantitative ale imunoglobulinelor. La
pacienţii cu hepatită autoimună netratată, apare frecvent hipergamaglobulinemie (şi ca urmare
a acesteia apare şi sindromul de hipervâscozitate a sângelui). Dacă pacientul are hepatită acută
dar nu are hipergamaglobulinemie, hepatita autoimună este un diagnostic puţin probabil.
Alte investigaţii paraclinice pot să găsească:
˗ Bilirubina serică şi fosfataza alcalină crescute uşor (la aproximativ 80% din
pacienţi);
˗ Hipoalbuminemie, creşterea timpului de protrombină;
˗ Leucopenie uşoară;
˗ Anemie normocromă (hematii puţine, însă normal colorate);
˗ Trombocitopenie;
˗ Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) crescută- este un marker al procesului
inflamator acut. În cadrul inflamaţiei acute pot să apară şi fibrinogenul crescut
şi proteina C reactivă (PCR) prezentă.
˗ Eozinofilie.
O procedură invazivă de foarte mare importanţă în stabilirea diagnosticului de
certitudine este biopsia hepatică. Ea poate fi realizată percutan sau prin abord transjugular.
Această cale se preferă în cazul pacienţilor cu trombocitopenie, coagulopatie, ascită sau ficat
mic (dificil de abordat percutan).
Biopsia trebuie realizată imediat ce apare suspiciunea de hepatită autoimună.
Confirmarea diagnosticului (realizată de către biopsie) permite iniţierea rapidă a tratamentului.
Biopsia permite stabilirea diagnosticului de certitudine şi diferenţierea între hepatita
autoimună şi alte tipuri de hepatite (unele din ele mult mai frecvente): hepatita alcoolică,
hepatita cu virus hepaticC, hepatita toxică.
Investigaţiile imagistice (cum ar fi computer tomografia, ecografia şi chiar rezonanţa
magnetică nucleară) nu sunt foarte utile în diagnosticarea hepatitei autoimune. Totuşi, dacă
aspectul ficatului este heterogen, poate sugera prezenţa inflamaţiei active sau a necrozei.

124
Diagnosticul diferenţial se face cu hepatitele cronice de alte etiologii, în particular cu
cele virale, cele metabolice: boala Willson, hemocromatoza şi toxice: alcoolice,
medicamentoase. Testele serologice indică diagnosticul.
Tratament
De peste 30 de ani, tratamentul de selecţie al hepatitei autoimune este reprezentat de
prednison şi azatioprină. Aproximativ 65% din pacienţi răspund la terapia iniţială şi intră în
remisiune histologică (leziunile încep să se vindece şi să dispară focarele active). Totuşi, 80%
dintre aceşti pacienţi au recăderi după ce tratamentul se sistează.
Specialiştii au formulat o serie de indicaţii pentru instalarea tratamentului:
- Indicaţii absolute: enzime hepatice foarte crescute (AST crescut de 10 ori valoarea
normală). Imunoglobuline G crescute, necroză multiacinară (diagnostic histopatologic realizat
după biopsia hepatică);
- Indicaţii relative: simptome prezente şi sugestive pentru afecţiune hepatică, enzime
hepatice crescute, dar nu mai mari de 10 ori valoarea normală, apariţia hepatitei de interfaţă (la
biopsie);
- Fără indicaţie de tratament: ciroză inactivă, intoleranţă la medicamente, boala
hepatică decompensată.
Schemele de administrare a tratamentului sunt foarte diverse şi complexe. Ele încep cu
prednison, administrat timp de 2 săptămâni (se începe cu doză mică ce poate să fie crescută în
funcţie de răspunsul terapeutic). Acesta poate fi administrat singur sau combinat cu
azatioprină.
Pacienţii care răspund favorabil la tratament (acest lucru se poate cuantifica prin
evoluţia enzimelor hepatice: dacă ele scad şi se normalizează după administrarea dozelor
iniţiale) necesită tratament de întreţinere. Tratamentul imunosupresor este capabil să
amelioreze foarte mult supravieţuirea pacienţilor la 10 ani. Ca dovadă, în prezent, speranţa de
viaţă la 10 ani a ajuns la 90%.
Tratamentul trebuie însă desfăşurat pe durată foarte lungă - adesea se administrează
continuu timp de 2 ani până se încearcă scoaterea lui treptată. Un tratament corect asigură
remisiunea procesului inflamator în 3 ani la aproximativ 80% dintre pacienţi.
Tratamentul are şi numeroase reacţii adverse, cum ar fi:
- Administrarea prednisonului determină apariţia de hirsutism, acnee, sindrom
Cushingoid la 80% din pacienţi. Administrarea prelungită a unor doze mari poate să determine

125
apariţia osteoporozei cu compresie şi tasări vertebrale, diabet zaharat, cataractă, labilitate
emoţională, hipertensiune arterială.
- Tratamentul cu azatioprină poate duce la apariţia greţurilor, vărsăturilor, erupţiilor
cutanate, pancitopeniei medulare, pancreatitei. Aceste complicaţii apar la mai puţin de 10% din
pacienţii trataţi cu acest medicament.

Prognostic
Evoluţia bolii este variabilă, prognosticul cel mai bun îl au cei diagnosticaţi precoce şi
trataţi corect cu imunosupresive. Prognosticul este grevat de recăderi frecvente mai ales în
primii ani de la diagnostic când boala este cea mai activă. Supravieţuirea este în medie de 12, 5
ani, decesul survenind prin una din complicaţiile cirozei hepatice.

Prevenire
Hepatita autoimună este o afecţiune care nu poate fi prevenită, însă prin identificarea
factorilor de risc se poate detecta şi trata mult mai rapid. Astfel evoluţia pacientului se
ameliorează şi în cazurile în care nu există un teren genetic riscant, funcţia hepatică poate fi
păstrată (nu se ajunge la necesitatea transplantului hepatic).

126
HEPATITA ALCOOLICĂ

Hepatita alcoolică este inflamaţia ficatului, determinată de distrugerea celulelor


hepatice asociate consumului îndelungat de alcool etilic.
Poate lua atât o formă acută (afecțiunea apare brusc și se manifestă sever, simptomele
evoluând cu repeziciune), cât și o formă cronică (în care afecțiunea persistă pentru o lungă
perioadă de timp).
Motivul exact al dezvoltării hepatitei alcoolice nu este cunoscut cu exactitate. Totuşi, un
lucru este clar, pacientul cu hepatită alcoolică trebuie să evite alcoolul şi alte substanţe care pot
dăuna ficatului. Pentru unii pacienţi cu leziuni hepatice severe, transplantul hepatic poate fi o
opţiune de tratament.
Deşi nu s-a dovedit nici o componentă genetică, se pare că femeile sunt mai succeptibile
decât bărbaţii la efectele adverse ale alcoolului. Acestea dezvoltă hepatită alcoolică după
perioade mai scurte de abuz alcoolic, iar progresia este mai rapidă.

Etiologie
Hepatita alcoolică apare după ani de consum abuziv de etanol. Cu cât perioada de abuz
este mai lungă cu atât creşte riscul de a dezvolta boala hepatică alcoolică.
Alcoolul este o otravă dacă este consumat în cantităţi mari. Favorizează distrugerea mucoasei
gastrice, ţesutului cerebral, ficatul şi miocardul.
Nu toate persoanele care abuzează de consumul de etanol dezvoltă hepatită alcoolică
sau ciroză, astfel există anumiţi factori de risc, care cumulaţi duc la debutul afecţiunii hepatice:
˗ factori genetici: anumite mutaţii genetice afectează metabolismul alcoolului, şi
pot creşte riscul afecţiunilor hepatice, precum şi al neoplasmelor asociate cu
alcoolul;
˗ alte tipuri de hepatită concomitente: hepatita virală A, B, C, D, G, E;
˗ persoanele consumatoare de droguri ilicite;
˗ persoanele cu mai mulţi parteneri sexuali;
˗ hemofilicii;
˗ persoanele care provin din medii socio-economice defavorizate;
˗ dieta cu grăsimi în exces;
˗ malnutriţia, hematocromatoza, boala Willson;

127
˗ boli autoimune.
Prevalenţa bolii hepatice alcoolice este influenţată de numeroşi factori, incluzând cei
genetici şi de mediu: mediu social care aprobă consumul de alcool, predilecţia genetică, sexul,
afecţiuni hepatice asociate.
În general, riscul de hepatită alcoolică creşte cu cantitatea şi durata abuzului de alcool.
Deşi necesar, alcoolul nu este suficient pentru a promova afecţiunea hepatică. Doar unul din
cinci băutori vor dezvolta hepatită alcoolică, şi unul din patru ciroză hepatică.
Diferitele băuturi alcoolice conţin diferite tipuri de alcool la diferite grade, deşi ficatul
gras este comun la marii băutori, 40% dintre băutorii moderaţi vor experimenta deasemenea
modificări steatozice. Bazat pe un studiu seriat de autopsii la bărbaţi, s-a demonstrat că 40 de g
de alcool pe zi este suficient pentru a produce hepatita alcoolică. Un consum zilnic de 60g la
bărbaţi şi 20 g la femei creşte riscul de ciroză.
Consumul zilnic este mai dăunător decât cel abuziv pe o perioadă scurtă de câteva zile.

Patogenie
Spre deosebire de alte forme de hepatite, hepatita alcoolică nu este virală, prin urmare,
nu este contagioasă. Nu poate fi transmisă de la o persoană la alta nici prin sânge, nici prin alte
mijloace.
Totuși, există câțiva factori de risc care are trebui cunoscuți:
• principalul factor de risc este abuzul de alcool, care crește considerabil șansele
de dezvoltare a unei afecțiuni hepatice;
• este dovedit faptul că femeile manifestă mai frecvent hepatită alcoolică, deși
ingerează cantități mai mici de alcool decât bărbații și pe perioade mai scurte
de timp;
• un alt factor de risc este rasa. Hepatita alcoolică este mai frecventă la populația
non-alba decat la cea albă (prevalența hepatitei alcoolice la barbații non-albi
este de 1,7 ori mai mare decat la cei albi).
Prezența altor afecțiuni – precum diabetul sau alte forme de hepatită poate facilita
instalarea hepatitei alcoolice.
Modul exact în care alcoolul afectează ficatul – şi de ce apare doar la o minoritate de
consumatori cronici de alcool – nu este complet cunoscut, deşi există mai multe ipoteze. Ce se
cunoaşte, este faptul că procesul metabolizării etanolului – alcoolul din bere, vin şi lichior –

128
produce compuşi chimici toxici cum este acetaldehida. Aceste substanţe determină inflamaţie
care distruge celulele hepatice.
În timp, mici cicatrici şi ţesut conjunctiv înlocuiesc ţesutul hepatic sănătos, interferând
cu funcţionarea adecvată a ficatului. Aceste cicatrici ireversibile, numite ciroză, sunt stadiul final
al afecţiunii hepatice alcoolice.
Riscul creşte în timp, în funcţie de cantitatea consumată. Consumul excesiv de alcool
poate determina afecţiuni hepatice, iar riscul creşte cu durata consumului şi cu cantitatea de
alcool consumată. Dar întrucât multe persoane care consumă cronic alcool sau care beau mult
odată nu dezvoltă hepatită alcoolică sau ciroză, se consideră că există şi alţi factori, în afară de
alcool, care joacă un rol în apariţia hepatitei alcoolice:
► Factori genetici
Prezenţa unor mutaţii în anumite gene, care afectează metabolizarea alcoolului poate
creşte riscul de afecţiuni hepatice alcoolice şi de cancere asociate cu consumul de alcool.
► Alte tipuri de hepatită
Consumul cronic de alcool înrăutăţeşte afecţiunile hepatice cauzate de alte tipuri de
hepatită, în special hepatita C. Dacă pacientul are hepatita C şi consumă alcool – chiar şi în
cantităţi moderate – va avea un risc mai mare de apariţie a cirozei decât dacă nu ar consuma
alcool.
► Alte afecţiuni
Persoanele care consumă alcool au un risc mai mare de a dezvolta hepatită alcoolică
dacă au şi o altă boală care afectează ficatul cum ar fi hematocromatoza – o afecţiune în care
organismul stochează prea mult fier.
► Malnutriţia
Multe persoane care beau mult alcool sunt malnutrite deoarece nu mănâncă suficient –
deseori înlocuiesc hrana cu alcoolul – sau deoarece alcoolul şi produşii săi toxici împiedică
absorbţia şi metabolizarea adecvată a nutrienţilor, în special proteinele, anumite vitamine şi
grăsimile. În ambele cazuri, absenţa acestor nutrienţi contribuie la distrugerea celulelor
hepatice.
În trecut se considera că malnutriţia şi mai puţin alcoolul, determina afecţiunea hepatică
alcoolică. Acum, legătura dintre cele două pare mai complicată. Unele cercetări au evidenţiat
faptul că o nutriţie adecvată nu împiedică apariţia hepatitei alcoolice, iar alte studii au arătat că
suplimentele nutriţionale pot îmbunătăţi evoluţia pacienţilor cu hepatită alcoolică.

129
Simptome
Formele uşoare de hepatită alcoolică pot să nu determine probleme evidente, dar pe
măsură ce boala avansează şi ficatul este din ce în ce mai afectat, semnele şi simptomele vor
apărea:
˗ pierderea apetitului;
˗ greţuri şi vărsături, uneori cu sânge;
˗ durere abdominală;
˗ îngălbenirea pielii şi a sclerelor ochilor (icter);
˗ febră;
˗ mărirea în volum a abdomenului datorită acumulării de lichid (ascită);
˗ confuzie psihică;
˗ oboseală;
˗ gură uscată;
˗ sete accentuată;
˗ paloare;
˗ dureri uşoare de cap;
˗ creştere în greutate rapidă, neaşteptată.

Aceste simptome pot varia, în funcţie de severitatea afecţiunii, şi este posibil să se


agraveze după un episod de consum excesiv.
Hepatita alcoolică este un sindrom cu un spectru larg al severităţii şi manifestări clinice
variate. Simptomele pot fi nespecifice şi vagi: anorexie, greaţă, durere abdominală, scădere
ponderală, vărsături. Simptome mai severe pot include encefalopatia hepatică, coma hepatică,
insuficienţa hepatică sângerările varicelor esofagiene.
Sugestiv este istoricul de băutor cronic de alcool, sau prezentarea pacientului în stare de
ebrietate sau chiar comă alcoolică.
Pacienţii sunt febrili, tahicardici. Tahipneea uşoară cu alcaloză respiratorie uşoară poate
fi observată. Ficatul este mărit de volum, uşor sensibil la palpare. Hepatomegalia rezultă din
steatoza şi inflamarea hepatocitelor lezate. Se pot evidenţia manifestările insuficienţei hepatice
sau ale hipertensiunii portale: icter scleral, urinobilie, splenomegalie, asterix (un tremor al
minilor caracteristic encefalopatiei metabolice), edem periferic, abdomen destins ascitic.

130
Se mai pot observa angioame stelate pe obraji, emancierea muşchilor proximali,
contracture Dupuytren, confuzie, pierderi de memorie, ginecomastie, atrofie testiculară.
Afectarea cerebrală se manifestă prin asterix, ancefalopatia Wernike, psihoza Korsakoff,
neuropatie periferică.
Malnutriţia poate determina creşterea glandelor parotide.

Diagnostic
Întrucât există numeroase afecţiuni hepatice şi o gamă largă de factori care le pot
determina, incluzând infecţii virale, droguri şi substanţe toxice din mediu, stabilirea
diagnosticului de hepatită aloolică poate fi dificilă. Se vor realiza un istoric medical complet,
care va cuprinde întrebări şi despre obiceiul de a consuma alcool, un examen medical şi
anumite teste printre care:

► Teste de sânge
Acestea vor verifica nivele crescute ale anumitor enzime specifice ficatului: gamma-
glutamat transferaza (GGT), aspartat aminotransferaza (AST) şi alanin aminotransferaza (ALAT).
Nivele crescute ale acestor enzime apar la pacienţii cu hepatită alcoolică. Se pot realiza, de
asemeni, teste pentru depistarea unor infecţii virale care pot afecta ficatul, cum ar fi virusurile
hepatitice B şi C.
► Ecografia
Medicul poate folosi teste imagistice noninvazive pentru a vedea ficatul – la pacienţii cu
hepatită alcolică ficatul poate fi mărit – şi pentru a elimina acele diagnostice cum ar fi litiaza
biliară sau obstrucţia ductelor biliare.
► Biopsia hepatică
În această procedură, o probă mică de ţesut hepatic este îndepărtată pentru a fi
examinată la microscop. Medicul va folosi pentru aceasta un ac tăietor pentru a obţine proba.
Biopsiile cu ac sunt proceduri relativ simple care necesită doar anestezie locală, dar medicul
poate decide să nu facă această procedură dacă pacientul are probleme de coagulare a sângelui
sau ascită în cantitate mare. Riscurile pot fi apariţia unor echimoze, sângerări sau infecţii.

Studiile de laborator evidenţiază următoarele modificări:

131
 anemie cu macrocitoză, datorată deficitului de fier prin hemoragii variceale
esofagiene, deficit de vitamina B6, hemoliză şi hipersplenism;
 leucocitoza-datorită inflamaţiei localizată periportal, în jurul hepatocitelor rupte;
 teste de coagulare: trombocitopenie datorată supresiei medulare induse de
alcool, deficitului de folaţi sau hipersplenismului;
 ionograma-hipokaliemie, hipofosfatemie, hipomagnezemie;
 hipoalbuminemie;
 teste hepatice-TGP, TGO crescute, TGO mai mare decât TGP, deoarece sinteza de
TGP este redusă datorită deficitului de B6;
 teste biliare: colestază: FA şi GGT crescute, necesare pentru diagnosticul
diferenţial cu alte tipuri de hepatite, hiperbilirubinemie mixtă, bilirubinurie;
 teste ale inflamaţiei:VSH şi proteina C reactivă crescute;
 teste de screening pentru alte afecţiuni: hepatita B, C, D, nivelul de feritine şi
transferina pentru hemocromatoză, nivele crescute ale aminotransferazelor
indică hepatita medicamentoasă asociată, în special la acetaminofen, alfa-
fetoproteina determină transformarea malignă a leziunilor hepatice.

► Studii imagistice
Acestea sunt indicate pentru a face diagnosticul diferenţial.
Ultrasonografia : ficatul apare mărit de volum ; este utilă în evidenţierea litiazei biliare,
cirozei, ascitei, splenomegaliei, neoplasmelor biliare, hepatocarcinomului.
Examene complementare pot fi CT şi RMN abdominal.
► Proceduri
Biopsia hepatică, nu este indicată în hepatita alcoolică dar este necesară pentru
diagnosticul de ciroză, şi excluderea altor afecţiuni hepatice. Poate fi efectuată percutan sau
transjugular.
De evitat în coagulopatii severe.
Examenul anatomopatologic arată acumularea focală, periportală a leucocitelor,
limfocitele sunt prezente mai ales în tractele portale, balonarea hepatocitelor şi procesul de
necroză. De asemnenea se observă corpii Mallory şi fibroza centrolobulară.
Diagnosticul diferenţial

132
Se face cu alte afecţiuni hepatice cum ar fi: hepatitele virale, hepatita autoimună,
hepatita medicamentoasă, pancreatita cronică.

Complicaţiile hepatitei alcoolice sunt:


Hipertensiune în vena portă → sângele care vine de la intestine, splină, pancreas ajunge
la ficat printr-un vas mare numit venă portă. Dacă ţesutul cicatricial blochează circulaţia
normală spre ficat, sângele ajunge înapoi, determinând creşterea presiunii în interiorul venei
(hipertensiune portală).
Vene mărite de volum (varice) → când circulaţia prin vena portă este blocată, sângele
poate ajunge în alte vase din stomac şi esofag. Aceste vase au peretele subţire, şi întrucât sunt
umplute cu mai mult sânge decât sunt făcute să poarte, sunt predispuse la sângerări.
Sângerările masive în partea superioară a stomacului sau în esofag din aceste vase de
sânge reprezintă o urgenţă ameninţătoare pentru viaţă şi necesită intervenţie medicală
imediată.
Retenţia de lichide → afecţiunile hepatice de cauza alcoolică pot determina acumularea
unei cantităţi mari de lichid în cavitatea abdominală (ascita). Ascita poate determina disconfort
şi poate interfera cu respiraţia. În plus, lichidul abdominal se poate infecta şi în acest caz este
nevoie de tratament antibiotic. Deşi nu pune viaţa în pericol, ascita este un semn de agravare a
hepatitei alcoolice şi a cirozei.
Echimozele şi sângerările → hepatita alcoolică interferează cu producerea proteinelor
care ajută la coagularea sângelui şi cu absorbţia vitaminei K, care joacă un rol în sintetizarea
acestor proteine. Ca rezultat, pacientul poate avea echimoze (vânătăi) şi sângerări mai
frecvente decât în mod normal. Sângerarea tractului gastrointestinal este o complicaţie
frecventă.
Icterul → apare când ficatul nu este capabil să elimine bilirubina – un compus rezultat
din distrugerea hematiilor - din sânge. În final, bilirubina este depozitată în piele şi sclerele
oculare, determinând colorarea în galben.
Encefalopatia hepatică → ficatul afectat de hepatita alcoolică nu va reuşi să elimine
eficient toxinele din organism – în mod normal aceasta este una dintre funcţiile ficatului.
Creşterea concentraţiei toxinelor în sânge, cum ar fi amoniacul – un produs rezultat din
metabolismul proteinelor – poate determina leziuni cerebrale, determinând modificări în starea
mentală, comportament şi personalitate (encefalopatia hepatică).

133
Ciroza → această afecţiune severă, reprezentată de cicatrici insidioase şi ireversibile ale
ficatului, este o cauză importantă de deces în toată lumea. Ciroza determină în mod frecvent
insuficienţă hepatică, care apare atunci când ficatul lezat nu mai este capabil să funcţioneze
adecvat.

Tratamentul
Abstinenţa completă de la consumul de alcool este cel mai important tratement pentru
hepatita alcoolică, şi singura care poate face boala reversibilă. Este singura modalitate de a
ameliora leziunile hepatice sau, în cazurile mai avansate, pentru prevenirea agravării. Fără
tratament, majoritatea pacienţilor cu hepatită alcoolică vor dezvolta ciroză.
Dacă pacientul este dependent de alcool şi doreşte să fie ajutat, medicul va recomanda
o terapie potrivită. Acestea pot fi evaluarea dependenţei chimice, o intervenţie scurtă,
consiliere, alcoolicii anonimi, un program de tratament ambulator sau o internare în spital.

Alte tratamete pentru hepatita alcoolică sunt:

» Terapia nutriţională
Aceasta este o parte crucială a tratamentului hepatitei alcoolice deoarece malnutriţia
contribuie la agravarea leziunilor ficatului. Medicul sau dieteticianul va recomanda o dietă
bogată în calorii pentru a ajuta la regenerarea celulelor hepatice. Medicul va recomanda
reducerea grăsimilor din alimentaţie deoarece alcoolul interferează cu metabolizarea acizilor
graşi, ducând la apariţia unor depozite grase la nivelul ficatului (steatoza hepatică). În unele
cazuri, trigliceridele cu lanţ mediu pot fi prescrise ca supliment nutritiv. Acestea sunt un tip de
lipide care pot reduce depozitarea lipidelor dăunătoare la nivelul ficatului. Suplimentarea cu
vitaminele şi mineralele care lipsesc datorită consumului de alcool – în special vitamina B1,
vitamina B2 şi vitamina B6, calciu şi fier – reprezintă de asemeni o terapie importantă.

» Modificări ale stilului de viaţă


Renunţarea la fumat şi menţinerea unei greutăţi corporale sănătoase pot ajuta la
îmbunătăţirea funcţiei hepatice. Fumatul a fost dovedit ca determinând o creştere a fibrozării
ficatului la pacienţii cu hepatită alcoolică, iar obezitatea contribuie la steatoza hepatică. În plus

134
este esenţial ca pacientul să nu folosească droguri ilicite întrucât şi acestea pot determina
leziuni hepatice.

» Terapie medicamentoasă
Pacienţii cu hepatită alcoolică severă pot beneficia de pe urma unui tratament pe
termen scurt cu corticosteriozi pentru reducerea inflamaţiei şi Pentoxifilin, un medicament care
împiedică organismul să producă factor de necroză tumorală alfa, o substanţă puternică
implicată în inflamaţie.
Corticosteroizii se recomandă la cei cu hepatită alcoolică severă, asociată cu
encefalopatie hepatică şi IQ scăzut, se utilizează prednison şi prednisolon timp de o lună,
urmată de scăderea progresivă a dozei cu discontinuarea tratamentului la 2 luni. Cei cu infecţii
sau hemoragii digestive au contraindicaţii pentru această terapie.
Pentoxifilina este un inhibitor nespecific de fosfodiesterază care scade producţia de TNF
alfa, crescut în hepatitele alcoolice. Se administrează timp de patru săptămâni cu efecte
favorabile asupra mortalităţii şi producerii sindromului hepato-renal.
Propilthiouracilul inhibă statusul hipermetabolic şi reduce necroza centrolobulară. Este
considerat încă un medicament experimental în hepatita alcoolică.
Infliximab este un Ac monoclonal, inhibitor al TNF alfa şi a dat rezultate bune în terapii.
Anabolizantele: oxandrolone, sunt recomandate cu circumspecţie deoarece determină
colestaza.
Ornitina-aspartate, silimarina, fosfolipidele esenţiale, acţionează ca hepatoprotectoare,
antioxidante, fiind considerate benefice în tratamentul hepatitei alcoolice.
Insulina şi glucagonul sunt hormoni hepatotropi, cu rol important în regenerarea
hepatică.
Cyanidanol-3 (Catechin), este un flavonoid natural cu efecte antioxidante.
Alte medicamente propuse sunt: D-penicilamina: antifibrozant, colchicina.

» Antioxidanţii
Moleculele de oxigen dăunătoare numite radicali liberi au un rol important în hepatita
alcoolică, datorită distrugerii celulelor hepatice. Tratamentul cu antioxidanţi poate ajuta la
prevenirea acestor leziuni. Alte suplimente naturale, cum ar fi mixturile de plante care conţin
ciulin, pot fi de folos, deşi rezultatele studiilor au fost amestecate. Principalul constituent al
acestei mixturi, Silimarina este implicată în vindecarea şi reconstrucţia ficatului prin stimularea

135
producerii de enzime antioxidante. Aceste suplimente sau preparate nu ar trebui luate fară
consultarea în prealabil a medicului deoarece ficatul bolnav nu procesează substanţele aşa de
eficient cum ar trebui, iar unele ierburi şi suplimente alimentare pot fi dăunătoare chiar şi
pentru un ficat sănătos.

» Transplantul hepatic
Când funcţia hepatică este serios afectată, transplantul de ficat poate fi singura opţiune
pentru unii pacienţi. Deşi această procedură are de obicei succes, numărul pacienţilor care
asteaptă pentru transplant depăşeşte cu mult numărul organelor disponibile. Pentru acest
motiv, trasplantul hepatic la pacienţii cu afecţiuni hepatice alcoolice este un subiect
controversat.
Unele centre medicale nu realizează transplantul la pacienţii cu afecţiuni hepatice de
cauză alcoolică deoarece sunt convinşi că un număr substanţial dintre pacienţii transplantaţi
vor relua consumul de alcool după operaţie, nu vor lua medicaţia necesară pentru a nu fi
rejectat organul, sau vor avea nevoie de mai multă îngrijire şi mai multe resurse decât un alt
pacient.

» Abstinenţa alcoolică este singura măsură care previne progresia hepatitei alcoolice spre
ciroză. Convingerea pacientului de importanţa acestui pas este dificilă datorită dependenţei
chimice instalate, bolnavul necesitând consiliere psihologică.
În primele zile de la încetarea administrării de etanol poate apărea delirium tremens: confuzie,
agitaţie, halucinaţii, tremurături, febre, convulsii, manifestări care pot fi controlate prin
utilizarea de benzodiazepine: oxazepam sau lorazepam, se va evita diazepamul.

» A doua etapă în tratament este suplimentarea nutriţională cu:


• dietă de 2500 kcal/zi, cu procent de proteine normal, în absenţa encefalopatiei;
• dextroza 10%, 1-2 litri pe zi;
• soluţii de aminoacizi: Aminohepa, Aminosteril, Hepatamine;
• acid folic: 1-5mg/zi, vitamina B1, 6, vitamina K;
• potasiu, fosfaţi, Zn, Mg.
Gradul de malnutriţie se corelează direct cu perioada scurtă de o lună sau lungă de un
an. La un an de la diagnosticul de hepatită alcoolică, pacienţii cu malnutriţie uşoară, prezintă o

136
rată a mortalităţii de 14%, comparabil cu 77% a celor cu malnutriţie severă. Nutriţia enterală
este de preferat celei parenterale.

» Chirurgia hepatică
Pacienţii cu hepatită alcoolică acută sunt la risc de a dezvolta insuficienţă hepatică după
anestezie generală şi operaţie, astfel dacă nu este absolut necesară, intervenţia chirurgicală
trebuie evitată.
La pacienţii cu ciroză hepatică se încearcă transplantul hepatic ortotopic, dar
majoritatea sunt excluşi de pe listele de aşteptare datorită abuzului alcoolic.
Prognosticul pe termen lung depinde de instalarea cirozei şi de complianţa bolnavului la
abstinenţa alcoolică. Odată cu abstinenţa, pacienţii prezintă îmbunătăţiri simptomatice şi
histologice progresive.
Dacă consumul de alcool continuă hepatita alcoolică evoluează spre ciroză hepatică în
mai puţin de un an.

Prevenire
Singura metodă de prevenire a hepatitei alcoolice este evitarea consumul excesiv de
alcool. Dacă ați fost diagnosticat cu acest tip de hepatită, e momentul să încetați consumul de
alcool imediat și definitiv.

137
HEPATITA TOXICĂ

Hepatita toxică reprezintă o inflamație a ficatului provocată de agenţi de origine chimică


ori din cauza unui accident de muncă ori datorită expunerii de lungă durată acţiunii solvenţilor
ori în cazul consumului de ciuperci otrăvitoare ori a altor produse.
În unele cazuri, hepatita toxică apare la câteva ore sau zile de la expunerea la toxic. În
alte cazuri, poate dura câteva luni de folosire regulată a toxicului înainte de apariția
simptomelor hepatitei toxice. Deseori, simptomele hepatitei toxice dispar când expunerea la
respectiva substanță toxică a încetat. Dar hepatita toxică poate produce leziuni hepatice
permanente, ducând la apariția unor cicatrici fibroase ale țesutului hepatic (ciroza) și în unele
cazuri la insuficiență hepatică.

Etiologie
Ficatul realizează sute de funcții vitale, printre care procesarea nutrienților, reglarea
coagulării sângelui și producerea bilei, un lichid care ajută la digestia grăsimilor. De asemeni,
îndepărtează majoritatea medicamentelor și a altor substanțe chimice din sânge, desfăcându-le
în componente care pot fi mai ușor eliminate din organism.
Uneori conversia acestor substanțe duce la apariția unor produși de metabolism care
pot fi foarte dăunatori pentru ficat. Deși ficatul are o mare capacitate de regenerare, expunerea
constantă la substanțe toxice poate determina leziuni serioase, uneori ireversibile.
Lezarea hepatică poate urma inhalării, ingestiei sau administrării parenterale a unui
număr de agenți farmacologici și chimici.
Aceștia includ toxine industriale (de exemplu tetraclorura de carbon, triclor etilen și
fosfor galben), precum și octapeptide biciclice toxice, termosile, din anumite specii de Amanita
și Galerina (otrăvire hepatotoxică cu ciuperci) și mult mai frecvent, agenții farmacologici folosiți
în terapia medicală.

Substanțele toxice care pot determina leziuni hepatice se împart în două grupe:
I. Substanțe toxice care produc întotdeauna leziuni hepatice (toxice directe). Acestea
conțin otrăvuri care depășesc capacitatea ficatului de a le procesa, iar produșii de metabolism
distrug celulele hepatice. Dacă sunt distruse prea multe celule hepatice, ficatul nu mai poate
funcționa (insuficiență hepatică).

138
II. Substanțe toxice care pot determina leziuni hepatice (toxine idiosincrazice). Unele
toxice determină leziuni hepatice doar la un număr mic de persoane, care sunt predispuse. Nu
este clar de ce unele substanțe detemină hepatită toxică doar la unele persoane.
Analgezicele eliberate fără rețetă cum sunt aspirina, ibuprofen, naproxen și
acetaminofen pot determina leziuni hepatice, în special dacă sunt administrate frecvent sau
combinate cu alcool.

În teorie, toate medicamentele eliberate cu prescripție medicală pot duce la leziuni ale
ficatului. Multe dintre ele nu determină leziuni serioase, dar multe dintre ele pot:
» Halotanul poate determina leziuni hepatice severe, în special la expunerea
repetată. Femeile au un risc de două ori mai mare de a dezvolta hepatotoxicitate la
halotan decât au bărbații. Persoanele supraponderale au de asemeni un risc mai
mare.
» Izoniazida, acest medicament tuberculostatic frecvent folosit poate cauza hepatită
după doar o lună sau două de tratament, în special la persoanele cu vârsta peste 50
de ani.
» Acidul valproic si fenitoinul, medicamente antiepileptice sunt cunoscute a avea
efecte hepatotoxice și pot determina insuficiență hepatică.
» Metotrexatul, medicament anticanceros, care este folosit și pentru tratamentul
psoriazisului și al artritei reumatoride, poate determina leziuni ale ficatului.
Administrarea de acid folic alături de metotrexat poate reduce riscul de apariție a
leziunilor hepatice.
» Azatioprina este un medicament folosit la pacienții cu transplant renal pentru ca
organismul acestora să nu rejecteze organul transplantat și este folosit și în
tratamentul artritei reumatoide.
» Mercaptopurina este folosită pentru tratamentul anumitor tipuri de cancer. Poate
determina leziuni hepatice care apar la puțin timp dupa inițierea tratamentului, dar
pot apare și mai târziu.
» Statinele. Întreaga familie a medicamentelor folosite pentru scăderea
colesterolului, care include atorvastatin, lovastatin, rosuvastatin pot duce la
apariția lexiunilor hepatice.

139
» Medicația antihipertensiva poate determina leziuni hepatice, cum ar fi blocanții
canalelor de calciu și inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.
» Ketoconazol, medicament antifungic frecvent prescris poate determina hepatită
toxică și nu trebuie administrat pacienților cu afecțiuni ale ficatului.
» Antibioticele, o gamă largă de antibiotice pot detemina afecțiuni hepatice.
» Steriozii anabolizanti pot determina infalmația ficatului prin interferarea fluxului de
bilă.
» Unele plante, cum ar fi armurariul, pot ajuta la vindecarea ficatului, dar altele pot
produce leziuni hepatice. De asemeni, plantele pot interacționa cu medicamentele
prescrise, ducând la efecte secundare mai serioase decât cele pe care le-ar cauza
singure.
» Chimicale industriale. Unele substanțe toxice sunt atât de toxice că o singură
expunere fără protecție poate determina apariția insuficienței hepatice. Au fost
identificați 20 de produși industriali care pot produce leziuni hepatice acute sau
chiar decesul și alți 150 care pot duce la apariția hepatitei toxice după expunerea
mai îndelungată. Printre acestea se găsește un solvent folosit în curățarea chimică
ce poartă numele de tetraclorură de carbon, tricloretilenul și ierbicidul paraquant.

Patogenie
Hepatita toxică directă are loc cu o regularitate previzibilă la indivizii expuși la agentul
agresor și este dependentă de doză. Perioada de latență între expunere și lezarea hepatică este
de obicei scurtă (adesea câteva ore), deși manifestările clinice pot fi întârziate cu 24-48 de ore.
Alergiile la medicamente sunt dificil de dovedit în majoritatea cazurilor de lezare
hepatică idiosincrazică indusă medicamentos.Deoarece hepatita indusă medicamentos este
adesea un diagnostic de prezumție și multe alte afecțiuni produc un tablou clinico-patologic
similar, dovedirea unei relații cauzale între folosirea unui anumit medicament și lezarea
hepatică ulterioară poate fi dificilă.
Relația este foarte convingătoare în cazul hepatotoxinelor directe care conduc la o
frecvență înaltă a apariției tulburarilor hepatice după o scurtă perioadă de latență.

Factori de risc

140
˗ analgezice eliberate fără prescripție medicală sau anumite medicamente
prescrise;
˗ alte afecțiuni hepatice;
˗ hepatită virală - tratamentul chiar și cu doze normale de acetaminofen, are un
risc foarte mare de a dezvolta hepatită toxică;
˗ vârstă înaintată;
˗ consumul de alcool;
˗ sexul feminin (femeile par să metabolizeze unele toxine mai lent decat bărbații);
˗ moștenirea anumitor defecte la nivelul enzimelor hepatice care metabolizează
toxinele îl pot face pe pacient mai susceptibil la hepatită toxică;
˗ lucrul cu anumite substanțe chimice industriale pune pacientul la risc pentru
hepatită toxică.

Complicații
 Hipertensiune în vena portă;
 Varice;
 Icter;
 Ciroză;

Diagnostic
Nu există teste specifice pentru hepatită toxică. Pentru diagnosticarea ei, medicul poate
realiza unul sau mai multe din următoarele teste:
 Examinarea fizică
Medicul va realiza o examinare fizică completă și va lua un istoric medical al
pacientului. Cel mai bine ar fi ca pacientul să aducă la consultație toate medicamentele
și suplimentele nutriționale pe care le ia, în ambalajul original, pentru a fi văzute de
medic. De asemeni, pacientul trebuie să spună medicului dacă lucrează în mediu toxic
sau a fost expus la pesticide, ierbicide sau alte toxine din mediu cum ar fi bifenil
poilclorinat;

 Teste de sânge

141
Medicul poate prescrie teste de sânge pentru a detemina nivelul anumitor
enzime hepatice. Aceste nivele ale enzimelor pot arăta cât de bine funcționeaza ficatul;
 Biopsia hepatică poate ajuta la confirmarea diagnosticului de hepatită toxică.

Tratament
Nu există un tratament specific pentru majoritatea tipurilor de hepatită toxică.
Supradoza acută de acetaminofen este o excepție – acetilcisteina este un antidot eficient dacă
este administrat în primele 24 de ore de la luarea supradozei. Cu cât mai curând este
administrată medicația, cu atât mai bun va fi rezultatul.
Pentru majoritatea celorlalte cazuri de hepatită toxică determinată de medicamente,
oprirea administrării medicamentului este singurul tratament. Starea unor pacienți se
amelioreaza repede dacă nu mai sunt expuși la toxic, mai ales dacă problema a fost identificată
precoce. În alte cazuri recuperarea poate dura mai multe luni.
Alte tratamente
1. Terapia suportivă
Persoanele cu simptome severe pot primi terapie suportivă în spital, incluzând
administrarea intravenoasă de lichide și medicamente pentru a ameliora greața și
varsaturile.
2. Transplantul hepatic
Cand funcționarea ficatului este sever afectată, trasplantul hepatic poate fi singura
opțiune pentru unii pacienți. Desi, deseori transplantarea ficatului se realizează cu
succes, numărul pacienților care așteaptă un transplant depășește cu mult numărul
organelor donate.

Prevenție
Hepatita toxică nu poate fi prevenită întotdeauna dar există câțiva pași pentru
reducerea riscului:
 Limitarea medicamentelor
E bine ca medicamentele cu sau fără prescripție medicală să fie administrate doar când
este absolută nevoie. E bine să fie luate în considerare opțiunile nemedicamentoase pentru
afecțiuni comune cum sunt hipertensiunea arterială, colesterolul crescut și durerea artritică;
 Administrarea medicamentelor conform indicațiilor medicale

142
Este bine ca pacienții să folosească orice medicament așa cum a fost prescris de către
medic. Să nu depășească doza recomandată, chiar dacă simptomele nu par să se amelioreze.
Deoarece deseori efectul analgezicelor eliberate fără prescripție medicală dispare repede, este
ușor să se ajungă la supradozare. Majoritatea acestor medicamente au ceea ce se numește
„efect de plafon”, care înseamnă ca o creștere a dozei nu ar determina rezultate mai bune;
 Atenție la plante și suplimentele nutriționale
Cel mai bine este să nu se presupună ca un produs natural nu poate face rău.
Insuficiența hepatică acută la copii poate apare și dupa ingestia a câteva suplimente cu fier
destinate adulților. Înainte de folosirea unor suplimente pe bază de plante este bine ca
pacientul să se informeze despre ele din surse demne de încredere;
 Atenție la amestecul alcoolului cu medicamentele
Alcoolul și medicamentele sunt o combinație periculoasă. Dacă o persoană ia
acetaminofen, e bine să nu consume alcool. Se recomandă ca pacienții să întrebe medicul sau
farmacistul despre interacțiunile dintre alcool și medicamentele pe care acesta le ia, indiferent
dacă sunt cu prescripție medicală sau nu;
 Luarea de precauții la contactul cu substanțele toxice
Persoanele care muncesc în mediu toxic trebuie să-și ia toate măsurile de precauție
pentru a se proteja de expunere. Dacă vine totuși în contact cu o substanță periculoasă, trebuie
să urmeze instrucțiunile de la locul de muncă sau să sune la serviciul de urgență sau la centrul
de control pentru intoxicații;
 Protejarea copiilor
Medicamentele și suplimentele vitaminice trebuie ținute la distanță de copii, în
ambalaje pe care cei mici să nu le poate deschide. Medicamentele destinate adulților care sunt
în mod particular periculoase pentru copii includ pastilele de slăbit, antidepresivele,
antihipertensivele și suplimentele cu fier.

143
HEPATITA CRONICĂ – H.C.

Hepatita cronică reprezintă un sindrom plurietiologic care are ca element comun


existența unor leziuni necroinflamatorii și a unui grad variabil de fibroză, care evoluează fără
ameliorare minim 6 luni. Aceste modificări histologice asociază manifestări clinice variabile ca
intensitate și expresivitate și anomalii biochimice imunologice și imagistice.
75% din cazuri prezintă în antecedente hepatită virală, H.C. manifestându-se după cel
puțtin 6 luni de la debutul acesteia.
10% din hepatitele virale evoluează către cronicizare și aproape 20% din ciroze succedă
unei hepatite cronice. Meritul de a fi descris și individualizat hepatita cronică, revine
hepatologului german Heinz Kalk.
Timp îndelungat hepatita cronică ca entitate clinică nu a fost admisă, fiind inclusă fie în
hepatita virală prelungită, fie în cirozele hepatice incipiente. Dealtfel, delimitarea de ciroze este
esențial biopsică.
Există H.C. cu prognostic mai sumbru decât unele ciroze. Deși diagnosticul de ciroză
poate fi uneori infirmat de biopsie, în majoritatea cazurilor biopsia relevă ciroze la cazuri
considerate H.C.
Se descriu forme asimptomatice, după cum exista și forme zgomotoase de H.C.
În 1968, dr. Groote si colab., Thaler și alții au propus la Congresul de la Praga clasificarea
morfologică (histologică), care a fost reținută de Asociația Europeană a Bolilor de Ficat,
clasificare astăzi aproape unanim admisă:
- H.C. persistenta - în care vindecarea este regula, iar fibroza puțin marcată;
- H.C. agresiva, care evoluează, mai ales netratată, în 80% din cazuri spre ciroză activă
- forma clinică cu prognostic sumbru, cu fibroză importantă cu infiltrat portal
limfoplasmocitar mare, cu prezenta necrozei („piece-meal necrosis").

Până la un punct, această clasificare se suprapune celei clinice, care deosebește:


- hepatita cronică persistentă (stabilizată, prelungită sau spontan curabilă);
- hepatita cronică activă sau evolutivă.

144
Etiologie
Etiologia virală este sigură la 75% din cazuri (descoperirea antigenului Australia a
fundamentat această proporție).
25% din H.C. recunosc o etiologie:
˗ toxică (laxative pe bază de oxifenisatină, a-metildopa),
˗ dismetabolică (obezitate sau diabet),
˗ toxiinfecții alimentare,
˗ cauze nutriționale,
˗ microbiene (leptospiroze, salmo-neloze, colibaciloze, bruceloze, paraziteze,
paludism),
˗ medicamentoase (citolitice, colestatice, mixte),
˗ alte infecții virale (febră galbenă, variolă, mononucleoză, viroza herpetică),
˗ rickettsiozele
˗ consumul exagerat de alcool.

S-a sugerat și ipoteza că hepatita cronică constituie o modalitate de răspuns la agenți


diferiți, pe un teren cu o predispoziție genetică, implicând și dezordini imunologice.
Cronicizarea pare legată mai mult de răspunsul imunologic, decât de abundența agentului
infecțios.
Titrurile cele mai joase de antigen Australia au fost notate la purtătorii de virus
asimptomatici. Persistența virusului B în organism este astăzi certă, fiind dovedită de prezența
antigenului Australia. Persistența este un factor de cronicizare, dar și un element de
contaminare (donatorii de sânge).
În H.C. agresiva, spre deosebire de H.C. persistenta, joacă un rol și sexul, vârsta și
ereditatea. Femeile, în special tinere sau la menopauză, sunt de 3-4 ori mai afectate decât
barbații. Nordicii (anglo-saxonii și scandinavii), cu tendința la reacții hiperergice și răspunsuri
imunologice excesive, fac mai frecvent hepatită cronică.
De aici, se impune rolul predispoziției ereditare la reacții autoimune și deci și la H.C.

Epidemiologie
Infecția cu virusurile hepatice VHB, VHC și VHD reprezintă o problemă de sănătate
publică în lume.

145
Infecția cu VHB → se esKmează că în lume există 400 milioane de purtători de VHB și
că aproximativ jumătate de milion de persoane mor anual prin infecție cu VHB (50.000 prin
infecție acută și 470.000 prin afectare hepatică cronică sau carcinom hepatocelular).
În multe zone de pe glob curba epidemică a infecției cu VHB a depășit-o pe cea a
infecției cu VHA. În România, după unele sondaje, prevalența infecției cu VHB este de 7% din
populație, ponderea hepatitei cronice VHB reprezintă 22% din totalitatea bolilor cronice
hepatice (10,6% din bolile cronice hepatice la copil și 43% din bolile cronice hepatice ale
adultului > 30 de ani).
Infecția cu VHC → hepaKta cu VHC afectează aproximaKv 200 milioane de persoane din
toată lumea, aproximativ 3% din populația globului fiind infectată cu virus VHC. În general,
prevalența infectiei cu VHC este subestimată, fiind dificil de apreciat, multe persoane fiind
„silențioase“ din punct de vedere clinic și biochimic.
În România se apreciază că 2% dintre hepatitele cronice virale sunt date de infecția cu
VHC.
La copil există 2 modalități de transmitere: 2/3 din cazuri prin transfuzii de sânge și
derivate și 1/3 transmitere verticală mamă-făt.
Progrese recente:
» descoperirea de noi virusuri hepatice (de la A la G)
» progrese privind testarea markerilor virali (ELISA, RIBA, PCR);
» investigații imagistice: ECHO-DOPPLER, CT, RMN);
» scorificarea histologică (scor ISHACK, KNODEL etc.);
» progrese terapeutice: - vaccinarea antihepatitică A și B;
- tratament cu interferon;
- tratament antiviral (lamivudin, ribavirin, IL-2 etc.)
- transplantul hepatic.

Factori de cronicizare
♦ deficitul de imunitate celulară, pericolul fiind dublu la cei tratați cu imuno-depresoare;
♦ tratamentul precoce, masiv și prelungit, cu corticosteroizi în timpul fazei acute de
hepatită virală A sau B (corticoizii ar acționa tot prin imunodepresie);
♦ se pare ca hepatita serică (B) ar predispune mai frecvent la H.C;

146
♦ hepatitele virale prelungite sau contractate dupa vârsta de 30 de ani și persistența
virusului în organism sunt alți factori de cronicizare.
În concluzie, agresiunea virală, persistența virusului și mecanismul autoimun sunt
principalii factori de cronicizare.

Patogenia este explicată de numeroase teorii: infecțioasa, toxică, dismetabolică și


nutrițională, excesul de fibrinogeneză, dar cea mai acreditată este teoria imunologică.
Potrivit acesteia, factorii agresivi variați produc alterări hepatocitare, modificând
antigenele hepatice. Antigenul hepatic modificat (autoantigen) devine „non seif (străin de
organism) și nu mai este recunoscut de sistemul imun. Apar autoanticorpi și boala se
autoîntreține, chiar după dispariția agentului agresor.

Anatomie patologică
Macroscopic (laparoscopic) ficatul este clar, necolestatic, uneori pătat, alteori congestiv,
poate avea o consistență mai crescută datorită fibrozei.
Histologic, hepatita cronică se manifestă prin reacții inflamatorii ale mezenchimului10. 11
Hepatita cronica persistentă (sau portală) prezintă un infiltrat portal mononuclear,
limfoplasmocitar. Nu există fibroză, nici proliferare ductalară. Arhitectura lobulară este
respectată și necrozele hepatocitare, minime. Nu există colestază.
Hepatita cronică agresivă (periportală) prezintă infiltrate limfoplasmocitare și
histiocitare, cu predominanță limfocitară, portal și periportal, în parenchimul adiacent. Se
însoțește de necroză hepatocitară la periferia lobulilor sau alte alterări hepatocitare. Se
constată și proliferare ductulară, precum și fibroza protala.
Acest ansamblu lezional denumit de Popper, în 1965, „piece meal necrosis",
condiționează agresivitatea.

10
Țesut conjunctiv embrionar, format din celule fusiforme sau stelate înglobate într-o substanță omogenă și din
care se formează ulterior vasele sangvine și limfatice, țesutul conjunctiv etc. - Din fr. mésenchyme.
11
Aici se referă la inflamația ficatului.(N.a.)

147
Simptome
În 75% din cazuri, hepatita cronică urmeaza unei hepatite virale, clinic evidentă. De aici,
obligația de a urmări clinic și biologic (transaminaze, anomalii proteice) orice hepatită acută
virală timp de 6 luni sau 1 an de la debut.
În 25% din cazuri nu există episod inaugural icteric sau anicteric. Evoluția este insidioasă,
cu astenie crescândă, tulburări digestive și, inconstant, subicter.
În cazuri excepționale hepatita cronică se instalează fără semne clinice.
Cele mai importante simptome sunt:
˗ icterul - simptom esențial, desi există și forme anicterice; rar este intens,
evoluează în puseuri și poate lua o alura colestatica (majoritatea cazurilor
evolueaza fără icter);
˗ hepatomegalia, uneori dureroasă la efort, este obișnuită (80%), fermitatea sa
fiind conditionată de accentuarea fibrozei;
˗ splenomegalia este mai putin frecventă; angioamele stelare, adesea precoce,
apar în puseuri care coincid cu exacerbarea icterului;
˗ febra - inconstantă și moderată;
˗ astenia, care contrastează cu starea generală, de obicei bine pastrată;
˗ anorexia, pierderea în greutate sau invers;
˗ tulburări dispeptice biliare, pancreatice, duodenale etc.
˗ amenoreea apare de regulă la femeia tânără, ameliorarea sa urmând evoluția
leziunilor hepatice;
˗ alteori, apar semne de ciroza constituită;
˗ encefalopatie,
˗ hemoragii digestive;
˗ în alte cazuri există manifestări sistemice extrahepatice: atingeri articulare
(artralgii sau aspect de poliartrită reumatoidă), leucopenie, colită ulceroasă.
Semnele prezentate nu sunt obligatorii, multe putând lipsi.
Puncția-biopsie este obligatorie după 6 luni de evoluție.
Prognosticul este totdeauna rezervat, deoarece 20-33% din cazuri evoluează către ciroza
metaicterică.

148
Hepatita cronică persistentă (stabilizată sau prelungită sau spontan curabilă) apare
dupa un puseu icteric aparent benign.
Tabloul clinic este vag: 50% din bolnavi au stare generală bună; alții se plâng de astenie,
anorexie persistentă, dureri în hipocondrul drept. Ficatul este adeseori mărit și sensibil.
Splenomegaliile, febra și manifestările extrahepatice nu se întâlnesc.
Antigenul Australia este prezentat în 80% din cazuri.
Tabloul biochimic poate fi normal permanent sau periodic. Boala nu evoluează catre
ciroză. Afectează ambele sexe.

Hepatita cronica agresivă (activă, evolutivă) urmează obișnuit unei hepatite virale acute,
dar terenul joacă un rol foarte important.
Tabloul clinic este în funcție de activitatea procesului patologic. Uneori, evoluția este
asimptomatică timp îndelungat. În general, bolnavii se plâng de astenie, oboseală, lipsa de
energie, apetit diminuat, scaune neregulate. Hepatomegalia dureroasă, netedă și fermă, este
obișnuită, splenomegalia mai rară, iar icterul nu apare decât cu ocazia puseurilor de agravare.
Durerile în hipocondrul drept sunt inconstante, dar la unii bolnavi sunt puternice,
sugerând o colică biliară sau un ulcer.
Când apare la femei tinere, hepatita cronică se însoțește de tulburări endocrine,
amenoree, acnee, hirsutism, vergeturi, facies lunar.

În timpul ultimilor ani, au fost descrise două forme clinice de hepatită cronică agresivă:

a) hepatita cronică agresivă cu antigen Australia negativ


Apare în principal la femeia tânără, are tabloul clinic foarte bogat, iar cel biologic foarte
alterat: transaminaze, anticorpi.
Evoluția este spontană, totdeauna spre exitus, care se produce prin insuficiență
hepatică și mai rar, când ciroza s-a constituit, prin hemoragii digestive.

b) hepatita cronică agresivă cu antigen Australia pozitiv


Mai frecventă la bărbați, cu semne clinice mai discrete. Testele de explorare hepatică
sunt mai puțin perturbate.

149
Evolutie și prognostic: hepatita cronică persistentă este o boală benignă, care se
vindecă întotdeauna fără sechele, în absența oricărui tratament.
Hepatita cronică agresivă, în absența tratamentului, duce la exitus în 80% din cazuri prin
evoluție spre ciroză severă (ciroză postnecrotică), prin insuficiență hepatică sau hemoragii.
Moartea apare în primii ani de evoluție a HC agresive severe, chiar în absența cirozei, prin
insuficiență hepatică. Evoluția se face în puseuri succesive, cu icter și febră, secundară de obicei
unor stresuri fizice sau infecții intercurente. Apar stări comatoase sau precomatoase, adeseori
reversibile. Alteori, evoluția este continuă către ciroză. Ascita precedă rar ciroza. Stabilizarea
poate apărea după 1 - 2 ani de evoluție, fie cu normalizarea diferitelor examene biologice, fie cu
persistența hipergammaglobulinemiei și a hepatomegaliei. Evolutia cirogenă (2-3 luni - 2 ani) s-
a constat la 1/3 din H.C. Alteori, evoluția este mai severă, conducând în 3 - 4 luni spre atrofie
hepatică brutală.

Diagnosticul diferențial
În stadiul inițial de hepatită cronică trebuie eliminat sindromul posthepatitic și litiaza
coledociană (hepatomegalie, probe biologice, histologice, colecistografie etc).
Ciroza hepatică se elimină după prezența edemelor, ascitei, encefalopatiei, aspectului
biologic și histologic.
Ciroza biliară primitivă apare în general la femei de vârstă mijlocie, cu agravare lentă,
prurit intens încă din faza preicterică, xantoame, pigmentații, fenomene de malabsorbție.
Diagnosticul pozitiv se afirmă pe baza a patru grupe de argumente:
- existența unei hepatite acute în antecedente (sau a unui icter) și prezența unui martor
umoral (antigenul Australia);
- persistența în timp a sindroamelor dismetabolic, icteric, hemoragie, astenic și
dispeptic;
- clinic prezența hepato- și splenomegaliei, cu consistență dureroasă și modificări
perierice (steluțe vasculare, eritem palmar, scădere ponderală, anemie discretă, uneori icter,
epistaxis și purpură);
- puncția biopsie care este decisivă.

150
Profilaxie
Hepatita cronică presupune tratamentul corect al hepatitei virale acute și combaterea
tuturor celorlalți factori susceptibili a fi implicați în producerea bolii.

Tratament
Hepatita cronică persistentă nu justifică nici o terapeutică, boala fiind spontan curabilă
și durata bolii nefiind scurtată prin corticoterapie (există însa și autori care o indică, în doze
reduse, pe intervale scurte).
Majoritatea autorilor recomandă reguli preventive:
- contraindicarea corticoizilor în hepatita virală acută, deoarece împiedică apariția
proceselor imunitare favorabile vindecării și care duc la apariția unor sechele, inclusiv a
cronicizării;
- combaterea abuzului de droguri hepatotoxice (mai ales neurosedative etc.) și estro-
progestative, datorită perturbării metabolismului hepatic în cazul administrării unor
medicamente care determină insuficiență hepatocelulară (barbiturice, clorpromazina
etc);

Hepatita cronică agresivă (activă): stabilirea diagnosticului este primul gest terapeutic;
aceasta se face pe baza semnelor clinice evolutive, biochimice (transaminaze și y-globuline
crescute dublu față de normal) și histologice.
Terapeutica activă a hepatitei cronice agresive dispune astăzi de corticosteroizi,
imunosupresoare și D-penicilamina.
Corticoterapia reprezintă arma cea mai eficace și mai puțin periculoasă; este și cea mai
cunoscută (15 ani de utilizare). Acționează în principal antiinflamator și mai puțin prin
imunodepresie. Se indică imediat după confirmarea diagnosticului pe baza criteriilor clinice,
biologice și histologice cunoscute.
Se recomandă măsuri igieno-dietetice, terapeutice clasice și terapeutice active.

Tratamente curente de protecție hepatică:


- comprese umede și calde pe regiunea hepatică (activează circulația și favorizează
vindecarea), tubaje duodenale;

151
- vitamine din grupul B (Bj, B2, B6, B|2), complexe de vitamine și aminoacizi, fosfolipide
esențiale (Essențiale), aspartați, acid orotic (Purinor), fiole buvabile continând maleat de
betaină, glutamat de L-arginină sau de L-ornitină, citrulină, sorbitol - toate cu valoare
terapeutică discutabilă.

Cel mai important aspect în terapia afecțiunilor ficatului îl reprezintă alimentația. Odată
diagnosticat cu hepatită cronică, bolnavul trebuie să apeleze la sfatul unui nutriționist care să-i
facă un program alimentar din care să excludă toate acele produse care ar putea determina
apariția unor complicații ale bolii.
Ficatul se tratează de cele mai multe ori prin dieta, prin evitarea efortului fizic excesiv
și prin reducerea stresului.

Cele mai periculoase produse pentru un bolnav de hepatită cronica sunt băuturile
alcoolice, care pot favoriza apariția cirozei hepatice, boală ce poate fi fatală. În caz de formă
severă de hepatită, bolnavul trebuie să apeleze la spitalizare periodică în care să aibă parte de
repaus total pentru 12-14 ore pe zi.
Regimul în caz de hepatită cronică este bogat în proteine, cu rol esențial în construirea și
menținerea masei musculare. Se recomandă de asemenea să se acționeze în așa fel încât să nu
se realizeze un surplus de fier în organism (ficatul jucând un rol esențial în metabolismul
fierului), care se poate acumula excesiv, în acest caz, în ficat, sânge și alte organe.

Regim igienico-dietetic în hepatita cronică

Alimentaţia sănătoasă înseamnă raţie alimentară care să asigure necesarul energetic al


organismului, să conţină toate principiile nutritive (proteine, grăsimi, glucide) şi să fie bine
tolerată. Cu alte cuvinte, mâncaţi suficient, alegeţi alimentele proaspete (evitaţi pe cât posibil
alimentele conservate altfel decât prin congelare), fructele, legumele în funcţie de toleranţa
digestivă (evitaţi alimentele care observaţi că vă dau greaţă, balonări, diaree sau constipaţie) şi
nu consumaţi nici o picătură de alcool (bere, vin, ţuică, vodcă etc., chiar dacă este „naturală)”.

Evitați consumul de grăsimi saturate (slănină, carne grasă de porc, smântână grasă, maioneze
etc.).

152
Metodele de preparare ale alimentelor care necesită grăsimi multe (prăjelile) sau din care
rezultă produşi toxici (grătar) sunt mai rău tolerate. Sunt de preferat alimentele gătite prin
fierbere, la cuptor, microunde, în vase sub presiune sau în folie de aluminiu, mai puţin cele
prăjite sau înăbuşite

Alimente permise:
- supă zarzavat sau carne slabă
- carne slabă de pasăre, de vacă sau de vițel - fiarta sau grătar;
- pește alb, lapte, iaurt, brânză de vaci, caș slab nesărat și nefermentat;
- urdă, făinoase (orez, griș, macaroane ) foarte bine fierte și limpezite în apa fierbinte;
- fructe bine coapte, fără coji și sâmburi (portocale, lămâi, pepene, struguri, căpșuni);
- legume (cartofi fierți sau copți, roșii, dovlecei, morcovi, ardei gras);
- ouă fierte (maxim 2 pe săptămână) ;
- ulei de măsline, miere de albine, sucuri de fructe, pâine albă prăjită sau veche de o zi.

Alimente interzise :
- carne grasă de găină, vită, oaie, gâscă, porc, pește, afumături, rântașuri, mezeluri,
cârnați, carne conservată, maioneze, icre;
- grăsimile de origine animală (untură, slănină), prăjeli, conserve, brânzeturi grase,
fermentate, se va reduce consumul de sare, condimente iuți (piper, ardei iute, boia)
- Supe carne grasă, ciorbă de burtă;
- Brânzeturi grase (telemea), cașcaval, brânză topită, brânză cu mucegai;
- ou prăjit
- ulei prăjit
- dulciuri concentrate în exces – ciocolată, creme, prăjitura comerț, biscuiți cu cremă sau
ciocolată
- sosuri din comerț
- legume (varză, vinete, ceapă, usturoi), legume uscate (fasole, mazăre), făinoase
insuficient fierte și nelimpezite, pâinea albă sau neagră, caldă
- sâmburi (nucile, alunele, migdalele), smochinele, curmalele, ardeiul iute, hreanul.

153
- ciocolata, înghețata

Este interzis alcoolul, inclusiv berea fără alcool.

Clasificarea hepatitelor cronice

În prezent se acceptă clasificarea pe principii etiologice a hepatitelor cronice stabilită


prin consens la Tg-Mureș 1997 în concordanță cu clasificarea Los Angeles 1994.
I. Hepatita autoimună
II. Hepatita cronică cu virus hepatic B
 Hepatita cronică cu virus hepatic D
 Hepatita cronică cu virus hepatic C
 Hepatita cronică medicamentoasă
 Hepatita cronică neclasificabilă ca autoimună sau virală
III. Afecțiuni hepatice cronice primitiv biliare
 Ciroza biliară primitivă
 Colangita sclerozantă primitivă
IV. Afecțiuni hepatice cronice cu etiologie genetic metabolică
 Boala Wilson
 Deficitul congenital de alfa 1 antitripsina.

Criterii de diagnostic în hepatitele cronice virale


 anamneza pozitivă pentru expunerea virală;
 manifestări clinice variabile (asimptomatică, sindrom astenic, sindrom dispeptic,
sindrom hepatosplenomegalic, icter, sindrom hemoragipar, manifestari sistemice
etc.);
 manifestări biochimice (aminotransferaze crescute, fosfataze alcaline,
hipoalbuminemie, teste de coagulare, gama GT etc.);
 serologie pozitivă pentru VHB (Ag HBs, Ag Hbe, Ac HBc, ADN virus B), pentru VHC
(Ac VHC, ARN virus C), pentru virus D (Ag HBs+ HVD);

154
 modificări histologice variabile (inflamație portală sau periportală, piece-meal
necrosis, bridging – necrosis, spoty necrosis, hepatocite în sticlă mată – ground
glass hepatocytes);
 manifestări imagistice (ecografie, ecodoppler, CT, RMN, scintigrafie, endoscopie
etc);
 studii virusologice (în vederea terapiei antivirale).

Testele biochimice hepatice reprezintă markeri ai intensității și complexității leziunilor


hepatice. Sunt indispensabile pentru diagnosticul pozitiv și diferențial precum și pentru
aprecierea prognosticului și răspunsului la tratament.
Testele biochimice includ dozările de aminotransferaze, fofataza alcalină, gamaglutamil
transpeptidaza (gama GT), bilirubinemia totală și gamaglobulinemia.
Pentru instituirea unui tratament specific, cresterea GPT peste 100 u.i., într-un anumit
context imunologic si morfologic, poate reprezenta un criteriu privind tratamentul cu
interferon.
► Transaminazele: - sunt indicatori ai leziunilor hepatocelulare;
- o creștere de 3-4 ori (>100ui) înseamnă hepatită cronică;
- comportamentul fluctuant al transaminazelor este sugestiv pentru
infecție cu virus hepatic C;
- raportul GPT/GOT = 1,33 (coeficientul de Ritis): raport > 1,33 – semne
de evolutivitate; inversarea raportului GOT/GPT = hepatită cronică
alcoolică.
► Bilirubina serică – poate fi crescută prin componenta indirectă la 3-10 mg% în formele
de exacerbare ale hepatitei cronice.
► Albumina serică scazută – exprimă un puseu de agravare cu insuficiență hepatică.
► Activitatea protrombinică – scade tot în puseele de exacerbare ca urmare a insuficienței
sintezei factorilor de coagulare II, V, VII, IX și X.
► Electroforeza proteinelor serice – exprimă activitatea mezenchimală – gamaglobulinele
fiind moderat crescute în formele active de hepatită cronică cu virus B și semnificativ crescute
în hepatita cronică autoimună.
► Studierea markerilor virali.

155
Sunt studiați markerii virali pentru virusurile hepatice B, C și D în special în vederea
terapiei antivirale.

Markeri virali pentru VHB


Marker Semnificație diagnostică
În titru ridicat exprimă persistența infecției.
Ac anti-HBc tip IgG În titru mic asociat cu Ac anti-HBs exprimă vindecare și
instalarea imunității.
Infecție activă sau reinfecție. Risc de cronicizare a infecției
Ac anti-HBc tip IgM
cu VHB.
Ac anti-Hbe Dispariția infectivității.
Ac anti-HBs Imunitate; vindecare.
AgHBc (în țesut) VHB în stare replicativă – infectivitate.
AgHBe VHB în stare replicativă – infectivitate.
AgHBs Purtător VHB, nu totdeauna infectiv.
ADN polimeraza VHB în stare replicativă – infectivitate.

Markeri virali pentru VHC


Depistarea infecției VHC se realizează cu ajutorul testului ELISA de evidențiere a Ac anti-
VHC, suficient pentru screening, dar nu depistează VHC în primele 3-6 luni de la infecție, iar
intervalul necesar formării de Ac anti VHC, ca și la imunodeprimați (HIV, transplantați), nu
diferențiază o infecție actuală de infecția în antecedente.
Markeri virali pentru VHD
Diagnosticul virusologic al hepatitei cronice cu VHD constă în determinarea serică a ARN
VHD sau Ag HD, la un pacient cu markerii infecției cu virus hepatic B. Prezența Ac anti VHD de
tip Ig M înseamnă infecție acută, iar prezența Ac anti VHD de tip Ig G înseamnă cronicizare.
► Determinarea viremiei prin tehnica PCR care permite detectarea ADN – VHB chiar și la
cei considerați purtători inactivi. În general se acceptă că un purtator inactiv are o valoare mai
mică de 105 copii/ml (limita de detectare a ADN-VHB).
► Studierea genotipului de virus
Detectarea ARN VHC este necesară pentru confirmarea infecției. Studierea genotipului
de virus C este importanta, deoarece se poate corela cu prognosticul bolii. Virusul

156
hepatitic C are o heterogenitate marcata. Infectia realizându-se cu genotipuri distincte:
1 (a, b), 2 (a, b), 3 (a, b), 4 (a), 5 (a) si 6 (a). Tipul 2 este cel mai agresiv si raspunde cel
mai slab la tratamentul cu interferon (90% din infectia cu VHC în România).
► Imunograma. Hepatitele cronice se asociază cu dereglări imune cu unele particularități
în funcție de etiologie: - creșterea Ig G în HC cu VHB și H. autoimună
- creșterea IG M în ciroza de căi biliare primitivă (CBP)
- creșterea Ig A în HC alcoolică
► Complementul seric. Complementul seric (fracțiunea C3) este scăzut în H.C. autoimună.
► Crioglobulinele serice. Sunt prezente în HC cu VHC și HC autoimună.
► Autoanticorpii.
Sunt caracteristici HC autoimune, dar pot fi prezenți și în HC cu VHB si VHC.
► Aspecte histologice
Reprezintă criteriul cel mai valoros pentru aprecierea cronicizării și a formei clinice de
HC și este indispensabil pentru instituirea tratamentului cu INF.
Varietatea leziunilor necroinflamatorii și de fibroză hepatică este utilă atât pentru
confirmarea diagnosticului, identificarea altor etiologii posibile și a gradării severității
necroinflamației și a fibrozei prin diferite scorificări histologice (Knodell, Ishack, Knodell
modificat etc.).
► Echografia abdominală standard și cea Doppler – utilă pentru aprecierea diametrelor
hepatice, a venei porte, CBP precum și a prezenței fluxului portal centrifug sau centripet.
Permite diagnostic diferențal al cirozei și al proceselor înlocuitoare de spațiu.
► CT si RMN cu indicație pentru tumorile hepatice.
► Scintigrama hepatică
Scorul scintigrafic (cu valori între 0-9) se realizează prin diferența captării între lobul
hepatic drept față de lobul stâng și a prezenței captării splenice.
Scor scintigrafic: 1-3 = HC persistentă, 3-5 = HC activă, 6-9 = ciroză

Tratamentul antiviral în hepatitele cronice

Tratamentul HB cu VHB
În prezent se folosește interferonul pegylat alfa 2a ca fiind superior interferonului
simplu ca eficacitate, efecte secundare și usor de administrat. Doza este de 180 mg/săpt.

157
Forma Ag HBe (-) nu are efecte benefice în plus la asocierea interferonului pegylat cu
lamivudina față de monoterapia cu INF pegylat.
În forma Ag Hbe (-) monoterapia cu INF pegylat a dus la următoarele rezultate:
– ADN – VHB – ADN – VHB Nu s-au observat diferențe între genotipuri în ceea ce
privește răspunsul la tratament.

Lamivudina este un analog nucleozic cu efect de inhibare a replicării virale atât în


cazurile AgHBe+ cât și în cele AgHBe-. Lamivudina inhibă ADN polimeraza și reverstranscriptaza.
Doza de lamivudina este de 100 mg/zi administrată minim 2 ani.
Numeroase studii au arătat ca seroconversia Ag Hbe se corelează cu nivelul de citoliză
inițial, fiind cu atât mai mare cu cât nivelul de citoliza este mai mare.
De asemenea, seroconversia Ag HBe este mai mare cu cât durata tratamentului este mai
mare. În schimb, cu cât crește durata tratamentului, cu atât crește riscul mutațiilor (38% la 2
ani) și (67% la 4 ani).
Citoliza hepatică crescută relevă un răspuns imunologic crescut din partea gazdei.

Timozina alfa, un peptid secretat de timus cu efect antiviral (în prezent obținute prin
recombinare) în doza de 1,6 mg de două ori pe săptămână și-a dovedit eficacitatea pentru
virusul hepatic B (AgHbe + sau AgHbe -).

Entecavirul – analog nucleozidic are efect superior lamivudinei după 48 de săptămâni de


tratament, în doză de 1 mg/zi.

Interferonul pegylat alfa 2b nu are indicație în hepatita cronică cu virus B.


Evaluarea bolnavului înaintea terapiei antivirale va cuprinde: hemoleucograma, nivelul
transaminazelor și nivelul ADN–VHB.
Pacienții cu niveluri normale sau ușor crescute ale ALT nu au indicație de tratament cu
INF. Ei vor fi monitorizați la 3 luni în primul an dacă sunt Ag Hbe + și la 6 luni dacă sunt Ag Hbe.

Tratamentul HD cu VHD
După Rizzetto – România se afla în zona cu cea mai ridicată prevalență a suprainfecției
cu VHD (83%).

158
Deși rezultatele terapiei cu INF sunt modeste, aceasta reprezintă singura alternativă
terapeutică. Schema de tratament este:
– alfa INF 5-10 mil/m² timp de 12 luni – urmată de scăderea dozei;
– supravegherea celor tratați va fi ca la cei cu hepatita B la care se vor adăuga testările
pentru ARN VHD și anti VHD-Ig M.

Răspunsul complet: normalizarea ALT, negativarea ARN-VHD și anti VHD Ig M și


ameliorarea histologică. Răspunsul incomplet: scăderea ALT = 50% din valorile inițiale și
scăderea nivelului ARN VHD.

Cazuri particulare la care se discută indicația de tratament antiviral


– ciroza hepatică la copil, stadiul Child A;
– infecția cronică cu VHD în replicare virală cu nivel normal al ALT și
necroinflamație absentă.

Tratamentul HC cu VHC
Virusul hepatic C (VHC); ARN – virus din familia flavoviridae indentificat în 1989 – agent
al majorității hepatitelor non A-non B.
Diagnosticul serologic prin testarea anticorpilor anti HCV a devenit obligatoriu în
centrele de transfuzii din 1995.
Tratamentul antiviral este instabil, „oferta“ de cazuri de hepatită C pentru terapia
antivirală pare să o depășească pe cea de tip B în replicarea virală.
Tratamentul recomandat este interferon pegylat alfa 2a subcutanat în doză de 180
mg/săpt. sau alfa 2 b sucutanat în doză de 1,5mg/Kg/săpt. sau între 75-150 mg/săpt. în funcție
de greutate.
Ribavirina se administrează de 2 ori pe zi sub formă de capsule de 200 mg/doză, în
funcție de greutate (1000 mg/zi 75 Kg).
Rata de răspuns susținut este în medie de 55% în terapia combinată și 35% în
monoterapia cu peg INF. Se consideră rata susținută dacă ARN VHC ramâne nedetectabil 6 luni
sau mai mult după oprirea tratamentului.
Pentru genotipul 2 și 3 rata de răspuns este de 75-80% în 24 de săptămâni.

159
Pentru genotipul 1 rata de răspuns este 40-50% după o cură de 48 de săptămâni. Doza
de Ribavirina este în funcție de genotip: pentru genotipul 2 și 3 este de 800 mg/zi, iar pentru
genotipul 1 este de 1000 mg/zi.

Noi tratamente
Se încearcă noi alternative de tratament (sunt în faza de cercetare) cum ar fi:
» inhibitori enzimatici specifici pentru VHC proteaze, helicaze, inhibitori ai
polimerazei;
» inhibitori ai glicozilării ce blochează producerea de proteină specifică VHC
» blocarea pătrunderii virusului C în celule – prin blocarea receptorilor, agenți
citoprotectori sunt în curs de investigare
» enzime ribozimice ce distrug moleculele de ARN VHC.

Prevenție
Nu există vaccin sau imunoglobuline specifice pentru VHC și nici nu se întrezărește ceva
în acest sens din cauza varietății genotipurilor VHC ce induc o varietate de anticorpi.

160
INTERFERONUL

Substanță a organismului dotată cu proprietăți antivirale, anticanceroase și modulatoare


ale funcției imunitare.
Interferonii fac parte din citokine, proteine mici secretate de diferite tipuri de celule,
care au o acțiune regulatoare și stimulatoare a sistemului imunitar.
Există trei tipuri de interferoni: - alfa, produs de monocite;
- beta, de către fibroblaști;
- gama, de către limfocitele T.
Interferonii, obtinuți prin inginerie genetică, sunt utilizați în tratamentul sarcomului lui
Kaposi din cadrul SIDA, în cel al hepatitei cronice și al unor cancere. Ei sunt administrați pe cale
subcutanată sau intramusculară.
Efectele lor adverse depind de doza absorbită, dar ele sunt reversibile
Interferonii gama sunt până la 300 ori mai eficace decât alte tipuri de interferoni, dar ei reduc
producția de anticorpi în organism, favorizând astfel suprainfecțiile.
În schimb, toți interferonii suscită productia de autoanticorpi (anticorpi îndreptați
împotriva însuși subiectului).
Există mai multe tipuri de interferon:
- alfa 1,2 și 4 fiind cele mai utilizate în tratament;
- IFN-beta 2 larg utilizat în tratament;
- IFN-delta;
- IFN-epsilon;
- IFN-gamma -utilizat în tratament în unele situații;
- IFN-kappa;
- IFN-lambda-1,2,3;
- IFN-omega;
- IFN-tau;
- IFN-zeta.
Interferonul alfa beta și omega sunt încadrate în tipul I de interferoni, iar interferonul
gamma în tipul II, fiind și cele mai utilizate în tratamentul curent al unor boli.
Preparatele de interferon care se utilizează curent în terapie sunt următoarele:

161
Tipul interferonului Denumite comercială
Interferon alfa 2a Roferon A
Interferon alfa 2a pegilat Pegasys
Interferon alfa 2b Intron A
Interferon alfa 2b pegilat PegIntron
Interferon alfa leucocitar Multiferon
Interferon beta 1a lichid Rebif
Interferon beta 1a liofilizat Avonex
Interferon beta 1b Betaseron / Betaferon
Interferon gamma 1b Actimmune

Cele mai importante forme de interferon se produc în:


- Leucocite -interferonul alfa;
- Fibroblaști - interferonul beta;
- Limfocite - interferonul gamma.

Efecte
Cele mai importante acțiuni fiziologice (care sunt prezente în organismul normal) sunt:
• Antivirală
• Antiproliferativă (anticanceroasă)
• Imunomodulatoare (de control al mecanismelor imune de apărare a
organismului)

Acțiune
Interferonul nu are acțiune directă, de omorâre a virusurilor, ci de blocare a înmulțirii
lor. În acest fel, virusurile deja existente în organism sunt omorâte de mijloacele de apărare a
organismului și altele noi nu se mai produc, infecția rezolvându-se.

Indicații
Interferonul este testat în tratamentul mai multor boli virale, autoimune sau
canceroase, în prezent fiind utilizat pentru următoarele boli:

162
• Hepatită virală B, C și D
• Unele boli de sânge (leucemia cu celule păroase, leucemia mieloidă cronică,
sarcomul Kaposi, mielom multiplu, unele tipuri de limfom)
• Scleroza multiplă
• Melanoame maligne
• Condiloame datorate HPV
• Cancer cu diferite localizări (hepatic, renal, colon, stomac, esofag, ovar, palman)

De ce se folosește interferonul în tratamentul hepatitelor virale?


Virusurile hepatitice, sunt răspandite în întregul organism prin intermediul sângelui, dar
locul lor preferat de acțiune este ficatul (care poate fi îmbolnăvit și de alte virusuri, în afară de
cele hepatitice).
Interferonul având acțiune antivirală, are indicație în multe dintre formele de hepatite
cronice virale B și C.

Efecte secundare
Interferonul are numeroase efecte secundare, dar cu toate acestea, rareori se întrerupe
tratamentul datorită acestora.
Cele mai importante efecte secundare sunt:
• Manifestări asemănătoare virozelor (subfebră, dureri de mușchi, secreție nazală,
frisoane)
• Depresie, uneori severă cu risc de sinucidere
• Irascibilitate
• Scădere în greutate importantă
• Căderea părului (alopecie)
• Diaree
• Dureri abdominale
• Scăderea numărului de leucocite, globule roșii și trombocite
• Edeme (umflarea gambelor)
• Insomnie
• Grețuri
• Dureri la locul de injectare

163
• Tulburări ale funcției tiroidei
• Decompensarea diabetului zaharat deja existent

Precauții
Există unele precauții la inițierea tratamentului cu interferon în următoarele situații:
• Depresii
• Tentative de sinucidere
• Anxietate
• Abuz de alcool sau droguri
• Alte tulburări psihiatrice
• Infecții active cu diferite localizări
• Boli de inimă (cardiomiopatii dilatative, tulburări de ritm cardiac, infarct de
miocard)
• Boli autoimune (lupus, poliartrită reumatoidă, psoriazis, hepatită autoimună,
tiroidite autoimune, miastenie))
• Diabet zaharat
• Tratament imunosupresor
• Transplant anterior (exclusiv transplantul de ficat)
• Boli cu depresia măduvei formatoare de sânge
• Boli renale (glonerulonefrite, sindrom nefrotic)
• Insuficiență hepatică - ciroză
• Anemii, scăderea leucocitelor sau trombocitelor care nu pot fi corectate înainte
de începerea tratamentului

164
VACCINURI ANTIHEPATITICE

Vaccinarea antihepatita A

Vaccinarea antihepatita A se poate face la orice vârstă, fiind mai utilă la subiecții tineri,
cu frecvență mai mare a îmbolnăvirilor. Cele mai frecvente cazuri sunt înregistrate la copii de
vârstă școlară.
Există grupe de populație mai expuse și acestea ar trebui în primul rând vaccinate:
• persoanele care călătoresc în zonele cu prevalență crescută a hepatitei A (Africa,
Asia, Bazinul mediteraneean, Orientul Mijlociu, America Centrală, zone cu condiții
de sanitație scăzută)
• personalul medical, paramedical
• personalul din centrele de îngrijire ale persoanelor cu handicap sau vârsnicilor
• lucrătorii din salubrizare și alimentație;
• cei care iau contact cu persoane bolnave;
• pacienții cu boli hepatice cronice la care infecția cu virus hepatic A poate provoca
decompensarea afecțiunilor preexistente (alcoolici, bolnavi cu hepatopatii cornice
cu virus B sau C).
Schema de vaccinare presupune inocularea unei doze, urmate de un rapel la interval de
6-12 luni. Vaccinarea antihepatită se poate face concomitent cu alte vaccinuri (antifebră
galbenă, antitetanos, antitifoidic).

Indicații - Imunizarea activă față de infecțiile produse de virusul hepatitic A se


recomandă la subiecții cu risc de expunere la boală (zone sau comunități cu prevalență ridicată,
copii instituționalizați, hemofilici, cu boli hepatitice cronice sau care prezintă riscul de a
dezvolta boli hepatice cronice - bolnavi cu hepatita B sau hepatita C).
Acest vaccin nu asigură protecție împotriva infecțiilor cauzate de virusurile hepatitei B, C
și E sau a altor agenți patogeni hepatici.

Mod de administrare - Se administrează intramuscular.


Locul injectării este la nivelul feței anterolaterale a coapsei în cazul copiilor sub 2 ani sau
în regiunea deltoidiană la copii peste 2 ani.

165
Schema de vaccinare
Copii și adolescenți până la vârsta de 18 ani inclusiv: 1 doză pediatrică de 0,5 ml, urmată
de un rapel la 6-12 luni de la prima doză;
Începând cu vârsta de 19 ani: 1 doză adult de 1 ml, urmată de un rapel la 6-12 luni de la
prima doză.

Efecte secundare și contraindicații


Vaccinul este bine tolerat. Reacțiile adverse sunt ușoare, de scurtă durată și dispar fără
tratament.
Vaccinul este contraindicat în cazurile de:
- hipersensibilitate cunoscută la orice component al vaccinului;
- boli acute febrile moderate sau severe.

În momentul de față sunt pe piață mai multe vaccinuri pentru hepatita cu virus A, iată
câteva dintre ele: Avaxim, Beriglobin P, Havrix ș.a.

♦ Avaxim, suspensie injectabilă

Compoziție
Virus hepatitic A inactivat cu formaldehida 160 unități antigenice. Hidroxid de aluminiu
(cantitate exprimată ca Al) 0,3 mg, 2-fenoxietanol 2,5 l, formaldehida 12,5 g, mediul Hanks 199
până la 0,5 ml. Acid hidrocloric sau hidroxid de sodiu pentru reglarea pH-ului.

Precauții
Speciale: Acest vaccin nu se administrează intravenos. Asigurați-vă ca puncția nu s-a
efectuat într-un vas de sânge. Ca orice altă vaccinare, este recomandabil să se afle la îndemană
o fiolă de adrenalină pentru cazul în care ar surveni o reacție anafilactică. Vaccinul nu se
administrează în mușchii fesieri datorită stratului variabil de țesut adipos și nici intradermic
întrucât pe aceste căi de administrare se induce un slab răspuns imunologic. Acest vaccin nu
asigură protecție împotriva infecțiilor cauzate de virusurile hepatitei B, C și E sau a altor agenți
patogeni hepatici. Imunogenicitatea vaccinului riscă să fie diminuată dacă pacientul urmează un

166
tratament imunosupresiv sau în caz de imunodepresie. În astfel de cazuri, înainte de vaccinare,
este recomandat să se aștepte încetarea tratamentului sau să se procedeze la evaluarea
răspunsului imun pentru a fi siguri de obținerea unei protecții eficiente. Pe de altă parte, se
recomandă vaccinarea pacienților cu imunodeficiență cronică (HIV), dacă patologia de fond
permite inducerea unui răspuns imun, chiar limitat. Datorită perioadei de incubație a bolii,
infecția cu virus hepatitic A poate fi prezentă, chiar dacă nu a fost depistată clinic la momentul
vaccinării. În acest caz este posibil ca vaccinul să nu aibă efectul scontat.
Precauții de utilizare: întrucât nu există studii despre efectul vaccinului asupra
persoanelor cu boli hepatice, se recomandă utilizarea cu precauție în aceste cazuri. Vaccinul
conține cantități infime de neomicina, de aceea se recomandă utilizarea cu precauție la
persoanele cu hipersensibilitate la acest antibiotic. Dacă există incertitudini, nu ezitați să cereți
sfatul medicului.

Sarcina și alaptarea
Efectul acestui vaccin asupra dezvoltării embrio-fetale nu a fost demonstrat. Ca și
pentru orice vaccin inactivat nu sunt de presupus efecte negative asupra embrionului sau
fătului. Cu toate acestea nu se recomandă vaccinarea gravidelor. Ca și în cazul altor produse
medicamentoase, administrarea acestui vaccin la gravide și/sau în perioada de alăptare se
stabilește numai după evaluarea avantajelor scontate. Nu există date despre efectele acestui
vaccin în perioada de alăptare și ca atare nu se recomandă vaccinarea în aceasta perioadă.

♦ Beriglobin p, soluție injectabilă

Forma de prezentare:
Soluție injectabilă 1 ml conține proteină umană 160 mg, imunoglobuline minim 95%,
anticorpi pentru virusul Hepatitei A minim 100 UI; cutie x 1 f. x 2 ml
Atenționări:
Pacienții trebuie ținuti sub observație cel puțin 20 de minute după administrare. A nu se
injecta intravascular. O injecție intravasculară poate cauza simptome asemănătoare stărilor de
șoc în special în cazul sindromului deficienței anticorpilor. De aceea se recomandă ca pistonul
seringii să fie retras înaintea injectării pentru a se verifica dacă vârful acului nu a străpuns un
vas de sânge. În urma administrării Ig este necesar un interval de cel puțin 3 luni înaintea

167
folosirii vaccinurilor parenterale cu viruși vii (ex.: oreion, pojar, rubeola și vaccinurile
combinate corespunzătoare, ca și vaccinul pentru varicela). Nu este necesar un interval
intermediar în cazul următoarelor vaccinuri: vaccinuri cu viruși vii pentru administrare pe cale
bucală (ex: împotriva poliomielitei, a febrei tifoide); vaccinuri conținând agenți patogeni
inactivați (ex.: gripă, TBE, rabie, tuse convulsivă, vaccinuri HIB) sau vaccinuri toxoide (ex.:
difterie, tetanus și vaccinurile combinate corespunzătoare). Când se efectuează teste pentru
anticorpi, trebuie să se ia în considerare cantitatea de Ig administrată, durata de timp dintre
adm. Ig și sensibilitatea metodelor de testare.

♦ HAVRIX, 1440 adult/720 junior

Compoziție calitativă și cantitativă


Havrix, vaccin hepatitic A, este o suspensie sterilă ce conține virusul hepatitic A inactivat
cu formaldehidă (tulpina de virus hepatitic A HM175), adsorbit pe hidroxid de aluminiu. Virusul
este cultivat pe celule diploide umane MRC5.
Posologie
Adulții începând cu vârsta de 19 ani: O singura doză de Havrix 1440 Adult (1,0 ml
suspensie) pentru imunizarea primară.
Copii și adolescenții începând cu vârsta de 1 an, până la vârsta de 18 ani, inclusiv: O
singură doză de Havrix 720 Junior (0,5 ml suspensie) pentru imunizarea primară.
Se recomandă o doză de rapel în orice moment cuprins între a 6-a și cea de-a 12-a lună
după prima doză de Havrix 1440 Adult sau Havrix 720 Junior, pentru a asigura o protecție pe
termen lung.
Precauții de folosire
Este posibil ca subiecții să se afle în perioada de incubație a unei hepatite A în momentul
vaccinării. Nu se știe dacă Havrix poate preveni hepatita A în astfel de cazuri. La pacienții
hemodializați și la cei cu afectări ale sistemului imun, este posibil ca titrul adecvat de anticorpi
anti-VHA să nu fie obținut după o singură doză de Havrix, acești pacienți necesitând, de aceea ,
doze suplimentare de vaccin . Ca și în cazul altor vaccinuri injectabile, un tratament medical
adecvat trebuie să fie întotdeauna la îndemană pentru a interveni în cazul vreunei rare reacții
anafilactice survenite în urma administrării vaccinului. Vaccinul nu trebuie administrat
intramuscular în regiunea fesieră sau subcutanat/intradermic, deoarece administrarea pe

168
aceste căi se poate solda cu un titru mai slab de anticorpi anti-VHA. În nici un caz, Havrix nu
trebuie administrat intravascular.
Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiune
Deoarece Havrix este un vaccin inactivat, folosirea sa concomitentă cu alte vaccinuri
inactivate nu pare să ducă la o interferență a răspunsurilor imune. Când se consideră necesară
administrarea concomitentă cu alte vaccinuri, vaccinurile trebuie inoculate cu diferite seringi, în
diferite locuri anatomice. Administrarea concomitentă a vaccinurilor tifoidic, febrei galbene,
holeric (injectabil) sau tetanic nu interferă cu raspunsul imun la Havrix.
Sarcină și alăptare
Efectul administrării de Havrix asupra dezvoltării fetale nu este cunoscut. Totuși, ca și în
cazul tuturor vaccinurilor virale inactivate, riscurile asupra fătului sunt considerate neglijabile.
Havrix trebuie administrat în cursul sarcinii doar când este strict necesar. Efectul asupra
sugarilor hrăniți la sân, prin administrarea de Havrix mamelor care îi alăptează, nu a fost evaluat
prin studii clinice. Raportul risc/beneficiu al administrării de Havrix trebuie evaluat din aceste
considerente cu prudență la mamele care alăptează, deși riscul poate fi considerat neglijabil.
Particularități farmacologice. Incompatibilități
Havrix nu trebuie amestecat cu alte vaccinuri în aceeași seringă. Valabilitate: 3 ani.
Condiții de păstrare
Vaccinul trebuie păstrat între +2 și +8 grade Celsius. A nu se congela; aruncați vaccinul
dacă acesta a fost congelat.
Instrucțiuni de folosire/manipulare
Vaccinul trebuie controlat vizual în privința oricăror particule străine și/sau variații ale
aspectului fizic, înaintea administrării. Înainte de folosire, flaconul/seringa trebuie să fie bine
agitate, pentru a se obține o suspensie albă, ușor opalescentă. A se arunca vaccinul dacă
prezintă un alt aspect.
Forma de prezentare
Flacoane mono-/multidoză sau seringi preîncărcate.
Producător Smithkline Beecham

169
Vaccinarea antihepatita B

Vaccinarea este cea mai sigură metodă de prevenire a apariției hepatitei virale B.
Vaccinarea antihepatita B și-a dovedit eficiența, având în vedere complicațiile serioase
ale bolii. Este și motivul pentru care multe țări au impus-o în programul de vaccinări obligatorii.
La nivel mondial există următoarele categorii de persoane care trebuie să se vaccineze
împotriva virusului hepatitei B (au indicație de vaccinare):
I. Persoane cu risc de transmitere pe cale sexuală a virusului:
- partener sexual cu virusul hepatitei B (antigen HBs);
- persoane care au mai mult de un partener sexual în ultimele 6 luni;
- persoane considerate ca având risc de transmitere de boli pe cale sexuală;
- homosexuali.

II. Persoane care au risc de transmitere a virusului pe cale cutanată (piele) sau mucoase
- persoane cu membrii de familie cu antigen HBs (virus hepatitic B);
- utilizatori de droguri injectabile;
- lucrători în domeniul sanitar;
- bolnavi care fac hemodializa.
III. Alte persoane
- persoane care călătoresc mult în diferite țări cu risc de infectare cu virusul hep B;
- persoane cu boli cronice de ficat;
- toți copii la naștere și până la vârsta de 18 ani;
- familia care face adopția unui copil;
- persoane care trebuie să facă un transplant, indiferent de vârstă;
- bolnavii cu hemofilie.

În mod normal după cea de-a treia doză de vaccin, imunizarea (protecția prin anticorpi)
apare cam în 85 - 90% din cazuri.

Schema de vaccinare standard


Se face administrarea intramusculară a vaccinului astfel:
- Luna 0 - prima doză

170
- După o lună - a doua doză
- După cel puțin două luni de la doza a doua, sau 4 luni de la prima doză, - a treia
doză (de obicei în luna a șasea)

Preparatul Engerix-B se poate administra și în 4 doze, la 0, 1, 2, și 12 luni.

Cum se poate ști dacă vaccinul a fost eficient?


La 1 - 4 luni de la ultima doză vaccin, dacă se determină concentratia anticorpilor
împotriva antigenului și al virusului hepatitei b (AgHBs), există următoarele variante:
1. Concentrația anticorpilor HBs > 100mUI/ml = vaccinare eficientă, ce oferă
protecție;
2. Concentrația anticorpilor 10 - 100mUI/ml = răspuns prezent la vaccin, dar slab;
este nevoie repetarea unei singure doze de vaccin;
3. Concentrația anticorpilor <10mUI/ml = răspuns la vaccinare insuficient, ce nu
oferă protecție; în aceasta situație, se poate proceda astfel:
- mai întâi trebuie exclusă existența infecției cu virus hepatitic B, iar dacă aceasta
nu există, se reface vaccinarea cu alte trei doze, urmată de re-determinarea
concentrației anticorpilor la minimum o lună după ultima doză de vaccin;
- dacă nici în acest caz concentrația anticorpilor împotriva AgHBs nu este suficient
de mare (adică este sub 10mUI/ml), se poate face administrarea de doze mari
de vaccin intradermic;
- dacă nici în aceasta situație nu se obține răspuns bun, ultima alternativă este de
a se administra imunoglobuline împotriva virusului hepatitei B, dacă apare o
situație de expunere la acest virus.

Ce persoane nu răspund la vaccinare?


Următoarele categorii de persoane au risc de face parte din grupul celor 10-15% care nu
răspund la vaccinarea împotriva virusului hepatitei B:
- vârsta peste 40 de ani;
- obezi;
- fumători;
- alcoolici;

171
- boli de ficat avansate;
- persoane cu imunitate scăzută de diferite cauze (HIV, tratament cu
medicamente care scad imunitatea, etc);
- persoane care fac dializa;

Cât durează protecția după o vaccinare eficientă?


Vaccinarea împotriva virusului hepatitei B nu este pe toată viața!!
Durata protecției a fost considerata inițial de 5-7 ani, dar în prezent se consideră că ea
se poate întinde pe 25 de ani de la vaccinare.

În momentul de față sunt pe piață mai multe vaccinuri pentru hepatita cu virus B, iată
câteva dintre ele:
- Comvax; - Hepaccine - B;
- Engerix B; - Hepavax - Gene;
- Enivac - HB; - Hepavax B;
- Euvax B; - Heprecombe;
- Genhevac B; - Infanrix hepb;
- HbVaxpro; - Tritanrix – HB.

♦ Engerix b, suspensie

Compoziție
Engerix B, vaccin hepatitic B, este o suspensie sterilă ce conține antigenul major de
suprafață, purificat al virusului, produs prin tehnica ADN-ului recombinant, adsorbit pe hidroxid
de aluminiu. Vaccinul este înalt purificat, întrunind cerințele OMS privitoare la vaccinurile
hepatitice B recombinante. În procesul de fabricare al acestui vaccin nu este implicată nici o
substanță de origine umană. O doză de vaccin de 20 g (în 1 ml suspensie) conține 20 g AgHBs. O
doză de vaccin de 10 g (în 0,5 ml suspensie) conține 10 g AgHBs.

Mod de administrare
Vaccin cu doza de 20 g: Doza de 20 mg este destinată administrării la adulți și copii cu
vârsta de peste 15 ani.

172
Vaccin cu doza de 10 g: Doza de 10 g (în 0,5 ml suspensie) este destinată administrării
la copii cu vârsta de până la 15 ani inclusiv, precum și nou-născuților.

La copii cu varsta intre 10 si 15 ani se poate folosi doza pentru adult, de 20 g, daca sunt
presupuse probleme de complianta, dupa doua inoculari cu aceasta doza rezultand un procent
crescut de persoane vaccinate cu niveluri protective de anticorpi (10 UI/l). Schema de
primovaccinare: Pentru asigurarea unei protectii optime, se recomanda o serie de trei
administrari intramusculare. Pot fi recomandate doua tipuri de scheme de primovaccinare: O
schema rapida, cu vaccinarea la 0, 1 si 2 luni, care confera protectie mai rapid si presupune o
mai buna complianta din partea pacientului. In aceasta situatie, trebuie administrata o doza de
rapel la 12 luni. La copii, aceasta schema permite administrarea simultana cu vaccinul hepatitic
B a altor vaccinuri prevazute in programul de vaccinare.

O schema cu interval mai mare intre a doua si cea de-a treia doza, cum este vaccinarea
la 0, 1 si 6 luni, presupune o perioada mai mare necesara conferirii protectiei, dar va asigura un
titru mai inalt de anticorpi anti-HBs. Aceasta schema se recomanda copiilor de varsta scolara
pana la 15 ani, inclusiv. Aceste scheme de vaccinare trebuie adaptate practicilor locale de
imunizare, privitoare la varstele recomandate pentru administrarea altor vaccinuri specifice
copilariei. In situatii exceptionale, la adulti, daca este necesara inducerea mai rapida a
protectiei, de exemplu in cazul persoanelor care calatoresc in zone cu endemicitate crescuta si
care incep o schema de vaccinare antihepatita B cu o luna inaintea plecarii, se poate adopta
schema cu vaccinare intramusculara la 0, 7 si 21 de zile. In cazul acestei scheme, se recomanda
o doza de rapel la 12 luni de la prima doza (a se consulta sectiunea Proprietati farmacodinamice
pentru rata de conversie).

Doza de rapel: Nu este inca pe deplin stabilit daca indivizii imunocompetenti care au
raspuns vaccinului hepatitic B vor necesita doze de rapel pentru a asigura protectia pe termen
lung sau daca rapelul natural va aparea cand persoanele vaccinate sunt expuse virusului. Desi
nu se cunoaste persistenta protectiei, este unanim acceptat faptul ca titrul de anticorpi de 10
UI/l este protector. Din datele acumulate pana in prezent, rezulta urmatoarele recomandari
pentru rapel: Dupa schema de primovaccinare la 0, 1 si 2 luni, o doza de rapel este
recomandata la 12 luni de la prima doza. In situatii exceptionale cum sunt cele mentionate mai

173
sus, daca se utilizeaza schema de primovaccinare la 0,7 si 21 luni, se recomanda, de asemenea,
o doza de rapel la 12 luni de la prima doza. Extrapoland datele prezente, rezulta ca urmatoarea
doza de rapel poate sa nu fie necesara inainte de 8 ani de la debutul primovaccinarii. Dupa
schema de primovaccinare la 0, 1, 6 luni, este posibil ca doza de rapel sa nu fie necesara inainte
de 5 ani de la debutul primovaccinarii. Combinarea imunizarii cu alte vaccinuri hepatitice B. A se
consulta sectiunea Interactiuni medicamentoase sialte forme de interactiune.

Recomandari speciale de posologie: Recomandari de posologie la nou-nascuti din mame


purtatoare de VHB: Vaccinarea cu Engerix B (10 g) a acestor nou-nascuti trebuie sa inceapa de
la nastere, fiind posibile doua scheme de primovaccinare: la 0, 1 si 2 luni sau la 0, 1 si 6 luni;
totusi, prima schema asigura un raspuns imun mai rapid. Daca este posibil, se administreaza
simultan imunoglobuline anti-hepatitice B (IgHB) in alt loc anatomic decat vaccinul, prin aceasta
crescand eficacitatea protectiei. Recomandari de posologie in cazul expunerii sigure sau
presupuse la VHB: Daca s-a produs o expunere recenta la VHB (de exemplu, leziuni cu ace
contaminate), prima doza de Engerix B poate fi administrata simultan cu IgHB, in alt loc
anatomic. Se recomanda schema rapida de vaccinare.

Recomandari de posologie la pacienti cu hemodializa cronica: Schema de


primovaccinare consta din patru doze a cate 40 mg la data aleasa, apoi la 1 luna, la 2 luni si la 6
luni de la data administrarii primei doze. Schema de vaccinare trebuie adaptata pentru a
asigura un titru de anticorpi anti-HBs situat deasupra nivelului protector de 10 UI/l. Engerix B se
administreaza intramuscular in regiunea deltoidiana la adulti si copii si in portiunea antero-
laterala a coapsei la nou-nascuti si copiii mici. In mod exceptional, vaccinul poate fi administrat
subcutanat, la pacientii cu trombocitopenie sau alte tulburari hemoragipare. Engerix B nu se
administreaza intrafesier sau intradermic, deoarece raspunsul imun poate fi diminuat. Este
interzisa administrarea intravenoasa de Engerix B.

Contraindicații
Engerix B nu se administrează subiecților cu hipersensibilitate cunoscută la oricare
dintre componenții vaccinului sau celor care au prezentat fenomene de hipersensibilitate după
o administrare anterioară de Engerix B. Infecția cu HIV nu este considerată o contraindicație
pentru vaccinarea antihepatita B.

174
Precauții
Ca și în cazul altor vaccinuri, administrarea de Engerix B trebuie amânată la subiecții cu
boli febrile acute, severe. Totuși, prezența unei infecții minore nu constituie o contraindicație
pentru vaccinare. Din cauza perioadei lungi de incubatie a hepatitei B, este posibila existenta
unei infectii nemanifeste la momentul vaccinarii. In aceasta situatie, vaccinul nu poate preveni
hepatita B. Vaccinul nu previne hepatita produsa de alt virus, cum este cel al hepatitei A, C sau
E sau de alti agenti infectiosi. Raspunsul imun la vaccinurile hepatitice B este corelat cu
numerosi factori, cum sunt varsta inaintata, sexul masculin, obezitatea, fumatul si calea de
administrare. La subiectii la care este posibil un raspuns mai slab la vaccinul hepatitic B (de
exemplu, in cazul varstei de peste 40 de ani etc.), pot fi necesare doze suplimentare. Engerix B
nu se administreaza intrafesier sau intradermic, deoarece administrarea pe aceste cai poate
duce la un raspuns imun diminuat. In nici un caz, Engerix B nu se administreaza intravenos. La
pacientii hemodializati, cei infectati cu HIV si persoanele cu sistem imun deficitar, este posibil
ca dupa primovaccinare sa nu se obtina un titru adecvat de anticorpi anti-HBs, la acesti pacienti
putand fi necesare doze suplimentare de vaccin. Ca si in cazul celorlalte vaccinuri injectabile,
trebuie sa existe o supraveghere medicala adecvata, avand la indemana toate mijloacele
necesare pentru rara eventualitate a unei reactii anafilactice consecutive administrarii de
vaccin.

Sarcina si alaptare
- Sarcina: Nu exista date adecvate privind administrarea in cursul sarcinii la om, nici date
adecvate privind influenta asupra functiei de reproducere la animale. Totusi, ca si in cazul altor
vaccinuri virale inactivate, nu se presupun efecte nocive asupra fatului. Engerix B nu trebuie
administrat in cursul sarcinii decat daca este absoluta nevoie si daca posibilele avantaje
depasesc eventualele riscuri asupra fatului.
- Alaptare: Nu exista date adecvate privind administrarea in cursul alaptarii la om, nici
date adecvate privind influenta asupra functiei de reproducere la animale. Nu a fost stabilita
nici o contraindicatie in acest sens.

175
Reactii adverse
Engerix B este bine tolerat in general. Efectele nedorite de mai jos au fost raportate in
urma utilizarii pe scara larga a vaccinului. Ca si in cazul altor vaccinuri hepatitice B, in multe
situatii nu a fost stabilita nici o legatura cauzala cu vaccinul.
Comune: La locul inocularii: durere tranzitorie, eritem, induratie.
Rare - Generale: fatigabilitate, febra, indispozitie, simptome pseudogripale.
- Sistem nervos central si periferic: vertij, cefalee, parestezie.
- Aparat digestiv: greturi, varsaturi, diaree, dureri abdominale.
- Ficat si vezicula biliara: parametri functionali hepatici modificati.
- Sistem musculo-scheletal: atralgie, mialgie.
- Piele si anexe: rash, prurit, urticarie.

Foarte rare - Generale: anafilaxie, boala serului.


- Cardiovasculare: sincopa, hipotensiune.
- Sistem nervos central si periferic: paralizie, neuropatie, nevrita (inclusiv
sindrom Guillan-Barr, nevrita optica si scleroza multipla), encefalita,
encefalopatie, meningita.
- Sistem musculo-scheletal: artrita.
- Aparat respirator: simptome pseudo-bronhospastice.
- Piele si anexe: angioedem, eritem multiform.
- Vascular extracardiac: vasculita.
- Leucocite si sistem reticulo-endotelial: limfadenopatie.

Interactiuni cu alte medicamente sau alte forme de interactiune

Administrarea simultana de Engerix B si o doza standard de IgHBs nu duce la titruri


reduse de Ac anti-HBs, cu conditia ca locurile de injectare sa fie diferite. Engerix B poate fi
administrat concomitent cu DTP, DT si/sau VPO, daca acest lucru este adecvat unei scheme de
imunizare recomandate de autoritatile sanitare nationale. Engerix B poate fi de asemenea
administrat impreuna cu vaccinurile rujeolo-urliano-rubeolic, vaccinul Haemophilus influenzae
b, vaccinul hepatitic A si BCG. Intotdeauna vaccinuri injectabile diferite trebuie administrate in
locuri diferite de injectare. Alternarea vaccinurilor hepatitice B: Engerix B poate fi utilizat pentru

176
a completa schema de imunizare primara inceputa cu alte vaccinuri hepatitice B obtinute prin
inginerie genetica sau din derivati plasmatici, sau ca doza de rapel la subiectii care au urmat
anterior o schema de imunizare primara cu alte vaccinuri hepatitice B obtinute prin inginerie
genetica sau din derivati plasmatici.

♦ EUVAX – B, suspensie sterila

Indicatii: Imunizare impotriva infectiilor cauzate de toate subtipurile cunoscute ale


virusului hepatitei B.

Descriere:
Euvax B este un vaccin inalt purificat, continand particule non-infectioase din antigenul
de suprafata al virusului hepatitic B (HBsAg) adsorbit pe saruri de aluminiu ca adjuvant si
conservat cu thimerosal. HBsAg este produs prin tehnica ADN recombinant din culturi de celule
de drojdie de bere (Saccharomyces cerevisiae).

Forma de prezentare: Euvax B este o suspensie sterila alba , usor opalescenta.

Compozitie:
1 ml vaccin contine: HBsAG purificat 20 g, hidroxid de aluminiu gel (cantitate exprimata
ca aluminiu) 0,5 mg, thimerosal ca si conservant 0,01 w/v%, fosfat de potasiu monobazic 1,2
mg, fosfat de sodiu dibazic 0,45 mg, clorura de sodiu 8,5 mg, acid hidrocloric q.s, apa pentru
injectie q.s.

Dozare si administrare:
Euvax B se administreaza numai pe cale intramusculara 1 doza pediatrica (pentru nou-
nascuti si copii sub 15 ani) este de 0,5 ml , continand 10 g de HBsAg. 1 doza pentru adulti (peste
15 ani) este de 1,0 ml , continand 20 g de HBsAg. Programul de imunizare prevede trei doze de
vaccin administrate dupa cum urmeaza: prima doza - la data hotarata; a doua doza - la 1 luna
de la administrarea primei doze; a treia doza - la 6 luni de la adminstrarea primei doze.
Programul alternativ de imunizare prevede 1 injectie/luna timp de 3 luni (0,1-2- luni) si un rapel
dupa 12 luni. Acest program este recomandat doar in anumite cazuri: nou-nascuti cu mame

177
infectate cu virusul hepatitic B, persoane care au fost/vor fi curand expuse riscului de
infectare, persoane care calatoresc in zone cu risc crescut. Rapelul: in general este suficienta 1
singura doza la fiecare 5 ani. In anumite cazuri, cum ar fi hemodializa sau pacientii
imunodeficitari care nu au obtinut o protectie eficienta la prima vaccinare (> 10 IU/I), se poate
suplimenta numarul de doze administrate.

Contraindicatii:
Vaccinul impotriva hepatitei B este contraindicat tuturor subiectilor care prezinta
sensibilitate crescuta la oricare dintre componentele vaccinului Euvax B sau subiectilor care au
prezentat hipersensibilitate dupa o administrare anterioara de Euvax B.

Precautii:
Precautii generale: Administrarea Euvax B va fi amanata in cazul pacientilor care
prezinta afectiuni acute febrile severe. In cazul bolnavilor de scleroza in placi orice stimulare a
sistemului imunitar poate duce la o exacerbare a simptomelor bolii si ca atare trebuie cantarite
foarte bine avantajele si dezavantajele vaccinarii ( vezi Reactii adverse). Vaccinarea impotriva
hepatitei B nu are efect asupra persoanelor aflate in stadii subclinice sau progresive ale bolii. Ca
si in cazul celorlalte vaccinuri injectabile si aici este necesara asigurarea unui tratament medical
corespunzator in eventualitatea aparitiei unui soc anafilactic imediat dupa administrare. A se
agita inainte de administrare (vaccinul este format dintr-o pulbere fina alba si dintr-un
supernatant limpede, incolor care in timpul depozitarii se pot separa; se agita pana la obtinerea
unei suspensii albe usor opaca). Euvax B nu va fi administrat in regiunea fesiera si nici
intravenos.

Sarcina si alaptare :
Efectele HBsAg asupra fatului nu au fost stabilite dar, ca si in cazul celorlalte vaccinuri
inactivate, riscurile asupra fatului pot fi considerate neglijabile. Euvax B va fi administrat in
timpul sarcinii numai daca aceasta se impune in mod categoric. Nu exista evaluari clinice ale
efectului vaccinului asupra sugarului alaptat de o mama careia i s-a administrat Euvax B. Nu
exista contraindicatii.

178
Reactii adverse:
Comune: pot aparea unele reactii locale, cum ar fi: eritem , durere , tumefiere, febra
usoara; aceste simptome dispar in 2 zile. Rare: hipertermie (peste 38,8C); reactii sistemice:
ameteli , astenie , dureri de cap, varsaturi , mialgii, artrite ; eruptii cutanate si o crestere
trecatoare a transaminazelor. Foarte rare : nu s-a stabilit o legatura directa cauza-efect intre
administrarea vaccinului si aparitia unor simptome ca: nevrite, nevrita optica, pareze faciale,
agravarea sclerozei multiple si sindromul Guillain-Barre.

Conditii de pastrare:
A se pastra la frigider, la o temperatura cuprinsa intre +2C si +8C. A nu se congela! A nu
se depasi termenul de garantie inscris pe ambalaj.

Forma de prezentare:
Cutii cu 20 fiole a 0,5 ml . Cutie cu 1 fiola de 0,5 ml . Cutii cu 20 fiole a 1 ml . Cutie cu 1
fiola de 1 ml . Cutii cu 10 fiole a 5 ml . Cutii cu 10 fiole a 10 ml .

Producator: Aventis Pasteur

♦ HbVaxpro

HBVAXPRO este un vaccin care este disponibil sub forma de fiole si seringi
preumplute care contin o suspensie injectabila.
Contine ca substanta activa componente ale virusului hepatitic B. HBVAXPRO este
disponibil in doua concentratii (10 si 40 micrograme/ml ).

Pentru ce se utilizeaza HBVAXPRO?


HBVAXPRO este utilizat pentru vaccinarea impotriva hepatitei B a persoanelor care
prezinta un risc de expunere la virusul hepatitic B, dupa cum este determinat pe baza
recomandarilor oficiale.
Medicamentul se poate obtine numai pe baza de reteta.

Cum se utilizeaza HBVAXPRO?

179
O schema de vaccinare trebuie sa cuprinda cel putin trei injectari cu HBVAXPRO. Doza
recomandata pentru copiii pana la varsta de 15 ani este de 0,5 ml din concentratia mai mica (10
micrograme/ml) la fiecare administrare. Pentru adulti si adolescentii cu varsta de cel putin 16
ani, la fiecare administrare se injecteaza 1 ml din concentratia mai mica. Concentratia mai mare
(40 micrograme/ml) este indicata la pacientii dializati sau la cei care vor fi supusi dializei (o
tehnica de purificare a sangelui).
De regula, HBVAXPRO se administreaza prin injectie intramusculara in coapsa la sugari si
copii mici si in umar la adolescenti si adulti.
Momentul administrarii injectiilor depinde de varsta pacientului, starea sistemului
imunitar, raspunsul la vaccinare si posibilitatea de expunere la virusul hepatitei B. Pentru detalii
complete, a se consulta rezumatul caracteristicilor produsului (care face parte, de asemenea,
din EPAR).

Cum actioneaza HBVAXPRO?


HBVAXPRO este un vaccin . Vaccinurile actioneaza prin „invatarea” sistemului imunitar
(mecanismul natural de aparare al organismului) cum sa se apere impotriva bolilor. HBVAXPRO
contine cantitati mici din „antigenii de suprafata” ai virusului hepatitic B ( proteine aflate la
suprafata virusului). Dupa ce o persoana este vaccinata, sistemul imunitar recunoaste antigenii
de suprafata drept „substante straine” si produce anticorpi impotriva acestora. In acest fel,
sistemul imunitar va fi capabil sa produca anticorpi mai rapid dupa ce persoana respectiva este
expusa din nou virusurilor. Acest lucru ajuta la protejarea impotriva infectiei cu virusul hepatitic
B.
Antigenii de suprafata din HBVAXPRO sunt produsi printr-o metoda cunoscuta sub
denumirea de „tehnologia ADN - ului recombinant”: acestia sunt produsi de o levura care a
primit o gena (ADN ), devenind astfel capabila de producerea acestor proteine . De asemenea,
antigenii de suprafata sunt „adsorbiti”. Acest lucru inseamna ca acestia sunt fixati pe compusi
de aluminiu pentru a stimula un raspuns mai bun.
HBVAXPRO a fost elaborat special dintr-un vaccin care era deja utilizat in Uniunea
Europeana (UE), in vederea inlaturarii conservantului numit tiomersal, care contine mercur .
Expunerea repetata la mercurul existent in surse cum sunt medicamentele si alimentele, poate
conduce la acumularea sa in organe. Aceasta acumulare poate fi periculoasa si reprezinta un
motiv de ingrijorare.

180
Cum a fost studiat HBVAXPRO?
Deoarece substanta activa utilizata pentru HBVAXPRO a fost deja autorizata in UE, nu s-
au realizat studii asupra HBVAXPRO. Societatea a prezentat informatii care comparau alte
vaccinuri cu si fara tiomersal, inclusiv studii asupra unui vaccin care contine aceeasi substanta
activa ca si HBVAXPRO.
Ce beneficii a prezentat HBVAXPRO in timpul studiilor?
Rezultatele studiilor prezentate au aratat faptul ca, la sfarsitul schemei de vaccinare,
vaccinurile care nu contin tiomersal au determinat aparitia unor niveluri protectoare de
anticorpi impotriva virusului hepatitic B in aceeasi masura cu vaccinurile care contin tiomersal.
Au fost incluse vaccinurile care contin aceeasi substanta activa ca si HBVAXPRO.

Care sunt riscurile asociate cu HBVAXPRO?


Cele mai frecvente efecte secundare asociate cu utilizarea HBVAXPRO (intalnite de la 1
pana la 10 pacienti din 100) sunt reactii la locul de injectare, inclusiv durere tranzitorie, eritem
(inrosire) si induratie (cresterea consistentei zonei respective). Pentru lista completa a efectelor
secundare raportate in urma tratamentului cu HBVAXPRO, a se consulta prospectul.
HBVAXPRO nu trebuie administrat la persoanele care pot prezenta hipersensibilitate (
alergie ) la substanta activa sau la oricare alt ingredient al acestui medicament . Nu trebuie
folosit la persoanele cu febra mare .
Ca in cazul tuturor vaccinurilor, daca HBVAXPRO se administreaza la prematurii cu
varsta foarte mica , exista riscul aparitiei apneei (intreruperi scurte in respiratie ). La acesti
pacienti, trebuie monitorizata functia respiratorie timp de pana la trei zile dupa vaccinare.

De ce a fost aprobat HBVAXPRO?


Comitetul pentru produse medicamentoase de uz uman (CHMP) a concluzionat ca
indepartarea tiomersalului din vaccinuri nu a redus eficacitatea acestora in ceea ce priveste
protectia impotriva infectiei cu virusul hepatitic B, dar a redus riscurile utilizarii lor. Prin urmare,
Comitetul a decis ca beneficiile HBVAXPRO sunt mai mari decat riscurile in ceea ce priveste
imunizarea activa impotriva infectiei cu virusul hepatitic B determinate de toate subtipurile
cunoscute la persoanele la care se considera ca exista un risc de expunere la virusul hepatitic B.
Comitetul a recomandat acordarea autorizatiei de introducere pe piata pentru HBVAXPRO.

181
Alte informatii despre HBVAXPRO:
Comisia Europeana a acordat SANOFI PASTEUR MSD SNC o autorizatie de introducere pe
piata pentru HBVAXPRO, valabila pe intreg teritoriul UE, la 27 aprilie 2001. Autorizatia de
introducere pe piata a fost reinnoita la 27 aprilie 2006.

♦ Infanrix hepb, suspensie injectabila

Compozitie
Infanrix HepB contine toxoidul difteric, toxoidul tetanic, trei antigene pertussis
purificate [toxoidul pertussis (TP), hemaglutinina filamentoasa (HAF) si pertactina (proteina de
membrana externa de 69 kiloDaltoni)] si antigenul major de suprafata purificatal virusului
hepatitei B (VHB), absorbite pe saruri de aluminiu.Toxinele difterica si tetanica obtinute din
culturi de Corynebacterium diphtheriae si Clostridium tetani sunt detoxifiate si purificate.
Componentele vaccinale ale pertussisului acelular (TP, HAF si pertactina) sunt preparate din
culturi de Bordetella pertussis aflate in faza I de crestere, din care TP, HAF si pertactina sunt
extrase, purificate si tratate cu formaldehida; TP este detoxifiat ireversibil. Antigenul de
suprafata al VHB (AgHBs) este produs din culturi de celulede drojdie (Saccharomyces cerevisiae)
manipulate genetic, care poarta gena ce codifica antigenul major de suprafata al VHB. AgHBs
exprimat in celulele de drojdie este purificat prin tratament fizico-chimic in mai multe etape.
AgHBs se asambleaza spontan, in absenta tratamentului chimic, in particule sferice cu
diametrul de aproximativ 20 nm, continand polipeptidele neglicozilate ale AgHBs si o matrice
lipidica ce consta mai ales din fosfolipide. Numeroase teste au demonstrat ca aceste particule
manifesta proprietatile caracteristice ale AgHBs natural. O doza de 0,5 ml de vaccin contine
minimum 30 unitati internationale (UI) toxoid difteric, minimum 40 UI toxoid tetanic, 25 g TP,
25 g HAF, 8 g pertactina si 10 g proteina AgHBs recombinanta.

Actiune terapeutica
Vaccin combinat difteric, tetanic, pertussis acelular si hepatitic B ADN-recombinant.

182
Indicatii
Infanrix HepB este recomandat pentru imunizarea activa a tuturor copiilor incepand cu
varsta de 2 luni fata de difterie, tetanos, tuse convulsiva si hepatita B.

Contraindicatii
Infanrix HepB nu se administreaza subiectilor cu hipersensibilitate cunoscuta la orice
component al vaccinului sau subiectilor ce au prezentat semne de hipersensibilitate dupa
administrari anterioare de vaccinuri difterice, tetanice, pertussis sau hepatitice B. Ca si in cazul
altor vaccinuri, administrarea de Infanrix HepB trebuie amanata la subiectii ce sufera de
afectiuni febrile acute severe, cu temperatura > 38C. Prezenta unei infectii minore nu constituie
totusi o contraindicatie. Infanrix HepB este contraindicat copilului care a suferit de
encefalopatie de etiologie necunoscuta, produsa in cele 7 zile care au urmat unei vaccinari
anterioare cu un vaccin ce contine antigene pertussis. in aceste cazuri, vaccinarea se continua
cu vaccin difteric, tetanic si hepatitic B.

Precautii
Vaccinarea trebuie precedata de anamneza (in special privind posibilele fenomene
nedorite aparute in urma vaccinarilor anterioare) si de un examen clinic. Daca oricare dintre
fenomenele de mai jos s-au produs in asociatie temporala cu administrarea de Infanrix HepB,
decizia de administrare in continuare a vaccinului continand component pertussis trebuie bine
cantarita. Temperatura > 40 grade C in decurs de 48 de ore, fara cauza decelabila. Colaps sau
stare de soc (episod hipotonic-hiporeactiv) in primele 48 de ore de la vaccinare. Plans persistent
cu durata > 3 ore, produs in primele 48 de ore de la vaccinare. Convulsii cu sau fara febra, in
primele 3 zile de la vaccinare. Pot exista situatii, cum este incidenta crescuta a tusei convulsive,
in care potentialul beneficiu sa depaseasca posibilele riscuri. Ca si in cazul altor vaccinuri
injectabile, trebuie sa existe un tratament medical adecvat aflat la indemana si trebuie instituita
o supraveghere medicala in vederea rarelor cazuri de reactie anafilactica aparuta in urma
administrarii vaccinului. Infanrix HepB se administreaza cu prudenta subiectilor cu tulburari
hemoragipare, deoarece se pot produce hemoragii in urma administrarii intramusculare.
Vaccinul nu previne infectiile produse de alti agenti, cum este cazul virusurilor hepatitice A, C si
E si al altor agenti patogeni ce afecteaza ficatul. Infanrix HepB nu trebuie niciodata administrat
intravascular. Antecedente de convulsii febrile, antecedente familiale de convulsii, antecedente

183
familiale de sindrom de moarte acuta a sugarului (SIDS), precum si antecedente familiale de
reactii adverse in urma administrarii de Infanrix HepB nu constituie contraindicatii. Infectia cu
HIV nu constituie o contraindicatie pentru vaccinarea fata de difterie, tetanos, tuse convulsiva
sau hepatita B. Raspunsul imun scontat poate sa nu fie obtinut prin vaccinarea subiectilor
imundepresati, cum este cazul pacientilor aflati sub tratament imunosupresiv.

Reactii adverse
In cadrul studiilor clinice controlate, simptomele si semnele tuturor pacientilor au fost
monitorizate timp de patru zile dupa administrarea vaccinului. in acest scop a fost utilizata o
lista de monitorizare. Cele mai frecvente reactii locale raportate au fost eritemul, tumefactia si
durerea la locul inocularii. Fenomenele sistemice care au fost solicitate si raportate in asociatie
temporala au fost febra, plansul neobisnuit, varsaturile, diareea, diminuarea apetitului
alimentar si agitatia. Toate s-au remis fara sechele.

Mod de administrare
Schema de vaccinare primara consta din trei doze. Infanrix HepB poate fi recomandat
pentru administrare incepand cu varsta de 2 luni, caz in care mai trebuie administrate inca doua
doze la interval de 2 luni (2, 4 si 6 luni). Daca Infanrix HepB este administrat incepand cu varsta
de 3 luni, trebuie respectat un interval de minimum 1 luna intre doze (schema 3,4 si 5 luni, 3,5
si 7 luni sau 3,5 si 11 sau 12 luni). Momentan nu exista date suficiente pentru a confirma
recomandarea unei doze de rapel cu vaccinul combinat. Administrarea unei doze de rapel cu
vaccinul combinat difteric, tetanic si pertussis acelular produs de SmithKline Beecham
Biologicals este recomandata inaintea implinirii varstei de 2 ani (valabil in cazul copiilor ce au
primit 3 doze in primele 7 luni de viata). Pentru protectie pe termen lung, o doza de rapel cu
vaccin hepatitic B poate fi de asemenea administrata dupa primul an de viata. Infanrix HepB se
injecteaza profund intramuscular, preferabil in locuri anatomice alternative pentru dozele
consecutive.

♦ TRITANRIX HB

Vaccin combinat diftero-tetano-pertussis celular-hepatitic B.

184
Forma de prezentare: Flacoane monodoza si multidoza (10 doze).

Indicatii terapeutice: Tritanrix-HB este indicat pentru imunizarea activa fata de difterie,
tetanos, tuse convulsiva si hepatita B (HB) la copii incepand cu varsta de 6 saptamani. De
asemenea, este posibila si prevenirea hepatitei D prin imunizarea cu Tritanrix -HB, hepatita D
(produsa de antigenul delta) aparand doar in prezenta hepatitei B.

Compozitie calitativa si cantitativa:


Tritanrix-HB contine toxoizii difteric (D), tetanic (T), bacterii pertussis inactivate (Pc) si
antigenul major de suprafata purificat al virusului hepatitei B (AgHBs), adsorbite pe saruri de
aluminiu. Toxoizii T si D sunt preparati din toxinele culturilor de Corynebacterium diphtheriae si
Clostridium tetani , prin inactivare cu formalina, folosind o tehnica uzuala. Componentul Pc este
obtinut prin inactivarea termica a culturii de Bordetella pertussis, aflate in faza I de crestere .
Antigenul de suprafata al HVB (AgHBs) este produs prin tehnici de inginerie genetica din celule
de drojdie (Saccharomyces cerevisiae) care contin gena ce codifica antigenul major de suprafata
al HVB. AgHBs exprimat in celulele de drojdie este purificat in mai multe etape fizico-chimice.
AgHBs se asambleaza spontan , fara tratamente chimice, in particule sferice cu diametrul de
aproximativ 20 nm , continand polipeptidul AgHBs si o matrice lipidica din fosfolipide . Teste
ample au demonstrat ca aceste particule prezinta proprietati caracteristice AgHBs natural.
Tritanrix-HB indeplineste cerintele Organizatiei Mondiale a Sanatatii privitoare la substantele
biologice . O doza de vaccin de 0,5 ml contine minumum 30 UI de toxoid D adsorbit, minimum
60 UI de toxoid T adsorbit, minimum 2 UI de Pc si 10 mcg Ag-HBs recombinant.

Posologie : Doza de vaccin recomandata este de 0,5 ml . Schema de vaccinare primara


consta din trei doze administrate in primele sase luni de viata. In tarile in care vaccinul hepatitic
B nu este administrat la nastere, vaccinul combinat poate fi administrat in concordanta cu
schema DTP locala, incepand cel tarziu de la varsta de 6 saptamani. In tarile cu o endemicitate
crescuta de -HB, vaccinul HB trebuie administrat la nastere. Daca pe plan local se administreaza
IgHB la nastere, se respecta aceasta indicatie . In acest caz, imunizarea cu vaccinul combinat
trebuie inceputa la varsta de 6 saptamani. In ambele cazuri, dozele de vaccin trebuie
administrate la intervale de 4-8 saptamani. Se recomanda o doza de rapel de vaccin recombinat
intre varstele de 12 si 24 luni.

185
Mod de administrare: Tritanrix -HB se administreaza profund intramuscular, preferabil
in musculatura antero-laterala a coapsei. Conform bunelor reguli de practica clinica, la pacientii
cu trombocitopenie sau afectiuni hemoragipare, vaccinul se administreaza subcutanat .

Contraindicatii: Contraindicatiile utilizarii de Tritanrix -HB sunt aceleasi ca si in cazul


vaccinurilor DTPc sau HB ( vezi mai jos). Tritanrix -HB nu se administreaza subiectilor cu
hipersensibilitate cunoscuta la orice component al vaccinului sau celor care au prezentat
manifestari de hipersensibilitate dupa administrari de vaccin difteric, tetanic, pertussis sau HB.
Ca si in cazul altor vaccinuri, administrarea de Tritanrix -HB trebuie amanata la subiectii suferind
de afectiuni febrile acute severe. Prezenta unei infectii minore nu constituie, totusi, o
contraindicatie pentru vaccinare. Tritanrix -HB este contraindicat copiilor care au suferit de
encefalopatie de etiologie necunoscuta, cu debut in primele 7 zile de la o vaccinare cu un vaccin
pertussis. In aceasta situatie, vaccinarea continua cu vaccinuri DT si HB.

Precautii speciale de utilizare: Avertismentele si precautiile speciale de utilizare pentru


Tritanrix -HB sunt aceleasi ca si cele care se aplica in cazul vaccinurilor DTPc si HB ( vezi mai jos).
Investigarea antecedentelor privind vaccinari anterioare si posibilele reactii adverse aparute,
precum si examenul clinic preliminar, constituie o buna regula de practica clinica. Daca vreunul
dintre urmatoarele fenomene s-a produs in relatie temporala cu administrarea de Tritanrix -HB,
decizia administrarii in continuare de vaccin cu component pertussis trebuie bine cantarita. Pot
exista situatii, cum ar fi incidenta crescuta de tuse convulsiva, in care beneficiul primeaza
asupra riscurilor posibile, mai ales daca fenomenele nu sunt asociate cu sechele permanente:
temperatura 40,5 grade Celsius in primele 48 de ore, fara o cauza decelabila; colapsul sau
starea de soc (episod hipotonic-hiporeactiv) in primele 48 de ore; plans persistent, de
nestapanit, cu durata 3 ore, in primele 48 de ore; convulsii cu sau fara febra , in primele 3 zile.
Antecedente personale de convulsii febrile, antecedente familiale de convulsii, SIDS si reactii
adverse in urma administrarii de Tritanrix -HB, nu constituie contraindicatii. Infectia cu HIV nu
este considerata contraindicatie pentru administrarea de vaccin difteric, tetanic, pertussis sau
HB. Este posibil sa nu se obtina raspunsul imun scontat la pacientii cu imunodepresie , de
exemplu la pacientii aflati sub tratament imunosupresor. Ca si in cazul altor vaccinuri
injectabile, un tratament medical adecvat trebuie sa fie intotdeauna la indemana pentru cazul

186
reactiilor anafilactice posibil sa apara in urma administrarii de vaccin . De aceea , persoana
vaccinata trebuie sa ramana sub supraveghere medicala timp de 30 de minute de la vaccinare.
Tritanrix -HB trebuie administrat cu prudenta subiectilor cu trombocitopenie sau suferind de
tulburari de sangerare, deoarece se pot produce hemoragii in urma administrarii
intramusculare la acestia. In nici un caz, Tritanrix -HB nu se administreaza intravenos.

Interactiuni cu alte medicamente sau alte forme de interactiune: In practica clinica


pediatrica se pot administra simultan diferite vaccinuri in acelasi timp, dar in diferite locuri
anatomice. Tritanrix -HB poate fi administrat simultan sau indiferent de alte vaccinuri
pediatrice. In cadrul sudiilor clinice, Tritanrix -HB a fost administrat simultan cu vaccinul polio
oral si Haemophilus influenzae tip b (Hib). Cand vaccinul Hib produs de SmithKline Beecham
Biologicals a fost amestecat cu Tritanrix -HB, nu s-a produs nici o interferenta a raspunsurilor
imune fata de componentele antigenice in urma administrarii vaccinurilor in locuri separate.
Diferite vaccinuri injectabile se inoculeaza in locuri anatomice diferite. La pacientii aflati sub
terapie imunosupresiva sau la cei cu imunodeficiente, este posibil sa nu se obtina raspunsul
scontat.

Sarcina si alaptare : Deoarece Tritanrix -HB nu este destinat adultilor, nu exista


informatii privind siguranta administrarii vaccinului in cursul sarcinii sau alaptarii.
Efecte adverse: Siguranta administrarii de Tritanrix -HB este comparabila cu cea a
vaccinului DTPc. In cadrul studiilor clinice controlate, semnele si simptomele aparute au fost
inregistrate activ in cursul urmatoarelor patru zile de la administrarea vaccinului. In acest scop
s-au folosit liste speciale. Alte fenomene clinice observate in cursul perioadei in studiu au fost,
de asemenea, raportate. Au fost luate in considerare semnele si simptomele locale, roseata ( 2
cm) si tumefactia ( 2 cm) raportate in primele 48 de ore avand o frecventa de 5,0% si, respectiv,
9,2% din totalul de doze administrate. Parintii/supraveghetorii au observat durere severa la
locul injectarii in 3,2% din dozele administrate. Au fost inregistrate si fenomenele generale -
planset neobisnuit, astenie , iritabilitate , simptome gastrointestinale si tulburari de alimentare.
Aceste fenomene au survenit in decurs de 48 de ore si au fost considerate severe in mai putin
de 5,0% din dozele administrate. A fost semnalata si aparitia febrei, aceasta depasind valoarea
de 39,5 grade Celsius numai in 0,6% din cazuri. Reactiile postvaccinare nu au persistat mai mult
de cateva zile. Pe intreaga durata a studiului, urmatoarele fenomene au survenit cu o frecventa

187
de sub 3%: faringita , pneumonie , disfunctie respiratorie, bronsita , otita medie. Acestea au
fost insa considerate afectiuni supraadaugate, neavand legatura cu administrarea de Tritanrix -
HB.

Incompatibilitati: Vaccinul nu trebuie amestecat cu alte vaccinuri in aceeasi seringa .

Termen de valabilitate: 3 ani.

Precautii speciale de stocare: Stocarea vaccinului Tritanrix -HB se face la temperaturi


cuprinse intre +2 si +8 grade Celsius. A nu se congela. In caz ca a fost congelat, vaccinul trebuie
aruncat.

Instructiuni de utilizare/manipulare : Tritanrix -HB se prezinta sub forma de suspensie


alba si tulbure. In timpul stocarii se formeaza un depozit alb cu supernatant limpede. Inainte de
administrare vaccinul trebuie bine agitat pentru a obtine o suspensie tulbure si omogena si
trebuie examinat cu atentie pentru a identifica orice particula straina si/sau modificare de
aspect. In caz ca se constata prezenta acestora, vaccinul trebuie aruncat.

Vaccinarea în prevenirea hepatitei virale A și B

În momentul de față sunt pe piață mai multe vaccinuri pentru hepatita cu viruși
combinați A+B, iată câteva dintre ele:
- Ambirix;
- Recombivax HB;
- TwinRix.

188
♦ Ambirix

Compozitie
Ambirix este un vaccin care este disponibil sub forma de suspensie injectabila. Contine
ca substante active virusul inactivat (omorat) al hepatitei A si componente ale virusului
hepatitei B.

Actiune terapeutica
Ambirix este utilizat pentru protejarea impotriva hepatitei A si hepatitei B (boli care
afecteaza ficatul) la copiii cu varsta intre unu si 15 ani care nu sunt imunizati inca impotriva
acestor doua boli. Schema de vaccinare cu Ambirix consta in administrarea a doua doze, fiind
posibil ca protectia impotriva hepatitei B sa nu fie obtinuta decat dupa administrarea celei cea
de-a doua doze. Din aceasta cauza, Ambirix nu trebuie utilizat decat daca pe parcursul vaccinarii
exista un risc scazut de infectie cu virusul hepatite B si doar in cazul in care este asigurata
schema completa de vaccinare cu doua doze. Acest medicament se poate obtine numai pe baza
de reteta.

Indicatii
Ambirix este un vaccin. Vaccinurile actioneaza prin „invatarea” sistemului imunitar
(mecanismul natural de aparare al organismului) cum sa se apere impotriva bolilor. Ambirix
contine cantitati mici din virusul inactivat al hepatitei A si din „antigenul de suprafata” al
virusului hepatitei B (proteine aflate la suprafata virusului). Dupa ce copilul este vaccinat,
sistemul imunitar recunoaste virusurile si antigenii de suprafata drept „substante straine” si
produce anticorpi impotriva acestora. in viitor, daca sistemul imunitar este expus din nou
virusurilor, va fi capabil sa produca anticorpi mult mai rapid. Anticorpii vor ajuta la protejarea
impotriva bolilor cauzate de aceste virusuri. Vaccinul este „adsorbit”. Acest lucru inseamna ca
virusurile si antigenii de suprafata sunt fixati pe compusi de aluminiu pentru a stimula un
raspuns mai bun. Antigenii de suprafata ai virusului hepatitei B sunt produsi printr-o metoda
cunoscuta sub denumirea de „tehnologia ADN-ului

189
Doze si mod de administrare
Schema de vaccinare pentru Ambirix este de doua doze administrate la distanta de sase
pana la 12 luni. Vaccinul se administreaza prin injectie intramusculara in brat sau in coapsa la
copiii foarte mici. Persoanele care primesc prima doza trebuie sa efectueze complet schema de
vaccinare cu Ambirix. in cazul in care se doreste administrarea unei doze de rapel pentru
hepatita A sau B, se poate administra Ambirix sau un vaccin separat impotriva hepatitei A sau B.

Contraindicatii
Ambirix nu trebuie utilizat la pacientii care pot fi hipersensibili (alergici) la oricare din
substantele active, la oricare alt ingredient al acestui medicament sau la neomicina (un
antibiotic). De asemenea, nu trebuie utilizat la persoanele care au prezentat o reactie alergica
dupa administrarea unui vaccin impotriva hepatitei A sau B. Vaccinarea cu Ambirix trebuie
amanata la pacientii cu accese de febra. Vaccinul nu se administreaza niciodata intravenos.

Reactii adverse
Cele mai frecvente efecte secundare aparute in urma administrarii Ambirix (observate la
mai mult de 1 din 10 pacienti) sunt cefaleea, pierderea apetitului, durere la locul de injectare,
inrosire, fatigabilitate (oboseala) si iritabilitate sau agitatie.

♦ Twinrix adult, suspensie injectabila

Compozitie
Twinrix adult este un vaccin combinat, format din urmatoarele doua preparate,
purificate si adsorbite separat pe hidroxid de aluminiu si fosfat de aluminiu: virusul hepatitei A
(HA) si inactivat si antigenul de suprafata al virusului hepatitei B (AgHBs). Virusul HA este
obtinut prin cultivare pe celule diploide umane MRC5. AgHBs este obtinut prin cultivare intr-un
mediu selectiv de celule de drojdie manipulate genetic. O doza de 1 ml vaccin contine nu mai
putin de 720 unitati ELISA de virus HA inactivat si 20 g de proteina AgHBs recombinanta.

190
Actiune terapeutica
Vaccin combinat hepatitic A inactivat (720 unitati ELISA) si hepatitic B ADN-recombinant
(20 g).

Indicatii
Twinrix Adult este recomandat adultilor si adolescentilor in varsta de 16 ani si peste,
neimunizati si prezentand risc de contractare a hepatitei A si B.

Doze si mod de administrare


Doza recomandata la adulti si adolescenti in varsta de 16 ani si peste este de 1 ml.
Schema de vaccinare primara: schema standard pentru primovaccinare cu Twinrix Adult consta
din trei doze, prima administrata la data aleasa, a doua la o luna de la administrarea primei
doze, iar a treia la 6 luni de la administrarea primei doze. Odata initiata, primovaccinarea
trebuie completata cu acelasi vaccin.
Rapel: nu a fost definitiv stabilit daca indivizii imunocompetenti care au raspuns la
vaccinul hepatitic A sau/si hepatitic B necesita doze de rapel si daca protectia in absenta
anticorpilor detectabili poate fi asigurata prin memorie imuna. Nu exista inca date disponibile
privind persistenta pe termen lung a anticorpilor in urma vaccinarii cuTwinrix Adult. Totusi, s-a
observat ca titrurile de anticorpi anti-HBs si anti-VHA obtinuti in urma primoimunizarii cu vaccin
combinat sunt la acelasi nivel cu ale celor obtinute in urma imunizarii cu vaccinurile
monovalente. De aceea, din experienta, indicatiile pentru rapel pot fi considerate ca similare
celor din cazul vaccinurilor monovalente. Aceste indicatii se bazeaza pe faptul ca pentru
protectie este necesar un nivel minim de anticorpi; niveluri protectoare de anticorpi anti-HBs
(10 UI/l) persista la majoritatea subiectilor timp de 5 ani, iar al celor anti-VHA se considera ca
persista pentru cel putin 10 ani. Rapelul cu vaccin combinat poate fi recomandat la 5 ani de la
initierea primovaccinarii. Daca pentru rapel se folosesc vaccinuri monovalente, acestea pot fi
administrate la 5 ani de la initierea primovaccinarii in cazul hepatitei B si la 10 ani de la initierea
primovaccinarii in cazul hepatitei A. Nivelurile de anticorpi la indivizii cu risc pot fi evaluate la
intervale regulate, iar daca titrurile scad sub nivelul minim se pot administra doze adecvate de
vaccin.Twinrix Adult se administreaza intramuscular, de preferinta in regiunea deltoida. In mod
exceptional, vaccinul poate fi administrat subcutanat la pacientii cu tulburari hemoragipare.

191
Totusi, aceasta cale de administrare poate duce la un raspuns imun suboptim. Vaccinul nu se
administreaza niciodata intravenos.

Contraindicatii
Twinrix Adult nu trebuie administrat subiectilor cu hipersensibilitate cunoscuta la
oricare dintre componentii vaccinului sau celor care au prezentat semne de hipersensibilitate
dupa o vaccinare anterioara cu Twinrix Adult sau vaccin monovalent hepatitic A sau B.

Masuri de precautie
Ca si in cazul altor vaccinuri, administrarea de Twinrix Adult trebuie amanata la subiectii
cu afectiuni febrile acute severe. Exista posibilitatea ca in momentul vaccinarii, subiectii sa se
afle in perioada de incubatie a hepatitei A sau B. Nu se stie daca in aceasta situatie Twinrix
Adult poate preveni infectia cu virus hepatitic A si B. Vaccinul nu previne infectia cu alti agenti
infectiosi, ca de exemplu virusul hepatitei C si E, sau cu alti agenti ce provoaca infectii la nivel
hepatic. Twinrix Adult nu este recomandat pentru profilaxia postexpunere (de exemplu, in cazul
leziunilor produse de ace). Vaccinul nu a fost testat la pacientii imunodepresati. La pacientii
hemodializati sau imunodepresati, titrurile optime de anticorpi anti-VHA si anti-VHB pot sa nu
fie obtinute dupa vaccinarea primara si de aceea acesti pacienti pot necesita administrarea de
doze suplimentare de vaccin. Ca si in cazul celorlalte vaccinuri injectabile, trebuie sa existe o
supraveghere medicala adecvata, avand la indemana toate mijloacele necesare pentru rara
eventualitate a unei reactii anafilactice consecutive administrarii de vaccin. Deoarece
administrarea intradermica sau intramusculara la nivel gluteal pot duce la un raspuns slab la
vaccin, aceste cai trebuie evitate. in mod exceptional, Twinrix Adult poate fi administrat
subcutanat la subiectii cu trombocitopenie sau alte sindroame hemoragipare, deoarece
administrarea intramusculara poate provoca hemoragie la acesti pacienti.
Sarcina si alaptare: nu exista date adecvate privind administrarea in cursul sarcinii sau
alaptarii la om sau privind influenta asupra functiei de reproducere la animale. Totusi, ca si in
cazul tuturor vaccinurilor inactivate, afectarea fetusului este improbabila.Twinrix Adult se
administreaza in cursul sarcinii doar daca exista un risc clar de hepatita A si hepatita B. Twinrix
Adult se administreaza cu prudenta femeilor care alapteaza.

192
Reactii adverse
In cadrul studiilor clinice controlate, simptomele si semnele tuturor pacientilor au fost
monitorizate timp de 4 zile dupa administrarea vaccinului. In acest scop a fost utilizata o lista de
monitorizare. De asemenea, subiectilor vaccinati li s-a cerut sa semnaleze orice fenomen clinic
aparut pe durata perioadei de studiu. Cele mai frecvente reactii au fost cele de la locul
inocularii. Acestea au constat in durere temporara, eritem si edem. Fenomenele sistemice
observate au fost febra, cefaleea, starea de indispozitie, oboseala, greturile si varsaturile. Toate
au fost tranzitorii, rar raportate si considerate de subiecti ca minore. Dintr-un studiu
comparativ a rezultat ca frecventa efectelor adverse semnalate dupa administrarea deTwinrix
Adult nu difera de frecventa efectelor adverse consecutive administrarii de vaccinuri
monovalente. In urma administrarii pe scara larga a vaccinurilor monovalente hepatitice A
si/sau B, efectele nedorite de mai jos au fost inregistrate in zilele sau saptamanile de dupa
vaccinare. In multe situatii, nu s-a putut stabili nici o relatie cauzala.

Simptome pseudogripale (febra, frisoane, cefalee, mialgie, artralgie), fatigabilitate, vertij.


Rar semnalate: parestezie, greturi, varsaturi, inapetenta, diaree, dureri abdominale, alterari ale
functiei hepatice, rash, prurit, urticarie.

Foarte rar semnalate: reactii alergice mimand boala serului, vasculite, sincopa,
hipotensiune, limfadenopatie, tulburari neurologice periferice si/sau centrale, ce pot include
scleroza multipla, nevrita optica, mielita, paralizie Bell, polinevrita, de exemplu sindrom Guillan-
Barr (cu paralizie ascendenta), meningita, encefalita, encefalopatie, purpura trombocitopenica,
eritem exsudativ multiform.

♦ Twinrix pediatric, solutie injectabila


Compozitie
Twinrix Pediatric este un vaccin combinat, format din urmatoarele doua preparate,
purificate si adsorbite separat pe hidroxid de aluminiu si fosfat de aluminiu: virusul inactivat al
hepatitei A (HA) si antigenul de suprafata al virusului hepatitei B (AgHBs). Virusul HA este
obtinut prin cultivare pe celule diploide umane MRC. AgHBs este obtinut prin cultivare intr-un

193
mediu selectiv de celule de drojdie manipulate genetic. O doza de 0,5 ml vaccin contine nu mai
putin de 360 unitati ELISA de virus HA inactivat si 10 g de proteina AgHBs recombinanta.

Actiune terapeutica
Vaccin combinat hepatitic

Indicatii
Twinrix Pediatric este recomandat adolescentilor si copiilor, incepand cu varsta de 1 an si
pana la 15 ani inclusiv, neimunizati si prezentand riscul de contractare a hepatitelor virale A si B.

Doze si mod de administrare


Doza: Doza de 0,5 ml (360 unitati ELISA HA/10 g AgHBs) este recomandata copiilor si
adolescentilor, incepand cu varsta de 1 an si pana la 15 ani inclusiv. Schema de vaccinare
primara: Schema standard pentru primovaccinare cu Twinrix Pediatric consta din trei doze,
prima administrata la data aleasa, a doua la o luna de la administrarea primei doze, iar a treia la
6 luni de la administrarea primei doze. Schema recomandata trebuie atasata. Odata initiata,
primovaccinarea trebuie completata cu acelasi vaccin.

Rapel: nu a fost definitiv stabilit daca indivizii imunocompetenti care au raspuns la


vaccinurile hepatitic A sau/si hepatitic B necesita doze de rapel si daca protectia in absenta
anticorpilor detectabili poate fi asigurata prin memorie imuna. Nu exista inca date disponibile
privind persistenta pe termen lung a anticorpilor in urma vaccinarii cu Twinrix Pediatric. Totusi,
s-a observat ca titrurile de anticorpi anti-HBs si anti-VHA obtinuti in urma primoimunizarii cu
vaccin combinat sunt la acelasi nivel cu ale celor obtinute in urma imunizarii cu vaccinurile
monovalente. De aceea, din experienta, indicatiile pentru rapel pot fi considerate ca similare
celor din cazul vaccinurilor monovalente. Aceste indicatii se bazeaza pe faptul ca pentru
protectie este necesar un nivel minim de anticorpi; nivelurile protectoare de anticorpi anti-HBs
(10 UI/l) vor persista la majoritatea subiectilor timp de 5 ani, iar al celor anti-VHA se considera
ca persista pentru cel putin 10 ani. Rapelul cu vaccin combinat poate fi recomandat la 5 ani de
la initierea primovaccinarii. Daca pentru rapel se folosesc vaccinuri monovalente, acestea pot fi
administrate la 5 ani de la initierea primovaccinarii in cazul hepatitei B si la 10 ani de la initierea
primovaccinarii in cazul hepatitei A. Nivelurile de anticorpi la indivizii cu risc pot fi evaluate la

194
intervale regulate, iar daca titrurile scad sub nivelul minim se pot administra doze adecvate de
vaccin.Twinrix Pediatric se administreaza intramuscular, de preferinta in regiunea deltoidiana la
adolescenti si copii sau in regiunea antero-laterala a coapsei la copiii mici. in mod exceptional,
vaccinul poate fi administrat subcutanat la pacientii cu tulburari hemoragipare. Totusi, aceasta
cale de administrare poate duce la un raspuns imun sub cel optim (vezi Precautii speciale de
folosire).

Contraindicatii
Twinrix Pediatric nu trebuie administrat subiectilor cu hipersensibilitate cunoscuta la
oricare dintre componentii vaccinului sau celor care au prezentat semne de hipersensibilitate
dupa o vaccinare anterioara cu Twinrix Pediatric sau vaccin monovalent hepatitic A sau B. Ca si
in cazul altor vaccinuri, administrarea deTwinrix Pediatric trebuie amanata la subiectii cu
afectiuni febrile acute severe.

Masuri de precautie
Exista posibilitatea ca in momentul vaccinarii, subiectii sa se afle in perioada de
incubatie a hepatitei A sau B. Nu se stie daca in aceasta situatie Twinrix Pediatric poate preveni
infectia cu virus hepatitic A si B. Vaccinul nu previne infectia cu alti agenti infectiosi, ca de
exemplu virusul hepatitei C si E, sau cu alti agenti ce provoaca infectii la nivel hepatic. Twinrix
Pediatric nu este recomandat pentru profilaxia postexpunere (de exemplu, in cazul leziunilor
produse de ace). Vaccinul nu a fost testat la pacientii imunodepresati. La pacientii
hemodializati, pacientii aflati sub tratament imunosupresor sau pacientii imunodepresati,
raspunsul imun anticipat poate sa nu fie obtinut dupa vaccinarea primara si de aceea acesti
pacienti pot necesita administrarea de doze suplimentare de vaccin; totusi, pacientii cu sistemul
imun compromis pot sa nu prezinte un raspuns imun adecvat. Ca si in cazul celorlalte vaccinuri
injectabile, trebuie sa existe o supraveghere medicala adecvata, avand la indemana toate
mijloacele necesare pentru rara eventualitate a unei reactii anafilactice consecutive
administrarii de vaccin. Deoarece administrarea intradermica sau intramusculara la nivel gluteal
pot duce la un raspuns slab la vaccin, aceste cai trebuie evitate. in mod exceptional, Twinrix
Pediatric poate fi administrat subcutanat la subiectii cu trombocitopenie sau alte sindroame
hemoragipare, deoarece administrarea intramusculara poate provoca hemoragie la acesti
pacienti (vezi Mod de administrare). Twinrix pediatric nu trebuie niciodata administrat

195
intravascular. Sarcina si alaptare: Efectul administrarii deTwinrix Pediatric asupra dezvoltarii
fetale, precum si efectul asupra copiilor alaptati dupa administrarea vaccinului femeilor care ii
alapteaza, nu au fost investigate in studii clinice. Totusi, ca si in cazul tuturor vaccinurilor
inactivate, afectarea fetusului este improbabila. Twinrix Pediatric se administreaza in cursul
sarcinii doar daca exista un risc clar de hepatita A si hepatita B. Twinrix Pediatric se
administreaza cu prudenta femeilor care alapteaza.

Reacții adverse
În cadrul studiilor clinice controlate, simptomele si semnele tuturor pacientilor au fost
monitorizate timp de 4 zile dupa administrarea vaccinului. In acest scop a fost utilizata o lista de
monitorizare. De asemenea, subiectilor vaccinati li s-a cerut sa semnaleze orice fenomen clinic
aparut pe durata perioadei de studiu. Cele mai frecvente reactii au fost cele de la locul
inocularii. Acestea au constat in durere temporara, eritem si edem. Fenomenele sistemice
observate au fost febra, cefaleea, starea de indispozitie, oboseala, greturile si varsaturile. Toate
au fost tranzitorii, rar raportate si considerate de subiecti ca minore. Dintr-un studiu
comparativ a rezultat ca frecventa efectelor adverse semnalate dupa administrarea deTwinrix
Adult nu difera de frecventa efectelor adverse consecutive administrarii de vaccinuri
monovalente. In urma administrarii pe scara larga a vaccinurilor monovalente hepatitice A
si/sau B, efectele nedorite de mai jos au fost inregistrate in zilele sau saptamanile de dupa
vaccinare. In multe situatii, nu s-a putut stabili nici o relatie cauzala.
Simptome pseudogripale (febra, frisoane, cefalee, mialgie, artralgie), fatigabilitate,
vertij.
Rar semnalate: parestezie, greturi, varsaturi, inapetenta, diaree, dureri abdominale,
alterari ale functiei hepatice, rash, prurit, urticarie.
Foarte rar semnalate: reactii alergice mimand boala serului, vasculite, sincopa,
hipotensiune, limfadenopatie, tulburari neurologice periferice si/sau centrale, ce pot include
scleroza multipla, nevrita optica, mielita, paralizie Bell, polinevrita, de exemplu sindrom Guillan-
Barr (cu paralizie ascendenta), meningita, encefalita, encefalopatie, purpura trombocitopenica,
eritem exsudativ multiform.

196
RELAȚIA MEDIC-PACIENT

Din experiențele fiecăruia dintre noi, ne putem da seama cu ușurință că un actul medical
de calitate nu este definit în exclusivitate de pregătirea profesională a personalului implicat. Un
medic poate fi un profesionist desăvârșit din punct de vedere academic și practic, dar poate să
nu exceleze în comunicarea și relaționarea cu pacientul. De cealaltă parte, pacientul la rândul
său trebuie să știe să comunice medicului informațiile cerute de medic și puțin mai mult, să
”simtă” ce informații suplimentare neintuite de medic ar putea ajuta la stabilirea diagnosticului
corect. Aceasta înseamnă un minim de educație medicală și din partea pacientului care nu este
nevoie să depășească sfera propriului organism. Este ceea ce ne propunem, printre altele, să
oferim prin materiale informative precum cel de față. De cele mai multe ori și din nefericire,
contribuția pacientului la calitatea actului medical este neglijată. Un pacient cu o educație
medicală elementară și care deține un bagaj informațional suficient de consistent în acest
domeniu va ști să citească primele semne și simptome date de organismul său și se va prezenta
la un medic specialist pentru un consult amănunțit. Astfel, are toate șansele ca eventualele
afecțiuni să fie identificate, diagnosticate și tratate într-o fază incipientă a dezvoltării lor, ceea
ce crește rata de succes a tratamentului în cazul afecțiunilor grave.
Condiția de bază a relației medic-pacient este încrederea. Aceasta este esențială pentru
a se ajunge la un serviciu medical prompt și eficient, al cărui beneficiar este pacientul. „Rolul
unui medic este să creeze acea legătură de încredere, care să îi ofere pacientului confortul unei
comunicări eficiente în determinarea unui diagnostic precis, precum și prescrierea unui
tratament adaptat nevoilor întregului organism, nu doar a părții afectate de o anumită
patologie”, a declarat presedintele CMD Bucuresti, dr. Alexandru Brezoescu. Pentru construirea
și menținerea unei astfel de relații, este nevoie ca toți factorii implicați să depună un efort în
acest sens: medicii, personalul medical, instituția medicală, indiferent dacă este vorba de
sistemul de stat sau de cel privat și, nu în ultimul rând pacientul.
Așadar, este important ca medicul să aibă răbdarea și abilitățile de a educa pacienții
bolnavi de hepatita, înseosebi pentru că această afecțiune nu implică doar tratament
medicamentos ci și regim alimentar de mai lungă durată. Aceasta înseamnă o comunicare
directă și permanentă între pacient și medicul său. Un medic bun își va ține pacientul aproape și
se va interesa de soarta lui și de modul în care acesta abordează situația în care se află, pentru a
se asigura că nu își pierde motivația. La rândul său, pacientul trebuie să ofere informații

197
pertinente medicului așa cum am arătat mai sus. Declararea tuturor afecțiunilor de care
pacientul suferă îi oferă medicului siguranța unui diagnostic corect și posibilitatea alegerii unui
tratament eficient, corelat cu toate necesitățile celui cu probleme de sănătate. Această etapă în
care medicul extrage informațiile de la pacientul său se numește, în termeni medicali,
anamneză. Anamneza este prima etapă în cadrul examinării clinice a bolnavului și reprezintă
totalitatea informațiilor obținute de medic de la bolnav sau însoțitorii acestuia, cu scopul
stabilirii diagnosticului. Anamneza orientează diagnosticul și urmărește găsirea atitudinilor
terapeutice potrivite, alegerea și prescripția tratamentului, precum și determinarea
prognosticului bolii.
Educarea pacientului, dar și a medicului, sunt esențiale în atingerea obiectivelor
medicale. Atitudinea medicului și explicațiile oferite pacientului de-a lungul tratamentul sunt
esențiale în determinarea comportamentului în fața unei boli precum hepatita. Pacientul poate
fi ajutat prin explicarea modului în care poate trăi cu afecțiunea de care suferă, atât ca stil de
viață, cât și prin mijloace farmacologice. Rolul medicului este acela de a explica pe înțelesul
pacientului în așa fel încât acesta să știe ce i se poate intampla și să fie pregatit pentru ceea ce
urmează, creând astfel legatura bazată pe încredere între cei doi actori, de care vorbeam mai
sus.
In prevenția transmiterii bolilor hepatice, empatia cu pacientul, informația punctuală și
oferită pe înțelesul pacientului, precum și cantitatea bine dozata de informații referitoare la
cauze, tratamente și prognostic îl fac pe acesta să facă față incertitudinii pe care o poate resimți
în fața unei boli ca hepatita. Astfel pacientul poate să participe în mod direct și asumat la
gestionarea afecțiunii de care suferă.
In Marea Britanie s-a inițiat un studiu care urmărește puterea informației în relația
pacient-medic. Au fost alese 900 de candidate la histerectomie, care au primit diferite nivele de
informații despre riscurile și beneficiile acestei operații, precum și opțiunile alternative. „Mulți
doctori susțin ca a le vorbi femeilor despre efectele adverse ale operatiei nu face decit sa le
sporeasca anxietatea”, spune Angela Coulter, Director al Departamentului de Relații și
Dezvoltare la Kings Fund, coordonatoarea studiului. „Dar toate rezultatele de până acum
demonstrează că anxietatea intervine numai în lipsa informației. Litigiile și cele mai multe
plângeri sunt legate de lipsa de comunicare și de faptul că pacienții nu au fost avertizați asupra
efectelor adverse ale unui tratament.”

198
Când sunt bolnavi și speriati, oamenii cad de cele mai multe ori într-o stare de
completă dependență. Iși doresc ca altcineva să ia în locul lor toate deciziile, să-i încurajeze și
să-i asigure că totul se va termina cu bine. În felul acesta se încearcă protejarea pacientului de
o posibilă realitate pe care nu este pregătit să o accepte. Este evident ca a lua hotariri legate de
propria sanatate, intr-un astfel de parteneriat, inseamna mai mult decit sa incasezi in plin
vestile rele. Inseamna sa-ti asumi responsabilitatea rezultatului fiecarei decizii de tratament,
chiar si atunci cind acesta da gres. |n aceste conditii orice schimbare reala in relatia doctor-
pacient cere o atitudine clara din partea noastra, a pacientilor, dar si a lor, a medicilor. Ar trebui
sa ne intrebam in ce masura noi sau ei sintem pregatiti pentru asa ceva.

Drepturile pacientului în acest parteneriat care este actul medical:

• Cere să-ți vezi fișa medicală. Medicul ar trebui să îți înlesnească acest lucru. Dacă nu esti
de acord cu cele scrise în ea, poți aduce acest fapt la cunoștința conducerii spitalului
printr-o notă scrisă.

• Pune întrebări fără teamă și fără jenă. Ai dreptul să primești informații foarte clare
despre fiecare tratament care ți se propune, inclusiv date asupra riscurilor și
alternativelor, înainte de a decide daca ești de acord cu tratamentul propus.

• Cere o a doua opinie de la un alt medic de aceeasi specialitate dacă nu ești de acord cu
ceea ce-ți propune medicul tău sau dacă, pur și simplu, dorești o confirmare.

• Ia pe cineva cu tine pentru a-ți fi alături în timpul unei consultații, dacă aceasta te ajută
să fii mai dezinvolt. Acea persoana poate să noteze totul, în cazul în care ți-e teama că
nu-ți vei aduce aminte ce ți s-a recomandat.

• Cere ca examinarea fizică să se oprească dacă apare cel mai mic disconfort.

• Cere permisiunea ca o terță persoansă să asiste la consultatie. La fel de bine, poți cere
ca persoana sau persoanele respective să părăsească încăperea la un moment dat.

• Refuză ca o anume procedură să fie făcută de cineva insuficient calificat.

199
• Cere ca examenul de sân sau cel vaginal să fie făcut de o femeie medic sau de o
asistentă medicală dacă astfel de simți mai comodă.

• Depune o plângere conducerii spitalului dacă nu ai fost tratată corect.

• Schimbă medicul dacă nu ești mulțumit de cel actual, fără a-i cere acestuia permisiunea.

TRATAMENT NATURIST

Aceste remedii naturiste se adresează tuturor tipurilor de hepatită, tocmai pentru că are la
bază plante cu un spectru larg de action.
Medicina alternativă pentru vindecarea bolilor hepatice se bazează pe plante hepato-
regeneratoare dintre care: armurariu, sunătoare, cicoare, anghinare, rostopască, gențiană.
Acestea ajută la formarea de noi celule hepatice, au efect antiinflamator cu acțiune direct la
nivelul ficatului, inhibă dezvoltarea virală și susțin activitatea hepatică. Se pot utiliza în amestec
și se beau 3 căni pe zi timp de 6 luni cu 3 săptămâni pauză. Sunt utile în toate formele de
hepatită virală, atât acută, cât și cronică.

Genţiana, supranumită şi fierea pământului, acţionează la nivelul sistemului nervos,


provocând o creştere evidentă a secreţiilor la nivelul mucoasei stomacului, al glandelor
digestive, ce stau sub influenţa ficatului, vezicii biliare şi pancreasului. Este recomandată în
cazurile de hepatită acută de toate tipurile, în cazurile de hepatită cronică, precum şi în cazurile
de ciroză în fază incipientă. În scopul tratării acestor afecţiuni, genţiana se administrează sub
formă de pulbere, pentru perioade lungi de timp (minim 6 – 8 luni). În cazurile grave se
recomandă să se asocieze şi cu alte plante având efecte reglatoare şi tonice asupra ficatului. Se
pot obține diferite preparate pe bază de genţiană chiar acasă:
 Infuzia se prepară din 20 g de rădăcină uscată, peste care se toarnă 500 ml de apă
clocotită şi se lasă la infuzat.
 Decoctul de genţiană se prepară din 20 g de rădăcină pisată ce se fierbe în 500 ml de
apă timp de 5-10 minute.
 Pulberea se obţine prin măcinarea fină a rădăcinii uscate.

200
 Tinctura de genţiană se prepară din 30 g de rădăcină mărunţită ce se lasă la macerat în
200 ml de alcool de 40 grade pentru 10-15 zile. După macerare se filtrează şi se pot
administra 10-15 picături pe zi.
 Siropul de genţiană se prepară din 10 g de rădăcină ce se opăresc în 150 ml de apă, după
care se strecoară şi se adaugă 200 g de zahăr. Amestecul se fierbe puţin pentru a obţine
un sirop mai gros.

Rostopasca este o plantă ale cărei părți, uscate, împreună cu rădăcina și rizomii sunt
folosite pentru pregatirea unor produse medicamentoase. Este utilă în cazurile de hepatită
virală A, B şi C, precum şi în icter şi în afecţiuni hepatobiliare (dischinezie biliară, calculoză
biliară, atonie veziculară, colici biliare). Se recomandă administrarea de pulbere de rostopască
în cure de minim o lună de zile. Pulberea se obține prin măcinarea cât mai fină a tulpinilor
uscate de rostopască cu râșnița electrică de cafea. Însă trebuie să țineți cont că rostopasca se
administrează numai la recomandarea medicului şi numai sub observaţia strictă a acestuia
deoarece, administrata pe cale orala, aceasta planta poate cauza efecte secundare precum
leziuni severe la nivelul ficatului. De asemenea, medicul o va contraindica dacă v-au fost
recomandate alte medicamente, de obicei cele care pot afecta ficatul: acetaminofen,
amiodarona, carbamazepina, isoniazid, metotrexat, metildopa, fluconazol, itraconazol,
eritromicina, fenitoin, lovastatina, pravastatin, simvastatin, etc. Administrarea acestei plante in
combinatie cu astfel de medicamente hepatotoxice creste riscul de aparitie a leziunilor severe
la nivelul ficatului. Această plantă nu se va administra copiilor sub 12 ani, femeilor gravide sau
care alăptează.
Vom afla și ce preparate pe bază de rostopască putem folosi pentru a trata hepatitele, însă
mai întâi, pentru pasionații de remedii naturiste preparate la ei acasă de către ei înșiși, este
important să aflăm cum se culege și cum se păstrează planta. De la rostopască se culege partea
aeriană a plantei, adică tulpina, frunzele și florile, având grijă să nu dezrădăcinăm planta, care
este perenă și va da, deci, alte tulpini. Culesul trebuie să se întâmple pe timp frumos, însorit, în
zile fără ploaie deoarece ploaia favorizează brunificarea plantei, ceea ce duce la degradarea
principiilor active. Imediat după culegere, tupinile de rostopască se pun la uscat în strat subțire,
într-un lipsit de lumină și umiditate. Dintr-o jumătate de kilogram de plantă proaspătă rezultă
aproximativ o sută de grame de plantă uscată. În stare proaspătă, tulpinile de rostopască lasă

201
un suc (latex) portocaliu, care are proprietăți medicinale foarte importante, pe care planta
uscată nu le mai păstrează. Așadar, remediile pe bază de rostopască pot fi preparate astfel:
 Pulberea se obține prin măcinarea cât mai fină a tulpinilor uscate de rostopască
cu rășnița electrică de cafea. Depozitarea pulberii se face în borcane de sticlă închise
ermetic, în locuri întunecoase și reci, pe o perioadă de maxim 3 săptămâni deoarece
principiile active se oxidează rapid. De regulă, se administrează de 3-4 ori pe zi câte un
sfert de linguriță (aproximativ 1 g), pe stomacul gol.
 Tinctura. Se pun într-un borcan cu filet, 15 linguri de pulbere de rostopască,
peste care se adaugă două pahare (400 ml) de alcool alimentar, de 50 de grade. Se
închide borcanul ermetic și se lasă la macerat vreme de două săptămâni, după care se
filtrează, iar tinctura rezultată se pune în sticluțe mici, închise la culoare. Se
administrează de patru ori pe zi, câte 50-100 de picături, diluate în puțină apă.
 Infuzia combinată. Se pun 3-4 linguri de rostopască mărunțită la macerat în
jumătate de litru de apă, vreme de 8-10 ore, după care se filtrează. Preparatul rezultat
se pune deoparte, iar planta rămasă după filtrare se fierbe în încă jumătate de litru de
apă, timp de cinci minute, după care se lasă să se răcească și se filtrează. În final, se
amestecă cele două extracte, obținându-se aproximativ un litru de preparat, care se
folosește mai ales extern, sub formă de comprese, gargară și băi.
 Băi cu infuzie combinată de rostopască. În fiecare seară, se fac băi de mâini și de
picioare cu apă fierbinte, în care se pun 1-2 litri de infuzie combinată de rostopască. Se
ține fiecare membru vreme de 15 minute în baie, apoi se tamponează ușor cu un
prosop; nu se clătește și nu se șterge. Este un tratament blând și eficient, prin care
principiile active ale plantei sunt preluate de către circulația sanguină periferică și sunt
transportate în ficat, unde își exercită acțiunea terapeutică. Fitoterapeuți de talie
internațională au încercat și confirmat această metodă.
 Sucul de rostopască. Se obține prin stoarcere, din tulpinile de rostopască
proaspăt rupte. Se obține un suc portocaliu, extrem de activ terapeutic, ce are o
multitudine de aplicații medicale populare, mare parte dintre ele fiind validate și de
către știință. De regulă, sucul de rostopască se folosește extern, intern el având un
potențial toxic mult mai mare decât rostopasca uscată și fiind ca atare foarte greu de
folosit.

202
Anghinarea ajută la menținerea structurii normale a ficatului, prevenind apariția
proceselor de fibrozare și evoluția spre ciroză. Anghinarea se găseste crudă, înghețată, în
conserve sau uscată și se folosește în mâncare sau în prepararea ceaiurilor. Are un gust ușor
amar, în schimb este o doză serioasă de sănătate! Cea mai delicioasă parte este inima plantei,
dar și frunzele sunt foarte bune pentru că ele aduc multe beneficii pentru întreg organismul. Se
țin cure de 3 luni, timp în care se iau câte 2 g de extract de anghinare pe zi, pe stomacul gol.
Alte preparate de anghinare sunt:
 Infuzia. La 500 de ml de apă clocotită se pune o lingură de frunze și se lasă la
infuzat timp de 20-30 de minute. Se bea o cană dimineața pe stomacul gol și o cană
seara, înainte de masă. Tratamentul durează 20-30 de zile, urmat de o lună de pauză
după care se reia.
 Pulbere de anghinare. Se macină în rășniță planta și se pune sub limbă o
jumătate de linguriță de pulbere, se ține 10 minute. După acest timp se înghite cu
puțină apă.
 Tinctura de anghinare se obține din 50 g de plantă mărunțită la 250 ml de alcool
alimentar de 70o; se ține timp de 15 zile agitând recipientul care trebuie să fie închis
etanș pentru ca alcoolul să nu se evapore. Apoi se strecoară și se ia între 5 picături și 15
picături de trei ori pe zi, diluate cu ceai sau apă.

Cicoarea, o plantă erbacee perenă comestibilă nativă din nordul Africii, Europa și Asia, este
apreciată atât în preparatele culinare, cât şi pentru beneficiile aduse organismului. Egiptenii
foloseau licoarea de cicoare la tratarea constipaţiei, întrucât are proprietatea de a stimula
digestia, şi a bolilor hepato-renale şi biliare. De asemenea, calmează durerile abdominale,
protejează ficatul şi fierea, combate oboseala şi ajută la concentrare şi ajută la detoxifierea
organismului. Totodată, datorită conţinutului de insulină, ajută şi la tratarea diabetului. La fel
de utile sunt şi ceaiul de cicoare, infuzia, extractul şi tinctura din această plantă.
 Ceaiul de cicoare se prepară dintr-o lingură de plantă la o cană de apă clocotită, infuzată
timp de 30 de minute. Se beau pe stomacul gol câte 3 căni pe zi, cu jumătate de oră
înainte de masă.
 Cafeaua de cicoare se obține prin uscarea, prăjirea și măcinarea rădăcinei de cicoare. Se
poate găsi cafea de cicoare gata pregătită și la magazinele naturiste, fizice sau online. Se
poate bea pe termen lung fără efecte secundare.

203
 Sucul de cicoare se prepară prin stoarcerea frunzelor fragede ale plantei. Sucul se
amestecă apoi cu zahăr. Se pot bea în jur de 50-250 ml pe zi pentru detoxifierea ficatului
și stomacului.
 Siropul de cicoare se prepară prin fierberea plantei cu zahăr până se obține un lichid
vâscos de consistența unui sirop.

Preparatele pe bază de cicoare nu se recomandă în caz de ulcer sau gastrite hiperacide, pe


perioada sarcini și alăptării, sau persoanelor alergice la această plantă.
Sunătoarea este o plantă care se folosește ca remediu naturist sub diferite forme pentru un
spectru larg de afecțiuni. De exemplu, tratamentele pe bază de sunătoare sunt remedii pentru
toată gama de boli digestive, biliare, hepatice, renale: hepatită virală A, B și C, hepatita cronică
evolutivă, ciroza hepatică, dispepsia, diskinezia biliară, ulcerul gastric, gastrita hiperacidă,
gastrita aparută pe fond nervos, ulcer pe fond nervos, infecții intestinale (colita, enterocolita,
enterita), intoxicații alimentare, indigestie.
 Infuzie de sunătoare se prepară dintr-o lingură de plantă mărunțită peste care
se adaugă 200 de ml de apă clocotită, se lasă la infuzat vreme de un sfert de oră,
douăzeci de minute și apoi se strecoară. De asemenea, puteți procura de la farmacii
naturiste, de la plafaruri, pliculețe cu ceai de sunătoare pe care să le preparați așa cum
scrie pe prospect. Infuzia cu ceai de sunătoare se poate face sub formă de cură, vreme
de trei săptămâni, cu pauze, pentru tratarea diverselor afecțiuni. Se consumă două-trei
căni pe zi și se recomandă să se consume neîndulcită.
 Tinctura de sunătoare se folosește în cura două-trei săptămâni, cu pauze, și se
dizolvă un anumit număr de picături de tinctură în apă sau în ceai, în funcție de vârstă.
tinctura de sunătoare poate fi consumată de la vârsta de doi ani, și se recomandă un
dozaj astfel - 2-5 ani - de 3 ori pe zi, câte 4-7 picături; 5-12 ani - de 3 ori pe zi, câte 7-10
picături; peste 13 ani - de 3 ori pe zi, câte 10-20 picături. Tinctura de sunătoare se poate
prepara în casă sau se poate procura de la magazinele specializate. O puteți prepara
astfel din doi pumni de iarbă uscată la un litru de alcool concentrația 400, și se lasă la
macerat vreme de trei săptămâni, după care se strecoară și se toarnă în sticluțe închise
la culoare.
 Vinul de sunătoare se prepară din 50 de grame de iarbă uscată la un litru de vin
alb, lăsat la macerat vreme de zece zile. Se consumă trei păhărele pe zi, pentru tratarea

204
afecțiunilor pulmonare și a leucoreei, dar și pentru efectele sale afrodisiace asupra
bărbaților.
 Uleiul de sunătoare este excelent în tratarea diverselor afecțiuni, și se găsește la
magazinele specializate sau se poate prepara după o rețetă minuțioasă - 20 g flori
uscate umezite cu 50 ml alcool 700; după 12 ore se adaugă 200 ml ulei de măsline sau
de floarea-soarelui şi se lasă la macerat 4-6 săptămâni. După fiecare săptămână se mai
pun în macerat câte 100 g vârfuri înflorite.
 Pulberea de sunătoare se obține prin măcinarea plantei uscată și se ține la loc
răcoros, în pungi de hârtie. Se consumă cu o lingură de miere, de două ori pe zi pentru
tratarea afecțiunilor neurologice și biliare.

Armurariu. Fitoterapia cu produse pe bază de armurariu are acţiune hepatoprotectoare, de


reconstrucţie a celulei hepatice, în hepatitele virale tip A, B, C inhib ă replicarea viruşilor
hepatici, reglarea digestiei, creşterea tensiunii arteriale, puternic efect antitoxic, împiedică
pătrunderea substanţelor toxice la nivelul ficatului şi favorizează eliminarea acestora (combate
efectul nociv al alcoolului asupra ficatului), stimulează activitatea vezicii biliare şi combate riscul
apariţiei calculilor biliari. Preparatele cu armurariu sunt indicate în hepatite cronice, ciroze,
insuficienţe hepatice, protejează ficatul de efectele nocive ale chimioterapiei, eficient in
intoxicaţii accidentale cu ciuperci otrăvitoare, adjuvant în intoxicaţii cu diverse substanţe toxice
(medicamente hepatotoxice, plumb, etanol, tetraclorură de carbon), adjuvant în alcoolism,
digestie dificilă, constipaţie, hipotensiune arterială, adjuvant în caz de cancer, în tratarea bolilor
de piele în general (psoriazis, vitiligo), deficite imune, hiperolesterolemie.
Remediile naturiste pe baza de armurariu pot avea diferite forme.
 Decoctul se prepară dintr-o linguriţă cu vârf din seminţe zdrobite la o cană cu apă
clocotită; se lasă să dea o dată în clocot, apoi se strecoară şi se beau două cani pe zi.
Infuzia se prepară dintr-o linguriţă de seminţe măcinate peste care se toarnă o cană de
apă clocotită; se lasă la infuzat 10 - 15 minute.
 Pulberea de seminţe măcinate din care se iau 1-2 grame pe zi cu o jumătate de oră
înainte de mesele de prânz şi de seară; pulberea se ţine sub limbă 5-10 minute după
care se înghite cu apă.
 Tinctura de armurariu se administrează câte o linguriţă dizolvată într-un pahar de apă
timp de trei săptămâni cu 2 săptămâni pauză.

205
Pe lângă aceasta se găsesc în natură multe alte plante din care pot fi preparate remedii ca
adjuvante in tratarea hepatitelor.
Ienupărul se foloseşte pentru rolul său de drenare şi purificare în cazurile de hepatită,
ciroză şi diabet, alături de remediile specifice acestor afecţiuni. Cel mai cunoscut tratament cu
ienupăr este cura cu boabe de ienupăr durează 23 de zile. Boabele de ienupăr se consumă
întotdeauna pe stomacul gol, mestecându-se încet. În prima zi se consumă 4 boabe de ienupăr,
în a doua zi 5 boabe, doza zilnică crescându-se cu câte o boabă pe zi (5, 6, 7, 8...) până se ajunge
la 15 boabe în cea de-a 12-a zi de cură. După ce se ajunge la 15 boabe pe zi, doza zilnică se
scade cu câte o boabă pe zi, astfel încât în cea de-a 13-a zi se va scade doza la 14 boabe, în a 14-
a zi la 13 boabe şi aşa mai departe, până când, în cea de-a 23-a zi se va ajunge din nou la 4
boabe de ienupăr. Se ţin două cure succesive cu boabe de ienupăr, la distanţe de 3 - 5 zile una
de cealaltă.
Pe parcursul curei cu boabe de ienupăr nu se consumă deloc carne şi se reduce cât mai
mult consumul de prăjeli, alimente conservate, alimente cu aditivi alimentariFemeile
însărcinate şi persoanele cu rinichii slăbiţi trebuie să consume boabe de ienupăr, planta
acționând ca abortiv, prin provocare de contracții uterine.
Consumul de fructe de ienupăr și produse adiacente este interzis femeilor gravide, planta
având proprietăți abortive și putând declanșa contracții. De asemenea, cura cu boabe de
ienupăr este contraindicată în cazul menstruaţiilor abundente. Administrarea îndelungată a
ienupărului provoacă iritaţii renale. În cazurile de nefrită acută şi cronică, nefroză, nu se va
administra decât la recomandarea şi sub supravegherea unui medic fitoterapeut competent.
Efectul iritant al ienupărului este considerabil redus dacă se foloseşte sub formă de tinctură, în
combinaţie cu alte plante, care protejează epiteliul renal şi urinar, cum ar fi: tătăneasa, nalba,
coada şoricelului, muşeţelul.
Extractul din mlădițe de ienupăr este un stimulator al metabolismului la nivel hepatic,
depurativ și detoxifiant. Se recomandă în insuficiență hepatică, ciroză, hepatită cronică.
Din boabele de ienupăr, cunoscute și sub denumirea de galbule, și uneori din frunze, se pot
obține diverse preparate pentru a trata hepatita:
 Infuzia din boabe de ienupăr este obținută din două linguriţe fructe uscate la 200 ml apă
, din care se iau 4 linguri pe zi. Pentru a obține infuzia, ienupărul se poate combina cu
coada-calului, cozi de cireşe, mătase de porumb, frunze de mesteacăn, rădăcini de
pătrunjel şi de urzică vie.

206
 Pulbere: planta se macină fin cu o râşniţă electrică; se ia câte o linguriţă rasă de 4 ori
pe zi, pe stomacul gol. Pulberea se ţine sub limbă timp de 10-15 minute, după care se
înghite cu apa.
 Macerat la rece se prepară din 2 linguriţe cu boabe zdrobite adăugate la 250 ml de apă,
se menţine timp de 6-8 ore la temperatura camerei, apoi se strecoară şi se bea pe
stomacul gol. Se administrează 2-3 căni cu macerat pe zi, cu 30 de minute înainte de
mese.
 Tinctura se poate prepara şi în casă macerând 20 g plantă timp de 8 zile, în 1oo ml alcool.
Din această tinctură se administrează câte 20-25 de picături de 2-3 ori pe zi. Tinctura are
un puternic efect diuretic şi este considerată cel mai eficient antiseptic depurativ dintre
plantele medicinale folosite în ţara noastră. Este important să se evite supradozările
pentru a proteja iritarea căilor urinare, urmate de hematurie.
- Decoctul combinat: se prepară prin macerarea a trei sau patru linguriţe de boabe mărunţite în
0,5 litri de apă timp de zece ore, apoi extractul se filtrează şi se lasă deoparte. După aceea,
planta rămasă după filtrare se fierbe din nou în 0,5 litri de apă, timp de cinci minute. După ce se
răceşte, extractul se filtrează. La final, se amestecă cele două extracte şi se obţine aproximativ
un litru de decoct combinat de ienupăr. Se administrează câte 2-3 căni pe zi.

Măceşul este recomandat în cazurile de hepatită virală A, B şi C, precum şi în sechelele post-


hepatice. În acest sens, se recomandă preparatele pe bazpă de fructe măceș, care pot lua
diferite forme:
 Maceratul la rece din pulbere de fructe de măceş, preparat astfel: se lasă la înmuiat, de
seara până dimineaţa, 2 linguri de pulbere de fructe de măceş. Dimineaţa de filtrează
printr-un tifon sau printr-o sită de material plastic (nu din metal). Se bea într-o singură
repriză, dimineaţa, înainte de a mânca. Opţional, poate fi îndulcit cu miere de albine.
Acest macerat preparat la rece are avantajul de a păstra vitaminele şi mineralele
specifice măceşelor, care prin fierbere („ceaiul” clasic) sunt cu mult deteriorate.
 Ceaiul de măceșe se obține prin opărirea fructelor cu apă clocotită: 1 linguriță de fructe
zdrobite (pulpă mărunțită) se infuzează într-o cană de apă clocotită, acoperită, timp de
10-15 minute și se îndulcește cu miere.
 Siropul de măceșe: se prepară din 250 g măceșe uscate (pulpă, fără sâmburi), peste care
se adaugă 1l apă clocotită; se macerează timp de 12 ore, se strecoară și se adaugă 500 g

207
zahăr, apoi se fierbe pe foc foarte mic, până se obține sirop. Se păstrează în sticle, la
frigider și se consumă 3 linguri pe zi.
 Decoctul din fructe de macese se prepara turnand o lingurita de macese in 200 ml de
apa in clocot. Se fierbe apoi timp de 5-10 minute, se lasa sa se racesaca si se filtreaza.
 Infuzia combinata de macese se prepara prin amestecarea unui macerat de pulbere de
macese cu un decoct al aceleiasi pulberi. Pentru aceasta se iau 3-6 linguri de pulbere de
macese, fara seminte, si se pun intr-un sfert de litru de apa. Se lasa timp de 8-10 ore sa
macereze, dupa care se filtreaza. Lichidul se pastreaza, iar restul plantei ce ramane se
fierbe timp de 2 minute, intr-un sfert de litru de apa, si se lasa apoi sa se raceasca. Se
amesteca apoi cele doua lichide obtinandu-se o jumatate de litru de infuzie combinata,
care se bea pe parcusul unei zile. Este recomandat sa se foloseasca strecuratori si site
din plastic sau tifon, pentru a nu pune preparatul in contact cu un metal care ar conduce
la oxidarea vitaminelor.
 Decoctul combinat de sâmburi de măceșe se prepară din 2 linguri rase de semințe de
măceșe, care se obțin prin cernerea pulberii. Semințele se pun la măcerat timp de 8-10
ore, într-un sfert de litru de apă, după care se filtrează cu atenție, pentru a nu ajunge
perișori de pe sâmburii măceșelor în lichidul filtrat. Restul se fierbe apoi timp de 10
minute, cu încă un sfert de litru de apă, se lasă să se răcească, se filtrează și se amestecă
apoi cu lichidul obținut prin macerare, rezultând o jumătate de litru de decoct combinat
de sâmburi de măceșe, care se bea pe parcursul unei zile. Se recomandă cure de 14 zile
urmate de 14 zile de pauză.
 Decoctul din rădăcină de măceș se prepară din 2 lingurițe de rădăcină tăiată în bucățele,
care se fierb timp de 15 minute în 500 ml de apă. Se folosește în special împotriva
pietrelor la vezica biliară și la rinichi.
 Tinctura se consumă seara, 30-50 de picături. Pentru a o prepara se pune la macerat o
jumătate de kilogram de pulpă de măceșe, fără sâmburi, cu o jumătate de kilogram de
zahăr sau de miere. Se lasă la macerat în jur de 5-8 zile, până ce se formează un suc
roșu, și se adaugă apoi o jumătate de litru de alcool de 60 de grade. Se mai macerează
2-3 zile, după care se strecoară și se pune în sticle de culoare închisă.
 Sucul de măceșe: din 1,5 kg de măceșe se obțin 500 ml de suc, cu ajutorul storcătorului
de fructe.

208
 Măceșe și miere: două părți pulpă de măceșe și o parte miere din care se consumă 2-3
lingurițe/zi, dimineața pe stomacul gol.
 Pulbere de măceșe: se macină foarte fin măceșele uscate cu o râșniță de cafea. După
măcinare, semințele rămân întregi, iar pulpa se transformă într-o pulbere fină, care se
cerne printr-o sită și se depozitează în recipiente de sticlă, în locuri întunecoase și reci.
Pulberea se consumă în maxim 15 zile, 1-2 lingurițe pe stomacul gol.

Dacă doriți să preparați astfel de remedii în casă, trebuie să știți că recoltarea măceșelor se
face de la sfârșitul lunii august până în octombrie, înainte de căderea brumei, deoarece în
această perioadă au cel mai mare conținut de vitamina C. După recoltare, fructele se usucă pe
cale naturală într-un loc ferit de umezeală, umbrit, bine aerisit, timp de 1-3 săptămâni.
In lunile mai-iunie, se pot recolta florile de măceș, care se usucă, la fel ca și fructele.
Nucul. Mai toate părțile nucului sunt utilizate în fitoterapie având roluri diverse: frunzele
tinere fără petiol, scoarța, mâțișorii, seva, mugurii, pericarpul (invelișul verde), cojile și cămășile
de nucă, lemnoase, miezul de nucă. În cazuri de afecţiuni ale ficatului (inclusiv în caz de hepatită
acută), este indicat consumul zilnic, timp de două săptămâni, a unei căni de decoct din coji de
nuci verzi sau a tincturii.
 Decoctul din coji de nuci verzi se prepară în modul următor: se pun la fiert cojile de la 5-
6 nuci verzi, într-un litru de apă. Se lasă la foc mic până începe să clocotească. După
aproximativ un sfert de oră de dat în clocot, se ia de pe foc. Se lasă la răcit, apoi se
consumă.
 Tinctura din pericarpul nucilor (învelișul verde) se prepară din 50 g de înveliș verde care
se pune în 250 ml alcool alimentar de 70o. Se va ține timp de 15 zile la temperatura
camerei agitând des, după care se va strecura și se va pune în sticluțe de capacitate mai
mică. Se vor administra câte 5 picături diluate în apă de trei ori pe zi.

Salvia. Ca orice altă plantă cu proprietăți benefice asupra organismului și salvia se găsește
sub diferite preparate sau se poate prepara în casă. Așadar, există pulbere din salvie, decoct,
ceai și tinctură de salvie ca bune adjuvante în bolile hepatice.
 Ceaiul de salvie se prepară dintr-o linguriță de frunze de salvie uscate la o ceașcă de apă
clocotită, ce se lasă la infuzat vreme de 10 minute.
 Decoctul de salvie se prepară dintr-un pumn de frunze ce se fierb vreme de zece minute
într-un litru de apă.

209
 Pulberea de salvie se obține într-o manieră extrem de simplă, prin măcinarea fină a
plantei uscate cu ajutorul râșniței de cafea. Pulberea de salvie se ține în borcane închise
ermetic, de sticlă, în locuri reci și întunecoase, vreme de câteva săptămâni. Pulberea se
administrează de trei ori pe zi, câte o jumătate de linguriță. Pulberea de salvie este
recomandată în tratamentul hepatitei, deoarece stimulează secreţia biliară şi în acelaşi
timp determină o diminuare a stărilor psihice negative corelate cu tulburările hepatice şi
biliare. Este bine ca salvia să fie asociată, în tratamentul hepatitelor, cu plante precum
genţiana şi sunătoarea.
 Tinctura de salvie se obține prin macerarea a 20 de linguri de pulbere, peste care se
adaugă jumătate de litru de alcool alimentar de 70 de grade și se lasă vreme de două
săptămâni într-un borcan închis ermetic, la loc călduros. Apoi se filtrează și se toarnă în
sticle mici închise la culoare. Se ia câte o lingură diluată în ceai sau apă, de trei-patru ori
pe zi pentru a echilibra sistemul nervos, hormonal, pentru a stimula memoria și
activitatea cerebrală.

Sulfina. În cazurile de hepatită acută şi cronică, precum şi în icter şi în bolile de ficat, în


general, sulfina este de un real folos.
 Infuzia de sulfină este tratamentul pe bază de sulfină recomandat pentru uz intern în
tratarea bolilor heptice. În acest scop, sulfina se administrează sub formă de infuzie
combinată, din care se beau zilnic 2 – 3 căni, în cure de 30 de zile, cu câte 10 zile pauză.

Cătina este un remediu de încredere în toate afectiunile hepatice, de la care se pot folosi
atât fructele cât și scoarța și rădăcinile.
 Decoctul de fructe de cătină se prepară din două linguri fructe zdrobite la 500 ml apă,
amestec care se fierbe 2-3 minute, se infuzează 25-30 de minute, se îndulceşte cu miere
de albine şi din care se beau două căni pe zi, fracţionate în înghiţituri rare.
 Siropul de cătină se prepară din 750 g fructe prospete şi zdrobite în storcătorul de fructe
care se fierbe în 2 litri de apă şi se infuzează acoperit până la răcire. După răcire se
strecoară, se adaugă 1 kg zahăr şi 3 linguriţe suc de lămâie şi se toarnă în sticle bine
închise, unde se păstrează la loc răcoros şi întunecos. Se consumă câte 3-5 linguriţe pe
zi.
 Sucul proaspăt de fructe de cătănă se obține din fructele de cătină culese recent, care se
spală cu apă rece și apoi se zdrobesc în mixer sau prin mașina de tocat. Se obține un suc

210
gros, portocaliu la culoare, care se consumă în maximum 24 de ore de la preparare. Se
iau 2-3 linguri de patru ori pe zi, de obicei diluat cu suc de mere.
 Pulberea de fructe uscate se obține prin măcinarea cu râșnița electrică de cafea a
fructelor uscate. Se administrează câte o linguriță, de patru ori pe zi.
 Decoctul din crenguțe de cătină se obține din crengile necojite și cu eventualele frunze
care au rămas. Două mâini de ramuri de cătină, mărunțite în prealabil, se lasă într-o
jumătate de litru de apă de seara până dimineața, când se filtrează. Maceratul obținut
se pune deoparte, iar ramurile se mărunțesc și se fierb vreme de douăzeci de minute la
foc mic, după care se filtrează și se lasă la răcit. In final, se combină cele două extracte,
obținându-se aproximativ trei sferturi de litru de preparat, care se consumă pe parcursul
unei zile. Puteți combina 250 ml decoct de ramuri de cătină cu 100 ml de suc proaspăt
de fructe de cătină oentru efecte antivirale, tonice și regenerative hepatice
extraordinare, recunoscute din cele mai vechi timpuri. Din acest preparat se beau zilnic
două pahare, în cure de 1-2 luni.
 Infuzia de cătină se prepară din două linguriţe fructe sfărâmate la 250 ml apă clocotită;
se infuzează acoperit până la răcire, se strecoară şi se beau 2-3 căni pe zi, după mesele
principale.
 Un remediu naturist de cătină, preparat special pentru hepatita acută, hepatita cronică
evolutivă, ciroza în faze incipiente este următorul: un sfert de litru de decoct de ramuri,
obținut după rețeta de mai sus, se combină cu o jumătate de pahar (100 ml) de suc
proaspăt de fructe de cătină. Rezultă o licoare foarte puțin plăcută la gust, dar cu
rezultate extraordinare în afecțiunile hepatice. Se beau două pahare (aproximativ 400
ml) din acest preparat zilnic, în cure de minimum două luni.

Coada-șoricelului. Sucul proaspăt extras din inflorescențele și din tulpinile de coada-


șoricelului sau pulberea de plantă sunt foarte benefice în hepatite, ciroză și afecțiuni biliare.
 Sucul de coada-șoricelului tratează afecțiunile hepato-biliare. Se obține din planta
proaspăt culeasă, cu ajutorul blenderului, din 50 de grame de plantă, foarte bine spălată
(inflorescențe și tulpini), și 50 ml de apă plată sau fiartă și răcită în prealabil. Se
omogenizează totul foarte bine în blender, iar amestecul rezultat se stoarce prin tifon.
Se administrează imediat după filtrare. Un studiu din Japonia, a cărei tradiție pentru

211
remediile naturale este recunoscută din cele mai vechi timpuri, arată că acest
tratament aduce puține modificări structurale ficatului în timp ce îi intentisifică funcțiile.

Frunze de măslin sunt considerate un fenomen medical datorită principiilor active ale
plantei exploatate în nenumărate ramuri ale medicinii și pentru o varietate largă de afecțiuni.
 Extractul de frunze de măslin se găsește sub formă de capsule și este un tratament
adjuvant care a dat rezultate foarte bune în tratarea hepatitelor. Este produs prin
deshidratarea și concentrarea soluțiilor alcoolice obținute prin macerare din frunze de
măslin. Ceea ce rezulta prin aceasta concentrare este o pulbere fină și foarte amară,
care conține mari cantități de oleuropeina – substanța „responsabilă” pentru
majoritatea efectelor terapeutice ale măslinului.
 Pulberea de frunze de măslin poate fi găsită cu ușurință în magazinele naturiste sub
formă de capsule sau de comprimate, obținute prin simpla înglobare într-o pastilă a
frunzelor de măslin, măcinate fin. O astfel de pastilă conține de regulă 250-350 mg de
frunze de plantă, care se administreaăa zilnic, luându-se 4-8 doze.

Pedicuța este o plantă folosită integral la obținerea preparatelor naturiste.


 Ceaiul de pedicuță este indicat în toate afecțiunile hepatice. Pedicuța nu se fierbe, se
adaugă atunci când clocotește apa și se lasă 15 minute la infuzat. Mai exact se ia 1
linguriță rasă de pedicuță și se opărește cu 1/4 litru de apă dată în clocot, apoi se lasă să
stea puțin. Se bea numai 1 ceașcă pe zi, și anume dimineața pe stomacul gol, cu 1/2 oră
înainte de micul dejun, în înghițituri mici. Se bea un ceai dimineața, pe stomacul gol. In
cazul diagnosticului de ciroză hepatică sau de cancer hepatic, se beau zilnic câte 2 cești.

Pelinul, în ciuda gustului amar intens, are beneficii recunoscute în curele pentru hepatită.
 Vin de pelin. Se amestecă o mână de pelin și rostopască cu o lingură de usturoi pisat și
se pun la fiert în 500 ml de vin alb, până la primul clocot. Se infuzează timp de 2 ore și se
consumă 1-2 linguri de vin strecurat, dimineața, înainte de masă, timp de 7 zile.
 Pulberea de pelin este un extraordinar tonic și protector al ficatului. Se administrează
câte o jumătate de linguriță de 3 ori pe zi, în cure de două săptămâni, cu o săptămână
de pauză. Se obține prin măcinare cât mai fină cu râșnița electrică de cafea.

Plante-alimente

212
Dintre plantele-alimente pe care le consumăm cu regularitate sau în sezon specific, nu ne
surprinde să aflăm că multe ajută la repararea și reglarea funcțiilor hepatice.
Gutuile. Salata de gutui este recomandată în caz de hepatită cronică. Această salată se
prepară în modul următor: se dau pe răzătoare gutui, mere şi morcovi, apoi se adaugă miere.
Se consumă la micul dejun.
Varza conține o substanță denumită sulforafan care determină producerea în organism a
unor enzime cu rol detoxifiant la nivelul ficatului. De asemenea, consumul de varză previne
procesele de distrucție celulară la nivelul ficatului. Se recomandă consumul salatelor de varza
crudă de cel puțin 3 ori pe săptămână.
Sfecla roșie. Sucul de sfeclă roșie și sfeclă roșie crudă protejează celulele hepatice, ajută la
regenerarea lor și le stimulează funcția normal, prevenind evoluția hepatitelor cronice spre
ciroză.
Papadia și măcrișul. Se țin cure de detoxifiere pentru ficat, care durează câteva luni, timp în
care se consumă de 2-3 ori pe săptămână salată din frunze crude de papadie și măcriș.
Resveratrolul nu este un aliment, este adevărat, dar se găsește în fructele și legumele
închise la culoare: struguri negri, afine, mure, coacaze, merele cu coaja roșu-închis/violet,
merișor, prune și arahide, varza roșie, ceapa roșie, fasolea boabe de culoare neagră, sfecla
roșie. Deși este recomandat să se consume în formă naturlă, resveratrolul se găsește și sub
formă de supliment alimentar. S-a descoperit că cea mai mare cantitate de resveratrol se
găsește în rădăcina plantei Polygonum cuspidatum, originară din Japonia, care nu poate fi
consumată în stare naturală. Resveratrolul este un antioxidant cu efecte protectoare la nivel
hepatic prin aceea că blochează replicarea virusurilor hepatitice.
Pătrunjelul. Se bea de două ori pe zi o combinație formată dintr-un sfert de pahar (50 ml)
de suc de pătrunjel și trei sferturi de pahar (150 ml) de suc de cartofi roșii, cu tot cu coajă. Cura
durează 30 de zile, urmată de o pauză de 10 zile, după care se poate relua. Efectele în tratarea
hepatitelor sunt extraordinare, acesta fiind printre cele mai puternice tratamente naturiste
recunoscute.
Morcovul stimulează regenerarea celulei hepatice și activitatea ficatului în general.
Bolnavilor de hepatită le este recomandată o cură cu o durată de 30 de zile, timp în care se
consumă zilnic 150 ml suc de morcov.

Alte remedii

213
Orzul verde. In bolile de ficat se bea suc de orz verde în cure îndelungate, câte un pahar pe
zi. Orzul verde favorizează detoxifierea și regenerarea ficatului.

Lăptișor de matcă. Administrarea zilnica a lăptișorului crud de matcă s-a dovedit a fi un


remediu extraordinar cu rezultate foarte bune în tratarea hepatitelor virale. S-a observat
creșterea raportului albumină/globulină, scăderea transaminazelor, îmbunătățirea stării
generale a pacientului. Consumul este recomandat în cure de 90 de zile, timp în care se iau 3 g
de lăptișor de matcă pe zi, cu o jumătate de oră înainte de masă.
Produsele apicole, în general, au rol esențialt în regenerarea celulei hepatice: cele mai des
utilizate sunt mierea de albine și polenul. Se consumă 2 lingurițe de miere de albine și 2
lingurițe de polen, dimineața, pe stomacul gol. Tinctura de propolis de asemenea are
proprietăți antivirale și imunostimulatoare. Se administrează câte 30-40 de picături de 2 ori pe
zi în miere de albine.
Maceratele glicerinice din mlădițe de rozmarin și radicele de porumb au efect benefic în
insuficiență hepatică. De asemenea, ele ajută la scăderea colesterolului și a trigliceridelor,
ușurând funcțiile hepatice.
Dintre plantele detoxifiante amintim un alt miracol al naturii, aloe vera, care se poate
consuma sub formă de suc sau gel câte 3 linguri pe zi. Ajută la detoxifierea ficatului și astfel,
ficatul își poate relua funcțiile.
Echinaceea, pe lângă efectele antivirale deja recunoscute, stimulează funcțiile hepatice dacă
se consumă 2-3 căni pe zi timp de 21 de zile cu 10 zile pauză.

Importanța igienei in prevenirea si tratarea hepatitei


In cadrul Conferinței Naționale APAH-RO (2014), dr. Adriana Motoc, medic primar al
Secției de Boli Infecțioase a Spitalului ”Victor Babeș” din București, face un rezumat a ceea ce
reprezintă hepatitele si care ar fi abordarea corectă a acestora. “Sunt hepatite virale cu
transmitere digestiva si sunt alte hepatite cum ar fi transmise pe cale sexuala sau prin sange, sa
zicem instrumente nesterile. Trebuie sa stie in primul rand ca hepatitele nu sunt de speriat, nu
sunt ebola, holera, ciuma. Pacientii care au hepatita virala pot fi tratati si uneori aceste boli pot
fi prevenite prin vaccinare. Putem capata imunitate daca ne vaccinam impotriva hepatitei B sau
A. Din nefericire, nu toate hepatitele pot fi prevenite prin vaccinare. In ceea ce priveste

214
hepatitele digestive, singurul lucru pe care il avem de facut este sa pastram o igiena riguroasa
acolo unde convietuim cu un pacient care are o hepatita cu virus A sau cu virus E.”
Dat fiind ca am clasificat hepatitele in hepatite virale (de tip A, B, C) si nutriționale, este
evident ca o igienă precară este un factor de risc major, în special pentru prima categorie. Astfel
încât, urmează să vedem cum putem înlătura acest factor de risc, cu alte cuvinte cum să ne
îngrijim de igiena noastră pentru a nu contacta virusul hepatic.
Numită și "boala mâinilor murdare", hepatita A afectează la nivel mondial, alături de
virusurile hepatice B și C, și în mai mică măsură D și E, sute de milioane de persoane. Vizibil
predispusă la contactarea virusurilor hepatice este populația din țările sub-dezvoltate și slab
dezvoltate. În Europa, România se plasează pe locul 5 în ceea ce privește virusul hepatic A.
Totuși, incidența bolii a scăzut de la 351 de cazuri la suta de mii de locuitori in 1989 la 62 de
cazuri la suta de mii de locuitori in 2004. Hepatita A reprezintă însă 75% din totalul formelor de
hepatite virale, 14% fiind hepatite B, 1% – hepatite C, iar 10% – hepatite non A/non B.
In țările civilizate, hepatita A este o boală extrem de rară, pentru că oamenii respectă
regulile de igienă și, astfel, nu mai există surse de răspândire a virusului. Mediile defavorizate
reprezintă principalele rezervoare de transmitere a hepatitei A.
Hepatita A se transmite de la omul bolnav prin apă sau alimente contaminate în
principal din cauza nerespectării normelor de igienă: spălarea mâinilor inainte de masă,
spălarea fructelor și a legumelor. Acest virus este cu atât mai periculos cu cât rezistă în mediul
exterior până la câteva săptămâni și poate ajunge prin fecale în pânza freatică ce alimentează
fântânile sau în alte surse de apă potabilă. Mai departe, poate ajunge în organismul uman prin
intermediul alimentelor.
De aceea, este obligatorie respectarea cu strictețe a igienei personale care presupune, în
primul rând, spalatul mainilor cu apă și săpun după folosirea toaletei, după schimbarea
scutecului la jcopii, precum și înainte de prepararea mâncării sau de luarea meselor. Virusul
poate fi distrus prin prepararea alimentelor și încălzirea apei la temperaturi de peste 85 grade
Celsius. De asemenea, se recomandă evitarea consumului de peste sau fructe de mare în stare
crudă sau insuficient preparate termic. Fructele și legumele consumate în stare crudă trebuie
spălate cu apă din abundență.
Fiecare persoană trebuie să fie îndeajuns de responsabilă încât să conștientizeze
importanța respectării regulilor de igienă, mai ales că virusul hepatic A se răspândește rapid,
fără a provoca uneori simptome.

215
În cazul virusului hepatic B, care se răspândește în principal prin expunerea la sânge
infectat sau la secreţiile organismului, regulile de igienă țin mai degrabă de sterilizarea adecvată
a instrumentelor medicale, a instrumentelor cosmetice perforante, cum ar fi cele folosite la
manichiură, tatuaje, piercing etc., dar și de folosirea de mijloace de protejare împotriva bolilor
cu transmitere sexuală.
Respectarea normelor de igienă este prima barieră împotriva răspândirii virusurilor
hepatice.

Dieta recomandata pacientilor cu hepatita acuta (virala sau toxica)

Pacientul cu hepatită acută poate prezenta la debutul bolii o sumă de tulburări digestive, ce
antrenează un grad de intoleranţă la o alimentaţie normală.

În această perioadă, până la internarea în spital, se recomandă:


- lactate (lapte dulce, acidulat, sana, iaurt, ) şi derivate (brânză proaspătă de vaci,
caş dulce, urdă, telemea de vacă proaspătă sau desărată, uneori şi de oaie,
proaspătă); se vor evita brânzeturile fermentate (“rafinate”), caşcavalul.
- făinoase : biscuiţi, pesmet, pâine albă mai veche sau prăjită, stixini, grisine, orez
fiert, griş, paste făinoase în supe sau budinci uşoare; prăjituri de casă (cu cocă
simplă) fără adaosuri de tip creme, cacao, însiropate, etc.
- ouă moi, ouă în preparate (găluşti sau zdrenţe în supă) dar nu prăjite
- supă de legume, uneori şi supă de came slabă (de pasăre sau peşte)
- legume preparate (fierte ca sote-uri sau piureuri) sau în mâncăruri; cartoful este
bine tolerat copt în cuptor sau fiert (ca atare sau ca piure) – şi se va evita forma
prăjită; uneori este tolerată salata verde uşor acrită cu lămâie
- fructe sub formă de sucuri preparate pe loc, în casă (nu sub forma
comercializată care conţine stabilizatori şi alte ingrediente potenţial toxice), mai
rar ca atare, preferabil semipreparate (mere rase, consumate după o perioadă
de păstrare, cu adaos mic de zahăr), sau mere coapte

216
Ce nu se recomandă:

- mîncărurile grase, pregătite la cuptor sau cu un conţinut bogat în celuloză


(vinete, ridichi, varză, castraveţi)
- condimentele iuţi ( ceapă şi usturoi crude, hrean, ardei iute, piper, boia)
- fructele ca atare (mere, pere, piersici, şi – mai ales, cele cu ulei – nuci, alune,
seminţe de dovleac). Toate acestea stagnează în stomac o perioadă mai lungă,
făcând digestia dificilă, şi întreţin senzaţia de vomă şi vărsăturile.
- carnea ca atare – indiferent de forma de preparare (fiartă sau grătar) poate să
nu fie tolerată, în unele cazuri cu toleranţă digestivă satisfăcătoare este permisă
carnea slabă (pasăre sau peşte slab) fără organe, fără mezeluri -mai ales cele
afumate – sau conservată (prăjită, la borcan, în conserve sau ca pastrama)
- icrele de peşte

Alte sfaturi utile:

Cantitativ, mese mai mici şi mai dese, pentru a evita senzaţia de plenitudine.
Forma culinară şi prezentarea alimentelor trebuie să fie apetisantă, să facă plăcere şi nu să
provoace repulsie. Să nu se forţeze pacientul să mănânce peste senzaţia de saturaţie (chiar
dacă este precoce, doar după câteva înghiţituri) pentru a nu provoca reflexul de vomă.

Odată cu intrarea în faza de stare, pacientul îşi recapătă apetitul şi dispare intoleranţa
digestivă. în această perioadă, şi mai ales în convalescenţă, pacientul are tendinţa de a mânca
orice, fără restricţii, şi de multe ori, din cauza apetitului exagerat se produce o acumulare
nedorită cu creşterea în greutate accelerată.

Obiectivul principal din această perioadă va fi echilibrarea dietei cu necesităţile reale calorice şi
nutritive, şi – uneori, interzicerea alimentelor toxice direct (alimentele iuţi şi alcoolul sub orice
formă).

217
Regim alimentar hepato-protector
Prin adoptarea unui regim alimentar corect, pacientul cu diverse hepatopatii poate evita
instalarea eventualelor dezechilibre nutriționale și poate să beneficieze în continuare de o
gamă variată de principii alimentare. Un regim hepatoprotector adecvat fiecărui pacient este
stabilit de medicul specialist său nutritionist și depinde în principal de patologia de bază.
Persoanele cu o anumită patologie hepatică sunt sfătuite de către medicii specialiști să își
modifice obiceiurile alimentare astfel încât, prin dieta zilnică să nu ăși suprasolicite funcțiile
ficatului și în același timp să faciliteze functionarea corectă a acesteia. O dietă echilibrată, având
în același timp și efect hepatoprotector, are la baza carbohidrații. Proteinele, lipidele, acizii grași
ar trebui să fie în cantități minime sau chiar absente.

Carbohidrații trebuie să reprezinte principala sursă de calorii pentru persoanele cu boli


hepatice. Glucoza (monozaharid larg răspândit) reprezintă un adevărat tonic pentru hepatocit,
având un rol important în formarea rezervelor de glicogen. In momentul în care organismul are
nevoie de extraenergie (în eforturi fizice intense, de exemplu), glicogenul este rapid reconvertit
la glucoză. Pe lângă funcția de depozitare a glicogenului, ficatul are rol important și în
controlarea și reglarea glicemiei. In bolile hepatice pot să apară importante variații ale nivelului
glucozei din sânge, de aceea cantitatea de hidrați de carbon trebuie atent monitorizată, iar în
cazul unor pacienți, este indicată consumarea unor cantități reduse de carbohidrați la fiecare
masă (pentru a controla astfel glicemia).

Proteinele trebuie consumate cu moderație în prezența bolilor hepatice, chiar dacă ele
au roluri importante pentru organism. Proteinele sunt structuri formate din aminoacizi, iar când
aceste unități formatoare ajung în ficat, sunt preluate și folosite în scop plastic (pentru
refacerea sau consolidarea celulelor și țesuturilor). Proteinele au și roluri protectoare împotriva
acumulărilor de lipide intrahepatice (cu apariția consecutivă a steatozei). In cazul persoanelor
cu afecțiuni hepatice importante, proteinele și aminoacizii nu sunt, însă, utilizați corespunzător,
iar o parte din produșii de degradare rezultați în urma metabolizării lor pot avea o acțiune
toxică asupra altor celule, în special asupra celulelor nervoase. In acest caz aportul proteic
trebuie restricționat sau foarte atent urmărit.

218
Lipidele vor face parte dintr-un regim alimentar adecvat hepaticilor în limita stabilită
de medicul curant. Există pacienți cu afectiuni hepatice care nu pot digera și absorbi grăsimile,
apărand, astfel, tulburări digestive cu scaune steatoreice. Pe de altă parte, un regim alimentar
deficitar în lipide implică un risc crescut de apariție a unor hipovitaminoze (sau chiar sindroame
pluricarențiale): A, D, K, E.
Pacienții cu patologie hepatică asociată cu modificări ale hemoleucogramei (posibile
anemii), polinevrite sau importante deficiente nutriționale pot primi suplimente alimentare cu
vitamini e.
Alimentația bolnavului de hepatită
Ficatul este un organ răspunzător cu filtrarea alimentelor şi a substanţelor ingerate,
ceea ce înseamnă un rol extrem de important în metabolism şi digestie, în special în secreţia
biliară. Atenţia acordată alimentaţiei trebuie să fie, aşadar, mult mai mare în cazul afecţiunilor
hepatice. Dincolo de controalele medicale regulate şi de administrarea unui tratament avizat,
bolnavul va trebui să îşi schimbe şi regimul alimentar.
Fiind o boală inflamatorie a ficatului, produsă de o infecție virală sau de o intoxicație
alimentară, hepatita poate fi tratată conform recomandărilor medicului specialist, ajutate de o
alimentație adecvată, care să nu suprasolicite funcțiile hepatice. Regimul alimentar specific va fi
echilibrat, având menirea să protejeze ficatul.
Alimente recomandate în regimul bolnavilor de hepatită
Din regimul alimentar al oricărui bolnav de hepatită nu trebuie să lipsească o serie de alimente
care, pe de o parte, îl feresc de suprasolicitarea ficatului în condițiile în care este deja afectat, și,
pe de altă parte, îi asigură organismului puterea de a se vindeca și mai ales, să refacă funcțiile
hepatice.
Fructe proaspete, pentru conținutul lor generos de vitamine și antioxidanți (în special
citrice, fructe de pădure, mere). Fructele cu un conținut mare de zahăr, precum strugurii sau
bananele trebuie consumate cu moderație. De asemenea, pentru evitarea balonării, toate
fructele trebuie consumate înainte de masă, cu o oră. Fructele cu conținut de zahăr scăzut sunt
grapefruit, kiwi, lămâie, mere, portocale, din care se pot prepara salate de fructe delicioase pe
post de desert.
Sucurile de fructe și legume sunt foarte importante în refacerea ficatului atât pentru
efectul vitaminizant și remineralizant al organismului, cât și pentru stimularea sistemului
imunitar, ajutând organismul să lupte împotriva infecției. Cele mai indicate sunt: sucul de

219
frunze de pătrunjel (se obține din 2 legături de frunze de pătrunjel la un pahar de apă de izvor
cu ajutorul unui blender sau mixer electric), sucul de mere și morcovi (se consumă în cure de 10
zile pe lună).
Legume verzi sau gătite în aburi. Consumul de legume proaspete, în special
rădăcinoase și legume cu frunze verzi, este obligatoriu pentru bolnavul de hepatită: sfeclă roșie,
morcovi, țelină, păstârnac, rădăcină de pătrunjel, salată, pătrunjel, spanac. Alături de acestea,
mai pot fi consumate, în funcție de sezon, următoarele legume: castraveți, roșii, dovlecei,
conopidă. Atât varza albă, cât și varza roșie sunt recomandate, însă cu moderație, deoarece
provoacă balonare.
Cerealele integrale, indiferent de forma în care sunt consumate (pâine, musli, fulgi,
tărâțe), nu trebuie să lipsească din meniul zilnic al bolnavului de hepatită. Acestea asigură un
aport semnificativ de fibre și minerale și mențin echilibrul tractului digestiv.
Carne de pui, curcan și vită reprezintă o sursă importantă de proteine și minerale,
precum fier, potasiu, magneziu și zinc. Singura condiție este să fie consumată cu moderație
astfel încât organismul să nu fie asaltat de o cantitate prea mare de proteine de procesat.
Carnea va fi preparată numai pe grătar sau prin fierbere.
Peștele, fiind bogat în acizi grași Omega-3, peștele este un aliment recomandat în dieta
bolnavilor de hepatită, deoarece reprezintă o sursă importantă de proteine și are un conținut
scăzut de colesterol. Peștele va fi pregătit numai pe grătar sau la cuptor, fără adaos de ulei.
Laptele și lactatele (iaurt, branza de vaci, cas) sunt recomandate sub forma lor
degresată și fără adaosuri de sare sau alte condimente.
Grasimile sănătoase nu trebuie să lipsească din dieta pacienților bolnavi de hepatită.
Aceștia pot alege unt, smântână, ulei de măsline sau de porumb, însă în cantități moderate și
numai cu garanția că sunt proaspete.
Ouăle vor fi consumate cu moderație – maxim două ouă fierte pe săptămână.
Bolnavii de hepatita au voie să consume în special mirodenii uscate precum: busuioc,
mărar, pătrunjel, cimbru, mentă.
Așadar, nu putem spune că regimul alimentar al bolnavilor de hepatită este unul foarte
restrictiv sau costisitor. Cheia constă în modalitatea de pregătire a alimentelor (fierbere,
înăbuşire, la cuptor), precum și prospețimea acestora și orele lejere la care bolnavul își
programeaza mesele. Pentru a face mai mult decât a înșira o serie de alimente, în ediția
revizuită adăugăm o mulțime de rețete concrete care vă vor arăta în ce feluri de mâncare și

220
cum puteți combina ingrediente precum cele mai-sus enumerate pentru a
mânca ”cu gust”. Toate aceste rețete le găsiți în Anexa 1.
La pachet cu o alimentație echilibrată trebuie să vină odihna și un program de refacere
complet. Dacă nu ne dorim o suprasolicitare a ficatului evitând o alimentație grea, la fel vom
proceda și în privința altor eforturi. Bolnavul trebuie să evite orice suprasolicitare fizică și
psihică și să se odihnească cât mai mult pentru a ajuta procesele de regenerare.

Alimente și obiceiuri alimentare interzise bolnavilor de hepatită


Alimentaţia bolnavilor de hepatită trebuie să fie individualizată, în funcţie de starea de
sănătate a fiecărui pacient. Cu toate acestea, există unele reguli alimentare generale, valabile în
cazul tuturor bolnavilor cu afecţiuni hepatice.
Alimentele interzise sunt cele „grele” pentru ficat, care sunt filtrate şi digerate cu
dificultate. Mâncărurile nerecomandate sunt cele grase, gătite prin prăjire, care conţin mult
colesterol şi multe grăsimi saturate. Toate grăsimile saturate regăsite în mâncărurile grase și
prăjite îngreunează procesul metabolic și, implicit, buna funcționare a ficatului. In plus,
consumul constant de alimente bogate în grăsimi va determina în timp și alte probleme de
sănătate, precum afecțiunile cardiovasculare, care vor adăuga tratamentului hepatitei un grad
mai mare de dificultate, determinat de dezechilibrul produs în organism.
Includem în categoria alimentelor interzise bolnavilor de hepatită următoarele:
 ouăle prăjite
 carnea grasă (porc, oaie, miel, peşte gras, gâscă, raţă, vânat), pielea de pe carnea de
pasăre, mezelurile
 icrele
 maioneza şi sosurile grase
 slănina, untura, ulei
 nucile, alunele, migdalele
 untul de arahide, margarina
 legume precum varza, fasolea, vinetele, castraveţii, ceapa, usturoiul
 murăturile
 prăjiturile cu creme, dulciurile bogate în zaharuri rafinate, jeleuri, produsele de
patiserie, plăcintele, gosoşile, ciocolata, îngheţata
 alimentele condimentate, ardeiul iute, piperul, muştarul şi hreanul

221
 chipsurile și orice mâncare de tip fast-food
 aditivii sintetici (coloranți, conservanți etc.) și alte astfel de substanțe chimice, cu
valoare nutritiva nulă
 sucurile carbogazoase/necarbogazoase din comerț

De asemenea, pacienţilor cu boli hepatice le este interzis consumul de sare, alcool şi


fumatul. Consumul de alcool este una dintre cauzele care acutizează afecțiunile hepatice și
determină apariția cirozei.
Aceste recomandări nu înlocuiesc consultul medicului de specialitate. Fiecare pacient
bolnav de hepatită este diferit și tocmai de aceea medicul specialist este singurul în măsură să
construiască un regim alimentar personalizat.

REȚETE PENTRU BOLNAVII DE HEPATITĂ

Prof. dr. Mihai Voiculescu, șeful Centrului de medicină internă de la Spitalul Fundeni, infirmă
zvonurile despre ce regim alimentar trebuie să urmeze bolnavul de hepatită cronică sau de
ciroză. Astfel, el afirmă că este greșită teama exagerată a bolnavului de ficat de a mânca
proteine sau grăsimi. Ficatul omului bolnav are nevoie de proteine de foarte bună calitate. Nu
au voie proteine cei care se află în criză de encefalopatie, acea complicație apărută în ciroză.
Dar reducerea cantității de proteine la acești bolnavi în encefalopatie se face doar pe perioada
crizei. Dieta bolnavului de hepatită cronică sau ciroză trebuie să respecte proporțiile între
grupele alimentare, adica între proteine, glucide, lipide, legume, fructe.

Bolnavul de ciroză trebuie să mănânce firesc, dar trebuie să aibă multe mese și reduse
cantitativ. Ciroticul nu trebuie să mănânce mult și dintr-o dată.
Dieta bolnavului de ficat trebuie să se adapteze la stările evolutive ale bolii și să țină seama și
de celelalte boli de care suferă pacientul. Cea mai rea combinație de boli este între hepatita
cronică și diabet. Nu se poate lupta cu hepatita cronica mâncând zilnic un anume zarzavat sau
un anume fruct.
Nu este bine să se bea doar sucurile, ci trebuie să se mănânce chiar și coaja fructelor.
Două interdicții importante are însă bolnavul de hepatită cronică: nu trebuie să consume alcool
și nici sare.

222
Supe și ciorbe pentru hepatită

Supă cu ghimbir este extraordinară capabilă să tonifice și fortifice sistemul imunitar, ajutând în
același timp la însănătoșirea ficatului.
Ingrediente: 8 căni apă, 15 ml ulei de măsline,1 ceapă mare - tăiată cuburi, 2 sfecle mari - tăiate
cuburi, 3-4 roșii - tăiate cuburi, 1 usturoi tocat, rădăcină de ghimbir - curățată și tăiată, 1 cană
rădăcină tăiată de brusture, 1 mănunchi de kale – tăiat, 5 felii rădăcină uscată de astragalus (se
scoate când supa este gata), 2 căni de ciuperci, 1 ciupercă reihi întreagă (se scaoate când supa
este gata), 1 cană spirulină, semințe de țelină, șofran de India, tamari dupa gust.
Mod de preparare: Se combină apa cu toate ingredientele, se pune într-un vas mare la fiert, la
foc mic timp de aproximativ 2-3 ore. Se adaugă apoi, după gust, semințele de țelină, tamari și
sofranul.

Ciorbă cu dovlecei
Ingrediente: 2 dovlecei, 4 cartofi de mărime medie, 2 roșii, 1 ceapă de mărime medie, 3 linguri
cu ulei de avocado, 1/4 linguriță cu chimen, sare de mare fin măcinată, amestec de piper alb,
verde, negru și boia, 1 lingură cu frunze de pătrunjel mărunțite

Mod de preparare: Dovleceii, cartofii și ceapa se curăță, se spală și se taie cubulețe. Ceapa se
călește în ulei (timp de aproximativ 1 minut), se adaugă apa, apoi cartofii și la sfârșit dovleceii
tăiați cubulețe. Se adaugă câteva semințe de chimen și se condimentează după gust cu sare,
amestecul de piperuri și boia. Se acoperă oala cu un capac și se lasă legumele să fiarbă la foc
mic. Roșiile se spală și se taie cubulețe. Când legumele sunt aproape fierte, se adaugă roșiile
tăiate cubulețe și frunzele de pătrunjel mărunțite.

Supă de broccoli

Ingrediente: un broccoli, 2 cartofi, 2 morcovi, smântână și lapte, 1 lingură de supă de pui, 1-2
mâini de cașcaval ras, sare, piper

Mod de preparare: Fierbem împreună broccoli, morcovul și cartofii, adăugând un praf de sare.
Când legumele sunt moi, scurgem jumătate din apă, mixăm legumele cu lichidul rămas și
completăm cu un amestec de lapte și smântână în care am dizolvat supa de pui. Supa trebuie
să fie destul de consistentă. Dăm pe foc să se înfierbânte și adăugăm cașcavalul, asezonăm.
Servim cald cu pâinică prăjită pe care am topit brânză.

Supă de roșii cu găluște

Ingrediente: ardei gras, țelină, ceapă, morcov, pătrunjel, roșii, griș, apă, 2 ouă, sare, piper

223
Mod de preparare: Curățăm și spălăm țeliana, ardeiul, ceapa, morcovul și tulpinitele de
pătrunjel, le punem la fiert. Intre timp, curățăm roțiile de coajă și le dăm pe răzătoare, obținând
astfel un suc. Când legumele sunt fierte, le scoate și le pasăm. Peste supă adăugăm sucul de
roșii și 2 linguri de ulei de măsline. Lăsăm să fiarbă 5 minute și adăugăm legumele pasate.
Condimentăm cu sare și piper.

În continuare, pregătim găluștele astfel: batem albușurile spumă cu un praf de sare și apoi
încorporăm încet grișul și gălbenușurile. Lăsăm să fiarbă totul încă 20 de minute și "lansăm"
găluștele: dăm focul mai mic și cu o lingură umezită în apă rece luăm din compoziția cu griș și
formăm găluștele, lasându-le să alunece în supă. Dacă se destramă, înseamnă că mai trebuie
griș. Turnăm o ceșcuță de apă rece peste găluște, ușor pentru a nu le sfărâma. Lăsăm să fiarbă
ușor la foc mic, iar spre final încercăm o gălușcă să verificăm dacă este fiartă. Se servește atât
caldă cât și rece, presărată din abundență cu pătrunjel.

Supă de perișoare

Ingrediente: 100 g carne slabă de vacă, un ou, o linguriță de orez, verdeață, sare, 3-4 felii de
morcov, 2-3 felii de rădăcină de pătrunjel, o felie de țelină, 2 linguri de iaurt, o jumătate de
linguriță de zeamă de lămâie

Mod de preparare: Se fierb feliile de zarzavat în apă cu sare. Carnea de vacă se dă prin mașina
de tocat și se amestecă cu o parte din albuș, orez, sare și verdeață. Se formează perișoare mici
care se lasă la fiert în supă. Se drege supa cu iaurt și gălbenuș.

Fel principal

Carne de vacă cu legume și orez

Ingrediente: 100 g carne slabă de vacă, o jumătate de morcov, o jumătate de rădăcină de


pătrunjel, un sfert de țelină, un dovlecel, o lingură de mazăre verde,1 cartof, 5-6 păstăi de
fasole verde, o roșie, o lingură de orez fiert, 15 ml ulei, verdeață, sare

Mod de preparare: Se fierbe carnea de vacă cu zarzavatul ca și pentru un rasol. Legumele,


curățate, spălate, se fierb în apă cu sare și se scurg. Orezul se fierbe separat. Se taie apoi carnea
bucațele și se amestecă cu legumele, orezul și roșia curățată , tăiată felii. Se adaugă uleiul și
verdeața deasupra și se lasă să scadă 5 minute.

Dovlecei umpluți cu carne de pui

Ingrediente: 2 dovlecei, 2 linguri de carne de pasăre (fiartă și tocată), 2 linguri de orez fiert, 3-4
linguri de suc de roșii, mărar, pătrunjel, sare, 15 g unt

Mod de preparare: Umplem dovleceii cu carnea de pasăre amestecată cu orez și verdeață și îi


dăm la cuptor. Înainte cu 10 minute de a fi gata, adăugăm deasupra sucul de roșii.

224
Roșii umplute cu urdă

Ingrediente: 2 roșii, 2 linguri de urdă, mărar verde, 2 frunze de salată verde, sare

Mod de preparare: Se aleg roșiile de mărime potrivită, se taie deasupra un capac care nu se
desprinde complet de restul roșiei și se scobește miezul. Se amestecă urda cu miezul de roșii
dat prin sită, cu mărar și cu sare și se umplu roșiile în așa fel încât să rămână capacul
întredeschis.

Crochete din carne de pasăre

Ingrediente: 100-150 g piept de pasăre, o lingură de zarzavat fier și tocat mărut, un albuș,
verdeață, sare

Mod de preparare: Se dă carnea fiartă prin mașina de tocat de două ori împreună cu zarzavatul,
se amestecă cu albușul, sarea și verdeața. Se formează crochete de grosimea unui deget și ungi
de 6-7 cm, care se coc la cuptor, într-o tavă antiaderentă deoarece nu se adaugă grăsime, timp
de 15-20 minute.

Cartofi dulci copți și varza de Bruxelles cu sirop de arțar

Ingrediente pentru cartofi: 1 kg cartofi dulci, 3 linguri ulei de măsline, un praf cayenne, 1/4
linguriță chimen praf, 1 linguriță coriandru praf, 1 cățel de usturoi răzuit fin, 1 linguriță oregano,
un praf de scorțișoară, piper proaspăt măcinat, sare de mare sau roz fină

Ingrediente pentru varză: 500 g varză de Bruxelles, 3 linguri sirop de arțar, 1 linguriță muștar
Dijon, sare de mare fină, piper proaspăt măcinat, 1 linguriță oțet balsamic, 1 linguriță ulei de
măsline

Mod de preparare: Spalați varza de Bruxelles, tăiați cotorul în jumătate și uscați-le cu un prosop
de hârtie. Intr-un bol amestecați siropul de arțar, muștarul, oțetul, mirodeniile și asezonați.
Puneți acestea și amestecați bine, apoi transferați-le într-un vas termorezistent și lăsați
deoparte.

Curățați și spălați cartofii, apoi tăiați-i felii cu o grosime de aproximativ 1. 5-2 cm. Intr-un bol
amestecați cu ingredientele, apoi aranjați într-o tavă cu folie de aluminiu care a fost puțin unsă
cu ulei de măsline.

Coaceți în cuptor la 190° c timp de 25 de minute. Scoateți și întoarceți feliile de cartofi pe


cealaltă parte. Acum puteți introduce și varza în cuptor. Coaceți în continuare cartofii și varza
încă 15 de minute.

Scoateți varza și amestecati puțin, apoi mai lăsați 5 minute. Când acestea și cartofii sunt gata,
amestecați-le și serviți fie ca garnitură sau o salata de legume caldă.

Cele două feluri de mâncare pot fi servite și separat fiind excelente ca și garnituri.

225
Rasol de pasăre cu legume
Ingrediente: 200 g carne pasăre, 1 morcov, 1 pătrunjel, 1 țelină, 2 cartofi, 1 dovlecel, 1 linguriță
de mazăre verde, 2 felii de sfeclă fiartă, 2 frunze de salată verde.
Mod de preparare: Se pune carnea în apă rece, se lasă să fiarbă la foc tare până dă în clocot și
apoi la foc mic. Când carnea este pe jumătate fiartă, se pune zarzavatul curățat și tăiat în patru,
și se lasă să fiarbă în continuare. Când carnea și zarzavatul sunt fierte bine se scot pe farfurie, se
adaugă legumele fierte și feliile de sfeclă și salată verde.

Rasol de vacă cu sos de zarzavat și piureu.


Ingrediente: 150 g carne vacă slabă (pulpă, rasol), 1 morcov, 1 patrunjel, 2 feli de țelină, 4
linguri piure de cartofi frecat cu lapte.
Mod de preparare: Rasolul se prepară ca și cel de pasăre. Sosul se zarzavat: zarzavatul fiert în
supă se dă prin sită, lichidul obținut se amestecă cu 1 linguriță de făină cu care se fierbe 15-20
minute, se servește simplu sau cu o lingură de iaurt.

Rulada de carne de vacă umplută


Ingrediente: 150 g carne de mânzat (vițel), 2 linguri de ficat de vită sau pasăre fiert și tocat, 1
gălbenuș, verdeață, 2 linguri de suc de roșii, 5-6 felii de morcov fiert.
Mod de preparare: Se taie carnea de mânzat în 2 felii, ca pentru șnițele, se bat pe ambele părți
și se fierb în aburi sau se înăbușă cu apă acoperite. Se scot și se umplu cu ficatul mărunțit , cu
morcovul fiert marunțit , oul și verdeața. Se rulează felia de carne și se prind cu scobitori, apoi
se pun într-un vas smălțuit se adaugă sucul de roșii 1 -2 lingurițe de ulei și se dau la cuptor 10-
15 minute. Se servesc cu piure de cartofi.

Carne de vacă cu fasole verde


Ingrediente: 150 g carne vacă, 150 g fasole verde fragedă, 15 ml ulei, 2 linguri de suc de roșii, 1
linguriță zeamă de ceapă, mărar verde, 1 linguriță smântână, 1 linguriță făină.
Mod de preparare: Se fierbe carnea tăiată în bucăți în apă și zeamă de ceapă. Când carnea este
aproape fiartă, se adaugă fasolea curățată și spălată și uleiul. Când sunt aproape gata se toarnă

226
sucul de roșii în care s-a desfăcut făina. Se dă mâncarea la cuptor să scadă 5 minute. Se
servește cu mărar verde și cu smântână.

Dovlecei umpluți cu carne de pasăre


Ingrediente: 2 dovlecei, 2 linguri de carne de pasăre fiartă și tocată, 2 linguri orez fiert, mărar,
pătrunjel verde, 3-4 linguri suc de roșii, 15 g unt.
Mod de preparare: Dovleceii se curata de coaja, se taie în două și li se scoate o parte din miez.
Se pun la fiert sa dea 2-3 clocote, apoi se scurg și se umplu cu carne amestecată cu orez și
verdeață și ou. Se amestecă sucul de roșii cu făină se toarnă peste dovleceii, se dau la cuptor
20- 30 minute și se servesc cu unt. (la fel pentru dovleceii umpluți cu brânză de vaci, dar în loc
de sos de roșii se amestecă 5 linguri de lapte cu 1/2 linguriță făină și se servesc cu 15 g unt și 3
linguri de iaurt.)

Sărmăluțe în foi de viță


Ingrediente: 100 g carne de vită, 5-6 linguri de foi de viță fragede, 1 linguriță de orez, 15 ml ulei,
1 linguriță de zeamă de ceapă, mărar verde, 2-3 linguri sos tomat dietetic, 2-3 linguri iaurt.
Mod de preparare: Foile de viță spălate se pun să fiarbă 2-3 clocote apoi se scurg. Carnea tocată
se amestecă cu sucul de ceapă, și uleiul și se umplu foile de viță. Se fierb într-un vas smălțuit cu
sosul tomat și mărarul tocat deasupra. Se lasă 5 minute să scadă în cuptor și se servesc cu iaurt.

Salate

Salată cu cicoare de frunze

Ingrediente: 800 g salată, 4 căţei de usturoi, 3 frunze tarhon, 100 ml ulei, o lingură oţet, sare,
pătrunjel verde, un praf de zahăr
Mod de preparare: Se aleg foile tinere și proaspete de salată, se spală și se stropesc cu sosul
preparat din: ulei, oțet, sare, piper, zahăr, usturoi pisat și verdeața tocată mărunt.

Salată cu avocado

Ingrediente: 2 mâini de salată verde, 1 avocado, 2 cepe verzi, mai mari, 3 roșii mari, sare, zeamă
de la o jumătate de lămâie

Mod de preparare: Salata se desface, se spală și se taie, apoi se pune într-un bol. Avocado se
taie în jumătate, se scoate sâmburele, iar cu o linguriță se scoate miezul. Miezul se taie cuburi și

227
se pune peste salată. Ceapa verde și roșiile, se spală, se taie, și se pun peste salata verde. La
sfârșit, se pune sare și zeama de lămâie (mai mult sau mai puțin, după gust). Se amestecă bine
și se poate servi.

Salata cu hrișcă și susan

Ingrediente: 50-60 grame hriscă, 2 linguri semințe susan, 1 morcov (dat pe răzătoarea mare), 2
roșii coapte, 2 castraveți mici, 1 ceapă, 1 ardei gras roșu, 2 ciuperci crude, 10 măsline Kalamata,
1/2 lămâi, 1 lingură ulei de măsline, 1 legătură de pătrunjel, sare și piper
Mod de preparare: Hrișca se lasă la înmuiat timp de 5-6 ore. Legumele se curăță, se spală și se
taie mărunt. Amestecăm legumele cu hrișca, susanul, ciupercile crude tăiate mărunt, măslinele,
zeama de lămâie și condimentăm cu sare și piper. Inainte de-a servi lăsăm salata la frigider
pentru 15 minute. Se poate servi cu pâine prăjită.

Salată cu năut

Ingrediente: o cană de năut fiert, o jumătate de ceapă, două roșii, o mână de măsline, o
legătură de pătrunjel, sare, piper, ulei de măsline, zeama de la jumătate de lămâie

Mod de preparare: Curățăm de coajă năutul fiert, curățăm și tocăm legumele, tocăm și
pătrunjelul. Amestecăm toate ingredientele și condimentăm cu sare și piper după gust. Este o
salată delicioasă și sățioasă totodată.

Desert

Cheesecake dietetic cu portocale

Ingrediente: 90 g unt dietetic, topit,125 g biscuiţi digestivi, sfărâmaţi, 100 g biscuiţi de ovăz,
zdrobiţi, 1 lingură miere, 250 g brânză ricotta sau urdă proaspătă, 3 ouă bătute, 8 linguri
fructoză, coaja rasă de la 3 portocale, 6 linguri suc de portocală, 3 linguri amidon de porumb,
200 g iaurt integral, 400 g brânză de vaci dietetică, zeama de la o lămâie, 3 linguri zahăr

Mod de preparare: Se încinge cuptorul la nivelul 3 sau 170 oC. Pe grătarul de jos al cuptorului,
se aşează un vas rezistent la flacără (de tip Yena), plin cu apă fierbinte. Se unge cu unt topit o
formă rotundă de 20 cm. Se combină untul rămas cu biscuiţii şi mierea. Se aşează compoziţia,
presându-se, într-un strat egal, cu ajutorul unei spatule. Se introduce în congelator, timp de 20
min.

Se combină, în mixer, urda şi ouăle, apoi, se adaugă fructoza, coaja de portocală, amidonul,
iaurtul şi brânza de vaci. Se toarnă în formă şi se pune la cuptor, la nivelul din mijloc, timp de 50
min, până când se întăreşte. Se opreşte cuptorul, se întredeschide uşa, lăsând preparatul să se

228
răcorească, timp de 30 min. Apoi, se lasă la temperatura camerei, înainte de a fi dat la rece,
minimum 3 ore.

Pentru glazura de deasupra, se fierbe coaja de portocală, rămasă, cu zeama de lămâie şi


portocală, la care se adaugă zahărul, până în momentul, în care, siropul se leagă.

Notă: Portocalele pot fi înlocuite cu grapefruit sau diverse citrice, în funcţie de preferinţe.

Chec dietetic cu ovăz și prune uscate

Ingrediente: 2 pahare de 300 ml de fulgi de ovăz, 150 ml apă, 150 ml iaurt, 2 ouă, 150 g zahăr
(dacă vreți un desert mai dulce, mai puteți adăuga până la 100g de zahăr), 2 linguri ulei de
struguri, rapiță, sau floarea soarelui, 2 lingurițe praf de copt, un sfert de linguriță bicarbonat de
sodiu, un sfert de linguriță un vârf de sare, 200 g prune uscate, 50 g nuci

Mod de preparare: Puneți 1 pahar de fulgi de ovăz într-un bol mai mare. Fierbeți apa și o
adăugați în fulgi, amestecați și lăsați 10-15 minute până se răcoresc. Intre timp tăiați mărunt
prunele uscate și măcinați celălat pahar de fulgi de ovăz. Puteți să-i dați prin mașina de tocat,
aparatul de măcinat cafea sau blender. La fulgii opăriți în apă, adăugați iaurtul și amestecați
bine cu lingura sau telul să nu fie cocoloașe. Apoi adăugați cele 2 ouă și zahărul și amestecați în
continuare. Urmează uleiul, praful de copt, bicarbonatul de sodiu și sarea. Amestecați bine cu
telul. Adăugați fulgii măcinați de ovăz și în continuare amestecați, apoi prunele tăiate și nucile
măruntite și iarăși amestecați. Turnați aluatul într-o tavă de chec în care ați așternut hârtie de
copt și puneți la cuptor, la temperatura medie, timp de 50-60 de minute, până se rumenește
bine. Apoi scoateți din cuptor și lăsați în tava 10-15 minute. După 10-15 minute, îl întoarceți pe
un platou, scoateți hârtia de copt și lăsați să se răcească complet.

Prăjiturele cu gem dietetic și cremă

Ingrediente: 7 ouă, 7 linguri de făină, un praf de copt, gem dietetic de vișine, 100 gr brânză de
vaci, 50 gr smântână, sucul de la o portocală + coaja rasă, sucul de la o jumătate de lămâie +
coaja rasă, cacao (opțional)

Mod de preparare: Pentru blat, separați albușurile de gălbenușuri, bateți albușurile la mixer,
gălbenușurile se amestecă cu praful de copt și cu o lingură de făină, adăugați apoi albușurile și
restul de făină, coaceți aluatul timp de aproximativ 20 de minute și după ce se răcește blatul, îl
tăiați fin în lung, la jumătate.

Smântâna, brânza de vaci, sucul de portocală, respectiv cel de lămâie și cojile rase, se amestecă
toate cu mixerul, rezultând o cremă acrișoară delicioasă.

Aluatul se poate împărți în două părți egale, într-o jumătate se adaugă două lingurițe de cacao.

Budincă de mere

229
Ingrediente: 4 mere, 3 ouă, 6 linguri zahăr, 2 linguri pesmet, 1/2 linguriță scorțișoară, esență
de vanilie; în plus: 1 lingură unt și 1 lingură pesmet pentru a tapeta tava

Mod de preparare: Merele se curăță de coajă, se taie în felii și se fierb în apă timp de 8-10
minute, până se înmoaie. Se scurg bine de apă, se lasă să se răcească și se pasează cu furculița.
Se poate folosi și piure obținut din mere coapte în cuptor sau pe grătar. Gălbenușurile se
mixează cu 3 linguri de fructoză (sau zaharină sau îndulcitorul preferat), timp de 2-3 minute,
până se deschid la culoare. Se adaugă piureul de mere, pesmetul, scorțișoara și esența de
vanilie. La final se încorporează albușurile bătute spumă cu 3 linguri de zahăr. Se amestecă
foarte ușor cu o spatulă. Compoziția se toarnă în tava unsă cu unt și tapetată cu pesmet și se
coace în cuptorul încins la 170 de grade, timp de 25-30 minute.

Budinca de mere se servește caldă, pudrată cu zahăr și scorțișoară.

Cremă de mere cu albuș

Ingrediente: două mere, un sfert de albuș, un sfert de pahar de zahăr

Mod de preparare: Se coc merele la cuptor într-un vas smălțuit, se dau prin sită și se lasă la
răcit. Se pun într-un vas inoxidabil și se bat cu albușul și zahărul până se obține o cremă albă,
spumoasă.

Sufleu de prune
Ingrediente:
• 1/2 kg prune
• 1 fiolă esență rom
• 200 ml lapte
• 3 linguri miere
• 2 linguri făină
• 50 g unt
Mod de preparare:
1. Se spală prunele, apoi se opăresc 5 minute, se decojesc, se curăță de sâmburi și se
pasează bine.
2. Se fierbe apoi laptele cu mierea
3. Se desface făina în puțină apă, rece, se adaugă în lapte și se lasă compoziția pe foc 3-4
minute până se îngroașă, apoi se dă deoparte.
4. Se amestecă apoi cu untul, piureul de prune și esența de rom.

230
5. Se toarnă compoziția într-o cratiță unsă cu unt și se coace 30 de minute, la foc potrivit.
6. Sufleul se servește rece.

Compot de pere(struguri)
Ingrediente: 150 g fructe, 1 lingură de zahăr, 1 pahar de apă, vanilie

Griș cu lapte și sirop de zmeură


Ingrediente: 150 ml lapte, 25 g griș, 1 linguriță de zahăr, sirop de zmeură.
Mod de preparare: Se pune laptele la fiert, când clocotește grișul în ploaie, se amestecă
continuu 5-10 minute. Se servește rece cu sirop.

Orez cu lapte și dulceață


Ingrediente: 150 ml lapte, 1 lingură de orez, 1 linguriță zahăr, coajă de lămâie, 1 linguriță de
dulceață de capșuni (vișine)

Budincă de tăieței cu brânză de vaci


Ingrediente: 80 g tăieței, 100 g brânză de vaci, 1 ou, 1 lingură de zahăr, 5 g unt, 4-5 stafide.
Mod de preparare: Tăiețeii se fierb în apă și se scurg. Brânza de vaci dată prin sită se amestecă
cu galbenușul de ou frecat cu zahărul, tăieteii fierți, coaja de lămâie, și albușul bătut până se
face spumă. Se toarnă compoziția într-o formă unsă cu unt, care se pune să fiarbă în baie
marină. Se da la foc potrivit 20-30 minute (pe aragaz, nu în cuptor) și când este gata se
răstoarnă în farfurie și se decorează cu stafide.

Sucuri

Suc răcoritor

Ingrediente: 1 grapefruit, 2 mere, 2 kiwi, 2 morcovi, frișcă light, ciocolată dietetică lichidă

Mod de preparare: Se curăță grepfruitul de coajă și pielița albă pentru a nu fi prea amar, se
curăță kiwi de coajă, iar restul (merele și morcovii) se spală și se pun întregi în storcător. Sucul
obținut se pune într-un pahar și pe deasupra se ornează cu frișca și ciocolata.

Aceste fructe sunt bogate în multe vitamine,cu precădere grapefruitul este bogat în vitamina A,
B1, B2 și fier, fapt pentru care este recunoscut ca un benefic antioxidant pentru organism și u
efect anti-tumoral, ajută la menținerea sănătății gingiilor, bun pentru prevenirea constipației,
diabetului, scade nivelul glicemiei, oboselei, este bun pentru boli de inimă, ficat, rinichi, reduce

231
riscul unui infarct. Este un fruct care trebuie consumat zilnic pentru a beneficia din plin de
proprietățile sale.

Suc de legume

Ingrediente: 2 cartofi, 2 morcovi, 200 g frunze de spanac, 200 g salată verde

Mod de preparare: Se curăță cartofii și morcovii, se dau pe răzătoare și se lasă să stea câteva
minute. Frunzele de spanac și salata se spală, se toacă mărunt și se storc prin tifon, apoi se
amestecă cu sucul de cartofi.

Altele
Brânza desărată
Ingrediente: lapte 200 ml, lapte praf 3 linguri, oțet de 9 grade.
Mod de preparare:
Se dizolvǎ 2-3 linguri de lapte praf în 200 ml lapte. Se amestecă bine până se dizolvă tot praful și
se încălzește pe foc până aproape de punctul de fierbere. Se dă laptele deoparte și când s-a
răcorit puțin se picură oțet de 9 grade cu lingura în laptele fierbinte. Oțetul coagulează laptele.
De aceea se împrăștie ușor cu lingura în toată cantitatea de lapte.

Separat se așază o strecuratoare acoperită cu un tifon curat. Se răstoarnă laptele coagulat în


tifon prin care se scurge tot zerul, rămânând numai brânză. Se înnoadă tifonul cu brânza, iar
legatura se atârnă sub curent de apă la robinet.

Această brânză are avantajul că nu conține deloc sare, deoarece oțetul are calitatea de a
antrena toată sarea din lapte. Brânza desodată are gust de urdă. Din ea se pot prepara crema
de brânză desodată cu mărar, urda cu mămăligă, tăiței cu brânză desodată, roșii umplute cu
brânză desodată, prăjituri etc.

Sos de roșii dietetic


Ingrediente: Roșii 300 g, pătrunjel (radacina) 1 buc., unt sau untdelemn 5 g, zahăr 5 g, făină 5 g,
verdeață.
Mod de preparare: Se spală roșiile și 200 g din ele se pun la fiert timp de 10 minute împreună
cu pătrunjelul. Roșiile se trec prin sită. Sucul obținut se scade pe foc sau pentru a-l îngroșa i se
adaugă făină diluată separat într-o lingură de apă rece. Se fierbe această compoziție împreună

232
cu untdelemnul și zahărul. Sucul de roșii obținut prin stoarcerea roșiei păstrată crudă,
verdeața tocată mărunt și untul se adaugă numai la servire.

233
GLOSAR

Ac anti HBc = anticorpi anti antigenul de interior.

Ac anti HBs = anticorpi anti antigenul de suprafață.

Ac anti-VHC = anticorpi anti virusul hepatic C.

Ag HBe = marker a unui înalt grad de infectivitate, corelat cu un nivel înalt de replicare
virală.

AgHBc = antigen de interior al virusului hepatic B.

AgHBs = antigen de suprafață al virusului hepatic B, proteina de suprafață a virusului


hepatic B folosit ca marker pentru detecția infecției. Dacă testul este pozitiv,
atunci virusul hepatic B este prezent.

ALT = TGP

Analize de sânge pentru hepatita = Medicul dvs. vă va recolta o cantitate mică de


sânge petru a determina dacă sunteti sau nu infectat cu virusul hepatitei.

Anticorp = substanță de natură proteică produsă de sistemul imunitar ca răspuns la un


corp străin, cum ar fi un virus hepatic.

Antigen = proteină la suprafața virusului, bacterie sau celulă care stimulează sistemul
imunitar să producă anticorpi ca mecanism de apărare.

Antivirale = aceste medicamente reprezintă una dintre opțiunile de tratament


disponibile pentru hepatita cronică B. Aceste medicamente reduc la minimum replicarea
sau multiplicarea virusului hepatitei B.

234
AST = TGO

Biopsie (puncție biopsie hepatică) = examen histologic al unei porțiuni foarte mici
extrase din ficat. De obicei se introduce un ac lung în ficat și se extrage țesut care se
examinează la microscop pentru a detecta modificări ale ficatului.

Boală hepatică = acest termen se aplică mai multor boli și disfuncții care afectează
ficatul, făcându-l să funcționeze neadecvat sau să înceteze de a funcționa.

Cancer hepatic = tumorile maligne care se formeaza în ficat. Hepatita B este


responsabilă pentru 80% din totalul cazurilor de cancer hepatic
primar din întreaga lume.

Carcinom hepatocelular = tumoră malignă a ficatului.

Ciroza = ciroza hepatică este caracterizată prin cicatrizarea permanentă a ficatului


cauzată de inflamația hepatică cronică. Ciroza este de asemenea cauza
principală a cancerului hepatic primar.

Ciroza hepatică = boală hepatică severă caracterizată de o cicatrizare ireversibilă a


ficatului.

Contact sexual neprotejat = întreținerea de raporturi sexuale fără a folosi prezervativ.


Prezervativele pot împiedica transmiterea infecțiilor de la o persoana la alta.

Fibroza = leziune cicatriceală cronică a ficatului. Fibroza hepatică poate fi reversibila


când factorii etiologici sunt îndepărtați. Ficatul este capabil înca să-și
îndeplinească toate funcțiile normale, iar pacienții pot prezenta puține simptome sau
chiar deloc.

Ficat = ficatul este cel mai mare organ și totodată unul dintre cele mai importante

235
organe din corp. Ficatul depozitează grăsimi, zaharuri, vitamine și alte substanțe
nutritive necesare corpului nostru. De asemena, ficatul ajută corpul să elimine
toxinele și infecțiile.

Fluide corporale = fluide care pot fi transmise de la o persoană la alta prin intermediul
contactului sexual, sau prin folosirea în comun a acelor de seringă sau a obiectelor
personale. Fluidele corporale includ sperma, secrețiile vaginale și saliva.

Hepatita A = este o boala de ficat cauzată de virusul hepatitei A. Această boală se


transmite în mod normal ca urmare a contactului cu materiile fecale ale unei persoane
infectate. Boala apare din cauza obiceiurilor sanitare precare, cum ar fi lipsa spălării
mâinilor dupa folosirea toaletei.

Hepatita acuta B = este cauzată de virusul hepatitei B, fiind una dintre cele mai
răspândite infecții din lume. Bola se transmite de la o persoană infectată la una
sănătoasă prin intermediul sângelui și al fluidelor corporale. 90% dintre persoanele
infectate cu virusul hepatitei B prezintă infecții acute. Majoritatea se vindecă spontan
fără probleme de sănătate legate de aceasta infecție pe termen lung.

Hepatita C = hepatita C este cauzată de virusul hepatitei C. Se transmite în principal prin


transfuzii de sânge. În majoritatea țărilor, în prezent sângele provenit de la donatori este
verificat pentru a nu conține virusul, înainte de a fi administrat altor persoane.

Hepatita cronica activă = boală a ficatului în care apare replicare virală activă,
inflamarea ficatului și nivele ridicate ale transaminazelor.

Hepatita cronica B = aproximativ 10% dintre persoanele cu hepatită acută B evolueză


către infecție cronică. Ei vor fi infectați pe viată. În lipsa tratamentului, hepatita cronică
B poate evolua către o boală gravă a ficatului.

Hepatita cronică inactivă = boală a ficatului în care transaminazele sunt în parametri


normali mai mult de un an fără a se fi făcut tratament cu interferon sau antivirale.

236
Hepatita D = hepatita D este cauzată de virusul hepatitei D. Virusul hepatitei D are
nevoie de virusul hepatitei B pentru a supraviețui. Uneori cei care au hepatita B au și
hepatita D, deoarece ambele sunt transmise de la o persoană la alta prin sânge sau
fluidele corporale.

Hepatita E = hepatita E este cauzată de virusul hepatitei E. Ca și în cazul virusului


hepatitei A, acest virus se transmite prin contactul cu materiile fecale ale unei persoane
infectate.

Hepatita G = se cunosc foarte puține lucruri despre virusul hepatitei G, inclusiv dacă
este sau nu cauza bolii. El se poate transmite prin transfuzii cu sânge contaminat.

Hepatocite = celulele ficatului.

Hepatomegalie = creșterea în volum a ficatului.

HIV = HIV înseamna „human immunodeficiency virus” (virusul imunodeficienței umane).


Este virusul care cauzează SIDA. Se transmite de la o persoană la alta prin sânge sau
fluide corporale.

Încărcătură virală = încărcătura virală este dată de cantitatea de virus prezentă în sânge.
O cantitate mai mică de virus reprezintă un risc mai mic de îmbolnăvire gravă a ficatului.

Inflamația = când ficatul este inițial infectat cu virusul hepatitei, se va produce o


inflamație usoară până la moderată. Inflamația ficatului poate de asemenea să conducă
la afecțiuni mai severe precum fibroza, ciroza sau cancerul hepatic.

Interferoni = tip de tratament medicamentos folosit în tratarea hepatitei cronice B.


Interferonii acționează prin stimularea sistemului imunitar al organismului de a lupta
împotriva virusului hepatitei B.

237
Intravenos = terapia intravenoasă (IV) presupune introducerea medicamentelor sau
fluidelor direct în venă.

Medicament antiviral = medicament care are ca efect încetinirea replicării virusului.

Medicamente pentru hepatita B = există două tipuri de medicație pentru bolnavii de


hepatită cronică B: antiviralele și interferonii. Antiviralele acționează prin oprirea
replicării sau multiplicării virusului. Interferonii acționează prin ajutarea sistemului
imunitar în lupta împotriva infecției.

Rezistența = apare atunci când un medicament nu mai acționează ca urmare a


dezvoltării unei imunități a virusului la acel medicament.

SIDA = Sindromul Imunodeficienței Dobândite este cauzată de infecția cu un virus numit


Virusul Imunodeficientei Umane (HIV). Acest virus se transmite de la o persoană
la alta prin contact cu sângele infectat și alte fluide corporale, în urma contactului sexual
neprotejat sau folosirea în comun a acelor de seringă de către mai multe persoane.

Sistemul imunitar = este prezent peste tot în corp, în celule și organe. Sistemul imunitar
este sistemul de apărare al organismului, prin care luptă împotriva infecțiilor.

TGO = transaminaza glutamică oxaloacetică sau aminotransferaza aspartat (ASAT).

TGP = transaminaza glutamică piruvică sau aminotransferaza alanina (ALAT).

Toxine = substanțe otrăvitoare produse de organism. Toxinele pot cauza boli.

Transaminaze = enzime serice care în mod normal se găsesc în celulele ficatului. Dacă
celulele ficatului sunt afectate, aceste enzime ajung în sânge, prezența lor în sânge
indicând tocmai o afecțiune hepatică.

238
Transplant de ficat = presupune înlocuirea unui ficat bolnav cu unul sănătos obținut de
la un donator.

Vaccinul pentru hepatita = există vaccinuri pentru prevenirea hepatitei. Vaccinul nu


poate proteja persoanele deja infectate cu virusul hepatitei.

Viremie = prezența sau cantitatea unui anumit virus în sânge.

Virus = agent patogen de dimensiuni prea mici pentru a putea fi observat cu ochiul liber.
El se replică sau se multiplică în interiorul celulelor corpului. Această multiplicare
cauzează boli.

Ciroza hepatica:
Hemograma, fibrinogen, protrombina, VSH, glicemie, colesterol, creatinina, AST, ALT,
GGT, Fosfataza alcalina, Fierul seric, Cuprul seric si urinar, markeri virali pentru hepatita
B si C, Bilirubina totala, bilirubina directa, examen sumar de urina.

Ficat marit (hepatomegalie):


Hemograma, fibrinogen, protrombina, markeri virali hepatitici, glicemie, colesterol,
trigliceride, creatinina , AST, GGT, ALT, Bilirubina, examen sumar de urina, examen de
urina pe 24 ore.

Hepatita cronica:
Hemograma, VSH, fibrinogen, protrombina, Albumina sanguina, glicemie, colesterol,
creatinina , AST, ALT, GGT, fosfataza alcalina, markeri virali pentru hepatita B si C,
viremie (DNA-VHB, RNA-VHC), Bilirubina totala, bilirubina directa, , examen sumar de
urina.

Icter / icter mecanic:

239
Hemograma, reticulocite, VSH, protrombina, fibrinogen, glicemie, colesterol,
creatinina,
AST, ALT, GGT, fosfataza alcalina serica, markeri tumorali, Bilirubina totala, bilirubina
directa, examen sumar de urina.

240
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Bouvenot, G., Bernard, D., Guillevin, L., Queneau, P., Schaffer, A. - „Patologie
medicală vol.8: Hepatologie, hematologie“, Ed. Institutul European, 2008
2. Ciufecu, E.S. - „Virusologie medicală“, Ed. Medicală Națională, București, 2003
3. Dimache, Gh., Panaitescu, D. - „Bacteriologie, Virusologie și Parazitologie Medicală“,
Ed. Carol Davila, București, 2004
4. Grigorescu, M. - „Tratat de hepatologie“, Ed. Național, București, 2004
5. Ivan, A. - „Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile“, Ed. Polirom Iași, 2002
6. Pascu, O. (coord.) - „Esențialul în gastroenterologie și hepatologie“, Ed. Național, 2004
7. Pascu, O., Grigorescu, M., Acalovschi, M., Andreica, V. - „Gastroenterologie.
Hepatologie. Bazele practicii clinice“, Ed. Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj-
Napoca, 2008
8. Popa, M.I. - „Diagnosticul de laborator in microbiologie“, Ed. “INFOMedica”, 2004
9. Streinu Cercel, A. - „Totul despre hepatite si virusurile hepatice. Hepatitele A B C D E“,
Ed. Coreus, București, 2009

241

S-ar putea să vă placă și