Fisioterapia.

2018;40(3):153---164

www.elsevier.es/ft

REVISIÓN

Eficacia de los programas de bipedestación pasiva en

niños con parálisis cerebral: una revisión sistemática
A. Occhipintti y S. Montero Mendoza ∗

Departamento de Fisioterapia, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Católica San Antonio (UCAM), Murcia, España

Recibido el 30 de noviembre de 2017; aceptado el 25 de febrero de 2018

Disponible en Internet el 13 de abril de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen

Parálisis cerebral; Objetivos: Conocer los efectos de los programas de bipedestación en el porcentaje de migra-
Densidad mineral ción, la luxación de cadera, el desarrollo acetabular, extensibilidad muscular, la densidad
ósea; mineral ósea, las cargas que soportan los miembros inferiores y la marcha en pacientes con
Cargas; parálisis cerebral en edades comprendidas entre 12 meses y 21 años.
Marcha; Material y métodos: Se ha llevado a cabo una revisión sistemática de la literatura existente en
Luxación de cadera las bases informatizadas: Medline, BVS, EBSCO, WOS, Scielo, Cochrane.
library y Science Direct. Además, se revisaron las bibliografías de los estudios relevantes
encontrados en las búsquedas electrónicas.
Resultados: De los 54 artículos identificados, se seleccionaron 10 que cumplieron los criterios
de inclusión. En estos 10 artículos se evaluaron el riesgo de sesgo según el manual de revisiones
sistemáticas de Cochrane. Los programas de bipedestación pueden ser eficaces respecto al
desarrollo acetabular, la extensibilidad muscular y la marcha. Sus efectos son contradictorios
en relación con el porcentaje de migración, densidad mineral ósea y las cargas que soportan
los miembros inferiores, mientras que los resultados no son significativos respecto a la luxación
de cadera.
Conclusiones: El empleo de sistemas de bipedestación produce beneficios en el desarrollo de
las caderas, la extensibilidad muscular y los parámetros de la marcha. El tipo de bipedestador
y el grado de inclinación afecta significativamente a la carga de peso corporal. Su aplicación se
debe instaurar precozmente y requiere un uso continuo para lograr resultados observables y a
largo plazo.
© 2018 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los
derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: smontero@ucam.edu (S.M. Mendoza).

https://doi.org/10.1016/j.ft.2018.02.004
0211-5638/© 2018 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
154 A. Occhipintti, S.M. Mendoza

KEYWORDS Efficacy of passive standing programmes in children with cerebral palsy: a systematic
Cerebral palsy; review
Bone density;
Abstract
Weight-bearing;
Objectives: To investigate the effects of standing programmes on migration percentage, hip
Gait;
dislocation, acetabular development, extensibility, bone mineral density lower limb weight
Hip dislocation
bearing and gait in patients with cerebral palsy aged between 12 months and 21 years.
Material and methods: A systematic review was carried out of the databases: Medline, BVS,
EBSCO, WOS, Scielo, Cohcrane library and Science Direct. In addition, references of relevant
studies found in electronic searches were consulted.
Results: Of the 54 articles identified, 10 were selected that met the inclusion criteria. In the 10
articles, bias risk was assessed according to the Cochrane Systematic Review Manual. Standing
programmes can be effective for acetabular development, muscle extensibility and gait. Their
effects are contradictory for migration percentage, bone mineral density and lower limb weight
bearing. The results are not significant with respect to hip dislocation.
Conclusions: Standing programmes provide benefits for hip development, muscle extensibility
and gait. The type of standing and the degree of inclination significantly affect weight-bearing.
They must be implemented early and require continuous use to achieve observable and long-
term results.
© 2018 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights
reserved.

Introducción control motor, se utilizan los programas de bipedestación.

La parálisis cerebral (PC) es un conjunto de desórdenes
permanentes del desarrollo del movimiento y postura que
causan limitación y que se atribuyen a alteraciones no pro-
gresivas que ocurren durante el desarrollo del cerebro fetal
o infantil. Con frecuencia, los desórdenes motores de la PC
van acompañados de alteraciones en la sensación, percep-
ción, cognición, comunicación y conducta1,2 .
Los niños con PC que presentan grandes dificultades para
deambular, incluso con ayudas, y especialmente los que no
tienen la capacidad de conseguir la bipedestación ni desa-
rrollar la marcha, tienen mayores posibilidades de presentar
alteraciones en la alineación corporal, el control postural
y en el desarrollo de las caderas debido, en parte, a un
retraso en las cargas en bipedestación, que puede produ-
cir un retraso en el desarrollo del acetábulo y aumentar el
riesgo de deformidad3 .
La posición bípeda forma parte de la herencia humana
y proporciona una sensación de bienestar, energía y
vigilancia4 . En los niños con PC previene el desarrollo de con-
tracturas en los aductores y el dolor que de ellas se deriva,
manteniendo la extensibilidad5 . Si la bipedestación se des-
arrolla en los primeros cinco años de vida puede mejorar
el desarrollo acetabular y la simetría corporal6 , tener un
efecto positivo sobre la marcha y sus distintas fases7 , pro-
porcionar beneficios sobre el sistema circulatorio evitando
la formación de edemas, prevenir o mejorar la formación
y curación de las úlceras por presión y favorecer la densi-
dad de los huesos con un crecimiento normal del esqueleto8
previniendo la osteoporosis y las consiguientes fracturas que
pueden ocasionarse.
En aquellos casos en los que los niños con PC no pue-
den mantener la posición bípeda debido a alteraciones en el
Los programas de bipedestación consisten en la utilización
de material adaptado que se utiliza desde los 12 a los 18
meses de edad9 , con la finalidad de conseguir una bipe-
destación lo más activa posible o con la menor sujeción
necesaria.
Podemos diferenciar dos tipos de bipedestación:
Pasiva: la que se lleva a cabo utilizando un bipedesta-
dor vertical en prono o supino y donde el niño únicamente
debe estar de pie por el tiempo recomendado y, además,
realizar actividades que desarrollen los miembros superio-
res. Los tipos de bipedestadores pasivos más utilizados son
el plano ventral, plano supino y el bipedestador.
Dinámica o con un componente activo, la que el niño lleva
a cabo en un bipedestador que le permite dar pasos, vibrar,
oscilar, balancear, saltar, pasar de sentado a estar de pie,
autopropulsarse o cualquier otro dispositivo que se combine
con la carga de peso y el movimiento4 .
En la clínica y en medicina la indicación de una terapia
debe estar basada en objetivos funcionales y adaptati-
vos, así como reevaluar periódicamente los resultados en
forma crítica10 . Los fisioterapeutas, basados fundamental-
mente en su experiencia clínica, utilizan los programas de
bipedestación para mejorar, entre otros factores, la fuerza
de la musculatura antigravitatoria, prevenir la luxación de
cadera, mejorar la densidad mineral osea (DMO), la autoes-
tima, la alimentación, las funciones intestinales y urinarias,
reducir la espasticidad y mejorar la función de la mano.
Sin embargo, existe una variación en la prescripción, la
implementación y los beneficios obtenidos por el uso de los
diferentes tipos de bipedestadores en niños con PC11 . Por
tanto, existe claramente la necesidad de revisar la eviden-
cia científica que existe sobre el tema y relacionarla con la
práctica clínica diaria.
Eficacia de los programas de bipedestación
El objetivo de esta revisión sistemática es establecer cuál
es el rol que desarrollan los programas de bipedestación en
los niños con PC sobre las características osteoarticulares
y musculares de la cadera (porcentaje de migración [PM],
la luxación de cadera, el desarrollo acetabular, el tono y
extensibilidad muscular y la DMO, la influencia del tipo de
bipedestador en las cargas de peso que soportan los miem-
bros inferiores, la marcha y la duración del tratamiento.
Material y métodos
Revisión sistemática de ensayos clínicos y estudios obser-
vacionales sobre la aplicación de los programas de
bipedestación en niños con PC publicados en revistas cien-
tíficas.
Estrategia de búsqueda
La búsqueda se realizó entre los meses de diciembre de
2016 y febrero de 2017 en las siguientes bases informati-
zadas: Pubmed, Ibecs; Lilacs, Cochrane Library, CINAHL,
PsycInfo, Academic Search Complete, SportDiscus, Web of
Science Core Collection, Scielo y ScienceDirect. Además, se
revisaron manualmente las referencias bibliográficas de los
estudios relevantes identificados en las búsquedas electró-
nicas.
Para la búsqueda han sido utilizados los componentes
establecidos en la estrategia PICO, una guía que establece
la secuencia de aparición de las palabras en la búsqueda
y que se refiere a las palabras: paciente, intervención,
comparación, variable. En este estudio se utilizaron las pala-
bras claves: «cerebral palsy»,«cerebral paralysis», «standing
programs», «passive standers».
Estos términos fueron combinados entre sí y con los
marcadores booleanos AND y OR para obtener la mayor can-
tidad de resultados. Se determinó que estas palabras claves
debían aparecer en el título y en el resumen de los artícu-
los. En la tabla 1 (material complementario) se describen
los procedimientos utilizados en la estrategia de búsqueda.
Los criterios de inclusión utilizados fueron los siguien-
tes: estudios con una muestra de sujetos con diagnóstico de
PC y que evaluaron un número ≥ a 5 sujetos; edad de los
sujetos desde 12 meses hasta 21 años y que evaluaran pro-
gramas de bipedestación pasiva al menos en una variable. Se
establecieron los siguientes criterios de exclusión: revisio-
nes de literatura y artículos en los que la muestra recibiera
tratamiento quirúrgico durante el desarrollo del estudio.
Selección de estudios
El número total de artículos encontrados tras las búsquedas
en las distintas bases de datos fueron 53. Además, se iden-
tificó un artículo mediante la revisión del título y resumen
de las bibliografías de los estudios hallados en las búsquedas
electrónicas.
Se rechazaron un total de 44 artículos, incluyendo los
estudios repetidos y los que no cumplían con los criterios de
inclusión. Finalmente, fueron seleccionados 10 estudios en
esta revisión (fig. 1).
155
Evaluación de los riesgos de sesgo
Para la valoración del riesgo de sesgo de los ensayos clínicos
controlados aleatorizados se utilizó la herramienta de valo-
ración propuesta por el manual de revisiones sistemáticas de
la Colaboración Cochrane, y una evaluación basada en domi-
nios con tres posibilidades: bajo riesgo de sesgo, alto riesgo
de sesgo o riesgo poco claro (tabla 2) (material complemen-
tario). En los 2 ensayos clínicos aleatorizados en la revisión
la ocultación de la asignación y otras fuentes de sesgo tam-
poco está clara, además los dos artículos presentan bajo
riesgo de sesgo respecto a los resultados incompletos, un
alto riesgo en relación con la notificación selectiva de los
resultados y tienen riesgo poco claro respecto a otras fuen-
tes de sesgo12,13 .
A diferencia de la anterior para valorar el riesgo de
sesgo en los estudios de tipo ensayo clínico no controlado
se utilizó la escala «Before-After Quaility Assessment Tool».
Esta herramienta responde a doce preguntas muy concretas
y diseñadas para ayudar a los revisores a valorar concep-
tos claves de la validez interna de un estudio (tabla 3)
(material complementario). Se evaluaron en un total de
ocho artículos5---8,14---17 . Todos los estudios incluidos tenían
bajo riesgo en relación con los objetivos, los criterios de
selección, la intervención, los resultados, la representación
de la muestra y la tasa de seguimiento. Los estudios han
presentado un alto riesgo respecto al cegamiento de los
evaluadores. Solo uno17 mostraba un bajo riesgo respecto
al tamaño de la muestra.
Extracción y análisis de datos
Se realizó una evaluación por 2 revisores independientes de
cada uno de los estudios y en la que se recogieron los siguien-
tes datos en una tabla: autor, fecha de publicación, tipo de
estudio, muestra (con edad y tamaño), tipología de PC, nivel
en el Gross Motor Classification System (GMFCS)18 , tipo de
bipedestador, intervención (duración del programa), varia-
bles evaluadas, medidas de resultados (pruebas e instru-
mentos), tratamiento aplicado al grupo experimental (GE),
tratamiento aplicado al grupo control o de comparación
(GC), seguimiento (mediciones) y resultados (tablas 1 y 2).
Resultados
Las muestras incluidas en los estudios contenían desde seis
hasta noventa y siete sujetos incluyéndose en la mayoría
de los artículos entre diez y treinta participantes, con una
media igual a veinte5,6,8,12---17 .
En relación a la edad, el rango va desde los 12/14 meses
hasta los veintiún años: en el 80% de los estudios el tra-
tamiento se proporciona a la edad media de cuatro años,
mientras que en el restante 20% el tratamiento empieza
alrededor del año de vida.
Características osteoarticulares y musculares
de la cadera
PM y luxación de cadera. Dos estudios evaluaron la efi-
cacia de los programas de bipedestación sobre el PM13,17 .
156 A. Occhipintti, S.M. Mendoza

Tabla 1 Características de los estudios

Autor Publicación Tipo de estudio Muestra Grado de GMFCS Bipedestador
afectación
Caulton et al.12 2004 ECA 26 niños F = 12; • Diplejía • NE • Bipedestador en prono;
M = 14 GE = 13 Tetraplejia • Bipedestador vertical
niños GC = 13 niños
entre 4,3 y 10,8
años
Herman et al.14 2007 Estudio 19 niños sexo NE • Tetraplejia NE • Rifton stander: plano
observacional entre 3,9 y 19,1 supino • Plano inclinado
longitudinal años
prospectivo
Kecskemethy 2008 Estudio 20 niños F = 14; • Tetraplejia • Nivel IV • • The Rifton supine
et al.15 observacional M = 6 entre 6 y 21 espástica Nivel V stander: plano supino •
longitudinal años Easy Stand standers:
prospectivo ayuda a soportar la
mecánica corporal;
inclinación 5◦
Dalén et al.16 2010 Estudio 18 niños F = 7; • Tetraplejia • Nivel IV • • The standing shell:
descriptivo M = 11 entre 3 y 18 espástica Nivel V Molde de yeso, una
transversal años lámina de polietileno
Salem et al.7 2010 EC 6 niños Sexo NE • Diplejía • Nivel II • • Bipedestador en prono
entre 4 y 9,8 años espástica • Nivel III Inclinación de 90◦
Tetraplejia
espástica

Himmelmann 13
2011 ECA GE = 14 • GE1 = 3 NE • Nivel III • •Gazelle stander: ABD y
(con AIT) • Nivel IV • Nivel EXT cadera máx.
GE2 = 11 (sin AIT) V tolerada EXT de rodilla
GC = 83 niños • máx. tolerada hasta 10◦
GC1 = 20: con AIT • de inclinación hacia
GC2 = 63: sin AIT delante
sexo NE entre 2 y
6 años
Damcott et al.8 2013 Estudio 14 niños GE = 4 NE • Nivel III • Rifton Equipment
longitudinal niños GC = 5 niños
sexo NE entre 4 y
9 años
• Nivel IV • EasyStand
• Nivel V • Novel dynamic stander:
con placas que imitan las
fuerzas que sufren los
MMII durante la marcha
Macías-Merlo 2015 Estudio 13 niños F = 4; • Diplejía • Nivel III • Bipedestador en ABD
et al.5 retrospectivo M = 9 entre 12/14 espástica Molde de yeso ABD de30◦
meses y 5 años
Macías-Merloet 2015 Estudio 26 niños F = 6; • Diplejía • Nivel III • Bipedestador en ABD
al.6 retrospectivo M = 18 GE: 15 niños espástica Molde de yeso ABD de
GC: 13 niños entre 30◦ . Los bipedestador se
12/14 meses y 5 fabricaron cada 6-8
años meses según el
crecimiento del niño
Htwe et al.,17 2016 Estudio 36 niños Sexo NE • Tetraplejia • Nivel III • Bipedestador estándar.
descriptivo entre 6 y 12 años espástica Nivel V No se especifican las
transversal características
ABD: abducción; AIT: tenotomía psoas y aductores; EXT: extensión; F: sexo femenino; GC: grupo control / comparación; GE: grupo
experimental; GMFCS: Gross Motor Function Classification System; M: sexo masculino; MMII: miembros inferiores; NE: no especificado;
PC: parálisis cerebral.
 Eficacia de los programas de bipedestación
Tabla 2 Variables, características de la intervención, medidas de resultados, resultados
Autor/ Variables Duración T.◦ Grupo T.◦ Grupo control / Medidas de Seguimiento Resultados
publicacion intervención experimental comparación resultados
Caulton Determinar si 9 meses Programa de Programa de • Cinta métrica Pretest y postest • Aumento
et al.12 periodos de bipedestación bipedestador • Tomografía significativo en la
bipedestación del incrementado del habitual computarizada DMO vertebral pero
50% más largos de 50% respecto al • Bipedestador en no en la tibia.
lo normal GC. • prono = 5 • Una mayor duración
conducirían a un Bipedestador en niños; de la bipedestación
aumento de la prono = 3 niños • Bipedestador no disminuye el
TBMD tibial y • Bipedestador vertical = 8 riesgo de fracturas de
vertebral en niños vertical = 10 niños niños. La duración huesos largos de
con PC y La duración del del tratamiento miembros inferiores
disminución del tratamiento fue fue específica para en niños con PC
riesgo de fracturas específica para cada sujeto
cada sujeto
Herman Cuantificar las 110 sesiones The Rifton stander Plano inclinado • Inclinó metro En cada sesión • La diferencia en el
et al.14 cargas que • sesión de 30 min • Sesión de 30 min digital porcentaje de carga
soportan los niños • Inclinación • Inclinación • placas de entre los soportes fue
con PC durante la vertical hasta vertical hasta separación poco significativa
bipedestación. límite permitido límite permitido conectadas con • El porcentaje de
por el control de por el control de células de carga peso era bastante
cabeza y tronco de cabeza y tronco de axial constante en el
cada sujetos cada sujetos tiempo
• Fisioterapia • Fisioterapia
habitual habitual
Kecskemethy Cuantificar las 8 semanas 108 El Rifton stander Easy Stand • Inclinó metro. En cada sesión • El tipo de
et al.15 diferencias de sesiones • Sesiones de standers • • Pedales bipedestador afecta
cargas que 30 min de 4 a 6 Sesiones de 30 min interconectados significativamente la
soportan los niños días a la semana; de 4 a 6 veces a la con carga axial cantidad de peso que
con PC mientras • Sesiones semana; se distribuye (29% del
que utilizan dos semanales de • Sesiones peso corporal)
distintos tipos de fisioterapia semanales de
bipedestador fisioterapia
Dalén et al.,16 Evaluar si el 1 año The standing shell: / • Escala de Durante 3 meses • La asociación entre
tiempo de • 40 min/día Ashworth la bipedestación, la
bipedestación se (rango 4 --- 164) modificada BMD y la luxación de
asocia con la DMO • 15 niños una vez • Silla de peso cadera no fue
o con la luxación al día; calibrado estadísticamente
de la cadera • 3 niños • Absorciometría significativa
estuvieron de pie de todo el cuerpo
dos veces al día; columna lumbar

157
 158
Tabla 2 (continuación)

Autor/ Variables Duración T.◦ Grupo T.◦ Grupo control / Medidas de Seguimiento Resultados
publicacion intervención experimental comparación resultados
Salem et al.7 Determinar los 9 semanas: Bipedestador en / • Escala de Pretest y postest • Los programas de
efectos de la • Fase A prono Ashworth en cada fase bipedestación
bipedestación • Fase B • Fase A: modificada; prolongada pueden
prolongada sobre • Fase A2 fisioterapia • Sistema Vicon tener un efecto
el tono muscular y habitual. (parámetros de la positivo a corto plazo
las características • Fase B: marcha) sobre la longitud de
de la marcha en bipedestación 3 la zancada, la
niños con PC veces por semana velocidad de la
espástica 45 marcha, el tiempo de
min por día; la fase de la postura,
terapia física el tiempo de la
habitual. zancada, el tiempo
• Fase A2: de apoyo doble y la
tratamiento de dorsiflexión dinámica
fisioterapia del tobillo en sujetos
habitual con PC espástica
clasificada como nivel
II o III en el GMFCS
Himmelman13 Estudiar el efecto 1 año Gazelle stander • • Estiramientos • Rayos X Pretest y postest • En combinación con
de 1 año de carga 1 h y 30 min de 1 a manuales diarios, • Goniómetro la cirugía, 30 min de
diaria de 3 veces al día • Entrenamiento bipedestación son
bipedestación • Estiramientos para posturas suficientes para tener
sobre el PM en manuales diarios, antigravitatorias, un buen efecto sobre
relación con la • Entrenamiento • Usar sillas el PM, sin embargo,
longitud del para posturas especiales y sillas los niños que
músculo en niños antigravitatorias de ruedas permanecían de pie
con PC que no • Usar sillas • Usar ortesis 1 h 1/2 h diarias

A. Occhipintti, S.M. Mendoza

deambulan especiales y sillas tuvieron un mayor
de ruedas efecto
• Usar ortesis • La correlación entre
la bipedestación
durante 1 o más h por
día y los cambios en
el PM fue significativa
 Eficacia de los programas de bipedestación
Tabla 2 (continuación)

Autor/ Variables Duración T.◦ Grupo T.◦ Grupo control / Medidas de Seguimiento Resultados
publicacion intervención experimental comparación resultados
Damcott Comparar la 15 meses Rifton Equipment Novel dynamic • Absorciometría Cada 3 meses (0, • La bipedestación
et al.8 efectividad de la EasyStand stander 30 min 5 de rayos X del 3, 6, 9, 12 y 15 dinámica aumenta
bipedestación • 30 min 5 días por días por semana fémur distal meses) significativamente la
dinámica y de la semana • Fase • Células de carga DMO, principalmente
estática sobre la • Solo 1 = bipedestación (para medir las en el hueso cortical,
salud ósea en bipedestación dinámico fuerzas) mientras que la
niños con PC que estática • Fase • Densitómetro bipedestación pasiva
no deambulan 2 = bipedestación Lunar Prodigy parece mantener la
pasivo Advanced DMO basal
• Fase
3 = bipedestación
dinámico
Macías et al.5 Investigar el 4 años Bipedestador en / • Goniómetro Finalizado el • Los niños con
efecto de un ABD tratamiento diplejía espástica y
programa de • Sesión semanal GMFCS III que
bipedestación de fisioterapia utilizaron programa
diario con ABD de • 70-90 min 2 de bipedestación con
cadera en el ROM veces al día 5 días cadera en ABD
de cadera a la semana mantienen el ROM y
relacionado a la • 35 min el fin de la extensibilidad de
extensibilidad de semana los músculos ADD
los ADD en niños pero no los mejoran.
con PC •Parece que los
bipedestador mejoran
la participación del
niño

159
 160
Tabla 2 (continuación)

Autor/ Variables Duración T.◦ Grupo T.◦ Grupo control / Medidas de Seguimiento Resultados
publicacion intervención experimental comparación resultados
Macías et al.6 Estudiar el efecto 4 años Bipedestador en • Sesiones de • Rayos X Finalizado el • Un programa diario
de un programa de ABD fisioterapia 3 • Goniómetro tratamiento de bipedestación con
bipedestación • sesión semanal veces a la semana ABD de cadera, en los
diario con ABD de de fisioterapia primeros 5 años de
cadera en el • 70-90 min de vida, puede mejorar
desarrollo lunes a viernes dos el desarrollo
acetabular de veces al día acetabular y la
cadera en niños • Fin de semana simetría en los niños
con PC solo 1 sesión de 35 con diplejía espástica
min
Htwe et al. 17
Investigar la Entre 4 y 10 años • Programa de / • Rayos X de la Finalizado el • Los resultados
asociación entre el de tratamiento fisioterapia pelvis tratamiento indican que cuanto
nivel de GMFCS, el mínimo 4 días a la mayor sea el nivel de
PM, el AI, las h de semana; GMFCS, mayores
bipedestación y la • asientos serán los valores de
subluxación / adaptados mínimo PM y AI que conducen
luxación de cadera 5 h al día; a un alto riesgo de
• Programa de subluxación de
bipedestación cadera, pero no
mínimo de 1 hora fueron
por día desde estadísticamente
4 hasta 10 años significativos

A. Occhipintti, S.M. Mendoza

ABD: abducción; ADD: aductores; AIT: tenotomía psoas y aductores; DMO: densidad mineral ósea; EXT: extensión; GC: grupo control / comparación; GE: grupo experimental; GMFCS: Gross
Motor Function Classification System; Máx.: máximo; Min.: minutos; MMII: miembros inferiores; PC: parálisis cerebral; PM: porcentaje de migración; ROM : rango articular; TBMD: densidad
mineral ósea trabecular.
Eficacia de los programas de bipedestación
Artículos identificados en las Artículos adicionales
bases de datos informatizadas identificados en otras fuentes
nº = 53
Artículos duplicados eliminados
nº = 28
Artículos cribados
nº = 26
Artículos excluidos por no
ajustarse a los criterios de
inclusión
nº = 16
Artículos incluidos en la revisión
sistemática
nº = 10
Figura 1 Diagrama de flujo del proceso de selección de los estudios.
Martinsson et al.13 llevaron a cabo un estudio para deter-
minar si la aplicación de un plano prono con la máxima
abducción (ABD) y extensión (EXT) tolerada de caderas pro-
duce una mejora sobre el PM y la longitud muscular en
una muestra de sujetos con PC sin pronóstico de marcha,
tanto para el grupo de estudio que había sido sometido a
tenotomías de psoas y aductores como para el otro grupo
que había recibido tratamiento conservador. En ambos casos
encontraron una reducción del PM con al menos una hora de
tratamiento manteniendo la bipedestación con una ampli-
tud máxima en ABD y 0◦ de EXT de cadera. Htwe et al.17
analizaron la relación entre el nivel en el GMFCS, las h de
bipedestación y la luxación de cadera a través del PM en una
muestra de niños con PC bilateral espástica. Los resultados
no mostraron una relación significativa entre las horas de
bipedestación y la reducción en el PM, aunque recomiendan
al menos que el programa de bipedestación se realice 3 h
diarias durante 4 años. A mayor nivel del GMFCS correspon-
dían mayores valores de PM y IA y por tanto a un alto riesgo
de luxación de cadera.
A diferencia de los anteriores, Dalén et al.16 no encon-
traron resultados estadísticamente significativos al analizar
el tiempo de bipedestación y la prevención de la luxación de
caderas en una muestra de 11 niños con PC que recibieron
un programa de bipedestación diaria.
Desarrollo acetabular. Macías-Merloet al.6 en su estudio
observaron el efecto que tienen los programas de bipedesta-
ción en el desarrollo acetabular. Los resultados evidenciaron
que un programa diario de bipedestación con ABD de cadera
en los primeros cinco años de vida puede mejorar el des-
arrollo acetabular y la simetría en los niños con diplejía
espástica.
Tono y extensibilidad muscular-ROM articular. Dos estu-
dios investigaron el efecto que tiene la bipedestación
sobre la extensibilidad muscular encontrando diferencias
161
nº = 1
•A= Revisión sistemática nº = 1
•B= Muestra < 4 pacientes nº = 6
•C= Patología distinta a PC nº = 3
•D= Adultos nº = 1
•E=Falta de bipedestación nº = 5
significativas entre las mediciones5,7 . Además, el estudio de
Macías-Merlo et al.5 analizó la relación entre la extensibili-
dad muscular con el ROM con la conclusión de que realizando
un programa de bipedestación en ABD de cadera, el ROM
puede llegar a mantenerse a lo largo del tiempo de estudio.
DMO. Caulton et al.12 y Dalén et al.16 analizaron la efec-
tividad de los programas de bipedestación estática sobre
la DMO, aunque no encontraron resultados significativos
excepto a nivel vertebral. A diferencia de los anteriores,
Damcott et al.8 evaluaron esta variable comparando los
bipedestadores estáticos con los dinámicos. Los resultados
sobre la DMO fueron positivos en los niños con PC que uti-
lizaron un bipedestador dinámico, mientras que en los que
utilizaron un bipedestador estático no se encontraron mejo-
rías significativas.
Porcentaje de carga en relación con el tipo de
bipedestador
Dos estudios intentan cuantificar las diferencias que hay
entre el tipo de bipedestador y el porcentaje de carga14,15
que soportan los MMII durante la bipedestación. Herman
et al.14 y Kecskemethy et al.15 compararon esta variable en
dos tipos de bipedestadores pasivos utilizados en sesiones de
30 min diarios en una muestra de niños con PC tetrapléjica
sin pronóstico de marcha. En los dos estudios el porcentaje
de carga aplicado fue muy variable, oscilando entre el 23 y
el 102% y el 37% y el 101% respectivamente. Herman et al.17
encontraron diferencias poco significativas, con una media
del 68% del porcentaje de carga en los dos bipedestadores
utilizados, mientras que Kecskemethy et al.18 , encontraron
una diferencia del 29% entre un bipedestador y otro. Los
factores que influyeron en estos resultados fueron el tipo de
162
bipedestador pasivo y el grado de inclinación utilizado en
los bipedestadores.
Marcha
Solo uno de los artículos seleccionados intenta determinar-
los efectos que tiene la bipedestación sobre los parámetros
de la marcha7 . Los efectos positivos a corto plazo se obser-
van en la longitud de la zancada, la velocidad de la marcha,
la fase de apoyo, el tiempo de la zancada, la fase de doble
apoyo y la dorsiflexión del tobillo. Los autores sugieren que
para tener efectos más duraderos se debería realizar un
programa de bipedestación a largo plazo.
Discusión
El objetivo de esta revisión es analizar el rol que desarrollan
los programas de bipedestación pasiva sobre las caracte-
rísticas osteoarticulares y musculares de la cadera (PM,
luxación de cadera, desarrollo acetabular, tono y extensibi-
lidad muscular y DMO), el porcentaje de carga que soportan
los miembros inferiores, la marcha así como concretar el
protocolo a seguir en niños con PC. Existe poca evidencia
publicada sobre este tema debido a la dificultad de realizar
un tratamiento de larga duración, las pequeñas muestras
y los varios factores intrínsecos que podrían modificar los
resultados.
Una característica importante que se ha tenido en cuenta
solo en el 20% de los artículos es la edad de inicio del pro-
grama de bipedestación. Solo Macías-Merlo et al.5,6 en sus
dos estudios iniciaron el tratamiento a los 12-14 meses de
vida, mientras que en los otros ensayos los programas de
bipedestación empiezan a desarrollarse en una edad que
oscila entre los dos y los seis años, cuando inicialmente están
indicados alrededor de los 12-18 meses de edad9 .
En relación al PM los resultados son contradictorios: Mar-
tinsson et al.13 encontraron una disminución del PM en la
aplicación de un programa diario de 1 hora con una posi-
ción en bipedestación definida (máxima ABD tolerada y 0◦
de EXT de cadera), mientras que Htwe et al.17 no encon-
traron resultados estadísticamente significativos, aunque
recomendaron un programa de bipedestación de al menos
3 h diarias para reducir el PM. Las alteraciones en el tono
muscular y la distribución del peso son dos factores que influ-
yen especialmente en los niños con niveles más altos en el
GMFCS y por tanto con mayor riesgo de luxación de cade-
ras. En estos casos se requiere de una mayor precisión en
los ajustes en los distintos componentes de los bipedestado-
res para mejorar la alineación corporal y la distribución del
peso en los dos MMII con la finalidad de facilitar el correcto
desarrollo acetabular y articular.
La diferencia en los resultados de los estudios incluidos
podía ser debida al diseño de los mismos. Martinsson et al.13
realizaron un ECA con evaluaciones antes y después de la
intervención, mientras que Htwe et al.17 diseñaron un estu-
dio observacional en el que evaluaron a los niños solo al final
del programa. Otra importante diferencia entre los dos estu-
dios y que ha podido influir en los resultados es el tipo de
bipedestador utilizado. Htwe al.17 emplearon un bipedes-
tador estándar mientras que Martinsson et al.13 utilizaron
un modelo que proporcionaba al niño una posición de ABD
A. Occhipintti, S.M. Mendoza
y EXT de cadera y rodilla máxima e incluso una inclinación
anterior de unos 10◦ . Además, algunos resultados positivos
podrían deberse al hecho de que se incluyeran a niños que
habían sido sometidos a AIT con anterioridad al desarrollo
del estudio.
Respecto al efecto que tienen los programas de bipedes-
tación sobre la luxación de cadera, los estudios de Dalén
et al.16 y Htweet al.17 no evidenciaron resultados estadísti-
camente significativos, probablemente debido a que los dos
programas son muy básicos y se limitan a mantener al niño en
posición bípeda neutra. Además, ninguno de los dos artículos
especificaron la duración exacta del tratamiento aplicado y
los resultados no se compararon con un grupo control.
Respecto al desarrollo acetabular, los resultados del
único estudio6 que analizó esta variable fueron positivos: la
duración del tratamiento en este ensayo fue de cuatro años,
con una aplicación de los programas de bipedestación de
entre setenta y noventa min dos veces al día durante cinco
días a la semana, y treinta y cinco min los fines de semana.
Además, el bipedestador conservó la posición presentando
una oposición a las fuerzas de los aductores espásticos
y manteniendo al niño en una postura con abducción de
cadera. Otro factor que añadió fiabilidad a los resultados
fue que se compararon con los de un grupo de control que
realizaba un programa de fisioterapia tres veces a la semana.
Los resultados referentes a la variable del tono y exten-
sibilidad muscular fueron positivos. Macías-Merlo et al.3
evaluaron el efecto de un bipedestador en abducción sobre
el tono muscular y la extensibilidad de los aductores relacio-
nándolos con el ROM de cadera. El tratamiento aplicado fue
de larga duración y los niños utilizaron un bipedestador en
abducción. Los resultados mostraron un mantenimiento de
los valores de estos dos parámetros, y por tanto de la flexi-
bilidad de los aductores de cadera. Salem et al.7 analizaron
la asociación de la fisioterapia habitual con los programas
de bipedestación tres veces por semana. Los resultados
demuestran diferencias significativas respecto al tono mus-
cular entre las distintas mediciones, aunque el objetivo
principal de dichos estudios era evaluar las mejorías sobre
los parámetros de la marcha.
En relación a la DMO, los resultados de Dalén et al.12
y Caulton et al.16 son negativos, probablemente debido a
la duración subjetiva del tratamiento de cada paciente, sin
exceder el año de tratamiento a diferencia de los otros estu-
dios incluidos en la revisión. Damcott et al.8 demostraron
que la DMO se había mantenido en los niños que habían uti-
lizado un bipedestador pasivo y mejorado en los que habían
empleado un bipedestador dinámico; esta diferencia podría
ser debida a la elección de uno de los dos tipos de bipe-
destadores pasivos utilizados en este estudio, el «EasyStand
stander», que ofrece al niño que lo utiliza una gran ayuda a
la hora de mantener la posición, aunque supone una menor
participación del mismo.
Otra variable evaluada en la revisión se refiere al por-
centaje de carga sobre los MMII durante el uso de distintos
modelos de bipedestadores. Los resultados obtenidos al final
son contradictorios: en el caso de Herman et al.14 compa-
raron dos bipedestadores parecidos, el «Rifton stander» con
un plano inclinado obteniendo diferencias poco significativas
entre los dos tipos de soporte. Por el contrario, Kecske-
methy et al.15 compararon el «Rifton stander» con el «Easy
Stand standers», más sencillo de utilizar, concluyendo que
Eficacia de los programas de bipedestación
el tipo de bipedestador afecta significativamente la canti-
dad de peso corporal con una diferencia del 29% de la carga
de peso entre un tipo de bipedestador y otro. En los dos
estudios incluidos la variación del soporte de peso aplicado
sobre los bipedestadores fue muy amplio debido a factores
intrínsecos del niño (tono muscular, contracturas, control
de cabeza y tronco) y que pueden ser difícilmente modifica-
bles, y a factores extrínsecos (el tipo de bipedestador y el
grado de inclinación utilizados). En este caso son necesarios
nuevos estudios que valoren de forma precisa los diferen-
tes factores que pueden influir y mejorar el porcentaje de
carga aplicado sobre los MMII al utilizar un bipedestador, y
los beneficios musculares, óseos y articulares obtenidos al
aplicar diferentes cargas de peso sobre los MMII del niño con
PC.
En relación a la marcha, y a diferencia de otros estu-
dios, Salem et al.7 incluyeron también niños con un nivel II
de GMFCS, lo que supone mayor autonomía. Los resultados
evidenciaron efectos positivos a corto plazo respecto a la
longitud de zancada, la velocidad de la marcha, la fase de
apoyo, la fase de doble apoyo y a la flexión dorsal de tobillo,
desarrollándolo solo durante nueve semanas divididas por
fases: la primera y la tercera en las que se proporcionaba al
niño fisioterapia habitual; y la segunda, en la que se desarro-
llaba el programa de bipedestación tres veces por semana
durante cuarenta y cinco min. Debido a la corta duración del
ensayo los autores especificaron que mayor tiempo de trata-
miento podría haber aportado efectos a largo plazo respecto
a las variables evaluadas.
Limitaciones del estudio
Esta revisión presenta las siguientes limitaciones: la bús-
queda de estudios se limitó a las bases de datos indicadas,
por lo que estudios no incluidos en las mismas, o no publi-
cados no han podido ser analizados.
Conclusiones
Los estudios analizados en esta revisión sugieren que estos
sistemas pueden controlar, mantener o incluso mejorar el
desarrollo acetabular, la extensibilidad muscular de los MMII
y los parámetros de la marcha en niños con PC. El uso de
un bipedestador en ABD mejora el PM y el ROM de cadera.
El tipo de bipedestador y el grado de inclinación afecta sig-
nificativamente a la cantidad de peso corporal soportado.
Su aplicación se debe instaurar precozmente y requiere un
uso constante para lograr resultados observables y a largo
plazo.
La realización de estudios prospectivos, de mayor tiempo
de tratamiento y con mayores muestras podrían confirmar
los resultados y aportar mayor evidencia sobre su efectividad
en la prevención de la luxación de cadera y mantenimiento
y mejora de la densidad mineral ósea, así como en la adap-
tación del sistema de bipedestación utilizado a los factores
intrínsecos de cada sujeto.
163
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tener ningún conflicto de inte-
reses.
Anexo. Material adicional
Se puede consultar material adicional a este artículo en
su versión electrónica disponible en http://dx.doi.org/
10.1016/j.ft.2018.02.004.
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