Alumna: carrillo Valverde, sthepanie milagro anneys

HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN

1. ANAMNESIS

A. TIPO DE ANAMNESIS: Directa

B. FILIACIÓN:
 Nombre: Rodríguez paz vicky
 Edad: 50 Sexo: Femenino Raza: Mestizo Religión: Católica
 Estado Civil: Soltera Instrucción: Sup. Técnico Ocupación: secretaria
 Natural de: Talara Lugar de procedencia: SJM
 Domicilio: av. Pedro Villalobos 1253 dpto 302
 Persona responsable: lucy rodríguez Parentesco: Hermana
 Domicilio: El mismo
 Fecha: Ingreso Hospital: 14/8/18 Servicio: Emergencia Elaboración Hcl:24/08/18

C. Enfermedad Actual:
 Tiempo de enfermedad: 15 días
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso: Progresivo
 Síntomas y Signos principales: ángor, vómitos
 Relato:
Paciente mujer de 50 años de edad, relato que el día 14 de de agosto del
2018 llego de emergencia a la clínica santa maría del sur con dolor
precordial irradiado hacia el cuello, brazos y espalda con intensidad 10/10,
acompañado con náuseas, vómitos y mareos, le informaron que estaba
presentando un episodio de pre infarto por lo cual fue derivada al hospital
maría auxiliadora, una vez llego fue ingresada por el área de emergencia
con ángor y vómitos. Informo que desde días previos ya presentaba dolores
en el pecho recurrente y constante que se acentuaban más cuando estaba
echada, estos dolores cesaban post administración de isorbide. Fue
ingresada al área de uci al presentar un shock cardiogenico, del cual fue
estabilizada, el día 20 de agosto fue enviado al área de hospitalización en la
cual sigue su recuperación y observación.
Actualmente se encuentra estable sin dolores, presenta dificultad para
poder dormir.
  Funciones Biológicas:
i. Apetito: disminuido
ii. Sed: conservado
iii. Sueño: alterado: presenta dificultad para poder dormir.
iv. Orinas: conservadas
v. Deposiciones: constipado
vi. Peso: sin variaciones

D. Antecedentes:

 Personales:

i. Generales:
1. Vivienda: de material noble, cuenta con servicios de agua, luz y
desague.
2. Vestimenta: Adecuada para la estación
3. Alimentación: mixta
4. Crianza de animales: Niega
5. Viajes fuera de la ciudad: Niega
6. Hábitos nocivos: Niega
7. Hábito sexual: IRS(NO) Heterosexual

ii. Fisiológicos
1. Nacimiento: Sin complicaciones y con un adecuado peso y talla
2. Lactancia: LME hasta los 6 meses.
3. Desarrollo psicomotriz: normal
4. Infancia y escolaridad: normal
5. Inmunizaciones: No recuerda:
6. Gineco- obstétricos: Menarquia: 12ª RC: 3 FUR: -
Método anticonceptivo: Ninguno

iii. Patológicos :
1. Obesidad
2. 2015: desde el 2015 fue diagnosticada de un bloqueo coronaria
descendente.
iv. Hospitalizaciones previas:
1. 2015: detectaron bloqueo coronaria descendente.
2. EXAMEN CLÍNICO
a. GENERAL
i. Ectoscopia: Paciente lúcida en decúbito dorsal, a febril, presenta fascie
palida. REG, REH, REN
ii. Funciones Vitales: PA: 105/70mmHg Fc: 18/min. FR: 80/min. T°: 37°c
iii. Estado Ponderal: Peso: 68 Kg Talla: 1.59 mt
iv. Piel y Faneras: T /H / E
v. TCSC: No edema
vi. Mucosas: Secas
vii. Linfático: No adenopatías al tacto

b. REGIONAL
i. CABEZA
1. Cuero cabelludo: reseco
2. Cráneo: normocéfalo, cabello de buena implantación y
distribución. No masas no cicatrices, no hundimiento presentes,
no alopecia.
3. Cara: con fascie pálida
4. Ojos: simétricos, Pupilas isocoricas, fotoreactivas, escleras
anictericas, conjuntiva rosada.
5. Oídos: Simétricos, pabellón auricular normoinjerto, conducto
auditivo externo permeable, no secreciones.
6. Nariz: Tabique nasal centrado, narinas permeables, no pólipos
nasales, no secreciones.
7. Boca: labios simétricos, mucosa oral húmeda, arcada dentaria
completa, lengua normoglosa y amígdalas normales.
8. Orofaringe: Mucosa eritematosa.

ii. CUELLO
1. Forma: cilíndrico, simétrico.
2. Ganglios: no adenopatías al tacto
3. Tiroides: no palpable
4. Yugulares: IY (negativo)

iii. MAMAS
1. Inspección: asimétricas, pendulares.
2. Palpación: sin adenopatías al tacto

iv. TÓRAX Y PULMONES

1. Inspección: simétrico, buena expansibilidad en ambos hemitorax
2. Palpación: frémito vocal presente y normal en ambos campos
pulmonares.
 3. Auscultación: murmullo vesicular presente y normal en campos
pulmonares, crepitos escasos en HTD.

v. CARDIOVASCULAR
1. Inspección: no hay presencia de cicatrices, no IY
2. Palpación: RCN de normal tono e intensidad, pulso dentro de los
rangos normales
3. Auscultación: no soplos

vi. ABDOMEN
1. Inspección: no distendido
2. Palpación: blando, depresible, no circulación colateral, no masas
ni visceromegalias palpables.
3. Percusión: Auscultación: ruidos hidroaereos presentes.

vii. EXAMEN NEUROLOGICO:

1. Examen mental: paciente consiente lucido y orientado temporo-

espacialmente. No presenta trastornos de atención ni de
concentración. Su memoria inmediata, a largo y corto plazo se
encuentran normales.
2. Pares craneales:
I par (Nervio olfatorio): No evaluado
II par (Nervio óptico):
-Campo Visual: Normal
-Agudeza Visual: Normal
-Fondo de ojo: No evaluado
III, IV y VI (Nervios Oculomotor , Troclear y Abducens ) :Motilidad
ocular normal. Reflejo fotomotor consensual, y de acomodación
conservados.
V par (Nervio Trigémino): Sensibilidad facial conservada y simétrica.
Reflejo corneal, y masticación sin alteración.
VII par (Nervio Facial): Motilidad facial normal.
VIII par (Nervio Vestíbulo Coclear) : Audición normal.
IX y X pares (Nervios Glosofaringeo y Vago) : Elevación del velo del
paladar normal y simétrica. Paciente no presenta dificultad para
deglutir, y emite su voz normalmente.
XI par (Nervio Espinal): rotación adecuada de cabeza contra
resistencia, y eleva normalmente los hombros.
XII par (Nervio Hipogloso): Normal, motilidad, trofismo y simetría
de lengua conservados.
3. Examen motor:
a. TROFISMO: conservado tanto en EESS como en EEII
 b. TONO: tono muscular normal
c. FUERZA: normal fuerza muscular activa y contraresistencia.
d. REFLEJOS OSTEOTENDINOS(ROT): paciente presenta
reflejos normales.
e. REFLEJOS CUTANEOS SUPERFICIALES: normales.
4. Examen sensitivo:
a. Sensibilidad superficial: tacto ligero conservado, siente
correctamente los estímulos algesicos. Sensibilidad
termina no evaluada.
b. Sensibilidad profunda: adecuada sensibilidad antes
estimulo doloroso.
5. Signos meníngeos: ausente
6. Marcha: normal