I.

-- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: ENRIQUE SANTOS BRAYAN HCL: 90713204

FECHA DE INGRESO FECHA DE INGRESO
10/06/18 12/06/18
(EMERGENCIA ) (HOSPITALIZACIÓN) :
-
TIPO DE
SIS DOC. DE IDENTIDAD 90713204 ESTADO CIVIL (-)
AFILIACIÓN
SEXO MASCULINO RAZA MESTIZA RELIGIÓN CATÓLICA
GRADO DE
(-) OCUPACIÓN (-)
INSTRUCCIÓN

FECHA DE
APELLIDO PATERNO ENRIQUE 27/02/2018 EDAD: 3 MESES
NACIMIENTO:
APELLIDO LUGAR DE LUGAR DE
SANTOS CHICLAYO BAGUA
MATERNO NACIMIENTO PROCEDENCIA

DIRECCIÓN JIRON TRUJILLO 139 DISTRO LA PECA

NOMBRES BRAYAN
PERSONA MADRE: GISELA SANTOS SANTOS (40 AÑOS)
RESPONSABLE PADRE:

II.- ENFERMEDAD ACTUAL TIPO DE ANAMNESIS INDIRECTA

MOTIVO DE TIEMPO DE
RINORREA TOS FIEBRE DIFICULTAD RESPIRATORIA 3 DIAS
INGRESO ENFERMEDAD
SÍNTOMAS y INICIO INSIDOSO
SIGNOS RINORREA Y TOS
PRINCIPALES CURSO PROGRESIVO

APETITO DISMUIDO RITMO EVACUATORIO CONSERVADO

FUNCIONES SED CONSERVADO RITMO URINARIO CONSERVADO

BIOLÓGICAS
SUEÑO DISMINUIDO PÉRDIDA PONDERAL NO CONSIDERABLE
RELATO CRONOLÓGICO: MADRE E LA PACIETNE REFIERE QUE DESDE HACE 3DIAS COMENZO CON TOS CON FLEMA QUE NO PODIA
EXPECTORAR ADEMAS DE RINORREA , ESTO FUE INCREMENTANDOSE CON EL PASO EL TIEMPO MADRE NOTA QUE NO QUIERE LACTAR Y SE
CANSA CUADO LO HACE , TIENE TANQUIPNEA 1 DIA ANTES DEL INGRSO MADRE REFIERE ALZA TERMICA QUE SE PRESENTA TODO EL DIA NO
CUANTIFICADA QUE LA TRATA DE CONTROLAR CON 6 GOTAS DE PARACETAMOL 1 DIA ANTES DEL INGRESO SE LE AGREGA TAQUIPNEA TIRAJE
INTERCOSTAL POR LO CUAL LO TRAE A EMERGENCIA DEL HOSPITAL REGIONAL DE LAMBAYEQUE.

III.- ANTECEDENTES

N° CONTROLES PRENATALES : 07 LUGAR DE CONTROL: CS ATUSPARIAS

MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO: SULFATO
EXPOSICIÓN A RADIACIÓN: NO
FERROSO , VITAMINAS

COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO: INFECCIONES: NIEGA

NIEGA

PRENATALES

HEMORRAGIAS: NIEGA
DISTOCIAS: NO REFIERE

GRUPO SANGUÍNEO Y RH MADRE: N/R

GRUPO SANGUÍNEO Y RH PADRE: N/R

NATALES TIPO DE PARTO: EUTOCICO PRESENTACIÓN: CEFÁLICA

 MOTIVO DE CESÁREA: -- ATENCIÓN: CS DE ATUSPARIAS

EDAD GESTACIONAL: 39
TALLA: 50
REANIMACIÓN: NO SE SABE
PESO : 3600
HOSPITALIZACIÓN:NO SE SABE
PERÍMETRO CEFÁLICO: NO RECUERDA
APGAR: (-)

ALIMENTACIÓN:
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA: NIEGA
LME: HASTA LA FECHA
L MIXTA: NO SOLO MATERNA
POSNATALES

INMUNIZACIONES: SOLO DE RECIEN NACIDO REACCIÓN POSTVACUNAL: FIEBRE

MEDICACIÓN ACTUAL: NIEGA

ENFERMEDADES ANTERIORES: --

PATOLÓGICOS TRANSFUSIONES: NIEGA INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: NIEGA

HOSPITALIZACIONES PREVIAS: NIEGA ACCIDENTES: NIEGA

PADRE: APARENTEMENTE SANOS

FAMILIARES MADRE: APERENTMENTE SANO OTROS: NIEGA
HERMANOS:APARENTEMENTE SANOS

TIPO DE VIVIENDA: ADOBE

AGUA (SI)
SOCIOECONÓMICOS
LUZ (Si)
DESAGÜE(NO) POZO CIEGO

IV.- DESARROLLO PSICOMOTOR

SONRISA SOCIAL: 1 MES LEVANTAMIENTO DE CABEZA: 3 NESES SOSTENIMIENTO DE CABEZA: NO

GATEÓ: NO CAMINÓ: NIEGA INICIO LENGUAJE: NO

INTEGRACIÓN DEL LENGUAJE: NO CONTROL DE ESFÍNTERES: NO APROVECHAMIENTO ESCOLAR: NO

V.- EXAMEN FÍSICO

PA: FR: 40 x min SatO2: 98% PESO: 6200 G TALLA: 73 CM.

SIGNOS
SOMATOMETRíA
VITALES
FC: 110 x min Tº: 37,1°C FiO2: 0.28 PC: 43 CM SC0.0.4|

EXAMEN GENERAL

ASPECTO GENERAL AREG, AREH, AMEN,

PIEL y FANERAS NORMOCROMICA , NORMOTÉRMICA, LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS

TCSC NO EDEMAS

SISTEMA LINFÁTICO NO SE PALPAN GANGLIOS

EXAMEN REGIONAL
CRÁNEO SIMÉTRICO NORMOCÉFALO, CUELLO SIMÉTRICO, NO INGURGITACIÓN YUGULAR, TRÁQUEA CENTRAL,
CABEZA y CUELLO
NO MASAS.
TÓRAX SIMETRICO, MOVIL, NO MASAS, NO LESIONES.
I: TIRAJE SUBCOSTAL
AP. RESPIRATORIO P: NO SE PALPAN MASAS.
A: MURMULLO VESICULAR AUDIBLE EN AHT, SUBCREPITOS EN AMBAS BASES PULMONARES.
I: NO SE EVIDENCIA CHOQUE DE PUNTA
P: MATIDEZ CARDIACA CONSERVADA
AP. CARDIOVASCULAR
P: NO SE PALPA CHOQUE DE PUNTA.
A: RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, NO SOPLOS
I: SIMÉTRICO, NO MASAS, NO CIRCULACIÓN COLATERAL.
A: RUIDOS HIDROAEREOS PRESENTES.
ABDOMEN
P: NO VISCEROMEGALIAS
P: BLANDO/DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA.
AP. GENITOURINARIO NO GLOBO VESICAL, GENITALES DE ACUERDO A SEXO Y EDAD
DESPIERTA, IRRITABLE AL EXAMEN FÍSICO, NO SIGNOS MENINGEOS NI DE FOCALIZACIÓN.
SIST. NERVIOSO

AP. LOCOMOTOR MOVILIZA 4 EXTREMIADADES, TONO Y FUERZA MUSCULAR CONSERVADOS,

VI.- DIAGNÓSTICO

1. SDR: BRONQUIOLITIS AGUDA

2. NAC BACTERIANA VS VIRAL
3. EUTROFICO
VII.- PLAN DE TRABAJO
DIAGNOSTICO
1. CONTINUAR ANTIBOTICOTERAPIA
2. CONTINUAR CON APORTE ENTERAL: LECHE MATERNA
3. NEBULIZACIONES CON HIPERTONICA
TERAPEUTICO

1. AMPICIINA 500 MG EV /6HRS

2. CEFOTAXIMA 300 MG EV C/8 HRS
3. PARACETAMOL 100 VO PRN A TEMPERATURA MAYORA 38 GRADOS MAS MEDIOS FISICOS
4. NEBULIACIONES CON CLORURO HIPERTOINICO 3 % 4 CC C/2 HRS
5. PERMEABILIZAR FOSAS NASALES CON CLORURO DE SODIO