Encuesta sobre factores de riesgo para Hipertension

Ficha de identificacion
Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Domicilio
Telefono
Fecha
Peso
Altura
IMC

Antecedentes familiares
 Hipertensión
 Diabetes
 Hipercolesterolemia

Antecedentes personales
Cursa actualmente con alguna(s) enfermedad(es): ____________________________________________
 Hipertensión: si: controlada , no controlada, edad del diagnostico__________ . No
o Controlada: con medicamentos , dieta, ejercicio, poca sal, dejar de fumar, disminuir consumo
de alcohol.
 Consumo de alcohol: tipo de bebida____________, cantidad _______, llega a la embriaguez: si o no
 Alimentación: frecuencia: _________ cantidad____________
o Alimentos ricos en potasio: las papas, las camote, los tomates, la espinaca, los albaricoques,
plátano, los frijoles, la leche y el yogurt bajos en grasa o sin grasa y los jugos (ciruela, zanahoria,
tomate y naranja).
o Alimentos ricos en sodio : Panes y panecillos, Fiambres y carnes curadas (como el jamón o el
pavo, empacados o de charcutería), Pizza, Carne de ave fresca o procesada, Sopas enlatadas o
instantáneas, Sándwiches (como los perros calientes, las hamburguesas y los sándwiches
submarinos), Queso (natural y procesado), Platos de pasta mezclada (como la lasaña, los
espaguetis con salsa de carne y la ensalada de pasta), Platos de carne mezclada (como el rollo de
 carne con salsa de tomate, la carne guisada y el chili), Meriendas (como las papitas, los pretzels,
las palomitas de maíz y las galletas saladas).
 Actividad física: sedentario <60min/semana, insuficiente 60-150 min/semana, activa > 150 min/semana
 Consumo de tabaco:
o Fumador actual: cuantos cigarrillos al día__________, otro medio de consumo___________
o Ex fumador: cuantos cigarrillo al día___________, otro medio de consumo_______________
o Nunca fumo.
 Tensión arterial: 1era toma: ____/____ 2da toma: ____/____ 3era toma ____/_____

Test para determinar si su consumo de tabaco es solo un habito o ya se volvió una adicción.
1. ¿Cuánto tiempo pasa después de que se despierta para fumar su primer cigarrillo?
Después de 60 minutos (0)
31-60 minutos (1)
6-30 minutos (2)
Menos de 5 minutos (3)
2. ¿Se le presenta difícil abstenerse de fumar en lugares donde no está permitido?
No (0)
Si (1)
3. ¿cuál cigarrillo le molesta no fumarse?
El primero en la mañana (1)
Cualquier otro (0)
4. ¿Cuantos cigarrillos fuma al día?
10 o menos (0)
11-20 (1)
21-30 (2)
31 o más (3)
5. ¿fuma con más frecuencia durante las primeras horas después de despertarse que durante el resto del día?
No (0)
Si (1)
6. ¿fuma a pesar de que se encuentra tan enfermo que está en cama la mayoría del día?
No (0)
Si (1)

Puntaje:________