27-9-2018

Citrobacter
freundii
 Introducción

La familia Enterobacteriaceae constituye un grupo grande y heterogéneo

de bacterias gramnegativas. Reciben su nombre por la localización habitual
como saprofitos en el tubo digestivo, aunque se trata de gérmenes ubicuos,
encontrándose de forma universal en el suelo, el agua y la vegetación, así
como formando parte de la flora intestinal normal de muchos animales además
del hombre.
 Citrobacter freundii
Las especies de Citrobacter, incluyendo Citrobacter freundii, son bacilos
gramnegativos aerobios. Citrobacter freundii es una bacteria con forma de
varilla larga, típicamente de 1 a 5 μm de longitud. La mayoría de las células de
C. freundii están rodeadas por muchos flagelos que se utilizan para moverse,
pero algunos no son móviles. Su hábitat incluye el medio ambiente (suelo,
agua, aguas residuales), los alimentos y el tracto intestinal de los animales y
los humanos. Pertenece a la familia de las enterobacterias.
Como un patógeno oportunista, C. freundii es responsable de una serie de
infecciones oportunistas significativas. Se sabe que es la causa de una
variedad de infecciones nosocomiales del tracto respiratorio, tracto urinario,
sangre y varios otros sitios normalmente estériles en pacientes. C. freundii
representa aproximadamente el 29% de todas las infecciones oportunistas. Por
lo tanto, una de las razones principales por las cuales se secuencian muchas
cepas y plásmidos diferentes del genoma de C. freundii es para encontrar
antibióticos que puedan combatir estas infecciones oportunistas.
Sorprendentemente, este microbio infeccioso en los seres humanos
desempeña un papel positivo en el medio ambiente. C. freundii es responsable
de reducir el nitrato a nitrito en el medio ambiente. Esta conversión crucial es
una etapa importante en el ciclo del nitrógeno. Y el reciclaje de nitrógeno es
muy esencial porque la atmósfera de la tierra tiene aproximadamente un 85%
de nitrógeno. Por lo tanto, debido a su importante contribución al medio
ambiente es otra motivación para secuenciar el genoma de C. freundii.
El género Citrobacter fue descubierto en 1932 por Werkman y Gillen. Los
cultivos de C. freundii se aislaron e identificaron en el mismo año a partir de
extractos de suelo

Estructura celular y metabolismo.

La estructura celular de C. freundi es larga y tiene forma de barra generalmente
de 1-5 μm de longitud. El exterior de la célula contiene muchos flagelos
utilizados para la movilidad. Dado que C. freundii es una bacteria
gramnegativa, contiene dos membranas (interior y exterior). El espacio
periplásmico se encuentra entre las dos membranas. La membrana externa no
contiene una fuente de energía; pero contiene muchas porinas incrustadas
dentro que ayudan al organismo a adquirir iones importantes. A diferencia de
las bacterias grampositivas, las células de C. freundii no contienen una pared
celular gruesa formada por peptidoglicano.
Para el metabolismo, C. freundii tiene una capacidad asombrosa para crecer en
glicerol como única fuente de carbono y energía. En este proceso, el glicerol se
fermenta mediante un proceso de desmutación. Este proceso requiere dos
vías. En la primera vía, el glicerol se deshidrogenó mediante un glicerol
deshidrogenasa unida a NAD1 a dihidroxiacetona. La dihidroxiacetona luego se
fosforila y se canaliza a la glucólisis por la dihidroxiacetona quinasa. En la
segunda vía, el glicerol se deshidrata con la coenzima B12 glicerol
deshidratasa dependiente para formar 3-hidroxipropionaldehído. Este producto
se reduce al producto de fermentación principal 1,3-propanodiol por la 1,3-
propanodiol deshidrogenasa unida a NADH, que regenera NAD1.
Las células de C. freundii también pueden metabolizar la lactosa o el citrato
como fuente de carbono.
Ecología
Citrobacter freundii se encuentra comúnmente en el medio ambiente,
principalmente en el suelo, el agua y las aguas residuales. Son un indicador de
contaminación potencial del agua. También se encuentran en diferentes
órganos de animales enfermos, incluidos mamíferos, aves, reptiles y anfibios.
No se sabe que interactúen con otros organismos.
En el medio ambiente, C. freundii puede convertir nitrato o el ion amonio (que
es un átomo de nitrógeno combinado con cuatro átomos de hidrógeno) en
nitrito; esta reacción ocurre en el ambiente, así como en el tracto digestivo de
los humanos y otros animales. Después de que convierte el nitrato en nitrito en
el medio ambiente, el nitrito se convierte en nitrógeno, y este paso final
completa el ciclo del nitrógeno en la atmósfera terrestre, que está compuesto
por un 85% de nitrógeno. La función ecológica de este organismo no solo
incluye su importante función en el ciclo del nitrógeno, ya que también puede
acumular uranio (que es el material básico para la tecnología nuclear) mediante
la construcción de complejos de fosfato.
Citrobacter freundii también ha sido investigado por la biodegradación del ácido
tánico utilizado en las curtiembres
Patología
Como patógeno oportunista, Citrobacter freundii es a menudo la causa de
infecciones oportunistas significativas, lo que significa que generalmente no
causa enfermedad en huéspedes humanos sanos. Solo afectan a pacientes
con un sistema inmunológico débil, lo que significa que necesitan una
"oportunidad" para infectar a la persona . Por lo tanto, en pacientes con un
sistema inmunitario suprimido, se sabe que las especies de Citrobacter causan
una amplia variedad de infecciones nosocomiales del tracto respiratorio, el
tracto urinario y la sangre. La enfermedad hepática, biliar y pancreática también
son enfermedades comunes causadas por C. freundii. El tracto biliar es el sitio
más común de infección por los bacilos de C. freundii.

Una enfermedad mortal con la que se ha asociado C. freundii es la meningitis

neonatal. La meningitis neonatal es la inflamación de las meninges (el sistema
de membranas que rodean el SNC) debido a la invasión bacteriana. La tasa de
mortalidad de la meningitis por Citrobacter es inaceptablemente alta, con tasas
de mortalidad de pacientes que oscilan entre el 25 y el 50%. Además, aún
persisten graves problemas neurológicos en el 75% de los sobrevivientes. En
esta enfermedad, Citrobacter freundii puede penetrar la barrera
hematoencefálica que consiste en el epitelio del plexo coroideo y el endotelio
capilar cerebral.
Respuesta inmunitaria
Cuando las bacterias, invaden el organismo, son atacadas por proteínas del
sistema inmunitario llamadas proteínas del complemento. Éstas facilitan la
destrucción de las bacterias a través de tres vías: la clásica, la alternativa y la
vía de las lectinas.
Los primeros pasos de la vía clásica requieren la unión de anticuerpos a la
superficie de las bacterias que van a ser eliminadas. Estos anticuerpos son
reconocidos por un complejo proteico del complemento llamado C1, que se
unirá a las regiones Fc de los anticuerpos. Una vez unido, C1 inicia una
cascada de fragmentación y modificación de complejos del complemento que
resulta en la unión de diversas proteínas a la superficie de las bacterias en
forma de complejo de ataque a la membrana (MAC) (Figura 1), o pueden
generar opsoninas que marcan a las bacterias para ser destruidas. El MAC
puede insertarse en las membranas celulares de las bacterias Gram negativas,
pero no las positivas. En las primeras, se producen poros que permiten la
entrada de moléculas de ataque a la membrana, como lisozimas, que hace a la
bacteria susceptible a la lisis por ósmosis.
Las bacterias también pueden ser destruidas por fagocitos. Las proteínas del
sistema inmunitario como las proteínas de fase aguda (como el complemento)
y anticuerpos, se unen a la superficie de las bacterias en un proceso llamado
opsonización. Las bacterias opsonizadas están, por tanto, recubiertas por
moléculas que las células fagocíticas pueden reconocer y les permite activarse.
Los fagocitos activados engullen y destruyen a las bacterias opsonizadas
mediante un proceso llamado fagocitosis. La proteína de complemento C3b es
particularmente importante en el proceso de opsonización para controlar las
infecciones virales. La opsonización también permite la destrucción de
bacterias Gram-positivas (como Staphylococcus spp.) que son resistentes al
ataque de los MACs.
Una vez que las bacterias han sido captadas por fagocitosis son destruidas por
varios procesos que ocurren en el interior de las células, y fragmentadas por
enzimas. Los fagocitos presentan los pequeños fragmentos resultantes en su
superficie a través de las moléculas del complejo principal de
histocompatibilidad (MHC de clase II)
Las células T helper circulantes reconocen estos fragmentos y empiezan a
producir proteínas llamadas citocinas. Se conocen dos grandes grupos de
células T helper, las Th1 y las Th2. Ambos tipos difieren entre sí en los tipos de
citocinas que producen. Las primeras generan interferón gamma (IFN-γ), que
promueve mecanismos de inmunidad mediada por células (ver abajo). Las
células Th2 producen principalmente interleucina-4 (IL-4), que promueve
inmunidad humoral mediante la activación de células B. Estas últimas producen
anticuerpos que se unen a las bacterias extracelular para prevenir su
crecimiento y supervivencia.

Resistencia antibiótica
Las especies de Citrobacter son una causa común de infecciones
nosocomiales asociadas con pacientes que se someten a tratamientos
hospitalarios prolongados. Se ha informado recientemente que C. freundii
expresa resistencia a los antibióticos de amplio espectro que incluyen
piperacilina, piperacillintazobactam, vancomicina y cefalosporinas. El
aislamiento de Citrobacter freundii resistente a la ceftriaxona (CRCF) se ha
asociado con los antibióticos de amplio espectro prescritos en exceso. Las
nuevas cepas de CRCF emergentes podrían sugerir la inducción o la depresión
de genes de resistencia, así como la eliminación de organismos competidores.
La CRCF se ha aislado principalmente de pacientes con comorbilidades
significativas, como el SIDA, la enfermedad vascular periférica y la enfermedad
cerebrovascular.
Caso Clínico.
Paciente masculino, blanco, de 56 años, con antecedentes patológicos
personales de Leucemia Mieloide Crónica de más de 7 meses de evolución,
que acude al cuerpo de guardia de Ortopedia del Hospital de Morón con un
pinchazo en el pulgar de la mano izquierda de dos días de evolución y
posteriormente apareció un absceso en la zona lesionada, acompañado de
gran toma del estado general, afebril. Se ingresa con antibiótico de amplio
espectro (cefazolina 1 gr EV c/8 h).
Doce horas después se hace más marcada la toma del estado general,
apareciendo edema de miembro superior hasta su raíz. Es valorado por
especialistas de Ortopedia y Angiología, y al encontrar empastamiento
muscular en todo el miembro pero aun conservando vitalidad y viabilidad en el
mismo, se decide intervenir quirúrgicamente de forma urgente y se realiza
fasciotomía en todos sus compartimentos, observándose la evolución.
Presentaba además cifras de Hb de 50 g/L, por lo que se trasfunde,
aumentando sus valores hasta 70 g/L. En el leucograma se apreciaba
leucocitosis de 30 x 109/L.
Veinticuatro horas después del cuadro inicial es valorado por los servicios de
Ortopedia, Angiología y Terapia Intensiva, por acentuarse la toma del estado
general y el mantenimiento del edema, así como toma de la conciencia
precedida de ansiedad; continuaba afebril, taquicárdico, hipotenso; el miembro
superior izquierdo continuaba edematoso, espástico, frío, cianótico con olor
ácido, inmóvil, extendiéndose al hombro.
Había ausencia de pulsos axilar y acrales. No crepitación.
Se realiza Rx del miembro, sólo hallando en el mismo aumento de volumen de
partes blandas.
Valorándose la severidad del cuadro, se decide intervenir quirúrgicamente. Se
observa a través de heridas quirúrgicas por fasciotomía coloración violácea de
los músculos, isquemia de todos los tejidos y un exudado seroso, fétido, con
olor a orina. Se realiza desarticulación del miembro superior izquierdo,
agravándose el estado clínico del paciente en el transoperatorio; se traslada a
Terapia Intensiva, donde fallece dos horas después.
En el cultivo de la lesión del pulgar de la mano izquierda, así como en las
heridas quirúrgicas de la fasciotomía y el catéter de abordaje venoso profundo
en subclavia derecha, se aisló el citrobacter freundii.

Bibliografía
 Whalen JG, Mully TW, Enlgish JC 3rd. “Spontaneous Citrobacter freundii
infection in an immunocompetent patient.” Archives of dermatology. 2007
Jan; 143(1): 124-5.
 Badger, J., Stins, M., and Sik Kim, K. “Citrobacter freundii Invades and
Replicates in Human Brain Microvascular Endothelial Cells” Infection and
Immunity, 1999. Volume67. P. 4208-4215.
 Wang JT,Chang SC, Chen YC, Luh KT. “Comparison of antimicrobial
susceptibility of Citrobacter freundii isolates in two different time periods.”
The Journal of Microbiology, Immunology and Infection. 2000 Dec; 33(4):
258-62.