o ICTERICIA EN EL RECIÉN NACIDO

O EL ABC DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA EN LOS BEBÉS PREMATUROS

EXTREMOS. -TERCERA PARTE-.
O CUIDADOS PERIOPERATORIOS DEL RECIÉN NACIDO CON PAT0L06ÍA
üUIRÚR 6ICA. -TERCERA PARTE-.

O CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO EN LUMINOTERAPIA.

Izl REVISANDO TÉCNICAS: CUIDADOS DEL RECIÉN NACIDO EN

LUMINOTERAPIA.

o REVISANDO TÉCNICAS:
CATETERIZACIÓN VENOSA CENTRAL PERCUTÁNEA 0 CATETERIZACIÓN
VENOSA PERCUTÁNEA INSERTADA PERIFÉRICAMENTE (PICC).

o COMENTARIO DE ARTÍCULOS:

o MORTALIDAD NEONATAL AJUSTADA AL RIES60 EN RELACIÓN A LA

DOTACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL CUIDADO NEONATAL

o EL CAMBIO DE ROL DE LOS PADRES EN EL CUIDADO NEONATAL: UNA

REVISIÓN HISTÓRICA
EDITORIAL

Estimados lectores:

Es muy grato, para qu ienes formamos el Comité Ejecutivo y Editorial de esta publicación, poder llegar a ustedes
con el cuauo y último número del primer ano de nuestra publicación.

Algunas complicaciones iniciales i npidieron que los sucesivos números aparecieron en el tiempo y la forma
previstos. A pesar de eso, y con el espiritu critico y la fuerza superadora que nos caracterizan, no p0demos dejar
de entusiasmarnos con las perspectivas de continuidad, sobre todo gracias a la positiva y calurosa recepción que
tiene la revista entre los colegas de la especialidad.

Es muy importante saber que, entre todos, podemos construir una Enfermería Neonatal que fundamenta sus
cuidados sobre la mejor evidencia disponible y que, en consecuenc ía, nuestra publicar ión contribuye a la
búsqueda permanente de quienes queremos lo mejor para los recién nacidos.

En el próximo ano de edición de la revista, que comenzará a partir del número 5. quisiéramos mejorar en muchos
aspectos. Por sobre todo, aspiramos a mantener con nuestros lectores una comunicación fluida. que nos permita
realizar los cambios a pauir de la opinión y las sugerencias de todos.

Nuestro correo revistadeenfermeria‹4'fundasamin.org.ar puede ser el nexo permanente entre colegas. que nos
pernitiró este intercambio enriquecedor.

Sabemos que no son tiempos fáciles y que todos tenemos muchas obligaciones, tanto laborales como personales.
No obstante, seró bueno aprovechar este espacio, que sin duda sumaró fuerzas para el logro de los objetivos
comunes de los enfermeros neonatales.

Agradezco, personalmente y en nombre del Comité Ejecutivo y Editorial de la revista, a la Dirección Nacional de
Maternidad e Infancia del Ministerio de Sal ud de la Nación y a Fb NDASAMIN, por hacer que esto sea posible y
por la confianza depositada en quienes hacemos la revista.

Los sal udo con todo afecto y con la conflüFlZd en que recibiremos el aporte de ustedes, lectores. para convertir
esta revista en una ayuda cada vez mós valiosa en nuestra práctica cotidiana.

Lic. Ana Quiroga

Directora de la Revista

a 1.- Ictericia en el recién nacido. - Lic. Guillermina Chattós.

a 1- El ABC del cuidado de enfei1tiería en los babés prematuros axtremos. - Tercara parte - Lic. Fernanda Egan. pág. 7

• 3.- Cuidados perioperatorios dal racién nacido con patología quirúrgica. - Tercera parte - pág. 10
Lic. Euillermina Chattás.

a 4.- Cuidados del racién nacido en luminotarapia. - Lic. Guillermina Chattós. pág. 17

a 5.- Revisando técnicas: Cuidados dal racién nacido en luminoterapia. - Lic. Amelia üjeda Torres pág. 22

a 6.- Revisando técnicas: Catetarización venosa central percutánaa o cateterizacién vanosa percutánea pág. 25
insertada periféricamente fPICCI. — Lic. Fernanda Egan

a ?.- Comentario de artículo: Mortalidad naonatal ajustada al riesgo en relación a la dotación de

enfermaría en al cuidado neonatal . Comenmdo por la Lic. Euillermina Chattás.

a 8.- Comentario de artículo: El cambio da rol de los padres en al cuidado neonatal: una revisión histérica. pág. 30
Comentado por la Lic. Euillermina Chattás.
 fuentes estó aumentada. ya que el tejido
eritropoyético fetal se destruye luego del
ICTERICIA EN EL RECIÉN NACIDO
El incremento de bilirrubina en el recién
nacido también es causado por alteracio-
nes en la conjugación o exención, la
alimentación inadecuada. el incremento
del circuito enterohepótico, deficiencias
hormonales y desórdenes en el metabo-
Lic. Guillermina Chattás lismo de la bilirrubina.

II EliminaciDn de la bilirrubina

Resumen: Para comprender el ciclo de eliminación

de la bilirrubina resulta necesario definir
La icterlcia es frecuente en los recién nacidos. En la mayoria de los casos es una algunos términos.
entidad benigna, pero por el rlesgo potencial de la toxicidad de la bllirrubina los
recién nacidos deben ser monitorizados para identificar quienes pueden Bilirrubina total: es el resultado de
desarrollar una hlperbillrrubinemia aguda o menos frecuente, una encefalopatía la bilirrubina indirecta mós la bilirrubina
bllirrubinica o kernicterus. Cuando la concentración de bllirrubina en sangre se directa.
eleva. se deposita en la piel y en el tejido subcutáneo de los recién nacidos
produciendo como manifestación clínica la coloración amarilla de la plel o Bilirrubina indirecta. Es la bilirru-
ictericia. Este es el síndrome más frecuente. que sucede en el periodo neonatal bina que circula libre en el plasma. Tiene
Entre el 5ü y 60'Á de los recién nacidos de término, y más del 80'Á de los recién la caracteristica de ser liposoluble.
nacidos pretermino lo presentan en los primeros días de vida. Se manifiesta También se denomina “no conjugada" y
cuando los niveles de bllirrubina son superiores a 5-7 mg/dI. Mas del 9ü§o dü el organismo no la puede excretas.
los recién nacidos presentan niveles superiores a 2 mg/dl en la primera semana
de vida. La icterlcia neonatal es responsable del 75°á de las reinternaciones de La toxicidad cerebral es producida por la
los recién nacidos durante la primera semana de vida. bilirrubina indirecta, insoluble en agua y
El conocimiento de los mecanismos de producción de la bllirrubina, la ldentlfi- con gran afinidad por los lípidos de las
caclón de los pacientes de rlesgo y la prevención primaria de la icterlcia traen membranas celulares, que alteran la
impllcanclas en el cuidado de enfermería. permeabilidad celular.
Palabras clave: ictericia, recién nacido, fototerapia. Las manifestaciones clínicas de la encefa-
lopatía bilirrubinica se dividen en dos
fases
La ictericia es una entidad frecuente en brana celular se rompe y la hemoglobina
Una fase inicial caracterizada por
los recién nacidos. En la mayoría de los liberada es fagocitada por los macrófagos
vómitos, letargia. hipotonía. rechaZ0 dl
casos es una entidad benigna pero, por el tisulares del organismo, sobre todo los
alimento, succión débil y llanto agudo.
riesgo potencial de la toxicidad de la macrófagos del bazo, hígado y médula
bilirrubina, los recién nacidos deben ser ósea. En esta degradación de la hemoglo-
Una segunda fase que se caracteriza
monitorizados para identificar quiénes bina se separa. por un Iado la molécula de
por irritabilidad, hipenonia, opistóstonos,
pueden desarrollar una hiperbilirrubine globina y por otro, el grupo hero.
mia aguda o —menos frecuente— una y una tercera fase, observada caracte-
El recién nacido produce entre B a 10
flzüda por una triada caracteristica,
encefalopatía bilirrubinica o kernicterus. mg/kg/dia de bilirrubina, dos a tres veces
mós que el adulto hipef 0nÍa, atet0S iS y otr0S ifioVilTlient0S
extrapiramidales. y retardo psicomotor.
El incremento de la producción de bilirru-
Se pueden observar otras secuelas como
Il Produccién de la bi Iirrubina bina estó dado por un mayor volumen de
sordera. crisis convulsivas, alteraciones
glóbulos rojos circulantes por kilogramo,
La fuente principal de producción de bili- visuales y alteraciones del lenguaje.
la dismi- nución de la vida media del los
rrubina es el grupo hem de la Hemoglobina glóbulos rojos (8ü a 1 üü días en el recién
La toxicidad no se limita al sistema ner-
circulante, procedente de la hemólisis o nacido de término, b0 a B0 en el recién
vioso central, sino que se pueden observar
ruptura de los glóbulos rojos. Hay una nacido de pretérmino, y 35 a 50 días en el
sus efectos a nivel renal, a nivel digestivo
pequeña proporción que proviene de la recién nacido de extremado bajo peso,
y del páncreas. La lesión cerebral es la
eritropoyesis ineflCdZ \ de la destrucción contra 12ü días en el adulto), el
que conlleva mayores secuelas y mortali-
de precursores eritrocitarios inmaduros de incremento de las formas inmaduras y el
dad. Se denomina kernicterus a la
la médula ósea aumento de la bilirrubina temprana. coloración amarilla en los ganglios
Esta biomolécula se forma cuando el En el recién nacido. la proporción de bili- basales producida por impregnación de la
glóbulo rojo finaliza su vida útil. SU mem-- rrubina proveniente de estas últimas bilirrubina. Actualmente el término más
2
usad0 es "encefaIDpdtÍd bilirrubínica”. II Cuaáro 1.
La bilirrubina es la que ya hd SidD
conjugada. es decir. que ha pasad0 p0f €iI
hígad0 d0nde se ha cDnvertido en una
molécula hidr0s0luble. conjugada. nD e También Ilamada no conjugada e También Ilamada conjugada
tóxica y cDn posibilidades de ser elimi-
■ Es toxica para los tejidos, atraviesa ■ No es tóxica, no atraviesa la ba—
nada p0r el organism0.
la barrera hematoencefálica rrera hematoencefálica
• Es liposoluble • Es hidrosoluble
II Conjugacién de la bilirrubina
• No es posible su eliminación • Puede ser eliminada a través de
El pr0cesD de transfDrmación de la bili- heces y orina
izubina indirecB en bilirrubina directa se
denomina conjugacián de la bilirmbi-
na. ESte pr0ces0 sucede en el hepatix:ito.
II Cuadro 2.
en el sistema reüculDend0plasmátÍC0 IISO.
Allí la bilirrubina indirecta se c0njuga cDn
el ácid0 glucuróniCD. La enzima más ini-
Drtante que interviene en este pr0cesD se
den0mina glucur0nil-bansferasa. La bili-
izubina c0njugada es hidr0solUble. puede
ser excretada p0r la bilis y no atraviesa la
barrera hematoencefálica. no resultand0
tóxica para el cerebrD ni 0trDs tejidDs del
recién nacidD.
La con¡ugaciÓn de la bilirrubina depende SANGRE ) ) Bilirnibina indirecta
de varlDS fdctDres. de la maduración de las
enzimas. de la dlSp0nÍbiIIdad de glucosa 0
gltJCógenD en el recién nacidD. ASÍ. IOS
proces0s que producen hlp0gIucemia.
comD los ayunDs pr0l0ngad0S D la c0n-
dición de 10s recién nacidDS hijos de madre
diabética. pueden pr0ducir indirectamen-
te hiperbiliizubinemia.

II Excrecién de la bilirrubina

La bilirrubina cDnjugadd casa al intestin0

a través de la bilis y en el c0IDn. p0r ac-
ciDn de las bacterias intestinales. se reduce
a estsrcobilinógen0 y urobilinógen0. El
estsrco bilinógenD €lS 0Xldddo. se transfDr-
ma en esterc0bilina y es eliminadD c0n las
heces.
En el recién nacido. y debidD a la escasa
fl0fd intestinal. parte de la bilirMbina di-
recta es hidfDllzada pDr beBglucuronidasa.
que la desc0njuga a ácidD glucur0nic0 y
bilirMbina indirecta. la cual es reabsDrbida
pDr vía enter0hepática. Es decir. parte de
la bilirrubina directa que se absorbe en el
circuitD enterohepátiC0 pasa a ser debe ser remDVlda en ese estado. EstD persistencia o la flUctuación en la permea-
indirecta. tóxica y nD excretable por el está faCilitad0 pDr la inmadurez del higadD bilidad del ductus ven0s0 que Dcurre en
organism0. Este circuit0 se den0fflina y el intestino. la disminución del fIMjD nifi0s enferm0S 0 inmadurDs resulta en
”circuitD enteroh€lpátiCD”. sanguíneo hepátiCD Cümo resultado de la alteración en la circulación pDrtaI. redu-
El Mf0bilinógeno se transf0rma en ur0- circulación fetal. la presencid del ductus ciendD la perfusión del hí§ddD. e interfi-
bilina. y es eliminadD cDn la orina. venDs0. y el increment0 del circuitD enterD riend0 en el c/cara/ace de la bilirrubina
hepátlCD. desde el plasma.
El nivel de bilirrubina en sangre de c0rdón AI nacimientD. el mec0ni0 presenta 100 a
II Eventos en latransición es men0r a 2 mg/dl. CDn el clampe0 del 2ü0 mg. de bilirrubina. La eliminación de
c0rd0n umbilical. €11 fIU]D y la presión en mec0nio Ocurre entre las ü y 12 hDras. en
üurante la etapa fetal. la placenta lacirculación venosa disminuye. el ductus el 7ü'l6 de los recién nacidos. y en las
basfiere únicamente bilirMbina no c0n- ven0so se cierra. y sangre desoxigenada primeras 24 horas en el 9496 de eIIDS.
jugadd 0 indirecta. P0r es0. Id biliizubina C0mienza a ingresar al hígad0. La Cualquier demDra en el pasaje p0r €iI
 tracto intestinal aumenta la absorción de
aquélla como bilirrubina no conjugada,
retornóndola a la circulación general.
El nivel de bilirrubina indirecta es nós alto
en el recién nacido porque las concentra-
ciones de albúmina son mós bajas,
presenta una disminución en la capacidad
de fijación con la bilirrubina, y una
disminución de la afinidad de la Albúmina
por la bilirrubina. La razón de estas altera-
Ci0neS n0 eS Cla ra.
Luego del paso, el recién nacido es capaz
de metabolizarla aunque algunas enzimas
que intervienen en la conjugación estón
inmaduras, en especial en los recién naci-
dos preternino.
Ictericia fisiológica,
mal Ilamada fisiDlÓgica
El térm ino ictericia fisiológica tiene un
efecto tranquilizador sobre padres y pro-
fesionales. Durante la primera semana de
vid a Iu ego de I nac iriento. lo s rec ié n
nacidos tienen valores de bilirrubina total
mayores a 1 mg/dl, el tia ite superior del
va I or n ormal permit ido en pac iente s
adu Itos. Cuando los valores no exceden
de cierto valor, se dice que presenta una
ictericia "fisiológica”. Sin embargo, según
Maise Is (200b), e s un té rmino qu e no
deberia ser uti I izado debido a qu e n o
tiene utilidad clínica y, ademós, se hace
difícil definir cuól es el rango normal de
Bilirrubina, teniendo en cuenta que hay
muchos factores (tales como la raza, la
alimentación. y la genética) que pueden
modificar estos valores.
En medicina se define un evento como
"normal", cuando la media no es mayor a
2 desvíos estándar. El nomograma desa-
lt Cuadro 3.
IJigh isk Zon •
15
10
0 12 24
4
rrollado por el ür. Bhutani (ver cuadro 3) es
una herramienta útil para identificar a los
recién nac idos que necesitan de una e-
valuación y segu miento nós cuidadoso
respecto del riesgo de presentar hiper-
bilirrubinemia.
La concentración de bilirrubina total es un
valor que se modifica constantemente y debe
ser evaluado Vendiendo en cuenta las ho-
ras —y no los días— de vida del recién nacido.
Todos los niveles de bilirrubina de-
ben ser interpretados de acuerdo a
la edad de I re cién nac ido, medida
en horas.
Sin embargo aún existen ciertos criterios
compartidos por algun os autores para
definir cuóndo la ictericia es "fisiológica”
a Nunca apare c e en Ias pr imeras 24
horas de vida:
a El au mento de la bilirrubina total es
menor 5 mg/dl, por dia;
• La b i I ir ru b ina directa es menor a
2mg/dl,
• En niño s am a manta do s ext Ius iva-
mente no supera los 1 ü mg/dl; y
• No tiene una duración mayor de 1 ü dias.
D9teccián y valDraciDn
de la ictericia
Recolección de datos de la histo-
ria clínica
La detección de la ictericia comienza an-
tes de realizar el examen físico del recién
nacido. Es esencial real Í Zdf una correcta
recolección de datos de la Historia Clinica
36 48 60 72 84 f¥\ 108
eEáad horas
materna y del recién nacido. En la historia
clini c a mate rna los factores de riesgo
mó s i mportantes so n gr up o mate rno
A B ü, fa ctor fi h ne g ativo, h i stori a de
ictericia temprana en otros hijos anterio-
res, inco npatibilidad de grupo ü Rh en
otros hijos, historia de anemia familiar y
test de Coombs positivo. La presencia de
d iabete s tipo I o d iabetes gestac ional
también debe ser valorada.
El test de Coombs directo se util lZ6 jar a
medir la presencia de anticuerpos en la
superficie de los glóbulos rojos. Muchas
enfermedades y algunos medicamentos
pueden llevar a la produce ió n de estos
anticuerpos que, en algunos casos, des-
truyen los glóbulos rojos y. como conse-
cuencia, se produce ictericia.
Los hematies de I recié n nac ido se en -
cuentran recubiertos de anticuerpos (Ig
humana antihematíes). En el laboratorio
se añade un anticuerpo anti Ig humana.
E I anticuerpo anti I g humana recon oce
co no extraños los anticuerpos antihe-
maties y se fija a ellos. A consecuencia
de el10, Se [)r0rÍUce I a ag I UtlnaCIÓ n Ó e l0S
hematíes. Esto significa “test de Coombs
directo positivo"
En el test de Coombs indirecto, los anti-
cuerpos se hallan libres en el suero. Se
anaden al suero hematies de caracterís-
ticas antigénicas conocidas frente a las
cuales, se supone, tienen especificidad
los anticuerpos.
Si es así, los anticuerpos reconocen los
determinantes antigénicos de los hematí-
es y se fi j an a e I los. 5 e anade un anti -
cuerpo anti-Ig humana.
El anticuerpo anti-Ig h umana reconoce
co no extraños los anticuerpos antihe-
maties y se fija a ellos. Esto significa test
de Coombs indirecto positivo
428
120 152 144
En la HistDria Clinica del recién nacido,
los datos que no pueden ser omitidos son
gru po sanguíneo y factor. días de vida
(siempre la ictericia en el primer día de vi-
da es un signo de alarma). test de Coombs,
el peso de nacimiento como referencia y
el peso actual, la edad gestacional, y los
antecedentes de sangre extravasada. ya
sea en un cefalohenatoma, o deglutida
du rante el parto. E I hematocrito es un
valor c uya determinación tam b ié n es
irportante, ya que es conocida I a aso-
ciación de policitenia (Hematocrito mayor
a b5°ü) e hiperbilirrubinenia. La ictericia
tiene prevalencia en los recién nacidos de
sexo masculino.
II Valoración cl ínica de la ictericia
La valoración clinica de la ictericia permi-
te estimar el grado de severidad de la
hiperbilirrubinemia.
En los recién nacidos, la ictericia puede
ser valorada mediante el examen de la piel
con presión digital. La valoración debe ser
realizada en un ambiente luminoso,
preferentemente con luz natural, cerca de
una ventana. La bilirrubina frecuente-
mente se observa primero en la cara, y
progresa en sentido cefalocaudal hacia el
tronco y las extremidades.
La estimación visual del nivel de bilirru-
bina puede provocar errores, ya sea por
dificultades en el operador como en la vi-
sualización de la ictericia en las distintas
pigmentaciones de la piel de los recién
nacidos.
La estimación visual de la bilirrubina debe
ser considerada como una aproximación,
pero no debería dársele categoria de
definitiva
hiperbilirrubinemia y
alimentación especifica
La ictericia neonatal es mayor en los
recién nacidos amamantados. Se descri-
ben dos fases de la ictericia en relación
con la lactancia materna.
a) Fase temprana de la ictericia:
Ocurre en la primera semana de vida y
está relacionada con recién nacidos ali-
mentados a pecho con una mala técnica.
Si no hay buena ingesta, disminuye el
tránsito intestinal y aumenta la reabsor-
ción de Bilirrubina a través del circuito
enterohepótico. La ingesta inadecuada de
calorías o la deshidratación asociada a la
lactancia inadecuada pueden contribuir al
desarrollo de hiperbilirrubinemia.
Por lo tanto es esencial estimular, Iuego
Óel paf 0, e I Contact0 [)reC0z y plel a [)Iel
del recién nacido con su madre. a fin de
favorecer el vínculo y la lactancia.
Brindar soporte apropiado para las madres
acerca de la lactancia durante los
primeros días de vida del recién nacido
permite instalar la lactancia y disminuir la
ictericia al disminuir el circuito entero-
hepótico.
Promover la lactancia frecuente, de 8 a 12
veces en el dia.
Durante las primeras 24 a 72 horas.
reforzar las respuestas a las siguientes
preguntas.
II Cuadro 7.
e ¿Tiene su bebé una succión
fuerte?
a ¿Establece un buen sello entre
boca y pecho?
e ¿Ve a su niíio capaz de mantener
la lactancia?
• ¿üué cantidad de micciones y
deposiciones diarias tiene? (Se
esperan entre 6 y 8 de posiciones a
partir del cuarto dia de vida.)
El control de peso es un signo indirecto del
progreso de la alimentación específica. Un
descenso mayor al 3 °ü en el primer día o
del 76 al tercer día se considera una pér-
dida de peso excesiva.
¿CÓITID Calcular la pérdida de peso?
Aplicando la siguiente formula:
Diferencia entre peso actual
y peso de nacimiento
Peso de nacimiento
Porcentaje de pérdida de peso
Si un recién nacido pesó al nacer 35ü0 g;
al momento de la evaluación pesa 31 ü0 g
y es su segundo dia de vida, ha perdido
peso considerableme.
4DDg x 100 l L4 %
85DD g
Entre los cuidados de enfermería se
incluye la valoración de los estados de
sueno y vigilia, sobre todo en los recién
nacidos cercanos al término. que tienden a
tener periodos muy prolongados de sueño,
sin alimentarse.
También hay que considerar el estado
emocional de la madre, especialmente el
grado de cansancio, que puede ir en detri-
mento de la producción de leche.
Sostener a la madre con palabras de
aliento, destacando los logros obtenidos
en cuanto al crecimiento del recién
nacido, favorece el mantenimiento de la
lactancia.
Es impouante identificar a los recién
nacidos con problemas en la lactancia y
corregirlos. Especialmente en el caso de
los recién nacidos casi a termino, ya que
previene la ictericia temprana.
b) Fase tardía de la ictericia:
Tiene lugar a pauir de la segunda
semana de vida. Los ninos alimentados
a pecho presentan hiperbilirrubinemias
indirectas nós prolongadas, pero no nós
elevadas que aquellos que son alimen-
tados con leche de fórmula
Probablemente existe un factor no defi-
nido de la leche humana que desconjuga
la bilirrubina intestinal y que, por lo
tanto, favorece la reabsorción de la
bi!Írrubina indirecta. No obstante, las
recomendaciones actuales desaconsejan
interrumpir la lactancia durante 12-24
horas para comprobar si la ictericia es
debida a la leche materna.
La administración de suplementos de
agua o dextrosa al 57» no previene ni
disminuye el ascenso de los niveles de
bilirrubina total.
Extracción de sangre
para dosaje de bilirrubina
Existen varias publicaciones con respecto
a la diferencia entre el nivel de bilirrubina
en sangre capilar y sangre venosa.
Algunos encuentran la bilirrubina total
más alta en sangre periférica; para otros
la bilirrubina es mós alta en la sangre ve-
nosa. No se recomienda la toma de una
muestra venosa para la confirmación del
valor de bilirrubina en sangre periférica.
Control de Bilirrubina
trascutánea
Si bien en nuestro país son pocas las
instizciones que cuentan con la posibilidad
de medir la bilirrubina en forma tran-
cutánea —esto es, sin invadir al recién
nacido y minimizando las extracciones de
sangre— resulta beneficioso saber que
hay una buena correlación entre la bilirru-
bina transcutónea y la bilirrubina total
dosada en sangre. Puede ser una
herramienta útil para evaluar el riesgo de
ictericia.
II InfDrmaciDn a los padres
Todos los recién nacidos deben ser
evaluados antes del alta para determinar
los factores de riesgo; y los padres deben
saber que las modificaciones en el color
de la piel del recién nacido siempre deben
ser motivo de consulta. Las modificaciones
en el sueño y en el patrón de alimenta-
ción también deben ser repouadas en las
primeras consultas.
Las diez recomendaciones de la Academia
Americana de Pediatría orientadas a la
prevención y el cuidado de los recién
nacidos con ictericia resumen las modifi-
caciones a realizar en la práctica clinica.
1) Promover y apoyar la lactancia
materna.
2) Establecer protocolos para el mane-
jo de los recién nacidos ictéricos y
permitir a las enfermeras la toma de
muestras de bilirrubina sin orden médica.
3) Medir la concentración de bÍlirrubi-
na sérica total en todos los recién nacidos
que presenten ictericia antes de las 24
horas de vida.
4) Reconocer que la valoración clinica
visual de la ictericia es imprecisa y
subjetiva.
5) Interpretar los valores de bilirrubina
teniendo en cuenta la edad en horas y no
en días.
6) No tratar a los ninos cercanos al
término como “recién nacidos de térmi-
no el primer grupo tiene mucho más
riesgo de hiperbilirrubinemia.
7) Evaluar el riesgo de desarrollar
hiperbilirrubinemia severa en todos los
recién nacidos, antes del alta.
B) Brindar a los padres información
clara acerca de la ictericia neonatal.
9) Brindar seguimiento a los recién na-
cidos ictéricos, teniendo en cuenta los
factores de riesgo que presentan.
10) Cuando esté indicado. brindar cui-
dados de enfermería al recién nacido, por
medio de luminoterapia o exanguino-
transfusión
*é debemos cambiar en la atención del
recién nacido ictérico? La tendencia a
Ml0iMlZdf y simplificar el cuidado cuando
ValoraMoS Un niño Con ICterlrla. y el uSo Óe
nuestra experiencia sin tener en cuenta la
evidencia disponible.
¿üué prácticas son recomendables? Rea- •Steiner A. Bizzarro M J. Ehrenkranz RA.
IiZar intervenciones ‘por IbS dUdaS", Gallagher PG. A Decline in the Fre-quency
prevenir la ictericia, promover la Iact60Cld, of Neonatal Exchange Transfusions and Its
detectar factores de riesgo en los recién Effect on Exchange-Related Morbidity and
nacidos que cuidamos todos IoS días. MDnaIity. Pediatrics, July 1, 2üü7; 12D(1).
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•PauI M. Lehman EB. Hollenbeak CS,
Maisels M J Preventable Newborn Stead—
missions Since Passage of the NewbDrns’
and Mothers' Health Protection Act
Pediatrics. 2006 Dec;118 6).2349-CB
•Sgro M. Campbell D. Shah V. Crumbs’
testing and neonatal hyperbilirubinemia
Can. Med. Assoc. J., March 27, 2D07;
176(7). 973 - 973.
 ductUS 0CUrre rápidamente Iuego del
nacimient0. perD puede retrasarse en IOS
El ABC del cuidado de enfermería RN pfematuros y en determinadas sñuacio-
nes. La permeabilidad del ductus arteri0S0
en los bebés prematuros extremos trae c0mD C0nsecuencia alteraci0nes en
-Tercera parte- el flujo sanguíneo de vari0s 0rgan0S.

II Incidencia

Lic. Fernanda Sgan La permeabilidad del duCtus arteri0S0

Iueg0 del nacimientD está influenciada
pDr vari0S factores. La incidencia es mayDr
en IDS RN prematur0s. La frecuencia es
inversamente prop0rciDndl a la edad
”El ignorante afirma;eI sabio áuáa y reflexiona" gestaci0nal y al p€lSD al nacer.
Aristételas. 3b4 AC-322 AC.

Vulnerabilidad fisiológica
del RN pretérmino
Resumen.

En 10s recién nacidos (RN) de extremado bajo peso y edad gestacional es El retard0 en el cierre del ductus arte-
frecuente el ductus arteri0s0 persistente con cort0circuito de derecha a ri0sD en IoS RN prematuros puede estar
izquierda. relaciDnadD C0n una respuesta C0ntráctiI
Puede ser sintomátiC0 0 dSlnt0fflático. cuand0 los sint0mas aparecen existe inefectiva del miSffl0 ante el aument0 de
C0fflpf0fflls0 hem0dinámico y aumenta la ffl0fbilidad. la Pd02 que Ocurre Iueg0 del nacimiento.
P0r eII0 es importante para enfermería el con0Cimiento de 10s Signos y sint0mas La capacidad del ductus para c0ntraerse
del ductus arterioso persistente. para su detección y diagnóstic0 prec0z. ante un aumentD d€i la presi0n de oxígen0
(02). aparece en IDs fetos cerca del térmi-
n0. A medida que avanza la gestaci0n, el
ductus es men0s sensibl€i a IDs efectos
II Ductus arterioso persistente úter0. el dtJCtus arterios0 permite que el de las pr0staglandinas y es más sensible
fltJj0 Sanguine0 Sea derivad0 de la circu- a 10s efect0S ConstrictivDs del oxígen0.
EI d UCtus arter ios0 es una C0lTlU n ica- lación pulm0nar de alta resistencia a la En el prematuro. el múscUlD Iis0 del ductus
ción entre el trDnc0 principal de la arteria dDfta descendente y al Iech0 placentariD inmaduro muesba una respuesta disminui-
pulmonar y Id d0rta descendente. En el de baja resistencia. El cierre funcional del dd dl 0XÍg€ln0 \ Und may0r sensibilidad a

Cabeza y Brazos

•• TrDnco y Piernas
 la acción relajante de la prostaglandina
E2 (PG E2). La concentración circulante de
PGE2 generalmente estó elevada en los
prematuros porque el metabolismo pul-
monar de la misma está reducido. Estos
dos factores contribuyen al retardo en el
cierre del ductus en prematuros.
II CDnsecuencias fisiológicas
El miocardio del prematuro ti ene en su
constitución más agua y menos elementos
contróctiles que el de los niños de térmi-
no; la inervación simpática del miocardio
del ventrículo izquierdo finaliza cerca del
término. A pesar de la capacidad del ven-
trículo izquierdo para aumentar el volumen
de elección con el fin de mantener un flujo
adecuado hacia la circulación sistémica.
el flujo sanguíneo es signif icativamente
redi stri buid o . E I aporte sangu íne o a
c i erto s ó rg an o s, tal es c o mo el tra cto
gastrointesti nal, bazo, riñones, músculo
esquelético y piel, se reduce debido a la
c ombinación de u na d isminuci ón de la
presión de perfusión (por causa de la caída
de la presió n d ía stó lica) y al a u nento
IocaliZado de la resistencia por vasocons-
tricción. El flujo sanguíneo se encuentra
aumentado en la aorta ascendente, con
una subsecuente disminución del mismo
en la aorta descendente y por ende en la
circula ción periférica. El flujo retrógrado,
es decir el flujo que vuelve desde la aorta
a la arteria pulmonar, se produce durante
la dióstole, con la consecuencia lógica de
la disminución del flujo hacia los órganos
abdominales. Esto se conoce como ”robo
d iastólico". Estas alteraciones son las
qu e de bem os tener en cu enta. ya qu e
pueden se r con s ide radas un fa ctor de
riesgo para hemorrag ía endocraneana
( HIC), enterocolitis necrotizante (ECN) y
retinopatia del prematuro (ROP).
En c o ntraste co n Ia h ipope rfus i ó n de
algunos órganos. ocurre una hiperperfu-
SIÓn en l0S pU I ifi0neS. El flUjo y IaS preSi0neS
pulmonares estón elevadas, lo cual impide
que se produzcan los cambios madurati-
vos normales postnatales de las arterias
pulmonares pequeñas.
IISignos y síntDmas
Hallazgos clínicos
• Soplo holosistólico continuo, óspero
• Presión de pulso amplio
• Pulso saltón (pulso palmar amplio)
• Taquicardia
• Precordio activo
8
a Hepatomegalia
• Rales
• Requerimientos ventilatorios
• Apoyo ventilatorio prolongado
• Apoyo ventilatorio aumentado
• Aumento de los requerimientos de 02
• Dificultades con la alimentación
hallazgos radiográficos
y ecográficos
• Aumento de la silueta cardiaca
en la Rx de tórax
• Agrandamiento auricular y ventricu-
lar izquierdos en el ecocardiograma
Datos de laboratorio
a Acidosis metabólica
• Acidosis respiratoria
a IIÇ0XülTl Id
• Hipercapnia
II DiagnDstico
• Ecocardiograma bidimensional con
las mediciones de Doppler continuo.
II Manejo
El trata m iento consiste en el c ierre de I
ductus arterioso. pero existen contro-
versias en relación al manejo clínico.
El manejo bás ic o con siste en brindar
cuidado de apoyo que incluye.
a Restricción hídrica
• Tratamiento de la hipoxia
y la acidosis
• Control de la anemia
II DiagnDstico
Se puede realizar por sospecha clinica
con los síntomas y signos mencionados y
Ia confirmació n se real iba por ecocar-
diografía.
II Cuidados de enfermería
Debemos recordar la importancia fundamen-
tal que adquiere para el prematuro
extremo el balance estricto de ingresos y
egresos. Este se debü fea I lzdf SlüíTl §U
independientemente de si el paciente tiene
el ductus abieuo o no.
üebe existir un equilibrio entre los ingre-
sos y los egresos.
Qué debemos tener en cuenta:
• Existen egresos obligatorios de agua
sola. pérdidas transepidérmicas y pérdi-
das insensibles.
a Egre so s casi o b I igator ios de agua y
sodio (necesarios para excretar desechos
metabólicos). heces y orina.
a Estos deben ser repuestos mediante
los ingresos adecuados.
• Ade mó s, e x i sten i ngre s o s de Na y
ag Ua no 0 bligat0r i0S (ej. MayoreS V0lú ima-
nes por Iavad o de c atéte re s. b o lo de
medicación, etc.).
• Los egresos, entonces. también debe-
rán compensar los ingresos excesivos.
II Balance hidfDelectrol ítico
Debemos tener en cuenta:
• Peso (panal, sonda).
a Volumen y densidad urinaria.
• Ingresos.
• Electrolitos en sangre. Na, K.
• Electrolitos en orina.
Los cuidados de enfermería en rela-
ción con el manejo hidroelectrolítico,
p ara detectar complicaciones por
exceso o por déficit de líquidos son:
• Control de peso diario. e I aumento o
descenso brusco puede indicar dificu 1-
tades en el manejo de los líquidos.
Signos de exceso de líquidos:
. Edema
• Diuresis aumentada y diluida (control
de diuresis por kg/h).
• Hiponatremia.
• Edema pulmonar.
• Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Ductus.
Signos de déficit de líquidos:
• Oliguria.
• üensidad urinaria elevada.
• Hipernatremia.
• Hipotensión con oliguria.
FUNDAMENTAL:
• üisminuir las pérdidas insensibles.
• Control de peso.
• Control de electrolitos.
• Control de glucemia y glucosuria
• Balance estricto de ingresos. II Bibliografía
- Plan de hidratación o NIT
- ürogas •Neonatal Nursing. Saunders, 1993. Págs
- Medicación 360 a 476.
- Alimentación
- Coloides •Beachy P, Deacon J. Core Curriculum for
- B0I0s E\/ Neo nata I Intens ive Care Nursing. W. B
Saunders 1993.

CuidadDs del paciente con ductus •Tamez RN. Silva MJP. Enfermería en la
arteriosD pCrsistente Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal. 2'
ed. Madrid. Editorial Médica Panamericana;
• Ambiente térmico neutro. 2D02 pp 11.17,134 a 138.
• Valoración clínica y de signos vitales.
Monlt0LlZ6C iÓ f1 de FC, FR, TA inva-
•Kenner Carole, Brueggmeyer Ann. Orter
siva de ser posible. 0 unders on Ia urie, C 0 MPREHENSIV E
Palpación de pulsos. NEONATALNURSING
Precordio activo.
Auscultación respiratoria en busca •SoIa A. RogldD M. Cuidados especiales del
de rales. feto y del recién nacido. Editorial Científica
a Mantener soporte respiratorio para Interamericana, 2001.
Sat02 de Bb-926.
• Estricto balance de ingresos y egresos.
Restricción hídrica de acuerdo a indicación
• Tratamiento farmaco Ióg ico para el
cierre y diuréticos si fuera necesario.
• Cuidado de los accesos venosos.
• Valorar s ig nos de into I e ranc i a a Ia
alimentación o necesidad de suspenderla.
• Mantener el confort.
a Cuidados para el neurodesarrollo.
• Cuidado de la familia

II Administración de indometacina

La administración de indometacina se
utillza para el cierre farmaco I óg ico del
ductus. Es un potente inhibidor de la pros-
taglandina que disminuye la circulación de
la misma por mecanismos desconocidos.

Cuidados:

a Control de T.A. previa y posterior a la

administración.
a Administración por bomba.
Monitorizar los efectos adversos.
D isminuc ió n de I a func ión renal
(control de diuresis por kg/h).
D i s ni n uc ió n d e I a ag r e g ac i ó n
plaquetaria.
Aumento del riesgo de hemorragia
gastrointestinal (distensión. residuo,
deposiciones).

En el próximo númerD veremos el uso

de indometacina y otros fármacos, y
sus cuidados.

9

En esta tercera parte del artículo. termi-
naremos de desarrollar las últimas de las
nece s idade s qu e Virg inía Henderson
considera para cuidar integralmente de
un recién nacido y su familia en el perío-
do periqu irúrg ico No dejan, por ser las
últlifias, de Se r tan IlTlportantes C0 M0 las
primeras, ya que no estón enunciadas por
orden jerárquico
El cuidado de los recién nacidos se carac-
teriza por ser dinámico y versóti I En e
período inmediato es probable que primen
las necesidades relacionadas con la va-
loración cardio-respiratoria, nutricional y
de te r norr e g u Iac i ó n m i entra s qu e,
ce rcano ya e I momento del alta, se rón
prioritarias relacionadas con el aprendi-
Zd]ü de los padres, la inserción dentro del
contexto familiar y la relación con grupos
de apoyo 5 iempre, en tod o el periodo
periqu irúrg igico todas las necesidades
estón presentes Sólo que, en determina-
dos momentos. se manifiesta una mayor
insatisfacción de una necesidad que de
otra, y esto generará intervenciones de
enfermería para lograr satisfacer la La
detección de problemas y la prioriZaCión
de las necesidades del recién nacido y su
familia es parte del papel que las enfer-
meras y enfermeros realizan todos los
d ías, de s de e I ingre s o ala !Jnida d de
Cuidados Intensivos Neonatales hasta el
al ci
8. Necesidad de estar limpio y de
proteger tegumentos
üurante I a estadía en la !JCIN en el pe-
ríodo periopertorio. ocurre que muchas de
las intervenciones de enfermería nece-
saria s para I a sobrevida de los rec ién
nacidos con nece s id ades quir úrgicas
atentan Ia i ntegr idad de Ia pi e I Un a
herida qu irúrg ica, una les ión en la piel
sobr eagregada, pueden ser puerta de
entrada para nicoorganismos. potencian-
do la morbilidad y a un la mortalidad en
esta etapa de la vida.
Es irportante considerar la trasc en-
denc ía de é ste ó rg an o co no barrera
contra las infecciones, así como para la
protección de los órganos intern os, e I
nantenim iento de latemperatura y I a
regulación del agua y los electrolitos.
La piel es también un órgano sensorial,
que facilita el contacto inicial entre con
la mad re. Las sensaciones tóctiles de
do for, de temperatu ra, de presión. son
red ibidas a través de la piel y transp i-
tidas al cerebro.
El conocimiento de las caracteristicas de
la pie I del recié n nacido perm ite com-
prender la importancia del cuidado en el
período perioperatorio.
Estructura de la piel
La epidermis es la capa más superficial
de la piel. Consiste en diversas capas de
cél ulas, con diferentes funciones y pro-
piedades. La mayoría de las células de la
capa basal , Ia capa más intern a de Ia
ep idermis, tienen la capacidad de pro-
liferar a capa s mó s s uperficial es y, a
medida que migran de la zona basal a la
superficie. van perdiendo su capacidad
de subdividirse. Finalmente entran en una
etapa destructiva. pierden su núcleo y se
convierten en fibras s ituadas en una
matriz i0 soIUbIe. Este es un proceso que
Ileva aproxima damente 25 d ías. En e I
feto pasarán a integrar el unto sebóceo.
que lo cubre y lo protege. El estrato cór-
neo, la capa mas externa de la epidermis,
consiste en un grupo de células muertas
unidas por lípidos intracelulares y forman la
verdadera barrera de protección de la piel.
La dermis forma la mayor proporción de
la piel y constituye el verdadero soporte
de este órgano. Ya no se trata de capas
de células superpuestas, como sucedía
en la epidermis. sino de u n complicado
sistema de fibras entrel6 Zadas. embe-
b idas de una s ustanc ia den om inada
"sustancia funda mental ", en la cual se
sitúan una extensa variedad de cél ulas.
En la dermis se encuentran también los
anexos cutóneos, que son de dos tipos.
córneos (pelo y unas) y glandulares (glán-
dulas sebóceas y glándulas sudoríparas).
También se encuentran los vasos sanguí-
neo s qu e irrigan Ia pie I y las term ina-
CI008S 06fVÍ0S6S.
La hipodermis es la capa mós profunda
de la piel también llamada tejido celular
subcutáneo Se halla constituida por gran
mu Ititud de ad ipoc itos. di s puestos en
Ióbulos, separados entre si por haces de
fi bras e I ósti ca s de colág en o . La grasa
forma un tej ido metabólico muy activo
q U e . ad e Mó S , [) r ote g e a I o rg a n i S ifi o
proporcionándole anortiguación y aisla-
miento térmico. La acumulación de éste
tej ido se produce en el tercer trimestre
del embarazo.
Varios factores son los responsables de
las diferencias funcionales entre la piel
de los recién nacidos de término de los
recién nacidos pretérnino, que es necesa-
rio conocer a fin de establecer los cuidados
de enfermería apropiados.
Permeabilidad aumentada
da la piel
En comparac ión c on la p ie I de I rec ié n
nacido de térm ino, el recién nacido pre-
término presenta una gran permeabilidad.
Cuanto nenor es la edad gestac ional,
m a yo r e s Ia p e r me ab i I ida d . La g r a n
permeabilidad de la piel de I prematuro
favorece las pé rdidas insensible s de
agua y contribuye a I a dific u I tad para
mantener la temperatura corporal.
Disminución de la cohesión entre
la dermis y la apidermis
ütra diferencia entre la variación cutánea
y s u func i o n al idad ocu rre en Ia u n ió n
entre la dermis y la epidern is. La unión
de r m o - e p i d é rmi c a , h a b i t u a I nente
conectada con fibrillas de anclaje, posee
menos fibrillas y mós espaciadas en los
prematuros. Por este motivo, estos niños
son nós vu Inerables a la formación de
lesiones en la piel, cuando, por ejemplo,
Ia u n ió n entre una te Ia a d h es iva o u n
e lectrodo y I a e pide rais es mós fue rte
que la adhesión entre la epidermis y la
dermis.
Inestabilidad da la dermis
El cológeno de la denis aumenta con la
e d ad ge stac ional . Esto h ace qu e los
recién nacidos prematuros presenten una
mayor tendencia al edema. Cuando hay
edema. hay d isminución de la perfusión
sanguínea. exponiendo a la piel a riesgo
de dano isquémico.
Estrato cérnao disminuido
La p i e I de I re c i é n n a c i d o de t é rm ino
po S e e Un e St rat0 c Ó rne o ifiáS o Men 0 S
desarrollado, estructurado para controlar
las pérdidas transepidérmicas de agua;
por otra parte, su capacidad para pre-
venir la absorción de sustancias tóxicas
üS Sl Mi lar d Id del adu Ito. Un n iñ o pre-
maturo po see pocas capas de estrato
córneo. Las con secuenc ias clinicas de
esta características son el aumento de la
Intervancionas da anfermaria en el cuidado de la piel en el periodo peri-
operatorio. relacionadas con la estructura de la piel
Permeabilidad de Uso cuidadosa de la cantidad'de soI'ucion antlséptica y
la piel aumentada disminución de lazona de topicaclón.
Retirar antisépticos luego de realizar la antisepsla. al
colocar vías y posterior al acto quirúrgico
Disminución de la cohe- Utilizar la menor cantidad de telas adhesivas al fijar
sión entre la dermis y sondas y sensores.
la epidermis. Utilizar hidrDcoIoldes antes de pegar tela adhesiva
sobre la piel.
Retirar la tela adhesiva en forma paralela a la piel
Seleccionar el apósito adecuado y el tipo de curación
de la herida
Inestabilidad de la dermis. Valorar los puntos de apoyo, sobre todo en recién
nacidos que tengan una postura obligada por su
patología
Utilizar elementos de confort para evltar lesiones.
Estrato córneo disminuido Rotar y reposicionar al paciente valorando la
tolerancia a la manipulación.
Alteración del Ph de la piel. Utilizar productos evaluados en recién nacidos.
Evaluar el costo-beneficio del baño rutinario.
Producción de melanina Culdar exhaustlvamente la posibilidad de
disminuida quemaduras, ya sea con la placa del electrobisturi. el
uso de lámparas de examen y de luminoterapias, y el
uso de servDcunas.
Glándulas sudoríparas Evitar situaciones de sobrecalentamiento. para evitar
inmaduras. la vasodllataclón como mecanismo compensador. ya
que favorece la hipotensión.
Disminución del tejido RepDsicionar al paciente durante todo el periodo
subcutáneo. periDperatDrio.
pérdida de calor por evaporación, el au- uso de jabones en el bano. e I Oh tard a
mento en los requerimientos de líquidos aproximadamente una hora en restable-
en condiciones basales y un mayor riesgo cerse después de esta práctica, período
de toxicidad a la aplicación de sustancias durante el cual el leonato queda expuesto
tópicos. En las primeras dos semanas de a la coloniZación y la penetración bacteriana.
vida. el estrato córneo sufre una madu-
ració n acelerada y se comporta mejor Producción de melanina disminuida
como barrera. Los me lanocitos co m ienzan a producir
mel ani na Iuego de I nacio iento; en los
Alteración dal Ph da la piel recién nacidos pretérmino esta produc-
Otra diferencia de la pi el de I prematuro ción está disminuida, exponiendo a la piel
respecto del niño nacido a término reside a mayor riesgo de quemaduras.
en la formación del manto ócido, esto es,
la superficie cutánea con Ph menor de 5. Glándulas sudoríparas inmaduras
La acidez en la piel aseguraría una cierta Al nacilTllent0, l0S recién nac IÓ 0S p0Seen
capacidad bactericida contra patógenos. gl óndu las sudoriparas, pe ro é stas n o
En un gran número de recién nacidos el funcionarán como en el adulto sino hasta
Ph al nacimiento es superior a b, restable- el segundo o tercer añ o de vida. En los
ciéndose la acidez sólo al cuarto día de recién nacidos menores a 36 semanas no
vida. El mantenimiento del manto ócido existe la sudoración, lo que limita la ca-
estó d irectamente relacionado con I as pacidad del recién nacido prematuro para
actividades de cu idado; por ejemplo. el tolerar excesivo calor. Cuando se genera
estrés por calor, al no haber sudoración,
se produce va sodil atació n para incre-
mentar las pérdidas; como consecuencia
de e I lo. p u ed en a pare c er c uadro s de
hipotensión y deshidratación a raíz del
incremento de las perdidas insensibles.
5 i a las características anatómicas que
presentan las recién nacidos se le suman
las caracteristicas propias de este grupo
de pacientes, en los cuales son frecuen-
tes las heridas quirúrgicas. las ostonías,
la presencia de drenajes y otras lesiones,
se puede inferir que es una necesidad que
debe ser valorada con mucha atención.
Es necesario generar criterios basados en
la evidencia para establecer los cuidados
de la piel del recién nacido. manteniendo
como metas principales la conservación
de la integridad cutánea y la prevención
de las lesiones de la piel.
En e I p er iodo prep erator io resu Ita
primordial identificar a los recién nacidos
con alto riesgo de alteración en la inte-
gridad de la piel. Algunos de ellos son.
• Edad gestacional menor a 32 semanas.
Presencia de edema.
• Uso de drogas paralizantes.
USo Óe VaS0[)reSoreS.
• Pacientes en asistencia respiratoria
mecánica. ventilación de alta frecuencia,
con tubos endotraqueales, c ánu las de
CPAP y sondas gástricas.
Recién nacidos con catéteres perifé-
ricos o centrales.
a PaCIe nte S C0 n nUlTl e r0S0 S ifi 0 nIt0 re S y
electrodos.
El baño prequirúrgico es un procedimiento
de sencilla real Í ZdCiÓn y que d isminuye
notablemente la colonización cutánea. El
antiséptico de elección para los gérmenes
habituales de la piel es la clorhexidina al
4°I.
üurante el periodo intraoperatorio son
frecuentes las lesiones producidas por la
placa del electrobisturí incorrectamente
co Iocado, y las lesione s de apoyo por
mala posición durante las cirugías prolon-
gadas.
En el postoperatorio resulta fundamen-
tal la valoración de la herida quirúrgica.
En primer Iugar, hay que definir qué tipo
de herida quirúrgica presenta e I recién
nacido.
• herida limpia: es la herida operatoria
que ingresa en tej idos no infectados ni
inflacados. Son las heridas producidas
en órganos estériles, tales como el cere-
bro y el sistema músculo-esquelético.
a herida limpia-contaminada: es la
herida quirúrgica que ingresa en el tracto
digestivo, urinario o genital, sin conta-
minación aparente.
• herida contaminada: Son las heridas
producto de de un traumatismo, en las
prime- ras cuatro horas de producido
• S uei a• infectad a: Son las heridas
producto de de un traumatismo después
cuatro horas de producido éste.
El color es un buen indicador del estado
del tejido en el lecho de la herida. es rojo
cuando hay buena irrigación sanguínea y
granulación; es amarillo en presencia de
exudado; y es negro si hay neurosis titular.
Las complicaciones de las heridas quirúr-
gicas son, en general, de origen nultifac-
tori al pero estó n muy influenciadas por
factores tales como el tipo de herida, las
condiciones generales del paciente. su
estado nutricional y la edad gestacional
entre otros. Por otra parte, los factores
relacionados con el acto quirúrgico son. la
asepsia utilizada, el tiempo de duración
de la c irugia, Ia canti dad de personal
presente y las condiciones del quirófano.
La complicación más frecuente es la in-
fección del sitio quirúrgico. La aparición
de eritemas. exudados. dehiscencia de la
s utura y ab sceso s so n a I gu nos de los
disturbios que pueden aparecer.
La evi denc ía científica di s po n ibl e de-
muestra la efectividad clínica y ventajas
en la relación costo-beneficio de la cura
h úmed a sobre e I antiguo co nce pto de
dejar las Iesi o nes expuestas al a ire, o
cubrir las con apósitos de gasa. La técnica
mencionada en pri mer lugar acelera el
proceso de cicatrización (ya que el medio
h ú medo ais Ia I a he r ida de I exte r i or),
limita la entrada de bacterias patógenos y
perMlte e I C0 ntacto C0 n e I eXUda Ó 0, q Ue
es bactericida y rico en una gran variedad
de factores de crecimiento que pueden
afectar la migración celular y la formación
de tejido colectivo, creando un ambiente
ideal para la supervivencia de las células
e p i d é r m i c a s . Ade nás, m a nt i e ne I a
temperatura apr opiada. fac il itand o la
fi brinóli si s, ac idifica e I p H de Ia zon a
creando un ambiente bacteriostótico que
d i s m i n u y e I a c o n t a m i n ac i ó n y I a s
infecci ones. Co ntro I a e I exudad o sin
perjudicar la piel circundante y facilita la
migración cel ular. Produce analgesia al
a i s I a r y p rote g e r Ia s te rmi n a c i o n e s
nerviosas y, final nente, d i sm inuye el
número y e I tiempo de las cu rac iones,
reduciendo el costo final del tratamiento.
Para la curación de heridas quirúrgicas es
fred uente e I u so de após itos hidroco-
loides. Son materiales compuestos por
car boxi- meti Ice lulosa sód ica (polisa-
cárido de alto peso molecular que, en
contacto con agua o exudado, confiere pH
ócido, posee alta capacidad absorbente y
f0 rMa Un ge I VI ScoS0), g e latlna ([)r0te ina
an inal que facilita la aglutinación y for-
mación dü lTlatf Í Z) y pectina (gel natural
de alto peso molecular con propiedades
absorbentes). Habitualmente se combina
con sustancias hidroactivas absorbentes y
otras que le conf ieren adhes ividad. La
cubierta es de poliuretano y puede ser
perMea ble al 0XÍgen0 (SeMl-oclUSlV0) 0 n0
permeable a éste (oclusivo).
Los alginatos son otro grupo de productos
de st inad o s a Ia c urac i ó n de h e r i d as
exudativas o dehiscentes. 5 on polisa-
có ridos naturales der ivados de algas
marinas. De características fibrosas, son
altamente absorbente (hasta 2ü veces su
propio peso). AI entrar en contacto con el
exudado rico en iones de sodio, se produ-
ce un interna nbio. el alg inato absorbe
sodio y libera calcio. Esto forma un gel,
que mantiene un ambi ente húcedo. La
presencia de calcio en la herida resulta
e s e n c i a I p ara Ia ni g rac i ó n c e I u Ia r
dérmica y la regeneración en las etapas
tar días de la cicatr icación Asociados a
hidrocoloides, complementa la función de
éstos. Son ideales para rellenar lesiones
cavit adas. La falta de experi en c i a y e I
riesgo potencial de desequilibrio electro-
lítico no permiten generalizar su uso en
recién nacidos.
La presencia de ostomías atenta contra la
integr idad de Ia pie I c irc undante . En
relación con el cuidado de los ostomas, se
darón algunas intervenciones de enferme-
ría comunes a la mayoria de las ostonias,
independientemente en donde se encuen-
tren ubicadas.
• Evaluar las caracteristicas del ostoma.
co for, p erfus ión. car acter i st icas de I
débito.
a Mantener húmedo durante las prime-
ras horas con gasas vaselinadas.
• Eleg ir, en acu erdo con el equipo in-
terdisciplinario, el dispositivo que mejor
se adecu e a las caracteristicas de I os-
toma y la herida quirúrgica.
• Medir y adecuar la bolsa al tamano del
o sto na, s e c ar Ia p ie I y pro ceder a s u
colocación.
• Si la herida quirúrgica estuviera cerca
del ostona. realizar u na separación, de
manera que las heces no contar inen la
herida.
• Existen numero sos pro ductos para
evitar las lesiones en la piel periostomal;
los nós comunes son los hidrocoloides,
que vienen en distintas presentaciones.
en p laca, en pasta y en po Ivo. El mejor
cuidado consiste en prevenir este tipo de
lesiones, cubriendo la zona de pie I cir-
cundante a la ostomia.
La pre se nc ia de ac c e so s va s c u Iares
atenta contra la integridad de los tegu-
mentos. La prevención de infección en
accesos vasculares es una de las inter-
venciones de enfermería que no pueden
dejar de valorarse.
Respecto del uso de apósitos autoadhesi-
vos para lafijación de catéteres vasculares,
no hay evidencia de que aumente o dismi-
nuya la colonización. aumentando de ese
modo el riesgo de infección.
Para la curación se utilizarán los elementos
disponibles. de acuerdo a las posibilida-
des de Ia institució n. Se modificará I a
frecuencia de Ia c urac ión s eg ú n si se
realiza u na cura oc I us iva. con apósitos
autoadhesivos. o si la realiza con gasa y
te Ia a d hes iva . La re comendac ió n, s i
utiliza apósitos autoadhesivos, es que la
curación no se haga con u na frecuencia
mayor que cada 7 días. No obstante. la
frecuencia de las curaciones deberó estar
de ter m inada por Ias n orm a t ivas de I
comité de infecciones de cada institución
E I uso racional de antisé pticos estaró
también recomendado por el enfermero
en control de infecciones, de acuerdo a la
prevalent ía de microorganismos de la
UCIN
5 i bien no hay evidencia científica que
sustente que e I baño diario del recién
nacido deba ser una práctica recomen-
dada a los padres. esto no invalida que,
como enfermeros, se pueda motivar a la
familia a establecer pautas para el cuida-
do de la apariencia física y los cuidados
higiénicos del recién nacido.
9) Necesidad de seguridad y
protección (evitar IDs peligfDS)
A lo largo de la internación, numerosas
agresiones a nenazan la integridad del
r e c ién n ac id o . P a ra sat isfac er é sta
necesidad es necesario ejercer un cierto
control sobre el entorno. a fin de prevenir
o defender al recién nacido de los peligros.
La identificar ión del red ién nacido con
una pulsera en su muñeca, previo al tras-
lado al quirófano perm ite mantener I a
identidad del paciente, y su ubicación en
la institución. Evita errores de medicación
y confusiones en el tratamiento.
Mantener la segurida d en portillos de
incubadoras y laterales de servocunas
evita caídas y complicaciones.
Los medicamentos constituyen otro factor
de riesgo. errores en la prescripción. pre-
paración y administración de medicamentos.
Cotejar con un colega las diluciones sobre
todo de drogas mós riesgosas, como las
drogas vasoactivas. y algunos antibió-
ticos, es de buena práctica profesional.
Cada institución tendrá que buscar I as
alternativas para detectar y disminuir los
CU0LCS.
La rotación de sonda s gástricas, I a cu-
rac ión de vías y acces os central es, Ia
c urac ió n de herida s de ac u erdo a Ia s
normas de la institución son intervencio-
nes de enfermería para d isni nu ir los
peligros
En e I p eri o do p ost q u irúrgico, y a
pensando en e I alta ho s p italaria h ay
numero sas recomendacione s para la
seguridad en e I hogar. La posic i ó n al
dormir. una pauta que durante la inter-
nación estaba determinada por la pato-
logía, debe modificarse antes del regreso
a su do nicilio. Existe evidencia que Ia
po s ic ión mó s segura para dorm ir es e I
de c ú b ito dorsal . La s e gur ida d en e I
trans porte ya sea en a uto, o en trans-
porte público, el uso de sillas y cinturón
de seguridad debe estar contemplada
entre las intervenciones educativas que
deben recibir los padres.
La educac ió n en vac unas para ev itar
infecciones que se pueden prevenir, es
otra intervenc ió n de enfermeria para
dism inu ir los pe ligros. Conocer e I ca-
lendario obligatorio de vacu nac ión es
responsabilidad de todos los enfermeros
que cuidan red ié n nacidos. Muchos de
estos pacientes deberán recibir también
vacunas no contempladas en el calenda-
rio oficial, tales como la vacuna antigripal
y la vacuna contra el virus sincicial respi-
raorio.
10) Necesidad de comunicarse con
los semejante
Mantienen contacto visual cara a cara con el recién nacido
Responden inmediatamente las demandas del recién nacido
Tocan y acarician al recién nacido
Utilizan tono de voz cariíioso cuando le hablan al bebé
Acunan al recién nacido suavemente
Llamanalbebéporsunombre
Muestran interés par el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de su hijo
Muestran interés en aprender cuidados para el recién nacido
Los padres permanecen frecuentemente con su hijo
Acarician al bebé
Realizan contacto piel a piel
equilibrio del ser humano. Se trata de un
proceso verbal y no verbal que perm ite
entrar en relación con el prójimo y el am-
biente. e inte rcambi ar sentimiento s.
opiniones, experiencias e información. El
recién nacido no tiene la capacidad de
comunicación verbal, y expresa lo que le
sucede a través del comportamiento.
Así como en la valoración de I dolor. los
enferMe ros te ne MoS I a g ra n reS [)0 nSa-
bilidad de detectar que le pasa al recién
nacido a través de su conducta. Los recién
nacidos quirúrgicos que estón expuestos
a sedaci ón y paralización tendró n difi-
cultades para manifestar signos de estrés
a través del comportamiento.
Desde la política institucional, y basado
en el cuidado centrado en la fa nilia, se
p uede f avor ece r Ia co nu n i c a c i ó n de
padres y profesionales y padres y recién
n ac i d o esta b Iec i end o un s i ste m a de
i ngreso a la unidad que no interfiera con
el proceso de vinculación con e I be bé,
adenós de favorecer el ingreso de padres
y hermanos.
En el periodo preoperatorio valorar la
comun ic ac ió n v erba I y n o verbal de I
recién nacido y su familia, alentar a los
padres a compartir sus preocupaciones y
miedos, y animar e incorporar a la familia
a cuidar al redién nacido. propic ian Ia
comunicación.
Para qu e haya comunic ac ió n tanto e I
emisor como el receptor deben hablar el
m ismo idioma. Los enfermeros muchas
veces cumplen la función de decodificar
información recibida por otros miembros
del equipo de salud
Mediante la observación del comporta-
miento de los padres se puede inferir la
comunicación con el recién nacido. (Ver
cuadro 1)
Ta nbién e I recién n ac ido com unica a
través de un conjunto de signos La Dra
Ats, supo descubrir a través de la obser-
VaC i Ó n de 10 S ColTl p 0 rtaMlent0 S de I niñ 0
prematuro, "signos y síntomas" a través
de los cual es, éste nos expresa su con-
dici ón de malestar, bienestar y estabi-
lidad
AI gun o s s i gn os de mani fe stac i ón de
malestar. relacionados muchas veces con
dolor y estrés son
Signos autonómicos:
• Alte raciones de la respiración (irre-
gular, lenta. rópida, pausada, sostenida)
• Alteraciones en el color (pálido, reti-
culado, rojo, violóceo, cianótico)
• Alterac iones en e I s istema vi sceral
(vómitos. regurgitaciones, arcadas, eruc-
tos, hipo, suspiros. estornudos bostezos)
« Inestabilidad autonómica relacionada
con patrones motores (temblores, sobre-
saltos, retorcimientos)
Signos motores:
a FIaci d ez(de I tro nco, de I a s extre m i—
dades, de la cara)
a Hlpenonia con hiperextensión (saludo,
arqueo, muecas faciales, extensión de la
lengua, oplstótonDs)
• Con hlperflexión (poslclón fetal)
• Actividad difusa
• Retorcimlentos frecuentes
Signos en el astado de conciencia:
• Estados difusos de sueño y vigilia con
emisión de sonidos
• Muecas
• L anto
a Mlrada fija y perdida
• Hiperalerta, expresión de pánico
• üjos vldriosos, bajo nlvel de animación
Ir habilidad
Previo al periodo intraoparatorio. los
padres pueden acompañar al recién nacido
hasta el quirófano, y durante la cirugía se
puede proplclar la comunicación de padres y
equipo quirúrgico sin comunicar pronóstico,
diagnóstico o resultados de la cirugia Es
muy alentador y disminuye la angustia de la
espera. recibir la comunicación que, ya su
hilo esta acDmodado en la mesa operatoria.
o que aún no comenzó la cirugia por alguna
eventualidad, D que falta solo 20 minutos
para la finalización del acto quirúrgico
tiempo del acto quirúrgico puede ser intD—
lerable para a Ig unos padres. por ese es
recomendable favorecer la espera acom-
panada por algún familiar o amigo, o en su
defecto a I g ú n otro padre de otro rec I én
nac I do InternadD en la b C IN, brindando
condiciones de confort a la familia mien—
tras espera
Durante el periodo postoperatorio, facll
el contacto vlsual temprano, explicar proce—
dimientos y pasos a segulr a los padres In
mas rapldD posible En las primeras visitas
no sobrecargar con Información detallada,
permitirles tomar un tiempo para procesar la
11) Necesidad de actuar según sus
creencias y valDr8s
Esta es una necesidad de las personas que
cons iste en realizar actos y tomar deci—
siones que estén de acuerdo con su noclón
personal del blen y de la justicia, de adoptar
ideas. creencias rellglosas o una filosofía de
vida que le convengan o que sean propias
de su ambiente y tradiciones Una creencia
es una convicción profunda en cualquier
campo la salud, la politica, la religión Se
relaciona con valores, lo que significa que
concede importancia a ciertas cosas, con un
sistema o con un sentimiento, que orientan
II Cuadro 2
6 50 BRE LA INTERVENEION
m ¿Por qué es necesa ria aperar al
bebé?
•¿üué p as aria si no se hiciese la
e ¿Cuánta durará la cirugia?
• ¿Quién llevará a cabo I a c irugia?
e ¿Cuá ntas vec es ha hec h o el c i—
rujana esta op eración?
■ ¿Padrá mi beb e alimentarse c on
pecha materna a mamad era?
¿ Eu a nt o t ie m p o d e s p u é s d e Ia
Cuadro 3
S0BRELAFASEP0ST0PERAT0RlA
•¿Cuando podré ver a mi hijo luego
de la operación?
■ ¿üue as p e cto te ndrá e I beb e al
regresar de quirófano?
e ¿Re c i b irá me di c a c ió n p ara e I
• ¿ P o r c ua nto ti e mp o te nd rá lo s
puntos, drenajes y sondas? ■ ¿ V a m i hij a a c o m e r na r m a I—
• ¿Cuanta tiempo pe rma ne cerá en mente, c re c er y re a liza r activida d
e I hospital? social?
• ¿Euando podre mos ha bla r can e I • ¿Que posibilidades hay q ue haya
que reali zar a mi bebé otra cir ugia?
el comportas lento Los valores son d ofe—
rentes de la fe La fe es una creencia abso-
luta en un ser superior, en una persona o en
un s istema Lafe ayuda a encantaar un
sentido a la enfermedad y a al sufrimiento.
m i entra s qu e I a re I i g I ó n es u na fo rma
ritualizada de expres I ón de la fe y de los
valores religiosas
La penenencia a una religión D la adhesión
a una filosofía influyen en los actos y deci-
siones de las personas Asi sus convicciones
Influyen en sus decisiones acerca de la vlda.
la muene, y la educación de los hijos En el
ca so de a Ig unas rel I g Iones están mani—
festadas en prescripciones D prohibiciones
religiosas que hay que conocer. sobre todo
s I tienen relación con el tratam lento del
reclén nacido
En algunas comunidades rellgiosas. hay
en el periodo neonatal una serle de ritua-
les tales como el bautismo, la circuncisión
9 SOBRE LA ANESTESIA
m ¿ Qu e tip a d e a n e st e s i a s e Ie
realizará al b ebé?
o ¿S erá n e c es ari a intub art o du—
rante o después de la cirugia?
¿Cuánta durará la anestesia?
• ¿Quién es el an estesista?
o ¿Cu án do can ocere mos al anes —
tenista?
& SOBRE EL FUTURO
• ¿A que síntomas deba estar aten—
to y que clase de problemas se pue—
den presentar en e I hogar?
m ¿Como se puede ve r afe ctada la
vida de mi hijo en los prime ros alias
de vida por p reventar una patología
que pueden ser real Í Zadas durante la in-
ternac ió n de I recién nac ido, siempre y
cuando esto no comprometa la estabi-
lidad del paciente.
En el periodo preoperatorio, es impor-
tante valorar frustraciones de la familia
en re lació n al nac im iento de un recién
nacido con malformaciones congénitas. e
indagar a cerca de sus creencias de por
que sucedió la nalfornación. Es frecuente,
que el sentimiento de culpa, se encuentre
presente en algu no de los padres, y es
necesario valorar y elevar la autoestima
de la familia
Los enfermeros tenemos que conocer si la
familia del recién nacido, profesa alguna
relig ión, y observar s u capac idad para
asistir a los servicios religiosos, o facilitar
la visita de un integrante de la comunidad
religiosa a la que pertenezca, sea un sa-
cerdote. un pastor, un rabino.
Permitir a la fax ilia la expresión de sus
creencias y valores. ofrecer apoyo psico-
lógico y espiritual de acuerdo a las carac-
teristicas de la familia, permitir rituales y
la utilización de objetos religiosos según
las pautas culturales de la familia, como
nedallitas, estanpitas o cruces, permite
a lo s pad res se nt ir qu e s us creencia s
aconpa nan ésta situación de crisis que
les toca vivir.
En el periodo postoperatorio, y sobre
todo cuando la recuperación del recién
nacido es tortuosa, permitir la expresión
de sentimientos contradictorios, detectar
nanife stac ione s de de svalorización,
sentimiento de inferioridad e impotencia
en los cuidadores y estar atentos a la in-
capacidad de superar las dificultades.
II //) Necesidad de aprender
La información qu e reciben los padres
sobre Ia situac ió n de enfern edad de I
recién nacido es parte del cu idado peri-
qu irú rg ico. La comprensión y conoc i-
rientos de la situac ión actual en cada
perio do es I a bas e para constr uir u n a
buena relación entre la familia y el equipo
interdisciplinario.
5 i b ien no es u n a compe te nc ía de los
enfermeros comunicar diagnóstico. trata-
miento y pronóstico del recién nacido, la
intervención oportuna para decodificar
informac ió n n o compr endida e s m uy
frecuente.
La información brindada por cirujanos y
neonató logos debe ser conocida por el
resto de los integrantes del equipo, para
reafirmar y ser coherentes con las expli-
caciones a los padres.
Los padres necesitan, en muy poco tiem-
po, aprender a manejarse en un ambiente
totalmente hostil. cono es el de la UCIN, y
además comprender un vocabulario que
le es ajeno. Siempre es posible decir las
c o s a s en m an e r a m ó s s enc i I I a p a r a
facilitar la comprensión. En muchas opor-
tunidades facilitando la comprensión con
el uso de esquemas o dibujos.
En el periodo preoperatorio valorar la
expresión de deseo de aprender acerca
d e I c u i d ado y d e I e stado d e I rec i é n
nacido. Esta intervención es un proceso
dinóm ico. ya que hay que eval uar perió-
dicamente que y cuanto entienden sobre
el estado de su hijo. üue los padres n o
pregunten. no significa que no quieren
saber y no se encuentren interesados en
e I b ienestar de s u üebé. Hay f actores
tales como la personalidad, y su condi-
ción de ”pacientes", que a veces no les
permite expresar sus dudas e inquietudes.
En estos casos es i iTi po rtante e stiiTiul ar a
las preguntas, para que los padres tengan
conocimientos sobre las distintas fases
del periodo perioperatorio y el futuro del
recién nacido. (Cuadro 2 y 3)
En el postoperatorio los padres tendrán
q u e apr en der pau ta s de c u ida do de I
recién nacido para e I regreso al hogar.
Enseñar a reconocer signos de alarma en
e I re c ién n ac ido. saber adm inistrar y
conocer el efecto de los medicamentos
que el recién nacido recibe, son parte de
las intervenciones a aprender. Recordar
que ademós de tener una patología quirúr-
gica especifica, también este paciente es
un red ién nacido. no o Ividar de brindar
educación para la lactancia y educación
general para el cuidado del nino. En general.
independientemente de la patología que
presente el recién nacido, el alta hospi-
talaria no implica alta médica de manera
que durante la internación realiZar la cone-
x ió n c on e I Equ i po de Cons u Itor io de
Seguimiento interdisciplinario si lo hubiere.
13) Necesidad de preocuparse de
la propia realización
nas, en este caso a los padres, ser autó-
nomos, utilizar los recursos que dispone
para asum ir sus roles, para ser útiles a
los demós y alcd0Zar su pleno desarrollo.
Esta necesidad estó ligada a la evolución
de la persona a través de su crecimiento.
de acu erdo al s exo y ed a d . No s eró I o
m ismo la realización de padres adoles-
centes, que padres en la mediana edad. Y
ademós de los distintos estadios de su
desarrollo, de desempeñar las tareas pro-
pias correspondientes a cada estadio, rol
de padre, de trabajador, miembro de una
comunidad
EI e stad o p s ico I ó g ic o de I a p er s o n a
influye en su capacidad de realizarse. La
confianza en si mismo, la motivación y el
optimismo ayudan a la persona a perma
necer activa y autónoma en sus roles. Los
sam b ios de rol, como produ ce el naci-
m iento de un be bé, y lo s conflictos de
roles, como combinar I a atención de un
nino con necesidades especiales y traba-
jar. suelen provocar ansiedad y dificultades
de adaptación
Cuando nace un bebé con u na nalfor-
mación quirúrgica, las expectativas de los
padres se hacen pedazos. Durante meses
se prepararon para recibir un nino sano,
proyectaron donde iba a nacer. como se
llamaría, como lo vestirian. Pero al nacer
u n hijo enfermo, todos esos proyectos
pasan a segundo plano, para resolver con
urgencia el principal problema. la resolu-
ción qui rú rg ica de I a enfermedad de I
rec ién nac ido. De u n ro I partic ipativo.
pasan a entre g a r al equipo de sa Iud.
enfermeras, médicos. anestes istas, e I
cuidado de su hijo. Ellos serón aptos para
brindar la atención que su bebe necesita.
Debido a la urgencia. muchas veces sufri-
rán la separación innediata. ya qu e el
recién nac ido debe ser derivado a otro
centro asistencial para ser operado. Esta
pérdida contribuye al duelo anticipatorio.
Los padres experimentan un vacio. se sien-
ten desolados.
El objetivo de los enfermeros respecto a
esta necesida d en el periodo pe riope-
ratorio será uti I izar e strateg ias para
favorecer a los padres a asumir un rol que
6S úf1lC0 ü lLLüMplüZabIe. el rol de padres.
Es muy frecuente que algunas madres se
sientan intinidadas y hasta invadidas por
el rol de la enfermera/o que atiende a su
hijo. Fortalecer aquellas intervenciones
que son las únicas personas que pueden
realizar. como extraer se leche materna,
contener, realizar contacto piel a p i e 1.
reco noce r caratte risticas qu e Ie s o n
propias al recién nacido. y que nadie las
percibe, para mejorar el cuidado.
La autonomía de los padres comienza a
co nstru irse en e I ni s no momento de I
i ngreso en la UCIN. pero itiendo que se
hagan cargo de tantas intervenciones que
pueden realizar, cambiar panales. cuidar
el a seo del redién nacido, controlar la
temperatura. y en el postoperatorio aque-
llos cui dados qu e necesitaró el rec ié n
n a cido en e I hogar. Los pad re s de I o s
recién nacidos no son visitas a la UCIN.
son parte esencial del tratamiento que el
recién nacido quirúrgico necesita para su
recuperación.
Una manera de socializar la enfermedad
de su hijo es poder compartir con padres
que han pasado por la misma situación.
Existen grup o s de padres de alg u n a s
dafolog ías con la misma patología, que
pueden ayudar a dar contención y guia
una vez que dejen la instituc ió n hospi-
talaria. Estos grupos ayudan a la familia a
reconceptualizar la imagen del bebé ideal
adecuóndola a imagen real, y encontrar
ÇUü ü SU VüZ pUüden ayudar a otros con
SU eX[)erienCIa.
II Bibliografía:
• A in e r i c a n A c a d e in y o f P e d i a —
trics.Changing concepts of sudden infant
death syndrome. implications for infant
sleeping environment and sleep position..
Task Force on Infant 5 leep Po3 ition and
5 u d d e n I n f a n t D e a t h 5 y n d r o in e .
Pediatrics. 2000 Mar: 105 (3 it 1).65D-6

•Guyton A, Ha II J. Textbook of Med Ical

14) Necesidad de Phys i ology. 1 Dth Edition .WB Saunders;
distraerse o recrearse 2000.
Para poder conservar el equilibrio, las
• K I a u s M . , K e n n e I I J . , K I a u s Ph . .
personas deben repartir su tiempo equi- ” Bonding" Add ison-West ey Publishing
tativamente entre trabajo, sueño y tiempo Company, Inc. 1 üü6
de ocio. La recreación es parte inponante
de Ia vida. y si a honda en e I verdadero •Klaus M.H., Kenneth J.H., Plumb N, et at.
s ign ificado de Ia palabra, re-crear es ”Human maternal behavior at first contact
vo I ver a crear, reno var se. Iuego de Ia with her young". Pediatric s 46. 187 - 192,
actividad real Í Zdda. Las actividades de
1970.
ocio ayudan a liberar emociones y tensio-
nes. Las internaciones en la UCIN de los
•Klaus; Marshall, Bennett John ”Maternal
pac i entes q u e requieren c orre c c ió n - infant bonding. The C V. Mosby Company,
quirúrgica en general son prolongadas.
Saint Louis 1976.
Muchas de las familias vienen de lugares
alejados, donde sufren adenós el desa- • M a rtine z Fer r o M , C a n n i z z a r o C ,
rraigo de sus coJmbres y de sus afectos. 9 ad ríg u ez 5, Rabasa C, Neo nato log ía
Qu i rú rg ica, Buenos Aires, Grupo G uña,
Durante e I penadn perioperatorio es
2004
i mp o rtante la d etecc i ó n d e signos de
cansanc lo en los padres. La cantidad de
•Merenstein G, Gardner 5, Handbook of
días de Internac i ó n d e lafa m i lia en I a
neonatal intensive care. London. Mosby,
institución tiene estrecha relación con la
1993 pg. 116 — 12B .
a par ición de estos s lgnos. Algunos fac—
tores que exacerban estos signos son la
• Phaneuf, M., La p IanI f ica c i ón
ansiedad, la depres I ón, la soledad y la
d e los c u I d ad o s en f e r m e ras . Mc G r a
fatiga. Dentro de las intervenciones de
w H i I I Interamericana, Méxlco, 1999.
enfermeria ante la apari c i ón d e estos
s i gn es e s lavor e c e r e I d e s c a n s o y I a
•f/ecDmendaciones para el Sueno Seguro
recreación. brindando la ceneza del cuida—
d e I Bebé. B uenDs A ires, Ministerio d e
do a I recién nac Ido, a ún cuando el los no
5 a I u d d e I a Nac I ó n y b N IC EF, 20 D 3.
se en c u entren p resente s en I a UC I N.
Consultado en linea
Volver a su casa, o real Izar a Iguna activi-
www.msaI. gDv.ar/htm/Site/promin/UCMI
dad rec r eativa , reunirs e co n grupo de
SAUD/ publicaci on es/ publicaci ones.
amlgos o faml tia, a pesar de tener un hijo
(CDnsuIta. jullo 20ü7)
internado. suele traer un beneflclD impor—
tante en su salud mental.
•Sola A. RogidD M. ”Cuidados especiales
d el feto y el recién nac I de" 2° ed ic ió n.
Los tres articulos publ lcados enuncian las
B u e n o s A i r e s Ed i c I ó n C i e n t if i c D
necesidades que tlenen todos los recién
Ameicana : 2D0l
nacidos quirúrgicos y sus familias. A partir
de los próximos números, se establecera
e I c u I dado es p ec if I co d e ac u erd o a Ia
patología que presente el recién nacido.
Luego de recorrer las 14 necesidades que
un red I én nacido qul rúrgico y su fam ilia
presenta en el periodo perioperatorlo, es
facll comprender porque no hay ningún pro—
fesional que pueda cu idar en so ledad a
éste tipo de pacientes en forma integral y
holistica
 La fDtDterapia conviene la blllrrubina pre-
sente en los capilares superficiales y en el
espacio intersticial en isómeros hidro-
solubles para ser excretados, salteando
la etapa de cDnjugación por parte del
hígado

Muchos autores sugieren que la Iumino-

terapia es una droga de acción percu-
tónea Cuand0 la IUZ de la luminoterapia
ilumina la piel, una discreta cantidad de
fotones de energia, como moléculas de
una droga, son absorbidos por la bilirru-
bina, de la misma manera en que una
molécula de droga se une a su receptor La
molécula de bilirrubina en la piel expuesta
a la IuZ, se convierte en un isómero
excretable no tóxico, gracias a ciertas
reacciones químicas denominadas foto-
isomerización y foto-oxidación

Cuando la molécula de bilirrubina absorbe

Mecanismos de acción es necesario conocer algunos de los prin-
de la IuminDterapia cipios que rigen la acción e Iluminoterapia,
ya que existe una clara relación entre la do-
Para planificar los cuidados de enfermería sis suministrada y la respuesta obtenida
IUZ, Id bilirrubina se conviene en Iumirru-
na y fotobil rrub na La fotobilirrubina es
excretada a través del hígado sin con-
jugacion: su eliminación es muy lenta y la
conversión es reversible La lumirrubina
no es reversible. aunque se forma menos
lunirrubina que fotobilirrubina n em
bargo la lunirrubina es eliminada mós
rápidamente ya que se elimina por la
orina, y es probable que la formación de
lunirrubina sea principalmente respon-
sable de la disminución en el suero de la
il in

II Figura 1. Mecanismos da accián de la luminoterapia

SANGR £

INTESTINO
ORINA
Existe una estrecha re tac ió n entre la
dosis de la IuminDterapia y el porcentaje
de disminución de la bilirrubina.
La disminución mós significativa de los
niveles de bilirrubina se produce durante
las primeras 4 a b horas después de iniciar la
fDtDterapia. La luminoterapia convencio-
nal o única puede disminuir los niveles sé-
ricos de bilirrubina en hasta un 226 durante
las primeras 24 hDras de tratamiento. La
fütDterapia combinada puede prDducir
una caida de hasta el 296 en las prime-
ras 24 hDras.
Las dosis administradas dependen de los
siguientes factores:

II Tipo de Iuz:

• TubDs fluDrescentes:
N0 tüdDs los tUbos fluorescentes son
iguales. LDS tUbos mós utilizad0S SDL los
blancos y azu Ies. o Id CDMbinaci ón de
ambos (Figura 2).
Estos tubos tienen la ventaja de que no
emiten calor; en consecuencia, pueden
ser cDloCados mós cerca del paciente. a
1D cm de distancia del recién nacido.
Tienen la desventaja de Dcupar mucho
espac io, que se vu elve importante en
aquellos recién nacidos que necesitan
estar rodeados de numerosos aparatos. II Figura 2. Tubos FlMD¥8scentes
Después de una hDra de uso, los tUbos de
Iuz bla nca fluorescente mDstrar Dn un
importante descenso en la irradiac ión
(aproximadamente un 25')6) y esta dis-
minuc ión IIegD hasta el 44')6 IuegD de
2Düü hDras de uso. ES iM§Drtante medir la
intensidad de Iuz con un radionanómetro
D. en su defecto. llevar cuenta de las horas
de uso de cada tubo. La Iuz azul, por su
parte. tiene la desventaja hacer que los
recién nacidos se vean con un tinte azota-
do durante la exposición. lo cual prDduce
un cierto malestar al personal que trabaja
con ellos. Este efecto puede verse dismi-
nuido si se cDlocan tubos blancos a los
CDSt6dos del Iugar de la luminoterapia.

• Lámparas halógenas:
Son las que en nuestro medio denomina-
mos ”spots de luminoterapia” (ver Figura
3). Tienen la ventaja de ser de tamano
pequeño. Sin embargo, generan caIDF. lo
que hace necesario respetar las distancias
de aplicación que advierte el fabricante
(akededorde4D-50cm. segúnelmodelo}
Se sugiere usar más de un spot, ya que se
concentra la luz emitida en un órea pequeña
y. se utiliza mós de unD. aumenta la su-
perficie de acción.

a Mantas de fibra óptica:

Estos dis§DSitivos emiten Iuz mediante un
II Figura 3. Lámparas haléganas
cDnductDr que circula dentro de una
aIlT)DhadiIIa plástica que contiene fibra II Figura 5: LEDS
óptica (figura 4). y no generan cal0r.

a Luz emitida pDr diodDs (LEDS)

Es la forma mós nueva de administración
de fDt0terapid. CDnsiste en un dispositivo
de alta irradiancia. d€l CDIür azul a verde.
que no genera calor (Figura 5).

Irraáiancia

a Es la intensidad de Iuz D €lI número de

f0tDnes entregadü. por centimetrD cua-
drado de superficie al cuerpo expuesto.
Representa la energía de em isión del
equipo utilizado.
a Cuanto mayor es la irradiancia. mós
rópidD es el descenso del nivel de la bi-
lirruüina.
• La determinación de la irradiancia se
realiza por mediD de un radiómetrD.
• La luminoterapia estándar tiene una
i ntens idad de 8-1 ü p W/cm 2/nm; Ia
Ium inDterapia espec ial supera los 3D
pW/cm2/nm.
II Distancia de la luminoterapia de quemadura en la piel. y es necesario
• Para alcanzar su máxima eficacia. las cumplir las recDmendaciDnes del fabri-
lámparas deben ubicarse teniendo en a La irradiancia o intensidad guarda una cante. Según IDs distintDS mDdelos de
cuenta la irradiancia del equipo. relación inversa con la distancia entre la equipos IuminDterapia. la distancia entre
• La irradiancia o intensidad de la Iuz Iuz y el recién nacido. la luz y la piel oscila entre 4ü y 5ü cm.
desciende en la periferia del área ilumi- • Si se utilizan tubos de Iuz azul especial.
nada. Si se utilizan variDs fDCDS. evitando los tuüos deben ser colocadDS tan cerca | Superficie expuesta
que se superpDngan los centros de las del n i nü CDm D sea posiü le (1 D-15 cm).
distintas óreas iIum inadas. la dism i- p ara au ment ar Ia irrad iació n de 15 • Cuanta mayor sea la superficie expues-
nución de la bilirrubina es más rópida y pW/c( j2/ nm. Esto NO se puede hacer con ta a la Iuz. mós rápidamente disminuirá el
efectiva. tubos de Iuz halógena deüidü al peligrD nivel de bilirrubina.
a Muchas de las fuentes de luz utilizadas
en luminoterapia no exponen a la luz una
superficie suficiente de la piel. La fuente
adec uad6 pDd ria tener la irradiancia
espectral en el centrD de la luz sin embargD,
la intensidad de la luz cae significativa-
mente en la periferia. En consecuencia,
sólo un pequeñD porcentaje de superficie
corporal de la piel recibirla un tratamientD
eficaz. Este problema se puede resolver
mediante el uso de varias fuentes de luz a
fin de lograr una cobertura mós completa.
• El centrD de la luz debe situarse sobre
el tronco del recién nacidD. Si se utilizan
dDs focos halógenos para proporciDnar
una cobertura más completa. las luces no
se deben superponer en la misma órea de
la piel.
• La Academia Americana de Pediatría
recomienda retirar los pañales del recién
nacido, aumentandD asi la superficie
expuesta, cuando los niveles de bilirrubi-
na se acercan a valDres compatibles con
el tratamientD de exanguinotransfusión.
II Luminoterapia y alimentación
EI U s D de Iuminoterapia a umenta Ia s
pérdidas transepidérmicas. No DbStdnte.
no hay evidencia de que haya que elevar
el aporte de líquidos en los recién nacidDS
de término alimentados a pecho, para
disminuir mós rápidamente e I nivel de
bilirrubina. LD MejDr es favorecer la ali-
mentación a libre demanda, a fin de au-
mentar el transito y disminuir el circuito
enterD-hepático.
A menos que haya evidencia de deshidra-
tación. no es necesaria la administración
de rutina de líquidos por via intravenosa
ni Ia a dm inistrac ión de s up Ieventos
(como agua libre, leche üe fórmula o
dextrDsa al 5 6).
En el casD de los recién nacidos prema-
tUFDS. la elección de IuminDterapia a través
de fibra óptica o LEDS disminuye las pér-
didas insensibles.
II Luminoterapia y termorregulacián
Habitualmente. los niñDs que reciben
fDtoterapia tienden a presentar hiperter-
m ia. según e I ti po de Iuz uti lizada: la
IuminDterapia de luz halógena es la que
más calor aporta.
No es necesario colocar al niño en incu-
badora para someterlo a este tratamiento.
Más aún. si se utilizan cunas, hay mas posi-
bilidades de acercar los tubos al recién
nacido y lograr mayDr efectividad. En el
caso de los recién nacidos que requieren
incubadora, si se utilizan luces que generan
calor, es probable que resulte necesario
bajar la temperatura ambientdl programa-
da. si se utilizan las incubadoras en modo
manual. Si se utilizan en modo “piel”. al
aumentar la temperatura del recién nacido,
la incubadora disminuirá la temperatura
ambiente en forma automática.
Luminoterapia y cambios de
posición en el recién nacido
5 i b ien es una práctica muy com ún en
nuestro mediD C 6 Mbiar la posición del
recién nacido durante el tratamientD en
luminoterapia, UD hay evidencia de que
eStD beneficie el descensD de la bilirru-
bina y reduzca el tiempD de tratamiento.
Hay varios estudios que promueven el
decúbitD dDrsal preferentemente.
El fundamento de esta práctica radica en
que, para ser transformadas en un cDm-
puesto hidrDso IubIe, las mo Iéculas de
bilirrubina dejan el espacio intravascular.
la transformación se realiza en el compar-
timiento extravascular y las moléculas
regresan Iuego al compartimiento intra-
vascular para ser eliminadas a través de
la bilis. El tiempo requerido para la difu-
sión de la b ilirrubina hacia y desde el
comp a rtimientD extrava stu lar es de
aproximadamente 3.5 horas. Si cambia-
mos la posiciDn del recién nacido, este
proceso debe comenzar nuevamente,
demDróndose la disminución del nivel de
bilirrubina.
La posición decúbltD dorsa I, por otra
parte, concuerda con las Drientaciones
acerca de la posición de sueño seguro,
para evitar el sindrDme de muerte súbita
del lactante.
Esta debe ser una práctica consensuada
en el servicio, y no invalida la rotación de
algunos pacientes con riesgo de lesiones
cutáneas, como los recién nacidDs prematu-
ros extremos, a fin preservar la integridad
de su piel.
II £uminoterapia y eliminación
La valoración de las heces y la orina es
importante. Los recién nacidos en Iumi-
noterapia presentan heces explosivas,
frecuentes y de poca consistencia. La
ictericia puede ser también un signD de
procesos en los que estó disminuido el
flujo biliar. cDmD en la colestasis. la que
además se acompaña cDn aumento de los
ácidos biliares y colesterol durante los
tres primerDs meses de vidd. Es impor-
tante la valoración de heces y orina, ya
que el aumentD de la bilirrubina directa,
colTlD CDnsecuencia de la cDlestasis, se
presenta en muchas ocasiDnes con hipo-
colia (heces poco pigmentadas), acolia
(heces sin pigmentación. blanquecinas) y
coluria (coloración oscura de la orina debi-
da a un aumento de bilirrubina directa en
el plasma).
Luminoterapia permanente vs.
luminoterapia intermitente
CDntinúa el debate sDbre si la fototerapia
intermitente es mós efectiva que la fotote-
rapia continua. DebidD a que la exposición a
la luz aumenta la excreciDn de bilirrubina,
no existe justificación científica para el
uso i nterm itente de Ia foto te r ap ia.
Pareciera ser que. siguiendo la m isma
Iínea de argumento de n D rotar a los
pacientes, la luminoterapia permanente
seria mós eficaz. La fototerapia puede ser
interrumpida durante la alimentación D
durante la permanencia de los padres,
para favorecer el víncUlD. El juicio crítico
de la enfermera es fundamental. Si los
valDres de bilirrubina de un recién nacido
están cercanDs a los valDres de exangui-
notransfusión, la permanencia debajo
de la luz en el mayor tiempo posible, es
primordial.
III.»minoterapia y Iuz solar
Si bien la expDSiCión de los recién nacidos
a la luz solar en forma accidental fue la
punta del Dvillo para el descubrimiento de
la acción de la luz sobre la bilirrubina. no
es una práctica segura. Ademós, al de
demorar el tratamiento con IuminDterapia,
expDne al recién nacido a niveles elevados
de bilirrubina.
Luminoterapia en el hogar
La irradiancia emitida pDr los aparatos de
IuminDterapia domiciliaria es mucho más
baja que la emitida por los aparatos de los
hospitales. A su práctica cuestionable. se
suma la falta. en el domicilio, de controles
de enfermería adecuados para el recién
nacido.
Efectos colaterales
de la luminoterapia
Ld CDlTlpIlCdCiÓn Clinica más impDrtante de
la fototerapia es el Síndrome del Bebé
Bronceado. un color gris amarronado de la
piel que se prDduce exclusivamente en los
recién nacidos afectados por ictericia cDn
predominlD dü Iü bilirrubina directa. La fo-
toterapia también puede danar las
membranas de los glóbulos rojos. aumen-
tando su susceptibilidad a la peroxidación
lipidica y a la hemólisis. En teoria, estos
efectDs pueden cDntribuir a la patogénesis
de trastornos comunes en los recién naci-
dDs de muy bajD peso al nacer. incluyendo
displasia broncDpulmonar, retinopatía del
prematurD. y enterocDlitis necrotizante.
También la fDtoterapia se ha asociado cDn
la permeabilidad del condUCto arteriDso e
ileo en recién nacidos prematuros.
II Luminoterapia y padres
El tratamiento con luminoterapia en los
recién nacidos de término. en muchas
ocasiDnes demDra el alta del recién
nacido. Es frecuente que la madre tenga el
alta instituciDnal y, por distintos motivos,
deba retirarse sin su hijo. La experiencia
de primera separación puede ser dramá-
tica para la familia, si no reciben un
dCDlTlpafiamientD adecuado.
En general. la actitud de las enfermeras y
los médicos cuandD un recién naCldo
ingresa en luminoterapia. es la de minimi-
zar el acDntecimientD. ya que es un tra-
tamiento corto, frecuente en un serviCiD de
neonatologia. de bajo costo y bajo riesgo.
Para IDS padres. es fundamental conDcer
cuól es el mecanismo de acción. recibir la
contención necesaria. y saüer cuóles sDn
los cuidados que ellos pueden brindar a
éste recién nacidD.
TDmarle la temperatura. acomodarle la
protección ocular, amamantar. son ac-
ciDnes que los padres pueden realizar y que
hay que refDrzar positivamente. en Iugar
de limitarse a recalcar que "no pueden
sacarlo debajo de la lámpara de Iuminote-
rapia“. La contención del recién nacido
durante la extracción de bilirrubina, ya sea
con el pecho materno o cDn chupete. es
también otra oportunidad de inclusión para
el cuidadD del recién nacidD que recibe
fototerapia.
Los cuidados de enfermería de un recién
nacido en luminoterapia se tratan en la
sección ”Revisando técnicas" de este
mismo número de la revista.
II Luminoterapia y desafíos
í Cuál es el desafio que enfrentan las
enfermeras neonatales en el cuidadD de
los recién nacidos que requieren Iuminote-
rapia?
Consiste en cuidar de los nifiDs cDn
ictericia que requieren tratamiento cDn
luminotera-pia teniendD en cuenta que
esta práctica es una droga percutónea. y,
como toda droga. necesita de una dosis
adecuada y de cuidados específicDs en la
administraciDn, minimizando los riesgDS.
AI mismo tiempo, es necesariD recDrdar
que los recién nacidos que requieren
IuminDterapia tienen padres con necesi-
dades especiales. que también necesitan
cuidados, aunque ésta sea una situación
frecuente para nosotros. en la internación
conjunta y en la Unidad de CuidadDS
Intensivos Neonatales.
En síntesis. se trata de cuidar a los recién
nacidDs que requieren luminoterapia, sobre
la base de la mejor evidencia dispDnible.
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2*

| Definición
La luminoterapia (LMT) D fütoterapia es el
uso de luz visible para el tratamiento de
la hiperüilirrubinemia indirecta del recién
nacido.
Se I Ieva a cabo mediante difer entes
sistemas o equipDs que entregan luz a
través de tubDs fluDrescentes. lámparas
d€l CUdFZD. luces halógenos. LEDS o col-
chDnes de fibra óptica.
Esta terapia baja el nivel de bilirrubina en
el suero. por la transfDrmación de la üili-
rrubina en isómeros solubles en agua que
pueden ser eliminados sin la cDnjugación
en el higadD.
La dosis de LMT depende áe:
a la longitud de la onda lumínica
• la intensidad de la Iuz (irradiación)
a la distancia entre la fuente de Iuz y el
niño
• e I área de superficie del cuerpo ex-
puesto a la Iuz
II Objetivo de la luminoterapia
üisminuir la üilirrubina sérica y prevenir
SU dCUlTlUlación tóxica en el cerebrD. dDnde
p uede causar comp licac iones neurD-
lógicas severas y permanentes. comD €lI
Kernicterus.
II Historia de la luminoterapia
Jean Ward. la enfermera a cargo de la
Unidad de Prematuros del Hospital Gene-
ral fiochford en Essex. Inglaterra. creia
firmemente en el pDder reparadDr del aire
1 pecialista en Enfemeria Neonatal, Universidad Austral. SMpefVÍSora óe EnfefTTielía del Se vi£io de Neor›at0-IOgía y Pedi8t/ía de la CixporaCiÓn MédiCa de G NBI. San
frescD y lb IUZ del sol. En aquellos dias.
ella llevaba a los nifios fuera del hDSpitaI
regresandoalasala)ustoantesdeque
I I e g a r a n I o s m é d i c o s a rea I i z a r Ia
recorrida de sa la. Un dia. en 195b. la
enfermera Ward le mostró a los médicos
un nino desnudo que habia sidD expuestü
al sol. y cuya piel habia empalidecido.
excepto en un área triangular que apa-
recía mucho mós amarillo que el restD del
cuerpo. El ür. üobbs le preguntó si ella lo
habia pintado con iodo. ella respondió
que no. que ella habia tenido en ürazos al
niño ictérico. y el color variD excepto en el
órea que estuvo cubierta.
Los médicos y cientificos del Hospital
RDChford descuürierDn que los niveles de
pigmento bilirrubina cambiaüan radical-
mente en los tubDs de sangre puestDS dl
sol. Comparando IdS Dbservaciones. nació
la idea de la LTP para el tratamiento de la
ictericia neonatal.
La primera unidad de fototerapia y sus
resultados fueron repDrtados en 195B.
Cuidados de enfermería
Objetivos:
• Garantizar la eficacia del tratamiento.
• Minimizar los efectos secundarios
potenciales y IdS CDlTlplicaciones.
II Exposición de la piel
• EltrDnco. qu e abarca Ia mayor s u-
perficie del cuerpo del RN. deberia ser
CDl0Cado en el centrD de la Iuz. dDnde la
irradiación es más alta.
a La Academia Americana de Pediatría
recomienda retirar los pafiales para la
LMT intensiva. cuando la bilirrub ina
sé rica se acerca al nive I de exang ui-
neotransfusión.
II Posición adecuada
• Los cambiDs frecuentes de posición
para exponer a la Iuz diferentes óreas de
I a p i e I no deni o st raro n m ejo rar I a
eficacia de la LMT.
• Un estudiD divulgó que los niveles de
bilirrubina sérica en los RN mantenidDS
en posición supina. sin cambiar de posi-
ción. disminuyen cDnsiderablemente mós
ró pido que en aque IIDS R N que fuerDn
girados en pronD y supin0 Cbda dos o tres
horas.
II Irradiacián efectiva
• La irradiación es medida con un ra-
diómetro. que calibra la IDngitud de onda
eficaz de la Iuz de fototerap ia. Debe
chequearse periódicamente el espectro
de irradiación de los diferentes equipDS
de fototerapia. para asegurar la entrega
de la intensidad adecuada.
a Asegurar la posición de las lámparas
de LMT D C0lChones para prDpDFCiDnar la
más completa eX§Dsición posible de la
piel
| Distancia de la Iuz
• La intensidad de la luz es inversamen-
te proporci Dnal a la distancia entre la
fuente de luz y la superficie del cuerpo.
UN lTlüdD SlmpIe de aumentar la irradia-
ción es de acercar aquélla al fiN.
• La distancia entre el üebé y el equipo
de fDtoterapia depende del tipo de Iuz
que éste entrega. en e I caso de tubDs
fluorescentes. seró de de 25 a 3ü cm.
• En e I cas D de Ias Iám p aras de Iu z
halógena. no deben ser cDloCddas más
cerca del fiN que lo recomendado por los
fabricantes. a fin de evitar quemaduras.
II Antifaz de proteccién
• El antifaz se utiliza como protección
d€l IüS Djos y para evitar el dafio de la retina.
Maftfn.
• Apagar la unidad de LMT y quitar el
antifaz en forma programada, para evaluar
el drenaje, edema o evidencia de infección
en los ojos; también para proporcionar es-
tímulo visual y animar la apropiada inter-
acción entre los padres y el recién nacido,
según el estado clínico del RD
II Cuidado ocular
• Limpiar diariamente los ojos del fiN con
gasa estéril, humedecido con agua estéril
o con solución fisiológica, comenzando
desde el borde interno del ojo, con un solo
mo-vimiento hacia el Iado externo. Utilizar
Una gasa [)ara caÓa 0j0. !JSar gUanteS. El
antifaz debe ser cambiado al menos una
V6Z jor dia.
Evaluación y ajuste de
termorregulación
a Algunas luces de LMT pueden causar
un aumento considerable de temperatura
del cuerpo del RN
• Cuando se utilÍZd LMT sobre una
incubadora, pueden ocurrir fluctuaciones
inmediatas y sostenidas en el ambiente
térmico. Cuand0 Se utillzd lf1CUbadora en
modo “aire", el RN puede desarrollar hipo
o hipertermia.
• Cuando comienza el tratamiento con
LMT y la incubadora se encuentra en modo
”aire". se produce un aumento rópido de la
temperatura del cuerpo del RN que
requiere un ajuste hacia abajo de la
temperatura del aire. Cuando se suspende
la LMT, el punto del aire podria requerir un
reajuste ascendente para compensar la
pérdida de calor de las luces de LMT.
• Durante el modo “control piel”, la
temperatura del aire disminuye por lo
general al comenzdf Id LMT. porque el
calor adicional calienta al RN; éste
requiere entonces menos apoyo de calor
ambiental. Si las luces se apagan brusca-
mente, la temperatura del RN también
puede caer precipitadamente.
II l1idratacián
• Mantener una adecuada hidratación y
un buen volumen urinario aumenta la
eficacia de la fototerapia.
a No es necesaria la administración
sistemática de líquidos o complementos
con dextrosa al 57».
II Eliminacion e integridad de la piel
• Los fotoproductos de la bilirrubina son
eliminados del cuerpo por las deposicio-
nes o la orina.
• La alimentación enteral es esencial
para promover la evacuación en RN
hiperbilirrubinémicos.
• Los cuidados de protección de la piel
son necesarios para prevenir la lesión
perianal de la piel, debido a las deposicio-
nes acuosas y muy seguidas.
ll Interacción del RN y su familia
• Resulta esencial crear un ambiente
tranquilo para el encuentro de los padres
con su bebé.
• Conviene favorecer una buena comuni-
cación entre los padres y el equipo de
salud, a fin de disminuir la angustia por la
separación del niño
• Debe afeitarse a la madre para que
amamante a su bebé frecuentemente. a
libre demanda.
• Si no se trata de una ictericia severa,
que necesite LTP intensiva, puede llevarse
a cabo el contacto piel a piel para favo-
recer el vínculo.
II Procedimiento
a Verificar los valores de bilirrubinemia y
la indicación de LMT.
• Controlar el estado de los equipos a
utillzdr. Por ej.. que los tubos fluorescen-
tes tengan colocado un acrílico que los
sostenga y sirva de protección.
a Verificar el funcionamiento de la IUZ, \
el espectro de radiación con el radiómetro,
si se dispone de uno.
• RüüllZdf el lavado de manos según
técnica.
• Controlar los signos vitales antes de
colocar al niño a la luz, evaluando periódi-
camente cualquier cambio, especialmente
en su temperatura corporal.
a Abrir una Hoja de Balance de Ingresos y
Egresos, registrando el peso de ingreso.
• Desvestir al bebé. dejarlo con pañal
pequeno y colocarlo protección ocular o
df1tlf6Z.
• Ubicar la lámpara a la distancia que
corresponda, según el tipo de luz utilizada.
El RN debe ser colocado debajo de la misma
y el centro de la luz debe estar situado
sobre el tronco
• Insistir en el mantenimiento de la
lactancia materna.
a fietirar el antifaz cada VCZ ÇUü ül nlh0
sea alimentado.
• fiegistrar la ingesta y los egresos
(deposiciones y orina) en la Hoja de Ba-
lance, asi como la variación del peso.
a Apagar el equipo de LMT para realizar
la euracción de sangre para la determi-
nación de la bilirrubinemia.
• bna vez que el recién nacido ingresa a
LMT, la valoración clínica de la ictericia no
resulta fidedigna, y los valores de bilirru-
bina deben ser confirmados por laboratorio.
Para discontinuar el tratamiento tampoco
resulta útil la valoración clinica ni la apre-
ciación subjetiva que ”el recién nacido se
encuentra menos ictérico".
a Enviar las muestras cubiertas al labora-
torio, para evitar que la acción de la luz
modifique el valor de la bi!irrubina y poder
verificar los resultados.
a fiegistrar en la Hoja de Enfermería
todas las observaciones.
|CDntroles de bilirrubinemia
Se recomienda realizar una determi-
nación de bilirrubina sérica o transcu-
tánea en TODO recién nacido ictérico,
en las primeras 24 hs. de vida.”
La repetición de los controles dependerá
dü Id Z0Fla en qUe dicho nivel caiga, la
edad del niño (en horas) y la evolución de
la bilirrubina.
TDdos los niveles de bilirrubina deben
ser interpretados de acuerdo cDn la
edad en horas del nifio y con su edad
gestaciDnal.
IINomograma de Bhutani
El nomograma del Dr. Bhutani (Figura 1) es
un instrumento de apoyo para tomar decisio-
nes, según el riesgo de nuestro paciente.
Los nomogramas no describen la historia
natural de la hiperbilirrubinemia neonatal.
que serón especificas de cada población
que se estudia. De todas maneras. resul-
tan de gran utilidad considerando siempre
las horas de vida del nino como potencial
de riesgo, unido siempre al adecuado
Hay hallazgos clínicos que, por su signifi-
cación y el riesgo potencial que indican.
requieren acción inmediata. La presencia
de ictericia en las primeras 24 horas de
23
vida es una de ellas.
A menudo, después de la suspensión de la
LMT. el nivel de bilirrubina se eleva ligera-
mente, fenómeno conocido como “rebote”.
El rebote de la hiperbilirrubinenia supone,
por lo general, una elevación no mayor de
1 a 2 mg por dl. Sin embargo, Iuego de
discontinuado el tratamiento, puede ocu-
rrir un rebote de niveles clínicamente
significativos.
Los RN con mayDr riesgo de rebote
elevado post-tratamiento y que requi-
eren seguimiento son:
n RN pemaiios
• RN con hemólisis en curso (RN con test
de Coombs directo positivo)
• RN tratados antes de las 72 horas de
nacidos.
II Complicaciones
a Cuando el antifaz es muy grande y se
desplazd Obstruyendo las harinas, puede
provocar cambios en la respiración y
apneas. Si la protección ocular se encuen-
tra demasiado ajustada puede producir
irritación o abrasión de la córnea, y blo-
quear los conductos lagrinales. Si con
regularidad no se remueve el antifaz ni se
0 12 24
Eáad
e horas
II Figura 1 (Con autorizacion de Pediatrics, Official Publication of The American Academy of Media-trics.)
realiza higiene ocular, se puede producir Less and Akin Hydration in Preterm Infants
una conjuntivitis. During PhDtDterapy. Am J Perinatol 2DD1;
18. 393-396.
• Si se utiliZan lámparas halógenos y no
se respeta la distancia indicada por el •Martínez J. El real problema del FIN
fabricante, el recién nacido puede sufrir lctérlco. Nuevas guías de la Academia
qUelTiadUraS.
Estadounidense de Pediatría. Arch arg
a Los niños con ictericia colestósica «o pediatr 2D05; 103 (6) 524532
deben recibir LMT. En los casos en que ésta
fue aplicada, se ha descrito el llamada •Nanjundaswamy S. Petrova A, Mehta Fl ,
Síndrome del fino Bronceado, cuya fi i»- Hegyi T. TranscutaneDus Bilirubinometry in
patología es desconocida. Se presenta con PF6term Infants Receiving Phototherapy.
hemólisis. shock y eventual fallecimiento. Am J Perinatol 2D05; 22.127-131.
aa •Raghavan K, Thomas E. Patole 5, Mud
Fl. Is PhDtotherapy a Risk Factor for Ileus in
High—risk Neonates? J Matern Fetal
Neonat Med 2D05; 18.129-131.
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therapy for Neonatal Jaundice. Adv
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durlng PhDtDterapy. J Perinatol
2002:11.226—229.
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Hadad E, Slrota L Transepidermlcal Sater aa
36 48 60 72 84 f¥\ 108 120 132 )44

REVISANDO TÉCNICAS:
CATETERIZACIÓN VENOSA CENTRAL
PERCUTÁNEA 0 CATETERIZACIÓN
VENOSA PERCUTÁNEA INSERTADA
PERIFÉRICAMENTE (PICC)
Lic. Fernanda Sgan.
Los catéteres venosos centrales percutó-
neos se comenzaron a utiliZar en los recién
nacidos (RN) desde los años ‘7ü. Pero fue
en la década del 'B0 cuando fueron
introducidos en todas las Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y
se comenzaron a publicar los primeros
estudios. Hasta ese momento el acceso
intravenoso se encontraba limitado al uso
prolongado de catéteres umbilicales, agu-
jas bufferfly o catéteres intravenosos que
se infiltraban o deslizaban durante su ma-
nej0 c0tidian0.
Cuando se agotaban los accesos periféri-
cos. se hacia necesario colocar un catéter,
quirúrgicamente. El procedimiento de la ca-
nalización periférica de una vena y la coloca-
ción del catéter en una vena central se realiza
con anestesia local o general. mediante
una incisión se liga la vena y la circulación
se mantiene a través de vasos colaterales.
Loeff y colaboradores estudiaron el costo
institucional del procedimiento quirúrgico
de colocación de un catéter. y encontraron
que es tres veces mayor que la coloca-
ción percutánea. La cateterización venosa
percUtó nea eS MenoS CoStoSa, MenoS
traumática para el RN y puede ser coloca-
da fácilmente por un equipo de enfermería
entrenado en su inserción, control y man-
tenimiento. Por eso, actualmente es la
primera linea de elección para el acceso
intravenoso prolongado.
La colocación consiste en la inserción de
un catéter de pequeño calibre. de f//axr/ú
o poliuretano, en un vaso periférico y
dirigido hacia una posición central.
Éü Íf1SüLCÍÓ0 SC füüliZ6 Müdiante una aguja
de metal o plástica de alto calibre, a
través de la cual se pasa el catéter. Una
vez que el vaso es canulado. la aguja es
retirada del catéter.
II Indicaciones
• Pacientes que requieran alimentación
parenteral cuya osmolaridad (mayor del
127»). no permita la administración por vía
periférica.
• Pacientes que requieran terapéutica
endovenosa prolongada.
II Ventajas
• No se liga ningún vaso.
a No requiere una herida quirúgica, lo
cual disminuye el riesgo de infección en el
sitio de inserción.
• Es un procedimiento rópido y fócil de
reallzdf.
II Desventajas
a Posibilidad de sangrado, sobre todo en
los prematuros por el tamano de la aguja.
• Si el catéter no se fijó correctamente,
se puede destinar al nanipularlo o efec-
tuar la curación.
a No se puede medir presión venosa
central (PVC).
• No se puede administrar sangre.
• flo se pueden tomar muestras de
süngfe.
II Sitios de InserciDn
Las investigaciones realÍZddas revelan que
el mayor riesgo de infección sistémica
depende de la densidad de colonización en
el sitio de inserción.
Por ello, son sitios de primera elección las
venas basílica, cefólica. axilar y de los miem-
bros inferiores.
La vena yugular tiene mayor riesgo de
colonización por la cercanía con el tracto
respiratorio; y la vena femoral. por encon-
trarse cerca del tracto intestinal.
II Equipo necesariD
• Camisolín.
a Morro.
• Barbijo.
• Guantes.
• Solución antiséptico (Clorhexidina al
4°ü. lodopovidona).
• tasas.
• Compresa lisa.
• Compresa fenestrada.
• Jeringas de 5mI (es fundamental el uso
en catéteres de Silastic con jeringas no
menores a 5mI, ya que las jeringas peque-
ñas —por ejemplo de 1 ml— producen mayor
presión y existe mayor riesgo de ruptura
del catéter).
• Solución fisiológica una ampolla.
• Catéter percutóneo. se utiliZan caté-
teres de 2 French y existen catéteres de
calibre más pequeno con agujas de 24 G
para los bebés menores de 7ü0 gramos.
• Aguja Buuerfly 19 del set o una de
elección del operador.
B kl0Zd delicada.
• tasa pequeña.
• Apósito adhesivo transparente.
II Procedimiento
Se selecciona el sitio de punción, se pro-
cede a la higiene y antisepsia de la zona.
Esta se realizará primero con Clorexidina
al 4P» y Iuego con lodopovidona, dejando
qUe I a S0 I UCiÓn aCtúe p0r c0ntaCto rÍUrante
3ü SegUnd0S. LUeg0 del tleifi p0 Óe c0n-
tacto, se recomienda retirar los restos de
lodopovidona con agua destilada. debido
a su toxicidad.
Mientras el operador prepara la mesa con
todo el material, el ayudante mide la
distancia entre el sitio de punción y la po-
sición central (la entrada de la vena cava
superior a la auricula derecha se encuen-
tra por encima de la tetilla derecha). Esto
nos permitirá tener una referencia acerca
de cuónto debemos introducir el catéter.
El operador, con todo el material Iisto,
coloca la conpresa lisa con el catéter
purgado con solución fisiológica (controlar
la permeabilidad del catéter infundiendo
la solución y verificar que no pierda). la
Çl0Zd deliC6da y la aguja 19 cerca del pa-
ciente. Luego, le coloca la compresa
fenestrada y se realiza la segunda antisep-
ja con lodopovidona. En prematuros
euremos resulta imperativo pasar una
gasa con agua destilada. debido al men-
cionado riesgo de absorción de sustancias
tóxicas que presentan los prenaturos,
debido a la innadurez de la piel.
Efectuar la punción del vaso seleccionado,
on la aguja 19 G. Una vez Dbtenido el
retorno venoso, introducir el catéter. pri-
mero en forma manual y Iuego con la pinza,
hasta la medida tomada previamente.
• Recordar que, cuando realizamos la
punciDn en los miembros superiores, la
cabezó del paciente debe quedar ubicada
del mismo Iado de la punción, ya que de ID
contrario existe mayor riesgo que el catéter
se desfile por una colateral, hacia el cuello.
• Retirar con sumo cuidado la aguja y
desprender el catéter.
a Lavar el catéter para verificar su
permeabilidad y constatar que tenga
retorno.
• HigieniZar la zona, mientras conprimi-
mos suavemente para realizar hemostasia.
a Dejar secar.
• Fijar el catéter con gasa pequeña y
apósito transparente.
« ReaIiZar un bucle sin tracción. el catéter, cuántos centimetros se extraen.
« Antes de comenzar la infusión continua, • Controlar *! sitio de p*nción !* gasa
se debe controlar la correcta posición del SC Maf1cha con sangre. cambiar a las 24
catéter mediante Re. horas.
Control radiográfico,
posición del catéter
Cuidados de enfermería
No se recomienda dejar el catéter dentro
• Antes de cDmenZar el procedÍmiÓÑtÚ, de la aurícula, ya que las complicaciones
constatar que la temperatura del pac)ÓÑtÓ asociadas a la mala posición del catéter
se encuentre dentro de los limites ÑÚÉ *- son muy riesgDsas. Los catéteres muchas
)üS, efectLlar monitoreo dÜ 5ÓtULOTÜ)L * Y veces migran y pueden dañar las paredes
frecuencia cardíacÓ. de la auricula (derrame pleural, extrasístD-
e Buscar estrategias para el tratamiento les, arritmlas por estimulación de los
del dolor de acuerdo al estado clínico re¡ sistemas de conducción. mayor riesgo de
bebé y el protocolo de cada institución trombosis. ruptura del catéter).
(ü0dl üSId, C0Fltü0ClÓ0, Utl!lZdCiÓf1 de Sr- El catéter deberia quedar en la vena cava
crosa al 20a i. superior, antes de la entrada en la aurícula.
Dejar el catéter en la auricula o en la
e Verificar la tolerancia del bebé al proce-
entrada de ésta se asocia a mayor rlesgo
dimiento
de derrame pleural. ya que la punta del ca-
e Verificar y registrar el Iugar donde §Uü téter se mueve y erosiona las paredes de la
da el catéter. aurícula.
e Anotar en la placa. si es necesario retirar

Importante:
Existe controversia acerca del uso de
una infusión continua de heparina para
la prevención de la trombosis y la oclu-
sión del catéter. Aún no se ha podido
definir el costo/beneficio en relación
con las secuelas en la sangre del uso de
heparina durante periodos prolongados.
Existen investigaciones que demues-
tran que el uso de heparina disminuye
el riesgo de oclusión y formación de rom-
bos. por lo tanto, favorece la mayor
permanencia del catéter. Cada servicio
deberó evaludr cuóles son la mayores
complicaciones ya que. si no existen oclu-
siones. el costo/beneficio del uso de
heparina en los catéteres percutóneos de
f/óxr/ú requiere futuras investigaciones.
IICDntrol de infecciDnes
Recomendaciones para el control de
las infecciones y cuidado del sitio de
inserción
• Cada servicio deberó evaluar el
intervalo, teniendo en cuenta los factores
del paciente, el rango de infecciones y el
tipo de curación.
• Para la curación se recomienda usar
guantes estériles y barbijo (en caso de que
el bebé se encuentre en servocuna).
• Rotular con la fecha de la curación.
II ConclusiDnes
• La cateterización venosa central
percutónea es una técnica de sencilla
C0locaCiÓn. LOS bUen0S reSUItadoS depen-
den de que se la utilice en forma precoz y
programada, cuando el paciente tiene los
accesos vasculares intactos.
a La posición correcta. la prevención de
infecciones. la ocurrencia de accidentes
(como oclusión, desconexión e infiltra-
ción), dependerán fundamentmente del
conocimiento y los cuidados en su colo-
cación y mantenimiento.
•Spafford PS et at. Prevention of Central
Venous Catheter-Related Coagulase-
Negative Staphylocix:cal Sepsis in Neonates.
J Pediatr. 1994;12g2).259-263.
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Central Venous Catheters. Mayo Clin Proc.
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•Tiotter OW. Percrraneous Central Venous
Catheter—Related Sepsis in the Neorate.
NeonmalNetw. 1906;1 g3).15—28. Review.
•Sriah K, Shah VS. Corinuos Heoarin Infusion
to Prevent Thrombosis and Catheter occlusion in
Neonmes with Peripherally Placeo Percutaneous
Central Venous Cat-fivers. Division of Neoriatol-
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Ca—nada. 2001
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Nursing. 2nd ed. 1998.
•Deacon J, 0NeiII P. Core Curriculum for
Neonatal Intensive Care Nursing. 2nd Ed.
AWHONN. NANN. 1999.

General
• Lavado estricto de manos antes y
después de realizar el procedimiento. y al
quitarse los guantes.
• UtiliZar técnica aséptica, productos
estériles y guantes.
• fiecordar que los antisépticos tienen
fecha de vencimiento.
a Implementar una vigilancia de las
infecciones relacionadas con los catéteres
(cultivo de punta, hemocultivo periférico).

Cuidados del sitio de inserción

Antes de la inserción y cada vez que se
realice la curación correspondiente, se re-
comienda limpiar el órea con.

• 1°) Clorhexidina; 2) lodopovidona

(retirar los restos con agua destilada).
a Valoración estricta del sitio de inser-
ción (signos de infección). | Referencias

CuraciDn •Loeff DS et at. Insertion of a Small Central

a Los protocolos de cada institución Venous Catheter in NeDnates and Young
varían cuanto al tiempo en que se debe Infants. J Pediatr Surg. 1982;17 5).944-949.
reallzdr la curación. Los últimos estudios
no demuestran diferencias entre curacio- •DoIcourt JL, Base CL. Percutaneous
nes cada 4B horas o cada 7 días. Insertion of Silastic Central Venous Catheters
in Newborn Infants. Pediatrics. 1982;7D
a Se acepta como indicación de necesi-
dad del recambio de la curación el que la
gasa se haya ensuciado o manchado, o
•Chathas MK. PercutaneDus Central Venous
que el parche adhesivo se haya despe-
Catheters in Remates. J übstet Üynecol
gado.
Neonatal Nurs. 19Bó;1h4). 324332.

27
 ausencia de esta evidencia, es necesario
continuar con investigaciones.
MORTALIDAD NEONATAL AJUSTADA AL Este estudio se reallZÓ Cf1 54 bCIN del
RIES60 EN RELACIÓN A LA DOTACIÓN DE Reino Unido. Se compilaron registros de
carga de trabajo de cada una de ellas, dos
ENFERMERÍA EN EL CUIDADO NEONATAL veces por día, donde se solicitaban datos
acerca de enfermeras y recién nacidos.
ESt0S dat0S Se Utilizar0n para caIcUlar I 0S
siguientes índices de enfermería.
Comentado por la Lic. Guillermina Chattás.
• Númeodeenfemerasreglstadaspor
torno
Hamilton K.. Redshaw M.. Tarnow-Mordi W.
• Proporción de enfermeras por turno, es de-
Arciiives oí 0isease in Fhildiiood — Letdland NeondtdlFdition 2007, 92 F99—DIOS cir, la cantidad de enfermeras disponibles
Publicado on line. 6 Noreinber 2006. dci. 10 ll36lddc 2006. l02P88 relacionada con la cantidad de pacientes.
• Cantidad esperada de enfermeras. que
Rasumen dal Estudio: es la cantidad de enfermeras relacionadas
• Objativo del estudio con los neonatos ingresados en el turno.
Evaluar si la mortalidad ajustada por riesgo en recién nacidos de miJy ba]o peso al nacer
• Proporción de enfermeras capacitadas,
o recién nacidos prematuros tiene relación con el nivel de prestación de enfermería.
que indica la cantidad de enfermeras espe-
Cl6llZadas relacionada con la cantidad de
• Disefío
enfermeras en el turno.
Estudio prospectivo de la moralidad ajustada en neonatos ingresados en una
muestra aleatoria de unidades de cuidados intensivos neonatales (IJEIN)
Las unidades de cuidados intensivos neo-
natales fueron categorizadas según.
a Establecimiento
54 Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal del Relno Ünido, clasificadas por
volumen de pacientes. disponibilidad de profesionales y relación enferme-
• Volumen de ingresos de recién nacidos
ra—paciente. en la UCIN. alto (mós de 57 neonatos de
muy bajo peso al nacer por ano), medio
■ Muestra (entre 35 y 37 neonatos) y bajo (menos de
25B5 neonatos de muy bajo peso al nacer (< 1 5D0 g) o prematuros (<31 semanas 35 neonatos).
de gestación). • Disponibilidad de médicos en la UCIN

• Resultados • Disponibilidad de enfermeras.

Un 57'á de los turnos de enfermería no disponian del personal suficiente. con
una marcada escasez en el turno de fln de semana. La moralidad ajustada por Como criterio de inclusión en el estudio se
riesgo estaba Inversamente relacionada con la cantidad de enfermeras tomaron las variables de peso menor o
especializadas en el cuidado neonatal. El aumento de 1.1 de la relación entre el igual a 150ü g o 31 semanas de gestación
personal de enfermería capacitado y la cantidad de neonatos en cuidados La moralidad observada se definió como
intensivos y de alta dependencia estuvo asociado con una reducción en la la muerte en el hospital o muerte prevista
mortalidad ajustada por rlesgo del 4d§o. luego del alta
Luego del análisis estadístico reallzado
■ Conclusionas con un software SPSS versión 10, los re-
La mortalidad ajustada por riesgo no presentó diferencias entre las diferentes sultados mostraron que en el 57°ü de los
unIdades neonatales. Sin embargo la sobrevlda en las unidades de cuidado turnos habla üSC6SüZ ÓC enfermeras, y se
neonatal para los recién nacidos de muy bajo peso al nacer o prematuros estuvo acentUaba en I 0S tU rn0S noctUrn0S; Ia
relacionada con la proporción de enfermeras capacitadas en cuidado neonatal relación de enfermeras especializadas
por turno. Los datos obtenidos podrian utilizarse para establecer estándares también disninuia en este mismo turno.
específicos sobre disponibilidad de enfermeras especlallzadas en cuidados Con relación a las características de los
intensivos neonatales. servicios de Neonatologia, las UCIN con
nós volumen de ingresos atendían a
recién nacidos más pequeños y más
BI Comentario: el advenimiento de la tecnologia, del
innaduros.
control obstétrico y del aumento de la
En la mayor pase de las UCIN del Reino
El cuidado de la salud en el fieino bnido demanda creciente de las UCIN. En algunos
UnidoS no alc60Zdba el número de perso-
experimenta, al igual que en nuestro país, estudios se ha intentado probar empírica-
nal médico y de enfermería recomendado
und C00tinua escasez de enfermeras espe- mente la relación entre la cantidad de
para la atención de los recién nacidos.
ClüllZadas. Existe mucha evidencia sobre enfermeras y los resultados neonatales,
La cantidad de enfermeras especializadas
la reducción de la moralidad neonatal con pero no hay evidencia consistente. En
era mayor en las ilnidades con g ran can-
tidad de ingresos de recién nacidos pre-
maturos.
Sin embargo, a pesar de estos datos, la
moralidad neonatal ajustada por riesgo
no estuvo relacionada con el tamano o el
tipo de la unidad.
La disponibilidad de enfermeras especia-
lizadas estuvo inversamente relacionada
con la moralidad ajustada por riesgo.
cuanto más enfermeras especializa-
das para la atención de recién nacidos
prematurDs, menor mortalidad neona-
tal ajustada por riesgD.
Leyendo este artículo, se se ocurren por lo
menos dos lineas de pensamiento. EI prime-
ro de ellos tiene que ver con la Mortalidad
Neonatal de la Argentina.
La disminución de la Mortalidad Neonatal
sigue siendo una preocupación importante
en el marco de las políticas de salud de
nuestro país. La misma estó relacionada
con el control prenatal, las condiciones
biológicas del recién nacido, la atención
médica y de enfermería recibida y la apli-
cación de nuevas tecnologías.
La Moralidad Neonatal ha sido Ilamada
”el componente dure" de la Mortalidad
Infantil debido a que es la que desciende
mós lentamente, en contraposición al com-
ponente ó/a//ds, que equivale al período
post-neonatal, ya que es el que desciende
primero y con acciones mós fáciles de
implementar.
El descenso de la Mortalidad Neonatal
durante los anos '90 se produjo prioritari-
amente a expensas de la disminución de la
moralidad de los niños de menor peso,
que requieren para sobrevivir de tratamien-
t0S MÓS C0St0S0S '/ de Ma'/0r tecn0l0gÍ6
El control prenatal, la reanimación cardio-
pulmonar en el nacimiento, la prevención
de la hipotermia en el periodo de transi-
ción, el cuidado piel a piel como primer
método para elevar la temperatura corpo-
ral, el fomento de la lactancia precoz, son
medidas costo-efectivas para disminuir la
Mortalidad Neonatal. Todas ellas son
intervenciones de muy bajo costo. de fócil
implementación.
En muchas de las maternidades de nuestro
pais, los recién nacidos no reciben todavía
estos cuidado mínimos, no por falta de
recursos económicos, sino por la falta de
recursos humanos formados para imple-
mentarlos.
La falta de enfermeras en el pais también
es un tema ampliamente conocido. En las
politicas de salud de un país tienen que es-
tar contemplado invertir en recurso critico
como es la Enfermería, en la especiaIlZd-
ción del recurso humano que atiende
recién nacidos en programas de reani-
mación neonatal y en la promoción para la
foflfiaCiÓn Óe enfeflfiefas esperlallstas en
enfermería neonatal.
Aumentar la proporción de enfermeras
especializadas para IDs neDnatos de
cuidados intensivDs neonatales pDdria
aumentar la sDbrevida en neonatos de
muy bajo peso al nacer o prematurDs.
El segundo de los pensamientos tiene
que ver con nuestra responsabilidad de
educación continua. de adquisición de cono-
cimientos y habilidades en el órea profesional
para el cuidado de los recién nacidos.
En nuestro pais, la formación de enfer-
meras neonatales data de no mós de 20
años. Muchas de nosotras somos contem-
poráneas de este crecimiento. En estos
últimos anos tuvo Iugar —además de la
formación en cursos, congresos. semina-
rios— la creación de la primera Carrera de
Especialista en Enfermería Neonatal del
pais, acreditada por la CONEAU, asi como
la creación de residencias en el área
perinatal.
La práctica profesional es expresión del
conocimiento. Los cuidados que brinde-
mos cada día a los recién nacidos son la
expresión de lo que sabemos. Y no pode-
mos saber a partir de lo que aprendemos
empíricanente, de lo que vemos que reali-
Za otra compañera de trabajo, ”copiando"
modelos. sin buscar la mejor evidencia
disponible para el paciente que estamos
atendiendo. No podemos trabajar sin
saber por qué realizamos nuestros cui-
dados, cual es el fundamento científico. La
frase ”Porque aqui siempre se hizo así"
deberia ser desterrado de nuestras
respuestas.
Necesitamos formación consistente, ya
sea través de programas de educación
continua en cada servicio. o a través de
programas formales brindados por univer-
sidades.
Ca/›acitarnoS, Con reSponSabilidaÓ, fofiTlar-
nos. redundaró en mejor salud para nues-
tros recién nacidos.
 comenZÓ d desarrollarse el cuidado de los
EL CAMBIO DE ROL DE LOS PADRES rerecién nacidos prematuros, que fue
divulgado por medio de exposiciones ro-
EN EL CUIDADO NEONATAL: dan es de estos niños a lo largo de todo
EEUU. Martin Couney, un discípulo de
UNA REVISIÓN HISTÓRICA Budín, promovió la realización de estos
eventos, y continuó difundiendo las en-
señanzas de su maes»o con una restricción.
Comentado por Lic. Guil termina Chattás. las madres tenían libre acceso a las
exposiciones rodantes donde estaban sus
hijos, los podían ver. pero no les estaba
permitido colaborar en su cuidado. Esta
Lori M. Thomas. RNC. MN. MMP/CNS medida hizo que las madres visitaran muy
Keanatal l\letwarl: lot. 2/a”2, Msrcb -April2008 poco a sus hijos prenaturos y que tuviesen
mucha dificultad en apropiarse de su rol al
regresar con sus hijos a casa.
Resum•• •i••utivo: La primera bnidad de Cuidados intensivos
Neonatales permanente fue creada por
En el último siglo. el advenimiento de la tecnologia y las técnicas de cuidado Julius Hess en 1922, en el Hospital de
neonatal redujo dramáticamente la Mortalidad Infantil. Mientras este proceso Niños Sarah Morris. de Chicago. AI igual
contin ua. la literatura ap oya e I pape I que desempeñan los pad res en e I que Budin, Hess alentaba a la las madres
desarrollo de los lactantes, en particular en el ámbito hospitalario. Durante los a que amamanten; no obstante, desalen-
'90, muchos obstáculos impldieron a los padres la panicipación en el cuidado de taba cualquier otra práctica con los
sus hijos, lo que i nfluyó negativamente sobre los resu Itados de los recién padres. Los padres fueron excluidos de las
nacidos. Actualmente, la participación de los padres en el cuidado neonatal se visitas. los médicos limitaban su perma-
ha convertido en parte fundamental del cuidado centrado en la familia. Esta nencia en las unidades y trataban de tocar
revisión histórica describe cómo algunas prácticas, en el pasado. afectaron el a los recién nacidos lo menos posible.
pape I de los padres quienes. en la actuali dad. pasaron de la ausenc I a de Este precedente. primero apoyado por
paniclpaclón a desempeñar un importante papel que los involucra en el cuidado. Cooney y Iuego por Hess. influyó sobre el
modelo de atención de las Unidades de
Cuidado Neonatal. üuienes brindaban el
cuidado eran las enfermeras especiaIlZd-
das. Afirnaban que la elección de la enfer-
mera que atendió a los recién nacidos era
II Comentario AI mismo tiempo, en EEUU, los niños muy impouante. ya que ella se encargaba
nacian en el hogar y el cuidado de los de satisfacer las necesidades de los recién
A lo largo de este auículo, la autora hace recién nacidos estaba a cargo de las nacidos; por eso permanecía todo el tiempo
una descripción de los avances y mujeres, bajo la supervisión de paueras y c0n ell0S e, InclUSlVe, rÍ 0rMÍa en la MiSifia
retrocesos que ha sufrido. históricamente, enfermeras especializadas. habitación que los bebés.
el papel de los padres dentro de la UCIN. Entre 1920 y 1 930 se abandonó la práctica üurante la Segunda Guerra Mundial, el
AUnqUe I a Neonat0logÍa, COMO eSpecIalI- de realizar pasos domiciliarios y se incre- cuidado de los recién nacidos siguió sien-
dad. surge en Estados bnidos en 19üü. los mentaron los partos en instituciones de do más tecnificado y altamente "nilitari-
orígenes de la organización del cuidado salud. hacia 19üü. sólo el 5°ó de los naci- Zado". El contacto entre padres y recién
datan de 1B9ü. mientos ocurrían en hospitales, mientras nacidos estaba estrictamente controlado.
Durante 1890, mientras supervisaba el que en 1921 el porcentaje de pasos ins- Seguía vigente la idea de que tanto los
cuidado de los recién nacidos enfermos y titucionales era mayor al 507». Alrededor h0Spita I eS CoM0 I 0S eXpef 0S en lTleÓ iCina
prematuros en Paris. Pierre Budín observó de 1960. el 100% de los panos eran rea- debían promover cuidados de protección a
que las madres que se no se ocupaban del tirados en hospitales. los bebés, para evitar infecciones. Durante
cuidado de los recién nacidos durante la El traslado del nacimiento a los hospitales este período disminuyó la adherencia a la
h0SpitalÍZüCiÓn. frecuentemente los abando- trajo aparejado que este acontecimiento lactancia materna.
naban Iuego. Durante 19ü7. en el primer dejara de ser un evento familiar. y se La insatisfacción de las madres y profesio-
texto de Neonatología, the I\íursIing, iniciara la medÍCal iZdCiÓf1 dül §dfT0 y del naI eS. ]U nt0 c0n nUeVaS te0rÍaS acerca Óel
Budín escribió que cuando una madre no cuidado de los recién nacidos. Surgieron desarrollo de los niños, fueron el germen
puede ananantar a su bebé observaba en este mismo periodo las aarxer/ez hospi- para impulsar politicas nuevas y más flexi-
una tasa de abandono mayor que cuando talarias, que ponían énfasis en proteger a bles en el cuidado de los recién nacidos;
las madres se ocupaban de sus hijos. los recién nacidos de las infecciones con fue entonces cuando surgieron los progra-
Promovía la visita libre de las madres y el estrictas medidas de asepsia. marginando mas de internación conjunta de madres y
uso de incubadoras con carcasa transpa- a los padres y permitiéndoles apenas un recién nacidos.
rente para que las madres pudieran ver a contacto indirecto con los bebés. Hacia 1950, mós de 30ü hospitales ya con-
sus bebés. üurante la primera década del siglo XX, taban con este sistema de atención,
aunque persistia el modelo de padres y
recién nacidos separados.
Sólo a partir de 1 9B0 se estableció como
política la internación conjunta del bino-
mio madre-hijo. La inclusión del sistema de
internación conjunta es promovida también
con el objetivo de romper la radena de
infecciones. ya que en muchas unidades
de neonatologia había una epidemia de
Estafilococo aureus, penicilino-resisitente
También en estos años, John Bowlby po-
pularizó 6I términ0 "deprivación materna"
para describir el daño que produce en un
nino la separación de su madre y el modo
en que esto impacta sobre la futura salud
mental del bebé
Entre los anos 19bü y 1970 las paredes de
las Unidades de Cuidados Intensivos co-
menzaron a derribarse. üUiZós el evento
mós notorio de esta década fue el naci-
miento y muene de un hijo de John Kennedy,
en ese momento presidente de los EEUU,
con una enfermedad de membrana hialina.
Gran cantidad de dinero se destinó por
entonces a la investigación tecnológica en
el órea neonatal, lo que trajo aparejado la
reevaluación de la participación de los
padres durante la internación. La Mortali-
dad Infantil disminuyó drásticamente; las
visitas de padres y madres se impusieron
gradualmente y, en 197b, una publicación
de Marshall Klaus. y John bennett promo-
vía que los padres toquen, acunen y cuiden
a sus recién nacidos. Se recuperó la adhe-
sión a la lactancia materna y se incluyeron
en los servicios espacios especiales para
los padres.
La tesis de que el contacto precoz \
frecuente de madres e hijos previene
alteraciones del vínculo en el futuro. se
expandió rápidamente y se comenzó a
incluir a los padres y la interacción con los
hermanos en el cuidado de los bebés.
La familia adoptó desde entonces un rol
activo en el cuidado de los recién nacidos
internados. La creación de políticas mós
flexibles de ingreso a la unidad, la forma-
ción de grupos de padres y la incorpo-
ración de los hermanos, son algunos de los
principios que animal el llamado “cuidado
centrado en la familia”.
A menudo, al leer fechas como 19b0,
1970, 1 9B0, junto con la evolución de las
creencias de cada época en relación con el
papel de los padres pensaba que, en
muchos casos, es esa misma filosofía la
que todavía persiste en el 20üB en algunas
de nuestras Unidades de Cuidado Inten-
sivo Neonatal, y que ésa es la descripción
mós acabada de lo que, con frecuencia,
‘nos gustaría" seguir haciendo con los
padres. papós y mamás afuera de la uni-
dad, horarios de visita estrictos, hablar sin
escuchar, dar consejos sin conocer las
necesidades.
La inclusión de los padres en el cuidado no
es sencilla. Es tarea de todos los dias. La
influencia de la tecnología, a veces, nos
juega en contra. Es una cuestión de actitud
ante cada situación en la unidad de
cuidados intensivos
Muchas veces digo a colegas y alumnos
que. antes de contestar a la pregunta
—¿Pueden pasar los papás de... ? y si van
a responder que “no se lo vuelvan a pre-
gunar tres veces. seguramente, mós de una
vez, la respuesta se va a modificar.
Y sigo con las preguntas.
¿Cuantas veces le pedimos a los padres
que se retiren ante un procedimiento,
cuando podriamos incluirlos en el sostén
del bebé o en el tratamiento no farma-
cológico del dolor, ofreciendo chupete y
contención?
í!uóntas veces hablamos del “horario de
visitas” de la Unidad, cuando decimos que
los padres no son visitas?
¿ÜUd BtdS VüCüS UUllZdM0S leche de
fórmula. sin verificar siquiera si la madre
se estó sacando leche?
í!uóntas veces nos predisponemos mal
cuando es el horario o día de visita de
abuelos y hermanos+
Cuóntas veces estamos tan apurados que
no les brindados a los padres la posibili-
dad de tocar, acunar o hacer contacto piel
a piel con sus recién nacidos+
¿Cuántas veces no informamos acerca de
ese bebé, único e irremplazabl e. porque ya
tienen otros hijos y son padres ‘exper-
tos"+
uantas veces consideramos a los padres
CoM0 "aCtoreS de repaf 0”. cUa nd0 Son I 0S
verdaderos actores protagonistas?
Creo que nos falta dar un salto cualitativo
en la incorporación de los padres al
cuidado.
Sí, se puede ser padre mientras que el
recién nacido estó en la Unidad de Cuida-
dos Intensivos Neonatales si nosotros,
como equipo de salud, lo permitimos y
fonentamos.
Devolvamos el protagonismo a sus duenos
naturales. los padres.
 REGLAMENTO DE PUBLICACIONES AUTORIDADES

• La Revista «Enfermería Neünatal» de la Fundación pa ra la Salud Materno Infantil publicará artículos sü6re enJemería
neonatal y perinatal conslderadüs de Interés por el cümité editodal. MEnfemenáNanaal
• La revlsta se edlta desde febrero de 2007, en papel y en formato electrónico, dlfundido a través de la pégina we6 de
Furidasamin y del Minlsteáo de Salud de la Naclón. DireCt0r8
• Todos los artículos erivlados para su pu6licaclón serán revisados por el Comlté Edltorlal para su evaluaclón y aprobación. Lic. Ana üu Prog a
INSTRUCCIONES Comité Ejecutivo
Todüs los artículos de6en ser inéditos. Püdrían publlcarse artículos ya pu6llcados en otras revistas --en castellano o traducidüs Lic. Guillermin a Chattés,
de otros ldiümas—, previo conseritimlento de autüres y edltores. Lic. Maria Fernand a Egan
Se admitirán cümentarlos de artículüs publicadüs en otras revistas, aunque sólo se podrá citar el resumen del artículo üdglnal. Asesoria Médica
El artículo remitido de6erá ser acompBnadü por unB carta al Cümlté £ditüdal, la que de6erá inclulr.
Dra. CeIi a Lomuto, Dr. Marcelo Decaro
I. Solicltud de revlslón por el Comlté Edltorlal.
Comité Editorial
2. ürx:Iaraclón de que el trabajo es lnéditü.
3. ürx:Iaraclón de que tüdos los autores sün responsables del cüntenido del artículü. Lic. Mónica Barresi, Li c. Norma Britez,
4. La dlrección, teléfono y correo electrón lcü de todos los autores Lic. Norma Erpen, Lic. And rea Leyton,
5. üe ha6er existido JinBnclaclón externa, aclarar cuál fue la fuente. Aslmlsmo, se de6e senalar si uno ü inés de los Lic. Cristin a Malerba, Li c. Rose Mari Soria,
autüres mantiene alguna relaclón cün la companía comerc tal cuyo(s) productü/s fueron empleadüs o son mencionadüs en el Lic. Estela Todisc o, Li c. Delia Varg as
estudio realizado.
Comité Editorial invitado
En caso que el artículü sea publlcadü, todos los autores ceden lüs derix:hos de autor a Furidasamin.
Los articulos de6en ser enviados preferentemente en archlvo electrón llo, pür E-mail.
Enf. Celia G raciela Benenci a,
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a. Revistas médicas* de citar la fuente.
Wood NS, Marlow N, Costeloe K, et al. Neurülogic and development dlsa6ility alter extremely pretem blrth. /\I E:ngl ! Med
2000;343.378-384.
b. Libros
Bradley El. Medical and surgical management. 2nd ed. Phlladelphla. W B Saunders, 1982; 72-9E.
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Stanley F, Blair E, Al6erman E. How commün are the cerebral palsles! In Bax MC, Hart HM, eds. E'erebraIPaIsi”es. epídemiology NDASAM I N
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Klngdüm. Cam6ddge Unlversity Press;2000.22-39.
d. Artículo de revista publicado en Internet f residente
Moreno-Pérez ü, Chaffanel Peláez M. Antltérmicos, padres y pediatras. ¿Tenemüs concluslones para todüs ellos? Dr. Luis Prudent
Ud Pediatr. 2006, 2.I6. Dispünl6le en. httpj/ Sec+tario
www.aepap.ofg/EddPedlatr/numeros/vol2/20K_numero_2/2lX)6_vol2_ numero2.2.htm Cünsulta. 2I de junio de 2006 Dr. Nestor Vain
e) Sitios en Internet Director Ejecutivo
0 PS/0 M S. 5 ltuac Ión de Salu d e n la s Amé rt cas. Indicadü res Bésicüs 2005. Wash I ngtün DC, 2005. ü I spüni ble e n.
Dr. Edgardo Szyld
Up.//www.paho.ürg/spanlsh/dd/ais/I&folleto- 2005.pdf Consulta. 21 de juniü de 2006.
Tablas, gráñcos y figuras: se ordenarén con números arábigos y llevarán un titulo en la parte superiür, al Iado del
número y un epígrafe al pie. üe6erán presentarse en kojas aparte, una en cada koja. Las un Idades de medlda deberán ser Dra. Carmen Vec chiarelli
referidas en el texto y en las tablas, gráficüs y flguras. Encargado de Publicaciones
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Agradecimiento: Presidencia de la Nación
Se pueden Incluir aquellas persünas o instituc lünes que cola6oraron de alguna Jorma. Deberé guardar un estilü so6rio y se
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