Viorel Serban - Tratat Vol1

Editat de
Viorel Şerban
TRATAT ROMÂN
DE
BOLI METABOLICE
Brumar
Editor: Gabriel Timoceanu
Paginare: Tarka Zoltán
Tipar: BrumaR
Editura BrumaR
300050 Timişoara, str. A. Popovici 6
tel./fax: + 40 256 203 934; 293 441
e-mail: office@brumar.ro
www.brumar.ro
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

ŞERBAN, VIOREL
Tratat român de boli metabolice / Viorel Şerban
- Timişoara: Brumar, 2010
ISBN 978-973-602-527-3
821.135.1-1
Editat de
Viorel Şerban
TRATAT ROMÂN
DE
BOLI METABOLICE
Brumar
Editor
Viorel Şerban
membru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale din România, profesor universitar, Universitatea de
Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, medic primar diabet, nutriţie şi boli metabolice, medic primar
medicină internă, Clinica de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Timişoara
Autori
Alin Albai Dan Cheţa

asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Far- membru titular al Academiei de Ştiinţe Medica-
macie „Victor Babeş”, medic specialist diabet, nutri- le din România, profesor universitar, Universi-
ţie şi boli metabolice, Clinica de Diabet, Nutriţie şi tatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”,
Boli Metabolice, Timişoara medic primar diabet, nutriţie şi boli metabolice, In-
stitutul Naţional de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabo-
Oana Albai lice „N.C. Paulescu”, Bucureşti
doctor în medicină, asistent universitar, Univer-
sitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, Ciprian Constantin
medic specialist diabet, nutriţie şi boli metabo- medic specialist diabet, nutriţie şi boli metabo-
lice, Clinica de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, lice, Spitalul Universitar de Urgenţă Militar Central
Timişoara „Carol Davila”, Bucureşti
Anca Crăciun
Andrei Anghel
medic specialist diabet, nutriţie şi boli metabolice,
profesor universitar, Catedra de Biochimie, Uni- Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice,
versitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, Cluj-Napoca
Timişoara
Laura Diaconu
Petru Aurel Babeş doctor în medicină, asistent universitar, Univer-
profesor universitar, medic primar diabet, nutriţie şi sitatea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”,
boli metabolice, medic primar medicină internă, Uni- medic specialist diabet, nutriţie şi boli metabo-
versitatea de Medicină şi Farmacie, Oradea lice, Clinica de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice,
Timişoara
Veronica Botea
medic specialist diabet, nutriţie şi boli metabo- Mihaela Eugenia Dincă
lice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Meta- profesor universitar, Universitatea de Medicină şi
bolice, Timişoara Farmacie, medic primar diabet, nutriţie şi boli meta-
bolice, medic primar medicină internă, Centrul Clinic
de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Craiova
Daniela Mărioara Braicu
doctor în medicină, medic primar diabet, nutriţie şi
Flavia Cristina Dinu
boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi
Boli Metabolice, Craiova
Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice,
Craiova
Doina Catrinoiu
profesor universitar, Universitatea de Medicină şi Ilie-Robert Dinu
Farmacie, medic primar diabet, nutriţie şi boli meta- medic rezident diabet, nutriţie şi boli metabolice,
bolice, Clinica de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice,
Constanţa Craiova
Gabriela Ghimpeţeanu Maria Moţa
medic specialist diabet, nutriţie şi boli metabolice, profesor universitar, Universitatea de Medicină şi
Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Farmacie, medic primar diabet, nutriţie, boli metabo-
Cluj-Napoca lice, medic primar medicină internă, Centrul Clinic
de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Craiova
Mariana Graur
profesor universitar, Universitatea de Medicină şi Anca Mureşan
Farmacie „Gr. T. Popa”, medic primar diabet, nutriţie conferenţiar universitar, Disciplina de Morfopatolo-
şi boli metabolice, medic primar medicină internă, gie, Universitatea de Medicină şi Farmacie „Victor
Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Babeş”, Timişoara
Iaşi
Cristina Niţă
Cristian Guja doctor în medicină, asistent universitar, Universitatea
doctor în medicină, cercetător ştiinţific grad III, Uni- de Medicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”, medic pri-
versitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, mar diabet, nutriţie şi boli metabolice, Centrul Clinic
medic primar diabet, nutriţie şi boli metabolice, Insti- de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Cluj-Napoca
tutul Naţional de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice
„Prof. N. C. Paulescu”, Bucureşti Raluca Pais
asistent universitar, Université Pierre et Marie
Nicolae Hâncu Curie, Paris VI, Universitatea de Medicină şi Farma-
membru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale din
cie „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, medic specia-
România, profesor universitar, Universitatea de Me-
list, Service d’hépatogastroentérologie, Hôpital Pitié
dicină şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”, medic primar
Salpêtrière, Paris
diabet, nutriţie şi boli metabolice, Centrul Clinic de
Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, Cluj-Napoca
Nicolae Mircea Panduru
doctor în medicină, asistent universitar, Universita-
Constantin Ionescu-Tîrgovişte
membru corespondent al Academiei Române, mem- tea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, medic
bru titular al Academiei de Ştiinţe Medicale din Ro- specialist diabet, nutriţie, boli metabolice, Institutul
mânia, profesor universitar, Universitatea de Medici- Naţional de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice „N.C.
nă şi Farmacie „Carol Davila”, medic primar diabet, Paulescu”, Bucureşti
nutriţie şi boli metabolice, Institutul Naţional de
Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice „N.C. Paulescu”, Alina Popa
Bucureşti asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Far-
macie „Gr. T. Popa”, medic specialist diabet, nutriţie
Cristina Mihaela Lăcătuşu şi boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie
asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Far- şi Boli Metabolice, Iaşi
macie „Gr. T. Popa”, medic specialist diabet, nutriţie
şi boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie Simona Georgiana Popa
şi Boli Metabolice, Iaşi doctor în medicină, asistent universitar, Universitatea
de Medicină şi Farmacie, medic primar diabet, nutri-
Andrada Mihai ţie, boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutri-
asistent universitar, Universitatea de Medicină şi ţie şi Boli Metabolice, Craiova
Farmacie „Carol Davila”, medic specialist diabet,
nutriţie şi boli metabolice, Institutul Naţional de Raluca Maria Popescu
Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice „N.C. Paulescu”, asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Far-
Bucureşti macie „Gr. T. Popa”, medic specialist diabet, nutriţie
şi boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie
Bogdan Mihai şi Boli Metabolice, Iaşi
doctor în medicină, şef de lucrări universitar, Univer-
sitatea de Medicină şi Farmacie „Gr. T. Popa”, medic Vlad Ratziu
primar diabet, nutriţie şi boli metabolice, medic pri- profesor universitar, Praticien Hospitalier, Group
mar medicină internă, Centrul Clinic de Diabet, Nu- Hospitalier Pitié Salpêtrière, Université de Médecine
triţie şi Boli Metabolice, Iaşi Pierre et Marie Curie, Paris, France
Gabriela Roman Iulian Velea
conferenţiar universitar, Universitatea de Medicină conferenţiar universitar, Universitatea de Medicină
şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”, medic primar diabet, şi Farmacie „Victor Babeş”, medic primar pedia-
nutriţie şi boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet, trie, competenţă în diabet, nutriţie şi boli metabolice,
Nutriţie şi Boli Metabolice, Cluj-Napoca Clinica II Pediatrie, Timişoara
Mihaela Roşu Ioan Andrei Vereşiu

doctor în medicină, asistent universitar, Universitatea conferenţiar universitar, Universitatea de Medicină
de Medicină şi Farmacie „V. Babeş”, medic primar şi Farmacie „Iuliu Haţieganu”, medic primar diabet,
diabet, nutriţie şi boli metabolice, Clinica de Diabet, nutriţie şi boli metabolice, Centrul Clinic de Diabet,
Nutriţie şi Boli Metabolice, Timişoara Nutriţie şi Boli Metabolice, Cluj-Napoca
Alexandra Sima Adrian Vlad

doctor în medicină, asistent universitar, Universitatea conferenţiar universitar, Universitatea de Medicină
de Medicină şi Farmacie „V. Babeş”, medic primar şi Farmacie „Victor Babeş”, medic primar medicină
medicină internă, Clinica de Diabet, Nutriţie şi Boli internă, medic specialist diabet, nutriţie şi boli meta-
Metabolice, Timişoara bolice, Clinica de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice,
Timişoara
Liviu Tămaş
doctor în medicină, şef de lucrări universitar, Catedra Mihaela Vlad
de Biochimie, Universitatea de Medicină şi Farmacie doctor în medicină, asistent universitar, Universita-
„Victor Babeş” Timişoara tea de Medicină şi Farmacie „Victor Babeş”, medic
primar endocrinolog, Clinica de Endocrinologie,
Romulus Timar Timişoara
conferenţiar universitar, Universitatea de Medicină şi
Farmacie „Victor Babeş”, medic primar diabet, nu- Ionela Mihaela Vladu
triţie şi boli metabolice, medic primar medicină in- asistent universitar, Universitatea de Medicină şi Far-
ternă, Clinica de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice, macie, medic primar diabet, nutriţie, boli metabolice,
Timişoara Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice,
Craiova
Adela Trăilescu
Centrul Clinic de Diabet, Nutriţie şi Boli Metabolice,
Timişoara
Prefaţă
„Tratatul Român de Boli Metabolice” şcolii româneşti de boli metabolice, urmaşă

– volumul întâi –, pe care îl aveţi în faţă, s-a a şcolii iniţiale, fondată de personalităţi ex-
născut dintr-o necesitate, şi anume, din lipsa cepţionale, care au întrevăzut răspândirea, de
unei cărţi, recente şi unitare, pe care medicii neimaginat până atunci, a diabetului zaharat,
rezidenţi, aflaţi în faţa examenului de specia- devenit, în timp, o adevărată pandemie. Din
litate, o aşteaptă de mai mult timp. Aceasta fericire, în fiecare etapă de dezvoltare a dia-
este menirea mărturisită a Tratatului şi moti- betologiei româneşti, mulţi dintre slujitorii
vaţia tuturor autorilor, care au răspuns pozi- ei şi-au îndeplinit şi menirea de dascăli – pe
tiv şi, pe alocuri, chiar entuziast, la apelul de lângă cea de medici de elită –, scriind cărţi,
a participa la elaborarea lui. unele dintre ele, excelente, după care au în-
Aşa cum a fost conceput, Tratatul este o văţat şi s-au specializat generaţii întregi de
carte de învăţătură şi mai puţin una de con- discipoli.
sultat, deoarece conţinutul său este dens şi Poate că o asemenea lucrare ar fi trebuit
cuprinde noţiuni teoretice şi practice absolut să apară mai demult, dar această idee îşi va
necesare unui specialist, scrise într-o manie- dovedi valabilitatea numai dacă va primi va-
ră unitară, didactică şi inteligibilă, destul de lidarea cititorilor. În orice caz, este un lucru
uşor de asimilat, dar departe de a fi una sim- lăudabil că Tratatul a fost elaborat, cât timp,
plistă. Cei ce doresc să afle mai multe date încă, generaţia de diabetologi, aflată în re-
– mai ales de cercetare – pot consulta şi tra- tragere, a mai putut să-şi aducă o valoroasă
tatele internaţionale celebre, ca şi pe cele ro- contribuţie, generaţiilor viitoare revenindu-le
mâneşti, apărute sau pe cale de apariţie. Ori, sarcina să-l perpetueze şi să-l perfecţioneze.
pur şi simplu, pot să înveţe din orice carte, Fiindcă este şi va fi necesar, să existe o carte,
care li se pare mai accesibilă, mai utilă, mai de o calitate cât se poate de bună, actualizată
eficientă, sau din toate, la un loc. periodic – aşa cum se întâmplă şi cu tratatele
Iniţiatorii proiectului au preconizat ca internaţionale –, valabilă pentru toată ţara, la
Tratatul să cuprindă principalele capitole de care să participe cei ce, atunci, vor reprezen-
patologie metabolică, în frunte cu diabetul ta crema specialităţii noastre.
zaharat, abordate într-o astfel de manieră, „Tratatul Român de Boli Metabolice”
încât să ofere un volum suficient de bogat de apare într-o perioadă marcată de extraordi-
cunoştinţe, necesare pentru adoptarea celor nara răspândire a informaţiilor prin internet,
mai bune soluţii practice, la vremea întâlni- iar această realitate poate stimula întrebarea:
rii cu pacienţii. mai este vremea cărţilor sau ele au devenit
Acest Tratat nu este o apariţie tip gene- un mijloc vetust de învăţare şi de informare?
raţie spontanee, ci este rezultatul eforturilor După părerea noastră, cărţile nu pot fi înlo-
cuite, deocamdată, şi nici în viitorul apro- Acest volum al Tratatului a fost elaborat
piat, căci numai după materiale „filtrate” şi într-un timp record şi pentru aceasta le sun-
sistematizate, se pot forma temeinic medici tem recunoscători tuturor celor 40 de autori.
tineri, pregătiţi pentru profesia lor şi se pot Editorul şi echipa de redacţie a intervenit în
perfecţiona specialişti, indiferent de expe- text numai cât a fost necesar, atât pentru uni-
rienţa însuşită deja. formizarea modului de prezentare a temelor,
Mai mult, Tratatul apare într-o etapă în cât şi pentru clarificarea unor aspecte aflate
care cercetarea ştiinţifică în domeniul boli- în penumbră. A fost o muncă deloc uşoară,
lor metabolice se află în impas. Diabetologii pe care editorul a dus-o alături de Alexandra
ştiu că, de multă vreme, nu au mai fost lan- Sima, cea care, cu perseverenţă şi cu devota-
sate idei teoretice noi, iar achiziţiile tehnice ment, a pus cartea în pagină, de repetate ori,
şi farmacologice din ultimul timp, deşi uşu- până la forma ei finală.
rează existenţa pacienţilor cu diabet zaharat, Volumul doi va începe cu complica-
nu oferă soluţii valabile la problema esen- ţiile diabetului zaharat şi va continua cu res-
ţială: prevenţia primară şi secundară a aces- tul bolilor metabolice, în frunte cu obezita-
tei boli. tea şi dislipidemiile, asociate cu creşterea
Poate a fost bine că s-a întâmplat aşa, mortalităţii generale şi cardiovasculare, de
deoarece autorii au avut posibilitatea să cân- natură aterosclerotică, vedete incontesta-
tărească temeinic atât vechiul – şi să preia bile, alături de diabet zaharat şi de cancer,
din acesta doar cunoştinţele validate de pro- ale patologiei lumii moderne. La acestea se
ba timpului –, cât şi noutăţile, folosind din vor adăuga noţiunile de bază privind nu-
ele date certe şi interesante şi lăsând în aş- triţia umană, proces indispensabil vieţii şi
teptare pe cele discutabile, ce mai au nevoie factor indiscutabil de sanogeneză sau de
de confirmare. îmbolnăviri.
Volumul întâi al Tratatului este dedicat Responsabilitatea cărţii revine atât auto-
celei mai mari părţi din diabetul zaharat, rilor capitolelor, cât şi, mai ales, editorului,
ceea ce este firesc, având în vedere înalta care, ca orice editor, îşi asumă răspunderea
prevalenţă a acestui sindrom, definit de hi- pentru calitatea întregii cărţi.
perglicemia cronică, posibila lui severitate Nădăjduim ca ecoul de după apariţia
– impusă de complicaţiile cronice specifice, acestei prime părţi să confirme nu doar opor-
de mortalitatea prin boli cardiovasculare, tunitatea iniţiativei, ci şi speranţa că întreaga
care i se asociază foarte frecvent – şi imensa echipă de autori şi-a îndeplinit cu succes o
gamă a mijloacelor terapeutice. misiune dificilă.
Viorel Şerban
Foreword
„The Romanian Textbook of Metabo- Romanian school of metabolic diseases, the

lic Diseases” – first volume –, that you have follower of the initial school founded by
in your hands, has been born from the neces- exceptional personalities who foresaw the
sity deriving from the lack of a recent and development, inconceivable until then, of
uniform book that resident physicians soon diabetes mellitus, that has become in time
to take the specialty exam are awaiting for a a true pandemic. Fortunately, in each deve-
long time. This is the confessed purpose of lopment stage of the Romanian diabetology,
the textbook and also the motivation of all besides being top physicians, many diabeto-
the authors, who responded positively and logists have fulfilled their teaching mission
sometimes enthusiastically at the call to par- and have written books, some of them excel-
ticipate in its writing.
lent, that served to train and specialize entire
The textbook has been conceived as a
generations of disciples.
tool for learning rather than one for refe-
Maybe such a work should have been
rence, as its content is rich and comprises
published long ago, but this idea will be va-
theoretical and practical notions absolutely
lidated by the readers. Regardless, it is com-
necessary for a specialist, written in a uni-
mendable the fact the textbook has been put
form, didactical, comprehensive, however
together while the current leading generation
far from simplistic manner. Those who want
of diabetologists, on the verge of retirement,
to learn more, especially research data, can
could still bring their valuable contribution,
look up renown international textbooks as
well as Romanian books, already or soon to while the future generations will have task
be published. Or, they can simply learn from to continue and improve it. A it is and will
any other book that seems more accessible, be necessary for such a textbook to exist and
more useful or more effective, or from all to be periodically updated, in a manner simi-
together. lar to international textbooks, a book used in
The creators of this project have envisa- the entire country and that will have as con-
ged that the textbook contain the main chap- tributors those who will represent the top of
ters of metabolic pathology, with diabetes our specialty.
mellitus as the front runner, approached in a The Romanian Textbook of Metabolic
manner that will offer a volume of knowled- Diseases is published in a time characteri-
ge large enough, required for adopting the zed by an extraordinary development of in-
best practical solutions when the time comes formation network through the World Wide
for consulting patients. Web and this can raise the question whether
This textbook is not a chance appari- there is still a place for books or they are
tion but the result of sustained efforts of the an obsolete way to learn and disseminate in-
formation. In our opinion, books cannot yet This volume was elaborated in a re-
be replaced, not now, nor in the near future, cord time and for this we are grateful to all
as only filtered and systematic materials can 40 authors. The editor and his editorial team
serve as a true basis for formation of tho- intervened in the text only when necessary
roughly prepared young physicians and for to give unity to the manner the topics were
further improvement of young specialists, presented, as well as for clarification of some
regardless of their already acquired expe- shadowy aspects. It has been a difficult and
rience. exhausting work of the editor and of Alexan-
Furthermore, the treaty is published in dra Sima, the one who, with perseverance
a stage of stagnation for the research in field and hard labor, repeatedly arranged the text
of metabolic diseases. Diabetologists know until the book reached its final form.
that, for a long time, no new theoretical The second volume will commence with
ideas have been launched, while the latest the complications of diabetes mellitus and
technical and pharmacological develop- will continue with the rest of the metabolic
ments, although improving the life of the diseases, first of all obesity and lipid disor-
patients with diabetes mellitus, cannot ders, associated with the increased general
yet offer valid solutions to the essential and cardiovascular atherosclerotic mortali-
problem: primary and secondary prevention ty, the undeniable leaders, besides diabetes
of this disorder. and cancer, of the modern world pathology.
Maybe it was better this way, as the These are joined by basic notions regarding
authors had the possibility to thoroughly human nutrition, a process indispensable for
analyze both the old data, and to extract only life and an undisputed factor for health and
the time-validated information, as well as diseases.
the new one, taking from it clear and interes- The responsibility for the book goes
ting topics and leaving behind still disputed both to the authors of the chapters and more-
information that awaits confirmation. over to the editor, who, like any editor, takes
The first volume is dedicated to a large responsibility for the quality of the entire
part of the diabetes mellitus, a natural fact work.
given the high prevalence of this syndrome, We trust that the echo after the publica-
defined by chronic hyperglycemia, its seve- tion of the first volume to confirm not only
rity deriving from chronic specific compli- the opportunity of the initiative but also the
cations and cardiovascular mortality, as well hope of the whole team of authors to have
as to its wide range of therapeutic modali- successfully completed a difficult mission.
ties.
Viorel Şerban
Cuprins
1. Metabolismul intermediar şi energetic al glucidelor, lipidelor şi proteinelor ..... 21

Andrei Anghel, Liviu Tămaş
2. Diabetul zaharat: istoric şi importanţă .................................................................. 63

Adela Trăilescu, Viorel Şerban
3. Diabetul zaharat: definiţie şi clasificare .................................................................. 69

Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Veronica Botea
4. Epidemiologia diabetului zaharat ........................................................................... 79

Veronica Botea, Viorel Şerban
5. Pancreasul endocrin: organizare şi structură ........................................................ 87

Viorel Şerban, Oana Albai, Alin Albai
6. Insulina: structură şi biosinteză .............................................................................. 95

Viorel Şerban
7. Insulina: mecanism de acţiune ................................................................................ 113

Viorel Şerban, Oana Albai
8. Proinsulina şi peptidul C .......................................................................................... 119

Ciprian Constantin, Dan Cheţa
9. Hormonii de contrareglare a insulinei .................................................................... 125

Flavia Cristina Dinu, Maria Moţa
10. Pancreasul: modificări morfopatologice în diabetul zaharat ............................... 133
Anca Mureşan, Viorel Şerban, Laura Diaconu
11. Etiopatogenia şi istoria naturală a diabetului zaharat .......................................... 143

Viorel Şerban, Adrian Vlad, Alexandra Sima
12. Etiopatogenia diabetului zaharat tip 1 ................................................................... 149
Factorul genetic în diabetul zaharat tip 1 ......................................................... 149

Cristian Guja
Autoimunitatea în diabetul zaharat tip 1 .......................................................... 159

Adrian Vlad
Insulinorezistenţa în diabetul zaharat tip 1 ...................................................... 167

Viorel Şerban, Alexandra Sima
Factorii de mediu şi diabetul zaharat tip 1 ........................................................ 173

Adrian Vlad
13. Etiopatogenia diabetului zaharat tip 2 ................................................................... 179
Predispoziţia genetică în diabetul zaharat tip 2 ................................................ 179

Cristian Guja
Anomaliile secreţiei de insulină în diabetul zaharat tip 2 ................................ 185

Adrian Vlad
Rolul insulinorezistenţei în diabetul zaharat tip 2 ............................................ 189

Viorel Şerban, Mihaela Roşu
Rolul obezităţii şi al stilului de viaţă în diabetul zaharat tip 2 ........................ 199

Romulus Timar, Viorel Şerban
14. Glucotoxicitatea şi lipotoxicitatea ........................................................................... 213

Flavia Cristina Dinu, Maria Moţa
15. Diagnosticul diabetului zaharat .............................................................................. 219

Romulus Timar, Laura Diaconu
16. Anomalii intermediare ale homeostaziei glicemice ................................................ 229

Bogdan Mihai
17. Evaluarea controlului glicemic la adult .................................................................. 237
18. Optimizarea stilului de viaţă ................................................................................... 247

Raluca Maria Popescu, Mariana Graur, Viorel Şerban
19. Tratamentul cu insulină ........................................................................................... 263

Nicolae Hâncu, Ioan Andrei Vereşiu
Introducere şi istoric ............................................................................................ 263

Ioan Andrei Vereşiu
Farmacologia preparatelor comerciale de insulină .......................................... 264

Practica insulinoterapiei: regimuri şi module de insulinoterapie ................... 273

Nicolae Hâncu
Insulinoterapia în diabetul zaharat tip 1 ........................................................... 274

Insulinoterapia în diabetul zaharat tip 2 ........................................................... 278

Nicolae Hâncu
20. Infuzia subcutanată continuă de insulină: pompa de insulină, pancreasul

artificial ...................................................................................................................... 299
Gabriela Roman, Gabriela Ghimpeţeanu
21. Metforminul .............................................................................................................. 309

Viorel Şerban, Alina Popa
22. Sulfonilureicele şi meglitinidele ............................................................................... 317

Simona Georgiana Popa, Maria Moţa
23. Tiazolidindionele ....................................................................................................... 329

Nicolae Mircea Panduru, Alin Albai, Maria Moţa
24. Terapia bazată pe acţiunea incretinelor ................................................................. 337

Adrian Vlad, Doina Catrinoiu
25. Inhibitorii de α-glucozidază ..................................................................................... 349

Mihaela Roşu
26. Algoritme terapeutice în diabetul zaharat tip 2 ..................................................... 353
Cristina Niţă, Nicolae Hâncu
27. Autocontrolul glicemic ............................................................................................. 367

Ilie-Robert Dinu, Maria Moţa
28. Educaţia în diabetul zaharat ................................................................................... 377

Alexandra Sima, Viorel Şerban
29. Transplantul de pancreas, de insule pancreatice şi de celule stem ....................... 383

Viorel Şerban, Alin Albai
30. Terapii noi în diabetul zaharat ................................................................................ 391

Cristina Mihaela Lăcătuşu
31. Tipuri rare de diabet zaharat .................................................................................. 397

Oana Albai, Alexandra Sima
32. Diabetul zaharat latent autoimun al adultului ....................................................... 405

Mihaela Roşu, Alexandra Sima
33. Diabetul zaharat tip 1 la copil şi adolescent ........................................................... 409

Iulian Velea, Viorel Şerban
34. Diabetul zaharat tip 2 la copil şi tânăr ................................................................... 425

Mihaela Roşu, Viorel Şerban
35. Diabetul zaharat monogenic .................................................................................... 439

Adrian Vlad, Viorel Şerban
36. Diabetul zaharat tip 1 instabil (brittle diabetes) .................................................... 455

37. Diabetul zaharat al vârstnicului .............................................................................. 461

Veronica Botea, Alexandra Sima, Viorel Şerban
38. Diabetul zaharat şi hipertensiunea arterială .......................................................... 473

39. Diabetul zaharat şi dislipidemiile ............................................................................ 489

Daniela Mărioara Braicu, Maria Moţa
40. Diabetul zaharat în situaţii speciale ........................................................................ 495
Ionela Mihaela Vladu, Mihaela Eugenia Dincă
41. Ficatul gras nonalcoolic ............................................................................................ 505

Raluca Pais, Vlad Ratziu
42. Diabetul zaharat şi bolile autoimune ...................................................................... 519

Mihaela Vlad, Adrian Vlad
43. Diabetul zaharat şi sarcina ...................................................................................... 527

Gabriela Roman, Anca Crăciun
44. Prevenţia diabetului zaharat tip 1 ........................................................................... 545

Romulus Timar, Viorel Şerban
45. Screeningul, predicţia şi prevenţia diabetului zaharat tip 2 ................................. 551

Andrada Mihai, Dan Cheţa
46. Managementul pacientului cu diabet zaharat, în România .................................. 559

Petru Aurel Babeş, Viorel Şerban
Abrevieri
ADA = American Diabetes Association

AGJ = alterarea glicemiei à jeun
AGL = acizi graşi liberi
DG = diabet zaharat gestaţional
DLP = dislipidemie
DZ = diabet zaharat
EASD = European Society for the Study of Diabetes
GAJ = glicemie à jeun
GPP = glicemie postprandială
HbA1c = hemoglobină glicozilată
HDL = high density cholesterol
HTA = hipertensiune arterială
IB = insulină bazală
IDF = International Diabetes Federation
IFG = impaired fasting glucose
IGT = impaired glucose tolerance
IMC = indice de masă corporală
IP = insulină prandială
IR = insulinorezistenţă
ISPAD = International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes
LADA = latent autoimmune diabetes of the adult
LDL = low density cholesterol
LP = lipoproteine
LPL = lipoproteinlipază
MODY = maturity onset diabetes in the young
OB = obezitate
NPH = neutral protamin Hagedorn
RI = receptor de insulină
STG = scăderea toleranţei la glucoză
SU = sulfonilureice
TG = trigliceride
TTGO = test de toleranţă la glucoză oral
TZD = tiazolidindione
Metabolismul intermediar şi energetic
al glucidelor, lipidelor şi proteinelor
Andrei Anghel, Liviu Tămaş
1. Metabolismul energetic
2. Metabolismul glucidic
3. Metabolismul lipidic
4. Metabolismul proteic
5. Elemente de metabolism integrativ
Totalitatea transformărilor de substanţă, permanentă cu mediul înconjurător, reprezen-

energie şi informaţie din materia vie constituie tând un sistem deschis ce realizează schimburi
metabolismul. Organismul nostru se transformă de materie şi energie cu acesta, schimburi ce per-
permanent, dar în acelaşi timp îşi păstrează carac- mit existenţa celulei într-o stare dinamică staţio-
teristicile, într-o stare staţionară dinamică. În ca- nară, stare în care constituenţii celulei se menţin
drul acestui proces de menţinere pe termen lung
constanţi.
a homeostaziei organismului, metabolismul este
manifestarea principală şi indispensabilă a vieţii. Astfel, deşi, în decursul vieţii, omul con-
Unitatea morfofuncţională a materiei este sumă tone de alimente şi zeci de m3 de lichide,
celula, ea reprezentând nivelul de bază al orga- el nu-şi modifică substanţial masa şi compoziţia
nismului. Celula se găseşte într-o comunicare materiei vii din care este alcătuit.
1. Metabolismul energetic
1.1. Procese capabile să furnizeze energie celulei

1.2. Transferul energiei în metabolism
1.3. Mecanismele formării compuşilor macroergici
1.3.1. Oxidarea biologică
1.3.2. Utilizarea energiei rezultate din oxidarea biologică
1.4. Ciclul acizilor tricarboxilici (ciclul citric sau ciclul lui Krebs)
1.4.1. Etapele ciclului citric
1.4.2. Reglarea ciclului citric
1.5. Fosforilarea oxidativă de lanţ respirator
1.5.1. Cuplarea lanţului respirator cu fosforilarea ADP
1.5.2. Reglarea fosforilării de lanţ respirator
Menţinerea organizării materiei vii se re- 1.1. Procese capabile să furnizeze ener-
alizează numai prin consum de energie. Astfel, gie celulei
organismul trebuie să obţină energie din mediul Organismul heterotrof preia continuu din
înconjurator (catabolism), pe care să o utilizeze mediul înconjurător biomolecule complexe (pro-
la construcţia structurilor proprii şi pentru asigu- teine, glucide, lipide), pe care le descompune
rarea funcţiilor biologice (anabolism). în compuşi simpli, în reacţii exergonice, proces
22 • Andrei Anghel, Liviu Tămaş
numit catabolism. Catabolismul utilizează de - reacţiile de hidroliză:

asemenea şi propriile structuri organice ale or- • Zaharoză + H2O → glucoză + fructoză
ganismului, ce suferă un proces permanent de ΔG0 = -5,5 kcal/mol
reînnoire. • ATP + H2O → ADP + Pi
Energia rezultată, precum şi compuşii ΔG0= -7,3 kcal/mol
simpli, rezultaţi în catabolism, sunt folosiţi pen- Astfel de reacţii sunt utilizate în căile
tru susţinerea funcţiilor organismului, la con- catabolice.
strucţia şi reînnoirea structurilor organismului, Reacţiile consumatoare de energie sunt
proces numit anabolism. reacţiile endergonice, în care ΔG0>0. Aceste
Cele două procese, anabolismul si catabo- reacţii sunt utilizate de căile anabolice şi sunt
lismul, sunt interdependente şi în echilibru, iar reacţii de sinteză a unor compuşi de construcţie
intermediarii extremi ai celor două procese sunt ai organismului.
comuni şi în concentraţie constantă (glicemia, • Acid glutamic + NH3 → Glutamină + H2O
uremia etc.). ΔG0 = +3,4 kcal/mol
În metabolism, procesele catabolice şi ana- • Glicină + Glicină → Glicin-Glicină + H2O
bolice au loc prin intermediul unor succesiuni de ΔG0 = +2,2 kcal/mol
reacţii chimice, numite căi metabolice. Acestea
sunt reglate prin mecanisme proprii (pH, con- 1.2. Transferul energiei în metabolism
centraţie de substrat sau de produs final, reglare Energia reprezintă factorul de legătură între
enzimatică) sau prin mecanisme de control (ner- procesele catabolice, producătoare de energie şi
vos sau hormonal). anabolice, consumatoare de energie (Figura 1).
Reacţiile producătoare de energie sunt Această energie este stocată, tranzitoriu, în com-
reacţii exergonice, în care ΔG0 (energia liberă de puşi intermediari, bogaţi în energie, ce reprezintă
reacţie standard, la 25 °C şi 1 M) trebuie să fie legătura între cele două laturi ale metabolismu-
negativă. Principalele tipuri de reacţii exoterme lui. Compuşii intermediari pot fi în relaţie struc-
sunt: turală cu cele două procese (intermediar comun),
- reacţiile de oxidare: sau independenţi structural de acestea, cazul cel
• oxidarea glucozei: mai răspândit.
C6H12O6 + 6O2 → 6CO2 + 6H2O Intermediarul energizat este un compus ce
ΔG0 = -686 kcal/mol conţine legături chimice cu potenţial energe-
• oxidarea acidului palmitic tic ridicat, numite „macroergice”. Sunt legături
C16H32O2 + 23O2 → 16CO2 + 16H2O covalente, ce hidrolizează într-o reacţie puter-
ΔG0 = -2338 kcal/mol nic exergonică, în care se degajă mai mult de
A D
I
(A DP + P)
DG ' > 0
DG ' < 0
R eacþii catabolice R eacþii anabolice

exergonice
de oxidare
I* endergonice
utilizate în sinteze, contracþie,
(A TP)
travaliu osmotic, etc.
B C
I - intermediar
I* - intermediar energizat
Figura 1. Transferul energiei de la procesele catabolice la cele anabolice
Metabolismul intermediar şi energetic al glucidelor, lipidelor şi proteinelor • 23
NH2
N
N
N N
O O O
O O O CH2 O
HO P P P
O O O
OH OH
Figura 2. Structura ATP
7 kcal/mol. Simbolul legăturii macroergice • creatinfosfat (∆G0’= -10,3 kcal/mol),
este ~, iar compuşii ce le conţin se numesc com- • acetil-CoA (∆G0’= -7,7 kcal/mol),
puşi macroergici. • UDP-glucoză,
În cazul în care, la hidroliza lor, se degajă • CDP-colină (∆G0’= -7,3 kcal/mol).
mai puţin de 7 kcal/mol, se vorbeşte despre le- Energia conţinută în molecula ATP poate fi
utilizată:
gături microergice, iar compuşii ce le conţin sunt a) ca donator de energie, în reacţii
compuşi microergici. Principalul compus macro- endergonice:
ergic este ATP-ul (acidul adenozintrifosforic), a Acid glutamic + NH3 + ATP → Glutamina
cărui structură este redată în Figura 2. + ADP + Pi
ATP + H2O → ADP + H3PO4 b) ca donator de energie, în reacţii de forma-
ΔG0 = -7,3 kcal/mol re de compuşi activaţi energetic (energizaţi):
ATP + H2O → AMP + PP (pirofosfat) R-COOH + ATP + CoA-SH →
ΔG0 = -7,3 kcal/mol R-CO~ScoA + AMP + PPi
AMP + H2O → Adenozina+ H3PO4 PPi (pirofosfat) + HOH → 2Pi
ΔG0 = -4,6 kcal/mol
ΔG0 = -3,4 kcal/mol
c) ca donator de energie şi componentă chi-
Aceste reacţii demonstrează că ATP conţine mică
două legături macroergice (2 şi 3) şi o legătură Glucoză + ATP → Glucoza-6-P + ADP
microergică. ΔG0 = -4 kcal/mol
Principala reacţie de formare a ATP este
reacţia: Compuşii formaţi, activi energetic, vor
ADP + Pi → ATP + H2O înmagazina o cantitate de energie, sub for-
ΔG0 >9,2 kcal/mol ma unei legături macro- sau microergice, a că-
Principala reacţie de descompunere a ATP rei valoare se poate calcula din diferenţa din-
este reacţia: tre valoarea energiei eliberate la hidroliza ATP
ATP + H2O → ADP+ Pi (-7,3 kcal/mol) şi energia eliberată în reacţie, în
ΔG0 = -7,3 kcal/mol cazul de faţă ΔG0’ = -4 kcal/mol. Ca urmare, com-
Aceste reacţii fac din ATP principalul inter- pusul microergic glucozo-6-fosfat va înmagazina
mediar energetic ce cuplează procesele cataboli- o cantitate de energie egală cu -7,3 kcal/mol –
ce cu cele anabolice. (-4 kcal/mol) = -3,3 kcal/mol.
În afara ATP, în celulă există şi alţi compuşi
Ceilalţi compuşi macroergici eliberează, de
macroergici, şi anume:
• fosfoenolpiruvat – PEP (∆G0’= asemenea, energia conţinută prin reacţiile de hi-
-14,8 kcal/mol), droliză, dar, spre deosebire de ATP, ce reprezintă
• carbamoil fosfat (∆G0’= -12,3 kcal/mol), intermediarul energetic universal, sunt utilizaţi
• acid 1,3 bisfosfo-gliceric – DPG (∆G0’= în anumite procese metabolice: fosfoenolpiru-
-11,8 kcal/mol), vatul şi acidul 1,3-bisfosfo-gliceric în glicoliză,
carbamoil fosfatul în ureogeneză şi în sinteza mobilizează H de pe diferite substraturi, pe care

bazelor pirimidinice, UTP în metabolismul glu- apoi îl transferă etapei aerobe, unde reacţionează
cidic, CTP în metabolismul fosfolipidic, iar GTP cu oxigenul, formând apa şi degajând energie.
în metabolismul proteic. Energia se eliberează şi în faza anaero-
Unii dintre compuşii macroergici trans- bă, dar contribuţia energogenă este inegală. De
feră energia, prin intermediul ATP, conform exemplu, în cazul oxidării glucozei:
reacţiilor: a) etapa anaerobă ΔG0’ = -78 kcal/mol
GTP + ADP → GDP + ATP b) etapa aerobă ΔG0’ = -608 kcal/mol
PEP + ADP → Acid piruvic + ATP În organismul uman, majoritatea celulelor
1,3 DPG + ADP → Acid 3-fosfogliceric + ATP este aerobă, realizând oxidarea biologică, în care
oxigenul este acceptorul final al echivalenţilor
1.3. Mecanismele formării compuşilor reducători, de pe diferitele substraturi oxidate.
macroergici Excepţie fac eritrocitele (nu au mitocondrii) şi
Energia necesară formării compuşilor ţesutul muscular în efort intens (anaerobioza par-
macroergici este asigurată, în primul rând, de ţială şi temporară), care obţin energia în condiţii
reacţiile de oxidare şi, din acest motiv, acestea anaerobe.
sunt incluse în termenul generic de „oxidare
biologică”. 1.3.2. Utilizarea energiei rezultate din oxi-
Încă în 1780, Lavoisier a demonstrat că darea biologică
energia obţinută din ardere sau oxidare biolo- Reacţia endergonică de fosforilare
gică este aceeaşi, dar mecanismul şi etapele de ADP + Pi → ATP + HOH
desfăşurare sunt diferite. Deosebirea fundamen- utilizează energia provenită din oxidarea biolo-
tală dintre cele două tipuri de oxidări este dată gică, fiind numită reacţie de fosforilare oxida-
de reacţia ce produce energie. În ardere, energia tivă.
(căldura) rezultă din reacţia C + O2 → CO2, în Reacţia fiind puternic endotermă (sunt ne-
timp ce în cazul oxidării biologice, energia rezul- cesare >9 kcal/mol), se va cupla cu acele etape
tă din reacţia 2H + ½ O2 → H2O (CO2 provenind ale oxidării biologice în care se degajă această
din reacţii de decarboxilare secundare, fără aport energie. Ca urmare a diferenţei energetice între
energetic). În ambele cazuri, cantitatea de ener- cele două etape ale oxidării, ATP se va forma în
gie a fost aceeaşi: ΔG0’= -52,7 kcal/mol. cantităţi mici, în etapa anaerobă, şi în cantităţi
mari, în etapa aerobă.
Cuplarea reacţiei de fosforilare a ADP cu
1.3.1. Oxidarea biologică cuprinde două
procese generatoare de energie se realizează în
etape.
două moduri diferite:
a. Etapa anaerobă (se desfăşoară în absenţa
I. Cuplare cu reacţii de oxidare specifice a
oxigenului), în care are loc preluarea hidroge-
unor substraturi – fosforilare oxidativă de sub-
nului de pe diferite substrate (dehidrogenare) şi
strat. Este un proces cu pondere mică în energe-
transferul acestuia în mitocondrie, în etape suc-
tica celulară aerobă, dar care devine important în
cesive, la care participă, ca transportori de hidro-
condiţii anaerobe. Reacţiile ce se pot cupla di-
gen, coenzime piridinice (NAD+, NADP+) sau
rect cu reacţia de fosforilare a ADP sunt puţine,
flavinice (FAD, FMN). deoarece este obligatorie existenţa unei relaţii
b. Etapa aerobă, ce se desfăşoară în mito- structurale a reactanţilor, pe lângă cea energeti-
condrie, unde are loc reacţia: că. Acestea sunt:
2H + ½ O2→ H2O ΔG0’ = -52,7 kcal/mol a. Oxidarea gliceraldehidei-3-fosfat la acid
Hidrogenul necesar reacţiei este transpor- 3-fosfogliceric (reacţie din calea glicolizei);
tat în mitocondrie de diferiţi cofactori enzima- b. Transformarea acidului 2-fosfogliceric în
tici, care, cedând hidrogenul transportat, se re- acid piruvic (reacţie din calea glicolizei);
generează, putând participa la un nou ciclu de c. Decarboxilarea oxidativă a acidului α-ce-
dehidrogenare. toglutaric (reacţie din ciclul Krebs).
Cele două etape, aerobă şi anaerobă, sunt II. Cuplare cu lanţul respirator, etapa finală
succesive şi interdependente. Etapa anaerobă comună a oxidării majorităţii substratelor – fos-
Digestie úi Citoplasmă Mitocondrie

absorbĠie
NADH2
Gr simi Acizi gra i

oxidare O2
oxidare H
Glucide Glucoz Acetil CoA Ciclul citric H2O
Decarboxilare ADP+Pi ATP

Proteine Aminoacizi oxidare CO2
LanĠ respirator
Figura 3. Schema utilizării principalilor compuşi alimentari în obţinerea energiei celulare

forilare oxidativă de lanţ respirator. Este prin- căruia îi transferă, astfel, direct, echivalenţii re-
cipala cale de obţinere a energiei în celulă, fiind ducători produşi.
un proces strict aerob, localizat în mitocondrie. Ciclul citric realizează decarboxilarea oxi-
Participarea obligatorie a oxigenului a făcut ca dativă a acetil-CoA, la CO2, H şi energie. Hidro-
procesul să fie denumit şi respiraţie celulară, prin genul, legat de coenzime NAD+ sau FAD, este
respiraţie înţelegându-se procesul ce transformă imediat transferat lanţului respirator vecin, iar o
în energie ATP energia produsă în reacţiile con- parte din energie este cuplată direct cu reacţia de
trolate ale hidrogenului cu oxigenul, cu formare fosforilare a GDP, cu formare de GTP.
de apă (Figura 3). Molecula precursor acetil-CoA este produ-
Mitocondria constituie astfel un sistem sul final comun al metabolismelor glucidic, lipi-
în care diverşi catalizatori colectează şi trans- dic şi proteic, dar şi locul de întâlnire a acestora.
portă echivalenţi reducători la reacţia finală cu Acest fapt face din calea ciclului citric intersec-
oxigenul, cu formare de apă. Aceşti echivalenţi ţia principalelor căi metabolice, el fiind numit,
reducători provin din citoplasmă, de unde sunt din acest motiv, placa turnantă a metabolismului
transferaţi, utilizând diferite sisteme de navetare, intermediar (Figura 4).
sau din căi metabolice ce se desfăşoară chiar în
mitocondrie, cum sunt β-oxidarea acizilor graşi 1.4.1. Etapele ciclului citric (Figura 5)
şi ciclul citric. 1. Formarea acidului citric.
Principala sursă de hidrogen a lanţului res- Are loc prin reacţia de condensare, la nive-
pirator o constituie ciclul citric sau ciclul Krebs, lul atomului de carbon metilenic (acetil-CoA),
în cadrul căruia are loc decarboxilarea oxidati- cu atomul de carbon carbonilic al acidului oxalo-
vă a acetil-CoA, metabolit comun al celor trei acetic. Este o reacţie ireversibilă, în care se hi-
metabolisme principale: glucidic, lipidic şi pro- drolizează o legătură tioester macroergică şi, de
teic. Din acest motiv, cele două sisteme (lanţul aceea, poate fi considerată reacţia de ritm a între-
respirator şi ciclul Krebs) sunt situate unul lân- gului ciclu citric. Reacţia este catalizată de citrat
gă altul, pe faţa internă a membranei interne a sintetază, enzimă reglată de acţiunea inhibitoare
mitocondriei. a ATP, acil-CoA şi succinil-CoA.
2. Izomerizarea acidului citric la acid
1.4. Ciclul acizilor tricarboxilici (ciclul izocitric.
citric sau ciclul lui Krebs) 3. Oxidarea acidului izocitric la acid
Este localizat în mitocondrie, în matrix şi pe α-cetoglutaric.
faţa internă a membranei interne a mitocondriei, 4. Decarboxilarea oxidativă a acidului
în apropierea componentelor lanţului respirator, α-cetoglutaric.
Proteine Glucoz Fructoz Galactoz
Glucozo-6-P
Trigliceride
Glicogen
Piruvat Acizi gra i
Aminoacizi
Acetil Co-A Corpi cetonici
Produ i de acilare Colesterol

(de exemplu, acetilcolin ) CO2
Ciclul NADH+H+
citric FADH2 LanĠ respirator
GTP
Figura 4. Sursele de acetil-CoA ce alimentează ciclul citric
Figura 5. Ciclul citric (ciclul Krebs)

În această reacţie, eliminarea unei grupări 6. Hidratarea acidului fumaric.

carboxil este însoţită de oxidarea atomului de 7. Oxidarea acidului malic la acid
carbon vecin. Reprezintă o reacţie de fosforilare oxaloacetic.
de substrat, în care energia de reacţie este cuplată Reacţia globală (primele două molecule de
direct cu formarea, prin fosforilare, a unui com- CO2, ce rezultă din primul tur al ciclului, nu pro-
pus nucleotidic trifosforilat GTP. vin din acetil-CoA, ci din oxaloacetat) este ex-
5. Oxidarea acidului succinic la acid fumaric. pusă mai jos:
+
CH3 C ~SCoA + 3NAD + FAD + GDP + Pi + 2H2O
O
2CO2 + 3NADH + 3H++ FADH2 + GTP + CoA-SH
Total ATP = 1ATP + 3 X 2,5 ATP + 1X 1,5 ATP = 10 ATP
Funcţionarea ciclului citric depinde strict de 2. Reglarea enzimatică

prezenţa O2. Enzimele cu rol reglator ce caracterizează
Ciclul citric are un caracter amfibolic: atât etapele ireversibile ale ciclului Krebs sunt citrat
catabolic (energogen), cât şi anabolic. sintetaza, izocitrat dehidrogenaza şi α-cetogluta-
rat dehidrogenaza. Ele sunt inhibate alosteric de
1.4.2. Reglarea ciclului citric creşterea concentraţiei de ATP.
Ciclul citric poate fi reglat pe două căi: re- Deoarece ciclul citric are, mai ales, un rol
glare de substrat şi reglare enzimatică. energogen, iar ATP reprezintă produsul final al
1. Reglarea de substrat constă în: căilor metabolice energogene, reglarea prin ATP
- disponibilul de acetil-CoA, dependent de reprezintă un proces de retroreglare negativă
contribuţia catabolică a glucozei (acid piruvic), a (feedback) a enzimelor de ritm prin produsul
aminoacizilor sau a acizilor graşi; final.
- disponibilul de vitamine B, ce asigură sin- Prin acest mod de reglare, viteza de reali-
teza coenzimelor: TPP, acid lipoic, NAD+, FAD; zare a ciclului este corelată cu nevoia de ATP a
- disponibil de coenzime, sub formă oxida- celulei, deci cu nevoile energetice ale celulei.
tă NAD+ şi FAD;
- concentraţia şi durata de existenţă a tu- 1.5. Fosforilarea oxidativă de lanţ
turor intermediarilor ciclului. S-a constatat că, respirator
exceptând acidul oxalacetic, toţi intermediarii au Comparativ cu fosforilarea oxidativă de
o concentraţie relativ constantă de 10-4 mol/l şi substrat, fosforilarea oxidativă de lanţ respirator
o durată de viaţă de câteva secunde. În schimb, este o variantă mai simplă, universală şi mult mai
acidul oxaloacetic are o concentraţie şi o durată eficientă. Ea cuprinde următoarele etape:
de viaţă mult mai mici, ceea ce face din aces- 1. În citoplasmă, sub acţiunea dehidrogena-
ta principalul reactant cu rol reglator. Din acest zelor piridinice şi flavinice, are loc mobilizarea
motiv, mecanismele ce reglează concentraţia aci- H de pe substraturi, H ce este transferat cofacto-
dului oxaloacetat vor regla automat şi viteza de rilor enzimatici specifici NAD+ sau FAD.
desfăşurare a ciclului citric. Astfel, în cazul unei 2. Protonii mobilizaţi în citoplasmă sunt
nevoi energetice crescute, o parte din acidul pi- transferaţi în matricea mitocondrială, prin siste-
ruvic în exces se transformă în acid oxaloacetic, mele de navetare de hidrogen, între citoplasmă şi
prin reacţia de anapleroză: mitocondrie.
piruvat carboxilază (biotină)

acid piruvic + CO2 + ATP acid oxaloacetic + ADP + Pi
3. În mitocondrie, reacţia de oxidare a hidro- tocromul c şi CoQ (ubiquinona) şi 5 componente

genului 2H + ½ O2 → H2O are loc în mai multe insolubile numite complexe I-V.
trepte (catena respiratorie), fiecare treaptă fiind Punerea împreună a acestora asigură oxida-
reprezentată de un sistem redox. rea completă a NADH+H+ sau a succinatului, în
4. Componentele catenei respiratorii gene- prezenţa O2, până la H2O, proces însoţit de for-
rează un transfer de H+ în spaţiul mitocondrial marea de ATP.
intermembranar, care generează un potenţial
electrochimic, ce constituie forţa motoare a sin- 1.5.1. Cuplarea lanţului respirator cu
tezei ATP, prin fosforilarea ADP. fosforilarea ADP
5. Oxidarea hidrogenului, transferat prin Reprezintă procesul prin care energia rezul-
NADH+H+ şi FADH2, în reacţia cu oxigenul pro- tată din oxidarea hidrogenului în catena respi-
duce, prin cuplare cu fosforilarea ADP+Pi, circa ratorie este utilizată ca suport energetic pentru
2,5 molecule ATP în cazul NADH+H+ şi respec- reacţia de fosforilarea a ADP, cu formare de ATP.
tiv 1,5 molecule ATP pentru FADH2. Conform acesteia, energia eliberată în cursul
Lanţul respirator este faza finală aerobă a reacţiilor redox din lanţul respirator este utilizată
oxidării biologice, în care atomii de hidrogen, pentru transportul activ de H+ din matricea mito-
condrială în spaţiul intermembranar (membrana
mobilizaţi de pe diferite substraturi şi transpor-
internă a mitocondriei fiind impermeabilă pentru
taţi de coenzime reduse (NADH+H+ sau FADH2),
H+). Se creează astfel un gradient de pH, ce gene-
în mitocondrie, se combină cu O2:
rează un potenţial electrochimic între matricea şi
spaţiul intermebranar al mitocondriei, potenţial
CoH2 + ½ O2 → H2O +Coox
al cărei forţă electromotoare se va descărca prin
intermediul unor canale specifice de protoni, F0.
Reacţia are loc prin intermediul mai multor
Energia transmisă la nivel F0 va modifica con-
etape succesive, în cursul cărora energia reacţiei
formaţia unui factor de cuplare F1, eveniment
2H + ½ O2 se degajă treptat. Posibilitatea seg- cuplat cu reacţia de fosforilare ADP+Pi → ATP şi
mentării reacţiei se face pe baza legii: eliberarea de ATP.
Cele două componente, F0 şi F1, sunt com-
∆G = -nF∆E ponentele complexului V, numit ATP sintetază
(Paul Boyer, laureat al premiului Nobel).
Aceasta stipulează că, la trecerea unor echi- ATP şi ADP nu pot traversa liber membra-
valenţi reducători (electroni), de la un donor de na mitocondrială, ele fiind translocate de o pro-
electroni (agent reducător) la un acceptor de teină specială: ATP-ADP translocază. Cele două
electroni (agent oxidant), se produce o energie molecule sunt cuplate, astfel încât ADP intră în
utilă, ∆G, direct proporţională cu diferenţa de matricea mitocondrială numai dacă ATP iese şi
potenţial între donor şi acceptor. viceversa. În acest mod, se reglează automat ne-
Substanţele participante la acest transfer de voia de energie a celulei, cu producerea de ener-
electroni sunt sisteme redox. gie. Se vor forma atâtea molecule de ATP câte
Lanţul respirator este constituit dintr-un molecule de ADP vor intra în mitocondrie.
şir de sisteme redox, aranjate în ordinea afini- Oxidarea unei molecule de NADH+H+ pro-
tăţii pentru e–, care asigură desfăşurarea reacţiei duce trecerea a 10H+ din matrice în spaţiul inter-
globale: 2H + ½ O2 → H2O membranar, în timp ce oxidarea unei molecule
Lanţul respirator este localizat în mitocon- de FADH2 produce trecerea a doar 6H+.
drii, la nivelul membranei lor interne. Încercarea Excesul de H+ din spaţiul intermembranar,
de izolare a componentelor lanţului respirator a obţinut în urma transportului activ, generează un
dus la separarea a două componente solubile: ci- potenţial asemănător celui existent într-o baterie.
Descărcarea acestuia se realizează la nivelul ATP Deoarece ADP este substratul formării
sintetazei, ce reprezintă un canal ionic în mem- ATP, iar această transformare este cuplată cu
brana internă a mitocondriei, care se deschide lanţul respirator, rezultă că ADP reglează
la o anumită valoare a potentialului ionilor H+, intensitatea de funcţionare a respiraţiei
valoare ce conţine suficientă energie pentru a celulare.
susţine energetic reacţia de fosforilare a ADP, cu
formare de ATP. Semnificaţia ADP ca reglator al respiraţiei
Pentru sinteza unei molecule de ATP este celulare
necesară descărcarea a 4H+ prin membrana inter- 1. Satisfacerea nevoilor energetice nu
nă mitocondrială, din care un H+ pentru translo- se face prin stocaj de ATP, ci prin mobilizarea
carea unei molecule H2PO4– şi 3H+ pentru reacţia energiei chimice din substraturi (glucide, lipide,
de fosforilare a ADP în ATP. proteine).
Deci, la oxidarea unei molecule NADH+H+ 2. Cantitatea de ATP, ADP, AMP de aproxi-
în lanţul respirator, se obţin 2,5 molecule ATP, iar mativ 50 grame (1-10 mmol/l) din organism con-
la oxidarea uneia de FADH2, 1,5 molecule ATP. stituie cureaua de legătură, prin care se transmite
NADH+H+ + ½ O2 + 2,5 ADP + 2,5 Pi NAD+ + 2,5ATP + H2O
transfer 10H+ 2,5 X 4H+
FADH2 + ½ O2 + 1,5 ADP + 1,5 Pi FAD + 1,5ATP + H2O
transfer 6 H+ 1,5 X 4H+
În concluzie, fluxul de e– din catena respi- energia, de la reacţiile catabolice, producătoare

ratorie generează energie; aceasta produce un de energie (2H + ½ O2 → H2O, de exemplu), la
flux de protoni de-a lungul membranei interne a reacţiile anabolice de sinteză, consumatoare de
mitocondriei, ce generează un potenţial electro- energie. Astfel, în repaus, se sintetizează/hidroli-
chimic, a cărui descărcare se materializează în zează 40 kg ATP/24 de ore, în timp ce în efort se
energia reacţiei de fosforilare a ADP, cu produ- ajunge la 0,5 kg ATP/minut.
cerea ATP. Consumul de O2 din mitocondrie, în Diferenţa de energie dintre cea rezultată din
procesul de oxidare a hidrogenului, cu formare oxidarea în lanţul respirator şi cea înmagazinată
de energie, se numeşte respiraţie celulară. în legăturile macroergice din ATP (randamentul
de recuperare este de aproximativ 40%) se elibe-
1.5.2. Reglarea fosforilării de lanţ rează sub formă de căldură, permiţând lanţului
respirator respirator să fie suficient de exergonic încât pro-
Se numeşte „control respirator” al eliberării cesul să devină ireversibil. De asemenea, căldu-
de energie, reglarea intensităţii respiraţiei celula- ra degajată contribuie la menţinerea temperaturii
re (cuplată cu formare ATP), în funcţie de nece- corpului.
sarul celular de energie. ATP nu este depozit sau sursă de energie,
Faptele experimentale arată că, în condiţiile ci doar element de transfer a energiei, de la pro-
asigurării necesarului de O2, intensitatea respi- cesele generatoare de energie (reacţii de oxidare
raţiei celulare (cuantificată prin consum de O2) ale diferitelor substraturi), la procesele consuma-
variază în funcţie de starea funcţională şi este toare de energie (mişcare, transport, sinteze etc.).
corelată cu nevoia de energie a celulei. Din acest motiv, cantitatea de ATP existentă în
organism este foarte mică, putând susţine ener-
SH2 + ½ O2 +2,5 ADP+ 2,5 Pi → S + 2,5 ATP + 3,5 H2O getic organismul doar câteva secunde.
2. Metabolismul glucidic
2.1. Digestia şi absorbţia glucidelor

2.2. Metabolismul glucozei
2.2.1. Activarea glucozei
2.2.2. Catabolismul oxidativ complet al glucozei
2.2.3. Glicoliza anaerobă a glucozei
2.2.4. Gluconeogeneza
2.2.5. Metabolismul glicogenului
2.2.6. Calea pentozofosfaţilor
2.3. Metabolismul fructozei
2.4. Glicemia şi reglarea ei
2.1. Digestia şi absorbţia glucidelor Limitarea activităţii beta-galactozidazei

● Digestia poate duce la o situaţie patologică, intoleranţa la
Glucidele alimentare (300-350 grame pe zi) lapte.
sunt reprezentate, în special, de amidon (50%), ● Absorbţia
zaharoză (40%), lactoză (5-10%) şi alte zahari- Monozaharidele, fiind compuşi hidrofili, nu
de, în cantităţi minore. În procesul de digestie, pot traversa membranele celulare hidrofobe şi
oligo- şi polizaharidele sunt hidrolizate enzima- necesită sisteme specifice de transport. În cazul
tic la glucoză, fructoză şi galactoză, monozaha- glucozei, principalul monozaharid din organism,
ride ce au capacitatea de a traversa membrana avem mai multe situaţii ce implică transport
celulelor enterocitare. transmembranar:
Hidroliza este realizată de enzime din clasa - trecerea din lumenul intestinal în
hidrolazelor, numite amilaze. Există două tipuri enterocit;
de amilaze: salivară (secretată de glandele sa- - trecerea din enterocit în circulaţia
livare) şi pancreatică (secretată de componenta sangvină;
exocrină a pancreasului). - trecerea din circulaţia sangvină în
Procesul de digestie începe în cavitatea bu- ţesuturi;
cală, unde amilaza salivară hidrolizează o par- - reabsorbţia glucozei din urina primară, în
te din legăturile glicozidice ale polizaharidelor celulele tubulare proximale.
(de exemplu, legături alfa-1,4 glicozidice din Pentru realizarea acestor procese există
amidon). Timpul scurt petrecut de alimente în două tipuri de transportori de glucoză:
cavitatea bucală limitează acţiunea amilazei, ast- a) Transportorul sinport sodiu – glucoză
fel că produşii de hidroliză sunt dextrine limită, (SGL), ce transportă glucoza împotriva gra-
dientului de concentraţie, transport cuplat cu un
maltotrioză, maltoză. În stomac, datorită pH-ului
cotransport de sodiu. Acest sistem este utilizat
puternic acid, acţiunea amilazei salivare este
în absorbţia intestinală şi reabsorbţia renală a
inhibată. glucozei.
În intestin, sub acţiunea amilazei pancrea- b) Transportorul specific de glucoză
tice, se continuă hidroliza legăturilor alfa-1,4 (GLUT), ce transportă glucoza în sensul gra-
glicozidice, iar la nivelul vilozităţilor intestinale, dientului de concentraţie. Există cinci transpor-
enzimele intestinale hidrolizează ultimele legă- tori de glucoză ce diferă prin localizare, expresie
turi glicozidice: alfa-1,6 glucozidaza şi maltaza, şi afinitate faţă de glucoză (Tabelul 1).
din dextrine, zaharaza, din zaharoză şi beta-ga- Proprietăţile principalilor transportori de
lactozidaza sau lactaza, din lactoză, obţinându-se glucoză sunt prezentate în Tabelul 1.
principalele monozaharide de digestie: glucoza, Principalele două tipuri de GLUT sunt:
fructoza şi galactoza. GLUT 4 (muşchi) cu afinitate mare pentru glu-
Tabelul 1. Proprietăţile transportorilor de glucoză
Monozaharid KM (mmol/l) Sensibilitate

Tip Distribuţie tisulară transportat pentru glucoză la insulină
Glucoză
GLUT 1 majoritatea ţesuturilor 1 -
Galactoză
Glucoză
hepatocite, celule β
GLUT 2 Galactoză 15-20 -
pancreatice Fructoză
majoritatea ţesuturilor, Glucoză
GLUT 3 1 -
neuroni Galactoză
muşchi striat, muşchi
GLUT 4 Glucoză 5 +
cardiac, ţesut adipos
GLUT 5 intestin subţire Fructoză - -
coză (KM = 5) şi GLUT 2 (ficat, intestin, rinichi) Principala utilizare a glucozei este cea de
cu afinitate mică pentru glucoză (KM = 15-20). substrat energetic. Ea poate fi utilizată direct în
Aceste diferenţe au importante repercu- obţinerea de energie sau poate fi stocată sub for-
siuni fiziologice. Astfel, concentraţia normală a mă de glicogen sau lipide, pentru ca energia să
glucozei din sânge (5 mmol/l) este egală cu KM poată fi utilizată ulterior. În condiţii de satisface-
pentru GLUT 4 şi de patru ori mai mică decât re a necesarului energetic, glucoza mai poate fi
KM pentru GLUT 2. Ca urmare, în celulele cu utilizată în procese de sinteză a altor compuşi.
GLUT 4, transportul se va desfăşura la capacitate Glucoza reprezintă sursa energetică pentru
maximă, depinzând doar de numărul molecule- toate ţesuturile, iar pentru unele dintre acestea,
precum eritrocitele sau neuronii, este substrat
lor de transportori şi fiind independent de glice-
energetic exclusiv. Energia se obţine din gluco-
mie. În schimb, în celulele cu GLUT 2, intrarea ză, prin reacţii de oxidare, cuplate cu reacţii de
glucozei va depinde de valoarea glicemiei, fiind fosforilare de lanţ respirator (în condiţii aerobe)
cu atât mai importantă cu cât glicemia este mai sau de fosforilare de substrat.
mare. Ca urmare, ficatul va absorbi glucoza doar
la valori ridicate ale glicemiei, în etapa postpran- 2.2.1. Activarea glucozei
dială precoce. Indiferent de calea metabolică urmată, pri-
ma transformare a glucozei în celulă este reacţia
2.2. Metabolismul glucozei de activare prin fosforilare la glucozo-6-fosfat.
Glucoza este cel mai important glucid din Hexokinazã ( Mg2+)
Glucozã + ATP Glucozã-6-fosfat + ADP
organism, fiind metabolizată în toate celulele.
Modul în care este metabolizată depinde de ti- Există patru izoenzime ale hexokinazei, no-
pul celulei şi de starea fiziologică a organismului tate I-IV, diferenţiate între ele în primul rând prin
(Figura 6). afinitatea pentru glucoză (Tabelul 2).
Glicogen Fructoz , Galactoz
Aport alimentar
Glucoza Glucozo-6-fosfat Mucopolizaharide, glicoproteine

Figura 6. Principalele
căi metabolice în care
este implicată glucoza Piruvat Riboz , NADPH+H+
Acizi gra i Acetil – CoA Ciclu citric Lan respirator
Trigliceride Energie
Tabelul 2. Tipuri de hexokinaze

Asociere cu transpor-
Tip hexokinază Localizare Specificitate Reglare
tori de glucoză
I, II, III în rinichi şi creier, pe lângă glucoză asociere cu GLUT 4, retroreglare negati-
în muşchi striat pot fosforila şi astfel că vor funcţiona vă prin produsul de
KM= 50 μM scheletic, ţesut alte monozaha- cu viteză maximă; toată reacţie glucozo-6-
adipos, miocard, ride ca manoza, glucoza intrată în fosfat
intestin glucozamina etc. muşchi va fi fosforilată;
nu va exista glucoză
liberă în muşchi
IV ficat, celule β specificitate asociere cu GLUT 2, dependentă de
Glucokinază pancreatice absolută pentru astfel că nu toată gluco- starea de nutriţie;
glucoză za ce va intra în hepa- sinteza enzimei
KM= 2,5 mM tocit va fi fosforilată, controlată pozitiv
o parte rămânând sub de insulină
formă liberă
Postprandial, prin vena portă, în ficat este 2.2.2.1. Oxidarea glucozei la acid piruvic
transportată o cantitate mare de glucoză, glice- în citoplasmă – calea Embden-Meyerhof
mia ajungând aici la 300-400 mg/dl. Aceste con- Este o cale metabolică, ce poate fi conside-
centraţii depăşesc KM a glucokinazei din ficat, rată suma a două procese:
care va începe fosforilarea glucozei până când - activarea glucozei la fructozo-
concentraţia acesteia se reduce sub valoarea KM 1,6-bifosfat;
a glucokinazei. Ficatul reprezintă, astfel, un fil- - oxidarea fructozo-1,6-bifosfat la acid
tru al glucozei de aport alimentar şi, prin faptul piruvic.
că glucokinaza nu este inhibată de produsul final,
glucozo-6-fosfat, ea va acţiona asupra glucozei a. Activarea glucozei
până la scăderea concentraţiei acesteia. Cuprinde următoarele reacţii:
2.2.2. Catabolismul oxidativ complet al • Fosforilarea glucozei

glucozei
În condiţii de aerobioză, glucoza este oxida- Glucoză + ATP Hexokinază (Mg ) Glucoză-6-
2+
tă total până la CO2 şi apă (Figura 7). fosfat + ADP

Δ G0 = -4 kcal/mol
C6H12O6+6 O2→ 6 CO2+6 H2O
• Izomerizarea glucozei-6-fosfat
∆ G0 = -686 kcal/mol
Glucoză- Fosfohexoizomerază Fructozo-
Oxidarea totală cuprinde patru etape:
6-fosfat 6-fosfat
1. Oxidarea glucozei la acid piruvic, în cito-
Δ G = +0,4 kcal/mol
0
plasmă (calea Embden-Meyerhof), etapă carac-
teristică metabolismului glucidic;
• Fosforilarea fructozo-6-fosfat
2. Oxidarea acidului piruvic la acetil-CoA,
în mitocondrie, etapă caracteristică metabolis-
mului glucidic; Fructozo- Fosfofructokinază I Fructozo-
3. Oxidarea acetil-CoA în ciclul citric (etapa 6-fosfat 1,6-bifosfat
comună metabolismului glucidic, lipidic şi pro- ATP-Mg2+ ADP-Mg2+
teic), cu obţinerea de CO2, NADH, H+, FADH2
şi GTP; Δ G0 = -3,4 kcal/mol
4. Oxidarea hidrogenului în lanţul respira-
tor, proces cuplat cu sinteza de ATP, etapă comu- Aceasta este reacţia ce controlează viteza
nă metabolismului energetic. de desfăşurare a căii Embden-Meyerhof. Asu-
Glucoz
ATP ADP - ATP
Glucozo-6-fosfat
Fructozo-6-fosfat
ATP ADP - ATP
Fructozo-1,6-bifosfat
DHAP
DHAP GA3P
2 NAD+ 2 NADH+H+ + 5 ATP
2 Acid 1,3-bisfosfogliceric
2 ADP 2 ATP + 2 ATP
2 Acid-3-fosfogliceric
2 Acid 2-fosfogliceric
2 Acid 2-fosfoenolpiruvic
2 ADP 2 ATP +2 ATP
2 Acid piruvic
+
2 NAD 2 NADH + + 5 ATP
+
2 Acetil-CoA
2 GTP + 2 ATP
CICLU 6 NADH + H+
CITRIC + 15 ATP
2 FADH2 + 3 ATP
4 CO2
TOTAL + 32 ATP
=32 x 7,3 x100 / 686= 34
Figura 7. Schema generală a oxidării aerobe a glucozei (catabolism complet)

pra substratului fructozo-6-fosfat acţionează şi piruvatkinaza

Acid fosfoenolpiruvic ( PEP ) + AD
enzima fosfofructokinaza II, ce transformă fruc-
acid enolpiruvic +ATP
tozo-6-fosfat în fructozo-2,6-bifosfat, substanţă
ce constituie un activator puternic al fosfofruc- Acidul enolpiruvic tautomerizează spontan
tokinazei I. în acid piruvic, reacţiile devenind ireversibile.
b. Oxidarea fructozo-1,6-bifosfat la acid Enzima enolază este inhibată specific de ionul
piruvic F–, acesta fiind utilizat la recoltarea sângelui, în
• Scindarea fructozo-1,6-bisfosfat în vederea dozării glicemiei. Ionul F– blochează
triozefosfat oxidarea glucozei din sânge în perioada dintre
recoltarea sângelui şi determinarea glicemiei,
Aldolază favorizând astfel exactitatea valorii glucozei din
Fructozo- Dihidroxiacetonfosfat
6-fosfat (DHAP) + momentul recoltării.
Gliceraldehidă-3-fosfat Reglarea căii Embden-Meyerhof
Δ G0 = +5,7 kcal/mol Funcţionarea căii este condiţionată, prin dis-
ponibilul de reactanţi, de funcţionarea enzimelor
Cei doi compuşi obţinuţi sunt izomeri ce se ce controlează etapele ireversibile ale căii şi de
găsesc într-o reacţie de echilibru: acţiunea hormonilor implicaţi în metabolismul
97% 3%
glucidic.
Dihidroaxiacetonfosfat Gliceral-
Din punctul de vedere al reactanţilor, calea
(DHAP) dehidă-3- fosfat
depinde, în primul rând, de cantitatea de glucoză,
apoi de disponibilul de oxigen şi NAD+.
Δ G0’ = +1,8 kcal/mol
Din punct de vedere enzimatic, fosfofruc-
Deşi echilibrul reacţiei este puternic depla- tokinaza este principala enzimă ce controlea-
sat spre stânga, în continuare se utilizează doar ză viteza de desfăşurare a căii. Ea este reglată
gliceraldehida-3-fosfat, practic întregul dihidro- alosteric, prin acţiunea efectorilor negativi (ATP
xiacetonfosfat transformându-se, în aceste con- – feedback prin produsul final al proceselor
diţii, în gliceraldehidă-3-fosfat. Se poate spune energetice, citrat) sau a celor pozitivi (ADP şi
că, în procesul de oxidare a glucozei dintr-o AMP, fructozo-1,6-bisfosfat, în ficat, şi glucozo-
moleculă de fructozo-1,6-bisfosfat, se formează 1,6-bisfosfat, în restul ţesuturilor). Din punct de
două molecule de gliceraldehidă-3-fosfat. vedere hormonal, hormonii hiperglicemici (glu-
• Oxidarea gliceraldehidei-3-fosfat la acid cagon, adrenalină, glucocorticoizi) vor inhiba
3-fosfogliceric. Reacţia constituie o posibilitate funcţionarea căii, în timp ce insulina (hormon
de sinteză a ATP, în condiţii anaerobe de oxidare hipoglicemiant) va stimula desfăşurarea căii.
a glucozei. Acţiunea hormonilor are loc la nivelul enzimelor
Gliceraldehida-3-fosfat+NAD++ADP+H3PO4↔ (fosfofructokinaza, hexokinaza, piruvatkinaza)
Acid 3-fosfogliceric+NAD++H++ATP ce catalizează etapele ireversibile şi controlează
viteza de desfăşurare a căii. Hormonii fie stimu-
• Izomerizarea acidului 3-fosfogliceric la lează, fie inhibă sinteza acestor enzime, ori inter-
acid 2-fosfogliceric vin, pozitiv sau negativ, în procese de reglaj, prin
Acid 3-fosfogliceric fosfoglicerat mutaza Acid 2- defosforilarea – fosforilarea lor.
fosfogliceric
• Transformarea acidului-2-fosfogliceric în 2.2.2.2. Oxidarea acidului piruvic la
acid piruvic acetil-CoA
Reacţia constituie o posibilitate de sinteză a Procesul are loc în mitocondrie şi, din acest
ATP în condiţii anaerobe ale oxidării glucozei şi motiv, este necesar ca acidul piruvic (format în
se desfăşoară în două etape: citoplasmă în calea Embden-Meyerhof) să tra-
enolaza
Acid 2-fosfogliceric Acid fosfoenol- verseze membrana mitocondrială. Transferul se
piruvic (PEP) realizează printr-un transport activ, de tip anti-
port, în care acidul piruvic pătrunde în mitocon- retină, cornee, piele, medulară internă a rinichiu-
drie, în timp ce un ion HO− o părăseşte. În mi- lui, celulele nervoase, fibrele musculare albe;
tocondrie, piruvatul este decarboxilat oxidativ, - mecanism parţial, în ţesuturi cu creştere
rezultând acetil-CoA, CO2 şi hidrogen, transferat rapidă, ca: ţesutul embrionar şi ţesutul canceros
coenzimei NADH,H+. Procesul este catalizat de (50% din metabolismul glucozei este anaerob);
un sistem multienzimatic, numit piruvat dehidro- - mecanism temporar, în condiţiile unui
genază. Acest complex cuprinde trei enzime de- deficit temporar al alimentării cu oxigen (de
hidrogenaze, fiecare având alt cofactor enzimatic exemplu, muşchiul scheletic, în efort intens şi
şi catalizând o etapă intermediară distinctă: E1 prelungit);
– TPP tiaminpirofosfat piruvat dehidrogenaza, În absenţa oxigenului, coenzimele ce preiau
E2 – lipoat dihidrolipoiltransacetilaza, E3 – FAD hidrogenul în cursul reacţiilor de oxidare nu pot
dihidrolipoil dehidrogenaza. fi reoxidate (regenerate), prin cedarea hidrogenu-
Reacţia globală a etapei, considerându-se că lui către oxigen. În aceste condiţii, oxidarea glu-
se formează două molecule de acid piruvic de la cozei se opreşte la acid piruvic, care devine ac-
o moleculă de glucoză, este următoarea: ceptorul de hidrogen de la coenzima NADH,H+,
Piruvat transformându-se în acid lactic, produsul final al
dehidrogenaza
2 Acid piruvic + 2NAD+ + 2CoA-SH catabolismului anaerob al glucozei – glicoliza
Acetil-CoA + CO2 + 2NADH,H+ anaerobă.
În condiţii anaerobe, doar o mică parte din
Reglarea catabolismului oxidativ complet potenţialul energetic al glucozei este eliberat,
al glucozei 47 kcal/mol dintr-un total de 686 kcal/mol. Din
Catabolismul glucozei depinde, în primul acest motiv şi randamentul procesului de înma-
rând, de starea fiziologică a organismului, fiind gazinare a energiei este mic: doar două molecule
intens în starea postprandială precoce, imediat de ATP rezultă din oxidarea anaerobă a unui mol
după masă, când există mari cantităţi de glucoză de glucoză.
de aport alimentar, şi redus postprandial tardiv Se constată că randamentul căii este foarte
(foame), când cantitatea de glucoză este redusă mic, obţinându-se doar două molecule de ATP
şi organismul utilizează surse energetice alterna- dintr-o moleculă de glucoză, în timp ce în cazul
tive, cum ar fi acizii graşi. oxidării aerobe se obţin 32 de molecule de ATP.
Controlul pe termen scurt al catabolismului Din acest motiv, oxidarea anaerobă este consi-
glucozei se face prin reglarea enzmatică a fosfo- derată un mecanism primitiv de obţinere a ener-
fructokinazei I, în primul rând. Activitatea aces- giei, utilizat de organism doar în anumite condi-
teia este influenţată astfel: ţii fiziologice.
- inhibată de: ATP, citrat, scăderea pH-ului Deoarece acidul lactic conţine, încă, o mare
sangvin (concentraţii mari de acid lactic şi piru- cantitate de energie, organismul o recuperează în
vic) şi hormoni hiperglicemianţi (glucagon, cor- ficat (organ mai bine oxigenat decât muşchiul),
tizol, adrenalină); printr-o cale metabolică specifică, numită ciclul
- activată de: ADP, AMP şi insulină (hor- Cori (Figura 9).
mon hipoglicemiant).
Reglarea glicolizei anaerobe
2.2.3. Glicoliza anaerobă a glucozei Glicoliza anaerobă, având aceleaşi reacţii
(Figura 8) ca şi calea Embden-Meyerhof, este reglată de
Deşi oxidarea aerobă a glucozei este meca- aceiaşi factori, cu excepţia oxigenului. În cazul
nismul major de oxidare a glucozei, într-o serie acestuia, se respectă efectul Pasteur, „oxidaţia
de ţesuturi oxidarea are loc în condiţii anaerobe. (prezenţa oxigenului) inhibă fermentaţia (glico-
Glicoliza anaerobă poate fi: liza anaerobă)“. De exemplu, în muşchi, insufi-
- mecanism unic de oxidare a glucozei, în cienta oxigenare, în efort, obligă muşchiul să uti-
eritrocite (lipsite de mitocondri) sau în ţesuturi lizeze glicoliza anaerobă pentru a obţine energia
cu oxigenare redusă, ca, de exemplu, celulele din necesară funcţionării. În ţesutul canceros, efectul
Glucoz
ATP
- ATP
ADP
Glucozo-6-fosfat
Fructozo-6-fosfat
ATP
ADP
Fructozo-1,6-bifosfat - ATP
DHAP
DHAP GA3P
2 NAD
2 NADH2
2 Acid 1,3-bifosfogliceric
ADP +2 ATP
ATP
2 Acid 2-fosfoenolpiruvic
2 ADP
2 ATP
2NAD 2 NADH2
+2 ATP
2 Acid lactic 2 Acid piruvic
+2 ATP
= 2 x 7,3 x 100 / 686 = 2
Figura 8. Bilanţul energetic al glicolizei anaerobe
MUª CHI
G licogen G lucozã Acid lactic
SÂNGE
FICAT Gluconeogenezã
+ O2
G licogen G lucozã Acid lactic
Figura 9. Ciclul Cori

Pasteur nu funcţionează, ţesutul folosind glicoli- ce cele ireversibile vor fi înlocuite de reacţii dis-
za anaerobă, indiferent de gradul de oxigenare. tincte. Etapele ireversibile ale glicolizei sunt:
I. Fosfoenolpiruvat → Piruvat
2.2.4. Gluconeogeneza II. Fructozo-6-fosfat → Fructozo-1,6-bis-
Majoritatea ţesuturilor din corpul uman obţin fosfat
energie din metabolizarea unor substanţe diverse: III. Glucoza → Glucozo-6-fosfat
glucoză, acizi graşi, aminoacizi, corpi cetonici.
Unele ţesuturi, cum sunt creierul şi eritro- Principalele substraturi ale gluconeogenezei
citele, utilizează numai glucoza: de exemplu, (Figura 10) sunt: lactatul (eritrocite, efort muscu-
creierul consumă 120 grame de glucoză/24 de lar), aminoacizi glucogenici (proteoliză muscu-
ore şi necesită, pentru o funcţionare optimă, un lară), glicerolul (hidroliză lipide), intermediari ai
nivel al glicemiei cuprins între 70 şi 100 mg/dl ciclului citric (oxaloacetat, α-cetoglutarat, succi-
(4-5,5 mmol/l). nil-CoA, fumarat). Atenţie! Acetil-CoA nu poa-
Glucidele alimentare menţin nivelul glice- te fi convertită în glucoză, deoarece nu există o
miei, timp de câteva ore de la masă, după care reacţie inversă piruvat → acetil-CoA. Din acest
glicemia va fi menţinută prin producţia de gluco- motiv substanţe ca acizii graşi, corpii cetonici şi
ză a ficatului, rezultată prin două mecanisme: etanolul, ce produc acetil-CoA, nu pot constitui
1. Hidroliza glicogenului. substraturi pentru gluconeogeneză.
2. Sinteza de novo a glucozei, utilizând
ca precursori acid lactic, aminoacizi şi glicerol. Reglarea gluconeogenezei
Această cale metabolică se numeşte gluconeo- 1. Reglarea metabolică. Gluconeogeneza
geneză şi reprezintă singura sursă de glucoză în se desfăşoară în perioda de foame (post), când
perioada de foame. este necesară sinteza endogenă de glucoză, în
Gluconeogeneza are loc în ficat şi în corte- scopul menţinerii glicemiei la nivel constant:
xul renal (celulele din tubul proximal renal). Pe
gram de ţesut intensitatea gluconeogenezei este 2 Piruvat + 6 ATP + 10 H2O → Glucoza + 6 ADP + 6 Pi
aceeaşi în ficat şi în rinichi, dar diferenţa de masă
a celor două ţesuturi face ca în cortexul renal să Se constată că desfăşurarea gluconeoge-
se producă doar 10% din glucoză, comparativ cu nezei depinde de disponibilul de substrat şi de
ficatul (recent, gluconeogeneza a fost demons- energie. Necesarul energetic (ATP) se obţine fie
trată şi în enterocit). prin oxidarea acizilor graşi în cursul lipolizei ce
Gluconeogeneza, proces opus catabolizării însoţeşte foamea, fie prin oxidarea aerobă a unei
glucozei, utilizează reacţiile glicolizei în sens părţi din acidul lactic şi piruvic, în ciclul citric şi
opus: vor fi folosite doar cele reversibile, în timp lanţul respirator.
Glucoz
Glicerol
Oxaloacetat
Intermediari Krebs
Lactat Piruvat Alanin
Aminoacizi glicogenici
Figura 10. Precursorii neglucidici ai gluconeogenezei
2. Reglarea enzimatică. Se disting două eta- Enzima de deramificare
pe în cursul acesteia: pe termen scurt şi pe ter-

men lung.
- Pe termen scurt, hormonii hiperglice- legãtura
α−1,6 Fosforilaza Transferaza Glucozidaza
mianţi hidrofili (adrenalină, glucagon) stimulea-

ză protein kinaza A, enzimă ce fosforilează enzi- capãt
Glucozã
1-Fosfat
Glucozã
reducãtor 8% Glucozã
mele cheie din metabolismul glucozei, formele P
fosforilate ale acestora având acţiune gluconeo-

genetică. În plus, există şi o reglare alosterică, 92% G-1-P
tip feedback, în care produşii intermediari (ace- Figura 12. Glicogenoliza

til-CoA, citrat) şi finali (ATP) ai glicolizei inhibă - În repaus, muşchii scheletici depozitea-
enzimele glicolizei şi le stimulează pe cele din ză glicogen şi îl utilizează în efort. Ca urmare a
gluconeogeneză. acestor procese, molecula de glicogen se găseşte
- Pe termen lung, hormonii hiperglicemianţi într-o stare dinamică, mărindu-se în stări anabo-
stimulează sinteza enzimelor cheie în gluconeo- lice şi micşorându-se în cele catabolice.
geneză: piruvat carboxilază, PEP carboxikinaza, 2.2.5.1. Glicogenogeneza
fructozo-1,6-bisfosfatfosfataza şi glucozo-6-fos- Se desfăşoară prin legarea unei molecule
fat fosfataza. de glucoză, activată în prealabil la UDP-gluco-
ză, la un capăt nereducător (C4) al moleculei de
2.2.5. Metabolismul glicogenului glicogen.
Glucoza în exces nu poate fi stocată, deoare- Atât sinteza, cât şi degradarea glicogenului
ce este solubilă în apă şi creşte presiunea osmo- se desfăşoară la suprafaţa unui suport proteic
tică. Din acest motiv, este depozitată sub forma numit glicogenină. Aceasta are proprietatea de a
unui polimer insolubil – glicogenul. Acesta este genera o amorsă de glicogen, prin sinteza unei
o macromoleculă, cu masa moleculară cuprinsă formaţiuni iniţiale de 8 molecule de glucoză,
între 106 şi 107 Da, formată din 10.000-40.000 de unite între ele prin legături alfa (1→4) glicozidi-
resturi de glucoză, legate alfa (1→4) glicozidic. ce (reacţie de autoglicozilare).
Molecula are o structură ramificată: la fiecare Principala enzimă a procesului este glicogen
segment liniar de catenă, format din 10-12 res- sintetaza, ce catalizează formarea de legături alfa
turi de alfa glucoza, apare o ramificaţie, dată (1→4) glicozidice, la legarea noilor resturi de
de o legătură alfa (1→6) glicozidică. Majorita- glucoză. Pentru ramificarea moleculei de glico-
tea capetelor ramurilor sunt nereducătoare, ter- gen acţionează o altă moleculă, numită enzima de
minându-se cu gruparea -OH, în poziţia 4. Cea ramificare. Aceasta transferă un şirag de 7 mole-
mai mare parte a glicogenului se găseşte în ficat cule de glucoză, de la capătul unei catene nerami-
ficate, la C6 al unui rest de glucoză, situat mai în
interiorul moleculei de glicogen şi unde formează
o legătură alfa-1,6-glicozidică (Figura 11).
2.2.5.2. Glicogenoliza (Figura 12)
Este calea metabolică de mobilizare a glu-
cozei din glicogen. Produsul final al căii diferă,
Figura 11. Sinteza glicogenului după tipul de ţesut, astfel:
- în ficat, produsul final este glucoza, care se
(până la 10%, din masa totală) şi în muşchi (ma- eliberează în circulaţie, de unde este utilizată de
ximum 1% din masa totală). Cele două ţesuturi ţesuturi, în special de cele insulinodependente;
stochează glicogen în scopuri diferite: - în muşchi, produsul final este glucozo-
- După o masă bogată în glucide, ficatul sin- 6-fosfat, deoarece la acest nivel lipseşte enzima
tetizează şi depozitează glicogen, ce va fi utilizat glucozo-6-fosfatază şi, astfel, produsul glicoge-
în obţinerea de glucoză pentru menţinerea glice- nolizei este utilizat doar în scopuri energetice
miei în perioadele de foame; proprii.
Glicogenoliza nu este calea inversă a sinte- Prin acest mecanism, insulina va stimula
zei glicogenului. Enzima cheie a procesului este glicogenogeneza şi va inhiba glicogenoliza, în
fosforilaza, care clivează legături alfa 1→4 gli- ficat şi muşchi, efectul produs fiind scăderea gli-
cozidice, la capetele nereducătoare şi, în acelaşi cemiei şi creşterea rezervelor de glicogen. Hor-
timp, fosforilează glucoza, cu formare de gluco- monii hiperglicemianţi vor promova acţiuni opu-
zo-1-fosfat. Acţiunea fosforilazei este continuă se insulinei, acţiunea lor fiind focalizată pe ficat
şi se opreşte la patru resturi de glucoză de prima şi miocard (glucagon), sau pe muşchi scheletici
ramificaţie, când va intra în acţiune o altă enzi- şi ficat (adrenalină).
mă, enzima de deramificare, ce posedă activitate
alfa 1→6 glicozidică. 2.2.6. Calea pentozofosfaţilor
Glucidele nu sunt doar substraturi energo-
2.2.5.3. Reglarea metabolismului gene, ci ele participă la sinteze de nucleotide,
glicogenului glicolipide şi glicoproteine. Calea pentozofosfa-
● Reglarea de substrat ţilor se desfăşoară în citoplasmă, utilizează ca
Glucozo-6-fosfat, moleculă precursor, va precursor glucoza-6-fosfat şi produce riboză-5-
stimula gluconeogeneza, în timp ce glucoza din fosfat şi NADPH,H+. Cei doi produşi sunt foarte
sânge, ca produs final, va inhiba glicogenoliza. importanţi: riboză-5-fosfat pentru sinteza de nu-
Practic, glicemia va controla metabolismul gli- cleotide, iar NADPH,H+, în reacţiile de sinteză,
cogenului din ficat. În timpul contracţiei muscu- ca sursă de hidrogen.
lare, creşterea concentraţiei calciului va stimula Sinteza de acizi graşi şi colesterol necesită
glicogenoliza, sincronizând astfel intensitatea NADPH,H+ şi, de aceea, ţesuturile în care se des-
făşoară mai intens aceste sinteze (ficat, suprare-
mobilizării glicogenului cu cea a contracţiei
nale, ţesut adipos, glande sexuale, glandă mamară
musculare.
în lactaţie) sunt şi sedii ale căii pentozofosfaţilor.
● Reglarea enzimatică
NADPH,H+ este, de asemenea, implicat în reacţii
Enzimele cheie ale metabolismului glico-
antioxidante şi, din acest motiv, ţesuturile expuse
genului, glicogen sintetaza şi glicogen fosfori-
la concentraţii mari de oxigen (eritrocite, cornee)
laza, sunt reglate prin fosforilare-defosforilare,
utilizează intens calea pentozofosfaţilor.
iar enzimele ce catalizează aceste transformări,
Calea pentozofosfaţilor cuprinde două eta-
protein kinaze şi protein fosforilaze, sunt, şi ele,
pe: oxidativă şi neoxidativă (de recuperare). În
reglate prin fosforilare-defosforilare. Cascade- faza oxidativă sunt generaţi produşii căii ribo-
le de fosforilări-defosforilări sunt declanşate de ză-5-fosfat şi NADPH,H+. În general, exceptând
acţiuni hormonale sau de acţiunea calciului. În etapa de diviziune celulară, necesarul celular de
timp ce glicogen sintetaza este activă sub formă NADPH,H+ este superior celui de riboză-5-fos-
defosforilată, fosforilaza este activă sub formă fat şi, ca atare, organismul, pentru a nu pierde un
fosforilată, astfel că acţiunea protein kinazei, ce potenţial energetic important, recuperează ribo-
le fosforilează pe amândouă, va produce inacti- ză-5-fosfat, prin reconversia acestuia în glucozo-
varea glicogen sintetazei – blocarea glicogenezei 6-fosfat, în cadrul fazei neoxidative.
şi activarea fosforilazei – activarea glicogenoli- Faza oxidativă
zei. În acest fel se obţine un efect unitar, mobili- %2#&%2#&
!&
zarea glicogenului. $3# 3*
+

( 3*
+

*+* 4
(
● Reglarea hormonală ,!-.,/"! 00
Metabolismul glicogenului va fi influenţat %2#& %2#&&

"!
de hormonii hiper- şi hipoglicemianţi. Aceştia, 3*

+

(6#
3*
+

după legarea de receptorii celulari specifici, de- 5

clanşează cascade de fosforilări-defosforilări,

ce vor afecta starea de fosforilare şi, implicit, Calea este activată după un aport alimentar,
funcţionarea enzimelor cheie din metabolismul excesul de glucoză permiţând desfăşurarea căii
glicogenului. pentozofosfaţilor. Enzimele cheie ale căii sunt
Glicogen Glucozã Fructoza Ca tratament, fructoza, administrată intra-

Pi ATP
FRUCTOKINAZÃ venos, a fost utilizată ca înlocuitor de glucoză, la
Glucozã-6-P
ADP
pacienţii cu diabet zaharat. S-a demonstrat, însă,
Fructozo-1-P
că excesul de fructoză produce hiperlactatemie,
ALDOLAZA B
hipertrigliceridemie şi hiperuricemie. Acest tra-
Fructozã-6-P
tament a fost rapid abandonat, deoarece, prin
Pi
Gliceraldehidã
intermediul triozelor fosfat, fructoza se transfor-
DHAP
Fructozã 1,6 P2 mă în glucoză, prin gluconeogeneză, accentuând
hiperglicemia.
Gliceraldehid-3-P
GLICOLIZÃ 2.4. Glicemia şi reglarea ei
Piruvat Lactat
În perioada à jeun, concentraţia normală a
glucozei este cuprinsă între 70 şi 110 mg/dl, în
Acetil-CoA Trigliceride cea postprandială creşte, până la 120-140 mg/dl, iar
Figura 13. Principalele căi metabolice în care în post scade (60-70 mg/dl). Menţinerea constan-
este implicată fructoza tă a glicemiei se numeşte homeostazie glucidică,
proces ce asigură, în mod permanent, glucoza
glucozo-6-fosfat dehidrogenaza şi 6-fosfoglu- necesară ţesuturilor glucozodependente, precum
conatdehidrogenaza, ele fiind activate de NADP şi producerea sau stocarea acesteia. Homeostazia
şi insulină şi inhibate de acil-CoA şi hormonii glucidică se realizează prin mecanisme fiziolo-
hiperglicemianţi. gice şi biochimice.
Dintre cele fiziologice amintim declanşarea
2.3. Metabolismul fructozei (Figura 13) senzaţiei de foame, în hipoglicemie, şi glucoz-
În sursele alimentare, fructoza se găseşte în uria, în hiperglicemie (>180 mg/dl).
miere, majoritatea fructelor, dar sursa predomi- În ceea ce priveşte mecanismele biochimice
nantă rămâne zahărul. Deşi fructoza este absor- implicate în reglarea glicemiei, acestea depind de
bită mai lent decât glucoza, la nivel intestinal, starea fiziologică, raportată la aportul alimentar:
ea se metabolizează mult mai rapid, preponde- postprandial precoce sau postprandial tardiv.
rent în ficat, rinichi, intestin, pe calea aldolazei şi Postprandial precoce, excesul de glucoză
fructokinazei (în timp ce, în veziculele seminale, din surse alimentare impune utilizarea ei şi sto-
retină, vase sangvine, nervi periferici, se utili- carea excesului, sub formă de glicogen sau de
zează calea poliol). lipide. Această etapă este dominată de acţiunea
În lichidul seminal, fructoza, în concentra- insulinei, care creşte permeabilitatea celulară
ţii de 200 mg/dl, este principalul monozaharid şi pentru glucoză şi stimulează metabolizarea glu-
reprezintă sursa energetică a spermatozoizilor, în cozei, pe căi metabolice, ca: glicoliza, glicoge-
drumul lor spre ovul. Avantajul utilizării fructo- nogeneza, calea pentozofosfaţilor, sinteza de
zei în acest caz este că bacteriile, ce ar putea con- acizi graşi şi trigliceride. În acelaşi timp, insulina
cura cu spermatozoizii pentru surse energetice, inhibă căile metabolice ce produc sau scot glu-
preferă glucoza în locul fructozei. coza din rezerve: gluconeogeneza, glicogenoli-
În veziculele seminale, fructoza se obţine za, lipoliza. Acţiunea insulinei se realizează prin
din glucoză pe calea poliol. reglarea activităţii fosforilare – defosforilare, sau
a sintezei enzimelor cheie ale căilor metabolice
NADPH,H+ NADP+ NAD+ NADH,H+
controlate.
Postprandial tardiv (stare de foame) apare
Glucoz Sorbitol Fructoz un deficit de glucoză, urmare a lipsei aportului
alimentar, fapt ce impune producerea de glucoză
Reductaza Sorbitol
aldolazei dehidrogenaza şi de surse energetice alternative. Această etapă
se caracterizează prin acţiunile hormonilor hiper-
glicemianţi (concomitent cu stoparea secreţiei de ză, în muşchi. În acelaşi timp, acizii graşi inhi-
insulină), ce exercită efecte opuse insulinei, sti- bă căile metabolice ce utilizează glucoza. Dintre
mulând atât căile metabolice ce produc glucoză: hormonii hiperglicemianţi, mai importanţi sunt:
gluconeogeneză hepatică şi renală, glicogenoliză glucagonul, cu acţiune hepatică preferenţială, ca-
hepatică şi musculară, cât şi pe cele ce produc tecolaminele (ce acţionează preferenţial la nivel
surse energetice alternative: lipoliză, în ţesutul muscular), glucocorticoizii, tiroxina şi hormonul
adipos, catabolismul acizilor graşi şi proteoli- de creştere.
3. Metabolismul lipidic
3.1. Digestia lipidelor

3.2. Absorbţia lipidelor
3.3. Catabolismul acizilor graşi
3.3.1. Activarea acizilor graşi
3.3.2. Transportul în mitocondrie
3.3.3. β-oxidarea
3.3.4. Bilanţul şi randamentul energetic al β-oxidării
3.4. Biosinteza acizilor graşi
3.5. Metabolismul glicerolului
3.6. Metabolismul trigliceridelor
3.6.1. Metabolismul trigliceridelor exogene
3.6.2. Metabolismul trigliceridelor din ţesutul adipos
3.6.3. Metabolismul trigliceridelor în ficat
3.7. Metabolismul colesterolului
3.7.1. Sinteza colesterolului
3.7.2. Reglarea sintezei colesterolului
3.7.3. Catabolismul şi eliminarea colesterolului
3.7.4. Căi de transformare a colesterolului
3.7.5. Reglarea sintezei receptorilor LDL
3.7.6. Reglarea sintezei hepatice a acizilor biliari primari
3.8. Metabolismul corpilor cetonici
3.8.1. Cetogeneza
3.8.2. Cetoliza
3.8.3. Reglarea metabolismului corpilor cetonici
3.8.4. Cetogeneza patologică
3.1. Digestia lipidelor absorb prin peretele intestinal, ajungând în vena

Trigliceridele. Aportul zilnic de lipide este portă. La nou-născut, lipaza bucală şi gastrică
de 100-150 g, din care 90-95% trigliceride, iar hidrolizează 30% dintre lipidele conţinute în
restul colesterol, fosfolipide şi vitamine liposo- laptele matern. Diacilglicerolii şi acizii graşi cu
lubile. În cavitatea bucală şi în stomac se secretă catena lungă trec în duoden, unde asupra lor vor
lipaze, active în domeniul de pH = 3-6. În timpul acţiona lipazele intestinale, pancreatice, sărurile
meselor, proteinele alimentare tamponează par- biliare şi pH-ul alcalin din intestin. Sărurile bi-
ţial pH-ul acid din stomac, permiţând acţiunea liare, compuşi puternic tensioactivi, joacă rol de
acestor lipaze. Acestea hidrolizează triacilgli- detergenţi, emulsionând picăturile lipidice mari,
cerolii, în diacilgliceroli şi acizi graşi cu cate- în particule mici, care permit accesul cât mai di-
nă medie şi scurtă. Ultimii, relativ hidrofili, se rect al lipazelor, iar pH-ul slab alcalin va modi-
fica, spre dreapta, echilibrul reacţiei de hidroliză Glicerolul, care este o moleculă hidrofilă, va
a acilglicerolilor, datorită transformării acizilor traversa peretele intestinal, folosind canale trans-
graşi (produşi de reacţie) în săpunuri, prin reac- membranare, numite aquagliceroporine. Deoare-
ţie cu mediul alcalin. În plus, săpunurile forma- ce acizii graşi liberi sunt toxici pentru celulă, în
te, compuşi tensioactivi şi ei, vor participa, de citoplasmă ei sunt ataşaţi de proteine specifice,
asemenea, la emulsionarea lipidelor în lumenul numite FABP (fatty acid binding proteins).
intestinal. În celula intestinală, pe seama lipidelor
Pentru ca lipaza pancreatică să poată acţiona absorbite, are loc resinteza de trigliceride şi de
asupra acilglicerolilor, aceştia formează, împreu- fosfolipide şi esterificarea colesterolului. Acizii
nă cu sărurile biliare, un miceliu, în care sărurile graşi sunt mai întâi activaţi la acil-CoA în reticu-
biliare, ce au grupările -OH orientate spre exte- lul endoplasmic.
rior, leagă lipaza. Acţiunea lipazei va fi favori- Prin fosforilare, glicerolul este activat la
zată de prezenţa colipazei pancreatice, proteină glicerol-3-fosfat. Utilizându-se, ca precursori,
care realizează asocierea dintre lipază şi miceliul 2-monoacilglicerol, glicerol-3-fosfat şi acil-
lipidic. În acest mod se realizează atât dispersia CoA, se vor resintetiza trigliceride. Colesterolul,
picăturilor lipidice, cât şi contactul lipid – lipază. sub acţiunea enzimei acil-CoA-colesterol-acil-
Acţiunea de dispersie a picăturilor lipidice este transferază (ACAT), este esterificat cu diverşi
accelerată de sărurile acizilor graşi, de lizoleciti- acizi. Trigliceridele resintetizate, împreună cu
ne şi de proteinele degradate. alte tipuri de lipide (fosfolipide, colesterol, es-
În cursul digestiei, lipaza pancreatică hidro- teri de colesterol, vitamine liposolubile) şi pro-
lizează specific legăturile esterice din poziţiile 1 teine (apo B-48 şi apo C-2), vor fi încapsulate
şi 3 din trigliceride, proces în urma căruia rezultă în particule lipoproteice specifice, numite chi-
două molecule de acizi graşi şi 2-monoacilgli- lomicroni. Acestea se prezintă ca picături gra-
cerol. Aproximativ 75% dintre trigliceridele di- se, cu un diametru de 1 micron şi densitatea de
gerate sunt transformate şi absorbite, sub formă 0,95 grame/cm3, ce conţin 2% proteine şi 98%
de 2-monoacilgliceroli, în timp ce restul de 25%, lipide, dintre care 88% trigliceride, 8% fosfoli-
deşi se transformă iniţial în 2-monoacilglicerol, pide, 3% colesterol esterificat şi 1% colesterol
izomerizează, apoi, la 1-monoacilglicerol, care, liber. Acizii graşi cu catenă scurtă şi glicerolul
sub acţiunea lipazei, hidrolizează la glicerol şi trec direct în vena portă.
acid gras. Chilomicronii sunt secretaţi extracelular,
În acest fel, digestia trigliceridelor produce colectaţi de vasele limfatice locale şi transportaţi
2-monoacilglicerol, acizi graşi şi glicerol. spre vena subclaviculară stângă, de unde vor in-
Fosfolipidele sunt hidrolizate de fosfoli- tra în circulaţia sanguină. Postprandial precoce,
pazele din sucul pancreatic, mai întâi în pozi- plasma are un conţinut ridicat de chilomicroni,
ţia 2, rezultând lizolecitine, apoi în restul pozi- ceea ce îi conferă un aspect albicios, opales-
ţiilor, cu producerea de acizi graşi, glicerol şi cent. La nivelul capilarelor tisulare, dar nu şi în
aminoalcooli. creier şi ficat, se găseşte enzima lipoproteinlipaza
Colesterolul se găseşte sub formă de coles- (LPL), ce se ataşează, printr-un braţ proteoglican
terol esterificat (alimente, bilă, celule descua- heparan-sulfat, de suprafaţa capilarului endote-
mate), care, sub acţiunea colesterol esterazei, se liului. La trecerea chilomicronilor, trigliceride-
transformă în colesterol liber şi acizi graşi. le din componenţa acestora sunt hidrolizate de
LPL, până la acizi graşi şi glicerol, din care ma-
3.2. Absorbţia lipidelor joritatea migrează în ţesut. Această enzimă poate
Miceliile, ce conţin acizii graşi şi colesterol, fi solubilizată, prin injectarea de heparină, astfel
fac contactul cu microvilii celulelor epiteliale, la că evaluarea activităţii sale în laborator se face
nivelul regiunii proximale a jejunului, permiţând prin analiza activităţii, înainte şi după adminis-
2-monoacilglicerolilor şi acizilor graşi să tra- trarea heparinei.
verseze peretele intestinal, utilizând transportori În urma acţiunii LPL, majoritatea compo-
specifici. nentelor din chilomicroni trec în ţesuturi, chi-
LIPIDE ALIMENTARE
Digestie, absorbþie, hidrolizã
Glicerol Acizi graº i
LIPIDE ENDOGENE
Steroizi
Glicerol -3P Acil- CoA
Colesterol
Trioze - P Piruvat Acetil-CoA
Corpi cetonici
Glucozã Ciclul citric
Energie
Figura 14. Principalele căi de metabolizare a lipidelor
lomicronii îşi reduc volumul cu 90% şi plasma 3.3.1. Activarea acizilor graşi
redevine limpede (clarificarea plasmei). Se desfăşoară în membrana mitocondrială
După hidroliza tisulară a trigliceridelor, chi- externă şi constă în reacţia:
lomicronii reziduali sunt captaţi de ficat, unde
restul componentelor – fosfolipide şi colesterol Acid gras + CoA-SH + ATP tiokinază
esterificat – sunt hidrolizate la componentele de acil~S-CoA + AMP + PPi
bază. Timpul de viaţă al chilomicronilor, de la
pirofosforilază
secreţie enterocitară, până la endocitoza hepati- PPi 2Pi
că, este de aproximativ o oră.
În continuare, metabolismul componentelor Hidroliza pirofosfatului asigură ireversibi-
lipidice se desfăşoară intracelular. litatea procesului, precum şi formarea legăturii
Căile de metabolizare a lipidelor pot fi rezu- macroergice acil ~S-CoA .
mate ca în Figura 14.
3.3.2. Transportul în mitocondrie
3.3. Catabolismul acizilor graşi Acil~S-CoA cu catenă scurtă pot traver-
Acizii graşi sunt constituenţi obligatorii ai sa direct membrana mitocondrială, în timp ce
tuturor categoriilor de lipide şi, de asemenea, acil~S-CoA cu catenă medie şi lungă utilizează
moleculele organice cu cel mai ridicat potenţial un transportor specific, numit carnitină.
energetic din organism, fapt ce explică şi utiliza-
rea trigliceridelor ca formă de depozitare a ener- 3.3.3. β-oxidarea
giei, în ţesutul adipos. Oxidarea totală a 1 mol Principala cale de catabolizare a acizilor
de acid palmitic eliberează 2338 kcal, în timp ce graşi este β-oxidarea, prin care acil-CoA se trans-
oxidarea a 1 mol de glucoză, numai 686 kcal. formă în acetil-CoA, iar echivalenţii reducători
Catabolismul acizilor graşi are loc în toate rezultaţi, transportaţi şi de NADH+H+ şi FADH2,
ţesuturile, cu excepţia creierului şi a eritrocitelor sunt transferaţi direct catenei respiratorii, situa-
– ţesuturi glucozo-dependente –, intramitocon- tă în imediata vecinătate a enzimelor β-oxidării.
drial, într-o zonă învecinată cu catena respirato- Succesiunea de reacţii, prin care se detaşează o
rie, fapt ce uşurează transferul de hidrogen, re- moleculă de acetil-CoA din acil-CoA cu n atomi
zultat din dehidrogenarea acizilor graşi, direct la de carbon, se repetă de n/2 – 1 ori, rezultatul final
catena respiratorie. Pentru a putea fi catabolizaţi fiind n/2 molecule de acetil-CoA. Calea metabo-
la nivel mitocondrial, acizii graşi din citoplasmă lică descrisă mai sus este valabilă pentru acizii
trebuie să parcurgă următoarele etape: graşi saturaţi cu număr par de atomi de carbon.
3.3.4. Bilanţul şi randamentul energetic al Procese premergătoare sintezei. Acetil-CoA

β-oxidării se consumă, în primul rând, în ciclul citric, unde,
Ecuaţia generală a β-oxidării acidului pal- în prima etapă (ireversibilă), condensează cu aci-
mitic este: dul oxalacetic, formând acidul citric. Asigurarea
necesarului de energie duce la saturarea ciclului
O citric, prin acţiunea inhibitoare a ATP asupra izo-
citratdehidrogenazei, fapt ce generează acumu-
H3C-(CH2)─C S-CoA + 7CoA - SH+7 NAD++ lare de acid citric.
+ 7FAD + 7H2O 8CH3─CO S-CoA + Acetil-CoA, formată în mitocondrie, nu poa-
+ FADH2 + 7(NADH+H+) te traversa membrana mitocondrială, astfel încât
excesul de acetil-CoA va trece în citoplasmă (se-
Moleculele de acetil-CoA vor fi oxidate în diul sintezei acizilor graşi), utilizând citratul ca
ciclul citric, conform ecuaţiei: sistem de navetare. Astfel, citratul poate traversa
O membrana mitocondrială, iar în citoplasmă se
scindează în acetil-CoA şi oxaloacetat. Acetil-
CH3─C S-CoA + 3NAD+ + FAD+ + ADP +Pa+ CoA va fi utilizat în sinteza de acizi graşi, în timp
+ 2H2O 2CO2 + 3(NADH+ H+) + FADH2+ ce oxaloacetatul va fi retransformat în piruvat şi
+ ATP + CoA - SH retrimis în mitocondrie, unde va forma o nouă
moleculă de acid citric.
Prin oxidarea a opt molecule de acetil-CoA Transportul, prin intermediul acidului ci-
în ciclul citric, urmată de fosforilarea oxidativă tric reprezintă legătura dintre ciclul citric şi bio-
de lanţ respirator, se vor produce aproximativ sinteza acizilor graşi, în ce priveşte asigurarea
108 molecule de ATP. necesarului de acetil-CoA şi a echivalenţilor
reducători.
3.4. Biosinteza acizilor graşi Astfel, în cazul sintezei unei molecu-
Excesul de calorii, de obicei de natură gluci- le de acid palmitic, vor fi necesare 8 molecule
dică, se stochează, prin convertire în acizi graşi, şi de acetil-CoA şi 14 de NADPH,H+, din care 8
se depozitează, sub formă de trigliceride, în toate de NADPH,H+ formate la transportul în cito-
ţesuturile, dar predominant în ţesutul adipos. plasmă a celor 8 molecule de acetil-CoA, res-
Precursorul sintezei este acetil-CoA, com- tul de 6 de NADPH,H+ fiind asigurate de calea
pus ce provine din catabolismul glucidic, în pri- pentozofosfaţilor.
mul rând, şi din cel proteic, în mod secundar.
Condiţiile necesare desfăşurării biosintezei Reglarea biosintezei acizilor graşi
sunt: Din punct de vedere metabolic, biosinteza
• saturarea ciclului citric (asigurarea nece- acizilor graşi este un proces caracteristic fazei
sarului energetic); anabolice şi depinde de disponibilul de ATP şi
• asigurarea necesarului de acetil-CoA la NADPH, H+. Enzima ce controlează calea meta-
locul sintezei; bolică este acetil-CoA-carboxilaza, reglată prin
• asigurarea necesarului de hidrogen, trans- procesul de fosforilare – defosforilare (forma ac-
portat de NADPH,H+; tivă – defosforilată) şi având ca efectori aloste-
• funcţionarea normală a enzimelor proce- rici pozitivi citratul şi glicerofosfatul, iar ca efec-
sului de biosinteză. tor alosteric negativ acil-CoA (reglare feedback
prin produs final).
Localizarea procesului depinde de tipul de Insulina stimulează procesul de sinteză a
biosinteză. Astfel, sinteza de novo are loc în ci- acizilor graşi, atât direct, favorizând activitatea
toplasmă, în timp ce alungirea catenei acizilor enzimelor acil-CoA-carboxilaza şi ATP-citrat-
existenţi se realizează în mitocondrii şi în reticu- liaza, cât şi indirect, prin stimularea căilor me-
lul endoplasmic (Figura 15). tabolice ce furnizează molecule precursori pen-
Acil - CoA
NADP+
Pentozo-fosfati
Glucozã
NADPH,H+
Malonil Co-A
NAD+
ATP Acetil - CoA

NADH,H+ carboxilaza
CO2
Acetil-CoA
NADPH,H+ NADP+ NAD+ NADH,H+
Piruvat Malat Malat

Oxaloacetat
Enzima malicã
CO2 dehidrogenaza
ADP+Pi Citrat
liaza
ATP
CoA
Citrat
citoplasma
mitocondrie
ATP exces
_
Piruvat piruvat
CO2 dehidrogenaza
ATP
piruvat
carboxilaza
Acetil-CoA Izocitrat
ADP+P dehidrogenaza
Oxaloacetat Citrat
Ciclul Krebs
Figura 15. Transformarea glucozei excedentare în acizi graşi, ce vor fi depozitaţi sub formă de trigliceride
tru sinteză: calea pentozofosfaţi → NADPH,H+ a) în ţesutul adipos

şi catabolismul oxidativ complet al glucozei → NADH+H+ NAD+
acetil-CoA. Dihidroxiacetonfosfat Glicerol-3-P
Glicerol-3-P dehidrogenaza
Hormonii hiperglicemianţi – adrenalină şi
glucagon – inhibă procesul, prin inhibarea acti- b) în ficat şi intestin
vităţii enzimei acil-CoA-carboxilaza.
Glicerol kinaza
Glicerol + ATP Glicerol-3-P + ADP
3.5. Metabolismul glicerolului
Sursele de glicerol din organism sunt: c) în celulele mucoasei intestinale, unde
• catabolismul triacilglicerolilor; 2-monoacilglicerolul este corespondentul formei
• catabolismul glucozei, cu formare de activate a glicerolului.
dihidroxiacetonfosfat;
• glicerol-3-fosfat Fosfatază glicerol + Pi. În ţesutul adipos nu funcţionează glicerolki-
naza, astfel că unica sursă de glicerol-3-P rămâne
Ca orice precursor al unei căi metabolice, dihidroxiacetonfosfatul, ceea ce explică depen-
glicerolul este transformat mai întâi în forma ac- denţa ţesutului adipos de metabolismul glucozei
tivă metabolic, glicerol-3-fosfat, ceea ce se poate şi de acţiunea insulinei. Sub forma activă, de
realiza în mai multe variante: glicerol-3-P, glicerolul este utilizat în sinteza de
)
Dihidroxiacetonfosfat Glucozã
NADH, H+
Glicerol-3-P
ğesut adipos dehidrogenaza Ficat, rinichi, glanda mamarã, bilã
NAD+ ADP ATP
Glicerol-3P Glicerol
Glicerol kinaza
Glicerol-3-P 2 acil-CoA
acil transferaza
2 CoASH
Acil Co-A CoASH
Pi
Acid fosfatidic Trigliceridã
Figura 16. Etapele sintezei trigliceridelor în ţesutul adipos
lipide (trigliceride, fosfolipide etc.), în gluconeo- 3.6.2. Metabolismul trigliceridelor din

geneză şi în glicoliză. ţesutul adipos
Sinteza trigliceridelor (lipogeneza) – se rea-
3.6. Metabolismul trigliceridelor lizează conform schemei următoare (Figura 16).
Metabolismul trigliceridelor se desfăşoară Trigliceridele sintetizate vor fi stocate în
preponderent în ficat, ţesut adipos şi intestin. adipocit, sub forma unor picături lipidice. Etapa
ce controlează această cale metabolică este cea
3.6.1. Metabolismul trigliceridelor a formării de glicerol-3-fosfat din dihidroxiace-
exogene tonfosfat. Deoarece dihidroxiacetonfosfatul este
Trigliceridele exogene sunt metabolizate de un produs intermediar al glicolizei, cale metabo-
către LPL din endoteliul vascular al ţesuturilor lică controlată de insulină, insulina va controla,
astfel, şi sinteza trigliceridelor, în ţesutul adipos.
(în ţesutul adipos, muşchi scheletici, miocard,
plămâni, rinichi, aortă, dar nu în ficat şi creier).
Catabolismul trigliceridelor (lipoliza) – are
Un procent de 90% dintre trigliceridele chi-
loc conform schemei:
lomicronilor sunt hidrolizate astfel. KM al LPL
din ţesutul adipos este de 10 ori mai mare decât Etapa limitativă a căii este cea catalizată de
în miocard, astfel încât, după prânz, perioadă cu lipaza hormon dependentă, în acest fel evitân-
un titru ridicat de trigliceride în sânge, acestea du-se acumularea de mono- şi diacilgliceroli în
sunt utilizate de ţesutul adipos. În perioada de celula adipoasă. Triglicerid (hormon) lipaza este
foame, trigliceridele, aflate într-o concentraţie reglată prin mecanismul de fosforilare – defosfo-
plasmatică mult mai mică, vor putea fi utilizate rilare, forma fosforilată fiind cea activă biologic.
numai de miocard şi muşchii scheletici. Enzima mai este reglată şi hormonal, fiind sti-
mulată de ACTH, TSH, catecolamine, glucagon, Acizii graşi şi glicerolul activat vor reac-
vasopresină şi inhibată de insulină, prostaglan- ţiona între ei, formând trigliceride, cantitatea
dine E, acid nicotinic. Acizii graşi şi glicerolul zilnică fiind cuprinsă între 25 şi 50 g. Spre deo-
trec în plasmă, unde acizii graşi hidrofobi se lea- sebire de ţesutul adipos, glicerolul-fosfat nu pro-
gă de albumină, constituind fracţiunea acizilor vine numai din dihidroxiacetonfosfat, ci şi din
graşi liberi (AGL) – valori normale 5-20 mg/dl. fosforilarea glicerolului. În paralel, în ficat se
Concentraţia AGL este minimă după prânz, dar mai sintetizează glicerofosfolipide, colesterol şi
creşte ulterior, în starea de foame ajungând la proteine. În cazul asigurării acestora în cantităţi
valori de 5 ori mai mari. AGL formaţi constituie îndestulătoare, are loc constituirea unui complex
alternativa energetică a ţesuturilor (cu excepţia lipoproteic, numit VLDL (lipoproteine de densi-
celor glucozo-dependente), în condiţiile scăde- tate foarte joasă), asemănător chilomicronilor, de
rii concentraţiei glucozei, în perioada de foame. care diferă, însă, în primul rând, prin tipul şi con-
În acest fel, se conservă glucoza rămasă, pentru centraţia apolipoproteinelor (apo B100 aici, sunt
creier şi eritrocite, în timp ce, pentru muşchi, majoritare, iar apoC şi apoE se găsesc în canti-
miocard, rinichi, AGL vor constitui substratul tăţi mai mici). VLDL are ρ = 0,97 grame/cm3 şi
energetic, preferat şi alternativ. În aceste ţesuturi, o compoziţie ce cuprinde 7% proteine şi restul
după activare şi transport în mitocondrie, AGL lipide, dintre care 57% trigliceride, 20% fosfoli-
vor fi supuşi β-oxidării, în scop energetic. pide, 15% colesterol esterificat şi 8% colesterol
Ţesutul adipos este considerat principalul liber. Particulele VLDL sunt secretate în exterio-
loc al acţiunii insulinei, el constituindu-se practic rul hepatocitelor, prin exocitoză, după care cir-
sub influenţa acesteia (ţesutul adipos are foarte culă, în plasmă, timpul de viaţă fiind de 15-60 de
puţini receptori pentru glucagon). Insulina favo- minute. Metabolizarea trigliceridelor din VLDL
rizează formarea precursorilor lipogenezei prin: are loc în capilarele tisulare, sub acţiunea LPL
● stimularea LPL, ce hidrolizează trigli- din endoteliul capilar, asemănător cu cataboliza-
ceridele din chilomicroni, cu formarea de acizi rea chilomicronilor.
graşi ce intră în adipocite;
● stimularea intrării glucozei în ţe- 3.7. Metabolismul colesterolului
sut, urmată de glicoliză, având ca rezultat Colesterolul, C27H45-OH, este o moleculă
dihidroxiacetonfosfat. lipidică (Figura 17) cu o importanţă aparte în
Insulina stimulează enzima cheie a sintezei organismul uman, fiind component esenţial al
trigliceridelor, glicerol-3-fosfat acil transferaza, membranelor celulare, al lipoproteinelor plas-
şi inhibă enzima cheie a hidrolizei trigliceride- matice, precursorul sintezei hormonilor steroizi,
lor: lipaza hormonsensibilă. În ţesutul adipos, li- al acizilor biliari şi al vitaminei D.
poliza materializată prin hidroliza trigliceridelor
debutează o dată cu diminuarea concentraţiei de
insulină în perioada de foame, când nu mai este
activată glicerol-3-fosfat acil transferaza şi se
dezinhibă, prin activarea fosforilării, lipaza hor-
mondependentă. În plus, în stres, efectele sunt
intensificate de acţiunea catecolaminelor. O
Figura 17. Structura colesterolului
3.6.3. Metabolismul trigliceridelor în ficat
Precursorul sintezei trigliceridelor în ficat Corpul uman conţine aproximativ 140 g de
îl constituie excesul de AGL din plasmă, care, colesterol, în cea mai mare parte sub formă liberă
ajungând în ţesutul hepatic, pot suferi două tipuri (neesterificat), localizat în membrane celulare, în
de transformări: special în ţesutul nervos. Colesterolul esterificat
- sinteza de trigliceride circulante endogene; se găseşte în cortexul suprarenal şi în lipoprotei-
- cetogeneza. nele plasmatice. El provine atât din alimentaţie
– ½ din necesar –, cât şi din sinteză endogenă,
în ficat şi intestin. Din colesterolul sintetizat în economisirea energiei, organismul preia coleste-
ficat, cantitatea cea mai importantă se exportă rol din alimentaţie, dar, şi în lipsa aportului, el
sub trei forme: colesterol biliar, acizi biliari şi şi-ar putea sintetiza, fără dificultate, tot necesarul
colesterol circulant (în lipoproteine). Colestero- de colesterol.
lul circulă în organism pe calea lipoproteinelor
plasmatice, între acestea şi ţesuturi existând un 3.7.2. Reglarea sintezei colesterolului
permanent transfer. Reglarea sintezei cuprinde trei laturi: meta-
Prin alimentaţie, aportul acestei substanţe bolică, enzimatică şi hormonală.
provine din alimentele bogate în colesterol: găl- În cadrul reglării metabolice, un rol impor-
benuş de ou, ficat, creier (cantitatea totală, zil- tant îl are asigurarea cu precursori, ca acetil-
nică, ce ajunge în intestin este de aproximativ CoA, ATP, NADPH+H+, ceea ce indică faptul că
1 g). sinteza colesterolului este componentă a fazei
Colesterolul alimentar, preponderent sub anabolice a metabolismului. În plus, cantitatea
formă esterificată, este hidrolizat de colesterol de colesterol de aport alimentar este un factor de
esteraza pancreatică, apoi trece în enterocite, reglaj negativ al sintezei endogene.
unde, sub acţiunea enzimei acil-CoA colesterol- Reglarea enzimatică este strâns legată de
aciltransferaza (ACAT), este din nou esterificat reglarea hormonală, practic, acţiunea hormona-
şi inclus în fracţiunea lipoproteică a chilomicro- lă constând în modularea activităţii enzimelor
nilor. După hidroliza endotelială a trigliceridelor, de ritm în procesul de sinteză a colesterolului.
chilomicronii reziduali, bogaţi în colesterol, sunt Astfel insulina, stimulator al sintezei colestero-
captaţi de ficat, unde o parte (colesterol liber şi lului, stimulează defosforilarea enzimei de ritm
esterificat) sunt incluşi în fracţiunea lipoproteică
HMG-reductaza, trecând enzima în formă acti-
a VLDL, ce transferă lipidele hepatice de sinteză
vă. Hormonii hiperglicemianţi (glucagon, corti-
spre restul ţesuturilor. După transferul trigliceri-
zol, estrogeni, tiroxină) stimulează fosforilarea
delor la nivel endotelial, VLDL reziduali revin
HMG-reductazei, inactivând enzima şi inhibând,
în ficat, se încarcă cu colesterol, transformân-
astfel, sinteza colesterolului. Statinele, inhibitori
du-se în fracţiunea LDL, ce devine principalul
ai HMG-reductazei, blochează sinteza celulară
distribuitor de colesterol tisular. Excesul tisular
de colesterol, favorizând preluarea unei cantităţi
de colesterol este colectat şi readus în ficat de un
sporite de LDL din plasmă, efectul fiind reduce-
alt tip de lipoproteină, HDL.
rea colesterolemiei.
3.7.1. Sinteza colesterolului
Biosinteza are loc în toate celulele nucleate, 3.7.3. Catabolismul şi eliminarea
dar mai ales în ficat (peste 50%) şi intestin (apro- colesterolului
ximativ 15%), restul, în tegumente şi ţesuturi en- În organismul uman nu există o cale meta-
docrine: cortex suprarenal, organe sexuale, corp bolică de degradare a nucleului steranic şi, ca ur-
galben. Acest proces depinde de aportul şi de ab- mare, formele sub care este eliminat colesterolul
sorbţia colesterolului alimentar, existând o rela- din organism sunt derivaţi ai nucleului steranic.
ţie invers proporţională între cele două procese. Căile de eliminare sunt:
Astfel, biosinteza hepatică este inhibată de con- 1. Cale biliară:
centraţia crescută a chilomicronilor reziduali, în • colesterol biliar → intestin → reducere la
timp ce biosinteza intestinală, de sărurile biliare. coprostanol sau colestanol → fecale;
La nivel celular, procesul are loc în microzomi • acizi biliari nereabsorbiţi (0,25 g/24 de
şi în citoplasmă şi cuprinde etapele expuse în ore) → fecale;
Figurile 18 şi 19. 2. Celule epiteliale intestinale descuamate
Sinteza unei molecule de colesterol este → fecale;
intens consumatoare de energie, pentru aceas- 3. Secreţia sebacee;
ta fiind necesare 16 molecule de NADPH+H+ şi 4. Cale urinară: metaboliţi ai hormonilor
36 de molecule de ATP. Din acest motiv, pentru steroizi şi ai vitaminelor D.
(2C) acetil CoA CH3─ C~SCoA
condensarea a 3 unităţi acetil CH3
(6C) acid mevalonic HOOC─CH2─C─CH2─CH2─OH
decarboxilare CH3
OH
(5C) unităţi izoprenice ─(CH2─C═CH─CH2)─
adiţie (polimerizare a 6 unităţi izoprenice)
(30C) squalen
(2x15)
ciclizare + demetilizare
(27C) COLESTEROL
Figura 18. Etapele sintezei colesterolului

2 Acetil-CoA
Acetoacetil-CoA
Acetil-CoA
3 Hidroxi-3-metil-glutaril-CoA (HMG-CoA)
2 NADPH,H
HMG-CoA reductaza
2 NADP+
Acid mevaloncic
Figura 19. Etapa ce controlează sinteza colesterolului
3.7.4. Căi de transformare a colesterolului 3.7.5. Reglarea sintezei receptorilor LDL

1. În tegumente: colesterol → colecalcife- Sinteza receptorilor LDL depinde de con-
rol (vitamină D3); centraţia intracelulară a colesterolului, ce con-
2. În suprarenale: colesterol → hormoni trolează transcripţia genei receptorului LDL. În
corticosteroizi; acest mod, celula va prelua colesterol, din LDL
3. În glande sexuale: colesterol → hormoni plasmatice, numai în funcţie de nevoi.
sexuali steranici;
4. În ficat: colesterol → acizi biliari 3.7.6. Reglarea sintezei hepatice a acizilor
primari; biliari primari
5. În ficat şi intestin: colesterol → lipopro- Ficatul este singurul organ capabil să elimi-
teine plasmatice. ne colesterol din organism, pe cale biliară, sub
Sinteza acizi gra i
_
+ +
Lipoliz Exces AGL oxidare Acetil-CoA Ciclu Krebs
_ _
insulin _
+ glucagon
Deficit de
oxaloacetat
Inani ie Colesterol CETOGENEZĂ
Diabet
glucoz piruvat
Figura 20. Mecanismul exacerbării cetogenezei
forma colesterolului şi a acizilor biliari. Sinteza excepţia celui hepatic. În cadrul cetolizei, acidul
de acizi biliari va fi reglată de cantitatea de acizi acetoacetic şi acidul β-hidroxibutiric se transfor-
biliari reabsorbiţi la nivel intestinal, care revin în mă în acetil-CoA, în timp ce al treilea reprezen-
ficat prin circuitul enterohepatic: scăderea aces- tant al clasei, acetona, fiind volatilă, se elimină
tora va stimula sinteza hepatică. În bilă, coles- prin respiraţie (sau, secundar, se poate transfor-
terolul reprezintă componentul cu cea mai mică ma în piruvat sau lactat).
solubilitate, ceea ce favorizează fenomenul de
precipitare şi litiaza biliară, proces ce afectează 3.8.3. Reglarea metabolismului corpilor
aproximativ 20% din populaţie. Componentele cetonici
ce precipită sunt colesterolul, în special, şi acizii În condiţii fiziologice, producţia de corpi
biliari, cu rol secundar. cetonici este redusă, concentraţia normală în
sânge fiind de 1 mg/dl, iar eliminarea zilnică uri-
3.8. Metabolismul corpilor cetonici nară de aproximativ 10 mg. Reglarea metabolică
În condiţii fiziologice, metabolismul cor- depinde de metabolismul lipidic normal, cetoge-
pilor cetonici (acid acetoacetic, acid β-hidroxi- neza fiind favorizată de creşterea concentraţiei
butiric, acetonă) are o pondere redusă, însă, în mitocondriale de acetil-CoA. Ambele procese
inaniţie şi în hipoglicemii, cetogeneza devine o sunt asociate stării catabolice a organismului,
cale tot mai intensă, cu o amplitudine crescută. caracterizată prin lipoliză accentuată şi scăderea
În aceste condiţii, corpii cetonici, în cantitate proceselor anabolice, de sinteză a acizilor graşi
mare, servesc ca înlocuitor de glucoză, pentru şi a colesterolului. Lipoliza generează cantităţi
majoritatea ţesuturilor, inclusiv pentru sistemul mari de AGL, care inhibă lipogeneza, stimulând
nervos central şi eritrocite. β-oxidarea AGL, la acetil-CoA. Utilizarea acetil-
CoA, în ciclul citric, este îngreunată de deficitul
3.8.1. Cetogeneza (Figura 20) de oxaloacetat (format pe relaţia glucoză → pi-
Corpii cetonici sunt sintetizaţi, exclusiv, în ruvat → oxaloacetat), astfel că, în mod compen-
mitocondriile hepatice, din excesul de acetil- sator, va fi amplificată sinteza de corpi cetonici
CoA, provenit din oxidarea acizilor graşi. Con- şi de colesterol.
diţia de bază a cetogenezei este existenţa aces-
tui disponibil de acetil-CoA, ce nu mai poate fi 3.8.4. Cetogeneza patologică
utilizat pe căile metabolice prioritare: sinteza de Starea cronică de foame (inaniţie) şi cetoa-
acizi graşi, de colesterol sau de trigliceride. cidoza diabetică au ca trăsături comune: absenţa
secreţiei de insulină, exces de hormoni hipergli-
3.8.2. Cetoliza cemianţi, deficit celular de glucoză şi oxaloace-
Cetoliza, sau catabolismul corpilor cetonici, tat, lipoliză accentuată. Acest complex de factori
are loc în mitocondriile tuturor ţesuturilor, cu exacerbează cetogeneza, concentraţia de corpi
cetonici depăşind 100 mg/dl. Aceştia devin o lor. Cetogeneza patologică este un proces evo-
sursă energetică de bază, chiar şi creierul asigu- lutiv, ce produce, succesiv: hipercetonemie →
rându-şi 75% din necesarul energetic pe seama cetonurie → acidoză.
4. Metabolismul proteic
4.1. Digestia şi absorbţia proteinelor

4.1.1. Digestia gastrică
4.1.2. Digestia intestinală
4.1.3. Enzimele sucului pancreatic
4.1.4. Sucul intestinal
4.1.5. Absorbţia aminoacizilor
4.2. Prelucrarea metabolică a aminoacizilor
4.2.1. Regenerarea proteinelor
4.2.2. Catabolismul aminoacizilor
4.3. Relaţii tisulare în metabolizarea aminoacizilor
Metabolismul proteinelor este o componen- ţie, proteine nedigerate, din fecale) dă măsura N
tă majoră în metabolismul general, deoarece ele excretat.
realizează structura de bază a materiei vii (rol Diferenţa dintre N de aport alimentar şi N
plastic), sunt principalele molecule ce contribuie excretat = bilanţ azotat.
la procesele biochimice şi fiziologice (rol func- Acesta poate avea următoarele valori:
ţional) şi, secundar, sunt utilizate şi în scop ener- • 0 (zero): organism adult, sănătos;
getic. Aproximativ 15-20% din necesarul zilnic • + (pozitiv): creştere, gestaţie, lactaţie,
de energie este realizat de proteine, catabolismul convalescenţă;
aminoacizilor producând 5,5 kcal/mol. • - (negativ): boli consumptive, hemoragii,
Din punct de vedere chimic, proteinele sunt nutriţie dezechilibrată.
macromolecule organice, rezultate prin policon- ● Din punct de vedere calitativ, necesarul
densarea unui mare număr de aminoacizi, într-o de proteine depinde de tipul de aminoacizi conţi-
catenă polipeptidică. În procesele metabolice, nut de acestea, din punct de vedere al posibilită-
sinteza proteinelor constă în condensarea ami- ţii organismului de a-i sintetiza. Astfel, dintre cei
noacizilor, în timp ce prin hidroliza lor se obţin 21 de aminoacizi proteinogeni (Tabelul 3):
aminoacizi. - 11 sunt biosintetizabili (pot fi sintetizaţi
Necesarul de proteine al organismului pe de către organism);
unitatea de timp trebuie apreciată din punct de - 2 sunt parţial biosintetizabili (aportul exo-
vedere cantitativ şi calitativ. gen este necesar doar în perioada de creştere, în
● Pe plan cantitativ prin cunoaşterea canti- stare adultă organismul sintetizându-şi, în între-
tăţii de aminoacizi ce se metabolizează, în unita- gime, necesarul de aminoacid);
tea de timp, pe calea unor procese biochimice de - 8 sunt nesintetizabili (esenţiali), aportul
transformare ireversibilă, cu pierderea din mo- lor exogen fiind obligatoriu.
leculă a azotului (ce reprezintă 16,5% din masa Dacă numai unul dintre aminoacizii nesin-
proteinelor). Proteinele se elimină în urină (95%, tetizabili este deficitar, unele proteine nu pot fi
ca uree), transpiraţie şi fecale. Prin măsurarea sintetizate şi, în aceste conditii, bilanţul azotat
conţinutului de azot al alimentelor ingerate, se se negativează, indiferent de conţinutul celorlalţi
obţine N de aport alimentar, în timp ce, dozarea aminoacizi. În acest tip de deficit, are loc hidro-
măsurarea conţinutului de azot al produşilor de liza proteinelor de structură, din muşchi, pentru
excreţie (uree şi amoniac, din urină şi transpira- a elibera aminoacidul esenţial deficitar, restul de
Tabelul 3. Aminoacizii
Aminoacizi esenĠiali Aminoacizi neesenĠiali Aminoacizi condiĠionat esenĠiali
Izoleucin Ile Alanin Ala Arginin Arg
Leucin Leu Acid aspartic Asp Histidin His
Lizin Liz Asparagin Asn
Metionin Met Cistein Cis
Fenilalanin Phe Glicin Gli
Treonin Tre Acid glutamic Glu
Triptofan Trp Glutamin Gln
Valin Val Prolin Pro
Selenocistein Sec
Serin Ser
Tirozin Tyr
aminoacizi rezultaţi prin hidroliză catabolizân- clorhidric din sucul gastric, fapt ce duce la de-
du-se, cu eliminarea azotului. naturarea lor, prin distrugerea structurii terţiare
şi deplierea catenelor polipeptidice; proteinele
4.1. Digestia şi absorbţia proteinelor denaturate devin accesibile atacului enzimatic al
Proteinele alimentare sunt hidrolizate enzi- endopeptidazelor din stomac.
matic în tubul digestiv, până la aminoacizi, care În sucul gastric se găsesc următoarele endo-
sunt absorbiţi prin mucoasa intestinală. peptidaze: pepsina, gastricsina şi chimozina.
Enzimele proteolitice (peptidaze) acţionea- a) Pepsina este secretată de mucoasa gas-
ză asupra legăturilor peptidice din proteine şi pot trică, sub formă inactivă de pepsinogen, care,
fi împărţite în: la contactul cu HCl, sau autocatalitic, pierde
- endopeptidaze, care scindează catena po- un fragment polipeptidic de 44 de aminoacizi
lipeptidică în interiorul acesteia; (N terminal), transformându-se în forma activă,
- exopeptidaze (aminopeptidaze şi carbo- pepsina. Acţiunea catalitică a pepsinei constă în
xipeptidaze), care scindează aminoacizii N- sau scindarea legăturilor peptidice, la nivelul grupă-
C- terminali. rii amino a aminoacizilor Phe sau Tyr.
Majoritatea acestor enzime se sintetizează b) Gastricsina reprezintă 1/3-1/2 din acţiu-
sub formă catalitic inactivă, numită proenzimă nea peptidică gastrică la adult, iar la sugar
sau zimogen, pentru a preveni hidroliza proprii- aproape 100%. Enzima acţionează la un pH optim
lor structuri. Din acest motiv, procesul de activare de 3.
are loc numai în cavitatea gastrică sau în lumenul c) Chimozina (labfermentul) este o enzimă
intestinal, pentru ca enzimele activate să acţione- specifică sugarului, acţionează la un pH de 4-5 şi
ze doar asupra proteinelor alimentare. Activarea are rolul de a coagula laptele matern, reţinându-l
proenzimelor este un proces de înlăturare a unor în stomac timp de aproximativ două ore, perioa-
capete polipeptidice, blocante sau care asigură dă în care are loc hidroliza parţială, sub acţiunea
plierea lanţului polipeptidic, proces în urma că- gastricsinei, a proteinelor din lapte, peptidele re-
ruia are loc demascarea centrului activ al enzi- zultate traversând peretele gastric şi ajungând în
mei proteolitice, ce devine activă catalitic. circulaţie.
Enzimele proteolitice (peptidazele) se gă- Enzimele sucului gastric, fiind endopepti-
sesc în cele trei sucuri digestive: gastric, pan- daze, scindează 1/10-1/5 din totalul legăturilor
creatic şi intestinal. peptidice din proteinele alimentare, rezultând
polipeptide scurte.
4.1.1. Digestia gastrică Polipeptidele, generate de acţiunea pepsinei,
Prima etapă în procesul de digestie a pro- stimulează secreţia colecistokinazei în duoden,
teinelor o constituie contactul acestora cu acidul proces ce induce secreţia biliară şi intestinală.
4.1.2. Digestia intestinală intestinale. S-a stabilit că o mare parte din pro-
În lumenul intestinal, produşii digestiei gas- teinele alimentare sunt absorbite sub forma unor
trice, polipeptidele, sunt supuşi acţiunii enzime- peptide mici, care, în interiorul enterocitelor,
lor din sucul pancreatic şi din mucoasa intestina- sunt hidrolizate la aminoacizi.
lă, ultimele acţionând în vilozităţile intestinale, Principalele peptidaze ce acţionează la acest
sau chiar în celulele mucoasei intestinale. nivel sunt:
● Aminopeptidazele, enzime ce hidrolizea-
4.1.3. Enzimele sucului pancreatic ză legătura peptidică a aminoacizilor N-termi-
● Tripsina, secretată în pancreas sub forma nali, detaşându-i de catena peptidică;
inactivă de tripsinogen, se activează în intestin, ● Dipeptidazele, peptidaze ce hidrolizează
pierzând un hexapeptid N terminal, sub acţiunea legătura peptidică din dipeptide, cu formarea a
unei enterokinaze intestinale şi, apoi, autocatali- doi aminoacizi.
tic. Ca acţiune catalitică, este o endopeptidază,
ce acţionează la nivelul grupărilor carboxil ale 4.1.5. Absorbţia aminoacizilor
aminoacizilor bazici, Liz şi Arg. Pentru a evita Absorbţia aminoacizilor se realizează în
leziunile ce pot fi produse de o eventuală activa- intestinul subţire, unde sunt absorbiţi numai
re a tripsinogenului pe traseul pancreas-intestin, L-aminoacizii. Procesul de absorbţie are loc prin
sucul pancreatic conţine inhibitori (antitripsina), transport activ, cu şapte sisteme (diferenţiate
care inactivează tripsina activată accidental, în după natura aminoacizilor), dependent de energie
pancreas sau în canalele pancreatice. şi temperatură (există şi un transport pasiv, prin
● Chimotripsina, produsă în pancreas, ca difuziune, dar acesta este secundar). Prin absorb-
ţie, aminoacizii ajung în vena portă, ficat, circu-
formă inactivă – chimiotripsinogen –, se acti-
laţia sistemică; concentraţia aminoacizilor liberi
vează în intestin sub acţiunea tripsinei, ce înde-
în sânge este cuprinsă între 20 şi 30 mg/dl.
părtează două dipeptide (patru aminoacizi) din
Din mediul extracelular, aminoacizii trec în
structura chimiotripsinogenului. Ca acţiune cata-
celule, printr-un proces de transport activ contra
lică este o endopeptidază, care acţionează la ni-
gradientului de concentaţie, deoarece concentra-
velul grupărilor carboxil ale aminoacizilor Phe,
ţia intracelulară a aminoacizilor este de 10 ori
Tyr, Trp.
mai mare decât în circulaţie.
● Elastaza, secretată ca proelastază, este Aminoacizii sunt reabsorbiţi activ, din urina
activată de tripsină, în intestin. Ca acţiune catali- primară, în tubul renal. La făt şi nou-născut pot
tică, este o endopeptidază, ce acţionează asupra fi absorbite peptide în stomac, iar în intestinul
elastinelor şi a proteinelor ce conţin aminoacizi subţire, proteine intacte. Acest proces este im-
neutri hidrofobi (Gli, Ala). portant pentru transferul anticorpilor din lapte,
● Carboxipeptidaza este o exopeptidază, de la mamă la făt, susţinând imunitatea nou-năs-
produsă prin activarea formei inactive, procar- cutului (0-6 luni).
boxipeptidaza, şi activată, intestinal, de tripsină.
Ca acţiune catalitică este o exopeptidază ce de- 4.2. Prelucrarea metabolică a
taşează aminoacidul de la capătul C-terminal al aminoacizilor
peptidelor. Rezerva totală de aminoacizi – care se gă-
Produşii finali ai acţiunii sucului pancreatic seşte sub formă liberă, în mediul intern şi intra-
sunt aminoacizi, di- şi tripeptide. celular – este de 50 g şi reprezintă fondul comun
al aminoacizilor. Un anumit aminoacid trece de
4.1.4. Sucul intestinal 5-6 ori prin fondul comun, până când este degra-
Aminoacizii, di- şi tripeptidele pot traver- dat ireversibil.
sa peretele intestinal, prin sistemul de transport Principalele surse de alimentare cu amino-
al aminoacizilor şi, din această cauză, acţiunea acizi a fondului comun sunt: aportul alimentar,
peptidazelor intestinale se desfăşoară atât la su- biosinteza endogenă şi catabolismul proteinelor
prafaţa, cât şi în interiorul celulelor mucoasei endogene.
Funcţiile aminoacizilor sunt: sinteza protei- acidoxidaze NAD+ dependente, prezente în

nelor şi peptidelor – proces prioritar –, sinteze toate celulele, cu excepţia celulei musculare.
de compuşi nonproteici importanţi: hem, baze Datorită faptului că glutamat dehidrogena-
purinice, baze pirimidinice, coenzime, amine za – cea mai importantă enzimă NAD+ depen-
biogene etc.; ca substrat energetic, rolul lor este dentă – este forma cea mai activă, dezaminarea
secundar. a 70% dintre aminoacizi se realizează printr-o
Astfel, sinteza zilnică de proteine este de acţiune cuplată a transaminazelor cu L-glutamat
200-400 g (o cantitate egală este degradată), în dehidrogenaza.
timp ce aportul alimentar necesar este <100 g. În celula musculară, ce nu conţine glutamat
Hormonii de stres (cortizolul, adrenalina) sau dehidrogenază, dezaminarea se realizează prin
citokinele (a căror concentraţie creşte în diferite ciclul „purin nucleotidelor”.
condiţii de stres) stimulează catabolismul pro-
teic, în dauna sintezei. 4.2.2.2. Catabolizarea scheletului
Aminoacizii sunt catabolizaţi în special prin hidrocarbonat
dezaminare şi, secundar, prin decarboxilare. În procesul de catabolizare a aminoacizilor,
fie prin dezaminare, fie prin decarboxilare, rezul-
4.2.1. Regenerarea proteinelor tă cetoacizi (schelet hidrocarbonat). Aceştia sunt
În cadrul procesului general de regenerare catabolizaţi, în mod specific pentru fiecare ami-
continuă a structurilor celulare, celulele mor prin noacid, cu formarea unor diferiţi compuşi. Cer-
apoptoză (moarte programată), iar moleculele cetările pe animale de experienţă, supuse unor
componente, inclusiv proteinele, sunt metaboli- diete restrictive, cu un singur tip de aminoacid,
zate. Moleculele proteice se reînnoiesc continuu, au constatat că aminoacizii investigaţi astfel au
în aşa-numita stare dinamică a proteinelor, sta- produs trei tipuri de efecte, toate prin cataboliza
bilită cu ajutorul izotopului 15N (N15 turnover). scheletului lor hidrocarbonat: 1. Hiperglicemie;
Timpul de reînnoire este diferit (4 zile – fibri- acest tip de aminoacizi a fost inclus în catego-
nogenul, 10 zile – proteinele din ficat, intestin, ria aminoacizilor glucoplastici puri, din care fac
pancreas, plasmă, 100 de zile – proteinele mus- parte Ala, Gli, Cis, Ser, His, Tre, Asp, Asn, Glu,
culare, Hb, citocromii, 300 de zile – colagenul). Gln, Met, Val, Arg, Pro. 2. Cetonemie, grup de
Regenerarea proteinelor se bazează pe un aminoacizi introdus în categoria aminoacizilor
proces de catabolism rapid al proteinelor, menit cetoplastici puri (Leu, Liz). 3. Hiperglicemie şi
cetonemie, grup de aminoacizi inclus în catego-
să le îndepărteze:
ria aminoacizi micşti = glucoplastici + cetoplas-
● pe acelea a căror structură a fost afectată,
tici (Trp, Ile, Phe, Tyr).
pe parcursul funcţionării lor normale;
● pe cele ce conţin, în structura primară,
4.2.2.3. Metabolismul amoniacului
aminoacizi incorect inseraţi;
Pe când catabolismul aminoacizilor are loc
● enzimele ce acţionează în punctele de
în toate ţesuturile, NH3 rezultat este transformat
control al căilor metabolice.
în uree (numai în ficat) sau eliminat ca NH4+, nu-
La eucariote, acest proces are la bază un
mai la nivelul rinichilor. Ştiind că NH3 este neu-
mecanism ATP-dependent, în care este impli-
rotoxic, se pune problema transportului NH3 din
cată o proteină mică (8,5 kd), globulară, numită
ţesuturi, la ficat şi rinichi, problemă rezolvată de
ubiquitină.
către Gln, formată din acid glutamic:
Glutamin
4.2.2. Catabolismul aminoacizilor Acid Glutamic + NH3
sintetaza
Glutamina
4.2.2.1. Dezaminarea
Este principala cale de metabolizare a ami- ATP ADP +Pi
noacizilor, ce are loc prin mai multe mecanisme
de dezaminare oxidativă, toate formând cetoacizi Această reacţie permite atât fixarea NH3 din
şi amoniac. Enzimele implicate sunt L-amino- celule (proces esenţial în ţesutul nervos), cât şi
transportul NH3, prin intermediul Gln din sânge, re, alte ţesuturi implicate fiind ţesutul renal (cu
de departe aminoacidul cu cea mai ridicată con- rol în amoniogeneză şi în metabolismul Gln) şi
centraţie plasmatică (8 mg/dl) dintre toţi amino- ţesutul intestinal, poarta de intrare a aminoaci-
acizii (0,2-0,3 mg/dl). zilor proveniţi din surse alimentare. Metaboliza-
NH3 transportat de Gln va fi pus la dispozi- rea aminoacizilor în organism depinde, ca şi în
ţia ţesuturilor pentru: cazul glucidelor şi lipidelor, de cele două etape
● ureogeneză (în ficat); fiziologice importante: postprandială precoce şi
● amoniogeneză (în rinichi); postprandială tardivă.
● sinteză de baze purinice şi pirimidinice, ● În perioada postprandială precoce, în
sinteze de aminoglucide şi aminoacizi, în toate vena portă creşte cantitatea de aminoacizi, dintre
ţesuturile. care aproximativ 20% sunt aminoacizi ramificaţi.
Gln este captată de ficat, în a cărui zonă pe- Pe această cale ei ajung în ficat, care acţionează
riportală sunt concentrate glutaminaza şi enzi- ca un filtru, reţinând cea mai mare parte şi lă-
mele ureogenezei. sând să treacă în circulaţie doar excesul. Ficatul
nu reţine aminoacizi ramificaţi, astfel că aceştia
Glutamina Acid Glutamic + NH3 vor reprezenta peste 60% dintre toţi aminoaci-
Glutaminaza
zii eliberaţi în circulaţie. Din sânge, aminoacizii
Cantitatea de NH3, ce va fi transformată în sunt captaţi de ţesuturi, dintre care cel mai ac-
uree, în ficat, depinde de echilibrul acido-bazic tiv este ţesutul muscular, care, într-o perioadă de
al organismului. În caz de acidoză, o mare parte 1-3 ore după masă, extrage întreaga cantitate de
de NH3 hepatic este fixat, din nou, ca Gln (zona aminoacizi excedentari. Aceştia sunt dezaminaţi
perivenoasă a ficatului este bogată în glutamin sau prelucraţi, pentru obţinerea de proteine mus-
sintetază), ce ajunge în rinichi, unde, sub acţiu- culare de depozit, specifice. Excepţie fac amino-
nea glutaminazei, se transformă în NH3; acesta acizii ramificaţi, al căror schelet hidrocarbonat
va fixa H+, generând NH4+, eliminat în urină, nu va fi modificat, din cauză că, indiferent de
substituind eliminarea de Na+ şi K+ şi cruţând, etapa fiziologică, ei trebuie să aibă o concentraţie
astfel, rezerva alcalină a organismului. constantă în sânge, deoarece constituie o sursă
În caz de acidoză, mai mult de 50% din to- energetică importantă a ţesutului cerebral.
talul NH3 ajunge în rinichi, ceea ce va duce la ● În perioada postprandială tardivă are
scăderea ureogenezei şi a consumului de HCO3-, loc metabolizarea rezervelor. Astfel, în muşchi
iar creşterea HCO3- va reduce, de asemenea, aci- se desfăşoară un proces de proteoliză intensă, în
doza. În concluzie, utilizarea NH3 în organism urma căruia rezultă aminoacizi (peste 50%, Gln
depinde în primul rând de echilibrul acido-bazic şi Ala), ce vor fi eliberaţi în circulaţie.
al organismului. Ala este captată, în special, de ţesutul hepa-
tic, întrucât constituie un precursor pentru glu-
4.3. Relaţii tisulare în metabolizarea coneogeneză, afinitatea ficatului pentru Ala fiind
aminoacizilor dată de faptul că nivelul de saturaţie al acestui
Ca şi în cazul altor metaboliţi, nivelul ami- aminoacid în ficat este de 20-30 de ori mai mare
noacizilor în sânge este menţinut la valori relativ decât nivelul alaninei în ser.
constante prin acţiunea conjugată a mai multor Gln, un transportor al grupărilor amino, re-
ţesuturi, dintre care ţesutul hepatic şi cel muscu- zultate din catabolismul muscular al altor ami-
lar joacă rolurile principale. Ficatul este organul noacizi, este captată de intestin şi rinichi, unde,
ce realizează toate operaţiunile de prelucrare a după dezaminare, se transformă în Ala şi Ser,
aminoacizilor, dintre care, ureogeneza şi glu- aminoacizi ce vor fi eliberaţi în circulaţie. De
coneogeneza sunt localizate exclusiv la nivelul aici, datorită afinităţii deosebite a ficatului pentru
lui. Muşchiul reprezintă ţesutul de depozit al aceştia, vor fi captaţi de acest organ şi utilizaţi în
aminoacizilor, sub forma proteinelor muscula- gluconeogeneză sau în ureogeneză.
5. Elemente de metabolism integrativ
5.1. Metabolismul energetic în principalele organe

5.5.1. Ficatul
5.1.2. Creierul
5.1.3. Muşchiul
5.1.4. Inima
5.1.5. Ţesutul adipos
În organism, deşi pot fi identificate căi me- prin produs final (reglare rapidă, de la milisecun-
tabolice distincte, acestea funcţionează simultan, de la secunde) sau prin fosforilare – defosforilare
interdependent şi coordonat. (reglare pe o perioadă mai lungă, de la secunde
Între cele două laturi generale ale metabo- la minute).
lismului, anabolism şi catabolism, este dificil de Căile de biosinteză şi cele de catabolism
făcut o demarcaţie. Astfel, deoarece catabolismul sunt aproape întotdeauna distincte, fenomen ex-
produce ATP, echivalenţi reducători şi precursori plicat atât prin utilizarea unor enzime diferite, în
simpli, pentru toate sintezele din anabolism, se cele două procese, cât şi prin localizarea lor dife-
poate afirma fie că anabolismul este o continua- rită (de exemplu, sinteza acizilor graşi are loc în
re a catabolismului, fie catabolismul este o etapă citoplasmă, iar oxidarea în mitocondrie).
iniţială a anabolismului. În ambele variante, este Există puncte cheie unde au loc joncţiuni
evidenţiată intricarea totală a metabolismului. între diferitele căi metabolice, ca de exemplu,
De exemplu, majoritatea căilor metabolice ce ca- la nivelul glucozo-6-fosfatului, acetil-CoA,
tabolizează compuşi alimentari de bază (glucide, acidului mevalonic, acidului arahidonic etc.),
lipide, proteine) generează acetil-CoA, dar acest ceea ce permite o creştere a eficienţei reglării
compus este, în acelaşi timp, şi precursorul sinte-
metabolismului.
zei de acizi graşi, colesterol sau prostaglandine.
Important este faptul că toate căile de sinteză
5.1. Metabolismul energetic în
se desfăşoară într-un singur sens, exergonic, prin
principalele organe
cuplarea hidrolitică a unui număr suficient de mo-
lecule ATP. În organismele multicelulare complexe, or-
În cadrul metabolismului integrativ, au ganele au evoluat, în scopul realizării unor func-
loc permanent procese de reglare şi de control ţii fiziologice specifice. Pentru aceasta, fiecare
metabolic. organ prezintă o serie de căi metabolice, în acord
Reglarea metabolică totalizează procesele cu destinaţia fiziologică. Specializarea aceasta
care au ca rezultat menţinerea homeostaziei, la este coordonată, astfel încât organismul să pros-
nivel celular, adică păstrarea parametrilor celu- pere ca un întreg, dezvoltând responsabilităţile
lari (de exemplu, concentraţia glucozei) la un ni- metabolice ale multiplelor organe.
vel constant în timp, deşi există o participare şi Rezerva energetică majoră la animale este
o transformare permanentă a acestora, în procese glicogenul, din ficat şi muşchi, triacilglicerolii
de sinteză şi, respectiv, de degradare. (grăsimile), din ţesutul adipos, şi proteinele, din
Controlul metabolic reprezintă procese- muşchii scheletici (Tabelul 4).
le care produc schimbări în funcţionarea căilor În general, ordinea de utilizare preferenţială
metabolice, ca răspuns la semnale externe sau la a depozitelor energetice este: glicogen > triacil-
modificări ale unor condiţii interne. gliceroli > proteine (Figura 21).
Controlul căilor metabolice se realizează, în
primul rând, prin reglarea activităţii enzimelor, 5.5.1. Ficatul
în special a celor care catalizează prima etapă, Ficatul constituie organul central de proce-
reversibilă, din cadrul căii metabolice. Procesul sare metabolică. Cu excepţia triacilglicerolilor,
de reglare este de tip alosteric, feedback negativ, care sunt metabolizaţi, în special, în ţesutul adi-
Tabelul 4. Rezerva energetică a diferitelor organe

Rezerva Sursa energetică
Organ Substratul de bază
energetică exportată
Creier Nu este cazul Glucoză (corpi cetonici Nu este cazul
în înfometare)
Muşchi scheletic Glicogen Acizi graşi Nu este cazul
(în repaus)
Muşchi scheletic Nu este cazul Glucoză Lactat
(în exerciţiu prelungit)
Muşchi cardiac Glicogen Acizi graşi Nu este cazul
Ţesut adipos Triacilgliceroli Acizi graşi Acizi graşi, glicerol
Ficat Glicogen, Aminoacizi, glucoză, Acizi graşi, glucoză,
triacilgliceroli acizi graşi corpi cetonici
INIMĂ Glucoză CREIER

Acizi graúi Corpi cetonici
Glucoză
Corpi cetonici
CO2 + H2O
CO2 + H2O
Corpi cetonici
Lactat
ğESUT Uree
ADIPOS Acetil-CoA Piruvat Aminoacizi
Acizi graúi Acizi graúi Glucoză

Triacil- Triacil- Proteine
gliceroli gliceroli Glicogen
Glicerol Glicerol FICAT
Glucoză Glucoză
Alanină +
Acizi graúi
glutamină Lactat
CO2 + H2O Aminoacizi Piruvat CO2 + H2O
Corpi cetonici Glucoză
Proteine
Glicogen
MUùCHI
Figura 21. Relaţiile metabolice între principalele organe:
creier, muşchi, inimă, ţesut adipos şi ficat sunt prezentate în schema de mai sus
(Cu săgeţile groase sunt indicate căile metabolice active postprandial precoce.)
pos, cea mai mare parte a nutrienţilor, proveniţi În cazul în care cererea energetică este scăzută,
din tractul intestinal, sunt transportaţi, prin cir- acizii graşi sunt încorporaţi în triacilgliceroli, ce
culaţia portală, în ficat, unde sunt procesaţi şi sunt transportaţi, prin intermediul lipoproteine-
distribuiţi. lor, la ţesutul adipos şi depozitaţi, ca substrat de
rezervă. Colesterolul, de asemenea, este sinteti-
5.5.1.1. Metabolismul glucidelor zat în ficat, pornind de la acetil-CoA în exces.
Ficatul deţine cel mai important rol în con-
trolul metabolismului glucidic, menţinând glice- 5.5.1.3. Metabolismul proteinelor
mia la valori constante, atât pe perioade de timp Ficatul poate utiliza şi aminoacizii ca sur-
scurte, cât şi lungi. În ficat acţionează zeci de en- să energetică, prin conversia acestora în α-ceto-
zime, activate sau represate, în funcţie de variaţia acizi, sub acţiunea aminotransferazelor. Grupa-
nivelului glucozei din sânge. rea amino este transformată în uree, prin ciclul
În perioada postprandială tardivă (foame), ureogenetic, scheletul hidrocarbonat al amino-
ficatul produce o cantitate de glucoză (prin acti- acizilor glucogenici poate fi utilizat pentru sin-
varea glicogenolizei şi a gluconeogenezei), su- teza glucozei, iar aminoacizii cetogenici produc
ficientă alimentării sistemului nervos şi reglării corpi cetonici.
glicemiei. În general, glicogenoliza are loc la
2-6 ore după masă, în timp ce gluconeogeneza se 5.5.1.4. Detoxifierea organismului
întinde pe o perioadă mai lungă. Ţesutul hepatic este, de asemenea, principa-
În etapa postprandială precoce, ficatul preia lul organ responsabil de detoxifierea organismu-
şi depozitează, sub formă de glicogen, o parte
lui. Reticulul endoplasmic al hepatocitului este
din glucoza excedentară, iar în caz de menţinere
bogat în enzime care convertesc, prin hidroxilare
a excesului, are capacitatea de a transforma glu-
şi conjugare cu acid glucuronic, substanţele exo-
coza pe calea glucoză → piruvat → acetil-CoA
gene, ca, de exemplu, medicamente, substanţe
→ citrat → malonil-CoA → acizi graşi →trigli-
toxice, în produşi mai puţin toxici, eliminaţi pe
ceride. Gliceridele formate sunt fie depozitate în
cale urinară sau biliară.
ficat, ca picături lipidice, fie încorporate în lipo-
● Un element definitoriu al metabolismului
proteine şi exportate în ţesutul adipos sau în alte
hepatic este integrarea metabolismului glucidic
ţesuturi. În aceeaşi etapă, are loc, în ficat, repre-
sia sintezei de glucoză, concomitent cu activarea cu cel lipidic (Figura 22), un fenomen complex.
căilor consumatoare de glucoză (glicoliza, calea În cadrul acestui proces, insulina controlează
pentozofosfaţilor, sinteza de colesterol), care, pe transcripţia a peste 170 de gene, în majoritate
ansamblu, vor restricţiona creşterea glicemiei. gene ce codifică sinteza enzimelor cheie, care
Un element esenţial în cadrul metabolismu- catalizează etape ireversibile din principalele căi
lui glucidic este glucozo-6-fosfatul, compus care
poate fi transformat în glicogen, eliberat sub for-
mă de glucoză în sânge, utilizat pentru generarea
de NADPH şi pentoză, prin calea pentozofosfaţi-
lor, catabolizat în acetil-CoA, necesară obţinerii
de energie prin fosforilare oxidativă sau sintezei
de acizi graşi.
5.5.1.2. Metabolismul lipidelor

Ficatul constituie elementul central şi în
metabolismul lipidic. Atunci când necesarul
energetic este crescut, triacilglicerolii din ficat
sunt scindaţi în acizi graşi, care sunt catabolizaţi
(tot în ficat) la acetil-CoA, pentru a forma corpi Figura 22. Integrarea metabolismului glucidic
cetonici, exportaţi la inimă, creier şi alte ţesuturi. cu cel lipidic
metabolice implicate în metabolismul lipidic şi sursă energetică (120 g zilnic), devenind, astfel,
glucidic (de exemplu, hexokinaza, fosfofructo- total dependent de asigurarea unui flux sangvin
kinaza, piruvatkinaza, glucozo-6-fosfat-dehidro- adecvat. Întreruperea alimentării cu glucoză,
genaza, acil-CoA-carboxilaza etc.). , chiar pentru o scurtă perioadă (de exemplu, în
+ +
+
+ Insulina SREBP SREB transcrip ie
Hipoglicemia + + +
+ + ChREBP Piruvatkinaza ChREB transcrip ie
+
Acizi gra i PPAR
Interacţiunea dintre aceste gene şi insuli- accident vascular cerebral), poate conduce la
nă se realizează prin activarea de către enzime pierderea ireversibilă a funcţiei creierului. Glu-
a unor fosfataze (de exemplu, PP2A-fosfopro- coza este utilizată de creier, pentru sinteza ATP,
teinfosfataza, care defosforilează factori de tran- prin respiraţie celulară. Cantitatea mare de ATP
scripţie implicaţi în activarea transcripţiei gene- este necesară pompei Na+/K+-ATPază, care asi-
lor de mai sus). În urma defosforilării, factorii gură potenţialul de membrană, indispensabil
de transcripţie îşi modifică activitatea biologică, transmiterii impulsului nervos.
devenind activi (stimulează transcripţia) sau in- În timpul înfometării prelungite, rezerve-
activi (reducând procesul de transcripţie). le energetice de glicogen ale organismului se
La nivel transcripţional, integrarea metabolis- epuizează, condiţie în care creierul începe să
mului glucidic cu cel lipidic, în ficat, este realizată utilizeze, ca sursă de energie, β-hidroxibutiratul
de trei mediatori: SREBP1, ChREBP şi PPAR. (corp cetonic), transformându-l în acetil-CoA,
Pentru diabetologi, cei mai interesanţi sunt transformată, mai departe, prin ciclul citric. Deşi
receptorii PPAR (peroxisome proliferator activa- creierul nu poate utiliza, direct, acizii graşi sau
tor receptor) (vezi capitolul „Tiazolidindionele”). lipidele din sânge, ca sursă de energie, conver-
Hiperglicemia (gradientul de glucoză) poate sia acestor substanţe în β-hidroxibutirat în ficat
acţiona direct asupra metabolismului glucidic şi asigură folosirea rezervelor de lipide, tocmai în
lipidic, prin intermediul factorilor de transcrip- acest scop.
ţie ChREBP şi SREBP (Figura 23). Acest lucru
permite abordarea dintr-un alt unghi, diferit de 5.1.3. Muşchiul
implicare a insulinei, a mecanismelor de reglare În repaus, muşchii scheletici sunt responsa-
metabolică a glicemiei. bili de consumul a 30% din cantitatea de oxigen
folosită de corpul uman, iar în timpul exerciţiu-
5.1.2. Creierul lui fizic intens, proporţia de oxigen utilizată se
Creierul prezintă două caracteristici meta- apropie de 90% din total. Metabolismul muscu-
bolice remarcabile. lar este, în special, dedicat producţiei de ATP,
Prima se referă la metabolismul respira- ca sursă de energie, pentru contracţie şi relaxare
tor foarte ridicat. În repaus, la adult, aproxima- musculară, însă cantitatea de ATP, consumată în
tiv 20% din oxigenul consumat este utilizat de timpul relaxării, este aproximativ egală cu cea
creier, deşi acesta constituie numai 2% din masa cheltuită în timpul contracţiei musculare.
organismului. Interesant este faptul că nivelul Deoarece contracţia musculară este un pro-
consumului de oxigen nu depinde de activitatea ces intermitent, ce apare la cerere, metabolismul
intelectuală, continuând şi în timpul somnului. muscular s-a adaptat pentru a răspunde solicită-
În al doilea rând, creierul este un organ care rilor tranzitorii. În repaus, muşchiul utilizează
nu prezintă rezerve energetice semnificative. AGL, glucoză sau corpi cetonici, ca sursă de
În mod normal, el utilizează numai glucoza, ca energie, producând ATP, prin fosforilare oxida-
Legendă: GLUT2 – transportor de glucoză, GK – glucokinază, X5P – xilulozo-5-fosfat, PP2A – protein fos-
fataza 2A, ChREBP – proteina de legare a elementului de fixare a carbohidraţilor (element reglator localizat în
promotorul genelor), SREBP – proteina de legare a elementului de fixare a sterolilor (element reglator localizat
în promotorul genelor)
Figura 23. Controlul hepatic la nivel transcripţional al genelor implicate

în glicoliză şi lipogeneză, realizat atât direct, de glucoză, cât şi indirect, prin intermediul insulinei,
cu implicarea factorilor de transcripţie ChREBP şi, respectiv, SREBP (după Postic C., Dentin R., Girard J.)
tivă; în această stare, el are o rezervă de glicogen la se instalează după aproximativ 20 de secun-
(aproximativ 2% din totalul cantităţii existente în de. Ea nu este consecinţa consumării rezervelor
organism) şi o cantitate de fosfocreatină, ceea ce de glicogen, sau a acumulării de lactat, ci este
asigură suficient ATP pentru 4 secunde de exer- cauzată de scăderea pH-ului tisular, pe măsură
ciţiu fizic. În timpul unei activităţi fizice exte- ce protonii sunt generaţi, prin glicoliză. Reduce-
nuante, ca, de exemplu, un sprint de 100 de rea pH-ului determină o scădere a activităţii fos-
metri, după ce fosfocreatina este consumată, fofructokinazei, deci o diminuare a fluxului de
muşchiul depinde numai de rezervele de glico- hexoze, în glicoliză, şi, în consecinţă, instalarea
gen, obţinând ATP prin glicoliză. Spre deosebire oboselii. Inhibiţia fosfofructokinazei are rolul
de ciclul citric şi de fosforilarea oxidativă, glico- de a salva rezervele de ATP şi de a evita, astfel,
liza este capabilă de o creştere explozivă a activi- consecinţele, mult mai grave, ale epuizării rezer-
tăţii, astfel încât fluxul de glucozo-6-fosfat, prin velor de ATP. În timpul exerciţiilor excesive, sau
această cale, poate creşte de 2000 de ori (practic, al postului, proteinele din muşchii scheletici se
instantaneu!). Declanşatorii acestei activări sunt hidrolizează în aminoacizi, al căror schelet hi-
Ca2+ şi adrenalina. drocarbonat este utilizat, ca sursă de energie.
Oboseala muşchilor reprezintă incapacitatea Cea mai mare parte din scheletele hidrocar-
lor de a menţine lucrul mecanic efectuat. În tim- bonate sunt convertite în piruvat, care este trans-
pul unei activităţi musculare extenuante, obosea- aminat, în alanină, ce este exportată în circula-
ţie. Alanina este transportată în ficat, unde este când concentraţia ei este scăzută, se reduce şi
transaminată, înapoi, în piruvat, ce va servi ca cantitatea de glicerol-3-fosfat şi, în acest caz,
substrat pentru gluconeogeneză. AGL sunt eliberaţi în circulaţia sangvină.
5.1.4. Inima
În contrast cu lucrul mecanic intermitent, Bibliografie selectivă
efectuat de muşchii scheletici, miocardul prezin-
tă o activitate constantă şi ritmică. Inima funcţio- 1. Anghel A, Şeclăman E, Tămaş L. Metabolism -
nează ca un organ exclusiv aerob, foarte bogat în Fundamente şi aplicaţii clinice - pentru studen-
mitocondrii. Aproximativ jumătate din volumul ţii facultăţilor de medicină, Editura Eurostampa,
citoplasmic al unei celule musculare este ocupat Timişoara, 2010, 177.
de mitocondrii. În condiţii normale, inima preferă 2. Berg JM, Tymoczo JL, Stryer L, Biochemistry,
6th edition, Ed.W. H. Freeman, 2006.
acizii graşi, ca sursă de energie, oxidând acetil-
3. Champe PC, Harvey RA, Ferrier DR. Lippincott’s
CoA, în ciclul citric, şi producând ATP, necesar
Illustrated Reviews: Biochemistry, 4th Edition,
contracţiei musculare, prin fosforilare oxidativă. Ed. Lippincot Williams & Wilkins, 2007.
Ţesutul cardiac are rezerve energetice minime: o 4. Devlin TM. Textbook of Biochemistry with Cli-
cantitate redusă de fosfocreatină şi glicogen. În nical Correlations, 6th Edition, Ed. Wiley, John
consecinţă, miocardul trebuie hrănit continuu cu &Sons, 2005.
oxigen, AGL, glucoză sau corpi cetonici. 5. Nelson DL, Cox MM. Lehninger Principles of
Biochemistry, 4th Edition, Ed. W. H. Freeman,
5.1.5. Ţesutul adipos 2004.
Aproximativ 65% din masa ţesutului adipos 6. Swaminathan R. Handbook of Clinical Chemistry,
este constituită din triacilgliceroli depozitaţi în Oxford University Press, 2004.
adipocite. Un adult normal, de 70 kg, prezintă
o rezervă energetică sub formă de grăsimi, sufi-
cientă pentru a asigura producţia energetică ne-
cesară unei perioade de trei luni, în condiţiile în
care nu apar deficienţe minerale sau vitaminice.
În ciuda rolului de rezervor energetic, adipoci-
tele prezintă o rată metabolică mare, sintetizând
şi degradând triacilglicerolii, astfel încât, în me-
die, timpul de viaţă pentru o moleculă este de
câteva zile. Adipocitele transformă glucoza în
energie, prin glicoliză, ciclul citric şi fosforilare
oxidativă. În cazul în care cantitatea de glucoză
este mare, aceasta este convertită în acetil-CoA,
necesară sintezei de acizi graşi. În mod normal,
însă, AGL necesari sintezei de triacilgliceroli
sunt obţinuţi din ficat. Deoarece adipocitelor le
lipseşte glicerolkinaza, ele nu pot recircula gli-
cerolul din triacilgliceroli şi depind de conversia
glicolitică a glucozei în dihidroxiacetonfosfat şi
de reducerea acestuia în glicerol-3-fosfat, nece-
sar biosintezei de triacilgliceroli. Glucoza joacă
un rol central în adipocite. Dacă nivelul glucozei
este adecvat, prin glicoliză se obţine glicerol-3-
fosfat, iar AGL, proveniţi din hidroliza triacilgli-
cerolilor, sunt reesterificaţi cu glicerolul, pentru
a forma noi cantităţi de triacilgliceroli. Atunci
Diabetul zaharat: istoric şi importanţă
1. Istoricul diabetului zaharat

1.1. Perioada „veche”
1.2. Perioada „de diagnostic”
1.3. Perioada „experimentală”
1.4. Era „insulinei şi postinsulinică”
2. Importanţa diabetului zaharat
2.1. Prevalenţa mare şi în continuă creştere
2.2. Impactul asupra duratei şi a calităţii vieţii
2.3. Impactul economic al diabetului zaharat
1. Istoricul diabetului zaharat a rinichilor, nediferenţiind poliuria din DZ, de

poliuria de alte cauze. În secolul II d.H., Galen
Diabetul zaharat (DZ) este o stare patolo- preia termenul de diabet de la Aretaeus conside-
gică descrisă încă din Antichitate, dar istoria rând, ca şi el, că principalul semn al bolii este
sa, caracterizată prin numeroase descoperiri şi poliuria şi localizând sediul ei tot în rinichi, con-
redescoperiri, precum şi prin perioade în care a cept ce va domina gândirea medicală timp de
fost neglijată, poate fi împărţită în patru mari pe- 1500 de ani, până când Lancereaux sugerează, în
rioade: anul 1877, că sediul bolii este în pancreas.
● „veche”, în cursul căreia au fost descrise Asocierea poliuriei cu prezenţa unei sub-
primele simptome clinice şi complicaţii; stanţe dulci în urină a fost prezentată pentru pri-
● „de diagnostic” cuprinsă între secolele al ma dată în literatura sanscrită datând din secolul
XVI-lea şi al XVIII-lea, în care DZ a fost identi- al V-lea, iar apoi acest gust a tot fost redescope-
ficat ca entitate distinctă; rit şi reconfirmat, între alţii, de medicii indieni
● „experimentală”, începând din secolul Sushruta şi Charak, apoi de cei chinezi şi japo-
al XIX-lea, în cursul căreia devine evident rolul nezi (Chen Chuan, Li Hsuan). Avicenna, în seco-
determinant al pancreasului în apariţia DZ şi în lul al X-lea, întocmeşte o enciclopedie medicală
homeostazia glucozei; în care descrie simptomele clinice ale DZ şi men-
● era „insulinei şi postinsulinică”, ce cores- ţionează două complicaţii specifice ale acestuia:
punde secolului al XX-lea, caracterizată printr-un gangrena şi colapsul funcţiei sexuale.
progres ştiinţific continuu, cu modificări specta-
culoase ale abordării clinice şi terapeutice. 1.2. Perioada „de diagnostic”
După aproximativ un mileniu, în 1674, Tho-
1.1. Perioada „veche” mas Willis, medic, anatomist şi profesor la Ox-
Papirusul Ebers (1550 î.H.), descoperit în ford, a recunoscut, tot prin degustare (dar nici el
1862, într-un mormânt din Teba, este primul n-a fost ultimul degustător), că urina pacienţilor
document care descrie simptomele DZ, inclu- cu DZ este dulce.
siv poliuria. În secolul II d.H., Aretaeus din În secolul al XVI-lea, medicul elveţian Von
Cappadocia (81-138 d.H.) foloseşte, cel dintâi, Hohenheim, cunoscut şi sub numele de Paracel-
termenul de diabet, provenit din cuvântul gre- sus, a comunicat că urina pacienţilor cu diabet
cesc „diabeiu” (a se scurge printr-un sifon), fă- conţine o substanţă anormală care, după evapo-
când referire la poliuria marcată a unor diabetici. rare, rămâne ca o pulbere albă. El a concluzionat
El considera că diabetul este consecinţa unei boli că această substanţă este sare şi că DZ este de-
64 • Adela Trăilescu, Viorel Şerban
terminat de depunerea ei în rinichi, determinând Cel care avea să facă legătura dintre DZ şi
poliurie şi sete. pancreas va fi Etienne Lancereaux, care, în anii
Prima descriere a hiperglicemiei a fost pu- 1877 şi 1878 aduce dovezi indubitabile privind
blicată în anul 1776 de Matthew Dobson din Li- relaţia cauzală dintre leziunile pancreatice şi o
verpool, care a constatat că atât serul, cât şi urina formă de boală, denumită de el diabet pancrea-
pacientului său, Peter Dickonson, sunt dulci. El a tic, care ulterior va fi cunoscută ca diabet in-
considerat că DZ este o afecţiune generală, şi nu sulinodependent, iar astăzi DZ tip 1. Cu aceeaşi
o simplă boală a rinichilor. precizie descrie şi simptomatologia a ceea ce în
În fine, în anul 1797, John Rollo, un chi- prezent este DZ tip 2, pe care îl numeşte diabet
rurg din Edinburgh, a fost cel dintâi care a adău- gras sau diabet constituţional. În următorii trei
gat termenului „diabetes” atributul „mellitus”, ani, Lancereaux face o serie de precizări, care
derivat din cuvintele din latinul mel („miere”) şi pot fi considerate ca prima descriere clară a celor
evocând gustul „ca mierea” al urinii. două forme principale de DZ, ce poartă, în zilele
noastre, numele de DZ tip 1 şi DZ tip 2.
1.3. Perioada „experimentală” Una din cele mai mari descoperiri a fost
În anul 1815, chimistul francez Michel realizată în septembrie 1889, când Oskar
Minkowski şi Joseph von Mering au stabilit
Chevreul a descoperit că zahărul din urina
legătura certă dintre DZ şi pancreas, dovedind
pacienţilor cu DZ este identic cu cel din struguri,
apariţia rapidă a hiperglicemiei după pancrea-
identificat ca glucoză.
tectomie totală la câine, confirmând, astfel, ex-
La mijlocul secolului al XIX-lea, degus-
perimental, constatarea făcută de Lancereaux şi
tarea urinii pentru stabilirea diagnosticului a
împrumutând de la acesta numele acestui tip de
fost înlocuită cu teste chimice: testul lui Trom- DZ: „diabet pancreatic”.
mer (1841), testul lui Moore (1844) şi, cel mai În anul 1894, Edouard Laguesse propune ca
cunoscut şi rezistent în timp, testul lui Fehling formaţiunile histologice descrise de Langerhans,
(1848). Cu aceste metode măsurarea glucozei ce ar putea fi sediul secreţiei endocrine pan-
era laborioasă, fiind necesar un volum mare de creatice, să fie denumite insulele Langerhans.
sânge, astfel încât ele erau rareori utilizate în Laguesse a observat că atrofia celulelor acinare,
clincă sau în cercetare. Dozarea glucozei a dece apare după ligatura ductului pancreatic ex-
venit curentă o dată cu introducerea micrometo- cretor, nu este umată de apariţia DZ şi, întrucât
dei lui Christian Bang (1913). insulele Langerhans rămâneau intacte, a emis
Metabolismul glucozei a fost studiat de ipoteza despre rolul lor în apariţia DZ, printr-o
Claude Bernard (1813-1878), care, la mijlocul posibilă secreţie internă. La sfârşitul secolului
secolului al XIX-lea, a descoperit stocarea glu- al XIX-lea, efectul de reducere a glicemiei, de
cozei în ficat, sub formă de glicogen. În anul către secreţia internă a acestor insule, era încă
1855, Claude Bernard introduce noţiunea de ipotetic.
secreţie internă, legată de constatarea că ficatul Cel care a utilizat, cel dintâi, numele de
(pe care îl studiase în funcţia sa glicogenică) „insulină” (după cuvântul latin insula, „insulă”),
eliberează glucoză, direct în sânge, indiferent pentru a desemna secreţia internă a insule-
dacă animalul era hrănit sau nu. lor Langerhans, a fost belgianul Jean de Meyer
În anul 1869, Paul Langherhans, student (1909) şi se pare că al doilea a fost britanicul
la medicină, în vârstă de 22 de ani, îşi publică Edward Sharpey-Schäfer (1913), independent de
teza de doctorat intitulată „Contribuţii la anato- Jean de Meyer.
mia microscopică a pancreasului”, semnalând,
în ţesutul pancreatic, dispersate printre acinii 1.4. Era „insulinei şi postinsulinică”
glandulari, nişte celule necunoscute până atunci, Între anii 1889 şi 1921 s-au făcut numeroase
care nu comunicau direct cu ductele excretorii încercări de a izola secreţia internă a pancreasu-
ale organului şi care erau dispuse în mici gru- lui, o provocare dificilă, deoarece insulina era
puri sau „insule”, fără însă să discute posibila lor rapid lizată de enzimele proteolitice ale pancrea-
funcţie. sului exocrin.
Diabetul zaharat: istoric şi importanţă • 65
Descoperirea insulinei a reprezentat unul pomenească de Jean de Meyer. Tot în 1922, deci,
dintre cele mai importante momente din isto- după Paulescu, Banting şi Best publică primul
ria medicinei. Prima etapă a fost desemnarea, lor articol referitor la acţiunea hipoglicemiantă
de către Lancereaux, a pancreasului, ca organ a extractului de pancreas. Banting şi J.J.R. Mac
cheie în DZ, cea de-a doua etapă i-a aparţinut Leod, şeful laboratorului unde a lucrat echipa
lui Laguesse, care a sugerat că insulele Langer- canadiană, au primit premiul Nobel, în 1923,
hans ar fi sediul de secreţie a unei substanţe an- pentru această descoperire, care, de fapt, aparţine
tidiabetice şi, în fine, a treia etapă a fost aceea savantului român Nicolae Paulescu.
a descoperirii propriu-zise a hormonului antidia- Iată cronologia celor mai importante eveni-
betic pancreatic şi a efectelor sale fiziologice, şi mente, ulterioare descoperirii insulinei:
ea îi aparţine savantului român Nicolae Paules- • mai 1922: este semnat un acord de co-
cu, adevăratul descoperitor al insulinei, în anul laborare între Universitatea din Toronto şi firma
1921. Eli Lilly, în vederea producerii extractului pan-
Încă din anul 1911, Paulescu, profesor la creatic utilizabil în clinică, pornind de la metoda
Catedra de Fiziologie a Facultăţii de Medicină de purificarea a lui Collip. Numele iniţial folosit
din Bucureşti, încearcă să extragă din pan- pentru extractul pancreatic a fost de „isletin”,
creas hormonul antidiabetic, pe care îl numeşte însă, în primăvara anului 1922, s-a convenit ca
„pancreină”. În anul 1916, Nicolae Paulescu denumirea produsului să fie „insulină”;
demonstrează experimental că extractul apos de • 1922: cu sprijinul lui August Kroch,
pancreas – pancreina –, administrat la câinele H.C. Hagedorn pune la punct, în Danemarca, o
pancreatectomizat, anulează hiperglicemia, glu- producţie eficientă de insulină, de bună calitate
cozuria şi cetonuria. El a concluzionat că pan- şi la jumătate de preţ faţă de insulina produsă în
creina este necesară metabolizării tuturor princi- SUA;
piilor nutritive (glucide, lipide, proteine), fiind un • 1925: este definită unitatea internaţională
hormon ce intervine în mod fiziologic, în regla- de insulină, egală cu 0,125 mg de material stan-
rea metabolismelor intermediare, şi nu unul care dard;
corectează doar tulburările patologice prezente • 1926: J.J. Abel obţine cristalele de in-
în DZ. sulină, sub formă romboidală (hexameri = 6 mo-
Rezultatele sale referitoare la descoperirea lecule);
insulinei au fost publicate în Archives Interna- • 1935: Dorothy Hodgkin descoperă structura
tridimensională a insulinei, folosind difracţia cu
tionales de Physiologie (31 august 1921), aceas-
raze X;
ta fiind prima şi cea mai completă referire asupra
• 1936: Harold Himsworth şi Wilhelm Fal-
acţiunii metabolice complexe a extractului apos
ta descriu diabetul „insulinorezistent” şi diabetul
de pancreas. În 10 aprilie 1922, Nicolae Pau-
„insulinosensibil”, iar H.C. Hagedorn obţine pri-
lescu obţine brevetul de invenţie pentru studiul
ma insulină cu acţiune prelungită, prin adăugare
pancreinei.
de zinc şi protamină (Protamin Zinc Insulin);
După aceste momente decisive în desco-
• 1942: Marcel Janbon observă efectul
perirea insulinei, Frederick Grant Banting, un
hipogliceminat al sulfonilureicelor, cu ocazia
tânăr chirurg, Charles Best, student la medicină,
utilizării sulfonamidelor în tratamentul febrei ti-
şi chimistul James B. Collip au reuşit purificarea
foide;
unui extract pancreatic, numită de ei iniţial „is-
• 1944-1956: cercetările efectuate de A.
letin”, pe care, în ianuarie 1922, medicul Camp-
Loubatieres au condus la dezvoltarea clasei sul-
bell a administrat-o unui copil de 14 ani, Leon- fonilureicelor;
ard Thompson, aflat în comă diabetică, şi devine • 1950: H.C. Hagedorn produce insulina
astfel primul pacient diabetic tratat cu insulină. neutră NPH;
Abia în 3 mai 1922, la Washington Meeting of • 1953: E.J. Bell demonstrează că insu-
the Association of American Physicians, Mac linodependenţa pacienţilor cu DZ este legată de
Leod menţionează termenul „insulină”, fără să degranularea celulelor β, din insulele Langerhans;
• 1955: Frederick Sanger descifrează sec- • 1985: este clonată gena receptorului de
venţa aminoacizilor din structura insulinei, insulină;
contribuţie pentru care va primi Premiul Nobel • 1995: Reaven şi Ferrannini descriu „sin-
în anul 1958; dromul insulinorezistenţei”;
• 1955: este introdus în practica clinică • 1996: înregistrarea primului analog de
primul sufonilureic (carbutamida), dezvoltat şi insulină cu acţiune – insulina Lispro (Humalog),
testat de Franke şi Fuchs în Germania; Eli Lilly;
• 1956: Arquilla şi Stavinski identifică anti- • 1997: înregistrarea insulinei premixate
corpii faţă de insulina exogenă; Lispro-NPL 25 (HumalogMix 25), Eli Lilly;
• 1957: este introdus în practica clinică fen- • 1998: sunt introduse în practica clinică
forminul, de către G. Ungar, în urma cercetărilor tiazolidindionele;
asupra efectelor derivaţilor de guanidină, bazate • 2001: înregistrarea primului analog de
pe studiile iniţiale ale lui Frank; insulină cu acţiune prelungită – insulina Glargin
• 1960: Solomon Berson şi Rosalyn Yallow (Lantus), Aventis Pharma;
introduc metoda radioimunologică de dozare a • 2005: este aprobat de către Food and
insulinei plasmatice; Drug Administration primul analog de GLP 1
• 1964: H. Zahn, Katsoyannis şi Niu Ching-I (Exenatide) – Byetta, Eli Lilly;
realizează sinteza chimică a insulinei; • 2006: este aprobată de Food and Drug
• 1965: Willy Gepts descrie insulita; Administration o nouă clasă de antidiabetice-in-
• 1967: D.F. Steiner şi P. Oyer descoperă hibitorii de dipeptidilpeptidaza IV (sitagliptina).
proinsulina;
• 1967: sunt introduse în practică insulinele Asociaţiile ştiinţifice naţionale şi inter-
monocomponent şi monospecie (bovine, por- naţionale (IDF, înfiinţată în anul 1950, şi EASD,
cine); în anul 1964) au jucat un rol important, asigu-
• 1971: Pierre Freychet descrie receptorul rând suportul ştiinţific şi cercetarea clinică în
de insulină, care a fost ulterior izolat de către P. diabetologie, coordonarea ţintelor terapeutice şi
Cuatrecasas; a strategiilor la nivel internaţional.
• 1974: Robert Tattersall recunoaşte dia-
betul de maturitate al tânărului (MODY); 2. Importanţa diabetului zaharat
• 1976: Rubenstein propune utilizarea
terapeutică a peptidului C; DZ este o stare patologică extrem de
• 1977: A. Ulrich, Rutter şi Goodman importantă, având în vedere prevalenţa sa, im-
clonează gena insulinei; pactul negativ pe care îl are asupra duratei de
• 1978: sunt introduse pe piaţă insulinele viaţă, asupra calităţii acesteia, precum şi costu-
monocomponent înalt purificate; rile extrem de ridicate pe care le implică.
• 1979: este lansată pentru, prima dată,
teoria autoimunităţii în DZ tip 1 de către 2.1. Prevalenţa mare şi în continuă creş-
Deborach Doniach şi Gianfranco Botazzo, iar tere
Ralph DeFronzo dezvoltă tehnica clampului, prima Datele din literatură evidenţiază o dinamică
metodă de măsurare riguroasă a acţiunii hipogli- impresionantă a creşterii prevalenţei DZ în în-
cemiante a insulinei şi a insulinorezistenţei; treaga lume. Dacă, în 1990, în lume erau înregis-
• 1979: sunt realizate primele pompe de trate 125 de milioane de persoane cu DZ, în anul
insulină (Tamborlane); 2006, numărul lor a ajuns la 246 de milioane, iar
• 1981: Kasagasi şi colaboratorii descriu în anul 2025 se prognozează peste 330 de mi-
activitatea kinazică a receptorului de insulină; lioane de pacienţi cu DZ. Creşterea va fi
• 1982: devin disponibile insulinele umane proporţional mai importantă în ţările subdez-
(obţinute prin recombinarea ADN – compania voltate şi în curs de dezvoltare (creştere de
Eli Lilly, sau prin conversie enzimatică a insuli- 170%), în care numărul pacienţilor cu DZ
nei de porc – compania Novo Nordisk); urmează să crească de la 84 de milioane la
Diabetul zaharat: istoric şi importanţă • 67
228 de milioane, faţă de ţările dezvoltate din în pericolul cecităţii, riscul de orbire al unui
punct de vedere economic, unde există un ritm diabetic fiind de 10 ori mai mare decât al unui
de creştere mai mic (aproximativ 42%), de la nediabetic. Nefropatia diabetică este principala
51 de milioane la 72 de milioane. În realitate, cauză de insuficienţă renală terminală, în ţările cu
incidenţa şi prevalenţa DZ depăşesc datele exis- standard de viaţă ridicat, la ora actuală aproape
tente în literatură, un mare număr (20-50%) din- jumătate din pacienţii aflaţi în programele de
tre diabetici rămânând diagnosticaţi, procentul dializă având DZ drept cauză a insuficienţei re-
fiind chiar mai mare la vârstnici (se afirmă că nale cronice avansate. Boala vasculară periferică
la fiecare pacient cunoscut cu DZ mai există cel este una dintre cele mai importante cauze de
puţin unul nediagnosticat). ulceraţii trenante, sindrom dureros şi amputaţii
în rândul diabeticilor. Neuropatiile se constituie
2.2. Impactul asupra duratei şi a calităţii în unele dintre cele mai frecvente şi supărătoare
vieţii complicaţii cronice ale DZ, cu impact major asu-
DZ reduce durata şi calitatea vieţii, repre- pra calităţii şi speranţei de viaţă şi cu imense
zentând a cincea cauză de deces la nivel mondial. cheltuieli pentru îngrijire.
Pacienţii cu DZ au un risc crescut al mortalităţii
generale, apreciat la 3,8, comparativ cu populaţia 2.3. Impactul economic al DZ
generală. Prezenţa acestei boli scade speranţa de Din cauza caracterului permanent şi
viaţă, în medie cu 12-14 ani, însă aceasta este cu complexităţii managementului DZ, a frecvenţei
atât mai redusă, cu cât vârsta la care a debutat complicaţiilor si comorbidităţilor, respectiv a
DZ este mai mică.
costurilor foarte mari, rezultate din screening,
DZ este un factor de risc independent pentru
diagnostic, prevenţie şi scăderea productivităţii,
patologia cardiovasculară, cu impact major asu-
cheltuielile impuse de această boală sunt foarte
pra morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare.
mari.
Aproximativ 75-80% dintre pacienţii cu DZ
În ţările dezvoltate, europene şi nord-ameri-
decedează prin evenimente cardiovasculare, riscul
cane, pentru îngrijirea DZ se atribuie 5-10%
de mortalitate cardiovasculară fiind de 2-4 ori mai
din totalul bugetului pentru sănătate, fondurile
mare decât la nediabetici. Boala coronariană este
alocate fiind de 2-3 ori mai mari, decât în cazul
cauza principală de deces (peste 50%) la adulţii
pacienţilor fără DZ. Costul mediu per pacient
europeni cu DZ tip 1 şi DZ tip 2. Mortalitatea de
cauză coronariană este de 2 ori mai mare la bărbaţii creşte de 1,7 ori în prezenţa complicaţiilor mi-
cu DZ şi de 4-5 ori mai mare la femeile cu DZ, faţă crovasculare, de 2 ori în cazul celor macrovas-
de persoanele nediabetice de acelaşi sex. Mortali- culare şi de 3,5 ori dacă sunt prezente ambele
tatea pacienţilor cu DZ, fără infarct miocardic, se tipuri.
situează la acelaşi nivel cu cea a pacienţilor care În SUA, cheltuielile pentru DZ, în anul
au avut un infarct miocardic dar nu au DZ. DZ 2002, au fost estimate la 132 miliarde de dolari,
este un factor de risc independent şi pentru boala în 2007, la 174 miliarde de dolari, iar în 2020 vor
cerebrovasculară, asociat cu un risc de 1,8 până la fi de 192 miliarde de dolari.
6 ori mai mare, comparativ cu persoanele nedia- Toate aceste argumente impun adoptarea
betice. Atât DZ tip 1, cât şi DZ tip 2 sunt factori unei atitudini preventive pe tot parcursul isto-
de risc pentru boala cerebrovasculară, conferind riei naturale a DZ. În anul 2006, Organizaţia
şi un risc mai crescut pentru recurenţa unui ac- Mondială a Sănătăţii reia recomandările unui
cident vascular cerebral, comparativ cu nediabeti- Raport Tehnic asupra Prevenţiei DZ din anul
cii. Boala vasculară periferică are o incidenţă de 1994 şi defineşte prevenţia pe trei niveluri:
2 până la 4 ori mai mare la diabetici, comparativ 1) prevenţia apariţiei DZ la persoanele cu
cu persoanele fără DZ. risc (prevenţie primară);
În ţările dezvoltate, DZ reprezintă principala 2) identificarea precoce a persoanelor
cauză a cecităţii, a insuficienţei renale cronice şi a asimptomatice, care au DZ, dar nu sunt încă
amputaţiilor netraumatice. Gravitatea RD constă diagnosticate, şi aplicarea unor metode eficiente
de prevenire a apariţiei complicaţiilor cronice 13. Ionescu-Tîrgovişte C. Tratat de Diabet Paulescu.

(prevenţie secundară); Ed. Academiei Române, Bucureşti, 2004.
3) prevenţia consecinţelor complicaţiilor 14. Johnson JA, Majumdar SR, Simpson SH, Toth
cronice (handicapurilor, dizabilităţilor), cum E. Decreased mortality. Diabetes Care 2002; 25:
sunt orbirea, amputaţiile şi complicaţiile sarcinii, 2244-2248.
15. Manuel D, Schultz S. Health-related quality of
la persoanele cu DZ (prevenţie terţiară).
life and health adjusted life expectancy of people
with diabetes mellitus in Ontario, Canada, 1996-
1997. Diabetes Care 2004; 27: 407-414.
Bibliografie selectivă 16. Molitch ME, De Fronzo RA, Frantz MJ, et al.
Nephropathy in diabetes. Diabetes Care 2004; 27
1. American Diabetes Association. Economic costs (Suppl 1): S79-S83.
of diabetes in the U.S. in 2007. Diabetes Care 17. Narayan KVM, Boyle JP, Geiss LS, et al. Impact
2008; 31:596-615. of recent increase in incidence on future diabetes
2. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and burden. Diabetes Care 2006; 29: 2114-2116.
atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology 18. Paulescu CN. Recherches sur le role du pancrèas
and management. JAMA 2002; 287: 2570-2581. dans l’assimilation nutritive. Archives Interna-
3. Bliss M. The Discovery of Insulin. Edinburgh, tionales de Physiologie, 1921; 17 (Fascicule I):
Paul Harris, 1983. 85-109.
4. Bologa VL. Istoria medicinii universale. Ed. 19. Pickup J, Williams G. Textbook of Diabetes,
Medicală, Bucureşti, 1970. Third Edition. Blackwell Science Ltd, 2003.
5. Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, et al. Diabetic 20. Roglic G, Unwin N, Benet P, et al. The Burden of
neuropathies: a statement by American Diabetes Mortality Attributable to Diabetes. Realistic esti-
Association. Diabetes Care 2005; 28: 956-962. mates for the year 2000. Diabetes Care 2005; 28:
6. DeFronzo RA, Ferrannini E, Keen H, Zimmet 2130-2135.
P. International Textbook of Diabetes Mellitus. 21. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing
Third Edition. John Wiley& Sons, 2004. foot ulcers in patient with diabetes. JAMA, 2005;
7. Diabetes Atlas, 3rd edition. International Diabe- 293: 217-1-228.
tes Ferderation, 2006. 22. The DECODE Study Group. Gender difference
8. Fishwick S. Getting governments to listen to eco- in all cause and cardiovascular mortality related
nomic facts. Diab. Voice 2001; 46: 32-34. to hyperglycemia and newly diagnosed diabetes.
9. Folsom AR, Rasmussen ML, Chambless LE, Diabetologia 2003; 46: 608-617.
et al. Prospective association of fasting insu- 23. Tuomilehto J, Rastenyte D, Qiao Q, et al. Epi-
lin, body fat distribution, and diabetes with risk demiology of macrovascular disease and Hyper-
of ischemic stroke. The Atherosclerosis Risk in tension in diabetes mellitus. In: De Fronzo RA,
Communities (ARIC) Study Investigators. Diabe- Ferrannini E, Zimmet P, eds. International Text-
tes Care 1999; 22: 1077-1083. book of Diabetes Mellitus, 3rd edition, John
10. Fong DS, Aiello L, Gardner TW, et al. Retinopa- Wiley & Sons, 2004, 1345-1370.
thy in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl
1): S84-S87.
11. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Morta-
lity from coronary heart disease in subjects with
type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with
and without prior myocardial infarction. N Engl
J Med 1998; 339: 229-234.
12. Hiatt WR, Hoag S, Hamman RF. Effect of diag-
nostic criteria on the prevalence of peripheral
arterial disease. The San Luis Valley Diabetes
Study. Circulation 1995; 91: 1472-1479.
Diabetul zaharat: definiţie şi clasificare
Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Veronica Botea
1. Definiţia diabetului zaharat

2. Clasificarea diabetului zaharat
1. Definiţia diabetului zaharat trarea insulinei (cauzat de un deficit de insulină),

şi celălalt, insensibil la insulină. În cursul ulti-
Diabetul zaharat (DZ) este un sindrom hete- melor decenii ale secolului 20, cercetările au dus
rogen, din punct de vedere etiologic, patogenic, la concluzia că DZ este un sindrom ce cuprinde
clinic şi terapeutic, caracterizat prin hiperglice- o colecţie heterogenă de tulburări şi că diferite-
mie cronică, determinată de scăderea secreţiei le tipuri de DZ au etiologie diferită, cu toate că
de insulină şi/sau de reducerea sensibilităţii la efectul patologic, după apariţia hiperglicemiei,
insulină (insulinorezistenţă – IR) a diverselor este similar.
ţesuturi, în special a celui muscular, adipos şi În anul 1965, OMS a publicat primul raport
hepatic. Consecutiv hiperglicemiei, deficitului privind clasificarea DZ, în funcţie de vârsta la
de insulină şi hiperinsulinemiei, ca manifestare diagnostic şi caracteristicile sale: juvenil, insta-
secundară a IR, apar şi perturbări ale metabolis- bil („brittle diabetes”), insulinorezistent, gesta-
mului protidic, lipidic şi hidroelectrolitic, condu- ţional, pancreatic, endocrin, iatrogen.
când, în final, la o tulburare complexă a metabo- În încercarea de a uniformiza terminologia
lismului energetic al organismului. şi de a include toate formele cunoscute de DZ şi
Hiperglicemia şi celelalte anomalii asociate de intoleranţă la glucoză, National Diabetes Data
conduc la complicaţii acute şi cronice grave, ce re- Group (NDDG) a propus, în anul 1979, o nouă
duc durata şi alterează calitatea vieţii pacientului. clasificare, revizuită, a DZ, adoptată de OMS în
Din cauză că majoritatea subiecţilor 1980 şi modificată în 1985 (Tabelul 1). Aceas-
(70-80%) decedează prin accidente cardiovascu- tă clasificare susţine noţiunea de heterogenitate
lare, DZ, per se, poate fi considerat ca o boală a DZ, din punct de vedere etiologic, patogenic,
cardiovasculară. clinic şi terapeutic.
Cea mai nouă sistematizare este cea propu-
2. Clasificarea diabetului zaharat să de Asociaţia Americană de Diabet (ADA) în
1997, adaptată şi publicată de OMS în anul 1999
Încercări de a clasifica DZ există de mult (Tabelul 2).
timp. Harley (1866), un medic englez, a afirmat
că există cel puţin două tipuri distincte de DZ, I. DZ tip 1
ce necesită tratamente total diferite, iar medicul Denumit anterior DZ insulinodependent,
francez Lancereaux a marcat deosebirea dintre DZ tip 1 cuprinde 5-10% din totalul pacienţilor
„diabetul slab” şi „diabetul gras”. cu DZ. Este cauzat de un proces de distrucţie a
În secolul 20, a devenit evident faptul că celulelor β pancreatice, administrarea insulinei
DZ cuprinde o gamă variată de tulburări, de la exogene devenind indispensabilă, obligatorie
cele cu debut acut, deseori exploziv, până la cele pentru supravieţuire. În lipsa acesteia, pacienţii
asimptomatice, depistate întâmplător. În 1936, dezvoltă facil cetoacidoză şi mulţi dintre ei dece-
Himsworth a susţinut că există cel puţin două dează în scurt timp. În cadrul său se disting două
tipuri clinice de DZ: unul, sensibil la adminis- subtipuri:
70 • Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Veronica Botea
Tabelul 1. Clasificarea DZ şi a altor categorii

g de intoleranţă la gglucoză ((OMS, 1985))
A. Clase clinice
A. Diabet zaharat:
1. Insulinodependent
2. Neinsulinodependent:
• f r obezitate
• cu obezitate
3. Diabet de malnutri ie
4. DZ asociat cu unele st ri i sindroame: boli pancreatice, hormonale, induse de
medicamente sau de substante chimice, anomalii ale insulinei i ale receptorilor s i, unele
sindroame genetice etc.
II. Scăderea toleranţei la glucoză:
• f r obezitate
• cu obezitate
• asociat cu unele st ri i sindroame
III. Diabet zaharat gestaţional
B. Clase cu risc statistic
I. Anomalie prealabilă a toleranţei la glucoză
II. Anomalie potenţială a toleranţei la glucoză
Tabelul 2. Clasificarea etiologică a DZ (1999)

I. Diabet zaharat tip 1 (distrucţie de celule β, urmată de deficit absolut de insulină)
• autoimun
• idiopatic
II. Diabet zaharat tip 2 (cu predominanţa insulinorezistenţei, asociată cu deficit relativ de insulină sau
cu predominanţa deficitului secretor, asociat cu insulinorezistenţă)
III. Alte tipuri specifice de diabet zaharat
1. Defect genetic al funcţiei celulelor β*

• Cromozomul 12, HNF-1α (MODY 3)
• Cromozomul 7, glucokinaza (MODY 2)
• Cromozomul 20, HNF-4α (MODY 1)
• Cromozomul 13, IPF-1 (MODY 4)
• Cromozomul 17, HNF-1β (MODY 5)
• Cromozomul 2, Neuro D1 (MODY 6)
• ADN mitocondrial
• Altele**
2. Defect genetic al acţiunii insulinei
• Insulinorezistenţă tip A
• Leprechaunism
• Sindrom Rabson-Mendenhall
• Diabet lipoatrofic
• Altele**
3. Afecţiuni ale pancreasului exocrin
• Pancreatite
• Traumatisme, pancreatectomii
• Fibroză chistică
• Talasemie
• Hemocromatoză
• Fibrocalculoză pancreatică
• Neoplazii
• Altele**
Diabetul zaharat: definiţie şi clasificare • 71
Tabelul 2 (continuare)
4. Endocrinopatii
• Acromegalie
• Sindrom Cushing
• Glucagonom
• Feocromocitom
• Hipertiroidism
• Somatostatinom
• Aldosteronom
• Altele**
5. Indus de droguri sau substanţe chimice
• Vacor
• Pentamidină
• Acid nicotinic
• Glucocorticoizi
• Hormoni tiroidieni
• Diazoxid
• Agonişti beta-adrenergici
• Diuretice tiazidice
• Dilantin
• Interferon alfa
• Altele**
6. Infecţii
• Rubeolă congenitală
• Citomegalovirus
• Altele**
7. Forme rare de diabet indus imun
• Sindromul bărbatului rigid („stiff man”)
• Anticorpi antireceptori insulinici
• Altele**
8. Alte sindroame genetice asociate uneori cu DZ
• Sindrom Down
• Sindrom Klinefelter
• Sindrom Turner
• Sindrom Wolfram
• Ataxie Friedreich
• Coree Huntington Sindrom Lawrence-Moon-Biedl
• Distrofie miotonică
• Porfirie
• Sindrom Prader-Willi
• Altele**
IV. Diabetul zaharat gestaţional (DZ cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii)
V. Prediabetul
• Scăderea toleranţei la glucoză (STG = IGT = impaired glucose tolerance): glicemie à jeun
<126 mg/dl + glicemia la 2 h (în cursul testului de toleranţa la glucoză oral) = 140-199 mg/dl
• Alterarea sau modificarea glicemiei à jeun (AGJ = MGJ = IFG = impaired fasting glucose):
glicemie à jeun = 110-125 mg/dl
Legendă: MODY = maturity-onset diabetes of the young, HNF = hepatocyte nuclear factor, IPF = insulin
promoter factor, *vezi „Diabetul zaharat monogenic”, **în posibilă completare
● Autoimun (1A). Distrugerea celulelor β moment dat (dar nu indispensabilă, ca în DZ tip

pancreatice este realizată prin mecanisme au- 1), pentru echilibrare metabolică şi, implicit, pen-
toimune, markerii procesului autoimun fiind tru reducerea riscului complicaţiilor cronice. Alt
reprezentaţi de autoanticorpi: anticelule insu- termen: DZ cu insulinodependenţă secundară.
lare, antiinsulină, antidecarboxilază a acidului DZ insulinonecesitant cuprinde, probabil, şi
glutamic (GAD65), antitirozinfosfatază IA-2 şi cazuri de DZ tip 1 (acesta fiind posibil la orice
IA-2β. Unul sau mai mulţi anticorpi sunt prezenţi vârstă), cu evoluţie lentă, către momentul în care
la 85-90% dintre pacienţi în momentul instalării administrarea insulinei devine obligatorie şi indis-
hiperglicemiei. GADA pot fi găsiţi, uneori, şi cu pensabilă supravieţuirii. LADA (diabet autoimun
până la 10 ani înainte de momentul diagnosticu- latent al adultului) trebuie suspectat la pacienţii
lui. Boala este asociată cu genele HLA DQA şi diagnosticaţi cu DZ tip 2 la o vârstă relativ tânără
DQB. În această formă, rata distrucţiei celulelor (decada a treia şi a patra de viaţă), normoponde-
β este variabilă, rapidă (la copii) sau mai puţin rali (de fapt, poate apărea la orice vârstă şi nu doar
accelerată (la adulţi). Secreţia de insulină este la indivizi normoponderali), care, iniţial, răspund
foarte scăzută sau absentă, iar nivelul de peptid la tratament cu dietă şi, respectiv, cu antidiabe-
C este mic sau nedetectabil. Acest tip apare, de tice orale şi care evoluează spre insulinodepen-
regulă, la copii şi adolescenţi, dar se poate insta- denţă ulterioară. Caracteristicile majore ale LADA
la la orice vârstă, inclusiv în decada a opta sau sunt: vârsta la diagnostic peste 35 de ani; poziti-
a noua de viaţă. Boala este asociată, uneori, cu vitate pentru autoanticorpi (ICA şi/sau GADA);
alte afecţiuni autoimune: boală Graves, tiroidită prezentare clinică similară cu DZ tip 2; control
Hashimoto, boală Addison, vitiligo, boală celia- glicemic realizat iniţial cu dietă şi/sau antidiabeti-
că, hepatită autoimună, miastenie gravis, anemie ce orale; insulinodependenţă ce poate apărea între
pernicioasă. câteva luni şi 10 ani sau mai mult; peptid C bazal
● Idiopatic (1B) – unii dintre pacienţi au şi stimulat scăzut; prezenţa alelelor HLA de sus-
insulinopenie permanentă şi tendinţă la cetoaci- ceptibilitate pentru DZ tip 1; de obicei, absenţa
doză, dar nu există markeri ai procesului autoi- istoricului familial de DZ tip 2.
mun. Acest subtip este mai frecvent la pacienţii De remarcat este că DZ tip 2 se agravează
de origine africană şi asiatică. Are o evidentă pe parcursul evoluţiei, prin scădere progresivă a
componentă genetică, dar nu este asociat cu sis- insulinosecreţiei, ceea ce face ca, după 10-15 ani
temul HLA. de durată a bolii, insulinoterapia să fie necesară
la aproximativ 80% dintre cazuri.
II. DZ tip 2 Această formă de DZ rămâne frecvent ne-
Denumit anterior DZ neinsulinodependent, diagnosticată timp de mulţi ani, deoarece, ade-
DZ tip 2 include 90-95% dintre toţi pacienţii cu sea, hiperglicemia nu este suficient de severă
DZ. Se caracterizează prin asocierea, în grade va- pentru a produce simptome marcate. Cu toate
riate, a deficitului de insulină cu IR. Majoritatea acestea, pacienţii au un risc crescut de a dezvolta
pacienţilor cu DZ tip 2 prezintă obezitate, cauză complicaţii cronice degenerative.
a unui anumit grad de IR suplimentară. Cetoa- Riscul de a dezvolta DZ tip 2 creşte cu vâr-
cidoza nu apare, de regulă, spontan, dar poate fi sta, gradul obezităţii şi al sedentarismului. De
precipitată de asocierea cu afecţiuni acute grave. asemenea, femeile cu istoric de DZ gestaţional,
Insulinemia poate fi normală, crescută sau scăzu- persoanele hipertensive şi cele cu dislipidemii
tă. Predispoziţia genetică este puternică. prezintă un risc crescut pentru DZ tip 2.
Din punct de vedere terapeutic, DZ tip 2 cu- Cu toate că, tradiţional, DZ tip 2 era consi-
prinde pacienţi: derat o boală a adultului, el poate debuta la orice
a) trataţi numai cu regim alimentar; vârstă, chiar în copilărie.
b) trataţi cu regim alimentar şi medicaţie an-
tidiabetică orală; III. Alte tipuri specifice
c) trataţi cu insulină (DZ tip 2 insulinone- Cuprind formele de DZ asociat cu unele
cesitant), injectarea acesteia fiind necesară, la un stări patologice şi sindroame, denumit, nu cu
mulţi ani în urmă, DZ secundar (unor cauze bine mite pe linie maternă, se asociază cu surditate
conturate), spre deosebire de DZ primar, esen- bilaterală, debutează la vârste variate, atingând
ţial, idiopatic, în care cauzele şi mecanismele nu un maxim în jurul vârstei de 40 de ani, iar simp-
erau evidente. Reprezintă 1-2% dintre toate ca- tomatologia se agravează progresiv, prin deterio-
zurile de DZ. rarea, în timp, a funcţiei insulinosecretorii.
Una dintre entităţile încadrate recent în
III.1. Defect genetic al funcţiei celulelor β categoria diabetului monogenic este diabe-
Acestea sunt forme de DZ asociate cu de- tul neonatal, cauzat de mutaţii la nivelul ge-
fecte monogenice ale funcţiei β celulare, trans- nelor KCNJ11 (mai frecvent) sau ABCC8, care
mise, de obicei, autosomal dominant şi caracte- codifică subunitatea Kir 6.2, respectiv SUR 1
rizate prin apariţia unei hiperglicemii, uşoare sau de la nivelul canalului de K+ ATP-dependent al
moderate, la o vârstă tânără (în general, înainte celulei β pancreatice. Ambele mutaţii determină
de 25 de ani). un defect congenital al eliberării de insulină,
Din acest grup fac parte sindroamele MODY care provoacă întârzierea creşterii intrauterine
(maturity-onset diabetes of the young), care se şi o greutate mică la naştere. Această formă rară
asociază cu afectarea secreţiei de insulină, fără de DZ este diagnosticată, de obicei, în primele
influenţarea, sau cu afectarea minimă, a acţiunii 3 luni de viaţă, fiind confundată, adeseori, cu un
insulinei. Până în prezent, au fost descrise 6 ano- DZ de tip 1 instalat neobişnuit de precoce (însă
malii genetice care duc la acest tip de DZ. lipsesc anticorpii specifici din ser). Un aspect in-
Caracteristicile generale sunt reprezentate de: teresant este că acest tip de DZ răspunde bine la
● vârsta la diagnostic <25 de ani; tratamentul cu sulfonilureice, iar insulinoterapia
● clinic, cu simptome moderate sau asimp- poate să nu fie necesară.
tomatic, fără cetoză; Alte defecte genetice întâlnite sunt cele care
● fără necesar de insulină cel puţin doi după duc la imposibilitatea transformării proinsulinei
diagnostic (cinci ani, după alţi autori); în insulină, respectiv la producerea unor mole-
● transmitere autosomal dominantă (deci, cule anormale de insulină, cu scăderea afinităţii
rude de gradul I cu acelaşi tip de boală). faţă de receptorul de insulină. Ambele determină
Prin urmare, sindroamele MODY se deose- o hiperglicemie uşoară şi se transmit autosomal
besc net atât de DZ tip 1, cât şi de DZ tip 2. Ele dominant.
se caracterizează prin insulinopenie medie, mai
severă decât în DZ tip 2, dar mai uşoară decât în III.2. Defect genetic al acţiunii insulinei
DZ tip 1, şi, de aceea, au mai fost denumite sin- Insulinorezistenţa tip A: mutaţiile esenţiale
droame prin defecte genetice ale funcţiei celu- se găsesc la nivelul genei receptorului de insulină
lei β (ADA, 1997). IR primară nu este crescută. şi au efecte metabolice variate, de la hiperinsuli-
Prevalenţa MODY în populaţia generală se nemie şi hiperglicemie uşoară, la DZ simptoma-
apreciază a fi de 5% din toate cazurile de DZ cu tic. Se caracterizată prin virilizare, ovare mărite,
debut la tânăr (vezi capitolul „Diabetul zaharat chistice, şi acanthosis nigricans. Acest sindrom
monogenic”). nu apare la bărbaţi.
În afară de tipurile MODY, în această cate- Leprechaunismul (sindromul Donohue) şi
gorie intră şi DZ mitocondrial, apărut, cel mai sindromul Rabson-Mendenhall sunt două sin-
frecvent, printr-o mutaţie punctiformă în ADN-ul droame pediatrice, care se prezintă cu mutaţii ale
mitocondrial, şi anume, substituţia adeninei cu genei receptorului de insulină şi alterări consecu-
guanina în poziţia 3243 a genei mitocondriale tive ale funcţiei acestui receptor, ceea ce induce
care codifică t-ARNLeu (Leu=leucina). Mutaţia o IR extremă.
modifică, probabil, raportul intracelular ADP/ Copiii cu sindrom Donohue au trăsături fa-
ATP, cu resetarea senzorului glicemic al celulei ciale caracteristice (urechi mari, ochi globuloşi,
β pancreatice, la fel ca în cazul MODY 2 (mutaţii micrognaţie), acanthosis nigricans, hirsutism,
în gena glucokinazei). DZ mitocondrial se trans- ţesut celular subcutanat slab reprezentat, mărirea
clitorisului sau a penisului, hiperplazia sânilor, hi- Hipertiroidia poate induce DZ prin meca-
pertrofie pancreatică şi miocardică, plămâni dis- nisme multiple, hormonii tiroidieni stimulând
morfi, afectare renală cu hipertensiune arterială producţia hepatică de glucoză şi crescând meta-
şi albuminurie, prolaps rectal, chiste ovariene şi bolismul bazal, glicogenoliza, lipoliza şi catabo-
niveluri foarte mari ale insulinemiei. Decedează, lismul proteic.
de obicei, în primul sau al doilea an de viaţă.
Sindromul Rabson-Mendenhall este asociat III.5. DZ indus de droguri sau substanţe
cu acanthosis nigricans, anomalii ale dinţilor, chimice
unghiilor, păr cu fir gros şi care creşte repede, Numeroase substanţe chimice (hormoni ti-
pubertate precoce şi hiperplazia glandei pineale; roidieni, diazoxid, diuretice tiazidice, agonişti
rareori trăiesc mai mult de adolescenţă. beta adrenergici, dilantin etc.) pot altera secreţia
În cazul pacienţilor cu DZ lipoatrofic cu
insulinei, dar, prin ele însele, nu induc DZ, ci
IR nu pot fi demonstrate alterări ale structurii
precipită apariţia acestuia la persoanele cu IR. În
şi funcţiei receptorului de insulină. De aceea,
aceste cazuri, clasificarea este ambiguă, deoarece
se consideră că, în cazul acestora, este vorba
despre o anomalie de transmitere a semnalului, nu se cunoaşte gradul preexistent al disfuncţiei β
postreceptor. celulare şi al IR.
Unele toxine, precum Vacor (o otravă de
III.3. Afecţiuni ale pancreasului exo- şobolani) şi pentamidină, pot distruge definitiv
crin (vezi şi capitolul „Tipuri rare de diabet celulele β. Din fericire, astfel de situaţii sunt rare.
zaharat”) De asemenea, există o serie de substanţe care
Orice proces care determină o afec- pot altera acţiunea insulinei, ca, de exemplu, aci-
tare difuză a pancreasului poate cauza DZ. dul nicotinic şi glucocorticoizii. Glucocorticoizii
Afecţiunile dobândite includ: pancreatita, trau- au cel mai puternic efect de creştere a glicemiei,
matismele, infecţiile, fibrocalculoza, neoplas- dintre toate medicamentele cunoscute. Ei pot de-
mul pancreatic şi pancreatectomia. Cu excepţia termina creşteri ale glicemiei la pacienţii cu DZ,
neoplasmului, celelalte afectări trebuie să fie ex- dar şi la cei anterior normoglicemici. Acţionează
tinse pentru a determina apariţia DZ. Dacă sunt prin scăderea sensibilităţii hepatice şi periferice la
suficient de severe, şi hemocromatoza şi fibroza insulină, printr-un mecanism postreceptor. Efec-
chistică duc la afectarea celulei β şi la scăderea tul este dependent de doză, iar durata expunerii
secreţiei de insulină. Având în vedere că o tumoră nu pare a fi importantă. În general, după sistarea
pancreatică, chiar de dimensiuni reduse, poate administrării, hiperglicemia este reversibilă. Tra-
produce DZ, se presupune că mecanismul dia- tamentul DZ indus de aceştia se poate face, dacă
betogen nu poate fi reprezentat doar de simpla este necesar, cu insulină.
scădere a masei celulelor β. Interferonul α induce formarea de anticorpi
anticelule insulare, ducând, în unele circumstanţe,
III.4. Endocrinopatii
la insulinopenie severă.
Anumiţi hormoni (de exemplu, STH, corti-
zol, glucagon, epinefrină) sunt antagonişti ai in-
III.6. Infecţii
sulinei. Afecţiunile asociate cu secreţia excesivă
Anumite virusuri au fost implicate în produ-
a acestora pot duce la DZ (de pildă, acromegalie,
sindrom Cushing, glucagonom, feocromocitom). cerea bolii: virusul rubeolei congenitale, virusul
Aceste forme de hiperglicemie se remit prin Coxackie B, virusul citomegalic, adenovirusu-
îndepărtarea excesului hormonal. rile, virusul coriomeningitei limfocitare, virusul
Somatostatinomul şi hipopotasemia indusă urlian. Rolul infecţiilor virale în etiopatogenia
de aldosteron pot determina DZ, cel puţin în DZ este incomplet elucidată. Ele pot acţiona ca
parte, prin inhibarea secreţiei de insulină. Hiper- factor citolitic direct asupra celulelor β pancrea-
glicemia se remite, în general, prin rezolvarea cu tice, factor aditiv la o distrucţie β celulară iniţiată
succes a tumorii. de alţi agenţi, factor declanşator al procesului au-
toimun sau factor inductor al expresiei molecule- litate, malformaţii cardiace şi anomalii renale.
lor HLA-DR pe suprafaţa celulelor β. Se asociază cu o incidenţă crescută a scăderii
toleranţei la glucoză şi DZ.
III.7. Forme rare de diabet indus imun Sindromul Wolfram este o afecţiune cu trans-
DZ poate fi asociat cu mai multe afecţiuni mitere autosomal recesivă, caracterizat prin DZ
imunologice cu patogenie şi etiologie diferită cu deficit de insulină şi absenţa celulelor β, la ne-
de cea a DZ tip 1. Hiperglicemia postprandială, cropsie. Manifestări adiţionale includ diabet in-
suficient de accentuată pentru a se încadra în sipid, hipogonadism, atrofie optică şi surditate.
criteriile de diagnostic al DZ, a fost observată
Sindomul Prader-Willi se caracterizează prin
la persoanele care dezvoltă spontan autoanti-
hipotonie musculară, retard mental, statură mică,
corpi antiinsulinici. De obicei, aceşti subiecţi
prezintă, mai degrabă, simptome de hipo-, decât hipogonadism, hiperfagie extremă, obezitate.
de hiperglicemie. Coreea Huntington este o afecţiune pro-
Sindromul bărbatului rigid („stiff man syn- gresivă a creierului, ce determină pierderea
drome”) este o boală autoimună a sistemului abilităţilor motorii şi intelectuale. Debutează
nervos central, caracterizată prin rigiditatea mus- la 25-60 de ani (de obicei, 40-50 de ani) şi se
culaturii axiale şi spasme musculare dureroase. asociază cu insulinorezistenţă, cu hiperglicemie
Persoanele cu această afecţiune au titruri crescu- şi hiperinsulinemie.
te de anticorpi anti GAD şi aproximativ jumătate Ataxia Friedreich şi distrofia miotonică
dintre ele dezvoltă DZ. determină hiperglicemie, prin scăderea producţiei
Anticorpii antireceptor de insulină pot cau- de insulină şi/sau IR. Primul este caracterizat prin
za DZ, prin legare de receptorii de insulină, blo- deterioare progresivă a sistemului nervos central,
cându-i şi împiedicând, astfel, legarea insulinei cardiomiopatie hipertrofică, aritmii, disfuncţie
de ei, la nivelul ţesuturilor periferice. Aceşti anti- ventilatorie restrictivă, scolioză, cecitate, surdi-
corpi pot acţiona şi ca agonişti de insulină, după tate şi DZ. Cel de-al doilea (boala Steinert) se
legarea de receptor, cauzând hipoglicemie. Anti-
manifestă prin scăderea capacităţii de relaxare
corpii antireceptori de insulină se găsesc, uneori,
musculară după contracţie, slăbiciunea muscu-
şi la persoanele cu lupus eritematos sistemic şi
laturii membrelor, creşterea creatinfosfokina-
cu alte afecţiuni autoimune. Ca şi în alte cazuri
zei, tulburări de conducere cardiace, disfagie,
de IR severă, pacienţii pot prezenta acanthosis
aspiraţie, întârziere în dezvoltare; succinilcolina
nigricans. În trecut, acest sindrom era denumit
şi neostigmina pot precipita crize miotonice.
insulinorezistenţă tip B.
Porfiriile sunt boli metabolice induse de
unele defecte enzimatice înnăscute sau dobân-
III.8. Alte sindroame genetice asociate
dite ale procesului de producere a hemului, care
uneori cu DZ
au drept rezultat supraproducţia, acumularea şi
Există mai multe sindroame genetice care se
eliminarea în exces a unor compuşi porfirinici şi
însoţesc de o incidenţă crescută a DZ.
a unor precursori ai acestora.
Sindromul Down (trisomia 21) se carac-
Sindromul Lawrence-Moon-Biedl este ca-
terizează prin retard mental, malformaţii car-
racterizat prin obezitate, retinită pigmentară,
diace, aspect facial caracteristic, statură mică şi o
malformaţii cardiace congenitale, retard de
prevalenţă crescută a DZ.
dezvoltare, polidactilie, afectare renală, diabet
Sindromul Klinefelter (XXY) prezintă: hipo-
insipid.
gonadism cu azoospermie, statură înaltă, gine-
comastie, microcefalie, osteoporoză, prognaţie,
IV. Diabetul zaharat gestaţional
tulburări de comportament (agresivitate) şi
Orice grad de perturbare a metabolismului
dificultăţi în învăţare, risc crescut de neoplazii şi
glucidic (DZ, STG, AGJ) care se manifestă sau
DZ.
este recunoscută, pentru prima dată, în cursul
Sindromul Turner (cariotip 45 X0) este ca-
sarcinii (vezi şi capitolul „Diabetul zaharat şi
racterizat prin limfedem la naştere, statură mică,
sarcina”), aparţine diabetului gestaţional (DG).
disgenezie ovariană, amenoree primară, inferti-
În unele situaţii, poate fi vorba şi despre un DZ
preexistent, dar necunoscut, nediagnosticat până la glucoză à jeun a fost folosit pentru prima oară
atunci. Din aceste motive, femeia considerată a de Charles, referindu-se la glicemia cu valori cu-
avea DG trebuie dispensarizată şi supravegheată prinse între 110 şi 140 mg/dl (cifră care atunci
ani de zile după sarcină. DG complică aproxima- definea DZ). Aceste persoane prezintă un risc
tiv 7% dintre sarcini. crescut de a dezvolta DZ;
În mod normal, în prima parte a sarcinii b) scăderea toleranţei la glucoză (STG),
(trimestrul I şi prima jumătate a trimestrului II), definită printr-o glicemie la 2 ore în timpul
survine o scădere a valorilor glicemice faţă de TTGO, cuprinsă între 140 şi 199 mg/dl. La
femeile negravide, pentru ca, ulterior, în trimes- această categorie, glicemia à jeun şi HbA1c sunt
trul III, toleranţ

Limbă

Viorel Serban - Tratat Vol1

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Viorel Serban - Tratat Vol1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Editat de

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Alin Albai Dan Cheţa

Mihaela Roşu Ioan Andrei Vereşiu

Alexandra Sima Adrian Vlad

„Tratatul Român de Boli Metabolice” şcolii româneşti de boli metabolice, urmaşă

„The Romanian Textbook of Metabo- Romanian school of metabolic diseases, the

1. Metabolismul intermediar şi energetic al glucidelor, lipidelor şi proteinelor ..... 21

2. Diabetul zaharat: istoric şi importanţă .................................................................. 63

3. Diabetul zaharat: definiţie şi clasificare .................................................................. 69

4. Epidemiologia diabetului zaharat ........................................................................... 79

5. Pancreasul endocrin: organizare şi structură ........................................................ 87

6. Insulina: structură şi biosinteză .............................................................................. 95

7. Insulina: mecanism de acţiune ................................................................................ 113

8. Proinsulina şi peptidul C .......................................................................................... 119

9. Hormonii de contrareglare a insulinei .................................................................... 125

11. Etiopatogenia şi istoria naturală a diabetului zaharat .......................................... 143

12. Etiopatogenia diabetului zaharat tip 1 ................................................................... 149

Factorul genetic în diabetul zaharat tip 1 ......................................................... 149

Autoimunitatea în diabetul zaharat tip 1 .......................................................... 159

Insulinorezistenţa în diabetul zaharat tip 1 ...................................................... 167

Factorii de mediu şi diabetul zaharat tip 1 ........................................................ 173

13. Etiopatogenia diabetului zaharat tip 2 ................................................................... 179

Predispoziţia genetică în diabetul zaharat tip 2 ................................................ 179

Anomaliile secreţiei de insulină în diabetul zaharat tip 2 ................................ 185

Rolul insulinorezistenţei în diabetul zaharat tip 2 ............................................ 189

Rolul obezităţii şi al stilului de viaţă în diabetul zaharat tip 2 ........................ 199

14. Glucotoxicitatea şi lipotoxicitatea ........................................................................... 213

15. Diagnosticul diabetului zaharat .............................................................................. 219

16. Anomalii intermediare ale homeostaziei glicemice ................................................ 229

18. Optimizarea stilului de viaţă ................................................................................... 247

19. Tratamentul cu insulină ........................................................................................... 263

Introducere şi istoric ............................................................................................ 263

Farmacologia preparatelor comerciale de insulină .......................................... 264

Practica insulinoterapiei: regimuri şi module de insulinoterapie ................... 273

Insulinoterapia în diabetul zaharat tip 1 ........................................................... 274

Insulinoterapia în diabetul zaharat tip 2 ........................................................... 278

20. Infuzia subcutanată continuă de insulină: pompa de insulină, pancreasul

21. Metforminul .............................................................................................................. 309

22. Sulfonilureicele şi meglitinidele ............................................................................... 317

23. Tiazolidindionele ....................................................................................................... 329

24. Terapia bazată pe acţiunea incretinelor ................................................................. 337

25. Inhibitorii de α-glucozidază ..................................................................................... 349

27. Autocontrolul glicemic ............................................................................................. 367

28. Educaţia în diabetul zaharat ................................................................................... 377

29. Transplantul de pancreas, de insule pancreatice şi de celule stem ....................... 383

30. Terapii noi în diabetul zaharat ................................................................................ 391

31. Tipuri rare de diabet zaharat .................................................................................. 397

32. Diabetul zaharat latent autoimun al adultului ....................................................... 405

33. Diabetul zaharat tip 1 la copil şi adolescent ........................................................... 409

34. Diabetul zaharat tip 2 la copil şi tânăr ................................................................... 425

35. Diabetul zaharat monogenic .................................................................................... 439

36. Diabetul zaharat tip 1 instabil (brittle diabetes) .................................................... 455

37. Diabetul zaharat al vârstnicului .............................................................................. 461

38. Diabetul zaharat şi hipertensiunea arterială .......................................................... 473

39. Diabetul zaharat şi dislipidemiile ............................................................................ 489

41. Ficatul gras nonalcoolic ............................................................................................ 505

42. Diabetul zaharat şi bolile autoimune ...................................................................... 519

43. Diabetul zaharat şi sarcina ...................................................................................... 527

44. Prevenţia diabetului zaharat tip 1 ........................................................................... 545

45. Screeningul, predicţia şi prevenţia diabetului zaharat tip 2 ................................. 551

46. Managementul pacientului cu diabet zaharat, în România .................................. 559

ADA = American Diabetes Association

Metabolismul glicogenului va fi influenţat %2#& %2#&&

de hormonii hiper- şi hipoglicemianţi. Aceştia, 3*