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Spanish versions of the Minimental State Examination (MMSE). Questions for


their use in clinical practice

Article  in  Revista de neurologia · October 2015

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4 authors:

Sara Llamas Velasco Lucia Llorente-Ayuso


Hospital 12 de Octubre
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Israel Contador Felix Bermejo-Pareja


Universidad de Salamanca Complutensy University. Madrid. Spain
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Alzheimer: prevención desde la niñez. ISBN 978-84-16549-81-8 View project

Cognition in Parkinson's disease and essential tremor View project

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rEVISIÓN

Versiones en español del Minimental State Examination


(MMSE). Cuestiones para su uso en la práctica clínica
Sara Llamas-Velasco, Lucía Llorente-Ayuso, Israel Contador, Félix Bermejo-Pareja

Resumen. El Minimental State Examination (MMSE), creado en 1975 como instrumento para la evaluación breve del esta- Departamento de Psicología Básica,
Psicobiología y Metodología de
do mental, ha tenido una gran difusión, y es el test cognitivo más citado en Medline y con mayor número de versiones las Ciencias del Comportamiento;
idiomáticas (superiores a 70). Este artículo pretende, mediante una revisión en la base de datos Medline, analizar sus vir- Universidad de Salamanca;
Salamanca (I. Contador). Servicio
tudes y limitaciones, además de precisar su utilidad clínica actual, tanto de la versión original como de sus modificacio- de Neurología; Hospital Universitario
nes, principalmente de las adaptaciones al español. El MMSE (original o versiones) es el test más utilizado para la evalua- 12 de Octubre (S. Llamas-Velasco,
L. Llorente-Ayuso, F. Bermejo-Pareja).
ción cognitiva estandarizada en el ámbito clínico, sobre todo en el anciano. Es el que dispone de más datos para el
Instituto de Investigación del
cribado, estadiaje y seguimiento de las demencias. Sin embargo, dado que su cumplimentación puede requerir más de 10 Hospital 12 de Octubre, Imas12
minutos, ha de competir con tests de cribado más cortos y específicos en atención primaria y el medio comunitario. En el (S. Llamas-Velasco, F. Bermejo-
Pareja). Centro de Investigación
ámbito hospitalario y especializado, se precisan evaluaciones neuropsicológicas estandarizadas más amplias que permi- Biomédica en Red de Enfermedades
tan detectar alteraciones cognitivas sutiles en pacientes con demencia incipiente o alteración cognitiva leve, además de Neurodegenerativas, CIBERNED;
Instituto Nacional de Investigación
establecer un perfil cognitivo de los diferentes subtipos de demencias. Este trabajo realiza una serie de recomendaciones Carlos III (F. Bermejo-Pareja).
sobre el uso clínico de las versiones españolas del MMSE en diferentes contextos de aplicación. Departamento de Medicina;
Universidad Complutense de Madrid
Palabras clave. Alteración cognitiva leve. Cribado. Demencia. Enfermedad de Alzheimer. Minimental State Examination. (F. Bermejo-Pareja). Madrid, España.
Población española. Tests cognitivos breves.
Correspondencia:
Dra. Sara Llamas Velasco. Servicio
de Neurología. Hospital Universitario
12 de Octubre. Avda. Córdoba, s/n.
E-28041 Madrid.
Introducción of Neurology, National Institute for Health and Care
E-mail:
Excellence, Canadá, España) [3,4]. Sin embargo, pre- laisset@hotmail.com
El Minimental State Examination (MMSE), o exa- senta una serie de limitaciones, entre las que desta-
men breve del estado mental, es el test de rastreo can las siguientes: su puntuación está influida por Conflicto de intereses:
S.L.V. está realizando un contrato
cognitivo más conocido y utilizado en la actualidad. las variables sociodemográficas del individuo, como de investigación ‘Río Hortega’,
Fue creado por Folstein et al en el año 1975 como la edad, la educación y la cultura [5-7]; efecto techo financiado por el Instituto de Salud
Carlos III. El resto de autores no
un instrumento para evaluar el estado mental de los (en ancianos jóvenes y escolarizados sin alteración tiene ningún conflicto que declarar.
pacientes hospitalizados de forma rápida (5-10 mi- cognitiva) y suelo (demencias establecidas o avan-
Aceptado tras revisión externa:
nutos), a diferencia de otros tests existentes (por zadas); y bajo rendimiento en el cribado del dete- 06.05.15.
ejemplo, la escala de inteligencia de Wechsler para rioro cognitivo leve y baja capacidad de diferencia-
adultos) más extensos [1]. Probablemente, gran par- ción de los casos de deterioro cognitivo leve frente Cómo citar este artículo:
Llamas-Velasco S, Llorente-Ayuso L,
te de su éxito se deba a que el examen del estado a los de enfermedad de Alzheimer [8]. Contador I, Bermejo-Pareja F.
mental se restringe al rendimiento cognitivo y ex- En gran medida, estos inconvenientes explican las Versiones en español del
Minimental State Examination
cluye trastornos conductuales o emocionales gene- numerosas versiones y adaptaciones del MMSE, cu­ (MMSE). Cuestiones para su
ralmente más difíciles de precisar mediante una yas diferencias cualitativas y cuantitativas afectan a uso en la práctica clínica.
Rev Neurol 2015; 61: 363-71.
evaluación estandarizada breve. la validez del test y dificultan la comparación de los
Sus citas en Medline superan las 8.000 referen- resultados obtenidos en diferentes poblaciones. Este © 2015 Revista de Neurología
cias (septiembre de 2014), y es, por lo tanto, el test trabajo sintetiza la utilidad práctica y las limitacio-
cognitivo breve más citado en la actualidad, y está nes del MMSE original, y de sus versiones en espa-
traducido a más de 70 idiomas. Su universalidad y ñol. El fin último del trabajo es establecer una serie
utilidad han conseguido que se establezca práctica- de recomendaciones de uso según la versión, sus pro-
mente como una norma para la evaluación del ren- piedades psicométricas y el contexto de aplicación.
dimiento cognitivo, sobre todo en el anciano [2], aun
cuando se realice un examen neuropsicológico am-
plio. El instrumento es recomendado por las princi- Metodología
pales guías de práctica clínica de evaluación de sos-
pecha de alteración cognitiva (American Academy Considerando la extensa bibliografía existente (más

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S. Llamas-Velasco, et al

hasta la fecha. Esta revisión se centra exclusivamen-


Tabla I. Descripción del Minimental State Examination original de Folstein et al (tomada de [4] y modi- te en los estudios de validación del MMSE y sus
ficada).
versiones en español, y excluye aquellos trabajos
descriptivos que no aportan información sensible
Ítems Puntuación
sobre la validez del test en la detección del deterio-
Cinco de orientación temporal (día, mes, año, etc.) 0-5 ro cognitivo.

Cinco de orientación espacial (país, ciudad, etc.) 0-5

Parte A. El MMSE original de Folstein


Uno (registro y aprendizaje de tres palabras) 0-3
Preguntas (21 puntos)
El MMSE de Folstein et al [1] investiga cinco do-
Uno de atención y cálculo a 0-5
minios cognitivos que son, esencialmente: orienta-
Una pregunta (recuerdo de las tres palabras) b 0-3 ción temporoespacial, memoria diferida, atención
y cálculo, lenguaje y capacidad visuoconstructiva
Uno (nombrar un lápiz y reloj) 0-2 de dibujo, y cuya puntuación total es de 30 puntos.
Evalúa la orientación en el tiempo (cinco preguntas
Uno (repetir una frase) 0-1
y puntos) y el espacio (cinco preguntas y puntos);
Uno (realizar una orden de tres acciones) 0-3 un registro de tres palabras (tres puntos) y su re-
Parte B. Test de papel cuerdo diferido tras el registro (memoria diferida,
y lápiz (9 puntos)
Uno (leer y obedecer un escrito; cerrar los ojos) 0-1 otros tres puntos); la atención y el cálculo (serie de
restas de siete de 100, que se pueden sustituir en el
Uno (escribir una sentencia libre) 0-1 original inglés por el deletreo de la palabra ‘mundo’
al revés, que se puntúa con cinco puntos). Estas
Uno (dibujar pentágonos entrelazados) 0-1
preguntas formarían la parte A del test (21 puntos),
Total 0-30 que sólo contiene preguntas; en la parte B, que re-
quiere papel y lápiz, se efectúan preguntas para ba-
a Seriede restas sucesivas de siete, o deletreo de ‘mundo’ al revés; podía elegirse una de estas propues- remar el lenguaje, como nombrar dos objetos sen-
tas o ambas; b Se cuentan como aciertos sólo las palabras correctas. cillos (dos puntos); repetir una frase difícil de pro-
nunciar (un punto); la traducción literal de ‘no ifs,
ands or buts’ (‘no síes, íes o peros’) no tiene sentido
ni dificultad de pronunciación en español; seguir
de 8.000 citas en PubMed), se ha realizado una re- una instrucción de tres subórdenes (tres puntos);
visión de autor rastreando la utilidad clínica de la leer un requerimiento (cerrar los ojos; un punto);
versión original del MMSE y de sus modificaciones, escribir una frase (un punto); en total, al lenguaje se
centrada especialmente en las versiones validadas le otorgan ocho puntos; finalmente, se realiza un
en español. Para realizar la revisión, se ha utilizado dibujo (pentágonos cruzados; un punto) como ta-
el motor de búsqueda PubMed para examinar to- rea visuoconstructiva (Tabla I).
das las revisiones bibliográficas y principales ar­ En la versión original, aunque no había unas ins-
tículos (en inglés y español) relacionados con el trucciones precisas al respecto, se sugirieron ‘man-
MMSE desde su creación hasta septiembre de 2014. zana’, ‘mesa’ y ‘penique’ para el registro y el recuer-
Los términos de búsqueda incluyeron ‘MMSE & do. No obstante, las diversas versiones han incor-
Spain’, ‘MMSE & Spanish’, ‘demencia (o en inglés porado palabras que varían en frecuencia y nivel de
dementia) & MMSE’ y ‘deterioro cognitivo o altera- abstracción [9-11]. En la versión original, se puntúa
ción cognitiva o declive cognitivo (o, en inglés, cog- exclusivamente el recuerdo libre de estas palabras
nitive impairment or cognitive decline) & MMSE’. en la memoria diferida [1], aunque se puede conta-
Esta estrategia de búsqueda se modificó según la bilizar aparte la facilitación en el recuerdo cuando
versión del test. Así, las siglas ‘MMSE’ se intercam- se utilizan claves. En las versiones inglesas, la inves-
biaron por ‘MEC’, ‘MMSE-37’, ‘Standarized Mini- tigación de la atención y cálculo se realiza con la
mental Status Examination’, ‘modified MMSE’, ‘ab- serie de restas de siete de 100, en otras con el dele-
breviated Minimental examination’, ‘short cognitive treo de la palabra ‘mundo’ al revés, y en otras com-
test’, ‘brief MMSE’, ‘telephone MMSE’ y ‘3MS’. Esta putan ambas [4,9]. En español, la dicción de ‘mun-
metodología se plantea en una línea muy similar a do’ al revés carece de sentido gramatical y parece
la conocida publicación de Tombaugh y McIntyre que no añade utilidad en el diagnóstico global de de-
[9], y recoge las principales publicaciones del test mencia [11,12].

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Versiones en español del Minimental State Examination (MMSE)

Utilidad tradicional del MMSE tiría un test ideal en este momento para el cribado
de las demencias; sin embargo, manifiestan que el
Desde una perspectiva histórica, el objetivo inicial MMSE es el test con más datos, sobre todo en asis-
del MMSE fue detectar las causas orgánicas (de- tencia primaria, y cuya sensibilidad y especifici-
mencias, lesiones cerebrales de diversa etiología) dad obtenida a partir de 14 estudios alcanzarían un
de la alteración del estado mental frente a las alte- 88,3% (intervalo de confianza al 95%, IC 95%: 81,3-
raciones funcionales (psiquiátricas), como la de- 92,9%) y un 86,2% (IC 95%: 81,8-89,7%), respectiva-
presión y otras [1,9]. La mayor parte de estos es­ mente (punto de corte: 23/24 o 24/25). Otras revi-
tudios demostró una moderada-alta especificidad siones [9] han obtenido resultados semejantes y, en
para la exclusión de demencia; no obstante, su sen- general, parece que el MMSE es un test más especí-
sibilidad en pacientes neurológicos y psiquiátricos fico (exclusión del diagnóstico de demencia) que
es usualmente baja (rango: 21-76%) debido, proba- sensible (detección de ésta), y su eficacia en el cri-
blemente, a su insensibilidad a lesiones del hemis- bado del deterioro cognitivo leve es pobre [8].
ferio derecho, con el correspondiente aumento de El MMSE se ha empleado en estudios longitudi-
falsos negativos [9]. Su aceptada eficacia como test nales para realizar el seguimiento evolutivo de pa-
breve conllevó una extensión de su aplicación des- cientes con demencia y enfermedad de Alzheimer.
de la práctica clínica a estudios poblacionales y Existe un metaanálisis [19] del rendimiento de este
comunitarios, donde se precisaba un instrumento test en el seguimiento evolutivo de la enfermedad
que pudiera evaluar cuantitativamente y de forma de Alzheimer que pone de manifiesto que el declive
breve el estado cognitivo, y que además fuera fácil anual medio es de 3,3 (IC 95%: 2,9-3,7) puntos, y
de aplicar por el personal no especializado [4,9]. este declive es independiente de los factores socio-
Esta utilidad ha ido creciendo históricamente has- demográficos. También se ha utilizado en estudios
ta convertirse en una práctica habitual para los de mortalidad [20-22] y, en general, los sujetos con
médicos y otros profesionales especializados en el peor rendimiento cognitivo en el MMSE presentan
ámbito. tasas de mortalidad claramente mayores. Su pre-
sencia en estudios de calidad de vida, de incapaci-
dad funcional y socioeconómicos en demencias re-
Utilidad en el ámbito neurológico afirman la ubicuidad de este test [4].

En el ámbito neurológico, la principal utilidad del


MMSE es la cuantificación del rendimiento cogniti- Versiones y adaptaciones del MMSE en español
vo global, que permite el cribado y estadiaje en las
demencias. Es habitual en la práctica considerar Se han validado diferentes versiones del MMSE de
una demencia leve con puntuaciones en el MMSE 30 puntos en español de América [23,24] y de Espa-
entre 18-26 puntos, moderada entre 11-17 puntos, ña [12,14,25-29]. Las traducciones son bastante pa-
y grave cuando se obtiene una puntuación total de recidas entre sí; sin embargo, los estudios clínicos
10 puntos o menos, aunque estas pautas pueden va- [6,12] y los análisis diferenciales de ítems [30] han
riar ligeramente [9-11]. Se ha propuesto como test mostrado que el funcionamiento de las versiones es
de confirmación diagnóstica de la enfermedad de distinto. Este resultado puede atribuirse a diferen-
Alzheimer con óptimas propiedades psicométricas cias en el significado de los ítems, la traducción e
[13,14]; sin embargo, su utilidad para detectar dete- interpretación, entre otras razones. El estudio clíni-
rioros leves en demencias de tipo vascular o de- co de Escribano-Aparicio et al [25] encontró un pun-
mencias frontales puede verse afectada, debido a la to de corte óptimo de 23/24 puntos con óptimos
ausencia de tareas ejecutivas [10,15]. Los puntos valores de sensibilidad (94%) y especificidad (91%),
de corte 23/24 y 24/25 son los que han obtenido un respecto al grupo control, en una muestra com-
mayor rendimiento diagnóstico [14,16], aunque es­ puesta de personas con diferentes grados de de-
te punto puede oscilar ligeramente en función de la mencia, mientras que el estudio de Blesa et al [14]
edad y el nivel educativo de los individuos. Así, al- obtuvo un punto de corte óptimo de 24/25 puntos
gunos trabajos han demostrado que la especificidad como indicador de demencia con valores de discri-
del test decae considerablemente en personas con minación ligeramente inferiores (sensibilidad: 87%;
bajo nivel educativo, donde el número de falsos po- especificidad: 89%). Ambos estudios ponen de ma-
sitivos es superior al 30% [17]. nifiesto la influencia de la educación y la edad, con
Recientes revisiones de la Preventive Services Task sus correspondientes ajustes en los puntos de corte
Force norteamericana [16,18] exponen que no exis- para evitar el aumento de los falsos positivos.

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S. Llamas-Velasco, et al

Limitaciones del examen Principales versiones del MMSE


cognitivo con el MMSE
MMSE estandarizado de Molloy (SMMSE)
A pesar de su popularidad, es indudable que el MMSE
presenta ciertas limitaciones. De este modo, algunos El MMSE original de Folstein et al [1] ofrece una
autores han propuesto su jubilación [3]: guía de aplicación breve y abierta que permite va-
– Dependencia de factores sociodemográficos y cul- riaciones en su ejecución. Por ejemplo, no especifica
turales. En lo referente a la educación, se han cómo interpretar y puntuar las respuestas casi co-
realizado múltiples estudios, especialmente en rrectas ni limita el tiempo de respuesta en cada ítem.
Latinoamérica [31-34]. Matallana et al llevaron Esta falta de definición puede influir en la fiabilidad
a cabo un estudio en México, con 2.861 sujetos del test, por lo que Molloy y Standish desarrollaron
mayores de 65 años y en seguimiento durante 11 una guía más precisa, detallando su modo de admi-
años, que demostró una asociación significativa nistración y puntuación [47]. Con el SMMSE de-
entre el nivel educativo y puntuaciones más altas mostraron una reducción en la variabilidad intra­
en el MMSE [32]. Este hecho ha propiciado dife- examinador del 86% e interexaminador del 76% con
rentes normalizaciones para su uso en la clínica, respecto al MMSE original. La correlación intra-
pero que no son aplicables para el estudio de los clase para el SMMSE fue de 0,9, frente al 0,69 del
factores de riesgo a nivel poblacional [35-39]. Se MMSE. También se demostró una reducción en el
debe ser cauto a la hora de interpretar los resul- tiempo de administración [48].
tados del MMSE, pues ciertos efectos (techo y
suelo) persisten a pesar del ajuste [34]. Miniexamen cognitivo (MEC) de Lobo
– Efectos techo y suelo. El hecho de que tenga efec-
tos suelo en personas con demencia grave y te- Lobo et al aplicaron, en los pacientes atendidos por
cho en sujetos con elevado nivel educativo son el servicio de psicosomática y psicoterapia del Hos-
claras limitaciones para su uso [9,10,40,41]. pital Clínico Universitario de Zaragoza, varias ver-
– Otras limitaciones. No explora todos los domi- siones del MMSE original durante años, y encon-
nios cognitivos y la interpretación de los dife- traron dificultades derivadas de la baja escolariza-
rentes puntos de corte es, en ocasiones, compli- ción de los pacientes que afectaban a la capacidad
cada [4]. La presencia de dificultades sensoriales discriminativa del test. Por ello, diseñaron una ver-
(por ejemplo, visuales o auditivas) influye en su sión de 35 puntos similar al original [49]. Incluye
rendimiento [40]. Esteba-Castillo et al adapta- los mismos ítems en la orientación, la fijación y el
ron y validaron en español una versión del Cam- recuerdo de tres palabras, así como en el lenguaje y
bridge Examination for Mental Disorders of Ol- la visuoconstrucción. Sin embargo, en los ítems de
der People with Down’s Syndrome and Others cálculo y concentración se sustituyen las restas de
with Intellectual Disabilities (CAMDEX-DS) siete en siete desde 100 por restas de tres en tres
para personas con discapacidad intelectual [42]. desde 30 y se añade una serie de números inversos.
La introducción de un copyright [3,43,44], en el Estudia también la capacidad de abstracción con
año 2008, probablemente conlleve un decre- semejanzas de dos pares de palabras.
mento en su uso fuera del ámbito de los ensayos El punto de corte para discriminar la alteración
clínicos, y el problema será mayor si afecta a las cognitiva se estableció inicialmente en 27 puntos o
versiones que utilizan algunos de sus compo- menos, con lo que se obtuvo una alta sensibilidad
nentes [44]. (93%) y especificidad (90%).
Su validez concurrente se estableció analizando
En la tabla II se exponen las principales virtudes y la relación entre las puntuaciones del MEC y los
limitaciones de este test, resumidas en 10 puntos. resultados en otros tests (escala de inteligencia de
Estas limitaciones han propiciado el uso de otros Wechsler para adultos, matrices progresivas de Ra-
instrumentos breves que permiten optimizar su ca- ven) en pacientes jóvenes ingresados en el centro,
pacidad de detección de casos [3,27] y amortiguar además de la evaluación realizada por un psiquiatra
la influencia de aspectos sociodemográficos (por experto. Se obtuvieron índices de correlación varia-
ejemplo, Mini-Cog, test del reloj, Pfeiffer, Montreal bles (rango: 0,58-0,87) con una elevada fiabilidad in-
Cognitive Assessment, test de alteración de la me- terexaminador (0,87).
moria); sin embargo, no han logrado suplantarlo, La versión de 30 puntos (MEC-30) y el MEC-35
pues sus propiedades siguen siendo óptimas en la se revalidaron en población general geriátrica [29].
atención primaria [45,46]. Para la versión de 35 puntos se estableció un nuevo

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Versiones en español del Minimental State Examination (MMSE)

Tabla II. Principales ventajas e inconvenientes del Minimental State Examination (modificado de [4] e inspirado en [40]).

Ventajas Inconvenientes

Uso internacional Traducciones no siempre intercambiables entre diversas culturas

Fácil administración (por expertos y legos) El tipo de evaluadores y el contexto influyen en su fiabilidad y validez

Rapidez y portabilidad (alrededor de 10 minutos) En demencias avanzadas puede requerir 15-20 minutos

Efecto suelo (demencias graves) y techo (personas sin enfermedad


Evaluación cognitiva general y de cinco dominios
neurológica con alto nivel educativo o cociente de inteligencia)

Utilidad de la puntuación total (puntos de corte) y de ítems aislados Interpretación difícil de puntos de cortes y de dominios cognitivos

Accesible a un público muy amplio Sensible a la edad, sexo, educación y cultura (puede requerir ajustes complejos)

Útil en el cribado y estadiaje de demencias Buena especificidad en el cribado, pero no distingue entre subtipos de demencias

Desigual rendimiento poblacional, más útil en el medio comunitario,


Utilizable en todas las poblaciones con declive cognitivo
y escaso en el deterioro cognitivo leve

Uso muy extendido (norma) en población anciana y ámbito médico No explora todos los dominios cognitivos y su dificultad es escasa

Libre y accesible Copyright desde 2001 (PAR)

punto de corte de 23/24 puntos (sensibilidad: 89,8%; dificaciones respecto al MMSE de Folstein. Se susti-
especificidad: 83,9%) para esta población, mientras tuye el deletreo de la palabra ‘mundo’ al revés por la
que la versión original obtuvo una sensibilidad si- repetición al revés de cinco dígitos: 1-3-5-7-9. Este
milar, pero inferior especificidad (75,1%), para el ítem, que mide concentración/atención, es un con-
mismo punto de corte. Su validez se ha comproba- cepto más comprensible que una palabra invertida pa­
do también en población geriátrica española frente ra el sujeto con baja escolaridad o analfabeto. Se eli-
al CAMDEX [50], con unos valores de sensibilidad mina la frase ‘no ifs, ands or buts’ (‘ni síes, íes o pe-
del 93,5% y especificidad del 82%. Se ha comparado, ros’), sin sentido en español, y se sustituye por una
también, con las diversas versiones españolas del frase más difícil de repetir (‘en un trigal había tres
MMSE original, y se han encontrando índices ele- tigres’). Por último, se añade la figura de un hombre
vados de correlación [12]. Recientemente, esta ver- que levanta las manos (se pide al paciente que lo
sión ha adquirido derechos de copyright (http://www. imite) y el dibujo de dos círculos cruzados (más fácil
teaediciones.com). que los dos pentágonos del original), maniobras que
pretenden ser factibles para los iletrados [7].
MMSE-37 El MMSE-37 ha sido validado para el cribado de
demencia a nivel nacional e internacional [53,54].
El MMSE-37 proviene de un proyecto multicéntri- En un estudio piloto se obtuvo, para un punto de
co de la Organización Mundial de la Salud (WHO- corte de 24/25, una sensibilidad del 80%, una espe-
AAD Project) [51], que requería instrumentos trans- cificidad del 92,1%, un valor predictivo positivo del
culturales comparables entre países y que se pudie- 75% y un valor predictivo negativo del 93,9% [55].
ra aplicar a poblaciones con bajo nivel cultural. Es La fiabilidad interobservador se estudió en obser-
bien conocido que el rendimiento diagnóstico del vadores profesionales y es muy elevada, con un co-
MMSE, como test de cribado en poblaciones con eficiente de correlación intraclase de 0,99 e índice κ
bajo nivel educativo (< 8-9 años de escolaridad), se de 0,84. La fiabilidad test-retest en períodos cortos
ve significativamente afectado, especialmente por el (2-3 meses) alcanzó un coeficiente de correlación in-
aumento del número de falsos positivos [5-7]. Me- traclase de 0,92 y un índice κ de 0,84. Estos resulta-
diante un estudio piloto, se diseñó una adaptación dos demuestran una alta fiabilidad interobservador y
del MMSE de Folstein con 37 puntos [52]. test-retest, similar a otras versiones del MMSE [7].
El MMSE-37 explora los mismos cinco dominios El MMSE-37 se utilizó como test de cribado de
cognitivos que el MMSE original. Presenta tres mo- demencia en el estudio poblacional NEDICES (www.

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S. Llamas-Velasco, et al

ciberned.es) [56], lo que permitió su estudio en una cuerdo demorado de palabras, y modifica ligera-
población extensa de ancianos con y sin déficit cog- mente los ítems de atención (sustitución del cálculo
nitivo. La utilidad de sus ítems para diferenciar en- por contar dígitos), recuerdo (introducción de cla-
tre dementes y no dementes se ha evaluado median- ves y reconocimiento), orientación temporal (con-
te el modelo de Rasch [31], y los dominios de orien- sideración de respuestas aproximadas en la puntua-
tación temporal, la atención y el lenguaje son los ción), orientación espacial (elección de la ubicación
más útiles en la discriminación. En la actualidad, no actual), denominación (denominación de partes del
tiene copyright y puede utilizarse libremente. cuerpo), repetición (se añade una frase adicional),
escritura (se suprime la producción espontánea y se
Versiones del MMSE no validadas en España facilita una frase), comprensión (se puntúan res-
puestas con clave) y copia (limitada en el tiempo y
Versiones telefónicas puntuación de 0-10 frente a 0-1 del test original).
Algunos pacientes presentan dificultades para lle- Estos cambios incrementan la puntuación hasta los
gar a los centros sanitarios (problemas motores, di- 100 puntos (en unos 15 minutos de aplicación), y
ficultad para utilizar el transporte público o vivien- evalúan así un rango más amplio de tareas cogniti-
da en el ámbito rural). Por este motivo, se han desa- vas y de dificultad de los ítems, lo que parece haber
rrollado alternativas telefónicas a las evaluaciones producido una mejora de sus propiedades psicomé-
presenciales. Pueden ser útiles para reducir la ten- tricas (fiabilidad, sensibilidad y especificidad) res-
sión que provoca la propia evaluación presencial; pecto al MMSE [61-63].
sin embargo, existe un menor control sobre las ayu- Este test remplazó como instrumento cognitivo
das externas obtenidas en el domicilio (por ejem- al MMSE en el Canadian Study of Health & Aging y
plo, calendarios) y las que provienen de los familia- demostró una precisión ligeramente superior en la
res. En general, el funcionamiento de estas versio- detección de demencia respecto al MMSE (puntua-
nes telefónicas se ha comparado con la versión ori- ción 3MS < 78; sensibilidad: 0,86 y especificidad: 0,87;
ginal del MMSE. Actualmente, no existe ninguna ver- MMSE < 26; 0,86 y 0,77, respectivamente) [61]. No
sión validada en español. obstante, ambos tests tienen valores bastante simi-
La entrevista telefónica del estado cognitivo [57, lares de fiabilidad (α) para personas con demencia
58] consta de 41 puntos frente a los 30 del MMSE de tipo Alzheimer (3MS: 0,88; MMSE: 0,81) [61] y
original. Contiene más ítems de comprensión del su capacidad para detectar pacientes con enferme-
lenguaje y repetición, así como de cálculo, e incor- dad de Alzheimer es equivalente (área bajo la cur-
pora una lista de 10 palabras para evaluar la memo- va, 3MS: 0,92; MMSE: 0,9) [62]. Esto concuerda con
ria reciente, en lugar de las tres de la versión ori­ una elevada validez concurrente de ambos tests (r =
ginal. En 1992 se validó una versión telefónica del 0,95). Aunque algunas tareas específicas, como la
MMSE originariamente administrada como parte fluidez verbal, favorecen la detección de la demen-
del Adult Lifestyles and Function Interview (ALFI- cia leve [9], su eficacia en estos casos es discutida
MMSE) [59]. Consta de los mismos ítems del MMSE [64-66]. Por último, varias investigaciones han de-
que no requieren papel y lápiz, con un total de 22 mostrado que el test está influido por las variables
puntos. Excluye una pregunta de orientación (la re- sociodemográficas del sujeto (edad, sexo y educa-
lativa al piso, ya que en el propio domicilio no tiene ción) y el grupo étnico, por lo que su comparación
el mismo valor). Además, sólo incluye la denomi­ en diferentes poblaciones debe realizarse con pre-
nación de un objeto (el nombre del objeto por el caución [65]. A pesar de que la prueba ha sido vali-
que están hablando con el entrevistador). Posterior- dada en diferentes países, no existen estudios publi-
mente, se realizó una adaptación de 26 puntos del cados en población española.
ALFI-MMSE que añade una orden (‘diga hola, gol-
pee tres veces el micrófono del teléfono y diga, he Versiones abreviadas del MMSE
vuelto’) [60]. Comparado con la entrevista telefóni- Se han realizado diferentes versiones abreviadas del
ca del estado cognitivo, el ALFI-MMSE conlleva MMSE, como método de cribado, que reducen su
menor tiempo de administración y los ítems son tiempo de realización, ya que en muchos casos es
más paralelos a los de MMSE de Folstein [1]. un factor limitante en la práctica clínica. Sin em-
bargo, ninguna de ellas ha tenido gran difusión ni
MMSE modificado (3MS) [52] cuenta con validación en la población española. Las
El 3MS añade a los dominios del MMSE cuatro versiones de 12 y 20 ítems (MMSE-12 y MMSE-20)
contenidos adicionales: fecha y lugar de nacimiento se validaron en Noruega y los Países Bajos [67]. El
(memoria remota), fluidez verbal, similitudes y re- short Minimental State Examination, validado en

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Versiones en español del Minimental State Examination (MMSE)

Francia, consta de seis ítems que evalúan la memo- muy ancianos o con dificultades para realizar la eva-
ria episódica y se ha empleado para evaluar a per- luación cara a cara.
sonas con quejas subjetivas de memoria. Un resul-
tado inferior a cuatro puntos indicaría sospecha de
demencia [68,69]. Bibliografía
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nes (por ejemplo, tiempo de aplicación e influencia 5. Manubens JM, Martínez-Lage P, Martínez-Lage JM,
de variables sociodemográficas) que han puesto en Larumbe R, Muruzábal J, Martínez-González MA, et al.
Variación de las puntuaciones en el Minimental State con la
tela de juicio su utilidad, sobre todo en la detección edad y el nivel educativo. Datos normalizados en la población
de las demencias en estadios tempranos y personas mayor de 70 años de Pamplona. Neurologia 1998; 3: 111-9.
con deterioro cognitivo leve, lo que ha provocado la 6. Ostrosky-Solís F, López-Arango G, Ardila A. Sensitivity and
specificity of the Minimental State Examination in a Spanish-
creación de otros tests cortos (uni o multidimen- speaking population. Appl Neuropsychol 2000; 7: 25-31.
sionales) que puedan paliar sus carencias. Sin em- 7. Tapias-Merino E, Puertas-Martín V, Vera-García C, Lora-
bargo, hay que poner de manifiesto que actualmen- Pablos D, Revuelta-Alonso A, Bermejo-Pareja F. Fiabilidad
interobservador y test-retest de una versión española (MMSE-37)
te es el test cognitivo breve con más datos para el del test minimental de Folstein, adaptada a poblaciones de
cribado y estadiaje de las demencias. En relación bajo nivel educativo. Rev Neurol 2010; 50: 646-52.
con el ámbito clínico, el MMSE tiene un mejor fun- 8. Mitchell AJ. A meta-analysis of the accuracy of the mini-mental
state examination in the detection of dementia and mild
cionamiento en atención primaria y comunitario, y cognitive impairment. J Psychiatr Res 2009; 43: 411-31.
obtiene óptimos valores de sensibilidad y especifi- 9. Tombaugh TN, McIntyre NJ. The minimental state examination:
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cidad. A pesar de estos datos, cada vez son más los 10. Strauss E, Sherman EMS, Spreen OA. A compendium
tests de cribado breves que compiten con el MMSE of neuropsychological tests: administration, norms, and
en estos ámbitos. En el medio hospitalario, o en clí- commentary. 3 ed. New York: Oxford University Press; 2006.
11. Bermejo FP, Porta-Etessam J, Díaz JG, Martínez-Martín P.
nicas de memoria, está cediendo en importancia fren- Más de cien escalas con interés en neurología. Madrid: Aula
te a baterías neuropsicológicas más amplias, aunque Médica; 2008.
sigue siendo un referente casi obligado en la eva- 12 Bermejo F, Morales JM, Valerga C, Del Ser T, Artolazábal J,
Gabriel R. Comparación entre dos versiones españolas
luación cognitiva de los pacientes que acuden a es- abreviadas de evaluación del estado mental en el diagnóstico
tos servicios especializados. de demencia. Datos de un estudio en ancianos residentes en
En nuestro país, existen diferentes versiones adap- la comunidad. Med Clin (Barc) 1999; 112: 3304.
13. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D,
tadas del MMSE original (versiones 30, 35 y 37), Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer’s disease.
que difieren en la puntuación y el contenido de los Report of the NINCDS-ADRDA. Report of the NINCDS-
ítems, lo cual dificulta la comparación de los re- ADRDA Work Group under the auspices of Department of
Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s disease.
sultados. Las versiones validadas en español del Neurology 1984; 34: 939-44.
MMSE-30 y el MEC-35 tienen unas propiedades 14. Blesa R, Pujol M, Aguilar M, Santacruz P, Bertran-Serra I,
psicométricas adecuadas para la detección de la de- Hernández G, et al. Clinical validity of the a minimental
state for Spanish speaking communities. Neuropsychologia
mencia, aunque no son equiparables psicométrica- 2001; 39: 1150-7.
mente. Convencionalmente, el punto de corte utili- 15. Román GC, Royall DR. Executive control function: a rational
basis for the diagnosis of vascular dementia. Alzheimer Dis
zado es de 23/24 puntos, que puede asociarse con Assoc Disord 1999; 13 (Suppl 3): S69-80.
una menor especificidad por el aumento del núme- 16. Moyer VA, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force.
ro de falsos positivos en personas con baja escolari- Screening for cognitive impairment in older adults: U.S.
Preventive Services Task Force recommendation statement.
dad. Así, en medios de nivel educativo bajo (por- Ann Intern Med 2014; 160: 791-7.
centaje elevado de sujetos sin estudios), recomen- 17. Anthony JC, LeResche L, Niaz U, Von Korff MR, Folstein MF.
damos el MMSE-37, que ha sido adaptado de un Limits of the ‘Minimental State’ as a screening test for dementia
and delirium among hospital patients. Psychol Med 1982; 12:
modo más específico para esta población. En el fu- 397-408.
turo, sería deseable disponer de versiones del 3MS 18. Lin JS, O’Connor E, Rossom R, Perdue LA, Burda BU.
validadas en español, pues explora más ámbitos Screening for cognitive impairment in older adults: an
evidence update for the U.S. Preventive Services Task Force.
cognitivos que el MMSE, y también de versiones te- Agency for Healthcare Research and Quality. Rockville, MD:
lefónicas, que pueden ser de utilidad en pacientes AHRQ Publication; 2013.

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Spanish versions of the Minimental State Examination (MMSE). Questions for their use in clinical practice

Summary. The Minimental State Examination (MMSE), created in 1975 as a tool for briefly evaluating the patient’s mental
state, has been widely used and is the most frequently cited cognitive test on Medline, as well as being the one with the
most versions in different languages (over 70). Through a review of the Medline database, this paper aims to analyse its
virtues and shortcomings, in addition to determining its current clinical usefulness, in both the original version and any of
its modifications, although here we are mainly concerned with its Spanish adaptations. The MMSE (original or versions) is
the most commonly used test for standardised cognitive assessment in the clinical setting, especially in the case of the
elderly. It is the test with the most data for screening, staging and monitoring dementias. Yet, because filling it in may
take over 10 minutes, it has to compete with shorter, more specific screening tests in the primary care and community
setting. In the hospital and specialised setting, there is a need for broader standardised neuropsychological tests that
make it possible to detect subtle cognitive disorders in patients with incipient dementia or mild cognitive impairment, as
well as to establish a cognitive profile of the different subtypes of dementia. This study proposes a series of recommendations
on the clinical use of the Spanish versions of the MMSE in different contexts of application.
Key words. Alzheimer’s disease. Brief cognitive tests. Dementia. Mild cognitive impairment. Minimental State Examination.
Screening. Spanish population.

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