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(8 Mayo 2007)
1. DEFINICIÓN:
2. DIAGNOSTICO:
El National Diabetes Data Group y la Organización Mundial de la Salud han propuesto criterios
diagnósticos para la DM basados en las siguientes premisas:
Glucemia basal ≥126 mg/dl (<7 mmol/l). Un valor alterado se ha de confirmar en 2
días diferentes. La determinación debe hacerse en plasma venoso, tras 8 horas de
ayuno y reposo nocturno.
Si existen síntomas típicos (poliuria, polidipsia y pérdida peso) y una Glucemia ≥ 200
mg/dl (>11,1 mmol/l) en cualquier momento del día.
En las personas con Glucemia basal entre 110 y 125 mg/dl no hay acuerdo sobre la
práctica sistemática de TTOG (test tolerancia oral a glucosa) (Consenso Europeo y
ADA). Probablemente se deba individualizar su indicación en cada caso, valorando los
factores de riesgo para diabetes.
1
• Enfermedad del páncreas exocrina.
• Enfermedades endocrinológicas.
• Inducida por fármacos o infecciones.
• Formas infrecuentes de origen inmune. Síndromes genéticos
4. CRITERIOS DE CONTROL
El consenso Europeo (European Diabetes Policy Group 1999) establece unos criterios de
control, basados en el riesgo epidemiológico de complicaciones macro y microvasculares de la
población diabética. La ADA (American Diabetes Association) acaba de publicar (2007) las
últimas recomendaciones para todos los pacientes con diabetes:
Objetivo
Plasma venoso
Glucemia preprandial (mg/dl) 90-130
Glucemia postprandial (mg/dl) <180
HbA1c (%)1 <7
Lípidos
LDL mg/dl (mmol/l) <100 (2,6)
TG mg/dl (mmol/l) ≤150 (1,7)
HDL mg/dl (mmol/l >40 (1,1)
2
Colesterol (mg/dl) <2003
Otros
Tensión arterial mmHg ≤130/80
Consumo de tabaco NO
1Las cifras de HbA1c se establecen con respecto a un rango no diabético de 4-6%, según método de estandarización
del DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
2 Current National Cholesterol Educational Program/Adult Treatment Panel III (NCEP/ATPIII) guidelines sugieren que
en pacientes con TG >200 mg/dL, el "no-HDL colesterol" (cholesterol total-HDL) puede utilizarse.
3 Para prevenir riesgo CV en pacientes que se pueda: 6,5%
En la tabla se muestran valores generales para las personas con diabetes. Pacientes con
comorbilidad, los muy jóvenes o los mayores, u otros con distintas circunstancias pueden
justificar establecer objetivos individuales de tratamiento. Los valores son para situación de no
embarazo.
5. APROXIMACIÓN TERAPEÚTICA:
Los objetivos del tratamiento de la DM de tipo 1 o 2 son : 1) eliminar los síntomas relacionados
con la hiperglucemia, 2) reducir o eliminar las complicaciones de microangiopatía o
2
macroangiopatía a largo plazo y 3) permitir al paciente un modo de vida tan normal como sea
posible
Para ello es necesaria la educación del paciente sobre DM, nutrición y ejercicio.
6. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
Para un mayor información de los mismos acudir al capítulo nº1 de la Guía Clínica de Diabetes.
Gerencia de Atención Primaria de Mallorca, 2004
Los objetivos del tratamiento en la diabetes de tipo 2 (DM2) son similares a los del tipo 1.
Aunque el control glucémico suele dominar el tratamiento del diabético de tipo 1, la atención del
paciente de tipo 2 debe prestar atención también al tratamiento de los trastornos asociados con
este tipo de diabetes (obesidad, hipertensión, dislipemia, patología cardiovascular) y a la
detección y el tratamiento de las complicaciones específicas de la diabetes.
Estos trastornos exceden el objetivo de este documento, por lo que para un análisis de los
mismos acudir al capítulo nº1 de la Guía Clínica de Diabetes. Gerencia de Atención Primaria de
Mallorca, 2004
3
CAMBIO DE ESTILO DE
HbA1c<7% VIDA + METFORMINA
OK
HbA1c≥7%
+ + +
SULFONILUREA GLITAZONA
INSULINA BASAL + FO
HbA1C>7%
HbA1C>7%
+ HbA1c≥7%
+
GLITAZONA SULFONILUREA
Por último, cuando el control metabólico deje de ser satisfactorio, se introducirá una segunda
dosis de insulina diurna, se suspenderán sulfonilureas, pero se mantendrá la metformina para
minimizar la ganancia ponderal asociada a la insulina.
Monoterapia:
El tratamiento siempre incluirá medidas encaminadas a mejorar la sensibilidad a la insulina:
dieta hipocalórica, ejercicio y reducción de peso (por lo menos moderada).
Cuando estas medidas resulten insuficientes para mantener un control adecuado (HbA1c <7%)
se introducirá tratamiento farmacológico.
4
La METFORMINA es el tratamiento de elección en el paciente insulinoresistente2,3.
En septiembre de 1998 se publicaron los resultados del mayor ensayo clínico sobre la DM2,
The UK Prospective Diabetes Study (UKPDS). En los 20 años que ha durado el estudio, se han
demostrado claramente los beneficios del tratamiento "intensivo" (niveles de glucemia en
ayunas de 6 mmol/L = 109 mg/dl) para reducir las complicaciones, sin disminuir la calidad de
vida del paciente, aunque algunos pacientes aumentaron de peso y otros tuvieron
hipoglucemias con mayor frecuencia.
De elección
-METFORMINA E INSULINA
5
Se iniciará insulina, primero, si es posible, en forma de dosis única nocturna y luego en dos
dosis, asociadas en ambos casos a metformina.
En estudios donde los regímenes que utilizaron antidiabéticos orales con insulina NPH a la
hora de acostarse proporcionaron control glucémico equivalente a la monoterapia con insulina
(administrada dos veces al día, o inyecciones diarias múltiples). En términos generales, el
tratamiento de combinación de insulina con antidiabéticos orales se asoció a una reducción
relativa del 43% en el requisito total diario de insulina en comparación con la monoterapia con
insulina.
En cuanto a seguridad, en general, no hay diferencias significativas en la frecuencia de
hipoglucemia sintomática o bioquímica entre la insulina y los regímenes de tratamiento de
combinación ni tampoco en calidad de vida. El tratamiento de combinación con insulina NPH a
la hora de acostarse incrementa estadísticamente mucho menos el peso en comparación con la
monoterapia con insulina rápida o lispro, siempre que se utiliza la combinación metformina
±sulfonilurea.7
Alternativo:
• En pacientes con insuficiencia renal (IR) leve (aclaramiento de creatinina > 60), puede
usarse gliquidona o repaglinida. En IR moderada-severa se insulinizará.
Es una alternativa con menos experiencia de uso y evidencia de eficacia, por lo que debe
quedar reservada para aquellos casos en los cuales el paciente no desee usar insulina. En
tales casos, cabe recurrir a la asociación de metformina, sulfonilurea y una “glitazona”,
combinación con la cual es posible reducir la HbA1c hasta un 1 punto.
6
La evidencia de cada fármaco en la reducción de complicaciones diabéticas: Insulina
ha demostrado reducir el riesgo de complicaciones mientras que las glitazonas no han
demostrado reducciones de las mismas (ensayo PROactive y de la J Am Coll Cardiol
abril 2007).
El perfil de seguridad de cada fármaco: El perfil de seguridad de insulina a largo plazo
está mejor establecido que el de las glitazonas. Valorar el riesgo de hipoglucemias con
insulina y el riesgo de edemas e insuficiencia cardiaca con glitazonas.
La probabilidad de alcanzar el control glucémico con terapia oral. Añadir una glitazona
a la biterapia con metformina y una sulfonilurea, ambas a las dosis máximas toleradas,
consigue un 1 punto de disminución adicional de la HbA1c.
La existencia de comorbilidad que puede limitar el uso de los fármacos (por ejemplo:
las glitazonas están contraindicadas en insuficiencia cardiaca –clase funcional I-IV de
la NYHA).
Las preferencias del paciente y si hay problemas para insulinizar.
7.1.1.Sulfonilureas
EFICACIA:
No se ha demostrado en ningún ensayo clínico que alguna sulfonilurea sea superior a otra en
cuanto a potencia hipoglucemiante cuando se toma a la máxima dosis efectiva. Por el contrario,
en ensayos clínicos controlados frente a placebo se ha mostrado que tanto la glibenclamida,
como la glipizida y la glimepirida son equivalentes. Resultados similares se han publicado en
estudios que comparan sulfonilureas de primera generación (clorpropamida) con las de
segunda generación (glibenclamida).
SEGURIDAD:
7
adversas a sulfonilureas, alergia a sulfamidas e insuficiencia hepática grave. Cetoacidosis
diabética.
Precauciones: Con el alcohol y aspirina las hipoglucemias suelen ser más prolongadas y
severas.
Los betabloqueantes interfieren la respuesta de las hormonas de la contrarregulación en el
curso de una hipoglucemia.
Los anticoagulantes y las sulfonilureas inhiben su metabolismo de forma recíproca, debiendo
reducir la dosis de ambos si se administran conjuntamente.
POSOLOGÍA:
SELECCIÓN DE SULFONILUREAS
7.1.2 Meglitinidas:
Aportan la ventaja de tener un comienzo de acción rápido (30 minutos) y de corta duración,
circunscrito al periodo postprandial (4 horas), por lo que facilita el horario de las ingesta.
En monoterapia, sólo está aprobada la repaglinida, mientras que la nateglinida sólo está
indicada en la terapia combinada con metformina en pacientes con DM2 inadecuadamente
controlados con una dosis máxima tolerada de metformina en monoterapia.
8
La combinación de repaglinida/metformina consigue niveles más bajos y reducciones mayores
respecto a nivel basal de HbA1c, así como reducciones significativas en la glucemia basal
frente a la combinación nateglinida/metformina, con un nivel similar de efectos secundarios. 15
SELECCIÓN DE MEGLITINIDAS
SEGURIDAD:
9
En un 5% de los pacientes no se consigue la tolerancia y hay que retirar la medicación. La
metformina puede interferir con la absorción de vitamina B12, pero raramente esto tiene
significación clínica.
La acidosis láctica es rara cuando se usa correctamente. Se ha publicado una frecuencia de
8,4 casos por 100.000 pacientes-año. En una revisión de la Cochrane 2003, no encuentra
diferencias entre la incidencia de acidosis láctica en diabéticos tratados con metformina y
diabéticos tratados con fármacos orales distintos a la metformina.
Contraindicaciones:
• Absolutas: insuficiencia renal (creatinina en plasma > 1,5 mg/dl en varones o > 1,4 mg/dl en
mujeres, o filtrado glomerular < 60 ml/m), alcoholismo, insuficiencia hepática, insuficiencia
respiratoria, desnutrición importante, gestación o lactancia.
• Relativas: uso de contrastes yodados, frecuentes infecciones, insuficiencia cardiaca
congestiva, preparación quirúrgica. En todos estos casos está contraindicada temporalmente
mientras dure la situación. Es importante advertir al paciente que debe suprimir la toma de
biguanidas 24-48 horas antes de una intervención quirúrgica y del empleo de pruebas con
contraste.
POSOLOGÍA:
SEGURIDAD:
10
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha notificado con
fecha de abril 2007 una alerta de farmacovigilancia, respecto al riesgo de fracturas óseas en
mujeres, procedente del análisis de los datos del estudio ADOPT y PROactive, de rosiglitazona
y pioglitazona respectivamente.30
-Incremento de peso que suele ser mayor que con sulfonilureas. Se ha descrito retención de
líquidos, con asociación de edemas, anemia por hemodilución y cardiomegalia sin hipertrofia
ventricular izquierda, sobre todo si se asocia a insulina.
-No existe contraindicación ni hay que ajustar dosis en pacientes ancianos o en personas con
insuficiencia renal leve o moderada.
-Pioglitazona parece actuar más favorablemente sobre el perfil lipídico que rosiglitazona.(LDL)
No obstante, ambas tienen un efecto mínimo o no afectan los niveles de colesterol-HDL y de
triglicéridos. No se conoce la relevancia en el perfil cardiovascular de las diferencias detectadas
en cuanto al perfil lipídico.
Estudio PROactive31,32
1. La pioglitazona no disminuye las complicaciones macrovasculares de los
pacientes DM 2 en prevención secundaria y sí incrementa los casos de
insuficiencia cardiaca.
2. En el estudio no se vieron diferencias estadísticamente significativas en la variable
principal (Variable combinada: muerte por todas las causas, infarto de miocardio no
fatal, ACV, síndrome coronario agudo, intervención endovascular o quirúrgica de
arterias coronarias o de extremidades inferiores y amputación por encima del
tobillo): 19,7% pioglitazona vs 21,7% placebo; HR 0,90, IC 95%: 0,80-1,02
3. Tampoco se observaron diferencias en cada una de las variables secundarias que
conforman la variable principal. Sin embargo y ante estos resultados negativos, los
autores encuentran diferencias significativas en una “variable secundaria”( Variable
combinada: muerte, infarto de miocardio no fatal y ACV ) que no describieron en el
artículo en el que explican la metodología del estudio 13: (11,6% pioglitazona vs
13,5% placebo; HR 0,84, IC 95%: 0,72-0,98). Es en base a este resultado que las
conclusiones de los autores consideran que pioglitazona reduce las complicaciones
macrovasculares, a pesar de que no se no se ajustan a los resultados reales del
estudio.
11
Estudio DREAM 33, 34, 35
1. En este estudio se incluían pacientes con intolerancia a la glucosa o glucemias
basales elevadas a los que se aleatorizaba a recibir rosiglitazona o placebo con el
objetivo principal de medir, en una variable combinada, muerte por cualquier causa
o diagnóstico de diabetes. La rosiglitazona en pacientes con alto riesgo de
desarrollar DM 2 disminuye la incidencia de diabetes, pero no disminuye la
mortalidad total y además incrementa el riesgo de insuficiencia cardiaca.
2. Por tanto en los pacientes con riesgo de ser diabéticos no se debería utilizar la
rosiglitazona, al menos hasta confirmar que hay algún tipo de beneficio adicional
sobre las modificaciones del estilo de vida, en resultados en salud y descartar que
no se incrementan los episodios de Insuficiencia cardiaca.
Un ensayo clínico, recién publicado (abril 2007), sugiere que la rosiglitazona tampoco
reduce las complicaciones macrovasculares36
La utilización de rosiglitazona en DM 2 con IC (NYHA I-II) no produjo cambios
ecocardiograficos, ni alteraciones en la FEVI tras 52 semanas. No consigue reducir la
mortalidad global o cardiovascular y sin embargo consigue aumentar la incidencia de
edema o el empeoramiento del miso, en el caso de que ya existiera, así como un
aumento de IC.(ver tabla)
POSOLOGÍA:
Se pueden administrar con o sin alimentos. Se debe hacer seguimiento de las cifras de
transaminasas cada 2 meses el primer año, y posteriormente de forma periódica. (Esto es
debido a que la troglitazona, se retiró del mercado de Estados Unidos por hepatotoxicidad y
relación con una reacción hepática idiosincrásica que culminaba en ocasiones en insuficiencia
hepática)
Su concentración estable en plasma se alcanza tras 4-7 días de tratamiento y sus efectos
hipoglucemiantes los consigue en la segunda semana tras el comienzo del tratamiento.
SELECCIÓN DE GLITAZONAS
Rosiglitazona vs Pioglitazona:
No se han comparado ambos fármacos en un solo ensayo hasta la fecha, lo que facilitaría
determinar cuál de ellos es más eficaz en alcanzar un adecuado control glucémico o en
conseguir cambios en el colesterol.
12
EFICACIA:
SEGURIDAD:
Los problemas gastrointestinales son el principal efecto secundario y ocurren en el 30% de los
pacientes tratados. Se han descrito movilización de transaminasas cuando se utilizan a dosis
máxima
Contraindicaciones: Tratamiento en monoterapia de la DM1, pacientes con trastornos
gastrointestinales, embarazo, lactancia, insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl), cirrosis
hepática.
POSOLOGÍA:
SELECCIÓN DE ALFAGLUCOSIDASAS
7. 4.1 Pramlintide, análogo sintético de la amilina humana. Está aprobado por la FDA para uso
concomitante con insulina en pacientes con DM 1 y junto a insulina o la combinación de
insulina con metformina y /o sulfonilurea en DM 239
7.4.2 Exenatide: se trata de la primera molécula perteneciente a una nueva clase: “incretin
mimietic drugs” se está estudiando como alternativa a la insulina en el tratamiento combinado
con metformina o sulfonilureas o ambas en pacientes con DM 2 y mal control metabólico. 40
13
8. EFECCTOS COMPARATIVOS DE DIFERENTES TIPOS DE INSULINA
Los tipos de presentación son viales y jeringas precargadas, con una concentración de 100
UI/ml. Además la tecnología ha permitido disponer de nuevos sistemas e administración:
bombas de infusión continua e insulina inhalada
Se utilizan tanto para al administración relacionada con las comidas como la basal.
Ventajas que aportan los análogos rápidos de insulina respecto de la insulina regular:
a) Efecto hipoglucemiante más precoz. Coincide con el mayor pico glucémico provocado por la
ingesta, de modo que controla más eficazmente la glucemia posprandial.
b) Menor duración de acción, que se traduce en menor incidencia de hipoglucemias
posprandiales
c) Flexibilizan los horarios de administración respecto a la insulina regular: se administran
inmediatamente antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o
inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo para el paciente.
Sin embargo, en la DM 2 requieren la administración concomitante de insulinas retardadas al
14
ser su efecto más corto que la insulina regular y puede haber hiperglucemias antes de la
comida siguiente.
d) El perfil de seguridad de estas insulinas es similar al de la insulina rápida/regular.
EFICACIA:
Por el momento no se dispone de ensayos clínicos que comparen entre si la eficacia de los
diferentes análogos de acción rápida. De manera indirecta (efectos en los niveles de HB1Ac),
ambos son prácticamente equivalentes, aunque se tiene más experiencia de uso con insulina
lispro.
SEGURIDAD:
Diversos ensayos clínicos han puesto de manifiesto que no existen diferencias en cuanto a
efectos adversos globales entre insulina lispro / aspart e insulina regular.
Existe experiencia limitada del uso de análogos de insulina en embarazo y lactancia por lo que
se recomienda precaución cuando se utiliza en estos casos.
Su fabricación ha sido necesaria para realizar las mezclas de insulina en un mismo “bolígrafo”.
En realidad se trata de insulina lispro o aspart retardadas con protamina.
Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (lispro + NPL o aspart + aspart
retardada) parecen tener también menor riesgo de hipoglucemias que las clásicas mezclas de
insulina NPH + insulina rápida, ya que apenas se solapan la acción de la insulina ultrarrápida
con la insulina retardada, evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras la ingesta. Las
cifras de HbA1c son similares con las mezclas de análogos que con las mezclas de insulina
regular.
En resumen, las mezclas no aportan ninguna ventaja frente a las insulinas humanas en el
control glucémico, ni en la incidencia de hipoglucemias y son más caras que las mezclas de
insulina humana. Por ello su uso indiscriminado, no parece estar justificado ni en DM1 ni en
DM2.
1. En Diabetes tipo 1:
Podrían ser útiles en pacientes con hipoglucemias frecuentes o cuando se considera
importante flexibilizar su administración en relación a las comidas.
Se necesitan estudios que aporten datos sobre el beneficio y seguridad a largo plazo de estos
análogos,así como más información acerca de su uso en niños, embarazadas y ancianos.
2. Diabetes tipo 2:
Debido a los discretos beneficios mostrados en este grupo de pacientes, ya que la insulina se
suele asociar a antidiabéticos orales, su uso rutinario no está justificado. Además queda por
establecer el efecto a largo plazo en la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares.
15
Por todo lo expuesto se considera la insulina lispro de elección en el tratamiento de la diabetes
tipo 1.
Ventajas que aportan los análogos rápidos de insulina respecto de la insulina NPH:
a) Reducción de hipoglucemias nocturnas
b) Mayor comodidad de administración: dosis única diaria, en el caso de insulina glargina
c) No aumento de peso, en el caso de insulina detemir.
De entre los dos análogos, con insulina glargina se tiene más experiencia de uso y tiene la
ventaja de su administración en dosis única diaria. Con respecto al precio, los dos análogos
son más caros que la insulina NPH y entre ellos apenas hay diferencias en el coste.
INSULINA GLARGINA
La insulina glargina es un análogo de la insulina humana, obtenida a través de tecnología DNA
recombinante, por modificación molecular de la misma. Tras su administración subcutánea,
forma micropéptidos que libera lenta y continuamente pequeñas cantidades de insulina a lo
largo de 18 – 24 horas, imitando la secreción fisiológica de insulina en pacientes sanos. Esto
permite una única administración diaria como terapia basal 45
Presenta una menor variabilidad en su absorción, tanto intra como interindividual, con respecto
a insulina NPH.
EFICACIA: 46,47,48,49,50,51,52,53,54,55
En DM1 y DM2 y comparada con insulina NPH, la eficacia es similar tanto en el control de la
glucemias como de la HbA1c (en algunos estudios hay mejor control de glucemia basal con
glargina), aunque se observa un menor número de hipoglucemias (leves o graves), sobre todo
nocturnas cuando se compara con una única dosis de insulina NPH, y no cuando se compara
con dos dosis de NPH
En DM 2 los estudios randomizados no han observado que la insulina glargina consiga un
control metabólico significativamente en este tipo de pacientes.
También se produce una menor ganancia ponderal con insulina glargina.
Por el momento no se dispone de ensayos clínicos que comparen entre si la eficacia de los
diferentes análogos de acción rápida.
SEGURIDAD:
Muestra un perfil de seguridad similar a la NPH. Presenta menos hipoglucemias nocturnas que
insulina NPH administrada una vez al día, y un porcentaje similar a la NPH administrada dos
veces al día
Entre un 3% y un 4% de los pacientes que utilizaron insulina glargina ensayo clínico,
presentaron reacciones en el punto de inyección: enrojeciemiento, dolor prurito, urticaria,
tumefacción o inflamación. Estas se resolvieron de forma espontánea.
No presenta diferencias en seguridad respecto a la insulina regular y conduce a niveles más
bajos de hemoglobina glicosilada. La insulina glargina no se recomienda durante el embarazo. 56
COSTE:
El NICE recomienda, en pacientes tratados con NPH que consiguen un buen control metabólico
con hipoglucemias mínimas o ausentes, no hay razón para cambiar a insulina glargina. Además
su coste es muy superior.57
INSULINA DETEMIR.
Análogo soluble de insulina que se obtiene uniendo a la molécula de insulina el ácido mirístico.
Tiene una menor variabilidad intra e interindividual en su absorción, comparada con NPH.
Comparada con la insulina glargina, la insulina detemir tiene una menor duración de acción.
EFICACIA:
A igual que se ha comentado con insulina glargina, insulina detemir, cuando se compara con
insulina NPH, consigue un control glucémico similar (nivel de HBA1c), con menos
hipoglucemias, sobre todo nocturnas y una menor ganancia ponderal. 58,59
16
No existe experiencia clínica de insulina detemir en embarazo y lactancia por lo que hay que
tener especial precaución si es necesaria su utilización en estos casos.
SEGURIDAD:
No hay datos de seguridad a largo plazo de la insulina detemir (más de 6 meses)
Los episodios de hipoglucemia totales fueron similares entre insulina detemir y NPH, aunque
mostró un menor riesgo de hipoglucemias nocturnas en DM 1
Respecto al peso, en general los pacientes tratados con insulina detemir tendían a mantener o
disminuir su peso, y los tratados con insulina NPH lo tendían a aumentar.
El perfil de efectos adversos no difirió respecto al de insulina NPH, excepto en las reacciones
en el lugar de la inyección (1.3% en insulina detemir vs 0.2% en insulina NPH).
COSTE:
El coste es claramente superior al de la insulina regular y la NPH, y queda por definir el valor de
las mejoras teóricas que presenta.
En Diabetes tipo 1:
a. Utilizar de manera sistemática NPH con o sin insulina rápida, con buen control
metabólico y sin hipoglucemias.
b. INSULINA GLARGINA, especialmente cuando no se controlan las
hipoglucemias nocturnas con insulina NPH, cuando la hiperglucemia de la
mañana impide alcanzar un buen control de la glucemia durante el día y
cuando se utilizan análogos de acción rápida.
c. INSULINA DETEMIR, sólo en pacientes con frecuentes hipoglucemias
nocturnas y mal control metabólico y problemas de peso
Diabetes tipo 2:
La evidencia actual sugiere que los pacientes bien controlados con NPH
pueden no obtener beneficio adicional con insulina glargina o detemir, debido a
la menor frecuencia de episodios hipoglucémicos
INSULINA GLULISINA:60
Recientemente aprobada por la FDA y la EMEA, pero aún no en España. Se trata de un
análogo ultrarrápido similar a lispro o aspart.
Presenta en DM1 y DM2 una eficacia similar a la observada con la utilización de la insulina
regular humana, y ninguna ventaja significativa frente a insulina lispro.
INSULINA INHALADA.(EXUBERA®)61
Se espera su comercialización en España a lo largo de 2007.
Se trata de un análogo de la insulina humana de acción rápida, que se presenta en forma de
polvo para su administración en forma de aerosol con cámara de inhalación, generándose
pequeñas partículas que liberan la insulina en los alvéolos pulmonares a través de los cuales
se absorbe.
Su farmacocinética es similar a los análogos ultrarrápidos y comparados con estos presenta un
descenso similar en la HbA1c y en la aparición de hipoglucemias.
Es generalmente bien tolerada, aunque se desconocen los efectos a largo plazo de la insulina
inhalada a nivel pulmonar y el efecto en pacientes con patología pulmonar asociada
(asmáticos, EPOC, fumadores)
Su principal ventaja es la no necesidad de inyección; sin embargo es menos eficiente ya que
parte de la insulina se queda en la cámara de inhalación, en la boca o la garganta y su
penetración alveolar es limitada, todo ello conlleva un mayor coste.
Por otra parte, tampoco supone necesariamente la supresión del tratamiento con insulina
parenteral, puesto habrá pacientes que precisan además de la administración de insulina lenta
por vía parenteral.
17
La metformina es la primera opción terapéutica en la DM tipo 2 ya que puede prevenir
algunas complicaciones vasculares y la mortalidad. La metformina produce cambios
beneficiosos en el control de la glucemia; y cambios moderados en el control del peso, los
lípidos, la insulinemia y la presión arterial diastólica. Las sulfonilureas, los inhibidores de la
alfaglucosidasa, los tiazolidindionas, las meglitinidas, la insulina y la dieta no presentan
mayores beneficios en el control de la glucemia, el peso corporal o los lípidos, que la
metformina.
La alternativa para pacientes no obesos son las sulfonilureas ya que presentan un efecto
demostrado en términos de prevención de las complicaciones clínicas de la DM2.
Los secretagogos de insulina de acción rápida (repaglinida) pueden ser útiles como
alternativa a las sulfonilureas en algunas personas sensibles a la insulina y con estilos de
vida flexibles. La nateglinida es menos efectiva para la reducción de la glucosa.
18
Insulina NPH Insulina glargina Insulia detemir
SEGUNDA LÍNEA
FÁRMACOS DE ELECCIÓN: TERCERA LÍNEA
TERAPÉUTICA
TERAPÉUTICA
Diabetes tipo 2
Insulina NPH - -
Pioglitazona y
Metformina /Sulfonilureas Repaglinida
rosiglitazona
Para más información: Guia Clínica Nº1: Diabetes. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca,
2004
12- DIABETES GESTACIONAL
Alteración del metabolismo de la glucosa detectado por primera vez durante el embarazo.
Es la complicación más frecuente (1-14%) del embarazo.
Ocasiona aumento del riesgo macrosomía, problemas neonatales y algunas complicaciones
obstétricas. No aumenta la incidencia de malformaciones congénitas.
Para más información: Guia Clínica Nº1: Diabetes. Gerencia de Atención Primaria de Mallorca,
2004
13 - BIBLIOGRAFÍA
19
Boletín de información terapéutica de Navarra Rosiglitazona y pioglitazona. Evaluación
crítica de los ensayos PROactive y DREAM VOLUMEN 15, Nº 2 MARZO 2007.
Management of diabetes. Quick Reference Guide. SIGN November 2001.
Boletín de información farmacoterapéutica de Euskadi. Glitazonas en diabetes mellitus
tipo 2 VOLUMEN 14 - Nº 3 / MARZO 2006.
Boletín terapéutico CADIME: Papel de las tiazolidindionas (rosiglitazona y pioglitazona)
en el tratamiento de la DM2: puesta al día Año 2004, Volumen nº 4.
Boletín terapéutico CADIME: Rosiglitazona/Metformina Año 2005, nº 5.
Boletín terapéutico CEVIME: Rosiglitazona/Metformina Año 2006. Volumen 108
Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2. Grupo de diabetes
de la SAMFyC. Marzo 2007.
Referencias bibliográficas
20
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Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy: A
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Diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1963-72.
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865
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Hermann LS; Schersten B; Bitzen PO; Kjellstrom T; Lindgarde F; Melander A Therapeutic comparison of
metformin and sulfonylurea, alone and in various combinations. A double-blind controlled study Diabetes Care
1994 Oct;17(10):1100-9.
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De elección
-METFORMINA E INSULINA
Se iniciará insulina, primero, si es posible, en forma de dosis única nocturna y luego en dos dosis,
asociadas en ambos casos a metformina.
En estudios donde los regímenes que utilizaron antidiabéticos orales con insulina NPH a la hora de
acostarse proporcionaron control glucémico equivalente a la monoterapia con insulina (administrada
dos veces al día, o inyecciones diarias múltiples). En términos generales, el tratamiento de combinación
de insulina con antidiabéticos orales se asoció a una reducción relativa del 43% en el requisito total
diario de insulina en comparación con la monoterapia con insulina.
En cuanto a seguridad, en general, no hay diferencias significativas en la frecuencia de hipoglucemia
sintomática o bioquímica entre la insulina y los regímenes de tratamiento de combinación ni tampoco
en calidad de vida. El tratamiento de combinación con insulina NPH a la hora de acostarse incrementa
estadísticamente mucho menos el peso en comparación con la monoterapia con insulina rápida o lispro,
siempre que se utiliza la combinación metformina ±sulfonilurea.
Alternativo:
• En pacientes con insuficiencia renal (IR) leve (aclaramiento de creatinina > 60), puede usarse
gliquidona o repaglinida. En IR moderada-severa se insulinizará.
Es una alternativa con menos experiencia de uso y evidencia de eficacia, por lo que debe quedar
reservada para aquellos casos en los cuales el paciente no desee usar insulina. En tales casos, cabe
recurrir a la asociación de metformina, sulfonilurea y una “glitazona”, combinación con la cual es
posible reducir la HbA1c hasta un 1 punto.
En España existen comercializados cinco grupos de fármacos con diferentes mecanismos de acción
dirigidos a reducir la hiperglucemia:
7.1 FÁRMACOS QUE ESTIMULAN LA SECRECIÓN DE INSULINA:
7.1.1.Sulfonilureas
EFICACIA:
Podemos esperar una reducción en la glucemia basal de 50-60 mg/dl, y en 1.5-2% en la HbA1c.
Hay varios factores que pueden predecir la respuesta a las sulfonilureas, tales como la edad, peso,
duración de la diabetes, tratamiento previo con insulina y glucemia basal. Los pacientes que
probablemente van a responder mejor, tienen un diagnóstico reciente (< 5 años), edad superior a 40
años, peso 110-160 % del peso ideal, glucemia basal < 200 mg/dl, nunca han requerido insulina o sus
necesidades están por debajo de 40 UI/día. Si se cumplen estos criterios, los fallos primarios son
inferiores a 15 %. El fallo secundario a sulfonilureas se ha estimado en 10 % por año.
No se ha demostrado en ningún ensayo clínico que alguna sulfonilurea sea superior a otra en cuanto a
potencia hipoglucemiante cuando se toma a la máxima dosis efectiva. Por el contrario, en ensayos
clínicos controlados frente a placebo se ha mostrado que tanto la glibenclamida, como la glipizida y la
glimepirida son equivalentes. Resultados similares se han publicado en estudios que comparan
sulfonilureas de primera generación (clorpropamida) con las de segunda generación (glibenclamida).
SEGURIDAD:
SELECCIÓN DE SULFONILUREAS
7.1.2 Meglitinidas:
Aportan la ventaja de tener un comienzo de acción rápido (30 minutos) y de corta duración,
circunscrito al periodo postprandial (4 horas), por lo que facilita el horario de las ingesta.
EFICACIA: , 9, ,
En monoterapia, sólo está aprobada la repaglinida, mientras que la nateglinida sólo está indicada en la
terapia combinada con metformina en pacientes con DM2 inadecuadamente controlados con una dosis
máxima tolerada de metformina en monoterapia.
La repaglinida produce descensos similares a las sulfonilureas o metformina en las cifras de glucemia y
HbA1c (reducción de 0,5% en la HbA1c), con un mejor control de las glucemias postprandiales. No ha
demostrado beneficio en las complicaciones clínicas de la diabetes, por lo que su uso queda relegado
para aquellos pacientes con horarios irregulares de comidas que no hayan alcanzado un buen control
glucémico con la terapia convencional
SELECCIÓN DE MEGLITINIDAS
Ha demostrado ser eficaz en el tratamiento inicial de la DM2, tanto en presencia como en ausencia de
obesidad. , 4 La metformina reduce la glucemia basal sobre 60-70 mg/dl y la HbA1c en 1,5 - 2%.
Además de sus efectos sobre la glucemia, tienen efectos favorables sobre los lípidos,
independientemente de la mejora en el control glucémico (reducción de triglicéridos, LDL y colesterol
total). Otros potenciales beneficios se asocian a una falta de aumento de peso (incluso pueden producir
pérdida de peso), no producción de hiperinsulinemia, y no causa hipoglucemia. 5
Es el único fármaco para el tratamiento de la DM2 que ha demostrado disminuir la morbimortalidad
cardiovascular
SEGURIDAD:
Contraindicaciones:
• Absolutas: insuficiencia renal (creatinina en plasma > 1,5 mg/dl en varones o > 1,4 mg/dl en mujeres,
o filtrado glomerular < 60 ml/m), alcoholismo, insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria,
desnutrición importante, gestación o lactancia.
• Relativas: uso de contrastes yodados, frecuentes infecciones, insuficiencia cardiaca congestiva,
preparación quirúrgica. En todos estos casos está contraindicada temporalmente mientras dure la
situación. Es importante advertir al paciente que debe suprimir la toma de biguanidas 24-48 horas antes
de una intervención quirúrgica y del empleo de pruebas con contraste.
POSOLOGÍA:
7. 2.2 Aumentando la captación de glucosa por los tejidos periféricos: Tiazolidindionas (glitazonas)
EFICACIA: , , , , , ,,,,
SEGURIDAD:
FRACTURAS ÓSEAS EN MUJERES:
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha notificado con fecha de
abril 2007 una alerta de farmacovigilancia, respecto al riesgo de fracturas óseas en mujeres, procedente
del análisis de los datos del estudio ADOPT y PROactive, de rosiglitazona y pioglitazona
respectivamente.
El incremento en el número de facturas asociado al tratamiento con glitazonas no se observó entre los
hombres. La mayoría de las fracturas se presentaron en extremidades, desconociéndose el mecanismo
involucrado en este efecto.
-Incremento de peso que suele ser mayor que con sulfonilureas. Se ha descrito retención de líquidos,
con asociación de edemas, anemia por hemodilución y cardiomegalia sin hipertrofia ventricular
izquierda, sobre todo si se asocia a insulina.
-No existe contraindicación ni hay que ajustar dosis en pacientes ancianos o en personas con
insuficiencia renal leve o moderada.
-Pioglitazona parece actuar más favorablemente sobre el perfil lipídico que rosiglitazona.(LDL) No
obstante, ambas tienen un efecto mínimo o no afectan los niveles de colesterol-HDL y de triglicéridos.
No se conoce la relevancia en el perfil cardiovascular de las diferencias detectadas en cuanto al perfil
lipídico.
• Estudio PROactive ,
1. La pioglitazona no disminuye las complicaciones macrovasculares de los pacientes DM 2 en
prevención secundaria y sí incrementa los casos de insuficiencia cardiaca.
2. En el estudio no se vieron diferencias estadísticamente significativas en la variable principal
(Variable combinada: muerte por todas las causas, infarto de miocardio no fatal, ACV, síndrome
coronario agudo, intervención endovascular o quirúrgica de arterias coronarias o de extremidades
inferiores y amputación por encima del tobillo): 19,7% pioglitazona vs 21,7% placebo; HR 0,90, IC
95%: 0,80-1,02
3. Tampoco se observaron diferencias en cada una de las variables secundarias que conforman la
variable principal. Sin embargo y ante estos resultados negativos, los autores encuentran diferencias
significativas en una “variable secundaria”( Variable combinada: muerte, infarto de miocardio no fatal
y ACV ) que no describieron en el artículo en el que explican la metodología del estudio13: (11,6%
pioglitazona vs 13,5% placebo; HR 0,84, IC 95%: 0,72-0,98). Es en base a este resultado que las
conclusiones de los autores consideran que pioglitazona reduce las complicaciones macrovasculares, a
pesar de que no se no se ajustan a los resultados reales del estudio.
• Estudio DREAM , ,
1. En este estudio se incluían pacientes con intolerancia a la glucosa o glucemias basales elevadas
a los que se aleatorizaba a recibir rosiglitazona o placebo con el objetivo principal de medir, en una
variable combinada, muerte por cualquier causa o diagnóstico de diabetes. La rosiglitazona en
pacientes con alto riesgo de desarrollar DM 2 disminuye la incidencia de diabetes, pero no disminuye
la mortalidad total y además incrementa el riesgo de insuficiencia cardiaca.
2. Por tanto en los pacientes con riesgo de ser diabéticos no se debería utilizar la rosiglitazona, al
menos hasta confirmar que hay algún tipo de beneficio adicional sobre las modificaciones del estilo de
vida, en resultados en salud y descartar que no se incrementan los episodios de Insuficiencia cardiaca.
• Un ensayo clínico, recién publicado (abril 2007), sugiere que la rosiglitazona tampoco reduce
las complicaciones macrovasculares
La utilización de rosiglitazona en DM 2 con IC (NYHA I-II) no produjo cambios ecocardiograficos, ni
alteraciones en la FEVI tras 52 semanas. No consigue reducir la mortalidad global o cardiovascular y
sin embargo consigue aumentar la incidencia de edema o el empeoramiento del miso, en el caso de que
ya existiera, así como un aumento de IC.(ver tabla)
POSOLOGÍA:
Se pueden administrar con o sin alimentos. Se debe hacer seguimiento de las cifras de transaminasas
cada 2 meses el primer año, y posteriormente de forma periódica. (Esto es debido a que la troglitazona,
se retiró del mercado de Estados Unidos por hepatotoxicidad y relación con una reacción hepática
idiosincrásica que culminaba en ocasiones en insuficiencia hepática)
Su concentración estable en plasma se alcanza tras 4-7 días de tratamiento y sus efectos
hipoglucemiantes los consigue en la segunda semana tras el comienzo del tratamiento.
SELECCIÓN DE GLITAZONAS
Rosiglitazona vs Pioglitazona:
No se han comparado ambos fármacos en un solo ensayo hasta la fecha, lo que facilitaría determinar
cuál de ellos es más eficaz en alcanzar un adecuado control glucémico o en conseguir cambios en el
colesterol.
La acarbosa tuvo un efecto claro sobre el control de la glucemia en comparación con el placebo:
hemoglobina glucosilada -0,8% (IC 95%: -0,9 a -0,7), glucemia en ayunas -20mg/dl (IC95%: -24,5 a –
16,3) , glucemia postcarga -41,8 mg/dl (IC95%: -49,1 a -34,5). El efecto de la acarbosa sobre la
hemoglobina glucosilada no fue dependiente de la dosis. Se encontró un efecto de disminución sobre la
insulina postcarga y ningún efecto clínicamente relevante sobre los lípidos o el peso corporal. Los
efectos adversos fueron principalmente de origen gastrointestinal y dependientes de la dosis.
Comparada con la sulfonilurea: la acarbosa redujo los niveles de insulina en ayunas y postcarga en
-24,8 pmol/L (IC95%: -43,3 a -6,3) y -133,2 pmol/L (IC 95%: -184,5 a -81,8) respectivamente, y causó
más efectos adversos.
Su utilidad clínica es la corrección de hiperglucemias postprandiales.
SEGURIDAD:
Los problemas gastrointestinales son el principal efecto secundario y ocurren en el 30% de los
pacientes tratados. Se han descrito movilización de transaminasas cuando se utilizan a dosis máxima
Contraindicaciones: Tratamiento en monoterapia de la DM1, pacientes con trastornos
gastrointestinales, embarazo, lactancia, insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl), cirrosis hepática.
POSOLOGÍA:
SELECCIÓN DE ALFAGLUCOSIDASAS
El miglitol no ha demostrado ventajas mientras que la acarbosa en asociación ofrece una modesto
control de las hiperglucemias postprandial. La evidencia científica que sustenta la eficacia de la
acarbosa en la DM, la sitúa en el últimio escalón, para un mejor control de las glucemias prandiales,
que probablemente podría controlarse con una dieta adecuada. Por todo esto consideramos que ni el
miglitol ni la acarbosa deben ser seleccionados para la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de
Baleares
7.4 NUEVOS FÁRMACOS COMERCIALIZADOS:
Actualmente se encuentran en estudio los siguientes fármacos para la diabetes, que procederemos a
posicionar dentro de la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares
cuando hayan sido aprobados y registrados en nuestro país.
7. 4.1 Pramlintide, análogo sintético de la amilina humana. Está aprobado por la FDA para uso
concomitante con insulina en pacientes con DM 1 y junto a insulina o la combinación de insulina con
metformina y /o sulfonilurea en DM 2
7.4.2 Exenatide: se trata de la primera molécula perteneciente a una nueva clase: “incretin mimietic
drugs” se está estudiando como alternativa a la insulina en el tratamiento combinado con metformina o
sulfonilureas o ambas en pacientes con DM 2 y mal control metabólico.
Los tipos de presentación son viales y jeringas precargadas, con una concentración de 100 UI/ml.
Además la tecnología ha permitido disponer de nuevos sistemas e administración: bombas de infusión
continua e insulina inhalada
Se utilizan tanto para al administración relacionada con las comidas como la basal.
Tienen menor tendencia a asociarse en complejos hexaméricos que la insulina humana y se absorben
con más facilidad, por lo que su comienzo de acción es más rápido, el pico más elevado y la
desaparición del efecto más rápida.
Ventajas que aportan los análogos rápidos de insulina respecto de la insulina regular:
a) Efecto hipoglucemiante más precoz. Coincide con el mayor pico glucémico provocado por la
ingesta, de modo que controla más eficazmente la glucemia posprandial.
b) Menor duración de acción, que se traduce en menor incidencia de hipoglucemias posprandiales
c) Flexibilizan los horarios de administración respecto a la insulina regular: se administran
inmediatamente antes de comer, aunque también se pueden inyectar durante la comida o
inmediatamente después de terminar la ingesta, de forma que es más cómodo para el paciente. Sin
embargo, en la DM 2 requieren la administración concomitante de insulinas retardadas al ser su efecto
más corto que la insulina regular y puede haber hiperglucemias antes de la comida siguiente.
d) El perfil de seguridad de estas insulinas es similar al de la insulina rápida/regular.
EFICACIA:
Los análogos ultrarrápidos administrados inmediatamente antes de las comidas, producen un control
glucémico postprandial mejor en DM 1 y similar en los tipo 2, en relación a la insulina rápida
administrada 30 minutos antes de las comidas. Sin embargo, pocos estudios demuestran una mejora
con respecto a la hemoglobina glucosilada: los análogos ultrarrápidos consiguen un control similar o
algo mejor en DM1 y similar en DM2, cuando se comparan con la insulina regular. ,
En una revisión Cochrane que incluye 42 ensayos clínicos, en un total de 7.993 diabéticos, los
análogos disminuyen los niveles de HbA1c un 0,1% más que las insulinas convencionales en DM1,
(disminución discreta aunque estadísticamente significativa), pero no en DM2.
Además, parecen reducir la incidencia de hipoglucemia severa tanto en DM1 como en DM2, pero no la
incidencia global de hipoglucemia.
Por el momento no se dispone de ensayos clínicos que comparen entre si la eficacia de los diferentes
análogos de acción rápida. De manera indirecta (efectos en los niveles de HB1Ac), ambos son
prácticamente equivalentes, aunque se tiene más experiencia de uso con insulina lispro.
SEGURIDAD:
Diversos ensayos clínicos han puesto de manifiesto que no existen diferencias en cuanto a efectos
adversos globales entre insulina lispro / aspart e insulina regular.
Existe experiencia limitada del uso de análogos de insulina en embarazo y lactancia por lo que se
recomienda precaución cuando se utiliza en estos casos.
8.2.2 FÓRMULAS PREMEZCLADAS: Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro) e Insulina Aspart
Retardada:
Su fabricación ha sido necesaria para realizar las mezclas de insulina en un mismo “bolígrafo”. En
realidad se trata de insulina lispro o aspart retardadas con protamina.
Las mezclas de análogos ultrarrápidos y análogos retardados (lispro + NPL o aspart + aspart retardada)
parecen tener también menor riesgo de hipoglucemias que las clásicas mezclas de insulina NPH +
insulina rápida, ya que apenas se solapan la acción de la insulina ultrarrápida con la insulina retardada,
evitando así un exceso de insulina a las 3-4 horas tras la ingesta. Las cifras de HbA1c son similares con
las mezclas de análogos que con las mezclas de insulina regular.
En resumen, las mezclas no aportan ninguna ventaja frente a las insulinas humanas en el control
glucémico, ni en la incidencia de hipoglucemias y son más caras que las mezclas de insulina humana.
Por ello su uso indiscriminado, no parece estar justificado ni en DM1 ni en DM2.
1. En Diabetes tipo 1:
Podrían ser útiles en pacientes con hipoglucemias frecuentes o cuando se considera importante
flexibilizar su administración en relación a las comidas.
Se necesitan estudios que aporten datos sobre el beneficio y seguridad a largo plazo de estos
análogos,así como más información acerca de su uso en niños, embarazadas y ancianos.
2. Diabetes tipo 2:
Debido a los discretos beneficios mostrados en este grupo de pacientes, ya que la insulina se suele
asociar a antidiabéticos orales, su uso rutinario no está justificado. Además queda por establecer el
efecto a largo plazo en la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares.
Por todo lo expuesto se considera la insulina lispro de elección en el tratamiento de la diabetes tipo 1.
Ventajas que aportan los análogos rápidos de insulina respecto de la insulina NPH:
a) Reducción de hipoglucemias nocturnas
b) Mayor comodidad de administración: dosis única diaria, en el caso de insulina glargina
c) No aumento de peso, en el caso de insulina detemir.
De entre los dos análogos, con insulina glargina se tiene más experiencia de uso y tiene la ventaja de su
administración en dosis única diaria. Con respecto al precio, los dos análogos son más caros que la
insulina NPH y entre ellos apenas hay diferencias en el coste.
INSULINA GLARGINA
La insulina glargina es un análogo de la insulina humana, obtenida a través de tecnología DNA
recombinante, por modificación molecular de la misma. Tras su administración subcutánea, forma
micropéptidos que libera lenta y continuamente pequeñas cantidades de insulina a lo largo de 18 – 24
horas, imitando la secreción fisiológica de insulina en pacientes sanos. Esto permite una única
administración diaria como terapia basal
Presenta una menor variabilidad en su absorción, tanto intra como interindividual, con respecto a
insulina NPH.
EFICACIA: , , , , , , , , ,
En DM1 y DM2 y comparada con insulina NPH, la eficacia es similar tanto en el control de la
glucemias como de la HbA1c (en algunos estudios hay mejor control de glucemia basal con glargina),
aunque se observa un menor número de hipoglucemias (leves o graves), sobre todo nocturnas cuando
se compara con una única dosis de insulina NPH, y no cuando se compara con dos dosis de NPH
En DM 2 los estudios randomizados no han observado que la insulina glargina consiga un control
metabólico significativamente en este tipo de pacientes.
También se produce una menor ganancia ponderal con insulina glargina.
Por el momento no se dispone de ensayos clínicos que comparen entre si la eficacia de los diferentes
análogos de acción rápida.
SEGURIDAD:
Muestra un perfil de seguridad similar a la NPH. Presenta menos hipoglucemias nocturnas que insulina
NPH administrada una vez al día, y un porcentaje similar a la NPH administrada dos veces al día
Entre un 3% y un 4% de los pacientes que utilizaron insulina glargina ensayo clínico, presentaron
reacciones en el punto de inyección: enrojeciemiento, dolor prurito, urticaria, tumefacción o
inflamación. Estas se resolvieron de forma espontánea.
No presenta diferencias en seguridad respecto a la insulina regular y conduce a niveles más bajos de
hemoglobina glicosilada. La insulina glargina no se recomienda durante el embarazo.
COSTE: