~ COLECCIÓN DE

~ OYIOMETRÍA, OFTALMOLOGÍA, SUPERACIE OCULAR, CÓRNEA y LENTES DE CONTACTO

 Dr. Antonio Lápe: A lemany y colaboradores 111

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OPTOMETRIA

COLECCiÓN DE OPTOMETRfA, OFTALMOLOGíA

SUPERFICIEOCULAR, CÓRNEA Y LENTES DE CONTACTO
Director: Dr. Antonio López Alemany
IV OPTOMETRíA PEmÁTRlCA

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Ulleye
DI... Antonio ,
Lópe-z Alemany
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y colabol"adol"es.
OPTOMETRIA PEDIATRICA
Con 171 ilustraciones en blanco y negro, 122 a color, 48 tablas y 17 gráficas.

Copyright © 2005
Edicions Ulleye
ISBN: 978-84-930828-2-6

Distribución en exclusiva:
Edicions Ulleye
Apartado de correos, 170
46800 xA TIVA - Valencia - España

Correo electrónico: ulleye@ulleye.com

Pagina web: www.ulleye.com

Reservados todos los derechos. Prohibida la reproducción, total o parcial, en ninguna

forma y por ningún medio, ya sea mecánico, electrónico o fotocopiado, grabación, o
cualquier otro, sin la previa autorización escrita del editor y de la editorial.

Dibujo de portada: © Ortifus

Dibujo de contraportada: © Marta Marzal
Ilustraciones: De los autores.
Diseño y maquetación: Rose House Disseny iMaquetació.
Depósito Legal: SE-48-2007 U.E.
Imprime: Publidisa
VIII OPTOMETRiA PEDIÁ TRICA

INTRODUCCIÓN
Cuando ya se cumplen mas de 27 años de intensa relación con la optometría, es un orgullo el
poder presentar un texto sobre Optometria Pediátrica al lector interesado en esta especialidad
optom étri ca. Ello no hubiera sido posible sin la inestimable colaboración de 28 coautores cuyo
origen académico y profesional es multidisciplinar: optómetras, oftalmólogos, físicos, médicos,
químicos, pedagogos y logopedas. La editorial Ulleye y yo, como editor, les agradecemos la
dedicación que han prestado de su tiempo personal para que este proyecto tenga al fin un nacimiento
feliz.

El origen de este proyecto editorial esta asociado a los cursos de Optometría Pediátrica que
periódicamente convoca UUeye en la ciudad de Xátiva, Por ellos han pasado la mayor parte de los
coautores de este libro, así como otros destacados ponentes. Todo ellos proceden de universidades
españolas donde se imparte de la docencia de optometría así como de centros de reconocido
prestigio donde se asiste optométricamente a la población que lo demanda. No debemos olvidar a Jos
participantes en estos cursos que año tras año los hacen posibles con su asistencia y queremos
también darles las gracias por su participación en ellos y su interés en la Optometría Pediátrica,

Actualmente estamos asistiendo a grandes cambios en la estructura universitaria española y

europea. Por lo que nos afecta, la Optometria académica Va a modificar su programa para adaptarlo a
los acuerdos europeos firmados en Bolonia con el fin de que se equipare al resto de Europa. Todo
ello deberá dar lugar a una optometría mas cualificada y a una definición mucho más exacta de su
papel en la sociedad española. Ello se deberá acompañar de una clara definición de los aspectos
profesionales y científicos de la misma. Para ello las organizaciones profesionales y las sociedades
científicas, que en sus diferentes aspectos la representan, deberán claramente situar sus espacios
legales para que, desde estructuras organizativas claramente diferenciadas, colaboren con el fin de
que la Optometria sea al fin reconocida y diferenciada en la sociedad española de ser una profesión
cuyo desarrollo es mucho más amplio que los simples aspectos comerciales que ahora la confunden.

El trabajo de la Optometría se debe de ceñir al ojo sano. Para ello el primer aspecto a
considerar es el realizar el diagnóstico entre normal, sano, o anormal, enfermo, del ojo. A partir de
ello, el optómetra dispone de un campo amplísimo para trabajar con el sentido de la visión con el fin
de compensar y/o corregir sus desajustes funcionales, incrementar sus prestaciones funcionales y
mejorar la comodidad de su uso. Todo ello sin olvidar que el ser humano es un "todo" y por ello
encontraremos continuamente relaciones con otros aspectos de su organicidad y funcionalidad.

Igualmente debo agradecer la atención del Profesor Broce Moore, del New EngJand College
of Optometry de Boston, uno de los nombres más relacionados con la Optometría Pediátrica por su
desarrollo profesional y sus publicaciones, por haber realizado el prologo de este libro.

Espero que este libro ayude a estos propósitos y contribuya a una mejor práctica optométrica
con el fin de dar solución a los problemas que cada día mas presenta la población a la que asiste
determinados por un entorno cambiante año a año.

Navidad 2004
Vía Augusta
Novetlé

Dr. Antonio López Alemany

Editor
 Dr. Antonio López Alemany y colaboradores Xl

INDICE Página

Pediatría
1.- Pediatría.
Empar Aranda García.

2.- Medicina infantil. 3

Manuel T. Espino Espino.

Psicología y sus trastornos

3.- Desarrollo psicomotor en el niño. 9
Julia M. Gozálbez García.

4.- Problemas de la lecto-escritura. 35

Julia M. Gozálbez García.

5.- Diagnóstico de problemas de aprendizaje relacionados con la visión. 63

Catalina Palomo Álvarez.

Desarrollo orgánico y funcional del sistema visual

6.- Desarrollo orgánico del sistema visual en el niño.
Dr. Antonio López Alemany. , .
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7.- Desarrollo funcional del sistema visual. n::::,;; ti \\ .-::'~J'l;01~:j.,
María A. Díez Ajenjo, Dr. Pascual Capilla Perea, Dra. Maria J. Luque CobiJ~~ g ~ \; ," ~ ~~t ,~
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Epidemiología optométrica pediátrica ~~~~9
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8.- Características y epidemiología de la patología pediátrica opto métrica. . ....
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María J. González García, Dra. Ana 1. Valle lado Álvarez.

Análisis visual en pacientes pediátricos

9.- Sistemática del análisis visual en el preescolar. 125
Maite Matilla Rodríguez, Dr. Guillermo Bueno del Romo.

10.- Análisis visual del niño en edad escolar. 135

Jorge M. Jorge, José M. González Meijorné, Dr. Genis Cardona Torredeflot,
Ana M. Pinho,

11.- Errores refractivos y emetropización en niños con parálisis cerebral, 153

desórdenes neuromotores y sin patología.
Dr. Edmundo Ussón González.

12.- Screening visual en el medio escolar. 161

Catalina Palomo Álvarez.

13.- Anomalías de la visión binocular no estrábicas, 173

Mónica Garcla Valldecabres.

14.- Anomalías de la visión binocular estrábicas. 201

Dr. Antonio López Alemany.
XII OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

Compensación óptica
15.- Corrección óptica en el niño. 217
Oriol Cusó Calaf.

16.- Baja visión en pacientes pediátricos. 223

Vicente Roda Marzal.

17.- Lentes de contacto en la infancia 239

Francisco Sañudo Buitrago, Dra. Natividad León Jiménez,
Inmaculada Coves Larrea

Patología general y ocular pediátrica

18.- Enfermedades infantiles. 255
Andrés Genovés Esplugues.

19.- Patología pediátrica del segmento anterior del ojo. 263

Dr. Antonio López Alemany, Dr. Pascual Claramonte Meseguer.

20.- Patología pediátrica del segmento posterior del ojo. 291

Dr. Antonio López Alemany.

21.- Enfermedades sistémicas y síndromes con afectación ocular. 323

Dra. Ana 1. Vallelado Alvarez.

Terapia Visual
22.- Terapia visual en el niño. 335
Jaume Paune Fabre.

23.- Guía básica para terapia visual. 343

Rosa María Hernández Andrés.

Ergonomía
24.- Ergonomía visual pediátrica. 347
Catalina Palomo Álvarez.

Farmacología ocular
25.- Farmacología ocular pediátrica. 363
Dr. Manuel Parafita Mato, Javier González Pérez, Alberto Díaz Rey.

Apéndices
Abreviaturas. 380

índice alfabético. 383

Imágenes en color. 389

 1
Pediatría
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1.1 PEDIATRÍA: NUEVOS CONCEPTOS Y CONOCIMIENTOS

Hace aproximadamente un Siglo que podemos hablar de Pediatría como tal especialidad y ésta
surge ante la evidente realidad de que los problemas de los niños son diferentes a los de los adultos,
que hay variaciones según edad, sexo y raza y que además nos encontramos con enfermedades
propias del niño. Unos la defmen como Especialidad Médica que se interesa por las alteraciones de
cualquier sistema o función que pueden tener consecuencias sobre la Salud o el adecuado
crecimiento y desarrollo de los niños (1), etapa que abarca desde la concepción hasta la madurez
vigilando los cambios, fisicos, psíquicos y sociales de los niños. Para otros, la Pediatría aunque
puede ser denominada Especialidad alguna vez, no es una especialidad "sensu estricto" (2) ya que no
consiste en la aplicación de una tecnología particular a una parcela, sistema, aparato o enfermedad
del organismo humano, sino que se ocupa de una forma holística de la Salud del ser humano con la
sola limitación del tiempo vital.
La Meta de la Pediatría sería asegurar a todos los niños la plenitud de su potencial desarrollo.
Durante la etapa de crecimiento el niño va a presentar una serie de problemas que van a influir en su
Salud. Estos problemas varían en las distintas naciones del Mundo y van a estar influidos por una
serie de factores como la Geografia, Clima, Agricultura, Recursos, Técnicas o avances científicos,
Situación Sociocultural y Económica de cada País.
La nueva Pediatría se caracteriza por que se preocupa de este estado de Salud. La
Organización Mundial de la Salud en su definición de 1948 nos dice que: "La Salud es un estado de
completo bienestar fisico, mental y social y no consiste sólo, en la ausencia de la enfermedad";
Seppilli la define en 1966: "La Salud, es una condición de equilibrio armónico, funcional, fisico y
psíquico del individuo, dinámicamente integrado en su ambiente natural y social". Ambas
definiciones describen con claridad, esta nueva imagen de la Salud resaltando la importancia de la
percepción subjetiva y la globalidad de este nuevo concepto, que ya se puede considerar "clásico".
La disminución de enfermedades infecto-contagiosas y la progresiva importancia de las
enfermedades crónico-degenerativas, para las que en muchos casos sólo se dispone de un
tratamiento sintomatológico una vez han sido diagnosticadas, es una de las razones que han
originado un interés cada vez mayor por parte del sistema sanitario (y de la sociedad en su conjunto)
hacia las actividades de prevención y promoción (3).
Tradicionalmente la Pediatría se ocupaba del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
infantiles encaminados a la recuperación de la Salud perdida. Actualmente se encarga de cuidar de la
Salud del niño, ]0 que significa que se preocupa del diagnóstico y del tratamiento, pero a su vez de la
Prevención de las Enfermedades: Pediatría Preventiva; del desarrollo completo del niño,
alcanzando un grado óptimo de Salud, a esta parte de la pediatría, se le denominaba hasta hace poco
Puericultura. Hemos de tener en cuenta que tanto el diagnóstico, tratamiento y Prevención de las
Enfermedades infantiles deben ser consideradas en el seno de la sociedad en la que viven y en la que
el niño se desenvuelve: Pediatría Social que nos dice que al niño hay que estimularle no sólo como
un ser individual y único en sí mismo, sino como un elemento más de una sociedad que evoluciona
muy rápidamente y en la que él debe participar.
2 OPTOMETRíA PEDlÁTRlCA

Ante esta nueva concepción de la Pediatría se hacen necesarios estudios de Demografía

Sanitaria, su consideración a nivel nacional, dándonos así la realidad de nuestros niños, sus
problemas más acuciantes, sus necesidades sanitarias y médicas.
El conocimiento de la morbilidad (de qué enferman nuestros niños) y mortalidad (de qué
mueren) por edades, nos dará la prioridad de los problemas de salud a priorizar (3).
Destacar que:
a) La pediatría de los últimos años ha sufrido profundas transformaciones, los grandes
problemas de Salud que la ocupaban en la primera mitad de nuestro siglo XX que agoniza, se han
superado si no en su totalidad sí en sus dimensiones que se han minimizado extraordinariamente.
Problemas nutricionales como los estados de malnutrición por déficits sin posibilidad de
solución, han dado paso a «trastornos nutritivos" graves y peligrosos por la "Moda" (anorexia
mental, bulimia, obesidad y todos sus problemas diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia,
cardiopatías, trastornos circulatorios...).
b) La higiene y las vacunas han ayudado a disminuir, incluso erradicar enfermedades
infecciosas que producían incluso la muerte infantil (viruela), en otras ha disminuido la agresividad
de los agentes causales (vacunas atenuadas), aunque a pesar de ello las enfermedades infecciosas
siguen siendo la primera causa de mortalidad infantil.
e) La detección prenatal y neonatal de malformaciones congénitas y de enfermedades
metabólicas es una exigencia de nuestro tiempo, sólo con ella es posible ejercer acciones preventivas
y terapéuticas de gran eficacia: Neonatología como nueva ciencia que se encarga de los primeros
días de la vida dada la importancia que estos tienen'en todas las etapas posteriores (neonato o Recién
Nacido: etapa que va desde el nacimiento hasta los 28 días de vida).
d) Las neoplasias y tumores van aumentando en los últimos años junto a otras enfermedades
crónicas: problemas inmunológicos, vacunas, síndromes autoinmunes, transplantes, SIDA... que
hacen necesarios los avances tecnológicos: TAC, Ecografías, Resonancia magnética
Ante toda esta problemática surge, como ya hemos dicho una nueva forma de abordar la Salud
del niño y no es sólo el médico el encargado de ella, sino que estamos hablando de equipos
multidisciplinares: Psicólogos, Maestros, Pedagogos, Sexólogos, Trabajadores Sociales,
Optometristas, Oftalmólogos, Médicos de familia, Pediatras, ... que deben aunar esfuerzos y
conocimientos para que el abordaje sea integral y que la comprensión y el acercamiento al niño sean
cada vez mayor (5).

Yes entonces cuando invito a todos ustedes a unirse a todos los profesionales encargados del
mantenimiento de ese estado de Salud del niño y que en su campo aporten todo lo mejor para el
bienestar "optométrico" del niño.

BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA

1.-Richard E; Behrman M D; y col. Manual de Pediatría. 1992

2.- Casado de Trías E; Nogales A. Volumen de Pediatría. 1991
3.- Programa de Educación para la Salud en la Escuela. Conselleria Sanitat i Consum, 1993
4.- Mendoza R; y col. Conductas de los escolares españoles relacionadas con la salud. 1994
5.- Medicina y Salud Escolar. Asociación Española de Medicina e Higiene escolar y universitaria.
Beecham, 1993
 2
Medicina infantil
T. Manuel Espino Espino

2.1 INTRODUCCIÓN

La medicina infantil estudia al niño en muy variados aspectos sobre todo los de asistencia,
enseñanza e investigación, considerándose objetivos primordiales el vigilar, mantener y recuperar la
salud del niño.
La medicina infantil divide su campo de acción en Pediatría o atención del niño enfermo y la
Puericultura que se ocupa del niño sano. La pediatría trabaja con el niño enfermo en todos sus
aspectos tanto somático, psíquico y social.
Puericultura que se ocupa del niño sano es un arte médico que cuida al niño desde antes de la
concepción, asegurando su desarrollo integral en el seno materno, controlar y favorecer su
crecimiento desde el nacimiento alejando los peligros de la vida social y participar en su orientación
hacia la adolescencia.
Hablemos un poco de estas dos subdivisiones de forma breve para que nos quede claramente
definido el campo tanto de la pediatría como de la puericultura que incluso algunos médico no
tenemos claro.
Pero antes definamos la salud y la enfermedad; la salud es un estado de completo bienestar,
físico, mental y social; en cambio la enfermedad es una alteración mas o menos grave de la salud del
niño, es decir una pérdida transitoria o permanente de su bienestar físico, psíquico o social.
¿Cuales son los estados patológicos que más afectan a los niños?:
a) afecciones perinatales y congénitas
b) enfermedades del aparato circulatorio
e) traumatismos, accidentes y envenenamientos
d) estados morbosos mal definidos
e) enfermedades infecciosas y parasitarias
f) enfermedades del aparato respiratorio
g) enfermedades endocrinas
h) enfermedades digestivas
i) enfermedades mentales y órganos de los sentidos
j) enfermedades genitourinario
k). tumores
1) enfermedades de la sangre.
Los paradigmas que identificaron la morbimortalidad en nuestros países cambiaron y pasaron
de estar principalmente dominados por las enfermedades gastroentéricas y nutricionales a las
enfermedades derivadas de accidentes y circulatorias. Hoy podemos decir que la morbilidad se está
cambiando hacia otros paradigmas como pueden ser las enfermedades derivadas de la patología
social creada por el adulto como puede ser la ciberpatología y de los medio de comunicación sin
olvidar nunca las enfermedades importadas por la avalancha de emigrantes magrebies, subsahariano,
orientales y sudamericanos y debemos compartir con ello lo medios que tengamos porque de donde
vienen ellos no había ni queda nada.
4 OPTOMETRiA PEDIÁTRICA

2.2 ESTUDIO DEL NIÑO SANO

Las intervenciones no hospitalarias son el 95% en la medicina de la infancia. Hoy en día gran
parte de ellas se dirigen a la detección precoz y a la prevención de alteraciones que con el tiempo
pueden llegar a ser enfermedades incurables.

2.2.1 Metabolopatías congénitas

El primer peldaño es el cribado neonatal de metabolopatías congénitas en las que se incluyen:
a) el hipotiroidismo congénito
b) la fenilcetonuria
e) la drepanocitosis
d) la hiperplasia suprarrenal congénita
e) fibrosis quística
¿Porqué se hace este cribado?
• Son anomalías relativamente frecuentes al menos 1:15.000 recién nacidos,
• Producen graves enfermedades metabólicas,
• Son difíciles de diagnosticar en periodos neonatales (no dan signos o síntomas),
• Existen medios como los marcadores bioquímicos y las técnicas son bastante baratas,
• Estas pruebas tienen un alto grado de sensibilidad y especificidad,
• Su detección precoz permite mejorar su pronostico.
La recogida de muestra se hace con una pequeña punción en la cara lateral del talón luego se coloca
un papel de filtro homologado y luego se envía por correo al laboratorio de referencia.

2.2.2 Síndrome de la muerte súbita del lactante

Síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL) es la muerte súbita de un niño menor de un
año de edad, a la cual no se encuentra explicación después de una investigación minuciosa del caso,
incluyendo la realización de una autopsia completa, el examen de la escena del fallecimiento y la
revisión de la historia clínica. Causas (hipótesis):
• El decúbito prono
• Re-inhalación del CO2
• Toxinas bacterianas
• Tóxicos de las sustancias ignifugas de los colchones.
El SMSL es la segunda causa de muerte post-neonatal (entre el primer mes y el año de vida
del RN) en los países desarrollados, suponiéndose un 40%-50% de dicha mortalidad.
Entre los factores asociados encontramos:
• Tabaquismo materno,
• Lactancia artificial.
Entre los factores relacionados con el niño:
• Otros hermanos fallecidos por SMSL,
• Prematuridad y/o bajo peso al nacer,
• Síndrome Q-T largo,
• Compartir cama con la madre.
¿Qué estrategias podemos realizar para evitar el SMSL?:
• Evitar el decúbito prono al dormir,
• Evitar colchones blandos,
• Evitar almohadones y cojines,
• Evitar colgante y collares en el cuello,
• Temperatura entre 20 y 22 "C.
 Capitulo 2: Medicina Infantll+ Manuel 1: Espino Espino 5

2.2.3 Desarrollo psicomotor

Debemos valorar el desarrollo psicomotor (DPM) desde su nacimiento hasta los dos años de
edad (Tabla 2.1). Para lo cual debemos disponer de un programa del niño sano que constará de unas
visitas para revisión en determinados segmentos de la vida del niño.

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Tabla 2.1 Desarrollo psicomotor

Siendo que la inmadurez es la característica primordial de la especie humana y sobre todo en

el recién nacido que tiene ante si un largo camino de desarrollo ftsico, psíquico y social para poder
alcanzar sus potencialidades.
Principalmente su sistema nervioso central y secundariamente la mielogénesis que se
desarrolla en los primeros tres años de vida Conexiones, axones y dendritas son sometidas a
constantes pruebas de las cuales saldrán las mejores (selección dentro de la especie) todo
condicionado por un programa genético e influencias externas de padres, estímulos sensoriales
ambientales, alimentarios y enfermedades.

2.2.4 Retardo psicomotor

La magnitud del problema no es despreciable. El retraso mental aparece en el 3% de la
población, parálisis cerebral infantil (PCl) 0.3-0.5%; síndrome de déficit de atención 5-7% autismo 4
por 10.000; hipoacusia 0.1-0.2%; deficiencia visual severa de 1 a 5 de cada 10.000.
La detección temprana del retraso psicomotor es fundamental para intentar corregirlo. El
trabajo consiste en primer lugar en sistematizar y finalmente en diagnosticar. Una meticulosa
historia clínica nos dará aquellos puntos fundamentales que influyeron tanto positiva como
negativamente, así como los estímulos o noxas.
6 OPTOMETRiA PEDIÁTRICA

La exploración debe ir detectando como los reflejos primarios del recién nacido (RN) van
dando paso a movimientos mas individualizados y coordinados. Seguidamente se regula el tono
muscular o balance entre agonistas y antagonistas (grupos musculares). Poco a poco aparecerán
controles musculares como el enderezamiento de la cabeza, equilibrio e inicio de la deambulación;
su aparición finaliza, y presupone, la desaparición de los reflejos primarios.
¿Qué datos nos avisan de que el desarrollo psicomotor no va bien?
• irritabilidad o letargo,
• trastornos de succión y deglución,
• sordera o retraso en el habla en el niño no sordo,
• mirada ausente o perdida que no conecta con el ambiente.

2.2.5 Anomalías oculares y de la visión

La visión es el sentido de la relación social por excelencia, del aprendizaje y la comunicación.

La detección precoz nos puede permitir su corrección total o parcial, incluida la prevención de la
ceguera permanente, así como la intervención precoz y la educación especial para minimizar sus
efectos en aquellos casos en los que no se pueda evitar la ceguera total o parcial.
La ambliopía permanente y el estrabismo pueden conducir a restricciones futuras de tipo
educativo laboral. Además, aumenta el riesgo de ceguera por pérdida de visión en el ojo sano.
Señalaremos unas cifras que nos indicaran la importancia de los problemas visuales en la
infancia:
• La ambliopía es la causa más común de pérdida de visión en los países desarrollados y se
produce entre un 2 a 5% de la población general.
• El estrabismo (75% convergente) incide entre un 3 y 6% de los cuales un 30-50%
desarrollan ambliopía.
• La prevalencia combinada de ambos procesos es del 5% de la población.
• Las alteraciones de la visión cromática es del 1% de los varones.

Corolario:
Cuanto mas temprana y prolongada sea la interferencia con la visión tanto más profunda será la
ambliopía. Por tanto el éxito en el tratamiento depende del diagnóstico temprano

2.2.6 Problemática del sueño en la infancia

• El niño que se despierta por la noche: Siempre que un RN llore, debe ser atendido. La madre
lactante debe aprovechar el periodo de sueño del niño para descansar y no para realizar otro
de tareas. El niño debe ser habituado cariñosamente a una rutina del hábito de dormir. El
niño no debe ser alimentado cuando se despierta, la alimentación no es un tranquilizante. No
debe dormir en la cama con sus padres.
• El niño que no quiere irse a la cama tiene un problema de hábito y rutina? O ¿son sus padres
quien lo tienen?
• Pesadillas y terrores nocturnos: es recomendable acudir y atenderle con cariño y escuchar
sus miedos y explicarle que ya ha pasado todo; no son síntomas patológicos, no precisan
derivación a neurólogos y psicólogos ni siquiera tratamientos.

2.2.7 Salud bucodental

Dentición de leche hasta los 6 años.

Dentición permanente: índice de CAO.
La limpieza de la dentadura es fundamental, la presencia de caries requiere vigilancia médica.
El deterioro prematuro de los dientes de leche indican una boca séptica y cuando aparezcan los
dientes definitivos con toda probabilidad se carearan para regocijo de los caros dentistas.
Las mordidas son indicativas de la mecánica correcta o incorrecta de la función dental.
Los traumatismo sobre los dientes deben ser atendidos inmediatamente por odontólogo.
 Capítulo 2: Medicina Infantil Manuel T. Espino Esptno 7

2.2.8 Detección precoz de anormalidades del aparato locomotor.

Cadera-Columna-Miembros inferiores.
La armonía del desarrollo musculoesquelético pueden verse alteradas antes o después del
nacimiento por causa extrínsecas o intrínsecas que dan origen a deformidades. Es importante tener
claro la cronobiología del desarrollo del lactante, del niño y del adolescente ya que la posible
corrección ortopédica o tratamiento quirúrgico depende de su edad en el momento en el que se
detecta.
• Cadera:
a) -Luxacián congénita de cadera. La displasia de cadera tiene una prevalencia entre
1.7 y 7/1000 nacidos vivos siendo más frecuente en niñas-presentación de
Nalgas- oligoamnios.
b) Enfermedad de Perthes . Necrosis avascular de la cabeza femoral; tiene una
incidencia de 0.27 a 1.4/1000de los niños y es unilateral en el 90% de los casos.
• RodilJa:
Genuvarofisiológico hasta la deambulación.
Genuvalgofisiológico hasta los cinco años.
A los 7 años la alineación de ambas extremidades debe ser correcta.
El genurecurvatum no es normal en ninguna edad y se corresponde con alteraciones de
hipotonía musular.
• Pie:
Pie valgo o calcaneo valgo.
Pie pronado o valgo congénito
Pie metatarso varo.
Pie zambo.
Pie cavo.
Pie plano.
• Raquis:
Escoliosis
Hipercifosis
Hiperlordosis

2.2.9 Criptorquidia

Ausencia de uno o ambos testículos del escroto por detención de estos órganos en el abdomen
o en conducto inguinal en su emigración normal. La ectopia testicular permanente implica la
degeneración y atrofia del órgano.
Incidencia: 1%de los varones; 3.5% de los RN; 20% de los prematuros.
La criptorquidia unilateral debe derivarse al cirujano entre los 12 y 18 meses de edad la
bilateral inmediatamente. Si no se corrige puede producir una serie de consecuencias como la
infertilidad, la malignización y aparición de hernias inguinales.

2.2.10 Otros procesos

Como las alteraciones producidas por enfermedades de transmisión sexual y VIH en el RN,
los trastornos de la conducta alimentaria: anorexia y bulimia, y los trastornos del desarrollo de
caracteres sexuales y pubertad debe de ser contemplados.

2.2.11 Desarrollo pondo-estatural

2.2.12 Alimentación

Hábitos correctos y prevención de la obesidad, información del ritmo deposicional pautar.

8 OPToMETRÍA PEDLÁTRlCA

2.2.13 Prevención del maltrato infantil e informaron de los hábitos del "buen
trato"

2.2.14 Hipertensión arterial

Estudio Ricardin y otros que demuestran que se puede prevenir desde la infancia.

2.2.15 Fomento de la lactancia materna

2.2.16 Hábitos sociales

Hay que mencionar que todo este trabajo pertenece al primer escalón de la sanidad pública, es
decir a los centros de atención primaria donde el personal compuesto de auxiliares de clínicas,
enfermeras, médicos de familia y salud comunitaria y Pediatras-puericultores. Esta maquinaria
multidisciplinar es muy cara de mantener y nosotros no somos países precisamente ricos
contribuyamos todos a que el porvenir de los niños de hoy, independiente de su color y credo
religioso desarrollen sus potencialidades sanos.
 3
Desarrollo psicomotor en el niño
Julia Maria Gozá
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3.1 INTRODUCCIÓN ~ \0 ~'9IC"CE;~ (,/ ~r::-_,)

v'i, q9D ~\'l>,.1
&o- "Cufl'le -»: //
Existe una estrecha relación entre actividad motriz y actividad psíquica. ...C~nc~7
Las actividades motoras del recién nacido, son involuntarias, pero la maduracióIftlet=c:ef'ébro
permitirá que los movimientos se vayan haciendo intencionales y que la actividad generalizada deje
paso a una identificación progresiva de las distintas partes del cuerpo y de sus posibilidades.
Tanto el desarrollo madurativo del cerebro como la predisposición a atender a los estímulos
que más favorezcan la adaptación del medio, están determinados por la herencia filogenética; es
decir, no hay que enseñar a un bebé a levantar la cabeza; cuando su sistema nervioso, sus músculos y
sus huesos hayan madurado lo suficiente, si le colocamos boca abajo, levantará la cabeza él sólo
como algo natural. También como algo natural preferirá la presencia de personas a la de objetos.

3.1.1 Concepto de psicomotricidad

El concepto psicomotricidad, aunque ambiguo, es de uso bastante corriente en casi todas las
obras de psicología y neuropsiquiatría infantil. Sus designaciones son múltiples, según las
pretensiones de una u otra orientación.
Un simple análisis lingüístico de la genealogía de la palabra nos lleva a separar sus dos
componentes: motricidad y psico.
• La motricidad podemos entenderla como una "entidad dinámica., que se ha subdividido en
noción de organidad, organización, realización y funcionamiento, sujeta al desarrollo y a la
maduración" (J_ Defontaine)
• El concepto psico (de psyke, alma) hace referencia a la actividad psíquica., con sus dos
componentes: socioafectivo y cognoscitivo.
En una primera aproximación, uniendo las significaciones de sus componentes, como
traducción de la unidad y globalidad del ser, podemos entender la psicomotricidad como una
relación mutua entre la actividad psíquica y la función motriz.
Podemos encontrar otras definiciones, como las formuladas por:
• Palacio (1990): "La psicomotricidad es el mundo de las relaciones psiquismo movimiento y
movimiento psiquismo". Es decir, implica un componente externo (acción y un componente
interno (la representación del cuerpo y sus posibilidades de movimiento).
• Coste (1979): "La psicomotricidad es un nudo que ata psiquismo y movimiento".
• Ramos (J 979): afirma que a mitad de camino entre lo fisico-madurativo y lo relacional, el
desarrollo psicomotor dista mucho de ser una realidad biológica., es también una puerta
abierta a la interacción y a la estimulación.
Para resumir, podemos afirmar que el objetivo del desarrollo psicomotor es el control del
propio cuerpo.
De todos es sabido, que las conductas que vienen determinadas por la herencia son
filogenéticas y que las conductas de cuya adquisición es responsable la educación son ontogenéticas.
Es evidente, que los repertorios implicados en el desarrollo motriz (prensión de objetos,
bipedestación, locomoción, etc.) son universales ha apoyado la interpretación hereditario-
madurativa. Pero una cosa es que se herede un organismo apto para la bipedestación y para coger
objetos con precisión, y otra cosa es afirmar que estos fenómenos son causados filogenéticamente.
Puesto que los seres humanos son educados en comunidades humanas y en ellas lo más normal es
que sus miembros anden (con más o menos garbo pero de forma parecida) y que manejen o elaboren
--
10 OPTOMETRíA PEDlÁTRICA

utensilios (más o menos rudimentarios), no es extraño que se dé esta universalidad en el desarrollo

motriz. Sin embargo, en los niños salvajes la bipedestación y la prensión no aparecen tal y como se
dan en los sujetos educados en comunidades humanas. La herencia filogenética los dejó preparados
para una posible bipedestación, pero les faltó la relación, mediante la cual se pueden llegar a ser
humanos.

3.1.2 Leyes fundamentales en la maduración de la motricidad

El desarrollo madurativo del recién nacido se realiza siguiendo unas leyes:
• Ley de maduracion céfalo-caudal: establece que el desarrollo debe proceder desde la parte
superior del cuerpo a la inferior. Las partes que están más cerca de la cabeza se controlan
antes que las que están más lejos. Así, el niño domina antes los músculos del cuello antes
que los del abdomen, y éstos antes que los de las piernas.
• Ley del desarrollo próximo-distal: según esta ley el desarrollo va la parte corporal central a
las partes más lejanas. Tanto en los brazos como en las piernas se desarrollan más pronto
los músculos más próximos al tronco: el hombro antes que el codo, éste antes que la
muñeca y ésta antes que los dedos.
• Ley de actividades en masa a las específicas: hace referencia a la tendencia a pasar de
utilización de los músculos grandes a los más pequeños.
Los movimientos vastos van dando paso a movimientos precisos. La integración de grupos
musculares permite que los movimientos sean más finos.
• Ley de desarrollo de jIexores y extensores: poseen primacía los movimientos de los
músculos flexores. La capacidad para coger objetos es anterior a la capacidad para soltarlos.
El aprendizaje no ejerce sobre estas leyes ningún influjo (Moraleda, 1992).

3.2. ADQUISICIONES MOTRICES ENTRE LOS CERO y SEIS AÑos

Analizando los estudios longitudinales acerca de la evolución de la motricidad por parte de

diversos autores que han derivado en escalas de desarrollo, podemos apreciar que todos estos
estudios han seguido unas pautas muy similares de observación sobre la conducta motriz del niño.
Estas pautas de observación, se han centrado en el desarrollo de tres aspectos que es necesario
reseñar:
1) El referido a la evolución del control corporal.
2) El referido a la evolución de la locomoción.
3) El referido a la evolución de la manipulación.
Estos aspectos analizados son la base de la que deberemos partir si queremos entender de
forma coherente cómo evoluciona la motricidad del niño.
Actualmente existen muchas clasificaciones como consecuencia de los numerosos intentos de
organizar la motricidad del ser humano. Dichas clasificaciones se denominan de habilidades
motrices y en ellas se intente temporalizar el desarrollo motriz del niño, cayendo muchas veces en la
complejidad de su entendimiento por la terminología utilizada, por los criterios que cada autor ha
asumido para organizar el movimiento de una u otra forma, y cómo cada uno ha entendido cuándo
esas adquisiciones aparecían, sin tener en cuenta que el momento de su aparición va a depender de
otros factores que no es únicamente el cronológico, sino por el ambiente en el que crezca el niño, el
tipo de estimulación recibida, ...
Por ello, las escalas de desarrollo siempre deben ser utilizadas prudentemente, sirviéndonos
más como una orientación del desarrollo del niño, que como una ley universal.
El intento de clasificar esas adquisiciones (habilidades motrices) que cada autor denomina y
ordena de una u otra manera, conduce a interpretar erróneamente la motricidad como algo parcelado
en compartimentos estancos, sin relación de unas adquisiciones de otras. Esta interpretación también
nos puede llevar a errores metodológicos, al hacemos excesivamente analíticos a la hora de trabajar
esas habilidades, sin caer en consideración de que la motricidad es un todo y que por ello, una vez
que entendemos sus partes, deberemos volverlas a unir para trabajarlas.
Previo a la descripción de la evolución de la motricidad del niño en los seis primeros años de
su vida, veamos cuáles son las distintas adquisiciones motrices en edades tempranas.
 Capitulo 3: Desarrollopsicomotorenel niño- hita M' GozálbezGarcla 11

La clasificación que se presenta a continuación tiene como punto de partida los tres grandes
aspectos de organización de la motricidad:
• Control y Conciencia Corporal.
• Locomoción.
• Manipulación.
Ha sido elaborada por José Luis Conde Caveda y Virginia Viciana Garófano y publicada en su
1ibro: "Fundamentos para el desarrollo de la motricidad en edades tempranas" (Fig. 3.1).
Los primeros movimientos que realiza el niño nada más nacer, son los movimientos reflejos,
que son involuntarios y son la base a partir de la cual se constituye toda la motricidad del niño.
A partir de estos reflejos, todas las adquisiciones motrices, se originan los tres aspectos
anteriormente mencionados. Lo que se hace en esta clasificación es intentar incluir cada una de esas
adquisiciones que se van convirtiendo en habilidades en el aspecto o categoría correspondiente:
• Control y Conciencia Corporal: habilidades referentes al dominio del cuerpo y su mejor
conocimiento (A.T.P.E., Esquema Corporal, Lateralidad, Respiración, Relajación y
Sensopercepciones).
• Locomoción: incluye los movimientos elementales locomotores, considerados como los
primeros movimientos voluntarios (Reptación, Gateo, Trepa y Ponerse de pie), así como los
que provienen de determinados movimientos reflejos. Los movimientos elementales, se van
especificando en lo que se denomina Desplazamientos Naturales (marcha erecta, Carrera y
Primeros Desplazamientos acuáticos), Desplazamientos Construidos y Saltos.
• Manipulación: adquisiciones que parten del reflejo de prensión o reflejo de Grasping y que
deriva en movimientos elementales manipulativos (Alcanzar, Tomar O agarrar, Soltar,
Arrojar y Atajar).
Estos movimientos, van tomando especificidad, para evolucionar hacia adquisiciones más
complejas, clasificadas en Lanzamientos y Recepciones.
Entre las habilidades de locomoción y las de manipulación, se sitúan los Giros, ya que tienen
componentes de ambos aspectos.
Estas tres categorías a su vez derivan en habilidades genéricas (Bote, Conducciones, Golpeos,
etc.), que son habilidades para cuyo dominio se necesita un grado mayor de madurez, y donde
aparecen integradas en la misma habilidad, varias de las habilidades anteriormente mencionadas.
De las habilidades genéricas nacen las habilidades específicas, propias de cada uno de los
deportes, que no pasaremos a explicar aquí.
Todas estas habilidades se dan siempre en un espacio y en un tiempo. El conocimiento del
espacio (Espacialidad) y del tiempo (Temporalidad) y cómo el niño los domine, va a implicar que el
resto de habilidades se ejecuten mejor. Dada la importancia de estos dos aspectos, el Tiempo y el
Espacio se tratan como habilidades aparte, aunque estén presentes en todas las demás.
Por último, sitúan una habilidad madre o concurrente llamada coordinación, que determina el
grado de perfeccionamiento al que se ha llegado con el resto de las habilidades. Así, una persona
coordinada, es aquella que tiene un desarrollo adecuado de todas y cada una da las habilidades
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anteriores. d::;';"'c"':"~ '.!J r.
A partir de esta exposición sobre la clasificación propuesta, pasamos Jf(4'e~.'),l~"\ .:\
habilidades que hacen referencia a: ~f0'<r~~
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3.2.1. Los movimientos reflejos
Son movimientos automáticos e involuntarios del recten nacido, que se producen ante una
específica estimulación, y de una manera estándar en los primeros meses de vida. Muchos de estos
movimientos los vemos como voluntarios intencionados en etapas sucesivas de su desarrollo,
12 OPTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

REFLEJOS

1. actividad tónico postural

equiJibradora (a.t.p.e.)
2. esquema corporal
3. lateraJidad
4. respiración
5. relajación
6. scnsopercepclones

l. reptación
2. gateo
3. trepa
4. ponerse de pie

( GIROS)

l. alcanzar
2. lomar o agarrar
3. soltar 6. lanzamientos
4. arrojar 7. recepciones
5. atajar

r 1.
HABIUDADES
GENÉRICAS
bote
2. conducciones
3. golpeos (pie y mano)
'"
4. fintaS
5. paradas
6. desvíos, etc
"- .)

HABIUDAD RESULTANTE

I COORDINACIÓN I
Fig. 3.1 Clasificación de las adquisiciones motrices.

Siguiendo la clasificación de Oña, los reflejos se pueden clasificar en cuatro grandes

categorías:
a) Reflejos extensores o posturales y de desplazamiento:
• Reflejo de enderezamiento estático: ante Lapresión sobre las plantas de los pies del bebé,
éste tiende a enderezar o estirar los miembros inferiores.
 Capitulo 3: Desarrollo psicomotor en el niño - Julta M' Gozálbe: Garcia 13

• Reflejo tónico asimétrico del cuello (r. del esgrimista): desde la posición tendido supino
(boca arriba) y manteniendo la cabeza girada hacia un lado, se provoca una modificación del
tono de los miembros, obteniéndose una extensión del miembro superior del lado hacia el
que gira la cabeza, y una flexión más pronunciada al lado opuesto, quedándose dichos
miembros cruzándose. Los miembros inferiores, también pueden quedar cruzados.
• Reflejo antibabinski: consiste en la extensión de los dedos del pie ante la estimulación de la
planta del mismo.
• Reflejo del paso: el bebé cogido por las axilas del adulto y situado frente a un escalón, tiende
a elevar una de las piernas, simulando la acción de subida del mismo.
• Reflejo de la marcha automática: sujeto el bebé por las axilas, y ante la estimulación de la
planta de los pies del bebé sobre una superficie horizontal, realiza movimientos de iernas
que recuerdan a la marcha. ~¡..C\Or~AL '¡li
• Reflejo de la trepa: si situamos al bebé frente a una superficie vertical sujet ~r el;!t'dtftt:~/O-:c;¡,\
éste tiende a realizar movimientos de brazos y piernas que recuerdan a la t;~~(.l~
~<o\)CAD~1'.~ ~ ~;..\\

• Rejle.jo.del arrastre: situa~do al b~bé frente a una su.~erficiehorizontal, esl(~~~iio/tdea r¿~' ~~\~\
movimientos de brazos piernas, Simulando la reptación. ::, ~ ~""
• Reflejo natatorio: similar al reflejo de arrastre, pero realizado sobre una su ~Gie~!láti¿a
-::-;!
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b) Reflejos de aproximacián y orientacián hacia el estímulo: ~; o¿, Do
• Reflejo de grasping o de flexión palmar: el bebé tiende a cerrar la man~n~ó .se le
c:-. ' ' ./
estimula la palma de ésta. .;._:_-
• Reflejo de succión: mediante la excitación de los labios del recién nacido, éste realiza
movimientos rítmicos de succión. Este reflejo permite el amamantamiento.
• Reflejo de los puntos cardinales: al excitar las comisuras de los labios del bebé, éste tenderá
a girar la cabeza hacia el lado de la comisura estimulada.
• Reflejo de babinski: provoca la flexión de los dedos del pie, por la estimulación de la planta
de éste. Este reflejo, precede al "reflejo antibabinski" anteriormente nombrado.
e) Reflejos defensivos:
• Reflejo de moro o del abrazo: el niño, ante un estímulo sonoro (palmada), o cambio brusco
de posición, tiende a separar los brazos para luego recogerlos sobre el pecho.
• Reflejo táctil: es un reflejo por el cual el bebé retrocede el segmento estimulado.
• Reflejo palpebra/: ante un estímulo luminoso O de aproximación de un objeto a los ojos del
bebé, éste tieode a ocluir los párpados.
• Reflejo auditivo: es un reflejo con respuesta motriz variable sin orientación ante estímulos
sonoros.
• Reflejo de reacción a la propulsión lateral del tronco: es uno de los reflejos que aparecen
más tarde (6-8 meses). Se produce al provocar un brusco empujón lateral sobre el bebé a la
altura del hombro haciendo que éste extienda el brazo del lado opuesto para así parar la
caída.
• Reflejo del paracaídas: también aparece tardíamente, entre los 7 y 9 meses. Consiste en asir
al niño sobre uno mismo boca abajo, imprimiéndole un movimiento brusco hacia una
superficie horizontal, provocando que el bebé realice una extensión de brazos y apertura de
manos como si quisiera protegerse de la caída.
• Reflejo de la glotis: al introducirse agua en la cavidad bucal, ésta no pasa a los pulmones,
por el bloqueo de la glotis al taponar la laringe, quedando libre la faringe, por lo cual, el niño
puede tragar dicha agua. Esta capacidad para bloquear la glotis aconseja la iniciación a la
natación a muy corta edad (pocas semanas después del nacimiento).
ti) Reflejos segmentarlos:
• Reflejo .osteotendinoso bicipital: es un reflejo por el cual el bebé tendido supino, mantiene
el codo en posición semiflexionada y al percutir con los dedos el tendón del bíceps, éste
tiende a flexionar el antebrazo sobre el brazo.
• Reflejo clonus del pie: al provocar un movimiento rápido de flexión dorsal del pie, realiza
una sucesión rítmica de flexo-extensiones del pie sobre la pierna que no debe superar los
diez movimientos. Se.considera anormal si rebasa este número.
• Reflejo aquíleo: ante la excitación mediante percusión del tendón de Aquiles, el bebé
tiende a realizar un movimiento de sacudida del pie.
 14 OPTOMETRÍAPEDIÁTRlCA

e Reflejo rotuliano: ante una excitación mediante percusión de la rótula, el bebé tiende a
realizar un movimiento de sacudida de la pierna hacia arriba extendiendo ésta.
e Reflejo del hipo: este reflejo se acompaña de movimientos de la lengua y maxilar inferior,
entrecortado por pausas.
e Reflejo del estornudo: es un reflejo protector del aparato respiratorio ya que ante la
presencia de un agente extraño en dicho aparato, el cuerpo se protege estornudando y
eliminando así dicho agente extraño.
e Reflejo del bostezo: es un reflejo que traduce la fatiga del recién nacido.
«Refeljo de deglución: ante la presencia de alimentos en la boca, el bebé tiende a realizar
movimientos de deglución.

3.2.2 Control y conciencia corporal

Como Control y Conciencia Corporal, se van a estudiar todas aquellas adquisiciones que van
a permitir al niño tener un mejor dominio y por lo tanto, conocimiento de su cuerpo.
En primer lugar, analizaremos lo que denominamos la Actividad Tónico Postural
Equilibradora (A. T.P.E.), sintetizando todos aquellos aspectos que engloba: el tono, la postura y el
equilibrio.
Igualmente estudiaremos el Esquema Corporal, entendido como la toma de conciencia por
parte del niño de sus diferentes segmentos corporales y su localización.
De la misma manera, analizaremos todo 10 concerniente a la maduración de la Lateralidad del
niño, y cómo ir afianzando la dominancia lateral de éste.
Más adelante, estudiaremos la Respiración y la Relajación del niño cómo aspectos
incorporados a lo que es una mejor toma de conciencia de su cuerpo.
Por último, se hablará de las Sensopercepciones, debido a la importancia que la Educación de
los sentidos tiene en la mejora de la forma en la que el niño percibirá el mundo, ayudándole a
desarrollar su corporalidad en relación a ese mundo que le rodea.

3.2.2.1 Actividad tónico postural equilibradora (A TPE)

Este término engloba un conjunto de conceptos que hacen al niño controlar y ajustar su cuerpo
adoptando una postura que permite el natural y equilibrado desenvolvimiento del cuerpo en el
espacio que le rodea. Estos conceptos son: tono, postura y equilibrio y están íntimamente
relacionados; por ejemplo, para adoptar posturas equilibradas ideales, hace falta un tono muscular
adecuado, así como un buen equilibrio (Fig. 3.2)
Así si desarrollamos adecuadamente el tono muscular del niño, su actitud postural ideal (a
través de la educación de hábitos posturales correctos como sentarse bien, tumbarse, dormir, etc.), y
su buen equilibrio, nos aseguraremos la consecución de un buen Control y Ajuste Postura! que le
ayudarán a mejorar su Control y Conciencia Corporal.
Para Gesell, el Control y Ajuste Postural es una preparación fundamental para el desarrollo de
las habilidades superiores y más refinadas que se darán en años posteriores, y que permitirán una
mayor libertad para la acomodación a nuevas situaciones.
a) E/tono
Según Defontaine (1978), el término "tono, designa y caracteriza al estado de un músculo".
Para Stamback (1979), la actividad motriz tónica es una actividad muscular sostenida, que prepara
para la actividad motriz.
 Capitulo 3: Desarrollo psíCOII/OlOren el niño - Julia M" Gozálbez Garcia 15

Fig, 3.2 Conceptos integrados en la actividad tónico postural equilibradora (ATPE)

A.T.P.E.

TONO
MUSCULAR POSTURA-ACTITUD EQUILIBRIO

El tono postura I en relación con el desenvolvimiento de la motricidad, está regulado por el

cerebelo.
Según Casteñer & Camerino (1991), se pueden diferenciar tres tipos de tono muscular:
• Tono Muscular de Base: estado de contracción mínima del músculo en reposo.
• Tono Postura/: es el tono de mantenimiento que lucha contra la fuerza de la gravedad, y da
Jugar a un estado de preacción de los distintos movimientos y modificaciones posturaJes.
• Tono de Acción: es el que acompaña a la actividad muscular durante la acción; se halla
asociado a la fuerza muscular.
b) La postura
La postura está directamente relacionada con el tono, constituyendo una unidad tónico-
postural, cuyo control facilita la posibilidad de canalizar la energía tónica necesaria para realizar los
gestos, prolongar la acción o llevar el cuerpo a una posición determinada.
Como dicen Castañer y Camerino (1991), los conceptos postura y actitud, se deben considerar
aspectos educables. Por ello, es muy importante educar los hábitos posturales correctos.
Partimos de la base de que la correcta postura es una cualidad con la que nacemos y desde los
primeros momentos de vida, comenzamos a desvirtuar, no solo por no prestarle al cuerpo la
atención que merece a lo largo de las etapas de la vida, sino también una serie de hábitos postura les
muchas veces agravados por el mobiliario empleado (sillas, camas, mesas, etc.)
Hay que tender hacia la postura correcta y, sobre todo, hay que cuidar mucho en los niños su
actitud postural.
e) E/ equilibrio
Es un elemento esencial para la toma de conciencia corporal, pues seria imposible para el ser
humano realizar cualquier acción de movimiento orientado y preciso, si no existiera control
permanente y automático de la equilibración corporal.
Debemos tener en cuenta que la actitud equilibradora no se corresponde con el equilibrio en el
sentido físico:
• La física entiende por equilibrio a la condición mecánica en la cual y todas las fuerzas
actuantes sobre el cuerpo se contrarrestan, siendo su resultante igual a cero.
• Cuando hablamos de equilibrio, nos acercamos a la idea de reequilibrio, ya que es un
desequilibrio permanente pero constantemente compensado. De esta manera, a cada
movimiento que realizamos con nuestro cuerpo, o una parte de él, le corresponde otro que
compensa el anterior para conservar la estabilidad.
-
16 OPTOMI:-rRÍA PEDIÁTRICA

Varios autores nos llevan a entender mejor el concepto de equilibrio:

• Blázquez & Ortega (1984) lo definen como "la capacidad de mantener el centro de gravedad
dentro de la base de sustentación del cuerpo".
• Para Álvarez del Villar (1985), el equilibrio será "la capacidad de asumir y sostener
cualquier posición del cuerpo venciendo la ley de la gravedad".
• Según Comellas y Perpinyá (1987), entendemos por equilibrio "la capacidad de vencer la
acción de la gravedad y mantener el cuerpo en la postura que deseamos, sea de pie, sentada o
fija en un punto, sin caer'.
La mayoría de autores, cuando clasifican el equilibrio, coinciden en dividirlo en:
• Equilibrio Estático: es el control de una postura sin desplazamiento.
• Equilibrio Dinámico: es el que establece cuando nuestro centro de gravedad saje de la
verticalidad del cuerpo y, tras una acción equilibrante, vuelve sobre la base de sustentación.
• Equilibrio de Objetos: se trata de una actividad tónico postural equilibradora de un
segmento corporal con respecto al objeto que intenta mantener (por ejemplo, actividades en
las que el niño tanto de forma estática como de forma dinámica, tiene que mantener un
objeto sin que se le caiga).
d) Evolución de la Actividad Tónico Postural Equilibradora
La evolución de la ATPE, desde el nacimiento, irá desarrollándose a partir de la maduración
del tono muscular que irá permitiendo al niño adquirir determinadas posturas que pasarán por tres
fases:
a) Postura de Tendido Supino.
b) Postura de Sentado.
e) Postura Bípeda.
Esta evolución tónico-postural la analizaremos en el apartado siguiente.
En cuanto aJ equilibrio: el dominio del equilibrio estático comienza hacia el año, cuando el
niño queda de pie por su cuenta. Alrededor de los dos años y medio, queda en equilibrio sobre una
pierna durante un segundo. A los cuatro años, es capaz de caminar sobre líneas curvas marcadas en
el suelo. A partir de los cinco años, puede permanecer bastante más tiempo en equilibrio sobre una
pierna.
El equilibrio estático sobre los dos pies, crece de los cinco a los nueve años. El equilibrio
dinámico progresa lentamente entre los cinco y los doce años.
Todas estas adquisiciones dependerán del grado de madurez de cada niño, aunque sean de la
misma edad cronológica.

3.2.2.2 El esquema corporal

El cuerpo es el primer medio de relación que tenemos con el mundo que nos rodea. Por ello,
cuanto mejor lo conozcamos, mejor podremos desenvolvemos en él.
El conocimiento del cuerpo, es el pilar a partir del cual el niño construirá el resto de los
aprendizajes. Este conocimiento del propio cuerpo supone para la persona un proceso que se irá
desarrollando a lo largo del crecimiento. Según Ballesteros (1982), el concepto de esquema
corporal en cada individuo va a venir determinado por el conocimiento que se tenga de su propio
cuerpo. Nuestro cuerpo es un todo en el que pueden aislarse distintos componentes. El niño en un
comienzo siente un cuerpo como un todo difuso, pasando después a otra fase, en la que a través del
movimiento vive su cuerpo y el del otro como si fuesen lo mismo. Más tarde comprende que los
distintos miembros de su cuerpo pertenecen a un todo que es el cuerpo del sujeto. Esta lenta
evolución en el conocimiento del propio cuerpo, implica que en sus primeros momentos si al bebé le
duele algo, sea incapaz de localizar en su cuerpo el lugar donde le duele, debido a que su
sensibilidad interoceptiva todavía no está despierta; esta misma limitación, también le hará en los
primeros momentos tener dificultades a la hora de relacionarse con el espacio. El esquema corporal
le da al sujeto la conciencia de ser él.
Existen muchas definiciones del concepto esquema corporal, pero aquí vamos a presentar una
que lo entiende como una parte más del Control y Conciencia Corporal. Así, Tasset (1980) entiende
el esquema corporal como "la toma de conciencia de la existencia de las diferentes partes del cuerpo
y de las relaciones recíprocas entre éstas, en situación estática y en movimiento, y de su evolución
con relación al mundo externo".
 Capisulo 3 Desarrollo psicomotor en el ntño - Julta M' Gozálbez Garcla 17

Una vez definido el término esquema corporal, pasamos a referir aquellos segmentos
corporales con los que el niño deberá familiarizarse y conociendo a lo largo de los primeros años.
Cuenca y Rodao (1986), establecen la necesidad de que el niño conozca los siguientes esquemas
corporales:
a) Cabeza: oreja, nariz, frente, boca, labios, lengua, dientes, barbilla, mejillas, pestañas, cejas,
pelo, ojos.
b) Cuello.
e) Hombros.
d) Brazos: codos muñecas, manos, dedos, uñas.
e) Tronco: pecho, espalda, vientre, cintura, caderas.
f) Piernas: muslos, rodillas, tobillos, pies, dedos, uñas.
g) Culo, pene, vagina

3.2.2.3 La lateralidad

El cuerpo humano está caracterizado por la presencia de partes anatómicas pares y

globalmente simétricas. Esta característica, no se manifiesta en el uso funcional que hacemos de
ellos, es decir; se da una asimetría funcional por la que usamos preferentemente segmentos de uno u
otro costado corporal.
El proceso de lateralización tiene una base neurológica, y es una etapa más de la maduración
del sistema nervioso, por el que la dominancia de un lado del cuerpo sobre el otro va a depender del
predominio de uno u otro hemisferio. En este sentido, se considera una persona diestra cuando hay
predominancia del hemisferio izquierdo, y una persona zurda, cuando la predominancia es del
hemisferio derecho.
Existe una gran variedad e imprecisión al tratar de definir el término lateralidad. Así, hay
autores que al hablar de lateralidad sólo implican a la preferencia manual. Sin embargo, aquí nos
vamos a decantar por la opinión de Ajuriaguerra y Hecaen (1963), cuando aseveran que el concepto
de lateralidad manual es demasiado restringido, pues sólo indica la preferencia lateral de las
extremidades superiores, sin tener en cuenta la preferencia lateral de sus extremidades inferiores y
del ojo.
Desde esta justificación y siguiendo.a Rigal et al. (1979), definimos la /ateralidad como: "un
conjunto de predominancias particulares de una u otra de las diferentes partes simétricas del cuerpo a
nivel de las manos, pies, ojos y oídos". Es decir, la lateralidad es el dominio funcional de un lado
del cuerpo sobre el otro y se manifiesta en la preferencia de servirnos selectivamente de un miembro
determinado (mano, pie, ojo y oído), para realizar actividades concretas.
Dependiendo de la predominancia lateral que presenten los individuos a nivel ocular, pédico,
auditivo y manual, existen diferentes tipos de lateralidad:
a) Dextralidad: predominio de ojo, mano, pie y oído derecho.
b) Zurdería: predominio de ojo, mano, pie y oído izquierdo.
e) Ambidextrismo: no existe una manifiesta dominancia manual. Suele darse en los inicios de
la adquisición del proceso de lateralización.
d) Lateralidad cruzada o mixta: donde la mano, pie vista u oído dominante, no corresponde al
mismo costado corporal.
e) Lateralidad invertida: donde la lateralidad innata del niño, se ha contrariado por los
aprendizajes.
Respecto a la evolución de la lateralidad, hay que decir que actualmente, no se conoce de
forma precisa el proceso exacto por el cual el niño se convierte en diestro O zurdo. La diversidad de
opiniones fluctúa desde aquellos que piensan que la lateralidad está conformada desde el momento
de nacer, hasta los que opinan que no se conforma hasta llegada la pubertad. En un término medio, y
siendo la mayoría de autores los que lo defienden, es dificil llegar a hacer un diagnóstico de la
lateralidad antes de los cinco años. Con seis años, el niño ya será capaz de tomar conciencia de la
derecha y de la izquierda sobre sí mismo, pero no sobre los demás, hecho que hasta los ocho años no
se produce. Este dato hace pensar que es a partir de los cinco o seis años, cuando gracias a la
afirmación progresiva de su lateralidad, es capaz de orientarse en el espacio de forma más resolutiva.
 18 OPTOMETRiA PEDIÁTRlCA

3.2.2.4 La respiración

La respiración ya se ha considerado desde antiguo como algo más que un mero intercambio
de gases. Ya se conocía entonces, que una respiración adecuada se traducía en un equilibrio físico y
mental. De hecho una buena respiración favorecerá el riesgo sanguíneo, oxigenará las células,
calmará el ánimo, etc.
Se ha observado a través de las experiencias de muchos especialistas, que existe una relación
muy firme entre las dificultades psicomotrices y una mala respiración. Según Shinca (1983), los
problemas respiratorios varíen en unas u otras personas pero en general se manifiesta provocando
ansiedad, cansancio, e incapacidad para una buena concentración.
Según Coste (1979), la educación motriz no podría prescindir de la respiración, ya que es la
base esencial del ritmo propio del individuo, y ésta con su ritmo, es una función esencial en la
construcción de una imagen de sí, en la que no está ausente la estructura corporal, Por todo ello, la
interiorización del proceso respiratorio acercará un poco más al niño al conocimiento de su propio
cuerpo, y a los fenómenos que en él tienen lugar, a la vez que permitirá una mayor resistencia al
esfuerzo físico.
Sintetizando vamos a dividir los tipos de respiración en tres:
a) Diafragmático-Abdominal.
b) Torácica.
e) Integral o Abdómino-torácico-diafragrnática.
A continuación exponemos un cuadro donde se marcan las características de la respiración
diafragmática y torácica, y las ventajas y los inconvenientes de la respiración nasal y bucal.

RESP. DIAFRAGMATICO-ABDOMINAL RESPIRACIÓN TORÁCICA

• La respiración se lleva a cabo • La respiración se lleva a cabo
predominantemente con movimientos del diafragma y predominantemente con movimiento de los músculos
músculos abdominales. intercostales.
• Se ensancha sobre todo la parte in ferior del • Se ensancha sobre todo la caja torácica.
tronco.
• Se mejora el riego sanguíneo. • Provoca una mayor carga de circulación.
• La respiración nasal favorece la respiración • La respiración bucal favorece la respiración
diafragmático-abdominal. torácica.

Respiración nasal Respiración bucal

• Hace que la respiración sea más amplia. • Hace que la respiración sea superficial y
entrecortada.
• Alienta el aire antes de pasar a los pulmones. • El aire no entra ni a temperatura ni a humedad
• Humidifica el aire. adecuadas, además de arrastrar las bacterias del
• Tiene función de filtrado y protector: limpia el medio hacia las vías respiratorias.
aire.
• Mejor coordinación entre el trabajo del corazón y. No ayuda al corazón, ya que rompe la
el de los pulmones. coordinación entre frecuencia respiratoria y cardiaca.
• No favorece el tono de los músculos abdominales
• Por su repercusión en abdominales y diafragma, y del diafragma, por lo que no repercute en la buena
permite un mejor ajuste postural, postura.
• Facilita un mejor intercambio gaseoso. • No mejora el intercambio venoso. Si se da una
• Permite una mejor eliminación del anhídrido hipoventilación, se produce hipoxia (falta de oxígeno)
carbónico en la respiración. e hipercapnia (exceso de anhídrido carbónico),
provocando fatiga.
• La velocidad del aire espirado, ayuda a expulsar]" El trasiego del aire por la boca, oxida la saliva y
as secreciones acumuladas en los senos. precipita las sales minerales, acentuando la
deshidratación.
• Se reseca la mucosa nasal.

Una vez vistos los tipos de respiración y habernos decantado por las virtudes de la respiración
diafragmático-abdominal con implicación nasal, debemos concluir que el mejor tipo de respiración
 Capítulo 3: Desarrollo psicomotor en el niño Julia M· Gozálbez Garcia 19

es aquella donde se produce una interacción abdomino-torácico-diafragmática con prevalencia nasal

(Respiración Integral).
La mayoría de las personas respiramos incorrectamente, ya que nuestra respiración es
predominantemente torácica con prevalencia bucal. La idea pues, a la hora de reeducar la
respiración, es comenzar con la educación de la respiración diafragmático-abdominal con
prevalencia nasal, y de ahí pasar a la respiración integral.
Respecto a la evolución de la frecuencia respiratoria, podemos decir que la frecuencia
respiratoria se va modificando con la edad descendentemente. Veamos cómo es esa evolución desde
el nacimiento hasta la edad adulta:

Prematuro 40-75 respiraciones por minuto

Recién nacidos 35-50 respiraciones j)or minuto
Seis meses 40 respiraciones por minuto
Un año 20-30 respiraciones por minuto
Dos años 20-30 respiraciones por minuto
Tres años 20-30 respiraciones por minuto
Cinco años 20-25 respiraciones por minuto
Seis años 25 respiraciones por minuto
Adulto en reposo 14-20 respiraciones por minuto

3.2.2.5 La relajación

En el ámbito educativo, el significado que se le da al término relajación, está lejos de

considerarlo como un fID en sí mismo. Más bien se considera como un medio por el cual el niño irá
interiorizando la idea de cuerpo: gracias a las sesiones de relajación, estará localizando diversos
segmentos corporales, aprenderá a controlar y diferenciar la tonicidad muscular de esos segmentos, a
adoptar posturas equilibradoras que le permitan una buena ejecución, a respirar correctamente para
relajarse, etc. En definitiva, la relajación ayudará al niño a una mejor toma de conciencia de su
propio cuerpo.
Existen muchas definiciones del término relajación, pero aquí vamos a quedarnos la ofrecida
por Guido (1987) quien opina "que el sentido que se ha dado al término relajarse, cuyo significado
corresponde a la idea de serenarse hasta alcanzar la calma, se une a la imagen de abandonar
cualquier tensión, tanto de la mente como del cuerpo: pasividad absoluta".
Cuando hablamos de métodos de relajación, se deben entender como procedimientos
terapéuticos definidos que intentan conseguir la descontracción muscular y psíquica del individuo
con la ayuda de ejercicios adecuados. La descontracción muscular, conduce a un tono de reposo, que
es la base de la descontracción física y psíquica.
En términos generales, podemos hablar de dos grandes grupos de métodos de Relajación,
a) los Globales, y
b) los Segmentarios o Analiticos,
que describirnos a continuación:
• Los métodos globales se caracterizan por actuar sobre el cerebro, mediante consignas
verbales, obteniendo una respuesta corporal global. Estos métodos, sitúan en primer plano el
aspecto concentrativo y mental, considerando la relajación muscular como un medio, con
miras a obtener una relajación psicológica, una distensión mental.
El método global más conocido es el método Schultz.
• Los métodos segmentarios O analíticos, tienen un punto de partida en los distintos
segmentos corporales mediante la educación del sentido muscular, con intención de
relajarlos; es decir, con un átomo de conciencia de las modalidades del funcion~~·!ilfll~~
muscular, y para ello, lo realizan región por región y progresivamente. ,~c.\()tlAL 41.JfO ....
El método segmentario más conocido es el método de Jacobson. /' ~~....ce ~....edlcil)<J 't<o~
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 20 OPTOMETRíA PEDIÁTRICA

3.2.2.6 Las sensopercepciones

En este apartado vamos a explicar la importancia de las sensopercepciones en lo que hemos

denominado Con/rol y Conciencia Corporal; pero no vamos a especificar el proceso evolutivo que
sigue cada uno de los órganos de los sentidos, ya que no es el asunto central en este apartado.
Todo el conocimiento del mundo nos llega a través de nuestros sentidos. Para conocer nuestro
cuerpo, para diferenciar sus partes y sus funciones, para establecer relaciones con los objetos, es
imprescindible no sólo desarrollar las posibilidades motoras del cuerpo, sino también las
perspectivas, ya que el conocimiento del medio externo e interno nos va a posibilitar desenvolvemos
de forma eficaz. Así, un buen desarrollo perceptivo, va a permitir un buen desarrollo motor.
Los órganos que captan la información exterior o interior, son los órganos de los sentidos: la
vista, el oído, el tacto, el gusto y el olfato. Sin embargo, no podemos olvidar que existen otros, como
el vestibular, e propioceptivo, el cinestésico y el interoceptivo.
A continuación pasamos a analizar, a grandes rasgos, los cinco sentidos más comunes.
• La vista
La vista es un proceso mediante el cual el organismo percibe y distingue las radiaciones
luminosas, diferenciando la forma y el color de los objetos que lo rodean y creando una
imagen tridimensional de los mismos.
Los ojos suministran los elementos de información sobre el medio circundante a partir de los
cuales el sistema visual, construye un conjunto de percepciones visuales. De esta manera, los
ojos captan la luz y sus variaciones y envían al córtex visual los impulsos nerviosos que se
generan, analizando e integrando, reconociendo e identificando formas, objetos y personas.
Con la importancia que tiene el sentido visual en la captación de los estímulos del mundo
exterior, se evidencia la importante fuente de experiencias y conocimientos del entorno y de
uno mismo, que supone la visión. A partir de ella, y con un tratamiento estimulante desde las
primeras etapas, abriremos las puertas del desarrollo de la mayor parte de las capacidades
motrices. De hecho, la mayoría de las habilidades motrices están condicionadas por la
visión, sobre todo en las primeras etapas.
• La audición
El sistema auditivo sirve para percibir los sonidos, permitiéndonos extraer una información
más precisa del medio que nos rodea.
La percepción auditiva es extraordinariamente importante para el conocimiento humano ya
que sin ella no podría darse a comunicación oral, siendo básica para el aprendizaje de la
lengua. Tanto el oído como la vista son dos sentidos que precisan pocas actividades
especializadas, ya que casi toda experiencia, se puede oír y ver.
• El tacto.
El tacto se puede definir como el sentido que permite apreciar las formas y las cualidades
superficiales de los objetos.
El sentido del tacto aporta la posibilidad de llegar al mundo de lo tangible. A través de las
percepciones táctiles, se nos muestra la realidad y la noción del mundo exterior, y por
consiguiente, la diferenciación de los objetos que están fuera de nosotros.
Las experiencias de tipo manipulativo, le van a permitir al niño el conocimiento del mundo
de los objetos que al principio se va a concretar en un tipo de conocimiento sensoriomotriz,
para pasar posteriormente a un pensamiento más abstracto.
El tacto es el órgano más antiguo y sensible, y se considera como el primer medio de
comunicación. Es el sentido que antes se desarrolla en el útero de la madre; posteriormente,
después del nacimiento cobra especial importancia en las primeras vivencias que el lactante
tenga con su madre, constituyendo la primera forma psíquica de comunicación, que dejará
ondas raíces en él.
«El olfato.
Es otro sentido por el cual podemos conseguir información acerca de los demás y del mundo
que nos rodea. Es la función sensorial que permite al individuo percibir los olores.
Es un sentido que funciona de manera interactiva con el gusto, por lo que ambos están muy
relacionados.
Para desarrollar este sentido en los niños, se pueden aprovechar los olores de los alimentos,
así como de otros objetos que permitirán al niño tomar una mayor conciencia de la amplia
gama de olores existentes y de su forma de interactuar.
 Capítulo 3: Desarrollo psicomotor en el niño - Julio M' Gozálbez Garcia 21

«El gusto.
Es el sentido que nos informa sobre la composición fisico-química de los alimentos.
Desde el punto de vista biológico, el gusto tiene bastantes limitaciones, pero gracias a la gran
relación con el sentido del olfato, conjuntamente con él, suele hacer una labor aceptable y
complementaria. La relación entre el olfato y el gusto se pone de manifiesto en los
alimentos. Hay alimentos que se hacen apetecibles por el olor que tienen y el aroma que
desprenden y así, cuando se padece un catarro nasal y los conductos están obstruidos, la
comida nos parece insípida al no poder percibir su olor. La educación del sentido de~
permitirá al niño familiarizarse con los sabores de los alimentos, lo que si se esti dél:tde.. ~,~
temprana edad, permitirá alimentarse de una dieta variada, hecho esencial en s ~~eSocaéV(.·O'/C'4" ,:..:
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3.2.2.7 Evolución del control corporal y conciencia corporal
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pasamos a desarrollar someramente como evoluciona en el runo la toma de conciencia co !'>fah.,. ~ ,- -:,;~ ...
Esta evolución, basada en los estudios de Wallon, está organizada en cuatro fases: ~..::;/,;/
a) Desde el nacimiento hasta el tercer mes: la conciencia corporal del niño se reduce a su
zona oral y a los datos que recoge espontáneamente de su cuerpo. Los más importantes a
este nivel, son los datos propioceptivos (musculares, laberínticos y cutáneos), derivados
tanto de la actividad cinética como de la tónica.
b) Desde el cuarto mes al año: después del tercer mes, se va a producir la primera
manifestación clara del interés del niño por una parte de su cuerpo: la mano. Es la primera
vez que el niño pone en relación una parte de sí mismo con la vista.
Sigue siendo importante el conocimiento del cuerpo, a través de los datos propioceptivos.
La piel, es transmisora de mensajes cinestésicos y articulares, que la madre comunica al
niño cuando lo mece, lo lava o lo viste.
El interés por su cuerpo, se reduce hasta el quinto mes a las extremidades superiores. El
niño reconoce su imagen en el espejo.
A partir de los seis meses, comienza a ver el mundo de forma diferente, ya que puede
ejercer su acción en el medio próximo (alcanzar con su mano objetos cercanos a él),
aunque al comienzo de este período, todavía no reconoce sus miembros como parte de él
mismo.
A partir del noveno mes, comienza a distinguir sus manos de los objetos que coge; de esta
manera, va separando el espacio de la acción y va elaborando el espacio objetivo.
e) Desde el año hasta los dos años: el niño de doce meses, aún no reconoce las formas
corporales.
A la madurez de las estructuras nerviosas, hay que sumarle la propia actividad del niño que
será determinante para perfilar una buena conciencia corporal.
A través de la función verbal y simbólicas se forman los significados de las partes del
cuerpo, a partir de los cuales se elabora un conocimiento verdadero más o menos abstracto
de nuestro cuerpo.
La formación de la conciencia corporal hasta la adquisición de los mecanismos operatorios
(entre los 18 meses y los dos años)-se forman las primeras imágenes mentales- en este
momento, se puede decir que existe ya una imagen corporal.
d) Hacia la consecución del esquema corporal representativo y operativo: la consecución de
la conciencia corporal, se irá adquiriendo progresivamente, desde el final del período
anterior hasta los once/doce años.
Entre los cinco y los ocho años, el niño irá adquiriendo conciencia clara de su cuerpo a
nivel representativo, aunque este conocimiento sea dinámico y sujeto a cambios. A partir
de los cinco años se pasará de un estadio global a uno de diferenciación y análisis.

3.2.3 Locomoción

En este apartado, trataremos de explicar el proceso evolutivo de la locomoción, desde sus

primeros momentos, a través de los Movimientos Elementales Locomotores, considerados como los
 22 OPTOMETRíA PEDIÁTRlCA

primeros movimientos voluntarios que derivan de los reflejos y que podemos ver cómo evolucionan
durante el primer año de vida: la reptacián, el gateo, la trepa y ponerse de pie. Estos movimientos
elementales se van especificando, derivando en otros movimientos naturales ( la Marcha Erecta, la
Carrera, los Desplazamientos en el Medio Acuático, etc.) desplazamientos construidos (Analíticos,
apoyando diferentes partes del cuerpo, con ayuda de compañeros, sobre materiales, etc.) y los saltos,
donde se va alcanzando progresivamente una madurez considerable.
La evolución de los movimientos elementales locomotores la veremos en el apartado 3.3 con
mayor detenimiento.
Por tanto, aquí vamos a desarrollar cada una de estas formas más complejas de locomoción:

PATRONES
ELEMENTALES

~ desplazamientos naturales:
marcha
reptación carrera
gateo 10 desplaz. acuáticos
LOCOMOCIÓN trepa
ponerse de pie Desplazamientos construidos:
saltos

3.2.3.1 Los desplazamientos

"Los desplazamientos se pueden considerar como toda progresión de un punto a otro del
espacio, utilizando como medio el movimiento corporal total o parcial" (Sánchez Bañuelos, 1984).
Las formas de desplazamiento más comunes y que más interés despiertan desde el punto de
vista utilitario son:
• la marcha erecta,
• la carrera y
• los primeros desplazamientos acuáticos,
que podemos considerar como desplazamientos naturales.
Además de estos desplazamientos naturales, existen lo que se denomina desplazamientos
construidos, que son aquellos que elaboramos con un objetivo prefijado y que derivan de los
naturales. Éstos, van a potenciar la motricidad del niño y, en definitiva, su Coordinación. Entre estos
desplazamientos construidos podemos destacar:
• los desplazamientos apoyando diferentes partes del cuerpo,
• los desplazamientos con ayuda de compañeros,
• los desplazamientos sobre materiales,
• los desplazamientos transportando materiales, los desplazamientos rítmicos, los
desplazamientos variando las trayectorias, la velocidad, etc.
Los Desplazamientos Naturales que vamos a explicar brevemente son:
a) La marcha erecta
La marcha deriva de los Patrones Elementales Locomotores, donde el niño ya es capaz de
estar de pie de forma autónoma. El niño pasa de arrastrarse a andar a gatas; de ahí a ponerse de pie a
través de la trepa, para pasar a andar con ayuda, a trompicones, hasta una forma de marcha
elemental. En este proceso, los niños pueden sufrir algunas regresiones e incluso aunque dominen
patrones más evolucionados, todavía pueden gustar de la utilización de patrones más elementales.
La marcha es una habilidad tremendamente compleja, aunque pueda parecer aparentemente
sencilla. Constituye la última etapa importante del desarrollo motor, porque confiere al niño
autonomía en sus desplazamientos y la capacidad de conquistar su entorno.
Basándonos en Wickstrom (1990), definiremos la marcha y analizaremos cómo madura dicho
patrón:
 Capirulo 3: Desarrollo psicomotor en el niño - Julia M' Gozálbez Garcia 23

"Andar se puede definir como una forma de locomoción vertical, cuyo patrón motor se
caracteriza por una acción alternativa y progresiva de las piernas en contacto continuo con la
superficie de apoyo. Por lo tanto, el ciclo completo (un paso), consistirá en una fase de suspensión y
otro de apoyo con cada pierna".
La tendencia evolutiva del patrón de andar, lo podemos analizar desde los siguientes
parámetros:
• La longitud del paso se va alargando con pequeños incrementos anuales. El contacto del pie
en el suelo, suele ser plano en los niños que comienzan a andar solos, aunque algunos
pueden iniciar el patrón andando de puntillas.
• La colocación de los pies en la mayoría de los niños que comienzan a dar sus primeros
pasos, es relativamente separada. Esta base de apoyo se estrecha con rapidez, La angulación
de los pies hacia fuera va disminuyendo durante el primer año, para ir manteniéndose
constante los años siguientes.
• La fase de apoyo en la forma elemental de andar, se inicia con un contacto de todo el pie con
la rodilla flexionada. Esta flexión de la rodilla se mantiene en el primer año, pero a partir del
año y medio, es seguida por una extensión de ésta, después de apoyar el talón.
• En cuanto a la acción de los brazos, al principio se mantendrán abiertos y flexionados por
los codos, buscando un sentido equilibrador. La apertura y flexión de codos irá
descendiendo progresivamente. Cuando los brazos descienden comienzan a balancearse.
Antes de los dos años los niños mueven los brazos de forma opuesta a las piernas.
b) La carrera
Marcha y carrera son patrones simétricos. La carrera lleva intrínseca las capacidades fisicas
básicas: fuerza, velocidad y resistencia principalmente. Correr es una forma enérgica de locomoción
)' una ampliación natural de la habilidad básica de andar.
La carrera se puede definir como: "la sucesión alternativa de apoyos de los pies sobre la
superficie de desplazamiento". En realidad, correr es, una serie de saltos muy bien coordinados, en
los que el peso del cuerpo, primero se sostiene en un pie, luego lo hace en el aire, después viene a
sostenerse en el pie contrario, para volver a hacerlo en el aire.
Las peculiaridades que diferencian la carrera de la Marcha, es la velocidad de desplazamiento
y el factor de vuelo o de ausencia de apoyo.
Temporalizando el desarrollo del patrón de la carrera, podemos decir que el niño empieza a
correr a par/ir de los 2 años, pero todavía tiene muchas dificultades en pararse bruscamente o en
girar.
Sobre los 4 años el niño ya es capaz de correr de una manera más eficaz y con posibilidad~~~
iació n.
de vanaCl .'' •\>" •')." .(Ir,..... ~
o'"1-.!.ediCII)
Después de los 4 años aparecen grandes progresos y un mejor control de la partida, <té la-~90";'("''\~~'" c'J e-
parada y de los cambios de dirección. . .,::"" (f' Á~ .~\ ~
Hacia el quinto año, la estructura de la carrera será más parecida a la del adulto. La fue~e~ ¡$' f'~~,~ g.
incrementa permitiendo una más adecuada proyección del cuerpo en el espacio, del mismo ijló'do~(: .. -,~ ,'"
que el factor equilibrio permitirá mejores ajustes en su realización, ..,r e '··"-ICe.~~~.~ o..., •

Entre los 5-6 años se aprecian buenas coordinaciones entre brazos y piernas. ••..,~:;-;.Do~Ji'1..'\:~...,:
A partir de esta edad la carrera mejora anualmente tanto en términos cualitativos (técnic~~
cómo cuantitativos (velocidad), apreciándose mayor diferencia en este segundo parámetro en los
chicos respecto a las chicas. Esta mejora progresiva se establece en dos fases; en una fase, de los 8 a
los 11-12 años, como consecuencia del desarrollo nervioso y la mejora de la coordinación; yen una
segunda fase, de los 11-12 a los 15 años, debido al aumento paulatino de la fuerza.
e) Los primeros desplazamientos acuáticos.
Creemos conveniente incluir los primeros desplazamientos acuáticos en este apartado, debido
a la relevancia que tienen en estas edades.
A pesar de su importancia, no es un patrón que evolucione si no es estimulado, ya que
necesita del medio acuático, lo que provoca que aunque pueda ser un Patrón Elemental, lo debamos
considerar como una forma de desplazamiento especial, a la que debemos prestarle un determinado
interés, ya que es el adulto el que debe llevar al niño al agua.
A continuación, presentamos unas pautas de actuación para desarrollar de forma adecuada esta
habilidad:
 24 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRICA

• Sabemos que la gestación del futuro bebé se desarrolla en un medio acuoso, por lo que
deberíamos considerar la relevancia que va a tener para el bebé seguir desenvolviéndose en
el medio en el que se gestó.
• Además, el bebé está dotado de una serie de reflejos, como el reflejo de protección
respiratoria (reflejo de la glotis), que hace que ante la presencia de agua en la cavidad bucal
y nasal, se bloquee de forma refleja la respiración evitando el paso del agua a los pulmones.
• Además, iniciar al niño nadador con antelación es importante para el desarrollo de su
motricidad. Así, un lactante no efectúa una locomoción autónoma hasta el sexto mes de
vida; la natación para bebés, sin embargo, abre esta posibilidad antes, ya que a partir de la
sexta o séptima semana de vida se puede empezar a nadar con el lactante, desarrollando
múltiples habilidades que en otro medio no se podrían realizar (desplazamientos ventrales,
desplazamientos dorsales, inmersiones, etc.).

3.2.3.2 Los saltos

El salto se ongma a partir de otros desplazamientos, como la marcha y la carrera. Al

desarrollar la habilidad de correr, el niño también adquiere la capacidad fisica necesaria para saltar.
Sin embargo, en el salto, la prolongación de la fase aérea hace necesaria una mayor fuerza,
coordinación y equilibrio que en los patrones anteriores. En este sentido, podemos decir que en la
acción de saltar intervienen factores como la agilidad, la coordinación dinámica general, la fuerza, la
potencia y el equilibrio,
El salto se puede definir como: " un movimiento en el que está implicado un despegue del
cuerpo del suelo por uno o ambos pies, quedando éste suspendido en el aire momentáneamente y
volviendo luego a tocar el suelo".
El patrón del salto se puede descomponer en 4 fases:
• Fase Previa: se debe alcanzar una velocidad suficiente y una colocación segmentaria óptima
para realizar el saJto.
• Fase de Impulsión: se transforma la velocidad adquirida en una trayectoria adecuada. Se
realiza un apoyo enérgico del pie en el suelo, acompañado de un movimiento de flexión de
todo el cuerpo y seguido por otro de extensión total, en el que los brazos realizan una acción
de acompañamiento desde atrás, hacia delante y arriba.
• Fase de Vuelo o Suspensión: es el momento en el que el cuerpo está en suspensión,
proyectado en el espacio en altura o longitud para conseguir el objetivo determinado.
• Fase de Amortiguamiento, Caída, Aterrizaje o recepción: marca la toma de contacto de
nuevo en el suelo.
Los Saltos se pueden clasificar fundamentalmente en dos tipos:
• Saltos en horizontal o profundidad
• Saltos en vertical.
Desde el punto de vista técnico, ambos saltos reúnen unas características que los diferencian;
las cuales enumeramos a continuación:
En sufase preparatoria, las características de uno y otro salto son similares:
• Cuerpo agrupado.
• Flexión de grandes articulaciones.
• Peso en la parte delantera de los pies.
• Pies hacia delante y separados.
• Brazos en la parte posterior del cuerpo.
En su fase de acción, las peculiaridades .de un salto con respecto al otro divergen en los
siguientes aspectos:
Para el salto horizontal:
• Acción intensa de brazos adelante y arriba.
• Extensión completa del cuerpo.
• Ángulo de despegue de 45 grados.
• Pies separados al aterrizar.
• Flexión de las grandes articulaciones al aterrizar.
• Los brazos continúan su movimiento hacia delante.
 Capítulo 3: Desarrollo pstcomotor en el niño - Julia M4 Gozálbez Garcia 25

• Acción intensa de los brazos adelante y arriba.

• Extensión del cuerpo.
Para el salto vertical:
• Despegue vertical.
• Pies separados al aterrizar.
• Flexión de las grandes articulaciones.
Respecto a la evolución del patrón del salto, se puede afirmar que el salto es una habilidad
filogenética que se perfecciona al mismo tiempo con el crecimiento y desarrollo de los mecanismos
que permiten movilizar las fuerzas necesarias para su realización.
Resumiendo el proceso evolutivo del patrón del salto, podemos apuntar las siguientes
connotaciones:
Los niños pequeños con menos de 2 años cuando comienzan a intentar el salto, mantienen uno
de sus pies en contacto con el suelo. A los 2 años saltan impulsándose con los dos pies, de una
manera rígida y con retracción de los brazos hacia atrás, abriéndolos lateralmente para mantener el
equilibrio. Durante el tercer y cuarto año de vida, se produce un progreso rápido en la habilidad de
saltar.
A los 3 años, un 42% de los niño/as pueden saltar con cierta habilidad, y sobre los 4.5 años, se
puede llegar a un 72 %. Hacia los 4 años el niño hace un salto de 20 a 25 cm. de largo, llegando a
cerca de 90 cm. a los 5 años, progresando al ritmo de 10-11 cm. por año. En esta edad el niño ya
tiene la resistencia, equilibrio y fuerza necesaria para ir mejorando de manera acelerada tanto el salto
vertical como el horizontal.
Sobre los 6-7 años, el salto es más coordinado, debido a una mejor utilización de los b •.
su acción. En estas edades no existen diferencias significativas entre varones y
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aumentándose a medida que transcurren los años hasta aproximadamente los 11 años de r) oo.~~ CA o ",,;.~.
A los 8 años se tiene mayor confianza en las caídas, debido a que son más~ o-: if1'b~~~ ... t~\\-?~~
pudiendo enlazarse con otras acciones o habilidades motrices básicas. ~ 'f ~~~
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Este apartado pretendemos explicar el proceso evolutivo de la Manipulación, nlSijs;~·/
primeros momentos, a través de los movimientos elementales manipulativos, considerados como os
primeros movimientos voluntarios que derivan de los Reflejos (reflejos de Aproximación y
Orientación hacia el Estímulo como el de Grasping; y los Reflejos Defensivos, como el Reflejo del
Abrazo, Táctil, etc.). estos reflejos evolucionan con la edad hacia movimientos elementales
manipulativos cono son: alcanzar, tomar o agarrar, soltar, arrojar y atajar. Estos último (arrojar y
atajar) se van especificando y derivan en otras formas más complejas de Manipulación, como los
lanzamientos y las recepciones.
Al igual que en el apartado de los movimientos elementales locomotores, la evolución de los
movimientos elementales manipulativos la estudiaremos con más detalle en el punto tres. Ahora nos
centraremos en el desarrollo de los Lanzamientos y las Recepciones.
No hay que olvidar que las habilidades manipulativas están íntimamente relacionadas con la
percepción visual, por lo que debemos tenerla en cuenta a la hora de estimular todas las conductas
man ipulativas.

3.2.4.1. Los lanzamientos

La acción de lanzar se desarrolla en el individuo como resultado natural de la interacción de

los objetos que le rodean.
Esta conducta motora supone la integración de un conjunto de coordinaciones que incluyen
tacto-prensión, objeto-ojo, ojo-mano; por lo que se puede considerar como el resultado de la unión
del campo visual y la motricidad del miembro superior.
Wickstrom (1990), define el patrón de lanzar como "toda secuencia de movimientos que
impliquen arrojar un objeto al espacio, con uno o ambos brazos".
Como existen diversas formas de lanzar, es difícil aislar un modelo básico. Por este motivo,
basaremos el análisis de este patrón, en el lanzamiento por encima del hombro con una mano.
Todo lanzamiento puede ser dividido en una secuencia de 4 fases:
26 OPTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

a) Fase de preparación: colocando el móvil en la posición inicial que permita una trayectoria
óptima. Es el momento en el que el sujeto lleva el objeto lo más lejos posible de la
dirección de lanzamiento.
b) Fase de impulsión: favoreciendo la acción principal del lanzamiento al realizar el gesto con
velocidad para que se la transmita al artefacto.
e) Fase principal: es el momento en que el objeto es despedido en última instancia por la
mano.
d) Fase .final: absorbiendo la energía liberada y reequilibrándose tras colocar el móvil a una
determinada altura o ángulo de salida.
Como ya hemos apuntado anteriormente, el lanzamiento al implicar numerosas
coordinaciones y segmentos, es una habilidad que se desarrolla lentamente, a medida que el niño va
dominando su cuerpo y evolucionando perceptivamente.
Este patrón evoluciona desde los movimientos elementales manipulativos, concretamente de
la prensión, la cual aparece en los primeros meses de vida.
Se establecen 4 estadios evolutivos del lanzamiento unilateral por encima del hombro:
a) Estadio 1: corresponde a las edades 2 y 3 años. Este patrón inicial consiste casi
exclusivamente en mover los brazos en el plano anteroposterior.
El lanzamiento consiste en un balanceo del brazo hacia delante y hacia abajo, con una
pronta iniciación de la extensión del antebrazo, al tiempo que disminuye la inclinación
hacia atrás del tronco. Los pies no cambian de posición durante el lanzamiento y el cuerpo
no rota hasta que se suelta el objeto.
b) Estadio 2: corresponde a las edades comprendidas ente los 3'5 y los 5 años. La
característica más relevante de esta etapa es la rotación del tronco en bloque. El
lanzamiento en sí comienza con un balanceo hacia delante, girando el cuerpo hacia la
derecha o hacia la izquierda. El antebrazo se extiende antes de soltar la pelota y el brazo
sigue al lanzamiento con un movimiento hacia delante y hacia abajo. Los pies, todavía
están unidos y permanecen pegados al suelo.
e) Estadio 3: característico de las edades comprendidas entre los 5 y 6 años. La peculiaridad
de este estadio es el adelantamiento de la pierna correspondiente al costado del brazo
ejecutor, lo que confiere mayor fuerza al lanzamiento.
d) Estadio 4: a partir de los 6'5 años en adelante se adquiere este estadio, que se puede
entender como una forma madura de lanzamiento que irá depurándose progresivamente. La
peculiaridad de este estadio es el adelantamiento de la pierna contraria al brazo ejecutor.
La diferencia en la adquisición de estos estadios entre niños y niñas son dignos de mención:
las niñas acceden a los estadios citados, en edades más tardías que los niños. En este sentido, a los 8
años, las niñas siguen adelantando el pie el mismo brazo ejecutor, acción que no modifican hasta los
10 años.
A 'partir de los 6 años, el patrón de lanzar ya es maduro y se irá depurando con los años y las
experiencias del niño irán mejorándose en velocidad, distancia y precisión.

3.2.4.2 Las recepciones

La recepción, al igual que el lanzamiento, es una habilidad básica o movimiento fundamental

que evoluciona desde patrones elementales manipulativos como alcanzar, tomar o agarrar, todos
ellos derivados básicamente del reflejo de Grasping (reflejo de prensión), y algunos reflejos
defensivos.
En el desarrollo y afianzamiento de esta habilidad, juegan también un papel determinante
factores como: la lateralidad, la coordinación dinámica general (coordinación de todas las partes
del cuerpo) y la coordinación áculo-motrtz (coordinación ojo-mano).
La habilidad de recepcionar representa uno de los gestos más difíciles de dominar, ya que a
los elementos particulares de coordinación se añaden los factores espacio-temporales de apreciación
de distancias, velocidades y trayectorias.
Esta habilidad se puede definir como "un patrón que consiste en detener el impulso de un
objeto que ha sido arrojado, utilizando brazos y manos".
Para poder analizar cómo evoluciona dicho patrón vamos a centrarnos en la acción de recibir
utilizando los brazos y las manos.
El patrón maduro de coger con las manos, se divide en dosfases:
 Capitulo 3: Desarrollo psicomotor en el niño Julia M" Gozálbez Garcla 27

l. Fase de colocación de las manos: postura adecuada para coger una pelota, para lo cual se
alzan los brazos frente al cuerpo, adelantando los codos respecto al tronco y colocando
éstas abiertas con los dedos separados, con las consiguientes adaptaciones en función del
tamaño del objeto que se reciba y su trayectoria.
2. Fase de asir y controlar la pelota: actúan las dos manos a la vez para asir y controlar el
móvil, retrocediendo tras el contacto inicial en la dirección del la trayectoria del mismo,
dando tiempo para cerrarse adecuadamente en torno a ésta.
La habilidad de recepcionar es dificil de dominar y evoluciona lentamente, debido a que las
características de esta habilidad de interceptación pueden variar por muchos motivos, ya que la
elocidad del móvil, su tamaño, forma, trayectoria, dirección y punto de llegada, pueden cambiar.
Si analizamos la evolución de la habilidad de recepción desde su etapa más elemental nos
tenemos que remitir al reflejo de Grasping, por el que el niño tiende a cerrar la mano cuando se le
estimula la palma. .
A partir de los 4 meses se consigue la prensión global como consecuencia de un barrido para
coger objetos.
Al final del primer año, es capaz de atrapar un objeto parado y, sentado en el suelo con las
piernas separadas, parar una pelota que le ha sido lanzada sobre el suelo.
A los 2 años de edad, el niño espera que la pelota le golpee en el pecho antes de producir
algún intento de tomarla.
Con 3 años ya adoptan una postura de espera a la recepción, colocando los brazos en forma de
canasta o receptáculo, estando los brazos rígidos y las manos extendidas.
A los 4 años, se detecta la respuesta de miedo en la colocación de la cabeza, desviando el niño
ia mirada de la trayectoria de la pelota, girando la cabeza a un lado, e inclinando ligeramente el
tronco hacia atrás. La acción de los brazos es de simulación de aplauso, flexionándolos por el codo,
relajándolos y pegando el balón contra el pecho.
A los 5 años, el niño posee un dominio del patrón de recepcionar bastante bueno; las manos
) a juegan un papel más activo: forman una copa tocándose por los pulgares o por los meñiques,
según la pelota venga de arriba o de abajo, colocándose los codos cerca del cuerpo, siendo la pelota
amortiguada.
A los 6 años, el niño presenta un patrón bastante maduro presentando una posición correcta
del cuerpo en dirección al móvil, una correcta persecución visual del objeto (motilidad ocular), una
correcta absorción de la fuerza del móvil por parte de brazos y manos y la posición de los pies
equilibrada y estable.
En niños de 7 años se aprecia una presión más despareja con una de las dos manos a la hora
de asir el móvil, cerrando más rápidamente una de las dos; mientras que a los 9 años, se completa
más a menudo la presión con ambas manos de manera simultánea.
Sobre los 8-10 años, se realizan juicios más exactos sobre las trayectorias de ~
pelotas, planificando y programando con mayor exactitud sus movimientos con el fin de~~páH8W.Al.4l~;~
Entre los 10 y 12 años se da una mayor capacidad de percibir objetos en mOVi~.~J;1l~~cre~%., '~~\.~
visual dinámica), y de movimiento corporal ajustados a ellos. ~§0(J~,~\)~YC"~("~,,(,~..,..~\
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3.3 EVOLUCIÓN MOTRIZ DESDE LOS O A LOS 6 AÑos ~ ~ ~~\

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Una vez desarrollada cómo queda conformada la motricidad del niño en edad~~eroprn'Ms}~~·"r~ ~/
creemos oportuno analizarla según como va apareciendo en el desarrollo evolutivo de éste:-~i'~p~~";';'/
poder apreciar cuándo hacen su aparición las diferentes adquisiciones motrices, lo más oportuna será
ir describiendo la evolución de la motricidad del niño en los seis primeros años de su vida.
Con objeto de dar una visión lo más imparcial y generalizada posible de lo que ocurre en los
primeros seis años, se ha elaborado una escala única en la que se han contrastado las opiniones de
diferentes especialistas en el tema. Dicha escala gira en tomo a tres núcleos importantes:
• Control y conciencia corporal.
• Locomoción.
• Manipulación.
Antes, conviene recordar que estas escalas no son más que una aproximación a la evolución
motriz del niño en cada edad; sirven para orientar acerca de cómo va evolucionando su motricidad,
pero en ningún momento debemos considerarlas como directrices absolutas, ya que cada niño sigue
 28 OPTOMETRiA PEDIÁTRJCA

un proceso madurativo diferente. Esto supone que dicho proceso madurativo, puede fluctuar por
encima o por debajo de las consideraciones de la escala dependiendo de su ritmo madurativo.
Las adquisiciones motrices más relevantes las iremos describiendo mes a mes durante los
primeros quince meses, por ser la etapa más importante en cuanto a la cantidad, velocidad y
profundidad de cambios que en ella ocurren. Posteriormente, iremos distanciando más las edades ya
que las nuevas adquisiciones motrices van apareciendo más espaciadas en el tiempo.

3.3.1 El niño de O a 1 años

El recién nacido se caracteriza por su hipotonía (o falta de tono muscular), tanto a nivel de
la cabeza como del tronco. Así, al sentarlo, la cabeza cae hacia atrás, y manteniéndole en esta
posición de sentado, la espalda se curva hacia delante (cifosis dorsal). En posición de tendido supino
(boca arriba), predomina la hipertonía de los músculos flexores de los miembros, es decir, no puede
extender los miembros superiores e inferiores. En posición de tendido prono (boca abajo), pone las
rodillas debajo del abdomen, recordando la postura fetal. Dicha postura hace que la pelvis se eleve y
que mantenga la cabeza hacia un lado con los brazos flexionados también, no pudiendo levantarla.
En cuanto a la manipulación, responde al reflejo arcaico de prensión palmar o reflejo de Grasping
(efecto de agarrar el dedo del adulto).
En el primer mes de vida, el niño todavía tiene un escasa tonicidad (hipotonía) en cabeza y
tronco. Con el bebé tumbado en postura supina (boca arriba), predomina la hipertonía en los
músculos flexores de los brazos y piernas /flexionados), aunque se observa menor rigidez que en el
recién nacido. En decúbito prono (boca abajo), las rodillas siguen flexionadas sobre el vientre,
aunque algo menos retrasadas, síntomas de su menor hipertonía (rigidez). Se aprecian leves
movimientos de reptación, que son todavía reflejos, pero que evolucionarán con el tiempo hasta su
voluntariedad. En cuanto a la manipulación, sigue manteniéndose el reflejo de Grasping y las manos
están prácticamente cerradas.
En el segundo mes de vida, el tono en cabeza y espalda es todavía débil por lo que al llevarlo
a la posición de sentado la cabeza cae hacia atrás. La hipertonía de los miembros se va superando
(mayor extensibilidad de los brazos y piernas). El reflejo de Moro todavía se mantiene, aunque el
reflejo tónico cervical o reflejo del esgrimista comienza a superarse. En posición prono, la cabeza ya
puede levantarse unos 45° y los antebrazos se apoyan en el suelo en esta posición. A nivel
manipulativo, el reflejo de Prensión (Grasping), es más discreto, manteniéndose la mano abierta con
más frecuencia. Con esta edad se dan las primeras relaciones claras entre la visión y la manipulación.
Durante el tercer mes, sosteniendo al bebé sentado, ya puede mantener la cabeza erguida
aunque la zona lumbares todavía débil. En posición prono, mantiene los brazos y las piernas más
extendidos; además, apoyado en los antebrazos, puede elevar la cabeza de 45° a 90°. En posición
supina, el bebé mantiene las piernas semiflexionadas apoyando la punta del talón sobre la superficie
donde se encuentra tumbado; es la edad de mirarse las manos. El bebé puede pasar de decúbito
dorsal (posición supina), a la posición de apoyo lateral del cuerpo. Agita todo su cuerpo, asociando
los movimientos de los pies y de los brazos a gritos de alegría. En cuanto a los movimientos
manipulativos el niño ya orienta la mano a los objetos, todavía sin alcanzarlos voluntariamente y de
forma precisa.
En el cuarto mes en posición prono, con los antebrazos apoyados en el suelo puede elevar la
parte anterior del tronco elevando la cabeza hasta 90°. Hay, por lo tanto un aumento en la fuerza y
cuando se le sienta, la cabeza se mantiene erecta acompañando al cuerpo. Tumbado en posición
prono, realiza movimientos de piernas y brazos, que recuerdan a movimientos natatorios (reflejo
natatorio). Es capaz de darse la vuelta si está tumbado boca abajo y viceversa. A nivel manipulativo,
el niño puede mantener un objeto en su mano y mirar a otro objeto. Los objetos le duran poco en las
manos ya que no adapta demasiado bien la fuerza con la que agarra o la tensión de sus brazos al peso
de los objetos.
En el quinto mes, el niño ya participa activamente en el movimientos al llevarlo a la posición
de sentado: realiza movimientos compensatorios de la cabeza, no quedando retrasada. En posición
sedante, se mantiene con un ligero apoyo, aunque esta postura es todavía inestable. En posición
ventral, puede levantar la cabeza y el tronco apoyado en los antebrazos, pudiéndolos llevar hacia
atrás. En posición supina realiza movimientos de pataleo. Le gusta cogerse el pie y la rodilla, así
como juntar las palmas de los pies. Sosteniéndolo de pie, es capaz de aguantar gran parte del peso
 Capitulo 3: Desarrollo psicomotor en el niño - Julia M' Gozálbez Garcia 29

de su cuerpo. En cuanto a la manipulación, aparece la prensión voluntaria, le gusta llevarse objetos a

la boca. Los elementos manipulativos de soltar y arrojar, se da de manera muy tosca. También se da
el patrón de agarrar objetos, aunque la prensión es palmar, global y todavía imprecisa.
Durante el sexto mes, el niño ya puede mantenerla posición de sentado unos instantes sin
ayuda, aguantando mucho tiempo si es con ayuda. La espalda se endereza cada vez más, y esa
mejora muscular general, le permitirá cada vez' mayor autonomía en sus movimientos. En posición
ventral, puede elevar tronco y cabeza apoyándose sólo sobre sus manos. En esta posición puede
utilizar sus manos para manipular objetos pequeños. En posición dorsal es capaz de separar la cabeza
y los hombros del plano horizontal. También le gusta jugar con sus pies. Es capaz de girar de
posición ventral a dorsal y viceversa. Manteniéndolo de pie, soporta gran parte del peso de su cuerpo
y puede realizar pequeños saltitos que obedecen más a estereotipo rítmicos que a la capacidad de
saltar. En relación a la manipulación, ya domina la prensión global voluntaria. tiende la mano hacia
el objeto que se le presenta. Puede pasarse un objeto de una mano a otra. Es capaz de coger dos
cubos, uno con cada mano. Puede golpear y agitar un sonajero.
En el séptimo mes, el niño ya tiene suficiente fuerza a nivel de cabeza y tronco como para
mantenerse sentado sin ayuda en algunos instantes. Se da el Reflejo del Paracaidista ( tender las
manos hacia delante cuando siente perder el control postural para no caer. Se puede inclinar para
coger juguetes, pudiendo girar el tronco en ambos sentidos. En posición tumbada, puede girar con
facilidad hacia ambos lados y le gusta jugar con las manos y los pies. En cuanto a la manipulación,
en posición prono, puede separar un brazo del suelo, para coger un objeto pequeño; lo pasa de una
mano a otra y le gusta golpearlo contra el suelo. La prensión de los objetos ya se realiza en pinza
inferior: agarra el objeto entre el pulgar y el meñique.
En el octavo mes, mejora la postura de sentado, al mejorar el tono de sus músculos dorsales,
pudiendo mantener el tronco erguido por periodos indefinidos. Desde la posición de tendido prono o
ventral, puede elevar el cuerpo sosteniéndose únicamente con las manos y las puntas de los pies
(como los gatos cuando se estiran). También desde la posición ventral, con apoyo de rodillas y
manos puede llegar a sentarse. Puede reptar voluntariamente y comienzan los esfuerzos por gatear,
moviéndose con frecuencia hacia atrás en su esfuerzo por avanzar. En cuanto a la manipulación, el
dedo índice comienza a participar en la prensión. Trata persistentemente de coger objetos fuera de su
alcance; busca objetos fuera de su visa, si se le ha enseñado dónde se han ocultado previamente. Le
gusta hacer sonar objetos, golpearlos entre ellos y arrogarlos.
En el noveno mes, el niño puede inclinarse desde la posición de sentado hacia delante y
recuperar el equilibrio. Cuando le tienden sobre el suelo, se vuelve sobre sí mismo. Pasa de la
posición de cuadrupedia a rodillas y a sentado. Reptando sobre el vientre, consigue trasladarse
ligeramente tanto hacia atrás como hacia delante. La forma de gatear del niño, todavía no es
estandarizada: gatea sobre las cuatro extremidades, o sentado impulsándose sobre los talones, o
desplazándose sobre una cadera utilizando las dos manos y el pie del otro lado para impulsarse. En
cuadrupedia, apoyando en el suelo rodillas y manos, inicia la maniobra de ponerse de pie
(agarrándose con la otra mano a muebles). Comienza a ser capaz de dar algunos pasos con la ayuda
de un adulto Respecto a la manipulación, realiza la prensión superior; puede coger un objeto entre la
base del pulgar y el índice. Atrapa objetos utilizando intermediarios. Tira deliberadamente los
objetos al suelo, pero los busca.
En el décimo mes, el niño ya es capaz de mantener la espalda completamente recta y alineada
con la cabeza. También es capaz de sentarse correctamente en una silla. Sigue utilizando el gateo
como medio de locomoción preferentemente, utilizando manos y rodillas en primera instancia, y
luego manos y pies. Es capaz de ponerse de pie con cierta facilidad, agarrándose a los barrotes de la
cuna, barandilla o mueble. Puede dar unos pasos agarrado a estos intermediarios, aunque cae con
frecuencia. En cuanto a la manipulación, la prensión en pinza superior se va haciendo más fina, lo
cual le permite una mayor independencia manual. Ya es capaz de beber solo de un vaso, tiene
sentido de la profundidad y de lo que es el continente y el contenido, y hasta es capaz de encajar
alguna pieza por imitación o quitar la tapa de una caja. Se mantiene el gusto por tirar objetos al suelo~
y escuchar su sonido. "....
~,,\:\I!.J '.. .;ú.... :
En el undécimo mes, los progresos motores del niño son cada vez más evidente~i~ Jaóe \'\Cdic'I").;- c:.,.,
posición de sentado, se equilibra bien y puede girarse, inclinarse en ángulos variables y re~~#0~~\..\~;C\, \\
equilibrio. Es capaz de desplazarse con gran facilidad, en una de las modalidades de gate I~~e fs »" ' 7~·
con manos y pies sin apoyo de rodillas (marcha del oso). En posición bípeda, apoyado .,~~t%J.( .........~ .f
objeto, puede levantar un pie y soportar el peso de su cuerpo sobre el otro. Se mantiene de\~ SoI~é!l _ ..l~/ l·
''I!\~, ~ Ca", ~
.;e,O"cmne('\~ c,'v
"\ ~'i-Y .'
._;- ,
-:....~:~S~'¡/~~p~
~-e-; •••
:::::.:::.;;--
 30 OPTOMETRÍA PEDlÁTruCA

unos segundos y dar algunos pasos, antes de caerse. Le gusta empujar sillas como vehículo para su
desplazamiento, ya que le da estabilidad. En relación a la manipulación, se da una completa
movilidad de los dedos, oponiendo perfectamente el pulgar al resto. Esto le va a permitir revolver,
arrancar, explorar la tercera dimensión (orificios), trasladar juguetes de un lugar a otro, meter objetos
en cajas, comenzando a ser conscientes de las nociones espaciales: primero-segundo, dentro-fuera,
arriba-abajo. Comienza a madurar el patrón elemental de arrojar hacia la habilidad de lanzar, ya que
es capaz de pasar una pelota a un adulto, aunque sin mucha precisión.
Con doce meses, el niño ha madurado bastante motrizmente desde el punto de vista del control
postural. Tiene mayor estabilidad y equilibrio en posición bípeda, siendo capaz de agacharse desde
esta posición para recoger un objeto del suelo. En cuanto a la locomoción, sigue utilizando el gateo
como desplazamiento básico, aunque comienza a conjugarlo con desplazamientos bípedos ayudados
por intermediarios, aunque cada vez los utilice menos. Puede andar cogido de una sola mano por el
adulto y dar algunos pasos más solo, aunque cayendo con frecuencia, En cuanto a la manipulación,
muestra una preferencia manual en la prensión de objetos. Realiza los primeros garabatos con un
lápiz; traza sus primeras líneas; le gusta los encajamientos y colocar objetos encima de otros; le
gusta lanzar pelotas. En definitiva, coordina bastante bien ambas manos, pasándose con facilidad
objetos de una mano a otra.

3.3.2 El niño de 1 a 2 años

El niño con trece meses ya puede mantenerse de pie en equilibrio sin ayuda, aunque con
dificultad. Ya anda solo, aunque le falta fluidez. Esta independencia motriz hace que el conocimiento
del espacio se amplíe. Le gusta subir escalones gateando e intenta hacerlo de pie. También siente
mucha curiosidad por la altura, gustándole mucho subirse a objetos. En cuanto a la manipulación, la
preferencia manual se va haciendo cada vez más definida. La prensión en pinza superior, sigue una
línea ascendente en cuanto a su perfeccionamiento. Sigue sintiendo atracción por sus garabatos.
Introduce objetos en orificios pequeños y los saca; perfecciona los encajamientos.Ya puede orientar
el lanzamiento, aunque todavía sin hacer intervenir el tronco y las piernas. También alcanza objetos
con mayor economía gestual. Por otro lado, comienza a utilizar los instrumentos de comer (cuchara)
con cierta autonomía.
El niño con catorce meses, en cuanto al control postural, ya no es habitual encontrarlo
tumbado prono (boca abajo). Ha mejorado mucho su equilibrio, 10 que le permite permanecer mucho
tiempo sentado; también le permite reaccionar a los movimientos que la hacen perder el equilibrio
con otros movimientos compensatorios. En la postura bípeda, se mantiene de pie sin mucha
dificultad y con mejor equilibrio, debido a que aumenta su base de sustentación al separar las
piernas. En cuanto al desplazamiento bípedo con ayuda, anda con las piernas abiertas y puede
mantener algún objeto en la mano mientras se desplaza. En lo concerniente a la manipulación, se
sigue manifestando una preferencia manual. La prensión es fina y precisa, aunque la manipulación
de los objetos como tal, no es perfecta. Le gusta jugar con pelotas y lanzarlas, aunque pone en
dificultad su equilibrio.
En el décimo quinto mes de vida, mejora la posición bípeda, contrarrestando vacilaciones y
balanceos colocando los pies separados como lo hacía con 14 meses. Los cambios posturales
(inclinarse, ponerse de cuclillas, agacharse) también lo ejecuta con facilidad. En cuanto a la
locomoción, el niño ya puede andar solo con relativa autonomía, aunque el apoyo de las piernas
amplían la base de sustentación para no perder el equilibrio y la coordinación de los movimientos no
es disociada. Sigue subiendo las escaleras a gatas. Desde el punto de vista de la manipulación, se
produce un cambio claro de predominio bilateral de la mano. La toma de los objetos se realiza por
medio de un suave movimiento continuo; lo cual le da pie a utilizar instrumentos de comida con
asiduidad, como la cuchara, la cual gira al llevársela a la boca.
El niño de 16 a 17 meses, tiene un control postural aceptable, hecho que le permite
arrodillarse para coger un objeto con estabilidad y sin ayuda. En posición sentado, puede girar con
facilidad,. manteniendo el equilibrio. Puede levantarse del suelo únicamente con ayuda de las manos.
En posición bípeda, se mantiene en equilibrio sobre las dos piernas juntas y comienza a saltar sobre
los dos pies. En cuanto a su locomoción, anda bastante rígido. Su forma de marchar se asemeja más
al trote que a la bipedestación propiamente dicha, lo que provoca que cuando se acelera, el niño
caiga con frecuencia. Puede caminar lateralmente y hacia atrás, pero le cuesta girar en una esquina y
 Capítulo 3: Desarrollo psicomotor en el niño Julia M" Gozálbez Garcia 31

pararse de repente. Con 16 meses, sube y baja escaleras gateando. Con 17 meses, puede subir
escaleras agarrado a la barandilla En lo referente a la manipulación, la prensión es cada vez más fina
y precisa, lo que le permite asir útiles cada vez mejor. Puede construir torres con dos o más cubos.
Le gusta encajar figuras en tableros, garabatear, imitar trazos; pasa páginas de libros aunque se salte
alguna. Es capaz de arrojar una pelota con las manos, aunque cae con frecuencia al hacerlo.
El niño en la etapa de 18 a 19 meses, da un paso más en su proceso madurativo. En cuanto al
control postural, se da una mejora en el equilibrio, lo que le permite levantarse y sentarse
continuamente. En posición bípeda se inclina por la cintura para coger objetos sin perder el
equilibrio; al tomar objetos con una mano, apoya la otra a fin de equilibrar su peso. Comienza a
mantener el equilibrio sobre un pie; también salta a pies juntos. Con respecto a los movimientos de
locomoción, el niño anda bien, aunque todavía con cierta rigidez. Puede correr aunque se cae cuando
se vuelve rápidamente. Los apoyos los hace con los pies y el centro de gravedad adelantado y no
controla la velocidad. En cuanto a la manipulación, ésta también sigue madurando. Se va
consiguiendo una progresiva acomodación propioceptiva al tamaño del objeto. En los garabatos
muestra preferencia por una mano. Mejora en la utilización de utensilios, utilizando ya la cuchara sin
rotarla. Se pueden quitar con facilidad alguna indumentaria, calcetines, guantes, zapatos, etc. Bate
palmas con mayor facilidad. Los encajamientos y construcciones se van complicando, como meter
una llave en un candado, encajar un clavo en una plancha de madera, etc. El desarrollo de su
percepción visual, contribuye a la mejora de la manipulación. Los patrones de alcanzar, agarrar, etc.
están totalmente desarrollados. Lanza mejor la pelota aunque la apertura de la mano todavía no está
sincronizada con la proyección del brazo hacia delante.
El niño con 20-21 meses entra en una etapa en la que presta mucha atención a su cuerpo. En
lo concerniente al control corporal, realiza movimientos de exploración de su propio cuerpo ( se toca
la cara, el pelo, los órganos sexuales, etc.); denota un mayor conocimiento de su esquema corporal.
En posición bípeda, pasa el peso del cuerpo de un pie a otro (se balancea sobre el sitio). El tono de
sus piernas le permite sostenerse sobre la punta de sus pies sin andar. También puede mantenerse
unos instantes sobre el pie izquierdo o derecho indistintamente. En cuanto a la locomoción, la
marcha es todavía acelerada y algo rígida. Va aprendiendo a detenerse y a cambiar de dirección. El
niño muestra una vitalidad desbordante. Al subir y bajar escaleras con ayuda (posamanos), pone
ambos pies en cada peldaño.EI mejor control corporal, le permite desplazarse empujando una pelota
con los dos pies sin perder el equilibrio. En cuanto a la manipulación, el control de la mano empieza
a permitirle enroscar, amasar, pinzar y apilar. Puede abrir cajones y puertas, hacer torres con más
cubos; deja de tirar objetos al suelo. Muestra cada vez mayor interés por cerrar espacios con el trazo;
así con 21 mes, ya puede completar el círculo que es la primera forma geométrica que se desarrolla.
Es capaz de hacer puzzles muy sencillos. Utiliza la cuchara, puede beber en vaso y pasar el
contenido de un vaso a otro. Mejora su habilidad en quitarse prendas de vestir.
Con 22-23 meses, los niños tienen un control postural bastante maduro, lo que le permite
levantarse y sentarse alternativamente con mayor facilidad, trepar a una silla y estar más tiempo
sentado o ponerse de pie en ella. Se inclina para coger objetos con un mayor control del equilibrio.
Le gusta bailar, saltar y aplaudir. También le gusta imitar movimientos simples. Referente a la
locomoción, la marcha va siendo cada vez menos rígida. Camina con mayor coordinación de costado
y hacia atrás, corre con mayor facilidad; cae cuando corriendo se gira bruscamente. Aunque controla
más su velocidad, todavía no puede describir ángulos agudos en su carrera. Sube y baja escaleras sin
ayuda con mayor facilidad, aunque todavía pone ambos pies en cada peldaño. En cuanto_ la
manipulación de utensilios, maneja mejor la cuchara cogiéndola por el mango y co ~ d(i)Ae1?~>
alimento. Retiene un vaso con mayor facilidad. Ayuda a desvestirse y vestirse con ~ aesft~!i¡~~:~:- ...~
Con el lápiz puede realizar trazos más complejos y perfecciona los círculos. ,/~ }y") ~'ó":'':-:''o~.;" ~ ~ -.{\\
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3.3.3 El mno de 2 a 3 anos
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El niño de 2 años, sigue su consolidación en cuanto a su mejor tono muscular\~.t:r~. E~~.",¿,I).,.'.

control postural le permite un equilibrio superior, lo que hace que pueda pararse ciert~~l.Q~~F0,J;t~'~F.I"
los talones juntos. También puede permanecer sobre un pie durante unos segundos. Tiene'Ceíllror ....
sobre los giros realizados sobre el eje longitudinal (rodar por el suelo) y algo sobre el eje transversal.
Su mejor control tónico le permite enriquecer su repertorio gestual, expresando sus emociones
de alegría, bailando, saltando, aplaudiendo, etc.
 32 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICI\

En cuanto a la locomoción, el niño de 2 años se deleita corriendo más que andando. Sabe
coger las curvas que en periodos anteriores, aunque tardará un poco más en aprender a disminuir su
velocidad, poder detenerse y dar la vuelta en ángulos muy agudos. Le gusta arrastrar sillas y todos
los objetos de arrastre que tengan cuerda. Su principal interés está en moverse y quiere que con él se
muevan todas las cosas posibles que logre transportar.
El niño sube y baja escaleras con total autonomía; salta con los dos pies juntos.
En cuanto a la manipulación, el niño progresa en sus destrezas manuales; gira mejor el pomo
de la puerta, vuelve las páginas de un libro de una en una con facilidad, ensarta con más precisión las
cuentas, corta mejor con tijeras, abre frascos de rosca con destreza.
Coge mejor el lápiz para garabatear; hace mejor los círculos e incluso puede hacer redondeles
con un lápiz y una moneda.
La mejor coordinación de manos y brazos, permite lanzar un balón a uno o dos metros de su
cuerpo e incluso atraparlo con los brazos extendidos.

3.3.4 El niño de 3 a 4 años

El niño de tres años, completa una etapa de maduración nerviosa, siendo un estadio
relativamente estable si lo comparamos con todos los cambio que se han producido durante los dos
primeros años de vida.
Desde el punto de vista motor, se establecen coordinaciones globales importantes, pudiéndose
realizar la totalidad de las formas elementales de movimiento, tanto locomotoras como
manipulativas, aunque hay que seguir estimulándolas.
El Control Corporal está bastante desarrollado: el equilibrio sobre sus pies está ha mejorado,
manteniéndose con facilidad con los talones juntos; también el equilibrio sobre las puntas aparece
más desarrollado y puede mantener el equilibrio sobre su pie momentáneamente. Empieza a
mantener este equilibrio con los ojos cerrados. También puede chutar un balón, guardando bastante
bien el equilibrio.
Respecto a la locomoción, sube las escaleras sin ayuda.,alternando los pies, aunque baja con
los pies simultáneamente. Puede utilizar una carrera de impulso para saltar hacia delante, aunque
suele frenarse ante un obstáculo. También es capaz de marchar hacia atrás siguiendo una línea recta
al caminar.
En la marcha y la carrera comienza a disociar los movimientos de los miembros inferiores con
respecto a los de los miembros superiores. Gracias a esta disociación, es capaz de andar con menor
balanceo y oscilaciones. Puede provocar voluntariamente aceleraciones y desaceleraciones en la
marcha y cambios de dirección. Ya es capaz de conducir un triciclo sin problemas. La trepa se va
perfeccionando.
En cuanto a la manipulación, ésta es más fina; es capaz de doblar hojas, construir torres de 9 o
lO piezas, desabrocharse los botones, desatar los cordones del zapato, etc. Ya ha alcanzado la
autonomía a la hora de comer. Respecto a sus primeros dibujos, supera las estructuras circulares,
intentando representar su cuerpo en el dibujo. Cuando dibuja lo hace utilizando la movilidad de todo
el brazo, aunque el trazo de su dibujo es de mayor precisión y mejor definido.
En los lanzamientos, coordina mejor sus brazos, pudiendo arrojar un objeto hacia delante, de
manera dirigida, pero sin excesivo control en el momento final del lanzamiento.
En resumen, podemos decir que hay más independencia en sus movimientos, aunque todavía
son lentos y en apariencia pesados, con demora a la hora de reaccionar a los estímulos. Emplea más
energía de la necesaria a la hora de realizar actividades que impliquen movimiento.

3.3.5 El niño de 4 a 5 años

En este año, el niño se muestra más seguro en su actividad motora. Desde el punto de vista del
control y ajuste postural, mejora la actitud postural, gracias al desarrollo de los sistemas
equilibradores y ajuste óseo-muscular-articular. Por este motivo, su equilibrio sobre un pie, mejora
bastante. Puede desplazarse sobre una barra de equilibrio, tanto hacia delante, lateralmente como
hacia atrás. Es capaz de bajar escaleras alternando para ello ambos pies. El niño realiza saltos
impulsándose sobre las puntas; tanto la longitud como la altura de los saltos ha aumentado. Esta
 Capitulo 3: Desarrollo psicomotor en el niño - Julia M' Gozó/be: Garcla 33

capacidad para el salto se ve favorecida por que existe una mayor coordinación y disociación
segmentaría, es decir, es capaz de ayudarse de los brazos para saltar.
En relación a su locomoción, el niño de 4 años mejora considerablemente la marcha y la
carrera. La marcha comienza a parecerse cada vez más a la del adulto. Corre y cambia de dirección
con mayor velocidad que anteriormente. En este año pueden comenzar las primeras experiencias
con bicicleta; le atraen las actividades gimnásticas y puede desenvolverse bastante bien en el agua,
cuando ésta le llega por la cintura.
En cuanto a su manipulación, la motricidad fina adquiere un gran desarrollo. Ello se
manifiesta en la capacidad que tiene el niño de mover los dedos de las manos de forma
independiente con facilidad; proporcionando al niño gran exactitud en el manejo de ensamblajes y
una mayor precisión en sus actividades manuales.
En cuanto a la manipulación gruesa, el niño ya es capaz de botar una pelota con las dos manos
de forma continuada, siempre que se la haya estimulado anteriormente.
El mayor control de la prensión y la coordinación de los movimientos de todos los segmentos
corporales, le permite mejorar la trepa, así como colgarse y balancearse por breves espacios de
tiempo.
Los lanzamientos y recepciones de balones medianos ha mejorado considerablemente.

3.3.6. El niño de 5 a 6 años

El niño de 5 años entre en un periodo denominado de consolidación motriz. En él se produce

una meseta, una reorganización y clarificación motora con un caudal de nuevas experiencias y
posibilidades de movimiento, muy superior a las edades anteriores.
Es un niño exacto y preciso en sus movimientos.
En cuanto al control postural, aumenta el tiempo que puede estar en equilibrio a pata coja y de
puntillas. Es capaz de mantener una actitud correcta (estar sentado, de pie, etc.), durante un mayor
tiempo. Su mayor control corporal, le permite imitar perfectamente los movimientos que realizan
otras personas.
En cuanto a la locomoción, el movimiento se hace económico y eficaz, siendo capaz de
combinar distintas formas básicas y destrezas; puede correr a bastante velocidad sorteando objetos,
es capaz de esquivar y cambiar de dirección bruscamente, orientándose con rapidez y precisión en el
espacio que le rodea.
Coordina bien el salto con la carrera previa, tanto en longitud como en altura.
Mejora su coordinación oculo-pédica, comenzando a ejecutar regates con una pelota,
pasándose ésta de un pie a otro. Le atraen las actividades gimnásticas.
En cuanto a la manipulación fina, es capaz de dibujar letras , usar el sacapuntas, copiar
dibujos completos, aumentando su dominio en todo tipo de manualidades, incluidas aquellas
relacionadas con su higiene personal
En cuanto a la manipulación gruesa, es capaz de lanzar con puntería y regular potencia. Puede
recibir una pelota grande con relativa seguridad; acoplar una recepción con un envío inmediato,
incluso combinar la carrera con el lanzamiento.
 34 OPTOMETRÍA PED1ÁTRJCA

BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA

• Bucher, H. (1994). Trastornos psicomotores en el niño. Práctica de la reeducación psicomotriz.

Barcelona. Masson.
• Conde, J.L. y Viciana, V. (1997). Fundamentos para el desarrollo de la motricidad en edades
tempranas. Málaga. Ediciones Aljibe.
• Coste, J.C. (1979). Las 50palabras clave de la psicomotricidad. Barcelona. Médica Técnica.
• Defontaine, J. (1978). Manual de reeducación psicomotriz. Barcelona. Científico Técnica.
• Gassier, J. (1983). Manual del desarrollo psicomotor del niño. Barcelona. Toray-Masson.
• GeselJ, A. (1979). El niño de 1 a 5 años. Buenos Aires. Paidós.
• IIIingwortb, R. (1983). El desarrollo infantil en sus primeras etapas. Normal y Patológico.
Barcelona. Científico Técnica.
• Le Boulch, J. (1999). El desarrollo psicomotor desde el nacimiento hasta los 6 años.
Consecuencias educativas. Barcelona. Paidós.
• Oña, A. (1987). Desarrollo y motricidad:fundamentos evolutivos de la educaciónfisica. Granada.
C.D.I.N.E.F.
 4
Problemas de la lecto-escritura
Julia Maria Gozálbez García

4.1lNTRODUCCIÓN

El dominio de la lengua escrita constituye una herramienta esencial para el manejo de los seres
humanos en un mundo cada día más complejo y tecnificado. El objetivo que aquí se persigue es
estudiar de manera clara y sencilla las dificultades que se puedan detectar en el aprendizaje de la
lectura y la escritura; dichos trastornos representan un porcentaje nada despreciable de las
dificultades que presenta la población escolar, e incluso en los adultos.
Gracias al dominio de la lengua escrita se realiza el proceso de apropiación de la lectura,
conocimientos básicos y técnicas de la sociedad en que vivimos. De ahí que, un cabal conocimiento
de los diferentes tipos de aprendizaje, sus características y manifestaciones y su evaluación, sea de
suma importancia para aquellos profesionales que desarrollan su trabajo con niños que no saben leer
ni escribir bien, y que tienen dificultades especiales para lograr tal destreza.
Las principales dificultades que se van a abordar son la dislexia, la disortografia y la
disgrafla, pero primero el proceso de la lectura así como los factores que inciden en él.

4.2 PROCESOS DE LA LECTOESCRITURA: FACTORES QUE

INTERVIENEN EN EL PROCESO DE APRENDIZAJE

4.2.1 Sistema de lectura

Leer comprensivamente es una actividad tremendamente compleja. A pesar de que para los
lectores hábiles es una tarea que no parece ofrecer demasiadas dificultades, y prueba de ello es la
velocidad con que leemos (entre 150 y 400 palabras por minuto), lo cierto es que en este tiempo tan
breve tenemos que realizar varias operaciones cognitivas. Lo que ocurre es que con la práctica la
mayoría de estas operaciones se han hecho automáticas y no somos conscientes de ello.
Pero existen determinadas situaciones que demuestran lo realmente compleja que es la lectura.
Una de ellas es cuando nos acercamos a un idioma desconocido, si se trata de un sistema alfabético
como el castellano (ingles, francés, etc.), discernimos cada palabra y aprendemos su significado
después de mucha dedicación; pero ello no es suficiente. ¿Cuántas veces hemos conseguido
identificar todas las palabras de una oración y no conseguimos entender su significado?
Sencillamente porque las palabras de una oración están relacionadas entre sí, y es necesario conocer
las reglas que rigen esa relación (y esas reglas en cada idioma, son diferentes.)
Otra situación que demuestra la complejidad de la lectura la vemos en aquellas personas que
leían normalmente y tras una lesión cerebral quedan incapacitadas en algún aspecto lector: algunas
no consiguen reconocer cierto tipo de palabras; otras leen en voz alta pero no entienden lo que
leen....
En definitiva, que la lectura solo es posible cuando funcionan adecuadamente un buen número
de operaciones mentales.
En los años 50 y 60, los adelantos técnicos permitieron diseñar a los psicólogos, nuevas
metodologías capaces de estudiar de una manera científica la mente humana, y la lectura fue una de
las áreas más investigadas con este nuevo enfoque. Fruto de este trabajo se ha podido comprobar que
el sistema de lectura esta formado por varios módulos separables, relativamente autónomos, cada
uno de los cuales se encarga de realizar una función específica. Concretamente se distinguen cuatro
módulos o procesos, cada uno de los cuales, se compone a su vez de otros subprocesos, son:
36 OPTOMh'TRiA PED1ÁTRlCA

a) Procesos perceptivos
b) Procesamiento léxico
e) Procesamiento sintáctico
d) Procesamiento semántico
a) Procesos perceptivos
Para que un mensaje pueda ser procesado tiene que ser previamente recogido y analizado por
nuestros sentidos. Para ello, los mecanismos perceptivos extraen la información gráfica
presente en la página y la almacena durante en tiempo muy breve en su almacén sensorial
llamado memoria icÓnica. A continuación, una parte de esa información, la más relevante pasa
a una memoria más duradera (memoria a corto plazo), desde donde se analiza y se reconoce
como determinada unidad lingüística.
Para extraer los significados gráficos escritos en una página, realizamos una tarea: dirigir los
ojos a los diferentes puntos del texto que vamos a procesar.
Se sabe que cuando una persona lee un texto sus ojos avanzan a pequeños saltos, llamados
movimientos sacádicos, que se alternan con períodos de fijación en que permanecen
inmóviles. Los períodos de [rjación permiten al lector percibir un trozo de material escrito y
los movimientos sacádicos le trasladan al siguiente punto del texto con la finalidad de que
quede situado frente a la fóvea, zona de máxima agudeza visual, y pueda continuar asimilando
la información.
De esta manera, el proceso que realiza una persona durante la lectura consiste en fijar un trozo
de texto; a continuación, mediante un movimiento sacádico, pasa al trozo siguiente, en donde
permanece con sus ojos fijos otro intervalo de tiempo; nuevo movimiento sacádico y nueva
fijación, y así sucesivamente mientras continue leyendo.
Al parecer en los movimientos sacádicos, la amplitud media de sus desplazamientos es de
unos 8 a 1Ocaracteres (letras y espacios), En ocasiones, estos movimientos van hacia atrás, a
una zona que ya había sido leída (regresiones).
Las variaciones, tanto en la duración de las fijaciones como en la amplitud y dirección de los
movimientos sacádicos durante la lectura, no son debida a fluctuaciones arbitrarias, sino que
reflejan características distintas del texto, Prueba de ello es que al aumentar la dificultad de la
lectura disminuye la longitud de los saltos y aumenta, en cambio, la duración de las fijaciones
y el número de regresiones. Otra prueba es que los puntos de destino a los que se dirigen los
ojos suelen ser las zonas donde se encuentra la principal información:
• lugares en los que se encuentran las palabras, más que a los espacios vacíos;
• las palabras de contenido más que a las palabras de función.
Esto es así por la información parafoveal: aunque fijamos las palabras por la fóvea, también
podemos percibir estímulos por la zona periférica (o parafoveal) de la retina, Proporciona una
información pobre, referente a algunas características burdas del estímulo (tamaño
aproximado, situación, etc.); no obstante, es de gran ayuda para decidir el próximo punto de
fijación, pues al menos nos permite elegir las palabras largas como próximo objetivo.
La cuestión mas investigada de este proceso es si reconocemos las palabras globalmente (a
través de sus contornos, rasgos ascendentes y descendentes, etc ... ) o tenemos que identificar
previamente sus letras componentes.
b) Procesamiento léxico
Una vez identificadas las unidades lingüísticas, el siguiente proceso es encontrar el concepto
con el que se asocia esa unidad lingüística.
Para realizar este proceso disponemos de dos vías:
• una que conecta directamente los signos gráficos con el significado (rula visual),
• otra que transforma los signos gráficos en sonidos y utiliza esos sonidos para llegar al
significado, tal como ocurre en el lenguaje oral (ruta fonolágica}.
e) Procesamiento sintáctico
Las palabras aisladas no proporcionan ninguna información, sino que tienen que agruparse en
unidades mayores tales como las frases y oraciones en las que se encuentran los mensajes.
Para realizar este agrupamiento, el lector dispone de unas estrategias o reglas sintácticas que
indican cómo pueden relacionarse las palabras y hace uso de este conocimiento para
determinar la estructura de las oraciones particulares que encuentra.
 Capitulo 4: Problemas de la lecto-escritura <Julia M" Gozálbez Garcla
37

d) Procesamiento semántico
Después de establecer la relación entre los distintos componentes de la oración, el lector pasa
al último proceso, consistente en extraer el mensaje de la oración para integrarlo en sus
conocimientos.
Sólo cuando ha integrado la información en la Memoria se puede decir que ha terminado el
proceso de Comprensión.
Para conseguir una lectura normal, es necesario que lodos estos módulos funcionen de manera
correcta. Si alguno de estos componentes deja de funcionar (por ejemplo, por una lesión
cerebral) o no llega a funcionar como debiera (por ejemplo, por un mal aprendizaje) se
producirán alteraciones en la lectura. El hecho de que un componente esté deteriorado n _~~
impide que el resto pueda seguir funcionando normalmente. En consecuencia, los traston ~\CIOfJ.q{, '~",
lectura serán diferentes en función de cuál sea el componente que no está funcionando~ Q::.~~\)r¿\?>ce M ()(JI'c,/)' '.:' ~
~ "," o. " ._
-.::,<a'Jct:
,J~ (J,¡ ~? A e-....., o-
4.2.2 Modelos de lectura (I~ ~ ~~-:',~:"~i
.~'i'
s.. o ~")~"'~.::1
<'> :: ¿: - :
~ ~ J.." .'
Debido a consideraciones de tipo teórico, a datos obtenidos con sujetos normales en %iD~~C€'NT",~\.:' ,,0:.
áreas que directa o indirectamente tienen que ver con el estudio de la lectura y al estudi ¡J8svl)¡eo¡"¿\,,,,:- '.
trastornos de lectura que presentan ciertos sujetos que hasta el momento de sufrir una lesión cer ~~~ ~~é6S'-;:
leían normalmente, en los últimos 15 ó 20 años se han desarrollados modelos que, al menos en lo ~.:.--
que se refiere a lectura de palabras aisladas, son bastantes específicos y detallados.
Saber leer significa pasar de una forma visual (la palabra escrita) a una forma acústica (la
pronunciación correspondiente) y comprender su significado. La lectura podría ser como una tarea
de denominación de dibujos, consistente en dar el nombre del dibujo que se presenta. Es decir, toda
palabra puede ser identificada como un todo, de la misma manera que otro estimulo visual. Aunque
este modo de ver la lectura puede parecer sorprendente, es claro que los niños antes de la edad
escolar pueden reconocer, es decir, da la pronunciación de algunas palabras que han visto
frecuentemente escritas.
A este modo de lectura, cuya unidad de reconocimiento visual es la palabra entera, se ha
llamado lectura léxica o por la ruta visual. Se llama así porque solo funcionará con las palabras que
conoce visualmente, es decir, que forman parte de su vocabulario ortográfico. No se podrán leer por
esta ruta las palabras desconocidas ni tampoco pseudopalabras (secuencias permisibles de letras
dentro de un idioma).
Además de la ruta visual, existe algún otro modo posible de lectura que permite que seamos
capaces de leer palabras desconocidas y pseudopalabras. En este modo la unidad de reconocer visual
no es. la palabra en cuanto tal, sino unidades más pequeñas, tales como las letras individuales, las
sílabas, etc ...
Una vez que estas unidades han sido identificadas se aplican las comúnmente llamadas reglas
de pronunciación (técnicamente, reglas de conversión de grafema a fonema: cgf) y se van
obteniendo los fonemas correspondientes hasta lograr, en ultimo término la secuencia de fonemas
equivalente a la forma fonológica de la palabra escrita. Esto es lo que se conoce como saber leer y es
lo que se conoce en la literatura con el nombre de ruta fonológica o ruta no léxica. Para que esta
ruta pueda funcionar, hay que suponer una relación consistente entre los grafemas (letras o
conjuntos de letras que las que corresponde un fonema) y los fonemas. Si dicha relación no existe,
caso de lenguas logográjicas o lenguas alfabéticas con palabras irregulares, esta ruta tendrá menos
utilidad y será necesario hacer uso de la visual.
En resumen, se está proponiendo un modelo dual de lectura, que al menos en las lenguas con
palabras irregulares, parece absolutamente necesario.
• Por la ruta visual se podrán leer todas las palabras conocidas, tanto regulares como
irregulares pero no las pseudopalabras.
• Por la ruta fonológica, las palabras regulares y las pseudopalabras, pero no las
palabras irregulares.
El porqué algunos sujetos desarrollan antes y/o se basan más en una ruta que en otra depende
de múltiples causas, incluso es posible que algunas de tipo neurológico. No obstante, seguramente la
causa principal del desarrollo de una u otra ruta son los métodos empleados para la enseñanza de la
lectura.
Los métodos globales desarrollaran en mayor medida la ruta visual y los fonéticos, la
fonológicas.
38 OPTOMETRiA PEDIÁ TruCA

4.2.3 Métodos de aprendizaje de la lectura y la escritura

Normalmente se suele considerar que existe una maduración lectora anterior a la de la

escritura. Sin embargo, creemos que al impartirlas simultáneamente hace que se interfiera e influya
recíprocamente de forma positiva. En efecto no solo el reconocimiento visual y fonético de los
signos, favorece el aprendizaje de su grafía sino que a su vez el ejercicio psicomotriz de Jos signos
gráficos ayuda al reconocimiento de las figuras.
Existe una gran variedad de métodos de lectura, pero fundamentalmente se pueden dividir en
dos grandes grupos: método analítico y método sintético. Ambos intentan hacer comprender al niño
que entre los signos de lengua escrita y los sonidos de la lengua hablada existe una correspondencia.
La diferencia entre ellos estriba en que mientras uno de ellos (sintético) comienza por el
estudio de los signos o sonidos elementales, el otro ( analítico) parte de palabras o frases completas.
a) Método sintético de aprendizaje de la lectura
Se llama así atendiendo al proceso psicológico que realiza el niño: debe aprender a leer cada
signo y después unirlos para formar sílabas y palabras realizando, por tanto un proceso de
síntesis.
Comienza por el estudio de los signos y sonidos elementales, asocia al sonido a la letra,
haciendo repetir al niño tantas veces como sea necesario la articulación del sonido mientras
percibe visualmente la letra.
Las variaciones más conocidas son:
a.I) Método de deletreo o alfabético: se enseña al niño al nombre de cada letra. Tiene el
inconveniente de que al unir el nombre de cada consonante con una vocal resulta un sonido
diferente.
Así eme + a = ma; Cuando en realidad de la unión sale emea.....
a.2) Método fonético: supera la dificultad del anterior enseñando al niño no el nombre de la
letra sino solamente su sonido.
a.3) Método silábico: se enseña al niño directamente la consonante unida a la vocal formando
las sílabas.
a.4) Método gestual: asocia cada sonido a un gesto. Así, la letra m se pronuncia, a la vez que
se colocan tres dedos sobre la mesa.
b) Método analítico de aprendizaje de la lectura
Se llama así atendiendo al proceso psicológico que realiza al niño: debe aprender partiendo de
grupos hasta llegar a la denominación de las partes de que constan dichos grupos. Es un
proceso de análisis lo que realiza.
También se llama Global ya que se coloca al niño frente a la palabra o frase con su significado
correspondiente.
También existen distintos métodos para el aprendizaje de la escritura y se agrupan,
igualmente en dos tendencias fundamentales: sintéticas y analiticas.
a) Métodos sintéticos de aprendizaje de la escritura
Comienzan a partir de los lazos fundamentales que componen nuestra escritura. El ejemplo
característico es el método tradicional que empezando por las barras, los bucles, etc.... , pasa
después a realizar las letras que luego formaran sílabas, palabras y frases.
b) Métodos analíticos de aprendizaje de la escritura
Parten de la palabra o de la frase, para ir descomponiéndolas en las partes que la forman. Es la
proyección en la escritura del método global de lectura.
Se debe iniciar con palabras o frases muy sencillas y realizarlas con trazos simples, para que
sean asequibles al niño.
Tanto unos métodos como otros tienen ventajas e inconvenientes, ya que el aprendizaje de la
lectura y la escritura es muy complejo. Los defensores del método global lo consideran como más
rápido e interesante, pues motiva al niño al iniciar la lectura de forma comprensiva, considerando
que el método sintético es demasiado abstracto para la mentalidad infantil.
Esta afirmación, puede ser cierta cuando se trata de niños que no presentan ningún trastorno en
las funciones especificas; pero no se puede aceptar con carácter general. Cuando se trate de niños
deficientes o con cualquier tipo de alteración que incida en estos aprendizajes, parece más
aconsejable el método sintético ya que su misma lentitud y simplicidad se ajusta mejor a su carácter.
Sin embargo, y con el fin de evitar que se convierta en un aprendizaje abstracto y árido, seria
conveniente, para no quedamos en el mero reconocimiento de las letras, sílabas, etc. buscar la
 Capitulo .¡: Problemas de la teao-escritura Julia ¡~r Gozálbe: Garcia 39

significación y comprension de los signos escritos o leídos, mediante la formación de palabras

sencillas con las letras y sílabas que el niño ya conoce, tendiendo a una lectura comprensiva y no
puramente mecánica.

4.2.4 Factores que intervienen en el proceso de aprendizaje

Leer y escribir son dos acciones que suponen una percepción de signos gráficos dispuestos
ordenadamente en una determinada dirección (izquierda - derecha); Su identificación con los
sonidos correspondientes, abstracción del significado de estos signos y asociación con el lenguaje
hablado. En cuanto a la escritura se refiere, hay que añadir la representación de los signos por
medio de ejercicios psicomotores.
Su aprendizaje es un proceso complejo en el que intervienen diversos factores que son
requisitos imprescindibles para que este se lleve a cabo de forma correcta. Además, deben haber
alcanzado una madurez adecuada. Ninguna enseñanza escolar deberá comenzar antes de alcanzar
dicha madurez, ya que supondría un esfuerzo por encima de las posibilidades reales del niño. Lo
cual podría provocarle frustraciones, mecanismos compensatorios, así como un rechazo a las tareas
escolares.
Para alcanzar el nivel suficiente de madurez lectora y gráfica, intervienen lo ~ e
c.
tactores:
a) Lenguaje
b) Nivel mental 2§ I
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c}~ 1,'3 de Mea; .¡~>'0..
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d) Desarrollo perceptivo \g ~c>:o::....~ ~:}!J
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e) Factores emocionales \\.~",,<9 o '1~:\..:' .{::.
Aunque son aspectos distintos, su evolución no se produce de un modo aiShl~():é:slJfgnqu~eñ'="
general se dan simultáneamente y existe una interrelación entre ellos. Para mas cl~~~~~~:!á:"
exposición los vamos a estudiar por separado. -- .._...-.--
a) Lenguaje
La lectura significa para el niño la conquista de un segundo lenguaje, más dificil y que exige
un mayor esfuerzo que el aprendizaje del lenguaje oral.
Para leer es necesario que antes se haya adquirido el primer lenguaje, el oral. Cuando se quiere
expresar una idea, hay que saber articular los sonidos que la hagan comprensible a los demás
e, inversamente, cuando se oye una serie de sonidos articulados hay que sabes captar su
significado. Sin este requisito previo, no se puede aprender que a cada sonido corresponde un
signo gráfico que lo representa.
El lenguaje oral sigue un proceso evolutivo. Una evolución lenta o una alteración en esta
esfera impedirá alcanzar la suficiente madurez, con la consiguiente proyección negativa en
todos los procesos de aprendizaje en que participa.
b) Nivel mental
La lectura y la escritura no se basan exclusivamente en un reconocimiento de formas en el
espacio, sino que implican, además unos procesos de generalización y de abstracción.
Interviene, pues, un elemento intelectual. El niño pequeño no tiene capacidad de abstracción
sino que su inteligencia es de tipo práctico fundamentada en su actividad psicomotriz. Se ha de
producir un proceso evolutivo lento hasta los 6-9 años en que la inteligencia adquiere un
carácter operatorio.
Desde este punto de vista, se precisa alcanzar, para llevar a cabo el aprendizaje de las materias
que nos ocupan, una cierta madurez o nivel mental.
A cada edad cronológica o edad de un sujeto corresponde un cierto nivel intelectual o edad
mental.
En los niños normales la edad mental coincide con la edad cronológica, dentro de ciertas
variantes y dispersiones no significativas, ya internacionalmente tipificadas.
Hay una gran diversidad de opiniones respecto a cuando debe iniciarse la enseñanza de la
lectura y la escritura. La mayoría de los autores señalan como edad mental adecuada para estos
aprendizajes la comprendida entre 5 - 7 años.
e) Desarrollo psicomotor
La esfera motriz constituye uno de los factores más importantes en el desarrollo del runo.
Vamos a centrarnos en las adquisiciones psicomotrices más importantes que se producen en el
40 QPTQMETRÍA PEDIÁ TruCA

período que abarca de 3-6 años: toma de conciencia del propio cuerpo y la afirmación del
dominio lateral, con la consiguiente orientación con relación a si mismo y al mundo exterior.
el) Toma de conciencia del propio cuerpo
El conocimiento del propio cuerpo es de gran importancia en las relaciones entre él yo y
el mundo exterior.
El descubrimiento del propio cuerpo es el primer paso del proceso evolutivo que termina
con la representación de sí mismo como persona. Pero para conseguir esto es necesario
delimitar el contorno del cuerpo. Este sitúa al sujeto en el espacio: los puntos de
referencia desde los cuales se ordena la acción se establecen a partir del cuerpo, y
ayudan a estructurar la percepción espacio - temporal.
El conocimiento del propio cuerpo no depende únicamente del desarrollo cognoscitivo,
sino de la percepción, formada tanto de sensaciones visuales o tactiles, como de
sensaciones kinestésicas (propioceptivas) y, también en parte de las aportaciones del
lenguaje, que le ayudan a precisar los conceptos, estableciendo la distinción entre su yo
y el mundo exterior.
el) Aflrmacián de la predominancia lateral
Por lateralidad se entiende al predominio de un lado del cuerpo sobre el otro. Con
frecuencia se hace referencia al predominio de una mano sobre la otra, por ser lo más
manifiesto, pero deben tenerse en cuenta también las extremidades inferiores y los
órganos sensoriales de la vista y el oído. Entre los diferentes tipos de lateralidad
tenemos:
- Dextralidad: predominio de ojo, mano, pie y oído derecho.
- Zurderia: predominio de ojo, mano, pie y oído izquierdo.
- Ambidextrismo: no existe una manifiesta dominancia manual. Suele darse en los
inicios de la adquisición del proceso de lateralización.
- Lateralidad Cruzada o Mixta: donde la mano, pie vista u oído dominante, no
corresponde al mismo costado corporal.
- Lateralidad Invertida: donde la lateralidad innata del niño, se ha contrariado por los
aprendizajes.
El niño, al nacer no presenta una dominancia lateral determinada asando por una
primera fase de imprecisión que suele abarcar hasta los 18 meses. Comienza a marcarse
el dominio de un lado entre los 18 y 24 meses; a continuación y hasta los 5 años,
aproximadamente, se va definiendo la lateralidad en un sentido u otro. A los 6 años
normalmente el niño ya está lateralizado.
Una evolución normal con una afirmación de la lateralidad influye de forma decisiva en
todos los aprendizajes de tipo manipulativo y, por tanto, en la grafIa. Igualmente
repercutirá de modo positivo en el aprendizaje de la lectura, ya que ésta supone una
orientación de izquierda-derecha en un espacio concreto.
d) Desarrollo perceptivo adecuado
Dentro de todo proceso perceptivo nos interesa, particularmente, por su incidencia en el
aprendizaje de la lectura y la escritura, la percepción visual, auditiva, espacial y temporal.
La distinción y conocimiento de las letras, los números, las palabras, por ser más compleja,
exige el dominio de percepciones elementales (color, tamaño, forma, sonidos,... ) como base
para su aprendizaje. Por ello, los ejercicios senso-perceptivos de colores, formas, etc.,
constituyen la fundamentación didáctica de la enseñanza preescolar, ya que preparan y
facilitan al niño los aprendizajes de lectura, escritura y cálculo.
Igualmente importante es que se produzca un desarrollo normal de la percepción y
estructuración espacio-temporaL
e) Factores emocionales
Paralelamente a la evolución física e intelectual se da una evolución afectiva. El niño pasa por
una serie de etapas madurativas a través de las cuales se va configurando su personalidad.
En los primeros años de la vida afectiva del niño se destacan dos grandes rasgos
fundamentales: Inseguridad y Ausencia.
Hacia los dos años y medio viene una fase de oposición: el niño hace lo contrario de lo que se
le dice, se vuelve terco, caprichoso, difícil de manejar y coge frecuentes rabietas.
A los tres años ya se da perfecta cuenta de que su madre tiene existencia propia. Entre los 3 y
los 5 años, el niño debe aprender de su madre sin confundirse con ella (fase de Edipo), lo cual
 41
Capítulo 4: Problemas de la Iecto-escritura -Julia M" Gozálbez Gorda

ocupa de un modo angustioso gran parte de su vida afectiva. En esta edad se va integrando al
niño en un ambiente escolar.
A los 6 años, una vez terminado el proceso de identificación con el padre, el niño entra en una
fase de tranquilidad; se han solucionado sus problemas afectivos y el niño puede mirar hacia
fuera. Intelectual social y afectivamente es un momento de apertura al mundo exterior.
Cualquier alteración o inmadurez en este campo tendrá la consiguiente repercusión en la
integración del niño en el colegio y, por tanto, en la enseñanza.

4.3 DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE DE LA LECTURA Y LA

ESCRITURA

El trastorno específico del aprendizaje de la lectura es la dislexia y de la escritura la disgrofia

y la disortogrofla. De ellos se tratará ampliamente más adelante.
Sin embargo, después de examinar los factores que intervienen en el proceso de aprendizaje de
la lectura y la escritura, se puede apreciar que si se produce alguna alteración en alguno de ellos,
repercutirá negativamente en el aprendizaje.
A continuación, vamos a explicar, brevemente, las principales dificultades debidas a
trastornos en los distintos factores.

4.3.1 Trastornos del lenguaje

Nos referimos a aquellos que inciden directamente en las materias instrumentales que nos
ocupan, omitiendo otros más graves, como las afasias, que constituyen una problemática más clínica
que pedagógica.
En primer lugar, se puede citar un retraso evolutivo en e/lenguaje: el niño que al iniciar su
escolaridad no ha alcanzado el nivel normal de vocabulario, de elaboración y estructuración de
frases y que tenga deficiente comunicación oral.
Las dislalias: anomalías de la pronunciación como sustituciones de un sonido ~e::lJtro:::$~
..
omisiones.
• . ,
. mal un tionema encuentren difi
ES natura I'-que runos que pronuncian I cu
~:"'b
kLQ!.11
gt~ ~lj/
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1
transcnpción. ;> ,>Z "'''~ ~;\\
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4.3.2 Trastornos de nivel mental '1 Q
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El niño con una edad mental inferior a su edad cronológica, no poseerá la m ~ €zJkesattá" ~:;:/"tJ/
y, por tanto será incapaz de realizar algo que está por encima de sus posibilidades. N ~O,Pem6S1eñ;.~~/
el camJ?o?e la defici~ncia mental más o menos acusada, y.ésta es.la causa.~eal de las difi~~
aprendizaje que no solo se refieren a la lectura y la escntura, SIDO también a todo el rendImiento
escolar.
De todos modos, en los niños con inteligencia límite o retrasos leves, es frecuente encontrar
rasgos que se asemejan a los que presentan los disléxicos, cuyo origen estaría en su maduración
lenta, por lo que no se trata de una dislexia.
Así pues, es importante realizar un diagnóstico psicológico que deslinde los orígenes de estas
dificultades, confirmando si se trata de unos problemas de nivel mental o de otros trastornos.

4.3.3 Trastorno de la psicomotricidad

En esta esfera se encuentran una serie de aspectos de índole diversa, como la Iateralidad y la
estructuración del esquema corporal, que entran dentro de la dislexia. Ahora se van a tratar aquellas
alteraciones motrices de carácter más general que perturban las tareas escolares, haciéndose más
patentes en la escritura
Entre estas podemos considerar:
• Falta de madurez motriz: se manifiesta por una debilidad motora en la realización de los
movimientos gráficos, lentitud y dificultad general.
42 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRICA

• Tonicidad alterada: en los niños hipotónicos su trazo es débil y las letras mal terminadas o
incompletas; los niños hipertónicos realizan trazos con demasiada presión, siendo frecuentes
las sincinesias y movimientos espasmódicos.
• Incoordinación psicomotriz: unida a alteraciones neurológicas o emocionales, se manifiesta
como una dificultad para coger el lápiz y controlar los movimientos.

4.3.4 Trastorno de la percepción

El aprendizaje de la lectura y la escritura está influido muy directamente por los datos
recibidos por medio de la percepción (auditiva, visual y espacio-temporal). Su alteración es un
fenómeno frecuentemente observado en los niños disléxicos. No obstante, existen algunas
alteraciones por defecto que, sin entrar en el campo de la dislexia, se proyectan en la lectura y la
escritura:
• Hipoacusia leve: al no oír bien determinados sonidos no los puede reproducir correctamente.
• Dificultades de visión (estrabismo, miopía, astigmatismo, etc.): cuesta percibir y representar
correctamente las letras y las palabras.

4.3.5 Dificultades de adaptación personal

Existen varios motivos por los cuales los niños pueden presentar problemas de adaptación
personal al medio escolar, con la consiguiente problemática con respecto a las enseñanzas
instrumentales.
Las más frecuentes suelen ser:
• Falta de madurez afectiva: bien por exceso de protección familiar o por carencia afectiva,
hay niños que no realizan normalmente las etapas evolutivas de tipo emocional, y en el
momento de ingresar al colegio no están en disposición psíquica de enfrentarse a las tareas
escolares.
• Inestabilidad emocional: niños que, por causas ambientales u orgánicas, presentan una serie
de alteraciones de conducta que dificultan su adaptación. Se manifiestan como: atención
lábil, agresividad, inquietud psicomotriz, ...
Todos estos desajustes emocionales se hacen patentes en todas las áreas de la enseñanza, ya
que constituyen un medio de expresión de la personalidad.

4.4 TRASTORNOS DE LA LECTO-ESCRITURA

4.4.1 La dislexia

4.4.1.1 Concepto de dislexia

Etimológicamente, dislexia significa una dificultad del habla o la dicción. No obstante, la

mayoría de los estudiosos del tema coinciden en destacar que el término dislexia comprende una
dificultad en el aprendizaje de la lectura, a pesar de que en los últimos años este concepto se emplea
para designar un síndrome determinado, que se manifiesta como una dificultad para la distinción y
memorización de letras o grupos de letras, falta de orden y ritmo en la colocación y mala
estructuración de las frases, afectando tanto a la lectura como a la escritura
La primera descripción del término dislexia fue realizada por primera vez por Hinshelwood
(1917), un oftalmólogo escocés que propuso que los problemas para aprender a leer estarían
causados por una dificultad para adquirir y almacenar en el cerebro el recuerdo visual y de las letras.
Inicialmente se vinculó con un trastorno neurológico, provocado por un traumatismo adquirido
que afectaba al cerebro.
A medida que van surgiendo nuevos estudios sobre sujetos con serias dificultades, o con
incapacidad para aprender a leer, se profundiza mucho en el análisis de la posible etiología de la
dislexia, comprobándose que este trastorno aparece en sujetos con una inteligencia normal, sin daños
neurológicos o fisicos evidentes, que no tienen problemas emocionales ni sociales, no viven en un
 43
Capitulo 4: Problemasde la leao-escntura -Julta M" Gozálbez Gorda

medio social-económico-cultural desfavorable ni tampoco están sometidos a procesos de aprendizaje

inapropiados.
Esta descripción de sujetos disléxicos resulta ser excluyente y no aporta una definición clara
de dicho problema, ni tampoco permite conocer qué defectos concretos implica en la lecto-escritura,
o por medio de qué estrategias abordan los sujetos dichos aprendizajes. Sin embargo, este tipo de
definición contribuye a separar una dislexia adquirida (por un traumatismo o lesión cerebral) de una
dislexia evolutiva o de desarrollo (por déficits madurativos). En el primer caso, el sujeto no puede
leer ni escribir sin fallos, después de haber accedido, con anterioridad a la lesión o trauma, a este
aprendizaje, de modo correcto. Mientras que, en el segundo caso, el sujeto tiene dificultad para
empezar a leer y escribir por primera vez.
Más adelante veremos los dos tipos de dislexia con detenimiento, pero quiero destacar que,
desde aquí se va a hablar de la dislexia evolutiva o de desarrollo.
Así, cabe afirmar que la dislexia es un trastorno del lenguaje que se manifiesta como una
dificultad con respecto al aprendizaje de la lectura y sus usos generales (escritura), como
consecuencia de retrasos madurativos que afectan al establecimiento de las relaciones espacio-
temporales, a los dominios motrices, a la capacidad de discriminación perceptivo-visual, a la
capacidad de atención y numérica, y/o a la competencia social y personal, en sujetos con un
desarrollo global acorde con su edad cronológica, con unas aptitudes intelectuales asociadas con el
funcionamiento lingüístico (vocabulario, razonamiento verbal y comprensión verbal) normales altas,
yen un medio socio-económico-cultural no determinado.
Habitualmente, esta dificultad para aprender a leer y escribir se asocia con un tardío inicio del
desarrollo del lenguaje a niveles fonológicos, articulatorios y de fluidez, con un progreso lento en
tareas de lectura y deletreo, en tomo a los 7 años, y con manifiestos problemas de lenguaje, tanto en
lectura como en escritura, entre los 9 y los 11 años.

4.4./.2 Etiología: causas de la dislexia

Es difícil identificar una causa única generadora de dislexia, a pesar de los numerosos estudios
que existen en la actualidad sobre este tema.
Las distintas investigaciones relacionadas con la dislexia ponen de manifiesto la diversidad de
los fenómenos que se asocian a ella.
A continuación se va a realizar un análisis completo de las aportaciones procedentes de las
perspectivas neurológica y cognitiva al estudio y comprensión de la dislexia, puesto que desde las
mismas se facilita el conocimiento sobre la naturaleza de este trastorno y se puede especificar el
origen de los fallos en las estrategias y procesos concretos implicados en tareas de lectura, escritura
y deletreo. ,\) ti: ;,\.1.
a) Factores neurolágicos s~; ':0 óe e < ,
En el marco de la perspectiva neurológica, se ha tratado de estudiar la relacié ~~ ~,Jc,q O~'''''I,".
dominancia cerebral y la lateralidad y los errores de los sujetos disléxicos. ff3 ~ # ~,(-:"
En un primer momento, se sostuvo que los disléxicos carecen de dominio hemisfi ~af~l' ·1 :"
lenguaje. Las principales razones que se señalaban para tal afirmación, eran: ~~ ~ \ '
• que estos sujetos producen inversiones e imágenes en espejo; ~ ~ o '9C~1 ,~...('; .:'

• que las inversiones y las imágenes en espejo se correlacionan con una dominancia ~~,,;;:Jt¡en:a.c'~'''''r¿/
cerebral incompleta; ,~~~ ...
• que la falta de dominancia hemisférica se asocia a deficiencias en la organización
cerebral y, como consecuencia, los disléxicos son diferentes a los no disléxicos.
Pero este planteamiento presenta ciertas debilidades como son:
• No todos los disléxicos producen errores de inversión o imágenes en espejo.
• No contempla la plasticidad del funcionamiento hemisférico en el curso del desarrollo.
En un segundo momento, empleando el método de la escucha dicótica (recuerdo de dos
mensajes diferentes, que se presentan de modo simultáneo, uno en cada oído), se defendió la
existencia de un retraso o demora madurativa en el desarrollo cerebral funcional de los
disléxicos.
Esta afirmación coincide, en parte con una tercera teoría, es decir, la conjetura de que existe
alguna deficiencia en el hemisferio izquierdo. Se afirma que en los primeros estadios las
dificultades de lectura entre los disléxicos, se originan en dificultades perceptivo-motrices y
que los últimos problemas están más asociados con dificultades auditivo-lingüísticas.
44 OPTOMETRíA PEDIÁTRlCA

Se llevaron a cabo una serie de estudios, fundamentados en el supuesto de la existencia de un

déficit en el hemisferio izquierdo, como principio explicativo de los problemas de los
disléxicos. Esta ,s::onsideraciónse basa en Jos resultados obtenidos a partir de la presentación
de estímulos verbales o espaciales en los campos visuales derecho o izquierdo.
Se demostró que, en los lectores normales, los estímulos verbales son percibidos con mayor
exactitud en el hemicampo visual derecho (hemisferio izquierdo); en cambio, con los
estímulos de carácter espacial ocurría lo inverso.
Por tanto, se concluye que tanto los disléxicos como los que no lo son, presentan una
especialización del hemisferio izquierdo para el procesamiento lingüístico, pero los disléxicos
tienen una tasa de procesamiento inferior.
Por último, conjugando estos datos con los estudios que han utilizado la estimulación táctil
dicotómica, para que los sujetos identificaran objetos fáciles y difícilmente codificables a
nivel verbal, se planteó que el síndrome disléxico podría ser la manifestación de una
representación bilateral del procesamiento espacial, que considera habitualmente como una
función hemisférica derecha, interfiere con el procesamiento de las funciones lingüísticas por
el hemisferio izquierdo. En definitiva, los disléxicos presentarían un funcionamiento
deficitario del hemisferio derecho.
Las aportaciones de los estudios que se han realizado bajo los planteamientos de la perspectiva
neurológica, resultan más convincentes para la comprensión de las dislexias adquiridas, ya que
en las evolutivas, al no existir lesión o daño cerebral, no es posible hablar de una
correspondencia daño o lesión estructural con función específica implicada.
Antes de pasar a explicar los factores cognitivos causantes de la dislexia, quisiera detenerme
brevemente en el concepto de lateralidad, siguiendo las conclusiones de Smith. Según este autor, la
idea de lateralidad y su asociación con la dislexia es una idea controvertida.
Orton fue el primero que sugirió que la lateralidad o la dominancia manual mixta, estaba
asociada de alguna manera con los problemas de tipo disléxico. Suponía que la lateralidad mixta se
relacionaba con una "dominancia" no claramente delimitada de las funciones cerebrales. Sin
embargo, la relación entre uso manual y funcionamiento hemisférico no está en ningún modo claro.
Generalmente suele ser cierto que el individuo completamente diestro en cuanto a su uso manual,
tiene el hemisferio izquierdo especializado para el lenguaje. No obstante, el corolario no es cierto.
Aunque algunos individuos zurdos en cuanto a uso manual, tienen la especialización o control del
lenguaje en el hemisferio derecho, la mayoría funciona también con el hemisferio izquierdo.
Se puede concluir que alguna forma de lateralidad mixta aparece asociada con la dislexia,
especialmente entre las poblaciones clínicas. Aún no están claros los mecanismos que operan,
aunque se pueden presuponer tres ideas principales:
• la lateralidad inconsistente refleja una falta de dominancia cerebral;
• la lateralidad inconsistente da lugar a confusión direccional.: descansa en la idea de que el
hemisferio izquierdo es el responsable del orden serial y la direccionalidad. No ha sido
demostrado hasta el momento.
• la lateralidad cruzada genera confusión direccional, dificultades de barrido visual y puede
afectar a la integración hemisférica: esta idea cuenta con cierto soporte empírico.
Pedagógicamente, la lateralidad puede ser importante, especialmente a la hora de estimular al
niño para que escriba con una mano en particular. Si el niño utiliza la mano izquierda para escribir,
pero utiliza la derecha para casi todas las demás tareas, sugerimos que se le estimule a escribir con la
derecha. Sin embargo, si el niño realiza la mayor parte de las tareas o, en rigor, todas las tareas que
componen el cuestionario de lateralidad con la mano izquierda, la sugerencia sería que se le
permitiera continuar escribiendo con dicha mano.
No obstante, no recomendamos que se impida al niño la visión tapándole un ojo o que se le
obligue a realizar tareas de entrenamiento en dominancia manual, puesto que no está comprobado
que el entrenamiento en dominancia juegue un papel importante en el desarrollo del funcionamiento
cognitivo. Dado lo poco que sabemos en cuanto a maduración y desarrollo del cerebro, seguramente
es preferible modificar el lenguaje para adaptarlo al niño, que modificar al niño para adaptarlo al
lenguaje.
b) Factores cognitivos
La utilización de los conocimientos de la Psicología Cognitiva al estudio del lenguaje, ha
permitido describir las estrategias de procesamiento que posibilitan una lectura normal.
 45
Capltulo 4: Problemas de la lecto-escritura=Julta M· Gozálbez Gorda

Las estrategias de procesamiento, tal y como se sabe, incluyen las formas de codificar o
elaborar la información lingüística, y los modos de decodificarla o analizarla, usando la
memoria, el análisis de rasgos de las letras y sonidos, etc. la gran ventaja de identificar estas
estrategias es poder efectuar predicciones acerca de los diferentes problemas que puedan
surgir en el recuerdo de las letras.
La incorporación de esta perspectiva al estudio de la dislexia ha sido de gran utilidad para:
• Las dislexias adquiridas: conocer qué proceso concreto está deteriorado o implicado en una
determinada conducta.
• Las dislexias evolutivas: identificar perturbaciones concretas en las funciones de lectura,
deletreo y ortografía.
A continuación vamos a exponer los principales déficits cognitivos, constatados en sujetos
disléxicos por los diferentes estudios que se han realizado.
b.I) Déficits perceptivos y de memoria
Los principales trabajos que han pretendido demostrar la existencia de problemas
perceptivos en los niños disléxicos, no han podido demostrar que esto sea así. Sin
embargo, se llegó a la conclusión de que los disléxicos tienen problemas perceptivos,
cuando los estímulos que se les presentan son etiquetados verbalmente. Es decir, los
sujetos que manifiestan problemas de lectura no muestran dificultades para la
percepción visual, sino que éstas aparecen cuando se hace interferir la atribución de un
nombre, a una configuración visual.
Respecto a los movimientos oculares, algunos investigadores apoyan la existencia de
dificultades primarias en esta área, pero la conclusión es que las dificultades de
movimiento ocular y secuenciación visual son secundarias con respecto al problema
primario de la decodificación de símbolos visuales en sonidos, es decir, en cuanto al
proceso de lectura en sí mismo.
En relación con la memoria, por medio de investigaciones con niños, con y sin
problemas lectores, quienes debían dibujar determinado tipo de figuras que previamente
tenían que haber retenido menémicamente, se encontró que los sujetos con problemas
lectores mostraban un rendimiento bajo cuando a los estímulos a recordar se les añade el
etiquetado verbal.
En definitiva, se puede afirmar que los sujetos disléxicos presentan dificultades en la
codificación verbal y fonológica, más que de tipo perceptivo, ya que fracasan,
únicamente, cuando los estímulos están sometidos a etiquetas verbales.
b.2) Déficits en el procesamiento verbal.
Numerosos trabajos empíricos han incluido los déficits verbales como etiología de la
dislexia.
Se defiende que el problema verbal que tienen los niños disléxicos no es conceptual, ya
que su inteligencia es buena, sino que su dificultad surge cuando tienen que abstraer y
generalizar la información verbal en tareas de transferencia de información o para
establecer integraciones viso-verbales.
Así:
- Los niños disléxicos tienen una comprensión lectora deficiente: cuando leen,
recuerdan las cadenas de palabras al pie de la letra y, como consecuencia de ello, son
ineficaces a la hora de recordar los términos exactos y cuando tienen que leer
directamente gracias al significado.
- Los niños disléxicos son malos lectores porque traducen el código visual de las letras
a un código de base sonora o hablada, lo cual es innecesario para leer.
- Los niños disléxicos tienen un escaso dominio sintáctico. Las diferencias entre niños
disléxicos y no disléxicos muestran que los primeros cuentan con un vocabulario
reducido, menor fluidez en las descripciones verbales y un uso sintáctico (formación
de frases) menos complejo, en comparación con el grupo de los no disléxicos.
- S~_han ~e~c~biertofallos en e! análisis sonoro de las letras o grafemas.~ue reali~,"~,10\ ~~ ~~.-: ..
runos disléxicos; lo cual exphca algunos de los problemas de estos runos, ~l)tQ-eij,)rti r.% .../ ..'\
.;;. ~<i \)sur.:,q ~:> c;_:. \ \
lectura como en la escritura. (.-5 I # ... -.?:>_., r$J ~~, \
Para concluir, desde esta perspectiva podemos afirmar que los resultados in~,,-ª"1i~~de--:;<1 ~ ~ % .
los déficits cognitivos en los sujetos disléxicos, son más claros y contundentb~qÍJel;l~~.j ¡~
~;
hallados desde la perspectiva neurológica. ~~'f:..~o'q-c;, ~,,"<:::i F)
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~
46 OPTOMETRiA PEDIÁ TruCA

Sin embargo, conviene destacar que, respecto a los problemas visu-perceptivos de estos
sujetos, es necesario llevar a cabo más investigaciones, ya que las efectuadas hasta ahora
han sido seriamente criticadas. En cambio, en 10 relativo al procesamiento verbal de los
disléxicos, los estudios existentes son más determinantes. De manera que en la
actualidad se sabe que los disléxicos, dado que pueden usar y comprender el lenguaje,
no tienen dificultades en el procesamiento verbal general, sino que como sus fallos se
. localizan en tareas de deletreo, lectura y escritura, su problema reside en la codificación
fonológica (fonética verbal). Es decir, su problema surge a la hora de transformar las
letras o palabras que ven en el código verbal.

4.4.1.3 Características de la dislexia

La dislexia lleva asociada una gran variedad de síntomas o características implícitas, que están
sometidas a cambios importantes según su manifestación en el tiempo.
En la actualidad, existe una gran proliferación de listas de signos y síntomas disléxicos, y
aunque, evidentemente, no aparecen todos en el niño disléxico, lo cierto es que un porcentaje
elevado van asociados con la dislexia.
En general, las características de la dislexia pueden agruparse en dos grandes bloques:
conductuales y escolares
a) Conductuales
Como rasgo común, Thomson destaca la ansiedad, la cual se puede generar, tanto si el niño ha
asimilado de forma extrema su problema, con lo que puede observarse un bajo concepto de sí
mismo, aparición de conductas típicas de etapas o años anteriores y trastornos psicosomáticos
(trastornos del sueño, problemas digestivos, alergias,), como si pretende compensar su
problema tratando de conseguir popularidad o manifestando comportamientos agresivos hacia
sus compañeros.
En definitiva, la mayoría de los niños con dislexia se muestran inseguros O excesivamente
vanidosos y como resultado de su problema, a nivel escolar, se presentan como sujetos con
una atención inestable, consecuencia de la fatiga que les supone superar sus dificultades
perceptivas, y con un gran desinterés por el estudio, dado que, generalmente, su rendimiento y
bajas calificaciones le conducen a una falta de motivación y de curiosidad.
b) Escolares
Las principales características escolares se observan básicamente en la lectura, en la escritura
y en la aritmética, donde pese a exhibir una buena aptitud, manifiestan problemas en la
manipulación de símbolos numéricos.
• Lectura: es lenta, ausente de ritmo, con una lectura de palabras desde la mitad,
pérdida del renglón, confusiones en el orden de las letras (por ejemplo sacra por
sacar), inversiones de letras o palabras (por ejemplo pro por por) y mezcla de sonidos
o incapacidad para leer fonológicamente.
• Escritura: se produce un agarrotamiento y cansancio muscular, que, a su vez, son los
responsables de una deficiente grafía, con letras poco diferenciadas, mal elaboradas y
con cambios de tamaño.
Más adelante, la ortografía también puede estar dañada.
Sin embargo, las características de la dislexia no sólo se observan en los planos conductual y
escolar, sino que también se manifiesta en el desenvolvimiento cotidiano de los niños disléxicos:
• Dificultad para diferenciar la izquierda y la derecha y, por tanto, problemas de orientación o
dirección.
• Dificultad para asociar las etiquetas verbales a conceptos direccionales.
Todavía muchos profesionales consideran que las secuelas de la dislexia se siguen arrastrando
en la vida adulta; sin embargo con una detección precoz y una intervención adecuada, pueden
alcanzar un buen nivel. No obstante, algunas de ellas, como puede ser la dificultad para automatizar
ciertas nociones espacioternporales, O el poseer una expresión oral con escasa fluidez, son diflciles
de superar.
Resulta importante destacar los llamados indicadores primarios de futura dislexia que pueden
aparecer a dos niveles: en el habla y lenguaje y en la psicomotricidad. En ambos casos, la edad más
típica de su manifestación se sitúa entre los 4 y los 6 años, aproximadamente.
• En el habla y en el lenguaje, se consideran indicadores primarios de probable dislexia:
 Capindo 4: Problemasde la lecto-escrttura- Julia M' Gozálbez Garcia
47

* dislalias o problemas articulatorios;

* vocabulario pobre;
* falta de expresión;
* comprensión verbal deficiente .
• En la psicomotricídad, cabe destacar:
* retraso en la estructuración y conocimiento del esquema corporal;
*dificultades sensoperceptivas, responsables de la confusión entre color
tamaños y posiciones;
* torpeza motriz en la ejecución de ejercicios manuales y de grafía.;
* tendencia a la escritura en espejo: por ejemplo, p por q.
4.4.1.4 Tipos de dislexia

Desde un acercamiento cognitivo se entiende la dislexia como una dificultad específica para
la lectura, independientemente de la causa que la origine.
Un modelo de clasificación de las dislexias ampliamente difundido en la comunidad científica
es el propuesto por CUETOS (1995) que establece dos tipos de dislexias, las adquiridas y las
°
evolutivas de desarrollo.
a) Dislexias adquiridas
Bajo este término se engloban a todos aquellos sujetos que, habiendo logrado un determinado
nivel lector, pierden en mayor o menor grado, como consecuencia de una lesión cerebral (del
tipo que sea) alguna de las habilidades que poseían.
Debido a dicha lesión neurológica, algunas de las capacidades lingüísticas pueden sufrir una
merma; sin embargo otras pueden seguir desarrollándose adecuadamente.
Existen, a su vez, dos tipos de dislexias adquiridas según la lesión afecte a uno u otro
componente del sistema de lectura, la dislexia periférica y la central.
a.I) Dislexias periféricas
Son aquellas que se refieren a los aspectos perceptivos. Se caracterizan porque afectan a
la identificación de los signos lingüísticos.
Los sujetos que las sufren, presentan en la evaluación de las habilidades perceptivo-
visuales, puntuaciones elevadas; sin embargo fracasan en la discriminación visual de
grafemas especialmente similares (b-d, p-q, etc.).
Dentro de las dislexias periféricas se distinguen tres categorías: la dlslexia atencional, la
dislexia visual y la dislexia letra a letra.
a.1.1) Dislexia atencional: los sujetos pueden reconocer tanto las letras aisladas
como las palabras globalmente, pero son incapaces de identificar las letras cuando
forman parte de una palabra.
a.1.2) dislexia visual: se caracteriza por la comisión de errores perceptivo-
visuales, como las sustituciones de letras con similitud gráfica; lee mesa donde
dice misa. Generalmente las palabras que producen como respuesta suelen tener
una mayor frecuencia de uso que las que tienen presente.
a.1.3) dislexia letra a letra: se caracterizan porque los sujetos deletrean los
componentes de la palabra, haciéndolo letra a letra. Por ejemplo, al leer mano,
leen m-a-n-o.
a.2) Dislexias centrales
No tienen ningún problema perceptivo, son incapaces de reconocer las palabras.
Se caracteriza por las alteraciones en las rutas de acceso al significado de las palabras.
En función de cual sea la ruta lesionada los síntomas serán distintos y en consecuencia
se hablará de distintos tipos de dislexia como la dislexiafonológica, Ladislexia
superficial, la dislexia semántica y la dislexia profunda.
a.2.l) Dislexiafonológica: si un sujeto tiene deteriorada la ruta fonológica podrá
seguir leyendo las palabras familiares a través de la ruta visual, pero será incapaz
de leer, o lo hará con dificultad las palabras desconocidas o las pseudopalabras
porque no tiene suficientemente aprendidas y consolidadas las denominadas
Reglas de Correspondencia Grafema-Fonema.
El problema no es debido a una deficiente percepción visual ni a las alteraciones
articulatorias, sino que el sujeto tiene alterados algún o algunos subcomponentes
48 OPTOMETRíA PEDIÁ TRlCA

de la ruta fonológica encargados de realizar el análisis grafémico (agrupamiento

de las letras en grafemas), de realizar su asignación al fonema correspondiente y
la combinación adecuada de dichos fonemas para articular correctamente la
palabra que se desee leer.
Por ejemplo:
letra grafema sonido
c. h eh !ch!
Este tipo de dislexia se caracteriza también por los errores de sustitución,
morfológicos o derivativos, en los que al leer se cambia el sufijo de una palabra,
leyendo correctamente la raíz de la misma; por ejemplo: principio por príncipe.
0.2.2) Dislexia superficial: se denomina de este modo cuando los déficits en la
lectura radican en la ruta léxica. No tienen dificultades con la palabras regulares,
sin embargo son incapaces de leer correctamente las palabras irregulares. Se lee
por el procedimiento fonológico (ajustándose a las Reglas de Conversión de
Grafema-Fonema) pero no por el léxico, el reconocimiento de las palabras se hace
a través del sonido.
Es especialmente significativa en la dificultad para identificar al significado de
palabras homófonas.
0.2.3) Dislexia semántica: es la incapacidad para entender palabras que se lee. Es
debida a la alteración de la conexión de) léxico visual con el sistema semántico. El
sujeto puede leer la mayoría de las palabras a través de la ruta visual pero no
puede recuperar su significado.
a.2.4) Dislexiaprofunda: la alteración afecta a las dos rutas, la fonológica y la
léxica, y se caracteriza por las dificultades en leer pseudopalabras y en dificultad
para comprender las palabras. Se producen errores de sustitución de fonemas
(polo por bolo); errores de adivinación (pensabas por pensarás). También se
producen errores muy llamativos de tipo semántico: en lugar de leer se pusieron
manos a lafaena lee se pusieron manos a la obra.
b) Dislexias evolutivas o de desarrollo
Bajo este término se agrupa a aquellos sujetos que sin ninguna razón aparente presentan
dificultades especiales en el aprendizaje de la lectura. En este caso no existe ni daño ni lesión
cerebral explicativa de la dificultad. Se descartan las causas debidas a los retrasos lectores y a la baja
inteligencia, al ambiente socio-económico desfavorable, una deficiente escolaridad, etc.
La Federación Mundial de Neurología define este síndrome de dislexia evolutiva "como un
desorden que se manifiesta en la dificultad de aprender a leer a pesar de una instrucción
convencional, inteligencia adecuada y oportunidades socioculturales".
La gran mayoría de las "dislexias" existentes en las aulas son de tipo evolutivo, y su
clasificación es semejante a la que se ha establecido para las adquiridas, pero con la diferencia de
ausencia de lesión o disfunción cerebral y se da durante el proceso de aprendizaje de la lectura.
b.I) Dislexia periférica:
b. J. J) Dislexia de atención
b. J.2) Dislexia visual
b.l.S) Dislexia letra a letra
b.Z) Dislexia central:
b.2.1) Dislexiafonolágica
b.2.2) Dislexia superficial
b.2.3) Disiexia semántica
b.2.4) Dislexia profunda

4.4.2 La disortografia

Antes de pasar a presentar los aspectos particulares de esta problemática, en relación a su

definición, es conveniente realizar algunas matizaciones, estableciendo la diferencia entre la
disortografla y otros trastornos de la lecto-escritura.
Así, el trastorno disortográfico se ha rotulado con términos como el de "disgrafia disléxica",
que en realidad no refleja la verdadera problemática en el trazado y en la forma de la letra, y en la
configuración del escrito, que implica la alteración de factores motrices.
 49
Capítulo 4: Problemas de la lecto-escritura - Julia M' Gozálbez Garcia

En otros casos, se ha calificado erróneamente como disléxicos a niños que presentaban errores
sistemáticos en la escritura, sin tener en cuenta que la dislexia implica errores en los ámbitos de la
lectura y la escritura. Por el contrario, la disortografta tan sólo incluye errores en la escritura.

4.4.2.1. Concepto de disortografla

Se va a presentar una definición de disortogrofia que es lo suficientemente clara y precisa

como para permitir una adecuada diferenciación con respecto a otro tipo de dificultades
lectoescritoras afines a este problema, pero sustancialmente distintos del mismo.
La disortografia se puede definir como "el conjunto de errores en la escritura que afectan a la
palabra y no a su trazado o grafía" (García Vidal, 1989).
Al hablar de disortografia, se deja de lado la problemática de tipo grafomotor (trazado, forma
y direccionalidad de las letras) y se centra el énfasis en la aptitud para transmitir el código lingüístico
hablado o escrito por medio de los grafemas o letras correspondientes, respetando la asociación
correcta entre los fonemas (sonidos) y sus grafemas (letras), las peculiaridades ortográficas de
algunas palabras en las que no es tan claro dicha correspondencia (palabras con b o v, palabras con o
sin h), y las reglas de ortografia.
De manera general, se puede decir que en el mecanismo de la escritura, a nivel ortográfico,
están implicados dos procesos básicos:
• Un proceso de simbolización, que supone la utilización de los fonemas como símbolos
auditivos. Este proceso exige el funcionamiento adecuado de la percepción auditiva, para
permitir la diferenciación de los distintos sonidos que constituyen los fonemas componentes
de una palabra.
• Un proceso de simbolización, que implica el uso de signos gráficos (grafemas)
correspondientes a los fonemas. Este proceso requiere la intervención de la perce~
auditiva, visual y espaciotemporal, por lo que es necesario un determinad ~~;¡ .
madurez de los mismos. .,~):.
"ó~ ~.'e(1.' •
,/~"). ~ •.., 'L' ~,
I~'-: ",ci" ,,'3\JCAoe: '''v ~. ,
4.4.2.2. Etiología. Causas de la disortografia: Z:: ~ # 1"'~ ~ ..~ \
I~ ~ I ••~.; \ ~f:.~f
Se pueden citar como causas de la disortografia: las de tipo perceptivo, las d ~i~l~
J:'. e- <;l¡
ft"r ,l
,,~ • l,
J ~J
las de tipo lingüístico, las de tipo afectivo-emocional y las de tipo pedagógico. a
C. 00
Camv-" "lb~1.
. 1::>(:0 s-,
a) Causas de tipo perceptivo /é>I) ~(/men\aC\ t::;~";!¡

a.l) Deficiencias en percepción y en memoria visual y auditiva. Tales fit~~~-'

pueden ocasionar problemas, a la hora de discriminar los sonidos de los fonemas, e
retener el dato sonoro escuchado previamente para transcribirlo o interferir el recuerdo
de aJgunas peculiaridades ortográficas, que no atendiendo a la correspondencia grafema-
fonema, se apoyan en la memoria visuaJ (b, v, h, etc.).
a.2) Deficiencias a nivel espaciotemporal. Tales dificultades pueden ocasionar
problemas en la correcta discriminación de las letras, en la discriminación de grafemas
con rasgos similares en cuanto a su orientación espacial (bId, plq, etc.) y en el adecuado
seguimiento de la secuenciación y ritmo de la cadena hablada.
b) Causas de tipo intelectual
b.l) Déficit o inmadurez intelectual. La existencia de un bajo nivel de inteligencia
generalmente determina, en muchos casos, el fracaso ortográfico, puesto que, para
lograr una transcripción correcta, son necesarias ciertas operaciones de carácter lógico-
intelectual, que faciliten el acceso al aprendizaje del código de correspondencia fonema-
grafema, y el conocimiento y distinción de los diversos elementos lingüísticos (silaba,
palabra, frase), que permitirán darle sentido al enunciado escuchado y aislar
adecuadamente los componentes de una frase.
e) Causas de tipo lingüístico
c.l) Problemas de lenguaje: dificultades en la articulación. Si un niño articula mal un
determinado fonema o lo sustituye por otro en el lenguaje oral (/sl por Iz!), cuando tenga
que repetirlo interiormente para transcribirlo, lo pronunciará maJ, y su escritura será
igualmente defectuosa.
50 QPTQMETRÍA PEDIÁ TRICA

c.2) Deficiente conocimiento v uso de vocabulario. Se parte de la base de que, cuanto

más vocabulario tiene un niño, más amplia es la posibilidad de que conozca la ortografia
de un mayor número de palabras y, por tanto, cometerá menos errores al escribirlas.
d) Causas de tipo afectivo-emocional
d.l) Bajo nivel de motivación. Cuando un niño no está suficientemente motivado para
realizar un acto escritor correcto, presta menos atención a la tarea y puede cometer
errores, aunque conozca perfectamente la ortografía.
e) Causas de tipo pedagógico
e.l) Las dispedagoglas aparecen, con frecuencia, como un factor clave en la etiología de
las dificultades de la escritura. El propio método de enseñanza resulta inadecuado por
utilizar técnicas tan perjudiciales como el dictado, o por no ajustarse a las necesidades
diferenciales e individuales del alumno, no respetando el propio ritmo de aprendizaje del
sujeto.

4.4.2.3 Características disortográficas

La disortografia implica una serie de errores sistemáticos y reiterados en la escritura y la

ortografía, que incluso en ocasiones llevan a una total ininteligibilidad de los escritos.
Todos estos errores pueden ser de muy diversa índole y se podrían clasificar en las siguientes
categorías de errores: de caracter lingüístico-perceptivo, de caracter visuespacial, de caracter
visuauditivo, de relación al contenido y referidos a las reglas de ortografia.
a) Errores de carácter lingüístico-perceptivo
Son errores característicos de la llamada "ortografia natural", cuyo aprendizaje debe
alcanzarse durante el primer/segundo ciclo de la Educación Primaria:
a.l) Sustituciones de fonemas vocálicos o consonánticos afines por el punto y/o modo
de articulación: f/z, t/d, p/'b, etc.
a.2) Omisiones de fonemas (como por cromo), sílabas enteras (car por carta) y/o
palabras.
a.3) Adiciones de fonemas por insuficiencia o exageración del análisis de la palabra
ttarata por tarta), de sílabas enteras (castillol/o) y/o palabras.
a.4) Inversiones de los sonidos, por falta de habilidad para seguir la secuencia de los
fonemas (aldo por lado, bulsa por blusa).
b) Errores (le carácter visoespacial
b.l) Sustitución de letras que se diferencian por su posición en el espacio (d/b, p/q).
b.2) Sustitución de letras similares por sus características visuales ( m/n, o/a, l/e).
b.3) Escritura de palabras o frases en espejo (es muy escaso).
b.4) Confusión en palabras con fonemas que admiten doble grafía: b/v, ll/y.
b.5) Confusión en palabras con fonemas que admiten dos grafías, en función de las
vocales: /g1, Ik/, /zI, /jI.
b.6) Omisión de la letra h por no tener correspondencia fonemática.
e) Errores de carácter visoauditivo
c.l) Dificultad para realizar la síntesis y asociación entre fonema y grafema, de ahí que
se cambien unas letras por otras, sin sentido alguno.
d) Errores con relación al contenido
d.l) Dificultad para separar las secuencias gráficas pertenecientes a cada secuencia
fónica, mediante los espacios en blanco. Así aparecen:
• uniones de palabras: lacasa.
• Separación de sílabas que componen una palabra: es-tá.
• Unión de sílabas pertenecientes a dos palabras: es-tatapa.
e) Errores referidos a las reglas de ortografía
• No poner m antes de p y b.
• Infringir reglas de puntuación.
• No respetar mayúsculas después de punto o a principio de escrito.
• escribir con v verbos terminados en -aba.
 51
Capitulo 4: Problemas de fa lecto-escrltura - Julia M" Gozálbez Gorda

4.4.2.4 Clasificación de la dlsortografla

La clasificación que se presenta a continuación, se basa en la sintomatología y en la etiología y

su relevancia radica, fundamentalmente, en la posibilidad de establecer una intervención específica,
en función de un diagnóstico concreto. Tsvetkova y Luria distinguen un total de siete tipos de
disortografia:
a) Distortogrofia temporal
El sujeto muestra inhabilidad para la percepción clara y constate de los aspectos fonémicos de
la cadena hablada, con su correspondiente traducción fonémica, y la ordenación y separación
de sus elementos.
b} Disortografia perceptivo-cinestésica
El déficit se centra en una inhabilidad para analizar correctamente las sensaciones kinésicas
que intervienen en la articulación. Impide al sujeto repetir con exactitud los sonidos
escuchados, surgiendo sustituciones por el punto y el modo de articulación de los fonemas.
c) Dlsortografia cinética
Se encuentra alterada la secuencia fonemática del discurso. Tal dificultad, para la ordenación y
secuenciación de los elementos gráficos, genera errores de unión-separación.
d) Disortografia visoespacial
Consiste en una alteración en la percepción distintiva de la imagen de los grafemas, o
conjuntos de grafemas. Aparecen, pues, rotaciones o inversiones estáticas (p/b, d1p),
sustituciones de grafemas con formas parecidas (m/n, o/a) y confusión de letras de doble
grafía ( b/v, glj)
e) Disortografia dinámica
Aparecen alteraciones en la expresión escrita de las ideas y en la estructura sintáctica de las
oraciones. A menudo se denomina Disgramatismo.
1)Disortografla semántica
Se halla alterado el análisis conceptual necesario para el establecimiento de los limites de las
palabras, así como el uso de los signos ortográficos. '" ~jl.CI()t,;t .(.,. '. :-
\lo"
g) Disortografia cultural 9<;) 1\'3 de Mec. "',\,
Radica en una grave dificultad para el aprendizaje de la ortografla convencional \~la~~'_¡C4o-e>''=''",c;> ~4;~:~
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En el apartado anterior se ha hablado de una problemática de la escritura muy no~/¡~e"':\b<''''~]
afecta, esencialmente, a dos procesos básicos de simbolización. e/)cla~ n'\~i('~~
Pero la escritura implica un tercer proceso, de carácter práxico, que lleva a cabo el in e
cuando realiza el trazado de los signos gráficos. Este proceso es el que está afectado, de forma
especial, en el trastorno disgráfico.
La ejecución motriz de la escritura debe asentarse en la maduración del sistema nervioso
central y periférico, y en cierto grado de desarrollo psicomotor general. La tonicidad y coordinación
de movimientos han de estar lo suficientemente establecidas, para hacer posibles los fines y
actividades de las manos y de los dedos.
Teniendo en cuenta tales consideraciones, Defontaine propone que la escritura es un medio de
expresión para la creatividad del niño, que precisa de un cierto nivel psicomotor y mental,
dificilmente accesible antes de los 5 años.

4.4.3.1. Concepto de disgrafia

La disgrafia es un trastorno de tipo funcional que afecta a la calidad de la escritura del sujeto,
en lo que se refiere al trazado o a la grafía. Este trastorno no responde a lesiones cerebrales o a
problemas sensoriales.
Dado que la disgrafia, por su naturaleza, es un trastorno funcional, para poder hacer un
diagnóstico de la misma es preciso tener en cuenta una serie de condiciones:
• Capacidad intelectual en los límites normales o por encima de la media;
• Ausencia de daño sensorial grave (traumatismos motóricos) que pueden condicionar la
calidad de la escritura;
• Adecuada estimulación cultural y pedagógica;
52 OPTOMETRÍA PEDlÁ TRJCA

• Ausencia de trastornos neurológicos graves.

Por último, es importante contar con el factor edad para el diagnóstico de la disgrafia. Auzías
afirma que esta alteración de la escritura no comienza a tomar cuerpo hasta después del período de
aprendizaje, es decir, más allá de los 7 años. Por tanto, no es adecuado hacer un diagnóstico antes de
esta edad.
Para que un sujeto pueda escribir correctamente, debe poseer una serie de destrezas o
requisitos básicos, tales como:
a) Capacidades psicomotoras generales
• La capacidad de inhibición y control neuromuscular.
• La independencia segmentaria.
• La coordinación óculo-rnanual.
• La organización espacio temporal
b) Coordinación funcional de la mallo
Se refiere a:
• La dependencia mano-brazo, de los dedos.
• La coordinación de la prensión y la presión.
e) Hábitos neuromotrices correctos y bien estableidos
Los más importantes son:
• La visión y transcripción de izquierda-derecha.
• La rotación habitual de los bucles en sentido, sinistrágíro y dextrógiro.
• El mantenimiento correcto del lápiz o útil escritor.

4.4.3. 2.Etiologia: Las causas de Ladisgrafla

El estudio de las causas de la disgrafla es muy complejo, ya que son múltiples los factores que
pueden incidir en un modo escritor mal confeccionado. Las que más suelen presentarse son las de
origen motriz, aunque pueden existir otro tipo de factores etiológicos que conviene especificar.
Portellano Pérez distingue, entre otras, las siguientes causas:
a) Causas de tipo madurativo
a.1) Trastornos de lateralización: los más frecuentes son el ambidextrismo y la zurdería
contrariada.
a.2) Trastornos de eficacia psicomotora: se distinguen dos categorías bien
diferenciadas:
a.2.1) Niños Torpes Motrices: con una edad motriz inferior a la cronológica. son
niños que fracasan en actividades de rapidez, equilibrio y coordinación fina, sujeta
mal el lápiz, su escritura es lenta y el grafismo está formado por letras fracturadas
y grandes.
a.2./) Niños Hiperquinéticos: su escritura se caracteriza por irregularidad en las
dimensiones, gran velocidad de escritura, trazos imprecisos, etc.
a.3) Trastornos del esquema corporal y de lasfunciones perceptivo-motrices:
a.3.1) Trastornos de organización perceptiva, a nivel psicomotor: la escritura
presenta dificultades en los giros, tendencia a inversiones de simetría.
a3.2) Trastornos de estructuracián y orientación espacial: la escritura presenta
desórdenes de tipo topológico, alteración de la dirección, posiciones erróneas en
torno a la línea base, etc.
a.3.3) Trastornos del Esquema Corporal: anómalo soporte de) lápiz, postura
corporal inadecuada y grafismo lento y fatigoso.
b) Causas caracteriales
b.1) Factores de personalidad: pueden determinar algunos rasgos del grafismo (
estable/inestable, lento/rápido), los cuales vienen definidos por las propias
características personales que, de alguna manera, afectan a nuestros comportamientos, y
entre ellos al acto de escribir, como una forma más de conducta.
b.2) Factores psicoafectivos: el sujeto refleja en la escritura su propio estado y las
tensiones emocionales, lo cual puede redundar en un grafismo defectuoso en caso de
inestabílidad emocional.
 Capitulo 4: Problemas de la lecto-escritura - Julla U' Gozálbez Garcia
53

e) Causas pedagógicas
c.l) La deficiente orientación del proceso de adquisición de destrezas motoras.
c.2) Una enseñanza rígida e inflexible, que exige la aplicación de un sistema formal, sin
considerar las características individuales.
c.3) La orientación inadecuada, al cambiar de la letra script (de imprenta) a la letra
cursiva.
c.4) Destacar excesivamente la calidad o rapidez escritora.
c.5) La práctica de la escritura como una actividad aislada de las exigencias gráficas, y
de las distintas actividades discentes.

4.4.3.3 Características disgráficas

De manera general, el sujeto disgráfico presenta una serie de signos, o manifestaciones

secundarias de tipo global, que acompañan su grafismo defectuoso y, a la vez, lo determinan. Entre
estos signos están:
• Una postura gráfica incorrecta.
• Un soporte inadecuado del útil escritor.
• Deficiencias en prensión y presión.
• Ritmo escritor muy lento o excesivo.
A nivel más específico, y centrando el énfasis en el grafismo en sí mismo, el disgráfico
puede presentar errores primarios en los siguientes aspectos:
a) Tamaño de las letras excesivamente grande (por movimientos anómalos del brazo y
cogiendo el brazo muy alto) O pequeño (por movimientos exclusivos de dedos y sosteniendo el
lápiz muy bajo).
b) Forma de las letras. En ocasiones, los disgráficos distorsionan o simplificando las letras, de
tal forma que éstas resultan irreconocibles, y sus escritos prácticamente indescifrables.
e) Inclinación: tanto a nivel del renglón (alienación) como a nivel de la letra. En muchos
casos, estos errores se pueden deber a una excesiva inclinación del papel o a una falta total de
la misma, lo que tampoco es recomendable.
d) Espaciacián de las letras o de las palabras: las letras pueden aparecer desligadas unas de
otras, o todo lo contrario, apiñadas e ilegibles, lo que también puede suceder con las palabras.
En este caso, se confunden los límites entre los distintos vocablos, al no respetar los espacios
adecuadamente.
e) Trazos: el tipo de trazo depende, en gran medida, de la presión ejercida sobre el lápiz y de
la pinza escritora (soporte del lápiz): los trazos pueden ser exagerados y gruesos, o demasiado
suaves, casi inapreciables. ~~Clr-:~
_¿~':.~,~ _t.
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j) Enlaces entre las letras: en ocasiones, el niño no realiza las uniones entre las let ~~de''fQ!a118..)r«," .:.

apropiada, distorsionando los enlaces. Estas uniones indebidas entre los gra ~~~ú~en,,~",.,.~
deberse al desconocimiento de los mismos o a los movimientos necesarios par $1~je..túcióÓj ~ "_
(giros y rotación de la muñeca). ~ ~ :"_/-
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4.4.3.4 Clasificación de la disgrafla ~" o.;o .o¡CI'"o;~ •• , , -
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La mayoría de las clasificaciones tradicionales sobre la disgrafla distinguen ?Ci§ O!;.g!

fundamentales de disgrafla: el de tipo disléxico, que suscita errores de contacto, y el de tipo mo rtz,
conlleva errores que afectan a los aspectos de forma y trazado de la escritura.
Si tenemos en cuenta el concepto de disgrafia que hemos dado anteriormente, el foco de
interés ha de centrarse en el segundo tipo de dificultad (de tipo motriz), pues la disgrafía de tipo
disléxico coincide con lo que se reconoce, concretamente, como disortogrofla.
De todas formas, conviene conocer las clasificaciones que distinguen entre ambas clases de
disgrafia, aunque sólo sea con el fin de aclarar las diferencias y comprobar el solapamiento
terminológico con el concepto de disortografia.
Una de estas clasificaciones es la de Portellano Pérez (1985) que presenta una clasificación de
la disgrafía, coincidiendo con estos criterios y describiendo la sintomatología específica de cada uno
de los tipos de disgrafia. Son:
54 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

a) Disgrafla disléxica
Afecta al contenido de la escritura Los errores son similares a los cometidos en la lectura por
el niño disléxico (omisión de letras o sílabas, confusión de letras con sonidos semejantes,
inversión, uniones y separaciones indebidas de sílabas, letras o palabras).
Evidentemente, esta sintomatología coincide plenamente con las características de la
disortografla.
b) Disgrafia motriz O caligráfica
Incide en la calidad de la escritura, provocando la alteración de los aspectos grafomotores
(trastornos en la forma y tamaño de las letras, deficientes espaciamientos entre las letras y
renglones, inclinaciones defectuosas, ligamientos indebidos entre las letras, trastornos de la
presión, etc.).
Al margen de estas clasificaciones, que responden a criterios sintomáticos, existe otro tipo de
clasificación, que contempla los factores implicados en la etiología del trastorno. Así, el mismo
autor diferencia entre:
a) Disgrafia evolutiva o primaria: el trastorno más importante que presenta el niño es la letra
defectuosa, sobre la base de causas de tipo funcional o madurativo.
b)Disgrafia sintomática o secundaria: está condicionada por un aspecto caracterial,
pedagógico, neurológico o sensorial. Su denominación responde a que se trata de una
manifestación sintomática de un trastorno de mayor importancia. Aquí, la mala letra obedece a
la alteración de factores de índole psicomotriz.

4.4 EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA

LECTO-ESCRITURA: DISLEXIA, DISORTOGRAFÍA y
DISGRAFÍA.

Para llevar a cabo un buen diagnóstico debe contarse con una serie de datos proporcionados
por la exploración psicológica. Con anterioridad a ésta, es muy útil tener en cuenta algunos aspectos
de la evolución y la adaptación del niño a los distintos ambientes, que ayuden a centrar el problema
que presenta. Es importante recoger información de carácter evolutivo, educativo, médico y social.
Los principales datos de interés, por su posible vinculación con el trastorno, en cada uno de los
niveles de expresión del mismo, son los que examinamos seguidamente:

a) HISTORIA EVOLUTIVA:
a.J Historia Natal:
Embarazo.
Parto.
a2 Desarrollo Lingüístico:
Primeras Palabras.
Articulación
Vocabulario.
Palabra-frase.
a3 Desarrollo Emocional:
Manifestaciones ConductualeslEmocionales a
nivel familiar-escolar
b) HISTORIAL EDUCATIVO.
Posibles cambios de colegio.
Ausencias continuadas.
Procedimientos de enseñanza,
Número de casos en el aula con problemas similares.
Dificultades Jectoescritoras.
Dificultades en otros aprendizajes.
e) HISTORIAL MÉDICO:
Defecto visual.
Defecto auditivo.
Epilepsia
Lesiones cerebrales importantes.
Otras enfermedades o problemas de salud graves.
d) HISTORIAL SOCIAL.
Familiares (padres, hermanos, etc.) con dificultades de aprendizaje.
 Capitulo 4: Problemas de /a lecto-escritura=Julia M' Gozó/hez Garcia
55

4.5.1 La dislexia

Al analizar la etiología de la dislexia, los subtipos y los modelos explicativos, cabe proponer
un sistema de evaluación doble, que incorpore, por una parte, la evaluación de las principales áreas o
problemas neurológicos (lateralidad. percepción visoauditiva, psicomotricidad, ... ) y, por otra parte,
el análisis de las competencias psicolingüísticas del sujeto, lo que es lo mismo, el examen de los
procesos implicados en la lecto-escritura (fonológico, sintáctico, semántico, etc.).
La elección de las orientaciones neuropsícolágica y psicolinguistica obedece a que, utilizando
las dos, es posible evaluar, tanto la conducta objeto de interés (la lecto-escritura), como los déficits
o problemas implicados.
Una vez obtenida la información preliminar más significativas se pasa a la evaluación de las
diferentes áreas constitutivas del foco de interés de la evaluación neuropsicológica como la
percepción, la motricidad, el funcionamiento cognitivo, la psicomotricidad, el funcionamiento
psicolingúistico, el lenguaje y el desarrollo emocional.
a) La percepción: comprende la detección de la realidad a través de los sentidos, y abarca la
representación de las formas visuales, acústicas, etc. para que haya percepción, tiene que
identificarse, previamente, un objeto, ruido, etc., que luego se representa mentalmente, gracias
a lo cual, se interpreta o confiere un significado a ese objeto o ruido.
La exploración del funcionamiento perceptivo visoauditivo, permite conocer si el niño
presenta algún déficit neuropsicológico asociado con las capacidades visuales y auditivas,
pudiendo centrar la intervención en el análisis fónico, si el déficit es visual, o en la
discriminación si, el déficit es auditivo.
b) La motricidad: para determinar problemas indicativos de disfunción neuro/ógica se emplea
el Test de Boston ya que proporciona información sobre el grado de seriedad del deteri~5;O~~~I'-:J! ._~ .
la expresión verbal. y se observan aspectos como: - .?r::._...;/''j.-a ce r.1"d_ ,
• dif
I ICUlta d para mantenerse de
e erzuid
ergui o sobre un pie,' .!_~ ~"J e::' \ 11
;~fse00v\}~\)'a1..!~Ij~ ..;~t~,..".
• problemas para mantener el equilibrio al caminar, :".~ ~ ~ _' ~ ti ~
/;> I~<-:;' \ .~
• movimiento pasivo en brazos y piernas, \\':_'-~
, • ''''l
':"_',.'
/ ;'~~.~
i e
~~:~.::.~
~ ~(y
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• debilidad muscular o hipotonía. '_:"""', __ .- ..::.' .~ \ ~ o~ '(::; ~., ~~ t 3
En la evaluación del sistema motor también hay que valorar l' dr¿mzinarrcia /atera~f(J).~ ~''T?i''''''o,,/''b¿:<.
permite determinar preferencias mixtas o mal definidas en tareas late al~das. ~/)Ci;;~r:~:~?>s-~:;7
e) El funcionamiento cognitivo: la mayoría de los estudiosos de la dislexia están de acue v • ,e '--";
en la evaluación global (Coeficiente de Inteligencia: C.I.) y pormenorizada (memoria,
atención, abstracción, razonamiento numérico, verbal, etc... ) de la capacidad intelectual,
resulta especialmente relevante para el diagnóstico de la dislexia:
• permite excluir lentitud de aprendizaje o baja inteligencia,
• analiza las relaciones entre el nivel intelectual. Edad cronológica y adquisiciones
(discrepancias),
• identifica áreas deficientes para facilitar la elaboración de la intervención específica.
d) La psicomotricidad: aunque no todos los niños disléxicos presentan dificultades
psicomotoras, el aprendizaje lectoescritor debe asentarse sobre una estructuración adecuada
del esquema corporal, la cual a su vez, se relaciona estrechamente con la orientación
espaciotemporal.
e) El funcionamiento psicolingidstico: su evaluación implica relacionar las capacidades de
habla y lenguaje con la conducta apropiada para la edad.
El Test de Illinois de Aptitudes Psicolingiiisticas (ITPA) pone de manifiesto posibles
deficiencias en el proceso de comunicación; evalúa la percepción, asociación y expresión, a
nivel tanto auditivo como visual.
El Test de Vocabulario e Imágenes de Peabody (TVIP), permite medir la recepción, por parte
del sujeto, de un vocabulario de palabras simples. Se emplea para explorar la aptitud escolar y
para obtener una medida sistemática del nivel de comprensión del vocabulario que tiene el
sujeto.
f) El lenguaje: como la dislexia es un trastorno que, de forma específica, se manifiesta en el
ámbito escolar, es necesario estimar los posibles errores, tanto en el lenguaje lector como
en el escritor.

-
- ---- -
-
56 OPTOMETRiA PEDlÁ TRICA

La prueba de exploración de las dificultades.individuales de lectura (EDIL), ofrece una

estimación global de lectura.
Las pruebas de lectura de la cruz, permite evaluar la aptitud para la lectura y los
conocimientos lectores.
El test de ortografia, evalúa los conocimientos prácticos que el sujeto posee sobre la
ortografía.
El test de análisis de la lecto-escritura (TALE) contempla Jos errores y la velocidad en la
lectura de letras, sílabas, palabras y texto, y el grado de comprensión, así como los errores del
grafismo, los de ortografía y los sintácticos, y también analiza el contenido expresivo.
g) El desarrollo emocional: las dificultades emocionales en los niños disléxicos suelen ser
consecuencia de los problemas del niño para con la lectoescritura, es decir, son secundarias.lo
más importante es establecer en el historial emocional si tales dificultades son anteriores al
problema lectoescritor, o si, por el contrario, éstas se desarrollan una vez que el niño se
enfrenta al aprendizaje lectoescritor.
Se puede emplear un procedimiento evaluativo como son los cuestionarios de autoconcepto
que aprecian la percepción que el individuo tiene de sí mismo en los aspectos familiar, escolar,
de relaciones sociales y emocional.

AREAS PROCEDIMIENTOS, PROCEDIMIENTOS

NORMATIVAS (TESTS) INFORMALES
PERCEPCIÓN
• Auditiva Test del ritmo de Seashore (1968). Tareas varias de emparejamiento
auditivo.
• Visual Test Guestáltico Visomotor de Tareas varias de emparejamiento
Bender (1982). visual.
MOTRlClDAD
• Disfunción Cerebelosa Test de Boston (1986). Observación de signos indicativos de
disfunción neurológica.
Test de formas de Lateralidad de Observación de la lateralidad.
• Dominancia Lateral
Zazzo y Galifet-granjón (1971).
Test de Dominancia Lateral de
Harris (1978).

FUNCIONAMIENTO RAVEN (1962).

COGNITIVO WISC - R (1993).
.'

'" PSICOMOTRICIDAD
• Esquema corporal
• Déficits espacio-
temporales.
Piaget-Heade.
De la Cruz y Mazaira (1990).
Test Guestáltico visomotor de
Bender (1982).
Elaboración de tareas indicativas de
las diferentes fases de realización del
esquema corporal
Diseño de cuestiones que incluyan
nociones espaciotemporales.

FUNCIONAMIENTO TV1P (198'1). Análisis del habla y del lenguaje.

PSICOLINGüíSTlCO TTPA(1986).

LENGUAJE
• Lectura Pruebas de Lectura de De la Cruz Análisis de errores lectoescritores
(1980).
EDIL (1984).

• Lectoescritura TALE (1980).

• Escritura Ortografía (I 979).

DESARROLLO Musitu y cols. (1991).

EMOCIONAL
 57
Capítulo 4: Problemas de la lecto-escritura - Julia M" Gozálbez García

La evaluación psicolingulstica se basa en el diseño de una serie de tareas, como son las tareas
de vocalización, las tareas de decisión léxica, las tareas de decisión semántica y las tareas de
procesamiento visual.
a) Tareas de vocalización
El sujeto tiene que leer en voz alta las distintas palabras que se le presentan por escrito.
Se incluye un grupo de palabras de longitud corta (tres grafemas) y de longitud más larga
(hasta un máximo de ocho grafemas). Deben buscarse palabras de alta frecuencia o uso
frecuente, y de baja frecuencia o de uso menos habitual. Cada una de estas categorías se
fracciona, incorporando en cada una de ellas verbos, nombres y adjetivos. También se añade
una serie de pseudopalabras o términos que tienen la estructura de palabras, pero que no
existen en nuestro idioma (teatro pe, igléfito, etc.) y lo que se llaman palabras función
(adverbios, preposiciones y pronombres) divididos igualmente, en alta y baja frecuencia.
b) Tareas de decisión léxica
Se seleccionan palabras que se dividen en alta y baja frecuencia, añadiéndole también
pseudopalabras.
Las palabras se presentan al sujeto, tanto visual como auditivamente, debiendo decidir si las
palabras presentadas son o no palabras.
e) Tareas de decisión semántica
Las palabras que componen estas tareas se dividen en, palabras de alta y baja frecuencia, pero
cada grupo está formado por varias categorías nominales (animales, familia).
La presentación de las palabras es tanto visual como auditiva; el sujeto debe decidir a cuál de
las categorías semánticas, pertenecen los diferente términos verbales que las componen.
ti) Tareas de procesamiento visual
Se seleccionan términos, de alta y baja frecuencia, que se presentan escritos en la forma
habitual (horizontal), en modalidad vertical y en zigzag.
El sujeto tiene que leer los términos expuestos en las tres posiciones espaciales.
Una vez aplicadas las distintas pruebas o tareas a los sujetos, es posible identificar" .~~~
subtipo de dislexia que les afecta, es decir, si los sujetos hacen un uso mayoritari~~Ef~Ja 1ñláeO'Ic.-~"~~\
visual o si, por el contrario, utilizan de forma prioritaria la fonológica. ~~<ú.,v" 1!I..
(¡,,?ÜP\JCA.D~ '''>Q) <',S\\
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4•52
• La dis ortografía lo?'
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Son muchas y muy diversas las pruebas de evaluación de la lecloesCriLurá\~o~f>1~~~Yc\Q<'~/' '1
elaborado sobre el problema. Son pruebas que, generalmente, abordan aspectos conju·h(ó~¡.~·)~.(:'·;};/
lectura y la escritura, por lo que no es de mucho interés citarlas aquí puesto que el objetivó7':€l~'~"'_"
evaluación se refiere de modo específico a la ortografía del sujeto.
Las evaluaciones que se han hecho desde siempre se han limitado a una valoración superficial
de la sintomatología (faltas de ortografia del sujeto), Pero hay que ir más allá y analizar todos
aquellos factores que se sabe inciden en el aprendizaje de la ortografia, con el fin de valorar déficits
concretos, que pueden influir en el fracaso ortográfico del niño.
La evaluación que proponemos a continuación, tiene en cuenta la valoración del problema en
sí, sino también la estimación de aquellos factores implícitos en el aprendizaje ortográfico, que
pueden estar alterando el proceso.
En esta propuesta de evaluación se distinguen dos dimensiones:
• La evaluación específica del problema .
• La evaluación de los aspectos asociados al fracaso: percepción auditiva, percepción
espaciotemporal, memoria auditiva y visual, la inteligencia general o el vocabulario.
a) Ortografía: si se explora únicamente la ortografia, interesa tener presente el tipo, frecuencia
y grado de los errores ortográficos. Para esta evaluación se puede utilizar una metodología formal,
mediante pruebas estandarizadas, o bien una metodología informal, empleando métodos de carácter
cualitativo.
b) Nivel lector del sujeto: es conveniente determinar si el niño presenta errores en la áreas de
lectura y escritura, o tan sólo en la escritura. Así se puede establecer el diagnóstico diferencial de la
dislexia.
e) Aspectos intelectuales: se requiere la evaluación del nivel de inteligencia general, que
puede influir directamente en el aprendizaje de la escritura, si se considera que para el mismo son
necesarias ciertas operaciones lógico-concretas (operaciones de correspondencia significante-
58 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRlCA

significado, operaciones de inclusión de fonemas, sílabas y palabras, operaciones de composición de

sílabas, palabras y frases).
ti) Aspectos perceptivos:
d.I) Percepción y discriminación auditiva y fonética: se evalúa con pruebas de
discriminación de distintos sonidos y ruidos pertenecientes a objetos o instrumentos y,
posteriormente, con pruebas de percepción e identificación de los distintos fonemas (/p/-
Ib/, /d/-/tI). El sujeto debe diferenciar los fonemas aislados y los incluidos en palabras.
d.2) Percepción y discriminación visual: suele evaluarse mediante pruebas de
discriminación figura-fondo, localización de diferencias en figuras similares,
discriminación de letras y palabras similares.
d.3) Percepción Espaciotemporal: las pruebas de percepción espacial incluyen
diferenciación de figuras en función de su disposición en el espacio, y de su
configuración, dependiendo de conceptos espaciales (dentro-fuera, derecha-izquierda,
arriba-abajo, etc.). Las de percepción temporal estiman el seguimiento de secuencias
rítmicas.
e) Aspectos perceptivo-mnémicos:
e. J) Memoria auditiva: pruebas de reproducción de ritmos, repetición de dígitos, o de
series de letras y palabras, que se le dictas al sujeto para que después las escriba.
e.2) Memoria visual: se puede valorar, simplemente, indicándole al sujeto que
reproduzcan un modelo gráfico, ya sea una figura o una serie de signos o claves.
./) Aspectos lingüísticos:
1 J) Nivel de vocabulario del sujeto: el nivel de vocabulario del sujeto influye
directamente en la escritura, de manera que un mayor conocimiento de más palabras,
genera un mayor conocimiento de la ortografía de las mismas, y por tanto, se cometerán
menos errores al escribirlas.
12) Problemas de lenguaje: debido a la frecuencia con que los errores de articulación se
transcriben a la escritura., es necesario detectar la posible presencia de trastornos del
lenguaje, siendo preciso realizar un registro fidedigno de los fonemas alterado, a nivel
articulatorio, y comprobar si esos mismos fonemas se distorsionan a la hora de
establecer la correspondencia fonema-grafema,
 59
Capitulo 4: Problemas de la Iecto-escritura - Julia M" Gozálbe: Gorda

ÁREAS DE EVALUACIÓN PRUEBAS FORMALES PROCEDIMIENTOS

INFORMALES

• ORTOGRAFÍA - Prueba de Ortografia de la Batería Observación del tipo y frecuencia de

(errores ortográficos específicos) Pedagógica 3 (Femández los errores ortográficos del sujeto a
Pozar, 1983)_ través de copia. dictado y escritura
- TECI: Test de Escritura de Ciclo espontánea.
Inicial. (Santibáncz y Sierra,
1989)
- Prueba Terrasa de Escritura
(Costa Borrás y cols., 1989)

• PERCEPCIÓN Y - Prueba Terrasa de Percepción Discriminación de diversos sonidos,

OISCRIMINACIÓN AUDITIVA Auditiva (Costa Borrás y cols., ruidos. instrumentos y posteriormente
1989)_ fonemas, tanto aislados como dentro
de palabras,

• PERCEPCIÓN Y - Test de desarrollo de la Discriminación de fondo-figura;

DISCRIMINACIÓN VISUAL Percepción de Frostig (1978)_
- Prueba Terrasa de Percepción
Visual (Costa Borrás.,1989)_
- Prueba de Percepción y
discriminación visual BENHALE
(Mora Mérida, 1993)_
identificación de semejanzas y
diferencias entre figuras y grafemas
similares
(b-d, m-n, a-o),

• PERCEPCiÓN ESPACIAL - Test espacio-perceptivo de Identificación de semejanzas y

Seisdedos ( 1990)_
- Test de Percepción
Espaciotemporal BENHALE
(Mora Mérida, 1993)_
diferencias entre figuras y grafemas
que se diferencian tan sólo por su
posición en el espacio y la
disposición espacial de sus rasgos (b-
d, p-q. d-p).

• PERCEPCIÓN TEMPORAL - Prueba de estructuración Identificación y reproducción de

Espaciotemporal BENHALE secuencias rítmicas, diferenciando
(Mora Mérida, 1993)_ tiempo y orden de los estímulos:
golpes, palmas, pitos, etc.

• MEMORIA AUDITIVA - Test de Memoria auditiva Reproducción de secuencias de

Inmediata. MAr (Pando, 1978)_ sonidos y ruidos diversos de series de
dígitos o fonemas,

- Test de memoria, MY (Yuste Reproducción de modelos gráficos o

• MEMORIA VISUAL
Hemanz, 1990) de series de diversos grafismos con O
- Prueba de Memoria Visual sin significado (letras o claves).
Inmediata BENHALE (Mora
Mérida, 1993).
Definición y escritura de palabras de
• VOCABULARIO DEL SUJETO - Prueba de Vocabulario de la
vocabulario básico, formación de
Bateria Pedagógica 3 (Femández
Pozar, 1983). familias léxicas, etc.
- Prueba de Vocabulario
BENHALE
(Mora Mérida, 1993)_ ~~ .-..-,
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• PROBLEMAS DE LENGUAJE - Prueba de Desarrollo Fonológico -1(j (J'> ~,?vC-'0- <:>
(Articulación). (Bosch, 1984).
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• INTELIGENCIA GENERAL - WISC-R. Escala de Weschler para
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niños (1993). ~~t'

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- RA VEN. Matrices Progresivas ,-<:»
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60 OPTOMETRiA PEDIÁTRICA

4.5.3 La disgrafía

Al igual que ocurre en el caso de la disortografla, no existen pruebas de evaluación completas

y específicas, dirigidas a valorar el grafismo, ni tampoco todos aquellos aspectos que puedan estar
relacionados con la calidad caligráfica.
Se cuenta con algunos subtests de evaluación del grafisrno, incorporados en pruebas de lecto-
escritura más amplia. Aunque esto no es suficiente, puesto que la evaluación de la disgrafia debe ser
una evaluación globaL
Una evaluación, para ser completa, tiene que abarcar no sólo la sintomatología específica del
grafismo (errores de caligrafía), sino también las causas subyacentes que pueden estar determinando
la calidad gráfica de la escritura.
Tan sólo esta visión global y multidimensional de la evaluación conduce a una intervención efectiva
y bien estructurada.
Teniendo en cuenta esta perspectiva, se distinguen, al igual que en el caso de la disortografia,
dos grandes dimensiones de evaluación:
• La evaluación específica del grafismo en sí mismo.
• La evaluación de los factores asociados, que son requisitos básicos para el éxito
caligráfico, pero que, en su defecto se convierten en agentes causales del fracaso a este
nivel.
a) Errores del grafismo: es una valoración del tipo y frecuencia de los errores caligráficos
concretos cometidos por el sujeto (inclinación, trazos, enlaces, dimensiones).
a.l) Se emplean Técnicasformales:
• Subtest de Escritura del T.A.L.E.
• Test Grafomotor de Ajuriaguerra, que valora tres factores: la página (conjunto
sucio, línea rota, línea fluctuante, palabras amontonadas,... ), la torpeza (trazo de
mala calidad, letras retocadas, desigualdades, angulación de los arcos,... ) y
errores de forma y proporciones (letras muy estrechas o demasiado lábiles,
malas formas, escritura grande o muy pequeña,... ).
a.2) y Técnicas informales, elaboradas por el evaluador o profesor para establecer un
diagnóstico diferencial de las dificultades concretas que se desea conocer. Lo más
apropiado es valorar la escritura a través de muestras de escritura espontánea o de
dictados.
b) Aspectos secundarios al grofismo: analiza ciertas manifestaciones que acompañan al
grafismo, y cuya adecuación o inadecuación lo determinan en muchos casos:
b.l) La postura gráfica: es conveniente observar los siguientes puntos:
• La actitud general de la cabeza: el tronco debe mantenerse erguido y la cabeza
derecha, con una ligera inclinación que permita orientar la mirada hacia el
escrito.
• La posición del codo y del antebrazo: lo idóneo es que el antebrazo esté
flexionado, y el codo separado del cuerpo, pero sin estar levantado.
• La oblicuidad con respecto a la linea de escritura: el niño no debe inclinar el
cuerpo, teniendo que mantener el torso frente a la mesa.
• El grado de extensión o flexión de la mano.
• La inclinación del papel: es coveniente que la hoja esté ligeramente inclinada
hacia el lado contrario de la mano con la que se escribe, favoreciendo la
alienación de la escritura.
b.2) El soporte gráfico: es un componente que hace alusión a:
• La pinza escritora: se refiere a la posición correcta de los dedos para sujetar el
lápiz, utilizando el índice, el pulgar y el corazón, que debe colocarse por
debajo del lapicero.
• La prensión y presión del papel: la prensión depende de la forma y fuerza con
que se sujeta el útil escritor, y debe ser suficiente, pero moderada, al igual que
la presión ejercida sobre el lápiz, lo que favorece la fluidez escritora y evita
los trazos inapreciables o excesivos.
b.3) El ritmo de la escritura: es necesario observar si se da una excesiva rapidez o gran
lentitud en la escritura.

---
 Capitulo 4: Problemas de la lecto-escritura - Julia M' Gozálbez Gorda
61

c) Aspectos intelectuales: la evaluación de la madurez intelectual resulta imprescindible,

puesto que los niños con déficits intelectuales presentan, con frecuencia, errores disgráficos,
pero que, en absoluto, pueden ser considerados como disgrafia.
d) Aspectos psicomotores:
d.l) Aspectos motrices generales: la evaluación de aspectos como el equilibrio estático
y dinámico del cuerpo, o la coordinación dinámica general, entre otros aspectos motores
básicos, son el objetivo de la valoración, debido a que el cuerpo es el soporte indirecto
de la escritura, y si el niño no dispone de una adecuada capacidad de control de
movimientos, equilibrio, estabilidad y coordinación, difícilmente lograrán una escritura
fluida.
e) Aspectos motrices segmentarlos:
e.l) Control segmentarlo: se refiere a la independencia brazo-hombro-muñeca-mano y,
en general, a la coordinación de los miembros superiores, dirigido a la prensión y a la
educación de la mano.
e.2) Coordinación dinámica de las manos: juega un papel esencial, tanto en la precisión
como en la adaptación de los gestos motrices necesarios para la escritura.
e.3) Lateralidad: la evaluación de la dominancia lateral es un punto clave en el
diagnóstico de la disgrafía, dada la importancia que tiene en la escritura la utilización de
la mano dominante, la lateralización homogénea mano-ojo y la no contrariedad de la
tendencia lateral del niño.
j) Aspectos perceptivo-motrices:
11) Coordinación visomotora: la estimación de la madurez visomotora es de enorme
relevancia, debido a la fuerte influencia de esta función en la escritura, la cual permite
reproducir modelos gráficos, favorece la coordinación necesaria para realizar los gestos
motrices adecuados y posibilita la apreciación correcta de los límites en el espacio
gráfico.
12) Estructuración espaciotemporal: las dificultades de percepción de las nociones
espaciales y rtirnico temporales son determinantes de alteraciones de la escritura, como
la falta de cadencia, la escritura arrítmca, o la desproporción en forma y tamaño de las
letras.
g) Aspectos de personalidad: el tener en cuenta los factores psicoafectivos y la personalidad
es realmente importante, pues eiste un gran número de disgrafías, denominadas caracteriales,
que se derivan de alteraciones emocionales o de personalidad. No hay que plvidar que el niño
manifiesta en la escritura, al igual que en cualquier otro comportamiento, su propia
problemática emocional.
62 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA
.ÁREAs DE EVALUACIÓN PRUEBAS FORMALES
• GRAlflSMO - El subtest de escritura del TALE
(errores específicos) (Toro y Cervera, 1983).
- El Test Grafomotor de
Ajuriaguerra (1983).
• ASPECTOS MOTRICES - El Test Psicomotor de Ozeretski.
GENERALES ( coordinación
equilibrio y rapidez de
movimientos).
• CONTROL SEGMENTARlO - La Prueba de Control Segmeruario
de Vayer (1977).
- El Test de Imitación de Gestos de
Bergés y Lézine (1985).
• COORDiNACIÓN DINÁMICA - La Prueba de Coordinación
DE LAS MANOS dinámico-manual de Guilmain
(1981).
• LATERALlDAD - La Prueba de Dominancia Manual
Infantil de Auzias (1977).
- La Prueba de Dominancia Lateral
de Vayer (1977).
- La Prueba de Dominancia Lateral
de Zazzo (1986).
• ESQUEMA CORPORAL - El Test de Head.
- El Test de la Figura Humana de
Goodenough (1991).
• COORDINACIÓN - El Test Guestáltico Visomotor de,
Bender (1982)
VISOMOTORA
- La Prueba de Organización
• ORGANIZACIÓN Espaciotemporal (OE) de Picq y
ESPACIOTEMPORAL Vayer (1977).
- La Prueba de Organización
EspaciotemporaJ (QET) de Picq y
Vayer (1977).
- La Prueba de Estructuras Rítmicas
de Stamback.
• PERSONALIDAD - El EPQJ. Cuestionario de
Personalidad para niños y
adolescentes de Eysenck (1989).
• INTELlGENCIA - WrSC-R Escala de Weschler para
niños (1993).
- RA VEN. Matrices Progresivas
(1962).
PROCEDIMIENTOS
INFORMALES
Observación y categorización de la
frecuencia y tipo de errores del
grafismo a través del dictado y la
escritura espontánea
Actividades de juego o imitación de
movimientos que exijan de las
habilidades motrices pertinentes
(andar a la pata coja, recorrer una
línea recta en el suelo, etc.).
Actividades que implique
movimientos disociados de brazo-
hombro y mano-muñeca,
comprobando en qué medida los
movimientos de tales segmentos
corporales son independientes.
Juegos manuales para observar la
fluidez de movimientos de mano y
dedos y las habilidades de prensión.
Tareas diversas que induzcan la
utilización espontánea de la mano, el
pie y el ojo dominante o preferente.
Juegos y actividades diversas de
indicación y denominación de las
distintas partes del cuerpo propio y el
de otra persona.
Tareas que exijan el uso coordinado
de mano-ojo para su ejecución
(ensartado, picado de contornos, etc.).
Reconocimiento de nociones
espaciales básicas (izquierda/derecha,
delante! detrás, arriba/abajo) sobre el
propio cuerpo y sobre el espacio
gráfico.
Seguimiento de secuencias rítmicas
diversas.
Entrevista clinica, información de la
familia y observación del juego
espontáneo del niño en el que se
reflejan las tensiones y los estados de
ánimo.
 Capitulo -1; Problemas de la lecto-escruura Julia M" Gozálbez Gorda
63

BIBLIOGRAFIA DE CONSULTA:

• Cuetos, V. (1994). Psicología de la lectura. Diagnóstico y tratamiento de los Irastornos de la

lectura. Madrid. Editorial Escuela Española.
• Fernándes, F., Llopis, A.M., Pablo, C. (1998). La dislexia. Origen, diagnóstico y recuperación,
Madrid. Cepe.
• González, M.O. (1997). Dificultades en el aprendizaje de la lectura. Madrid. Morara.
• Peña-Casanova, J. (1993). Manual de logopedia. Barcelona. Masson.
• Rivas, R.M., Fernández, P. (1998). Dislexia, disortogrofia y disgrafia. Madrid. Pirámide.
• Thompson, M.E. (1992). Dislexia. Su naturaleza, evaluación y tratamiento. Madrid. Alianza
Editorial.
• Vallés Arándiga, A. (1998). Dificultades de aprendizaje e intervención psicopedagógica.
Valencia. Editorial Promolibro.
 5
Diagnóstico de problemas de
aprendizaje relacionados con la
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Catalina Palomo Álvarez

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problemas de aprendizaje. Estos problemas incluyen dificultades en matemáticas, ditiWlrnií~-en
lenguaje oral y escrito, problemas con la lectura, problemas perceptuales y de atención.
El fracaso escolar en España es del 27%, la más alta de los países de la Organización y
Desarrollo Económico (OCDE) que registra una media del 22%, Esto indica que este fracaso influye
en el nivel cultural de España que se mantiene en niveles culturales inferiores al de los países de
nuestro entorno (Álvaro Marchesi, 2000),
Teniendo en cuenta la evidente importancia que tiene en el colegio la capacidad de funcionar
con eficacia, resulta desafortunado que año tras año, debido a una gran variedad de motivos, tantos
niños experimenten algún tipo de alteración en el aprendizaje

5.2 DEFINICIÓN DE PROBLEMA DE APRENDIZAJE

La incapacidad de aprendizaje se puede definir como un estado que se parece en el que los
malos resultados escolares de un niño no son explicables en términos de falta de inteligencia,
alteración emocional ni falta de motivación.

5.2.1Prevalencia

La prevalencia de estas dificultades es muy variada dependiendo de los métodos y

procedimientos de identificación, Información del Departamento de Educación de los Estados
Unidos indica que aproximadamente el 5 % del total de niños escolarizados sufren problemas de
aprendizaje, En un estudio de 3000 niños de segundo curso de primaria de 110 clases de 8 Estados,
Meier (1971) identificó un 15 % con problemas de aprendizaje. Un informe del Instituto de la
Calidad Escolar (1998), estima el fracaso escolar en alumnos de 14 años del 25 % yen alumnos de
16 años del 30 %,

5.2.2~tiología

Aunque el término de incapacidad de aprendizaje se lleva utilizando desde hace más de 40

años, seguimos sin entender la etiología del mismo. Los expertos han observado que existen ciertos
estados físicos y psicológicos que pueden predisponer a un niño a tener dificultades de aprendizaje,
pero no entienden el motivo. Algunos niños pueden de hecho haber sufrido una agresión pre, peri o
66 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRlCA

post natal del SNC. Sin embargo en la mayoría de los casos esta no es la causa del problema de
aprendizaje.
Entre otras posibles causas están:
• Falta de enseñanza eficaz u otras deficiencias del sistema educativo
• Falta de concordancia entre las capacidades del niño y el método de enseñanza.
• Niños a los que se les introduce la lectura antes de estar intelectual, física, social o
emocionalmente preparados.
• Estímulos cognitivos inadecuados durante los primeros años.
• Déficit sensoriales o perceptuales visuales o auditivos.

5.2.3 ¿Cómo determinan los educadores o psicólogos que un niño posee una
incapacidad de aprendizaje?
El niño necesita ser sometido al llamado test psico-educacional cuando existe la preocupación
de que pueda tener una incapacidad de aprendizaje. Este test psico-educacional incluye una serie de
análisis para determinar su inteligencia, capacidad de ejecución y estado emocional.

5.2.3.J Otrosproblemas

Entre los otros problemas a considerar tenemos la dislexia y la falta de atención por
hiperactividad (ADHD)
a) Dislexia: es un tipo muy específico de incapacidad de aprendizaje que se caracteriza por
serios problemas de lectura. Se describe como un estado en el que la persona no puede mejorar
su lectura por encima del nivel de 2° o 3° curso. El origen del problema se puede encontrar en
una lesión cerebral, una insuficiencia neurológica o está genéticamente determinada.
La prevalencia de la dislexia es muy baja, sin embargo se utiliza con demasiada frecuencia
como diagnóstico. El problema es que con el mal uso de la palabra dislexia, cuando se utiliza
solo para describir un problema de lectura, es que con él se implica que el niño posee una
lesión cerebral.
a.1) Modelo neuroanatómico de /a dislexia.
Existen dos escuelas que explican la función del cerebro: teoría de localización y la
teoría de acción de masas. Pero el consenso actual explica la función del cerebro por
combinación de ambas teorías. Esto lo resume Luria: "El material básico del proceso
nervioso superior es el cerebro como conjunto, pero el cerebro es un sistema altamente
diferenciado cuyas partes son responsables de la acción del conjunto". Existe una
localización cortical específica en el hemisferio izquierdo del cerebro el cual parece ser
el primer responsable del doble proceso lingüístico-cognitivo. Estos procesos se han
descrito como: 1) fonético (silábico) análisis de la palabra y 2) eidético (palabra total)
análisis. La dinámica de estos dos procesos llega evidentemente a explicar como las
palabras son decodificadas, basándonos en un modelo neuroanatómico del proceso
lingüístico.

Modelo l1eurpanPl6mico del proceso lingiilstico

figura 5.1

AO· Oyrw Anaular

DA - Árca de DroC-a
MC - CortexMotor
VA ..,¡ ÁrciI Visual
WA· Árc. deW,nlick.
ChnnonlOD d 1.1.
 Capitulo j: Dsagnésnco de problemas de aprendizaje relacionados con la visión - Catalina Palomo Álvarez 67

En la figura 5.1 vemos la configuración de una palabra, representado por un grupo de

letras, es procesado a través de la vía visual primaria y áreas asociadas. Los impulsos
son transmitidos al Giro Angular en el lóbulo parietal izquierdo donde se realiza el
emparejamiento vista-sonido, si la palabra es suficientemente familiar en el léxico del
individuo. Si el emparejamiento se realiza (en uno o dos segundos) se dice la palabra y
se incluye en el vocabulario individual como palabra reconocida y procesada
eidéticamente. Para una palabra no familiar, se requiere un análisis más extenso.
Aparece involucrada el área de Wernicke como mediador del análisis fonético (ataque a
la palabra). Esto requiere más de dos segundos de tiempo desde que la palabra es
atacada fonéticamente y silábicamente (en palabras rnultisilábicas); cada sílaba (o la
palabra entera si es monosilábica) es pronunciada y entonces los sonidos de cada sílaba
se juntan. Cuantas más palabras irregulares tenga un idioma más dificil será atacar
fonéticamente las palabras. Tanto en la decodificación eidética como en la fonética el
paso final es la formación de la palabra (área de Broca) y la articulación de la palabra
(implica impulsos del cortex motory
Una tercera área del proceso lingüístico es la nemkinesia (memoria o movimiento motor
para escribir símbolos). El cortex motor se asume que es el sustrato neurológico donde
se engranan los motores para la duplicación de formas de letras, son desarrolladas,
almacenadas y llamadas cuando escribimos palabras. Inversiones de letras cuando
escribimos, pueden ser atribuido al inadecuado desarrollo de este engranaje motor. Los
medios de comunicación tienden a exagerar la frecuencia de esta variación de problemas
de lateralidad/direccionalidad e implica que la inversión de letras es sinónima de casos
de dislexia. La mayoría de los individuos con dislexia, sin embargo, no presentan estos
problemas de inversiones en un grado anormal.
b) Falta de atención por hiperactividad (ADHD)
Según la definición actual de ADHD, para que a un niño se le pueda diagnosticar de que
padece ADHD, debe presentar al menos 8 de las siguientes características durante al menos 6
meses y de comienzo antes de los 7 años:
l. Con frecuenciajuguetea con las manos O pies o no se sienta tranquilamente.
2.Tiene dificultades para permanecer sentado cuando se le exige que lo haga.
3.Se distrae con facilidad con estímulos extraños. /
4. Le resulta dificil esperar su tumo en juegos o actividades de grupo. ¡/
S.Con frecuencia contesta antes de haber terminado de realizarle la pregunta.
6.Le resulta dificil seguir las instrucciones que le dan otros.
7.Le resulta dificil mantener la atención durante los ejercicios o actividades de juego. ~
8.Con frecuencia cambia de una actividad a otra antes de haber terminado la prime ~'-_,
9.Le resulta dificil jugar tranquilamente. , 'Jo. ~:\f"\a Ce ' '<],.:',.,
10. Con frecuencia habla excesivamente.v" ~~ ~~l'\. c~:-I·~· ..,,~"'~(:.
11. Interrumpe con frecuencia. / (~.; ~~ ~ -y
12. Con frecuencia no parece estar escuchando cuando se le habla. •~~ ~ ~ ,,~f
13. Pierde con frecuencia objetos que le son necesarios para ejercicios o activil1á"aes~ J ." .' /:
'\ u'· d....
escolares o de casa. ./' , '-7."\C- '_". :1'''''- .l· J

14. Con frecuencia se dedica a actividades peligrosas sin tener en cuenta las posiblese- ~¡'c vI)
consecuencias. ..~ . ~ ~.
Existe una segunda categoría que se conoce como ADD ojalta de atención sin hiperactividad. ~.-
En estos niños la característica principal es su falta de atención sin signos de hiperactividad.
b.J) Causas de ADHD: los investigadores han postulado muchas teorías sobre las
causas, incluyendo entre ellas alergias alimentarias, a la luz fluorescente, a toxicidad por
plomo, a lesiones neurológicas estructurales y a un mal desarrollo del feto durante la
gestación. La etiología de la ADHD no está aún clara.
b.2) Diagnóstico de ADHD. Alrededor de un 3% al S% de todos los niños padecen
ADHD. El número de niños afectados es superior al de niñas (9 al). Para llegar al
diagnóstico normalmente se requiere la intervención de un equipo de profesionales que
incluye pediatras, psicólogos, educadores y optometristas.
b.I) Tratamiento del ADHD. Generalmente el programa de tratamiento de ADHD
incluye distintos aspectos como son la intervención a nivel de educación, el consejo
psicológico, modificación del comportamiento, actuación optométrica y medicación.
 68 OPTOMETRÍA PEDIÁ TruCA

5.3 RELACIÓN EXISTENTE ENTRE VISIÓN Y APRENDIZAJE

Este es objeto de debate desde hace muchos años, desde los que dicen que no existe ninguna
relación hasta los que afirman que la visión es el rinci al facto e os !Ioblemasde a rendizaje.
La investigación en esta area emuestra que la visión está relacionada con el aprendizaje, es
1'.0/Uno de los factores que pueden interferir con el rendimiento academlco. Por lo tanto-:eTexamen
~_ xJsual completo sert necesanOsleI!!~ que un niño experim:_ntedifi~~2~de aQrendizaje.
El optometrista debe Qbse!:y-arla relación ~i~ _entrela visión y.el aprendizaje separando la
visión en dos categorías distin~Rroblemas de eficacia visual y e!.Obl~asl5d:a~c:samiento de la
información yisyar.Ñuestro sistema de evaluación y de tratamiento es a n este modelo.
En la evaluación recomendamos que se realice un examen en dos partes. La primera parte
corresponde a la evaluación de la eficacia visual, en la que buscamos problemas en las áreas de error
refractivo, acomodación, visi6~ocular, oculomotricidad y salud ocÜÍar. La segunOa parte
corr~ue-ála"evaluación_~Lprocesamiento déla información-ViSüaI, en la que buscamos
problemas de dir~nalidad, de capacidad espacial visual, de éapacidad de análisis visual y de
integración motora visual. .

5.3.1Aprender a leer frente a leer para aprender

Las primeras fases de aprender a leer exigen grandes demandas de los factores de percepción
visual. Los primeros cursos académicos están cargados de ejercicios que exigen reconocimiento,
emparejamiento y recuerdo de las formas.

5.3.1.1 Aprender a leer

a) Características:
• Mayor énfasis en el reconocimiento y recuerdo de las palabras
• Gran tamaño de letra con pocas palabras en cada página
• Los métodos de enseñanza de "mira y di" priman la memoria visual
• Los métodos fonéticos exigen un escrutinio cuidadoso de los detalles internos de palabras
individuales
• La actividad normalmente no se desarrolla durante largos periodos de tiempo
• Se puede utilizar la escritura para trabajar la lectura
b) Factores visuales importantes:
• Exacto control oculomotor
• Percepción de las formas y discriminación visuales, incluyendo la orientación direccional
• Memoria visual
• La acomodación y la visión binocular generalmente no son factores críticos, a menos que
exista una gran utilización de mala calidad de impresión.
• Capacidad para integrar los estímulos auditivos y visuales
• La coordinación ojo-mano resulta importante cuando se utiliza la escritura como refuerzo de
la lectura

5.3.1.2 Leer para aprender

a) Características:
• Trabajos más largos de lectura
• Tamaño de letra más pequeño
• Las pistas del contexto van siendo más importantes para el reconocimiento de las palabras.
• Las pistas fonéticas y lingüísticas están disponibles con mayor facilidad
• El análisis de las palabras se realiza de forma más automática y existe una menor necesidad
de dependencia de la percepción de las formas.
• El énfasis se desplaza de la comprensión a la velocidad.
 Capítulo 5: Diagnóstico de problemas de aprendizaje relacionados con la visión - Catalma Palomo Alvarez 69

b) Factores visuales importantes:

• La acomodación y la visión binocular se vuelven más importantes
• El control oculomotor es importante para mantener el sitio o mantener la continuidad del
input.
• La percepción de las formas juega un papel decreciente.

5.3.1.3 Relacián entre control oculomotor y aprendizaje

a) Comenzando a leer:
• El principiante necesita atender a los detalles internos de las palabras, lo cual requiere un
control oculomotor preciso
• Para utilizar el análisis fonético resulta necesario una inspección secuencial exacta de las
palabras
• El control oculomotor está relacionado con la capacidad para mantener la atención.
b) Lectura sofisticada:
• Menor dependencia de la necesidad de atender a detalles internos de las palabras ya que se
pueden utilizar otras estrategias para la identificación de las palabras.
• El control oculomotor se hace importante para mantener el sitio.
• Las omisiones, sustituciones y errores de "despiste" pueden ser debidos a un control
oculomotor inexacto.
• La lectura comprensiva puede verse adversamente afectada por un control oculomotor
pobre.
• Una de las formas de compensar un control oculornotor errático es disminuir la velocidad de
lectura para evitar errores.

5.3.1.4 Relación entre acomodación y aprendizaje

a) Comenzando a leer:
• Se utiliza un tamaño grande de letra
• Rara vez se informa de emborronamiento, incluso cuando existe una acomodación
deficiente.
• La mayoría de las lecciones son de corta duración, minimizándose los efectos de fatiga
debida a problemas acomodativos.
• El corto periodo de atención es más frecuente que el emborronamiento o la astenopía.
b) Lectura sofisticada:
• El énfasis de la lectura se desplaza desde la descodificación a la velocidad y comprensión.
• El menor tamaño de las letras y el mayor tiempo de lectura hacen que la acomodación sea
muy importante
• Con frecuencia la fatiga aparece como primer síntoma
• Se produce una disminución abrupta de la lectura eficaz en función del tiempo de lectura.
• Se puede informar de emborronamiento intermitente.
• Se produce astenopía cuando el paciente insiste en continuar leyendo, a pesar de la falta de
eficacia de la acomodación.
• Frecuente presencia de cefaleas frontales medias
• Los síntomas se pueden evitar simplemente con no leer.
• Entre los pacientes que continúan leyendo a pesar de la astenopía se puede desarrollar un
espasmo acomodativo como adaptación.

5.3.1.5 Relación entre visión binocular y aprendizaje

a) Comenzando a leer:
• El énfasis está puesto en la descodificación, no en el uso mantenido.
70 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

• Los problemas de visión binocular no siempre son un factor principaJ, incluso cuando están
presentes.
• Los problemas de fusión binocular pueden interferir cuando se exige una gran atención en
impresión de mala calidad o cuadernos de trabajo y cuando los ejercicios son de larga
duración.
• Los síntomas de astenopía son raros.
• El corto tiempo de atención, el intento por evitar el trabajo y los intentos por cortar son
frecuentes.
b) Lectura sofisticada:
• El énfasis de la lectura está en la velocidad y la comprensión.
• La capacidad de la lectura de mantenimiento se hace importante.
• Las disfunciones binoculares se vuelven cada vez más importantes a medida que aumenta la
carga de trabajo
• La comprensión se ve adversamente afectada y puede que exista la necesidad de releer con
frecuencia.
• La lectura en un vehículo en movimiento puede producir nauseas.
• Las cefaleas pueden ser más frecuentes que con los problemas acomodativos, y pueden ser
occipitales además de frontales o temporales.
• Se puede producir la pérdida de sitio, especialmente si hay una foria elevada.
• La supresión es una respuesta adaptativa que puede permitir la lectura a pesar de la
deficiencia binocular.
• Puede existir una relación inversa entre el grado del problema de visión binocular y su
impacto sobre la lectura.
• Las deficiencias menores y menos evidentes de la visión binocular pueden reducir
seriamente la eficacia de la lectura.

5.3.1.6 Relación entre percepción visual y aprendizaje

a) Comenzando a leer:
• El reconocimiento de las palabras es el trabajo principal
• Los factores de percepción visual (PY) son con frecuencia fundamentales, aunque exista una
serie de pistas para el reconocimiento y recuerdo de las palabras.
• El recuerdo y emparejamiento de las formas son importantes
• Se requiere una capacidad de orientación direccional.
• El método de enseñanza empleado influye sobre el grado de. importancia de la percepción
visual.
• Independientemente del método de enseñanza, muchas de las palabras que se utilizan
habitualmente deben aprenderse memorizando su forma, ya que son fonéticamente
irregulares.
• La mayoría de los niños poseen una capacidad de PY suficiente como para leer a los seis
años de edad.
• El tratamiento precoz de las alteraciones del PY tienen mejor pronóstico cuando se realiza
en los primeros años escolares.
b) Lectura sofisticada:
• El énfasis se desplaza desde la decodificación como demanda primaria hacia la velocidad y
comprensión.
• Disminuye la importancia de los factores de PY a medida que aumenta el nivel de lectura.
• Los niños muy brillantes pueden progresar hacia una lectura sofisticada utilizando
estrategias alternativas para mitigar un déficit del PY.

5.3.1. 7 Historia característica en un problema de eficacia visual

a) Características de un historial sugerente de un problema de eficacia visual

• En los primeros cursos escolares el niño era un estudiante medio a por encima de la media.
• El comienzo de las dificultades de lectura comenzó en el 40 al 60 curso, o más tarde.
 Capitulo 5: Problemas de aprendizaje relacionados con la visión - Catalina Palomo Álvarez 71

• La capacidad de decodificación, de aprendizaje visual de vocabulario y ortografia son

normales, pero el niño no parece poder realizar una lectura comprensiva.
• El niño se queja de problemas astenópicos asociados con la lectura
• El niño se queja de que se pierde al leer y que necesita releer el mismo material
repetidamente.
• El historial puede incluir informes diciendo que el niño no presenta ningún sintoma, pero
que tiende a evitar la lectura y otros tipos de deberes.

5.3.L8 Historia característica en un problema de procesamiento visual

a) Características:
• Los problemas académicos comenzaron en jardín de infancia o en primer curso.
• El niño ha sido retenido un a o dos veces durante los primeros cursos escolares.
• Antecedentes de clases particulares de lectura y de matemáticas en los primeros cursos.
• Dificultades con el vocabulario visual.
• Problemas para aprender el reconocimiento y escritura de las letras y de los números.
• Antecedentes de inversión y transformación excesiva de las letras, números y palabras.
• El niño se expresa de forma oral correctamente pero experimenta dificultades en transcribir
la información por escrito.
• Mala caligrafia y dificultad para copiar de la pizarra.
• lQ de realización < que el IQ verbal (diferencia igualo superior a 15puntos) en el WISC.
• Repetición de un curso.

5.3.1.9 Historia caraaeristica en un problema no relacionado con la visión

• Ningún problema astenópico asociado con la lectura o los deberes

• En tratamiento de logoterapia, actualmente o previamente.
• Dificultades con la fonética y la decodificación
• IQ verbal inferior al IQ de realización (diferencia igualo superior a 15) en el WISC.

5.4 EVALUACIÓN DE LA EFICACIA VISUAL

La evaluación de la eficacia visual del paciente tiene como objetivo determinar la claridad,
eficacia y confort de una persona cuando realice sus tareas diarias en la escuela, trabajo o deportes.

5.4.1 Historia del caso

La evaluación optométrica empieza con la historia del caso o entrevista. A través de esta,
recogemos la información que contribuirá en gran medida a realizar un diagnóstico y tratamiento
adecuado.
La historia del caso debe comprender:
a) Queja principal
Es la razón de su visita. La queja puede ser muy específica (ej. el niño invierte letras), o por el
contrario la describen en términos generales (ej. el niño tiene dificultades en el colegio).
b) Historia educacional
EL profesional debe preguntar sobre su pasado escolar y la situación actual, curso en el que se
encuentra, y cómo es su rendimiento específicamente en áreas como matemáticas y lectura.
Debemos conocer si ha repetido algún curso, periodos prolongados de ausencia escolar, y la
edad de escolarización (incluyendo preescolar).
c) Historia médica
Debemos conocer todas las variables que pueden inducir un
Fundamentalmente investigamos dos áreas:
c. J) Historia prenatal
• Mala nutrición de la madre durante el embarazo.
72 OPTOMI:1'RÍA PEDIÁ TRICA

• Infecciones (rubéola, cytomegalovirus, tuberculosis, toxoplasmosis, etc.).

• Uso de drogas (alcohol, tabaco, drogas).
• Radiación iónica.
• Nacimiento prematuro.
• Complicaciones durante el parto.
c.2) Historia post-natal
La salud general del niño es revisada como una parte de la historia. Investigamos sobre
enfermedades, desórdenes metabólicos, lesiones, hospitalización, alergias y medicación.
d) Historia del desarrollo
Esta sección contiene preguntas sobre la edad en que consiguió ciertas habilidades. Estamos
interesados en los aspectos temporales del desarrollo en las áreas motoras (grueso y fino),
lenguaje (expresivo y receptivo) y sociabilidad.
e) Exámenes anteriores y tratamiento
Un niño con problemas de aprendizaje posiblemente ha sido examinado por otros
profesionales; expertos en determinadas áreas. Estos tipos de evaluación incluyen la visual,
audiológica, lenguaje, neurológica, médica, etc.
Debemos conocer los cuidados visuales, incluyendo el tratamiento que fue recomendado o
prescrito como resultado de Laevaluación, y por quién fue realizado el examen.
f) Historia familiar
Preguntamos si algún miembro de la familia tuvo o tiene problemas de aprendizaje: padres,
abuelos, hermanos, etc.
También indagaremos sobre la historia médica familiar que nos alerte sobre algún factor de
riesgo.
g) Comportamiento y atención
Es importante conocer el comportamiento del niño, sobre todo en la escuela. La
hiperactividad, falta de atención, distracción o impulsividad pueden ser síntomas indicativos
de un desorden visual. Por otro lado, un incremento en el nivel de actividad puede ser una
reacción del niño ante los efectos de la ansiedad, tensión, y frustración, provocado por su bajo
rendimiento escolar.

5.4.2 Evaluación de la agudeza visual

• Lejos .
• Cerca. Muy importante en niños con problemas de aprendizaje.
Existe una relación inversa entre la AV en VL y la lectura. Una reducida AV de lejos suele
estar relacionada con los buenos lectores (miopes).
Dependiendo de la edad del niño utilizaremos distintos test para evaluar la AV., como son la E
direccional, ruedas rotas, HOTV. Debemos ser muy cuidadosos al elegir un método para valorar la
AV, en función de los datos recogidos en la historia del caso.
El niño puede equivocar las letras del test de Snellen, o tener dificultades con la
direccionalidad necesaria para el test de la E direccional. Algunos pacientes con deficiencias en los
movimientos sacádicos pueden omitir o cometer errores de trasposición durante la evaluación de la
AV.
La sensibilidad al contraste en pacientes con dificultades en el aprendizaje suele tener
disminuidas las bajas frecuencias.

5.4.3. Evaluación del estado refractivo

Hay una relación inversa entre la presencia de miopía y el rendimiento escolar o más
específicamente con la lectura. Generalmente los pacientes miopes son buenos lectores, al contrario
de los hipermétropes.
Cuando el optometrista evalúa a un niño o adulto con problemas de rendimiento escolar, debe
prestar una atención especial en descartar hipermetropía, astigmatismo y anisometropia como
factores contribuyentes. Estas condiciones refractivas, especialmente la hipermetropía, puede causar
muchos signos y síntomas, que son similares a los producidos por problemas acomodativos y de
vergencias. La razón de estos signos y síntomas no son atribuibles solamente a la condición
 Capítulo 5: Problemas de aprendizaje relacionados con la visión - Catalina Palomo Álvarez 73

refractiva, porque con frecuencia el efecto de la condición refractiva interacciona sobre la

acomodación-convergencia.
En el examen refractivo incluimos: queratometría, retinoscopía y refracción subjetiva.
a) Queratometria
La queratometría sirve para determinar el eje y poder del astigmatismo corneal. La
queratometría puede realizarse en niños mayores de cinco años y con algunos más pequeños
que cooperen.
b) Retinoscopia
A través de la retinoscopía controlamos cómo observa el paciente y si presta atención al
optotipo.
b.l) Retinoscopía de lejos.
Se efectúa de manera habitual, observando la calidad del reflejo retinoscópico.
El futuro miope tiene un reflejo brillante y de color anaranjado claro, por el contrario, el niño
con problemas de aprendizaje tiene un reflejo más pálido y de color ocre oscuro.
b.2) Retinoscopia de cerca: MEM y/o Cognoscitiva.
Se utiliza en niños que están aprendiendo a leer y mayores.
Utilizamos un optotipo con dibujos, letras sueltas y texto. El texto dependerá del nivel de
lectura del niño.
e) Refracción subjetiva
Se realiza una refracción subjetiva de manera habitual, buscando la menor diferencia posible
entre ambos ojos y el cilindro más bajo que obtenga la máxima comodidad sin verse afectada
la AV.

5.4.4 Evaluación de la salud ocular

Debemos evaluar el polo anterior, la función pupilar, claridad de los medios y el polo
posterior.
Un área importante a evaluar es la visión del color, para identificar problemas congénitos a
una edad temprana. Una deficiencia en el color puede causar problemas en el colegio, especialmente
en las clases que se utilizan códigos de color.
Se considera que entre un 6% y un 8% de niños y un 0,5% de niñas tienen anomalías en la
visión del color. La conclusión de varios estudios es que deficiencias en la visión del color es un
factor que contribuye a desórdenes en el aprendizaje.
El test de Ishihara es el más común que detecta defectos de visión en el rojo-verde.

5.4.5 Evaluación oculomotora

El primer objetivo cuando examinamos el sistema oculomotor es evaluar la calidad del
mantenimiento de lafijación, seguimientos, sacádicos y la capacidad de mantener estas habilidades
por un tiempo. Habilidades imprescindibles para las tareas escolares.
a) La fijación mantenida
La fijación mantenida representa la habilidad de mantener de forma firme y correcta la
fijación de la mácula en una tarjeta estática.

Mantenimiento de lafijación, ¿cómo explorarla?

Se debe observar la conservación de la fijación del niño sobre un punto de fijación,
durante 20 s. Durante la lectura la duración de la fijación son 0,2 s.

b) Los seguimientos
Los seguimientos representan la habilidad de mantener la fijación en una
movimiento, requiriendo suavidad de coordinación en el mecanismo
neuromuscular.
74 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRI CA

Seguimientos, ¡cómo explorarlos?

El niño debe tratar de seguir una mira (bola de Wolf, lápiz, etc) que se desplaza en horizontal,
vertical, diagonal y circular a unos 40 cm. Hay que fijarse en la calidad y mantenimiento
durante 1 minuto. Se le deben hacer preguntas mientras realiza la prueba, para saber si es
capaz de pensar y hacer buenos seguimientos simultáneamente.

e) Los movimientos sacádicos

Los movimientos sacádicos representan la habilidad de cambiar la fijación rápida y
correctamente de una tarjeta a otra, como en el acto de la lectura.

Sacádicos. ¿ cómo explorarlos

Consiste en que el niño debe pasar de una mira a otra despacio, y debe mantener la fijación en
cada punto de fijación 1-2 segundos. Los movimientos tienen que ser en horizontal de
izquierda a derecha, de derecha a izquierda, y también de cerca a lejos. Realizaremos los
sacádicos durante un minuto para comprobar si hay descenso en el rendimiento. Observamos
si son exactos, por que queremos una eficacia del 100%. Si tiene una eficacia del 90% implica
que el 10% no lo es. y esto significa que se perderá de 10-15 veces por página.

Durante el sacádico no entra información. Esta entra en la fijación. Por lo tanto, si no hay
precisión en la fijación y mantenimiento de esta, el niño se perderá y no comprenderá lo leído;
teniendo que volver a leer.
A los 7 - 8 años deben dejar de invertir letras, que es distinto de invertir palabras. La inversión
de palabras puede ser debido a disfunciones oculomotoras.
La retina actúa como un filtro, las neuronas van del cerebro a retina y esta selecciona la
información para procesar y con cada movimiento de los ojos estamos moviendo el cerebro.
Motilidad ocular = selección de información por la retina.
El control oculomotor determina el éxito en la lectura. La lectura del siguiente texto:

LOSoSOL

saltan de "EL" a "BRILLA", como no tiene sentido vuelven hacia atrás leyendo "LOS" o
"SOL".
La Visión central (movimientos precisos) analiza: "qué es esto".
La Visiónperiférica (movimientos motores gruesos) localiza: "dónde está esto".
Los sacádicos durante la lectura saltan de un punto a otro: Paran - Saltan - Paran - .... Durante
el salto se produce la "supresión sacádica"
Durante la lectura trabajan el sistema central y periférico conectándose y desconectándose
constantemente. ON /OFF
Central (fijación = comprensión) -7 Periférico (sacádicos) -7 supresión sacádica .

ina por la calle

En niños disléxicos no hay dos sistemas visuales diferenciados. El sistema central - periférico
no se conectan y desconectan en coordinación. Procesan la información a la vez, lo que conlleva
confusión.
Durante la evaluación oculomotora, debemos observar si hay participación de la cabeza, del
resto del cuerpo, parpadeo, fatiga, lagrimeo, saltos, anticipaciones, retrasos o abandono.
 Capítulo 5: Problemas de aprendizaje relacionados con la visión - Catalina Palomo Álvarez 75

Muchos niños no tienen buena motilidad ocular cuando comienzan el proceso de aprendizaje
lecto-escritor, con el consiguiente esfuerzo y retraso.

5.4.5.1 n.E.M. (Development Eye Movement- Test de desarrollo de los movimientos oculares)

Diferencia problemas de lectura en problemas de automaticidad o disfunción oculomotora. Se

hace de forma binocular y se realiza hasta los 12 años.
El D.E.M. consta de:
• Pretest. Solamente evalúa si el niño conoce los números.

TEST 8 • Test A, ¿cómo realizarlo?

Ponemos el test en un atril y

el niño sentado
cómodamente delante. Le
pedimos que lea voz los
números de arriba abajo, tan
rápido como pueda. También
se le indica que no mueva la
cabeza y no puede señalar
con el dedo. Se apunta el
número de errores
(omisiones, inversiones,
adiciones y sustuciones) y el
tiempo que tarda en
segundos.
T Vertical = tA -1- tB (segundos)

Figura 5.2 D.E.M. Test A

• Test B, ¿cómo realizarlo?

Se le dan las mismas instrucciones que en el anterior test A, se vuelve a apuntar el tiempo y los
errores cometidos. .

1-q<:¡$T 91
3 7 .9
:1 S .. Hajust- tiempo x_,JlíL • Test e, ¿cómo realizarlo?
4 6 8O-ota
1 9 2
o =. omisiones Aquí el Diño tiene que
.A = l!.4iciPlleS
. 3 ~ nombrar los números de
¿ 6 manera horizontal, tiene que
6
Ratio= Haj/ V leer los números en voz alta,
6 3 2
tan rápido como pueda y de
<1
s
izquierda a derecha. Se
4
apunta también el tiempo
9 3 9 l
empleado en la ejecución y
, 7 6 los errores.
4

Figura 5.3 D.E.M. Test e

En el test vertical, no se requieren movimientos laterales sacádicos por lo que su componente
principal es la automaticidad, es decir la habilidad automática visuo-verbal de nombrar números.
76 OPTOMETRíA PEDIÁTRICA

En el test horizontal interviene la visión periférica para iniciar y terminar el sacádico. Durante
este test se incorpora una automatización visuo-verbal, a la cual se añade una fijación y un sacádico
ocular.
El resultado se obtiene dividiendo el tiempo horizontal ajustado y el tiempo vertical.

El valor del ratio: Ratio = H Aj / V

o = omisiones
80
H Ajust = tiempo x --------
80-0+a

a = adiciones

Una vez obtenidos los resultados se analizan por separado y conjuntamente. El cociente
representa un método para comparar directamente los niveles vertical (automaticidad) y horizontal
(control oculomotor). Por lo tanto cocientes superiores a los valores esperados implican una mayor
dificultad en el control oculomotor cuando se exigen movimientos horizontales alojo.
Con todo esto se clasificaron cuatro tipos de interpretaciones de los valores obtenidos:
a) Tipo I. Los valores son normales. No hay problemas.
b) Tipo /1 El tiempo horizontal es mayor y el vertical es normal. El cociente suele ser
superior al esperado, esto suele ser característico de una disfunción
oculomotora.
e) Tipo JI!. Tanto el tiempo vertical como el horizontal son superiores a los normales,
pero el cociente es normal. Representa la dificultad básica en la habilidad de
nombrar números.
e) Tipo IV. Es una combinación de los tipos II y lll, los tiempos vertical, horizontal y el
cociente son anormales. Existe un problema tanto en el automatismo como
en las habilidades oculomotoras.

5.4.6 Evaluación acomodativa

Las demandas escolares requieren un gran rango de la amplitud acomodativa, flexibilidad,

acomodación relativa y retraso acomodativo (LAG). Además deben ser capaces de mantener estas
habilidades de forma prolongada, sino habrá fatiga visual o abandono de la tares.
La amplitud de acomodación se mide de forma rutinaria con lentes negativas o mediante el
método del alejamiento o acercamiento.
La flexibilidad la evaluamos con Flippers de +/- 2,00 O, con una tarjeta de cerca (20/30) y a
40 cm. Debe hacer un mínimo de 11 cpm en monocular y 8 cpm en binocular en adultos. Para niños,
a menor edad encontramos menor número de cpm en esta prueba.
La acomodación relativa evalúa no sólo la respuesta cuantitativa sino también la calidad de
respuesta. Se ejecuta de manera habitual: introducimos lentes negativas (para estimular la
acomodación relativa positiva) y lentes positivas (para estimular la acomodación relativa
negativa).Los valores esperados son:

ARP = -4,00 "y" ARN = +2,00

Para los más pequeños un buen método para evaluar el sistema acomodativo es mediante la
retinoscopia dinámica MEM.
Mediante el método estimado monocular (MEM), se observa la respuesta acomodativa
espontánea del niño, ante la presentación de una tarjeta a la distancia de trabajo habitual.
El valor del LAG de acomodación esperado en niños de 5 a 12 años es de neutro a +0,75. Si el
MEM muestra un LAG de +1,00 o más hay que pensar en una hipermetropía latente, desequilibrios
en el sistema acomodación-convergencia, insuficiencia de acomodación o los efectos inducidos por
un fármaco.
 Capítulo 5: Problemas de aprendizaje relacionados con la vIsión - Catalina Palomo Átvare: 77

Si los valores del LAG son negativos, habrá que pensar en causas como espasmos de
acomodación o desequilibrios de la acomodación-convergencia.

5.4.7 Evaluación binocular

Los trabajos escolares requieren gran cantidad de tiempo en tareas en VP, (en lectura y
escritura), para lo que requieren un gran rango de vergencias, amplitud, flexibilidad, exactitud y un
funcionamiento normal de las vergencias acomodativas.
Se realizan una serie de pruebas como el cover test, punto próximo de convergencia, las forias,
vergencias, luces de Worth yestereopsis.
a) Cover test
Mediante el cover test podemos determinar posibles desviaciones de los ejes visuales, ya sean
forias o tropias.
Realizamos el cover test de lejos, de cerca (a su distancia de trabajo), cinético y prolongado.
Se deben tener en cuenta las posibles supresiones.
El cover test cinético y prolongado es muy importante, ya que con él se pueden detectar
problemas que se manifiestan cuando pasa un tiempo y el niño está cansado.
La norma es para VL: 1XF y para VP: 3XF.
b) Punto próximo de convergencia (PPC)
Este test determina la habilidad del paciente de converger los ojos mientras mantiene la fusión.
Se observa la rotura, la recuperación de la binocularidad y la capacidad de mantenimiento. La
norma es 3/5 cm.
Lo repetimos tres veces, y los resultados deben ser iguales o mejorar. Si en vez de mejorar
empeoran, sabemos que el niño bajará de rendimiento en tareas prolongadas.
Si sospechamos anomalías binoculares realizar el PPC hasta 10 veces seguidas y/o con
transiluminador y gafa RIV.
e) Postura fórica.
Se evalúan la foria de lejos, de cerca y vertical, de manera habitual. También es importante
determinar la relación AC/A.
ti) Vergencias.
Se miden las vergencias positivas y negativas de lejos y cerca y la facilidad de vergencias
mediante flippers prismáticos. Esto es lo que hacemos en la vida real, miramos la pizarra y
luego al papel en VP, hacemos saltos de vergencias. Es la prueba más sensible, y siempre se
debe realizar en el paciente sintomático cuando otras pruebas no detectan el problema.
Utilizamos flippers para lejos de 4 dp BE/Bl
para cerca de 12dp BE/ 4 dp BI con optotipo 20/30 a 40 cm
Los valores que deben conseguir son: Lejos = 8 cpm
Cerca = 13 cpm
e) Luces de Worth
Permite evaluar la habilidad de fusión "plana" del paciente de lejos, de cerca, en movimiento
y de forma mantenida, durante 1 minuto.
Permite detectar también diplopía, supresión y escotoma pequeño unilateral central.
j) Estereopsis .
Es una medida de la calidad de la binocularidad. Entendemos por fusión sensorial la
estereopsis que es la percepción binocular del espacio en tres dimensiones.
Los valores normales de estereopsis es de 40-20 s. de arco. Los test más empleados son el
Titmus, Randot y TNO.
78 OPTOMETRÍA PEDlÁTRlCA

Tabla 5.1 Resultados previstos: pruebas de visión binocular

Prueba Resultado Previsto Desviación Standar

Cover Test Lejos 1 XF +/- 2 dp
Cover Test Cerca 3XF +/- 3 dp
Foria Lateral Lejos 1 XF +/- 2 dp
Feria Lateral Cerca 3XF +/- 3 dp
Proporción AC/A 4/+ 1.00 +/- 2 dp
Prueba de Vergencia Suave
Base Externa (lejos) borrosidad 9 +/-4
Base Externa (lejos) ruptura 19 +/-8
Base Externa (lejos) recobro 10 +/-4
Base interna (lejos) ruptura 7 +/-3
Base Interna (lejos) recobro 4 +/-2
Base Externa (cerca) borrosidad 17 +/-5
Base Externa (cerca) ruptura 21 +/-6
Base Externa (cerca) recobro 11 +/-7
Base Interna (cerca)borrosidad 13 +/-4
Base Interna (cerca)ruptura 21 +/-4
Base Interna (cerca)recobro 13 +/-5
Prueba de Vergeocia por Paso
Base Externa (lejos) ruptura 11 +/-7
Base Externa (lejos) recobro 7 +/-2
Base interna (lejos) ruptura 7 +/-3
Base Interna (lejos) recobro 4 +/-2
Base Externa (cerca) ruptura 19 +/-9
Base Externa (cerca) recobro 14 +/-7
Base Interna (cerca) ruptura 13 +/-6
Base Interna (cerca) recobro 10 +/-5
Prueba de Facilidad de Vergencia
(12 base externa, 4 base interna) 13 cpm +/-1
Punto Próximo de Convergencia
Ruptura del Estimulo Acomodativo 2.5 cm +/-2.5
Recobro del Estímulo Acomodativo 4.5 cm +/-3.0
Linterna y gafa RN. Ruptura 3.0 cm +/-4.0
Linterna y gafa RN. Recobro 5.0 cm +/-5.0

Tabla 5.2 Resultados previstos: pruebas de acomodación

Prueba Resultado Previsto Desviación standar

Amplitud de Acomodación 18 - 1/3 edad +/- 2 O
Acercamiento
Facilidad Acomodativa Monocular (lentes +/-2.000)
Edades 13-30 años 11 cpm +/- 5 cpm
Pacilidad Acomodativa Binocular (lentes +/- 2.00 O)
Edades) 3 - 30 años 8cpm +/- 5 cpm
Facilidad Acomodativa Binocular (lentes +/- 1.00 O)
Edades 30-40 años 9cpm +/- 5 cpm
Retinoscopía MEM +0.50 +/- 0.50
ARN + 2.00 +/- 0.50
ARP -2.37 +/- 1.00
 Capitulo 5: Problemas de aprendizaje relacionados con la visión - Catalina Palomo Álvarez 79

5.5 EVALUACIÓN DEL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN

VISUAL (PIV)

El objetivo es evaluar si existen desórdenes de las habilidades perceptuales. La mayoría de los

pacientes presentan una combinación de problemas perceptuales y problemas de eficacia visual.

5.5.1. Historia

Los síntomas que se asocian a deficiencias de percepción son:

• Dificultad en actividades rítmicas
• Torpes en deportes
• Pérdida de coordinación y equilibrio
• Dificultad en los conceptos derecha izquierda
• Inversión de letras y números
• Dificultad en reconocer la misma palabra repetida en una página
• Dificultad en aprender conceptos matemáticos básicos como: forma, tamaño, posición,
etc.
• Dificultad en reconocer letras y figuras simples
• Dificultad al copiar del encerado
• Responde oralmente pero no por escrito
• No termina las tareas escritas en el tiempo asignado

La evaluación perceptual la vamos a dividir en tres áreas: habilidades espacio-vísuales,

habilidades de análisis visual y habilidades visuales-motoras.

5.5.2 Habilidades espacio-visuales

Estas habilidades permiten el desarrollo normal interno y externo de los conceptos espaciales que
son necesarios para la organización el espacio.
En esta parte de la evaluación tratamos de determinar si el niño:
a) Es capaz de utilizar ambos lados de su propio cuerpo juntos, simultáneamente y por
separado
b) Puede planificar una actividad motora
e) Es consciente de su derecha e izquierda
d) Tiene habilidad para usar conceptos direccionales para organizar el espacio externo.
Los componentes de estas habilidades incluyen: equilibrio e integración bilateral, lateralidad y
direccionalidad.
a) Equilibrio e integración bilateral
Es la habilidad de integrar y usar ambos lados del cuerpo separada y simultáneamente.
Se evalúa mediante los siguientes ejercicios:
• Angeles en la nieve. Evalua integración bilateral y planificación motora.
• Elevando partes del cuerpo.
• Saltos.
• Grandes círculos en la pizarra.
b) Lateralidad
Es la habilidad de identificar derecha e izquierda en su propio cuerpo y respecto a otras
personas y objetos en su entorno.
Podemos evaluar esta habilidad mediante el test de Piaget:
• Preguntas de localización de partes del cuerpo del paciente.
• Preguntas sobre las partes del cuerpo del examinador.
• Relación entre dos objetos frente al paciente. .
• Relación entre objetos en las manos del examinador, que se encuentra frente al
paciente.
• Relación entre tres objetos.
80 OPToMEfRÍA PEDl-\ TRlC..\

e) Direccionalidad
Es la habilidad del individuo para interpretar las direcciones derecha e izquierda en el
espacio.
Podemos evaluar la direccionalidad mediante el test de frecuencia de inversiones (subtest
de ejecución y subtest de reconocimiento),test de la reversibilidad de Gardner (Fig. 5.4)
laberintos,etc. (Fig. 5.5)

s a sa ae -1>4 2S se ~7.

U es l?9' ji mm n n 6a
uu ce ti sz se '{k nn hd Figura 5.4 Test de la reversibilidadde
Gardner

seml?rj __

g ~ ro a y h 9 " n c u f a z __

A 1_1_
8 2_1_
e 3_J_
o 4_1_

Figura 5.5 Laberintos

5.5.3 Habilidades de análisis visual (no motoras). TVPS - DTVP - PMA

Estas habilidades contribuyen a que el individuo analice y discrimine la información que se le
presentavisualmente, para definir un objeto sin ver todas las partes o distinguircaracterísticasde formas
visuales incluyendo forma, tamaño, color y orientación. Todas esas habilidades visuales son básicas
para que el niño pueda reconocer letras, números, palabras y también para desarrollar conceptos
matemáticos.
Este sistema comprende las siguienteshabilidades:
• DiscriminaciónVisual
• Relaciones espaciales
• Constancia de la forma
• Figurafondo
• Cerramientovisual
• Memoriavisual
• Rapidez perceptual
• Visualización
 Capítulo 5: Problemas de aprendizaje relacionados con la visión - Catalina Palomo Álvarez 81

Esta categoría se evalua con 4 test:

• Test de habilidadesperceptúalesvisuales (TVPS - DTVP)
• Rapidez perceptual(PMA)
• Relacionesespaciales(PMA)
Un diagnóstico adecuado requiere la combinación del estudio de síntomas, observaciones y
resultadosde los test.

5.5.3.1 TVPS (Test of Visual-PerceptualSkills) - DTVP (Developmental Test of Visual Percepcion)

Adecuado para edades de 4 años a 12 años y 11 meses. Este test se diseñó para medir las
siguientesáreas:
a) Discriminación visual
Evalúa la habilidad del niño para distinguir características de las figuras incluyendo forma,
orientacióny tamaño.
¿ Cuál de las figuras de abajo se parece más a la de arriba?
b) Constancia visual.
¿ La forma de arriba está situada abajo? Aunque no sea exactamente igual ¿ Cuál es? (Fig. 5.6)

rm
lfJJ

Figura 5.6 Constanciade la forma

e) Relaciones espacio-visuales
En este test todas las formas son iguales, pero una o parte de una va en dirección distinta, ¿Cuál es?
(Fig.5.7)

Figura 5.7 Relaciones espacio-visuales

d) Cerramiento visual
En estos test evaluamos la habilidad del niño en descubrir una figura aunque no vea todas sus
partes.Este test está relacionado con la habilidad de llegar a conclusiones lógicas.
¿ Cuál de estas figuras se parece más a la de arriba, si la completamos ? (Fig. 5.8)
82 OPTOMETRíA PEDIÁ TruCA

I I ,, ,,
"
: t= 1:: -jl-- -,1-- -+'1--
- -¡ ,-- - r.-- - T .--
I 1
" I I I I

Figura 5.8 Cerramiento visual

e) Figura-fondo
En este test el niño debe encontrar una figura escondida o enmascarada.
De entre las figuras escondi~, ¿se parece alguna a la de arriba? (Fig. 5.9)

00600
~OuOD
Figura 5.9 Figura - Fondo

.f) Memoria visual

Mediante este test evaluamos la habilidad del niño para reconocer y recordar una información
visual presentada anteriormente.
Se presenta una figura y se deja que el niño la observe durante cinco segundos. Lo retiramos, el
niño tiene que recordar y reconocer la figura entre otras muchas.
Este test está relacionado con la comprensión de la lectura y la capacidad del lenguaje.
g) Memoria visual secuencial
Evaluamos la habilidad de reconocer y recordar una secuencia de figuras presentadas.
Relacionado con el deletreo.

5.5.3.2 PMA (Primary Mental Abilities )

Adecuado para edades de 6 años a 14 años. Evalúa la rapidez del procesamiento visual.
Específicamente este test evalúa la habilidad para reconocer semejanzas y diferencias entre objetos y
símbolos rápida y eficazmente.
Existen dos versiones de este test. Para niños que se encuentran en 1°, 2° y 3° de primaria se
utiliza la versión para niños de 6 a 11 años de edad (PMA 1) Y para niños de 4°, 5° Y 6° curso de
primaria se utiliza la versión para niños de 8 a 14 años (PMA 2).
 Capítulo 5: Problemas de aprendizaje relacionados con la visión - Catalina Palomo Álvarez 83

5.5.4 Habilidades visuales motoras

Es la habilidad general para integrar habilidades de procesamiento de información visual con

habilidades motoras, mediante Lareproducción de figuras complejas.
En esta categoría contamos con los siguientes test:
• Integración visuomotora de Beery (VM1)
• Coordinación ojo-mano (DTVP)
• Rapidez visual motora (DTVP)

5.5.4.1 VM1 (Integración visuo motora de Beery)

• Evalúa la habilidad para integrar los sistemas visual y motor

• Evalúa la habilidad de la planificación motora correcta para desarrollar la actividad motora.
• Asegura que el paciente es consciente de la coordinación espacial de formas, tanto externas
como internas.
• Asegura que el paciente es consciente de la coordinación espacial de objetos y partes de los
objetos

Estas figuras serán de dificultad creciente. Es apropiado para niños de edades comprendidas
entre 3 y 15 años. (Fig. S.lO)

I Integración Vi~u~"motorade Beery I

--~

Figura 5.10
Integración visuomotora de Beery (VMI)

<>
5.5.4.2 Coordinación ojo - mano (DTVP)

Evalúa la precisión de habilidades motoras finas guiadas visualmente

5.5.4.3Rapidez visual motora (DTVP)

Evalúa la rapidez de respuestas motoras fmas guiadas visualmente.

5.5.5 Habilidades auditivo-visuales

En esta área evaluamos la habilidad del niño para equiparar W1 estímulo auditivo distribuido
temporalmente con un estímulo visual distribuido espacialmente.
La lectura depende de la habilidad del niño para emparejar un estímulo visual (letra) a un
estímulo auditivo (el sonido que representa la letra).
Esta habilidad la evaluamos con el test de integración auditivo-visual, adecuado para
edades de 6 a 15 años. Este test evalúa: la habilidad para identificar y recordar la secuencia
84 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

y espaciado de sonidos, además evalúa la habilidad para integrar modalidades visuales y

auditivas. (Fig. 5.11)

AUDlTORYTAP PATrERNS A
A ••
B
e ...
1
...

....
.. •• ...
z ....
3 ..

.... ..... ..
4 . figura 5.11
6
5 . Test de integración auditivo- visual

..... ....... .
(AVIT)

.... .
6
7
... .......
• ... ..
8
9
10

5.6 EVALUACIÓN PSICOEDUCACIONAL

Cuando se refiere a un niño para una evaluación psicoeducacional es debido a que presenta
problemas académicos y/o comportamentales en la escuela y en casa Los padres y profesores quieren
conocer la causa del problema y cómo disminuir o eliminar este. Los problemas de aprendizaje y
comportamentales pueden ser causados por un gran número de factores. El psicopedagogo debe
explorar cada posible factor contribuyente y asegurarse de no olvidar ningún área.
El optometrista debe estar familiarizado con los términos empleados en el examen
psicoeducacional. La evaluación Psicoeducacional comprende 4 áreas y puede llevar entre 5 y 8
horas realizarlo. Esto se completa en 2 o 3 sesiones, dependiendo de la edad y el grado de atención
del niño.

5.6.1 Historia

A través de la historia indagamos sobre los factores causantes del problema y nos dirige
durante el examen. La información debe reunirse de tres áreas: sobre el niño, historia escolar y de la
familia.
a) Sobre el niño nos interesa preguntar sobre:
• Embarazo y el parto
• Infancia y periodo preescolar
• Historia médica
• Relación con los otros / socialización / intereses
b} Historia escolar
• Preescolar
• Escuela elemental
• Enseñanza superior
e) Historia familiar
• Historia familiar
• Relación de los padres
• Situaciones difíciles de la familia
• Relación padres-hijo
 Capítulo5: Problemasde aprendtzojerelacionadoscon la vIsIón - Catalina PalomoÁlvare:: 85

5.6.2. Evaluación cognitiva

La evaluación cognitiva incluye la valoración de varias habilidades:

• Lenguaje
• Memoria
• Capacidad auditiva
• Percepción Visual
• Atención
• Concentración
• Estilo cognitivo
Esta información se recoge con test de inteligencia y con análisis complementarios, como la
escala de inteligencia de Weschler para niños (WISC-IlI): escala verbal y escala de realización, otro
test utilizado es el de Stanford Binet (organización similar al anterior)
El cociente de inteligencia (IQ) se clasifica generalmente de la siguiente manera:

IQ Clasificación
130 o superior Muy alto
120 - 129 Alto
110-119 Por encima de la media
90 - 109 Media
80 - 89 Por debajo de la media
70 - 79 En el límite
69 o menor Deficiente mental

WISC-Jl1 (Weschler Intelligence Scala for Children-lll), se administra a niños de 6 a 16 años

y se divide en dos escalas: IQ Verbal, IQ de Realización e IQ Total que es una combinación del
verbal y de realización.

Escala verbal Escala de realización

Información Completar un dibujo
Similitudes Ordenar una historia
Aritmética Puzle con cubos
Vocabulario Puzle (completar un dibujo)
Comprensión Codificación
Repetir cifras de n? (opcional) Laberintos (opcional)

Comparando el IQ verbal y el IQ de realización podemos determinar si la terapia visual seria

adecuada y eficaz ante problemas de percepción visual. Para tomar esta decisión debemos conocer si
los resultados del/es! de la evaluación viso-perceptual son coincidentes con los resultados obtenidos
con el WlSC-TTT. Si los resultados de los test visoperceptuales coinciden con los del WlSC-Ill siendo
todos por debajo de la media, podríamos considerar que las habilidades visoperceptuales no
presentan un problemas significativo. En caso de que los resultados de los test visoperceptuales
estén por debajo de la media y los resultados del IQ de ejecución esté por debajo del IQ verbal de
forma significativa (diferencia de 12 a 15 puntos) esto indica una relativa debilidad en las
habilidades de procesamiento. Puntuación intelectual superior en los subtest verbales del WISC que
en los manipulativos (típico en las discalculias).

5.6.2.1 Evaluación del lenguaje

Se debe evaluar el lenguaje expresivo, lo que implica comunicación de sus propias ideas a
través del habla, y habilidades receptivas, es decir capacidad de comprender lo que dicen. Para el
diagnóstico resulta útil la observación informal así como test formalizados.
Componentes del lenguaje:
• Fonemas
• Fonológico
86 OPTOMETRíA PEDIÁTRlCA

• Gramatical: sintaxis y morfologia

• Semántica
Ante problemas en el lenguaje remitiremos al logopeda.

5.6.2.2 Memoria

La memoria es importante para la mayoría de las actividades diarias, atarse un cordón de los
zapatos, hacer tablas de multiplicar, o recordar el camino de casa a la escuela. En el proceso de
memoria intervienen factores como:
• Atención y concentración. Para recordar una información, la persona en primer lugar tiene
que centrarse en esa información para ser recordada
• Almacenamiento. La información puede ser utilizada inmediatamente o almacenada en el
cerebro para un uso futuro.
• Recuperación de esta. Una vez la información ha sido almacenada, esta debe ser encontrada,
cuando la necesitemos
• Memoria activa. Las ideas deben guardarse juntas mientras se trabaja con una de ellas.
Un niño puede tener dificultades con alguno de estos aspectos de la memoria.
Tipos de memoria:
• Memoria secuencial recuerdo de la información en un cierto orden o secuencias
• Memoria a corto plazo información que necesitamos recordar durante un breve periodo de
tiempo (ej. recordar un número de teléfono)
• Memoria a largo plazo información retenida durante un largo periodo de tiempo
• Memoria de procedimientos recordar cómo hacer algo paso a paso
• Memoria episódica memoria hechos o eventos que pasaron una vez en la vida
• Memoria relacionada con hechos memoria de conocimientos (estadística de partidos de
futbol de un equipo particular)
• Memoria automática algo que hemos aprendido y hemos utilizado mucho se convierte en
automático (conducir un coche).
Los test encaminados a evaluar la memoria no son fáciles de realizar, y un solo test no nos
ofrece todas las respuestas. Por esto es importante la historia y la observación comportamenta/, así
como test específicos para obtener un cuadro lo más completo posible sobre la memoria.
La memoria se puede evaluar mediante el test WISC-lll(escala verbal), Stanford Binet y otros.
La relevancia para el Optometrista es la evaluación de la memoria visual y memoria visual
secuencial como parte del examen perceptual

5.6.2.3 Atención, Concentración, Estilo Cognitivo

La habilidad para controlar la atención y la concentración es una variable importante

relacionada con el éxito académico. Así pues es necesario evaluar esta área como parte de la
evaluación psicoeducacional. Niños con dificultades severas se dice que presentan hiperactividad
con déficit de atención (ADHD).
La atención es la habilidad para centrarse en una tarea de forma consciente.
Componentes de la atención:
a) Atención inicial. Es la habilidad para centrar la atención en los requerimientos de la
tarea.
b) Decisión de hacer. Este es el estilo cognitivo del paciente. Esto representa una línea
desde el niño impulsivo (rápido e impreciso) al niño reflexivo (pensativo resuelve el
problema). El estilo óptimo es rápido y eficaz.
c) Atención sostenida. Es la habilidad para mantener la atención durante la duración de
la tarea.

5.6.3 Realización académica

La evaluación académica implica saber si el niño posee la habilidad de reconocer palabras y

aplicar métodos de análisis de palabras. Un adecuado reconocimiento y decodificación de la:..
 Capítulo 5: Problemas de aprendizaje relacionados con la VISión - Catalina Palomo Almre:: 87

palabras es la base de las habilidades lectoras. Otros componentes importantes del rendimiento
académico incluye la evaluación de habilidades en deletreo, expresión escrita y aritmética.
En España contamos con tests como TALE, PROLEC, y otros.
La lectura es una actividad compleja y son muchos los procesos que en ella intervienen. El
enfoque cognitivo ha posibilitado grandes avances en el conocimiento de los mecanismos que
intervienen en la comprensión de un texto.

5.6.4 Funcionamiento emocional y personalidad

Muchos niños que se les considera con problemas de aprendizaje, pueden estar enmascarando
emociones que interfieren con su actividad escolar.
Cuando leemos un informe psicoeducacional, es importante distinguir que tipo de problema
de aprendizaje nos describe. Este puede tener implicaciones que involucra la participación del
optometrista en el tratamiento:
• Determinamos el grado del problema y los niveles de tratamiento (de medio a
moderado o severo)
• Categorizar el problema de lectura como uno que el problema se basa en decodificat q,
uno que implica habilidades a alto nivel del pensamiento, como comprensió~a:~ ...
el optometrista puede ayudar. (/_~.é'"c'Z\.·a~é!g;.-_ (/ .:.
J." ~.) ..., ... ...1..
~.'.~ ~v.;;v >/.1.., <; •• \
? JI ~~ ".... ...~~ ~~.
5.7 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO -:
{¡ ~~fl):l~e J\".
c:~~ .:'
"-:.
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~~
\:'-0<:'.
",~~? ..
J-!12"
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El diagnóstico en la mayoría de los casos es multivariado, comprende anomah~~J:*~@¿.<".\J é' (?/
visual, deficiencias en el procesamiento de la información visual, y otras deficiencias c~moA'aI:t\,-<Je 10 '~r.;~

atención, falta de concentración, estrategias de metacomprensión lectora inadecuadas, etc. ~ ~ 'In Facll\\~
Una vez que se haya realizado la valoración de cada una de las áreas estudiadas, p
profesional correspondiente, se programará una estrategia conjunta entre profesionales, educadores y
padres para resolver el problema O disminuir el impacto sobre su progreso académico y personaJ.
El programa de tratamiento de la incapacidad de aprendizaje generalmente incluye distintos
factores como son una intervención sobre la educación, consejo psicológico. modificación del
comportamiento e intervención por parte de profesionales externos al colegio como optometristas y
logoterapeutas.
La intervención sobre la educación es la parte más importante del tratamiento de los niños con
incapacidad de aprendizaje. Se debe diseñar un plan de educación basado en los puntos académicos
fuertes y débiles del niño, con el fin de implementar programas adecuados que corrijan sus puntos
académicos más débiles. Esto puede incluir tutorías, terapia del habla y del lenguaje e inclusión en
programas de incapacidad de aprendizaje a tiempo parcial o total.
Algunos niños y padres necesitan consejo psicológico como parte del programa de
tratamiento. El niño se puede beneficiar al recibir apoyo para ayudarle en caso de que sufra falta de
autoestíma y depresión, para aprender estrategias más eficaces de resolución de problemas y para
ayudarle a entender su comportamiento. Los padres en ocasiones necesitan ayuda para entender el
problema y ayudarles con la confusión que supone cómo abordar los problemas.
La intervención por parte del optometrista es con frecuencia necesaria en los casos de niños
con incapacidad de aprendizaje debido al elevado número de casos existentes en esta población de
problemas de eficacia visual y de procesamiento visual. Por supuesto que esta intervención es
simplemente parte de un tratamiento total para los niños con incapacidad de aprendizaje.
El papel del optometrista es entender la complejidad del tratamiento del niño con incapacidad
de aprendizaje. Con frecuencia podemos ayudar a los padres a decidir sí se debe hacer algo más.
¿Está el niño recibiendo los distintos tipos de tratamientos que existen disponibles? ¿Existen otras
cosas a considerar?
El/ro/amiento de unpaciente, que presentaproblemas de aprendizajerelacionados con la visión,
puede variar respecto a otro en gran medida. Algunos pacientes son tratados simplemente con la
corrección de su ametropía, sin embargo otros pacientestienen un gran número de problemas que tratar.
El reto inicial es integrar toda la información recogida en la evaluación: historia del caso, estado
refractivo, eficacia visuaJ, habilidades perceptuales y relacionar el problema haJlado con los signos y
síntomas. Posteriormentedebemos comunicar el diagnóstico y relacionar este con la queja principal de
88 OPTOMETRJA PEDIÁ TRICA

los padres y paciente; finalmente diseñamos tm programa de terapia que resolverá o mejorará el
problema del paciente.
Nuestra finalidad es resolver el problema visual y eliminar los signos y síntomas asociados, que
en muchos casos provocan un gran obstáculo en la eficacia de aprendizaje escolar.
La estrategiageneral de tratamiento, por parte del optometrista,es la siguiente:
• Corrección del error refractivo.
• Tratamiento de las anomalías de eficacia visual.
• Tratamiento de las anomalías perceptuales.

5.8 PRESENTACIÓN DEL CASO

Una vez realizado el diagnóstico y seleccionado el tratamiento específico, otro aspecto crítico
es la comunicación de esta información al paciente o a los padres del paciente.
El éxito en la presentación del caso y comunicación depende de numerosos factores
incluyendo la habilidad del clínico para:
• Comunicar la naturaleza y extensión del problema visual
• Comunicar la relación entre los problemas visuales y las quejas, signos y síntomas.
• Comunicar la naturaleza del tratamiento propuesto y los resultados esperados.
• Comunicarse con otros profesionales oralmente y redactando informes sobre el
diagnóstico, tratamiento propuesto y resultados esperados.

5.8.1 Determinación de objetivos del tratamiento

Durante la presentación del caso es importante determ inar por parte del clínico cuales son las
metas del paciente y sus propias metas. Si las metas del clínico y paciente no coinciden, podría
ocurrir que el clínico considere "curado" al paciente, mientras que el paciente puede creer que no ha
mejorado.
Es muy importante: discutir los resultados clínicos significativos durante el examen y presentar el
caso.

5.8.2 Secuencia de la presentación de un caso

10 Revisar los síntomas y razones de la visita

20 Explicar la disfunción visual y la relación entre los problemas detectados y las quejas que
aparecen.
30 Explicar el tratamiento y el pronóstico de mejora.
40 Explicar el compromiso temporal y económico.
50 Preguntas abiertas.
60 Programar consulta telefónica con un segundo familiar que no asistió a la explicación.
 Capítulo 5: Problemas de aprendizaje relacionados con la visi6n - Catalina Palomo Álvarez 89

BIBUOGRAFIA DE CONSULTA:

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Louis Mosby 1994.
• Scheiman MM. Curso sobre Alteraciones en el proceso de Lainformación visual. CNOO. Spain
1995.
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Company.1994.
• Traehtman JN. Learning problems: theoretical and practical considerations of information
processing. Joumal of Behavioral Optometry. 2000; 11(2):35-39.
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• Sanet R. Curso sobre optometria pediátrica. Madrid. 1994.
• Palomo C. Optometria Pediátrica. Monografía de Gaceta Óptica n° 286. Madrid. CNOO.l995
• Rosner J, Rosner J. The relatinoship between moderate hyperopia and academic achievement.
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• SuehoffIB. Administration of auditor y visual in/era/ion test (AVIT)
 6
Desarrollo orgánico del
sistema visual en el niño
Dr. Antonio López Alemany

6.1 DESARROLLO DEL ÓRGANO: EMBRIOLOGÍA OCULAR

Desde el inicio de la creación del nuevo ser a partir de la fecundación del óvulo materno por el
espermatozoide paterno (Fig. 6.1), se pone en marcha un proceso que progresivamente va formando
las

Figura 6.1 Fecundación del óvulo por el espermatozoide. Figura 6.2 Célula hija. huevo o cigoto.
Horizonte de Strcctcr 1

las distintas estructuras que conformaran el mismo. Se inicia desde la formación por ambas células
de una nueva célula hija, huevo o cigoto (Fig. 6.2), que posee la capacidad para originar todas las
células que constituyen el organismo humano. Este primer estadio, conocido como horizonte 1 de
Streeter, (Tabla 6.1) da paso a una serie de mitosis sucesivas, la primera se realiza a las 30 horas de
la fecundación, que llevarán a este nuevo ser progresivamente hasta, aproximadamente entre finales
de la 38 y principios 4a semana de evolución, horizonte X de Streeter (Fig. 6.3), donde aparece el
primer

Pcno. d o H onzonte
. de Streeter lempo d e gestaci'ón
Germen 1al vrn Hasta el 148 día
Embrionario IX al XXIlJ Del 15° al 56° día
Fetal A término, 280 días
Tabla 6.1 Periodos de desarrollo intrauterino del nuevo ser.

el primer esbozo de los órganos visuales, cuando el embrión tiene entre 1.5 y 2.0 mm de tamaño. En
este momento si se realiza un corte histológico del embrión (Fig. 6.3) cuyo tubo neural aún no se ha
cerrado, a nivel de su polo más cefálico vemos que podemos distinguir tres tipos de tejidos
embrionarios (Fig. 6.4). El más externo es el ectodermo superficial, el más interno es el
neuroepitelio o epitelio neural, y entre ambos encontramos rellenando el espacio que queda al
mesodermo. Antes de que el tubo neural se cierre para formar la vesícula diencefálica aparece un
primer esbozo de lo que será el órgano de la visión a ambos lados del tubo neural en esta porción
92 OPTOMETRiA PEDIÁTRlCA

Figura 6.3 Horizonte X de Streeter. Figura 6.4 Corte a nivel del polo cefálico.

cefálica anterior, serán los «surcos ópticos» (Fig. 6.5). Estos surcos serán el inicio de una
evaginación que formará una estructura

Figura 6.5.Formación de surcos ópticos. Figura 6.6 formación de vesículas ópticas

y placadas cristalineanas

hueca llamada la vesícula óptica (Fig. 6.6) que avanzará sobre el mesodermo contiguo
expansionándose en él. Al mismo tiempo la zona de unión con el tubo neural va constriñéndose
dando en el futuro lugar a los « tallos o nervios ópticos ». Poco a poco, esta vesícula óptica va
creciendo hacia la porción lateral y luego anterior de la porción cefálica del embrión hasta llegar a
ponerse en contacto con el ectodermo superficial. En el momento en el cual se ponen en contacto la
vesícula óptica y el ectodermo superficial, a partir de una inducción realizada por la misma vesícula
óptica, éste, en una zona limitada a esta inducción, se diferencia de tal forma que las células
ectodérmicas se multiplican sucesivamente su volumen dando lugar al primer esbozo de del
cristalino, las llamadas « placodas cristalineanas » (Fig. 6.6). A partir de este momento estas
placodas cristalineanas empiezan a crecer, invaginándose dentro del ectodermo superficial (Fig. 6.7)
hasta quedas incluidas dentro del mesodermo sin conexión exterior ya en el interior de lo que será el
ojo. Ello da lugar la aparición del primitivo cristalino que a su vez va a producir un efecto de
inducción sobre las vesículas ópticas produciéndose una invaginación de las mismas hasta
producirse las «cúpulas ópticas» que presenta una doble capa (Fig. 6.7). No obstante, estas cúpulas

Figura 6.7 Formación de vesículas cristalineanas.

 Capitulo 8 : Desarrollo del SlSIel7UJ
visual en el niño Antonio Lépez Alemany 93

ópticas no son completas en su zona caudal a lo largo del tallo óptico hasta que se cierran dichas
« fisuras ópticas» a la 7a semana del desarrollo. Hasta entonces, a través de estás fisuras ópticas
penetra tejido mesenquimatoso que formara el primer sistema vascular embrionario, sistema
hialoideo, que va a vascularizar los elementos de la cúpula óptica ya formados o en proceso de
formación. Cuando las fisuras ópticas se cierran (Fig. 6.8), durante la séptima semana, este sistema

Figura 6.9 Evolución de la arteria hialoidea

Figura 6.8 Cierre de la fisura coroidea.

hialoideo degenera en su porción anterior en la posterior queda dentro de los tallos ópticos, que
serán los futuros nervios ópticos (Fig. 6.9), dando inicio a lo que será el sistema vascular retiniano.

6.2 ORIGEN DE LAS ESTRUCTURAS OCULARES

Hemos descrito el esbozo de la formación del globo ocular, ahora vamos a centramos es cada
uno de los componentes del órgano de la visión y de sus anejos oculares indicando de que tejidos
provienen.
En primer lugar vamos a hablar de los anejos oculares. La musculatura ocular extrinseca
procede del mesodermo paraxial situado externamente a la esclerótica. Se inician en unos
primordios, en número de tres, cada uno de ellos relacionados con los tres pares de nervios
oculomotores, que progresan hacia delante, paralelamente al nervio óptico, hasta fundirse con la
esclera en la séptima semana de la evolución (embrión de 19-20 mm), y hacia atrás, hasta
encontrarse todos en el tendón de Zinn. Los rectos preceden a los oblicuos, y el elevador del párpado
superior es de aparición un poco más tardía a partir de la separación de fibras del músculo recto
superior. Junto a este desarrollo habrá periocularrnente una condensación mesodérmica que dará
lugar a la futura cápsula de Tenon.
Los párpados tienen su origen en dos pliegues superficiales del ectodermo que recogen en su
interior un núcleo de mesodermo (Fig. 6.10). Del componente ectodérmico externo procede la piel y

los anejos cutáneos y del componente ectodérmico interno la conjuntiva tarsal, El tarso y los
músculos palpebrales derivaran del componente mesodérmico que había quedado entre los
94 OPTOMETRíA PEDIÁTRJCA

componentes ectodérmicos. Los folículos pilosos y las glándulas del borde y tarso palpebral tendrán
también un origen ectodérmico.
Él sistema lagrimal que aparece a las 6 semanas de desarrollo (embrión de 9-10 mm) esta
fundamentalmente compuesto por el sistema secretor y el sistema excretor, con la ayuda de los
párpados para distribuir las lagrimas sobre la superficie ocular. El sistema secretor, la glándula
lagrimal, se formara a partir del ectodermo superficial que esta próximo a la conjuntiva del ángulo
supero-externo de la orbita. A partir de esta zona proliferan hacia el interior células del ectodermo
que van a ser acompañadas por tejido mesodérmico para formar las glándulas lagrimales. El sistema

Figura 6.1 1
Desarrollo del sistema lagrimal excretor.
Embrión de 6 semanas (9-10 mm).

lagrimal excretor procede de dos esbozos ectodérmico, uno superior que tiene su origen en el esbozo
ocular y otro inferior cuyo origen esta en las fosas nasales. El esbozo superior esta compuesto de dos
botones ectodérmicos, uno por cada párpado, que darán origen a los futuros canalículos lagrimales y
se unirán para formar el saco lagrimal. Del esbozo inferior, que se origina en el ectodermo de las
fosas nasales, arranca en sentido vertical hasta fusionarse con el procedente de los párpados, es decir
el esbozo superior ectodérmico. Ello dará lugar al conducto lacrirno-nasal en un futuro tras
procederse a una licuefacción central de mismo para dejar la luz de tubo formado abierta. Esta
comunicación se puede producir entre el sexto mes del desarrollo intrauterino y las primeras
semanas de vida del nuevo ser.
La conjuntiva bulbar, al igual que el epitelio corneal, tendrá su origen en el ectodermo
superficial que habíamos descrito anteriormente cuando hablamos del esbozo general del desarrollo
ocular.
Tras la formación del esbozo de lo que va a ser el cristalino e introducido este dentro de la
cúpula óptica, el espacio que queda entre este y el ectodermo se encuentra rellenado por mesodermo.
A partir de este ectodermo superficial se formará el epitelio corneal. El mesodermo da lugar a dos
hojas, de la más externa derivará la futura membrana de Bowman y el estroma cornea!. La más
interna sufrirá una nueva diferenciación en una capa de células endoteliales, que dará origen al
endotelio corneal y que después estas segregaran la membrana de Descemet, y el mesodermo más
interno que queda entre esta córnea en proceso de formación y la parte más anterior de la cúpula
óptica y del esbozo cristalineano se volverá a dividir en una parte más externa que se licua y da
origen a la cámara anterior del ojo y una parte más interna que será la responsable del origen el
estroma del iris.

Figura 6.12
Desarrollo embriológico de la córnea, cámara anterior y cristalino.
 Capltulo 8 : Desarrollo del sistema Visualen el niño - Antonio López Alemany 95

La esclerótica se originara del mesodermo más externo al que da lugar a la coroides. Tiene un
inicio de origen tardío y empieza en la zona anterior para ir desarrollándose hacia la parte posterior.
Formara un tejido denso con un alto porcentaje de fibras de colágeno y en su parte interna, la que
contactará con la coroides, aparecerás las células que darán lugar a la Lamina Fusca.
La coroides tiene su origen en el mesodermo que rodea a la cúpula óptica. La parte más
interna se desarrolla a la misma vez que la capa pigmentaria de la cúpula óptica que es la capa más
externa de esta. Ello dará lugar la Membrana de Bruch. El mesodermo que queda más externo dará
lugar al estroma coroideo de la coriocapilar y de las capas de los pequeños y grandes vasos
coroideos. Posteriormente aparecerán en él sistema vascular del mismo.
El cuerpo ciliar tiene su origen en la parte más anterior de la cúpula óptica, por delante de la
retina en formación, y en el mesodermo que rodea estas estructuras. Cuando se cierra la fisura óptica
(Fig. 6.8), las capas de la cúpula óptica por delante de la retina proliferan activamente se pliegan
(Fig. 6.13) por la falta de espacio dando lugar a unas estructuras digitales de doble capa, el
componente pigmentario hacia fuera y el neural hacia adentro. Este último dará lugar a epitelio del
cuerpo ciliar. El estroma del cuerpo ciliar procederá del mesodermo que rodeaba la cúpula óptica, y
de éste se diferenciarán los músculos del cuerpo ciliar. La porción más anterior de esta dos capas de

la cúpula óptica, por delante de la que se pliega para formar el cuerpo ciliar, dará lugar al epitelio
iridiano a partir de las dos capas de la cúpula óptica, la pigmentaria y la neural. Como hemos
indicado anteriormente, el estroma iridiano procederá del mesodermo que rellenaba la zona de la
cámara anterior. A partir de este mesodermo se diferenciaran los músculos del iris.
Por dentro de la coroides nos encontramos la retina. Esta se desarrolla a partir de las 2/3 partes
posteriores de la cúpula óptica (Graf. 6.1) . Como hemos indicado anteriormente, esta cúpula consta
de dos partes, una externa y otra interna separadas por un espacio conocido como vesícula
intrarretiniana que desaparecerá en la evolución del órgano. A partir de la capa externa se
desarrollará la capa pigmentaria de la retina y de la capa interna el resto de capas de la retina. De las
células pigmentarias, y con la participación de la coroides, se formara en la parte externa la
membrana de Bruch y en su parte interna la membrana limitante externa de la retina. De la capa
interna de la cúpula óptica, o retina neural, se formaran dos capas una más externa, la primitiva, que
dará lugar a grandes mitosis, y otra más interna, la marginal. De la capa primitiva se desarrollaran
otras dos la Neuroblastica externa y la Neuroblastica interna separadas por la capa transitoria de
Chievitz. A partir de esta Neuroblastica externa se originaran los fotorreceptores, conos y bastones y
las células bipolares que conformaran las capas retiniana que llevan su nombre, la capa de conos y
bastones y la capa de células bipolares. De la capa transitoria de Chievitz se formara la capa
plexiforme externa. De la capa Neuroblastica interna se originaran la capa de células ganglionares y
las células de Müller y Amacrinas que dan lugar a una asociación horizontal entre las células de
asociación vertical. En fase más avanzada aparecerá la capa plexiforme interna que será la
separación definitiva entre las capas originarias de la primitiva y de la marginal. En cuanto a la capa
marginal será únicamente el origen de la capa de fibras nerviosas y por dentro de esta de la capa
limitante interna. Estas fibras nerviosas darán lugar a nivel de la papila al inicio del nervio óptico.
Un apartado muy importante de la retina para su posterior desarrollo funcional es la macula.
Esta se desarrolla como hemos indicado hasta el tercer mes de gestación para posteriormente frenar
su desarrollo hasta el octavo mes que vuelve a acelerarse para terminar su desarrollo después del
96 OPTOMETRiA PEDIÁ TRICA

..
Capaextema +-1 CÚPULA ÓPTICA 2/3 PARTES POSTERIORES I
Capa
pigmentaria ~ ,-- ---,
+
I Membrana limitante externa I Capainterna

!+Coroides

I Membrana de Bruch I
/

Capaprimitiva
(retinaneural)

<,
Capamarginal

~/ \
Neuroblásticaexterna Capatransitoria Neuroblástieainterna
deChievitz 1
Capa de fibras nerviosas
Grafico 6.1
Desarrollode la
retina

Capa de conos y bastones

Capa de células bipolares 1 1
Capa Iimitante interna

Capa de células ganglionares

Capa plexiforme externa
Células Müller
Células Amacrinas

parlO.En este último periodo del desarrollo macular, a partir del octavo mes de gestación vamos a
observar un desarrollo especifico solo de conos y no de bastones y conos que habíamos visto en el
desarrollo del resto de la retina, también observaremos una mayor densidad de células bipolares y de
ganglionares.
El sistema vascular de la retina tiene su origen en el sistema hialoideo. Cuando la fisura óptica
de la cúpula óptica se cierra, este sistema hialoideo se degenera hasta desaparecer totalmente hasta el
nivel de la papila óptica. A partir de este sistema que queda en la papila óptica se desarrollará el
árbol vascular de la retina.
Debido a todo este proceso, la retina alcanzará un desarrollo similar a la que encontraremos en
el adulto entre los 1I Y IS meses después del nacimiento del nuevo ser.
La evolución del desarrollo de la estructura más interna del ojo, el vítreo, consta de tres fases:
El vítreo primario, el vítreo secundario y el vítreo terciario. El vítreo primario (Fig. 6.14) se origina
a partir del sistema vascular hialoideo, de origen mesodérmico, que penetra en la cúpula óptica an-

figura 6.15 Vltreo secundario. Figura6.16 Vitreo terciario.

Figura 6.14Vítreo primario(6 semanas).

tes de cerrarse la fisura óptica o coroidea desarrollándose rápidamente hasta rodear el esbozo del
cristalino formado la « túnica vasculosa lenlis », del epitelio de la cúpula óptica y del ectodermo
superficial que acompaña a la invaginación de la vesícula óptica al formar la cúpula óptica. El vítreo
secundario (Fig. 6.1S) tendrá su origen en el epitelio neural de la parte más anterior de lo que será la
 Capltuto 8 : Desarrollo del sistema visual en el niño Amonio López Alemany 97

retina en un estadio más avanzado. A partir de allí se organizan fibras onduladas orientadas
paralelamente a la retina que se van a insertar más fijamente en la zona anterior de la retina, lo que
será la base del vítreo, y en la periferia de lo que será la papila óptica. Mientras esto ocurre, la fisura
óptica se cierra y el sistema hialoideo involuciona quedando al final solo restos en la zona central de
la cavidad óptica y en una zona pequeña del cristalino. Estas fibras del vítreo secundario
desarrolladas a partir de la zona anterior del epitelio neural crecen entonces hacia adentro dejando el
vítreo primario solo a nivel del canal de Cloquet que se extiende entre la cara posterior del cristalino,
donde se condensa dando lugar al ligamento de Wieger, y la papila óptica. El vítreo terciario (Fig.
6.16) se forma a partir del epitelio neural del cuerpo ciliar. Se formara una serie de fibras paralelas
al epitelio neural de la retina en un principio para después flexionarse 90° hacia el ecuador del
cristalino dando lugar al ligamento de Zinn. En este momento los restos del vítreo primario que
quedaban a nivel del ecuador del cristalino desaparecen.

6.3 ALTERACIONES DEL DESARROLLO EMBRIOLÓGICO

Cuando el desarrollo embrionario se modifica o altera aparecerán las malformaciones
oculares. Las causas pueden se múltiples: factores fisicos, químicos, nutricionales o por transmisión
placentaria de enfermedades. Es importante el destacar que en el desarrollo embrionario solo se
pueden fusionar los tejidos indiferenciados. Para ello es necesario que la velocidad de crecimiento
este sincronizada con la velocidad de diferenciación. Si esto no ocurre así nos encontraremos con
las malformaciones que vamos a describir en el siguiente apartado.
Vamos a distinguir las que afectan al globo ocular en su totalidad y las que va ~ 'a'
distintos estadios del desarrollo embrionario. ~~<o:i~e l-?--~'
~ t:> ~
~ (j-S:::: .cr:.
~ ~ :.
6.2.1 Anomalías totales del globo ocular
~~ ;: \
c::; Q) -)
4. -e ,..
Estas se producen en los primeros estadios del desarrollo embrionario. dremos ver
defectos en el desarrollo de la vesícula óptica como ausencia de la misma, anoftalmid; -; ion d~ las-
dos vesículas, sinoftalmla: dos ojos incompletos unidos en la parte media y ciclopla: un .~~lp en' - "
la parte media, o duplicación de las mismas, dioftalmia y tretraoftalmo. Cuando se pr~e-llr1--
defecto en la invaginación de la vesícula óptica nos podemos encontrar con la ausencia de la
invaginación, ojo quistico congénito, si en cambio nos encontramos con un defecto del cierre de la
hendidura fetal podemos ver un quiste colobomatoso o quiste seroso de la órbita o también en forma
de coloboma típico. Si el globo ocular en su desarrollo embrionario no alcanza el tamaño adecuado
podemos ver microftalmia que si no se acompaña de otras anomalías se denomina nanoftalmia.

6.2.2 Anomalías parciales del globo ocular

A nivel del segmento anterior del ojo podemos ver anomalías del tamaño de la córnea:
megalocórnea: córnea transparente de tamaño mayor de 13 mm, o microcórnea, que es una córnea
de 10 mm o menos en un ojo de tamaño normal. Anomalías de la curvatura corneal: córnea plana,
que suele acompañar a la microcórnea y a la esclerocórnea periférica, queratoglobo, córnea ectásica
y globulosa pero transparente. Igualmente podemos ver anomalías de la transparencia de la córnea:
leucomas. Así podemos ver disgenesia ectodermica: Dermoides, que son coristomas, es decir,
fragmentos de tejido cutáneo que a veces presentan pelos en su superficie. También podemos
observar disgenesias mesodérmicas: la esclerocornea, que es una desorganización del estroma, y que
puede ser periférica o total.
A nivel de la cámara anterior podemos ver anomalías del clivaje o disgenesia de la cámara
anterior como el embriotoxon posterior que es un anillo retrocorneal concéntrico al limbo, parcial o
total, O la anomalía de Axenfeld, que es un ernbriotoxon, al que se adhieren bridas de iris periférico.
La anomalia de Rieger, es otra anomalía del clivaje es una variación de la anomalía de Axenfeld a
la que se asocia hipoplasia del estroma del iris, produciendo iridodiastasis y alteraciones de la
pupila. La anomalía de Peters (Fig. 6.17) presentará un defecto córneal posterior y leucoma y a
veces adherencias del iris a los márgenes del leucoma y también una aposición del cristalino al
leucoma
98 OPTOMETRÍA PEDl..\~CA

Opacidad corneono "Úlcera" corneona posterior

(de van Hippel) o
defecto embriológico corneano
posterior (ausencia de lo
membrana de Descemet y
del endotelio)

Adherencia del iris

(mesodérmico de Perers)

Opacidad lenticular anterior

(ectodérmica de Peters)

Figura 6.17 Anomalía de Peters,

En cuanto a las alteraciónes del desarrollo embriológico del iris podemos ver la ausencia del
mismo: aniridia o la falta de un sector del mismo: coloboma de iris. Así mismo podemos ver
alteraciones de la configuración de la pupila como la persistencia de la membrana pupilar (Fig.
6.18), así como la policoria congénita, o varias pupilas, la microcoria, o pupila de tamaño más
pequeño de origen idiopático o por una uveitis fetal, o el entropión congénito de la pupila.

Figura 6.18
Membrana pupilar persistente.
(Ver imagen en color en apéndice)

A nivel del cristalino podemos encontrarnos con una afaquia congénita que es la falta del
cristalino de origen congénito. También podemos ver anomalías de la forma del cristalino como el
coloboma de cristalino, que se observa como una muesca a nivel del ecuador del mismo producida
por un defecto de la zónula a este nivel, o una ectasia localizada en uno de los polos del cristalino: el
lenticono o ellentiglobo en función de la forma que adopten. Si el cristalino no esta en la posición
correcta podemos hablar de anomalías de la posición como la ectopia del cristalino.
Este cristalino puede ver alterada su transparencia y dar lugar a cataratas congénitas. O presentar
restos de la tunica vasculosa lentis en forma de membrana pupilar que se adhiere al cristalino o
persistencia de la arteria hialoidea en contacto con la lente cristalineana en su polo posterior.
Los párpados no se escapan a estas posibles marformaciones. La falta de parpados:
criptoftalmia. La presencia de párpados pero sin su separación a nivel de la hendidura palpebral:
Anquiloblefaron. La falta de una porción del párpado: Coloboma palpebral.
A nivel del polo posterior nos podemos encontrar alteraciones del vitreo como la persistencia
del vítreo primario hiperplásico, que se caracteriza por la persistencia y proliferación de los tejidos
mesodérmicos fibrovasculares que penetraron por la hendidura de la cúpula óptica. Pueden ser
desde formas posteriores prepapilares de aspecto blanquecino con alteraciones pigmentarias más
periféricas hasta los pliegues falciformes que parten desde la papila y se dirigen hasta la periferia
anterior llegando hasta el cristalino dando lugar a una leucocoria parcial. Las formas anteriores
 Capitulo 8: Desarrollo del sistema visual en el niño Antonto Lopez Alemany 99

forman una masa retrocristalineana blanquecina con restos vasculares lineales que va a traccionar de
los procesos ciliares y que dan lugar a una leucocoria.
A nivel de la coroides-retina nos podemos encontrar con los colobomas coriorretinianos que
están producidos por el cierre defectuoso de la hendidura fetal y que pueden ser pequeños o englobar
desde papila basta el iris. También podemos ver frecuentemente persistencia de las fibras de mielina
(Fig. 6.19) que producen escotomas en el campo visual del sujeto y que se observan de un color
blanco nacarado con estriaciones debido a la trayectoria de la fibras nerviosas retinianas.

Figura 6.19 Fibras de mielina persistentes.

(Ver imagen en color en apéndices)

figura 6.20 Foseta de papila,

(Ver Imagen en color en apéndices)

La anomalías papilares que podemos ver por alteraciones del desarrollo embriológico son la
hipopLasia papilar, papila disminuida de tamaño producida por un déficit en el desarrollo de las
células ganglionares retinianas y de sus axones. Es posible, pero mucho menos frecuente, el
encontrarnos con la aplasia de papila que se caracteriza por la ausencia de la papila totalmente.
También podemos ver colobomas de papila de forma típica o atípica que son las anomalías del
fondo de ojo más evolutivas y muy frecuentemente asociadas a anomalías del sistema nervioso
central. Así tenemos lafoseta de papila, que se manifiesta como una pequeña excavación circular
en el área de la papila, normalmente situada en la zona temporal de la papila cerca del borde y que
en un futuro pueden dar lugar a un desprendimiento seroso de la retina central. El coloboma papilar
es producido por el cierre defectuoso de la parte posterior de la hendidura embrionaria. La papila va
a parecer muy agrandada, mas o menos excavada, pudiendo dar lugar a formaciones retrobulbares
ectásicas y distribución anómala de los vasos que emergen por los bordes irregulares del coloboma.
Si esta ectasia papilar esta llena de tejido glial podremos ver la anomalía de Morning Glory. Estos
colobomas también se asocian a desprendimientos serosos de la retina.
100 OPTOMETRíA PEDIÁTRJCA

BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA

1.- Sole, P; Dalens, H; Gentou, C. Biophtalmogie. Editorial Masson, 1992.

2.- Smith-Agreda, V. Embriogénesis-organogénesis. Editorial Facta, 1976.
3.- Alonso Caviedes, S; Collado Hornilloa, J A; G6mez Dacasa, A. Oftalmología ll.
Universidad de Cantabria, 1992.
4.- Goddé-Jolly, O; Dufier, J L. Oftalmologia pedid/rica. Editorial Masson 1994.
 7

7.1 INTRODUCCIÓN

El nacimiento de un bebé no significa, en lo concerniente al sistema visual en Suconjunto, un

cambio repentino en su evolución, tal y como sucede con todos los demás sistemas del cuerpo
humano. En el sistema visual, el desarrollo prosigue tanto anatomica como funcionalmente tras el
nacimiento del ser humano. Para la mayor parte de las estructuras del sistema visual, dicho
desarrollo finaliza a la edad aproximada de 15años y se realiza de manera irregular.
Anatómicamente,~tras el nacim¡ento, la mayor parte de las estructuras del sistema visual
siguen evolucionando. Dicho desarrollo no sucede a igual velocidad en todas las estructurasVlsüiiles
ñi es lmeal en el tiem_po.En la Tabla 7.1 se muestran datos de crecimiento de ciertas estructuras
-?'
visuales (1)

Recién nacido A los /5 años de edad

Longitud axial media del ojo 16.5-18.00mm 2-25 mm

Volumen del globo ocular 2.43 rnrrr' 6.93 mm'

Crecimiento de la órbita Aproximadamente Más ancha que alta

redondeada (18.35mm) (29.27 mm)
Volumen orbitario 6.36 cm' 27.14 cm'

Longitud del vítreo 11.00mm 16.41 mm

Profundidad de cámara anterior 2.55 mm 3.25 mm

Tabla 7.1 Desarrollo anatómico de ciertas partes dcl sistema visual. El desarrollo anatómico conformará en
gran parte el desarrollo funcional del sistema visual.

El desarrollo anatómico del sistema visual hasta la adolescencia en el sistema visual va a ser el
que conforme en gran parte su desarrollo funcional. Dicho desarrollo solamente se efectuará si no
existen obstáculos a la sincronización de las retinas de ambos ojos (1). Para ello, factores como la
refracción ocular, la acomodación, etc.., deben desarrollarse adecuadamente y en conjunto, ya que el
mal funcionamiento de uno de estos factores puede alterar o impedir el desarrollo global del sistema
visual.
A nivel funcional, prácticamente ninguna de las capacidades visuales se encuentra bien
desarrollada en el momento del nacimiento. Solamente la visión de movimientos sí está
prácticamente desarrollada al nacer. Todas las demás capacidades, comienzan a desarrollarse en los
102 OPTOMETRÍA PEDlÁ TR1CA

primeros meses de vida, aunque el momento en que se completa su desarrollo dependerá de cada
capacidad en concreto.
En este capítulo, analizaremos detenidamente el desarrollo de las capacidades visuales más
importantes en el ser humano, como son la agudeza visual y el estado refractivo, la acomodación, la
convergencia, la visión binocular y la estereopsis, la visión espacial, el campo visual, la sensibilidad
al contraste, la visión del color y las propiedades temporales.

7.2 AGUDEZA VISUAL Y ESTADO REFRACTIVO

La evaluación de desarrQllo de la agudeza visual en un lactante es ciertamente complicada,

siendo os los inconvenientes principales en dicha evaluación. El prime~oes la elección adecuada de
los optotipos, y el segundo la elección de la técnica a utilizar en un sujeto que no coopera
verbalmente. El primer problema se puede solucionar utilizando, y de hecho actualmente así se hace
en prácticamente el 100% de los casos, redes de frecuencia espacial variable y de contraste elevado.
Existen, en concreto, dos métodos de evaluar el desarrollo de la agudeza visual que cabe
destacar. Con cada uno de ellos se obtiene resultados totalmente dispares, ya que la forma de
realizarlos es completamente distinta.
El primer método de medida consiste en observar los movimientos oculares del niño frente a
la red presentada. Se le conoce como el método de mirada preferencial (Fig. 7.1). Los resultados
obtenidos varían según los diversos autores (2-4), aunque la mayoría considera que a los 12 es
de vida la agudeza visual de un niño tan solo alcanza a ser entre un /20 y un 8/20. De estos datos se
d~prenae qüé si ei crecimiento del niño es correcto, al año de vida, la agudeza visual todavía no ha
alcanzado el desarrollo pleno.

Figura 7.1
Evaluación de la agudeza visual de un bebé
mediante el método de mirada preferencial.
Tomado de Eye care for Infants and young
children, B. D. Moore, 1997 (66).

Sin embargo, si utilizamos métodos ele.c.tr._ofisialógicos

para su medición (Fig. 7.2), como son
los potenciales visuales evocados (V.E.P.), en los que no se requiere ningÚntipo de ayuda por .l{arte
del mño, (os datos obtenidos reflejan que es entre lo;)ylos 13 meses de vida cuando la agudeza
visual puede comenzar a ser equiparable a la agudeza visual adulta (5, 6). No obstante, bien es cierto
9,_uecon este métodp Ulu sÓlOse detectan señales en la corteza cerebral del niño, y aunque éstas
parecen llegar tan perfectamente como para proporcionar una agudeza visual totalmente
desarrollada, el tratamiento de la señal en el cerebro puede ser el causante de que en mirada,
preferencial, se obtengan resultados inferiores.
Aun así, independientemente del método de medida utilizado, hay que destacar que la agudeza
visual aumenta rápida y si~nificativamente en lº-S-sci.'>...prime¡,os
mesesA~vjda, tras los cuales este
d'"esarrotlOes-mas lento.-En este período, las agudezas visuales monocular y binocular aumentan
progresivamente, y entre el sexto y el onceavo mes de vida la agudeza visual binocular es
ligeramente superior a la monocular, tal y como sucede en un adulto. Existen referencias que
apuntan a que el pleno desarrollo de la agudeza visual en ausencia de patologías se alcanza entre los
3 y los 5 años de vida (7,8).
 Capítulo 7: Desarrollofuncional de la visión de el niño M"Amparo Diez Ajenjo, Pascual Capilla Perea. M"José Luque Cobija 103

~--l"ig~ 7.2
Colocación de los electro "P.~ re~Ji?llrcuarqu~er
prueba de potenciales e ,~ad~s;'cómo p~étle ser.la
agudeza visual de un Q,~é}do~é Eye c/¡refor.
Infarus and young chii rflz,.;P. Jf ¡l!.pore, 1997 (66).
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Hasta ahora se ha hablado de la agudeza visual central, medida en la zona foveal, pero no hay
que descartar que, dado que la retina periférica se desarrolla más rápidamente que la central en los
primeros meses de vida, la agudeza visual periférica se encontrará más desarrollada que la agudeza
visual central. De hecho, la madurez de la agudeza visual periférica se alcanza al año de vida.
Durante su desarrollo, dicha agudeza visual es mayor en la zona temporal que en la zona nasal.
Un factor importante a tener en cuenta en la agudeza visual de un niño es el estado refractivo
del sujeto. Es por ello que, dentro de este apartado, le dedicaremos una especial atención.
En los primeros meses de vida, el estado refractivo estará determinado principalmente por
parámetros anatómicos como la longitud axial del ojo, la curvatura corneal y las variaciones de
curvatura del cristalino (1). Un mal desarrollo de cualquiera de dichos elementos oculares harán
necesario el uso de lentes compensadoras para alcanzar la agudeza visual óptima correspondiente a
la edad del niño(l).
La emetropización, a la que cualquier niño tiende en los meses o años siguientes a su
nacimiento, está fuertemente ligada al aumento del radio de curvatura de la córnea y del cristalino,
que disminuye el alto poder refringente ocular que posee un niño al nacer. Un bebé prematuro puede
llegar a presentar una miopía fisiológica de hasta -6.00 D. que desaparece con frecuencia a los 3 Ó 4
meses de vida. Sin embargo, un recién nacido normal, puede presentar una hipermetropía que oscila
entre 1-1.5 D (1).
A los 3 años de edad aproximadamente, defectos refractivos de tipo hipermetrópico se pueden
observar en el 80% de los niños, mientras que los defectos miópicos tan sólo son patentes en el 2.5%
de los casos. Sin embargo, entre los adolescentes de 14 a 16 años existe únicamente un 11% de
miopes, ya que la hipermetropía que se suele adquirir en el nacimiento desaparece casi siempre antes
de los quince años. El incremento de los casos de sujetos miopes en detrimento de los hipermétropes
durante la pubertad viene marcado fuertemente por el modo de vivir en sociedades desarrolladas.
Adoptar posiciones incorrectas ante la mesa durante el estudio, leer con iluminación deficiente y
realizar esfuerzos desmedidos de los músculos oculares durante períodos de tiempo prolongados
cuando se estudia, son algunos de los motivos más claros de la aparición de dicha miopía, como
adaptación a un entorno que requiere más esfuerzo de la visión próxima (9).

7.3 ACOMODACIÓN
La habilidad de un sujeto para aumentar el valor dióptrico del ojo a través de la contracción
del músculo ciliar, con los correspondientes cambios del cristalino, es a lo que se le denomina
acomodación. Cuando ésta se mide de forma binocular, la convergencia juega un papel fundamental,
por 10 que es de suponer que la acomodación a ~cula.t:..se desarrolla antes que lª-.biQQ9}lar,
ya ue la amplitud de acomodación binocular estará fuertemente' al desarrollo de, la
c~nvergencia. Generalmente, este desarrollo e mp ¡tu .(le acomodación se realiza de forma
paralela en ambos ojos en ausencia de patologías y no se suele diferenciar en más de 1 D por ojo.
Una vez desarrollada la capacidad de converger, la amplitud de acomodación a nivel binocular es
ligeramente superior a la obtenida monocularmente (alrededor de 0.500)(10)
Antes de los dos meses de edad, no se sabe con exactitud en qué momento aparece la
capacidad de acomodación. Sin embargo, debido al pequeño tamaño del globo ocular y de la pupila
104 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

del bebé, se suele considerar que la profundidad de campo es de tal magnitud, que la visión es lo
suficientemente nítida, para las necesidades de los sujetos de esta edad, sin que la acomodación sea
necesaria(1).
Tras los dos primeros meses de vida, se ha demostrado que los niños con edades
comprendidas entre los 2 y los 9 meses son capaces de fijar adecuadamente objetos a distancias de
25 cm, 50 cm y 1 m, sin que los resultados varíen dentro de este período de edad. La velocidad de
acomodación mínima de 4.6 D por segundo en este periodo, es idéntica que la presentada por un
adulto(1l,10)

Edad (Años) 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75

Amplitud (D) 14 12 10 8.5 7 5.5 4.5 3.5 2.5 1.75 1.0 0.5 0.25 O.QO

Tabla 7.2 Tabla de Donders. En ella se encuentran las amplitudes de acomodación en dioptrías por
edades que se consideran normales (10).

La elasticidad del cristalino disminuye con la edad. A causa del cambio del metabolismo
general del organismo, en el cristalino y en la córnea tiene lugar el endurecimiento de la sustancia
intercelular y una pérdida de transparencia, probablemente por desnaturalización de las proteínas que
constituyen esta lente biológica, lo cual es prácticamente irreversible. Por esta causa, la elasticidad
del cristalino se pierde, lo que limita la posibilidad de la acomodación, alcanzándose así la presbicia
(9). Esta variación de la elasticidad del cristalino trae como resultado que el punto próximo de visión
cambie considerablemente con la edad, lo que se puede valorar en tablas como la de Donders (Tabla
7.2) o con las fórmulas de Hoffstetter (Tabla 7.3) (10).

Amplitud de acomodación mínima 15.0-0.25 x edad

Amplitud de acomodación media 18.5-0.30 x edad

Amplitud de acomodación máxima 25.0-0.40 x edad

Tabla 7.3 Fórmulas de Hoffstetter. Su uso es el mismo que las tablas de Donders, pero
permite calcular la amplitud de acomodación en edades intermedias de la tabla
de Donders. Además, con ellas se calcula un margen y no solamente un número
de la amplitud de acomodación considerada nornal para cada edad (10).

7.4 CONVERGENCIA, VISIÓN BINOCULAR Y VISIÓN

ESTEREOSCÓPICA
Para alcanzar una buena percepción estereoscópica, se deben desarrollar antes otras
capacidades visuales, tales como la convergencia y la fusión binocular. Si durante el período de
desarrollo de dichas capacidades el sistema visual se encuentra con algún impedimento, el bebé no
alcanzará a desarrollar correctamente la estereopsis (13). Esto ocurre, por ejemplo, si existen
posibles diferencias de agudeza visual entre ambos ojos debidas a anisometropías o provocadas por
algún tipo de patología.
Los movimientos vergenciales son esenciales para alcanzar una buena estereopsis. En un
bebé, la evaluación de dichos movimientos vergenciales se efectúa observando la posición del·
reflejo de Hirschberg en ambos ojos (14). La capacidad de poder realizar dichos movimientos
vergenciales convergiendo y divergiendo en los niños mejora considerablemente entre el primer y el
tercer mes de vida. Entre el tercer y el cuarto mes de vida, el 70% de los niños ya son capaces de
realizar movimientos de convergencia y divergencia bastante precisos (15-17) y a los seis meses la
mayoría de los niños ya muestran reflejos fusionales. En particular, la capacidad de converger, se
sigue desarrollando hasta aproximadamente los 18 meses de vida (18).
 Capítulo 7: Desarrollofuncional de la visión de el niño - M' Amparo Die: Ajenjo, Pascual Capilla Perea, M' José Luque Cobija 105

Un recién nacido ya puede fijar binoculannente objetos, y la habilidad para mover sus ojos y
fijar dependerá del tipo y de la velocidad del objeto utilizado y, sobre todo de la edad del niño, que
determinará el grado de desarrollo de los movimientos vergenciales.Jlambiéa se pueden observar
~AGias eH sLdesarrollo por sexo, ya que las mujeres desarrollan la visión binocular a una edad
más temprana que los hombres (14). Normalmente, el tipo de objeto que fijan con más facilidad son
los rostros (19). Es por ello que muchos de los optotipos utilizados con bebés adoptan la forma de
rostros humanos, corno el que se muestra en la Fig. 7.3.

Figura 7.3
Optotipo utilizado para captar la atención
visual en un niño. Se puede utilizar para
evaluar numerosos aspectos visuales, como
movimientos, vergencias, etc. Tomado de
Clinical pediatric optometry, L. J. Press,
8.0. MOOre /993 (67).

._.
La detección de disparidad binocular en recten nacidos es muy pobre debido a que las
neuronas corticales capaces de detectar pequeñas disparidades están probablemente ausentes o bien
no son funcionales (20). En cuanto al inicio de la estereopsis, cabe destacar que, dependiendo del
método de medida utilizado (método de mirada preferencial o VEP), y de los autores, los resultados
obtenidos son diferentes. Mediante el método.de mirada preferen~ial, la ~ORsis a~rece entreJos
tres y los cinco meses de vida (21-22), mien1fasque con potenciales visuales eV,2cadosla e~e~opsis
~rece en prome3¡Qen eL<agSode cJl~mes de Vida, desarroWmdose r~i~ente hasta Los5-6
meses de vida para alcanzar una percepción de una disparidad de 1 minuto de arco o menor en
algunos bebés. La estereopsis continua desarrollándose hasta aproximadamente el año de vida (23).

7.5 PERCEPCIÓN DEL ESPACIO VISUAL

La percepción del espacio visual del niño se enriquece a medida que éste manipula los
objetos, ya que la capacidad de medir distancias y percibir posiciones relativas de objetos requiere
no sólo del sentido de la vista, sino también de la información que se le brinda desde el sistema
sensorial somático.
La percepción del espacio visual solamente se alcanza cuando existe una adecuada relación
entre las áreas somestésicas y visuales, hecho que se consigue aproximadamente a los cinco meses
de nacido. El sentido de la distancia a la que se encuentran los objetos un niño lo adquirirá a medida
que logre andar por sí mismo, y que el espacio por donde se desplace aumente de tamaño (9).
A los dos años, el niño ve todo lo que puede ver un adulto. Al finalizar el quinto año logra
aproximarse a la realidad espacial, producto de la experiencia acumulada (9).

7.6 CAMPOS VISUALES

Existen indicios de que el campo visual, tanto monocular como binocular, también evoluciona
con la edad. En principio, los bebés sólo son capaces de captar estímulos periféricos cerca de la
posición primaria de mirada, sobre todo si éstos están colocados en el campo temporal y no en el
campo nasal, ya que esta zona de campo visual es menor. Con la edad, el campo visual aumenta (24-
26) Yel campo nasal se incrementa de manera proporcional al conjunto del campo binocular (27-28).
Dependiendo de autores y del método de medida utilizado (si es perimetría estática o dinámica), es
entre los 6 meses y el año de vida cuando el campo visual se encuentra plenamente desarrollado
(29). Las discrepancias entre métodos se deben a la dificultad que presenta la medida del campo
visual en los niños, ya que los movimientos de ojos y cabeza son difíciles de controlar (14).
Existen medidas realizadas en el meridiano horizontal con perimetría estática que muestran
que al mes de vida, el campo visual alcanza los 20-300,a los dos meses de vida 500 desde el punto de
106 OPTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

fijación central y al año ya alcanza el mismo valor que alcanzaría un adulto con el mismo tipo de
prueba (aproximadamente unos 85°) (30-31).

7.7 SENSIBILIDAD AL CONTRASTE ESPACIAL

La sensibilidad al contraste se define como el contraste mínimo necesario para detectar redes
sinusoidales o con cualquier otro perfil, de diferentes frecuencias espaciales.
En un recién nacido, la sensibilidad al contraste no es igual que la de un adulto, sino que se va
desarrollando paulatinamente. Midiendo esta curva con el método de mirada preferencial, se puede
encontrar que entre el primer y el tercer mes de vida, existe un desarrollo bastante rápido de la
sensibilidad al contraste, y, a partir del tercer mes de vida, el trazado de la curva de la sensibilidad al
contraste comienza a adoptar el aspecto de la de un adulto, en donde se puede encontrar una
atenuación clara de las frecuencias espaciales altas y una pequeña atenuación de las bajas
frecuencias espaciales (32). Sin embargo, el desarrollo alcanzado en este período de la vida de un
niño todavía dista mucho de ser igual al de un adulto, ya que para las frecuencias espaciales óptimas
o de máxima sensibilidad, se requiere emplear contrastes del orden de 10 a 20 veces mayores que los
que requeriría un adulto (1).
Existen varios estudios (ver de Valois & de Valois para una revisión) (33) en los que se
verifica que la C.S.F. (Contrast Sensitivity Function) de un ser humano y la del mono Macacus
Rhesus

lOCO

Figura 7.4
Función de sensibilidad al contraste o
~ ~8 C.S.F. Medida e condiciones
¿t ~ fotópicas en un ser humano y de un
mono macaca Como se puede
observar en la figura, ambas
10
r' .~~. funciones son idénticas. Tomado de
Spatia/ Vision; de Valois & de Yalois,
1990 (33).

1,,'1"1 ! 11"111 !, '11'111 '---J......L.'-'.,' 'U.'W'''+-I , ':-'1' ' ' ' ' 1:-~1,-"-:':'~IIW':f'1t1
--L...J.,....
~ I 5 ~ ~ ~ 00 ~ I 5 ~ ~ ~ 00

prácticamente son idénticas (Fig. 7.4), por lo que el desarrollo de dicha curva en el mono se puede
considerar análogo al de un bebé mostrada en la Fig, 7.5.
Al igual que sucede con la agudeza visual, si se mide la C.S.F. mediante el método de
potenciales evocados, los datos varían. De hecho, se obtiene que en niños de dos meses, la curva de
sensibilidad al contraste es prácticamente igual en las frecuencias espaciales de 0.5 y 1 ciclo por
grado que la de un adulto y menor en frecuencias espaciales altas.
En general, a los tres años de vida, todavía no se puede considerar que la sensibilidad al
contraste de un niño se encuentre plenamente desarrollada y que sea igual que la de un adulto. Se
puede decir que este desarrollo pleno de la sensibilidad al contraste espacial se alcanza a los 7 años
de vida aproximadamente (34).

7.8 VISIÓN DEL COLOR

La percepción del color, al igual que la percepción de la luminosidad, varía de acuerdo con la
edad. La expllcac1ón lisiol6glca oeaicfí6 fenómeno la encontramos al observar la evolución de la
cantidad de conos y bastones que posee un niño desde su nacimiento. Dicha cantidad, así como la
proporción entre conos y bastones varía a medida que el niño se va desarrollando. El recién nacido
 Capitulo 7: Desarrollofuncional de la visión de el niño - MD Amparo Diez Ajenjo, Pascual Capilla Perea, M"José Luque Cobija 107

posee en su retina más bastones que conos, pero a los tres años de edad, aproximadamente, la
cantidad de conos iguala e incluso supera a la de los bastones (9).

1000
x = 14 semanas
0= 15semanas
0= 26 semanas
t. = 38 semanas

Figura 7.5 100

Desarrollo de la función de sensibilidad al
contraste en un mono. Cada curva muestra la
sensibilidad al contraste en diferentes edades
(14).
10

.ú'::"~. -~~ e-,J.'/.; .

~.~\. ,\,;.3- .Jp.-¡ .: ~i'_,"'"
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\:? ü e :-.;-'::o <.t '" ~
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\ \ &. --='", e .071{
\\-::: V":,,
t;'. • / '>' ,~-:--, Frecuencia espacial (dgrado)
~~" ~ e Qild;J'b r, " ,::;.'i
~'?/- ,-"h,_ -.~t;-}""'Y \:" 'i"
~S::':!:". ;i~::(;:/
Las primeras evidenciasde que un bebé es sensible al color, se puede conseguir mediante la
técnica de potenciales visuales evocados (35-39), con la que se puede mostrar la existencia de
respuesta cromática en niños a las ocho semanas de vida (14).~..meses de vidal.los
niños presentan una mayor capacidad de discriminación frente a estímulos muy saturados y de
frecuencias espaciales bajas. Generalmente, un niño primero es capaz de discriminar entre rojos,
luego entre amarillos, más tarde entre verdes y, al fmal entre azules. Dicha gradación se puede
explicar sabiendo que existen evidencias de que a los dos.!!l~ de e~ad u!l,.lJj,ño .§~sgml?O)1acomo
un sujeto dicromáta (40, 41) con discrimmaclOñ-li'ñirtada'a la región de las largas longitudes de onda
(42, 43). Al pa;ecer, durante los primeros meses de vida, el niño sólo tiene activos los conos
sensibles a las longitudes de onda meaias (conOS"M)ylargas (conos L) para poder realizar tareas de
diSCriñ1maciónde color. La contríbuc¡ón de los conos de longitudes de onda cortas (conos S) a estas
tareas durante los primeros meses de vida parece nula o muy escasa, lo que hace que el
comportamiento de un niño sea similar al de un sujeto tritanópico (14).
La capacidad para discriminar entre estímulos cromáticos es máxima durante las edades
comprendidas entre los 16 y los 35 años (44). A partir de esta edad, y especialmente a partir de los
55 años, hay un deterioro de la habilidad para discriminar entre colores. Esta pérdida es más notable
en la discriminación de colores azul-amarillo o violeta-azul verdoso, mientras que la discriminación
rojo-verde permanece estable. La posible explicación a este fenómeno se puede encontrar en la
pérdida de transparencia que sufren los medios pre-receptoriales con el tiempo. En particular, el
amarilleamiento del cristalino produce importantes disminuciones en la transmitancia de los medios
pre-receptoriales para las longitudes de onda corta (azules).
Actualmente existen en el mercado un gran número de tests para detectar y clasificar
anomalías y deficiencias cromáticas. Sin embargo, muy pocos son los tests que pueden ser utilizados
en niños. La edad del niño es el factor que más problemas causa. Si la tarea a realizar por el niño
durante el test consiste en nombrar colores, incluso niños con una buena visión del color pueden
aparecer como dicrómatas, debido a que todavía, a ciertas edades, no son capaces de identificar el
color del objeto visto con el nombre (45), ni de entender la tarea que se les está pidiendo que
realicen (46, 47). La poca capacidad de atención que un niño suele presentar, limitará la duración de
los tests a utilizar. Además, hay que tener en cuenta que para poder realizar tareas de discriminación
de colores, un niño de tres meses necesita una intensidad del color unas diez veces superior a la que
necesitaría un adulto (l). La mayoría de tests psicofisicos infantiles que evalúan la visión del color
comienzan a dar resultados fiables a partir de los tres años de edad, pero los tests utilizados en
108 OPTOMETRíA PEOIÁTRICA

adultos no son fiables en niños hasta edades comprendidas entre los 10 y Jos 11 años
aproximadamente (48, 49).

7.9 PROPIEDADES TEMPORALES VISUALES

Análogamente al estudio realizado con la agudeza visual y la sensibilidad al contraste a nivel

espacial, se puede analizar la frecuencia crítica de fusión y la sensibilidad al contraste temporal de
un niño, así como su capacidad de detectar objetos en movimiento. Al igual que en visión espacial,
dichas magnitudes se pueden evaluar mediante el método de mirada preferencial o mediante VEP.
Parece evidente que las propiedades temporales en un niño se desarrollan de modo más rápido
que las espaciales (50). De hecho, se cree que la percepción del movimiento es una de las
características visuales que más pronto se desarrolla y no solo en el ser humano, sino en la mayoría
de seres vivos, como mecanismo de supervivencia.
La frecuencia crítica de fusión o e.F.F. (Critical Flicker Frequency) se puede considerar como
el análogo temporal de la A.V. medida con miras de Focault. Existen estudios realizados con
potenciales evocados que muestran que dicha frecuencia aumenta rápidamente durante el primer año
de vida y más lentamente durante la infancia, hasta alcanzar el valor adulto alrededor de los 13 años
(51). Mediante el método de la mirada preferencial, se observa un rápido desarrollo de la frecuencia
crítica de fusión durante las primeras semanas de vida, alcanzándose valores similares a los de un
adulto a los tres meses de edad aproximadamente (50) (Fig. 7.6).

1000
S5

! so
~
~
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o
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100
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O ..o
....
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10
.~
35 1.5mese.
~
IJ.
1
1 t 10 100
30
3 .. 5 • O 10 11 12 13 Frecuencia lemporal (Hz)

Edad(semanas)

Figura 7.6 Frecuencia de fusión crítica en función de Figura 7.7 CSF temporales medida en edades de 1.5y
edad. Cada punto de la gráfica representa la frecuencia 3 meses de edad frente a la obtenida en el adulto (52).
de fusión crítica de un niño. Los puntos unidos mediante
líneas indican que éstos corresponden al mismo niño
evaluado en diferentes edades (50).

En cuanto a la función de sensibilidad al contraste temporal, los datos obtenidos con niños de
edades muy tempranas (menos de tres meses de edad) son variables: algunos sujetos presentan
C.S.F. temporales de tipo pasa-baja, mientras que para otros dichas funciones se asemejan más a un
filtro de pasa-banda (Fig. 7.7). Sin embargo, en niños con edades mayores (alrededor de los tres
meses de edad o superior), la función suele adoptar la forma de un filtro de pasa-banda. Con la edad,
la sensibilidad a todas las frecuencias temporales aumentan (52) (Figs. 7.7 y 7.8), aunque de manera
desigual según la frecuencia temporal. En la figura 7.8, se comparan las C.S.F. temporales de un
adulto frente a las obtenidas para niños de 1.5 y 3 meses, pudiéndose apreciar que el aumento de la
sensibilidad es más relevante en las frecuencias medias.
Una buena visión del movimiento requiere de una sensibilidad elevada a la velocidad de los
objetos, tanto en módulo como en dirección. En el momento de nacer, la visión de movimientos ya
está casi completamente desarrollada. Monocularmente existe una marcada asimetría horizontal en la
visión del movimiento, ya que mientras que en la dirección temporal-nasal sí que se observa una
buena percepción de movimiento, es dificil observarlo en la dirección opuesta. La percepción de
movimientos en todas direcciones empieza a aparecer aproximadamente a los 2 meses de edad (53,
 Capítulo 7: Desarrollofunoional de la visión de el niño - M"Amparo Díez Ajenjo, Pascual Capilla Perea, M"José Luque Cobija 109

54), al principio con estímulos de baja velocidad y más tarde con estímulos de una velocidad mayor
(55,56).

120

Figura 7.8
Ratios de la función de
sensibilidad al contraste de un 80
adulto frente a la de los niños de
1.5 y de 3 meses de edad. Como
se puede observar, la forma de
una curva para los tres meses de 40
edad se asemeja más a la de un
adulto (52).

o
1 3 10 30
Frecuencia temporal (Hz)

La percepción del movrrruento puede evaluarse mediante la medida de dos umbrales de

velocidad, las velocidades máxima y mínima con la que un sujeto es capaz de detectar movimiento.
Una técnica usual para evaluar estos umbrales consiste en la medida de los desplazamientos máximo
y mínimo con los que es posible detectar el movimiento de un segmento sobre un patrón de puntos
aleatorios. Puesto que al observador se le presenta un conjunto de imágenes muestreadas
temporalmente del movimiento del segmento, a intervalos temporales fijos, el desplazamiento es una
medida de la velocidad. Para determinar si el observador ha detectado el movimiento, se le pide que
indique la dirección del mismo.
En las figuras 7.9, 7.10 y 7.11, se muestran los datos sobre velocidades máximas y mínimas
obtenidas por Wartam-Bell, donde puede observarse ambos umbrales de velocidad se desarrollan de
modo inverso con la edad (57-65). Sus resultados sugieren que los mecanismos sensibles a la
dirección del movimiento comenzarían a funcionar entre las 6-8 primeras semanas de vida.

100

90

80

70
Figura 7-9
60
Desarrollo de los umbrales de velocidad máxima en
50 discriminación de movimiento (14).
I~ 40

~ 30
~ 20
>í
10

8·9 10·11 12·13 14·15 .dul!o

Edad (seman es)

110 OPTOMETRíA PEDIÁTRfCA

• Volkmann Dobson(1976)
1& Wanam·Bell (1993)
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• Watlam·BeIl (1993)

o-
"O
e
:::>
10
.~ ce> Be••oolhal

.o.
ya_ry (1992)
V Kaulmann el 81. (1985)
+ OannemiUer y F.eedland (1993)
Donnemiller y Freedland (1999)
Figura 7.10
Desarrollo del umbral de velocidad
mínima. Los datos representados mediante
flechas y líneas discontinuas se han
O>
Q) realizado con tareas que requerían
'"
()¡
o
5
discriminación de la dirección del
"O
~ movmnento, mientras que el resto
~ solamente requerían discriminación entre
~
> objetos estáticos y en movimiento.
2

1+-~--.--r--r-~~--,-~--~~
O 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Edad (semanas)

40.0
vmax

20.0 Figura 7.11

Desarrollo de los umbrales de velocidad
máxima y mínima entre las 10 y las 13
semanas de vida. Las extrapolaciones
10.0 realizadas en línea discontinua son
meramente ilustrativas (14).

5.0

Vmin
2.5...t.---------,-------,--
10 13
Edad (semanas)
 Capítulo 7: Desarrollofuncional de la visión de el niño - M' Amparo Diez Ajenjo, Pascual Capilla Perea; M' José Luque Cobija 11 1

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 8
Características y epidemiología de la
patología pediátrica optométrica
María Jesús González García
Dra. Ana 1. Vallelado Álvarez

8.1 INTRODUCCIÓN
Las características principales de la patología ocular pediátrica son cuatro:
• Lagrimeo
• Pupila blanca (Ieucocoria)
• Disminución de la agudeza visual (AV)
• Problemas de la visión binocular
Alrededor de estos cuatro signos, se pueden clasificar las patologías oculares más comunes en
la de edad pediátrica.

8.2 LAGRIMEO

El lagrimeo es un signo y/o síntoma que aparece en las siguientes patologías:

• Oftalmía del recién nacido
• Obstrucción del conducto nasolagrimal
• Glaucoma pediátrico

8.2.1 Oftalmía del recién nacido

Se puede definir como toda conjuntivitis hiperaguda del recién nacido, generalmente de tipo
purulento que aparece en los diez primeros días de vida (1) (Fig 8.1). Dentro de este cuadro se
incluyen tres tipos de conjuntivitis de etiología diferente:

Figura 8.1
Conjuntivitis del reeien nacido.
Conjuntivitis de inclusión.
(Ver imagen a color en apéndice)
116 orTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

• Chlamydia trachomaris: conjuntivitis de inclusión, es la principal causa de oftalmías del

recién nacido en nuestro entorno, aparece a lo largo de las dos primeras semanas del
nacimiento y dura entre dos y tres meses. Las características principales son: hiperemia,
infiltración difusa, papilas hipertróficas en conjuntiva, quemosis y secreción mucopurulenta
moderada (1, 2).
• Estafilococo y Stpreptococcus pneumoniae: es la segunda causa de las oftalmías del recién
nacido en nuestro medio. Sus características son hiperemia conjuntival y secreción serosa
inicialmente que entre los 3-10 días de evolución se convierte en mucopurulenta (1,2).
• Neisseria gonorrhoeae: actualmente es una causa rara de oftalmía del recién nacido (2), y se
produce como consecuencia de la infección de la conjuntiva al atravesar el canal del parto
contaminado. Los signos y síntomas comienzan entre el 20 y 40 día de vida y se caracteriza
por quemosis conjuntival, tumefacción de los párpados y abundantes secreciones de tipo
purulento (1).

8.2.2 Obstrucción del conducto nasolagrimal

La obstrucción de la vía de drenaje de la lágrima por debajo del saco lagrimal ocurre en el 5%
de los recién nacidos a término. Las características de este cuadro son principalmente la epífora, que
posteriormente si se infecta dará lugar a una dacriocistitis y habrá secreción mucopurulenta. Los
síntomas se hacen manifiestos durante el primer mes de vida en el 80-90% de los casos y es bilateral
entre un 25 y un 30% de los casos. En el 90% de los casos, este cuadro se resuelve de modo
espontáneo sin aplicar tratamiento (1,3,4).

8.2.3 Glaucoma pediátrico

Constituyen un heterogéneo grupo de enfermedades que pueden resultar de una enfermedad

intrínseca o anormalidad estructural del sistema de drenaje del humor acuoso (glaucoma congénito o
primario) (Fig 8.2) o de anormalidades originadas en otras regiones del ojo (glaucoma secundario).
También está asociado a la aparición de ciertas enfermedades sistémicas (5) o a otras patologías.

Figura 8.2
Buftalmos. Glaucoma congénito.
(Ver imagen a color en apéndice)

• Glaucoma primario congénito: esta patología afecta a aproximadamente uno de cada 10.000
nacimientos, y termina en ceguera entre el 2 y el 15% de los casos. La agudeza visual (AV)
es menor de 0.4 en al menos el 50% de los casos y es bilateral en 2/3 de los pacientes
afectados. Únicamente el 25% de los niños son diagnosticados en ,el nacimiento, siendo
identificados más del 80% durante el primer año de vida (5).
• Glaucoma asociado a anomalías oculares: son anomalías del tipo de la aniridia (Fig. 8.3),
microcórnea, microftalmos, esclerocórnea.; que pueden estar presentes sin desarrollar
glaucoma, por lo que el glaucoma se considera como asociado o bien como una
complicación del desarrollo de la enfermedad (l,5).
• Glaucoma asociado a enfermedades sistémicas: cursan con enfermedades sistémicas
acompañadas de alteraciones oculares que en ocasiones generan glaucoma, como pueden ser
los síndromes de Marfan, Lowe, Sturge Weber, rubeola congénita, homocistinuria... (1,5).
Capítulo 8: Características y epidemiología de la patología pediátrica optométrica - M"J. González Garcla, A. l. Vallelado Alvárez IJ 7

• Glaucoma secundario: cuya aparición esta ligada a la evolución de otras enfermedades o

procesos oculares o sistémicos como la retinopatía del prematuro o el retinoblastoma (1 ,5).
Los signos y síntomas que pueden aparecer en el glaucoma pediátrico son:
• Edema corneal: resultante de la presión intraocular (PIO) elevada que altera el endotelio
corneal, signo habitualmente presente en niños menores de tres meses de edad (5), cuando se
producen desgarros en la membrana de Descemet que dan lugar a las conocidas estrías de
Haab .
• Aumento del diámetro antera posterior del ojo: (buftalmos) también como consecuencia de
la PIO elevada, el globo ocular aumenta de tamaño ('1,5) generando una miopía axial.
• Aumento de la excavación papilar (1).
• Aumento del diámetro corneal (megalocornea) (Fig. 8.2).
• Desgarros en la membrana de Descemet (estrías de Haab) (1 ,5).
• Aumento de la profundidad de la cámara anterior y del tamaño de la zona de transición del
limbo esclerocorneal (l).

Figura 8.3
Aniridia congénita,
(Ver imagen a color en apéndice)

El diagnóstico del glaucoma pediátrico se hace atendiendo a los signos y síntomas que
presenta:
• Lagrimeo,fotofobia y blefaroespasmo constituyen la clásica triada clínica de esta patología,
aparecen como resultado del deslumbramiento y las anormalidades epiteliales secundarias al
edema corneal y la opacificación de la córnea (5).
• Opacificacián y aumento del tamaño de la córnea (Fig. 8.2): el diámetro corneal en un niño
recién nacido oscila entre los 9.5 y 10.5 mm, un diámetro mayor de 11.5 mm es sospechoso
de glaucoma. Con un año de edad, la córnea mide entre 10 y 11.5 mm, considerando como
sospechoso diámetros corneales mayores de 12.5 mm (5).
• La P10 normal en un niño es de 10 mm Hg, valores superiores a 18 mm Hg se consideran
como patológicos (1), aunque los valores varían dependiendo de la técnica y del tipo de
anestesia utilizadas en el momento de la medición de la misma.

8.3 LEUCOCORlA

La leucocoria, llamada así a una pupila de color blanco, se puede observar como signo en:
• Cataratas congénitas.
• Retinoblastoma.
• Persistencia hiperplásica del vítreo primario.
• Retinopatía del prematura (fibroplastia retrolental)
• Otras causas.

8.3.1 Cataratas congénitas

Las cataratas congénitas (Fig. 8.4) se consideran como una causa importante de
impedimento visual severo o moderado en los niños (1), siendo la ambliopía irreversible la
lIS OPTOMETRíA PEDIÁTRlCA

causa de esta reducción de visión que presentan estas anomalías, por lo que para tener el
mejor resultado visual posible, es importante detectar y tratar las cataratas congénitas
durante los primeros meses de vida (6). El 11.5% de las cegueras en edad escolar son
debidas a cataratas.

figura 8.4
Cataratas congénitas.
(Ver imagen a color en apéndice)

Los tipos más frecuentes de cataratas son (1):

• Hereditarias: constituyen entre un 10 Yun 25% de los casos, y pueden presentarse de forma
aislada o asociadas a malformaciones oculares o sistémicas. Habitualmente son bilaterales.
• Embriopatías: cataratas secundarias a infecciones sufridas durante los primeros tres meses
de gestación. Las más frecuentes son las ocasionadas por rubeola, toxoplasmosis y
citomegalovirus.
• Enfermedades metabólicas: diabetes (a partir del primer año de edad), galactosemia
(presentes en los dos primeros meses de vida, cuadro reversible si la enfermedad se
diagnostica en las primeras fases), hipoparatiroidismo o pseudohipoparatiroidismo.
• Tóxicas: clorpromacina, corticoides, exceso de vitamina D.
• Carenciales: producidas en déficits muy severos de vitamina A, triptófano y ácifo folico.
• Cromosomopatlas: síndrome de Down (presentes en el 50% de los casos), síndrome de
Turner, translocación 13-15 y 16-18.
• Radiaciones ionizan/es.
La manifestación clínica más importante de las cataratas es la presencia de leucocoria o
pupila blanca si éstas son completas.También se puede encontrar retraso en el desarrollo de la
función visual, nistagmus y disminución de los seguimientos y fijación de objetos si las cataratas son
bilaterales y estrabismo si son unilaterales (6).
La evaluación del reflejo rojo pupilar (test de Brucner) es el test clínico utilizado como
screening para la detección de las cataratas congénitas. Cualquier opacidad central mayor de tres
milímetros tiene afectación a nivel visual (6).

8.3.2 Retinoblastoma
El retinosblastoma (Fig. 8.5) es el tumor intraocular maligno más frecuente en la infancia con
una incidencia de un caso por cada 15.000 nacimientos (7). El 6% son hereditarios, y el resto de los
casos son debidos a mutaciones (8). En los casos bilaterales (alrededor del 20%) el diagnóstico se
realiza durante el primer año de vida y en los casos unilaterales durante el primero y el tercero (1,7).
Las manifestaciones clínicas pueden ser:
• Inicialmente el tumor puede pasar inadvertido hasta que adquiere un tamaño suficiente como
para dar signos o síntomas (1).
• Leucocoria: presente como primer síntoma en el 50-60% de los casos (1,8).
• Estrabismo: es la segunda forma más común de presentación del retinoblastoma, presente
entre el 20-25% de los casos como primer signo clínico (1, 7, 8).
• Glaucoma secundario: es una forma rara de presentación, presente en el 3% de los casos (8).
Capítulo 8: Caracterlsticas y epidemiología de la patologia pediátrica optométrica - M"J. González Garcia, A. 1. Vallelado Alvárez 119

• Otras manifestaciones clínicas menos comunes son: hipopion, rubeosis de iris, hiphema,
inflamación ocular o periocular, hemorragia vítrea y proptosis (1, 7, 8).
• A nivel oftalmoscópico, el retinoblastoma aparece como una masa sobreelevada de color
blanco-grisáceo y con depósitos cálcicos en muchas ocasiones.

Figura 8.5 Pupila blanca por retinosblastoma en OL

La supervivencia de este tipo de tumor es del 90%, si se detecta precozmente ya que la

diseminación sistémica o a la órbita puede provocar la muerte del niño, de hecho el retinoblastoma
es el responsable del 1% de las muertes por cáncer en la infancia (1).

8.3.3 Persistencia hiperplásica del vítreo primario

La persistencia hiperplásica del vítreo primario o persistencia de la vascularización fetal (Fig.
8.6) es una malformación congénita del ojo, no hereditaria, unilateral en el 90% de los casos y no
asociada a otras anomalías sistémicas (9). Ocurre como resultado de la persistencia y proliferación
de tejidos mesodérmicos fibrovasculares (1). .
El espectro de severidad de presentación de esta patología es muy grande, y puede variar
desde la simple presencia del vaso hialoideo remanente hasta ojos microftálmicos, presencia de
cataratas, desprendimiento de r' laucoma de ángulo cerrado, hemorragias... (1,9).
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Figura 8.6
Persistencia hiperplásica del vítreo primario
(Ver imagen a color en apéndice)
120 OPTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

8.3.4 Retinopatía del prematuro (fibroplasia retrolental)

La retinopatía del prematuro (Fig. 8.7) es el nombre que actualmente se da a lo que antes se
designaba como fibroplasia retrolental. Es una enfermedad caracterizada por la aparición de
proliferación fibrovascular en la periferia de la retina (1) de los bebés prematuros.
La etiología no está clara y aunque inicialmente su aparición parecía estar íntimamente ligada
a la administración de altas dosis de oxígeno en las incubadoras, hoy se ha visto que éste es
únicamente un factor de riesgo, junto con otros como pueden ser (9):
• Bajo peso al nacer: rara en neonatos con peso superior a 2.000 gr. En niños con pesos entre
los 1.000 y 1.500 gr. tiene una incidencia entre el 2 y el 20%, y del 30-40% en niños que
pesen menos de 1.000 gr. (1).
• Escasa edad gestacional.
• Transfusiones ...

Figura 8.7
Retinopatía del prematuro
(Ver imagen a color en apéndice)

La enfermedad pasa por distintos niveles, pudiendo detenerse su evolución en cualquiera de

ellos (1):
• Vasoconstricción de las arteriolas y obliteracion de los vasos más inmaduros en el límite
vascular-avascular de la retina.
• Edema retiniano isquémico.
• Neovascularización secundaria a la isquemia.
• Hemorragias y exudación retiniana y vítrea.
• Formación de tejido fibrovascular retinovítreo.
• Fibrosis y retracción del tejido.
La detección y seguimiento de esta enfermedad se hace por medio de oftalmoscopía bajo
midriasis pupilar.

8.3.5 Otras causas de leucocoria

Entre las otras causas (1, 9) de leucoria se encuentran:

• Colobomas coroideos.
• Uveítis.
• Hemorragia vítrea.
• Desprendimiento de retina.
• Toxoplasmosis congénita.
• Endoftalmitis.
• Enfermedad de Coats ...

8.4 DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL

Entre las causas posibles de dism inución visual podemos observar:

Capítulo 8: Características y epidemiología de la patología pedtátrtca optométrtca J 21
M"J. González Gorda, A. /. Valle/adoAlvárez
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indican que éstos suelen ser hipermétropes, aunque lo que no existe es un acuerdo sobre la magmtud
de esta hipermetropía, que se encuentra en el rango entre la emetropía y +3.00 D. de defecto esférico
(10).
Por el contrario, los niños prematuros con un peso al nacer menor de 2.500 gr. tienen una
menor tendencia hacia la hipermetropía, encontrando un valor medio de 0.87dp. con una desviación
estándar de 2.7dp. (Banks, 1980), (lO).
En cuanto al astigmatismo, presenta una casuística de un 20-30% de los niños recién nacidos
con valores de más de 1.00 dp., disminuyendo entre los 12y 18 meses de edad (11).
Tanto la cantidad de hipermetropía como de astigmatismo va disminuyendo progresivamente,
alcanzando la emetropía más o menos a los seis años de edad. En la adolescencia se encuentra una
mayor prevalencia de la emetropía, siendo más común la miopía que la hipermetropía (10,11).
Mención especial por la edad a la que aparece y la patología asociada que conlleva merece la
miopía patológica considerada como una verdadera patología ocular ya que induce cambios
patológicos en esclera, coroides y retina (l2) y habitualmente va asociada a un crecimiento del eje
antero-posterior del ojo (11). Es una patología existente desde el nacimiento, aunque se manifiesta
entre los cuatro y siete años, progresa rápidamente con el desarrollo, comenzando los cambios
degenerativos habitualmente en la edad adulta. Se considera como miopía patológica aqueJla
superior a las 6.00- 8.00dp. y representa entre un 20-30% de la población miope (12).

8.4.2 Ambliopía

Se define como una disminución de la AV central con corrección mono o bilateral que no
puede ser atribuida directamente al efecto de alguna anomalía estructural del ojo o de la vía visual
posterior. Está originada por alguna anomalía visual en la edad del desarrollo de la visión
babitualmente originada por alguna de las siguientes causas (13):
- Desalineamiento ocular (estrabismo).
- Error refractivo no corregido.
- Otras causas que degraden la calidad de las imágenes transmitidas desde el ojo al cerebro.
La frecuencia de la ambliopía no es un dato claramente establecido, existiendo gran
discrepancia entre los distintos trabajos realizados, con valores que oscilan entre el 0.5% y el 8%
(14).
Las formas clínicas que adquiere la ambliopía, utilizándose este sistema como un método de
clasificación son (15):
«Ambliopia estrábica: monolateral, constituye el 45% de los casos de ambliopía (14), siendo
más común en las tropias constantes y sin alternancia, habitualmente estrabismos
convergentes (13) (Fig. 7-8).
- Ambliopía ame trópica: ocurre ante defectos de refracción bilaterales elevados, generalmente
en hipermetropías mayores de 5.00dp., miopías mayores de 10.00dp. (13), y astigmatismos
superiores a 3.00dp. (15). La reducción de la AVes generalmente leve (13).
- Ambliopía por anisometropia: es la segunda en frecuencia, constituye el 35% de los casos si
la anisometropía va combinada con estrabismo, y el 17% si va aislada (14). Pequeñas
cantidades de anisometropía bipermetr6pica o astigmática (1.00-2.00dp.) pueden inducir
ambliopía leve, cantidades moderadas de miopía (menores de 3.00dp.) habitualmente no
producen ambliopía, pero sí que la produce la miopía elevada unilateral (mayor de 6.00dp.)
(13).
- Ambliopía nistágmica: por lo general origina una ambliopía bilateral y frecuentemente existe
un componente orgánico añadido (15).
«Ambliopia por deprivacion: con una frecuencia del 3% (14), habitualmente causada por una
opacidad de los medios transparentes del ojo, congénita o adquirida en edades tempranas
122 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

(cataratas, ptosis, leucomas corneales...). Es la menos común pero la más dificil de tratar, y
la ambliopía originada por una pérdida unilateral de visión es peor que la bilateral (13).
• Ambliopía sin causa aparente: aparecen descritas en la literatura antigua con esta
denominación, hoy por hoy se ha visto que el causante de esta ambliopía era un
microestrabismo (15).

8.4.3 Otras causas de disminución de la agudeza visual

Entre otras causas tenemos:

• Hipoplasia del nervio óptico.
• Atrofia óptica.
• Amaurosis congénita de Leber.
• Acromatopsia.
• TORCH (Hace referencia a la afectación ocular por toxoplasma, rubéola, citomegalovirus o
herpes)
• Nistagmus motor congénito.
• Ceguera visual cortical.
• Retraso en la maduración del sistema visual.
• Albinismo...

8.5 PROBLEMAS DE LA VISIÓN BINOCULAR

El estrabismo es un desalieamiento ocular, causado bien por anomalías en la visión binocular

o en el control neuromuscular de la motilidad ocular (16). Se puede destacar dentro de los
estrabismos las:
• Endodesviaciones.
• Exodesviaciones.

8.5.1 Endodesviaciones

La endodesviación, o estrabismo convergente o endotropias (Fig. 7.8), es la desviación

ocular más común, representan más del 50% de las desviaciones en edad pediátrica (17). Dentro de
este tipo de desviaciones, las que se presentan de modo más habitual en la edad pediátrica son:
• Endotroía congénita: se conoce como toda aquella endodesviación presente antes de los seis
meses de edad. Habitualmente, hay precedentes familiares aunque no existen patrones
genéticos bien definidos. La desviación suele ser grande (normalmente mayor de 30.ó.)y en
mas del 50% de los casos está asociado a desviaciones verticales del tipo de la desviación
vertical disociada o hiperacción del oblicuo inferior (17).
• Endotropia acomodativa: desviación adquirida, que aparece entre los seis meses y los siete
años de edad, habitualmente empieza como una desviación intermitente que se hace
constante, de carácter hereditario y en ocasiones su aparición está ligada a enfermedad o
trauma (17).
• Refractiva: ligada a una hipermetropía sin corregir (entre +3.00 y +10.00 D) ya una
divergencia fusional insuficiente. El ángulo de desviación varía entre 20 y 30.ó.y es
aproximadamente el mismo en lejos yen cerca (17).
• No refractiva: normalmente estos pacientes tienen una relación AC/A anormal, la
desviación está causada por una divergencia fusional insuficiente, que hace que el
ángulo de desviación sea mayor en cerca que en lejos (17).
• Endotropla adquirida: también denominada como endotropía básica, es aquella que se
desarrolla después de los seis meses de edad, y habitualmente antes del final de la infancia.
Se caracteriza porque no suele existir un factor acomodativo desencadenante, la cantidad de
hipermetropía no justifica la desviación y el ángulo de desviación es el mismo en lejos y en
cerca (17).
 Capitulo 8: Características y epidemiología de la patología pediátrica optométrica - M"J. González Garcia, A. l. ValleladoAlvárez 123

Figura 7.8
Endotropía.

8.5.2 Exodesviaciones

Las exodesviaciones, estrabismos divergentes o exotropías, (Fig. 7.9) son:

• Exotropia intermitente: habitualmente aparece antes de los cinco años de edad, pero su
detección puede ser mas tardía. Normalmente la desviación se hace manifiesta en casos de
fatiga, enfermedad, estrés..., en la infancia el ángulo de desviación es mayor en lejos que en
cerca, y tiende a ser igual en adultos. Este tipo de desviaciones suele ir asociado a pequeñas
hipertropías, patrones en A y V y disfunción de los oblicuos (18).
• Exotropia congénita: se caracteriza por un gran ángulo de desviación, y a menudo está
asociada a problemas neurológicos o trastornos craneofaciales (18).

Figura 7.9
Exotropía,
124 OPTOMcrRiA PEDIÁTRJCA

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 9
Sistemática del análisis visual
en el preescolar
Teresa Matilla Rodríguez
Dr. Guillermo Bueno del Romo

9.1 INTRODUCCIÓN

En los últimos años se han producido avances importantes en lo que conocemos sobre las
funciones visuales y perceptuales de los niños. Estos nuevos conocimientos han conducido a un
replanteamiento de la manera en que los profesionales de la visión se enfrentan al examen visual de
niños pequeños. Hasta hace poco los Oftalmólogos y Ópticos-optometristas trataban a los niños
simplemente como "pequeños adultos", con la única diferencia de que hacía falta una guía telefónica
para alzarlos en el sillón. Son muchos los padres a los que se les ha dicho que esperen unos años
para realizarle el primer examen visual al niño, cuando ya sepa leer. Pero esto está por fin
cambiando. Hoy en día, es cada vez más evidente la necesidad de detectar problemas visuaJes en la
población infantil en los primeros años de vida. El éxito del tratamiento puede depender de lo precoz
de su implantación. Conviene por ello hacer una revisión de las estrategias y los distintos métodos
que se pueden emplear en el examen visual del niño en edad preescolar, así como de la
interpretación de los resultados.
Los principales objetivos del examen visual a pacientes adultos consisten en determinar el
error refractivo de cada ojo con el que se consiga la máxima agudeza visual, favorecer el buen
funcionamiento de ambos ojos en equipo (visión binocular), así .como detectar la presencia de
procesos patológicos. Para ello recurrimos a diversas pruebas en las que el paciente colabora de
forma activa. Sin embargo, la estrategia con niños de corta edad debe ser diferente, ya que a menudo
resulta difícil obtener resultados exactos en las pruebas visuales realizadas a estos pequeños
pacientes. El objetivo del examen visual a niños pequeños será pues detectar variaciones
significativas respecto de los vaJores normales, más que conseguir datos exactos. De esta manera se
pretende detectar la presencia de un problema visual y establecer un diagnóstico aproximado del
problema, para iniciar el tratamiento adecuado cuanto antes. A medida que el niño crece, el examen
visual se podrá realizar de forma más precisa, pudiendo entonces confirmar el diagnóstico inicial y
valorar los efectos del tratamiento.
En este capítulo describiremos las técnicas que el profesional de la Optometría tiene a su
alcance para la valoración de la agudeza visual y el error refractivo en niños en edad preescolar, al
tiempo que se indicará cómo incluirlos en una rutina normal, de manera que se pueda examinar
correctamente a niños de todas las edades.

9.2 ESTRATEGIA EN LA EXPLORACIÓN: UN AMBIENTE

PROPICIO

A la hora de realizar un examen visual a un niño es importante tener en cuenta que el término
"niño" comprende un amplio rango de edades con distintas capacidades y habilidades perceptuales.
Por ello se requiere un planteamiento mucho más flexible por parte del profesional, en términos de
trato con el paciente, así como el método y la estrategia en las pruebas clínicas para el examen visual
del niño en edad preescolar (menores de 5 rulos).
 126 OPTOMETRlA PEDIÁTRICA

La mayoría de los niños pequeños tiene una capacidad limitada de concentración, pronto se
cansan de una actividad. El profesional tendrá que aprovechar estos breves momentos de
cooperación para realizar las pruebas, que tendrán que ponerse en práctica de la forma más rápida y
eficiente posible, ya que puede que la ocasión no se vuelva a presentar fácilmente.
Desde el punto de vista del niño, la experiencia de su primer examen visual puede resultar
intimidante. Si queremos obtener un alto nivel de cooperación por parte de nuestro paciente,
conviene que se sienta tranquilo y seguro en el gabinete optométrico. Hay algunas pautas que
pueden ayudamos a conseguir este ambiente.
Cuando el niño entra en el gabinete se enfrenta a una serie de instrumentos con aspecto
amenazador. La colocación de dibujos o elementos de decoración infantil puede restar dureza al
aspecto de la habitación, haciéndolo más acogedor. En un primer momento conviene hablar sólo con
los padres, en tono amigable, mientras realizamos la historia clínica (anamnesis), evitando el
contacto ocular con el niño. De esta manera el joven paciente se puede relajar mientras inspecciona
la habitación-en la que se halla. Una vez que el niño se encuentra más tranquilo puede sobrevenir el
aburrimiento: entonces surge la curiosidad de explorar por su cuenta los extraños objetos a su
alrededor. Es entonces el momento de empezar a tomar contacto con el niño, atrayendo su atención
mientras comenzamos unas pruebas sencillas de exploración, como la motilidad ocular. La
colaboración de los padres suele ser esencial. En la mayoría de los casos conviene que el padre o la
madre se sienten en el sillón con su hijo en el regazo. De esta manera el niño se encontrará más
seguro, y el padre nos puede ayudar a ocluir el ojo del paciente o a sujetarle la cabeza, por ejemplo.
A la hora de realizar las pruebas de exploración visual conviene dirigirnos al niño en tono
normal, como lo haríamos con un adulto, aunque ajustándonos a su edad para explicarle las distintas
pruebas antes de su realización. Es importante, cuando se trata con niños, respetar su nivel de
comprensión para no crear en ellos un sentimiento de fracaso o frustración, asegurándoles en cada
respuesta que lo están haciendo muy bien. Cambiar de prueba y ritmo con frecuencia, favorece la
colaboración y el interés de los pacientes más jóvenes y nos permite explorar con rapidez diferentes
aspectos de su visión.
En general, conviene felicitar a un niño por responder muy bien en una determinada prueba
que le resulta muy fácil antes de pasar a otra más difícil, evitando así incomodar a nuestro joven
paciente, creándole confusión con una prueba que le resulte incomprensible. Como regla general, se
debe utilizar el test del nivel más complicado que no cree confusión en el niño.

9.3 EXPLORACIÓN VISUAL EN EL NIÑO EN EDAD PREESCOLAR

En todo examen visual del niño en edad preescolar deberá prestar atención a los siguientes
aspectos:
• Anamnesis.
• Agudeza visual.
• Refracción.
• Visión binocular.
• Salud ocular.

9.3.1 Anamnesis
Factores de riesgo.

9.3.2 Agudeza visual

La mayoría de los niños en edad preescolar aún no conocen las letras, por lo que tendremos
que utilizar tests apropiados a la edad de cada paciente. Dependiendo de la edad del niño, se puede
valorar la visión con ayuda de diversos optotipos, obteniendo un grado distinto de exactitud con cada
uno. Obviamente, la exactitud de los valores obtenidos en los tests de agudeza visual aumenta a
medida que aumenta la edad de nuestros pacientes. A continuación se exponen los diversos tests que
se pueden utilizar, indicando su utilidad según edades. Sin embargo, esta clasificación es meramente
orientativa; conviene mantener siempre una mentalidad abierta y flexible a la hora de elegir el test
más adecuado para cada niño, según su grado de madurez personal.
 Capitulo 9: Sistemática del análisis visual en el preescolar - Teresa Malilla Rodríguez, Guillermo Bueno del Romo. 127

9.3.2.1 Niños de Oa 2 años

En los últimos años se ha despertado un interés por parte de los profesionales de la visión en
la búsqueda de nuevos métodos para la valoración de la visión en los niños más pequeños, los
menores de 2 años. Este interés ha venido marcado por la constatación de la sensibilidad del sistema
visual inmaduro a una estimulación anómala, y la necesidad de tratar la ambliopía de forma precoz.
Es por ello que los métodos propuestos en los últimos años para la valoración de la agudeza visual se
han concentrado en la medida de la agudeza visual en los niños más pequeños. Entre Jos mé::..;t __ ~
utilizados en estas edades tenemos los Potenciales Visuales Evocados (PyE), el..;.' 'fjJigmo~.......
Optocinetico (NO), Cilindro de Catfordy el Test de Mirada Preferencial (TMP) ~~.~~~'3~\l9!~el¿:Z:\·~;.
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Potenciales visuales evocados .

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Esta técnica, que da una indicación de la capacidad resolutoria del sist~ó}=a %i~~{k~.f ..t ~ J}~
completamente objetiva y puede emplearse desde el nacimiento sin perjuicio alguno p~F'",ªcl€ñfe-Y, ~5-/ '.¡,.> /
La actividad cerebral genera impulsos eléctricos que ocurren en una serie "iJ?~~ftro~es .~,!.'., )'
distintivos u "ondas". Se puede estudia la actividad eléctrica como respuesta a detéN.rJ¡;iiáós ..... ,
estímulos externos, como es el caso de estímulos visuales. Es fácil identificar las ondas gen;;-adáS'
por esta actividad cerebral, ya que se inicia con el estímulo, y desaparece cuando el estímulo cesa.
Los potenciales visuales evocados PVE pertenecen a este tipo: consisten en estudiar el cambio en el
patrón eléctrico emitido por el cerebro a consecuencia de la estimulación de la retina mediante luz.
Estas actividades eléctricas en el cerebro se detectan mediante electrodos colocados sobre el cráneo,
que registran la actividad en la región occipital del cortex visual cerebral.
Para obtener los PVE se obtienen, se puede proyectar una luz durante un espacio de tiempo
muy breve. También se puede presentar un estímulo visual consistente en un determinado esquema
(normalmente cuadros, puntos o bandas) en dos tonos: claro y oscuro. Para producir una respuesta
neuronal se alterna la tonalidad de las zonas del estímulo, que pasan de claro a oscuro y viceversa
con regularidad. Suelen utilizarse cuadritos como los de un tablero de ajedrez, y cada vez que se
produce un cambio en la tonalidad de los cuadros se registra la respuesta neuronal correspondiente.
Para determinar la agudeza visual del paciente iremos reduciendo el tamaño de los cuadros hasta que
no se produzca una respuesta neuronal, porque el paciente ya no sea capaz de distinguir cada
cuadrito, y vea la pantalla en un mismo tono gris invariable. Conociendo el tamaño más pequeño del
trazado que ha estimulado una respuesta cortical y la distancia de visualización del niño, podemos
estimar la agudeza visual.

Nistagmo optocinético

Si presentamos un dibujo o una serie de dibujos frente alojo, y luego lo movemos en el

campo visual, el ojo se moverá siguiendo el objeto hasta que salga de su campo de visión.
Obviamente esto sólo ocurrirá si el poder resolutorio del ojo es suficiente para discernir ese objeto
de fijación. Si el movimiento del objeto es cíclico se producirá un movimiento sacádico rápido de
reftjación, seguido nuevamente del movimiento más lento de seguimiento. Si el proceso se repite
continuamente, se producirá un movimiento ocular nistagmoide.
Esta respuesta nistagmoide se puede obtener en niños tan sólo 75 minutos después de su
nacimiento, utilizando un objeto de fijación consistente en líneas verticales alternas en blanco y
negro. Hay que tener precaución al realizar esta prueba con la velocidad de rotación del objeto de
fijación, ya que si el objeto gira demasiado rápido no se observará una respuesta por parte del bebé,
ya que no podrá distinguir la línea a seguir.
Si variamos el grosor de las líneas podremos tener una idea de la capacidad de resolución del
ojo, al ir presentando rayas más finas hasta que no produzcan respuesta en el paciente (cuando ya no
distingue las líneas, y lo ve todo gris). De esta manera se puede obtener una estimación de la
agudeza visual del niño desde una edad muy temprana, sobretodo si se complementa este método
con la utilización de registros de electro-oculograma (EO)
El interés en el nistagmus optocinético está en declive últimamente para la valoración de la
visión de los bebés, ya que algunos investigadores opinan que mide agudeza visual periférica
además de la agudeza central. Otras técnicas recientemente propuestas han despertado más interés.
 128 OPTOMETRíA PEDIÁTRlCA

Cilindro de Catford

Este instrumento utiliza el principio del nistagmus optocinético para su aplicación clínica.
Consiste en un cilindro con una pequeña apertura que tiene círculos de distintos tamaños (de 15 mm
a 0,5 mm), que se mueven a lo largo de la apertura a varias velocidades. En realidad este
instrumento mide movimientos pendulares de seguimiento de los ojos, por lo que es necesario un
grado de respuesta subjetiva. Lamentablemente la estandarización de las respuestas no es fácil, y el
instrumento parece que tiende a sobrestimar la agudeza visual.

Mirada preferente

Esta técnica es hoy en día la más prometedora para la valoración de la agudeza visual en niños
pequeños. Fue propuesta en 1958 y se basa en el hecho de que los bebés prefieren mirar a un
estímulo con un patrón (un dibujo o esquema) en vez de mirar a una superficie homogénea lisa. En
este test se le presentan al niño dos estímulos simultáneamente, uno consiste en una superficie lisa,
mientras que en el otro hay una red de líneas claras y oscuras. Si el niño puede resolver las líneas de
la red, preferirá mirar a ese área en vez de mirar hacia la zona lisa. Podemos estimar la agudeza
visual del niño en función de las líneas más finas que pueda resolver (que atraigan su atención).
Con esta técnica se ha obtenido una estimación de la agudeza visual al nacimiento en tomo a
6/330 y 6/180 (entre 0,0018 Y 0,003). La agudeza aumenta de forma constante para alcanzar valores
alrededor de 6/60 (O,1)a los 3 meses, de 6/45 (0,13) a los 6 meses y de 6/6 a los 2-3 años de edad.
Para realizar la prueba, generalmente se sienta al niño encima del padre o madre enfrente de
una superficie en blanco con un punto de fijación central que parpadea. Se colocan dos pantallas de
ordenador a ambos lados del punto de fijación y a la misma distancia del mismo. Una de estas
pantallas exhibirá un patrón de rayas de frecuencia espacial variable (distintos grosores de rayas),
mientras que la otra será una superficie lisa, sin dibujo alguno, pero de tonalidad y luminosidad
similares a las de la otra pantalla. El ordenador elige cuál de las dos pantallas exhibirá el patrón de
rayas y cuál será lisa en cada ocasión. El profesional observa al niño a través de un agujerifo central
en la cartulina entre las pantallas con objeto de juzgar a qué lado mira el niño en cada ocasión.
Variando el grosor de las líneas que se presentan al niño se puede conseguir una estimación de la
agudeza visual del paciente. La prueba puede completarse en unos 5 - 10 minutos.
En los últimos años se ha desarrollado esta técnica para su aplicación en el gabinete de forma
más cómoda, con ayuda de unas cartulinas rectangulares en las que hay impresos dos círculos, uno
que contiene rayas grises y blancas y otro de una tonalidad gris lisa de la misma luminancia. En el
centro de la cartulina, entre ambos círculos hay un agujero de fijación por el que el profesional
puede' observar la respuesta del niño. Existen diferentes cartulinas, con rayas de distintos grosores
para valorar la agudeza visual del niño. Este sistema .se puede encontrar a través de Vistech
Consultants en USA (Teller acuity cards) y de Keeler Limited en Gran Bretaña (Infant assessment
test). En Nuestro país se pueden encontrar a partir de los representantes de estas casas comerciales.
Diversos estudios ban demostrado que estas pruebas clínicas ofrecen respuestas fiables,
comparadas con otras técnicas de laboratorio. Si bien este método es muy útil para estimar la
agudeza visual en niños pequeños es necesario tener precaución en la interpretación de sus
resultados. Algunos investigadores han encontrado que una estimación muy temprana de la agudeza
visual no necesariamente sirve para predecir la agudeza visual que el niño vaya a alcanzar
posteriormente.

Respuesta a Laoclusión

Mediante esta técnica se valora esencialmente la igualdad de visión entre ambos ojos, y se
puede emplear para una valoración burda de la agudeza visual del niño desde tan sólo unas semanas
de edad. Se ocluye cada ojo sucesivamente con ayuda de un oc1usor, o la mano, mientras el bebé
está mirando un objeto de interés (una luz o juguete llamativo). Si ambos ojos poseen la misma
agudeza visual, el niño deberá responder de igual manera cuando le tapan un ojo o el otro. Sin
embargo, si tapamos el ojo dominante y dejamos al niño mirando con el ojo amblíope, generalmente
el niño protesta e intenta zafarse del oclusor. Por el contrario, al tapar el ojo amblíope el niño no
mostrará el mismo grado de objeción.
 Capítulo 9: Sistemática del análtsts visual en el preescolar - Teresa Malilla Rodrigues. GUillermoBueno del Romo. 129

Esta simple prueba puede mejorarse a medida que avanza la edad del paciente al ofrecerle
confites u otras bolitas de azúcar muy pequeñas, de las usadas para decorar las tartas. Si la agudeza
visual es más O menos igual, el niño cogerá las bolitas con la misma facilidad, independientemente
de qué ojo se le tape.

9.3.2.2 Niños de 2 a 3 años

En este grupo de edad la valoración de la agudeza visual consiste normalmente en la

identificación de dibujos O símbolos, que el niño deberá nombrar, o bien señalar en una
cartulina de muestra Para ello utilizaremos las Cartulinas de dibujos, los Anillos de Landolt,
manos de Sjogren o cartulinas de "es", los Símbolos de ffookes y el Sistema de agudeza de Sonken
Silver

Cartulinas de dibujos

En estas cartulinas se emplean siluetas de objetos simples que el niño es capaz de reconocer
fácilmente. Las versiones antiguas de este tipo tenían problemas de falta de estandarización de los
detalles en cada dibujo, y la mayoría de las más antiguas incluían dibujos que un niño de hoy en día
no sería capaz de reconocer.
Los tests más recientes son más fieles al principio de Snellen, y producen resultados mucho
más fiables. Una desventaja importante de estos tests reside en que se suelen presentar dibujos de
uno en uno, lo que puede dar lugar a una sobreestimación de la agudeza visual en la ambliopía
estrábica, al evitar el fenómeno del amontonamiento. Es por ello que la información obtenida en
esos casos debe ser valorada con precaución. La presentación al niño de líneas con dibujos, si bien
puede confundir más al niño, es más probable que ofrezca una información más exacta de la agudeza
visual del niño.

Anillos de Landolt, manos de Sjogren o cartulinas de "es"

Todos estos tests se basan más o menos en los principios de Snellen, y para su aplicación es
necesario que el niño indique la dirección de la abertura de los anillos de Llandolt, la posición hacia
la que apuntan las patitas de la "E" o los dedos del dibujo de una mano. Hay que tener cuidado al
preguntar por la orientación de estos objetos, ya que los niños suelen confundir la izquierda y la
derecha. Podemos pedir al niño que señale con su mano hacia qué lado, en vez de pedirle qUle.,.l!fC::::;;:;':;;::
vocalice, o utilizar sólo orientaciones verticales. De nuevo en estos tests se suelen prese ~i&*:~t .
dibujos de forma individual. ~«:-~~.;-~'4'-'
2Ji1 ....
Símbolos deffookes ñ
.{~~
~~;,

\~ ~ 9,
~?

~
,
Estas cartulinas están basadas nuevamente en los principios de Snellen, utilizando l 'o~áS.~, .J o
simples: cuadrados, círculos y triángulos. Para facilitar las respuestas se le entregan al ~~5~., H~? ap .
.,u... _.,v
figura de cada tipo recortadas, y cuando se le muestra la figura que tiene que reconocer, se ~'í:ii!;'¡ ~ __;.,
que elija la que es igual de las que tiene en las manos. Las formas se pueden presentar de forma'::;:';'::;;::_:;";'-
individual o en línea, en un cuaderno de espiral.
La mayor desventaja de este método es que el niño tiene una posibilidad entre tres de adivinar
la respuesta correcta por azar.

Sistema de agudeza de Sonken Si/ver

Este método es similar al anterior, con la diferencia de que se le muestran al niño seis letras de
Snellen a 3 6 metros de distancia. A 6 metros podemos utilizar los optotipos convencionales,
ó

mientras que a 3 metros podemos colocar un cuaderno de espiral en el que se van mostrando
distintas líneas de letras. Al niño se le entrega una cartulina con las letras que se le muestran de lejos
para que señale las letras correspondientes.
La ventaja de este test reside en que está basado en la agudeza Snellen, y contiene un número
de letras suficiente para que sea difícil que el niño acierte por azar. A estas edades muchos niños son
130 OPTOMETRiA PEDIÁTRICA

capaces de identificar las letras aunque no puedan nombrarlas. De no ser así podemos reservar este
test para cuando el niño sea un poco más mayor.

9.3.2.3 Niños de 3 a 5 años y medio

Vamos a utilizar el Test de Sheridan Gardiner y las Tarjetas de agudeza visual de Cambridge.

Test de Sheridan Gardiner

De todos los métodos disponibles en los que el niño tiene que identificar y señalar la letra u
objeto que se le muestra, el test de Sheridan Gardiner ha demostrado ser el que mejor se ajusta a la
agudeza Snellen. Este test está compuesto de 7 letras simétricas: H, 0, T, V, X, U, A . Las letras
están contenidas de forma individual en hojas de un cuaderno con espiral, de manera que se puedan
ir pasando de una en una. El tamaño de las letras varía de agudeza O,lOa unidad cuando se muestran
a 6 metros de distancia. El niño cuenta de nuevo con una cartulina en la que se encuentran impresas
esas mismas letras, y le pedimos que encuentre la misma que la que le mostramos a lo lejos y la
señale. A partir de los 4 años muchos niños serán capaces de nombrar la mayoría de estas letras.

Tarjetas de agudeza visual de Cambridge

La Unidad de "Visual Development" de la Universidad de Cambridge (UK) diseñó un nuevo

test con el fin de evitar la confusión que se produce al presentar al niño una línea de letras, pero
manteniendo el principio del amontonamiento. Esto se consigue rodeando la letra central (la que el
niño tiene que reconocer) por arriba abajo, y ambos lados con otras letras, que inducen al efecto de
amontonamiento.

9.3.2.4 Niños mayores de 5y1/2 años

La mayoría de los niños de estas edades son capaces de leer las letras de un test estándar de
agudeza visual, por lo que los datos de agudeza visual obtenidos serán de gran validez. Los niños
más pequeños dentro de este grupo suelen necesitar la ayuda del profesional, que irá señalando las
letras de una en una para evitar que se pierdan y se salten de línea.

9.3.2.5 Valores de agudeza visual esperados para cada edad

La valoración de la agudeza visual en niños está encaminada a la detección de agudezas

visuales reducidas, en cuyo caso habrá que explorar cuidadosamente la salud ocular, así el estado
binocular y refractivo del niño. De esta manera se puede instaurar el tratamiento más adecuado
cuanto antes para evitar en lo posible las secuelas visuales de por vida que puedan originarse.
Siempre que hablemos de la agudeza visual de un niño en edad preescolar es necesario
conocer los valores medios esperados para la edad del niño en cuestión. Este tema es de tal
importancia que la mayor parte de los estudios iniciales sobre el desarrollo del sistema visual se han
centrado en determinar la evolución de la agudeza visual.
Desde tan pronto como los años 40 se aceptó que los niños no alcanzaban la agudeza visual
unidad hasta los cinco años de edad. Sin embargo, estudios más recientes han puesto de manifiesto
que los niños adquieren la capacidad de ver con claridad mucho antes de lo que inicialmente se
pensaba. Gran parte de la confusión y las contradicciones en este tema se han producido a causa de
los distintos métodos utilizados para valorar la agudeza visual. En la Tabla 9.1 se indican los niveles
relativos de agudeza visual para cada edad, tal y como se obtienen con los distintos métodos de
valoración (datos de Rosner & Rosner).
 Capitulo 9: Sistemática del análisis visual en el preescolar - Teresa Matilla Rodríguez. Guillermo Bueno del Romo. 131

Tabla 9.1 Agudeza Visual y Edad

Edad Mirada Preferente NOC PVE Tests de Reconocimiento

2 semanas 2/60 3/60
\ mes 4/60 3/60
2 meses 5/60 4/60 6/60
3 meses 6/60 6/24
4 meses 6/60 5/60 6/18
5 meses 6/60 6/12
6 meses 6/48 6/36 6/9
1 año 6/36
2 años 6/18 6/18
3 años 6/9 6/12
4 aflos 6/6 6/9
5 años 6/5 6/9

En la tabla 9.1 se observa que los valores de las agudezas visuales obtenidos con métodos
objetivos o de comportamiento tienden a ser mucho mejores que los obtenidos mediante pruebas
subjetivas. Esto se explica por el papel que en éstas últimas juega la personalidad del niño, su'
desarrollo psicológico, la familiaridad con las pruebas los dibujos o letras, así como su capacidad de
interpretación de los mismos. En otras palabras, los diferentes métodos de medida de agudeza visual
valoran funciones diferentes. Los métodos subjetivos requieren unos niveles de procesamiento de la
información mucho más elevados, tales como capacidades verbales, coordinación ojo-mano,
mientras que en métodos objetivos, tales como las respuestas visuales evocadas se valora
esencialmente el poder resolutorio óptico y neural,

9.3 REFRACCIÓN

A la hora de determinar el error refractivo en un sujeto cooperativo, generalmente se utilizan

métodos subjetivos para refinar una primera estimación objetiva. Sin embargo, cuando la
cooperación es muy limitada, como es el caso de los bebés, la determinación del error refractivo ha
de basarse solamente en los resultados de pruebas objetivas.
El método objetivo más utilizado para determinar el error refractivo es la retinoscopia. Antes
de la implantación de esta técnica, se utilizó el oftalmoscopio: la lente necesaria para obtener una
imagen nítida de la retina servía como una estimación a grosso modo del error refractivo (a pesar del
enorme margen de error y la desestimación de los errores astigmáticos). También se han utilizado
técnicas experimentales de ultrasonografia para la medición de las distintas estructuras oculares y el
posterior cálculo del estado refractivo del ojo. Más recientemente han surgido métodos clínicos
alternativos para determinar el estado refractivo de los ojos de niños pequeños, como es el caso de
los autorrefractómetros y los videorrefractórnetros. (Bennett, 1986)

9.3.1 Retinoscopia de Mohindra

A la hora de realizar la retinoscopia es importante controlar el estado acornodativo del ojo, lo

que puede resultar dificil en niños a los que no se les ha instilado un ciclopléjico. En 1977 Mohindra
propuso una técnica de retinoscopia para superar esta dificultad sin necesidad de cicloplejia.
La técnica de Mohindra se realiza en una habitación a oscuras, manteniendo el ojo que no se
examina ocluido, y a una distancia de 50 cm del paciente. Al no haber otros estímulos a los que
mirar, el paciente dirige su mirada a la luz del retinoscopio. La luz del retinoscopio no constituye un
estímulo para la acomodación. Mohindra determinó empíricamente que a la graduación obtenida
había que añadirle -1,25 D. Este factor de corrección probablemente se corresponde al ajuste
necesario por la distancia de trabajo (-2,00 O), más la cantidad correspondiente a la acomodación
tónica (la acomodación ejercida en ausencia de estímulo), que viene a ser de unas +0,75 D. El
verdadero factor de corrección puede variar algo de unas personas a otras, lo que constituye una
posible fuente de error.
132 OPTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

A la hora de realizar la retinoscopia a un niño conviene siempre evitar el foróptero e incluso la

gafa de pruebas, y utilizar directamente lentes sueltas o una barra de lentes de retinoscopia sujetas
con la mano por el profesional.

9.3.2 Autorrefractómetro

El autorrefractómetro se ha convertido en los últimos años en un valioso instrumento para

muchos profesionales de la visión, al ofrecer una estimación del error refractivo bastante precisa y
en muy poco tiempo. El autorrefractómetro puede ser de gran ayuda a la hora de estimar el error
refractivo en niños pequeños. Las medidas obtenidas con estos instrumentos son verdaderamente
objetivas, ya que ni el paciente ni el observador pueden influir en la medida.
El principal problema a la hora de realizar la prueba es el grado de colaboración necesaria por
parte del paciente, que se puede sentir intimidado, tan cerca del instrumento. La cabeza debe estar
correctamente situada para obtener medidas válidas, y el eje visual del paciente ha de estar alineado
con el instrumento. Por otro lado, la acomodación proximal puede dar lugar a un error en la medida
de hasta 8 D. Este último problema se minimiza con el uso de autorrefractómetros de campo abierto
(infrarrojos), en los que el paciente mira a un objeto a lo lejos mientras se realiza la medición.
También se puede realizar la toma de medidas bajo cicloplejia, paralizando la acomodación.
Si se consiguen superar los problemas asociados a la toma de medidas, éste es un método muy
útil para la estimación rápida del error refractivo en niños en edad preescolar. Sin embargo, diversos
estudios ponen de manifiesto que el grado de correspondencia entre los valores obtenidos mediante
la retinoscopia y el autorrefractómetro es muy elevado en pacientes adultos pero mucho menor en el
caso de niños pequeños, por lo que hay que valorar cuidadosamente los resultados obtenidos en esta
última población.

9.3.3 Fotorrefracción y Videorrefración

Los métodos fotorrefractivos para la determinación del error refractivo son de gran utilidad en
niños pequeños así como en pacientes que no colaboran, como los discapacitados mentales. Estas
técnicas consisten en dirigir la luz de un flash a los ojos del paciente, y la toma de una fotografía en
la,CJ,u~.
se observe la luz reflejada por el fondo de ojo. El tamaño de las áreas de luz que se observan
depende tanto del diámetro pupilar como del desenfoque de cada ojo en relación con la distancia a la
cámara. La distribución de luz que se refleja en la retina puede ser registrada en película fotográfica
(fotorrefracción) o de vídeo (videorrefracción).
Existen tres técnicas de fotorrefraccián o videorrefracción: ortogonal, isotropica y
excéntrica, dependiendo del tipo y distribución de los componentes ópticos. En las fotorrefracciones
isotrópica y ortogonal la fuente de luz está colocada en el eje óptico de las lentes de la cámara. En la
técnica excéntrica la luz es paraxial.
Generalmente el niño se sienta encima del padre o madre y se le atrae la atención hacia la
cámara con ayuda de alguna luz bri1lante o juguete sonoro. El método ortogonal utiliza cuatro
segmentos de lentes cilíndricas alrededor de la fuente de luz, colocados con sus ejes en parejas,
formando una cruz. La fotografía resultante en cada medida muestra una mancha de luz en forma de
cruz, centrada en cada pupila. La longitud de los brazos de esa cruz en relación con la distancia de
trabajo de la cámara, da una indicación del error refractivo en esas dos direcciones perpendiculares.
Ha de tomarse igualmente una fotografía sin las lentes cilíndricas para determinar el tamaño de las
pupilas.
En el método isotropico de fotorrefraccián se utiliza un instrumento idéntico al del método
ortogonal, pero sin las lentes cilíndricas, por lo que las imágenes del reflejo de luz en el fondo ocular
no tienen un patrón en cruz. Han de tomarse tres fotografías mientras el paciente mira en la dirección
de la cámara Para la primera se enfoca la cámara al plano de la pupila, con el fin de determinar el
diámetro pupilar. A continuación se toman imágenes desenfocando la cámara hacia delante y hacia
atrás del plano pupilar, en una cantidad de dioptrías determinada. Se puede calcular el error
refractivo midiendo el diámetro del borrón de luz centrado en pupila. El diámetro del borrón de luz
aumenta con el desenfoque del ojo en relación plano de enfoque de la cámara. En el caso de
astigmatismo se obtiene un borrón de luz en forma de elipse, en la que los ejes principales indican el
meridiano de máximo y mínimo error refractivo.
 Capitulo 9: Sistemática del análisis visual en el preescolar - Teresa Malilla Rodríguez, Guillermo Bueno del Romo. 133

En lafotorrefracción excéntrica la cámara se ajusta para obtener una imagen enfocada en el

iris, mientras la fuente de luz incide en un ángulo distinto, por lo que se observa un reflejo rojo del
fondo de ojo en la apertura pupilar. Si los ojos están enfocados en la cámara, toda la luz que se
refleje en el fondo ocular volverá en la misma dirección hacia la fuente de luz. Variando la
excentricidad de la fuente de luz habrá un momento en que empiece a aparecer un poco de luz por
un extremo del diámetro pupilar. Este método es análogo a la retinoscopia (de hecho, el diseñador de
ésta técnica, Kaakinen, en 1979, denominó este método como retinoscopia estática fotográfica ). El
error refractivo se calcula mediante el ángulo mínimo de excentricidad de la fuente de luz a la que
empieza a observarse el reflejo luminoso, o mediante el ángulo máximo de excentricidad al que
desaparece este reflejo. La dirección por la que aparece el reflejo de luz, en relación con la dirección
de incidencia, indica la presencia de miopía o hipermetropía, tal y como OCUlTe en la retinoscopia.
Los instrumentos más modernos, diseñados para la realización de esta técnica utiliza LEDs (LED:
Light Emiting Diode) infrarrojos para evitar la contracción pupilar y la distracción del paciente. El
instrumento captura imágenes de vídeo por lo que se conoce también a este instrumento como
fotorretinoscopio infrarrojo.
En la tabla 2 se resumen las características comparativas de estos tres métodos. Las técnicas
isotrópica y excéntrica son las más utilizadas, siendo la segunda (excéntrica) menos sensible para
errores refractivos más pequeños, mientras que puede valorar errores refractivos elevados con
mucha más precisión.
Las técnicas de fotorrefraccion y videorrefracción son de gran utilidad para la campañas de
detección de errores refractivos en la población infantil. Entre otras ventajas, estos métodos no
requieren que el niño esté demasiado cerca del instrumento, incrementando su grado de
colaboración. En el caso de la técnica excéntrica se pueden observar además la posición de los
reflej~s comeale~_sobreel re_!lejor~jo del fondo d~ ojo, pudien~o servi: además ~ar~ la detec~;t'=>:.,
estrabismo en mnos pequenos aSI como en pacientes con discapacidades psiqurcas. ~~~~Q.f, ¡ ,'.~: >\
excéntrico ha demostrado además producir valores muy similares a los de la retinoscopí ~~(~ó ~i:t,,:,¿,:.' 'v; _", "
niños recién nacidos. .~?- _t. -, • 1::t
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9.4 IMPORTANCIA DEL ERROR REFRACTIVO \\~;. ~b->--1;:' __
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Si se detecta que la agudeza visual de un niño está por debajo de los niveles n~~;:~,
necesario determinar las causas de la ambliopía. Se puede definir la ambliopía como una red~i5i}:'-~___":
~::~~:..::'>/
de la agudeza visual que no se debe a un error refractivo sin corregir, a ninguna alteración detectable
mediante oftalmoscopia, ni a una patología en las vías visuales.
La reducción de agudeza visual se presenta típicamente en un sólo ojo (aunque puede bilateral
en algunos casos), y esta diferencia de poder resolutorio es más marcada en la visión central (la
agudeza visual en la periferia del campo visual de un ojo ambliope se asemeja a la de un ojo
normal). La definición de ambliopía que Revell atribuye a von Graefe explica muy gráficamente esta
alteración: " La ambliopia es el problema en el que el profesional no ve nada, y el paciente ve muy
poco". Por tanto la reducción de agudeza visual puede clasificarse en dos grandes grupos: de
naturaleza orgánica o funcional. Esta última es la que denominamos ambliopía propiamente dicha.
La ambliopía puede ser debida a la presencia de estrabismo, cuando éste aparece en la
infancia, en cuyo caso se presenta en el ojo que habitualmente se desvía. Los errores refractivos
elevados pueden asimismo dar lugar a ambliopía, que se suele presentar en el ojo con mayor error
refractivo en el caso de anisometropía, o en ambos, si el error refractivo es elevado y similar en
ambos ojos, generalmente astigmatismo. Si un ojo se ve privado de una imagen nítida en la retina
central durante las primeras épocas de la vida por falta de transparencia de los medios oculares (ej:
ptosis o cataratas congénitas), se produce asimismo una ambliopía en el ojo afectado que se
denomina ambliopía por deprivacián. Por último se han descrito en la literatura científica algunos
casos de "ambliopía histérica", en la que la causa de la reducción de agudeza visual reside en un
estado emocional extremo. Generalmente el examen visual en niños en edad preescolar está
orientado a la detección de las ambliopías estrábica y refractiva.
La ambliopía estrábica generalmente se presentiren coincidencia con fijación excéntrica, tal y
como se puede comprobar con un oftalmoscopio directo: al proyectar en mácula un retículo del
oftalmoscopio mientras el otro ojo está ocluido.y pedir al paciente que mire directamente al centro
del retículo, el profesional comprueba que el reflejo foveolar no se sitúa en el centro del dibujo
134 QPTQMETRÍA PEDIÁ TRICA

proyectado (si se sitúa en el centro la fijación será central). En estos casos la agudeza visual de letras
aisladas (agudeza angular) es mejor que al presentar una línea de letras (agudeza morfoscópica),
suele haber una desviación manifiesta, detectable con el cover test, y la agudeza visual de ese ojo
sufre una reducción mínima al mirar a través de un filtro de densidad neutra (o en condiciones
escotópicas).
Los ojos con ambliopía por anisometropla generalmente poseen fijación central (salvo que
coexista un estrabismo), la agudezas visuales angular y morfoscópica son similares, no presentan
desviación manifiesta en el cover test, ven su agudeza visual reducida de forma marcada al colocar
delante un filtro de densidad neutra, y presentan un error refractivo muy diferente al del otro ojo.
Una vez detectada una ambliopía es necesario determinar cuál es su causa para poder decidir
el tratamiento más adecuado en cada caso, por lo que habrá que explorar cuidadosamente el estado
binocular y refractivo del niño.

BIBUOGRAFIA DE CONSULTA

• Buckingham T. Visualproblems in childhood Butterworth-Heinemann, 1993.

• Rosner l. Pediatric Optometry. Butterworths, 1982. Boston.
• Pastor Jimeno JC, Castiella Acha le. La refracción en el niño. McGraw-Hill lnterarnericana, 1997.
Madrid
• Benjamin Wl (Ed). Borish's Clinical Refraction. WB Saunders Company, 1998. Philadelphia.
• Edwards K, Llewellyn R. Optometria. Ed. Masson-Salvat, 1993. Barcelona
• Pickwell D. Anomalías de la visión binocular. 23 Ed. Edición para el Colegio Nacional de Opticos-
Optometristas. Ed. Jims, 1996. Barcelona.
• Noorden von GK. Binocular vision and ocular motility: theory and management 01strabismus. 4th
Ed. CV Mosby Company, 1990. St Louis.
 10
Análisis visual del niño en edad
escolar
Jorge M. Jorge
José Manuel González Méijome
Dr. Genís Cardona Torradeflot
Ana Maria Pinho

10.1 INTRODUCCIÓN

El inicio de la edad escolar (5-6 años) es también un punto importante en la maduración de

algunas capacidades visuales y la adaptación a nuevas exigencias siendo por lo tanto esta fase en la
que muchos problemas visuales se manifiesten. Es un hecho comúnmente aceptado que alrededor
del 85% de la información que recibimos entra por los ojos. Por ello, la visión es una de las
principales áreas a tener en cuenta cuando se investiguen las causas de un bajo rendimiento escolar.
La presencia de errores refractivos y en particular la hipermetropía y la anisometropía, y otras
disfunciones binoculares como la esoforia o la esotropía, se asocian con dificultades de lectura que
afectarán el proceso de aprendizaje (1).
La mayor parte de los tests aplicados al adulto también se podrán aplicar al niño en edad
escolar aunque con algunas variaciones de procedimiento. Del niño en edad escolar podemos esperar
mayor colaboración verbal y será posible realizar exploraciones en la lámpara de hendidura o el
foróptero sin mayores problemas. Algunos autores refieren que la colaboración de niños de 4 a 6
años en pruebas básicas de exploración pediátrica es del 96% (2). Al mismo tiempo, el hecho de
asistir a la escuela podrá evidenciar comportamientos, signos O síntomas que serán detectados en
muchos casos por los educadores y nos ayudarán a identificar precozmente un problema visual.

10.2 CONSEJOS PARA EL EXAMEN VISUAL DEL NIÑO EN EDAD

ESCOLAR

El optometrista que pretende trabajar con niños debe considerar una serie de factores que
afectarán su rutina de trabajo. Estos se derivan de las características inherentes al paciente pediátrico
que condicionan el modo de confrontar su exploración, y como obtener la información y
colaboración deseadas. Los padres son de primordial importancia para facilitar información clave,
principalmente en la fase de la anamnesis. Durante la fase exploratoria, debe evitarse que los padres
afecten o condicionen las respuestas de los niños. Con los niños mas pequeños debe entrar solo un
acompañante, preferentemente el que pase mas tiempo con el niño y a partir de los 8-9 años
seguramente se encontrarán mas cómodos haciendo el examen sin acompañantes. Sin embargo,
deben escucharse las preferencias del niño en este aspecto.
Algunos profesionales optan por no utilizar bata en la exploración pediátrica y si vestuario
mas informal pues generalmente los niños interpretan esta como un identificador sanitario y muchos
de ellos habrán tenido experiencias "menos agradables" en este entorno.
Obviamente la actitud del optometrista no puede ser la misma que cuando examina un adulto,
teniendo que reconocer en primer lugar la psicología del niño y como debe conducir el examen en
función de ello. Esto requiere incluso modificar el comportamiento del propio optometrista que
136 OPToMETRÍA PEDIÁ TRlCA

deberá esforzarse para sobre estimular el niño introvertido y miedoso o adoptar un comportamiento
mas firme con el niño hiperactivo o "revoltoso".
Un buen modo de establecer conversación con el niño o el adolescente es introducir temas "de
moda" o realizar comentarios acerca de su vestuario, su peinado u otros aspectos que ciertamente le
agradarán. Temas relacionados con la marcha de los estudios pueden no ser siempre bienvenidos.
El entorno de la consulta debe ser agradable para el niño y no debemos de olvidarnos de tener
siempre a mano elementos que nos ayuden a llamar su atención sin que ello implique perder el grado
de colaboración. En la sala de espera deben estar presentes juguetes y otros elementos de interés que
le ayuden a distraerse mientras espera e ir tomando contacto con el espacio de la consulta de un
modo divertido.
Debemos tener siempre presente que debemos seleccionar muy bien las pruebas que nos
puedan proporcionar los resultados más concluyentes en el menor tiempo posible pues el niño se
cansa rápido. También debemos hacer entender a los padres que la consulta puede durar más de un
día, evitando siempre continuar la exploración cuando el niño presente síntomas de fatiga que
dificulten la continuidad del examen o sospechemos que pueden influenciar negativamente los
resultados.

10.3 ANAMNESIS

Será gracias al diálogo que obtendremos la información necesaria sobre aspectos diversos del
niño y de la familia que, a su vez, nos indicarán el correcto diseño de las pruebas de evaluación
visual del escolar. Siempre que sea posible, las preguntas deben ser dirigidas al niño en un tono
cordial y que transmita confianza para ir ganando poco a poco su colaboración desde el principio.
Toda anarnnesis empezará de forma silenciosa, con la simple observación del niño. Así, nos
fijaremos en:
• Actitud y apariencia general del niño (estatura para su edad, posturas inusuales, cabeza
inclinada hacia un lado u otro, etc.).
• Simetría facial y corporal: atención a posibles parálisis musculares, síndromes congénitos
como el síndrome de Marfan que se agudizan en la edad escolar con el crecimiento del niño
(Fig. 10.1).

Figura 10.1
Síndrome de Marfan.

• Nivel de comprensión del lenguaje, así como habilidad para expresarse.

• Parpadeo insuficiente o excesivo (en este caso podría ser indicador de un problema de
binocularidad o de alteraciones lagrimales).
Capítulo 10: Análisis visual del niño en edad escolar - Jorge M Jorge, José Manuel González, Dr. Genls Cardona, Ana M. Pinho 137

• Posición anormal de los ojos: Detección de estrabismos. Conviene tener en cuenta que
muchos niños pequeños presentan un pliegue semilunar excesivamente grande que puede
hacemos sospechar, erróneamente, de la presencia de un estrabismo (Fig. 10.2).

(a) (b)
Figura 10.2 Test de Hirschberg anómalo por esotropía del ojo derecho (a). La aparente asimetría en la imagen (b)
es causada por un pliegue semilunar excepcionalmente ancho.

• Observación general del segmento anterior del ojo a simple vista (irritación, infección, etc.).
Será igualmente de gran interés determinar el motivo de la consulta. Los motivos pueden ser
muy variados pero la mayoría de ellos están relacionados con observaciones subjetivas de los
padres, profesores o con un fracaso escolar inexplicable. Los motivos mas frecuentes de consulta
suelen ser:
• Mala visión: Aunque raramente el niño se quejará de mala visión, los padres pueden apreciar
que se aproxima excesivamente a los objetos (televisor, libros, etc), puede haber sido
detectado por los educadores o en programas de detección precoz realizados en las escuelas.
• Desviación ocular: Deberemos investigar a partir de qué edad los padres se dieron cuenta de
que el niño desviaba el ojo. También resultará preciso conocer la dirección de esta
desviación y los momentos en que se produce con más frecuencia (por ejemplo, por la
noche, cuando el niño está cansado o cuando fija atentamente las imágenes de un libro). Las
fotografías que los padres puedan tener de] niño desde su nacimiento pueden ser de gran
ayuda en este aspecto.
• Quejas menos habituales son los ojos irritados, malas posturas, parpadeos irregulares, tics,
frotarse los ojos, cefaleas, dolor de cabeza localizado. Los padres pueden también referir la
presencia de párpados edematosos, falta de brillo corneal, pupila clara, etc.
• Falta de concentración para la realización de tareas escolares por periodos prolongados.
• Pobre coordinación ojo - mano: El problema aquí puede ser motriz, ocular o una mezcla de
ambos.
• Existencia de problemas visuales en la familia: Los padres se interesan por realizar una
visita de prevención.
• Fracaso escolar (tal vez pueda ser una buena idea de indagar sobre el nombre de algún
profesor, para poder hablar directamente con él).
• Malos resultados en campañas de revisión visual en escuelas. Los tests aplicados incluyen
frecuentemente exámenes de coordinación ojo-mano, agudeza visual, cover test para el
examen de desviaciones oculares (cover-test), entre otros.
• Revisión de rutina sin otra motivación aparente.
No obstante uno de los problemas mas comunes en la población escolar son las dificultades
para el aprendizaje de la lectura (en los más jóvenes) y las dificultades para una lectura fluida en los
mayores, que además seguramente tendrán problemas para asimilar aquello que leen. Los niños que
presentan estos síntomas son frecuentemente catalogados como disléxicos de modo que en muchos
casos el psicólogo es el responsable de su tratamiento. No obstante estos mismos síntomas se
asocian con baja amplitud de acomodación, reservas fusionales disminuidas, inestabilidad de
vergencia ante estímulos de disociación o estereoagudeza reducida(3,4).
La dislexia, se presenta en un 65% de los casos asociada al denominado Síndrome de Meares-
Irlen, que por el contrario, sólo afecta al 12% de la población general. Aunque no se conoce su
etiología y no existe una definición clara para esta alteración, se ha correlacionado con dos
138 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

situaciones características: la presencia de síntomas como astenopía y distorsiones de la percepción

visual, siendo característica la mejoría del cuadro clínico con filtros o lentes cromáticas (Fig. 10.3).
Aunque existen otras hipótesis para explicar la relación con los filtros cromáticos, Arnold Wilkins
(5) ha postulado que una hiper-excitabilidad cortical podría estar en la base de esta anomalía y que
los filtros de colores podrían reducir las distorsiones visuales mejorando así la situación. El mismo
autor ha diseñado el instrumento que permite determinar cual será el color que mas favorece la
respuesta de lectura del paciente así como los tests para medir esta respuesta de un modo preciso.

Figura 10.3
Ejemplos de IiILrOS cromáticos "[ntuitive Overlays" sobre texto.
(Ver imagen en color en apéndice)

Aprovecharemos la anamnesis para preguntar a los padres sobre el historial médico general y
ocular del niño. A nivel ocular nos interesará saber el estado refractivo previo del niño (si no es la
primera visita), la historia de oclusiones oculares o de terapias visuales, el uso de medicación tópica,
la cirugía ocular, etc. En el ámbito de la salud más general nuestro interrogatorio girará alrededor de
tres pilares muy bien definidos.
• Historia médica prenatal:
• Edad de la madre en el momento del parto.
• Duración del embarazo.
• Exposición a agentes tóxicos (drogas, medicación, etc.).
• Enfermedades de la madre (rubéola, sarampión).
• Nutrición de la madre.
• Estos factores son especialmente relevantes durante el primer trimestre de la
gestación.
• Hábitos maternos durante el embarazo (fumar, alcohol, drogas)
• Historia médica peri natal:
• Complicaciones durante el parto (uso de fórceps, cesárea).
• Peso del niño al nacer y prematuridad. Es- importante saber si ha permanecido en la
incubadora.
• Infecciones y complicaciones inmediatas al parto. Defectos de nacimiento.
• Resultados del test de Apgar: Este test puntúa la función cardiaca, la respiración, el
tono muscular, el color de la piel y la respuesta a estímulos. Valores entre 8 e 10
representan total normalidad. Pinto-Martín y cols. (6) demostraron una relación entre
alteraciones de la función visual a los 2 años y valores inferiores a 5 en este test.
• Historia médica postnatal:
• Desarrollo normal/anormal del niño.
• Vacunas.
• Medicación y enfermedades (sarampión, meningitis, etc).
• Fecha y resultados del último examen pediátrico (conviene conocer o preguntar por el
nombre del pediatra, para poder hablar directamente con él, si hace falta).
Finalmente, como en toda anarnnesis, nos interesará obtener información sobre el historial
familiar del niño: Defectos refractivos presentes en la familia, historial de ambliopía o estrabismo,
enfermedades sistémicas y visuales relevantes (diabetes, glaucoma).
También nos puede proporcionar información conocer cuáles son los juegos preferidos del
niño, si prefiere jugar solo en casa o en la calle con los amigos, cuáles son sus juguetes preferidos
(de qué color), cuáles son sus miedos o manías, etc.
Según la American Optometric Association, las situaciones que pueden implicar un mayor
riesgo de desarrollar anomalías visuales son los que se relatan a continuación (7).
Capítulo 10: Análisis visual del niño en edad escolar - Jorge M. Jorge, José Manuel González, Dr. Genís Cardona, Ana M Pinho 139

• Prematuridad, bajo peso al nacer, suplemento de oxigeno después del parto o hemorragia
intraventricular de grado III o IV.
• Antecedentes familiares de retinoblastoma, catarata congénita O enfermedades metabólicas o
genéticas.
• Infecciones de la madre durante la gestación (i.e., rubéola, toxoplasmosis, enfermedades
venéreas, herpes, cytomegalovirus o SIDA).
• Valores bajos en el test de Apgar.
• Error refractivo elevado.
• Estrabismo.
• Anisometropía.
• Sospecha de disfunción del sistema nervioso central por retraso en el desarrollo, parálisis
cerebral, o hidrocefalia.

10.4 MEDIDA DE LA AGUDEZA VISUAL EN EL NIÑO

En la edad escolar, y con un poco de paciencia, el niño debería ser capaz de comprender y
realizar correctamente cualquier test de agudeza visual diseñado para adultos. Si no fuese posible se
pueden utilizar tests direccionales como la e de Landolt, el test de "la rueda rota", la E de Snellen, o
bien aquellas técnicas utilizadas con niños de menor edad (test de Lighthouse). Los padres nos darán
información valiosa sobre la capacidad de reconocimiento de los diferentes tests para elegir el más
adecuado.
Las características que debe cumplir un test ideal para evaluar la agudeza visual de un escolar
son que no ayude al reconocimiento, pueda ser realizado a 3 metros para facilitar la atención de los
niños mas pequeños y que permita las respuestas no verbales en las que se indique apenas una
direccionalidad. Existe incluso la posibilidad de asociar figuras sólidas a la imagen que está viendo
para facilitar la respuesta (Fig. 10.4)principalmente si se trata de niños excesivamente introvertidos.

[J,OOOO ,.., :

eooe o
----t) [J O O ~ ~-~-
oOO(J>Q ...
... --- ü

...
é.fi1ll<O,
~!tl-----
~iI\f ...

(a) (b)

Figura IO.4:TeSlde Lighthouse (a).y figuras de madera correspondientes (b).

(Ver imagen b en color en apéndice)

Press (8) alerta para la posibilidad de que la agudeza visual sea mejor en el segundo ojo que
en el primero, sin que ello se justifique por motivos ópticos u orgánicos. Siempre que esto suceda, se
debe re-evaluar la agudeza en el primer ojo y así descartar que no se haya debido simplemente a la
falta de familiaridad con este tipo de pruebas.
Debemos siempre recordar que aun siendo niños escolarizados, necesitan de un incentivo
constante pues en muchos casos presentan dificultades para leer las letras pequeñas, esto es AV
superior a 0.50. Estas requieren una mayor atención que no están dispuestos a realizar sin la
motivación suficiente. Para facilitar el test se deben presentar líneas aisladas de letras en vez de
presentar el optotipo completo.
140 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

10.5 EVALUACION DEL ESTADO REFRACTIVO

La determinación del estado refractivo del niño deberá basarse fundamentalmente en
exámenes objetivos, en especial la retinoscopia. Pese a todo, la refracción subjetiva también es
posible en estas edades (Fig. 10.5), pero siempre partiendo de valores objetivos fiables debido a la
gran actividad acomodativa, y constantes pérdidas de atención inherentes a estos pacientes. La
utilización del foróptero en aquellos procedimientos para los que normalmente se utiliza en adultos
puede no ser recomendada, principalmente por dificultades de adaptación a la altura del niño pero
sobretodo por la dificultad para que este permanezca quieto detrás del instrumento y para el control
de la fijación.

Figura 10.5
Examen subjetivo.

Muchos niños son hipermétropes al inicio de la edad escolar (9) aunque experimentarán un
cambio progresivo hacia la emetropización, pasando en muchos casos a la miopía a medida que
progresan en su escolarización. La refracción a los 5 años es uno de los principales predictores de la
refracción en la adolescencia, de modo que es mas probable que el niño vaya a ser un adulto
emétrope si presenta valores a esta edad superiores a +0.75D. Esta tendencia se da con mayor
prevalencia en países asiáticos aunque de algún modo pueden reflejar la realidad de nuestro medio y
posiblemente estas tendencias sean seguidas en los países occidentales a más largo plazo. Fan et al.
(10) comprobaron recientemente que la prevalencia de miopía entre niños de 11 años es 15 veces
mayor que en niños menores de 7 años. En el mismo estudio se observó una progresión anual de la
miopía en 7560 niños en edad escolar (5-16 años) de -0,30 dioptrías en niños que inicialmente no
eran miopes y de -0,63 dioptrías en niños que eran miopes en el momento inicial del estudio. Los
parámetros de incidencia revelaron que de cada 1000 niños, 144 desarrollaban un defecto refractivo
miópico cada año. Estas tendencias miópicas durante la edad escolar se explican por el crecimiento
ocular (11) Yse relacionan también con una mayor actividad en el trabajo en visión próxima (12).
En los países occidentales, tanto la incidencia como la progresión de la miopía durante la
escolarización básica son significativamente menores. Uno de los estudios mas recientemente
realizados en España que incluía mas de 7.000 pacientes mostró los siguientes datos (Tabla 10.1)
sobre la incidencia de los defectos de refracción en la población infantil y adolescente (13).

N Miopía Emetropia Hipermetropía

(ojos) « -0.25 O) (-0.25 to (> +0.25 D)
f +0.25 O)
3 a 8 años 1311 2.5% 60.6% 36.9%
9-19 años 2112 25.7% 44.9% 29.4%
Tabla 10.1 Incidencia de los defectos de refracción en la población infantil y adolescente.
Capítulo 10: Análisis visual del niño en edad escolar - Jorge M Jorge, José Manuel González, Dr. GenÍS Cardona, Ana M. Pinho 141

10.5.1 Evaluación objetiva del estado refractivo

En los últimos años hemos asistido a un creciente uso del autorefractómetro como método
auxiliar en adultos. Sin embargo, en niños la mayor influencia de la acomodación ha cuestionado su
uso en este sector de la población que nos ocupa. Por lo tanto haremos un repaso de los diferentes
métodos objetivos disponibles, ya sean ellos realizados en presencia de acción del músculo ciliar
(refracción seca) o bajo la acción ciclopléjica.

10.5.1.1 Autorefraccián

En la actualidad, el autorefractómetro es muy útil como prueba refractiva preliminar, a partir

de la cual será más fácil y rápido realizar la retinoscopia para obtener el valor objetivo definitivo con
el que abordar la refracción subjetiva.
Existen muchos modelos de autorefractómetros, con mayor o menor fiabilidad y
reproducibilidad en sus mediciones. En niños escolares, en principio cualquier autorefractómetro
actual debería poder utilizar-se; el optometrista o el técnico que realice la exploración tendrá en
ocasiones que agudizar su ingenio y conseguir colocar al niño en la mentonera del aparato de forma
cómoda. Debe darse especial importancia a que la fijación se mantenga constante durante los
instantes en que se registran las medidas. Las fluctuaciones del diámetro pupilar, visto a través del
visor del instrumento pueden indicarnos que la acomodación está activa. Este es en realidad el gran
problema de la autorrefracción en los niños y por ellos la fiabilidad de los valores esféricos en estos
pacientes será menor que la que se puede obtener en relación a la corrección cilíndrica. Existen
actualmente nuevos instrumentos en el mercado cuyo uso se adapta mejor a las exigencias de la
población pediátrica como son los autorefractómetros manuales cuyo uso puede ser mas cómodo en
algunos casos o los autorefractómetros de campo abierto (Figs. lO.6a y lO.6b) cuyos resultados han
demostrado una menor estimulación de la acomodación (14).

(a) (b)

Figura 10.6 Autorrefractómetro manual (a) y autorrefractómetro de campo abierto para minimizar los efectos de la
acomodación (b).

10.5.1.2 Retinoscopla

La retinoscopía debe realizarse de forma rápida y precisa, intentando que el niño mantenga la
atención en el optotipo o estímulo que le presentamos. Los cambios acomodativos, de posición
ocular, de diámetro pupilar, etc. son indicadores de falta de fijación y pronostican un resultado
erróneo de la prueba. Para evitar perder tiempo excesivo en estos procedimientos se ha de tener en
cuenta que los reflejos retinoscópicos son más brillantes, más rápidos y más anchos a medida que
nos aproximamos al punto neutro y más tenues, más lentos y estrechos cuando mas lejos estamos del
punto de neutralización (15). Existen varias técnicas retinoscópicas que se pueden intentar aplicar a
los pacientes en edad escolar:
• Retinoscopia estática: En los niños mas jóvenes (5-10 años) se aconseja el uso lentes
sueltas, reglas esquiascópicas e gafa de prueba en vez de foróptero. Con niños mayores se
puede realizar la prueba del mismo modo que en adultos, siempre con especial atención a la
142 OPTOMETRÍA PEDlÁTRlCA

pérdida de fijación, de atención, acomodación para ver objetos próximos y otras fuentes de
error motivadas por la activación de la acomodación .
• Retinoscopia de Mohindra: Esta técnica se puede utilizar como substituto de la retinoscopia
estática. Permite controlar la acomodación en un determinado grado sin la utilización de
ciclopléjico. Con la luz apagada el niño mira la luz del retinoscopio situado a 50 cm. Si la
prueba se hace monoculannente, se debería evitar la acomodación (sólo existe la
acomodación tónica). Al resultado final obtenido le sumaremos -1.25 D. Se ha podido
verificar que esta técnica es altamente precisa incluso en observadores poco experimentados
y ha demostrado una alta correlación con los valores de los tests ciclopléjicos en niños de 5 a
7 años (2).
La retinoscopia con ciclopléjico se recomienda cuando existe falta de colaboración del niño o
cuando se sospechan hipermetropías elevadas, endodesviaciones, ambliopías y anisometropías
mayores de I D. También se suele recurrir al ciclopléjico si nos encontramos con una falta de
correlación entre el defecto refractivo descubierto y la visión del niño. El ciclopléjico más utilizado
es el ciclopentolato al 1%. Este agente actúa a partir de los 20 minutos de su instilación, aunque su
efecto máximo se obtiene a los 30 minutos, con una duración máxima de 6 a 8 horas y una
acomodación residual relativamente baja (16). Sin embargo, como casi todo ciclopléjico, produce
visión borrosa, fotofobia, sueño, posibles efectos tóxicos, aberraciones oculares y, evidentemente,
imposibilita la evaluación de la acomodación y de la binocularidad.
Otros métodos de retinoscopia serán utilizados para la evaluación del estado acomodativo y
explicados en una sección posterior de este capítulo.

10.5.1.3 Queratometria

La queratometría manual debe realizarse siempre y cuando el autorrefractómetro no nos

proporcione este dato (recordar que se debe someter al niño al menor número de pruebas posible).
La queratometría nos ofrece la oportunidad de descubrir el eje del astigmatismo corneal y su valor.
A partir de la queratometría y de la regla de Javal que afirma que estadísticamente el astigmatismo
interno es de -0.50 x 90°, es posible realizar una aproximación al valor del estado refractivo global
del niño en relación a la posible ametropía astigmática.

10.5.1.4 Fotorrefraccián

La fotorrefracción se puede utilizar a partir de edades muy tempranas. El instrumento se basa

en el mismo principio que el test de Bruckner, evaluando la refracción del paciente a partir del
estudio de las imágenes fotográficas del reflejo retiniano sobre el área pupilar (Fig. 10.7). Esta
técnica tiene como principal ventaja el poderse realizar aambos ojos simultáneamente sin necesidad
de usar cic1opléjicos. El ambiente resulta mas agradable para los niños que no se sienten
atemorizados por ningún instrumento pues simplemente se trata de tomar una fotografia lo que
puede favorecer su colaboración. A pesar de sus potencialidades, no es un método actualmente muy
utilizado, entre otros motivos por el bajo grado de confianza como test de chequeo para la detección
precoz de factores ambliogénicos como la anisometropía (17).

(a) (b) (c)

Figura 10.7 Patrones de reflejo pupilar obtenidos mediante fotorefracción excéntrica en miopía (a), emetropía (b) e
hipermetropía (e). (Ver Imagen en color en apéndice)
Capítulo 10: Análisis visual del niño en edad escolar - Jorge M. Jorge, José Manuel González, Dr. Genis Cardona, Ana M. Pinho 143

10.5.2 Evaluación subjetiva del estado refractivo

Después de los 5 años, la refracción subjetiva es posible, con algunas limitaciones (Fig. 10.4).
Es en este momento que los datos de refracción objetiva son más útiles. Como ya se advirtió, las
respuestas del niño pueden ser muy inestables si no contamos con un valor objetivo fiable. Además
es de esperar que el niño se fatigue durante el test subjetivo y pierda la atención. Esto se agrava en
tests que incluso para adultos resultan difíciles de entender como es el caso de los cilindros cruzados
para el ajuste de la corrección cilíndrica. Los autorefractómetros ofrecen una buena fiabilidad
principalmente en la de determinación de la magnitud y orientación del astigmatismo, lo que será de
gran ayuda para la realización de la retinoscopía y posteriormente del examen subjetivo. La
combinación de las tres pruebas reduce el tiempo de examen y confiere más fiabilidad al resultado
final. Los cilindros cruzados deben ser de potencia ±0.50 dioptrías pues con cilindros menores el
niño puede tener muchas dificultades para apreciar cualquier diferencia entre ambas posiciones.

10.6 EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN BINOCULAR Y

ACOMODACIÓN

Estas pruebas sirven para estudiar aspectos muy concretos de la visión del niño y deben
seleccionarse adecuadamente para no hacer el examen demasiado largo sin que proporcionen datos
concluyentes para el diagnóstico y tratamiento del problema visual del niño. Las exploraciones
complementarias que se deben realizar a los niños en edad escolar si los demás tests lo recomiendan
o no aportan datos concluyentes para el diagnóstico incluyen: el estudio de la coordinación
oculomotora, el examen de la visión binocular (VB), la evaluación sensorial y la acomodación.

10.6.1. Examen de la coordinación oculomotora

10.6.1.1. Mantenimiento de lafijacián

El mantenimiento de la fijación debe ser normal a partir de los 3 años. La prueba consiste en
conseguir que el niño fije un objeto que le llame la atención (un juguete, por ejemplo) durante 20
segundos.

10.6.1.2 Evaluación de Iafijacián

Para evaluar la fijación suele utilizarse un oftalmoscopio, proyectando el retículo en la retina y

determinando la zona de fijación correspondiente. Generalmente, si la fijación es excéntrica
nasalmente nos encontramos ante una endotropía y si, por el contrario, es excéntrica temporalmente
se trataría de una exotropía.
Otro método comúnmente usado para determinar la fijación es a través de la medición del
ángulo Kappa. Monocularmente, con una luz puntual presentada a unos 50 cm del ojo del niño, el
reflejo de dicha luz debería aparecer a unos 0.50 mm hacia el lado nasal (Fig. 10.8). Este test es
conocido como test del reflejo de Hirschberg.

Figura 10.8
Test de Hirschberg normal.

10.6.1.3 Evaluación de la alineación binocular

Para evaluar la alineación binocular existe el método de Hirschberg, ya descrito, y el test de

Bruckner que se realiza con el oftalmoscopio. Para ello se proyecta la luz del oftalmoscopio a 1
metro de distancia sobre ambos ojos. El estrabismo se manifiesta mediante un brillo pupilar más
144 OPTOMETRíA PEDIÁTRICA

intenso y blanco en el ojo desviado (Fig. 10.9). Es posible obtener un reflejo no brillante en un ojo
amétrope o con opacidad de medios intraoculares.
Determinada una desviación, la forma más adecuada de medirla dependerá de cada caso.
Una de las técnicas más utilizadas es el método de Krimsky, consistente en intentar equilibrar los
reflejos puntuales obtenidos con el test de Hirschberg a través del uso de prismas. Otro método,
universalmente conocido, es el cover test cuya realización es factible en niños escolarizados. Debe
efectuarse en visión de lejos y de cerca y para todas las posiciones de mirada.

Figura 10.9
Test de Bruckner evidenciando una esotropla del ojo derecho.
(Ver imagen en color en apéndice}

10.6.1.4 Evaluación de la motilidad ocular

En el estudio de la motilidad ocular se incluyen las versiones, las ducciones, los movimientos
sacádicos y los movimientos de seguimiento.
Con la evaluación de las versiones pretendemos descubrir hipo y hiperactuaciones musculares.
Si observamos que un músculo hiperactua deberemos sospechar una hipoacción del sinergista
contralateral y una hipoacción del antagonista homolateral. Para determinar la adecuación de las
versiones proyectamos una luz en todas las posiciones diagnósticas de mirada y observamos el
reflejo corneal.
El examen de ducciones es un examen monocular y se realizará posteriormente al de las
versiones. Utilizamos nuevamente una luz puntual en todas las posiciones diagnósticas de mirada.
En el caso de que hubiera existido una paresia, el ojo limitado responderá correctamente a este
examen. Si se trataba de una parálisis el ojo no responderá.
La evaluación de los movimientos sacádicos es importantísima a partir de los 5 o 6 años, ya
que los movimientos sacádicos son imprescindibles para la lectura. Si bien se desarrollan a partir del
primer año de edad, la latencia que ofrecen en los primeros años es mayor que en el caso de los
adultos. Se pueden examinar mediante la observación directa de los movimientos oculares del niño
al presentarle dos estímulos de visión alternante separados más de 10 cm, repitiendo el
procedimiento durante 1 minuto. El movimiento ocular se puntúa de O a 4, donde O es imposible y 4
equivale a movimiento suave y preciso. El resultado esperado en niños de estas edades es de 3. Si los
movimientos sacádicos no son precisos y rápidos, tardará más en entender lo que lee y tenderá a
perderse en el texto. A medida que la escolarización del niño avanza, se deben producir alteraciones
en los patrones de movimientos sacádicos, siendo más largos, con menor tiempo de fijación entre
movimientos y con menos regresiones. Lo contrario se asocia a una baja eficiencia lectora con las
correspondientes consecuencias en el aprendizaje (18).
Otro método para evaluar el estado de los movimientos sacádicos es mediante el test DEM
(Developmental Eye Movement). Este test se puede aplicar a partir de los 5 años y consiste en un
test de lectura rápida dividido en tres partes: pretest (reconocimiento de números), lectura vertical y
lectura horizontal. Cronometrado el tiempo que tarda el niño en completar cada una de las partes del
test de DEM y anotados los fallos que ha tenido es posible conocer su precisión sacádica
(automaticidad y control oculomotor) a partir de una sencilla fórmula (15, 19).
Finalmente, los seguimientos se examinan con observación directa: Se pide al paciente que
siga monocularmente un objeto de izquierda a derecha, de arriba a abajo y en círculos. Se espera que
los movimientos sean "suaves", "precisos", "extensos" y "completos", sin anticipaciones,
interrupciones, movimientos bruscos, saltos, parpadeo intenso, lagrimeo, fruncimiento, o fatiga. Se
ha de verificar la condición "SPEC" o en su defecto, anotar cualquiera de las anomalías descritas.
Capítulo 10: Análisis visual del niño en edad escolar - Jorge M. Jorge, José' Manuel González, Dr. Genís Cardona, Ana M. Pinho 145

10.6.1.5 Evaluación de la direccionaiidad del reflejo visual

Esta capacidad es muy importante en niños en edad escolar puesto que condicionará
parcialmente la rapidez de lectura. Existen múltiples tests como el que se presenta en la figura 10.10.
Si el niño ve la cabeza de un pato la direccionalidad será de izquierda a derecha, si ve la cabeza de
un conejo, la direccionalidad será derecha-izquierda (20). Evidentemente, en las culturas
occidentales, la direccionalidad debe ser de izquierda a derecha.

Figura 10.1O
Test para evaluar la direccionalid del reflejo visual.

10.6.2 Evaluación sensorial

Para que exista una correcta función binocular es necesario que además de una buena
coordinación oculomotora, se verifique que existen los tres grados de visión binocular: percepción
simultánea, fusión y visión estereoscópica. Estas capacidades las analizamos con los tests de
evaluación sensorial.

10.6.2.1 Tres grados de visión binocular

La metodología utilizada es la misma que la utilizada con adultos, prisma suelto de 6

dioptrías (percepción simultánea), filtro rojo (fusión central), luces de Worth (fusión periférica),
estereopsis. Estos tests que se describen a continuación se pueden llevar a cabo con la corrección
habitual del niño o sin corrección dependiendo de lo que pretendemos evaluar. En priocipio se hará
siempre con su corrección habitual o con la que nosotros determinemos en los exámenes refractivos.
Estas capacidades deben ser evaluadas en visión lejana y visión próxima.
• Percepción simultánea: se coloca un prisma de 6~ base superior delante del ojo derecho
mientras mira a la luz puntual de la linterna a la distancia deseada. El paciente debe ver dos
luces desplazadas verticalmente y alineadas.
• Fusión central: se coloca un filtro rojo delante del ojo derecho. El paciente debe ver una luz
de color rosa. En caso de que refiera una luz roja y otra blanca, no existe fusión.
• Fusión periférica: se presenta la linterna de Worth (Fig. 10.11) a 40 cm y al niño se le
coloca la gafa rojo-verde con el filtro rojo en el ojo derecho. Se le pregunta cuantas luces ve.
Si ve sólo 2 suprime el ojo izquierdo, si ve 3 suprime el ojo derecho. Si ve 5 no existe
fusión.

•
•• • •
• •
•O •
No hay supresión Supresión del OI

• •• •• •
Supresión del OD
• •
Figura 10.11 Linterna de 4 luces de Worth para la evaluación de la supresión y posibles respuestas.
Exoforia

(Ver imagen en color en apéndice)

146 OPTOMETRiA PI!DIÁTRICA

• Visión estereoscópica: existe una gran variedad de tests de estereopsis, según la precisión de
sus medidas y su complejidad. El optometrista debe adoptar cada uno de ellos en función del
nivel de desarrollo de cada paciente. Los valores normales de estereopsis que esperamos
encontrar son de 70" de arco a los 5 años y 40" de arco de los 5 a los 8 años.
• Test de Titmus: puede realizarse a partir de los 3 años pero sus resultados no son
especialmente fiables al ofrecer pistas monoculares.
• Test de Ramdom Dot E: también a partir de los 3 años, con el uso de gafas polarizadas
(gafas "mágicas"). No requiere respuestas verbales.
• Test de Frisby: a partir de los 3 años y no requiere el uso de gafas especiales.
• TNO: para su correcta realización es imprescindible, el uso de gafas anaglíficas.

10.6.2.2 Evaluación de la supresión

El método que se suele utilizar en niños consiste en colocar un prisma de 4~ de base temporal
y sirve para estudiar la fusión fovea!. Al colocar el prisma delante del ojo derecho debería producirse
un giro hacia la izquierda para refijar. En presencia de fusión foveal, y según la ley de Hering, el ojo
izquierdo también girará hacia la izquierda y luego refijará, girando hacia la derecha. No habrá re-
fijación si donde cae la imagen hay un escotoma o si estamos ante una insuficiencia de convergencia
fusional,
Mediante la barra de filtros de Bagolini (Fig. 10.12) es posible indagar sobre la profundidad
del escotoma de supresión. Cuanto mayor sea la densidad de filtro necesario para producir diplopía,
mayor será la severidad del escotoma de supresión.

Figura 10. 12
Barra de filtros de Bagolini.
(Ver Imagen en color en
apéndice)

10.6.2.3 Evaluacián de la sensibilidad cromática

La evaluación de la visión del color es de gran utilidad para desenmascarar anomalías

congénitas con potenciaJidad para predisponer al niño a un rendimiento escolar mas bajo, sin que
sean detectadas. Los tests mas indicados para la evaluación de la visión cromática en el escolar son
los siguientes:
• Famsworth D-15. Este test es una simplicación del test Famsworth-Munsen 100. Es muy
sencillo y permite determinar con exactitud todas las alteraciones cromáticas. Debe
presentarse al niño como un juego y darle instrucciones simples para su realización. Si es
necesario, permitir que lo repita, aunque sin hacerle entender que lo ha hecho malla primera
vez.
• Test de Ishihara. Es menos específico que el test de Farnsworth 0-15 para el diagnóstico y
clasificación de anomalías cromáticas. Tiene la dificultada añadida de que es necesario
conocer números de dos dígitos para su realización. Si se presenta esta limitación se le debe
pedir que los diga separadamente preguntando "que números ves?" o se puede tapar una
parte de la lamina y presentar solamente uno de los números. Para aquellos que tienen mayor
dificultad o son mas jóvenes se pueden utilizar las láminas finales empezando por la número
35 hasta la 26. Se pide al niño que con un pincelo un objeto que no dañe el test siga los
trazados entre las dos "X". Una de las limitaciones es que sólo detecta anomalías de la
percepción cromática rojo-verde.
Capítulo la: Análisis visual del niño en edad escolar- Jorge M Jorge, José Manuel González, Dr. Genis Cardona, Ana M. Pinho 147

10.6.2.4 Percepción deformas

La deficiente percepción de la forma de los objetos es en muchos casos motivo suficiente para
que el niño tenga dificultades en el aprendizaje de la lectura y la escritura. Algunos tests consisten en
presentar figuras geométricas que el niño debe copiar (Fig. 10.13). Cuanto mayor sea la dificultad en
transcribir las formas que se le presentan se supone que mayores serán sus dificultades para aprender
a escribir reproduciendo letras para construir palabras, frases y finalmente textos.

Figura 10.13
Algunas formas geométricas utilizadas en la evaluación de
percepción de formas en niños.

10.6.3 Examen de la visión binocular

Los problemas de mayor severidad como la esotropía acornodativa, esotropía básica, etc,
suelen ser detectados y tratados en edades más precoces. Sin embargo, las anomalías de la visión
binocular no estrábicas pueden estar en la base de múltiples problemas de aprendizaje que limitan el
rendimiento escolar. Algunos de los síntomas y signos descritos por el niño, los padres o los
educadores deben alertar al optometrista de que puede existir algún problema de visión binocular.
Estos son: picor de ojos, visión borrosa, visión doble, líneas cruzadas o inclinadas en el texto,
movimiento de las letras en la pagina, dificultad para mantener la atención al texto mientras lee o
una disminución de la comprensión de la lectura con el tiempo. Normalmente, tanto los tests para
medir las vergencias fusionales como los tests acomodativos y la cuantificación de forias en que se
requiere la participación activa del paciente no se suelen realizar hasta los 6 u 8 años de edad (21 ).

106.3.1 Punto próximo de convergencia

En niños en edad escolar esta evaluación se realiza mediante procedimientos estándar, siendo
el valor normal de rotura de 6 a 8 cm y el punto de recuperación entre los 8 y los 12 cm.
Normalmente, cuando el estímulo se aleja demasiado, el niño de menor edad deja de mirarlo. Debe
insistirse permanentemente que no debe dejar en ningún momento de mirar al objeto de fijación. En
este test, mas importante que el valor subjetivo del PPC es el valor objetivo, que hace referencia al
momento en que el ojo no director pierde la fijación.

10.6.3.2 Evaluación del estadoforico

Para la realización del cover test en niños deben utilizarse estímulos adecuados a la edad y
desarrollo del niño para llamar su atención pues en muchas ocasiones el niño se interesa más por el
movimiento del oclusor que por la tarjeta de fijación.
El cover test es normalmente utilizado como test de estimación cualitativa, Para la
cuantificación y siempre que sea posible se debe hacer con los prismas de Risley en el foróptero
148 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

aunque en muchos casos habrá que recurrir a la utilización de la gafa de prueba y la barra de
prismas.

10.6.3.3 Reservas f usionales (vergencias)

Las vergencias se pueden medir con barra de prismas o con prismas sueltos pero, en todo
caso, nos basaremos en la observación objetiva de los movimientos oculares en los instantes de
rotura y recobro en vez de aguardar la respuesta del niño. Durante las diferentes pruebas en que
intervengan los prismas de Risley, estos deben desplazarse lentamente para dar tiempo a que el niño
responda. El punto de desenfoque puede no ser percibido por muchos niños, por lo que apenas
responderán a los instantes de rotura y recobro de la imagen. La metodología es la misma que se
aplica a adultos y los valores normales que se esperan en la edad escolar son los mismos que en los
adultos. Puede que en niños de edad mas corta, los valores sean ligeramente inferiores.

Visión Próxima Visión Lejana

BE (convergencia) 9/18/10 17/21/1 ]
BI (divergencia) x/7/4 13/21113

10.6.3.4 Flexibilidad de vergencias

Es una función análoga a ]a flexibilidad acomodativa. Una queja que pueden presentar los
pacientes en edad escolar es la visión doble transitoria cuando cambian la fijación del cuaderno a la
pizarra o viceversa. Se evalúa conjlippers de lentes prismática 46 BI y 166 BE, que el niño debe
alternar durante 1 minuto. En ocasiones es dificil explicar a un niño lo que es ''ver doble"; para eso
se puede colocar un prisma de 106 o mas de base vertical como demostración. Los valores normales
esperados son:
.5-7 años: 7.5 cicl/min
.8-10 afias: 10.5 cicl/min moo

10.6.4 Examen de la acomodación

10.6.4.1 Amplitud de acomodación

No se realiza antes de los 5 años, si bien se aconseja esperar hasta los 7 años si se pretende
obtener resultados fiables. Suele utilizarse el test de Donders modificado, es decir, acercando el test
al niño lo máximo posible y luego alejándolo hasta que el niño sea capaz de leerlo. Los valores
normales que se espera encontrar pueden calcularse a partir de la fórmula de Hofstetter según la
edad del niño:

Fórmula de Hofstetter: 0= 15 -114 de la edad

Según esta fórmula, entre los 4 y los 11 años se esperan valores que van de las 14 a 12
dioptrías. También se puede estudiar la amplitud de acomodación mediante el test de la lente
negativa. Se espera que el resultado sea aproximadamente 2 dioptrías inferior al método de Donders.
Valores reducidos de amplitud de acomodación podrían hacemos sospechar de alguna disfunción
más o menos grave, desde la hipermetropía latente a la diabetes infantil entre otras (22).

10.6.4.2 Retraso acomodativo "lag"

Puede determinarse mediante la retinoscopia de MEM y de Nott. En este test, se neutraliza el

reflejo retinoscópico mientras el niño presta atención a un motivo colocado en el soporte para tal
efecto que existe en el retinoscopio. Con niños mayores las propias letras del retinoscopio serán
suficientes para garantizar la fijación.
Capitulo JO: Análuu visual del niño en edad escolar - Jorge M. Jorge. José Manuel González, Dr. Genis Cardona. Ana M. Pmho 149

Se utilizan lentes sueltas para la neutralización o bien 4 lentes colocadas en los soportes de
los flippers. Se deben presentar por breves instantes para evitar la respuesta acomodativa del
paciente. Los valores normales son de + 0.75 D aunque pueden variar entre +0.25 y +1.00.
• Retinoscopia de MEM (método de estimación monocular): es un procedimiento de
retinoscopia dinámica que consiste en determinar el punto de neutralización cuando el niño
observa un objeto (optotipo, figura, letras del retinoscopio) en el plano del retinoscopio. Para
su realización se utilizan las reglas de esquiascopia o lentes sueltas para neutralizar el reflejo
aunque la lente debe permanecer delante del ojo por un breve período de tiempo
(aproximadamente 0.3 segundos).
• Retinoscopia de Nott: con la refracción habitual para visión lejana se coloca el estímulo
acomodativo a 40 cm. En esta situación, se proyecta la luz del retinoscopio desde el plano
del estimulo y se observan los reflejos retinoscópicos en cada ojo. El optometrista aleja y
acerca el retinoscopio hasta determinar el punto de neutralización. Lo normal es que sea
necesario alejarse por detrás del plano del estímulo lo que implica presencia de retraso
acomodativo ("lag"). En ese caso, se anota la distancia de neutralización y se calcula el lag
acomodativo según los valores de la tabla 10.2 para una distancia de trabajo de 40 cm. En
caso contrario existirá un exceso de acomodación.

Distancia estímulo- Retraso

retinoscopio (cm) acomodativo (D)
O O
2 0.12
4 0.23
6 0.33
8 0.42
10 ·°.50
Tabla 10.2 14 ~;<;. J\·";'r· ,)<:a;~
\--. ,n •...,.

Cálculo del retraso acomodativo. 18 /)' r'~ ,..:'J ........,.~. . ·""6,.,i~"~

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40 -~/ ,""'l. r- OJVy e? e.f J /2'-5/
-1
" I~"

45 '............
-, lJ r'~.J:32
.-

50 --- 1.39
55 1.45
60 1.50

10.6.4.3 Acomodación relativa negativa (ARN) y acomodacián relativa positiva (ARP)

Sobre la mejor corrección para visión lejana, adicionar binocularrnente lentes positivas (ARN)
y negativas (ARP) mientras el paciente observa un optotipo de agudeza visual ligeramente inferior a
la agudeza visual del peor ojo. Este procedimiento se ha de realizar lentamente para dar tiempo al
niño a percibir los cambios hasta que refiera visión borrosa. Los valores normales que esperamos
encontrar son alrededor de +2.00 para ARN y -2.50 para ARP.

10.6.4.4 Flexibilidad acomodativa

Un síntoma frecuente que puede hacernos sospechar de un problema de inflexibilidad

acomodativa es la queja frecuente de que "el niño no consigue ver la pizarra cuando está
escribiendo". Puede investigarse a partir de los 6 o 7 años y deben utilizarse, para ello, flippers de
+/- 2.00 D. Los resultados esperados son los indicados a continuación en la tabla 10.3 (23):
150 OPToMETRÍA PEDlÁTruCA

Monocular Binocular
6 años 5.5 cicl/min 3 cicl/min
7 años 6.5 cicl/min 3.5 cicl/min
10 años 7 cicl/min 5 cicllmin
Tabla 10.3 Resultados normales en función de la edad para la flexibilidad acomodativa,

10.7 EVALUACIÓN DE LA SALUD OCULAR

10.7.1 Biomicroscopía

Aunque las alteraciones de la superficie ocular suelen ser raras en los niños en edad escolar,
pueden presentarse casos de conjuntivitis, blefaritis u orzuelos. Será también muy raro observar
cataratas congénitas que no hayan sido eliminadas en las primeras semanas o meses de vida. No
obstante podrán presentarse casos de opacidades localizadas del cristalino con esta técnica sin que
tengan necesariamente afectación visual grave (Fig. 10.14).

(b)

(a)

Figura 10.14 Biomicroscopía ocular (a), catarata piramidal congénita en un adolescente (b). A pesar de la localización de
la opacidad la agudeza visual es buena posiblemente debido al menor tamaño en la etapa de desarrollo visuaL
(Ver imagen b en color en apéndice)

10.7.2 Valoración de las respuestas pupilares y otros reflejos

Los reflejos pupilares directo y consensual están presentes desde el nacimiento. Este test no
requiere la colaboración del paciente por lo que debe aplicarse en todos los casos y a todos los niños
de cualquier edad.
El reflejo ciliar produce el parpadeo cuando se tocan las pestañas. Su ausencia se asocia a
anomalías del nervio trigémino. El reflejo cocleopalpebral induce el cierre palpebral ante ruidos
altos. Su ausencia se puede asociar a una mala conducción auditiva aunque su exploración puede ser
menos importante en el niño en edad escolar.

10.7.3 Oftalmoscopia

El fondo de ojo del niño adquiere todas las características propias de la edad adulta antes de
los 5 años. Por ello, todas las particularidades de su exploración se relacionan con la propia
realización de la prueba, sobre todo si se trata de niños hiperactivos o poco colaboradores. La
oftalmoscopia directa monocular es la técnica mas utilizada con los niños jóvenes. Sin embargo, una
modificación de esta puede realizarse interponiendo una lente de +20 dioptrías para poder realizar la
exploración a una distancia ligeramente superior de la cara del niño. Para su realización
comenzamos por proyectar la luz del retinoscopio de mano a unos 20 cm para apreciar el reflejo
retiniano en la pupila. Seguidamente se interpone la lente convergente a una distancia de 3 a 5 cm
Capitulo 10: Análisis visual del niño en edad escolar - Jorge M. Jorge, José Manuel González, Dr. Genls Cardona,Ana M. Pinho 151

del ojo. En esta situación debe aparecer la imagen del fondo de ojo "doblemente invertida" como
sucede en la oftalmoscopia binocular indirecta en un plano entre el observador y la lente. Si la
imagen aparece desenfocada, se debe ajustar la distancia lente-ojo y la posición del oftalmoscopio
(observador) en relación a ambos. La ampliación también depende de estos factores, por lo que
veremos la imagen del fondo de ojo mayor si aproximamos mas la lente alojo del niño.
Se recomienda utilizar luz tenue para no incomodar al niño y ofrecerle un objeto de fijación
que atraiga fuertemente su atención para que mantenga la fijación, una de las mayores dificultades
para la realización de la oftalmoscopia en niños.
Podemos utilizar esta técnica también para detectar opacidades en los medios oculares en el
inicio de la exploración y no sólo como test complementario. Con el oftalmoscopio se realiza
también el "test de Bruckner", que además de evaluar el alineamiento ocular, permite obtener
información preliminar sobre la presencia de otras alteraciones como por ejemplo la ambliopía o
anisocoria La ambliopía se manifiesta como una contracción asimétrica entre ambos ojos (mas lenta
en el ojo ambliope). La anisocoria, como diferencia de tamaño entre ambas pupilas, se manifiesta
como una diferencia de brillo, siendo menor en la de menor tamaño.

10.7.4 Tonometría

Puede realizarse con el tonómetro de aplanación o con tonómetros de no contacto. Los valores
normales deben ser de alrededor de 13 mm Hg a los 5 años.

10.7.5. Campimetría

Exploración del campo visual, con técnicas de confrontación a partir de los 4 o 5 años. La
pantalla tangente se podrá utilizar también con niños relativamente jóvenes y tiene la ventaja de que
podemos controlar la fijación. Cualquier otro test será de difícil realización hasta los 10 años. A
partir de esta edad ya se podrá pensar en realizar una exploración completa del campo visual, aunque
incluso a esta edad será difícil controlar la constancia de la fijación central mientras se presentan
estímulos periféricos.

10.8 INFORMACIÓN Y CONSEJO A LOS PADRES Y REVISIONES

POSTERIORES

Los padres deben ser informados de los resultados más relevantes del examen visual,
explicando en su caso la naturaleza de la alteración diagnosticada o el motivo por el que
consideramos oportuna una nueva consulta optométrica o que sea referido al médico oftalmólogo.
Igualmente, los padres deben ser informados que el echo de no haberse encontrado ningún problema
en un determinado momento, no significa que el niño está a salvo para toda su juventud, del mismo
modo que se les debe advertir que el echo de que el niño demuestre buenos resultados en los tests de
agudeza visual en las revisiones escolares no significa que no tenga otros problemas relacionados
con su visión.
Diversos estudios confirman la importancia de una alimentación equilibrada en el la función
visual (20, 24), por ello, nunca se debe perder la oportunidad de hacer estas recomendaciones a los
padres, principalmente en aquellos casos en que ya se han instaurado anomalías de la visión
binocular. Griffin (25) refiere una correlación entre las deficiencias nutricionales graves y una mayor
prevalencia de astigmatismo elevado.
Habiéndose realizado la primera consulta al inicio de la edad escolar (4-5 años) se debe
igualmente advertir a los padres de la necesidad de realizar controles periódicos antes del inicio de
cada etapa lectiva o siempre que se sospeche que alguna anomalía visual se ha instaurado, el
rendimiento escolar disminuya o el niño presente alguno de los síntomas descritos a lo largo de este
capítulo. La American Optometric Association de Estados Unidos recomienda la realización de
consultas cada dos años a todos los niños entre los 6 y los 18 años y aquellos que hayan desarrollado
alguna anomalía visual o estén en riesgo de padecerla deben ser revisados anualmente (7).
Por último, se debe insistir a los padres en la importancia de las normas ergonómicas de
iluminación, postura, descansos periódicos en las actividades en visión próxima (no para jugar en
una pantalla de ordenador o videoconsola).
152 OPToMETRÍA PEDIÁ TRlCA

REFERENCIAS Y BffiLIOGRAFÍA DE CONSULTA

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 ·11
Errores refractivos y emetropización
en niños con parálisis cerebral,
desórdenes neuromotores y sin
patología
Dr. Edmundo Ussón González
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11.1 INTRODUCCION t.~~ ?! ~ .,_.,;:) r:. •
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, La parálisis cereb~al es un comple~o.de síntomas más.que un desorden eSP~~~Ld.(¡)nd.~~l~s'.

desordenes motores domman el cuadro clínico (Kuban y Leviten, 1994). ~:~;_::: . '.....,/
Desórdenes visuales y anomalías en la refracción se han descrito en diferentes de roñnas
desórdenes motores de pe (Black, 1982, Harcourt, 1974, Schenk-Rootlieb y col., 1992, Woods,
1979). Uno de los resultados más comunes es una mayor hipermetropía en la población con pe
comparada con una población no patológica. Esta hipermetropía parece permanecer en el tiempo
(Black, 1982, Maino y cols, 1990). Por otro lado, los mayores niveles de hipermetropía en esta
población tiene un interés clínico especial para la detección y corrección de defectos refractivos
(Schenk-Rootlieb y cols, 1992, Shapiro y Pardes, 1995, Woods, 1979).
El propósito de nuestro estudio es analizar los niveles de hipermetropía en diferentes grupos
de niños diagnosticados de pe (tanto niños con retraso sicomotor simple, como niños con mayor
afectación motora como hemiplejía, diplejía o tetraplejía) con un grupo control de niños sin
patología, y un grupo de niños con desordenes neuromotores de diferente etiología no paralíticos
cerebrales.

11.2 MATERIAL y MÉTODO

El estudio lo componían un total de 267 niños (152 niños y 115 niñas). De ellos, 186 niños
tenían desórdenes neuromotores de diferente etiología y 181 constituían el grupo control no
patológico. Se dividieron en 4 grupos:
a) Grupo de niños con parálisis cerebral (PC): 50 niños diagnosticados de encefalopatia
perinatal y/o asfixia al nacer y posterior diagnostico funcional de pe. Excepto un niño con
hemiplejía, todos los niños con pe tenían un diagnóstico de pe realizado después de 1 año
de edad, y la gran mayoría (88%) realizado después de 2 años de edad.
Los niños con pe se dividieron en 4 grupos de acuerdo con el tipo de pe, basándonos en la
clasificación de Harberg y col. (1975) teniendo: 42 casos de pe espástica (15 hemiplejías,
11 diplejias y 16 cuadraplejlasi, y 8 casos de otros tipos de pe (2 atetosis, 2 ataxias y 4
formas mixtas). Debido al pequeño número de niños en este último grupo, se excluyeron
del análisis estadístico.
b) Grupo de niños con retraso sicomotor y antecedentes de pe: 15 niños con diagnóstico
médico inicial de encefalopatia perinatal y/o asfixia al nacer pero posterior desarrollo
hacia normalidad neurológica o hacia retraso mental sin desorden motor predominante.
e) Grupo de niños con disfuncion neuromotora no paralíticos cerebrales (grupo patológico no
pe): 37 niños sin pe pero con disfunción neurosicomotora más o menos severa, o
154 OPTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

desórdenes debidos a alteración cromosómica.

d)'Orupo de niños sin retraso sicomotor (no PC): 181 niños sin retraso sicomotor u otra
alteración importante del desarrollo.
Los grupos de niños con retraso sicomotor y con disfunción neuromotora se tomaron como
grupo control patológico no paralitico cerebral, mientras que los niños con retraso sicomotor se
tomaron como grupo control no patológico.
Los niños con PC, retraso sicomotor y disfunción neuromotora, pertenecían a la Asociación
para el Tratamiento Precoz de la Parálisis Cerebral (ASTRAPACE) de Murcia, y los niños del grupo
control no patológico pertenecían al Colegio Público San Félix y a la Escuela Infantil AYS de
Murcia.
No se realizaron test de inteligencia a niños del grupo control no patológico debido a que
todos estaban funcionando a un nivel adecuado a su edad.

11.3 PROCEDIMIENTO DE EXPLORACIÓN

Todos los exámenes oculares se realizaron en el hábitat del niño. En los grupos de PC y
control patológico, la determinación objetiva del estado refractivo se realizó con retinoscopio de
franja de espejo plano, previa paralización de la acomodación por medio de ciclopentolato al 1%,
instilando dos gotas en cada ojo en intervalos de 20 minutos. La neutralización del movimiento de la
franja fue llevada a cabo con barra de esquiascopia cuando era posible, pero la mayoría de las veces
fue más efectivo neutralizar con lentes sueltas de la caja de pruebas, puesto que los niños se
alteraban menos cuando acercábamos éstas alojo.
En el grupo control no patológico, para la determinación objetiva del estado refractivo,
empleamos el mismo material que en el caso anterior, pero no se paralizó la acomodación con
ciclopléjico sino que se realizó la técnica de Mohindra, es decir, se oscureció la habitación y se hizo
al niño mirar a la luz del retinoscopio directamente, situándose el observador a 50 cm. del niño y
tapándole el ojo no examinado. Escogimos esta técnica por el elevado grado de coincidencia de los
valores con los de la retinoscopía ciclopléjica (Saunders y Westall, 1992). Para la neutralización
empleamos siempre la barra de esquiascopia. A la hora de obtener el resultado real del estado
refractivo de los niños aplicamos las modificaciones realizadas a la técnica de Mohindra como
resultado de los últimos análisis comparativos entre esta técnica y la retinoscopía ciclopléjica
(Saunders y Westall, 1992), por ello, se restó +0,75 D al valor de neutralización en los niños
menores de 2 años y + 1,00 D a los mayores de 2 años. Por la misma razón fueron descartados del
grupo control aquellos niños que presentaban endotropía acomodativa (Velasco e Cruz y col., 1990).
Los valores esféricos se dividieron en 5 niveles:
• Miopía: esfera igualo menor a -) ,00 D
• Tendencia a miopía: esfera entre -0,75 y -0,25 D
• Emetropía: esfera entre 0,00 y +0,75 D
• Tendencia a hipermetropía: esfera entre + 1,00 Y +1,75 D
• Hipermetropía: esfera mayor de +2,00 D
Por otro lado, los valores cilíndricos se dividieron en 4 niveles:
• Sin astigmatismo: cuando no había diferencia refractíva entre meridianos en la refracción
ciclopléjica o la retinoscopía de Mohindra.
• Posible astigmatismo acomodativo: formado por ojos que cumplían al menos uno de los
dos criterios siguientes: niños con menos de 30 meses y sin astigmatismo oblicuo y/o
astigmatismo directo o inverso menor de 0,50 D.
• Astigmatismo directo o inverso: formado por ojos que cumplían los dos criterios siguientes:
niños con más de 30 meses y astigmatismo directo o inverso mayor de 0,50 D.
• Astigmatismo oblicuo: formado por ojos con astigmatismo oblicuo.
Por último, la anisometropía se define como una diferencia en valores esféricos entre ambos
ojos mayor de 2,00 D., pudiendo ser refraccionados ambos ojos.
De acuerdo con esta definición, las diferencias entre valores esféricos las dividimos en tres
niveles:
• Ojos no anisométropes: cuando la diferencia de valores esféricos entre ambos ojos era
menor de 1,00 D.
• Ojos con tendencia a anisometropía: cuando la diferencia de valores esféricos entre
 Capitulo 11: Errores refractivos y emetropizacián en niños con parálisis cerebral •... - E. Ussán Gonzále: 155

ambos ojos estaba entre 1,00 y 1,75 D.

• Ojos anisométropes: cuando la diferencia en valor absoluto entre los valores esféricos
de ambos ojos era mayor de 2,00 D.

11.4 RESULTADOS OBTENIDOS

Todo el tratamiento estadístico de los datos se procesó a través del paquete estadístico
SYSTAT 5.0 (Wilkinson, 1990). Para cada variable analizada, el número de ojos evaluados o el
número de datos disponibles se indica en su tabla. Los datos se analizaron usando el test Chi'square
y análisis univariados de métodos de variación (ANOVAs)
En la Tabla 11.1 se muestra la edad en el momento del examen oftalmológico, y para cada
grupo experimental (desviación estándar entre paréntesis).

Grupo de parálisis cerebral (n = 70 niños)

Retraso Grupo Grupo control
Ilemiplejía Diplcjía Tctraplcjía Otros psicomotor control no patológico
(n = 16) (n = 13) (n = 17) (n = 8) (n - 16) patológico (n = 181)
(n = 40)
Edad cronológica
(en meses) 39.69 43.00 38.29 46.25 45.00 40.17 45.83
Desviación
estándar 19.05 13.42 15.83 21.63 18.05 17.01 16.66
Rango
(en meses) 7-70 23-70 17-81 13-70 19-77 12-75 9-73

Tabla 11.1 Promedio de edad cronológica (en meses), rango, y desviación estándar de cada grupo en el momento de la
evaluación optométrica.

La Tabla 11.2 suma el peso y la edad gestacional al nacer (promedio, desviación estandar y
rango) para cada grupo experimental (excepto el grupo control no patológico). Este dato no estaba
disponible en algunos niños y, consecuentemente, no se incluyó (2 niños con diplejía, 3 con
tetraplejía, 2 con retraso psicomotor, y 8 del grupo control no patológico). Los nacimientos más
prematuros, así como el peso de nacimiento más bajo, los encontramos en el grupo de niños con
afectación motora de distribución dipléjica. Un análisis de varianza simple (ANOVA) para cada una
de estas variables (peso y edad gestacional en el momento del nacimiento), encontró diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos (F(5,88)=3.26, p=.009 para la edad gestacional y
F(5.89)=5.25, p>.OOIpara el peso al nacer). En ambos casos, el grupo de niños con diplejia espástica
presentó los valores más bajos.
Como puede verse en la Tabla 11.3, todos los grupos de parálisis cerebral (hemiplejía,
diplejía, tetraplejía, y otras formas de PC), el grupo de retraso sicomotor y el grupo de control
patológico, muestran mayores porcentajes de sujetos con valores esféricos mayores de +0.75 D y,
especialmente mayores de +2,00 D. Incluso en los 50 casos de este grupo experimental que muestra
tendencia a la hipermetropía, el 54% de ellos (27 ojos) aparecen con valores esféricos de + 1,75 D
mientras que solamente el 8% (4 ojos) tienen valores esféricos de +1,00 D. Por otro lado, la mayor
proporción de ojos normales la encontramos en el grupo control no patológico, en este último grupo
se encontraron también los mayores porcentajes de ojos con valores esféricos entre -0,75 y -0,25 D.
Los 83 ojos con tendencia a miopía en el grupo de niños sin patología, 45 (54%) tenían solamente -
0,25 O, en 31 ojos (37,4%) se detectaron valores de -0.5 D, y sólo en 7 casos (8.4%) los valores
fueron de -0.75 D. Además, el mayor porcentaje de ojos con miopía estaba en el grupo de diplejía.
Por último, dentro de los distintos grupos de niños con PC, los porcentajes más altos de ojos
normales aparecen entre los niños con hemiplejía. ~~
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156 OPTOMETRíA PEDIÁTRICA

Grupo de parálisis cerebral I

Retraso Grupo Grupo control
Hemiplejía Diplejía Tetraplejía Otros psicomotor control no patológico
(16) (12) (14) (8) (15) patológico
(34)
Promedio
(en gramos) 2548.08 2100.00 3027.93 3025.00 2625.71 3081.62 -
Desviación
estándar -
697.58 677.23 889.30 317.53 594.38 568.80
Rango 1120- 1300- 1300- 2550-
(en gramos) 3400 3250 4196 3450 1750-3700 1625-4500 -
Promedio
(en semanas) 37.00 34.18 37.21 38.00 36.93 38.76 -
Desviación
estándar 3.14 4.45 4.63 2.39 3.49 2.40 -
Rango
(en semanas) 30-40 29-41 28-42 34-40 30-42 33-42 -

Tabla 11.2 Peso al nacer y edad gestacional (promedio, desviación estándar y rango) en el nacimiento para cada grupo
(número de niños con fecha disponible entre paréntesis).

Refracción (en dioptrías)

Tendencia a Tendencia a
Miopía miopía Emctropía hipermetropía Hipermetropía
mas de (-1) (-0.75 a -0.25) O a 0.75 (1 a 1.75) mas de (+ 2)

NUlos con
Hemiplejia I 7 9 13
(30 ojos)
- (3.33) (23.33) (30.00) (43.33)
Diplejia 5 1 4 12
(22 ojos) (22.73) - (4.54) (18.18) (54.55)
Tetraplejía 5 10 17
(31 ojos)
- - (15.62) (32.26) (54.84)

Formas de pe 5 1 13 23 42
espástica (83 ojos)
(5.95) (1.19) (15.48) (27.71) (50.60)
Otras formas de pe 8 1 7
(16 ojos) - - (50.00) (6.25) (43.75)
Retraso psicomotor 2 2 4 9 14
(31 ojos) (6.45) (6.45) (12.90) (29.03) (45.16)
Patología no pe 4 4 12 17 37
(74 ojos) (5.40) (5.40) (16.22) (22.97) (50.00)
Sin patología 5 73 186 57 4
(362 ojos) (1.60) (23.32) (59.42) (15.74) (1.11)

Tabla 11.3 Número de niños con miopía, tendencia a miopía, emetropía, tendencia a hipermetropía, o hipermetropía en cada grupo
experimental (Porcentajes entre paréntesis).

11.5 COMENTARIOS DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS

Como vemos en la tabla 11.1, lo más característico en cuanto a los valores de esfera en los tres
grupos y la evolución de estos con la edad es la mayor distribución de niños del grupo control en el
intervalo de valores comprendidos entre O esfera y +0,75 esfera, repartiéndose el resto de los niños
en los intervalos inmediatamente anterior y posterior. El primer dato interesante es que en los dos
grupos de afectados cerebrales la dispersión es mayor, y se concentra el mayor número de niños en
valores de esfera más positivos que el grupo control. Diferimos en nuestros resultados en los
 Capítulo 11: Errores refractivos y emetropización en niños con parálisis cerebral .... - E. Ussón González 157

presentados por Chen y cols.,1992, pues nosotros sí encontramos valores superiores a las 5,00 D. de
hipermetropía tras los 2 años.
Al haber realizado el muestreo a lo largo de diferentes edades, podemos obtener alguna
conclusión en cuanto a cómo se produce la emetropización en estos niños. De hecho, vemos como se
mantiene un valor de esfera positiva más alto en las edades más avanzadas. Como hemos comentado
con anterioridad esto podría deberse a un deterioro de dicho proceso, deteniéndose la tendencia a la
emetropía en edades tempranas. La alta hipermetropía que presentan estos niños podría conducir al
sistema hacia una ambliopía uni o bilateral (Sjostrand, 1990) y a su vez, la imagen borrosa constante
producida por esta frenaría el proceso de emetropización. Ahora bien, es claro que desde el principio
estos niños manifiestan un valor de hipermetropía superior a la población de niños normales. ¿Por
qué? En las revisiones bibliográficas hemos encontrado explicaciones imprecisas, tales como la
falta de maduración muscular o el propio daño cerebral. De hecho, no se puede explicar en la mayor
parte de los casos por la existencia de un eje anteroposterior más corto, porque no deben existir
diferencias en las estructuras orgánicas. Si recordamos el mecanismo acomodativo y su desarrollo en
niños (Hainline y cols., 1992), vemos que hasta + 1,50 D. de hipermetropía los niños tienen una
acomodación normal pero a partir de este valor existe una deficiencia acomodativa profunda. Podría
ser que en niños afectados de lesión cerebral existiera un tono más bajo del músculo ciliar que
enmascarase menos hipermetropía que en niños normales (pensamos que ni siquiera el efecto del
ciclopléjico puede desenmascarar el valor total de la hipermetropía en niños normales) y provocase
una imagen borrosa que alterase la emetropización (Hung, 1995). Sabemos que efectivamente existe
una disminución de la respuesta acomodativa en estos niños (Press y Moore, 1993), como existe
también en niños con síndrome de Down (Woodhouse y cols., 1993). Hemos comprobado
cuidadosamente la medicación que algunos de los niños estudiados tomaban, y ninguno de los
principios activos tenía efectos secundarios sobre la visión, a dosis normales.
Respecto a la distribución de la hipermetropía en los distintos grupos de lesión cerebral,
trabajos anteriores (Black, 1982) reflejaban mayores valores de hipermetropía en el grupo de
paralíticos cerebrales distónicos. Otros autores refieren una mayor incidencia de hipermetropía en
atetoides y menor en hemipléjicos (Harcourt, 1974). Nosotros hemos encontrado en todos los grupos
un mayor porcentaje de niños distribuidos en valores altos de hipermetropía, a excepción del grupo
"otras formas de PC". Si no hemos encontrado miopías de valores altos es por la inexistencia de
prematuros de bajo peso en nuestra muestra (Yerma y cols., 1994, Page y cols., 1993).
Contrariamente a lo expuesto por Woods, creemos que la ambliopía producida por los valores
de hipermetropía elevados podría explicar la baja agudeza visual (A V) encontrada en estos niños
(Ipata y cols., 1994), o al menos la explicaría en un cierto porcentaje de casos. Hemos de tener en
cuenta que existen discrepancias en cuanto a la aparición de daños en áreas visuales cerebrales entre
los distintos investigadores cuando los niños presentan déficits visuales. Así, mientras que Schenk-
Rootlieb y cols., 1994 afirman que sí existen, otros los encuentran solamente en tetrapléjicos
afectados de ceguera (Ipata y cols., 1994). Por eso no debemos descartar la posibilidad del descenso
de AY producido por la ambliopía. De la misma manera, que el nivel de afectación ocular está
relacionado con el de afectación motora y de retraso mental (lpata y cols., 1994) no tiene por que~'
solamente unidireccional, es decir, es posible que una parte de la afectación motora y sí . ~áe¡;::!1:'I>.
~=~
causada, al menos en parte, por la interferencia del déficit visual en el proceso de ~r.3.'J.:7:~: .,' .",
psicomotriz, ya alterado, de estos niños. rJ ~ :::,o~~.r.•.;13:}::::;. '. <:..; -:...
IJ <:;;, 1" .(~ <: e •

11.6 CONCLUSIONES OBTENIDAS ~~_~~,:~~~~:; ~ '1

A la vista de los resultados, concluimos que aquellos niños afectados de PC prElS:éntanA~J1.

general una hipermetropía de valor superior a la que aparece en niños normales, en lo} q:6e' ,i~s
valores normales se encuentran entre O y +0,75 esfera; la única excepción aparece en el 'grupo
denominado otras formas de PC en el que existía también un elevado porcentaje de niños en el grupo
de emetropía.
Estamos de acuerdo Con otros autores (Woods, 1979 Schenk- Rootlieb y cols., 1994,
Sjostrand y cols., 1994, Shapiro y cols., 1995) en que en estos niños es necesaria la corrección de
cualquier defecto refractivo que presenten, más que en niños no afectados de PC si contamos con el
hecho de que en los primeros existe una afectación acomodativa que no les permite aclarar la imagen
en visión próxima y que por otra parte estos niños presentan una hipermetropía mayor, lo cual
158 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRlCA

empeoraría la situación.
Por otra parte, la elevada hipermetropía que presentan estos niños frente a niños normales
puede ser debida a una detención del proceso de emetropización, debido posiblemente al problema
acomodativo de los mismos.
Si consideramos que la hipermetropía elevada es una de las causas más frecuentes de
ambliopía en edades tempranas, es lógico pensar que el riesgo de que estos niños se vean afectados
por la misma es mucho mayor, tanto por presentar una elevada hipermetropía como por la
incapacidad acornodativa. Esto refuerza aún más la necesidad de una corrección temprana, antes de
que se supere el periodo de plasticidad cerebral; de hecho, por encima de los 7 u 8 años la
recuperación de la ambliopía es mucho más lenta (Sjostrand, 1990), aún realizando las oclusiones
precisas. Todo el tiempo que dejemos correr sin tomar las medidas necesarias será un tiempo
precioso perdido para poder ayudar a estos niños en su desarrollo. Sin embargo, somos conscientes
de que algunos niños pueden presentar una pérdida de AV por afectación de la vía visual o de la
corteza cerebral.
La corrección del defecto refractivo en estos niños puede mejorar la captación de habilidades
psicomotrices y dadas la dificultades que presentan para su aprendizaje, pensamos que la
eliminación de cualquier barrera puede ser beneficiosa para ellos.
 Capítulo 11.' Errores refractivos y emetropizacián en niños con parálisis cerebral,... - E. Ussán González 159

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 12
Screening visual en escolares
Catalina Palomo Álvarez

12.1 INTRODUCIÓN
La importancia de una buena visión, particularmente para el niño en la escuela en su
desarrollo y en la exposición a sus primeros aprendizajes es evidente. Para la mayoría de
nosotros el sentido de la vista es la modalidad sensorial primaria a través de la cual
aprendemos.
Aunque nacemos con unas diferencias inherentes de inteligencia, personalidad, estado
psicológico y desarrollo sensorial, el sentido visual puede ser tratado de muchas maneras, para
ayudar a desarrollar todo su potencial visual a pesar de las deficiencias inherentes o adquiridas que
posea un sujeto. Pero, el problema de visión primero debe ser detectado, para después aplicar los
recursos necesarios durante el tratamiento.
La forma ideal para identificar un problema visual en un niño es examinando la visión de cada
niño. Pero realizar un examen visual a cada niño no es posible (alto costo). El screening visual, es un
procedimiento que consiste en una observación "rudimentaria" para detectar presencia o ausencia de
categorías generales de problemas visuales. Esta es una forma de identificar, a bajo costo y eficaz,
aquellos niños preescolares que requieren un examen visual.

12.2 DIFERENCIAS ENTRE SCREENING VISUAL y EXAMEN

VISUAL
No debemos confundir un screening visual con el examen visual. Un examen optométrico se
realiza bajo condiciones controladas (control de iluminación durante el examen de AV, corrección
para hacer le CT, etc.) lo realiza un optometrista y es un procedimiento diagnóstico; mientras que el
screening se realiza en el lugar de trabajo y condiciones no controladas (colegio, empresa,
evaluación de AV a través de lentes arañadas, etc. ), puede ser realizado por personal no experto y
no ofrece valor diagnóstico.
El público en general cree (incorrectamente) que quien "pasa" un programa de screening
visual no tiene problemas visuales. Tenemos que reconocer las limitaciones de los programas de
screening visual, y la efectividad de los métodos de screening merecen un minucioso examen.

12.3 FINALIDAD DEL SCREENING VISUAL

En EEUU el screening visual es una estrategia establecida por la salud pública para detectar
aquellas personas con problemas o riesgo de desarrollar un problema importante de salud, y se
utiliza cuando no hay signos ni síntomas evidentes de ese problema. El procedimiento de screening
es no diagnóstico y divide a la población evaluada en dos grupos: aquellos con problemas o riesgo
de presentar problemas visuales y aquellos que no lo presentan.
En EEUU los desórdenes visuales son la cuarta incapacidad más común en los niños (Tabla
12.1) Y la principal condición desfavorable en niños. En los años preescolares los desórdenes
visuales incluyen: ambliopía, estrabismos, error refractivo significativo, enfermedades oculares y
deficiencias en la visión del color.
162 OPTOMETRÍA PEDIÁTRJCJ\

Desorden Visual Prevalencia Estudios

Edmonds, et al. (1990). Schmidt (1990),
Ambliopía 2-3% Nawratzki et al. (1972), Helveston (1965), Cole
(1959), Thompson et al. (1991), etc.
Chew et al (1994), Friedman et al. (1977),
Estrabismo 3-4% Graham (1974), Flom, Bedell (1985), Van
Noorden (1984)
Banks (1979), Gwiazda et al. (1990)Tngram,Barr
Error Refractivo 15 -30% (1979), Gwiazda et al. (1984) más de 50
referencias.
Stagno (1981), Snowe, Wilfert (1973), Magni et
Enfermedad Ocular <1% al (1990), etc.

Defectos visión Color 8 - 10% (Hombres) Krill (1977), Heath (1974), Mandola (1969)

Tabla 12.1 Desordenes visuales en niños en USA.

Ante estos problemas visuales hallamos otras asociaciones negativas, como:

• Pérdida de visón
• Pérdida de estereopsis
• Limitaciones ocupacionales
• Ambliopía
• Estética
• Disfunciones binoculares
• Retraso en habilidades perceptuales
• Necesidad de rehabilitación visual
• Pérdida de potencial de aprendizaje
• Restricciones ocupacionales
Problemas visuales tempranos, como catarata y estrabismo infantil, se detectan fácilmente al
nacimiento en el hospital.
Ambliopía._La causa más común de ambliopía en los más pequeños son: error refractivo
importante no corregido, estrabismo y opacidades en los medios. Una revisión detecta los factores de
riesgo pudiendo prevenir la ambliopía.
Estrabismo. La forma más común de estrabismo en niños es la endotropía infantil con una
prevalencia del 1-2%, y la endotropía acomodativa con una prevalencia del 2.0-2.5%. La endotropía
infantil aparece antes de los 6 meses de edad. La edad típica de aparición de la endotropía
acomodativa es entre los 2-3 años, esta con frecuencia se compensa con gafas.
Error refractivo. Incluye miopía, hipermetropía, astigmatismo y anisometropía. La
prevalencia de error refractivo significativo en la población preescolar tiene unos rangos desde 4%
para la miopía hasta 20% para la hipermetropía. Aproximadamente 10% de 3-4 años tienen
astigmatismo significativo y menos del 1% de 5 años tienen anisometropía importante. Tratando el
error refractivo en bebés y niños menores de 3 años de edad podemos prevenir ambliopía y
estrabismo.
Enfermedades oculares. A veces van acompañadas de condiciones sistémicas. Estas incluyen
desarrollar anomalías del ojo (microftalmía, aniridia y coloboma) anomalías de la retina (retinopatía
del prematuro y retinoblastoma), opacidades en los medios (cataratas) y anomalías del nervio óptico.
Las anomalías congénitas y oculares ocurren en menos del 1% de los niños menores de 4 años, pero
la prevalencia es considerablemente alta para algunos subgrupos ( prematuros, discapacitados, niños
expuestos a drogas). Fallos en la detección y tratamiento de estas condiciones pueden resultar en
perjuicio permanente visual o en el caso de retinoblastoma, pérdida de la vida.
Anomalias en la visión del color. Herencia ligada al sexo X recesiva, deficiencias' protan y
deutan (rojo-verde). Esto ocurre en 8-10% de hombres y menos del 0.5% de mujeres. Identificar
deficiencias en la visión del color antes de comenzar el colegio es importante, ya que parte de la
educación más temprana implica el uso de identificación de colores y discriminación. Además
cambios en la capacidad de discriminar el color es un indicador de desórdenes retinales o del nervio
óptico.
 Capitulo /2: Screening vlsual en escolares - Catalina Palomo Álvarez 163

12.4 VALIDEZ y EFICACIA DE LOS PROGRAMAS DE SCREENING

El screening se reconoce normalmente como una serie de test, diseñados para identificar el
máximo número posible de niños con problemas visuales, pero pasan aquellos niños con visión
normal y esto es más barato que realizar un examen visual a todos los niños. Estos tests deben ser
válidos, es decir, queremos el menor número de niños con visión normal que fallen el test (para
referir a un examen visual), y el menor número de niños con problemas visuales que pasan el test y
no son detectados. Hay cuatro categorías de estos resultados:
• Aquellos que pasan y tiene visión normal ( verdaderos negativos)
• Aquellos que pasan pero tienen problemas (falsos negativos)
• Aquellos que fallan y tienen problemas (verdaderos positivos)
• Aquellos que fallan pero tienen visión normal (falsospositivos)
En función de ello podemos hablar de sensibilidad y especificidad de los tests:
• Sensibilidad (sensitivity) es la porción de chicos que fallan el test y tiene problemas visuales
(verdaderos positivos dividido por el número total de positivos).
• Especificidad (specificity) es la poción de chicos que pasan el test y tienen visión normal
(verdaderos negativos dividido por el número total de negativos).
Un buen test debe tener alta sensibilidad y especificidad. La baja sensibilidad y especificidad
de un test resulta en un incremento de los costes, por que se refiere a más gente de los que lo
necesitan y se deja sin referir a personas con problemas.

12.5 ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Desde 1947 la ley del Estado de California estableció programas de screening visual para
niños de 1°,3° y 6° grado. Pero ciertas restricciones, como mano de obra y presupuestos, limitaron
los screening visuales a la toma de AV lejos.
En 1971, la legislación de California añadió al test de AV de Snellen y el test de visión de
color solo para chicos.
En este nivel quedan por detectar:
• Hipermetropía baja - moderada y astigmatismo.
• Anomalías de la visión binocular de lejos y cerca:
• Sobreconvergencia
• Infraconvergencia
• Estrabismo
• Déficits en la acomodación mono o binocular.
• Desarrollo de deficiencias en la visión que puede Interferir con la atención y el potencial de
aprendizaje del niño.
Es bien conocido que en el 80% de todo el aprendizaje está involucrado el sistema visual. La
visión afecta al desarrollo del niño tanto en el colegio como en otras actividades sociales.
Para poder valorar la importancia de un examen de detección visual, debemos saber:
1.- El examen visual se puede realizar en un niño desde el nacimiento.
2.- Uno de cada 20 preescolares tiene un problema visual/ocular.
3.- Se estima que uno de cada 4 niños en edad escolar (6 - 16) años tiene uno o más problemas
visuales/oculares.
4.- Investigaciones demuestran que solo un niño de cada cuatro con problemas visuales se
queja de ello. Esto es, porque un niño con visión borrosa asume que todo el mundo ve
como él.
S.-Una causa frecuente de mala visión es una condición conocida como "ambliopía" (ojo
vago). Este defecto que resulta en una visión inferior en los dos o en uno de los ojos es
tratable más fácilmente en los primeros afios de vida si se descubre.
6.- Entre el 2-5% de los niños tienen problemas de rendimiento escolar con un nivel de
inteligencia normal. La visión es un factor contribuyente en el proceso de aprendizaje de la
lectura y sobre todo en la eficacia de la lectura.
Los exámenes de detección visual son recomendados periódicamente en los primeros años
escolares para identificar aquellos niños que tienen problemas visuales importantes. Aquellos niños
16-t OPTOMETRíA PEDlÁTRJCA

que no pasan satisfactoriamente el examen de detección, deberían acudir a un óptico-optornetrista

para que le realicen un completo examen visual.
En general, los problemas de visión que no son diagnosticados con frecuencia por no realizar
un examen optométrico adecuado, que incluye baja agudeza visual, error refractivo significativo,
anomalías de la visión binocular y acornodativas, problemas de salud ocular. Un adecuado programa
de screening visual debe ser capaz de detectar la mayoría de estas condiciones.

12.6 OBJETIVOS DEL EXAMEN DE DETECCIÓN VISUAL

Los objetivo del examen visual son:

• Identificar niños con dificultades en la visión, que pueden encontrarse realizando
determinadas pruebas visuales.
• Identificar, mediante procedimientos de observación planificados, niños con posibles
dificultades visuales que se ponen de manifiesto por apariencias y comportamientos atípicos.
• Informar a los padres, de aquellos niños que evidencian la posibilidad de un problema
visual, para que reciban un examen visual completo por un optometrista.
• Ofrecer a los profesores y padres de niños con problemas visuales las recomendaciones
pertinentes.

12.7 PRUEBAS DE QUE CONSTA EL EXAMEN DE DETECCIÓN

12.7.1Técnica clínica modificada
La Técnica Clínica Modificada (MCT), test de screening visual fue desarrollada como el
resultado de un estudio durante tres años (1954-56) por profesionales de la optometría y
oftalmología para determinar el método más eficaz para chequear la visión de los escolares. Esto
cubre niños de 1°_8° grado y edades de 5 a 13 años con un total de 1163 niños. Este proyecto de
investigación se llamó Estudio Orinda. Los escolares examinados pertenecían al distrito escolar
Orinda Union en California
Los exámenes clínicos los realizaron optometristas de la Escuela de Optometria de la
Universidad de California, Berkeley y por oftalmólogos de la Escuela de Medicina de la Universidad
de Stanford.
Los principales objetivos del Estudio Orinda era diseñar el programa de screening visual
menos costoso, menos técnico y más efectivo para identificar el mayor porcentaje de niños de la
escuela elemental con problemas de visión. Para conseguir esto era necesario:
1.- Definir los criterios para referir correctamente.
2.- Determinar la prevalencia de anomalías visuales en la población objeto de estudio.
3.- Evaluar la efectividad de diferentes test de screening para identificar problemas visuales.
4.- Comparar el costo de varios tes! de screening.
5.- Determinar lafrecuencia y los grados óptimos para realizar screening
6.- Alcanzar acuerdos entre profesionales optometristas y oftalmólogos para fijar unos
criterios de screening visual.
Los resultados de este método y los otros métodos con los que compararon fueron:

Referir Correcto Incorrecto

Cuestionarios de los padres No indicados No indicados No indicados
Observación de los profesores 23.8% 6.4% 17.4%
Observación de las cuidadoras 5.1% 2.1% 3.0%
Carta de Snellen y lentes positivas 15.0% 8.2% 6.8%
Agudeza visual, lentes positivas y forias 44.3% 13.5% 30.8%
(Massachussets)
Técnica Clínica Modificada (MCT) 21.1% 18.0% 3.2%

La MCT mostró ser superior a los demás métodos de screening visual y también el menos
costoso.
 Capítulo 12: Screening visual en escolares ...Catalina Palomo Álvarez 165

La ventaja de la MCT es que está basada en un screening visual dirigido por un profesional de
la visión que cubre las 4 áreas básicas de la visión:
• Agudeza visual.
• Error refractivo (retinoscopia).
• Habilidad de coordinación binocular (cover test, motilidad ocular y punto próximo de
convergencia).
• Salud ocular (observación externa y visión del color).
• Los procedimientos de MCT han sido utilizados por el Southem California College of
Optometry (SCCO) por mas de 30 años.

12.7.2 Criterios para referir

Los criterios para referir se establecieron para cada una de estas áreas (Tabla 12.2).

Aeudeza visual 20/40 o peor en cualquiera de los dos ojos

Error refractivo
• Hipermetropía ~ +l.50 D
• Miopía ~ -0.50 D
• Astigmatismo ~ 1.00 D
Visión Binocular Lejos Cerca
• Estrabismos Cualquiera Cualquiera
• Endoforia >5DP >6DP
• Exoforia >5 DP > lOOP -=--.....,_~
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Salud ocular Cualquier observación patológica de los ojos,Q:1tifej6s.:Ju

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Tabla 12.2 Criterios para referir en la Técnica Clínica Modificada (MCT) /1' '-.- .:::,". ..:.''''~ .i;)!. "'/.~ \\
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12.8 PREPARACIÓN DE UN SCREENING VISUAL ti .;.::::;~
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12.8.1 Contacto preliminar con el personal del colegio \,~':/,,_~~:> «so« ~~ ~~I/
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~~" 1"'1';.........-
Debemos pedir cita al director del centro (En ocasiones nos remiten a los directore~e
primaria o secundaria, según el nivel donde queramos trabajar). Presentarnos el proyecto, siempre
con documentación escrita, donde dejamos claros los objetivos, el nivel en el que realizaremos el
screening, tiempo aproximado de duración, organización del trabajo, etc.
Una vez haya sido aprobado el screening, nos reunimos con la persona encargada en el centro
de facilitamos la sala donde se realizará, y mesas y sillas suficientes, varios puntos de conexión a la
red. Concretaremos el organigrama de trabajo para asegurar la fluidez del screening. Si esto no se
hace con orden, podemos perder mucho tiempo y además interferir en el programa académico de los
chicos.

12.8.2 Revisión de la sala donde se realizará el screening

Debe ser una sala espaciosa (depende del número de personas que participen en el screening),
que asegure la separación suficiente entre las distintas estaciones de trabajo y la posibilidad de
obtener distintos niveles de iluminación.

12.8.3 Procedimientos de screening

• Completar los datos personales de la ficha: nombre, grado, profesor, etc. El alumno debe
llevar consigo siempre la ficha a lo largo de todas las estaciones.
• La retinoscopia necesita un lugar con baja iluminación y un optotipo de interés. Podemos
utilizar una TV, situarla lo más lejos posible en la sala para reducir la cantidad de
166 OPTOMETRíA PEDlÁTRlCA

acomodación del runo examinado. Colocamos las gafas de distancia de trabajo de

retinoscopia de + 1.500 . Si el niño lleva gafas la retinoscopia se realiza con sus gafas. Es
muy importante mantener la fijación del niño mientras se realiza la prueba. El profesional
neutraliza el reflejo retinoscópico con reglas de esquiascopia. (Fig. 12.1).

Figura 12.1
Retinoscopio y reglas de esquiascopia,

:::-::~~---------+I=:~~----------l
Anotación de los resultados:

I ~~tinOSCOPial 1-::

• Agudeza visual lejos y cerca monocular con la tarjeta PP l y PP4 del Telebinocular Keystone
(T.K.) (Fig. 12.2) basada en la e de Landolt (Fig. 12.3). También es posible utilizar otros test
de agudeza visual (Fig. 12.4). •

figura 12.2
Telebinocular de Keystone,

.. WIfI
W!J
. {¡

Figura 12.3 Tarjetas PP I y PP4.

 Capítulo J2: Screening visual en escolares - Catalina Palomo Álvarez 167

000
o o

Figura 12.4Test de agudeza visual (Uf - Ruedas rotas).

Figura 12.5 Tarjetas 8 y 9 del TK.

(Ver imagen a color en apéndice)
• Foria lateral lejos y cerca con las tarjetas PP3 y PP5 del T.K. Carta de forias de cerca.
• Detección del color con las tarjetas 8 y 9 del T.K. (Fig. 12.5) Se basa en el mismo principio
que el test de Ishihara. Podemos emplear el libro de Ishihara, pero nos lleva más tiempo.

I Criterios para referir (para el TK) I Color < 7 números vistos

• Cover test en lejos y cerca (Fig. 12.6). Mediante este método se evalúa el alineamiento
horizontal y vertical de los ojos. De esta forma detectamos los pacientes estrábicos y
heterofóricos.
• Estereopsis con el test Titmus o cualquier otro de 105 que existen en el mercado.

I Criterios para referir (test de Titmus) I Estereopsis > 80" arco

• Amplitud de acomodación monocular mediante el método de alejamiento, según Woehrle y

Frantz el método de alejamiento aumenta la precisión de la medida de la A.A. en niños
pequeños.
Utilizamos un dispositivo (Fig. 12.8) que consta de una barra milimetrada, que apoyamos
sobre la frente del paciente, sobre la que deslizamos un soporte en el que fijarnos cartulinas
168 OPTOMETRiA PF.DIÁTRICA

con distintas frases, palabras, sílabas o dos dígitos numéricos, en función de la edad de los
niños a los que se dirige el screening. El tamaño del texto es 20/30.
También se puede utilizar un depresor, en el que van impresas sílabas fáciles de leer por los
niños de esa edad (la y ma) así, como dos números en cada extremo (24 y 15), el tamaño del
texto es 20/30. Con una regla milimetrada se toma la distancia desde el puente de la nariz
hasta que el niño puede leer la cifra de números o la sílaba.

Criterios para referir amplitud de < 18 -1/ 3 Edad O +/- 2.000

acomodación monocular

Figura 12.7 Realización del Cover test. Figura 12.8 Estudio de la amplitud de acomodación .

• Flexibilidad acomodaüva binocular con lentes de +/- 2.00 O y polarizados como elementos
antisupresión a 40 cm y tamaño texto 20/30 (Fig. 12.10). El texto se compone de palabras
cortas y conocidas para los niños que saben leer. Para los niños de 10y 20 es más adecuado
dos dígitos que leerán por separado ej. 25 = dos cinco.
La carta con las palabras o números se coloca en un atril iluminado (Fig. 12.9) (450-
500cd/m2), sobre la lámina ponemos los filtros polarizados y el niño con lentes polarizadas
lee a través de las lentes de +2.00 O y -2.00 O, contabilizando esto como un ciclo por
minuto (cpm).

Figura 12.9
Estudio de la flexibilidad acomodativa binocular

Criterios para referir en lajlexibilidad < 3,00 cpm para niños de 6-7 años
acomodativa binocular < 5.00 cpm para niños de 8-12 años
< 8.00 cpm para adultos
 Capítulo 12: Screening visual en escolares - Catalina Palomo Álvarez 169

• Test de desarrollo de la motilidad ocular (D.E.M) (Fig. 5.3) Consideramos importante

valorar la eficacia oculomotora con un test que se puede cuantificar y que se puede realizar
a la edad de 6 años, puesto que solo necesitan conocer los números. El test se pasó según las
normas ofrecidas por los autores Richman y Garzia .
En los niños de lOes dificil pasar este test y los resultados están influidos en gran medida en
la facilidad/dificultad de vocabulario.

Criterios para referir en el D.E.M Tipo II

(dificultades en la motilidad ocular)
Tipo [V
(dificultades en la motilidad ocular yen la
capacidad visuoverbal de nombrar números)

• Punto próximo de convergencia con punto luminoso y tres veces consecutivas, se halla la
media de las tres medidas de rotura y recobro (Fig. 12.10).
Se repite la medida con RV

Criterios para referir en el punto próximo de Rotura >8cm

Recobro >15cm

Figura 12.10
Estudio del punto próximo de convergencia.

Las pruebas para estudiar lapercepción visual que realizaremos son:

• Direccionalidad, mediante el test de frecuencia de reversibilidad de Gardner (Fig. 5.4) los
subtest de ejecución (valora las inversiones y los números o letras desconocidos) y
reconocimiento.

I Criterios para referir en la direccionalidad I < percentil 50

• Constancia de laforma (TVPS)

I Criterios para referir en la constancia de la forma I < percentil 50

• Memoria visual (TVPS)

I Criterios para referir en la memoria visual I < percentil 50

12.8.4 Ficha de screening visual.

La ficha de anotación del screening (Fig. 12.11) varia en función de nuevas ediciones
intentando corregir deficiencias o aumentando los procedimientos. Esta ficha está en función del
170 OPTOMETRíA PEDIÁTRlCA

programa de screening que hayamos diseñado y también de la edad de los niños. Aunque hay unas
áreas que siempre van a estar presentes (criterios MCT)

10.9 METAS DEL PROGRAMA DE SCREENING VISUAL.

CONCLUSIONES
Los procedimientos de screening que hemos discutido anteriormente son solo una parte de
todo el programa. La precisión en la anotación de los resultados obtenidos en cada procedimiento en
las fichas es un requerimiento básico en cualquier programa de screening visual. Coleccionar los
datos necesarios para tabulaciones y análisis de los resultados del programa, standarizar los
procedimientos para el registro, para referir aquellos que "fallan" para un examen visual completo y
para resumir los resultados del screening y de la investigación. La información diagnóstica es
particularmente importante, como los hallazgos para verificar la validez de los resultados del
screening, definir el número y tipo de defectos visuales identificados por el programa, y ayudar en
proporcionar cuidados posteriores.
 Capítulo 12: Screentng visual en escolares - Catalina Palomo Álvarez 171

Figura 12.11 Ficha dc anotación del screening,

FECHA _
NOMBRE____________________ F.N. _
COLEGIO PROFESOR CURSO
SÍNTOMA-S--------- ---

l.AVVL (ce) AVVP (ce) 6.RETVL OH IR

(cc) DV IV

2. FORIA VL VP 7. Lejos COVER Cerca

Endo Exo Endo Exo
3. COLOR: 32 - 79 - 23 / 63 - 92 - 56 (No __) Foria Tropia Foria Tropia

4.FLEX.ACO.BINO. (P) cpm 8. ESTEREOPSIS "arco

(RIV) cpm
(-) cpm 9. P.P.C. (R/r) cmRIV cm

S.A.A. cm= O 10. M.E.O: S PE C

cm= D : DEM

Se marcan con un (X) las áreas deficitarias:

___ Agudeza Visual ___ Acomodación
--- Error Refractivo Amplitud
Hipermetropía Flexibilidad
Miopía --- Binocularidad
Astigmatismo Infra/sobre convergencia
Anisometropía Estrabismo
Color Motilidad Ocular

Los resultados del examen sugieren:

___ PASA (no se detectan anomalías de interés)
REFERIR (se recomienda un examen visual completo)

GLOSARIO:
Agudeza Visual (A V): Capacidad para ver los detalles con claridad a todas las distancias
Error Refractivo: Defecto que impide que la luz incida en un foco único de retina.
Visión del Color: Capacidad para discriminar todos los colores del espectro.
Acomodación: Habilidad del ojo para enfocar objetos a varias distancias con claridad.
Visión Binocular: Visión en la que ambos ojos contribuyen simultáneamente para una percepción
simple de los objetos vistos. Percepción en tres dimensiones.
Motilidad Ocular: Habilidad de los ojos para seguir objetos en movimiento, atendiendo a la
suavidad, precisión y extensión de los movimientos.
172 OPTOMETRíA PEDIÁTRICA

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 13
Anomalías de la visión binocular
no estrábicas
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Cuando se produce alguna alteración o·aeficiencia ~1 la alineación de lo ejes visuales, en la
acomodación o en la relación acomodación-vergencia, existe una anomalía en la visión binocular.
Las anomalías oculares binoculares no estrábicas están muy delimitadas por los síntomas,
signos y tratamiento pero al estudiarlas clínicamente, a veces no presentan todas las características.
A pesar de esto tendremos que identificar la anomalía para darle el tratamiento adecuado. Para esto
es necesario conocer las diferentes anomalías que se pueden presentar.
El objetivo es aportar una estructura clara y simplificada de las anomalías binoculares no
estrábicas, acomodativas y oculomotoras para orientar el examen optométrico a lo largo de su
realización, diagnosticar y tratar adecuadamente estas disfunciones. Por ello, expondremos las
causas, síntomas, signos y tratamiento más adecuados para cada anomalía estudiada.
En este capítulo vamos a considerar la visión infantil desde los 5 años hasta los 12 años.
Antes de los 5 años no presentaran estas anomalías porque no necesitan fijarse en detalles de visión
próxima. Hasta los 12 años porque en las tablas de valores esperados para las distintas edades los
valores de niños son considerados hasta esta edad.
Entre estas edades las anomalías binoculares que nos encontramos son las mismas que en los
adultos, las diferencias se encuentran en el modo de realizar algunos test y en los valores esperados,
los cuales variarán según la edad.
Las anomalías no estrábicas, acomodativas y oculomotoras son de gran interés durante la
etapa escolar. En visión infantil estas anomalías pueden aparecer a partir de los 5 años ya que
empiezan a trabajar con objetos finos a distancias próximas, con demandas cognitivas elevadas y
durante periodos prolongados de tiempo. Al aumenta las exigencias escolares pueden aumentar estas
disfunciones produciendo fatiga ocular y derivando en fracaso escolar.
En el caso de los niños el sistema visual se esta desarrollando por tanto estas anomalías
pueden ser tratadas tempranamente consiguiendo buenos resultados.

13.2 MODO DE REALIZAR LOS TESTS EN ESTAS EDADES

Dependiendo de la edad del niño, empleará o no el foróptero en estas pruebas. Si se situa
detrás del foróptero, es más dificil reclamar su atención y observar qué es lo que hace. Normalmente
a partir de los 8-9 años ya se pude emplear el foróptero.
Solo se estudian los test que en niños se realizan de forma diferente a los adultos.

13.2.1Medida de fortas
La medida de las forias puede ser de forma objetiva o subjetiva.
• Objetiva: Cover test tanto en lejos como en cerca. Se realizará igual que en los adultos pero
utilizando un test de fijación adecuado a la edad del niño. Normalmente se usan dibujos o
aJgunos de sus personajes preferidos, como podemos ver en la figura 13.1.
174 OPTOMETRÍA PEDIÁ TruCA

(a)
(b) (e)

Figura 13.1 Tests de fijación de lejos (a) y (b) y de cerca (e).

La realización de este test tendrá que ser rápida ya que los niños, sobre todo en edades
tempranas, se cansan y retiran la fijación del objeto.
• Subjetiva: con Ala de Maddox en cerca o tarjeta de Thorington de cerca y lejos (Fig. 13.2),
Maddox rojo y linterna puntual. Al medir la foria de lejos situaremos la tarjeta a 3 metros y
en la medida de cerca a su distancia de lectura o trabajo de cerca. Se puede medir tanto la
foria horizontal como la vertical.

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4 3 2 1 1 234 .........-.._ ..:.
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e---- ..,_........
-

(a) (b)

Figura 13.2.Tarjeta de Thorington de lejos (a) y cerca (b).

13.2.2 Medida del valor AC/A

Con la tarjeta de Thorington, el Maddox y la linterna puntual mediremos la foria de cerca

con su refracción de cerca, con una adición binocular de +1.00 DP y-LOO DP. De esta forma,
podemos observar la variación de la foria al variar una dioptría la acomodación.

Moria = (foria(-1.00) - foria (sin Rx)] + (foria (+ 1.00)- foria (sin Rx)]
2

AC/A = Aforia/ 1

13.2.3 Medida de refraccion (Rx)

La medida de la refracción la realizaremos de forma objetiva y/o de forma subjetiva.
• Objetiva: Podemos realizar la retinoscopia estática y la dinámica.
• Retinoscopia estática: se realizará igual que en los adultos pero utilizando un test de
fijación adecuado a la edad del niño. La realización de este test tendrá que ser rápida
ya que los niños, sobre todo en edades tempranas, se cansan y retiran la fijación del
objeto. Por esto es aconsejable realizarlo con reglas de esquiascopia ya que ahorran el
tiempo empleado en poner y quitar lentes en la gafa de prueba.
• Retinoscopia dinámica: Con el retinoscopio y la tarjeta de fijación de cerca para
retinoscopia dinámica podemos medir el lag (retraso acomodativo) o postura
 Capítulo J 3: Anomalías de la visión binocular no estrábicas en visión infantil - Mónica Garcla Valldecabres 175

acomodativa. Lo haremos igual que en un adulto pero con tarjetas de fijación para
niños (Fig. 13.3).

Figura 13.3
Tarjeta de fijación en retinoscopia dinámica para niños.

,"
-0-
.'
,
WAOl991

• Subjetivo: dependiendo de la edad y del desarrollo de cada niño se puede realizar un sujetivo
a partir de 7 8 años. Siempre y cuando la acomodación proximal producida por el
ó

foróptero nos sea excesiva.

13.2.4 Medida de la agudeza visual

Tanto en lejos como en cerca se realizará con tests que presenten dibujos o figuras adecuadas a
su edad (Fig. 13.4).

W3Em~~.
EWE3m~
Figura 13.4
Tests de medida de agudeza visual en lejos. 3WEm3E~.

CllélE><rG9.fii.'I¡} •• m :3 e m w :3 U1 e ..-e
emW31lJE3Wm
.".

.. • •••••••• a
...........

Podemos medir las vergencias suaves con prismas de Risley a partir de 8 9 años. Antes sólo ó

se pueden medir las vergencias a pasos, con la barra de prismas tanto en lejos como en cerca.
Para medir la vergencia a pasos le hacemos fijar un dibujo no muy grande O una linea vertical
en lejos o cerca y le ponemos la barra de prismas delante de uno de los ojos empezando por el
prisma de menor potencia. Observando el movimiento de los ojos obtendremos el punto de rotura y
recobro. Cuando los ojos empiezan a moverse mirando las dos imágenes, tenemos el punto de rotura.
Ahora movemos los prismas al revés y observamos cuando los ojos dejan de moverse, éste será el
punto de recobro.
Así obtendremos las vergencias fusionales positivas al medir con prismas de base externa y las
vergencias fusionales negativas al medir con prismas de base interna.
176 OPTOMETRíA PEDIÁTRlCA

13.2.6 Punto próximo de convergencia

Se mide como en el caso de los adultos pero con un punto de fijación atractivo para el niño.
(con una tarjeta que le llame la atención). Al acercarle el objeto de fijación, observaremos que
alguno de los ojos deja de fijar, este será el punto de rotura. Al retroceder el objeto de fijación,
vuelve a fijar y obtenemos el punto de recobro.

13.2.7 La flexibilidad acomodativa

La flexibilidad de acomodación no empieza hasta los 6 años. La mediremos como en adultos

con flipper de ± 2.00 DP. El test de cerca será apropiado a su edad, por ejemplo, un libro de lectura o
dibujos. En lugar de preguntarle si lo ve borroso le preguntaremos si lo ve sucio o limpio. Lo
haremos tanto en monocular como en binocular para distinguir entre problema acomodativo o
vergencial.
En edades menores a 6 años observaremos simplemente que es 10 que le cuesta más si relajar
o estimular.

13.2.8 La acomodación relativa positiva y negativa

La mediremos siempre que podamos usar el foróptero.

13.2.9 Fusión

En lejos, comprobaremos si existe fusión o supresiones (S) con el test de Las4 luces de Worth
en cerca con la linterna de Worth a su distancia de Harmon y alejándonos hasta 3 metros para
descartar escotoma de supresión central. Existe una linterna específica para niños que en lugar de
círculos presenta dibujos.

13.2.10 Estereopsis

Existen varios test en los cuales usaremos gafas polarizadas sobre su corrección habitual de
cerca. Éstos son: Randot, Titmus, Bernell, test del TNO ... En niños emplearemos el de la mosca
estereoscópica de Titmus, o bien el de Randot, dependiendo de la edad.

13.2.11 Motilidad ocular

La evaluamos con objetos que le llamen la atención. A partir de 4 años, los movimientos
horizontales y verticales debe realizarlos sin movimiento de cabeza. A partír de los 5 años ya hacen
los movimientos oblicuos sin movimiento de cabeza.

13.2.12 DEM

Se medirá a partir de los 6 años. El niño tendrá que leer lo más rápido que pueda los test A, B
y C (Fig. 5.2 Y 5.3).Y se anotarán los errores de omisión, repetición, trasposición, sustitución y el
tiempo que tarda en leer el test A, el B y el C. Se calcula el tiempo vertical que es la media del
tiempo empleado en leer el test A y el B (test verticales) y el tiempo horizontal, que es el empleado
en el test C. Se calculará el ratio (THffV) y, comparando con las tablas de resultados según edades
sabremos si existe problema de movimientos sacádicos o de automaticidad.
 Capitulo 13: Anomalías de la visión binocular no es/rábicas en visión infantil- Afónica Garcla Valldecabres 177

13.3 TABLAS DE VALORES ESPERADOS A DIFERENTES EDADES

(Si no se especifica edad es igual para todas las edades) (Tabla 13.1)

DESVlACION
TEST VALOR ESPERADO
ESTÁNDAR
PPC 6-8 cm (rotura 1 recobro) ±2cm
Forias horizontales
Lejos 0-0.5 exo

Cerca 4-6 exo

Forias verticales
Lejos orto

Cerca orto
Vergencias suaves horizontales Borrosidad/Rotura /Recobro
lejos BE 7-91 191 10
BI XI 91 5
Cerca BE 14/ 221 18
BI 15/ 21/ 15
Vergencias a pasos Niños de 7-12 años Rotura 1 Recobro
BE (cerca) 231 16
st (cerca) 12/ 7
Vergencias a pasos Adultos Rotura! Recobro
Lejos BE 111 7
SI 71 4
Cerca BE 191 14
BI 131 10
Vergencias verticales 3-41 1.5-2
AC/A 411-6/1 -
Lag (MEM y CC fusionados) +0.75 - + 1.00
ARN +2.50
ARP > - 3.00
AA formula según edad (método de acercamiento) = l8.5 - 0.3 x (edad) ±2 Dp
Estereopsis A los 5 años 140"
A partir de los 9 años 40"
Flexibilidad acomodativa monocular cpm cprn
( con flipper de ± 2 Dp) 6 años 5.5 ±2.5
7 años 6.5 _ ±2.0
8-12 años 7.0 ±2.5
Adultos 11 ±5.0
Flexibilidad acomodativa binocular cpm cpm
6 años 3.0 ±2.5
7 años 3.5 ±2.5
8-12 años 5.0 ±2.5
Adultos 8.0 ± 5.0
DEM Media (SD)
Edad Tiempo vertical (seg) Tiempo horizontal (seg) Errores Ratio

6.0 -6.11 63.11 (16.59) 98.26 (32.61) 15.22 (11.49) 1.58 (.45)
7.00 -7.11 54.83 (9.20) 87.94 (28.18) 12.50 (12.91) 1.60 (.41)
8.00 - 8.11 46.76 (7.89) 57.73(12.32) 4.61 (6.91) 1.24 (.18)
9.00 - 9.11 42.33 (8.20) 51.13 (13.30) 2.17(4.10) 1.21 (.19)
10.00- 10.11 40.28 (7.43) 47.64 (10.11) 1.91 (2.68) 1.19 (.17)
11.00- 11.11 37.14 (5.42) 42.62 (7.61) 1.68 (2.34) 1.15 (.13)
12.00 - 12.11 35.14 (5.87) 39.35 (8.11) 1.11 (l.l7) 1.12 (.10)
13.00- 12.11 33.75 (6.53) 37.56 (7.23) 1.61 (2.15) 1.12 (.12)
178 OPTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

13.4 TIPOS DE ANOMALÍAS BINOCULARES

Una vez se ha realizado el examen optométrico, analizaremos los valores obtenidos junto con
los síntomas que presenta el niño y diagnosticaremos la anomalía.
Los síntomas son los que nos indican si la anomalía hay que tratarla. Cuando los resultados de
los test sean diferentes a la norma y no presentan síntomas, estas forias o pequeñas disfunciones, en
principio, estarán compensadas y no será necesario tratarlas. Se comprobará que están compensadas
observando los recobros en el cover test o comparando la foria con el rango de vergencias.
Las heteroforias descompensadas normalmente presentan síntomas asociados. Un recobro
lento, dubitativo y a saltos indica una foria no compensada. Y un rango de vergencia menor al doble
de la foria producirá una situación tensa al no poder compensar la foria.
La anomalías binoculares que nos podemos encontrar son:
• binoculares no estrábicas,
• binoculares estrábicas,
• acomodativas, y
• oculomotoras.
Sobre las anomalías binoculares estrábicas se referirá en el capítulo 14de este libro.

13.5 ANOMALÍAS BINOCULARES NO ESTRÁBICAS

Se considera anomalía binocular no estrábica la anomalía que afecta al sistema vergencial. La
clasificación de las anomalías binoculares se realiza según el valor ACtA sea bajo, alto o normal,
distinguiendo:

• DISFUNCIONES CON ACtA BAJO:

o Insuficiencia de Convergencia
o Pseudo insuficiencia de Convergencia
o Insuficiencia de Divergencia
• DISFUNCIONES CON ACtA ALTO:
o Exceso de Convergencia
o Exceso de Divergencia
• DISFUNCIONES CON ACtA NORMAL:
o Visión binocular inestable
o Exoforia Básica
o Endoforia Básica
• DISFUNCIONES VERTICALES:
o Heteroforias verticales y cicloverticales.

13.5.1 Disfunciones con AC/A bajo

Presentan esta característica, la insuficiencia de convergencia, pseudo insuficiencia de

convergencia e insuficiencia de divergencia

13.5.1.1 Insuficiencia de Convergencia

• Causas
Es una de los diferentes tipos de exodesviación. Existen varias teorías referentes a la causas
de la insuficiencia de convergencia. Dos de ellas son:
- Debilidad congénita del recto medio
- Dificultad acomodativa con un stress de cerca
Todas ellas tienen unos síntomas comunes
• Síntomas:
En caso de que existan síntomas suelen ir asociados con al uso prolongado de los ojos en
visión próxima y puede ocurrir que sea asintomático porque evitan los trabajos en cerca o
bien como vemos en la figura 13.5, estos niños suelen leer o trabajar en visión de cerca
tapándose un ojo así evitan la visión binocular.
 Capítulo 13: Anomalias de la visión binocular no estrábicas en visión infantil= Mónica García Valldecabres 179

• Problemas de rendimiento visual en visión próxima tras

períodos prolongados de tiempo tanto en lectura como en
comprensión:
o Se pierde en la lectura
o Omite y se salta palabras
o Relee
o Pérdida de concentración
o Las letras se mueven
o Somnolencia al leer
o Lectura lenta
o Evitan la lectura
• Astenopía y cefaleas
• Borrosidad intermitente en visión próxima
• Diplopía ocasional
• Se acentúan los síntomas al final del día
• Quemazón y lagrimeo.
Figura 135 Los niños con le a menudo se .
tapan un ojo para evitar visión binocular
en trabajos de cerca.

• SIGNOS:
Se manifiesta como una exoforia descompensada durante la vrsion de cerca. El signo
característico es que todos los test de medida directa o indirecta de VFP tienden a ser bajos.
Los valores encontrados para los diferentes test son:
o PPC: > a la norma. Rot> 10cm, Rec.> 15 cm.
Por lo tanto, la visión inestable (zona entre el punto de rotura y recobro) coincide con
la distancia de Harmon (distancia desde el codo a la primera falange). Para evitar esa
visión inestable presentarán un REVIP o distancia de trabajo corta así trabajan en
monocular y evitan la binocularidad.
o Forias: pueden presentarse dos casos:
L Exoforia de cerca »> exoforia de lejos.
Il. Si en lejos presenta ortoforia o XF ligera entonces en cerca presenta
XFc»>norma.
o VFP será baja en lejos (si presenta XF en lejos) y cerca con recobros lentos y
dubitativos.
o Relación AC/A baja
o Supresión: puede ser intermitente en cerca. Si es significativa se reduce la estereopsis.
o ARP normal /ARN muy baja.
o FA: tendrá dificultad en aclarar las lentes positivas binocularmente ya que estas lentes
relajan la acomodación provocando una divergencia artificial asociada. Ante ésta
tendría que actuar la VFP para contrarrestarla, pero como está reducida falla.
o PA: es baja (lag bajo). La medimos con el MEM y ce fusionados. Esto sugiere que el
paciente está usando la convergencia acomodativa para suplementar la VFP
inadecuada y así mantener la visión binocular.
o A veces aparece un exceso de acomodación secundario junto a la IC. En este caso
además de los signos anteriores también presentará:
FA será pobre con positivos en monocular.
Con el esfuerzo continuo de la convergencia acomodativa para compensar la VFP
inadecuada, se puede producir un espasmo de la acomodación. En este caso el niño
puede presentar visión borrosa en lejos. Inicialmente, la borrosidad en lejos es
transitoria; más, si no se trata, desarrollará miopía.

13.5.1.2 Pseudo Insuficiencia de Convergencia o Insuficiencia de Convergencia simulada

Realmente, es una insuficiencia de acomodación con una insuficiencia de convergencia

secundaria, que presenta síntomas muy parecidos a los de una primaria.
180 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRICA

• SíNTOMAS
La mayoría están asociados a tareas en visión próxima. Presenta los mismos síntomas que en
IC y además dificultad para cambiar el enfoque de L a C acompañado de borrosidad.
La causa es debida a que acomoda poco y por tanto la convergencia acomodativa se va
reduciendo poniendo mayor demanda sobre la VFP. Si un paciente ya es moderadamente
exofórico con una VFP en el límite, esta demanda adicional puede simular una insuficiencia
de convergencia.
• SÍGNOS:
o PPC: es mayor a la norma especialmente si se mide con estímulos poco acomodativos.
Sin embargo, mejora con demandas acomodativas o con lentes positivos. Esta es la
diferencia con respecto a la IC reaL
o La XF disminuye con positivos
o VFP será baja en lejos y cerca
o Relación AC/A baja
o ARP bajo /ARN alto
o FA: falla en positivos y negativos pero sobre todo con negativos.
o Falla en lentes negativas porque no puede acomodar y en positivas porque la
convergencia la tiene al límite al ser exofórico.
o AA: será baja
o PA: alto y variable.
Este niño tiende a acomodar lo menos posible ante cualquier demanda.
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA
Habrá que diferenciarla de otros problemas funcionales y de algunas enfermedades
o PROBLEMAS FUNCIONALES:
o Pseudo-IC
Es importante diferenciar entre una le verdadera y IC simulada para dar un
tratamiento adecuado. Los resultados clave para diferenciarlos son la amplitud
de acomodación y los que prueban la capacidad de estimular la acomodación.
En la le verdadera estos datos son normales. Si existe una anomalía
acomodativa, ésta tiende a ser un exceso acomodativo. En cambio, en la Pseudo
IC, al ser lA, presentará la AA reducida y todos los test que miden la capacidad
de estimular la acomodación estarán reducidos.
o Exoforia básica
Se diferencia de IC porque en este caso XF cerca = XF lejos.
O Exceso de divergencia .
Se diferencia de le porque en este casoXf lejos>XF cerca.
o ENFERMEDADES:
CJ Parálisis de convergencia debido a:
- Infección viral
- Parkinson
- Infarto isquémico
o Debilidad del recto medio debido a:
- Esclerosis múltiple
- Cirugía del estrabismo
En el caso de enfermedades, se diferenciarán porque en IC las quejas son crónicas y el
historial médico negativo: en cambio, cuando hay enfermedad los síntomas aparecen de
forma aguda acompañados de problemas médicos y síntomas neurológicos.

13.5.1.3 Insuficiencia de divergencia

Es una de las anomalías menos comunes y a la que se le da menos importancia. Se caracteriza

por tener mayor endoforia en visión de lejos que en visión de cerca, lo que indica una baja
convergencia acomodativa. Las versiones son normales y la divergencia de lejos está reducida.
Puede aparecer endotropía alternante en visión lejana.
• CAUSAS
o Las hipermetropías no corregidas (endoforias acomodativas) son la causa más común
 Capitulo 13: Anomalías de la visión binocular no es/rábicas en visión infantil Mónica Garcla Valldecabres 181

de endoforia descompensada en visión de lejos. Generalmente, disminuye con la

corrección hasta el punto de quedar compensada.
o El tono muscular (vergencia tónica) es más elevado sobre todo el de los adductores, en
niños y adolescentes.
• SÍNTOMAS
Generalmente relacionados con la visión de lejos, a menos que haya una hipermetropía que
acentuaría los síntomas en visión próxima. Los síntomas estarán asociados con el uso
prolongado de los ojos, reduciéndose por la mañanas, salvo que exista algún problema
patológico.
o Diplopia o borrosidad intermitente en lejos. Su aparición no es repentina
o Astenopía y cefaleas en el área frontal asociada a tareas de lejos
o Náuseas, fatiga ocular
o Los síntomas empeoran cuando está cansado
o Estos síntomas son crónicos, en contraste con la historia reciente de síntomas agudos.
• SIGNOS:
o Forias: presenta una endoforia en lejos mucho mayor que la endoforia en cerca. Con
una diferencia mayor de 8 !:l. La EF en lejos puede llegar a ser endotropia intermitente
o constante.
o AC/A será bajo, menor de 3/1.
o VFN: reducida en lejos.
o FV: será reducida.
• DIAGNOSTICO DiFERENCiAL DE INSUFICiENCIA DE DIVERGENCIA
Habrá que diferenciarla de otros problemas funcionales y de algunas enfermedades.
o PROBLEMAS FUNCIONALES
O EXCESO DE CONVERGENCIA
EF cerca> EF lejos
O ENDOFORlA BÁSICA
EF cerca = EF lejos
o ENFEJU.4EDADES
OPARÁLISIS DE VI PAR
OPARÁLISIS DE DIVERGENCIA
Es importante diferenciar entre una insuficiencia de divergencia concomitante, una
parálisis de divergencia y una parálisis de sexto nervio.
Una insuficiencia de divergencia es una desviación concomitante (mismo ángulo de
desviación en todas las posiciones de mirada) donde la aparición de la diplopía es
gradual y no es muy pronunciada.
En la parálisis de divergencia y la parálisis del sexto nervio, la cantidad de diplopía es
importante y su aparición es repentina. Ésta última no es concomitante y se caracteriza
por un nistagmo de punto final (nistagmo que ocurre sólo en el extremo de la mirada
como resultado de la fatiga ocular). Es simétrico en los extremos de mirada horizontal y
a veces en la vertical. Clínicamente la aparición de nistagmo más allá de 300 es de
origen fisiológico.
La ID empeora con la fatiga, en cambio, la parálisis de VI par y de la divergencia son
estables. Además el rango de visión simple es mayor en ID que en las parálisis. Los
niños con estas parálisis no suelen vivir más de 5 años.

13.5.2 Disfunciones con AC/ A alto

Presenta esta característica, el exceso de convergencia y el exceso de divergencia.

13.5.2.1 Exceso de Convergencia

Condición en la cual aparece una endoforia de cerca (resultante tras la acomodación), y una
ortoforia o pequeña endoforia de lejos. Presenta el valor AC/A alto y es más común que la
insuficiencia de convergencia.
182 OPToMETRÍA PEDIÁTRICA

La endoforia de cerca exige un esfuerzo al sistema de divergencia fusional. Este esfuerzo

sostenido de la VFN puede hacer que se reduzca dando lugar a los síntomas y produciendo una foria
descompensada.
Es la anomalía binocular no estrábica más comúnmente encontrada en la población pediátrica .
• CAUSAS
o Un excesivo esfuerzo acomodativo:
Es la causa principal y es originada por una hipermetropía latente, un espasmo de
acomodación o una pseudomiopía. También puede ser por un trabajo muy prolongado
a una distancia excesivamente corta.
o Malos hábitos visuales:
En ocasiones la distancia de trabajo excesivamente corta es debida a malos hábitos
adquiridos durante la niñez, facilitados por una acomodación suficiente para ver a esa
distancia. Cuando, con la edad, la amplitud de acomodación se va reduciendo,
empiezan a aparecer síntomas y se convierte en la causa de este exceso de
convergencia.
o Reacción histérica
Típicamente acompañada de algún problema psicológico o de ansiedad
• SÍNTOMAS
Generalmente están asociados al uso prolongado de la visión en distancias próximas ya que
la demanda de acomodación incrementa más la convergencia.
o Fatiga ocular relacionado con la lectura
o Dolores de cabeza, normalmente frontales en periodos cortos de lectura
o Revip corto
o Borrosidad en cerca y, a veces, dificultad para enfocar en lejos después de un trabajo
prolongado en cerca
o Problema de concentración al leer
o Incapacidad para realizar tareas de cerca por periodos prolongados
o Ocasionalmente diplopía en visión próxima
o Quemazón y lagrimeo

Figura 13.6
El PPC en EC es muy corto.

• SIGNOS:
O PPC: pequeño, puede llegar hasta la nariz (como observamos en fotografía), sobre
todo con estímulo acomodativo.
o F: en lejos puede ser normal, en cerca nos encontramos una endoforia significativa.
También podemos ver signos de foria descompensada, esto es, el movimiento de los
recobros no es rápido sino dubitativo.
o ACtA: por encima de la norma.
o Amplitudes fusionales negativas (VFN) reducidas en visión próxima.
o ARP está reducida (ve diplopia) es debido a que las lentes negativas le van a obligar a
estimular la acomodación provocando una convergencia artificial asociada. Ante ésta
tendrá que actuar una VFN para contrarrestarla. No podrá compensarla por presentar
 Capítulo 13: Anomalías de la visián binocular no es/rábicas en visión lnfantii= Mónica Gorda Valldecabres 183

una VFN reducida.

o AA suele estar reducida ya que asociado a un exceso de convergencia es común
encontrar una insuficiencia acomodativa.
o FA: falla con las lentes negativas en binocular. En algunos casos aunque logre
aclararlos al principio, después de varios ciclos no le será posible, lo que es un
síntoma de fatiga acomodativa. A veces ven diplopia porque no pueden diverger. Para
diferenciar si es problema acomodativo se realiza monocularmente. Si continúa
costándole es acomodativo. De no ser así, es vergencial.
o PA valores altos (lag elevado); el niño está usando la menor acomodación posible para
disminuir el uso de la vergencia acomodativa.
o S: puede tener en cerca supresiones intermitentes o visión doble.
o La estereopsis puede estar ligeramente reducida.
o RX: suele presentarse con hipermetropía. En la retinoscopia puede aparecer una
hipermetropía, en ocasiones latente o no corregida. Sólo puede determinarse con
ciclopléjicos, ya que queda ocultada por el tono muscular. Podemos encontrar
resultados variables, es decir, cambio de las sombras de un momento a otro sin
cambiar el estímulo acomodativo.
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL EXCESO DE CONVERGENCLA
Habrá que diferenciarla de otros problemas funcionales y de algunas enfermedades.
o PROBLEMAS FUNCIONALES
Q Endoforia Básica
EF cerca = EF lejos
a Insuficiencia de divergencia
EF lejos >EF cerca
a Disfunciones acomodativas
EF cerca secundaria a anomalía acomodativa
o ENFERMEDADES
La EC o EF de cerca se pueden asociar a condiciones subyacentes más serias como
Espasmo. de acomodación/Convergencia que puede ser debido a:
a Inflamación local con iritis, escleritis, uveitis ...
a Parálisis del simpático.
a Fármacos como pueden ser la pilocarpina, vitamina B l ...
Con la lámpara de hendidura las diferenciaremos

13.5.2.2 Exceso de Divergencia

Condición en la cual existe una exoforia mayor de lejos que de cerca y en algunos casos
romperá en estrabismo. Presenta en cerca una foria compensada. Otra característica es la tendencia a
ser una desviación intermitente, la cual varía según la atención.
Se produce generalmente por una escasa tonicidad (vergencia tónica baja) de la convergencia,
manifestándose en una divergencia excesiva en visión de lejos. A veces se define como una
exodesviación de 15 A mayor de lejos que de cerca.
La edad de inicio es temprana, generalmente entre los 18 y 28 meses; aunque a veces ocurre
en adultos.
• SÍNTOMAS:
No tiene muchos. Los padres dicen que tuerce el ojo hacia fuera. No hay astenopía porque
hay supresión.
o Preocupación por la estética.
o Cierra un ojo cuando hay mucha luz o ante una luz muy brillante.
o Mala salud o pequeñas cantidades de alcohol pueden provocar la desviación.
o En ocasiones, tienen diplopía intermitente.
• SIGNOS:
o RX: Hp bajas o miopías. El error refractivo suele ser pequeño o nulo, siendo más
prevalente en mujeres.
o PPC normal, ya que el sujeto es exofórico en lejos pero en cerca se normaliza debido
al AC/ A elevado.
o Forias: presenta XF o exotropía intermitente, en lejos mayor que en cerca.
184 OPTOMETRÍA PEDlÁTRlCA

Nos encontramos una gran exodesviación con Maddox en VL. El cover test puede
presentar una XF descompensada en visión de lejos que al hacer el cover alternante
puede romper en tropía. Habitualmente la presentan pacientes con exodesviaciones
entre 20 - 30 II en lejos y entre orto - lOen cerca. La desviación tiende a
manifestarse durante las tareas de lejos y a menudo presenta variaciones de frecuencia
en el tiempo, dependiendo de las demandas visuales, atención y del nivel energético.
Como consecuencia se manifiesta una XT mayor en ciertos momentos del día, mayor
unos días que otros, o mayor cuando el niño está cansado, enfermo ... El ángulo de la
desviación puede aumentar cuando el paciente mira hacia arriba (patrón en V) o
cuando el paciente mira hacia abajo (patrón en A).
o AC/A alto.
o VFN muy alta en lejos.
o VFP limitada en lejos y normal en cerca.
o PA: valores altos de lag.
o S: supresión de lejos. Según el grado y el tiempo diario de la desviación se
encontrarán readaptaciones sensoriales como supresión o correspondencia sensorial
anómala. Lo que diferencia en forma más marcada la exotropía intermitente de la
exoforia es la presencia de intensa supresión en la tropía y la casi ausencia de la
misma en la foria. Con la supresión se evita la sintomatología, cuanto más profunda se
establece más eficaz se torna. Ausencia de ambliopía
o Estereopsis normal
o 28 grado de fusión (filtro rojo): Diplopia cruzada. la grado de fusiÓn (luces de Wortb):
Diplopia cruzada o supresión en lejos.
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL EXCESO DE DIVERGENCIA
o Diferenciar entre EXCESO DE DIVERGENCIA VERDADERO y SIMULADO
Hay que diferenciar el ED verdadero del simulado por los diferentes tratos quirúrgicos
de las dos condiciones.
Exceso Divergencia Simulado:
Surge ante XF elevada en lejos y cerca de similar magnitud. Después de un período de
oclusión de 45' manifiesta la magnitud completa de la desviación. Antes de la
oclusión la desviación de cerca parecía de menor cuantía de lo que realmente es,
debido al efecto de la convergencia fusiona!.
o Diferenciar de una TROPÍA: en estos casos el tratamiento es el mismo.

13.5.3 Disfunciones con AC/A normal

Presenta esta característica la visión binocular inestable, la exoforia básica y la endoforia

básica.

13.5.3.1 Visián Binocular Inestable

Esta anomalía es, en esencia, una inconsciencia de los resultados. Hay una inestabilidad
general y calidad pobre.
La presentan niños que tienen una foria dentro de la norma y no presentan disfunciones
acomodativas, aunque presentan las vergencias fusiona les reducidas o inestables. Sucede sobre todo
en niños ortofóricos en lejos y cerca, o con un grado bajo de endo o esoforia de lejos y de cerca. La
característica importante de este niño no es la foria, sino los valores de la vergencia fusional. Los
rangos de vergencia fusional están reducidos, tanto en base interna como en base externa.
Otras funciones que se debe considerar cuando un niño es sintomático, a pesar de tener una
foria insignificante, son la aniseiconia, cicloforia, hipermetropía latente e hiperforia.
• SÍNTOMAS
La mayoría de los síntomas están asociados con el esfuerzo en cerca:
o Diplopía ocasional
o Fatiga ocular, cefaleas
o Incapacidad de mantener la eficacia visual en actividades de cerca: se pierden, releen
el texto o no comprende lo que han leído.
o Borrosidad ocasional
 Capítulo 13: Anomalías de la visión binocular no estrábicas en visión infantil - Mónica García Valldecabres 185

o Síntomas astenópicos
• SIGNOS:
o F: presentan pequeñas endoforias o exoforias de cerca pero con movimientos lentos y
pocos precisos.
o VFPNFN serán reducidas o inestables, sobre todo en los valores de recobro.
o FA: muy lenta. Incluso puede llegar a no aclarar ni positivos ni los negativos.
o S: puede presentar alguna supresión intermitente en cerca como consecuencia del uso
prolongado de la visión binocular.
o Estereopsis: a veces está reducida.
o Capacidades oculomotoras reducidas, inestables y tensas.

13.5.3.2 Exoforia Básica

La presentan niños con exoforia de lejos (vergencia tónica baja), una relación AC/ A normal y
una foria de cerca aproximadamente igual a la foria de lejos. Puede ir acompañada de una
acomodación insuficiente.
• SÍNTOMAS:
o Astenopía asociada con tareas de lejos y cerca
o Borrosidad o diplopía intermitente de lejos y cerca
o Los síntomas se acentúan al final del día.
o Dolores de cabeza y dificultad para concentrarse.
• SIGNOS:
o PPC: alejado
o F: igual XF en lejos y cerca.
o VFP: reducida en lejos y cerca.
o ARN será baja. Debido a que las lentes positivas relajan la acomodación, creando una
divergencia que no puede ser compensada por la VFP reducida. El ARP es normal
porque las lentes negativas estimulan la acomodación y, como consecuencia, la
convergencia artificial creada se contrarresta con la VFN que es normal.
o FA falla en positivos binocularmente ya que la convergencia fusionalno puede actuar
compensando la divergencia creada.
o PA: tanto en el MEM como en cilindros cruzados fusionados los valores son bajos
(menos positivos). El niño está usando la máxima acomodación posible para aumentar
el uso de la convergencia acomodativa, con lo cual reduce la demanda de VFP .

13.5.3.3 Endoforia Básica

La presentan niños con endoforia de lejos (vergencia tónica alta), una relación AC/A normal y
una foria de cerca aproximadamente igual a la foria de lejos. Es decir, presentan una vergencia
tónica positiva alta y una vergencia acomodativa positiva de similar cuantía. Puede ir asociada a una
miopía progresiva.
• SÍNTOMAS:
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~;::..:;;:--n''''':'' ,"

A
o Astenopía asociado con trabajos de lejos y cerca. "í:.i\~,I(i":1 1,
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o Borrosidad o diplopía intermitente de lejos y cerca. ,<,'> r) (..
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o Los síntomas se acusan más al final del día. 1, ~:::.':: ,,'" . Ve" '~.. •
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• SIGNOS: CI.. o. ~ ~'.,s . ' \' / '1'. :~.'
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o F: igual EF en lejos y cerca. (O. 7J ~ \c:'. y .? ;.

o VFN: reducida en lejos y cerca. ~. <c.-:;>, ~'?;;. ~7,1 (":)..i • "
o ARP bajo ya que no puede compensarse la convergencia provocada. 'fs.,1~~/)léJ~l-"¡ ,,,./ $'
"70' Clén e'
o FA binocularmente falla en las negativas. '?íc.:>s Ij~
o PA: tanto el valor del MEM como de los cilindros cruzados fusionados es eleva~~ . .--
que el sujeto está usando la menor acomodación posible (hipoacomoda) para
disminuir el uso de la vergencia acomodativa, con lo cual reduce la demanda de VFN.
186 OPTOMETRiA PED1ÁTRlCA

13.5.4 Disfunciones verticales

Entre las disfunciones verticales encontramos la heteroforia vertical y la ciclovertical.

13.5.4 H eterotoria vertical y ciclovertical

Nos encontramos con dos tipo de heteroforias, vertical y ciclovertical:

• DESVIACIONES VERTICALES:
Existe un desalineamiento de un ojo en dirección vertical respecto al punto de fijación. Se
mide en dioptrías prismáticas.
• CICLOROTACIONES
Son rotaciones de un ojo alrededor del eje anteroposterior. Se mide en grados de rotación.
Las desviaciones verticales se pueden describir como hiper o hipo. Si la desviación vertical
es una hiperforia derecha será lo mismo que una hipoforia izquierda. Sin embargo, por
consenso, la desviación se clasifica como hiperforia derecha o izquierda. Por esto, en casos
de heteroforias verticales siempre nos vamos a referir en términos de hiper, incluso cuando
nos encontremos un niño con una hipo.
• SÍNTOMAS:
o Visión borrosa
o Diplopía
o Lagrimeo, fotofobia
o Dolores de cabeza
o Astenopía
o Mareos en coches
o Lectura lenta
o Pérdidas de lectura
o Somnolencia
• SIGNOS:
o Inclinación de la cabeza
o Rx: cambio del eje del astigmatismo
o Hiperforia
o VFH reducida (VFPNFN)
o VFV reducida, o a veces, amplia
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Heteroforia vertical y ciclovertical
o Medir la dirección y magnitud de la desviación.
Para ello podemos realizar el test de:
o Varilla de Maddox.
o Filtro rojo.
O Diasporámetro.
O Determinar la causa de la desviación vertical.
Tipos de desviaciones según la causa:
o Repentinas.
o Adquiridas,
Las desviaciones adquiridas presentan estos signos:
O Diplopía.
o Desviación incomitante.
o Defectos de campos visuales.
o Ocasionalmente, disminución de agudeza visual.
o Crónicas.

13.5.5 Esquema anomalías binoculares no es/rábicas

Para facilitar la estructuración de estas anomalías, proponemos un esquema en el que se refleja

donde se manifiestan los síntomas, el signo O signos más característicos y la anomalía acomodativa
que puede ir asociada.
 Capítulo 13: Anomalías de la visión binocular no estrábicas en visión infantil=Mónica García Valldecabres 187

En el esquema resaltamos el signo más característico alterado, sabiendo que se verá

reflejado en los test de medida directa e indirecta del signo.
Los test de medida directa de VFP son: test de medida de vergencias con base externa
tanto con prismas de Risley como con barra de prismas, y el PPC. Test de medida indirecta
de VFP: el ARN, flexibilidad binocular con lentes positivas, medida del LAG. De esta
forma si VFP aparece alterada también lo estará el PPC, el ARN, los flipper binocular con
positivos y el LAG.
Los test de medida directa de VFN son: test de medida de vergencias con base interna, tanto
con prismas de Risley como con barra de prismas. Test de medida indirecta de VFN: el ARP,
flexibilidad binocular con lentes negativas, medida del LAG. De esta forma, si VFN aparece alterada
también lo estará el ARP, los flipper binocular con negativos y el LAG.
Hay que tener en cuenta que ninguna anomalía se puede diagnosticar fijándonos solo en uno
de los signos.

Tabla 13.2 Esquema anomalías binoculares no estrábicas

ANOMALIA
ANOMALÍA
SINTOMAS SIGNOS ACOMODATVA
VERGENCIAL
ASOCIADA
ACtA -J..
Insuficiencia de XFe»XFL
Visión próxima EA secundario
convergencia VFP-J..
Pseudo Insuficiencia Es lA con
Dificultad de L a C AA-J..
de convergencia IC secundaria
Insuficiencia de EFL»EFe
Visión de lejos
divergencia VFNL,!. .
ACtA r
Exceso de Visión próxima EFe» EFL
lA secundaria
convergencia Dificultad de CaL VFN-J..
Exceso de Estética XFL»XFe
divergencia Visión de Lejos VFNLi
ACtA normal
Visión VFP/.VPN,!.
Visión próxima
binocular Inestable o inestables
XFL= XFc
Exoforia básica Visión próxima y lejos
VFPL-J..VFPe-J..

EFL=EFe
Endoforia básica Visión próxima y lejos
VFNL-J..VFNc-J..

A. Verticales Visión próxima y lejos VFP -J..VFN,!.

~_",...---~~

..!";;"~C 1114').·. " •

13.6 ANOMALÍAS ACOMODATIV AS

Se pueden dividir en:

• Fatiga acomodativa debido a un error refractivo.
• Problema de musculatura:
o Insuficiencia Acomodativa:
o Acomodación mal sostenida
O Parálisis de la acomodación
o Acomodación desigual
188 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

o Exceso de Acomodación:
o Espasmo Acomodativo
o Inflexibilidad Acomodativa

13.6.1 Fatiga acomodativa debido a un error refractivo

La mayoría de los problemas acomodativos infantiles se deben a la falta de pequeñas

correcciones ópticas.
Es conocido por todos que un individuo emétrope para trabajar a 40 cm ha de poner en juego
2.5 D de acomodación para ver nítido. En condiciones normales no hay problemas.
Si es hipermétrope, por ejemplo de +2.00 O debe acomodar 4.5 O a 40 cm para ver nítido.
Por lo tanto el esfuerzo deberá ser excesivo y si la tarea de cerca es prolongada, presentará
problemas astenópicos.
Los astigmatismos de pequeña cuantía a menudo producen problemas astenópicos debidos a
que la acomodación oscila. La simple corrección de pequeños astigmatismos o errores
anisometrópicos suele obtener una respuesta acomodativa más estable y la eliminación de los
síntomas.
Los miopes sin embargo salvan los problemas acomodativos retirando la gafa si la miopía no
es muy alta ya que al trabajar de cerca con su gafa se crea una fatiga acomodativa.

13.6.2 Insuficiencia de acomodación

insuficiencia de acomodación: condición por la cual el paciente tiene dificultad para estimular
la acomodación. La característica principal es la reducción de la amplitud de acomodación por
debajo de 2 O respecto de la norma para su edad.
Un niño presenta lA cuando la habilidad acomodativa es constantemente pobre o cuando la
amplitud de acomodación es baja. Hasta ahora era poco frecuente en niños pero últimamente, como
utilizan la visión próxima durante largos periodos de tiempo (por ejemplo en el ordenador y el
móvil) ha aumentado su frecuencia .
• CAUSAS
o De origen lenticular por esclerosis del cristalino. En esencia, es una pequeña
presbiopía y solo afecta a la acomodación física.
o Debilidad del músculo ciliar. Es la más frecuente en el caso de niños; su etiología
abarca todas las causas de fatiga muscular y a menudo va acompañado de debilidad
general, coincidiendo con un empleo excesivo de los ojos especialmente para trabajos
de cerca en circunstancias desfavorables.
Los ambliopes tienen a menudo una insuficiencia acomodativa clásica. Hay una reducción en
la amplitud y un reducido control de la acomodación. Un tratamiento de ortóptica (oclusión)
sin terapia acomodativa mejora la agudeza visual pero no la función acomodativa. Si hacemos
terapia en el ojo ambliope, la amplitud acomodativa y la flexibilidad mejoran
considerablemente .
• SÍNTOMAS:
Los síntomas son muy parecidos a los de la presbicia. Van asociados a la realización de tareas
de cerca.
o Dolor de cabeza
o Lagrimeo
o Visión borrosa en cerca
o Fotofobia ocasional, tensión el cuello, irritabilidad
o Fatiga general
o Sensación de quemazón después de trabajar de cerca.
o Atención y concentración al leer reducidas.
o Dificultad para pasar de lejos a cerca
• SIGNOS:
o AA es baja con respecto a la esperada a su edad (<2 D norma)
o ARP es baja. ARP < ARN. Admite más positivos que negativos
o PA: alta (acepta positivos). El lag es alto; esto es, ante un estímulo acomodativo tiene
 Capítulo J 3: Anomalías de la visión binocular no es/rábicas en visión infantil - Mónica Carda Valldecabres 189

una menor respuesta.

o FA falla con lentes negativas, tanto en monocular como en binocular
o P: las pupilas pueden ser más mióticas de lo normal debido .al continuo esfuerzo
realizado.
o Rx: Normalmente, nos encontramos una hipermetropía latente o no corregida y una
respuesta más baja de lo esperado hacia un estímulo.
• Puede ir asociado a algún problema binocular: grado bajo de EF o pseudoinsuficiencia
de convergencia.
(J Si va asociado a una EF se debe a que, al tratar de compensar el problema
acomodativo estimula la convergencia acomodativa. Los valores de la
vergencias serán normales. Notaremos en los valores de recobro de las VFP si
esa convergencia es tensional y esta compensando algo.
(J Si va relacionada a una pseudoinsuficiencia de convergencia al tener dificultad
para acomodar hipoacomoda respecto al estímulo. Como resultado, existe
menor convergencia acomodativa; la XF medida es mayor y se aumenta la
demanda en la convergencia fusional positiva. El valor del PPC estará alejado.
No se presenta diagnóstico diferencial porque es una anomalía funcional. En la
historia del caso se descarta si es orgánica O funcional. Si al hacer terapia visual no
mejoran los síntomas ni los datos clínicos, cuando se trata de IA creyendo que tiene
base funcional, reconsiderar la etiología de la condición.

13.6.2.1 Acomodación mal sostenida

Es una insuficiencia acomodativa leve. El margen o amplitud de acomodación es normal, pero

cualquier intento de utilizar los ojos para cerca durante un tiempo debilita el poder de acomodación.
El punto próximo retrocede paulatinamente y la visión de cerca se hace borrosa. Suele ser normal en
un inicio de convergencia que pasen por esta fase. En general, se caracteriza por una disminución de
las capacidades acomodativas según se va realizando las pruebas repetidas veces. Manifiesta una
incapacidad de mantener una respuesta acomodativa.
• SINTOMAS:
Los síntomas se relacionan con el trabajo de cerca.
o Visión borrosa tras un trabajo de cerca.
o Cefaleas.
o Fatiga general y ocular al final del día.
o Dificultad de concentración y atención al leer.
o Lagrimeo, fotofobia, y sensación de escozor.
• SIGNOS:
o AA normal la 13 vez que se mide. La AA disminuye al medirla de 5 a 10 veces.
o ARP y ARN son anormales, siendo ARP<ARN
o FA: falla con lentes negativas a medida que se realiza el test.
o PA: elevado. Lag alto.

13.6.2.2 Parálisis de la acomodación

Presenta una total incapacidad de producir acomodación.

• CAUSAS:
o Anomalías congénitas.
o Trauma.
o Diabetes.
o Envenenamiento por alimento.
o Agentes ciclopléjicos.
o Infecciones, toxicidad.
o Condiciones degenerativas del cerebro. Glaucoma.
o Puede ser unilateral o bilateral.
o Puede encontrarse como un hecho único indicando una complicación neurológica o
muscular.
190 OPTOMETRíA PEDIÁTRlCA

• SINTOMAS:
O Gran borrosidad en VP.
o Gran esfuerzo acomodativo que lleva a la micropsia.
• SIGNOS: pupila midriática.

13.6.2.3 Acomodación desigual:

• Debida a ambliopía funcional o parálisis de acomodación.

• Presenta diferente AA >2 Dp entre ambos ojos.
• Presenta los mismos síntomas y signos que una lA

13.6.3 Exceso de la acomodación

Es la incapacidad de relajar la acomodación, especialmente tras estímulos continuos y

sostenidos. Dependiendo de la cuantía se manifiesta en un aumento del tono del músculo ciliar en
los casos leves, hasta alcanzar un espasmo en los casos graves.
La CAUSA más probable es un exceso de adaptación de acomodación tónica. Conforme ésta
va aumentando, con el mantenimiento de la visión próxima, dando lugar a un posible exceso
acomodativo, la acomodación refleja irá disminuyendo y, por tanto, se minimiza la relación AC/A
(falseada ya que el AC/A es invariable) quedando desplazada con respecto a su norma.
El EA puede estar asociado a pseudomiopía. La definición de EA incluye la pseudomiopía
como uno de los signos variables del EA. La sobreestimulación parasimpática puede dar una
pseudomiopía, siendo confundida con una miopía y ser el escalón inicial a ésta. La causa funcional
se debe a una excesiva estimulación del sistema acomodativo.
Son niños en los que la visión de lejos puede mejorar con lentes negativas aunque, a veces,
ocurre que no se consigue una agudeza visual del 100%, ya que las lentes compensadoras pueden
estimular más acomodación.
Se encuentra con cierta frecuencia en hipermétropes y miopes, pero se debe tomar como una
adaptación para conseguir ver las cosas más claras en hipermétropes y en aquellos miopes que
acostumbran a hacer prolongados trabajos o juegos en cerca. El proceso comprende la producción de
una miopía artificial que varía de un momento a otro de forma extraña. El hipermétrope se vuelve
miope y este último lo será más.

Figura 13.8.
Distancia de lectura muy corta en excesos acomodativos.

• SÍNTOMAS:
O Astenopía en visión cercana.
o Revip o distancia de trabajo corta, como observamos en la fotografia (Fig. 13.8).
o Emborronamientos periódicos de lejos.
o Cefaleas especialmente tras trabajo visual en cerca sostenido.
 Capitulo 13: Anomalías de la visión binocular no es/rábicas en visión infantll Mónica Garcia Valldecabres 191

o Diplopía ocasional en lejos.

o Ocasionales molestias gastrointestinales producidas por la excesiva inervación
parasimpática.
o Dificultad al pasar de cerca a lejos.
• SIGNOS:
Durante el examen nos encontramos reducidos todos los test que miden la relajación.
o A V de lejos reducida o variable.
o AA: es más alta de lo que le corresponde según la edad. Como mínimo, 2 D por
encima de la norma.
o RX: la refracción objetiva y subjetiva variable; valores retinoscópicos de lejos más
cóncavos de lo esperado según la agudeza visual bruta.
o PA: es baja. En cilindros cruzados fusionados no acepta positivos. En retinoscopia
dinámica se apreciará una sobreacomodación con un retraso acomodativo muy corto
(lag) o neutro, incluso pudiendo llegar negativos (proyección cóncava, LEAD).
o FA: fallará en positivos monocular y binocular no pudiendo aclararlos.
o ARN<ARP; ARN está reducida. La acomodación relativa negativa es más pequeña
que la positiva, por tanto acepta más negativos que positivos.
o PPC: muy corto.
o P: las pupilas pueden estar más mióticas de lo normal debido al exceso de
acomodación.
o EA puede existir tanto en EF como XF en cerca:
Si el problema acomodativo es primario, el niño sobre acomoda en función del
estímulo dando lugar a una excesiva convergencia acomodativa y una EF en cerca.
Si la disfunción primaria es una IC, el EA es secundario. Muchos niños con TCusan la
convergencia acomodativa para suplementar la inadecuada vergencia fusiona!
positiva. El continuo uso de la excesiva convergencia acomodativa produce EA.

13.6.3.1 Espasmo acomodativo

Es un exceso de acomodación que se escapa del control del paciente. Suele rondar las 10 D o
más. No suele ser muy común, suele ser intermitente y empeora con el trabajo en cerca. Sólo
podemos tratar con terapia los espasmos que fluctúan sin ser personas diabéticas.

• CAUSAS:
o Gran desequilibrio muscular.
o Neuralgia del trigérnino.
o Intoxicación general.
o Lesión dental.
La causa funcional es una excesiva estimulación del sistema acomodativo
Se relaciona con: mala iluminación, debilidad general, estado nervioso o problemas
psicológicos fuertes.
• SÍNTOMAS:
o Astenopías
o Dolor justo encima de las cejas, fatiga ocular, incluso problemas gastrointestinales.
• SIGNOS:
o En lejos la AV está reducida. Acepta negativos sin llegar a AV unidad porque las
lentes estimulan la acomodación.
o Rx: mayor miopía en subjetivo que en refracción objetiva.
o P: puede ser mi6tica.
o F: EF o ET debido EA.
o AA: será baja.

13.6.4 Inflexibilidad acomodativa

Dificultad para realizar cambios acomodativos. Se presenta cuando existe un retraso
importante entre los cambios del estímulo y la respuesta acomodativa; es decir, el tiempo que
transcurre entre el estimulo y la respuesta es más largo de lo normal. El tiempo normal suele rondar
192 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

los 0.7 segundos. Puede estar relacionado o contribuir al desarrollo de una exodesviación. La
amplitud de acomodación es buena y también es capaz de relajarla, pero lo que resulta difícil es
pasar de una a otra. La causa suele ser espasmos originados por una excesiva tonicidad del músculo.
Se manifiesta de forma parecida al exceso acomodativo.
Candidato ideal para terapia visual.
La principal característica es la reducción en la latencia y velocidad de la respuesta
acomodativa.
• SÍNTOMAS:
o Dificultad para cambios de lejos a cerca y de cerca a lejos.
o Astenopía asociada a tareas de cerca.
o Posible diplopía, se acerca mucho al papel.
o Cefaleas tras trabajo de cerca.
o Dificultad en atención y concentración al leer.
o Emborronamiento intermitente en lejos tras tareas de cerca.
• SIGNOS:
o FA: falla con positivos y negativos en binocular y monocular.
o ARN y ARP bajos.
o PA bajos en MEM.
o No admite positivos hasta terminar la terapia.
o AA: dentro de los límites normales.
• DIAGNOSTICO DIFERENCfAL: es una condición benigna. Hay que diferenciarla
de las demás anomalías acomodativas como la parálisis y el espasmo acomodativo.
o PARALISIS ( es una lA)
O No se puede enfocar.
o Se ve turbio de cerca.
o La atropina no modifica la refracción.
o Existe micropsia.
O La visión mejora con lentes positivas.
o ESPASMO ( es un EA)
O Hay aumento de la refracción.
o Se ve turbio más allá de 20-30 cm.
o La atropina disminuye la refracción.
o Existe macropsia.
o La visión mejora con lentes negativas.
Para facilitar la estructuración de estas anomalías proponemos un esquema (Tabla 13.3) en el
que se refleja donde se manifiestan los síntomas, el signo o signos más característicos y la anomalía
binocular asociada.
En el esquema (Tabla 13.3) resaltamos el signo más característico alterado, sabiendo que se
verá reflejado en los test de medida directa e indirecta del signo.
Los test de medida directa del estado acomodativo son: test de medida monocular de AA por
el método del acercamiento, alejamiento o a través de lentes negativas; test de flexibilidad
acomodativa monocular con lente positiva y negativa, el MEM y los cilindros cruzados fusionados.
Test de medida indirecta de la acomodación: medida de la acomodación relativa positiva y negativa;
medida de la amplitud de acomodación binocular y test de flexibilidad acomodativa binocular.
Los test que se realizan en monocular son pruebas puramente acomodativas. Cuando se
realizan en binocular se ven influenciadas por las vergencias.
Hay que tener en cuenta que ninguna anomalía se puede diagnosticar fijándonos sólo en uno
de los signos.

13.7 ANOMALÍAS OCULOMOTORAS

Algunos clínicos clasifican las anomalías oculomotoras en disfunciones de sacádicos y de

seguimiento. Hemos observado que es raro encontrar dificultad sólo en un área. Generalmente los
niños con problemas oculomotores tienen problemas con la fijación, seguimientos y sacádicos.
Cuando se hable de disfunciones oculomotoras se hará referencia a una condición en la cual las tres
áreas están afectadas.
 Capítulo 13: Anomalías de la visión binocular no es/rábicas en visión infantii-: Mónica Garda Valldecabres 193

Esta disfunción la encontramos muy habitualmente en niños con problemas de aprendizaje,

malos estudiantes. Esto es debido a que la motilidad ocular tiene una relación directa con la lectura y
las tareas motoras finas como puede ser copiar de la pizarra al cuaderno. La mayoría de niños con
problemas en la lectura tienen movimientos oculares anómalos y al revés.
Los componentes más importantes en la lectura son: los sacádicos, fijaciones y regresiones.
Los movimientos oculares en la lectura son algo más que un factor físico u ocular, estando
relacionados con problemas cognitivos como la atención, memoria visual y utilización de la
información visual.
Relación de los movimientos oculares realizados durante la lectura:
• Fijaciones: Son pausas entre los sacádicos donde se procesa la información
• Duración de la fijación: Es la cantidad de tiempo que se para el lector para recoger
información.
• Regresiones: Son movimientos de derecha a izquierda del ojo.
• Barrido de vuelta: Es el movimiento sacádico que se hace para mover el ojo del fmal de una
línea al comienzo de la otra.
• Escala invertida: Son una serie de sacádicos de derecha a izquierda.
• Rango perceptual o rango de reconocimiento: es la cantidad de información que se procesa
durante una fijación.

Tabla 13.3 Anomalías acomodativas.

ANOMALIA SINTOMA SIGNO ANOMALIA

ACOMODATIVA VERGENCIAL
ASOCIADA
Insuficiencia,de Visión próxima No puede estimular la EFe
Acomodación Dificultad de L a C acomodación o Pseudo-IC
AA i ARPi
ARP<ARN
Acomodación mal Visión próxima AA normal la 1a vez
sostenida ARP<ARN
Parálisis de la Visión próxima AA"?:.2 dp entre ambos
Acomodación ojos
Exceso Acornodativo Visión próxima fallara en test para EFe
relajar acomodación
AAt
ARN -1-, ARN < ARP
Inflexibilidad Dificultad de L a C y de ARPi ARNi
Acomodativa CaL

Figura 13.9
En las anomalías oculomotoras leen con ayuda del dedo para no saltarse
palabras ni líneas.
194 OPTOMETRÍA PEDIÁ TruCA

• SÍNTOMAS:
o Movimiento excesivo de cabeza al leer.
o Pérdidas, omisiones de palabras al leer, saltos de líneas, emplean el dedo al leer
como observamos en la figura 13.9.
o Velocidad de lectura lenta.
o Mala compresión y atención.
o Dificultad para copiar de la pizarra.
o Bajo rendimiento en deportes (psicomotricidad).
o Dificultad para trabajos aritméticos con columnas de números.
o Fracaso escolar
• SIGNOS:
o Fijación < I mto.
o Sacádicos < +3
o Hipométricos.
o Hipermétricos.
o DEM bajo.
o Seguimiento no SPEC.

13.8 TRATAMIENTO

13.8.1 Disfunciones oculomotoras y acomodativas

13.8.1.1 Tratamiento general

Los pasos a seguir serán según este orden:

1°._Corrección óptica de la ametropia
Lo primero que haremos es corregir la ametropía por pequeña que sea, tanto en -anomalías
oculomotoras o acomodativas. Siempre que sea objetiva y no tensional y si existen
síntomas.
Por ejemplo, un astigmatismo tensional que cambia de eje y no existe en queratometría no
debemos corregirlo, porque le produciríamos más problemas. En cambio las
hipermetropías pequeñas producen problemas acomodativos y problemas de aprendizaje al
corregirlas, se eliminan los síntomas.
2°._ Adición
Para evaluar la admisión de positivos de cerca habrá que evaluar: la retinoscopia
dinámica, el valor de los cilindros cruzados fusionados y la foria de cerca, con su
refracción de lejos y con la adición, el valor AC/A y las ARP y ARN.
3°._ Terapia visual
En algunos casos será la primera opción después de la corrección.

13.8.1.2 Tratamiento especifico de las disfunciones oculomotoras y acomodativas

DISFUNCION T. primario T. secundario

Disfunción oculomotora TV
Insuficiencia acomodativa Rx,A TV

Acomodación mal sostenida Rx,A TV

Parálisis acomodativa A (t/p) TV
Inflex ihilidad acomodativa TV
Exceso de acomodación TV

Tabla 13.4.Tratamiento de anomalías acomodativas y oculomotoras,

 Capítulo /3: Anomalías de la visión binocular no estrábicas en visión infantil- Mónica Garcla Valldecabres 195

13.8.1.2.1 Disfunciones oculomotoras:

La primera opción de tratamiento para disfunciones oculomotoras es la terapia visual, siempre

que se haya prescrito la Rx o A adecuada. Muchas veces sólo con la Rx o A ya mejoran los
movimientos sacádicos y los problemas de lectura.
Normalmente, la terapia oculomotora va asociada a terapia acomodativa o vergencial ya que
no suelen presentarse sólo problemas oculomotores.

13.8.1.2.2 Insuficiencia de acomodación, acomodación mal sostenida, parálisis de la acomodación,

acomodación desigual

1°._ Corrección óptica de la ametropla

Corregiremos pequeñas ametropías y pequeñas diferencias de graduación entre ambos
ojos. La prescripción de pequeñas cantidades de hipermetropías, astigmatismo y
diferencias pequeñas de errores refractivos entre ambos ojos puede proporcionar alivio
inmediato de los síntomas del niño.
2°._Adición
Colocaremos una adición en función de cómo la lente positiva regule el PPC (en el caso
de estar alejado) y cuando los resultados optométricos nos indiquen mejoría en el uso de
lentes positivas. Como son ARP bajo, dificultad de aclarar lentes negativas con f1ipper
monocular, AA reducida, retinoscopía dinámica (MEM) alta; estos signos nos indicarán
que la adición funcionará bien.
Vamos a ver como saber qué cantidad de A debemos poner:
Será la cantidad que iguale ARN y ARP
Ej. ARN= +2.50 ARP= -1.00
La A= +0.75 hará que ARN = +1.75 Y ARP= - 1.75
o si MEM + 1.00 A= +0.50
En niños miopes corregidos y con EF en cerca e insuficiencia acomodativa se les prescribe
bifocal.
En la parálisis de la acomodación, la A será temporal hasta solucionar el problema o
causa.
Si la causa no es eliminada la A será permanente.
En acomodación desigual secundaria a causa orgánica se podrá poner A distintas.
Si la insuficiencia de acomodación esta asociada a una endoforia o a una pseudo
insuficiencia de convergencia, mejorarán los síntomas si prescribimos una adición.
3°._Terapia visual
Las metas de los ejercicios serán normalizar la amplitud de acomodación y la facilidad de
acomodación, así como mejorar la flexibilidad acomodativa. De esta forma, se reducirán o
mejorarán los síntomas e incrementará el rendimiento del niño.

13.8.1.2. 3 Exceso de acomodación

1°._ Corrección óptica de la ametropia

Prescribir si hay pequeñas hipermetropías o astigmatismos (en miopías no prescribirlas,
porque serán pseudomiopías) o pequeñas diferencias de graduación entre los ojos.
2°._Adición
No admiten lentes positivas.
3°._Terapia visual
La metas serán sentir la relajación de los ojos, normalizar la relajación de la acomodación
yestimulación.

J3.8.1.2.41njlexibilidad acomodativa

1°._ Corrección óptica de la ametropia

Corregir si existe ametropía y, sobre todo, si hay anisometropía.
2°._Adición
No se recomienda el uso de lentes positivas.
196 OPTOMETRíA PEOlÁTRJCA

3°._ Terapia visual

El plan es similar al de exceso de acomodación pero comenzando por terapia de
estimulación y relajación hasta aclarar lentes de +2.50/-6.00 en monocular.

13.8.2 Disfunciones binoculares

13.8.2.1 Tratamiento general

Seguirá los siguiente pasos:

1~-Corrección óptica de la ametropía
r-Prisma
3~- Terapia visual
4~- Cirugía

13.8.2.2 Tratamiento específico

Insuficiencia de convergencia TV p

Pseudoinsuficiencia de convergencia A TV

Insuficiencia de divergencia P TV

Exceso de convergencia A TV
Exceso de divergencia TV A
Endoforia básica TV,A P
Exoforia básica TV A,P
Visión binocular inestable TV
I

Foria vertical P TV
Tabla 13.5 Tratamiento de anomalías vergenciales,

13.8.2.2.1 Insuficiencia de convergencia

1~-Corrección óptica de la ametropla

• Cuando la insuficiencia de convergencia va acompañada de miopía:
o Si la miopía que aparece es secundaria a un problema de convergencia, prescribir
toda la miopía, aunque sea insignificante (la acomodación no esta afectada).
o Si la miopía va acompañada de EA no prescribimos la miopía, pero se recomienda
TV para remitir la IC y EA. Si al hacer TV la miopía no varia, es estructurada y la
prescribiremos .
• Si la insuficiencia de convergencia va acompañada de hipermetropía alta, aunque AC/ A
sea bajo, si se prescribe toda la hipermetropía aumentara la XF; provocando más
demanda de convergencia y agravando Jos síntomas y pudiendo llegar a producir XT
intermitente. En este caso, hacer primero terapia visual y luego colocar la Rx si adquiere
la vergencia suficiente para compensarla.
20.- Prisma
No es necesario, en la mayoría de los casos, prescribir prismas BI (base interna) que alivie
los síntomas ya que la terapia los elimina. En caso de no querer hacer terapia
prescribiríamos prismas para evitar los síntomas.
,.

Capitulo 13: Anomalías de la VISión binocular no es/rábicas en visión infantil- .\fónica Garcia J'allikC'al:1res 19¡

3~- Terapia visual

Es lo más efectivo. Los objetivos son desarrollar convergencia voluntaria, normalizar las
amplitudes de vergencia fusional positiva y normalizar la acomodación y su habilidad de
estimular y relajarla.
En los casos de IC y 10, como el AC/A es bajo, las adiciones no son efectivas.

J 3.8.2.2.2 Pseudo insuficiencia de convergencia

Pondremos la adición necesaria y haremos terapia visual.

13.8.2.2.3 Insuficiencia de divergencia

JO.- Corrección óptica de la ametropía

Corregir cualquier ametropía aunque en estos casos la aplicación de lentes positivas tiene
poco efecto en la reducción del ángulo debido a la relación AC/A baja.
2~- Prisma
Si existe desviación vertical prescribir prisma.
La opción más efectiva de tratamiento es el prisma horizontal. La cantidad de prisma nos
la mide el test de disparidad de fijación porque evalúa la binocularidad bajo condiciones
naturales.
Se prescribe el mínimo prisma necesario para remediar los síntomas del niño. Se pondrá
prisma BE sólo para visión lejana porque los síntomas en lejos, lo suelen tolerar en cerca.
3~- Terapia visual
Si con el prisma prevalecen los síntomas, lo intentaremos con TV. El objetivo de la TV
será aumentar la VFN en lejos y mejorar la facilidad fusional, permitiéndole hacer
cambios rápidos en vergencia y acomodación con comodidad y sin diplopía.
En las anomalías con AC/ A alto, el tratamiento con adición positiva es muy efectivo ya que
reduce el ángulo. Si presenta EF en lejos, hipermetropía y la corrección no es suficiente -para
reducir el ángulo, se recomienda TV.
fI). ,
13.8.2.2.4 Exceso de convergencia ~s.../
I(~=g
JO.- Corrección óptica de la ametropía \\~ ~
Corregir cualquier error refractivo. Es importante prescribir el m~~ ~~SitlVO si la
hipermetropía es mayor de 0.50 D. Será muy necesario realizar examen c~'G.,,~!b~ic~.
2~- Adición ,~~;__,. ~
Son muy efectivas por el AC/A alto. Prescribir el mrmrno pOSItIVOque eñiffiñé-Ios
síntomas. En exceso de convergencia el positivo va bien porque disminuye la EF y las
demandas de VFN, pero si es tenso pedirá más positivos con el tiempo. Lo mejor es
enseñarle a relajar (TV).
Con la retinoscopia MEM se puede determinar si al niño se le puede prescribir una adición
positiva de cerca. Ponemos la refracción tentativa (positivos) delante del niño, debiendo
observar un movimiento directo de sombras con el retinoscopio. Si observamos un
movimiento en contra quiere decir que probablemente esa adición es demasiado fuerte.
3~- Prismas
No se usan porque la adición elimina los síntomas. Excepto si el EC aparece asociado a
vergencias tónicas altas o pequeñas endoforias de lejos. En este caso, recomendar BE.
4~- Terapia visual
El objetivo será desarrollar convergencia divergencia voluntaria y normalizar amplitudes
de VFN

13.8.2.2.5 Exceso de divergencia

1~- Corrección óptica de la ametropía

Si presenta miopía corregirla será beneficioso porque disminuirá el ángulo de lejos debido
al AC/A alto.
198 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

Si presenta hipermetropía es mejor no corregirla porque puede aumentar el ángulo. Si

presenta anisometropía será mejor prescribirla.
Otra opción es la adición de lentes negativas en VL. Cuando un paciente con ED converge
para fusionar en VL se producirá una EA debido a la relación acomodación-convergencia
(AC/C). Si es incapaz de inhibir esta acomodación extra, una lente negativa pequeña en
VL ayuda a mantener la claridad y visión binocular simple. Se prescribirá la lente
negativa de menor cantidad que permita fusionar. El objetivo es crear un estímulo de
convergencia al acomodar para reducir XT intermitente. En los niños poner bifocal, así de
cerca le quitamos el negativo. De lo contrario, le provocaría una demanda adicional
acomodativa de cerca.

2~- Prismas
En el caso de heteroforias no se necesitan prismas ya que el pronóstico con TV es muy
bueno.
3~- Terapia visual
Es lo más efectivo. Los objetivos SOI1 normalizar la acomodación y habilidades de
vergencia fusional de cerca y, al ir mejorando, aumentar la distancia de realización de los
ejercicios.

J 3.8.2.2.6 Endoforia básica

J ~- Corrección óptica de la ametropía

Prescribir el máximo positivo. En caso de hipermetropía significativa, realizar una
evaluación ciclopléjica. Aunque el AC/A es normal, habrá que evaluar la mínima adición
que elimine síntomas.
2".- Prismas
Si el grado de hipermetropía no es significativo se puede prescribir un prisma de ayuda
3".- Terapia visual
Si la EF no esta relacionada con una hipermetropía es necesario realizar TV.

J 3.8.2.2.7 Exoforia básica

J~- Corrección óptica de la ametropía

Prescribir grados significativos de astigmatismos y anisometropías. Normalmente no
presentan errores refractivos. Si presentara miopía se corrige. En hipermetropía habrá que
pensarlo, normalmente se recomienda hacer primero terapia y luego corregir.
2~- Adición
Será sólo como ayuda durante la TV.
3".- Prismas
BE para ayudar, sabiendo que la TV es muy efectiva.
4~- Terapia visual
Es lo más efectivo.

/3.8.2.2.8 Visión binocular inestable

J ".- Corrección óptica de la ametropía

Corregir cualquier error refractivo. Descartar hipermetropías latentes con refracción
ciclopléjica.
2".- Prismas
No es necesario ya que la foria es normal en lejos y cerca.
3". - Terapia visual
Es el tratamiento más efectivo.

/3.8.2.2.9 Heteroforias verticales

J ~- Corrección óptica de la ametropía

Corregir cualquier ametropía partiendo de la retinoscopia y máximo positivo.
Capítulo J 3: Anomalías de la visión binocular no estrábicas en visión infantil- Mónica Garcia Valldecabres 199

2".- Prismas
Si tiene disparidad de fijación vertical prescribir el prisma vertical que la haga cero. Otras
veces un prisma horizontal también elimina los síntomas.
3".- Terapia visual
Es imprescindible para mejorar la habilidad de fusionar y evitar supresiones, aumentando
rangos de vergencias fusionales.
200 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRICA

BffiLIOGRAFÍA DE CONSULTA

l. Scheiman M; Wick B. Clinical Management of binocular vision. J.B. Lippincott Company. 1994
2. Edwards K; Llewellyn R. Optometria. Masson-Salvat Medicina. 1993
3.Carlson N B; Kurtz O; Heath O A; Hines C.Procedimientos Clinicos en el Examen Visual.
Madrid: Ciagami, S. L. 1994
4.Pickwell D. Anomalias de la visión binocular. Investigación y tratamiento. Madrid: JIMS, S.A.
1996
5.Haynes H M; White B L; Held R. VisuaLaccommodation in human infants. Science, 148: 582,
1965.
 14
Anomalías estrábicas de la
visión binocular
Dr. Antonio López Alemany

14.1 INTRODUCCIÓN

En el desarrollo del sentido de la visión, la formación de la visión binocular tiene un periodo

crítico que empieza en la formación del nuevo ser en el útero materno y termina en los primeros 6-8
años de vida. Durante este largo periodo, pueden aparecer múltiples factores que interrumpan la
formación de la visión binocular correcta en el nuevo ser. Por ello, los estrabismos son la
anormalidad más frecuente, después de los errores de refracción, que podemos encontrar en los
niños. La epidemiología nos da valores entre el 3.7 y 5.3% para la prevalencia del estrabismo en el
niño.
Cuando hablamos de estrabismo nos estamos refiriendo a la perdida del paralelismo de los
ejes visuales. Ello da lugar a una alteración de la visión binocular. A diferencia de las forias, donde
la desviación es latente debido a que la fusión mantiene el equilibro de los ejes visuales, en el
estrabismo, tropías, la desviación es claramente manifiesta en mayor o menor grado en función de
que la desviación sea mayor o menor.
El estrabismo no solo va a influenciar en el rendimiento del ser humano que lo padece a nivel
escolar o laboral, en un futuro, por su déficit en su visión binocular sino que va a tener un cIara
influencia en el desarrollo psicológico del niño-joven.
En las edades del ser humano a las que se refiere este libro corresponde el momento crucial de
la detección y corrección del estrabismo para no dar lugar a un déficit visual no corregible en ningún
otro momento de su vida. Por ello, el optometrista deberá de conocer bien este apartado de las
alteraciones del sentido de la visión para una detección lo más precoz posible con el fin de mejorar
al máximo el pronóstico de su resolución.

14.2 DIAGNÓSTICO DEL ESTRABISMO

El diagnóstico del estrabismo en la clínica suele ser, la mayoría de las veces, evidente nada
más observar al paciente en el primer momento de llegada a la consulta. En muchos de los casos, ya
viene referido por otro profesional con un diagnóstico previo y escueto de "estrabismo". No obstante
la presencia de procesos como el pseudoestrabismo o las microtropías, o estrabismo de ángulo muy
pequeño, nos indica la posibilidad de tener que descartar, en el primer caso, o confirmar, en el
segundo, la existencia o no de un estrabismo en un paciente no diagnosticado. Así mismo, el añadir
un segundo término, O apellido diagnóstico, a la palabra "estrabismo" indicando el tipo, de gran
importancia en la estrategia terapéutica, nos indica la importancia de) diagnóstico diferencial entre
ellos. Como veremos más adelante, una de las ventajas del estrabismo para el profesional de la
visión, optómetra u oftalmólogo, es que no necesita de costosos y sofisticados equipos para su
exploración. Todo ello nos indica, que este diagnóstico es posible con solo el tener conocimiento de
dicha patología en un nivel no muy especializado.
202 OPTOMETRíA PEDIATRICA

No obstante, en el diagnóstico del estrabismo debemos considerar previamente una serie de

factores de riesgo que nos pueden orientar su búsqueda debido a una mayor probabilidad de
padecerlo el paciente. Entre estos factores de riesgo de padecer un estrabismo tenemos:
• Antecedentes familiares:
o Estrabismo.
o Ambliopía.
o Ametropías importantes.
• Antecedentes propios o personales:
o Sufrimiento fetal en el momento del parto.
o Alteraciones neurológicas del recién nacido.
o Existencia de una tortícolis.
o Anomalías faciales o de la hendidura palpebral.
o Ambliopía.
o Anisometropía.
o Alteraciones del comportamiento visual: guiños, frotarse un ojo, etc.
o Ausencia del desarrollo de la estereopsis a la edad adecuada.
Partiendo de una completa y extensa anamnesis del paciente, buscaremos la mejor forma de
explorar al mismo en función de su edad y del comportamiento del niño en la consulta. En diversas
ocasiones, nos veremos obligados a repetir las exploraciones debido a que el comportamiento del
paciente no nos permite una buena y extensa exploración del mismo.
La inspección del paciente será el primer paso a realizar en la exploración del mismo. Esta se
iniciará en el primer contacto visual con el paciente. Mientras hablamos con los familiares sobre sus
antecedentes no dejaremos de observar de forma discreta al paciente para valorar tortícolis, guiños,
asimetrías faciales, ángulo de desviación, etc
La apreciación cualitativa de la existencia de un estrabismo la podemos realizar mediante el
test de Bruckner. Para ello pedimos al niño fije sus ojos sobre la luz del oftalmoscopio directo a un
metro de distancia en una habitación que habremos obscurecido. Entonces observamos la claridad y
brillo del reflejo de la luz en la retina visto a través de la pupila. El reflejo tiene que ser igualo
similar ambos ojos. En el caso de un estrabismo observaremos un reflejo más brillante y luminoso
en el ojo que desvía. Este test nos permite valorar la existencia de estrabismos de ángulos pequeños.
No obstante hay que descartar la existencia de opacidades de medios, anisometropías altas sin
corregir. Es un test a aplicar en niños mayores de 8 meses ya que antes puede dar falsos positivos
por la existencia de una asimetría de los reflejos del fondo en estas edades.
A diferencia del test de Bruckner, el test de Hirschberg nos permitirá cuantificar el ángulo de
la desviación además de descubrir el estrabismo. La proyección de un punto luminoso sobre las
corneas del paciente y la observación del reflejo del mismo y su simetría, test de Hirschberg (Fig.
14.1) en el cual un milímetro de desviación del reflejo nos indicará aproximadamente 7-8°, ya nos
orientara claramente sobre el estrabismo del paciente desde el punto de vista cualitativo )
cuantitativo. No obstante, la existencia de un ángulo de desviación muy pequeño o un ángulo Kappa
(Fig. 14.2) nos podrá confundir para lo cual necesitaremos seguir la exploración con otras pruebas
como el Cover Test.. Ésta prueba que, sin ningún tipo de necesidad instrumental, permite el
diagnóstico de las desviaciones oculares, como el pseudoestrabismo y los estrabismos de pequeño
ángulo, y el diagnóstico diferencial entre la mayoría de los tipos de estrabismo posibles, es la prueba
más importante en la estrabología. Nos podrá ya indicar el Cover Test:
• Si existe un estrabismo, un pseudoestrabismo o una foria.
• Si es convergente, divergente, vertical o mixto.
• Si es monocular o alternante.
• Si es comitante o incomitante.
• Cual es el ojo fijador.
• Cual es el ojo parético al observar la desviación primaria y la secundaria.
• Si al ocluir el ojo fijador, el ojo desviado no recupera la fijación pensaremos en una
ambliopía profunda con o sin fijación excéntrica, ausencia de fijación, o falta de
atención.
Para la realización del Cover Test solo necesitaremos que el paciente fije en un punte
preestablecido, que en función de la edad del niño será algo que le llame la atención como una
pequeña figura, en un segundo tiempo taparemos uno de los ojos del paciente, que no dejara de
observar el punto indicado, al mismo tiempo que observaremos si el ojo no tapado realiza algús
 Capitulo 14: Anomalías estrábicas de la visión binocular en la población pediámca - Dr. Antonio Lópe= Alemany 203

movimiento. Nos podremos encontrar que el ojo descubierto no se mueve o que este ojo realice un
movimiento en una dirección determinada. Tras ello, tapamos el ojo descubierto, y observaremos si
el ojo destapado se mueve o DO. Esto )0 realizaremos en mirada de cerca y lejos, y en todas las
posiciones diagnosticas de la mirada (Fig. ]4.3). En la tabla 14.1 indicamos que conclusiones
obtendremos de este Cover Test.

(B) <:11> ORTOFOOI,

~
D~SVIACI6N

<JI) (It)
(~ 15·

Fóvea
Eje pupilar I

<lb
~
<1[)
~
30·

® €)45.
Figura 14.1Test de Hirschbcrg. Diferentes situaciones del Figura 14.2 Ángulo Kappa
reflejo cornea! en función del ángulo de desviación.

Para apreciar y diagnosticar estrabismo de pequeño ángulo debemos realizar la maniobra

repetidas veces fijándonos detenidamente en el movimiento del ojo descubierto.
JI SOP R sUP
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C' I~ ¡~ ~

Figura 14.3 Posiciones diagnósticas de mirada

Una variante del Cover Test, el Cover Uncover Test, nos permite el diagnóstico de las forias
al romper la fusión mediante la oclusión de uno de los ojos. En este caso nos fijamos en si realiza
algún movimiento el ojo cubierto al descubrirlo. Si el ojo descubierto se desplaza hacia adentro,
hacia fuera o en vertical hablaremos de una exoforia, una endoforia o una foria vertical. De ello se
ocupa el capitulo 13 de este libro. Así como el Cover alternante, tapando alternativamente un ojo y
descubriendo el ojo, observando el que se descubre. En la clínica práctica realizaremos estas pruebas
de forma inseparable y de forma continuada.
204 OPTOMETRÍA PEDIATRICA

Movimiento Dirección Conclusión

No Ortoforia.
Oio tapado desviado.
Ojo descubierto no fija por falta de atención.
Ambliopía profunda del ojo descubierto.
Fijación excéntrica.
Si Hacia adentro Exotropía
Hacia afuera Endotronía
Hacia abajo Hipertropía
Hacia arriba Hipotropía

Tabla 14.1 Resultados del Cover Test tras tapar uno de los dos ojos y observar el descubierto.

La medida del grado de desviación se realizará tras el diagnóstico del tipo del estrabismo
utilizando el test de Hirschberg, de forma más inexacta, o mediante otros como el método de
Krimsky, que utilizando los reflejos comeales del punto luminoso utilizado en el test de Hirschberg,
intentan situarlos en la cornea de forma simetría a los del ojo fijador mediante el uso de prismas
(Fig. 14.4). Igualmente, y de forma más exacta, podemos utilizar el Cover test con prismas para que
al ocluir el ojo fijador no observemos movimiento del ojo no fijador al situar delante de él un prisma
con un valor igual a de la desviación del mismo.

Fig.14.4
Método de Krimsky

14.2.1 Motilidad ocular: su exploración

La exploración de la motilidad ocular nos permite el conocer si existen alteraciones en el
comportamiento de la dinámica de los músculos extraoculares. Ello nos permitirá el aproximarnos a
la etiología del estrabismo y, en su caso, a la estrategia terapéutica optométrica, médica y/o
quirúrgica para resolver el caso estudiado.
Existen unos aspectos de la motilidad ocular que hay que conocer antes de pasar a su
exploración de la misma, son la ley de Sherrington, la ley de Hering y el concepto de ojo fijador.
La ley de Sherrington nos indica que cuando un músculo se contrae, o músculo agonista, otro
músculo, su músculo antagonista, se relaja. Ello es debido a que al mismo tiempo que un músculo,
el agonista, recibe impulsos nerviosos para contraerse, el otro, el antagonista, recibe la misma
cantidad de impulsos para que se relaje.
La ley de Hering nos dice que en el movimiento binocular, el impulso nervioso que se envía a
los músculos sinergistas que realizan la acción en ambos ojos, agonistas y yuntas, es la misma
El concepto de ojo fijador es muy importante en la estrabología. Este ojo fijador es el ojo que
domina el acto visual binocular. Ello da origen a que el impulso nervioso que deba recibir el sistema
muscular extrínseco ocular del ojo fijador para su motilidad sea el mismo que reciba el sistema
muscular del ojo no fijador. En función de ello y de la ley de Hering si tenemos una paresia en un
músculo de ojo derecho, si hacemos fijar al paciente con su ojo izquierdo las necesidades de
impulsos nerviosos a la musculatura "normal" de ese ojo no parético dará lugar a una desviación
r
Capitulo 14:Anomalías es/rábicas de la visión binocular el/la población pedtátrica - Dr. Amonio Lápe: Alemany 205

ocular del ojo derecho, desviación primaria, que será diferente a si fija con su ojo derecho, donde
reside la paresia, apareciendo entonces una desviación de mayor ángulo, desviación secundaria,
debido a la mayor necesidad para fijar de impulsos nerviosos sobre la musculatura del ojo parético
que producirá una mayor cantidad de ellos sobre el ojo no parético dando lugar a una mayor acción
muscular.
Para explorar la motilidad ocular extrínseca vamos a estudiar los movimientos del ojo
individualmente mediante las ducciones, y binoculannente mediante las versiones y las vergencia.
Las ducciones son los movimientos del ojo individualmente, es decir: monoculares. Pueden
ser de dos tipo, ducciones activas, por la acción de la contracción y relajación del músculo
extraocular, o ducciones pasivas, cuando es el explorador quien moviliza el ojo en la dirección de
acción del músculo mediante su tracción. Las ducciones activas las estudiamos ocluyendo el ojo no
explorado y solicitamos al paciente que dirija su visión hacia el punto de fijación, situando éste en
cada una de las posiciones diagnosticas de mirada (Figura 14.3). Como vemos en la figura 14.3 en
función del ojo explorado derecho o izquierdo valoraremos en cada posición diagnostica de mirada
la acción un músculo. Tras ello tapamos el primer ojo explorado y estudiamos el segundo de la
misma forma descrita anteriormente. La exploración de las ducciones nos permitirá el conocer los
déficits de actividad muscular.
Las versiones son los movimientos de ambos ojos simultáneamente o binoculares con ejes
paralelos, los llamados movimientos conjugados. Para ello, con los dos ojos descubiertos, haremos
dirigir la mirada del paciente hacia un punto de fijación situado en las distintas posiciones
diagnosticas de mirada (Figura 14.3) observando de forma comparada la acción entre músculos
sinergistas contralaterales, o yuntas, es decir de los músculos de cada ojo cuya acción lleva la
mirada al mismo punto de fijación. Con las versiones vamos a estudiar las limitaciones o ligeras
paresias musculares que se observan dificilmente con el estudio de las ducciones. Diagnosticaremos
las incomitancias horizontales, incomitancias verticales, síndromes alfabéticos, etc. Igualmente
mediante la fijación un ojo y después del otro valoraremos de forma clara la incomitancia de los
estrabismos paralíticos mediante la observación de un ángulo mayor de desviación al fijar con el ojo
que tiene el músculo parético.
Las vergencias, a diferencia de las versiones, son los movimientos de ambos ojos
simultáneamente con eje no paralelos, es decir movimientos disyuntivos. Tenemos dos tipos de
vergencias, la convergencia, cuando ambos ojos se acercan cruzando los ejes visuales ante ellos, o la
divergencia, cuando ambos ojos se separan cruzando los ejes tras ellos. En convergencia es la
vergencia de mayor sentido clínico. Tenemos dos tipos de convergencia, la convergencia voluntaria
y la refleja. La convergencia voluntaria la exploramos acercando lentamente un punto de fijación,
situado en la línea media ante los ojos y a su misma altura, hacia la raíz de la nariz hasta que
observamos que el paciente pierde la fijación mediante un desplazamiento de uno de los ojos hacia
fuera. Normalmente esta distancia de fijación mínima en un sujeto normal es de 4-5 cm a la raíz de
la nariz. Si la distancia es mayor hablamos de insuficiencia de convergencia. La convergencia
refleja, que depende del tono muscular, de la acomodación y del reflejo de fusión, es la causante más
frecuente del estrabismo. Este estrabismo se producirá cuando el comportamiento fisiológico del
ojos, que ante un grado de acomodación determinado da lugar a una convergencia de ambos ojos
determinada, se altera por la existencia de una excesiva acomodación, mayormente debido a una
ametropía subyacente no compensada, o porque hay una alteración de esta relación entre
acomodación y la convergencia que ella desencadena, es decir la relación entre Convergencia de
Acomodacíán y la Acomodación, CAJA, que debe mantener unos valores constantes.

14.2.2 La sensorialidad en el paciente estrábico

La alteración de la visión binocular en el paciente estrábico dará lugar a una modificación de

la sensorialidad del mismo caracterizada, en la normalidad, por una fijación foveal y una
correspondencia entre las dos retinas en las cuales la dirección visual de un punto de una de ellas
tiene una pequeña zona en la otra retina con la misma dirección visual.
El paciente estrábico o bien no ha podido desarrollar una sensorialidad normal debido a la
existencia de una alteración de la motilidad ocular, en el caso de los estrabismos congénitos, o bien
presenta los síntomas debidos a una sensorialidad establecida que no puede funcionar de manera
adecuada ante la perdida de la coordinación motora binocular normal. Ante esta segunda situación y
si el sistema nervioso aun tiene suficiente adaptabilidad, sobre todo en los sujetos de corta edad,
206 OPTOMETRÍA PEDIA TRICA

aparecen una serie de situaciones que intentan ser una adaptación sensorial a la nueva situación. La
aparición de los fenómenos de diplopía, la imagen se forma en la fóvea de un ojo y en otra zona de
la retina del otro ojo, y de la confusión, sobre la fóvea del otro ojo se forma una imagen diferente a
la del primer ojo o ojo fijador, dará lugar a la aparición de fenómenos sensoriales que eviten esta
situación de forma temporal o fija, como la supresión o la correspondencia retiniana anómala en el
caso binocular o la ambliopía y la fijación excéntrica en el caso monocular.
El estudio de la sensorialidad en el paciente estrábico se inicia conociendo la agudeza visual
monocular con la corrección óptica adecuada para el caso estudiado para descartar la existencia de
una ambliopía. Este conocimiento de la agudeza visual lo realizaremos en función de la edad del
niño. En los casos en los cuales la colaboración del mismo no permite el uso de los optotipos de
letras, números, etc. o de figuras deberemos de evaluarla a través del estudio de la dominancia
ocular y la observación de la aceptación o no de un parche ocular al cubrir uno de los dos ojos. En el
caso de una agudeza visual similar en ambos ojos, no encontraremos rechazo por parte del niño al
taparle uno u otro ojo individualmente. En cambio, en el caso de que nos encontramos ante una
ambliopía acusada de uno de los ojos, al taparte el ojo de mejor visión el niño tendera a intentar
desocluirse el ojo tapado, cosa que no hará si tapamos el ojo ambliope. Otra forma de orientarnos
sobre la existencia de una ambliopía en niños de corta edad que no colaboran seria utilizando el
cover test. Como sabemos, en el estrabismo, si tapamos el ojo desviado no fijador el ojo fijado no se
moviliza desde su posición. En cambio si tapamos el ojo fijador puede ocurrir dos cosas, que el ojo
desviado siga así, lo cual es indicativo de una deficiente visión a un nivel bastante profundo, o que
se movilice buscando el punto de fijación, 10 cual es indicativo de una relativa buena visión o una no
muy profunda deficiente visión. Ahora si descubrimos el ojo tapado, que era el fijador no ambliope,
y el ojo que estaba fijando se mantiene en esa posición nos indica que la visión de este ojo desviado,
posiblemente ambliope, no tenia una gran deficiencia de visión, en cambio si rápidamente el
desocluido fija, desviándose el otro, nos indica que la visión de este ojo es bastante deficiente.
Tras el estudio de la agudeza visual, si la visión del ojo desviado es deficiente, deberemos
estudiar lafl)ación ya que una alteración de esta fijación puede ser el origen de una baja visión. Para
ello proyectaremos con el visuscopio, un oftalmoscopio que proyecta una figura, normalmente una
estrella con el centro transparente, para que el sujeto explorado se fije en ella y la proyección de la
misma sobre la retina nos indique donde esta el punto con el que fija este sujeto, normalmente la
foveola u otro punto en el caso de »siefijacion excéntrica. En este caso hablaremos de unafijación
céntrica o foveolar, lo normal, o parafoveolar, si fija casi con la foveola, o parafoveolar si el punto
de fijación se aleja más de la foveola (Fig 14.5).

Fig 14.5
Tipos de fijación.

La existencia de una desviación ocular en un paciente de corta edad puede dar lugar a la
aparición de fenómenos sensoriales para evitar la diplopía y la confusión que se va a producir, como
la supresión. La supresión la podremos estudiar si existe o no, si es monocular o alternante.
Normalmente se manifestará en visión binocular como respuesta a la diplopía, pero si es profunda
también la podremos observar en visión monocular. La exploraremos valorando su profundidad así
 Capítulo 14: Anomallas estrábicas de la visión binocular el/la población pediátrtca - Dr. Amomo Lope: Alemany 207

como la extensión de la misma en la retina afecta. La profundidad la exploraremos mediante la

colocación ante el ojo dominante de una barra de filtros de color rojo de menor a mayor intensidad
que iremos pasando ante él hasta producir una diplopía lo cual indicara que hemos vencido la
supresión existente. La extensión del escotoma de supresión se determinará colocando un filtro rojo
ante el ojo dominante pidiendo al paciente que fije en un punto luminoso, al mismo tiempo
situaremos sobre el ojo desviado un prisma en diferentes orientaciones de su base, nasal, temporal,
superior e inferior, con diferentes potencias de menor a mayor hasta que el paciente nos indique que
observa una doble imagen, lo cual indicará que la imagen la habremos situado con el prisma fuera de
la zona del escotoma de supresión. De esta forma podremos delimitar en dioptrías prismáticas la
extensión del escotoma de supresión.
Otro fenómeno binocular que se produce para reordenar la alteración binocular de origen
estrábico es la correspondencia retiniana anómala. La aparición en el estrabismo de la desviación
ocular puede dar lugar a la reordenación de los puntos retinianas y su correspondencia en la otra
retina con el fin de mantener una binocularidad adaptada a la nueva realidad. Con ello aparece la
correspondencia retiniana anómala donde la fóvea del ojo dominante se corresponderá con un punto
de la otra retina, no la fóvea de la misma, que tomará el papel de nueva "fóvea" con el fin de
coordinar ambas retinas sensorialmente. Podremos estudiarla mediante una serie de pruebas que
diferenciaremos entre menos disociantes como la de las lentes es/riadas de Bagolini y otras, que nos
permiten diagnosticar la correspondencia retiniana anómala ante supresiones mas profundas, como
la prueba de Post-imágenes de Hering. Con ello podremos hacer el diagnóstico diferencial entre la
correspondencia retiniana normal de la anormal, y dentro de ella de la anormal armónica de la
inarmónica.
Con el estudio de la sensorialidad del paciente estrábico conoceremos hasta que nivel esta
alterada la visión binocular del paciente. Ello también nos orientará hacia el tratamiento sensorial y
con ello la posibilidad de valorar que pronostico tendremos ante el caso no solo a nivel sensorial
sino de también sobre su motilidad y estática ocular.

14.3 TIPOS DE ESTRABISMOS EN EL PACIENTE PEDlÁTRICO

Los estrabismos en el niño los vamos a clasificar en dos grades grupos:

• Estrabismos comitantes. Aquellos cuyo ángulo de desviación es igual en todas las
posiciones de mirada.
• Estrabismos incomitantes. Aquellos cuyo ángulo de desviación no es igual en alguna
dc las posiciones de mirada.

14.3.1 Estrabismos comitantes en edad pediátrica

Dentro de los estrabismos comitantes vamos a clasificarlos en:

• Endotropías o estrabismos convergen/es. Desviación delos eje oculares hacia adentro o
hacia la zona nasal.
• Exotropias o estrabismos divergentes. Desviación de los ejes oculares hacia afuera o hacia
la zona temporal.
• Estrabismos verticales. Cuando el eje del ojo no fijador esta desviado hacia arriba,
hipertropías, o hacia abajo, hipotropías.
• Estrabismos torsionales o ciclotroplas. Cuando la córnea, en su zona superior rota hacia
adentro o hacia afuera, cicloendotropía o cicloexotropía.

14.3.1.1 Estrabismos convergentes o endotropias en edad pediátrica:

La desviación de los eje oculares hacia adentro se llama estrabismo convergente, endotropía o
esotropía. Es el tipo de estrabismos más frecuente en la edad pediátrica en nuestro medio aunque en
zonas con otras razas podemos encontrar igualdad entre la endoforia y la exotropía, como la raza
negra, y en la oriental podemos ver una preponderancia de la exotropía.
La aparición de una endotropía en el niño da lugar a una alta posibilidad de desarrollar
anomalías de la visión binocular de forma grave. Cuanto menor sea la edad que presente el niño en
el momento de la aparición de la endotropía mayor será la probabilidad de presentar estas anomalías
208 OPTOMETRÍA PEDlATRICA

y de tener una mayor profundidad en su desarrollo. Por ello, el diagnostico precoz de la endotropía
será un factor muy importante para evitar o disminuir las alteraciones de la visión monocular y
binocular.
La presentación de la endotropía en estas edades suele estar acompañada de un factor
hereditario importante y presentar una hipermetropía de grado elevado.
Dentro de las endotropfas existen diferentes tipos. Existen numerosas clasificaciones de los
diferentes tipos de endotropías, pero consideramos más práctica la clasificación en función de la
cronología, de esta forma distinguiremos dos grades grupos, la endotropía del lactante, en la que
incluimos aquellas endotropías que aparecen con el nacimiento o durante el primer año de vida, y la
endotropía del niño, que suelen aparecer entre el primer año de vida y el sexto. Dentro de estos dos
grandes grupos podemos

Endotropías del lactante Con limitación de la adducción

Esencial
Con componente acomodativo o variable.
Paciente con problemas cerebrales.
Endotropías del niño Esencial.
Acomodativa.
De ángulo variable.
Microtropías.
Cíclica.
De la miopía
Tabla 14.2 Clasificación cronológica de las endotropías en el niño,

desde el nacimiento o, mas frecuentemente, en los primeros meses de vida, sobre todo en el segundo
o tercer mes de vida. Si aparecen con el parto debemos de pensar en la existencia de alteraciones
anatómicas que dan lugar a modificaciones de la motilidad ocular. Se ha indicado a veces a ésta
como endotropia congénita, aunque a veces el momento de aparición no es de fácil diagnostico.
La endotropia con limitación de la abducción, a modo de pseudoparálisis, se manifiesta con
una importante endotropia de uno o ambos ojos, con una limitación de la abducción de uno o ambos
ojos, que puede ser simétrica o asimétrica. En estos niños, y según el caso, podemos ver asociado al
estrabismo una torticolis. Si se deja evolucionar sin tratamiento suele dar lugar a una fijación
cruzada, en la que el niño mira a la derecha con el ojo izquierdo y a la izquierda con el ojo derecho.
La endotropía esencial es la más frecuente de las endotropías del lactante. Tiene un grado de
desviación medio y presenta una aparición aguda o, en un principio, intermitente. Suele ser una
desviación que afecta a un solo ojo, lo cual favorece la aparición de ambliopías profundas del ojo
desviado si no se trata precozmente, y alteraciones de la sensorialidad importantes por la aparición
del estrabismo en los primeros meses de vida.
La endotropia del lactante con componente acomodativo no es muy frecuente en este periodo
de la vida del niño. Suele estar asociada a la presencia de una hipermetropía en el niño que la
padece. En los casos de hipermetropías elevadas, la anisometropía resultante es un factor muy
importante en la aparición de importantes y profundas ambliopías al estar el niño en sus primeros
meses de vida. Este tipo de estrabismos tras ser tratados suele mejorar con la edad y puede terminar
con una exotropía en el ser adulto.
Un apartado de las endotropías de peor pronostico es la que aparece en el niños que presentan
al nacer problemas cerebrales que pueden tener un origen diverso, es la endotropia del niño con
problemas cerebrales. Estos niños presentaran tasas de un 75 %de casos con estrabismos. Asociada
a la endotropía, en estos niños veremos también nistagmus, apraxia ocular y alteraciones de la
convergencia.
Más tarde, aproximadamente a partir del año de vida, hablamos ya de estrabismos del niño.
Como hemos visto en la tabla 14.2 nos encontramos ante diferentes tipos de estrabismos en niños
que aparecen más frecuentemente entre 1 y 3 años de edad aunque podemos ver inicios más
posteriormente hasta los 6 años de edad. Las anomalías sensoriales que estos estrabismos podrán
producir dependerán de que la desviación sea de un ojo o de los dos y del momento de inicio del
mismo en cuanto a la edad del niño. De forma que a más precocidad de inicio peor pronostico en la
resolución del mismo aunque iniciemos rápidamente un tratamiento adecuado al caso.
 Capítulo 14: Anomalías es/rábicas de la visión binocular en la población pediátrica - Dr. Antonio Lápez Alemany 209

La endotropía esencial de niño suele aparece entre el primer y tercer año de vida y suele
aparecer de forma brusca asociado a alguna enfermedad el niño o algo que impresione al niño. Este
estrabismo no estará relacionado con defectos de refracción. Presentara un ángulo constante en todas
las posiciones de mirada de lejos y cerca. Suele ser preferentemente monocular y ello condicionara
la presencia de una ambliopía profunda si no se actúa rápidamente, y de anomalías binoculares
sensoriales. Es posible que encontremos en estos estrabismos antecedentesfamiliares del mismo.
La endotropia acomodativo del niño esta relacionada directamente con el esfuerzo
acomodativo del mismo. En función de ello podemos distinguir dos tipos de endotropías
acomodativas en el niño, la acomodativa pura y la parcialmente acomodativa. La endotropia
acomodcuiva pura del niño (Fig. 14.6) se caracteriza porque depende totalmente del esfuerzo
acomodativo que realiza el niño para su producción. De forma que si paralizamos este esfuerzo
acomodativo el estrabismo desparece (Fig. 14.7). En cambio, la endotropia parcialmente
acomodativa del niño es una endotropía con aspectos de la esencial y la acomodativa. De esta forma
el ángulo de desviación disminuirá cuando paralicemos la acomodación pero no desaparecerá.
Dentro de la endotropía acomodativa pura podemos distinguir diferentes tipos:
• Endotropía con hipermetropía y Ac/ A normal.
• Endotropía con hipermetropía y Acl A elevado.
• Endotropía sín hipermetropía y con Ac/A elevado.
En la endotropia con hipermetropía y relación Convergencia de Acomodación/Acomodación
(Ae/A) normal el paciente presenta un hipermetropía de grado medio-alto que al ser corregida el
paciente se transforma en ortofórico en visión de lejos y cerca.
En la endotropia con hipermetropía y Ae/C elevado el paciente corrige su endotropía cuando
compensamos su hipermetropía en visión de lejos pero persiste la endotropía, en mayor o menor
grado, cuando visión de cerca al realizar el esfuerzo acomodativo. Este endotropía desaparecerá si
paralizamos la acomodación, por ejemplo, ópticamente con una adición de cerca.

Figura 14.6 Endotropía acomodativa sin corrección óptica. Figura 14.7 Ortoforia cn cndotropía accHnt~jVj}
con corrección óptica.

En la endotropia sin hipermetropía y cociente AclC elevado observaremos como el n

presenta estrabismo en visión de lejos, es ortofórico, pero si en visión de cerca. Esta endotropía
visión de cerca también desaparecerá si anulamos este esfuerzo acomodativo, por ejemplo,
ópticamente como hemos realizado con el anterior tipo de endotropía.
La endotropia acomodativa parcial del niño presentará parte de su desviación como reacción
al esfuerzo acomodativo. De forma que con la corrección óptica adecuada para el caso la endotropía
disminuirá en cuanto al ángulo de desviación pero no desparecerá ni en visión de lejos ni de cerca.
Igualmente, a veces podemos ver asociado una alteración de la relación Acl A que haga que el
ángulo de la desviación aumente en visión de cerca. Ésta variación del ángulo en visión de cerca se
corregirá igualmente con la parálisis de la acomodación con medios ópticos, por ejemplo.
La endotropia de ángulo variable presenta un ángulo de desviación que varia pero no depende
de la acomodación. La desviación depende de espasmos musculares que se manifiestan en una o
varias posiciones de mirada y no siempre. Algunos autores relacionan este tipo de endotropía con
fenómenos que se producen para bloquear nistagmus.
210 OPTOMETRÍA PEDIA TRlel\

La microtropias son endotropías cuyo ángulo es muy pequeño, menor de 8 dioptrías

prismáticas, mas o menos unos 4 o menos grados. La importancia de estos estrabismos de ángulo
pequeño es que pueden producir anomalías de la visión binocular sensoriales de forma importante.
De forma que son el origen de importantes perdidas de agudeza visual que no tienen otra
explicación. Son dificiles de detectar con el cover test porque pueden presentar una fijación
excéntrica asociada a una correspondencia retiniana anómala de ángulo igual a la desviación, con lo
cual el ojo no se moverá al cubrir el ojo fijador, o de ángulo menor al de desviación con lo cual el
movimiento de ojo al cubrir el fijador será muy pequeño y dificil de detectar si no se repite el test y
se presta. mucha atención al comportamiento del ojo no tapado.
La endotropia ciclica del niño es un trastorno poco frecuente en el que el paciente alterna
momentos de ortoforía con la presencia de una endotropía. En los momentos de ortoforía el niño
puede presentar una visión binocular normal.
La endotropia de aparición en paciente con alta miopía es de aparición en pacientes que
presenta, como hemos indicado, una alta miopía. El tratamiento la misma no es muy efectivo.

14.3.1.2 Estrabismos divergentes o exotropias en edad pediátrica:

Los estrabismos que producen una desviación de los ejes visuales hacia afuera en el niño
pueden ser de dos tipos, las exotropías intermitentes y las constantes. Aunque, como observaremos
en la práctica, Laexotropla constante suele ser una evolución de la exotropia intermitente (Fig. 14.8).
La exotropia intermitente es la más frecuente en el niño. Suele aparecer a los 2 o tres años
aunque podremos encontrar algunas de inicio más tardío hasta los 8 o 10 años. Suelen tener
antecedentes familiares. El inicio a veces es insidioso y el niño manifiesta diferentes molestias
visuales como lagrimeo, cefaleas, sensación de sueño, parpadeo más frecuente de los normal que le
permite recobrar la binocularidad normal, o el guillo de un ojo ante una luz intensa que es una
defensa ante la diplopia transitoria que produce este tipo de exotropía. Lo veremos en miopes de 2 a
4 dioptrías mas frecuentemente. Debido a su intermitente estos estrabismos no son muy
ambliogénicos y permite que el paciente realizar situaciones de supresión para evitar la diplopía y
recuperar una visión binocular con estereopsis en los momentos de ortoforia. Si encontramos en
ellos una ambliopía profunda deberemos valorar si esta fue la causa de la exotropía. A veces, la
exotropía intermitente puede estar asociada a un microexotropía constante que se debe diagnosticar
para evitar la existencia de una profunda alteración de la visión monocular del ojo desviado.

Figura 14.8
Exotropía,

Dentro de las exotropías intermitentes podemos encontrarnos diversos tipos:

• Exotropias intermitentes con ángulo mayor en visión de cerca asociadas a una
insuficiencia de convergencia.
• Exotropias intermitentes con ángulo mayor en visión de lejos asociadas a un exceso de
divergencia.
• Exotroplas intermitentes con ángulo igual de lejos y de cerca.
En algunos casos, las exotropías intermitentes las podemos ver asociadas a síndromes
alfabéticos, de forma que cuando la exotropía intermitente aparece en visión próxima podemos verla
asociada a un síndrome en A y cuando aparece en visión lejana a un síndrome en V.
La exotropía constante suele tener su origen en una exotropía intermitente no tratada y por
ello es más frecuente en adultos que en niños. En los casos de exotropía alternante no suele presentar
ambliopía pero en las no alternantes nos encontraremos ambliopías profundas.
 Capitulo 14: Anomallas estrábicas de la visión binocular en la población pediátrica - Dr. Amonto Lópe:zAlemany 211

14.3.1.3 Estrabismos verticales en edad pediátrica

Los estrabismos verticales en la edad pediátrica de tipo comitante no son frecuentes. La mayor
de las veces podemos pensar en ellos cuando los asociamos de forma secundaria a una desviación
horizontal, normalmente endotropías de gran ángulo y son debidos a hiperfunciones de los oblicuos
menores.

14.3.2 Estrabismos incomitantes en edad pediátrica

La existencia de diferente ángulo de desviación según la posicron de mirada del mno
explorado nos hace distinguir este apartado de estrabismos incomitantes. Dentro de ellos vemos:
• Formas especiales de desviaciones verticales.
• Estrabismos paralíticos.
• Síndromes de fibrosis.
• Trastornos de la mirada.

14.3.2.1 Formas especiales de desviaciones verticales

Dentro de las formas especiales de desviaciones verticales en estas edades vamos a hacer
referencia a los síndromes alfabéticos, que a veces se asocian a los estrabismos horizontales, y a la
divergencia vertical disociada (DVO). Los síndromes verticales son estrabismos horizontales que
presentan diferente ángulo en mirada arriba y abajo. Son debidos a hiperfunciones de los músculos
oblicuos. Al explorarlos, nos encontramos con:
• Síndrome alfabético en A. Cuando en la endotropías hay menor desviación en mirada hacia
abajo o en las exotropias mayor desviación en mirada hacia abajo.
• Síndrome alfabético en V. Cuando en las endotropías hay menor desviación en mirada
hacia arriba o en las exotropías ha mayor desviación en mirada hacia arriba.
• Síndrome alfabético en X. En este síndrome los ojos se separan en mirada hacia arriba y en
mirada hacia abajo, permaneciendo en ortotropía en posición primaria de mirada.
Normalmente estas incomitancias deben presentar diferencias de 10 dioptrías prismáticas en los
síndromes de A y de 15en los síndromes en V.
La divergencia vertical disociada (OVO) se manifiesta por la elevación espontánea de un ojo
o tras la oclusión del mismo que provoca una ruptura de la fusión. Aparece en ambos ojos
manifestándose como una hiperforia alternante. Es congénita y puede asociar a un nistagmus latente.
Al realizar el cover test y desocluir el ojo tapado observamos como el este ojo desciende buscando la
fusión con el ojo no tapado. A veces se puede confundir con una hiperacción de los oblicuos
inferiores.

14.3.2.2 Estrabismos paralíticos en edad pediátrica

Los estrabismos paralíticos se caracterizan por la existencia de un déficit de movimiento del

ojo en el campo de acción del músculo paralítico o parético De esta forma nos encontraremos
situaciones de ortoforia O de estrabismo dependiendo de la posición de mirada explorada. El
diagnóstico diferencial entre un estrabismo concomitante y uno paralítico lo podemos ver en la tabla
14.3.

Estra b'ismo comitante Estr a biismo para ItlCO ...

Diplopía No Si
Desviación ocular Constante en todas las posiciones de Mayor en el campo de acción del
mirada músculo parético o paralítico.
Ducciones Normales en todas las direcciones Alterada en el campo de acción del
músculo afecto.
Desviación secundaria Igual que la desviación primaria Superior a la desviación primaria.
Falsa localización No Si
Tortícolis No Si

Tabla 14.3Diagnóstico diferencial entre estrabismo comitante y paralítico.

212 OPTOMETRiA PEDIATRICA

Si el estrabismo se desarrolla en un niño en el cual la visión binocular ya se ha desarrollado

éste presentara diplopía, en cambio si el niño no la tiene conformada, la adaptación sensorial le
permitirá evitarla.
Entre los distintos estrabismos paralíticos que nos podemos encontrar en el niño tenemos las
debidas a:
• Parálisis del III par oculomotor. La importancia de la inervación del III par sobre la
musculatura extrínseca del ojo ya nos indica la posible gran aJteración oculomotora en esta
parálisis. Su origen puede ser congénito, o adquirido. Entre las causas adquiridas de
parálisis del IV par tenernos los traumatismos, tumores, hipertensión intracraneal, procesos
inflamatorios intracraneales, intoxicaciones por metales pesados, leucemia, sarcaidosis,
etc. Si es completa, nos encontramos un ojo desviado hacia la zona temporal,
fundamentalmente por la acción del músculo recto lateral externo inervado por el VI par.
Además, y por su inervación, nos entramos con una ptosis palpebraI así como con la
afectación de la musculatura ocular intrínseca parasimpática que inerva el músculo esfinter
del iris, midriasis, y el músculo ciliar, parálisis de la acomodación. Podemos encontrarnos
también parálisis parcial del IV par que afecta a uno o varios músculos.
• Parálisis del IV par oculomotor. Se caracteriza por el déficit motor del músculo oblicuo
superior. Puede ser congénita o adquirida debido, fundamentalmente, a traumatismos. En
esta causa traumática puede ser bilateral la paresia. También la podemos ver asociada' a
tumores, infecciones de los nervios, migraña, inflamaciones intracraneales, intoxicaciones
por metales pesados, inflamaciones orbitarias y miastenia. Se caracteriza esta parálisis del
IV par por una depresión limitada del ojo cuando éste esta en aducción.

Figura 14.9
Parálisis de VI par ojo izquierdo en niño.

• Parálisis del VI par oculomotor. (Fig. 14.9) Esta puede ser de origen congénito, aunque
muy rara, o adquirido y pueden afectar a uno O los dos ojos. La principal causa de esta
parálisis es la hipertensión intracraneal secundaria a otros procesos. También tenemos que
resaltar su posible origen traumático asociado a fracturas de la base del cráneo. Más
frecuente que en el adulto es su origen por lesión producida por tumores intracraneales.
Más raramente la podemos ver asociada a leucemias, miastenias, procesos inflamatorios
intracraneales como la meningoencefalitis, etc. La clínica nos indicara una desviación
mayor cuando exploramos en la dirección de mirada del músculo paralítico O parético y un
estrabismo convergente en posición primaria de mirada.

/4.3.2.3 Síndromes defibrosis

En los síndromes de fibrosis nos encontramos una serie de alteraciones de los tejidos, en este
caso el muscular, que se fibrosa, perdiendo su función de contraerse y relajarse. Dentro de los
síndromes de fibrosis tenemos:
• Síndrome de Stilling-Turk-Duane.
• Síndrome de Brown.
• Síndrome defibrosis generalizada.
• Síndrome de Mobius.
 Capitulo 14: Anomalías estrábicas de la visión binocular en la población pediátrica - Dr. Antonio López Alemany 213

El síndrome de Stilling-Turk-Duane (Fig.14.1O) se caracteriza por la ausencia o limitación de

la abducción asociado al estrechamiento de la hendidura palpebral y retracción del globo ocular
cuando intentamos la aducción que suele ser normal. Además observaremos en este síndrome
movimientos verticales anómalos, de la forma de que el ojo se eleva o desciende en aducción.
Existen varios tipos del síndrome que indicamos en la Tabla 14.4. Su origen es congénito y se
relaciona con alteraciones musculares y/o neurógenas en el desarrollo del ojo y sus anejos. Suele
afectar mas a mujeres que a hombres y mas alojo izquierdo que al derecho. A veces lo asociamos
con otras anomalías del desarrollo del ser humano como cardiacas, auditivas, sistémicas, etc.

Duane tipo 1 o Torticolis hacia el lado del ojo afecto.

o Ortoforia en PPM o ligera endotropía.
o Abducción muy limitada.
o Adducción normal.
o Enoftahnos en la adducción.
o Retracción palpebral en aducción.
o Movimientos verticales por
hiperactividad de los oblicuos.
o Bilateralidad en el 15-20% de casos.
o Visión binocular conservada
normalmente.
Duane tipo Il o Exotropía en PPM.
o Abducción menos limitada.
o Adducción muy limitada.
Duane tipo III o Ortoforia en PPM.
o Abducción y adducción muy limitadas.
Tabla 14.4 Características de los distintos tipos de Síndrome de Stilling-Türk-Duane

Figura 14.10 Síndrome de Stilling-Turk-Duane.

El síndrome de Brown (Fig. 14.11) se caracteriza por la dificultad de elevación del ojo en
aducción. Es debido a alteraciones congénitas o adquiridas de la vaina del tendón del oblicuo mayor
que es corta o inextensible, aunque también puede ser debido alteraciones del tendón nivel de la
polea, o la rigidez del mismo entre otras. Es un síndrome bilateral en el 10% de los casos. En la
exploración observaremos:
o Ortoforia en PPM.
o Exodesviación en mirada hacia arriba del ojo afectado.
o No elevación en aducción.
o No hiperactividad del oblicuo superior del ojo afecto.
214 OPTOMETRÍA PEDIATRICA

o En abducción movimientos verticales normales.

Figura 14.11Síndrome de Brown

El síndrome de fibrosis generalizada es una muy rara alteración congénita caracterizada por la
fibrosis de muchos o, incluso, de todos los músculos extraoculares. Es de tipo familiar. El paciente
presentara, deforma total o parcial, disminución de los movimientos verticales y horizontales.
Presentara una torticolis con elevación de la barbilla para evitar la desviación de los ojos hacia abajo
y la ptosis asociada. El síndrome de fibrosis generalizada es un de los tipos de estrabismus fixus de
origen congénito.
El síndrome de Mobius, también llamado diplejía óculo-facial de Moebius, se caracteriza por
parálisis facial, generalmente bilateral, parálisis del VI par, y anomalías musculares y óseas.
Observaremos una endotropía de ambos ojos por la parálisis de VI par de ambos ojos, y tortícolis
que puede ser alternante en el caso de no existir una ambliopía de uno de los ojos.

14.5 TRATAMIENTO OPTOMÉTRICO DEL ESTRABISMO

Tras el examen del paciente deberemos evaluar la información que dispongamos del mismo
para decidir el tratamiento a seguir. Fundamentalmente ante el estrabismo dispondremos de una serie
de posibilidades terapéuticas de tipo optométrico y en su caso, como acción primara o secundaria,
médico de tipo quirúrgico. Dentro del apartado optométrico será fundamental la realización y
dispensación de una adecuada refracción del caso así como la posibilidad de necesidad de pleóptica
y ortóptica. No debemos olvidar que la mejor actitud es la que nos lleva a pensar que la
colaboración entre profesionales es el mejor camino para la resolución de los problemas de nuestros
pacientes.
A diferencia con el estrabismo en el paciente adulto, en el niño vamos a encontrar una mayor
posibilidad de tratamiento desde el punto de vista optométrico. Así y todo, deberemos de ser
conscientes que antes de instaurar un tratamiento optométrico deberemos de aseguramos que es el
paso a realizar adecuado para el caso. Ante la duda, deberemos consultar con el especialista para
valorar hasta que extremo estamos en el camino adecuado. Debemos de ser conscientes de que
retener a un paciente sin saber que hacer no lo beneficiamos en manera alguna.
En el estrabismo del niño, a la hora de planteamos el tratamiento, debemos de considerar dos
grupos en función de la edad de aparición del mismo. El primer grupo será aquellos estrabismos que
aparecieron antes de año de edad y el segundo grupo los que aparecieroo a partir del primer año de
edad.
Difícilmente beneficiaremos con tratamientos optométricos a los niños con estrabismo
menores de una año. En ellos deberá de intervenir desde el inicio el oftalmólogo, ya ser posible, el
oftalmólogo con amplia experiencia en estrabología. Hay que pensar en la posibilidad de esta
 Capítulo J 4: Anomalías es/rábicas de la visión binocular en la poblacIón pediátrica - Dr. Amonio López Alemany 215

asociado el estrabismo a otros procesos de tipo neurológico que puedan incluso comprometer la vida
del mismo. En estos caso, como en otros, el tiempo de instauración del tratamiento es fundamental
para el pronostico del mismo. Si el niño es diagnosticado, en un estrabismo de inicio antes del año,
con edad avanzada, difícilmente podremos mejorar la sensorialidad del mismo. En este caso, solo la
mejora estética del mismo es posible. No obstante, la existencia de un componente acomodativo en
estos pacientes indicara la instauración de la refracción adecuada en su caso.
En los niños cuyo estrabismo aparece más allá del primer año de vida deberemos diferenciar
aquellos en los cuales la refracción modifica el ángulo de la desviación, estrabismos refractivos, de
los que esta refracción no va a modificar el ángulo de la desviación, estrabismos no refractivos.
Dentro de los estrabismos refractivos diferenciaremos, en cuanto la acción terapéutica
refractiva, tres tipos:
o Totalmente acomodativos.
o Parcialmente acomodativos.
o Exceso de convergencia.
Si la instauración de la refracción adecuada en el paciente hace desaparecer el ángulo de
desviación totalmente tendremos en ésta acción el mejor tratamiento para el caso. Normalmente
estaremos ante estrabismos asociados a una alta hipermetropía con una relación CAlA normal, serán
los estrabismos totalmente acomodativos que darán lugar a una endotropía por la acción de la
acomodación compensadora de la hipermetropía. Solo nos restará, tras un periodo de observación de
varias semanas, el valorar la sensorialidad por si su alteración nos indica un necesario tratamiento
sensorial, por ejemplo de una ambliopía. En el caso de que la refracción no corrija totalmente el
ángulo de la desviación deberemos valorar, en función del caso, que otra actitud tomar.
A diferencia de los estrabismo totalmente acomodativos, en los estrabismos parcialmente
acomodativos la desviación no se elimina al instaurar la corrección óptica adecuada, solo se reduce.
El resto de la desviación tendrá un buen pronostico en el tratamiento ortóptico cuando tengamos un
ángulo pequeño en un niño de corta edad cuyo estrabismo sea de reciente aparición y consigamos un
nivel de cooperación alto. En caso contrario deberemos remitir al paciente para valorar un
tratamiento quirúrgico que lleve a esos ojos a un paralelismo de ejes visuales.
En los estrabismos que presenten un exceso de convergencia observaremos que la
desviación se presente en visión de cerca o aumenta, de un ángulo ya existente en visión de lejos.
Ello es debido a una relación CAlA alta. Cuando el diagnóstico diferencial nos indique que estamos
ante un verdadero exceso de convergencia y no ante un fenómeno acomodativo compensatorio de
una alta hipermetropía, el tratamiento será el adaptar una adición de cerca de +2.00 dioptrías, en
forma de bifocales con el segmente alto o en su caso progresivos comprobando con el cover test de
cerca que el sistema funciona., para evitar que la CAl A desencadene un esta convergencia excesiva.
Si con ello se reestablece la visión binocular de lejos y cerca, se seguirá con el tratamiento
controlando al paciente hasta que con la edad valoremos la posibilidad de retirarlo. Si tras recuperar
la visión binocular observamos la existencia de adaptaciones sensoriales será el momento de
establecer una terapéutica adecuada.
Cuando la corrección óptica adecuada de lejos y/o de cerca no corrige el ángulo de desviación
en ninguna medida estamos ante un estrabismo no refractivo. En estos casos, la compensación
óptica que estableceremos, si es necesaria, tendrá como fin mejorar la agudeza visual, previniendo
una posible ambliopía, así como mejorando el comfort visual del paciente. No obstante, esta
compensación óptica se instaurará si estamos seguros de no desencadenar una diplopía intratable en
el paciente, sobre todo en los niños de edad más avanzada. En otros casos, la posible adaptación de
un elemento prismático podrá ser considerado, siempre que antes se haya descartado o no haya dado
buen resultado la acción quirúrgica.
216 OPTOMETRíA PEDlATRJCA

BlBUOGRAFIA DE CONSULTA

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1997.
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Book Inc., Madrid: Ciagami, 1997
• Scheiman, M; Wick, B. Tratamiento clínico de la visión binocular. Philadelphia: J. B. Lippincon
Company - Madrid: Ciagami, S. L., 1996.
• Press, L J; Moore, B D. Clinical Pediatric Optometry. Boston: Butterworth-Heinemann; 1993.
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• Gay, A J; Newman, N M; Keltner, J L; Stroud, M H. Tras/amos oculomotores. Barcelona,
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• Prieto-Díaz, J; Souza-Dias, C. Estrabismo. Buenos Aires: Editorial Roca- Editorial Jims, S.A.,
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• Jeanrot, N; Jeanrot, F. Manual de estrabología práctica. Barcelona: Masson, S.A., 1996.
• Besnard, M J. Orthoptie pratique. Paris : Doin Editeurs, 1978
• Borja Devesa, J M. Rehabilitación visual, pleoptica y ortóptica. San Juan de les Abadeses:
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Jirns, S.A., 1996.
• Ciancia A O. Ortáptica y pleáptica. Buenos Aires, Ediciones Macchi, 1966. 263 páginas.
 15
Corrección óptica en el niño
Oriol Cusó Calaf

15.1 INTRODUCCIÓN

En este capítulo nos vamos a centrar en la corrección del niño con lentes oftálmicas y no con
lentes de contacto.
Hay que tener en cuenta a la hora de la corrección dos aspectos totalmente distintos: la
elección de la montura y la elección de las lentes.

15.2 ELECCIÓN DE LA MONTURA

Es muy importante la elección del material que vamos a escoger sobre todo cuanto más
pequeño sea el niño que va a usar dicha corrección. Afortunadamente existen pocos casos de bebes
que necesiten corrección, bien por una operación de cataratas congénitas o por cualquier otro motivo
pero para estos niños existen monturas de silicona, sin bisagras. Hay que saberlas buscar ya que hay
poca oferta en el mercado.
También tiene mucha importancia escoger bien el calibre y la forma de la montura. La montura
debe ajustarse perfectamente a la anatomía del niño, si no es así no obtendremos una buena
corrección por mucha optometría que sepamos o por muy bien que realicemos el examen
optométrico.
Tanto el calibre como laforma de la gafa tiene gran importancia a la hora de reducir espesores
y el peso de la misma.
Procuraremos que sea una montura resistente, fabricada con materiales biocompatibles, que no
produzcan alergia en los niños. Sobre todo hay que tener cuidado con determinadas monturas que no
estén bien tratadas.
Preferiblemente recomendaremos monturas con flexo para que tengan una permanencia y una
mayor estabilidad una vez adaptadas al niño. Los puentes deben de ser cómodos y con un apoyo
natural, no forzado.

Figura 15.1
Niños muy dinámicos.
218 OPTOMETRÍA PEDIÁTRJCA

15.3 ELECCIÓN DE LA LENTE

Hay distintos aspectos de una lente donde escoger: material, índice, foco, tratamientos....
• Material: Hoy en día las posibilidades de elección de materiales son enormes. Hace unos
años solo existían dos índices de refracción distintos en mineral y uno en orgánico. Hoy en
mineral tenemos el n=l.523, n=1.6, n=1.7, n=1.8, n=1.9. Un índice superior a 2 es
imposible.
En orgánico también hay una gran variedad de Índices donde poder elegir 1.49. 1.523, 1.6,
1.7, así como las de policarbonato de índice 1.59.
• Elección de foco: También en niños consideramos la posibilidad de adaptar lentes bifocales
e incluso multifocales.
• Suplementos: Podemos utilizarlos para dar más beneficio a la corrección y que el resultado
de esta sea más óptimo. Sobre todo pensamos en algún tipo de tratamiento endurecido (en
niños el material utilizado es el orgánico, ya que tienen mayor resistencia y mayor
protección al impacto) para dar más longevidad al estado físico de este tipo de lentes.
Una lente orgánica dañada no le da una corrección óptima al niño.

Figura 15.2
La resistencia de los elementos ópticos y no ópticos es
importante.

15.4 IMPORTANCIA DEL CENTRADO

Si montarnos a un niño una gafa mal centrada estaremos introduciéndole un efecto prismático
no deseado. Debido a la edad del usuario, éste no va a manifestar queja alguna pero dicho efecto
prismático puede incluso romper la visión binocular. Entonces, todo el esfuerzo que hemos hecho
optométricamente para hacerle el análisis de su sistema visual a la hora de la corrección no
conseguiremos lo que en gabinete pretendíamos.
La importancia del centraje será mayor cuanto mayor sea la graduación del niño.
Al medir el centrado provocaremos un cover test en el que pongamos de manifiesto las
desviaciones binoculares que pueda tener este niño.
Al comprobar las medidas realizadas sobre los talcos de la gafa debemos comprobar que dicha
gafa esté perfectamente ajustada tal y como el niño va a llevarla en el futuro. También hay que tener
en cuenta que un talco no pesa lo mismo que la lente que vamos a poner por lo que deberemos
provocar un movimiento hacia abajo en la montura imitando la posición que finalmente adoptará la
gafa.
Aconsejamos marcar los centros en los talcos de la gafa con tinta blanca (tipex) ya que dicha
tinta resalta más sobre el negro de la pupila de los niños.

15.5 LA IMPORTANCIA DE UN PRECALffiRADO

En lentes positivas debido a que el tamaño de las monturas va a ser pequeño, el pedir uc
diámetro reducido O realizar un precalibrado nos va a reportar reducciones en el espesor de la lente
espectaculares.
 Capítulo /5: Corrección óptica en el niño - Oriol Cusá Cala! 219

Debemos de conocer en que casos el precalibrado tendrá beneficios frente al diámetro

mínimo.
El precalibrado suele dar mejor resultado que el diámetro mínimo, pero ambos tienen como
objetivo reducir el espesor y sobre todo el peso de la lente. Debemos pensar que en el caso de los
niños estos suelen tener el tabique nasal respingón y sin consistencia y cualquier aligeramiento en el
peso de la lente va a ser beneficioso para ellos.

15.6 EL DIÁMETRO DE LA LENTE

El diámetro mínimo va a depender de la distancia interpupilar, de la forma y del puente de la
montura. Existen varias fórmulas teóricas para determinar dicho diámetro pero éstas suelen fallar y
la forma más exacta de determinarlo es midiendo con una reglilla la distancia entre la marca pupilar
y el punto más alejado de la montura.
Será más efectivo utilizar un precalibrado en lentes bifocales y multifocales ya que en estas
lentes el centro de lejos no coincide con el centro geográfico de la lente.
En los precalibrados de lentes tóricas podemos obtener como resultado una lente circular o, en
el mejor de los casos, una lente con una forma semi-ovalada. Una vez posicionada la pupila en su
lugar el resultado es una forma geométrica que inscribe la forma del aro de la montura.
Existe una plantilla de precalibrado a cotas, donde centraremos la lente e iremos leyendo las
cuotas temporal, nasal, superior e inferior. Pero el mejor de los sistemas es el llamado precalibrado
digital ya que la optimización de los espesores es máxima
Imaginemos una lente tórica, con un astigmatismo inverso (cil. negativo a 90°). La lente será
más delgada en el eje vertical y más gruesa en el horizontal. Si hacemos una sección de esta lente en
los dos meridianos veremos que el espesor de centro va a coincidir en ambas pero el espesor de
borde de una y de otra va a ser distinto. Si sobre esta lente determinamos unas cotas de precalibrado
veremos que, mientras el arco temporal y nasal coinciden con la lente ya dibujada, nos sobra mucha
lente en la parte superior e inferior y es ahí donde está la ventaja del precalibrado sobre el diámetro
mínimo. El resultado del tallaje de esta lente será no una lente redonda sino de forma más bien
cuadrada. De todos modos la eficacia del precalibrado va a depender de varios factores: centrado,
altura, tamaño y forma de la montura, dirección del eje... Podría darse el caso de que al efectuar el
precalibrado la lente que resultara tuviera el mismo diámetro que la lente inicial. Esto no implicaría
que la lente no está precalibrada
Las lentes específicas para la población infantil ya vienen con diámetros específicos y con
tratamientos endurecidos. Si la prescripción y la montura nos permiten diámetros inferiores a los
ofertados la solución óptima sería, como ya hemos visto, el precalibrado.

15.7 CASOS ESPECIALES

Nos podemos encontrar con graduaciones posrtrvas elevadas, correcciones de cataratas

congénitas, correcciones prismáticas, prismas especiales y oclusores y filtros especiales.
220 OPTOMETRiA PEDIÁTRlCA

15.7.1 Graduaciones positivas elevadas

Va a ser muy importante controlar las distancias de vértice, el ángulo pantascápico, debemos
utilizar precalibrados o diámetros mínimos y podremos utilizar superficies asféricas. En cuanto a la
distancia de vértice recordar que por ejemplo una lente de 8.00 D si la separamos del ojo 4 mm se
nos va a convertir en una lente de 8.25 D. si hacemos lo mismo con una lente de + 14.00 D la lente
pasaría a ser una lente de + 14.83 D. Por todo ello, cuanto más elevada sea la graduación más
importante será controlar la distancia de vértice. Muchas veces en gabinete, al corregir con gafa de
prueba, ésta la colocamos a una distancia de vértice superior a la que se colocará la gafa por lo que
seria conveniente hacer la conversión.

15.7.2 El ángulo pantoscópico

Nos proporciona una constancia de la distancia de vértice dependiendo de posición de la

mirada. Si no tenemos un buen ángulo pantoscópico y estamos mirando al infinito tendremos menor
distancia de vértice que cuando miremos en visión de cerca. Estaremos utilizando una graduación
diferente y estaremos introduciendo unos astigmatismos oblicuos por perdida de perpendicularidad
con el sistema óptico.
El ángulo pantoscópico óptimo estaría entre 5° y 14° y es el ángulo que forma el plano de la
lente con la normal al suelo. No hay que confundirlo con el ángulo que forma la lente con la varilla
ya que éste ángulo habrá que modificarlo para cada paciente ya que es relativo a la posición de la
gafa una vez adaptada al usuario.

Figura 15.4

15.7.3 En las cataratas congénitas

Debido a la corta edad del usuario, no se pueden colocar lentes intraoculares y por ello son
afáquicos que utilizar una alta prescripción ya sea con lentes oftálmicas o con lentes de contacto.
En estos casos va a ser muy importante adaptar una montura de calibre muy pequeño y lo más
centrada a la pupila del niño. La graduación habrá podido ser calculada para distancias intermedias o
cercanas porque este será el punto de fijación de estos niños y debemos tener en cuenta la postura
habitual del niño a la hora de medir sus centros y la altura.
Recomendamos que estas lentes en estos casos siempre lleve una protección 100 %
ultravioleta. En nuestra casa comercial recibe el nombre de tratamiento SULVI. Normalmente las
lentes orgánicas ya nos absorben prácticamente la totalidad del U.v. pero hay una zona del
ultravioleta a que no se absorbe al 100 %. Como el cristalino es el encargado de absorber estas
radiaciones, al ser afáquico necesita de dicho tratamiento para aseguramos que estas radiaciones no
penetren en el ojo. En los casos que adaptemos lentes orgánicas de índice 1.6 6 superior ya tiene de
por si una absorción 100% al Uv.
 Capltulo 15: Corrección óptica en el niño - Oriol Cusá Cala! 221

15.7.4 Prescripciones prismáticas

Debemos tener en cuenta la posibilidad de obtener el efecto prismático por descentramiento,
con una lente estándar. También barajaremos la posibilidad de repartir la compensación prismática
en ambos ojos ( si tenemos una prescripción 8 dioptrías prismáticas base superior 0.0. pondremos 4
D. B.S. 0.0. y 4 D. BJ. 0.1. Es más, pensaremos en compensar el espesor si hay diferente
graduación en ambos ojos de manera que el de mayor potencia podrá tener mayor prescripción
prismática para conseguir un espesor lo más parecido posible en ambos lentes.

15.7.5 Prismas especiales

Pensaremos la posibilidad de colocar prismas press-on sobre todo cuando hacemos terapias
visuales con prescripciones temporales intermitentes. Estos prismas tienen varias ventajas: son
fáciles de poner y quitar pues van con adhesión electrostática y al ser prismas de Fresner no son
gruesos y antiestéticos.

15.7.6 Elementos para oclusión ocular

Para la oclusión existen parches, ventosas, lentes esmeriladas... Las lentes esmeriladas es la
solución más estética cuando el oclusor debe ser permanente.

15.7.7 Filtros
Tratamiento SU LVI, que es imprescindible para los afáquicos, también es imprescindible en
personas expuestas a mucha radiación solar. En personas albinas o con problemas de
fotosensibilidad pensaremos la posibilidad de poner lentes solares de mayor o menos absorción
según las necesidades. También existen otros filtros especiales para realizar terapias.

Figura 15.5
La satisfacción dt::lusuario.

15.7.8 Prescripciones especiales multifocales

Volvemos a hablar de las cataratas congénitas, miopías progresivas, disfunciones de la

binocularidad, disfunciones acomodativas, problemas oculomotores, estrabismos acomodativos o en
caso de anisometropías la utilización del sistema del slab-off.
En caso de cataratas congénitas es aconsejable el uso de un bifocal asférico con el segmento
de cerca de forma circular.
Para miopías progresivas, en las que la miopía aumenta paulatinamente en un intento de
adaptación a las condiciones de trabajo en visión próxima buscando un equilibrio óptimo. Una lente
bifocal evitará al niño continuos esfuerzos en visión cercana..
En las disfunciones binoculares podemos tener un exceso o insuficiencia de convergencia con
síntomas de cefalea, somnolencia, fatiga visual y ocasionalmente diplopía o visión borrosa. En
222 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

prescripciones donde el AC/A es elevada y frente a la acomodación existe una gran respuesta de
convergencia, al prescribir positivos en visión próxima reduciremos la convergencia. Las adiciones
en estos casos oscilan entre 0.500 y 1.50D de adición.
Para prescribir deberemos realizar el MEM o cilindros cruzados de cerca y equilibrar la
acomodación relativa negativa y positiva, teniendo en cuenta la disparidad de fijación.
En endotropía básica como tratamiento prescribiremos positivos junto con E.V. o como
segunda opción la prescripción de prismas base temporal.
No hay que confundir con una parálisis en divergencia del 6° par craneal.
En cuanto a las disfunciones acomodativas, si hay insuficiencia de acomodación (dificultad
para acomodar) habrá síntomas de astenopía o fatiga visual en visión cercana.
Las lentes positivas para visión cercana se prescriben valorando la distancia de trabajo, el
retardo y la amplitud de acomodación.
En cuanto a las disfunciones oculomotoras, el adaptar positivos en visión cercana se considera
una segunda opción.
Según HARMON "las lentes en visión próxima equilibran la postura y regulan la actividad
fisiológica, aumentan el rendimiento óptimo y disminuyen el consumo energético".
En el estrabismo acomodativo el descentrar la lente, para provocar un efecto prismático,
hacia el temporal es una opción de tratamiento. Cuando un estímulo activa la acomodación se induce
a la convergencia. En estos casos queremos reducir la acomodación para reducir la convergencia
acomodativa.
En cuanto a las anisometropias ocurre que al mirar por otro punto que no es el centro óptico
se producen unos efectos prismáticos que van a depender de la potencia de la lente y de la distancia
del centro óptico a la que se mire a través de dicha lente. Por ello es muy importante aplicar SLAB-
OFF. Evidentemente es imprescindible en lentes bifocales ya que estamos obligados a mirar de lejos
por un punto que no es el centro óptico si queremos centrar la visión de cerca.
El SLAB-OFF consiste en un prisma vertical que compensa la diferencia prismática
introducida y que se coloca en una de las dos lentes, normalmente en la lente menos positiva o más
negativa
En las anomalías en las que se necesita un multifocal, (catarata congénita, miopía progresiva,
exceso de convergencia, endoforia, insuficiencia y fatiga acomodativa, problemas oculomotores y
estrabismo acomodativos el bifocal con segmento grande y curvilíneo seria la solución ideal para
todas estas anomalías excepto para el estrabismo acomodativo en el que utilizarnos las mismas lentes
bifocales 'pero con descentramientos temporales. Esto es tan sencillo como pedir las lentes
cambiadas de ojo (la graduación del ojo izquierdo con un bifocal derecho y viceversa). De esta
manera conseguimos que las bases temporales en visión cercana queden hacia fuera.
En los últimos años existe una tendencia a prescribir lentes progresivas en la población
infantil ya que tiene un efecto psicológico sobre todo en los padres, y también en los niños ya que
evita la antiestética rayita que ya no llevan ni sus padres. Este tipo de lentes está dando buenos
resultados aunque no en todos los casos.
Como conclusión decir que en la práctica de la optometría pediátrica no termina con la
prescripción sino que la eficacia pasa por la elección de un sistema óptico y la correcta aplicación
del mismo.
 16
Baja visión en pacientes pediátricos
Vicente Roda Marzal

16.1 INTRODUCCIÓN

La valoración de la baja vtston en los nmos, implica la comprensión de conceptos

fundamentales por parte del profesional que ejerce esta especialidad.
La visión del niño es una habilidad aprendida y para que se desarrolle necesita estimulación
que permita la acumulación de experiencias. La estimulación está estrechamente relacionada con el
desarrollo visual que permite al niño interesarse por su entorno, lo explore y lo conozca, facilitando
el vínculo social y familiar que será el germen de su experiencia visuaL
Con la visión normal, la capacidad de ver se desarrolla de forma espontánea, en la baja visión
este fenómeno no ocurre. La visión es una función aprendida y evolutiva, solo puede mejorarse con
una aprendizaje en el momento apropiado. En un niño con baja visión la estimulación 'visual es
fundamental para proporcionar información que desarrollen al máximo los restos de las habilidades
visuales como orientación, desarrollo y diferenciación. Sin embargo el adulto con baja visión solo se
enfrenta al reto de adaptarse a un cambio de método ya que las habilidades fueron desarrolladas.
Por tanto en Jos primeros años de vida del niño no tiene forma de expresar o demostrar la
existencia de una deficiencia en su visión porque su estimulación no ha sido potenciada, carece de
experiencia y su mundo se limita a los objetos grandes que hay en el entorno inmediato.
Así pues el profesional optometrista debe de ser consciente de estas situaciones, programar de
forma eficaz, modificando según las condiciones y necesidades los métodos a emplear en la
evaluación de la visión en esta temprana edad para conseguir unos resultados fiables.

16.2 FASES DEL DESARROLLO DE LA VISIÓN, ¿CUÁNDO Y QUE

VE UN NIÑO?

Siendo la función visual un proceso que se desarrolla y progresa a lo largo del tiempo, en
condiciones visuales normales podríamos puntualizar los siguientes hitos:
• Desde los pocos días del nacimiento hasta las seis semanas, el niño parpadea ante una luz
brillante, mira la cara de las personas, sobre todo de su entorno familiar próximo'. Da una
respuesta estimulativa visual a un objeto luminoso, presenta reflejo brillante en los ojos,
reflejo fotomotor, mira sus manos cuando coinciden en la línea media, y hacia la sexta
semana, sonríe.
• A partir de las 6 semanas hasta los tres meses, se hace patente el contacto con la madre, sigue
visualmente su rostro, se interesa por los objetos brillantes y los sigue. Asocia la visión con
el uso de sus manos y tolera malla oclusión de uno de sus ojos.
• Entre los cuatro y cinco meses, aparecen los movimientos oculares coordinados.
• A partir de los cinco meses comienza a realiza seguimientos visuales en un arco de 180°.
Desarrolla la coordinación ojo-mano (efecto pinza), se interesa por los cambios posturales y
persigue los objetos que se desplazan .
• Entre los nueve meses y el año el niño empieza a explorar visualmente los objetos. Se fija en
las caras y las imita. Sigue objetos y personas moviendo los ojos y no la cabeza.
224 OPTOMETRíA PEDIÁTRICA

• A partir del año, la visión es plenamente binocular, se interesa por las formas, identifica
semejanzas, parecidos y diferencias, reconoce a las personas de lejos.
• Entre año y medio y dos años, desarrolla la orientación vertical. Usa objetos concretos con
propósito definido mediante manipulación y exploración. Se interesa por las láminas,
dibujos y comienza a hacer marcas en un papel.

16.3 PRINCIPALES CAUSAS DE LA BAJA VISIÓN EN LOS NIÑOS

Las causas de baja visión en los niños pueden tener un origen congénito o adquirido, pero
siempre en los primeros años de vida. Se pueden citar entre las principales causas según los estudios
estadísticos facilitados por la Clínica Pediátrica Lighthouse para Baja Visión (1983 EEUU),
anomalías del nervio óptico, ROP (retinopatía del prematuro y su fibroplasia retrolental), cataratas
congénitas, albinismo, glaucoma, nistagmus, patología macular y patología cornea).
Veamos algunas de las causas más significativas de las discapacidades visuales infantiles:
• Cataratas congénitas.
Las cataratas congénitas supone entre un 15 al 20% de los niños con baja visión, (0,4% de los
recién nacidos). Las cataratas traumáticas afectan sobre todo a niños varones entre 2 y 3 año.
• Retinopatia del prematuro.
La Retinopatía del prematuro ROP es la complicación más frecuente en los nacimientos
prematuros, en fase más avanzada se convierte en fibroplasia retrolental y en el peor de los
casos implica la perdida visual total.
• Glaucoma congénito infantil.
El glaucoma congénito infantil tiene una incidencia de un caso cada 10.000 nacidos vivos, el
25% de los cuales se diagnostican al nacer, el 75% restante antes del año de vida, por tanto
el termino más correcto seria denominarlo glaucoma infantil. El 50% de los glaucomas
infantiles son del tipo primario como consecuencia de una disgenesia o anomalía del
desarrollo del ángulo de la cámara anterior, y se presenta de forma bilateral entre el 58 a
80% de los casos. Como en el adulto, es debida al aumento de la PIO, pero en el glaucoma
infantil además del daño de la papila, debe hacerse notar el agrandamiento y opacidad
corneal así como la distensión escleral que proporciona la imagen típica de ojo buftálmico.
Los signos clínicos incluyen epifora, blefarospasmo, fotofobia, aumento del tamaño de la
córnea y opacificación de la misma.
Todos los niños con patologías que impliquen un riesgo de problemas visuales deberán ser
examinados lo antes posible para conocer la implicación funcional e iniciar tratamiento por el
clínico apropiado.

16.4 EXAMEN DE LA BAJA VISIÓN EN NIÑOS

16.4.1 Evaluación de la función visual en niños con baja visión

Muchos de los componentes funcionales presentes en los niños con visión normal
(identificación, focalización, etc.) que facilitan la evaluación de su visión, están ausentes o
disminuidos en los casos de los niños con baja visión. Dada esta carencia, la evaluación de la visión
de un niño de corta edad con problemas serios de baja visión debe apoyarse en observación de
aquellas características específicas de la visión de estos niños.

16.4.1.1 Estimulo por relación afectiva

Uno de los más eficaces estímulos visuales es la cara de la madre. Este importante estimulo
precoz debe ser fomentado por el profesional ya que enseña al niño a querer ver y a la madre, a
restaurar Jos canales normales de demostración de afecto con el niño que muchas veces están
alterados por desconocimiento o sentimiento de culpa. Un recién nacido puede copiar expresiones
faciales básicas de su madre como la simple sonrisa, estas expresiones gratificantes para el adulto,
permite valorar la "visión normal o anormal en los niños".(Fig. 16.1)
 Capitulo 16: Baja visión en pacientes pediátricos - Vicente RoelaMarzal 225

Figura 16.1

16.4.1.2 Valoración de la atencián

La propia actividad del niño puede incluso facilitar la valoración de su capacidad visual. Un
bebé con baja visión severa puede tener una visión tan disminuida que ni siquiera tome conciencia
de la presencia de información visual y permanezca con los ojos cerrados o con aspecto soñoliento.
Estos niños en caso de no manifestar una actividad de atención, no deben dejarse solos en la cuna,
deben estar constantemente estimulados, manteniéndolos en el regazo con el propósito de que esta
actividad constante facilite el aprendizaje sobre la existencia de ellos mismos y de su entorno con el
propósito de fomentar la visión.
Técnicas que empleen objetos sencillos como un globo de color sujeto a su muñeca puede
actuar de eficaz estimulo, cuando el niño mueve la mano, el globo se mueve, el niño aprende la
relación entre sus propios movimientos y los cambios en el entorno. Un objeto grande algo divertido
a una distancia cercana para que pueda ser visto y alejándolo lentamente puede ser otra elección.
Infinidad de figuras de plástico, fáci1mente lavables, con formatos geométricos simples e
ilustraciones que provoquen el interés del bebé nos ayudara a realizar la evaluación de la visión en
un niño (Fig. 16.2). Incluso para hacer alguna de las pruebas de visión más complicada como la
retinoscopia podemos atar un muñeco con alto contraste en la muñeca que sujeta el retinoscopio para
que el bebé focalice a la distancia del retinoscopio y merezca su atención.

Figura 16.2

/6.4.1.3 Desarrollo motor

En el primer año de vida de los niños con daño visual severo, la falta de información visual
implica una carencia de actividad motora que induce una actitud paralizante en el niño.
Actos como levantar la cabeza, mirarse las manos y llevarlas a la línea media de mirada son
unos de los primeros signos positivos del desarrollo motor general. Esta actividad motora se puede
activar independientemente de la dedicación fraterna al mantenerlos el mayor tiempo posible en
brazos para estimularlo continuamente. Ejercicios estimulativos como por ejemplo el uso de una
pequeña caja con luz que al abrirla el niño pueda encender y apagarla a su voluntad, supone cuando
226 OPTOMETRÍA PEDJÁTRlCA

aprenda a tomar esta decisión tan simple, además de ser una estimulación visual, un primer paso
para ser capaz de tomar decisiones en situaciones más difíciles.
Los niños con visión normal comienzan a prestar atención a sus manos a la edad de tres meses
y pasan horas mirándolas. De este modo puede obtener información visual sobre el control de su
motricidad fina. Los niños con baja visión pueden mirar detalles en sus manos solamente cuando
éstas las sitúan sobre una caja de luz y realza su contraste.
Si además el niño toca el borde de la figura, intenta acoplarlo en su matriz, activa su función
visuo-táctil. El niño se mira las mano, el objeto, el color del estimulo. Puede empezar a mostrar
signos de dificultad, desde arrugas en su frente hasta acercarse en exceso para verlo. Este juego
puede actuar como test al crear una situación muy útil de aprendizaje ya que el niño ve algo y lo
pone en su mano combinando la información visual y táctil.
Si un niño con baja visión, no tiene estimuladas o entrenadas las funciones motoras gruesas,
como gatear, sentarse, mantenerse de pie, puede tener problemas serios incluso con el control de la
cabeza y por lo tanto en la atención visual y situación espacial de los mismos. Cuando vemos a un
niño acercar un objeto a sus ojos para observarlo más cuidadosamente, sabemos que está
aprendiendo a usar la visión para estudiar el entorno y está entrenando la coordinación ojo-mano
(Fig. 16.3).

Figura 16.3

16.4.1.4 Desarrollo espacial

El desarrollo de los conceptos espaciales relacionados con la vision comienza con la

observación de las manos y la capacidad de agarre de las mismas, luego por la observación de los
juguetes próximos. Posteriormente cuando el espacio visual se hace más grande, el niño comienza a
interesarse por los objetos más distantes. Para evaluar mejor el desarrollo de la estructura visual y la
conciencia del entorno puede usarse juegos sobre esterillas con enseres que presenten buen contraste
visual y táctil con el fin de fomentar las funciones asociativas corticales.
Si el niño presenta baja visión, las células encargadas de combinar la información visual y
táctil son sustituidas principalmente por la información táctil y en algunos casos sonoras. De aquí la
importancia de valorar la utilización de juguetes o figuras en donde el contraste visual este asociado
a un contraste táctil o sonoro, de modo que estas informaciones coincidan. Si la baja visión esta
además asociada a una lesión cerebral, la cantidad de información, visual, táctil y sonora, debe ser
simplificada paulatinamente para no provocar una sobre estimulación al niño.
La forma de facilitar la identificación de los objetos consiste en facilitarle un objeto grande de
color en su entorno próximo y línea media de mirada, en esa posición le ayudará al niño a
desarrollar el concepto de línea media visual. Este simple ejercicio será importante en el futuro
desarrollo de las funciones motoras y en el del concepto espacial. Podemos ejercitarlo de forma
sencilla al crear con el propio cuerpo del niño un espacio tridimensional, cuando explora sus pies
con sus manos, ya que éstos están más alejados habitualmente de su esfera visual para ser vistos
claramente.
 Capítulo J 6: Baja visión en pacientes pediátricos - Vicente Roda Marzal 227

16.4.1.5 Desarrollo del campo visual

Ante la necesidad de evaluar su visión, al niño debe de valorarse la capacidad de búsqueda de

objetos, en primer lugar a una distancia próxima se le ofrece unjuguete con dibujos de alto contraste
por ejemplo en blanco y negro. Cuando el niño está acostumbrado a jugar con él, se le enseña a una
distancias más lejana y se le incita que lo coja. Esta es una forma de conocer cual es su esfera visual
y su campo visual.
Los niños con baja visión manifiestan una esfera visual muy limitada, fuera de ese espacio
próximo los estímulos desaparecen. Por lo tanto, ellos ven sus juguetes mientras que están dentro de
éste, no siendo conscientes del hecho de que puedan existir objetos fuera de su alcance. Este hecho
dificulta el desarrollo del concepto de situación espacial de los objetos.
Si le ofrecemos un objeto emotivamente importante, como el biberón, podemos auxiliamos
con la estimulación sonora para hacerle consciente que las cosas también existen fuera de su esfera
visual, el sonido del biberón es un buen estímulo auditivo para esta identificación y provocar que el
niño mire cada vez a mayor distancia. Así cuando se le muestra el biberón al niño dentro de su
ámbito visual haciendo simultáneamente movimientos para que suene, puede aprender la conexión
entre la estructura visual del biberón y su sonido. Se puede ir alejándolo cada vez más del niño
mientras se sigue haciéndolo sonar para, luego ir acercándolo hasta que puede verlo.
Enfacitemos que sí con la esfera visual que corresponde a una distancia próxima, la visión del
niño esta comprometida, mucho más en los espacios mayores de campo visual. Deberíamos recordar
que los niños con baja visión incluso pueden ignorar que su habitación es cuadrada, las ven como
espacios indefinido, redondo porque las sombras en las esquinas de las habitaciones son de un
contraste bajo para ser vistas.
De manera similar a como las palabras de las personas del entorno son eficaces para afirmar al
niño que los familiares no desaparecen en el aire cuando están fuera de su esfera visual. La situación
de fuentes de luz en las esquinas de las habitaciones harán visibles éstas y el niño discapacitado
visual puede empezar a conocer conceptos espaciales más amplios.
En una etapa posterior se le debe facilitar la exploración del resto de la casa, los alrededores o
algún jardín próximo. Esto puede hacerse con facilidad y seguridad ayudándolo con algún juguete
que deba ser empujado por el niño. La observación de su conducta podría manifestar la presencia de
la deficiencia visual severa. Una conducta aceptable nos demuestra que ha desarrollado
conocimiento de las estructuras espaciales, que tiene visión y memoria visual para crear conceptos
espaciales y por lo tanto esta preparado para afrontar pruebas de medición de su capacidad visual.

16.4.2 Métodos para el control de la visión en niños con baja visión

Los especialistas de la visión tenemos la obligación de valorar los niveles de esta, y no es

sencillo dadas las limitaciones que la temprana edad del sujeto a evaluar nos impone. El
conocimiento previo de datos básicos del niño a explorar es fundamental para preparar la estrategia
del examen visual. Datos como la edad, nivel cognitivo, desarrollo psicomotor, inteligencia,
síndrome asociado a pérdida de visión, necesidades educativas, motivación y entorno familiar, todo
ello debe ser solicitado a los padres en la entrevista previa.
La valoración de la capacidad visual en el niño adquiere connotaciones muy particulares.
Puede realizarse con diferentes técnicas pero sobre todo hay un factor que la condiciona, la edad y su
incapacidad de comunicación. Ante estas circunstancias las respuestas a la estimulación de la visión
para un buen observador pueden manifestarse al evaluar diversas señales:
• Aumento del ritmo en el latido del corazón.
• Modificación de la frecuencia respiratoria.
• Cambio del tono muscular.
Están técnicas se utilizan en los niños lactantes con meses en las que los niños apenas tienen
que colaborar y por lo tanto la capacidad visual se valora de manera indirecta, es decir sin poder
cuantificarla. Por encima de los 12 meses ya podremos utilizar técnicas más objetivas que permiten
una valoración directa de la agudeza visual.
--
228 OPTOMETRÍA PEDlÁTRlCA

16.4.2.1 Clasificación de la evaluación según la edad

• Lactantes.- Podemos evaluar "que ve el niño", si reacciona ante una luz brillante y dirige la
mirada hacia ella, reconoce y sonríe a la madre.
• Entre los tres meses y dos años, el uso del test de mirada preferencial permite evaluar la
capacidad de estimulación de la visión.
• Entre los dos y tres años y medio, existen test de dibujos (Pigassou), dibujos sencillos (árbol,
casa, coche, niño, pájaro, sol) de distintos tamaños que el niño debe nombrar.
• A los tres años y medio y cinco años, los optotipos de distintos autores con la letra E o C
colocadas de diferente forma y ordenadas por tamaños, permiten ser identificadas y
orientadas correctamente por el niño por comparación o actitud motora.
• Para niños mayores de 5 años, las tablas de números o letras de diferentes tamaños pueden
ser nombradas por el niño.

16.4.2.2 Claslficacián de la evaluación según niveles básicos de atencián

En niños con baja visión las respuestas que permiten valorar los tests a utilizar en función de
la edad no son suficientes. Precisamos evaluar la visión en función de los niveles básicos de atención
visual, cuánto puede ver el niño y cómo se motiva su atención visual. Es decir valorar su capacidad
visual para:
• Identificar el grado de percepción de luz.
• Atención a estímulos con altos contrastes; tarjetas rayadas o con dibujos de colores.
• Atención hacia el reflejo en el espejo o identificar expresiones faciales en fotos.
• Atención hacia un objeto y localización de este cuando produce sonido.
• Atención hacia el movimiento en el espacio.
Posteriormente, podríamos valorar la visión desde el procesamiento visual más complejo,
considerando la percepción visual y las habilidades viso-cognitivas del niño.
• Identificación del objeto, su forma y dimensión.
• Reconocimiento e identificación del color, discriminación figura-fondo.
• Coordinación viso-motora, habilidades perceptivas como coordinación ojo-mano.
• Reconocimiento de forma, relaciones espaciales (encajar formas en tablero).
• Reconocimiento e identificación de letras.
Así podemos evaluar la visión en:
• Recién nacidos:
Si el niño no presta atención al rostro familiar de su entorno, se observan coloraciones
anormales en sus pupilas, si no aparecen las conductas de prensión manual, si se observa
estrabismo continuo desde el momento del nacimiento o transitorio más allá de los 3 meses,
conviene consultar la posibilidad de realizar pruebas más sofisticadas como potenciales
visuales evocados o examen por visuscopio.
• Lactantes:
Las pruebas subjetivas permiten la valoración directa de la capacidad visual. En los lactantes
se consigue mediante la utilización de diferentes test como el nigtasmo optocinético o el
método de la mirada preferencial que estimulan la visión del niño. La observación de su
comportamiento y reacciones nos permitirá evaluar la visión.
• Niños mayores de tres años:
En los niños mayores el aprendizaje previo al examen es de suma importancia y pueden
colaborar los padres mostrándoles imágenes de referencia que serán utilizadas
posteriormente en el examen. Utilizando los test direccionales en un niño de 3 años la
agudeza visual puede llegar a ser del 10/1O. Pero dependiendo del grado de dificultad del
test y de la dificultad de comprensión del test, los márgenes de error de la agudeza visual
que se alcanza con cada uno de ellos puede variar considerablemente. De tal manera que una
agudeza visual de 10110se considera optima alcanzarla a los 6 años con los optotipos de
letras.
Pero qué ocurre si el niño no dispone de la experiencia acumulada para identificar los
símbolos que se presentan como test.
 Capitulo 16: Baja visión en pacientes pediátricos - Vicente Roda Marzal 229

16.4.3 Test apropiados para niños con baja visión

La utilización de los test de detección visual para los niños con baja visión deben de reunir
características muy especiales. La falta de la capacidad del cerebro para recibir información nítida
que pueda ser codificada, relacionada con los mensajes que aportan otros sentidos y que a la postre
facilita la posibilidad de la comprensión del significado del estímulo que percibe impide la
utilización de los test empleados para el control de la visión en los niños normales.
Dadas estas características, los niños presentan dificultades en su manejo, los métodos y test
que emplearemos para la evaluación de la AV deben plantearse como un juego y ser apropiados a su
edad. Sobre todo deben de proporcionar una información visual bien estructurada, alto contraste,
formas simples y evitar sobre todo la sobreestimulaci6n. La estimulación necesita ser corta y el
comportamiento general del niño necesita ser observado cuidadosamente ya que estas observaciones
serán la evaluación subjetiva de la capacidad visual del niño. En otros casos en función de la edad y
nivel cognitivo del niño podremos hacer valoraciones objetivas y anotar los resultados directos que
ofrecen las escalas específicas de los test.
Debemos recordar que la visión normal del niño siempre es inferior a la del adulto,
progresando a medida que se crece hasta llegar a su igualación.
• Al mes: el niño tiene un 5% de la visión del adulto.
• Entre los dos y cuatro meses, el 20% de la visión del adulto .
• Al año, entre el 30-40% de la visión del adulto .
• Sobre los tres o cuatro años, el 80-100% de la visión del adulto.
• A los siete años el sistema ocular obtiene la plenitud de desarrollo del adulto.

16.4.4 La clasificación de las pruebas y test para detectar niños con baja visión

16.4.4.1 En los recién nacidos

En el recién nacido emplearemos pruebas donde valoraremos técnicas que permitan una
evaluación de la visión por:
• Reconocimiento.
• Identificación.
• Estimulación.
Esta descripción de pruebas y test debe servir como orientación, pero es evidente que el nivel
cognitivo del niño puede hacer modificar el orden de preferencia a la hora de usarlos. Un niño de
pocas semanas no suelen mostrar interés por objetos a más de 20 cm., pero en cuanto el niño pueda
cooperar, debe intentarse la valoración de la AV de cerca y de lejos, tanto si sabe leer como no. El
medir la agudeza visual es importante para que los padres comprendan la capacidad visual, qué
distancia es vista por su niño. Esta valoración la podemos efectuar desde la observación del
comportamiento del niño ante diferentes estímulos, objetos, símbolos direccionales, o letras que
deban ser nombradas. Es importante explicar a los padres que los valores de agudeza visual que
obtengamos no son comparables a los que utilizamos en un adulto, muchas veces debemos recurrirá
indicar que se encuentra dentro del desarrollo propio a la edad.

16.4.4.1.1 Pruebas de agudeza visual por reconocimiento

En un prematuro de 30 semanas de gestación, las pruebas objetivas se basarían en la

observación del reflejo del cierre y contracción palpebral que se provoca al acercar una luz acto
reflejo normal en el 100% de los recién nacidos entre 35 y 37 semanas de gestación. En la primera
semana de vida la movilidad de los ojos es limitada y la apertura de los párpados esporádica, se
observa el reflejo fotomotor así como una contracción palpebral al intentar abrir los párpados
acompañado de movimientos de las extremidades. Este reflejo del cierre palpebral por excitación
ante la luz con un movimiento de la cabeza hacia atrás al intentar abrir los ojos se denomina reflejo
de Peiper. A la segunda semana desaparece el reflejo de Peiper y aparece el reflejo de auto defensa
al intentar quitar la mano del que intenta abrirle los párpados. El niño ya inmoviliza los ojos como si
fijase la visión mejorando los movimientos coordinados de ellos. A las cuatro semanas aparece el
reflejo de fijación, presenta ya una sinergia (coordinación) entre los movimientos de los ojos y la
230 QPTQMETRiA PEDlÁTRICA

cabeza, empieza a cerrar los ojos de manera espontánea. Si se le acerca un objeto que le llame la
atención, aumentan los desplazamientos oculares. Entre el primer y segundo mes de vida ya se les
aprecia la capacidad de fijación y seguimiento de objetos, lo que demuestra una buena capacidad
visual.
En estas edades podemos usar test que presenten condiciones fuertes de contraste, y cuya
función es simplemente confirmar la estimulación.
En los adultos la AVes medida como "agudeza de reconocimiento" para lo que se usan las
pruebas con líneas estándar. Este tipo de prueba no puede usarse para examinar a los bebes y niños
por los impedimentos múltiples. La agudeza visual en estos casos es medida con las pruebas de
agudeza estimulada.

16.4.4.1.2 Pruebas de agudeza visual identificativas

Ante un niño con baja visión con edad superior a ocho semanas podemos utilizar:
• Pelota iluminada
Presentada al niño en un cuarto en penumbra resulta un fuerte objeto de estimulación visual,
permite evaluar capacidad para percepción de luz, al alejarla valorar el limite de su esfera
visual, así como la amplitud del campo visual. La utilización de la luz de una pequeña
linterna puede proporcionar información sobre la reacción pupilar de un niño después del
periodo de miosis neonatal normal. La constricción con la luz y la dilatación al retirarla
indica la normalidad de las vías aferentes. La ausencia de una reacción pupilar indica una
anormalidad que suele implicar graves deficiencias visuales. Si el niño se fija en la luz y la
sigue con la mirada es signo de que presenta al menos percepción de luz. El estimulo
podemos aumentarlo al transformar el punto luminoso de la linterna en una esfera o pelota
con mayor tamaño (Fig. 16.4).
La valoración de la esfera visual la cuantificaremos alejando el estimulo luminoso que
previamente ha sido fijado por el niño hasta que pierda esa capacidad.
El campo visual del niño podemos valorarlo de igual forma así como por confrontación.
Para evaluar la desviación de los ojos de la fijación podemos efectuar cover test.

Figura 16.4
Método de la pelota iluminada

• Botella con rayas

Una botella con cascabeles, pintada con rayas negras sobre fondo blanco, incluso se pude
iluminar para incrementar el contraste. Esta estimulación con condiciones de contraste
elevadas incita al bebé a mirarla a distancia cuando es desplazada, la estimulación sonora
ayuda cuando se posiciona a mayor distancia de su esfera visual (Fig. 16.5)
 Capítulo 16: Baja visión en pacientes pediátricos - Vicente Roda Marzal 231

16.4.4.1.3 Pruebas de agudeza visual estimulativas

El niño descubre la presencia de líneas paralelas de anchura decreciente, una tarea más fácil
que el reconociendo del optotipos. Cuando un modelo rayado se presenta delante del niño
simultáneamente con una superficie gris del mismo tamaño y luminancia, es probable que quede
prendado y mire el modelo rayado porque hay más para ver que en una superficie gris.

Figura 16.5
Método de la botella con rayas.

• Tambor optocinético
Permite usarse para desencadenar respuestas visuales en los niños de pocas semanas que no
pueden hablar. No obtenemos una valoración de la agudeza visual precisa, porque el test
desencadena una respuesta a la percepción del movimiento o al contorno más que al tamaño.
La observación a hacer por el especialista consiste en valorar el nistagmo que resulta de los
intentos por el niño de fijar un blanco en movimiento denominado NOK. Consta de una fase
de seguimiento lenta con una fase de recuperación rápida en la dirección opuesta, podríamos
interpretarlo como al movimiento producido por el ojo que aparece al ver pasar los postes de
teléfono desde un tren en movimiento.
Iniciamos la presentación del tambor con las rayas en posición vertical a una distancia de
metro y medio, acercándolo hasta que se produzca el NOK o a la inversa desde cerca según
la edad del niño. Los ojos del niño que sigan este movimiento NOK correctamente indicara
una respuesta cortical y la integridad del nervio óptico, si existe una alteración del
movimiento NOK indicara una lesión cortical, parálisis de los oculomotores, o alguna
disfunción del sistema nervioso central. Podemos variar el espesor de las rayas negras sobre
fondo blanco de la tarjeta del tambor hasta que desaparezca el NOK así como encontramos
diferencias en las respuestas en función de la dirección del movimiento del tambor o de la
edad del niño. Este test puede valorar agudezas visuales entre el 20/1300 y 20/800
dependiendo de la anchura de las franjas (Fig. 16.6).

Figura 16.6
Tambor optocinético.
232 OPTOMETRíA PEDlÁTRlCA

• Test de mirada preferencial

Es tilla de las pruebas más efectivas para estudiar la visión de Jos nmos, pero a la vez
compleja y larga por los que no es utilizada con la frecuencia que se debiera. De hecho es la
base de muchas otras pruebas más sencillas como explicaremos posteriormente.
Este test proporciona medidas cuantitativas de agudeza visual en niños de meses tanto en
visión lejana como en cerca. Consta de diez tarjetas, una gris y las otra nueve con una parte
gris y la otro con rayas verticales negras de distinta grosor sobre fondo blanco y que en el
anverso aparece el rango de AV que mide. Esta basado en la actitud del niño para fijarse en
un estimulo sinusoidal de alto contraste de forma preferente antes que mirar a superficies
que no producen efecto estimulativo.
Debe efectuarse con el niño sentado en brazos de su madre delante de una superficie
homogénea sin ningún rasgo estimulante, donde existe una ventana en la que se le presentan
los diferentes cuadros con las rayas negras de diferente grosor. Mientras el especialista
observara oculto el comportamiento del niño a través de una mirilla existente en medio de
las tarjetas (Fig. 16.7).

Figura 16.7 Tarjetas del test de mirada preferencial y modo de uso.

La preferencia visual se encuentra cuando el niño refiere la predilección por la imagen de

una de las tarjetas, mantiene un tiempo de atención mayor, y selecciona un pattem de visión
entre dos tarjetas que llaman la atención visual de forma acusada. Podemos ver por ejemplo,
como los niños tienen una capacidad para comparar las tarjetas con modelos visuales de
contornos más dificiles que otros que no son. Presentaremos las tarjetas con las rayas cada
vez más finas, varias veces y en distintas posiciones hasta confirmar la agudeza visual del
niño al seleccionar el rango de la que pueda ver más delgada.

Figura 16.8

Hay otros tipos de modelos en que los niños muestren las preferencias para mirar. Por
ejemplo, las caras humanas son sumamente atractivas y dignas de imitar por los niños,
proceso evolucionado de la visión donde intervienen la percepción visual del niño, así como
 Capítulo 16: Baja visión en pacientes pediátricos - Vicente Roda Marzal 233

habilidades viso-cognitivas, pero no hay acuerdo entre científicos sobre cómo interpretar
esta preferencia (Fig. 16.8).
• Paletas estimuladoras
Basado en la estimulación de las ondas sinusoidales, por su simplicidad es una prueba muy
funcional y practica. Para realizarla se usan unas paletas que presentan en su superficie un
número pares de rayas en blanco y negro que se definen como ciclos en un grado de ángulo
visual y que actúan como estimuladores (Fig. 16.9). En función del número de pares de
rayas por centímetro se define ciclos por centímetro de superficie. Para que se cumpla que
un centímetro de superficie de la paleta corresponde a un ángulo visual de un grado, debe
presentarse a 57cm de distancia de la cara del niño así el número de ciclos/cm. corresponde
a la agudeza estimulada como ciclos por grado. Generalmente en los niños en edad prenatal
no pueden responder a estímulos-puestos a 57cm de distancia ya que su esfera visual puede
limitarse a menos de 30cm. Cuando los estímulos están sostenidos a la distancia mitad la
57cm., el número de ciclos por grado será la mitad que los correspondientes a los anotados
en la cara posterior de la paleta. Así para efectuar el examen en los niños es aconsejable
escoger distancias que sean múltiplos de 57cm, es decir 28cm, 43cm, 85cm o 115cm.
evitándote hacer cálculos matemáticos.

Es importante efectuar esta prueba en una estancia con un entorno uniforme y evitar
contrastes que podrían distraer al niño. Si la baja visión del niño es muy severa, la
información visual circundante no afecta al niño. Sin embargo se distraen a menudo por
débiles ruidos o gestos extraños de las personas de su alrededor por los que hay que prestar
atención al comportamiento de los familiares o auxiliares que nos acompañen.
Se comienza con la paleta con el rayado más grueso correspondiente a 0,25 ciclos por
centímetro. Presentar en sucesión las paletas con los distintos rayados desde detrás de la
paleta con estímulo neutro gris y se mueven en la línea media a la distancia predefinida
hasta que el niño muestre el umbral más fino de estimulación. Hacer este movimiento
rápidamente para evitar que se produzca un habituamiento. Si el niño pierde interés, mostrar
juguetes con colores vivos para llamar la atención de nuevo. La valoración esta basada en la
observación de los movimientos del ojo del niño cuando las paletas estimulantes se
presentan ante él, esperando que el niño realice un giro del ojo de forma rápida hacia la
paleta que se le presenta.
Valoramos que el niño vea el rayado en esa parte del campo visual, sí puede dirigir
directamente su atención al estímulo, efectuar rastreo O movimiento sacadito hacia el
objetivo, la función motora de los músculos del ojo para ejecutar la observación y conocer la
esfera visual de estimulación del niño. En concreto, valoramos diferentes funciones visuales
del niño como esfera visual máxima, campo visual, movimientos sacaditos, fijación, y
atención.
Existen diferentes maneras de presentar las paletas estímulos. Rayado estimulo se coloca
detrás de la superficie neutra gris mientras se mueve en la línea media a la distancia de la
comprobación. Cuando el rayado estimulo y la superficie neutra gris se mueve en las
direcciones opuestas, podemos valorar la percepción del movimiento. Cuando el rayado
234 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

estimulo y la superficie neutra gris se queda inmóvil delante del niño, la estimulación podría
parecerse a una carta de agudeza visual. Físicamente, la resolución de una paleta con rayado
de 30 cpd, seria equivalente a la resolución de una carta 20/20, escala de la E de Snellen. De
todas formas no debe expresarse los resultados obtenidos como la agudeza visual obtenida
con las escalas habituales ya que la estimulación de la paleta abarca una zona mucho más
amplia que la fóvea, zona estimada exclusivamente por los optotipos para adultos.
Para explicar los resultados, debemos emplear el termino de agudeza estimulo en lugar de
agudeza visual. Nunca expresarse con los términos que la visión del niño es normal, sino
que la agudeza estimulo se encuentra dentro del rango normal para su edad. La
interpretación de los resultados viene dado por la situación de punto axial relacionado entre
la edad del niño y la anotación de ciclos por grado que aparece en la parte posterior de la
ultima paleta que ha sido capaz de estimular al niño.
• Potenciales visuales evocados
Técnica compleja que requiere equipos sofisticados, pero útil como último recurso en casos
de baja visión severa y sin posibilidad de valorar con otros métodos. El modo de empleo
consiste en aplicar electrodos en la oreja y lado occipital de la cabeza del niño que serán los
encargados de transmitir la corriente eléctrica producida por las ondas cerebrales que se
estimulan al presentar al niño un test con franjas y cuadrados que cambiaran del color entre
blanco y negro. Dichas ondas cerebrales se producen en correspondencia con los cambios y
su voltaje puede visualizarse en un osciloscopio o en un convertidor analógico digital
conectado a un ordenador. Con este test se valora el potencial eléctrico del área 17 de la
corteza occipital mientras que la percepción visual ocurre en zonas más profundas del
sistema visual.

16.4.4.2 Niños en edad preescolar y escolar

La gran mayoría de las pruebas de agudeza visual clínicas para niños pueden utilizarse para
valorar a los niños con baja visión simplemente modificando la distancia de presentación. La prueba
de agudeza visual básica consta de símbolos, dibujos o letras que con el tamaño correspondiente
situados en las cartas de presentación tanto sueltas o en líneas, donde la distancia entre los símbolos,
es igual a la anchura de los mismos. Se le muestran al niño que debe de emparejarlo, identificarlo o
nombrarlo verbalmente. En los niños la función visual más importante es la visión de cerca, por lo
tanto es la primera a valorar.
• Tarjetas de símbolos
La agudeza visual que valoramos con los símbolos viene dada por el dibujo más pequeño que
el niño es capaz de discernir sin que existan elementos perturbadores alrededor. Ésta
información es muy interesante para compararla con los valores obtenidos en la agudeza
visual con símbolos en línea en niños con daño del cerebro.
Las pruebas de visión de distancia deben de realizarse a tres metros, si esa distancia es
demasiado grande para un niño, puede realizarse a dos metro distancia. Es importante
recordar que la agudeza visual valorada con símbolos sueltos no es comparable a la agudeza
visual medida con letras o símbolos en línea. Normalmente es de 2-4 a cuatro líneas superior
a la agudeza visual medida en línea.
• Test lighthouseflash card
A partir de los 21 meses podemos utilizar esta serie de cartas donde el runo identifica y
empareja símbolos. Se muestran una casa, una manzana, un círculo, un cuadrado que el niño
si tiene capacidad verbal los nombrara, si no tiene esa capacidad los puede señalar en la
cartulina que dispone en sus manos. Esta se presentara a diferentes distancias como 12,5 y
25 cm, y progresivamente se le van presentando símbolos más pequeños hasta que pasen
desapercibidos dos consecutivamente (Fig. 16.10).
• Test de las ruedas rolas
Prueba sencilla y fácil de utilizar para niños mayores de 24 meses. Basada en la "C" de
Landon, que es utilizada como una de las ruedas de un dibujo familiar para los niños como
es la de un coche (Fig. 16.11). Este dibujo con alto contraste, negro sobre blanco debe
permitir la identificación de la apertura en los distintos dibujos que se le presentan al niño
para evaluar el nivel de la AV.
 Capitulo 16: Baja visión en pacientes pediátricos - Vicente Roda Marzal 235

Figura 16.l0 Test de las ruedas rotas.

Figura 16.11 Test lighlhouse flash card.

• Cartas pediátricas para baja visión de For Desingnsfor Visión, lnc

Diferentes laminas con dibujos familiares para un niño de edad superior a 34 meses y que
pueda identificarlos verbalmente como una casa, pastel, árbol, etc. La escala de las figuras
presentadas va desde 20/700 y 20/15, habitualmente se presentan a 3 metros con las
modificaciones pertinentes de la escala (Fig. 16.12).

Figura 16.12
Cartas pedíátricas para baja visión de "For Desingns for Visión. Inc".

• Letra E de Snellen
Resultados fiables a partir de niños de más de 42 meses. No es aconsejable en niños con baja
visión. Implica dada la característica de la respuesta además de un reconocimiento de)
símbolo, una valoración de la coordinación mano ojo, que va mucho más allá del desarrollo
neuromuscular, además los niños con baja visión fácilmente están dentro de cuadros más
amplios con síndromes que implican deficiencias neurológicas. Es preferible utilizar
cualquier test de símbolos que no implique direccionalidad. Test corazón, manzana, casa,
cuadrado de LEA.
• Cartas de números sueltos para baja visión
Fácil de usar en niños mayores de 60 meses que están en proceso de escolarización y con un
nivel verbal y de reconocimiento desarrollado. El tamaño de los números oscila desde
20/800 hasta 20/20 (Fig. 16.14). Es presentado inicialmente a la distancia de 3 o o 5 metros
y van pasando las láminas sucesivamente hasta llegar a la confusión y errónea identificación
del número por lo menos dos veces consecutivas. Existen diferentes marcas como los
optotipos de Feinbloom, cartas de números de LEA, etc.
236 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRICA

Figura 16.14
Cartas de números sueltos para baja visión.

16.5 CASOS PRÁCTICOS

16.5.1 Caso I": Niña en edad lactante

Niña con 17 semanas de vida, nacida a término pero con cataratas congénita en su ojo
izquierdo.
Se le prescribe por el centro oftalmológico de referencia, adaptación de lente de contacto
pediátrica afáquica.
Graduación estimada en ojo izquierdo con retinoscopia radical, + 17,00 esfera.
Graduación estimada en ojo derecho con retinoscopia, +20,00 esfera.
Se le realiza evaluación de la capacidad visual en función de la edad del niño, con e! principal
inconveniente de motivar al niño para mantener el ojo derecho con oclusión.
Inicialmente se valora el estimulo afectivo mediante la observación de las expresiones faciales
del niño ante las muecas, sonrisas de la madre. Se valora la capacidad identificativa llamando la
atención del niño con objetos de vivos colores, iluminados, incluso apelando a la estimulación
auditiva. De la primera apreciación se decide evaluar la capacidad visual del ojo izquierdo mediante
la prueba estimulativa de las paletas estimuladoras de Lea Gratings.
La primera prueba se efectúa a las 10 semanas de vida, a ojo desnudo y sin ningún tipo de
corrección en el ojo izquierdo. No se obtiene respuestas valórables, incluso aplicando las paletas
estimuladoras a distancia de 28 cm. o menor.
A las 13 semanas empleamos el mismo procedimiento inicial pero con la corrección de la
afáquia congénita del ojo izquierdo mediante una lente de contacto pediátrica de silicona con Los
siguientes parámetros, radio 7,70 potencia + 17,00 dioptrías, diámetro 11,30 mm.
A las 17 semanas repetimos el protocolo anterior en las mismas condiciones y observamos que
tanto el estimulo afectivo como la capacidad identificativa mejoran sustancialmente. La prueba
estimulativa con las paletas de Lea Gratings se efectúa a 57 cm., con ello se valora su esfera visual,
una capacidad de fijación indirecta, manifiesta una mejor respuesta estimulativa en el campo visual
inferior, ausencia de movimientos sacaditos, así como presencia de la atención visual. Los resultados
de la prueba los podemos ver en las figuras 16.15 y 16.16.
De la observación de las dos graficas se aprecia una mejora de de la capacidad de respuesta
visual con estímulos más finos que implica una cuantificación objetiva de la mejora del rendimiento
visual.

16.5.1 Caso 2°: Caso de niño en edad escolar

Niño con 6 años de vida, hace un año sufrió una contusión en ojo izquierdo que provoco
cataratas traumática, alteración del vítreo que motivo vitrectomía y aniridia secundaria.
Se le prescribe por el centro oftalmológico de referencia, adaptación de lente de contacto
pediátrica afáquica.
 Capitulo 16: Baja visión en pacientes pediátricos - Vicente Roda Marzal 237

OD CON CORRECCION
20
a.
~
10
,,---- _---------
......
_---"" .---,.,_ ..--
..,-......
~ ;
/
& I
.,..""
I ......
I
,;
/ Figura 16.15
" El ojo responde a la cstimulación con una paleta que
~ 2 ,;

I
I contiene 0,55 ciclos por centímetro a la distancia de 57 cm. a
f
, I las 13 semanas de vida Dicha información se plasma en un
~ I gráfico donde se relaciona la edad en semanas y los ciclos
5 x grado, así como la zona de referencia que se considera
o.,s. T
o 10 20 30 .0 50 80
normal.
AGE (Weeks)
CPCM --- 0,55 13 semanas
Con corrección + 22 esf a 57 cm.

OD CON CORRECCION

--------------
..........;
_ ...... ~-------
/-" ....
Figura 16.16
El ojo responde a la estimulación con una paleta que
contiene I ciclos por centímetro a la distancia de 57 cm. a
las 17 semanas de vida

.0 110 eo
ACE. (week,sJ
CPCM --- I 17 semanas
Con corrección +22 esf a 57 cm.

Se le adapta lente de contacto terapéutica cosmética afáquica con radio de curvatura AS-l,
potencia + 18,00 esf., diámetro total de la lente 14,00 mm. Se diseña un iris oclusivo opaco de 12
mm, y diámetro pupilar transparente con la graduación correspondiente de 5 mm.
Se valora la AV con test de números sueltos a 3 metros (10 pies) para baja visión.
Las primeras revisiones después de la adaptación consigue la lectura del número
correspondiente a 10/150. A los seis meses se evalúa de nuevo la visión obteniendo una
identificación de los números correspondiente a la escala de 10/66.
Los valores obtenidos si los quisiéramos comparar con las AV habituales tomadas a 6 metros
(20 pies), procederíamos a modificar la fracción de Snellen a sus equivalentes, 20/300 en las
primeras visitas y a los seis meses 20/130.
238 OPTOMETRÍA PfDlÁ TruCA

BffiLJOGRAFÍA DE CONSULTA

1.- J.M. Vila López et all. Apuntes sobre Rehabilitación Visual. ONCE 1994
2.- Mercedes Rodríguez. Escala de visión de Brunet Lezine, labias de desarrollo visual de L.
Harrell y N Akeson. de ltns more than aflashligth. American Foundation for the blindo New
York, 1987.
3.- Eleanor E.Faye et al. Clínica de la Baja Visión Little, Brown and Company. ONCE. MADRID
1984
4.- Edwin B. Mehr y ABan N. Freid. El cuidado de la Baja Visíón. Profesional Press Book/
Fairchild Publications. ONCE, Madrid 1995.
5.- David Taylor. Pediatrie Opththalmology. Blackwell, Scientific publications, Boston 1990.
6.- Instruction Manualfor Vision Testing Products. Precision Visiono La Salle, II.USA 2001.
7.- Robison D.Harley. Pedía/ríe Ophthalmology. WB Sauders Company. Philadelphia 1983.
8.- D.Goddé Jolly, J.L.Dufier. Oftalmología pediátrica. Masson France, Paris 1994.
 17
Lentes de Contacto en la Infancia
Francisco Sañudo Buitrago
Dra. Natividad León Jiménez
Inmaculada Coves Larrea

17.1 INTRODUCCIÓN

La edad pediátrica es la etapa de la vida comprendida entre el nacimiento y la pubertad,

aproximadamente a los 12-14 años. La adaptación de lentes de contacto en pacientes pediátricos está
condicionada por el rápido crecimiento de las estructuras y desarrollo de las funciones propias de los
primeros años de la vida, lo que obliga a frecuentes revisiones de la adaptación y rapidez en las
actuaciones; así como, por el entorno familiar (el que alguno de los padres sea usuario de lentes de
contacto, suele favorecer la adaptación), debido a la nula o escasa motivación del paciente hasta los
6-8 años de vida.
En general, se admite que la edad es importante para recomendar las Le como alternativa a
las gafas, a partir de los 11años, dependiendo de la madurez y motivación del niño [Soni PS, Homer
DG, et al., 1995]. Sin embargo, la edad no es una consideración importante, si la razón del uso es
funcional o terapéutica.
La gran diferencia física y mental existente entre un neonato y un niño de l Oa 12 años, obliga
a subdividir la edad pediátrica en varias etapas, atendiendo al desarrollo físico, funcional y psíquico
del niño. Este último, condicionará la motivación o actitud frente a la adaptación de lentes de
contacto.

la Etapa.-
De Oa= 4 años.
- La etapa que se extiende desde el nacimiento hasta los cuatros años, se caracteriza
por el rápido crecimiento de las estructuras, Jo que obliga a frecuentes cambios de lentes
para modificar parámetros y graduación. Al tratarse de una etapa funcional crítica, se hace
necesaria una actuación urgente. La motivación por parte del paciente es nula.

2a Etapa.-
De ~ 4 años a z: 8 años.
- A partir de los cuatro años, el crecimiento de las estructuras no es tan rápido, por
tanto, los cambios de lentes para modificar parámetros y graduación serán menos frecuentes.
El desarrollo funcional, va tendiendo a la estabilidad, por lo que la necesidad de actuación es
menos urgente. La motivación será escasa o nula, dependiendo del entorno familiar.

3" Etapa.-
De ~ 8 años a= 12, 14 años.
- Durante esta etapa, finaliza el crecimiento de las estructuras, por lo que los cambios
de lentes serán poco frecuentes y estarán dirigidos principalmente a modificar graduación. El
desarrollo funcional se estabiliza, haciendo la actuación poco o nada urgente. La motivación
empieza a ser propia del paciente, aunque modulada por el entorno familiar.
240 OPTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

17.2 INDICACIONES

Las lentes de contacto en pediatría, están especialmente indicadas cuando esté comprometido
el normal desarrollo de la función visual, y éste no pueda auxiliarse de otros medios. Constituye la
mejor solución óptica cuando éste es el único medio de conseguir una buena agudeza visual, o de
evitar que el sistema visual no se desarrolle correctamente y en niños con anormalidades
craneoencefálicas que precisen compensación óptica y sea difícil utilizar gafas.
Si mejoramos la agudeza visual de un niño con mala visión, ayudaremos además al desarrollo
del aprendizaje basado en la percepción [Halberg GP, 1983]. Los errores refractivos altos y la
afaquia, son las dos condiciones oculares que más frecuentemente se benefician del uso de las lentes
de contacto en niños.

17.2.1 Refractivas

Constituyen la causa más frecuente de utilización de lentes de contacto en niños.

17.2.1.1 Afaquia congénita o traumática

Aunque las cataratas no son frecuentes en niños pequeños, su tratamiento es una parte
importante de la práctica de la contactología pediátrica. Las cataratas pediátricas pueden ser
bilaterales o unilaterales, congénitas o adquiridas. En el pasado, las cataratas congénitas se
consideraban muy difíciles de tratar, particularmente las unilaterales. Las dificultades en las técnicas
quirúrgicas, adaptación de lentes de contacto en niños pequeños y en el tratamiento de la ambliopía,
contribuyeron al pronóstico pesimista generalizado para estos pacientes. En los años ochenta se
desarrollan técnicas dirigidas a salvar estas dificultades, y actualmente se usan de forma rutinaria
[Robb RM, Mayer OL y Moore BO, 1987] [Mayer OL, Moore BD y Robb RM, 1989].
El pronóstico para una buena visión en niños pequeños con cataratas, depende del tiempo de
instauración y de la densidad de la catarata, la rapidez en la intervención quirúrgica, la corrección
óptica apropiada y si la catarata es unilateral o bilateral.
La extracción de la catarata, compensación con lentes de contacto y el tratam iento de la
ambliopía, se requieren antes del final del periodo crítico de desarrollo visual (4-6 meses) para
conseguir buena agudeza visual en el ojo afectado [Beller R, Hoyt CS, Marg E, Odom JV, 1981].
Las cataratas desarrolladas después del periodo crítico parece que tienen un impacto menos severo
sobre la agudeza visual, salvo que lleguen a ser densas y persistentes.
La elección de la compensación óptica más adecuada en los casos de afaquia, depende de la
edad del paciente y de factores asociados como la presencia de retraso en el niño, motivación de los
padres y circunstancias sociales. El coste de las lentes, especialmente en estos pacientes que
reemplazan sus lentes frecuentemente, puede resultar elevado para algunos padres [Lightman JM y
Marshall O, 1994].
Las gafas de afaquia causan problemas de alteraciones en el campo visual, inducen distorsión
y efectos prismáticos, impidiendo un desarrollo visual adecuado. Además, el peso excesivo de los
cristales positivos de alta graduación también desanima como opción óptima para usar de forma
continuada por el niño afáquico (Fig. 17.1). Se prescriben gafaspara los periodos en los que no sea
posible otra corrección óptica.
El implante de lente intraocular siguiente a la extracción de la catarata no está aceptado de
manera unánime, especialmente en recién nacidos o en ojos con catarata secundaria (p.e. uveítis).
La imposibilidad de obtener la potencia adecuada de la lente, la rapidez con que se producen los
cambios de refracción en los primeros años de la vida del niño, el aumento de la respuesta
inflamatoria en esta cirugía y los efectos adversos todavía desconocidos a largo plazo de la lente
intraocular hacen que no sea aceptado completamente. Además, está contraindicado como
tratamiento óptico de elección en pacientes con aniridia y glaucoma congénito, frecuentemente
asociados a la catarata congénita [Outton JJ, BakerJD, et al., 1990].
 Capúulo 17: Lentes de contacto en la infancia - F. Sañudo Buitrago, N. León Jiménez, l. Coves Larrea 241

(a) (b)

Figura 17.1 Niña afáquica con gafas (a) y con lentes de contacto (b).

Actualmente las lentes de contacto son el mejor método de compensación óptica para la
mayoría de los pacientes pediátricos afáquicos. En los últimos años se prescriben desde los primeros
días de vida. Con ayuda de padres motivados, el uso de las lentes se puede conseguir en el 85% de
los casos [Levin AY, Edmonds SA, Nelson LB et a1., 1988] [Amaya LG, Speedwel1 y Taylor O,
1990].
Las lentes de contacto son un método no quirúrgico de corrección óptica que se puede
modificar fácilmente cuando el niño crece y cambia la topografía corneal y la refracción. Esta
consideración es importante, dada la demostración de una disminución media de 9 dioptrías en la
corrección con lentes de contacto durante los primeros cuatro años de vida del niño [Drummond
GT, Scott WE y Keech RY, 1989] [Moore BO, 1989].
La catarata unilateral es una enfermedad con poca significación social porque no afecta a la
habilidad del niño para aprender normalmente y la justificación para tratarla debe ser valorada
cuidadosamente. En general el pronóstico visual es deficiente. Actualmente hay un aumento en el
número de afaquias unilaterales con una agudeza visual eficiente, debido a tratamientos quirúrgicos
precoces y seguimientos prolongados del tratamiento óptico y de la ambliopía. La adaptación de
lentes de contacto es más dificil que en la afaquia bilateral, ya que el niño tiene visión en el otro ojo.
La ausencia de acomodación en el ojo afáquico, contrasta con el ojo fáquico dinámico,
condicionando una peor recuperación visual.
La compensación óptica de primera elección en casos de catarata unilateral en nUlOS menores
de 2 años es la lente de contacto, ya que la gafa no se tolera dada la diferencia de tamaño de imagen
entre ambos ojos, que impide una fusión adecuada. A partir de los 2 años, el estado refractivo del ojo
está más estabilizado, por lo que actualmente se propone el implante de lente intraocular en la
afaquia unilateral [Lambert SR y Drack AY, 1996] [Wilson ME, Bluestein Ec y Wang XH, 1994].
La terapia oclusiva debe de ser precoz y es tan importante como la lente correctora de la afaquia. Se
pautará un tratamiento oclusivo que se debe continuar por lo menos hasta los 8 años. A pesar de ello,
muchos ojos afáquicos unilaterales desarrollan una ambliopía profunda.
La catarata traumática generalmente es también unilateral; si se produce en edades tempranas
es muy ambliopizante. A partir de los cinco años, con la visión binocular instaurada en el niño,
podemos conseguir agudezas visuales casi normales, e incluso visión binocular, mediante
compensación óptica con lentes de contacto o lente intraocular.

17.2.1.2 Anisometropia

En la mayoría de los casos los anisométropes son miopes, aproximadamente tres veces más
frecuente que la hipermetropía. Sin embargo en estos últimos es más probable el desarrollo de
ambliopía o estrabismo. La anisometropía es la causa más frecuente (50%) de ambliopía en el adulto
[Attebo K, Mitchel P, Cumming R et al., 1998].
Las agudezas visuales conseguidas tras la compensación óptica oscilan entre valores medios a
muy deficientes. Existe una correlación significativa entre el grado de anisometropía y la
profundidad de la ambliopía. La ambliopía anisométrica es reversible en un 50% de los casos,
242 QPTQMETRíA PEDlÁTRlCA

aunque la recuperación completa no es frecuente. Si bien en algunas anisometropías no hay pérdida

de la visión binocular, en ambliopías profundas desaparece la estereopsis y aumente el número de
estrabismos [Goddé-Jolly D, 1994].
En la anisometropía la compensación óptica de elección son las lentes de contacto. Si
compensamos con gafas se puede dificultar la fusión y afectar la visión binocular debido al efecto
prismático y a las aberraciones del cristal compensador, así como a la aniseiconía creada por la
diferencia de tamaño de las imágenes. El tratamiento óptico con lentes de contacto de la
anisometropía sólo está limitado por la tolerancia a las mismas, aunque con los nuevos diseños,
materiales y regímenes de uso, se aumenta el número de pacientes susceptibles de compensación con
lentes de contacto. En los niños menores de 8 años, tenemos que tratar la ambliopía con pautas de
oclusión.

17.2.1.3 Miopía elevada

En los recién nacidos se contabilizan entre un 4 y 6% de miopes. Estas miopías congénitas

desaparecen la mayor parte durante el primer año de vida, persistiendo un número reducido de ellas ..
De éstas, algunas permanecen estables y otras progresan hacia miopías patológicas. Las miopías
elevadas o patológicas generalmente se detectan de forma temprana, prácticamente siempre antes de
la edad escolar [Goddé-Jolly D, 1994].
La mayoría de las miopías adquiridas aparecen entre los 5 y 12 años. Aunque la evolución de
la miopía es imprevisible, cuanto antes aparecen mayor es el riesgo de progresión. El periodo más
crítico se encuentra entre los 9 y los 12-13 años.
La ambliopía es poco frecuente en las miopías, ya que en las inferiores a 8,00 - 10,00
dioptrías se consigue buena agudeza visual de cerca y de lejos con corrección óptica.
Un niño pequeño con grado bajo o medio de miopía no necesita lentes de contacto para el
desarrollo de su visión. En niños con miopías congénitas de alta graduación las lentes de contacto
mejoran la imagen retiniana y la visión periférica limitada por la gafa, que afecta de manera negativa
al desarrollo de la destreza visual motora y perceptiva.

17.2.1.4 Hipermetropía

Los niños con hipermetropías entre 6,00 y 8,00 dioptrlas necesitan tratamiento óptico lo más
precozmente posible para prevenir el desarrollo de la ambliopía refractiva y trastornos
acomodativos. En hipermetropías moderadas, entre 3,00 y 6,00 dioptrías, también pueden desarrollar
endotropía.

17.2.1.5 Astigmatismos elevados

La potencia y el eje del astigmatismo varía considerablemente en niños entre 6 -36 meses
[Mohindra 1, Held R, Gwiazda J, Brill S, 1978 ] [Fulton AB, Dobson V, Salem D, Marg e, et aL,
1980]. Esta variabilidad no causa generalmente problemas visuales, salvo si va asociado a errores
refractivos elevados.
Los astigmatismos altos pueden generar ambliopías profundas, sobretodo en ametropías
unilaterales. Las lentes de contacto constituyen el mejor tratamiento óptico cuando existe diferencia
de refracción entre ambos ojos.

17.2.1.6 Astigmatismos irregulares

Los astigmatismos irregulares provocan ambliopía si no se tratan, en niños menores de seis

años. Las gafas no constituyen una opción válida para este tipo de astigmatismo, ya que no corrigen
los meridianos irregulares. Las lentes de contacto rígidas y mixtas son las adecuadas para neutralizar
las irregularidades de la superficie corneal [Lema 1, Díez-Feijoo E et al., 1997].

17.2.1. 7 Estrabismos de origen refractivo

En la visión con lentes de contacto positivas, se reduce la demanda de convergencia en

comparación con la requerida en gafas, al eliminar el efecto prismático base externa causado por los
 Capítulo 17: Lentes de contacto en la infancia F. Sañudo Buitrago, N. León Jiménez, l. Coves Larrea 243

cristales positivos. Esto beneficia al niño hipermétrope con endotropía acomodativa y grados de
hipermetropía entre moderados y altos [Sampson WG, 1971] y con una alta relación acomodación
convergencia [Rich LS y Glusman M, 1992]. Las lentes de contacto bifocales han mostrado ser
mucho más beneficiosas que las gafas en el control de la endotropía acomodativa en pacientes
jóvenes con desviaciones residuales en visión próxima [Moore BD, y Olivares GE, 1994].

(a) (b)

Figura 17.2 Endontropía sin compensación óptica (a) y con lentes de contacto (b).

17.2.2 Control de la miopía

Existen estudios que sugieren que en el ojo en desarrollo, las lentes de contacto rígidas pueden
retrasar o detener en cierta medida la progresión de la miopía, sin estar claro el mecanismo por el
cual actúan [Stone J, 1976] [Davis HE, 1971] [Grosvenor T, Perrigin J, Perrigin O, Quintero S,
1989] [Grosvenor T, Perrigin J et al., 1991] [Keller JT, 1996J.

17.2.3 Protecció

los niños para proteger el ojo de las

17.2.3.1 De la luz

Los niños con aniridia, albinismo, coloboma de iris o pupilas irregulares, sufren una reducción
de la agudeza visual, sensibilidad a la luz y fotofobia. En algunos casos, estos pacientes pueden
experimentar mejoras de visión y confort significativas con una lente de contacto de hidrogel
tintada, que al crear una pupila artificial, ayuda a disminuir la fotofobia.
Estos pacientes suelen tener asociados errores refractivos elevados y nistagmus, y obtienen
mejores resultados con las lentes de contacto que con gafas, ya que, el centro óptico de la lente de
244 OPTOMETRíA PEDlÁTruCA

contacto permanece en un alineamiento más preciso con el eje pupilar. La agudeza visual no suele
mejorar lo que sería esperado, debido a la frecuencia de alteraciones pigmentarias en el albinismo y
de glaucoma secundario en la aniridia. En casos de nistagmus sensorial, las lentes de contacto
pueden reducir la borrosidad suficientemente como para mejorar la agudeza visual y disminuir la
magnitud del nistagmus [Allen ED y Davies PD, 1983].

17.2.3.2 De la deshidratación

Las lentes de contacto también están indicadas como protección de la córnea frente a la
deshidratación por el cierre incompleto de estos de origen patológico o traumático como en los
colobomas de párpados.

17.2.3.3 De la abrasión

Las queratitis, entropión y triquiasis; pueden mejor con el uso de lentes de contacto al
interponerse entre los párpados o pestañas y la córnea; eliminando el contacto, evitan las erosiones
producidas por la fricción mecánica entre ambas estructuras.

17.2.4 Cosméticas

Las lentes de contacto de hidrogel tintadas ayudan a mejorar la apariencia estética de niños
con aniridia, albinismo o pupilas irregulares.
También está indicado el uso de lentes de contacto cosméticas en los casos de microftalmos y
de opacidades corneales de cualquier etiología.
Los pacientes pediátricos adquieren con el uso de las lentes de contacto cosméticas una apariencia
normal, esto permite al niño una estética y una socialización adecuadas [Jurkus JM, 1996].

17.2.5 Terapéuticas

Las lentes de contacto hidrofilicas se pueden utilizar como ayuda en la curación de defectos
epiteliales, como vehículo medicamentoso y como tratamiento antiálgico. En los casos en que se
considera que los beneficios del porte son superiores a los posibles riesgos, constituyen una gran
ayuda terapéutica.
Las lentes hidrogel desechables o de reemplazo frecuente han mostrado una buena seguridad y
efectividad cuando se usan como lentes terapéuticas y en la actualidad.isuelen ser las de primera
elección [Bouchard CS y Trimble SN, 1996].

17.2.6 Oclusoras

El tratamiento convencional de la ambliopía se hace con parche oclusor. El hecho de llevar un

parche en el ojo, puede crear un problema psicológico en algunos nifios. Además el parche puede
producir dermatitis e incomodidad que hace que el niño lo retire y no sea efectiva la terapia. Las
lentes blandas opacas o con pupila tintada, se pueden utilizar como un oclusor invisible. Otro
método para el tratamiento de la ambliopía es la adaptación de una lente de contacto de alto poder
positivo o negativo sobre el ojo con buena visión, para desenfocarlo y provocar una visión foveal
borrosa para lejos y para cerca.
La oclusión con lentes de contacto, ha sido usada en una gran variedad de pacientes
ambliopes, comprobándose que es muy efectiva para este propósito [Moore BD y Smith L, 1984]
[Moore BD, 1991] [Gioia E, Musso M et al., 1995] y es especialmente útil en niños mayores de seis
años, que rechazan el parche y necesitan una oclusión prolongada para mejorar los resultados
visuales [Eustis HS y Chamberlain D, 1996].
 Capítulo 17: Lentes de contacto en la infancia - F. Sañudo Buitrago. N. León Jiménez. l. Caves Larrea 245

17.2.7Filtro

Las lentes de contacto pueden incorporar sustancias colorantes para dotarlas de

propiedades que modifiquen la trasmisión de la luz; añadiéndolas a la masa, tiñendo las
superficies o por absorción como en el caso de lentes hidrófilas.
Los filtros de corte selectivo, pueden utilizarse para mejorar la percepción visual en las
anomalías cromáticas y en "baja visión"; en la dislexia según los trabajos de la Dra. lrlen; así como,
para evitar las crisis mioclónicas de la epilepsia.

17.3 TIPOS DE LENTES y CRITERIOS DE SELECCIÓN

La lente de contacto para uso pediátrico debe ser cómoda, de alta permeabilidad, resistente, de
fácil manejo y dificil pérdida. Estas características las cumplen las lentes de silicona y en menor
medida las de hidrogel; pero como estos tipos de lentes no cubren todas las necesidades,
utilizaremos otros materiales y diseños según los casos.

17.3.1Lentes blandas de hidrogel

Las lentes de contacto blandas de hidrogel, son relativamente fáciles de adaptar y

confortables. La disponibilidad de distintos materiales con grados de hidratación e ionicidad
diferentes, así como, la variedad de parámetros disponibles, facilitan en general la adaptación; por el
contrario, existen pocos dls.~ñ~S}$p'ecificospara los ojos más pequeños de los niños.
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\1(\;) Hiura 17.4
Lente blanda esfér~~Hr~éÍ sobre una
qucratoplastia penetrante post- traumática.

Con este tipo de lentes no es frecuente el daño epitelial después del frotamiento del ojo, o por
la presencia de cuerpos extraños debajo de ellas. La transmisión de oxígeno a través de la lente de
hidrogel depende del contenido en agua del material y del espesor de la misma. La mayoría de las
lentes de hidrogel no permiten suficiente transmisión de oxígeno, sobretodo en las potencias altas
necesarias en la población pediátrica afáquica, para recomendar un uso flexible o prolongado. Si el
niño duerme con la lente, es necesario extremar la vigilancia de cualquier signo ocular de alerta y
hacer un seguimiento cuidadoso. La respuesta corneal adversa es el mayor riesgo de las lentes de
hidrogel, sobretodo en el uso prolongado, siendo el riesgo de infección superior al de otros tipos de
lentes [Stern GA, 1998].

17.3.1.1 Criterios de adaptación de las lentes blandas de hidrogel en niños

Los criterios empleados en la adaptación de lentes blandas de hidrogel en pediátricos, no

difieren a los utilizados en adultos (Tabla 17.1). Como norma general, el diámetro de la lente de
prueba inicial, será aproximadamente 1 mm. mayor que el diámetro horizontal de iris visible
(DHIV); y el radio, entre 0,60 y 1,20 mm. más plano que el promedio de los radios de curvatura de
los dos meridianos corneales principales (KM+Km / 2). Deba cubrir completamente la córnea y
extenderse de forma proporcional sobre la esclera. El movimiento deseado depende del espesor, a
 246 OPTOMETRÍA PEDIÁ TruCA

mayor espesor debemos observar mayor movimiento de la lente en el ojo. En los runos con
hendiduras palpebrales estrechas, se valorara el movimiento con la mirada hacia arriba, que debe ser
el doble de lo esperado en mirada primaria. La potencia de la lente se puede determinar
objetivamente con retinoscopía sobre la lente in situ.

Selección de la lente de prueba

¡ Radio ~+Km/ 2 + 0.60 mm a 1.20 mm (Según diámetro)

.................. _
--1
_._._---'-'---------.:..._------
DHIV + 1.00 mm
Tabla 17.1 Selección de la lente blanda de hidrogel de prueba inicial.

17.3.2 Lentes de silicona

Las lentes de silicona presentan la ventaja de su elevada transmisión de oxígeno, la más alta
de todas las lentes de contacto disponibles en la actualidad, además de su excelente conductividad
térmica. Estas propiedades permiten un metabolismo corneal fisiológico y se pueden utilizar en
régimen de porte prolongado. No absorbe la fluoresceína, por lo que se puede valorar mejor la
adaptación.
La mayor desventaja es la incomodidad producida debido a que la silicona es hidrofóbica y la
lente tiene poca humectabilidad. Otro inconveniente, es consecuencia de su fabricación por moldeo,
lo que limita los parámetros disponibles.

17.3.2.1 Criterios de adaptación de las lentes de silicona en niños

La lente de silicona especial para afaquia pediátrica, es para algunos autores la de primera
elección después de la extracción de la catarata [Levin AV, Edmonds SA et al., 1988] [Moore BO,
1989]. La adaptación se realiza normalmente por pruebas de ensayo y error, según los criterios
generales que aparecen en la (Tabla 17.2). El radio y el diámetro de la lente, aumentaran conforme al
desarrollo del ojo por la edad, no así la potencia que ira disminuyendo. El poder refractivo, se
determina por retinoscopía con adición positiva sobre dicho valor dependiendo de la edad (Tabla
17.3).
En adaptaciones no afáquicas, se utilizan los criterios que aparecen en la (Tabla 17.4). El
diámetro de la lente de prueba inicial, será aproximadamente 0,70 mm. mayor que el diámetro
horizontal de iris visible (DHIV); y el radio, 0,40 mm. más plano que el promedio de los radios de
curvatura de los dos meridianos corneales principales (KM+Km/ 2), para radios de curvatura corneal
comprendidos entre 7,10 y 7,60 mm., 0,30 mm. para los comprendidos entre 7,70 y 8,40 mm. y de
0,20 mm. para radios de curvatura corneal mayores de 8,40 mm.

~-------- ---------------
Selección de la lente de prueba
Edad Hasta los 18 meses I Oel8 a 24 meses De 24 a 48 meses Mas de 48 meses .....J
I
Radi.o base 7.50rnm I 7.60 mm 7.70 mm 7.80 a 7.90 mm .. I
Potencia +32D I +29 a +26 O +26 a +20 D +20 a +12 D
I
Diámetro 11.30 a 11.70 mm I 11.70 mm 12.20 mm 12.50 a 12.70 mm

Tabla 17.2 Afaquias pediátricas: Selección de la lente de prueba.

 Capitulo 17: Lentes de contacto en la infancia - F. Sañudo Buitrago, N. León Jiménez, l. Coves Larrea 247

. ....
, _ ... " .....
."

._----- --- Adición sobre su Rx _ _ __ 0'_ J

_~.?~9. _o_.o._J _ Hasta los 30 meses Entre los 30 y 60 meses M~s ode6.o..!fl.~_~~~J
Adición I +3.00D +1.00D
---~------------------~ o oo~. oJ
Tabla 17.3 Cálculo de la adición

!
m 00_0 __ 00_ Selección de la lente de prueba m .J
•••

De 7.10 a 7.60 mm De 7.70 a 8.40 mm

Radio ._00

o_. __o__.__ o.o._ .... .J._~~+K~/ 2 + 0.40 mm , KM+KnJ2 + 0.30 mm -' KM+K..m/2 +
._ 0.20 mm m:
Diámetro I DHIV + 0.70 mm J
Tabla 17.4 Otras adaptaciones.

17.3.3 Lentes rígidas permeables al gas

Las lentes rígidas permeables al gas ofrecen un alto rango de diseños y parámetros
disponibles. Prácticamente se puede fabricar cualquier curvatura, diámetro y potencia que se
necesite. Proporcionan una imagen retiniana clara, corrigen irregularidades corneales y
astigmatismos altos. Son fáciles de limpiar y el pequeño tamaño facilita su manejo. La elevada
permeabilidad de los materiales de fluorosilicona y el efecto de bombeo lagrimal que se produce
debajo de la lente aportando oxígeno a la córnea, hacen posible un uso prolongado sin riesgo de
hipoxia.
Las lentes de contacto rígidas tienen el inconveniente de que son más difíciles de adaptar que
las de hidrogel o silicona. La incomodidad inicial del porte, el desplazamiento de la lente dentro del
ojo y la frecuencia de cuerpos extraños debajo de las mismas, son las principales desventajas. No es
fácil hacer un tratamiento óptico con lentes rígidas en un niño antes de los 10 - 11 años [Amos CF,
Lambert SR y Ward MA, 1992].
La adaptación óptima de una lente de contacto rígida, debe mostrar un patrón de alineamiento
lagrimal centrado y buen intercambio lagrimal. Los diseños lenticulares para las lentes con potencias
elevadas, mejoran el centrado y reducen el espesor de la lente.

17.3.3.1 Criterios de adaptación de las lentes rígidas permeables a los gases en niños

Para seleccionar la primera lente de prueba rígida esférica, existen casi tantos criterios como
adaptadores; nosotros abrimos el radio base de la lente entre 0,10 Y 0,20 milímetros sobre el
promedio de los radios de curvatura de los dos meridianos comeales principales (KM+Km/ 2),
dependiendo del diámetro seleccionado. El radio base de la lente será más plano cuanto mayor sea el
diámetro empleado. En los diámetros iguales o menores de 8,20 mm. abrimos alrededor de 0,10
mm., 0,15 mm. para los comprendidos entre 8,20 y 9,20 mm. y 0,20 mm. en los mayores de 9,20
mm. (Tabla 17.5).
---_._ _--_ _ .
1.__ m •• m •• _.. Selección de la lente de prueba .__j
I Diál1:l~t.~~ ....._ .~_8,~_l1:lm:.. De 8,20 a 9,20 mm. _ ~J2~º.'!l~· J
I,~~~~~ 1 ~M::.:I.5:!!l_L~.~_º·.!-º
mm. _ KM+Km/2 + 0.15 mm. KM+Km/2 + 0.20_~!!I..:__.J

Tabla 17.5 Criterio dc selección de la lente rígida permeable al gas inicial.

17.3.4 Lentes mixtas

Las lentes mixtas centro rígido-periferia hidrogel se pueden considerar para casos especiales,
como astigmatismos irregulares, con imposibilidad de porte de lentes rígidas [Lema 1, Diez-Feijoo E
et al., 1997). El centro rígido proporciona una buena agudeza visual y el anillo periférico blando
 248 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRICA

aporta estabilidad, comodidad y buen centrado (Fig. 17.5). No se deben utilizar estas lentes en uso
prolongado, debido a su baja permeabilidad e hidratación.

Figura 17.5
Lente mixta sobre cornea con astigmatismo irregular.

17.3.4.1 Criterios de adaptación de las lentes mixtas

El radio de curvatura, se selecciona aplanando alrededor de 0,30 mm. el promedio de los

radios de curvatura de los dos meridianos comeales principales (KM+Km/ 2). El diámetro es único de
14,30 mm. (Tabla 17.6) .
.------~~--.---------------- ---- -
Selección de la lente de prueba
Radio base KM+Km/2 + 0.30 mm (7.10 a 8.10 mm)
p
Potencia
1---------'
ji Rx (Desde +6.00 a -13.000) .
Diámetro 14.30 mm

Tabla 17.6 Selección de la lente mixta de prueba inicial.

17.4 'DIFICULTADES EN LA ADAPTACIÓN

El ojo del niño no es simplemente una versión en pequeño del ojo adulto. La configuración
del ojo y la fisiología corneal son diferentes.

La longitud del globo ocular en el neonato es de aproximadamente] 7 mm y en el adulto de 24

mm. La media del diámetro corneal en el nacimiento es de 10 mm, pero hacia los dos años, es ya de
11,7 mm, que es casi el tamaño del adulto. El radio corneal es de aproximadamente 7,10 mm y va
aplanándose gradualmente con el crecimiento. Algunos autores han sugerido que el radio corneal en
el momento de nacer, puede ser algo más plano [Goddé-Jolly O, 1994). A los dos años de edad, la
córnea todavía es más curva que la media del adulto, 7,80 mm. Los cambios en la córnea del niño,
aplanamiento del radio de curvatura y aumento de la sagita, requieren cambios en el radio base de la
lente de contacto [Enoch 1M, 1979] [Lightman JM y Marshall D, 1996).
La fisiología corneal es similar a la del adulto, excepto que hay un mayor número de células
endoteliales. Esto puede justificar la capacidad de la córnea del niño para recuperarse rápidamente
ante una reacción hipóxica. La configuración y tensión palpebral del niño, con hendiduras más
estrechas, también difieren de las del adulto.
Estas diferencias anatómicas hacen necesario el empleo de diseños especiales para las
lentes de contacto en niños menores de dos años. Esto limita la elección de la lente en
contactología pediátrica con respecto a las adaptaciones en adultos. Las lentes de contacto
desechables y de reemplazo frecuente que utilizamos habitualmente, no contemplan ni estos
radios y diámetros más pequeños, ni las potencias extremas habituales en la infancia.
Aunque existen estudios que proporcionan datos sobre la configuración y fisiología del ojo
del niño [Enoch 1M, 1972] [Chase WW, Fronk 8J y Meheals BA, 1984] [Moore BD, 1987],
 Capitulo 17: Lentes de contacto en la infancia - F. Sañudo Buitrago, N León Jiménez, l. Caves Larrea 249

los fabricantes todavía no han aplicado esta información para mejorar los diseños de las
lentes.
Otras dificultades para el tratamiento óptico con lentes de contacto se deben a que
generalmente el niño las rechaza, por eso es de gran importancia la colaboración de los padres. La
respuesta del niño al llorar es un blefarospasmo intenso que dificulta la inserción y retirada de la
lente.
Otro aspecto a considerar es que durante los primeros años es dificil hacer la refracción del
niño y casi imposible realizar una medida queratométrica que proporcione el punto de partida para la
selección del radio base [Pratt-Johnson JA y Tillson G, 1985] [Saunders RA y Ellis FO, 1981];
aunque el autoqueratómetro manual puede ayudar a resolver este problema, muchas veces se hacen
las adaptaciones por ensayo-error.
También nos encontramos con la dificultad de valorar el centrado y la movilidad de la lente.
A partir de los cinco años ya se pueden hacer las medidas necesarias con buena colaboración,
facilitándose no solo la adaptación sino también la valoración de la respuesta visual a la corrección
óptica.

17.5 PROBLEMAS EN EL USO: CONTROL y SEGUIMIENTO

Una vez realizada la adaptación, nos encontramos con las dificultades propias del uso de las
lentes. Puede resultar muy estresante para los padres, por muy motivados que estén, el tener que
poner y quitar todos los días la lente de contacto a un niño que no colabora. Al principio podemos
aconsejar un uso flexible o prolongado de las lentes, aunque los padres deben adquirir un buen
manejo de las mismas, para pasar a un uso diario cuando sea necesario.
En la población pediátrica son muy frecuentes la rotura y la pérdida de lentes. Se deben
reponer inmediatamente para evitar las interrupciones en la recuperación de la ambliopía.
El sistema de limpieza y mantenimiento debe ser el más sencillo, que no provoque daño
potencial en el ojo. La desinfección química produce con frecuencia reacciones alérgicas debido a
los conservantes, que en el niño son rápidas y aparatosas. Para evitar esto, debemos utilizar
soluciones salinas en el aclarado de la lente antes de la inserción en el ojo. Los sistemas basados en
peróxidos de hidrógeno, son los sistemas de elección para las lentes de hidrogel debido a la
infrecuencia de reacciones de hipersensibilidad. La limpieza enzimática es prioritaria para evitar los
depósitos en las lentes. Las lentes de contacto de hidrogel convencionales y las lentes de silicona son
las que tienen más tendencia a la formación de depósitos, lo que es un factor desencadenante del
desarrollo de conjuntivitis papilar asociada a lentes de contacto.

Los cuidados del paciente pediátrico después de la adaptación de las lentes, son una
responsabilidad compartida entre el adaptador, los padres y el niño.
Los padres deben ser instruidos tanto en el uso y mantenimiento de las lentes de contacto,
como en los signos y síntomas que indican problemas oculares; haciendo progresivamente y
dependiendo de la edad del niño, participes y responsables de su adaptación. Los padres deben
observar todos los días el ojo del niño y comprobar:

1. Que la lente está correctamente insertada.

2. Si el ojo, el párpado o ambos están rojos.
3. Si hay secreciones y como son.
4. Si aparecen manchas blancas en cornea.

Durante la primera etapa de la edad pediátrica, entre el nacrrmento y los cuatro años, la
responsabilidad del uso, limpieza y mantenimiento de las lentes, es enteramente de los padres. A
partir de los cuatro y hasta los ocho años, esta responsabilidad debe de ser compartida, y entre los
ocho y los doce o catorce años, la responsabilidad debe pasar a ser enteramente del niño.

17.6 COMPLICACIONES ESPECÍFICAS

Las lentes de contacto gruesas, debido a potencias elevadas, en régimen de uso prolongado, o
incluso en porte diario, pueden producir cambios en la fisiología ocular. En general los niños
250 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRICA

pequeños tienen un índice bajo de parpadeo, siendo frecuente observar una queratitis interpalpebraJ.
Además, con frecuencia no refieren las molestias y no se descubren los cambios epiteliales hasta que
el ojo está rojo, hay que retirar la lente y suministrar tratamiento tópico.
En la afaquia bilateral infantil, en niños mayores de 18 meses, si se necesita dejar de usar una
lente de contacto, debemos de retirar las dos, ya que podemos producir una ambliopía aún con pocos
días. Mientras se trata la complicación ocular, la compensación óptica se realiza con gafas.
En los niños con parpadeo escaso y sequedad en la superficie de la lente de hidrogel, se
instilarán lágrimas sin conservantes varias veces al día, mientras la lente de contacto se mantenga en
el ojo. Si persiste el puntilleado epitelial es necesario cambiar el tipo de lente y adaptar lentes de
silicona o rígidas permeables a los gases.
Las lentes de contacto de hidrogel de baja o media hidratación pueden ocasionar anoxia y
crecimiento de vasos en los portes continuados. Si los padres no pueden manejar lentes con mayor
hidratación y porte diario, o el niño no colabora para adaptar lentes rígidas permeables al gas, es
necesario el uso de gafas durante un tiempo.
La complicación más frecuente en los portadores jóvenes es la conjuntivitis papilar gigante y
la conjuntivitis inducida por lentes de contacto. No siempre es posible readaptar al niño con lentes
rígidas al detectar signos de conjuntivitis papilar y puede requerirse el uso de gafas de forma
temporal hasta que remitan los síntomas. Las lentes desechables serían muy útiles en estos casos,
pero no hay potencias para afaquia.
En las primeras adaptaciones en niños pequeños las lentes deben de ser cambiadas antes de
que se formen depósitos. Una vez que se estabilicen los parámetros, se debe hacer un reemplazo
programado cada seis meses. En general, los niños necesitan revisiones más frecuentes que los
adultos, sus lentes de contacto se cambian con más frecuencia y los hallazgos objetivos son más
importantes que la información subjetiva. Además del examen biomicroscópico se deberá realizar
control del fondo de ojo y de la presión intraocular, para descartar glaucoma y desprendimiento de
retina. Los niños afáquicos tienen un riesgo de un 25% de desarrollar glaucoma [Simon JW, Mehta
N y Simmons ST, 1991]; aunque otros autores, refieren un riesgo inferior [Egbert JE, Wright MMD
y Dahlhausen KF, 1995]. En los pacientes con síndrome de Marfan el desprendimiento de retina se
presenta entre 10y 25 % de los casos [Nelson LB, Maumenee IH, 1982 ].
Las razones más habituales para el abandono del tratamiento óptico con lentes de contacto
son: no acudir a las revisiones periódicas, ausencia de motivación, problemas económicos para
permitir el cambio frecuente de las lentes, agudeza visual escasa y complicaciones oculares

17.7 PREVENCIÓN Y ALTERNATIVAS

La prevención de las complicaciones causadas por las lentes de contacto y de su abandono

como tratamiento óptico comienza en la selección del paciente, adaptación adecuada e instrucciones
precisas a los padres.
El seguimiento regular del paciente pediátrico es imprescindible para realizar los cambios
necesarios en los parámetros de las lentes y prevenir complicaciones debidas a adaptaciones
inadecuadas. La disminución de agudeza visual por inadecuación de la lente, es causa frecuente de
abandono de la misma.
Las lentes de contacto originan menos complicaciones cuando son nuevas, sin depósitos ni
roturas. El uso de lentes de desechables minimiza estos problemas. Posiblemente los materiales
biocompatibles, que producen menor interferencia con la superficie ocular [Young G, Bowers R et
al., 1997] y los nuevos materiales de silicona con recubrimiento para mejorar la humectabilidad y
permitir el uso prolongado, serán avances importantes para prevenir las complicaciones producidas
por las lentes de contacto.
Las alternativas a las lentes de contacto, además de los cristales compensadores, cada vez más
perfeccionados, pueden ser el implante de lente intraocular en la afaquia pediátrica [Zwaan J,
Mullaney PB et al., 1998] y la queratectomía fotorrefractiva en la anisometropía miópica infantil
[Artola A, Ayala MJ et al., 1997].
 Capítulo 17: Lentes de contacto en [a infancia - F. Sañudo Buttrago,N LeónJiménez, 1. Caves Larrea 251

17.8 MANEJO DEL PACIENTE PEDIÁ TRICO

N uestra actitud y manera de actuar va a influir en el resultado del caso, pues tenemos que
ganarnos la confianza del niño y de los padres. No utilizar "bata blanca" y tener en la consulta
juguetes, cuentos y golosinas; puede ayudar a que el niño se confíe y distraiga en los momentos
críticos.
Como es frecuente que el niño no se deje manipular, sobre todo en las primeras visitas, es
aconsejable conocer varias técnica de inmovilizado, que utilizaremos según la edad y con la menor
agresividad posible.
Sistemas de inmovilizado:
A. En el regazo> Uno de los padres sienta al bebe en su regazo rodeándolo con su brazo y
sujetándole las manos, mientras que con la otra mano le sujeta la cabeza contra su pecho (Fig. 17.6).

(a)

(b)

Figura 17.6
Sistema de inmovilizado en el
regazo. (a) Relajada antes de
insertar la lenle. (b)
En tensión después de insertar la
primera lente.

B. La camisa de fuerza> Se colocan los brazos del niño estirados a lo largo del cuerpo, y se
le envuelve en una toalla, prenda de abrigo o bata, a modo de camisa de fuerza. Con él acostado, uno
de los padres le sujeta la cabeza y el otro las piernas extendidas.
C. Brazos por la cabeza- Con el niño acostado, uno de los padres extiende los brazos del
niño de manera que la cabeza quede sujeta entre ellos, mientras que el otro le sujeta las piernas
extendidas.
D. Las dos sillas.- Uno de los padres se sienta en una silla con el niño encarado y sentado
sobre él "a caballo". Acuesta al niño sobre sus piernas echando el cuerpo un poco hacia delante,
mientras sujeta con sus manos las del niño y con los antebrazos las piernas de éste. El contactólogo
se sienta en una silla enfrente, sujetando la cabeza del niño entre sus rodillas.
 252 QPTQMETRÍA PEDrA TRlCA

- . ---
I
I
Silicona Hidrogel Rígida I Mixta
Afaquia J @@ e I @
I
Anisometropía I @@ O _j e I
-
Miopía I @@ @ I @ I
Hipermetropía I Q@ Q
I e I
Astigmatismos elevados I T6rica @O_j @@@ I
Astigmatismos irregulares I J @@ _j @@@ I
Estrabismos de origen refractivo
Control de la miopía
1.................. " ... "." ..... " .... _._ ............. ____
I
I
J
J_
QQ
@ QQQ
Q
- ..I @
@Q
I
J
Aniridia _ ......- I O®U.V. I I
Albinismo
................................... -........_- .........._-- I O®U.V . I .____ ...... _ ......I ..............__ _j
Coloboma de iris I O®U.V. I I
Coloboma de párpados
.. I +
Queratitis I
I +
=.=
Entropión -~-_...._.- I + I
..J_
I

Disti9~~~is... . .. -- .~..
I +
- Microftalmos
................ ....................... , ............_._---
~
.. .:
-.", ,"
-
I O
____ Leucoma .H
--, O®
Defectos epiteliales II + i
Vehículo medicamentoso I + I_ J
Antiálgico I +
Ambliopía I ®
Fotofobia I U.V.
Anomalías cromáticas I ®C.S. ._J
Dislexia I e "Irlen"
Epilepsia I ®C.S.

Tabla 17.7 Criterios de selección del tipo de lente.

Q@@ @@ e O ®
Excelente Muy bueno Bueno Cosmética pupila I ~~~mética pupila I
¡
+ ® U.V. C.S. I "Iden" !
Terapéutica Filtro Ultravioleta Corte selectivo I Corte selectivo

Relación de signos utilizados.

 Capítulo 17: Lentes de contacto en la mfancta - F. Sañudo Buitrago, N. León Jtménez, l. Caves Larrea 253

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45. Stone J. The possible injluence 01contact 1enses on myopia. Br J PhysioJ Opt 1976; 31:89-
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46. Wilson ME, Bluestein EC, Wang XH. Current trends in the use 01 intraocular tenses in
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47. Young G, Bowers R, Hall B, et al. Six month clinical evaluation of a biomimetic hydrogel
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48. Zwaan J, Mullaney PB, Awad A, et al. Pediatric intraocular lens implanta/ion: surgical
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 18
Enfermedades infantiles
Andrés V. Genovés Esplugues
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18.1 INTRODUCCIÓN
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Para empezar este capítulo, quiero señalar algo que es obvio: un capítulo de .
enfermedades infantiles cuando cualquier tratado de Pediatría consta de más de 2000 páginas se
contempla cuanto menos sorprendente. El objetivo es repasar, no de modo exhaustivo, lógicamente,
las características de algunas de las enfermedades más frecuentes en la infancia y por otro lado
definir algunos conceptos que pueden ser interesantes conocer en el momento de elaborar una
Historia Clínica en el ámbito pediátrico.

18.2 SCREENING O CRIBAJE ENDOCRINO-METABÓLICO

Su objetivo es diagnosticar precozmente enfermedades congénitas que producirían gran

deterioro en el recién nacido de no producirse esta detección y su tratam iento posterior.
El cribaje se orienta a enfermedades congénitas frecuentes, graves, bien conocidas y con
tratamiento que ocasionan, de no tratarse, deficiencia mental.
Al plantearse un screening la prueba debe ser: Sencilla, sensible y específica desde el punto
de vista epidemiológico, rápida y aceptable por la población.
El screening endocrino-metabólico neonatal detecta los casos de hipotiroidismo congénito y
fenilcetonuria.

18.2.1 Hipotiroidismo congénito

Es debido a una acción hormonal tiroidea insuficiente. Esta acción insuficiente puede estar
ocasionada por ausencia o falta de desarrollo de la glándula tiroides, por falta de síntesis de hormona
tiroidea o por ingestión materna durante el embarazo de determinados medicamentos (yoduros,
tioureas,etc.).
• Prevalencia: 1/4000 recién nacidos.
• Clínica: Letargia, macroglosia, facies tosca, llanto ronco, hipertrofia muscular
generalizada, (Fig. 18.1) estreñimiento, dificultad en la succión, retraso mental. Piel
engrosada, seca, fría.
• Tratamiento: Hormona tiroidea.

18.2.2 Fenilcetonuria

Defecto congénito del metabolismo de la Fenil-alanina (aminoácido que se encuentra en todas

las proteínas naturales) .Este aminoácido se acumula al faltar el enzima que la transforma en
tirosína,
• Cuadro clínico: Retraso mental, microcefalia, convulsiones, piel blanca y eccematosa.
• Tratamiento: Dieta pobre en Fenil-alanina .
256 OPTOMETRíA .f>EDIÁTkICA

Figura 18.1
Hipotiroidisrno infantil. Aspecto cretínico por mixedema contraído en los primeros
años de vida. Cráneo, cuello y tronco rechonchos. Raíz nasal hundida

18.3 PATOLOGIA PRENATAL

Antes de pasar a hablar de la cromosomopatías y más concretamente del síndrome de Down,
es conveniente indicar qué se entiende cuando hablamos de:
• Blastopatía: Proceso patológico que se inicia o desarrolla durante los primeros 21 días de
crecimiento intrauterino.
• Embriopatía: Proceso patológico que se inicia o desarrolla del 21 días a la 12a semana. de
crecimiento intrauterino.
• Fetopatía: Proceso patológico que se inicia o desarrolla de la 12a semana al nacimiento.

18.3.1 Cromosomopatías: Síndrome de Down

Son alteraciones visibles del cariotipo celular con afectación de uno o más cromosomas.
El cariotipo es la imagen cromosómica completa de un individuo.
El síndrome de Down se origina debido a la trisomía del par 21.
• Prevalencia: 11 700 Recién nacidos vivos. Solo el 30% de los concebidos
que sufren esta alteración nacen vivos.
• Clínica: Epicanto, hendidura palpebral mongoloide, cataratas, queratocono, mancha de
Brushfield en iris. Hipotonía generalizada, reflejo de Moro perezoso, hiperlaxitud articular,
retraso mental.
• Pronóstico: Depende de la intensidad de la afectación neurológica.
La constancia en la estimulacióo sensitivo-motriz de estos pacientes puede conseguir su
integración plena en la sociedad, pudiendo alcanzar estudios universitarios.

18.4 ENFERMEDADES VÍRICAS

Algunas de las enfermedades que se tratan en este apartado tienden a desaparecer en virtud de
los programas de vacunaci6n infantil. Recientemente en la Comunidad Valenciana (España) se ha
modificadoel calendario vacuna) con el objetivo de erradicar el sarampión.

18.4.1 Sarampión

Causada por un virus RNA (Paramixovirus). Más frecuente en invierno y primavera.

• Contagio: Vía respiratoria (al hablar, toser, estornudar). Su frecuencia ha disminuido
espectacularmente por la vacunación infantil. El padecerlo determina inmunidad
permanente.
• Clínica: Presenta varios periodos.
o Periodo de incubación de 9 a 11 días.
 Capítulo 18: Enfermedades Infantiles Andrés V. Genovés Esplugues 257

oPeriodo prodrómico: Catarro con conjuntivitis, fiebre y manchas de Koplick

(manchas blancas sobre fondo rojo en la mucosa de la boca frente a los molares) .
o Periodo exantemático: Erupción en la piel de manchas confluentes que se inicia
detrás de las orejas y se extiende por todo el cuerpo sin respetar palmas de las
manos ni plantas de los pies.
o Periodo de contagio: Finaliza a las 48 horas de aparecer el exantema.
• Complicaciones: Son raras. Bronconeumonías, meninge-encefalitis.

Figura 18.2
Facies sarampionosa tlpica, después de haber brotado la
infección. Este tipo de facies se presenta antes del periodo
podrómico y permite intuir la aparición del exantema.

18.4.2 Rubeola

Enfermedad vírica causada por un virus del género Rubivirus (RNA) .Más frecuente en
primavera.
• Contagio: Vía respiratorias. Este contagio determina inmunidad permanente. Su evolución
es benigna, excepto en las mujeres embarazadas.
• Clínica: Presenta varios periodos.
o Periodo de incubación de 15a 21 días.
o Periodo prodrómico: Catarro con febrícula y adenopatías.
o Periodo exanternático: Erupción no confluente que predomina en tronco y que se
puede acompañar de artralgias.
o Periodo de contagio: Finaliza a los 3-4 días tras la aparición del exantema.
• Complicaciones: Son muy raras entre ellas tenemos la artritis, encefalitis, etc.
La infección por el virus de la rubeola adquiere mayor relevancia cuando se produce en una
mujer embarazada dando lugar a la rubeola congénita. El riesgo de embriopatía ocasionado por este
virus varía según el momento de la infección , de tal modo que si ésta se produce durante las 4
primeras semanas de gestación el riesgo es del 61% produciéndose entre un 40%-60% de a~Qs_ -,~
disminuyendo e~ riesgo de padec~r embriopatía al 8% si el conta~io se produce entre ~r;~'!~.2~~:_.,
semanas apareciendo malformaciones entre las que destaca la Letradade Greggfd~er~~~a~e.~ It., \
sordera,cataratas y cardiopatía congénita). ~ Q"" .;t- REP!,~~ o;" ~.
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18.4.3 Varicela 1I ti)
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Es una enfermedad producida por el Virus Varicela-Zóster (DNA) J~_~~\)~e ,,>;,,>',;

frecuentemente en primavera e invierno. $ Irn!l'd'C'Q'J\\\ ./

• Contagio por vía respiratoria. Va a determinar inmunidad perrnanente.

• Clínica: Presenta varios periodos.
o Periodo de incubación de lOa 23 días.
o Periodo prodrómico: Catarro l ó 2 días antes.
o Periodo eruptivo: Aparición de vesículas que se rompen dejando costras. Las
vesículas aparecen en oleadas sucesivas, siendo característico la existencia de
lesiones en distintos estadios de evolución. Suelen localizarse más en tronco, cara,
cuello y región proximal de las extremidades.
o Periodo de contagio: 1 día antes de la erupción hasta la aparición de la fase de
costra.
258 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

e Complicaciones: Encefalitis, neumonías son raras. Es más frecuente la sobreinfección de

las vesículas.
La varicela congénita, que sería el resultado de la infección por el virus varicela-zóster de una
gestante en el primer trimestre de embarazo, da lugar a hipoplasia de extremidades, cicatrices
cutáneas, microcefalia, coriorretinitis y cataratas. Parece ser que el riesgo es inferior al 5% .

18.4.4 Parotiditis

Es causada por un virus RNA (Paramixovirus). Más frecuente en primavera e invierno.

e Contagio por vía respiratoria. Va a determinar inmunidad permanente.
e Clínica: Presenta varios periodos de evolución.
o Periodo de incubación de 15 a 21 días.
o Periodo prodrómico con febrícula y dolor de oidos al masticar durante 2 ó 3 días.
Tumefacción parotídea uni o bilateral, más visible que palpable, que dura entre 7 y
14días.
o Periodo de contagio: Desde una semana antes hasta una semana después de la
aparición de los síntomas .
e Complicaciones: Orquitis (Inflamación testicular). Pancreatitis .

18.5 ENFERMEDADES DEL OIDO, NARIZ y GARGANTA

Para iniciar el capítulo dedicado a las enfermedades del área otorrino-Iaringológica conviene
describir el anillo linfático de Waldeyer: Este es un tejido linfoide agrupado al comienzo de las vías
aéreas y digestiva con el nombre de amígdalas. Existen amígdalas faríngea, tubárica, palatina,
lingual y cordones laterales, siendo las más importantes las faríngeas y palatinas.
Dos conceptos de uso frecuente:
e Amigdalectomia .- Extirpación de las amígdalas palatinas . Casi siempre se acompaña de
la adenoidectomía. Se indica cuando existen amigdalitis de repetición, abscesos
periamigdalares, etc.
e Adenoidectomia .- Extirpación de la amígdala faríngea cuando está aumentada de tamaño
(vegetaciones) de tal forma que ocasiona obstrucción nasal, respiración bucal, trastornos de
la alimentación, ronquido nocturno con frecuentes otitis medias agudas, rinitis, sinusitis,
etc.

18.5.1 Faringo-amigdalitis

Es la infección de faringe y amígdalas palatinas. Se presenta con una elevada incidencia. No

seria importante si no fuese porque las causadas por Estreptococo B hemolítico grupo A pueden
provocar fiebre reumática y glomerulonefritis . La etiología puede ser bacteriana (30% en edad
escolar), vírica, las cuales suponen el 90% en niños/as menores de 3 MOS, y fúngicas (por hongos)
de mucha menor frecuencia. Se presenta más frecuentemente en primavera y otoño.
e Contagio por vía aérea.
e Clínica: Presentan odinofagia, congestión faringo-amigdalar, placas blanco-amarillentas en
amígdalas, fiebre y adenopatías submandibulares .

18.5.2 Otitis

Tienen significación clinica por su elevada frecuencia y por las posibilidades de

complicaciones graves, vitales, por la proximidad del oído medio al endocráneo. Según la
localización pueden ser externas o medias.
• Otitis media: Es la infección del oído medio causada en un 65% por bacterias. Más
frecuente entre los 6 - 36 meses y los 4 - 6 MOS de edad.
 Capitulo 18: Enfermedades lnfantiles - Andrés V. Genovés Esplugues 259

o Clínica: Normalmente presente una rinofaringitis previa. Se manifiesta con llanto,

rechazo del alimento, fiebre, hipoacusia, otalgia, Las complicaciones, aunque no son
frecuentes, pueden ser la mastoiditis y la meningitis.

18.6 INFECCIONES URINARIAS

Son procesos infecciosos que afectan a las vías urinarias altas, compuesta por uréter, pelvis
renal y riñón, y/o bajas, compuesta por uretra y la vejiga urinaria. Tienen su importancia por ser un
problema frecuente y porque pueden indicar presencia de malformaciones en riñón o uréter .Las
infecciones urinarias de repetición pueden ser causa de insuficiencia renal crónica o hipertensión
arterial. Suelen afectar a un 3-5% de niñas y al 1-2% de niños.
• Etiología: En su mayoría son de origen bacteriano, siendo el Escherichia Coli el causante
del 80% de las infecciones. La vía de infección suele ser la ascendente, excepto en los
neonatos, de ahí la importancia de la forma en que se realiza la limpieza de los genitales,
sobre todo en el sexo femenino, de delante hacia atrás, para evitar arrastrar gérmenes desde
el intestino a la zona genitourinaria .
• Clínica: Vamos a observar en el paciente afecto una escasa ganancia de peso, deterioro del
estado general, fiebre, vómitos y/o diarrea. Además de disuria, tenesmo, polaquiuria y
dolor en fosa renal.

18.7 NEUMONÍA

Es un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar.

• Etiología: Son de origen bacteriano, por virus o micoplasmas. Según la edad predominan
unos u otros agentes etiológicos:
o En recién nacidos predominan el Estreptococo B bemolítico y gérmenes Gram
negativos.
o En los lactantes de 3 meses de edad: Estafiloco aureus y gérmenes Gram negativos.
o En los niños de 9 años: las de origen vírico y por neumococo .
o Y en los adolescentes, sobre los 14 años: Mycoplasma y Virus.
• Clínica: Presentan fiebre, tos, cianosis, taquipnea. Dolor torácico acompañado de
auscultación y radiografías con signos más o menos característicos según la causa.

18.8 MENINGITIS

Es una inflamación de las meninges que son cada una de las tres membranas que envuelven el
encéfalo y la médula espinal. Es una enfermedad grave por sus posibles secuelas: Parálisis, sordera,
epilepsia, ceguera, cefalea, etc.
• Etiología: En términos generales se pueden clasificar en infecciosas y no infecciosas.
• Clínica: Pueden presentar cefalea, fiebre, escalofríos, vómitos, obnubilación,
hipersensibilidad sensorial, petequias, equimosis, rigidez de nuca, posición "en gatillo" y
signos de Kernig y Brudzinsky.

18.9 ASMA

Enfermedad caracterizada por una hiperreactividad bronquial transitoria en la que la

disminución de la luz bronquial y la secreción de moco provoca una dificultad respiratoria. Los
desencadenantes de esta reacción bronquial pueden ser inespecíficos (infecciones, clima húmedo y
frío, contaminación, ejercicio) o específicos (polvo de casa, pólenes, ácaros, hongos, alimentos,
medicamentos).
• Clínica: Tos seca, opresión torácica, disnea, sibilancias en la auscultación, tiraje
supraestemal y subcostal.
260 OPTOMETRíA PEDIÁTRlCA

18.10 BRONQUIO LITIS

Es un síndrome de obstrucción aguda de las más finas divisiones de las vías aéreas
(bronquiolos) que suele afectar a lactantes pequeños y que puede producir una insuficiencia
respiratoria.
• Etiología: Suele ser vírica, siendo el virus más frecuente el VRS (Virus Sincitial
Respiratorio) .

18.11 CRIPTORQUIDlA

Se define como la ausencia del testículo en su receptáculo habitual, el escroto. El descenso de

los testículos se produce aproximadamente en el 7° mes de vida intrauterina. La criptorquidia
aparece en el 3-5% de los recién rracidosa término y en el 100% de los pretérmino con peso inferior
a 1000 gramos. En ocasiones lo que se produce es un testículo en resorte o en ascensor, situación en
la que los testículos están de modo intermitente en el escroto.
La importancia de la criptorquidia radica en la posibilidad de infertilidad y en el riesgo de
aparición de tumores testiculares.
La criptorquidia no afecta a la potencia sexual, líbido ni caracteres sexuales secundarios.
• Tratamiento: hormonal o quirúrgico.

18.12 DIARREA

Es uno de los síntoma más frecuentes en pediatría. Se define como heces anormales, en
frecuencia o consistencia, en un determinado niño/a. Estas heces pueden acompañarse de sangre,
moco o pus. Es la principal causa de rnorbi-rnortalidad infantil en el mundo.
• Tipos:
o Diarrea aguda: Según la O.M.S. "eliminación de heces líquidas o semilíquidas en
número de 3 o más en 12 horas, o bien una sola con moco, sangre o pus"
• Etiología: - Bacterias, virus y parásitos.
- Enfermedades extraintestinales .
- Provocada por antibióticos.
o Diarrea crónica: Eliminación de heces líquidas o semilíquidas durante un periodo
de 15 días o más.
• Etiología: - Malnutrición.
- Intolerancia a la lactosa.
- Intolerancia al gluten (Enfermedad celíaca).
- Infecciones crónicas.
- Fibrosis quística .
• Objetivo del tratamiento: Evitar o corregir la deshidratación y/o la desnutrición con
solución de rehidratación oral (SRO) compuesta por glucosa, sodio, potasio, cloro,
bicarbonato, citrato o lactato; y tratamiento de la enfermedad de base si procede.

18.13 EPILEPSIA

Es un síndrome caracterizado por la aparición de episodios de alteración transitoria de la

función cerebral, denominados crisis, no desencadenados por alteraciones metabólicas o tóxicas .Es
el trastorno neurológico más frecuente.
• Etiología: Se produce por una descarga paroxística de las neuronas cerebrales. Aquella
puede ser focal o generalizada.
• Clínica: Podemos observar ausencias, que son pérdida y recuperación brusca de la
conciencia; convulsiones tónico-clónicas, las cuales presentan una primera fase de
contracción generalizada en flexión, seguida de contractura en extensión y posteriormente
convulsión generalizada violenta; convulsiones clónicas, donde observamos una pérdida
brusca de conciencia con espasmo tónico breve, caída al suelo y convulsión generalizada;
 Capitulo 18: Enfermedades infantiles - Andrés V. Genovés Esplugues 261

y situaciones atónicas, que son pérdidas bruscas de tono, parcial o global con caída de la
cabeza o desplome al suelo.

18.14 UNA DEBILIDAD PERSONAL: LA EDUCACIÓN PARA LA

SALUD
Hablando de niños/as no es menos importante hablar de promoción de la salud y prevención
de la enfermedad.
Las estadísticas de los países desarrollados señalan que hay un desplazamiento de las causas
infecciosas por las de tipo degenerativo (las enfermedades asociadas al progreso: diabetes,
hipertensión, cardiopatía isquérnica, osteoporosis...) en la etiología de la morbi-mortalidad. Es por
ello por lo que adquiere gran importancia la información sobre estilos de vida saludables que hay
que promocionar en las familias. Cualquier profesional puede desempeñar la faceta de agente de
salud y porque no los optometristas .
Los hábitos de vida saludables se apoyan en tres pilares fundamentales:
• Evitar el tabaco. Consumo moderado de alcohol.
• Realizar ejerciciofisico .
• Dieta mediterránea.
Las propiedades positivas del ejercicio físico son que consume calorías, disminuye el riesgo
de padecer hipertensión y Diabetes Mellitus, reduce la pérdida de masa ósea, repercute
positivamente en los niveles de colesterol y triglicéridos y mejora el estado de ánimo a través de la
liberación de B-endorfinas.
Igualmente la Dieta mediterránea es una propuesta alimentaria equilibrada que es aceptada
como preventiva de numerosas enfermedades del sistema cardio-vascular. Está basada en ensaladas,
aceite de oliva, legumbres, vegetales, pollo, conejo, pastas, arroz, frutas y pescado.
262 OPTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

BffiLIOGRAFÍA DE CONSULTA

1.- M. Zatouroff. Signosfisicos en Medicina General. Mosby-Year Book.

2.- A. Martinez Vidal et al. o.RL. básica. Ediciones Ergon. 1988.
3.- Nelson, Vaughan, Mckay. Tratado de Pediatría. Ed. Salvat.
4.- M. Pérez-Cerezal.Programas Rache de Actualización en Cardiología: Estilos de vida
saludables: La Dieta. Ed. Ergon, S.A. 1997.
5.- R. Ortega Sánchez-Pinilla. Programas Rache de Actualización en Cardiología: Estilos de vida
saludables: Actividad fisica. Ed. Ergon, S.A. 1997.
6.- H.P. Lambert, W. E. Farrar. Atlasfotográfico de Enfermedades Infecciosas. Ed. Doyma, S.A.
'1984.
7.- Brines Solares, J. et al. Manual del Residente de Pediatría y sus áreas especificas. 1997. Lab.
SK&B.
 19
Patología pediátrica de anejos
oculares y del polo anterior del ojo
Dr. Antonio López Alemany
Dr. Pascual J. Claramonte Meseguer

19.1 INTRODUCCIÓN

Los procesos morbosos que afectan al segmento anterior del ojo y a las estructuras que lo
protegen, los anejos oculares, son muy amplios y se necesitaría todo un libro completo para
desarrollarlos con suficiente extensión. En este capítulo hablaremos de casi todos ellos en la
extensión que debe realizarse en cada situación. No obstante, la bibliografía que incluimos al final
del mismo permitirá al lector profundizar en estos procesos en función de su interés.
No obstante, la finalidad de este capítulo es aportar al optómetra la capacidad de discernir
entre la normalidad y anormalidad en este apartado del órgano de la visión. Es decir, la realización
de un diagnóstico diferencial entre normalidad y anormalidad y, en su caso, entre las diferentes
anormalidades.
Vamos a desarrollar los apartados referidos a párpados, sistema lagrimal, conjuntiva, córnea,
iris y cristalino.

19.2 PÁRPADOS

Los párpados, derivan embriológicamente del ectodermo superficial, y en el recién nacido la

hendidura palpebraJes estrecha, pero comienza a cambiar rápidamente durante las primeras semanas
de vida. Conforme la dimensión vertical apenas sufre variaciones, el mayor crecimiento de la
hendidura palpebral se produce a expensas de la dimensión horizontal de la hendidura, que pasa de
18 mm. antes del año de edad a 29-30 mm. a partir de los 30 años.

Figura 19.1
Sección estructura palpebral y segmento anterior del ojo.
264 OPTOMETRÍA PEDIÁTRJCA

Los párpados (Fig. 19.1) son dos repliegues movibles que sirven para proteger los ojos,
mantener la película lagrimal y al cerrarse durante el reposo, evitar la estimulación visual. Están
revestidos en su parte anterior por la piel y en su parte posterior por la conjuntiva palpebral, en la
que existen células linfoides y glándulas mucosas. Contienen al cartílago tarso, que le da la
consistencia, en el cual se inserta el músculo elevador del párpado hasta el vértice de la órbita en el
tendón de Zinn, inervado por el 111par. Además de este músculo, la capa muscular la forman el
músculo orbicular del párpado, inervado por el facial (Vil par), que posee fibras concéntricas a la
hendidura palpebral, cuya función es cerrar los párpados, tanto de forma voluntaria como
involuntaria y el músculo de Müller o tarsal superior y el músculo tarsal inferior, inervados por el
simpático. Existen tres tipos de glándulas: las de Meibomio, situadas en el espesor del tarso, en
número de 20 a 30; las glándulas de Zeiss, sebáceas, que están comunicadas con los folículos de las
pestañas; y las sudoríparas de Moll, que son formaciones tubulares sinuosas no ramificadas. La
inervación sensitiva corre a cargo del Trigémino por las ramas nasal, lagrimal, frontal y suborbitaria.
Su circulación deriva de las arterias oftálmicas, de la arteria lagrimal y de la arteria dorso
lingual. Los linfáticos drenan en los ganglios linfáticos preauriculares, parotídeo y submaxilares.
Vamos a desarrollar las más frecuentes e importantes alteraciones benignas, las alteraciones
de las pestañas, defectos de posición, tumores y déficits tisulares que afectan a los párpados.

19.2.1 Lesiones palpebrales benignas

Entre las lesiones palpebrales benignas tenemos que conocer la blefaritis marginal, el orzuelo
y el chalazión.

19.2.1.1 Blefaritis marginal

La blefaritis marginal es una inflamación subaguda ó crónica de los bordes palpebrales. Se

caracteriza por irritación, ardor, escozor y sensación de cuerpo extraño. Existe también sequedad y
descamación de la piel en forma de costras. Ante un niño con episodios repetitivos de blefaritis,
debemos descartar un defecto refractivo, especialmente una hipermetropía y una dermatitis
seborreica. Suele ser bilaterales, y existen dos formas: La estafilocócica (Estafilococo aureus),
frecuentemente ulcerativa y la escamosa, seborreica o no ulcerativa (Fig. 19.2). En ocasiones, la
blefaritis puede ser causa de conjuntivitis y/o queratitis y pueden cursar con madarosis y triquiasis,
El tratamiento va encaminado especialmente a la higiene palpebral mediante lavado del borde libre y
una pomada a base de corticoides y antibióticos. En ocasiones se requiere tratamiento sistémico.

Figura 19.2 Blefaritis seborreica, ver escamas en base Figura 19.3 Orzuelo en párpado inferior.
de pestañas. (Ioer Imagen a color en apéndice) (ver imagen o color en apéndIce)

19.2.1.2 Orzuelo

El orzuelo es una infección estafilocócica aguda de las glándulas palpebrales. Es en esencia un

absceso localizado, de tumefacción dolorosa y congestionada. Si afecta la glándula de Meibornio se
denomina orzuelo interno y si lo hace en las glándulas de Zeiss y de MoJI, orzuelo externo. Aumenta
su frecuencia en los pacientes afectados de blefaritis marginal. La mayor parte de los orzuelos curan
espontáneamente o se abren por la parte anterior, cerca de la raíz de las pestañas. Si es recidivante,
 Capítulo 19: Patologíapediátrica de anejos oculares y del polo anterior del ojo - A. López Alemany, P. J. Claramonte 265

debemos pensar en una patología sistémica predisponente (diabetes). La aplicación de una pomada
antibiótica y antinflamatoria puede evitar la extensión de la infección a los folículos adyacentes.

19.2.1.3 Chalazián (quiste de Meibomio )

El chalazión (Fig. 19.4), a diferencia del orzuelo, es una inflamación granulomatosa crónica
subcutánea, provocada por la obstrucción de los orificios de la glándula de Meibomio. Es una lesión
indolora, redondeada e indurada en la placa tarsal y de crecimiento lento. Algunos desaparecen de
modo espontáneo y otros requieren tratamiento mediante la aplicación de corticoides tópicos o
mediante la inyección de triamcinolona iotralesional y en casos más rebeldes, se requiere cirugía
para su exéresis. En los pacientes con dermatitis seborreica o acné rosácea, las recidivas son mas
frecuentes. .

Figura 19.4Chalazión en párpado inferior. Figura 19.5 Triquiasis.

(Ver imagen a color en apéndice) (Ver imagen a color en apéndice)

19.2.2 Alteraciones de las pestañas

Entre las alteraciones de las pestañas más frecuentes en los niños nos encontraremos la
triquiasis y la distriquiasis congénita.

19.2.2.1 Triquiasis

La triquiasis (Fig. 19.5) es la orientación interna adquirida de las pestañas previamente

normales que provoca erosiones epiteliales punteadas. Las complicaciones en casos graves de larga
duración incluyen pannus, ulceración corneal y en forma ocasional queratitis infecciosa. Se asocia a
menudo con tracoma y blefaritis crónica estafilocócica grave. El tratamiento se realiza mediante
depilación mecánica, electrólisis o termoablación mediante láser de argón en la raíz de las pestañas.

19.2.2.2 Distriquiasis congénita

Se define la distriquiasis congénita como la aparición de una segunda fila de pestañas

completa o parcial que crece por fuera o ligeramente por detrás de Jos orificios de las glándulas de
Meibomio y puede no ser sintomático hasta los 5 años de edad. En ocasiones, puede evolucionar
presentando una queratinización del borde palpebral. Presenta una herencia autosómica dominante y
en ocasiones se asocia a anormalidades mandibulofaciales, ptosis, estrabismo y defectos
cardiovasculares. Su tratamiento definitivo es quirúrgico, pero pueden resultar eficaces las medidas
temporales como la depilación, la crioterapia el porte de lentes de contacto terapéuticas.
ó

19.2.3 Defecto de posición de los párpados

La función palpebral como componente del concepto de superficie ocular se puede ver
alterada por la alteración de la posición de los párpados con respecto al globo ocular. En los
266 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

primeros años de vida del niño nos podemos encontrar alteraciones de la posición de los párpados
como el entropión congénito, el ectropión congénito y la ptosis palpebral.

19.2.3.1 Entropión congénito

El entropión congénito es una anomalía poco frecuente y consiste en la desviación del párpado
inferior y las pestañas hacia adentro, provocando erosiones comeales recurrentes ó ulceras corneales
en la mayoría de los casos. Precisa tratamiento quirúrgico en todos los casos, ya que su no
corrección dará lugar a la alteración de la estructura comeal, y consecuentemente la de su
transparencia alterando la visión del niño.

Figura 19.6 Ectropión congénito. Figura 19.7 Ptosis palpebral congénita.

(Ver imagen a coloren apéndice) (Ver Imagen a color en apéndice)

19.2.3.2 Ectropián congénito

El ectropión congénito (Fig. 19.6)es una patología infrecuente y consiste en un acortamiento

de la piel de los párpados. Es más común en el síndrome de Down, donde afecta a los cuatro
párpados, aunque también suele asociarse a anomalías oculares. Podemos encontrarlo en los niños
en forma de ectropión cicatricial, debido a heridas en la cara, quemaduras con retracción cutánea,...

19.2.3.3 Ptosis palpebral

La ptosis palpebral (Fig. 19.7) o posición extremadamente baja del párpado superior, puede
ser congénita ó adquirida, ó presentarse de forma unilateral (80%) o bilateral (20%). En la edad
infantil, la mayoría son congénitas y por tanto, presentes en el nacimiento. No mejoran con el paso
del tiempo y suelen tener antecedentes familiares, con lo que se debe llevar mucho cuidado con la
ambliopía que pueden provocar si no se diagnostica a tiempo. Histológicamente se aprecia una
atrofia del músculo elevador del párpado. La ptosis adquirida, mucho menos frecuente en la edad
infantil, puede ser: neurógena, miogénica y mecánica.
• Ptosis neurógena: Causada por una afectación del tercer par craneal o de la cadena
neuronal simpática (síndrome de Claude-Bernard-Horner). Una de las causas más
frecuentes de este tipo de ptosis en la infancia son los traumatismos del techo orbitario.
• Ptosis miogénica: Puede estar causada por miastenia gravis o asociada a distrofia de otros
músculos oculares ó síndrome de Von Graefe, síndrome de Kearn, distrofia miotónica
(enfermedad de Steiner), miopatía mitocondrial oculofaríngea, terapia mediante toxina A
botulínica, desinserción del músculo elevador por traumatismos, iatrogenia... Es bilateral y
constituye un síntoma patognomónico.
• Ptosis mecánica: Se produce por un aumento de volumen del párpado, desde un exceso de
piel hasta abultamientos del párpado superior, debido a una inflamación traumática, a un
proceso alérgico, a un hematoma, u otro tipo de tumor benigno o maligno que pueda ocluir
el ojo (angioma, neurofibroma, sarcoma, tumor de células plasmáticas, ...).
El tratamiento de la ptosis es quirúrgico, excepto en los casos que suponga una posible
regresión espontánea de la ptosis (origen traumático, donde se aconseja esperar por lo menos 6
 Capítulo /9: Patoiogla pedtátrlca de anejos ocularesy del polo anterior del ojo A. López A /emany, P. J Claramonie 267

meses, origen alérgico, etc...). No se debe realizar cirugía correctora de la ptosis antes de los 5 años
de edad, debido a la escasa cooperación de los niños para Su evaluación prequirúrgica, a la mayor
dificultad por la falta de desarrollo de las estructuras anatómicas a restaurar y al postoperatorio más
difícil de sobrellevar. La única excepción sería el riesgo de una ambliopía por oclusión de la pupila o
tortícolis, en cuyo caso se debe corregir el párpado ptósico de forma inmediata.

19.2.4 Tumores de los párpados

En el niño nos podemos encontrar una serie de tumores en los párpados como angiomas (el
más frecuente), nevus y neurofibromas, además de otros menos frecuentes como coristomas
(dermoides), teratomas, linfangiomas, ...

/9.2.4.1 Angioma

El angioma capilar (Fig. 19.8) es un tumor de color rojo azulado, blando, de límites mal
definidos que aumenta de tamaño con el llanto. Suele crecer en los primeros meses de vida para
evolucionar posteriormente hacia su desaparición. Son de aparición con el nacimiento o en el primer
mes de vida. Su situación más frecuente se encuentra en el ángulo superointemo de la órbita. Solo si
la ptosis producida por un angioma afecta a la pupila y puede ser el origen de una ambliopía se
pensara en un tratamiento para reducir su tamaño.

19.2.4.2 Nevus

Los nevus (Fig. 19.9) son tumores congénitos benignos de aspecto pigmentado y pueden
extirparse de forma amplia por razones estéticas. Al principio pueden ser no pigmentados
aumentando de tamaño y pigmentación durante la adolescencia, aunque rara vez sufren cambios
malignos.

Figura 19.8 Angioma palpebral. Figura 19.9 Nevus palpebraJ.

(Ver imagen a color en apéndice) (Ver imagen a color en.apéndice)

19.2.4.3 Neurofibroma

Durante la infancia, tipo 1, que presenta un

crecimiento plexiforme con como enfermedad de Von
Recklinghausen y presenta una ante con penetrancia incompleta. Se
engloba en el grupo de las facomatosis y tiene características (manchas de café con leche,
displasia de paredes orbitarias, glaucoma y/o gliomas del nervio óptico en el 15% de las
neurofibromatosis tipo 1).Cursa con tumoraciones de los nervios periféricos en los párpados, órbita,
sistema nervioso central y vísceras. Su tratamiento es quirúrgico, y los neurofibromas aparecen
como gusanos tortuosos que infiltran los párpados y la órbita entre el tejido normal, por lo que su
extirpación total es muy complicada al implicar el fondo de saco, la conjuntiva, la glándula lagrimal
y el músculo elevador.
268 OPTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

19.2.4.4 Quiste dermoide

El quiste dermoide (Fig. 19.10) es un coristoma, es decir, una estructura histológica madura
situada en un lugar que no le corresponde. Es de origen congénito, aunque se manifiesta tardíamente
como un nódulo o una masa no adherida a planos profundos, bien delimitada, dura, redondeada y se
observa frecuentemente en el ángulo supero-externo, llamado entonces quiste de cola de ceja, o en el
ángulo supero-interno de la órbita. El tratamiento, en caso de necesidad, es quirúrgico.

Figura 19.10
Quiste dermoide.
(Ver imagen a color en apéndice)

19.2.5 Déficit tisulares

En el niño podemos encontrar alteraciones del desarrollo de la zona palpebral como el
epicanto y la blefarofimosis, así como alteraciones cuantitativas de la estructura palpebral como el
coloboma palpebral congénito, o una contracción de la musculatura orbicular denominada
blefaroespasmo esencial benigno.

19.2.5.1 Eplcanto

El epicanto (Fig. 19.11) se define como la presencia de pliegues verticales de la piel a nivel de
la comisura interna, que cubre el canto interno. Se presenta frecuentemente en niños y puede simular
un estrabismo convergente falso (pseudoestrabismo) que disminuye gradualmente con el crecimiento
normal de los huesos faciales .

•¡.•
~

Figura 19.11Epicanto. Figura 19.12 Coloboma palpcbral congénito.

19.2.5.2 Blefarofimosis

La blefarofirnosis es una anomalía órbitopalpebral congénita, que asocia a ptosis bilateral,

epicanto, telecanto, desarrollo deficiente del puente nasal y hendidura palpebral horizontalmente
estrecha. También puede existir entropión del párpado inferior. Algunas veces se asocia a otras
anomalías aisladas: auriculares, frontales, óseas, infertilidad, pubertad tardía, microcefalia o retraso
mental, entre otras. El tratamiento es quirúrgico.
 Capítulo 19: Patologia pediátrtca de anejos oculares y del polo anterior del ojo - A. López Alemany, P. J. Claramorue 269

19.2.5.3 Coloboma palpebral congénito

Un coloboma palpebral congénito (Fig. 19.12) es el resultado de una alteración en el

desarrollo embriológico del párpado y el cierre de la hendidura facial. Se suele asociar a anomalías
oculares y sistémicas, y pueden ser potencialmente peligrosos para la visión en edades tempranas
debido a una posible causa de ambliopía. Su tratamiento es quirúrgico.

19.2.5.4 Blefaroespasmo esencial benigno

Es un espasmo involuntario bilateral del músculo orbicular. Al principio cursa con un

pequeño temblor y progresa hacia una fuerte contractura donde el paciente llega a estar
funcionalmente ciego. Su origen es desconocido y el tratamiento se realiza mediante inyección de
toxina botulínica, orbiculectomía quirúrgica o ablación del nervio facial.

19.3 SISTEMA LAGRIMAL

El sistema lagrimal (Fig. 19.13) esta formado por dos grandes apartados, el productor de la
lágrima, llamado sistema secretor que esta integrado por la glándula lagrimal principal y las
accesorias; y el sistema de drenaje de la lágrima o sistema excretor, integrado por la vía de
evacuación compuesta por los puntos y los canalículos lagrimales superior e inferior, el saco y el
conducto lacrimonasal que drenará al cornete nasal inferior.

y.."ma",)Canallcutos (conductos
(8 mm)

Saco nasolagrimaJ
Figura 19.13
(10 mm)
Sistema lagrimal.

Ceoaliculo (conducto
tagtiltlal} común

La conformación total del sistema lagrimal no se realiza muchas veces hasta después del
parto. Ello da lugar a la aparición de alteraciones de su dinámica, lo suficientemente frecuentes en la
clínica para que debamos conocer su presencia e importancia.
Nos vamos a referir a la patología obstructiva de) sistema de drenaje así como a la patología
inflamatoria del sistema de secreción como el de excreción.

19.3.1Obstrucción del sistema de drenaje

El sistema de drenaje no se formará totalmente hasta fechas posteriores al nacimiento de) niño
en la mayoría de las ocasiones. Fundamentalmente al nacer, la zona final del conducto lacrimonasal,
válvula de Hasner, aun no esta permeabilizada, con lo cual el drenaje a la fosa nasal de la lágrima no
se podrá producir y habrá un mayor O menor lagrimeo continuo. Esta obstrucción favorecerá la
infección del saco lagrimal al acumularse los detritus de la acción lagrimal y los gérmenes, dando
lugar a una dacriocistitis (Fig. 19.14). El tratamiento de la obstrucción se realizará con masajes del
saco lagrimal, para favorecer la permeabilización de la válvula de Hasner por presión, el sondaje del
conducto lagrimal y, en el caso de la aparición de una dacriocistitis, el correspondiente tratamiento
antibiótico.
Además de esta obstrucción frecuente del conducto lacrimonasal nos podemos encontrar con
alteraciones de los puntos lagrimales, como la ausencia o duplicación (19.15) de los mismos, y la
270 OPTOMt"RiA PEDIÁ TruCA

obstrucción de los canalículos lagrimales de origen congénito o tras un proceso inflamatorio como
puede ser una dacriocistitis secundaria a una obstrucción del conducto lacrimonasal. También
podemos observar la presencia de una fistula del saco lagrimal que comunica el saco con el exterior
a través de la piel. Su origen puede deberse a un proceso inflamatorio del saco como en el caso de
una dacriocistitís.

Figura 19.14 Obstrucción conducto lacrimonasal. Epifora.

(Ver imagen a color en apéndice)

Figura 19.15 Duplicación puntos lagrimales.

....4
Figura 19.16 Fistula congénita del saco lagrimal.

Figura 19.17Mucocele congénito derecho

(Ver imagen a color en apéndice)
19.3.1.1 MucoceLe

El mucocele (Fig. 19.17) congénito es un acúmulo de secreción serosa de la pared del saco
lagrimal que no puede evacuarse a la fosa nasal por obstrucción del conducto lacrimonasal y de los
canalícuJos lagrimales. No es de origen inflamatorio, y presenta una dilatación del saco lagrimal, a
veces de color azulado. En función de su causa, el tratamiento consistirá en recanalizar el sistema de
drenaje lagrimal.

19.3.2 La patología inflamatoria del sistema lagrimal

La patología inflamatoria a nivel del sistema secretor, la glándula lagrimal principal, dará
lugar a la dacrioadenitis, y a nivel del sistema excretor, saco lagrimal fundamentalmente, a la
dacriocistitis.

19.3.2.1 Dacrioadenltis

La dacrioadenitis se manifiesta como un hinchazón, con dolor y enrojecimiento situados en el

canto superoextemo de la orbita. La ptosis relativa que produce del párpado da lugar a una imagen
 Capítulo f 9: Patologiapediátrica de anejos oculares y del polo anterior del ojo - A. Lopez Alemany, P. J. Claramonte 271

en s recostada. Normalmente se asocia a enfermedades como la parotiditis o la mononucleosis

infecciosa. De la misma forma, su origen puede estar asociado a una infección bacteriana,
normalmente por estafilococos, así como también a una infección vírica. En estos casos la
presentación es de forma aguda. En los casos de forma crónica se debe pensar en un origen
tuberculoso, sarcoidosis, etc.

19.3.2.2 Dacriocistitis

Normalmente, la infección del saco lagrimal se va a producir, como hemos indicado

anteriormente, debido al remanso de la lágrima con los detritus, entre ellos gérmenes que ha
arrastrado tras su función en la superficie del globo ocular. Observaremos un hinchazón a nivel de la
zona interna del ojo, con dolor, enrojecimiento y, en su caso, reflujo de secreción más o menos
purulenta a la presión de dicha zona. A nivel general podemos encontrar fiebre. El tratamiento
consiste en medidas de limpieza de la zona por presión del saco y antibióticos a nivel general. Tras
la resolución del proceso inflamatorio deberemos valorar la permeabilización o no del conducto
lacrimonasal y en su caso el sondaje como medio recanalizador.

19.4 CONJUNTIVA
La conjuntiva es una membrana delgada y transparente que reviste la superficie interna de los
párpados y cubre la porción anterior de la esclera. Embriológicamente, el epitelio conjuntival deriva
del ecodermo superficial.
Estructuralmente, la conjuntiva (Fig. 19.18) se puede clasificar en:
• Conjuntiva palpebral: Superficie interna de los párpados.
• Fornix conjuntival ofondo de saco.
• Conjuntiva bulbar: Tapiza la porción anterior de la esclera.
• Canto interno: Formado por el pliegue semilunar y la carúncula.

figura 19.18
Situación de los diferentes apartados de la conjuntiva.

Histológicamente, la conjuntiva está compuesta por un epitelio escamoso estratificado no

queratinizado, con células globulares que segregan mucopolisacáridos, componentes fundamentales
de la lágrima. Además, la conjuntiva presenta unas glándulas mucosas unicelulares (células
caliciformes) que segregan la capa mucosa de la película lagrimal precorneal y las glándulas
accesorias de Krause y Wolfring, situadas más profundamente, introducidas en el corion conjuntival
y mucho mas abundantes en los fondos de saco, que son las responsables de la secreción de la
lagrimal basal.
La vascularización de la conjuntiva corre a cargo de las arcadas marginales y periféricas del
párpado, pero presenta conexiones a través de las arterias recurrentes con el sistema ciliar, lo que
explica la continuidad de las inflamaciones conjuntivales con las ciliares y viceversa.
La inervación se produce por medio de nervios ciliares y simpáticos. Desde el punto de vista
sensitivo, la inervación depende de la rama oftálmica del trigémino.
La función principal de la conjuntiva dentro del sistema.de mantenimiento es de revestimiento
y defensa.
272 OPTOMETR[A PEDIÁTRlCA

Dentro de la patología de la conjuntiva más frecuente a estas edades nos vamos a referir a la
oftalmía neonatorum, entidad que aparece en los primeros días de vida del recién nacido, así como a
las conjuntivitis que puede presentar el niño de forma más tardía.

19.4.1 Oftalmía del recién nacido

Este concepto engloba todas las conjuntivitis infecciosas hiperagudas del recten nacido
generalmente de tipo purulento, causadas por diversos microorganismos, que ocurren en las primeras
dos ó tres semanas de vida, siendo la infección más frecuente en el primer mes de vida. Existen tres
factores que favorecen la aparición de las conjuntivitis del recién nacido: las infecciones del tracto
genital materno, el trauma obstétrico y una rotura prematura de la bolsa amniótica. Actualmente su
incidencia se encuentra entre el 2 y el 5% de todos los recién nacidos, y la gravedad de este cuadro
es variable según su etiología. En la literatura encontramos datos mencionando 10.000 niños nacidos
ciegos debido a esta entidad en 1996, demostrando la importancia de la profilaxis en este grupo de
conjuntivitis.
Podemos realizar una clasificación de la oftalmía neonatorum según la etiología en:
• Conjuntivitis químicas: Nitrato de plata.
• Conjuntivitis bacterianas y de inclusión:
o Conjuntivitis gonocócica: Neisseria gonorrhoeae.
o Conjuntivitis por cocos: Estafilococos y estreptococos.
o Conjuntivitis de inclusión: Chlamydia Trachomatis.

19.4.1.1 Conjuntivitis qtdmicas del recién nacido

Debida casi exclusivamente a los métodos de prevención de las oftalmías del recién nacido,
especialmente en la profilaxis de la conjuntivitis gonocócica del recién nacido al utilizar nitrato de
plata (N03Ag) al 1%. En la actualidad no se utiliza prácticamente.

19.4.1.2 Conjuntivitis gonocácica: Neisseria gonorrhoeae

Se debe a la contaminación conjuntival del niño en el canal del parto. Su importancia radica
en el gran poder patógeno que tiene el gonococo sobre la córnea del recién nacido.
La conjuntivitis (Fig. 19.19) aparece a los 2-5 días tras el nacimiento, cursando con quemosis
e hiperproducción purulenta, evolucionando si no se instaura tratamiento a una ulceración corneal y
a una posible endoftahnitis por una perforación corneal. En el siglo pasado era la principal causa de
ceguera bilateral en los niños, mientras que en la actualidad su incidencia está disminuyendo debido
a su profilaxis mediante el diagnóstico prenatal y el tratamiento de la gonorrea materna.
El tratamiento se realiza mediante penicilina tópica y sistémica.

Figura 19.19
Conjuntivitis nconatorum por gonococos

J 9.4.1.3 Conjuntivitis por cocos: Estafilococo aureus y Estreptococo pneumoniae

Son los causantes del 90-95% de las oftalmías por cocos en el recién nacido. Otros autores
mencionan la Escherichta coli como agente frecuente causante de este tipo de conjuntivitis.
 Capítulo 19: Patología pediátrica de anejos oculares y del polo anterior del ojo - A. Lápez Alemany, P. J. Claramonie 273

Los signos y síntomas aparecen a los 3-10 días, en forma de secreción purulenta, con
reacciones úlcero-necróticas y membranosas de la conjuntiva en el caso de los estafilococos y de
procesos inflamatorios subagudos en el caso del estreptococo debido a su poder alergizante.
Diagnóstico: Cultivo de la secreción conjuntival.
Tratamiento: Antibióticos de amplio espectro tópicos previamente a la recogida del cultivo y
la realización del antibiograma.

19.4.1.4 Conjuntivitis de inclusión: Chlamydia Tracomatis

Su aparición corresponde entre el 7° y 14° día tras el nacimiento y es la oftalmía neonatal más
frecuente en los países industrializados. Algunos trabajos señalan la existencia de Chlamydias
tracomatis en el 73% de todas las oftalmías del recién nacido.
Las Chlamydias son parásitos intracelulares obligatorios que se desarrollan en el citoplasma,
destruyendo la célula, liberando nuevas partículas infecciosas, por lo que se asemejan a los virus,
aunque presentan ADN y ARN y se encuentran recubiertas de una membrana asemejándolas a las
bacterias.
Se denomina de este modo debido a que en los frotis conjuntivales aparecen unos corpúsculos
"incluidos" dentro de las células, que corresponden al germen infectante.
Esta forma de conjuntivitis cursa de forma aguda y presenta una secreción serosa que
posteriormente se convierte en purulenta o mucopurulenta. En los recién nacidos, este tipo de
conjuntivitis no presenta folículos ya que aún no está desarrollado el sistema linfoide conjuntival.
Sin tratamiento suele evolucionar a la curación, generalmente sin dejar secuelas, entre dos o tres
meses. Actualmente su incidencia está disminuyendo.
Diagnóstico: Mediante frotis conjuntiva!.
Tratamiento: Antibióticos tópicos y sistémicos.
Debe tenerse en cuenta la posibilidad de conjuntivitis por otros tipos de microorganismos
capaces de producir también oftalmías del recién nacido, en especial la existencia de una
conjuntivitis herpética, que puede complicarse con úlceras cornea les.

19.4.2 Conjuntivitis del niño

Este tipo de conjuntivitis producen cuadros similares a los del adulto, compartiendo su
etiología.
Desde el punto de vista etiológico, podemos clasificar las conjuntivitis mas frecuentes en:
• Conjuntivitis infecciosas:
o Víricas.
o Bacterianas.
• Conjuntivitis no infecciosas:
o Conjuntivitis alérgica.
o Conjuntivitis de contacto.
o Conjuntivitis vernal o primaveral.

19.4.2.1 Conjuntivitis vírica

Es el tipo más frecuente de conjuntivitis que vemos en la consulta diaria.

La mayoría de estos casos presentan un ganglio preauricular y/o una leve infección de las vías
respiratorias superiores. Por otra parte, la conjuntivitis vírica, cursa con una respuesta folicular de la
conjuntiva palpebral del fondo de saco inferior en forma de hiperplasia folicular conjuntival, con
lagrimeo, fotofobia, una ligera exudación serosa, una hiperemia importante, y en ocasiones con
quemosis y gran edema palpebral. Cuando la conjuntivitis vírica se complica, puede presentar una
queratitis punteada superficial con O sin infiltrados (Fig. 19.20).
La mayoría de ellas está producida por los adenovirus 3 y 7. Algunos autores describen el
tratamiento mediante antivíricos (cidofovir), aunque su uso está limitado en la actualidad por su
toxicidad epitelial local. En general no existe tratamiento, autolimitándose en un periodo de 7 días a
3 semanas.
El único tratamiento utilizado consiste en antibióticos tópicos para evitar una sobreinfección
bacteriana, especialmente Gram. negativos, que son los gérmenes que con mayor frecuencia realizan
274 OPTOMETRÍA PEDlÁ TruCA

dicha sobreinfección, ya que en la actualidad no existe un tratamiento etiológico. En ocasiones se

recomienda el uso de compresas frías y lágrimas artificiales para disminuir los síntomas.
Hay que tener en cuenta que estas conjuntivitis son muy contagiosas y en ocasiones originan
auténticas epidemias.

Figura 19.20
Infiltrados cornea les por virus

19.4.2.2 Conjuntivitis bacteriana

Por lo general se asocia a una reacción conjuntival más difusa e hiperémica, con exudación y
formación de costras, siendo notablemente infecciosas. A diferencia de las conjuntivitis víricas, no
existen adenopatías preauriculares excepto en el caso de las conjuntivitis gonocócicas. Los
microorganismos que se observan con mayor frecuencia en las conjuntivitis bacterianas son el
estafilococo aureus o epidermidis, el estreptococo del grupo A y el estreptococo pneumoniae. Otros
microorganismos que se aíslan menos frecuentemente pero que poseen una importancia clínica
similar, son el haemophilus influenzae (especialmente si la conjuntivitis va asociada a otitis media),
las pseudomonas y la eseheriehia eolio
Su tratamiento se realiza mediante antibióticos tópicos de amplio espectro y en los casos
graves se requiere efectuar una recogida de muestras para cultivo y antibiograma.
Es importante observar la diferencia entre la conjuntivitis vírica y la bacteriana, por lo que en
alguna ocasión pueden ser difíciles de distinguir en un entorno clínico.

19.4.2.3 Conjuntivitis alérgicas

Producen una reacción inflamatoria aguda o crónica de la conjuntiva y están provocadas por
un alergeno específico, generalmente polen, inhalantes, ácaros, pelos de animales y otras sustancias
vegetales con propiedades irritantes, provocando, una disminución en la calidad de vida de los niños
que la padecen.
Su incidencia está incrementada en países industrializados y se asocia generalmente una
historia familiar de atopia.
Este tipo de conjuntivitis se suele asociar con fiebre, rinitis, asma, eczema o urticaria, por lo
que debe considerarse como parte de un síndrome alérgico en estos casos determinados.
Habitualmente cursa de forma aguda, y se caracteriza por presentar hiperemia, quemosis, edema
palpebral en ocasiones, secreciones de tipo seroso, papilas, gran cantidad de lagrimeo y en el frotis
conjuntiva! suelen aparecer eosinófilos. El síntoma principal es el picor.
El tratamiento más efectivo es la eliminación del alergeno, aunque en ocasiones es difícil
identificarlo, mejorando con compresas frías, antihistamínicas, vasoconstrictoras y corticoides. En la
actualidad se están utilizando e investigando otras sustancias estabilizadoras de los mastocitos.
 Capítulo 19: Patologia pediátrica de anejos ocularesy del polo anterior del ojo - A. López Alemany, P. J. Claramente 275

19.4.2.4 Conjuntivitis de contacto

Aparece tras la utilización de cosméticos, lentes de contacto o fármacos instilados a nivel

ocular como anestésicos, penicilinas o atropina.

19.4.2.5 Conjuntivitis primaveral o vernal

Este tipo de conjuntivitis aparece fundamentalmente en niños varones, a los 4-10 años de edad
y evoluciona de forma cíclica y recurrente, por brotes durante 4-10 años, hasta que en la juventud
finaliza y desaparece espontáneamente. Aparece de forma más frecuente en los meses de primavera
y verano, y se piensa que su etiología es de tipo alérgico, ya que en los periodos agudos existe un
aumento de 19 E y mastocitos. Aparece más frecuentemente en los países de las zonas templadas-
cálidas del planeta, por lo que se cree que son conjuntivitis con una base alérgica, pero en la que
además interviene un componente climático.
Este tipo de conjuntivitis es siempre bilateral y cursa con gran fotofobia, lagrimeo, sensación
de cuerpo extraño, mucho picor (síntoma cardinal), escozor y gran cantidad de secreción mucosa,
blanquecina y muy adherente. En la conjuntiva tarsal aparecen papilas (Fig. 19.21), muy típicas en
esta conjuntivitis, dándole un aspecto de empedrado a la conjuntiva tarsal, que en casos muy
floridos, esta hipertrofia papilar puede dar lugar a ptosis. Diversos autores han demostrado además,
la existencia de defectos comeales mediante videotopografía en los pacientes diagnosticados de
queratoconjuntivitis vernal, y la asociación de esta entidad con el queratocono está totalmente
demostrada. Otras complicaciones como astigmatismo o cicatrices corneales también han sido
descritas por numerosos autores. En las fases crónicas de esta conjuntivitis, es frecuente observar un
parpadeo en los niños, que en ocasiones se confunde con tics. En ocasiones, podemos encontrar la
presencia de unas concreciones blancas en una o más áreas del limbo, conocidas como nódulos de
Trantas (Fig. 19.22).

Figura 19.21 Papilas en tarso. Figura 19.22Nódulos de Tramas.

(Ver imagen en color en apéndice) '(Ver imagen en color en apéndice)

Los signos y síntomas mejoran ~e antihistamínicos tópicos y generales y

mediante corticoides tópicos en las fases . muy bueno, con una curación
completa con el paso de los años. En las cabe la posibilidad de utilizar corticoides
intratarsales, e incluso el uso de ciclosporina tópica se ha mostrado efectivo sin producir efectos
colaterales, disminuyendo progresivamente los síntomas anteriormente mencionados.

19.5 CÓRNEA

La córnea es el elemento refractivo más importante del ojo humano. Las propiedades más
importantes desde este punto de vista refractivo son la transparencia y la potencia cornea!. Cualquier
patología corneal puede alterar estas propiedades refractivas y con ello alterar este elemento del ojo
sumamente tan necesario para su función, con el agravante que en este periodo de la vida del ser
humano podemos interferir en el desarrollo de la visión.
Vamos a estudiar una serie de procesos corneales que pueden afectar al niño:
• Anomalías congénitas corneales.
276 OPTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

• Inflamaciones corneales.
• Enfermedades metabólicas con afectación corneal.
• Degeneraciones corneales.
• Distrofias corneales.

19.5.1 Anomalías congénitas cornea les

Las anomalías congénitas cornea1es se han descrito en el capitulo 6, dedicado al desarrollo del
sistema visual en el niño y a las malformaciones que en este sistema visual pueden producirse.
No obstante, vamos a referimos a ellas de forma más extensa. En primer lugar hablaremos del
criptoftalmos que es una falta de diferenciación de los párpados que se presentan íntimamente
unidos a la córnea. El globo ocular microftálmico, se encuentra muy alterado y no siendo útil para la
visión. Suele asociarse a anomalías faciales, genitales y sindactilia, constituyendo entonces el
síndrome de Fraser.
La megalocórnea es el aumento congénito del tamaño de la córnea. En el recién nacido la
córnea presenta un diámetro normal de 9.4-9.5 mm, llegando a 11.5 mm al año de edad. Se
considera megalocórnea los casos de diámetro superior a 13 mm. Esta anomalía es bilateral, y en
más del 90% de los casos aparece en varones, ya que su herencia es de forma recesiva y ligada al
sexo. Siempre se debe realizar un diagnóstico diferencial con otros procesos que presentan una
córnea aumentada de tamaño como el glaucoma congénito y el estafiloma corneal. En el caso de la
megalocórnea, esta es transparente y la tensión ocular normal. En el glaucoma, la tensión ocular esta
aumentada y se puede observar una opacificación corneal difusa por edema comeal y roturas de la
membrana de Descemet. Además, se presentan síntomas como fotofobia, lagrimeo y blefarospasmo.
En el estafiloma, la córnea se encuentra opacificada irregularmente y existe vascularización y tejido
uveal adherido a la córnea, resultado de una inflamación intraocular grave.
La microcárnea es la disminución congénita del diámetro corneal, menor de 8,5 mm en el
recién nacido y de 10 mm a partir del año de edad. Puede asociarse a otras anomalías corneales, de
curvatura o de transparencia, o a síndromes, como el de Norrie, Goldenhar, Patau, Weill-
Marchesani, etc.
La esclerocórnea consiste en una opacificación congénita y estacionaria de la córnea por
invasión de tejido escleral, que sobrepasa los límites normales del limbo. Suele asociarse a
disminución de la curvatura comeal (córnea plana). Puede ser periférica o total.
En la cámara anterior podemos ver las anomalías de clivaje de la cámara anterior (Fig. 6.17).
En estas se incluyen el embriotoxon posterior, la anomalía de Axenfeld, la anomalía de Rieger y la
anomalía de Peters, que son debidas a una disgenesia mesodérmica iridocorneal.
El embriotoxon se caracteriza por la presencia de una línea de Schwalbe prominente.
La anomalía de Axenfeld se caracteriza por la presencia de un embriotoxon prominente y
desplazado hacia el centro con adherencias en la cara anterior del iris. Generalmente es bilateral y
puede afectar a un sector o a toda la circunferencia corneal. Puede cursar aisladamente, con otras
anomalías oculares o formando parte de síndromes como el Marfan, Turner, Pierre-Robin,
Hallermann-Streiff, Rubinstein-Taybi, etc. En la mitad de lo casos se asocia a glaucoma
constituyendo el síndrome de Axenfeld. La herencia es de tipo autosómica recesiva.

Figura 19.23
Anomalía de Rieger. Hipoplasia del iris.
 Capítulo J 9: Patologia pediátrica de anejos oculares y del polo anterior del ojo - A. López Alemany, P. J. Claramonte 277

La anomalía de Rieger (Fig. 19.23) asocia a la anomalía de Axenfeld una hipoplasia de iris
que afectando al estroma anterior del iris se manifiesta por medio de una corectopia, iridodiastasis,
pseudopolicoria y otras alteraciones pupilares. Se asocia en el 50% de los casos a glaucoma y su
herencia es de tipo autosómica dominante. Cuando esta anomalia de Rieger se le asocia anomalías
dentarias, maxilares y esqueléticas, podemos hablar del síndrome de Rieger.
Otra anomalía es la de Peters (Fig. 6.17) en la que podemos observar una opacidad corneal
central con adherencias de la cara anterior del iris a los bordes de la opacidad. En esta zona opaca
observamos que esta adelgazada en su superficie posterior y la falta de endotelio y de la membrana
de Descemet. A veces se asocia a opacidades de la cara anterior del cristalino, a cámara anterior
estrecha y a glaucoma por alteración del ángulo de la cámara anterior y a veces por el
desplazamiento hacia adelante del diafragma iridocristaliniano y, como hemos indicado,
estrechamiento de la cámara anterior. Suele afectar a ambos ojos y presenta una herencia recesiva.
Estas anomalías de c1ivaje se presentan a veces de forma intermedia siendo difícil clasificarlas
en alguno de los tipos descritos anteriormente.
El dermoide epibulbar (Fig. 19.24) es un tumor congénito de color blanco rosado y elevado,
situado en el limbo, que afecta a la conjuntiva y a la córnea o únicamente a la córnea. Es un
coristoma compuesto por folículos pilosos y glándulas sebáceas recubierto por epitelio
queratinizado. Puede aparecer de forma aislada o asociado a otras anomalías oculares como la
microftalmía o colobomas palpebrales. Se puede ver en otras entidades clínicas como el síndrome de
Goldenhar. Si el dermoide afecta a la córnea central necesita un tratamiento urgente para evitar la
diplopía mediante un transplante de córnea. Si no afecta a la zona pupilar de la córnea deber
extirparse si presenta una situación muy antiestética.

Figura 19.24
Dennoide epi bulbar

19.5.2 Inflamaciones corneales

Cuando nos referimos a procesos inflamatorios cornea les debemos clasificarlos en

inflamaciones superficiales, que afectan al epitelio, e inflamaciones profundas, que afectan al
estroma corneal, sin afectación epitelial. Es posible una evolución de un tipo a otro donde al final
nos podemos encontrar una afectación completa de la estructura comeal. Cuando aparece una
queratitis nos encontramos una serie de síntomas como el dolor, fotofobia, lagrimeo, blefarospasmo,
congestión vascular periquerática y disminución de la visión por pérdida de la transparencia.
Realizaremos la exploración mediante la lámpara de hendidura buscando alteraciones de la
transparencia corneal y la posibilidad de tinción epitelial cuando existen lesiones del mismo. El
principal problema de las queratitis son sus secuelas: alteraciones de la transparencia corneal, los
llamados leucomas (Fig. 19.25), que dan lugar a una disminución de la visión con la necesidad de
tratarse posteriormente mediante cirugía corneal convencional (queratoplastia) o láser excimer.
Como hemos indicado, las queratitis las podemos diferencias de inicio en superficiales y
profundas. Dentro de las queratitis superficiales podemos encontrar las de origen primario por virus
o por bacterias, y las secundarias a conjuntivitis también de origen vírico o bacteriano.
278 OPTOMETRíA PEDIÁTRICA

Figura 19.25
Leucoma corneal con neovascularización.

Dentro de las queratitis superficiales de origen vinco podemos resaltar la queratitis

dendrltica. Está producida por el virus herpes simple y se manifiesta por una lesión de tipo
arboriforme, la dendrita. La imagen fluoresceínica es típica (Fig. 19.26). Se acompaña de fotofobia,
dolor, lagrimeo, etc. Si esta lesión evoluciona puede hacerse profunda y puede dar lugar a una
queratitis estromal dejando como complicación tras la curación del proceso infeccioso una opacidad
corneal permanente. La queratitis por herpes virus tiene un alto índice de recidiva. Su tratamiento
actualmente consiste en la aplicación de forma tópica de antivíricos como la triflurotimidina o
aciclovir y ciclopléjico como midriático.

Figura 19.26 Queratitis por herpes simple. Dendritas. Figura 19.27Queratitis por Pseudomona aeruginosa
(Ver imagen a color en apéndice) con afectación de toda la córnea.
(Ver imagen a color en apéndice)

En la afectación superficial de la cornea también pueden participar las bacterias e incluso los
hongos, hablamos entonces de queratitis bacteriana o micátíca. En el origen de este tipo de
queratitis suele existir una alteración previa del epitelio cornea1 que es la puerta de entrada del
germen como puede ser un trauma o una desecación del epitelio, aunque puede ser una causa
endógena. Las bacterias encontradas más frecuentes son Pseudomona aeruginosa, Streptococcus
pneumoniae, Moraxella y Staphylococus. En estos casos observamos un gran enrojecimiento de la
conjuntiva perilímbica con un infiltrado de color grisáceo en la zona de la úlcera. Se puede producir
de forma asociada una iridociclitis secundaria que se manifestará con miosis y/o hipopión, que es un
acúmulo de material purulento en la cámara anterior del ojo. Entre este tipo de queratitis debemos
destacar las que tienen su origen en la Pseudomona aeruginosa (Fig. 19.27), muy relacionadas con
el uso de las lentes de contacto, por ser un germen con una capacidad muy destructiva que puede
llegar a producir endoftalmitis, celulitis orbitaria y sepsis generalizada. Siempre debemos realizar un
estudio microbiológico para aislar el germen productor del proceso y realizar el antibiograma que
nos permita conocer qué antibiótico o antibióticos son los que pueden actuar contra él o los
causantes por vía tópica o sistémica.
Las queratitis por hongos o micóticas tienen su origen en una herida vegetal sobre la córnea.
Se realizará la misma estrategia para determinar el germen causante y aplicar la terapéutica
antiinfecciosa más adecuada.
Las queratitis superficiales cuyo origen es una conjuntivitis previa, van a producir unas
alteraciones epiteliales puntiformes que añaden a la sintomatología de la conjuntivitis la de dolor y
 Capitulo 19: Patologia pedlátrtca de anejos oculares y del polo anterior del ojo - A. López Alemany, P. J. Claramente 279

disminución de la visión. Las conjuntivitis y blefaritis estafilocócicas pueden ocasionar una úlcera
periférica inmunitaria producida por una reacción antígeno-anticuerpo que provoca un infiltrado
leucocitario, es la llamada úlcera catarral. En la conjuntivitis del recién nacido por gonococos se
produce una alta tendencia a la producción de úlceras corneales, ya que el gonococo lesiona de una
forma fácil el epitelio cornea!.
Las queratitis profundas o parenquimatosas son de origen endógeno y, aunque pueden afectar
secundariamente el epitelio, en los casos típicos esto no se produce. La más característica de estas es
la queratitis parenquimatosa luética, como manifestación tardía, entre los 5-15 años, de la sífilis
congénita. La queratitis parenquimatosa, la sordera y los dientes en tonel constituyen la tríada de
Hutchinson. La queratitis luética cursa bilateralmente con infiltración, seguida de gran
vascularización, lo que da un aspecto rojizo a la córnea y, finalmente, con un proceso de regresión
más O menos importante, persistiendo característicamente una líneas blancas rectilfneas (vasos
fantasmas). El tratamiento en este caso es el mismo que se utiliza en la sífilis.

19.5.3 Enfermedades metabólicas con afectación corneal

Existen una serie de enfermedades del metabolismo que entre sus manifestaciones presentan
afectación de la córnea. Entre ellas podemos ver la porfiria, la cistinosis, las oligosacaridosis, la
enfermedad de Fabry, las mucopolisacaridosis y la enfermedad de Wilson.
La porfiria es un trastorno familiar, infrecuente, donde se eliminan por la orina y las heces
cantidades y clases anormales de porfuina, especialmente la uroporfirina. Las porfirinas son un
grupo de pigmentos, como la hemoglobina o la clorofila, ampliamente difundidos en el reino animal
y vegetal. Se encuentran en cantidades normales en la orina y las heces. En ella se presentas lesiones
bullosas en párpados y conjuntiva. A nivel de la córnea podemos ver la aparición de lesiones
ulcerosas con vascularización; también podemos observar papilitis y espasmos arteriales retinianos.
La cisünosis es un error congénito del metabolismo donde la cistina, aminoácido que se
encuentra en el organismo humano, se deposita en los tejidos en forma de cristales y origina cálculos
renales. Podemos encontrar depósitos de cistina en la conjuntiva, esclera, córnea y en la coroides.
Ello da lugar a que la córnea esté opacificada de forma difusa, observando con la lámpara de
hendidura de pequeños cristales brillantes. En el fondo de ojo podemos observar la degeneración
pigmentaria periférica que produce una alteración profunda del ERG de forma muy precoz. El
paciente refiere perdida de visión y fotofobia.
Las oligosacaridosis son un grupo de enfermedades que engloban a otros dos grupos como las
rnucolipidosis y las glangliosidosis, se caracterizan por el acumulo visceral y mesenquirnatoso de
esfingolípidos y/o glucolípidos por alteración de su metabolismo. Algunas de ellas pueden producir
una opacidad corneal así como otras afectaciones oculares.
La enfermedad de Fabry es una esfingolipidosis, también llamada ceramidotrihexosidosis,
que se transmite de forma recesiva ligada al sexo. A nivel ocular vamos a observar la aparición de
opacidades corneales superficiales dispuestas radialmente en remolino (Fig. 19.28). A nivel del
fondo de ojo puede haber tortuosidades vasculares y atrofia óptica, y en el cristalino, opacidades
posteriores radiales. Los heterocigotos pueden presentar atrofia óptica como única lesión ocular.

Figura 19.28
Enfermedad de Fabry. Opacidad corneal en remolino.
(Ver imagen a color en apéndice)
280 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRICA

Las mucopolisacaridosis son enfermedades caracterizadas por el acumulo o alteración de la

composición de los mucopolisacaridos de la sustancia fundamental que existe entre las células del
organismo. A nivel de la córnea encontramos tres rnucopolisacaridos, el queratán sulfato 1, el
condroitín y el condroitín 4 sulfato, su alteración cualitativa y/o cuantitativa da lugar a una
alteración de la estructura del estroma corneal y con ello a una alteración de la transparencia cornea!.
Existen varios tipos de mucopolisacaridosis que cursan con opacidad corneal, degeneración
pigmentaria retiniana y atrofia óptica según el tipo.
La degeneración hepaticolenticular, o enfermedad de Wilson, presenta a nivel ocular de
formar característica el llamado anillo de Kayser-Flecher (Fig. 19.29) que se presenta como un anillo
dorado verdoso en la periferia cornea]. Se produce por el depósito de cobre en la membrana de
Descemet y puede ser reversible si se trata la enfermedad en general. También pueden aparecer
mediante opacificaciones parciales de color pardo en la cápsula anterior del cristalino en forma de
"pétalos de flor". A diferencia de la lesión corneal, la lesión en el cristalino es irreversible. La
enfermedad de Wilson presenta una herencia de tipo autosómica recesiva.

Figura 19.29 Anillo de Kayser-Flechcr. Figura 19.30 Queratopatía en banda.

(Ver imagen a color en apéndice) (Ver imagen a color en apéndice)

19.5.4 Degeneraciones corneaJes

La degeneración es un proceso caracterizado por cambios en los tejidos o por reacciones

tisulares relacionados con un proceso patológico específico. Entre las degeneraciones cornea les que
vamos a observar más frecuentemente en el niño podemos destacar.
• Queratopatía en banda.
• Queratomalacia.
• Degeneración marginal de Terrien.
• Queratocono.
La queratopatia en banda (Fig. 19.30) se produce por la aparición de depósitos de calcio a
nivel de la membrana de Bowman. Aparece asociado al uso de determinadas drogas a nivel ocular, a
enfermedades oculares inflamatorias crónicas o a enfermedades sistémicas que causan
hipercalcemia. En principio, veremos aparecer estos depósitos de calcio en las zonas limbares
nasales y temporales y se irán extendiendo progresivamente hasta cubrir toda la córnea. A veces,
estos depósitos también acompañan a las iridociclitis que se presentan en la enfermedad de Still. No
solamente en procesos intraoculares podemos ver asociada la aparición de depósitos de calcio a este
nivel, ya que en los pacientes sometidos a diálisis de forma crónica por nefropatías de larga
evolución, también podemos observar la aparición de depósitos cálcicos conjuntivocorneales.
La queratomalacia es una destrucción progresiva de la córnea debido a un origen deficitario
de vitamina A. Lógicamente este déficit de vitamina A se manifestará previamente como xerosis de
las mucosas, entre ellas la conjuntiva y la córnea (Fig. 19.31), Y por las típicas manchas de Bitot
(Fig. 19.32) en la conjuntiva. Este déficit de vitamina A dará lugar a ceguera nocturna.
La degeneración marginal de Terrien (Fig. 19.32) va a producir un adelgazamiento de la
córnea en su zona periférica que puede dar lugar a una rotura de la misma en esa zona ante mínimos
 Capitulo 19: Patologla pediámca de anejos ocularesy del polo anterior del ofo A. López Alemany, P. J. Clara monte 281

traumatismos. Suele aparecer en varones y se puede manifestar en la primera década de la vida,

comenzando en la parte superior de la córnea.

Figura 19.31 Xerosis de la córnea. figura 19.32 Mancha de BilOI en conjuntiva.

El queratocono (Figura 19.33) es una ectasia, deformación en forma de cono, de la córnea

que se adelgaza progresivamente hacia el vértice de este cono, puede aparecer en la pubertad, de
forma bilateral, y en ocasiones puede presentar un importante componente hereditario. Este •
adelgazamiento de la córnea da lugar a la aparición de opacificaciones en el vértice ya veces puede
romperse la membrana de Descemet dando lugar a un edema corneal agudo por entrada de agua de
forma masiva en la estructura corneal. Cuando esta ectasia afecta a toda la córnea da lugar a la
aparición de un queratoglobo, donde la forma corneal es mas esférica que cónica. El queratocono
puede aparecer en síndromes como Down, Marfan y Crouzon, asociado a la distrofia congénita de
Leber y a la atopia. Se puede tratar para mejorar la visión de forma progresiva con gafas, lentes de
contacto, anillos intracorneales (Intacs) y en estadíos avanzados mediante transplante de la córnea.

Figura 19.32 Degeneración marginal de Terrien. Figura 19.33 Queratocono.

(Ver imagen a color en apéndice) (Ver imagen a rolar en apéndice)

19.5.5 Distrofias cornea les

Las distrofias cornea/es, a diferencia de las degeneraciones, son enfermedades hereditarias,
simétricas y bilaterales que aparecen en la primera o segunda década de vida y progresan
lentamente. No se acompañan de vascularización corneal y no están asociadas a enfermedades
sistémicas. Las podremos clasificar en epiteliales, estromales y endoteliales (tabla 19.1).
282 OPTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

Distrofias epiteliales Distrofia de la membrana basal epitelial,

Distrofias estromales
Distrofias endoteliales
de Cogan, de mapas, O de manchas y
huellas.
Distrofia epitelial juvenil de Meesmann.
Distrofia de Reis-Bückler.
Distrofia Granular o Groenouw 1.
Distrofia Granular o Groenouw Il.
Distrofia de Lattice.
Distrofia cristalina.
Distrofia estromal congénita.
Distrofia polimorfa posterior.
Distrofia endotelial congénita.

Tabla 19.1 Clasificación de las distrofias comeales.

En las distrofias corneales epiteliales podemos ver la llamada distrofia de la Membrana basal
epitelial o de Cogan o de mapas, manchas y huellas que presenta opacidades subepiteliales
geográficas y en huellas, aparece después de los 5 años, presenta una herencia de tipo dominante y
da lugar a erosiones comeales recidivantes que deben tratarse por el dolor que producen. También
podemos observar la distrofia epitelial juvenil de Meesmann que presenta vesículas intraepiteliales
que se rompen produciendo erosiones comeales dolorosas. Es de herencia dominante apareciendo en
el primer año de vida. Estas erosiones corneales también se deben tratar. La distrofia de Reis-
Bückler afecta a la membrana de Bowman dando lugar a opacidades subepiteliales anulares. Suele
aparecer después de los 5 años de vida y da lugar a la aparición de erosiones epiteliales corneales y
disminución de la agudeza visual. Presenta una herencia dominante. Dará lugar a dolor por las
erosiones con lo cual necesita ser tratada. Si la disminución de' agudeza visual es importante podría
considerarse la posibilidad de realizar un transplante de córnea.

Figura 19.34 Distrofia granular O Groenouw 1. Figura 19.35Distrofia macular o Groenouw Tl.

Las distrofias que afectan al estroma van a producir distintos tipos de opacidades corneales y
con ello disminución de la agudeza visual. Entre ellas tenemos la distrofia granular o Groenouw 1
(Fig. 19.34) que se presenta en forma de manchas blancas en el estroma. Suele aparecer más allá de
los 5 años, con una herencia dominante y da lugar a una disminución de la agudeza visual de forma
tardía. Cuando la disminución de la agudeza visual sea acusada, el tratamiento indicado será un
transplante de córnea. La distrofia macular o Groenouw Il (Fig. 19.35) se presenta en forma de
opacidades difusas y focales de color blanquecino a nivel del estroma. Suele aparecer en niños
mayores de 10 años, presentando una herencia autosómica recesiva y dará lugar a disminuciones de
la agudeza visual. El tratamiento mediante transplante de córnea se necesitará cuando la agudeza
visual se vea muy afectada. La distrofia de Lattice (Fig. 19.36) presenta una imagen de líneas
retráctiles con opacidades centrales que afectan al estroma. Dará lugar a erosiones corneales, que
producen dolor, y disminución de la agudeza visual. Presenta una herencia dominante, se manifiesta
después de los 5 años de vida y su tratamiento consistirá en el tratamiento de las erosiones corneales
 Capitulo /9: Patologíapediátrica de anejos ocularesy del polo anterior del ojo - A. López Alemany, P. J Claramorue 283

y, cuando Ia agudeza visual esté disminuida por las opacidades centrales, de transplante de córnea
La distrofia cristalina de Schnyder (Fig. 19.37) central nos da una imagen de acúmulos de pequeños
cristales en el estroma corneal. Igualmente podemos ver la presencia de un arco corneal. Se presenta
de forma autosómica dominante y aparece en el primer año de vida. Dará lugar a una discreta
disminución de la agudeza visual y raramente necesita tratamiento mediante transplante de córnea.
La distrofia estromal congénita (Fig, 19.38) presenta una opacidad central corneal con aumento del
grosor comeal, Aparece ya en el nacimiento y es de tipo autosómica dominante. Producirá una
importante disminución de la agudeza visual y esto nos indicará el tratamiento mediante
queratoplastia de forma urgente para evitar una posible ambliopía.

Figura 19.36 Distrofia de Lauice. Figura 19.37 Distrofia de cristalina de Schnyder,

A nivel del endotelio podemos ver la distrofia polimorfa posterior que afecta también a la
membrana de Descemet. Observaremos una imagen de acúmulos de vesículas y opacidades a nivel
endotelial que pueden producir un edema corneal y con él una disminución de la agudeza visual.
Aparece de forma congénita y es de herencia autosómica dominante. El tratamiento se realizará en
función de la alteración corneal y su repercusión sobre la agudeza visual. La distrofia endotelia!
congénita también es de aparición congénita en su forma de herencia recesiva y a los 1-2 años en su
forma dominante. Podemos observar en ella un edema corneal epitelial y estromal y como
consecuencia de ello un aumento del espesor cornea!. Afecta también a la membrana de Descemet y
puede dar lugar a una sintomatología de fotofobia, lagrimeo y disminución de la agudeza visual en
su forma recesiva de aparición congénita y solo va a afectar a la agudeza visual en su forma de
aparición autosómica dominante. Lógicamente en función de su sintomatología necesitará un
transplante de córnea.
En resumen, toda la patología corneal puede dar lugar a la alteración de la transparencia
corneal afectando la parte más importante de la función óptica de la córnea. Las opacidades de
aparición congénita pueden ser por causas malformativas como hemos visto anteriormente, por
causas que producen la rotura del endotelio y la membrana de Descemet como puede ocurrir en un
traumatismo corneal en el paso del feto a través del canal del parto o debido a un glaucoma
congénito, por distrofias corneales, por causas infecciosas como la rubéola o la sífilis, o de' ~..,. ....
causas metabólicas como en las oligosacaridosis. Es decir, existen múltiples posibilidades
la estructura corneal y con ello su transparencia.
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19.6 PATOLOGÍA DEL IRIS EN EL PACIENTE PEDIÁTRIC 0<11 -
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El iris forma parte de la úveajunto al cuerpo ciliar y la coroides. Por su situación, s '/':,-1 ~~i.ta-'.(\~~. ,
la vamos a estudiar dentro de la patología del polo anterior. Dentro de la patología pediátri ~. ¡}[~~-:e(\'o.r:..\;,/
podemos diferenciar una serie de grupos que desarrollaremos más ampliamente: t'1':)'i~' .
• Malformaciones del iris.
284 OPTOMETRiA PEDIÁTRlCA

• Inflamaciones: iritis.
• Quistes y tumores del iris.

19.6.1 Malformaciones del iris

Dentro de las malformaciones del iris podemos encontrar la aniridia, el coloboma de iris, la
membrana pupilar persistente, las anomalías pupilares como la corectopia, la policoria y la
microcoria, y los flóculos del iris.
De ellas hemos hablado en el Capitulo 6 de este libro referido al desarrollo del ojo y de sus
anomalías.

19.6.2 Inflamaciones del iris: iritis

Las inflamaciones del iris pueden aparecer de forma aislada o asociada generalmente a la
inflamación del cuerpo ciliar, denominándose entonces iridociclitis. Así mismo, puede acompañarse
de inflamaciones de la córnea (queratoiritis) o a coroiditis (uveitis generalizada). Se pueden
presentar mediante dos formas clínicas: aguda o crónica, diferenciándose por la sintomatología que
presentan. La forma aguda (Fig. 19.38) presenta dolor y congestión ciliar, y se observa un ojo rojo
por congestión periquerática con miosis. En la segunda, la forma crónica, presenta una clínica no
muy manifiesta, tórpida, y puede pasar desaparecida hasta encontrarse con una pérdida acusada de la
visión. Toda iritis, independientemente de su sintomatología, presenta una dilatación de sus vasos
dando lugar a un exudado de proteínas y células inflamatorias que llegan al humor acuoso
produciendo una disminución de la transparencia del mismo, denominado efecto tyndall. Estas
células inflamatorias se adhieren al endotelio corneal formando los llamados precipitados
postqueráticos (Fig. 19.39), que pueden llegar a depositarse en la parte inferior de la cámara
anterior, formando el llamado hipopián (como en el síndrome de Behcet). Este proceso inflamatorio
da lugar a sinequias entre el iris y la córnea en el ángulo de la cámara anterior, las llamadas
sinequias anteriores, o entre el iris y el cristalino, las llamadas sine quías posteriores. No obstante,
si la inflamación prosigue durante mucho tiempo se producirán cataratas por alteración del
metabolismo cristaliniano, glaucoma por diferentes causas (sinequias, trabeculitis, como secundario
a terapia con corticoides), queratopatía en banda, o ptisis bulbi o atrofia del globo ocular.

Figura 19.38 lritis aguda. Figura 19.39Precipitados postqueráticos.

(Ver imagen (1 color en apéndice) (Ver imagen a color en apéndice)

Cuando buscamos una causa de estas iritis, en la mayoría de los casos son de etiología
desconocida, pero en ocasiones las asociamos a una serie de procesos como la artritis reumatoide
juvenil, la espondilitis anquilosante, el slndrome de Behcet, la ciclitis heterocromica de Fuchs, el
herpes simple, la tuberculosis, toxoplasmosis o toxocariosis, ciclitis, retinoblastoma o un sindrome
de pars planitis.
La artritis reumatoide juvenil de inicio oligoarticular, con anticuerpos antinucleares positivos
y de aparición en niñas es la que presenta una iritis de forma más frecuente y se asocia a una
iridociclitis crónica.
 Capítulo 19: Patología pediátrica de anejos oculares y del polo anterior del ojo - A. López Alemany, P. J. Claramonte 285

En la espondilitis anquilosante podemos observar una iridociclitis aguda recurrente, más

frecuente en varones. Veremos como la articulación sacroiliaca es la más afectada y se asocia muy
frecuentemente a HLA-B27.
En el síndrome de Behcet encontraremos episodios recurrentes de iridociclitis aguda grave,
frecuentemente con hipopión (Fig. 19.40) acompañado de úlceras en boca y genitales. Se presenta
más frecuentemente en varones y se asocia a retinitis por vasculitis retiniana.

Figura 19.40 Hipopión. Figura 19.41Quiste de iris.

En la ciclitis heterocrómica de Fuchs podemos observar iritis de forma crónica y de

presentación unilateral que presenta un iris más claro en el ojo afecto, acompañado de cataratas y sin
formar sinequias.
La iritis del herpes simple suele acompañar a la afectación corneal por dicho virus.
En el pasado la tuberculosis fue una causa de iritis, actualmente es muy poco frecuente.
La afectación de la coroides por el toxoplasma o el toxocara puede dar lugar a una iritis.
También lo podemos ver asociado a un retinoblastoma O a una pars planitis.
Las inflamaciones de la úvea, y en este caso del iris, deben dar lugar a una búsqueda de la
causa. Para ello es importante la colaboración con el pediatra.
El tratamiento básico de la iritis consiste en la utilización de midriáticos-ciclopléjicos para
evitar la aparición de sinequias posteriores o romper las existentes y en la administración tópica de
corticoides cuya dosificación varía en función de la gravedad. Se puede utilizar también, si el
proceso es resistente a la terapia anterior, los corticoides subconjuntivales de tipo depot y los
inmunosupresores en los casos más graves.

19.6.3 Quistes y tumores del iris

Entre los quistes y tumores del iris que podemos ver en el niño, encontramos:
• Quistes congénitos del iris.
• Nevus.
• Nevus de Ota. \
• Hemangiona.
• Neurofibroma.
• Xantogranuloma.
• Melanoma.
• Meduloepitelioma.
• Tumores malignos secundarios.

Los quistes congénitos del iris (Fig. 19.41) son vesículas semitransparentes grisáceas que se
asientan en las capas mesodérmicas o pigmentadas si surgen de la superficie posterior del iris.
El nevus es una pigmentación oscura y plana o ligeramente elevada que aparece en el iris
antes de la pubertad.
En el nevus de Ota la pigmentación del iris se acompaña de melanosis de la piel y de la
epiesclera del mismo ojo.
Podemos ver excepcionalmente hemangiomas que suelen asociarse a angiomas palpebrales.
286 OPTOMETRÍA PEDlÁTRICA

El neurofibroma en el iris se presenta como nódulos pequeños, múltiples y amarillentos o más

oscuros, denominados nódulos de Lisch. Se asocia a la enfermedad de VonRecklinghausen.
La aparición de una lesión amarillenta ligeramente elevada en el iris nos hace pensar en un
xantogranuloma. Esta lesión esta formada por histiocitos. Presenta vasos frágiles, lo cual produce
hemorragias recurrentes que dan lugar a hipema de forma espontánea. Se trata mediante radioterapia.
El melanoma en el niño se presenta de forma muy infrecuente, como una lesión pigmentada y
elevada que deforma la pupila al invadir los músculos del iris. Para determ inar su malignidad es
importante observar su crecimiento. El tratamiento es quirúrgico.
El meduloepitelioma es un tumor infrecuente que surge del epitelio ciliar no pigmentado, y
esta compuesto por tejido similar a retina embrionaria. Puede ser maligno y se origina a nivel del
cuerpo ciliar e invade el iris secundariamente. Clínicamente se manifiesta por leucocoria parcial,
apareciendo en el área pupilar una masa tumoral periférica situada inmediatamente detrás del
cristalino. El tratamiento es quirúrgico.
Otros tumores cuyo origen no se encuentra en el iris pueden evolucionar e invadir el iris como
los retinoblastomas, dando lugar a pseudohipopión e hipema debido a la vascularización tumoral.
Las infiltraciones leucémicas son los tumores malignos secundarios intraoculares más
frecuentes. Se observa una pupila fija no reactiva a la luz y heterocromía de iris.

19.7 GLAUCOMA CONGÉNITO

El origen del glaucoma siempre se encuentra cuando existe un desequilibrio entre la secreción
de humor acuoso por parte de los procesos ciliares del cuerpo ciliar y su eliminación a través de la
malla trabecular en el ángulo iridocorneaL El equilibrio implica una tensión intraocular entre 12-17
mm Hg. La causa de este desequilibrio puede estar en alguna de las estructuras que intervienen en el
proceso dinámico de producción eliminación y en el caso que nos encontramos, esta alteración se
desarrolla a nivel del ángulo de la cámara anterior. Se produce una malformación de este ángulo por
la presencia de un resto mesodérmico embrionario que tapiza la malla trabecular impidiendo el paso

-
del humor-acuoso.

- Pupila ..
Lente

Figura 19.42 Flujo del humor acuoso.

Figura 19.43
Glaucoma congénito bilateral.

El glaucoma congénito aparece en 1 de cada 20.000 nacimientos. Siendo bilateral (Fig. 19.43)
en el 75% de los casos y de origen hereditario familiar en el 10%.
El glaucoma congénito va a presentar una distensión corneal debido al aumento de la presión
intraocular en los primeros doce meses de vida que da lugar a un aumento del tamaño del globo
ocular por encima de sus valores normales. Esta distensión corneal, o megalocornea, produce un
aumento del tamaño de la córnea por encima de los valores que son considerados normales para la
edad. Estos valores en el recién nacido se encuentran entre 9.4 Y 10 mm, a los seis meses entre 10.8
y 11 mm y al año entre 11.4 y 11.5 mm de diámetro horizontal. A partir de esta edad el crecimiento
 Capitulo 19: Patologia pediátrica de anejos ocularesy delpo anterior del ojo - A. López Alemany, P. J. Claramonte 287

de la córnea es mínimo. Esta distensión corneal también se manifiesta debido a un aumento de la

profundidad de la cámara anterior.
Esta distensión corneal por aumento de la presión intraocular da lugar a un edema corneal que
afecta al estroma, especialmente al epitelio y como resultado se produce una opacificación comeal
difu..'ia.Otra causa de esta opacificación corneal difusa son las roturas de la membrana de Descemet
por la distensión que se manifiestan como líneas opacas arciformes, llamadas estrías de Haab.
La hipertensión ocular mantenida a lo largo del tiempo da lugar a una atrofia de la papila
óptica debido a la progresiva evolución de una excavación papilar que llega al borde temporal por la
pérdida de las fibras nerviosas y la dilatación en esta zona de menor resistencia a la presión
intraocular. Esta excavación puede ser en parte reversible si la presión cesa, a diferencia de la
excavación papilar en el glaucoma del adulto. Esta alteración de las fibras nerviosas darán lugar a
una alteración del campo visual y de la agudeza visual, difícilmente valorables en un niño de tan
poca edad.
Asociados a estas alteraciones nos encontramos la imposibilidad de mantener los ojos abiertos
a la luz, fotofobia, el lagrimeo y el blefarospasmo reflejo, que son característicos del glaucoma
congénito. Alguno de estos síntomas puede aparecer en otros procesos, como la queratitis, la
iridociclitis aguda, las obstrucciones de las vías lagrimales y siempre debemos realizar un
diagnóstico diferencial que descarte o confirme un proceso tan grave como el glaucoma congénito.
Cuando se sospecha la presencia de un glaucoma congénito hay que realizar una exploración
dirigida a detectar los signos que nos confirmen o descarten su presencia. Esta exploración se
realizará normalmente bajo anestesia general. Deberemos determinar la tensión ocular mediante la
tonometria, no debiendo encontrar valores por encima de 20 mm Hg, medir el diámetro corneal,
estudiar el fondo de ojo no solo para ver alteraciones papilares sino para descartar procesos
intraoculares que puedan ser el origen del aumento de tensión ocular y valorar el estado del ángulo
de la cámara anterior mediante la gonioscopia.
Si se confirma el proceso, el tratamiento es siempre quirúrgico y se debe realizar con carácter
de urgencia para evitar mayores alteraciones.
El glaucoma congénito en ocasiones se presenta aislado, aunque también pu~~lii~~,-
asociado a otras alteraciones pediátricas y como un proceso secundario a otros proce -db,'! ~~~~q6r, ~.
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El cristalino está considerado como una lente de un poder refractivo .~(O~~nTor$3'~',', I
biconvexa, situado detrás del iris y delante del vítreo, que se encuentra relacionad ~¡t~~f.:~:/ J

acuoso en su parte anterior y con el vítreo en su parte posterior. Es una estructura com . 1111:) _/
unidad funcional permanente, que consigue gracias a su transparencia absoluta y su poder
acomodativo, la conducción y la focalización de la imagen a nivel retiniano.

Figura 19.44
Catarata congénita
(Ver imagen a color en apéndice)

Embriológicamente, el cristalino
deriva de) ectodermo de revestimiento, que también dará origen al epitelio corneal, a la conjuntiva y
a la glándula lagrimal. Así, cuando existe una alteración en el desarrollo del cristalino, se produce la
catarata congénita. Esta alteración puede ser multifactorial, y no solo debido a una sola causa, ya que
288 OPTOMETRiA PED1ÁTRJCA

la mayoría de ellas vienen determinadas genéticamente, mientras que una minoría tendría su
etiología en factores cataratógenos (también llamadas cataratas congénitas adquiridas).
En EEUU hay encuestas que dan una prevalencia de la catarata congénita del 1,2 por cada
10.000 habitantes. En el Reino Unido, en estudios recogidos en 1984, la prevalencia fue de 6 por
cada 10.000habitantes, mientras que en España, en 1995 la prevalencia encontrada fue de 6,31 niños
por cada 10.000 nacimientos y constituyen entre ellO y el 38% de las cegueras infantiles.
Desde un punto didáctico, podemos dividir la etiología de las cataratas congénitas en:
• Catarata congénita 'de etiología desconocida.
• Catarata congénita de etiología conocida.
o Catarata congénita genéticamente condicionada.
o Sin patología sistémica: Herencia autosómica dominante.
Herencia autosómica recesiva,
Herencia ligada al cromosoma X.
o Con patología asociada: Cromosomopatías.
Enfermedades metabólicas.
Síndromes sistémicos asociados a cataratas.
Enfermedades oculares genéticamente determinadas.
o Catarata congénita adquirida
Q Factores Infecciosos (toxoplasmosis, rubeola, CMV, herpes).
Q Factores tóxicos (naftaleno, dirnitrofenol, sulfonamidas ...).
Q Cataratas carenciales y por sobrecarga (Vit. A, D, ...)
Q Agentes fIsicos (radiaciones ionizantes, Rx, ...).
Q Factores locales intraoculares (tumores, ...)
Q Traumatismos intrauterinos.
Existen múltiples formas morfológicas, dando origen a diversas clasificaciones. La
clasificación que creemos más didáctica es la ideada por Duke-Elder y modificada por diversos
autores, que agrupa la catarata congénita en 3 grupos morfológicos:
1.- Opacidad capsulo-lenticular.
Ia- Catarata capsular congénita.
lb.- Catarata polar anterior (Fig. 19.45)y posterior.
11.- Catarata lenticular (Fig. 19.44).
Ila- Zonal.
IIb.- No zonal: Catarata sutural (Fig. 19.46).
Opacidades diversas de predominio axial.
Catarata cristalina.
111.-Catarata total.
IlIa.- Anular.
HIb.- Total.

Figura 19.45Catarata polar anterior. Figura. 19.46Catarata sutural.

(Ver imagen a color en apéndice) (Ver imagen a color en apéndice)

En la actualidad no existe ninguna duda referente a que el pronóstico visual de un niño con
catarata congénita, va a depender de un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado. Para lograr
una visión binocular se necesita una agudeza visual similar en ambos ojos, una integridad de la vía
 Capítulo /9: Patología pediátrica de anejos oculares y del polo anterior del 0)0 A. Lápez Alemany, P. J. Ctaramonte 289

óptica, un paralelismo de los ejes visuales, una correspondencia retiniana normal con fusión y
amplitud de fusión y una existencia de células corticales binoculares, por lo que una alteración en
cualquiera de estos criterios antes de los 7 años, puede provocar una lesión irrecuperable.
Se ha podido comprobar la extraordinaria importancia del llamado período crítico de visión,
comprendido en los tres y cuatro primeros meses de vida. Si durante este tiempo, el neonato tiene
unos medios oculares opacos, que impiden transmitir imágenes al área cerebral de la visión, ese ojo
se convierte en ambliope con un déficit funcional importante, ocasionando incluso una lesión
orgánica irreversible en los tejidos de transmisión visual.
La presentación clínica de las cataratas congénitas puede ser de múltiples formas, entre las
que destacan:
• Leucocoria (Fig. 19.47).
• Estrabismo.
• Nistagmus.
• Fotofobia, epífora, disminución del reflejo del parpadeo.
• Síndrome polimalformativo.
• Revisión oftalmológica rutinaria en edad escolar.

Figura 19.47
Leucocoria por catarata.
(Ver Imagen a color en apéndice)

El tratamiento de la catarata congénita, continúa siendo en la actualidad, a pesar de los

importantes avances, dificultoso, controvertido y frecuentemente no es satisfactorio de forma plena.
Oftalmológicamente, el único tratamiento efectivo es el quirúrgico, seguido de una postura agresiva
contra la ambliopía potencial. Pero aun así, existen casos de dificil decisión como los casos de
opacidad moderada, con agudeza visual dificilmente determinable, cataratas parciales o excéntricas,
con presencia de buen fulgor pupilar y visualización de fondo de ojo. Podríamos resumir esto
diciendo que toda catarata congénita total, ya sea mono o bilateral, debe preconizarse una cirugía
precoz, siempre que no estuvieran acompañadas de lesiones oculares o extraoculares no visibles en
el caso de cataratas parciales y/o muy ambliogén.icas.Si fueran monoculares, deberíamos realizar un
tratamiento previo refractivo y oclusivo, esperar y seguir si mejora, o intervenir y realizar un
tratamiento rehabilitador si no mejora o empeora. Si se trata de cataratas congénitas bilaterales, el
segundo ojo deberá ser operado tan pronto como veamos que la intervención realizada no presenta
ninguna complicación importante, y por lo tanto si es posible a la semana de la primera intervención,
con el fin de evitar la ambliopía del ojo no operado. La edad en la que se debe realizar la cirugía, es
la mas precoz posible, para instaurar un tratamiento de la ambliopía lo mas pronto posible. Algunos
autores presentan buenos resultados, concluyendo que si la cirugía se realiza previamente a las 8
semanas de vida, la agudeza visual posterior es satisfactoria y el periodo rehabilitador necesario es
menor. Asimismo, otros estudios concluyen observando que si las cataratas se acompañan de
síndromes asociados oculares y sistémicos tienen peor pronóstico que si aparecen aisladas.
Existe también controversia respecto si la cirugía debe realizarse con lente intraocular o sin
lente intraocular, aunque actualmente la mayoría de autores prefieren realizar la cirugía con lente
intraocular. Choyce fue el primero que introdujo una lente intraocular de cámara anterior en un niño
con una catarata unilateral en 1955. Fue a lo largo de los años 80 cuando se publicaron trabajos,
todos ellos en cataratas unilaterales, definiéndose por las lentes intraoculares de cámara posterior.
Cuando por el motivo que sea no es posible implantar una lente intraocular, la ametropía
residual es muy importante, y por tanto, además de la ambliopía por deprivación, se añade una
290 OPTOMETRiA PEDIÁTRICA

ambliopía anisometrópica. En estos casos una vez determinada la refracción, aconsejamos siempre
que sea posible, la utilización de lentes de contacto. En caso contrario, deberemos utilizar gafas con
la adición de cerca, con el apoyo de la oclusión necesaria. Algunos autores han realizado técnicas de
cirugía refractiva corneal para evitar la ambliopía, presentando buenos resultados.
Por todo ello, hay que tener en cuenta que:
• Las cataratas congénitas parciales tienen mejor pronóstico que las cataratas congénitas
totales.
• La capacidad ambliogénica de una catarata depende del grado de afectación del eje visual.
• Una catarata central puede ser poco ambliogénica con la pupila dilatada.
• Las cataratas progresivas suelen tener mejor pronóstico que las que afectan el eje visual
desde el nacimiento.
• Las cataratas congénitas bilaterales suelen tener mejor pronóstico que las unilaterales.
• Las cataratas bilaterales con nistagmus tienen mal pronóstico.
• Las cataratas unilaterales en ortoforia tienen buen pronóstico.
• Una opacidad central debe ser al menos de 3 mm. para que sea visualmente peligrosa.
• Una buena visualización de los detalles de la retina y especialmente de la mácula con el
oftalmoscopio directo, indica que el eje visual es bastante transparente.
• En una agudeza visual de 0,15 o peor (optotipos o visión preferencial), el
deslumbramiento, la fotofobia, el nistagmus, el estrabismo o el guiño del ojo afectado son
indicaciones de cirugía.
El porvenir de los ojos intervenidos dependerá definitivamente de la rehabilitación visual
postoperatoria, ya que el resultado no depende sólo del éxito quirúrgico, sino del momento de la
intervención y fundamentalmente de la rehabilitación visual postoperatoria, o sea, del tratamiento de
la ambliopía. Es imprescindible la colaboración familiar y explicar minuciosamente el objetivo del
tratamiento. Es muy difícil dar unas pautas concretas de actuación, dado que unos casos han sido
intervenidos en recién nacidos y otros tardíamente. Así, la rehabilitación postoperatoria se basa
fundamentalmente en tres aspectos:
» Corrección de la ametropía residual.
» Tratamiento de la ambliopía y conservación de la agudeza visual.
» Corrección de las anomalías asociadas (glaucoma, estrabismo, ...).

BmUOGRAFÍA DE CONSULTA

• Cortés Valdés, Carlos. Cataratas Congénitas. Comunicación Solicitada en el LXX Congreso de

la Sociedad Española de Oftalmología. Santa Cruz de Tenerife, 1994.
• Alió J.L. et al. Curso sobre cataratas congénitas. Congreso de la Sociedad Española de
Oftalmología. Santiago de Compostela. Octubre, 1993.
• Honrubia, F.M. Ofialmología general. Ed. F.M. Honrubia. Zaragoza, 2002.
• Alió Sanz, J.L.; García Sánchez, J.; Miralles de Imperial, J: et al. Guiones de Oftalmología. T'
Edición. Ed. Secretariado de Publicaciones, Universidad de Valladolid. Valladolid, 1990.
• Gil Gibemau, J.1. Oftalmología en la infancia. Clínica, diagnóstico y tratamiento. Ed. Scriba,
S.A. Barcelona, 1991.
• Kanski, J.J. Oftalmologla clínica. 211 ed. Traducción de MosbylDogma libros. Ed. Butterworth.
Londres, 1989.
• Goddé-Jolly, D; Dufier, J L. Oftalmologíapediátrica. Barcelona: Masson, 1994.
• Moore, B D. Eye carefor infants & young children. Boston: Butterworth-Heinemann, 1997.
 20
Patología pediátrica del segmento
posterior del ojo
Dr. Antonio López Alemany

20.1 INTRODUCCIÓN

El segmento posterior de del ojo presenta un conjunto de estructuras: vítreo, retina, coroides, y
nervio óptico de gran importancia para la existencia de un proceso visual adecuado. Estas pueden
presentar alteraciones de carácter congénito, hereditario, o adquirido y dentro de ellas una serie de
procesos de diferente origen como distrofias, degeneraciones, inflamaciones, tumorales, etc. Estos
procesos que aJteran las estructuras del ojo del niño pueden comprometer desde su visión hasta su
vida. En este capitulo vamos a indicar cuales de estos procesos son los más frecuentes dentro de la
patología del segmento posterior del ojo del niño, los explicaremos y indicaremos que actitud tomar
ante ellos cuando aparecen en un niño que estemos explorando en nuestra consulta.

20.2 PATOLOGÍA DEL VÍTREO EN EL NIÑO

Dentro de la patología del vítreo en el niño debemos de comprender que toda alteración de la
transparencia del mismo dará lugar a una perdida de la visión que puede conducir al niño a la
ceguera. Igualmente, la desestructuración del mismo puede crear fuerzas de tracción sobre la retina
siendo el origen de una rotura de la misma que sea el inicio de un desprendimiento de la retina que
conduzca a la perdida de la visión parcial o total.
Dos procesos son los que mas frecuentemente nos encontraremos en esta zona del segmento
posterior del ojo, la persistencia del vítreo primario hiperplásico, a la cual hemos hecho referencia
en el capitulo dedicado al desarrollo del ojo y sus malformaciones, y la retinopatía del prematuro.

Figura 20.1
Masa retro cristalincana blanquecina de vítreo primario.
292 OPTOMETRiA PEDIÁTRICA

20.2.1 Persistencia del vítreo primario hiperplásico

Como hemos indicado en el capitulo 6, la persistencia del vítreo primario hiperplásico, se

caracteriza por la persistencia y proliferación de los tejidos mesodérmicos fibrovasculares que
penetraron por la hendidura de la cúpula óptica en el momento del desarrollo embriológico del ojo.
Pueden ser desde formas posteriores prepapiJares de aspecto blanquecino con alteraciones
pigmentarias más periféricas hasta los pliegues falciformes que parten desde la papila y se dirigen
hasta la periferia anterior llegando hasta el cristalino dando lugar a una leucocoria parcial. Las
formas anteriores forman una masa retro cristalineana blanquecina con restos vasculares lineales que
van a traccionar de los procesos ciliares y que dan lugar a una leucocoria (Fig.20.1). Generalmente
este proceso no necesita tratamiento alguno salvo cuando hay que prevenir complicaciones que
puedan comprometer la existencia del ojo O del resto posible de visión que le quede al niño.

20.2 PATOLOGÍA DE LA COROIDES EN EL NIÑO

La coroides es una estructura ocular que presenta una íntima relación con la retina. Debido a
ello, la patología coroidea se asociara casi siempre a la alteración retiniana. Por dicho motivo vamos
a estudiar los procesos morbosos que en el niño afectan a estas estructuras pensando siempre que son
primarios en coroides pero que sus efectos darán lugar a una afectación de la retina. Por ejemplo,
cuando hablemos de una inflamación de la coroides, la coroiditis, terminaremos empleando el
termino coriorretinitis, por la afectación de la retina subyacente a la zona coroidea afectada.

20.2.1 Alteraciones congénitas de la coroides

Nos referiremos en primer lugar a las alteraciones congénitas de la coroides. Entre estas
tenemos el coloboma de coroides, el albininismo, y la coroideremia a la cual nos referiremos en el
apartado de distrofias de coroides.
. El coloboma de coroides se produce por una deficiencia en el cierre de la hendidura fetal que
se debe producir en la conformación intrauterina del globo ocular del nuevo ser. Ello ya nos indica
que estará situada en la parte inferior del globo ocular. La observaremos como una zona blanquecina
de bodes nítidos (Fig. 20.2) de mayor O menor tamaño, que puede estar limitado a las cercanías de la
papila óptica o bien extenderse hasta el iris dando lugar a un coloboma de iris (Fig. 20.3) de
situación inferior. Suelen ser bilaterales en un alto porcentaje. Como consecuencia de esta alteración
de la coroides, estos niños presentan un riesgo muy alto de sufrir un desprendimiento de retina en la
infancia que alcanza valores de hasta el 33% de los afectados.

figura 20.3 Coloboma de iris bilateral.

Figura 20.2 Coloboma de coroidcs.
(Ver Imagen en color en apéndice)

Entre las anomalías de la pigmentación de la coroides podemos destacar el albinismo y la

hiperpigmentación congénita de la retina.
El albinismo esta producido por una falta de la capacidad de producir melanina, ello da lugar a
una hipopigmentación de los tejidos que contienen las células productoras de ella. En función de que
este albinismo afecte solo a los ojos o a otros órganos diferencian dos tipos de albinismo, el
albinismo OCulary el llamado albinismo oculocutáneo. A diferencia del albinismo ocular, en el
albinismo oculocutáneo encontramos alteraciones de la pigmentación en otras zonas del cuerpo
 Capítulo 20: Patología pediátrica del segmento posterior del ojo - Dr. Antonio Wpe= Alemany 293

como la piel, cabello, etc. En estos casos, en la exploración del segmento posterior del ojo
encontramos una retina muy pálida que permite observar los vasos coroideos (Fig. 2004) y retinianos
sobre el blanco de la esclera, a la vez que contrasta con una papila más obscura. De la misma forma
podemos observar en el segmento anterior un iris casi transparente que nos permite ver el contorno
del cristalino por retroilurninación. Estas alteraciones dan lugar a una mala agudeza visual, fotofobia
y nistagrnus. Estos albinismos son procesos hereditarios ligados al sexo o de forma recesiva.
A diferencia de las anomalías pigmentarias del albino, nos podemos encontrar la presencia de
placas de hiperpigmentación de la retina del niño de origen congénito, también llamadas melanosis
en pisada. Su origen es debido a la presencia de rnelanocitos más grandes de lo normal con gran
acúmulo de melanina. No presentan sintomatología alguna y las observamos como zonas muy bien
delimitadas de color marrón oscuro (Fig. 20.5).

Figura 20.5 Placa de hiperpigmcntación.

Figura 20.4. Albinismo. (Ver imagen en color en apéndice)
(Ver imagen en color en apéndice)

Antes estas alteraciones congénitas de la coroides no existe tratamiento algun ~tante,

no habría que olvidar el decir que algunas de las complicaciones de estas al ~~Ia
fotofobia en el albinismo puede ser mejorada por la adaptación de lentes ~~~'t8uO'p~~\.
pupt'1a transparente. ,p ,,'" fIÜ~, "1'- -!..'Q-';-7\'
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20.2.2 Tumores en la. coroides del niño

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Los tumores de la coroides en el niño pueden ser benignos o malign ~~t¡r.I'4;JR~J?,eB!~fi~(
tenemos el coristoma óseo de la coroides y el hemangioma de la coroides. Son~~Q~lf~lle.ntes
pero pueden dar lugar a dudas ante el diagnostico diferencial con otros como el tu~~e la
coroides por excelencia: el melanoma de coroides. Así y todo este último tiene poca frecuencia en el
niño si lo compararnos con el adulto.
El coristoma óseo de la coroides es un tumor congénito que esta compuesto histológicamente
por tejido óseo cuya presencia en la coroides no es normal. Se va a asociar a otro coristoma como es
el dermoide situado en el limbo esclero-comeal y que nos orientará en el diagnostico diferencial.
Suelen situarse peripapilarmente, no sobreeleva y con el tiempo toma una coloración blanco-
amarillenta con pigmento en su zona central. El estar compuesto de tejido óseo permite su
diagnostico mediante la tomografla axial computerizada (TAC).
El hemangioma de coroides puede presentarse solitariamente o de forma difusa en el
segmento posterior. El de tipo solitario es de pequeño tamaño y tiene un aspecto oscuro. El de tipo
difuso se puede ver en el síndrome de Sturger-Weber. Aparece en el ojo del lado del angioma
cutáneo presentando claramente una coloración más obscura a la retina si la comparamos con la
retina del otro ojo. Puede complicarse con la aparición de un desprendimiento de retina de tipo
exudativo.
El tumor maligno de la coroides por excelencia es el melanoma. Es un tumor de presentación
menos frecuente en el niño que en el adulto y presenta la dificultad de rea.lizar un diagnóstico
diferencial con otros procesos. Ello da lugar a posibles errores diagnósticos, ya que la disminución
de la agudeza visual de un ojo en un niño es difícil que detecte precozmente ya que el niño no es
consciente del hecho. Los primeros avisos o señales de la existencia del melanoma en el niño suelen
294 OPTQMETRÍA PEDIÁ TruCA

ser debidos a complicaciones de su evolución como una hipertensión ocular por la afectación del
segmento anterior del ojo. Ante la duda de la observación de una mancha o formación coro idea
sospechosa en el fondo del ojo, que puede ser pigmentada o no. Se deberá hacer diagnostico
diferencial entre las distintas posibilidades diagnosticas mediante pruebas diagnosticas como la
angiografla fluoresceínica y la ecografía. No hay que olvidar que este tipo de tumor puede
comprometer la vida del niño por lo cual hay que asegurar este diagnostico diferencial.

20.2.3 Inflamaciones de la coroides en el niño

Como hemos indicado anteriormente, las inflamaciones del segmento posterior a nivel de la
retina y de la coroides pueden dar lugar a una retinitís, si se limita a la retina, una coroiditis, si se
limita a la coroides, o, lo más frecuente, una coriorretinitis o retinocoroiditis si afecta a ambas
estructuras oculares. Debido a la gran vascularización de la coroides, entre otros factores, esta puede
presentar procesos inflamatorios cuyo origen sea infeccioso, inmunológico, tóxico o traumático e
incluso mixtos.
La imagen de una corriorretinitis o retinocoroidiüs será diferente si esta en la fase activa o en
la fase cicatricial. La fase activa se caracteriza por la aparición de uno o mas focos de color
blanquecino-amarillento de bordes difusos (Fig. 20.6) Y discretamente elevados sobre el plano de la
retina. Se puede asociar al foco una alteración del vítreo más cercano que presenta un aspecto turbio,
es decir de pérdida de transparencia, que puede dificultar la visión del foco y con ello el diagnostico.
Estos procesos pueden afectar simultáneamente a ambos ojos o aparecer primero en uno y más
tardíamente en el otro. En función de la zona que afecte del segmento posterior puede producirse una
disminución de la visión que puede ser parcial o totalmente reversible tras el tratamiento. Tras su
curación pueden quedar focos de atrofia coriorretiniana, es la llamada fase cicatricial. Estos focos, a
diferencia de los activos, están bien delimitados, con bordes más o menos pigmentados y con un
fondo mucho más pálido y de color blanco-amarillento (Fig. 20.7) si lo comparamos con la retina
circundante debido a la observación de la esclera subyacente. Estos focos activos o cicatriciales
pueden tener un origen muy variado que necesita de una mayor investigación clínica en el
laboratorio. Además de ello, las coriorretinitis puede un origen congénito, es decir se presentan antes
del momento del nacimiento del niño, o adquirido posteriormente al parto.

. Figura 20.6 Foco activo de toxoplasmosis. Figura 20.7 Foco cicatricial dc toxoplasmosis.
(Ver imagen en color en apéndice) (Ver imagen en color en apéndice)

La etiología, como hemos indicado, puede ser múltiple. Muchas veces la búsqueda de ésta
etiología es ayudada por la zona geográfica en la que habita el niño. Podemos clasificar las
coriorretinitis en función de su etiología y ello lo podemos ver en la tabla 20.1.
Entre las coriorretinitis congénitas de origen infeccioso la más frecuente que encontramos en
nuestro medio es la toxoplasmosis. Esta es debida a la infección de la madre al niño, cuando éste esta
en el seno materno por vía trasplacentaria, por un protozoo, el toxoplama gondii. Un 40% de las
mujeres infectadas por el toxoplasma durante el embarazo darán lugar a la afectación del niño.
Según el momento de la infección del niño en el seno materno puede traer como consecuencia la
muerte del niño en el útero, si esta se produce en el primer trimestre de gestación, o simples
alteraciones que permanecen latentes sin dar señales si esta se produce en el tercer trimestre de la
 Capítulo 20: Patologia pediátrica del segmento posterior del ojo - Dr. Amonio Lápez Alemany 295

gestación. A nivel de una toxoplasmosis generalizada el niño puede presentar afectación cerebral y
alteraciones oculares como la microftalmía, cataratas, coriorretinitis, etc. La corriorretinitis
producida por el toxoplasma presenta dos fases. La primera o activa.,se caracteriza con focos como
el descrito anteriormente (Fig. 20.6), Y la segunda o cicatricial, dará lugar a lesiones pigmentadas
como la de la figura 20.7. Desde el punto de vista funcional, si la lesión afecta a la zona macular
producirá una disminución de la visión en el neonato que conducirá a una ambliopía orgánica. En
cambio si afecta a otra zona de la retina dará lugar a un escotoma absoluto que se integrara en la
visión en niño y no se detectará si no es en la exploración del campo visual. El diagnóstico se
realizara tras la exploración del segmento posterior y la confirmación de su etiología mediante
técnicas de laboratorio.

Infecciosa • Bacterianas
• Víricas
• Micóticas
• Parasitarias
Tóxica • Exotóxicas
• Endotóxicas
Autoinmune • Síndromes uveomenlngeos
• Parsplanitis
• Enfermedad de Eales
Traumática • Traumatismos
• Irradiación

Tabla 20.1 Etiología dc las coriorretinitis en el niño.

Otras coriorretinitis congénitas a tener en cuenta serán las producidas por la sífilis, el
citomegalovirus o la producida por la rubéola.
La sífilis congénita, producida por Treponema Pallidum, da lugar a una queratitis y a una
coroiditis. A nivel del segmento posterior, la coroiditis se manifestara en una imagen en "sal y
pimienta" (Fig. 20.8) en la cual observaremos finos puntos de pigmentación asociada a múltiples
zonas de atrofia coriorretiniana (Fig. 20.9), que pueden ser pequeflas o de mayor tamaño y de forma
redondeada. Se presenta de forma bilateral y no tiene tendencia a recidivar. El diagnóstico se
realizara mediante la exploración clínica y con la ayuda de pruebas analíticas de laboratorio.

Figura 20.8 Fondo en "sal y pimienta". Figura 20.9 Sífilis congénita.

(Ver imagen en color en apéndice) (Ver Imagen en color en apéndice)

La coriorretlnitis por citomegalovirus se puede confundir su imagen del fondo del ojo con las
lesiones que observamos en la coriorretintis por toxoplasma en su forma cicatricial (Fig. 20.7).
Suelen asociarse a otras alteraciones oculares como la catarata congénita o la microftalmía. Esta
forma congénita no suele ser recidivante, pero en su forma adquirida, cuando afecta niños
inmunodeprimidos, si lo suele ser.
En la rubéola congénita observaremos una imagen con pequeñas zonas de pigmentación y de
zonas de atrofia del epitelio pigmentario en el polo posterior (Fig. 20.10) que se puede confundir con
el fondo "sal y pimienta"(Fig. 20.8). Tiene poca repercusión funcional y lo más característico es su
imagen funduscópica.
296 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRICA

Figura 20.10 Retinopatía por rubéola. Figura 20.11 Retinopatía por toxocara.
(Ver imagen en color en apéndice) (Ver imagen en color en apéndice)

No obstante, no solo vamos a poder observar en la clínica coriorretinitis infecciosas de tipo

congénito y sino que las podemos observar adquiridas a lo largo de la vida del niño. En estos casos,
a diferencia de las congénitas, podemos ver imágenes de formas activas de las mismas (Fig. 20.6)
que en el caso de las de tipo congénito esta fase se producirían intrauterinas y lo normal es
observarlas ya en su fase cicatricial. Entre las etiologías más frecuentes encontraremos también a la
toxoplasmosis, así como a la toxocariasis, otro parásito mas frecuente en otras zonas del mundo
como USA, y la tuberculosis.
La toxoplasmosis ocular en el niño suele aparecer a través de la reactivación de un foco
antiguo. Normalmente en niños sometidos a algún tipo de terapia que da lugar a una relativa
inmunosupresión.
La toxocariasis esta producida por el Toxocara canis sobre todo en niños que tienen contactos
frecuentes con perros, o en ambientes donde éstos han podido depositar 'heces que transportan los
huevos del Toxocara. Suele afectar a niños entre tres y nueve años desarrollando tres formas
posibles que tienen su imagen oftalmóscopica: una endoftalmitis difusa, un granuloma en polo
posterior (Fig. 20.11) o un granuloma periférico. El diagnóstico es clínico y mediante el laboratorio.
La presencia de la coriorretinitis por tuberculosis se produce por la aparición del germen
diseminado por vía hematógena en la úvea o por la aparición fenómenos de hipersensibilidad a este
nivel. La fase activa presenta uno o varios focos de bordes diseminados (Fig. 20.12) Y la fase
cicatricial nos hará observar focos bien limitados y de bordes más o menos pigmentados. El
diagnóstico se basa en la apariencia clínica junto a la exploración torácica y pruebas de reacción
cutánea a la tuberculina.

Figura 20.12 Retinopatía tuberculosa Figura 20.13 Retinitis por citomegalovirus

(Ver imagen en color en apéndice) en niño inrnunodeprimido por SIDA.
(Ver imagen en color en apéndice)

Igualmente, la aparición de focos infecciosos en la retina puede ser debido a metástasis de

otras zonas del cuerpo donde encontremos el foco séptico originario. Son las retinitis sépticas o
 Capitulo 20: Patologia pedtátrica del segmento posterior del ojo - Dr. Amomo Lápez Alemany 297

metastásicas cuyo origen podemos ver más frecuentemente en endocarditis bacterianas que difunden
émbolos con gérmenes O una sepsis producida en niños inmunodeprimidos como, por ejemplo,
afectados por el SIDA (Fig. 20.13), Y que desarrolle el proceso, entre otros lugares, a nivel de la
retina-coroides.
Las inflamaciones de la coroides y retina podían tener otro origen diferente al infeccioso
(Tabla 20.1) como el autoinrnune. Dentro de ellas podemos destacar una serie de procesos que
aunque no son frecuentes en el niño son posibles su aparición como la enfermedad de Behcet, el
síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, la oftalmía simpática, la pars-planitis y la enfermedad de
Ea/es.
La enfermedad de Behcet es, como hemos indicado, un proceso inflamatorio de carácter
autoinmune de origen desconocido. En el niño no es muy frecuente la aparición de este proceso. Se
caracterizará a nivel ocular, en su segmento anterior, por la aparición de un iridociclitis de repetición
con hipopión (Fig. 20.14), epiescleritis, conjuntivitis o queratitis. A nivel del segmento posterior
presentará un edema retiniano asociado a una vasculitis. Si el edema afecta a mácula dará lugar a
una disminución de la agudeza visual de forma acusada. Son bilaterales y debido a sus múltiples
recurrencias pueden causar ceguera. Además, la enfermedad de Behcet se caracteriza por la
presencia de aftas bucales, ulceras en los genitales así como afectación cutánea.

figura 20.14 Iridociclitis con hipopión, Figura 20.15 Desprendimiento de retina exudativo en síndrome de
(Ver imagen en color en apéndice) Vogr-Koyanagi-l larada, (Ver Imagen en color en apéndice)

El síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada es un proceso que afecta no solo al sistema visual sino

__.que también al cutáneo, mediante la producción de alopecia, vitíligo y poliosis, y al sistema nervioso
central, con meningitis, encefalitis y problemas auditivos. A nivel ocular afectará a la úvea en toda
su extensión, dando lugar a una panuveitis bilateral granulomatosa cuyas complicaciones pueden dar
lugar a glaucoma y cataratas, en el segmento anterior, y a la afectación del vítreo. A nivel de la
coroides, y con ello con repercusión en la retina, producirá una inflamación multifocal cuya
exudación terminará en un desprendimiento de retina exudativo (Fig. 20.15). Ello será causa de una
importante disminución de la agudeza visual si afecta a la zona macular. Afecta por desigual en
función de las etnias, entre las más frecuentes esta la afincada en la cuenca mediterránea junto a la
japonesa.
La oftalmía simpática es una inflamación de toda la úvea de ambos ojos, aunque puede diferir
en el tiempo el inicio del segundo ojo, que tiene como desencadenante un traumatismo en uno de
ellos. Es un proceso crónico que puede dar lugar como complicación una catarata, glaucoma o
atrofia óptica. No es muy frecuente actualmente desde la mejora de las técnicas quirúrgicas de
reparación de los traumatismos oculares.
La pars plana es una estructura situada anteriormente a la ora serrata. La inflamación de la
misma, llamada pars-planitis, se caracteriza por la aparición de exudación y acúmulos redondeados
de la misma en la zona de la retina periférica de ambos ojos dando el aspecto de copos de nieve.
Suele tener un carácter crónico e insidioso y a veces su diagnostico se realiza al observar pequeñas
alteraciones de la transparencia del vítreo más cercano. A nivel del polo posterior puede producir un
edema macula que sea el origen de una acusada perdida de agudeza visual.
29t¡ OPTOMETRíA PEDIÁ TRICA

La enfermedad de Ea/es es un proceso inflamatorio idiopático que afecta a los vasos venosos
de la retina. Da lugar a procesos obliterativos en los vasos venosos periféricos. Suele presentarse
fundamentalmente en adultos jóvenes entre 20-30 años de forF. bilateral y con carácter de
cronicidad. El paciente puede referir la visión de "moscas" y de disminución de agudeza visual. Al
observar el fondo del ojo podemos ver a los vasos venosos periféricos envainados por la exudación
producida en a través de su pared debido al proceso inflamatorio. Junto a ello hemorragias,
microaneurismas y exudados. La hipoxia producida por las obliteraciones vasculares venosas que
dan lugar a un flujo arterial alterado producen un efecto neovascular que lo podremos ver en la
papila óptica, la retina y el iris. Consecuencia de ello es la posible aparición de hemorragias en vítreo
así como de obstrucción del ángulo de la cámara anterior y con ello la aparición de desprendimientos
de retina traccionales y glaucoma secundario.
Los traumatismos oculares pueden ser el origen de un fenómeno inflamatorio a nivel de la
coroides y retina. No obstante se podrán, en estos casos, ver asociados alteraciones de otras partes
del globo ocular. La contusión puede producir lesión sobre vítreo, coroides, retina e incluso sobre el
nervio óptico. La exploración oftalmoscópica será siempre necesaria tras cualquier trauma ocular.
En ella podremos descubrir hemorragias en coroides y retina, edemas retinianos e incluso roturas de
coroides y retina (Fig. 20.l6). La resolución del proceso mediante la reabsorción de la hemorragia,
edema o la cicatrización de la rotura corio-retiniana pueden dar lugar a secuelas no solo como los
escotomas relativos o absolutos sino también a perdidas importantes de visión si esta afectada la
zona macular. Incluso, aunque raro, puede aparecer un desprendimiento de retina post traumático. El
origen de estos traumatismos puede estar en la violencia infantil, el accidente fortuito por falta de
precaución así como la práctica de actividades deportivas por parte del niño sin haberse evaluado
previamente el riesgo y con ello haber aplicado las medidas de prevención necesarias. Entre estos
deportes podemos destacar el squash, frontón, taekwondo, etc.

Figura 20.16
Rotura de coroides y retina traumática por práctica deportiva.
(Ver imagen en color en apéndice)

La retinopatla por irradiación puede ser una causa de inflamación de la coroides-retina. Se .

produce por la recepción en esta zona de ojo de radiaciones ionizantes. Normalmente necesita entre
3000-3500 rads de dosis total para producirse. Aparecerá entre uno o dos años después de producirse
la radiación. Da lugar a una alteración de la papila óptica así como una alteración de la
vascularización retiniana que produce un aumento de la permeabilidad vascular. En la exploración
podremos observar microaneurismas, telangiectasis, manchas algodonosas, exudados duros,
hemorragias, edema macular, edema de papila y neovascularización de la papila, retina o del iris.
Suelen ser más sensibles a esta retinopatía los pacientes que están sometidos a quimioterapia o son
diabéticos.
Todas estas inflamaciones de la coroides, retina o mixtas necesitan un diagnóstico diferencia
rápido y la aplicación de las medidas terapéuticas adecuadas en su caso de forma precoz para
disminuir las secuelas de la desestructuración coriorretiniana. Por ello no se debe diferir en el tiempo
la toma de las medidas adecuadas diagnostico-terapéuticas en cada caso.

20.2.4 Distrofias de la coroides

A nivel de la coroides vamos a poder observar dos distrofias, la coroideremia y la atrofia
gyrata.
 Capítulo 20: Patología pediátrica del segmento posterior del ojo - Dr. Antonio Lápez Alemany 299

La coroideremia es una distrofia coroidea que afecta a la coroiocapilar en forma de áreas de

atrofia difusa, Debido a ello, se produce una afectación del epitelio pigmentario de la retina por lo
cual observaremos zonas despigmentadas y otras hiperpigmentadas y a través de estas zonas de
atrofia observaremos la trama vascular coroidea de pequeños y grandes vasos (Fig. 20.17). Se inicia
el proceso distrófico a nivel de la media periferia del fondo de ojo, progresando hacia la periferia y
hacia el polo posterior. Se hereda ligada al cromosoma X y por ello solo afecta a los varones. No
obstante a nivel de las mujeres podemos encontrar cambios pigmentarios de la retina pero sin
afectación funcional que nos indica que esta mujer es portadora del gen transmisor del proceso.
El niño afectado por coroideremia, de edad igual o mayor a diez años, presentara ceguera
nocturna, fotofobia, y a la exploración observaremos' una retracción del campo visual. Puede
mantener una agudeza visual funcional normal durante muchos años mientras no se afecte la zona
macular. El pronóstico de este tipo de distrofias es que termine con agudezas visuales de 0,1 o
menos cuando el paciente se encuentre entre la quinta o sexta década de la vida.

Fig. 20.17 Coroideremia, Fig.20.18 Atrofia gyrata,

(Ver Imagen en color en apéndice) (Ver imagen en color en apéndice)

La atrofia gyrata es una distrofia de coroides, bilateral de herencia autosómica recesiva. A

nivel general observaremos la presencia de hipopolisernia, hiperornitinuria y aumento de la
presencia de ornitina entre diez y veinte veces por encima de los valores normales. Se debe a la
existencia de un déficit de una enzima que participa en el metabolismo de la ornitina en las
mitocondrias celulares.
A nivel del fondo de ojo se observan placas bien delimitadas (Fig. 20.18) de atrofia coroidea
que afecta al epitelio pigmentario y permiten el observar los grandes vasos de la coroides. Suele
asociarse a la presencia de cataratas subcapsulares y una alta miopía lo cual dificulta el diagnostico
difere~ci~~ aunque men~s que con la ~oroide.re~ia. .EI paciente presen.ta cegu~~a ~~tiffi~i~~~
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las distrofias y las retinopattas hereditarias, aSI como las anomalias vasculares posibl~:.:.;'"
desprendimiento de retina de orígenes diversos y los tumores más frecuentes en la retina del mismo.

20.3.1 Retinopatía del prematuro

La retinopatla del prematuro, O también llamada fibroplasia retrolental, es un proceso

vascular proJiferativo que se produce por una alteración de la oxigenación de la retina inmadura.
Tiene dos fases. La primera presenta una alteración de la retina donde se producen fenómenos
vasculares de su zona más periférica de tipo constrictor y obliterativos, y para terminar en una
vasoproliferación cuyo origen es esta hipoxia producida anteriormente. La segunda fase, involucra al
vítreo, es la llamada fase retino-vítrea. Tras esta segunda fase puede aparecer un desprendimiento de
300 OPTOMETRíA PEDIÁTRICA

retina total o parcial debido a la proliferación fibrovascular originada en la evolución del proceso.
Como indica su nombre, se produce en niños prematuros, es decir, niños que nacen con menos de 36
semanas de gestación en el seno materno. Sobre todo afecta a aquellos niños que son sometidos a
una terapia con aportes extras de oxigeno en sus primeros días de vida. Entre otros factores de riesgo
tenemos un peso al nacer por debajo de 1250 g, si es menor de 1000 g presenta una incidencia entre
el 40 y 77% de casos que padecerán el proceso, así como un estado complicado en sus primeros días
de vida. El proceso puede manifestarse tras el alta hospitalaria del niño mediante un estrabismo o
una pupila blanca o también puede tener una falta total de sintomatología. En la exploración
podemos encontrar edema corneal, entropión de la úvea a nivel del iris, cámara anterior poco
profunda, dificil dilatación de la pupila, sinequias posteriores del iris a cristalino, leucocoria y
fibroplasia retrolentaL Existe una clasificación internacional (Tabla 20.2) que describe los pasos
progresivos de las alteraciones de que podemos observan en la retina desde el inicio del proceso
hasta los estadios más avanzados del mismo en los que encontramos un desprendimiento de retina
tracciona!.

Estadio 1 Vasoconstricción arteriolar. Isquemia.

Vasodilatación venosa. Limite preciso entre la
retina vascular y la avascular
Estadio 2 Elevación y organización de la línea de
separación que se eleva hacia el vítreo en forma
de cresta. (Fig. 20.19). No se observa
crecimiento fibrovascular.
Estadio 3 Aparición crecimiento fibrovascular sobre la
cresta del estadio anterior.
Estadio 4 Contracción de la proliferación fibrovascular y
desprendimiento parcial de la retina de tipo
traccional (4 A extrafoveal- 4 B foveal)
Estadio 5 Desprendimiento de retina total.

Tabla 20.2 Estadios de evolución de las alteraciones retinianas en la

retinopatia de la prematuridad.

Asociado a la tabla descrita anteriormente se describe un agravamiento del proceso, indicado

como "Plus", en el que a un estadio anteriormente descrito se añade una ingurgitación y tortuosidad
arteriovenosa en el polo posterior lo cual no indica la existencia de un mal pronostico. Igualmente
se describe la extensión de la retina afectada mediante Ja extensión en horas de reloj y la zona de
retina afecta como podemos ver en la figura 20.20.

Zona tII

Figura 20.19 Retinopatía del prematuro. Figura 20.20 Zonas de la retina para la
Estadio 2. (Ver imagen en color en apéndice) clasificación de la retinopatía del prematuro.
 Capítulo 20: Patología pediátrica del segmento posterior del ojo - Dr. Antonio López Alemany 301

Todo lo anteriormente descrito nos indica que cuanto más posterior sea la afectación y mayor
el estadio junto a una mayor cantidad de zona afecta mas avanzada y grave será la enfermedad en un
caso determinado.
El estudio de la retinopatía de la prematuridad necesita siempre, en mayor o menor grado
según la confirmación diagnóstica que tengamos, de un diagnóstico diferencial con otros procesos
que pueden confundirse con este por presentar signos y síntomas parecidos. Entre ellos destacaremos
la enfermedad de Coats, la antes mencionadas enfermedad de Eales y la persistencia hiperplásica de
vítreo primario, otros tipos de leucoria, etc.
El tratamiento de esta enfermedad intenta evitar, a partir del estadio 3 Plus, el que se produzca
la evolución hacia estadios más avanzados y con ello la perdida de la visión del niño. Entre el 80 y
90% de casos no evolucionan hacia ese final y regresan espontáneamente pero en estadios 5 solo el
3% de los casos permitirán una buena recuperación de la agudeza visual.

20.3.2 Distrofias de la retina

Las distrofias son procesos degenerativos primarios, bilaterales, progresivos y hereditarios.

Las distrofias que afectan a la retina del niño presentan una serie de alteraciones funcionales que
dependen de la zona de la retina afecta. Estas alteraciones funcionales, principalmente
electrofisiológicas, son más importantes que lo que la imagen retiniana podría indicarnos.
Las clasificaremos en función de la zona retiniana o vitreorretiniana afecta (Tabla 20A).

Periféricas • Retinosispigmentaria
• Distrofiade Leber
Maculares • Distrofiade conos
• Enfermedadde Stargardt,
FondoflavimacuJatuso
Distrofiamacularatrófica.
• Distrofiaviteliformeo
enfermedadde Best
Vitreorretinianas • Retinosquisisjuvenil
• Distrofiade Goldman-Favré
• Distrofiade Wagner
• Distrofiade Stickler
• Vitreorretinopatía
exudativafamiliar

Tabla 20.3 Clasificación de las distrofias retinianas.

20.3.2.1 Retinosis pigmentaria

La retinosis pigmentaria es un proceso que produce la degeneración de los bastones en un

principio al afectar de inicio a la retina medio periférica de la zona ecuatorial. También es llamada
distrofia de bastones y conos porque lo que primero se afectan son los bastones y posteriormente los
conos. No obstante, el origen del proceso lo encontramos en una degeneración del epitelio
pigmentario de la retina asociado a una alteración de la capa coriocapilar de la coroides. Es un
proceso normalmente bilateral. Su herencia es autosómica recesiva, lo más frecuente, aunque puede
ser dominante o ligada al cromosoma X. Se asocia a numerosas enfermedades y síndromes, algunos
de los cuales los podemos ver en la tabla 20A donde acompaña a otras múltiples deficiencias del que
las padece.
En la exploración nos podemos encontrar diferentes presentaciones. Podemos ver su aparición
por las imágenes retinianas antes de los diez años, pero también veremos que es más frecuente en la
segunda década de la vida. La más frecuente se caracteriza por la aparición de acúmulos de
pigmento en forma de osteoclastos (Fig. 20.21) en la retina de la zona ecuatorial o retina medio
periférica. Además, y en su progresión se produce una disminución del calibre de los vasos
retinianos y una palidez papilar (Fig. 20.22). El conjunto de alteraciones del epitelio pigmentario y
de la coriocapilar da lugar a la observación de una retina marrón-amarillenta similar al color de una
302 OPTOMETRÍA PEDlÁTRlCA

hoja seca. A nivel del segmento anterior podemos observar la aparición de una catarata subcapsular
posterior. Otras presentaciones no tan frecuentes son la presentación de alteraciones pigmentarias
que no nos recuerden a los osteoclastos, la presentación solo de las alteraciones de forma
segmentaria, la no presentación de alteraciones pigmentarias, la llamada retinosis pigmentaria sin
pigmento, O la presentación de proceso en un solo ojo. La no presentación de alteraciones
pigmentarias no excluye la existencia de las mismas alteraciones funcionales.

Síndrome de Usher Sordera, Ataxia, Déficit

mental. Raquitismo
Retinosis pigmentaria.
Síndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl Retraso mental,
Hipogenitalismo,
Polidactilia, Obesidad,
Retinosis pigmentaría.
Síndrome de Refsum Polineuropatía periférica,
Ataxia cerebelosa, Sordera,
lctiosis, Retinosis
pigmentaria, Atrofia
papilar.
Síndrome de Pelizaeus-Merzbacher Ataxia, Nistagmo,
Demencia, Alteraciones de
la papila, Retinosis
pigmentaria.
Distrofia miotónica Alteraciones endocrinas,
Catarata, Retinosis
I pigmentaria.
Síndrome de Alport Insuficiencia renal, Sordera,
Alteraciones del cristalino,
Retínosis pigmentaria.

Tabla 20.4 Síndromes y enfermedades donde aparece la retinosis pigmentaria.

Figura 20.21 Retinosis pigmentaria típica. Figura 20.22 Retinosis pigmentaria con
(Ver imagen a color en apéndice) palidez papilar. (Ver imagen a color en apéndice)

A nivel funcional los pacientes presentaran en un 'inicio un campo visual con un escotoma
anular que coincide con la zona afectada. En su evolución, el paciente puede referir mala visión
nocturna al haberse afectado gran numero de bastones. En un inicio, la visión central esta
conservada, pero con el tiempo, esta también se puede ver afectada, por eso hablamos de una
distrofia de bastones-conos.
El diagnóstico se realiza mediante el estudio oftalmoscópico del segmento posterior del ojo
así como su estudio electrofisiológico. Encontrando un ERG sumamente degenerado o abolido.
Además, de ello, el estudio de laboratorio nos permitirá efectuar un diagnostico diferencial con
procesos inflamatorios congénitos que puedan dar alteraciones de la retina que nos puedan confundir
como la rubéola o la lúes.
 Capitulo 20: Patología pediátrica del segmento posterior del ojo - Dr. Antonio López Alemany 303

20.3.2.2 Distrofia de conos

La distrofia de conos se manifiesta muy tempranamente al afectar a la visión central. Se

hereda de forma autosómica dominante principalmente aunque también lo hace ligada al cromosoma
X con lo cual la padecerán los varones. Se caracterizan funcionalmente por una perdida de la
agudeza visual entre la primera y tercera década de la vida, alcanzado valores de 20/200 en la cuarta
década de la vida, y una alteración de la visión del color. Encontraremos un escotoma central en su
evolución y una nictalopía, es decir peor visión por el día. A nivel del fondo de ojo podemos
observar debido a los cambios pigmentarios a nivel de la mácula una imagen de ojo de buey (Fig.
20.23). A veces se puede observar un "brillo dorado" en estas retinas que pueden aparecer en las
retinas de las mujeres portadoras del factor hereditario pero que no les afecta. (Fig. 20.24). El ERG
esta afectado en su apartado fotópico.

Figura 20.23 Distrofia de conos con imagen de ojo de buey. Figura 20.24 Distrofia de conos reflejo dorado del fondo.
(Ver imagen a color en apéndice) (Ver imagen a color en apéndice)

20.3.2.3 Distrofia de Leber

La distrofia de Leber, o amaurosis congénita de Leber, es un grupo de alteraciones que

aparecen en los primeros años de vida del niño. Se caracterizan por presentar una rápida evolución
hacia la ceguera e incluso la presentación de ésta ya en el momento del nacimiento del niño, es decir,
de forma congénita. Su origen es una alteración muy profunda de los conos y bastones de la retina.
En algunos casos, la ceguera puede no ser total, y el niño presenta cierto nivel de visión con
herneralopia, es decir, peor visión a niveles bajos de luminancia. Esta distrofia se hereda de forma
autosómica recesiva. Actualmente se sabe que se debe a alteraciones del cromosoma 17.
A la exploración el niño puede presentar un fondo de ojo normal, sobre todo en los casos
explorados más precozmente. Suele ser un fondo un poco pálido (Fig. 20.25) pero que nodenota, de
inicio, sospecha de estar asociado a un proceso tan grave. Con el paso del tiempo lo normal es que
evolucione a dos tipos de fondos de ojo. El primero de ellos se caracteriza por presentar sus
alteraciones situadas en la zona ecuatorial de la retina donde observaremos múltiples manchas
pigmentadas similares a las que observamos en la retinosis pigmentaria. Este fondo de afectación
ecuatorial se acompañara con el paso del tiempo con vasos estrechados y atrofia de papila. La
segunda forma de presentación de alteración del fondo de ojo en la amaurosis congénita de Leber se
caracteriza por una afectación macular. Observaremos en este caso una hipopigmentación de la zona
macular bien delimitada que permite observar los vasos coroideos subyacentes (Fig. 20.26). Además
se asociará a un estrechamiento de los vasos retinianos. Estos procesos pueden sumarse con el paso
del tiempo, es decir, empezando con un fondo pálido, pero dentro de la normalidad, que evoluciona
a la imagen descrita anteriormente de fondo distrófico periférico para terminar con la afee ;'0
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304 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRICA

Figura 20.25 Fondo pálido en la distrofia de Leber. Figura 20.26 Alteraciones maculares la distrofia de Leber.
(Ver imagen a color en apéndice) (Ver imagen a color en apéndice)

El niño afecto presenta asociada a la amaurosis, fotofobia, una respuesta pupilar a la luz
intensa inexistente o muy pequeña y lenta, nistagmus que suele empezar a manifestarse a las seis
semanas de vida del niño y que es uno de los signos que orientan a los padres a consultar con el
especialista, y enoftalmos. El niño suele frotarse o golpearse los ojos con el fin de obtener alguna
sensación visual, es el llamado signo oculodigital. Esta acción del niño puede producir la aparición
de un queratocono. La distrofia de Leber se suele asociar a trastornos neurológicos (retraso mental)
en casi el 30% de los casos afectos, así como también a trastornos renales, cataratas e
hipermetropía.
Además de los signos y síntomas, la electrofisiología ocular mediante el ERG, que, aparece
prácticamente abolido en la mayor parte de los casos o muy alterado en el resto, permite el
diagnóstico diferencial con otros procesos como la acromatopsia congénita, que afecta solo a los
conos, donde solo se afecta la versión fotópica del ERG. Además nos permite el ERG hacer el
diagnóstico diferencial con la coroideremia que se puede confundir con la amaurosis congénita de
Leber en niños de edad avanzada.

20.3.2.4 Enfermedad de Stargardt, fondo flavlmaculatus o distrofia macular atréfica

La distrofia de Stargardt es la distrofia macular de más frecuente presentación. Su herencia es

de forma variada, puede ser autonómica dominante, recesiva o ligada al sexo. Actualmente se sabe
que la distrofia de Stargardt, el fondo flavimaculatus y la distrofia macular atrófica son formas de
presentación diferentes e incluso evolutivas de un mismo proceso. Las alteraciones causantes de la
distrofia de Stargardt se sitúan a nivel del epitelio pigmentario de la retina donde se produce un
acúmulo excesivo de lipofucsina.
La imagen dada por esta distrofia de Stargardt a nivel del polo posterior del ojo puede variar
y ello da lugar a los diferentes nombres del proceso. Se inicia en la infancia, entre los 8 y 12 años de
edad, de forma bilateral, simétrica y progresiva. Al inicio del proceso puede presentarse una
disminución de la visión prácticamente sin signos observables a nivel del fondo de ojo. A la
dificultad del diagnóstico en estos primeros estadios de la evolución de proceso se le asocia un ERG
prácticamente normal, a diferencia del ERG que podemos ver afectado en fases más avanzadas del
proceso. En esta fase de inicio el diagnóstico se puede realizar mediante la angiografía con
fluoresceína que nos dará una imagen de supuesta falta de llenado coroideo, la llamada "coroides
obscura", debido a una anormal absorción de la luz por el epitelio pigmentario de la retina. En la
siguiente fase de evolución del proceso observaremos una perdida del reflejo foveolar asociado a la
posible aparición de manchas amarillentas (Fig. 20.27) en forma de pez que irradian desde la zona
macular hacia fuera, es el llamado fondo flavimaculatus. Estas mismas manchas amarillentas las
podemos ver a veces más hacia la zona ecuatorial de la retina. Posteriormente se observa la
alteración macular en forma de atrofia del epitelio pigmentario de la retina con una morfología
ovoidea de aspecto granujiento que nos recuerda a la imagen del bronce golpeado (Fig. 20.28) o
puede presentar una imagen de simple atrofia, distrofia macular atrófica. En este momento se
 Capitulo 20: Patología pediátrtca del segmento posterior del ojo - Dr. Amonio López Alemany 305

acentúa la perdida de la agudeza visual y aparece también una alteración de la visión de la visión de
los colores. El ERG en esta fase presenta una amplitud reducida. No obstante a partir de la edad
adulta, la evolución del proceso se detiene manteniéndose una cierta capacidad visual del sujeto,
entre 0,1 y 0,2, Yun escotoma central relativo en el campo visual de ambos ojos.

Figura 20.27 Distrofia de Stargardt con fondo Figura 20.28 Distrofia de Stargardt con mácula de
flavimaeulatus perimaeular. aspecto granujiento o en cobre golpeado.
(Ver imagen a color en apéndice) (Ver imagen a color en apéndice)

20.3.2.5 Distrofia viteliforme O enfermedad de Best

La distrofia viteliforme o enfermedad de Best es otra distrofia de la mácula que se hereda de

forma autosómica dominante. Se caracteriza por la aparición de un disco amarillento (Fig. 20.29) en
la zona macular que simula una yema de huevo frito, de ahí el nombre de "viteliforme". Este disco
es debido a un acumulo de material de color amariJIo entre el epitelio pigmentario y las restantes
capas de la retina. Ante lo llamativo de la lesión macular contrasta, en un inicio, con la discreta
perdida de visión de que se acompaña. La edad de inicio es muy variable, entre los 5 y 15 años de
edad. E igualmente puede presentarse una evolución similar en ambos ojos o no. Normalmente
evoluciona desde un aspecto de mácula normal, diagnosticándose el proceso por la presentación de
un EOO anormal, en una segunda etapa aparecen pequeñas alteraciones del epitelio pigmentario de
la retina, en la tercera fase ya se puede observar el disco viteliforme, en la cuarta este disco presenta
una imagen de pseudohipopión (Fig. 20.30), y en la quinta y última fase podemos ver una atrofia
macular asociada o no a una membrana neovascular subretiniana,

Figura 20.29 Distrofia viteliforme de Best, Figura 20.30 Pseudohipopión.

(Ver imagen a color en apéndice) (Ver imagen a color en apéndice)

Como hemos indicado, el paciente afecto presenta en un principio una ligera disminución de
la agudeza visual asociada a metamorfopsia en su caso. Cuando aparece el pseudohipopión nos
indica una mayor afectación de la retina no solo a nivel del epitelio pigmentario sino de los
306 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRICA

fotorreceptores y de la coriocapilar de la coroides que es la que produce la exudación que

observamos como imagen de pseudohipopión. En este momento ya podemos encontrar una mayor
afectación de la agudeza visual por la afectación de los fotorreceptores. En el momento final de la
evolución del proceso con la atrofia macular nos podemos encontrar una acentuada disminución de
la agudeza visual con un escotoma central relativo. Desde un inicio, el EOG se vera afectado, a
diferencia del ERG.

20.3.2.6 Distrofias vitreorretinianas

Las distrofias vitreorretinianas son procesos hereditarios que se presentan con alteraciones
conjuntas del vítreo y retina que pueden terminar con un desprendimiento de retina. ActuaJmente se
distinguen dos grandes grupos, las que se presentan aisladas, es decir, con solo afectación ocular
como la retinosquisis juvenil, la distrofia hialoideotapetorretiniana, la distrofia hialoideorretiniana
de Wagner y la vitreorretinopatia exudativa familiar, y las que se presentan asociadas a otras
alteraciones sistémicas osteo-articulares como la distrofia de Stickler.
La retinosquisis juvenil, o distrofia vitreorretiniana ligada al sexo, se caracteriza por la
presentación de retinosquisis, es decir, la separación de la retina en dos capas a nivel de las células
ganglionares, primeramente a nivel macular, probablemente ya en el momento del parto, que se
manifiesta por la presencia de quistes en forma estrellada en un 90% de los casos. Igualmente
podemos ver esta retinosquisis a nivel periférico en los cuadrantes inferiores en un 60% de los casos
(Fig. 20.31). Su presentación es de forma bilateral. En muy pocos casos la herencia puede ser
autosómica. La afectación macular da lugar a una visión muy reducida, así como alteración de la
visión del color. No obstante al ser congénita los primeros signos que se observa son la aparición de
un nistagmus o un estrabismo. En los casos de afectación periférica podemos observar escotomas en
el campo visual que se corresponden con la zona afecta por la retinosquisis. Con su evolución se
pueden producir hemorragias vítreas por rotura de los vasos de las zonas afectas.
La distrofia hialoideotapetorretiniana de Goldman-Favre es un proceso bilateral que afecta
a vítreo, retina y del epitelio pigmentario de presentación rara. Presenta una retinosquisis foveal y
periférica asociada a la presencia en vítreo de cavidades y condensaciones, en la retina de vasos
estrechados, alteraciones pigmentarias en la periferia como espículas óseas y degeneración periférica
en empalizada (fig. 20.32), en el nervio óptico de papila de aspecto céreo y en el segmento anterior
de cataratas. Ello puede dar lugar a la aparición de roturas de la retina y la consiguiente evolución a
un desprendimiento de retina Se hereda de forma autosórnica. Los pacientes manifiestan
disminución de agudeza visual, ceguera nocturna y a la exploración del campo visual presenta una
disminución en su extensión en sus 360°. El ERG esta muy reducido y el EOG esta también
afectado, lo que le diferencia de la retinosquisisjuvenil.

Figura 20.31 Rctinosquisis juvenil. figura 20.32 Degeneración en empalizada

con afectación periférica.
(Ver imagen a color en apéndice)

La distrofia hialoideorretiniana de Wagner se caracteriza por la aparición de una cavidad

vítrea junto a membranas transvítreas y prerretinianas espesas adheridas a la retina y asociadas una
 Capítulo 20: Patologia pediámca del segmento posterior del ojo - Dr. Amonio Lope: Alemany 307

miopía. Además podemos observar cambios pigmentarios perivasculares, degeneración en

ernpapalizada (Fig. 20.33) y en el segmento anterior cataratas subcapsulares.
La distrofia de Stickier presenta alteraciones a nivel ocular similares a la distrofia
hialoideorretiniana de Wagner. La diferencia entre ellas es que ésta presenta alteraciones sistémicas
como hipoplasia facial, hipoacusia, alteraciones del esqueleto y artrititis. Estos pacientes presentan
un riesgo elevado dc desgarros de la retina, hasta el 75% de los casos, y de la presentación de
desprendimientos de retina bilaterales.

Figura 20.34 Alteraciones periféricas en las Figura 20.35 Aspecto de cavidad en el córtcx vítreo.
distrofias de Wagncr y Stickler. (Ver imagen a color en apéndice)
(Ver imagen a color en apéndice)

La vitreorretinopatla exudativa familiar es un proceso raro, lentamente progresivo y

bilateral que esta producido por una alteración en el desarrollo vascular de la retina periférica. Se
hereda de forma autosómica dominante. Presenta un inicio precoz y bilateral, aunque generalmente
asimétrico. Parece similar a un proceso como el de la retinopatía del prematuro pero sin los
antecedentes de prematuridad ni de haber sido sometido a oxigenoterapia. Presenta tres fases en su
evolución. La primera se caracteriza por ser asintomático y por la existencia de una periferia
retiniana avascular, con degeneración en "blanco sin presión" (Fig. 20.35), degeneración cistoide
periférica y la presencia de bridas de tracción vítreo-retinianas. La evolución del proceso se
caracteriza como en la retinopatía del prematuro hacia la aparición de una neovascularización y de
sus complicaciones posteriores. Por ello en la segunda fase aparece esta neovascularización en la
zona temporal y se producen fenómenos fibrovasculares que traccionan de la mácula y de los vasos
retinianos adyacentes. En este momento se empiezan a producir fenómenos de exudación que
afectan al polo posterior similares a los que podemos observar en la enfermedad de Coats (Fig.
20.36). El tercer estadio se caracteriza por la aparición de tracciones retinianas que dan lugar a
desprendimientos de retina regmatógenos o no junto con la posible aparición de hemorragias vítreas
por la rotura de los vasos traccionados. La aparición de un pliegue traccional desde la papila óptica
hacia la periferia es debida a las fuerzas tangenciales producidas por los procesos fibrovasculares
desarrollados previamente.

Figura 20.35 Degeneración en "Blanco sin presión". Figura 20.36 Estadio 2 de la vüreo-retinopatía exudativa.
(Ver Imagen a color en apéndice) familiar. (Ver Imagen a color en apéndice)
308 OPTOMETRÍA PEOIÁ TRJCA

20.3.3 Anomalías vasculares de la retina

Las anomalías vasculares en la retina del runo son de muy diverso origen. Desde las
producidas en el proceso del parto, las alteraciones congénitas del trayecto de los vasos, las
producidas por las alteraciones del metabolismo de los Iípidos, las producidas por procesos que
también pueden afectar al ser adulto como la hipertensión arterial y la diabetes, las producidas por
las malformaciones vasculares como las telangiectasias, las producidas por las alteraciones
sanguíneas y otros procesos como las colagenosis. No obstante no hay que olvidar que el sistema
vascular en el niño presenta diferencias significativas con el del adulto de forma que procesos de
obstrucción vascular, arterial o venosa, son difíciles de observar a estas edades. A todos ellos
pasamos a referimos seguidamente.

20.3.3.1 Procesos hemorrágicos en elfondo de ojo del recién nacido

Es frecuente observar, sobre todo en el primer día de vida, la existencia de hemorragias en el

fondo del ojo del recién nacido. El origen de estas hemorragias es de tipo mecánico producido por el
traumatismo obstétrico que va a recibir el nuevo ser en su paso por el canal del parto. Entre un 50 y
75% de los casos de niños nacidos mediante partos con fórceps las presentan, a diferencia de solo un
1% de los niños nacidos mediante cesárea. Igualmente, en los casos de niños que presentan
complicaciones como la hemorragia cerebral o la anoxia neonatal también presentan porcentajes
altos de presencia de hemorragias hasta un 80%. Normalmente la importancia de estas hemorragias
es leve y desaparecen en pocas horas, mientras que si son más importantes pueden tardar entre una o
dos semanas en desaparecer. Incluso podemos encontrar casos con hemorragias en vítreo, las menos,
que pueden tardar meses en reabsorberse y, en algunos casos, pueden producir fibrosis
vítreorretinianas con leucocoria y perdida de visión.

20.3.3.2 Tortuosidad congénita de los vasos sanguíneos

La morfología de los vasos sanguíneos de la retina varía considerablemente entre los

individuos que se considera como normales. En algunos casos, podemos encontrar familias que
presentan un grado de tortuosidad vascular (Fig. 20.37) diferente a lo que podríamos considerar
como más normal (Fig. 20.38). Son casos con una herencia de tipo autosómico dominante y que
tienen facilidad de presentar hemorragias retinianas que se reabsorben sin presentar mayor
complicación.

Figura 20.37 Tortuosidad vascular congénita. Figura 20.38 Moñología vascular normal.
(Ver imagen a color en apéndice) (Ver imagen a color en apéndice)

20.3.3.3 Lipemia retiniana

La lipemia retiniana se produce cuando las concentraciones de lípidos en el suero sanguíneo

son muy elevadas. Esta alteración de los Iípidos en el suero se produce por dos causas básicas, la
primera por una enfermedad familiar hereditaria como las hiperlipoproteinemias familiares de las
 Capítulo 20: Patologla pediátrica del segmento posterior del ojo - Dr. Antonio Lápez A (emany 309

cuales hay cinco tipos que se diferencian según el tipo de lipoproteínas plasmáticas que están
aumentadas, y la segunda como secundaria a una enfermedad sistémica como la diabetes mellitus.
Las alteraciones a nivel del fondo de ojo se observan primero a nivel periférico y posteriormente a
nivel más central a medida que los Jípidos séricos van aumentando. Observaremos una retina de
aspectos lechoso (Fig. 20.39) con arteriolas y vénulas de color blanco que se diferencian entre ellas
por el grosor de las mismas. La agudeza visual no se suele afectar y el proceso es reversible siempre
que se los niveles de Jípidos vuelvan a la normalidad (Fig. 20.40). En algunos tipos de
hiperlipoproteinemias, en los que esta aumentado el colesterol, también podemos observar arco
corneal similar al gerontoxon y xantelasma a nivel del párpado.

Figura 20.39 Lipemia retinalis. Figura 20.40 Retina caso figura 20.40 anterior con
(Ver imagen a color en apéndice) 1ípidos normales. (Ver Imagen a color en apéndice)

20.3.3.4 Retinopatia hipertensiva en el niño

A diferencia del adulto, la hipertensión arterial es mucho menos frecuente en el tuno pero
tiene su origen asociado secundariamente a otro proceso como una nefropatía, proceso endocrino o
hemodinámico. Por ello, el factor escleroso vascular del adulto como origen de la hipertensión
arterial será substituido por un factor vasoconstrictor como origen de este aumento de la presión
arterial y como consecuencia de ello de la retinopatia hipertensiva en el niño.
El fondo de ojo que podremos observar en una retinopatla hipertensiva infantil de inicio se
caracterizará por el estrechamiento arteriolar (Fig. 20.41) sin los cambios histológicos que
observamos en la retinopatía hipertensiva del adulto como los signos de cruce, las vénulas
perimaculares pueden aparecer tortuosas "en tirabuzón" contrastando con las arteriolas
perimaculares que pueden estar rectilíneas y tan estrechadas que casi no se observan, un edema
difuso retiniano que da a la retina un aspecto "lechoso", y en los casos con altas cifras de tensión
arterial que aparecen repentinamente podemos observar un edema papilar (Fig. 20.42) de aparición
rápida que nos indica la existencia de una encefalopatía hipertensiva.

Figura 20.41 Estrechamiento arteriolar por Figura 20.42 Edema papilar por hipertensión
hipertensión arterial. (Ver Imagen a color en apéndice) arterial. (Ver imagen a color en apéndice)
310 OPTOMETRÍA PEDrÁTRICA

El proceso de alteración del fondo de ojo es reversible si la presión arterial se controla en un

espació corto de tiempo. No obstante, si esta hipertensión arterial permanece durante mucho tiempo
nos podemos encontrar cambios histológicos en las paredes vasculares. Estos cambios darán lugar a
la aparición de hemorragias superficiales o "en llama", manchas "algodonosas" (Fig. 20.43) por
infartos arteriolares, y más tarde podremos ver la aparición de exudados duros que se sitúan
alrededor de la mácula dando lugar a una "estrella macular" (Fig. 20.44). Incluso en algunos casos
puede producirse un desprendimiento de retina 00 regmatógeno por exudación de los vasos
coroideos. Todo ello puede revertir si las cifras de tensión arterial se normalizan, no obstante en
niños sujetos a procesos como la hemodiálisis con procesos hipertensivos crónicos pueden darse
alteraciones del fondo perennes con perdida de agudeza visual debido a la afectación macular e
incluso con atrofia papilar (Fig. 20.45)

Figura 20.43 Manchas algodonosas. Figura 20.44 Estrella macular.

(Ver imagen a color en apéndice) (Ver imagen a color en apéndice)

Figura 20.45 Atrofia de papila con afectación macular. Figura 20.46 Angiografia con fluorcscclna en una
(Ver imagen a color en apéndice) rctinopatía diabética incipiente donde se observan
microaneurismas como pequeños puntos blancos.

20.3.3.5 Retinopatia diabética

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica caracterizada por cursar con niveles
elevados de glucosa plasmática. Su origen es debido a una alteración en la producción y/o acción de
la insulina, que imposibilita al organismo para utilizar los nutrientes apropiados. Varios factores
genéticos y ambientales influyen en la etiología y pronóstico de la diabetes mellitus.
La diabetes mellitus la podemos clasificar en dos grandes grupos, la tipo 1 o juvenil o
insulinodependiente, DMID, y la tipo 11, del adulto o no insulinodependiente, DMNID. Esta
 Capitulo 20: Pato/agio pediátrtca del segmento posterior del oJo - Dr. Amonio Lápez Alemany 311

clasificación ya nos indica aspectos de su evolución. Hoy sabemos que la posibilidad de la presencia
de una retinopatía diabética en la tipo 1 es mayor y más severa que en la tipo n. La diabetes tipo 1
(DMID) es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la infancia y adolescencia. sobre
todo en los países más industrializados. Si obtenemos cifras de una comunidad autónoma como la de
Cataluña en el periodo 1987-1994 observamos que se detectaron una incidencia anual de 13,3 casos
por 100.000 habitantes de diabetes mellitus tipo 1 según se indica en la tabla 20.5 dentro del periodo
de hasta 14 años de edad.

G rupo d ee dad Hombres M'ujeres Total

0-4 5,6 4,8 5,2
5-9 12,4 13,1 12,8
10 - 14 18,5 18,7 18,6

0- 14 13,3 13,3 13,3

Tabla 20.5. Incidencia de casos de diabetes mellitus tipo I

por 100.000 habitantes en Cataluña cn el periodo 1987-1994.
(Bulletí Epidemiólogic de Caialunya, Vol. XVI, Novcmbre de 1995, Numero I 1)

El tiempo de evolución es uno de los factores más importantes en la apancion de la

afectación ocular por la diabetes mellitus. Por ello es muy raro encontrar afectación ocular en la
diabetes infantil. Esta afectación no la encontraremos si no es en un caso de 4 o más años de
evolución desde que se inició la diabetes mellitus tipo 1. Estos signos de afectación no serán
normalmente a nivel oftalmoscópico sino que necesitaran de la angiografía con fluoresceína para
empezar a detectar signos de esta afectación ocular (Fig. 20.46). En un periodo más posterior de la
evolución podremos observar microaneurismas más manifiestos, que son dilataciones de la pared
capilar debido a la hipoxia, además de dilatación y tortuosidad venosa. Podremos observar pequeñas
hemorragias intrarretinianas redondeadas o en forma de "llama" cuando son superficiales (Fig.
20.47). Además en caso más avanzados y debido a la extravasación del contenido vascular podemos
observar exudados duros dispersos o agrupados (Fig. 20.48). En la edad pediátrica, hasta los 14
años, es muy raro ver otros estadios de la retinopatía diabética de tipo proliferativo que podemos ver
en el adulto. Por ello los controles de estos pacientes deben ser anuales y a los 4-5 años de evolución
esta indicado la realización de una angiografia que a partir de entonces se repetirá cada 2 años. Estos
controles se intensificaran en el tiempo en función de la evolución del caso.

Figura 20.47 Retinopaila diabética incipiente. Rctinopatía diabética intrarretiniana

(Ver imagen a color en apéndice) exudados duros y hemorragias.
-.!~;avaliz~rdá/'con
Imagena color en apéndice)

20.3.3.6 Alteraciones vasculares congénitas

Entre las alteraciones vasculares congénitas que podemos ver manifestadas en los primeros
años de vida del nuevo ser tenemos los aneurismas miliares de Leber y la enfermedad de Coats.
312 OPTOMETRÍAPEDIÁTRICA

Actualmente se sabe que los aneurismas es un estadio previo a la enfermedad de Coats. La

enfermedad de Coats tiene su origen en la existencia de áreas de telangiectasias retinianas de origen
congénito. Las telangiectasias son dilataciones de los vasos capilares de pequeño tamaño que pueden
presentarse de forma generalizada o localizada. Estos vasos telangiectasicos no poseen una pared
normal y a través de ellos se produce una exudación hacia la retina que puede producir un
desprendimiento exudativo de la misma. Suele afectar a los varones, en la primera década de la vida,
y no tiene una herencia conocida. Suele afectar primero a la retina periférica y mientras no afecte a
la macula puede pasar inadvertido para el paciente. Este conocimiento del proceso suele aparecer
sobre los ocho años de edad cuando ya hay afectación macular. Si el trastorno evoluciona con una
exudación masiva de forma precoz nos podemos encontrar con una leucoria que se puede observar
en el niño afecto. En este caso necesitará realizar un diagnostico diferencial con otros tipos de
leucoria, es decir una pupila blanquecina. (Tabla 20.6).

• Retinoblastoma
• Catarata Congénita
• Toxocariasis
• Enfermedad de Coats
• Retinopatía del prematuro grados IV y V
• Vítreo primario hiperplásico persistente

Tabla 20.6 Causas más frecuentes de leucocoria.

Cuando el proceso esta desarrollado, aparece la exudación vascular que da origen a una retina
de color amarillento debido a los exudados (Fig. 20.49). Las zonas afectadas contrastan claramente
con la retina normal. En algunos casos, si la exudación no las esconde, podremos ver las
telangiectasias. El avance de la exudación puede dar lugar a una importante disminución de la
agudeza visual al afectarse la mácula. Si el foco de exudación no se trata la retina puede
desprenderse por el acumulo continuado de exudado (Fig. 20.50).

Figura 20.49 Exudado por telangiectasias, Figura 20.50 Desprendimiento de retina exudativo.
(Ver imagen a color en apéndice) (Ver imagen a color en apéndice)

El posible tratamiento de alteraciones vasculares congénitas de la retina se circunscribe al

intento de frenar o evitar la exudación que alterará la anatomía microscópica retiniana y en su caso,
si afecta a mácula, la agudeza visual.

20.3.3.7El[Olidode ojo en el niño en las hemopatías

La hemopatía es un término que se refiere a las enfermedades de la sangre de forma global.

Como sabemos, la sangre esta formada por elementos celulares: hematíes, leucocitos, y plaquetas, y
 Capitulo 20: Patologia pediátrica del segmento posterior del ojo - Dr. Amonio López Alemany 313

por elementos no celulares: el plasma. Las hemopatías pueden tener repercusión sobre la función
visual y podemos ver algún tipo signo, normalmente no especifico, que nos puede orientar hacia el
tipo de alteración sanguínea que se este produciendo. La producción de alteraciones del fondo de ojo
en las hemopatías son debidas a una serie de mecanismos. El primero de ello puede ser la hipoxia
producida por una serie de acciones que dificultan el flujo sanguíneo como pueden ser el
enlentecimiento del mismo por aumento de la viscosidad de la sangre o la disminución de la
saturación de oxígeno de la hemoglobina. El segundo puede ser una alteración de la pared vascular
que favorezca la salida de componentes de la misma a las estructuras retinianas limítrofes originada
por una infiltración de células de origen anormal como un una leucosis o por una falta de
oxigenación de la misma debido al enlentecimiento de flujo sanguíneo. El tercer factor para la
producción de estas alteraciones en el fondo de ojo puede ser la hipocoagulabilidad de la sangre por
la alteración plaquetaria o de los factores de la coagulación. Y el cuarto y último puede ser debido a
una hipercoagulabilidad de la sangre dando lugar a fenómenos que obstruyan el flujo sanguíneo.
Todos estos factores favorecerán, la anoxia retiniana y las reacciones a ésta como las
neovascularizaciones, y la extravasación de componentes celulares y/o plasmáticos a las estructuras
retinianas colindantes a los vasos sanguíneos en un principio como las hemorragias, exudados,
acúmulos de elementos de la serie blanca, etc.
Las alteraciones de la serie roja de la sangre se producen en las anemias, en los excesos de
glóbulos rojos, producidas en las poliglobulias y en las policitemias, y en las hemoglobinopatías.
En lascanemiaspodemos encontrar en el fondo de ojo (Fig. 20.51) hemorragias, normalmente
superficiales y en forma de llama aunque podemos encontrar hemorragias con una zona central de
ellas de color blanco, las llamadas "manchas de Roth" (Fig. 20.54), además podemos ver manchas
algodonosas por la acción de la hipoxialanoxia sobre los axones de las células ganglionares, edema
de la retina y aumento de la tortuosidad de los vasos retinianos y de su espesor.

Figura 20.51 Fondo de ojo en 20.52 Retinopatía de las células falciformes.

(Ver imagen a color en apéndicé] (Ver imagen a color en apéndice}

La policuemia es un los rojos. Su origen puede ser primario,

como la llamada policitemia ia a otros trastornos como puede ser
una bronquitis crónica. El aum debido al aumento de los glóbulos
rojos puede dar lugar un is venosa que la veremos representada en
el fondo de ojo por hemorragias en llama y aumento de la tortuosidad venosa.
Las hemoglobinopatias son enfermedades caracterizadas por la existencia de una hemoglobina
defectuosa. Existen diversos tipos de ellas dependiendo de la alteración de la hemoglobina. Entre
ellas tenemos la anemia de células falciformes que es frecuente en la población afro caribeña
norteamericana que la sufre en un 0,4% de sus individuos. En ciertas condiciones como hipoxia,
acidosis y deshidratación, estas células con hemoglobinas anormales adoptan una morfología
falciforme lo cual las hace menos deformables y ello da lugar a que obstruyan los vasos sanguíneos
de menor calibre. Estas alteraciones pueden lugar a una retinopatía no proliferativa o a una de tipo
proliferativo. La retinopatía no proliferativa incluye la presencia de hemorragias "en manchas
salmón" (Fig. 20.52), producidas por un "reventón" de la pared de un vaso debido a una obstrucción
aguda del mismo, las manchas "iridiscentes", producidas por las cavidades quísticas producidas en
314 OPTOill-rRÍA PEDIÁTRICA

la reabsorción de las hemorragias antes indicadas donde persisten numerosos puntos brillantes de
color amarillo o cobre debido, se supone, a macrófagos llenos de hemosiderina, y las quemaduras
"solares" producidas por cicatrices retinianas que aparecen en la retina periférica como consecuencia
de la hemorragias intrarretinianas debidas a oclusiones bruscas de los vasos de la zona afecta. La
retinopatía proliferativa es la situación más complicada de las hemoglobinopatlas en el fondo de ojo.
Esta va a afectar a la retina periférica y su progresión puede dar lugar a una hemorragia vítrea
recurrente con infartos en la retina afecta que puede terminar en un desprendimiento de retina si no
es tratada convenientemente.

Figura 20.53 Fondo de ojo en leucemia Figura 20.54 Mancha de Roth.

(Ver imagen a color en apéndice) (Ver Imagen a color en apéndice)

Las alteraciones de la serie blanca pueden afectar a casi todas las estructuras del ojo.
Podremos observar estas ya en el niño y prácticamente todos los afectados presentarán en algún
momento alteraciones del fondo de ojo. Las alteraciones producidas en los procesos leucémicos son
debidas al aumento de elementos blancos junto a la anemia y trombopenia que se manifiesta con
hipoxia, alteraciones de la pared vascular, hemorragias, exudados, manchas algodonosas, etc. (Fig.
20.53) Característico de estos proceso son las hemorragias con centro blanco (Fig. 20.54) debido a la
acumulacióo de células leucémicas. Estas alteraciones no solo van a afectar a la retina sino también a
otras zonas como el nervio óptico con presencia de pseudopapiledemas, iris con heterocromía e
hipopión en cámara anterior, orbita, etc.
Las alteraciones de la coagulación van a tener también su repercusión en el segmento
posterior de ojo. Tanto las de origen celular, trombocitopenias (Fig, 20.55), como las de origen no
celular, darán lugar a procesos hemorrágicos en retina como en vítreo, cámara anterior y órbita.

Figura 20.55 Retinopatla por trombocitopenia, Figura 20.56 Retinopatla en colagenosis.

(Ver imagen a color en apéndice) (Ver imagen a color en apéndice)
 Capitulo 20: Patologia pediátrica del segmento posterior del ojo - Dr. Antonio López Alemany 315

20.3.3.8Elfondo de ojo en el niño en las colagenosis

Las colagenósis son enfermedades del colágeno. La afectación del segmento posterior del ojo
en las colagenosis se puede producir primariamente o secundariamente. Las afecciones de origen
primario se producen a partir de la alteración de los vasos retinianos y coroideos por la necrosis
fibrinoide que se produce. La necrosis fibrinoide vascular dará origen a nivel arteriolar a
microinfartos que se manifestarán mediante la presencia de manchas algodonosas (Fig. 20.56) que
denotan el sufrimiento de los axones de las células ganglionares de la retina por la hipoxia que están
sufriendo. Además podemos observar también hemorragias, edemas intrarretinianos más
generalizados y exudados duros. A nivel coroideo pueden aparecer imágenes similares a coroiditis e
incluso desprendimientos de retina de tipo exudativo. Las alteraciones de tipo secundario son
debidas al proceso hipertensivo arterial que pueden producir y que hemos desarroUadoanteriormente
al referirnos a la retinopatía hipertensiva.

20.3.4 Desprendimiento de retina en el niño

El desprendimiento de retina es un proceso que puede ser originado a partir de diferentes

situaciones. Al final de ellas no encontramos que la retina se ha separado entre la capa de
fotorreceptores y la capa del epitelio pigmentario.
Nos podemos encontrar dos formas de producción, el llamado desprendimiento regmatógeno
de la retina (Fig. 20.57), debido a una rotura de la misma que permite el paso de líquido de origen
vítreo entre las dos capas indicadas y la separación de las mismas, o el llamado desprendimiento no
regmatógeno de la retina o secundarios, donde el desprendimiento se produce por la acumulación
de líquido entre las dos capas antes indicadas cuyo origen lo podemos ver en procesos exudativos
coroideos o retinianos, tumores, etc. o por tracciones sobre la retina de procesos vítreos que la
levantan sin llegar a romperla, son los desprendimientos no regmatógenos de la retina de tipo
traccional.
La presencia del desprendimiento de retina en el niño es menos frecuente que en el adulto.
Sobre todo por la existencia de procesos implicados en el origen del desprendimiento que tienen una
mayor relevancia en el ser adulto. Normalmente en el niño los desprendimientos de retina se asocian
a traumatismos oculares originados por contusiones o heridas penetrantes, miopía y secundarios a la
cirugía de la catarata congénita y a otros procesos que afectan al globo ocular en los primeros meses
de vida del niño como la fibroplasia retrolental o congénitos como la alteraciones distróficas
vítreorretinianas de las cuales hemos hablado anteriormente.
El diagnóstico se realiza en los niños más pequeños, sin antecedentes traumáticos, cuando el
ojo presenta una desviación manifiesta debido a la pérdida de la fijación. En los niños más mayores
puede determinar la perdida de visión consciente el motivo de alarma y la solicitud de exploración
que 10 detecte. No obstante, la anamnesis en su caso y todo traumatismo ocular deberá de indicar una
exhaustiva exploración del segmento posterior para detectarlo o prevenirlo tras observar pequeñas
roturas retinianas que puedan ser selladas de una forma u otra.

Figura 20.57 Desgarro retiniano. Figura 20.58 Desprendimiento de retina,

(Ver Imagen a color en apéndice) (Ver Imagen a color en apéndice)
316 OPTOMETRÍA PEDlÁTRJCA

20.3.5 Tumores de retina en el niño: el retinoblastoma

El retinoblastoma es la enfermedad maligna intraocular más frecuente en la edad pediátrica.

Presenta una incidencia aproximada de 1 de cada 20000 nacidos vivos. La edad de presentación es
de doce meses en los casos bilaterales y de veinticuatro meses en los unilaterales. Actualmente la
supervivencia a los cinco años en los niños afectos es del 90% de los casos. En algunos casos, un
5%, suele ser heredado. Suele manifestarse a través de la presentación de leucocoria (Fig. 20.59),
por lo cual es importante el diagnostico diferencial con otras causas de pupila blanquecina (tabla
20.7), estrabismo, perdida de la visión, y, en algunos casos, por un proceso inflamatorio que afecta al
segmento anterior. A la exploración oftalmoscópica podemos observar una masa (Fig. 20.60) o
varias de mayor o menor tamaño y de coloración blanco-grisácea vascularizada.

Figura 20.59 Leucoria 0.1. por retinoblastoma.

Figura 20.60 Rctinoblastoma.

(Ver imagen a color en apéndice)

20.4 PATOLOGíA DEL NERVIO ÓPTICO EN EL NIÑO

En el estudio del segmento posterior del ojo del niño no solo debemos fijamos en la retina, y
a través de ella en la posible observación mejor o peor de las estructuras coroideas, sino también en
la cabeza del nervio óptico (Fig. 20.61) conocida como papila óptica (Fig. 20.62). La morfología
oftalmoscópica de la papila no presenta una forma norma] estándar. Ello nos indica que podremos
ver variaciones de la misma que se pueden considerar como normales.

Figura 20.61 Corte histológico de la cabeza del Figura 20.62 Papila óptica.
nervio óptico. (Ver imagen a color en apéndice)
 Capitulo 20: Patología pedtámca del segmento posterior del ojo - Dr. Antonio Lápe: Alemany 317

En este apartado nos vamos a referir a una serie de conceptos dentro de lo que considerarnos
normal y anormal en el aspecto de la papila óptica, apartado que denominaremos alteraciones de la
papila, así como a las neuropatías del nervio óptico más frecuentes en el niño y terminaremos
hablando del concepto de ceguera cortical.

20.4.1 Alteraciones de la papila

En las alteraciones de la papila óptica tenemos que diferenciar dos apartados, aquellas que son
de origen congénito y las que se presentan de forma adquirida.

Figura 20.64 Hipoplasia de papila bilateral. Figura 20.65 Papila de Bcrgmeister.

(Ver imagen Q color en apéndtce) (~er imagen a color en apéndice)

Dentro de las alteraciones de la papila de origen congénito, es decir las que se presentan ya en
el momento del nacimiento, podemos pensar en un origen causado en modificaciones del desarrollo
normal de esta papila en su génesis y que pueden ser la causa de una simple modificación de la
morfología de la misma de interés solo iconográfico O puede dar lugar a una alteración funcional
como la ceguera en situaciones como la aplasia de papila. La hipoplasia de papila nos refiere a una
papila de tamaño menor de lo normal (Fig. 20.63). La papila de Bergmeister nos indica la presencia
de residuos del sistema arterial hialoideo con restos gliales hiperplásicos formando una masa sólida
por delante del plano retiniano (Fig. 20.64). Igualmente, alteraciones como lafoseta de papila (Fig.
6.20) pueden ser indicativas de posible predictibilidad de consecuencias orgánicas y funcionales en
un futuro al asociarse a desprendimientos de retina no renumatogenos centrales en la tercera década
de la vida más frecuentemente. La presencia de restos mielínicos de los axones de las células
ganglionares, las llamadas fibras de mielina persistentes (Fig. 6.19), dan una imagen circunscrita de
color blanco nacarado y de aspecto plumoso. La presencia de defectos de cierre de la hendidura fetal
a nivel de la papila conduce a la existencia congénita de colobomas de papila de diferentes
morfologías, como centrales o periféricos (Fig. 20.65). Una variación de Jos colobomas de papila
que a diferencia de estos sitúan a la papila sobre el plano retiniano es la llamada papila en flor en
enredadera, en versión anglosajona Morning Glory síndrome. (Fig. 20.66). Las papilas inclinadas
congénitas se producen cuando el nervio óptico entra en el globo ocular en un ángulo muy oblicuo,
situación frecuente en globos grandes como en la miopía magna (Fig. 20.67). La apariencia de que
Jos vasos papilares nacen del lado temporal de la papila se llama situs inversus normalmente ocurre
en aquellos casos donde existe una media luna en la imagen de la papila por disparidad entre las
aberturas de la esclerótica y retina (Fig. 20.67). Las drusas de papila (Fig. 20.68) son acúmulos de
material no celular que se presentan en la superficie de la papila del niño y que con el paso del
tiempo se van haciendo más visibles. Se presentan asociadas a la retinitis pigmentaria y entonces se
presentan en la zona peripapilar. Pueden simular un edema de papila en el niño que puede confundir
en situaciones que se acompañen de cefalea en el mismo. La posibilidad de existencia de tumores
congénitos, hamartomas, en la papila del niño la podemos ver con los hemangiomas capilares que
se presentan en la enfermedad de Yon Hippel-Lindau, los astrocitarios en la esclerosis tuberosa y
los de) epitelio pigmentario, melanocitoma (Fig. 20.69), de la retina en la neurofibromatosis.
318 OPTOMETRÍAPEDlÁTRlCA

(a) (b)
Figura 20.65 Coloboma de papila en OD (a) y 01 (b) del mismo Figura 20.66 Papila flor de enredadera.
sujeto. (Ver imagen a color en apéndice) (Ver imagen a color en apéndice)

Figura 20.67 Figura 20.68 Figura 20.69

Papila inclinada y situs inversus. Drusas de papila. Melanoeitoma de papila.
(Ver imagen a color en apéndice) (Ver imagen a color en apéndice) (Ver imagen a color en apéndice)

Las alteraciones de la papila de forma adquirida son fundamentalmente el edema dépapila y

la atrofia de papila.
El edema de papila puede ser de dos tipos, el debido a un aumento de la presión intracraneal,
conocido como papiledema, y el debido a un proceso inflamatorio que afecta a la cabeza del nervio
óptico: conocido comopapilitis.
El papiledema se producirá, como hemos indicado, por un aumento de la presión incraneal,
por ello su diagnóstico y estudio de su etiología es lo suficientemente importante para comprender
que esta causa puede comprometer la vida del niño que ]0 sufre. Puede ser el primer signo que
observemos de una hidrocefalia o de un tumor intracraneal. La hidrocefalia es una dilatación de los
espacios intracraneales que están rellenos de líquido debido a un aumento de la presión hidrostática
intracraneal. En el lactante la presión intracraneal aumentada produce una distensión de las
estructuras craneales que aun no están soldadas pero en el niño mayor esto no se puede producir. En
estos casos podemos observar alteraciones de la motilidad ocular y la aparición de unpapiledema. Si
el proceso no se trata, la evolución del papiledema puede ser hacia una disminución de la agudeza
visual e incluso la atrofia óptica, es decir la atrofia del nervio óptico. Igualmente, la presentación de
una masa que crece dentro de la cavidad craneal que no se puede distender en un niño de mayor edad
va a producir un aumento de la presión intracraneal que se manifestará igual por alteraciones de la
motilidad ocular y de la cabeza del nervio óptico, si no se trata adecuadamente, que puede
evolucionar con el tiempo a una atrofia del nervio óptico y con ello a una importante disminución de
la agudeza visual. Estas manifestaciones tendrán también relación con la situación y tamaño de la
masa que esta creciendo. Estos papiledemas tendrán una diferente imagen en función de su estadio
de evolución. En un estadio inicial, podremos observar una discreta hiperemia de la papila asociada
a una imprecisión de sus bordes (Fig. 20.70). Cuando evoluciona el papiledema podemos ver una
hiperemia mucho mayor del disco óptico asociado a un tamaño de la papila que supera a sus
dimensiones normales y una prominencia de la misma que puede ser medida con el oftalmoscopio
directo o insinuada por el comportamiento de los vasos sanguíneos que se distribuyen sobre ella. La
presión sobre la cabeza del nervio óptico actúa igualmente sobre los vasos que la surcan y podemos
ver las venas dilatadas y tortuosas al entorpecer esta presión el retorno venoso (Fig. 20.71).
 Capítulo 20: Patología pediátrica del segmento posterior del ojo - Dr. Amonio Lopez Alemany 319

Figura 20.70 Edema de papila incipiente. Figura 20.71 Edema de papila avanzado.
(Ver imagen a color en apéndice) (Ver imagen a color en apéndice)

La papllitis, inflamación de la cabeza del nervio óptico, se caracteriza por la presencia de un

edema de papila no súbito que presenta unas características un poco diferentes a del papiledema
como es una extensión mayor con pendiente más suave y, en algunos casos, con exudados
peripapilares (Fig. 20.72). El vítreo anterior a la papila esta inflamado con lo cual la observación de
la misma se dificulta. El niño, en caso de colaborar, puede indicamos una pérdida muy aguda de
visión e incluso dolor al movimiento ocular. Si podemos explorar el campo visual podemos
encontrarnos con un escotoma centrocecal (Fig. 20.73) y el estudio de la visión del color nos puede
dar lugar a encontrar alteraciones de la misma que, en el caso de afectación unilateral, serán muy
significativas si las comparamos con la visión del color del ojo no afecto. La evolución del proceso
suele ser hacia la resolución manteniéndose una agudeza visual bastante buena aunque se puedan
encontrar rastros de la afectación en una alteración de la visión del color y del campo visual
mantenida en mayor o menor grado. En estos casos podemos ver una relativa palidez papilar que nos
recuerda los episodios anteriores de la inflamación papilar. La presentación de una inflamación del
nervio óptico que no afecte a la papila es posible, es la neuritis retrobulbar. Esta presenta una
sintomatología igualo parecida pero con una papila óptica totalmente normal. La evolución suele ser
también hacia una casi completa resolución como en la papilitis. Las causas más frecuentes de
inflamación del nervio óptico en el niño las podemos ver en la tabla 20.7.

Figura 20.72 Papilitis. Figura 20.73 Escotoma centrocecal,

(Ver imagen a color en apéndice)

La atrofia óptica de la papila es un proceso degenerativo de la cabeza del nervio óptico cuyas
causas pueden ser múltiples como comprensión, isquemia, inflamación, productos tóxicos, defectos
genéticos, etc. Esta degeneración da lugar a la muerte de las células ganglionares de la retina o de los
axones de las mismas. Como consecuencia de esta muerte, estos axones son substituidos por
astroglía y se reducen el número de vasos sanguíneos, lo cual da lugar al cambio de color hacia una
mayor palidez o color más blanquecino de la misma (Fig. 20.74). Cuando esta atrofia proviene de un
papiledema podemos encontrar unos bordes papilares menos delimitados (Fig. 20.75).
320 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

Lesiones inflamatorias Esclerosis en placas

desmielinizantes
Lesiones inflamatorias próximas al
nervio óptico
Neuropatías tóxicas de origen exógeno
Neuropatías de origen metabólico
Neuropatías isquémicas
Neuropatías por compresión
Neuropatías degenerativas hereditarias
Neuromielitis óptica aguda
Neuritis ópticas post-viriasis:
- Sarampión
- Rubéola
- Parotiditis
- Vacuna
- Varicela
Inflamaciones intraoculares
Intlamaciones infraorbitarias
Sinusitis y etmoidits
Meningitis purulentas y subagudas
Tóxicos y toxinas exógenas
Diabetes mellitus
Neuroparías ópticas de carencia
Hipertiroidismo
Panartcritis
Lupus eritematoso
Embolias y trombosis arteriales
Trombosis venosas y del seno cavernoso
Tumores de la región sellar
Carcinomatosis meníngea
Atrofias ópticas hereditarias
Asociadas con otras manifestaciones neurológicas

Tabla 20.7 Causas de neuropatias ópticas.

Figura 20.74 Atrofia de papila. Figura 20.75 Papiledema atrófico.

(Ver imagen a color ell apéndice) (Ver imagen a color en apéndice)

20.4.2 Neuropatías ópticas

La neuropatla óptica es una patología que afecta a las fibras del nervio óptico a lo Largode su
trayecto. Existen numerosos tipos de neuropatía óptica de múltiples causas que podemos ver en la
tabla 20.7. Las alteraciones que producirán de forma general las indicamos en el apartado anterior a
través de explicar lo que es el edema papilar y sus posibles orígenes, la atrofia de papila así como
la posibilidad de presentarse afectaciones del nervio óptico que no alcancen a la papila, las neuritis
retrobulbares. En este apartado nos vamos a referir a las neuropatías ópticas hereditarias.
Normalmente estas se caracterizarán de forma general por la pérdida bilateral y simétrica de la
visión central así como por la alteración de la visión del color. En función del tipo de transmisión
hereditaria las podemos clasificar en recesivas, dominantes y de herencia indeterminada.
Las neuropatlas ópticas hereditarias recesivas aparecen antes de los tres años. El niño esta
casi ciego y presenta nistagmus en un 50% de los casos y estrabismo en el 60%. Al presentar una
palidez de papila y arteriolas de calibre disminuido pueden confundirse con una degeneración
tapetorretiniana, como la retinosis pigmentaria, que se diferenciara mediante el ERG que en estos
casos es normal. A veces se asocian a otros cuadros neurológicos como ataxia, hipertonía,
espasticidad y déficit mental. Igualmente las podemos ver asociadas a enfermedades del
metabolismo como la diabetes juvenil.
 Capitulo 20: Patología pediátrica del segmento posterior del ojo - Dr. Antonio López Alemany 321

Las neuropatlas ópticas hereditarias dominantes son las que se presentan más frecuentemente
y el deterioro visual es menor. Al nacer el niño no presenta alteraciones en su órgano de la visión y
éstas se empiezan a manifestar a partir de los cuatro años de edad. Entonces podremos encontrar una
palidez papilar temporal (Fig. 20.76) que no produce una disminución importante de la agudeza
visual y diflcilmente observaremos nistagmus.

Figura 20.76 Atrofia óptica dominante. Figura 20.77 Neuropatía óptica de Leber.
(Ver imagen a color en apéndice) en fase aguda. (Ver imagen a color en apéndice)

La neuropatía óptica hereditaria conocida como la neuropatia óptica de Leber no se sabe

claramente que tipo de herencia presenta aunque en un inicio se consideraba ligada al sexo porque se
presenta mayormente en niños del sexo varón. Hoy parece asociada a una herencia mitocondrial.
Aunque puede haber formas de aparición no típicas, la forma más normal es la aparición de perdida
de visión súbita de ojo y del otro en días o semanas posteriores. Normalmente se presentará en la
segunda o tercera década de la vida. En la fase aguda del proceso se observará un pseudoedema de
papila y telangiectasias (Fig. 20.77). Tras esta fase aguda, las papilas se atrofian. El paciente
presenta una perdida de visión importante aunque puede haber una mejoría relativa posteriormente.

20.4.3 Ceguera cortical

La ceguera cortical en el niño es una forma de amaurosis en la que no encontramos ningún

\
tipo de alteración de los globos oculares y nervio óptico en todos sus segmentos. Las posibles
lesiones las encontraremos más a allá del cuerpo geniculado a nivel de la corteza occipital. El niño
no reconoce ninguno de los objetos que se le presentan ni siquiera hace seguimiento de una luz
intensa, en cambio si presenta reacciones pupilares fotomotoras así como motilidad ocular
extrínseca. Los potenciales evocados visuales nos darán una total abolición de los mismos al no
haber actividad en la zona occipital. Puede presentarse la ceguera cortical aislada o asociada a signos
de algún tipo encefalopatía. Su origen esta asociado en un tercio de los casos a enfermedades
padecidas por la madre durante el embarazo.
322 OPTOMETRiA PEDIÁTRICA

BmLlOGRAFÍA DE CONSULTA

• Gil-Gibernau, J J. Elfondo del ojo en el niño. Barcelona, Editorial Espaxs, 1982. 288 páginas.
• Gil-Gibernau, J J. Tratado de oftalmología pediátrica - Atlas de diapositivas. Barcelona,
Editorial Scriba, 1997. 314 páginas.
• Hamilton, A M P; Gregson. R; Fish, G E. ALiasde la retina. Barcelona, Ediciones Mayo, S.A.,
1999.419 páginas.
• Brasseur, G. Pathologie du vitré. París, Masson, 2003. 493 páginas.
• Goddé-Jolly, O ; Dufier, J L; Oftalmologíapediátrica. Barcelona, Masson, 1994. 407 páginas.
• Quiroz-Mercado, H. Retina, diagnostico y tratamiento. México, McGraw-Hill Interamericana,
1996.339 páginas.
• Fonseca Santodomingo, A; Peralta Calvo, J; Abelairas Gómez, J. Retinopatla del prematuro.
Madrid, Allergan S.A., 1996. 47 páginas.
• Piñero Bustamante, A. LA Retina periférica, prevención del desprendimiento. Barcelona,
Ediciones Scriba, S.A., 1983. 253 páginas.
• Alezzandrini, A A. Papila óptica. Bogota, Editorial Médica Panamericana, 1985.312 páginas.
 21
Enfermedades sistémicas y
síndromes con afectación ocular en
la población pediátrica
Dr. Ana 1. Vallelado Álvarez

21.1 INTRODUCCIÓN
~.:~
El espectro de enfermedades sistémicas con afectación ocular es prácticarnenteji ~cPbfl 0'(5.40,.i;,\
lo que el objetivo de este capítulo no es abarcar todas ellas sino aquellas que son más Wr~~-º-1aWá'§V(\ ""~o -?'\
en función de su frecuencia de aparición o gravedad. ;, § ; s ~~ %S
Para su descripción las dividiremos en los siguientes grupos: ,,~ <g ~ ~~Y & ~ ~
• Anomalías cromosómieas. \\~5
\\c:;)
~"),...:.7
..", .-~¿ _ ~~
:jt ~......
'l~
~.. ',/Ji
• Síndromes craneofaciales y malformaciones. ~4{J,"ic.cién_e-:'ttr':·.'<"~:I
• Enfermedades del tejido conectivo y la piel. ';,,"'_2;
'~':O'ic;>"~( ........
• Enfermedades neurocutáneas: Facomatosis.
'~~
-...~
• Enfermedades metabólicas.
• Enfermedades infecciosas.

21.2 ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS

Nos vamos a referir a una serie de síndromes como el de Patau, el de Edwards, el de Down, el
de Turner y a la Delección del brazo corto del cromosoma 11.

21.2.1 Síndrome de Patau

El síndrome de Patau es una trisomía del cromosoma 13 (Fig, 21.1) Los criterios mayores para
realizar el diagnóstico son: microftalmía, labio leporino (Fig. 21.2) Y polidactilia, aunque
prácticamente cualquier órgano puede estar afectado.
La mayoría de los recién nacidos presentan un peso normal al nacer y están hipotónicos.

11 H 11
1 z S
11 11
• $
Figura 21.1
Cariotipo trisomia 13.

\a
U u &
U
, U ID '1
11
)
12

t' U U •., U

.,
15
I~ 14 11 1.
Figura 21.2
I
'11
U
2fJ
JI¡ ,
21 22
11
l(
Slndrome de Patau.

47,XX,+13
324 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

21.2.2 Síndrome de Edwards

El síndrome de Edwards presenta una trisomia del cromosoma 18 (Fig. 21.3). Los niños recién
nacidos con esta anomalía se caracterizan por nacer con un peso menor de lo normal e hipertonía,
Las anomalías oftalmológicas más frecuentes son: epicanto, bipertelorismo y bordes orbitarios
hipoplásicos. Menos frecuentes son la aparición de opacidades comeales, glaucoma congénito,
catarata, microcórnea, rnicroftalmía, colobomas y ciclopía,

A n

Figura 21.3
Cariotipo trisomía 18.

D
e
_x_,,_x@
4A (1.
f G

21.2.3 Síndrome de Down

En el síndrome de Down encontramos una trisomía del cromosoma 21. Se trata de la trisomía
más frecuente (1 en 700 nacidos vivos).
De entre los hallazgos sistémicos destacan la hipotonía, braquicefalia, lengua redundante, un
único surco palmar, clinodactilia del quinto dedo, malformaciones cardiacas ...
Los signos oculares incluyen entre otros: condensación focal o hiperplasia de iris (mancha de
Brushfield) (Fig. 21.4), epicanto, miopía, estrabismo, nistagmus, blefaritis, ectropión, queratocono,
glaucoma infantil, cataratas congénitas o adquiridas, aumento del número de vasos retinianos que
cruzan el borde del nervio óptico.

Figura 21.4
Mancha de Brushield.
(Ver imagen a color en apéndice)

21.2.4 Síndrome de Turner

Se trata de niñas con un cariotipo 45 X en vez de 46 xx. Los hallazgos típicos son
infantilismo sexual, corta estatura, cuello álado, (Fig. 21.5) útero pequeño y múltiplos nevus
pigmentados.
La blefaroptosis y el estrabismo son las anomalías oculares más frecuentes, aunque también
pueden presentar cataratas especialmente si se encuentra en asociación con la diabetes y colobomas.
 Capltulo 21: Enfermedades sistémicas y síndromes COII afectación ocular en la población pediátrica - Ana l. Vallelado Álvarez 325

Figura 21.5
Síndrome de Turner.

21.2.5 Delección del brazo corto del cromosoma 11

Está asociada con la aniridia y el tumor de Wilms, así como con la aparición de colobomas.

21.3 SÍNDROMES CRANEOFACIALES y MALFORMACIONES

La explosión de conocimientos en el área de la genética, acompañado por el incremento del

deseo por conocer la causa y el riesgo de la recurrencia de las malformaciones genéticas en la
:es·_
descendencia da lugar a que se produzca mayor atención y un estudio más profundo d
que se producen durante la morfogénesis. "
Aparte. , de las pruebas que habitualmente se realizan en un examen Oftal~ c:: ~~,
~~\~:cuel:
!lI.:;;_~':;:"'"
~6Wge..z:'-:'". ".
~, v., ,,> •
prestar atención a:
• distancia entre canto interno y externo
• distancia interpupilar
• tamaño de la fisura palpebral y su oblicuidad
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(,~\!' ..... ,
',,-1 '~.,: ./
l
• asnnetría de las órbitas y estructuras orbitarias ~:-:Y..
~ ..:__
.
~- .
::::~
• exoftalmometría
Hay que ser consciente de que existe una patología ocular intrínseca a las malformaciones y
una patología secundaria a las complicaciones.
Dado que el número de síndromes es enorme, destacamos la Craneosinostosis y el Síndrome
Alcohólico-Fetal.

21.3.1 Craneosinostosis

Consiste en el cierre prematuro de las suturas craneales durante el período embrionario o en la

infancia.
Las complicaciones oculares más frecuentes en la craneosinostosis son:
• pobre agudeza visual, que puede estar presente en el nacimiento o producirse como
consecuencia de la cirugía reconstructiva
• proptosis, que es el resultado de un volumen reducido de las órbitas secundario a diferentes
anomalías cromosómicas. La proptosis suele aumentar con la edad y debido a que los
párpados no pueden cubrir el globo ocular, la complicación más seria es la exposición
corneal que puede llegar a la perforación sino se trata adecuadamente la queratitis por
exposición.
• estrabismo y ambliopía. Lo más frecuente es la aparición de una exotropía, siendo
prácticamente un hallazgo habitual la presencia de un patrón en "Y".
La mayoría de los síndromes con craneosinostosis se heredan de una forma autosómica
dominante, entre ellos se encuentran el síndrome de Crouzon (Fig. 21.6) Y el síndrome de Apert (Fig.
21.7).
326 OPTOMETRlA PEDIÁ TR1CA

Figura 21.6
Síndrome de Crouzon.

Figura 21.7
Síndrome de Apert.

21.3.2 Síndrome Alcohólico-Fetal

En el Síndrome Alcohólico-Fetal se ha observado un patrón de malformaciones en niños

nacidos de madres con historia de alcoholismo durante el embarazo.
Los hallazgos encontrados son entre otros:
• anomalías faciales con pequeñas hendiduras palpebrales.
• retraso mental en grado variable.
• bajo peso y altura en el momento del nacimiento.
• anomalías en el sistema cardiovascular y esquelético.
A nivel ocular podemos observar:
• telecanto.
• ptosis
• en un 50% de los casos aparece un estrabismo comitante.
• miopía elevada.
• anomalías del nervio óptico en un 4-8% de los casos.

21.4 ENFERMEDADES DEL TEnDO CONECTIVO y DE LA PIEL

21.4.1 Enfermedades del tejido conectivo

El tejido conectivo es un tejido de sostén, derivado del mesoblasto, formado de fibras

conjuntivas y elásticas y células o fibroblastos, que comprende el tejido conjuntivo propiamente
dicho, con sus dos variedades de laxo y denso, y los tejidos adenoideo, adiposo, elástico, óseo y
cartilaginoso.Dentro de las enfermedades del tejido conectivo nos vamos a referir a la artritis
reumatoidea juvenil, al síndrome de MQ11an,al síndrome de Weill-Marchesani así como al
Pseudoxantoma Elástico.

21.4.1.1 Artritis reumatoide juvenil

La artritits reumatoidea juvenil (ARJ) es la enfermedad sistémica más frecuente asociada con
iridociclitis en los niños. Se divide en varios tipos según la forma de inicio de la enfermedad:
• Forma de inicio sistémica con fiebre, rash maculo-papular, linfadenopatía y hepato-
esplenomegalia.
• Inicio poliarticu/ar. Con la afectación de 5 o más articulaciones.
• Inicio pauciarticular. Con afectación de menos de 5 articulaciones. En este grupo se
encuentra el 78-91% de pacientes con ARJ y uveítis.
 Capítulo 21: Enfermedades sistémicas y síndromes con ofectacián ocular en la población pediátrtca _Ana l. Vallelado Álvarez 327

2L4.1.2Síndrome de Marfan

La prevalencia de este síndrome es de 1 en 10:000. Se trata de una enfermedad hereditaria,

cuya forma de herencia es autosómica dominante, aunque en un 15% de los casos no existe historia
familiar. La/orma clásica se caracteriza por la presencia de anomalías en el ojo (ectopia lentis) (Fig.
21.8), aorta (aneurisma de la aorta ascendente, dilatación de la raíz aórtica) y a nivel esquelético
(pectus excavatum, cifoescoliosis, aranodactilia, hiperlaxitud de las articulaciones, altura elevada).
Otros hallazgos oculares además de la ectopia lentis son: 'l~RS~
• miopía elevada y astigmatismo. ,»~~\scueI8~4¡04-'J\
• desprendimiento de retina. l.;¡,'bf) , ~(Jev. ~ ~~~

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• ambliopía y estrabismo.
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...",.,.
21.4.1.3Síndrome de Weill-Marchesani ~(I¡cas ,'-'le 'G·tI':."'.·
...~~
Se trata de una enfermedad autosómica recesiva y los defectos oculares más frecuentes son la
ectopia Jentis (Fig. 21.8) Y la miopía magna. A diferencia de los pacientes afectos del síndrome de
Marfan los afectos con el Síndrome de Weill-Marchesani son de baja estatura.

Figura 21.8 Ectopia lcntis,

Figura 21.9 Estrías angioides.

(Ver imagen a color en apéndice)
21.4.1.4Pseudoxantoma elástico

Su incidencia es de l en 160.000 y el defecto se produce a nivel del componente elástico del

tejido conectivo. La manifestación ocular típica son las estrías angioides (Fig. 21.9)

21.4.2 Enfermedades de la piel

Entre las enfermedades de la piel que afectan al sistema visual tenemos al albinismo, eritema
multiforme, eczema y dermatitis tópica y la ictiosis.

21.4.2.1Albinismo.

Se refiere a la ausencia o disminución de melanina en la piel, ojo o en ambos. Las formas más
frecuentes de albinismo son el albinismo oculocutáneo y el albinismo ocular ligado a X
Los hallazgos oftalmológicos más importantes son:
• transiluminación del iris (Fig. 21.20)
• aplasia O hipoplasia foveal.
• disminución de pigmento en la retina.
328 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

• nistagmus.
• sensibilidad a la luz.
• errores refractivos.
• disminución de la agudeza visual.

Figura 21.20
Transiluminación del iris en un albinismo
oculocutáneo. (Ver imagen a color en apéndice)

21.4.2.2 Eritema multiforme O Síndrome de Stevens-Jhonson

Se trata de un proceso grave y en ocasiones mortal que afecta la piel y membranas mucosas
primariamente y que parece estar mediado inmunológicamente.
Entre los problemas oculares que pueden aparecer se encuentran:
• lesiones ulcerativas come ales y conjuntivales.
• simblefaron.
• entropion y triquiasis.

21.4.2.3 Eczema y dermatitis atápica

Producen picor sobretodo alrededor de las órbitas, lo que puede provocar que el niño se frote
los globos oculares con tal intensidad que de lugar a la aparición de un queratocono.

21.4.2.4 Ictiosis

Se caracteriza por una piel seca y con "escamas". Las manifestaciones oculares más frecuentes
son:
• ectropión.
• conjuntivitis crónica.
• queratinización de la conjuntiva.
• la agudeza visual no suele estar afectada.

21.5 ENFERMEDADES NEUROCUTÁNEAS: FACOMATOSIS

Comprende un grupo de enfermedades con múltiples lesiones de uno o pocos tipos de tejido
que se encuentran en 2 o más órganos, incluyendo la piel y/o el sistema nervioso central (SNC). La
afectación ocular es frecuente y puede ofrecemos información de importancia crítica para realizar el
diagnóstico correcto.
Las entidades más importantes en este apartado son:
• Neurofibromatosis o enfermedad de von Recklinghausen.
• Esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville.
• Angiomatosis de retina y cerebelo o enfermedad de von Hippel-Lindau.
• Angiomatosis encefalotrigeminal o síndrome de Sturge-Weber.
 Capítulo 21: Enfermedades sistémicas y síndromes con afectación ocular en la población pediátrica - Ana l. Vallelado Álvarez 329

21.5.1 Neurofibromatosis
Las personas con neurofibromatosis (NF) presentan lesiones características compuestas por
melanocitos o células neurogliales, derivados del mesénquima de la cresta neural.
Se conocen 2 formas, la neurofibromatosis tipo 1 o neurofibromatosis periférica (NF-I), y la
neurofibromatosis tipo 2 o neurofibromatosis central (NF-2).

21.5.1.1 Neurofibromatosis tipo 1o periférica

La NF-l es la forma más frecuente. Se hereda de forma autosómica dominante, pero también
hay un elevado número de casos que son esporádicos. El gen responsable de la NF-l se localiza en el
brazo largo del cromosoma 17.
Actualmente la NF-l se diagnostica sólo si se cumplen al menos 2 de los siguientes criterios:
• 6 o más manchas café con leche de más de 5 mm de diámetro en prepúberes o mayor de 15
mm de diámetro en postpúberes .
• 2 o más neurofibromas (Fig. 21.21) de cualquier tipo 01 neurofibroma plexiforme.
• pecas en axila, ingles u otras áreas intertriginosas.
• glioma del nervio óptico.
• 2 o más nódulos iridianos de Lisch.
• lesiones óseas como displasia del esfenoides o adelgazamiento de los huesos largos con o sin
artrosis.
• un familiar de primer grado con NF-I.

Figura 21.22 Nódulos iridianos dJ, ~~;'C¡lJ"

(Ver imagen a cO/~r apei¿;l.jcefla de /!1~'-<;( ,'.
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Figura 2l.21 Neurofibromas cutáneos. {
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A nivel oftalmolózico
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puede observarse: ~ ~ ~~"~C'~'~~L'~
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• Nódulos iridianos de Lisch. (Fig. 21.22) Suelen aparecer durante la infan ~J'a'~~~Jl~i}&:'
y son raros antes de los 3 años de edad, apareciendo en la mayoría de los caso . ':4;~~sl~~
10 años, y están presentes en prácticamente el 100% de los adultos afectos. -
• Lesiones coroideas. Aparecen entre un tercio y la mitad de los adultos con NF-l. Se cree
que pueden estar predispuestos a desarrollar melanomas uveales y otras neoplasias, sin
embargo la incidencia de tumores iridianos o coro ideos es bastante baja.
• Neurofibromas plexiformes. Aparecen en un 30% de los casos de NF-L Aproximadamente
un 10% de estos neurofibromas afecta a la cara, generalmente al párpado superior y órbita.
• Glioma óptico. La sintomatología aparece en 1-5% de los casos, como pérdida visual,
proptosis.
• Glaucoma en 1-2% de los pacientes con NF-I.
330 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRICA

21.5.1.2 Neurofibromatosis tipo 2 o central

La NF tipo 2 o NF central se caracteriza por la aparición de neuromas acústicos bilaterales

que son acompañados frecuentemente por otros múltiples tumores nerviosos como meningiomas,
schwanomas y ependimomas.
La principal manifestación oftalmológica es el desarrollo de:
• opacidades cristalinianas (catarata subcapsular posterior) durante la adolescencia en la
mayoría de los casos.

21.5.2 Esclerosis tuberosa o enfermedad de Bourneville

La esclerosis tuberosa es una enfermedad hereditaria que afecta la piel, el ojo, el sistema
nervioso central y otros órganos. La transmisión es de forma autosómica dominante, pero los casos
esporádicos son muy frecuentes.
El signo cutáneo más precoz es la aparición de una "mancha blanca" (Fig. 21.22) que suele
estar presente en todos los casos al nacer o en la infancia.

Figura 21.23 Facoma retiniano: Harnartoma astrocltico.

(ver imagen en color en apéndice)

Figura 21.22 Mancha blanca cutánea

o en "hoja de fresno".

Los angiofibromasfaciales, llamados a menudo adenomas sebáceos empiezan a aparecer en la

infancia.
Un 50% de los pacientes presentan un retraso mental, y en un 80% de los casos presentan
epilepsia. En los estudios de neuroimagen se pueden apreciar astrocitomas benignos y
malformaciones tuberosas del córtex.
A nivel oftalmológico lo más característico son los facomas retinianos conocidos
habitualmente como hamartomas astrociticos.

21.5.3 Angiomatosis retiniana o enfermedad de von Hippel-Lindau

Es una enfermedad que se hereda de forma autosómica dominante y que se caracteriza por la
presencia de tumores vasculares (hemangioblastomas) a nivel de la retina y el sistema nervioso
central (más frecuentemente en el cerebelo).
El efecto de los hemangioblastomas en la visión es variable dependiendo del tamaño, posición y
progresión de las lesiones, ya que se pueden producir hemorragias retinianas, desprendimientos de
retina y glaucoma.
 Capítulo 21: J::njermedades sistémicas y síndromes con afectacián ocular en la población pediátrica - Ana 1. Vallelado Álvarez 331

21.5.4 Angiomatosis encefalotrigeminal O enfermedad de Sturge-Weber

Se caracteriza por la presencia de un angioma facial cutáneo con una malformación vascular
leptomeníngea ipsilateral que se traduce en:
• calcificaciones cerebrales.
• epilepsia.
• déficits neurológicos focales (hemianopsia, hemiparesia).
• retraso mental de grado variable.
Cuando la lesión de la piel afecta a los párpados, cualquier parte de la circulación ocular
puede ser anómala. Es típica la aparición de un fondo de ojo de un color rojo brillante que se ha
comparado con el tomate.
Pueden aparecer angiomas coroideos típicamente a nivel del polo posterior, pero el glaucoma es la
complicación ocular más seria que ocurre en 1/3de los pacientes.

21.6 ENFERMEDADES METABÓLICAS

Se trata de un grupo de enfermedades poco frecuentes, entre ellas tenemos a las

mucopolisacaridosis, enfermedad de Wilson, las gangliosidosis, y la cistinosis.

21.6.1 Mucopolisacaridosis

Comprende un grupo de enfermedades hereditarias (Tabla 21.1) caracterizadas todas ellas por
un acúmulo anormal de mucopolisacáridos en el tejido conectivo primariamente debido a un déficit
lisosomal.
Las manifestaciones sistémicas son variables incluyendo problemas vasculares, esqueléticos,
retraso mental y en ocasiones una muerte prematura.
La manifestaciones oculares incluyen:
• opacidad corneal progresiva.
• glaucoma.
• degeneraciones retinianas.

MUCOpOtisacan id OSIS
. oJpaCl'dad cornea 1 . . P'igmentana
Rennosis Atro fia opuca
' . ':: oS' ¡f" "c~'//
T Hurler ++ + + ''';::'t'Clr~~'\?
::::':'-:::'.':::::~
II Hunter - + +- +-
rrr Sanfilippo - +- +- -
IV Morquio + - - -
V Scheie ++ +- +- +
VI Maroteaux-Lamy + - - -
Tabla 21.1 Tipos de mucopolisacaridosis y su afectación ocular

21.6.2 Enfermedad de Wilson

Es una enfermedad hepatolenticular que se hereda de forma autosómica recesiva y en la que se

produce un depósito anormal de cobre en el cerebro, hígado, riñones, córnea y cristalino.
El signo ocular más característico es el;
• anillo de Kayser-Fleisher, se trata de un depósito de cobre a nivel del limbo, por lo que
cualquier niño con un anillo azulado o verdoso a nivellimbar debería se referido al pediatra
para Suestudio.
 332 OPTOMETRíA PEDIÁTRICA

21.6.3 Gangliosidosis

Grupo de enfermedades caracterizadas por el acúmulo de gangliósidos. La enfermedad de

Tay-Sachs o gangliosidosis tipo 1es la forma observada más frecuentemente.
El hallazgo ocular primario es la "mancha rojo-cereza" (Fig. 21.24) a nivel retiniano.

Figura 21.24
Mancha "rojo cereza".
(Ver imagen en color en apéndice)

21.6.4 Cistinosis

Se caracteriza por el acúmulo del aminoácido cistina en los distintos tejidos del cuerpo. A
nivel de la cómea es típico el depósito de cristales refráctiles de cistina. Las opacidades corneales
centrales se localizan en el estroma anterior. También puede aparecer una retinopatia periférica
pigmentaria.

21.7 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

La evaluación y manejo de las enfermedades infecciosas pediátricas con manifestaciones
. oculares está cambiando continuamente y la terapia podría optimizarse mediante la aproximación al
problema en equipo: pediatras, neonatólogos, especialistas en enfermedades infecciosas y
oftalmólogos.
Entre las enfermedades infecciosas que pueden afectar al sistema visual tenemos la rubéola, la
toxoplasmosis, la infección por citomegalovirus, la infección por herpes simple tipo 1 y la sífilis
congénita.

21.7.1 Rubeola

El ojo es particularmente sensible al virus de la rubeola. En un 30% de los casos de rubeola

congénita aparecen cataratas y en un 9% glaucoma. Puede aparecer un microftalmos y una
retinopatia que se describe como en "sal y pimienta".

21.7.2 Toxoplasmosis

El toxoplasma gondii es un parásito intracelular obligado siendo el gato su huésped definitivo.

Aproximadamente l en 1000 recién nacidos son infectados aunque sólo el 10% de los neonatos
infectados congénitamente padecerán una enfermedad sistémica grave. Más del 80% desarrollarán
lesiones coriorretinianas (Fig. 21.25) durante la adolescencia.
 Capitulo 21: Enfermedades sistémicas y síndromes con afectación ocular en la población pediátrica - Ana l. Vallelado Álvarez 333

Figura 21.25
Lesión coriorretin iana por toxoplasmosis.
(Ver imagen en color en apéndice)

21.7.3 Infección por citomegalovirus

La infección por citomegalovirus (CMV) afecta, aproximadamente, el 1% de los recién

nacidos, convirtiéndose así en la infección congénita más frecuente entre los humanos. La
retinocoroiditis es la anomalía ocular más frecuente en la infección por CMV.

21.7.4 Infección por herpes simple tipo 1

La infección primaria es asintomática generalmente y provoca lesiones orales y afectación

ocular menos frecuentemente. La infección primaria ocular rara vez produce una queratitis
dendrítica, lo más frecuente es la aparición de una queratoconjuntivitis.

21.7.5 Sífilis congénita

El agente etiológico es la espiroqueta Treponemapallidum. Las manifestaciones oculares más

relevantes son:
• coriorretinitis.
• uveítis anterior.
• glaucoma.
• queratitis intersticial.
334 OPTOMETRiA PEDlÁ TRJCA

BTBLIOGRAFIA DE CONSULTA

l. Pediatric Ophthalmology. Black Well Science Ltd. David Taylor. 1997

2. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Basic and Clinical Science Course. American
Academy of Ophthalmology. 1998
3. Gil-Gibernau, J J. Tratado de Ofialmologia Pediátrica. Scriba, Barcelona, 1997.
 22
La terapia visual en el niño
Jaume Paune Fabre

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La mayor parte de los pacientes a los que se le recomienda la terapl ,/'. ~Jts'ó'fPnm:~ r lo que
quién desee dedicarse a esta especialidad de la optometría debe conocer - 1r.:::\<:.\1(,\ te la parte
pediátrica de la misma.

22.2 LA FILOSOFÍA GENERAL DE LA TERAPIA VISUAL

Como otros sistemas del cuerpo humano, muscular, respiratorio, cardiovascular etc., el sistema
visual también puede mejorar sus rendimientos de funcionamiento si es sometido a entrenamiento, es
decir, a la practica reglada y programada de actividades.
La terapia visual es un proceso de aprendizaje, este sucede a lo largo de una secuencia
programada de experiencias visuales que se le proporcionan al sujeto, a las que a veces nos referimos
como "ejercicios", para que a través de ellas pueda desarrollar una visión más eficaz. El proceso sucede
al extraer información del resultado visual que se obtiene al realizar estas tareas visuales, de modo que,
consciente o inconscientemente, se aprenda de ello para modificar las ordenes neuromusculares. El
objetivo es la toma de responsabilidad del propio sistema visual.
Los objetivos principales que se buscan con una terapia visual son obtener una visión simple,
nítida, confortable y eficaz. Estos dos últimos puntos son de alta importancia ya que los dos
primeros son los que se persiguen habitualmente. El concepto de visión eficaz se basa en que las
capacidades visuales de un individuo sean suficientes para poder responder delante de la tarea que se
le exige, y para ello el sistema visual debe ser flexible y a la vez estable delante de un determinado
estímulo. Cuando se dan estas condiciones, el sistema gasta el mínimo de energía.
Un sistema visual puede ser eficaz para una determinada tarea y no para otra. Un ejemplo lo
podemos ver con los ordenadores, muchas personas tiene sintomatología en el uso de pantallas y no
en la lectura. Esto es debido a que la demanda visual del ordenador es mucho más elevada que la que
tiene un libro o un papel. Así en este caso el sistema visual está siendo eficaz en cuanto a la lecto-
escritura y no es suficiente en cuanto a las pantallas de ordenador.

22.3 LAS FASES DE LA TERAPIA VISUAL

Como proceso de aprendizaje la terapia visual se puede dividir en cuatro pasos. Cada ejercicio
de terapia visual y cada parte de ella se puede segmentar en las fases siguientes:
• Contacto. La primera fase es la toma de contacto y de conciencia con la capacidad visual que
el individuo no sabía o conocía muy poco de su existencia. Es el punto en el que se puede
conocer la dificultad y la capacidad para modificar una función o estado visual dado.
• Desarrollo. Lo que buscamos es aumentar la capacidad de respuesta y la facilidad de
adaptación. En esta fase se busca desarrollar el control de modo consciente.
Control. Es cuando transferimos las capacidades controladas conscientemente a controladas
inconscientemente. En esta fase se desea que el sujeto pueda transferir a la vida normal lo
aprendido en la terapia, en la educación de la conciencia de los procesos que ocurren en la
visión.
336 OPTOMETRÍA PEDIÁTRlCA

• Automaticidad. Cuando manteniendo la habilidad y la resistencia se puede producir la respuesta

deseada bajo control subconsciente.
Las jases de control y automaticidad son muy importantes debido a que en ocasiones podría
parecer que con las dos primeras fuera suficiente. En la realidad si no existe una conciencia del proceso
y una interiorización, la terapia visual no es suficiente. La mera realización de ejercicios no es suficiente
y no le podemos llamar terapia visual.

22.4 INDICACIONES DE LA TERAPIA VISUAL

Cuando la compensación del error refractivo no basta para cubrir y satisfacer las necesidades
visuales del paciente es necesario buscar otros caminos por los que podamos cubrir estas necesidades.
La terapia visual, la higiene o normas de conducta visual y las lentes positivas en visión próxima son
otras herramientas de las que dispone el óptico-optometrista, Es la responsabilidad de un buen
profesional saber aplicar cada uno de estos recursos en los momentos que sea necesario.
En el momento que el paciente acude al profesional es necesario realizar una anarnnesis en
profundidad para conocer que problemas presenta la persona que nos viene a pedir ayuda y que
necesidades a cubrir tiene.

22.4.1 ¿Que se puede tratar con la Terapia Visual?

Podemos tratar las disfunciones y desequilibrios funcionales del sistema visual y especialmente
las que puedan producir síntomas. Entre ellas se sitúan las oculomotoras, acomodativas y vergenciales
(binoculares no estrábicas), ambliopía, estrabismos, dificultades visuales que puedan estar dificultando
el aprendizaje, y buscar el control de la miopía.
En los niños los problemas de miopía, ambliopía y estrabismo se dan en porcentajes bajos (entre
el2 y el 6% dependiendo del problema y de la edad). La mayor afluencia de público infantil proviene de
las dificultades oculomotoras, acomodativas, vergenciales y/o perceptivas que influyen negativamente
en los procesos de aprendizaje, especialmente de la lecto-escritura.
Para una mejor comprensión de los tipos de problemas visuales se puede dividir el proceso visual
en tres partes:
• Áreas que corresponden a la entrada de la información visual.
Este área incluye la agudeza visual y la refracción, además de la oculomotricidad, la
acomodación y las vergencias. Es el área que engloba las capacidades visuales que permiten la
llegada de información visual al cerebro. Precisamos de una visión simple, nítida, confortable
y eficaz para desarrollar nuestras tareas sin ella no se puede producir un desarrollo normal del
aprendizaje. Podemos ver con más detalle las distintas capacidades implicadas:
o Oculomotricidad. Hay tres tipos de movimientos: los de fijación que están
relacionados con el mantenimiento de la atención visual. Los sacádicos,
imprescindibles para una lectura sin errores ni saltos de línea o palabras, es decir;
eficaz. y los seguimientos oculares, con relación a la atención y por otra a la agudeza
visual dinámica.
o Acomodación y vergencias. Este área cobra real importancia a partir de los 8 años, a no
ser que esté muy deteriorado el sistema visual, ya que son problemas que para
proporcionar síntomas precisan de fatiga visual, tiempo para manifestarse. Esta claro
que es necesario un sistema acomodativo y vergencial que sincronice en perfectas
condiciones para tener una eficacia lectora a lo largo del tiempo y que se pueda
mantener la concentración y la atención sin aparición de fatiga. En la acomodación
valoramos y tratamos la flexibilidad acomodativa, la capacidad para relajar y estimular
la acomodación y el mantenimiento de esta de forma estable. En las vergencias
buscamos su estabilidad, capacidad y flexibilidad. Buscamos que ambos sistemas se
coordinen y sincronicen mediante rangos de flexibilidad suficientes para obtener una
visión binocular estable y eficaz.
• Área de análisis de la información visual
Las capacidades que incluye este área son las que permiten el análisis de las imágenes o
comprender lo que vemos. Es la parte perceptiva, donde clasificamos por memoria visual,
 Capítulo 22: La terapia visualen el niño -Jaume Pall/1eFabre 337

memoria visual secuencial, discriminación visual, figura fondo, cierre visual, relaciones
visuoespaciales y constancia de la forma.
Estas capacidades son de alta importancia en la fase de aprendizaje de la lectura, ya que esta
se basa sobre un aprendizaje de códigos, símbolos y "leyes", por lo tanto es necesario tener
solo la capacidad si no también las estrategias mentales necesaria para descodificar, analizar,
comparar con otros conocimientos previos, almacenar y recuperar la información cuando sea
necesario.
• Área visual espacial.
Las habilidades y capacidades que conforman esta subdivisión del proceso visual incluyen
una conciencia corporal, integración bilateral, lateralización corporal, direccionalidad desde el
cuerpo y el espacio y en suma una estructuración del espacio visual y del tiempo.
Nos permite tener un control del espacio y situamos en relación con los objetos y el mundo.
Tanto en cuanto está en relación con la direccionalidad y el control espacial, un déficit en este
área puede comportar dificultades y problemas en el aprendizaje lectoescritor.
• Área de integración de la visión y el movimiento (visuomotriz)
Esta es la última área que actúa en el proceso visual y es la implicada de unir lo que tenemos
en nuestra mente con 10 que realizamos con la mano (control ojo-mano) en los procesos como
el trazo. En procesos como la copia se precisa además, de una buena planificación o
estructuración del movimiento a realizar.

22.5 LOS PROBLEMAS VISUALES Y SU TRATAMIENTO

En la primera área o "de entrada de la información" existen los problemas binoculares,

acomodativos y las dificultades oculomotoras además de los que se refieren a la agudeza visual como la
ambliopía o la miopía, en cuyo caso no se trata la miopía sino la descompensación de la visión binocular
subyacente. y en el caso de la ambliopía lo que tratamos es la falta del desarrollo de la capacidad de
orientación y los problemas acomodativos y motores asociados que en realidad son el problema de base.
Déficits en las áreas de análisis, visuomotora, así como el área de visión espacial, normalmente
nos encontramos con dificultades para el aprendizaje. En tal caso se entrenaran las capacidades
necesarias para que el proceso de la información sea posible. Es por ello que no debemos confundir
tratar los problemas visuales que influyen en el aprendizaje con "solucionar" problemas de aprendizaje.

22.6 PREVALENCIA DE LOS PROBLEMAS VISUALES EN LA

POBLACIÓN

Es dificil obtener datos estadísticos fiables de la población pediátrica, no obstante existen unos
valores sobre la población en general que son orientativos. En los estrabismos se sitúa entre un 2 y un
4% al igual que los ambliopes. Sobre un 25% de la población sufre algún tipo de disfunción de la visión
binocular. Entre un 15 y un 25% de la población infantil tiene algún tipo de dificultad visual que
interfiere con el aprendizaje y en la miopía los valores se sitúan en el 6% a los 5 años de edad subiendo
a un 35% en la población en general, y hasta un 60% en ambientes universitarios.
En un estudio realizado en nuestro centro obtuvimos que la media de edad de los pacientes en una
consulta de terapia visual es de 24 años, siendo el paciente más mayor de 84 años y el menor de meses
de edad. No obstante la mayor parte de los niños que acuden tienen una edad situada entre los 6 y los 10
años.
En niños menores de los cinco años los motivos de consulta habitual es un control visual con el
objetivo de detectar posibles ambliopías, estrabismos y miopía A partir de los seis años el principal
motivo de consulta son las dificultades visuales que interfieren en el aprendizaje, y a partir de los 12 los
problemas que prevalecen son los binoculares.

22.7 LA ESTRUCTURA DE UNA TERAPIA VISUAL EN FUNCIÓN DE

LA EDAD

Para cada edad podemos esperar un nivel distinto de respuesta, por lo que deberemos adecuar los
ejercicios y la estructura de la terapia al nivel de respuesta.
338 OPTOMETRÍA PEDlÁTRlCA

Por ejemplo antes de los dos años de edad lo que vamos a realizar es una estimulación visual
mediante luces, objetos y juguetes que llamen su atención. Lo más común a trabajar son los
movimientos ocularesy de estimulación,asimismo se puede realizar un trabajo psicomotriz.
Entre los 2 y los 5 años puede existir cierto grado de colaboración, aunque las tareas se deben ir
cambiando frecuentementey serán de corta duración.Las sesiones son cortas debido a que la capacidad
de atención es corta. Es a partir de los 6 años que podemos empezar a trabajar con elementos más
complejos como son los instrumentos, debido a que la atención y la colaboración son mayores. Y a
partir de los 9 años podemos esperar una colaboración "parecida"a la del adulto en la cual ya se pueden
realizar tareas complejas, variadasy durante más tiempo.
Hay que tener en cuenta el lenguaje utilizado y ser muy precisos en cuanto al significado literal
de las frases que se dirigen al niño, no se puede dar nada por supuesto y las preguntas no deben tener
implícita la respuesta. En el momento en el que la respuesta del niño es la que esperamos no debemos
mostrar más alegría que en otra ya que lo que deseamos obtener es siempre la respuesta de lo que
realmente ve. En el momento que nos mostremos más contentos cuando diga lo que deseamos oír y
normales o incluso molestos en cuanto no sea la respuesta esperada ya tendremos un niño condicionado
a decir y hacer lo que se supone que quiere el optometrista y nada real en cuanto lo que ve. Esto es de
especial importancia en los estrabismos, ya que necesitamos saber cuando ve una imagen o cuando ve
dos.

22.8 EL EXAMEN VISUAL: COMO REALIZAR LA EXPLORACIÓN

Especialmenteen la refraccióny para obtener linos resultadosestables el niño debe estar calmado
y tranquilo, un truco es sentarlo sobre las rodillas de mamá. De ser bebés la refracción con retinoscopio
se realizarácon el bebé apoyado sobre el pecho y elevando la cabeza de modo que podamos verle desde
detrás de la madre.
En el examen se pueden usar elementos complejos tales como el queratómetro y el foróptero,
(Fig. 22.1) siempre y cuando se sepa convencer y induciral niño a quedarse quieto y mirar fijamente el
tiempo suficiente.
En el primer día de un niño pequeño le realizaremos los exámenes que sean posibles mientras
exista respuesta adecuada por parte del niño. En algunos casos si nos quedamos a solas con el niño
mejora la respuesta y el comportamiento,en otras romperán a llorar. Si la situación es muy compleja y
el niño está muy alterado y no obtenemos un mínimo grado de colaboración vamos a remitirlo a casa
con instruccionespara los padres, tales como aprender a contestar a letras "En de Snellen y repetirnos
lostest otro día.

Figura 22.1
Examen de niña con el foroptero.

22.9 LA EXPLICACIÓN A LOS PADRES

Es mejor realizarla con ambos padres a la vez, aunque la mayor parte de las veces no es posible.
La explicación será de lo más simple a lo más complejo dependiendo del nivel cultural y del interés. A
 Capítulo 22: La terapia visualen el niño -Jaume PauneFabre 339

continuación pasamos a dar una breve explicación del problema visual y a explicar la solución, que
serán unas gafas, lentillas y/o una terapia visual. Hay que dar el tiempo necesario para que los padres
puedan expresar su opinión y dudas, estas deben ser contestadas. De ser la terapia visual en camino
escogido se debe dar un pronóstico de mejoría, tiempo, frecuencia y número de visitas y honorarios.
Una terapia visual tiene una duración media de unas 20 sesiones, de unos 45 minutos cada una (30 en
niños pequeños) y con UDa frecuencia de entre una a dos por semana. En nuestra consulta, si los
pacientes vienen dos o más veces por semana, no realizan ejercicios de terapia en casa.

22.10 ESTRATEGIA GENERAL EN UNA TERAPIA VISUAL

Como cualquier proceso de aprendizaje, la terapia visual se estructurara con tareas que cambiarán
el nivel de más fácil a más dificil, hay que encontrar un nivel justo de dificultad sin que frustre y que
cueste de realizar. Esto hay que hacerlo en todo momento y con cada ejercicio. De tal modo que
variaremos la dificultad del ejercicio dependiendo de la respuesta del paciente.
La forma de aumentar o disminuir la dificultad de un ejercicio la haremos jugando con los
siguientes parámetros; tiempo, tamaño del estímulo, distancia, contraste, combinar la tarea con el
equilibrio corporal y/o una tarea cognitiva
Los ejercicios deben contener un propósito y el paciente debe conocer ese propósito. Conocer el
objetivo favorece el desarrollo y el aprendizaje. En el caso de los niños la explicación del objetivo a
conseguir se adecuará a su nivel.
Las instrucciones dependen de la edad del paciente. Especialmente el sentido literal debe de ser
correcto. La pregunta que se realiza al paciente acerca de lo que está realizando debe incluir como
objetivo conducirle a una toma de conciencia y de responsabilidad del proceso. Nunca una respuesta se
va a considerar correcta o incorrecta, todo vale. Ni buena ni mala sino solo lo que es. Nuestra tarea
consiste en saber reconducir situaciones que no son las óptimas O ejercicios que se realizan
incorrectamente.

22.11 LA SECUENCIA DE LA TERAPIA VISUAL

Tradicionalmente se divide la terapia visual en tres fases: Monocular, biocular y binocular. La

fase monocular es la más importante de todas ya que el objetivo principal de la fase monocular es
igualar las habilidades de los dos ojos. Si esta fase se realiza correctamente la fase biocular deja de ser
muchas veces necesaria, ya que las supresiones dejan de existir. En la fase monocular se puede trabajar
solamente los movimientos oculares y la acomodación, también ejercicios perceptivos O de visión
periférica.
La ultima fase es la fase binocular, que "cierra" la terapia. Con el objetivo de avanzar más rápido
un tratamiento se van a realizar ejercicios monoculares al tiempo que se realizan ejercicios binoculares.
Es decir, entrenaremos todas las áreas a la vez estando en cada una de ellas en el nivel máximo de
ejecución posible.
Las tareas van a ser cambiadas frecuentemente para obtener un nivel de control elevado, que no
obtendríamos si solo trabajásemos con un único tipo de ejercicio, que al mismo tiempo dificultaría la
integración y transferencia a la vida real, objetivo último de la terapia visual.
De no producirse este último paso las regresiones al problema inicial son frecuentes '-:::éüo:-~~
debemos aseguramos que el paciente, el niño, ha integrado las habilidades y capacid _ ~i1Yit~~~~"

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22.12 EJERCICIOS DE TERAPIA VISUAL ;:; i~.~~.]~ ~:1\

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Existen miles de procedimientos distintos y con variados fines. Lo más importan
que se hace el ejercicio, es decir debe contener un propósito, y en segundo lugar un ejerci~i ' .iJM~~~'ó~
niveles distintos de dificultad. Niveles que debemos conocer y ajustar constantemente a las capa~ o~
del paciente. Normalmente las variables con las que se juega son el ritmo, la rapidez de respuesta, el
tamaño del objeto a mirar, la distancia, el contraste, la potencia de lentes y prismas, etc.
Es importante saber que si tenemos claro los objetivos que perseguimos podríamos inventarnos
los ejercicios nosotros mismos o por lo menos realizar distintas variaciones de los mismos.
340 OJ>TOMETRíA PEDIÁ TRICA

Figura 22.2
Niña con flippers.

Todos los ejercicios contienen elementos que permiten a la persona saber como se están
realizandoy que hacen en ese momento los ojos. Es decir un feedback.
Como ejemplos de ejercicios entre los más conocidostenemos: los flippers, la pelota de Marsden
o el cordón de brock. Es este último que usare como ejemplo de ejercicio con dificultad creciente y de
evolución en terapia visual.
• Ejemplo de ejercicio: La cuerda de Brock.
La cuerda de brock consiste en una cuerda, de entre 1.5 a 3 metros de longitud, a la
que se le han insertado bolitas como puntos de fijación. Hemos visto que el mejor
resultado se obtiene con una cuerda fina y oscura.
La cuerda de brock es un excelente ejercicio de coordinación binocular y
antisupresi6n.
• El procedimientoes el siguiente:
Se sitúa una punta de la cuerda en la nariz del paciente y la otra la sostiene el
opto metrista de modo que la cuerda esté tensada. (Fig. 22.3)

Figura 22.3
Niño con la cuerda de Brock.

• .Las instruccionesal paciente son:

"Mira esta bola y dime que es lo que ves"
El terapeutaespera que la respuesta sea una bola y dos cuerdas que se cruzan en la bola ya que
estamos realizando diplopía fisiológica. Si la respuesta no es la esperada vamos a cambiar la
situación inicial hasta obtener la respuesta deseada, pero sin inducir verbalmente, el paciente
debe llegar por si mismo. Podemos usar para romper la supresión filtros rojo verde, parpadear
rápido, golpear la cuerda para que vibre, tapar momentáneamente el ojo dominante, etc .. y
una vez que el paciente ve lo deseado entonces le damos feedback verbal
comunicándole que es lo que está ocurriendo en ese momento:
"En el momento en el que ves una bola y dos cuerdas que se cruzan en la bola, los ojos se
están dirigiendo a la vez al mismo punto, si miras más cerca las cuerdas se cruzarán más cerca
 L'opitulo 22: La terapia visualen el niño - Jaume PatineFabre 341

y si lo haces más lejos así verás las cuerdas" de este modo puede aprender a saber y a
controlar la triangulaciónde sus ojos.
El paciente endo verá el cruce más cerca y el paciente exo más lejos. Y en cada caso
induciremosal paciente a relajar o estimular la convergencia para obtener el cruce en el lugar
deseado. Obtenido esto, el siguiente paso es obtener un cruce en todas las distancias (distintas
bolas de fijación)y en las nueve posicionesde mirada.
Obtenido esto se va a buscar que exista un cambio rápido y preciso con la cuerda en
movimiento.
• El siguiente nivel consiste en quitar las bolas y desarrollar convergencia voluntaria suave
observando como las cuerdas se cruzan de modo suave y continuo.
• Conseguido lo anterior eliminamos la cuerda y situamos un punto de fijaciónen la pared en el
cual el paciente desarrollará la convergencia suave y continua, mediante el control de la
diplopía fisiológica. y por ultimo podemos combinar cualquiera de los pasos anteriores con
mantener el equilibrio a la vez que se realiza el ejercicio, usar tlippers para variar el estímulo
acornodativo,prismas, etc.

22.13 CONCLUSIONES

La terapia visual es una especialidad de la optometría y Su desarrollo es continuo. Como la

mayor parte de los niños tienen dificultades visuales que no se solucionan solamente con gafas y/o
higiene visual, por lo que es imprescindibleque el óptico-optometrista conozca las posibilidadesde la
terapia visual, con el objeto de practicarlao simplementederivar el paciente a quienes si lo hagan.
La terapia visual es un conjunto de técnicas cuyo fin ultimo es conseguir una mejor calidad de
visión que permita al individuo la ejecución, con un máximo grado de confort y mínimo esfuerzo, de
todas aquellas actividades que conllevan componentes visuales implícitos en su realización. El
objetivo de la terapia visual es:
"Obtener y mantener la máxima eficacia posible en el funcionamiento del sistema visual
humano."
342 OPTOMETRÍA PEDlÁTRICA

BmLIOGRAFÍA DE CONSULTA

1.- M. Scheiman, B. Wick. Tratamiento clínico de la visión binocular. Disfunciones heterofáricas,

acomodativas y oculomotoras. Ciagami, Madrid, 1996.
2.- E. Caloroso, M Rouse. Tratamiento clínico del estrabismo. Ciagami, Madrid,1999.
3.- Terapia Visual. Problemas de vergencias no estrabicos. OEP España. CNOO. Madrid. 1998
4.- Terapia Visual. Herramientas de cuidados visuales comportamentales. Lentes, oc/usores y
filtros. OEP España. CNOO. Madrid. 1996
5.- Terapia Visual. Herramientas del cuidado conductual de la visión. Prismas. OEP España CNOO.
Madrid. 1997
6.- Getz D. J. Estrabismos y Ambliopía. CNOO, Madrid, 1994.
7.- Palomo, C. Optometria Pediatrica. CNOO, Madrid, 1995.
8.- Frostig M. Maslow P.Problemas de aprendizaje en el aula. Ed. Panamericana,1987.
9.- Fodor E. Garcia C. Todo un mundo de sensaciones. Ed. Piramide.1997.
10.- Kavner S. Your Child's Vision. Simon&Schuster.1985.
 23
Guía básica para terapia visual
Rosa Maria Hernández Andrés
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23.1 MECANISMOS DE FEEDBACK .

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Los mecanismos de retroinformación (feedback) permiten al sujeto darse cuen mo
están trabajando sus ojos y de los cambios que se producen en su Sistema Visual. Podemos decir que
son mecanismos de autoayuda para avanzar en el desarrollo de la Terapia Visual.
Al óptico-optometrista también le sirven puesto que permite, al conocer las respuestas, saber
en que punto de la práctica de cada ejercicio se encuentra la persona.
Los mecanismos de feedback son los siguientes:
• Diplopia: es un mecanismo fácil de explicar al sujeto. Cuando se perciben dos imágenes,
la persona es consciente de que no está alineando sus ojos correctamente; podemos resaltar
que en ese momento no hay supresión y daremos a la persona las pautas necesarias para
poder fusionar ambas imágenes.
• Borrosidad: la borrosidad da información al sujeto de que su enfoque está sobreenfocado o
subenfocado. A través de los ejercicios acomodativos el sistema acomodativo aprenderá a
acomodar correctamente para compensar esa borrosidad y tener nitidez.
• Supresión: todos los aparatos de terapia visual binocular tienen elementos en las tarjetas
que permiten al sujeto darse cuenta de si está suprimiendo uno u otro ojo. Algunos de los
elementos son: "R y L"; "+ y."; "1 y _ce. Si el sujeto deja de ver uno de esos dos
elementos recibe un feedback de supresión.
• Lustre: Es la mezcla resultante de ver dos colores diferentes al pedir al sujeto que fusione
dos tarjetas de distintos colores. Puede decirse también que a veces la persona percibe un
efecto de brillo. En terapia visual se trabaja con rojo y verde principalmente, si una persona
ve sólo rojo o sólo verde hay una supresión, por lo tanto no percibe ese lustre.
• Sensación Kinestésica: En mi opinión es el mecanismo más valioso. Cuando una persona
consigue percibir las sensaciones internas que tiene al acomodar y al relajar la
acomodación, diferentes entre sí, y al converger y diverger, también diferentes entre ellas
puede decirse que llegará a obtener un buen resultado con la terapia visual. Por ello nuestra
labor está en preguntar continuamente: ¿qué sientes?, ¿Sientes como si estuvieras forzando
tus ojos o más bien relajándolos?, ¿Que sensación te resulta más agradable? ...No
olvidemos respetar sus respuestas.
• Respuesta S{LO [(Sma/l In Large Out) (Pequeño-Cerca, Grande-Lejos)I A mayor
demanda de convergencia, manteniendo la fusión, puede parecer que el objeto se hace más
pequeño y se acerca (SI) (pequeño/cerca). Por otra parte al incrementar la demanda de
divergencia manteniendo la fusión puede parecer que el objeto se hace más grande y se
aleja (LO) (grande/lejos). Este mecanismo suele ser fácil de percibir para los niños,
jóvenes y algunos adultos. Sin embargo otras personas no perciben SILO sino SOL!
(pequeño-lejos y grande-cerca). Esto no quiere decir que estén realizando mal el ejercicio,
pero tendremos que fijamos en otros mecanismos para controlar sus respuestas y para
ayudarles en su propio avance.
• Flotar: Este mecanismo está relacionado con la respuesta SILO. A medida que varía la
demanda de convergencía a divergencia, en la terapia de vergencias, la tarjeta parece estar
344 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRICA

flotando más cerca (convergencia) o más lejos (divergencia). Es decir, puede decirse que
en convergencia la persona mira más cerca y en la divergencia mira lejos; sin embargo
dejaremos a la persona que llegue a esta percepción, solamente si aprecia el efecto SILO.
• Localización: La persona puede localizar el objeto de la tarjeta, mantenida la fusión. Este
mecanismo está basado en la diplopía fisiológica. Con ayuda de un puntero el sujeto
señalará dónde está mirando y dónde ve flotando la tarjeta, mientras percibe una tarjeta y
un puntero. En la convergencia, si el sujeto señala dónde se cruzan los ejes visuales,
percibe una tarjeta y un puntero. Sin embargo si se señala más cerca o más lejos de dicha
intersección de sus ejes visuales tendrá diplopía de la tarjeta o del puntero. Igualmente es
válido para la divergencia utilizando tarjetas transparentes y soporte transparente.
• Paralelaje: Consiste en apreciar el movimiento de la tarjeta fusionada cuando el sujeto se
mueve. Si está fusionando en convergencia la tarjeta se mueve en la misma dirección que
el sujeto. Si está fusionando en divergencia la tarjeta debe parecer que se mueve en
dirección opuesta al movimiento del sujeto. Este mecanismo es muy útil en los niños.

23. 2 TERAPIA ACOMODATIV A

Los puntos a tener en cuenta en la terapia acomodativa son los siguientes:

• Comenzar la terapia en el punto dónde comienzan las dificultades o en el punto inmediato
anterior, pero siempre en dirección a la dificultad. Por ejemplo en la insuficiencia
acomodativa comenzar aclarando lentes esféricas de (-0,25, -0,50 ). En el exceso
acomodativo comenzar aclarando lentes positivas bajas (+0,25, +0,50 ).
• Entrenar tanto la relajación como la estimulación acomodativa, ya sea en casos de
insuficiencia acornodativa, exceso acomodativo o inflexibilidad acomodativa.
• Hacer hincapié en la amplitud y después en la flexibilidad de la acomodación.
• Al entrenar la acomodación insistir en la calidad y no tanto en la cantidad.
• Es conveniente igualar amplitud y flexibilidad acomodativa en ambos ojos.

Figura 23.1
Cheiroscopio de doble espejo.

23.3 TERAPIA DE VISION BINOCULAR

Los puntos a tener en cuenta en la terapia de visión binocular son:

• Comenzar la terapia haciendo hincapié en la dirección dónde hay dificultad. Por ejemplo,
en la insuficiencia de convergencia, trabajar sobre todo la convergencia aunque sin olvidar
la divergencia. En el exceso de convergencia, insistir en la divergencia pero sin olvidar la
convergencia. Es decir, que hemos de buscar siempre un equilibrio entre la vergencia
fusional negativa y la vergencia fusiona) positiva.
 Capitulo 23: Guía básica para Terapia visual Rosa María Hernández Andrés 345

• Empezar con tarjetas periféricas con demanda de fusión periférica y progresivamente

llegar a trabajar con tarjetas más centrales con detalles más finos, cuya estereópsis es alta.
• Al principio es lógico que exista borrosidad debido a una respuesta acomodativa
inadecuada, esto no es problema si el sujeto puede fusionar. A medida que se van haciendo
los ejercicios la borrosidad dejará de aparecer.
• Insistir primero en la amplitud y después en la flexibilidad de la vergencia fusional.
• Al entrenar la vergencia fusional resaltar la calidad y no tanto la cantidad.

23.4 TERAPIA OCULOMOTORA

Los puntos a tener en cuenta en la terapia oculomotora son los siguientes:

• En la terapia oculomotora se debe trabajar primero monocularrnente hasta que ambos ojos
tengan iguales habilidades. Después trabajar en binocular los ejercicios oculomotores.
• Comenzar con un ejercicio que el sujeto pueda realizar de forma relajada para resaltar su
autoestima y confianza. Esta pauta es válida para toda la terapia visual.
• En los sacádicos y en los seguimientos resaltar primero la precisión y después la velocidad.
• En los sacádicos trabajar primero con movimientos grandes para ir poco a poco hacia
movimientos más pequeños. En seguimientos es al contrario, trabajar de movimientos
pequeños a movimientos grandes.
• Debemos tender a eliminar, en lo posible, los movimientos asociados de cabeza durante los
seguimientos y sacádicos.
• Ir complicando la tarea progresivamente introduciendo ritmo, cálculos matemáticos,
equilibrio sobre balancín, etc., para conseguir movimientos más reflejos.

23.5 TERAPIA ANTISUPRESION

Los puntos a tener en cuenta en la Terapia Antisupresión son los siguientes:

• Modificar el ambiente de la sala de entrenamiento de modo que disminuya la posibilidad

de supresión. Tenemos diferentes formas de hacerlo:
o Cambiando la iluminación de la Tarjeta. Es más efectivo clínicamente alterar la
fuerza del estímulo de la tarjeta de un ojo que las dos juntas. Por ejemplo si una
persona suprime el 0.0., es más probable eliminar la supresión colocando un filtro
en 0.1., ya que aumenta la luminancia del 0.0. que aumentando la iluminación de
forma binocular.
o Cambiando el contraste de la tarjeta. Si el contraste es alto, la supresión es más
difícil. Trabajar con la sala a oscuras y una tarjeta brillante de mayor contraste
delante del ojo que suprime.
o Cambiando el foco de la tarjeta: Si se utilizan dos tarjetas, la tarjeta vista por el ojo
dominante se puede desenfocar y así disminuye la fuerza de ese estímulo.
o Moviendo la tarjeta: Si se utilizan dos tarjetas, el movimiento de la tarjeta vista por
el ojo que suprime, hace que la supresión sea más difícil.
o Mostrando intermitente la tarjeta: Esta técnica se basa en el hecho de para que se
produzca la supresión, es necesario un corto periodo de tiempo, una vez presentado
el estímulo. Si mostramos la tarjeta intermitentemente, es decir, en periodos de
tiempo más cortos que la latencia, no se dará supresión en estas condiciones.
• Empezar la terapia en condiciones artificiales y progresivamente ir hacia condiciones más
naturales a medida que el sujeto mejora. ,:,r
• Empezar la terapia con tarjetas grandes periféricas y gradualmente disminuir e~~áfj.o de
los dibujos que presentan las láminas, para estimular una demanda de fusión ~\¡f&1.
il/e¡,...,.~-:.,,
23.6 RESUMEN ~~;~
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Una vez conocidos estos puntos básicos O directrices básicas, al encontrarnos ante\~~p.pt '1\ __ ", "

con un diagnóstico y un tratamiento que incluye la terapia visual, debemos hacer un pr6g_~~,/
346 OPTOMETRÍA PEDlÁTRlCA

ejercicios meticulosamente ordenados y respetando siempre las fases de la visión: monocular,

biocular, binocular.
Hemos de tener presente en que punto debemos comenzar, pues no siempre es preciso hacerlo
en la fase monocular, por ello, cada caso se estudia particular e individualmente.
En cuanto a los ejercicios a elegir, existen muchas posibilidades. La elección debe ser guiada,
principalmente, por el objetivo que queremos conseguir y la edad del sujeto.
Cualquier variación sobre un ejercicio concreto o incluso ejercicios desarrollados por el
óptico-optometrista, puede ser válida si la meta está claramente definida.
Por último, cabría decir, que en mi opinión en la terapia visual hay que tratar a los pacientes
desde un sentido holistico, es decir, teniendo en cuenta toda su persona y no solo un sistema visual
aislado. Esto nos debería inducir a realizar un trabajo lo más completo posible siempre encaminado a
que la persona pueda transferir todo lo aprendido a su vida cotidiana fuera de la sala de ejercicios de
nuestra consulta.
 24
Ergonomía visual pediátrica
Catalina Palomo Álvarez

24.1 ERGONOMÍA: CONCEPTOS FUNDAMENTALES

24.1.1 Introducción

A pesar de que la ergonomía se considera una ciencia moderna, en el transcurso del tiempo
siempre ha habido quien se ha interesado por la adaptación entre la persona y su entorno. Los
primeros autores conocidos que podemos citar interesados en este tema son los pintores Leonardo da
Vinci, cuyos bocetos sobre dimensiones humanas son sobradamente conocidos; y Alberto Durero
que se preocupó por el estudio de los movimientos y por la ley de las proporciones. Más
recientemente tenemos el ejemplo de Le Corbusier, el cual basaba sus diseños en el estudio
matemático-geométrico de la arquitectura en función de la vida moderna; para él una casa no era
simplemente un conjunto de habitáculos, sino que tenia que estar diseñada en función de las
necesidades de sus usuarios.
Pero, de hecho, no se habla de ergonomía hasta principios de este siglo, en especial durante las
dos guerras mundiales. Es durante esta época cuando se da un impulso a las investigaciones
interdisciplinares destinadas a revelar las condiciones óptimas para la actividad del hombre, así
como, a los límites de sus posibilidades.
Estas teorías, posteriormente se transfirieron al mundo del trabajo y fue en Inglaterra donde
Murrell, propuso el término de ergonomics y lo definió como el conjunto de investigaciones
científicas de la interacción del hombre y el entorno de trabajo.
En EEUU, en el año 1957, se constituyó la Sociedad de Factores Humanos. En 1961 se fundó
la Asociación Ergonómica Internacional, en la que están representados especialistas de más de
treinta países y forman parte de ella varias asociaciones nacionales e internacionales.

24.1.2 Definición y objetivos de la ergonomía

La ergonomía es denominada la ciencia del bienestar y del confort; es decir, no solo tiende a
mejorar las condiciones de trabajo a fin de evitar los efectos negativos sobre la salud, en cada uno de
sus aspectos (físico, psíquico y social) sino que parte de un concepto de salud más amplio y propone
la mejora de aquellos aspectos que puedan incidir en el equilibrio de la persona, considerada en su
totalidad, con el entorno que le rodea.
Globalmente podemos definir la ergonomía como el conjunto de técnicas cuyo objetivo es la
adecuación entre el trabajo y la persona. La ergonomía es multidisciplinar, requiere la aplicación de
distintas ciencias con el fin de conseguir su finalidad: la correcta acomodación entre el puesto de
trabajo y su entorno y las características de la persona. Entre las disciplinas fundamentales podemos
citar: la anatomía, la fisiología, la organización, la psicología, la pedagogía, la ingeniería y la
arquitectura.
Los principales objetivos de la ergonomía SOI1 básicamente los siguientes:
• Seleccionar la tecnología más adecuada al personal disponible.
• Controlar el entorno del puesto de trabajo
• Detectar los riesgos de fatiga física y mental
• Analizar los puestos de trabajo para definir los objetivos de la formación
• Optimizar la interrelación de las personas disponibles y la tecnología utilizada.
348 OPTOMETRíA PEDlÁTRlCA

• Favorecer el interés de los trabajadores por la tarea y por el ambiente de trabajo.

La ergonomía desempeña también un papel creciente en la solución del problema de
rehabilitación de personas que en una u otra medida han perdido la capacidad de trabajo; también
estudia las aptitudes y peculiaridades psíquicas y físicas de las personas de edad avanzada. Pero, sin
embargo, no considera evaluar las habilidades visuales antes de comenzar la escolarización. En este
trabajo se exigen buenas habilidades de eficacia visual y de percepción visual, reforzar la lateralidad
y direccionalidad, así como, otras habilidades de percepción visual y la motricidad gruesa y fina.
Los estudios pioneros llevados a cabo por los doctores Harmon, Pierce y Greenspan,
demostraron claramente que un estrés visual prolongado interfiere con el nivel de rendimiento en
tareas como la lectura o la escritura. Estos científicos descubrieron que cuando se adopta una buena
postura y se trabaja en óptimas condiciones visuales, se podían observar en los sujetos estudiados
los siguientes cambios:
• Reducción del ritmo cardiaco
• Respiración más regular
• Reducción de la tensión del cuello y la cabeza
• Reducción de la tensión de todo el cuerpo en general

24.2 EL NINO y SU ENTORNO

El bebé, aún antes de nacer, está sometido a unas condiciones medioambientales, en este
momento es su madre quien las transmite, cubriendo sus necesidades de nutrición y desarrollo. Si la
madre tiene un embarazo normal; lleva una vida sana (buena nutrición, ejercicio físico, no drogas,
no padece enfermedades que afecten al feto, no fuma, etc.) Estas son unas condiciones favorables
para un normaJ desarrollo del bebé; los niños de madres que fuman o toman algún tipo de drogas
tienen mayor índice de niños con bajo peso al nacer.
Los últimos meses del embarazo sirven para consolidar los reflejos, aumentar el tono y
perfeccionar los movimientos finos y localizados.
Desde el momento de nacer el niño se encuentra con un entorno desconocido, obligando a sus
sentidos a reaccionar defendiéndose en unos momentos y disfrutando en otros (ej. Luz intensa obliga
a cerrar los ojos; ante un ambiente adecuado, puede mantener los ojos abiertos hasta una hora
después de) parto.

figura 24.1
El niño y su enlomo.

El recién nacido cuenta con una organización refleja de la conducta extremadamente variada.
Buena parte de estos reflejos congénitos están llamados a desaparecer, pero no por ello su
importancia evolutiva deja de ser decisiva.
A partir del nacimiento, el sistema nervioso seguirá madurando, pero no aisladamente, como
ocurría en el interior del útero, sino recibiendo continuas estimulaciones del medio. Actualmente
somos conscientes de la importancia de la estimulación precoz para que el sistema nervioso madure
correctamente. Los estímulos se transforman, en verdaderos organizadores de las funciones
neurológicas.
La habitación del bebé debe de estar decorada con colores vivos, muñecos, y otros juguetes
que estimulan los sentidos. Con ello prepara su entorno para facilitar el desarrollo del niño.
 Capítulo U: Ergonomia Visual Pediátrica - Catalina Palomo Álvarez 349

Debemos ocupamos de que la iluminación sea adecuada a sus ciclos de sueño y vigilia;
cuando el niño está despierto debe tener iluminación suficiente para poder explorar el entorno con
sus ojos.
La estimulación visual y táctil debe ser por ambos lados del bebé (derecha e izquierda). A las
8 - 9 semanas empieza a golpear objetos próximos.
Además de preparar el entorno físico, alrededor del mundo del niño se ha creado, para este
fin, un mercado que diseña gran cantidad de productos exclusivamente para bebés: chupetes
anatómicos, biberones, pañales (niño! niña), ropa, cochecitos, sillitas, etc.
Cuando el niño tiene desarrollada su motricidad, se prepara la casa para que sea segura:
enchufes, colocar alto aquello que sea valioso o peligroso, etc. Para el niño el mundo entero
constituye un gigantesco patio de recreo y su casa es su primera aula.
El desarrollo de cada niño es diferente. Cada una de las áreas, estatura, peso, visión, audición,
interés, motivación, inteligencia, etc. se desarrolla al ritmo propio de cada niño. Por lo tanto, cuando
llegan al colegio el primer día nos encontramos con un grupo muy heterogéneo y sobre todo a la
edad de 3 años (preescolar) ó 5 años (10 de primaria), en la que en unos pocos meses consiguen
grandes hitos.
Los años preescolares son preparatorios en la adquisición de unas habilidades necesarias
cuando empiezan 10 de primaria. También, aprenden a relacionarse con otros niños: compartir,
respetar, etc. Para ello utiliza juegos, canciones, y otras actividades que implican pasar parte del
tiempo sentados en sillas "adecuadas" a su estatura, pero pasan gran parte del tiempo jugando y
moviéndose.

24.2.1 Proximidad entre el hábitat escolar y el doméstico

Existe una gran interrelación entre la actividad escolar y aquellas otras actividades también
importantes que se desarrollan fuera del centro escolar, unas en la casa y otras en la ciudad. El
horario escolar es amplio y no siempre' es fácil compatibilizar con la dedicación a otras actividades
de ocio. El problema se agrava en las grandes ciudades, donde el tiempo invertido en los
desplazamientos es considerable.
En grandes ciudades muchos niños tienen largos desplazamientos para llegar al colegio (rutas
escolares), se quedan a comer en el propio centro, terminando su jornada a las ci ,"v e"
cuando vuelven a la ruta escolar que les devuelve a casa. Por esta pérdida de tie . ~§'E.9Jla'~féfu.~\.,.
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que e 1 centro esco 1ar este proxuno. 1. ~ r) #~t:e!J~ c~ ~~..:
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24.3 DISEÑO DEL AULA ;\(~~ 0..

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El diseño ergonómico del centro debe iniciarse antes del proyecto de con (O "~~iít?l~~g:~~·./
un emplazamiento idóneo y una orientación adecuada. Esta orientación p ~d~cn~
~rneío¡;/
aprovechamiento de la luz solar, y evita aulas excesivamente calurosas en los días sole .c'" ~s
estos de gran importancia para el bienestar físicos de los alumnos y profesores y que se pueden
solucionar en esta fase de proyecto, de forma coherente.
Las clases habitualmente son cuadradas, ocupadas por 25 niños y un profesor. Los pupitres
suelen estar localizados en 4 o 5 filas y cada fila contiene cinco o seis pupitres. La mesa del profesor
suele estar situada en la parte delantera de la clase, en el centro o en un lateral. Las mesas suelen ser
individuales, permitiendo agrupaciones flexibles (normalmente dos a dos) o de forma individual. Las
dimensiones del aula suelen permitir diferentes tipos de agrupamientos según el trabajo que se
realiza. Máximo número de niños permitidos por ley en clase 25 alumnos.
La pizarra se coloca en la pared frontal de la clase, suele haber armarios, tablón de anuncios,
un corcho que ocupa toda la pared de atrás y estanterías. Las ventanas suelen estar localizadas y
deben estar localizadas en un lateral (a ser posible en la parte izquierda).
La organización de las clases de infantil suele ser diferente, trabajan en mesas agrupadas
formando hexágonos, con bastante espacio entre cada seto lo que facilita otras actividades que no
requieren el pupitre.
Una vez que inician 10 de primaria los niños pasan todo el tiempo de clase sentados, excepto
en clases de deporte y los periodos de descanso, en sillas y frente a mesas que no siempre son
adecuadas a su tamaño. Cuando los niños tienen 10-12 años, la heterogeneidad de la que
350 OPTOMETRíA PEDIÁTRICA

hablábamos al principio en cuanto a estatura se ha incrementado; por lo que para muchos niños sus
pupitres se han quedado pequefios o para el resto son muy altos.

Figura 24.2 Diseño del aula: Clase infantil.

Es importante considerar la altura de la mesa y de la silla, así como el respaldo de esta para
evitar que el cuerpo se distorsione y produzca un estrés físico. La altura de la silla debe permitir
apoyar los pies en le suelo si el asiento no proporciona el equilibrio y confort suficientes, el usuario
se verá obligado a adoptar posturas incómodas. Dichos parámetros dependen de la estatura de cada
persona. La posición del material de trabajo siempre debe estar dirigido perpendicularmente a los
ejes visuales. Tanto en lectura como en escritura debe existir una cierta inclinación de la mesa
aproximadamente de 10a 15°en escritura y de 15 a 20° en lectura.

Figura 24.3 Diseño del aula: Clase infantil.

Figura 24.4 Diseño del aula: Postura inadecuada.

 Capítulo 24: Ergonomía Visual Pediátrica - Catalina Palomo Álvarez 351

En cuanto al cuarto de estudio la clásica solución foco puntual, debe ser móvil, para conseguir
una posición con buena direccionalidad de la luz y sin deslumbramiento; y la iluminación en el resto
del cuarto, debe ser tenue, pero suficiente para evitar un contraste excesivo.

24.4 LA ILUMINACIÓN y EL COLOR

De todos los tipos de energía de los que se puede servir el hombre, la luz es el más importante.
Sin luz, la vida tal como la conocemos no hubiera sido posible debido a la ausencia de las plantas
que constituyen el primer eslabón de nuestra compleja cadena alimenticia.
La luz es también una parte fundamental en la capacidad de ver. La mayor parte de la
información se recibe a través de la vista. Ello convierte a la visión en uno de los sentidos más
importantes. Sin luz no podemos ver.

24.4.1 Iluminación natural - Iluminación artificial

A pesar de los progresos de la iluminación artificial, la preferencia por la luz natural sigue
siendo marcada. De todas formas aunque se mejoren las condiciones de iluminación natural de un
edificio siempre seguirá siendo necesaria la iluminación artificial.

24.4.1.1 Iluminación natural

Está suministrada por la luz diurna, presentando unas características muy específicas si se
tiene en cuenta que la fuente, la bóveda celeste, es una fuente difusora esencialmente variable según
las estaciones, hora del día y condiciones meteorológicas dominantes.
Ventajas:
• Es la que produce menos cansancio a la vista porque el ojo humano está adaptado a la luz
del sol.
• Es la única que permite apreciar los colores en su valor exacto.
• Es la más económica.
• Permite un contacto con el exterior, siendo evidente que constituye un elemento de
bienestar.
• Si el sujeto se sienta correctamente orientado según la fuente de luz natural (de costado con
relación a las ventanas) se reduce a proporciones tolerables el deslumbramiento,
eliminando reflexiones parásitas.
Inconvenientes:
• Hay que complementarla con luz artificial, debido a la corta duración de los días en
algunas latitudes, a las variaciones de intensidad por los cambios atmosféricos y a la
formación de sombras externas en muchos lugares del aula.
• Por ser una fuente variable, a veces, eleva el nivel luminoso hasta varias veces el mínimo
exigido, o viceversa.

24.4.1.2 Iluminación artificial

Se usa cuando no es posible la iluminación natural y para poder complementar el nivel de

iluminación insuficiente proporcionado por la luz diurna.

24.4.2 Condiciones esenciales del confort visual

Cualquiera que sea la tarea que se realice precisará estar iluminada, y debe disponer de un
buen equipo de iluminación.
Una buena iluminación permite:
• Ver sin dificultad la tarea que se debe realizar.
• Asegurar el confort visual
• Tener un nivel óptimo de confort visual.
352 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRICA

Para ello se debe disponer del equipo de iluminación más adecuado en función de la tarea
visual que se va a realizar. Es importante tratar la iluminación que incide sobre el plano de trabajo
no solo cuantitativamente, sino también cualitativamente: La luz debe contener componentes de luz
tanto difusa como directa, cuya resultante produzca sombras suaves, lo que permite percibir la forma
y la posición de los objetos y facilita la creación de contrastes que revelan la textura de aquellos.
Por otra parte, se deben evitar las reflexiones molestas que dificultan la percepción de los
detalles. Deben eliminarse los deslumbramientos y las sombras excesivas, colocando las lámparas en
luminarias que las oculten a la visión directa y distribuyan una cierta cantidad de luz sobre el techo y
la parte superior de las paredes que serán de colores claros, lo cual contribuye a difundir
convenientemente la luz.
Así mismo, se debe prever el mantenimiento de la instalación. Si el mantenimiento de una
instalación de iluminación no es el apropiado, la degradación ocasionada por el envejecimiento de
las lámparas y la acumulación de polvo sobre las luminarias puede ocasionar una constante pérdida
de luz. Por 10 tanto, se debe tener en cuenta:
• El equipo de iluminación seleccionado debe ser de fácil mantenimiento.
• Las luminarias deberán limpiarse con regularidad, con una frecuencia suficiente como para
evitar reducciones del nivel de iluminación superiores al 20 - 30% durante el intervalo
entre dos limpiezas.
La sustitución de las lámparas también se llevara a cabo de forma sistemática, ya que no
siempre es oportuno esperar a que estén fuera de uso. Una lámpara de incandescencia mantiene su
eficacia hasta instantes antes de dejar de funcionar, pero esto no se cumple cuando se trata de
lámparas fluorescentes, ya que estas pueden continuar mucbo tiempo después de que su eficacia
baya decaído notablemente. De modo general, tras 1000 horas de uso, la eficacia de una lámpara
fluorescente cae por debajo del 75%.
Por lo que se refiere a las aulas, podríamos establecer una distinción entre las aulas clásicas
(para enseñanza universitaria) y las muy variadas en función de las actividades de los alumnos,
medios audiovisuales, organización en grupos, etc. En todos los casos, hay dos aspectos importantes
en el planteamiento de la iluminación: las zonas donde reside la tarea visual y el equilibrio del
conjunto.
La tarea visual es múltiple; en un aula clásica podemos contar, como mínimo, las siguientes:
• Pizarra - corcho
• Apuntes y lectura
• El rostro del profesor
• Rostro de los alumnos
Si, aparte de ello, se realizan en el aula otro tipo de actividades: dibujo, manualidades,
ejercicios en grupo, rincón de informática, etc. Cada una de ellas constituye uno o varios puntos de
actuación visual que requiere consideraciones en el diseño del alumbrado.
Dentro de esta síntesis de equilibrio cada día es mas frecuente tener que considerar la posible
coexistencia de distintos sistemas audiovisuales: ¿es visible desde el fondo del aula la proyección de
vídeo, transparencias o diapositivas? ¿Cómo tomar apuntes durante un pase de diapositivas?, etc.
En el estudio de Ritty et al. (Pensilvania y Oregón) 1993, encontraron niveles de iluminación
más reducidos en la parte frontal de las clases; esto parece ser debido a una absorción mayor de la
luz de la pizarra en la pared frontal.
Ferree and Rand manifestaron que los niveles de iluminación necesarios para sujetos emetrópicos
para ser capaces de leer un tamaño de texto 20/20 es considerablemente menor que el que hay en una
clase normal. Sin embargo, para sujetos con pequeños errores refractivos no corregidos, requieren un
incremento significante en los niveles de iluminación para mantener la agudeza. Por tanto un
pequeño error refractivo es un handicap mayor para bajas iluminaciones.

24.5 NOCIONES ELEMENTALES DE ILUMINACIÓN

24.5.1 Magnitudes y unidades

• Flujo luminoso (F): es la cantidad de luz emitida por unidad de tiempo por una fuente de
luz. Se mide en lumen.
 Capítulo U. Ergonomla VISualPediátrica - Catalina Palomo Álvarez 353

• Intensidad luminosa (l): flujo luminoso emitido en una dirección dada. La unidad es la
candela (cd).
• Iluminación (E): flujo luminoso por unidad de superficie Su unidad es el lux que es el
nivel de iluminación de una superficie de un metro cuadrado, cuando recibe un flujo
luminoso de un lumen.
• Luminancia (L): es la relación entre la intensidad luminosa en dicha dirección y la
superficie vista por el observador situado en la misma dirección. Se mide en candelas por
unidad de superficie.fcd/mi)
• Contraste (C): es la diferencia de luminancias entre un objeto y su enlomo, o bien entre
diferentes partes de un objeto. Carece de dimensiones y los valores están comprendidos
entre Oy 1.
• El factor de reflexión es la relación del flujo luminoso reflejado por dichas superficies
respecto al flujo incidente total en las mismas.

24.5.2 El nivel de iluminación

Cada actividad precisa de un nivel de iluminación determinado en la zona en que se

desarrolla la misma. Este nivel de iluminación depende de:
• El tamaño de los detalles que se deben visualizar.
• La distancia entre el ojo y el objeto observado.
• El factor de reflexión del objeto observado.
• El contraste entre los detalles del objeto y el fondo sobre el que destaca.
• La edad del observador.
Cuanto mayor sea la dificultad para la percepción visual, mayor debe ser el nivel medio de
iluminación.
El nivel de iluminación se mide con un luxámetro, instrumento que convierte la energía
lumínica en una señal eléctrica que es amplificada y que proporciona la lectura en una escala
calibrada en luz.

Rangos de Duminancias (LUX) Tipo de área, tarea o actividad

20 - 30 -50 Areas de trabajoy circulación

50 -100 - 150 AJeas de circulación, orientación sencilla o corta iluminación
50 -100 - 200 Lugar de trabajo no empleado continuamente.
200 - 300 - 500 Tareas con necesidades visuales sencillos.
300 - 500 - 750 Tareas con necesidades visuales medios.
500 - 750 - 1.000 Tareas con necesidades visuales elevados.
750 - 1.000 - 1.500 Tareas con necesidades visuales exigentes.
1.000 -1.500 -2.000 Tareas con necesidades visuales especiales.
Superior a 2.000 Tareas visuales de alta precisión.
Tabla 24.1 Rangos más comunes de niveles de iluminación para las diferentes áreas, tareas y actividades (IS0-8995)

24.5.3 El deslumbramiento
El deslumbramiento se provoca por la presencia en el campo visual de una fuente brillante, su
consecuencia es una molestia y/o una disminución en la capacidad para distinguir objetos. Este
fenómeno se produce sobre la retina del ojo en la que se desarrolla una enérgica reacción
fotoquímica en las células visuales que la insensibiliza durante un cierto tiempo, transcurrido el cual,
vuelve a recuperarse.
El deslumbramiento puede tener su origen en la visión directa de fuentes de luz brillantes
como son las lámparas, las ventanas, etc. (deslumbramiento directo) y en la reflexión de las fuentes
de luz sobre superficies de gran reflectancia que se comportan como fuentes de luz secundarias
(deslumbramiento por reflexión). Este tipo de deslumbramiento no es tan molesto o incapacitante
como el directo, pero si tiene gran influencia en el deterioro del confort visual, siendo su
característica más importante la disminución o anulación de los contrastes en el objeto examinado.
354 OPTOMéiRiA PEDIÁTRlCA

Los principales factores que intervienen en el deslumbramiento son:

• La luminancia de la fuente de luz o de las superficies iluminadas (Tabla 24.2), siendo la
máxima tolerable para la visión directa la de 7500 cd/rrr'

Valores aproximados de luminancias (cd/m")

Sol 15 x 10lS

Cielo despejado 3000 a 5000

Lámpara de incandescencia clara 1 x lOó

Lámpara de incandescencia mate 50.000

Lámpara fluorescente 40w / 20 7.500

Papel blanco con iluminación de 100 lux 250

Tabla 24.2 Valores aproximados de luminancias (cd/m")

• La situación de la fuente de luz, dado que el deslumbramiento tiene lugar cuando dichas
fuentes aparecen dentro de un ángulo visual de 450 con respecto a la vertical. El número de
fuentes luminosas que entrarán en el ángulo visual dependerá de la profundidad del local y
de la altura a la que se encuentren las mismas.
El medio más eficaz de prevenir el deslumbramiento por reflexión es la correcta ubicación de
las fuentes de luz y de los puestos de trabajo. Lo más recomendable es que la luz incida lateralmente
sobre el plano de trabajo.
• La distribución de luminancias entre los diferentes objetos y superficies incluidos en el
campo visual (Tabla 24.3) , puesto que cuanto mayores sea las diferencias de luminancias
entre un objeto y su entorno, mayor será el deslumbramiento provocado.

Entre la tarea visual 3: 1

Entre la tarea visual 10: l

Tabla 24.3 Distribución delas máximas relaciones de luminancias admisible entre

diferentes objetos y superficies incluidos en el campo visual.

El tiempo de exposición, dado que fuentes de luz de baja luminancia presentes en el campo
visual pueden producir deslumbramientos, si el tiempo de exposición es prolongado
Los sistemas de iluminación más comúnmente utilizados son los que proporcionan una
iluminación general uniforme o una iluminación general con iluminación localizada de apoyo o bien
una iluminación general localizada.

24.5.4 Color

La luz, tanto natural como artificial y el propio color, están relacionadas con la emisión de las
radiaciones electromagnéticas producidas dentro del espectro visible, es decir de aquellas cuyas
longitudes de onda están comprendidas entre 380 y 760 nm y que son capaces de producir
sensaciones visuales en el ojo.
Asimismo esta zona del espectro visible puede subdividirse de modo aproximado en una serie
de 6 intervalos de longitud de onda, que corresponden a los colores fundamentales en los que se
descompone la luz blanca por medio de un prisma: rojo, naranja, amarillo, verde, azul y violeta.
Los límites del espectro visible no son absolutos, dependen de la intensidad energética, del
individuo en particular y del grado de fatiga del ojo en el momento de la percepción.
El tratamiento cromático del ambiente y de las áreas de trabajo puede tener varias
justificaciones; desde las razones de señalización (puertas de distinto color para cada curso), hasta la
función estética de mejorar la impresión visual del entorno, pasando por la de mejorar la eficacia y el
rendimiento de los sistemas de iluminación.
 Capítulo 2-1: Ergonomía Visual Pediátrtca - Catalina Palomo Álvarez 355

Una instalación de iluminación solo puede ser plenamente eficaz cuando se hacen
revestimientos adecuadamente elegidos para las principales superficies internas (techo, paredes,
instalaciones y equipo).
Esto permite una notable mejora de la calidad de la iluminación. El problema se centra en
elegir colores que reflejen la luz en vez de absorberla.

24.5.5 Factores de reflexión recomendados

Las propiedades reflectantes de los colores se expresan por su factor de reflexión.

Los factores de reflexión indican la relación del flujo luminoso reflejado por dichas
superficies respecto al flujo incidente total en las mismas. Superficies blanco puro y negro puro
reflejan, respectivamente, el 100 Yel 0% de la luz incidente.
• Techos. Se recomienda un factor de reflexión al menos del 75%, los revestimientos de
superficie de los techos deberán ser blancos o casi blancos. Los techos deben ser mates
siempre que sea posible para obtener la máxima difusión de la luz.
• Paredes. Las superficies blancas al nivel de los ojos, o por debajo de él, pueden
deslumbrar, de ahí que lo más conveniente sea un factor de reflexión entre el 50 - 75%
• Mobiliario. Se recomienda un factor de reflexión al menos del 20%. Ninguna de las
superficies principales interiores debe ser más oscura que el mobiliario, con la posible
excepción del suelo.
• Suelos. Se recomienda que el color sea ligeramente más oscuro que el del techo y paredes,
lo más conveniente es un factor de reflexión entre 20-25%.
En los lugares de paso como pasillos, salas de espera, vestuarios,.., se pueden utilizar sin
objeciones colores más intensos. En tales lugares un colorido atrevido hace descansar la mirada de
los colores funcionales utilizados para los locales de trabajo y provoca una relajación visual
beneficiosa.

24.6 EL TRABAJO DEL NIÑO: POSTURAS Y MOVIMIENTOS

REPETITIVOS

El trabajo escolar es una actividad en la que, ante las exigencias de una tarea, el individuo
pone en marcha una serie de recursos, capacidades, habilidades, etc.; unas conductas, en definitiva,
tanto fisicas como psíquicas, con el objeto de dar satisfacción a los requerimientos de esa tarea.
De nuestra propia experiencia escolar y profesional sabemos que se realizan unas tareas que
requieren unas exigencias visuales. Estas incluyen: lectura en visión cercana de un libro o u otro
texto, lectura en visión lejana del encerado, y copiar este texto de la pizarra al papel en su pupitre.
También esperamos que pueda copiar del libro a su cuaderno y escribir en la pizarra. Los alumnos
deben mirar al profesor, escuchar sus instrucciones, y a menudo, llevar a cabo estas instrucciones
moviéndose en la clase. También utiliza la manipulación en clases de arte, ciencias y matemáticas.
Nuestro objetivo visual no solo incluye detalles en lejos y cerca, sino, que requiere visualización
para proyectos de arte, pensar y responder a las preguntas del profesor, tormenta de ideas, etc.
Podemos asumir un cambio en las exigencias visuales durante todo el día por el cambio en las
distintas materias, o podemos considerar, sin tener en cuenta el contenido que todas las tareas
requieren las mismas exigencias visuales.
El trabajo que el niño realiza en el colegio, en algunas tareas es repetitivo (lectura y escritura),
debe integrar el método adecuado en cuanto a la postura, forma de coger el lápiz, distancia de
trabajo. Todo esto hace que esta tarea DO suponga un esfuerzo extra, ni dolores musculares en mano,
brazo y espalda. Una mala postura puede ser la causa de futuros problemas binoculares, y por
supuesto una disfunción en la estructura ósea del niño.
Un puesto de trabajo adecuado en altura e iluminación ayudan a evitar la fatiga al final de la
jornada escolar y posibles lesione o defectos visuales que requieran de ayuda profesional.
356 QPTOMETRÍA PEDlÁTRICA

24.7 LA CARGA MENTAL

A partir de la realización de una tarea, la persona puede desarrollar sus capacidades. Cuando
esto ocurre no solemos hablar de carga; normalmente este concepto tiene un significado negativo y
hablamos de carga cuando las exigencias del trabajo implican una dificultad de respuesta y son
superiores a las capacidades del individuo.
Se puede definir carga como el nivel de actividad mental, sensorio-motriz y energético
necesario para desarrollar el trabajo.

24.7.1 Factores que determinan la carga mental

Existen diversos factores que influyen en la carga mental:

• Tipo de tarea
o La cantidad de información que se recibe.
o La complejidad de dicha información.
• Tiempo
o La cantidad de tiempo que se dispone para elaborar la respuesta.
o La cantidad de tiempo durante el cual debe mantenerse la atención.
A estos factores hay que añadir, además, los relativos a las condiciones ambientales y de
organización en las que se desarrolla el trabajo, (temperatura, iluminación, ruidos, etc.)
Es evidente que la capacidad de respuesta de las personas es muy variable, dependiendo de
una serie de características individuales: personalidad, nivel de aprendizaje, actitudes hacia la tarea,
estado de fatiga, problemas sensoriales (visual, auditivo, etc.), situación familiar.
Para evitar la carga mental excesiva, la tarea escolar ha de requerir del individuo un esfuerzo
acorde con su capacidad de respuesta. Cuando esta tarea exige el mantenimiento constante de un
determinado grado de atención, aparece la fatiga. Esta fatiga podemos considerarla normal cuando el
descanso (sueño, pausa, etc.) permite una adecuada recuperación. Los síntomas de esta fatiga, que se
sienten durante el horario escolar o después de este, son una sensación de cansancio, somnolencia,
bajo nivel de atención, que se traduce en un bajo rendimiento escolar.
Los periodos de trabajo sostenido en visión próxima ocupa más de la mitad del día escolar, si
esto produce fatiga en el sistema visual, también se fatiga el sistema psicológico, afectando a la
motivación y la atención.
En otros puestos laborales por ley se hace un reconocimiento físico, de la persona para saber
las capacidades bacia ese puesto de trabajo; pero el niño desde que llega a la escuela se le exige un
nivel académico, pero en general nadie se ha preocupado por saber sí sus capacidades: visuales,
auditivas, capacidad de atención, etc. es adecuada para el nivel de exigencias académicas. En caso de
diagnosticar algún problema puede ser tratado restableciendo las capacidades a un nivel óptimo; de
ahí la importancia de un examen de detección en los primeros años escolares o un examen visual
antes de comenzar el colegio.

24.8 EL RUIDO
Se puede definir el ruido como un sonido no deseado y molesto. La molestia está relacionada
con la interferencia del sonido en lo que estamos haciendo. La percepción del sonido tiene un doble
aspecto. Por una parte, el sonido es algo físico y medible pero, por otra, el individuo que lo oye
experimenta una sensación que depende de factores no medibles.
Un colegio tiene diferentes periodos en cuanto a ruidos producidos por los propios niños: en
los tiempos de descanso (entrada y salida, recreos, juegos deportivos, etc.) y las horas de clases.
Dentro del aula, también depende del grado en el que nos encontremos (1° 6 6°) por las
diferentes actividades que realizan, y el tipo de agrupamiento. Las actividades grupales exigen
debate, por lo tanto el ruido en clase es importante. Las actividades individuales, exigen mayor
silencio y concentración.
Hay otro tipo de ruido que afecta a la actividad académica diaria, es el externo. Depende de la
ubicación del centro. Centros situados en calles céntricas y con poco aislamiento tienen un nivel alto
de ruido, afectando a la concentración, atención, y seguimiento de una explicación por el profesor.
 Capítulo 24: Ergonomía Visual Pediátrica • Catalina Palomo Álvarez 357

En los efectos molestos del ruido intervienen de forma importante las peculiaridades
individuales y por tanto son difícilmente medibles. Aquellos niños que se concentran y aíslan
fácilmente no les afectarán en la misma cuantía que los que se distraen fácilmente ante cualquier
elemento extraño.

24.9 EL AMBIENTE TÉRMICO

El ambiente térmico, entendido como la combinación de variables ambientales (temperatura,

radiación, humedad, etc.) e individuales (metabolismo, tipo de actividad, atuendo, etc.)
El confort térmico implica una sensación neutra en el individuo, respecto al ambiente térmico.
Las diferencias biológicas individuales, y la existencia de múltiples factores que pueden influir en un
momento dado en las personas se traducen en distintos grados de desequilibrio térmico y de
sensación de inconfort para cada persona.
La temperatura operativa en condiciones invernales debe estar situada entre 20° y 24° C; se
entiende por temperatura operativa la suma de la temperatura seca del aire y la temperatura radiante
media, dividida por dos.
La temperatura operativa en condiciones veraniegas debe estar situada entre 23° y 26° C.
Los colegios están acondicionados para condiciones invernales (calefacción), ya que el
periodo escolar comienza en otoño y termina a mediados de Junio, cuando todavía no hace un
excesivo calor. En los meses de Mayo y Junio, en ocasiones muy calurosos, se palia con ventanas
abiertas y dependiendo de la orientación de las aulas con toldos y persianas que protegen del sol y
calor en las horas de máxima radiación solar.
Las superficies acristaladas ofrecen poco aislamiento frente al calor. Se resuelve el problema
mediante la instalación de persianas, cuya eficacia aumenta, si están colocadas en el exterior. Los
cristales tintados ofrecen mayor protección frente a la radiación solar. Naturalmente, estas
soluciones merman la.,.apel1r!ci ' n de luz natural al nivel de iluminación de los pupitres, por lo que en
el aulario no es aOOri~éJablel!;o:v~
. ).·v' ...¿sc.·Jefa a. l}o.
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~Tlgura 245.
Control del ambiente térmico: persianas.

El problema de la radiación solar en superficies acristaladas tiene un doble efecto; por una
parte, el individuo cuyo puesto de trabajo está cercano a una de esas superficies puede sufrir la
radiación directa del sol; por otra, el sol calienta el cristal que se convierte en una superficie caliente
y emisora de radiación calorífica. La radiación solar directa es mayor en invierno, pues el sol sigue
una trayectoria más baja y los rayos solares inciden, a menudo, perpendicularmente en las ventanas,
esto adquiere importancia cuando el sistema de calefacción se diseña sin contar con este factor.
Todos estos aspectos son variables dependiendo del lugar geográfico donde se encuentre
ubicado el centro escolar y si se trata de un centro rural o urbano (Galicia - Asturias y Comunidad
Valenciana diferentes horas solares al día en invierno).

24.10 A CALIDAD DEL AIRE EN LOS ESPACIOS INTERIORES

Los habitantes de la ciudad pasamos entre el 80 y el 90% de nuestro tiempo en espacios
interiores realizando actividades de tipo sedentario, tanto en el trabajo como en el tiempo de ocio.
358 OPTOMETRÍA PEDIÁ TruCA

Frente a este hecho, se ha tendido a crear, en estos espacios interiores, unas condiciones
ambientales más confortables y homogéneas que las cambiantes condiciones climáticas que se dan
en el exterior. Para conseguirlo, se climatizó el aire de estos espacios, calentándolos en la estación
fría y refrigerándola durante la cálida. El ahorro energético y la hermeticidad de los edificios han
contribuido al deterioro de la calidad de los interiores.
Pero los centros educativos, en general no se han creado estas condiciones climáticas
artificiales en los espacios interiores. Cuando se habla de ventilación, pensamos en una ventana
abierta que permite la entrada de aire fresco. Este acto normalmente se realiza en el tiempo de
descanso (recreos, tiempo para comida)

24.11 LA ALIMENTACIÓN

Las personas cubren sus necesidades energéticas cotidianas con la ingestión de alimentos, que
deben ser suficientes en cantidad y calidad para mantener la salud. Los alimentos se pueden
clasificar en dos grandes grupos:
• Energéticos: constituyen fuentes de energía. Son los glúcidos y los lípidos.
• Plásticos: sirven para la construcción y reparación del organismo. Son las proteínas, los
minerales, las vitaminas y el agua.
Los aportes nutritivos preconizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) son los
siguientes:
• Glúcidos: 55%
• Lípidos: 30 %
• Proteinas: 15%
Debemos intentar que la dieta sea equilibrada. En cuanto a su distribución: es frecuente que
por falta de tiempo, por las prisas, el desayuno sea muy ligero incluso un dulce de camino a cIase.
Esto no es lo recomendable, por que puede provocar disminución de la cantidad normal de azúcar en
la sangre.
Los hábitos incorrectos alimenticios pueden dañar la salud y afectan al rendimiento académico
y además, estamos ofreciendo un patrón inadecuado alimenticio a un niño, que lo seguirá como si
fuera el adecuado.
Un niño debe realizar cinco comidas diarias, ya que su gasto de energía es constante, tanto
mental como física.

24.12 EL TIEMPO DE TRABAJO

Cuando examinamos las tareas visuales, vemos que se dan pequeños cambios en las demandas
fisiológicas en una jornada escolar. Todas las tareas requieren del estudiante mantenerse sentado por
largos periodos de tiempo y mantener la concentración en tareas visuales similares, auditivas,
oculomotoras y motoras.
La jornada escolar alterna o equilibra el tiempo dedicado al trabajo y al ocio o esparcimiento,
variando este tiempo en función de la edad y nivel académico. Además las actividades y materias se
alternan no dedicando más de una hora a una misma materia. En los más pequeños, infantil, 1° Y2°,
la duración de las actividades es mas corta, por que los periodos de atención son más reducidos. Hay
que alternar las actividades para seguir manteniendo la motivación en el niño. Cuando pasamos a la
universidad nos encontramos con unidades docentes de 1,5 horas o 2 horas, periodo este último
demasiado largo para mantener la atención y no provocar fatiga.

24.13 EL ORDENADOR EN LA ESCUELA

En los últimos años estamos asistiendo a una rápida implantación del mundo de la informática
en todos los ámbitos: hogar, trabajo, escuela.
Desde los primeros niveles escolares (infantil) encontramos en algunos centros el rincón de
informática en el que disponen de un equipo informático, y diversos materiales: CDROM con
elementos de estudio que proporcionan mayor motivación y un acercamiento a las nuevas
tecnologías.
 Capitulo 24: Ergonomía Visual Pediáirica - Catalina Palomo Álvarez 359

En niveles superiores es un medio muy valioso a la hora de proporcionar información al

alumno, actualizada y de forma participativa con el resto de la clase. Es muy útil en cualquiera de las
áreas de conocimiento. Ej. enciclopedia Encarta: sociales, naturales, literatura, historia, etc.
Actualmente la conexión a la red nos permite una enseñanza individualizada y en contacto con
el profesor a través de internet aunque nos encontremos en otra ciudad (UNED), o en condiciones
de hospitalización, etc.
El hecho de que la implantación no sea en la actualidad tan masiva depende de los recelos y la
falta de familiarización de los educadores al uso de este medio.
Cada día más centros tienen el aula de informática, a la que acuden regularmente, teniendo
que adaptarse a una nueva forma de trabajo, combinada con la tradicional de textos. Durante
periodos de tiempo cortos (1 2 h / semana) el niño se enfrenta a un nuevo elemento, que aunque
ó

amigable, es origen o fuente de nuevas situaciones de estrés.

Figura 24.6
El ordenador en la escuela.

La sala de informática debe estar diseñada de modo especial, teniendo en cuenta los elementos
de trabajo y el tipo de trabajo que se va a realizar:
Búsqueda de información, trabajar en la propia pantalla con la información extraída, lectura
de texto mostrados en pantalla, etc. Lo cual requiere una luminancia de 10: I (pantalla/ambiente).
Lectura de documentos o textos para introducir en el ordenador, tarea que requiere una
lum inancia 3: 1 (documentos/ambiente).
El alumno puede mostrar disconfort por tener que m irar consecutivamente a la pantalla y
documentos constantemente, si realiza esta tarea de forma prolongada, ya que tienen contrastes
distintos y el ojo tiene que adaptarse en cortos periodos de tiempo.
La iluminación debe ser uniforme y la temperatura de color adecuada (4000-60000K).
Los brillos o deslumbramientos se generan por la claridad, intensidad de la iluminación en
campo periférico. La pantalla generalmente está situada en un plano más alto que el de la mesa o
material de escritura, por tanto, cuando usamos el VOT el brillo de las luces situadas en el techo es
considerablemente mayor en la pantalla que en la mesa donde se encuentra el material de escritura.
En cuanto a la pantalla, intluye la curvatura de ésta, la superficie retlectante e incluso las
propiedades reflectante s del fósforo. La mayoría de las superficies no tienen tratamiento de las
superficies con antirretlejante.
Cuando las retlexiones no se corrigen con filtros O cambiando la posición del ordenador, estas
suelen producir reducción de contraste, deslumbramientos y falta de resolución, necesitando un
mayor esfuerzo acomodativo para mantener la nitidez.
La forma de resolver este problema o disminuirlo es mediante filtros de densidad neutra o de
polarización circular con tratamientos antirretlejantes o gafas de las siguientes características: rosé
(25% de absorción), que lleva en su composición manganeso y que reduce casi todo el UV, o lentes
con tratamiento de corte del UV hasta los 400nm con antirreflejante (Florido M. 1998).
Para prevenir estas deficiencias podemos aconsejar:
• Ubicar los terminales lo más alejados posible de las fuentes de luz diurna y paralelos a las
mismas.
• Dotar a las ventanas de cortinas sin paso de luz o de persianas, preferiblemente de láminas
verticales regulables.
360 O¡>TOMETRÍA PEDIÁTRlCA

• Apantallar el espacio de trabajo de modo que impida la reflexión de las fuentes de luz en la
pantalla o el deslumbramiento que estas pudieran provocar en el operador.
• Situar los puestos de trabajo entre las filas de luminarias del techo.
• Posibilidad de reducción del nivel de iluminación mediante reguladores de intensidad o
interruptores que permitan apagar, de la forma más individualizada posible, el sistema de
iluminación general sobre el terminal y sustituirlo por iluminación localizada del
documento que sea regulable, de modo que permita conseguir un equilibrio de luminancias
en la zona.
Los dolores de cuello y espalda están asociados a un puesto de trabajo inadecuado. La silla,
teclado y altura de la pantalla deben se ajustables independientemente para poder mantener una
postura adecuada. La altura de la silla debe ajustarse para poder formar un ángulo recto con las
rodillas; la altura del teclado debe ajustarse para formar un ángulo recto con los codos y la altura de
la pantalla debe estar 15°o 20° por debajo de los ojos.
El uso del ordenador requiere unas demandas visuales y cognitivas diferentes al trabajo diario
de una clase alternado visión lejos y cerca, posición de mirada línea recta (pizarra) y mirada inferior
(pupitre), en esta nueva tarea cambian las distancias de trabajo, pantalla a 50 - 60 cm, texto y
teclado más próximo.
Los estudios muestran que entre los usuarios de VDT aparece con más frecuencia anomalías
binoculares y acomodativas, así como, también son más sensibles a pequeños errores refractivos sin
compensar. Así encontramos:
• Problemas acomodativos: población general 17%y en usuarios de VOT 35%.
• Problemas binoculares: población general 10% y en usuarios de VOT 35%
• En cuanto a los errores refractivos en los usuarios de VOT se debe compensar valores de:
• Hipermetropía: +0.50 O
• Astigmatismo: 0.50 O
• Miopía> -2.00 O.
También muestran con más frecuencia ojo seco:
• Utilizan mucho la mirada superior, aumentando la evaporación lagrimal al doble de cuando
se realizan tareas en posición de mirada inferior.
• Menor frecuencia de parpadeo (hasta un 30%).
• Ambiente más seco, baja humedad, electricidad estática.
• Con las lentes de contacto el problema aumenta.
Todo esto descrito no es un problema si el uso del ordenador en el aula es por cortos periodos
de tiempo, pero todo nos hace pensar que la implantación en el aula será muy rápida, dedicando gran
parte del tiempo escolar a este medio
 Capítulo 24: Ergonomía Visual Pediátrica - Catalina Palomo Álvarez 361

BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA

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cercana. XI( jornadas Andaluzas sobre la Visión. 1997
• BESTRATÉN BELLOVÍ, M y OTROS, Ergonomía. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene
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Óptica, Optometría y Contactología. Madrid Febrero 1998
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• FLORIDO TOMÉ M. Optometrla Medioambiental y Ocupacional. Monografía Suplemento
Gaceta Óptica N°. 320. Madrid 1998.
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• SAN MARTÍN R. Alumbrado para el estudiante. Campaña de Protección ocular N°II-Sep. 93

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Farmacología ocular pediátrica
en la práctica clínica
Dr. Manuel A. Parafita Mato
Javier González Pérez
Alberto Díaz Rey
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25.1 INTRODUCCIÓN :::. i,. ~',,' t ~ :.>,'1
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El uso de agentes farmacológicos, con fines diagnósticos y teraRAu!r6'&s1fP'QJi~iPci\t{ib' los e
profesionales de la salud ocular, requiere una especial consideración 6n~d,i'a.l!ríat; .:;..t: niños,
especialmente aquellos que presentan ciertas alteraciones sistémicas, pueden .~-~ sensibles a
determinados fármacos; y, puede ser necesario un ajuste de la dosis o la selección de un fármaco
más apropiado, cuando se prescriben fármacos por vía tópica y principalmente en la terapéutica
sistémica.
A pesar de los requerimientos de la FDA para comprobar la seguridad y eficacia de los
productos sanitarios, son pocos los fármacos actualmente disponibles con dosificación ajustada para
niños; y, además, han sido insuficientemente probados en la edad infantil.
En este capitulo se abordan una serie de consideraciones generales enfocadas al manejo de
fármacos de aplicación oftálmica en la población infantil.

25.2 DOSIFICACIÓN EN PEDIATRÍA

El objetivo que se persigue con una adecuada dosificación es que la dosis empleada ejerza el
efecto clínico deseado sin inducir efectos secundarios significativos. La dosis de un fármaco puede
ser calculada en función de la edad, peso o superficie corporal del sujeto. La selección de la dosis
adecuada para un niño, tomando como base la dosificación del adulto, resulta ciertamente
complicada porque en las diferentes etapas del crecimiento existen diferencias notables con respecto
al adulto, e incluso para una misma edad hay diferencias notables en tamaño y grado de desarrollo.
El niño no es un adulto en miniatura y las dosis pediátricas no pueden ser sencillamente extrapoladas
a partir de dosis conocidas para el adulto; en particular, para el recién nacido. Por ello la dosis
recomendada para cualquier fármaco debe ser cuidadosamente seleccionada y ajustada para cada
niño teniendo en cuenta sus características individuales. Los factores más relevantes de cara a
estimar la dosis de fármaco a utilizar en la edad infantil son la edad y la talla, la superficie corporal,
el compartimento corporal hídrico, la función renal, función hepática y otros factores.

25.2.1 Edad y talla

Existen varios métodos para estimar la dosis de un fármaco en función de la edad y peso del
niño. En general, se trata de estimaciones a partir de la dosis empleada en adultos y, como se acaba
de señalar, no se consideran muy fiables. Entre ellos tenemos la regla de Young, la regla de Clark y
la regla de Augsberger.
364 OPTOMETRÍA PEDlÁTRlCA

• Regla de Young: Se basa únicamente en la edad del niño. Si consideramos que diferentes
niños de la misma edad pueden presentar diferente grado de desarrollo con muy diferentes
pesos, este método parece ser el menos fiable.

D 0515· pediá
rámea = Edad x dosi
OSIS ad u1to
Edad + 12

• Regla de Clark: Toma como base el peso. Si se tiene en cuenta que el niño presenta
mayores proporciones de líquidos en su organismo que el adulto, el cálculo de la dosis
basándose en el peso podría quedarse corto y producir un efecto insuficiente.

D0515· pedi"atnca =' Peso(Kg) x d0515. adulto

70

• Regla de Augsberger: Se emplea en niños menores de 2 años y también se basa en el peso.

DOSl5· pediá
iatnca = Peso(Kg) x 1.5 x dOSI.S adu1to
100

25.2.2 Superficie corporal

La superficie corporal se considera un dato más fiable que la edad o el peso, de cara al
conocimiento del desarrollo del niño. La tabla 25.1, en la que puede observarse la relación entre peso
y superficie corporal en función de la edad, así como el porcentaje que estos parámetros representan
en relación a la media en el adulto, permite encontrar la dosis de fármaco proporcionalmente
estimada para el niño. Para prematuros y recién nacidos durante las primeras semanas de vida, se
recomienda la mitad o menos de la dosis así calculada.

Peso (kg) Superficie (m') % aproximado del % aproximado de la superficie

peso adulto corporal adulto
6 0.30 10 ]5
lO 0.45 15 25
20 0.80 30 45
30 1.05 45 60
40 1.30 55 75
50 1.50 70 85
60 1.65 85 95
70 1.75 . 100 100

Tabla 25.1. Estimación de las dosis pediáiricas en función del peso o superficie corporal.

25.2.3 Compartimento corporal hídrico

". Et'volumen de distribución del compartimiento hídrico del organismo es diferente en niños y
adultos. Aproximadamente el 75-80% del peso total del recién nacido es líquido, proporción que
desciende con la edad, siendo alrededor del 50-60% en el adulto. El plasma y el líquido intersticial
conforman el compartimento líquido extracelular y supone alrededor del 50% del componente
hídrico en la edad infantil y tan solo el 20% en el adulto. Son numerosos los fármacos de
administración parenteral, por lo que el tamaño de este compartimento es determinante a la hora de
elegir la dosis del fármaco. Otro detalle a tener en cuenta es que el recambio de fluidos es más
rápido en la edad pediátrica (alrededor de tres veces más), siendo así que aproximadamente la mitad
del volumen de fluido extracelular en el niño se reemplaza cada 24 horas, mientras que en el adulto
 Capítulo 25: Farmacología ocular pediátrica en la práctica clínica - Manuel A. Parcfita. Javier González, Alberto Dlaz 365

tan sólo se reemplaza un séptimo. El volumen sanguíneo también es mayor en el niño

(aproximadamente 80 ml/Kg frente a 65 mllKg en el adulto). Estos factores explican en gran medida
por qué en la edad infantil podria requerirse una dosis de fármaco mayor (en proporción al peso)
para lograr los mismos niveles plasmáticos o el mismo efecto terapéutico que en el adulto.

25.2.4 Función renal

La función renal del niño no alcanza un nivel similar al adulto hasta los 2 años de edad, por lo
que los fármacos que sufran la filtración glomerular o estén sujetos a la secreción tubular renal
presentarán una reducción en Su tasa de aclaramiento que causará un aumento de la vida media del
fármaco en el organismo. Por ello, cuando a un niño se le administran fármacos que son eliminados
del organismo por vía renal, como es el caso de los antibióticos (penicilinas, tetraciclina y
kanamicina), deben aportarse en concentraciones menores y aumentando el intervalo de
administración.

25.2.5 Función hepática

Como es bien sabido, desde un punto de vista cuantitativo, el órgano más importante para la
metabolización de los fármacos es el hígado. Existen numerosos enzimas involucrados en funciones
de inactivación y detoxificación cuya actividad depende de la edad del sujeto. Por ejemplo, la
producción de enzimas implicadas en la conjugación glucurónica y reacciones de acetilación (que
son dos de los grandes mecanismos implicados en la transformación hepática de los fármacos) se
encuentran en muy pequeñas cantidades o incluso ausentes en el recién nacido, por lo que fármacos
del tipo barbitúricos, corticosteroides, salicilatos y ciertos antibióticos que son metabolizados en el
hígado mediante las citadas vías, serán eliminados mucho más lentamente en el infante más joven.
Debido al enorme potencial para provocar efectos secundarios, todos estos fármacos deben
emplearse con extrema cautela e incluso debemos evitar su empleo, en la medida de lo posible, en el
infante.

25.2.6 Otros factores

Por razones que no son bien conocidas, el niño puede responder de manera muy diferente
que el adulto ante ciertos fármacos (fenómeno de la sensibilidad alterada). En general, el SNC del
niño se muestra más sensible a la administración de determinados fármacos como antihistamínicos,
fenotiacinas, salicilatos y atropina. El efecto sedante de los barbitúricos es mayor de lo que cabria
esperarse en base a las dosis estimadas. Además, el transporte de fármacos ligado a las proteínas
plasmáticas también puede tener cierta influencia. Finalmente, diferentes estudios parecen indicar
que ciertos fármacos son transportados con mayor dificultad por las proteínas plasmáticas del niño,
como ocurre con los salicilatos, algunas penicilinas, el fenobarbital o la fenitoína. El d!~I?Wt('l):~~
digoxina se transportan de modo similar tanto en niños como en adultos. ...:;.:.,~ ".;,':!~:¡
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25.3 VÍAS MÁS CO~UNES !lE ADMINISTRACIÓN Y 4~~~~

FORMULACION DE FARMACOS OCULARES t!,~~o ~'-<~.¡,~:1:~
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En el campo de la farmacología ocular, la vía tópica es sin duda la más erit~féJt~~F~~io~3'<-:~'

menos invasiva y más simple, permitiendo incluso que los pacientes a~l~' ~~q@~~:.,
autoadrninistrarse la medicación. Sin embargo, en buena medida el éxito det~i~~
farmacológico depende del cumplimiento del paciente a la hora de seguir las instrucciones
facilitadas por el médico. Cuando el paciente es un niño la responsabilidad de asegurar el
cumplimiento de las indicaciones farmacológicas recae sobre la persona que administra la
medicación. La persona responsable de la administración del medicamento debe ser informada sobre
la técnica de administración, la razón por la que se prescribe el fármaco y los posibles efectos
secundarios que pueda presentar sobre el niño. Debe tenerse en cuenta que en último término la
responsabilidad de velar por una correcta administración de los medicamentos recae sobre el
profesional que prescribe. Por ello, además de transmitir oralmente las instrucciones pertinentes, es
366 OPIOMETRÍA PEDIÁTRICA

recomendable facilitarlas también por escrito, especialmente cuando se prescriben fármacos con
elevada potencialidad para causar efectos secundarios graves.

25.3.1 Vía oral

La vía oral es la más empleada para la administración sistémica de fármacos. El uso efectivo
de la medicación por esta vía se facilitará en la medida en que el niño coopere. Por ello, es
importante ganarse su confianza mediante estrategias adecuadas a su nivel de desarrollo. Tanto los
profesionales como los padres deben mostrar cierta empatía y favorecer una conducta de obediencia
en cuanto a la toma del fármaco se refiere. Es importante en esa línea explicarle, en la medida de 10
posible, los beneficios de la medicación prescrita. Una estrategia ciertamente efectiva es el
ofrecimiento de zumos o agua tras cada toma de medicación, pero no caramelos o cualquier otra
cosa que suponga una recompensa clara, porque podría condicionar la toma del fármaco a la
disponibilidad del premio en un condicionamiento aprendido. Para niños menores de 5 años lo más
adecuado es administrar formulaciones líquidas y, si es necesaria la administración sólida,
desmenuzar las pastillas y disolverlas en jarabe puede ayudar a su ingesta. La ingesta de la
medicación oral no debe ser forzada dado el riesgo de aspiración.

25.3.2 Vía tópica

. El uso tópico de agentes farmacológicos con fines oftálmicos adquiere especial relevancia en
la exploración ocular (midriasis y cicloplejía), con fmes diagnósticos o refractivos, así como en el
tratamiento de diferentes disfunciones, incluso en los niños más jóvenes. El niño, a diferencia del
adulto, puede presentar resistencia a la hora de administrar tópicamente un fármaco.
El grado de penetración y el efecto varía mucho de unos individuos a otros, dependiendo del
flujo lagrimal y de la rapidez con que el producto es lavado de la superficie de aplicación, por lo que
sería deseable que permaneciese algún tiempo sin parpadear. Con algunos fármacos puede aplicarse
un masaje suave para favorecer su absorción.
La existencia de efectos sistémicos colaterales, a veces, asociados con la aplicación tópica de
medicamentos oftálmicos ha promovido el desarrollo de varios sistemas dispensadores de fármacos
para disminuir el riesgo de toxicidad sistémica.

25.3.2.1 Soluciones y Suspensiones (Colirios)

Los colirios representan la forma farmacéutica más empleada en farmacología ocular. Son
soluciones o suspensiones acuosas u oleosas según lo requiera el fármaco (los oleosos favorecen la
absorción). Cuando se envasan en recipientes multidosis, suele añadirse un antimicrobiano que debe
ser compatible con los componentes de la preparación y conservar su eficacia hasta el fin de la
utilización del colirio. Pueden tener coadyuvantes para ajustar la tonicidad, la viscosidad, estabilizar
el pH o aumentar la solubilidad del principio activo. Las preparaciones multidosis se presentan en
envases que permiten la dosificación en gotas. Los recipientes serán de vidrio o material apropiado
que no permita el deterioro de la preparación.
Actualmente, el método de instilación en el fondo de saco es el más empleado. Para instilar
los fármacos mediante colirio, el niño debe estar sentado con la cabeza ligeramente inclinada hacia
atrás y se le debe pedir que dirija su mirada hacia arriba. Debe conseguirse una apertura palpebrallo
más amplia posible, por lo que se retrae el párpado inferior y se instila una o dos gotas en el fondo
de saco conjuntival inferior (Fig. 25.1). A continuación, manteniendo abierta la hendidura palpebral
en la medida de lo posible, se le pide que mire ligeramente hacia abajo para conseguir el máximo
contacto de la córnea con el fármaco, aumentando así el tiempo de contacto.
La mayor parte de los niños presentan un blefaroespasmo reflejo, momento en el que deben
tomarse las medidas necesarias para mantener retraídos ambos párpados, superior e inferior (Fig. 25.
2). La técnica más habitual supone sujetar el párpado superior con el dedo pulgar de la mano
izquierda apoyada sobre la frente del niño y el párpado inferior con el dedo anular de la mano
derecha que a su vez es portadora del colirio. Durante esta técnica debe prestarse especial cuidado
para no dañar con el dosificador al niño.
 Capítulo 25: Farmacologla ocularpediáuica en la práctica clínico - Manuel A. Parcfita; Javier González. Alberto Diaz 367

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Figura 25.1 Posición del niño durante la instilación tópica de un fármaco cn forma de colirio.

Figura 25.2
Retracción palpcbral con ambas
manos ante blefaroespasmo.

Otro método empleado es pedir al niño que cierre ambos ojos y sin que vea que acercamos el
colirio se retrae ligeramente el párpado inferior y se realiza la instilación. Una variante de este
último método supone indicar al niño que cierre ambos ojos e instilar una serie de gotas de fármaco
en el canto interno de ambos ojos cerrados para pedirle a continuación que los abra y después de que
el fármaco se haya puesto en contacto con el ojo se le indica que los cierre de modo que la cantidad
de solución sobrante se seca con un pañuelo destinado a tal efecto.
Puede suceder que el niño presente resistencia, por lo que puede ser necesaria la colaboración
de personal de apoyo para sujetar firmemente su cabeza y evitar el posible pataleo (Fig. 25.3).
Durante su instilación debe prestarse especial cuidado al terminal del gotero para evitar cualquier
daño derivado de posibles movimientos bruscos del niño. Tras la instilación debe vigilarse que el
niño se frote los ojos (si es necesario se le sujetarán las manos). En caso de niños pequeños incluso
se les puede envolver en una toalla.
Son numerosos los estudios que muestran que tras la instilación de un fármaco en forma de
colirio, éste pasa rápidamente a la circulación sistémica, absorbiéndose a través de la mucosa
nasofaríngea hasta un 80% de la dosis 2 minutos después de su instilación. Esto supone un riesgo de
toxicidad cuando se instilan en el niño dosis de fármaco ajustadas para el adulto. Patton y cols.
desarrollaron un modelo farmacocinético para determinar la dosis infantil a partir de la dosis
ajustada para adultos, recomendando reducir ésta última a la mitad en pacientes de hasta 2 años, a
dos tercios en niños de 2 a 3 años ya partir 3 años puede darse la dosis suministrada para el adulto.
368 OPTOMl:.l'RÍA PEDlÁ TRJCA

figura 25.3 Instruir a el familiar para sujetar brazos y piernas del niño.

La absorción sistémica de las soluciones oculares así administradas puede rmmrmzarse

aplicando cierta presión con la yema del dedo sobre el canto interno, a la altura del conducto
lagrimal común, durante un minuto (Fig. 25.4). Esta técnica de oclusión, que es dificil de aplicar en
todos los niños, debe realizarse siempre que se empleen fármacos con un potencial de afectación
sistémica importante (atropina, P-bloqueantes, etc.).

Figura 25.4.
Oclusión lagrimal.

Han de observarse todas las normas indicadas por el fabricante tanto en lo que se refiere a
conservación como a caducidad.
Los colirios presentan ventajas tales como la facilidad de uso o ser preparados que alteran
mínimamente la visión y que, en dosis adecuadas, no presentan demasiadas complicaciones. Como
principales inconvenientes destaca el escaso tiempo de contacto con el ojo y la dificultad para
conseguir un aporte de fármaco preciso. También es importante el riesgo de contaminación del
dosificador y el posible daño ocular con el gotero. El riesgo se reduce si éste se mantiene a unos 2
cm del ojo.

25.3.2.2 Pomadas y geles

Aunque el uso de fármacos oftálmicos en forma de colirios es el más empleado en la práctica

clínica, las pomadas pueden ser muy efectivas en su aplicación en niños. Son preparaciones
semisólidas y estériles, que contienen una o varias sustancias medicamentosas disueltas en un
excipiente apropiado (generalmente son no acuosos, como la vaselina, parafina liquida o lanolina).
Las pomadas oftálmicas pueden contener antioxidantes, estabilizantes y agentes antimicrobianos. Se
 Capitulo 25: Farmacología ocular pediátrtca en la práCIICt.Iclínica - Manuel A. Paroflta: Javier González. Alberto Dia: 369

envasan en tubos pequeños, flexibles, esterilizados, con un contenido máximo de 5 gramos o

también en monodosis.
La pomada debe aplicarse en el fondo de saco inferior y, si es posible, esperar a que comience
su licuefacción, facilitando una mejor distribución en el mar lagrimal y reduciendo la cantidad de
preparado sobrante (Fig. 25.5). A continuación, el paciente debe cerrar los ojos y se aplica un masaje
suave para distribuir el fármaco por toda la superficie ocular. Este tipo de aplicación supone cierta
borrosidad derivada de la pomada.

Figura 25.5 Aplicación de la pomada en el fondo de saco tras retraer el párpado inferior. Cierre adecuado del ojo para
proceder a masajear.

Otra posibilidad más sencilla para su aplicación en niños supone aplicar el fármaco sobre un
bastoncillo de algodón y distribuirlo sobre el borde libre y pestañas de los párpados superior e
inferior así como sobre los cantos interno y externo (Fig. 25.6). Este último método minimiza la
borrosidad y el grado de irritación derivado de la pomada.

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Figura 25.6 Aplicación de la pomada en bastoncillo ya continuación sobre el borde libre del párpado superior e inferior.

Las pomadas y geles permiten un mayor tiempo de contacto ocular del fármaco y supone una
menor tasa de absorción hacia la circulación sistémica, reduciendo el riesgo de toxicidad. Debido al
mayor tiempo de contacto ocular, es posible que aparezcan cuadros de dermatitis de contacto en los
párpados. Las pomadas oftálmicas disponibles actualmente no inhiben la cicatrización corneal por lo
que pueden ser utilizadas en casos de abrasión de la córnea, si bien deben ser empleadas con
precaución cuando exista riesgo de perforación. Están contraindicadas en casos de ulceración
corneal, perforaciones corneales, laceraciones conjuntivales y procesos post-quirúrgicos a ojo
abierto.
Los geles presentan ventaja respecto a los colirios, porque permiten un mayor tiempo de
permanencia del medicamento frente alojo; y, también respecto a las pomadas, porque no producen
visión borrosa.
370 OPTOMETRÍA PEDlÁTRlCA

25.3.2.3 Aerosoles

La aplicación de fármacos oftálmicos en forma de aerosoles se ha empleado principalmente en

la aplicación de midriáticos y ciclopléjicos en la edad infantil. Se han comparado sus efectos
midriático y ciclopléjico, tanto en administración en ojo abierto como cerrado, con los inducidos por
los colirios, y no se han encontrado diferencias significativas. La administración en forma de
aerosoles supone el empleo de preparados previamente introducidos a cierta presión en el interior de
un recipiente estéril.
Su aplicación a modo de spray debe realizarse a unos 5-10 cm del ojo abierto o cerrado (Fig.
25.7). En el primero de los casos el niño presentará una reacción inicial de evitación, mientras que
en el segundo caso el niño no ve como es rociado y habitualmente no ofrece ningún tipo de
resistencia. Tras la aplicación del aerosol el niño debe parpadear varias veces, retirándose el exceso
de preparado con la ayuda de una gasa estéril. Inicialmente el niño experimentará cierta sensación de
picor que nos indica que el fármaco ha alcanzado el film lagrimal preocular.

Figura 25.7 Aerosol oftálmico aplicado en ojo abierto y cerrado.

En general puede decirse que la administración de fármacos en forma de aerosol es rápida,

efectiva y normalmente menos irritante para el niño que los' métodos anteriores. Mediante este
método no se precisa una posición especial del niño ni su sujeción, además exceptuando una
sensación inicial de picor, no se han observado efectos adversos significativos. Como principales
inconvenientes cabe destacar la dificultad para mantener esterilizado el envase y la posible
contaminación del preparado con impurezas de los plásticos y gomas empleadas en la fabricación
del nebulizador. Por estas razones esta vía de administración es poco utilizada.

25.4 FÁRMACOS OFTÁLMICOS CON FINES DIAGNÓSTICOS

Los fármacos de administración tópica más habitualmente empleados en la práctica clínica
incluyen anestésicos, midriáticos y ciclopléjicos. Los anestésicos tópicos se usan para anestesiar la
córnea previo a la realización de la tonometría de contacto, de la gonioscopía, de la oftalmoscopía
indirecta con lentes funduscópicas y/o de la paquimetría ultrasónica; en definitiva, en todo
procedimiento exploratorio que suponga contacto con el globo ocular. Los midriáticos se utilizan
para dilatar la pupila, facilitar la oftalmoscopía directa e indirecta e incluso la obtención de
retinografias. Los agentes ciclopléjicos se usan en la exploración de la refracción de los niños.
Como un manejo adecuado de los fármacos determina el éxito del procedimiento clínico, un
elevado nivel de conocimiento de los mismos por parte de los profesionales de la salud ocular les
permitirá elegir el fármaco más apropiado, la dosis y la forma de administración adecuada.

25.4.1 Midriáticos y Ciclopléjicos

Los fármacos que dilatan la pupila se clasifican en función de sus mecanismos de acción en
simpaticomiméticos y parasimpaticolíticos. Los simpaticomiméticos (agonistas adrenérgicos)
consiguen su efecto midriático mediante la estimulación del músculo dilatador del iris (fibras
radiales), presentando escaso o nulo efecto sobre el músculo ciliar, por lo que la AV en visión
próxima no resulta afectada. Los parasimpaticolíticos (antagonistas colinérgicos o anticolinérgicos)
 Capitulo 25: Farmacología ocular pedtátrtca en la prácuca clintca Manuel A. Parofita, Javier González, Alberto Día= 371

inhiben la actividad del músculo esfínter de la pupila (fibras circulares) y las fibras longitudinales
del músculo ciliar, por lo que la administración de estos fármacos provoca midriasis y cicloplejía.

25.4.1.1 Fármacos adrenérgicos (midriáticos)

Los fármacos adrenérgicos midriáticos más empleados actualmente son la fenilefrina y la

hidroxianfetamina (Tabla 25.2).

25.4.1.1.1 Fenilefrina

Es una amina simpaticomimética sintética, de estructura semejante a la adrenalina. Su

mecanismo de acción es mixto, actúa estimulando directamente los receptores adrenérgicos e
indirectamente liberando las catecolaminas existentes en las terminaciones adrenérgicas.
Su aplicación tópica ocular induce midriasis, vasoconstricción conjuntival y ligera
disminución de la presión intraocular (PIO). En ojos normales no presenta efectos significativos
sobre la PIO y la acomodación (la AV en visión próxima no resulta afectada).
Como midriático se puede encontrar principalmente en dos concentraciones 2,5% y 10%,
apareciendo su efecto máximo a los 35-50 minutos. El tamaño pupilar se recupera a las 2-6 horas. En
niños y ancianos el uso de fenilefrina al 10% presenta riesgo de inducir un aumento de la presión
arterial sistémica. Al 2,5% parece ser más seguro para la mayoría de los niños, si bien existen ciertos
estudios que indican elevaciones de la presión arterial y taquicardia en respuesta a su administración.
La administración mediante dosificadores de menor capacidad podría emplearse como método para
disminuir tales efectos. Existen estudios que comparan dosificadores de 8 f.llcon los convencionales
de 30 ul, encontrando que inducen un grado similar de midriasis, pero disminuyendo la absorción
sistémica de fármaco a la mitad.

Figura 25.8
Curva dosis-respuesta de la
midriasis inducida por fenilefrina tópica. 2
(Gráfico original reproducido de Orts, 1994
por cortesía del editor)

O~-----r----~-----'------~----r---~
O 2 4 6 8 10 12

Concentración (%)
Es muy útil en la preparacion del paciente para realizar retinografías y, en general, para
estudios del fondo de ojo. Se emplea también para el diagnóstico del síndrome de Homer, ya que a
concentraciones del 1% prácticamente no modifica el diámetro pupilar de un ojo normal, mientras
que lo hace de forma marcada en las pupilas con denervación simpática postganglionar. A muy baja
concentración (0,12 %) forma parte de numerosos colirios que contienen otros medicamentos como
antihistamínicos, corticosteroides y antibióticos, aportando su efecto vasoconstrictor.
Los efectos secundarios más destacables a nivel ocular son dolor, lagrimeo, queratitis, cuerpos
extraños pigmentados, miosis reactiva, congestión conjuntiva). Todos ellos son transitorios y no
obligan a. suspender la medicación. A nivel sistémico hipertensión y cefaleas, hemorragias
subaracnoideas, extrasístoles, taquicardia y bradicardia refleja. Las cuatro últimas representan mayor
riesgo en niños, ancianos y diabéticos. Con concentraciones inferiores al 5% no hay cambios
substanciales en la tensión arterial.
372 OPTOMf:iRiA PEDIÁTRICA

25.4.1.1.2 Hidroxianfetamina

Agente simpaticomimético indirecto, es un fármaco escasamente estudiado y mucho menos

usado como agente midriático en recién nacidos y niños. En algunos países anglosajones se puede
encontrar a11% para su uso como midriático, apareciendo su efecto máximo a los 40-60 minutos. El
tamaño pupilar se recupera a las 2-4 horas. No se han descrito efectos adversos serios.

Fármaco Concentración Efecto máximo Duración del efecto

Fenilefrina 2,5% 35-50 minutos 2-6 horas
Hidroxianfetamina 1% 40-60 minutos 2-4 horas

Tabla 25.2 Agentes midriáticos en la clínica oftálmica pediátrica,

25.4.1.2 Fármacos anticolinérgicos (Ciclopléjicos y midriáücos)

Los fármacos anticolinérgicos ciclopléjicos y midriáticos más empleados actualmente son la

atropina, homatropina, cicJopentolato, tropicamida y miscelánea (Tabla 25.3).

25.4.1.2.1 Atropina

La atropina es un alcaloide natural que se presenta como el agente ciclopléjico más potente.
Cuando se administra vía sistémica sus efectos sobre el ojo son menores y menos duraderos que
cuando se administra tópicamente. En administración tópica es un potente midriático y ciclopléjico.
Se presenta en colirio y pomada a concentraciones de 0,25% y 0,5%. La administración de
atropina al 1% supone un efecto máximo (midriático y ciclopléj ico) a los 60-180 minutos. El tamaño
pupilar y acomodación se recupera a los 7-12 días. La administración en niños no debe ser superior a
una gota de atropina al 0,5%. Se recomienda su administración tópica en forma de pomada puesto
que de este modo se reduce la absorción sistémica y por tanto el riesgo de efectos sistémicos.
Se utiliza con fines diagnósticos en la práctica de la refracción. Para muchos es el fármaco de
elección a la hora de realizar la retinoscopia en niños de 4 a 6 años, en los que se sospeche una
endotropía acomodativa. Se utiliza fundamentalmente en niños con gran capacidad de acomodación,
tomando medidas para que la absorción sistémica sea mínima. Para una determinación más segura
de la refracción del niño, se recomienda su administración en domicilio tres veces al día (Igota/ 8 h)
durante los 3 días previos a la consulta. Es importante facilitar instrucciones escritas de la posología
y posibles efectos adversos a los padres o responsables de la medicación del niño.
Los efectos secundarios más relevantes a nivel ocular son prurito e irritación, sobre todo por
los conservantes, dermatitis palpebrales, queratoconjuntivitis alérgica, fotofobia, aparición brusca de
glaucoma de ángulo estrecho, elevación de la PIO en glaucoma de ángulo abierto.
A nivel sistémico reduce la salivación y la diuresis, e induce taquicardia y fiebre. Estos
efectos sistémicos dependerán de la dosis absorbida, aunque existe cierta susceptibilidad individual.
Los niños y ancianos son más susceptibles. Debido al riesgo de tales efectos adversos, es
aconsejable restringir su uso a niños en los que sospechamos estrabismo de causa acomodativa o
cuando estimamos la necesidad de realizar una cicloplej ia completa. La precaución debe ser extrema
en caso de tratar con niños con síndrome de Down, parálisis espástica, daño cerebral o niños
ligeramente pigmentados. En caso de sobredosis de atropina debe iniciarse un tratamiento con
fisostigmina (eserina) y diazepam (Valium®) para contrarrestar los efectos sistémicos de la atropina.

25.4.1.2.2 Homatropina

Alcaloide semisintético derivado cuaternario de la atropina. Presenta efectos similares a la

atropina, aunque son más débiles, aproximadamente diez veces menos.
 Capítulo 25: Farmacología ocular pediátrica en la práctica clínica - Manuel A. Parofita, Javier Gonzátez, Alberto Diaz 373

Frecuencia
---cardiaca
Figura 25.9 (+)
Efectos de la atropina.
(Gráfico original reproducido de Orts,
/994 por cortesía del editor)

O~~~~~-L~~-L~~
0.5 1 2
Atropina (mgI70Kg)

Se puede encontrar a la concentración del 1%, apareciendo su efecto máximo (midriático y

ciclopléjico) a los 40-60 minutos. El tamaño pupilar y acomodación se recupera de 1 a 3 días
después de su instilación. Siendo sus efectos los mismos que la atropina, se puede utilizar cuando el
paciente tiene sensibilidad a esta.
No es fármaco de elección para el examen del fondo de ojo, ni para la refracción, puesto que
presenta menor cicloplejía que la atropina (principalmente en iris oscuros) y porque su efecto
midriático es relativamente prolongado comparado con el efecto ciclopléjico.

-.
-.-
2
Q
4
==
,~
(,J
~ 6
"O
e 8 ...... _ ,. . AtropIna

Figura 25.10 e
e o. Homatropln.
.......................
Cicloplejía y midriasis (,J 10
inducidas por atropina 1% y < 12
MINUTOS OlAS
hornatropina 1%. -.
(Gráfico original e 15 30 45 60 360 1 s 10 15
reproducido de Orts, /99-1
por cortesía del editor) -e
.!
oc.
9
8
7
= 6 .....- _- ..
Q.
e 5 ...........
le: 4
~ 3 ......................
8
~ 2 Homatropin.
E--4

25.4.1.2.3 Escopolamina

Alcaloide semisintético derivado cuaternario de la atropina. Sus efectos farmacológicos son

similares a la atropina, pero la duración de su acción es mas corta. Con frecuencia muestra toxicidad
a nivel del SNC pudiendo presentarse confusión, amnesia, alucinaciones, espasticidad muscular e
incoherencia motora. Aún poseyendo actividad ciclopléjico y midriática, por su mayor toxicidad, no
es fármaco de elección en ninguna de las indicaciones señaladas para la atropina.
374 OPTOMETRíA PEDIÁTRlCA

25.4.1.2.4 Ciclopentolato

Alcaloide de estructura terciaria derivado de la atropina. Es un potente parasimpaticolítico que

causa cicloplejía y marcada midriasis aunque de corta duración.
Puede encontrarse en modo de colirio al 0,5%, 1% o 2% de concentración. Una gota de
ciclopentolato al 1%, la dosificación más utilizada, provoca midriasis máxima a los 40-60 minutos,
más intensa en ojos claros que oscuros. La cicloplejía es máxima a los 30-60 mino La recuperación
de la midriasis tiene lugar en 24 horas, mientras que la cicloplejía puede durar de 8 a 24 horas. En
pacientes de raza negra puede ser necesario un aumento de la dosis para lograr una supresión fiable
de la acomodación. Esto es debido a que el ciclopléjico es muy lipofilico y permanece retenido
durante más tiempo en las células pigmentadas, haciendo que sea menos reactivo. Por esta misma
razón, los ojos claros son de respuesta más rápida a este fármaco. La formulación al 2% debe ser
evitada debido al riesgo de padecer ciertos efectos sistémicos. En el caso concreto del recién nacido
se empleará ciclopentolato al 0,5%.
El ciclopentolato impide la constricción pupilar aún después de prolongada exposición a
luminosidad intensa, como la utilizada para la realización de retinografias. Es el agente cicJopléjico
más empleado en la práctica clínica para realizar la refracción, sobre todo en niños y jóvenes. Sus
efectos cicJopléjicos son más intensos que los producidos por homatropina y semejantes a los de la
atropina.

9---0-
I -o- -o- -o- ~
/ -o-
I JC- •.•••••• * x-..
I ~ )('
.. Figura 25.11
J ..X"••••.•. X.···-- Comparación de la intensidad y duración
de la cicloplejía.
.)f••.••• (Gráfico original reproducido de Orts,
1994por cortesía del editor)
-- TrQJlicamida 1%
- - CicJQpen1oteto 1%

40 45 50 55

Tiempo (minutos)

Los efectos secundarios derivados de la administración de ciclopentolato son raros, siendo

más frecuentes con la preparación al 2%. A nivel ocular pueden provocar prurito e irritación de
distinta intensidad según la concentración, lagrimeo, reacciones alérgicas poco frecuentes e incluso
glaucoma agudo en pacientes con ángulo estrecho. A nivel sistémico puede ocasionar cefalea,
somnolencia, ataxia, desorientación y alteraciones emocionales. El tratamiento para la posible
toxicidad del ciclopentolato es el mismo que para la atropina.

25.4.1.2.5 Tropicamida

Alcaloide de estructura terciaria derivado de la atropina. Produce cicloplejía y midriasis

intensas, pero de corta duración.
Comercialmente se presenta en forma de colirio al 0,5% y 1%. Presenta un efecto midriático
muy superior al ciclopléjico. Se trata de un agente midriático útil por su rápido efecto, comienza a
los 25-30 minutos, y por su corta duración, desaparece a las 6 h (Fig. 25.12). Para la cicloplejía los
tiempos son similares.
Es de elección cuando se busca fundamentalmente la midriasis. En cuanto a su efecto
ciclopléjico no es un fármaco de elección en niños. Presenta unos valores de acomodación residual
medios de 1.60 O a los 30 minutos de la administración y de 2.40 O a los 40 minutos (tropicamida
1%). Salvo que se instilen varias gotas adicionales el efecto ciclopléjico sólo puede mantenerse
durante unos 35 minutos tras instilación de una gota. Su efecto es enormemente dependiente de la
edad del sujeto, de modo que habitualmente se mantiene una capacidad de acomodación de unas 2.5
 Capitulo 25: Farmacología ocular pediátrica en la práctica cllntca - Manuel A. Parofita. Javier Gonzátez. Albura Dia: 375

D en pacientes por debajo de los 40 años. Por ello, la tropicamida no ejerce un efecto ciclopléjico
adecuado en niños.
Los efectos secundarios derivados de la administración de tropicamida son raros, a excepción
de escozor y lagrimeo.

3.0 ___ Tropicamida

2..5 I
-...... ....... -- -- Homatropina
--- Fenilefrina
/ - - - -- Hidroxianfetamina
<, ,
Figura 25.12 ,-.,
S 2-D I <,

-.-=
Intensidad y duración de la
midriasis inducida por S I "
-,
tropicamida, homatropina, (1) ¡ " "-
1.5
fenilefrina e hidroxianfetamina (1)
"<,
(Gráfico original reproducido .¡: I " <,
de Orts, 1994por cortesía del ....
"O
U) I <,
editor) ~
J I
t
S f I
I II
I

40 SO 80 100 2 4 8 8

Minutos Horas

Fármaco Concentración Efecto máximo Duración del efecto

Atropina 0.25,0.5% 60-180 minutos 7-12 días
Ciclopentolato 0.5, 1.0, 2.0% 25-60 minutos 12-24horas
Homatropina 2.0 5.0% 60-90 minutos 1-3 días
Escopolamina 0.5% 20-60 minutos 5-7 días
Tropicamida 0.5, 1.0% 25-35 minutos 6 horas .
Tabla 25.3 Agentes ciclopléjicos y midriátieos en optometría pediátriea.

25.4.2 Anestésicos
. - ,
Los fármacos anestésicos aplicados tópicamente y a las concentraciones adecu~d~~~//
capaces de bloquear de forma reversible la conducción nerviosa en cualquier zona del sistema
nervioso. Ejercen efecto actuando sobre la membrana neuronal reduciendo la entrada de sodio e
impidiendo así la producción y conducción del impulso nervioso. Disminuyen el número de
potenciales de acción que transmiten los nervios por unidad de tiempo. Este efecto se hace más
evidente conforme se aumenta la concentración del anestésico hasta bloquear la conducción de
forma completa, anulando la conducción nerviosa.
La conjuntiva y sobre todo la córnea (tejido más sensible del organismo) son estructuras
profusamente inervadas, de modo que cualquier procedimiento clínico que requiera un contacto
directo con las mencionadas estructuras requiere que sean previamente anestesiadas.
Las pruebas más comúnmente desarrolladas bajo anestesia local son la paquimetría
ultrasónica, el test de Schirmer Il, la tonometría de aplanación, la gonioscopía y la oftalmoscopia
indirecta con lentes funduscópicas.
Los anestésicos de administración tópica más empleados en la práctica oftalmológica y
optométrica son la propacaína, benoxinato y tetracaína. Todos estos agentes inducen una anestesia
rápida y una duración aproximada de 20 minutos. Se aplican 1 o 2 gotas y se indica al paciente que
no debe frotarse los ojos, principalmente mientras se encuentre bajo los efectos de la anestesia
debido al riesgo de abrasión.
376 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

25.4.2.1 Propacaina

Se utiliza en forma de colirio al 0.5% y es considerada por numerosos profesionales como el

anestésico de elección, puesto que el riesgo de que aparezcan efectos adversos es muy escaso.

25.4.2.2 Tetracaina (pontocainu)

Se utiliza en forma de colirio al 0.5%. Presenta cierto riesgo de alteraciones centrales

(convulsiones, depresión SNC, etc.) si alcanza la circulación sistémica.

25.4.2.3 Benoxinato (oxibuprocaina)

En algunos paises se utiliza en preparaciones al 0.4% y debe emplearse con especial cuidado
en cardiópatas, alteración tiroidea o alergia.
Un efecto importante de los anestésicos tópicos es el incremento de la permeabilidad del
epitelio corneal para otras preparaciones farmacológicas, razón por la que un agente midriático o
ciclopléjico podría presentar un mayor efecto del esperado si se aplica tras la instilación de un
anestésico.

Fármaco Concentración Comienzo efecto Duración del efecto

Propacaína 0.5% 3-5 minutos 20 minutos
Tetracaína 0.5% 0.5 minutos 10-20 minutos
Benoxinato 0.4% 3-5 minutos 20 minutos

Tabla 25.4 Características de la anestesia ocular tópica.

LOs efectos adversos de los anestésicos se manifiestan fundamentalmente sobre el SNC

presentándose como: aturdimiento, acúfenos, inquietud, verborrea, nistagmo, escalofríos, espasmos
musculares y convulsiones, que posteriormente pueden transformarse en depresión del SNC y
desembocar en coma, parada respiratoria y muerte.
 Capitulo 25: Farmacología ocular pediátrica en la práctica cllntca - Manuel A. Parofita; Javier Gonzátez, Alberto Diaz 377

..

BIBUOGRAFÍA DE CONSULTA

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Clinical Ocular Pharmacology. Ed. Butterworths. Boston. 1989.
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16. Yaffe SJ. Pediatric Pharmacology: Therapeuüc Principies in Practice. New York. Ed. Grune &
Stratton. 1980.
 ,
APENDICES:
Abreviaturas

Índice alfabético

Imágenes a color
380 OPTOMETRiA PEDIÁTRIC/\

Abreviaturas
(Observación: En algunos casos, dependiendo del contexto del lema y de los autores, pueden tener diferentes significados)

A Adición
AA Amplitud de acomodación
ACtA Convergencia acomodativa/Acomodación
ADIID Falta de atención por hiperactividad
AL Agudeza visual de lejos
ARN Acomodación relativa negativa
ARP Acomodación relativa positiva
AV Agudeza visual
AVIT Test de integración auditivo- visual
BE B ase externa
BI Base interna o Base inferior
BN Base nasal
BS Base superior
C Cerca o Cirugía, o también como Contraste
CD Candela
CFF Critical Fliquer Frequency - frecuencia crítica de fusión
CICL Ciclo
CPM Convergence point measure ( Punto próximo de convergencia) o, en su
caso, también como ciclos por minuto
C.S. Corte selectivo.
CSF Contrast Sensitivity Function - Función de sensibilidad al contraste
CT CoverTest
D Dioptrías
DEM Development Eye Movement (Test de desarrollo de los movimientos
oculares).
DH Esquiascopia: Dioptrías de neutralización en ojo derecho en meridiano
horizontal
DHIV Diámetro horizontal de iris visible.
DMID Diabetes mellitus tipo 1,juvenil o insulinodependiente.
DMNID Diabetes mellitus tipo Il, del adulto O no insulinodependiente.
DP Dioptrías prismáticas
DTVP DevelopmentalTest ofVisual Percepcion
DV Esquiascopia: Dioptrías de neutralización en ojo derecho en meridiano
vertical
E Iluminación
EA Exceso de acomodación
EC Exceso de convergencia
ED Exceso de Divergencia
EF Endoforia
EFe Endoforia de cerca
EFL Endoforia de lejos
EO Electrooculograma
EOG Electrooculograma
ERG Electroretinograma
ET Endotropia
F Forias o Fusión, también como Flujo Luminoso.
FA Flexibilidad acomodativa
FDA Food and Drug Administration (Ministerio de Sanidad de USA)
FEEDBACK Retroalimentanción
FV Flexibilidad vergencial
HOTV Tipo de test de agudeza visual
1 Intensidad luminosa
lA Insuficiencia de Acomodación
IC Insuficiencia de convergencia
 Abreviaturasy acrónimos 381

ID Insuficiencia de Divergencia
Ig Inmunoglobulinas
1H Esquiascopia: Dioptrías de neutralización en ojo izquierdo en meridiano
horizontal
IQ Coeficiente de inteligencia
IV Esquiascopia: Dioptrías de neutralización en ojo izquierdo en meridiano
vertical
K Grados Kelvin
KM Meridiano corneal de potencia menor o radio de curvartura mayor.
Km Meridiano corneal de potencia mayor o radio de curvartura menor.
L Lejos, también como Luminancia
LAG Retraso acomodativo
LED Light Emiting Diode
LIO Lente intraocular
LO Large Out (Grande-Lejos)
MCT Técnica clínica modificada
MEM Método estimado monocular o retinoscopia dinámica
NF Neurofibromatosis
NF-l Neurofibromatosis tipo 1 o periférica
NF-2 Neurofibromatosis tipo 2 o central
NM Nanometros
NO N istagmo optocinético
NOK Fijar un blanco en movimiento
PA Postura acomodativa
PC Parálisis cerebral
p.e. Por ejemplo
PIO Presión intraocular
PlV Procesamiento de la información visual
PMA Primary Mental Abilities
PPC Punto próximo de convergencia.
PROLEC Test para el estudio de las habilidades lectoras
PV Percepción visual
PVE Potenciales visuales evocados
Ret. Retinoscopia estática
Rec Punto de recobro
RGP Rígida Gas Permeable
REVIP Distancia de trabajo corta
Rot Punto de rotura
Rx Corrección óptica de la ametropía o refracción
RN Rojo Verde
S Supresión
SI Small In (pequeño-Cerca)
SIDA Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida.
SILO Small In Large Out (Pequeño-Cerca, Grande-Lejos)
SNC Sistema nervioso central
SOLI Small Out Large In (Pequeño-Lejos, Grande-Cerca)
UV Ultravioletas
VB Visión binocular
VDT Vídeo Terminal
VEP Potenciales visuales evocados.
VFN Vergencia fusional negativa
VFP Vergencia fusiona! positiva
VL Visión de lejos o a distancia
VMI Integración visuo motora de Beery
VP Visión próxima
TALE Test para el estudio de las habilidades lectoras
TMP Test de mirada preferencial
 382 OPTOMETRíA PEDIÁTRJCA

TK Telebinocular Keystone
TV Terapia visual
TVPS Test of Visual-PerceptualSkills - Test de habilidadesperceptúales
visuales
XF Exoforia
XFc Exoforia de cerca
XFt Exoforia de lejos
VEP Potenciales visuales evocados
VFN Amplitudes fusionales negativas
VP Vítreo primario
VS Vítreo secundario
VT Vítreo terciario
WISC-IlI Weschler lntelligence Scala for Children-Ill (Escala de inteligencia de
Weschler para niños)
Dioptría prismática

..
 ÍNDICE ALFABÉTICO

- evaluación eficacia visual, 71

- percepción visual y , 69
A - problema procesamiento visual, 71
- problema visión y, 70
AC/A, 174,222 - diagnóstico y tratamiento, 87
- alteración, 178 - visión binocular, 69
Acomodación, 103 Anquiloblefaron, 98
- amplitud, 148, 169 Artritits reumatoide, 284, 326
- anomalías, 187 Asma, 259
- desigual, 190 Astigmatismo irregular, 242
-exceso, 190 Astrocitoma, 317
- fatiga acomodativa, 188 Atrofia gyrata, 299
- flexibilidad, 149 Atrofia óptica, 122, 318
- inflexibilidad, 191 Atropina, 372
- insuficiencia, 187 Aula
-LAG - diseño, 349
- medición, 120 Autorrefractometro, 132, 1
- parálisis, 189
- relativa negativa (ARN), 149, 176 B
- relativa positiva (ARP), 149, 176
- retraso, 148
- terapia, 336, 344 Baja visión, 223
Aerosol, 370 - causas, 223
Afaquia congénita, 98, 240 - examen, 224
Agudeza visual, 102 - test, 229
- Disminución, 120 Bagolini
- Medida, 127, 139, 175 - lentes estriadas, 207
- anillos de Landolt, 129 Behcet, 284, 297
- cartulina de dibujos, 129 Benoxinato, 376
- escolar, 136 Besl,305
- preescolar, 126 Binocular
- símbolos de Flookes, 129 - exploración, 143
- sistema de Souken Sil ver, 129 - terapia, 344
- Sheridan Gardiner, 130 Blanco sin presión, 307
- tarjetas de Cambridge Blefaritis, 264 .,
I

Albinismo, 122,327 Blafarofimosis,268

Arnacrinas, 95 Blefarofimosis, 268
Amaurosis congénita de Leber, 122 Bronquiolitis, 260
Ambiente térmico, 357
Ambliopía, 121
C
_-
Anamnesis, 126, 136
Anejos oculares, 263
Anemia, 313 Campo visual, 105,227
Anestésicos, 375 - evaluación, 151
Angioma, 267 Carga mental, 356
- retina, 330 Cartas pediátricas para baja visión, 235
- anillo de Kayser-Fleisher, 331 Cataratas
Anisometropía, 241 -congénitas, 117, 287
Aniridia, 97, 98 - gafas, 220
Ángulo pantoscópico, 220 Ceguera visual cortical, 122,321
Anoftalrnía, 97 CFF,108
Anomalía Chalazion, 265
- Axenfeld, 97,276 Chievitz
- Peters, 97, 277 - capa transitoria, 95
- Rieger, 97,277 Chlamydia trachomatis, 273
Anticolinérgicos,372 Ciclitis heterocrórnica de Fuchs, 285
Aprendizaje Ciclopentolato, 374
- acomodación y , 69 Ciclopia, 97
- control oculomotor y , 69 Ciclopléjicos, 370
384 OPTOMEmiA PEDIÁTRlCA

Ciclotropías, 207 Dacricistitis, 271

Cilindro de Catford, 127 D.E.M.,75, 169, 176
Cistinosis, 279, 332 Dermatitis tópica, 327
Citomegalovirus, 295, 333 Dermoides, 97,268
Coagulación, 3 14 Deslumbramiento, 353
Cognición Desprendimiento de retina, 315
- evaluación, 85 Desviación
Colagenosis, 315 - primaria, 205
Colirios, 366 - secundaria, 205
Color, 354 Diarrea, 260
Confort visual, 351 Diplejías, 153
Confusión, 206 Dioftalmía, 97
Conjuntiva, 271 Diplopía, 206
Conjuntivitis, 272 Disgrafia,51
- hiperaguda del recién nacido, 115 - evaluación, 60
- niño, 273 Dislexia, 42, 66
- alérgica, 273 - evaluación, 55
- bacteriana, 274 Disortografía, 48
- de contacto, 275 - evaluación, 57
- primaveral o vernal, 275 Distriquiasis,265
- vírica, 273 Distrofia, 281
- recién nacido, 272 - bastones y conos, 301
- química, 272 - conos, 303
Convergencia, 104 - Goldman-Favre, 306
- exceso, 181 - hialoideorretiniana de Wagner, 307
- insuficiencia, 178 - Leber, 301
- punto próximo, 77,147 - macular atrófica, 304
Coriorretinitis, 294 - miotónica, 302
Coristoma óseo, 293 - Stickler, 307
Córnea - viteliforrne, 305
- anomalías congénitas, 276 - vitreorretinianas, 306
- degeneraciones, 280 Divergencia
- distrofias, 281 - exceso, 183
- inflamación, 277 - insuficiencia, 180
- megalocórnea, 97 Drusas, 317
- micro córnea, 97 Ducciones, 205
- plana, 97 DVD,211
Coroideremia, 299
Coroides, 292
- colobomas, 99,292
E
- distrofias, 298
- inflamaciones, 294 Ectropión, 266
- patología, 292 Educación para la salud, 261
- tumores, 293 Embriología ocular, 91
Coroiditis, 294 Embriotoxon posterior, 97
Corrección óptica, 217 Endoforia, 185
Correspondencia retiniana anómala, 207 Endoftalmitis, 120
Covertest,77, ]47, 173,263 Endotropías, 122, 207
Craneosinostosis, 325 - acomodativa, 208
Criptoftalmos, 98 - del lactante, 208
Criptorquidia, 7, 260 - del niño, 208
Cristalino - no acomodativa, 208
- coloboma, 98 Enfermedad
Cromosomopatias, 256, 322 - Best, 305
-cromosoma 11 delección brazo corto, - Bourneville, 330
325 - Coats, 120
CSF,108 - Eales, 298
Cuerda de Brock, 340 - Fabry, 279
- infantil, 255
D - screening metabólico, 255
- neurocutáneas, 328
- piel, 327
Dacrioadenitis, 270 - sistémicas, 323
 índice alfabético 385

- Stargardt, 304 Groenow, 282

- Sturge- Weber, 331
- tejido conectivo, 326
- Von Piel-Lindau, 317, 330
H
- Wilson, 331
Entropión, 266 HARMON,222
Hemangioma
Epicanto, 268
- coroides, 293
Epidemiología, 115
- papila, 317
Epilepsia, 260
Hemiplejías, 153
Ergonomía, 347
Eritema multiforme, 327 Hemoglobinopatías, 313
Hemopatías, 3 12
Esclerocómea,97
Hering, ley, 204
Esclerosis Tuberosa, 317, 330
Herpes simple tipo 1,333
Escopolamina, 373
Heteroforia (verforias}
Espondilitis anquilosante, 284
Esquema corporal, 14, 16 - vertical, 186
Estereopsis, 77, 146, 176 - cicIovertical, 186
Higiene, 2
Estrabismo, 201
Hiperactividad
- sensorialidad, 205
- causas, 67
- tipos, 207
- comitante, 207 - diagnóstico, 67
- falta de atención por. .. , 67
- incomitante, 207,211
- tratamiento, 67
- verticales, 207
- torsionales, 207 Hipotiroidismo congénito, 255
- tratamiento optométrico, 214 Hirschberg, test, 203
Homatropina, 372
Exoforia, 185
Exotropías, 123,207,2 JO
1
F
Ictiosis, 327
Iluminación, 351
Facomatosis, 328
Infección de orina, 259
Faringoamigdalitis, 258
Farmacología, 363 lris, 283
- coloboma, 98
- dosis, 363
- vías de administración, 365 - inflamación, 284
- malformaciones, 283
Famsworth 0-15,146
Feedback, 343 - persistencia de membrana pupilar, 98
- quistes, 284
Fenilcetonuria, 255
Fenilemna, 371 - tumores, 284
Fibras mielina persistentes, 99, 317 lridociclitis, 284
Fibroplastia retrolental, 120,299 Iritis, 284
Ishihara, test, 146
Fijación, 144
- excéntrica, 206
- tipos, 206 L
Filtro, 221
- rojo, 145
Fondo flavimaculatus, 304 LAG,76,148
Forias (ver heteroforias) Lagrimal
- evaluación, 147, 172 - sistema, 269
Fotorrefracción, 132, 142 - obstrucción congénita, 115
Frecuencia crítica de fusión, 108 Lagrimeo, 1 15
Fusión, 145, 175, 176 LateraLidad, 17
- evaluación, 79
Lattice, 282
G Leber,303
Lecto-escritura
- problemas, 35
Gangliosidosis, 332
- diagnóstico, 65
Gel, 368
Glaucoma congénito, 115, 286 -aprendizaje, 38
Lenguaje
Glioma óptico, 329
- evaluación, 85
Gonococos, 272
Lentes, 218
386 OPTOMI:!TRiA PEDIÁ TruCA

- centrado, 218 Neumonía, 259

- precalibrado, 218 Neuritis retrobulbar, 319
Lentes de contacto, 239 Neuropatias ópticas, 320
- Indicaciones, 240 - causas, 320
- Complicaciones, 249 Neurotibroma, 267
- Cosméticas, 244 Neurofibromatosis, 329
- Oclusivas, 244 Nevus, 267, 285
- Terapéuticas, 244 Nictalopía, 303
- Tipos, 245 Nistagmus
- Blandas hidrófilas, 245 - congénito, 122
- Mixtas, 247 - optocinético, 127
- Rígidas permeables a los gases, 247 NOK,231
- Silicona, 246
o
Lenticono, 98
Lentiglobo, 98 Obstrucción del conducto nasolagrimal, 115
Leucemia, 314 Oclusión ocular, 221
Leucocoria, 117, 3 12 Oculomotricidad, 336
- Diagnostico diferencial, 312 Oftalmía del recién nacido, 115
Leucomas, 97 Oftalmía simpática, 297
Lipemia retiniana, 308 Oftalmoscopia, 150
Lisch, Nódulos iris, 329 Ojo
Locomoción, 21 - estructuras
- origen, 93
M - fijador, 204
- quístico congénito, 97
- traumatismo, 297
Maltrato infantil, 8 Oligosacaridosis, 279
Manipulación 25 Optosis, 266
MCT,I64 Ordenador, 358
Medicina infantil, 3 Orzuelo, 264
Meduloepitelioma, 285 Otitis, 258
Melanoma, 285 Oxibuprocaina, 376
- papila, 317
MEM,76, 149 p
Memoria, 86
- visual, 82
- secuencias, 82 Paletas estimuladoras, 233
Meningitis, 259 Papila
Midriáticos, 370 - alteraciones, 317
Microcoria, 98 - aplasia, 99
Mirada - atrofia, 318
- trastornos, 211 - Bergmeister, 317
Montura, 217 - coloboma, 99
Moming Glory, 99, 317 - drusas, 3 17
Motilidad ocular - edema, 317
- evaluación, 144, 176, 204 - foseta, 99, 317
Mucocele, 270 - hipoplasia, 99, 317
Mucopolisacaridosis, 331 - inflamación, 318
Müller, células, 95 - tumores, 317
Multifocales, 221 Papiledema, 318
Músculo Papilitis, 318
- patético, 205 Parálisis cerebral, 153
- sinergista, 205 Parotiditis, 258
- yunta, 205 Párpado, 263
- coloboma, 98, 269
N - patología, 264
- tumores, 267
Pars planitis, 297
Nervio óptico, 316 Pediatría, 1, 3
- pato logia, 316 - preventiva, 1
 ¡"dIce alfabético 387

- social, 1 Retinocoroiditis, 294

Percepción simultánea, 127, 145 Retinopatía
Percepción visual - diabética. 3 10
- problemas, 85 - hipertensiva, 309
Policitemias, 313 - irradiación, 297
- rubra vera, 3 13 Retinoscopia
Policoria congénita, 90 - dinámica, 174
Poliglobulias, 313 - estática, 174
Polo anterior, 263 - MEM, 179
Pomadas, 368 - Mohindra, 131
Porfirio, 279 - Nott
Post-imágenes de Hering, 207 Retinosis pigmentaria, 301
Potenciales visuales evocados, 102, 234 Rubeola, 257,295,332
Prisma Ruido, 356
- prescripción, 221
- Risley, 147
Propacaina, 376
s
Pseudoxantoma elástico, 327
Psicoeducación Sacádicos, 74
- evaluación, 84 Salud
Psicomotor - bucodentaJ, 6
- desarrollo, 5,9 - ocular, 150
- retraso, 5, 152 - evaluación, 150
Psicomotricidad, 9 Sarampión. 256
- evolución, 27 Schnyder, 283
Ptisis bulbo, 284 Screening visual, 161
Puericultura, 1, 3 - objetivos, 164
Pupila - validez, 163
- ectropióo congénito, 98 - técnica clínica modificada, 164
- reflejos, evaluación, 150 Segmento
- anterior, 263
Q - posterior, 263
Seguimientos, 73
Sensibilidad al contraste, 106
Queratitis, 277 Sensopercepciones, 20
Queratocono, 28 l Sensorialidad, evolución, 145
Queratoglobo, 97 Sherrington, ley, 204
Queratometría, 142 Sífilis, 295, 333
Queratomalacia. 280 SILO,343
Queratopatía en banda, 280 Síndrome
Quiste - alcohólico-fetal, 326 .J
- colobomatoso, 97 - alfabético, 211 !
- seroso de la órbita, 97 - Alpont, 302
- Apert, 325
- Brown, 213
R - Crouzon, 325
- Down, 256, 323
Reflejos, 11 - Edwards, 323
- visual, direccionalidad, 145 - fibrosis, 211
Refracción - generalizada, 214
- defectos, 121 - Laurence-Moon-Bardet-Bield, 302
- medición, 174 - Marfan, 327
- preescolar, 131 - Mobius, 214
- escolar, 140 - muerte súbita del lactante, 4
Relajación. 19 - Patau, 323
Retinoblastoma, 118, 316 - Pelizaeus-Merzbacher, 302
Retinopatfa del prematuro, 120, 299 - Refsum, 302
Retina - Stilling- Turk-Duane, 213
- anomalfas vasculares, 308 - Turner, 323
- desprendimiento, 120,315 - Usher, 302
- inflamación, 294 - Vogt-Koyanagi-Harada, 297
- tumores, 316 - Weill-Marchesani, 327
Situs inversus, 317
388 OPTOMETRíA PEDIÁTRlCA

SLAB-OFF, 222 Versiones, 205

Stargardt, 304 Videorrefracción, 132
Sueño, 6 Visión
Supresión, 146, 206 - análisis
- terapia, 345 - escolar, 135
- preescolar, 125
- binocular, 104, 145
T - grados, 145
- anomalías
Tambor optocinético, 231 - no estrábicas, 173
Tarjeta - estrábicas, 201
- símbolos, 224 - tipos, 178
- Thorington, 174 - tratamiento, 194
Telebinocular de Keystone, 166 - inestable, 184
Tensión ocular, medición, 151 - color, 106, 146
Terapia visual, 335, 343 - evaluación, 146
Test - desarrollo, 101
- coordinación ojo mano (DTVP), 83 - estereoscópica, 104, 146
- habilidad perceptualvisual (TVPS-DTVP), 81 - terapia, 334
- Hirschberg, 143, 203 Vítreo
- integración auditivo visual (A VIT), 84 - desarrollo, 96
- integración visuomotora de Beery (pMI), 83 - distrofias, 306
- Lighthouse flash card, 234 - patología, 291
- mirada preferencial, 102, 127,232 - persistencia vítreo primario
- Piaget, 79 hiperplásico, 98, 119,291
- rapidez perceptual (PMA), 81 Vitreorretinopatía exudativa familiar, 307
- rapidez visual motora, 83
- relaciones espaciales (PMA), 81
- ruedas rotas, 234
w
- sensibilidad de Gardner, 80
- Titmus, 267 W1SC-ln,85
Tetraoftalmo, 97 Worth, luces, 77, 145
Tonometría, 151
TORCH, 122
Toxoplasmosis, 296, 332
- congénita, 120,294
Traumatismo ocular, 298
Treponema PaUidum, 333
Tetracaina, 376
Trombocitopenia, 314
Tropicamida, 374
Tuberculosis, 296
Tumor de Wilms, 325
Tyndall,284

u
Úvea
- uveítis, 120,284

v
Vacunas, 2
Varicela, 257
Vergencias, 148, 175
- flexibilidad, 148, 176
- fusional
- negativa, 175
- positivas, 175
- reserva, 148
 imágenes a color 389

Figura 6.18 Membrana pupilar persistente.

Figura 6.19 Fibras de mielina persistentes.

Figura 6.20 Foscta de papila. Figura 8.1 Conjuntivitis del recién nacido.

Figura
Figura 8.2 BuftaLmos. Cornea opaeificada.
390 OPTOMETRiA PEDlÁTRlCA

Figura 8.4 Catarata congénita. Figura8.6 Persistencia de vítreo primario hiperplásico.

Fig. 8.7 Fibroplasia retrolental.

Figura 10.3 Ejemplos de filtros cromáticos

"Inruitive Overlays" sobre texto.

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-
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(a)
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(b)
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(e)
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-
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Figura 10.7 Patrones de reflejo pupilar obtenidos mediante fotorrefracción

excéntrica en miopía (a), emetropia (b) e hipermetropía (e).

Figura 10.4 Figuras de madera correspondientes (b).

 imágenes a color 391

Figura 10.12 Barra de: ti ItTOS de Bagolini.

Figura 10.9 Test de Bruckncr evidenciando una

esotropia del ojo derecho.

•
• • •
• • •
•O •
No hay supresión Supresión del OI

• •• •• •
Supresión del 00
• • Exoforia

Figura 10.11 Linterna de 4 luces de Worth para la evaluación de la supresión y posibles respuestas.

Figura 12.5 Tarjetas 8 y 9 del TK.

Figura 10.14 Catarata piramidal congénita en un
adolescente (b).
392 OPTO~1ETR.i.-\ PEDL-\ TRIO.

Figura 19.2 Blefaritis scborreica, ver escamas en base Figura 19.3Orzuelo en párpado inferior.
de pestañas.

Figura 19.4 Chalazión en párpado inferior. Figura 19.5 Triquiasis.

Figura 19.6 Ecrropión congénito. Figura 19.7 Ptosis palpebral congénita.

 imágenes a color 393

Figura 19.8 Angioma palpebral, Figura 19.9 Nevus palpebral,

Figura 19.14 Obstrucción conducto lacrimonasal. Epifora.

Figura 19.10 Quiste dermoide.

Figura 19.21 Papilas en tarso.

Figura 19.17 Mucocele congénito derecho.

394 OPTOMETRÍA PEDlÁ TRICA

Figura 19.22Nódulos de Trantas. Figura 19.26 Queratitis por herpes simple. Dendritas.

Figura 19.27Queratitis por Pseudomona aeruginosa Figura 19.28Enfermedad de Fabry. Opacidad cornea) en
con afectación de toda la córnea. remolino.

Figura 19.29 Anillo de Kayser-Flecher Figura 19.30 Queratopatía en banda.

 Imágenes a color 395

Figura 19.32 Degeneración marginal de Temen.

Figura 19.33 Queratocono.

Figura 19.38 Iritis aguda. Figura 19.39Precipitados postqueráticos.

Figura 19.44 Catarata congénita. Figura 19.45 Catarata polar anterior.

396 OPTOMETRÍA PEDIÁTRICA

Figura. 19.46 Catarata sutural, Figura 19.47 Leucocoria por catarata.

Figura 20.2 Coloboma de coroides.

Figura 20.4. Albinismo.

Figura 20.5 Placa de blperpigmentación.

Figura 20.6 Foco activo de toxoplasrnosis.
 Imágenes a color 397

Figura 20.7 Foco cicairicial de toxoplasmosis. Figura 20.8 Fondo en "sal y pimienta".

Figura 20.9 Sífilis congénita. Figura 20.10 Retinopatia por rubéola.

Figura 20.11 Retinopatía por IOXOC8ra. Figura 20.12 Rcrinopatia tuberculosa.

398 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRICA

Figura 20.13 Rerinitis por citomcgalovirus.

en niño inmunodeprimido por SIDA.

Figura 20.14lridociclitis con hipopión.

figura 20.15 Desprendimiento de retina exudativo en sindrome Figura 20. J 6 Rotura de coroides y retina traumática
de Vogt-Koyanagi-Harada. por práctica deportiva.

Fig. 20. J 7 Coroidcrcmia. Fig. 20.18 Atrofia gyrata.

 Imágenes a color 399

Figura 20.21 Retinosis pigmentaria típica.

Figura 20.19 Retinopatía del prematuro.

Estadio 2.

Figura 20.22 Retinosis pigmentaria con palidez papilar.

Figura 20.23 Distrofia de conos con imagen de

ojo de buey.

Figura 20.24 Distrofia de conos reflejo dorado del fondo. Figura 20.25 Fondo pálido en la distrofia de Lcbcr.
400 OPTOMETRiA PEDlÁTRrCA

Figura 20.26 Alteraciones maculares la distrofia Figura 20.27 Distrofia de Stargardt con fondo
de Leber. Flavimaeularus.

Figura 20.28 Distrofia de Stargardt con mácula de Figura 20.29 Distrofia viteliforme de Best,
aspecto granujiento o en cobre golpeado.

Figura 20.30 Pseudohipopión. Figura 20.32 Degeneración en empalizada

eon afectación periférica
 Imágenes a color 40 I

Figura 20.34 Alteraciones periféricas en las Figura 20.35 Aspecto de cavidad en el córtex vítreo.
distrofias de Wagner y Sticklcr.

Figura 20.35 Degeneración en "Blanco sin presión". Figura 20.36 Estadio 2 de la vítreo-retinopatia
exudativa familiar.

Figura 20.37 Tortuosidad vascular congénita.

402 OPTOMETRíA PEDrÁ TRICA

Figura 20.39 Lipcmia retina lis. Figura 20.40 Retina caso figura 20.39 anterior con
lípidos normales.

Figura 20.41 Estrechamiento arteriolar por Figura 20.42 Edema papilar por hipertensión
hipertensión arterial. arterial.

Figura 20.43 Manchas algodonosas. Figura 20.44 Estrella macular.

 Imágenes a color 403

Figura 20.45 Atrofia dc papila con afectación macular. Figura 20.47 Retinopatía diabética incipiente.

Figura 20.48 Retinopatía diabética intrarrctiniana Figura 20.49 Exudado por telangiectasias.
avanzada con exudados duros y hemorragias.

Figura 20.50 Desprendimiento de retina cxudativo. Figura 20.51 Fondo de ojo en anemia.
404 OPTO\llETRÍA PEDIÁTRICA

Figura 20.52 Retinopatía de las células falciformes. Figura 20.53 Fondo de ojo en leucemia.

Figura 20.54 Mancha de Roth. Figura 20.55 Relinopatía por trornbocitopenia,

Figura 20.56 Retinopatía en eolagenosis. Figura 20.57 Desgarro retiniano.

 Imágenes a color 405

Figura 20.58 Desprendimiento de retina. Figura 20.60 Retinoblastoma.

Figura 20.62 Papila óptica. Figura 20.65 Papila de Bcrgmcister,

Figura 20.64 Hipoplasia de papila bilateral.

406 OPTOMETRÍA PEDIÁ TRICA

Ca) (b)
.. ".

Figura 20.65 Coloboma de papila en 00 (a) y OI (b) del mismo sujeto. Figura 20.66 Papila flor de enredadera

Figura 20.67 Figura 20.68 figura 20.69

Papila inclinada y sirus inversus. Drusas dc papila. Melanocitoma de papila.

Figura 20.70 Edema de papila incipiente.

figura 20.71 Edema de papila avanzado.

 Imágenes a color 407

Figura 20.72 Papiliris. Figura 20.74 Atrofia de papila.

Figura 20.75 Papiledcma atrófico. Figura 20.76 Atrofia óptica dominante.

Figura 21.4 Mancha de Brushicld.

Figura 20.77 Neuropatía óptica de Lcbcr cn fase aguda ..

408 OI?TOMETRÍA PEDlÁTRlCA

Figura 21.20 Transiluminación del iris en un albinismo

oculocutaneo.

Figura 2.1.9 Estrías angioides.

Figura 21.22 Nódulos iridianos de Lisch .

.....
" Figura 21.23 Facoma retiniano: Hamartoma astrocítico.
.. \.
". '\

r'

Figura 21.24 Mancha "rojo cereza". Figura 21.25 Lesión coriorretiniana por toxoplasmosis,
~ COLECCIÓN DE
¡;- OPTOMETRÍA, Off ALMOLOGÍA, SUPERFICIE OCULAR, CÓRNEA Y LENTES DE CONTACTO