Kasus

Seorang bernama Sdr. Dian datang ke RSUD Dr. Koesma Tuban pada hari sabtu tanggal 1
Desember 2012, dibawa ke IGD RSUD Dr. Koesma Tuban dan mendapat No. Register 112. Dan dirujuk ke
Ruang Bougenfil. Sdr Dian berusia 19 tahun, dengan pendidikan terahir SLTA. Beralamat di Desa Cepoko
Rejo Kecamatan Palang, seorang Mahasiswa. Suku Jawa. Mengeluhan nyeri perut bawah kanan sejak
dua hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan secara terus menerus dan dirasa semakin berat
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri semakin bertambah jika dibuat berjalan. Pasien tidak BAB
selama 2 hari dengan BAK normal. Pola makan pasien tidak teratur dan jarang mengkonsumsi makanan
yang mengandung serat, nafsu makan menurun disertai mual. Keadaan umum pasien benar-benar
terlihat sakit, demam. Diagnostik medis pasien apendiksitis.
Pemeriksaan fisiknya TD 130/80 mmHg, pernafasan 20x/menit, nadi 90x/menit, dan suhu 38,10⁰C.
PARAMETER HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Hemoglobin Rutin
HB 13,7 L 13,4-17,1 g/dl
Laju Endap Darah 0 L 0-15mm/jam
PCV 40,3 L 40-54%
Eritrosit 5.190.000 L 4-6jt/cmm
Hitung Jumlah Sel -/-/-/90/9/1 0-3/0-1/50-70/20-40/4-10
Leokisit 18.000 4.000-11.000/cmm
Immunologi
Hbs Ag Negatif Negatif
Hati
SGOT 22 L 37 u/L
SGPT 11 L 42u/L
Ginjal
BUN 12,4 6-20 mg/dl
Kreatinin 1,17 L 0,6-0,1 mg/dl
Glukosa
Glukosa Darah Sewa 92 140mg/dl
Faal Hemostasis
APTT 28,5 27,4-39,3
PPT 14,1 11,3-14,7 detik
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPEPERAWATAN PADA PASIEN Sdr. “D”
DENGAN PENYAKIT GASTRITIS
1. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 1 Desember 2012
Pukul : 11.00 WIB
1.1. Biodata
Nama : Sdr. “D”
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 20 tahun
Alamat : Desa Cepoko Rejo Kec. Palang Kab. Tuban
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Status : Belum Menikah
Tanggal MRS : 1 Desember 2012
No. Register : 112
Diagnosa Madis : Apendiksitis

1.2. Status Kesehatan

1.2.1. Alasan MRS
Pasien mmengalami nyeri pada perut bawah kanan atau pada area epigastrik sejak dua hari sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan secara terus menerus dan dirasa semakin berat sejak satu hari
sebelum masuk rumah sakit, nyeri semakin bertambah jika dibuat berjalan.

1.2.2. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri pada perut bawah kanan (Right Lower Quadrant).

1.2.3. Riwayat kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan nyeri perut bagian bawah kanan sejak dua hari sebelum masuk RS, nyeri dirasakan
secara terus menerus dan dirasa semakin berat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan
semakin bertambah jika dibuat jalan. Tidak bisa BAB selama 2 hari tapi BAK seperti biasa. Merasa mual
dan nafsu makan menurun. Kualitas nyeri degan skala 6-7 (nyeri berat).

1.2.4. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Pasien mengatakan tidak pernah masuk Rumah Sakit sebelumnya, hanya sakit ringan seperti sakit
kepala, pilek, dan batuk jika cuacanya tidak mendukung.

1.2.5. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga mengatakan tidak mempunyai penyakit apendiksitis atau usus buntu.

1.2.6. Riwayat Pembedahan

Pasien mengatakan tidak pernah menjalani operasi pembedahan.

2. POLA FUNGSI KESEHATAN

2.1. Pola Persepsi terhadap Kesehatan dan Penyakit
Klien mengatakan mengetahui tentang keadaan kesehatannya dan ingin sembuh dari penyakit yang
dideritanya.
2.2. Pola Nutrisi – Metabolisme
Sebelum dirawat di Rumah Sakit pasien jarang mengkonsumsi buah dan sayur. Makan tidak teratur,
nafsu makan kurang baik. Dan beberapa hari sebelum masuk rumah sakit pasien merasa mual.
Selama dirawat di Rumah Sakit pasien puasa sebelum dilakukan tindakan pembedahan.
2.3. Pola Eliminasi
Pasien tidak BAB selama 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit dan BAK secara normal.
Setelah masuk Rumah Sakit pasien belum BAB, dengan BAK 3 kali sehari.
2.4. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum masuk Rumah sakit pasien tidur 7-8 jam per hari. Pasien hampir tidak pernah tidur siang.
Tapi setelah masuk Rumah Sakit pasien hanya tidur 4-5 jam per hari, dan sering terbangun dimalam hari
karena nyeri yang dialami sangat menggangu.
2.5. Pola Kognitif dan Perseptual
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap orang-orang disekitarnya. Pasien mampu menjawab
semua pertanyaan dari perawat maupun dari orang-orang sekitarnya dengan baik.
2.6. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Pasien selalu mengeluh nyeri perut pada bagian kanan bawah (Right Lower Quadrant).
2.7. Pola Hubungan dan Peran
Pasien berkomunikasi menggunakan Bahasa Jawa dan berbicara dengan normal. Mampu berorientasi
terhadap orang, waktu, dan tempat dengan baik.
Hubungan dengan keluarga baik, terlihat dengan adanya keluarga yang menemaninya di Rumah Sakit.
Hubungan pasien dengan tim medis maupun perawat baik dan kooperatif. Namun terdapat
keterbatasan gerak yang mengakibatkan pasien tidak mampu melakukan perannya dalam keluarga dan
masyarakat.
2.8. Pola Aktivitas
 Sebelum masuk Rumah Sakit klien mengatakan selalu berolah raga sepak bola disetiap sorenya dan
sering bersepeda.
Setelah masuk Rumah Sakit pasien terlihat lemas (Malaise) dan hanya berbaring di tempat tidur karena
nyeri pada perut kanan bawah (Right Lower Quadrant).
2.9. Kebersihan Diri
Sebelum dirawat di Rumah Sakit pasien mandi 2 kali sehari, keramas tiga kali seminggu, dengan gosok
gigi 2 kali sehari. Dan ganti pakaian selama 2 kali sehari, semua dilakukan secara mandiri.
Selama dirawat di Rumah Sakit pasien belum pernah mandi, gosok gigi, ataupun keramas.
2.10. Pola Koping dan Toleransi Strees
Adanya kecemasan atau ansietas karena nyeri yang dirasakan dan ansietas terhadap respon
pembedahan.
2.11. Pola Keyakinan dan Nilai
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien rajin beribadah bersama keluarga.
Setelah dirawat di Rumah Sakit paasien tidak sholat karena nyeri pada perut jika dipakai untuk bergerak.

3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Composmentis (sadar), pasien terlihat pucat, lemah
(malaise). Pasien terpasang infus RL dengan 20 tetes/menit.
GCS : E = 4, V = 5 & M = 6.

3.1. Tanda-tanda vital

TD : 130/80mmHg
N : 90x/menit
RR : 20x/menit
S : 38,10⁰ C

3.2. Body System

3.2.1. Pernafasan (B1: Breating)
a. Hidung : bentuk simetris, tidak terdapat cuping hidung.
b. Trachea : Tachipnea, pernapasan dangkal.
c. Leher : tidak terdapat benjolan, lesi atau bengkak
d. Dada : bentuk normal dengan gerak simetris
3.2.2. Cardiovaskuler (B1: Bleeding)
Takikardi, pucat, edema
3.2.3. Persyarafan (B3 Brain)
Kesadaran pasien Composmentis, dengan hasil GCS, yaitu E = 4, V = 5,
 M = 6. Pada kelapa tidak terdapat benjolan. Pupil mata isokor. Tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid.

3.2.4. Muskuloskeletal (B4 : Bone)

Kemampuan pergerakan sendi pasien bebas, Akral hangat, turgor cukup, warna kulit pucat, demam.
Tidak ada kelainan pada extremitas atas maupun bawah. Tidak terdapat parase, parelise ataupun
hemoparase.

3.2.5. Pencernaan (B5: Bowel)

Bibir : pucat
Mulut : mukosa mulut kering
Abdomen : terdapat nyeri tekan dan bising usus
BAB : belum BAB
BAK : Normal

3.2.6. Integumen
a. Warna kulit pasien pucat
b. Akral hangat, turgor cukup.
c. Produksi urin 100ml/hari dengan frekuensi 3 kali sehari.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4.1. Pemeriksaan Laboratorium

PARAMETER HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Hemoglobin Rutin
HB 13,7 L 13,4-17,1 g/dl
Laju Endap Darah 0 L 0-15mm/jam
PCV 40,3 L 40-54%
Eritrosit 5.190.000 L 4-6jt/cmm
Hitung Jumlah Sel -/-/-/90/9/1 0-3/0-1/50-70/20-40/4-10
Leokisit 18.000 4.000-11.000/cmm
Immunologi
Hbs Ag Negatif Negatif
Hati
SGOT 22 L 37 u/L
SGPT 11 L 42u/L
 Ginjal
BUN 12,4 6-20 mg/dl
Kreatinin 1,17 L 0,6-0,1 mg/dl
Glukosa
Glukosa Darah Sewa 92 140mg/dl
Faal Hemostasis
APTT 28,5 27,4-39,3
PPT 14,1 11,3-14,7 detik

4.2. Pemeriksaan Radiologi

Terjadi peritonitis, dan terdapat:
a. Adanya fluid yang disebabkan karena adanya udara dan cairan.
b. Terdapat fecolit atau sumbatan.
c. Ditemukan adanya udara bebas dalam diafragma.

5. PENATALAKSANAAN
Sebelum tindakan operasi (pre operasi)
a. Pemasangan kateter untuk kontrol produksi urin
b. Antibiotik dengan spectrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intravena
c. Analgestik
d. Bila demam, harus diturunkan sebelum anastesi.
e. IV cairan Infus RL 500ml dengan 20 tetes/menit.

6. ANALISIS DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Data Subjektif: Distensi jaringan usus oleh Gangguan rasa nyaman
Pasien mengatakan nyeri inflamasi (nyeri)
pada perut bagian bawah
kanan (Right Lower
Quadrant), Nyeri dirasakan
semakin bertambah jika
dibuat jalan. Kualitas nyeri
degan skala 6-7 (nyeri
berat).

Data Objektif:
Pasien nampak memegangi
 perutnya untuk menahan
nyeri, pasien nampak
lemah. nyeri tekan titik MC
Burney Nyeri.
TTV:
TD : 130/80mmHg
S : 38,10⁰C
N : 90x/menit
RR: 20x/menit
Data Subjektif: Intake cairan yang tidak Resiko tinggi kekurangan
Pasien mengeluh mual dan adekuat volume cairan
muntah.

Data Objektif:
Pasien demam, pasien
terpasang infus,
Hasil TTV
TD : 130/80mmHg
S : 38,10⁰C
N : 90x/menit
RR: 20x/menit

7. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
7.1. Nyeri abdomen berhubungan dengan obstruksi dan peradangan appendik.
7.2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan muntah pre operasi.

8. INTERVENSI
8.1. Nyeri abdomen berhubungan dengan obstruksi dan peradangan appendik.
Tujuan:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam tingkat kenyamanan klien meningkat dan nyeri
terkontrol.
Kriteria hasil:
a. Klien melaporkan nyeri berkurang sampai hilang
b. Klien terlihat tenang dan mampu beristirahat
c. Tanda-tanda vital dalam batas normal
Rencana tindakan:
 Tindakan/Intervensi Rasional
Observasi tanda – tanda vital, suhu, nadi, mengetahui keadaan umum pasien
pernafasan dan tekanan darah.
Kaji nyeri, catat lokasi, karakteristik, Berguna dalam pengawasan keefektifan
beratnya (0 – 10), selidiki dan laporkan obat, kemajuan penyembuhan.
perubahan nyeri dengan cepat Perubahan pada karakteristik nyeri
menunjukkan terjadinya
abses/peritonitis, memerlukan upaya
evaluasi medik dan intervensi
Pertahankan istirahat dengan posisi semi- Gravitasi melokalisasi eksudat inflamasi
fowler dalam abdomen bawah atau pelvis,
menghilangkan tegangan abdomen yang
bertambah dengan posisi telentang.
Berikan lingkungan yang tenang dan Meningkatkan istirahat
kurangi rangsangan stres
Ajarkan teknik nafas dalam bila rasa nyeri Teknik nafas dalam menurunkan
datang konsumsi abdomen akan O2,
menurunkan frekuensi pernafasan,
frekuensi jantung dan ketegangan otot
yang menghentikan siklus nyeri.
Kolaborasi dengan pemberian analgetik Menghilangkan nyeri, mempermudah
sesuai indikasi kerjasama dengan intervensi lain, contoh
ambulasi, batuk.

8.2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan muntah pre operasi.
Tujuan :
Mempertahankan keseimbangan cairan

Kriteria Hasil :
a. Mempertahankan keseimbangan cairan dibuktikan dengan kelembaban membran mukosa,
b. Turgor kulit baik,
c. Tanda vital stabil,
d. Secara individual haluaran urine adekuat.
 Tindakan/Intervensi
Awasi Tekanan Darah (TD) dan nadi
Lihat membran mukosa, kaji turgor kulit Indikator keadekuatan sirkulasi perifer
dan pengisian kapiler
Awasi masukan dan haluan, catat warna
urine/konsentrasi, berat jenis
Auskultasi bising usus. Catat kelancaran
flaktus, gerakan usus.
Berikan sejumlah kecil minuman jernih bila
pemasukan oral dimulai, dan dilanjutkan
dengan diet sesuai toleransi
Berikan perawatan mulut sering dengan
perhatian khusus pada perlindungan bibir
Berikan cairan IV dan elektrolit
Rasional
Tanda yang membantu mengidentifikasi
fluktuasi volume intravaskuler
dan hidrasi seluler
Penurunan haluan urine pekat dengan
peningkatan berat jenis diduga
dehidrasi/kebutuhan peningkatan cairan.
Indikator kembalinya peristatik, kesiapan
untuk pemasukan oral
Menurunkan iritasi gaster/muntah untuk
menimimalkan kehilangan cairan
Menghindari adanya dehidrasi yang dapat
mengakibatkan bibir dan mulut kering
dan pecah-pecah
Peritonium bereaksi terhadap
iritasi/infeksi dengan menghasilkan
sejumlah besar cairan yang dapat
menurunkan volume sirkulasi darah,
mengakibatkan hipovolemia. Dehidrasi
dan dapat terjadi ketidakseimbangan
elektrolit.

9. IMPLEMENTASI
Sabtu, 01 Desember 2012

WAKTU IMPLEMENTASI RESPON PARAF

12.15 WIB 1. Observasi TTV

1. TD: 130/80mmHg Tegar GP
(Tekanan Darah, S : 38,10⁰C
Nadi, Suhu, N : 90x/menit
Pernafasan) RR: 20x/menit
2. Kaji tentang kualitas,
intensitas dan
2. Skala nyeri pasien (6-7), pasien
 penyebaran nyeri. meringis, memegangi perut.

12.20 WIB Beri penjelasan Pasien dan keluarga menerti Tegar GP

tentang sebab dan tentang penyebaran nyeri
akibat nyeri dan yang dialami. Dan mengetahui
tindakan penyebab nyerinya.
keperawatan yang
akan dilakukan
12.30 WIB Berikan posisi Pasien melakukan intruksi Tegar GP
nyaman untuk yang dianjurkan perawat
pasien dan pertahan dengan mempertahankan
kenyamanan untuk posisi semi Fowler.
meningkatkan
kualitas tidur pasien
14.00 WIB Ajarkan teknik nafas Pasien mengikuti intruksi yang Tegar GP
dalam bila rasa nyeri diajarkan perawat.
datang
16.00 WIB Kolaborasi dengan Pasien mematuhi terapi obat Tegar GP
tim medis dalam yang diresepkan dokter.
pemberian
Infus RL
20tetes/menit
Cefotaxin 2x1gr

10. EVALUASI
Minggu, 02 Desember 2012
S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang (4-5) nyeri sedang. Pasien dapat tidur, meskipun terbangun
lagi karena adanya nyeri.
O : Pasien tampak gelisah dan takut dengan tindakan pembedahan, tangan pasien terpasang infus RL
dengan 20tetes/menit. Posisi pasien Semi-Fowler.
A : Masalah belum teratasi, tindak
P : Intervensi dilanjutkan, pasien dibawa ke Ruang Operasi untuk dilakukan operasi Appendiktomy.