Sunteți pe pagina 1din 9

STUDIU DE CAZ

I. Culegerea datelor
II. Analiza şi interpretarea lor.
III. Planificarea intervenţiilor.
IV. Realizarea intervenţiilor.
V. Evaluare.

I. CULEGEREA DATELOR.
Informaţii generale.
Nume şi prenume: (iniţiale) T.I.
Sex: masculin
Vârsta: 62 ani
Starea civilă: divortat
Data naşterii:17.03.2017
Adresa: Cazasu, str Salcamilor 36
Data internării: 15.12.2017
Caracteristici individuale:
Naţionalitate: română
Religie: creştin ortodox
Cultură: gimnazial si scoala profesionala
Ocupaţie: pensionar
Gusturi personale şi obiceiuri:
Alimentaţia: mese regulate, echilibrate, 2-3 /zi
Ritm de viaţă: echilibrat, liniștit
Evenimente biografice legate de sănătate.
Boli anterioare: -
Grup sanguin şi Rh: A2, Rh +
Alergii: nu cunoaşte
Vederea: poartă ochelari - 0,50 cu cilindru
Auzul: bun
Proteze: dantură
Limite senzoriale (se orientează în timp şi spaţiu): orientat temporo-spaţial

1
Reţeaua de susţinere a pacientului (soţ, soţie, copii, părinţi, prieteni): prieteni, vecini
Diagnostic de internare: Diabet Mellitus tip 2 cu control slab, pancreatită acută.
Motivele internării: diaree severă, deshidratare, vărsături
Antecedente - personale (avorturi, menarha, naşterii):
- heredocolaterale (familia): fără importanţă
Istoricul bolii: Pacientul în vârstă de 62 ani se internează pe secţia medicală 2 - diabet
acuzând: dureri abdominale, vărsături și diaree mai mult de 3 zile. În urma anamnezei şi
examenului general se hotărăşte internarea pentru investigare şi tratamentul
simptomatologiei.
Condiţii de viaţă şi de muncă:
- bune, pacientul locuişte la casă singur.
Examen clinic general:
Tegumente şi mucoase: normal colorate
Ţesut musculo-adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem osteoarticular: integru
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral
Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace
Aparat digestiv: apetit normal, tranzit normal - o dată la două zile
Aparat renal: loje renale libere, micţiuni fiziologice - prezente și pe timpul nopții
SNC: echilibrat
Condiţii psihosociale:
- capacitatea de a comunica (îşi exprimă cu uşurinţă gândurile şi sentimentele sale faţă de
persoanele din jur. Are încredere în persoanele apropiate cercului său. Este curios şi pune multe
întrebări legate de starea sa de sănătate şi doreşte evolueze informațional în vederea ameliorării și
îmbunătățirii stării de sănătate..
- grad de autonomie (în general nu este timid, este comunicativ, îi place să fie respectat, tratează
semenii aşa cum i-ar plăcea să fie tratat, este foarte vorbăreţ, acceptă rolul de bolnav şi manifestă
optimism).
- nu manifestă semne de anxietate (atitudine optimistă vis-a-vis de evoluția bolii)
- concepţii spirituale (agnostic).

2
Examene de laborator
Analiza Valori reale Valori normale
Alfa amilaza 343 30-110
Lipaza 1218 23-300
Glucoza (ser) 312 65-106
Acid uric(ser) 5,68 3,50-8,50
Hemoglobina glicolizată 9,66 0,00-6,0
Colesterol 256 < 200
d HDL (ser) 37 > 40
Celule epiteliale plate Rare
Leucocite Frecvente
Cilindrii hialini Rari
Urat amorf Relativ frecvent

Tratament
Medicament Clasa Doza/Orar Calea de administrare
Cefort 1g Antibiotic 1g+ 10 ml SF/ ora 8, ora Perf. iv.
18
No spa Antispastic 40 mg/2ml, ora 8 Perf. iv.
Metoclopramid Antivomitiv, antispastic 10 mg/2 ml ora 8 Perf. iv.
Algifen Analgezic 5 ml ora 8 Perf. iv.
Insuman Rapid Insulina rapida 12 u/ora 8.30-13-18
Prestarium Antihipertensiv 1 cp ora 8 si ora 18 Oral
Quamatel Antisecretor 40 mg+ 5 ml solvent ora Perf. iv.
8, ora 18
Ringer Solutie transportoare 500 ml ora 8 Perf. iv.
Ser fiziologic Solutie transportoare 250 ml ora 18 Perf. iv.
Kreon Enzime pancreatice 1 cp ora 8, ora 13, ora 18 Oral
Sandostatin LAR Hormoni anticrestere/ 30 mg pulbere+5 ml Perf. iv.
antitumoral solvent ora 8
Lantus SoloStar Insulina lenta 18 ui - seara Im.
Tertensif SR Diuretic 1 cp ora 13 Oral

II. Analiza şi interpretarea datelor.


1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie
- respiraţie (ritmică, 16 r/min, tip abdominal)
- puls (ritmic, 86 b/min)
- TA (la internare - 180/100 şi actuală - 150/70)
- Sat. O2 la internare 99 %
- Gli. la internare 260 mg/dl
2. Nevoia de a bea şi a mânca
- independentă – apetit bun, 2-3 mese/zi, hidratare corespunzătoare
3. Nevoia de a elimina (referire la micţiuni, scaune fiziologice).
- scaun o data la două zile
- micțiuni normale, uneori și noaptea ( arata fie o afectare a prostatei- infirmata de examenul
ecografic- fie valori crescute ale glicemiei- confirmate )
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.
- se plimbă periodic, restul timpului repaos la pat

3
5. Nevoia de a se odihni şi a dormi (fara probleme deosebite insomnie, anxietate, dificultate de a
dormi, somn agitat).
- somn liniștit fără dificultate de a adormi

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca (independent, dependent).


- independent
- curat
7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale (T° la internare şi actuală).
- T° la internare - 38,9
- T° actuală - 36,8
8. Nevoia de a menţine tegumentele curate şi integre (independentă, dependentă).
- independentă, se spală singur de doua ori pe zi
9. Nevoia de a evita pericolele.
- prezentă
10. Nevoia de a comunica.
- bun comunicator, extrovertit
11. Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe (independentă, dependentă).
- independentă, agnostic
12. Nevoia de a se realiza.
- deja realizat, pensionar, fără planuri mari de viitor
13. Nevoia de a se recrea.
- relaxare prin lectură - una două cărți pe săptămână
- întâlniri și vizite cu prietenii
- nu urmarește tv-ul decât ocazional
14. Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea.
- interesat de a-și îmbunătăți starea de sănătate și de administrarea corectă și la timp a
medicației
- autodidact.

III. Planificarea îngrijirilor.

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII


AUTONOME DELEGATE
Potential de deficit al Pacientul sa Incurajarea pacientului Administrarea perfuziilor
volumului de lichid legat consume zilnic sa consume cel putin asa cum sunt prevazute
de ingestia insuficienta de cate 2 l de lichid 1,5 l apa/zi in fisa pacientului
lichide

Educarea pacientului in Administrarea corecta si


Valori neregulate ale Pacientul sa aiba ceea ce priveste la timp a dozelor de
glicemiei, osciland frecvent valori echilibrate alimentele care pot insulina conform fisei
intre hipo si hiper glicemie ale glicemiei duce la hiperglicemie, pacientului.
orarul meselor si al
gustarilor, alimentele
permise, precum si
dozele corecte de
insulina si mai ales
administrate la timp
Mese neregulate si Pacientul sa Explicarea necesitatii Supravegherea
disproportionate din p.d.v manance la timp, calculului caloric si al pacientului la inceputul

4
al cantitatii carbohidratilor. meniul sa fie cantitatii si sfarsitul mesei, pentru
Teama de a manca datorata echilibrat si in carbohidratilor a ne asigura ca ingera o
durerilor abdominale care cantitati direct pentru evitarea cantitate suficienta si
apareau la sfarsitul proportionale cu hipo/hiper glicemiei. echilibrata de hrana
procesului de hranire. valorile glicemiei Explicarea importantei
masurate. procesului de hranire
naturala, in cantitati
moderate si fara graba.

IV. Realizarea intervenţiilor


- examene de laborator
Analiza Valori reale Valori normale
Alfa amilaza 343 30-110
Lipaza 1218 23-300
Glucoza (ser) 312 65-106
Acid uric(ser) 5,68 3,50-8,50
Hemoglobina glicolizată 9,66 0,00-6,0
Colesterol 256 < 200
d HDL (ser) 37 > 40
Celule epiteliale plate Rare
Leucocite Frecvente
Cilindrii hialini Rari
Urat amorf Relativ frecvent

- examene radiologice - nu au fost

- Examen ecografic
 Ficat craniocaudal 130mm, anteroposterior 98 mm, ecostructura omogena, ecogenitate
normala, fara dilatatii de cai biliare intrahepatice, fara PLIH (procese localizate intrahepatic)
 Colecist 80/40 mm, grosimea peretilor sub 4 mm, fara calculi
 Calea biliara principala (CPB) 4 mm
 Vena porta 11 mm, flux hepatopet
 Rinichi stang 100/70 mm,
 Rinichi drept 120/80 mm, fara calculi, fara dilatatii pielocaliceale
 Glande suprarenale lungime 5 mm, grosime 3 mm, latime 2 mm
 Hipertrofia pancreatica cefalica si ductul Wirsung de 8 mm, imagini ecogene
sugestive de calculi 0.5 mm. La nivelul capului pancreasului s-a evidentiat o imagine transonica,
sugestiva pentru un pseudochist pancreatic
 Splina -ax lung 8 cm, grosime 5 cm, ecostructura omogena
 Vena splenica 5 mm in hil
 Prostata dimensiuni 43/30/28 mm, volum 23 cc
 Aorta abdominala- calibru 26 mm
 Vena cava inferioara- lumen 18 mm
 Vena mezenterica superioara 7 mm
 Fara lichid de ascita in cavitatea peritoneala

Evolutie:

- Datorita ingrijirilor de specialitate si programului riguros de masa si odihna, precum si datorita


tratamentului administrat la timp, starea pacientului se imbunatateste, evolutia sa fiind favorabila
externarii.
- Valorile glicemiei sunt in scadere fata de valoarea masurata la internare si mult imbunatatite fata
de valorile primelor 2 zile de tratament.
- Este reluat tranzitul intestinal normal inca din a doua zi de la internare,
5
- Pacientul se hidrateaza suficient aprox 1,5- 2l apa si ceai in cursul unei zile, iar bilantul hidric
este echilibrat.
- Pacientul intelege necesitatea ingerarii alimentelor la timp si in cantitati care sa ii permita sa aiba
un control bun asupra glicemiei. In consecinta inlocuieste gustarile dulci gen biscuiti sau foietaje
cu fructe sau iaurt slab. Renunta la bauturi carbogazoase gen Cola zero in favoarea ceaiului
indulcit cu zaharina.
-

- Tratament administrat

MEDICAMENT ORA DOZA CLASA MEDICAMENTULUI


Cefort 1g Ora 8.30 1g Antibiotic pt prevenirea si combaterea infectiei
Ora 8.30 40mg/2 ml Antispastic utilizat in tratamentul tulburarilor functionale
No spa 40 mg Ora 18 gastro-intestinale si tratamentul simptomatic al spasmului
musculaturii netede
Metoclopramid 10 mg/2ml Ora 8.30 10mg/2ml Sindrom de hipomotitilitate gastrica, greata si varsaturi de
Ora 18 diferite cauze
Algifen 5 ml Ora 8.30 5 ml sol. inj Tratamentul simptomatic al sindroamelor algice intense
Ora 18 însoţite de spasme ale musculaturii netede
Prestarium 5 mg Ora 13 5 mg Inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei
Quamatel 20mg pulbere + 5 ml Ora 8.30 20mg pulbere + Antisecretor cu rol in tratarea bolii de reflux si a ulcerului
solvent pt uz parenteral Ora 18 5 ml gastro intestinal, antagonist al receptorilor H2
solvent pt uz
parenteral
Ora 8.30 12 -14 unitati in Insulina si analog de insulina cu actiune rapida
Insuman Rapid Ora 13 functie de
Ora 18 valorile
glicemiei
Solutie Ringer Ora 18 500 ml fl Solutie pentru administrarea intravenoasa, solutie
implicata in balanta hidroelectrolitica (B05XA)
Ser fiziologic Ora 8.30 9 mg/ml 500 Vehicul pentru administrarea parenterală a
ml/ fl redus la medicamentelor pe cale intravenoasă
250 ml
Ora 13 400 mg/cp Capsulele de Kreon conţin mici sfere care eliberează lent
Kreon 40000 pancreatina în intestinul pacientului din cauza formei de
prezentare- pelete gastro-rezistente - minimicrosfere.
Ora 13 20 mg Hormoni anticrestere. Se utilizeaza pentru tratamentul
acromegaliei si pentru ameliorarea simptomelor asociate
Sandostatin Lar 20 mg producerii în exces a unor hormoni specifici şi a altor
substanţe înrudite de către stomac, intestine sau pancreas.
Administrare intramuscular.
Lantus SoloStar Ora 22 18 ui - seara Insulina si analog de insulina cu actiune de lunga durata
Tertensif SR 1,5 mg Ora 8.30 1,5 mg Diuretic cu efect moderat (excl. Tiazide) sulfonamida.
Pentru reducerea hipertensiunii arteriale

6
V. Evaluarea rezultatelor (se urmăresc nevoile afectate planificate la punctul III)

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENTII Evaluarea rezultatelor


AUTONOME DELEGATE
Potential de deficit al Pacientul sa Incurajarea Administrarea Din a doua zi de la
volumului de lichid consume zilnic pacientului sa perfuziilor asa internare, pacientul a ajuns
legat de ingestia cate 2 l de lichid consume cel putin 1,5 cum sunt la ingestia a 1,5- 2 l de apa
insuficienta de lichide l apa/zi prevazute in fisa si ceai zilnic. Frecventa de
pacientului 1 cana/ ora si apoi
inlocuirea recipientului de
2 l cu unul de 0.5 l.
Educarea pacientului Administrarea Din a treia zi de la
Valori neregulate ale Pacientul sa aiba in ceea ce priveste corecta si la timp internare, valorile
glicemiei, osciland valori echilibrate alimentele care pot a dozelor de glicemiei nu au oscilat cu
frecvent intre hipo si ale glicemiei duce la hiperglicemie, insulina conform mai mult de 50 de puncte,
hiper glicemie orarul meselor si al fisei pacientului. fata de 200-230-250
gustarilor, alimentele puncte in prima si a doua
permise, precum si zi.
dozele corecte de
insulina si mai ales
administrate la timp
Mese neregulate si Pacientul sa Explicarea necesitatii Supravegherea Pacientul a inceput sa
disproportionate din manance la timp, calculului caloric si al pacientului la manance regulat, cantitati
p.d.v al cantitatii meniul sa fie cantitatii inceputul si mici de hrana, fara sa sara
carbohidratilor. echilibrat si in carbohidratilor sfarsitul mesei, peste mese si fara sa
Teama de a manca cantitati direct pentru evitarea pentru a ne ocoleasca gustarile dintre
datorata durerilor proportionale cu hipo/hiper glicemiei. asigura ca ingera mesele principale. A
abdominale care valorile glicemiei Explicarea o cantitate inlocuit biscuitii si
apareau la sfarsitul masurate. importantei suficienta si foietejele Fornetti cu un
procesului de hranire. procesului de hranire echilibrata de mar sau iaurt slab.
naturala, in cantitati hrana
moderate si fara
graba.

PLAN DE ÎNGRIJIRE (NURSING)


Dx –Stare de sanatate alterata din cauza cresterii valorilor glicemiei si lipazei si a cetoacidozei
diabetice , manifestată prin dureri abdominale, varasaturi, diaree.
Scop (pe termen lung)
Reabilitarea valorilor normale ale glicemiei, scaderea valorilor lipazei şi menţinerea lor in limite
normale pe perioada spitalizării. Constientizarea din partea pacientului de a-si administra corect si
la timp medicatia specifica afectarii cronice ( diabet mellitus tip 2)
Obiective (pe termen scurt)
Ex. - Oprirea varsaturilor,
- Inlaturarea durerilor abdominale
- Inlăturarea anxietăţii.
- Restabilirea tranzitului intestinal normal
Intervenţii nursing
1. Apreciez – Observ (faciesul bolnavului oglindeste durerile insuportabile
(exprima spaima, ochi ficsi); tegumentele sunt acoperite de sudori reci, pulsul este puternic si
rapid,tensiunea arteriala crescuta, extremitatile reci si cianotice).
7
2. Monitorizez – Măsor (FV, G, etc.)
3. Recoltez analize.
4. Administrez medicaţia (medicamentul, orar, doză, rol).
- perfuzare pentru refacerea volemiei
- prevenirea si combaterea infectiei – Cefort
- insotesc pacientul si asist la examenul ecografic – unde se evidentiaza edemul pancreatic, se
evalueaza vezica biliara si caile biliare

MEDICAMENT ORA DOZA CLASA MEDICAMENTULUI


Cefort 1g Ora 8.30 1g Antibiotic pt prevenirea si combaterea infectiei
Ora 8.30 40mg/2 ml Antispastic utilizat in tratamentul tulburarilor functionale
No spa 40 mg Ora 18 gastro-intestinale si tratamentul simptomatic al spasmului
musculaturii netede
Metoclopramid 10 mg/2ml Ora 8.30 10mg/2ml Sindrom de hipomotitilitate gastrica, greata si varsaturi de
Ora 18 diferite cauze
Algifen 5 ml Ora 8.30 5 ml sol. inj Tratamentul simptomatic al sindroamelor algice intense
Ora 18 însoţite de spasme ale musculaturii netede
Prestarium 5 mg Ora 13 5 mg Inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei
Quamatel 20mg pulbere + Ora 8.30 20mg pulbere + Antisecretor cu rol in tratarea bolii de reflux si a ulcerului
5 ml Ora 18 5 ml gastro intestinal, antagonist al receptorilor H2
solvent pt uz parenteral solvent pt uz
parenteral
Ora 8.30 12 -14 unitati in Insulina si analog de insulina cu actiune rapida
Insuman Rapid Ora 13 functie de
Ora 18 valorile glicemiei
Solutie Ringer Ora 18 500 ml fl Solutie pentru administrarea intravenoasa, solutie implicata
in balanta hidroelectrolitica (B05XA)
Ser fiziologic Ora 8.30 9 mg/ml 500 ml/ Vehicul pentru administrarea parenterală a medicamentelor
fl redus la 250 pe cale intravenoasă
ml
Ora 13 400 mg/cp Capsulele de Kreon conţin mici sfere care eliberează lent
Kreon 40000 pancreatina în intestinul pacientului din cauza formei de
prezentare- pelete gastro-rezistente - minimicrosfere.
Ora 13 20 mg Hormoni anticrestere. Se utilizeaza pentru tratamentul
acromegaliei si pentru ameliorarea simptomelor asociate
Sandostatin Lar 20 mg producerii în exces a unor hormoni specifici şi a altor
substanţe înrudite de către stomac, intestine sau pancreas.
Administrare intramuscular.
Lantus SoloStar Ora 22 18 ui - seara Insulina si analog de insulina cu actiune de lunga durata
Tertensif SR 1,5 mg Ora 8.30 1,5 mg Diuretic cu efect moderat (excl. Tiazide) sulfonamida.
Pentru reducerea hipertensiunii arteriale

5. Alte IN (încurajez pacientul, poziţionez, asigur alimente)


- incurajez pacientul sa urmeze tratamentul indicat de medic pentru imbunatatirea starii sale
de sanatate
- administrez tratamentul conform indicatiilor din fisa pacientului si explic acestuia pentru
ce sunt toate medicamentele administrate
- explic necesitatea administrarii insulinei la timp pentru evitarea hipo/hiper glicemiei si a
manifestariloc fizice care deriva din acestea
- explic maifestarile clinice ale hipo si hiper glicemiei precum si care sunt interventiile de
urgenta pe care si le poate autoadministra pacientul
- explic necesitatea calculului carbohidratilor si ajustarea cantitatii acestora in functie de
valorile glicemiei si a dozelor de insulina administrate
- asigur pacientului carti pentru lectura, ajutandu-l in acest fel sa aiba o atitudine pozitiva si
sa se simta confortabil pe perioada internarii.
6. Educ pacientul.
- explic necesitatea calculului carbohidratilor si ajustarea cantitatii acestora in functie de
valorile glicemiei si a dozelor de insulina administrate
- explic necesitatea unei alimentatii variate si la ore fixe, fara a sari peste mese

8
Evaluare (se efectuează pe 5 zile de spitalizare)
 Evaluez IN 1, 2 şi reacţia pacientului faţă de tratament şi mediul spitalicesc.
 La internare, facies crispat durere de nivel 8, ochi ficsi, tegumente acoperite de sudori reci.
 Pacientul colaboreaza, este receptiv la tratament.
 Datorita medicatiei administrate la timp, a odihnei si a meselor regulate, starea sa de sanatate
se imbunatateste de la o zi la alta.
 Fiind o persoana extrovertita, intra usor in discutii cu alti pacienti, atat cei din acelasi salon
cat si altii de la saloanele invecinate, il incurajez sa se plimbe pe hol, sa faca miscare atat cat
ii permite starea de sanatate si orarul de administrare a medicatiei.
 Fata de starea fizica si psihica cu care s-a internat, pacientul da semne de ameliorare in ritm
sustinut, fiind gata dupa 8 zile sa fie externat ( 22 decembrie 2017).