Sunteți pe pagina 1din 128

Pneumonii in practica pediatrică

Conf. Dr. Mihai CRAIU


Disciplina 2 Pediatrie INSMC
Liu L et al - Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000–15: an updated systematic
analysis with implications for the Sustainable Development Goals. Lancet 10 Nov 2016
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31593-8

• In 2015, among the 5·9 million under-5 deaths, 2·7 million


occurred in the neonatal period.

• The leading under-5 causes were preterm birth complications


(1·055 million [95% uncertainty range (UR) 0·935–1·179]),
pneumonia (0·921 million [0·812 −1·117]), and intrapartum-
related events (0·691 million [0·598 −0·778]).
Liu L et al - Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000–15: an updated systematic analysis with
implications for the Sustainable Development Goals. Lancet 10 Nov 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31593-8
Pneumonia la copil este o problema de sanatate publica

• Reprezinta cauza pediatrica numarul 1 de spitalizare in SUA *

• Cheltuielile medicale asociate diagnosticului si tratamentului


pneumoniei la copil sunt extrem de ridicate [circa 1 miliard USD
in 2009]**

* Lee GE, Lorch SA, Sheffler-Collins S, Kronman MP, Shah SS. National hospitalization trends for pediatric
pneumonia and associated complications. Pediatrics 2010;126:204-213
** Pfuntner A, Wier LM, Steiner C. Costs for hospital stays in the United States, 2011. HCUP statistical brief
#168. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, December 2013
PREZENTARE DE CAZ

Sugar MA in vârstă de 2,5 luni, sex feminin

• Motivul prezentării – adus de ambulantă pentru tuse și


dispnee
• Istoricul bolii – de 3 zile face ascensiuni febrile până in 39 C
și tușește din ce in ce mai frecvent in ultimele 12 ore; de 6
ore nu a mai supt la sân și doarme continuu…
Sugar de 10 săptămâni
Sugar de 10 săptămâni
Sa plecam de la scenariu….
Febra, Tuse, etc

−𝑏 ± 𝑏 2 − 4𝑎𝑐
2𝑎
In CPU secvența este…

La copil

La adult
Prima impresie – „GUT FEELING”
PAT se face in ordine A-B-C si incepe cu evaluarea
Aspectului General

• ASPECTUL GENERAL – poate fi ținut minte cu ajutorul


formulei

TICLS
ASPECTUL GENERAL - TICLS
Litera T vine de la TONUS MUSCULAR
Sugar hipoton – floppy infant Sugar cu spasticitate
Litera T vine de la TONUS MUSCULAR
Litera I vine de la INTERACTIUNE
Litera C vine de la CONSOLABILITATE
Litera L vine de la LOOK / PRIVIRE - OCHI
Litera L vine de la LOOK / PRIVIRE - OCHI
Litera S vine de la SPEECH / VORBIRE - VOCE

• PACIENTI\laringita\Voce 003.3ga
EVALUAREA PAT (ABC) la cazul MA
• ASPECT GENERAL • RESPIRATIE
– T – hipoton – detresă marcată
– I – sugar comatos, nu – 65 resp/min
interacționează – Tiraj , balans toraco/abdominal
– C – nu e cazul • CIRCULATIE LA PIELE
– L – nu urmărește – Palidă cu erupție purpurică
– S – are wheezing de la distantă
ACTIUNE DUPA EVALUARE PAT – pacient „critic”

A CALE AERIANA
• Plasare in poziție anti reflux cu vag decubit lateral si trunchiul
ridicat
B RESPIRATIE
• Inițiere oxigenoterapie pe masca
C CIRCULATIE
• Montare acces venos periferic si recoltat ASTRUP
Premize actiune
Pacientul…
Unde mă aflu?
Resurse?
CAZ

• MC 3 ani sex feminin

• Anterior fără antecedente semnificative


• Frecventează colectivitatea pentru primul an de grădiniță

• Debut cu febră si frison de 48 h


• De 28 ore tuse din ce in ce mai frecventă
CAZ

• La prezentare stare generală gravă


• Obnubilată 40.3 C, letargică
• Zace in brațele tatălui in cursul examinării
• Cale aeriană liberă
• Detresă marcată [FR 76/min, geamăt, balans, tiraj, cianoză unghii +
paloare marcată circumorală + transpirații profuze]
• SaO2 – 85% in aer atmosferic – urcă la 93% cu 10L/min mască facială
Concluzia – Insuficienta respiratorie
Completăm datele

• Istoric / Antecedente ??
– Frați, părinți, rude – Sănătoși? Boli in familie?
– Sarcina/prematuritate, creștere, dieta
– Vaccinări
– Sezon / Colectivitate
Completăm datele

• Istoric / Antecedente ??
– Frați, părinți, rude – Sănătoși? Boli in familie?
– Sarcina/prematuritate, creștere, dieta
– Vaccinări
– Sezon / Colectivitate
Frați / Părinți
• Copilul GO in vârstă de 15 luni, geamăn
• Internată pentru tuse, dispnee si febră 40C

• Cu tatăl

• Când am întrebat unde este mama, tatăl a


răspuns: „…este internată la Balș cu fratele
geamăn al fetiței; are gripă…”
Frați / Părinți
• Copilul FM 3 ani se internează cu
bunica pentru febră, tuse si
dispnee

• Mama acasă cu un sugar de 2 luni

• Tatăl internat la Marius Nasta


Frați / Părinți
• Fetita IO in vârstă de 35 luni

• Internată pentru tuse, dispnee si febra 39 C


• Examenul clinic arată deshidratare
• Este copilul rang 2, fratele mai mare
decedat
• Sora de 8 luni are aceeași boala
Completăm datele

• Istoric / Antecedente ??
– Frați, părinți, rude – Sănătoși? Boli in familie?
– Sarcina/prematuritate, creștere, dieta
– Vaccinări
– Sezon / Colectivitate
Prematuritate
• Sugar in vârstă de 5 luni se internează
de urgentă cu febră, tuse si dispnee
• La examenul clinic are wheezing,
tahipnee 56/min si raluri subcrepitante
diseminate

• Născut la 28 sapt vârstă gestațională cu


960 grame
Prematuritate
• A primit surfactant si a fost ventilat
mecanic timp de 18 zile,
• Apoi oxigen in incubator încă 2
săptămâni nasal CPAP
• Apoi oxigen in flux liber încă 1 lună,
cu intermitente

• BDP
Completăm datele

• Clinic ??
– Evaluarea funcțiilor vitale
• AV
• TA
• Pulsuri periferice, TRC
– Evaluare tegumente
– Evaluare abdomen
– Evaluare diureza
– Evaluare neurologica
De mare severitate …
Continuare CAZ

• Istoric/Antecedente
– Singurul copil
– Născut la termen
– Dezvoltare normală, vaccinări curente, grădiniță
• Clinic
– matitate declivă HT drept, cu silențiu local
– AV 154/min, TRC 2”, fără semne de abdomen acut, neuro N
Radiologic
Toracenteza pe ac ghidata echografic, la pat
Plasare ulterioara de tub
La CPU după aspirație La CPU după dren
Evolutie
• TRATAMENT cu Ceftriaxona +
Vancomicina inițial
• Culturi pozitive pentru DRSP
• Serotipare 9V

• Familia refuzase anterior cu 1 an


vaccinare Prevenar 7
Evoluție lenta in 2 sapt cu vindecare in 8 sapt
Vindecare completa
Pneumonii
• Afectiuni acute ale parenchimului pulmonar
caracterizate de :

– +/- Proces inflamator alveolar


– +/- Afectare interstitiala pulmonara
The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Etiology of Pneumonia
in the Community (EPIC) study

Jain S et al. N Engl J Med 2015;372:835-845.


Pneumonii
• Etiologia este diferita, in functie de grupa de varsta :
– 0 – 1 luna
– 1 – 3 luni
– 4 luni – 5 ani
– 5 – 15 ani
Pneumonii
0 – 1 luna
– Virusuri : CMV, rubeola, herpes simplex
– Bacterii : GBS, E coli, Listeria, Staphilococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa, enterobacterii
– Altele : Chlamidia trachomatis, Treponema pallidum
Pneumonii
1 – 3 luni
– Altele : Chlamidia trachomatis
– Virusuri : VSR, v paragripal 3
– Bacterii : Bordetella pertussis, Staphilococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae
Pneumonii
4 luni – 5 ani
– Virusuri : VSR, v gripal, v. paragripal, rhinovirusuri,
adenovirusuri
– Bacterii : Pneumococ, Haemophillus infl, Staf. aureus,
Mycoplasma pneumoniae
– Altele : TBC
Pneumonii
5 – 15 ani
– Virusuri : v gripal, v. paragripal, rhinovirusuri, adenovirusuri sau
PNEUMONII MIXTE (viro - bacteriene) in 23% din cazuri*
– Bacterii : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
Streptococcus pneumoniae
– Altele : TBC
* Pediatrics 113: 701, 2004
Infectious and Noninfectious Causes of a Syndrome Consistent with Community-Acquired Pneumonia
(CAP) Leading to Hospital Admission.

Musher DM, Thorner AR. N Engl J Med 2014;371:1619-1628.


Aspecte clinice

• Cianoza centrala
• SaO2 < 92%
Aspecte clinice

• Detresa respiratorie
– Batai preinspiratorii de
aripioare nazale
– Miscari de piston ale capului
(retropulsie sincrona cu
inspirul)
Aspecte clinice

• Detresa respiratorie 2
– Tiraj intercostal
– Tiraj suprasternal
– Infundare sternala
Aspecte clinice

• Detresa respiratorie 3
– Balans toraco-abdominal
– Geamat expirator
Aspecte clinice

• Auscultatie
– Semne de condensare pulmonara
• Suflu tubar
• Bronhofonie
• Raluri crepitante
– PREZENTA ralurilor nu certifica pneumonia
– ABSENTA acestora nu o infirma
Aspecte clinice

• Debutul
– Rareori EVOCATOR (Pneumonia franca lobara)
• Febra inalta “in platou”
• Frison
• Junghi toracic
• Herpes nazo-labial
• Sputa caramizie cu aspect de „jeleu de coacaze”
Aspecte clinice

• Frecvent debut atipic


– Apnee [mai ales infectia VSR la prematur]
– Fenomene digestive
• Varsaturi
• Scaune modificate
• Dureri abdominale
• Sughit prelungit
– Accese de agitatie
Standardizarea interpretarii radiologice
• Se defineste radiologic ca „pneumonie”
– Prezenta consolidarii localizata la o portiune sau un intreg lob, cu sau
fara bronhograma aeriana
– Prezenta altui tip de infiltrat [interstitial, parcelar sau cu arii de
atelectaza] ASOCIAT cu revarsat pleural
– Prezenta revarsatului pleural in alta pare decat in scizurile orizontale
sau oblica [adiacent grilaj costal, unghi costo-diafragmatic] ASOCIAT cu
oricare din cele doua tipuri de infiltrate pulmonare

• Cherian T, Mulholland EK, Carlin JB, et al. Standardized interpretation of paediatric chest radiographs
for the diagnosis of pneumonia in epidemiological studies. Bull World Health Organ 2005;83:353-359
Aspecte radiologice
CT torace 1
CT torace 2
CT torace 3
CT torace 4
CT torace 5
CT torace 6
CT torace 7
CT torace 8
Alte investigatii
• Puls-oximetria (cea mai utila pt prognostic)
– >92% in aer atmosferic = acceptabil
– Ideal > 95%
• ASTRUP
– pH 7,35 – 7,45
– PaO2 > 50 mmHg
– PaCO2 40 mmHg
Alte investigatii
• Hemograma cu formula leucocitara
• Alte probe inflamatorii
– CRP, VSH
– Procalcitonina – cea mai rapid pozitivata
CRP la pacientul de vârstă pediatrică

Investigații la CPU - Micro-CRP (Orion)

• Pentru pneumonii valoarea cut-off >20 mg/L


Acolo unde exista…
Alte investigatii

• Hemocultura (~20% bacteriemie!)

• Culturile “periferice” NU au valoare


in identificarea germenului (exemplu
exsudat faringian / nazal)
Aspiratul traheal / hipofaringian este util in
diagnostic etiologic
• A bacterial pathogen was determined to be present if H. influenzae or
other gram-negative bacteria, S. aureus, S. anginosus, S. mitis, S.
pneumoniae, or S. pyogenes was detected in blood, endotracheal
aspirate, bronchoalveolar-lavage specimen, or pleural fluid by means of
culture or in whole blood or pleural fluid by means of PCR assay;
• C. pneumoniae or M. pneumoniae was detected in a nasopharyngeal or
oropharyngeal swab by means of PCR assay.
• Other bacteria were considered to be contaminants unless they met
specific criteria

STUDIUL EPIC Jain S et al. N Engl J Med 2015;372:835-845.


Pathogens Detected in U.S. Children with Community-Acquired
Pneumonia Requiring Hospitalization.

Jain S et al. N Engl J Med 2015;372:835-845.


Pathogens Detected, According to Month and Year, in U.S. Children with Community-
Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization, January 1, 2010, through June 30, 2012.
Concluzia EPIC

• Diagnostic testing for multiple pathogens revealed a pathogen


in 81% of the children with pneumonia
– a viral pathogen was detected in 73% of the children
– a bacterial pathogen in 15%

• Multiple pathogens were detected in 26% of the children


MANAGEMENT

Metodele non-cultura, in special Binax urinary antigen test, pot creste


acuratetea de diagnostic pentru pneumonia pneumococica , permitand o
terapie antimicrobiana tintita*

* Chiou CC, Yu VL. – Severe pneumococcal pneumonia: new strategies for management.
Curr Opin Crit Care. 2006 Oct; 12(5):470-6.
BINAX NOW
RIMT
Cea mai frecventa metoda indirecta de detectie pentru S. pneumoniae este
cea a antigenului S pneumoniae in urina*

RIMT detecteaza antigenul parietal polizaharidic de grup C comun pt toate


tulpinile de pneumococ (NOW S. pneumoniae urinary antigen test, Binax) si
are o mare utilitate in diagnosticul pneumoniei pneumococice la adulti **

* Werno AM, Murdoch DR. – Medical microbiology: laboratory diagnosis of invasive pneumococcal
disease. Clin Infect Dis. 2008;46:926–32.
** Klugman KP, Madhi SA, Albrich WC. – Novel approaches to the identification of Streptococcus
pneumoniae as the cause of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2008;47(Suppl. 3):S202–6.
Tratament / Obiective Terapeutice

–Tratament etiologic
–Tratament patogenic
–Tratament simptomatic
–Tratatament adjuvant
Tratament / Obiective Terapeutice

Tratament etiologic
–0 – 1 luna
–1 – 3 luni
–4 luni – 5 ani
–5 – 15 ani
Tratament / Obiective Terapeutice

Tratament etiologic
–0 – 1 luna
–Ampi + Genta +/- Cefotax
–pt suspiciunea de MRSA + Vanco/Linezolid
–pt suspiciunea de Chlamydia + Eritro 50 q6
Tratament / Obiective Terapeutice

Tratament etiologic
–1 – 3 luni
–Outpatient Eritro 40 q6 / Azythro 10 qD, ziua 1, 5
qD z 2-5
–Spitalizat afebril Eritro / Azythro
–Spitalizat febril + Cefotax 200 q8
Tratament / Obiective Terapeutice

Tratament etiologic
–4 luni – 5 ani
–Outpatient Amoxi 100 q6
–Spitalizat non-ICU Amp 200-300 q6
–Spitalizat ICU Cefotax 200 q8 / Ceftriaxon 75 qD
Tratament / Obiective Terapeutice

Tratament etiologic
–5 ani – 15 ani, imunopcompetent Outpatient
–Amoxi 100 q6 + Claritro 15 q12 sau Azythro 10 qD,
ziua 1, 5 qD z 2-5
–Amoxi 100 q6 + Doxy 100 mgx2 sau Eritro 40 q6
Tratament / Obiective Terapeutice
Tratament etiologic
– 2 ani – 18 ani, imunopcompetent Spitalizat
– Ceftriaxon 50 qD + Azythro 10 qD
– de adaugat antistafilococic, daca exista imagine
radiologica de necroza pulmonara/pneumatocele
– In cazul alergiei la Ceftriaxon sau germene rezistent
Vanco 40 – 60 q6 sau Linezolid 30 q8
Empirical Treatment of CAP in adult patients

Musher DM, Thorner AR. N Engl J Med 2014;371:1619-1628.


Tratament / Obiective Terapeutice

Tratament etiologic pentru copii de TOATE VARSTELE

–De luat in discutie TBC in cazul lipsei de raspuns!!


Tratament / Obiective Terapeutice

Tratament patogenic
– Mentinerea oxigenarii
tisulare
– O2
• Flux liber
• Masca
• Prongs
Tratament / Obiective Terapeutice
Ventilatie Mecanica
Tratament – Ventilatie Neinvaziva
sistemul BUBBLE CPAP
Tratament – DRENAJ PLEURAL
Tratament – Drenaj Pneumotorax
Tratament – Pneumotorax + VM
Tratament / Obiective Terapeutice

Tratament simptomatic
–Antitermice
–Antitusivele – NU la copiii mici! *

• … Infant Deaths Associated with Cough and Cold Medications - Two States, 2005
MMWR 12 January 2007/56(01):1-4
Decese prin Antitusive
Tratament / Obiective Terapeutice

Tratatament adjuvant
PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL
• Pneumoniile comunitare complicate se definesc pe criterii clinice *
Sugari Copii > 1 an
Febra > 38.5 C > 38.5 C
FR [resp/min] > 70 > 50
Detresă respiratorie Tiraj, bătăi de aripioare nazale, geamăt, Bătăi de aripioare nazale, geamăt,
cianoza, apnee episodica cianoza, pronunță cuvinte
Alimentație Nu poate suge Semne de SDA
Timp reumplere capilara [sec] >2 >2

* Harris M, Clark J, Coote N et al – British Thoracic Society guidelines for the


management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax
2011;66:suppl. 2, ii1-ii23.
PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL
• Criteriile SR Ped [Protocoale de Diagnostic si Tratament in Pediatrie 2013]
capitolul Pneumonia Comunitara (prof Mircea Nanulescu)
http://issuu.com/protocoale_pediatrie/docs/05_pneumonia_comunitara?e
=10179467/5956499
• Forma severa PC
– Febra >38.5C
– Stare generala alterata
– Frecventa respiratorie >50/minut sugar si >40/min copil >1an
– Cianoza
– Geamăt expirator, bătăi ale aripilor nasului
– Refuzul lichidelor
– Semne de deshidratare
PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL

Imensa majoritate a formelor simple de pneumonii comunitare


pot fi tratate la nivelul retelei primare sau secundare.
PCC necesita evaluare si tratament la nivel tertiar
Rata generala de aparitie a PCC la copil este in jur de 7% *
Empiem – 4.4%
Abces pulmonar – 0.9%

* Thomson A – British Thoracic Society Paediatric Pneumonia Audit 2010/2011, Report 2011
www.brit-thoracic.org.uk/audit aspx
PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL

• Complicatiile sistemice ale PC la copil sunt


– Sepsis sever
– Sindrom de detresa respiratorie acuta [ARD, ARDS]
– Sindrom de secretie inadecvata de hormon antidiuretic
– Sindrom hemolitic uremic
– Coagulare intravasculara diseminata
– Trombocitoza secundara
PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL

Sepsisul sever [SSv]


 SSv este definit ca un raspuns inflamator sistemic in prezenta unei infectii ce
produce disfunctie de organe.
 Socul septic apare atunci cand exista afectare cardiovasculara care necesita
initierea unui suport inotrop si monitorizare intr-o sectie de terapie intensiva
 La copil acest incident este mult mai putin frecvent decat la adult, chiar si in
situatia unor pneumonii necrozante sau a empiemelor
 La adult sepsis sever apare la 48% din pacientii internati si socul septic la 4.5%
din acestia *
* Dreamsizov T et al – Severe sepsis in community-acquired pneumonia: when does it happen and do
systemic inflammatory response response criteria help predict course? Chest 2006;129:968-78.
PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL

Sindrom de detresa respiratorie acuta [ARD, ARDS]


 ARDS este definit [Criteriile de Consensus Berlin] ca hipoxemie refractara la
administrarea de oxigen
 Apare in primele 72 ore ale leziunii pulmonare acute
 Apare ca urmare a cresterii permebilitatii vasculare la nivelul capilarelor
pulmonare si scaderea compliantei pulmonare

* Ranieri VM et al – Acute respiratory distress syndrome in de Berlin definition. JAMA 2012;307:2526-33


PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL
Sindromul de secretie inadecvata de hormon antidiuretic [SIADH]
Apare cam la 1/3 din pacientii spitalizati cu CAP *
Se asociaza cu markeri inflamatori foarte mult crescuti **
Deoarece hiponatremia severa ce apare in SIADH poate induce
convulsii hiponatremice si coma se recomanda la pacientii stabili
restrictia de fluide [50-66% din valorile PEV de mentinere] ***
* Dhawan A et al – Hyponatraemia and the inappropriate ADH syndrome in pneumonia. Ann Trop
Pediatr 1992;12:455-62.
** Nair V et al – Hyponatremia in community-acquired pneumonia. Am J Nephrol 2007;27:184-90.
*** Ellison DH et al – The syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med 2007;356:2062-72
PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL

Sindromul hemolitic uremic [SHU]


 Formele atipice asociate infectiilor invazive pneumococice au morbiditate
si mortalitate mai mare decat formele tipice asociate cu E coli O157
 SHU trebuie suspectat imediat la un pacient avand PCC care asociaza
anemie, trombocitopenie si disfunctie renala deoarece 75% din acestia vor
necesita in final dializa iar epurarea precoce are pronostic mai putin
rezervat decat cea tardiva *

* Brandt J et al – Invasive pneumococcal disease and hemolytic uremic syndrome. Pediatrics


2002;110:371-6.
PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL

Coagularea intravasculara diseminata [CID]


 CID reprezinta o coagulopatie de consum care poate sa apara secundar
infectiilor cu Pneumococ sau Mycoplasma pneumoniae *
 Tabloul clinic seamana cu al SHU dar afectarea renala este mai degraba
rezultatul unei necroze tubulare renale decat unei microangiopatii
trombotice glomerulare
 Diagnosticul diferential poate facut intre CID si SHU cu ajutorul timpului
de tromboplastina partial activata [APTT], timp de protrombina [TT] si
fibrinogenului [acestea sunt anormale in CID si ~N in SHU]
* Konda S et al – Purpura fulminans associated with Streptococcus pneumoniae septicemia
in an asplenic pediatric patient. Actas Dermosifiliorgr 2012;
PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL

Trombocitoza secundara [TCS]


Pana de curand se considera TCS un raspuns inflamator normal
La adult s-a dovedit ca TCS este asociat cu o rata crescuta de
complicatii [in special empiem] si cu un pronostic mai prost *

*Prima E et al – Trombocytosis is a marker of poor outcome in community-acquired pneumonia.


Chest 2012 DOI:10.1378/chest.12-1235
PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL

Pneumonia persistenta [PP]


 De obicei Streptococcus pneumoniae reprezinta cea mai frecventa cauza de
CAP la copil *
 Este expectata ameliorarea clinica in primele 24-48 ore de la initierea unui
tratament empiric cu un beta-lactam **
 Esecul initial este definit drept PP si semnifica rezistenta agentului patogen la
terapia empirica

* Michelow IC et al – Epidemiology and clinical characteristics of community-acquired pneumonia in


children. Pediatrics 2004;113:701-7.
** Woodhead M – Community-acquired pneumonia in Europe:causative pathogens and resistance
patterns. Eur Respir J 2002;20:suppl 36, 20s-27s
PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL

Pneumonia persistenta [PP]


 PP poate fi produsa de DRSP, de Stafilococul auriu [in special tulpinile
producatoare de leukocidina Panton-Valentine] sau de patogeni atipici
[Mycoplasma pneumoniae sau Fusobacteriun necrophorum]
 De aceea terapia de prima intentie la pacientii cu PP este asocierea de
beta-lactam cu macrolid [CG3+azitro] *

* Wunderlink GR et al – Community-Acquired Pneumonia NEJM 2014;370:543-51


PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL

Pleurezia parapneumonica/empiemul [PP/E]


Circa 0.7-0.9% din copii internati cu CAP dezvolta PP/E
Cu ajutorul tehnicilor microbiologice standard este izolata etiologia
in 37.7-58.5% din PP/E *
Streptococcus pneumoniae [in special serotipul 1] reprezinta circa
68% din cazurile cu etiologie identificata **

* Menzies SM et al – Blood culture, bottle culture of pleural fluid in pleural infections. Thorax
2011;66:658-62.
** Thomas MF et al - The UK-ESPE study: pediatric empyema in the UK. Arch Dis Child 2012;97:A20-A21
Complicatii – PLEUREZII
PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL

Pleurezia parapneumonica/empiemul [PP/E]


 Trebuie suspectata PP/E la cazurile care primesc medicatie corecta si nu prezinta
ameliorare dupa 48 h *
 Criteriile clinice de diagnostic pot face greu distinctia intre PP/E si consolidare
lobara „masiva”
 Evaluarea echografica este instrumentul de screening ideal
 Pentru cazurile „dubioase” standardul de aur este examen CT torace **

* Balfour-Lynn IM et al – BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax
2005;60:suppl1 S1-S21
** Kearney SE et al - Computet tomography and ultrasound in parapneumonic efussions and empyema.
Clin Radiol 2000;55:542-7.
PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL

Pleurezia parapneumonica/empiemul [PP/E]


 PP/E cu dimensiune <2 cm pot fi tratate conservator
 Cele cu o cantitate mai mare de lichid trebuie drenate
De ales dimensiunea adecvata de tubulatura pentru vascozitatea anticipata a
fluidului pe criterii imagistice [echografic]
Drenaj intr-un ritm nu foarte accelerat – se va pensa temporar tubul de dren la
rate >10 ml/kg/ora *
Aceasta previne aparitia EPA de reexpansionare *

* Balfour-Lynn IM et al – BTS guidelines for the management of pleural infection in


children. Thorax 2005;60:suppl1 S1-S21
PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL
PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL

Pleurezia parapneumonica/empiemul [PP/E]


In situatiile cu drenaj lent sau in PP/E loculate ar putea beneficia
de administrare de urokinaza *
Scade durata de spitalizare in PP/E
Scade incidenta pahipleuritei
Permite rezolutia PP/E fara toracotomie sau VATS in 93% din cazuri

*Thomson AH et al – Randomised trial of urokinase in the treatment of childhood empyema.


Thorax 2002;57:343-7.
PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL

Pleurezia parapneumonica/empiemul [PP/E]


Drenul se suprima in cazurile in care se obiectiveaza o
cantitate mai mica de 50 ml/24 ore daca este confirmata
integritatea si permeabilitatea tubului pleural, prin clampare si
imagistica *
De reevaluat imagistic spatiul pleural la 3-4 ore de la
suprimarea drenului pentru a preveni reacumularea de fluid
sau aer *

* Balfour-Lynn IM et al – BTS guidelines for the management of pleural infection in children.


Thorax 2005;60:suppl1 S1-S21
PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL

Pleurezia parapneumonica/empiemul [PP/E]


Dupa drenaj eficace PP/E ar trebui sa prezinte o ameliorare
clinica si biologica FARA a fi necesara o ameliorare
semnificativa a aspectului radiologic in facele precoce
Repetarea radiografiei toracice la pacientii cu rezolutie
normala poate fi temporizata pana la 6-8 saptamani *

* Balfour-Lynn IM et al – BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax
2005;60:suppl1 S1-S21
Complicatii – Pneumotorax (1)
Complicatii – Pneumotorax (2)
PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL

Abcesul pulmonar [AP]


AP reprezinta o cavitate cu pereti grosi cu un diametru mai
mare sau egal cu 2 cm
AP este plin cu material purulent rezultat dintr-un proces
inflamator si necrozant al parenchimului pulmonar
AP este extrem de rar la copilul sanatos anterior CAP, fiind mai
frecvent la copii cu dizabilitati severe si pneumonii de aspiratie
recurente
PNEUMONII COMUNITARE COMPLICATE LA COPIL

Abcesul pulmonar [AP]


 Este actualmente mult mai bine explorat etiologic in epoca radiologiei
interventionale [punctia aspirativa ghidata]
 Etiologie : coci gram pozitivi – Streptococ pneumoniae, Staph aureus,
Streptococcus pyogenes. & foarte rar Mycoplasma pneumoniae si gram
negativi anaerobi
 Tratamentul de prima intentie – Penicilina G iv + Clindamicina pentru 2-
3 saptamani urmate de 6-8 saptamani de antibiotice orale *
* Tan Q et al – Pediatric lung abscess: clinical management and outcome. Pediatr Infect Dis J
1995;14:51-5
Pneumonii abcedate – aspect Macro
Integrated management on Childhood Illnesses
Integrated management on Childhood Illnesses
Concluzii 1
• In SUA experienta de peste 1 deceniu de vaccinare
Hib ** si antipneumococica * arata scaderea
semnificativa a ratei pneumoniilor complicate la
copil.

* Griffin MR, Zhu Y, Moore MR, Whitney CG, Grijalva CGUS. - U.S. hospitalizations for
pneumonia after a decade of pneumococcal vaccination.
N Engl J Med 2013;369:155-163
** MacNeil JR, Cohn AC, Farley M, et al. - Current epidemiology and trends in
invasive Haemophilus influenzae disease - United States, 1989-2008.
Clin Infect Dis 2011;53:1230 -1236