Fisioterapia respiratória com treino da musculatura respiratória

nas intercrises de asma

Alexandre de Moura Brandão Nogueira, Raquel Oliveira de Carvalho. Acadêmicos do 8º

período do curso de Fisioterapia da UNIPAC (Universidade Presidente Antônio Carlos)

Resumo

A asma é uma síndrome de caráter obstrutivo reversível caracterizada por

hiperreatividade brônquica, broncoespasmo e recorrentes sibilos.
Diversos fatores podem provocar as manifestações clínicas da asma:
hereditariedade; fator endócrino; fator psíquico e nervoso; exercício físico; infecção; clima
e a poluição.
A hiper-reatividade brônquica decorrente de um bloqueio betadrenérgico se
representa pelo broncoespasmo, hipersecreção e edema que diminui ainda mais o calibre
das vias aéreas, com diminuição da luz brônquica.
Os sintomas mais comuns da asma são: falta de ar, tosse e o chiado no peito. A tosse
geralmente é seca, dolorosa e ineficaz.
Durante o tratamento o terapeuta promove a mobilidade da musculatura torácica e a
atividade da musculatura respiratória; enfatizando também a reeducação funcional
diafragmática, remoção das secreções e tolerância aos exercícios.

Palavras-chaves: mobilidade da musculatura torácica, reeducação funcional

diafragmática, fortalecimento muscular, tempo expiratório

Abstract

Asthma is a reversible obstructive syndrome characterized by bronchial hyper-reactivity,

bronchospasm and recurring hiss.
Several factors can cause asthma clinical manifestations: heredity, endocrine factor,
psychic and nervous factor, physical exercise, infection, climatic conditions and pollution.
Bronchial hyper-reactivity originated by betadrenergetic blocking is represented by
bronchospasm, hyper-secretion and edema witch reduces even more the thickness or
respiratory ways, decreasing bronchial light.
The most common symptoms are: difficulty in breathing, cough and chest hiss.
Cough is generally dry, painful and inefficient.
During treatment, the therapist must improve thoracic muscles mobility and
respiratory muscles activity; must provide diaphragmatic functional reeducation; help
removing secretions and improve the tolerance to exercises.

Key words: thoracic muscles mobility, diaphragmatic functional reeducation,

muscular strengthening, time expired.
Introdução

De acordo com Azeredo, Carlos Alberto Caetano [1], o sistema respiratório é, do

ponto de vista mecânico e fisiológico considerado de alta complexidade. A base sólida da
atuação do fisioterapeuta respiratório é, portanto, o profundo conhecimento da fisiologia
respiratória. O sistema respiratório pode ser comparado a uma “bomba”, já citada pelo Dr.
Macklem em diversas conferências como uma bomba vital. Essa bomba trabalha 24 horas
por dia, fazendo com que o gás entre dos pulmões e saia sem que tenhamos consciência
desse momento. Em condições normais, o principal efetor dessa bomba são os músculos
respiratórios. Nessa afirmação é que encontramos o grande respaldo científico para a
atuação do fisioterapeuta respiratório da atualidade.

Definição

Asma é uma doença broncopulmonar com as seguintes características (Guidelines

for the Diagnosis and Management of Asthma – National Asthma Educational Program –
US Department of Health and Human Services – N.I.H. – 1991): obstrução aérea que é
reversível (mas não completamente em alguns casos), espontaneamente ou com tratamento;
inflamação aérea; hiperreatividade das vias aéreas a uma variedade de estímulos [2].
A definição internacionalmente aceita de asma brônquica descreve-se como um
estado de broncoespasmo difuso, com inflamação, que se modificará em curtos espaços de
tempo, espontaneamente ou mediante medicação, e não devido à doença cardiovascular.
Clinicamente, é caracterizada por dispnéia, paroxística ou persistente, sibilância e, na
maioria dos casos, alivio por broncodilatadores (e também corticóides) [2].
Erroneamente chamada de bronquite alérgica, a asma é uma doença crônica que
afeta indivíduos de todas as idades. É uma doença comum, afetando cerca de 10% da
população. A asma é uma inflamação dos brônquios que sofrem estreitamento, ou seja, a
passagem do ar fica mais difícil porque o tamanho interno dos brônquios fica diminuída [3].
Ocorre estreitamento por [3]:
 Inchaço da parede dos brônquios provocado pela inflamação [3];
 Contração dos músculos que estão ao redor dos brônquios [3];
 Aumento da produção de secreção, também provocado pela inflamação [3].
A asma é uma doença caracterizada pela inflamação crônica das vias aéreas, na qual
participam mastócitos, eosinófilos e linfócitos T. em indivíduos suscetíveis, esta inflamação
causa episódios recorrentes de broncoespasmos, dispnéia, opressão torácica, e tosse
predominantemente noturna ou no início da manhã. Estes sintomas são invariavelmente
associados à limitação generalizada do fluxo aéreo que pode reverter-se espontaneamente
ou sob tratamento. A inflamação está relacionada também a hipersensibilidade brônquica a
vários estímulos alérgenos e não alérgenos. Seu curso clínico é caracterizado por
exacerbações e remissões [4].

Diagnóstico
 O diagnóstico é essencialmente clínico, orientado pela anamnese e exame físico
cuidadoso. As crises de broncoespasmo são desencadeadas por alguns alérgenos inalatórios
(também ingeríveis, injetáveis), por infecção respiratória (principalmente virótica),
estímulos físicos (esforço) e por fatores emocionais [5].
É importante estabelecer o diagnóstico através de alguns fatores:
 Uma história de sintomas recorrentes (aqueles sintomas que vão e voltam);
 Uma obstrução reversível dos brônquios (vias aéreas) e
 Exclusão de outras causas de obstrução dos brônquios [6].
Diagnostico funcional: devem ser realizados quando os achados clínicos não são típicos, em
casos de sintomas compatíveis isolados ou quando a doença é de início tardio[7].
TESTE DE FUNÇAO PULMONAR:
Para avaliar a presença de obstrução ao fluxo aéreo. Esta prova é realizada para melhorar
avaliação da resposta a medicamentos [7].
AVALIAÇAO DA HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA
Deve ser realizado sempre que exigir forte suspeita clínica de asma e o teste de função
pulmonar for normal [7].

Incidência

Estima-se que aproximadamente 5 a 10% da população tenha asma brônquica, esta

porcentagem variando de acordo com as características populacionais e de como a doença é
definida. Cerca de 35% dos asmáticos têm menos de 18 anos e metade de todos os casos de
asma iniciam sintomas antes dos cinco anos de idade, enquanto que 25% dos casos iniciam-
se em pessoas acima dos 40 anos. Quanto à incidência entre os sexos durante a infância
afeta mais os meninos do que as meninas, situação que se inverte com o passar da idade [8].

Etiopatologia

Trata-se de uma doença de natureza complexa. Sua etiologia é multifatorial e caracterizada

pela diversidade de seus sintomas, sendo as manifestações mais comuns em crianças, os
problemas respiratórios recorrentes. Pode determinar um comprometimento funcional de
repetição irregular que manifesta através de uma hiperreatividade das vias aéreas a
diferentes estímulos, levando a crises de broncoespasmos (TEIXEIRA, 1990). Na patogenia
da asma aceita-se que o brônquio do asmático apresenta uma sensibilidade diferente da
população em geral que o leva a reagir diante de determinados estímulos [9].
As alterações funcionais características da asma são, de um modo geral, devida a espasmo
da musculatura lisa dos brônquios, edema da mucosa e hipersecreção brônquica,
provocando aumento da resistência das vias aéreos, distribuição irregular do ar inspirado,
distúrbios na relação ventilação-perfusão e maior consumo energético durante o trabalho
respiratório. As crises asmáticas podem ter a duração de horas/dias e períodos. Sem
sintomas de dias/meses. A dispnéia é predominantemente expiratória e decorrente dos
fatores acima apontados. Desses fatores, o broncoespasmo e a inflamação das vias aéreas
parecem ser os mais importantes, embora não esteja ainda claramente a relação entre esta e
a reatividade inespecífica das vias aéreas [9].

Fisiopatologia
 Como evidenciado no estudo patológico da asma, a inflamação da mucosa
brônquica ocasiona limitação ao fluxo aéreo devido ao aumento do fluxo sangüíneo
brônquico, com vasodilatação, congestão e hipermeabilidade microvascular com edema e
líquido intralumial, tampões de muco e contração da musculatura lisa peribrônquica. Este
conjunto determina redução do calibre das vias aéreas determinando aumento da resistência
das vias aéreas (Rva) e conseqüente hiperinsuflação pulmonar com alterações na relação
ventilação-perfusão [10].
A asma é o exemplo de doença das vias aéreas onde o parênquima pulmonar se apresenta
normal. Sua marca fisiológica é a obstrução das vias aéreas com os sintomas características
do impedimento à movimentação de ar para dentro e para fora dos pulmões. Outra
característica é a rápida flutuação no grau de obstrução das vias aéreas. Na asma são
diversos os locais e mecanismos envolvidos na obstrução e é caracterizada por uma grande
variabilidade entre diferentes pessoas, como na mesma pessoa em diferentes ocasiões. O
desenvolvimento da asma na infância geralmente apresenta uma considerada variação. Se
por um lado há indivíduos em que os fatores que a provocam são identificáveis, em outros
está associada a características de atopia como rinite e eczema [9].

Mecanismo de reação alérgica

É uma reação imunológica mediada pelo anticorpo IgE que está ligado ao mastócito. É um
mediador primário, existem mediadores secundários na patogênese da asma. Alguns
aspectos são muito importantes nesse mecanismo:
- Nos asmáticos a IgE está aumentada [9].
- 80% dos mastócitos do tecido pulmonar estão concentrados nas vias aéreas [9];
- Os mastócitos tem alta afinidade pela IgE [9];
- Pequenas quantidades de antígeno são suficientes para causar a reação [9].
Portanto, são inúmeras as ligações anticorpos x mastócitos, que estão concentrados
nas vias aéreas. Em conseqüência, quando ocorre o contato com os alérgenos, a reação
antígeno x anticorpo é exagerada e libera substâncias ativas. São essas as substâncias
provocadoras de broncoespasmos [9].

Mecânica Pulmonar

Na asma o diâmetro dos bronquíolos diminui mais durante as expirações do que

durante as inspirações, pois o aumento da pressão intrapulmonar durante o esforço
expiratório comprime de fora para dentro as paredes dos bronquíolos. Como os bronquíolos
já estão parcialmente ocluídos, a diminuição adicional de seu calibre como conseqüência da
compressão externa, provoca uma obstrução especialmente intensa durante as expirações.
Assim, a pessoa asmática usualmente pode inspirar de modo bastante adequado, mas tem
grande dificuldade para expirar. Mensurações clínicas revelam grandes reduções nos fluxos
expiratórios máximos e no volume expiratório forçado no primeiro segundo. Estas
alterações resultam em dispnéia [8].
Por causa da dificuldade para expirar o ar contido nos pulmões, a capacidade
residual funcional e o volume residual aumentam muito durante uma crise de asma. Se a
doença persiste ao longo de muitos anos, a caixa torácica fica permanentemente aumentada
 de volume, resultando no “tórax em barril” e a capacidade residual funcional e o volume
residual ficam permanentemente aumentados [11].
Nas crises de asma o estreitamento das vias aéreas, de pequeno e grande calibre provoca
alterações na relação ventilação/perfusão, devido à ventilação não uniforme. A hipoxemia
que ocorre devido a esse fato aumenta o estímulo respiratório que é uma tentativa de
aumentar a ventilação, e isso envolve maior gasto energético. O consumo de oxigênio
necessário para ventilação pulmonar é menos que 5% do consumo total de oxigênio do
organismo, mas nas crises o aumento do trabalho respiratório aumenta a porcentagem
despendida (25% ou mais). Quando isso ocorre, o aumento da ventilação se torna
insustentável, sobrevindo à acidose respiratória. Em crises prolongadas causa fadiga da
musculatura envolvida na respiração e pode levar à falência respiratória [9].
Especulou-se, principalmente, se tal fadiga poderia ser o evento desencadeante de
Insuficiência Respiratória Aguda especialmente a determinados pacientes de risco para
desenvolvê-la como asmáticos em crise e portadores de bronquite crônica e enfisema
durante seus períodos de agudização. A tais questionamentos somaram-se observações de
que a principal causa de dependência à prótese ventilatória e a falência nas tentativas de
desmame do ventilador poderiam ter origem única, comum a todos estes eventos (João
Cláudio Emmerich) [12].

Classificação da Asma

De acordo com o terceiro Consenso Brasileiro de Asma (2002), classifica-se a gravidade de

uma crise de Asma segundo a tabela abaixo [3]:

.
Intermitente Persistente Leve Persistente Persistente
Moderada Grave

Sintomas – falta de < 1 vez/semana > 1 vez/semana e > 1 vezes/semana Diários e

ar, aperto no peito, contínuos.
chiado e tosse
< 1 vez/dia Diários, mas não
contínuos.
Atividades Em geral normais. Limitação aos Prejudicadas. Limitação diária
grandes esforços.

Falta ocasional ao Algumas faltas Faltas freqüentes

trabalho ou escola. Faltas ocasionais ao trabalho ou ao trabalho ou
ao trabalho ou escola. escola
escola.

Sintomas com Sintomas com

exercícios exercícios leves
moderados (subir (andar no plano).
escadas).

Crises Ocasionais e leves. Infreqüentes. Freqüentes. Freqüentes,

graves, com
necessidade de
Controladas com Algumas Algumas com ida
corticóide
broncodilatadores. requerendo curso à emergência.
sistêmico,
de corticóide
internação ou
oral.
Sem idas à Uso de risco de vida.
emergência. corticóides
sistêmicos ou
internação.

Sintomas noturnos < 2 vezes/mês > 2 vezes/mês e > 1 vez/semana > 2 vezes/semana

< 1 vez/semana

Broncodilatador de < 1 vez/semana > 2 vezes/semana > 2 vezes/semana > 2 vezes/dia

alívio e

< 2 vezes/dia
PFE ou VEF1 nas Pré-BD > 80% do Pré-BD > 80% Pré-BD entre 60 Pré-BD < 60% do
consultas previsto do previsto e 80% do previsto
previsto

Cerca de 60% dos casos de asma são intermitentes ou persistente leves, 25% a 30% moderados e
5% a 10% graves. O quadro abaixo demonstra a classificação utilizada pelo III Consenso Brasileiro
de Manejo da Asma.

O III Consenso de Manejo da Asma propôs a seguinte classificação para a crise de asma[3]:

Achado Muito grave Grave Moderada/Leve

Gerais Cianose, Sem alterações Sem alterações

sudorese,
exaustão

Estado mental Agitação, Normal Normal

confusão,
sonolência

Dispnéia Grave Moderada Ausente ou leve

Fala Frases curtas, Frases incompletas, parciais Frases completas

monossilábicas.

No lactente Maior Choro curto, dificuldade de Alimentação

dificuldade para se alimentar normal
se alimentar
Musculatura Retrações Retrações subcostais ou Retração intercostal
acessória acentuadas ou em esternocleidomastoídeas leve ou ausente
declínio acentuadas
(exaustão)

Sibilos Ausentes, com Localizados ou difusos Localizados ou

MV reduzido difusos,
eventualmente
ausentes

F. respiratória Aumentada Aumentada Normal ou

(irpm) aumentada

F. cardíaca > 140 ou > 110 < 110

(bpm) bradicardia

PFE (% do < 30% 30-50% > 50%

previsto)

SaO2 (ar < 90% 91-95% > 95%

ambiente)

PaO2 (ar < 60 mmHg Ao redor de 60 mmHg Normal

ambiente)

PaCO2 (ar > 45 mmHg < 40 mmHg < 40 mmHg

ambiente)
 PFE – picode fluxo expiratório
A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente de todos, indica a
classificação geral da crise.
FR normal em crianças - <2 m: < 60irpm; 2-11 meses: < 50irpm; 1-5 anos: <40irpm;
6-8 anos< 30irpm; >8 anos=adulto

Fatores de risco no prognóstico a longo prazo

 Hiperreatividade das vias aéreas respiratórias

Um dos aspectos mais característicos da asma é a hiperreatividade brônquica, que
consiste numa resposta broncoconstritora exagerada a vários estímulos de natureza
física, química e farmacológica [2].

 Alergia atópica
A alergia atópica detectada pelos testes cutâneos, pelos níveis elevados de IgE sérica e
pela eosinofilia sangüínea, tende a agravar o prognóstico da asma [14].

 Infecções respiratórias
Os asmáticos são mais suscetíveis a infecções respiratórias, tanto virais como
bacterianas (nestas, destacam-se as sinusites) [14].

 Tabagismo
Tanto o tabagismo ativo como passivo têm sido incriminados na piora do prognóstico
da asma [14].

 Condições climáticas
As condições climáticas parecem agravar o prognóstico da asma, principalmente as
associadas aos fatores que aumentam a poluição atmosférica [14].

 Idade de início
O prognóstico da asma é pior quando o seu início é precoce [14].

 Iatrogenia
A iatrogenia está relacionada, principalmente, com os paraefeitos dos fármacos
utilizados para tratamento e a inadequada percepção pelo paciente e/ou pelo médico dos
sinais de agravamento da crise [14].

Fatores precipitantes e agravantes

 Alérgenos – São substâncias capazes de desencadear uma reação alérgica. Os
alérgenos nada causam à maioria das pessoas, sendo prejudiciais somente àqueles que
tenham essa predisposição à alergia. O alérgeno mais comum em nosso meio é o ácaro
[8].

 Irritantes – cheiros de tintas, aerossóis, perfumes, produtos químicos, poluentes

atmosféricos, fumaça de cigarros, ar frio, tosse e riso podem precipitar ou agravar a
asma [14].

 Exercícios físicos – O exercício faz com que a pessoa passe a respirar pela boca
inspirando ar menos aquecido e mais seco. Fazer exercício físico é fundamental ao
crescimento e desenvolvimento das crianças, e assim sendo devem ser estimulados.
Um bom controle da doença, além do uso de medicações antes de iniciar-se os
exercícios são fundamentais a uma vida normal, principalmente para as crianças [8].

 Fatores emocionais – aceita-se que a sugestão e as contrariedades emocionais

possam alterar o tônus bronquiomotor e aumentar a resistência ao fluxo aéreo [14].
Há um paralelismo entre a profunda ansiedade maternal abafante e a hiper-
reatividade dos brônquios, que se fecham impedindo o ar de circular nos pulmões, o
que desenvolve no indivíduo um medo/pânico semelhante ao de quem está prestes a
afogar-se [15].

 Refluxo gastroesofágico – O refluxo gastroesofágico pode agravar a asma [14].

 Fatores endócrinos – Os asmáticos têm, ocasionalmente, agravamento das crises na

dependência do ciclo menstrual, do uso de anticoncepcionais orais e do
hipertireoidismo [14].

As manifestações da asma

 Hereditariedade [16]
 Mãe fumante durante a gravidez [16]
 Fumante passivo na infância [16]
 Alérgenos (principalmente o ácaro) [16]
 Resfriados ou infecções virais [11]
 Exposição ocupacional [16]

Sintomas

Incluem tosse, chiado no peito, respiração curta, opressão no tórax e produção de

secreção. No entanto deve ser diferenciada de uma grande diversidades de doenças como
por exemplo: bronquiolite viral e fibrose cística em crianças; enfisema pulmonar e embolia
pulmonar em adulto [17].
 No transcurso dos dois tempos respiratórios percebem-se roncos e sibilâncias, estas
últimas intensas, disseminadas e acompanhando, principalmente, a fase expiratória. O
murmúrio vesicular está diminuído e alterado pela dificuldade dos movimentos
respiratórios. O fluxo aéreo se transforma em extrema turbulência devido à obstrução dos
condutos aéreos [18].
O indivíduo ao sentir diminuído a efetividade respiratória, trata de respirar intensamente
com seus músculos inspiratórios incluindo também os músculos acessórios
(esternocleidomastóideo). O esforço muscular posto em jogo demanda, então, um maior
consumo de oxigênio para manter a atividade metabólica, porém o faz de tal forma que a
PCO2 e a acidose respiratória conseqüente, pioram, em vez de melhorar. No final de uma
crise, o excedente aéreo dos pulmões sobredistendidos é eliminado, os quais retornam ao
seu tamanho normal. Entre um acesso e outro, existe ausência de sintomas por períodos
variáveis [18].

Tratamento clínico

Há dois medicamentos para tratar a asma. Os medicamentos preventivos destinam-

se a evitar o aparecimento das crises, combatendo a inflamação dos brônquios, os mais
eficazes são os corticosteróides. Os medicamentos sintomáticos são os que se utilizam para
as crises, os chamados broncodilatadores [19].

O componente crítico de broncoconstrição da asma aguda é geralmente reversível

com a terapia medicamentosa, e, quando isto ocorre, todos os outros níveis de disfunção
reverterão também. Por isso, o nível mais importante a ser atingido é o da movimentação do
ar, o que pode ser melhor atingido através da terapia medicamentosa, incluindo
broncodilatadores e corticosteróide [20].

Tratamento fisioterápico durante as intercrises de asma

Segundo Shestack, Robert [21], na maioria dos casos de asma, perde-se a

capacidade de utilizar o diafragma na respiração e expandir as áreas basais dos pulmões.
Alem disso, o tórax está freqüentemente tenso e os músculos do pescoço encontram-se em
contração vigorosa, tornando quase impossível à respiração diafragmática. Por conseguinte,
deve-se ensinar ao paciente a relaxar a parte superior do tórax e utilizar o diafragma na
respiração. Em todos os exercícios, o objetivo consiste em ajudar o paciente a esvaziar os
pulmões. Muitos exercícios para fortalecer o diafragma atuam através do seu efeito direto
sobre o diafragma e através do fortalecimento de suas inserções.
E importante ajudar o paciente a aumentar o tempo de expiração, afim de que não ocorra
alterações enfisematosas nos pulmões. A primeira etapa consiste em tentar reduzir o
tamanho do tórax durante a expiração. Uma vez conseguido isto, o paciente pode aumentar
o tempo de expiração comprimindo o tórax com as mãos durante a expiração. Portanto, o
tratamento fisioterápico durante as intercrises de asma incluem: exercícios para fortalecer
os músculos utilizados na respiração( diafragma, músculos costais laterais, músculos
dorsais, músculos abdominais), proporcionando também exercícios para melhorar a postura
[21].
 Nesse período o paciente geralmente não apresenta nenhum sintoma e os exames
podem ser normais. É nesse momento que ele deve ser encorajado a realizar um
acompanhamento com o fisioterapeuta, que buscará melhorar o condicionamento físico do
mesmo, para que se possa realizar as atividades do dia-a-dia sem precipitar uma crise. Isso
não quer dizer que o paciente não vai ter mais crises, mas ele as enfrentará melhor quando
vierem. Em muitos casos, o paciente consegue diminuir a freqüência das crises com a
fisioterapia. O relaxamento também é importante na prevenção das crises [22].
O problema maior é que o paciente que não está em crise não acha necessário
realizar tratamento fisioterápico, pois não está sentindo nada. Quando vier a crise, porém,
ele não estará tão forte para superá-la melhor e mais rapidamente, podendo até necessitar
ser hospitalizado. Um bom acompanhamento médico é imprescindível aos portadores de
asma, e o tratamento fisioterápico pode auxiliar muito na recuperação e readaptação do
paciente à vida diária [22].

Conclusão

A doença respiratória vem crescendo no mundo todo. Atualmente existem mais de

cento e vinte milhões de asmáticos nos mais diversos grupos etários.
De acordo com a mecânica respiratória a doença pulmonar provoca distúrbios na
ventilação pulmonar, difusão e perfusão. Portanto, é impossível, dissociar clínica e qualquer
parte do sistema respiratório.
Durante o tratamento é fundamental a observação do progresso decorrente da
intervenção fisioterápica. É importante reavaliar as mudanças ocorridas ao longo do tempo
para analisar a eficácia da fisioterapia respiratória aplicada no asmático.

Referências bibliográficas

1 – AZEREDO, Carlos Alberto Caetano. Fisioterapia respiratória moderna. 4ª ed.

São Paulo: Manole, 2002.
2 – BETHLEM, Newton. Pneumologia. 4ª ed. São Paulo: Atheneu, 2000.

3 – www.geocities.com/hotsprings/4702/asma.htm

4 – www.bionline.net/bio

5 - LOPEZ, Mário, MEDEIROS, J. Laurentys. Semiologia médica. 3ª ed. Belo

Horizonte: Atheneu, Interminas, 1990.

6– www.respirando.com.br

7- www.users.vialink.com.br/franco/asma1.htm

8 – www.saúdeemmovimento.com.br

9- www.impire.com.br/artigo06.htm

10 – www.asmabronquica.com.br

11 – GUYTON, Arthur C., HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 9ª ed. Rio
de Janeiro : Guanabara Koogan, 1996.

12- Monotorização respiratória, João Cláudio Emmerich

13- www.pneumoatual.com.br

14 – TARANTINO, Affonso Berardinelli. Doenças pulmonares. 4ª ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 1997.

15 – www.portugal-linha.pt/arteviver/causasasma.htm

16 – www.lincx.com.br/lincx/orientaçao/prevençao.html

12 – www.acessomedico.cjb.net/

18 – CUELLO, Alfredo F., ARCODACI, Cristina S., Bronco obstrução. São Paulo:
Brasil, 1987.

19- www.viamedico.com.br/materiais3/asma/asma.htm

20 – ELLIS, Elizabeth, ALISON, Jennifer. Fisioterapia cardiorrespiratória prática.

Rio de Janeiro: Revinter. 1997.

21 – SHESTACK, Robert. Fisioterapia prática. 3ª ed. São Paulo: Manole, 1987.

22-http://www.glogernet.pro.br/glogernet/saude/fisioterapia/fisioterapia-
agosto2001.htm