OBJETIVOS

o Comprender los diferentes aspectos de la Cistitis.

 INFECCIONES DE TRACTO URINARIO

I. CONCEPTO

La infección del tracto urinario (ITU) consiste en la colonización y multiplicación microbiana,

habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario.

II. EPIDEMIOLOGÍA

 Son más frecuentes en el sexo femenino: hasta un 50 % de las mujeres puede

presentar una ITU a lo largo de su vida, lo que se relaciona con la actividad sexual,
los embarazos y la edad.
 En el varón las ITU tienen dos picos de incidencia: durante el primer año de vida y
en mayores de 50 años, en relación con la presencia de patología prostática o
manipulaciones urológicas.
 E. coli es la batería más frecuente aislada, aunque con diferencias entre infecciones
complicadas y no complicadas.
 E. coli está presente en el 63% de los casos, Klebsiella pneumonia (13%), Proteus
mirabilis (6%), Enterococcus faecalis (5%) y Staphylococcus saprophyticus (0.5%).

III. PATOGENIA

Existen factores patogénicos que modulan el riesgo de ITU que dependen del huésped y/o
del germen responsable.

3.1. FACTORES DEL HUÉSPED

Alteraciones del flujo urinario, alteraciones químicas u hormonales del epitelio uretral o
genital, hábitos higiénicos, cateterismos y manipulación urinaria, embarazo y diabetes.
También existe una predisposición genética, como sucede en los pacientes que expresan
en menor medida los antígenos del grupo ABO en la superficie de las células epiteliales
que pueden tener ITU con mayor frecuencia.
 3.2. FACTORES BACTERIANOS

La capacidad de adhesión de las bacterias al epitelio mediante los Pili o Fimbriae: a mayor
virulencia (adherencia) la invasión se produce con inóculos menores.

IV. ETIOLOGÍA

4.1. ITU COMUNIDAD VS HOSPITAL

4.1.1. ITU ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

La Escherichia Coli es el germen causal que se encuentra con más frecuencia en especial
en las IU ambulatorias no complicadas (80-90%). El resto de las infecciones son producidas
por otras enterobacterias como el Proteus mirabilis y Klebsiella spp. El Estreptococus
saprophytus es frecuente en mujeres con actividad sexual. El Proteus mirabilis es habitual
en niños varones recién nacidos menores de 2 años. El Enterococo faecalis es
frecuente en sujetos ancianos con síndrome protático.

4.1.2. ITU ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL

La Escherichia Coli se aisla en el 50% de los casos. En el resto puede

aparecer Enterobacter, Citrobacter, Pseudomona aeruginosa, Serratia, Providencia,
Morganella y gérmenes gram positivos como Enterococo, Estreptococo y Estafilococo
epidermidis. La proporción de infecciones causadas por Candida está incrementada; los
factores de riesgo de infección por Candida son: sondaje, instrumentación de la vía urinaria,
diabetes, tratamiento antibiótico, y trasplante renal.

En las IU por Estafilococo Aureus y Salmonella hay que sospechar una bacteriemia de
cualquier origen con afectación renal hematógena, aunque las IU por estafilococo también
pueden aparecer en pacientes sondados.

El Corynebacterium Urealyticum es de crecimiento lento en los medios de cultivo (2-3 días)

lo que dificulta su detección, aparece en pacientes con sondajes o nefrostomías de larga
evolución. Es un germen productor de ureasa y se asocia a litiasis infecciosa e
incrustaciones a lo largo de toda la vía urinaria dando lugar a pielitis y cistitis incrustante.
Por último, las ITU por Gardnerella Vaginalis se observan en el embarazo.
Estas diferencias observadas entre IU en la comunidad e infecciones nosocomiales se
explican por el aumento de las resistencias bacterianas, el déficit inmunológico en general,
los cambios en la composición de la flora gastrointestinal de los pacientes ingresados, la
frecuente instrumentación urológica y las propias alteraciones estructurales u obstructivas
del aparato urinario.

4.2. VÍAS DE INFECCIÓN

4.2.1. ASCENDENTE
Es la vía más frecuente. La colonización periuretral y del vestíbulo vaginal es la fuente de
donde proceden los gérmenes. La existencia de sondas, traumatismos o estasis urinario
produce una migración de las bacterias por la uretra, lo que conduce a una colonización y
multiplicación vesical pudiendo alcanzar el riñón. Esto es particularmente frecuente en el
caso de existir un reflujo vesicoureteral. El hecho de que la uretra en la mujer sea más corta
que en varones y exista menor distancia entre meato uretral y ano, explica que las
infecciones urinarias sean más frecuentes en el sexo femenino, apoyando la importancia
de esta vía.

4.2.2. HEMATÓGENA
Generalmente como consecuencia de una sepsis, siendo poco común en las infecciones
urinarias en ancianos.

4.2.3. VÍA LINFÁTICA

La extensión directa de las bacterias desde órganos adyacentes a través de los linfáticos
puede ocurrir en circunstancias inusuales, como en presencia de una infección intestinal
grave o de abscesos retroperitoneales. Existe poca evidencia que indique que las vías
linfáticas cumplen un papel significativo en la gran mayoría de las infecciones urinarias.

1.1.1. POR CONTIGÜIDAD

A través de las manos del personal y de equipos instrumentales contaminados.
 II. CLASIFICACIÓN

2.1. Por su localización

 Inferiores o de Vías Bajas:

o Cistitis
o Uretritis
o Prostatitis

 Superiores o de Vías Altas:

o Pielonefritis Aguda
o Nefritis Bacteriana Aguda Focal ó Difusa
o Absceso Intrarrenal
o Absceso Perinéfrico

III. ITU COMPLICADA VS NO-COMPLICADA:

3.1. ITU NO COMPLICADA:

Esencialmente son las IU del tracto inferior (cistitis/uretritis). Se engloban en este grupo las
ITU con mínimo riesgo de invasión tisular y con previsión de respuesta a un tratamiento
estándar corto (3 días). Ocurren en mujeres jóvenes, en edad fértil, sanas, no embarazadas,
y que refieren clínica de cistitis de menos de una semana de evolución. El resto de las ITU
se consideran complicadas.

3.2. ITU COMPLICADA

Es toda aquella que no cumple criterios de no complicada.

TABLA 1: COMPARACIÓN DE ITU COMPLICADA Y NO COMPLICADA
 IV. ITU RECURRENTE:
Recurrencias de ITU no complicadas y/o complicadas, con una frecuencia de al menos tres
episodios al año o dos episodios en los últimos seis meses. Incluye ITU inferior (cistitis) y
superior (pielonefritis).

V. ITU EN PACIENTE SONDADO:

Ocurre en una persona cuyas vías urinarias están actualmente sondados o lo han sido en
las últimas 48 horas.

VI. UROSEPSIS:
Se trata de una respuesta sistémica a la infección originada en el tracto urinario y/o en los
órganos genitales masculinos. La urosepsis se acompaña de signos de inflamación
sistémica, presencia de síntomas de disfunción orgánica e hipotensión persistente
asociados con anorexia del tejido.
 VII. DIAGNÓSTICO

Se recomienda hacer la anamnesis de la patología, una exploración física y en aquellos

casos que sea recomendable, un análisis de orina con tiras reactivas para identificar
leucocitos, glóbulos rojos y nitritos.
En la mayoría de las ITU aparecen leucocitos en orina como respuesta inflamatoria a la
invasión tisular por baterías. La presencia de leucocitos en orina se considera un factor
fiable de ITU y su determinación ayuda a establecer diagnóstico. En cambio la presencia
de bacterias en orina no puede considerarse por sí sola un criterio diagnóstico de ITU, ya
que puede tener su origen en contaminación microbiana de la muestra.
Se recomienda la realización de urocultivo en los siguientes casos:
 Sospecha de pielonefritis aguda.
 Síntomas que no se resuelven o reaparecen tras 2 a 4 semanas de haber
completado el tratamiento.
 Mujeres que presentan síntomas atípicos.
 Mujeres embarazadas.
Se considera presencia en orina de 100.000 UFC/ml es indicador de baterías
multiplicándose activamente. Excepto:

TABLA 2: LÍMITES DE DIAGNÓSTICOS DE ITU EN LA POBLACIÓN

 7.1. SEDIMENTO URINARIO
Se trata de la primera prueba ante una sospecha de ITU.

La leucocituria o piuria, se define como la presencia de >5 leucocitos por campo (40x) en
orina centrifugada, que equivalen a un recuento de >20 leucocitos/mm3 en orina sin
centrifugar. Las tiras reactivas son un método barato y rápido para detectar leucocituria,
con una alta sensibilidad y especificidad. En pacientes sintomáticos se detecta piuria en el
95% de las ocasiones, la ausencia de piuria hace poco probable el diagnóstico de ITU. Los
falsos negativos suelen deberse a inicio previo de tratamiento antibiótico, orinas poco
concentradas o muy alcalinas, o infección en su fase inicial.

La leucocituria no es sinónimo de ITU, pudiéndose observar leucocituria estéril en las

siguientes circunstancias:

En pacientes sintomáticos:

 Síndrome Uretral y Uretritis

 Tuberculosis Genitourinaria
 Prostatitis

En pacientes asintomáticos:

 Nefropatías Intersticiales (Agudas y Crónicas)

 Nefropatía por Analgésicos

El análisis elemental de orina también aporta otra información:

La detección de nitritos con las tiras reactivas tiene una alta sensibilidad (>90%) pero baja
especificidad (50%). Además, existen bacterias que no producen nitritos al no poseer nitrato
reductasa, como Pseudomona, Acinetobacter, y Candidas.

La presencia de cilindros leucocitarios es diagnóstica de pielonefritis, aunque aparecen con

poca frecuencia.

La presencia de bacteriuria en orina sin centrifugar (40x), recogida en condiciones de

esterilidad, tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de ITU.

En ocasiones puntuales, para orientar un tratamiento empírico, se recurre a una tinción de

Gram. Lo característico es utilizarla ante un enfermo con ITU nosocomial y sepsis para
establecer si estamos ante un germen Gram positivo (Enterococo), o Gram negativo.
Tinciones especiales Ziehl Nielsen para bacilos ácido-alcohol-resistentes (positiva en un 50
% de las tuberculosis urinarias).

7.2. UROCULTIVO EN MEDIO AEROBIO

7.2.1. EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS:

 En mujeres: >105 colonias/ml

 En hombres: > 104 colonias/ml

A esta circunstancia, en ausencia de clínica, se le denomina Bacteriuria Asintomática.

7.2.2. EN PACIENTES SINTOMÁTICOS

La presencia de más de 103 colonias/ml se considera significativa y debe instaurarse

tratamiento antibiótico.

La presencia de más de dos tipos de gérmenes suele deberse a contaminación aunque

puede aparecer en sujetos sondados y en pacientes con vejiga neurógena o con fístulas
vaginales o intestinales. En todos los casos de ITU es imprescindible realizar un cultivo,
excepto en las mujeres con ITU no complicada, donde se considera suficiente la detección
de piuria con tira reactiva para iniciar un tratamiento empírico corto. Por otro lado, en el
primer trimestre del embarazo y antes de la cirugía urológica es obligado realizar un
urocultivo de despistaje.

7.3. OTROS UROCULTIVOS

Urocultivos para hongos (medio de Sabouraud), bacilo tuberculoso (Löwenstein, que

requiere tres o más muestras de orina de al menos 40 ml obtenidos por las mañanas en
días sucesivos) y gérmenes anaerobios.

VIII. TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento en las ITU es hacer desaparecer la sintomatología y erradicar las
bacterias del tracto urinario. En las ITU no complicadas el tratamiento se inicia
generalmente de forma empírica, seleccionado el antibiótico según la sensibilidad local de
E. coli.
 8.1. ITU COMPLICADA

Tratamiento durante 7-14 días, a veces se prolonga hasta 21 días. ITU complicada con
síntomas sistemáticas que requieren hospitalización debe comenzar con tratamiento vía
intravenosa:

 Amoxicilina más aminoglucósido

 Cefalosporina de 2º generación más aminoglucósido
 Cefalosporina de 3º generación intravenosa.

8.2. ITU EN PACIENTES SONDADO

Pacientes con fiebre mayor a 37.9ºC en dos mediciones durante 12 horas, dolor costo-
vertebral, escalofríos, delirium de inicio reciente. Se recomienda por lo general 5 a 21 días
del tratamiento.

 Paciente estable, no hay sospecha de miroorganismos resistente: ceftriaxona

1g/24h o cefotaxima 1g/8h, levofloxacino 250-500mg/24h por vía intravenosa u oral.
 Paciente no está estable o sospecha multirresistente. Se debe cubrir Pseudomonas
aeruginosa, elegir eftazidima 1g/8h, cefepima 1g/12h.
 Sospecha de cepas BLEA, obtener carbapenem.
 Microorganismo Gram positivo, usar vancomicina.
 Cuando los resultados de cultivo estén disponible, se recomienda terapia antibiótica
dirigirá.

8.3. PROFILAXIS
 Pacientes embarazadas sondados
 Paciente que se va a someter a procedimientos urológicos.
 Mujeres con ITU de repetición
 IX. CISTITIS
1.1. CONCEPTO
1.1.1. CISTITIS AGUDA:
 Aislamiento de ≥103 UFC/ml de bacterias en un cultivo de orina obtenido
mediante micción (chorro medio).
 Aislamiento de ≥102 UFC/ml de bacterias en un cultivo de orina obtenido
mediante sondaje vesical estéril o punción suprapúbica.

1.1.2. CISTITIS RECURRENTE

 Recidiva: Se debe a la persistencia del mismo microorganismo en la vía urinaria
tras el tratamiento de una ITU. Por tanto, se detecta el mismo germen de la
infección anterior, y suele aparecer antes de las dos semanas de finalizar el
tratamiento previo.
 Reinfección: La reinfección se considera una infección no relacionada con la
anterior y aparece después de un mes de finalizar el tratamiento. Suele ser
producida por un germen distinto, aunque no es infrecuente que la produzca el
mismo germen anterior que persiste en vagina o heces.

2. EPIDEMIOLOGÍA
 Las cistitis representan el 90% de las ITU en la mujer.
 La cistitis aguda se presenta fundamentalmente en mujeres sin enfermedades
de base y sin anomalías funcionales o estructurales.
 Entre el 50 y el 60% de las mujeres premenopáusicas tendrán al menos un
episodio de ITU en su vida, y el 90% de las veces será una cistitis.
 En mujeres jóvenes, el pico de incidencia de infecciones no complicadas del
tracto urinario bajo se observa entre los 16 y los 30 años, coincidiendo con el
inicio de la actividad sexual. En la actualidad se observa un incremento en la
frecuencia de las infecciones entre los 40 y los 50 años, coincidiendo con un
cambio de pareja y relacionado con un nuevo incremento en la actividad sexual.

3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se caracteriza por la aparición brusca de disuria, polaquiuria y urgencia miccional. Con

menor frecuencia se observa incontinencia, tenesmo y dolor suprapúbico que a veces
aumenta con la micción (estranguria). En ocasiones puede haber hematuria macroscópica
(30 %). La orina puede ser turbia y maloliente. El urocultivo muestra bacteriuria significativa
(>103 colonias/ml).

En ancianos estos síntomas tradicionales pueden no estar presentes o ser debidos a otras
causas. Sin embargo, puede aparecer dolor suprapúbico, disminución del volumen de
diuresis o incontinencia urinaria.

4. PRUEBAS DEL LABARATORIO

El diagnóstico presuntivo de cistitis aguda con pruebas de laboratorio se basa en el análisis

microscópico de orina, que revela piuria microscópica, bacteriuria y hematuria. Las pruebas
indirectas con tiras reactivas para detectar bacterias (nitritos) o piuria (esterasa leucocitaria)
también pueden ser informativas. No obstante, a menudo no se considera necesario realizar
urocultivos sistemáticos.

5. TRATAMIENTO
5.1. TRATAMIENTO DE CISTITIS NO COMPLICADA
Se recomienda como primera opción nitrofurantoina 100mg vía oral cada 12 horas por 5
días.
Como alternativa fosfomicina 3g vía oral dosis única.
Otras alternativas de tratamiento son amoxicilina-clavulanato 1g cada 12 horas por 7 días
o cefalexina 1g vía oral cada 12 horas por 7 días.
No hay recomendación a favor o en contra del uso empírico de trimetoprim-sulfametoxazol en este
escenario.
No se recomienda el uso de fluoroquinolonas para el tratamiento empírico de la cistitis aguda.

5.2. PROFILAXIS DE LAS INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES

 En pacientes con 3 episodios de IVU no complicada en el último año asociados a la

actividad sexual se recomienda toma de profilaxis después de la relación sexual:
Profilaxis posterior al coito incluye la toma de ¼ o ½ de la dosis terapéutica.
o Nitrofurantoína 50-100mg por vía oral.
o TMP/SMX 80/400mg por vía oral.
o Cefalexina 250mg por vía oral
 En pacientes con dos o más episodios en el año sin factores de riesgo se recomienda
una de las siguientes alternativas: La Ingesta continúa de la dosis profiláctica cada
noche o tres veces por semana dependiendo del agente antibiótico seleccionado. La
profilaxis, según antibiograma, debe durar 6 meses o más e incluye ¼ o ½ de la dosis
terapéutica.
o Nitrofurantoína 50-100mg por vía oral.
o TMP/SMX 80/400mg por vía oral.
o Cefalexina 250mg por vía oral.
 CONCLUSIONES

 La cistitis es la inflamación de la vejiga que se caracteriza por la aparición brusca

de disuria, polaquiuria y urgencia. En el urocultivo muestra bacteriuria
significativa (>103 colonias/ml) y siendo su principal tratamiento Nitrofurantoina
100mg vía oral cada 12 horas por 5 días.
 BIBLIOGRAFÍA

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