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Documento : FOR-GG-14
INFORME FINAL DE INVESTIGACION Versión : 00
Fecha : 09/02/2015
(Este reporte deberá ser entregado al Area de Seguridad y Salud Ocupacional / Medio Ambiente / Social dentro de los 5 días posteriores al evento)

1. CATEGORIA Y CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE

Categoría SEGURIDAD PROPIEDAD PROCESO AMBIENTAL SOCIAL

INCIDENTE NIVEL 1 (BAJO) NIVEL 2 (MEDIO) NIVEL 3 (ALTO)

Calificación
POTENCIAL (sin daño) NIVEL 1 (BAJO) NIVEL 2 (MEDIO) NIVEL 3 (ALTO)

2. DATOS GENERALES

Empresa HBP Contratista MCM SOLUTIONS

Supervisor
Area Operativa MANTENIMIENTO MINA JUAN SAAVEDRA Firma
Responsable
Lugar donde ocurrió el
Fase 7 Fecha 06/11/2017 Hora
incidente

3. DATOS DEL SUPERVISOR RESPONSABLE

Apellidos y Nombres Nro. de DNI Edad Estado Civil Sexo Instrucción Nacionalidad

SAAVEDRA CARDENAS JUAN 25753149 44 CASADO M Ing. Industrial PERUANA

Lugar en el momento del
Ocupación RESIDENTE DE OBRA CAMPAMENTO
incidente
Experiencia en el Puesto 4 años Tiempo de Servicio 1 año

4. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE

Antes: El 05 de Noviembre, se inició la jornada de turno noche en Fase VII en la pala 3, donde el Sr. José Bermeo (rigger de
franna) ingresa y recibe las indicaciones por parte de la Supervisión de ZAMINE para iniciar su labor. Esta comunicación fue
directa al operador y rigger sin haber antes una reunión grupal de todos los trabajadores.

Descripción detallada del Durante: Aproximadamente a las 5:30 a.m. al finalizar la guardia del turno noche, se retira el eje de la rueda motriz del lado
incidente izquierdo del tren de rodamiento de la pala 03 en la fase VII, el rigger, quien se encontraba dirigiendo la maniobra de izaje es
golpeado por el componente en el antebrazo izquierdo por la acción de balaceo del eje al momento de la extracción.
Después: Se reportó inmediatamente al supervisor de campo y al supervisor de seguridad. Los cuales lo derivaron a Centro
medico para su evaluación.

5. DAÑO A LA PERSONA (EN CASO DE FATALIDAD LLENAR EL CAMPO 6)

Datos personales Accidentado 1 Accidentado 2 Accidentado 3 Accidentado 4

Bermeo Guerrero José

Apellidos y Nombres
Ignacio

Edad 27

Estado civil SOLTERO

DNI / CE 46271129

Empresa MCM SOLUTION

Grado de Instrucción SECUNDARIA COMPLETA

Ocupación RIGGER
Años de experiencia (tiempo
2 AÑOS CON 8 MESES
de servicio)
Dias trabajados antes del
12 DIAS
incidente
Horas trabajadas antes del
8 HORAS
incidente
Lesión Anatómica Heridas
Ver Tabla de Códigos – Parte I - LA

Parte del cuerpo lesionado Antebrazo

Ver Tabla de Códigos – Parte I -PL
6. EN CASO DE FATALIDAD
Datos personales Accidentado 1 Accidentado 2 Accidentado 3 Accidentado 4

Domicilio

Telefono

Tipo de Seguro

SCTR

Salario

Tipo de Incidente
Ver Tabla de Códigos - TI

7. DAÑO MATERIAL
Equipo / Instalación / Cuantificación del Daño
Vehículo (*) Material ($)
(*) Completar en caso de accidente vehicular

Record de Conducir Placa Año Color

Marca Modelo Motor Serie

8. DAÑO AMBIENTAL
Estado (Sólido, Líquido,
Agente Contaminante
Gaseoso)
Cantidad emitida (unidad) Coordenadas UTM
Cantidad recuperada del Cantidad no recuperada del
agente (unidad) agente (unidad)
Cantidad de suelo impactado
(unidad)
Caracteriticas del área
Área afectada (m2)
afectada
Cuerpo receptor afectado Origen del evento
(Describir las condiciones ambientales que prevalecieron al momento de la emergencia, incluyendo aquellas que ayuden a explicar el comportamiento de las sustancias o energía liberada )

Descripción de las
Condiciones Ambientales

(Indicar las características del daño de cada área afectada: agua, suelo, flora, fauna, reserva natural, restos arqueológicos, bofedales)

Descripción del Impacto

Ambiental

¿Cómo se detectó?

¿Afectación a la Salud? SI NO Explicar

¿Se pudo evitar el incidente
SI NO Explicar
ambiental?
¿Pudo ser detectado antes? SI NO Explicar
¿Se puso en marcha el Plan
SI NO Explicar
de Contingencia?
¿Se comunicaron con
SI NO
Defensa Civil, Bomberos u Explicar
otros?
Estado de la Instalación Operativo Inoperativo parcial Inoperativo total

9. INCIDENTE SOCIAL
Zona o Localidad de
Comunidad involucrada
ocurrencia del accidente
Involucrados afectados

Descripción de las
Condiciones Sociales
Descripción del Impacto
Social
Se informó al(los) comité(s)
SI NO Explicar
de la Comunidad?
 SI NO

BB
10. ANALISIS DEL INCIDENTE *detallado
10.1 CAUSAS INMEDIATAS

No cumplir procedimiento o método El rigger decide por voluntad propia manipular el eje motriz del tren de
Acciones sub-estándares
establecido. rodamiento el cual se encontraba suspendida por la grúa franna incumpliendo
el PETS de Izaje de carga con grúa franna de código MCM SSO 006.

Condiciones sub-estándares No hubo condición insegura.

10.2 CAUSAS BASICAS

Disciplina inadecuada: El rigger incumple el ítem 9.5."El personal por ningún
Factores Personales Motivación inapropiada. motivo se posicionara debajo de la carga ni la manipulara", del PETS de Izaje
de carga con grúa franna de código MCM SSO 006.

Delegacion inapropiada o insuficiente: Insuficientes instrucciones o

Factores Laborales Supervisión inadecuada.
instrucciones incorrectas para desarrollar la tarea.

10.3 CAUSAS DE GESTION

No existieron factores de la
Causas de gestión
organización.

11. ACCIONES INMEDIATAS, CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

Atención al accidentado El rigger es llevado al centro medico para su evaluación.

Acción Correctiva Responsable Plazo Firma

Acción Preventiva Responsable Plazo Firma

Revisión de la matriz IPERC de línea base Izaje de Cargas con grúa Franna. Juan Saavedra/ Luis Loli. 25/11/2017

Revisión y reentrenamiento a todo el personal en el PETS de Izaje de carga con

grúa franna y difusión del estándar Equipos de Izajes, grúas y movimiento de Juan Saavedra/ Luis Loli. 30/11/2017
cargas STD-SSO-004
Revision del PETS-SST.CUZ.062 Cambio de Thumbler Pala Hitachi EX5600-6 Franck Mantilla 25/11/2017

12. COSTOS ASOCIADOS AL INCIDENTE

Horas Hombre Perdidas Material(es) Usado

Residuos Generados (detallar) Otros (especificar)

13. EQUIPO INVESTIGADOR

Nombres y Apellidos Cargo DNI Firma

JHEIDY LIZBETH CUBA VELASQUEZ SUPERVISOR SSO 46985722

JUAN SAAVEDRA CARDENAS RESIDENTE DE PROYECTO 25753149

FRANCK MANTILLA E. SUPERVISOR OPERATIVO 80167176

OSCAR RAMOS SUPERVISOR SSO 30675358

KATYALUZ ROJAS VALERA SUPERVISOR SSO 41703630

14. ANEXOS

Notificación del Incidente Parte de Emergencia

Análisis de Causa Raíz
Informe del Contratista (cuando aplique)
Matriz de Riesgos
Procedimientos de Trabajo aplicables
Fotos
Informe de peritaje (cuando aplique)
Sustento de costos
Certificado de Dosaje CO
Copia Acta de Reunión extraordinaria del Comité SST
Acta de inspección del accidente mortal
Declaración Ejecutivo del más alto nivel del titular minero
Permiso de trabajo y ATS
Manifestación de testigos
Exámenes toxicológicos (cuando aplique)
Registros de capacitación (cuando aplique)
Registros de monitoreo (cuando aplique)
Certificado dosaje etílico
Certificado de autopsia
Certificado de la partida de defunción
Copia del acta de levantamiento del cadáver (si fuera el caso)
Otros: Especificar ______________________________

15. REVISION Y APROBACIÓN

REVISADO POR: SUPERINTENDENTE SSO / MEDIO AMBIENTE / RELACIONES COMUNITARIAS Firma

Nombres y Apellidos

Fecha

APROBADO POR: GERENTE DEL AREA Firma

Nombres y Apellidos

Fecha

Comentarios finales del gerente