Etiquetas de enfermería para la paciente Reyes Cruz Jocelyn.

Diagnóstico: Shock séptico

Edad: 26 años
Sexo: Femenina
Nanda Noc Nanda Noc
Estado Disnea Eliminación Patrón de
respiratorio urinaria eliminación
intercambio
gaseoso
Estado Movilización del Termorregulación Hipertermia
respiratorio: esputo hacia
permeabilidad de afuera de las vías
las vías aéreas aéreas
Equilibrio hídrico Presión arterial Control de Controla la
Hidratación ansiedad respuesta de
cutánea ansiedad
Integridad tisular Hidratación Sueño Sueño
piel y mucosa Perfusión tisular interrumpido

INTERVENCIONES*
REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL
- Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipertermia.
- Ajustar la ambiente a las necesidades del paciente.
- Administrar tratamiento antipirético si esta indicado.
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
- Tomarla lo más frecuente que sea oportuno.
- Administrar tratamiento.
 - Fomentar el aumento de líquidos si procede.
MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO/ IMPACTACIÓN
- Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
MANEJO DE LA DIARREA
- Comprobar frecuencia, consistencia, forma, volumen y color.
- Identificar los factores (medicamentosos, bacterias, alimentación enteral) que puedan ocasionar o contribuir a la
existencia de diarrea.
- Consultar al médico si persisten los signos y síntomas de diarrea.
MANEJO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA
- Controlar periódicamente la Eliminación Urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor y color, si procede.
- Observar signos y síntomas de Retención Urinaria.
SONDAJE VESICAL
- Reunir el equipo adecuado para la cateterización
- Mantener una técnica aséptica estricta.
- mantener un sistema de drenaje cerrado.
Manejo de la medicación
- Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.
PROTECCIÓN CONTRA LAS INFECCIONES
- Observar signos y síntomas de infección isotérmicas localizada.
- Fomentar ingesta de líquidos.
Obtener muestras para realizar un cultivo si es necesario.
INTERVENCIONES*
INTUBACION Y ESTABILIZACION VIA AEREA
-Ayudar en la insercion del tubo endotraqueal reuniendo el equipo de
intubacion y el equipo de emergencias necesarios,colocar al paciente,adm
medicamentos ordenados, vigilar al paciente por si apareciesen
complicaciones durante la insercion.
-Inflar el balon con una tecnica de minimo volumen oclusivo o de minima
fuga
-Fijar el tubo con cinta adhesiva o un dispositivo de estabilizacion.
ASPIRACION VIA AEREA
-Hiperoxigenar con oxigeno al 100% mediante la utilizacion de ventilador o
 bolsa de resucitacion manualmente
-Utilizar equipo desechable esteril para cada procedimiento de aspiracion
-Utilizar un cateter cuyo diametro sea la mitad de la via aerea del pacinete
-Anotar el tipo y cantidad de secrecciones obtenidas
TERAPIA INTRAVENOSA
-Realizar tecnica aseptica estricta
-Administrar medicamentos iv, según prescripcion y observar los resultados
-Examinar el tipo,cantidad,fecha de caducidad,caracter de la solucion y que
no hay daños en el envase
-Realizar los cinco principios antes de iniciar la infusion o adm del
medicamento:farmaco,dosis,paciente,via y frecuencia correcta.
-Vigilar la frecuencia del flujo iv y el sitio del puncion
-Observar si hay sobrecarga de liquidos y reacciones físicas
VIGILANCIA PIEL
-Observar su color,calor,pulsos,textura y si hay inflamacion,edema y
ulceracciones en las extremidades
-Observar si hay enrojecimiento,calor extremo o drenaje en la piel y
menbranas mucosas
DISMINUCION DE LA ANSIEDAD
-Utilizar un enfoque sereno que de seguridad
-Explicar todos los procedimientos,incluyendo las posibles sensaciones a
experimentar con los mismos
-Controlar los estimulos,si procede,de las necesidades del paciente
-Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad,si estan prescrito

NECESIDADES DESCRIPCIÓN
Respirar con Taquiipnea,hipoxemia,Incapacidad de
normalidad mantener una respiracion espontanea por si
mismo y Atetectasia
Comer y beber Deshidaratacion,Desnutricion,Alteracio
adecuadamente nes Metabolicas(Acidosis,
Alcalosis,Hipoglucemia,Hiperglucemia)
,Hipovolemia(Hipotnsion y PVC bajas
Eliminar los desechos Estreñimiento(en lods primeros dias de
del organismo. ingreso),Anuria/Oliguria,Sudoracion
profusa,Diarrea(pasados los primeeros
dias de ingreso),Abdomen Timpanico.
Movimientos y Alteraciones de la integridad cutanea por
mantenimiento de falta de movilidad:UPP,Contracturas,Pie
postura adecuada. Equino,Rigideces(Polineuropatia)
Descansar y dormir Alteración del ritmo Vgilia-Sueño(en pacientes
despiertos) e Hipersomnia(en pacientes sedados)
Seleccionar Deficit de autocuidado para efectuar la higiene y
vestimenta adecuada.
vestirse
Mantener la Alteraciones de la capacidad de
temperatura corporal
Termoregulacion:Hpotermia e Hipertermia
Mantener la Edemas
higiene corporal
Evitar los
peligros del
entorno
Comunicarse con Varia entre completamente abolida, pasando
otros, expresar
emociones, por la agitación y la confusion en pacientes
necesidades, despiertos.Tambien puede existir un nivel
miedos u adecuado de consciencia y orientacion
opiniones
Ejercer culto a Alterada
Dios, acorde con
su religión
Trabajar de forma Alterada
que permita sentirse
realizado
Participar en Alterada
todas las formas
de recreación y
ocio

DIAGNÓSTICOS
Factores de riesgo
Deterioro de la Respiración
espontánea
Limpieza Ineficaz de las Vías
Aéreas
Déficit de Autocuidado.
Alimentación
Riesgo de Déficit de
Volumen de Líquidos
Riesgo de Estreñimiento
Diarrrea
Deterioro de la Eliminación
Urinaria
Intolerancia a la Actividad
Riesgo de Deterioro de la
Integridad Cutánea
Insomnio
Déficit de Autocuidado. Baño/
Higiene
Hipertermia
Factores de relación
 Factores metabólicos
 Vía Aérea Artificial
 Deterioro Cognitivo
 Factores que influyen en la
necesidad de líquidos (estados
hipercatabólicos)
 Actividad Física Insuficiente.
 Factores Farmacológicos.
 Efectos Adversos de la Medicación
 Multicasualidad
 Debilidad Generalizada
 Desequilibrio antre aportes y
demandas
 Hipertermia
 Inmovilización Física
 Factores Ambientales
 Interrupcion por procedimientos
terapeuticos
 Debilidad
 Cansancio
 Enfermedad
 Aumento Tasa metabolica
CRITERIOS DE RESULTADO INTERVENCIONES
Monitorización Respiratoria.
Estado Respiratorio: Intercambio Manejo de las Vías Aéreas Artificiales.
gaseoso Intubación y estabilización de la Vía Aérea.
Estado respiratorio: Permeabilidad Aspiración de la Vía Aérea.
de las Vías Aéreas
Cuidados Ayuda con los Autocuidados. ALimetación.
personale
Terapia Nutricional.
s: Comer
Estado
Nutricion
al
Manejo de la Hipovolemia
Equilibrio Hídrico
Terapia Intravenosa
Eliminación Intestinal Manejo del Estreñimiento/ Impactación.
Eliminación Intestinal Manejo de la Diarrea
Manejo de la Eliminación Urinaria 0580 Sondaje Vesical
Eliminación Urinaria
Toledrancia a la actividad Manejo de la elimincaion
Vigilancia de la piel 3660Cuidados de las heridas
Integridad Tisular:piel y mucossas
Sueño Fomentar el sueño
Cuidados Ayudad con los autocuidados baño/higiene
personale Baño
s:baño
Cuidados
personale
s:higiene
Tratamiento de la fiebre
Termoregulacion
Regulacion de la temperatura corporal
  Procedimientos Invasivos Estado de infección- Control de infeccion
 Alteracion de las defensas primarias y Cuidados cateter urinario 3660Cuidados de las heridas
Riesgo de Infección
secundarias Estado inmune Proteccion contra la infección
 Desnutrición
Amenaza de Muerte
Ansiedad Amenaza de cambio en el entorno y en el Control de la ansiedad Disminucion de la ansiedad
estado de salud