Cap.

14
Clasificarea tipurilor de anestezie. Anestezia locală.
Dr. Lungoci C

Termenul de anestezie (an- fără, estezis- sensibilitate; greacă) defineşte o

modalitate de întrerupere temporară a sensibilităţii dureroase, însă în accepţiunea
modernă, anestezia cuprinde şi alte deziderate, mai mult sau mai puţin obligatorii, de la
caz la caz: diminuarea receptivităţii, confortul psihic al pacientului, hipnoza, realizarea
imobilităţii, a relaxării musculare, în vederea efectuării intervenţiei chirurgicale,
menţinerea funcţiilor vitale.
Durerea este unul din mecanismele de stabilire a relaţiei cu mediul înconjurător,
un mecanism senzorial, care indică organismului că unitatea sa morfo-funcţională este
periclitată, în scopul apărării contra oricărei forme de energie lezională. Baza funcţională
a percepţiei dureroase o constituie stimulul nociceptiv, acesta acţionează asupra
receptorilor de durere; stimulul trebuie să fie suficient de puternic pentru a declanşa
potenţialul de acţiune.
Stimulul nociceptiv este transmis de-a lungul axonilor neuronilor sensitivi la
coarnele posterioare ale măduvei (neuronul II al căii de transmisie a durerii) si prin
intermediul tractului spinotalamic la talamus (neuronul III). Axonul acestui neuron se
proiectează pe cortexul parietal, unde se realizează perceperea conştientă a durerii. Pentru
durerea viscerală, stimulul dureros se transmite de la receptori (baro-chemo-osmo-
receptori) prin fibre nervoase simpatice, nu pe calea neuronilor sensitivi, până în
ganglionii simpatici paravertebrali şi, de aici, prin ramura comunicantă în cornul
posterior al maduvei, mai departe urmând calea descrisă anterior.
Informaţii despre durere se transmit si spre alte părţi ale creierului: bulb - reglează
funcţiile respiratorii şi cardio-vasculară (explică tahipneea şi tahicardia care acompaniază
durerea); hipotalamus - reglează funcţiile autonome si endocrine (răspunsul de “stress” la
durere); sistemul limbic - răspunzator pentru stările emoţionale.
În nevrax există mai multe mecanisme de modulare (modificare cantitativă) a
durerii (endorfinele şi receptorii pentru opioide, receptori NMDA, GABA, sisteme
inhibitorii serotoninergice, adrenergice). Cunoaşterea acestora a permis dezvoltări noi
în direcţia utilizării morfinelor şi a unor noi agenţi farmacologici analgetici.
Nervii periferici sunt nervi micşti şi cuprind fibre nevoase care sunt împărţite în
funcţie de diametru, mielinizare şi viteza de conducere în fibre de tip A, B, C. Fibrele de
tip A sunt mielinizate şi se subîmpart la rândul lor în alfa (motorii), beta (sensibilitatea
tactilă), gamma (sensibilitatea proprioceptivă), delta (sensibilitatea dureroasă şi termică).
Fibrele B sunt mielinizate şi sunt fibre simpatice preganglionare, iar fibrele de tip C sunt
amielinice şi conduc sensibilitatea dureroasă. În structura nervului, fibrele groase se
dispun în centru, iar cele subţiri în periferie.
Durerea, din punct de vedere clinic, poate fi acută sau cronică (peste 6 luni),
nociceptivă (senzoriala, profundă proprioceptivă, viscerală, referată - transmisă
metamerului cutanat de la nivelul unui viscer), neuropată (prin secţionarea unor nervi
periferici) sau psihogenă.
Durerea provocată de actul chirurgical reprezintă un stimul supramaximal şi
declanşează din partea organismului o reacţie de “stress’ adrenergică, inflamatorie,
endocrină si metabolică. După terminarea operaţiei, stimulul dureros dispare, dar durerea
persistă prin persistenţa mai multor factori: mediatorilor inflamaţiei, sensibilizarea
receptorilor, deficienţa sistemului algic endogen, nervi sectionaţi, factori de experienţă
personală anterioară, anxietate, vârstă.

Clasificarea anesteziilor.
1. Anestezia generală:
– monoanestezie
– combinată (De Castro)
o pe pivot volatil
o totală intravenoasă
2. Anestezie locoregională:
- anestezie locală
o topică (de contact)
 badijonare, instilare
 refigerare
 infiltraţie intradermică
o prin infiltraţie profundă
- anestezia regională
o intraosoasă
o bloc regional intravenos Bier
o blocuri de nervi periferici (de nerv ocular, occipital, trigemen, intercostal,
sciatic, tibial, peronier, ilio-inghinal)
o blocuri de plex (brahial, lombar)
o blocuri neuraxiale centrale
 anestezia rahidiană
 epidurală
 caudală (variantă a anesteziei epidurale cu abord prin hiatusul
sacrat)
Acestea pot fi simple (o singură administrare de anestezic ) sau continue
(cu administrare continuă de anestezic prin intermediul unui cateter).
3. Anestezii combinate (regională şi generală).

Anestezia generală sau narcoza realizează prin intermediul unor medicamente

anestezice o depresie reversibilă a sistemului nervos central manifestată prin lipsa
durerii şi pierderea stării de conştienţă. În afară de analgezie şi hipnoză, pentru
efectuarea în condiţii optime a intervenţiilor chirurgicale trebuie să se realizeze si alte
două componente: relaxarea musculară, indispensabilă operaţiilor intraabdominale şi
asigurarea homeostaziei.
În trecut, toate acestea se realizau prin administrarea unui singur agent anestezic
inhalator în tehnica de monoanestezie cu eter sau cloroform (pentru operaţii de scurtă
durată se folosesc şi acum tehnici de monoanestezie cu Ketamina intravenos sau cu un
anestezic inhalator volatil nou Sevofluran). Tehnicile moderne de anestezie utilizează
medicamente anestezice pentru fiecare componentă în parte şi, în acest caz, vorbim de
anestezia combinată pe pivot volatil sau totală intravenoasă. Anestezia generală se poate
utiliza în toate intervenţiile, dar în special cele de amploare mare (toraco-abdominale,
neurochirurgicale, cardiovasculare).
 Anestezia locoregională poate fi definită ca o blocare reversibilă a transmisiei
nociceptive, prin depozitarea unui anestezic local în aria de acţiune a stimulului
(anestezia locală) sau la distanţă de acesta: în jurul unui nerv, rădăcini nervoase, plex sau
trunchi nervos, în jurul componentelor unui ganglion, în spatiul epidural sau în lichidul
cefalo-rahidian. În acest caz, starea de conştienţă a pacientului este păstrată. Se utilizează
pentru intervenţii chirurgicale în abdomenul inferior, la nivelul extremităţiilor, în terapia
durerii acute postchirurgicale sau a celei cronice, în scop diagnostic şi de tratament.

Anestazia locală.
Anestezia locală este o anestezie periferică (de recepţie) şi se realizează prin
administrarea anestezicului local la suprafaţa tegumentului/ mucoasei sau prin injectare în
profunzimea ţesuturilor. Metoda este utilizată în chirurgia micilor intervenţii, nu necesită
aparatură, poate fi efectuată de nespecialist şi este bine tolerată de pacient. Este necesară
însă cunoaşterea anestezicelor locale, pentru respectarea dozelor şi a concentraţiilor.
Anestezicele locale sunt agenţi farmacologici care blochează depolarizarea
membranară prin alterarea permeabilităţii pentru Na. După structura chimică, se împart în
esteri şi amide. Din grupa esterilor fac parte: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina.
Amide sunt: prilocaina, lidocaina, bupivacaina, mepivacaina, ropivacaina. De largă
utilizare clinică sunt lidocaina (xilina) si bupivacaina. Mepivacaina se utilizează în
anestezia dentară.
Debutul acţiunii depinde de tipul anestezicului, farmacocinetica sa şi doza
administrată. Potenţa şi durata de acţiune depind de liposolubilitatea anestezicului, iar
mărimea moleculară influenţează rata de disociere de pe receptori. Cocaina şi lidocaina
au timp de latenţă si durată de acţiune scurtă, iar bupivacaina şi celelalte anestezice
enumerate au un timp şi durata de acţiune lungă.
Efectele adverse ale anestezicelor locale pot fi de tipul:
- reacţii alergice (urticarie, edem angioneurotic, şoc anafilactic); deşi rare, pot
apărea în special la pacienţi cu antecedente alergice; pacientul trebuie întrebat
întotdeauna despre antecedentele sale; tratamentul consta în administrarea de
antihistaminic, cortizon, adrenalina;
- reacţii toxice manifestate prin ameţeli, nistagmus, agitaţie, dezorientare,
parestezii, tulburari vizuale; în cazuri severe pot apare coma, convulsiile tonico-
clonice, hipotensiunea arteriala, bradicardia; tratmentul este suportiv.
Anestezia topică (de contact) constă în aplicarea anestezicului pe mucoase, prin
pulverizare sau badijonare, fiind utilizată în chirurgia oftalmologică, ORL şi maxilo-
facială. Anestezicele utilizate sunt cocaina 2-10%, xilina soluţie 2-4%. Anestezia durează
15 minute.
EMLA (eutectic mixture of local anesthetics), amestec eutactic (punctul de topire
al amestecului este sub punctul de topire al părţilor componente ale amestecului) de
lidocaină 2,5% şi prilocaină este destinată exclusiv anesteziei de contact, se aplică pe
tegumente intacte sub formă de gel sau plasture. Se utilizează pentru puncţii arteriale,
venoase, circumcizii, în special la copii, sau în nevralgia postherpetică, la adult. Efectele
adverse pot fi eritem, paloare, prurit, methemoglobinemie.
Anestezia prin refrigerare (anestezie topică) se realizează prin substanţe volatile
sau gheaţă, fiind vorba de hipoestezie. Se utilizează kelen (clorură de etil), jetul se
proiectează de la 30-40 cm, timp de 2-3 minute, până la formarea unei cruste de gheaţă,
anestezia durează 1-2 minute. Este indicată în medicina sportiva şi incizia unor colecţii
superficiale.
Anestezia locală prin infiltraţie intradermică se realizează prin administrarea
anestezicului cu un ac subţire (22 G), la nivelul dermului. La locul de injectare apar mici
tumorete, cu aspect de coajă de portocală (buton dermic). Această anestezie constituie
primul timp al anesteziei prin infiltraţie profundă şi în cazul diferitelor puncţii (pleurale,
peritoneale).

Anestezie locală prin infiltraţie intradermică (buton dermic).

Anestezia locală prin infiltraţie profundă este indicată pentru sutura plăgilor
superficiale, biopsii, extirparea unor tumorete şi unele intervenţii chirurgicale (cura
operatorie a herniilor, apendicectomii), în anumite condiţii (există contraindicaţii pentru
alte tipuri de anestezie). De asemenea, infiltraţia plăgii cu anestezic local la sfârşitul
intervenţiei chirurgicale conferă o analgezie de bună calitate postoperator.
Anestezia locală prin infiltraţie profundă constă în infiltrarea strat cu strat a
ţesuturilor cu soluţia de anestezic local (xilină 1% sau bupivacaină 0,125%). Doza
maximă pentru xilină este de 350 mg, iar pentru bupivacaină este de 100 mg, la un adult
de 70 Kg.
Înaintea fiecărei injectări se aspiră în seringă pentru a evita injectarea
intravaculară.
Pentru instalarea efectului se aşteaptă între 5 şi 10 minute. Pentru prelungirea
efectului anestezic, se poate asocia anestezicului local de scurtă durată un
vasoconstrictor, adrenalina 1/2000000. Această asociere nu se foloseşte pentru ţesuturile
slab vascularizate de la nivelul urechii, nasului, călcâiului, penisului.
Pentru intervenţia chirurgicală se infiltrează intradermic anestezicul pe traiectul
viitoarei linii de incizie prin mai multe puncte.
 Infiltarea intradermică pe traiectul viitoarei linii de incizie.

După incizie, se infiltrează marginile plăgii între derm şi ţesutul celular

subcutanat, din aproape în aproape, pe traiectul întregii plăgi. Se depun 1-2 ml pentru
fiecare punct de infiltraţie, folosind ace de 25 G, care se introduc 2/3 din lungime în ţesut.
Se utilizează aceiaşi tehnică pentru fiecare strat. La deschiderea seroaselor, se infiltrează
componenta parietală şi mezourile organelor abordate.
La sutura plăgilor, se utilizează aceiaşi tehnică, injectarea se realizează la nivelul
marginilor plăgii, din aproape în aproape, între ţesutul celular subcutanat şi derm. Pentru
diminuarea durerii la injectare se poate aplica anestezicul direct în plagă prin picurare.
În cazul plăgilor contaminate, sau atunci când sunt necesare debridări, injectarea
anestezicului se face la distanţă de marginea plăgii (field anesthesia). Acul este introdus
prin tegument de la un capăt al plăgii, la distanţă de 1-2 cm de marginile plăgii. Este
avansat în profunzime până la demarcaţia derm-ţesut celular subcutanat. Ulterior, este
avansat în acest plan până spre capătul opus al plăgii. Pe măsura retragerii acului, se
injectează încet anestezicul, după care, fără a retrage complet acul, acesta este
redirecţionat spre marginea opusă, urmând aceiaşi tehnică. Sunt necesare ace mai lungi.