Cap.

17
INFECŢII ACUTE CHIRURGICALE LOCALIZATE

STAFILOCOCIILE CUTANATE

Sunt produse de stafilococul aureu hemolitic, stafilococ patogen care elaborează

toxine difuzabile (hemolizina, enterotoxina, leucocidina, toxina epidermolitică, etc.) şi o
serie de enzime (coagulaza, fibrinolizina, hialuronidază, etc.) cu rol distructiv şi
necrozant.
Stafilocociile glandelor pilosebacee cuprind: foliculitele superficiale şi profunde
şi perifoliculitele (furuncule).

Foliculita
Definiţie: Foliculita este inflamaţia foliculului pilos.

Etiopatogenie

Foliculitele acute superficiale (impetigo) afectează ostiumul folicular, adică

regiunea superficială a foliculului pilos (firul de păr) şi apar mai ales la nivelul feţei după
bărbierit, în regiunea pubiană, în pielea capului la copii sau în jurul unei plăgi infectate.
Este o mică infecţie superficială a pielii, în care e prinsă şi o glandă sebacee. Nu prezintă
un miez (bourbillon) aşa că atunci când se elimină se evacuează o cantitate mică de puroi
seros şi nu puroi legat.

Simptomatologie

În stadiul iniţial, cu hiperemie locală, bolnavul relatează prezenţa unui prurit

moderat.
În stadiul de flictenă purulentă, apare durerea. Durerea dispare la evacuarea
conţinutului purulent concomitent cu firul de păr, iar fenomenele inflamatorii locale
cedează.

Evoluţie şi complicaţii

După eliminarea conţinutului acestei infecţii, nu se vede în piele un crater.

În anumite condiţii, cum ar fi: lipsa de igienă cu creşterea mare a densităţii
germenilor, microtraumatismele şi scăderea imunităţii locale sau sistemice, foliculitele
superficiale pot determina perifoliculite (furuncul), pot evolua profund acut (ulcior sau
orgelet) sau pot evolua profund subacut determinând sicozisul cu localizare în părţile
păroase (barbă, mustaţă, ceafă, axilă, etc.) şi caracterizat de abcese dermice multiple în
buton de cămaşă, care prin vindecare dau cicatrici rotunde albicioase.

Tratament
 Tratamentul foliculitelor este local şi constă în: igienă locală atentă, badijonare locală
cu alcool 70 de grade sau tinctură de iod, dezinfecţie cu apă oxigenată, rivanol şi
deschiderea pustulelor, eventual aplicarea de unguente cu antibiotice (tetraciclină şi
neomicină 2-3 %).

Furunculul
Definiţie: Furunculul este inflamaţia folicululi pilos şi a glandelor sebacee anexe,
produsă de stafilococ, caracterizat printr-o necroză locală rapidă numita bourbillon,
urmată de detaşarea şi eliminarea acestuia.

Figura 17-1
Furunculul

Etiopatogenie

Germenul incriminat este un stafilococ virulent, în general rezistent la antibiotice.

Infecţia apare de obicei la persoanele care lucrează în mult praf (ţărani, mineri,
constructori de drumuri, şoferi, sportivi, etc.), mai ales dacă acestea nu păstrează o bună
igienă a pielii. Apare mai mult vara când bolnavul transpiră şi atmosfera este mai
îmbibată de praf. Poată să apară la personalul sanitar, mai ales la cel din secţiile de
chirurgie unde cantitatea de germeni adeseori cu virulenţă crescută este mare. De pe piele
stafilococul pătrunde prin scărpinare sau datorită unei mici escoriaţii în teaca unui fir de
păr şi de aici în bulbul părului şi în glanda sebacee aferentă unde găseşte condiţii bune de
dezvoltare. Furunculul apare îndeosebi la indivizii cu igienă defectoasă a tegumentelor
(escoriaţii, eczeme, acnee seboreică), precum şi la bolnavii cu reactivitatea scăzută a
organismului.
Dintre cauzele favorizante locale, în afara pielii murdare sau infectate, menţionăm
iritaţiile îndelungate care produc răni foarte mici ale unei regiuni din corp şi care apar, în
afară de scărpinat, prin frecarea pe care o produce îmbrăcămintea, fapt care favorizează
pătrunderea germenilor în piele; furunculele care apar pe ceafă sunt urmarea frecării
exercitate în acest loc de un guler murdar. Furunculele ce iau naştere în regiunea
perianală, în partea internă a coapselor şi a gambelor, în pliurile fesiere sau în regiunea
interfesieră se produc ca urmare a frecărilor locale în timpul unui drum lung făcut pe jos,
călare sau cu un vehicul. Bolnavul însuşi poate transporta prin scărpinat stafilococii
dintr-un loc bolnav într-o zonă sănătoasă, unde aceştia produc un nou furuncul. Un
bolnav poate avea în acelaşi moment sau succesiv 4-5 sau chiar mai multe furuncule.
Această situaţie se numeşte furunculoză. Este foarte contagioasă, mai ales în interiorul
aceleiaşi familii.
Există şi cauze favorizante generale: surmenajul fizic şi intelectual, intoxicaţiile
(alcoolismul), boli grave, epuizante (diabetul zaharat, febra tifoidă, gripă,
bronhopneumonie).
Prin puterea mare de penetraţie a toxinelor stafilococice se produc leziuni
necrotice în ţesuturile vecine, realizându-se o expansiune a procesului septic cu distrucţii
tisulare întinse care cuprind aparatul pilosebaceu şi dermul adiacent. Această necroză
septică formează un dop numit burbion.

Simptomatologie

Local se observă o mică tumefacţie cu hiperemia tegumentelor supraiacente.

După 2-3 zile apare o flictenă purulentă centrată de un fir de păr. Fenomenele
inflamatorii locale însoţite de durere au tendinţă de exacerbare până în ziua 5-6, când
flictena se deschide spontan şi lasă să se scurgă un lichid purulent. În ziua 8-9 de la
începutul fenomenelor inflamatorii, burbionii se elimină spontan sau prin extragere
delicată cu o pensă.
Semnele generale în cazul furunculului cu evoluţie obişnuită sunt de regulă
nesemnificative. Uneori când retenţiile necrotice sunt mari cu un furuncul voluminos, pot
apărea semne de tip septic: febră, frisoane, cefalee.
Din punct de vedere topografic, furunculul se localizează mai frecvent la nivelul
gâtului, feţei, feselor, sânilor.

Evoluţie şi complicaţii

În mod obişnuit, furunculul generează o serie de complicaţii septice mai mult sau
mai puţin grave. Astfel poate determina limfangită, adenoflegmon, erizipel, septicemie şi
septicopiemie.
În cazul localizării furunculului la nivelul piramidei nazale şi buzei superioare,
există riscul generării tromboflebitei septice, care se poate propaga la sinusurile
cavernoase intracraniene, ceea ce reprezintă o complicaţie foarte gravă.
Furunculoza gravă, neglijată, poate pricinui sau accelera prin septicemie moartea
bolnavului.

Carbunculul (furunculul antracoid)

Definiţie: Carbunculul este o aglomerare de furunculi ce realizează un placard
cutanat (aspect de fagure) şi invadează hipodermul subiacent dezvoltând un flegmon
masiv, întins, iar ţesuturile din jur sunt dure, infiltrate.
 Figura 17-2
Furunculul antracoid

Etiopatogenie

Agentul etiologic preponderent este stafilococul aureu, care pe un teren biologic

predispus, cu imunitate scăzută (obezitate, diabet zaharat), igienă defectuoasă dezvoltă un
proces masiv de necroză tisulară cu tendinţă mare de difuziune. Infecţia acută se
realizează la nivelul foliculilor piloşi şi al glandelor sebacee anexe, apărând furunculi
multiplii care confluează, realizând placardul caracteristic şi penetrează până la fascia
subiacentă. Aspectul local este acela al unui conglomerat de furuncule care dau naştere
furunculului antracoid (nume care vine de la culoarea violacee-negricioasă a pielii).
Apare cu predilecţie la nivelul regiunii cervicale posterioare (cefei) şi al spatelui.

Simptomatologie

Local, după o senzaţie de disconfort local (hiperestezie, prurit intens), apare un

placard roşu-violaceu, consistent cu semnele inflamaţiei acute, pe care după 2-3 zile apar
furunculi în faze evolutive diferite. Placardul inflamator este dur şi adesea cuprinde toată
ceafa sau în localizările din regiunea dorsală o suprafaţă cât o palmă de adult. Durerile
spontane sunt intense, greu de suportat. Datorită potenţialului de difuziune, infecţia
cuprinde rapid zone întinse. Pe placardul populat cu furunculi apar cratere datorită
eliminării burbioanelor, alături de furunculi în formare. Din cratere care confluează se
scurge puroi abundent. Leziunea are aspectul unui placard ca un perete plin cu magmă
purulentă.
Semnele generale mai severe decât în cazul furuncului sunt: febră de tip septic,
frisoane, cefalee, insomnie, alterarea stării generale.

Evoluţie şi complicaţii

În funcţie de starea de imunitate a organismului, carbunculul poate evolua spre

vindecare spontană (necroză-ulceraţie-cicatrizare) sau spre deces prin complicaţii legate
de difuziunea şi generalizarea infecţiei. Complicaţiile carbunculului pot fi infecţioase
locale (celulita, limfandenita acută) şi generale (septicemia cu sau fără localizări
metastatice).

Tratament
 Tratamentul este general şi local. Tratamentul general constă în administrare de
antibiotice cu acţiune specifică pe stafilococul aureu: oxacilină (2-4 grame/zi),
combaterea durerilor şi insomniei, vaccinare nespecifică cu polidin şi corectarea valorilor
glicemiei (dacă este cazul). În perioada iniţială a infecţiei tratamentul carbunculului
constă în prişniţe locale cu alcool, rivanol şi cloramină.
Când leziunea a ajuns în stadiul necrotico-purulent, tratamentul este în
exclusivitate chirurgical, practicându-se excizia în bloc a întregului proces patologic la
suprafaţă până în ţesut sănătos şi în profunzime până la fascia subiacentă. Plaga
operatorie se explorează corect, se spală abundent cu apă oxigenată şi cloramină, după
care se meşează cu soluţii antiseptice. Se supraveghează zilnic pentru a preveni
difuziunea infecţiei. Defectul tegumentar realizat se poate vindeca prin epitalizare
spontană, iar dacă excizia a fost mult mai largă se poate aplica o grefă de piele liberă,
despicată pe o granulaţie aseptizată.
Există situaţii când furunculul antracoid nu poate fi rezolvat ambulator, ci impune
spitalizarea într-o secţie de chirurgie. Aici tratamentul va consta în incizie largă în formă
de cruce, cu excizia ţesuturilor necrotice, în anestezie generală.

Figura 17-3
Incizia unui carbuncul

Hidrosadenita
Definiţie: Hidrosadenita este inflamaţia acută a glandelor sudoripare apocrine.

Figura 17-4
Hidrosadenita
 Etiopatogenie:

Agentul etiologic este de obicei stafilococul aureu. Lipsa de igienă locală,

microtraumatismele repetate şi scăderea rezistenţei locale şi generale a organismului
reprezintă factorii favorizanţi de grefare a infecţiei la nivelul glandular. Infecţia se
localizează pe glandele sudoripare apocrine, cele care pătrund mai adânc în derm, sunt
mai ramificate decât glandele sudoripare exocrine şi dau transpiraţia vâscoasă cu miros
caracteristic. Glandele apocrine o dată cu secreţia elimină şi o parte din celule.
Hidrosadenita se localizează mai frecvent în regiunea axilară, bilateral, în
10-15 % din cazuri. Uneori se poate întâlni şi în alte locuri, ca de exemplu: regiunea
perineală, muntele lui Venus sau în cea a areolei mamare.

Simptomatologie

Hidrosadenita prezintă 2 forme clinice distincte: abcesul tuberozitar şi

hidrosadenita recidivantă.
Abcesul tuberozitar se prezintă ca o formaţiune nodulară fermă, iniţial sensibilă,
apoi dureroasă. Progresiv formaţiunea creşte în volum, devine intens dureroasă spontan,
la palpare şi la mobilizare. Concomitent apare şi infiltrarea tegumentului învecinat.
Extensia infecţiei la nivelul hipodermului duce la împăstarea zonei. Tegumentele
adiacente îşi pierd mobilitatea şi apare adenopatia regională.

Evoluţie şi complicaţii

Abcesul tuberozitar poate evolua spre resorbţie lentă sau spre supuraţie. Este
posibilă recidiva la acelaşi nivel, la distanţă mică sau de partea opusă.
Hidrosadenita recidivantă localizată la nivelul glandelor sudoripare perineale
poate determina supuraţii cronice, trenante şi rebele la tratament, reunite sub denumirea
de maladia Verneuil.

Tratament

Tratamentul hidrosadenitei este complex. Ca măsuri generale se recomandă

repaos la pat, evitarea iritaţiei locale. Tratamentul conservator se aplică în faza de
induraţie, premergătoare necrozei şi constă în spălarea zonei cu apă şi sapun, îndepărtarea
părului prin radere şi administrarea de antibiotice active pe stafilococi.
Tratamentul chirurgical se aplică în faza de colecţie şi constă în incizia
tegumentului care acoperă abcesul şi extirparea glandei extirpate. Plaga rezultată are
aspectul de trunchi de con cu baza în afară şi se meşează cu apă oxigenată sau cloramină.
Vindecarea se face în 7-10 zile prin granulare şi epitalizare marginală.

Abcesul cald
Definiţie: Abcesul cald este o colecţie purulentă acută localizată în diferite
ţesuturi sau spaţii anatomice, bine delimitată. Se caracterizează prin existenţa unei
membrane piogene neoformate (zonă vascularizată de ţesut inflamator) şi a unui conţinut
purulent (zonă de necroză, nevascularizată, compusă din detritusuri de ţesut local,
leucocite moarte, componente de sânge şi plasmă, bacterii).

Figura 17-5
Abces cald
a – epiderm
b- derm
c - plex dermic
d – hipoderm
e – membrana piogenă
f - puroi

Etiopatogenie

Această inoculare se poate produce fie datorită unei plăgi superficiale (o simplă
zgârietură), fie unei plăgi mici făcute prin scărpinare. Este mai ales urmarea unor
accidente ca înţeparea într-un cui, într-o sârmă, într-o aşchie de lemn etc. În general, e
vorba de plăgi mici, care se închid repede la suprafaţă, infecţia continuând să se dezvolte
în profunzime.
Nu rareori, abcesele sunt urmarea introducerii de microbi în timpul unei injecţii
făcute cu materiale sau soluţii nesterile.
Unele abcese pot să apară şi prin răspândirea unor germeni pe cale hematogenă sau
limfatică (abcesul pulmonar, cerebral, hepatic, renal, subfrenic, splenic, intraosos etc.),
ele fiind de obicei consecinţa diseminării microbilor din abces, furuncul, flegmon etc.,
existent undeva în organism.
Germenii cel mai frecvent întâlniţi în abcese sunt stafilococul şi streptococul
(germeni care se găsesc în mod obişnuit pe tegumente sau obiecte). Pot să se întâlnească
însă oricare dintre germeni: pneumococul, colibacilul, gonococul.

Simptomatologie

Semnele clinice locale sunt reprezentate de semnele clasice ale inflamaţiei locale:
tumefierea (tumor) şi roşeaţa (rubor) tegumentului, respectiv sensibilitatea dureroasă
(dolor) şi temperatura locală ridicată (calor).
Pielea la nivelul abcesului devine cu timpul roşie, lividă şi apoi violacee. La început
abcesul prezintă o induraţie mai mult sau mai puţin accentuată. Cu timpul el devine
fluctuent. Cercetarea fluctuenţei necesită o atenţie şi o experienţă deosebite, mai ales
pentru abcesele plasate profund, deoarece ţesuturile normale de deasupra, împiedică
obţinerea unor relaţii suficiente. Nu rareori, şi cei mai încercaţi clinicieni sunt obligaţi să
facă puncţie pentru punerea în evidenţă a unui abces profund. Este preferabil să se facă o
puncţie exploratoare, atunci când nu există certitudinea absolută că este un abces, decât
să se facă o incizie inutilă sau să se afirme că nu este un abces şi intervenţia operatorie de
evacuare să întârzie. Puncţia se face cu un ac gros (după anestezie locală). Pentru că
adeseori puroiul poate să fie foarte compact şi atunci există riscul să nu extragem nimic,
să considerăm că nu ar fi vorba de un abces şi să întârziem astfel executarea unui act
terapeutic în timp util.
Semnele clinice generale, care însoţesc manifestările locale sunt: febră (38-39, 5 ºC),
frisoane, stare generală alterată, insomnie, cefalee, anorexie, limba saburală, agitaţie.
Este bine să se ştie că, uneori, abcesele determinate de germeni mai puţin virulenţi
evoluează cu o temperatură mai puţin ridicată şi chiar cu perioade în care temperatura nu
depăşeşte 37 ºC.
Examenul de laborator arată o leucocitoză de cele mai multe ori crescută: 9000-15000
leucocite/ mm3., în care predomină polimorfonuclearele. Uneori, numărul de leucocite nu
depăşeşte cu mult limita normală. Viteza de sedimentare a hematiilor este, de obicei,
puţin crescută.
Aproape totdeauna se pune în evidenţă adenopatia satelită.

Evoluţie şi complicaţii

După ce abcesul ,,a colectat’’ complet, pielea se subţiază şi uneori abcesul se

poate evacua spontan. Este indicat ca evoluţia abcesului şi evacuarea să nu fie lăsate la
voia întâmplării şi abcesul să se evacueze spontan, ci evacuarea să se facă la momentul
potrivit, prin intervenţie chirurgicală. În cazul abceselor situate în peretele sau cavitatea
peritoneală, golirea se poate face în peritoneu, dând naştere unei peritonite (complicaţie
foarte gravă), sau în alt organ (de obicei, intestin), situaţie rară dealtfel, în care conţinutul
purulent se evacuează prin scaun, uneori chiar fără ca bolnavul sau medicul să-şi dea
seama de aceasta. De regulă, abcesele nu se evacuează singure, spontan, ci se extind,
dând naştere unui flegmon. Nu rareori germenii se împrăştie pe cale limfatică ori
sanguină, provocând formarea de abcese în diverse orgene, sau septicemii, în care caz
evoluţia poate duce foarte repede la deces.

Tratament

În stadiul de infiltrat, de constituire a abcesului, când fluctuenţa nu este evidentă

clinic, se recurge la tratament medical. Acesta constă în repaos la pat, antibiotice şi
comprese umede alcoolizate aplicate local de 3-4 ori pe zi. Antibioterapia este indicată
numai la pacienţii care prezintă concomitent o afecţiune debilitantă sau când semnele
generale sunt marcate.
Odată infecţia constituită (evidenţierea fluctuenţei), singurul tratament logic este
tratamentul chirurgical.
Tratamentul constă în evacuarea abcesului prin incizie largă. În cazul abceselor mari,
se face drenajul cavităţii cu tuburi de dren aşezate în părţile declive.
Tratamentul local poate fi completat cu un tratament general cu antibiotice.
Administrarea acestora, după eliminarea abcesului, nu este necesară decât dacă bolnavul
prezintă semne de toxemie sau în cazul unor condiţii biologice precare, dar aceasta
extrem de rar şi numai când se acţionează foarte precoce.
În tratamentul abcesului este utilă, uneori, folosirea vaccinului polimicrobian ca şi a
anatoxinei stafilococicie.
Flegmonul (Celulita acută difuză)
Definiţie: Flegmonul este o inflamaţie acută şi difuză a ţesutului conjunctiv,
caracterizat prin propagare, necroza ţesutului afectat, fără tendinţă la limitare. Este deci o
celulită progresivă ce interesează mai ales ţesutul subcutanat sau interstiţii conjunctive cu
mare toleranţă cum ar fi spaţiul retroperitoneal, submandibular, retromamar, etc.

Etiopatogenie

Flegmonul este, de obicei, urmarea unei infecţii intrate în organism prin plăgi
(zdrobiri de ţesuturi). Mai rar, dar posibil, el este urmarea unor inoculări de germeni prin
plăgi mici (înţeparea chirurgului în timpul unei operaţii septice, înţeparea într-un cui
infectat) sau prin injectarea de substanţe nesterile.
Germenii cei mai obişnuiţi sunt streptococul şi, foarte adesea, germenii anaerobi. De
cele mai multe ori este vorba de asocierea de microbi: pe primul plan se găsesc germenii
anaerobi, dar nu lipsesc nici streptococul, stafilococul, colibacilul etc.

Figura 17-6
Flegmon al mâinii

Simptomatologie

Localizările comune ale celulitei acute difuze (flegmonului difuz) sunt la nivelul
membrelor inferioare. Din punct de vedere topografic, celulitele acute difuze pot fi:
superficiale, dezvoltate în ţesutul celular subcutanat, profunde sau subaponevrotice şi
totale, când interesează toate structurile unei regiuni (flegmon Chassaignac).

Flegmonul difuz evoluează în trei faze succesive:

• Faza de invazie durează 24-48 ore şi se manifestă prin semne locale şi
generale.
Semnele locale majore sunt reprezentate de: eritem local, căldură, limfangită
şi adenopatie regională. Pielea este fierbinte, roşie edemaţiată, adesea cu
suprafaţa infiltrată asemănător cojii de portocală, fără delimitarea distinctă a
zonei afectate. Manifestările generale: febră, frison, tahicardie, uneori
hipotensiune şi delir sunt expresia gravităţii stării septico-toxice şi pot preceda
semnele cutanate cu câteva ore. Pe secţiune ţesuturile au un aspect de carne
fiartă, neevidenţiindu-se secreţie purulentă, ci doar o serozitate murdară.
 • Spre deosebire de formele reversibile, în următoarele 3-4 zile evoluţia
spontană a flegmonului difuz este fie spre generalizarea infecţiei
(septicemie-deces), fie spre cea de-a doua fază, de necroză. În cursul
acestei faze local se dezvoltă vezicule şi bule care se clivează, dermul
subacient având aspect de necroză cu ulceraţii prin care se exteriorizează
puroiul din focarele multiple dezvoltate din masa de inflamaţie acută
difuză.
Semnele generale sunt cele ale unei stări septico-toxice severe: febră de tip
septic, facies pământiu, înfundarea globilor oculari, oligurie, inapetenţă,
insomnie, diaree, vărsături.
• Din ziua a 5-a-6-a apare cea de-a treia fază, fază de eliminare a ţesuturilor
necrozate însoşită de o supuraţie abundentă şi difuză cu puroi verzui şi
fetid. Această supuraţie pătrunde între aponevroze şi muşchi de-a lungul
vaselor, putând genera hemoragii grave prin tromboze şi necroză septică.
Starea generală rămâne profund alterată, însă pe măsura eliminării
puroiului şi ţesuturilor necrozate, simptomatologia se ameliorează clinic.
Această fază poate dura săptămâni sau chiar luni de zile.
Diagnosticul se bazează pe semnele clinice locale, precedat sau însoţite de
semnele clinice generale.
Examinările de laborator indică leucocitoza mult crescută.
Microorganismul responsabil este adesea greu de izolat, chiar dacă se practică
aspiraţia sau biopsia din zona infectată.
Diagnosticul etiologic este dificil până în momentul când se formează secreţia
purulentă sau există o plagă deschisă.
Deşi flegmonul şi tromboza venoasă profundă se diferenţiază clinic uşor, mulţi
practicieni confundă aceste două entităţi când edemul apare la membrele inferioare.
Diferenţele majore sunt reprezentate de:
• temperatura pielii: fierbinte în celulite, normală sau scăzută în tromboza
venoasă profundă
• culoarea pielii: roşie în celulite, normală sau cianotică în tromboza
venoasă profundă
• limfangita şi adenopatia regională: frecventă în celulită, nu apare în
tromboza venoasă profundă
• suprafaţa pielii: aspect de coajă de portocală în celulită, piele netedă în
tromboza venoasă profundă

Evoluţie şi complicaţii

Evoluţia celulitei acute difuze poate duce la numeroase complicaţii locale şi

generale. Pe plan local şi loco-regional, expansiunea procesului septic la nivelul
muşchilor, tendoanelor, vaselor şi nervilor din vecinătate poate duce la apariţia
necrozelor musculare şi tendinoase, artritelor, trombozelor vasculare şi leziunilor
trunchiurilor nervoase. Prin pătrunderea germenilor şi toxinelor în circulaţia sanguină
(septicemie), pot apărea complicaţii pleuro-pulmonare, endocardice, osteo-articulare, care
agravează mult prognosticul.
 Tratament

Măsurile de prevenire ale celulitei acute difuze sunt foarte importante. Acestea
constau în atitudinea chirurgicală corectă faţă de orice plăgi anfractuase, împunse, plăgi
infectate, infecţii chirurgicale acute, superficiale sau profunde.
Tratamentul local constă în executarea unei incizii largi evacuatoare de puroi
(sfaceluri de ţesuturi), drenaj, eventual contraincizii, după care urmează o lungă perioadă
de pansamente. Ori de câte ori există sfaceluri, acestea voi fi extirpate cu foarfecele,
avându-se grijă să se facă o bună analgezie bolnavului şi, la nevoie, chiar narcoză.
Ţesuturile necrozate vor fi excizate larg până în ţesut sănătos. Se recoltează
secreţii patologice pentru examen bacteriologic (frotiu, culturi, antibiogramă). Plaga
chirurgicală se va spăla abundent cu soluţii antiseptice (apă oxigenată, cloramină) şi se va
meşa timp de 24-48 ore. În cazul în care excizia chirurgicală a creat un defect de părţi
moi care nu poate fi suturat per secundam, el va fi grefat cu piele liberă despicată după
aseptizarea şi granularea defectului.
Tratamentul general este foarte important. El se bazează mai ales pe antibiotice
(administrate cât mai precoce pe baza antibiogramei). De obicei, după evacuarea
conţinutului flegmonului nu mai sunt necesare antibiotice decât la bolnavii foarte
debilitaţi sau în cazul în care infecţia ar putea să se extindă prin interstiţiile
musculoaponevrotice. În nici un caz nu se va întârzia evacuarea conţinutului flegmonului,
considerându-se că acesta nu se va dezvolta graţie administrării antibioticelor, deoarece
există riscul ca bolnavul să facă o septicemie din care nu mai poate fi salvat.
Trebuie îmbunătăţită starea generală a bolnavului, care este de cele mai multe
ori un intoxicat grav. În consecinţă, se vor administra perfuzii cu ser glucozat, ser
fiziologic, la nevoie plasmă şi sânge. Se indică vitamionterapie, mai ales cu vitamina C.
Tratamentul implică imobilizarea şi ridicarea la un unghi de 20-25 grade a
membrului inferior afectat pentru a reduce edemul, precum şi pansamente umede şi reci,
care diminuează disconfortul local.

Erizipelul
Definiţie: Erizipelul este o boală infectocontagioasă cu apariţie sporadică, produsă
de streptococul beta-hemolitic din grupul A, mai rar de stafilococ şi se caracterizează
clinic printr-o dermită având ca leziune locală tipică ,,placardul erizipelatos’’.

Etiopatogenie

Erizipelul este rezultatul inoculării în piele a streptococului, fiind de cele mai

multe ori urmarea suprainfectării unei plăgi mai mari, neglijate sau alterori urmarea unor
mici zgârieturi. Microbii provin de obicei de pe pielea bolnavului, care poartă pe
suprafaţa ei mulţi streptococi, dar poate proveni şi de pe instrumentele şi compresele cu
care se face un pansament, în cazul când nu s-au luat măsurile necesare de asepsie. Este
caracteristică tendinţa frecventă la recidive. Cel care a făcut un erizipel poate face din
nou la foarte scurt interval după vindecare. Odată apărută, infecţia se întinde repede
cuprinzând zone mari. Uneori poate să curpindă şi ţesutul celular subcutanat ducând la
apariţia flegmonului.

Simptomatologie

După o perioadă de incubaţie de 1-3 zile, maximum 7 zile, infecţia se manifestă

clinic în mod brusc prin febră 39-41 ºC, frisoane, stare generală alterată, cefalee intensă,
inapetenţă, curbatură, mialgii. La 6-12 ore de la debut, bolnavul acuză o senzaţie de
tensiune locală şi adenopatie regională dureroasă, asociată cu travee de limfangită. În
acelaşi timp sau uneori după 1-2 zile, apar fenomenele locale: pielea din jurul plăgii sau a
porţii de intrare a infecţiei devine roşie, caldă, tumefiată, dureroasă. Marginile
erizipelului sunt proeminente, fapt care-l deosebeşte de oricare altă infecţie: abces,
flegmon. Această diferenţă de nivel între pielea cu erizipel şi pielea sănătoasă se poate
vedea bine şi se poate palpa dând întregii zone infectate un aspect de placard. Fără
tratament, după acest debut, urmează o perioadă în care temperatura se menţine ridicată,
starea alterată se alterează din ce în ce mai mult, placardul erizipelatos are tendinţă la
extindere, starea toxică se accentuează şi bolnavul poate muri în stare toxico-septică.
Dacă se administrează un tratament corect şi la timp, înroşirea tegumentară scade în
intensitate şi starea generală se îmbunătăţeşte.
Examenul bacteriologic pune în evidenţă la nivelul leziunii prezenţa
streptococului beta-hemolitic din grupul A.

Evoluţie şi complicaţii

În mod normal erizipelul are o evoluţie ciclică cu tendinţă la vindecare spontană,

nu conferă imunitate şi ca atare poate recidiva dacă focarul streptococic nu este asanat.
Odată cu sporirea eficienţei tratamentului antibiotic, numărul şi gravitatea
complicaţiilor erizipelului au scăzut. În cazurile grave şi neglijate, loco-regional pot
apare: necroze tegumentare, abcese sau flegmoane ale ţesuturilor subiacente. În plan
general pot apărea: endocardita, nefrita, reumatismul erizipelatos, septicemia.

Tratament

Tratamentul cel mai eficace este cel profilactic.

Formele clinice obişnuite la persoane tinere, sănătoase se pot trata la domiciliu;
cele severe sau la indivizi cu tare organice necesită spitalizare. Tratamentul parenteral
constă în administrarea de penicilină G în doză de 1,6-12 mil.UI/zi, în funcţie de
gravitate, timp de 7 zile. La încheierea tratamentului se administrează Benzatinpenicilină
(Moldamin) 1,2 mil. UI, care se repetă la 7 zile, timp de 3 săptămâni. La pacienţii alergici
la penicilină se utilizează eritromicina 20-30 mg/kgcorp/zi, timp de 7-10 zile.
Tratamentul local în perioada de extindere a placardului constă în pansamente cu soluţii
antiseptice (cloramină, rivanol) de mai multe ori pe zi. Ceea ce deosebeşte erizipelul de
celelalte infecţii este faptul că el nu necesită intervenţii chirurgicale. Cu ajutorul
tratamentului indicat, mai ales dacă este aplicat la timp placardul erizipelatos se vindecă.
În formele clinice grave (erizipel flegmonos) se impune efectuarea tratamentului
chirurgical (incizie şi evacuarea colecţiei purulente).
 INFECŢIILE ACUTE ALE DEGETELOR ŞI MÂINII

PANARIŢIILE
Definiţie: Panariţiile sunt infecţii acute dezvoltate la nivelul degetelor.

Etiopatogenie

Mâna este un organ extrem de activ şi din acest motiv extrem de complex. Pe o
întindere relativ mică, ea are un număr mare de oase (carpiene, metacarpiene, falange),
precum şi muşchi, aponevroze, articulaţii şi tendoane învelite în teci sinoviale. Panariţiile
apar cel mai frecvent la adulţi, deci în perioada cea mai activă de viaţă. Din acelaşi motiv
apar cel mai frecvent la mâna dreaptă, mâna cel mai mult solicitată. Sunt produse de
agenţi patogeni obişnuiţi: stafilococul, streptococul, bacilul Coli, etc. Ele iau naştere prin
plăgi mici ale degetelor: mici înţepături, tăieturi, răniri la manichiură, etc., care la prima
vedere nu par deloc periculoase şi cu urmări grave, fiind neglijate. Germenii patogeni,
odată pătrunşi într-un segment al mâinii, produc o inflamaţie a ţesutului conjunctiv, o
celulită, care continuă cu o supuraţie locală. Colecţia poate difuza superficial
determinând necroza tegumentară şi abcedarea spontană sau profund către falange
determinânt osteita falangei, artrita şi osteoartrita interfalangiană şi uneori tenosinovita
supurată a tendoanelor flexoare.

Forme clinice

PANARIŢIILE SUPERFICIALE (CUTANATE) - infecţia interesează strict pielea

(epidermul şi dermul); apare după mici înţepături sau plăgi produse prin tăierea incorectă
a unghiilor şi a pielii din jurul acestora. Are mai multe forme:
• Panariţiul cutanat eritematos-o simplă înroşire a pielii, căldură şi durere
locală
• Panariţiul cutanat flictenoid-caracterizat prin apariţia unei flictene care
conţine lichid seropurulent
• Panariţiul cutanat periunghial şi subunghial- infecţia se extinde pe o
parte sau pe toată circumferinţa unghiei şi sub unghie; se manifestă prin
fenomenele infecţiei locale acute
• Panariţiul cutanat antracoid- are aspectul unui mic furuncul antracoid;
se dezvoltă numai pe faţa dorsală a mâinii unde există păr
• Panariţiul gangrenos- produs de germeni anaerobi; se constată flictene
pline cu lichid sero-hemoragic, tegumentele sunt negre, sfacelate. Necesită
incizii şi debridări largi, spălături cu apă oxigenată, administrare de ser
antigangrenos şi antibiotice, corectarea stării generale şi uneori amputaţie.
 Panariţiu flictenular pulpar Panariţiu pulpar în buton de cămaşă
Figura 17-7
Panariţii superficiale

PANARIŢIILE SUBCUTANATE- infecţia curpinde ţesutul conjunctivo-grăsos de sub

derm. El se poate dezvolta la nivelul falangei dorsale, medii şi proximale.
• Panariţiul pulpar (falanga distală)- pulpa digitală ia aspectul unui cap de băţ de
tobă. Clinic se manifestă prin tumefacţie şi durere intensă, pulsatilă. Există riscul
apariţiei osteitei falangei distale pentru prevenirea căreia trebuie intervenit
chirurgical, chiar dacă nu există o colecţie evidentă. Se tratează prin incizii
longitudinale-uni sau bilaterale pentru conservarea integrităţii tegumentului
pulpar, urmate de debridarea ţesuturilor necrozate. Tratamentului chirurgical i se
asociază antibioterapia pre- şi postoperatorie.
• Panariţiul falangei medii- formează o colecţie bine delimitată cu indurarea
zonei, dureri spontane şi la palpare. Evoluţia este spre fistulizare sau spre
propagare în profunzime, determinând apariţia unei artrite sau tenosenovite
septice. Tratamentul este chirurgical şi constă într-o incizie longitudinală laterală,
cu menajarea pediculului vasculonervos. Excizia trebuie să meargă până în ţesut
sănătos.
• Panariţiul falangei bazale (proximale)- semnele de inflamaţie şi colecţie sunt
localizate la rădăcina degetului, cu tendinţa de propagare în spaţiile comisurale.
Netratat se poate complica cu flegmonul palmar. Tratamentul constă în incizii
laterale prelungite spre comisurile palmare şi dorsale.
 Figura 17-8
Migrarea unui panariţiu pulpar către falanga osoasă distală şi articulaţia interfalangiană
distală.

Figura 17-9
Incizia panariţiilor falangei proximale

PANARIŢIILE PROFUNDE- localizarea infecţiei se face la nivelul osului articulaţiei

sau la nivelul tecilor sinoviale. Ele pot fi produse prin inoculare directă sau prin
propagare de la un panariţiu subcutanat tratat incorect.
• Panariţiul osos (osteita falangiană)- de regulă este secundar unui panariţiu
superficial neglijat sau incorect tratat. În aceste situaţii infecţia progresează în
profunzime producându-se necroza osului. Localizarea cea mai frecventă a
panariţiului osos este la nivelul falangei distale. Tratamentul constă în cura
chirurgicală radicală cu excizia ţesuturilor necrozate, chiuretarea focarului
osteitic, acoperirea ţesuturilor şi administrarea unui antibiotic conform
antibiogramei.
• Panariţiul osteo-articular-se datorează propagării infecţiei la nivelul articulaţiei
învecinate focarului primitiv. Limitarea mişcărilor din articulaţia prinsă indică
interesarea articulară. Radiologic apar semnele osteoartritei-ştergerea imaginii
osoase şi modificarea spaţiului articular. Tratamentul constă în deschiderea
colecţiei articulare (artrotomie), urmată de imobilizare în poziţie de semiflexie cu
atelă gipsată, antibioterapie conform antibiogramei.
 Abordul chirurgical al unui panariţiu
Poziţia funcţională de imobilizare a mâinii
osteoarticular
Figura 17-10

• Panariţiul teno-sinovial-infecţia se propagă secundar sau prin inoculare directă

la nivelul tecilor sinoviale ale degetelor. Este cea mai gravă dintre localizări.
Clinic apar 4 semne cardinale: poziţia flectată a degetului, tumefierea globală
simetrică a întregului deget, înmuierea evidentă a ţesuturilor pulpei degetului,
durere teribilă, insuportabilă la extinderea pasivă a degetului. Uneori poate apărea
febra şi starea generală alterată. Tratamentul este în primul rând chirurgical
asociat cu antibioterapia. În stadiul de colecţie purulentă se indică incizia laterală
pe ambele feţe ale falangelor (incizii palmare şi contraincizii dorsale) sau incizia
transversală pe pliul palmar distal sau incizia longitudinală axată pe tendoane.
• Panariţiul articular (artrita)- este un proces septic localizat la nivelul
articulaţiilor degetelor. Clinic apare deformarea regiunii articulare respective,
însoţită de celelalte semne ale inflamaţiei şi poziţia vicioasă a degetului, în flexie
din articulaţia afectată. Tratamentul conservator constă în imobilizarea articulaţiei
în poziţie funcţională, antibioterapie generală şi tratament antiinflamator.
Tratamentul chirurgical constă în deschiderea cavităţii articulare cu excizia
porţiunilor necrozate ale capsulei, spălarea cavităţii articulare cu apă oxigenată şi
soluţii antiseptice, urmată de imobilizarea în poziţie funcţională. Anestezia poate
fi locală sau generală. Este obligatoriu drenajul postural şi se poate asigura prin
interpunerea între ţesuturi al unor lame de cauciuc.

FLEGMOANELE MÂINII –sunt infecţii grave localizate la nivelul spaţiilor anatomice

ale mâinii care pot interesa atât faţa palmară, cât şi faţa dorsală a mâinii. Flegmoanele
cuprind diferite spaţii celulare, ele putând fi împărţite în superficiale (supraaponevrotice)
şi profunde.

FLEGMOANELE SUPERFICIALE- se împart în:

• Flegmonul eritematos-formă uşoară, mai evidentă în jurul locului de inoculare
cu semnele locale ale infecţiei evidente. Tratamentul constă în antibiotice,
pansament local şi imobilizarea mâinii în poziţie funcţională.
• Flegmonul flictenoid-apare pe faţa palmară, sub formă de flictene iniţial cu
conţinut serohematic, apoi purulent. Tratamentul constă în deschiderea flictenei şi
evacuarea colecţiei şi antibioterapie.
 • Flegmonul antracoid-se dezvoltă pe faţa dorsală a mâinii având ca punct de
plecare un furuncul sau un carbuncul. Semnele clinice şi tratamentul sunt identice
cu cele ale carbunculului.

FLEGMOANELE PROFUNDE-corespund ca localizare celor 5 spaţii celulare ale

mâinii.
• Flegmonul spaţiului median superficial (pretendinos)-semnele inflamatorii
locale se extind la nivelul palmei urcând pe antebraţ. Durerea pronunţată este
asociată cu impotenţă funcţională şi edem. Tratamentul este chirurgical şi constă
în incizia palmară în zona de maximă fluctuenţă, lavaj, meşaj, pansament.
• Flegmonul spaţiului profund (retrotendinos)- urmează unei tenosenovite digitale,
cu evoluţie gravă, cuprinde şi faţa dorsală a mâinii. Mişcările active sunt
dureroase. Tratamentul este chirurgical şi constă în incizia palmară cu
contraincizie dorsală, drenaj, imobilizare în poziţie fiziologică (semiflexie) şi
antibioterapie.

Figura 17-11
Flegmon mediopalmar
retrotendinos

• Flegmonul spaţiului tenarian- loja tenariană este tumefiată până la plica de

opoziţie a policelui; poate difuza dorsal şi spre spaţiul interosos. Tratamentul
constă în incizie paralelă şi laterală cu plica de opoziţie a policelui, imobilizare în
poziţie fiziologică, antibioterapie.

Figura 17-12
Flegmon al lojei tenare
• Flegmonul spaţiului hipotenarian-apare şi se dezvoltă rapid după inoculare,
caracterizându-se prin tumefierea marginii cubitale a feţei palmare. Tratamentul
constă în incizie, drenaj, antibioterapie şi imobilizare.

Figura 17-13
Flegmonul lojei hipotenare

• Flegmonul comisural- se dezvoltă în una din cele 3 loji interdigitale.

Comisura bombează, degetele care flanchează comisura respectivă se
îndepărtează în formă de V. Tratamentul constă în incizii duble, palmare şi
dorsale în formă de Y, înapoia comisurii cutanate, drenaj, antibioterapie,
imobilizare.
• Flegmonul dorsal- semnul major îl constituie edemul, cuprinzând faţa dorsală
a mâinii. Bolnavul prezintă dureri la flexia degetelor. Tratamentul constă în
incizia longitudinală, drenaj, pansament şi antibioterapie.