ESTUDIANTE: RALY MAMANI MANCILLA

FECHA: 03/10 /18

Historia de la enfermedad actual
MATERIA: NEUROLOGIA Y NEUROCIRUGIA
FACULTAD: Paciente femenino de 62 años de edad refiere perdida repentina y
incapacidad para movilizar los miembros inferiores ocasionando una
caída en el piso de su domicilio fue asistida por sus familiares por lo que
Historia clínica acuden a emergencias del hospital boliviano holandés

Anamnesis Antecedentes personales patológicos

Filiación Internaciones: fue internada en el hospital general por accidente de

tránsito hace 22 anos
Nombre: Margarita López de Guarachi
Antecedentes de enfermedad anteriores: no refiere
Sexo: Femenino
Antecedentes de enfermedades de la niñez: no refiere
Edad: 62 años
Antecedentes quirúrgicos: no refiere
Estado civil: Casada
Antecedentes traumáticos: no refiere
Dirección: la paz, murillo
Antecedentes transfusionales: no refiere
Procedencia: la paz
Alergias: no refiere
Ocupación actual: ama de casa
Medicamentos que usa: no refiere
Hospital: boliviano holandés
e) Antecedentes personales no patológicos
Religión: católica
Procedencia. La paz
Fuente: la propia paciente Nivel de confiabilidad: confiable
Residencia actual y anterior: la paz
Servicio: cama:
Grado de escolaridad: primaria hasta 2do grado
Fecha de internación: 13/09/18
Idioma: castellano
Fecha de historia clínica: 19/08/18
Hábitos higiénicos: se baña 3 veces a la semana
Motivo de consulta:
Deportes: no refiere
 Perdida de la movilidad de miembros inferiores Vivienda: cuenta con los servicios básicos
Alimentación: rico en carbohidratos Pulso: 65 p/min

Religión: catolica Frecuencia respiratoria: 24 Rpm

Profesión u ocupación actual y anterior: comerciante anteriormente Temperatura: 36,5 ºC

Antecedentes de inmunización: no refiere Estado general: regular estado general

Grupo sanguíneo: no refiere Edad aparente: en relación a su edad cronologica

Tabaquismo: no refiere Nivel de conciencia: vigilia

Alcoholismo: no refiere Psiquismo: orientada en tiempo y espacio

Otras toxicomanías: no refiere Biotipo: normocefalo

Antecedentes gineco-obstétrico Actitud y decúbito: decúbito dorsal

Menarca: no refiere piel y mucosa: normocoloredas

Menopausia: 44 anos Edema: sin presencia……………………………………………………

Ritmo menstrual: regular j) Examen físico segmentario

Gesta: 9 Cabeza: .normocefalo , simétrica , cabello bien implantados ala

palpación no se palpa depresiones ni tumoraciones ni puntos dolorosos
Partos: 9 Aborto:0 Cesáreas:0 Ojos: cejas bien pobladas bien implantas con cabeza cuerpo y cola
parpados simétricos con apertura palpebral conservada Movientes
Métodos anticonceptivos: no refiere
oculares y ejes visuales: Globos oculares con movilidad conservada y
ejes visuales conservados
Antecedentes familiares
Agudeza visual: agudeza visual a cuenta dedos conservada (sin
Abuelos: no refiere
cuadro de Enellen)
Padres: no refiere
Campimetría: campos visuales conservados
Esposo: no refiere
Conjuntivas: normocoloreadas
Hijos (a): no refiere
Pupilas: isocoricas

Examen físico general Oídos

Presión arterial: 110. /80.. mmhg Simetría: pabellones auriculares simétricos y bien implantados
Conducto auditivo externo: no valorado la palpación dolor en región sub escapular y axilar, percusión con
Región preauricular y retroauricular: a la palpación no se timpanismo menos en región subescapular izquierdo.
encuentran puntos dolorosos
Pulmones
Nariz
Amplexación y amplexión: conservados
Pirámide nasal: simétrica Inspección: no se evidencia abultamientos ni depresiones
Fosas nasales: permeables
Palpación: vv conservadas
Implantación: Huesos de la nariz bien implantados
Sensibilidad olfatoria: conservada (material para oler: café, crema Percusión: …murmullo vesicular conservado

y con ligero perfume) Auscultación:…murmullo vesicular conservado

Boca Corazón
Ruidos cardiacos rítmico normofoneticos, sin soplos no se aprecia
Labios y comisura labiales: simétricos choque de punta de costado ni se percibe a la palpación
Mucosa oral: normocoloreada taquicardia
Paladar duro y blando: íntegros Abdomen
Piel sin presencia de hernias/ abdomen simétrico /sin presencia
Lengua y frenillos: de características normales
de tumores/abdomen delgado y plano/no presenta hernias/
Faringe ausencia de ruidos normofoneticos
-Normocoloreada Examen neurológico
Amígdalas: eutróficas Funciones cerebralés superiores
Úvula: centrada
1.lenguaje: claro y coherente
Reflejo faríngeo: conservados
Cuello 2.escritura no valorado

Inspección: cilíndrico y simétrico con movilidad conservada 3.memoria sin alteraciones

Palpación: No se palpa adenomegalias Retrograda: conservada
Glándula tiroides: de características normales (usando las
Anterógrada: conservada
maniobras de palpaciones
Tórax Lejana: conservada
Simétrico con movimientos respiratorios de amplexacion y 4.juicio: sin alteraciones
amplexion conservados, no se observa masas o adenomegalias, a
5.calculo: no evaluado
6.estado de consciencia: vigilia

Valoración sensitiva: hipoestesia de miembros inferiores

Dermatomas:

T4: Conservada

T6: poca sensibilidad

T8: poca sensibilidad

T10: poca sensibilidad

Puntos: 2/1

Pares craneales

III par: midriasis , miosis , acomodación , campimetría y mov. Ocular

conservado

VII PAR: mímica conservado

V PAR: conservado

VI PAR: conservado

VIII: Conservado

Examen Glasgow: no valorado

Impresión diagnostica:

 Síndrome piramidal (monoparesia) De miembros inferiores