DIAGNOSA 1

1. Nyeri akut berhubungan dengan penurunan suplai darah ke miokard yang ditandai dengan Pasien mengatakan “nyeri dada rasa
tertekan, nyeri dapat muncul tiba-tiba saat beraktivitas atau pun saat tidak beraktivitas, nyeri menjalar ke lengan kiri dan tembus
kebelakang, keadaan umum pasien nampak lemah, PQRST (P = Penurunan suplai darah ke miokard, Q = nyeri terasa “tertekan”, R
= pada daerah dada sampai tembus ke belakang, S = skala nyeri 5 (0-10) nyeri sedang, T = nyeri dirasakan ± selama 10-20 menit,
saat aktivitas maupun tidak beraktivitas nyeri muncul tiba-tiba), Kesadaran compos mentis, GCS (Eye 4, Verbal 5, Motorik 6),
TTV (Temp = 36oC, Pulse = 79x/menit, Resp = 20x/menit, Blood Pressure = 110/80 mmHg) Pemeriksaan rontgen kardiomegali
Kesimpulan EKG Iskemik INF Lateral.

Patient out come Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah dilakukan Ukur TTV pasien Mengetahui kondisi Melakukan pengukuran S:
tindakan keperawatan awal pasien, nyeri dapat TTV pasien dengan cara, Pasien mengatakan
selama 1x4 jam, nyeri mempengaruhi menghitung denyut nadi nyeri dada masih
pasien dapat berkurang, peningkatan TTV pasien arteri brachialis kanan dirasakan, nyeri bisa
dengan kriteria hasil : pada umumnya. selama 1 menit, timbul tiba-tiba saat
a. TTV pasien berada menghitung pernafasan beraktivitas maupun
dalam batas normal selama 1 menit, tidak beraktivitas.
T = 36-37,5˚c mengukur suhu tubuh
P = 60 – 100 x/menit pasien dengan O:
R = 12 – 20 x/menit thermometer digital, dan - Hasil TTV : (T :
BP = 100-140 / <85 melakukan pengukuran 36,4˚C, P :
mmHg tekanan darah dengan 82x/menit, R :
20x/menit, BP :
b. Skala nyeri posisi pasien berbaring.
110/80mmHg)
berkurang Kaji secara Mengetahui tingkat Mengkaji secara - Karakteeristik nyeri
c. Mampu komprehensip nyeri nyeri pasien dan sebagai komprehensip nyeri P = Penurunan suplai
menggunakan teknik termasuk lokasi, acuan untuk mennetukan yang dirasakan pasien
 non farmakologi karakteristik, durasi, intervensi selanjutnya dengan melakukan darah ke miokard
untuk mengurangi frekuensi, kualitas, pengkajian PQRST Q = nyeri terasa
nyeri. intensitas nyeri dan nyeri. “tertekan”,
d. Melaporkan bahwa faktor presipitas R = pada daerah dada
nyeri berkurang Observasi reaksi Mengetahui tingkat Mengobservasi reaksi sampai tembus ke
dengan menggunakan ketidaknyaman secara ketidaknyamanan yang ketidaknyamanan secara belakang,
manajemen nyeri S = skala nyeri 5 (0-
nonverbal dan verbal dirasakan oleh pasien nonverbal dan verbal
10) nyeri sedang,
e. Menyatakan rasa baik secara tidak dengan cara menanyakan T = nyeri dirasakan ±
nyaman setelah nyeri langsung maupun kepada klien tentang selama 10-20 menit,
berkurang langsung yang nyeri yang dirasakan dan saat aktivitas maupun
bersumber dari pasien mengobservasi reaksi tidak beraktivitas
pasien terhadap nyeri nyeri muncul tiba-
Tentukan pengaruh Mengetahui sejauh mana Menentukan pengaruh tiba)
- Pasien mampu untuk
pengalaman nyeri nyeri yang dirasakan pengalaman nyeri
melakukan teknik
terhadap kualitas hidup klien berpengaruh terhadap kualitas hidup distraksi dan
(napsu makan, tidur, terhadap yang lainnya yaitu napsu makan relaksasi nyeri
aktivitas, mood, pasien berkurang, pasien - Pasien melaporkan
hubungan sosial) mengaku tidak bisa tidur untuk saat ini masih
jika nyeri timbul, pasien nyeri namun sudah
mulai berkurang dari
sulit untuk beraktivitas.
pada sebelumnya.
Tentukan faktor yang Mengetahui factor yang Menentukan faktor yang - Skala nyeri masih
dapat memperburuk dapat memperburuk dapat memperburuk sama 5 (dari 0-10)
nyeri nyeri, dapat mencegah nyeri dengan bertanya
memperparah nyeri kepada pasien hal apa A:
saja yang dapat Masalah teratasi
menambah sakitnya sebagian
nyeri P:
Ciptakan lingkungan Rangsangan yang Menciptakan lingkungan - Ukur TTV pasien
yang tenang. berlebihan dari yang tenang bagi pasien - Kaji secara
 lingkungan akan dengan cara meminta komprehensip nyeri
memperberat rasa nyeri. keluarga yang menunggu yang dirasakan
agar tidak terlalu banyak. pasien
- Observasi reaksi
Ajarkan teknik distraksi Teknik distraksi dan Mengajarkan teknik
ketidaknyamanan
dan relaksasi. relaksasi dapat distraksi dan relaksasi secara nonverbal dan
mengurangi rasa nyeri dengan meminta verbal
yang dirasakan pasien. keluarga untuk hadir dan - Menentukan
menenangkan pasien jika pengaruh
nyeri muncul dan pengalaman nyeri
mengajarkan pasien terhadap kualitas
hidup
untuk relaksasi dengan
- Ciptakan lingkungan
menarik nafas dalam dan yang tenang bagi
menghembuskannya pasien
secara perlahan. - Kolaborasi tindakan
Atur posisi pasien Posisi yang nyaman Mengatur posisi pasien dengan dokter untuk
senyaman mungkin akan membantu senyaman mungkin pemberian obat
analgetik untuk
sesuai keinginan pasien. memberikan kesempatan sesuai keinginan pasien
mengurangi nyeri
pada otot untuk relaksasi yaitu posisi semi fowler pasien
seoptimal mungkin.
Anjurkan pasien untuk Mencegah komplikasi Menganjurkan pasien
bedrest cidera akibat nyeri untuk bedrest
Lakukan EKG ulang Mengetahui sejauh mana -
terapi dapat bekerja
efektif
Kolaborasi pemberian Nyeri akibat penurunan -
terai O2, jika pasien suplai darah ke miokard
sesak mempengaruhi
transportasi o2
Kolaborasi dengan Membantu mengatasi -
dokter untuk pemberian nyeri dengan obat
obat nitroglycerin
DIAGNOSA 2

Intoleran aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suply dan kebutuhan oksigen ditandai dengan Pasien mengatakan
“biasa berjalan-jalan ringan diarea kamar dan sesekali dapat pergi ke kamar mandi, namun saat berjalan terkadang dada terasa nyeri
dan badan gemetaran dengan sendirinya”, Keadaan umum pasien tampak lemah, Kesadaran compos mentis, GCS (Eye 4, Verbal 5,
Motorik 6), TTV (Temp = 36oC, Pulse = 79x/menit, Resp = 21x/menit, Blood Pressure = 110/80 mmHg), Skala aktivitas 2 (0-4),
Skala otot 4 (1-5), Pemeriksaan rontgen kardiomegali, Kesimpulan EKG Iskemik INF Lateral.

Patient out come Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah dilakukan asuhan Ukur TTV pasien Mengetahui kondisi awal Melakukan pengukuran S:
selama 1x4 jam pasien, nyeri dapat TTV pasien dengan Pasien mengatakan
Intoleran aktivitas mempengaruhi cara, menghitung denyut kadang saat beraktivitas
berhubungan dengan peningkatan TTV pasien nadi arteri brachialis dada terasa nyeri dan
ketidakseimbangan pada umumnya. kanan selama 1 menit, badan rasa gemetaran.
antara suply dan menghitung pernafasan O:
kebutuhan oksigen selama 1 menit, - Hasil TTV : (T :
terjadi peningkatan mengukur suhu tubuh 36,4˚C, P :
toleransi dengan kriteria pasien dengan 83x/menit, R :
hasil : thermometer digital, dan 20x/menit, BP :
a. TTV pasien berada melakukan pengukuran 101/80mmHg)
dalam batas normal tekanan darah dengan - Skala otot pasien
T = 36-37,5˚c posisi pasien berbaring. masih sama 4 (1-5)
P = 60 – 100 x/menit Kaji kemampuan otot Mengidentifikasikan Mengkaji kemampuan - Skala aktivitas 3 (1-
R = 12 – 20 x/menit secara fungsional sejauh mana kelemahan otot pasien dengan 5)
BP = 100-140 / <85 dan dapat memberikan menggunakan penilaian A:
mmHg informasi mengenai skala kekuatan otot Masalah teratasi
b. Pasien berpatisipasi intervensi yang akan sebagian
dalam aktivitas dilakukan untuk P:
 sesuai kemampuan pemulihan. - Ukur TTV pasien
pasien Batasi aktifitas pada Pasien bisa Membatasi aktifitas - Kaji kemampuan otot
c. Peningkatan skala nyeri dan berikan menghentikan aktivitas pada dasar nyeri dan secara fungsional
otot menjadi 5 aktifitas sensori yang bila terjadi nyeri dalam berikan aktifitas sensori - Batasi aktifitas pada
(skala 0-5) tidak berat upaya untuk menghindari yang tidak berat, seperti nyeri dan berikan
cedera lanjut. miring kanan dan kiri aktifitas sensori yang
ditempat tidur tidak berat
Anjurkan keluarga Keluarga berperan aktif Menganjurkan keluarga - Anjurkan keluarga
menemani dan dalam membantu proses menemani dan menemani dan
mengawasi aktivitas kesembuhan pasien mengawasi aktivitas mengawasi aktivitas
pasien pasien pasien
Jelaskan pola Program latihan yang Menjelaskan pola - Jelaskan pola
peningkatan bertahap dianjurkan dapat peningkatan bertahap peningkatan bertahap
dari tingkat aktifitas. membantu memperlancar dari tingkat aktifitas, dari tingkat aktivitas.
aliran darah seperti bangun dari
tempat tidur bila tidak
ada nyeri, dan istirahat
selam 1 jam setelah
makan.
Anjurkan keluarga Keluarga berperan aktif Menganjurkan keluarga
untuk dapat membantu dalam membantu proses untuk dapat membantu
dan menemani aktivitas kesembuhan pasien dan menemani aktivitas
pasien pasien
DIAGNOSA 3

Resiko gangguan pertukaran gas dengan faktor resiko pompa jantung tidak adekuat

Patient out come Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Selama dilakukanan Kajitanda-tanda vital Mengetahui kondisi Melakukan pengukuran S:-
asuhan keperawatan, pasien awal pasien, nyeri dapat TTV pasien dengan cara,
masalah keperawatan mempengaruhi menghitung denyut nadi O:
resiko gangguan peningkatan TTV pasien arteri brachialis kanan - TTV (Temp =
pertukaran gas tidak pada umumnya. selama 1 menit, 36,4oC, Pulse =
terjadi dengan kriteria menghitung pernafasan 82x/menit, Resp =
hasil : selama 1 menit, 20x/menit, BP =
a. Pasien mampu mengukur suhu tubuh 110/80 mmHg)
mengeluarkan secret pasien dengan - Pasien mampu
dengan batuk efektif thermometer digital, dan melakukan batuk
b. RR klien normal 16- melakukan pengukuran efektif
20 x/menit tekanan darah dengan - CRT <2 detik
c. Irama pernapasan posisi pasien berbaring.
teratur Kaji fungsi pernafasan Mendeteksi adanya Melakukan pengkajian A:
d. Oksigenasi pasien pasien gangguan pernafasan fungsi pernafasan Resiko tidak terjadi
adekuat dengan pemeriksaan
e. CRT <2 detik IPPA pada paru pasien
Kaji CRT pasien Peningkatan CRT >3 Mengkaji CRT pasien P:
detik dapat dengan melakukan - Lanjutkan intervensi
mengindikasikan adanya penekanan pada ujung
ketidakefektifan perfusi kuku, kemudian dilihat
ke perifer berapa lama darah
mengisi kembali seperti
semula
Posisikan pasien untuk Melancarkan pernapasan Memberikan posisi
memaksimalkan klien pasien semi fowler
ventilasi udara
Keluarkan secret dengan Mengeluarkan secret Mengajarkan kepada
melakukan batuk efektif yang menghambat jalan pasien batuk efektif
atau dengan melakukan pernapasan yaitu dengan menarik
suctioning nafas dalam melalui
hidung dan
menghembuskan
perlahan melalui mulut,
pada tarikan nafas yang
ke 3, saat
menghembuskan pasien
diminta untuk
membatukkannya
Kolaborasi terapi Memenuhi kebutuhan -
oksigen, sesuai adekuat O2 pasien
kebutuhan

Kolaborasi pemberian Mengurangi beban Melakukan kolaborasi

obat furosemid jantung pemberian obat
furosemid kepada pasien