Taquiarritmias

INTRODUCAO

- O coração possui células “automaticas” no no sinusal, feixe sinoatrial, no

atrioventricular, feixe de His e fibras de purkinje. O no sinusal comanda o disparo da
despolarizacao, porque tem disparos mais rápidos do que os outros.

- Para que exista sincronia atrioventricular, um atraso fisiologico na condução da

despolarização do átrio para o ventrículo é gerado no nodo atrioventricular permite que
os atrios contraiam antes que os ventrículos. Após o atraso gerado pelo no AV, os
ventrículos são despolarizados e contraem de uma so vez.

- O eletrocardiograma representa graficamente a corrente elétrica que percorre o

coracao. Sendo a onda P a representação da despolarização atrial, o complexo QRS, a
despolarização ventricular e a onda T a onda de repolarizacao ventricular. Os atrios se
repolarizam, mas a onda coincide com o complexo QRS, não sendo visível no ECG.

- Para contagem da frequencia cardiaca usando o ECG, contamos o numero de

quadradinhos entre duas ondas R e dividimos 1500 por esse numero de quadradinhos.

- Uma forma prática é contar os quadrados maiores (que contem 5

quadradinhos cada).

1 quadradão 300 bpm

RR menor que 3 quadradões

2 quadradões 150 bpm existe taquicardia

3 quadradões 100 bpm

4 quadradões 75 bpm RR maior que 5 quadradões

existe bradicardia
5 quadradões 60 bpm

- PR normal é de 120 - 200 ms, entre 3 e 5 quadradinhos

- QRS normal é de ate 120 ms, até 3 quadradinhos

- QT mede o período refratário ventricular, período em que não há resposta a disparos.

QT normal é de até 440 ms, até 11 quadradinhos

ANALISANDO UM ECG

- Contagem da frequencia cardíaca

• RR menor que 3 quadradões, existe taquicardia

• RR menor que 5 quadradões, mostra bradicardia

- Verificar o ritmo: Primeiramente verifico se é sinusal: “tem onda P que precede o QRS
em DII?”

• Onda P positiva, que precede QRS em DII mostra ritmo sinusal

• Se não houver onda P precedendo QRS:

- Procuro ondas F (de flutter atrial) em aspecto serrilhado

- O intervalo RR é regular ou irregular?

- Intervalo RR irregular: fibrilação atrial

- Intervalo RR regular: taquicardia supraventricular.

- Ventriculo: Verificar se o QRS é estreito ou alargado nas derivações

• Quando há bloqueio de ramo, um dos ramos não transmite a atividade elétrica

para aquele lado do coração, sendo realizada a despolarização celula-a-célula,
mais lentamente do que se houvesse a transmissão pelo
feixe bloqueado.

Regra da seta do
• Ritmo sinusal + QRS alargado = Bloqueio de ramo
carro: se eu coloco o
negocio para cima, eu
• QRS positivo em V1 - bloqueio de ramo direito - viro pro lado direito -
morfologia rSS` (orelha de coelho, uma elevação grande)
se o QRS é pra cima
em V1 o bloqueio é de
• QRS negativo em V1 - bloqueio de ramo esquerdo - ramo direito
morfologia rS (uma S pura, profunda)

- O intervalo RR é regular ou irregular?

• Intervalo RR irregular: fibrilação atrial

• Intervalo RR regular: taquicardia supraventricular.


TAQUICARDIAS

TAQUICARDIA COM ONDA P

Taquicardia (frequencia > 100bpm)

Taquicardia sinusal
Onda P positiva e bonitinha em DII

Taquicardia (frequencia > 100bpm) com onda P negativa em DII

Taquicardia de
• Alguma área atrial diferente do no sinusal com hiperautomatismo começa a
origem atrial
comandar a freqüência cardíaca - por exemplo em pacientes com DPOC

TAQUICARDIA SEM ONDA P

Nao tem onda P

Ondas F negativas, espículas em DII, DIII e aVF, dando aspecto serrilhado à linha
de base do ECG.

Flutter atrial Ondas F presentes em quase todos os quadradões (300 vezes por minuto), mas o
no AV proporciona atraso na transmissao, fazendo com que os ventrículos
despolarizem menos vezes do que há ondas F.

• Paciente com palpitaçoes e mal estar

Ausencia de onda P

Fibrilacao atrial
Intervalo RR irregular

Ausencia de onda P

Intervalo RR regular

• 70% acontecem por reentrância nodal (curto-circuito de entrada dentro do

nodo AV, que passa a comandar a frequencia). A atividade elétrica se espalha
para o atrio e ventrículo ao mesmo tempo, por isso não é possível ver a onda
Taquicardia P no eletrocardiograma.

supraventricular • 30% acontecem por reentrada via acessória. Estimulo desce pelo nodo AV,
sobe pela acessoria, desce pelo nodo AV, sobe pela acessoria. Pessoas que
tem Síndrome de Wolff-Parkinson White (Sindrome de pré-excitacao
ventricular) nasceram com a via acessória e tem predisposição a ter
taquicardia supraventricular durante a vida

Independentemente do motivo, o tratamento é o mesmo.

EXTRASSISTOLES
As extrassístoles atrial e ventricular podem ocorrer em pessoas sem patologia de base.

Bigeminismo, trigeminismo, pareada e taquicardia ventricular não acontecem em pessoas sadias, só

ocorrem em pacientes com patologia de base, mas não são malignas, não degeneram para fibrilação
ventricular, não matam. Não há conduta específica para elas, só observação e tratamento da condição de
base. Se o paciente for sintomatico, tiro o excesso de atividade adrenergica com uso de betabloqueador.

Onda P diferente com QRS estreito

Extrassistole atrial
Um batimento antes do tempo da freqüência cardíaca normal

Batimento sem onda P com QRS alargado

• Surgindo uma despolarização em um ponto do ventriculo, a despolarização é

Extrassistole conduzida para o ventrículo e para o atrio. Quando surge o batimento no
ventricular ventriculo, é disseminado celula-a-celula, mais lentamente do que se fosse
pelas fibras de purkinje, gerando QRS alargado e não permitindo ver a onda
de despolarização atrial (ausencia de onda P)

Bigeminismo
Para cada batimento sinusal é gerada uma extrassistole ventricular
ventricular
 Trigeminismo
Para cada dois batimentos sinusais, é gerada uma extrassístole ventricular
ventricular

Extrassístoles
Duas extrassistoles ventriculares juntas
Pareadas

Três ou mais extrassistoles ventriculares juntas

Taquicardia
• Taquicardia ventricular não sustentada: dura menos de 30 segundas e estável

ventricular
• Nao há instabilidade hemodinâmica (sincope, hipotensão, angina, congestão
Nao sustentada
pulmonar)

TAQUICARDIA VENTRICULAR
Sem onda P, sem onda F.
Complexo QRS alargado
A causa mais comum de taquicardias ventriculares são os circuitos de Reentrancia, em que há geração de
um disparo em um ponto do ventrículo, se propagando a corrente de miócito a miócito. O coração que
possui uma área de fibrose gerada por uma patologia de base, faz com que se gerem caminhos
alternativos à corrente eletrica, formando um circuito de reentrância, como se fosse um curto-circuito.

Três ou mais extrassistoles ventriculares juntas com duração de mais de 30

segundos ou instável

• Há instabilidade hemodinâmica, manifesta por sincope, hipotensão, angina,

Taquicardia congestão pulmonar.

ventricular • Monomorfica: todos os complexos QRS tem a mesma forma.

sustentada • Polimórfica: complexos QRS tem formas diferentes. É um ritmo de parada

cardíaca. Ocorre na obstrução do fluxo sangüíneo coronariano, em que há
respiração láctica e irritação ventricular, formando vários circuitos de
reentrância (varios complexos QRS diferentes). Ritmo chocável.

Torsades des Pointes

• É um tipo de taquicardia ventricular sustentada polimórfica em que o ECG se
apresenta por ondas em rosca que começam mais negativas e terminam
mais positivas após um intervalo QT longo.

TV Polimórfica • Pode ser causada por antiarritmicos (aumentam o QT), loratadina,

hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, antidepressivos triciclicos,
BAVT.

• Sulfato de magnésio pode ser usado.

FIBRILACAO VENTRICULAR

Condição em que existem múltiplos circuitos de reentrada nos ventrículos, que batem cerca de 400 a 600
vezes por minuto, sem tempo para enchimento ventricular, sem tempo para enchimento de coronarias. É
uma situação em que não há complexo QRS identificável no ECG. O ventrículo fibrilando é um ventrículo
que está infartando. A cada 10 minutos, 10% da massa ventricular é degenerada.

Advem da perda de massa miocárdica acelerada que ocorre nessa condição a necessidade de iniciar
compressões o quanto antes for identificada a fibrilação.

Esse tipo de arritmia nao cede com drogas, mas apenas com choque
 FIBRILACAO ATRIAL

Condição em que existem múltiplos circuitos de reentrada nos átrios, que batem cerca de 400 a 600 vezes
por minuto. Não tem onda P, percebe-se apenas oscilação da linha de base, e há regularidade de
intervalos RR.

O nó atrioventricular é quem filtra a passagem de estímulos aos ventrículos, podendo haver fibrilação atrial
de alta ou baixa resposta ventricular. Na baixa resposta ventricular, a freqüência cardíaca é menor que
100bpm. Na alta resposta ventricular, há taquicardia ventricular, sem onda P, sem onda F.

RESUMINDO TAQUIARRITMIAS OLHANDO O ECG

1. Existe taquicardia?

R-R menor que 3 quadradões

2. Existe onda P?

Se existir ou é taquicardia atrial ou é sinusal

3. Existe onda F de Flutter Atrial?

Se existir é FLUTTER atrial

4. QRS estreito ou alargado?

Se alargado, a taquicardia é ventricular

5. Intervalo R-R regular ou irregular?

Se for irregular: FIBRILACAO atrial

Se for regular: é taquicardia SUPRAVENTRICULAR

TAQUIARRITMIAS - ANALISE CLÍNICA

- Qualquer taquiarritmia instável tem como conduta o choque.

• Cardioversao: choque sincronizado

• Desfibrilacao: choque dessincronizado - taquicardia ventricular sem pulso,

taquicardia ventricular polimorfica ou fibrilaçao ventricular

• Causada por: IAM agudo, cocaína, pós-IAM, insuficiencia cardiaca, cardiomiopatia

Taquicardia • Se Instável - cardioversao elétrica

ventricular
Se estável - amiodarona (primeira escolha), procainamida

MONOMORFICA •
SUSTENTADA • Se a causa nao for reversível, deve-se realizar prevençao de morte com uso de
betabloqueador ou implante de cardiodesfibrilador

• As três principais causas, identificadas por ecocardiograma sao: cardiopatia

hipertensiva, congestiva ou valvar (mitral).

• Tireotoxicose (TSH e T4L) ou desenvolvimento isolado (sem doenca de base) podem

ser cogitados após descartar causas cardíacas.

• Pode ser paroxistica (até 7 dias), persistente (dura mais de 7 dias) ou permanente
(dura mais de 1 ano ou é refrataria a tratamento)

• Há baixo debito cardíaco (aumento na freqüência cardiaca e não contração atrial) e

retenção de sangue na cavidade atrial, estase, que aumenta o risco de formacao de
trombos (em mais de 48h de FA é que aumenta o risco de tromboembolismo).

• Critérios de CHA2DS2VAS definem pacientes com maior risco de desenvolver

tromboembolismo e que precisam ser anticoagulados para o resto da vida (>2
pontos), podem usar AAS (1 ponto) ou não precisam de terapia antitrombotica
(0 pontos):

• Congestao, Hipertensao, Age > 75 (2 pontos), Diabetes, Stroke, TIA (2

pontos), Vasculopatia, Age > 65a, Sexo feminino

• Se Instável - cardioversao elétrica

FIBRILACAO • Se estável - duas opções sao possíveis, sendo o controle da freqüência a conduta
ATRIAL mais recomendável por ser mais econômica, rápida e ter mesmo prognóstico do
controle do ritmo:

• Controle da freqüência cardiaca e anticoagulacao

• deixa em FA

• Reducao da FC < 110 bpm - betabloqueador, antagonista do canal de

calcio, digitalico

• Anticoagulacao - warfarin, dabigratan…

• Controle do ritmo - pacientes refratários ao controle da freqüência, pois o

controle do ritmo traz maior morbidade, segundo estudos

• Após 48h de FA, ecocardiograma transesofagico para procurar trombo

ou 3-4 semanas de warfarin antes da reversao.

• Reversao: Amiodarona

• Prevenção com amiodarona

• Anticoagulação nas 4 semanas iniciais, pois ainda há risco de formação

de trombo. Anticoagulacao cronica de acordo com critérios
CHA2DS2VAS é discutida na literatura

• Pacientes refratários - Ablação

 • Em pacientes instáveis ou estaveis, a cardioversao elétrica está indicada, pois baixas
tensões são suficientes para cardioverter.

• Droga que pode ser utilizada é a ibutilida, mas não é muito disponível no brasil.

• A cura para pacientes com flutter persistente é a ablação.

FLUTTER
• O flutter atrial pode evoluir para fibrilação atrial e ciciar entre flutter e fibrilacao, razão
ATRIAL
pela qual o rastreamento de trombo deve ser realizado da mesma forma que na FA:

• Após 48h de flutter, ecocardiograma transesofagico para procurar

trombo ou 3-4 semanas de warfarin antes da reversao, se não houver
ecocardiograma disponivel.

• Se Instável - cardioversao elétrica

• Se estável

• Lembre-se que, seja causada por reentrada nodal (70% dos casos) ou
causada por reentrada na via acessória (30%), há participação do no
atrioventricular no fenômeno gerador da taquisupra. A inervacao
Taquicardia parassimpatica do coração é realizada pelo nervo vago, sendo a primeira
SUPRA-
conduta nessa situação, justamente, a manobra vagal.

VENTRICULAR
• Manobra vagal - idealmente, Valsalva, mas pode ser por massagem do seio
carotideo, balde de agua fria, traçao do colo uterino, toque retal.

• Droga a ser utilizada se a manobra vagal não for suficiente: ADENOSINA (6mg
em bolus) ou verapamil.

• Cura é a ablação

Lembrar…
1. Mulher jovem sadia com taquiarritmia - taquicardia supraventricular

2. Idoso e IAM - taquicardia ventricular

3. RR irregular sem onda P - fibrilação atrial

4. Serrinha, onda F - flutter atrial

5. QT longo - Torsades des pointes

6. Taquiarritmia instável - tratamento é chocar

7. FA estável - tratamento é diminuir a freqüência e anticoagular