Prevención de Cuasi Eventos Eventos Adversos y Eventos Centinela

PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS,
EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

CENTINELA
CUENCA – ECUADOR
2015
Código: 01-08-01-
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CENTINELA Versión: 1.0
Fecha: 10 Febrero
2015
HOSPITAL VICENTE CORRAL Unidad / Área: ESPECIALIDADES
CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 2 de 39
MOSCOSO
PROTOCOLO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS
CENTINELA
Dra. Norma Llerena Cortez

MÉDICA TRATANTE DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
CUENCA – ECUADOR
2015
Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Aprobado por:

Dra. Andrea Espinoza Dr. Oscar Chango
DIRECTORA MEDICA GERENTE
Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015
Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de Actualización:
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INDICE
1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 4
2. DEFINICIONES ....................................................................................................... 4
3. POBLACIÓN ......................................................................................................... 6
4. OBJETIVOS.......................................................................................................... 6
5. FUNCIONES DEL PERSONAL ............................................................................ 6
6. EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO ......................................................................... 7
7. CRONOGRAMA ................................................................................................. 14
8. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 15
ANEXO N.- 1 Marco Conceptual de la Clasificacion Internacional para Seguridad del
Paciente .................................................................................................................... 16
ANEXO N.- 2 Protocolo de Londres .......................................................................... 28
ANEXO Nº 3 Formulario de Notificación de Eventos Adversos ................................. 38
ANEXO Nº 4 Formulario Reporte de Eventos Adversos............................................ 39

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1. INTRODUCCIÓN
La seguridad del paciente es un componente fundamental de la atención de salud, constituye una
actividad compleja ya que en ella se conjugan aspectos propios del sistema sanitario y acciones
humanas. La seguridad del paciente es una disciplina dentro del sector salud que aplica métodos
científicos de seguridad con el objetivo de lograr un sistema confiable de salud; es decir, reducir la
probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al proceso de atención.
Debido a la complejidad de la atención a la salud, algunos errores son inevitables; por lo tanto, la
disciplina de la seguridad del paciente debe aspirar primero a reducir la cantidad de errores; pero
sobre todo, los sistemas médicos deberán contar redes de seguridad para evitar que los errores
causen daño al paciente, para ello es indispensable crear un protocolo de seguridad para la atención
de los pacientes.
Los principales factores de riesgo para tener un evento adverso asociado a la atención, son las
condiciones propias de la salud de los pacientes, en particular la gravedad de la enfermedad de base,
aquellos sometidos a procedimientos quirúrgicos y que permanecen en áreas de cuidados intensivos.
2. DEFINICIONES
Seguridad del paciente.- Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria
hasta un mínimo aceptable.
Reacción adversa.- Daño imprevisto derivado de un acto justificado, realizado durante la aplicación
del procedimiento correcto en el contexto en que se produjo el evento.
Efecto adverso.- Efecto conocido, distinto del deseado primordialmente, relacionado con las
propiedades farmacológicas de un medicamento.
Factor contribuyente.- Un factor contribuyente se define como una circunstancia, acción o influencia
(por ejemplo, una mala asignación de tareas) que se considera que ha desempeñado un papel en el
origen o la evolución de un incidente o que ha aumentado el riesgo de que se produzca un incidente.

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Los factores contribuyentes pueden ser externos (es decir, fuera del control de un servicio u
organización), de la organización (por ejemplo, la inexistencia de protocolos aceptados), relacionados
con un factor del personal (un mal trabajo en equipo o una comunicación insuficiente) o relacionados
con un factor del paciente (por ejemplo, el incumplimiento).
Evento Adverso.- Es un incidente inesperado e indeseable relacionado directamente con la atención

o los servicios prestados al cliente; es decir, el daño causado es resultante del manejo del personal de
salud y no de una enfermedad subyacente.
Evento Centinela.- Es un evento adverso que conduce a la muerte o a la pérdida importante y

perdurable de la función motora, fisiológica, sensorial o psicológica del receptor de servicios de
salud; que no estuvo presente en el momento en que solicitó o comenzaron los servicios; es decir, el
cliente muere o es afectado gravemente por un error en la atención.
Cuasi Evento.- Es un evento o situación que podría haber causado un accidente, lesión o
enfermedad en el cliente, pero que no ocurrió, bien sea por azar o por una intervención oportuna.
Existen factores en la atención de la salud que contribuyen a que sucedan eventos adversos
evitables: falibilidad humana, complejidad, deficiencias en los sistemas, vulnerabilidad de las barreras
defensivas.
Falibilidad Humana: En general, los profesionales de la salud están entre los individuos más
altamente capacitados y dedicados de la sociedad; ellos ponen lo mejor de su parte todos los días con
cada paciente, pero trabajan en un sistema con imperfecciones. La solución a este problema debe ser
rediseñar el sistema, hacer que sea fácil hacer lo correcto y difícil hacer lo incorrecto y no exigir
perfección en el desempeño humano.
Complejidad: La actual atención a la salud es una de las actividades más complejas emprendidas
por los seres humanos; mientras más complejo es el proceso es menos probable que pueda
ejecutarse sin errores. Simplemente, reduciendo la cantidad de pasos y la complejidad en cualquier
proceso dado podemos reducir significativamente el error y mejorar la seguridad.
Deficiencias del sistema: existen condiciones inseguras dentro de nuestro complejo sistema de
atención a la salud, conocidas como errores latentes, que tienen el potencial de causar daño al
paciente. Estas condiciones, por lo general, fuera del control del médico individual, permanecen a

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menudo latentes sin producir daño a los pacientes. Sin embargo, cuando se reúne un conjunto
equivocado de circunstancias, pueden contribuir a resultados desastrosos. Ejemplos de tales
deficiencias son la falta de personal de enfermería y la fatiga por laborar largos turnos de trabajo.
Vulnerabilidad de las barreras defensivas
Incluso las medidas preventivas más sólidas tienen vulnerabilidades inherentes. Mientras más
prevalentes son las deficiencias, mayor es la probabilidad de que los errores produzcan daño.
3. POBLACIÓN
El protocolo será aplicado en todos los pacientes que acudan a recibir atención en el departamento de
Ginecología y Obstetricia y podrá ser generalizado al resto de departamentos, por lo tanto todos los
usuarios internos deben ser capacitados en su uso y aplicación y estará a disposición de los usuarios
externos que se constituyen potenciales notificadores.
4. OBJETIVOS
4.1. OBJETIVO GENERAL

Contribuir a una cultura de seguridad mediante el trabajo en equipos transdisciplinarios, centrados en
el cuidado de la salud del paciente, a través de la práctica clínica basada en evidencias.
4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

4.2.1. Identificar, prevenir y manejar eventos adversos, eventos centinelas y cuasi evento.
4.2.2. Aplicar conocimientos, habilidades y valores fundamentales de seguridad en el trabajo
cotidiano.
4.2.3. Establecer un procedimiento local que conduzca a analizar y revisar la implementación de
prácticas preventivas en las pacientes.
4.2.4. Crear un cultura de notificación de eventos adversos, eventos centinela y cuasi eventos en
el personal de salud.
5. FUNCIONES DEL PERSONAL

5.1. Responsable del Servicio de Ginecología y Obstetricia

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5.1.1. Conformar el comité de calidad.

5.1.2. Realizar las convocatorias al comité.
5.1.3. Presidir el comité.
5.1.4. Dar cumplimiento a las recomendaciones y planes de acción del comité de calidad.
5.2. Comité de calidad:

5.2.1. Recepción y archivo de los formularios de notificación.
5.2.2. Elaboración de un informe cronológico del evento.
5.2.3 Solicitud de historia clínica escaneada y foliada por el responsable del departamento.
5.2.4 Analizar el cuasi evento, evento adverso o centinela.
5.2.5 Presentación de recomendaciones y planes de acción.
5.3. Comité de calidad: Deberá ser conformado por:

- Responsable el departamento (preside el comité).
- Responsable de calidad.
- Responsable de Enfermería.
- Médico tratante de Ginecología y Obstetricia (secretario del comité).
5.4. Responsable de calidad:

5.4.1. Formar parte del comité de calidad.
5.4.2. Monitorización del cumplimiento de las recomendaciones y planes de acción emitidas
por el comité de calidad.
5.5. Notificador: Puede ser cualquier usuario interno o externo que detecte el evento adverso, cuasi
evento o evento centinela, debe llenar el formulario de notificación y entregarlo en la oficina de
secretaria del departamento.
6. EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO
6.1. NOTIFICACIÓN DEL EVENTO: La notificación del evento se realizará mediante el formulario de
reporte de eventos adverso (ver anexo), el mismo que deberá ser entregado en la secretaria del
Departamento de ginecología y Obstetricia inmediatamente de sucedido el evento. Durante el

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horario nocturno y fines de semana se deberá entregar al médico tratante de guardia para
tomarse las medidas correctivas emergentes en los casos que amerite. Todo evento adverso
deberá ser registrado en la historia clínica única.
6.1.2. Persona que notifica: profesional sanitario, paciente, familiar, amigo u otro paciente
(nombre completo, cédula de identidad, determinar su función dentro de la institución si
corresponde, fecha, firma de responsabilidad).
6.1.3. Período de notificación: fecha, hora, fase de atención.
Fase de atención: antes del ingreso, momento del ingreso, durante el procedimiento
quirúrgico, posoperatorio, atención en planta, traspaso asistencial, alta, después del alta,
farmacia, etc.
6.1.4. Lugar donde se notifica el evento: entorno asistencial.
6.2. CONVOCATORIA AL COMITÉ DE CALIDAD: El jefe departamental debe citar al comité dentro
de las 24 horas de suscitado el evento, para ello entregará una copia de la historia clínica foliada.
6.3 ANÁLISIS DEL EVENTO: Para el análisis del evento adverso se usará el Protocolo de Londres
(ver anexo N.- 2). A continuación se detallan los aspectos que deben ser analizados.
6.3.1 Determinación del tipo de evento.- Para determinar el tipo de incidente se utilizara la
clasificación existente en el Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la
Seguridad del Paciente Versión 1.1 del Informe técnico Definitivo Enero 2009. Word Health
Organization (Anexo N.- 1).
6.3.2. Resultados para el Paciente

6.3.2.1. Tipo de daño: Para determinar el tipo de daño se utilizará la Clasificación
Internacional de Enfermedades - CIE 10 (Base digital – Servicio de Gineco-
obstetricia).
6.3.2.2. Grado de daño:
- Ninguno
- Leve
- Moderado

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- Grave
- Muerte
6.3.2.3. Impacto social y/o económico: Se utilizará la clasificación Internacional del
Funcionamiento de la Discapacidad y de la salud- CIF.OMS (Base digital- Servicio
Gineco-Obstetricia).
6.3.3 Características del paciente

6.3.3.1. Datos demográficos del Paciente: Edad, sexo, procedencia, residencia,
ocupación.
6.3.3.2. Motivo de consulta: Diagnóstico clínico (Clasificación Internacional de
Enfermedades), se colocará en los casos que amerite el Procedimiento realizado en
base a las Clasificación de Intervenciones y procedimientos de la OPCS (Base digital
Servicio Gineco-Obstetricia).
6.3.4 Características del Evento.

6.3.4.1 Origen del Evento:
6.3.4.1.1. Personas implicadas en el evento: (determinar su función dentro
de la institución (área de trabajo, especialidad), relación con el paciente
(familiar, otro paciente).
6.3.4.1.2. Período en que aparece el evento: fecha, hora, fase de la
atención.
Fase de atención: antes del ingreso, momento del ingreso, durante el
procedimiento quirúrgico, posoperatorio, atención en planta, traspaso
asistencial, alta, después del alta, farmacia, etc.
6.3.4.1.3. Lugar donde se presenta el evento: entorno asistencial.
6.3.5 Descubrimiento del Evento:

6.3.5.1. Antes del ingreso
6.3.5.2. Atención en el momento del ingreso
6.3.5.3. Durante la evaluación
6.3.5.4. Durante el tratamiento
6.3.5.5. Durante el alta

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6.3.5.6. Después del alta

6.3.5.7. Traspaso Asistencial
6.3.5 Factores Contribuyentes

6.3.6.1 Factores del personal
6.3.6.1.1. Factores Cognitivos: Percepción-Comprensión, resolución de
problemas.
6.3.6.1.2. Factores del Desempeño: Error técnico en la ejecución, aplicación
de protocolos, normas, procesos.
6.3.6.1.3. Comportamiento: Problemas de atención, cansancio, agotamiento,
exceso de confianza, incumplimiento, infracciones sistemáticas,
comportamiento de riesgo. Sabotaje, acción delictiva.
6.3.6.1.4. Factores de comunicación: Métodos de comunicación (verbal,
electrónico, papel), problemas de lenguaje, conocimientos básicos en materia
de salud.
6.3.6.1.5. Factores Fisiopatológicos relacionados con la enfermedad:
Clasificación Internacional de enfermedades, Problemas de abuso de
sustancias.
6.3.6.1.6. Factores Emocionales.
6.3.6.1.7. Factores sociales.
6.3.6. Factores del Paciente:

6.3.6.1. Factores Cognitivos: Percepción- Comprensión, resolución de problemas.
6.3.6.2. Factores del Desempeño: Error técnico en la ejecución, aplicación de
protocolos, normas, procesos.
6.3.6.3. Comportamiento: Problemas de atención, cansancio, agotamiento, exceso
de confianza, incumplimiento, infracciones sistemáticas, comportamiento de riesgo.
Sabotaje, acción delictiva.
6.3.6.4. Factores de comunicación: Métodos de comunicación (verbal, electrónico,
papel), problemas de lenguaje, conocimientos básicos en materia de salud.
6.3.6.5. Factores Fisiopatológicos relacionados con la enfermedad: Clasificación
Internacional de enfermedades, Problemas de abuso de sustancias.

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6.3.6.6. Factores Emocionales.

6.3.6.7. Factores sociales.
6.3.7. Factores Laborales / ambientales:

6.3.7.1. Entorno físico / infraestructura.
6.3.7.2. Evaluación el riesgo ambiental.
6.3.7.3. Códigos, especificaciones, reglamentos vigentes.
6.3.8. Factores de la Organización / del servicio

6.3.8.1. Protocolos, políticas, procedimientos, procesos.
6.3.8.2. Organización de los equipos.
6.3.8.3. Recursos, carga de trabajo.
6.3.9. Factores externos

6.3.9.1. Entorno natural
6.3.9.2. Productos, Tecnología e Infraestructura
6.3.9.3. Servicios, sistemas y políticas
6.3.10. Otro
6.4 CONSECUENCIAS EN EL DEPARTAMENTO COMO RESULTADO DEL EVENTO

6.4.1. Daños a bienes
6.4.2. Aumento de los recursos asignados al paciente:
6.4.2.1. Prolongación de la estancia.
6.4.2.2. Ingreso a zona de atención especial.
6.4.2.3. Tratamientos, pruebas suplementarias
6.4.2.4. Alteración del flujo de trabajo, demoras para otras pacientes
6.4.2.5. Necesidad de más personal
6.4.2.6. Necesidad de más equipo
6.4.3. Atención a los medios de comunicación.
6.4.4. Reclamación formal.
6.4.5. Perjuicio para la reputación.

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6.4.6. Consecuencias Jurídicas.

6.4.7. Otros.
6.5. MEDIDAS DE MEJORA

6.5.1. Relacionadas con el paciente.
6.5.2. Tratamiento de la enfermedad /trastorno.
6.5.3. Tratamiento de la lesión.
6.5.4. Tratamiento de la discapacidad.
6.5.5. Indemnización.
6.5.6. Información Franca /disculpas.
6.6. RELACIONADAS CON LA ORGANIZACIÓN

6.6.1. Gestión de medios de comunicación / relaciones públicas.
6.6.2. Gestión de reclamos/riesgos (ver protocolo de reclamos).
6.6.3. Indagación Psicológica del estrés (medicina ocupacional).
6.6.4. Notificación local (dirección médica, dirección de calidad).
6.6.5. Conciliación de medicamentos (ver protocolo).
6.6.6. Cambio de cultura.
6.6.7. Educación.
6.7. MEDIDAS PARA REDUCIR EL RIESGO
6.7.1 Factores relacionados con el paciente

6.7.1.1. Educación al paciente.
6.7.1.2. Apoyo adecuado.
6.7.1.3. Equipos de monitorización.
6.8.1.4. Sistemas de apoyo para dispensación de medicamentos.
6.7.2 Factores relacionados con el personal

6.7.2.1. Formación, orientación.
6.7.2.2. Supervisión /ayuda.

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6.7.2.3. Estrategias para afrontar la fatiga (ver protocolo seguridad usuario

interno).
6.7.2.4. Disponibilidad de listas de comprobación, protocolos, políticas.
6.7.2.5. Personal suficiente en número y calidad.
6.7.3. Factores relacionados con la organización

6.7.3.1. Adaptar el entorno físico a las necesidades.
6.7.3.2. Organizar el acceso a los servicios.
6.7.3.3. Evaluación de riesgos/ causas profundas.
6.7.3.4. Acceso a protocolos, políticas, material de apoyo.
6.7.3.5. Mejora de liderazgo y orientación.
6.7.3.6. Mejora de cultura de seguridad.
6.7.3.7. Adaptación del personal a las tareas según sus habilidades.
6.7.4 Factores relacionados con los agentes / equipos

6.7.4.1. Se proporcionan equipos.
6.7.4.2. Auditorias periódicas.

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7. CRONOGRAMA
IDENTIFICACIÓN Y NOTIFICACION DEL EVENTO
(USUARIO INTERNO Ó EXTERNO)
RECEPCIÓN DE LA NOTIFICACIÓN Y
CONVOCATORIA DEL COMITÉ DE CALIDAD
(JEFE DE SERVICIO)
COMITÉ DE CALIDAD
ESTABLECER CRONOLOGIA DEL EVENTO
IDENTIFICAR ACCIONES ANÁLISIS DEL EVENTO IDENTIFICAR ACCIONES

INSEGURAS (PROTOCOLO LONDRES) CONTRIBUYENTES
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CUMPLIMIENTOS DE
RECOMENDACIONES Y PLANES DE
ACCIÓN
(JEFE DE SERVICIO)
MONITORIZACIÓN DE
CUMPLIMIENTO
(RESPONSABLE DE CALIDAD)

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8. BIBLIOGRAFIA
1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health
system. Washington, DC: National Academies Press; 2000.
2. Propuesta de Indicadores Globales Críticos para la seguridad de la atención en salud.

Departamento de calidad y seguridad de la atención en salud.
3. Organización Mundial de la salud. Manual para cirugía segura 2009. Checklist OMS.pdf
4. Gawande A, Thomas E, Zinner M, Brennan T. The incidence and nature of surgical adverse
events in Colorado and Utah in 1992. Surgery 1999;126:66–75.
5. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG, et al. Incidence of
adverse events and negligence in hospitalized patients: results from the Harvard Medical
Practice Study I. N Engl J Med 1991;324:370–6.
6. Leape LL, Brennan TA, Laird NM, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, et al. The nature of
adverse events in hospitalized patients: results from the Harvard Medical practice Study II. N
Engl J Med 1991;324:377–84.
7. Thomas EJ, Lipsitz SR, Studdert DM, Brennan TA. The reliability of medical record review for
estimating adverse event rates. Ann Intern Med 2002;136:812–6.
8. Emanuel L, Berwick D, Conway J, Combes J, Hatlie M, Leape L, et al. What exactly is patient
safety? In: Advances in patient safety: new directions and alternative approaches. AHRQ;
2008. Available at: www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBK43629/. Retrieved January 25, 2012.
9. Making health care safer: a critical analysis of patient safety practice, evidence
report/technology assessment, No. 43, July 2001. AHRQ Publication No. 01–E057. Rockville
(MD): Agency for Healthcare Research and Quality. Available at: www.ahrq.gov/
clinic/ptsafety/summary.htm. Retrieved January 25, 2012.
10. World Alliance for Patient Safety, launch October 27, 2004, Washington, DC. Available at:
www.who.int/patientsafety/ about/en/index.html. Retrieved January 25, 2012.

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ANEXO N.- 1
MARCO CONCEPTUAL DE LA CLASIFICACION INTERNACIONAL PARA
SEGURIDAD DEL PACIENTE. WORLD HEALTH ORGANIZATION. ENERO 2009
1. Administración Clínica
Relevo de equipo asistencial
Cita
Lista de espera
Derivación / interconsulta
Proceso Ingreso
alta
traspaso asistencial
identificación del paciente
consentimiento
asignación de tareas
respuesta a una urgencia
No se hizo cuando estaba indicado

Incompleto / inadecuado
Problema No disponible
Paciente erróneo
Proceso / servicio erróneo

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2. Proceso / Procedimiento clínico

Cribado / Reconocimiento sistemático
Diagnóstico / Evaluación
Procedimiento /tratamiento / Intervención
Atención /tratamiento general
Proceso Análisis / Pruebas
Muestras / Resultados
Confinamiento / Restricción física
No se hizo cuando estaba indicado

Incompleto / inadecuado
Problema No disponible
Paciente erróneo
Proceso / tratamiento / procedimiento erróneo
Parte / lado 7 lugar el cuerpo erróneo

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3. Documentación
Pedidos / Solicitudes
Hojas de evolución /historias clínicas /Interconsultas
Listas de comprobación
Formularios 7 certificados
Documento en Instrucciones / información / políticas / procedimientos /
cuestión directrices
Etiquetas / adhesivos/ Pulseras de identificación /
tarjetas
Cartas / correos electrónicos / registros de comunicación
Informes / resultados / imágenes
Documentos ausente o no disponible

Demora en el acceso al documento
Documento para un paciente erróneo o documento
Problema erróneo
Información del Documento
Información del documento poco clara / ambigua /
ilegible / incompleta

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4. Infección asociada a la atención sanitaria

Bacteria
Virus
Hongo
Parásito
Tipo de microorganismo Protozoo
Rickettsia
Prion
Microorganismo causal no Identificable
Torrente sanguíneo
Sitio quirúrgico
Tipo / lugar de la Infección Absceso
Neumonía
Cánulas Intravenosas
Prótesis / sitio infectado
Sonda 7 drenaje urinario
Tejidos blandos

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5. Medicación / Líquidos para administración intravenosa
Lista de Medicación
Medicación / Líquido Lista de líquidos para administración intravenosa
Prescripción
Preparación / Dispensación
Presentación / Envasado
Distribución
Proceso de uso de medicación para administración i.v. Administración
Suministro / Pedido
Conservación
Paciente erróneo
Medicamento erróneo
Dosis o Frecuencia errónea
Forma galénica o presentación errónea
Vía errónea
Problema Cantidad Errónea
Información / Instrucciones de dispensación erróneas
Contraindicaciones
Condiciones de conservación inadecuadas
Omisión de medicamentos o dosis
Medicamento caducado
Reacción Adversa al medicamento

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6. Sangre / productos sanguíneos

Productos celulares
Factores de coagulación
Sangre / Producto sanguíneo en cuestión Albúmina / proteínas plasmáticas
Inmunoglobulinas
Pruebas pretransfusionales
Prescripción
Preparación / dispensación
Distribución
Proceso de uso de la sangre / el producto sanguíneo Administración
Conservación
Supervisión
Presentación / envasado
Suministro / pedido
Paciente Erróneo
Sangre / producto sanguíneo erróneo
Dosis o frecuencia errónea
Cantidad errónea
Problema Información / Instrucciones de dispensación errónea
Contraindicaciones
Omisión de medicamento o dosis
Sangre / producto sanguíneo caducado
Efecto adverso

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7. Nutrición
Dieta general
Nutrición en cuestión Dieta especial
Prescripción
Solicitud
Preparación / fabricación / Cocinado
Suministro / pedido
Proceso de uso de la nutrición Presentación
Dispensación / Asignación
Distribución
Administración
Conservación
Paciente erróneo
Dieta errónea
Cantidad errónea
Problema Frecuencia errónea
Consistencia errónea

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8. Oxígeno / gases/ vapores
Oxígeno / gases / vapores Lista de oxígeno / gases / vapores
Etiquetado de la botella /código de colores /estribo de

seguridad
Prescripción
Administración
Proceso de uso Oxígeno / gases / vapores Distribución
Suministro / pedido
Conservación
Paciente erróneo
Gas / vapor erróneo
Velocidad / concentración / caudal erróneo
Problema Modo de administración erróneo
Contraindicación
Ausencia de administración
Contaminación

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9. Dispositivos /equipos médicos
Tipo de dispositivo /equipo / Bien Lista de dispositivos médicos /equipos / bienes
Presentación / envasado deficiente

Falta de disponibilidad
Inadecuación a la tarea
Problema Sucio / no estéril
Avería /mal funcionamiento
Desplazamiento / conexión incorrecta / retirada
Error del usuario

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10. Comportamiento
Incumplidor / no colaborador / obstructivo
Desconsiderado / grosero / hostil / Inapropiado
Arriesgado / imprudente / peligrosos
Problema de uso / abuso de sustancias
Acoso
Discriminación / prejuicio
Del Personal Vagabundeo / fugas
Autolesión deliberada / suicidio
Agresión verbal
Agresión física
Agresión sexual
Agresión objeto inanimado
Amenaza de muerte
Incumplidor / no colaborador / obstructivo

Desconsiderado / grosero / hostil / Inapropiado
Arriesgado / imprudente / peligrosos
Problema de uso / abuso de sustancias
Acoso
Discriminación / prejuicio
Del Paciente Vagabundeo / fugas
Autolesión deliberada / suicidio
Agresión verbal
Agresión física
Agresión sexual
Agresión objeto inanimado
Amenaza de muerte

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11. Accidentes de pacientes
Tropezón/traspié
Resbalón
Tipo de caída Desmayo
Pérdida de equilibrio
Cuna
Cama
Silla
Elemento implicado en la caída Camilla
Inodoro
Equipo terapéutico
Escaleras / Escalones
Transporte / Sujeción por otra persona
12. Infraestructura /locales / instalaciones
Lista de estructuras
Estructuras /Locales / Instalación en cuestión Lista de Locales
Lista de instalaciones
Inexistente / Inadecuado
Problema Dañado / defectuoso /Desgastado

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13. Recursos / Gestión de la organización

Adaptación de la gestión de la carga de trabajo
Disponibilidad /idoneidad de camas /servicios
Disponibilidad /idoneidad de recursos humanos /personal
Organización de equipos / personas
Disponibilidad /Idoneidad de Protocolos /políticas /procedimientos /
directrices

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ANEXO N.- 2
PROTOCOLO DE LONDRES
INTRODUCCIÓN
El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previo conocido
como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”2. Constituye una guía
práctica para administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema.
La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación de accidentes,

tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su
prevención. Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual
implica ir mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa.
Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene mucha más probabilidad
de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o en sospechas basadas en
valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la importancia de
las reflexiones individuales de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al máximo, en el momento y de
la forma adecuada.
El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque:

 Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de un
incidente, un análisis más cuidadoso usualmente descubre una serie de eventos
concatenados que condujeron al resultado adverso. La identificación de una desviación obvia
con respecto a una buena práctica es apenas el primer paso de una investigación profunda.
 Enfoque estructurado y sistemático significa que el campo y alcance de una investigación es
planeado y hasta cierto punto predecible.
 Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemática el personal entrevistado se
siente menos amenazado.
 Los métodos utilizados fueron diseñados pensando en promover un ambiente de apertura que
contrastan con los tradicionales basados en señalamientos personales y asignación de culpa.

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Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones. No sobra insistir en que
la metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de procedimientos
disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal desempeño individual permanente. En
salud, con mucha frecuencia cuando algo sale mal los jefes tienden a sobre dimensionar la
contribución de uno o dos individuos y a asignarles la culpa de lo ocurrido.
Esto no quiere decir que la inculpación no pueda existir, lo que significa es que esta no debe ser el
punto de partida, entre otras cosas porque la asignación inmediata de culpa distorsiona y dificulta una
posterior investigación seria y reflexiva. Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta
todos los factores, cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por acción u omisión de las personas.
Esto jamás es posible en una organización cuya cultura antepone las consideraciones disciplinarias.
Para que la investigación de incidentes sea fructífera es necesario que se realice en un ambiente
abierto y justo.
MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES CLÍNICOS

La teoría que soporta este protocolo y sus aplicaciones se basa en investigaciones realizadas fuera
del campo de la salud. En aviación y en las industrias del petróleo y nuclear, la investigación de
accidentes es una rutina establecida. Los especialistas en seguridad han desarrollado una gran
variedad de métodos de análisis, algunos de los cuales han sido adaptados para uso en contextos
clínico - asistenciales.
De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial de la
organización se transmiten hacia abajo, a través de los canales departamentales, y finalmente afectan
los sitios de trabajo, creando las condiciones que pueden condicionar conductas inseguras de diversa
índole. Las barreras se diseñan para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las fallas.
Estas pueden ser de tipo físico, como las barandas; natural, como la distancia; acción humana, como
las listas de verificación; tecnológico, como los códigos de barras; y control administrativo, como el
entrenamiento y la supervisión.

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Durante el análisis de un incidente cada uno de estos elementos se considera detalladamente y por
separado, comenzando por las acciones inseguras y las barreras que fallaron, hasta llegar a la cultura
y procesos organizaciones. La primera actividad del proceso de análisis es siempre la identificación
de las acciones inseguras en que incurrieron las personas que tienen a su cargo ejecutar la tarea
(piloto, controlador de tráfico aéreo cirujano, anestesiólogo, enfermera, etc.). Las acciones inseguras
son acciones u omisiones que tienen al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso.
El paso siguiente es considerar el contexto institucional general y las circunstancias en que se

cometieron los errores, las cuales son conocidas como factores contributivos. Estos son condiciones
que predisponen a ejecutar acciones inseguras relacionadas con carga de trabajo y fatiga;
conocimiento, pericia o experiencia inadecuados supervisión o instrucción insuficientes; entorno
estresante; cambios rápidos al interior de la organización; sistemas de comunicación deficientes; mala
o equivocada planeación o programación de turnos; mantenimiento insuficiente de equipos e
instalaciones. Todos estos factores son condiciones que pueden afectar el desempeño de las
personas, precipitar errores y afectar los resultados para el paciente.
A la cabeza de los factores contributivos están los del paciente. En cualquier situación clínica las
condiciones de salud del paciente juegan un papel determinante sobre el proceso de atención y sus
resultados. Otros factores del paciente son su personalidad, lenguaje, creencias religiosas y
problemas psicológicos, todos los cuales pueden interferir la comunicación adecuada con los
prestadores. La forma en que una determinada función se planea y la disponibilidad de guías y
pruebas de laboratorio pueden, igualmente, afectar la calidad de atención. Los factores del individuo
(prestador) tales como conocimiento, experiencia, pericia, cansancio, sueño y salud, tanto física como
mental, son condiciones que, dado el escenario propicio, pueden contribuir a que se cometan errores.
La atención en salud es cada día más compleja y sofisticada, lo que hace necesaria la participación
de más de un individuo en el cuidado de cada paciente e imprescindible la adecuada coordinación y
comunicación entre ellos; en otras palabras, la atención de un paciente en la actualidad depende más
de un equipo que de un individuo.
Por este motivo todo el personal de salud debe entender que sus acciones dependen de otros y
condicionan las de alguien. Los ambientes físico (ruido, luz, espacio) y social (clima laboral, relaciones

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interpersonales) de trabajo son elementos que pueden afectar el desempeño de los individuos. Las
decisiones y directrices organizacionales, originadas en los niveles gerencial y directivo de la
institución, afectan directamente a los equipos de trabajo. Estas incluyen, por ejemplo, políticas
relacionadas con uso de personal temporal o flotante, educación continua, entrenamiento y
supervisión, y disponibilidad de equipo y suministros. La organización, a su vez, se desempeña en un
entorno del que no puede sustraerse. Tal es el caso del contexto económico y normativo y de sus
relaciones con instituciones externas.
Cada uno de estos niveles de análisis puede ampliarse con el fin de profundizar en la identificación de
los factores contributivos mayores. Por ejemplo, cuando se identifica un problema de comunicación
debe precisarse si esta es de naturaleza vertical (profesional senior con profesional junior, médico con
enfermera, etc) u horizontal (médico con médico, enfermera con enfermera, etc), si es por la calidad
de la información escrita (legibilidad y suficiencia de las notas), o si se trata de disponibilidad de
supervisión o soporte adecuados.
Este marco conceptual facilita el análisis de los incidentes en la medida que incluye desde elementos
clínicos relacionados con el paciente, hasta factores del más alto nivel organizacional y de su entorno,
que pueden haber jugado algún papel causal. Por este motivo es útil como guía para investigar y
analizar incidentes clínicos.
En la práctica diaria las fallas activas –acciones u omisiones- que ocurren durante la atención de
pacientes, son debidas a olvidos (no recordar que debe realizarse un procedimiento), descuidos
(tomar la jeringa equivocada), equivocaciones (errores de juicio) y, rara vez, desviaciones deliberadas
de prácticas seguras, procedimientos y estándares explícitos. Cualquiera de estas fallas constituye
una “acción insegura”. El protocolo de Londres, por motivos culturales y de implicaciones legales,
prefiere referirse a las acciones inseguras como “Care Delivery Problems (CDP)”. Nosotros preferimos
seguirlas llamando acciones inseguras.
Tal como se dijo antes, el primer paso en la investigación de un incidente clínico es la identificación de
la acción o acciones inseguras, para luego analizar las circunstancias en que ocurrió u ocurrieron, es
decir, identificar los factores que contribuyeron o predispusieron a dicha conducta.

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INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS)

El proceso básico de investigación y análisis está bastante estandarizado. Fue diseñado pensando en
que sea útil y pueda usarse tanto en incidentes menores, como en eventos adversos graves. No
cambia si lo ejecuta una persona o un equipo grande de expertos. De igual manera, el investigador
(persona o equipo) puede decidir que tan rápido lo recorre, desde una sesión corta hasta una
investigación completa que puede tomar varias semanas, que incluya examen profundo de la
cronología de los hechos, de las acciones inseguras y de los factores contributivos. La decisión
acerca de lo extenso y profundo de la investigación depende de la gravedad del incidente, de los
recursos disponibles y del potencial aprendizaje institucional.
Identificación y decisión de investigar. Es obvio que el proceso de investigación y análisis de un

incidente supone un paso previo: haberlo identificado. Detrás de la identificación está el inmenso
campo del reporte de los errores y eventos adversos, el cual, como se ha discutido en otros
documentos, solo ocurre en instituciones que promueven activamente una cultura en la que se puede
hablar libremente de las fallas, sin miedo al castigo, en donde no se sanciona el error pero si el
ocultamiento. Una vez identificado el incidente la institución debe decidir si inicia o no el proceso. En
términos generales, esta determinación se toma teniendo en cuenta la gravedad del incidente y el
potencial aprendizaje organizacional. Independientemente de los criterios que se utilicen, toda
organización debe hacer explícito los motivos y las circunstancias por las que se inicia una
investigación.
Selección del equipo investigador. Hay que reconocer que un proceso complejo como este
requiere, además de conocimiento y experiencia en investigación de incidentes, conocimiento y
experiencia clínica específica. Idealmente un equipo investigador debe estar integrado por 3 a 4
personas lideradas por un investigador.
Las personas con competencias múltiples son muy útiles en estos equipos, siempre y cuando cuenten
con el tiempo necesario. Un equipo debe contar con un experto en investigación y análisis de
incidentes clínicos.
- Punto de vista externo (miembro de Junta Directiva sin conocimiento médico específico).
- Autoridad administrativa (Director Médico, Jefe de Enfermería, etc.).

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- Autoridad clínica (Director Médico, Jefe de Departamento, Jefe de Sección, especialista

reconocido, etc.).
- Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado directamente.
Es posible que para investigar un incidente menor una persona con competencias múltiples
(investigador, autoridad administrativa y clínica) sea suficiente.
Obtención y organización de información. Todos los hechos, conocimientos y elementos físicos

involucrados deben recolectarse tan pronto como sea posible.
Estos incluyen como mínimo:
- Historia clínica completa.
- Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.
- Declaraciones y observaciones inmediatas.
- Entrevistas con los involucrados.
- Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, hojas de vida de los equipos involucrados,
etc.)
- Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y disponibilidad de
personal bien adiestrado.
Las declaraciones y observaciones inmediatas son muy valiosas siempre y cuando se orienten a
obtener el tipo de información que se desea tener, para evitar que sean resúmenes incompletos de la
historia clínica. Las declaraciones deben ser narraciones espontáneas de la percepción individual
acerca de lo ocurrido, de la secuencia de eventos que antecedieron el incidente, de la interpretación
acerca de cómo esos eventos participaron en el incidente y de aquellas circunstancias y dificultades
que los involucrados enfrentaron –por ejemplo, equipo defectuoso- y no están descritas en la historia
clínica. Las observaciones referentes a supervisión o soporte insuficiente o inadecuado es mejor
reservarlas para las entrevistas. Esta información debe recolectarse lo más pronto posible después de
ocurrido el incidente.
Una de las mejores formas de obtener información de las personas involucradas en incidentes
clínicos son las entrevistas personales. El equipo investigador decide a quién entrevistar y es
responsable de llevarlas a cabo lo más pronto posible. La entrevista debe ajustarse a un protocolo
cuyo propósito es tranquilizar al entrevistado y obtener de él un análisis y unas conclusiones lo más

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cercanas a la realidad de los acontecimientos. La tabla 2 ilustra de manera esquemática el protocolo

que debe seguirse en toda entrevista que se conduzca durante un proceso de investigación.
Precise la cronología del incidente. Las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de
quienes participaron de alguna manera en el incidente, junto a la historia clínica, deben ser suficientes
para establecer qué y cuándo ocurrió. El equipo investigador tiene la responsabilidad de identificar
cualquier discrepancia entre las fuentes. Es útil familiarizarse con alguna de las siguientes
metodologías para precisar la cronología:
- Narración. Tanto las entrevistas como la historia clínica proporcionan una cronología narrativa
de lo ocurrido que permite entender cómo se sucedieron los hechos y cuál fue el papel y las
dificultades enfrentadas por los involucrados.
- Diagrama. Los movimientos de personas, materiales, documentos e información pueden
representarse mediante un dibujo esquemático.
Puede ser útil ilustrar la secuencia de hechos como deberían haber ocurrido de acuerdo con las
políticas, protocolos y procedimientos, y compararla con la que verdaderamente ocurrió cuando se
presentó el incidente.
Identifique las acciones inseguras. Una vez identificada la secuencia de eventos que condujeron al
incidente clínico, el equipo investigador debe puntualizar las acciones inseguras. Es probable que
algunas se hayan identificado durante las entrevistas o como producto de la revisión de la historia
clínica. Sin embargo, es útil organizar una reunión con todo el personal involucrado en el incidente
para que entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras. La gente que de alguna
manera participó en el incidente usualmente es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió. El
facilitador debe asegurarse de que las acciones inseguras sean conductas específicas –por acción o
por omisión- en lugar de observaciones generales acerca de la calidad de atención. Es fácil
encontrarse con afirmaciones tales como “mala comunicación” o “trabajo en equipo deficiente”, las
cuales pueden ser características reales del equipo, pero que corresponden a factores contributivos
más que a acciones inseguras. Aunque en la práctica las acciones inseguras y los factores
contributivos se mezclan, es aconsejable no explorar estos últimos hasta que la lista de las primeras
este completa.

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Identifique los factores contributivos. El paso siguiente es identificar las condiciones asociadas con
cada acción insegura. Cuando se ha identificado un gran número de acciones inseguras es bueno
seleccionar las más importantes y proceder a analizarlas una a una, dado que cada una tiene su
propio conjunto de factores contributivos.
Es posible que cada acción insegura esté asociada a varios factores. Por ejemplo: desmotivación
(individuo), falta de supervisión (equipo de trabajo) y política de entrenamiento inadecuada
(organización y gerencia).

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Recomendaciones y plan de acción. La etapa de investigación y análisis termina con la

identificación de los factores contributivos de cada acción insegura. El paso siguiente es hacer una
serie de recomendaciones cuyo propósito es mejorar las debilidades identificadas. El plan de acción
debe incluir la siguiente información:

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- Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura
de los pacientes.
- Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el equipo
investigador.
- Asignar un responsable de implementar las acciones.
- Definir tiempo de implementación de las acciones.
- Identificar y asignar los recursos necesarios.-
- Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
- Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
- Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.
El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que propone con el fin de
que se traduzcan en mejoramientos comprobables por toda la organización. Cuando se plantean es
aconsejable tener en cuenta su complejidad, los recursos que requieren y el nivel de control del que
dependen. En ese orden de ideas se debe categorizar cada recomendación de acuerdo con el nivel
de control del que depende: individual / grupal, local (equipo), departamento / dirección / organización
/ autoridad gubernamental y asignar personas con el estatus administrativo y gerencial adecuado para
garantizar su ejecución. De esta manera se promueve la cultura de seguridad, pues la gente al ver
que el proceso efectivamente conduce a mejoramientos entiende su importancia y se apropia de él.

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ANEXO Nº 3
FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS

ADVERSOS
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO
SERVICIO GINECO-OBSTETRICIA
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE COMPLETO
HISTORIA CLINICA
EDAD
SEXO MASCULINO FEMENINO
FECHA HORA
TIPO DE EVENTO
EVENTO ADVERSO EVENTO CUASI

CENTINELA EVENTO
DESCRIPCIÓN DEL
EVENTO
FECHA HORA
INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR INTERNO
NOMBRE COMPLETO
CÉDULA IDENTIDAD AREA DE TRABAJO
FECHA FIRMA
INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR EXTERNO

NOMBRE COMPLETO
CÉDULA IDENTIDAD RELACION CON
EL PACIENTE
FIRMA
FECHA

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ANEXO Nº 4
FORMULARIO REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS

HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO
SERVICIO GINECO-OBSTETRICIA
INFORMACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE COMPLETO
HISTORIA CLINICA
EDAD
SEXO MASCULINO FEMENINO
FECHA HORA
TIPO DE EVENTO
EVENTO EVENTO CUASI
ADVERSO CENTINELA EVENTO
MEDIDAS DE
ACCION
FECHA HORA
INFORMACIÓN DEL LÍDER DEL SERVICIO
NOMBRE
COMPLETO
CÉULA IDENTIDAD FECHA DE
EJECUCIÓN DE LA
MEDIDAS DE
ACCIÓN
FIRMA

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Prevención de Cuasi Eventos Eventos Adversos y Eventos Centinela

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PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS,

EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS

PROTOCOLO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Dra. Norma Llerena Cortez

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Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Aprobado por:

Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Aprobado por:

Evento Adverso.- Es un incidente inesperado e indeseable relacionado directamente con la atención

Evento Centinela.- Es un evento adverso que conduce a la muerte o a la pérdida importante y

Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Aprobado por:

Vulnerabilidad de las barreras defensivas

4.1. OBJETIVO GENERAL

4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

5. FUNCIONES DEL PERSONAL

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5.1.1. Conformar el comité de calidad.

5.2. Comité de calidad:

5.3. Comité de calidad: Deberá ser conformado por:

5.4. Responsable de calidad:

6. EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO

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6.3.2. Resultados para el Paciente

Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Aprobado por:

6.3.3 Características del paciente

6.3.4 Características del Evento.

6.3.5 Descubrimiento del Evento:

Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Aprobado por:

6.3.5.6. Después del alta

6.3.5 Factores Contribuyentes

6.3.6. Factores del Paciente:

Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Aprobado por:

6.3.6.6. Factores Emocionales.

6.3.7. Factores Laborales / ambientales:

6.3.8. Factores de la Organización / del servicio

6.3.9. Factores externos

6.4 CONSECUENCIAS EN EL DEPARTAMENTO COMO RESULTADO DEL EVENTO

Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Aprobado por:

6.4.6. Consecuencias Jurídicas.

6.5. MEDIDAS DE MEJORA

6.6. RELACIONADAS CON LA ORGANIZACIÓN

6.7. MEDIDAS PARA REDUCIR EL RIESGO

6.7.1 Factores relacionados con el paciente

6.7.2 Factores relacionados con el personal

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6.7.2.3. Estrategias para afrontar la fatiga (ver protocolo seguridad usuario

6.7.3. Factores relacionados con la organización

6.7.4 Factores relacionados con los agentes / equipos

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IDENTIFICAR ACCIONES ANÁLISIS DEL EVENTO IDENTIFICAR ACCIONES

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2. Propuesta de Indicadores Globales Críticos para la seguridad de la atención en salud.

Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Aprobado por:

No se hizo cuando estaba indicado

Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Aprobado por:

2. Proceso / Procedimiento clínico

No se hizo cuando estaba indicado

Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Aprobado por:

Documentos ausente o no disponible

Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Aprobado por:

4. Infección asociada a la atención sanitaria

Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Aprobado por:

5. Medicación / Líquidos para administración intravenosa

Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Aprobado por: