ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny.

N
DENGAN DIAGNOSA POST PARTUM NORMAL
DI RSUD. HAJI MAKASSAR

Di Susun Oleh :

NURASNI, S.Kep

17.04.082

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA Ny.N DENGAN PERSALINAN NORMAL
DI RSUD. HAJI MAKASSAR

Tgl. Pengkajian: 18 Juli 2018 RS : Haji Makassar

I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. N (22thn) Nama Suami : Tn. J (25 thn)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buru harian
Pendidikan terakhir :SMP Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar Status perkawinan : Menikah
Alamat : Barombong
II. DATA UMUM KESEHATAN
TB/BB : 148cm/55kg
BB sebelum hamil : 45kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada masalah khusus
Obat-obatan : Tidak ada
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): Tidak ada alergi obat, makanan atau
bahan tertentu
Diet khusus : Tidak ada diet khusus
Alat bantu yang digunakan : Terpasang Infus RL + Oxytocin
Frekuensi BAB/BAK : BAB 1 x sehari, BAK ± 1000 cc/hari
Masalah BAB/BAK : Tidak ada masalah BAB/BAK
III. DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan : Ya kehamilan direncanakan
Status obstetri : GIP0A0
HPHT : 10/10/2017 Taksiran partus : 17/07/2018
Jumlah anak di rumah : Tidak ada
Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) : Tidak
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 3 kali
Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada
 Masa kehamilan sekarang : Mual dan muntah di awal kehamilan
Rencana KB : Tidak ada rencana KB
Makanan bayi sebelumnya : Tidak ada
Pelajaran yang diinginkan saat ini: Tehnik Relaksasi untuk mengurangi nyeri
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : Keluarga
Masalah dalam persalinan yang lalu : Tidak ada
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan (kontraksi) tanggal/jam : 18 Juli 2018 / 13.30 WITA
Pengeluaran pervaginam (tanggal/jam) : Lendir, 18 Juli 2018 Jam 13.30
WITA
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatannya) :His 3 x
10 menit (30-35 detik)
Denyut jantung janin (DJJ) : Frekuensi : 134 x/menit
Kualitas : Baik
Irama : Teratur
Pemeriksaan Fisik :
Kenaikan BB selama hamil :10 kg
TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/menit, S : 36,5oC,
P: 22 x/mnt
Kepala dan leher :Bersih, Rambut berwarna hitam, tidak terdapat lesi
Payudara : Simetris, tidak ada benjolan
Abdomen : Leopold 1 :
- TFU 3 jari diatas px, bokong,
- TFU : 27 cm dan Lp : 86 cm
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : PAP
Ekstremitas :Tidak terdapat edema di daerah ekstremitas
Refleks : Refleks normal, tidak ada gangguan refleks
Pemeriksaan dalam pertama : Jam 07.15
 Hasil :VT ∅ 2 cm, porsiolunak/tipis
  Ketuban : Pecah ketuban 20 menit sebelum bayi lahir
Laboratorium : Tidak ada pemeriksaan laboratorium
V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : Tidak menentu
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :Pasien merasa senang dengan
kehamilannya
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :-
LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal : 18 Juli 2018
TTV : TD : 110/80 mmHg, N : 88x/i, S : 36,5oC, P : 22x/i
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : Bokong ,BJ : 86 x 27 = 2322 gram
Leopold II : Punggung Kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : PAP
Hasil pemeriksaan dalam :VT ∅ 2 cm, Ketuban (+), Hodge I
Pemeriksaan perineum : Perineum nampak menonjol, lunak
Dilakukan klisma (ya/tidak) : Tidak
Pengeluaran pervagina : Lendir dan darah
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : Baik, 3x10 menit (30-35
detik)
DJJ :134x/menit
Status janin : Hidup, jumlah : 1, presentasi: kepala

II. Kala persalinan

Kala I
Mulai persalinan : 18 Juli 2018 / 13.00 WITA
Tanda dan gejala : VT ∅2 cm, terdapat His 4 x 10 menit (40-45
detik), terdapat pengeluaran lendir bercampur darah
Lama kala I : 3 jam (14.00-16.00 WITA) kala 1 sampai
pembukaan lengkap
Keadaan psikososial : Ibu merasa gelisah
Kebutuhan khusus klien : Dukungan keluarga
Tindakan :
 Memberitahu ibu untuk makan dan minum agar pada saat berkontraksi
kuat
 Memberitahu ibu untuk miksi dan buang air besar jika ada
 Memberitahu keluarga tentang mendampingi keluarganya atau istrinya
 Pasang infuse RL 18 TPM
Pengobatan :Ya, Obat Oxytocin 5 u/12 jam setiap 30 menit di naikkan 4 Tpm
di mulai 8 Tpm pertama
Observasi kemajuan persalinan :
Kontraksi
Tanggal/jam DJJ VT/Keterangan
uterus
14.00 3x10’(20-25”) 140x/mnt
14.30 3x10’(20-25”) 139 x/mnt
15.00 3x10’(25-30”) 142 x/mnt
15.30 3x10’(25-30”) 140 x/mnt
16.00 3x10’(25-30”) 138 x/mnt
16.30 3x10’(25-30”) 144 x/mnt ∅ 10 lengkap, portio melesap,
ketuban pecah, jernih

Kala II
Kala II dimulai : 18 Juli 2018 / 16.30 WITA
TTV : TD :120/70 mmHg, N : 82x/mnt,
S : 36,5oC, P : 22x/mnt
Keadaan psikososial : Cemas dan Gelisah
Kebutuhan khusus klien :Dukungan keluarga
Tindakan : Asuhan Persalinan Normal
 Memberi tahu ibu bahwa pembukaan telah lengkap dan kepala bayi
telah terlihat
 Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bokong ibu
  Menginstruksikan ibu untuk mengeran dengan bernapas dangkal
 Mengistruksikan ibu untuk melahirkan kepala janin secara perlahan,
biarkan kepala janin melakukan putaran paksi luar secara spontan
 Menyokong perineum selama persalinan
 Memeriksa adanya lilitan tali pusat
 Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi
 Membantu melahirkan bahu
 Membantu melahirkan bayi dengan perlahan
 Klem dan memotong tali pusat,
 Mengikat tali pusat dengan benang steril.
 Melakukan perhitungan APGAR skor di menit pertama dan menit
kelima
 Membersihkan bayi dengan mengelap secara lembut
 Menempatkan bayi di perut ibu untuk melakukan IMD selama 1 jam
 Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam
uterus
Perineum, jika rupture, tingkat rupture : 2
Bonding ibu dan bayi : Setelah IMD, bayi segera di bawa ke ruangan
Perinatologi
TTV bayi : DJB : 142 x/mnt, S : 36,3oC, P : 44x/mnt
Pengobatan :-
Cacatan kelahiran : Tidak ada
Bayi lahir jam : 16.45 WITA
Jenis kelamin : Laki-laki
Nilai APGAR : 8/10
BB/PB/lingkar kepala : 2.700 gram, 45cm, 31 cm
Kaput suksadaneum/cephal hematoma :Tidak ada
Anus : Berlubang
Perawatan tali pusat : Pengikatan tali pusat (jepit umbilical dan biarkan
terbuka
Perawatan mata : Di berikan tetes mata
Kala III
Mulai jam : 16.55 WITA
TTV : TD :120/80 mmHg, N : 88 x/mnt, S : 36,8oC, P :
22x/mnt
Tanda dan gejala :
 Tinggi fundus uteri 1 jari dibawah pusat
 Tali pusat memanjang
 Semburan darah mendadak dan singkat
Plasenta lahir jam : 16.60 WITA
Cara lahir plasenta : Plasenta lahir dengan cara peregangan tali pusat
terkendali (PTT), Dorsokranial
Karateristik plasenta : Karakteristik plasenta dalam keadaan lengkap dan
bulat
Diameter :-
Ketebalan :-
Panjang tali pusat :-
Jumlah pembulu darah : Dua arteri dan satu vena
Insersio tali pusat : Ada di tengah (sentralis)
Kelainan :Tidak ada kelainan
Pengeluaran darah per vaginam : ± 50 ml
Karakteristik perdarahan : Kental dan berwarna merah kehitam-
hitaman
Keadaan psikososial : Ny. N Terharu ketika bayinya lahir
Kebutuhan khusus : Tidak ada kebutuhan khusus
Tindakan :
 Memberi tahu ibu bahwa akan disuntikkan oksitosin agar uterus dapat
berkontraksi dengan baik
 Melakukan regangan tali pusat terkontrol,
 Meminta ibu mengeran sambil menarik tali pusat
  Setelah plasenta lahir, memperhatikan plasenta apakah plasenta utuh
atau tidak
 Massase fundus uteri
 Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum
 Melakukan penjahitan pada perineum
 Membersihkan perineum
 Memperkirakan darah yang hilang selama persalinan
Pengobatan : Pemberian Lidocaine 1 amp/2 ml
Kala IV
Mulai jam : 18.45 WITA
TTV : TD :110/90 mmHg, N : 80x/mnt, S : 37 oC, P :
22x/mnt
Kontraksi uterus : Baik
Pengeluaran darah per vaginam : ± 50 ml
Karateristik : Darah bercampur dengan stolsel, lanugo
Tindakan:
 Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada atau IMD
dengan ibu, selama 1 jam
 Setelah satu jam, melakukan penimbangan dan pengukuran bayi
(LD,LK,LL,PB) dan memberikan salep mata Chlorampenikol, serta
memberikan Vit K 1 mg IM dipaha kiri anterolateral
 Memasang baju, celana dan selimut pada bayi
 Setalah 1 jam pemberian Vit K, memberikan imunisasi Hb0 di paha
kanan anterolateral
 Melanjutkan pemantauan kontaksi dan mencegah perdarahan
pervaginam
 Mengevaluasi dan menentukan jumlah kehilangan darah
 Membantu ibu memakai pembalut
 Memeriksa nadi ibu, kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam
pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua
persalinan
 Memeriksa kembali keadaan bayi
 Mengisi partograf
 Mengisi buku status rekam medis ibu dan bayi
 ANALISA DATA
Nama Pasien : Nn. N
Diagnose Medis : Persalinan Normal Primi Gravida Ruang rawat :KB
KALA I
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS:
1. Pasien mengeluh sakit perut Nyeri akut berhubungan dengan
tembus ke belakang disertai dilatasi serviks
pengeluaran lendir Kode : 00132
DO: Domain 12 : kenyamanan
1. TTV: TD : 110/80 mmHg, N : Kelas 1 : kenyamana fisik
88x/menit, S : 36,5oC,P: 22 x/mnt
2. Porsio lunak/tipis
3. Pasien nampak memengang
daerah yang nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Proses pembukaan jalan lahir
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah tembus
kebelakan
S:8
T : Terus menerus
DS :
1. Pasien mengatakan merasa takut Ansietas berhubungan dengan krisis
atas proses persalinannya situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
DO: Kode : 00146
1. Pasien nampak cemas Domain 9 : Koping/toleransi stress
2. Pasien nampak gelisah Kelas 2 : Respon koping
3. Pasien nampak sering
menanyakan tentang
 persalinannya

KALA II
DATA MASALAH KEPERAWATAN
DS :
1. Pasien mengatakan sakit Nyeri akut berhubungan dengan
bertambah kuat penekanan pada daerah perineum
2. Pasien mengatakan ada dorongan (pengeluaran presentase kepala)
kuat untuk mengedan Kode : 00132
DO: Domain 12 : kenyamanan
1. Pasien nampak meringis Kelas 1 : kenyamanan fisik
2. TTV TD :120/70 mmHg, N :
82x/mnt, S : 36,5oC, P : 22x/mnt
3. VT ∅ 10cm lengkap
4. Pasien memegangi daerah yang
nyeri
5. Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S : 10
T : Terus menerus

KALA III
Data Masalah keperawatan
DS :
1. Pasien mengatakan nyeri di perut Nyeri akut berhubungan dengan
DO : pengeluaran plasenta
1. Pasien nampak meringis Kode : 00132
2. TTV: TD :120/80 mmHg, N : 88 Domain 12 : kenyamanan
 x/mnt, S : 36,8oC, P : 22x/mnt Kelas 1 : kenyamana fisik
3. Pasien memegangi daerah yang
nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Pengeluaran plasenta
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:5
T : Hilang timbul
Faktor risiko : Risiko perdarahan
1. Adanya pengeluaran darah setelah Kode : 00206
bayi lahir sebanyak ± 50ml Domain 11 : keamanan/perlindungan
Kelas 1 : cedera fisik

KALA IV
Data Masalah keperawatan
DS:
1. Pasien mengatakan sakit pada Nyeri akut berhubungan dengan
daerah perineal trauma jaringan setelah melahirkan
DO : Kode : 00132
1. Pasien nampak meringis Domain 12 : kenyamanan
2. TTV: TD :110/90 mmHg, N : Kelas 1 : kenyamana fisik
80x/mnt, S : 37 oC, P : 22x/mnt
3. Pasien memengangi daerah yang
nyeri
4. Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S:4
 T : Hilang timbul
Faktor resiko Resiko Infeksi
1. Luka ruptur pada perineum Domain 11 :
2. Terpasang infuse Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 : Infeksi
Kode : 00004

Diagnose keperawatan
Kala I
1. Nyeri akut berhubungan dengandilatasi serviks
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi kebutuhan

Kala II
1. Nyeri akut berhubungan dengan penekanan pada daerah perineum
(pengeluaran presentase kepala)

Kala III
1. Nyeri akut berhubungan dengan pengeluaran plasenta
2. Risiko perdarahan

Kala IV
1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan setelah melahirkan
2. Resiko infeksi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

KALA I
No Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)
1. Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan 1400 Mananjemen nyeri :
dengandilatasi serviks keperawatan selama lebih dari 1 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
jam maka diharapkan: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
1605 kontrol nyeri dengan intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
criteria hasil : 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
1. 160502 mengenali kapan nyeri penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
terjadi dan menunjukkan secara dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan
konsisten prosedur
2. 160509 mengenali apa yang 6830 Perawatan intrapartum:
terkait dengan gejala nyeri dan 1. Siapkan alat-alat untuk persalinan
menunjukkan secara konsisten 2. Dukungan keluarga untuk berpartisipasi dalam
proses persalinan
3. Tutupi pasien untuk menjamin privasi pasien
selama pemeriksaan
4. Lakukan maneuver Leopold untuk menentukan
 posisi janin
5. Lakukan pemeriksaan vagina, dengan cara tepat
6. Monitor tanda-tanda vital maternal diantara
kotraksi, sesuai kebutuhan
7. Eksplorasi posisi yang meningkatkan kenyaman
maternal
2. Ansietas berhubungan Setelah melakukan asuhan 5618 Pengajaran prosedur/ perawatan
dengan krisis situasi keperawatan selama 16-30 menit 1. Informasikan pada pasien atau orang terdekat
kebutuhan tidak terpenuhi. maka diharapkan: mengenal dan dimana akan dilakukan tindakan
1211 Tingkat kecemasan dengan 2. Informasikan pada pasien dan orang terdekat
criteria hasil : mengenai tindakan yang akan berlangsung
1. 121105 perasaan gelisah tidak 3. Kaji pengalaman sebelumnya dan tingkat
ada pengetahuan pasien terkait tindakan yang akan
2. 121117 rasa cemas yang dilakukan
disampaikan tidak ada 4. Libatkan keluarga atau orang terdekat
Kala II

No Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)

1. Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan 1400 Mananjemen nyeri :
dengan penekanan pada keperawatan selama lebih dari 1 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
daerah perineum maka diharapkan: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
(pengeluaran presentase 1605 kontrol nyeri dengan criteria intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
kepala) hasil : 6830awatan Intrapartum:
1. 160502 mengenali kapan nyeri 1. Tentukan apakah pasien dalam proses persalinan
terjadi dan menunjukkan secara 2. Tentukan persiapan persalinan dan tujuan
konsisten persalinan
2. 160509 mengenali apa yang 3. Lakukan pemeriksaan vaginal, untuk
terkait dengan gejala nyeri dan menentukan dilatasi lengkap, posisi dan kondisi
menunjukkan secara konsisten bayi
4. Siapkan pasien untuk protocol persalinan
5. Ajarkan napas, relaksasi, dan teknik visualisasi
6. Dokumentasikan karakteristik cairan, frekuensi
janin dan pola kontraksi setelah ketuban pecah
secara spontan
7. Monitor kemajuan persalinan meliputi
pengeluaran vagina dilatasi serviks,effacement,
posisi dan penurunan bayi
8. Jaga pasien dan yang mengarahkan tetap
mendapatkan informasi terkait kemajuan
persalinan
9. Ajarkan teknik mendorong, pada kala dua
persalinan didasarkan pada pada persiapan
10. Dukung usaha mendorong secara spontan pada
kala dua
11. Bantu mengarahkan untuk melanjutkan aktivitas
selanjutnya
Kala III

No Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)

1. Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan 1400 Mananjemen nyeri :
dengan pengeluaran keperawatan selama lebih dari 1 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
plasenta jam maka diharapkan: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
2102 Tingkat nyeri dengan criteria intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
hasil : 6830 Perawatan intrapartum
1. 210201 Nyeri yang dilaporkan 2. Ajarkan nafas, relaksasi dan tehnik visualisasi
sedang 3. Lakukan posisi yang meningkatkan kenyamanan
2. 210226 Berkeringat berlebihan maternal & perfusi plasenta
sedang 4. Masase perineum untuk melonggarkan dan
merelaksasikan jaringan
5. Bantu mengarahkan untuk melanjutkan aktivitas
yang berkelanjutan
2. Resiko perdaharahan Setelah melakukan asuhan 4026 Pengurangan perdarahan Uterus post partum:
keperawatan selama 46-60 menit 1. Kaji riwayat obstetric dan catatan persalinan
maka diharapkan: terkait dengan faktor resiko perdarahan post
2510 Status Maternal: Intrapartum partum
 dengan criteria hasil : 2. Berikan oksitoksin IV atau IM sesuai protokol
1. 251004 Frekuensi kontraksi 3. Tingkatkan pijatan fundus
uterus tidak ada 4. Observasi karakteristik lokhia
2. 251005 durasi kontraksi uterus 5. Monitor tanda-tanda vital maternal setiap 15
tidak ada menit atau lebih sering
3. 251006 intensitas kontraksi
uterus tidak ada
4. 251007 perkembangan dilatasi
serviks tidak ada

Kala IV

No Diagnose Keperawatan Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Rencana keperawatan (NIC)

1. Nyeri akut berhubungan Setelah melakukan asuhan 1400 Manajemen nyeri
dengan trauma jaringan keperawatan selama lebih dari 1 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi
setelah melahirkan jam maka diharapkan: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
2102 Tingkat nyeri dengan criteria intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
hasil : 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
1. 210201 Nyeri yang dilaporkan penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
 sedang dirasakan, dan antisipasi dari ketidaknyamanan
2. 210226 Berkeringat berlebihan prosedur
sedang 3. Ajarkan penggunaan nonfarmakologi (Anjurkan
ibu agar menggunakan teknik relaksasi dan
distraksi rasa nyeri)

2 Resiko infeksi Setelah melakukan asuhan 6903 :Perawatan post partum

keperawatan selama lebih dari 1 1. Sarankan pada ibu agar mengganti pembalut tiap
jam maka diharapkan : 4 jam.
1. (070303) cairan luka berbau 2. Pantau tanda-tanda vital.
busuk tidak ada 3. Sarankan ibu membersihkan perineal dari depan
2. (070301) tanda kemerahan ke belakang.
tidak ada 4. Kolaborasi pemberian antibiotik.
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. N

Diagnose Medis : Persalinan Normal Primi Gravida Ruang rawat :Kamar Bersalin

KALA I
Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi
Nyeri akut berhubungan 18 Juli 2018 1. Melakukan pengkajian nyeri Jam : 16.00
dengan dilatasi serviks 14.00 komprehensif meliputi lokasi, S : Pasien mengeluh sakit perut tembus
karakteristik, durasi, frekuensi, ke belakang disertai pengeluaran 22ating
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri O : Pasien nampak meringis
dan faktor pencetus A : Setelah melakukan tindakan
Hasil: pengontrolan nyeri maka:
P : Proses pembukaan jalan lahir 1. 160502 konsisten mengenali
Q : Tajam kapan nyeri terjadi
R : Perut bagian bawah tembus 2. 160509 konsisten mengenali apa
kebelakan yang terkait dengan gejala nyeri
S:8 P : Lanjutkan intervensi ke KALA II
T : Terus menerus
 2. Berikan informasi mengenai nyeri
14.10 seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan dirasakan, dan antisipasi
dari ketidaknyamanan prosedur
Hasil:
Pasien mengubah posisi bila nyerinya
akan 23ating
14.15 3. Menyiapkan alat-alat untuk persalinan
Hasil : sebelum persalinan alat-alatnya
sudah siap dan lengkap
14.20 4. Mendukung keluarga untuk
berpartisipasi dalam proses persalinan
Hasil : Keluarga selalu ada disamping
pasien untuk member dukungan
14.25 5. Menutupi pasien untuk menjamin
privasi pasien selama pemeriksaan
Hasil : tirai disekitar pasien ditutup
rapat
14.30 6. Melaakukan maneuver Leopold untuk
 menentukan posisi janin
Hasilnya:
Leopold I : Bokong, BJ : 86x27 = 2322

gram

Leopold II : PUKI

Leopold III : Kepala

Leopold IV : PAP

7. Lakukan pemeriksaan vagina, dengan

14.45
cara tepat
Hasil : terdapat pembukaan 6 cm
8. Monitor tanda-tanda vital maternal
14.55
diantara kotraksi, sesuai kebutuhan
Hasil : TTV: TD 110/80 mmHg, N :
88x/menit, S : 36,5oC,P: 22 x/mnt
9. Eksplorasi posisi yang meningkatkan
15.10
kenyaman maternal
Hasil: Melakukan gerakan dengan
 miring ke kiri pada ibu hamil agar
kepala janin segera terjadi penurunan
dan pasien merasa lebih relaks
Ansietas berhubungan 15.15 1. Menginformasikan pada pasien dan Jam : 16.00
dengan krisis situasi orang terdekat mengenai tindakan yang S : Pasien mengatakan merasa cemas
kebutuhan tidak akan berlangsung atas proses persalinannya
terpenuhi. Hasil : Pasien mulai mengerti akan O : Pasien nampak cemas
tindakan persalinan yang dilakukan Pasien nampak gelisah
15.25 2. Menginformasikan kepada pasien dan A :Setelah melakukan tindakan
orang terdekat mengenai siapa yang keperawatan, tingkat kecemasan pasien :
akan melakukan tindakan 1. 121105 perasaan gelisah tidak
Hasil : Pasien mengetahui siapa yang ada
akan menolong persalinannya 2. 121117 rasa cemas yang
15.30 3. Mengkaji pengalaman sebelumnya dan disampaikan tidak ada
tingkat pengetahuan pasien terkait P : Lanjutkan intervensi ke KALA II
tindakan yang akan dilakukan
Hasil : Pasien belum pernah
melakukan persalinan karena baru
kehamilan yang pertama
15.35 4. Melibatkan keluarga atau orang
terdekat
Hasil : Ibu merasa lebih bersemangat
dalam proses persalinannya
Kala II

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

Nyeri akut berhubungan 18 Juli 2018 1. Melakukan pengkajian nyeri Jam : 18.50
dengan penekanan pada 15.38 komprehensif meliputi lokasi, S : Pasien mengatakan sakit bertambah
daerah perineum karakteristik, durasi, frekuensi, kuat
(pengeluaran presentase kualitas, intensitas atau beratnya nyeri O : Bayi lahir, BB : 2.700 gram, PB : 45
kepala) dan faktor pencetus cm, A/S : 8/10
Hasil : A : Setelah melakukan tindakan
P : Dilatasi serviks keperawatan, nyeri pasien :
Q : Tajam 1. 160502 mengenali kapan nyeri
R : Perut bagian bawah terjadi dan menunjukkan secara
S : 10 konsisten
T : Terus menerus 2. 160509 mengenali apa yang
15.40 2. Menentukan apakah pasien dalam terkait dengan gejala nyeri dan
proses persalinan menunjukkan secara konsisten
Hasil : Perineum sudah menonjol dan P : Lanjutkan intervensi ke KALA III
terlihat kepala bayi
15.45 3. Mengajarkan napas, relaksasi, dan
 teknik visualisasi
Hasil : Pasien merasa lebih relaks dan
kuat dalam proses persalinan
15.50 4. Mendokumentasikan karakteristik
cairan, frekuensi janin dan pola
kontraksi setelah ketuban pecah secara
spontan
Hasil :
Cairan yang keluar berupa 28ating dan
darah, terdapar dorongan yang kuat
dari dalam tubuh ibu dan kontraksi
uterus 5×10/mnt (45-50 detik)
15.60 5. Memonitor kemajuan persalinan
meliputi pengeluaran vagina dilatasi
serviks,effacement, posisi dan
penurunan bayi
Hasil : Vagina nampak menonjol,
terdapat presentase kepala, dan
pembukaan lengkap
16.10 6. Mengajarkan teknik mendorong, pada
kala dua persalinan didasarkan pada
pada persiapan
Hasil : Ibu mengetahui tehnik
mendorong setelah diberikan informasi
sebanyak dua kali
16.15 7. Dukung usaha mendorong secara
spontan pada kala dua
Hasil : Ibu dapat melakukan tehnik
mendorong dengan baik dan disertai
diberikan semangat dari keluarga,
perawat, dan bidan
Kala III

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

Nyeri akut berhubungan 18 Juli 2018 1. Melakukan pengkajian nyeri Jam : 19.00
dengan pengeluaran 17.30 komprehensif meliputi lokasi, S : pasien mengatakan sudah ada
plasenta karakteristik, durasi, frekuensi, dorongan kuat dari dalam tubuh
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri O : pengeluaran plasenta utuh
dan faktor pencetus A : Nyeri akut,setelah melakukan
Hasil : tindakan maka :
P : Pengeluaran plasenta 1. 210201 Nyeri yang dilaporkan
Q : Tajam sedang
R : Perut bagian bawah 2. 210226 Berkeringat berlebihan
S:5 sedang
T : Hilang timbul P : Lanjutkan intervensi ke KALA IV
17.40 2. Mengajarkan nafas, relaksasi dan
tehnik visualisasi
Hasil : Pasien mampu melakukan
relaksasi nafas dalam
17.45 3. Melakukan posisi yang meningkatkan
 kenyaman maternal & perfusi plasenta
Hasil : Plasenta mulai keluar denga
sendirinya
17.50 4. Memasase perineum untuk
melonggarkan dan merelaksasikan
jaringan
Hasil : Plasenta keluar dengan spontan
Resiko perdaharahan 18.00 1. Mengkaji riwayat obstetric dan catatan Jam : 19.00
persalinan terkait dengan faktor resiko S : Pasien mengatakan merasa ada darah
perdarahan post partum yang keluar
Hasil : Pasien mengatakan ini adalah O : Adanya pengeluaran darah setelah
kehamilan pertama bayi lahir
18.05 2. Memberikan oksitoksin IV atau IM A : Resiko perdaharahan, setelah
sesuai protocol melakukan tindakan maka :
Hasil : Pemberikan oxytosin untuk 1. 251004 Frekuensi kontraksi
merangsang pengeluaran plasenta uterus tidak ada
18.15 3. Meningkatkan pijatan fundus 2. 251005 durasi kontraksi uterus
Hasil : plasenta lahir dengan mudah tidak ada
dan spontan 3. 251006 intensitas kontraksi
18.25 4. Monitor tanda-tanda vital maternal uterus tidak ada
setiap 15 menit atau lebih sering 4. 251007 perkembangan dilatasi
Hasil : serviks tidak ada
TTV: TD 120/80 mmHg,N : P : Lanjutkan intervensi ke KALA IV

80x/mnt,S 36,5 oC, P : 20x/mnt

Kala IV

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

Nyeri akut berhubungan 18 Juli 2018 1. Melakukan pengkajian nyeri Jam : 20.00
dengan trauma jaringan 19.00 komprehensif meliputi lokasi, S : Pasien mengatakan sakit saat
setelah melahirkan karakteristik, durasi, frekuensi, perutnya ditekan-tekan
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri O : Pasien nampak meringis
dan faktor pencetus A : Nyeri akut, setelah melakukan
Hasil : tindakan maka:
P : Dilatasi serviks 1. 210201 Nyeri yang dilaporkan
Q : Tajam sedang
R : Perut bagian bawah 2. 210226 Berkeringat berlebihan
S:4 sedang
T : Hilang timbul P : Pertahankan intervensi
19.10 2. Memberikan informasi mengenai nyeri 1400Manajemen nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa lama 1. Lakukan pengkajian nyeri
nyeri akan dirasakan, dan antisipasi komprehensif meliputi lokasi,
dari ketidaknyamanan prosedur karakteristik, durasi, frekuensi,
Hasil : Penyebab nyeri karena proses kualitas, intensitas atau beratnya
 setelah persalinan/ jahitan pada nyeri dan faktor pencetus
robekan jalan lahir, dan 2. Berikan informasi mengenai
mengantisipasi/ mengurangi dengan nyeri seperti penyebab nyeri,
cara tehnik relaksasi dilakukan ketika berapa lama nyeri akan
nyerinya 34ating dirasakan, dan antisipasi dari
19.25 3. Mengajarkan penggunaan ketidaknyamanan prosedur
nonfarmakologi (Anjurkan ibu agar 3. Ajarkan penggunaan
menggunakan teknik relaksasi dan nonfarmakologi (Anjurkan ibu
distraksi rasa nyeri) agar menggunakan teknik
Hasil : Pasien lebih relaks dan nyerinya relaksasi dan distraksi rasa nyeri)
berkurang

Resiko infeksi 6903 :Perawatan post partum Jam :20.00

19.35 1. Sarankan pada ibu agar mengganti S : klien mengatakan nyeri pada daerah
pembalut tiap 4 jam. perineal
Hasi : pembalut pasien selalu diganti O : nampak ada ruptur
19.45 2. Pantau tanda-tanda vital. A : resiko infeksi belum teratasi
Hasil : TTV: TD :110/90 mmHg, N : P : lanjutkan intervensi
80x/mnt, S : 37 oC, P : 22x/mnt
19.55 3. Sarankan ibu membersihkan perineal
dari depan ke belakang.
Hasil : pasien mengerti tentang cara
membersihkan perineal
19.60 4. Kolaborasi pemberian antibiotik.
Hasil : Amoxcilin 3x1/tab