INSTITUTO TECNOLÓGICO INDUSTRIAL COMERCIAL PUERTO DE

MEJILLONES

FORMULARIO DE PREINSCRIPCIÓN
Cod. Instituto: 4 Cod. Carrera: 79 Num. 1464 Cod.
Formulario: Registro:

I. DATOS DE LA CARRERA

1.1 Regional: Cochabamba 1.2 Nombre del instituto: INSTITUTO 1.3 Carrera técnica: Topografía y
TECNOLÓGICO INDUSTRIAL Geodecia (semestral)
COMERCIAL PUERTO DE MEJILLONES

1.4 Tipo de Titulación: Técnico Superior 1.5 Nivel: 1er. semestre 1.6 Paralelo y turno: A - Tarde

II. DATOS DE IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PARTICIPANTE

2.1 Apellido Paterno: 2.2 Apellido Materno: CALLE 2.3 Nombres: ALVARO JUNIOR
LIMACHI

2.4 ¿Nació en este 2.5 Fecha de Nacimiento: 2.6 Edad: 22 2.7 Sexo: Varón
Municipio?: NO 23/10/1994

2.8 C.I.: 7967293 2.9 Expedido en: 2.10 Celular: 68463196 2.11 Teléfono:
COCHABAMBA

2.12 Email: juniorcalle6@gmail.com 2.13 Facebook:

2.14 Municipio donde vive: 2.15 Barrio / Zona: Villa 2.16 Calle, Número: José 2.17 Modalidad de Ingreso
COCHABAMBA Venezuela / Zona Sud Maria Valda , 21 al instituto: Inscripción
directa

III. DATOS DE LA MADRE/PADRE O TUTOR

3.1 Vives con tu Madre: SI 3.2 Nombre de la Madre: Hilaria Calle 3.3 Teléfono/Celular (Madre): 77946806
Flores

3.4 Vives con tu Padre: SI 3.5 Nombre de la Padre: Vicente Félix 3.6 Teléfono/Celular (Padre): 77905443
Limachi Ibáñez

3.7 Vives con tu Tutor: NO 3.8 Nombre del Tutor: 3.9 Teléfono/Celular (Tutor):

IV. DATOS PERSONA DE REFERENCIA O CONTACTO

4.1 Persona de Referencia: Cinthya Villman Calle 4.2 Teléfono/Celular (Persona Referencia): 69487637

V. DATOS DEL BACHILLERATO

5.1 Nombre de la unidad educativa de 5.2 Distrito: 7 5.3 Departamento: COCHABAMBA

donde salió bachiller: U.E. NÓRDICO
BOLIVIANO

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 VI. DOCUMENTOS ENTREGADOS

6.1 Diploma de Bachiller, fotocopia simple: SI 6.2 Carnet de Identidad, fotocopia simple: SI

6.3 Boleta de depósito original + Fotocopia: NO 6.4 Certificado de Nacimiento, fotocopia simple: SI

6.5 Fotografías (4x4): NO

LIMACHI CALLE ALVARO JUNIOR (Firma)

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