Fecha: 2017/09/14 hora: 18:55

Servicio: emergencia

Signos vitales

Temperatura 36.50 ºc

Tensión arterial 163/106 mmHg

Pulso 89 l/m

Frecuencia respiratoria 20 r/m

Examen físico regional

Paciente femenino 56 años con PA: 160/106

Paciente consulta cuadro clínico de 2 meses de evolución caracterizado por edema de miembros
inferiores y disnea grado III. Refiere que está en tratamiento con furosemida 40MG QD atenolol
50MG VQ. Cuadro clínico no ha mejorado, ahora presenta malestar general, sensación de falta de
aire, dolor en el pecho, edema en miembros inferiores, tos no productiva, astenia y debilidad, disnea
grado III. Por lo que acude a la emergencia.

APP: HTA en tratamiento con atenolol 50MG – furosemida 40MG insuficiencia renal crónica
tratamiento con nefrología

Alergias: penicila.

AQX: cesarea (1), exceresis de quiste mamarios (2) al examen físico: no semihumedas, QRF normal,
cuello no ingurgitación yugular, no soplos, tórax CSPS presencia de estertores en ambos pulmones,
RSCS rítmicos, abdomen blando no doloroso.

Plan

Ingreso a observación

Diagnostico presuntivo

Insuficianecia cardiaca

Hipertensión esencial (primaria)

Evoluciones

1. dieta hiposodica hiperproteica.

2. Cvs cada turno
3. Posición semifowler
4. 02 por cn si sat 02 < 92%
5. Ssf 0,9% 500CC iv en 24 horas
6. Furosemida 40mg iv stat
7. Ax estándar de torax
8. Ekg
 9. Exámenes de laboratorios
10. Ic cardiológia
11. Comunicar novedades
12. Forosemida ampolla cada 6 horas
13. Ssf 0.9% 100CC + nitroglicerina 1 amp iv pasar a 4ml/hora (dosis respuesta)
14. Troponinas
15. Dimero d
16. Enoxaparina 60mg sc stat
17. Sas 300mg vo stat
18. Clopidrogel 150mg vo stat
19. Simvastitina 80mg vo stat
20. Comunicar novedades

Diagnostico presuntivo

I 50 Insuficianecia cardiaca

I10 Hipertensión esencial (primaria)

Examen biometría hemática – hematología

2017/09/14 18:33 GLUCOSA: 108.10

Wbc: 10.00 EXAMEN
Lymph: 10.0 ELECTROLITOS
Mono: 6.9 NA: 139.0
Eq: 1.2 K: 4.50
Baso: 0.1 CA: 1.14
Rbc: 5.18 UREA: 39
Hgb: 12.8 CREATININA 0.74
Hct: 42.2 ÁCIDO ÚRICO: 6.9
Hcv: 82 TGO: 172
Mch: 24.7 TGP: 111
Mchc: 30.2
Plt: 267
Neut: 81.8

Exámenes proteinas totales – químicas

Albuminas: 3.5
Glubulina: 5.50
Proteínas totales: 9.0
Examen: CK-MB _ químicas
Cpk: 318
Ck-MB: 33.40
 Radioogia convencional
Rx torax; posición única, fro

Signos vitales
Tencion arterial: 140/80
Pulso: 70

Evolución prescrip
Se realiza valoración cardiovascular a la paciente de 56 años de edad no diabética y con
antecedentes de hta de tratamiento edema de miembro superior disnea de reposo
Interrogatorio: deinea de reposo, mareos, edemas de miembro inferiores
App: hta toma : atenolol
Hambitos: ninguno
Examen físico: general se observa Una paciente que descansa en decúbito dorsal activa
electiva de contusión normal para su edad, orientada en tiempo y espacio regional
No ingurgitación yugular, hepatomegalia
Los csps rales en base
Rx torax: cardiomegalina grado iv / iv
Ecg en reposo:

LABORATORIO

EXAMEN: ELECTROLITOS NA - K – CL EN SUERO – QUIMICA

15/09/2017

Na: 139.0

K: 3.20

Ca: 1.09

MEDICINA INTERNA

ANAMNESIS

NOMBRE: MUÑOZ RODRIGUEZ ROSA BARBARA

EDAD: 56 AÑOS

SEXO: FEMENINO

FECHA DE NACIMIENTO: 01/08/1961

LUGAR DE NACIMIENTO: LOS RIOS

RAZA: MESTIZA

RELIGION: CATOLICA

ESTADO CIVIL: UNION LIBRE

OCUPACION: BARRENDERA MUNICIPAL

DIRECCION HABITUAL: MACHALA, URSEZA 3 SECTOR 2.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

- HTA DIAGNOSTICADA HACE 4 MESES EN TRATAMIENTO

- ARTRITIS DESDE HACCE 2 AÑOS EN TRATAMIENTO
- IRC

ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

- EXERESIS DE QUISTE EN MAMA DERECHA HACE APROXIMADAMENTE 6 MESES

- SALPINGECTOMIA

ANTECEDENTES FAMILIARES: NO REFIERE

ALERGIAS: PENICILINA

HABITOS:

- CAFÉ: 1 TAZA AL DIA

- ALCOHOL: SOCIAL
- FUMA: DURANTE 6 MESES CONSUME 1 CIGARRILLO AL DIA , ACTUALMENTE NO FUMA

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS:

- MENOPAUSIA: 53 AÑOS
- GESTAS: 5
- PARTOS: 4
- CESAREA: 1
- ABORTOS: 0

MOTIVO DE INGRESO:

- DISNEA
- ASTENIA MARCADA

FECHA DE INGRESO: 15/09/2017

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:

FC: 76 LPM

FR: 22 RPM

PA: 130/90

SAT: 98% AL AMBIENTE

SE OBSERVA UNA PACIENTE QUE DESCANSA EN DECUBITO DORSAL ACTIVA ELECTIVA DE

CONSTITUCION NORMAL PARA SU EDAD, ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO.
REGIONAL: NO INGURGITACION YUGULAR, HEPATOMEGALIA DOLOROSA A LA PALPACION, EDEMA
MODERADO DE MIEMBROS INFERIORES

RUIDOS CARDIACOS. DESDOBLAMIENTO DE R2.

PULMONAR: CREPITANTES PULMONARES EN BASE

RX DE TORAX: CARDIOMEGALIA GRADO IV/IV

ECG EN REPOSO: TRASTORNOS DE LA REPOLARIZACION VENTRICULAR.

EVOLUCION PRESCRIPCION MÉDICA

PACIENTE DE 53 AÑOS FEMENINA CON APP DE HTA EN TRATAMIENTO (AMLODIPINO+LOSARTAN)

VIENE EL DIA DE AYER A ESTA CASA DE SALUD ES ATENTIDA EN EL AREA DE EMERGENCIA DEBIDO A
QUE SE PRESENTA CUADRO CLINICO DE 24 HORAS CARACTERIZADO POR ASTENIA MARCADA +
DISNEA PROGRESIVA + EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES + TOS SECA NO PRODUCTIVA + MAREO,
LE REALIZAN EXAMENES DE LABORATORIO CON RESULTADOS; CPK: 318 – CKMB: 33.40 – TGO: 172
– TPP: 11 – PROTEINAS: 9.0, PERO DEBIDO A LA PERSISTENCIA DEL CUADRO CLINICO Y EXAMENES
SE DECIDE SU INGRESO PARA TRATAMIENTO ESPECIFICO.

SE RECIBEN EXAMENES DE DIMERO D: 2390.58 – TROPONINA: 0.105 NG/ML

ECOCARDIOGRAMA DOOPLER COLOR TRAMITADO CON TRABAJO SOCIAL QUIEN INDICA QUE EL DIA
LUNES SE REALIZARIA.

HORMONAS TIROIDEAS TRAMITADO CON SEGURO SOCIAL PARA REALIZAR HOY.

INDICACIONES

- CSV
- C I/E
- VENDAR MIEMBROS INFERIORES
- DIETA HIPOSODICA
- MONITOREO PERMANENTE
- SEMIFOWLER
- DIGOXINA 1 AMPOLLA IV QD
- FUROSEMIDA 1 AMPOLLA IV AM
- ENOXAPARINA 40 MG SC QD
- CLOPIDROGREL 75 MG VO PM
- OMEPRAZOL 1 AMPOLLA IV QD
- LOSARTAN 50 MG VO AM
- SOLUCION SALINA 500 CC PASAR EN 24 H

DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS

I10 HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

I50 INSUFICIENCIA CARDIACA

I420 CARDIOMIOPATIA DILATADA

EVOLUCION 16/09/2017

PACIENTE DE 56 AÑOS CON MORBILIDAD QUE CURSA SU 2DO DIA DE INTERNACION DEBIDO A
CUADRO CLINICO DE EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES + ASTENIA + DISNEA PROGRESIVA + TOS.
AL MOMENTO SE ENCUENTRA TRANQUILO, ESTABLE AFEBRIL, BUENA DINAMICA RESPIRATORIA.

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES: ESTABLES

CAMPOS PULMONARES: CREPITANTES EN BASES PULMONARES

RUIDOS CARDIACOS: DESDOBLAMIENTO DEL R2 PULMONAR

ABDOMEN: HEPATOMEGALIA DOLOROSA A LA PALPACION.

EXTREMIDADES: EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES.

NEUROLOGIA: ORIENTADO, CONSCIENTE, GLASGOW 15/15

EVOLUCION PRESCIPCION MÉDICA

LABORATORIO SOLIDARIO 16/09/2017

T3 LIBRE: PG/ML 2.58

T4 LIBRE: NG/DL 0.85

TSH: UU/ML 12.59

EVOLUCION 17/09/2017

PACIENTE AL MOMENTO EN IGUALES CONDICIONES CON EVOLUCION ESTACIONARIA S/V DENTRO

DE LOS PARAMETROS NORMALES.

LABORATORIO SOLIDARIO 15 DE SEPTIEMBRE DEL 2017

DIMERO D: 0.00 – 500 (2390.58 NG/ML)

TROPONINA I: 0.00 – 0.11 (0.105 NG/ML)

TROPONINA T: 0.00 – 0.10 (0.160 NG/ML)

INDICACIONES

- CSV
- C I/E
- EKG
- VENDAR MIEMBROS INFERIORES
- DIETA HIPOSODICA
- MONITOREO PERMANENTE
- SEMIFOWLER
 - DIGOXINA 1 AMPOLLA IV QD
- FUROSEMIDA 1 AMPOLLA IV AM
- ENOXAPARINA 40 MG SC QD
- CLOPIDROGREL 75 MG VO PM
- OMEPRAZOL 1 AMPOLLA IV QD
- LOSARTAN 50 MG VO AM
- SOLUCION SALINA 500 CC PASAR EN 24 H

EVOLUCION DE CARDIOLOGIA 17/09/2017

PACIENTE PRESENTA DURANTE LA TARDE PRESIONES ARTERIALES QUE OSCILAN ENTRE 140-160/90-
100 RAZON POR LA CUAL SE INDICA:

1. AMLODIPINA 5 MG IV STAT Y DESPUES PM

2. CONTROL PA C2H
3. ONDASETRON 4 MG C8H VO

EVOLUCION DEL 18/09/2017

PACIENTE DE 56 AÑOS CON CUADRO CLINICO CURSO SU 4TO DIA DE INTERNACION DEBIDO A
EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES + ASTENIA + DISNEA PROGRESIVA + TOS.

AL MOMENTO SE ENCUENTRA TRANQUILA, ESTABLE AFEBRIL, REALIZA VOMITO POR 3 OCASIONES,

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE.

EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES: ESTABLES.

CAMPOS PULMONARES: ESTERTORES EN BASES PULMONARES.

RUIDOS CARDIACOS: DESDOBLAMIENTO DEL R2 PULMONAR.

ABDOMEN. BLANDO DEPRESIBLE DOLOROSO EN EPIGASTRIO.

EXTREMIDADES: EDEMA MODERADO DE MIEMBROS INFERIORES.

NEUROLOGICO: ORIENTADO – CONSCIENTE, GLASGOW 15/15

RESULTADO DE TROPONINA I: 0.105 NG/ML, TROPONINA T: 0.160 NG/ML.

T3 LIBRE: PG/ML 2.58, T4 LIBRE: NG/DL 0.85, TSH: UU/ML 12.59 (HIPOTIROIDISMO)

INDICACIONES

- CSV
- C I/E
- EKG
- VENDAR MIEMBROS INFERIORES
- DIETA HIPOSODICA
- MONITOREO PERMANENTE
- SEMIFOWLER
- DIGOXINA 1 AMPOLLA IV QD
- FUROSEMIDA 1 AMPOLLA IV AM
- ENOXAPARINA 40 MG SC QD
- CLOPIDROGREL 75 MG VO PM
- OMEPRAZOL 1 AMPOLLA IV QD
- LOSARTAN 50 MG VO AM
- SOLUCION SALINA 500 CC PASAR EN 24 H
- AMLODIPINA 5 MG VO STAT Y DESPUES PM
- CONTROL PA C2H
- ONDASETRON 4 MG C8H VO
- METOCLOPRAMIDA 1 AMPOLLA C8H IV