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Caso clínico
A partir de la exposición
V arón de 55 años, diestro, sin antecedentes personales ni familiares de in-
terés, que es trasladado a Urgencias por el SUMMA por inestabilidad y
debilidad en el hemicuerpo derecho. Tras acostarse asintomático a las 23:00 h,
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
inicial?
se despierta a las 5:30 h con sensación de mareo, pero vuelve a dormirse, has-
ta que a las 6:35 h cuando vuelve a despertarse con mareo intenso que le im- ¿Qué pruebas
pide la deambulación avisa a los Servicios de Emergencias. Tras activar el có- complementarias
digo ictus llega a Urgencias a las 07:57 horas, siendo evaluado estarían indicadas?
inmediatamente por el neurólogo de guardia. El paciente se encontraba som-
noliento con una escala de coma de Glasgow de 11 puntos (O:3, V:2, M:6). ¿Cuál sería la sospecha
Obedecía a órdenes sencillas. Presentaba disartria marcada; ligera miosis y diagnóstica actual y el
ptosis en el ojo derecho con reflejo fotomotor conservado; desviación forzada diagnóstico diferencial?
de la mirada a la derecha y también altitudinal, con nistagmo vertical-horizon-
to-rotatorio y paresia facial central izquierda. En el examen motor presentaba ¿Cuál fue el
hipotonía en hemicuerpo derecho, con balance muscular (BM) 0/5 en MSD, procedimiento
1/5 en MID, 5/5 en el resto de las extremidades. No presentaba dismetría en diagnóstico de certeza?
hemicuerpo izquierdo, sin poder evaluar pruebas dedo-nariz ni talón rodilla
en extremidades derechas por el importante grado de paresia. No se apreciaba ¿Cuál sería el
déficit sensitivo ni extinción sensitiva. Puntuación en la NIHSS (National Ins- planteamiento
titute of Health Stroke Scale): 14 puntos. terapéutico?
En el Servicio de Urgencias se realizaron análisis de laboratorio que no pre- El caso completo se publica íntegramente
sentaron ninguna alteración significativa; el electrocardiograma mostró ritmo en la página Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
sinusal a 60 latidos por minuto con un eje a 60º sin alteraciones de la repola-
rización; la radiografía de tórax no reveló infiltrados ni consolidaciones, con
senos costofrénicos libres e índice cardiotorácico normal; y la tomografía
computadorizada (TC) cerebral realizada a las 08:03 horas (tiempo puerta-
TC: 6 minutos) no mostró alteraciones destacables (fig. 1A).
Fig. 1. A. Tomografía
computadorizada (TC)
cerebral realizada en
D el Servicio de Urgen-
cias; B. TC de control
posfibrinolisis. C. TC de
control tras empeora-
miento neurológico.
D. TC cerebral tras in-
tervención neuroqui-
rúrgica. Fig. 3. Resonancia magnética cerebral a las 48 horas del inicio de los síntomas.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)
ras de la fosa posterior y se descomprimió el IV ventrículo y diagnóstico de presunción del infarto cerebral en la circula-
la protuberancia (fig. 1D). ción posterior.
Superado el postoperatorio, el paciente evolucionó favo- Tras su evaluación inicial en Urgencias, los pacientes con
rablemente y sin complicaciones, por lo que regresa a sala de ictus deben ser trasladados cuanto antes a una UI que cuenta
neurología donde continúa mejorando, aunque persiste una con personal médico y de enfermería especializado, y que
dismetría en hemicuerpo izquierdo, disartria leve, ataxia permite la monitorización no invasiva y la aplicación de los
troncular, NIHSS 3 puntos. Se trasladó al paciente al servicio cuidados generales y tratamiento específico según subtipo
de rehabilitación para continuar con fisioterapia. etiológico.
En el seguimiento a los tres meses persiste una leve ataxia El paciente recibirá cuidados generales de ictus agudo
troncular, siendo independiente para sus actividades básicas según vía clínica de UI (manejo de TA, control de la gluce-
de la vida diaria. Puntuación en la escala de Rankin modifi- mia, etc...). El predictor más potente de buen pronóstico es
cada: 1 punto. la recanalización precoz. Teniendo en cuenta que los ensayos
clínicos realizados hasta el momento no han mostrado la su-
perioridad de los tratamientos de recanalización endovascu-
Diagnóstico final lar frente a la trombolisis intravenosa, el tratamiento inicial
de elección es esta última y, en los casos en que persista la
Disección espontánea de AV derecha con oclusión de la AB oclusión arterial o haya contraindicaciones para la misma, se
que condiciona infartos cerebrales en los territorios de PICA, optará por el tratamiento endovascular.
AICA, SCA izquierdas y PICA derecha con edema cerebelo- Una de las principales complicaciones a tener en cuenta
so e hidrocefalia secundarios. en infartos de cerebelo es el edema citotóxico rápidamente
progresivo, máximo entre el tercer y cuarto día con un com-
portamiento “pseudotumoral”, siendo conocido también con
Discusión el término de “edema maligno”, que puede producir com-
presión del tronco encefálico y del IV ventrículo, desarro-
El 20% de los infartos cerebrales se localiza en la circulación llándose hidrocefalia triventricular aguda, compresión direc-
posterior. Las causas más comunes de infarto cerebral de la ta del tronco del encéfalo, compresión indirecta sobre la cara
circulación posterior son la oclusión o la embolia de la AB ventral de la protuberancia contra el clivus y desarrollo de
ateroesclerótica o por disección y la embolia de origen car- herniación cerebelosa ascendente (que puede manifestarse
diaco. por parálisis de la mirada descendente, arreflexia, midriasis,
La disección de la AV es una causa inhabitual de infarto postura de descerebración) o herniación tonsilar con com-
cerebral, aunque no desestimable en pacientes jóvenes con presión del bulbo raquídeo con riesgo de parada respiratoria
una incidencia de 1-1,5/100.000 habitantes/año, siendo la y de muerte del paciente si no se trata adecuada y rápidamen-
edad de presentación más frecuente entre los 30-50 años. La te. Otro signo de alerta es el desarrollo de bradicardia que
etiología más frecuente es la disección espontánea. podría explicarse por compresión del núcleo dorsal del vago,
Ante la sospecha mediante la anamnesis y la aproxima- representando un signo de alerta precoz a tener en cuenta.
ción clínica es necesario confirmarla con pruebas de neu- La progresión neurorradiológica se correlaciona con las ma-
roimagen. En primer lugar de manera urgente está indicado nifestaciones clínicas que se agrupan en tres fases según la
realizar una TC cerebral sin demora, siendo el tiempo puer- evolución del deterioro neurológico:
ta-TC recomendado inferior a 25 minutos, para descartar 1. Vértigo, vómitos, disartria, nistagmo, ataxia de la mar-
una posible hemorragia antes de indicar el tratamiento fibri- cha, dismetría ipsilateral, cefalea occipitocervical irradiada a
nolítico, en ausencia de contraindicaciones y con un tiempo región periauricular o hemifacial ipsilateral.
puerta-aguja recomendado inferior a 60 minutos. El estudio 2. Disminución del nivel de conciencia lentamente pro-
Doppler/dúplex transcraneal es un método no invasivo que gresivo, signos de compresión del troncoencéfalo: reflejo
nos otorga información sobre la hemodinamia de la circula- cutáneo plantar extensor, paresia de la mirada horizontal,
ción cerebral y nos orienta a posibles alteraciones según los hemiparesia, respiración atáxica, alteraciones posturales.
patrones de flujo. La monitorización con DTC, durante la 3. Coma, disfunción respiratoria y cardiovascular, muerte
fibrinólisis, permite detectar una oclusión arterial, graduarla encefálica.
según los criterios Thrombolysis in Brain Ischemia (TIBI), mo- El manejo inicial de esta complicación se debe dirigir a
nitorizar la respuesta al tratamiento trombolítico y decidir reducir los efectos de compresión de estructuras por el ede-
en función de esta la actitud a seguir. En caso de persistencia ma cerebral. En primer lugar se cuenta con las opciones far-
de la clínica y ausencia de recanalización arterial estaría indi- macológicas como manitol (diurético osmótico). No hay
cada la activación del protocolo para tratamiento endovascu- datos suficientes que avalen el efecto beneficioso de la hipo-
lar. termia, barbitúricos o corticosteroides y por ello no están
El diagnóstico de certeza se establece mediante angio- recomendados.
TC o angio-RM que están indicadas también de manera ur- En caso de que el tratamiento médico no sea efectivo, el
gente en pacientes que no presentan mejoría clínica tras 30 siguiente paso, sin demora, es la intervención neuroquirúrgi-
minutos de tratamiento fibrinolítico y pueden ser candidatos ca. La craniectomía descompresiva disminuye la mortalidad
a tratamiento endovascular. La RM con inclusión de secuen- un 71% respecto al 22% conseguido con el manejo médico
cias ponderadas en difusión es la técnica de elección para el únicamente.
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VARÓN DE 55 AÑOS CON INESTABILIDAD Y DEBILIDAD EN HEMICUERPO DERECHO
La craniectomía occipital bilateral con o sin derivación En infartos cerebrales de territorio posterior que desa-
ventricular externa (DVE) es el tratamiento de elección, en rrollen edema cerebeloso maligno el objetivo es disminuir el
ausencia de contraindicaciones, en pacientes con demostra- efecto ocupante de espacio, inicialmente con tratamiento
ción radiológica de compresión del IV ventrículo, cisterna médico, y si este no es efectivo deberá realizarse una inter-
prepontina o compresión de estructuras del tronco cerebral vención neuroquirúrgica urgente mediante craniectomía
y debe realizarse lo antes posible desde el inicio del deterioro descompresiva con o sin DVE, siendo este el tratamiento que
neurológico. ha demostrado mayor disminución de la mortalidad.
La DVE como único tratamiento es útil solamente en
caso de hidrocefalia aislada.
Conflicto de intereses
Conclusiones Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Medicine. 2015;11(71):4296e1-e3 e4