Sunteți pe pagina 1din 2

CERERE DE DESPĂGUBIRE

Numar inregistrare : ______________/ _______ /______ /20____

Dosar daună nr. ___________ /_____ /_________ /20____

Pagubitul __________________________________________ proprietar al autovehiculului cu nr. de înmatriculare


__________, reprezentat de _______________________________________ posesor al B.I./C.I. seria ___ nr.
__________ eliberat de _____________ la data de ___ /___ /______, telefon ______________________, conform
împuternicirii depuse la dosar, vă rog să aprobaţi plata despăgubirii prezentului dosar de daună in valoare de
_______________________astfel:
□ avans, pe baza proformei anexate ; □ parţială, pe baza documentelor anexate;
□ finală, pe baza documentelor de □ regie proprie, pe baza devizului estimativ
reparaţie anexate; întocmit de CITY INSURANCE S.A.

Pentru soluţionarea dosarului de daună anexez următoarele documente:


_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Solicit ca plata despăgubirii să se efectueze după cum urmează:

□ prin casieria BRD catre_____________________________________ CNP________________________________


Important: Pagubitii vor fi contactati cu privire la data la care se pot prezenta la casieria BRD pentru incasarea
despagubirii.
□ în contul: IBAN: RO __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
deschis la banca ____________________________ titular cont __________________________
□ în contul: IBAN: RO __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
deschis la banca ____________________________ titular cont __________________________

Răspund de exactitatea, realitatea şi corectitudinea tuturor actelor depuse la dosarul de daună.

Înţeleg că depunerea de documente false pentru obţinerea despăgubirilor (facturi, devize, înscrisuri
etc.) îndreptăţeşte Asiguratorul să refuze plata tuturor despăgubirilor solicitate.

Mă oblig să restitui despăgubirea primită în termen de 5(cinci) zile în cazul în care actele încheiate de
organele de poliţie, pompieri sau alte autorităţi competente să cerceteze evenimentele în care sunt
implicate autovehiculele sunt anulate.

DECLAR PE PROPRIA RĂSPUNDERE CĂ:
1. NU AM AVIZAT ŞI NU URMEAZĂ SĂ AVIZEZ ACEASTĂ DAUNĂ LA ALTA SOCIETATE DE ASIGURARE;
2. PRIN PLATA DESPAGUBIRII DECLAR CA NU MAI AM ALTE PRETENTII FATA DE CITY INSURANCE SI FATA
DE PERSOANA VINOVATA DE PRODUCEREA ACCIDENTULUI, SUMA DE ____________________
REPREZENTAND DESPAGUBIREA INTEGRALA PENTRU DAUNELE SUFERITE CA URMARE A
EVENIMENTULUI DIN DATA DE ________________ .

Datele dvs. personale, pe care le-ați furnizat Societății de Asigurare-Reasigurare City Insurance SA (”City
Insurance”), pentru deschiderea și soluționarea dosarului de daună:
 Sunt prelucrate de Societatea de Asigurare-Reasigurare City Insurance SA, sediul central: București,
str.Emanoil Porumbaru, nr.93-95, sector 1, CP 011424; Telefon: +40 212.31.00.90; Fax: +40.212.31.04.42;
e-mail: office@cityinsurance.ro. Ofițerul de protecție a datelor poate fi contactat la adresa de email
dpo@cityinsurance.ro
 Sunt prelucrate în scopul și în temeiul executării contractului de asigurare și a prevederilor legale
incidente, pe baza cărora s-a formulat cererea de despăgubire. Neprelucrarea datelor poate conduce la
imposibilitatea soluționării dosarului de daună.
 Sunt folosite pentru un proces decizional automatizat incluzând crearea de profiluri pentru evaluarea
riscurilor asigurate si calculul primelor de asigurare;
 Datele dvs. personale pot fi transmise către colaboratori/parteneri/reasigurători ai City Insurance SA în
vederea desfăsurării activității de asigurare–reasigurare.
 În cazul în care primim cereri de acces la date de la autoritățile competente, vom da curs acestora, strict
conform legii.
 Este posibil ca City Insurance să deruleze activități de prevenire și combatere a fraudelor în asigurări, cu
respectarea strictă a cadrului legal incident, caz în care vom colabora cu alți asigurători, autorități
competente și alți terți.
 Dacă partenerii sau reasigurătorii sau alți destinatari ai datelor sunt în afara Spațiului Economic European,
vom lua toate măsurile pentru asigurarea respectării stricte a art.45 alin.1, art.46 alin.1 și 2 sau, după caz,
a art.49 alin.1 din Regulamentul UE 679/2016.
 Sunt păstrate pentru o perioadă de 10 ani după soluționarea dosarului de daună, conform regulilor de
retenție a dosarelor de asigurare emise de ASF. În cazul unor litigii, datele vor fi păstrate pentru perioada
necesară finalizării litigiului.
 Aveți următoarele drepturi cu privire la datele dvs. cu caracter personal: dreptul de acces, de rectificare,
de ștergere, de a solicita restricționarea prelucrării, de a obiecta la prelucrare, de a nu fi supus unei decizii
automate, dreptul la portabilitate (daca este posibil), pe care le puteți exercita contactând ofițerul de
protecție a datelor al City Insurance la datele de contact menționate mai sus.
 Aveți de asemenea dreptul de a formula plângere adresată Autorității Naționale de Supraveghere a
Prelucrării Date (sediu: București, Bdul Gen. Gheorghe Magheru nr. 28-30, sector 1, CP 010336; Telefon:
+40.318.05.92.11, Fax: +40.318.05.96.02 email: anspdcp@dataprotection.ro).
 Pentru mai multe informații, puteți accesa Politica de confidențialitate și de prelucrare a datelor cu
caracter personal publicată pe website-ul www.cityinsurance.ro.

SEMNĂTURA _____________________

Cei care obţin sau încearcă să obţină prin orice mijloace, pe nedrept, despăgubiri din asigurare, se pedepsesc
conform Codului Penal.

851-02-HP.7 Rev.2 S.A.-R. CITY INSURANCE S.A. Pagina 1 din 1