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Disyunción maxilar con Hyrax en

paciente síndrome Clase III y mordida


abierta anterior. Habana 2018
Elaine Fernández Pérez1; Irina Morán Gusieva2; Nurys Mercedes
Batista González3; Leslie Imara de Armas Gallegos4

Resumen
Introducción: La disyunción del maxilar es un procedimiento ortopédico
indicado en pacientes con atresia maxilar. El hipodesarrollo maxilar es
una alteración que genera maloclusiones complejas, conduciendo a
retenciones dentarias, desarmonías máxilo- mandibulares, alteraciones
en la función y en la estética facial. La edad del paciente es una variable
esencial a tener en cuenta para un buen pronóstico de la atresia maxilar.

Objetivo: describir los procedimientos clínicos realizados para el


tratamiento de maloclusión compleja, así como los cambios
esqueletales y oclusales de una paciente Síndrome de Clase III y
mordida abierta anterior tratada con disyunción maxilar.

Datos Principales: paciente MLH de 12,9 años, con potencial remanente


de crecimiento, presenta maloclusión síndrome de clase III, por
compresión maxilar y prognatismo mandibular; discrepancia hueso
diente negativa en el sector antero superior; resalte de -3 mm, mordida
abierta anterior, relación molar derecha e izquierda clase III,
compromiso del espacio para el brote de caninos superiores, mordida
cruzada posterior bilateral. El tratamiento consiste en dos fases: una
fase inicial de naturaleza ortopédica y otra fase ortodóncica. En este
artículo se expone el uso del dispositivo disyuntor tipo hyrax; el cual
permitió la expansión maxilar a través de la apertura de la sutura media
palatina por aplicación directa de fuerzas ortopédicas. Se utilizó la
máscara facial ortopédica mejorando la relación maxilo-mandibular. Las
malposiciones dentarias fueron tratadas con técnica de arco recto
prescripción MBT, slot .022.

Conclusiones: En el estudio realizado en esta paciente se observaron


resultados satisfactorios desde el punto de vista esqueletal y oclusal.
Se logró el espacio para el brote de caninos superiores, así como
sobrepase, resaltes anteriores y posteriores funcionales.

Palabras clave: disyuntor hyrax, hipoplasia maxilar, síndrome de Clase


III.
Original Article

Maxillar disjunction with Hyrax in patient of Class


III syndrome and open bite. Havana 2018
Abstract
Introduction: Maxillar disjunction is an orthopedic procedure in patients
with maxillary atresia. The maxillary hypo development generates
complex malocclusions, dental retaining, a maxillo- jaw affected and
some changes with its function and with the facial esthetics. Patient`s
age is a pivotal variable for the good prognosis.

Objective: describing the clinical procedures performed to the treatment


of the complicate malocclusion also the bones and occludes changes in
a patient with class III syndrome and anterior opened bite treated as
Maxillar disjunction.

Main information: a MLH 12, 9 –year- old patient with a potential growing
that presents malocclusions class III syndrome due to a maxillary
compression and a mandibular prognatism, differences among bone
tooth negative in the upper anterior sector, overjet of -3mm, anterior
opened bite, right and left molar relationship class III, the teething space
for upper canine is affected and a bilateral posterior cross bite. The
treatment consisted of two phases: an orthopedic initial phase and an
orthodontic one. In the present article is exposed the uses of the Hyrax
screw which allowed the maxillary expansion through the disjunction of
the medial palatal suture by direct application of orthopedic forces. It
was used the orthopedic facial mask improving the maxillo-jaw
relationship. The dental wrong positions were treated with a fixed
orthodontic appliances prescription MBT, slot .022.

Conclusions: in this patient a satisfactory result was obtained in relation


to the bones and occlusal changes, the teething space for upper canine
was achieved also a functional overjet and overbite in the anterior and
posterior.

Key words: hyrax disjuncter, hypoplasia maxillary, syndrome class III

1. Especialista Primer grado Ortodoncia. Profesor


Asistente, elainefp@infomed.sld.cu
2. Msc. En Salud Bucal Comunitaria. Especialista Primer grado
Ortodoncia. Especialista de Primer grado en EGI. Profesor
Instructor, irinamoran@infomed.sld.cu
3. Msc. En Odontogeriatría. Especialista Primer grado Ortodoncia.
Profesor Asistente. nurysbatista@infomed.sld.cu
4. Msc. En Salud Bucal Comunitaria. Especialista Primer grado
Ortodoncia. Especialista de Primer grado en EGI. Profesor
Asistente. lesieimara@infomed.sld.cu

INTRODUCCIÓN:
Los aparatos de disyunción producen un aumento en la dimensión
transversal del hueso basal maxilar, logrando la corrección de la
mordida cruzada y aumentando la longitud de la arcada.

Durante las dos últimas décadas se ha retomado el interés por la


Expansión rápida Maxilar (ERM), como dispositivo de elección, para
corregir las atresias maxilares, disminuyendo la necesidad de practicar
extracciones en el tratamiento de muchas maloclusiones.1

El primer trabajo sobre disyunción fue publicado por Angle en 1860,


donde se explicaba el fundamento de la expansión rápida de la arcada
superior para la obtención de espacio para los caninos. Esta técnica fue
refutada enérgicamen te por McQuillen (1860) y Coleman (1865),
argumentando que la separación de los dientes maxilares era imposible
e indeseable.1

En 1903 Brown propuso la apertura de la sutura palatina media para


mejorar la permeabilidad nasal.1,2

En 1929 Mesnard describió los cambios que acompañaban la


separación de los maxilares tales como el descenso del velo del paladar
y el suelo de la nariz, el enderezamiento del tabique nasal y la
recuperación de la permeabilidad nasal.2

Se produjo casi un abandono total de la técnica debido a que algunos


autores, incluido Angle, apoyaron la utilización del aparato de expansión
del arco ortodóncico frente a la ERM para ensanchar las arcadas
dentarias, considerán dola más “fisiológica”.2

Por su parte Lundström (1923) junto con Brodie y Col (1923) refutaron
la ex pansión dentaria argumentando la inestabilidad a largo plazo de
los resultados obtenidos.2

Mientras en Europa autores como Korkhaus (1953) continuaron con el


uso de esta técnica. Este último autor fue, probablemente, el
responsable de su reintroducción en EE.UU. durante una visita al
Departamento de Ortodoncia de la Universidad de Illinois en 1956 ya
que sus estudios cefalométricos de casos tratados con disyunción
despertaron el interés de Brodie y de Haas.3

En 1961 Haas realizó su famoso estudio sobre animales los cuales


conferirían fundamento clínico al procedimiento.3

Después de los estudios de Mc Namara y la popularización de los


disyuntores adheridos sin bandas se retoma el interés por la ERM, que
parece tener utilidad, no sólo en los casos de compresión basal maxilar,
sino también en las maloclusiones de Clases III, Clases II división 1ª y
Clases I con discrepancias óseas dentarias graves.4

La Clase III verdadera se caracteriza por retrognatismo o micrognatismo


anteroposterior del maxilar superior; y/o prognatismo o macrognatismo
anteroposterior mandibular; o una combinación de alteraciones en
tamaño y posición del maxilar superior e inferior. Se presenta como uno
de los mayores desafíos de la práctica odontológica.3,4

La edad del paciente es un factor fundamental para conseguir la


separación de la sutura. Al igual que las demás suturas craneofaciales,
la sutura palatina media se hace más tortuosa e imbricada con la edad,
de manera que antes del pico de crecimiento puberal, las posibilidades
de completar la disyunción maxilar con éxito se acercan al 100%.5

Sin embargo, sobrepasado el pico de crecimiento, la ERM se torna


mucho más compleja y molesta, resultando cada vez más difícil
conseguir la separación de los hemimaxilares con éxito, sin recurrir a la
ayuda quirúrgica, denominada SARPE (Surgical Assisted Rapid Palatal
Expansión).5

La palabra expansión se refiere a la acción y efecto de extender o


dilatar, sin necesariamente dividir la unidad maxilar. 5,6
El término disyunción, se refiere a la acción y efecto de separar y
desunir por lo menos dos segmentos que se encuentran formando una
superficie de continuidad y que, en consecuencia, forman un solo
cuerpo.5,6

En el sentido ortodóncico, la expansión pretende aumentar la distancia


transversal entre los dientes por transformación de la base apical
mediante inclinación dentaria (bucal o vestibular) y propiciando la
corrección de la sobre mordida y la recuperación de espacio para el
acomodamiento de los dientes.6
Desde el punto de vista ortopédico- ortodóncico, la disyunción implica
no sólo la apertura de la sutura palatina media, sino también en mayor
o menor grado, la de las demás suturas entre el maxilar y los huesos
adyacentes del complejo craneofacial. Por tanto, con la ERM se
consigue un aumento en el tamaño del hueso maxilar en su totalidad.6,7

El tronillo Hyrax (expansor rápido higiénico) es un disyuntor fijo,


fabricado totalmente de acero inoxidable con un tornillo robusto a través
del cual salen cuatro brazos de alambre de diámetro notable, los cuales
se moldean a la anatomía del paladar y son soldados a bandas de los
dientes de anclaje.7

Ante la acción de fuerzas intensas aplicadas a los dientes y procesos


alveolares maxilares y que exceden los límites necesarios para el
movimiento
dental ortodóncico; se produce la apertura de la sutura palatina media.
La presión aplicada provoca una compresión del ligamento periodontal
que inclina los procesos alveolares, el anclaje dental y una apertura
gradual de la sutura media palatina. Frontalmente la separación es en
forma piramidal con base hacia el sector inferior, dentario y el fulcrum
se encuentra en el punto nasion. Oclusalmente es mayor en el sector
anterior (incisivos) que en el borde posterior de la sutura (molares) y
con un movimiento hacia abajo y adelante del punto A (generalmente
mínimo).8,9,10

Las fibras elásticas transeptales unen las coronas de los incisivos


rápidamente, y sólo al cabo de unos cuatro meses logran la
convergencia de sus raíces. Se puede observar una ligera extrusión y
palatinización de los incisivos centrales. Se piensa, que la palatinización
se debe al estiramiento de la musculatura peri bucal.11 Se produce un
cambio en la inclinación axial de los molares, acompaña da con alguna
extrusión. Hay tendencia a la rotación mandibular hacia abajo y atrás
debido a la inclinación y extrusión de los molares superiores. La cavidad
nasal se amplía en un promedio de 1.9 mm y a nivel de los cornetes
inferiores de 8 a 10 mm.12,13

Presentamos una paciente femenina de 12,9 años, tratada con


disyuntor Hyrax, la cual fue diagnosticada con maloclusión síndrome de
clase III, por hipodesarrollo maxilar y prognatismo mandibular;
discrepancia hueso diente negativa en el sector antero superior; resalte
de -3mm, mordida abierta anterior, relación molar derecha e izquierda
clase III, compromiso del espacio para el brote de caninos superiores,
mordida cruzada posterior bilateral. El evento de la menarquía tuvo
lugar a los 9 años de edad, por tanto nos enfrentamos a un reto
ortodóncico puesto que el pico de crecimiento puberal se había
presentado con anterioridad y solo contábamos con crecimiento
remanente. Sabiendo que la variable edad y la variable crecimiento eran
aspectos de influencia negativa en el pronóstico favorable de esta
maloclusión, recurrimos a la disyunción maxilar como opción de
tratamiento en tan compleja maloclusión.

OBJETIVO:
Describir los procedimientos clínicos realizados para el tratamiento de
maloclusión compleja y los cambios esqueletales y oclusales de una
paciente Síndrome de Clase III y mordida abierta anterior tratada con
disyunción maxilar

Presentación del caso:


Se ingresó a la paciente MLH, edad 12.9 años con buen estado general.
Acudió al servicio de ortodoncia, en la Facultad de Estomatología de la
Habana “Raúl González Sánchez”, municipio Plaza de la Revolución,
La Habana, Cuba. El motivo de consulta fue “porque tiene la mordida
invertida”. El tratamiento se inició en abril de 2015 y se mantiene hasta
el momento actual.

Como antecedentes patológicos personales, la paciente padece de


alergia ambiental, asma bronquial. Se diagnosticó disfunción lingual y
respiratoria. El evento de la menarquía tuvo lugar a los 9 años de edad.

En el examen físico facial se describió una cara ovoide, tipo facial


mesoprosopo y perfil cóncavo. Tercio medio facial deprimido. Cierre
bilabial invertido, con hipotonía del labio superior. Afectación estética.

Al examen intrabucal se observó bóveda palatina profunda, arcada


superior ovoide, estrecha, dentición permanente. Dientes presentes 17
a 27, con ausencia clínica de 13 y 23. Diastemas de 1mm entre 11 y 21,
3mm entre 12 y 14; 1 mm entre 22 y 24. Arcada inferior ovoidea,
dentición permanente, dientes presentes de 37 a 47. Mal posiciones
dentarias detectadas: 44 (rotación mesio vestibular); 31, 41, 42
(rotación mesiovestibular).

Análisis de la oclusión: En el plano anteroposterior se observó un resalte


invertido de -3 mm, una relación mesial de 16 con 46 y de 26 con 36.

Transversalmente se observó resalte posterior invertido bilateral .En


sentido vertical: presentó una mordida abierta anterior de 2 mm.

Se le realizó estudio radiográfico panorámico observándose folículos de


3ros molares, y la presencia de 13 y 23. Además se le realizó Rx oclusal
superior donde se evaluó el grado de imbricación de la sutura palatina
media.

Se realizó telerradiografía lateral de cráneo al inicio y al final del


tratamiento. Se utilizó el cefalograma de Ricketts reducido y el de
Steiner. Diagnosticándose una atresia maxilar en sentido transversal,
anteroposterior y vertical y un prognatismo mandibular. Biotipo facial:
mesofacial con tendencia a braqui.

Se le realizó modelos de estudio al inicio del tratamiento arrojando una


discrepancia negativa de -5,2 mm superior y de -2,5 inferior. El análisis
transversal de la arcada superior arrojó valores de 29,3 mm de 14-24;
35 mm de 15-25; 41,7mm de 16 -26, diagnosticándose un
micrognatismo transversal del maxilar.

Los detalles del tratamiento fueron explicados a los padres y se le pidió


firmar una carta de consentimiento.

Se confeccionaron bandas en los primeros premolares superiores y


primeros molares permanentes; las mismas fueron copiadas en una
impresión con alginato, para obtener el modelo de trabajo donde se
adaptó el tornillo Hyrax.

El dispositivo intraoral se cementó con ionómero de vidrio y se iniciaron


las activaciones del tornillo indicando 6 ¼ de vueltas diarias,
individualizado a la sintomatología reflejada por la paciente y hasta
lograr el sobre tratamiento del resalte posterior. Como el hueso tiene
resiliencia, la inclinación de los procesos ocurre temprano durante la
mayoría de las fuerzas aplicadas tienden a disiparse dentro de 5 a 6
semanas y una vez terminada la estabilización, cualquier fuerza
residual puede provocar un efecto de rebote, lo que hace necesaria la
sobre-corrección.

A los 7 días fue observado el aumento del diastema central. La


disyunción fue lograda en su totalidad en un período de 20 días,
generando 6 mm a nivel de primeros premolares; 8 mm a nivel de
segundos premolares y molares. El tornillo fue bloqueado y mantenido
como aparato de contención por 4 meses. Visualizado el tejido óseo
neoformado en la región medial de los procesos palatinos en radiografía
oclusal superior, se sustituyó el tornillo Hyrax por un doble arco intraoral
manteniendo a las unidades de anclaje dental, y se inicia la tracción
anterior del maxilar haciendo uso de la Máscara Facial Ortopédica y
elásticos de 8 onzas, en dirección oblicua y descendentes, que parten
de los postes verticales del doble arco intraoral a nivel distal de 12 y 22
hacia el arco pre labial de la propia máscara facial. Generando una
fuerza de 500 gramos a cada lado. Indicamos el uso de la Máscara en
horario nocturno, de 12 a 14 horas ininterrumpidas, sustituyendo los
elásticos por nuevos cada 3 días. Se presentó irritación de la piel del
mentón. Se logró en 5 meses un resalte de 1mm y mejoría notable del
perfil. A partir de este momento se utilizó la Máscara facial como
contención en días alternos manteniendo la misma fuerza en el horario
nocturno por 3 meses. (Finalizada la fase ortopédica)

Se procedió a la fase ortodóncica utilizando la técnica de arco recto


prescripción MBT, slot .022; para eliminar las mal posiciones dentarias,
lograr la nivelación de las arcadas y el engranaje oclusal, haciendo uso
de elásticos verticales manteniendo el componente de Clase III. Se
requirió el descapuchamiento del 23, y su enlace a distancia con la
aplicación de fuerzas ligeras logrando la extrusión del mismo y su
incorporación en el arco dentario.

Características clínicas y radiográficas antes, durante y


después del tratamiento.
Antes

Después de la disyunción
Disyunción
4
meses después
Técnica fija Arco recto (MBT)

Antes
Durante Antes
Después de tracción con Máscara Facial OrtopédicaAnálisis del cefalograma de
Steiner y el cefalograma simplificado de Ricketts.
DISCUSIÓN:
Los cambios esqueletales del maxilar en los tres planos del espacio
condujeron a una reposición de la mandíbula en el plano vertical, guiado
por el engranaje oclusal anterior y posterior alcanzado. La ganancia de
espacios en la arcada dentaria maxilar tras la disyunción permitió
proveer el espacio para el brote de caninos superiores. La clase III fue
camuflada con la vestibuloversión de los insicivos superiores y
linguoversión de los inferiores. El acomodamiento de los tejidos blandos
revela una relación bilabial funcional y estética.

CONCLUSIONES:
La disyunción maxilar con tornillo Hyrax permitió la expansión del
maxilar en sentido transversal y anteroposterior, aumentando la longitud
del arco dental y la ubicación de 13 y 23, así como una relación máxilo
mandibular favorable con el mejoramiento del perfil y de la relación
bilabial. Se estableció un resalte anterior y posterior funcional y se
eliminó la mordida abierta anterior. Se obtuvieron resultados
esqueletales, dentales y faciales favorables.

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