Cuprins

PARTEA I ECOGRAFIACAPULUI $I GATULUI

Capitolul I Anatomiaimagistici sectionaliCT ti IRM

a extremitifii cefalice

Capitolul 2 Ochiul!i orbita l5

So|itr M.l)ude/1

Capitolul 3 Glandelesalivare 45
Mihach B.i(i||, Rdd l. Butle.l

Capitolul 4 Faringe,limbtr.planleuoral. 71
Amigdale,obraji,altearii cervico-lhciale
Rtdu t. Badu, Miho?li BdLiul

Capitolul 5'Ii roi da 105

('ti\tind Gh(t n

Capitolul 6 Glandcleparatiroide 129

Ctistind Chetv
"
Capitolul 7 Limfonoduliicervicali 133
RdtlttL Bd?d. l ih.(li Ba(iul

Capitolul tl FosasupraclaYiculari 148

Radu !. Dudtu, Mihdtltt BdLiul

Capitolul 9 Arterelecarotide t5 4
Sorin Ll. Du.tua

Capitolul l0 Arterelc vert€brale 172

Sorin M Dule1

Capitolul ll Veneleextrcmititii cefalice t8 0

Ralu L B&led,Miha.tuBa(iut

Capitolul l2 Ecografietranscraniani 188

PARTEA a II-a ECOGRAFIA TORACELUI SI MEDIASTINULUI

Capitolul l 3 Ecografiepulmonari r97

Ranca Chir.t, Pettu ). Mitr:ea

Capitolul l 4 Ecografiepleurald 204

Capitolul l 5 Rolul ecocndoscopiei digestivesuperioarein 217

afecfiunile mcdiastinale

Capitolul t6 Ecografiadiafragmului 233

R.neo (-hna, P.tnt l. lllit.c.'

Capitolul 1 7 Clandamamari 237

A .u (iurlo Aigeli<1r(hitrlon

Capitolul l8 Axila 219

(b en h ( dr.ti.u1i,,4ue C i t tc.l

PARTEA a lll-a ECOCRAFIACORDULUT$I

VASELORDE LA BAZA INIMII

Capitolul l 9 Anatomiainimii 251

l.)t II)t i I n Z.h. t ttl tdr

Capitolul 20 Anatomieecografictr. 260

lico-Dopplcrnormal.Performanta
cardiacX
D,nitt\ Zlrengh(d, l)Mtt Pt)|

Capitolul 2l Tchniciecogralicespecialc 279

Dunitu Zdknshca, D. R;khA.lt

Capitolul 22 Semiologieccocardiografi
ci 292

Capitolul 't1 ValYulopatiilc 299

Du,litnr 7tlt4tuhr.r l)u a Pap

Capitolul 24 Clardiomiopatiile 319

Dunihll Zdlergheu, D. Ridulevu

Capitolul Cardiopatiaischemici 325

Dunitn Zdrenghca, l)d]d Po!

r,
 331
Capitolul 26 Cardiopatiilecongenitale
Dand Pap, Dunihll ltlre gheo
343
Capitolul 27 Bolile pericardului
t.tridna Cuvati, Dun Ltru 7'drenghea
348
Capitolul 28 Masele cardiace
At#i\na CB.];i. Dunittu Zdrcnshea
355
Capitolul 29 Endocarditabacteriand
D. Rti.lutus<:tt.Drnit'u Zclft ttshca
360
Capitolul 3 0 Marile vasede la bazainimii
D. Rd.lules.rt,Dunitru Z.lrcnghea
367
capitolul 3l ProtezeleYalvulare
D1lnitfl Zlftnghad, Ddno PoP

J /O
Capitolul 32 Ecografiatransplantuluicardiac
D. Ridulescu,DumitruUrcnghe.t
in alteboli 380
Capitolul 33 Ecocardiogralia
Ir,na Pa', Dn ru ZJftnthrd

PARTEA a tV-a VASELEMEMBRELOR

385
Capitolul 34 Arterelemembrelor
410
Capitolul 35 Venelemembrelor
Sorihlvt.Dudca,RaduI Bad?a
436
Capitolul 36 Utilizareatehnicii Dopplercontinuuin studiul vaselor
membrelor

Valori normale 449

Anexe
452
Index
459
Planle
 Capitolul 1

ANATOMIAIMAGISTICASECTIONALACT STIRIT
A EXTREMTTATIICEFALTCE

VasilePopila

I)iagnosticulti evaluareaalecliunilorccrvico-t!cirle Explorarca CT arcun rcl determinanr ln evaluareaextin-

cuprind.altrturide examinarea clinici. invcstigatiicomple- .deriilcziunibr $i monitorizarea post-terapeulic[. Slabilirca
xe modeme,perfbflnnte,Acesleapcrmit idcntifrcrrcaunor exaclda cxtindcriitumoralepermiteevitareaunorprcccduri
Iezirui de mici dimensiuni,elbcluarc{dc m0nopcreinter- terapculicc suboptimale (sursafrecve a a elccurilorlocalc),
ventionale diagnostice $i terapcuticcstcrcochrotice Siunna- dar$i a unorproceduri terapeutice exccsivc. nutilantc,adc-
.ireapostopcraloric a pacicnlilorou o fidelitateinalta.Spre r,rainutilc.lvaluarerposLrempeurrca urmArc$ctrccirdrcu
deosebire de ecograiie,accslckhnici sunt mult mai pulin gradului dc raspunsla tratamenl.dar 9i dcpislrfcaprccooca
operalordepcndcntc dc acccatrcbuicscutilizat€ori de cale rccidivclorsaucomplicatiilor terapiei.ExpbrarcaCT ovend
ori eslcposibil. o rczoluti€tisularA limitat!nupermiledilcrcnticrea cdcmului
Cunoa$lcrc& indicBliihr.limittrrilor9i a principalelor
coor- dc tumora.Acestlucrujustiicdncccsiurtca cfcctutrriiexame-
donatcanstomicc s acestor/m€tod€ esteimperioasa atatpen- nuluiCTinarnreabiopsiei pmrru&r\irurupradimen"ionrre
tru clinician.carcooordoneazl investigatiile catti pentruccl cxtinderii hrmorii. Post-terapeutic.difcrcnti€rearecidiveitu-
carccfcctucazlinvestigalia imaghtica.Estemotiwl pentru moralede modifcArih induscdc actul terapeuticnecesita,de
carc un capitol d€ ecogafie a regiunii cervicalepoale sa fic regultr,stabilireaunei imagini dc rcfcrinli ,,baselin€"la care
prcccdatde discutar€aaportuluidiagnoslica altormelodc. sevor raponaexarnintrrilcultcrioare.
Conputcr Tonogrufa (Ct esteastazi larg uliljzau in AvantajelecxamcnuluiCT sunt: accesibilitatea larga,
e!aluareacervico-craniului 9i gatuhi.Acccsibilitatca clini- eliminaieasuprapuncrikn (dezavantajul rnajoral examenu-
ca largea r€giuniipemite, de regula,stnbilircadiagnosti- 1uiiadiologicconvcnlional), rezoluliaspalialatbanebunl,
cului.Totu$i,aportuldiagnostical CT csteadesealimitat. rezoluliadc d€nsitate (permitedifereniierea stucturilorli,
Principalele modilictuiCT careau utiIitatcdiagnostictsunt: pomatoasc, musculare, chistice,calcare,aericesauvascu,
e\istenlaleziuniicu caracterc dcnsitometrice diferitefaled€ larc cu mareacuratele), rapidiratea,reproduclibilitatca fi
imcturite nonmle; conpotxmcntulvariabilla contrastul posibiliritiledereconsrruclre in planuri mulriple.
intravasculart disrupliaplanurilortisulareii infiltareavas- Existddeasemeneao seriede limitealccxamcnuluiCT'
cula16; distrucliilcosoasc. dctcminatedevolumulmic al leziuniisi comDlcxitatca ana-
 E.ogft{ta cdpului ti gtitului

tomica a regiunii. dificulrara dilcrcnlicrii cdcnulul dc lu-

rnori, dificult,iti in interlrcrdrc dat(ritn arlcl)ctclor dcnkrc
(N nfotdeauna uirol de evitat prin nx)diiicarc! tl{nului dc
sectnrne),caracieruliradiantal tehnicii (iradicrcaprcicnlu
lui variazi intfe 3-6 ccy. f.rf,rde examcnulradn)grafic.undc
iradiereaeste de aproximatjv 0.3 ccy). riscurile lcgatc de
ad ri istrarea substanlelorde contrasl ()datc (intdcrunlar.
nclioroxicitate.etc.)
hndsinnd ptin R.zono tn Magn..tk'ti (tRM) exploarea-
zir dilcrcnta dintre tlmpii de relaxarea componentelorana-
ldnicc carc au un co linul variabil de api liberi. Meroda
cstc strpcioarl cxplolnrii CT. permifud diferentiereafiri
contrs( r sruclurilor lisrlarc dc cclc vasculare.Modiiicarl-
lc induscdc {cLullcr{pcu(rcpo( Iidc ase renea rorilorizalc
prin lRM. Iitrarindoiali. uliliz{rc.t nr vii(or a s(udiilor IRM
functionrlc !a aducc nlari bcnclicii nldcoscbi in c\'aluarc{
rispunsuluitcrupculicsi dillrcnlicrii lcsulu[ri lulnoral acli!
d e In o J il\ - i- il. I ihr UI iJ .' tr.r (/i u L l . r.:u l .r! h c n i .n J .
Ava nt ajele ex ar nen u l upi ri n IR M s u n t u n n l to rrc l c:rc-
,/o h .ti er i' ulJ r i [ ' : ' r r ( hL r,,.f' ,^ i h .l i rrrJ J c J " h ti n J i n rrE i ni l,?&/./. tompatmcnt.rca rcgiL[ii cc,!ilalc] l+ufrnhn)dirn.2
ir planurj Inuiliple. denro'rst tca slmcturilor lhsculrrc fiid
contrast,absenlaradiatiilof ionizantcfi rcprodLrctibilitatca.
Limitifile UIM sunt leSatede accesibilitatemai scXzu'
l i d e cntac eeaa C f pr e c u n rl i d e p rc l u l rc l rti v ri d i c rl r t i m-
p u l rcl ar iv lung nec es aur n e i i n v e n i g a l i i lre rtfi c l i i te hni ce
(cl u sl r olbbi.pur lilor i d e n n te ri a l et' e ro -n ra g n e ti cetc.). e.
{curatclc nrui mictr dccAl h exalnilr0fea( [ ln evolu0ren
rl rJJl u nl os o: l: r ,

AnatomiaCT qi IRM a regiunii

cervico-faciale
Regiuoeo capnlui$iSiituluisenrtindcdc l,rbrzacrAnlulni
l0 iocluliofocic(1jg.l.l.)$ieste corvenlionllsubdivizatl de
osulhioidtu supro-$i infrahioidianli. tisulare(fi-
Strucrurile
brogrisoase, muscuiarc. suntgrupat€
linfarice$i vascLrlore)
bozalcpe srbdivizilxrirle ihscrelce|vrcn-
in spaliil-ascialc.
lc sLrpcdiciale$i prolunde.Deii grcx d€ definiiirnagistic$i
alird o lcmlinok'gicncclara.0dcseaconl-uza, cunoa$crca
accstorsp.rliilirsci.rlcosLcdcoscbjldc i'nportanll.cxlcDsia
procesclortumoralcdar ii .r cclor nnlanrdbriillcindu sc
de-alungulaccsnrplanurif ll. llnclc din accsrcsprlii tus-
cialesegisescnr a'nbelecompatnncnlcccrvicalc(supr.lfr
i'rfiahioidian),
avandcontinuitatc.
A. Spalii fascialc suprrhioidiene:
Spulitl tnk"^ei li1ri,tsie,"(1ig.1.2)- linitenzdexlcm r'l& 1.2.SpaliulDucoaseiin|ingicrc1Lniurcli nras.rcl] muichii
lumcntrllNringcluifi scnrLnrdcdc la hlza craniuluill1nidr ptcfigoidicni.
I elandapadidi.4-arleracnnnidl. 5-vendjugul.ni.
gmc{ nlcrioNri r crrLildiuluicricoid.ConlinutuldccstLri 6rnu$hii tre!eaebr.li)
Anabnia inagistid se(liomld CT Si IRM a exttcmitilii ceJalice

spatiu include pl6nu1mucoasei faringelui, fesut limfoid,

glandesalivareminor€ fi po4iuni ale muichilor constrictori
ai faringelui$i ai deglurilei.
Configuraliaacestuispaliuestedep€ndentein marepar-
te de bogilia lesutuluilimfatic. La nivelul rinofaringelui,pe
peretelelateral, se glscale un oriliciu triunghiular denumit
orificiul tompei Eustachio.Extemitatea faringiaoaa tfom-
pei (coostituia din cartilaj) esteinconjurad parlial (supe-
rior $i posterior) de o ridicitura a mucoaseidenumiE "to-
rus tubsrit', ln spatelecAreiase glseitc fosetaRosebmuler.
Maigineainferioaraa deschideriitrompei estc u0orridicati
dalodg mu$chiuluiddic6toral vdlului palatinsubiacent.
Muschiul este situat io interiorul fa8ciei faringobazilare,
carc rcprezind prelmgirea sprebazacraniului a constricto-
rului superioral faringelui.Mugchiularerol in deglutifie,iar
contraclia sadcscbide orificiulhompei,€galzandpresiunile
dintre nrecheamedic qi ruzofaringe.Tensorulvtrlului pala-
tin €st€situatln afarafasciei faringobazilare9i selntinde de
la bazacraniuluila palatulmoalc. Disfuncliascestormutchi
datorst!infiltralieimalign€poateconduce la otit6mediese-
roa!tr si otomastoiditr. Fi& r.3. CT-scoliunc (aspecr
axial[ Nprahioidiand mrmal).
Foset Rosenmulereste situat, posterior trompei pe
secliuDileaxiale, iar pe cele corohalesuperiol $i posterior
acesteia. Din cpiteliulmucoasei acesteiregiunise dezvolti
carcinoamelerinofaringiene,La nivelul orofaringelui,pere-
tele post€rioral aaestuispaliuesleiD continuitatecu cel de
la nivelulrinofadngelui. Pepereliilatcraliseafli amigdala
palatinl. delimitati de douapliuri ale mucoasei,determinate
de structurilemuscularcsubiac€nle,denumilepilieri. Pilie-
rul posteriorfonnat de mutchiul palatofaringeania partela
formarcaperetelui muscularal faringelui. Pilierul arterior
format de muwhiul palatoglosdelimiteazAcavitltea oraltr,
siruattranterior de orofaringe,Mult din lumorile acdtei
regiuni au origineape pilierul enteriorgi folos6c caleafas-
crcululuimuscularpentru diseminare sprebazslimbii. intre
cei doi pilieri se gdsegte loja amigdaliaDi, constituitndin
lesut limfatic lncapsulat,fteovent cu microcalcifreri
datorate
inflamatiilorcronice,lipsitede s€rmiicalieclinic!.
Exam€nulclinic dir€ct cstcsupcriorexplorArilorimagis-
rices€ctionale ln evaluarea ale accs-
leziunilorsuperficiale
tur spal,u.Rolul explorarilcCT ri IRM esteh precizarea
invazieiin profunzime.Tesutul limfoid poatefi hipertrofiat
la copii mici si adolescenfi,detcrminandasimelrii, iar ir er-
pretarea imaginilorvatinecoDtdeac$t aspect. Pes.cliunile
CT lesutullimfoid arc densitatesimilatl maselormusculare,
la fel ti pe secvcnJcle IRM TlWl, dare6tein hipersemnalpe
servenlele T2 wl (fig.1.3,fig.1.4).
Spaliulparalbringean(fr9.1.5)- coNtituie punctul cen-
mt in inlelegereaanatomiei regiunii.Conlinutulcu precldere ri& Ll. IRM T | \\ I ^cclrse a$dlahunrahioidnnt
laspedboml)
 ELogrdfid rdpullt i I i gAtult Ii

Fk./.,1.CT rccorsl'uclien' thr (trofn (asr(r nonnil).

lih /.J.St)htiul
f {rnl:irilgian
;

sprliupcnritc idcnlilicrrcrlrj cu ulurirr-

liD(nnui'ral rrccsl!li
li ficonslitLri.n rcperi|lrcmutohii dcglutilicisirultirrlcdil
fi nruiichiirrrNtic0lorj
siturlicxlcrn.Pc scclirlne axi0h 0ccsl
:t.rriu,rrclunn,.I-iug\iUlir.l)r ,c ifUrJ(.1,:l:.bJ/.rr-..Iir.-
lLripiol la osulhioid.liircl mri lar! pc secliurileinlcrio rc.
Alr-i ,lJ l.-.rr In,rI.rrL\.rr(r s< rn,,r9.1\r\(r.,r'Lrr.r
nnodibulirrld lrigonrcnului. .rrterurnrilarn iitcnri. afte-
ra lirirgirDl asccndcnlar ii plexnlveros plcrigoidin. I)in
cauzapoziLici salcocntrale. rnnltedil1IcriLrnil0 g,rsilcaici
sunLsccuDdar., princxtensiede la spaliilcrcliaccnlc. Pmce-
sul stiloidianiidi fiagrnLrlstilola ngc.tDinrta( acestspr-
liu inlr-uncorpartirnenlprcstiloicliar. c.rrcse inriMe dc l.r /,i.t.-. lllVTlwl ,cc!i nc.ururnl. ,..t,c. r-m
b.r,acruniuluila hioid, Si un comprnimcntpostsriloidil]n
carese intindede la bxzr ctuniuluila arculaorlic.SprlrLrl
parafaringiar esicrclari! uior dc individualizat arrirCT ciit tcmporalul, mLrichii pteigoidicni. mura motorie a divi-
ii IRM datonhcon(nruului siu lipomatos (1ig.1.6.
fig.1.7) ziunii mandibularen ligcnrcnului. ncr!ul alveola4 ffrera
St\4iulndstiLatt, (n9.1.8) estesinrattu11cftrii latcral lnteflrasi ranrurilc ci. plc\ul lenos pterigoidianti
de sparrdparahrnlgian. Anterioresiemdrginildc rretele 'naxilad
ranrun corpxlui postcr()r al mandibulei. Superior ii lolc
lt]lhrenDoralrl sinusuluimaxilar.medialdc dpolizaptel- |al este porlitrnu prolirnd,ra muicl ului temporrl, nlscfuL
gordiann.\rcml. posteriorde trbcrcultrlosuluirempor , pe proccsul coronoid al Mlichii ptcrigoidicni
itr lar.ful Ll. rrcul zigomaic.,{ici sc gisc$tenasetenrl, 'nandibulei.
ibmlcazi conlinutul cel mai imporrxnt al accslui spdliu.

r*
Andto"tia indgisicA sc<lionalA ( t ti IRM u t xtt?nitnlii el
tii(./.& Spuliul
nraslicullx.
Mu$chiulpierigoidian ext€rrresteoriginarpe apoffzapteri-
goidianalatefal,$i seextindelateraL lacondilulnandibulei.
Pterigoidianul medialesteoriginarin lbsaplerigoidiani(in-
tre apofizelepterigoidiene) 9i seextindeinlerior,launghiul
nandibulei.Pe secliurileaxialcplerigoidianul lalcralcslc
vtuulorienlaleJ(lemlpterigoidianul mcdialcslcoricnlalir-
Icrolrtcrnl$j c lnsi voluminospc sccliunilcnricrioarc.Spa-
liul nllslicaLorinclLrdelbsa lcmf'orald(spaliulnasticator
sLrprazigomatic). arculzigomatic.iar irlcriorfosainfratem-
pofaldfi struclurilc dcpc .rmbclcfcic aleramuriiasc€ndente
a mandibulci.
lumorile benigneale acestuispaliuincludlimfangioa-
melesi hemansioamele; angiofibromul nazofarinsean (tu-
moraa adolescentilor originari in fosa pt€rigopalatina ;i
liecventexiinsain spatiulmasticatot.Tunorilernalignein
reLnileaici srmcel n'I3iadesea exlinsedc la sinusulmaxilar
nnofringe s3uprin infiltratieperineurahin lungnlranu
ii mandibulare a lrigclnenuluidc la ncopl.tziilcplan$cului
oral.nandibulcisauburelorprincanalulmandibular cu in-
Flrrdlu rJrului J\.nr!r.ulrr-iorc\r'n/tinJu-eprin gaura
ovali endocranian. Tunlo osoaseprimareale mandibulei
iu
likl.9. SFliulclrotididi.
(condrossrcoamc snuostcosrrcoame) saulimfoam€pot6 de
ascmcnca intdlnitein ac€stspaliu.Infecliile(celulita,abce-
sul,ostcomielita) pot interesa acestspaliu.Abceseleau cel
maiadcs€a etiologieodontogenr.
Leziunileosoase sunimaibinedefinireprin examenCl
iar €xtinderea p€rineural,9i interesareacanaluluimandibu-
lar prin lRM.
Spatiulututidiun (fig.1.9)- seglscitc latcral$j poslc-
rior spaliuluiparalaringian. nnlcriorfi latcralspaliuluiprc-
v€ftbral, mcdialspafiuluiparolidian$i postcrrcrspalrului
masticalor. Conlinccarotidaii ramurileei. carotidaintern:
9i exlcmi, vcnajugularl. nerviicranienilX-XII, plexulsim-
psric$i ganglioniilimfatici(grupuljugulao.Verajuguhre
scglse$tclateral$iposteriordecarotidi,iarreriulvag intre
Exploririleimagisiiceevidenliazn bine slructudlevas-
culare.Arterelecarotid€au originediferita(ceadreaptndin
trunchiulbrahiocetalic, iar ceaslAngadirecrdin arculaor'
tic.).Ambeleax apoio direclielerticahpen! lanivelulmar-
ginii superiolrca carlilajuluitiroid undcscbifurca.Cardi
delecomunenu dauranruricolaleralcii au pdn umarc un
 Ecogt\tli] tapllui I i sAtului
calibru constant.La ivelul bilurcalici cxisli o mici di latare vizmliz3li imagisticdatoriti conlinutu[risau lipomatos.
(sinusul carotidian),iar pcrclclc cstc mai sublire. Muhiple Gl.,nlla.IrJ.f(rr IirJmi.iulcJ mJrErnexerren.i con\(\:r.
insulede lesrt crona[n (coryusculicadidicn i) insotescca- consrituind b!za.iar ! irful ofienlaispreinterior.Extemcslc
rotidaincepind dc lr accstnivcl. consrituindpunctul de ple- dclimikrl de o fascie.derivatidin tasciacenicaldprolirn
cal€ al lulnorilor glomicc carotidicne.Venajuguhra dreapLn dir. alc cirei prelungiriirtraglandulare delinile i lobuli.
estede obicci nrai lrrgn dccitjugulara stinga. reflectendun Procesulstiloidiansepadaceasta fiscic dc lhsciacarcdc
drc al vcnos nrai lbtrndent [1]. Spatiul caroridia poarc li limiteaTicarotida.Anteriorgland0arc raporlurietrmrndi
inlcrc$r in trn1orilc de vecinAtate,prin extensiedirccla. in bulaii mu$chiulmasetermcdialcu mu hiulntcrigoidian.
lulnorilc dc rinofaringe sau, mai tiecvert, pdn discminrrc posteriorii extemcu marynlcaanlcfu)a$a nru$chiulr.ri
'ar
;.rn El i !' n, , r .l,r .r ( r e\ ar il e g rn g l i o ru re n r< td n d rtr!.In a .r\(, sternocleidomasloidian.
JI JrI,j > ir c , ,( . t \ ulei ! 0 n c l i o n a rep o . d J c J h rn rrz $ r, Glanlla t,,r,ri.l!mi$JrJ Jpro\inali\ :r n n crnniu(drF
culari. indicalorprognosticexxcnr dc nchlorlbil. Schwan- dal $i 34 nrmanteroposterio. Texturaglandcicstctubuk)a
noamelesau chemodecloamclcpol Ji dc lscmcnea intahite cinoasi.dispusnnr 2 lobi Gnpcl{icial$i profund).Ductul
in acestspaliu. Nervii cranicni IX, XI ti XII trcc in pozilie glandular(Srcnon)arc 5 7 cnr lungime.esteorientatantc-
rior iisc deschide in cavitatea oraliin apropicrenntrrului
Alel CT posl contras(intravascularcil ii IRM pcmiL 2 superior. in afafi dc glandaparo(idl,in accstspaliuInai
evaluflreacorccll a accstuistatiu. inl6hnn ganglronilimfitici intra sauextraparotidieni (3-4
Spot l panttlian (1j8.1.10) - se giseite posteriorramLr- intrrghndulariiii 3'6 extraglandulad). nervul Ihcial,vcl]x
rii asccndcntcI mlndibulei 9i se irtinde de lfl osul lcmporal reromandibularifi Iamud 0rlcrirlc alc caiotidcicxre|'re.
la unghiLrlmsndibulei. I'arotida este conltuulul prin0ipal FaciolulnnpartcglaDdnin $upcrnci0lA ;i profundd.diviziu-
rl {ccshri spaiiu fi ea poatefi, in nod nonnal, rclativ u$or nc ncrnrk)micl.dardeosebit deirnportanriin limpul0otului
chirurgical.l.eziunilelobuluisupcrlicialsunl in mqoritatc
berigne(adeooanrc plconrol{c), iar lcz1llnile lobuluiprcfuud
suntmaligncillr-un procentimportant.in modnolnal cci
doi k)bi n potff diferenlialiirnagislicinsnprczcDln ir vc-
cinAtatea nenului lhcialavcncirctronrundibulArc lrczultata
din coDllucnlrvcncinMi{ilareii r teniporaleisuperiicialc)
poutcconstiluiun rcper'Iutnorilede vccinilhlciutcrcsc{ri
rarcorircestspaliu.dar iovaziag{ngl()rik)r inlrltprroiidic-
oi poalclj prcrcnli ir Imfbrnrc s u nr metflstaTafea dc lo
tunn)rilcdc vc0intrtatc. Henungioamele. lilnlhngio.rnrclc.
chistclcarculuill br0hial,Iitia4r $i pn)ccsclcinRrmrtorii
potfi dc ascncncdirtilDitc.
t)atoritnconlinutlui sdu liponralosp.rrolidrcslc ccl
mri adesea hipodcnstrpc imaginilc ( lt esl€hiperintenslpe
sccvcnlclcl l Wl (md pulin hipcrinlcnsa irsl dccil lcsutul
lipomalossubcuhna0ti cstchi|)ointensa pe secvenlele T2
WI (darcu sernnalrnairidic0ldccaL misclcmuscularc). |a-
cialulpoalcli vizualizalpc unclcsecvenle lRM.
Spatt l k'ttolitins(un (tis.l.l I ) - csrcuD\pa1iuvirtLral,
.irJ.I in.rt,':.,
,flriLr'Ur ruror.erfrri|lsr<r,e s Jrrrcrr. .t.l
tiului prevertebral. Sc inlindcdc la DivclLrlba?cioranhlui,
.unJri'r.l.r nir(l 11.rrferiof( o|r ne .e.Jrp r.o\ )r tsarl
glionilimt'arici.
Cdngl!)nii rctrofaringienicorstituiepri 1u1ctal(,r nr
disernxnrea canccruluidc rmniningc. l)inrensional. aceiti
grDglioDi,unt aprecirlica rofliali prni la I cm h cofil
iipendla5 1lnla rduh [1.21.Sp tiul retrofaringean esle
fip.l.la padidnD
SpaliLrl liccvcnrintcresatin tumorilede rlnohringc,d.tr difcrcn

r*
Anat.,nio jnaginicn seLlionalACT ti IRM d e:trenitnlii '4atiLt

ruLro
ti&././ /. stn(rLrl farlrrgian. pcrivccbml
l-i&/,,12Spd{iul

prin extcnsicdhectliin acestsp0lilr Rebordulaheolrr dclitnitcazd intern.sprcplan$culoral,

lierer inlre intcrcsarer
$i rrleresrrft pfin nrclaslAzltrc in Sanglioliirctrolhfingicrrr $antulpclvilingLul.inr €xtcn].spfemucoasa.Jugaul. $anlul
intcrcs0de Ncmcnea gingivobucal. Mufchii milohioidicni o simcturil
consliluic
estedilicih. I'roccsel€ irllam^k)riipot
ccs(spaliu.lnporl n(alui dcosebiudctivndin posibilila-
leanrigrldisprcnediastina infccliilordinrcgiuneacspului
ii gatului.in Lu18uliccstuispnliufascial
Spulhtperi*ftch al(fig.l.12)- inconroara corpiivenebr.r-
li dc la un proccslran\vcrsla cclllalt9ic\lc intr+nr
strbdrvizNt
comp.trtimeanleriorti un compalrimenl poslerior.
Conlinc
nrl\chii prevcrtcbrali. nlu$hii scrleni,mu$clii pairspiMli.
plexulbrahial. ncrviifrenici.corpii$i vNelcvcrtebralc
Tun rile verrcbrale(cordoa'nc,osteocondroamc' coll-
drosaroodne. ostcosarcoanc, tumori cu micloplaxe)sunt
Lirnorilcccle nrai |reclentcal€ accsLtrr spalu xrleresarca
prinextensic deveciDatate es|crari lDlicliile,in'lrznndlu-
bcrculoza. pol intercsade ascnrcnea accslspaliu
Cdr ute.totulai csie spaliulcelor 213antcrioare alc
linrbii ii plan$cuhriorul.conlinindin afira lor palaluldur,
aryinilealveolare. trigo|u1relronolar$i nrucoasa cx!itili'
orale(lig.Ll3). Itr'.1./-1.('T.ccfrnructie n' plan\rgltal (asped
t0 Ecastuliu cquhi ti gAtului
foarrcinportantaa pla Seuluiol"l. f,li se insernextcmpe
leleleintene ale mnrurilororizoDklcalc nandibulcj.iar
medialpc uDrafcumcdian.lenind in cortactcu omologul
dc parlcaopusi $i separindspaliulsublingualshuatsupe
rior de cel submandibular'. situatntfcrior O nrarcpaie din
po4iun.! poslcrioarna aceslorrlugchi se termini intf-un
.nil.u .rberI d Jcesr ni!el.'pali.rl.Jhrn,rn,libLlarr,rruI" i
cx spaliulsublingual. Pc supralala nucoasercavilaliiorale
existi o scdcdc strucluriglandulare denxmiteglandesali-
!arc minore.Seestimeazd ci existi aproximativ750 astfcl
deglandel3l, majoritatca conccnra|cnr zonacalilaliioralc
dar ri a laringclui,lxringclui.si usurilorparanazele sauar-
borcluiIraheobrongic. Leziuniletunoralealecavitilii orale
.Lnrrnla|rul!,rrnul!'rird( iri( I),'.rn)J
s(uarnua:c. ongrn:r(
pe suprafald mucoasci risunl dc rcguli accesibile examenx-
luiclinic direct.Rolulexaplorifilorimagistice esteaoelade rtA.l.t4 RonrcTcilarer sehemrri.da localiziriiri rpotnrlol
a precizagmdulpenerraliei in profunzinrc, dc a dclcnnin{ slandekx salilde(hnugchiullMsctcr, 2-elaid!Irai{nldi,:l-duc-
volumnltumorrl$i dc a cvaluaganglioniilimfaticlregiona- rulpdotidiai. :l-glaidasubliisudlr,
5'gianda
submoDdibulata)
li. Inlccliilcau in nlajoritateorigire dentard.
Spaliulsublinguul estesituatrntcrior limbii, latcrrl
de muschiiintrinseciailirnbii(gcnidrn)idian rpfoximrti! 5 cm lungimclti sc deschidela nivelul papi
$i gcnbgk)t,
superiorSi medial dc muichii mibhbidicni. lei sublingalc, siluatcdc liccsrcpartea frenuluilingual.
Eslc dclimi-
tat dnteriofdc mrndibuh. iar posrcnor conunice Suprafata
cu spaliul infcrioarla glmdci vinc in conuctcu ganglionii
submandibulrr. CoDlincporliuncaanterioarla rnu$hiuluisubnrandibulari in cArcdrcncl|z,dc {rltlbllimlkucelemtra-
hioghs,renlurialc nervilorcranieni,artera$i venalingua- glandularc.
h, porliunialc glandelorsublinglale$i submandibulare Leziunile$morAlebenigncnrAiliccvcnl inl6lni1csun!
li
rlc duclcloracestora. ClandasublinguAla limfangiomul.
c$lcccr maimicl chist€learculuill brahirl,chistultircoglosii
dintrecele3 glandesalivaremajorcti arc aproximrliv35- raDula(chistretenlionalal glandcisublingualc). Lcziunilc
a5 naligne suntfie secundar€.
luntsi;c.l:r csrc'ituarl Incdiarrub rrlanulnr (od"ri prin extcnsicdc l{ lumorilcdc
'nnr oral.supraiaccnt
planieului vccinllatc,fie ioterestui
mu$chilormilohioidicni$i nc- ganglionare in cArcilx)rmclc rcgio-
dialde rumurilcorizontalcrlc mandibulei(fig.Ll4). Existinalcsduin limlbame.
aproximariv 20 dc duclcgl&ndulare sublinguale llxpbrarcdIRM prin rczoluliatisulararidicatagiposibi-
caresedes-
chid la nivclulpapilclorplan$eului litatcadc a oblincimagifiiinplanL]ri
oral,cel mai ad€sea in- muftiple,estesuperioa-
dcpcndcnl. Ductulglandeisubmandibulare rn CTin evrluarcaaccstorspslii.
ginerwllingual
{unl :irualein apropiere. Tumonlebenrgnemai fiervcnre Spuliulltcrigonandihular cslco prclungire anlerioara,
alc acesluispatiusuntlimfangioamele, a spaliuLui
hemangioamcle, ra- parafaringirn. intrcpcrctclcorolbringelui Simu9.
nula.chisteledermoide si epidcrmoidc, chiul pterigoidian
iarlumorilc'nalignc medial.in accstspaliusc gtrscitcncrvul
suntaproapein totalitalccarcinoamc lingualgiramuraddncinii mandibularc
cu cclulescuamoasc, atrigchcnului.Acest
Celulitelc.abccsclc$i liliaznglandeisublinguale mic spaliurepr€zinltr
pol li de incrucitarercatorvastructuriaparli-
nind unorspaliidil'erite.ln imediatavccinllalcsc glsctlc
Spali submandihular cslesituatinferiormu;chilor pilicrul anlcrior,conectiind palanrlcu bazalimbii. Anterior
mihhioidieni si superiorosului hioid. Continepo4iunea existtrun triunghiosos,sioat in spalelecelui de-altreilea
antcrioarla muFhiului digasric.grlsime,ganglionilnn- molar(trigonulrct.onolar).Proximitatea acestorstructuri
lblici Gubnandibularisi submentali), po(iuneainferioari permitcaaccstspaliu si iic iblosircaTro caledediseminare
amu$chiuluihiposlos, po(iuni din glandasubmandibularr, pentrutumorileorofaringclui fi cavitnliiorale[4].
artere$i venefaciale.Clandasubmandibularl cstcconst; Io'a tn soplatin,lllir '.1{) rctrc/rnrd o incruci-
ul (oT >rr
ruili dinrr-opo(iun( mzi lrrgl. \ufc'rrcrala. iare intrecavitatea orali, nazofaringc, lbsainlinlenporah,
po4iuncprcfundddispusiin jurul marginiiposlerioare $i orbiieii fosacerebrala medie[5]. LatcBl.fosaporigopala-
Din porliunea linacomxnicacu fosainftatemporali
pa{ial infcriorrca mu$chiuluirnilohioidian. prin fisuraptcrigoma
profundnplcacaduclulsubnandibular (Wharton)careare xilarn.Sxperiorprin gaurarotundaSi canalulpicrigoidian
Atlatanid inagisticd \eclionald CT ]'i IRM d extr?nitnlii.elalie

Fascis lirtgobd. ilalA (fig. l . l 6) reprczinrl nn clcment

cheiein intelegerea patologieicefficale.a mecanismclor dc
diseminare. rcprczentAndpentruo perioada detimpo baricrn
relarivi in caleadiseminarii [7]. Fasciareprezinrd prelunsi
rcasprcbazacraniuluia constriclorului superioral faringelui
$i dclinjlcazaspaliulmucoasei faringiene de spaliulpamfa
ringian.Supcriorlasciavinein conlaclcu gaurarupti, a cn
rciportiuncinliyioaracslcplindcu cartilajSia cirei rnargine
superioari estctrrvcrsal[dcarlcmcarotida. Laleraldegaura
ruptdsegdseFte gauruovall, licc!'cnlintcrcsaG lumoralprin
extensie perineuralade-alungnl|anrurii1rlandibulare a trige-
rnenului,de Iatumorilecavitltiiomlc,buzclorsau rinotkin-
gelui(dupi depifireafascieifaringoMzilarc).
B. Spatii c€rvicalc infrahioldiene: (fig.L l7)
Majoritatcaaccstorspnliisuntcontinuarea celorsriprl'
hioidiene$i. prin umrrrc,multc dio lcziunileintahite aici
suninprinextensie de la statiilcsuprai0ccntc
[]1.

i./&.1..1.1 (l-gnnglionLrl
Fos!ntcrisopulatinli slenop0latiD,2-c0-
9i neflLrlvidju3-ncNulmlrclcrulltjn,4-neF
rtrlulntcrigoidirxr
vulnazopalaijn,5-hulhulollheli!).

comunicilcu lbsacerebralA medie.Cornunicrrcs cu orbib

se realizcaztr prin iisura orbihra inferioarA, irr ou orvila-
t€aorlrli prin canolulpterigoidian. Iosa conlincganglionul
sfenopalatin $i scgmcnlul plerigopalatin al aner€imaxilarc.
lnteresarea nrmoraldsurvinemai ad€seaprin extensicdir
vecinAtate.
Fosa in/dtennrald csc un spaliuconic delimitat
anleriorde peretele postcrior dl sinusuluimaxilar5i fisura
orbitar[ inferioad. laiernldc arcul zigomalic,condilu] man-
dibulci,Focesulcoronoid.ramur.rasccndcnld a mandibulei
iipoqiuncaprot'und!a glandeiparotidc.Postcriorestemir-
ginitdcnu$chiidigastric$i stilohioidieni. medialdcapofiza
pterigoidiantr cxten$, iar sup€rior de osul sfcnoid.Spaljul
conline plexul vcnos pterigoidian, ramum pterigoidiand $i
mandibular,a artcrci maxilarc ini€me, diviziunea mandi-
bularaa trigemenului $inu$clriimasticatori. Tumorilefosei
Fig.l.16.l^s.i^ liuingoblzilali (1. 2. hanurile tuiSemcrulli.
infraiemporale sunrccl mxi adesea tumori de v€cinrtate. 4-gauranlpt!, 5{indf.ringe, 6 trompa Eustachio.Tinulchiul
Fosainfratemporalieslc considcrafiporliuneanazofarin- ridlctlor rl lihlui pal.tir, 8 Dru$chiulten$ al vihlui palaiin,
gian! a spaliuluimasticator [6]. l(ldtuiaringe).
9 ftscialbringobazilad.
t2 EcogruJia
capului$i gAtului
Explorarea CT $i IRM (fig.l.l8i fig.l.l9) au vxk,arc
sensibilegaldr^nevaluarea spaliilorinfnhioidicnc.
ld,/rC./. eslecornpus inprin(iprlJinr urnu.ud'iJ,,'(
acoperd un scheletcarlilaginos securiTatde murchi$i liga
mente,!i esresubdivizat in supraglotic, gloticii infraglotic.
Regiuneasupragloticd cuprindeepiglota,pliurilearitenoe-
piglotice,vartriculullaringeanSi corzilevocale.Regiunea
glotici cupindecorzilevocale a ciror gosimevariaziirtrc
I si 5 nm. D€narcalia intre regiuneagloticd si inftaglotici
r)J cnc cldr d(finrra.dar se rprecio/aca aceasl0incepecL

Fl&L,lZ Spaliilc ccfviculc (1-spltiulccnic0lpos-

inli0hiojdicnc
le tr, 2-spatiul
cervicdl.3+patiulcdroddian,
4-spuliulpsivcnc-
bfal,5-spaliul
fctrctbdnrion)

Spuliul rattql.ttihgeunin/ruhloldiar - esteun spaliuvir-

tualcarecontineun fin stratde lesutlipomatos. Nu conline
ganglionilimfatici. Interesarea tumoral, a acestuispaliu i"i&l.l& CT-sccliurc iali intiahioidiani(aspcclnomal).
survinemai frecventin tumorilede vecinarate (lipofariflgc,
ladnge.etc.).
Sputiulpti{ttht,rl in/iari,r.r.r, - esleconlinuRrco cc-
lui suprahioidian. isr patologi&cslc similard(fiai liccvcrt
alccliunivcrobralc).
Spliul &nical anteriorliito\tenlaterul dclimil{tcde
muichiulstcmoolcidomasioidian $i artcraoarotidA..Spaliul
postcro-htcral corcsl,undc iriunghiuluiposrcrior,inr conli-
nutulestcfibrcgrnsos ti limfatic.Ar€continuitate suprahioi-
dianii.iarpatologiamaifrccvent!estcceaganglionar6.
Spdliul nurcutei hipolbtirgdlrl - continu! spaliul ll1u-
cos de la niveh rino ii orofaringelui.La nivelul perete-
lui posteriotdelimitarea hipofaringelui de orolladnge estc
pracdcinposibill. La nivelulpereteluianteriorii perei]or
lalcrali,pliurileglosoepiglotic $i liiriryoepigloticcsuntcor-
sideflrGlinih inlreoro-li hipolaringe. Acestcpliuri dclimi-
lcazi sFrcbazalimbiidoudgropilcdcnunjlcvalcculc.
Spatiullisrcrul conlinclarjngclc,rahcca,hipofarin-
gclc, csofagul,riroida $i paratiroidclc.ncrvul recurentii
lanlul ganglionartrahco-csofagian. Margineasuperioarl
estereprezentata deosulhioid.iar limitainferioara esteme-
diastinul. Fkl .1s. IR V | | u l - { (tru_Jardl Ji ri ah\rJi J_irdt(.r romJ,
-rl

Anatonid i,tdgi.\ticii sccliondla CT ti IR^tl.! extenidlii .eliliu l3

5 nrmnsijos dc nrrginca libcri a corzilorvocaleiii serer-
nrn.rlr In.IErnJintuI,di r. nilJjuhrcricordInr"enu-
coasati scheletulcaftilaginos segdsesc spatiilepreepiglotic
si respectivparaglotic. Cartilajelelaringehiprezintigrade
variatede osificare, careseaccentueazi cu varsta.
lli,)furingele esresifiat inapoialaringelui. de caree in-
lim ataFt,!i estecontinuarea inftahioidiana a nxcoasei1a-
ringeluirel estereprezentat de celedouesinusuripniibnnc.
Tdr..d estepo4iuneatractuluirespiralorsilua[ intrc
primulinelcartilaginos lraheal,inlcrturlaringcluisubglolic.
ii carnr. Oilirrcaliarrabcobrontica). Arc aproximarivll cm
hmgimcti topografic scnrlindcdc la t 6la T5.
troldf,zrlcslc o s(rrclrd lubuknnuscnlarl carc lncepe
prin Lrnirca 0clordounslnusuripirifornr€.in spatelecnl.tila-
jului cricoidrriscintirrdcplnn la cardie.a\'andaproxinativ
25-30c'n lunginre.
7ircftldesresituat,anterior$i lateralde caillfltul riroid.
cricoidti ca(ilaleLetrahealesuperioare. Glnndacslc con- ri&/.2a Diagranndislribulicignrl)el(tr g!flgln)rlrc.ervre!lc(l-
slituitildin doi lobi lateroliuniti pe linia cdinn,dc isrm. giupul garglnnriktriirciAli.2-8rup!l gan8lionilof$rbnrcntori.ri.
De pe istln s0ll.mai r0r,de pe unul din lobii lalcraliplcecl 3-grupLrl eanrlionilor N bmandibulan. 4-srunuls!Dslnnriktrjusu-
o prelungire0 glaodeideflunili lob piramidal.lbrm&liunc luri i'rLcrti,5-grupulg!trSlioniloruxtivisccfili.6-gnrpulga eli-
ir)coI:lirnri.trcrL'nrall alro\irn0li\ 2 .r JiDc.r,/uri. onilorjugulari arnelini, 7-grupuL glfglnnril(n subchvicol$i,8-
in mod :romrnlgl&ndr&rc stmcturnomogcnn,dAr in- grutul80.!lionilof dln lriLrnghurIposledor.9-grupu I e^ngliorikx
omogcDitlili prccumc{lcilicrilcs8uchislclccok)idalcnot fi occipiLali. I (lgrulul g!DgLn)fl
ikn nrtr$tojdicni).

Ganglioniilimfatici
l.xistllo bogattrrelealirnthlicitccrvicoli.ior gangliolrii
suntorganirali peg pe9ilanlurigangliolrurc { lig.1.20).Sc
eslimcazicit aproximaliv300din cci 800dc gdnglionilln-
lhticidin organisnsc giscscin rcgiuDca cupului$i gdlLrlui
L8l. (langlidii limlalici sunlprczcnli prscticir t(xrlcspirlii-
lc loscialcncnlionalcantcnor
Clasilic.'rc{tft'ditx)nalf'a gAnglionikxlimfatici (Rou-
licrc. 1934)mcludc l0 srupcrccrvioalAnrcri{n,ccrvioal
larcral.submndibull'r.$ubmcntrl.sublingultl.r'rrotidian.
liicial.mastoidian ii ocoipitril.t,anlulcervicalesreulterior
subdivizatin supcrfici,rl $i prcfund.l,anlulceffical lateral
prcfundincludesrupuljusular inrern.spinalaccesoriuri
rransvers(supraclnviculao. iar lanlul cervicallateralsu-
pelncialconFregangLiorii jugulariexterni.Lmtul cenical
anterioresielbrmaidin s0nglioniiprelaringi€ni (Dclphian).
pre$i laterotraheali ii preiiroidieni.
Ientru simplilicnreaii standfftizarca noncnclaLLrrii r
tbslpropusnin l98l oclasilicarcpc$plcnilclc ganglionarc
nunrcrnrtcdc la I hVII. bnzrt.:r pc triunghiurilc supcdicialc Fs./.2/. Distuibnliapc nivclc. g.nglionilorlimfalicicericali (l
alcgilultri(lig.l.2l): galglionii$6mdndibuln,iri {,bnreni,nrieri, 2-ganglioniiiugulari
Nivcl I gangln)niistrbrnandibulari $i submcnlonicri .l ganglio.iijugul.rin'feriori.s-gan-
nitcrd, .l ganglioniilrgnlari.
Ni!cl II ganglioniiiugulrri intcrni(de la baTacraniului g1n'niidln triunehiulpo\tcrror.6-ganelionii prctiroidjcnj.I eaf
la bifurcatiaoarotidci) eljonii rt!heoesofaeieni).

I
I
 Ecogt
urtacapuluisigarui
Nivellll- ganglion iijugulari(dela bifurcatiacarolideila de nalignitatedeii tuberculoTa sau abcesclcganglrcnar€
inse4iamuFhiului omohioidian) por avcaun as$cr sinlilar Mcrill dc ascncncancnlionald
NivellV- ganglionii Jugulariinferiori(inftaomohioidieni) cor€laliainaenecrozacentraliii tipul lislological iunorii.
Nivel V- sanslioniidin triunghiulposterior Carcinoamele scuamoase determin,r necfozcccDtralegan
Nivel Vl- ganslioniipretiroidieni ;|l"nar{ finJ in lJ -0'o drn Eantlrrnl rer<sdr. nr(rdnduL
Nivel Vll- ganglioniitraheoesofagieni in timp ce carcinoamele nediferenJiate, limfoamele $i saF
Ganglioniifetrofaringieni nu suntincluiriinaceasticLa- coidoTa se asociaTi cel mai adesea cu o strnclurl onmgcnn
sificareiiitrebuiescmenlionaliseparat. Nivelelell. Ill $ilV a ganglbnilor.Prccizarca aspcctulxistructuralal ganglio-
divizeazahnluljugularintcnrilr trcizoncdclimitatcdepla nului poote avea semnifi catie terapeutici, rdspunsul la radio
nudlc rxialc alc hioiduluifi cricojdului.iar nivclulV com sau chnnioterapie a celor cu necrozc ccnlfalc Jiind mli sl.tb
binn sphalul acccsoriufi iransvcrsul cerlical, dc la bazr dccit a cckrr cu structurn onogcna [8]. Prezcnla calciliedlor
craniuluilaclavicula.Separarea lanlx1uispinalaccesoriu dc poate1lun indicatoral histologieitumorale(condrosarcoa-
celjugularestedilicih in regnrnea suprahioidianl. ambelc me.osteosarcoame), a tratamentului sauexprcsiaunorIrc
lanturi fiind oriefiate convergediNpre bazacraniului. ccsc inllamalorii rcpctatc.
BvaluareaimagisticAa ganglionilorlimfaticLpresupu- Dclimilarc!cslcunindicltorprognosllc cxLrcm dc impor-
ne deteclia,localizarea ri caracterizrrc! acestora (mirinre, ta t. Mdryinilc $lcrsc, constitric un indicator al cxtcnsici cx-
conlur,strncrurl.numnrti conrporllmcnrla dlni istmron tracapsularc riiprczcnla ci .cduccscm i{icariv$rpr.tvicluhca.
oonlraslului inlralascular)lll. Concomitent Fsutul lipomatospcligangln)nar .iprrc cu
Dcrccliasi localizarca prcsupun hdividualizarca gangli- densitalecrescuti,neonrogen.,,hdungi", iar struclurilc
orilor ii stabilirea apartenentei launuldinlanlurilesanglio- adiacente pol fi deplasale. comprimate sauin\rAdrlc.Invazia
narenlerlionale.Localizarea ganSlionului poat€€ontibLri c0rotidiJni corslinrie indicflorul prosn!{rirJel n,,i'e\cr.
la stabilireapunctuluide plecaretumoralh ttacienliiunde darcritedilepentruaceasta invazienu au fostbinestabilite.
accstlucrunu cstccunoscut. Seapreciaza d disparitiainterfeieidinlrcSanglionli pere-
irr gcncmlganglkrniilimhrici nonnrliru formaovalArl. ielevascularpeo suprat'ala lnairnarede25 % din circumfe-
suntnct conturali$i au structurlomogcnl.OcaTional lesutul rir'rlo vasului poale constilui un indicatoral invaziei.
lipom&)spoAlcinbcui tcxturaganglionrl nonnali.dar c!
nrenlinefea aspectului ovalar'llansfornrarea lipomatoasn poate
sun€niduplradioterapie $i uneori dupn procese inflamatofii.
Mlrinr$ csrccritcriul cscnlialdc diagnoslic.&r prc- Bibliografic i
zcn{aunurgaoglionmarit in volunrnu ecHvalcazd cu in-
stmanpreanretastaticl. dupacum inslminltrfilenretastati- I l)dllcy RW, Robcrlsoi WI) l)ligrosric lnragi e of thc ,lcad And {
cc por li prczcnlciD gAnglhniidimcDsionlll normuli.Limita Nect. l[ Cutrluirss. eds Ololiqisology -Head rrd Neck Surscry.
superioar,a nommhrluipentruganglioniicervicalieslcdc Sc$d Edition.vol.1.Si.Louisrl,{osbyYcu Book, 199}ll-71.
5-l0 nln, cu exceplia ganglionului j ugubdiSastric carepoa- 2 Chud I)l l: Shlrh .rSll Kwoig l)I.w, Au (iKll. Choy I)TK. Rcrro-
tc {iunsc la 15 Exccpliccorstituicdc nscmcnca pharyngeol Lytbph&lenoprrhrnr ParienrsNi$NNophrfyigcll ( drc -
s n-
'nm.
glionii subnandibul&ri nonu,(' lcc! 1997i?98a,t-8??.
ii subnentalicaresuntconsideruli
3 S o m P M , C u n i r I I D . l h d d a r d N c o k l m r g i D s . T l l i .E
d d i t i o nvo
. l2.
rablogioi dacl depn$esc 5 Cangli()riirctrofaringieni
'n'n.
suntconsidcralillonnaljpandla 5 nm ]a adulr$i pintr la S r l , o u i s M o s b y ,
l 9 g 6 : 7 1l - 1 4 6 .
l0 mm Lacopii I1,21.ln generalganSlioniipestel0-ls mll1 4 Hehrds R,l-en1\4. nnrgirlgoltheorophmyi( atrdonlca!ity. Fur
suntpotcnlialm.rligni.iarceipeste20 mm liccventmaligni. Rddn,l 1996i6;362-l6il.
SludiicompanLivc(cUnic/imagistjc) au arllaLctrcxamcnul 5 Valva$od Gl, Buckiishatr' RA, Carto BL, Ilaoalbc \1.,1,Maicc
clinic areo acurar€Fde 70-82%in stadializarea netastaze- M!. He.d.nd Neck lbaging. New York: lhlemc McdicalPublishc6,
l988tl8l:251-117.
lor ganslnuarc,fal, dc 87'sl% catafc Cl'll.
6.%glTI. Bal2erJ.Mack M. StcgcrW Difierenhll DnrgDosis nr Ilead
NumArulganglionilor deteclalipoaleconsliluideascmc-
l n d N e c kt n a g l n g .N e w Y o r k : l h i e m e , 1 9 9 9 : l l l 1 5 6 , 2 1 5 2 5 3 .1 3 0
neaun indicatordiasnostic.Pr€zenta ganglionilornultipli 170
fi gruparca lor nr ciorchincconstituicun putcmicindicator T.Dillon Wq IlamsberyerIIR. The lDpdcr ol R&nologrclmuging
de malignilale. on Stagi"g of canccrofthc Hcad aDdNcck. scminaN nr oncology
Structuraganglionari poate constitui de aseneneaun l99l il8 64 ?9.
mdicatorcxlrcmde nnportantpentrudiagnostic.Prezenla 8.HusbandJES. ReznekRtl Im.ging n Oncology.vol ] london:
necrozer centraleconstitui€de regulaun indicatorpulcmic Manin Dunitz Ltd, 2002:,129-481.
 Capitolul 2

OCHIUL$I ORBITA

Sorin M. Dudes

Indicsliir corpisraini inraoculari,hemoragie in vitros, w.r. fird saucu contrrst).Iti luc conlribuliadiagnosticl
retrocrislalinienc). intr-unscgmenlbinedelinital patologieio0hiulLri giorbitei.
cat&nicti(pcntruAprcciererslructurilor
oou- Ele ru ibst prczcnlate pc 1619in allc lucrlri [2-4]. Rccent
dezlipiredc rctina$i/saucorcida,anomaliistructurale
tumfii ocularc. pablogle or au aptrrulnoi tehnicide explorarcultrasonogr:rfic! a struc_
lare congenitrlc/dobandite,
brrrlar,rrrooculara - nc\rira ofli(A celulil6 rb(c".:. corpi lurilor oculare,cum suntccoglafiatridimensbnsh(3D) li
$raini,|umori. ultrasonografia cu rczolutictixrte ln8lli (intre20-50Mllz),
dcnumitabionricroscopie ultrasonoraRolulaccstort€hnici
Nonindtcrliilt!rlburlriderefrAc{ie. strabisn\mrcroangr_
situaliilein car€examcnul olldlmos- cstcin plin procesdc cvaluarc
opaticrctinianaiircate in modulA cal 9i bio-
diagnosticul Menliurrcl aparslclc de Aral cxpbrafeaultrasonogrnfica
copicstabileii€singur neccsitiaparuturd sp€oializatafi.
potnvitepcnmr mlsurarea nricroscopis ultrasonortr
ccograficconvenlionale nu sunl cxclusivrl
prininsiiictracteristicilclor.constituieapanajul
dimenshrnilor globuluiocularcu Prcciziacarccst€ncccsara prin-
i,tirlmologici(aprtoluldefuF ifipropunJ si prc/inre
pcntruslabiliteaunciindio&l1i terapcutlce. bidimen-
ciD&lcle asDectc intalnitcin explorarea ecografice
Examinarca ccografic[rcpreTingsingurametoddlma- sionalacu iezolutiemarc(7,5-10MHz) a ochiuluiii orbit€i'
gisticl larg acc€sibila,utilizattrpcntru evalulreapolului
posteriorocularla cazurilein careofialmoscopia esteinutl_
liz,ibih.Analomia, rclaiiv simph. a globuluioculara f&cili- Anatomie
tataplicarea diagnostjc, a tehniciiultrasonogralice in modul
A incd din dcceniulal ;aselcaal s€coluluilrccut [l]. [co- Clobul ocular
graliabidimcnsionali contribuicin modmajorla explorarca partea douasfc
Estealcrtuitdindoulcompattimenlc.
mulriplanarl a structurilor ochiuluiti orbilei'fiind.probabil' re. Compartimcntul palt€a unclsieremalmrcr
antcrior€slc
pos-
cea lnd ftecvcnt indicata metodlde examinare indir€ct'ia ii rcprczinril/6 din globulocular,iar compartimentul
acestui s€gmenl anatomic Mai nou apirulele tehnici DoP rerior.careo(uta resrulde 5 r' din glob.\''re n' unei
p d
pler,de cxaminarc vasculara (in modulpulsat'colorsaupo- sf€remaimari.Axa oplicnesteliniacareunc$lepunctele de
conveximte maximda cclordou:compartincnteLungimea
potu a{iald mcdiea ochnrluinomal eslcde 24 mm Structural.
\ulorul mnllxnest do.nnd co dr Andrce.Secelcnnu
ronrpelstarevi/uirca nralcn.lnlur globulocul esicalcituitdin perctcir conlnul
t6 u?ului ti gatuhti
Ecogl..1ha

Pcrcteleglobuluiocularcsrccompusdnr nraimultctu- funznncaacestuia sc gascttesinusullcnos al sclere'(cana-

nicesaustraturi.suprapuse,cudispozitieconcentcit$rcare LulSchlcmln), h caredrcneaziulnoarft tpoasi.
iii schimbiaspcclulti tuncliallunci cind lrec din compxr- (oroida estestralulintemediardnr alcaluirea peretchu
linentul postcrbrin cel anterior(1ig.2.1). Tunicacxtcma, compatnncnlului posterhralglobuluioculxrPoatefi privi
libroasi,estellcaruitndin sclctit(poslerior)rt conrcc(an- ti ca rcprczcnlind preluDgirca anterioarnrarahnoidei iiipici
lcdor). Din tunicamijiocie. lasculari, denunritngcncnc maierdir sructurareNului optic.Clorcidtcslcintetrsvls
u!ee, fac paftccoroidaii corpulcillar (postetiot ;i irisul cularizatn. Ea€stefermat!$l. de sciernh nl!clulpuncl0lor
({nlcrior).Tunicrmlcma,reprezcDtdn dcreh i, arestruch' de ietirea vcnclorvoticoascti in zonaoriliciuluiposterio,
rn ncn'oasa rcgasita
$iesrc doar ld ni!clul compatimentului prin carctrcccnenxl optic.Anlerior,corcidasc {ennini la
nivehlora scrrutrr, rlndeseconlinuiclrparspllna a corpulrn
ciliar(orbioululuilinr).
r orprl L,lirrr<pre/.r Lr r,r'rirrJJ-e,,Jn^rJrr,iri i c'ir"i
J.r. P( 'ecriu,errr ri nn; lnun!hiulari.lrr rpJliL:rJ d-
pectulLrnui nrclaplicotpefafainbmaa sclerci.Pc suprafal,r
,_,,,,1,, s dinsprcsclcrna corpuluiciliar sealli nru$chiul ciliaf ldsul
sc alafcazape nrarginca antefioari,scurli a coryuluiciliar'
-a_ Posteriordc inscrllairisuluiscallaprocesele oiliarc,pe carc
.e Jld).:J/iligarn<rrl.rl \usncrrsof :rl!r..lJlinultri
Insul esteo dialiqmi rnuscul.trn. d6pusi a tcnor de
cristalin.lslc pcrlbrat la nriik)c de citre lupili lrisul s0-
pdr[, in compatimenlul{ntcrioral Slobtrlui,dotrl c.rmcrc:
Anlcrioa|i.intrc comceti iris. ii posterioarl,intrc iris tr
crisralin.Ambclccanrere conliDurnoarcApo.tsir.
Rc(ir0estenrcnrbftrr0intemAr po4jtlnli postcnoArc a
globuluiocular.Ea rcpfezintlcontinuarea siructurilotner-
voascdin ncrvul optic. Arc grosirnca0,4 mrn postcnor.
0.1nrnr enleriorlll fi cstcalcdtuhtr din douasnAturi: pig-
mentarexrcrn.{ta\iolpeco()idn. ii neLrfal inlc r (rclrna prc_
prir), in contactcu cotful ritros.Antcri{)r.rclinasetcnnini
fi9.2.r. lteprlzc.t0rcschcn{licila 0nlr(tnicith,buluiocula'ipc I nivclulor0scrml0. DiscLrl oplic(puprla l)ervului oplic)aLe
s€cliLurc tftnslcr*rLli.I-rctj,r0r 2 eon)idd3 sclcrul4 conul cslcsilualpepcfclclcposterror
diametNldc cca. 1.5 rDIn Si
cilidri5 umonrca nportsli6 eomecai? crnlcrunlerio^l8- iri
rl ltistalinu_ al globuhrioculaf.la 3 mn] inlern
fAlI dc poltrl poslcrior
N| 9 camcra|a)stcriotLilr ]0 liganctrluL $Npel]sor
lLrjl1l crisHlinu|12 co|]rul!i!!s] 13 prpilancNuLuj olliei l'+ ,,(ul:tr L,rrcesr n \.:l r$ din gloh ncr\ Jl onri!)i \.:nr(.n'
nxrqrluop(icni L5 vusclc cenlmlc dlo rctirloir l6-nervuloptic. llnlii a retincr$i irtrtr in glob a crd cennrlii 3 rctiDci.M0-
cula lulcr (saupatagAlbcnl)seaff, pc dxul longitudinalal
gk)buhi,adicalA3-4 mm loteral$i I irn1 inl'eriordc disctrl
Sclcra lcltuie$e stmtLrlcxtcm. libros $i olac. c{rc dc- optic.Ccnlrulmnculei- fovcnccrtmlis pn)duceo rnici
linileaza companimentulposlcrrcr al globului. t1asc oon- deprcsiuDc pe suprafal!i cmi a globuluioculai N4acula
linui. postcrior.cu le0cadurall a nc|vului oplic. Grosimc,t lulcarepr€zintiaridde acuitatc!izuali nroximat. iar discul
sclereiesie I mm psterior Si 0.5 mn la oclraiorlll. Sclcra oplic.situatir vccinitateasa.cslc insensibil la lunlM
csrpertbl'af.. poslcrior.de catrc ncryLrloplic.Papila nel\u' Continutulglobuluiocular estealcatuil dinlnediitmns'
lui opric estesituali la I n1lnnrte r (n.v.rl) lall depolul pos- psrcntc.crrc.in sersantcro-posterior. unorrea pon_
sunl:
rcriff amtonric al globului ocular. uior dcastrpra planulut si. cristalinul$icorpulviros.
r r ( q. 1. ' i o- ilo n u l P .^ rJ n u rd e e .u rr,r. i n ,,t' uti ereJdce5- UnoareaapoasiocupdsegmcDtul anterioral globului
tuir. scleraeste strabdluLn de catre vcnclc vorlicoxse,fiird El] cslesecretata dc cntrc procesclc ciliare.nr camcrtposle-
prczcrrlcprtnl perforalii.ciiie una pentruiiccarc c&]ran. rioard.iitreccprin pupiliin oanrcra arterroara. dc undeesie
Cinrrcareprezinti conlinuareasclerei la polul ocular an- resorbitarprin canalul Schlcmm.
lerior. Ea csreranspirrcnll ti mai gfoasi (0.9 mnr in ccntru Cristalnrulesteo lcnLilabiconve\,. lransparenla. cu
diamctrul de l0 mm grosnnea de 3 4 mn. sltuaii pc talr
si 1.2 mm l3 periferie) f lI. Zona deioncliune dirtrc comee ii
ii sclcr, cste delimitatap n hnbul scleftlcorncdn.In pro- poncrioarda irisului.Fala anterrcarlx cdstalinuluilinc
 tl

iD corraci cu pupih iir h1! fostcnorrri. cu coryuLrrlros. saucu aprratc srccirlizate. dedi.rtc cxclusi! utiliztuiinr ul-
Crist!lnrul cnc cortinut inlrc capsuli el{sti.n. dc asemene{ irasonogrllia olidlnrologicar.
lransparentii.lil cstc lentinut nr porilic de citfe ligimcnltrl Orice aparal dc ccogr.lie poarefi lbl(ail pentru explo
Juspcrsof.crre s. iDscriipe proccsclccrlirre. mrcr orulo-orbitali, cu conctiliasi acccpt. transclucloare
( (nful \irros ocLrpi.onlpfflirne|Nl l)osl.rior al globu cu ficclcDlar are. Se Lttili/crra lrirnsdnctoar. Lmcarc.cn
lui oc Lr hrA r e s tru c l u rig e l n trn o rstr i c n c a tai nl l cnn srpratalii nricnii Fcc!cnta ronrifNla ctc7.5 10 :\4Hz
' nrr
li f . t inr c dr ca c o p e rip a r\ p l rn x a c o r| i l o r c i l i rri . l a ni l el trl Paciertul se !fiar nr dccubit dotsrl atful cslc Lriof nnNt
or,r sermta.frccunr ri in feSl{nct discuLuioptic. Pc rcsrul dc t$ lcx opusi celeid. c{.minxL. Oclrii strft nrchrir. Pe lalaL
r r c unr l. r inlcig l o h u l u io c u l x l .v l rru { rl c $ l c i1rcortact.u sc Ntcr/a un cirnp de l70h... cu dcsclidere ccnrrNlalx nl-
rcllna. tlirai saiddcrc la rc!$lr. ShuctLrracrrc (lclinriLcazi vehrl ochi ul uldc cr.tmrnt. S c rl ' tgc al cl l ri pacient ulu' sa
\ it r os ulins pr ere ti fN\c n u n c ;te In .D rb rrn ih i rl oi di . nu dcscbidaochii pc ro{l{ dul'lrtae\.ifrirarii. ilnnrcit ecogc
LulporLcr!ca cl l cte i fi trnrcrsuprr conj unct lvciSc aplr cai
Orbita
ecog.l .bunctcnlastLffnplcorfci inchisc Se obtin scclitLni
Loflin.. nr rliln globului oculrr. DrLrscuhiLm c\Llinscci i ni l i xl cu ochiLrin
t| r1rs!eN rl eti srgi rrl c pfi o orbi raL, l f o-
r r c c s lui. .Nf tc rcrc . n c . n e tri c r.n i c n i fri l e s L rrrdLl n)s. ( i r!i -
rrl i c ncul ra(tfvi nd nrri rnc).l n cLrrsulc\rm r r r ilr r rpent . N
( r 1c rof t it c i x r c rs p c c ld e b u l o i .c u d i trrl rc l run1n\l m si l url l .r
r bcncl i ci rdc r!antrj el . c\fl orarri i l r ti nrp rcr l. pir cient ul
c c r I c llrf os rc ri (nc l cp l a n L o ri fi c i u l u i rl rl c ri o] rLo nl (f
fortc n rugrl sni si Ini tl c :tl obulocul xr(si nIL \ er scahlcr t r l)
Lr s t r pm h l i . g k n ml o c u l .rfc (e i n !.l i L c l co nrc| nbmf.i ui l or l n lr aoer 'l. r ci11
ri sc fl rrl i /.rzateonrunl l r]l crrl tldrr.l l
lil) n) r s a.denu n ri I c n p s u h l tn o n . c o n s i d c ml xa rc| rcl crnr ' Lrt rL.l \Lx, tre.' r.' r t\' rrr' ' r.,,11rl ...Ii ,. . . . , . i|| r i- . : '
o c \ |] ! r r s r ur rc ( c.i i .s c
a l e e i l o rn ru s c rL l i rrc c\trl nscc'
' n u t cl rr i rnrgi ni i l srl cl hci l sa s! obl rnl rn rspectcil nui clt r ril
ri glot nr t r i
ocu h r s c c o n ri n u c
n u re c a n ac a p t Lrl aci ptrhl l
a. sl rl rcnni kri nl rrocuhrc.
m r t c hi dr c f li l o i m.r/. u n c o n n rL rs c u hnrr i uftrlgl ohul ui N l fscIl rtrn. c\Lrrrrsccir r gl ohul triofuL r r cslc ( iiJi( il
M r t or ilr t . r nra s c i d cl c s u tl d l l o s d i n o rb i ti sc rl l aii rr rnl c' (1. .!ri l crrl i l l cu l i rn$(1uc(,i rrc l i ni .rc l ' .nlr u c\ l) lor . r cr
r ( nul r c c s t { ric o n . In rl i ftr c In s u l .i L c n o r.o f bi l . .stc unl - rccsl crxsurrlncccsrtul i 0rsduel (' i l fc sccl r)rrrlc sr t \ c por l.
t ) [ r r i eu t c s ur!d i p o s .n r s trrl n l r] s u b l i rc M u Nhi ul nl rcal ol Il i l i /. hci l Ll rl .r (l c crni si c(i l v.rg.rrl l i(rt,pc/ ol( hla)x ! l_
r l f leor pc i s L rp c fi o rtc Irc /i n l a i fs c rl i crn l c ri o trtliirr fl corl r rfrsuncl fl (nrcrrrel cfi sl i capcrl rl r l rrfi l ucl orrclc lif i c r l.
{ Lt ) c r ( ) . r ar f r ce u rl ri i fc rc b o r(tLorl$ i l l l Arl c rcl c.!cncl c fl rnurrrrtrrl i rnc S l u(l i uinnrcl l rti l orN trrl (,rrr ic. r clu) . Lr hr c
I ir lilr ec lc s 1 l i l b rlo fti l u i ri s c fs s rg i { rl . Lnrfuf. l i ,l o\i r!t! rnor i l c(!.rrl c rD ri mi ci . crr c. ( le ob1e. r .
, \ r lc r r oiL i l n ri .i rs r!u ti l !trs c trl N ri /N liirrl . rcgl rl trl eor(r nLr(l cIatcse7.5 \1l l /.
r lul al of bir c i .Arl c fl c c n n .l a r rc tl rreiin l r' t n r nci \Lr ol )l i c. \ hl ^-.., Jr' ,. ' ,nl .r t" ' l .r ,, . , , r , r 't r r J
' ,r ' \' .1.,
un( lcc nc ir lr l i l a d e l c n r (rn o n i i n a A . rl c l !l c ci l i .rc l urfi i L
l i )l (\i rcr l i ..\cnl cL (l r l l l \{l l l sIL rIrL rri :l|c.r \ oeLr li ( u
s eu c r s Ls ur irrs i c l rh ri z r(rtrs l o b u l u i o c u h rrN r.nc.r Lrcfl i nl crIufe..r,!rLri sl rrl l i ch(l i r1!c l rrns(l ucl( n! r f lcor f a
|llilli if iga glN n J r| rc fi n rtl ati tl c o ,rp c l c . S Lrdl ull i chd rchrLc sa 1i c srLl )l i l (fcnl
! ru r plslr ir \ l11r c
\ t nc lc oit rrl m i c cs rp c f(rtrrr'i i r rn l c D o rri1r!cl )nn Irs!fd ruri l cdc i l l cres i rr /oD r l i )crl a) tr ponl c l i rcpr czct rll dc o
of uilr lir\ up. r i o x | i . u l c | ]rld c trrl c rro l i rrl n ri ci ..!fc stl abrl . prngarcu.ti sru o perri idc si l i corr.
c ! nr lul opt ic V c n r s u p c ri o rfaa fc o ri g i n c anr urghi ul prl llx i{ta o nurc urietrrte dc lprrttc dc ccognrhcconslru'lc
pc br Lrinr l c r ni r l l u s c us rg i l .l d c rs rrp rlr.N u l u ' opl rc.\' cn.t spcci alpennl rLl osnc.t i n oi hl nrol ogi ..O prr lc dr r rnccslc
' . 1r . r . r . r ( r ' ,.i . r. \.rU l .:i f1 :' r. ,r. Ir< r. ,r" r" rr rpNrNlclolosesctehrica dc coolnct d1rccl.irr cdrc lr0 sdLrc'
. r r - i. , . r r ' . ., h ,r " t r \i ,( ( \" n i ., ' .i JrrJr,i i r !r nrul !irc iI coolNt dircct cu folul antefioi .rncslcrirl. rl
' nj( ulr J r ' , r r l ' ..rrl ( r (,-. \J I.l J \' rl i J ,! - l t.,r,' (' c globului ocLrlarin st rclu$ transducroruluiestc in!lobdLa.
l)crctclc oculaf rcpro/i n pLrnclcdc rdcrcDli sporrti Inlr'^ de obi cei ,$i o mi cl pcml cu si l i constu rfi . Apaf t r clcpcn
rru uz olaLrnologlc aLrnrco.poratao funclic solt speci.rlai,
Glnnda lacrim!ll cstc loclili73r,inr prlnmer sulc()cr c.rrcfcmilc corectareascgnrcntxrl e disianlc!o|nn$'rate,
h iirnclic dc !itcza dc prcpagarcr ullrasunetelorffin liccx
rc din rnedille tr{nssonicea1eglobului ocul0r.h acestm)d.
Tehnicadc examinare drtclc de biometrie oblnrurcsunl reale.
'fihnica dc eraninarc nr moilulAa stat,tinrp.ic dccerii.
Ijxtlorarea ulr{soDosraica a ochului ti orbiiei poatc li la bazaecogrdlicioculare.Chiar !i rstivi. aparatelcccogrr-
rcxliali cu apafllc dc ccogmfieobi$nuiLc.de \rz gcncral". lice coNtmite lpccirl pdrtrx rv oftalmologic ot'eIi posibi
18 E BauJi!capul ti eatului

litateaaccsluimod de cr€minare,util, mai ales,pentrubio- Uhrasonograliatridimensionala,substanlclede conrasl

metrie.Examinarea duali (A+ bidinensional) esteposibila ;i biomicroscopia ullrasonorircprezintd rehnicinou intralc
pc majoritatea.rparatelorcareposedi tunclia dc exammare in praclicaclinica lii aflatein plin proces de cvaluare
De)i a Ibsrurili/ara.n urm; cu
in m,'Jul\ lll (11ts.2.2r.
mai muhdc un deceniu, examiDareain modulM nu l$i mai Anatomieecograflci
gese$te asGziloculprintretehniciledc evaluare sonografice
oculari. La polul anteriorbulbar,pleoapcl€,tundurilcde sac
conjunctiyalcfi conjunctiva impreunlcu comeeaaparsub
forna unei $fucturi liniarc ecogenecared€limjteazatirla
vcnlral[ a camerei anterioare. Examinareacu frecventi
mare permiteevidcnlierea corn€et, subformauneijntcrlble
ecog€neconvexc.Mutchiul ridictrtor al Pl€oapoisup€-
rioare poatefr idcntificat,in grosimea plcoapei,subforma
uneislructuriliniarc hipoecogcnc (fig.24).

fig.z?' Ecograneocuhraduuli, in modulA ti bidnr'ensiomu.

nornal,
Aspcclanalornrc

Tehnicilcultrasonograiicc DopplersuntutilizateIn mod

curentDentru cvaluarea vascularizatiei Meto-
oculo-orbitale.
da Dopplercolorpemit€r0pcmrea a vnsclor.Tebnica
rapid.tr
Dopplerpulsatpcrmit€analizacaracteristicilor fluxului i1t
artcrc$i veneiarmclodapowerDoppleresteaplicaldpentru
studicrea regiunilor cLrflux foanclent[3] (fi9.23) Fk24 Murchiul (slgei).Scctiune
ridiciloralplcoaFisupcfioafc
prinorbitd,
sagitaLd culransductorde12L4llz.

Spaliulcamercianterioare cstctrarlssonic $i estedelimi-

/:l&,?.J.| \i _ nffc Do|nl< r nur-lur df,(riil r orbir
t4t p;scrior de ctrtrclrb. ln centrulliniei ecogcne a irisului
se obscrvao intrerupcrehanss()llicA determindld de catre
pupih. Posteriorpupilei 9i irisului aparestrucluracrbtr_
llnului. FaF anterioartr a crisialinului.affafi in vccinalatea
imedjatlr irisului,nu poatei id€ntilicat!separat dc acesla
De as€menca, camerapostcrioara nu poateff vizualiradin
mod sepaftrl, intrucatdincnsiun€nsa.r_nsensantcroposte-
riot estefoancmic6.
Cristalinulcsle, de asenrcnea, transsonicDiametrulsau
csle l0 mm iar grosimea,3-a mm [ll Falaposterioarla
crislalinului aparc sub forma unei intcrfcfe liniare intcns
ecogcne, concavlanterior. Dabriti rapoturilorcu fascicu
hrl deultrasunetc ii areflectAriiuneipar! a ccourilorin altl
dirccliedecatsprclransduchtadeseaestevizibih doaro
 l9

padedin fataposterioarn Corpul ciliar apa

a crist.tlinului.
re ca o ariede ingrosarcecogenla t'eteiinlemea peretelu'
globuluiocuLar. in vecinntatea cristalinuhriUneon' intre
circumfcrila crislalinuluiii corpulciliarscpoateelid€ntia
o strucluraliniarn.ecogenn, carercprezirtitligamentulsus-
pcnsofalcristalinului(fis 2 5)

fi&2.6. AspecNlccosmlicnoanNl!1ncr!ulLrioptie(sagcli)'

ii placrli pe mu$chiidrepli Gro-simca naxinri nornralda

drep$lui nedial cstc4 mm lll lntrc mulchii cxtrinscciii
peretelcososal orbilei se intclpunc un stratadipos srlblre.
hiperecogcn (1i9.2.7).
vascl€ orbitll€ (ciliarc,rctinienc,oftalmicc)nu pot Ii
ti&2t Anlr(nria ccogrflfict u segnrcntului ocullr antcrior vizualizatc pc imagincabidinrcdsionah in lnod Dormal[3]
Sceliurciftrsvcrs.ll cu lrrn$duclor dc 12 MIll ca camer0 Dcpistareu cxplorurca acestor vas€ impune utilizarealch-
fi
nicii Dopplcrcoior$i a lbst dcscrisa r^ntr-o
alta luorarel4l'
Gland, lacrlmsltr cste ecogcn[. dimcnsluncfi sa mr-
Adescss, parenohimul gludej la-
Situdtpostcriorde orlstalin,corpul vitrcs estconogen. ximi ncdepafirdlomm
nu poatc dc
fi difcrcnliat lcsutul adipos inlreorbital
rrans$onic li ocupdccAmai 'nrrc partc0 globtrh'iocular' lrimrlc
nu adcrtrde rctini decit in catevs p nctc. invccinat (69.2.8).
inrrucrilvitrosul
in cursulexaminariieoografice in limp rcal.la mobilizarer
globuluiocular. sc poatc observa milcarcaondulrnd a vi-
r.osLrlui lir{l de rcuull.
Pcrcteleposterlor,l bulbulul esieecogen.Adcsea'el
rprre ncslratific8l. intrucil straturilcuatomiceal€globului
ri ocLrlaf (rclina. coioida, solco nu pot ff idcntiiicatcscparat
iDlnodnormal. I).rcise ulilizeaza frccvenlcmarilisc redu-
.c xrnplilionrea US iD prolunzime, coroidaaparem6i pulm
.cogenndccat sclcr& sau rclina Il]
Rerru,'(ulrr. lr.JrulrJifo. al itrhrrei err. hipercLogen.
in tinonen dalorat ir pdmul rand rmplilictuii acustic€ induse
,1.ellre vitros. in masa lesutului adipos poatc li identifica-
rl strtrctura hipoecogcnA, dispusA sagii!1,a ncrvului optic'
i'r :arc uneite vertul orbitei dc polul posLerior bulh'r Nc'vul
.rpricarelurgnnea 25 mm, iargrcsimea sa m irnanudcpl-
ieirc 1,5-5 mn i5l (1ig.2.6) Mu$chii extrinscci ai globului
,rular sunt placali sprc peretii lalerali ai orbitei li au aspccl
lrr :mrarhipoecogcn. Mu$chii drelli sunt u$or de idcntifical in
frs.2 z Muichi e{trinscciai Slobuluiocular(\lgeti)
:]mpceoblicii sunt mult mai grcu de vizualizat. liind subliri

lm
 Elgrarta capului t i gatului

Patologie
Globul ocular
Cristrlinul
Cara'c.aa.indii€rentde naturasa.Drimarasausccundad,
eslediagnosticahoftalmoscopic.Ecogafic pot Ji obseFate
ccouri organiTtrtc,dc iip parcnchimatos, in suuctuu cristali-
nului. Un s€mnincipientde cataracliil reprezinli vizualizn-
rca fo6ne bun6 a intrcgii ciicumferinlc a cristalinului.Cata-
mcta imatud esteo{ract€rjzatllprin nu€leeecogeneamoric,
diipcrsatein masacrislalinului.ln catarachmaturd,intreaga
m1ll|6a cristalifluluiestcccogend,structurapuLend fi omogenl
sau stralificatd. Prjnciprlul rol al examintrrii€cografice estc
aceladc a cvalua stareastructurilorretrocristaliniene,carenu
(saseli).
Iig.2A Cbndalscrimallnormah cufiecvcnlu suntacccaibile
Exarninare examenului vizual direct[6] (1i9.2.9).
dc 12,5
MHz. in c&zdc alo*le operurorie,asociatdcu tulburlri vite'
ene se recurgclrecvent la ecografiepentru a cvalua starca
morfologictr a pcreteluiocularposrcrior(fi9.2.11,
PseudoJs*ia,sar implar'tarcaretroirianade cristalin aF
tificial (din plaslic)esteugordc rccunoscut, ecogralic.lm'
plantulesteputcrnicecogen9iproduceun conlargdc umbrd
asocisttr cu reverbcralie intensr.Aspccol estecafttotcnsuc
fi impiedici e\nk,rdrca companimcnlulur ocl ar poitcrior.
ftc6ndnecesar!utilizareaunorplanuride €xaminarcallcr-
n6rive (fig.2.1I).
Luxatlac stalinul i poateaveanalurbconge!(alnsau
dobanditi.Ea se poalcasociacu Slrucomsaudezlipirca
rctinci.in sindromulMsrlan se constrldluxaie bilateruli
supcrioar6 in timp ce in honocistinuric,luxaliaesteinfe-
rioarl []1. Ecoglafic, o panca cristalinuluipicrdccontactul

t7tg.2tA Afrhie opcrabrie.Hemoragia asocidu.di! viilos. nu

ccografcc(d,b).
ltlg.19. Careact!.Difedteaspecte poate1i cvaluali decel]trin cx.mindre ullrasonogafioi.
 rr&2 tl Pseudofachie.
F.couril€
puremicc
dcreverberalic,
prcduse rr&2/J, Sf€rofochic.
Cristalinul
arcdimensiuni
redurcri formi
dcimplanlul
c.istalinian,
lmtiEdicd
cxnninarea
compartimenruluisfcric6.
Structurile
dincompartimentul
ocularposr€rior
$untafcc-
tatedcmodincdri
dcgcrcralile
sevcrc.

pe carell arc, ih mod nofmal, cu struclurilo polului ocular Ie gi nevascularizat!.Modificaxcaeste,obligaror,bilaterald,

anterior(fig.2.12). daraspectul poatcfi asimetic(fi9,2.14).
Am obscrvatun caz dc sfercIa*le, in care crislalinul Corpul vltros
rveadiamclrumai mic decercel contalatcmlliavea lbrmd Penistefila vitrosulal p rnar hiperytlazit este o ano-
sf€rici(fi9.2.13). malie oculari careevolueaztr cu microftalmie9i leucoco-
Flbroplazia rctole tald aparela nou ntrsculiiprematuri ric, Ecogafic, sc observi o structur! ecogentrsubfolmtr dc
suputila oxigenare ln perioada
excesivtr imediatpostnatalA. bandii,dispusnsagital,lntrc fataposterioar!a cristalinului
Pefatap$terioartra cristalinului,
insprcvitros,sedcpuneo $idisculoplic.La examinarca Doppler,lna4eastd banddpa-
band?ldc lesutfibros,moderatecogcnll! cu grosil.nc variabi renchimatoastr est€idenliiioaitrarterahialoidA,un vcstigiu
'cmbriologic. Existl o lbnntrsnterioarta acesteianomalii,
caractenzati J,rinprezenlaunilateralla unci maserelrolcn-

rkZ.lz Luxalie crisinlinianl Crisialilul (varl de snsealn).afec-

tat dc calara.tl, fi-a picrdut,porlial, conlldul cu strEturile lolutui
anenor al ocliuhi. In comprtimentul f,osteriorse observedezli- ri&ZtL libroplazieftt olenlali.Mds! ecogen6, solidn,cu contur
pirc retinianl Gigcat!). neregulat,depnsl pe fala posterioarnNcrist&linutui.

l
 Ecogrartdcapului lii sdtului

talecu ecogenitat! mcdi€[1]. BeDzilesagitaledispuse intrc sistemica, sauposttraumatici. Ea poatefi localizate in inte-
cristalinti papilanervu)uiopticpotavealocalizarc, exlindo- riorul vitrosului. intr€ vilros ti retind(hemordgicretrohialoi-
re, ii vascularizali€variat4.Aspechrlpoatevaria de la cel dc diani) sausubretinian.
bandiunilateralivascularizata panela celde masavitreanl Henor.tgiu intrafitroosd in cantitatemicn nu poate fi
mare,cu vascularizalie complexnsautotallipsitdde semnal identilicafii prin ecografic.Aspectulvitrosului posle h nor-
vascular[7] (fig.2.15a, b). mal, lranssonic, saupot {i observate fine ecouri,cu aspect
Henorugio intaocllon se manifestemai ales la nive- necaracteristic. dispersatc in mod neuniformin masacor-
lu1vitrosului.Aspectulhemoragiei depindede localizarea pului vilros.Hemoragia in cantilatemai marese manilistn
acesteiain raporl cu straturile p€retelui ocular, varsta ti p n apariliaflocoanelorsau/ti sedimentelor henoragic€.
canlilateahemoragiei,stnreaprccxistenti a structurilorocu- Organizarca cheaguluideteminaapariliaunor tramc ii-
larc fi prezenlauoor modificlri asociate.Hemoragiapoate poccogcnc, de tip parenchimatos, dispusesagitalsaurddiar.
Ji sponlane,Era cauzl aparentnsau recunoscando cauza Cheagulorganizatdin vitrospontcaveaaspectpseudotu_
moral:masdd€ tip parenchim.tbs. ncornoeene, ocupandun
procentvariabildin volumulvitrccan.in modcaracteristic,
cheaguldin vitros estemobilizabilla schimbarea poziliei
globt ui tiarc Npcctrapidvariabilintimp (119.2.16).
Pentrudiagnosticul corcctal hemoragiei Tnvitros,cxa-
minarerin limp rcal esteindispensabili. La schimbarca ra-
pid6 a pozilieiglobuluiocular,se constata ondulsrcncon-
linutului vitrosuluili d€plasare!acc$tuielali de peretele
ocrlar posterior,Depist{rc0unorpuncteln carcconlnrutul
hcmoragicnu se deplaseazii fa1.ldc pcreteleocularindica
existenla. in acelc zonc, a 6derenlelor l\ezenp hcmoragiei
dctcrmiDdallcrareasev€ra r comJ,oziliei vitrosului.carc
se lichefiaTai. Modi6clrilcnortblogicedin hcmorllgicpot
pcrsist& siplimani sauluni []l.ln vilros,po! apareben7ifi-
broasede trrcliunc,rigidc$i ecogene. c8rc,in timp. sepot
comnlicacu dezlipirea retinci.Orglnizarea fibroasl.uncori
cu calciffciri,rcprczintilo variantAmai fttri dc cvolu(iea
hcmorggici intraoculare. aspcctulliind intalnitmai frcovcnt
dupauveiteseverc(1ig.2.17).
HenoruEiurdrahiuloidd dcfinc{itc acumularea de s6ngc
intr€ fala anterioartr a rctinci$i fala post€rfuari3 vifosu-
lui. S6ngeleexlravazat estcoanbnallnlr-uncompartimcnt
anaiomicingust.nct dclimital.Asp€ciulcoogr&ficeslede
nesl hipoecogeDa semilun&rtr saucu nivel orizontal,dis-
pusade-alungulflcrcteluiposterioral globuluiocular.La
cxaminarea in timp real,8oc&sB masasedovedeii€a avca
structura lichidiantr hiFoecogena. in cursulmi$cirii globu-
lui ocular,coleclia hematic! sc scurge, in pemanenttr, sprc
punctulcel mai dccliv al globului.Asp€ctulcolcclieieste
scmilunardacAs-aprodusii dczlinireposlerioara a vitrosu-
lui, saupr€zintlo incizuriadanci,centrall,i|t cazulin care
vifosul rlmaneaderentla disculoplic.Limitantaanterio&ri
a coleclieiestccxtrcmdefinI (fi9.2.18).
Hemoragiaretrcrctiniotltiseasociazicu dczlipirea re-
tinei.Asp€ctulmorfologicestesimilarcu cel al hcmoragiei
retrohialoid€, darperetclcanterioral coleclieiestcccogen,
lcrs.z/t Dilenteaspe.tedelenistcqa a vibosdui primarhiperpleic gros,fiind reprezcntddc cnte retina decolati.
 j',&2 /6. Asp€ctcccogrAnce
diftrilc llc hcfttrdliciii !ltros (u,b, c. d)

tcr&2., Z As|ectclo$henanagicctddile. a) bdzi librcascde ltuliune in riffosr b) organi4r nbrosa, cu odlcinciri, a chcaguluidin viiJos

m
24 Ecogrutiacdpului ti sAtului

fi&zt& Aspcctcccograficeale
hemorugjci (a,b).
r€nohalDide

Dezlilirca fittusului dc pc retina are! msi frecvent,

couzcdcgeneodveii suvinc, de reguld,16virstnici.De-
gcncrarcrvitrosuluidrcc la lichcfferea parcclartr
lt acestuia,
lbnomcndenumitsinchizisscnilis.Caviratcaliohidiandin-
lravitrc8na ajungein conlaotcu falaposlcriorrtr lt vitrosului
$i, odatl cu intrerupcrca continuitAi vitrosuhri,lichidulsc
scurgcin spaliuldintrcrcrinl iivitos. Corcomitent,volu-
mul corpuluivirrosscadc$i acestasedczlipe$te de pc arilt
disouluioptic,undc.in mod nornml.adcrdla ietintr.Fcno-
nrcnulestedenunit.fuzlrpirc utrtkirune ootd ftJgnabge-
nAa vilrosului.Vitntst!|,colabat,alant! de bazasa(po4iu-
neaanterioari,&dcrenltr in regiuncspcriciliara)i&r spaliul
dintrevitros {ii rctintr(spaliulrerrohirloid)€steocLrprtde
lichidulsinchitio.Decolar€avitrc&niest€evidcn{iattr, prin
ecogralie, mai u$ordactr seasociaztr cu henioragic in vitros. r'tkz /9. Dczlilife poslerblM a coryuhi vit|os
In aceastisiiurlie,apareo inhrlaF ecog€ndarcuhE,finA,
distanlatddc pereteleposteriorocular9i caredclimiteazA
conlinululhcmorngic,situatantcrior,de lichidulsinchitic, Sinchlslsasteroid(hialoz4dst?rridri) csteunilatemldin
situa!postcrior.La examinarc& in timp real,vilrosuldeta901 %din caari. arcpabgenienecunosculd $icstecaracterizattr
esielbfiic mobil faF de perdclcposteriorocular,inclusiv prinapdilia.in FJrliuneaanrerioara 3 \ilro,ului.r unorcns-
ftta dc &riadisculuioplic lll (fi9.2.19). talecu slructuracomplexa, il1princip{rlcst€ridecalciu.Eco-
Dezl,irca pasteriood inconpletd a yitnsului aparcln gralic,cclc doutrtreimi anlerioarcalc corpuluivilros sunt
albcliunil€in caresxrvinad€r€nt€ viteo-rctiniener degcnc- ocupatcdc muliipli nucleiecogcrimici, conglonrerali c&rc
resccnFretinian!,retinilapigmentari,corpiistrlini,uvcih, detennini,uneori,un aspeclpscudotumoral darnevascula-
diah,rtulzaharar !r oclu,,ra\enelorreru'cnc.La e).aninrrr.d rizat.La explomrea in timp rcalnucleiiprezinnmobilitare
in limp real suntevidcnliatezonelein caredisparemobi- inerlish (miicaredxpdinccbrcadeplasarii globulujocular)
lilalcavitrosului1bll de retineqi se vizualizeazlmni bine (lis.2.20).
lramclefine intravitrccne. in cazulin caresuprafala poste- Sinchisis scinlil@s cste o afectiunedegcncrativ?ise-
rioari a vitosului adertrla disculoplicti esteingro$atr,di- cundarlhemolagiei in vitrossauunorprocescinllamatorii,
fcrcntierea laladc dczlipirearetinianlcstefoartedilicjli. arinJ. in mclonrdred calurilof,locJlrTare brlarJrr i1.in !r-
 25
tros aparcristalede colcslcrolcarc scdnnenteazi.Lcografic
se constat, paniculc ecogcnc muliplc. nobile in litrosul
lichefiat ti care scdinrcntcazidnpir oprirea mitcarilor glo-
bul ui ocul ar[1] (Ji g.2.2l ).

riA.Z2l. Aspcctcccog.alice icinrilhns(a,b).

inlnhilein sinchizis

Aste.Leecografi.c(!, b..).
r',&22l Di\rtufielsLetuidiant1.
Pereteleglobuluiocul.r
Dezlipirearctinei (D\) dc pc coroidi cslc clasificati,
din punctdc vcdcrclnatomopar)logic. r^nregmatogeni$i
nonregmabgoni.DccolarcarcAnatogcnar este indusi de
apdntrauncrJ \l,nrnuirllr{ [.r.*r"ti11.r
iI rernj in Je.!lr-
rca nonrcgmatogcni, continuitatca rctineiesrepisirali. iar
alecliunca cstcprodusific dc tracliuneasuprusuprafelei re-
tinicnc,licdc apariliaexsudatuluisubrctinian. I,lvoluliaDR
pa4ialccstcprogrcsivi,cu viteTevariate.spreDR totali.

fi
 EograJb Lap lui ti sAtului

UltrasonogJafia areun rol tundamentalin evaluarcaima- dezlipilnseafldcorpulvitos, iar posteriorsepoateaflalichid

gistici a pacienlilorcu DR Examcnuloftalmoscopic depis-
teazADrezentaDR dar esle limital de suprafalaante oad a
relinei. Icogrofrlr;ire!inc rolulJc a starea
preci/a les ruri-
lor subrcliniene,precun ii extindcrea DR.
Retinaaderap$ernic de peretcleglobuluiocularla ni-
velul disculuioptic (postcrior)ii a ora senata(anteriot. DR
nu afectcaztr,praltic, oiciodataacest€punctc de rczistcnla
maximl.
Aspectulecogr$t tipic al DR /ecerle consti din aparitia'
in vecinata@a per€teluiposterioral globului, a unei interfb-
tc careestc putemic ecogeni,linear! fi paialeli cu peretcle
oculsi. $ru;n)ra dcscrisaad€rnh discul optic precum9i la
pereteleantcrioroculm,in zonaora s€rrats.Anterior der€tina
(exsudat)sauo masi ecogene.Ca $i intinder€,DR poatefi li-
mitati, pa4iali sauextinsa La examinarcain timp n:al' retina
decolatl prezintl aspectulde membrani ondulantl in com
DartimentulocularDosteriorMobilitatearcliniani poatefi re-
dusddacadecolarcaarenalurnnonr€gmatog!'niiar cxsrdatul
retroretinianestein cantitat€marc fi seafl6 subtensiuDeDo
asemenea. mobilitateaesteredusAin cazuldccohrilor limita'
te sauca $i conseci4na fibrozeiprcretinienoin DR extinsd,
oc secliunctra$veNah, retinadecolatdareformaliterci "V",
larg deschisl,cu vArful la nivelul disculuioptic ai bazaaripi
lor in regiuncaorascnata(ff9.2.22)
DR regnatogehAarecauzcincompletelucidate,fi ind iII_
criminatescidereastructuraltr retineiperifcrice
6 rezistcnlei

I jt 3. z 22A s p c c te EU o Sra h !.i n d c z | i P l e a del chnA ' a)decol arereti tri ani mi ni ml Gdseal a)i b)dczl i pi repar t iauar clinei; c
, c r ine, c iun ' .' arm tl ,,e d D J i rc u mfc k g l o bul ur:.ldecol
r d l eri ncl
rompl crd
ffe
 2',/

rcsrc,oecna.o' cipccr c mcmbrrnaiormril: b' Jstecrde frnr(ne RInrin.

Fi&22J, Dczl.pircrcrrnr0n0

ca uflnarea unorprocese degenerative. precumgi interven-

lia tracliuniivitreoreliniene.In aceastd formtrde dezlipire,
retinaadopt6,mai frecv€nt.aspectulde membranaondulan-
ta, Discontinuiataretinei€ste.adesea, preamicl penlrua
putea6 identificaltr prin €cografieul. Uneori.poatefi ob-
servat un fbld retinia.ncare proemintrinspr€ vitros, ca un
pinlcnc(fig.2.23).
Wtreoretinopatiapnlilerulivd tcpftzi,nA srediu) e\o-
lutiv crunioal DR rcgmatogcnc. Accs! tiJ,dc nodilicarc
cstclntilnit mai frccvcnlla pacicnliicu rctinopaticdi&bc-
tictravansflttr.
Prolifcrarca cpirctinian!a unormcmbranc cu
struciuriprcdominant librobhstio!duc!' h imobilizar$ \ii
tractionnrea retinci.asociaucu rcduccrca volumuluicorpu-
lui vitros.Flcografiad€cclcazn prezcnla,in companimcntul
ocularposterior,a unei strucluriccogenccu forma litcrci
"V". cu deschidere ingutn - semnuliriunghiului.Aripile
lateralesuntdispuseaproap€sagitalinr baza,situatnrnte- ti&ZrL proliferativA.
Vitrcolctinopalie
rior estereprezentat!de un strat subthede vitr$ colabat.
ln cazurilefoarteavansate, aripilelateral€se unescpe 6xa
medianaa globuluioculariar corpulvitros.practic,dispa- cu traumatisme ocularesauin r€rinopstia prolif€rativldia-
re [l1. ldentifrcar€asemnuluitriunghiuluiesteun semnde bcticd.Cantitateade liohidretrorerinian estem6i micndecit
Fognoslic vizual nefavorabil (ff9.2.24). in cazulDR regmatogen€. Retinadecolatiare aspectun-
ln DR aonrdnutugLtlt. produrapnn mecanism exsu- ghiularinsprevitros(fi9.2.25).
daliv sautmciune,reliDaestemtacttr.Decolarea retinian! Retinoschi.is reprczinrA.livarea rctinei in doul straturi.
seroasl (eIJailalrro apare consecutivulor proceseinfla- Af€cliun€aaredebutinferot€mporal darpoateafectaintr€a-
matorii saulumoraie ale coroidei. Lichidul subietinianare ga circumferi4a a ochiului $i €stegreude diferenliatfaF de
dispoziticdcclivl iar mobiliLatea retineiesteredwl. Deco- decolarear€tinianepropriu-zise.
larca tetiniar,L?rin taclirre aparedatorita unor aderenl€ De.lipirca corcAei poate fi obseNati posttraumatic,
vitrcorctinicnc. carcduc la ridicareaangulail Siimobiltra iatrogen (dupl inteflentii pe globul ocular), asociatacu
retinei.Modilicarcacstcr'nmlni$nai liecventla Dacienlii uv€iu, tumoi sauDR r€gmatogenn.hhe coroidd Si scleri

lr|
28
li&Z2t DezlitneretnrianA
nqe8lnatogd[
seroa$A.
aparelichiddelimitalanleriordeprocesulcilisriarpo$tcrior
dc rona dc cmcrg(nFo \cnclor \orli(oai':. La .:j\dminJr.r
ecogr6lic6,pe sccliunimnsversalc, apardouncavitllilichF
dienebiconvcxcdispuscde o pancli dc allaa axci mcdio-
sagitaleRglobuluiocular$icareproduc unaspcctcarcportc
Il upr coDlundal cu DR noDrcgmatogcne. Analizartenttrr
inaginii rclcvelaplulcnpcrclclcintcm(laladirsprcvitros)
a colccliibr cslc alcdluildin dounstraturi:rctinfldecolatA
dc pc coroidd$i coroidadczlipiddc pc sclcrn.Extremitfltea
postcrioarn a crvitllilor cstcbc&lizadin sriadc cmergenlA
a vcnclorvorlicossc(Iig.2.26).
lit&226. Dezli!tre!coroidei.a) seevidenliazanal mllLeslralurialetiereleluiocular,decolrLe
biconvere.cu Deretealcirundin str"aluimulliDle.
L.ogrdJia ca?ului ti gatulrli
Chhtele rctinicne pol jnduccdczlipirearelinei. Ele apar
subformaunorstmcturichisticccu dianrclruldc ce!\,alnr-
limetri,situare pe falaextcrnna rctnlcidczlipitc(Ji9.2.27).
Corpii hialini (drusen)rcpreznitndcpozitccalcilicarcdc
hiaUnlocalizate ir grosimea disculuioptic.Pot avcanalud
congeniralisaudegenerativi. D€ obicci.nu sc asociazn cu
scidereaacuitiliivizuale.Ecografic,indisculopticap.lrcun
focarecogen,cu diametrulde calivamilimetriii carcnro
duceunbri acusticd. Uneod,€olpulhialinpoateprccnina
sprevitros(fis.2.28).
Tnno le ocularepotfiVinare sausecundare. IumorF
le pdmaremaligne cele mai frecventesunt reprezentatede
melanomulcoroidiadciliarti de fetiroblastom.
Aspe.tul e&gruli. g?rel?/ al ullei tumon oculare este
acelnde fonnatiun€parenchimatoasAoriginein peretele
globuluioculor,cubazldeimplantare 1argtr
ii suprafaFnere-
gulaE.Formaliunc0 procninesprevitros,aresructurtrparefl-
chinratoesncu ccogcDitat€medie, frecvet neomogeDd Sieste
lripcrvasculerizeli ls cxe inareaDoppleicolor (1ig.2.29).
Nalurehislopalologici a uneitumoriocrlarenu poatefi
prin cxaminerc
stebilittr ccogralic!.Frecvent, tufrorileocu-
lsrcinlrcrupcoDlinuilalca straturilorpereteluiocular9i suDt
4companiatc dc dczliphcncrcgmatogeni &rclinei.Tunorile
nici sru mclustuzclc ocularcau aspectdiscoidal$i idduc
dcformrrcArcdusnr pcrctcluiposlcriorbulbar.Ex&niDarca
ccogftrli0n portc diagnoslica invsziatcsuturilororbilalcdc
cntrctumorl.Dilicultlli dirgnosticcaporin cazullumorilor
localizatcl{ nivclulpoluluirDlcrior,iD rcgiunceciliari.
tisupmpusetb) aspectlipicrdouimvili{i

r/&trz Chisterctini.nc(r0rturi dc llgcatd)r!) {$ociatcu hernoragic
(slgcda).Laambelccazuriaexisrat,asociar,dezlipirea retirci.
ri&224 Druson(sligeard)
MtlunonuL esteceamaificcvcnltrtumortroculari a adul-
lului.Formaliunea ia nait€rc. l^ 85%.lin cazwi,dincon idd
iar la restulde 15%din cazuri.din corpulcilisr Incidenla
maxintr cslein deceniulal iaseleade viafl. Mclnnoanclc
sulttlbartcrarclapersoanele cu varstasub30 dc sni.Accslc
rumorisuntunilbcale$i unilaterale uI.
A\pcctulccogralic€stec€l tipic,descrismai sus.Masa
lenticular!.rlunorii ffe ecogenitate modemtl Melanomclc
hipoecogene saucu componenilchisticl sunirare.$i
raresuntmelanomclc 'nai
caroconlincalcificlri,subformaunor
focareecogene cu umbrl acusticl.,A.tunci cendsuntprezen-
te,calciictuilesuntrelativnari $i unice(ti9.2.30).
29
posterioral ochiuluiib) mociatcu druren
ln comlladirnentul
Fk229. Aspcctripic dctunod ftulari dsxidti cu dvliDire r€tiniantl.
Frccvent,mclsnomclcsc &sociardcu dezlipireletiDia-
nd 9i/sauhemoragic inlrdoculard.Exancnulullrasonografi c
ar€ rol majorin oprccicrcrstructuilorsubrctiniene. in caz
de d€zlipire,giin evaludrcrpoluluiocul&rportcriot alunci
cendexamenul oftalmoscopic nu cslcJ'osibildin cnuzahe-
moragieiintraoculare. Flxaminar€r ljopplcr color cstccx-
trem d€ util! penrrudifer€nlierea dintrctumori ii chcagul
iDtraocular,intrucAttumorilesuntbinc vascularizatc. chiar
la diinensiuninici, pe candcheagurile nu prezinu scnnal
vascular.indifer€ntd€ dimensiune[2].
Iilvadareaorbitei d€ cntremelanomesterelativ rar inlil
nitn.Lanivelutbazeitumoriiseconstatiintrerupere.r conti'

d€nelanomcoroidian
fk2.JA Alpectcccosroncc r a)iumorl hici, planl;b) tbrmaliune
d)
tumor!voluminoasl; tumor!cu c&lcificlri.
nuititii peretelui$i apariliaunei
m|cehipoccogene ln tesutul
ediposretroocukf.Dispsremobilitatea globuluitaF dclesu-
turileretoocularc. Ullrasonografiatridimcnsionald esteutih
pentruevaluarea cxtcnsieiperioculare a tumorii(69.2.31).
Examinar€accograficaoftri elemenk diagnosticcfoar-
lc importantein stabilirca atitudinii terap€uticefaF dc un
mclsnomcoroidran,intrucalprecizeaza relaliatumorii cu
disculoplic,graduld€ inliltrsrca pereteluiii/saulesuturilor
pcrioculare, precumii dimcnsiunile tumorii(diametrulbd-
zei$i in[\imea) (a sevedeabbclul2.l).
Melanomulcorpull.ticiliar cstc mai dificil de diagnosti-
cat,atatcliniccatti ecografic. Polulanterioral ochiuluieste
dificil dc cvaluat,pe imaginilcoblinulecu bansductoare
de 7,5 l0 MIIZ. Tumoraareaspcctsimilarcu melanomul
coroidian.Unco , poatefi observattrinvadareairisului sau
lu\atia(riiulinul r. Sema'oara dimcniiunile tumorii>i se
Ecosrunaupului si gatului
medii Aspectlipici o)
proruziv[ cu dimcn$iuni
evalucazd cxtensia posterioarla acesteia, in specialIa cazu-
rile la carcscasociaz6 9i a
dezlipirc retinei. Ukrasonogrefia
tridimcnsionala poatecontribuiIe mai bunavizualiArc a
structurilorFlului anterior. in spccialla pacienliicu mcla'
nomciliarmultifbcalsauanular(1i9.2.32).
Retinoblastonul esteo tumortrmalign6 inimoculartrcu
apariliecaracteristiclla varstacopillrici. Majorilatearetino-
blastomeloraparinsinte de varstadc 3 &ni.Tumomestebr-
lateralala cca.o trcimc din cazuriqi poatcii flultifocalr. Nu
se constati afectareprcnonderentaa vrcunui sex iar condi-
lion rea genetictresl€doveditadoat la mai pulin de l0% din
cazuriFl. Clinic, stadiilcavansateevolu€eztrcu exoftalmie,
lcucocorie,modiicari pupilare(ochi de pisictramaurotic).
Ecogralic,r€tinoblastomulaparesubforma unci lumon
care procminb spr€ vitros (fbrna endofitici) sau care de-
teminl dezliDireretinianl(lbrmaexofiticn).De obicei,in
 ll

tlk?.J/. tirdnlinareecograficdlridinensiordlla unortunori ocu-

lare a)tumofi Nci, asociatncumjcasupradelivelare a perelclni.As
pcctulpoarcfr asihilarcu o ecooftrlnoscopieultr!$norl lirtrLall"j
b) n'mora ocllei ntre. Relrezenleea prin algoritm{l $rprafala-
lunin6tc) crpkrurcuuncitunloriocula.cnl trci phnuri ortogonalc.

Zatul2 t Alitudin€iterapeuticifflli de melanomele

coroidiene,
i. funcliededimensluicdrccsMd l l l

Dlmen3lunl
Alitudinc lcropcuticn Obr€rvltll
(diu'n.bdzei/
lnAllime.mm)
<103 DaclidisidnFparala t-olco> 1,5mm
DAcadiagnosticul
esleirc€rt

l 0 -1 5 /3 -5 (:ompliclliirc0l!fuct[,bcmorugic.
rclinopatic
i l 5 /5

momentuldepisllrii, letinoblastomele sunl tumori mafl, prognoslic. htcrcs$r6. in primulrAnd.graduldccxtcnsica

carcocupao proportievariabilldin volumulcomparlimen- lunorii in tcscancrvuluioptic.
lului ocularTrostcriorRetinoblastomele pot fi multifbcale, Meta$azlleintruo.uldrcsuntboalizatemai alesla ni-
priD instrmanFrc dirccl5.Conrurultumorii esteneregllat, vclulco()idci. in zonaI,oluhripostcrior oculnr$i provinde
bosclst.aspcctrcdallbarteelocvcnldc cxplorarea tridimcn- la ncoplasmelc mamsrc.bronhopulmonare, renale,testicu-
sronsll,in modcaractcristic.in stnrclurarctinoblastomeior larcsaualctubuluidigcstiv.Flcogrnfic. tumoril€metastatice
aparcsloificlri congldrcralc,carcproducunrbri acustictr au bszdlorgfide implnntare, cu aspectdiscoidii potfi unice
largll.Am corstntstci. lr cxaminarca Dopplcr.in slructrF saumultiple.frecvenlbilaterale. l'll€polfi foarteplate,pro-
ra accstuitip dc lulnord u po1fi idcnlillcalcdccalnrcori duoandaspectde ingro$are difuzaa coroidei.saupot avea
scmnalcvascul.rrc. prcdominiind. insl, artcfdclclcDopplcr caracterprotruzivspreinteriorulglobului.momentin care
color de tip "cmisicsccundard" (rwincklirg cngl.)[2, 4l nu maipotfi difereniiat€ d€ melanome. S€poateasociadez-
1fs.2.33). lipireade rerira(fig.2.34).
Depistarea uneitunroriintr ocul.rrcla un copil mic im- Alt€tumoriintraocular€, cu caracrerbenign. sxnrirtahi-
pLure. in nrodobligator.explorarea ecografici!ji a ochiului te mulr mai rar fl!/d']a1, nul otuilirnt apTc ca o lezi,urc
cortralateral.Bilateralh.rtea
retinoblastonrelor scpoatcnra- supradenivelati, platn,ecogenn, darfrrd umbrascxsticd. La
1r'e!rr!rnc-on\xu merJcron. ceercejunrfrca u|lIarireu pe- examinareaDopplerse constatalipervasculxriralir exprnna-
riodici a copiiloroperatipentrutumori unilateral:. tia leznrnii(fig.2.15).,1,sionoIod ft I i, iona$n Ia CoaI)tu
Elaluareaextinderiiextraoculare a tumoriiesteioarte areexpresie dirccupc nnaginca ccognlicndarscasociaza cu
impodanhpentruplanificarea actuluiterapeuticti pentm aii de dezlipircrelinianaprodusade cxsudatulsubrclinian,
 E.tgalia @pului Sigatului

fi&2j2 MeLammc0iliare.a) tumor[ ciliard micl (slseara) b) aspednpio dc meldnomcilia4 c) tumoraciliarn caroinvsdeazlinsul qi cllm-
€raant€rioaldsi dcrerminnsubluxatiacnsblirului; d) tunord a rcsiunii ciljare dezvolht! lrcdominant ln grosuncapereteluiglobului ocular
 33

rt&2.Ji .^spcolccoogrdfioc
in$lnilc r'nretinoblaslo
r: A) tumorl rclativmioi, asociaticu hcmoragic
in vitrosib) lslccl tipicrtumor!
nnre,cu multiplemicrocalcilictui
ia irtedor;c) tumorimullitbcale;d) aspectecogmficddirnensionalal supiafeleiunuirednoblaetom.
 ELastafiucapului ri gatului

ocul&rcr!) irsorare difuztla cofoidei(siscli): b) Asp€crtipic.dc fbmlliun€

arlq.z34 Nlelaslaze oiruziyddiscoid!micl (slge.ti)i
c)netnstazncuaspcctlipic.aiociatlcudezlilirca rctinciid)rnetaslazi pfolruzill, volu'ninoasi
Fr?,ZJt I lcnangiomoculara)Aspecr
bidnnensnnlal
delunord hipecogetri,l)nnn'ziviib) hitervascuhrizdlie
elidenliatila exmimren

asociate cu masepseudoinfl rmlltoriisubrctinicnc.

O.r/?ornrl n*earetinopatiafolilbrurhrn cstco complicaliclardivea
conidian apue ca o s\tptadenivelare hipcrccogcntr,rclaliv hcmorrgieiintraocularc, tred sl prin apariliaaspccluluidc
intinsa,injurul disculuioptic$icllreproduocumbrnacuslictr. triunghi(sru litera"V") in oompartin)cntul ocularposterior.
Ftiziaglolruluiocuhr rcprczinl $tadiultcrminal,ircvcnibil,
Tlaumrdsmeleocuhrc oculareposttraumaticc.
al modiffctrrilor Cbbul arcdimcnsiu-
Palologiafi'aumatic!a globuluiocularcuprindemodili- ni reduje.gtrucruru esteaomplettlcToryanrnta rltr ilr m&\a
ciri &lcpcrcrclui$i conlinutuluiocula!.cu saufaraprezenta viuosuluipotaparecalcifictrigrocolane (ff9.2.36),
corpibr slriini intraoculari. Modifrcdtile unlinutului othitel Henutoanele rubpt-
Modifrcnfik perctelul ocnlar apar drept consecinltra fio.r/,rt,sunt.d€ obicei,foartehipoecogene. aproapctrans-
dcibnnnriiglobuluioculnt.Dezlipixt(rctiniuniiaparemai sonicc.Inplantelt! d! silitor, uliliralccu scoppur cosmetic
liccvcntin cddflrnulsupcro-nazal lipoate aveacaracter lent
prcgrcsiv. Dccolrrcarcliniaodpoate1inonregmatogena sau
rcgmatogcDi. Fcncslrarc& rctinisnenu DoaleIi evidenliatA
ecogralio dcoatrltrcori.Trnunatisncleseverepot fi asocia-
Ie Sicullezlitre a (anidei. Rrpturagkhului ot:ularapare
in ulmr rlnortraumrlisnrcin rcgiunc&anlcro-laterali a or-
l.rei. I)irdno,tcul ccitciJnulili sc rBhilullclrin \en)ne
indirecte.Cbbul src dimcnsiunircdusc.cslc delbmral$i
prezintah€morugic. Poolcfi idcndlicatacr intraocular,sub
ibnnaunorstructurihipcrccogcrc. cu rcvcrbcr&lictisitualic
antrdeclivn.
ModiJicd le conlinutului .,crldr inrcrcscazl.in naio-
r(aieacazxrilor, compartimenrul postcrioralglobuhri..trr-
l^4ia sa\ lux4iu t:ristdirrlr/i estemaiuior dc dcmonstrat
d.cii seirsociazn henoragieintravitreanA saucataruupost
n^nn\aric,t.Henotugia in ?ocrl4r.7. fie ci este hcalizati
ir \,,ro,.in ,prtiileretrohirloidransau rrc r-
"ubre'ini:,r.
Nrr'rlcuno\Jur: phti moderJr ecogena. neomodeni. uneori
,.dnncn{r|6,mobili la schimbarea pozilieiglobuluiocular. r].&2J6. Ftiziaglobuluioculrr
t6 t. nErdhultptlri tiEatrlni

sau pentru a rcf-acccontinuitaleapcrclclui orbitei, in caz r€zonanli nucleafiestcnct superioard ultr$ono-

dc fracturi.apar,la exlminareaecografici,drcprzoncpur graliei,in 'nagnclica
ceeacc prileite evaluarca nrodificafilormorlb-
lranssonjce f8l. Esleinponanti cunoailcrea prealabiiia lologiceorbilaledir hipcrtnoidism flll.
Jrlr/dnr.rnplanrurur.I,Jnru d pulea-euli/,,Jitur(nriJr(d Lr' Pse dotunoitc infunLtorii srrlt xlccliuni idiopalicc
patologiaorbilahproprie. . u J(bUrbnrsc, ,, ri,r,i rrbloLc, rrh . r'ldgi.ric n,intrb/ l
Cotpii stfiini i tnocalari, indifcrcnl de natun sau ,, l!/rJnerumorJla, J I LarerispL,J r-\,idbil.prit,r(mNi(
radioopacilalca lor, aparecogralicsub fofma unor focarc la lralamentsteroidic.Ecognficse constnl!neomog€nitrlN
ccogene cu condc unbr5.Diagnosticul lcxtunla a lesutuluiadiposretrobulbar.
csrcuior de stabilil uncoriasociaincu
in caTulin carecorpii striini suntiocalizatiin vitros.dcii prczcnFuneinase nodularehipoecogcnc (1ig.2.40)[dc
conutde unrbrl poalc Ii observatmli grcu. Fragnentele nrulcapsuiciTenon,extinsdc-alungult€cii ncrvuluioptio.
metaliccsaunineraleproducclecrulde reverberalic produccscnrnullilerei"T", la 1ocn1
carac- enrergcnlci nerurluipe
lcristic.nucleelcccogcn€ liind insolitcdc ff(clhclein coadAperetelc pos(criorocuiar[121.
de con1cti.Uneori,prezcnln corpuluislrii,r poalcfi nrdicad Celulita o.hitalii e\ol\tetvn cu tunefiereaFsnturilor re-
in vilros.Coryii sHini intraocl ari rroo(uhre. careru rJ\lr.rineomolJr)r. S(idere0 pniEr(\i\a
de o linie de hemoragie
iti schimbipozitiala mi$carca globuluiocular Dific llalia ccogcnitAliitesuturilordin iferiorul conulurmuscular.
dia€losticepot fi htelite in caztrlcorpilorstiini intraor asociatncu slruclumrea unci lczjunilichidiencor' tnargxi
imprecjscorrturalc ii cx debriuri ccogene in rntenor.orcn-
bitnli.locrlizatiextab lbarsauin cazulln carchcmoragia
dinvitrosestcmrsivn$i rnascheazl prczcn{a corpuluistrlin.tcaznspreapartiaun i ar.ss orri.al, 3l]41,de obicei.h lc-
Frlgmc'ntel€ l'oartemici saucorpiistrdiniincarccraliin pe- gnturl dirccti cu patalogirinllamatoricI unuisrnusaenan
din vecinnhtclt3l.U'?ira, ltsociatnsar.r nu cu nrcdiilcirile
rclesuni.dc rscnreneai mai grcudc idcntificat. Corpiistrli
ni intruorbitrlipot irduceapArilir,in linD. a unorchistedc inllalnaioriialc orbitci. poatecvoluacu aspectnornralal
corpsrnin, curcrcprezintd. de fapt.gninulomesauabcesc globuluiocrlar,in fomrclcugoale.In lbnnclcsevereapnrc
croniceI9l (ti9.2.37). ingroirrc&dil'uzlti hipoccogcntr a perctcluigbbtrltri oculzrr
ulilitdcn prczenteiunui (fig.2.,11).ttncori,inflamrliacorio-retiniant poltc i btlca
Studii reccnlcdcnonstreaTtr
patatde uhrasonogralle oculafain dcprrlsmcnlcle de lne-lbanenodularc. pscudoturnoralc.
dicin, de urgenttr. LcziuniletfaurnAti0c ocularcsuntdiag- Das ,udeniaad€finc$1c iDllanraliaglrndci lacrimale.
in unghiul supcro-cxterD al orbitci upareo masAnodulari.
nosticare titrAtatcnroiprecoce[101.
hipoccogcoa, binevascul8rizau. Difercnlicrc& lhF de o tu-
Orbits nroraa glrndci hcrimalel1u portc li rcalizata nunr ai fc bAza
Prtologleinlkmstorir imrginii ccografi (fi
ce 9.2.42).
Ne',|itao ic'i estec$^ctcriz&ttrpnn ingro9area nervu- M ioN,itoc rc alcclcaz'fi\tsculnturd cxtrins€ca a globului
lui optic.Diamctrulacestuiu dclltcilc 5 mm. Frecventsc estccaniclcrizatiprin tumclicrcaglobttll a mufchilor.spre
constata asimctriancrviloroptici.Ingroidtcalccii nerwlui deosebire de oftrlmopatiahiperii()idial{, uodeestclumc-
opticpest€5 mm poatefi observartr. ins6.{ii ]a pacientiicu fiat numaicorplrlmuichiului.iarorigin€uii insc(ianu sunt
hipenensiune intrucranianr.Mai mult,accasttr modilicarea afec\ate. M iorytiu congeslird.conscculivil uneiingrcunan
lbsl propus[ca elementdc diagnostic rapida hiJ,cricnsiunii
a inr('rrrcrirvenoaretiin (\hrla. produ((.Jc J'(n)ener.in-
intracftrDicne i imobilizati$i careprezintn
la pacienti trauma-
grosarea cxtrinseci,darprclslcaza
modcrattr a n'rusculaturii
rismescvcrc[5] (1ig.2.38).
scmnclcbidim€nsionalc \ij Dopplerde stazivcnoasa l8l.
olialnop iu hipeahoidiandr( manili\la nrin;ngro-
Cisrid?rurrd poaLc li localirutl $i la nivel oculo-orbital
$rca nusculaturiiexlrinsccia globuluiocular.nsociatd cu
poatcdctccaprezenla
edcmal lcsululuiadiposrctroocular. ln aceasliafecliunc. In cazulin careparazilulcstc!iu. s€
unor leziuni chisticc ;n ochi sau orbiti, asociaidcu hipcq,la-
corpulmuNhiuluidreptintemarc grosimenai marede 4
nm, pe sectiunilransversale (fig.2.39).Adesea,p€ntrua zia ncrcgulatd a nusculaturii. Lezjunilc cronicc, reziduale.
puteaexploramusculaiura extrinseca, estencvoicdc trans- evolu€azicu ibcflc c cificatcsitLrale intraoculr sdurn-
ducloarccu emisiedivergcn6a ultrasunetelor (transducbr traorbilal [31.
liniarcu cmisie"tapezoidalr').Tcsutuladiposretroocular Chisrulhidutit orbitd, afecliunc €xtem de rarr.darpo-
ar€volumcrcscutti ecog€nitate mai scazu$decetnonml, sibil dc intahit oriundc. arc rnspandire cndcmica, aparesub
datoriti edemului.Muschiuldreptinfcriorcsleatectalc€l foma unei lcziuni mnssorice. rotundn snu ovali, klcalizah
mai frecventdc procesuledematos. Din pacaG,aceslmui- rdroocular.Peretele dublu, cu aspect strltilical,a1 chistului
chresreg-c,r,l{ c\ rdenldr prinecoErdtirF\r'nrndre:r prin esteevocatd pcntu naturahidatica a acestuia [14].
 l7

ai&zJZ Corpislrliiniirlra('culffi.a) cory strilh intunocLrl0r mic

(sngeatd), bcalizalln vccjnltalcapoluluianterioroculdrib) aspcci
ecogmliclipic de corpslrliinintruocullric) hcrDllrlnie ti corp
{ luir inlr a o c u l o rm i c ,s u e c m td e p re z e nFaneilactul ui dc
i pcoddl
comeq La nlobilizarea globuluiocular,corpulstuIindevinenai
bi'rc vizibil (d)i c) cor! sirdinrhooculnr, inl,ldntatin origiNa
rervuluioplic(siged|!).
 L.agrcJia.apuluiSi S.ltul|i

Fk?.J& Nelrlti optici. Ncrvulopic sfing (sigeli)esrcnct mai I'i&2J9. Otuhnoprtic hipcrtiroidlaf
tL. I ripctroiia mf ichiulLr
g.osdccritncmrloplic drepr(virfuri desiigcati). drcptcxlcn ctucan Srosi$ea ainare de I cn.

a,&2./a I'seudolono$inflnlrioric i1rorbitl

ai&2ll.Uveirira) n)mrddilizn: b) lbrni rodular..tseudotumorali.

 39
fici prin prezenlaunor camle serpiginoase intr-o anumiti
zonaa orbitei.Semneleindirecteobsenatein cursulexa-
ninirii Dopplerspectralconstaudin scidereapulsatilitilii
arterialedatoriti pr€luarii sengeluide cirr€ v€nele laryi [3,
151.La eriaminarea Dopplercolor aparnidusurivasculare
cuflux tuftulentrapid,cu aspectde mozaic(1ig.2.4,1).
Fistalele canaido4a|enddsc posllraumaticesauspon-
rcnese manrlesti tnn largiren venerultrlmiJ(,ur'eriorr(.
carc are flux inversat(saubidireclional) ii aftrializit, pre-
cum fi inversareasensuluifluxului in vena supraorbitah
ll5l. Venelevorlicoase homolnrerale pol Ii ii ele albctate.
prezenlAnd fux bilhzic (rctrogradin sistol:l,antcgradin
diasbla).Fluxulr'nvcnclcollalnricccontralatcralc poatcli
modificatdatoritlunorcomuniclrivcnoasc intr.rcavcmossc
[] q. Ecogralia Dopplcrcolorpcrmilccvitarcaartcriografici
Fi8.2.42. O i oadenitt. tu scopdirgnostic.DrcI fluxuldin vcneestelcnt.ccogrrlia
^.t poalcJi utilizatnpcntrurmrarirc.dconrece crista ianscdc
trombozn 3pontana 6l. De asemenea. metodapoatcfi utili-
Patoloeievascular! zrtnpcntrua apreciareu$ha tratamentuluiembolic(fig.2.45).
Uariceleofiilale evofueaztr,clinic, cu exoflalmie inter-
mitenli.ln Fsutuladiposretoocularaparimaginivasculaft, Patologictumorrli
transsonice,cu dimensiuniti fome vada|e.in mod catacte- Chi\rele ofiitalc aparc rnasetranssonice,rotundesau
ri.uc. dimcnsiunea varicelorcrettcdup6comprimarca renci ovrlc, carepot 6 deformate la compresiunea cu transducto-
jugularcintemehomolaterale. Uneori,variceledevinvizibi- rul $i suntlipsitcdc vasoularizalic la examinarea Doppler
lc doarin cursulmanevrei Valsalva, Ultrasonografia Doppler OrigineAlor poate6 sugeratlde localizare:chistulsacu-
lluxuluivenoslenl,lip perilbric.in struc-
ccrlilicl prczL'nla lui la.rimal (hidtopshcrimal congenital)estelocalizatin
turilctranssonicc rcrooculare,Uncori,fluxul cslcTJrca lcnt unghiulinternal orbiteipe cAndchis tl gluhdcilucti ula
pcnlrua putcali idcnlilicalprin lcbnicsDopplcr(1ig.2.43). (dacriopsorbital) este localizatTn unghiul supero-extem
Fittulelea etiovenoase, apirutc (mallbrmalii al orbitei[8] (fig.2.46).Apartenenla driltului d.t int:luziu-
vAsculnrc) sauposttraumalic, sclraduc'{,ontan
imrginc& ccogra-
tc nc cpitaliuld la conit)ncti\tresteutor de demonstratclinic.

fi&2.fi. Variceorbitarc:r) imasinivasculurc

intraorbilarc. (vartuddesigeati);b) dup, mmevraVah6lv!asoclad
dilatalc.scrpiginoasc
c! co prtrn&ea veleijugularcinlcrnc,caljbrulvdicclor crctie.

Dofiler frlsri cridcflozil il
}.&2.11 Iisinli cr,orido-c!\cnhdsi in orbnt aBrc ul las c\-
rrc!) de rhht. r_rc.rc sc$ideili!/ llu\ r!trbtrlcnt.
rapi.1.
oricnt.t
s|'c globulocul.r(e Dinalc Dopplcreno,
(hisnil LtctuDil poaren]nbrlcao multiiudire dc rspccte De
obicci. sc prezinti sub li'mrn unci leziuni 1tnnc. aocrenre.rc
Tfr "' : i J r r e poJ r < .^ rri r. (J L i fi L j ' r . n L r{ r( l .r f u Lr (
dc conlinutul chisrului.rspcctLrlecografical dccsruiavana
zi.ic la lcziunepur lr.tnssonicar. peni la leziuncnrodenr sxu
Dcl ccogena.cn gxdc vdriatede reomogcnilrtc a oonliruLu
.r . Ar ' . < ' r 1.. (, r nna, r l ,.iT I' ftl e r In n In J I .^ r..,' c J rJcrcfi .
ricaitentnL acesrdp dc leziune[8].
Adenonul pleomotfal glandei laoimale ate aspectbi
p crc c ogen. ns or lr c l c ro g c n ,s i mi l acrcc xl x l h c n ra n gi omul ui
Erosrdfu Latului ti Etjtltllli
lii(.116. ( hisral8ldrd.i Incirnalc
crlcmos. dar prerinta k)caliTarctipici. h unghiul sutcrG
cxtcrnal orbri eiL8l .
Hcnangionul uvarnos la dulti si csrc tocaLF
zat, la majorftrcr crzurilof. in^pare
inieriorul conului muscLrlar.
I ./i r ne.r(,l J n,rJrr.,rfJ,r!< r: \ru tr: nJ \ trr.(.,!er . t I
poale compnma muscuLa rx extrlnsccarsru ncrlul optrc.
La si ngurulcazstudi atdef oi . i rcuIS ul cxami n,ri il )oppler
am dereclolscmnrlvascular arterial )i !cnos nr roruruunc
lig.2.1'7J.Il.mahgional cdplldf rparc mri frecventla co-
pil. liind rdcscr. localizat la polul xntcriof rl orbitei. Eco-
 4T

fk2.lz lldnangiorncflvernos h orbitdr!) MssI parcnchimatuNa moderateooscn4localizal6 ln lecinltflteaglobuluiocuhri b) la cx-

aminareaDoppls color, masuprezinti semnalvascula.rabundenl examinarcaDopplerlulsat rclc!! atai scmnalvenos{c) cet ti sennal
a.rcriul (d) in fo[natiune.

graficapareo mas[ plantrhipoecogend in intcriorulclreia plificarcacusticd,localizallretroocular.Uneorilimfomul

NtelccogranaDopplercolor cet si tehnicaDopplerpulsat poate af€cta doar glanda la.rimah. Diferentierea faF de
cvidcnliaze hipervascularizali€, predominanl detip arterial. procesele inflamatoiiseface,adesea, doarcu ajutorulexa-
Linfit rglomul,fotmali,\tnetumorali foartc rar[, in orbi- menuluianatomopalologic.
ttr, estclocalizatin tesutulconjunctivr€trooculai Ecografic Rabdoniosarcomul mai &ecventla copii qi pro-
s€ evidcnliaztrimagini transsonicesept t€, cu a.spectde la- vine din musculatura ^parc a globului,debutand,
cxtrinsccll ade-
curi vasculareti dimensiuDivariate,Volumul accstorimagi sea,in cadranulsuperc-nazal,Ecogra.ficse observAo mastr
ninuvariazain cursulmanevre i valsalvasaua comprcsiunii hipoecogeni, $i binc vascularizat!,
imprecisdelimitat?f care
jugularei, isr la examinareaDoppler nu poatefi idcntilicat esreresponsabill deproptozdrapidprogresiva.
flux niciin cavit4i $i rici in sept€ledintreele.De$ilimitaln Methtaaele tn ofiml si inecdorca ofiitei de cdlrc lu-
la o anumilazono.lbrmatiunea n! arcp€retepropriu. ,no ilifi vcindtate se manifest! prin ap6 lia, in orbila, a
Linlomele otbitalesunt,dEobicei, l€ziuni non-Hodgkin unorleziuninodularccu ecogenitate modentd,car€dislocd
car€afecteazdprcponderedtpersoanelein vArsti. Limlomul ri ?nlocuiesclesunril€r€troocularenormale.Laadult,su$a
apareca o masdintraorbitalt ovah, hipoecogenn,cu am- metastazelor cu localizare neoplasmele
in orbiu o constltuie
42
Fia2lA Tumor!a $inusului
rnaxiiarifladant! ln o$itA.
pulmonarc, m&marc. renale,prostaticesaualetubuluidiges-
tiv, La copil,cauzamai frccvcnGa accsluitip de metashze
o reorezinttr ncuroblastomul. nefroblastomul sausarcomul
Ewing.ln cazde invadafe4 orbitcidc citrc o tumori din
vecinatate,seconstaldlntrcrupcreacontinuitefi unui perete
ososrl orbilci,cu prolabarea tumoriisprcintcriorulorbitci
$i dislocarea conlinutuluiaccslcia(1ig.2.48). Astfel de mo-
di6clriporfi produscdecdtretumorialesinusurilor acrienc
alc lclci sautumori(tip craniofrringiom) propagate ln orb)H
de la bazacrflniului.Mucocelulsinusuriloraerieie(cu ori-
ginc,dc obicci,in celuleleetmoidalcsausinusullbntsl) sc
manitbsttr printr-oleziuncintruorbitaldtranssonica, asociatl
cu inireruJ,crcr condnuiHliipereteluiososalorbitei[8].
Tumo le fiett)uh.tioptic,indifcrcntdc n&hra1orhisto-
patologictr(neurinom/gliom, schwanom, meningiometc.),
detennini{spcctulde hgrogarenodulnrasagfusifonntrd
nrr\ uluj opric.l)e obr(ci.acJsrclurnorisunthipoecogene.
avandslruohrftrsinril{rricu ceaa nervuluioptic,dar eco-
gcnilalcmai mic, decit acesta.ExlirdcrcatunDrii in ala-
m orbiieinu poatcli cvalu&ttr prin ecograffe.Tumorilecu
bcalizrrc anrcioar, (in vecinltateagbbului oculdr)surt
diagnosticate mai u$or,pc cA|tdcclc ailalein vecinatatea
apexuluiorbitcipot ii. adcsca, omise(fig.2-49).
Altu tumoi intruoftilale,cunrsuntncurilcnlomul. his-
riocitomulfibros saupcricilornul.sunt localizateprepon-
dercntin porliuneasuperioaria orbit€i $i dctcmrini,pc
imagineaecografici.apariliaunorlcziunihipoccogcnc sau
pur transsonice. binc dclimilaie.ljneori. int€riorulacestor
tunDri poao prezentaneonogenitilialc tcxturii, dalorila
ariilordehemoragie saunccrozlintratumorald. M€ningoen-
cefalocclulorbitd poaiefi, de asemenea, diagnosticat prin
ccograiieLl2l.
ELrStuia.atului rt dtului
fi&2.19. N&dnonr 0l hcrvuluioptic.Sectinc lransvcriul!GOn-
ga)$isagilalI(dreapla
) prin ofbrta.
Aplicalii ale altor modalitlfi de exa-
a ochiului qi
minar€ ultrasonograficitr
orbitei
Biom€tri, ocul.ri ln modulA nccrsitl utilizareounor
transductoar€ specializat€. allicatcpc comeedirectsauprin
int€rmediul unci pungi cu apd, $i car€au frecvcnFnomir16l6
cuprinsiintre 10-20MHz. Aprratclcdc ecografie utilizate
penlr! biometrieoculrri suntprevazute cu o funcliesoftwa-
19spccial4carepermitecorectarea $cctorialia c&lculelor
pcnfu vitezade propagarc n US, tinendconlca aceasta vi-
tezAarevaloarcadcI532n/secin umo4rea apoasi$icorpul
vitros$i 1642m/secin cristalinlll. In meinicxpctimentate
ii p n utilizareameticuloasb & rchnicii.marjade erorrca
mtrsurtrtoribr cstcdc doar| 0,1mm ll I. Datoriuncocsidtii
unui aparatde ecografiespcoializrt,bionretriaeslepracti-
cata,d€ rutinn,do{r in scrviciilcdotatecu astf€ldc cchipd-
mcrt, dc obicciserviciide oftalmobgic.Inposibililateaco-
rectAriisectoriale a €rorii dc vitcza,la aparalele ecogmficc
deuz gcncral.facccaccografia bidimensiolrrh. cfcctuaticu
cchipanenteobignuile,s[ nu fic i dicati penlrubionetrie
ocularl,intrucatruu de croarccsteiDacceptabil de In8rc.
Dxplorsre. vssculsr! Dopplcrarc.rllicaliinrulliplein
pablogiaochiuluiti, mai alcs.a orbilei.De aceasdexami-
narebeneficiazi. in prinul rind, patologiavasculard oculo'
orbiraldi listulacarotido-cavernoasi. mallbnnaiile arterio-
venoase. variceLe orbitalcii rombozaven€ioftalmice[2,3.
l5,l6l. PrinlchnicaDopplersunievaluaicmodificirilcnu-
xulLriarierial orbital careaparin sonoza saxocluzia arterei
carotid€irterne,glaucomsausuterinlesistenice(ancmia
falcifornl[,diab€tulzaharat,hipetiroidisnul) [2,4]. Utill-
 .13

lateanelodei Dopplerse reflecti Si in apreciefea vascula- perifericeanterioareii adere tele iridocomeene,precumii

rizalici maselortumoraleale ochiuluisi orbirei.Aspectele corpiisraini mici ii situatisupeiicial1291.
lcgstc dc cxaninareaultrasonograficavascularaa ochiului Prin biomicroscopie ultrasonorideline posibilaexplo-
$j orbitciau lbsl prczentate pe largintr-oaltalucrare[1]. Iareaproccsclor inflamstoriialcrcgluniianterioare a globu-
Biomicroscopiaultrasotrorn.MetodadefiDetteviTua- lui: iris, co4rciliar,palologierctroiriannii in portiuneaan-
lizareatesuturilorvii cu rezolufiemicroscopici.Aplicalii t.yioarna vilrosului.Mctodaaduccinlbnnaliisuplmentare
ale biomicroscopiei ulhrsonore(UtsM) au fost dczvoltatc relevantc. carcpot influen(an1anicra dc abordare lerapeutici
in oftalmologie. dcrmatologic. ccogralianttnvasculara san la aproapc50 % din cazuri[27].Esrcposibih identificarea
cxplorarca canilaiclorll7l. mcnbranclorcicliricccarenu por Ii evidcnliateclinic, nr
Pcnlruaplicaliileoculare,examinarea se efectueazicu spccialin condiliiposropcra(orii [28].
transd rcloarea carortiecvenjdestemairnarede20 MHz. Se IJBM cstc mc(odxdc clccljc pcntrucaraclerizarea qi
utilizeazitehnicadeirnersiea suprafeleianterioare a globu studicrcrcorynluiciliar [3,1].in ansanblu,accaslit€hnici
1uiocularin soluliede nretilcelulozi 2% fl8l. Vasculadz.'lia nltrasoograficnocuplxn rolnlajorin cvxluarca canlita(rvi
ifiandpoatef exploraticu ransducbarccu liccvcnladc a modificirilo norfologicealcpohrluiocular.rn(crnr[31].
38 MH? l9l. M.'joriurc.'rplica{iibr au lbs(dczlolh(c nr Ecogratia tridimcnsionaltr
donrcn iul ficclcnlcbr dc ,10 60 MIIz. undesepoateobtine
rczoluliadc 50 microni.Nu apareiectebiologrceadverse Achizitrdrarcaii stocarcatridimensionala a informa-
liilor ultrasonografice are multiple aplicatiiii j-npatologra
asupracomcci.cbiftrdupi expuneriindehngatela ulhasu-
nctccu liccvcnli de 50 MHz [20]. oculo-orbilala. Prin aceastitehnici. devineposibili mit.
Se considera cd UltM estemelodaoptimapcntrunrr- sunrea cu acuratele a volumuluitumorilofintraocuhrcti
sLrrarea grcsimiicentralea conreci,cafc arc v8l(xi dc 550 umafirea evoluliei acestuia in cursultratamcntclor conscr-
- 560 micrcni.Vrrirbililalcr obscr!{ttrlA dclcmrintrrieco- \]aoare f351. Mlsurltorilc tumorltlc clccturtc prin ccogralia
graficefepctatcc*c nui mictrdcc6lccacnractcrislici pentru tridinrcnsionrhsuntcxrctc, rcproductibilc $i prczinlnco-
mioroscopi{ opticl12ll. rchlii lurrtc bunc cu rllc tchnici slandardizalc de evaluare
l\4clodo peflrire diagnosticdrea retinopaticiprcmrturulur 0 dnncnsiuDilor \ti volumutri tunoral [36]. Metoda poatefr
$i aprecierca corcctilr scvcridlii uccstcir [22]. Prin oceosld cupl616 cu UBM pcntru a crcSte acufatelea explorarjipolului
rchnicl cslcf,osibihcvidenlierea unorcauzesecundarc de ont$ioral ochiului1371.
gl8uco cu unghilnchis,curnsuni chistelecf,itclirlcpig- Explorarc0 Lridimensionald pernrite €valuarca raponuribr
melllareale corpuluicilifir. I)c ltscnrcncu. nrclodopcflnilc tumoralecu nervuioptic.Prinaceasltr tehnicii.scpolrtcobli-
c!idcnlicrcainch crii ungbiuluicalnereianterioafeirr t&rte ne o adevnratloftrlmoscopic viftusll", h pAcicDtii l c rc
cadrancle. la pacientiicaresufcrl dc glauoomcu unghinr- cxtlorrrcsvizurll dircctnnu cslcposibilfr.Mclodapennile
!hi:-211.l'nn.unl&r':u (u LJhlli(ilc Doptlcr.delrnepo:i- sloc rca irlb n,rliik)rsublbm]trdc volun! dsrlelincatexa-
billi cxpbr{rci microperluziei pohlui anterioroculrr 9l.
minarc po lc li trinisl "in ansambldpe0trua 1ievaluatade
Prinaceasta tehnictrportcfi cxpk)ratdoarpolulTroslcrior al
cilrc un alt cxiuninalor, ln acestmod.ecograffa trklimcnsio-
ochilormicroft.'lmi [21]. pentru
nah devineuobunfundament telem€dioinn [38].
in cxplorarea nrlanoameloririeneii alecorpuluicilrr.
Elastografi0, rnetodinouintratAinuzulclinic..rrculiljla-
rnerodaprezintlcorcl.rliiburc cu aspcclulanatomopotolo-
gicf25l.TchnicaUBM estefolosiu pentnra studirdelimitA- te in studiulstraturilorcl.rsliccdin rlcntuircacomcci[39].
rcaanLerioara a nrelanoamelor. in vcdcrc!slabiliriiplanului
rerapeutic dc nadicrccu prolori [30].De asemenea, metoda Concluzie
rrc uDrol najor in diagrosticulchist€lorpigmcntarc cpilc-
liale irierle,a melanomclor cilirrc mici prccumti in masu- 1-icogra6a esteo nrcrodtrconrplcmcnlarlvalorcasade
rareatumorik)rin vcdcrcairadierii1321. Cu ajutorulaccster exa'ninaremorfohgicli.r globulLriocLrlarii a orbitei.Ea
rJlni(iF,arcli qrb lir grJduldee\unJerc si in\r/ic r .a'\ i cstcindicstiir .lcclcalccliuDioculo-orbilale in careexame-
romxlui scuamos sclcralfi conjLrnclilal intraocular nLrl ofialtnoscopic nu poate shbili diagnosticul. Explorarea
1331.
l,lxplorurc.r inlcgrilllii capsuleicristaliniene. in condilii Doppler a ochixlui $i orbiiei oferi informalii utile privind
posttraunuricc. rcprezintd o alieaplicaiieextremde utili a vascularizalia structurilor orbitalesi turnizeazi clclncnlc dc
UBM t2at. in paiologia traumaticiocularr.UBM dcpis- diagnostic diferenlial al fomaliunilor tuDoralc. Tehnicil€
tcazirnrsuficicn(a zonulari.reces neaunghiuluicancrci ultrasonografi ce nouapamt€apropicdiagnosticul hugistic
antcrioarc,iridodializa,dislocareacrislaliniani. sincchiilc de cel anatomopalnogic, la nivcl microscopic.
 Capitolul3

GLANDELE SALIVARE

Mihaelu Bdcial, Radu I. Badea

ExsmcDul clinicccrvical- inspccliriiprlpsrcaiftlcoscbi vasecervicale.Ecogmfiaestenelodaccamai lhcili pcntru

- con$tituiemodrlitiitercomuna$iuruAladeevaluare a odca- efectuarea nanoperelorintefieniion0le.indcoscbipunclia
rei anonraliisou detbrmtrri la acestnivel.Inlbrmaliilecaresc aspirativacu ac 6n in scopdiagnostic.Combin0tiadintre
ob{inin rccstmod8u un coclicicntdc croltrcdcstuldc msrc. cxrmcnulclinic $i ecografiade pd(i moi (cu/lldl punclie
rvAndir vederecl prccizarca extcnsieiinprcfunzim€ lirela- Hspirrtivlcu rc lin) cstcfccomrndrttr in multescNiciide
liJ cu.rhe srrucnrriJnJlornrce se rxcernxilnuh ilnJrur spcoinlirstcfll. Pcnrru infonnalii supli'ncnhrc, cumar li
Ecograiiapcnnilc idcntilicarca cu u\iurin(il0 orgonclor apfecicrca invaziciuncituNoriin structurilc An{lonrioc {lc
ccrvicalc.lc postccsraotcri^iii pcrmitcidcnlilicArcunor regiunii,se vo apelala CT cu subslorltrdc coolritsl.iar
mas€lumorale.Ithnica l)oppler[$i aduceaporiulnrin cr- pcntruid€ntificaren ifaiectuluioervuluilacialseva utiliza
racterizarea circulalieiinflamaloriisautunrorale. Adeoopa- rclonsnF mrgnetic[nucleafa.I)atereferitofh penneabi-
liilc ccrvicnlcpol s[ Iic idcntilicalcchiar$ila dincosiunidc litdlcacrnrlclorsltlivrrc. prccum$i ls cxistcnla uncifai(F
ordinulu 2-.1mm.nLldlrshilc princ\rm.:nulclinic. logii inllam{torii cronicc$i duloinnrncsc pol oblincprin
Flcografiaconstituieprimatehnicaimagisliclde inves- sialografie[2]. ExlJlorare& ecogralictrcombirati cu tchni
tigarea regiuniiceNicalesi ceamai apropiata de raliooa- ca l)opplerpoaieaveade asenenea contibulii diagnostice
ncntul clinic.Eso indical|$adl}r,ilt loatcsirLraliile in ca in cestsens[]1.
sc susl,cctcazl o prtologica gl,tndclorsaliv rc saur ahor Anatomic
structurila acestnivel. Parotidaese ceamai imporlantigland! salivarn.Eslc
cupdnsain loia paroridianl,liind aiczall pc In(acxhmn a
Glandaparotidtr obrazului.anlcriordc osulnasloid$i conduclul.tudirivcx
|em,jnlcriordc ircadazigomaticl$i postcriordc mutchiul
ExnlomrcaccogralicnesG prima iehnica imagistica naseter(pc carcil imbrnclpa4ialdinsprcinalrrl). Infcrior
cl-ccruxrldupacxamcnulclinic. Principal€le inibrrna{iipc esledcspa4iudc loja subniandibtrlarn printH)bandl l-ascin
.dr{ l. rumr/.,r/drrfrodi { rcr'crll:1drtIcn.runca }r \o l5 pulcmicr, dcspn4ibrcd suhmrndibulo parotidianl.Cir
lumulglandci.idcntilicarcari caraclcrizarcii lbrmaliunilor cumscricramuravcnicali a mandibulcifi privcttc insprc
n,'dulrr\l(i,I.i\r{r!.1.Jin.n"iuIi. L'Ngrdfic).tr.rildr..l spaliilcparafaringian. carotidianri sprcmuNhii inscralipc
graduluidc v.rscularizalic rii a raportuluicu principalclc nmccsulstiloid.structuriafl.rtemedial.
 E. osrala . i I i gntului
'pullt
Sislelnullimfalica1parotideicuprindeganglionisituali
intraglandular (indeosebi subcapsular) precumfi extracap-
sular,sublcguncnlar Acetd lhfonoduli, avanddinensiuni
sub5 nm, sunlrclaliv nun€ro$i,constituind statiide eva-
cuarcalAlpcnlruparotidace19i pentrulinla de la nivelul
scalpului,conducrului audili! extemii stnrcturilorfaciale
pr)fundc[6].
Aparaturi. Tehnici de examinare
Pentru explorarearegiunii parotidienese utiliTcazn
Iransducrorul cLrfrec\enlrde -.5-l) VH/ (area'irLIi ,' rJ
zoluliemaxnnda inasinii.Airnci candexistdo fonnatiune
tumoralivoluminoasisaudaci glaodaestefoarteproemi-
nenti ii se doret!€vizualizarea structurilorprotunde(ex.
laringc,vaseccrvicale)poatesi fie necesariutilizareautui
tronsduclor lincarsauconvex tlecventade 5 MHz.
Pacicnlulcslc6icz3tin poz4iededecubitdorsal cuextre-
mila1ca cclhlicnoricnl0td in part€aopusdregiuoiipatologice.
Aplicarealra sdrctoruluise poatelacedirect- prin fi"
tlA.3.l Cl:nrdapantid,i-aspecl
nacrcscopicjlopogErfi
e ii rclaliu xareatransductonrlui pe tegum€nte sauindirect- utiliznnd
(dup!Ncitcrlrrodilica0.
rcnoasctocialc
custructufilc un mediude transmisie a ultrasunctclor (hric dc apl, gclsi-
liconrt)inlerpusintretransducbr$i suprufuFtcgumcDterd.
fxpft)rurcaccogrulioliDdirccltr cstcadescaDeccsard deoa-
Pfincipalelestructuri[natomice4le lojei paroddiene. rccc rcliclul rcgiunii ccrvicaleesteneregulat,anftactuos,
al!$ri de parenchimul glandular,sunlrnenul facial,vena cceace laceca intrelransdxctor $i tegulnente sll s€interpu-
refomandibulara. arteracarotid[externA cu ramurilesale$i nd aercareintertlreaz!cu imagineaecogiafca.Mediuldc
limfonoduliiintmparotidieni. irr cca.20%din.cazuripoate transmisiereAliTeaztr un oontrctoptim cr tcgumcntclc. In
existao glandaparotidA acc€sorie cu localizaresuperficiali plus.prir indcplrtarca transducbrului dc tcgumcnlc, scrca-
fa16de mutchiulmaseterAceasttglandaaredeschidcrc di- lizc{zi o "aiustarc"a lbcaruluilhsciculului dc ultrasunete la
rectin ducrulStenoD 9i poatesafie cont'undald imagisliccu {diDJinrc{Jr,rir{.(JcnLLlcrmilc oblrnerec uneinnaginrcu
lbrma(iuoilunoralealeregiuniiL2l. rczolulic axini in zonade inleles,
Glandaparotiddcstc slrdbiltultrdc circ ncrvul llorr] invcstigaliagl&ndcipnrotidese etbctueaza sistenatic,
carco l pnrtcinlr-o porliuncsupcrlicialtr fi unaprofundi. bilarcral,in multiplc planurii paralclcu corpul 9i rouul
NcrvullircialcstclocalizalcxtcmlaF dc arlcracarctidtrcx- nrardibul&r, prccurn$i in planuriIiontale9i tansversale.
lcmi cu o oricnlarcnnlcro-inlcrioari \ii oblicl (lig.3.l). Explorarca gl{ndci psrotidcinccpccu secliunilransversale
Porilia |lcrvuluipoatc si I]c idcnlilicuri lblosird oa iti clcctrurtc imcdi&tsuboonductul auricular(lig.3.2a,b).
rcpcr vcnarctrom,rrdibul.rrl (cu oricrtrrc k)ngitudinallii Sc cfcctucnzlun b8lci{i dc susin ios. dinsprcurcche
dcschidcrcin vcnaiugulari cxlclni) \ii prslungircapostc- inslrcunghiulmandibul0i. Apoi.prinrola(ia cu 90degrode
rioari.r mu\ichiuluidigasrriclirli dc o{rcarco dispoziliean- a lftLnsductoruhri, sc cfcctucazlsccliunikrngitudrnalc, dir'
lc(llatcrali $i cxtcnd f4l. Accslcr.rponurianalonrice suni spremargines posterioarls rumuriivcrticalca nandibulci
import tc pcntruchirurgh situatiainl€rvenliilorradicale nrspremulchiulnraseter. Inrestigarca porliuniiftrinigicnc
pcnIluIumonparolrorcnc, i glindei parotide se efectueazlfolosindsccliunilongi!u-
I)rcnajulsalivafal parotideisefaceprb intermediul duc- djnaleefectuate paralelcu ra'nuravenic li a m.dibulciin
tuluiStenon carestrabate obrarul,externfali d€mutchiulma- $anluldintre aceasiaii muichiul sternocleidomastordran
seter.bulagrisoasltlichat.peforeaza mutchiulbuccinator $i (fig.3.3) [7].
se deschid€ la niveh mucoasei oraleh dreptulceluide-rl Exfldnarcaeconanciseefectueazi in Lurnilcarete nrodun:
zlea molar superior.Traiectulductuluicorespunde unei linii a. nodl hilinentionol in scari gri $i "in timp real".
ce uneiteincizuraiNertagiani$i comisuralabiali (fig.3.]). Reglar€a aparatuluise electueaze selectand din ne|iul de
I)e-alungulsiu existauneoriinsl e de par€chimglandularec- xtilizare a ecogratulxiprogramulpenlruexplorareastrucir-
topiccarepotsi mimeze formaF ritumorale[s]. rilor lnoi superliciale. in felul acestautilizareatransducto-
 ft?.tzat Explorarcaportiuniisupcrffciale
a slmdei purolidefolosind,ectiunip€rpendiculare,
hansvsale (A)9i lonsitudiDalc
(b) la
nivehl regiudi subauriculare.

rului esteoptimS,focareleechipamentului suntcorespunztr- acestasc pot oblincinformaliiin leg5turtr cu circulaliaar-

toareuneiprofunzimi decca.2-4cm,iarcestigul dcccouri terialA,v$oasa $i chiar in legdtur[ cu microcirculaia carc
superficial6re valori medii. ceeace permitevizualizarea se"descbidc"in condiliipatologice devenindaccesibiliin-
tutulorstructurilorinclusiva celorcu dispozitiesubtcgu- v$tigaliei ecografice.
menter!.Esterecomandabiltr utilizarea
maimultorfocar€ In mtrsuralncarccsteposibil,se recomandtr utilizarea
penlruobinereauneiimaginicu calitatemarim6. combinataa celor douamodud (scad gri $i vascular).Echi-
b-nodulvatcular-1n sistem color( Doppleicolor"ii pamentele mai complexcpcrmitoblinerea de inaginitridi-
respecliv "pow€rcolor")precum$i in sistcmDopplcrpul- mensionale ale vascularizatieic€rvicale.PoaGse ne udl!
sat.Pentru explorar€avasculara, reglarea
echipamentului
se ulilizarea agentilorde contrastcu admhistare intravenoasll
\a facclcnru vircrcjoase ti mcdii (2-20cm scc).lnlclul precum9i a lebdcilor cu imagini sumate.
Pt ikciDiile exDlorbii sunll
a. seutilizeazain.pemaner{trsecfiunipcrpfidiculare sagi-
tale9i longinrdinale. In acestmodseobin inlomafii rnaiexacte
h l€gaturacu topogra.fiaorganuluisaustruciurii "linti";
b, sefolosegteregiuneaconlralateralA ca clcmcntftartor;
c. se exploreaz!in "timDrcal" $i sc foloscgcmobilit!-
tea regiunii - spontane(mi$cerilc rcspiratorii) $i provocatl
(inghitire, vorbire) pentruprecizarcarnobilitilii structurilor
cervicalei
d. se 'balpeszd"in pcrmancnliariacxplonrticu trans-
ductorul.Prinaccast!tchnicdscprccizeaztr consisknlaun€i
formariunitumoralcprecum$i rclatiaacesteia cu organ€l€
lrlvecinale:
e. sc cfcciucazdin permanentdmfuurar€azon€i patolo-
gicc $i seva menlionain buletinul€co$aficsubformad€
dislanlcti volume(in cmc);
e. in orice suspiciunede tumorn maligntr se "extinde"
investigatiala grupurile ganglionar€laterocervical€inand
Fis.J.J. Abordul retromandibularfolosit penhu explorarcsportiu- cont de faptul cn intervenliachirurgicah trebuiesnfie hrgtr,
nii Fotunde a glandeiparotide. cu evidar€alimfonodulilormetastatici I7l.

trr
 E@gtafkl capului $i gatului

pludsturifrcate alelesntuluiadiposai obrdzului$i muichiul

buccinator cu slucturnncomog€na.
Cu un tratrsduclordc loaaebunacalirdte.( nodle\i-
/Lrdli/aIn strucnrapdr!'UJJinflrll facialcareaPrrcca si
o structurafiliformi, hipoccogend,linead, situat{ cxlem
faF de vena retromandibulard.Adesea. in J'arcnchimul
glandular,subcapsular.indcos€bipr€auricular.s€ idcnliiicd
catva structurihipoecogenc mici,sub3 mm.coreslunzend
limlbnodulilorparotidieni[6]. Acegtiaprezintdo demlrca-
lie ncta,sunthipoecogeni ii auccntrulcorespunzntor hilului

Patologie
Chbtelc parotidiene sllni sfecliuni rarc rczultate prin
Iipsade involulieaprimuluigrcembrionatPotsvcadimen-
siunivariabile.Suntadcscaasimptomatice. avendpcrioade
indeiungate de stagnarc.Dcvin du€roaseln oondiliilcunei
suprainfecliisautraumstism al regiunii.Aspectulccografic
€orespunde unei formaliunibide delimita&.lnapsuletc,
Fkt4 Glandapnrctidl aspcclccografic
nomal. evandconinut transsonic ii clcct de htarire acusdcnpos-
Lyioadt,Iocalizatdpredilcctin tarenchimuldisillsausislc-
mul ducral(fig.3.5).
Anatomie ecograficd Pcrefi chistuluinuprczinllscmnalvasculatPoatc$i lic
Clandaparotiddare o delimitsrcncl6 de iip capsular unicsaumultiplu.lnaoeastisitus[eputandsdffe confund{!
Struotur& parmchimuluieste"oompacti",omogend, cu as-
cu dil&|aiachisdcaa ductuhriSlcnon(fig.3.6).
pcotrcricular.Ecourileparotidienc sunl msi inallc decet cele Conlinurulchistuluiprn)tidiannoaledeveniecog.nin
rlc stru.turilorInoiinvecinrte, indc(\r.bi muscu16Lura ccrvi-
cazuluncihemoragii jntrachistioc saua uneiinttclii(ff9.3.7).
cal[,Odsd€uavansar€a in varsttrdar!iilancrsoadele cuexces lD as*!l de situaliisc impunediagnosticul difcrcnlial
pondcrslscmnilicativ, se producc o inotrrcflrcgras! a glan-
0u lbrmaliunitumoral€hemoragicc saunecrozate (clrz l).
deicarcinducchilrerecogenitate Hiatcnuarc a ullrasunctclot
flxplorarcrccografica areaccesla cca.80%din totslul
glandei,in accast[carcgori€intand s€gmentul supcrlici6l,
periauricular ii ocl rcfo-pe mandibularSegmentul supcr-
iicial seinv€cincaziantcriorcu muschiul mns€t€r corc 8rc
o ecosulrcturA luminura.slratificad.cu aipect hipoccog.:n
(fig.3.4).
Segmentul rctromandibula! s€ vizualizeaz!pe secliuni
sagitaleefectuate ou transduclorul montatposteriorde ra-
mumverlicalia mardibulcisi iotemfat6de aceasta. Planul
de ultnsuDete va tr€cer{rzanlla faF intemtra mandibulei.
Segmentul faringianal glandciparotideDusevizualizeazi
ssdsllcAtor datoritalocaliziriiprolunde. Aceasdportiunea
glandeiparotiden€c€si6invcstigareCT sauRMN (v. cap.L).
Examinarea Dopplerp€rmitcidenlilicarea plexuluive-
ndr Farolidran vena retromunJrhularacareare aceea:i
dispozilie cu ner\,rrl lacial $i latcral faltr de arlera carotid,
cxtcmtr.Microcirculalia intraparotidjsndnu poatesAfie ex-
plora6 Dopplerdin cauzavitezelordc flux lenle.Canalul
S&nonnu eslevizibil ecografic decetin situaiiipalologic€,
fiind idcnlilicatinhe fasciamasercrind ccogenl,ecourile ai&J.5' Chistpdotidia! simtilu.
 49
precum\ii cu formaliunisolidecarenu suntdepresibile
la
palpareacu hansductorul,in schimbprezinti semnalvas-
cular ccntral [2].
C.z,l. O pacientd de 68 dni se prc2ihtd in Clikica de Chi
turyie Meilo l'a.iald pentd o lonatiune la ,tuelul resiurii
pamtidiene stdngi, .t.lezvol|urc lchtat,tk oftlihxl unilor Ld prl
pap se ra8tatd dbtenta unei kase nedurercase..u .onsittertd
noale. EcoSrdli. *4.tes.apetit 14kiwtul lojii patutidienestdkgi
o fothdliMe pore"chimat atd hipoecoEe,ld,cu iatdlie a.usticd
posteioard, o nd dinensitni ae 3,5/2cn,lu.art tuta,iktihzAk-
duie ti postetiot dc tunul ndkdih"lat (1is.3.8).
t'onafiunea prcenta nici.lacale .coqene ln interior $ era
intonjrtatu le linhno.lut d! ni.i .lin!tuiuni. dfunrl in tuuctu-
ra pamtid.i. De-o lungul ,e eijuEularc intetne erbtau de aseme-
nca linlb"oduli ovali, .u eara.tet paltit. Exanindred ..ogrdftd
a sugerct eristenld uneilbrnaliuni chisti.e pdrctidiere, posibll
inlactate. Exmehul hitklogic din pi.!.la operatotii a &,1ifical
diaqnosti.ulde chhte salivute de incluzle, cu reaclie Srunuloha-
lou\.i gigdnttu.luldrd, .lnttu h..htk, !!rura| Lin{onadulii late-
rccervicoli extitpuli 4, prczent4tfruclie Jb|cul4td.

parolidicnc
Fr&t6, Chistc mulliplc.

Fla.J.8,Chistnarotidian.

Tunorile glakdei parclkle. Prin diveNilatea lor ti prin

diffcultateadelimitlrii leziunilor benignede cclc malignc,
tumorile glandelorsalivarepun probl€mecomplcxc.Dintrc
ace6tea, cca.80%suntlocalizate lanivelulglandciIJarolidc,
l0% la glandelesubmandibulare, iar resruldistribuitcla ni-
velul glandelorsalivaremici [4].
ClasiicareaOMSdirl anul1990sistcmatiz*zdtumorile
parotidiene in adenoame (pleomorf,miocpiteliom, celulelor
bazale,tumoraWarthindcnumittrchistidenolimfom, onco-
citom,canalicular, sebaceu, duclal$i chistic),circinoame
(cu celuleacinoasc, mucocpidcrmoid, chisticadenoidian,
polimorfetc.),tumorineepitclialc (angioame, lipoame,tu-
moti neurelc.mezenchimale, sarcoam€), limfoamemalign€
,fta.J.z Chistpeotidian v@hi,hcmoragic.@ aspcct,psudosolid . (extranodal $inodal),lumorisccundare, tumorineclasificak
50 l:cogrd|ld catului .ti gAtutui

$i leziunipseudo-tumorale"tumour like" Gialad€nozi, €cogmfiei. Planuriledesecliune CT nu sunrinsilibcr sclcc-

oncocitoza,sialom€laplazienecrozanti,leziunelimfoepite- (ionabile,investigatia estescumpiiiipresupune incnrcarc cu
lialabenigna,chiste,sialadenite
cronicdsclerozanh a glan- radiatiiionizante. Avantajulsemnillcativ al metodeiconss
dei subnandibxlare,hiperylazialn o - chisticadin SIDA). in reprezentarea regiunilorprotunde,inaccesibile ecografi ei.
Explorar$ ecogralicea unei tumori parotidienetrcbuie in evaluareareiatiei leziunilorcu structurile osoase (inclusiv
bazacranixlui)sauinvaziaperineurali(de-alungulnervu
. localizarea intra-sauextraglandulara a aceslcia; Iur tirralrprob,rnrrua rmdginilor rran.\er.ale cornpJrJri\e
. dclimilarcanctdsar inprecisi; bilalcral.Rczonanla magnetica nxclearipresupune costufj
! prczcnlascnrnclord€ invazielocah,dispoziliasupcr- ridi0.rlc$i d |a(t lungna cxamin,riipentruoblmereaunor
licialasauprofunda; seclcnlcadccvatc (v.cap.l.).
! caractcnrl unicsau nrulliccntric; Sialografiacxplorcaznciicicnt modincaril€sistemulxi
. prezcnjxlimfonodlLlilor ccwicali. ductal.deceldnd $icelemaidiscrclcmodi{icariinlraduclale
In cazulmasclormalignc,cscnfacxaminnriiecogfafic€ (tumorale)sau calculi mici radiotransparcnli. Modificlri-
corecteo constitlricstadirlinrca tumoralA dupi cfiteriile le acestorstnrcturi pot fr vizualizatc ccogrrfiodoar tu lirzc
TNM (tabel3.l). avansale. cand ating domeniul de rczohrlic al ccograJici.
l;siecuooscutfaptulca limfonoduliimelastatici din tu- Astfel, sialografiavine ln completrrcaccogirJici.Scinli-
morjlegl6ndelorsalivarcrparcaformaliunirolunde,hipoe- grafiaglandelorsalivarefurnizeazx doardatcdeiprcfunclir
cogene, pa{iai transson ice,cu slructurineregulata ti vascu- glandeloi, tirl a 1eputea evaha morfologic.
larizalieanarhica. Uneorivoluminoase. suntmultiple,pot fi Penl.uelucidarea afecliunilorglandelorsalilarc,krcul
coniuerte,dispuseregional,adesea ii contralateral[81. investigaliei ecografice esteimediatdupi anamnezn $i oxa-
Cu toatecaracterele descrise,ecografianu poatelace menulcliDic.Excepliade la ace$prolocolo constituiec!-
diagnosticul de certitudine al uneitumorimaligne. zul cliniccuanamneza tipictrpenl.ulitiazacanaluhiglandei
lnvestigaliaecograflcltrebuiesa dirijezealteexplorari submandibulare, c6ndseefectueaza in primtilnp fadiografia
anatomice sauimagistice cum ar fi sialografia,
compurcrto- sinpli axiali a planteulri oral L7l.
mografia(ClT),rezonanla lnagneticd nucleare(RMN), scin- Htmangiun ul csreo t rmorabenigna,mai ti€cventlfi6l-
tigraliaglandelorsalivare, sialoglana de substractic.
Masclc nitil l&copii,indcoscbila lclile. Clelmaiadesea (peste90%,)
tunrorale pot
extinse,alecarorlimitesauoriginenu Ii cvalu- arc un cnraclcrc&pilar$i rnultmoi rarcaveflDlnatos,
rrc comllcl ccogrrfic.vor fi expLorare obligaroriuprin cxa- Aspcclulccograliccstcoccladc lbmraliuncturnoralil net
nlcn CT sauRMN. CT $i RMN lumizcaredatccchivalcnlc dclimitrt6,cu conturlbsrlcncrcgulat carcpcnctrcaze in inlc-

TNM a rumonlormihgnealegl:rnJelor:alrare rCl:rsrlcarea

Iar.4J, L Sradr0liznre0 lN\4. ed.V Iq0-
'
Adenoprtii reFionrle- N St|dll tumorrlc
Tx nu se pol fa.e rrfecjed asupra Nx - nu sepot faocarrecieriffuprn l|d- Mx-nu s€porfaceapre' Stadiull
ciori Nupra cxislcnlci
'10- nirllrennede tunortlprimarl gungliorurc
N0- l':lrimetdstdzo SladiulII
T1 tuNo|! sub2 cn. firA cxtcnsic Nl mctasta2ihlr-urr singurganSlion. M0 llu cxistdmotsltazc TLr.T.!, sauTN N0.
de acecd$ipanc a tunrorii.dimcnsiune MO
T2 - tumor! lnre 2-4 cm, l}ra exten- Ml - etasllze la Si.diulIII
N2 mctastazcin mai ru\iglnglioni 'f$ sduT{. N0. M0
T3 rumoriintre4-6 dn. cn exiensie N2 meBstazd grnglionad O.iceT {nri pDlin
cxtrdcapsulad, firi ifvazia nonului N2a nctasta2iiltr un sinSu!go8lion T+ ) .N I , M 0
honoluteft,l.cu dimensiunea intle l-6 Sldiul IV
T4 nlmorApcstc6 cm saucu cxtcn 16, oriccN, M0
sie in organeleinvecinale.lncl!$iv N2b rnclastazc mulliplchomoldtcrolc. Orice ll N2 sau
N3. MO
N2c mctastucgangliondcbilatcralsau Orice T. orice N.
contnlareml.cu dnnensndisub6 cm M1
Nl mctaslazc cu dimcn$unrmai mlri
 51
riorul lojei parotidicnc.Are o stluchrrade tip solid,ncomoge ttie ared o.lepla\att kldtir in.lep.ndeitd, .eet .. susod Lailot-
ni. EstedeEesibila 1spalparea cutnnsductorul. inscnsibili;i nlliuned nu infdde.zri stnkhnile inr..indte l'enea ia .ontd.t .r
poateprezc'nLa cfcct de intirire acusticaposlcyiorr.ldin cauza vra.iryrtdfi sinsd pe cdre nu o inihr.1. Ihtetrenliu thnu,Eitdld
nxmero$clorinterfelepe carele realizcazn vaseledin irte- tu tamtidectonie lotalii rt ftron\hclid ni.rc.hnatEi.dld t hef
wtui ln id ra 4e.tudt de t..e!nop, in .litd tdrlintd naft:dte de
rior PoatcsnJiehiper-sauhipoecogena. Cu catdimensiunea
abstru.li. d cdilor ttspirdtorii. ltr'dopetutat s u t.l.r!t p/ezo-
e.rcmJrInrre,cu al structurr$t! nrainfurnogeni.uneori
ld ui?ilat"taliuti .u dspect dhsiatud^ nuhrndu[dr. histoloei.
llind idcntificate Si ecouriintensecu con dc umbrdcareau n hdaqbn al sldnlei parct il..
find.anfiMdt
selnnificalia decalcifiensauflebolili.Ecosrdfia Dopplerpoa-
teidentiJica unsenrnal foartevariabil,mri rarar.edal, celmai Limlangionulesteo anomalica sistemuluicircutator
adcscadc tip venos.cu spectrudc vitcze nereg! at, anarhic. limfatic, ccl lnai frecventdetectatein jurul varuteide 2
Abundcnfa circulatorie (celputrincinci clemente vas l €/ ani [21.PoarcsI conlini edazii alevaselorlimfaticcdc di,
cm pltrat) esresugestivipenlruun hcnrangjom mensiunimici sar,dimFtrivd. foarternariSipoalcconlinc
[5]. Vitezelc
dc flux sistoliceatuncic6ndpot fi misu.ateajug la volori dilataliiv€noasein combinaliecu cetelimfbtice.Aspcclul
dc 90 cm/seciar spectruldc vitczc diastolic prezinti largirc ccoSrafr c corespunde rmci lbrmaliunitunoraledepresibilc
spcctralA cu transductorul. avandconsislcnla lichidianA, ti numeroase
ti valod de asemcnca inalte.conducand in final la
rcTistenlejoase cu valoridcordinula 0,4-0,7pentruindicclc septeilr intcdor Are o delimitarefbarlcncregulaH$i, ade,
dctczi'ten6[9].Lanivclulrcgiu,riiconicale seporjdcnrilicr seaipenetrcaz{ intrcorganele ti stnrclurilcrcgiuniicewicale
rde opatiireacliv€carcapa4in.cel mai adesca, aspcctLrlui prin extensic in ahri lojei parotidiene, cccacc cxplicAdifi-
normalpecareil prczintlcirculalialimfaticdlacopii.Ei(plo- cultalearezectlcicomplctc$i recidivaposlopcraloric rclrtiv
mreaecogr0ficil cslcutill pcntruconfirma]ea suspiciunii cli- liccvcnrA.l.xplorareaDopplcrconstatiun selmalvascular
nicedetunorev&scular, prccum$ipentruevaluarca pciodi- slabs8uabsentla nivellrlleziuDii[5. I 0l (ffg.3.I 0 a.b).
caa evolxtiei.in mnjoritrlcltcazurilor, maip]ltinaluncicend ALknamul eonai esteceamai liccvcntdtumod be-
exislt comuniciri&nlyio-vcnorse. ln perioadaddolcsccnlci, nignAa adultuluifi a trcia ca 9i incidenli k copii [21.I|ii
hemangionrul rchrlc spont{nfl0l. arcorlgineain tesutulmiocpitclialparoridian [4]. Clinic sc
prcrinll ca o masatu orelilcu dczvoltare lenri c0rcdclbF
Caz.2. Iir?i tldtittlk h rtit.ttn tu 2 lmi i v didAhatk:ltt o ncazdrcgiuneaparotidiani,ncdurcrossl, insensibill.IernrI
hflD.tlitna tunonlat ld ni'ahl ftgiunii tuhrtuli.n! iAn|i dfind dar c8rcpoatcsi ffe disociattr dc lcsuturilcinconjuratoarc.
tllhr|4e ddtd rctentli tiMtdttct ptvt!ftti\. ( litlit .rc koulc, dc-
Se dezvohtrccl mai frecventdin porliurcr superffcialA 0
t)t"t|bih\, ttt, lht.tulntd ti pndr*,d borl'urea p!ft|!tui latetul
dl o'ddritle(hti. ttrdniftwd aasrdtud d rtt.rut a ltrndtiwtc Slandei(pcsrc90%din cazuri).
'lixplorareaccogrltlictrcvid€nliazn o ibms{iuncnoduta-
/bn4! hin! dllin,ihu in llhnJd Ntt tt.lil stttgd,4 &nti.tttng
rcdoni'knt t)dt?rchrrdtudsti tu ,iinlntinti l. 5 t)/3.5/3,5 @ ri. rolundasauovalartr.a.lind oarrcterincapsulat, ccl ntui
adcscR unic[, rar rnullipli.Arc struoturtrsolidr.relariv
ti|htdlrtk.d te inliltftt srpltht.tu-d htkgrl atrhti ttltwatul, 'nai(nnlinesepreecogcDc
orrogeni.Iurirnd in inrl'riorir nncro-
itt irlcttu tittitnutul hahdihtltl in tinput mi:rtarihtdc dagtu- oalcifieriu0l. Aspcchrlglobalestehipoccogcn. oonfuziacu

/'i&J.9.r,r. Henangnnnparotidiatr aspecrecografic

nr.,scard
gri (a) !i inlrdopcraror
(b)

h
 Ecosafa capului si satului

FkJ. raz,t Limfangion larotidian aspeclecogranc,,in scari sn"(a)riDolplcrlD (b).

lumorichistic€parotidiene ffind posibihdecnnu sc rcglea- aspectdeecostructurd foarteneomog€na,In fap un imodcl

zI coreclaparatul(fi9.3.I I ). caract€risticdeadenom plcomorf explorareaecografi cl cslc
ta palparcacu fansductorulse constata disooiere!tu- suficicntl pentru Explorarea
diagJlostic. ecografictr hebuie
morii de parcnchimulinconju$tor.ExplorareaDoppler periodic!avendin vcdcrecd ade-
utilizrtilpcntrucvaluarca
evidentiazaadeseaun scmnalcirculalor arterialsetacavand nomulpleomofcu cvolulielndelungata 4reriscdcmaligni-
indcosebio dispozilieperifericl(lig.3.l2). zare(cca.5%).Oricecrc$tcrcacceleradin dimensiunr sau
CAndadcnomularc dimensiuni m4ripoat€prezcntanc- aparilidacuzelordureroase impuncclbctuarea unei punclii
bchoragiili fibrozr,ceeacepqateinduceun
crozlcentraltr, aspirativcchiardadl aspectulecograliccstc"lini$tilor"[5].

a,?.J.11.Adcnom plcomorfpa.olidian (in gine fals chisricii). Fi&t12. Dispozitiaperifericla circulalicir'nadcnomulpleomorf

 53
Daci aspechrl esteatipicsaudaci la pullctiaaspirativacu
ac Iin se obli celulenaligne se impuneexplorarea C l cu
substanla de conirastii/sauRMN 1,11.
( r2.4. Itt pt.i.nt le J I ani \1t ptcrntd Fnr'u o lomtulntn.
r1111t,lalitittoti itt lat pdtoti.huhat!tdrgd.u ebluli. .le .dtird
dni I.a era,k ntl.lntit: td ron\tdxtto/it,tufutne no&Lttti f.ma.
,ult/.M^at, uvihd o lo.ult:dt? tuhuuri.tlrlrat [.agnk. gkrLltl
Bnridd prez.nta t) \trldna glohdlonngeni 6and linrn\n,i
& :.8t2 41,1 ttt, o.rk\istenli llt n.hion ousat.[onrdlnt'.d
.rd rnn.A p?z.nta s.pn in int.i., ri nt tulilttu lnnturitu inrc-
Link Ld:uttd/dki tltths&t pihat kt hir.ltl ksrrtcht.k : rah.!
.,..,,.,, t,r ' , . ' , n. ' . , I J t t t , , ' t ' , . t , t r nJ i^h 1 r i t , , n h
-
o nthltrz tt ostttlir nu s du tkt)i\k d.ltnoldtii lt\dl. tur l.tt(
k\'erfl.dle Didgrottn\tl .raer.ii. a /nst d. ttnwfi pdnti.lida.l
h.nigna I'i.\d al)ttuttorir t?:ultdtd lh htt^oliu Lhiturytuln u
/btttahlnrdt.i hik,logi<'.d d.leratt pleotiot/ (/is I t3)

li.g,J,rd Tunnxi Wrnlrri.

On o.itonul cstc o l nnlrl rurI originarl din cclulo

ductalcinlraghrdul.rrc.ScprcTinnca o mrs, lumor.tllin-
capsula$,solida.hipoccogcnn. nir, scmncdc cxlcDsiccx-
trAcansulrrn.
Adcnonulnonono4 cr o tumorl ovrll, hipocco-
gcnl. bincdclinritAtA, ^patc
rclativonmgcnn oastructurl.sofiilind
intlrirc AcusticAposterioarl,
Anqial4ohul esteo tunora benigntrrartrcaracierizAtl
prin prolitlrarealiponratoasa $i vrsculariiln interiorulgl^n-
dcl. ApAreco o fonnaliuneunjc, inoaps!latli(uneoridifu-
li&J, /j Ad.r)orrnlconlod: Tail)destulde binedelirnitatl de reslLrl parenchimului. Are
o fofln6 o\]rlafl, delinriiareneregulail.strucurl solidnSi
nfioftt wurthin(rhistidenoltti)r,r, cstcr tuud tunlo- conlinesepterumeroase. cu dispozilieparalela.Bstedes-
In parotidiann cr frccvcnllrtitt k copiicirtii Li &dulli.Aparc tul de depresibilt la palparer cu lransduciorul. Atuncicind
moifrecventhvirshriciavind origincuin lcsulurihctcrokF compoziliasaestestrict gfasoas, asp€ctul globalal tbfma-
piceirtrapafotidiene rest.rntclo rccstnivcl dnr trmpuldcz- liunii €ste hipoecogen. Odattcu dezvoltarea Fsutuluilibros
voltariiembrionare. Sc prczintl c.r o fi)nrraliunclumorali precum Sicu apariliareFleicirculatorii,apareo ecogenilole
unic6,uneorinrultipln $icu localizarc bilrtcraU(ccr.30%). crescutll. ExplonreaDopplerpoareidenlilicaun semnalcir-
binedelimitatn.fennl.ceva nraidepresibilIdccat.cnomul crlator shb, grcuperceptibil, uril lotu$ipcnlruconlinnarca
pleonlortlcu aspectimnssonicsauhipoecogen $i conlinind nalurii a
lLrnroralc lbnn0liunii[5].
chislcin int€dor(€costructurn mixti, uneorifoartehercro- Liponul p.lrotidioncslco tumotnrartr.Sc prczinli ca o
gcna,cu lraveeecogenecu asp€ctseptat).Localizarea de nrasi ccogcnA. dislincll dc rcstulparcnchinrulLri, bmc dcli
clccliccs|cla nivelui polultri
parotidian iderior.Nuprezinta mildu. ou aspcctrcticular. slralificat(iig.3.l5).Nu prczinli
cfccrdc indrire scusdca posterioard. ceeace constituieun scmnalvascular la cxpk'rarcaDopplcr. lstc moalc. dcprcsi
scmndrdclctislic[4] (1ig.3.l4). bih. clasticar.Arc adcsca dispozilicmultiiaoali.
ExplorurcN Dopplcrcvidenliazlslructui vascxlarein I'cllft11,,?r?riestdotunrcrar benignicarcsedeTvoltar din
intcrrcrullunDrii.dc rcguldnraipulrnabundenie decetcele ncrlulfacial.Aparemaidcsla pacicnlicu neurofibr('n,rtozi
din adenonr ul plcomorl:Idrolncnu$ordccondalatdupl ad- Recklinghausen.Atunci cAndeste localizatiinglandaparori-
nrinisnarea dc agcntdc conrrasr i.!. llII. d:aparecaomasisol d.cusrructuriomogeni,incapsul
 E.osrcja.apului tt titului

parotidim.
Fr&t16. Mio€litelio'n

Fi&J.rt Lipm parotidiar.

Tumorileparol lien nalignesunt,ingcnc'nl,hipoecogene,

mai ncomogene,slabdelimitate (ln fitnclio dc gmdul dc ditbrcnfi-
erc),invazive local, asociatEad$eacusd€nopatic locorcgionaH.
Ctz,A. O pa.iefid in vAlnd dc 73 anl s-d prezentatpentru o
fumatirnc t"notald a loJii pototidie,. s6tsi, .u ehluli. in.tu-
lungatd. La palpare tMora eru km4 nedurcraasdti rcspecta
DIanuriIe suDruiacenIe
Inasinea ecosralcd a rulewt slandaparottddstdkgdcu o.for-
natiune tunoraln ,nicd, bine delimuatd,de contistesldpareruhi
nohusd, cu dihensiuni de 2,9/2,7/2,2cn. Nu a, uinat knne de
dezwltare extryMftti.liand. Intelrenlkt chitlttEicau cu exanek
hi\topahkryic u stabuit diagnasticulde ntuepitelion (fs.3.l6).
Carcinomul nucoepidermod parotidi.in este cea mai
ftecventintillnite tumoramalignl a parotideiatath copii c6t
$i la adulli. Fonna cu c€lule inali difcrcntialc eslc o tumo-
ri mai pulin agesivl carelmbractrIa cxplor:lrilc imagistice
un asp€ctfalsde benignitate; delimitarerelativneti, aspcct
hipoecogcn$ omog€n,de8tuId€ asemintrtorcu adenomul
pleomorf.Tumorile cu m&lignitateinalti au un camcterso-
lid evid€nt,cu arii necroticein interior, cu delimitareimpre-
ci6! !i 6emnede invazie in organ€leincoDjuritoarei liFa Fl&J,.l7.Tumornpsrotidianivoluminoasa,
neolozau
demarcatieifati de acestea,trombozeqi dislocurd vascula-
re, adenopatii cu canctercdemaligDitate [2] (fr9.3.l7).
insituatiatumorilorlncapsulate,diagnosticuldiferenlial Aceasltr€xacerbarese insolc$le de crestereavlt€zelor
cu tumoril€ benigneest€dificil dc efectuat.EsterEcesarsA sistolice maximaleqi medii la valori pesle25 cntsec, pre-
se apelezela puDctiaaspiraiiv, cu ac fin precum 9i la alte cum $i 6e$terearezistent€lorde ffux (indice de rezistenF,
Ghnici de investigareecografictr.Astfel, cxplorareaDoppler indice dc pulsatilitate, mpon sistolico diastolic). Acest
in modul color pun€ in evid€nF exaccrbareacirculariei in- modelcirculalor estemai evidentla explonrea Doppler co-
rralumorale cu aspectdezordonat, haotic(fig.3.18a,b). lor cu reconstruclie3D (fig.3.19).

ri&J,/&a,t Tutnorlipeolidieli cu aspectnecrozal(a) cnculatdicdciip icoplazic(b).
tiexacerbare
UlilizandcriteriileDoppler,asocialecelor lblosi|ein
ecogftliaconvenlionaltr.se poatelace o dilermliereintrc
tumorilcmalignc$i celebenignecu o sensibililale dc 72%
iio spccificitate
de 88% u2l.
Ct,5, Un rdtiektde 65 dhja.fost intethdtpenttu olorndtiune
! naluldpdbti.liann tnng4, ru cvolulic indelrngdfi, ncgliatd de
fi&t19. Circulalietumorali reconsrrucle
3D angio.
55
bolkauClinicJomuliw.u apdtuldih,tndtu 2 ahi, ctu nal,/!-
nasa.4ar t. tn*\ta deralalizia uhol lanuriale nert)utuilacial.
Ld ,trdncnul llustdli ra co^tatdt olbmatituhe tuhotula rula.
tir idh Loht rutd,t:u dimen\iunide2.5/3,0/3,icn. Sttuctutasu
er! prcl'nd ncanoscnd,trvnutiunau sc dlzrohd Nrrcpnfwziha,
pft.un ti dtelh $ ilqeiot insprcconductulatdlltu e|\em. Jn rc-
giunau latctb(!flnala sthgd cxi$au indgini d. hicftadenotxatii.
A tp..tul ecoqtaJica arientdtdidgnostitul ibpre o runofi ltannidi-
unn nuligndc, ni.nddekopatii (stadiul T2NI Ml)). Exanenul hts-
top.ttobsic cltttllut tlupd intervcnliu thituryi.dla 4 Nlcrut didg-
hoi kzl dc tutihon na&cllidemoi.l Ffrrididn rtdhq (fi9.3.20).
(uftinonul adenoidthitti( rcprczint! cca. 2% din bate
tumorilc malignc alc parotidci (2). Arc tcndinla de invazie
vasculare$incur&ltr,dc acccaacuzclcalgic€suntun element
ar&J.?a Carcinohhucoepidemoidparotidian
slangcu metasta-
(Serem&capdlizia nemlui feial sidng).
zElimtbgarylionare
 Ecoglafa capului ti gdtului

(a)cu mcta8laze
pa.rotidiar
Fk J.2J..,r. Adcnocar.inom (b).
sanslionare

al ac$teitumori,Aparecao masllparetrchima- mitati, durcroas!,cu crett€rerspidtrln dimensiuniln timp

caract€ristic
toastrbinedelimitatA. faraa pr€zenBcapsuuFoprie. scurt[5],Adcsca invadeazlvaselece8icalemari(69.3.22).
Metasla2ele pot
intrapamtidier€ aparfinecarcinomului
Ctz,5. Unprciert lh vArcMde 62 cni sa prezutat pentru rcli-
diva unetlomatiuni tumoralepatutidtenesA gt, c, ewlulte tnde- scuamos al tegurnentului
scalpului, $i l€giunilorfacialepro-
lungad Fomali"zed, iegl|atd de bolnav,1pArusehilat t" md
cu 15anL$Uuseseoperatd.Lapwe"tNlbnnaltunea en durcrca-
sd spontaz.lctudl,fotndliunea rccidira era dwercasdspontan.
E onenul eco{afic a eridetliat o lojd putottdtaadstdngdnuh
ndrir, de wlun, a."patd de o tom4ine ilnorcld solidd, slah
lo,turutd, c, dlmekstunide 5,2/3,7/1,I.m (vobn 42,3cnr). Ertstt)
o denarcalie netdt'(re b/nofi tt parcnchinul glandular 65.i.2 1).
Sttkturd M etu eonoEenA;.fornaliu"ea se de-oua n"ll
sprcpnfunzime,precun ;i dten tt supe ot lhsprcconductulau-
ditiv q.M. In rc8iunu subnandibuhrd sfinsd d|\ta, linfontF
duli htpoecogeni,rotumi, hipoirisall In rcgtunedlaterocervicala
sdngA eristtu supeio. nqlociu ti supraclaviculn 5 inagini de
linlonodt owlari hipenvrcrlarinli. Glandaparc dd drcaptd
ayea nomdl E istau 3 ttmcturi limlonodularc lqt ncet
vi@l ^spe.t
drc.pt 6ub 4 nn dia,'ettu). I'pectul e.oglqli. a sugent
diagnosticuld. tunofi pu/a dtand nalignd sfingd cu admopani
subnandihul@e$t laterccervicalehonolaterale (ttadiul T!,rM).
Penttu explorarearcgiunilor h@ei cranlulul 1-au asociat inver-
tigaliile Cf ti RMN, cale al! rclevat attnderea tunoni Id rcql
ntrel. Intervenlh chirulsicald a e,tirpdt htmoft pAnd Ia bazacra-
niului. Exonenul hittop.tologic efectuatpostoperatora rcldat di-
dgnostlcrl de adenocarcinompatuti.lion tfing. Pdclentulu unnat
in cohtpletarcoopenliei n tatament oncologiciradiant.
Liporarcomul ti tumorile ntaligne neurogenice svntfoar
Trcbuieluateln calcul
te rare,Au un aspectnec&ract€ristic.
subaspectulnaturii,prin prbrna uDeimasesolid€,cu sau
liri exacerbarevascuhre,ferrndla palpare,neregulatdeli- paroti,liani
F/&12r.Tumora cu invurevsrculara
maligna
fundc,precumti aleconductuluiauditiv extem(prin disemi-
narelimfaticl),cancerxlui mamarpulnonarii melanonului
malign. Aspectulecogmficesteacelade formatiunetumola-
ll solidi, cu semnalvascularvariabil, cu delimitarcdcstulde
clarl, cu arii hipogenein centrurezultatepdn n€crozarcapa-
renchinului. Suspiciuneade metastazainhaparotidian,este
suslinudde tabloulcliniccu neoplazie sislemicl(fig.3.23).
Linfonul pu,a)tidianptintlr esteo afecliuncrara cel
mai adeseaglandaestecointeresatd prin discminaroa lim-
fatici a unui limfom cu altd localizare.Aspcctul eco$afic
estede ffegtereimportantdin volum a glandeiparotidecare
sre un aspectmultichistic, secundaradcnopatiilorintrapa-
rolidime mArite in volum. Mai poate imbrdca un caracter
difuz $i un caracterdc lbrmaliunetumoralavoluminoas!
[13] (fis.3.24a,b).
Fl&lr3. MelastazA
de mclahomparoddian.
lnflam.tiileparotidi€n€
Diagnosticulde iniamalie a glandelorsalivarepoale fi
pusln majoritatea cazurilorprioanamnezll $i examenclinic. afcctateln modexceolional. Pol fi intalnitcla oricevArsta.
Afecliunileinflamatoriipot interesaglandelein totalitatc La copii sunt favorizated€ infecJiaurliani in anteced€nte,
(sialadenite)saunumaicanalelede excrelieGialodochitc). iar Ia adulli de afecliuni g€neralecoexistonte- diabetzaha-
Mai frecventela glandeleparotide9i submandibulare(pa- rat,insuficienta r€nalll,insuficientdhepaiictr,etilismcronic),
rotidite, submaxilite),inflamaliile glandelorsalivarc pot fi dehiposialia cons€cutivtr adminisrtrriimedicamentetor neu-
urmareaunor oroceselitiazicecu carecoexisr!.saua unui ropsihotrope 9i ganglioplegice sau prin iradierea tumorilor
procestumoralde vecinatate,Glandelcsublingualcaunt malignealecapului9i getului.

f'?.J.24 Limfom parotidian crcgcrcai! volm a slsndei!careprezjn$ structur! neomoscni (a) si exacerbareaci.cula(i€i (b).
58 Ecogt.lh upului ti gAtuh1i

Clinicseintilnesctbnneaculcri cronice.ln parotiditel€

a(ure{LdLrdld. trJrul.nu .buranErL ,oa\a) p||lner,/a \crrnJ
le cclsicnchcalc cu dureri$i tunefactielocalizatc rcgiu
ncl pcrirnriculari,extinzdndu-se teptat in rcgiunilevecine
(nuscterini,genlani.tanporali,urcchc.Iirringe). SaLiva este
atictatiin tuncliedelbmraclrnica.dc la vnscoasi 1apurulcn-
ti. Atbctarca bilalcralanrdici un subslmtlezionalprcccdcnl.
cstcscnn dc gravihtefi deprognostic rezerval. Slarcagene,
ftlir dltlrati corespudeunxi sindronrscplic.
Complicaliile posibilepdn diluzarcap()ccsuluiinflama-
r'r 'r l,' r glandei. iI loi.\ecir.esi lJ .l,r,Irl,i.in rru iu sau
mcdiastin, inpunun lratarnent etiologiccofccttiadecvatsta-
dirhri.lcogmfiapoateIi utilizaLn pcntru
. diagnosticafea unuiproccsin{lanrati)ral glandelorsalivarc,
. h slabilirea cauzei,
. a fazeideevolulie9l
. determinarea anplonrciproccsului f7l.
P.ttoti.litao.1ttd\ilall se caracledzeaz i prin tumefac-
lia rccclcratlti dureroasia glandclorparotidc(ln cca.75'% ti r.J.2J.P dor.l i ri .,...ri ...i denotJUrdrrJrxr,ud.e-
i L
difl cazuricslclocalizat{bilatcr.rl) insoliu dealterarmstnrii
gcncrulc.Sc o(tindeepidemicti aparenraifrccvcntla copii
$j tinerila caresc poalcasocincu altelocalizlri,indcoscbi ExamiDrrc8 l)opplercolorevidenliazlexaccrb0rc& cir-
pancr*dcc\ii tcsticulare. Poateavealocalizarcuni - saubi- culali€iln parenchimul parolidianiDdcnrn carccstcrcaclio-
lateralA. l-a pacientitarati(verstnici,diabetici,irnunodcpri- llat.sprcdcoscbircdc zonalichenatal carenu prezinliscm-
mali etc.)poalcuvcactiologiebacteriand (Slalibcocaureu) nalvuscular (fig.3.28).
sunra{dtrugatt unei aitcliuni virulc PAdidila acutarccu- Acrul se identific,sublbffvr dc ccouridispuscAnrede-
rentaesle o alcctiuDccuractcrizatl prin recAderi rCpclolc(fc- cliv oarcrcalizeaza reverberalii postcrior.Sirladcrtitaacuta
bre. tumcfaclieparotidianidureroasi)indlniE la copii cu fbnd dc litiazi salvadt sc insolc$lcdc dilatajiAductului
J)c
varstade 2-5 ani.Etiok)gincstcadcseanecunoscute, uncori Stcnoncareaparevizibil sublbnn&unci slruoturitubulafe
po&tcsnapa4intrStrepiococxlui firidans[51. cu oalibrulde 2-3 nn. cu pcrcli rcrcgulsfi.Sediulobsta-
Asp€clulccogrnlicsslcaccladc creit€reimporlaDtiin coluluifiind extraglandulsr, intrujugrl,cstcdesea greude
volumsglrndci.cu demarcalie pdstrati.Slruoturu parenchi identificatecogralic.Lrtcroccrvicalsc idcntificladenopatii
muluiglandulaidevincDconmgcnlfi hipoecogeDd. Rcdclia voluminoase, cu caraclcrcrcaoti!c.confluente, Pot i des-
inllamaloriccslcdoDrinatlde exacerbarea adcnilciintrapa- coperiteadenopntii oval rc. ccogcnc.asociate ,tlcliunii iD
rotidiene$ise caracredzearl printr-urasp€ctpatat"cu nu- teritoriulde dre rj linfutic.
neroasestnrcturinodularccu dimensiunide ordinul,r 2-3 ln situaliaincarcabccsulnu cstccolectatapareo creglere
mm.hipoecogene, diseminale ir lol parcnchimul (fig.3.25). r'nvoluma glandciiDsolitai dc altcBreashllcturiiparenchi,
Acestnodel anatomo-clinic estemai frecveurindhrit ltl rnuluicu aspcct strarific.rt" sugerand un fiegmor(fig.3.29)
copii si. atuncifiind tba e zgonolos(iibri, staregene|ah
alteratd, tisnus. pozilicantalgicr)poateminmabccsclc pa- Inllamatii cronice
rctidicrc.Scirsotettedeadenopaiie cervicald (fig.3.26a,b). Prroriditclccronicepotcontinua evolu(iaunciparotiditc
Atunci candse insolcljlcdc litiazi salivad obstructivi acuci saupot aparepeun tbndlavorizanldalont unui me-
sepoatccomplicacu abceseintraparotidicnc carepor con- gnstcnon.calculilorparotidieni. inloxicalicicu mctale,sin-
lrne aer in interior Abccsul Frotidian apare ca o slrLrcrurir droamclofhiposialice. Poi li unj- saubilalcralc.cu glanda
hipoecogcni saurranssonici, cu pereliinercgulali, siruatdin modcnt tumeliati.de consisEnllcrcscud.troducandjeni
plin parenchim glandularConlnrutullichidianeste"imtul' dureroasintermitenti ii uscaciunclr cdvildliiomle;saliva
avtnd un scdimcnrabundent. La palparea cu ransducroful estelnodilicat.(fig.3.30).
sc pr)duceo defonnar€a coleclici$i sc constat:fluctuen!5 Patutklt.l, , tt"r t rctiJird,/, trr/inri ,i nJsineeLo-
(fig.l.27). grafici mai ecogeni.Pol li dccclaliuncori$i limfonoduli

strucluriiglandulare
Fi&3.r6,at ?arotiditeacuticu modilicarea (!) ri adeioputicccrvicall(b).
ftA.J.2ZAbccspaKnidian.
intraglandulari.
ca formaliuniovalareecog€nesauhipo€co-
sene,putandfi localizatisubcapsular
(fi9.3.31).
Ctz.1. Ua pucieh!.le 9 dhi \-4prc.eht4t pcrtlu o tunelutlit
rc.idiwntd durercasd.u debut in urnd cu 2 aki la niwlul glan
dti pantitlt stingi. Clinn gla"tlx ero niirifi .le wluu, se polpa
.nksistekta ndi cB.utd E.ogrdtic sttuctutu glondubfi a Jbe hdl
neomagend, ncregulat l"linit.tn, pe oloeri ., aii traa\Maie ji
respectir e.ogeke. S4u eridenlidt ti wse ditutdte, sennele.oirer
59
FkJ.28. [xAccrbarc! circulatofie explomil 3D in iniamatio pa-
fotidiani
gAkd sprediagtusti.ul deparcticlttdctuni.ii stinsn Ewl4ia .lupd
tratanent co$enabl kxal pit spdldtuti.u solrtii antibiotice,en-
zine ti sistehic uktibiott. ii siolosos. /6l lurorabiln6s3 32)
Sotaoidoza pantidiand este o afecliune rari. afectarea
glandei parotide liind prczcntain cca. 6% din cazuri [14].
Histolosia afecliunii coNti din formareade granuloamene-
cazeoasccu localizareaproapeubiquitari. Afectareaparoti-
diani aparelapacienli cx varsi€cuprinseintre 20-40 de ani.
 .apuluii sAhtlui
E?ogruJtu

intraparoln
cu adenopatii
Fr&J.Jl. larctiditd cronici recidivanta

li&J,29. Fl€g on parotidian. parotidhn.Diagnosticul sc va corelscu alte investigalii$i

cu tabloul clinic, PentruccrtiNdine cslen€cesartrefecturrca
Aspcctulecogralic€stercPrezentat accentuattr biopsrciparotidicne
dc scederea (14).
glandulare
a eoogenitalii scmnalului
insoitadecxacerbarea sltlitarapurotidiondin litiazasalivardecografia
I.ificrzd
colorsugerandunproces dchiperemic csteudla serve$ich elucidarcaunuj cventualprocesprimar obsrucdv
Explorarca
pentru conirmarca desufcrinF
suspiciunii parctidianl
difu' (litiazic sauturnoral)precumii a concccinl€loraccstuia(di-
zi cu ca$cteracutprecum9i pentrucxcluderea
uncilitiaze lahtii ductale,modilic[ri alc Paienchimului) Mctoda oferl
sali!are(complical6
cuparotidita'. sdulimfom posibilitatea
d unuiabces viTxalizdriicalculilornedccelabiliprin metodc
inagisticc clasice- radiografiisimplesausialogralic(contra-
indica$ in iDiamalii acute),pudnd evaluaintregul tablou
patological glandei.Calculii radiotransparcnli saudc dime!-

Fis.J.JAPadiditd cronicl. ti?.J.J2. Prur'drt crunn" cu rd(nitt Inrrdpdr"idirnr'

 siunisublininal€dc 2 3 mm,Fecumfi cei din glandele in-
ltamalcacutpotfi dcpistalipdnecografie (fig.1.33).
In ca,xl unuiepisodclinicdc inllamati€xcuti suprapusn
se poateconstata o hipoecog!'nitate globaha par€nchimu-
lxi, 'lmflarea' glandei,dilatarca"in rompcti" a dxctului
Gcmnendirectcde obstruclic). Prezenta uneistructudno
dularccu aspecttranssonic porte sugeradczvoltarea unui
abccsla aceslnivel (fis.3.1,1 x,b).
Imagircacalcululuitrebuicdemonstrara ri in planpcr
pcndicl ar secliuniiprimarc,pentrua excludeun artelhct.
t.eziutleahenigndlinfoett&/r.rfi constiruieo induralica
FhndeiparotiJe delrollalilin conlerlar,k,imun, in dn,(rere
sau indepcndent de sindrcnrulSjrigren.Aparcmai atesla
fem€i,estclocalizaleunilateralti,arffcori.poateintcresa$i
alteSlandcsAlivafe. EcognlfcseFezintacaomastrrumorali
binedelinitl,custucrurtrfoanevariabih.chisticas usotidi,
cu semnalDopplerslabsau.dimpolrivt,exacerb&r. Aspectul
ecografio estefoartcvariabi I ti impuncexaminAri CT$i RMN.
SinLlrcmul Sirgten es|c o afecliuneiDffamatorie auk)-
imlnil cronicAcare irrtcreseazd in primul rand glandele
cxocrine.Hislologicse produccla acesrnivcl o iofiltrarc
celulardlimfoplasmociLari occenrual5insoliri dc distruc-
tic I tarenchinruluiii atrofieconsecutivd []51, Aururi dc
Fl&3.3J.Dilatare0
ducrLrlui (litiAz!satirardpAfotidianll.
Srenon

F iq. J . J r ' . atI i r' d l ; s rIr.? n ru ri d d i { J rc o mptr(dra

62 E.ogruJid rd?tlui tii gAtului

glandelesalilaremai sunt afeclaleslandelclacrjnalc (sc glandulara cstcconlinnn.nctl. slrucluraglandularineomo-

producc cheratoconjunctivita uscali), tractul respirator. geni, cu aspectmicfonodular. Bxjsti zonecu ecogenitate
gastrointesiinal, sistemrlcirculator,inichii Si articulaliilc crcscuta.ahc'mand cu arcalchipoccogene. Se inmhescii
[]51. SindrcmnlSjijgrcninducchiposialicri disconfonla arcalecu caractere chisticesaudilaltr1iiductale.Exphrarca
rivelul cavitilii orale.Pe termeniung 1anivelul glandelor vasculadevidentiazio hipoiriga{ieglobala,carenu se ac-
sali\'arepoalc sa aparno dcgcncr3rclimibnabasn.lxa centucazidupi probcdc stimularca sccrclicis{livlrc. Sc
minareaecograiiciesteutilA aial pentruidentificarea sin- inlilnesc adenopatiiintraglandxlare.fira saexistesemnede
dromulxicetti penlrudetectarea pr€cocea unci lbrmrliuni adcnopaliiccrYic!lc.
tumoralclaacestnivel.Metodatrebuie efectuatA derutini la I tnnp. distrucliaglandularnse insolc$rcdc rcducclcr
pacienticu hiposialieqi xerostomie. Principalelc nrodiJicn- accentuatd a volumuluiglandular
ri idcnliJicatcsunr:crettcrcain voluma glandelorparotrde In fazetardive,candglandele seatrofiazn. devenind mici
si modificareastructurali la nivelul parenchimxhi carc arc $i hipoecogene, seconslatidizolvarcanbdclului ccograiic
un caraclcrdiflz nconogcnll6l. [costructuraglanduiard glandular,carenu poatefi recunoscut ca npartinand unei
secaracterizeazd pnn prczenta de foflna$rninodularcbnrc glandesalivare.In regiunilerespective potfi preTente struc-
dclimilatc,cu.rspcclhipoccogcn, avnnddimcnsiuc.rde2"6 triri li'nforodulare[16. l7].
mnr,uneleimbricandun caracter chisti€[16] (fi9.3.35). Puroti.liktpostrd.Jiok,t\tpli,apdrutAin cazultunroribr
Seporidcntilicasructuricalcarcilrparcnchim. Conturul cu aceastd localizareMtate nechirurgical snucandcanrpul
glandcicstcncrcgular, dcfomrat.Ilrplorarcal)oppler.atat de iradierccumindeii glandaparotidi.se caracler'izeaTi
ceacodificatd colorcatfi ir nodulpulsat,arali,dupi srimu- prin crelterein voluma glandeiti ecourijoase.la debutul
l0rcacu acidcitric & {clicdc lamAicsuptltdc ctrtrepacient afectiunii.Ulteriorse prodlrceo rcducereirnpodanriin di-
tirnpdel5 secunde) o exacerbare acirclrlalieiintiaglandula- nensiuni,I)in punctde vedereecograficprezintiun aspect
re.AcesllenoncDcstcm6i arnpludcc6lla subiccliinonnali particularAstt!1,in tirzaacltala nrodiliclribr posiifadie-
$i sccorclcaTlcu anrploarea procesuhiinffarnatorEvalu0- re, glandelesu0tnafite in volurnSihipoecogene. ir) faTele
reacirculalieiintraglandularc se poolelhccdircctprin nrl- croniceale radiosialadenitei glandelese atfofiazr.scld ir)
sLrrarcpc ariilcdc sccliunisauindircclprin aprecierca indi dillleosi1lni ti prezintdaspectbipoecogen.
cilof de impedanla in arteracarotiddexternd(pentruglsndr Tr.umati$nele rurctiditlnusc c$ractqizcazlprin dilacc-
p{rolidn)\ii urrcr llcial6 (pcnlrughnds submrndibula|n). rareap0renchimului 9i rupturaductuluiStcnon. Accsta prrc
l-a debu$l bolii glandeleau dimensiuniobi$nuitesauu\ior sub rbnnr uDUinrurLuriLLbJl.lrl(u uspNrdir.'onliuuJ.in
miritc. cu aspcctccogralicnornral.in cvolulic.fiipcnrona cAzdesuspiciunede ftrctu|l duotlrllexpbrarcaecogftrnctr sc
glandekrrestecel nraiadesea sinretricl,bilaterala.Capsula va complctacu sialogralic iiCT cu subslanlildc conlrasr
l.tioari de ?mirc in e\^luar€apatok)giciglandebrsr-
livore.in examinarca glaodeiparolide,lobulul urechiise
pootcintcrpuncintrctransductor \iiobrsziipoAtc1ioonlirn-
datcu un linlbrlodulsaucu o leziunetrimoraltparotidian!.
Canulco dilim dl arliculalicitcnrporo-nandibulnrc poalc
6 confundatcu un calcullitiazic.Ranrulmandibrlarpfo-
dLJerflclbcrnrir)(un d( unrbra ii rc\erberxt'r. h))cgrrs.t ir)
oglindnaparutnprofundde rnAndibuln poaiefi confundAtii
cu nluschiulptcrigoidian ncdial [11]1. Mugchiulslcmocler-
domastoidian hipoecosen subiacentlesutului adipossubcu-
tanatnu tebuie conlLrndar cu un linfonodnl sauun proc€s
irl,.,iui,tr Jc ,prtiu.( onfu/iic llt r h ,r\irrr. frir c\ln,in -
rea comparativa bilaleralla regiunilorrotireairansducto-
rului cu 90 gradcii vahrilicarcadatcbr oblinutcin cxa'
minareadinamici.Porliun€ataringiania gLandei parotide
nu sc lizualizctz, srtisllcAlordalorilahcdizndi prolirndc.
Structurilevascularehipoecogene pot 1l evidenJiate fali
de lesuturilevecineumrarinddinanic pulsa{iileperelilor
accstora. cvaluarca vascularizaliei ofcrnrddatcdiagnosticc.
 Cu transductor pcrfomantsepoatevizuxlizain arhitedua
parotidei ner'lul facial, carc apareca o structuralilifonna,
hipoecogena. liniara.
Ecorlralia ?acienlilor cu afediu,i parottulieneoperate.
Explorxrcaccografici a glandelorsaljvarcestefoarte acc€-
sibila$i sepoateutilizacuperformanle satislicitoare pentru
evaluarea efectuluiterapeutic. Principaleleavantaje aleme-
todci suntreprezenlate de e\'aluarcafoaneexactea stluc-
turilor superfi
ciale,subteglmenlarc subaspectul prezentci,
dimcnsiunilor,vascxlarizaliei, dclimitdrii Si consisr€nlci.
Mctodaestefoanertiln pentruidentificarea re€idivelortu-
lnorale.EsteperfonnanEin identificarea adenopaliilor ccr- i dry$b. r_r rnr
vicale9i in aprecierca naluriiacestora.

ti&tJ6. Loiclcglardelor (dupaNctter

salivdrc modllca0.
Glandasubmandibularlfi sublinguali
F:xplorareaecogr&lictrpermite evaluarcaprlologiei
gl0ndclor,lrlivarede lJ nivelulIlan$L.ului bucJl.In plus. cu frccvenliinalUrExplorarca constddin secliunilongihF
u$ureaza consider&bil
di8gnosiiculdiferedlialcu ahcforma- dinale,efectuate mcdianii faramedian,pcnlru vizurlizA-
tiuni inlocuitoare
d€spaliuc]lmarli masele ganglionarc sau rcr glandeloisublingualc, ;i ln lungxliamurii orizontrlea
colecliilelnchistatc
migratcdin alteteritorii. mrndibulei,pentruglandclesubmandibul6rc. Ilincrcxtensia
ccfalicnsevalnsolidc n)taliau9oar!a capuluicontralltt".ral
zonei patoiogicc. Accastapozitie pednitccvalLurca sp{iului
Gland.tsubnutulibula csrcsituAti in loja submandibu- ingist dintresubm:rndibularA gi planFulbucsloarccontine
hrA. Arc rrmtrtoarclcruporturi: superior-plan$culbucal (a! adesea adenopatii grcudecelabile la invcstigalia uzuala.
clluitdin mugchiimilohiodian $ihioglosFimucoasa cavitalii Setbloscsctchnicilede lnvestigarc "in scar!gri". Dop-
oIale);inlcro-cxtcm,fasciac€rvicaldsupcfi cilth, mugchiul pler,color$i J,ulsat.Flxaminarea lrcbuicfA fe comparativtr
platisma9i tegumentul getului;cxtcm- ramulaorizontaltr a cu regiuncu contralateral!9i se \a complctlr tordeJlnacu ln-
mardibulci;antcrior- mu$chiuldigaslric.Lojr $ubmandi- vestigarcs glandelor parotideprccumriicuaceeaa lanlurilor
bularAestestrab! te dc arlcra\ii venafaciaLa. Mai conlinc. ganghonrrc cervicale.
alaturidc psrcnchimgllndulat structurilimlbg8ngli(nrare. Anatomioccografic!
v&\c(aneraii venafacialtr)li lcsutgrisos. Spredeosebu€dc
glandaparolidl.limfonoduliide la acesrnivcl au o dispozi- Glandashnundibula \a li cxnlorattr in secliuniaxia-
le. cu tmnsductorul orientalparslclcu margin€ainferioald
tic cxtruglandular;. Loja subnrandibulariar€comunicdri cu
a ruandibulcifi in secliunilransvcrsalc, cu transductorul
zoneleinvecinatc insprccsrcsepotdezvolta traiectcdc listu-
dispuspcrpcndicular pe margincainlcrioaraa mandibulci.
lizarcsru extensiitumonle.Aceslccomuniceri suntiantero-
Glandasubmandibulara estevizibili in totalitatedin puncl
superior cu lojaglandcisublingualqpostero-superior cu loia de vedcrccoografic (fig.3.37).
glendciFrotid€; postero-inf€rior cu marilcvasec€wicale; Arc o form! ovalar6,mull elungittr.cu siructurtromo-
posterior (fi9.3.36).
cu spatiullaterolaringian geni, cu aspecthipoecogen. Dclimitrreuglandeiestemni
GlahllusublihgualAarc o gculstc de cca.2-4 gnme fiind
nettrinspremandibulaii mai slabi irsprecavitatea bucald.
cuprinsila niv€lulextremitAiiaolerioarc aJ,lan$eului bucal. ln loj&submandibulara sevizualizcazn venafaciah,in linp
Estcdclimiffn inferiorde mu;chiulmilohioidian, nnteriorii ce Fc mrrgineainfedoarda m&ndibuleis€vizualizeaztr ar,
laleraldc laF intcmi a mnndibulei ii medialdc nu$chii ge-
lcra faciali, mai u$orde jdcntilicatclr ajutorulexaminlrii
nioglos$i biogbs.
Dopplcr(fi9.3.38).
Ductulglandeisubmandibulrrc (ductulWharton)sedes,
Extremitatea posteiioaria glandeisubmandibularc sc
ohideincavitateabucahdeopa c Sidealtaafrenuluilingual-
afi! in contactcu o mmiJicaiiea veneirehomandibulnc.
Tehnicnd€ €xaminar€ Accstvasseparaloia subnandibularide ceaparolidiani$i
Pacientul esteasezaiin decLrbildorsal,cu capulin drep- constjtuieunelemenldc prccizare a apartenenlei glandulnre
tul mAinii examinatorulxi.Seutilizcazatrdnsductorullinear. (parotidiana saxsubnandibulari) a tumorilorvoluminoasc.

h
 EcogtdJia( apului ; i gatului

Fig.3.37.
(ildnda subDmdibuld-
ti. Tchnica de exami
narc tr anibnh eco-

DuctulWrrthoncslcdcoclabilnumainr siturlii patologice.

Cu cchipamcnrc cu liccvcnFpcslcl2 MHz scpot identifrca
ductcs{livarcdc mici dinrcnsiunill9l. Duclulsali\rrrprin-
ciprlporncstc dc la nivclulhilului,arco oricnhrcmedialA,
scinourbcszlin juml m'ritchiului milohioidsi arco dispoTi-
lic ci{tcml fl'lil dc muichiul hi,)gk)s.
GlanJa.,t"hlinyutL; i,l.'nuliJ.i ntcnor )r rupenol
".:
dc ccr submrndibulrr[,insprccxtrcmil tcA nrcnrcniera a
nrrrrdibulci.Arc un conlrct dircct cu m \ichiulDrilohioid
ii cstcdispuslcxtcrnf8ln dc mu\ichil gcnbgbs. Hstede
dimcnsiunimai mici. nvrindo lilnnli {lungittr.licostructura
cslc onmgcni,u$orhipoccogcnl.ltscmtrntrk)ltrc cu glanda
sL'bmsndibularl f6l. lixtbrltrca sc cfcotucMtr cu pacientul
in dccubitdorsrl.cu crpulin hipcrcxtcnsic. Sefolosesc sec-
liuni imnsvcrsalc (fi9.3.39r,b). rf,licat€la nivelulrcgiurlii
l.l&ljA ldcntilicafea
adercihcialc c{ ajLrtorul
lcl)niciiDoptlcr.
submcntuniere$i oblice.inlungulrnmurii orizontaleaman- Spcctrul jco diaslolicdurczi\tcnldiMlrr.
dcvilczcxrccsract$sistol
dibulei(fi8.3.40 a.b).

Gl.ndele $rblin$.le
ovjdcntiatcnr sccFLnc
lnnslers.ld (r pozilir
transductonlui:b as
 65

Pstologie
Mck)dacstcutilapcnlruinvcsrigarca inilirll d pacicnli-
lofcu afecliLrni congcnitrlcsaudobindite[20].
4leclitni inffdt,1dtorii.S bmaxiliteleAcutenelitiazice
sunt mai rare declt infranrrliileprrctidiene.UscAciunea
mucoaseiorale,dureri subangulo-rnandibulare. tunrefac-
lia reSiuniisubmandibularc. cu glandamaritxin volum,
dureroasa la palpare,cnnAlwhafon conSestionat ti saliva
modiffcatlsunt sinrptomeii semnece conturcaza tabloul
clinic al atlcliunii. lnframaliilepersisteote. febelela trata-
lneut,se pot complicaclr abcedarea lojii submandibulare.
Submaxilitele croniceaparpefondulinflcliilorrepelatecu
lranslbmnreascleroasii glandei.creilereinvolum,supra-
llle ncrcgulotil,consistcnld durd.durcrcId prcsiuDc. Sali-
va cslcmodillcattr, avandLrnaspccllilant$ichiarpunrlcnl. /tkJ.r'l. SubmAriLitI
ucullbilutcnilI
Suhmaxilila o(utd estesugerallecogrnlicdc nrodiliciri
glob8lc&lcglandci,cu crc$lcrcin volurn.ccostrucluril ono- s scnrnrluluiI)oppler.I'rezenla uneiariilranssonice in pcri-
gcni I parcnchinlului, scadcrcrschrrilicrtivi A ccouibr, mctrulglandeiest€sugestivipentrunecrozaparcncbimului
sspcctulcoDtiDuu dl capsulci (lig.3.4l).
Poalc{vcso locdli- $i dczvoltaren unuiabces.
zrrc uni s.rubilalcfltlll Suhtkuxilitala (:/onie k(:idiwnle prezi d o i aginc
ExamrrarcsDopplcr,indsoscbitu nndul color cvidcn- coografictr maiecogenA ii o sciderein volu . Pol li dcccl&li
liiizl cx0ccrbsr$circuldlicinrtmglandularc. aspcctcc spri- uneori$i Umtbnoduli intraglaodulori.ca lbnnnliuniovahrc
jini susniciunca dc infld'nrlicacut[(fig.3.12a.b). ecogene sanhipoecogene.
Ahrcsultuhmaruh lar aprrccs o imsgincdc tip lichi- St,thutilitu (tuniui a/lrl/I:/.'.:sc car.dcrizcazdprin
diansaunrixr,nercgulatdclimitatn.sensibilla palparescu tumel'acfie subnandibuladbilatcrahinsolitl dc structuri
transductorul (fig.3.13).in timpulcxplornriisepoatecostata neomogeniaparenchinului. Nucxistlinragnri dc calculi$i
fluctuentacolectieiiar la apisarcafermnse pot identifica nu ap3reditalarcdLrclall[]91.
traiectele de migrarealeconlinutuluilichidian. Litioza suhnandihtlafi rcprcziru ccr. 70-95% din
Subnt*ilito supututdesre o afecliuneacutl caracteriza- boalaliliazicnsrlivard.Irr majoritatca cazurilorcalcuhl se
tn prin congesiiea glandeiinsoliti de infecliebactenmi. all5in ;ltcriorulglandci.Tabloulclinicestesugestrv: durere
Apareadesea lapacienlicu imunitatedepdmafi.Are locali- acud insoliti de tumcfacliefenni a lojei submandibular€.
zar€bjlateralasauunilatemh.Ecognficseconstatd cretie- Asl'cr"rulcslcacclade imagineecogenicu con de umbri
rc.racc(nrJ:lt:lin dirnensiLrnia gl:rndei.hinoccogcnilrrlca ri posicrior.in cazde localizare profilndi.nodificareadecela-
slrucluranconogenia parenchinului. exacerbarea elidenla t, cstcindirect, dilatarea semnificativiaductuluisalivar.
 E.:ogldfia capuhti ti sAtului

li&J,43. Abces alelordci submar ibtrLare

hdi hib.@gern. 1\r\ hl.lLt.tis d taln dida anitll.li'tn ttt

tuhnk^ilik]l I tr . i.hd/n, d&t\kitd.in,*uld <1./ntul d! lt
tk1i \ rhrkLtilli. lr )i ( nkrli*tln\ti r4r rt:tdtia tkl.4trhkl
n,lidLi d undhllti Whulr,n (lr J 11).

sc.ri gf
liri.llr. a. SubNlriliri rcuu. Asfeci ccogrulie.,nr
,. .^sl)cclecogr.licnr nudul colorDoI)Pler

Cnt,l|,Ol&iehfi tu r.\ti rl.62 .lc uniru?rc:ent1tPlnlru a

! , m, ! n tr lfta1 .Nt..t, t r anli t 1\ ir . nt . i. 1 t r \ t iF
'f p u n \ 'd
eh^nrtlihulutii ltldpt.i tniln siktt)tond( .li6eso a tituulc tlt
dlin.nk4nt ,lterbr nm4ntlrd d.l.voit ?erittotn ,rnit.ntd li
dututudt| ld rdlput Pe . dnul ll:hortor dtqt k \.rtq.d tulirn
6na4\n, lullttt i, .1ntitut. r.'lr\d ELogtdl. cldnla \rbnM
dih|lon.lkn atu uqtut trdrifi tu tahm tl i/1,5 ttt),.r.antur
ti.i h.rtLt, kt.grldt l':Lo*nitdtea glundej.ru,ndi s.r'i.rni, nt
.nu*nn .r nni dtii hi?ae.ogenr. SPtt.dPdhn n&lnll uleld,
d.i t dt.i'idufut indeini !.ogene.u.on de unbr.ip.ntritr l2
nnindtl, de 5 7 n |i rr erod\e ntri ni.i) ijl'tlt)hdt. intt otorA ri'&-t.14 Litidi $rbmandibukri.
 67
Sat ?tu.tnd i4t.r\,enli.t .hnigi.oli .1. stbtndt!l..to1r. sc la talpareacu transduclorul. Explorarea Doppierpoate
LlNtptu lntno*run, ru| des.oprit rdl.Llii in parlnnt.d de\ri- dccehexace$area sennaluluiin episodxlde acutizare. Se
., ll...r'!t.'. n4r r r J 84, . r . . l t . , a - , . , t , . - a , . , poi identificaadenopatiisnbnnndibulare. Dacasuntvolx-
CAz.t). rn Ndot tlr lil ani yd int.mdt potru . hr"tuliu, minoasetrebuiesi se ia in considcrarc un lilnfoln Si este
,e tunafttlii i rcguh.d tubnon.ltbukfi .lt?dpki. it urt..e.t.ht. necesarapunclia cu ac iin subdiritarcccogralici121.221
.ristd*r'a dln"ti ti tumefu]i rrp.tatt dl. )?ehmii, ritmat d. ali Sieladenitdd. itu.lierc cslco alccliuncsccundxra irt-
dierii reeiuniil:rcialepentu ncoplasmch dccstnilcl. Sc
.t)nndtut o fonndtiun" hnno]ala hnP d.Lnnatd. nodle, idr ld ni Ldra.reri,,c.,/:r i1 ,l Inrn.i,rni.l
., 1 ,,'..nJl", , r r hr , t . . - , , , ,
rril rJJucd(r Ln.larfl.rl.r
t . , 1t J , 11\ , . . . t | , , t L t r , t t , , a r , . . t
glandeiii lranslirrmrta nodularna pcrcnchinrului carcdc-
slonl.i E.oEafid d ri.udli.dt tu pEitnEa Eland.i suh,'ar.libuldj"
dttptt o lamu!itnL hunatlna .hist iti lndn( hln( .ltlinritui .t di-
vinc nconogcnfi ccogcn.
taersitt'i.1. J.6i3,uq 1.nt in !.s.inr1i.t gbndd stbonhdibrldn, Tumorile glandelor submandibulari
I dtr rn inpn&i pttifctit dt bt"rtliunt. rannliun& o4"itd o
fi sublingurli.
\tt1k1rti nltent r.ogen(:i, .t .\rt de Mtbfi pasl!/n : tihkttr'i 4kttll
.u tlin.n \hn id. l. 1. t n( lis llj) t . d| Neoplasmele slandeisubmandibxlare (cafcnromlrl mu-
t ) o 4 h x ii i n k i ) i . t t e o
duthtlui tfhdrhn rtittu o indgirlr c.ag.hA ^) , lu!u (dibtt l( t),8 .rt LUJnrrJfln"rr. J,l(I)rrnLl J \ h l ) r r J . h r . r t r . r ,l ( n ,.!fl r N
nrul,carcinomulnedit-erentiat. adenonioepitelionul) dar ti
ccl al slandcisublingurlcsc crraclcrizcuirccog[fic lrin
cr€gcreaunilatefali.asirnelrica ir volLxna glandei.La pol-
parcrlnrrnurliiticu ltunsductorulsc constatallo glandndurn.
Slructura esteneornogeni. hipoecogeni, delinitareaglandei
sl.rba, c.rpsLrhinlillrall. {dcscacxistiindscnrncdc invdzicin
(csur ilc vccine. nrdeosebi in planteuloml$i ir Inandibuli.
Ctlt?hltrttl skrlld suhna dih Lr" cslc o rlcctiLrnc
sc!'crlcu potcnlial marcdc i vaTiclocali;i diserniarela
dislanlI Ap.rc li!-cvcnlla p{cicnlilumair(n i s!r cu nlcc{iuni
dcntrrcncSlijate.Se crracteriTeazi prin defonnafea unila-
lcrali u loici subnrrDdibul{rc c{rc cstcdurl. Adcscrhcind
colp oomuncu nrandibul. f,lxplofarca ecogmficileviden-
liurl o m sl tum(mlfr $olidI c rc dislocuicitc prrcnchinrul
ndulrr.StructurrtunrorLrln esieneonrogenll)enurcrlil
-tll
csrcirnprccisrl, ddcsc li,rnrLr(iuncr in\adcariiDurginctin-
lcrioari mundibulci(6g.1..16).
Ecogr0lio Doppld cvidcnlidziun scnm l cireulal(nslab.
cu truicclv,rsculafdczorllonai.lnvaTiA0rtereifacial€cnre
vinein contNt cu nandibuh sc cnraclcrizcnztr prin accclc-
li&J..15. I iria/li $rlrnandibuhri. subnrd\ilitI cuieli eudelcnc- rarc.rvitczclorsistolicc.irr lungulr nruriiorizoniale a nran-
dibuleiprecurnti ceffical,liecventbilalcral,sc idcnlilicl
ddcnopalii cu caractcrc dc malignitatc.
Dioghostt.rl e.oEt,k. d/bx d..ltl.k.hi tt dl shrl.ki atbrLthdi Ctz.l0. Lr, ?o.icnt ih ttistri d( 75 dni \at ptu.cnt t p.ntru o
b|llrcllrptr rtl,iddtlituzii llnrtu in u,,tu rtt\tti &asnatit larnuliunt tunbrald te deliruu rlsined lthrtundihrldrd \tti,
s dntktrehit.hitttgi.ul.[xaherulhist.,putak,gn e/a.hk papialr gat,dutit, hclarr.d\ti Iidd.ttrtt Lt torpul nu,libulo: Etogtutlit
fu stb"tdiletn,nie I rclaul o sldntli vli\tti dtnhdti. t t onli d triAlridt t) /i)rualun. tunatdla d.5/q3.h ir lDjd rttrtun
ntu unp.rrit I histn ri.al.alii klntti lek iri, *d.onllhndt rln!!- .llbtlttat ltiEn & .an\istolt tdt?,Lhi,ndbasa ,tuL1uru rrr
,a$r.ul d..hi.tt dl Eldnd.i rlnNilae' t). lnnd de littdzd talidtti nft"sulatd. iat detnnndrcd Mprc.i.td. lothtu|irnu /n.eu .otp
.ohrtn e ntndihtlu dt tutt ud.ra, ttra st aihd punl:tl. phur.
Sindnnul Sjiigrc cvolucnT, cu lunctaclic simctricir
ot. . Nu d puttt .fi .lisotnnA de ettrchiktiet urteti.ufti u glurtl.l
a glandelor subm.tndibularc ii hiposialie. I:cogr fic exista pututittu 1u /i^t tbLelatu t ttnn:hni linln1oduldr. ldtehr .trr:d!
modificareadimensionali.r glandelof,bilateral,structura ttdhgd. AsPe.ttl tJdt ntturPtutat a htnani ltbnantli-
neomogena cu aspectmicronodulafa pafenchimului, de- "rlisna
hlldri \dnsd cu inrd2ie in.orprl uandihrleiti d.l.aopdti.late
malcalieneta,consistenF
fenn., lipsasensibilitalii
dureroa- tu.en icaLi stingi (lig. J. I 7).

tililii
68 E.ogrdJia capului ;i gatului

fr?,J,16.Neoplasftal slandeisubmoMibulare.

tntnentia .hinlgicaln a a,ptinr lriddrea lajii rfinandihu-

larc : i hcck-tlitNectio"flk lioml shng, pt!.,n ti resclia .aryului
nandihutu in rcsiunea 3138. H^klotaic s-a Rltil)cat reekla fik3.4& Ncoplasln nl glandei (scctiunc
sublinsuulc tanrversalil
nulcaft:inon kadifarenliatfi netaltazc in unii linJbnoduli sulta- lanivclulplln9clluibucal).
efectuatd
.lavi.rlari. Tluktncntrle^tei tunoti in st4di T,N,jtMtalasl
to n! lcl! t cu ladi otuapi e
rca in\dziL.ilo.:o-regionale
(:uft:inonul glandei sublingudls aparc ca o masa cu ftr- in slructurivaslulare9i osoase
(fig.3.49a,b)
marotundil, fcrmi. slab delimitatl. aflattrin contactc! Irlan-
ieul buc&l $i cu limba. Stuctura cslc solidtr.FoflIatiuncs Adenonulpleono4 lncidcnl.asauJtemai rufAd€catin ce-
poa|cstrlic dislocattr
lapalperca cutransductonl. Scasocir- zulglandeiparotidedarmodclul ccografi cestesimilar-lbrma-
zi cuadenopatii cervicalcti submrndibulare (fi9.3.48). liune tumorall solidi, ou aspcct hipoecogen, binedclimitattr
Adt in cazulneoplasmului submandibular cat$i a celui darfdri capsulA propric.Nu scidentifictr adenopatii ccrvicalc.
sublingual explorareaecogrsfici csteutilapentuidcntifi
ca- Linlangiunul cslc o trmortr mai ftecvent depistaliila oo-
pii. Secaract€rizeazil prin tumefacliaregiunii submsfldibula-
re careestemoalc la pnlpareamanuahsaucu tfltnsductorul.
Stuctum glandulsr! csteneomog€n[9i aie un asfrcct.lptrtaf'
secundar circulali€iexacerbate la acestnivcl(1i9.3.50).
Sinclmmul ltlikltlicz constituie o in{ihrafie celulartr a
glandclorsubmandibulare antrruldl8 pncienticu afecliuDi
micloproliferative. Secaracterizcdzi prin cre$terea
sinetri
cd in dim€nsiunia glandclor$i prin structurtr neomogena,
nodularna parenchimului ({ig.3.5I ).
Traumatistfteleglandei suhnandibulure se pot asocjs
fracturilormandjbulcisaustirilor postopemtorii. Ccl mai
adesease identilici hematoame in loja glandci.Se carac-
terizeazdprin arii hipoecogene,cu coDturncregular,firi
sernnalvascularsemnificativ. Nu se decelcaztr adenopatii
.ri&J.lZ Neopldsn!l glaDdei cervicale (1ig.3.52).
sxbmndibulare
 69

fhl St ldil0nF mlelolirnfotrcl|

fmu\ i a slrnJdsuhndnJihulurc.

Sursede erorl ln lnt€rpretare

+ixplorar€a
ecograficd trebuieintemrclatlcu disccnu-
manl.Estenecesadcunoa$lerea datcbr clinicc \ii o buntr
tehnicade maniDulare 6 cchiDamcnlului.
Existnfrotori de

ftkj.l9.r,t lnvuziau'1crcitaoialc(!) ii a mandibulci

(b) h nco-
plasmulglandeisubmandibulare.

ft&J. JA Limliugiotn submaMibuld rig.J..tZ I tcnatompa4ralresorbital tojeisubmandibulare

sln'1gi.
'70 Ecogrdlia capului t i gAtutui

rezul- 6Bradlcy MJ SalivaryGidds. In: PncticalHcad r Ncck Ullr.

eroaredc caretrebuicsa sefni conlin inteTrctnr€a
cor- sound.Ahuja A. Elans R. CreenFichMedical Mcdia Lirnited,LoD-
latului.Asllel,1aexaminarea glandcisubmandibulare,
nul mar€al osuluihioidnu tebuic contundat cu un calcul
?.UncrulN4.lcogmno dectilDilor chirurgic.lc tutilofacial€ Clul
$livaf. Musculatura infrahioidiannpoatefi confundalicu
muichiulslcmocleidomasloidian Daci in timpuldcglutitiei 8.Ev!nsRM. LynDh Nodcs.In:PractrcalHeld andNeck Ultrasound
c\rni bul( Je aeramJ.lccdle Fl rnirnr
in 'alr\r. rcerre,, AhujaA.lva.sRGtrbred I CreenwichMcdiaMedlcalLri 2000:6?_75
calcxlisalilari.Platisna{hipoecogenn) aparemai lala fiind 9.Dubois.1.l'llriquin H. Dopplcrsonogialhvol headandn( k inascs
placatispreprolirnzime cu accla$r
dc grasimedc constitutie in children.Neurolnragmg Clin N Am, 2000110:215 252
lo.GarciacJ, FlorcsPA.Arce DJ, churquilr, Schwrtz DS Ultraso
Linfonodulii hipoecoscni lrebuiedilcrenlialide vasclc nogirphy itr thc sludy ofsalirary glandsin childr.n.l{rlirlr Radiol
1998;28:418-.125
sanguine. Ecourilc intense din reeiuea marginiiposlerioa-
produse la intcrlalamucoasa ll.Slcinhrt H, Zcnk l. SPnng K. Bozzrto A. rRrH Conlrast-crhd
re libcrea milohioidianului,
ced.olor Dopplersonosra$y ofpamrid sldd tumors EurArchoroi
fad ngiani-aer. pol ii confundalc cu calculii salivaii Lr€xa- hinolaryneol.2003:260344-ll,l8.
minarca glandei sublinguale, m Lrlchiidigastrici hipoecoge l2.Sclicl S, StcrnciE, CahlcilncrA. llohm P,HelblchT Ba-Salmah
ni nuporii diferentiali de lesutuladipos de conslitulie. Lim- A. MostbeckC. I)ifcEntidion ofbcoign and maliennnttumorsoftF
fonodulii meri! in volum 9i hipoccogeni pot ii usor treculi pdrolidgland:v.lu. of pulsedDopplcrrnd color Dopplei sonogmlhv
cu vedcrcadacdnu cxisteo tehnicl de examinarecorecta E u r R a d i o l .1 9 9 8 ; l j : 1 4 6 2 - 1 4 6 ?
corcspunzitoarc dc abord. l:l.AhulnAl. zinq M. YuenHY. Melrewcli c ..lseudocvstic dppca-
ti daci nu scutilizeazafcreastra rcncc o'f nor- Hodlskio\ lymFhomdtous nodcs:d infrequcntdtrdinc
in concluzie.datorit, perfornanlclor ti avantnjclor com'
r sl i i R l d i o l 2 0 0 1 ; 5 6 : L l l - l l 5
w i l h h i g h r e s o l u t i o . m n s d u c eC
pararivcu mctodeilnagistice casiabgrafia,CT,CT-sialogra-
l4.fischd I Fihninow S. letetscin J. Zinmcr c. Bere^dorf D,
fia,RMN, ccografi a estcutilizatlprclcren{ial in diagnosticul CusltiH t)ilShosisof Hc$fordl s syndromcb, slatc_ot:the art uxn-
afectiunilor inflamatorii ac ute ficronicc, tumorale $isistcmi- soundin conbindlion{iihparctid bioPsy:d cdseNport llu. Rudiol.
cc aleglandclorsalivarc.Radiografis simph rnmnnco me- 2002;12:l14-137.
bdi deeleolicin diagnosticul calculibrradioopaci ai du€tu- l5.Mrkuk [, Potomy C, Rujttr i\4,Kiss l. KovdcsA. Kova.s l. Pafr!
hri submandibular. iar sirlografia se utilizcazd in continuarc tid ClMd UllrA$nognphy as d DiasnosticTool in l,iitary Sjijsrcir
tumorilorparcnchimului parclidianti subman- Syndrunc.Bnlhh JdrnalotRhclmathology 1996i151972-9??
in cvaluarea
jnvazive l6.CarottiM, Srhm r, MNgtrnclli P.AryaliaC UhtlNotroSfdphv aftl
dibular,fiind inse o m€tudtr mai decatecogrsti8
Colou l)oftlo! SonogdphyofSallvary Clods ii ?riNrv Sjdgtci\
Syndlome.( li Rhcumrlol 2001i20i213-21e.
l? Mlkulu l. rokomy C, Kiss M, vltrot ll, Kovaosl. kovacsA, ct{_
Bibliografle nsy L, PdlkoA The placcol lhe m!8nc1'cres
BrathicexamiratioDs of lhc nadid shnd itr ihe d gnorira lollow_
up of prnlary Sjdgrcns sy.dromc.RhcuDarology. 200013 9:97'1fi.
t.LamontJqMochady TM,Fishet'lL, Kuh!JA PrcslqtileEltlua_ tE TraxlcrM, Eal U, ulm C er !1. Sonogr.phic dor einterhScn bc-
Pdrotid
tun of Offcc- Bused Ultr.sound ADalsof Su.Sioal
O!co_ nigren Mssclcrlyperlrothic,ZSlonalol lr9l;118:23_27
loCy,2001i8(9):?20-?22 lg.ChnuAsc, Aht!!AT High RcsoiurioiSonosr|phrofdrc Srbtnni_
LS.JolDson
2 l.owcLtl.Stokcs J!. I l.llcrRM,RoldlSA.wlshcnskv dibularspaoeAnlromyandAbnonnslidcsAJR 2002il?91103'708
C,schulman-licm.u M. s*ell g althcAngl€ olrhcMandible:ln.' 20,Yilmt MI), YucdA, D€rckoyS,AltunhsA Unil.l$al aplasiaoflhc
gins of the Pcdiatricrarotid Cland .nd Pclip{odd Region Radio_ submandibul.trgland.lorArch Ololhinol.ryngol2002i259554_554)
graph ics.2 00 li2l l2 l 1- 122?. 21 Ellies M, LNkuNi R. Rohrbdch-volhDd s, ArglcbcC. Beuchew
I BiciuJM, Brde.R. Dudc. S 5i colab.IDvestig.tiaccocraliciin .ftc_ Botuliilm Torin lo Rcduc. s.llva Flow: seleclcdIndicurioisforUl_
liunile glandclorsdliwe. Rc! Ron Ult6sonosalie, l999il(l) ls_4s aasoundGuidcdToxin Applicarior lnto Sdlivdryglands.The Laryn
4.Ho$lell DC, Kc$€ KW, HughcsDV SallomD! The Role oflma_ goscoFc2002;l l2:82 86.
ging in theE!.lulion of?arotid Dkcase Cli.ical Radiology,2002J 7: 22.H&hulla [, Wibaox A, Ituton tY. Mthon PasturelU. Quc_
692 1t)t. yrel V Fduchis AL, Delulder B. sonographv!s a rplaccmcnl for
5.Gnz$annN, Rclrenbach*T. HolleNcgcrA. M&hein* P, Ilubner sidognphy turll)e diagno\isofsalilary gldds affcdcd by Siogrcns
I Sonog.phy of lhe salivaryglands Eur Radiol.200] i 13964 9?5. syndrume(Leftcr).An Rneu'nDis. 200216I:21G286
 Capitold 4

FARINGE, LIMBA, PLAN$EU ORAL, AMIGDALE,

OBRAJI.ALTEARII CERVICO - FACIALE

Radu I. Badea.Mihaela Bdciut

ExaminareA lt rcgiunilor orald.Ihringiand,lb-

ecogrulictr
prcsununc
cialtr9i cer"r'icall cxpcricnltr.corclarcainfomra-
liilor cu dateleclinicer)rccum$i cu cclc oblirurcprin altc
mijloacede diagnosiic

Faringele
laringclcnu.rrc un aspeclecograficdistinctdin cauza
pozilieiprotirnde. conturutuhri gazosnbudcnt$i contactu-
hi poslcrior cu coloanavcrtcbraU.I]cogrAlia cslculili{prin
pe
infbnnaliilcindirccle carele aduc€indeoscbinr oazul
formJtrunrlor runx'ral(ri .u retlrl l. rr\ r/ia in strucruri
!er-
vicaleprecum$i h prczcnl dc nrc|aslazc ljmtbganglionare,
ccrvicalii tadistanflTehnic.lezrurilctumoralcalcpalatuluj,
farmgcluiii cpigloteisuntgreudecelabile prinabordcxtcrn.
adesea fiind ncccsarllblosncaendosonograliei 1l (fis.4.1). ri,'..i.I Hmgiom frineie alp.retcluilatcnldrcpt$iponcid (cx-
Prtologic plotuccnd@avitlI.combinall
oucvlluei D!'pplerdlNcultrriatiei)
Neoloinsekt dupn laingectoni.l totdlA ptacricall l^ Vl
cicnli cu clrlrccrlaringianavansatpoat€si fie evaluatcco-
grafic clr acurulelcsatisllcdloarc.Explorareaestefacilitaln cu ccntrulccogcnii pcrcliin periferie.Pereliisuntalcituili
de tirptulce siructuraanatomicia ncolaringcluiare o dis- din straturisuccesive.
cu ecogeniteli dit'erite,fiecareavand
pozilicsuperliciala iar laringele,careareun conlinulacric un core'pondenr hrsrologic amucoasa. muscularu prutri..
abundent,lipsc$lc. Aspectulesteac€lade structurA tubulard submucoasa, musculara,adventicie)dupdmodclulccogra-

;ljffii'sirffi
 72 Et:ost4id &?ului ; i s.jtu ll1i
Iic al pereteluicsofagiande la cxpbrafeaecocndoscopicn. corpnlximimind nn aspcctdc ..lingndla; rimfut 3 arcxi-
Ecografia esteurilnpcntruidentilicarcrrecidivcirumorale ti reain sensinv.rs a coryuluilinrbii carese aplici pe palal
a adcnolaliiiof metast.]rice. perlbnnan{!merodeitiindsimr- (in aceast,1nzn.prin particip.rrca concornirerta a palatuhri
rar. cu acccar CT sauRMN [2]. moalc se realizcu, ..i'npmgerca"li.hidLrlui bolusutui
t:,oludrcddeglut4iei.Explorafeaecogfaficiesle utiti nrsprcfaringe)i|llnpul .1 prn hipcrhr)namuscuhturii
pcntruevaluarca lfocesuluidc nrghitire.indcosebiin llrzr lxrgualcti contractiaIirringcluise realizca/relacuarcalj
prc'l'dririibolxs-ului.Avanrajelc mctodeisunrrcprezenratc chidnlxidnr cavitateabucali; timpul 5 rclcnireali bii
dc cxpbrareadinanicn.nr..timprcal".diferenlrcrca resuru- in pozitiriniliali. Acestcmitcnri sedesliioarar pc linianrc-
frlor moi ti identificarca rnodificirilorst.ucturale ld nivelul diani. simetriash.ucturilor anatoniice impticatcir dcgtutirie
cavitilii oralc.Aplicallilcmctodeisxrlpcdiatrice.in prinrul prccumir caractcrul contiruual proc.su[rifii d un criteriu
rind. dar ii tu medicinaadtrltLrlui. dc normrlitate lll.
l)ozilmpacicntului estc!adabild decubitdorsalsau or Erdluarcutistului dc asprr4;" sc 1.ccprin identiUcarca
tosralisln. Expkrrarc!sepoareclcctLuinconditiibazale. tnrir corelinrnn)tilititii dlntrcridicarea osuluihr{)id caelcncnr
con(lnutalirnerlarsan.dacdpacicntu | coopercazt. dupi ad- de fet'erinllrl ascensioniriilaringehi Si rinrpul:1al dc-
mmrstrlrcaa 10-50cnrcde api dcgdzaticarelrcbui€linutn glutitiei,corcspunzilor rronlcntuluifaringirnrl deglutiliei.
in gufi cr'itmai rinr1ltilnp.Caleadc abordesrercprczontarA Lipsr acestcicorclarriexpunc pacicntulla aspiftlicatirner-
de regnrnca submentonicnl, folosindscctiuniloDgirudinate larl in cnilerespiratr)rii $i poatc {i consccinta uncrrrlhcosto-
)r lr,'n\r<rsal.:.SJrn pollLtr,[\rubordr.l lr.rn'!<nr0n !i \. nlii sa a uneisultrinlcneurolosicc lal.
lrcbLric si fie comparuliv, de o partc$i altaa lclci. in ambctc
rncidonlcse pootcviZllalizamuichirLlgeniogbscareirlrii Limba
in alc.lluircalimbii subf(n.nra urei srructurirnulrilaminare.
afcuate.Srprafafasupcrioarla linbii csrcecogcnnii de- Lrnba cstc un organnrrNcularunic, alht in cavitatc.r
,nrrcatidc conlinutulaericcndooral.Ln solicilarea dc mo- ofali, cuprinsintreosul hioid posleriorii :rrcadadcnl ra
bilizafea linbii scpot evidcoliami$ciriiedc lrrcfattt0lc, cu - anterior. Estcrlcituili dir nrusculaturi srri{$ inlrinscct.
rnpr(nt',reJobr!,/r.luiprecunr5i (.:lc Je proful,i,:- iusfr.: (avindlocAlilaresLr pcrliciaL1$i pfotuodl,cuorientarc rrans-
buzcrcspeclivl^nsprc lirringe. versali,longit! inali \ii vcfticali)ii cxtrinsecl (hx)glos,
La sugAnse poatcpuncin evidcnllpozilialrnbii in ra- stiloglos.gcnioglos. condr()glos. glosop0lririn) - accasru djn
fort cu flamcknrul sau cu bibcronr'll
cccu cc constituic mo- uan2l ii.iriigurl conliruil lcA cu slnrcturilcbucaleiuvccinr-
mcntulinital in rprccicrc8clicientejdcglutiliei.in rrlnput te. Eslcllntlr1itn i0 piirli perecheprinrFunseprlibR)scafc
irghitirii se constatlIniqcorc& dc propulsicin sensanrcro slribatclinrbode la osul hioid (dc crrc sc inserji)pint lr
postcriofa limbii. precun$i ldptclecareapdrccAo struc- vrirll Lrlnb^arendi |nultepo{iuDiib&z - situolipo*crtn
luri lluidl cu aspcotcoogendispusipc versanrul convex.ll (ancorAtlde osulhioid prin nruichiigcniogtosii hl()gtos),
acesrcia. Conconrilcnt cu explorarca nrobiliti{ii lingualesc coryul orc supralirla colvcxtrvcnindin contacrcu prhiul
vi^rxlirJ{.,lpoTrtixhu,,.k,ra o(JIuihr,'rdtr Inrnuibutei dunjio fIllninlcrioarn(ancorolldc mrndibuhprn mu$chiul
c$rede ascmcnea pot li rmplicarein diticuklli dc dcgluti gcnroglos) Sjviirlul. I-irnbacsrcrcoperirildc mucoasiicarc
lic. Printhptulcn ecogr0liapoat€evidenliartAt srucrurite confrneprpilclcgustative. lingnalcsLrntin pfirci-
anak)miceimplicatcin sucliurc d€glutilicciit qi pozilin pal HDruriprovcnjnddin artcra ^,rrcrcle
c,rroridA cxrcmi. l)rcnajul
mrnrclonului9i prczcnlalapteluiir oavirate0 bucal6.seob- vcnosesteas'gurlrt de venajLrgularlinremnirr ccl limlalic
lir i i,rmaii nr lcgiturncu dcficirulde laprcnraLcrn, cn, dc linfbnoduliidin rrirnghiulsubmentonicr pentrxviirlirl
cicnlasucliunii.mobilitalcahnbii, dificulrililede inghiljre. limbii.hnli)noduliisubnr.rndibulari pcnLlrl'na|rinilclimbii
prczenlareltuxului$i regurgirifiietc.,l-cnomene prczcnte ii ceilalcrocervicalj supcrioriperrrubazalinbii [5].
nrdeosebi la prcmaturi[3]. Examcnulclmicrl limbii estein primulrind dirccl.prin
La copiii ndri cu delbnndrisauanonraliicorscnrLare ins|cclicvizualiii pdlparcLcogrnlidnupoatesubslirui me-
alc palatuluidur cxplorareapcrmiteidenriticarea p ticu, lodclcdc evalurrcclasica,darpoarcsi le complclczc. l,rin-
lariulilor de inghi(irc.t)up6admnristrarea a 2 cmc de scr cip.tlclclinireri alc cxanriririi ccogrance snrt rcl,(zenlme
fiziologic(echivalcnlul volumuluidc salivadc la o sillgurr dc nrcompleta !izMliTareaorgantrlui. indeosebi d ridicinii.
inghriirc)sc constadcn cxistacinci momentedrstrncre arc dar fr a strucludl(trfafirgicncnrvccinare (spxliiteparah-
frocesuluidc deglxtilic:limpul I colcctarea lichidutuita nngianii relrolrrnrgian). Dc ascnrenea, nu poatcvizualiza
cxtrcmitatea aDtcdoaria cavitilii bucale;tnnput2 aptica- slructurileosoasccmnio-lhcialc. Avantajele cxplorifii snnl:
rrr\:i'.rrui I rrbril- ni\eiJlI'aniL.ofirxr.r\ t,r ?iirc,.ir..l posibi litateaidcntificiriislrucruri kn molcervicNlc. facialesi
Faringe,linbd. pldnselt otul, qnigdale, obraji, alte atii cerrico-faciale 1l

Fi9.4.2.

bucaleinclusiva stnrcturilormusoularc cc:rlctrtuiesc

limba alcool,marilumnbri de ligadtsaupipa.lgienaoralddefec-
subsubrafata mucoastr: virrualizareaconcomitcntia vaselor tuoasnli focsrclc dcntaresunt de asemeneaincriminate ln
cervicaleSistructurilor gsnglionare; evidenlicrca mobili$lii ctiologiaaccstciboli.Acuzelesurtieprezentate decrelterea
lingualcSi cxplorarea deglutiliei- prin camcterulde cxa- in voluma limbii, durcrc,dificuluti la vorbireti lnghilire.
minarcdinamic!.Deqiest€operatoFdependentl, €cografia Tumorapoatelmbrlca un aspectprolifeBliv sauexulcerat,
- fiind larg acccsibih ti neirsdiantS - poatecomtitui prima Poatestrffe localizattr
la bazalimbii sauin Do iun€amobil!
rehnicadc cxplorareimagisdca a limbiiin sinula r$niciu- a orgenului(?5%din cazuri).
niide fonnaliunctumoralllla ac€stnivel. Cancerullingualcstcdctectatfiecventln fazam€lasta-
Tehnicilede examinuresunt ecografiain scardgri ,Jn zelorganglionare corvical€,de clecliefiind interesalilim-
timp real".ecogrg{ia tddimmsionale9i ecogmfiavasculara fonoduliidin triunghiulsubmandibular (pesle40% dinte
(Doppler,powerSicuag!'nlidc confiast). pacienliln momentulprezentl i Ia mcdic).Trcbuiealut
Examinarealimbii sc poalc face lflhstegumentar, fo- in vederefaptulcil ln stadiileincipient€,adcnopaliiie me-
losindabordulsubmentonicr flauprin inlermediulobrazu- t staticesuntde mici dimensiuni,fiind decelaicccografic
lui, precumli direct.prin aplicarcatransductorului asupra numaih 40-50%din cazuri[6]. Prognosticul afcctiunii$i
mucoaseilinguale.Transducbrulfobsil cslcce1lineer,cu dupravieluirea pe termenlunga pacienlilorsuntdirectlcga-
suDrafaltr mic[, cu frecventa dc 7-l] MHz. k abordulsub- te d€ stadiulin caresedepbteazA neoplasmul. Tratamentul
rnentonier, pacientulestea$ezat in dccubitdorsal,cu capul canceruluide limbe €srccondilionatde volumul$i tocali-
ln hiperextensie,fereastraecografidl {iind rcprezenhtade
citrc plan$euloral.Sefolosescsecliunicoronalc(ltansver-
salc) cere permit examinareacomparativi a clementelor
comnoncnlc alemuichiuluigenioglos precum$i idcntifica-
rcalinici mcdiane(fig.4.2).
Secliunilemediane9i paramedrane suntutilepentrucx-
plorareaverfului qi bazeilimbii. Examinarea cu contra.st
hidric constndin adminisrareaoral6 a 20-30 ml dc apn
degazaticu solicitrrea de a nu fi fughiliti. Aceastntehnicn
poatepermiteevaluareacu exactilatea suprafeleitumorale,
Sevor urmtrri formB$i structumlingualdprecumii aspectul
gangliorilorcerviceli.Aspcctulnormalal limbii e3tecel al
un€i structuri parenchimalcstraliticate,mobile in interiorul
cavirIliibucale(fi9.4.3).
Patologie
Cancerul lingual (ce], adeseacarcinomepidermoid
cu celulescuamoasc) csle'x'ai
o af€ctiun€cu incideqn mai mare
la barbali,de obiceidupl varsb de60 d€ ani,consumatonde fr?.4.1. Aspdul ljmbii la abordullransjrgal (dreapta/*anga)
74
zarealunoralA,amploarca invazieiin strucrurileanatomice
invecinatc ii de pr€zentametastazelorlimfoganglionar€.
Solutiilcterapeutice suntreprezentate de ablalietumorala
cu limfadenectomie, asociat€u radioii chimioterapie.
Aspcctulecograficestcaceladeformaliunetumonld soli-
dd cu delimitarevariabila,cu structuren€omogene (fig.4.4).
Explorareapermileo stadializare a tumoii in limclie
de dimcnsiuniti de modulin careaceasla depiiegtescptul
fibro, mediansauin\alcdzi organulpc tlislaDlemarmafl.
Examinarea Dopplerpoatecontribuila diagnosticul de ma-
lignitateprin identificareaunei circulaliiarterialeexacer-
batc-Ad€seaseidentific5adenopatii la nivelultdunghiului
submAndibular, de obiceicu localizarcbilateraltr.
Adenopa-
liilc din cancerullingualnuau aspcctcaracterislic. in cazul
r'ncaresubstmtulhr estemetaslalic,limfonoduliiprezin-
Fk 44 Ca.cinomhrgual - aspccrccosmlicoblir u1prin cxptordrc
ri:q..r.tar,a Carcinomlingual(a aspecr
mlooscopic,b .sped ecogralic)
ErcgraJiacdpului si gatuhti
te drmensiuni mari, sxnt hipoccogdni, cu disparitiahilului
vascularccntral.Capsulaganglionaripoatefi discontinui
(fig.4.5.a,b,c).
Sensibilitateaecograiieipcntmdiagnosticul $i evaluarea
tumoilor lingualeestedc 92,6%16l.
Atlsionul linguel se cancterizeazi prin cxistenla unei
crculafii aberante,dezordonate,abund€nre,arterialeqi ve-
noasemaimultsaumaipulindelimitate. Aspcctulecoglafic
esleacclade formaliunetumorahincapsulatn, cu structurt
toadcneomogeni,cu aspectmicrochistic. Ested€presibila
la palparea cu transductorul(fig.4.6).
Anonaliile de mobilitateli,8zdlA Pot sI fic studiateprin
vizualizareadircctaa limbii in limpul deglutiliei 9i mastica-
liei. Accastd€valuares(rpoateface dupa administrareaunei
linguriledc apadegazatn, in Iclul acestafiind mri u$orde
pusin evide4emodclulde impingerca bolusuluialimcntar
inspre lhrinSe.Explorarcain ,,tilnp real" sc poatecompleta
cu o tebnici mai precisAconsGnddin imobilizarmcapului
Fcicntului pe un sistcmmecanicla c&rcse atateazdtrans-
ductorul.Sc utilizeaztr abordulsubmentonier iar informalia
csicin modulTM, simjLarcu ccl lblosirin examlnarcll cor-
dului [3,4].Avantajulacc$teitehniciconsuin oblinerea dc
informaliiobicltiveti reproduLtibilL' crre permit&frccrerea
cu prccizie.in milisccunde, a fieclruimoment al deglutilici.
Planqeuloral
Plflngeuloral rcprczintaelencntuldc suslinercul n)us-
culaturiilinguale.
Dstealciltui!din tegumcnlc. mucoasa gi elcmcntcmuscu-
Iarcoarcfac^joncliunca dintrecelcdordramuriorizonklcal€
mandibulci.I n profunzimcasaseafladuclclcsalivore aleglan-
delorsubm& ibulareprecumiiglandelesubiingualc l5l.
Explorarcacoograficasc cibciueazi cu fitnsuurorul cu
frecvenldinalttr.t,apacicntul
liind in clinostalism.
cxtensiase
cu herastazc
garyliondeldleroccNicale
(c)
Fatinge, limbd, pla Xu orcl, anigidle, ohrdji, alte orii cenico Jaciale
oblinea{ez6ndo pcmnsubumcrii iii bazagatului.PenFuexa-
minar€ar€giunilorlateml€ale plan$eului,capulseroteazl in
parteaopus!examinatonrlui. Regiun€adeexaminats€situeozl
la nivelul meinii examio.tomlui,Sc&narea se€fcctueazide la
arculmandibularla bazalimbii ii osulhioid,
Anatomi e ecoErafiL,nnorn aId
Structurileevidentiabil€ in plangeuloral sunl,de la te-
gumentlnsprecavitateaoraltr:lesutulconjunclivo- adipos
subcutanat (carela unii pacienlipoatefi foartebogairepre-
zenlat).muFhiul platisma.lamasuperficiala a fascieiccrvr-
cale,pentecele anterioare alemugchilordigastrici,mu$chiul
milohioidian. geniohiordieniii' genioglosii.precumvi mut-
chii infiinseciai limbii. Superficialde muqchiulmilohioi-
dianseevidenliaza limfonoduli9i vase(arterele submentale
$i vmele jugulare anterioare).lntre mugchii genioglogiti
coeul ma$dibularse pot evidenliaglandelesublinguale.
Scanareaspre regiunile posterioareale plangeuluiaduce
in irnagine glanda submandibulartr.Crrasimeasubcutanat6
arc un aspeclecogenh timp ce gjupudle muscularesitua-
te in profunime.aparhipoecogene. cu aspectstralifcat.in
secliun€sagitaldmu$chiiaparsubform! debenzialungite,
fuziform€, delimilale prin capsul[ ecogentr,iar in sectiuni
ftontale sau oblice se via[lizeaztr in forma ovale sau iD-
termediarl(fig.4.7).
Sectiuneatransversaldesteutilt pcntru c[ permite exa-
minar€acomparativi a structurilor simetricc de la nivelul
planqeului oral(fis.4.8).
Prtologie
Principalele suferinteal€ planFuluioral si, partial,ale
timbii sunttumoralesi iDflamatorii.Mas€letumoralesepre-
zintl ca fomaliuni solid€,f€rmeii mobilizabilela palpa-
rt&46. Angiom lin
gualGtanga explora-
re in scdi grii dreapta
cxaminarccodincati
rca cu transductorut.Prccizarcaapancncnlcitumorale la o
structurtanatomictr distinctll,cum c$tcglandasublingualn
saulimba,poatesafic dificilncendcchipamentul folositarc
rezolulielimitatl.
Chistelephngeului oral. Rarrla esteun chist de reten-
e avandorigine ln glandasublinguale,mai rar ln glandele
salivareminore.Ranulasimph cstesituatnoral de planul
milohioidianului, ln timp ce ranula"in bisac"seextindein
spaliul submandibulardincolo de mugchiul milohioidian.
Ecografic,Icziuneaaparc transsonici,unilocularll,bine
delimitata,puand conline ecouri datoratedetritusurilor.
Confuziacu o leziunesolidA,carede regulaprezinta ecouri,
poate fi evitattrprin presiunea(palpar€a)cu tansductorul,
cazin caredetritusurile semobiliz€az!Ealizandun aspect
C histelecongenitaleenntleziuni mr lnt6lnite, Histologic
se diferentiazachistul epidermoid(epidermal),dermoid 9i
teratoid.Chistul congenitalapareca o fomaliune bire d€-
limitatd,cu conlinutneomogen, pseudosolid, cu ccouriuni-
forme,mai rar tanssonici(imaginedatoratidetritusurilor
inteme)(frg.4.9).
Estesituatugorparamedianin gosimea plangeuluibucal,
pe carel deformeaza,putendajungela dimensiunidestulde
mai. Leziuneanu prezintesemnede exte$ie exlracapsula-
rA.Existtrsemncde dislocuirea structurilorinvecinate. Nu
aparimagini dc adenopetiilaterocervicale.Chisleledermoi-
deprezinttrecouriintcmc alalomtccomponenleiadipoase,li
uneorifocareecogene produscdc slructurilcdcnto-osoase
intrinseci.
Cancerulplanfeuluioralpoateaveaun aspcctmacros-
copic de fisuri, ulcerali€ a mucoaseisau leziunc eritropla-
l6
,.,&.L&Ertl('turcacco-
9fufid,n plantc{luionl
pnn secllui' lrahs!crsd-
le xpoltlll .xamindrii
compdrarive pcnrruc!-
hclcriTrtrcl|lbnn{li(nii
patologice(ddip tcsut
adipo$.platis - plltis-
n)0.dig - digastric,mi-
loh milohioidian,sh
- geniohioidiotr, r))and
nlondjbulil,gl sl
ghnilu $rbli'18uolil,
ggl
l?r&Lt Chistdcnnoidalphn$euluiordl
Lcngrclu rupulut tt tt;tului
ai&Lz Fxplorreaeco
eniici i planleuluiorll
l]rin secliuniobllce.
Este
cYidcllaspectul alungil,
in.rnsulat.strtillcal. .l
nusculaluii plan$cului
oral (pla platisrna. hh
miloltuld. dig diga
strio.gh gentuhioldirr.
ggl golioglot.
zictr.Localizarc{tuDrorttlA ceanrailiccvcntncstela nivclul
$snluluiglosopelvr$i ghsoalveolar. atArin flun$eulaole-
n()r cit $i r'ncel poslcrior.Simptornatologia $i rulburarile
l-unclionslcsunt asenriDil(xlrccanceruhilinbii. Strdia-
lizareacslcrima proccdurtr c.rrct.ebuieelecluatipcntru
a slabiliconduirateraputiclti prognosricul. ilr localizarcs
anrtomicidiu pl.rn$cu, invaziaprccoccin osulmandibular
agraveazA proglloslicul.Aspectulecograliccste acelade
mastrsoljd?i. cu strucuri mixti. depresibild. dispusiin pro-
llnzimcaplangeului (Iig.,1.10).
Di.rgnosticul bolij.lucruvalabilFiin cazulcanc€rulxi de
Innbi, sefacepdn cxamcnclinicSibiopsicdir zonasuspec-
tati iar stadializarca
tumoraliseface.nnagistic €cofqirfic,
(l RMN $i prin Lomograli€ cu pozilroni.Pcnh! stadializa-
rca tumorilorsc cxploreaziddr" staliilcganglionare linr
faticeale capuluiti gatului.Atechrcakrr are loc in ordinc
diferilein tunclicde localizarea lbmraliunii- linfbnodulii
subma\ a|i fi subnrentoniei in prinrafazi $i apojhnlano
dulii cenicali in cazde localizfc antcrioara; liribnodulii
cervicalibilttcral- in cazde locrliTarela nivelullll psrc-
t
I
Faringe,linhn, pla\?u otdl, anigdale, obruj. alte orii.eflico
cbisticalpldnwuluionl.
fr&dra Carchomfld€noid
rioare reprczcntandbaza limbii. Adesea,evaluarcadczvol-
ttrrii loco - rcgionales nrmorii trebuie flcuttr prin metode
complementarcdcoarcceexamenulclinic, prin limilirilc in-
erent€.substadializcazd neoplazia(fig.4.I l),
C^2,1, Pdciehttu varstaltL 58 d! dni s4 prc2cntutik clinicn
pentru o .lbmalirk! tunatulal u plantcului ordl ahtetior tiogra-
fd a pu! in errlsnld o ruttd tunaralA cu stu.turdde tip ttuNnchi-
hatosti tllhcntixtkid4 3.2/1,5.,n(i9.4.12).
Tunoru inw.la nenhnuL S?intigr.fic au.lost dercopcita na-
tundzc toltule. E\an?n l hi.\talotli. tilcrluut pa picNude biotrti. d
certificat dia$nostil:ultlc tttrclnon epld?rnoid lllik eluldt gftkl
t al plaryauhtolal onterior (T|N,M,). I'a.ianhn u lclua ikt.r
teklia .hirulqilald. op n.l pehtlu trutanentul on.abgtu rulcdtiv
la.iole 1',l
fia.4Il. CRrcinonfll plangeului
blcal cu invazicnrundibulard.
Caz.2. Pacient de 46 ani s-d inremdt pcnttu a tunlo etul-
cera6 a pldryeuhi atul Llkpt. Et:ogrulc s-u descop.rit o leziukc
pblikru vn c" .dnttet parchchinatus, ct delinitaft slubd t'l
dinensiunide i,i/3,6/2,1 Ln. Lutlnxcrvi{ul stpetiot vau der
upcrit 5 stturtarilinlbnadrlarccu dinenshtnirariind intk 6 ti
15 mtk, oraldY, cu .entrul ..va nai cNogcn.Sa albttuat intet
wktia.hinnxield de cridaht linlahodulord ti nz..lia tunoruM
in llntteh sa?urndliionrclLtgi.e. Tvuidnantulu lost completatcu
radiot.rupia. Hisklagit Fu clitgnasticatm cdrcinoh epidcrnoit)
vina&lulur ul plunsertuiotdl (T,N,tM,):linlbnoduliinu ult.lbtl
i"wlati tunordl (frs.4 13).
(T4N'M'),
 Ecognfa capului ; i gatului
rcatumoriifa!. de tesutuladipos[0,11]. Celedoul thnici
de Jrdrno''rc nrc'upuno duraGrelflivmde Je c\aminarc
fiindNrcnlidlatulachtcde ru$arile pacientului careiun in
in acestintcrval dc 1inp. Ecografianu esteafectati de nti$-
carerpucrenlului )r sccfccluedTa mprd.In plu'.e\aminurca
dinamici,cu coopcrarca pa€icntului, favorizeazd delimitarea
lesuturilor patologice, carc pfoduc frecvent limiteri ale mobi-
lirafi in alecl,r!:r ('spcclivdnehoreaza recunoJ)
"lructuril€
tereavaselor9i a unor organe.Pcntnrac€steavanlajepoatefi
utilizateca fi standadcomparativdc confol posi-t€rapeutic.
Fr€cv€nt,in RMN, delimitareatumorii sc poalc face dificil
sau chiar nurnai duptradminisnareasubst4nlcidc contrdst
[]21.Ecografia peffiiie aprecierea cLru$urinlia vasculariza-
lici srructurilorcervicale, ceeace ofera informsliidcoscbild€
utilcpcnlrudilerenlierea recidivelor tumoralcfaF dc modili-
carilccicstriccalc (fig.4.14).
Fr&4.1J, Carcnlom al plunreuluibucal(TlNrMJ Protocolulcarcs-avalidatcel mai bineconstddin cfcc-
luareaunciccograliidc"bazi" 163luni de la trsrameni, carc
serve$te comparalici ii rclcririi Ia aceasta in limp. Tortc
Un aspeciecograffcparticslat il ptczinli leruturile ope-
rat.., irudiute suu dupa chiniotelatie. Cic ]iIi.ca Wstinci- modjficairile cc rnar ultcrioriD imagineaecogJafica vor fi
supus€ unei biopsii pcnlru prccizaiea nanrrii. Este indica-
zionaUdetermintr amplificarclcusticl postcriosrlsi rlma-
ne "fixattr"la tentativade mobilizrrcou lrunsduotorul. Alt ta scanarea ecograffctr inrintcacfccueriibiopsiei,d€oarece
repermodificalesteelastjcitatea vcncijuguhrcirlcmc. oarc edemul postoperA$r sru hcmstomulproduspot afectain-
Dusepoate"umfla"la manevraValsalva, fiind "imobilizatl" terpretarea imaginii $i delimitarca luulorii.
lnllumaliile, flegnoukele ti ahksele plunseul i bucal.
dc lcsutulcicaricial.Dificulttrlideexplorflre aparla exrmF
intrucit.limitele Diagnosticul se bazeazi pe critcriiclinicc. Explorarea eco-
narcstesutu lor iradiatesauchimiotmtate,
ii rcperelecunoscxte disparin I€suturi.Practicin lcsuturi-
lc irsdialcsc indlnette.ln prima€tapa,€demulradioindus,
rclclii innanrurorir asociale, seroame.hemaroame. pericon-
dritcvi condronccrozc. iarin fazecronice tesutul fibroscica-
tricial.Aspcctulccograiiccunoscut (sautipic)al un€iregiu-
ni disparedrroritnstMci limlaliccSi altrerii contioutului
de apl din fesuturi,cu modiiic&rca conseculive a rezoluliei
ecografice. Uneorilrsp€ctul coogr&Jicpoatc Ii diluzrcliculsr,
hiperecogen cu septesauou bcnzidispuscin rclca,dar Itrrtr
inlocuirede spatiu.Asociat.sc consla$ladcscnsialadcnih
postmdioterapeutictr careproduccun bsccthipoccogcnal
glandelorsalivare, cu precadere in cazulglandcisubmandi-
bulare.Aceasidiniamatiesau fibrozanutr€buieconfundatn
cu o lnelaslazdlimfonodularr.
Tesutultumorulr?stantposlopetutorti rccidiw tumoruld
in structurileprofunde.sprebaza limbii, faringe,bazacra-
niului.sausituatcdincolode planunosoaserlman in af?rm
posibjlitilii dc controlprin ecogralie.ln acestecondilii, exa-
minarilein cadrulcontroalclorperiodicepdn rezonanlimag-
n€ticdnucleari (RMNDSi conputer-tomogralie(CT) ram6n
esenfial€.ExplorareaRMN oferi o mai bunAdifcrcnlicrc a
tumorii faF de musculatud$i vasc saufaF dc lesutul im'
diat.in timDce ambelemetodesuntcchivalcn& in dclimita- ai&LlL Cdcinom opcralal planreuluibucal recidivi nrmorali.
Farirgc. tinld. tlanseu ,'rc|. aaryJalr. rhnr. dltr drti \ rnt\ o-Irt trl,
graJicdcste udh pentn precizar€astsuctuii procesuluipa-
tologic. consisien(afluida indicdnd momentulinciziei chi-
rurgicalc. Sc mai pot identifica afecliuni ale unor structuri
invecinate carepot consliluisulsacolectariila nivelulplan-
Fului bucal(fi9.4.15).
19
Patologic
Infamaliile dnigddliene se pot suspectaecografic in
relaliecutabloulclinic in cazulcreileriiin volumaaccs-
tora.Structurapoatesdfie mai neomogeM,corespunzAnd
microabceselor. Demarcaliaglandulariesteneti. Apareo
exacerbar€ a circulatieiin interiorulamisdalelorcarese
coreleazicu intensitatea procesuluiinflamator.Modificd-
rile identificate€cograficsunt cel rnai adeseabilatenle.
Crettereaamigdaliann unilatemle,in lipsadspunsuluifa-
vorabil la lratament,sugereaztrformar€aunui abces.
AhresultnrraomisJultun prin semne
se caracrerizeazi
clinicccvocatoarc starcsepdcn,disfagi€,uneorirismus,
luncfatic ccrvicall unilatcralaimporlanta.Ecograficse
lostc constrt4ostructurtr trenssonicelo€alizateintraamig-
dalian corestunzandcolcclici infcclatc (fi9.4.16).Acesl
aspcctestedecelabilatath cxplorarcscxtcrnncat ii la cea
ln abordendocavitar

fi&4ti Abcesal planieuluibucalcu tendinli dc lisrulizafcla

Amigdalele
Amigdalelereprezinttr structurilimfoidco&rcfac p&rtc
din cercullimfaticwaldeyer.Sunidispuscdc o J,&nc$i slta Fl&4I6, Hipenrolie
omigdalian!
!i cxcccfbofcr Dop-
scmnalului
(ubcc$
plcr- amisdalitl illraanigdalian).
a orola.ringelui.Au formaovalard,cu dimensiunivariabilc
ln funcliede varsta,fiind mai voluminoas€ la copii.Vin in
conlaclcu vaselecervicaleale gAtuluiprinintermcdiulpc- n'noriL ongdalrcneporsafie limfomuroa"c snurdrci-
rctilorfaringieni.Suntimplicateln afectiuniinffamatorii$i Domatoas€. Mai pot existainvaziiale unortumorimalignc
tumorslc,primaresaumetastatice [5]. din vecindtate - fadngiansau lingual.Aspectulecogrnfic
Erylararca eLogrufr(da anigdalelot ee poate efectua esteacelade masaparenchimatoasa, cu struciuri neomo-
folosindtransduclorul linear cu frecvenlade 7-ll MHz. geDA, cu exacerbare in gmdmoderata circulalieiintraarnig-
Abordul estesubrnandibularExplorarea,,in scaragri" aduce daliene.Demarcaliaglandularaesteqtears,sugerandexien-
infornatiiin legdturdcu poziliaamigdalelor, dimeDsiunea li sielocala,iar conductulorofaringian estedeviatd€ la linia
structuraac€sroraprccum $i in legelur! cu pemeabilitatea mcdian!,asimctric. Adeseaseconstatiadenopatii c€Nicale
orofaringiantr.ExaminarcsDoppleresteutill pentnrevalua- voluminoasc cu caractere ExDlorarea
neoDlazice. €ndo-oraltr
reacirculalieiintraamigdalicnc pr,rcumtr lcntru precizarea poatcfi utiltrpcntrucvaluareain detaliua vaselorce icale
raporturilor cu vaselecervicalemari, Explorareaecogmfc! invadatcdc cltrc proccsullunoral [8]. Ecogaffa esteutih
semaipoatefacein abordendo-oral folosindun lransductor pentruevaluarea tumoriloranidalienc$i pentu identifica-
adaptar, avendfrecvenllinalta,de regullpcstc7 MIIZ. reametasrrzelor ganglionarc
cervicale.
 190 EcogruJia cdpu lu i ; i gAtul ui

Obrazul
Bxplorarea sc hcc cu transductorul linear de rezolulic
inaltd(7,5 11 MIIZ). Examimreain modulDopplercolor
ri po\ler permitecvalua.€a vascularizalici
locale.Pacicntul
este culcat in clinostatismdorsal, cu capul rotat in panca
opusdexaminalorului. Capulpaci€ntului sesitueazila nive-
lul mainiiexaminatorului.
lnvestigaliasccfectueazisist€matic. in planuri
bilateral,
pJml€lecu Lorf'uli' ramulmandrbuhr.precumrr par.rrr-
gdndobra.,,ulin evantoi. luendpuncrfi\ poslenor.
Examinarca obrazuluiin planuripamlelecu corpulman-
dibular(ram orizontal)pometr€dc la limita supcrioarA a
obrazuluils limita inferioara(msrgineabazilartra corpului
mandibular). Scanarea ln planparalclcu ramulmandibular
(iamverti$l) decurge intrelimits0uregiunea parotidiana fi&417. Obrazul- aspectecosnlicrcfmrl(bucc-mu$iulbucci
$i
liniamcdiani,urm6ndcurburarclicfuluiososal muxilarelor nator,bich- buhlui Bichd,fldip+dipozitarc
subcutanflU).
(u$or&ngul1lrfaF deplanulliontrl). Posibilitalcamiicariiti
umflirii obrazului,a atingcriidinspreoral cu limba,facili- abccsc,IipomatozA, miogclozccto,pot fi examina|c $i diag-
teaztrdclimharea structurilorsalc, nosticatcccografic,
Aspectulkormu[ esleccl al unei structurialungite,cr T norile aligne (tarcinom, nclanon, Mrcom) sc prc-
grosimcv4riabi1tr, neohogcntt cu aspectlaminar Acest zinti cs^formaliunicu caractcrproliferativ,inlocu'barede
aspectcste gen€ratde conlinutulgfAsosal strutuluis!b- spatiu.In evoluliese pot cxulcera.Delimitaftacst slabd.
cutana!$i al buleiBichatprccumii de cltlrcmu$ohiulbuc- ncrcgulat!.In zonaalcctattr,tegumentul estesublhc,Cref-
ciDator.Panicululadipossuboutanat, bogatin lame con- tcrcain volum esteunilatcral!,asimetricltii poateatinge
junctivc, emite€couripluristratificate, apirandecogenin dimcnsiuniimpresionantc (ff9.4.18).
imagini(6g.4.17).CorpuladiposBichat,conlinind grisi- Atunci cand lulnora cvolueazAspIe globul oculat
mc dc coostitulie,aparchipoecogen. Structurilehipoeco- ccograffapoateaprcciaintcgritat€aanalohiotra 4cestuia
gcnc ale mugchiuluizigomrtic Ai corpuluiadiposBichat (iis.4.l9).
sunrgreude deoscbitdc porliunilehipocoogene ale mu$- Structuratumorall esteneomogend, adcseacu aspect
chiuluibuccinalor. Artcrafacialasedc.loperala msrgincr oentralhipoecogcn - rczultatal necrozelor
dc la acestnivel,
bazilar5,in dreptulincizuriipremaselcrine, avandaspcctul
unui arealrolrlnd.J,ulsatil.Explorarcav{lsculard Dopller,
spectralFi codilicatcolor, permilc rcprezentarea vasclor
sangume,
Versantul mucosalobmzxluicstcccogen,slabdclimitat
princonlinutulrcric din cavitaleaorali.Examenul ccograffc
poatet comllctatavantajos cu cxpkxareadinamicA, adlu-
gaudunfiarcaobrajilor.mi\iclrilc limbii, sau vchicularea
uneicanliUlitlenpi in g!rl. Sc ohlindrte exaclcrr pnvire
la slraligrafianormali$i localizarea leziunilor
Mu$chiulmaseterare asfcctulun€i marc cu structura
muldl&minarn, 'Tn lbi dc ccapi" cu ecogenitate mediesau
joasd.Est€binedelinitat.Are o form, variabiliin tuDclic
dc stareade contraclic.
Prtologie
in general,oricc modificiri de folmi qi consistenjia
Fsuturilorsuperiicialeale felei $i getului,cum ar fi cele
prcdusede tuneficri de diverse origini, edem,flegrnoane. al&{.18. Tum,'rAgcrirtrr sringJ!oluminod5t.
lrafinge, linbd, ?ldhseu oral, dnigddle, ohrdji, alte arii Lenico Jaciale 8l

rr&4/9. Txmorilgerianlc! invazia orbitar(sccliunc

plangcrlui
gbbuluiocularinstAnga).
longitudinalAcuvizutrlizurca
Fi,q.42r. Tumod mclnic! ! fclci !trtcdoorc a obrazului.

Sepot punein evidenFsemn€de exi€nsieln maxilaresau

in lojeleglandelorsalivareinvecinat€
- parotidianA9i sub- dctcctata la vitezejoase. sepot identi-
Modiffciriledescrise
mandibulara. Vascularizatiaintratumoral!
est€variabilA.
Se ficdlnoricepunctal inclusiv
obrazului lanivelulpleoapelor
asociazd cu adenopatiilaterocervicale
voluminoase,cu as- (fis.4.22).
DeclmetasLadc, C^2,4.OlLtild in vANi de II luni albst inlenaE rhttu o
C^t3. Un t@.ient ih fintd Lle64 dni fa Dftzentdtin clirird fomdtiuhetunoruld naak ti dcpresibilda obrctuluistdn4,cu
evolulicti &ycft pnsfrrivd incapantldurn na$!ft. Eusrdlir
tnttu a Jowlti"nc navicdpiSkehturAsiht4td tu niwlul tegunek-
dttui rcgtunii katule. TMok cft l1ftu derld\dhila .u tuguncttul va descoperitun aspectlacundrneonogeh, htpoccogen,cu wse
n@al. Lu exanen"l ecoqta.lit s-4 hia,tut srerinc4 htkolii (0,5
cn) tiyarcnaftat idrctup!rua.oktiruialii komale dstrututih,
tu|4lnlntatu (h9.420) E ananltl hinolosit poiloparator u (andu!
kt diugnosticuld. nevn lanic Nu *d!.ok. dtat d.lenorytii..ni-

Hemangiomul si lit4[uhgioftrl. Apar aproapeubicvitar la

nivclul rcgiunii c€rvico-faciale,aspectulrnacroscopic 6ind c€l
dc lbrmaliuneplandsauproliferativ[ carenu infltreaz! tesu-
turilc, Poatcaveaun calacterdepresibil,observandu-se sctr-
dcrcain volum la compresiunecu reumpldeulterioarl, dupe
indcplrtarcaprcsiunii.Dilerenliereaclinice intre hemangiom
$i limfangioh cstcadcseadilicile. Rolul principal al ecogra-
fiei $te de a cvaluacxtindcrcalcziunii, carc poalc cuprindc
loji muhiple(fits.4.21).Hcmangiomul arcaspcclhilo!'cogcn.
mixt,conlin6nd numeroaie truveeecog€ne in interior.
Prezenladepozit€lorcaloifi{jate in interiorulleziunii,a
nebolitilor,sprijini diagnosticul de hemangiom. in sistem
Dopplerpulsat fluxulsanguinpoatefi r€prezentat p.in anali-
zA specrall, certificAndorigin€avasculari a procesuluiul. aral,2r. Henangiom facial voluninos c! reudllere mpid! dup,
Fonlafiun€a poat€ sn prezinte o vascularizalieabundenu, indepdrtdrca uneiprcaiuniextenoare.
82
ft&4?2 Hemangionlilciolcu intere-
seea pleoapei roLulecogmfieiDop-
ai&4-?t Limtungiomvoluminosalictci intemea obrazuhri.
sdnttih. tn dispaziltuathotus&1td. Ihagincd ..oeftlicat s-d in-
cat1tutin didlqhoni.ulde linlLnsbn dl obtEalai stans (fs.4 23)
Sulpit iuneaclinicalti !.bgldficd a Jost tunlmatd chitutsi&l.
Crz.S.OruLiantdin vi6fi dc l0 ahi d.lau intanafi Fhtlu o
Jtrndliuh. tunaftnd sltla la niwlul obfrErlri ti glatulei pabti-
de drcptc tunndttrntu eru naalc .otuplexibild ct ttunsau.rcru\
tutnaft:dndt4c ktnplcpd t:oht.(utivd a dt:ctt.ia. (ontinutul a
dp/trut td ncohot4cn,hipoecogun(u lq1te.&getie. A\kthtl o.futr
inttrylctot t:u liq/Ahgiah thistic dl abtuzuhti ti Cland(i pabtitl.
d.ta (lit! 4 24)lindt:onlnnat in,aaryrctor
F ,& . /.lL t imtird Crorrnhi{ t r alubDz uhL
Ecogtafia capului si gatuhi
L\onul geniunaparcceo structurA ecogentr.binc dcli-
milalA,incapsulad.Esrcdcprcsibildla palpare,mobilizabi-
lA.Nu conlinesernul Dopplu (69.4.25).
Inianaliile obt'azului.Infeclii ale lojei gcnicncJ)orsA
aprrl fie de la niveluldinlilor,sauca li corplicalica liriazei
salivrre.sauln unna Lrnortraumatisme (pugi, inFpnturi)
[]4, l5l. t:cograficsc poatediferenliainfiltrarulinflrmator
prudusde un abcescolcotat,saude un abccspolicameral,
[volulia lor poatc,icontrolatrln timp.
In absenlauncicolccliiconstituitc, in cdfurrd,aspectul
c(osrdficJl obrarulurapare-p6rxf. cu arcdl. hrperecoge-
nc ii septehipoccogcnc.l/egnonul sc caructctizeazaprin
ingrolareaunilatcrala,asimetricAa obmzului (fig.4.26).
Structura muscub-cutanata estcccvt mai n€omogenil, slab
delimitatil.cu nspectplat.alungil,intcrcsindobrazulin tota-
lqk l.?5 Lipon scnian.
 Faringe, lihbd. plaqea oru|, anigdale, obraji, alte arii cenico-faciale 8l

trl&4rd. Flegnongcniar.

lirate.Structurileconjunctive ecogene afectatedevinhipoe-

cogene,Estedominant!extensiape lungime3 procesului
spredeosebiJe deabcessautumor!,und€estemaievidenttr Fig.4.2?.Abccss.DiaD(aclinomicoza)
cregterea h grosime,
Cenful flegmonului poateshfie hipoecogen, neomogen. Ecograic sepoatestabilil
Detrinrsurilecelulsre9i s€rulproduccomplexede ecouri . fazadecolcctarEa abc€sului,
dure,formendin anssmblu un modelneomogen, carepoate . extindereaprocesului(est€impofianglndeosebiextind+
prezenta 9i un ca.ractersolid,In ecoglafiavascularlsecon- reasprcprofinzime spreinfedor),
li
statdo exacerbare a ffuxuluiarte sl in vecinltateaproc$u-
lui inflamator. Delimitarcaln limitelelojeigeniene estesla-
btr,proc$ul inflamaioravandrcndinladedep!9irea arcadei
zigomatice inspreorbittr,saua mandibulei lnspreplangeul
o€1.Asociatcu tabloulclinic(duritte lernnoasA, starege-
neraltrtoxico{epticd),aspectulecografrc estecaracteristic.
Abcesulobruzuluiepate.ao masilrelativbiDedelimit&-
ti cornpresibiltr,perfectlocalizabil5in straturileohmzului,
cucentruhipoecogen sautranssonic Aicupedf€rieecogen6,
sugerend hcapsularea (fig.4.27).
lmaginease i$olegtede htlrire acustic!posterioartr 9i
umbr6maryindl5.hiltahrl isiamatoresteomogenhipoe-
cogen,ftrr, delimitarenetA.Un ebc€scu evolulietrenanti$i
puroiiochegat poateprEzenta ecouriinterioare,dupi cum$i
iDilsatulpecaledecolectare prezint!cavittrlichisticertupen-
dilEin ssucturasa.Aparitiadeecouriintcnsecureverber4ie
corespunde bulelordegazformatedebacterii(fig.4.28).
Prin idcntiiicareaseparaxtr a structurilorglandular€!i
limfonodularc scpoatcdetectaorigineasupurali€i(dentarl,
osoa.s!"limfonodulari,salivar!)un elem€ntimpoftantffind
reprezentat de identificarea traiechlorfistuloase(ff9.4.29).
Un 8sp€ct demistrnecrozatli, tr€nanttr,
remit€ndlatratament
insoli$ detrai€ct€tutuloas€delimitateprin pseti lDgrogafi,
trebuiesnia in consid€rar€ o actinomicoz! seniani. ri&4.?& Abcesgeniancuconlinutaeric.

t
 E, ogtuha t,rultr tt Eurutlj
rc?rezcnrat dc structufilemoi alc rcgitrnijhipofarjngierc.
Sff.-lerJlllflrJiJnJ,redt.,trlrur.,cd rt,,siit..cflLU,u. dr:
ru( Inrraor r !on,I ,dr..., rrdh(er,, d\jId t.,rmrJ c rtt
l.i. si rnoid 0nijlocju)prccun ij din osul hn]jd (superior).
Unirea acest{rsrruchrriesrercaliati de cnlre ljgamen
rrle crhorirorJrr rireohr,raSr Iur ,rdJrts,,,rg:Lrelr(,..
lrreo(nrglurh )i hljeprgturic r,,re.,t.jtuir., bx/r ir (,i.
pul cpiglorci.in interiorutlaringetujseafli oorzrc vocfle
adevnrate $i celc falsc pfecunr$i vrse, ncrvi fi stnrcturi
limlirtice,toarecuprinscinrrn)masnadipoasi.Muscxlatu_
ra ranngrana estcconrptexi$i constidin nruschiiinrri se_
cr tr exlrrnsecr('nuichii rirohioid.stemotiroid.omohioid
prccu,nti Druschiul constrict(tr intarior)t5. rq.
T?h,i<.4./( cranrnue.pltctentut estca$ezrtin decubitdor-
sajcucapnlin hipcrcxtensie Transdxcl(,rllbtosircste lincar,
cLrlrccvenFde ll MtL. Selor rcali7asccriunirransvcrsate
ii l{nrgitudinalc. piec.inddc h nivctrtosuluihioiri,pinn tan1_
!clul catilnjuluicricoid.pc tiuianrediann dc o pnrtc atrr
iii i,i
! acc.\lcia. Examinarea ccogrnticiexlc i soiroatccolnpt.ta
a q , . / ,?9.A \ ' . a r r i. .r\,, cu tchnrcucndocrvitnrrUliti/areamicrclr.rsducbffcl(ncLr
' r.n .n ,^c ..trr!,,r/a rc
re !,r.tLrr.i i
ticcvenladc I I -20M I Iz pcm itecrpjorflrcrsubcontroI taflll_
goscopic a iflrcguluiIaringeti o bunacrracrcrjzurc { ronna-
. cornplicaliilc dc !ccinit.rle(fltcctarca \,rsckr. ari,tronr- lrunik)r tunorale bcnignc $ir ttigne[17].
. sc porteimpticiljndieratitudinea Anukrntu!.aRftlird norrari. Aspeclulecograllcrl ti_
rc,lrpc[iici.rcspcdiv nrrgcrlcstevarirbil in funcljcdcconstrLuljtlii
rfturncnluI coDseNalor soumomcntUloptilt) vr$1flpAcicn_
pcntruincizic tLrlui (h subicctiiir vtrsrlrpordcpuncricalc
hrnclir in scopdiAg0osric rc sLrbtbfrnide
li pcntrucxcludcfca|lneirde, InagDrecogcne cu conde unrbrl.cArcnr(xiifci inmginor)
I')lnlri rnfrcsl.rtrcc nc,:for.ttl. pdnlf Ii ,\fll r dfiij t er,\gri, OsulhioidcstcvizibilinlotdcAu0a. h ba4tplanicuftribucal,
rri. Ullctcrncnt In)Jli'rtonl dcdirgnosliJ il c(,nsrlrui.:regrcsla dc o portc 3ltlta liniei nrcdianc.
procesului subtralaDreltl, (lelnonstrati al subtormouneislrucluri
prin cxanrinadrcpc_ rnearc.ecogone. prczentirrd
lrte, clcctuirtcin dinarnictr uncoric lcificri.Subacena,l)e
seclrLrne nrcdiosagit0li. Aparcspaliulprc_cfigk)ric. uDrplut
UDrspect sirnilrrcLr ccldescris laniveluI obftzutLxsccon_ ct'
staUirabcc$elecclorlotlctojisupedicirlealccaputuj l,:'ur $I.o:. rrjr),i fon ir tfiu !rILrlir.iji r:fJcr j p,,<c.r_
giginrlui. gcn.ln rJetilrtitlror \e (\i(leIIiu,/J
ItusJltl.lr.r.r,rNm,iJ i
J\tJ unosNLt uhtrruUFc.) o Ji.N,,iti,.inlfc,,suJ hi,,id
Laringele t l.,rinFJ (rflrlirjLrl
l.r nsrrrrnJr(LJo nructuriti eJr.i,re.
lalr! grorsA,cu €cogcnirarc nredic.cu dispozjlieobtjca,dc
Irxrminffc ecograficda lodrgelui csreposrbjltidar(n.i_ o patc alla a lirici
ii rncdianc. Supcrficial, subrcgumcntc.
ta hcrliz:trii supedjciale.subiegumert re, a ac€srurorgaL e\iJ<nti.r.]
'e r us rhrurJrrrc trc,,NriLrilset(.Ito,.aJF
Dcorrccc continurut hturgian cste h primul r.ind r utLtLn(,,rdrnJret.rh,,/,,rrirE(||rfr u nrJ(nr: inetdr.l
acrjc.
rmagllrca€cognlrc, aparc ..ncpri€tcnoasi".Exisla o seric :.\tlndura\ \(nrc.r'Je1f.,.5-'nrm.F.teJ..,tert pJrtil<
dc particulniriti atc mcrodeicare pcrmir Lrtitizarea |c
nl palo iirlerdr. de \lrrLlJr .rFrrtar{rtre.trir .Jr rJrr
logia ldringiana:vizualiz.rreacu acxntete d structuritor t1r r..r ,..l
rnoi u\.,rr lrLt reat.rt,aJc nr:r\if n,rrtac roJr(nenFriro
,u p e r lr ir lc . ido iiic a r,.rm .,h rti rd !.r In rn D u t re s fi turhi . dr.rnil8l. Cozile w'calc.luun dspecr vafiabiliilrcu rcpro
vorbirii Si nrghili.ii. evaluarcaadenopatiilofccrvicaic.Dcii duciibil(119.4.30.a.b). Corzilevocaleddeviirate xu aspecL de
nu esle o cxploraredirccti, ccoglalia eslc neiDvazivar. utor falduridispusedc.Lsnpra Lrnorstnrcrudmuscularc cu $pecr
acccl'taiadc citrc pacicnrfi accesibila. hipoecogcn in tinp cc corzileihtsese idenliticiin dreplul
Auekrniu toring?tui. Laringctc are o structuri compte_ spalrulLri
paraglotic care.avardconlrrLrt adrtns,sc prezi i
.15 cartilaginorsa,nluscul.ri ii Ijgancntarr. Arc o ionni cr o srrudlri ecogcna. Mobitilatcaco,ilor vocatcse porre
tubulari. cu pc.cteic anreriof n i fenn iar cel posrcrior claluaoptnnrlfotosindsccliunj hans!chalccupacrcnturrcs_
Fafinge,linbd, plan$eu orcl, anig.lale, obruji, alte arii cenico-facidle

ar&dJrat tulcctulnormal
allarinscluiln
secliune (!) ri longitudinah
tnnsv€Nala (b).

pirendnormal,In inspir seconstallldeptrriarea coftilor vocale .Invaziacorzikr vocalcsc carscicrizcazl prin lipss dc
in timp Qiin cxpir cxisr.llo tendinli de apropierea acestora. mobilitatca unci corzi (svind ccalaltistructurianatomictr
Petologi€ martor),ceeace corespunde stadiuluiT3. Dezvoltarca ex-
Cancerullaringian conRtiluico indicaticpcntru in- tralaringianise facelnspreligamentulcricotiroid(turnori
vestigalieecograficiaiunci cand tumoraarc dimcnsiuni glotioeln modspecial)saucartilajultiroid.
relativmari, Aspectulcaracieristic esteaceladc masi cu
structurdsolidli. neomogentr, imprecis delimitaltrDe re-
gul6realizeaztr o deformar€ conductuluilaringo{rahcrl,
a
fenomenscos evidenl! de asimetrianucleuluiecogen,
in
aeric.Tumorapoatesi ffe necrozaticendarecentrullrans-
sonic,UneodDoate orezenta traiecteffstuloasecaresedez-
voltl subcutanat sub forma unor imaginialungite.lineare,
ecogene (frg.4.31).
Sennalul vascularesteprezent.exacerbat,cu distribulie
spatialtrdezordonatA. Amploareavascularizalieiintratumo-
rale ti modelul ciiculator poate con8titui un iDdiciu diag-
nostical naluriiformatiuniit, mai ales,un €l€mentprog-
nostic,Explorarea sepoatecombinacu ecoSxafia vascularl
tridimcnsionald precum ti cu tehnicimaisonsticate, darmai
pulin acccsibilc.cum ar li laserflow-metdaDopplerl9l.
Metodapermitccv&luarea invazicispaliilorpreepiglotic $i
paragloricc cu mai multn acuratele dccatcxamenulclinic.
Sepot faceaprccicriasupracxtcnsiciln ligamentele 9i carli
laj€l€laringieneprecum$i in corzilcvocalc.Aspcctulpoli-
poidal tumoriisecaracterizcaztr prin cxistcnlauncistructu-
ri solide,hipoecogene. dispus€in lumenullaringian,aerul
fiind dislocuit aproapein totalitar€(fis.4.32). Fla.43l. CarcinonlaringianvDlubinoi,nsrulizatla tegumdrl.
 86 Ecografrdcapului ti sAtutui
met importanlcaretrebuieluat i! calculla pacienliicu
altcliunicareevoluea,,a cu dr.fagie dran,a
tarerorclero,,a
tA,accident€vasculocerebrale. sclerozilatrali amiotrofi-
€4,miastenie,diferitetipuri de miopatic).Aceqtiaprczinti
nsc de aspiraliede alimcnrela nivelul ctilor respirntorii
carepoatesAfre evalualprin diferitetchni€i,inclusivcea

Fl&4J2.Ncoplasm
hnngianpolipoid (scpodrcconstflb
dislocui-
reauprorpe
comprctd
a luhenuluilaringian).

Evaluarea sdcnopatiilor ccrvicalecslcobligatorie,aces-

l€aconstituind o staliedediscminare rapidA.indeosebi pen-
tru tumorilecu localizaresupragloticI.Identificarea unor
adenopatii cu cersctere de malignitateva conduccla o te-
rapicchirugicaltrcu limfadcnectomie lnrgit!.in timp,lipsa
nodulilorla explorarea ecogmfic!ccrvicalapoareconsltut
o indicaliedc cxplomrescintigrafidlintraoperatorie pcntru
idcntiffcarea ganglionll Iui cervicalsanlineligi,implicit,cvi-
tar€auneidiseminari dc amploarc[20].
Chistelelaringelui sr\ntformatiunibenignecu dirnensi- Fi&43t chistelaringecnc.
uni ii topografievariabilr. Explorareaecognfica estefoarte
s€nsibildpcntruidentificarea accstorformaliunicu dimen-
siuni mici, de ordinula l-2 mm. Metodacsteutile pentn) ccografice. Tehnicaconsti din mdsurarea distanteidintrc
evaluarcain timp a acestoraqi pr€cizareecamct€ruluievo- osul hioid ti extremitarea superioaria cartilsjuluititoid
lutiv [21] (fis.4.33). in timpullnghilirii a 5-10ml de aptr.La subicctulnormal.
Ahceseti coleclii latingier€ pot s! aparAh nou-nascu_in condiliide repaus,aceasttr disranEestede cca.22Gj30
li in conditiide dcpresi€imuntrsaula pacienlioperatisau mm 9i scadela cca.85+ll mrn in rimpul deglutirei.pro-
protczai respirator,Aspectul ecognfic este accla de mastrcentuld€ scurtarcfiind de cca. 6l+3% [22]. Ampbarea
hipoccogeqa, un€orifluctuentn,dispusdasimdric,pe un scurttrriidistanlcidintre osul hioid qi cartilajulriroidian
perct€ lariogj&n.Lateroccrvicalse vor identidcaadenolrstii
coboarlpanl Ia 42+10%la pacienticu tulburrri scverede
deglutilieii riscde aspiralie[22].
Funclionalitatea /drtrg,ara Explorarci ecografica ll4obilitateacotzibr yocalesepoateapreciah pacientul
fiind o invcstigaliein .Jimp real" pemitc identificarea in decubit dorsal
inand traDsductorulin secliunetransvcr-
unor anomaliide mobilitatecarcpot iDtercsalaringel€in sall asupracarilajului riroidian.Corzilcvocaleadcvrrat€
totalrtatesau componente ale acestuia,indeosebicorzile au un aspeclhipoecogen datoritdsrructurilormuscularecare
vocale.Mobilitatealaringianain ax v€rticalesteun para- intA in alcatuirea lor in rimp ce co.zilefalseau un aspccr
 tarinse, linb'n, planfeu oruL anisdak, obruji, atte arii cenico-faciale 8?
ccogcn.Studiul molitinlii se poate face in condilii de re-
palls, urmdrind apropiereaSi departareacorzilor in timpul
respiratiei sau cerandpacientului sd pronunle vocala "e".
Fyplorareaecograficapoare6 urili/ara pmtru aprecierea
mobilii{ii laringicncla pacienlicu lulbudri de fonaliein-
stalatedupi ifiervenlii chirurgicale ale regiuniitireo"para-
tioidiene. lD conditiile afectirii neftului recurentse con-
statnhipomobilitateasauakineziacorzii de parteaafectati.
Pcrformanlametodeise caracterizea"Iprin s€nsibilitated€
62% 9i specificitatede 97% ii poatecreite dacasc asoci^ztr
tehnicaDoppler[23].

Musculaturacervico-faciali
Muschiul s,emocleidonastoidia, esteun mu$chi stri-
aq avando lriph insertie. la nivelulmastoidei(superior),
clavicular9i-stcmal(inferior).Esl,esituatsup€rficial, sub-
tegumentarImpartercgiuncaccrvicahin cclc dou! mari
triunghiuri- anterior!i postcrior. Aspcctulnormalestcace-
la al uneimasestmtiffcatc (in s€ctiunclongitudinah),binc
delimitata, avendcapsuln propri€(fi9.4.34). ris.43r. Mulchiulstemocloidomasloidian- aspectnormal(scc-
Explorarea ecograficlcsteutil! pcntru idcntificarcam- liune longitudinau).
porturilorcu organeleoervicalc- tiroida,laringclc,vssclc
cervicalegi structurile limfoganglionarc. Estcoptim:lpcntru tional!a extremiulliicefalice,integritateacapsulei$i adeno-
palii rcactivcccrvicalc.
evaluarea structuriimusculare.
Hefioragiaihtranusculard poates! apar6la nou-n6scu- Mu|chiul mssetenExplorareamugchilormaseterise
li, dup! travaliuFelungit,traumatizant, precum9i la adultii face comparativ,folosind secliuni tansversalegi longitudi
car€ prezinH tulbulri importantede coagulare.Aspectul
ecografic trebuie corelat cu tabloul clinic. Mugchiul este
m6dtln volum,cu structura neomogen6 (ff9.4.35).
Pe o distsntAfimitatase Doateconstatao reducerea
ccou lor corespunzand hematomului (i9.4.36).
Capsulamuscular!estecontinua,h dmp, odatacu re-
sorbliacolecfieihematice seinslaleaza un procesdefibroz!
carc Ia cxplorareaecograficaseexprim6prin cregtereaecou-
rilor in zonaalbclatll
Tumorile muslularc not sa fie orimar€ sau s€cundar€.
Tumorilc pirnare secaracterizeaztr pdn indunlia mugchiu-
lui, oarc postc crc$tcln dimensiuni (fig.4.37).
Structuramuscularlcsleneomogene, prezentandsefirnal
fioppler srterirl.Tulnorilcsccundarc &parca ii lbrmaliuni
solid€,cu saufilrI dclimit$c nct{. Aspcctulccogrfic esle
necaracteristic (fig.4.38).
lnfanaliile m scularc pot strfic scpticc,prin tr&umatism
$i hematom.suprainfect{csauprin supur&liidc la organc
invecinate.Secaracterizeazl prin cre$terea limitau in vo-
lum a rnugchiului, hipoecogenitate accentuati, exa€erbarea
s€nnaiuluiDoppierSemai constata sensibilitate dureroasn It&4Ji Hcrn.tomin mas.mngchiuluisremocleidomdtoidid Ia
a mu hiului la palparea cu tmnsductorul, impotenlafunc-

t
 88 Et"EruJacupului+i E ;tului

Fr&434 Mctostazl in musamutchiului slenoclcidomerroidian

- aponulexplornriiDopller(color s€nr!, ..powei d.ca!ra)la
fiir.436,Hernarom
ln masa
rnu$hiuluisternocteidomasrojdian
h diagnosti';ul
mruriitumoralc.

Lr contraclamas€l€rilot sc constatAscurtrcacorpului
nale.Trarsductoruloprim ostecel de pi4i moi cll liccven- muscular$i crcitereadiametruluilaterolateralcu 2-3 mm,
ta de 7-11 MHz. Sc poateutiliza un mediudc transmlslc aceastd varialiefiind rcproductibile
bilalcral,
cum ar ff o pungi cu aptrsauun mcdiusiliconat.Aspectul Hiperhortq ndseterind poatestrapsrd la consuftul pre-
normalal masctcrilor esleacclaal unorslructuricu aslcar lungit de gumddc mestecat prc€umli in oricc situaliein
slratificat,incapsulat€, situatesuperficial,subtegumcntar caremasticalacstepredominant unilateraltr,
Structura
mus-
Dianctrul laterolalcralal mugchilormasetericsr,cde cca. cularaeslcnemodificati, in schimb1aconrracli€seconsrattr
l0-12 rnm,dimensiunea fiind difcri$ ln tunclicdo sexti dc o asimctriemuscularievidentAIa nivclul r€liefuluifacial
con{iguralia f aciel!(tipulmasdcalot(fi9.4.39). Ir8l (fis.4.40).

F ,!.4J -. Sdn om al a u) ( hi- lui \ k r or l< idim a. , o, diJ , l Fls..r.:t9.

Mutcbi ndsetcr aspeclnomal
Faringe, li bA, planseu oruL dniqi.lale, obraji, alte atii cenico Jaciole 89

In |alon cu fua derela-

hipenroffeitn limtul contractiei
Fr&rrr. Hipcnronsunilateraha muwhiuluimasclel.Seco$tatl accentuarea

Trnori ale mutchiului narelen Pot se fie primare (ex,

sarcoame)sau sccundaf,e (ex, metastazemelanice),Rar se
pot idenlifica formaliuni chisticcparazitareln cazuluneidi
seminlrisistemice a chistuluihidatic.Explorareaeco$aficl
depadajeazitumorile chisticecareau un aspectraDssoDic,
cu lntedre acustictrpoRterioa.r!ti sunt lncapsulstc,de cele
solide,T\rmorilemaligneale maseterului nu au aspcctca-
racteristiciD functi€dc punctul de plecare,In gcncralexistd
crcsteree sccentuatlln voluma maseimuscularc careeste
fermi la palpareacu iransductorul,Tumom primard inva-
deaznmaadibula9i obrazul $i seinsolegtede adenopaliicu
localizare submandibulara $ cervical5(fi9.4.41).
Sepoat€puoeln evidenF sernrulDopplerexacerbatco-
respunzor circulafi€ineoplozicc,Tumorametastaticiapare
in contxt clinic evocator(diseminaresist€mic!,de la un neo-
plasmcunoscutelc).Capsularnusculard poate3i n€ ind€mnl$i
nu €xistlisemnede i$Ezie osoasissuadenopatiicervicale.
Musculaturabuzelorse poatecxplora cu tamductor cu
ftecvenl! pestc I I MHz. Apare ca o structur! stratiffcati, cu
grosimede cc6.l-2 mm, dispusicircular,perioral,in pro-
funzmeabu?elor,Examinarea ecograficdpoaleapr€ciape-
Detatia unor tumori tegumentarein musculaturaorbicular!
fnecum9i int€gritstca$i functionalitateaaccsteiain cazulin-
rcnenlirlorchirurgicale cu tcop reconstrucii\precumSiiD
malfomalii care intcieseazamugchiulorbicular al buzelor
(despicnuri labio-maxilopalaline). f'?.44L ftn]ori a nugchiului nasei,er(ditcontinuiiltca perio$La-
ld maldibularnest sugesdvtpeniru invazialurnomll).
 90 EcuqraJiacapului $i gnrului
Oaselemaxilare deformal sauperforat. Conlinutul aparetranssonic(tr,osibil
cu atuihct de ifterire pos.€doara)candcompozrlu csrepur
Explorareaecogafica a structu lor osoasecsre limfta_ lichidiani, sauecogendaci contineqi
aer detitusllri (chisr
te pdncipial prin reflectarcacvasitotal, a ultmsunetelorla infeclao sau sengc(hemoragicintrachistici). Txnorite be-
nivelulcompactcisuperficiate. Cu toateacestcastrucrurjle nige ti seminaliqne ale mandibulei rnaxilarului superior
moi cranio-faciale 9i
se ateazaanatomicpe suprafele osoase sunt dilicil de inlcrpretat daroriti diferenlei mari dc impe-
car€constituiedc reguh delirnitareaposterioad a acestom. danlnh nivelul pereteluiosos
maxilar.
ExistSdouereguli carc seaplictrln explorareaosoasd:a.
(Jtz,l, Un pa.iekt ih *j6td de 15 ani ya p%.ntdt in .tihi.d
osul nomal eslccontinuu,lineat fErAstructuradec€labiH
in moddistinct(fi9.4.42);b. o structur,cu modelecografic ct a trnofi nandihulold drcdptd.Ecogtdfr Io nireht doadibatei
*a.ohstatdt o.forn4line afin l .Iidewirnile .te cca. 2,7/3,7/j
,,rnterpretabil"de tipul srructuriiparcnchimatoase sauchis- cn. Fothatirhed, .foarte bk. delinitdtd, ht iatretup.a .ontrrut
tic€, identiicarAln idteriorul unui os esteparologicd.
Peiostulu| At.a co^\Btektd nina, .u ecovi ik interior Eta 4e-
ExaminarcaecogralicAeste udla pentru caractenzarea vBcrtarEatd. Sup.tior dblo.d
Elandupdhtidd dftaptd. Nu dtu
masclorcranio-faciale gicervicale carevinlnconBcrcusruc, fost descopetiteadenopdtiilatetu.eflicate (1is.4.43).S-alomutal
turilc osoase,dar a c&or apartenenFde organestediiicil de suspitixneade lhbt nan libulaa conJiMdt utterior rin inten.r-
prec'7at princ)\amenul clinic.Mercdapoalesugera cuaproxi_
matiepunctuldepl€carcal uneinimori 9i oricnteazdsrrategia Ctt2. Uh batbdt ih rst6 d. 49 ari Fa pt*entu penvu o n-
diagnosticduherioartr.Esteuti1trpcntrudeosebireastructuri_ nod dutd ti hedu"ebaia a nullatului superiorsfihg. Elostqqc
lorchisticedc celesolidclipoate 6 utillzat:tpentrudirijarea sin^tul nailut sttng a upntut octpat d! o lbrnaliuke tukotutd
punctieicu acffn efecluata in scopdiagoostic sauterap€utic. rcrchchinatoasd, cdk djungeah relatie cu orhita,.ldtu d inwdu
Ti'horile osouse. Chistele oaselor naailore. Chistele
osoasesunrvizibile ccograficda0trintercseaze portiunile
pcrifericealc osului.Scprezihldca formatunibincdelimi-
tatc,caredelbrmeaz,suprafala ccogen6a osului,realizand
b$el6ri la a.cstnivel.Asp€ctuldcpindedc stadiulcvolutiv
alchistului- endoosos sauulteriorln fazamanifesticlinic.
dc exteriorizare,Asdcl, peretelcososmarginaleslc intact,

ri:'.412 OsDlmaxild F.ctclc dlerior (6pecr coograncfomal). Fr:(.1.lJ.ChisLmedibular.

Fafinge,linhd, plm;eu oral, anig.lale, ohlaji, dhe arii enio fu.iale 9l
pldnpul orbitd. Pdtrunrlta ti insprc pitunidu hazalii, redlizatd
un atp?tt J. diiocuire. Ld lameaul campdratir bilatenl, Perc
telefd. iul d! ndxildrului nAns apdfta li2ut de ptu erl pdtolosic,
.te ajunsea ptjna ld petetele pastelior Dinersiunitu at [o\t de
2. t 3.2 J, n. I arndt tu\pa, rr hrft \, 8 nJ. .ul i.tr ia urna n
telrentiei chiruryiul..lc .xtirydrc a tMotii s a.lias@stuat xr
dnclohtdnah ndxitdr (1i8.1.11)

fl&4r'' Tunlorldc os mdxilurcu inlaziaorbiteiGe4tunclongi-

trdinalI.globuloculrrafectirscafll ir p0nc0$iahgaaimaginii).

Fl&414 Amck)bldsrorn
al osuhrimflxil0r. flpeiat t i otbifi. Biopsia .Jaahldtdd iccelat uh I dtLinon nedile-
rcaliat iklratttnpordl Si nuil *pcriat lrng, invadAndo/hit/.
TtNiMt Inv(eig4tiila rckpbnehttu du titlicdt Si !^t,i.Ihcd tlc
Tumoril.tnalighc ale oasebr mariluru sufiln maiotita- nrtdstdze intsrcottal \tdhlld (i8.4.47) Putl.ntu u rcJnrat trner-
tcalor carcinoame sausarcoamc, Elc scimp6 ln tumoride whlia thinngi.dLi, umituJ M ltutdn.nt oh.ologk:pallltir
infnF,mczo-li supraslructurtr. duntrorigincain s€gmentul
infcrfur{lvcolar,mediosinusal sau$upcriorctmoido- orbi-
trr al maxilaruluisuperiorPotfi €vidcnliatcccograficdaca
intremasr solidd$i pereteleanterioral sinusuluinu se m-
terpuneacr.sc prcrinraca prohferlnparcn(himaloase. iar
in cazde infiltrarcosoas6, ecoglaffaevidenliaziinvaziain
peretelesinusalantcrio!ti in plangeulorbitci ii stabilelG
gradulde af€csrcaglobuluiocular(24)(fi9,4.45).
Tumorilemioi,pl&calepe pereteleposterior, suntdilici!
de examinatecograficltumorile uud careinvad€aztr pcrctii
sinusuluimaxilarsuntuncoriins!ficienldocumentatc cco-
grafic.necesitAnd invcsligalieCITsau RMN. AcesteBvor
precizasuplim€ntar evcntualainliltrarein directiiinexplora-
bileprin ecografie: etmoidulantcrior$i posterior, in sinusul
sf-cnoid,precum$i exl€nsiaprin pcrcleleposteriorin fosa
inlratcmporala (fi9.4.46).
Crf;.3, O pdrjentit in vd^taj de 35 ani s a intemdt p.ntru o tt-
afi * inpukcnprik banl)arc la hirel tenporulti nBildrtt.ine.
Pu.iehtd o relatat pre..,lu unui.trrcihon de .ol ,terin naliul II
ot)er]t tj itudiut ik dhtecetlente. lwettiq4lia etagta!.d a rct.wl
,.! no J,h I hnt ah nr r r ia, ' nur r ", 1 h4a', n Q . a t . , ? t r 'u - rt&.r..16.Carcinomadcnoidclistic ulndxilan,lul superiorcu in-
pa loia tenpatula ninEd, s. inflt|d irt1temporal, in hdilt1ht fihrurcapcreteluiososanl*ior
 EcosrdJid ctipului ti gAtuUi
Csz.4. O pd.ienb in fitnd de 6A dhi s-a interhat pantry o.far
naliuae trhotuI a a ndxi la ru b i :uperior sfi ng. Fomdtiuneof\' ese
rc.Mosc a in uhihojuhdtate de dn, pii honbarea g djomarcd
p"rclelui narilar mteiol ti tkpla\arq spre supenor d gtab ui
o.utot staae. EcagtuJia a ei.lenliat prc2enla unei h.^e tuuoqle
rldb delihitot!, hboecageh?, ,.amaEehe ld hirelul nadtanlui
r.i48. , rn n.rp nth tsul trnu\ mdtlrr r; in
rdhunJtu:Lt\4ot
orhitd ti nedk ih .aritdted htzald. Au lbst .Lt.operite ti 3 for-
ndliuhi titulaaodulat s,btrdndib at hohotdtetuL i" fata acesbt
,tat. \-u de,It,nt, nenqo.hh4,ala de Muliianp r, nre-
tulie olhtdrd dPuttd ;i eri.lare linfunodulod; atufl.hut histopd-
totaqic 4 lttbilit diagnosti.rl de cdreitoh .pidenhoid ndcitarut
ylpdiat stdng cu ikrarie ik otbifi, 7
aN.rMt. Ttutatu ktut chituryi
.al a Jott Lofltletat .u tddiot.lapie, cokJbn pmto@lului t*apet
til nixt stabilit ia &nisia aicologlld ikte lbcttlinltd (h5.4.4t).
ctz,s, Uh Nciekt i, r4/.\td de 40 ani lal ttezenklt L.uo tuhafi
d h&ilalultli srpltiot drcpt, cutc lhludtte tdpid ih,hihtt an. La

Fl&r4& C$cinorn
epidormoid alnaxilarului
supenor
steng
(TaN1,M,
cuinvazic
tn orbild).

pwcntare tuhola dehma natilun supelio,jtcghrneat.npan-

ri!'.d42 Carcinomnediterenliatmdxiltu superiorsi inirrernporal
s!6ns(TNiM, cu irvaziein orbitr) lonsitudiml s.dnga, &ns
ld|iotb uLh@ A.Lxaninatae.ogrclici4reshnituevidentiat
unpftx 4s.u stti)(trtd detippalerlhinatat Fidihcnsiurid. 8/6/6
.h, cat" intesd in totalitIte ikus l huxilar.lrcp| Srbauilut1t
ti lutebae.ictl tqetiot s-u, delt^tatI sttuctutilihfono.trtaY.
lntuopcrakn ti histologics-a evidenliatui .:arcinoknucoepi-
.tcmoid dl n*ildrului supettu dlleptTr\L\Mx.uiwzie ih bea
ctuniuhtiri het^tazc linlonotularc(Jis.4.19).
Tumorile naligne nanJibulue sc caracteri2caztrprin
dhttuclia strucorii osorseqi modcl anarhic.Consistenla
formatruniloresremi\ta. predornindnt soLda.in (entrul
lumorii €xistAecouricu caracterspiculiformrezultatedin
distruclisosoasa.Pot fi decelate
vascde tip arlerirl intratu-
moral(fi9.4.50).
Explorarea ccografic! pemit€ diferentjerca tumodlor
osoase primitivc de celerezultateprin invazicdin veci&[-
tatc(fig.4.51).
Fa,iagt: linbii ptohr.u ordl anqJal.. rhrati. dlt, ant n tatial 93
^i|

fra.Ll9. Carcinommucoepid€rmoidal mardlanrluisulerior drept

(T"N:bMo).

F&45r. Csrcinom ul slsndcisubmandibulsrc

cuinvazic
tu mar-
dibuu(a seobserva periostal6).
daconlinuitarea

Inlectiile oatelot nutilurc. Ostcohielitu. Poateexistaca

infeclie pdrnaraa oaselor,mai al€sdin focaresepticedenta-
re, saus€cundarpin dis€minaredin padile moi. Af€cteaztr
Dorliunimai lntinsesaumai limitatede os. Evolutiaesie

Fk4JA Osteorarcom
al mandibulei.

Ctz,6, Unpalientin tAhtd.le 59 dnis-a intendtpenttuotu-

hard a heninahdibulei drepte.Ecostufa a eridekliot o lbmdliu-
rc.le 3.6/3.2/2,7tn, carcirw.la na"dltula, bEa likbii tipl.tk-
Vul arul, loju stbnondib"ldrd. Delinitdrea tumotii .n slahd.
Exhtau ttru.turi limfono.luldte .|e-d lungal noryinii numlibulci
ji lotcMenital drcupto, .t dineksiuni intre 4-9 ha. Hi.ttologic
ed diognosticdtun.drcinon nwoepidemoid al heminailibtllei
drpte TaNthMt)SPECTa eridehtiat hipefixarca pdtotogi.d ld hi- Fig..Ls2. Glcinom mucoepidernoid al hemimandibuleidr€pre
wI hehihdr.1ibulei drepte(fe.1.52). (r,\"M.).
91
acula. subrcutnsdu cro'rci. Se descflu dc iscDrcncaforrne
supuraLcii ncsutumtede rip cro ic sclcrogcn.lste pfodnsa
dc $trlilococi (auriu ii alb). streplocochcnx)litic, pnelrmo-
coc, [. coli ctc. Apafe nlai ales la pcr$xnc ta.{te sau aflalc
in rcriordcdc deficit iriNr. O lbnDa apdtc cstc reprezertati
.lc oslcomiclita pe t-ondde osleorrd()nccroz.r.cind meca-
nismclc dc apirare imrni ii dc \indccdrc oloasi sutrraltc,
rutc prin radiatioionizanri, pcnni!.rindgrciier microbi.rnir
i s p e c l !lc c o g n l i cc s tcd c e l ad e ;t ergcrc'
h n i! c lul os ulLrA
! structlrri osoaseinlr{ uona Innitrtar.slab delinilalai. cu
a!pccl hipoecogensau chiar lrdnssonic.
Ctz.1. Ltt tdt it, nt \iatn tl( 5q d! oi s1t n o ndtt).rh1t
hntdnh,ntl rrri rttrr]ii.litt p. lintl& 1)\^\n|ln,k\^En t hl
nnndntlihLlfi nnn.li in duk\1\ltnk N.ilnht: LTDLII tt, ttukt
nL. 1rutturt t)(ntnr un t.rr nx,n .t)it|n"nkl drtigto tnu nd,N
ht LrDLt urri t\ltttlit d an,hnlti n\tnJ inliit".\l.nry \ d,lt
.tru|4tpnLlltl infu1r^ hllnt L\taiud\\t (at:nlii ld d..\l
ni.l d 1t,itul.tt t) tu|grhrnd!. !\,hnlln d !tt,!l.kt .*\trt
tr nruqtrt li hni \)nrl! \qhldtr orLtri rfut .lt
"intlrhi\tnr
ni\'ldhi l.t:irt|d \. html(d ttL ,) lu\it,. Jr 1.5 ot TNlui-
k rr,i rlin \.. itifttt.d h.itnii 4\r'nr\ttl ii ,nty ltitl hti\ nNtot )
pt1.:.nhu nqtl\(tr' /.^aki ti (oroidh, t h r tki t/tu.1.5-l) Nt
dt)tit(tu li,tlot,,htli t)rtil.:n,tult. I).t!rtnnrrr hi\k,lo!nri d \hl
hilit rtutr,t^tk1tl rl( o\tunrillni / litl lr r,\tt,lklit,r\,,:n t ti cul .rc sru chi rr col ccti cl i chi di { nril Lr i vcl ul a icLr lt iei
h.htrLurllhLlt i eri,!i
fid<t ttk , t\ildt1,. llxplorrrcfl ccog(rlici po.lc c!r,
dclll.| dlsco nlrn uitr t c . os ox s a h ni! c lul or s c ] or cm n i U l u i
lircirl. u rar u rilor vc r lic r lil s r Lror iz onl la l m r ndiln r l c i . l n
lir/tl lculri cxflo rrrc r idc nlilic a m odilic ir i r lc lc s L r r L | | i l o r
r, . ' r \t.tr.,r.,fJIr( r . r r r . r : . 1i. . . r 11, . lJ f r , "r ; ( . l , l r r -
nric a po nllc cva lLllr c r . , llus ului s ub li) m r Lr r r eis l r u c l L i
I ' A ' .l.Jl. (\rro .lirl n. m , lihuli i
Eoqturhd uptlui si g; lhi
hipccogcnc cafc pre,inri sermal vtscular. dispusala lo
cul dc liacturi. AhordrLlecogmllc esle eilcm, cu dflicrrc{
lrdnscluct(ruluidireci asupra zonei liacturalc. Ixtlorarc{
cDdooralafodle 1i urilizati ir e\.rluatcr arliculalici tcnrpor
mrndi bul dfesub ospectrli negri ri l i i cxrti l aj ul urar r cur ar .
linrd o altcnral vi viabili h rezonalrrarndgncricainuolcor,L
f251.lcog.afia sepoae urilizr nr rprccicrcr !indcc.r ii cr[F
sulurosos(cLretapelesalc).chiur ii dupnoslcotonii iil elon-
gtui difijale ale oaselor.clccluatciD intcrvcnlli o(ognatice.
pentmdl fbrl ni l al cl i ..ni o Id.i rl ..
A ixld!tu tcmpo nuntllr,/.rli l-.x,rniLnfeaecograli-
ca exl emi sc porl c uti l i zatcnl ru evahrarea arti cul a licilc r -
pofornandibul{rc. Sc lor shrdi{i
. grosrmcr cxfsulcl aft culafe
. otr]l i trtcr.ondi l i ani i ntmarti cLrl ari i l r condi riilcnr ii
ciril dc hlcrrlitrt. ii pfopnlsiea nrandibulci.
Pcrli).nraDiclcnretodei ir idelrlilicarcr {non liilor dc
mobi l i trtc.frccunri i cel ercl cno.rrcIa col ccl i irftrr r r t r cu
l areti i nl cgri tate{carti l aj ul uisuntsl l ni l rrccu ccl c obt if ut c
pn'r rczonrrl! nr"gnel'canuclctrrii[26]
I t tldr tlt i i L, dtt i <llat i ( i t. ri w\rnnutli huI d 11,.A,spcctl)
ccogmfi cesterccl a dc rnodi l i crrcx s()si l ni i catsuleir r ,
rcnr1)(no rr,rndi brLl rrc l ]7 I.
Sinusurilcparanazale
Si.?nsvilL puonu:tk eorslilrLic ca!itili nr strueturl
osorsl cfl n ni l rrpcl rrc dc | nucorsl iA . u Locrl r/l rc r xxl
.IJ. rr. nr.,l .1,rLri u rL' hrrl i ,.I' fl ,.,' E rr.rrL..Irl .i r j r, , r i. - , , j
r' . r' 11r' ,rrr,r' (. uIr, r., .,. In..,/' rl i rl l .r i rl r r , ir , - r r '-
'
l c frccu| n i i sccundrruror al ceri uni()R l -. l cgrt de obsir r c,
1i aosti ur Lrl uiotl l ur!l dl si nu{ ul uinraxi l ari rr rrcIrlLrt lr . zr l
mi j l ocl u.sc poLpn)ducci nnrn)al i ial e rrurcorscisinusalc,
insoLilcdc lartrrarc$i rc luulnrc dc pu('i nr snrus(cnuicnr
srnL' srl ).durerel ocal i , cchl cc. ri norcc.obst| ' !l cl le nazali.
lcbfi. rlrernrcxsllrii goDcr.rlo.Lrncofichiar si e sepLica.o
sirualic dc xccsl gor aparc relniiv tiecvenl la tocicDti din
scclii dc tcrrpie iLrtensilii!c lildri mc.rDi. cu s u llifi l1r-
hcosrofriecaredcz!oha nrfccrii rc!crc alc carllorrespiralo|li
121.211. A D rmD czri i cxarnenul cl i ni cfi l rd gnu dc clcct uar
h un dsrlil dc facleni. nr cxzxl unui sniilron lcbril dc tip
inlictios. liri o cruzi clidcnlI. trcbtric lu,rt, in considem-
re sinuzirapurulcDLa. Ixtloririlc inr.rgisticeale snnrsurilor
n rohgic convcntionalaserniaxialade craDiu ( IcnLN
snrustrrilcantefioafeale letei"). conrfurcr t(rDografic.eco-
grdfie ajuti la Ibnnulrrcd rccstui diagnosric
Avanlajul cxpk)rinii coograjlceconsti ir fap|trlcn |'odLcsn
lie clccruali la patul pacientuhi. Majorilalc! sccliik)fdc rcra-
 Fatinge,linbd, planseu orul, anig.lale, oh/dji, alte arii cenico-luciale 95
pie intensivd suntdotut cu cchipamcnlc ccogralice carepol
sefie utilizate penfir explomrea sinusurilor pannualc. Ex
plorareaecosrafici a sinusurilorsea&€seaziin primul rand
sinusului maxilarcarccsc mailr€cvenlimplicatin patologie
fiind,in acelalitimp,mai acccsibilinvcsligalici. Seutilizea-
zAtransductorulcu Aecvenlade 3.5-5MHz. Ultrasunetele cu
accasEfrccvcninstrnbatpereteleanterioral sinusuluimaxilar
Si,in cazuluncicolccliila accslnjvcl,pcrmilevaluar€a contl-
nutului Sianalizasuprifetrcipcrctcluipostcrior.
Teh icile ercgt.tfie ntil;zate sunlr a. explorarea nidi
mcnrinnJla (..^-moder. Aceosla conslidin emisiaunui
fascjcullineardeultrasunclc $ircprczcntarca graficna ecou-
dlor retumate(fig.4.54).
Esteo tehniceieftind ti simph carefurnizeazainformalii 4 6
TnlegAturlcu consistcnla Sidimensiunile aproximative ale
unui procespalologic,lncazulin carcaccstacstesulicient ftk454 Ullrasonogrdfiarinusului
maxilar ecografie
inmodulA.
de voluminospentrua.,umple"sinusul[29]t b. explorarca
,,inscarlgri" lbloscitelehnica,,rcal time" careestemai ra- tcrprctarca radiologicn adccvaln[31,32].Edemulmucoasei
pidd.lnformaliileoblinutc$untmai complcxcfi sc refere
sinusalese traducec6 o alterarehipoecogenl.ln general
clatunde celedemai su)- h:rructunlcdnatomicc inrcci- binedelimitattr, a structuriisubiacentepereteluianterioral
nalc, indcosebiolbila, precum9i la vascularizaliaacestora, sinusurilor, Secreliaseroas6 apareecografic ca un conlinut
Ecografia in,,limp re31"sepoateasociacu explofiuea Dop- transsonic. Modifictrrilcpolipoidcsuntdilicil dc prccizal;
pl€r.cu sauflrtr agcnlidc contrast, prccumSicu Fhnicade in polipozcmasivccu rctcnlicdc sccrcliidiicrcnfere6in-
reconstruclie tridimensionalA. Flxaminarca ccoSra{icn uzua- trepolipfi secrefiidevineimposibih.Complicaliile orbitare
li trcbuicsi cuprindlevaluarea comparadva a sinusurilor, alealbctunilorsinusal€ pot fi docum€ntate ecograicfoade
in primul rend maxilarc,dar $i liontale$i etmoidale. As- bine.Limitelediagnosticului ecograficconstauin imposi-
pectulnormalcorespunde unorccouriintcnscrczultro prin bilitatear€orez€ntarii structurilormici (resturirodiculare
rcllcchrcaln totalitate a ultrasun€lelor Ia niv€lul structurilor saumalerialede obturalieintrasinusale). Acuralclcacxplo-
osoase, Subaccstnivclccourilcauuncamcterambiguu, f6ra rtrriiecograffce pentrudiagnosticul unci sinuzitcpurulcntc
valoarediagnostictr, li ind rcalizrtcdc rcvcrbcraliilc produse la pscicnliin scclii dc tcrltpi!'intcnsivi cslcsatisftcetoaft
decatreaeruldin interiorulsinusului. Accst&spcct nu cxclu- scnsibilitrtc 100%.spcciiicilale 86% [33].Situaliid€
dc lbnnaliunitumoral€mici saucolecliicu interpoTilie de diagnostic lblspozitivs€polinlahi. rar.in cazulhipertrofiei
nerintreproccsulpntdogicti transductor. accenfuate a mucoasei sinusale,
Principaleleindicatiialc cxpk)rEriiccogralicesuntre- Atuncicandecografa€st€concludentlnu mai cstcnc-
prezentate de identiffcarea colecliilorsi coructcrizrcalbr- .:esaraefecturrea CT.au a rddrogftriicidc sinusun.in cezul
mrliunik)rlumoralc. conrplicsliilorsinuzilcipurulcntcmclodapoetccontribuila
Sinuzitdltrulentd (colccia din sinusulnaxilar) apa- diagnostic. In cazulcelulileiorbiiale(mai tecveni intahi
re aruncicand€xistfiobstruclicI dcschidcriisinusuluiir l. in siDLrzitaetnoida)seconstat,cregereadistanteiretro-
cn\ihrec nalcla [30]. Se preTrnta 'ub formLiun,riim&gini bulbare$r hrpoecogenirarea lesuruluigrisosr€rroocular. in
transsolicc.cu demarcalieposterioarlnetn.Acestaspect f'rclcnl.run(i colecliiintrcorbirare cu:r.pectIrnn$onicse
corespunde unci umplc completecu lichid carepoatesa va suspccta un abces.Explorarea Dopplerevidenliazi€xa-
fiepurulenr. Aruncic:inJ pcr'inadJrin srru.imdgined eco- ccrbarcacirculalicinrleriale9i venoase in perediglobului
rati.a nodre liepenu$ara impunAnd i(himhurcJ F,/ilici ocular.corcspunztrtoarc procesului congestiv,iar lipsasem-
'I
pacientului$i cxplonreain decubitlateral.Aspectuleste naluluivcnospoatccorcspundc uncilronbozcde sinusca-
discordintin formclcunilatcralccu aspectulcontralateral, vcmosasocialA uncisinurilcpurLrlenle etnoidale[301.
frre. lirndplincu conlrnul aeri(.nu poa'(fi c\arrin:rnnr) Tunord solidi atc $ aspccrdc masnparcnchinabasa
€cogafie.Ecografiasinusurilorpa.anazalc are imporianF cu aspectheterogcn. cu scmnalDopplcrarlcrial9i venos.
deosebita in examinarca gravidclorti a copiilor;sinusun- Conturultumoralesteimprccis.iarpcrcliisinusuluipor pre-
le maxilarcinlantilcneliind pneumatizate, nu permit in- zentasoluliide contiruitatcsccundar dczvol$nineoptatice

il
 ELbgttftu &p ltli ti gahlui
h afara sinusului.Ecografiapoate filmiza illnnnatij nr le_
g.tud cu rnlcresare{orbiteisicu ampk)rreaaticrarii gkrbu_
hri ocular Tunror" sinusulnimaxilar cslc decchbita ecogra_
Iic atunci cind ..nmplc ' ca\'irllea i toratiralcsau dacn este
rnco'rru|xlnde iichid. Inlestigllia se !a insoti de e!ltluarcr
l.tnltrrilorgrnglionarc cenicalc.
arlr/.lc sinusuilor pal.anuate, avnnd un conrinut lr-
chidian. sunt vizibilc pe calc dnterjorri. Asfcctul cste
i : I r J , Lnc i, oc r.t,,.rr<
d (.t,-ti ,r f,r .r,fe l r tr,r,.or)i ...
intnrire acusticaposterioarl

Altc afcctiunialcregiuniicervico-facialc
lnvcstigaliilcimagislicercprrzintriun elcnrcntajutntor
prctrospenl'! clrnicirn.Selcctaren diliritetor lchnjcjsc !a li&.LJ-tl,irnShndc ccAi.rtc(tcMrraLc dc.ihc pfincifrtctc
Ilce il] lirn.tiedc r.cesibililatc.costti pertbmrantc !d,rptd_ [rse nrusc!l.re
( - r ,islri bnrcnti],
: Lriurghi
$,lrnandibu-
lc lo alijcliune Alccliuirilc infiarllalorji trcbujee!aturtesub nr.I- kiunghi
c0nnlc..1 trigon
nnrsc(id,5triungtrj
occittLal.6
aspcclulprezcnlcr. drmcnsilnril('r.caractcfutLri lichidiansau lrirnghrsupfucl.viculnr)
'ulhl :. Jl (\r. ,iei. :un IJr.rnrrnr dc r(E.r.r
rrrnr..prL,.rpr
s{u nrtr opcrioadadcpAnih zl-6saprtuniri.tv!tLrarc!unci
,lrdkrtii. c.ogtdft.d on dti. SrrucrufilenmscLrlohs-
rlcctruriinflarnloriitia cloluiieirccneiascpoarcraceccl
cialcsup€rlici{lcalcrcsiLrniisupmhioidicne aparsublbrmir
maiuiiofprincxplorarca ccograticarcarccstelargrccesibiti dc bcnzihiB)ccogcnc puralclc(nruicfii),intrcliiritcde lnii
fi ncinvaTiva. AtLrucic:irrdsc pu e probtcn)auncrex(cns1r l)rpclccogcnc (fasciilc).crisimca dc constilLrlicprezi il
in st.rliilc prrafaringione s ri edi stin0tccsre ncccsi.r aspccthipoccogEn. in accsrtct sunrrctfezcnrAti Inurchii
.rsociercir cU conrputeFtonogmtla iii rezon{nlaDlllgneticaipl li$nrn( bscnrpc linj0Incdirni).nrikfiioictran ( prorpc
nuclcarl li norilc cervicrteridictiprrblcnreconrpexc de lrrnssuric).
{irngnostic.
DlacotDcf ln sLrpcfioorl dc ge i(trtoidian. ir,.
Adcsci,pontnrclucidrrcanaturii, nagrsr]c0 pc cc,rInli.inoutridc diS0slrici.Acc$i nrricllihinoecogoni
scclronalll sc conrplclcazil cu nnrnopcrc de rccoltrrcdirijrltr
suntdificildc dilcrcnliat dc grrsincrdc consrilLrtie loc tr
dc celLrlcs u tragrncnre tisulafeil) crrc ecogrrli0orcun n)l $aude hrli)noduli(lis 4.5(,).
MuichiulSenioglos arcccoiexlurr ornogcnir. Osulhioid
fuh"it1td! ?\ttnitutl'. Explorafe0 ccogmlicia rcgiunii ii corpLLl mandibular re0lircaznun ccoudeintcrflliiticonde
ccrvrcrleu ncltzl lftisculcunoscuri pacientulcsteotcz.rriD umbdNslcrior.cconlosuluihioiddcphsindu-se ir dcghr-
dccubildors0l. cu cxrrclrirater
cclirlicloricntatain i.unciic litie.lr proiirnznnc.lhsciiic InUscutlllc $i tcsuturcontunelv
dc regjunca rllati in sulcrinF.Sc ti)lose$lcnansductorul .tc inteIstitial di rc mu|jchjul hioglos ii fruscutatuf0 rnlflnseci
pa4r cu liccveDlahalll| lnvesiigrli,recogHficd!a ib_ a lirnbiiau nn rsNci lbrrrc ccogoD.
'noi.
losi nrodulIl (.,i sc.rrigri") $i ll)odutDopp]erispccrrar, Itr!cstigrliaciinamicn (conrrirclia f i reldrare3ptanientui
color.cu rccorNlruclie 3D.cu conr(st erc.). orat.nriicarenvirfului lirnbii.dcglutilie)tircitile.tz,dislrn
PenlruusurinlaevatutniiiDragislice a giituhrisc utilizc.r_ gereaslructufllor lr rcgiunilesubnrnndjbute
zn dcnrarcalid ri sublin
in rrigonud.Dclimitarcd pc nilcluri a g!,lului gualc.glarda subrrandibula.ri (at carcitroces Lrncirral in
lbioscfte rcI'cre mtrsculare(mu$chiutsteflroctcido1lrastoi_ conj('.6 nnrgincaposrcrioaria mLrtchiutui rnilohioi.lirD)
dian).osoasc(hioil. cafillajctcriroi.t $i cricoid)fi orgnrc apdrcnraiecogenidccirceastrbtingualr.
l.irntbnoduliisunr
drnrcgium.h principalisrnLrlgtandcitircidccrc.Muichirll decclrliatuncicir sLrntmrrili in
voluDrin tcsLrtut a.lips
slcmocleidomastoidinn delimiteaznfi gonulccrvicatdnter.1or drnlrccorpul'nandibulei, liutchirl digasnic. mjtohioidiaf
ir tostenor.cet rnlcriorsedi|jde in supralnridiar(impaflir $i platisrna. In sectiuncade x tungntlrsctorccr!rcare mrn,
dc pirntecclc anteioraldigasticuluinr snbncnronicr ii sxb subnruschiulstemocleldomashidim hipoecogcn situarsub
mandibuhr)$i idi.rhioidian(impturirdepenrcoete strpedor rl (csutulMipos. ii crrc coborrade h potul intcriorai glan_
oDrdrioidirnulxi in trigoncuoricri DruscutatTrigonulpos J.i pJrJti.l(.:rodrhln,,rlcr.rn.sor.r.J
tcrio sesubimpartcpdn I,J 5a,r, f .ir.cr,,nr cr
ptnteceleposteriorat omohn)idimtr ptrlsul)a1crterei caroridc.o'mme veneijugutare
ij inlcrne.
lui in trigonurile occipitalsisuprftld!icutar(ng.4.55) mnBuric dc ecourilelincafcprremiccalepcrctilor
 FatinAe, linbd, planfea oruL anig.lale, obraii, abe atii cenico-fqciale
F18,1.36. Aapecrllecograical stuctudlormuscularela nivelul
fcsiuniilervical€mijlociiGectiunetlansv.rdah).
Patologle
Anomaliile congenitalecelv,barese ialentifrcenlai fr€c'
venlla copii $i tineri.La adulli suntmai lare. Pot aveao
localizaremedisn:lsru laterdli. ln majoritatealor suntde tip
chistic.AnomaliilecervicalemediaDe. au asDect clinic d€
masetumorali, trebuind stria ln considerarein primul r6nd
chistuldc canaltir€oglos(restcongedtalde parcnchinti-
roidian afiat in contactcu osul hioid) dar si chistcdermoide
9i insuledeparonchim timic.
Chistul de canal tireoglospoatesveaun aspectalungit,
fiind dispusintreplangeuloral 9i istmultiroidia[ Aspechrl
tipic €stecel de formatiunetar$sonic[. Uneori f,oateavea
un caractersolid in situaliaunei supuraliisaua unei evacuA-
ri recente,de obic€ila t€gurnBnt (Jig.4.57.fis.4.58).
I
97
Fi$4 JZ Chistdreoglos- aspecttipic.
Fri4J& Chist tircoglo$ - aspcctde ltlasl amorfil sp[rutd du!!
Spredcosebirede chistul tireoglos,cbistul dermoidpoa-
te aveadimensiunimai mari gi conlinurneomogen. uneori
mimandfomaliuni tumoralesolide(fig.4.59).
O partedintre chbtele cervicalcpot degenera(ex. carci
nomul tiroidian dezvoltatpe un chist de canaltireoglot iar
allelesepot suFrainfectarealirindsupuraliicronice.
Chistelercgiunii cervieale.Constituieformatiuni lichi
diene rcmaneot€,rezultatclrin persistentachistelor br&n-
hiale. In condirii normalcaccstcstructuri 6uDtresponsabilc
pentrufomarea a numeroaseelementeanatomicein acessg
regiune(conduclul auditivcxtem,urechea medie,amigdalc-
98 Ecogrurta
cupuluiti gAtului
se poatededucechistul branhiald9 origine. Astfel, chistele
provenitedin primul arc cnbrionar au o localizarede electie
in lojaparotidiann sauin vecinitatea acesteia,in contactcx
conductulauditivcxtem.
Cbisteleprovenitedin al doilea arc embionar pot avea
patru localiztui (clasificareaBailey): anterior de mu$chiul
stemocleidomastoidian, imcdiat subfasciacervical59i mu$-
chiulplatisma(chistbranlialII tip l); in contactcu marile
vasc cerr'icaleli cu unghiul mandibul€i (chis1branhial II
tip 2); adiacentfaringelui 9i lntre artem carotidaintema $i
extemd(chist branhialII tip 3); in cootactcu peietelef6rin-
gelui (cbistbranhialll tip 4). Chistelece icalc originare
din arcurile lll 9i IV sunt foarte rare $i au o dispozilje ln-
deosebicervicaldrepl, lnapoiapachetuluivascularce$ical
ti in contactcu laringele.
Aslectul ecograficesreripic: imagini tmnRsonice cu
efect de interire acustidt posterioarll, formafiuni diverti-
culifodnesaulraicctcfisruloase, Pol prezentati un aspect
hipoecogendatoratcontinutuluide mucus,ffistale de colcs-
lcrol,detritwuritisulare,limfocilare,epi|elialcdin interior
Atunci candsuntin contactcu vaselcmad cervicaleprezin-
ttrpulsaliifiansmisc, ceeacepoateinducediagnosticul fals
pozitiv de tumortrglomic5.Clinic aparca $i mascfcrmc,
ncdureroasela palpar€asociatectr un istoric de supumlie
Fr&459. Chistdermoidal pldnFuluibucal.
cervicaliin antecedenle (fig.4.60).
Esl€important!precizaresextirderii chistelor,fiui a.lesin
le palatiDe,
glandeparatiroide, timus).in situatiipatologice cazurih cendac$t€aprezintaprelungiricranialcsaupBrafa-
lipsaderesorbliesaudezvoltarea vicioaseconduccla apar! ringiene,Dacl extinderesnu apututfi precizattrecograficJ am
tia de formaliuni tumorale.ln funclie de lopogratiaaceston indicatcomplel,area exammuluiimagicticcu CT sauRMN.

a,b.46A Chist cewical lateralGeclinnelongiludinab - $anea, lrarsvesah d.eapta).

 Faringe,limbd, planteu oral anig.lale, obraii, alte dfii cerv-i.o laridle 99

Caz.l. Uh pacieat in rdrna de I 8 dni ru ptczekkx .u o./bmd voltarenalignd (invazie.adcnoFdi)in vecinitate.Explo

liune ,noruln laknieryiulA !fikgn.tu eval4ie de t0 nni r:rrL ra'erDopple'n"al' c\ rd(n!rd mici\ ase.cu t ire/r :ua.e.cu
etdli. fornatimcd a updrtt.oloarte bite il.apetbta, at conlinul spcclruder€zislenla joase.Aparesiruatsupcrticial, sublegu-
vmililhitl, tt tlituehsiuni de 2,0/2,5/1,2 .n l.brndlinlo ctd lo ncntarsausubmucos (1is.4.62).
&lizafilub kflnulceluldr tutuutandt. untu/n, dc rasele qatului,
Localizarca predilectaesteadiacentclaviculcila lemei
urAkd .oktdct cu rera iu,tlldra inturnn, p. .atp ia o itrddd. tr-
ii nr trigonul poslcriorla bnrbali.Lipoamelesunlbinc de-
tern ti superior wn.d ih .aktu.t .t loja parolidiand *ansa. Sa
efuhtat irtd*hlid .hitutgi.dld de ertnryft d lbtualirhii lMa
limitatc,uncoriincapsulate. Au o formi ovalarn.alungitn,
ruk. Hi:tolagk: s d pus nt eri.lenlil m .hin btufinl, .u epiteliu panlelecu tcgumcnlul- Motirul existenleistructuriirclicu-
p6inefiat pluritratifint li drtih nt.oputulent (fiE 1.61). lareestefantulcn lumoraconlinein majoritatea cuurilor o
componenia libroliponratoasd.Stucturilein linii corcspund
Hisnanele (linlansiaanel€ cr$1t. e, aparpredominant componentei conjunclivc.Dingnosticuldifefenlirl sc iacc
in rigonul posterior, cu aspcctbipoecogen sautranssonic, cu colecliilelichidiencincbislalesi cu limfangioamelc.
multilocular.Conlinutulesteneomogen,cu scptcsubliri, Pdragangliomul khemo.le.talrrl). Ecografic se evalu-
numcroase. Leziunilehemoragicc suntincompresibile, du-
eazedoartumoracorpuluicarolidian, nu ti cel cu locahznre
reroase.ln ecograli4"color en€4y" se de€eleaTn tfaicct€
vagalAsauoticd.Seprezintncro fbrmaliune tumoraldmicl,
vascularccu {ispect"arborescent". In caTulmallbmmliilor
unici, pulsarili, situatdl.Lnivclul biiurc{rlieicarotidiene.
limlatice.rolul principalal ccograJicicstcde a stabilideli-
producandimpingereavasebf mari. Eslc bine delinitatd.
mitarealeziunii,uncorivohminoasdti cafeafeclcaTllicc- vlscularal lumorii.Pa-
EcografiaDoppleraratdcaracterul
ventloji multiplc.in leziunileextinsesc rccomandiasocie-
ragmglionrulpoatefi confundatcu un ancvrismc&rolidian
rcacxplordriiCT sauRMN.
ncccsidndccografie color Lcziunc8propriu-zisl
codificata
l,rporrr?lStrucluracstesolidl. ecogen,sauhinoccogc-
poalcIi hipo-sauhipervascularizata (fi9.4.61).Cind lumora
ntr,ncomogcntr. cu aspectslrutificrt,multilaminar(eviden-
cstcslebvescularizara, diagnosticuldifcrcntialtrcbuielicut
liobil bine la comprcsiacu ronsductorul). Liniile ecogcnc
cu limlbnodulimetasialicisau mori alc tccilornorvoasc.
interncsuntpcrpcndiculare pe raTaultrNonictr.Nu prczinti
postcrioard. nici elemente de dez- Exsmin&rca rcbuie efectuata bilaleral.pcntrua cxcludcle-
ltnrplilicaresa! atenuarc
Tiuniconlralslcralc. Esleutilascaoarea CITsauRMN pcnlru
dcpistarcrcvcnlualclor paraganglioame prezenicin sllc lo-
crliznritipioc.

FA.4.61. Ch;r bidf hiJl intcctrr. Fi,,.,L62Liponatoziccricald.

t
 100
Engrdfra.upulur tt gt)tuhi

Flg.a6J..P{agangtiomvoiuminos(explor!rctn scaregn.m
mo-
ouruotpFr. cotorti specfat).

O pacicntd it yarsu de 5A de ani s-a interaarpentru riq,46{. PaJasanglion

carotjdiandrcpt.
.Crz,2.
o,lt'mdtme tun.orctdpaNudioaa ,i tatercltni.dta ,rpltio!tu
ary4p@.t LiSrulQ a dlrrit ia toi!
ttututidnad dNdtlrd . /ot- organiTal.diagnosticul
44u4 parcr\hr4n,asn hipoknpe4a. neonhgcrd inpMls difercnlalccografi
c fal6de Iimforo_
(o4twad e didnerru tle 6,2 6 cn. ,arc ti dux sautumoridevincdiffcil
ufccu loiu pamuttiaha
ve4'hd.)tk.ptc prot,nd ti i4feriar veJidt <e Tunorile pcilor ncrvoarc In hwdnnonut, neuryAbn-
i;aa raJa- t1rr. Nu pot fi deosebire
ingc (f9.4.64) ^tihJea din punctde vedercecografic.Se
Supelcial tesutulpantididn en indenn. Etehentetevastutd-
rc !t! Aci lrau datoaE in,arrrute de d,rc Jth4tune. ttphL
rarct Dnpptu a Jqitut lttacwi wnutarc
Fnte2ionctc, .aN co-
ra\pundeauuhor fstute afictbve&ase inpo ante. Forn4liunea
.ru hip.rtulculnzakt Portiuaea ltmrata d cttoriCci ntcqe
in
vtLnata,te fomattuni n a puut ident6cua..fir.! ruspL.tad
f n
ik unn inktueatui chiturciLut.. hir.,togL d tcr\rpu, in evkt@-
.
@.u! \,::e!',te:t.:..o:'tdt.]n .tftpr. a rcerie tolicu!44 hcsFcljL
ta tn uryono,latiilugutocdnti. eni b dtqal
Ilenabnul. Hem'f;ofiulrecent apare ca o srruc
-lalrv delimired, fl ra re_
hipoecogenl ovalara.compresibilein masa
lisulartr,CentnrlesletranssoDic. iarperetele;ccsruiamai cco_
gcn. tlcmatDmulR.specuFsuturile \ecinc
Aiclpsula muscu-
lar!.In LlinamicAseobscrvarcmisiaproccsului.i\ cet proce-
sul este mai vechi, cu aiit configu.ralia ecografica dcvinc
mai
ccogen6,jnomogcna.rcducandu_sc amplificareaposrenoad.
uneorr se pot dezvohacalcifien in inrerior( tig.4.65r.
trcmalomul poatc fi inlilnir in oricare diorru regiulrlr
superficiale sau Fofunde maxilofaciale. Hematomui
mu$_
chiului slemocleidomastoidiancste intahit la nou
nascujr
dups travaliu prelungircu traumatismobsldrical. Cind
esle Ilcmatomcewicalvccbi.cu catcifieri.
Faringe, linhd, pla teu oral aniglate, obrdji, alte dii cedico llLidle 101
pr€zintnca brmatiuni tumoralede mici dimensilmi,avando Adenopatiilesatelitepot evoluade asemenea insprene
ecoshucturahipoecogendcu modelheterogen,saustructud cloze.in cazuletiolosiei bacilar€localizareatipici a adeno-
transsoniclcu intnrireposterioari,saucu un arealtranssonic patiei (unicdl) estesubmandibxhrn.Fomaliunea nodulard
limitatin intcriorulleziunii.Suntdisouse- in mod caracte- estenedureroasa. Apare la penoane tarate (verstici, adulfi
ristic, dc-alungul lanlului vasculo-n€rvoscervical(tumorile cu HIV copircu IDR la ruberculina negdrrva ercr.in ca,?
nervuluivag in trigonulantcriorcclc ale nervilorc€rvica- de ctiologicmicobactcrianA atipicaadcnopalia necrozeaze
li ln trigonulpo!$crioriar ccle alc lanluluisimpaticde-a ii are tcndintradc fistulizar€ Ia tegumenL Alt€ infeclii care
lungulmu$chiuluilungal getului).Nu realizeaz!dislocuiri sc asociaza cu adenopatii ccrvicalc suntccl€ declanFte de
ti invaziilocalcdccAtin cazdc malignizare. Diagnosticul Bartoncllahenselac {boala "ghearelor dc pisict') ii toxo-
fat
diferential de limfonodul'r mctastarici.acdificil.ln cel plasma(de reguh limfonodulunic,cu cvoluliebenigni ii
mai bun caz poate ff vizualizatapftrunderea unei structuri remisiunespontana) precum9i celefungice(actinomicoza
linearehipoecogene(trunchi nerr'$) ln tumor!, semndiag- poateevoluacu apariliauneitumoricervicalevoluminoasc,
nostic. Vascularizaliaacestortumori esteredusd;i reducti- cu tendi{a la fi stulizare)(fi9.4.67).In mononucleoza infcc-
bil?l la presiuneahansductonrlui. lioasradmopatiilecervicaleseasociaz!cu faringit!acuti.
Afetliuni infanotoriL Adekopatiile infanototii cetri- Truunutisnelercgiuniicenrcale.Diagnosticul clinicse
4.r/e,au localizaresubmandibulara,cervical mijlocie saula bazeaza pe istoriculbolii (traumatisme ale regiunii,inter"
nivelul tdunghiului posterior,intre mugchiultrap€z$i steF ventii chirurgicale recenteetc),Pot existahematoame ale
nocleidomasioidian. Au un calacteiautolimit{lo1tiremitln pdrlilor moi s6u ale sructurilor musculare(cu tendinltr de
intcrval variabil de timp, p6nlt Ia c6t€vaslpt6mani.Cel mai resorblie spontantrsau organizarcfibroastrcu aspectpseu-
adcscasuntreaclivepe leng[ un procesinflamatorlnvecinat dotumoral). Semaibor identificaleziunivasculare arteriale
(infcclii odontogene,ale cavitdlii orale,ale cllilor respirato- (pseudoanevrisme) sauvenoase (fistulearteriovenoase) care
rii supcrioare,ale glandelorsaliva.re,litiaza selivar! etc.).
Inlbctiile lojilor cenicale pot aveaetiologie bacteriantr
ssuvirali. Frccvcnletiologiaestemixt[, iar tebloulclinic
estezgomotoscu fcbr?t$i liison.Aspectulecogra.fic estede
coleclieneregulatdclimitattrcu aspccthipoecogen. Poale
aveaun caracterfluctuant$i, prin palparcu9oar6cu trans-
ductorul,sepot identificsdirccliiledc fistulizarc(1ig.4.66).

Fl&4d6, Supurolieceric.ld. It&467. Supuratiecedcald (etimnicozl).

 r02 Ecogralid cdpului Si sAh ui
aparca mascferme!uneod pulsatile.prezentandfreamdrla nerecronici la radialiisolaresaunoxechimicc.denutdlie
palpareii la auscultalia
cu stetoscopul. ;i afecliunidentarcnetratate.Adcndpatiile
nctastaticepol
Neoplatne cenicale. Tumorile cuvicale pot sAfie bc avealocalizaresubmandibxladi (neoplas-
ii subm€ntonicri
n'gneii maligne.Tumorilebe gncauun caracrer stalionar mealccaviteFioralesausinusurilot,lateroccrvicah (punci
sau foatu lcnt evoluliL De regula sunt asimpromaticesau depl€careoro ia nsian)sausupraclaviculari (in canccrut
|or redliza acuzede rrnne\ralgic f"in comprL.iunr ner\ia- pulinonao. Explo.area ecografici nu pcnnire intordeauna
se.Palpalorsuntt'€rmcsaudepresibile, elastice.mobilela idcntificareapunctuluide plccarcdarpoatcsi fie xtih pcn
nanevrclcde pro\rocare (inshilire,schimbarca pozllicica- tru aprecierca invazieivasculare(1ig.4.69).
pului elc.,rimobilizabilepeplanuriteprollnde.
Ziod,rele sunlmoi ti elastice.
Hrnangiudncl. 'e prc/inra(a masc\oluminoJse.ne-
dur.yoase.progrcsive,insoliteuneoridc colorarcavroia-
ceea tegum€ntcbrAu un conlinursangujnabundcnt, pdn
vascularizaliemalformativiin principalvenoasn cu aspecl
c{rvcmomatos. Aspectulccograficestcde masi cu sfircru-
ra ncomogena. spongifbnnA, depresibiln,nedurcrcasd. Estc
bincdelimitatl,putandsase 'inserezc" in toatcbjele cervi-
calc.Arc un scmnalvasculardab,dispusperitbric.cu tcnli
vcnoasl(fi9.4.68).

riq,4,69. tnr^ha ruilotal^ a vcncijuguldc.

Albcliuni klioputi@ (utoinlun!, di.\metuI'ati(.ep(t sn

Fi&468. Hcnaryioln cewic.l voh rinos(cxplorArenopptercdor).
Fihrcenele su'ntd]ulela palparedar mobile pc planurilc
profunde.
Tunorile malignesunt primarcsau mekstatice.Ccle
primareapatin organclorc€rvicalc(glandesalivare.lim-
fonoduli,ljnbi, mucoasaoraltr,liroidasaulesuttiioidian
cctopicelc.)9i pot sAfie carcinoame.sarcoame. limtbame,
sautumorimalignedc glandesalivare. Aparfrecventin con-
textulunorfa€toridc risc fumat,consunlde alcoot,expx-
alccteTe regiunc8cervicnltr$i pot inbrioa un ariipcct de tu-
morl cale fcbuie exFrk)rat. Boalu Castlchun cstc o a[e.-
liunelinrlbproliferalivn benignAcaractcrizataprin adenopa-
tii m€diastinal€ $i ccrvicale.
BoulaKinutu esrco
inflamatorierara,avindetiologicnccunosculi. ^fec\i\!nc
caractelizaltr
prin transfonnarea infl4matoricpscudotumoraltr a tesutului
subcula|ral cervical,.tarco oz, csteo albcliunecarepoate
evoluacu fomarcad€granuloame cenicalccu aspeclpscu-
dotuhoral. Unelcalb.llr, i dismetubolicepot prodwe mase
tumoral€cenicalcprin formarcade depozitcla acestnivel.
In aceasticalegorie inhAgara.
Retfttctii tegunentare;i cicatrici cenicale. Explo:?,rca
ccografictr csteutila in cvaluarea pcriodictra pacicnliiorc!
afecliuniccrvicaleopcrate.Rehacljategumentar,nu per-
mil€un examenclinicexact.Tesuurilerecractare vor a,/ea
un aspectstratificat,ccogen,l:lra scmml Doppler.prezenla
exacerbarii circuiaronirrebL|esil ru in consrJr.rareo red(ri-
vareinflamatode(1ig.4.70).
 Faringe, Iinbii, plan;eu oral amig.lale, obraji. alte atii cenico ibcidle 103
in childrmi prclininry reponof 100prc-
sessnstofswallowing
cedures. 199?ill:162.
Dysphagia,

6.T0EWH, TsangWM, ChengJ, tii E, AhujaAT, Yiag M Is leck

ulbasomdn.cccsary 1bredly stageoralionguecdinona with clini_
callyN0 neck?Dmtonaxillofacial Radioloey. 2003;:12:156
159.
?.PcngCL, JosfBrinknann PC, Miethke RR. Lin CT' Ultlasono_
graphicMcasurcndt of TongucMov€dent During Swallowing J
Ultrasound Mcd,2000i19:15 20.
8.NithyaCS,fandoyM. NliL BR,AhamcdML Pdftems ofc€ruical
hcr.stdih ftom c@iloma ofth€ oul tongue.Worldlolmal ofsurgi_
calOncoloSt, 2003i1:1.
g.Steinlmp HJ, ItosienN. Ldger R 9i cohb. llelslymPhhotcnmc-
t$tsen. Sonognphischcr MllignilaBnachwei3,FonscbiRonlgerut,
1992i 156:135-141.
lo.Briikddi c, Brir l, Beieel."A Sodogaphie", Computo-und
Kemspinlomosaphicbci Weichteilprozessci im Kopf-Hals_Bercich
Ronrgcnblaiter, 1990143:5E-64.
ll.van dcn Brclcl M, CastelijisI , StelHV $i cobb.Modcmim6g-
ing tshdqu$ md uhmtulndguidedaspiotionc)'tologylor rhcas
scssm€ntot ncck nodemctarirscsla Prospeclivccomp@trle sh(ly
tlur ArchOtol6ryngol, l99li250rl1-17.
l2.Schohz vonE,Mcy.! HJ, CuhlL ii.ol&b.el.1.KliiischcWcnig-
k€it derhochauioscnd.n MaentesonanztomoEEphie bein Staging
von.Tlmornd€rMundhohlc, dcsPharynx unddcsLatynx.Fodschr
Rontgcnstr, 1994i160(2)rl l8-124.
l3.Yasaka M, KimuEK,Oisubo R,13!K,WadaK, Nlgatsuk.K, Min'
cmatsuK, YamaSuchi T. ThnsoralCarotidUhtlsonognPhy Strokc,
1998t29:1383-1388.
I4.Rot$A. U!gcnl.,rhcuri 9i dificultAlitn practicastomatologioi,
Edil.Ddcia,Cluj Napoca, 1992.
lsBdoiut G Urgenlc mcdico - chhurgicalc in stomuiologie, Edit
Mcdic6ld Univ.sitaril"l uliuHaticgsnu" CluiNlpocd.2002
l6.Lovcdly]1ThcLaryu. ln: AhujaA, EvansR.lncticalHc6d3nd
NcokUllracouid. Crccnwich ltedicalMcdiaLtd..200$1107-l l0
lT.AGnsC, Ehlen t , CldnzII, Waacw tindolaryngeal high- rrc-
qucncyulrsound.EurAtch(xoft irolryngol, 19982551250-255.
ll& 4 7a Rchaoliategumentard laniveluluneicicatici po$l,op€ratoni l8.Srnu$S.C coidcarlilloge maiqucnding s a tunouron thyloid
ullrdgound. ThcB tishJoumalof Radlology, I999i?2:644-64?
l9.ItuobA,DavhJP,BilchaUA.LoserDoppldflux- nclry in l!ryi'
gc6lsquamous ceLlcarcinoma. Clin.Olol!ryngol, 2003128:24-28.
Bibllografie 2o.Wemc! IA. DunneAA. Rammdswam) A, fohz BJ. Lill'clt BM,
Moll R, BehiT. scntinclnodedeletio.ii N0 concc!of thepharynxand
larynx.BntishJounalof C6nccr. 2002i87:?l l'715.
LHorch rIII Neue Moglkhkcile!der Diagnostikdulch bildgc'
E Utbm & 2l.Chcvallie.P.Mercy P[ ]6dovani B, RafielliC, Cousscncnl A,
bendevelfahrcn,i!; "Mund, Kicfcrcesichlschiruryic ,
Schwsze,$€rg. Munche!,l99l i I r19-21. BrunetonJP Asl'ccl eohographique ct ftcqueroedeskystcslarynges
IE MU .l 998r5:385-388,
2.LccHJ,soln lii, ChocDlI,Lte BH,Kim HK. Chb SY Sonoglalh-
ic rindings of ihe Neopharyxalte! TolalLtrytgcctomy: Compalison 22.Kuhiv,Eick€BM,DcatcrichM, uftanPPSonoglaphic Mlysis of
wilh CT.Am J Ncurondiol, 2000i2I:823-827. latrgcal clvationduring swallowing. J Neurcl, 2003i250:333-337
3.Iuhnam Rn" DicdlichPR.B N4ode ultasund scdnir€ ofthc tonrre 23.SidluS, SnntonR. sh.hidiS,ChuI, Chews, cnpbcll P Initi.l
duing sMllowing. Doiomaxilbhci.l Rrdiology,I I
994i21:21 -215 Expeienc€ otvocalCordEvaluatidn UsingCrcyScale, Red Tine.B
ModcUltasound. ANZ J.SuA,200li?1:737 ?39.
4.Ydg Wl Loved.yti.l,Mctrc*elic, sullivanPB. UltDsound as

I

TIROIDA
Cfislina Ghervan
h ultinelc dord dcccnii.ccogr.rliAI devcnitcel mal
fblosil nriiloc dc cxpbrarcnn)rlbk)giciir glrndeitiroid€.
dcoarccc olcfi rmAginidc o nrarcrczolutiein timp feal.este
nciDvnzivl.rcpclsbih.Acccsibill\ii nu in ullirnulrand.mai
icltinl dccirtAltcnijloAccdc cxplofarernodblogicd{scio-
ligmfir. Cll sauRMN). Pcrfeclionarea aparaturii,lch0icilc
I)olpler color,I)opplefpulsat.powerDopplcr$rannonreF
lc su constituit ph$iiunorprogfese irnpo(anlc. ustlclincil.
l orlr ctualtr.foloslndo apafatrrlladecvalll. sc pot oblirc
dctaliid€ o mareacuratele atatpriviffl vohmul, slruclur
gl0ndei
$i ecogeritaleo liroide.cat ii priwrd vasculrrizalia
globallln pafenclirnLrlu
i s0uvascLrl0izalia prrtioul&rir unor
fornuliuri oodulare.De asemenca ccognliapcrmrlcstrbi-
lircaaparlenenlei tiroidiene0 uncinrdscccrvicalcp.rlpAbilc
$i diferen(ierei fbnnaliunilorliroidjcncchisticcdc cclc J)a-
rcnchinraloasc ll. DupI chirurgiapcnlruc.rnccrliroidian.
ecogralia pcnnilcidcntjlicarc,r unui cvcnluallcsutrezidual
prccun ii surprindcrca rccurcnlcilocalcsauganglionare.
ULiliLrLca cxpk$rii ccograliccin patologiatiroidiann
cslcatil dc marcincritin prczcniesteconsiderata o extensi€
a cx.rDcnului clinical glandcilircide [2].
Anatomie
Glanda troidd cstc un organ inrprr ti Dcdian situat r'n
rcgiuncr anlcriorra ii inlciorra . gitLrlui. inainteaii pe la-
rurilc conductuluilaringo rahcal. Arc fornra litefei H, fiind
['
L
Capitolul5
ibnnalndindoi lobidispu$ivertical,legatiintrcciprinr-un
inrn.Unc,'ri. dc pc nMrsrrreJ nrperioJ|l0 isuuJluinomJtl(
o lbnnaliuncconicncu baTala islm 9i vArlirll&duclultirco-
glos.numit[ bb piramidalsaupiramidaL{rbucttc.R&rcori.
suntfrczenteunasaunai lnullcliroidcuoccsoriidc-r lun-
gul ductuluirireo-glos (fig.5.I ).
Raporturilc
lstmul
Ir,tlranterioarll
vinc i0 r0porleui nnrichiistcrnotiroidie-
Di ti slcrnohioidicni.lIlrrrapretfaheala.larnnsupcrlicialdu
tascieiccrvicnlc.vcnclc.iugulrrcantcrioar€. muichiulpla-
trsmA $i piele.
Falt postcrio.rrnvinc irr raportcu al doileasi al treilea
cadilajtraheal.
Margineasuperioadvinein ropoftcu ramun andsldno,
ticasuprajstmictr.cc uncgccclcdoui srtereiiroidieresnpe-
rioare.D€ la nivelulei sedcspiinclc k)bulpiramidal.
Margincainferioar,r da natterevenelortiroidicnc li
l,obii tiroidieni
Au formi de piramidatriurgl rhrn cu: lrci lclc. o bazn
$ un viirl:
Falaanterolaierahvine in rirporl.r mutchii subhn'i
dicni.hmn pretrahe.r li. lamasuperficialia hscieicerviciie,
veneleiugularc anrcrn'arc.nr. srcm)clcidom.Ntoidian(a1lat
nrai lateral.irtr-o dedublare a lascieicervicaLc).
nuichiul
plxtismdti ficlc.
l{)6 Etostoliu cq lui tignt ltli

-l

5i r] ;=
' -+ !
:./ii
fi'|,
iil. i
.11f,
<** ' 1,,
irI r-rl

ti&t?. seuliL,ie1[r$er{1. ,U*', a"t", 1 n]. srctrroclcl

(l onn\toi (l i rn.lti ronh.l !cf!'" rgul nri l nLcrna..l rrl crrcrrni (lii
tri nri l l !ri . 5 esol .!.6. rr. tILi $r[. 7. re$rlucLu]dsubcu(.ii1.
i r nr sl cN ocl doh(r
c d!dr.9. D r.stcrnol l rcnl i rn.
Li ) m ofl )hi r !
n1l . l l nr l ufg rL gi rl ul !1. l l nr scnl orxr(erl ot.l r trrl rce . ,
14.LaD ra tfctmhcal lli5. hnrai rpcri i ci dl0i i i 0rcci ccr!i col c.l ,
fc,!u ug, l r.rer\ul Iri ,i scu]i i a,ntr(reeurerr)l i fodi l l .xld! f r
l ' cfl cnrrl cr Lr w rLi eoLr.l )

(;hn( [ LI . r ll s r . L trn Il LL r.i : L ],rl n iL r.n L .n . I r\ l
/ . ,1 i .i -./.
r ru l .t tIrr r r r ( h l r l, lr el1r I. 1 n h ..r. i [ri fs (]r. . i r. rrl ,fnr
lI o h ro n l Lr ni.7 , is LI ji, ) nL8. trrx frh i u l\l e rr.rl .L ) rl r\r.ri c L(
( ru l L Ie rl dut J(r |nt ur \ )
V i r l l l vi nc nr rxpo| 1cu crl ' l i l :ri ulri ()i d sru Irui cl rul u r
connr.l (n i nl cnor rl l i nrgcl ui . l i sl c rbordrl d! !!scl c 1i-
| l rcl i cr)csutcri orrcfi dc l i l cl c l cr!or\c.
vasculariz{tir
Ii roi (h .sl c unrLl(l i ftrc rcl c r Lbr rc rrs.uhrrzrl c (rgr
r. rl . .orpul ur:5 I si f!ci (ni i . rcsl )c.ti ! l ' r, tfi r (l .b tul ..1
di rc {d.1)rr(l c I or rrri .rc {l cci rccl rL.rei u u Luiri (l ci .sc
ori mrl nl rc rl c.l i l ecl rl 1i ni .h11(n) l n.r/ (1. hLr.ri i rnrlLc
l i roi (l i ri ri{l cbrl ulci l cuhl (n .rci l c ri i D ri .rrl l
\' :rsctrl nri /.(i xxrl cri r| n
\l s.rLl i r i /rl i r rrl .fi rl ,t rs1. i si g!rr1,i{ 1.(l ol a pcrcchL
rlc
rfl crc (sul )cri oucti i nl cri ()i fc)l i , crf. sc..hrga i nronstrnr

\,r.r.,r' r' ,r,,' ., r,t(,r' ri L . r:,rrr.- .r ..i ..rt '

FrU i re dix l! \ ine in r lp o ft c u : fri n rc l ee c i i D e l cl r.h c r ti dc o\tcm! A rc un l ri .cl dcsccndcnr i i D rc.l i Nrbordan
l. i
le i r l rfi Ig c lc ( eLr c f iliLUU i c o i di l c r| 1 l l tl tLrirlro i d ).i i l f n r l i
c fi l obul l i R )i (l i rnl rr D i !cl Lrl\adi rl ri . A i ci s! i rnf.rl c i f dou i
! rs cL rTi rns . le ( nr u! c hr ucLo n s l ri c ()ri n l c rl o ra l i i ri n g e l u i ) ltnlcrorrar clrc cohorra N I.lN rnlcrorra
I 'c i i rl r n rc dir lrri ! c : ner ! L rlh ri n g e Lirn i ' c fi o r.m n rL rflerx l e rn i fi sc tl frsrofxrTerzil t' ni vcl Lrltctci sut)cri o.rrc r i sl frul u i
r n cn u l u i l r inleu $r pc fi o | ri \.rs e l . ri | o i d i e n cr| 1 .n o x n cLrramufa l||rtefioxfaa nerei corrlfrlNefaletuflrind fltr r
L|| Lr u- lr d. , lr . r i rr.' r., r.,..l J fl J .i r t.' r' ..1 \ supmisflnici. Ilaourra posreriorfi coboari pe titr posterc
'n J .
c rl .g l a d c lepar nr r r oidc i i (d i rs D rc 1 ,rl .r.1 5 p rc n rc .l i a l )cu:!cno 1.,' .-rl, Ll L .J r,.,..Jr r' l ..,. . I r., I U r.,n.\rd r. r' r ., r -
'
t u g u h ri i i nlc ar a.uc r ! ul! ag .ii rrtc rr c rd i d a c o rl n n i (i N c l i l . l .fci l i roi .l i e e i nl ;norrc hoIl rohl cml e
d. Lcxcrpcri!dscuhril).iar ir ningr ii cu cv)llgul. Postcri(n' Ancrx liroidirnn inlcrrcara cslc rrrnura diu Ndcrlrsub
llr. d e !ccs lc s r uc lursi call I mu i c h i u l u n g rl g !ru l u i(1 i 9j ..2 ) . cl d!i c. Faccun col h nr\cl ul Lubcrcul ul ui curol i .l rrC ha s
Brri l obilor c s t . s iL u N l .r p u l i D d .rs u p rr m rn trb fi u l ui sdigDd..rpoi urca ii ariDgcghDdr la brz! l( u1uir|iidirD.
\ 1 ..u 1 i i n r poir dr t ic ulNt i csil c rD oc h !i c u l rrc ) L s tc ,rb o rda dtrpi rccs. i ncru.i i cr/a ctrn.r\ul l a rgcui nl cri oL,\bordca
1r J. \ !\.1. uniidic n. inlc rn )rrci i d c n l c t. n .N o N s c . z.rl obi i nr l .ci mcr l or i nl i ri orrn.pc l al dD rcdi .l ..S cnnfa.t c
 t01
in doud ramuri: ramurasubistmici (caresc anastomozeazn Vcncletiroidien€supcrioarcsuntin nunlr de 2-3 de
cu ramura cortralaterali de a lungul narginii infcrioare a fiecarepade. Dren€azapolii superiori ai lobilor tnoidieni,
istmului) ii ramura posterioari care urci pe faF poslcro- umeazi traiectulanereitiroidienesuperioare 9j seva$i in
lat€ra16si se anastomozeazd cu ramura posterolaterall a vcnajugularaintcmI, {ic singurc,lic prin intcrmcdiultrun-
atur€i liroidien€ superioarehomolaterale. chiului tirolingvofacial.
Artcra tjroidianeima esteo arteri nepereche,prezentAh Venelctiroidieneni.jlolii dreneaz.lrrimea nijloci€ a 1{]-
l0% din cazurj,avendorigineain uunchiulbrahio-cefalic. bilot scindre3ptalaleraiSisevarsain vena.jugulara intemi.
Urcntena la margincainlbrioaraa istmuluiriroidianunde Vcnclctiroidicncinlcrioaredrcneaza plcxulliroidianin-
paticipl la fonmrcaarcad€isubistnic€(fig.5.3). lcrior,pltrund in mcdiastinundese varsain bulbul venei
jugularcintcmesauin vcnabrahio-cc lhlici sldnga(fi9.5.3).
launa$reredin relelelc
vcnoascpcrilbliculare careconflu- Drenrjul limfatic
eazdin plexuri venoasebogatcsituatcintrc capsulaliroidiani Vaseleliml'atice ascendentese dreneazain ganglionii
Din accstcplcxuri iau naiterc jugulariprcfunzisuperioriii prclaringicni.
propri€ti ceaperitiroidiana. vasclclimfati€c
treiperechidelenersuperioare.mrj locii $i inferioarc. descendente se dreneazl in jrgulari
ganglionii profunziin-
ferioritipretraheali,iarvaselelimfaticclstcralcscdreneaze
h ganglioniiiugulariproftrzi ilrfeiiori(fig.5.4).Controlul
staliibr ganglionare cstcimportanlatuncicendsccvalucazl
posibilitatca ca un nodultiroidiansi fie malign.

Fl&sJ, Vascularizetiaslandci tiroide (dupl Pslurel)r L anas-

tomoz! longitudindla relrolobarn.2. an$tomozasubistmicl.3.
an€ratiioidianl mijlocie(Ima).4. vcnolcriroidiend5. trunchiul
bruhioccfilic drcpt. 6. vela cavl suf,enoar!. 7. artem droidiana
superiodrn. 8.piramidrLaloDete,9.mdtomoa supraistmictr, 10. Fl&54 Drenajullimf.tic al tiroidci (modilicaldupaChevrelii
veneletiroidiercmijlocii. ll. venaliroididn!infenoarl,12.lisa- Alcxudrc): L geglionii jugulariprcfunzisuperiori.2.gdSlionii
motul tirope.icardic. I 3. confluentulvenosjxgulo subclavicular, prelaringienl,
l. ganglionii.jugulari
prctuMiidnriori,4. galglionii
14.tntnchiulbnhiocelblicstang.
 T
I
108 fi nlr ala carul"i ti aitului ;

Metodologie de examinare Sec{iunilclorgitudin$le

Secliunile
longitudinalc sccxccuta delapachelul vascular
Alcgereatransductoarelor lslerocervicaldreptpani la ccl sting.lrecend peste trahee$i
baleindintregulparenchim nl lobilorii al istnului (fig.5.7).
I)alorita siluxliei supeidciale.explorareaecograficn
Sectiunilelateralc
a glandeitiroide se realized! optiln cu transductoare de
Sccliunile
laterale(loLsirudinalc,oblicesautransversale)
fieclcnF ridicata7.5-10MHz careoferi atit o pcnct|alic
sunllblositein vedereaidentificiriicvcntualelor adenopatii
de pani la 5 cm cat ri inlaginidc o nare rezolulie(0,7-1,0
(lanluljugular,submandibular, supraclaviculat (fig.5.8.).
mnt. Suntde pret'erat iransductoarclc liniarclirF dc cclc
sectoriale deoarece ofcrn o largimemai marea campului
apropialti posibilitatea de a combinascaladc gri dc nralla Anatomieecograficinormali
frccvcnlacu imaginilecolorDoppler,urilc datoritIintcnsci
\d*ulrn/.r!u.rglandei)r modificirii'enrnili(dri\J a rJJs Forma gi raporturil€
reianr difcrilccondi{iipatologice. Pcsccliuniletransversale.
tiroidaaparc sublbmade"pot
Pozifia pacientului coavn"carctuveleitetraheea. Eleme tclcanatomicecarepotfi
I'ozitiapacicntuluiin vedereaexamindriiecograJice a pclmaginea
idcnlifiontc ecografici suntevidcnfistc in ng.5.9.
glnndciliroldeesteicul€atpe spatc,cu gitul in uwaracx-
tensie fi cu un mlousubumcri(lig.5.5).
Sectiunilc
Sectiunilese executain plan lransversal (perpendicular
pc trahee)ti ln plansagitnl(parulclcu lrahcea).
Sectiunilctrans!crsalc
SecliuniletlansveNalc lor balciri rcgulpareochimal
lobilorti al istnului.de la mrnubriul slcmalpanl h lariDgc
(lig.5.6.a).ln caz!lln care polii inlcriori 6i lobilorliroidicni
nu polli ideolifica{i,
sesolicita mrncvft dc dcglulilic.D0cn
nici in acestcaz polii inferiori nu pot li vizuulizuli(glarrdl
in pozilic parlialretrosternaln) sc cxcculn scctiunirccurcDlc
rctroskmale (lig.5.6.b).

ftls.tt lo2iriapacie!tuluiiDvcdcrcacxpblnrii€cograficc
d slan- Fis.5.6.a,hP.zi\ia ninrii ti traducroruluipcntru creculareo
r{ c \Jl i r, l cr!(nJ i . r(.h\ cc-re rr
,cc:i uni l or,
 109

fulq.tZ Porlidmeiniiti traductorului execulare!

lenLru secllunr
br

Uneleap.rrare re.rliTeuJrecon.uruclia uneiimrgini pn-

noramice {siescape)ceeace permlre oblinere.runeirmJgini
de ansamblu gi identificarea
unorelemente anatomice situa-
te maiIa distanl!(fig.s.10).
Pcsccliunilelongitudinale,lobii tiroidieniapardelbnm
ov6l6rd,dclimihli de o structurdliniar!. ecogend (capsula
riroidiani).ElcmcntclcanalomiccidcnriiicabilcccoFafic
sunrcvidcnli{tc in lig.5.1l.
Volumultiroidian
VariazlcuvArsta, sexul$itrliaindividului.Lr nN-nlsout
estecuprjnsintre0.4ii 1.4ml,otingnnd la adulli:l2- l5 nrl la
femei,respectivl5-18ml la brrbali.Exist,o uload asimetrie
inre ceidoi lobitiroidieniMedravolumului tiroidianvariaza
de 1ao regiunela altain funclie de aportuliodat.
Volunul liroidianmediu la copii io funcliede vArsta
(mcdii calculatein urma studiuluieuropeanTbyfomobil)
cstcprczcnhtin kbclul unnaior,

v(::T 6 t0 tL t2

5,4 5,t 6,1 6.8 t,8 I 10,4 12 13,9 t6

4 ,4 6.1 i,- q ojr o,r .- 1!N t4.o <6

Pcntru mlsunrc! ccogralicaa volurnului tiroidian sunl

fi!!.s.8,4,b,c. I,()ziliamiinrii ri Lrdducrduluipenlruexplorarea
ncccsNrc:o sccfunc lransvcnxh (la nivclul diametrelor
adcnolltic'a) l&lt'ltugular b) gg1submandibulari, c) ggl $'pra-
lransversal$i anlcro Iioslcrbr maximc). ti cetc o sccliunc
longitudinali Fntru ficcrrc lob 1i9.5.12.d.b.
110 Lcogrdftd &prlui ti gatdui

Fi&J.9. Sec!(neransversalila nivclulghndci rnoide:1.2bbii

riroidien|.l istnrullnonlian,.l n u!chlinenroclcidohroid
ian (ani)tl
stcnuiroididn(pon).5esothSul,6 Dn\chiulscrleid lerntr,7 anerd
rircidiani lrlcfioern.Tll trnhcen.ACC rrler c.rolidi comMi.
riq.t/1. Sectiunelonenrdirali latc(lrhheil: I lob l'roidid.2
Dru$hiincmoclcidohn)idinrl (rnl) ti sternoiircdidn
{post),:l lits
cia ccrlic.ll rnteriorri, .1muschiulplarinnr,5 hrnrge.6 aftcm
carolidiconunii(sccliuncobllci).

ti&t/A Rcconstnrclic pdnorairioi(siescap€)r secliuniilmDs-

vcHalcdrcgiunii uneri('!fe0!iinrluilanjvclulccluidc-tl2'lc1ri'rcl
lr u h e n1L,2 3 i s rN uril ro i d i !n ,4 e s o ftg5u1l ,r1 u $cl ' i i
r lobiif t ok iic ni,
slcmoclcdohn)idirn (!r0 ii slemolifDidian (posl).6muschiislcr.
foolcido]llrsroidictri, 7 iiis.id ocrvic!h !nre oirli, 8 oruWhirl
lorguscoli. 9 nruichiulsqlcn anrerior,10 at1cr lcncbnlr. Tll
luheeu,ACC]an$acorotidilconruDii. V.l venajuCUlrrll irreni

V'lunul tiroidi se obline separatpcnlru licc c lob

aplicAndli}mlula:
3, l. l x L x l x g
6
Misurdca dLaNcrrclo l,)bilor lnoidieli in vcdcrcN
Gosinrcd nomrah a istrului estede 2-4 mm. Dacaigro lolumului lir)idian: L. lu!8ir!ca. I = lil'nrea. s =
sinreaishului dcpl$circ,l mm, atuncrse va calculalcparat
volunrul istDului iisc vx sumacuvolxmul lobilor liroidieni.
 l

Uneleaparate dispundeun programcareasiguriafifarea Vascularizatia

djrectia volumuluidupi misrirarea celortrejdiametre.
Uneo- Eviden{ierea ccograiiclr vascnlarizaliei tiroidienese
ri dianetrul lonsitudrnalal lobilor lnoidiem depdiegelunsF redli/ea,/i c\fl!!arJa D,rttl- f,'l!,r fure rprecir/i
trin
meatransductorului;in acestcaz,misurareaacestuidiametru existcnlalluxuluisanguin,directia lui ii vitezadeplasdrij
esteaproximative.deci ii volumul calcxlatva fi aproximatin Arter8 tiroidian, inferioar{
Aceastaexplicn \raritia nar€ int€r $i intraexaminatora m6- Artcratircidianninferioari.ramuridin arterasubclavie,
surini volunuluiriroidianl3l. De aceeaestebinecapentru abordcazn polul inferioral lobuluiti.oidianoblic (latefo-
srudjilcpopulalionalc privindincidcntllgufii, misurabrilcsd ncdialripost€roanlerior).de aceea poatefi evideniatdalal
Iic rcalizalcdc acelaiiexaminator,pe acela$iaparat.Acestn€- pc sccliuniletransversale fig.5.14.a catti pe celelongitudi-
xj Lrnspoalcfi nnalurarprin reconstrucliapanoramicaa secliu- nale,de obiceiinsoiitide venacofespunzitoare. Diametflrl
nii k)ngitudinalc (facilitrlcdisponibilsla unclcaparalc)ccca arterelorestede 1-2mm. De asemenea, pe secliunelongi-
cenetmiletnnsurarca prccislr diamctrului bngirudinaltiin tudinaH,pot fi evidentiate celedoudramuri:posterioariti
acestfel crciitepreciTiavohrmuluimnsurut. anterioarialearterei.fig.s.14.b,c.
UtilitateadeterminArii volumuluiliroidian: Velocitateasistolcn maximl esle cuprinsnin mod nor-
- identificarea
ti cuanrificareaprecisia hipeftrofieitiroi- mal inte 20 Si 40 cm/sec(ceamai marevclocilatepentru
diene(guta) vasculadzatia rnui organsupcrfi cial).
- e\0l.rarearaspunsului lr IerupiJ
supresi\iin gLri Artera tiroidiannsup€rioarn
- calculareaprecisd a dozei de iod teraperticpenl'ulra- Artcra liroidirnl supcrioarar. r.lmrrn a adcrci crrotidc
tanrcntulhipcrliroidici cxlcmc,abordcazA bbul thoidiant'crtical,la polul $upc-
Aspectul parcnchimul||i rior,undcscdividcin dounmmuri;anlcrioara \iipostcrioara
l-lsteomogensaufn granular,c ccogcnitutc mcdic,mai (lis.5.l5).
maredecatc€aa musculaluriiinvecinrtc,dclimitatdc n Vrsculrriz8(fuprrenchimului
conturmai ecogence reprezint[capsulA tiroidiAnn. Uneori, Vascularizali6 parcnchimului eslc mai &cccnluatisprc
ln structunfin granulara
a parenchimului, se pot identilicr ceidoi poli.velocitatea sistolicamaximain arterele intrapa-
imaginitubularesaucircularece reprczinta vaseintratiroi- renchimatoase fiind de l5-20 cllvsec.
diene(lig.5.13).in conditiipalologic€.
ocesteimagrnrvas- Vcnclctiroidicnc
cularcpo! li lbartcnumeroase. Vcnclctiroidiene superioare $i inferioare auun drametru
mri m8rcdccil llncrclc(cuprinsintrc 2 $i 4 mm) $i polli
cvidcntifllcla polii suFriori ti inlcriori si lobibr, insolind
arlgrelecorcspunzeloff c,
Vaseleliml.tlce ti ganglionlisatellti
Vas€lelifffbticeli ganglioniisatelilinu sepot evidentia
in (onditrifiTiolodre. drr strt.iletle Jrenrj rrebure.ic cunos-
outc,pcntruI ctruh eventuala rd€nopatic. snteliUunui no-
dul liroidiar suspcot.

Patologie
Scmiologia€cografictra leziunilortiroidienc
Prezenfrs.u rbsenfaglrndeitiroide
PB,hclnaahscrl(iglrnJ.ilir,,iJ,r.ct,,JIr fUn( in nrdi
mul|csilualii:
r. Ld ur nou-na'(ur ':rLrrLrgr- Lu hif,'rn"Ji.m in J((.1
caz,prezenlaglandeitiroidepledeaTi:fie pentruo forml
Fk tlt Sec[tne loogitudin.lila n]vclullobuluitircidie as trdnzitoriede hipotiroidism, fie pcntruun hipotiroidism prin
pcctul lonnal al parcncfiimului:LT lob tiroidian,sT mu$chiul tulburare de hormonogenezi. in timp ce absenlaglandei ti-
srehotirbidi.n,SU mu$hiul stermcleidohioidian, C cap$rla roide din loja tiroidiara(fig.s.16) ridicasuspiciuneafie de
tiroidiaM,V v.sc inrritircmicfc.fC lbsoiaccrvicalaantertuari, agenezie tiroidiana.$e de tiroidi ectopici.Tiroidaectopici
L(l mu$hiul kfgus coli. E esofagul poareIi eventualidentificata ecografic de-aiungulductului

t
112 li agn41.1cdtultli \sigA nui

ai&.i /Lr,r,.r Ancrutirc dianiinlcrioad!) sccliuicr,dsr$strli,

(l'owerDoppler): Ll bb rironlian. AC arlemcafondicomuni.
.^Tldncmtiruidiailli"lirioa.aL,
F crnl,s.b)scctimcl(11sirtrdiitrli,
(Doppjer dotr Ll bb lircidi!tr,All raeraliLoidial inferioara.
VTI lcni riroklilura
intcdoa|e.R]ali ranluxr po$rcrio{rl
r a'1orcl
lirojdienc
inferjoare hnlgilrdir{lI(Doppler
c) seeliunc colff)rLI'
lobtifoidian, a$crlllircidirnoint$iourl,VTI lcnaLnoidluril
^Tltumtrulnlcrioura
inieri(wli,ltAari a rnsei liruidicne
inleriuuc

tirco-glossiiuln b0zlrlimbii.d{r in accstscopccaftai buntr

nrclodarlln0ncsurtigr{lin.
b. LA o pcrs(xurfih c{rc s-ll praelicattiroidcct()niccu
intcnlicdc nt litrtc.dc obiccipcnlruo p8l(togicnralignn.
In Accstoaz.idcntificrrcadc lcsutliroidi n rrc &)rd coDsc-
cinlci pe dc o partcimpunctotrlizarcaliroidccl(nniciprin
adrninistrarede iod radiorctiv,iaf pc dc rlilt cxcludcfolosi
readozariitiruglobulinciplAsnraticc c{ iii m&rchcrtunornl.
giir acest caz,ceanraisensibih nrebdnfrcntru idcntifioarcr
l€sutuluiliroidiAnresiant|lrnanescintigrafi a.

fis.5. /5. Scclnncknrgitudrnlla la filclulpol!'lui$!fcror!l lobu

lui rnoidiar( Dolplercolor)rL I lobrircidiai.ATSanen rnoidiani
'r!'o i r.... R \ r . " t ur ' ui' 1 ri .rJ l r., ! .' n d J i ri " J i (n c .u p - i o
r. l r".| 'n, . F \ r c , i" . . . . , d .i i ,. i d .n e { ,l 1 ei ,r' c ai&t/6. SecinN heBve6al. la rjvchl lo ci rnoidicnc:abscnla
elandciliroidcld un paclcflcu mi\cdcmconscrilal

Ir

-:
 l]3

Modiffciri de volum ti forml

Modilicareowhm ld nrcidian poateaveadouaaspecte:
a. Creqtereavolumului tnoidian (hipertrofiaglandei
riroidc).T€rmenuluzualfolositp€ntru3ceastimodilicare
fiind ccl de GU$4. Hipertrofiatiroidiandpoaiefi datoraln:
bipcrplaziei€elulclorfolicular€' in gusadituzdprin
carent{ioda6 (fig.5.17)
- unuiFocesinflamator - in tiroiditasubacuti,
- unuiinfiltratlimfo-plasmocitar - ln liroiditaHashimolo
- unor mecanisme combinate - hipcrplazie qi infrltrat
limfo-pla$mocitar - ln boalaBasedow.

fi&t l,t Secliunctrans!elsaliilanivclullojcitiroidiene-Atroi

deitiroidc cunixcdcD{lonunuI lobuluidrepl2,9ml)
laopacienl:l

celordoi lobi cslcnormal.in condiliipatologice, asimerii

importante dc lobipotfi lntelnitcin procese patologic€ difuze
localizatela un singurlob(exrtiroiditasubacutl)sru in plo'
cesel€patologicc nodulare (par€nchimatoase sauchisdce)
Modiflciride contur
a. Un conturbosclat saupoliciclicaparelntiroiditaIIas'
himololi uneoriln boalaBasedow
b. Dcpdtireaconturuluitiroidianarc$cmnilicalia de dc-
pltirc a capsulei tiroidicnc,$i poatefi intilniG ln cancerelc
l"l&t/Z Sccliunetmnsvcrsuli loiciriro iene-Hipcr- tiioidicncsauin tiroiditacrcnicdfibrorsaRicdcl.
la nivclLrl
lu unpncicntcu
rrofi!ghndeittrojdc guti difu2i

b. Diminuarcavolumuluitiroidian(atrofiaglllndcitiroi
dc)poateffintelDimin hipolircidisnulcenlralsau in liroidi
tr &rolicd (ffg.5.18).
Molilicdfile deIttud se tefcralal
tr.llcrnragenezr{ uro,dianJ- Jonsuin absenla congeni'
rnlI d unuilob,mailiccv€nta celuisdng- 3,6/l l4l insoliH
d€ hipcrplaziacompcnsatorie a lobului prezenl(fi9.519)
lncidcnFiacesteianonilii estede 0.2%.cu predominanl[
feminini [5]. Deoarcccaceastaanomalicmorfologictrnu
esteinsolitttd€ modificaicat'unclieittoidicne,ea€sledcs-
coperitnfic inlAmplitor,lic datoriltrunui prccespatologrc
evoluAnd l.t nivelullobuluiunic[6].
b. Asimctrialobilortiroidieni.O u$oartrasineinea lo-
bilor tiroidicnicslenormal,(cu predominanla lobLui opus
cmisferuluidoninant).Uncori sunlintahite asimetrii mari.
carenuausemnilicalie paiologi0ldac[ nu seinsolcsc de mo- - Hemi!
ai,'.5-19.Scoliunclnnsvc6alal! nivelullojeitiroidiene
ditcnri de srructud$i ecogenilar.ii daca lolumul tolal al gcncTie Liroidiaristingi.
 4 l:<ogrdhd . apuhti ti gitllri

Nlodificnri aleecostructurii dirn poarc 0 nrtrllnitaln: boala Uascdow,liroidita subacuri

Sl.ucturanonnalia ptuenchimuluitiroidirD cslclin gra-
nulal.icu un rspcclonogen.in condiliipatokrgiccstruclurx
Nlicor)dulrrn nulripli nici nodulicu diametrc$rb 5
mrn(fis.5.20).
Macronodularir nodull cu dimenstunimai ,nari de 5
rmn(ajunginduncoLipeni la s0-60mm) (fig.5.21).
Yodificiri dc ecogenitat€
tot irteresainlregulp.rcnchtnliroidian(rnodinciridi
{uze)saudoaranunritcioDc0nodillciri localizate).
Pot1llipoecogen€ sauhipcrccogcnc. De exemplu:
- o dininlrareditu?i a ecoscniti!]iparcncbinuluitiroi-
sru liroidila ltashinoto.
uDasxu lnd multe zone hipoccogcrLpor Ii idedificat.
r^rliroiditx acu|.
o crcitcrc dilirza r ecogenitilii liroidicnc poale ii ir-
tA l ni ti i n gu$ di l l za
- imagnrihipcrccogcnecu \xnbraLacusticn' au scrnniJr-
cati adecrl ci i i cri .E l c apardeobj ceinr l eTi u i l cnoduhr eli
au dirnensiunidc h I 2 nnr peni la 20-10 mm. Pol fi dispu-
se 1aperiferianoduhrlui calcilicri in coajade ou (fi9.5.2:)
sau in inlerioul accsluir (11g.5.23).

f,&t22 S.cliunel(nrgilr infllilh r'iv!lLrl1('buhitiR)i(tirndrc|r1

- (l l ci l i caN n)corl r(10o! a !trui fodul
lone l tu d i fx lLaarri v c l u l L o b u l ul ii!' i d i rrrs1g
l i &t,? A S c c t ir Lnc
lcosilLrclu|'.DicRNtrluldrii
unuircrullal in u nr cxnnrinanii
Irornrularcd coogrxlice
r gh0dcirifoidetrcbuiesncurlrinditortcclcmentele senriG
logicedescriscnxu sus
- PrczcDlaglandeilifoide
- VolLrmul(hipertrofi
c/rtrofic)
- &nriurul
- OnDgcnilalcr(omogenn/lrrcnrogcni micrunodularil
nocronodulara) in cazulidcnliliclriiunortbflraliuninodu'
lare acesicavor li dcscrisc:localizare,
dinrensiunc.conlur,
onrcgcnitalc.
ccogcniLale,!mcxlafizalie(pcri.iDrrunodul&ri)
Ecogenitrtea (rormali crcsculd/sctuuli)
- Vascularizatia: modilicdridilxz€ ale vascularizalici
(crcscuti.scnzula)
Prcz€nlaadenopatiei: numatrulglnglionilor.pozilia,
tbma, ecogenitatca. vascul.trizalir
- ImpdctLrlasupraslructurilorinvecinntc(dc cxcnplu
ft&t2l. Scc nrc longirudinali la nivelul lobnlui drcpt
F.co\rru.rura
D.crorodnlei. - Caracterulplonjant sl xllei gusi
rclrostcral

dil:
 filt2d Scclitnctransvesalli!i longi(udinll4l:rnilelullobului
tircidirnilinE \.1drr.r.'JuL
b,.! dcl,mir.i/occoecn. InomoEen
pritrprczclFnnorzonedelichefiere.

ri&tr3. Secliunetrans!$all Ia nivclul lobuLuiliroidirn drcpt I^ngugacu disfuncliesecrcloric, aspccte ecograffcepar-

- Miciplajl de calcilierelntr-llnnodultiroidian. ticularesuntintahiteln go$ahipertiroidizati:fic parenchi-
mul dintrcnoduliestedifuz hipoecogen, hipcrvascularizat.
fie unul saumai mulli dintrenodulii parenchimato$i lunt
Bollle ilroldlene difuze hipervascularizali (atatla periferiecat 9i in interior)ce€a
Cuta dlstroffctr ce sugereazdcaraclcrul br hipcrfunclional (vezi capitolul
Are caii principal!cauzldeficjtulde iod.in zonclcgco- referitorla hipertiroidism).
gr&ficccarcnlatcir un caructerendemic.afectandun procenl Tiroldltel€
impoflantdin populalic(mri muhde I0% din populaliatco- ' Suntafecluniinflamabriialc gland€itiroide, avandeti-
1ad).Evolueaztr in t1eielapc:gu$6difuzl,gu$!nodular!,gu$tr ologiediversfl,cvolulicacuttr,subaourisaucronictr9i prog-
cu disfuncliesecretorie. prcvalcnFigu$iiintr-o nosticvariabilin cccacc privcAtcfuncliatiroidiand.
in stabilirca
populaliedata,rnaialesin zonelecu caientdiodatdu$oa.rtr sau Aportulccograficiconsttrinfaptulc!l
moderata[7], examinarea ecogaficAestesup€rioa.reevalultrii - oferdargumcntcin favoareadiagnoslicului pozitiv $i
prin palparcatit in oecaoc prive$temiswareavolumului ti dilirenlial
roidian,cAl$iin idchtificarm modificrrilordestucturl [8,9], - permitcurmtrrhcaevolutieiprocesuluipatologicsub
palparea$praevaluAndincidcnlagufii I I 0]. tratament
Aspectulecogmfrc Tiroidila oculd
In gu$adifuzl - hipertroffe a ambilorlobiti adeseaa isF Estco boal! rarA,constand intr-oailctarc infldmrtoric
mului,cu structurn granulartr,
hiperecog€nd sauizoecogena, acut! a parcnchimului tiroidian.de etiologiebacteriani(in
cu vascularizatic normald(vczifig.5.17). mod €xceptionaltungice),suNcnindde obicei s€cundar
iD g!9a multinodulard hipcrtrolicadeseaasimetric!a unuialtproc€ssupumtivsituatin vecindlalc saula distanltr.
lobilorgi a istmului,cu strucrureinomogcntr prin prezenla Din punct dc vcdcrcclinic estecamcterizat6 prin: tu-
unor formatiuninodularebire delirnilate,dc difcrite dimen- mefierefoartedureroasa a glandciliroide,cu tegumentul
siuni, cu stnrcturtrad€seainomogentrdatorit?lunor zonc dc suprajaccnt cald ii hiperemic-Semnegeneml€:febr, marc
lichcfiere(fig.5.24),precumii prezentei de calcifreri.Eco- precedatide liisoanc.starcgcneralialteraE.
gcnitateanodulilor esteasem6ntrtoare cu ceaa parenchimu- Paraclinic:VSH-r1multcrcscut,lcucocitoztr cuneurrofi-
lui tiroidianadiaccnt.saumai mare(rareoriaspecthipoe- lie. Radjo-Iod-Captarea (RlC) est€variabila,eventualscin-
cogen).Vascularizafia noduliorcster€duse. predominant la ti$afi a tiroidianncvidcnliazizonenecaptant€, corespuDzr-
toarezoneloriniamate.Funcliatiroidianlcstcnormair.

';
t''
 6 Elgrali.l t1\,tlui tii sAhlu

Aspcclul ecograficrhipeftrolic vffiabild a glandeitiroi-

dc. cxrrcn de dureroasi lr {'liclrca lransductorxlui,motiv
lcnlru carc explorareatrebuie efccruatncu nrulla blindete.
\.I t r . / ( n. c r r d 5JUrn a imL rl r(/" n . n rtu J c u g c n J. i more-
cis dclnnrlale,mai tiecvefi nr ambii k)bi, dar cxisla ii sr-
tuali! crincidoxr u lob este afeclal. Irccvcnl cslc prczcnra
ddcnopalicsalelili. Aspechrl ecognfic al ganglionjlor cslc
dc tip inllamalor: ovalari. cu centru ccogcn.
Uncori. una didre acestezone devinc nct lranssnlica-
cuamflilicarc acuslici posterioa|'li.c€cacc indica conslitui
rea unui abccs.Abccdareaesteo elolulie scvcrna tiroiditci
acute $i impunc drcnajul chillrrgical. dcorrcc. listuliTarca
sponlani sc rcrlizcui adcscorispremediaslin.dctcmlnind
o complicltic rcdu(rbili: mcdiaslirrilasupuratn.
Deci ccogr^iiaarc un rolimportant ir di.rgnlrsticulpozi
l r\ Jt hol, J : , r ) r in u fi n .r rc d (\u l J l i e i ,L h rru u n e rr rr,i n&izi Scctlui. LhnsveLsxld ln iivcl!l k)bului
ii longitudinalat
biotic: nricio|arcr trogrcsivi. pnni h dispafilie a zonelor drcft Hipeatulielrroidianicu st,ulluri oM)geni.hrpo.cogcnri
hipoecogenedenotiro cv(tulic hvorabili sprevindecare.in la o tacicnlaicu ti,oiditi $Lbxcut1.
limp ce persistentazonclor hipoccogeneii eventualabce-
drrca 1of denoti o €volulic ncli{!orabili fi inelicienlatfala-
U(ilirarca ccogrnfieiconsla ltit in alinnarca dLagnosti-
mcnlului ontibiotic aplic!t.
c l ui l l l l . cA rnl ai fl l csi n urnri ri reacvol ul i cisub cor t ico-
Titoidita subscni| (da Qu?ttoin)
tcr.rfic: pcrsislcnlade zore hipoecogcncindicn ncccsrlatea
listc o boalSliccvculi. sunenind nl .dcvina(c cpictcmii.
continuitlii tratLrnrcnluluipani la disp.[ilir lor conrplccli
primivnm ri to^nrna.nrsolind cp cmiilc de inl-ectiirespr-
r.rl(rii. ltiologia csle viralX (vj|llsuri: griprlc, parugripalc,
f 1 2 1 1 f i9 . 5 . 2 6 ).
TiI oitlitt oo ni. d IinJi, ! itsrd (H ashhnoto)
Coxsackie.l,pstcin-llar. urli{n. clc) sau ilnun-aleryici (ln
listco.rlccli nc autoi ur)ia glandeitiroidc.conslind
inlccliilc lirriogo-ornigdnliene cu strcptococbcl1lh!'molilio). cu linnllrcr dc
in aparitirunui inlillr l li ib-plasrl)ocitar.
I)in nuncr dc vcdcrc cliric sc n)onitesti pfinr tlrnreficrc n rN-
lbl !ulr .rnrf,'rlr)r nnL,/!J. JDIr\utpJrrIrr.n\r1|(nr.
duruoosil a gla0dei tircide. durcrc rvliDd in Drodauractc- iiropcfoxiduzir (rirtiTP0).(br$idcrrtl in lrocuLo
cial
fistic o ir dicrc rsccndcnttrsprc urechi, nr ndibull saLrhpo- ^nti
lllclc m sloidc (irodiefein notcorvi). cccnoc ducc adcscori
h dirSnosticciii lril nrcnlc cron0l0.Senrneleliencrrlc sunt
disorcrc\ii ncspccifice{sLrbfcbrilitrli. ialgii. cclirlcc)d r in
schirnb.sc rsocxr/i in mod carxcleristicsernlrede hipcdi-
ft'rJ ii, r : r r l, r i. I die.p rl p i ri ,l r.n (n ' \,/rr!r..rrc | [,r' .i rFo| lrr(.
ranspiralii. tc noli)bic. setrdcrcpotrderuln.
D in punc tde v ed e rep o ra c l i n i c i Vs l l ' u l c s l omL rlcrcscLrt L
ln tinrf cc lcucocitclcsunrnoflnale.cu discretalifrfocilozi.
RIC este nr nrod caraclcfisiic li'r c scnzull. turcgislrarcr
sci n t igr alicnc i liincpl o s i b i h .D o z tu e ah o n n o n i l o ti r r ordi cni
n rd i c alnlor i c r es c u l erl e l S i i 1 4 . n r l i n rp c c T S II ul csl c

Din prnct de vedereccografic:h\rcflrol;c dil'rrl a gl0n

dei tiroidc. dc obicci snncrici, dar existi $i posibilimtea
rlcchrii unni sirgrx lob. I'arcnchnnulcslc diliz lripocco
g.n (iig.5.25). nrcoLi sunt prczeNe doar zone hipoecoge-
r. J' r ( r r r nC c u a. p< c r' ,u rmrl (rr' i h i l i l a l J ,,." i rg (r{r c,. at&t?6. Scqiunctun$cNrli fi lonSinrdin.li la nircl'nl,)bului
'| irci.lili srb.crladrpao luM dccofrcolcrdpre.fesislerl. 'lrepr
tr,rnsducrorul.Vasculrriz.r(iapnrerchxnului este dirniInlati dernlcr
2orclllpo.cogcnci ici nccc\itrrc!comnNirilcorricorcrufLci.

=
 lt7
boah rarl,liroidiiaHashimoto estediagnosticatd aslazicu o
frecvenFdcslulde mareatatdaroritiexpbrlrii ecogratice,
cat$iposibilitnljide a dozaanticorpiiantiTPO.
Tabloulclnric cslc discretla inceput.cu o hipctirofi€
moderatda glandcitiroid€,cx consisrenF mai fcrmadecnt
in guia difivi distrofica.Progresivse instaleazn scmncdc
hipotiroidieiar hipcrtrolisini{iali poateevoluasprcafofic.
Rareori,tiroidiraHashinolosepoateinsolide semncdc hi-
pennoidie(Hashitoxicoza).
Din punctd€ vedcrcparaclinic:anticorpii anti TPO sunl
prezenlila tituri mari (clc'mLnlpatognomonic),RIC est! v.t-
rirbili reBecldnd alrenrrirrln(ticr rrroidiene.
in limp cescin-
tigfl ia esteinomogena "in tabladc inb".Dozareahormonilor
tiroidicni €videnliaza:eutiroidic in msioritateacazurilor.hi-
potiroidic intr-un numarde cazuri$au,rarcori,hipeniioidie.
Din punct de vedereecografic:hipcrtrofiedituzd a
ghndci tiroide,cu conturpoliciclic$i slruclurdfie global ri&t?& Secthniimlslorsulcld niveluI bbilor thoidicni lllpeF
hipoeoogcnn (Iig.5.27),
fie nodularahipoccogcnn (fig.5.28). trofic. srucrurlinoinogenlp.in czcrladc macrulodulihipoeco-
Un€ori.estcprczcnlun aspeclpseudolobuht. dalorili dez- genila opacienrilcu liroidiiiitlushimoro.
voltdriidc $!'ptcllbroase(fi9.5.29).

fi&t29. Sccliunelongitudin0lil& nivchLllobuhiidrcpl- Hjper-

fi&trz Seciiunc iransvcrsdll l. nilcltrlk'bu-
ti longitudinalli rone. structuriiuoNogcnicu lspcctpseudolobulnt la o llcicntil
lui drcptthoidian- Hipedrclic. s!tr inornogend,
siruciurd global cutiruidit! ltdshimot0.
hipoecogenl le o plcicnlacutiroiditaHashilnoto.

€st€variabill 3l (accentuatl
Vascularizalia in HashF Aportulecografi€i maialesin depistarea
consttr bolii.ur-
toxicozi saudimiflrat! in formelcatroficc).Apariliaunor mandcadoztuil€anticorpilorTPO sAconlirnediagnosticul
noduliin cadrulevolutieitiroiditeiHashimoto esteposibila, iar dozarilehormonilortiroidicnisa caracrerizez€ tunclia
celmaiddcsca benigni,darSieventualitatcamalignitrlii tre- tiroidianA.
buiea\utr ln vcdere(in speciallimfomul). Tiroidita cn ic'i lbrcasd (Riedel)
Bvolutia sponlanl esteuneori catreatrofic titoidian (cu Esieo boalaffA careconsti inlr-o proli lbrarca lesutului
pastrarea aspeciuluihipo€cogen) 9i reducerea vasculariza- conjunctiv,ce inlocuieSte progresivparcnchimultiroidian
liei (fig 30). \ii. dqpn$ind capsula, invad€azaSicomprimlstructurilein-
118 L.oun[k1capului.risntuh]i

Din puDctdc \edere ecogrdlic:lripertrofiedilnza a ghn

dei tifojde. uDcon cu connn policiclic al capsulci datorili
cr(n< r, rrti JJ ;r' \ r,. \. ' rLr ' - r.rL deohi i rr" nop<r : .
"l',
Irnu< cog< " i' hL.r Il ' . I reo" i Jr,..urJ po:rreh,rr" nrogr -
Da.in lbrmele diagnosLlcate pfecoccstu i cele tnlalc
Exarinarea l)omlcr color e!idcnliul o hiperlrsculan-
zrlic in(cnsi la nivclul pircnchinrului fl4l. aspectcafc po{t-
t.LDumclcde "th,vrcidinlcmo Ll5l (fis.5.12).De asenrcnca,
nrisufurd pllramenilor dc llux indic,ro crcllcre impoftdnti:r
r acc*ora: !clocitalea sislolicatmaxinri dct,lct{e 50 c'n,s.c
(tg.5.l:ll. riurgind adesc!chiarl:r!a lofi dc lcsrc 100cnrrscc
ll6l. IntcnsrlLrlea vasculariT!liciliroidjenein boalllBasedo\v
nu estecorcl ar! c u ni veLulhonnorr rl orl i roi di enifl Tl .dar pa f e
ttoccsul uiautoi ' nun[18,1 9]
si l i e corchl n cu i nl cnsi l .rl ea

ri&-tJA Sccliufcl(nrgllLdii)ali l0 nird!l lobuLtri

dre1)l ,\tronc
\li'uclurrotxrgcnri.globrl hil1oe.ogcni
riroidiinar. ld o Pacrcn{icu
ruro!nuii, nr \Lrdiu]r(dlc.
rl,oidilr1

vcclnnte.Sc rsociart rdcsencLrnbtr)a nlcdraslrlularsau rc

(r)tl cri l oner Ln
s aur t ic u c o l a n g i trs .l c fua l i .
D i n punot( t c \ c dc r c c l i u i c :h i p c rtro l i cd c o b rc e r s ri nc
rrici a glandcl titr)idc,dura,nedLrrcrorsar. dclcnrmiud teno
n rcn od c c olnpr c s iunc r s u p rr s l rl rc tu ri l (' ri n !c c i n a lccsi o t i g,
n c i rcc ur c nli. lm hc cc.l c .S c n n red i s c rc tcPi rn :ll s c v c r cde
hipo(111)idisur. furretir rirl)idillllii tcndc progrcsiv.pc nrisL'ri
ccp u rcn c hinr ruli|{ , i( lidn c s { c i r)l o c u(ii lep rl ,l i l c rrrc N
l i b ro xsai
I)i n punc tdc ! c der c fl | | rc l i Ii c r l { l ( c u v trk ) v a ri rb i l c.
scintigfttliacu zouc r'ccr"corcspundhtrre /onclor irr crrc
prrenchinrul Iost inlocLrlidc nrolilcr0realibrotNn.doz rca
ho l rcn , nr I n' J r , r r i r r r d(.i \:tl ,' r rr.,r f,,.l r s .rrr.rrr l L rrn .ll&t-r/. S0cliunc1,1ris!crsrld ii l(nrgiludi'rrlaIn Di\clul lob!hi
drelrr Hipcrtioliclir)idrunil,sl 0lrtri ofr)g.nil. hlpocroS0fxLa
d:r\' 4,{ \' l r( l J r' rr! _ _i re hi n((! !(r r (
' , t,tr cnr.' ..'1." .' ,J
Din pun0t dc vcdcrc ccografic:li)rnr liunc tnare. hipoc-
(srgcli){ur d0roruic {lilur,iriiraseLrn irtftl n)idicne.
cogcnli, rAu dclimil lI. c0fe ev€ntualdcpitc$le capsulaii
nrglobcaznvasclc nruri dlc gijtului. Aspcctul ccografic lru
poatc li dii'erenliatdc ocl irl carcinonruluiliroidian tu plr-
zi c d ccil pr in punc lic - b !)p s i cA.m b e l c b o l i c o n s ti l u i ei r sn Aporrrlecogftrlici oslc nrpodrnl.rtit iD nfinn.tfcadiag
indicdlic de iiro ccttnic toldl. a$ ca. in colc 'nd nnrlre nosLicului.ex.rnrinarc duplcx color rclovandmodificad fa
cazuri.clilcrertiereasc laccdnalomopitlologic. r,.!n,r, .< cJresi rrLrr ' ,.nr{.h(i cIrJ. oar rr rrrJnni rir 'r
"n
Borls Basedow evolulici sub rrtanlent. N rnrnrlizffea ecogcnirdliiliroidrene
I accpnrlcdrnrrebol i leautoimunctiroidiere. listc caractc ll9l ii a lascularizatieisunt critcrii xnportaD|cnl alegerea
rizariprilapr lix unorantioorpi stnnulo li fah de reccptorul momenlului intrcruperii rerapicidnlitiroidienc(llg.5 3'l) O
perru I SH al cclulclor tbliculatc. cccn ce determmi: h ipcr t[utiliz.rrc a ccografieiin boah BNedow constain nlisu-
plaziecelulari.hipcrsccretiehornronalliihipervascularizalie rarea cu prcoiTic .r volunului liroidian in vederca.rclnrini-
Di r pr ' r ( ' , i. ! r J Lr c c l rri c h o i l r .( .l x c r(n /e d ./ip nr: slririi iodului ndioacliv in scop lcr.tpcutic[20]. Tlnlrlncn-
guin (diiuza, rcccnln.cu tietur]il ii suflu). scnne clidce de Itrlcu iodradio,rctivDupareirsa s,idclcmnneo normrl'zarc
tiroloricozi,la caresc adxugi in tnajorilarcacazurilor$i of- a vasculffizaliei tm)idicne. chiar in condlliile obtinerii ctr
tdlm)patia edematoasa. ti roi di ci1211.
 lr9

rktJ2 se4tun€transvcrsolA la nilelul lobuluidroidillndrept rr?.5j4

Sectilnetransversalii loruitudiMu la nivelul lobu-
(Doppler color) lhrenslhipwascultuizatic a lcsnujuirnoidian lui drepl lesistcnla hipcnrofiei tiroiditre, dff nonDoliz0rc0
-
''Tlryrcid
infemo"lao pflcicllta
cubo0laRascdow pacientacu boalaBasedow dupnl8 luni detrata-
ccogcnirIliila o

neti a femeilor[23].Un studiunecropticefectuatla Clinica

. droidian ln schimb est€foarte micl, sub0.1% [2]. Avendin
FI&'JJ. Scctiunetranslersabla nivclul lobuluiliroidiandrept
(duplexcoloo - Pammchiidc flux iunt mult cresculi(vitczr
sistolcAmaxim[= 67 cn sec.\'rtezadiastolic!minimA= 52,2cm/
scc)la o paciendcu boalaBascdow
Lezlunltenoduhretiroidiene
Nodulii tiroidienireprezintdo patologieftecv€nta.Stu-
diul Framighama arrtato pr€valcnJl a nodulilorttoidieni
palpsbilidc 4,2%in SUA [22],in condiliilcunuiaportiodat
suficient.in Europa,in zonecu deficitiodatu$orsaumediu
incid€nlanodulilortiroidienipalpabiliest€cuprinsIinte 9,8
si 14,6%,iar daci ne r€ferimla noduliitiroidicnidcpistali
ecogmfic,proccnlul creit€ peni la 30%, cu prcdominenla
Mayo,pe 821depacicnlifdrdpatologi€tiroidiantr, a indicat
o prevalenl5 a nodulilortiroidicnide 50,5%[24].Estedeci
de agteptatca, pe mlsur! cc aparatutase perfeclioneazaii
rezoluliaimaginiicrege.prcvalcnlsnodulilortiroidienide-
pistatiecografic saseapropiedc50%.Prcvalcnla cancerului
vcdcreac€asta frecventamar€a nodulibrtiroidicni9i faptul
ctr doarun fbartemic procentdintrc acc\itiasuntmaligni,
ccamaimareprovocare pentrumcdiculosrcfacccxplorarea
ccogralicdcslc se diferentieze din multitudincadc noduli
benignipe cei maligti.
Dc ascmmea, ecogmfiaesteutild ln stabilircaconduitci
tcrapculiccfald de o fonnaliunenodulari benigntr:de cxcm-
plu, dacdformaliunea esrcchistici 9i voluminoasicsrcin-
dicattrpuncliacvacuatorie, umatd saunu de proccdccdc
sclerozare; un nodul parenchimat$careamprenteazi sau
d€plaseaztr trahcca ncccsitd lndeptrtarechirugicala, €tc.O
alti utilizareconstdln urmerireavolumuluinodularsubte-
rapiesupresivicu hormonitiroidieni lln nodulcar€,in loc
sI scadi, crett€ sub terapic cstc cu mai mareprobabilitate
malign. lns6, explorareaecogrefici a tiroidei poate fi ti o
capcan6,friDdctr,de multe ori, sunt cvidenliale fomatiuni
Dodularemici, unice sau multiplc,nepalpabile ti asimp-
tomatice,care prin simpla lor prezenli impun luatea unel
aliludini din paf|eamedicului Si nu in ultimul rand sunt un
subieclde ingrijorarepentrupacient.
120 Ecagrdlh !:dpului ti Kilultli

Semiologiaecogralicna lezinnilor nodulare tiroidicnc

ln caracterizarea leziunilor nodularetiroidid,c ueou,csc
uflnarili nlai mulli param€tri:
- Nnmarul cel mai iiecvcnl lczitrnilcnodularetiroidie-
ne sunt muliiple, mai rar sunl solilarc.
- Dinensnrnile variazadc la I 2 mm pini la > 20 clr1.
- Foma estede obicci rolundaslu ovalari.
- Contufll esteccl lnai adcscanct. binc delimitat.
- Structurapoatc Ii parcnchimatoasisau chistici.
- Lezrunile nodularc parcnchimatoasepor fi omogenc
saujnomogcnc.iardin punctde vedereal ecogenitatii:izoc-

Fr'.t.iz SoclnLnc
trdsvc6ali la daehl lobululliroidianslin8
NodnIparetrchnnal{)s,
hipoOcogch.

cogene(fig.5.35),hipcrccogcnc(Jig.5.l6) sau hipoecogene

(fls.5.37).
- Leziunilcchisticcpot li: puf trunssonice,
pol conline
elelnenleccogcnc"flohntc" (69.5.38)sAusepie6ne sau
groasc(lig.5.39).
Acgslcclcmcntcdcscriltiverle formaliunilornodulare
droidicncsurt lbklsilc 0a argunrente r^nfavoareabeligni
llii saunrsligDitllii.dc$i nu se poatevorbi despresemnc
pntognomonioc. Ilcografianu are decato sensibilitatc dc
63-87%fi o sfcoificitatede 6l-95%,[25] in dilercntcrca
F/&.tjt Scclnnelongitudinalllu nivclul lobului tiroidjin ng
- Mdcrurcdulrurctrchimrtos,
izoccogcn

fi&tJA Secitr'ner.nsversalliti l{nrsitudirll! h nilchl lobu

lui Lnoidianstang lonnaiiunct|msollci. cu inarire rcuslicl
iqi&5J6. SccliunelnnsveBllt la nilclul lobuluiriroidid dretl posieriodi,firi pereleI)ror u (\!gcti mari),cu mlci .coud lto
NodulIia.enchimat(x.Iipcrccogeqcu o mlci zoni de lich!.1icrc. bntc nr lumcn(silgclimici) Henatocel

:
1
z
T
 t2.l
rrr., 5r. Caraclcrclc
ccograiicccdc pledeMdpertn cdacterul
bedersax malignal unuinodullnoididn.

t-i&tJ9. Sectiunelongiludinflli
la nivehllobulridroidianstang
Fo|mafiunc ir mafclanc trurl,Jsonic!,
cu irnlrircpost$ioorn
ti
septefne h ihtdif(slgeaG).

bcnign/malign, dc acccasc apclcaznii ls altc orgumcntc,

ofcritedc scintigraiirtiroidianl$i dc puncliacilologicas-
pirativn.Dc Ascmcnca. ccogruiissrc un rol limilrt in sta- - cauctcrulrccc"ld scinrigfif.cu 13II
dirlizarer prcopcrabrics crnccrulLritiroidian.Un studiu - puncdn citolosic
nspiatild
recentdemonstreaz! o scnsibiliutcde 36,7%in depistrrea . crctrcrc!
in toLun)
s!brrrran)cdt $rrcsorcuhonnoniriroidicni
adenopatiilor merNtrti.e.de 77.Nou in evidentrerea invdziei
la nivelulmusculaturii. 42,9%la nivelultraheei;i 28,6%la
nivelulesofagllui1261. Prezinta uneleparticulariuli,in funcliede etiologialor
in tabelui5,1, sunt prezentate sinteticcaract€rele eco- , . Hematocelul €steun hematomspontanin parenchi-
graficecarepledeaz!pentrucaracterul benignsauffalign al mul tiroidian.Dacllesterecent.seprczin6ca o tbrmaliune
unuinodultiroidian. rotundlsauovalara,fbracapsulasi cu continultranssonic.
Da(oriHaccesibilitaiitot mai mari a explortuiiecogra- evenrualcu mici imaginiecogene mobile(lig.5.38).Hema-
licc, "dcscopcrirea" de noduli tiloidieniest€tot mai frec- tocelelevechiprezrnrain lumenun sedimenlecogen.in-
vcnltr.Dc$i asimplomatici. acegtinoduli (incidentaloame) omogen,nrobilizabilcu poziliapacienrului saufalseaspecte
impunmcdiculuiadoplarea uneiadtudiniii suntpentrupa- de "prolilbrareintrachistica'prin organizarea cheagului.
ciclt un importanlmotiv de ingriiorale.Penlrua se evila Aceste"prolif€dri inlrachistice" sunlinlotdeauna nevascu-
in\':sligdlii inulilcti (oslisiloarL.:-aadoprar un consens in lalizate(fig.5.40)ceeace le diibrenliaza deadeveralele prc-
occocc privcslc&tiludincalhli dc noduliincpalpnbilidcs- liibrdriintrachisdce careridicdsuspiciunca dc firligdlalc.
oopcriliintirmpllbrprin ccogr&lic [27]: Clulimpll],bcm&tocc]clc dobandcsc un aspccldc "capsultr"
Nodulcu diamctru< 1.5cm - urmtrrircprin plapl]ru. ecogena, dc l-2 mm. prin rcacliainff&matoric a parcnchi-
>
N odulcu diamelru 1.5cm.cu critcriiccogr&licc bcnig- muluidinjur.dcvininomogcnc $i adcscapicrd caraclcruldc
ne - urmnrireecograficl. intdrircpostcrioaril,u$nd1i confund$tc cu un nodulparcn-
Nodulcu diametru> 1,5cm.cu criteriisuspeote - punc- chimdtoscu zonede lichcficrc.
lie citologie. ' Chistelecoloidc,suntdc obicci multiplc.dc difcritc
PNtologianodulardbcnignd dimcnsiuni.Dacnsuntnioi (sub5 mm) aparca formaliu-
Chisteletiroidiene ni hipoecogene, 6ra capsula,cu intarireposterioarn. Daca
Seprezin6,din punctde vedereecografic, ca fi forma- suntdedinensiunimaimari.aDarcaformatiunirorundesau
!runirorunde,ruo\dldre.brnedehmlare. rranssonrce. cu ovalare, transsonice. cu capsula fini. ecogenlIiintArirepos-
inltrrirc aclrstici posterioare. terioari.in lum€nprezintamici imaginiecogene cu artefact

=
r22 Et r4hthr. dt)ttlLt r i gutultt i
. Chisielemalignc.Suntfoate rare(aspectul chistical
unei formatiuninodularcliroidienefiind.inprjncrpiu.un ar
gumentpentrucaractcrulei benign).Erdsdsilurlii candse
poatesuspicionaccog[fiocaractenrlmalignal unuichisttiroi-
dianprinprezcnla nnorprolifertuiintrachislicc
!rscularizare
ij/saua unor scprcintrachisricevascularizatc(1ig.5.4la.b).

Fis.5../AS.cthneknlslludiialila Divchllobul(ilnoldi&dretl
fonnaliunc orala|..binedelimihLl,fanssonici,cu un astoct
dcproliicmrc ntrachisllcii
la nilchrlpcfelelui
posterlor.
La cxau
irareddonplctcolortruseevidentia^ vd$cularizalie
in inleri !l
prclilbririi.ceeacetlcdcdz.lpcDlructuacterul
ei bcnis',.

"in coadlldc comctn. inraginicarcsc dr1(n.cazl

unorcon-
glomeratedc coloid(1i8.5.11). UocoriprczintAseprclirc. frhtlz Scctnrne l! nivchl lob!luitihidiln (hcpr
rft'f,slcrsrld
Fonnflliune
Rxrndr,bincd.lirllilol,i,
cu haloulii llipoccoe€n ii
. Un aspcctprrticularil au chistclcrczultateprin Lchc- stnlctu{inon)ogenii
prinprczctrt0ac ,oncdc lichenerc. iillrirc
fiereaLrnorDodulifArenchilnalo$i lbcmoragicsaunecroztr)
Acesleoauaspcctu I unorfornaliuDimixtc, hipoecogcnc sru
lra0ssoniccin intcrior.inolnogcnc.cu o lam," grqasnii
nefegulati(11g.5.42). Nodtiii trurcnchinatog
, NoL{uliihryaryldzit:is]unl cor otcrislicip cienlilorcarc
provindin ,oDc cu carcotdiodati. d{r pot li nrlahit $i in
olhraaccstuicontext. Diu punctdc vcdcrcecogmfic,scprc-
zinlAc{ ft}nnrliunirodularcnrulliplc(mreoriooduluric).
dc dilcritc dinrensi|ni,binc dclmilate.clr halou]ir. rcgu-
lat,hipoccogcn. I)in prncl dc vcdcrcal ccogemmlii, ccl nr i
liccvcnt sunt hipefecogcni thli de parenchinulliroidrsn
adidocnt. dur pot fi $i izoccogcnisru hipoecogeni. SrructrF
ra citc lic(venrornogea Jur.in nutiul de drnrJriun.rui
nrri (pcstcI cnt adescoriap.rrzon€centralede lichcficrc
(fig.5.21).
$i/sauoalcific?iri Vascularizatia
inhanodularn cste
slabrepfezenhll(mai slabdecatin parenchimul adiac€nr)
in timp ce vasculanzafia perinodxlard estcmai bine repre-
zentati,probabilpdn dislocarea arterelor$i arlcriolelorpa-
renchxnatoase adiaccnte (fig.5.44).
. Atl..nonultiroididnesred€sea solitnr,binedelimirat,
cu capsuhfinn.ccogeniti haloxhipoccogcnsublireii re-
/'k.t?1. Secliunctrusvcsali !i krrsiLudinalil. rivelul k)LNtui gulai-Stxcturdcsteonrogenn. hipcrccogcnar. darpoateli ti
riroldianstary Fonnr(iuncin nnrc pdre tnnsvnricn.cu anefacre izoecogenn, sauhipoecogeni- Uncoriapafzonede lichelic
''in cordi decomcti Clist cobid. re in cenlrulnoduh ui, fie prin nccrozi.fe prin henoragic
 r4t tr'4 Sccliunc transversalI
la nivelullobuluitiroidiansleng
Extuninaft power Dopplcr corc cvideqiazil vasculariza{ia
perilcricla rnoinodulhiperpla,ic.

Fr&L13, a) Sectiune transversAlila nivelullobuluitiroidiln drcpt

- Trei fonnltiuDichislicc. dinlrccarc.ceamaimnr€areo slruclure
inomogenlprin nrezenpdeproliferlriintracbisticc g desepte. fi&tl5 Sectiunelransversal!ri lonsiiudinala
h nivclul lobului
b) I! cxa'ninarc!Dopplef color se evidenliazdvascularizalic liroidiandrcpt Formatiunenodulorlparenchimatoasidehari di-
intensn,adt perichhticdce1si in prolitllafcapadctal[9] septe (slgeaumar€)
binedelinitati,cu capsulifinl, ccogcna
'ncnsiuni.
si $truturI inomogennpdn p!€zenfrunorplaje de liohefcre Gascti
(sIs4i). Formaliuaea chlsticdlnvecinaiinuprezintivasculsriz6lic
mici)-Ad€nom tircidiarroxic.
terichhlicd- Diagrosticulanatomopatologilr carcinomlapil0r
(fbrmd chlsticlt)lnt|-o gutn cobido-chistica.

(fig.5.45).Vascula zatia esteprezentd,atal marginal cat li Csrcinonulpopilar

intranoduhr, regulati (ffg.5.46).in cazul in careestehiper-
funclional (adenom toxic) vascularizatiaeste exaccrbati
(fi9.5.47),cu aspectcaracteristic "in spitede roal,:t".
Prtologa nodulart maltgn!
Neoplasmele tiroidienesuntcel mai li:ccvcntdc origine
(carcinomul
epit€lialtr papilarreprezcndnd 75-90%,in timp
cecelelalteforme:fblicular,anaplazic $i medulocarcinomul
reprezintl 10-25%).Cnnccrclcde origine mezenchimalt
suntfba(e iare.la lbl si metnslazclc tiroidi€ne.
Estecelmai frecventtip de cancertiroidian
Survinela oricev6rsta,darestemai liccvcntla lincri.cu
predominanfifemininA.
Prognosticul
est€burrnxxalilate!liind d. 4-8% la20deani.
Din punctde vedereecograliciccl mai frecventsepre-
zinttrcaDodllunic,darexisll$iposibilitatea leziunilormul-
tiplein 20%dincazuri.Slructuracstcomog€ntr! hipoecog€-
nl, datoritadensilnliicclularcmari si continutuluire$rens
de coloid.La perilcnesunlprczentemicrocalcificari "corpi
1t4 Ecoqtufa cepului si gAtului

Ftl(.5.16.Secliurclorgitudlndllild nivelLrllobullrltiroidirndrcl)t
examira.cDot'ilercolorc.rc cvidcft'vn inlensivisculanzatre
!crinodulrri (sigealialbil)$l vnsculrrizalienrlmDodula.a.cgulatn Fkt.t& Secliune la nivclull,)bului
!i knlgiludinali
tr&rsvcrsali
''h sfllc dc rclri Gi,selinegre) Adcnonrtno]dinn()x'c. lioidiaDstAngIonnaliunenoduhrnp!rcichimaloasi,inpfccis
cu stnrctni,fohosenli
ddiacetrL,
dchniraliifali detarcnchimul
predoDrinatrt ti mici calcilicntiperiferice
hjpoocogctrI korpi
psuixrmd)Carchomtnoidili papilxr

liccvcntdin carcinomul prfilar tiroidian,liindcupiinslin-

lrc l9 $i 32%,lr)seriilcpublic$(cin literai1lra
f281.
- nricrocarcirornulpapil r - nodulhipoccogcn, liri cop-
sulr. dc dinleDsioni nrici < 1.5cln, insolit uncoridc Ltdc-

lk.tlz sccliune knrgiludi|aldh nivclullobuLui dr€nl- Er0m'

jnuroduplcxcolorcorccvidcnlia^vrbriridicalcalcporlmctriktr
defluxirltFoancioli Frinodul0rl (Vnxlx= l8.l cnr/sec,
Vtnrn

psamorna ' (fig.5.48).

Vascularizalia estedezorganizitl.tor-
luoastr.Frecventestcprcrcnnadenopatie latcroccrvicdltr
cu
r:rnghorrroruL/i.hif,'c(,.gcnr.ldracenrrueciscr. urc\,ri
cu nicrocalcificari.lxisti $i varianiela acestaspcctclasici
l',s.5.19.Secliunctftnslcrsali !i lotgiludinalala nilclul l,'bului
' lbma chistici lcziuncchistice(unjci sau mult'- droidiandrcpl l_ohr(iure pscudoohisticl. inprecisdclnnil.fi,
ph) cu nargine groasar, cu prolifedri iNrachisticeii/sau cu terclegtos iir rmd , hdlouneregulal v s1ructur6 Nrmogetrr,
.(trr rlig.5.4qrinreni!a*ulaI/dre {fig.5.1Jbr. in rJen lranssodcainccntru sirxrenchnnatosilapcriforie. calcilicifi
Mici
caz.ii adenopatia satelitareproduccacelaiiaspectchistLc pcdiincc (sdgeli)' corpl psanoma.Cdrcino!!tircldid pap,ldr
(fig.5.50).Degenerescenla chisticlscparcce esredestulde

4
 125

Fi&J.rr. S€ciunetransve$alii ,Fl&tJt, Seclunelranslersalilla nivelullobuluiliflldian stAng-

ti longitudindlil
la nivel hl€roceF
vicaldrcpll! nilchl ladngclui Fomaliuncnodulur!dc dimcn-
siunimari,cu aspec(foaneas€n]llndlncu celal fomaliunii sittts
otc in lobullifoidiandrcpi adcnopatic mctostaticbdc carcinom
tiroidianpapilarloml chistictl.
f omdtiuncnodulorA cu lbnn{ ncfcglhti tihalouhipoccogcn Eros
ti neregulat(sageli),cu struclur!pArenchimltolrdjno'no8cnn.
intdrifc acusriciposterioarddatorad uno. zone de licheiere.
- CarcinomtircidiAnlolicular

noparielarerocervicala multipla.Prevolenla microcarcino-

mului iD studiilenecropticeestemar€,vadindinte 5,3%
(macroscopic) ti 2200(microscopic) (29).darmareamcjo-
ritatenu au semnifrcalie clinica,un foartemicprocentajun-
gendsd sc manifeste.
Csrclnottul.lbliculat
Rcprczinli5-15%din btalul canccrclfftiroidicnc.
La fcl ca $i carcinomul papilnr&rco ncldprcdominanltr
fcminini.
Prognosticul cstc rclaiiv bun, cu o mortalilatcdc 20-
30% la 20 dc ani.
Din punctdc vedcrccco$aficrcstcdilioildc difcrcnliot
de adenomul folilular.adt ccogruficcirtti citologi(- invu-
ziacapsulartr fi vasculnrtrfiindsingurul criteriuanntomopa-
tologicde diferenliere.
lndicii suspectearfi: n€regularitat€amarginilortumora-rr&t32 S€cliune tran$versald
la nivelulk,huluitirojdiu sting
l€.haloulgros9i neregulat (fi9.5.51),
vascularizatia
intrano- lxsminorclowcf doppls carc cvidc$iazdv&scul0dzalio
dulartrde tip neregulat, tortuos(ff9.5.52). perinodulurl
ri ])eceaintran(dulnIncrcguldt6.1onuoasl - (Ltrci-
norftoidiln follclrlor.
Medulocatcinomul
Reprezinti5% din carcinoamele tiroidiene.
Eslcdcrilat din celuleleC paratbliculare, secretantede carcinohuluipapjlnr (1ig.5.53).
dar invaziahc.rli $i mctas-
tizclc gsnglionar€ suntmai frccvcntc(fig.5.54).
Prognosticul cstcnai rAudccAtin carcinomLrl lblicular Carcinomul anaplaic
Frccvcntaparcin cadrulNEM II (ncoplaziccndocrini Reprezintn sub5% din carcinoamele tiroidiene.
multipli). Aparepredoninantla varstnici.
I)in punctde vedereecografic:frecventestelllulhcen- Are malignitate mareii prognostic sever(95%mortali-
t c $i bilateral.Aspectulccograficesteasemdnltor cu ccl al tatela 5 ani).
t26 ti&grdhd (dpuhti ti g.itutui

la Djvclullobului
tl&t-u. Sccliuncr,arslcrsrlilti longiludinala!
lircidi!n ni,rg fomalr{n€ Dodulal!curc ocupilit l{xalitalelobul
sdng ti isnnullircidiun.binc delini[rLd.cu stnrctLua gmnullri,
izoccoscni Medulocarcntomtirordian.
Fi&t5t Se.liunelrusvc6alesi lonsltudlnali' h ni!elu1lobuluiti-
tuidianslnng- lonnaliunctdnoralitmenchimatoasa, hlpocd)geni.
.l c J,Tr1: un ....tril.i l mcrp!ul i .cu r.1n' r i rntreJr..c nc up'.
'(
i, r alirde lobulstiiis ri lstnul Carcnromtiroidianlnrnla/io.

Fl&tsd Sccliunctrunsve!$nllin zonasuptacleliculad - Trci fl&tJ6, Sccliufctrunsvels!lI

!i longiiudinsuld nildul lobului
ri fr.4 r.. I i nr ( nc a, r J , o .,c cro
. Irn J r. ..1 rg c n (. l ,i r' r(c ' rl e1(. tircidian
dlenr(trcelati
c0zcaqi in 1is.55)
- o alu lbrm&liurcdc
itrracentntccogcn Adonoplticnrctastrlica dc mcdulocar!i'(m djnensiudm.i mjci,dlr cu dccltriiaspect. situalnh lobuldlepl
(tccl a ri c az od$iin 1g. 53 ). CarcifonrLiroidim
anrplazic.

Uneori coexistacu c.rrcn,('mL,lpapilar S3utblicular, a LinJi"ftul

clrui dedittrenlierepoatefi.
Din punct de vedere ecograficsc prczind ca o tbfma-
liunc parcnchimatoasi.hipo€cogcni, dc obicei de dimen-
sruni Inari datoritacr€$teriirapidc.ftr{ capsuld$i cu contur
ncrcgulal.Adeseadepese$te capsulatiroidianl ii invad€azd
ltmcturilcinvecinaE: vase,mugchi(fi g.5.55$i 5.56).Adeno-
patia mcrasralicaeslemultipli, frecventbilatcrali (lig.5.57).
RcprczinLa 4'zodin totalulcanccrclor
liroidiene.
Ap.ucla le ei vArsmice.
l)ir tLI,(tdc \(d(re.hnrc\e pre,/rnt,(d u rra\apJr(n-
chimatoastr cu crc$lcrelapidacareproducclcnonenecon-
presive:dispncc,dishgie.ln 70-80%din cazuriscdczvolin
pe fond de tiroiditdcronicl limfocitarapreexistcnti.
cu hi-
potiroidismsubclinicsauclinic.

ry
:

s

fi&5.J2 Scoliuni longixrdilalc lat.roceFic.le
dreatlliti sla,ns.
(acel.sicaz.a ii in fi! 55 ti 56) \lulllplcfanndliufi.otundc.
hipoccoSene.inri centru ecogen.denol)rllenclnsturien nulllpn,
bllalcraliCdrci'lomtiroidiuiamplazic.
Prcgnosiicul dcpindede stadiulin careo fostdiognosti-
cAt:90%la 5 aniin fornrelediagnosticate precoce $i sub5rld
in formeleavansate, disenrinate,
I)in flrnctdevedereecogrofic scprczintic0o maslibb -
laIJ,hipoecogen6. cproopex\cscJlir{. uncr'ncu nrun/('nL'
de lichefiere. Depi$c$eadcscacapsuhliroidianlingbband
vaselegdluhi.Parcrchimul tiroidianAclirccnt cstcdcsca in-
onogcndaloril6cocxistcDtci tiroidilcicronicclimfociiare.
Dc\iiccogruliR arc o scnsibilitrtcii o stccificitAternai
nici dcoit puncliacilologicasphrtivnin diagnosnoul
can-
ccrului tiroidian.htu$i cstc cxtrcm dc utill in urmrrirea
in tnnp I crnccmluitiroidianhatat.permitandid€ntifica-
rcs prcoocca rccidivclorbcal€ snuganglionare [30]. De
ltscmcneu, ii-a dov€dhutilitatear^nd€pistarea cancerului
tiroidianin grupuricu risccrescutDe exemplu,explorarea
ecografictr sistematicia copiilordin Belarus,expugiconla-
minlrii radioactive in urmaaccidentului de la Cemobal.a
pennisdiagnosticul precoce a cancerului tiroidian(44.4%in
Tl) ceeace a amelioratsimlitorprognosticul [31].
127
Bibliografic
l.$ilson JI). foster DW. XJonenbergIINI. Lancr ?R Thc Thyrold
gLad in Willians Textbookof l:ndocrnro.g! 9 lh Ed 421 WB
Saunders Comt. Plilad.hhia, 1998.
?.Ros DS. NonFalpablelhtroid nodules Mandgrngan ctidcmlc .l
aLln HndocinolMelab.2002;lJ7(511918-19,10
S.OzgenA, Erul C. Kdya A. Ozncn MN, Akal. D. Aliao O. lnleF
obs€rverand intmobscncrlariationsin so.ogtupbicn€asrrercnt ol
t h y F i d v o l u m ch c h i l d r e n . E u r l E n d o f i n o l . 1 9 99 i 1 4 0 ( 4 ) ::1 2 8 - :l l
,l MikoschI Grllorvil$h llj, Krcsniktr. MolnarM. Go'ncz I, l.lml ll
Thytuidhehiugcncsis in ancodcmicgoiicraEadia$osedby ullrrsonog,
nphyr rqrortof sntccnpalierls.THYROID. l,)r9r9(lll: L0?5-84.
s.Shah.na\!. DelangeL FresonM. OstcluxM.Dc SchcfNr l. Prcva-
lenceol lhyud hcnnagc0csrsultrasonrdsr.enirg in nonnrl ohil
drcn.EurJ Pcdiatr 2rrrr(Jil59(6):456
ri.
6.Vasrafi K. \ irellasKM. Bentre(l\ F. Clsc I Thyrcid hcnrragcncss
wrlh dnenoffr. AJRAm.r Rocntg.nol.200011 15(:l)1895-89r
T . Z j n n n c r n r l nM n . S r r d A , H c s sS , l o n e \ d r i T . C h n o u l i i\. Th y
r o L du h n s o r n d . o n p u e ( w i r h w o r l d l l e a h h Or 8 l n r 7 a tn 1 9 6 0
and 1994 pnlprliob o!ireri! lir dctcaninalrohof Soircr fr.!alc.cc
h rcgiotrsof mild ood scvc,c iodifc dcncienor.tur J Endodiflol.
2 0 0 0 rl 4 l ( 6 ) : 7 2 7 - 3 1 .
s.l]ldhmbhauS, Bnrlnnbh{|l RM. BoyagN SC. Thybid uhfdsorid
s rh€ berl prev{lctrooindic t(tr ibr us$nftft of iodiic dcficienc!
disxddr r studyii turd/t brlsclxro chil&en l-rob Oujnrur(Wenem
l i d i r ) r l r t rJ F l n d o on o l . 2 0 0 0 i 1 4 3 ( l ) : 3 ? - 4 6 .
9.1'cre6onS.SrngaA, Ekld ll, Butrg{R, TuubcA. Ccbrc-Mcdhii'M,
Roslhg IL C]{ssiliaillor ofthyhid i /c b} paLpnrion d ulrnNoflog-
f t p h y i r f c l d s u . ! c y sL
. m c e L . 2 0 0 0 J 5 5 ( 9 1 91806
) -10.
l0.l.rFoliG. Rus$ D. Fittil,uldi MR. vitrlc G. \ano&foA, r'dg lM
A, N(zzo V FondcdcoI Rmnporcli. CnsconcFl,\NliA. Micchir
V Evlh'ati$ of goire cndcr id by rlrn,soundir schooldlildlcnin Vul
s!nncdro.J r-:ndocrnrol
lDvesr 1999i22(?)50].?.
l l . l 'e d c D e ! O M , A u r d t N P ,L r $ s c nT B . V n | [ u g Jl i , M yki r g O, vi k-
Mo I I. Tlr vdlucofuhFsonogranhyin prcdicringnL onululc ttyrcid
disqs. TIIYROTT)2000i10(3):25 1tr,.
l2.Rajkolacdz, Biutovic M, Vikoc (j, SkrobicM. Cotrclationoful'
hsouDd urd lidioi$ototc siudicsin subld'tc dc QNNair thyroidnisl.
AbblevilricdSourccMcd Prcgl.I 999rs2(3,5)r L4l-5
l3.Ziclc ik W Pesrel'BdrllkM, SierudA UltlsonogerFlliciD!g-
ing in rhe eurly ph$c of H.slimoto di$cNc.Wiad Lck. 2000J.1(t)
l0):5r8-21.
l4.RogulaT. CichonS. Ulnasonogophiccvrlu.tion ofrhyru ris$,e
pcftsion in pldentswilh Gnles-Brredow disc.sc!\ prcl)ararbr1br
slrgery.Foli.MediodCrdoovicNia.2000i41(34):l2l I
ls.Ralls PW. MayckawaDS, L.ccK ct al Colo.flow doppld sonog-
ruphy in Cravcs' diselse: Thyroid inlemo' Am J RoenlgeDol.
1988j150:781-?84.
l6.C$hgnone D, Rivolta R. RcscalliS, Baldini Ml, lnlai R, Can
tllmcsa l-: Color l)opplcr soiognphr in GiaveJ disease:V.lue ir
!$c$ing acrivnt ofde diseAe.nd prediclingoulcone.AD J Rocnt-
g e n o l .1 9 9 6 i 1 6 6 ( l ) : 2 0 1 - l
 Capitolul6

GLANDELE PARATIROIDE

Crislins Ghenan

Suntglandecndocrinc, dcobicciinnunrtrrdc patru.siiude cu o grcutrtcdc 30-35mg/gland[. I]iecrr€glandileslein-

pefalaposterioartr a lobilortiroidieni.
AvAnddimensiuni foar- crps lfitn,Avand o supfafat[ neredd $iunhilvasculaf unic.
te mici, parutjroidele nonnalenu pot 6 €vid€n1iat€ decAtcu Suntsituatepefalr posterioaraa lobilor tiroidieni.avdnd
aparatele cu rezoluliefoarte nrare.aptruteln uliimii ani.Pani ruporturicui felelelaleraleale esofagului. lbla onterioaria
o0 demult sespunea cr "o paratiroidacaresevedeecogmfic traheei$i nerviirecurenli(fig.6.1).
(.rrco pcrcliroldJparologcil, in prezenlccesldrcrolrnu nrci
estevalabil,daroricum.interesul explorarii ecoltaiicea glan-
delor paratiloideconst[.nu in identificareaglaldelor norma-
Ic,cr in localizarea leziuniiparatiroidiene (adenom, hiper?la-
zic,carcinom) alirmal{pebazasemnelor clinicc,radiologicc.
biochimiccii hofironale[]. Extem de rar,diaglosliculde
lcriurrcp&mliroidiane pomeglede la cxplomrcaecogmlic!.
Ecogrrlidmsi cstcutilein idenlilicarca uncicvcntualc rccidi-
vc dufi irdcpdrtnrca chirrfgicalia unuisdcnomprratiroidi-
n ii ir suprrvcghcrcd bontuhrircstanlduptrcunrchiru4icaltr
lipcrplazici[2]. Dc &\clncnca. un studiurcccnrar&ttr lhptul
ci volumultotlllal paratiroidcbr. in hipcrparatiroidismul sc-
cundardin insulicicnFrcnali. rc valoarcprcdictivliirF dc
sensibilitnt€o Ia ter.rpiacu caloirnnf3l. Nu in ultimd rAnd.
ecografia esteindispensabill ghidirii puncjicicu scopdiag-
nosticl4l sauac€leicuscopterapeutic (ablatiaetanolica)[5].

Anatomie
Paraliroideleauo tbnnIova]ar[. alungi16saurenilbmld, glaMclorlaratnoidc(vcdcrcpostcrioffd):
/.i& d./. Raporturilc A,
culoarc galbcn-ro$catn$i consistenlamai scdzutndecat a C lantiroldele superiofie.B. D plrarnoidieleinferioare,(dupn
g hndci riroidc. Dimcnsiunilc sunrmici: 3 -6/2-4l0.5-2 mn,

:
110 E.otftlit &0u1ui,\i tituhli

L hiaf in c oilr . t i. ti m c u l i ro i d a .p a ra ti ro i d e lra

c rm i lcx
n Anatomic ccogralici normali
l ru cxpir lir e in nr c u L o l u lc x c e p l i o n n l p o l fi i D !l o bdtcin
l (n Ji i 1l|oid] en Pantiroidele nonfulc nu por 1le\ ldenti^t. .cogtulic. de-
\ a s c Lr hf
iT r Lr ir
c \ t c .s i g u rd l i : ciil c! apamtecLrnri'rc rclolulr..
pcnlru prrrtircnlcl. nrliriorrc. de llln u i drn arflf.1. PrrnurolleLe (r/rJ-rirl" ru o pozrlie rclrti\ firi. pc
..r, t' ..r1r" i ., 1.. ' { r" r.r ,.., rr ,r Li ,' i . 1. .
pc r lf Lrpif lt ir od. l c s u | c ri o x rc i n9 0 ' r;i l i nc l l 7 u fltorde riorrc cu lfcinrea rne(lic { rcc\lor.r SilLrlllil c.1(,pcn .\lc
ra rn uf idnr t lr oidien. l ci n l c ri o d l c ,i i d o a ri n l 0 L rid, i n crzu nui rrri (rnai tiecvenr rnrl iorsir dccril poziti{ nornrtli).
ri . ctcrnr nLr fdini x r t e f()l cti n )i d rc n cs !p c ri o rfe l 6 l (fi 9.(..l ). uncori i nncrNrLrllob lor tifoidrcni. crcc|liortrl if m.chts
Di punc l de v ed e rcrn rb ' i { ,l o g i c .p a rx ti ro i d e l esLrfe- ti n. l )i nrcnsi ul ri lsunt c de:I 6,1 .1nn)r.Fonra esred. obic. i
. 1
rl o rrc dc r i\ a din r | p ru rg .rb rx n h i n l i .i a f c c l e i n i -ero fe ol rh' i . \hucrLrrronrogena'nrrr . hrpoccogcoa dec| t. . r .
cti nr i r pungi br an h h l .r.i n rp rc u n nc u l i l ru s u l . p c ci fe i l parcnchi nrul ur l i rol i l l nn.
u rrrc r / i nr c lc s c ind e feLr u i.a rt!.L trr.., i rrl e rs (c l L i rr(l l )rrr- l )xrrl r,f(l cl . t,/., nl rt rtr o srl utl rc l l rri rari ibiln
ti n )l c t c lcs up. r ' r c r r c.Ac e rs t..\l )L ' c a I' c c \c ' r1 rrn rfc I fr- S edi nlobrtfui t.nr 50' 1"(l i n cl ur' f . .sl . fosLcnofpol r Lofr r
tu tl ro idc lorc c lopic c .i n !p c c rl r c .l o r n rl .ti o x rc(l i g .o.l ). t!i ori .i k)bl l orl i roi i l i cni .i n Lrfgrl trl dnrl rccsol i g si LoLnr l
ri foi (l i N f.i f rIroIi cr(r rmcrclI r) di cnc i nl cnorrc.l l ir nef
Metodologiade examinarc si uni l e.stnrcl urr.cc()gcrrhl cfsurl i ctl .rrr cr tr rl c f ir r it
ti of el of sufcrl onc fl | (l i s 6.1).
tsx plolr r c rc . ogrrJ i c i d s h | d c l o r tr| rl ti n )l (1 .s c rcr l
rcrzi in I e. lc r t i c ond i l i ic r i i p c rn rl rg Irn d iti R )i tl a(tozl l i .
t((r r . r , i' 1, 1. r..I' .1 (,' .rr!fi J . .\ri rr i '

fr&6.J. \ectrufe on!i1!dirl. h ri!clul lt)ci d ,e p r c

'i r ) n
. l l.iLc n .f f - r r r '
l\, .- . , c I , J | , , . | | . . r ', r - . . L '| , / 1 t '. | 'r '
! i i 'r i c r n i a r l i r s f c c r f o r n 'r l

in pozificcct"picnscgisescmreorinui susdccritporj-
frai iiccvcnrgnsindu-se
liI] nornralar. ini'efiot.in nrcdiNslin.
pina la crosaaortcisauchirr prlnal3 lrivelulpcricar.ltrlui.
lJunrfi,rr(., irroull<r(J i/JrL u'r'
p.rr.rir',i,1(,'r,.r.'tiJr

- --'., Pcnrulocalizarea retr)trrhcrh seclixnilongitudrna

lc cu rrxducbrulirclinat latc() mcdirl
Pcnrrulocalizareanrediasrinrhlmcdlaslinulanlero
al&6.1 l-ocalizir mcdilstnn,lcxlc pamriroidclor
.clollcc klL'pi supcrior) sccliunitransveNalc rcctrrcnlc.prtn incllnarea
retrogrddna lransducrorului.
(;landele prdtirai.le B1

Fals€inagini de glandiparaliroidn pot fi realizate

dc:
vcncliroidiene explorrreaDopplcrcolorpeflnitedi
ferenticrca(1ig.6.4).
esofagul aspect"in cocardi"pc sccliuniletransversa-
le: cu p$aj dc gaz(ecogen) in timpuldcgluriliei.
muNhiul"longuscoli" confuzicposibil6pe secliui
transversalc,dar traniatipesecfiunilck)ngil di ale.
di trc o paratiroidiin-
- nodulitiroidicni dit'erentierea
globatdin Frcnchinrulriroidiar(situaiiemd 2-5%)[8] ti
uDnodultiroidiannu se poatet'acedecatprin puncliecr-
tolocie(PCT) l4l, dcii existi autoricaresuslinlaptul cn
aspectulvasculadzalici la examinarea Dopplefcolor ar Ii
discriminatorie f9,l0l.
- adenopatie latercccrvicalaga glionii inffamalori prc-
zin16o bardi cenlral,ccogcnaii vascularizatie hilaraccn-
trah llll. Ganglioniimetastatici suntadeseorimultipli ii ri?6.L Secliuc hngitudlnrlllx nilelul lobuhititoidionsn'19
insolcsco lcziunetiroidirnr. In crtzdc dubiu,diagnosticul nxpkrfcr DopplerNlor pennitcditcnticrca pxralhoideiinib-
sctran$mziprin PCT. o magiiclasculdtl.
ft)arcslringide

Patologie Totuiiccogrsliaesteexplorarer dcprimlin|entie.in mainile

Hiperprratiroidismulprimaresteun sirdromprodusde unuicxamifialorcu experienp.arco scnsibilitate de 82,9%
secreliacxccsivdli nemodulatidepfiralhonnon. ii o vabarcprcdictivapozitivadc 91,8%,comparabile cu
Conlbnncelximai reccntstudiupublicatu2l substratul cclc rlc tomogralieicomputeriatcti rczonarrtcimagnetrc€
morlbpatologic honnonaleestel
al hiper$corclici nuclcarc[]21. dar cu un costmult mai mic. Ultimeledou,
- adcnomunic90.2%dir clrzu metodedcvinncccsarc ln cazulin careeoogrutisnu a reu9it
- adenoame muhiflc 2,2% localizarea adcnomului (situatieectopica
sauchirurgic&nlc-
- hiperplazic
3,3rlo rioaraa tiroidci) 5l.
- carcinom< 3.3rlo
Adcnomul paratiroidian
Scprczintr,din purotdc vcdcrcccografic, ca o fonniilitF
'rc ,^ul8rd.uneorimuhslungil6. (u dimensrunr cunnn\cin
mcdicin!rc0,8 9i 2 cm,ajunginduncoripani h 5 cm.[stc
bcalizaldc obiceiin afaracapsulcilitoidien€.fie postcrior
tr€inriisupcrioareaunuiadintrclobi.fic postetior sauinferior
unuiadirtrc polii inf€riori.Asr cum an mai subliniatante-
riol accstchca]iutrrisuntc€leobi$nuilc. darsitualiaectopice
€stedestuldcliccventi.Fonaliuncacslcbinedelimitatl,cu
conturnetfi sructur[omogena, hipoccogcnl ialade paren-
ch nul tiroidian(1ig.6.5).
Foafterarecogcnitalca poatefi mai
maredecAtceaa tiroidci,in cazdelipoadenom. Dc asemenea,
un€oriaparzoncdc dcgeneresc€nia chistic,saucalciliclri.
Vasculariz4iacsicmai accentuatl laperifcriaadcnomu-
lui. cu aspedde"arc vascular"cu origireainarcra tiroidia-
nl nlierioard(13)(fig.6.6).
Rolulecografieicons$ in a identilicalocalizarea ddcno 4i9.6.5.Sccliunerr.$lersrli si lorgitudrnalild nilelul lojei ti
muluiin vederea uneichirurgiiminiminvazivell4l. Mclo roldienedrepte Postcrjordc lrcinreainferioar,a lobulu'drepl
da cu ccamai maresensibilitatc ii spccificitate
in acestsens o tbmb(iunenodulari,binc dchnjlat!, omogena,
se evidcnljaza!
cu ggTc-scstamibi hipoecogeni Adenomparatnoididn inleriordrept
estescinligralia SiggTc-pertehnetai []21.
 Etusralia .upului ti sdtuhti
Bibliografie

I LumachrF. Ennani M. Brs\o S, Zo.ch.ttx P B.nxto N, Faria (i

..' /.ri.i.ft r \ ) r 'i r r . '' i' i ...
' " '. l l '\ 1
$hich Lechriquedbull be lhosenl Populntron !.sed nnallsisol l5l
prlieDtsunlergoingfamlhytuidccldnl ldd 1ilcn!\ rfi..nng ltmth,v-
rcid gldd dctcdnD lndoc I RclatCan..r 2l)0I 18(I ):6:l he
2 KchagLr\l) I, Kalor.ido is AA. Crall dcp.rdcir rcc!trcrc. ol hy
p.rliaralhrroldli!: iurgilg $ilh lieqtrencynmpliLLrdelnd encodcd
D'Il .1 .{ i .'l l,) f I B.'J a 'n' r 4/4 lol I In I
I K a o h N , N r k a y . n M N I . S hg c n r a s ul . Y a n r m o b H . S a n oK . Sa i ( r
I , N a [ a r o H . K r s ^ i K . K u b o H . S r k r i S . K n $ r s r c h i Y l l o s o y. T
lleserce ol sdosrphicnlly dclcctublcfftrrhynrid glandscxn [fcdLct
rcsistdn( to oral ful{d-do\c .a c rrnn tr.dncnr o l sc.ond t h!pel
pamth!ronti$n A n., Kid iey I)is 2000:-15(3):.165 :168.
: 1 ( h c r r v l H . ( h a n gJ C . H r i r o Y L . C h r n g T . r , I I u r n g S I(I o n r b i n xl r o tr
ai&6.6. Scctiunc lrans\ersili h rl!elul Loiei rfi,ldicnc nnnsi
Lxpl{nnrcn l)o|tlcr colo .\'idcntozi \dscukrzrt'e ir (esrtul ol rolor Do|tlcr ullrr$nogrrphy rnd ullrunNdguLd.d finc{c.d.
I' rordian.drccn rd.rNri lLLr iv c LL,
adenof
l r ul! lr nr ut noidiln . ustii.l on cyto ogy ftr lo.r l/^rior ol piriLittuirL csiois I l-onrosrh
\ 4 . ( l A s s l 9 9 i ) p 8 ( 7 ) : 5 056l l .
5 K r k u l r T . K u n m n l s u K . T r d r k i F . F L rs r k i T , N o S u l i i N l . A b . \ : S r k.
Il. Kun'knwnK. Srito r\. l-ong-t.flntrog ).(l( off3ralhvro d ( tr.1i(rr
HipcrplszirparstiroidianitiadeDoamelcmultiplc ait. c..$i!l ]r.r.!h r.or( .1]lrioi irteorior lherrljy (lf,lT)suided
D i n t , . n( r , 1. \ ( . 1. r ( f(.,ts r.,5 (:' u ,(< l ,ti .,1 .(r rJ )l b ! . o o r l ) ( '| p L e r l o i m p p i n g i i c h i n r i cd i r l y s i s F l i c n l s R
. i(m.d &
xd cn o n r ul.. l{ r c u diDr c n s i u ndii rb fi ted e l l l o g l a n d i l . a l rr thrhrcoLcl 2000i5,1Sutfl I 606-<
In c.yrl hipc t r luic i dln h l l ]!l } ]rrrti ro d i s rn Lsrle c L rn d icr.co- ( ) I l o t l i i i r s R ( . R c r n r n g a . l h c f r m l h y n g l n s l i N i L l n n r sl cr l
srrfir arc |1)l h sufrr!egherer bontuhri pamliroidirn pos- bo.[ o lx r.r no]{,!! 9-LI Lf .11-lWll. Snundcs(inf. Plrihdcl
l o l 'crn to r[ 2] : c t c t t c r c a] u i rr v o l L rnfir i n d d o v n d urc e i d i !ci
h i n ctrrrr lim idis nr ulLr i . 7 A n m c L o r g hB N l . B n n n c l ( n L 8l ihl l l , l t r 'r l n r x l o l r h c l l r l n xn ( l
p r r n t h t r o dg l an l s .$ r t n l , l . lS r r g .l o 0 0 i : '1 ( l ) : 1 5 8 - 1 6 5 .
Carcinomulpnratiroidian x A r l . c V . A r d r N , l .I c l r . ( r 'l ', ( i r u i u l l . f o o d o un ( , . r 'c l ntl i
l)in pLrncldc lcdcrc ceogr lic sc cilr'LrclcrlzcuTn nrin: rnrxlhy()idtrhlhynrd rdcrortu ,r Itrfi(,. lt)i)t)iNl)16):5t) -5tl
lb n r|l i L I r cdc dinr c ns irL In n i ri n n ri ( . : c m) c L rc o n tu rfol i t)A hoiDiP.Oli l . l l c u B u 0 r o(l. l h r o d \ 1 N . ( r o r \ i l l . ( r r r l r
air i ino rn o g c n(lacr e i rlL r(l c n o 1 rr0
ci l j l i ci i slr uc lLr rnr In L$ . l rcc, S . l . o f c z l . l ) l r r t ^ )rh\ . l , c l r r g t r A l r c f c o i r u g i r g r c . | r {r o\
! crl cLrdcgcncrcscoDlir chisticir.Nu cxjsll citcrii ecogrrllcc i r l h cn t r ( Lor "l r n n l o s L . o r ! s l r r p h y . r \ n . N
l l c dS c i .? ( X ) ( J t . 1 l 0 ( l ) 9
15)l)
ccrl c cl cdilir c nlic r c .c u c x c c p l i r i n v rz i c i s l r\rc tu fi l oLf rdi d l0\4rkolo Kf!rir\(, \ftr N A(bchi llq.Nruri!r lNrli/rr o i slud),
ccn tc(cs dlir g.lr ahc c v. asc .n ru fe h i ).i a f l c e s tae s rcu n s cD nr oJ irrlrrrhyn)i{ldllirftrh} o (l .lcroNf: uscliLltrcss
oL poNcr l)fdlcr
ul1'd!trrgrthr- lir.r IUJrol. :00liL\lrr,1l,:17-,1')
li) nc rar. l)itcrcnlicfc se poatefllce prilr pr ctic cilologic.
l l I n g N l . A I r r r A . l l t r r I F ,\ l 0 t . r c l i ( l '( N . r t ) r t ] f l r r ! i ! 'A r 0 r rr !
d r accastacstc rareori necesa$. deoffece 0rr\bclclntilili
.l nonnrl r.Nrcxl f rlnrn.d.r | ( 1l dernl Mcd l00r):l() 5 | | 5 | i.
n cc$ i 1 i 'ablat icc hir r r gic a l i
l 2 l - u n r . h i l . Z u c c | . l h l '. N l z o l x\ 4 ( . B o c . r gi r l '.r \ n i c L t r rf : ll r
l . l ) A i i i c . l ) l '. f r v i x C . A J \ r n l r g c s o 1c o m b i . . J r . r h n c l r i i
') q i n
seshnnbi \fDtrlr|rhy xf.l high .{i trtn)r ult x$bl:rnth\ | J.
rlhyr)nt l)cnLzxrn: conDrrti!. s|rdr- I 9l rl cits $lLi ntrnrr!
r ! t . m . r . l h r N n l i s r n .f . r r J L u r l o . : 0 0 0 1 1 . 1 1 (765) 5 - l a 0
l l \ 4 e f L rM . l l r r s o l l r l ! 1 .L c t r t ia . L u f o r l i i u . ( . r x n M 1 . .r l a R,||l
(l ( old Dopfl.f iD nrc nag rg \orl r I ol pri Nry r)pe.frhlh),-
.id qf..r \cli ro . l9!!.ll(1) ll0 171
l 1 l 'f . g e r C . C z e n t C , K u n x r x nA , P N s l . r ( . S c | . u b xa , M c r l n x \cl
( . N r c f . r l c B \ l i D t n x l y i i l a s r . . n . n n i . l h y r . i d c c r o o rrrn r n e n
d . D r . g . t c r '$ : . t r o n l . c r r \ e s r r f j " A r c h S r r g .l l a J ( l ) 1 1 0

JM
 Capitolul 7

LIMFONODULII CERVICALI

Radu L Bqdeq, Mihaela Biiciut

Explorarcflccogralicnr limlonodulik)rccrvicalicon" ciolc.Jnli)rnlrlianr..ti'npfeal"penliteconDlctircanrcl(xlci

stiiuieo prclungirc cr{nrcnuluiclinic. I)cpist0fea ii cu puncliArsphfiivacu acfin, ceeaceconslituic un {cliuvrnl
caftctcriz0rcsrccslor noduli cstc dcosebitde imporlanli prcliostl oblectivin fo rlrlarea diagoosricuhi liml.
flvAndin vcdcrcnunrrnrlrnrrcdc organela acestnivelcorc Iicogra{in adenopariilor cervicalclrcbuicsli lic complctn
pot prc/cntArlccliuni inlfunrtorii sauneoplazice, conrplc- fi nuncbuies, piardidinvcdcrc cvrlurrcror$nclordinrc-
xiliilcririgslicilimhticcr fcgiuniipreculr) ti pnr(icrLlaritili,gjunc - glande salivarc.
tiroidn. structurimoi ccrvico-f.lciu-
lc rn t(nnicc ccr!ico-frrxilo-ficirle. lc. ctc.lntb rrolialrcbuicconrplckttlj cu drtclc rczultntedin
Alcctiunilcinfranlrt(nii. locrlein nfinnrlrlrrd.d!rrsi c\.lnrcrlrl clrIlicSilunclional b()chnnic. ii. r|(lcscn.
trebLrle
cclcsislcnricc. cvolucazii flccvcrrtcu rdenoprliiccr!icalc. corlrbomttr cu al(cricrodcinragisticc( 1,RMN.l)li'lHste
Inrplicrrc.rgangliorrriinorte sii fie rcrclivtr.ii{l0mrl('ric. ncccsrn. irrrcclrti linlp, o buni cunoA\itcrc r p rticrl,rfiti-
tunrcrallsru rnixln.Sindrcrrulg rglionrrpolttcsi lic pcF tilor llnatonicc alc rcgiuniif3l.
sistcnr.cu cru76cunoscutil sallidiopaticll.$j. poolccvoln. 'liiunghiurile cerricrle,Alil cxsnrcnulclinic critti cel
Unf,.np(.^fr frop ru.irdeo,ebtrn ,ufrui li .,r..ir f:r- ecogrofical rcgruniiccrvic&lcsc cfcotueMlde o nmrierli
tologioneoplnzicn. pfognosliclldc vi01l al pacicntilorcu sislenatictr, prin cvaluarcrsucocsivd a ariilor snuzonelof
carcinolnoroftrnrgiaresledircclleg0ldc srddiulloorl I tu- ceNicale.Accslcd,aLrlanni triunghiulafii, fiird delimihle
Inorii preclrm$i de prezenta lncloshzcl(trg Dglionarc. Ast- prin strucrurimtrsculrrcirnpofiantc carepfoer irt la suprr-
l<1.rrrpJcienr.U reupld-rr:n.rxdrJ T {.|(lr',,nj||i nr,r'rs- thtategunrcntdrr. Iiccarc rriunghicervicoladdposteirc or'
tatlcexrilatenl ar€prognoslicdc viall la 5 ani dc 50%[]1, gan€ii clcnrcnlcaD lonriccdisrinctea ca.orcLrnoailerc csrc
iar dllci rnelosinzelesunllocalizarcccrvicrl bil.rtcralacesr <.enrd,1f.nrr.rIn J .rg.r^ricerogmliccurccrirrrr.a.r.r.
prosnosricscadcla 2s'r" [2]. Circa 3-5% din cazurilede o p.,nLf\i,r.1 j(J lonJ(l [o od 'r.tue.,rnrtr(.,d ri'
cffcinomspinocclulrrcpidcnnoidal c.rpului$i gitului de- plicaliin sulcrinleleresiuniicervico-facinlc (lig.7.1).
bulcxti cu a.lcDol'dticccr!ical, mclastaticar. ace$tipacienti RcgiLrnca ccnicali in ansamblu cslcdclimilrtl su
nc'plczcntlindacuzcsru :rccstca suntncspecifi ce. pcriordc margineainferioaria rarnuriioriront.rlcd nrandi
Eumcnul clnrical adcDop.rtiilor cervicale esteibaie in- bulci ti prelungirea acesteia pani la nilclul mrstoidci.in
port.tl. darpalparca mrnualinupemiteidentificarea adeno- Icrn)rdc margireasuperioara a claliculci. inlcn do linia
patiilordcdimensiunimici. sub5 nnn.Examnarea ecogralica careure$e menionulcu dcmtrl ii cxtcrndc rnaF
rrc rvantajulacuralelei foate bunepentrustrxcturisxperli- 'ncdiani
gincaanterioaria rnuschiulxitrapez.MtrirhiLrlstcrnoclci-
 I3,1
r...f,
\1j
r',.?Z /. Dislribriidsp.rirli r linribnoduliorccri..ti
Il & 7 .2 S is t . nur i4r c ! ..i n
tri u i g h l u f r rg i u n i i c c ^ i .rtc l ol o
snd ce rqJe,mxril. gnrfuri nrr{!lrc olc rc8njdti(rhpd \e(cr.
do'nalioidran slrabatercgiuneacervicrlir pe didgonali si o
impade h rriuDghiulrnrcriof insprc tinia rcdiocenicdt.i
ii tnughiul postenor inspre rtrichiul ifllpc/ (ig.7.2. !.
ring. 1.,1.55).
liirnshiltl c.t\,irdl d] t n csrcdeliminrprin lima nna-
gLrararr.dioceh"icala (de la ncnn)n la lnanubnur srcrnarl,
nn'ichrul stcnroclei.k)mastordi,tD.ra'nLrraorizonrah r man-
E. ogmliu <:.tpului ti gAtului
dibulei ti manubrixi slcmal. Estesubnnpi4it in p{tm rriun-
ghruri mri ,nici de cattrcdouasrucluri muscularc muichixl
dlgastric (superior) ri prelungiu superjoali a mu$chiului
omobioidian. inlcdor. friu ghitrrile astfel rczuttatese nu,
crrolidian (carolic) inlcnor. caforidisn superior,sub
'nesc
maxilar $i suprahioidian.
Titnghiul erati.liun t/.riol (denumit fi rriughiul
nruscular) estc dclimital antcrior de linia mcdiocefvicah.
f!^l (ri nr d( nIr)cfi .rl \tcm,r' ei donrd.t,,rJrJri i .,rt \ . , r
dc prelungirca anterioari a mu$chiului omohioid. Supm-
kl a acestu hi unghi csl c .coperi l a dc tcgurnel l c.lir scr a
superficlalar gitului ti nruichiLrlplatisma. iar r^nl.orin-
zrnresc aHn muichii stcrnotiroid ti slcrnohioid. fo(iunea
inferioara{ a(erei carotidecornunc.!cnajugut{r. Inlefna.
neNul vrg. artera ri.oidiani mlcrioara, rcf!trt recurenl.
tr' l l rl chi ulncrvossi mtati c.V i sccrcl ! acesruil ,,trrsru sunr
dLspuscsub planLrlDruscnlar.lilrd reprczcnhrc de catrc
esol hs (h sti ngr l i ni ei mcdi r c). condLrctultari ng o- t r r
heal ri ghnda 1n1)i dn.
liix shirl ..fotnlidn s ])u i,. cltc delinnlaL .lc cartrc
oruichitrl sterroclcidonr slodirn (lxrsterior),fulIrr sufc-
fl o.ri fl murchi ul uiotnohi oi d(i ntedor).rnui chi ulsl i k) ht oid
ri pi nLcccc posrcri (n.rl ufchi uui di gasl ri c(sup cn( r ) .
[sl c l copcri l dc l cgunrcnt. l nu$chi ulp]l ti sr r $i l i rsciit c8r t ,
l Lrl L|(\nti
l . nc InurLrri di f D .rvull i rci al ,i af i l l frol i rrTi n r c r c
Lrnfl an$eual cal l Lrl dil n mui chi i ti rchi oj d,hkrgl ostr muf chi
i l ri ngi oni .Ml l i conl nrc!fl er0 ci rrnrdi co l runl cu rrn! I cr i-
l ri l c srl c - i ntc rl i i rxl crni l prl cL n i i .r| 1cr!tcti roidir na
:,rf.r.Jrj ..rr(r.. r!U Ji l ., rdJ nrJ\rr. .l c\l Jr.r.i.r.r. f t -
l 0l a.V cnrj Lrgul Li ri ri ri re l scA i acxl c t l i del l ncl i l cnt u,
l l di l col l l uri . V i scorcl ci nrpo(| nl c.rl crccstuil ri unghisunl
hnngcl c (po{ i uncasupor()tl s)$i l hLnuol c.
n irttqhll \thDt.t\ilo \(lctlLnilfi t,iuo!biut cirsasurc)csLc
dolimlt t suporr)fde cirrc runn[r orizonhh l| rlrnndibutc]ii
prelrurg'rcaInlrgurtl.liI l|lesrcir pinatl.r nxrsl(rjdi.irritrjor dc
cnrrcfinteceleponcriorrl rnL\chiului digNsrric il rnuschiLrt sl -
lohiod, rnrcrior de piinLcccle rorcrr)r al Inu$hiului di!asldc.
f,rr.,(,1' < r,,l . hf rrer' ,..r' ,,(t,ru pt,,r' j ,,.,.it.\r' : r - ! . ( . 1
ii platr$cumuichii rnibhio . lriogk)sti consrficl(nsuperof rl
lir.nrgclLrilnDcip.rlasrrucrurai !isceralI NrccsrLrirriLrnghicste
reprEzcntrtide cilrc ghndr subnrdndibularn oltNriranteriordc
lrgrmcntulsrildnandibLrlar nnpreurricu \cn.r ilciain ii .fienr
taciall nr.rpoiaacesluiligarlretrlsc idcntillcaorlcrctcc olllc
cxlcnra$ii cnri precuDrrilefajuguhrt inremd.EtcDrerr-
telerErloascimpoaanLcleacesruilriunghlsunlDcNultirciat.
ncrlul ug ti glosofaringion.
Ttnnqhilrl \terdhbil c\te denrirrcrt anrerior dc tinia
nrcdiocenicala.posreriordc pfehnsirc{ .rnteriorriir |nui-
.\.r' ur dg:.r i i r l erJr .l . ri rr( ur l l i .,i d.Irf.r.1,f ef i.
L inlbno 6!uI i i c e| | i ca I i
de t€gumente Siconlincmutchixlmilohioid.l':lemcntc an5-
iomiceinportantealc accsluitriunghisuntlimfonoduli$i
v€nemici iributarevencijugulareanterioare.
Triunshil postetior cstc cuprins inte mu$chiul ster
nocleidomastoidiar (anternr). nuichiul tapez (postenor)
ri clavicula (inferiot. l-lstesubinp.4it de prelunsiream-
fcrioaraa muichiuiuiomohioidin doui lriunghiurimici:
supcrior(occipital)si jnfertu Gubclavian).
Triunshiulaccipitdlatesn planscumxscularformatdin
mnrchii splenius,ridicitor al scapulci,scalenmijlociu $i
fi'rrri,,r Cunlinenenii accenr. \ufrJ.la!icularprecun)j
po4iuncasupcrioaria plexuluibrdhial-
hiunghiul suh.laviuse afla deasupra claviculeiii co-
respunde fosci supraclaviculare. Conlinc artcrasubclavie
inaintedc translbrmarea acesteia ln arterl axilara(onterior
de muFhi l scalcnanterior)9i venasubclavic(postcnord€
muFhiul scalcnanlcrior).Acesttriunghimri conlincvena
jlrgularde)(ternn ti dcschiderea acesteia in r'cnasubclavic,
artereti v€nec€rvicrlc lronsversale, plexul brahia| $i o rclca
limfoganglionAra l3l.
Structurilelimfo - gangllonarelrtcro - ccrvical€.Rc-
giuneacervicaln prczidi o bogat irigalielimfaticn.Accastt
rngalreconsll n,xluhhmlhlicrnumeroirir !ns. 'srgurnc
Jrn
Ganglionul linlttic csreo structuJdanatomictravAndo
lbrmdovalaln$i dimcnsiuniva.riabile (0,1-2,5cm).I.jstcin-
cspsulat.in alcatuirca sa inri parmchim, (strucnrratin tbnnn
mcdularlti corticah), sinusoidc $i vssc sanguin€ (ff9.7.3).
schen.ticil
rt& ZJ. Liu fonodululnormal rcprczentsrc
135
Corticalase afli la perifericfiind lbrmatedin aglome
rari de celulelimtiriice denumit€foliculi limfiltici. Medulara
cstc dispusacentralfijnd alcdtuitndin trabecule(Felungin
ale capsulciganglionare insprehilul acestuix), cordone$i
sinusoidc. Vaselesanguinesunt anastomozatc inte ele la
nivelul unci rclclc nicrochculatoriiabundcnlc.lnlrarea
limferin Lrnfunodul se facedin mJi mulr.JI(!I|.. rran-
capsular, prin vasclimfaticeaferent€. Ie$irealnnlei seface
prinvaselccfcrcnlcnumaila nivelulpedicululuiganglionat
acoloundeseafrI $i vaselesanguine (aterialcri venoase).
Traversarea limfaticaa limfonodululuise facc unidir€c-
lional datoriti at^t strucluriisaleanatomice car $i dalonte
unof elementevrlv larc as€manetoare cu celevenoascde
la membreleinferioarc("cuiburide randunicl")aflatcpc
traiectulvaseloflimfAticc.in cazulunorprocese patdogicc,
iniamatoriisaunaialesncoplazicc apareun refluxlimfalic
semnificativ caresesoldcazar cu discminare limfaticnii cc-
lularain amonte[3.4].
Sistematizarcaunutomo-Junctionaldo lin{onodulilo|
cenicali Dtenai]ullimfatic al cxrrcmildlii cefaliceestedcs-
(cnJcnlinsFc duclulloracicdrepl.in dreaftd.r.tN'ili\ cd-
nalultoracic.in stinga.Pc raseulductelorlimfaticccxisti
mulripli limlbnodulicareau o dispozilicctajatn.Ei pot sI
6e solitarisaugrupaliin pachetesauplexuri.Din punctdc
vcdcrc&nalono-ftnctiona I ganglioniilimleticisuntloco-r€-
gion{li, dc colcct{rc$i lcrminali.
Aahgliohiilo.n-re'lionalidreneaz!limfa de la nivclul
organelorcervioalcliiDd siluaf ln contactdirectcu accs-
i€a saupe traiectulvAsclorpropni de aprovizionare, Au o
dispozilieiTolrtl sru in gnrpii sunl sistemalizali astfel:a.
cnpul gungliohattrcrivir.?,?/ (prelaringeall pretiroidirni
pret@healiint€dr4hco-csol]rgiat\'); b. erupul gangliohar
subnunclibuLur ti suhnenbnier.Grupultubnandibulutc\-
plinde3-6limfonoduli.Eslcdispusin lungll marginiiinfe-
rioarea mandibulei. pc fltlncxlcmtra mufhiului dlgastric,
de-a lungul gland€isubmbndibul&rc. cxtr&capsular. Acesi
glup dreneaza limfa de ls nivclulbuzclor,llanseuluibucal,
obrazuluiprecum9i de la nivclul grupuluisubmentoni€r
Grupultubmentoniet conlinel-8 ganglioni.EsGsituaiintre
lclclc ventralealemu$chiuluidigastricsubnu$chiulnilo-
hioid.Acesigrupdreneazilimfa dc la nivclul bdrbiei,bu-
zci inlc oare.plan$eului bucal$i varfuluilimbjii c. aruprl
ganglionar parctidiun esresituat extern,extra$psular (cx
dispozilicprcauricular!) qi int€m(intmglandular, indcoscbi
subclpsular). Accslgrupdr€neazn limfa de la nivclultcgu-
mentelorregiuniiliontale.lemporale, felei,glandeiparotidc.
conductuluiauditiv cxlcm$i fbs€lornazal€;d. gru?rila.tdl
estereprezentatde caliva ganglioniaflali in lungl artereifi
veneifaciale.Au o dispoziliesubcutanad $i seaglomerca
It6 Ecogtufa cupul1li ; i gAtul u i

za in vecindtatea n1arginiianlerio3re a mutchiulurmaseter

(grupulnaxilar urlcriot ii in !ccinslaNacomisuriibucale
(grupulbucalsaubuccinator)Drcncazalimfa dc la niveiul
buzeisupcrioarc insprcgrupulsubmandibnlfl; c. g/rr',r/ /.-
fold/ingtdr. Eslc situalxnrcrbr dc nusculaturacapuluiii
getului,la nivclul nasuluiri orcfa ngclui$i dreneazilim-
ih de la nivclul orolhrnrgcluiEstcinpn4il intr un subgrup
mcdisl$i unullatcnd.
Gonglioniitlrnindli s!11tsistcmarizali in doui relele
dc cvacuarc:dcsccndentn ti Releuua
cit|ulatiA. de ewcua-
re de\.endentdcuptintlelimfonoduliiaflalide-alun$l ve-
nclorjusulnre.Aceastareleaprime$telimfa de la nivelul
ganSliorihrregionali.Are un circuitsuperficial. dispusin
lungulvenei jugulrre externe.extemfati de muschiulslcr-
nocl€idomastoidian jii un circuit protund,aflat in lungul
ve'reijugulareinlefne.Acestadin urmi estealcbtuildin
treigrupegangiionare -jugular inlefn(celrnaiimporlent);
spinalaccesoriu Sicervicallransyets. R?l(auacleer,6.uarc
.if.r//.rrl (cercullimtatic pericervical)esle alcntuitl din
taseslalii ganglionarer grupuloccipiral- silusl postcrior,
sub mugchiulsplenius;grupulmaslodian- silusl inApoia
lrechii; gmprl cervicalposterioi ceafo;grupulp{rotidi-
anigrupulfacial- aflatde-aluogulvasclorlhci&lc.Avindo ft& Z/. Dispozilia
Ij'nibnodulilor
ccrvic.litolosind
critcriul
dispoziliestrictsubculanau;grupulsubn6ndibular \ii sub-

Allturide ganglioniimenlionalisemaiindividualizcazn
b. ddsihRrcdrh irurqtualdfob$c$lccritcriulniveluribr
doiSanglionic! importanllnajori, av6ndroldcst4ic lim-
(iig.7.4).Din Accstpunctdc vcdcrcgrn8lbnii ccrvicalisunt
lbgsnglionsrilganglionuljugulodiganric(Ktunar. zllat
sitrulipc urnrltoarcle nivcluri:nivcl I(submenhl$i sub-
post€ro-intern t!l! de unghiulmandibulei(drcrcazl limfa
msndibular. in veointrtatea glandeisubmandibulare), nivel
dc lR nivclul rmigdalcbr.puklului mosle.limbii. sinusu-
ll (lrntul ganglionar cervicalproflrndsuperior. aflatmedial
lui piriforn1,laringeluisupraglotic,
spaliuluirctrollringian,
faltrdestenrocleidornastoidiao. dispusin juruI veneijugulafe
paroridci$i limli)nodulikxsubmfindibulsri) Si ganglionl inienre,inchzandgangliooulsubdigastricl acesroivel este
jugllo4nohioid aj,ztproftod,in contaclcu porliuncamij-
cuprinsin||ebazacraniu]uiii osLrlhioid),oivellll (gangUo-
bcic a vcnciiugularcinlcrnc(drcnc8zilimfa de la nivelul nii situaliin lurgul 9i suborulchill siemoclejdomosloidian.
limbii.lanngele nrpraglonc.<inusul pinlbnntr rc-.'rn(.r panAhniveiulcartilajuluiliroidinninlbrior),nivcl lV(lNn{ul
cicoidianapostcrioartr) [4]. ganglionaf spinalslperior),nilel V (l0nlulcc ical ranvcrs.
Clasifcarca linfodulilot c?rrrlcalise poatefacc il1 m{i inapoianu$chiuluislcmoclcidoasloidian. lNnivclultriur-
ghiuluiposlerior).njlcl VI (mcdioccrvlcal. prclrringo'rrn-
a. ( ld.tit'icatlPa
topagft$cnfolosestecriiedul lriunghiu, hcil) njlclVII(ncdiasri'rulanlcrGs!'pcrn)r)
$i [7].
rilor gitului. Din accslltunctdc lcclcrccxisii limfonoduli Tehnicl de eximinsrc. lx.rninarca ccograficia linr-
submenlonieri. submandibulari, parotidieni,cer!icil pr(F lbnodulibr ccrvicalis€ efectueaza cu transduclorul liniar.
iirnd superior(in lungul vcnciiugularuintcmc.deasupra dc Dricidimcnsiuni, cu freclenlade 7-l I MHz.Acestrlans-
osuluihioid).oe'"rical (internfati de srcnroclcL ductor\€ poateutiliza p€nrruexplorarea organelor cervico
$i
donastoidian, intc osul'nijlociu
hioid ii ca|tildiulcricoid).cervical faciale.Utilizareaului medtude transnisiea ultrasunete-
intt (tr (subnivelulcanilajuluicricoid.pini 1aclavicuh). lof estefircr tativi dar poalefi uti15pentfl investlgareazo-
supraclavicular ii spinaliacccsorii(inllpoirmu$chiulLri srer- nelor cu suprafali adractuoasdGegnneadorsali a n sului,
noclcidonustoidian. corespunzator trtunghixluiposhtur) buzeleetc). Sextiiizellzl progranNl de explorarea pa4ilor
lsl (fig.7.1).La ace$iaselnai adauga sangli(nriiretrofarin- nloi superliciale(,,slrlllll padsmode"). carc asiguranunnrul
gieni.occipitlli ri mastoidieni [6]. $i pozitiaoptnnalia lbcarelorprecum$i cadenta de baleiai
Li"1lotlo.lu I i i cen i..dli t37
a imaginilor.Explorarea selacccu blardete,apasarca fclmi naturiiaceslora. rcspectivagenlidc contrast cu adminisrrarc
cu tansductorul pu6nd duccla indepirtarea finnbnodulilor inlradermica, pcnrunroral (Sonaz oid,A mersham) pentrudc
din cempulinaginii ii la colabar€a veneiorcccacc condu- tcctareaganglionuluisantinela in nlclanomxlcervicalGru,
ce la nrformatiieronalein lcgfturi cu anabmiarcgiunii.Se diiinci in lazncxperimenlali, pc modelanimal)[8].
elcctucazio palparepennancnria regiuniiccc.rcc furnizeazi Particularitdti al€ explorlrii ccografice.Explorarea
datcnr legitu5 cx scnsibilitatea dureroasa a Innfonotulilor ecograliclprezinte/tntrri'j de caretrebuicsi selina seama
prccumi' cu consNtenta accstora. gxaminarca scfacein sec- in nrcrpretarea imaginilori
liuni peTendiculare. EstcnccesaFo bxnacunoa$terc a ana- a.nutoli ganglionii ceNicalisuntaccesibili exploririicco
lomiciregiunii,a divcrscbrorganede la accstnivelprecum grafice.SituaLii in careadenopaliilc nu sepotevaluaccografic
$ia umimluiaFoxinativdegarglionicarccxisli la nivelul sunt legalc dc pozifia acestora(rctrofaringian,pcritraheoe-
ficcnrciarii cefficalc.Pacientul esteaiezatin decubitdorsal, sofi€ian),densitatea tisulari (lipsadiltrcnlci de inpedanta
cu capulin hipercxtcnsic (fig.7.5a,b).Examina.ea regiunilor acusdcn.,tope$te"imagineaganglionului masatesxturilor
hterocervicale sc rcalizeazicerAndpacicnruluisi intoorca invccinate 9i scvoroblineinfomalii frls nesative);
extremitatea cclalicnln pareaopxs6zoncievaluate. b. exisli situirliiincarelimlbnoduliiar un aspccrccog|a-
Erplorareavascxhrecodi6caticolor impuncreSlarea ficnormaldc$ieiconlincclulcneoplazicet Trcb icacceplal
cchipamentului pcntrudetectarea dc vitczcfoarc lente:Ill- faptulcI cxisti infiltratccclulnreinrraganglionare careinct
tu p{trictuljos,ratade repc(ilic.r pulsurilordc ultris nete nu aL''edlizat(saupontc u vorrealizal)modifictuimacros-
copice.ln plusganglionulreactiv(patologic, chiardacnbc-
-700 Hz (PRF).pcrsistenla culoriipcimaginela valorimc-
nign)orcun rsped adesca sinrilarceluinonnAl;
dii, inclrcrreaimaginiicu culoarejoasapanela limitadis-
c. cxistl adenopatii pnlologicecarenu sunrdecelabile
prrilieivaselorsaula prccizarca perelikDvNelorperil'ericc
ecografrc din cauz6pozilicianatomicc pffticulare(ex.linr-
cu aspcctliniarii net.ExplorarcA spectraltr
selacculilizand IbnoduliiaflaliiD lungulfamuriiorizortale
a mandibutci);
corccliade llnghi ii coborinddimensiunca c$rntionuluide d. aspechlccografcal lihlbnod lilof estencspccific.
vohm la I mnr,ce€ace permirccfcctuarea de nilsuritori (.reitereain voluma onuilimlbnoduln0 estetotdcl|una su-
cxrctcla nivelulvasclordc dim€nsiuni nici. gestivhpcntruun anunil prooc$.Nu sepor llcc corelaliide
A meliorarea cxsmintrriiin scaragn sc lirccfolosindreh- ccnitudineln legituri cu naturaganglionilornunraipeb{ua
nrld de sulnclica imudlnilorrccrepcnnircrcaltzaretunL'l inraginiiecogralicc. Din acestmoliv diaSnostic!lsc lbrmu-
imrgjni conlinucpcdisrarrle mari)$i rcconstruclia tridimcn- leazaprin sumarcamai lnultorcritcrii(foflni, dimcnsiuni.
sionaltr.Optimizarc,ccografieivasculrrc$c facefblosind vascularizslie etc.)la carctrcbuieAdtugnlobligrtoriucrite-
agenlidc contrsstcu adrninislrorc intrrvcnoasa (Lcvovist, nul(lini..functionrl hin!himicsrhcm&r,,k,8r..
ScheringAC.SonoVue. tlracco)pcnrrucvrluareapanicul{- c. k prcienliiopcralipcntru atlcliunirrnnoral€cervicalc
ritAllorcircul.rtoriiintraganSlionarc ii pcntrucaracterizarcA examrrrrcreste ai dilicill (de9isupcrioArlpAlptrii)din

ft& Z-t a,r. Poziliaprcicntuluiiia rransdrcLdului

lacxplordcalitun)foduljlorcerlicaLi.
lt8 EcograJiaca?ului si gatului
cauzaretmc{ieiiegumenlare$i modificarii raportunlor ana- ecogen$i cu aspectrelali! ,.ingro$af' cor€spunzend vasclor
sfiguin€,aterialeiii venoase Sitecii 6brogrdsoase de susli-
R".tuceredristului .re ercdle la cvaluateaecografici a nere.ExaminareaDopplerevidenliazncurgereasanguin din-
limfonodulilorccrvicalisc thccdacn: sprehil inspreperiferieprin vaseordonale,relaliv subliri ii nr
a. explonreaecog1afica cstcsistcnatici,urmandcriteri- foarte numeroase.Explorareain modul ,,powcf' dctcctcazn
ul topogralical lriunghiurilorsaucel chirurgjcal. al poziliei 'enuul iDcentrulganglionLrlur cu d'n!!r in rirm.rlircrciY in
ganglionare pe nivcluri; condilii normale,cx echipamenlele exislentenu scdctcctcazl
b. examinarca scf:rccconrplctpetoate lanf.dleganglio- semnalvelocinelricin parcnchinul$nglionar Parcnchimul
nar€,de anbelcpa4i alcrcgnrniico.ricalei ganglionarF€zinta ecogcnitatcrcdusain raportcu hilul sau
c. examinarca sc rcpcu ln funclie de n€cesitiliSi d€ capsula.Structuraaccsluiacslc rcliculara, rclatir' omogenl,
dscuriiede cvolutica afcctiunii.Reevaluarea se poatelace cu ac€latimodeldcimaeincpcloarcsccliunilc.
dup[ 7-]4 zilc in caTulsuspiciuniide boli inflamatorii$i Explorarcaccograficna rcgiunii cervical€evidenlia-
dupa4-6$aptlmAnir'n ca7de suspiciune deneoplazie. Adc- zn curcn! lnntonodulill1 segm€nttlcervicalmtlo€fu. sub
nopatiilcrcactivcrcmit salLdisparsubtralamentin limp cc mu$chiulslcnloclcidomastoidian, intrapaiotidian 9i la nive'
adcnoprtiilcmalignestngneazisaucrescin acestinlcrval lul triunghiuluiposterior(fg.7.6 a.b).
dc timp.Pacicnliicuafecliunineoplazice trebuiesc umrarili Sc mai pot idcntifical-2 limfonodulicu localizarcsub'
lrislcmatio la intervallunarln primuLan duptroperalic,isr mandibulsra. ccilalli Sanglionilimfstici cervicalifiind ne-
ufui la rntcnrld,.'6-12 lunrpedurato a cincianr. dctcctabilichirr Si cu transductoare cu rezolulieinaltl. Ln-
d. sc coreleaTd Tnp€nnanenla aspectulecograiiccu t{- pcdanl4intmganglionad normaltrnu deptgelte1.3 pentru
bloul clinic, hematologic Aicu altetehniciimagislicc.Estc pulsatilitrtcfi 0,72pentrurezistivitate. M odelulcirculator or'
o crosrcsAsc,,opreascA pacientulla l'azade explorarccco- donalpodc fi demonstralprin ecogaieddimensionall[9].
gralictratuncicdndafecliunea car€evolueazlcu adcnoprtii Lit\fonodulul p.r/o/os]...Adcnopariilcccrvrcrlc sunt
ccrvicrlcnu esteperf€ctelucidata. cr'nslJ\:rull'fdt(rkr8r(e Atuncrc6ndauun diametrunrJrnrcre
e. la pacienlicu atccliunilumor0lcmaligneoperarela d€ 8 mm 9i prezint, modificllriaccenluate de lbrmtr,lontur,
nivclulrcgiuniiccrvicale. apafiliade limfonodulirebuic il]- ccogcnihlc$i structurn. Atit rcactiainflrmatoriecat 9i in-
terpretata caun senrndercacliverca bolii! v4ziametastaticA in limtbnoduldeteff)inecrc$lcrcair di-
ll &dcnop&tiilc ocrvicalccu suspiciun€a de malignit&tc nensiunia accslor819,10, I I, l2l. ExaminrrcaecografcA
trcbuiepunclionate. Puncliacu ac iin $i aspiniliccclulara pcrmitcoblinerea de secliuniinagisticedetaliate ln planuri
eneo lchni(i simllA.iclirra.c{rcta ii ru ri.rcunmrci. difente,mai avantajos dccelprin altc mclodc(CT, RMN).
Caractcrizsrcaccogrrlictra llmfonodulllorcervicsli. Prininvcsligarcu sislematicA a lanlurilord€ lirnfonodulipot
Criteriilede cv&luarca ghglionibr ccrvicalisunttdimen- fi diagnosticate atbcliunidc sislcm[]31.
siuncn(cu misurarea ln a\e perp€ndiculare), ibnnabvalartr, Limlbnadulireactiviap.,xin situaliilede procesinfla-
rotunda, nercgulatl).ccogcnilatca hilului(prezengsauabsen- nator benign,inflamator.localsausistcmic.lutind sn fic
tn), ccogcnitatea parenchimuluiganglionar(ffescrid, scizuttr, asimptomstici. PotaveacaracteristiciLe limfonodulului nor-
aspecttranssonic). arpeclulcapsulci(continuu, discontinuu), mal saupot aveaun aspccleparlc.Principalclcmodifiolri
c&raclcrislicilc v$cularizatieiintmganglionare sub aspcclul caic delillcsclimfonodululreactivsunt:creqtere moderata
localizarii (dispoziiiecenlrald cu vasevizibilcnumailr nive- in volum,form! ovalara,cu raportuldintrediamctrclcpcr-
lul hilului,dispozilicpcrifcric!,subcapsularl, dispozitie
mixtd peDdiculale sub0,65,dclimitarcnctl. discretlhipo€coge-
$i absentn.corespunzltormodelului avarcular)ti dislocuirii nitnt€ a parenchimului. discreta€xacerbare a circulalicj
(prezentl,abscnrtr). prczinln necroz€i$i microcalciferilor inlralimlbg&nglionarc (fig.7.7).Ciirculatia intraganglionara
LinJbnodulul nornul ue dimensiunidc ordinula 2-5 esteexacerbattr in po4iuneacentalA,Sinu estedecclabila in
mm. Formacslc ovalara cu raportuldintr€ a\ul lung $i ccl penfbrie,la nivclulparcnchimului. Vitczclcdeflux suntmai
scurt de /, saumai mare.Delimitarealimfoganglionardeste accelcrat€ decath limtbnodululnormal,iar irdicii deimpe-
neta,condnutr.Consistcnlagenglionartrsepoateevaluaprin danl6(rezislivitmc.pulsatilitatc.raportsistolico-diastolic)
pallarca cu transductorul.Est€mai femtr decala Fsuturilor surt scdzufi,ceeace sugereaze o vasoditatalie u4l.
invecinate,ceeace thceca la apf\arcaprogresivtrsi prezinie LinlbnoLfuliinflanabri sc idcntiiiciin cazulunorafec-
,.itlunccarc"in grad moderat.Limfonodulii voluninoii pot iiuni acutc, fiind situali in vecinatateaorganxlui aleclat
realizao ,.amprentare' utoffI asupitvcnelorcervicale. Nu (subma\ilitd, paroiidils,oliri ctc).Caractcristicilc nodulului
exisl. sensibilititcdureroasr.Hilul ganglionaresteinons inllamabrsunt:cre$tere in volumcu pAstrarea iormerova-
Linfonodulii .enicali 139

Fk zd a,t Limfonodul.lusulo- digastricnolmal " ,.1secliunelongitudinah, ,, sccliun€h"ansvelsald

zistenl!la nivelu! artcrelorcu valori mici, corcspunzetor

vasodilatalieiin teritoriulmicrocirculator(fi9,7,9).
DupI administrarea dr agcnlde contrastintrdvcnos(Levo-
vht) sc constatllexacerbare8 gbbalAa s€rnnaluluicolor ln ln-
trcgulnodulceeac€sugereazl arnploareavasodilatalici 115].
. Linlbnoduli neapluzicl corcspund afbctarii gangln)narc
in boli msligneprimareGindrormclinrlb saumieloprolilc-
rlrtivc)sausccundare (metastuzc).
Limfonoduliim€tastatici secllracori2€az, prin crcitcrc
in volum,modiliclri de structurtr.modiliclride ecogenirsrc
disconlinutatecrfsulara$i alterarea
ii ecosiructuril. micro-
circulatiei.Crcgcteain voluma unuiganglionseapreciaztr
cantitativ-prin mdsurarea diametrului sxialminim(celmai
mic in loatcincidcnFle)precum$iprin stabilirea mportului
diNre axul bngitudinal9i cel transvcrsal (la valorilecel€
mai marialeaccsbraxe)9i calitativ- prin lendintade ..ro-
tunjire"a ganglionilor metastatici(fi9.7.10).
Esteimportantse se gtieci in modnoflnaladenopatii-
le au dimensiunidifc te in funcliede nivcl (ln nivelurileI
l'ig. Z 7.Limlbnodul reacliv
$i ll suntde reguli msi mari decetla nivelurilclll, lV sau
V). Thand cont de eccstlucru limita superiolrd acceptattr
lare,conturul ncr, centrul hilului
corespunzator ganglionar pentrua diferentianodululnonnalde cel patologicest€de
inicnsccogen, parenchimul periferic
hipoecogcn (fi9.7.8). 4-5 mm pentmnivelulI. 6-7 mm penirunivelulII ti 4 mm
EcograliaDopplercvidenliazd exacerbarccirculatorie pcntrunivelurilelll,lV iiV [7, 16].Folosindcxcluslvacest
in centrulnodulului (evidcnlicreasemnalului
color la acest critcriu,diagnosticul de adcnopatie metastatictr sc facecu
nivel cxclud€naturamalign5 a indici
ad€nopatieil), de re- de
scnsibilitate 77-81% $io specificitate
de 63-77% (pentru
l.+0 l).sr.lia .uIxrI t It sitlIti

//& r. r , l rrr n nn {h lrnlhnjr lf \ T) . ( lulc . ljgr r lie. . ijs ( ir j! r a . l \ r \ . r I f 1 l ) t ) f n . . i , o r )

/ia. :. /4 Nl.Lr\Lrla i rirJ!u!lk! jxraL

\el ul II) si o \cnsi hj l i trl c(l e 6N -l 9rr.rcs| ccl i \ \ff! it ir

'
Itrl ede 6l JrritcnLru
, ccl !l l rl tenr\eIfi . R rporru]dnrLrcx\ clc
l i rnl i rnoJ!l uicsr. nrri n fe de 0.6-r.r 1i ).nr .src r.ot u] lda
l l l . l fl . Trcbri . ru i n \edcr.l i rfl ul ca i ' r si | l Lrri rL
i ] r ur r c
1)uc\i sl a ni cl uf | | ri bl rodulcl ctc.trhi l.cogrrti c { !nr Ui!
/.,.9.-.'r. \,lrfolll iril lruii .NFclU c.l,!.in rulLrl , fo*.r" 1' e)cccr.c cofcsturxl esndrul uiN o. ccr. 20q; di nr e lir n-

dI
 141
Linlonodulii .enitoti

fonodulii cervicali prezinlil iflsulc de celul€metnstatice[7]'

Ac€astainseamnace, pentru o evahale cat mai 'xada din
punct de vedereoncologic,diteriul dimensionalesteinsu-
ficientpentu a deosebinoduliilimfaticinomali de cei pa-
tologi,ci.Modifcarca ecogeniitti cste secundarlpopultuij
qanslionarc cu celuletumoralefi cstedominalade ecouri
ioasle.asoectul clobalaI limfooodulu lui fi indaceladehipoe-
in acesr.onte',t, bilulganglionar esteefilat sub-
"on"niraie.
estetrapar€nf Ecosttuctura gangliohafi poate
fi;sau [I9]
safic omogendsauneomogcntrln uliimul cazseconstatao
dislocuirespreperiferie a conicalei coresflrnzendinfiltrali
ei tumoralea galglionului Ncomogenitateaganglionartrse

FiE ZJ? Microcaloineriganglionare(curcinomtircidianmehsta"al)

limfogangliom.!- alpeotcamolcrisd'al cco'

FiA.Z.lJ,MetaltazA
struduriiparcnchimllui

poatedatorsprczcnleinccrozei,ceeace constituicun semn

;aracteristicpentrumalignitate (fig 7 1l)
/Veclozdpoatelmbrica un aspcctchistic (atii trsn$oni-
ce, circumscriseinttaganglionar)sau de colicvalic (focare
..o}cne). Micrccalcifieril€ apar in metastazeleganglloare
de l&carcinomul tiroidianpspilar(fig.712) Friq,Z rJ. Mela$laz! ganglionarn- efrlctia iumoral! a clpsulei
DiscontinuilateacaPsulardesteexlresiaextensi€icelule-
lorneoplazice in afaranoduhrluilimfatic(frg7 13'fig 7 14).
€stcacelade delimitare codificatncolor
6e in scar,gri ti, r€spcctiv, Hilul ganghonar
Aspectulccogmficcaractcrisiic
sansli.,naraimprecisat de ..mdbiliTarc in bloc a ace'lula metastslic€stc efilat. sublir€. c0 ecogcniiat€diminuatd in
impieunrcu vi'cenle inve(inareAherurca'iF raponulcu limfonodululnormdl Ace'rfmomen'e darurea-
"riucruriL prin ecogra- za conpresiuniivasehrsanguine decife insulcledeccl'rle
.utdtrciintrdgahdnhar.poale'a lie aprccrala
 112 t, q 4u,atul hi tt !, t t ult i

lti&7.16. MoLlul circ!laLd cdractcristiccvaluat prin ccogniic

t)opplcrcolor2Dinnrclasiua ganglionrri.

_./.L
t ?i' . VLr.Fr.,/AFa 6 wnor i r n\ x / r J r lJ , r , . 0r oUde( r n ) - n c

,i:,.7./t Dislocujruv;rseulurlzdlici
garglionnredcciiNcelLrletc

ncoplazice. UDcorisepoateconstata absenla scmnaluluico-

lof sauDopplcr spcctrolla nivclLrlhilului(fig.7.15).
Ganglionulrnetrslaljcprczintah schnnbcxacerbarca
scmnrluluicolorin pcrilaric.Ia nivelulparcnchimutLrj [20].
In ansambludonlnrai caracterul ar|crialal vaselo,carcau o
drspozilie spa!ialidezordons|!..rbcranti (lig.7.lur. &s.ZlZ Modelullirculatorcda.Lerisricclalu.t lrh .cosrafic
Modclul circulatordisrorsionar se puncin cvidenli cu Dopllo elor.lD ir Delr(azagangliontui.
lnaindfcacuratete princcografia in noduI ..power"prccum
tr pfln rcconslructie
lD (iig.7 l7).
\l\1'r(J xrhrrcc||i \riculde ("r( Jr J,enrdrcd nDi vascultuen€oplzicc. Valoriledc rcLrinla ale aceslorindici
(\ idrnrlJupi Jdmrl nr:,re3 dedpcnrJ. (,rnr3ctInlra!(nor sunt 1.6 (lP) ri rcspectiv0,8 (IR) []91. Caracreri2arcx
alrcr.-
ll sl. IDdiciide nnpcdanl.suntscnrniiicativimai mari de- rilor circulatodi intraganglj('nrrcasociati rn6surnriitimfo-
c.rttin ganglionxlnormalsecundar coDrprcsiulorvascutare nodului pennilc un diagno(ic dc metastazicx scnsibililare
dc cartrcinsuleledc ccluleneoplazicc si .rpafilieiuncjrelele de 83% ii spccilicitatede 98% [] 71.
L infu noduIii . e^,ic.iIi t4.l
TehnicaDoppld pcmitc dirijarearalionali a biopsici
ganglionare asupralimfonodulilorcu ceamai narc proba
bilitatedea Ii nctaslatici[21].Modelulcirculatorexaccrbxt
p€riferic.cu aspcctdeTordonat, esteprezenlalAlla gangli
o ii pcyitumorali cit $i cei apiruti in cadrulunorrccidire
dupa inc|ventie chirufgicalisax radiotcrapic.Lcografia
Dopplc|cstcutili pentruevaluarea componcntci ncotlaTice
a limfbnodulilor. fiind utili pentu aprccicrcx clicicnteitra-
t.anrcntului
radioterapic. RispunsxllavorabiIla lralalncnrse
caractcrizcazi prin scidereaindicilorde impcdlnti h nive-
lul v!5elorintfalimfoganslionare [21].
Dispozilia odulilor metastatici estelegaladc orgrnul
aflat in sxferinlE.Dc$i discmi areaganglionafiesteadc-
scaincruci$ati,identilicarea unui limli)nodulpoatesugefa
puncluldcplccrrc.Astfel,neoplasmul laringian\ii lari girn
melastazeazi la nivclul gnnglionilorde la nivelul ll ti IIL
neoplasnnrl cavitilii oralcidcrcscazinivclul I si ll iar neo-
plasm l nazofarigehi metastazeazi cu prcdilcclich gan
glioriidc lAnivclulII. III ri V 119.201. Fl&21& AdenopaljiTB(1.
Modelellmlbganglionare in afecfiuni psrticulare.As-
pcctulccograffcal lilnlonodulilores|eliccvcntncspcciffc.
Totuii, irtr-uDcontcxtolinic dat, metodaesteutild pcntru gian dc adcnopatiile TBC ln regiLrnicu incidentaicrescuttl
precizarea oatudi lihlbnodulilorccrvicllli.Adesease ape- a accstorAfccliuni1221. Esteneccs&rn dc asemenea pentnl
lcuzlila lunclia dspiradva cu acfin. caractcrizarcr limfonodulilor volumino\iisusJ)ectati
delimf-
L Tuheft:rlazd. InoidenlatubercllozeicstciD crcircrc &dcnit!b1t0ilarA la copiiimunodciiciclllicareau fostvacci-
baliBcc.
in zonelesub-dczvollalc. Adcnopatiilecervicalepot ridica
2. Limlbdme.LimlonulHodgkinSi nonJlodgkinsec -
frohl.mL'dc dirsnosric drferentialsxudc alc(liunccoc\i=
racterizeaza prin conglomcrlrte mari de llmfbnoduli,odc-
tentdin cazulbolnsvibr cu imunodcficienltr (congenitaltr.
scasimctrice.bilateral.in linfomul }lodgkin configuralia
c6$1igattr,de diferitecauze)saucu alccliunincoplMicc.
ac6stora cstcrohrndtrsauovalar!.cu dclihilarc ncttrintre
Adenopatiile ccrvicalcb{cilurc0u o localizare de elec- limfonoduliti lbl, dc struclurilcvccine.ljcogenitai€a estc
lic l& rivclul rcgiuniisupraclaviculare precumii la nivclul
mult rcdusd.aspectul ffindaproapctflrnssonic.Capsulaeste
hiunghiuluiposteriorLimlbnoduliisuntnedureroii, uneori intactain maiorilalcrcazurilot iar pereliivasclorvccinc
fluctucnJi atuncicind seproducenecroza. Aspcctulccogrs- ncinvadali(fi9.7.19).Ecogcnitatca limfonodulilordin lim-
6c esteacelade nodul voluninos.cu parcnchimhipoeco- foamelemaligncfiind mult redusa,hebuicftcut diagnos-
gen,cu \,ascla nivclulhilului e6latdar dislocuite(prinarii ricul diferenlialcu altctroccsetranssonice (abcese,chislc.
de necrozachisticA), cu indici de impcdsnllsclzuti suge- metastazc limfonodulare necrozate,
tumoriprimare).In eco-
tandun prooesinflamator(fi9.7.18). gnfia colorsecvidcnliazd hilulvascularal limlbnodulului.
Adcsea,la €xplorarea,,in scar!gri" hilul ganglionar cstc Adenopatia din limfomulnon,Hodgkinpfezint,ecoge-
inrparcnr.S€pot identificazonetranssonice ln inlcior sau nilaleccvamaiinalti dalorittrstructuriincomogcnc a par€n-
structuri neomogenecorespunzandnecrozci carc imbra.e chimului(fig.7.20a,b).
adesea modelulchistic.Prezenla microcalcifierilorinstalrte Hilul ganglionaresteinaparent. Sc identificamod€lele
duptrtratamenttuberculostaticsugereazio tcrspic cficienttr. de exacerbarc circulatori€cu aspectdezordonat nl n cro-
T€suturileinvecinateprezinrtrtumefaclicsugcrandun €dem circulaliei. DupIchimiotcralrc scconJallreducerea in vo-
perilimfoganglionar. ceeace conduccla o delimitarenettr lum a limfonodululuipeni h dispariliefi, uneori,aparilia
a limfonodulului. Aspectuldescrisnu cstcsp€cificin rota- de microcalcilieri.
litate,limfonoduliiputandaveanumaicamct€rer€active. 3. Boli nidoproryeruttue Adenopatiiieseprezinu camalc
lmagineatrebuiecorehtacu labloulclinic )i combinatlcu ovalare,voluminoase,cu dinensiuni peste20 mm, avAnd
punclie aspimtivdcu ac 1in. Metoda€steutile p€nhu dif€- struchutrrcticularr" neomogena,cu capsulaconlinul. ingro-
r€nliereametaslazetorganglionarcd€ Ia canc€rulorofarin- Sata,ecogena.Semnalulcir€ulatoresteslab. Dispozilia csle
 144
Fr& Zt9. Adcmpatiiccsicale- limfomHodgkin.
ris,220 a,h. Alcrcpatii ced ilele - linfom non-Hodskin.
bilatcrala,cenic&|trii supraclavicularl.
Suntinsensibile,
mo-
bilizabile pe planurileprofundela palparcacu sansductonl.
4. AJbcliuniinfanatorii c/onlcs. Proceseleinffamatorii
cronice evolueaztrcu adenopatiipersislente,mooeratcres_
cutein volum.Structutaacestora estcneomogcn4capsula
estcecogentr, lngroiata,Modelulcirculatorestenecaractc-
rirtic. adeseainaparenr. AdenopaliilcsuDrnedureroase !i
mobilizabile p€ plaDurilcprofimde(1ig.7.2ta,b)
5. Melanonul ,r,a/,8n. Adeopatiil€ decel&teecografic
suntvoluminoas€,accentuathipoecogene,cu structur4nco-
Ecosrdtla capului ti gAtutui
mogend,cu delinitareneL sauimprecise ({ig.?.22).Aruncj
cendsunt voluminoasepol prezentaiecrozi.
6. Linfoadenitu supurdtd.Seprezintnca o masnpseudo-
tumordh, cu conhrrpolici€lic, fluctuenrtr,cu arii hipoecoge-
ne corespunzandnecrozei,altemandcu zonede parcnchim
'7. Linfonodulul santineld. Stadializareaprer€rapcudca
a neoplasmelor, in primul r8nda celorcervicale,cuprinde
evaluarea extensieineoplazice pe cale limfrtica. Ccl mai
important limfonodul pcntru stadiile tumorale incipienteil
reprezintiaia numitul,,limfonodululsantinel!,'- primul
ganglion din regiuneadreDatdlimfatic care primegtevsse
Iimfatice de la tumomprimareprin r4eaua circutatoriecu-
tanatd.ldcntificareaacestuilimfonodul esteirnportant! din
doudmotive: l. exciziasa previnediseminarea limfatictr
extinstr;2, dacdla examenulhistopatologicexist! celuletu-
moral€ln limfonodulul santineldse considerdo diseminare
celulad la distanF,ceeace schimb6conduitaterapeutici
li impuneutilizarcade citostatice. Existtrdou.[afectiuniin
catedetectarea ganglionuluisentinehestcclar imponsnti.
demonstragprin srudii clinicc: canc€rulmamar9i mclano-
mul rnalign.Prezentaunui neoplssmmclaniclD regiun€a
cervicali impunc detectarcaacestui nodul. ldentificarea
nodululuisantinelise poatefaceprio limfosciniigrafie Si,
tespectiv prin injectarede coloraDtpcrirumoral urmati de
discclie chirurgicalI. ldentificareaecograficea acestuilim-
L inlbno.lul i i ceI vic al i
Fj8.'.,?r/.r. {denoptii inflamalorir(boalnCa:rlemdnnr.
ftA.222. Mcleom mdjgn - rnetastazl
gsngliomrn.
fonodul se poateface cu ajulorul agentilorde contrast,f&pt
demonstmt deocamdad pc animale.Prepalatul utilizatcstc
un ageDtde cortraslcu tropismtisular(Sonazoid, Amcrs-
ham, Norvegia) carc csic captat selectiv de crtrc sistcmul
r€ticulohisliocitar
din ficat.splinAsaudin altcorgane.Solu-
lia adminishala pc cxperiment animal- subculanat sauin-
tradcrmic, peritumoral,
in patrupunctc,migreaza pecdilim-
tbticcJ,an!la nivelulganglionului santinela,undeestclixat
seleclivde caheparenchirnul nonnal.Exploratea ecograiioll
lblorl':ttetehnicaarmoniLilorsuperioare 9i evaluarcd
!u in-
dcx meconicvariabilinilialjos, pentrua nu spargcagcntul
dc contmst,apoiinalt pcntrua generaconlraslul, Aspectul
rczultatprin aceastitchnictrestecel corcspunztrtor unui
limfonodulecogenln carc,daciexistainsulcdc ccruieme-
tastatic€,apararii hipocoogene, sauunui grnglion cu an
pect,,patat"[8]. Aspcctulin ,,scaragri" cstcoonfirmarprin
ccografiecolor. ln care limfonodululprczinti un semnal
mult exc€rbat,corcsJ,unzitor bulelordc agcnide contrast
din interiorulganglionului,procedeunumit ,,emisieacus-
tice stimulata. Dc rclinurcA penlrunumcroase organe$i
arii cen,icalcganglionuljugxlodigastric €steganglionsan-
tinela.
Loculexplortrrllecogrrfice
ln sltuotliclinic€
concret€.
L Pacicntcu neoplasmoral/taringian Si cu adenopatii
cervicalccu caracter demalignitatc.
StadializareaprecisAa afccliunilormalignemetaslaza-
te la nivclul limfonodulilorcapului$i getuluiesledc im-
portanltrmajo in tralamcntulbolii canceroase. Dctcclrr€a
adcnopatiei la momentulprczcntiriibolnawluijnffucntcaze
alcgereatratamenlului $i prognosticul.
Considcrand faptul
cd cxisti tendinlade subcstimare
clinicl a stadiuluiafectiu-
146
nilor maligne(substadializare), utilitateaecografiei in eva-
luarcaadenopatiilor cenicaleconstiin:
a. diagnosticul pozitival adenopatiei;
b. precizar€astaliilor limfonodulareafectate.Ecografia
poatefi melodade diagnosticin af€cliuni primareale tesu-
tului limfatic:
c. evaluareanumdruluiti structurii adenopatiilor;
d. detecareaadenopatiilornecrozateti abcedate;
e. diagnosticul diferenlial dintre tumorile c€rvicale $i
adenopatiilecu aceeagilocalizare;
i pre.izarearapodurilorcuvaselegetuluiSidctcctarea unor
leziunila acestnivel (adcrcntd,invazic,stcnoze,trcmboze);
g. elbctuarea manoperelor diagnosticc invazive(punclie
cu ac fin diriiati ccosrafic)i
h. evaluarca probabiltr a crractcruluiinframator saume-
tastdtical adcnopstiilor.
Acuratclca ecografi ei ln evaluares adenopatiilor capului
Sigetuluio situeazA intre modalitllile imagistice de investi-
galie 0uparametriicej mailnalli. Stadializareapreoperatoric
coreot!ln cancerele regiunilormaxilofaciale conducela o
decizie terapeuticl adecvata,cuprinzlindintervmlii chirur-
gicaleselective, d€ "sterilizare", mai sculte,cu morbiditalc
mai redustr,carepermit reconstruclii prin transferurilibcrc
respectandoferta vasculartrii rezerra de inlervenlic. Prin
comparalie,CT afe sensibilitate$i lpecificiiatc mai rcdu-
str,Indeosebi ln ce privetteevaluarea delimit[rii,formeiqi
structuriilimfonodulilorde dim€nsiunimici sauccl siiuati
lnvecinAtatea mandibulei, undcdifermlelcmaridcdensita-
te lntreos $i pd4ilcmoi produca cfactc.Prczenta dinlilof
a materialelor prorcticcdcnlarcsaua plicilor de osteosinte-
26 produccdc sscmcnceartcfactccarelmpiedici evaluarea
Iimfonodulilordin regiunileinv€cinate.Supremalia CT se
disringein examinorea adenopatiilor din spaliileprotunde,
inaccesibile ecografi ei.
Explorareaecograffcatrebuiesdfre urmatad€ confrma-
rea suspiciuniide limfonodul tumoral prin punctieaspirati-
vn cu ac fin, Indicaliileacesteimanopere sunt:
a. evaluarea hGto-citologic6 a limfonodulilorccrvicslit
b. diagnosticulpozitiv si deexcludere a tumorilormalig-
ne 9i metastazelor limfbnodularel
c. demonltr$eainfcctiilorln colcclii(abc€se);
d. drenajulabceselor $i chistclor;
e. tratamentul lintit tumorilortiroidieneprin alcooli
al
zatc.Puncliadirijateecograficesteechivalenttr
cu biopsia,
atuncicand materialulextrasestediagnostic. Tehricade
efcctuarea puncliiloreste"h manl liber6"- aceasta liind
ceamai practicn saucu transductorsp€cializatpentruma-
nopereini€rvenlionale. Mat€rialulrecoltatestede cclcmai
multe ori citologic. Prelucrareaacestuiasefaceprin cjcctare
E@sralia capului $1sAtului
pe hnn ri coloralii de tip hematologi€.Avantajelepuncliei
aspiative sunt reFezentatede speciicitar€ainaliii (atunci
candnll se €xtng€ lesul necrozat),invazivitateaSiriscurile
joase, lipsa altertrii structurilor anatomice(nu influ€nlea-
zn conduilachirurgicala ulftrioarl).Mclodacodificatnco-
lor esteutilbpenru camclcrizarca naluriilimfonodululuisi
pcntrusclcctarca nodulLrlui caretrebuicbiopsiat.
2. Pacicntcu neoplasm oral/fadngian opcratii chimio/
radiotratat, Examinarea ecografica seva efectlrala 2 sapta-
mani dupa tratlment iar apoi lunar (interval maximal!) in
primul an, respectivla 2-3 luni ln anul 2 cu drirea progre-
siva a intervalului de control pene h 5 ani. Limfonodulii
suspeclisunt cei cu hil absent$i cu ci-rculalieexaceibatl in
perifeiie. Aceqth vor fi evaluali la interval de 2 sdptimani,
tendinla de cregterea axului scurt (avandca ii coDsecinF
,,rotunjirea"limfonodulului)constituindindicaticpenlru
punclieaspiradvn dirijau saubiopsic1231.
3. Pacientcu afccliuncinflamatoric a rcgiuniiocrvicslc.
Prczcnlaadcnopatiilor carvicalcovalarcsaurotundc,ou hil
ccogcn!situatcinvcointrtslea organuluiin sufcrinlisugerea-
zd natuminflamatoric. Seva facecontrol0linicAiecograffc
la 7-10zile dupl tratamentantibioticSi antiinframator De
rcguh,in situatiinormale,adenopatiile remitodat6cu pro-
cesulpatologic. Persistenla adenopatiilor impreuna cu aceea
s sindromuluifebril sugereazat€Ddinlala abcedare.
Concluzll
Rezultateleoblinutein examinareaecogmdctra structuri-
Ior normaleqi patologic€ ill teritoriilemaxilofacialesuslino
scricinttcagidc avantaje carcdisringmctodain senainvec-
tigaiilor irnagistice.Aslfcl a. ecograliaeslco cxaminarcdi-
rect6,npidii, nedureroasa, acceptattr de pacientti stimulativl
pentruameliomreacomplianleiacestuia;b. melodafumizea-
zI datcmorfologicc $i functionalc dinamioc cxaot€, reproduc-
tibile "ln timp real"; c. eslco tchnicl la indemenamcdicului
clinician. careDoateafla imediatin unna €xamenuluiclinic
nsturainflamatoriesaunodulari, solidi sauchisticr.eventual
bmignesaumaligni a leziuniilimfoganglionare; d. metoda
este lipsite de nocivitiatc,invazivitatc,dc ecccasc prcicazi
optim in cadrulcontroalelorp€riodice,repetabilela orice in-
terval de timp; e. examinareaecograficApoateff efectuatdd€'
mcdicidin diversespecialitili,familiarizrticu anatomia$i
patologiaspecilicA.scasiguri aslfclobjindca unurma,xrmum
de beneicii ale metodei,se asigurtrghidarea(opdmizarea)
unor manop€rediagnosticeii t€mpeuticeinvazive (punclia
aspnativi); e. €cografiaimplica un cost inf€rior faii de alt€
explodriimagisticc, cccao situcaziinprima linieatehnicilor
de investigareclinice,iDainteaCT sauRMN.
 Capitolul8

FOSASUPRACLAVICULARA

RaduI. Badea,Mihaels Bdciul

Rcgiunca supmclavicul&ri rpa4inesegmcDtului cerr,,ical

pdn clcmcntele anatoriccmusoulare. vascularc ii limfogan-
glion&rccareo compun.Rclalir 0u cudatora.ictrfaceca,din
puncluldc vedereal parologici, strapar!particularittrti clini-
cc l&accstnivel.O pancdin suf€rinlele loraco-abdominale sc
cxprimiprin pocesclumorulola nivehl accstciregiuni.Dir
accstmotiv s-aproccdatla o abordarcdisdnctiu acesteizonc.
Anatomie,Fos6suprrclaviculartr arc un aspectexc&vat
si o form, triunghiuhrn6ind d€limitatn{nteriorprin cbvi-
cultriar intemprir bazagatului(69.8.1).Flsteapopcriride
t€gument, lesutcclularsubcutanal, iirsoingatuluiti mu$oh iul
platisma,iar phnulprofundeslcrcslizatde prifta coasr?i $i
muschiulscalcnanteriorFacepaflcdin triunghiullopogra-
fic posterior&l gitului inprewtr cu rriunghiuloccipitalde
careestesepar&ttr prin pr€lungirca irferioarAa nu$chiului
omohioid.Conlinearterasxbclaviciraintedelrarsfbrnurea
acesreia in artertraxilarA(anlcriff d€ mugchiulscal€nante,
rior),vcnasubclavie (postcriordemuchiul scalenanrerior). r',&,{.
/, r,^d$rpftcla\r(uhdrd-r, Urdy.
modihcor/.
veruiugulariextema(cu traicctvertical,submuichixlstcr-
noclcidonustoidian) $i dcsohiderea ac€stcia in venasubcla- opusl explorarii.Sc foloseiteransducLorul liniar mic. cU
vic,nrtcre$ivenecervicale transvers€, plcxulnervos brahial frecvenlade 7,5 ll MHz. Sec{iunilcclcctuatesunrperpen-
ti o bogatirelealirnlbganglionar6. inprclunzime,rlspunde diculare$i seoblin pfin baleiajdinsprcbazasatuluiinsprc
vnrilhri phmenuluidc careesteseparala pdn pleuraparie- exteriorExplorarca vn folosilehnica.,in
scarigri" fi tehnica
lali iiviscerah. codificahcolor.lnvestigalia ccogralicia regixniistrpracla-
Tchniciide examinare.Pacienlulcsre ai€zatin dccubit vicxiaresc va completacu cvaluarea pereteluitoncic ante-
dorsal.cu capulin cxtensi€,rolat fi flectatusorin paftea rior.sxbclavicula,precrm)i t rcgiuniicervicale(lig.8.2).
Fosd suprdclaricrndfi 149

Fi&&2 Explorarca rcgilrnii

srpmclaviculdre.
laciennr
l esteaFzar
indecubitdonal,cuexrremitaleaccf.licAincxtcrlsicti
u$orrolati
in pafleopxsiireginniiexamindle

Anatomle ecograllctr.Aspectulccograficel rcgiunii rr&&4 Po4iuncumrjlocicu foscisupmcla!icularc.

M!9chii sca-
estedeslulde ,IepdeEnos"din cauz6numtrruluircdusdc lcni aparsub formaunormaseovfllaiesaurctund.,stratificaLe,
(l scalcnposlcfior,2 scllcn mijlociu,3 scalcn
iDcapsulate
structurisolidc.Pc o sccliuncoblici, ln vccinilatcebazci
getuluisc idcnlificnlrorliuncainlcrioari a muschiuluisrcr-
noclcidomastoidisn subformauncistructuriulungitc,strali-
licBtc.cu sspccrlusilbnn(ii9.8.3).

Fl&43,Segmentul
intem.ceffical.al foseisuprncl0vicularc

intr-unplancevamai extem,se identifictrmuqchiisca-

lenisubfoflia unormasehipoecogene, cu aspectstratifrcat,
avandform, ovalarA, binedelimitate, incapsulate (fig.8.4)
Sub mu$chiulscalenanterior,deasupra aferei subcla-
vii se vizualizeaz!plexulbrahialsublbrma unor structuri
circularc,hipoecogene, dupdnodelul unor,,snopi"dc grau
seclionalilransversal (lig.8.5)
Prtologie
4Jcn,'t'otiil/\uj r,h ldr^ u/r'?. S( frr idclrificauu utu-
rinF. scnsibilititcaccogralicifinrd supcrioar,palpirii ma- l.is.Aj. Plcxnlbrahial sccliuneoblici la nivelulfoseisupracla'
nualccu cclpulin l0%l [].21.Aspcdul ccogranccstcne-
r5 0 E.otraid capului SigAtului
oamcteristic.S€considcrdpatologice adenopatiilecu aspect Tunorile rcgiunii stproclnviculnre
rotund,hipoecogenc,car€au dimensiunimai mari de 5 mrn. Tunorile naliane prinarc ale acesteir€giuni suntrare ii
Dispoziliain pachctcganglionarcestecaracteri$ice(Iig.8.6). apa4in stucturilor grbsoaseavandstrucrud sarcomatoas5.
Apar ca masedure,cu consistenF cartilaginoasa, cu stuc-
turi foarte neomogcnl,semnalcirculator slab sauabsentii
denafcalieimprecisd. Invadeaze organelcinvccrnare va-
selede la bazagetului ;i domul pleuralcarc adcseaprezinta
o coleclielichidian,deacompaniamenr (Jig.8.7)

fk8.6. Adcnoparii
mulisflcI0Diveluliosei$fftclaviculare$rdnsi.

Adenopatiilc laaocstnivel potavcacauzc multiple.in nc-

oplasmulbronho-pulmonar. ln sladiilcavansate - pesl,c IIIII
- existtradenopaliisuproclavicularc in 40-50%din cazuri,in
asociere cu Rdcnopatiilemediastinalc. Decelarea limlbnodu-
lilor cu accasttrlocalizare echivalcaztr cu stadiulganglionar
N3 9i inllucrlcMaconduiLl,cmJ,cuticA oriendndinspretrata-
mentconscrvativ. mdio-chimiotcrapic. Merodacstcsuperioa-
tI CT $ipoatesubstitui biopsiasuprnclaviculard, in oazulde-
lecltrriilimfonodulilor puncliaa-spirafivacu ac fin fiind la fel
dc conoludentn n&AZ'tumoli solidla fos€isubcl!!icul0rc
cLrconlact
!i irliltrd-
9i mull nai fulin invazivafi riscrntl ltl. in
ncoplssmul gastricdeccl&rca unorlimfonoduliin fosasupra- lrca ancrclcorolide
comunc.
cl&vioulara si6nglcstccxpresia unuistadiuavansat.
Sindroamelelinfoproliferative seinsolcscfoarietiecvcnt Alunci cind au dimensiunimari erodeaza clavicul.rii
d€ limfonodulil&d.cstnivel. coaslaI, apartenenlade organliind dificilde precizat.
Tlunorileiesficulare potsediseninczcin limfonodulijsu- Tunorilenaligne setundareprovin din organirlcinvccr-
praclaviculari rcalizinduneodlabloulclinical unorprooese natc pliirnan(realizend sirdromulclinicPancoasl Tobias).
inllamatorii acutcf3l. Apoful mctodciconsrtr din complera- glandisubmandibxlara. conductlaringo-tnheal sautiroidi.
reaexamenului clinic al regiuniicu o examinare imagisricA Aspcctulestede nasn solidi. caredeformeazn losasup|a-
accesibihSi pcrformant5.Conduitaoorectnce unncazl de- claviculari.volxlninoasi,imprecisdehnilarn(fig.8.8).
rectdnixdcnopatiilor estedebn'psierc a acestoncLracfinsub Consistentn eslcdLrri,cartilaginoasa.in cazulrumorilor
dinjarcccograficisaxbiopsiachirurgicah. pulmonare sepoalcidcntificalichidnl cavilalcapleurah.
Fosasuprucl. iculard l5l

Fl&r.9. Lipomal re8iuniisuprucldvrcularc.

Fr&Ar. TumorAsolidts fosci$uprsclavioularc

cualancnenll!ul-

Lipoamele suptcrclatticulu,'e.Se prezing ca sfucturi

moi, depr$ibile,cu aspectn€omogen, relativbinc dclimi-
tate,SeiNinueaztrintr€maselemuscuhrcalc rcgiuniidar
farda le dislocui9i ferl a prezenlao tendinBdc invazicin
structurile invecinate.Apar la pacienlii cu cxccs pondcral
important,fiind asimptomatice(fig.8.9).
Explora.reaesteutild indeoscbipcntru fonnulirea unui
diagnosticdif€renlial cu hemii pulmonarc,cmfizem bulos,
chistepulmonare sauanomaliivascularc,
Henanraioameleforei xupraclaviculare apar ca mase
cu struclurdmixtA,deprcsibiic$i clastice,avandun model
"spongilbrm". Prezintavasecu dispozilie spatiah dezordo-
nat{, arborcsccntd. Continutulvascularestepredominant
venos,dc acccascmnalulcolordiminu! saudisparela com-
prcsiunca cu trsnsductorul (fig.8.10)
Hemongiolwlmgiomul (limfangiomchistic sauhigrom)
cstco proliferareb€nignna FsutuLuilimfatic cu cancter ca-
pilar. cavcmomatossauchistic, Aspectulecogafic, cel rnai
liecv€ntintalnit la copii, est€acelade foma(iunetranssonice,
cu ef€ct de intarire achtici posterioart"uica, ircapsulate.
necomunicanttr cu alt€r€giunitopografrcecervicale[4]. ar&ArA Hemansiomvoluminosal fosci slp.aclaviclLare.Explo-
Colecliile supruclaic lu,e sunt rezultaol uDortrauma- rarcaDoppler evidentazno circulalie exacerbate,cu lspect dbo-
tisme (col€clii hematice),a unor infeclii loco-regionale(co-
 r52 E.a]tufil upul i ti r:tirul i
lcclil purulcnte)sauNstopcran'ii (cotcctiiljmfitjce) tsl. Pcrctii vasniuisuntsubliri. uneoriinaparerli.Lr exaninarca
L\plorarc! ecograficir poalcprecizadnnensiunitc ii \,otu "in sca|. gri" sc co1rstatn
nofii hcmrtici in ll1r onrl lczNnii
rnul colcclicidar nu poareslabiliconpoziJiaaccsreia. Co catc au o nntcare lentn. circularn.nr felalic cu respinlia
lecriahcmaticaiilimfaticicstc nedurcroasila il
patpare Siare bitiile cardi.ce Palparcacn lransdudorul porte con(ucc ra
un aspcctintemsh.rtificat.aitecria purulenricsreneomo_ coi abarea pscudoancl ri smnl (luii 9.8.1l ).
gerl. pr'n corunutultisrlar necrozxr. fluciucntn,irnprccis
delinnhln-sensibilnla pa\rareacu trdnsducl(trut. asociata
cL'senrnccelsicncla nilcltrl regixnii.
Pott,h'gio ras.ultd a t'sci sut radaricuhoa.vasctc^r
lerialc$i venoasc cafetralcrseaziaccrstarcgi!!,rcporrvea
sule rr{cproprii.congenilalc saudobindite.pri,nares{u se_
cundarcuror hunntismc. intencilii chirurricale.invazji
iLnnorale saLr inrplicatiii cadrrl unorateclitrniinjtrnrarorij
loco'rcgionalc. in acesrc.ondirii ulitiTnrea lchniciiDoppter
\c irrtu|leJt,,tir' \J .,nt:.colu..f(r,trr i.|Jr'inrarr:ro,rr
lrr. Lir )i In \Jri.,nrrt,ul.:l Nntr.rc..nLr.r/Jre:r (Lrgerl
sangu'ne (1rparterialsauvenos.rcfluxsanguin, jc(u.i etc.).
Tchnicade cxflninarchebuic si se asocicuecu patparca
manualiii ctr harsdtlclorul,comfresiunc!acestciregiuni
pudnd duccla colabrrcacornplctiia venclorcarcocvrn -
rp{rcnte.Ex{merulclinicesrcdcosebildc imporrrnrpenlrLr
conturarea diagnosticului.
An(tnsnu! drtt ?i suh.ttlfil dprrc cr o ditatalicl|l|ni_
nall a vasului, pulsarih, careprczjntiUuxbidlrcc{nnral ri&&//. Pscfdonncvrism al v.rcl Nb.tavii.tronnllirhcnoilua-
in
rntefrcr[61.Bslco {nomalicvascut.rl.ii II, cu pcrclj$rbt]ri.corhuilcanti
cu lon subeirtc Seconshri
congcnihlnsuudo-
bAnditl(postlruunmticI, aterosclc()ricijposrstenolict, ftczeilidcnoLihchrti0i, mricvldcnt h rivctuttu dltui.
sin_
dr()|nl\4 rfAn.inlcclioasiclo.). Esrc{dcseasimproftrilicl
lrn sli fenni. ncdufero{st.putsalih,reolizindparaslezii, Hxplorurca ir nx)dulcolor-deprclcrinll ,.powcf.'- con,
tunbozc pcritlriccctc.).D otrcstek)cnliTalpr)xrnul cstc limrn srNpiciunca dc curgefc$anguin,iar rchnicaDoppler
cofiplct :rsilnphnnatic. Dcorreccsc ponlccomplicncu he_ pLrlsal dcnro0stroAzA caraclcrul
vcnosAlaccslcir(fig.li.l2).
morugiim{sivelilronrbozcrculcconsliruie o indicalieopc- fl.hitd,ti l.l'dronl,o.n wtpij gttdtt ti rt11!t\rh.t tii
raroricir Inomcnruldirgnosticului.Ijxplfiarcaecografictl Pot snfie sccundarc unoir,c,rnborc de tfLrnchj bmhlllccfAtic
dctecteaztr cI rcurrtcfcancvrismul.prccizeazik)calizarca carc"uIcI pAnIl nivc[rl regitlniiccrvicalc.Sc porlc r|so_
(in luncliedc oarcsedccidcconduir rempcuticil). ci nneilromboicbitcde\,cntriugutaricxtcrnilinsr latndupii
nprcci0-
zt substratulprtobgio pe cdrc se dezlolrli(olcft)screfdrc c0lctcrfes(antla aceslnivel runrt t in scclijAII sauUt,U.
sanprin stenozlcxtfirlsccta vasutui)ti pcrmiteeliotuaren Flebik sc caraclorizeazn pnn ingrc$ ca perclik)rvasculan
uDu'dirgnosricdit'ercnlial cx nltcfoflnaliunicervrcate ii scnsibjlitatc la palpare.Ciugcreasanguirtreslcprezenln.
carc ln ca,zde tromboziisc colstati dilatarea
pot clolua cu acrre sinillrrc (chjsLccervic!tc.divcrliculi vasLrluicffc dcvine
lnrmgo-esolitgicni, guii voluDiroasn.adcnoparjj.tumori ncconrpliant la palparea cu trdnduciorul. in turrcnutvasculrr
sc constrdccourijodsc(tronrbozar recen6)sanccoul Inren
malignc).I)nncnsiunile marialevasutuiafccl.rt consnlure o se!cLrasp€clrrmin0! shtifical (nr cazde xunbozr lcche)
xrgcnlar chirurgicah.PrczenlaccourilororganizrLc. arasatc (fig.8.l3).
la perc|csunrsLrgesti\re pcnlrudczvolrarea unui rrcmbin l-.xplorarca ecogrrficaeslcLrtjlipenlu diagnosticut po
rnlcrrcrulancvrismului. llxplol.ircaesreutilap€nlruevalua
_eJpdr,,l,,gier zitiv dc suferinlivascul i. pentruprccizarca tipuhi dc vas
d||{riJlein trlr postot(.rJlorrct n rprrriered afectatfipentru aprccier* cxrensieiLr)mbuhis, !!a1uarc.r
pcl]ncabiltnliiby passului etcctuatpenrruocluzr vascula
vnrstei.Examinarea nr dinanricnpemirc rprecrercd carac-
rc precum )i penr-u:rore. r.-rastffI r(.\r |lrti,rrror\utrr_ teruluievolxliv/remisiv rl afeciixnji pfecunrii idenriticrrea
cla!iculare l7l. Dromentului recanrlizirii.
Psertloanev.sinul vnd s,i.trr;, aFre ca o strucrurir B,,ia , nlL, tartr.t:r \. ooirec\tInrJ rd{\(r p,rr u
dc lit chislic,allatar'nconractcu vasulcu carecomunlc.. melircliafoselorsupraclavicutare. moate.deprcsibih,nc
Fosa su?ruclaviculafi

lia.& /2 Pseudoanevnsm alroci subclavii.scmnahI variabil,bitlric. dc Ianivclulva$rtuidcnpon.coroborut

c! aspecrutde
l)crclisub-
!fli aprcale'nuporcnl!srger€az,i
apatcnenpfomaliunii h sistemulvcnos.

Conclu2ii.EcoFxafiafosei supraclavicularccste o exa-

minarecaresucccdeexplorarcaclinic!. Mctodaesteutil6
fcniru evaluarcasrructurilormoi superficialcprecumti
idcntificareanomaliilorcirculatorii.

Bibliografle

l.fultz lJ,Icim RH,SFdlgJC,WandlteJC,Johnston€ DW,Watson

TJ,GottlicbRH,VsiSL.RubcnsDJD.tectionandDnrgnosis ofNon
PultablcSupBclivicul!!LybphNodcsii Lung(:ancsui CT5ndUS.
Radiology, 2002i22:245-251.
2.Overhdge fi. BBkel K, H.ljcnbfokN1,Xlsr.rcnJHLM,Moosdijk
CNRRolda.nAC, cils AB HlnserBE.Mctaitlses in Supncl.vjcutlr
LymphNodeci! LungCanceiA$e$mcnrwhh pulparion. US, dnd
Cl Radiology. 2004i232r75-80.
3.BhaUaRK.Ioncs TM,EEiigionD, Roland NJ.Mctastaiic Teslicular
ScminomaA Ca$eRcwrt Auft NasusLarynx,200229:2 I 9"222.
4.MorlcySL. RdmsarKCRts,M(LcodD \D. (ysri( hyrr.mr in an
sduh:ocalerctan.J R ( oll SulgEdirb.lae9:2r4 5-.5r
5.D€Gier IIH, tsltn AJ, BinningPt. Sy$rematic lpprcschlo rhc
F,bAtJ. Tiomboza a yercisubclavii. nccom- lre*tncni or chylou$leakageaner Dcot dissecrion.
V6sulesredilatar. HcadNcck.
presibil. piezenla l 996i l 8:34?J51.
Scconstdn dcccouriln lumen.
6.Beisrer1M, IcncnM, TrusscD A. Winenberg c. Kr6uc It, c.ssel
Iu. UaltnD. Bu Fadiol.2000;I 0:459-461.
dureroasa.Apsre la pacienlicu BPOC.Uneoripoatcavea T.YoshimotoT,
HoukiDK. Nakagawa Y,KamiyanaH,AbeH. Carciid
un aspectasimetricii poateiidica problemaunei formatiuni subclalrd byF$ for occlusio.of lhc subclavidnarrery,Jounal of
tumonle. Explorareaecogralicl esreutih priD cxcluder€a Clinic.lNeuroscience, 1998J(l)r357360.
uneimascla acestniv€I.
 Capitolul9

ARTERELE CAROTIDE

Sorin M. Dudaa

I ndicatiil€cxplorAriiultrasonografi
ce In drcrptncxisrl/rurlrtlt a crial hruhioccj|tic\artctn
a sistemului ncnunrtn).Accslvrs rcprcrinttInnnrrllccArrui volLrnrinoa-
carotidian si.' rro'(i .(,rri.eEl .nrrrled. N Lin\c\rlrlr.rJr!,(i. iI
Indicitiilodccxal)inrrcLr trnsonogmticl Jrcp'LlrLfl_Ihriului sl.: ul. or( tun!rnreflJ. :l-i !rn ti lftr-
duptc)(.Dopptcl
prczinln|1r-
r rdcrcknclrolidcsunrrrnrlriplc, rcenltlnrctudilinxlu(ili_ seLrlorcntat crirniAl.loslcrior ii spfcdrc{lta
r li nrulrrnailltcvent ld pAcienliiviirstnici.conrplu iv cu porturi cLrlnrDchiLrrile !cnorscbf0ltir)ectitlice (sitrutcI|nte-
lineriiLll.Intrbclul9.l.esrcprczcnrariosinteztr.lindtqrtj! ri fr )rcu lrrhL,:,,.\rruJl.i r
n,srerr,,r slre.r:i g.r in drrtr.rl
lu crpb rnrii ccogmficc mlt|€inii sulefioarc I a'liculolici stemo-ch!icul0r! drcttc.
.rsistcrrruIui c. otidjin cxI|.cr.rnraf
Trlbuic sublini.rrfaptllcI. ir polldr indimlijk)rInnlli, trunchiul 0dcdrl bmhioccklic se di\ictcin adcra c rridii
conlunA dreaptariii irrlcru subclavie clrcaprt.
t,lu.c(,'r,rl .rJUnl.:\-D',n11(- J,roIJiJ ir
"',
,a )i IJ rrc-
buie considcrurI. ccl pulin h trczcnr,d rrckrtttldc \.r?. In sldnga..rrremca()tidtrcoDrunier ergodin po4iuDcrr
,,,s pontruolcr)sclcroza ceo rnajclarialsa cn)sciroaci. i|ncdiatposlcriorSila sLri,rga
carotirli rr. Uthasonografi0 cslc
o mctodiidiNgnonicn de lNnchiul aflcrialbrahncclhlic. Eairc traiecr rsccndenr
nrurili si corfimlc si {, cLranrrnoe o panl nr sparelcrfticulalicistcrnociLrvicutare stringi. \,eniod
sutermtn suspeclNli clinic.
in raporiposlcriorti spro(lreapra eLrtraheer.
Lnni!cloe11icdl.sisremulcrrotidianeslcsimetric,liirrdr
No li u n i e l emc ntaredc anatomi e prczcDtar decarrcafterelccrrotide:colnuni.extemnii inrerni.
vasculari cercbrali A etu @rutild comunn(AC() nuare,inmod or
mal. farnuriii prezinl,run rraicclascenddrl.de la ni!.tul
-{rterelocarotidcasiguri 759rod1Ild.bitut cercbratOrigi : L,,l..ri.isr(mr.l,'rrcl,,rf )i .\.,r,.,t. r',Jr;n..a\Lrt.r
ncl acestorarrcrc esiedilcritiindreaplr, faladcslinga(tg.9. | .) floara a carlilai'rluitiroid. unde se bilirca. In po(tuoel
crudali. sub nilelxl incruci$iriicu gntecelc anterjorrl
tjrr!, |,.ttrnr tt. t.i !) tnLtrrt. inqinj \mt nt
rnugchiultri onrolioidiar.aneracstesirualiprofirnl, linrd
r, <tnrDnl.n Sjt,
R.t/\t lll llnan tut:trhr rdtnlri, Ed tlatL.ta, Bu.u,rs, lt)A! Lu acopcnti de nrqchii cerli{li anterrori.Cmrixl lrli de
o mhioidianxrtcraesle situatamai superficial.jijnd cLr-
 155
Iard 9./. Itrdicatiilcexplorrriiultra$nografice d sisremuru,

oncendseconsidcr, c, idornatiile mtomice saunzioldgrce

FJp .ab J i. r t ieic m r ' d' r 1epo'r . r r \ ! t oar e.h n t r !
- ermimrc0 de rudnna palienlilor lil^trrici

A, Direnortlculpozit d p.totogi.tc!.otidienc
L lh undilii eb.ubarc clirn :
Nchcmieceebnh: - AvC iscfiemic
defici neutulogic
-7 4-
isclmic rcntbrl
- lccidcntrrdnzitorischemic(Art) clsic
f,-
- albehic lc8lr deanalizrrotulvizut j
- anaurczarugac 3
- ooulopati!i$henicl
- .. uzraund rdlri a arlcei ccnlral€u rdibci/enlboli dc

- o.t04a vchcicanrrdlc0rulnBi
- dctcclur€u src.ozcntr
maiDrri de70%dni didncnrlcd rtiaD.
carcn€cesrll. in nxxi uzu0l.karnnledr
2. In 0hlitii.lirn. itn!n :
chnrrgtcd
- 6-
- {n! cdrolidi{n/ccNlcRl
- boh{v sihtLrrnrriccu tabtoucli iccchivoc
- dcrlcilencurol)gioc nccxtlio e
t Ih hniitii n||ar opll.dtrddttot n!h& dlasnNtik,n.tu

- pncicnt(eu/ftri VC s{uAl I)rolieenrtd clcclLucdani{nrgraf.j

- pacrcrL0u{lcrgLccunosoutilasubsrauN nrdutc

- nlainlcdc eslancrcclornieo0loridi!ni1
- h pncisnlicu rtc crcscul,e& !of lj!rpriitrnor nrcNcnrrjv{sou-
JE hiiorJ dfcr?ninJJnt icrc1tr. \)-p0s! J,.nT,non.Jnr\-rn

B. Uxcludrru patologirl{rrortdicro.tn.nudl tn c.rc crkr| lhc

crpllc.lll pcntrn stnplom{totogtan0urotogtcn (N. tibr .li! rtrtrh)
C. Monltorl,urc{ p.clenlilorl
- rnnfuiM evolutici{lcruclcrozlj crotidicic oujorlrc
- urdlrN! dupi cnddrt4cioniectriotidiiri
- m$rncu cvoh{iciafur)su]eruzci cn!ftcs pdlotogic ScncRl ll&9./. Schcmranardnicia irigaficielcoirlnluirr rrunchiul
a'lcfialbruhioc€falicl
2 - ancrcle
carctidcconunci3 - butbulca_
ntidie( 4-artcNleourotideinlcrfcl5- uncrclecarorccexrcmci
6 ancrclc vertrbrdlci
7-artcmbazitarli 8 - noliSonut
Willis

pnnsnin dunghir carotidian,dclimitatdc ctriremulchii
stcrnocleidomastoidirn. omohioidian$i digastric.RapoF
turile {natomiccimpoflantcaleACC sunttmcdial- cu lo_
bul tiroidiande partear€spccliva;hlcrat - cu vcnaJUgu_
lrrtr intemarii nen'rl vagi anrerior- cu muschiiccrvicali;
postedor- cu mu$chiiprcvertebrdliii arLcraverrebftrlti.
Lr nivelullrifurcalieiACC existdo dilararea lumcnu_
lri dc tmlta hulb cttoti.liar carc incepela nivelul cct mai
cranjalal ACU ii se continuide-r lungulpoiiunii inilial€
a atcrci carorideinl€mc.l_aaccstnivel,tunicamedraeste
sublireiar adventitiacontiner€rminaliincrvoase lnutriple.
Olom iul &ftridian estco fonnaliuneneurovascu lrrtr nictr,
situattrimediatposteriord€bilurcaliacarotidei.
A eru carotiddextend (LCE) irigi caprt $i getul.
RamurileACI nu irigl. in mod nonnd. cnc€falul.dar pot
devcnictricol teralefourt€inportanre.De la origine,ACE
are Lrntraredreiaiir scurl,fiind orienraticraniatti antero
medial.Diametrulartcreiscadcrapidpc parcursdeoarecc
emitemullipleranuri. Pe intreguls6trparcurs.ACE esrc
silLutiaproape inlotdeauna antero-mcdiat faladc aneraca-
rotidi inlcrni. ACE se bilurcain grosimeaparcnchimului
parotidianin ramurilesaletclminaie.
156 Ecogt d.lia capului si gatultli

Aieru carotidtlinte d (ACT)asigu.airigareapo(iunii

anterioarea encefaluluiii a ochiului.Sc aprcciazicn 2/3 din
debitulACC estepreluatde cihe ACI lll. Dupi emergenld.
A(Iarcurr|3ec \edical.p;n;l:e\rcr:utca irfer:dr,dcd-
naluluicarotidian.
dir stanca osuluitemporal.Dinpuncldeve-
dereanatomic, ACl arecalibrumaimarcdecatACFI$i lraiect
posterolateralfafi de aceasta.in modnomal.ACI nu enite
ranurila nivelulporl,Lnriicervicaleatraiectului
siu 13l.
Circuited€ circulatiecolatcraldin tcritoriul

Existeirei cotegoriide conexiunivasculare carepot asi-

guracnculaliacolaterald pentu substanla cerebrale[4]:
l. ( o|lerrunrlernrr(circularir e\Lrdcranidra
)i ceirIn-
rracranian[ au ioc, de obicei,in amontedepolisonulwillis
Q,rcwi biene). Dinte ncestea, ceamai importantncal€dc
circulaliccolalclahsc stabilett€la nivelxlorbir€i,inlre ra-
mud alc arrcrcilhciolc(proveniudin ACE.)fi ramurialc
arlcrciollolmicc(provcniEdnrACI).
2.Concxiunilc dintrcnr0rilcvescdc la b6zacrcicruluiau
l,'cla nr!cluln,,ligonulLrWilh: ii :unrdcnunrir.:
Loncl| ni
Poligon l Wi iN rcprczinrdo c&lc dc conuricarc intrc
sistcmulvasculrrcarotidirnfi ocl vcrlL'bral prccun)ii iDtrc
sistcmclcvAscuhrcAlccclor doul cnrislcrc.Siturl kr hMa
cruniului,poligonulcstcalcat it. dinaiDtcinapoi,din:
- ranrumconrunicantn Anbriol|rtr
- artcraccrcbral!antcrioari
- sifonulcrrotidian
- ramuracomunioantn !ostcrioarl
postcriorrl
- 4rierlrcerebraltr
- bifurcareflartereibaTilare.
Acestpoligonreprezintdo calecokrterallv italii.princare
s€poaterealizaur flux suficient pentruI suplinicifculaliain
cazdeocluziecomplet!unilaterala aACl (69.9.2.)[4,5].
3. Conexiuoiintefarteriale lnici se producpe supraibla
creierului9i Lazonade granil, intreteribriile vasculareii
sul1tdeDlllrile conexiunipostwillisiene,
Toaiecircuitelecoiateraleau rol h€modimmiclnajor,
dar poi inlerlbraru diagnosliculde insuficienlacerebro-
vasculara intrucd!pol deienninaocluziiasimpiomatice sau
ocluziicu rcvasculariraru ii disparilia
simpto clor [4].
Tehnicaexaminirii duplex-Dopplera
arterelor carotide
Inai c dc cxaminarcapropriu-risaa carolidclor.odnti
cu oblinereaanamrczeipacientului, se pmcticaun€l€ma-
Dcvrcclinicesimplccarcpol ori!'ntaexanrinarcaulcrioari.
Acestenanevresunt:determinarea tensiuniiarteriale
brahi-
jtj&9.2Schcma amtomiclapoligonului Willls:I arlcrabdrilurdi
2 anerclecerebruletosterioarej
3 -raflrurilecolrunicariepostc-
iNcnc(sitbnul
riorrei4- ancfclccarotidc 5 lrtcrclc
carolididn)i
cerebrulcanlerioarc;6
- ramurucomunicantn nnterionrd,
nlc,bilslcral;auscullaliaarici corolidienepeotrudepistarea
suflurilof9i palparea pulsuluicarotidirn,bilrtcrul.
lnstrumentele,Sc lbloscscfansductoare liniarecutiec-
venlanominaltr nrare(7,5-l0 MHz).cu dislanlrlboahmiol,
adaplald pentrucanrpulapropiatde suprafala transductoru-
lui 16l.tixplorarcaDopplcrnr modulf,ulsalsc rcaliz$zn
cu lrecve[lade emisieDopplerde 4 - 5 MH7 fl]. Aparatul
trebuicsI pcrmitncorcctiaunghiLrlui dc uborda v&sului$i
e$antionul de voluln trebuiesa aibl dimensiunivariabile-
Facilitatca l)opplcrcolor u$urcazimull $i scuroazidurah
exanioariidarnuesleeseoliala pentruun diagnostrc d€acu-
ftrtclcnr paknoghcsrotidnrni[(t.
Pozitis pacientului.Pacientulesie culoatin dccubit
dors.rl.in1tu poziliccit Inai co odd.Umdnrlhomololeral
carotideide€xaminatest€cobo$tiar cal,ulcslcrot:ltir p&r-
tcaopusd.Poziliacapului munodilicafluxulinifacarotidiao.
Capulpoatefi rnobilizatiar pozilia lui poatcfi schnnbati
lir:l a alcctndiagnosdcul (lig.9.3.).
Examinatorulpoatestala copulpircientului saulAngn
pacient.Esteimportantca mara examinatoruluisafi€ imo-
bilizataGi odihnitil) p n a$ezarea cotuluipe pat,langaca-
pul paci€ntului, indiferentde caleade aborda carotidclor.
Datelepacientuluiii re^ltnteleexaminiriisuntinrcgi
strateintr-o fi$Aspecialaprccum$i pc bandavidco sau/ti
hiltie foto-s.rutermosensibilar.
 r57
l ",' " '
I'ri ,

ai&9.J, Tehnio cramhirii rrtcrclorc$otide: n. /i ri i r..r\,1' rcrJnrl

or.-r nr ...cl r.nrrrrrF\i \" t-. b) poziliatensducl{trtrlui
-l lenrru

rarel q2 ( )bicclivcle
cxanriniritdtrtlcx-Dopplcr
. aaerch carctide
Crltcrlu ModrlliAlcdr Obrrrvrlll
Obiectlvclc €xamlnlrii duplcx-Dopplcr
a carotidelor
Obieclivcleexanrinlriid0plcx-Dopplera
arterelorcaro-
tid0sunlsintctizate
in hbelul9.2.
Tchnica fi €tapele cxamintrrii ultrasonore
a carotidei
lxaminarcacarotidi{niiincepcnrin evnlLurea inrrcgii
axev8sculare pc sccliunitftnsversalc, ulterior,sc practicti
sccliunilclongitudiDolc.
llx0min.rea csrotldirnApe sectiunitr.nsvcrsalecste
importrnttrpeolrucvaluarcdtrezenlciSi a grosimiiphci-
lor ateromrtoase prccum9i pcntruaprccicrea vizual, a in-
gustlrii luncnuluivoscul{r.P.rrierrrl esteculcrtin decubit
do|srl..u cinul r,,rrr sprctunea olus{ ceteidc c\anrln .
Saqi unilett uklw,r\alcanl(/?,/arer"dk?
incq, tanivetulctavi-
culciiar mnsductorulalulrecAin sus.de"ahrngulACCpinn
lr bilirrrarea(drot'.tei.Biti,r.rrease rccunoalrcfrin crer 5. nrccicrca -nzntosic - anlljl!
tereabrusctra calibruluiACC.Se identiliclramlrilc ACCI cra'enle'orcr- rpcclldh
ACI arecalibruInri narc $i.deobicei,estesituattr lalcraliar
ACE arecalibrumainic ii, de obicci.estesirua6medial.
Ccle doul ramurialc A(tC se urmtrr€sc cranialcal dc

in cazul in caresc idcnti]i'cno plttn ate,onatoasa. se

noleazeht.rlizareaii dimensirmca placii (grosim€,lungi-
me).precLrm Sise\critarea
ingtrstiriitulncnutui.
trxaminrrca carotidiana pc s€ctiuni loneitudinale h
'm.nsiodrll
esteinpo(anti pcnrruevaluarcahemodinanicA a fluxuhi
sangum$rcaraciertzarea colnptctaa piacihf ateromaloase.
 158
Pd.it\1tul atc capul muk rotat sprc partex opuse cclci de
e{amlndt .!..1i rrtl. lol,.gtrr./iral. surt oblil}llG nritial pdn
dho'd unkroldtctul. Sc incepecir mai aproafc de ctaviculi
a])oise cx.minexzdACC cranialpeioala inlindercasa.prlna
d r \ . l' r l bit , . r J , , t ie\(
r .1 ,rt- n a th l J n rr 1 fl ..rJ rp rin ;rrr< _
gistrarcascnrnaLuhriinh-uLrloc neafeclalde placn. ave d
grija sn se aplicc coredia unghiulxi dc abord.Sc explorcaza
clcntualele rnomalii dc flux cauzatede prczerla phcilor
ateromrtoase.Sc confimri lzlcrrll.rr.d ,{ Ct i lctt ptill in
rcsistrareascmnaluhridin ele (lig. 9.4.).
Cclc doui arlcrc se,r'nrtzrc ./?r?idl ltir dc mutr cit cstc
posibil i^ise inrcgistreazisennalul Doppler in
]roqiurca tor
disial6. In cazul in care e\isrl \reo pLxti .tk,nrndht$.i, sc
rolcua caractcrulfluxului sanguinti aspectutrcesrLls u
aDronte,h nivelul ri irr aval dc slenozii.Se analizcazi, h
uilclul traseului I)opplcr. vitczelc mrxime. oblinure intof
d cru n ac u dplic r eac o rc c ti eui n g h i u h rid c rb o d .
l,coqft1ha .d?ulu i si gatuhl
Explorareacaroridi.rniinccpc clr seclrrniterransvcNate
deoareccnr acesrmodse poalcrcdliza oricnlrrearapjdnasu-
pra morlnlogiei \asculare.Uhcfior seobtin scctiuritc lonri-
tudnnlc pcnt expluarea Dopller specrftt $i color l5l.
Trcccrcade la caleade {bord arrerctdr.rati la cca pos-
terolalcrrh trebuic nrcercalniftotdeaunadcoa'ece.nr mulre
cazuri duce
. l a amcl i o| al cacal i ti l i i i ragi ni i t
ldcnlificarea corecti a vaselor din rcgiurea cc.vicala
esrep'cTenri nr labelele9.3 ii 9 4.
Anatomiaultrasonografi ci ti aspectul
Dopplcr normal al carotidelor
Ecografirbidincnsionaln.La exarninarcr cn tr{nsduc-
torre cu rrlicvenfr nral marc tlc 7 MH4ltarctetc cu.otidian
x.c aspcclshatilic.lt.fiind alcnruitdilrtr-unsn.rlecogcnex-
tcm. colcspunzdnd rdvenritici.ur sll?Lhipoecogcn nrijlo,

likql. Idcmiilcur.a !.seli)r k d!etu brfurlitict c&ouurenc: a)

artcracrrolida cxLcnri prczirlla{nDdDoptt.r cu !ilcza! sisloticil
re aliv n .re $i rccn l rl !ir T. ipnir h t inia r i, nDut ui,, . , nc c p u r u l
diasrolei:b) drefu caroiidi inlenrij frerirB flur hai tcnt. cu ori
enrarcartegrddlicontrnuir.sistoliudiasrolidir c) difire cclc dou:i
vase lirbrlc l. nilclul bifurcltlci .nerci carotideeorrurc. Ncm
.!rct di ,nlemi are cr librul rMi ,huc, iniruciil bstbulcdoltdier se
prelun sc$cpe po 4iu trc . init ilt aa. c es r et
anc r e.

tar"l ,.J. CnGrii de dlie.enlioeecoeraliciinh.caren caronoa
comune(ACC)iivenr ilgulart intcmi (V.[).
Locxlizrcaan[nnicIir
pachcluvisculonervos.l
probrVrlsalvas.u nfinut
(ldabarcala.onlprinErcn
ciu. corcspunzand mcdici9i un slratecogcninr€m,cores-
punznndintimei[7] (lig. 9.5).
SlrAturile
corc$punzekxrrc advcnlilieiSi mcdieidclincsc
margin$ cxtemi ti intemi a lcreteluivAscular, ir timp cc
ccoulint€m(intinml)rcpr€7intii crfataiDtrcperercfr rume-
nul vascularli nll intinrop()priu-zistr.
carecstcfoartcsub_
lire [71.Stratulhipocoogen dcnumirconvenlioftl )nedia'.
rcprczinta,
ir fapt.conplcxultunicilorelasrjcn ii musculartr.
Grosimea maximi fl ecouluiintimalnu depaic\itcI mm [81.
a,&9.J. ,{specrulnomal al pcrclilorafterclorcarotjdc:1 eooul
intimal;2 mcdia;3 advcntilia.
159
rrr.,/ 9../.Criteriilcdedifercnliere
ecogralicinrtrcACt,iACL
dcdsupftbituturtreiAC('
Diamefi camtidian csrcunifbrmpantrsubbiftrca}lc, unoe
ACC sedilota(dcvineoval6pc secfiunitransvcrsale). Dilara-
re&fcrsisllipc I -2 cm cranial.dc-alungutACt [ii].
In timp rc0l, carotidcleprczintAp!/sdFi transvcrsale.
pcrpeudioulare pc rxul lolrgitudinal
8l vasului.
IDtimpulcxarnintrrii uttrasonograticc Dopplercuemi-
sic pulsattr.cslcrccomrndar ca unghiuldc Abordal vasului
dc ctrirelhscicululde US sn fie mai mic de 60'. De obioci,
carclidelepot6 examinate la un unghidc 30-600[51.
Pcntru curba spectraltrre|oltAt in arteru cuotidd co-
trrfti suntcaracteristic€ unnlbarele clcmente:fbnnacur_
bei csleinlcnnediartr intreceadin ACE \ii ceadin ACl. fiu,
xul cstedc tif rezisrcntljoastr,linia sncctralltsiskticAestc
tbartesublir€.datorittrfaptuluictrtoarchematiilcse mi$tr
cu vitezdsimilara,subcomponenta sjsblic! a curbeiexistZ
o fereasriclari iar in diasloliexistafluxaniegrad holodjas-
ldic. cu vitezanoderartr.
Rulhul catut lian Vezitltn, in lnod nonnat. o zoni de
turbxlenli.cu flux inversrtin sisLoli,situafl langapcrcre_
le posLcrolateral. Ac€staspecrnormalesrecauzarde citre
divizarcafluxuluidinACC ti apariliain butba unui vartej.
Loculde separalie aflnxuluicorcspunde rcsiuniianalomice
undcdebuteaziarerosclcrcza carotidianat5l.
Arterucarotiddexterndestc caracledzat?ipin vitczere_
lativmarialcfiu\xluisistolic,careprezinuaccelerare brus-
 r60
E.ogt.t/i11 .apnlui si s.itutui
cl. rluxul diasrolicarlcgrad cstefedus.poalc Iipsr sauchrar ponent! diastdici estc anlpln. condnui, dakrita rczistenlci
poateaprre o coDrponcntidc jnver$.c diasloticeafiuxului
red.r,ed r) rrrcul ., J ccrrh" l tr. \i r< ,,, rr.edrr.ruti cd r D)
Aspectul cste drtoml rczisrcnteimari a arborelxi vasculrr L\
nu depnfc;le 40 cmlscc fiig. 9.7).
rcrleric r nnsivului lncial lsl (fis. 9.6). Ultrasonografia Doppter cotor rctcve fux ramrnar
Artoa catutidd intctnd prezinln. in rDod cafucreflshc.
nornlatj denoLatp|l| prezenlr unei rarintii a iomliralii dc
flu\ dc tip rczistenlnJoasa.(omponenla sistoxci a ctrr_
culodre: la pcriferi. vasutui apar nuanrc mai nrchise (itux
bcr prcz'nta acceJerarcmai lcnti conrpararivcu ACE. iar
lcDl),nr nr cenrrullnanlc mai dcschisc(rtxx nrai rapid). Vi
V'naxs nonnxli nu dcpiicfte 1t0 crtuscc.cu tln domcnrr
tezanrarnDi inrr-un vas nornul porte fi k)caliza[ exccnhic
l ,,ri JL \ , , o | , r I n. , t ..c tr L i rr. ru - n rn r \\ i rr nod
dabrd. prczentciunor cufbe saLrbijLfcaiil
norlrar. lalorrca rapo'lului inte vircTetenraxnDcdinACt t7l.
ii Anomaliilc fizidogicc ate fluiutuipol fi produsedc c.!
ACC (Vmars AClinrnaxs ACC) csle subunitad
l5l. Com_ U f l ' rnhr/i rJrer\:.\u,ur\:..t\l .fj ,Lte(Irc+ cnrJ.rnurrJ t n r l
\srap{r sub tonn:r unur alrrcstecdc culori rcprezcnlandflu\
rntclmd fr rerrograd.Ccl lnai freclcnl se cvidenliazi un
asltel dc aspcctnr ,/rrl/ (ar.,ri,ra,. undcrpare rn varlci nr
po.!iuneadjiatatata AC]Ufi ACL Aceash Tolradc curorre lll_
versatareprczrnli un dyr!. / rorrdl ii estc dennmira..zonn
cies_cpararic a lluxului" 17l (fig 9 8)
l, CC ii ACl.liuxules(c conliruu. slstotico_di{stotic. irl
culo'ireapcntisti pc durrh nrtrcguJuicictu ca.dirc sufer.a
ii
dod nx)difictuide ton{titalc culo0rcl .ondLrtcazi',.irr ACIj
flrxuldiaslolic scadcmull saudisp.rre,dccjculo{rca se sringe
- Aspecldc culoarccarc_ctipc\ilc, flspcctuldc ..aprirs-stis...

/'i9.9.6.Aspccrul
nonn0lal erftci Dofpt$ in lrlc]a edrcidi cxrcmn

.,r/r'.9.&Ecdgranel)opplercolorizonade scpdrtic! nuxutuide

h nivelulbulbuluicatutidiar(stigcam).

Patologie
Evaluarcaultra$onograficia
stenozelorcrrotidiene
Arerosclerozl este procesul parokrgic gcnenljzat cclc
detennini coviriiitoarcamajoritatc r stenozctorcaroridicnc.
r,& 9.Z Afcctul normalal ourbeiDoppter
in .n*a carorj&i tmr I)acd. in e\aluar* Irezenlci unei stenozccarolidiene,cco_
 161
glafiabidimcnsionaliarerol de oricntarerapide,stenozclc
cu rcducerea maimult d€ 50%a diametrului lumcnulursunt
cvaluare maibineprin tchnicileDoppler
trcografa bidimensiotrald
At€rosclcrozacu localizarccarotidianipoated€tcnnrna
ulmltoarelemodificaricu cxpresiepe imagincaccografici
bidinensionah:placaatcronratoasa, lronboza rnrrarume-
nali, tortuozihlcavasuluiii ingroiarcadituzi a peretelui

PIa& ateromotoasd.Ondular€afi ingoiarca fbcah a

iltinreidenoBpru.nlaplJ(ii alerornalod,!,ru, mri rJr a
hiperplazi€i llbromuscularc. Ecog( iac$tecreditate cu sen-
sibiiilarc 99% ti specificitate84% ln detectareaprczcnlei
plicilor ateromatoase carolidicne I 01.
I)e'criereaecogrdficA ! placiloralLromrrua\eimpune
feferiri lar ecogcnitatea. ecostructura,suprafala$i exdnderca
plicii, prccumriigrsduldeingustarc a lumenlrluicarotidirn.
Ecogenitatea pltrciisc corcleazicalitalivcu compozilia
acesteia. Pol li dcscrisemai multedpuri dc plactrateroma-
toasd.Placahipoccogend reprezinui,cclmaiadesea. o p/acd
/ibnacli?oasd.licogenitateA accstuitip de placncstc mri
mici sauegall cu ceaa muichiuluistemocleidomasbidian.
liind ceamai puliDccogcnidintrepltrci,cn poatesi nu fie
aparenttr snupoatcfi di6cil de idenlilicatpe imaginea bidi-
ncnsional!,chiardactraie grosimemare[7]. Idcnliiicarea
riccrtuitip de leziunccsrolidranA je tice R'lali! ud)r prin
tehnicaDopplcrcok)r,undese evidcnliaznlipsade flux la
rivelul plrcii (lacunAin flux) $i turbulcnlaconseculivd [71.
Pl0cr nroderatecogenicstc. tlc obi.et.o pkkxi hhnasd.
carccontinemai mull cokgcn.I'lacaeslcn i ccogcn,de-
cat sternoclcidomustoidianul, dar nraipu{ir ccogenildecAr
advendlia.Plucr hiperecogeoi cu con dc umbrAreprczinti
& !ihfiri in plucn.Aceslcc&lcifictrri suntdistroiicc$i apar
in zonede hemoragic suunccrozla plAcii.Pcnlrua pureaff
deteciata ecogflrlic.o oalcilicarein peretclccarotidian trebu-
ie si aibndi{mctrulminimde t mm [7]. Aparitiaacestui1ip
dc placi puncproblenetehniccccografistului, intrucAlum-
bra acusticA mascheazi conlinutullurnenului$i morfologia
peretelxiopus.li, impicdici oblinereascmnaluluil)oppler
spectralsaucobr, Pentrucaracterizarca hrm€nului vasculnr
la njvclul uncipllci calcilicate, sc inccarcischimbarca ctii
dc rbord.astfelincatsI sc ooolcasciplaca,iar vasulsi fe
abordal"prinspatclc".rccstcia(fig. 9.9).
Din puncldc vcder€al ecostruclurii. pllcile carotidienc
por,i c,,ll,'gJrern.mopene,au hcl(r,'gene.P/,rr,,r,!/r.i
cslcasociatd cx riscrcdusdcAVC.Eatrebuiedilcrcnliatide
ris. q 9. Pl6ciateron.LuNe: !) placihipoecogcna(ibro,adipoasi),
Uunbulinrra\d\'ular rl\.(rr(Jrcare(u rrrulalrfrognostic. vizibiliidoa.datoritd tblosiriirehniciiDopplcrcolori
b)llacr nut
Pla.a hetengend cste asociatncu risc crcscutde AVC [7]. eht ecogcM(nbrod\i)rc) rllci liperecogeni,cu uDrbriaclstici
Arrlc li\ul(.hipoecogenedrn InrcLruIuneiplicrarerornJ
 t62 L' t2t aliu tuvuluitigthrlrt
toasepot fi deiemrinatc de aparitiaunui tromb,consecutiv A fost propusiro ./arr..d/e a aslectuluibidinicnsional
hcmoragieiin placnsaude d€puncren de lipidc, colesterol al pldcik)f ateromalorsc carotidienein parrutipui lltl.
sauproteine in placi15,71(1i9.9.10) dupar cumurmcazl:
Valoarcastatislicea ccografrei in diagnosticul hcmora- tipul t phcahipi.r€coge14cufin chenarecogcnsprclumen:
giei in placi esteprczcntatiin tabelul9.5. lipui 2 phci predomnrlnthipoecogcna. conlnand

tipul 3 placapredominlnlecogena. cu mici arii hipoc-

cosene(<2s%)i
hpul,l placan ilbnnccogena cx sauliri uDrbaacus(icar.
S-r constarar caplncilerip I ii: suntrsociate cu prczcn
ta hcmoragieiin pl.tcirsaua ulccratiik)rnr timp cc plarcilc
tip 3 ri 4 suntcompusernai alcsdnr tesutfibros.,^ccasti
chsiiicarepenmc standardizarc.r nx)duluide dcscricrcN
ccotcxtuniplicii llcfomaloasc.
I-.xtrdcrc{ flaLcii.rcprczcntata prilr grosirnea$i lLllrgr-
rneaaccstc'a. esleasinich.icir. Pesecliunihrnrvefsalc,ptac!
arc dspcctde sernilrnir.cu lumcnulpatcntplasarcxccntric.
Irr nrodiiecvcnl.scverjtnlc.r insusrnriilumcnulu,ri o,,ner-
.i'L<..pli(ri ,L,t ,Ub-.J,.s,.fr,e{ rJt(nJ .r ,Jfr.r<re(,-
Cralicabidinrensjonrli [71.l,]xtirdflcain scnscmnio-crudrl
a placiiseshrdiazipc seclirxriloigiltrdinale.
6mduldc nrgustnrc ir lumcrruluicarolidian $te evfllua1.
/'i&q/A l)irci hctcrcgenl hcrlroragie
h fldci ecogr'{fic, pe secliunihrnsveBalcii ,, pc secliuniknrgi-
ll|dln.|le. Sc dcscfic dispuncrc(circunrtbrcnliatA souu )
plilcri\ii $cdet€nnina grosirnen rnaj(imarAncestcia. cxprinir,
rardl 9.t Vdorrcr ccogruiiciin diiSno(ieulhcromgj.i h pl.ci ll in nrililncrril7l. Seraporlcrylgrosilncnpliicii la dinrnc,
S(jnxil,ilil{te SDccililitite trul vasuluinr?lsur:rl dc-alungulacclcifl rxe ti sc obtjnc
srlcl o esli r rc r gf4Arti dL trldturc .t didttrlhlthti\^-
71 ('///dr.Mli$urAren di nrctrrluise lhcc i, {/:v,)ri.14alsururcr
irrdirstoli poarcduccla suprrcstinrarer sevcrililiistenorci
i{i
SienozllcA()iidiofi cstc(lcfiniti cr liind o Flnci cc irrgus-
ti2 5 tcr/l cu celputnr20%, dianlctrul lunreuulri l7l.
l 5 -8 l l Estc prcferau rrportrrea la didmcrrcdeoarcoc.p|]n
iiccastlmeiodll.stcnoTele pol li cuanrificarc ti cofelrtecu
angiogf.tliamai bire. Mlsurareadiamcrclorsanlr ariilor
Suprafala phcii toareli,.rlra,r/.r,ii nelcdrsauaniracru- t.cslrnlcseporlc licc frpe Dopplercolor[71.Mnl-
oarar $ir!/r,{irrrn, situaliciI c,rresepo.iLc suspecta prczen- trplelesurscdc eroareprccunr 'magjnoa fezullxrclc
fj nerslpcriorrc
{a ulceratiilor. Ulce|aliilcpc supfnlalrunciphci rclrrezinra rlc ccografieiDopplcrpulsarsprijini aserriunncontbnn
ceirlftti iiccverlllsurside embolic.ruzarori ai ATt isclrcmi, citeia.. oerohabittu,r,sit,Lii tu ertenllodd l tnt\oDorli
cc I7l. intrerupcrca oontinuirlliiintimeinu poateIi rprccia- aptutfiperttl! dprerio?as.reitd!ii \krcztht LdrarLaBp.
tarpfir ecografie deonrccc nu sevizualizcaziin mod direcl Tronbul intr ntn ptczinti ecogdrirrtcvarirrd.iD
acopernldsup|alelcitl,cii de cnlrcinrima.tn accsrccondr funcJiedc virsla sa.Trornbulreceri.jnsrdlatin mod acuL.
{ii. dirgnosticulccograficde ulccraliea pliciicsleooarunul estecxlrcDrde hrpoccogcn ii poalcll nraprentpc in gincr
clcprobabililalc. t)aci imaginca€srelbarLcbunadin pLrnct bidnncnsiomli.In acelresituxLii.rrombulpoalcfi detecrar
de vederecalitativii sc cvidenJiaza in nrodclar pc doui cu njulonrllchniciiI)opplcrcolor prin e\ cnlicre Lrreila
secuunro'logonalc!un cratercx mrrgininer fdsrte $i flux (un<de JII':,reIn rd. ( u riinpul.|lor h,.lJ.r ne,.,rr ]l
in intcrior(1acxamnrarea Dopplcrcolor),aluncjplacal),an, ecogcns' m1c.fc ce cslc de librohlaiti
h ulcerati.Nu exisri ciLcrii diagnosiicctrnnnirnrcccptate 'nal 'nasuri 'nradal
[7]. Nu estenrcas|abiliticapacilrtca ecogralieidc a reatiza
(: re\i Dc- iri Jepi.t:I..rul.er<lor I I fldJ.]rt0r. difcrenlierca nrtrcnomb ii phcd aterornaloas!.
 163
Tofluozitatea vasuluise manifesta prin nldoircabrusca. doui metode^duce la evitareaunorcrori, prin compararca
unghiulara,aACI nnediatdeasxpra bifurcatieisau,nrailicc rezultatelorIntr o anumiti mdsurn,cele doui m€lodcsc
ven1,la calva c€ntimcldcranialde accask.Modificarea dc completeara. deoarece prinecografie bidimensionxla scde
traiecipoatcfi bilaterali(variantn
anatomica) sru unilarerali. terminadinrcnsiunea realaa lumenului restanliar prin Dop
Atunci cand aparcla varsrnici,ca podtefi produsadc cntre pler se evahreazirepercu^iunca hemodinamica a slcnozei
atcrosclerozd ii hipcflcnsiuneaarterialn.
EcografiaDopplcr ii severilalcaacesteia (exprimatn in reduceren proccntuali a
colorcuabod caroridian pos(crolaleml
poateIl utih in diag- diametruluivasculat[]21.
nosticarearapidaa lccsteicondiliianatonice(fig.9.11). StudiLrlvasuluila nirel intrastenotic vizcazl .'q'r"rrd
ritezeiflu\tlui,la ni''el|l zoncistenozate. Vaharq vtre7el
fluxuluicstcdireclproporlionalicu severirarca stcnozei. Vi-
tezaceama'mareapar€chinrla nivellrlstenozcisau imediar
in aral dc loculde ingustarcmaximi ll2l. Scvcritatea ste-
nozcipolte fi apreciatn prin determinarea, la nivcl stenotic,
a vilczcifluxulnisanguinin diferiiemomcnNale revoluliei
cardiacc. preclmiiprin calcularea unorrapofturiintrevite-

vit za-meximi sistt,lic,i {r?.rrs/ cstc pararnetnrlccl

m{i util.Lnmodnonnal.iDACI valoarca Vmaxsesrcmai
nri..rJe ll2 Jn:(! llll sr.rdiil(Inr.lrrcelrric( rci. r!
(NASCI-lT NorlhAmcricaDSymptdnaticCarotidEndar-
(crcci)myTrial. ACIAS, AsymptornAtic ('afotid Ar(crirl
Discasc)a! irrpus rccvaluarea unor *rndarde xcccplltrc
limp indelungal. Astfcl,secorsidcrl.mai nou.ci valmrcr
VmAxS)' 175cn/scclo pacienliisimpr(nnatici eslcc0p{bitr
sndclimitezcgnrpulstenozelor > 70%cu acuralclcii bcnc-
F,A.9,.1,1.
Si!uolirutc{ rruscului intearc(t)of,
{ncrci co|1rtidc liciu maxln. L{ pacicnliiasimplolnrtici. Vlnoxs > 200crnl
sccdelimitcazi grupulstenozclor :, 60%Ll4l(11g. 9.l2).
RelaliadiDtrcg|I(iulstcnozci.VnraxS ti dcbiruIcrrotidi-
An€sleprcrcnl rl in figuro9.13.Stcnozele cu scvcrihtcnr0i
Ingh$tco diluzda Fn!tu/ri dciinciresilua-
'ds.rrirl
lia ir c0rccomnoncnirnredic nrlinrAa pcrclcluivllscrl-
luf csteingroinli pc di*anlc u)ori.iD nrodcifcurnlcrc|lli.rl.
(lrosimc!stratufilorcdic+ intinradepl$c\irc I.2nrInLl0l.
Crosi ca pcrctcluivasculornu o1l$ intbrnraliidircctc$i
cuantificabile
a!uFrr.trisculuiunuipacicnlanunre.
EcogrrffADopplcrcu emisiepulBrttr
UltrrsonogaliaDopplercu reF,iczcnr,rre specraldcrtc
mclo.ir ultrasonodprinraridc cvaluarea scvcritllii leziu-
nilor caroticiicnc
cared€i€mrintrsrcnoz?l
rnainarc dc 50%I
di.rnretruluivascL,lar
l2l
Stenozele nraimici de 5001i
nu dcrcnninlmodificirima-
lore alevitezcis.rucaracterului
fluxLrlui
sanguin$j,dcaccca.
cle suntevalurLcmai bine pdn ccografiebidinrnsn)nali,
cventualasocirl.]!u I)opplercolor. SLcnozelemai scvcrcde
50%redxcercr di.rnretrului lxlncnLrluiperm€rbitbcnclicia-
za de elxluarcatatprin tehdcaDopplersp€clralcAr$i prin
ecograliebidimcnsionala. Cu cer stenoza€slemai scver,, Fi!1.9,12.Stenzl carctidrani:lilezr nlximi sislolicn
nuli
cu aiAlinragincabidinerNionahcstemai dificil dc inter- crcscuta. depn$$c]04 cn]sec.intrucirproduce drrcfacidc aDbi-
pretatiar sursclcde eroare,nai multe.Conrbinarc.r celor guilatechie $ila acedsta
valoareadoncnilLluidevireze(shgcata)
 164 Ecogtutrl .dpului $i glihlui
considedce VtD >100 cdsec indicncu mareprobabilita-
tc stcnozi> 80%[]21.Pentrudcpistarea ac€storstenozeau
fostpropuse maimultevalorilinritl: I 00 cln/sec(NASCET),
105cn/secl2l sau135-140 cnscc f5l. Valoarca 105cnVsec
are se$ibililatc fon(e maredar specificitateccv! mai fedu-
sl. Esteo valoarcutild pentruscrcening.carepcmite si Du
fie omisnici trn caz semificativ.Valoarea140cn'scc ue
specificitaleaI00%darsensibiliintecevan1aircdusi$i exisra
deaomitcurclecazuris€mnificative (119.9.14).
'iansa

io 40 50 ao ro ao 90 too
% rcdu.crc { di!,nct.ului

ri& 9./J. Rclatia

dinLre
studulslenozei,
vmds ti VtD(lupaZw-
icbcl 16l).

marede80%runtinsolirc,deobicei,dcVmaxs>2s0cn/sec
2l. DacI lungimeasrcnozeiesre nraimrredecetdiametul
initialnl vNu[ri. atuDcivrlorileVnaxs suntmaimici dec61
ar fi de aflcplalti aparla diametrenraimaridc 1,5ntm alc
zoneislcnozate [8]. Stcnozele foancstranse dctcmrinttrcdu-
cefeaVnraxSdalorili rclistenleicrcscurctallux.
Nici o metodifi Dici un poramctru nu pcmritcuanlilj-
carealo{rtc prcciseir srcnozelor (cxrdiferenlicrcintfe6l%
9i 65%). jirnc sclcrii vitc/aictcdinrlojicr
F,&9./4 Stcno^c0rotidialii
ExisLlvrlori d(linil.:rr trbel. err.:pemrirdprjriereas.:- r)rullcrcscutl,
nrevakwc00prollpe
l7(,cDrscc.
verihlii slcnozeiin lirrctiede Vnr0xsACl. PcDtruun anu-
lDit gr d de stenoztr pot fi ca!0crcristice mninrultcvalorialc
Vmrxs. iar iucadrarca sevenritiisr€nozei sc fAcem crrNe l'lxlsti sitrulii henodinrmiceparricularc,
in careutiliza-
pcnru caresunrcAmcterislicc aDumite domcniide vahri [5. reavalorihr !ilezelorinstsntanee GistolictsAudiaslolici)
l2l. La personnc linere,activc.ou contrarlicventriculrripu- estelimitltttrsru irducc rczultatefalsc.Sctrdereo !itcrci dc
lcmicl ti/sauduII fumat,Vln&xsin ACC$iACtlpoatcdcpaii cifculalicl&lacienlii cu insufcien(trcardirctr.stenoztr{oii-
150cn/secllri cr nceasta strfic un semndc stenozi[] 31. cAsauslcDoze vosculdrc supraetaj&tc
dctcrmintrsubcstima-
Nu existtrv{bri detenninote iitabelc dlc Vnuxs pcniru reasevcnliliisrenozci. Cle$€reavirczcide circulalicl,rpa-
curntificarea stcnozelorIa nivclulACC ti ACE. Esrcpro- cienliiancmici,hipcrtiroidieni sa! cu sindromhjpcrchinctic
babilca valorilcVmaxsACC strfie similarecu celcpcnrru cardiocirculator dLrccla supraeslinnrcaseverititiistcnozei.
ACI iar Vniai(SACE si iibn valorinni maridecil in AC] Penlrucvitar€aaccstor limite$ipcntruoptimizarcadi gnos-
datoritipulsatilitnlicrcscute. ACC podtefi srudiatiin mod licuhri.sepoalcrccurgela calcularca unorfaportun.
optimcu Dopplercolor iar stenozclc la nivelulACL nu au
imponanF clinical2l. Rupon sishli.(RS)scc lcnle.zlrrnrfbnnnla:
Weza telediastolici (VtD) eslc laarie uritapcntru carlro,
RS= tl:l (o l)
terrarcastenozelor dc gradmalc.La st€nozccu redxccrca
sub50%a diametrului, VtDnu scmodificn.Ll stenoze pcs,
r€ 50'20Vrl) cretrcdatodtaaparilicigradi€nrLrlui presionat
diaslolicprh sienozr,iarla stenozcnrai RS mponul:isrolicl
sercrcde70%crcf-
tereaVID estefoancrapidd[]21. Vnrds Cl \ltezr maxld$ \r{oLici nr lcrxl slcnu,! rcpaLaL
ni Acli
VtD csteulila pcntrudepist.irca stenorclorrrar mm oe
vrn sAcc rne/r Draximasi\lrlrcit in Acc rru\tnral dc
80% ri carereprczintiindicaliidc rratamenr chirurgical.
Se
 t65
Vmaxs ACC se determini inACC. la cel pulin 1 cm in Obstrucliadislals,la nivclul biturcalicicarotidicnc.al
ACl sauchiar localizatiinlracnnian(la nivelul sifonului
J i! ' ir e de b i ru rc a l rei .n rF o /o n i n e s rd ,o / r.rtl i l . i n In.,,l
nomal. RS < 0,8 l8l. ln caz de stenoz. aACI, lalorrca Rs carolidian)se nanilcstn,1r nivclul fluxului in ACC. prin
pulsatilitate
c r ene.ll|s r; o fe h ri e h n e rrdIn rrJ\a l , n l . R s f,rtri n{ i n nrarc.rcduccrcafruxuluidiastolicsaureduce-
lre I $i 2 $i severitateastenozci,carc urca dc la 0 la 50%. reaamplitudiniisist(nicc datoritnscideriidebituluisi aspeci
Cu alte cuvinle, dace RS : 2 corcspundcunci stcnozede asinetncsdngr drceta l2l.
apfoximativ 50%, RS:1,5 corcspundcunci srcnozcde cca. Pxlsa(ilincafiuxnlui nr ACC este,in mod normal.si-
25"r,L5l. metricasmngadrcaptr.cxistdndflux cu rezislenliscizuti.
Valoarea RS esteconlrovcrsatl. In timp cc unii afinni AbsenladJt,elrt.,i a fiuxului diasrolicesteun indicator
ci RSarfi chiarmaiulil dccelsimpladctcnninnre a Vmaxs semlillcalivdc obstrucfiela niveh AalclsauACl.Mesura-
ll2l, cl(i aulon sunldc pnrcrccl RS poatefi utiliTatdoar rcapulsalilitnliiprin indicinumericispecificinu arevaloare
penru cuanlilicarca slcnozck)r ncsemnifi cativedeoarece. m diagnosticn deoarece nodificerilesesizabile aleacesrorrn-
cazulslcnorclorscvcrc.pcrsistcnla turbulenfeipoaledeter- dici apa.&ar la stenozelrlaimari de 80'/".Muh mai udla
nina rcz lta(cinccnc[51.In studiirecenre. valoareaRS > csrclpreciereavizuali a asimetriei cxrbciDopplfl []21.
2,5 idcntiiicnstcnozclc r- 70% la pacientiisimptomatici cu Ldryit\,a\p&tftln n semnaiului Dopplcrcs(ccar{c(cris-
acuratclcri bc ciiciu terapeutic maximin tirnpce valoarca ticnpcntruhftnlenlajetuluipoststcnolic (iig. 9.I5).Tu$ -
RS > 3 pe|miteidentillcarca stenozelor > 60% la pacicnlii lcnla{parcjrnedialtu avaldc slcnozn,nu cstcrxi!lI ri dis-
a'imptonralici ll4l. parela 4 - 5 cln tu avaldc stcnorl [51.Trrbulonlanraximi
esteinregislrala lLi I cm in avaldc hc lstemozer maxlne.
Rapoul diastotL(RD) sccalc{leazi trin ronnuh 'furbulento lluxului cslc 0sociatI, frccvcnl, cu vibralii ale
peretelui ortcrinl(zgomo!m rAl).in stcnoTele severe.acesre
VID A C I
RD lL2l (9.:) vibratiipotdelcnnnuscmnalcputcflricccu frecventajoasd,
vtD ACC' pierdereo dclinrittrriinnrrginiiswcriorre a traseohrispec-
tfal.aspectdc Ilux simullanbidircclionhliiTgornotrugosIa
inrcgistrarca audioa scnnAluluil)oppler.[8j.
RD- $ Nflu ld id slo lc:
Lirgir$ spcctrAhcrcitcpropo4ionalc0severitateo slc-
VlD A( l vncTu1c1c,li{sloLici\ h A(r. h l.qrl3rcnorcir
oorci drr nu poatcti cu*ntificatil in modsatisliciror021.
vrl)A(( - !ne7rreLcdirsroLl.i hA(C, presrcnotic Su^e d! eft,arc tn caaluorco./taxalui la tidian Fin
tehnicuDontlat spcctrul
( r /Jlc .lc \ rrcTcJ.rror.drerc rhh un(i.(,, r|llruli\(u
Vabrilc Rl) cresctbr e nrpidpenlruslcnorclcnr0rDran
scvcrilrlcA slenoTei. sont prezeololc ir l0bclul9.6.
dc 60% Seapreciazli cii I{l) ,' 5.5sernoilicllslcnozlieu rc'
du0erea pesre80%a diarnelnrlui u2l.
Iu raporlufilepfezentate sLrnlutilizolcvitczc.o{rc trcbu-
iescobtinurecu corectiaadecvrtila unghlurllor.D{cd ir
mpofuri seutilizeazitiecvenlcdilcrcnlidlc.cstcimpoi nt
ca ambelevosesiilie obordnlcsubaccldfiunghil5l.
lotbnnaliiasuprastenozchrcarotjdicnc pot li oblinutc
ii pdr s(Lrdicr$ fLxulLriitldrtcrucabt li nnun;1.|n r|,o(l
nomral,llLrxLrl in ACC arcpulsdlililalcrcdusidcoafcce T0%
din slingclccarctidianrrcccnr A(1. Curbaspectr.rliinregi-
slrall in ACC scrmdnicu cc.rdn ACI. Studiulfluxuluiin
ACC olornin i)malii privnrdcxislcnlaunorleziuniobstruc-
rivcoriundcin sistcmulc.rrotidian. chiar$ih zonesituatein
alardposihilitirlilordc studiuduplex-Doppler u2l.
Obslrucliaprcxinrali,nr amontede locul examinarii, la
nivelultrunchruluiaderialbrahiocefalic saual emerg€nlci
carclideidiraofti semanifestiprin redxcerea amplrtudjnii
semnaluluiDoppler,nrrtireanndelDopple'r.carcprczinll I,a.9./-t Lirgne \pectralr ! \cnrnalului Dopll.f in zona
accelerare lenti ti aspectasimetricstinga-drcapnllzl.
 t66
Ecogrufid capului ti gAtutui
tarel q 6. Cauzede subesrib{c a severitnli stenozelorcmndrcle.
Cauzclede vitezecaroaidiene falsmarj. conparauvclr
- unghidc abord> 700 severitatca stenozei, sunrprezentate ]n rabelul9.7_
- vizualrzorc$rboptimaha vasului Apli&rea acticd a analizei spectftte in dioglosti.ut
nbrrcrer!nhedibulei ti cuannfcuet sevetuuii s.enozetotcu.otidiene
- tlaci aterorMtoasAcu umblEacusticE Aplicareapra€ticaa analizcispectrate
addnciDea hde a vasului
esteurih pen.m
stenozcle mai severedc 50%Siserealizeaziin crape[12]:
- stenozcte
ftulliple,elajale - sea'ralrzeazifluxul in fie€areACC, in mod comparativ;
- daca sc suspecteaziprczenta unui flux anonnal in
- reduccreadcbitului cardiac ACC,s€detcmin5dcbitulin fi€careACC;
- stenoza vasculadprorinala - se determilleVrnaxs $i VtD in zona srcnozattr.DacA
obstrucfaACI distah acestevitezc sunt fbartemari fi nu cxisti motive d€ a bdnui
- sifopatiela emcrsentaACr sauACC o crettereartefactuald a vitezei,sc stabilei,te
diagnosticul
- hcmatomsauhipefensnmc int.afaniod (cdem) de stenozi, seve.itateaa€csteia$i nu se mai determintra\i
parametri;
- dactrVmaxs sauVlD nu suntexcesivde mari dar exis_
Itr imaginibidimensionale sugestive pentruslenozaisevcra,
s8uoricenddebitul calculataratioregterca aftefactualtr
a vi_
ftr?t I Z Cauzedesulllesfimorea revcriltlii stenozelorcatutdrene. tezelor,se utilizcaz6 raporturilc pentru a de6ni severitatea
- xnghideabod maimic d€cdtccl cahulat
CuantifrcarcaseveritAi slcflozelorcarotidicnesercali-
- stenoztr sevedcontralaterald zeazecu ajutorulunor criterii numericecarepermitinca-
- fi stulnancfio-venoasl
intncraDiann drarea stenozciintr"o anumita c/ord /e .reveritate.Acllle
criteriisuntprezentatcln tabclul9.8.

rdrel9.r.Evaluarea
scverniiisren
oz.lorcarotid
ieDcpfir)param€trii
muttiDli.

[n.rs(MHz) IrD (Mlir)

( % )0 543 "fl;t Rs 543 .',1?"" lu)s LlrSla
Is

:t2 5
< t 25 <1 , 8

< 12 5
> 12 0
50-t9 >t25 >l,ll

> 125 >1 , 8 >2,

(D+) >250 >3,?
>1 3 5
<25
100 NN
Ret.bihl.[ 5,3, ]0,12, t,
n = irct*Mt; N-= 4u e aPliii lwetk vnnal"l D.pple4
eenua.ste >7a9t i.rpti.,tut - identic .u lutete tt)h . etuta .te teasuprot | - h pucten i tttn u.p6fi arupii, du. d Rs>4
atc tun.jidat,t br @turc: n-- q^\te naLor LpE:intd + *l-,i)i*
tH, catrq@ihawoh.n. ttt tft,*,t" Fnss
tF. 4&pt/no.;oti i lts Dd, pr?to\;n.re nltj ".".t, ".",tturahtu):
"

EcograliaDopplercolor
EcografiaDopplercolor,introdusiin diagnoshcul vas-
.ulrr in ulrimirls an,.arr ma,JlJr\an,Jjde a peml|re co-
rclareanodificariloranatomicecu consecintele lor hcnn)
dinamice.Apodul rccstcin€todese manilestinai xlcs in
domenixidiagnosticnluicalitativaL stenozelor. dcri csle
posibili ii cuanlillcarcascveritiliiacestora.
Dioqnorti(ulelitativ rl,rero,/<lorcarurrdr.. tr.r f\.,
grafieDopplercohr bcncJiciaTar de rnairnultcscnlnc.Afla
de separare a {tuxuluicstcdefiniticafind o zoni x lrulbului
carotidianh carcfluxul marginalseindcparrcrzir d! perele
daloritndilatnriilumenului,iar lirgn pcrcrcatxrc.nr srsto-
li, o zoniidc flux cu orientare(ii crlbrirc)nrvcNati.Atero-
sclerozacstcun pfocespalologiccu dczvoll.rrcasi'netrici.
Abscntaariei de separare a lluxuhridcnotnfaFul ci acea
zonl cstciediul unui atero ti rcprc/inll un scmnprecoce
dc rtcrosclerozicarolidiani| | ll.
'lehuicaDopplcrcolor pcnnilc idcnrilicarea cofecti ii
ap|tciereaconlinuiLiliivrscularc.l{ ivelulbiirrcatiei.Pnn
rnetoda Dopplercolorsc cvidcnlia^ansclesaubuclelevas-
cularecarepol dclcnnimopurcnla irrvcNare
a fllLxr.ui u3l.
yeroda Dopplercolor asigurlo rlinicre corecraa ths-
cicnluluide US iii corcctiaoptina r unghiuluide abord,in-
trucalevidenliazigeomelri0lluxului in lunrenuL lascular.
l.ipsadc culoarcintr-oporli nc u vas lui pennirederectorc{
plicii otcroflmtoasconogcncfi hipoccogene saua lrombu-
luiilrraluninal.
Turbulcnlapostslcnoliclsc trAduceprintr-oituagiDcir
nrozoic.cu l]ux p0rli{l invcrsri $i curen(irnargin.rli(1i9.
r).l/n.Ah:cDxrLurhul,.ntcr in 'nrr<BIlvr: oJurJlr :ttrc(i.:r.:.r
raprdi n abscnlcistcno/clor.I-ocaliz0rca mprdi a loculuj
ri?.9./tt tixaminarcDoppl colo| rurbulenFfluxului asociaii
uncisicnozccuoddiene
t61
unde se gdsc$c VnraxS ajetului stenoliccstc.dc ascmenea
posibilaprin tchnica DoppLerco1or.Sediul Vmaxs estere-
prezenlal.iitotdeauna, de locul d \rasin care fenomenul
d( dl i d, I! ,' re i nrensi ta.e
Inr\In:r I In!cr\ Jr ee\ r r er naa cL-
torij sauaspectde rnozaic).
Ulcerele in phce pot fi diagnosticatecu acuratelecres-
cull daci in cfater se evidenliaza,pc doua incidenteono-
sonal c.fl ux col or l l 6l .
Cmnti|icaret seretitdlii ste ozelo. cstotidiene c\ aJrJ-
lorul ccografieiDoppl€r color cstc posibild,darnecesilnla-
cilhlli de soft\l are deoscbilcalc .rpamtuluide ecogmfic.
Rolul ecogralici Dopplcf color in evalxareastcnozclor
ca.otidieneesteprezcnlatsinteticin tabelul9.9.
?irrd ,.9. RolulecogmfieiDomld colornr cvaluarea
stenozelff
l . C al i l .l i v
- ldcitilicarc.raselor
- claluareaLorLuolilntii
- JJ.,rdrco rod.n(1fl 1.tr.,r< n^-l rr oncc
cr pk. e
-'dentificrrcapll.ii hipoccogcnc
- idcntilicorcaulceruluiintlacr
- c!flluarerjeluluj *cnoricl
- localizaren
Varuxs
- scurLcn^dur.tuct(annnilrii
' 0rcircruproduclibilil!rcd
rczUhrtclof
2 0rnriLuri!:
Apotul ecogfalieiDopplcrcolor in evaluarcalluxulul
carotidiancomporalivcu rncbdadupl€x-Dopplcr csrcpre-
zcntstin rabelul 9.10.
Studiicorllparaiivc pc loturimaridepacicntiaudcmon-
strstcn,in patologiadlcrosclcft)tica a carotidck'r.rchnicile
Dot'ller au valoarcdiagnosticlapropial,dc ccll a arterio-
graliei$i ci utilizarcabhnicilorDopplercolorsporc$csen-
sibilital€aii acuritclcacxrminlrii !81.
Hcografi d DotplJr(,nrr suprrpune t..,, {rgLrriinugine
infonnaiilc analomicc$i hemodinamicc. Mctodaare rolul
der usura>i\'un:rJuralae\dnrndrr\i iI niri ur (a,/nu In-
locuieitclchnicilebidimensionala s!uDopplerspectral.
Diagnosticul ultrasonografic
al ocluziei carotidiene
Oclurir carolidiaM.definitacarcprcTcntend obliterarea
complcEa lumenuluinnui scgmcDtal axu[ri caroiidian.
esieo cntrlatcpatologicaa careidiagnosticare
areimplicatii
168 t:.ogralia &pului ti gntului
!lso.ogfunelDolplerpuharti Dopplercolorin culudrcapal{nogieicarotidlerc
Tabel9.10.Rolulcomparativ 1171.
SonografcDopplerpulsat- duplex Sonogralie Doppl$ color
cu \ ilezemari
e$ntionareglobaln.idc.lincnralld lubnlerla 91jctL!llccxccnt.ice
cdred tutca fi ollise la eaplomrcadLLplcx
erplorareasimulL!6 a lcsulunlorri nuxului nu infonnaie snnuhediD timp rcll r5uptulesuturilori fluxului.ContnsLonelio
cstcposibilaintotdcauna rul nrtrcpc.ctclclasculdr!i lumen.estimarcmli corcctir lumerrluirestant5i a

evaluarea Dopplo rudten dlflcili

uDChiului evaluare!foadculoari ricorecti a 68hn'luiDopplcf
examimrccu durati lmgi achizilicn! i!datel{)r

terapculicc maiffc asuprapacientului. La diagnosticul oclu- Ecogrcfo DoUtIerc enisispnlsati p€rmitcstrbilirca

ziei carotidicncconlribuie,in propo4iev.iriafi.toatctchni-
cile ultrNonograflcc.
l:.ogfifa hitlbnensionaldsugefeazddiagnosticulde
ocluTi€printrczcnlapulsaliilorarteriale anonnale,longhudi-
na1e, pafalelecuaxul vrsului,lanivelulsegmentului prorinraI
al zoneiobstru{tc.concomilentcu absenlapulsaliilorafi€ri'
alenormalela nivclulscgmcnlului ochs,Lumenulvascular
estecompletumplut cu motcrialecogeniar,in cazdeocluzie
cronictr,s€constattrdimcnsiunircdusealevasllui(fig.9.l7).
EcograffabidimcnsionallDu poatestabilidiagnosricul
dilrentiaLinlr€ o stenori dc grod lbartemare,cu llux fi-
liibnn pdsratii ocluziaoomplctil.Pc dc alteparte,un vas
&parcnt patentla examinarcr bidimcnsion&lil scpoatedove-
di completoclusla examinrrcaDoppl$ l5l. Claatare.di0g-
no"riculde ocluTiecarondidnA doerprin coro-
i': sldbrlcrrc
boflrcadatelorecograffce bidimcnsionalc cu cclc lirmizatc
dc sdrograliaDopplercu ernisicpulsat6.
deocluzica cerorideicu ajutorulu or scnnc
diagnosticului
Semnele directeco $taudinabsenFsemnalului t)opplcr
la nivelulsegmentului oclusll0l asociattr cu aspeclde flut(
bidireclional cu amplitudinccgall dc o pane li de altaa li-
nici izoelecrrice - aspectde "dulc-vino" sistolico-diastolic
- la nivelulextremitaliiproximalcr scgmentului oclus(vdi'
ular thunp - engl.) I'7) lj,g. 9.18).
Scmnclcindirectesemanifestlprin &ltcrareo flrxului ln
ACC: acestedevin€ar€nuatavind vitczi redustrti aspect
rurnral (urbei Doppler[5] tr rc L,\ni!ar!.rctlerearerisfen-
r.i. r.:strrli! rcducerec fluxuluranI.:gr&J Jia"r.Jli.'Llll. in
celcdoudACCfluxulpoatefi asimelric.
Dczvoltrrcacolateralelor prin AClj ii irigrr$ uourte-
ritoriu ou rczislcnti joosa ducela scldcrcaindicibr dc re-
zistonltrin ACjE,lcnoncnC,erntmit intcrndlizanlaACE I5l.
Daciir€zisicnlrin ACE scade,inACC poatcdistarcaspcc-

a) mmbozi c&otdiea rcccnti:vdul arccalibrunonnal.ldnenulocupatde matcridlLpo€cosen$i nu se

fig.9.lz ocluziecatuLidiani:
multrcdus!i lunrenulocupatdeMterial ccogcn.
selml Dopplcrcolq b) oclvie lcchervasul(virfundesigeti)m calibruL
inregisrreazi
&h9..r& ModifieiitiDopplcfir ocluziaceotidi.ni: r) lbscntasenrhlluhrinr segnrcftuloctusib) fiux bidirectn'nalla cxtremitalea
ploxnnxhtr scgmcntului
ochs.

tul dc flux inversalprok).liastolic i&raspcctulcurbciDoJ)- Dilcrcnlierea intrc ccledoudenlittrlipatologicccsteimpor-

plcr rcvinela nonnal,in pofda ocluziciACl. tanHdeoarecc ocluzianubeociicillztr de tratanrcnt chirurgi,
Alare fluxulcolntcrltlperiortihr {oricntatdin alhrt snre cal in timp cc slcnozasevericslcJ)(ltenliol corcckrbilipfin
nrtcriomlcraniuhi)(iig. 9.19).in arlcrroftalnici scinrcgi- cDdArter€ctomic [71.I)iagnosdcul diferenialintrcceledoui
strcAztffux bidircclionalsauflxx arcn at, la nivclulpo4iu- cDtittrtipatologiccse srabile$lc uncorilnai uior cu ajltonrl
nii posterioarcu orbireil8l. mchderDopflcr color firnJ insJnecesarit rUlizrreasenri-
Irrincipala
problcmide diagnostic difereolialat octuziei bilitalii m8ximca aparatului 0l. Tehnicrl,owerDopplcr
crrotidicoco constituiertuati cx .h sti)r'ni.ctrfl\x csteceanmiutilil metodiultra$onorA pcntru$ihbilirea didg-
"n dclcnnirtrlln seln-
filifor . in {ccst tip de stcno/i. fluxul nosticuluidiferenlialdintrcccledoui condiliipalologi0c.
nal Dopplcrmonofaziccu nrplitudineli liccvcnl2tredrjsi. EuaArufa Do?pler cobr e\i<leo\iaznin pfincipiu. acc-
Traieclulpcrmcab il estesublirc.sinuos9j.odcscri. cxcenInc. lcr$i scnnrcdirecre{,i irdircctccn Sicxanrinaren Dopplcrcu
enrisicpulssla.Seco|l$tti Abs€nla cuk)riilr nivelLrl
scgn]cn-
tului oc[N asociolllcu l]ux bicolor(ftr-tc-vino)la nivclul
proxinldlslocluzici $i llux pulsatil(nprirs-stins) in ACIC,irr-
dicandrczistenla clcscutliin amonle.Cuknreaesteprczcnti
in sislol6iiabseolililtdi$siolA [01. Dc asemeneo, scobscrv4
mversarcr culorilornormle la ni\'elulnuxuluiorbilnr
Aportulsemilicalivrl ecografciDopplercolorincv,rtu-
are0ocluziei carolidicrcconstiin posibilitatea d€dilcrcnliere
|apidlintreocluziicompletn (firi 1lux)ti srenozacndct,avind
liux IiliformpaslraL [ ] .lI. I)easencnca. tehnicrDorp,crcoLor
aiull la evitareaamplasArii e$anlionului peo phcnhipccoge-
nnprccum$i la aprccieren r0pjdla scnsului lluxuluiinorbira.
Ancrrkmul crroridianrd{\:lrdte,rerdr.| .r{\.rmi rred
e(ogralicdbidincnsiondnsc conslaEca raMpulsatilih-
rcroceruicah docclatar Laexanrcnul clinic seallarpc rraiectul
ACCsauACIiiare peretiiccogcninertravtli,rfialiin relatie
dc conlinxilarc cu peretiicdrotidieninomrali.Lumerutmr-
fi&9. 19.Circulaliccolateralih nilchri orbitei.in vaselcrctroocn ,ei conr:nua lun,cnul Lr.o||ilrn l.r ane\ri.T(.le miri. cor-
laresoinrcClslreaziilux artorialilvesar. tinuitateacu hrmenulcarolidianpoateIi greudcdemonsrrat.
170 L..grdhd Ldruhti,\i sAhhi

In ltrnrcful rr.!risDrului pol3parc rnaseecogenede tip - descendentn dc a luDgulACI. pomind de 1abazacra

p .,r ( ( 1 r n. , . i . . . , \ . / , ,rr I In . J l ..n ,.n d l-1 n P l p (r< r.). JJr< nIl ,.i )i ni IJJ,r,Lr L. rJ\:r/..11' rdrnrJr..r r <
sefrnifici hurhori inlunc!risnlala (iig. 9.20). Disectianaurraticn a ca()tidci sc poalc producefie prn
ttcogtoJiaDoppl.r \pulsat nnii,'i rol,J evidenllazitu lo- flexie. crird lasul est. cornfrin t nnrc unghiul mrdibulei
n re n uldnc !ds nm luif l u r b i d i rc c l ro m'l n l e -i L re l ro gnd-cu )r \er e !< l < .er\' ' 1. ..rt.I' ..,r(. r.r l n | (\.r,.1) , r o-
.,.",( ( , , 1,\ n. j, , . , \ i,./.,.1 .,,i .,,J i J J ru d .c .J U ,)r .Jr.,ri Jrl
\ ta(i e.crfoti da hi rd etal at.r pc suprrl xl { col oancicc r \ lcale
carotidanonnali. I). !scnrcncd,tchnic.tDopplcrcoloraiulnla
delirnitarc{frccisaia hnncnului pa|!lrrliri dc zonnlrorrbozala. L grdl d bi di ttch' i oudl ar' r.r!r" ..,/,. L,:,r(\.. t J! . dF
i .. . .)r-.r< .,j ul .,l i ., di ,' < r.i ' r., ' i :,r.l ui i n t' . ||iur r l
ilisccala.asociali cu pfezentaunui .cou llncdr rnlcns. anF
ni { l ctcl ni rcaridc l hl Lrrafei i si turt i n i nr.ri orull um cnult r r
cxrl )l i di an (l l ap i nl i nral )saudLrpLi cl l rcN ri gl dai d l um cnului
cxi ori cl i a. l i i ri i l l ul Lrrrrc15,71. A desex. nr .rz d. d iscc( r c
l r.urnrri ci lsc . c! cnl i azido,rfhemorrgi N di n nrnl cr nr cd .
l :uarl i l d nr{nnrl tropri u-zrs.
l;Li,llrdlin DoT'lo lst,..t d/ nr/1i rrr,) s(rLdh/arprc
/cfl r. (l i f!' etr i i crrrctctrr fu\ul ul i r l i .cxtc l un) cr . Di'
sccri rfo,rl c pftxhrccrt)rrefl . i f\cr\ri c (i r l l l s!l l uncll) u
l l u\ul ur nr,\( L I5l e c\rl ur1 crftcl cLl rll l t\ul ui i rr i\ ( | r i
( l : f.nl ru r rl .l .rfrrrr cl ccl el cdrsccl rcr r' sr' t)rt:r r t ulr t r . i
i f A ( | fi N frri i c col .l .rr c. l rl u\ul nr l rl crr e| r1 t r ( li r uc
,rspcclIIl sxl l l . .hr.f h { l i sl r r{r dc l o.ul di s..!i cr.Lr t r i'! nLl
Ii ,r1c:r i rLisc ,fD t)Lccr .Lrl { )rr (hl (!rl a (1.brl urr ul, r s.
l l c/(nl r ocl u/r.r c ,,1rd,ei 'rl . i sl l l t correori rrl .rr (ul bulll
crrol (l i ri r rrrrrrrl i r rbs.rl r t)l l i e,]di ,l crnrl (' rs. !r ir . L$
z,i (1i s..l rrrLru i l cLoscl ci ozr(| | .t,1rgei ' l el i ol o!r. I l( )
/ , L.r..1 /r An.\rL s ) . r Li. r lLr onho/ r r . r l r t r lr r r r er . 1t r lr r o r i r L r i c
,\rl | rri i r l hkxl r\u (l rl crtrIrrrsl .rri /. t)( s(gri rc r lLur i! l
I | t runrlt)rrn rcn l,rll\ r ii{ l( \ ar ler Li) r n( , t r i' , iu, r l( 1. r I i[ , i r , f r
! n,(l In 'rii,LlL Lri
L ,Lirh ii nr iL. LI r s . Ls c lLl h rrL\cul r\( ( f ,// t)cr\( 1.S e e,rN l nl i i ng.si i tr hihl.
rLl ,it).,l i sl :nl r n),ri r t,.l cl cl ui.^( ( . crLrc(hcc,crllu\ uhLi
l ..\.1 | r,l .,r" l r!r ' ' ri ,' r. . .| | l rl
I'sru(lo xDNrisDk lc puic r r oLk l|. nc r p0 c . n s c . u l 1 \ nl i .l .i 7,1rmi i l .s ( ( pr(' \Lr l i l l r (j i g.t).l l ).
' | | , , "..,' 1., ..,\,. : ' . IrIr.. .." tr',,.'r',r. l )i spl nzi nl i l rrortruscl ' l trr:i (s1.t) rl r.l rutf c,rf.{lr lc ni
ti , r '. . r . 1
\ r! rl0 r sn rLo pcfrliik ! d. c ndulc r ec l( nnr c e. r ol In a . L r ni i rU rorarcrpcrcl cl urerrol i (l i rrr. cu /on. rf(ni nL. (le lir g
rrcf trru f i i f r' .r111).f. 1| nri nui ri rl i i sl rrl r!l or. A l r. Liur . i
\ )ecirtl (trtciriL r ia sl ! ! ) r ir lc li t r ) . c J c c r . c ons lr u. l i ! . r l .
\ rsLrlu (trrch LL fi)( r \ iLr lc r t [ N! r s er l! r r c Nr . l. l i b r o csl r l .crl i 4l ri fredrl ccrh ni \ cl ulA ( 1.l D ei n! r c\i sl i (t cs! r .
(. r hr , l lr , r . , r . 1.1 ..,r . t.l :,,' ,,i 1 .r.' ..r1 . ,.' r,,,., ri .l l rel .. l )! seri inrN fi ! .spcel ul urccogrrl i exl rec slcrbolr
cu luf r c nulc r nnidi rn . rc p fc /c n l i D Ju n rd c \a r.l h cn l (!n L l ' r.t1 ..,t1,..r(nr.r.?i ,,t,r.r,.r, r, l i .rl
"l
p u l s r lil llt ) 1. l' . ir r . h n i c ul )o p tl c r.(n o r \c .\i d .D l i r/. l l u tl mi ri rcr c\ol trl i .i trci .D l i l or dup. optrafi r dt cr -
xu l r pid,c Lrr s l) c c d r c n ro z i c . n rh o l i )m rti !n c h i pocl ogc dart(' roctomi cc:rroti di rnn sc rcxl r/.!/at nr.r)d opnnr
n r a llat ain c onr x etc u c rt1 )l i d r. t)ri r rohD i ci l cul rrrnnrogul i cc. In zol l r otcml l i lipscir c
l) is oc t ir r ar ot id i .rn nc s rcd c j rn rl id c c a ttrcl trn l rN unul ccoul i Iti mrl . \eregu rfi rarl i l cnrufrl . fosLo| .rr( nr por
sp r! r Lr r dr l. Lr nr plLerlu s i i rg .. i N fc i n l i mi i i n r.d c \au. nrLrh dctcmi nd prc^nu Inrgi nrspecl | l rl crrrrcrte. chi i lr i r r b'
n ri m r if lt r e ur eill ei i rd v c [l i ti ! l 7 l . s frl i u c s tc d ofun]i r seul afeci di !ei rrcr!frtturtscl ,)crl . l )r.a i rr l i mpul of cf r
ltl.t lunit,, li poale prezeniaunrLs r fr,ri rnu t. ofineil de 1i .i au l i )sl uri l i zrl c D al churi \enorse.l nl vel ul rccsr or .
co rr llcNre cu hxneoLrlade\'afai. pol l l prrrexnornal l idc fl u\ mrf.rL.r l urLnrl cD lcr r l lr c r a,
Dn pullc luldc l e d e l e rl n re c a n rs fl l ]l ufai ti rg e f eri c.di - l i tczc rnonnal cl cnl N i sau de rri ci al e fl Lr\ul ui .i n t ) ondr
i derti l i c,rri iurui l umen l xrg. frt.nL. fri D rchD rcdDopplcr
, 1. , dc , r J . nr o u !,r,.r.,r,r.l .l e l ..r" . ,un< ..\r- col u: i o anronrei i i r aral de l oeulgrcl i ' i ,\ i rc/cl cfi r st c.
1!rri. ir) c.fe se asociazi cLrdisectr xorieriofacice I l9] san Iul cu$ci l )otfl cr sunrnorD r.l cl :01.

d

Fie,9.2L Anedt. laknla\hu Sc conslataingn)fa.c diiirzi.
ctreurnlarcnlialii.
a pcrctilor.rlerclcrrnidc connurc
Concluzii
Dirgnosticulsunrinlelorarlcrck)rcarolidela nivcl ccr-
licrl poalefi realizarnr nmd optim cu djntonrlrchnicik)r
((,.t'trfi1el, erJluflr(rdnnl,l,\gr!r,,tLy!'.clcrouc,r
., Lrn,tr-
dclor,nretodele ulrrasonogmficc se conpletcazi:ccogrlfia
bidirnensionali prcTcnta,
stabilc\itc caractcrclc ii cxlindcfca
plncilorolcKr t(usciArrchnicile l)opplcrpcrnritrprccie-
fer sevcritltiirilcno/ciinduscde cltrc plici. Pol li diagnos-
ticareii fllccliunicAr(rrklicnemai mr irrlilnitc.RcTultrtelc
rullrasoDogralicc nn)dclcrzil.
din cc in !c nr nrLrlt.uritu(l;
nearentpculicllh{irdc prcicnliicu p lr)logiccarolidi l.
Bibliogratic
I (rll GK. Rtrlronrlctiir Dut cx (srcbrovr\euld EMnnnlnor n:
ZwrebelWJ- Ifrfoduclidr ro V.sctrl Ulhrsm)lr !phy. .lrd.lld..WB.
Saundcrs( o, I'>hiladelphiu,
l')')2:?r-86
2.1)ude!S\4 Aflerelecuot c in l)udc! SM. B.deu RI llltra
knNgnlie \ nscului. [d Mcd c!la, Bucurc$r,2004:| 2.] | 70
LGry IIL, BlDDhtcr I H. Williahs tL. (;fty s ADato'nv,:li$ f,l ,
Chufchll I lrlngsldre, Edi$urgh. 1995.
.1.1)clhich !,ts \_onul (crcbbvascular Anrkmt md ColhrcmL
l'.lhwrys-in:ZsicbclU.l lrlroduclionloVusctrlarUltmsofografhJ,.
lrd Ed, WB Saufdca (o., Philelclthir, 19928? 94.
5.T!yl.r K.r$. ( li'ricrlAppLcnrronsofCarorid l)opplerL ltrrsound-
iD: lhylor KlW, Bums P\. \!.lls PN l ( lirical Applclrnnr\ .f D.t)
pler Lrltu$uDd. RavcDff.s. New Yo , 1988120 l6l.
t7l
6r\rebel\\J.KnLehroi R hotocol ior Color lhperlMmindonof
lhe CnrohdAf.ti cs in: ZrreL.cl\\'J lntrodlctirDto Vasculartjltrx
\onogmthr,l(| Ed, \V.B.Saundcr(ir. tlilklelth( 1992:9-< I0't.
7 Zni.bel \J. (olor - Drll.r lienlurerof\om[l and {bnoul Ca-
roldAaeics - in Zwiebel \\J l.r.ducron $ \,is.ulnr LitrmnDog
n p b l , ,: l r d l i d . .\ . t s . $ t r n d c r sC o . P h l h d e l p h r r.
1 9 9 :1 0 5 1 2 2
rl.raiebel \VJ. ULtrasourdCerebmlnsculafl)l!gn!5is Semni US
c T . t \ 1 R . t, 9 8 7 : 8 ( l l l - 5 7 .
LMemt CRlr, llLrlh !1. The Fut c ofaafotid Ul(rn{Nno .
1992i1j8r:17l9
Roenlgetu1.. ^nrcf
Bcach K\\. Three- Dimc0sioml Lr lnsotr l.ragrng ofArrerles in:
Labs KlI, .lager!i,{. FilzgcruldD1], $'oodcoct JP.NcucrburgHcLL
sler D - Diagnosric\hscuh Ultra(Nrd ldqd Ahold. London
1 9 9 22 7 5 : q .
l 0 . C a m l l B A . C n r u l i d S o f o g r a f h yR i d i o l o g yl.99 l :l ? 8 :3 0 13 l l
ll Grrl_ Wcxl. ,{(. (irahi .,(. Bur.dr JR Bt'nreK, LtrsbyRJ. (r-
foli(LArlery Ath.mnra: (\rehlion ol Prcopcmrvc B mole Lrlln-
nNrd Afpetrtunccu(h a0otnt l,n(hrlereclonrvSpc.nncnl,alholog!
J ( nrdnr!isc rjurs.. L9lt8::9616 6tl
l l . Z $ i c b c l W. r l ) o f f e r r : \ r l u r t i o n . f a o t n i S te .o !i s i n : ZsL cb cl
W.l - lrLroducli(nrto lhscnlaf Ullrasonogrrfhr,:lfd ld. W.u Snun
d c N a o , l , h i l a d e l p h i r1.9 9 2l:2 : l -l l l l .
ll Trryln KJ\t Anlmh ng the Ctrknidswrth ainor flow Dottlcr ,
I ) i a g n h n d g i h gl,9 9 l r 6 rI 0 6 - l 1 0 .
l 4 C n a n t l i ( i ( f o l i d D o f l c r D o I f l c f : t l t e s o o nd l n l r e i h So f( cr -
ebrcvrscul l)iscrs. fe.hhiquc. Nonn.l Anab.)y inl Crllcrin At-
flrcrblc lo ( werl Thrcsholdsibf ( arol lndrr{orrckmy Vol l[c
l.cadn)gEdgoin DixSiosticI jllri$ind. 1999.Thodros.r.flcNorLhi
l 5 . R . c k c n$ Wl R , l ) r v i s P ( . l l d l l r a n l ( . l l {. I ) r f L o x D o fIl * So n o g -
tunhl ol lhc ( xhtid Ancr! : |{ $ l,r)siliv! Rc$rlt\ ir ar rtcry (inl
rrrlrlcrrl n) nn Ai1.r_vwilh \4!fkcrl Sr.r.\ \ Aiicr .r. Ncrtur n)t.
la Ilrdras ( (i. $renr!dr1en MS. ( zcNdrrc/rk V. S.hxlcr I,I llxrnri-
r d l L o ro l l h e ( r ( n i d $ i 1 h Q u r n r i 1 l l n c( o L d l ) o n p l crf l d v
lnr4ing - J Ilhr.soun ^ rdM
t cer idc.s, l 1 ) ( ) 4 i l l1 2 1 l 2 l .
l?.Mcrrill (Rll. I)upLexNrl Colour Dopplcr ii thc Evrlurhon or'nrc
ErlBqania Otrol A(crics i|: l absKH, Jl8€r KA. rnTgcraLdt)lr,
$roodcoctl!. Ncuc$ufg Ucuiler l), DnrgnonicVasc! !r lr ltusound
l d w l r d ^ n d d . l , o i d o n .1 9 9 2 : l ? 5 - 1 8 2
l8.SlenrkcW. K oerzschC, Ilenncfici M. (rarornlArlery Dis.r\c
Asscsscdb! Color Dol)plcr llow luaging Lronclnrnmrvirh Stand
lrd l)oppler SonoAnfhy lDd Angiogtuphy ,^mcf .r. Ncuoadiol..
l9 Nccdlcmln 1..Cerebrolrscuhf Ultrisourd Lhusull FindrS\
JcfTc6onIlllflsound Rcscarch!nd fducilioD I.nrturc Dof!lcr lrlira
soundCour\c,Odobo 1998:l 10.
l0Bcrl.nd LL, $cbcr'f\4 Lrrrolid n: V.gahln lP. Collberg BB
DiaBnoslicUlhbotrnd . LoAi.al Lrppncoft Ralcr,
Phr.delphi.. 1998:10091036. ^ffrolcb
 Capitolut10

ARTERELE VERTEBRALE

Sorin M. Dudea

lndicafiileexploririi ultrasonografi
c€ liindp|rinclcmmuriulelccsrora. ri au rmicclrct ri! sirnc_
a sistemuluivertcbrobazilar l c. lrncrgcnlAV cslerilrnri i aintcdc LrunctriUl r crial
Iir'1)-cer\ic
I Origincrrrlorckn!cncbmlc. ctcrlLlrititj scg_
tl ri l rz llr c ult r ir s on o Smtii cni d i l g n o s ri c uft o ()g rcr r._ nrcntul V0. c(c k)c li4latpc jol posred{)al1l fi supcrioa
rcrci o r\, er lc br r lcdc , ii p o ri b j l i r.c s l c In ri l l i d c e i rrc r l l .ri ! pfinrrluiscgrncnl ll rrcrclofsubctirtji. Locutdc ofiginc
n n rl l ccrr c gof iidc lir c ru .i ,c u rl rs u n l :n c s p o e i l i c i l d l csri nj t_ cslc r.el!|lrvconsrirnt iI chcl|pl0.clrr poirlcpfc2erMutr.r|r
lo.rnrcloftcrtcl)rob /illrc. cunori.lorcalirlrilalt r irdrvidLrrlc in slilnr .
lr!()8cnc_ I)c la origillc. |1crucsteoricrrltl poltcfo cnrnirl.rcr-
zo i sl Id folnUlLrd]l Jins u l l c i c n l cr i rc u ta ro rivcc d e b ro b l z i tri l
, l r,,..J. , f t r ' . , 1( r . , N ,.i (. i (.,1 . liTrir)d scsrDcnrul prcvc|1ebftt. dcrruDrir iii scgmcnlul vt.
Ih n c ipalele indic r l i i a tc e \rn ri n i ri i u trms o n o g | l l l i cc ir Inlr., dupil ur nrr.urs p|n rcrinlca cc|.,"icdtli. irr girurll
r ce n c i r \ c lir s c ulr r cs u | r: s l c n o z l r c | a l i i .(rrs e c u ti l a lmns\orslrn a \crrebrci(6 (tNfcslc90ri,din pacienli) [t.
dLc'1)sclce)1ci sru sindRnnutuictc cornprcsiuocpostul.ltrt. 21.PringiLrrilc!nrsvcfsrc. atefa rro tr lccLlrsceDdc|i.
ocluzurdrrcfirll fi sind(nnut dc Jirrtrrlcrir . fiird insotiridc Veoclc verlcbrate.porliunen inrcnmnsrcF
sa|nd AV esLcdenumilascgnrcnflrt V2. Ajunsi la nilctLrl
jo ctiunii rllrnto-occipitatc. AV senrcurberzri nrjurut Inr-
\ oliu n i e l cm c ntarede anatomi (a scrlrtcralcr rrlasului(segDrcntul V:t) ii p .,rndenr craniu
arterelor vertebrale plnr iorarncnmagnunr. cJungiind
nr spatrulsubrnhnoidian.
aele doLirAV sc unescpc tinianredirnararnlDu aren
Artor€levcrtebrrlc bazilarialc cafeinrnuri i rarpnnrc,rcercbratai tr porlrlll]cr
,Aterclcvenebrule(,^V) asigur.vascutrrtzaliaregnnril intcrioar!ii supcrtuara I ccrebcltrtui
postcriollrcrcncclrlului
Elc.urorigifeh rllcretcsubclr\ii. l.a ni!clul rnrryinii sutcfioarca punriiccfebratc, arlcra
bazrlariisc dividch celcdoni aflcrecdrbmle |osBnoafc.
I Dtt, t.4nrnr I tln tr n, uiL jnat:in v1t trtrrtha, hn rrrtut slt, careco'nunrcd prin tnlcmedirI rrnrudlor comnnicaniepos_
L1tL,t kt l.'lh1r.,rtt,ttj. ttt ri t,t \ldtnul, ltLQfr )001 tr tcriouc ale poliroNlui Willjs cu sisrcDrut vascut.rr at rrte_
rcrorcar)trde inrcrne lll (ng.l0.l).
 t13
Tab.l.I tt t. Obie.tirele eNaninn.ii ultmsonoSnncea arterolo!vcf-
tcbElc I3l.

LEvaluaredpatcnlci artereivenebrdle
2.Misurdca diamebului
3.Detennindr€direcJrei fl uxului
4.Mnsumreavilezei!i a dcbituLui fluxulul
5.E\duareaorieilii elerei lmtru cvcntuale ste.oze

sonogaficain amlnunlimea arterelorvcrr€bralepoatefi

r|jdli,/Jra
ddcasLrL.specla
un anunr|tllr,'l,trolde
exdmindre.

Exaninarcu bngitudinolii a artcrclor vertebrale,irrr"

p.ocesele tra ycrsare se realizcazain urmitoarea succc-

I ) I./entifi.arctl ark' r<.i :

. seoblincimagn€a longiludinalA I rdeeicamtidecomunc.
hJurnihtc:ldista(eidtlrtrcgonnnml maidibulei i clavicuh:
. plnnulde ultrasunctc cstctranrlatatlareraldc crrotid,,
observand cu atenliemomcnlulr^n care.peimogiDc, aparco-
nurilcdc umbri produsedc calrcprocesele ronsvcniarc ale
vertebrclor cervicalel
' nr spaliuldintie douil proccsetfansvers0rc. profund
tilli dc planulacestora, sc idcnlilicflimaginea tubulArla rr-
tercivcrtcbrale (fig.I 0.2).
2) Detcminuftta dik4ieifut lri in artertr scrc8lizcuzlprin
F&/41, SchemiianotdnicArcprczentdnd
lchnicrDopplerpulsat saucolorin modnofinnl,lluxul esteori-
nnar(nniL{sistcmului
nrteln'lvcrtcbro-bazilafi
V0 - origincaartcrclorverrebrnle;Vl
cntatcmnial,avendacccuiicubare cai fluxuldirACC.
scemcntul cervicol,Ircirunsvcrcor;V2 - scgnrcntlljnrcrtransvcr 3) AhalizaltrclralA se efecrueaza in unnainregistrarii
rurV3 scgmcntul occipilnl. posurunsvcrsofi
B anembulilurt. sinrnaluluiDopplcrin ccntrulvasului.Sc dctcrminilVnlax
S \iiVminD.

Tehnicaexaminlrii ultrasonograffce
a arterelor vertebrale
Cerintetchnicc
C!'rinjcl€tehnicesuntacelea$i c&ii pcntruarterelecarolidci
- rparatduplex-Doppler, cu trdnsducbrcu lrecvenla7.5
MIIz iiposibilitatedeanolizdspcctrall.I acilitateacolorou
cslcindispensabill;
- p cienl in decubildo|snl.cu gitul extins$i rclal dc
p.rrtcaopusiceleid€ examinat;
- nedicxl plasarcomodlingi pacient,cu cotulnr6inii
carelineiransdxctorul spriiinillingarcapulpacienlulLri.
Obicctivele
Obiectiv€le cxamnrdriiccografice a arierelorvcncbrale
suntpr€zertar€ in tabclul10.1.
trtapeleexrminlrii ultr$onogralice Itr'.rqz Via'alizarearrLcreivc,lcbralc(vnrfurideslgcat!)inrrc
La iil ca $j in cazulaterelorcarotide,cxplorarca ultra- doui proceserransvcsarc (T).
111
1) Didnetrul dncrcietre nAsuratjn sistola.
5) DLttrnnturc.1 wlun. trnli d ,4rlr,rd ii aprccicrca de-
bilului prin ancr.rsunt posibile dar nu se reallzcazi nr mod
Itrmnfircd craniald arterei.Se repelasubpunctclcb,e
dc lapunchrl I.l,r n ivelul^fiecdnri spatiu i crrdns!crsar,cat
Urn'ifirct cand n n atrerel Claldal dc ilou v€r!c-
brci 46. .ic.{ nu mal esteconti ui in candlul adnsrersar
:. d o ' rd.1 rn \\ i nl ( :r5u-
\r(,. r . . t J nir J l. , r ir .,r<J I:rru rn rc ..rJ
p[ crtd.it.rlii de erarnirnre a arcrei:
pc dc o pa|te, exarninaru cnc uiuflla drlo|ila lipsei
ptr)crs€kn trannersarc;
fc dc rlti pate. exarninrrca csrc irlglcunalaidrtofiti
tru i c c t uhia r at onr icl a ri a b i l ri l l n p rc !i /i b i l p c c rre i l xdopti
Ndcm ldentiBcflreaaacrci \cllcbralc sc rcrlizc|zarcu aiLrtir
ru l i r n^giniit r dlr nc rs l (n rl l cl i rn d u rn ri rri ta cdr u d rl de pro-
c.n 'l t r r ns v eNarl- 6 ti c L r.rl u ro l uclu rb c ls fc tml e . ea i l i d
singum r|teF ccr\rcnli proliurdacrrc rrc flo\ de tip rczis-
tlnta scaTula.Ancrn cslc unrilrli crtrctrl.dacalste posibil.
fi f. h or iginc adin s !b c h ri c . Sc d c l c rfrl n asi u h p rl nc(clb-
c (1 . h punelul| [ r n i !c ]u l o i s i l l ri AV d i n s u b c l l r ri cfi l Ll
In l |rf . r def c i ilr c U n l u l !r s \e rs x r:
ll.rtthtrur?u linuuti.n a s?Kutnhrlri rdtunttioiliu
Sc!n r c nll|l c lr l) nr r s l o i d rl nrl n d c rc i \c rrc b rrl c (Vl ) cstc
.rl n r . r t lilif il ( lc c \ r n i i n rn l )rt()1 1 llims
i e uu i rn rl (n ni c si ,
ru o s { 1clN. c c s l r ' ! c l . l L \u l frrl i n tri l a r!i rc s l )c cl nl i rfi
o ri (nlm v ir ir bil' r s i n { i n ,n (L d l c e o | )p rc s i u n cp o s fL[,r| I]
A\ for lc li r lir ! nos l i .rt fri r,tc j )rs trrc r u rx ,r s c rrrc i n(l i
rccl er lc s lc Do/ ir . fi rl a L r fi !c l u l s c t rc l u l u i V l l l cnl rl l
r(crs1r .t . c ic nlul . s l c l r!/l l i l r rc (l i c u l .s i l u !l i I sIN l ol o
fre L c r luluL.r c I c r c r z i il l u \1 rli I t)(' rl i u c r fc l ro rn a s l oi di rni i
r AV I hs lr d c ons l rn r.ii n c l i n rc r l i rs c i c u l L rlduci tl s l rl a
.1 . r . , , . . . r . . r . r ' :,/i , Ir\i l .l ( ri .rl rc . tL \rs ..\r frFr.
sa u l , r lem lilllcr lc c rp u l l rifr s c u r i rc fl e e l c c l u l r. $tofr
Anatomia ultrasonogralici
!i aspcctulDoppler normal
al artcrelor vertebrale
E c ogr iabidim c n s i 0 n a l i
l| porliu cr lor nrharrunslcNari. arierele\,errcbrdtcru
aspectulobitnuil al oricnfui vds ccrvicrl Aften xrc Dulsrlii
lfarsvers c lirli dc a{ul longitudinal rl vasulu sr cslc rn
compresibila.Calibrtrlrrtcrci nu se nrodillci odaracu rcsfi-
rarla.Arrcnr cstc siturti poltcriof de leLra\erlcbrrh. D.tca
llrllrSir)e.resrc larrlc buri din punct de \edcrt cdlit!ti\'.
Ii.ograJia.a?uhti si gdttlt ti
poatefl obse^at ecoul inlinral. in moctsnnilrr cu ccl dc la
nnelul carotideilll. Orisincx rncrci din subcliric eslegreu
de evidentiat.dalorila rlricclului sinuos.l AV ]dcntilicafea
artereila aceslnr\cl cslc nrull utufutn dc ccograliaI)oppler
color (tig.l0.l). In nonidrrul in crrc aftc.r hccc antenorde
apolizarmsvcrsn a \crtcbrci C7 ii intfr in .analul transver
sar (La velul lcrlcbrci C6). aprrc fnlsul as]]cclde Intrem
perebruscna .rrtcrci(lrtcfai arnpulaln ) [,11.
ln porliuncr inlcnransvcrsrrn.aftcru a.e aspeclde 'ba-
riera : sp.rliulpr)lu .1dinhc doun apoliTclransversafeeste
ocupaLdcdouai ccouri l i ncarc(fcrcl i i vasul ui )separat epf iDt r -
o rnc lranssmici (lumenul v,rscLrlat. Un aspect sirniLal
poal cl i p(xh$ ri dc.ntre venel el ertebrrl e(vezii i g.l0. 2. ) .
Dirnclrul nrcdiu Nl afterei vertebraleeste-1.7-,1 nxn cLr
Inni Lci nhc 1,2 5,1 nrnrti cu l i mi te e\trcme2-7 nnn ll. . l.
51. Lslc dcnnr dc rctinut firpnrl ca dia|retrrl aflerclor vcrtc-
bl l l c csl c l i )r c !N fi N t$i .i n nrodti ecvenl fl si nrcl ri Lll.
c
c
.
ri(./A.t V i / u r l i r i L . r r , 1 . , e i 1 \ r ! ! 1 i ) . \ i ! e f c i ! c , r 0 b , ( l c (!i L d L r
d c s l U . n r i ) D . n l r d u d i i c l ) o t , t , l ! r e o l d h r i \ . I l t ) o , 1 i tr ,i ii in -
Dopplcrpulsrt
Ultrasonogralia
l:lu\r'l in rdefele \'erlebfnlerrc c,rr.tcr.rctip rczislofla
.toN si(l
. ndx si sl ol i cienc l argri cu . N cccl crrl i cf.dusa i.iNrnl
di asnnai sc c!i denri aza ur ar)l cgudronl i nuu.rnrplu. r s
fcct si D ri l arcel uinni l l )u i n xrl crcl ccdroti d.i nl cnc. lir nu
cu$ci l)opplef estesirnerici dingr clrcNtra.
Vite/a rna.lxni srlohca(VDrarS) rrc !rl( nonnalc cu-
prinse inirc 10-,10c|r/scc [4]. ArLcrcl. v. cbtulc sub!ifi. cLl
dinmenlr nic, dar nomrlc dnr tunct dc !cdcfc mo|1blogrc.
pot avea\alorl ale Vrnxrs mri md dc,l0 cm,se!.
 ln diastoh sc evidendaza in mod constanirubulcnla
,
fluxuhri.tradusn prin lergireaspcctraha semnatutui. Acest
aspectnormal cstedeterminat dc tortuozirar4vasulxi.
Vahrile Vn.L{Sii VtD pot fi ditcritenr stingaIirlnde
dreapla.dacncxisteasinet i marcarcde catio,uvascurar
[1]. DeteclarcrfluxulLriinversarin diasrolaindici faptutc,.
foartcprob3bil,aic.. exanrinatinu csteo arterircrebla_
le ci o adernmusculari.mai probabilmmurna hnchiului

CreitercdVnaxs pestelimitelcnormatcpoateIi obser_

laln $rdacnAV reprcTirtao calecolaterala in cazdc oclxzic
carotidianl.I n accasrisitualie,crc$tcrea Vmaxscsrcidenti
Ilca6 /, i"trg rd!,1. $i nu focal[41.
ReduccreaVmaxs subl0 cm/sccestcun semnpatologic
[41.Accstsemnpoate1]intilnir atir in ca7de srcnoza sevcra
a AV cetfj in cazde insulicienla cardiaci.aspecttrt h acc.rs-
tn drnu ni sirrirtiefiind.irsa, \inett i(. hitatetul
ln nrodnormal,schimbarcd fozitici capuluinu eslcnL /'/&//rJ. IdenriiicrRa
\nsctor\cncbritLh nt\eiinlcnQns,cNs
soiu de odiliciri alcfluxulLriin AV. hlrginel)oftter (,tor. \en:trertcbrti (vLtrtdc
sligc,ri)eslcs
Ultrasonogratia Doppl€r color nrariexicn)lnladcrrlcr.o[otrinri(srgcnra)
ir art.relelcrtebralc,fiuxul csieoricntatcranrfltr eslc
prezcnrde-flhrnguliDtrcguhricictu crrdiac.C,uloarca rcadianrctruhi\ii cre$tcrca
cste ecogcnhalii lurnenurur vascurar
idcnlicdcclci din arrcmcarotidicom nd i^nvccinati Acestaspcct
ii rre inlocuiettc{spect[lnornalrt aflcrcita0ivctul
aslcctondulanl.llrxul fiilld de tip rczislenti.ioasi. spAliilorinteaftnsrefsarc. Nevj/ualizarca oLrcsrctln scnrn
La nivelullicctruispAliuinrcrtr.rnsvcrsar. cuspcciticitatc
pcrctiiancriA_ Drare. dcoarecc.mAialcs lApncicntii volumi-
li sunlperpcndiculari pc coouriledc umbri produsedc ct- no$1. pol flparcrcTtllalcfatscf3,51.
lrc nroccsclc tronsvcrsare.Drc, pcrctiinflcrinlisunlohlici. Red ctlteulil.ne siunihr. cu di merftl v sculorsLrb2
probabilc[ 0ncmcxaorinrtat nrn. cslcLrnscmnp{rrotogic.
nn cstcvcrtcbrulact o r0ontral In acclilcsitualiitrebuicc,(flo-
nrlsculurilll. |rptul cairflcft nretrasculccrrnt i rnod flli cu ntenlicorigiDcrarrcrcii'r ciulArenuncisteoo/c
[5].
rcgukrtde citlc proccsclc lmnsvcrslc rltlri Lrdifcrcnlicrcr Ahschlaflustini c$e scnrndc octuzic,mAj rlcs daci
ci lirltrdc rrDruraisccndentn t|\rnchiuluitirl)ccrvical.f6]torlo fi e\idcnli UuxLrl ii lcfetc lcrtebrtc.taf nu Sinr
Lingli arter0vcrtebmli.in pozilicl|nlcro-later0li r cri f3l.Rc/ultnlc
firti cic lllsepolrp3reir cazdosrcnozc sclefe,
acelrst{.poi c tj evidcnliAtit. ir mod liccveol.\,on! vcnc_cn llux6lili)nnpisrrutlsl.
bralil.unicl saudnbli. Aceasrlventlcstco parlca plexului Sddeku fitczei noxitxe si.rrrr'.? aparcir crn dc slcno-
za scvc$ la origincaafterci.VJnaxSare vnk)risub l0 crw
vcrtebr0lti nu arc lcglnrfl cu circul lia irrrjcranjaotrVena
poateli diferenli{tl de orlcrl prin cutoarc inversi si prirs€cir inrreaga o er1ltroffrdcu$ei $pcciralc csreturtirl. cu
caraclorulconlrnuu,nodulai rcspiratorii nepulsalilal flu_ accctcralre lcnt?i.Aspccnrldcscrisrrcbuiesi fi€ unilatenl
xuhi f4l (lis.10.4.). pentrua indic srenoza osriLrmutuii.tcrial []. 51.Rcducefea
Vmdi(Spoalcaprrcii in cazde obsrrucJie distali.tirnjvehl
adcrciverlcbrale inrracranicne.a arlcreibrzilarcsdun unor
Modifi ciri patologiceale arterelor tribut.rreintracrmicnc.irl nccsicaz,insi. !riritl srslr)trc al
vertcbrale curbcil)opfler rimrinersculit.cu dccelerirrc &pidi t5l. ln
sulicienincardircndcrenDini feduccrcabihtcrali ij simeiri
Entilntilepar('k)gicesunr$eu .te detinil.prin uttraso_ cI r Vnnxs la nilclul allcrctor\,erlcbrale.
nogmiic.]a ni\'elulafterelorverrebnle.in rjmpulexptorarii Oe$t.tp ,ikipi thtt\in. \;srrltr' ira..: ,r o,,i In.rirnJrJ
patulxi arteri lcllebral.tot 1l idcnrificalcmoditiciri se- dc 500idindianrlrudici inrnEilc
ur|niroNrcte condilii:
miologicccu scmnificalic variali. . deplNite,l0clnisec(fig.l0.5)r
Naizualizarcaa erui indica..teobicci.faplxlcarvasul . afecaraclertocat:
esteoclus.Ochziavascularic.onicnesteumati dc reduce- . esteasociaFcu turbulcnliscmnificadviin alxl.
 17t; E - ):t uht.q l t ri g r t lr i

/r,& /46, A snnrtri scd!i rIl ui D ofl )l d i rr rrtcrrl c\cj tch r nc cf

ri&1At SlcfaTa a .ri \crtcbrrlc. (terlcrc itcaLt I r czcr Ni sehr l nl rrc.(de srcnoTi 0 ri rcrei\cacbrl .. i n anc,arcncbr r
\ihrc \lsdicc. Qrr nl n! c \ r Lonr c rdc t ll c r ) r s c r l i dr.i fl arl r)fl uxrl i i e i nP c(hni acres(ul r. nr ti nrf .e i r r r 1cr 0
\e.l cbrrl lsl i i i gl l bt i nr| cdi ntxtl uxuhrlcst. roffr i (j . cr t . Lr r
rnrl).d.rltr d r r crr \crlchrxllidicrtJtri(lcroti pr.zcrrr uf. \tc
rri l c surnLl rci Li i\c n f\rl (.rri i l l )nr l ocul!ndr x l o\r i n llt r sxl
\u r p|lur li dc li n i l ao rc l rtl c n rl rc \a to rtteV rn us ri
sc!cr r l. lc l s lc J lo/ c(s r n fc(l c o s c b i f.d c e rn )l i rl ..L rd c r..sr
l h r.' J " . r l. r l' . r t { 1 r . r' .r.\.\r.,\. .1 | h1r..
' ,r1 ,r
crrc s . t ) f r lnr ( iiobr c c rL !i rrc\(v r c fi ta l l is tc Io 7 c i A \/ 6 .71 ponur rfcel l rcc.ru !rLnti rcgrstr.tci I eo C l i {i ib./ illc t l
l ) x c a n. I o/ x c s lc l o c i rl rz rtah Ir!c l u l c x n r,L !rL, rn! curtcl l )ot)fl .r rc\i c h ronnl t (tufa i nc ct lr $
\crsr r . nU D( ) x 1(lr c \p k l | rtrt V n rrS (i (l o .r l u rl )utcl l r ' rspccl ul
tJ(\l s lc r r nic , ev , . i( lc I{ i r(riL r rrr!. u l s p rri i k )ri rt!ftf )s!cf ttitartiu uno nlii s flu.tul i stn,{\tn irr rcrutu !.,
sxr.. lt r / is Lc r lirin r c rc l c v (rl c b rrl c c n e i i )rd c ! r rt) i . j i .,r..1 . ,,..,. .,.1,,i ' .,1 | ,r. r,. .,,r. ..t i r r r , . l
c.(r e( jr c c c i, , , k lr c.l . tl r | !/i n (ri l a s ,,n u p o rtri1 j L rl rtrzrl rr)11)i rll .i u\Lrli ,r rrl crcl ' rl
r !rrtch l c.sr. (rrcrnrl ej rnir L r l
t \ ' r, , , . , .1 . . r! r i | r r.,.rr..r.., r.,. r.l t)fczcrrl rl c r l u' rgul ;ntrcguLui .r(l u.rrl i rc. ()ri r. r1 ) llcr (
rrcl rLr c \ t ) r . r r t a r lt r c L rtl ( i i (1 . rc l 'i s rc ,r1 ,l a n c c l c (torLa (1(rr rf.sl rsl )c.l .r1ern(rIl rl :1
rrr(rc t r or r c ir i( t c r p i ./c .1 r u l c r s tc n o /! s c rn n i l tei rl r!. S ri rl i oD ul (l ! l i l raui rrl sur\i Ic i | .rz rl ...l U lie r
,,r i !rl lc l( ) c ule\ r r D i n r:rfiii .rd /u t i n e rc i ru i i x l i (r rr.i r cr(r { rb.l rt\ . Ir(' \i rni ,l (i c crnergci rlirLn* rcr!. c Dr iLt (
N l erD brul sLLl )efk,r csl ci r grl (l ccal rcsatrgel cj Lrrrt (tinciF
,\l lc r \ l) ! elc c r p l c { l .r/i t p c IL rr s l .r()z rts c j n nticrl r\i ful ul rr r.f.bm| l _rfi crrr. Ifi rr i l .rnrc(l i rLl l | fl .fc, \uLeD, r r e.
rc' Lr' tl csL' h([i r i r] rur (l c obshuelc. S i r(honr!td ! lr Lr l
( r c iler c r loc dl ar Vi ' rr\S e u c c Lp u l i n 5 0 ,1 0ri l l j Jc .\1e h,cr| ^l i n )oJ ffc(l i ccl i I trr.a ni nga (rj ,i, ( t ll
se ! rc r Lul ( 1r fr x lr lc l c l ur i rr sl i rf!n. 15' r,i r (hcu| h) l Ll (l l C l l ).7).
s l. noz r ! i/ ibila tc i n r g i n c ! b rd r| e l s i (m rta sl u,si l )rn tunrl (l c \ cdcrc!l ,ri c.xccslsi ndr, r esL.r(l cscl iI
l \)p Il . r c olof l7l oi crr\. rsi nrl )tornrti .i n cl zrl i l c scrcrc por l pare sr r eope
( . , , r \ r . . r . , , t r . , r .1 .l :r.r,,t,r.\r,,,r.r,:,r! duprl .1411 srLS l!ti c! hr.l tulrcsp.cl i \ .l
Ir I k llT if lnc r r lc rtc b rl l a . c u trfg h i rI D o p p c , c ufnns ( rsc\crl ti l l c.si ndr() l | l rl c l i
fol tc U conrftct.l r cor n
nrlrc .:1570 . uofcsrun(lculcr srcn()/c de 50 t)0,r,o I 6 I tccsr. sru oeul l r\s| ccrrLl ccogrrl i . (l eprndrde gf dul d.
fl cl l ,-1.
cri rcriis t r f tf eht i\ c r in u i n l r)c s . !c c e p l rrc ! g c re ral i i . se\cri l N l f rtl si l rdfonrul ui :
MotliJift at laruIt lui fluxutfti ht 4luuu,re rb :' r i ' i {L .1rr fl .rr. .. .,{ . . fl r \,,.,t .Lt( , r I
heh" dinanik rlc ll.xie. rolrric crc. indren prc/clu srn, s.rl ni n rtern !crLcbl al a.pc dur!| .ti ri fegul ui ri ct crr dir c
d fo D r uluide c onr ] nr si rn ep o n u m l i a AV In .c c \t s i r un. (lis l1 )r).
h n i \c lul \ ' l s c . onsl .ri an. r l n n c l i . d e s e \c ri rri e :ltc zi uni i . b) nr tbrrnr i nconrpl crn. sc obsel l i i l l u\ \.nebfrl bidj
l u f,u l. nlii c r c s c t r t ar. t | ti | c r c tr r.i I)o p p l .r s ru c l )rrr offi - rcctkr (:rr)l cgrdd i n si srol .i i rcrrograli n.l i N srol a)
''. L5l
..r'i \ . . J r ' ' r , d rtr. .,f,r.,..,r ,t,r., \ (J r. | ,.1 .) itr fblnr o.Lr raL.1'luulin rcfrus estc Dornrl, LlNt(trirar
 17',]

fi&1AA Fudaneridl
vcdcbral.
stscalamict
iidicnsenru,
nonnar
(scoDtat)al
iluxuhridinlncrriarsigeausroasaindicascn
obse arpnnrehnica
Doppter

sanguininvadcdzA bruscun teritorir aflatin vasodilatalie

maximit.
Lr paciedliinormali,sc€onsaHdoaro uioartrsctder€a
ampliludiniiVmaxs l3l.
In cazdc sindromde lun vertebral. fiuxulln artcraverle-
bral! iti invcrseaza complct dir€cli6(fbrmaincompletd) sau
dcvinebidircolional (ibrmaocultl) [3].
rrh.raz Schenru lizjopablosicisindrumului dc fir vcnc,bml. ldenlilioarea sindn)muhide furt vertebralcstc mult u$u-
Ocluziu oriSidiart$eisubcllvii (mercaril
slAngi cuX) cacsuplinjra fat! de cdtrci€hnicaDopplercolor. carepennitcatit repcra-
pnnrcumplereaadcrci or singcshun$r (,.furut) ditlcjfcututid
vcF rcuraprdnu \rjulur Ltr )i idenlijicarcrrpidi u direclieitiu-
tebraui.Sdgclilc
indiciscnsul decurgcrc6 singetui n] 6ccstcaz. xulursanguin in !ar IDsrndromuldc fun \encbrul, fluxulin
arteraarcaceeagi oricntare- 9i accca$iculoarc- ca ii fluxul
din venaalnhrata.La nivelulancrcisubclaviihomolaterRlc,
Iirftuluici och7ia artereisubclaviinucstctotala, artcrapre- fluxul arc camcterlip rczisten{trrcdustr poah
zcntdnddmr o stenoz!scvcri. ii fi observat!
reducerca calibrului.Probeledeprovocat€ sunr mult scurtft-
Pentru& obi€ctivaprczcnfasindtomuluiin cazdc formA
te decAfc aplicarea mctodeiDopplcrcolor16l.
incomplelisauoculu sauori de cateori existasuspiciunea
Crlterii de dhgnost'icsle unor modlffciri patologlce
clinicaiar dateleDopplcrnu suntconcludente, sepot prac- Stenozaa etelve ebrule eslc sugemledc ctrtresemnc-
tica \tnelc manewedepnyacat e:
. sedctcrminlaspectul le plezcntate in tabclul10.2.
curbeiDopplerinrepaus; Ocluzia
. seclcctue^z unei a crc veftehnle esresugeratede catrc
Aefonsuslinutcubflrlul,timp dc 5 minute, semnelc prezenolcir tabelulI0.3.
dup, carcscinregislreazi din noucurbaDopplersau
. scctectu€aztrresruldehipeiemic:brafulfiind ridicatin
pozilievcrticah.pentrua segolide singelevenos.seaplici Sursedeeroarein diagnosticulecogra-
mangcta unuitensiomdru$i seumfli la ovaloarcsuperioarl fic al patologieiarterelorvertebrale.
celeia tensiuniiancrialesistolicc.Presiunea cstcmentinuft
tinp dc 5 minxie.DupI scurgerca intervaluluiue unp, sc O seriedc particularititi anatomiccaterrunchiurilor
repcrcazidin nou atera vertebrrldSisei cgistreaza sern, ,rtcrirle iertcbrale contribuiela limirare3posibititalilor
nalul din ea in tinp ce se dezumll,bruscmaniera.Fluxul diagrosticcprinultrasonografi e.
178 E.ogratid cd?ului ri gatului
r,tt.r /42 Semnclcccogrdncede
\lenozl a ad<.crrcnebrdte. Cauzele dc rezultrtofils pozitivepenrrudiagnosticulde
stenozaa arlcrciverlebrale suntFezdntatein tabclul10.4.
' .cducdca dimelrului arterialsut 2 Im Cauzelcdc rezultatefals negativ€in diagnosticul
. reducftr v'naxs sub 10 cm/sec eco
gmfic al palologiei arterelor veftbrale sunl prezentatein
' aspccttunit al curbei Domler
i aq'ecl rsiffetic a€nga-ilrealtaa curbei Dopplcf tabelul10.5.
. crcstereavmxs peste40 cn/scc
. cataclerfocal al modificarii de vitezd
. turbulenlaevidenl! ln dval dc locll stenozel Tahel10,4,(:avq lc tc^lt^re fds lozilive in diagnosticul
ccoga-
. cretleieaiocatna VmdS cu cel tulin 50% fali de segnfrlul Iical patologiei
anerelorlertebrdle.
. vizualiareasuboptimh aaa$ ui
. slenoz!vizibihpe inagineabidimensionah
sau4icolor . crctlcreaarteiactualda Vnars li ancrclc vcnebroleing{sle

. cretrerea Vmaxsln artcrclccarcsuntcdi colaterale

ftre, /aJ. Selnneecograficede ocluzic a arlclci vertebrate
. nonvizualizrcfl arterel
. absfrlafiuxuluiln ancrd
. scldcrcadebituluilotalin unerelcrcncbmle
. reducereu Vmaxsdaroririinsuficien{ei cardiacc
rlu a och-
ziei vaselormici distalc
. nedclcolafca fluxuhi prezfll darfrlifoan
' hrrbulflla dalrara totuozit4ii vtrsului
. localizarc!prcf!.di a originiiart$ci

Arterelcvcrtcbruleseunescla nivelulgtruriioccipitalc
formeazi artcrabazilart.DaroriumuldplclorposibililAli Tabel10.5,C^we derc1\l1btc fdlsncgative
ln diagnosticul
ecogB-
9i
de circulaliccolrtcralr.semnificalia fic al pa(togici ancrclorvenebrale.
clinic6lt detecmrii unci
stenoze de artcrtrvcrtebrala €steincerln[5]. . calilated
suboptimahaimaginii
Anaslomozclc de la nivelul poligonuluiWillis asigure . localizarea
leziuniiintf'o afic inscccsibiliexnmenului
ul-
comunic&rca intrc teritoriilecarotidiaD$i vcrtebral.in c6z
de obslrucliccrrotidianaseproducccrcilcrcadebituluivcr-
tebml,cccucc ducela modificarea aspcctuluicurbeiDop- . idenijncuc! grcAitln flrteEi vcrtcbralc(confindafeac!
plerin artcrclcveft€brale. trunchiultiro-oer!ical)
Arr.crclcvertebrale suntasimctrioc lr 73%dinr€ pacicn- ' prcblcmctcnhicede misurarc$!tL/ticonrpltf0rc 0 rezuhate-
lor duplex-Dopplcr cu &crioln ia
li, ccs stingn fiind mai largr ln 80% din cazuri[51.PrinuF
msrc,diametrularterialnu Iumizcnzlinforma{iidilrgnosti- ' vizu0lizarea color a vcnci voncbrulcttuil studiulspcdRrl
(corfurdatEcu 0ncrn,h caz de ocltLielrterialA)nui alcs
cc,in schimbpoatealectaaspcclulourbeiDopplerO rrtcrtr cil ti vcnnpoarcfi pulsllilI PulslliilcvcDeiven€bialesunr
vcnebralA poatelipsicongcnital. Aceasl,situaliqDuportefi similurccr dlcvcncijugularc
difcrenliattr de ocluzia&rtcriahcronicA[7].
Origineaarlerelorvcncbraleestesinuoasiii sitrultrpro-
fund,ceeace lbce ca &c0csuluhrasonografic sd Jic limitat Utilitateaclinicl a metodei
iar fluxul sAprezinlc,ir modnormal,turbulenF[5]. Afiera
vertebralistangA poetcavcaoriginea directdin&ortlin 10% Rata de succosa examinlrli ccograiioc esteapreciatd
din cazuri[4]. in n]oddif€ritdecitre autori.dcJ,inzindde€xperienla prec-
Darorilalrdiccruluianererprin canalullransverrar. in tictra cxaminatorului.Dalclccurcnte privind ratade succcs
segmeDtul cl - c6, examinarea vascularicsr€lirilata la a examintuiiecograiicc a artcrcivertebralesuntprczcntarc
porfiuniiecuprinscintre orificiilerransvcrsare. La ie$irca in tabelul10.6.
din oriiicjul lransversar CI, a eradcscrico ansi posrerioartr Valoaresdilgnostic! a ecogmfiei, exprinalAin tcrmcni
expllmattr. Accstsegment estegreudc cxploratecognlicii statistici,esteFezcnhtain bbelul 10.7.
poaleprclala confuziidiagnosticel Temenii din Ebclul de nai suss€ aplicdpcntruo rati
Un scurlsegmental artereivcrr,cbralcestesituaiinracra, globalaa succcsului de examinar€ a a erei dc numai76-
nian.Accst segmentnu poalefi cxphrat prin metodaduplcx- 800, 51.Cilrcl\.r(/enBle sunr\dldbrle pcr)rruJ\z'nil|rrea
Dopplcr cxlemi ti reprezint{ } doua localizare,nr ordinea duplex- Dopplcrstandard. Este posibil ca, prin urilizarea
tieclenlci,d aterosclerozei in a.csttcritoriuvascular [5]. tehniciiDopplcrcolor acestecifre seseamelturcze.
 119
Iarea lr.d. Ralade succesa exaninlrii ecosraficed artc.clor Concluzii
Explomreaultrasonogmfictra arterelorvedebralein re-
orice localire la nivclul 9 2 -9 3 1 giuneacervicalae$e posibili dar intampinidiicultdli teh-
5 nic€.Pot fi diagnosticate
entita! patologicespeciicecum
estesrndromul J€ fu anenalsausindromulde compresiu-
n€ posturaha arterei.Valoareadiagnosticea metodeieste
82-90 5 dependcnfide experienlaexamiMtorului.
50
50 7
5
Bibliograff€

Tabelt 0,7, Vtdloatcadillnostica a ccogralieiln palologiaocluzivn LTdylor KJw Cliiical mlications of CrclidDoppler Ultnsound-
inrTaylorKJWBumsPN,WcllsPNT- CliniollApplicltions ofDop-
plerUll$sound,RivenP!cs,Ns Yolk.I 988r I 20-l 6l .
\.loiF V.loaE
slecr' - - 2.Netter
I1l. Adf ofHrmdn natory.Ciga-Geiey. Zurich, 1995.
(mt oreotcrtvr .1i1
Drhr'
porltha -.atrr"r
negrrtul 3.Zwicbcl wJ.Uhnsound Cdebrova$ule Diagnosis. Semi!US.CT.
MR,l9E7i8(l)rl-57.
92-94
4.Boivinl, Bo$pflugOJM.Echotomognphic d.nsl'crplotution cles
9l 9l 3 toncssuplaaoniqucs. J.Mllad.vaec.,1988i13160-66.
5.ZwicbclWJ.Ult6souidV€nebral Exatnimtion - in: Z*icbel Wl
(Ed.)IntroducdonTo VascularUltrasonogrophy, 41h.Ed., $B S6un-
de$Co.PhiLadclphio,20001167-l 76.
6.Biu{1EI,McninCRB.Carotid AndVcricbral Aderies - inrM€nilt
CRB(Ed.)Dopplei Colorlnaging, Churchill
Lilingsione, N€wYo*,
l992r6l-96.
7.C$rollBA.Cetid SonogMl,hy - RddioloSy,l99l;l78:303'313.
8.Dudca SM.Ancrclcvcdcb8lc- ln: Dud€a Sl4,tsadea Rl. Ullm-
sono8Efic vasclllarl,
Ed.Medical!, Bucuruqii,
20041171-l8l
 Capitotul11

YENELEEXTREMITATII CEFALICE

Radu L Bu.lea,Mihaelu Bdciut

Vcneleexrcmititii ccfaliceprezinti o patologi€mai

rare, legatAindoosebide suferinte rumoralegi inflamatorii v.tiroidiane
ale organelorde vecin:traE.Sunt de hlat, ln considerare, superioan
anumite act€ tcrapeutice- montfui de cateterelndeosebi.
carcpot conducela sufcrinleale vcnelorde Ia acestnivel. v.Jugulari
lnvestigalia ccogmfic!esteutileln toatea€este situatii.atet int.
pcnrrudiagnostic catfi pentrucorcrtarea conrluiteitcrapeu- pl€x venos v.liroid.
ricc.Aspectulecogreficln scartrgri pecum gi spectrulde tiroidian mijl.
vitezesunt influentatede sfructuraanatomic!a D€rerelui
\ Ncular.parricularilalicrrcularorii
loco-rcgionald $i d€fo4s
d€ ataclic gravitationali. w.tiroid.
Anatomic. Yeneleextrchirdlii cefalice sunt, in genc_ inf.
ral, satelitcarterelor FaceexccplievenafacialAcareate un tr,venos
trareclscpamtde ccl al artereiomonime,Circuleliavenoasll br.cefalicdrl
a gatuluicstedeoscbitde bogati.lesin cvidenFdou6mari
trunchiurivenoasc(venajugular5intcrni 9i vcnajugulara
extem!)precun$i o seriedc structurivenoase de mai mic6
amploere(venajugularAankrioarr,venavertcbrala). Eva_
luareaenatomicla regiunii,la fel c8 $i ceaccoglafictr, ri&-lll Dispozitio
spatidha venelor
cxremiuJii
ccffico-tacistc
se (dupl[2.lmodificar).
faceprin abordareanteriodri,cu extrcmitateacefalicl in hi-
perexl€nsie [1,2](fig.tl.l).
Venajugulafi inte td origincain inlerioml craniului lrunchiulvenosbfahio-cefalicdrep! respectivstang.princjpa-
pnn unireasinusurilorvcnoase^rc aledurei
mal,erStrtrbalcin ax lul aflued al v€neijugulareintemc€ste!,endlaciali. Accasta
venicaltriunghiulcarotidiand seuneqtecu vcnasubclavi€de are originca Ia nivelul orbirei, ic$indprin unghiul intcm al
acccasipane inapoiaarticulafieisrcmo-ctaviculare, formand a.esteiape un traiecldirijat de ganlulnazo-lacrinal.primerre
 Ye eIe ertrcnit,ilii celali.e 181
pe tmsexvenaoftalmicdsuperioafi.Sedeschide in vcnaju- I;xplararedcantitativd consL din efectuareaunor misu-
guhraintemafic dircct.fie pfln intemediultrunchnrlui tirco- ratorispecificc indeosebi a vilczcideflux.
linguo-facial(shucturavascularl oarecolecteazasangede la Ltplorured tti.line sionold esteo tebnicavirtuali care
nivelulmai nultor oryaneccriicaleprin inrcrmediul venelor permit€aprccierea distribulicispalialea vaschr Modul de
lmgualc.tiroidienesupernraro iii mijlocii ii farirsiene[l]. prezentarc a informatiei poatcutilizatehnica,.powefenergy,,
renoiusul.lfi eiemi arct dispoziliesupcrficiali. Aflu€nlii vas€lcvor aveao smgurnculoare,saulchnicaDopplerco-
principali su r?rsl" leryoruld sup.ti.idli $i narilar.i in diflcaE.olor vaselevor aveaculoridifcritein tuncliedc
leD?d.Venajugulali cxlcmi dreneazash.ucturileanaronicc caraclcrul arlerialsauvcyos.
cervicaleiri facialesupcdirialeii profundc.Sedeschide nl In\csritatd,uJ4nr dr, orlr.^/ d(\(hidenoi persF.-
venasub€lavie in vecinatutea artifllalicicxterneaclaviculci. hvedc evaluare a sulcrinieLof atetvesculare catti la nivclul
Arc la bazdvalve carcinpiedice refluxul sanguin.Poar,c pre, nicrocirculafiei. Mctoda scoatein evidenldiumenul vascu
zc'nfnanonalii dc numar,fiind adesca. pereche.ye a.iqutail lar preflrmti elcmcntele componcnrc aleperetelui.
anterioafi drencaziinmltateaantcrioarAa getului.OriSinea Explorarea ecogralictr a vaselorcervicalcrespecttr regu-
saseaflAla nivclulregimii suprahioidiene. Are o dispozilie lilc generale&lc invesrigaliei rccstciregiuni poziliapa-
superfciali,scsnNtomozeazd cLlvasulomonimcontralateral cientuiuicsteaceeade dcc bir dorsalcu capulTnextensie;
$i se deschidcin venasljbclayic. yenclerinidiene infc oa- sc fohsette lransductoruiliniar, pcnlru structurimoi sLrper-
t1?,vaseincon$trnte. realizeaziun plexvascular rczuttatprin ficiale,cu frecvenldinalrl (7-ll MHz) ii s prafalnmicI
anastomozc numeroase corcconflueaza realizinddoutrtrun- Sc tilizeazesccliuniperpendicularc, planulcel m&icomun
chirriprincipalecaresedcschidla nivelultrunchiuluivenos fiind ccl in lungulmarginiirnterioarea mu$ohiuluisremo-
bra:hioccfalicstang.tlena\ieltebtvlA &enc zA sirrgelede la clcidomastoidian. Examinarea vs linc contde continuitatea
Di\clul ple\wilor renoaiccxrrag iDFamhrJiene precumri structurilorvascularc. Angulareapermancntis transduc-
de la nivelulmasioidci. Sc deschide ln trunohiuvenosDra- torului precum schimbarea pozilici capuluipacicnrului
$i
hioocfrlicolnonim.
nermiteidcnrificar€adifedtclorstructurivasculflre aferenre
Uenekmedi^\tinalc. Tnn&iurile vcnouk hrahiocelbli- saucf-crcnte precum$i rclaliacu orgaDclc parenchimatoasc,
!e constituie douasructuriper€che allatcla nivelulmedias- vasculare musculare alercgiunii,
ii
tinuluianlcriorrczultatedin unircadintr€venasubcla\,ie li Iilvcstigalia ini{ialdcslcocain scaJA gri. Sc vor identifica
vcnaiugular6 intemd, principalele structurianatomice
yena cuvli supctioa colcctcazAsangeledc la nivelul ale rcgiunii- gupelemusou-
l$c, glandaliroidA.vaseleceflicalc.Ulteriorsc fbbse$te ex-
claiuluisupradiatiagmfllio Al corpuluiuman.f,lstesituatiir plorarea c{xlificatcolor,accflrta permilindscp4rarea vasclor
mediastinul 6nrcrc-superior. liiDddispuslpa4ialinlrupcrioar artenalcdc celeveooasc, hr ffnal,sc clbctueMlo explonirc
dic.Estcrczuhata dfuuDircatrunchiurilor vcnoNcbrahio-cc, iu n dul pulsalcarclirrnizeaz,inlofinaliiasupmscfisulLri de
falice(drept,cu troiectaproapcvcnicalqi smng,cu trui€ct dcplasale. gcomctrieicoloarcidc sange$i plrrticulariritilor
oblic in jos gi inspredrcapu). Se termind,dupa o orientarc hemodinamice in relalicou stareade sanltatcii boalAa na-
fractic verlic&ll,h nivelulatriuluidrept.pdntr-unoriliciu cienlului.Penhl invesligalio Dopplersc folose$eun unghi
fira valvul{}lll. dc corecliela valorisub60 de gradcin timp ce cxplorar€a
'fchnictrde explorarc.lnvestigaliavasculadcuprinde
,,power"permitcabordarea pcrycndiculard a vssului.Echi-
srudrulmaimuhorpalamelrianatomrc ti hehodinamrc - ca- pamentul scregleazipenruvitezemiciii mcdii.Bxaminercr
litntiv,selricanlit&tiv $i cantitativ. lrebuicsi fie delicate, vcnelecervicale fiinddepresibilc $ipu-
Eryhmrcd dnatothicAsercfer! la studiul,,ln soar! gri" a tlanddeveniinap&rcntela o apbsarcmai ferma.E$antionulde
v$ului (evaluare& g()simii$i structuriiparietale, masur&rca volumpenru modulpulsatscdcschide la o dimcnsrune care
diametrului luminal1adifbrio niveluri,dispoziliaanatomici si cuprindicentrulvasuluipAnain vccindtatea pere(ilor.
ld
$i trai€ctul liniar$u sinuos- al vasului,rapodurilean&b- cca. I -2 mm de accstia.Etantionuldc culoareva avcalbrmtr
miceaicaccstuia. compresibilil:lt€u ii €lasiicir{tca). lrap€zoidald (pcntruabordarea Dopplercodificat color)inclu-
Exploraredrulitatiy;t se rcfer! ln nrcz€ntafluxului, c8- zendatalvcnajugulad calri anemcarotidl.
racterislicilccolor,sensxldedcplasar€ ii geomctria coloanei Explorarea vascularlccnicah cxprindcnrainulte eta-
dc sange. pe: identificarea venclorsi demonstrarc. permeabilirrliilu-
halu an:asen icatltitatfi d urmlresteidendlicareaaltera- minalelidentificarea scnsuluide curgcrca sang€lui;carac-
rii geometieicotoanci desangeprin studiulSicaracier'zarca tenzarcaspectuluidc viteze$i idenrificarea componcntei
cdrdia(()i re,prraroni I ace\ruia: prc(i/ reagrosrmNrl.-
182
t€lui ii a perrncabiliEliiluninalepe intregtraiectulvasului
(\plordr:dcrnonsrrar(a c!mpre\ibilitalii \enoase)i revenF
reala nomal dupadispariliaapisirii cutransductorul; iden-
tificarcaraporturilor
anatomice regionale.
A ha.onie ecos.of cd nomsld.
yendjuqulani rrre.,rn es& principalul
sc idcntificnin regiuneacervicali.Are un aspectovalarpe
sccliunitransve.sale $i tubular,cu calibrulbarl€variabilin
funcliede bitiile cardiace ii respir4ie.Explorareain scari
gri estead€seasuficienti pentru id€ntificarea9i cvaluarea
acestuivas, pozilia sa fiind €xtemd faF de artcra carotidd
comuni(fis.11.2.a,b).
EcogruJiacapului Sigatului
V€na.juguladintemi este mai ,,voluminoasd" decat
aneracarodda.Pcrelii vasuluisunt foartesubliri, adesea
innparcnli.Compresiunea gradatAa zonei demonstreazi
o lcndinF d€ colabarepani la dispariiie,in timp ce artera
raruriJr pre/enlipe i'nasineE\plo|]rea..in scara
'mine
gri" cu transduclomlorientatlongitudinalinsprearticulalia
stemo-clavi€ulad, evidenliazA,h extremitatea inferioaria
venei,in lumenulvascularexistenlaunei valvecu aspect
ecos€n,sublire(fig.11.3).
Mi$cirile valveijugulare suntgleu de evaluar,liind hao-
tice, dezordonate, in ftnclie de activiloteacardiacaii res-
piratoie. inchid€reavalvularaestcccntrahii poatc$aJic

ft&rt.za,t Aspcciulccosruncin scardgli a v€neijugulare

inlcmc- a, trunsvc$al,
D)lonsirudiMl.

ai&.U.J.Venajugxlar6iniemi aspectulvalveila veneijDgularein lena subcldvie

nivcluldeschiderii -a) longitudinal.
r) t dnsversal.
IleneIe e\ trc n itdl i i celalice 183
evid€nlialape imaginiinregisrarcpc .,bucla"ecorralului
(,,cine loop").Explorarea in modulspectral evidenriaz n un
ilxx $ngunr foarte vadabil. Spcctrulde viteze esteirifazic,
concordant cu activitateaconlractilia atriuluidrcpt pcste
carcsc suprupun migcefllercspiratorii$imi$carea dc,.plez-
nirc"avalvelorjugularc(iig.l1.4).

ri:s.//.i Ecogrdilc
lD nr nodnl..I)owefcu viTualizarca
v$elor

Explororca codificatd colorcvidcnliaTn tln semru dc cubare

albasriir lumenulvasuluiiar invcstigatia Dopplcrpulliatde-
rik tld Sfcctfudc vitczcIa nivelullcflci illSularcinteme.
celpnzd scmnal rifazic, ascmtrnIrcr cu cel diDvcllniugulartr
interni,sincroncu acesla, dardc maimicaanrpbarc.
Trunchiulwmt:tbrahiuelitlc poatesi lic cxploratmai
Acesreelel'Dentclac ca imagineaspectral!si lic diferi u$orir panecdreatR tlrNnrl Jispozilrcrhn r,'micever-
tI in functiede locul dc rccoltarea senlnalului(mai inah. ticalc$i anterioarc. Pcrcliisuntgreudc cvaluotdin cauza
inspremastoidd.saumai jos, insprescgmcntulrerminal). dispozilieiapro8pclangcntea fascicululuide uttrasunctc.
Ac€astdvarirlic spcotralA estemai Rnrpli$i mai aleatoric lunrcnul estcuior dc studiatalatsub&spcctcodificatcohr
drLcase recohcar!s':mnrlulin penmctrul\ lvcr venoasc, cit fi subaspcclspcctral.Spectruldc vitczcde la oivclul
Trebuielinurcort dc fif,tul cAvarialiaspcclmlncstedepen- lrunchiuluivcnosbrahiocefalic estc lixrdc dezordonat, cu
dentAde dimcnsiuncu e$antiorului dc voluDrprecum9i dc |slcct trilbzic.cu virczcfoarrevanabilc.aspectr€zultaldin
poziliadin lrmcnulvasuluiundeaccstacstenmplasat. Teh- vccinatatea cu vcnuoavasuperioare \iiulriuldrepr.
nica codilic8ttrcolor,atai in nrodulconvcnlional cat 9i in venacard superio!fi N estcsbordabilA ecoglalicpc
nodul lridimcnsional, usureaza considcrabil identificarea$i cale suprastcnrali. in situaliilbarrcrnre(coleclrepcncrF
evJIusrca v{ncijugulnreinremefrin iJcntifcrrearapor(uri- Jici volun)inouLi (ru pleural) in rnrr.:r(avirare \xu in mc-
loranaronricc(uorganele invecindlc ri rcpreTentrreaspilin- diasiin),poalcsI fie evidenliala ir moddirecr13.41.
h a poziticivasului.La invesligalircodificattr color Uuxul Patologle
in venaiugulartrinterntrestedc culoar€albastr[.Aspcctul Ttunhonryenelorjusularecstclocalizalllccl mai ade-
ecografio normrl al veneijugul&rcinternese caractcrizcu- seaunilatcral. putAndsi aparldupl traumotisnrc alcrcgiunii
zAprinr-o marevariabilitate. vcnadin dreapra liind in cca. cervicnlc,dupi manopere rcFctar€ de canularca vasului,in
60'10din cazurimai dilatati dccit ceflsdngr ll5l. A'uliza condrlir dc Jompresrun! (\lrinseLirealr/r'rJJ tl{cje In-
ecograliciin modulcolor cu rcconstruclie 3D scoatcmai llamatoriisautunonlc. in caz d€ rumon mcdiastinale, in
bincin evidenlnaceste parricularitili(fig.t L 5) alicliuni limfo- $i nicloproliferative, sllri ncoplazicedupn
fend iugulurn ankriodrii poatesnfie id€nlificad cu uiu- consumprelungitdc anliconceplionale ctc.ftmplicalii ale
rinF anteriorde glandalircidl. subt€$rmenlax Arc aspectul lrombozei venelori Lrgularc pot si lie rcprczcntate de exiin-
Lrncistructuritubularel nssonice, cu perelii subliri.tsste dercatrombxlxjinsprcsinusulsagilalsuperior,venasub-
foart€depresibih.dc a.ccdla apisareafenn! cu rrdnsductorul clavic.trunchiulbrdhiocefalic Ti venacavaisuperioard. Pol
a rcgiuniicervicalelcm jugularaantedoarn cstcinaparenti. ':r rri aoJr?ten,,nrJcde embolr,m fulmonff preLu.rr.l
 184 EugraJia capului ,i gAtuhi
suprdinfectarea trombuluicu risc de septicemie.O situalie
clinici panicularno constituicrrombofl€bila veneijugula-
re secundari infeclici faringiene€u Fusobaclerium
'nteme
necrophorum - sindromul Lemiere. Afecliunea, deosebit
de severe,se soldeaztrcu stare seDricl si determinarimi-
crobieneii abcesepluriorganice [3]. Explorarea
ecografice
evidentiaza o ,,umplere"a lumenulurlaicular cu ccouri.
Evidenliatctn secliuni pcrpendiculare,ccowile inrensesu-
gereaztro trombozevecheln timp ce ccourilor slabeapa4in
trombozeivenoase reccnte(fig.1L6).
Venajugulaitr€stcturgesecenti,prjn compamliecu va-
sul contralatetal.Sc constatdo disparilie a pulsaliei tlans- Fr&7t.z.Trombvechi,orsanizar, la nivelulveneiiugulaftintehe.
mise de la nivelul cordului Fecum li o disparifiea compre-
sibilitifii. La investigalia
codificatA colorprecum9i la cca uoei lbrmaliuni
tuhorale ferme ln vccinatatepoat€duce la
colabareacomplet:la vasului.Adenopatiilerealizcaztrdoar
o llamprenlare!' a vasului.Atunci cendcom$esiuneaeste
acccntuat!,sernnalulvascularesrc$eu sauimposibiI de ob-
linut la nivelulstcnozei(fig.11.8).
E\isrenlaunuirrombssociatsepoatededuceprin exis-
tcnla unui semnaltrifazic subnivelul afectatln timp ce dea-
supraace$uiascmnalulaJe.unaspectmonofirzic.FoflDaliu-
neatumoreltrestevizibitt. In cazul in carc naturatumorali
este malign:t demarcsliaa4esteiafal! dc pcretelevascular
estedisp&uti [5].
Corpi strdini intruyasculari. Suturcprezentalide struc-
trui inEaluminale aperutcdupAEaumarisme aleregiunii ceF

fi&r16. Trombo,is vcncijugular.

Doppler pulsatestecaracteristicl disparilis sernnaluluidin

interiorullumcnului.Explordrea esreuril6penr aprccierea
lungimii segmenhrluitrombozat,evaluareamomentuluide
recanalizare($i amploareaacestuia)sub tenpie anticoagu"
lant6(fig.11.7).
In abordarein plan coronal, ecografiapcrmir€ identi-
ficareatrombozeloretajat€carepot cobod pentrh nivelul
trunchiuluibrahiocefalic venosSichia{la Divclulv€n€tcave
superioare.Ecocardiogafia trebuie efectuatAin relalie di-
rectecu gx!,lorareavenoas!pentrudetectarcarurorevenrual
trombi la nivelul atriului 9i vcntricululuidrept.
Conprcriuni g itt\joziiextrirseci. Venclecervicalc,la fel als. tr.A Compresiurcsveneijuguldrc hiene de cntrco forma{i!-
ca $i cele din alte teritorii, sunt foarte dcpresibile.prezenla
 Y.nel. c \ tt. n ih Ii t Lclrl i.c

v'calesaurcstantidupi canularevcnoase ccnrralitj ..ffac_

trrareC'intra\rasculali a catetenrlui. Aspcctutesreacctaal
uneiIbrmatixniccogene situatiin interiorulvasului.adesea
dispusiparictalticxprinsi inr-un tromborganizalt5l.
h1(:onpetenluwlrul.rfi. Poaresa npari in situatiaunor
anomaliicongenitale ale valvelorlenei jugutarenltcme,
dupamanoperc de canularesaudupi o lrombozinasive a
vasutur.Aspccrulecografic, ihrno sennificalieclinic5par
lrculari,scpoatedcducealuncicandsc conshtno mi$care
dezordonati a valveiprecum;i princvidenlicrea semnatului
Dopplerspectral caractcristic rcfluxuluiMnguin.
L(tazio Nenelor.cnri.d/econstiruico entitateanaro-
mo-clinicdidentilicatiindcor€bila ad! li. pareadescain
asocicrecu dilatareascmnificarivA a lumcnuluiahorstruc_
luri venoasc cum ar fi venacavAsuperioard, venclefacialc.
vcnaporll li venclcfemuro-poplitcalc. Afecliuneapoatcfi
secrndrrAl]nei compresiuni exlrinsccisausc poalcdatora F&/1r, Scidcrcavitezeidc
Hur.sriati urctvascoljtlticfescu_
rnci displ&ziia perctcluivasculnrinsolitnde ditatrrelumi_ lc h unpacicDt
cuiisulicienticafdiacr
corrSesrj!t.
nrh. La copii se ridicdproblcmeparticularcdc diagnosric
difercntialcu chisrece icalepdmirive,hcmangioame ale
extrcmiUliiccfalice,colccliihcmarjce.Iimfocel,adcnopadi identificarea cu precizica vencisubclaviitn raportc! in-
ii lumod nccrozatc, chistal crnaloluitireoglosii alecljuni se4i8m!lchiului slcrnocleidomastodiain.
nodularcal€tiroidci[4]. clavicula$i tbsa
suprastemrlA sau,in cazulveneijugulareirtcrne,cunoal
Insqicienta caftliuit. Ixplorarea ecografic! a vcnelor tereaexactaa fniectuluivascul&r
ccrvicalecvidenliaztro dilatareacccntuata $i.indcosebi. a rrportului
a lum€flului. cu artcracRrotida comuntr.Ccl mai iicov€ntcstcabordaE
Fluxul sanguinconlineturbulcnleiar vitezeicde flux sunl vcnajugul0rildrcapttr pozilicianatomi0e
datorittr favoftrbile.
diminuAte. ln cazde 6brilalieatri{|traparcLrnspeclrude vi_ Clnulsr(Avxsului.fiind lracticalAin urgcntt.estcin rnajo-
lezcneregulat sauchi{r haoljc.Dilararcrunilotcr8ln a vcnci fltctc{ cazurilor,.oarhi cecaL': poalcLluceI& c)ecuriulc
jugularcinterne,in lipsalnbk)uiuiclinicde insuficienFcrr
ln{noperciii, uncori,la lczlrea\rasului.E$coutmancvrel
diacAfcbuie sd ridicesusl,iciuner dc sindrommediastinal porte sd rpari ir 4.501, piinn la 20% din eryuri din oauza
(fis.1t.9). varialrikrrandl(nnice. I liagiliritji vas!tui !ii a tipscide ex_
Cuteterizarcavenelar &,ntalc - utilitot!, tehni<:i,upli- pericnltra cxcculanrului inrrecomplicaliit€
[6.7.1i1. carcpot
.alii ale ultr$onagrqli(i. Canularcltvenelorcentralc,oel sd aparair cazLrlunei caruliri dclcctuoasc
mai adccea sun| punctia
a vcncijugul&rcintemcdar Sia venejsubclavii arteflalA.lnelmobracelc,lczareaplcxutuibrahial,scurgeri
saua veneifcnruralc,oonstituicunadintremodaliUtiledc de sangcarterirl(henatoame subcutane. hemolorace), em-
ecceslargotrtr€circulaliasislcmiciin anunitesitualiilimi_ bolicarierialietc.Ulilizareaunuiechipament
ti. lndicatiialec&nuliriivcnoas€ ccografic..la
ccntralesunlreprezcnhte p8t" p€m1itc efeclurr€a cu cxnctitalca manopcreisi
de administrarcrrapidaSi in candtatemarca unor lichide evihrea
situaliilordeewc carepol rcz.ulta dir prezcnlaunetobstruc-
(sAnge.substitui€nti), rliments{iaparentcrah,ntonrronzn_
lii vasculare dc tip tromboticsnua uneianomrliidc naiecr.
rca hemodinamicd a pacienlilordin scctiide tcraprenrcn- Risculincidcntelor
sivi. stopulcardjorespirator $i rccidenlclor scadccu cca.40-78,Z0 din
in liud de resuscitare, acc€sul cazufi,indeosebiaruncicAndpersonalulncdical cslc ne-
dilicil la venclcperilcricc.adminisrrarea dc lungAduratar cxperimcntat, ccografiarcprezenfind un rcatajutorJSl.De
unorpreparte precum$ia unormedicamenre iritantepenlru asemcn€a, sc oonsialtr reducerca semniticariviI numarutui
p€retelcvenosetc.Sepracticireialivfrecventutilizarcade de vcnopunclii, fill a exislainsio dininuarea ourarellora_
lungdduratea cateterelor la pacienlicar€urmeaza @hmen- lc a m.noperei.Monitodzarea ecografica a manopercr con_
te ambulaloriide tip oncologicsaude hcrnodializI[6,7]. sti din explonrea,,in lnnp real',a regiuniicervicate.
Electuareacanulirii venoasecervicaleprcsupue cx_ ceea
ce pcrmitecontrolul.rpropicrii9i pencdrii sondeiin vas
perienli precumo buna cunoa$tcrc a repcretoranatomi- li)losindatritcriteriLrl acusticcat $i ccl oplic (in ..scara grj..
ce. spre exemplu.in cazulvasekncervicateest€nccesara
ii Dopplcrspectral)[0]. Introducerea unci sondedc mici
186 Ecograla.1pu Iui si gAtuIui

dimcnsiunicarcrccolieaze semmlDopplerspectralprinca- varialiespectraliii color imponanti,cu caractertrifazic.

nuh permite reuritlr manopcrciin pana h 99% din cazuri
[8]. Dupdcanulare.explorarea"ln tinp rcal" confirmdpoz;
lionareacorectia cateterului
intraluminal (fig.IL l0 a,b)
Explorueaecograficd esteutili atalpentruidentificarea
poziliondriicorectea cateteruluicat ii pentm detectarea
ExploEreaDecesitiexpericnllclini!{ precumSi aplicarea
unui protocolcorectde explonrc.Investigaliase bazeaza
pe evalurea calitativi a stmcturikrr vascularein ,,scardgti"
precumti in modul..spectral". Estcdc subliniallaplul ci
mesuritorilecantitativeatatsubaspcctdinensional(md

ti& rl. /r. Catel€roronratln nivelulvcnciju$lafc intcmc(a)tcderff monit la nivclulllncrciclforidcintcalc(b).

unorcomplicsliibc&lc apirulc dupecanularc ll. Exisrl

mai multccutcgonidc romFlicaliitoslcanularc. intrc aL':s-
rearc Jcscriu:IiJudoanc\riimul \Lnoriugularcomprcsi\
asupra unorstructuriinvccinatc []2,13,14.151. &bccsul pIF
lilor moi invecinrte.tromboza vcnci jusul&rc $i subclavii,
trombozacuteierului (lig.l l.l l).
In acestultim cs. mciodapcrmit! idcrtilicrrcatrombu-
lui, pr€cizareaveohimiiaccstuia\ii slabilirmdimcnsiunibr.
un tromb \'olumino, vrinJun ri"( cmholigcnmar. si im-
punendo administrur€ detrombolitiocinaintcdc cxtrug€rea
catetenrlui.Explorarea codificaUcolor u$ur€azldepistaroa
tronbuluide pe suprafala cateterului lll,l4l (fig.1L l2).
Concluzii
Explorareaecograicaconvenlionala ii Dopplera ve-
nclor cc ico'ncdiasdDaleesie utill pentru identilicarca
pcnncabiliLalij luninale in toalesuspiciunile dBtronbozA,
pcnru (adializarcatunorilor cervicalecare pot invada
vascloccrvicalc,dirijarcananoperelorde canularca vcnc
br ccnllirlc.Aspcotulciractcrislical venelorcslc acclaal
unorslructuritubularccu pcrcli subliri,depresibile, avind fi&t.ll. Tromboz Lalivelul unui catctcrjugular
l/eneIe et |rcn itdl ii cefulice ut'I
Bibliografie

l.Ccrbulescu C. Iiiim M. MamsT. Niculescu C. tlasde dalonie

llrul. Editun$riinlinciti Enciclopedics, Bucuretli.1983139-42.
2.Nettert$. Atlasof HunanAnatomy. 7 th prinling1994,ClB,^
GEICYCo.pontion, Summit. Ncs Jersey
l.Anu Singhal, ModsD. I(c6tein.Lenid€ s Syndro'ne. SoulhMed
J 2001i94 (9):886-N8?.
4.Walsb RM. MunhycE, BradleyPJ.Bilatcralinlem.ljugular thlc-
bectasis, J LaryngolOtolAug.. 1992j106(li):753-54.
s.YuceiEA,OrhanSK,CuldikerY,AydinK, SimsckT. tirdamdB.
DegerK. Evalnaiion of factorsconoenling thcpalency of theinrerhal
jusulatvcinanert"ncriondl ncckdhsccrion. tiurAiohoto.llirroldryn-
9012003i 260r35-18
6.SzrrilerJI.Zlcib lFR,lritLem H. W.ind P.lluGztei.S.Central
veincllhctcriz:rion. fiilue dd romtlicatlonntesbv lhiee|ercula-
nconsatprolches. ArchI ch \'lcd l986rl.16:159-261.
7 Ma.sleld PF,Ilohi D(. fonFge BD, CregurichMA. Ola DM.
Coq)licdtions andlaillEs ol $rbclilkn-vcnrcalhererizrtion N Engl
J Mcd19941331:1715-1718
s.PotzolN4,G{lliF,ChponblhS, fomi G,Cobelli[, Tdd77it. Lh+
tu nessof lltrasonogkphic tcchniques il c{thciqizltionoflhe inlcF
naljtrgtrlar lcir in ptrlients with olronichcdrtfailuE.G lralCaldbl
1994i 24(10)rl 2l l -21.
9.Rdndolph A(;. CookDI. Gonzales CA. PlibblcCC. Ijlrfdsound
FiE,U.I2,Ttolr'hvoluminos, inslalfltlupl catctcrizare guidauce
iugular. lbrpldccncntof c€nlnllenouscurlctcm: s ih€rtr-aMlysis
of
thcliic8urrc.ftit CaF Med | 996124:2053-205 E.
l0 CilbcflTB, ScneuMC,Bcck* RB.r0cilil{tionof intcmaljrguhr
vciouscanntrlrtior usiiSdnaudio-guidcd Dopplcrrhnsou.d!{rsoF
cit $i alvitezelordcflux (cm/sec)suntmaipulinimponant€ htrucc*{dcvlcc:lesults iiom a pnxpcciivc, duol-ceurer,randomizcd,
in explorarea vcnclorocrvicale.lsr€ esenli8h.in sohimb, c(xsovcrclinicalstudy. CritCMcMcd 1995i23160{5.
demonstrarca pcrmcabilitiliivnsculare,evaluarcsdirccli€i ll .lcar(i, McgriK.Adcsind K. fi.ncois B. Echoglhthic locslirarioi
de curgerea sAngcluiii conseNarea fazicilAtiisangcluiin lbr pelculhncous inicnrdl.iugululeh qrilrctcrtsiionNephrologie
raportcuactivihtcacrrdiacllirespiratoric.Ur clcmcnlnju- l 994i l 5(2)rl 3l -5.
tAtorimport{intil constituiesimetriaelemcnlclor anatomice 12.Tun'g rxr, HuugTP,Lir KP nrachlalplerus oonprc$onducio
subclavian pseudodrury$m flom cannuloLioD of jugula!vcinhcmodi-
de o partc$idc altaa gAtului.
llysisosthetcr Am I KidneyDi! l99EJ1(4)1694-697
l3.SlumaM, Nov!6 A, Sd{liu A, O$6rt M, Safr M. F{gouJY
lmplovcmcitolintcnuljugularvcincannulrrion ($ingm uttmsourd
Suided lechniquo Intcnsivc (lre Med199?r2l:916.919.
l4.ChtuHC,WongXS, Lln lS, KongSM,LinTY Ulimsonognphic
Di{gDo$is andColorrlowDopple.Sonogmthy in lnleft.lJrsL r vc-
nouslctasiain Childleu. J Ultrasound Mcd l999il8:4ll-416.
l5.l,icht€nsti!D. Sluli R, Augarde R, Irin s. schnr JM, Paccu,
ripjen I, JaldinL'lhc lntend iuguld lenrsarc asyNnehic.use-
fuhc$ of ulhsound bclorecathctcrlsarion lnrensilec.re Med
2001;2?:301-305.
 Capitolul12

ECOGRAFIETRANSCRANIANA

Sofin CfiSan

Irtrodusilin pracricAde Arslid, ir unni !u 20 dc ani. cordidiandc c€lvcrtcbro-bszilaf. priDtrevarianrele

tehnjcal)opplcrtranscrunian anatomi-
(DT( ) cstco mctodtr 0eirvaTivtr cc. scdescriu:hipophziaAC:A. a,{CoA Fi a ACol originea
de studiual hcmodinrmiciiccrebrolc.l^nrttimii l0 hni ri_n unilateraliu nbclorAC
dezvoltAtprogresivuirfasonografio iiorigincaACpdin ACL
lrrnscr{rnia|]trDopplcr PoligonulveuosTrolardcsrelb nat di vcneleccrcbralc
color(I)CTCI), c0repcrmitccxumioarca in tinrl realavaselor anlcroarc.unile prin vejracoo)uDicrntianrcrioori,
cercbrale$iparenchinrului t-31. ii djn
f vcnclebarilore.lcgareprin venacomunic{ntiipostcrioartr.
Princip{lclc repcrcsnrtomic€vNscularc Sirusrl drcpt.localizalmcdjosagitrl.9i ccl tmos\'crs.ollal
Po(iunc8intracran iaut{ art€reicffotidcintemc(ACl) {re irtrc polul cercbruloccipiialli ccrebel.comunioltprinFo
uDtraieclsiDuos la nivelulsinusuluicavernos. Eadtrna$tcre porliuncdilalati. conllucnlulsinusal.AlAr si]luriurile
uncrnnuri colatcrnle. cat ii
aflcruotlalnricA (AO),$iramuruorler- veNlc bazilarc$cvarsi in \)ersjugulorn
inreml lt.4-61.
rnrnnle.ancrrccrchraiC urrt(r.oarirA( Ar ti Jrrcrd cerehrulA Exrmcnulclinic
mijloclc(ACM). AO porneitedin sitbnutcarotidian(SC), Anamn€zapoate dccela:altcrarea srtrriidecon$tienli. ce_
cc reprczirttrsegm€ntulACl. sitruriD sinusulcrvemos.Se falee.tulbureddevedcrc.deauzsaudc cchilibru.paresrczii,
irdreapltr.apoi,princanalulopric.spreorbir6.AC]A arcdoui modilicnrialc motricitllii9i &lctonusului.
poqlltl]ljnrraportclrnrtcracomunicanltranterioarn (AC0A)| Prinexamcnulobicdivpotfi puseir evidenlA:
A (prccomuDicant) asimctria
$i A: (posrcomunicanr). ACM nre un faciall. puls&liileccrvicale,asfigoliaii paloarcala nivelul
segmcntorEonral(M ) ii rlnul ascendcnr. din carepleaci mcnrbruluisuperior.sullul sisroliccervical,modilictrriie
2-3ramuri(M.). sensibiliralii,
delicitutrnolor.
Scgmenlclcinrncranienc(V) xlc aderclorvcreorarc I)e renrarcaic5.in momenhricxanindrii.pacienliipot ti
(AV) se xnescai lbnneazarunchiur bazilar(TB). caredi asimtonalicilll.
nd)r(rccelorJ.,uArr(relerchrrt.n.Nrenuarc(A( pr inru- Indic.tii
poflcuaneracomxnrcanta posterioar, (ACop).AUp.rredoLd TetnricileDTC ;i DCTC srnLindicaleini stabjlirea di!g_
porl'uni:P, (trecomunican6) $i Pr Oostcomunicanti). nosticuluipozitiv ii difeMlial at unorboli v,rscularccer€Drurc.
rn peslcJumilar,c din cazuri,polisonulWilliscstefomrat unnariruah dinanici a acestori.moniiorizarea
imnrcperalorje,
dmsegmenlcleA| drcpr$isteng.unjtepdnACoA.ti pj, drc?t studiulunorproccseneurutuiologjce al hctorilor
ti c.rreinfluen_
$rstang,prccum|i din celcdoui ACop,carelellgi sisbmul Faznrca!:rivitr,cacerebrola.scuhi(RC\t
fj.7,81.
 Ecogrdfiatru uaniand
189
U ltasonogafiapcrmite:precizarea etiologicijschelnjce Fercastrahansorbihrnesrejnvestigxtnprin aplicarea
a accidentului vascular cerebral (AVC),dc?istarea srenoz€lor transductorului. orienratulor medjal.pe plcoapatuchjsi,in
anerialeiDrrdcraniene sr r mdltirrmatiito, rnefio\cnoase! dreptulveNanluluilateralal limbutuicomcan.SennalulAO
studiulhemodinamicii ccrebralela paci€nlii e.re,dLnrificar incepdnd cuprottn/irnea de:ru-50 mm.innc
fugax, lcziuni alc anerelorcefficalc saucu sindromdc turt 60 si 7s mm scdeceleaziflrxul SC.
vetleblal[9,10]. Pcnnusludierea i.ycstreisuboccipitale, pacientut adopE
Conditii tchnice pozilia"cehrc pe scaun",cu caputaplecar, sprijinitpe spc-
Transductorul Dopplerpulsatilare:f.ecven6nominah teazl- Examinatorul, allat in sparelebolna.mlui,ptaseazn
de I MHz, de2 MHz saude2,5MHz. frecvenlide repetilic transductoflt
subocciput.pe linia mediani.Ori€ntareau$or
a pulsuluide pcst€20 kIIz ti purcrereglabiti.inlrc t0 qi lateralApermiteidenrificareasenrnaluluisegmcntelor
100mwcni. Penru a nu favorizaapariliaunofleziuniale dr€pt V,
ti sl{hg, la profunzimca de 50-65mm. prin merirca
mediilortransparcnte, explorareafercsrreirransorbirarc se prolln,,imii ld 8U-q0 mm,estcJecetdr flu\Jl tB
thcecupurcrede l0% din ceamaxima.p€ntrumonrronzarea Explomrcafereslrcisubmandibularc
inlraopeElorica fluxuluiACM se utilizeazeun srsEmoc sefacecu bolnavulin
dccubitdorsal, ge|llltuhipcrextensic.Trunsducrorulaptic
fixarcla craniu ,2,5,1l.l2l. subincizuranandibuleiii orilytat dolso-nedial,permireidcn
lD afaraDTCSiaDCTC.seutiliTeaze, pc scartrdin ce in rilicJred s(mnJulurA(I inlrJ25 )ix0 mmprutln/irne.
cemailergd.Dopplerul-encrgie (powerDoppler), armonicele I nterprctsrearczultatetor
fi reconstruclia tridimensrcnatd, asociatecu adminisrrarea Valori normale
intravenoasa a srbsrrnlelordc conlrastlt3.l.{, i 5j. Pincipalii parametricarepermitidendticarca drcreror
Mctodologisde eraminare
sunt:fercNtraecogruficA, orientarce transducbn ui, profun_
Manopcra,precedatti de examinarca ultrasonografic! r zoneae$antionlui,aspeclul, viteza$isensulfluxului,precum
arterchfcervicale,se asociazr,in funcdcde neccsirn, cu
Siraspunsulacesluia la perculiasaula comprcsiunea irtcrelor
unasaumaimultcdinurmlroarelctchnici:angiogralis cere- ccrvicRlc $i tadilcrili stjmuli. SehnAlulDoppler normal este
braUcusubstractic digital!(,.standardul deaul'). tomograffa monoihzic,sistolico-diastolic,
computcrizattr (TC),reTonanlu cu indici dc rczistenF (IR) $i
magnclica mctcdr,(RMN) ii de pulsalitare (lP) scazuli[1.5].
elcctroenccfrlograli& [5.I 2,t 5]. Bi lurcatiaACI secancterizcnztr prinlnrcgistrarca simul_
Pre!6tirc&li zic) frNupLrne aJoptarca. in prcalahil.a porF tand,la prolunzimea dc referinF (pR) dc 60-65 mnr. a rnur
lrcrdc decub tlorsal.rilnl de S-10mir)urc.in scolLrtpre\c_
semnrlpoziliv(M,) $i ncgativ (A,) (fig.j2.l).
nirii fiuctualiik)rtensiorutlc. Menlincr€apoliliei conlbftabile,
Fluxulscgmentului M . poritiv.cu vitcz! naximnsisto-
in tot iimpulnano[}erei, pcnniteevitrrcaaprrilici aflchctclor
lrci (Vmx)45-70cn/s la pR dc 50 rnm(tig.t2.2.u.b),poalc
dc mjWarc.In cadrulprcgeririipsihotogice. cxAmioolorut ii fi dccclAtintrc 60-65mm $i 30-35morrrofunrinrc,undesc
cxplicdpncicntuluiimponanlrdiagnosticn a naropereiii ii
principalelc conlinuAcu lluxul poririv,irai rcdus.al sc8nenluluiM".
cnumertr ct8pealc rccsteia.
PrincipalclcstnrctLrri iniracraniene. in specialarterialc.
sunlcxploratcbilateral$i succesiv nrin lercstrel€rtflrnstem-
poroltr, transorbil1lltr.
suboccip itali \ii.uneori.submandibula-
rtr.Pentrurprecicrcacapaciltlii conpcnsfltoriirpoligonului
Willis eslcnecesard. uneori,clcctuarea compresjunii homo-\ii
hcl,crolateralc a artercicrrotidecomune(ACC), in scgmentul
snuproxin1.1l [].51.
Pcntru€xplorarea fercstrcirmnsbmporalc, pacienlului,
all.rtdeobicciin decubitdorsal.i s€aplicitransducbrul dea-
sxpraarcadeizigomaricc, anr€riordc tragus.U$oara angutare
ventrah(anterionri)atransductonrluj permiieidcnrificarca.ta
profunzilnca de60-65mm.a fluruluibilirrcalieiACr.l-txplo-
rrr(d{grrelrLhr \4 .i \ .1.frLet,ri scid{r(J.} . re.|Loiv
creilerenproinzinrii.Odenr,trca u$ordorsala (posterioara)fi
cran'lrlapenn rccxnoagefea, ld profuMimcade65 75mm.
a senn.luhuP'le. Prinreduccrea protunzimiiscobJheltLrxul Ilr,. /2.1.AspcciDI C al bilircatici,^Ct1. pR
de i'G65 nxr: tux
P^,iar princretterea ci. seajungctabiturcaliaTB. cdmcleristic penrrurczisreng,io.!i i
t9i) E ,' B t4 Ldrtnut\i E trlni

/1 !./.1 , 1,s c r r r r lu \ ( \' l h l ' l l d r 5 0 rfrr d ./.:i r.r1 l )l (t l . i ! , / ? , . 1 ,I l u \ f l r \ ( A h l , l l t l c r 0 r j j n r {/ r s | r ( l

tx t(

Scn r nr lul, \ c s lcncg rl i ! ti rre V u [ 1 0 6 { )e n ],sL rI}l {dc

7 0 rn n r( lig. l: I Lr . b)
l n c r z ul por liuniiI , . PR c \tc d e 7 0 n l r), i rr 1 l u \u l csl c
t)o /i l \ S e! r ir c nlulP , p rc /i n ras c n l | ranl c g rri !. i x r P I{.s1.
(lc 65 nrnr. Vnrx. nr rlubclc scrnrcnt. rlc A( l). esrel0 50

Fl ux uls c r nr c r t c k )fM i i A p re z r l i r)r)d u l a l iiin cl l 7ol

p crcu l ic iuioNr cr A ( ( h o n l o l i e fa l e .C o rn D rc s i trn cr A (('
honrolaieraledcLcnninnsc.idcrcasau chirf disp.Irlir lluxLr,
ri i n M . ir r v er s r r c s, rc n n ra l u l uAi i i c re i te re nl u ru l u i nl
P . (innprcsiuner ACC hclctuhLcrdlct(xluce rccelrrLarcr
l l u x^u lui M.
1 ... ' / ul. I i i/ iI i|\ ' |( . .u ru J r(., J \tr rJ rrr' h (.1 \.j re -
lele Mr ti Pj. ilr ccr albastra.segmerreleAL si P.(1i9.rl.4).
tlxxxl AO cslc tozili! (codatin rotu itr tehnicdDatTC)
j .A ./2.L A sFcLl x l ( !l brturcal .i C I l d l R dc 60,65nr m
ra r Vn r x es r ede 15 15 c m,s h PR d c :1 5n rm.Se n n a l u lS (
A( M !|afc irrrc$u.ia1-{CA,ir xlbrslru
L'rc t\o, / ir i\l. r lR J . / , i n n . fL r\ r.\ .r' L :\ c n /.. rrn f| l ]ri \.
h I'}Rde 70 r n. tirntrcsiunca ACC hornohFralc |roduce
xb o l i rcxllLr x ulLr Sial.

E
Ecogrcft ttunscrunidnd 191
ScmnalulAVestepozitiv,codificatin roiu,in segncnlul ln timtul hipercapniei, al circulalieihiperdinamice iii
extradunl.laPRde50 nm, fi ncgativ.codificatinalbastru, al iedinlckrrde acupunclurn dcstinate creiteriicnc€iei Qi,
in scgmentul intradural,laPRde 70 mm (fis.12.5a,b). Vmxcrc$e,iarinhipocapnic. cascadeI t8]. Vn scmirette
In ca^rlTB,fluxxleslcncgariv.iarPRested€95-l00mm. in limpul testelorde efort cu nenbrele supcmarcsaucu
Vmx €stede 25-40cm/sin AV $i de 30-50cnts in TB. menrbrcle inferioare[9]. Monilorizarea bihtcralira ACM,
in limpulvizionnriiunorimagid cu conlinutemolionalne-
galiv,dovedege accentuarcafluxuluiin emisfcra dreapti[20].
Expun€rea durabilala stimuliacusticicuintcnsitare marmare
dc 75 dB producecrcitcrcaIR al TB [21].Dn,reticele (ace-
tazolamidd), vasodilatatoarele (nicardipint,nitroglicerini,
prostaglandinc) ri ancsl€zicele
(ha1otan,)pcnral, propofol)
pot modilicaRCV.De exemplu,Vmx in ACM crestecu cel
putino treine in tinlpuladministririihalotanuhll.22,2ll.
( ircul0rir\(n,'d,acercbrr.a ,L r;(( in \eni cranio(au-
dal. in sinusuldrept,ti mediolatcral. I'n sinusultransvcrs
(fis.12.6) ll2l.
hveslisarcaferestreilranslcmporalc printehnicoDCTC
poatecvidcnliai-o|matiuni anc0ogcne (ventricullit.rlcrali).
hipoccoscnc (pedunculiiccrcbrali)ri hiperecoscnc (plcxu-
rile coroidcaleventricllilorlrrcrali,coasacreicrului,shincr
temporelului [].

liA.IZt Scnlndlul,^V
la IR d.50 mtr:d./aspcct
DTC|,) ospecl
DCTC,

li&/26. ScmnrlD( l( vonos

Fluxul ACI. dccclstprin utilizarealcrcslrcisubmandi
bulare.cslcncgariv.iar Vnrx estede 30,50cnr/s.lA PRde
Vnx scadcprogresiv.pe mlsura inainurii in vnrstl.
Vilez! mcdic (V'n) in MLscadeuror in timpul somnxlui
(stndiilc 2.I ri4) ll.
RCV reprczintirnspunsul circulalicicerebrale
la dilenli
{irnuli \ r'iltii rle or(,runIftr tr.rL.zdrlelorrang rn<\au
.rl( tft\i,rnii rncfiJle..r'e- fi/h :iI.ihi(. proreLlred unol
nnagini.expunere la zgonrolc. xcupuncturi. adrinistnrc dc
mcdicamente. Principaliiparanrclrihenodinamiciumiriti
la nivelulACM, dar$i xl ACP saual fB. surt Vrx, Vln. IR
$i IP 1,5.7,171.
Valori patologicc
Absenlascmnaluluigi a culoriiir zonelede proieclic dr
teriah rcf'rczintl semnuldirecl al ocluziei.Ure$ter* Vnrx sc
intilnc$lc in slenozaarterelorinlracranienehomolalcralc,nr
va' o\na\nr)i . l J ni vehrlrfl JrJl ,r h(r(rol xre 'ale.
; n. 1r I t r n-
sareacircLrlatorie la pacienliicu stcnozar semnilicalivas& cu
ocluzicit ACl. in caarl stcnozciscmnificative.cretlcrcaVmx
eslcscgncnlari $ seinsolcsrc.ir formelemoderalc$i scvcrc.
de crcsrcreavitezeiminimc (Vnrin) iide aparitjaa|tcldctLrlui
dcambi gui tate.amozai culi itri a l argi ri i spec{r ale. M ozaicul
poatc 1i $i sennul ultrasol{)graficdirect al fistulci carotido-
192 Lcogn4o cdpuluiti gAtutui
cavcmoasc. Vlsosprsmulsc caracteriTeazd prin cre$terea tiilor specifi ce neurochirurgici ri clrirurgjejcardiovascnlarc
dituzi, variabiliin timp,cu peste30%fati de valmrcaini [2,5,32]. Meroda DCIC pennite,-in plus,stabilirea diag'
!ala, ajungand hpeste l20crl/s, aVmxnr ACM $i in ACA. nosticuluide trombozAa sinusurilorveroase,identificarea
ln AalM hon1olal€rala, Vlnx scadcla bolnaviicu stenoze unor modrhcaflmorlologi(ecerebrale ir cdracrefl/ared
scnrnilicariv.rsancn ochzic a ACI 12.5,24,25,26.271. tumorilor,din puncluldc vcdcrcal localizarii,al strncrurii.
Crc$terea Vmin,in ACM Siin ACA, esteintehilnin slc- al vascularizalici $i al relnticicu clemcntcleanatomice in
nozamodemtirin ceasevere 9iinfistulacarotido-ca!cmoasi. vecinate []2.371.
in cazde stenoze semilicadvasaudc ocluie a ACI. scade Sensibilitatea cu careDTC depisteazd stenoza dc pcste
Vm tu ACM homolxtcrah.La pacicnliicu vasospasm. Vm 50%esl€de 75-77%,iar ccapcnlruIlsluh carotido-cavcr'
nu sccorcleazicu variaiiilecalibruluiACM u,261. noasn,cstc dc 92.9%[5]. In cazulDCTC, sennul direct
lR cr€tte,in toateadereleintracrani€nc. la pacicniiicu (mozaicul)estediagnosticat cu o sensibilitate de 100"1,,ir
sindromdehiper(cnsiunc intracranianl. IR al ACM homola- cazulferestreitransorbilalc, ii de 63'Z0. in cazul Icrcstrci
teralescadcin fistulacarotido-cavcmoasi. in stenoza setrnrifi- translenporalc[38]. Ancvrlsnn'lccrcbralmpt, unnal dc
carivlriin ocluzia ACI 4,281. hcmorrgicsubaruhnoidiana, estediagnosticat pnn tehnLca
Aspectulfluxuluisemodifici in nlai multc situalii.Ste- powefDopplercuo sensibililate de40-55%, ti ospecificilate
nozele,lnodcraE!i scvcrn,srrnlirsolitc dc largifespectald de 83-91%.Clelenai buncrczultatcsuntoblinulcin c&ul
[2ti]. In pcrior& prcmcrgAtorrc mo4ii cerebrale. semnalul ancvrismului l2 mm [],2,5,1 5,26,291.
Dofpl.:r pre,,inrA JurJrl ti rmplitudinescCrulelrccum il Expk)rrreaullrasonograff cd permitestabilireadiagnos-
refluxtelesistolicAi protodiastolic. in cazullirrtutuivcrte- ticuluidiferenlial intremecanismele hemodinafiic $iembolic
bral.poateapareain nrodsponlaD invcrsarmmezosistolicA aleAVC ischemic. intrccmbolicfiarlcleclcprccum$iinlrc
la nivelul\, in rllnt scldcriiunihtcrAiea Vmx. in timpul etiologiaisclrcmicn $i hcmorrgiolaAVC. in Acestdinurma
hip(rcnncirc (ti\e. JLrpA rela\areJmantonuluipncumaric. caz,scnsibilitatea DCTC este.comparativcu TCl,de 95%l
aplicrt la nivelulbralului,inversarea lluxului vcrlcbraldc- te,r6.391.
vine sistolico-diastolice. lnversorcgscDsuluidc circulalie Examinaieaperiodicdidcnliiicdrccanaliz&rca ACM.
in venelebazalcridictrsuspicincadc trombozaa sinusului dezvoh6rca circuhlici oolatcrnlcdupl opcraliileooluzivc
drcpt[],7,12,29,30,311. ti amcliorurca vllsospasmului subtratamentcu blocanlide
\ alorrcr mcrodci.{plicatii clinice calciu[5.7].
DTC esteo metodarelativ ieflinn,eplicabill la patul inregistrarea bilaterall$i conlinutr a scmnalului ACM. iD
bolnavului$i rcproductibil6. v&riabilitatca inter-examinatori interventilcpc corddcschis.in crdartcrccknnia carotidianl
liind maimicad': 1500.I chniral)CTC permne.comprrali\ \ii ir hcmodializl,identifcl modi6carilepertuzieic€rebrale
ou DTC,identiffcarea maibunagimairapidl a princiF l€lor ii eventualele semnalemicroembolice (SME).Enbolii sc
vase,determinarea calibruluiaccsloralii misurareacorecd deplas€azl cu accca$ivirczdca a sangclui$i produodcflc-
a vitzclor11,2,5,321. xiuniBlclrasculuiDopplcr,dctectut€ la diferiteprotunzirni.
Scnsibilitatcr tchniciiI)ClC in identificarea uuorv&sc NumnrulSMF secoreleaztr cu suprafata pLAcilor de aterom
homolat€rale (ACA, ACM. venebazale),eslcdcpcstc90%. 1r,10.39.40, 41,42.431.
in caz.ulACIAheterolaterale 9ial sinusului drcpt.scnsibilitatea DTC pemritestudicrc& modiliclrilorcirculaticiccrcbralc
esiedenunai60110 [5.12.33]. la cu
tc$o&nclc J)rccolampsie. cu €pilepsieSi cu migrenl
Asocicrcstchniciipower I)oppl€rii a subshnlelordc 144,4s.461.
oontmstpenniteatingerea, pentrusegnen0lchomolaterat€ Limite. Sursede eroare
MLii Aj. a sensibilildliide 100%.Pcntruscgmentele Ar he- Hiperostoza tcnporal6indlnitlinspccialla varshrici face
lerolatcral$i P, homolatcral. sensibilitat€a ajungela 90%.iar imposibili,in I 0-I 5%dincazuri,utilizarea ferestrei
transten-
pcntruM, hcterolateral $i pentruTB, de 80%,$i, rcspcctiv. porale,astf€I incatDTCpoatesrabilidiagnosticul falspozitiv
7l%[8.]3.r5,34,3s.r61. d€ocluzieaACM. in privinlaparenchimului ccrcbinl,DTC
TehnicaDTC pemilc slabilircadiagrosticului pozitivii nu of'erainlbnnafi morfi'logicc.iar DCTC are o rezolutie
dillrenli:rl
il ur1,rutu(tiuni ancri le inrracraniene. prc.r/Jr|(a lnaimici dccatTC si RMN [,5.8,9,36].
rAsunctului obsiacolelor cervicalesemnificative. urmirirea Printredificultili poi fi amintite:apariliaarlelacrclor dc
in rimpr pJcientilor cu bohva.culare ccrrhrrlc. rraurepnn mi$care in timpulmonilorizlriiinlraopflntorii.idcntilicarea
mijloac€nedicalesauchirurgicdc.prccumSiinregistarea venelorma . a sinusurilorii a origirriiTts, contuziasem-
bilaterah.conlinun,a scmnahrlui ACM, in timpulintervcn, naluluiSC cu ccl al ACA 9i al Vr cu cel al Vi heterolateral
E.Dgrulid |tunscrania n t9l
saucu cel al unei arlereccrcbeloase,vizualizareaplicibr de l6 visserGH. wienekeG. vd HuilelenAC. The useofpreopenLne
alerom, recunoa$terea stenozeiutoare, stabilireadiagnosti rrdnsctunialDoptler vanablesto Fedict whict plrients do not need
a shunlduring camtrdcndancrcct.nr).lluf J Vas. lndovasc. Sug.
cului diferenlial alsteno?eicuvasospasmulti cr.rs,ndromul
l000rl9:116 232.
I 2, I 4,27].
cardiovascularhiperkioeticI I ,2,5.1J,
l7.tsalikdSL. deLeeuNFE.KoudshalPJd !l CeEbrt CO.reictirity.
chol€nerol,!nd hlgh-dcnsitylrpoprotciDchol.stcfol in thc cldcrlt.
Ncurclagy2000j54r987989.
ls.l.irscherC. Schadz G, Sand.efKieding A el al. Treslranielle
Bibliografic Doplld SdoerJphre RobotdgesteuerleSondeDzur Quetilizierung des
Einltus*s derAkuNnktur,Biomcdizinischc Tcchnrk1997;il2:llall22.
l9.CuadradoM1,,,\rias JA, Conzalcz-CurictrczJl- ct al, (lcNbral
LDouzrt M. Ultrnsonograpbie vrscuhire dirgno(ique Thaorie ct actilation durirs novement of bofi I'dds. A sludr {ith ridNmnid
pratiquc,]]d. ViCot 1995ll:l-2.14. Dopple! Rev.Neurol lr99;29:?91-794)
l.dc Bray lM L ccho-l)offLcr conlcuf tnnscfaiicn dc l aduhc, nr 2o.TruisiE. Sllvcstinr M. Matlcis M ct !l Enrorioorclatcd ccrrbral
llainlorsi Mc L echo Doppler couleur en prnlique visoeflle et asymmclry: [cn]odynan)ics by fttrrdioi.l ullrasouid. J.
'n.a$rcd
N e u r o l .1 9 9 9 i : 4 6 : 1 1 7l 2l l 6
I)erifhinquc.Ed. MdssoD1995:59-64.
LRaumSa11|c. RW aicschichlc dcr icurcvasknlarcn l;h asonognfhic. ll.7cr[.], schel]leiD. schelll*Petal. fu ii'1lrMceoi noi$ unblood
'lh cra pc!lis c hc l99t il: 2. 1- 10
Llr ns c hau rlos ii rheb.silnrdleLy (BA) ntnsurcneD(s$id rtus*dialcolof
Nded I upkx soiogrrphy(TCCD). I lcrr Rcs?m0: | ,10 L57- l 6,1
.l.NinorescuA. lop T. sisrernullascuhr cemico cercbnl. in lop
T Ecogrlfic clinica dingnonrci n cNcnlbnlla. Ed. Mcdicnla. 2 l . E n d o h l l . l k n l d n T . K o n u r a N c t ! 1 . E l l t c r s o l fl cl r d i fi i c',
trilrogltcerir . ntrdpros(rghnditrE -ituluccdhyFtctrsnnl o. hunri
o*ebro!ascul!r culbon dbxidc tudotivitydulfs proporol-fcntaoyl
5.Uis SM. R in8c ls t c lnlit i. liaf s c f an al l) opn c r u r o g r d p h t . i D desrhesix,Clin Ancsth 1999:ll:545-549.
ZwicbelW]- I'nruduolior|o vascul'uultrnso.ogrdphy.4lfil. Snundes
20 00 :lt7-2 01 23.CtongKY. crucn RA. MurkitrJM cr {1.R&tcofchdngcofccrcbRl
bloo.ddowvcboitywilllhyl)cNchtilxin dufingdi*lhcsisif hri'drs.
6.CAnl|Enhu L. Accid.nlcllsoul r c.roh!|.. tu CAinpcun!E, $d bdr C n n .J A n ( c s t h2 0 0 0 i 4 ? r 1 2 5 - 1 3 0
c lih c i, \ bl ll. l1d l ) d c d , ( l u j - N q r o c d
M, llrn ritru l' l- Nc ur oloSlc
2 4 . K i n M u K . l l d d l i m o n ) Y , l l l B h o T e t h l . D l a g no si so fi h l d d l cccr cb m
l1)8 0rl1 6-1 78
0n$y occh'si$ anh ff{n$rdn {l coLoFcodcd Ml-tinc soroSftnhy.
7.BnunlgrrtncrRW CerublovdsoL
urcicrilily, UlltusoundMcd. Biol. AINR: A m J. Ncufo{rdlol.I 996:I 7:89s-899.
1000i26(Srnnl
l]):481.
2 5 . M c k l C l l . \ t d d h w . l M , l ) $ r h M S c t a l . R c l d r l o n sh ibf cl w ccr
8 Itosrel)W,Jrrgcns
R,Wchcr
S st dl.llcncnr
of ccrrocortmrr-nattcn'ofifthdlridlincry dbiofhd irics0i r ,Ncrunirl l)opplc!ud
qn ncd 1!dssnnirl coloFoodcdduplcx(llersoundh Lhe{$e$'nenl
Oxibfdshrc (irhniu)i1y srNkc PNiccl (l)( SP)cli.iu{L cl{ssilicrrbn
of i mc(ni0l collrlctul p{lhs(ys, S1rckc2000i3| r920-921 o f i s c h c i c s r r o k cS
. r o k c : 0 r ) l ) : 3l : 7 l , l - 7 l t )
9 Md urcf M . ShunlbalS. I lc r g D c r iL. Dit ic r c f i i r r i ( r b c r w c c n ln Ng l M, Kohli A. l-rB S( crrl l hcclled ol inLrilenorsunp ril
ir,lccfcbml hcnoah!8c 3rd irchci'ic srNkc by rfaircmrialcolo- oi cschnl hcrodyiiri i$ in i nigtuirc prlicnr wnh h.niplegi{.Aun.
codcddrplex-sonogruphy,Slrotc 1998i?9:256.12567. Ph!r ndcolher2000i.14:19-43.
10 T*!o S. T0kdd! A. Mirr0 N Chticsl {nd prrlophysiologicol l7.Krci2a.r. Mlridk i/. l.cNl(o.l - SLddn izorionol llow lclooiric$
itdturcsof dnuu$ s lugdx irl lapancscstrl}c l)xiicnts.l cm Mcd. wiih fcspeo lo .ge l]nd ser irnproves(he ncorktr{cyol ft!$rdrnrl
2l)0 0i3 9r1 18- 12: color l)oppler soDosephr of middlc cercbrul artcfy spr$n, ARJ.
I LKlorzldC, Popescu O, B.rlir ll A icw l-MHzprobe torrdnschii!l An .| Roenrgercl.2001t181:245-52.
Dopllq lnDgr y iu prticurswilh iudequdlcrcutpoulboncwn ow\, 2il.SoinneL,HeleniusJ,TaLlisuDd(Tdr. C{cbe'lhclNdyrmics in
lrhrasonndLlcd. I]id. 1998r2:l: l0l-101. Nyhplom.tic md symplon{tiupulicnlswithligh-grrdco!rctidstcnosis
l2.Biunrg.rh$ RU Conncr1..Arnold M cl al. l rlrstcmlloralnowcr undcrgoingouotid cudlnclcclorly.Slrolo 2001t24:1655I 661.
md liEqleDcyb.scd coloFcodcdduplexsonogtuphyofceebful veins 29.Thomkc!' WeilendntrLS, Curcnr cotrccptsiD diagnosingb6in
0n dsiru scsAJ
, NR:Am J . Nc t r r or adiol.
1997ilN: l ? ? l - 1 7 8 1 . dcrlhinCeminy, Mcd. Klin 2000i9585-8S.
ll.Khar IIC, CailloudC Budc RO. Thc cltbotofconlnst matcridlon So.Morikiwr N. Koblylshi Y Misrwa To al.Ilaluation olvcrlcbnl
lr.nscrmi.l l)opplcrcva ulior olnormalniddh ccrcbnlancry ncak bdsilttrsyslcnusingiraNcranidlcolorn o{ inragng. Lr trulrund Mcd.
syqoliclelocrly,AJNR:An J Neurondiol.2000121:186-31)0. Biol 2000i26(S!nplB):Ag5
14.(lahn(1, (le$er J, llullneyer S. Contffst-enh$ccd traDscrNnal 3 I SmithJL. Evrs DI l. Fu L er!l DifilrcntiarionbcM_ccD
cmboliand
colof codcd dlplcx sotrogmpliyin strokc paiicDts{ill limircd boDc .neiilcA usingdud-gdtcdrDn\crnrl Dotpl$ uhr$ound,Ultr$und
sindo{s, AJNR: An. L Neurondiol 2000;21:509 5 14. M e d B r o l .1 9 9 6 1 2 2 : 1 0 3 1 '1 0 - 1 6
15.TLnrer
CL. KlrkFlrctlJ. Detecrionolnrh&flDal metrryss wilh l2.l.cy J. Cadon O. Mandez! el al. velocitiesrDdpulsrlilily ofinllu|nid
andcchocontmsrenh.Dcedtrunscmn[lpow.rDoppler,J
unctrhanccd atcrics asscsscd by mnscraniaLcolorcodedl)opplersonogr.phyand
Ncuol Ncurosurg.Psychiaq 2000168:489,195. pulsedD.nrlcr. UlrasoundMcd tliol. 2000:26(Suppl 8):484.
 Capitolul13

ECOGRAFIEPULMONARA

RomeoChira, Petu A. Mircea

UtiliznrcaccograliciiD paktogir p lmonartresierelatrv

rcccnti.dupirnul I 980,primclcltplicaliifi indreprezentatede
phmArrul 'l)pac"nostpncunroncotumic $icmboliapulnronad,
{hturi dc prtologir plcuraltr.Pcrfonnanlele explortriis-au
imbuDilllit o&rlIcuaparili trAnsduc$rilof de ii€cvenliln-
altn(7,5-l2 MHz),carepern]iistudfulstnrcturilorpcrctchri
torucicti cuaprriliaccoendoscop iei. Flcoeodoscopia sereali-
zu. ntcnnr.nc(J letranre,ofllgirrrl, currrr)sduJroriJxrenel-
nritcuucxplorareA mediastinului. In ultimii anis-adezvollat
ecoendoscopia transbrouhici.caretbloselietrnnsductori cu
frecvenle de panah 20 MHz.vizualizandu-se ganglioniihi
lari.p€ribronhicis] elemenielevasctrlore. Limitclcecografici
toracicesunireprezenlate deprezenta aeruluiln parcnchimul
pulnronar srelenrenreleogoase alecurieiroracicc.
Tehnica €xaminirii ultrasonografice pulmonare
l.lxaminareaorganelortoracicese efectueaza cu fans-
ductorisectorialicu frecvenlede 3,5 sax5 MHz. in timp ce
examinarea pereteiuitoracicserealizeaza cu iiecvenlcmai
inalr€(s-10MHz).
Pentrxexaminarea prrtilor anterioarc
Aipostcnoarcalc
toracelui.pacientulestesitualinpozilie9ezendtr, cu ambclc
braleridicaiedeasupra capuluisaudispuscla nivclul ccfci
(fig.13.1).in acestecondiliinu sc vizualizcaz,eorcspurts
znior zonelcapicalcpulnonarc.carc sc cxamincaztr prin
tbselesuprnclavicularc. Rlnen arii subscapularc carc nu F&/J./. Poziiiordeap.cienlululti a ftrnsducrduluiin caTul
pol Ii uneoricxaninatcin r'ntrcgimc. dar cstcutil, schim- eraninliriipostc oarca plinrnnului!ri! spatilleintdoslale.
198 Ecografia toftrcelui ti nediastinului

bareapoziliei membtclorsuperioare, asociaticu miFnri

respiratoriicu amplitudinemaxima.DispozilialcTiDnilor
ld ni\el :upradialragmar'c poJtelaccnecesara e\amindted
in inspirprofundsauprovocarea tusei Se utilizeazasec-
liuni longjtudinalefi transversaleintcrcostale,cu plasarea
paci€ntuluiin diversepozilii ln dccubitdorsal,vcnlral
saulateral.De asemenea. seutilizenzaibr€strele oferitcd€
parenchinulhepatic!i splcnicpentru scgmentele pulmonarc
inferioare[] I.
Indicatiile ultrssonogrrfi €i pulmonare
Cuprindmai multc situalii:
. sindroamele de condensare pulmonard(pneumonii,
atlectazii)
. abcesul9i empiemulpulmonar fi& rJ.2 Arpcerulnomul ! | prrschimului oulmonar'
. tumorilebronhopulmonare cu contactparietal
. cavemclclocalizate pcriferic
[3,4,5],Acruldin interiorulbronhiilorinconiuratc dephma-
' romboemboliapulmonarn(mai alesin sarcind) nul consolidatproduce ccouri intensc liniare, ramificate, care
. maoopefeleinvazive ghidatc ecogafic - pun€Fapul_
pot fi recunoscute c6 bronhograme aerice ecogrslice [6,7].
monartr,drenajulperouhnal abcesclor' cond$st,produc
Alveolelcacrate, lnconjuratedeparcnchim
o altaaplicatieestercprczentatl dediagnosticuldifercn-
ecoudglobulatesralucitoare, cu semnificalie dealvcologra_
lisl rapid in cazul de opacittli lolacic€ cu contactparietal. me aerice ecografice (fi8.13.4).
depislate prin mctodele radiologice clasice.
inunelc situatii.in cursulexamintrrii,lninteriorulbron'
P.renchlmulpulmonsr hiilors€portcobserva deplasarca fluid€lorconlinAnd $i bule
Aspectul ultrrsonograflc normll dca€r Bronhiilc care contin fluide !€alizca?:limagini transso_
Parenchimulpulmonarvcntilat normal, acoperitde nicccu aspecttubular,€ventual ramificatc, St cturazonclor
plcuravisceraltr, prcduceo intcrfal[intens reflcctdgenlcare consolidatedc iip pneumonic sc poate modilica h timpulrcs'
blochcaztr transmitercafascicululuiultrasonic ln toracc,prin piraliei,datoritlvcntilaliei vari6bile. Vasclc inlrapulmon6re
fenomen€dc rcflectie $i absofttie. lnterfalahiperecogeniva auacclasiaspecl, dc slructuritubularetranssonice, darpotli
producemultiplc ccouri strllucitoate cauzatedc a.rtefactul difercnliate debronhii prin examinarca in modurile Dopplcr
de rcverberalieacuslictrI2l. Accsteecourisunl implecis color$i Power.Se pol realiza studii calitativc$i cantitativc
delimitate.dc obiceiintense,dar diminucaz!in intensitatc alef uxurilor,cudovedircaapa(encnlei arterialc sauvenoasc
cu cregtereadistanleifatl de transductor(fi8 13 2) [8].Acc$lccaracteristici, respectiv Prczenla bronhoFamei $i
Suprafala plamdnului esteidcntificataprin mitcareasa.
inaintclnapoicu inspiBlia9i expirsfa- sernnulalunccd.rii
Neregularitlli alesuprafcJcipulmonarcpot produceartefactc
in coad! de comcul tranzitorii. Desi acesk artcfactepot ff
fr€cventgeneratoarcde confirzic. cle hebuie intcrpretsteca
un indicstor al aedrii pulmonare,
Slndrosmelede cond$are
in sindroamelsde coDdensare, spatiileaerienepulmonare
swt umplutecu fluidc fi celuleinflametorii,situaliein carcas'
pectulint€nshiperecogencstettansfomat lntr'o masasolidtr.
term5.d€nstr. cu o bunl transmisieultasonora(ng.133)
Plemanulcondcnsatest€ hipoecogencomp$ativ cu
pamanulaerat,dar $i in comparalie cu icatul ii splina,da-
brita continulului fluid abundent.Parenchimulpulmonar
consolidatestc.de obicei.binc delimitat.avanduDeorilbrmi
triunghiuhre, cu bazaspreperetcletoncic fi varful sprehil Ik rJ.J. Condensari pulmom|etriunghiuhe dc tip plreumodc
 Ecosarte pulnonafi

fi&tJ,4 Condensarcpner"onicacu alveolograxne

aence9i j.la.ttt Atclecteie pfin mecari$mcompresivtntr-opl€urezic
vascularizatie
0rtcriald
$ivenoas6. nrJivn (c - colcctic,A-arelect0zie).

alvcologrameiacricc,demonstrarca vascularizalieipulmonare
cudistribulieradisrr,permitdilbrenlierea condensarii pulmo"
narcfal! de lbrmaluniletumoralesauleziunilepleuralc.in
plus.uhrasoflogrufio esteposibiltrdilerenlicrealntrepneumo-
nianecomplicald $ipneumonia asociatlcupleuezie saucm-
picm,datoridvizualiz&iifa.ilc a strucruritor detip lichidian.
Probl€medc diagnosticdifer€ntialsc ridicd cu forma
bronhioloalvcolara acarcinomului bronhic,carepoal,c realiza
arii decondcnsare tipicA.
Atelect.zispulmonartr
Atelectnzia estedeliniltrde abscnla seruluidin alveolele
uneipd4iapllmanului,asociat!cu colapsul alvcolclor,sclde-
reavolumuluipulmonff $i aglomerarcrvaselorpulmonaredin
regiunee 6fectattr,
Cauzcleotelectazici suntreprczentate dc Fr& rJ.6.Atehcrhzrc
pnm me.anismobslru.r'v- rumorihronhica
obstructiabronlic! saucompresiunca extriDsedlr€alizati de
colecliiplewalesauma.se tumonle lolalizateln spatiulpleural.
Parcnchimulpulmonaratelectiatic estenetdelimit t. mobil inlcDretabillsauincorecu(9-12%).Examinarea standard
cu r€spiralia,lnconjuratde colecliaplewah (fig.13.5).ln estcreprezentagde angiografiapulmonari.
regiunil€atelectaticcsepot vizualizavaseleintrapulmonarc Examinarca ultasonograffcA a fosrutilizatbdc multi ani,
$i bronhiilecu continutfluid sauaeric[5,7].Da{i mecanis- inclusivla patulbolna\ului.ln expericntele inilialc,s-auputut
mul atclectazieiestcrcprezentetde obstrucliabronhic!, nu dcmonstamodiffcariln cel putin40% din cazurilede em-
seevidenliazl bronhogrameaericeln zoneleatelectatice.in boliepulmonartr, la pacicnliiimobitizali.lnfardurpumonar
acestcsituafii sepoate,d€ obicej, vizualizaSicauzaobstruc- rccentaparcca arie triunghiuhre sauleziunenct delimitat[.
fiei (fig.13.6). hipoecogentr,asociat?leventualcu pleurezic [9]. Compara-
EmboliaDulmonarl tiv cu scintigrafia.infarcteledepistateccograffcsunt mai
De obicei,ldma examinare indicateln suspiciunea de pulin intinse. datoritl aereriiperifericepersisientcin zonele
emboliepulmonardesteradiograffatoracici, carepoate embolizate. Infarctelevcchisuntlcziunibinedclimitate,cu
evidenlia,imagini de tip inliltrativ, atelectaziesau coleclii c€ntrumai €cogen,datoratprezcnteibronhiei obliterate.in
pleurale.ln continuareseefectueaziscintjgrafiadeperfuzie, ansamblu, inlr-unsrudiula pacienlicu suspiciune deemboli€
darsenribrlhalea acesteiae<rercdusnr4 |lo). Examinarea prin pulmonad,sensibilitatea ultasonografieia ajunsla 98%,cu o
tomogmfiecomputerizata angiograffc,eslcmult mai scnsibilt specificitatcde66% [0]. ProceDtulmai redusal speciicitilii
$i specificl(90%), darexisuisituatiiin caremetodaestene- este datoratasp€cnrluiecogmficcomun condenstrrilorpul-
200 Ercgruh.l tolacelui ti ne.liastinul ui

monare.intr-unalt srudiu,in cazulutilizdriiultfasonografiei deparenchinrul hiperecogcn rcrarxdiaccnl,dcljlnilare3 liind

la pacicnlicu suspiciunc clinicnd€emboliepulflonard[11]. de obiceiretd. spredeosebircdc oondcnsnrilc pulnonar€,
aureTuhat vabridc 94%pcnlruscnsibililatc. rcspcctiv87% careaumarginiimprecise.Iunrrilc rcalizcliza ;ntrcrup€rea
linei ecogene pleuraleti un anefactdc amplilicarcacuslica
Examnareaecograficaesteutili la pacienliicu suspiciune posterioara, datoriti facilitirii transmircriiultrasunclclor
dc cmbolicpulnronari,maialesla pacientele gravidesauin tnnstumoral,comparativ cu parenchimul pulnrcnarvcnlrlat
cursulaliptnrii.carcaudurcrcloracicddccauzdncprccizatn. ronnal []8,lel.
scintigrafienegarivd,alergiila subsonlelc deconirasl. U ltru- Ecogenitatea tumorilorvariaziin funcliededintcnsiunc.
sonogafiaestecosteficienticandeslefolositiarterioraltor mareanajoritatefiind hipoecogene pani la diametruldc 5
cxalnjnSrirnagjslicc. cm.iar celecudhensixnimaimariavandecogenitate u cori
Abcesulpulmonar comparabila cu ceaa parenchimului pulmonaraemt.Un ah
\b((:(lc nu|nondre repre/inra proceie5upurari\e n+ lxclorcarcidlucnlcazaccogenitatea turnoriiestelipul his
croticea1eparenchimullri pulnonar.AbceselepulLnonare topatdogic.Ilcnrangiopcricitonxl (fig.13.7).spreexemplu,
primii\e sunrrcJli/Jretrin ,,\t.rtrli(.tn(.rn, ni( ,ecr.
7anti, enrbolisepticisaucomplicaliialc altor boli pulmo qrru(r.rr.rr.nr,{.1,{JJ d.nr(rrsiuni mici esreurnogeni.
narccr(rricc.il] mullc silualiisrnl lralabilcprin drcnaicu ft |n c!idc licrcabronhogrumcbrsau alveologrameloraerice
calclcrcplasatcpcrcrtan l12.13.l4l. Fomrclcsccundarc apar intrutumoral. Apariliahcmoragici saunccrozei inlralLnnorale
prin abccdarca lumorilorprlmonare,chistelorhidcticevru conducch hctciogcitatc slru0lumlaa lumorii.carepoale
bronhogene, prin fistuleesobronhice de obicei, conlineadi hipcrccoscnc
li necesitd, (hcmoragicc), hipoccoscncsau
tratamenlchirurgicai. rans'orriccorccrc7a)(1i9.13.8). AccsrculLimcnrodillciri,
Aspectulultfllsonogranc cstcrc'Fczcntat dc o fonnaliu- alituridenricroc.rlcificAl. suntfrccvcnlcin oazurilc dolu ori
nc cu pcrcli gro\tilncrcgulali,ccogcni,cu cavitatcccntrall
hinoccogcnlcoDlirrindim&gin]ncricciii snuni!cl s{z-fluid. flxtensiatunroriila peretelc krrrciccstcL$ordc dcmon-
Adracmr uvidenliara, uneori.Jfil de condenrare. iar pa- stfal ultrasonograffc, prin abscniascmnuluiAlunccliriiin
"c
rcnchimulesteprogresiv distrus[] 2.141. tilnpnI respiraliilorsponrane souprofundcsr prirrcvidcnlic-
Uodiagnostic dilbrentialimporranteste ceLcu empiemul readirectda dep?ltiriipleureidecatrefomaliuncrtunn)rrlai
plcuroi,carcinsi conrpnmtr 9i nu distrugeparenchimul. i8r (lig.13.9) 1201.
in cursulrespiralieiprezjnttrmobilitaiedoara foileiplcuralc Tuurorilelocalizole ceotml.pefihilAr, poidcvcnivizibilc
visccralc,lolimp cc obcesul i9i poatenrodificain lnrcgimc ullrasonogralic cAodrcalizeaz,atelectaziaobstructivaA

Sechestnrerpulmonartr
Scchcstr&rca pullnon{ricslco alccliuDc coDgcnitalli
crrnotcri^fi dc lrczcnlaunornrasc dc parcnchim pulnronrr
carc nu comuniclcu arborclcbKnrhic.loc.rlirstcmsr al€s
nr bbii pulnnnrariinfcril,ri.Di.'gnostioul
sc rcrlizeaziiprin
dcmostrarca prczcnjcivascularizaliciartcrislcdctip sist.nric
in zonadc prrencfiimtulnrorarncacrt. Sunldescrise doul
tipuridesechestrareinhalobrrai. cudrenajvenosin venele
pulnrorare$i ceaextrulobarl cu drcnajvenossistemic.
Aspectulultrasonogmfic €stedemasisolidahipoecogenl
loc izatain regiuneaiderioartra toracelui.carepoatecon-
(ineinrgini chistice,ranuri arteri e cu origineala nivclul
aortei(patognomnic).cu drenajla nivelulv€nelorpulnro-
nare(fom1aintalobarl) sausistenice(fbma exlralobarl)
lls.l6,l7l.
Tumorile pulmonare
liormatiuniletumoralepulmonarcsuntvizibileultraso-
nograficdoardaci suntlocalizate perifericai au contactcu riklt Z HelDngiopericllorn pxlnonar tbrmairunc
tumomldcu
plcurN.Inaceast,situalie,sevi?ualizca?i camaseincojurate coogcnitatc
orcscuti
ti lrii lranssonice,
 LcastufeputnnnarJ

n&lJ,ta Ncopla!ftpulmonarcu atelecrazic (vascula-

adiacenrd
rizaic cu disd bulicrudiarn).
Fi&llr. Neonlosm
bronhopulmonar
cu arii necroliccinlinse

rik rS.tLAdenomcgalic
meraslaric!
hihn adiacmrivssctorputrnonare
Fi&13,9,Neopla$m
pulmonar€xlins
ls nivelulperer.luiloracjc.
Altetipurl deleziunipulmontre
parenchimului pulmonardependent intlc alte afecliunilepulmonerccar€pot li idcntiffcal€
dc bronhiileafechte
(fig.13.6). pcritumoral6 uhrasonografic estcincluschislul hidatic,al cdrui aspect
Condensarea postc6 realizattrti prin ultrasonografic corcspunde celor cunoscute din latologia
extensia intrabronlicduncitumoridernafidimensiuni, chiar
abdominali. Astfcl.formatanArd, uniloculaLr!,prczintnconli
cu contactparietal(fig.l3.lO).in ariilc6telectatice vercula-
nuttranssonic, splittingparietal(lig.l3.l2), iar lbrmamaor!
dzalia parenchimuluiarc distribulieradiari spreperifcric, in
conlincveziculeliic€ (ff8.13.13).
limp cc vascularizali&intratumorall cstedisDusdanarhic.ln
unclccazurisevizu&lizeazi adenomcgaliametastatici hilartr Pneumoprtiile
lDterstitidedifuze
(fig.I 3.I I ),ulfasonograficrea[zandu-se rapid"cu sensibilitate Ultrasonograffcse pot vizualizaarrcfacremultiplc la
buntr" $i€valuarea alccttrriiganglionilor
supraclaviculari [2I ]. nivelulsuprafel€ipulmonarc. cu aspectdc imaginiecogcne
Prin ecoghidarcsepoaterealizati biopsieteaformaliuni- cu "coadbdc comettr".Accsteasepol evidenfiaSiiDcondifii
lor tumoralecu contactparietal,ofcrind o rai?lmai redusi a normale,darlapacienliicupneumopalii inrerstitiale
aparilia
complicatiilorfaF d€ghidareacomput€rtomografictr,in con- cicalricilorsuperficialcconducela inmultireaartefbctelor
diliileuneispecificit4iqisensibilitilibune(90-97%)[22-25]. Oeste6 pc o sirgurb secliu.ne\t26,27).
202 Eoyafia totu. el1ti Si nedia\titlului

lndicaliile ultrasonogafiei endobronhicesunl reprezen

tate de:
. detcclarea9i stadixlizareatumorilor bronhopulmonarc
. afecliunile inllamalorii dishrctive aie bronhiilor
. afeclirni mediaslinale
. malfomatii ale orgsnelormedi$(nale

Concluzie
Ultasonograliapulmonarlesteextrcmde utili pcntru
diicrcntiereaopacilililor toraciccdepistatcradiologic,ofcrrnd
informatiiasutruslructuriiFrcnchimatoasc saxlichidicnc
a lcziunilorresl]cctivasuprain\razieipariclalci tunnrflbr
bronhopulmonarc. Aplicabilitatca ln patulbolnavului, in rc-
gim dc urgenfd. respcctivposibilihieaghidtuiinanoperclor
invaTi!cii confernulrasonoSraiici o valotrc diagnost'cl
Fis./J./? Cbjsthid ic pulnonrrOniricu spliltlhsn.netal
deoscbita.Evaluarcullrasonograiiclesteconrplemenlari
metodclorradiolosicc,olc rd i fomatii suplincnlaiefall
de accstcat30.311. Asllcl, ultrasonograllc estcposibildde-
pistarenli)nnatiunilortumoralepulmooare acomf rratede
coleclii g.l3.l4).cotrdilic
plcurale(fi in caremctodclcndio-
logicestandord au perfonn&nte insufici€nte.

/|l&.13.rJ. (:hi$thidaliclulmonnfl)r!tur,cu leziculcliicc

Ecoendoscopiatransbrcnhic?i
Pentrucxaminarea cailoracrieneaufostdczvoltate doua
sis|ell1e
-prinul bazat pc sulde de tip cttctcr.
introduse pc
onnaluldebinpsical bronhoscopului. cubabnaitelminal,al fi&1J../4 T$rcrn pulmonadirso{itndoplcurezie
doileareprczcntatdebronhoscoape cutfttnsductorintegrat1ll
cxremi@tea disl d.Cateterclccubalona$ pcrmilvizualizarea
conpletn(360r'):r structurilorbronhiceii PcribroDhice pe Bibliografic
o dislanldde pani la 4 cm. transductorii avind o llecvenli
dc panhla 20 MIIZ.Acesteasc pol adaptabrcnhoscoapelor LBcckhS, tsolcskciPL, LessnluKD Reaftimcchestullrsonog_
obi$nuite,cu canaldcbiopsiedcminirNm 2,6mn dranetru r.phy.A compr€hetrslvc rcviewfor lhc pulnonologlslChcsl2002r
tsronhoscoapele spccialeconlinLrnlransductor conlcx inte- 122:1t59 1771,
dhtah,cuo l tgimede I cm.cu liccvenF 2.KrcDklul,WTaylorKJW.Artifitcts
gratla extremitatca im.ging JlJliru-
in ullrasound
dc 7,5-10MHz ii un unghide scanare de 50i. Dirccliad€ soundMed1986i:227-2:lt
scanareesteparalcll c axul longitudinalal endosoopului, S.Targhclid R. ChatagncuxR, Boorgc.isJM !i colab Sonognphic
fascicololareo pencraredecirca5 cln.ce€acepennilcbio- rppioachto diagDositg puhnon!ryconsolldalion I Ulhasound Med
psicr* Sivizualizarcapemanentiaaculuidebiopsic[28.29] l 992i l l :661672.
 Capitotul14

ECOGRAFIEPLEURALA

Sorin Pop

lntroducere virtualtr(cupresixDe iotrapulmonara n€gativa). caredevine

PAnArecent.ecogr0fiaa fost pulin utilizatt ca metodtr realadoarin condiliipatologice. PleuraparietalafonneaTi.
inagisticilin explorareapleurc-pulmonard. Prilnelestudii in po4iuneainierioare.o seriede recesuripfin trccereade
retiritoarcl utililateaecogranei in explorarea afectiunilor pe pereteletoraceluipe dioiiagnrgi respectivIn€diastin. Se
pl€uraleau opiirutin unni cu 30 d€ aDi.dar numaiin ul- descriurecesulmediostinal anleriorgi posteriorgj recesul
tinele douadeceniis-aurealizatprogreses€nmificative lo coslo- dialiagnratic, Acestcrecesuriaoo inrportanla pracli-
siabilire0criterijlorecografice de diagnostic pentruallclu- ctrdcoscbild, dcoarcccIa accslnivel sepot evidenliocolec-
oilepleuralegi pulmooare perifbriceLl,2l.De asemenea. s-ri liilc plcuralci|t cintilatcnrica[6.7].
dcmonslrat valoarea ecogralieiin dirijoreapuncliilorplcu- Pleuraparielaldeslelbmratidintr-unstlatdec€lulene-
rlrlcti 0 toracoccntczci plcuraldsc zotelial."iixatepe o membraoil bazal6.lntre fasclaendoto-
[3]. De rcguh.ecogla.lla
practicadupi clacluareo rndiogrolieiloracicc pcntru r cu- racicaii membrana bazaha celulclornrczotclislc scglsc\itc
noa$DuneledotcdcsprcLopograiia leziunilorcarcncccsili ,, 7,,n4Jc tc,ut(onjurJti\lJ\ LJr.:L,,rrlin': vd,J,d rguinc
cxplorareccogralicd [4,51. ii limldli(J(sp.rtrul .rrrrtrflJurIl
:Jh(orrl). Pl.urdFtri(ri-
li cstcirigati dc &rtuclcintclloslale,Pleura\'isccralieste
Anatomie irigarl de arterelebronsice.dar sangelevenosesiedrenar
Pleurclcsuntdoui membrune sero.Nc carenrvelescpla- in venelepulmonare. Astfel,deii ambelefoile pleuralesuni
nrinii. fo natedin 2 foiler foila viscemlicareacop€rasx- irigaresistemicintreceledounsistenre capilare,serealizea-
prafaiaplamanului iifoila parietala carecnptu$e9te peretele /i o IniciJiferentJ depre'iune (rltl.Lrrd! is!,r":r-
pri|ltufrLr'
toracic.diafragmulsi mediastinul. Celedouafoile pleurale, l, ..ncJrcnulr) in .in("nUr \ JL\ fulmonar. . I tr(LUnJnrai
visc€raliti parietah.secontinueullacu cealalta de-alungul micl. La nivclul plcurci pariclalcsc dcscriLro scricdc pori
uneilinii de reflexiesituatah nivelulhilului pxlmonar. spre cu dianelrul de 2-6 llm carc sunr in legdturi cu un capilar
mediastin. Pleuravisceralase insinueaza $i in lisurilecare limfrtic dilatirtsi au rolxt de a absorbimicromolecule dnr
d€limiteazitobii puftnonari.O lam. find de lichid asigurn spatiulpleural.Acesttip de pori nu estedescrisla nrvelul
aderenla $i alunecarea sxpmfetelor celordoui foilepleuralc. pleureiviscerale. ln generalesre acceptat ci fluidulplcural,
d,rlelincarpldmdnul umrdre>re Inr>crnle( urreirorr.rcc.lrl cu o compoTilieaseminitoarecu lichidulintcrstilial.csrc
tre celedouitbile sedelimitezzd cavit3|ea pleurala,cavitatc sccrcurdc arnbclclbilc plcuralc$i cs|ereabso$illa nive-
 205
lul Iimfaticelorpleuei parietale.Protcinele, pa(iculelede Examinarea ecoglaficn hbuic €fectuatiin timp real.In
dimcnsiunimari ii celulelecareajunsprin cxlravrTare in Iiccarcetapaa examinarii, rcspcctiypentrufiecaresecliune,
spatiulplcural suntindepinate prin podi situxli la suprafala trcbuieanalizatii deplasarea plcureiviscerale care"aluneca"
pleur€iparictalc.Bbcareadrcnajuluilimfaricde la nivclul n. \uplafdra pleurei pancri]lc;n rimpulmilcarilor respiraro-
pleureiparietalepenala nivelulnodulilorlimfaticimedias- rii (semrulalunecerii). Analizauror imaginistatrceestcdc
tinalireprezindmecanismul principalincriminarin patoge- utitiratelimitatdin ccografi apleurah,deoar€ce nu oicyadat
nezacolecliilorplexralemalignc[6,7]. asupradeplasarii rcspiratoi a structurilorexaminale [4, 7].
Metodologia d€ errminare Pentrua realizao imaSinecompletiseva examina,sis-
lematic. fiecare \fdrrLrInr(.r(o'ral. hire indrcauexaminarcr
Pennuexaminarea pereteluitoracic$i a pleurei parietaie
comparativa a rcgiunilortoracic€stangdii dreaple,imagi-
esledc prcfcratun transductor liniar cu liecvcntcdc 5,7,5
nile patologiccdcpistateputandfi comparat€ €u aspcctul
MHz sauchiar10MHzpcntruleziunilesupediciale. Exami-
regiuniinurmalcc,,nrruhrerale. De eremplu.cramrnarcd
nareacavitilii pleunleti a lcziunilorpulmonare serealizea- compamtivtr a celor doudpleureestedeoscbitdc utih ln
zacu ransdLrctori sectoriai i sauconvecii,maiLriordcfolosit pneumoloraxului
diagnosticul [3-6].
avandin vcdcrcftrcastrulngustaoleriude spatiulinlcrcos-
Secliunileabdominalc tran$vcrsale recurenre saulongi-
tal. Pentruexamirarea pleurcivisccralciia plamanilorsunl
tudinalepotli tilizatepenlru€xaminoreacolccliilorplcur{-
rccomrndalitransductori 1atiecvcolcdc 3,5-5MHz [3.4]. lc ulilizAndcatarellstra iicalul.rcspcctivsplina.Acestesec-
Nu cstc ncccsartr o prcgatireprealabih{l pacicnlului.
, liuni sunldcoscbitdc utile in evideniercacolccliilormici,
lnainteaexaminiriivor li indcpflrtate. dactresteposibil,pan- localiTate in recesurilc cosrodiafragmatice.
samcntele 9i bandajele de la nivclullorAcclui. Anatomiaecogrrffctrr plcurei
Pozilia NdentuluL Pentruexaminarearcgrunrlorlora- L& nivelul ifiefelei dinffeplcuravisceralnti phmAn,
cicedorsaLe qi latcrslc,pacicnnrllieafrtrln pozilielezandi datorittrdiferenleimad dc impcdanllacusticaintrepleuri
cu mllnaspdjinitApe cap li uftinrl ridicat,poTiliein care
9i aeiulconlinutir alveolelepulmonare situntcsubplcral,
sp&liilcinlcrooslalc sc hrgesc.Regilrnea subscapulortr cstc Iascioolul de ultasuneteva fi rcflcclatcomnlet.Serealizea-
nraigrcuecccsibiltr cxamintrriiccografice. Uneori,la &ccst zil aslf€lo bandi hipcrccogcntr, de reflexie,caresc supm-
niv€1,se poatere0lizoo Lrcaslrnprin sprijinireA mAiniide puneimagrnirnlcurervircercle.Darorilaaccirciru!ruIuneri
P&rtcJ.:\JmInrtJpe umJrulopus.Pcnrruc\dmrn&r. rcgiu- plcuraviscerala pareecogralicmaigroas!decatin realitate.
nii afltcrioarcpacicntulcstcafil in decubitdorsal.Exomi De fapt.ccografic, nu scevidenliaza numaiplcuravisccftrli
narearegiLrnii loraciccrnlcrio8rccstelimitat6la femeiprin ci imagincacomplexarealizatdla nivclul interfel€ipleurA-
lrczenF gland€imamare.Pacicnliiimobili/ali la tAt vor ff f;llman. Posreriordc scc0stlbandl hiperecogen, apor o
exanlinaliin dcoubitdorsrlSilAteral[3j. seriedc arlclaotcin coadtrd€ cometacorc aiula la idcnti-
Tehhiad deexaninarc,Dc obicci cxaminareaecogralici ticsrcainterfeteipieura-pHmAn. Fizio,{rtcfuctclcin coadal
toraciclseefectu€aza dupi realizsrcd urci radiografiitora- de cometaselbnncaziposterkxde structurimilimericchi-
cicc,cx0millutrlrul cunoscindastt!l localizarca lopogrsiiotr pelecogcnc. prin sumrreareverberaliilor in cazulintcrfclci
a leziunilorpecarclrcbuicsl lc ctrscterizeze. Dacaecogra- plcuri-pltrmAn, a€rulconlinutinalvcolclcsitufltesubplewal
fia toracicAesteexaminorea dc primi inlcrjic ssudacAnu realizeaza condiliancccsartr formf,riiartefacteior ln coadi
cstcposibilnrcalizar€a un€iradiograliitoracice(cxamirarc de concltr.in consecinla. intert'ala pleurdvisccrall,pltrmin
in comeradc urgcnli.pncicrtimobilizatla pat).sevor exa- apareca o stnrctlrrll hiperecogcnn. mobill in timpulrespira-
minacomparativ regiunea iolacjci sdngi $idrc.rpttr.pentru liei, cu a(ethcrcposlcriosrc ill coadnd€ comet!13-71. Mo"
a avcao imagincde ansflmblu asupratopogrnllcilcziunilor bilitatcarcspiratorie joacaun rol inponnnl in idcntiijcarca
patologice. Exaninarcasc complcicaza prin s€ctiuniabdo- accstciinterfefe(ig.14.I $j 11.2).
recurente []. 41. Pleuraparictaltrsc vizualizeaz^ecoEaficca o bandl
'ninale
ir sccliunileefectuate la nivelultoraceluiplcurasc vi- hiNrc.ogeni. cu o grornc mir mi(i1J(.{:irirnJri er re-
zualizeaza prtu uriliznrcafcrcstreirealizatad€ spahrl in- flectogend rcali/arilir iflcrfaldp euri-pl.irnan. in -(.r url
tercostal. Transduciorul s€pozilioncazi]a nivelulspaliului intcrcostalr,pleuraparielalieslesitualaprofunddc nrus-
iDtcrcostal iii estedeplasat de a lungxlacesluispaliudinsprc culaturaintercoslall,dc carccsreseparaia de o zonnhipoe-
anteriorsprcposLcrior. Sc pot realizasecliunide-alungul cogcnncarc reprezintilesutuladipossubplcural. La unclc
spaliuluiintercosial (sectiunirrasvc$rlcsauoblice)si secli- persoane, tesulul subplcunl poate fi foane binereprezenni.
unipcrycndiculare pe spaliulintercosial (longitudnlalc) [3]. punrindproblcmede diagrrostic dif€renlialcu folmalitrnitu
206 Etuet,lia totutlut st ncJustnului

glisarcpe supralalapleureiparictalc- selnnlll"alunecirii"

descrisdc Targhetta.Aceastdmi$ca|cde glisare disparein
condiliipalologicecum suntpneuntoloral(ui sauiniltdrile
tumoralccarcintereseazepleuravisccralari toracele[3,4].
in varstepleuravisccraldpoateaveaas-
La pcrsoanele
p€ctncrcgulaldatoritiprezenleiunorlcziunicicatdceale la
rivelul phmenuluisubiacentde tipnl librozeisauemfize
muiuipulmona.Polaptueadeasemenea, ri arii lriunghiula-
re de condcnsarcpulmonara, consecinla unormici zonede
infarctpulnonar[7].

Colecfiilepleurale
Din puncl de vedereal echilibruluihidroslatic,spaliul
pleural3ecompodaascmdnitorspaliuluiinlcntilial.Acu-
fi&I.r.1. lmagirc plcumll ioanah. Secliuneldastelnau st6ngii, mulareade lichidin cavilalcapleurahsepoaterciliza prin
la trivclulunui spaliuiDrtrcosld.I - muichiuldclloi4 2 - plerd crcilereapresiuniihidrostaticc l&nivelulcapilarelor pleurci
p2rietal6i3 - int€rtiF plc1]ldaisccrald- pl6man. visccrslc,silualieintahitain insuficicnla cardiactr,prin scd-
dercaprcsiuniiorcoliceplasmatice. princrc\ilcrcapermeabi-
liulii capilarein pleurcziilcinflaflatoriisauprinblocajlim-
lalic,in pleureziile metastaticc [8]. in lunctiedemecanismul
dcJ)roduccrc, lichidulpleuralpoate1ihrnssudat sallexsudat
(tabelul14.1).Dilbrenlierea intre transsud&t $i cxsudatse
llce pe baTaexrmcruluilichiduluipleural.Lichidulplcursl
csleconsiderat exsudat dltotrindcplideilecelputinunuldin-
trc urmdloarclc criterii:rapon protcincplcurale/ proteine
plasmaticc > 0.5. sauLDH pleural/ LDH scric> 0,6,sau
LDH pleural> 2/3 din valoareanormaltra LDH scric l.
Diagnosticul pozitivrl colccliepleuralese faoc,clasic,
De baza examenului rldfulogic.Exist! unelelimrtealc nt-
diologieiin depistarea ti diagrosliculrev&satelofpleurnlc.
Pcntrua fi vizibilaradiologio, o colccliepleural,trebuiese
m6so$c100-175 url [7]. ColecliilcJ,lcuralemasiv€cared€-
tcrmineopaciefiere iohla a unui hcmibracesuntdiffcil d€
difcrcnlistde alteafectiunicarcpot rcalizaimaginiradio-
logiccasem[ndtoare ca ffbrotoraxul. pahipleuritele saufor-
Fr?.142. Imssincplcurdll
nomaltl. Secli{ne lanivclul
longiiudin0l! maliunilclumoralellll. Colectiil€irchistale,"suspendate"
lirieiffidioclavicularc pleurn
stdrgi.I ' irlcrfala - pldmtur
viscernll ridici, problemeparliculared€ diagnostic dilbreotialradio-
2 -plcuEleictsla:l - odnilajcoshli4- musculatum intercoshln. logic [7]. Dc asemenea, examenulradiologicarc o utilitate
limibfi in c&zulbolnavilorimobilizalils pet.Dupi cum se
Inorale.ubpleurale. LJ niv(lul(uplci Jialilgr)1alice
imagi- va d€monstro. ccogmfiapoaleaducedal€suplimcnlare in
neaplcurcidialiagmatice nu poatefi separatlde imaginca €valuarea colccliilorplcurale.
diafragouluinuscular.Un€ori.chiarin oondiliiliziologicc. Diognosticpo.inv ccogrurtc Lichidul pleuralaparecco-
ulilizAndo aparaturade marerczolulic, intre celedoualbile graficca inagin€hanssonicn delimitntl intreceledoui foite
plewalesepoat€demonstra cxistcnlauneibenzihipoecoge- aleplcurci.viscerallii parietah.Spredcoscbircde imagi-
n€ submilim€trice rcaljzaudc tichidulpleumlnormal[6,7]. neaecogr0 fr(i .l! {\'a a unei\nuctuflhchidiene (arLtru/in-
ln timpul respiraliei, prin cxaminarcain timp real, s€ 1aaccentuare posterioard a ccogcnit4ii,in cazulcolectiilor
vizualizeaza deplasarea pleurcivisceralefata de suprafala plcuralcacestaspectnu poatefi dcmonsirat, deoarece la
pleureiparietale,plcuravisccrali realizando mi$carede nivelulintcriblei pleurh plernan se produoc o reitexiecom-
 201
tubelal 1L1. Etiolo9i^colec(iilorpleurdle(cauzele
celcmaifrcc-
v enr e)
t 1. 9, l 0 l .

Etiologie
lichiduluipl€ural

Pericediriconstricti!i

. flezotolioaDplculal
. ffeLa{a7eprewrrc

' Pno'moniibacteriene
ti virale

ri& 14J.(i)lecljcplcwahdrcapln scclrunetrdNvenalli.ecurenci in

hipocondruldretrI pdrenchim hep{tict2 - lcho cav! inlcrioarli
' parcreatrcl acuLitr cronlcl
. abccscinxrabdominale I - pilierdillrrgmatic:4 - colcclictleurali.
. iitcNcnlii chir]l|gicalc
Coldgenole fi vasculjtc
. poliarrrilIreumabidtl
! r1lpuseiremrbs
. vusculiiccumanilcstlripulmonnr€

pleri a ultrasune|clor.Inlcrlalaplcur6plnmancstchipereco-
gcnlchirriiin abscnla liohiduluipleural. in acesl€ condilii,
la nivelpleural,ampLificarea posterioare nu poatcconslitui
un $iteriu dc diagnorticdilcrcntial[6-8].
ln drcapta,colcctiilcplcuflrlcbluslcscpot vizualizaprin
scclirhi&bdominnlc lrarsvcrsalc rccurcntcsauknrgitudina-
lc elcctuatcin hipocondruldrcpt.In scctiunirrunsver$le
rccurcntc,colccliaplcuraldhcrlizsti in sinusulooslo-dia-
liagmalic&pflrcca un sp{liu lranssolric situatpostenorde
pdrcrchimulhcprtic fi vcnn cavl inf€rionra(ffg.14.3).in
scotiunibngitudinalc,colcolirplcuraltrestelocalizatlcm- fi&144 (]necficIlcNdlAdrcapiA. Sccfiutrc
oblicilintercostnll.
I
rialdc ouJ)ola diafragmatiotr. intreaceasta 9i bazaplamanu- - pafcnchim
hep0lici pleuraltlseptatlr
2 - colec(ia d. diatidgmul
hri.!xamcnul coleclieiplcurnlesecompleteaza prinsectiuni Seob$ervlrclatiadintrcdiaffasm plenmll.
eicolccti&
obliccefectunte d€-olungulspaliilorintercostale, dela baza
toracchripanA in po(iuneasuperioarla colecliei(ffg.14.4). Clolec(iilcplcuralcin cantitatemar€ocup! in intregime
Lichidulpleuralvaapareca o imaginetranssonicA d€limita- cavilnlcaplcurali$idctcrminA colabareacompletd a phma-
ta inferiorde cupoladiafrasmatica. hteral de pereteletom- nului dc pancasfcctlt$i.DacI lichidulpleunl estein canli-
cic, iar superiorqi medial,de imagineaphmanuhi [3,4,7]. tatcmarc\siscall! '\ub tensiune". sepoai€observao apla-
In stAnga.colecliapl€urah seevidentiaza celmaibinein lizarcsauchiaro inversare a curburiicupoleidiatiagmatice.
s€cliunioblic€r€curenle efectuatela nivelulullimelorspalii Invcrsiunca diafragmaticlseproduc€mai ti€cvenlin pa ea
intercostale,folosindca t'€reastra parenchimul slrlinci.Prin slangi.dar suntdescrise ti cazuride inversiunediaiingrna-
secfiunide-alungulspatiilorintercosiale sepoateslabilicx- licl drcapli []21.
tindereain senscrariala colecliei.in sccliuniintcrcoslalc, Lichidulpleuralin caniitatemica se colcctcaza dccliv.
coleclllepleurdl(.ri.]gr md\r\c. carcdcr(minacomtrc{u- mai ales la nivelul sinusuluicosto-dialiagnalic poslerior.
nennpodandaphnrnnului,hc posibihvizualizarca cordu- Penrru e! idenliererJce.ror (oleclLpaLrenrul c\rccrarnrnJr
lui ii aoneidescendenle [3.4.7]{lig.l4.5fi l4.or. nrpozilie$ezande. in expirforlat,efectutndu-se secliuniin
 E.oetuja torct'lut y nedi!tIinului

gativ in caz de nrgro$dripleurale sxu fbrmaliunj tumorale

pleuraie.El pemitc diferenlierea cclor doui condiliipalo-
logiceamintire.La nivelulingro$Anlor pl€umleiniamatorii
sauneoplazice seloalc punein evidcnFvascularizalia vc-
noasati/sauaneriala.MetodaDopplcrcreitespecificitatca
$i sensibilitateaecograJici in diagnosticul col€cliilorplcu-
ralc (sp€cificitatedc 89% 9i o sensibilihrede 100%)[]31
Diaen osticnI diler etl(ial ecosrurtc
Principalele prcblemcde diagnostic dilcrentialal revir-
satelorplcuralesuntprezcntate in tabelulI 4.2.
in dreapta,ascitalibcrain cavitateapcrilonealase di
ferenliazad€ o coleclieplcurah pe bazaraportuluidintre
imagincnlichidianaSiurmtrtoarele structuri:potliuneapos
terioarAa parenchimului hcpatic(parsnuda),vcna cavi
inferiorri. cupoladiafragmrri(4.prlierulJiufratsm0lic. ln
oblicn secljunilransversale recurenlcciectuatein hipocondrul
F& 145 Colecliepleunl!ltangl ir cantitatc
mic!. Sccliune
dept, colc€lirpleuraldestesitualdposteriordc parcnchi-
mului hcpslicii de venacavtrinlcrioarA.lntimp cc 0scita

Iardrrll42 Diagnosliculditcrcnlialecosraiicalcolccliilorpleura

Masc$olid€pleurflle/ pulmonar€
fo aiuni chisriccpuhrona.repcritcrice
Ancv smcgigflntenleaodcidcscend€nte

sevizualizcaz!anteriorti lslcralde ficat.Rcvirs&tulpleu-

ral estcbcelizallntrepilieruldialiagllaticdreptii coloana
vertebrnh(dc lapt,lichidulplcursldeplaseaTtr sprcenlcrior
pilierul diaiiagnatic.insinuindu-sc intr€ acestaii coloana
venebral!).ln flrportcu diafftigmul,lichidulde ascitncstc
situatin partcaintcrioara(central),iar lichidul pleurulin
ftA.14d Col€cticllcurall $lingl in cenljlllc Sec{iune parteaext€rfuard (pcriferlc)a imaginiidiaftagmuluiScctiu-
oblc! tu,dc-ulungulunuispaliuiniclcostul. 'ncdic.
I - aona descendcntll
nile longitudinalc dcmonsreaztr rclete coleclieicu cupols
2 - colecepleurahi3 - splina. (lig.l4.7).
diafragmatici[5]
Colecliileplcurelcstangicuvolumnic suntdifer€ntiatc
lcrcostale paravertcbrsle.
Cantitat€n minimi dc lichid ple!- deascitaprin dcmonstrar€a raponuluicu diatmgmulin sco-
rsl carepoatefi evidcnliatiecogranc estedc 3-5ml [7]. liuni inlercostale.Colcclia pleumltr scvizualizeaza in unghi-
Fonnacolecli€ i plcurslesemodifictrin timpulmi$ctrrilor ul cosbdiafragmatio cr&nial de diafragm, in dmp ce ascita
lichidul
rL.sIirurorir. pleural
liindantrenatintr-omi|carc(on- cstc vizibil6 caudal de dialmgm intr€ accsla $i parenchimul
tinutr,pe de o padedstoriHcicludlorrespiratorii. pc dc alE splinei.ln secliunitransv$sale, colectiaplcurald sdng! este
prnc, daloriti miscerilorcordului.Aceast?i rni$care a lichi situata posterior de pilicrul diafragmatic. intrc acesta !i co-
duluipleuralpoate g€neraun semnalDoppler.Prinplssarca loa|uvertebrala [3.5].
elartionuluiDopplercolorla nivelulcolecti€ipleurale, dupl Colecliilepericardiccpo1ii dif€renliatcdc o colectie
o sclarcprealabiha paramdrilor(vitez€joase, filtru, gain), pleunldsmnga prin secliunirccurente subxifoidicnc Gecliu-
se obiinco imaginede bandi "color" a lichiduluipleural. ne subcoshh 4 camere), secliuni in care sepunc in cvjdenla
Modificarcrafostd€numitl"lluid colorsign"[3]. Sennul relatiadinrepericardti colecfjc.lichidulpleuralafrandu-se
estcpozilivin col€cliilepleuralemici saulocalizate!i ne' in afarasaculxipericardic. Chciadiagnosticului difbrential
fi& t4 7.Coleclieplcuraladrcali.lri colectiearcilicl. Seciiuneoblica.

cstcraponul colecliei cu aortadesccndcnta. raportcffe poa-

tc fi precizalln secliuniparastemalc sLingilongitudinalesau
transversale [14].ln acestesccliuni,aortadescendentd esre
situatdposteriorde atriulsteng,liindseclionata ransversal
in incidenlaparastemal longitudinalsaulongitudinal,lnin-
cidenlaparastemal ax scun.Colcctiapericardica vafi situa"
tAlntreperetele posterioral ariuluisting giaort!,in timp ce
lichidulpleuralseva situaintodcaunaposteriorSilateralde
aortad€scendente4l (fig.14.8.a Sib).
ln cazulcolecliilorp6riclalctoracice,diferenlierea lali
deo colectiepleuraldlnchistatll screalizeaziprinevidenfie-
rearapo ului cu plcuraparictelE. Colecliilepleuraleliberc
sediferentiaztr u$ordc o colcctieparietalA prin viaDlizarca
lichiduluiIanivclulsinusuribrcostodiafragmalice 13,4,6,71.
Maseleplcurelchipoccogcne se lnsolesc,de obicci.dc
un mic revdrsat plcuraloarcfaci liteazidiagnosticul dil'crcn-
lial. ln cazulunormascplcurale hipoecogene dedimensiuni r'lis./4J, Diagnosticul diferen(ial
inhc o colccliepencArdicd $i o
mari,examcnul Doppl€rpoatefi util pentrudiferenticrca lat! colecliepleunlA$tens! raportuldinnEa.esrag aonadcsccnden.
de o colccticplcuraltr.In colecliapleural!,lichidulplcural Sccliucoadia.I pffarcmall $ansa.6) colcctr€ pericardicdc|re sc
se va coloralbrmind o bandi color omogen!intrc foilclc il6inuea?n inft so!t!dcs.cndend d peretel€
risl.nor alatriuluisiAng;
pleuralc,pc cendm6selepleuralevor ptezenlavssculariza- b) colcclicpleuralisdngi situta postciofhF deaoi, dsccndcbii
!cnoaiasdusemnalul (VS- ventriculdsteng; Ao - aortadescenden6j AS- atiul stnne).
trearlcriula. Doppler va tincgari\.in
unclccazuri.pcntrucompletarea diagnosticului poatcfi ne-
ccsarun cxsm€nRMN sauCT !51. Apo al ecognfrei in diagnosticul ethlqic. A.spectul
Formrliunilechisticepulmonate periiericcscdifcrentia- ecografrc al lichiduluipl€uralpoateoferi unclcdateprivind
zI dc o colccjiepleurali prin fapol cd nrezintdun perete caracterullichidului pleural(transsudatsaucxsudat)$i chiar
propriu$i nu realizeaza imaginelichidian!in unghiulcosto- privind etiologiacolectiei.Etiologiaunei colccjii pleurale
diafragmatic. In acestesituatii,radio$alistordcic!permite mai poateJi sugerattr, pe l6ngAaspectullichiduluipleual,
stsbilireadiagnosticului 17,1s,161. de udelemodificlripl€urale9i aleparcnchimului pulmonai
Rareori.anevrismele giganteale aortcidescend€nte pot (tabelul14.3)[3,4.7,9].
puneprobl€madiferenlierii14ndc o colecliepl€uralt.Lo- Transsudatulpleural areintotdeaunaun aspectecogralic
calizareaanatomice a imaginii,prczcnFecourilordatede transsonic,flri septtui sau sedimcnr Exsudat€lepl€urale
per€kle aortei ii vizualizareafluxului sanguinintaluminal sunl iD propoiie d€ 50% ecogenc.Transsudatulpl€uml este
permitafrmareaanevrismului aonic[5]. intotdeauna transsonic, in timp ce,invcrs,o colecliepl€urau
210 Ecagralid tolacelui ti nediastinul ui

rarzlul r4J. Modificiri ecogmfrce utile lenln' stabilireaelok!

siei urei colecFpleumle [3.,1.6.7,9].

Aspedullichldnluiplenral ecoui lrilimetrice flot nte,mobile

- ingrolan plcwalc diflzo sau

- nasc llcuralc dc ti! Dodular

Modinclridsociate
llc - dlelectazledecohptesiune
Frenchinului pulmonar alelectazieobstructivl
- oondcnsatc Pulnonad
' iodatiuni tumoralepulmonare

transsonica (fird s€diment $i/sauscptirri)poatcavcacaracter

fi€ deexsudat. fredetranssudat. YanSfi colaboratorii aucla-
sificatexudatele pleuraledupaaspectul ecograffcal liclidu-
lui ln exsudate cu $tructura complexiseptate sauneseptatd ti
in exsudate omogen€cogene. Colecliilepleuralecu structu-
rAcomplextr. cu saufArt septdri.respectiv coleqiilepleuale
cu ecogenitate omogena crescuta suntTntotdeauna exsudate.
Pfezenlaingrogtuilorpieuralesaua leziunilorparenchimu-
Iui pulmonarindicddeasemenea existenlaunui exsuda![9].
Ecourileounctiformeorezenteln interiorullichidului
pleuralsuntmobile,flotanr€9i pot s€dimenta. Mobilitarea
ecouiilordeIanivelullichiduluipluralpermitediferenlierea
lor de masesolideplexrale, Aceste€couripuncdlbrme, llo-
tanle,seproducdatodttrprezenlei ln lichidulpleurala unci
cclularitelibogale(hematiiln colecliilemaligne,hemolorax;
Icucocirc$iAaulimibcitcin colectiileinliamalorii),a unci
conccn!flrliim&ridc lipidc(chilotorax)saua unorsubslanlc
dc tip mucoid.Prczcntauncicolccliiplcuralccu lichidcco- |i&/49. a)(l(ncctieplcurallstingiiseplatiii pleur i
b) Col€clie
stinglcubctrzidclibrin{.
gcn.cu inomogcnitllidifuzc,poatcsugcm.in conlcxtclinic.
o coleoliecu materialmuoinos.Bulclcdc gaz.prezentein
lichidulpleuruldupl braooccntczlsau in plcurcziilein- tubcrculoza sauazbesloza [7.15.171.Tumorilepleuralema-
framatoriicu germ€nianaerobi. sunthipcr€cogene. mobile, ligncsuntcaractcrizno ingrosare
Trrintr-o pleuraldomogen;.
cu reverberatii posterionrc. bcalizatcantidccliv.Prezenla locrlrrnrA.cu,lgrosin)uInrimarede I cmrlngrosarec pcne'
numaia ac€stor€couripunctiformcnu €s1ecaracteristica tdltrmainarc dc I cm cstcspcciicapentruo leziunenralig-
uneianumiteetiologii,darpermitcdif€renlierea exsudatelor 94%din caruri)[9]. ingro$reapleumlddin colecdile
pleuralede transsudate 'illin
plcurlrJ{ullirliologiJ(nlcuru/ii'tcnigrr( rdrcogrr:inr,r
[7.9,15,17].
Sep6rile intrapl€urale,formatedin benzide frbrin!, apar de sub I cm ii cste.nr gencral.&socjat:l cu lcziuri pulnro-
in specialin pleureziile inflanatorii$inai lar in celencopla' nare(condensure pulmonarisauempicm)[e] (1ig.14.10).
zice.Benzilede fibdndporfi nobile,flotantesaupol realiza Formaliunilepleuralenodularecu ur diametrudc pcstc
adev&ate rclelealecdrorochiudnx maiconl nicainrc clc. I cm suntcaracteristiceleziunibrmalignc.Lcziuninodul.r-
in aceslecondilii.devinedilicih evacuarea lichiduluiplcu' re cu dimensiuni mai mici pot apare.rar.in pleurezia tuber-
ral. DcpoziLc dc librinA se pol conslala $i nivclul supra-
la culoasn, fibrotoraxsaucu o frecventimaimarein azbestoza
Iclci phnranului.rcalizendo bandaccogcndcLraspccr"pi- pulmonad.ln consecintn, prezenlauneinrgroiiri pleurale
ros". mai alcsin plcurcziilctarapncunonicc[9] (fig.14.9) mai mari d€ I cm sau a xnei lbnnaliuni parenchimatoase
Ingro$Ariplcuralcdifuzcsaulocalizarc sepot constata in pteunle cu diametnrlde pesteI cm sugereaza, in primul
colccliilcplcuralcmalignc,dar $i in cclcbcnignc.cumarfi rdnd,etiologiamalign-e a plexreziei17,9l (iis.la.ll).

i.l&/4ra ColecliepleuraleslAng!.ScctiuneoblicliiatercosralISe
obser!,lngrotarc0pleurcipirietale(slgeutd)tibcnzi dc libfin,.
Ft&tdlt, Mezoteh)m
tlcural.SccliMci elcosbll
Lcziunile pal o are pe fefice asociate colect lot
plaurule de\in vizibile daloritdfcrcstrei sonicer€alizatede
revarsatulpleural.Celmai ficcvcnts€intalneqte aspectulde
at€l€ctaziede complesiunc. Pncumonia 9i leziunilepulmo-
naretumoraleperilbriccpot li, de asemenea. diagDosticatc
ecografic.Leziunilcpulmonarelocalizatecentralnu sunt
accesibile exancnuluiccograficdatoriUinterpuneriiintrc
transductoi $i lcziunca unorzon€pulmonare aerate.Elcdc,
vin vizibilc in condjtiilein caresuntinsolitede arclcctazie
de obshuclic.Zonade atele€tazie, carese exdndcpani in
pedteriaplimanului,realizeazlfereastrasonicdnccesari &r.. 14 /Z Colccliepleunlii dreapd in canlitdlcr]rd cu atelectdE
examinrii lcziunilorpulmonare cenrrale[9, 10. 16!]71. pulnonar, pnn compresiuc (sAScala).
211
O acumulare de lichidplcuraldepeste1000tr va deter-
mina la 95% din paci€nli un grad de at€lectaziepulnonard
"dc compresiune" [7,16].Ecografic,in atelectazia pulmo-
nari de compresiune,phmanul apareca o structureparen-
chjmatoase cu Gxtumascminitoare parenchimului hcpatic.
Zonade atelectazic estelngustd.net delimitalafala dc li
chidulpleural,arc marginiconcavesple exterior$i vtrful
asculit.Delimitarcafali deparenchimulpulmonaracrateste
de asemenea ncti, cu suprafali inths5, neregulaE.Linia de
delimitareestedatAde imagineaaeruluidin alvcolclepul-
molurc. Alelcctazia poate interesazone mari de la nivelul
bazeiphmenului,In un€lecazud.in zonadc atetectazje se
pot codstaLa fi mici imaginiaedce,uncorichiarbronhogra-
maaerictr.Ininspirpiofuadihagincadc atelectazie poates:l
reduci sausi disparlcomplet.Atclcctaziapulmonaraprin
comprc$iune apareln oricelip dc colccliepleurala$i trebuie
dilbrcnliatadealteleziunipulmonarc capneumonia, atelecta-
ziaobstructiva sauinlarctulpulmonar[3,4,7,16] (69.14.12).
In atelectazia obslructivd.consecinta mei leziuni ob-
slructivebrontice,seconstaUl bronhogram! lichidian!lilip-
sc80imaginileaericeintrabron$ice. Bronhiileplinecu licbid
(rczultatulobstuctieidin amonte)aparecografic castruclu-
ri tubular€,cu pereb gros(maigrosdecAtperelelcoricirci
structurivasculare) $iauo dispozilie cancteristicd[3.7,9,I 6].
ln pn€umonic scconstrtilecogafico imagincparcnchi-
maloasa asemenibarcca structurA cu parenchimul hLTatic,
cu conturncrcgulalii marginianftancluossc, cu dclimitare
slabtr,ln profunzime.faltrde parenchimul sintrtos,Bron-
hogramaacriotreste€videntAla majoritatcabolnavilorDe
aseilcnc0.sc pot constatazonc hipcrccogcnc lcnticulare
Secliuneoblicl interco$dln.
2t2 Erosrullu tordceluiti ne.liartinului

milimetrice carc se extind pand subpleural,imaginile fiind

datede aeruldin arborelebontic sauchiar din unclc alvcole
aerare \.4uJiti(afllcde'crise apar in fulr de condcn'arc. in
fazeleullerioarcdc cvolufie apneumoniei,zona de condcn-
saredevinedin cc in ce mai aentd $i se fterge treptat limita
faF de parenchnnulsanaios[7, l6] (fis.la.l3).

fi& rr'. 14 Infarctpulrnoftr bazuls6ng la un prcicnt cu cndocArditi

inleclioasl(diagnostic connrmatpdn scinligrafre pulmonarildc
perfuzie). I - zondde condcnsarcpulmofttn cu varff sprc hil ti
fild bronhogom! acricd;2- micncolecticplculau.

Fl& 14 /3. Pncunori€stingacucolcclicplcuralApurapncumnicl.

I - zonddecondcnsarc pulnonlll cu bronhogram6 aelici (s{gel)r
2 - lDsloFrcplcurnvisceral&3 - colcclicplcurullr4 - purcnchim
fuxnonarnorm0l,

Diagnosticul ecografioal infarctului pllmonar este di-

iicil ii rebuie confirmat prin altc hctode (scintigrafied€
pcrfuzic,angiografre). Infarctulpulmonarconstituitapare
ca o imaginepa.renchimatoastr nea€rBg, dc lbrm6triunghiu-
lari. cu bazaspreplewa parietalI,bine delimilall fala dc
parcnchimul aerar.in centruprezintaun ccouhipcrccogcn
corespunztrrorbrorihiolei, semnde interesar€scgmcntartra fr&I4rt Fo|maliunctumorlllpulmona$ dcapt!,situallhilar
ccnhal, (l) ctlalelcctazic
hipoecogenn pulmonarnobstructivl(2).
leziuniipulmonare [4, 7, 10,16](fig,14.14).
Formatiunilc tumoralepulmonareprimitiv€saumetas- Ad adcnopale
Ao- aorraascendcnl&; par0aodica.
taticesuntde obiccirotundesaupolicicliceqi pot pr€zenia
zonede necrozicentrald[7,18]. p€rctclctoracicAipbman.Cantitilcsde lichidpleuraleste
Recunoagter€a lcziunilor pulmonar€asociateuDeipleu- propo4ionalAcu distantadintrepadcainGma a pereteluito-
rezii aducearerrment€importanlepentrustabilireadiagno6- racic$i plsrnan[7].
ticuluieiiological colectici[7,18](fig.14.15). Pentru& dclini o metodi d€ aprecicrca volumului lichi-
Yolkme is.olecliilo| pleuruIe dului pleural s-su electuatnumeroasestudii a c&ot sinteze
Aprecierea volumuluiuneicolccliipleuraleestedilicilt, o prezentimin continuare [7,11,18,19,20].
adl dinpunctdeved€reradiologic, cal$icco$alicI I I ,18.19]. UtiLizend mctodaplanimetricl,se apr€ciaziariacolec-
Radiologicin cazulunorcolecliiplcuralcmici saumedii tiei pleuralein tasc sccliumlongitudinale (secliunilesunt
cu lichid liber,necloazonat, cantitateadc lichid plcuralse ef€cnrate la nivelullinieipaiavertebnle,
linieisituntclamrj-
aprcciazaprin expunerein decubit lateral de panca afcc- locului distanleidintre linia paravertebralasi linid axilar,
lala. In aceastapozilie,lichidulpleuralse coleocazainlrc posterioari,liniei axilarcposterioare,
medie$i antcrioa$ii
 213
]a nivelullinici medioclavicularc). bolna\.ulIiindin pozilic Imagineaecogaficarealizatide aerulacumulatr'ncavi-
$ezand6. Pcntru determinarea volumnlui pleunl seutilizcr tateapleuralia fostdescrisn pentmprimadatndc un medic
zi aia mcdicdupdformula[20]: vet€rinar.ulterior s-auefcctuatstudii1aom, slabilindu,se
yolunul colecliei pleutule : dria nedie determindtd:t crileriilcecograficede diagnosticpozitivpcnlrnlncurnoro-
. ircunlerinla t.rtucicdr 0,89 rax.Elc suntprezentate in tabelul14.417,22.231.
in carc0,89esteun factordclcrlninatempiric.
Masurntorile suntreproductibile $i seatingeun indicede Tob.lul14,1,Ctit tli eco9t^fcedediagnostic
apneundoraxului
corela!icde 0,895.
1 disla.iliaimdginiircalizate
la nivelulimctbteiplenra!isce-
Pcntrupacieqiinnobjlizalihpat sepoatefohsimetoda
p(,pusAde Bomer Sc dctcrminiaria maximna col€cliei 2. absentaft]lclrilor rcsliatorii alepleurciviscerale
(disparc
pleuralein sccliunetransversali, carcsc inm! 1e;tecu in- miNa.carespiralorie deslisarca llenrei visc$alcpc su!m,
illimea tnaxitnicranio-caudald a colecliei(h) [21]: i4a pleureipariclalc)
Yolunul- atio r hr 2/3 3.band6hilerecogenllargAcc itrlocuiegte im0gincaplenrei
La pacientiia{laliin pozili€WzandivolumLrlcolecliei
pulmonarcscpoatcaprccia$i pe bazaparametrilor 4. s0ccntuarea rverberaliilorposldoare ti sbsc{a arrefacle-
prczcn-
lor in coudidc cometn
tali in lig.l4.l4. formulade calculcsteurmtrtoarea [21]: Dc t lirt\t: toat htodifi.drile .l4Lri\. hlb,ie dpN.ktk ptin
,/ (nl) - (indlthnednd\ind .t h..hi lui pteurdt + .Ji\- Lolflpdr4lie .u part.o nlhdtoasd
tanld ninim.i ditltrc potliuneo ldtero-hozal.iapkinAnt
htitiipteuta.liali.tsmath4r 7a Pnc motoraxulincAnlitate micAdetermintdoArabsenF
PeDtrupAcienliiimobiliza! la prt volumul colcclici linici dc r€flexieplcurell $i cretterearevcrbcraliilor
pleurdlcscpoateaprecia super-
ecogralicindccubit dorsal.pc b{ua ficialc,modificdriprczcntcdorr in regiwilc antideclive (la
dislcntcinrr\im.: intrepl6maurr pcrL\cleroracicporrcri(,r apexin cazulpacientului in pozilieSezandn).
distan{nmnsurAtA ln inspirprolimd,imediatcranialdc b8zr In cazde hi&opneumotorax, aerulacumuletin po4iu-
pldmanuhri, utiliznndo secliuncstriottransversala. Clompa- neasuperioarla tomceluilmpicdicdvirualizarcasructud-
rativ cu vrlorile obliDuteprin radfugrafia in decubitlarcrul 1orsubiaccntc, Tmsgin€a a lbst comFratacu o cortini carc
smng.aprccierea€cograficia volumuluipleuralprinsccnsttr erc limitainlerioarlla niveluliflterl'clciacr- lichid(semnul
nctodtrsccoreleazlnraibinccu volumulefbctivltl liohidu- coninei- descrisdc Trrghettain 1993l22l). Prinsecliunilc
lui plcural(r = 0.80vsr = 0.58- p < 0.05)[20]. elaclmtccaudaldclinia dc demarcalie dinlrcliohid$ia€rse
Pcntnrurmarireaclinictr{ cvolulieisub rftr&mcntcste poalcrprcciagraduldc colrpspulmonar.
sufioicnttr aprecierea nivcluhrilichiduluisubpulnonur $i la- '
AIlc nmdificlriconstararc in cuzde pneumotoflrx irclud
lcral.llcograffaestenel supcriourlradiogralici in cvrluarea non-vizualizarcA ( disparilia")unorlormaliunisubplcuralc
dinamicna colecliilorplcur&lcf6,71. saua infilratclor pulmonare.datorittrirtcrpuneriia€rului
n)racocentezaecollhithnd din cavitateapleurdle.rcspeciivprezenlamicrobulelorde
Folosirea ccogr8licipentrughidarearoracocentezei este aerin hidropneumotorax (lig.14.16 n ti b).
17,10.16,22,231
lbarteutili, rcduoindu-se semnificariv puncjiilepleurale albc. lntr-unstudiurecent,comparutivcu examenulrltdfulo-
Ecogftrfic scpotidentiicaclarlcziunilctumoraleparictatc sau gic diagnosticul ccograffc al pncumoloraxului s-astabilitou
condcnsnrile pulmonare carcJ,otnrimao colecicplcuraltr. o scnsibilitale dc 73% $i o specificir{rtc d€ 68%,(Sistrom
Punctia sepoalcclcctuain laboratorul deccogralic. utilizAnd 1995) Ll. Cu loatc&!cstea,trebuiesubliniatctr,diagnos-
un sistemdc ghidajak\nt transducrcrului sauprin simplaur ricul ccografical pneurndlr)r \ulur estediti(il ri nu toale
ndrirc coografcia traiectului rculuidepunctie.Mai simplu. inlocuicxaminarea radiologic6.
scFoatedoarmarcaecogralic locul€lectivdepunclic,toraoo-
ccnt€za practicdndu,sc ultcrior.l-lcograliapoarcfi utilizdl gi
pentrughidafca unorbiopsiipl€uale9i/snupulmonare
Mezot€lioamele
pleurale
[3,4,8].
1 Mezot€lioamele pleuralcbenignescdczvoltid€lani-
Pneumotoraxul vclullcsutuluiconiuncdv lax localizaisubplcural.
Ecognfic
aparca formaliunihipoccogene incapsulatcbined€limitate,
Pncumotoraxul estediagnosticar
radiologic.
ln cond4iidc hril infilrrarer adiJcenre.
!e.ururil,,r in:rcrrrceazuri, era-
urgcnlisauin lipsaradiologici,
pcntrudiagnosticul pozitival mcnulecograliccslcutil in completarea cxploririi radiolo-
pncL'motomxului sepoaleuriliza$i ultrasonogralia
[22.231. gicc.Diasnosiiculdifcrcnlials€l'acepdn btupsie[3.4,7,16].
211 EusldfiLl t.rocehti ti ne.liast inu lui

Concluzii
Comparativcu altc cxplordriimagisticefolosrtetn cx'
plcuro-pLrlmonard.
plorarea ecograiiatoraciciar€o serredc

L pr€zinGo sensibilihteinals in detectarcaleziunibr

de
accslora
pleuralcti in difcrcnlierea pa
afccliunile
rcnchimului pulmonar pulmonare,
(condcnstui abce

2. permitcslabilireacr mareacuralcte a struclurlluror

leziuni plcurale (strucluricu conlnlxt lichiditn sau
structu Parenchimabase)
3. lace posibili caraderizarea revirsalelorpleu|alc,in
unelecazuncontribuic chiar la sl{bilireadiagnosti-
cxlui eti0logic: aces1ora
4. oleri imaSinicaracteristice in principalelelc/iunl
pulmonarebcalizate pcrilenc (pnc mon, abccsc
tumon,aielccrazre)
5. u(ilizindfercrslrarealizatldcrevirsrlclcplexralesnu
dc condensirilcpulmonrrcpcrit'ericc, pol Ii evalu{lc
lcziunipulnn)nrrc profundc
6. poatcselli la ccogbidarea toracocentezci ii biopsici
7. sc poete pfactical0 patulbolnavului ti irl urgentd
8. rrc un costredus,cslereprcduclibili.sc po8lerepetlt

14.5
einlcuralesurtnrczcntateinl1rbclul
ludicaliilcccografi

nlcululcti Loricicc
Tahdul14,5,tt1ll. \iileccolrdnei 16,7.10,161

fi& ,14/6. I Iidrcpr)c(nlornax sdng 0) tccliureobliclintcrco$Ld' ' Trrumati$i]elofircrcc

lnrcrcosLdLii
cu lln . fonn0tiLnitunoHlelomcicc$|l)erfici0lc
l! cu !n Lrnnsd{ctor dc 3.75Vtlzi h) s€cliunc
trunsdclordc?,5MHz. - 1 pdrcnchim prrlmonurcu 2
alclccttzici ndiologio(c€lcloc0li/alc
. Op0cjlicritornciccdcnislrLe
plcurxl
sau pulnl0n!!perilbf
ic)
plcur0lilr
- colcclic l leumli(sclnIi!loortinci)
3 - ucriil covillltc!
'Opaciiicrccompleli0urui hemito.tcc
. Evaluurercolccliikxpleumlc
2. Mezolclioamele plcuralemaligncsc dczvDldde la gicxamenndiologro
. Evalurlc!pacicnlilofcuplcutudinie
nivclulcelulebrmczoteliale. IicogralicapArsubdotri lblmei
ingru$trc pleurAlI ncrcgulatn irfillradva locAlizrll sru ex_
'h.luluarcfllcziunilorplcurulc/ tulnnmrc fcnfedcela
tins!. rcspectivsublbtmaunor masc nodulrrc Mczolelioa- p.cicntiiilt]obilizltila pdr
melchalignereAlizcrrd, ingencral.o imaginehipoccogend. . l.lcoghid&rc:ffacoceniczlti biopsieplcun'lI rpull!.ndrd
cu struclurlinomogcnd. slabdelimilaltr, cu conturncrcgulat . ConrrclulNritionifji oatclerelor dc drcnaj(cnlPicnrul
Seinso!cscdeexsudatc pleurale scrosanguino lentccu collli_ pul onruti.bcesePultnonarc)
nut rn rc dc proteine.
carcecografic au o structura oomplc-
xi cu ecourillohntein licbid sau. nui rnt cu septiri [3.4]. Dup6culnrczulll dindatclcprezentatc naisxs,ecogralia
3. Mrtastszeleplourlle aparca lcziuninodulare plcuta pleurahpoare aduocinformaliicxremdc ul'lc pentrud'&g-
le careinfillrcazalesutufilcdinjur (pcrctc|oracic.diafragn) rosticulleziurilorplcurale$ia cor ensarilor pulmonarc pc-
.dr'\ub (fln.rrrrurIndr,':rrinlerrrale 1,,(ili/dre cu gr.,sir1. rifericc.Estedeunrcallblosincvaluareacolccliilorpleur.tlc
lnlli maredc I cm.Seinsolcsc d€ regulatdcrcvtusate pleura in conditiide urycnln,interprc|l]t[in conLcxtul ciinic al
lc carepotavcaaspectstricl lranssonic f3.4,71 pacicniului.€cogr.tliapleuralaconstilxieo mcrodaexcelcn
4. tnr(rrureapleurtlddin neopla\mul pulmonarpri- raperr'I Jrdgnoni( rr Fnmr j'rh,lire:r aliluJini reripeuri(r
mitiv determinn inreruperea lnriei pleuralc. inliltrarea pere- de eleclic.Poarcfiutilirarnca invcsrigrliedeprundmrenl'c
LcluitoraciciiJixareatumorii in timpul tcspiraliei [10,16]. in camcradeurgenlrIii la patulbolna\ului.
 215
Nu lrcbuic uitat. insi. ci ecografiapleuralear€ valorrc ficela nivelulcoastclor: inlreruperea continuita,tii
coticalei
limitaE daci nu csre corelatdin contextul alior invcsligalii osoase, lbrrnsrcdc cah,s.deformarecorticali,prezenlade
lmagjslicc cum sunt radiografiatoracica,tomografiacom masetumoralc,distrucjieosoasi[24].
putcrizatn.scintigrafia pulmonafi . Fraclurilccostale.chiar Erd deplasare, delern1inlin-
[Iamenul pereteluitoracic treruperea conlinuitirliiacesteilinii (cel mai liccvcnl)[24].
De obicci.la nivelul liniei de fractuIa,sc producco nlini
Examenul al pcrccluitoracic
ecografic serealizeaza
re- (fig.14.17).
me deplasarc Deplastuile importanlcrcrlizcazn
lativ simplu.Ecografic,tegunc'ntLrlapareca o liniehipere-
un aspccldc treaptnsauchiarde lipsi de subsunlno$asn
cogeni.Musculatura areo slructudfatificati formatddin
ben?ihipoecogene. reprezendndfasciculelemusculareti [4,24].FractLrdlc multipleqi voletelecoshle,pot ii, dc asc
menea,puscln eyidenF125-271. in zonainlcrcsail,Jisurile
o seriede slructuriliniarehipcrccogcne. ingusre,paralele,
coslalcsaufracturjle{iri deplasare dclc'rminn apariliaunor
carereprezintiresutullibroadiposcarer'nconjoarifibrele
adchcfude r€verberatie, indicendasllclpunctulde fractrri
mus lare.ln regiuncaloracicnanterioarise vizualizeaza
(,,chimncy phenomenon' elbcruldc ,,hom")[4.24.26.27].
nutchiul pectoral,iar in rcgiuncaloracicidorsalemxichiul
Sc pot evidertiaqi lezirni asociatccum sunt hematumul
nare dorsal(lalissimus dorsi)ti musculaturaparavetebrnla.
local,hematomlrlsubpleural, colccliilcpleurale,pneumo-
La nivelulspaliuluiinrcrcoslal dinsprcsuperficialsprepro-
loraxul [4.21].Fractudlevcchi sc rccunoscprin prezenta
fondsepot vizualiz!2-l strrturimusculare reprczeDutlcdc
unorde iveliri la nivelulsupr.rlclciosoase.lnlr-unstudir
mrsculalura intcrcoshln,lcsutulsubplelralcarearco struc-
cfectualpe 103pacicn{i,dirgnosticulecograficde tiacturl
turnhipoccogcnl$i brndapleuraliparietala, hipcrccogcnl
costalia fostsrabilitdc dounori maifrecventdecatin cazul
ingusfi.Aspcctulccograffcal leziunilorp54ilornmi tont-
radiografieitoracicc[2(t. FIrl a inlocui examenulradio-
cicc cstcascnrtrnAhr cu cel descrisla nivclul altorrcgiuni
(vczicntitolul l€ziunialepdrlilormoi) - trbclul bgic avantalrlccogralicicons$ ln simplirarea exaninerii
an&ton)icc
14.6 ii Tnredllceiea sefinillcati!'tr
1lcosturilor,nui alesin cazul
[3,4.6.7,r0,r61. prcjenlilorcu traumalismc toraciceinchise[281.Penrrurc-
in modparticulaxregiuneaaxilartrii subclavicuhrtr se
ducereatimpuluidc cxrmirarc seoliunilese elbcrueazd iD
prclc87trcxrmenuluiecograficpentrucv6lusrc{lcziunilor
maimulteplanuri,in rcgiuncadureroas,indicalddc pacicnl
vrscularcsaupentrudiagmosticarea adcnop{!iilor.
[7.24.281 (Iie.14.]7).
Adenopatiilemalignepot Ii dilcrcnlirtc cu suficientn
(critcriilcdc difcrcnlieresunr LeziuDilcosoasc ostcoliticedeteflnini inlrcrupcrcu linici
rcumtetede celeinflanratorii
dereflcxicdc la nivclulco(icaleiosoasc iipcnnit vil.ualizu-
prczentatein alt capitol).
reaslrurlurilorsubiacente. carein nod flom l scrlli in co-
rrrrt.// /4 6,Lcn{nilomlice$uperncillc
cvidcnli$ic
so8rulic ;ruldc umbrl acusticlrl snprafelei osoasc[6.7,2,+.271. I]co-
gratiadcinalll rczoluljcpoatefealizao diltrcDlicrcncti irtrc
He' r . ' r ' r i { ' h ru rn !rJ .i n ' H r' rrc nd ,cs i s ubtl euraLc o leziuncoo$tlllItraunratica
'< 9i o leziuncmclnstnticl[241.
'lirmorimdljgncnrclasloticc sanpfi&rrc
Adcnopdiiitlflflmolofiisaurneralaricc

Le4iuni osoas.ole. uliei torucice

PorliuneoosoIlsia coasleloiolcrll o imaginchipereco-
gcni nrgustacu umbd posterioad.diti dc rcflcxiatotaltra
ultrusunetelor la nivelxl interlctciosoasc.Dabritd umbrei
acustice srructure siruare prohnd nu potfi vizu$trzste eco-
grafic.fo4iurea cosiali cllrdlaginoasiaparein secliunile
longitudilnlecao zonl hipoccogcnidc formarovalari.Fas-
ciculul de ultrirsunelcravcrscazioatil.rtul costal,p€rni-
lAndviznalrarerslruclurilorsubirccntc(lesutu|subpleural
ii plexraparietala). La pcr$anclcvars1nice cartilajelecos-
taleprezintacalcilicn [6.7.]0.161.
Examenul ecogralic alcodsrclor scfacer^nsecliuniirans-
versaleii obliccpl.inunnnrirc.continuitiliili ei ecogenc
de r(ile\r<.Semro oBrJc\rLa < ituri Je nrodrhcari e.ogrd ri:(.r,/.rZlr&turicosnli sliune eledudedc ahlgul uneicoane.
_l 6
l-lcografiaa fos( ulilizati in diagnosticul lcznrnibr to
racice pari.ralc mulnatice inca din anul 1995 [29]. Drtclc
din lileraturarcxpusclnai sus confirmdutilitateadcoscbilaa
ecografi€i r'nsludiul lczlunilor traurnaiicetoracicc.
Bibliogrrfie
l.Broaddns\rC. Lrgnt R\1. Dlsordersoflhc tlctrEr gcncml trinci-
plcs rnd dlagnostlcaftroach. In Tertbook ol Respnabry Medrcrnc
srb red Munry Nrdel, Jay A Nadcl WD SnundersConpdly 19'14
21 ,15 -ll6:l
2 McI n.d la. Ilowcr CDR lnrsilg ol nr. tl.nr: sorogmfhy,CT,
rnd l'IR lrag lng AJRJ uncl99lil5a) : ll, l5 1153.
:l Koh DM. Bu1dcS.lhvics N. PadlcySPTrrnsthoircicLrSoftheehesl:
clitrica luscsan drp ! lielidr s . lt ndiognf hic: 002;
s 22( 1)c l .
.1Bc.kh S.TlolcskcrP.LesstuuN:D.Rcal-tnrc chcstnllnsonogmplry
C HEril 20 lll:12 2:1 r 59- lt ?3.
5.Brdflch. UrdedR. Va caiuA. Mircq P.Dudc{ S.Bdzeleeeograliel
cLncc. Ed Mcdicalil Bucurctll 1994.
6 Mathrs C. Plcurr lh: L(ngen urd l'lcnrn sono8rafhic.Sf.ngcr
7 Mrrhis G,lrrusLsnnd.In: LLtr18ch uhd tleun sorolnpri.. Strlngef
1996 :82 0.
8.\\'carclio K. lJllrNoual sto(lr"olrhc plcotuIlurRadd 2(X)0i10(10):
t5 t5-2 3
9.Yu8 l,(. Lu h Kl, ( h{ ng DB. W u llD. Yu ( J , KN SH . \ h r c o i
s!$gftttrt ir (tcLcrnriiS thc rAl$! ol plcu l cllirsionr.rrilysisol'
. ] 20crsos.AJRAn J lbeDls c nol199?il5a( l) : 2q. 1. 1.
lr) Nldlhs C. l ho(x$!$gftr 1! - Ptrn| ( lrcslwdll tid nlcut. l Jhtr!
sou d iir Vcd. & ll o l. lgoli2: l( ll)Llll- lll( ) ,
lLSisLro nrCl.,I{e ihc ld( l. ( jhy SI J .$' r lldoo KK Ddc c L j o ! o t d
cstirr(i(r ol rh! lo\trrc pficutrlrlor usng rcAl-timcsonoeriDhy:
eLllcacly dc$f nincdby rccoi!orolenrlnr!ch!tuclcrislicrialtsls.A.rR
1( )')6 i16 6Il7 -12 1.
l2.subonurD Bl{, Rnghav$d6 BN. Lcncu! RS. Sonogl.Ldry01'
M ay l9Rlr l. 16: l0l) 4- 1 0 0 4 )
nlcrtodrigh lho Nidi! lir gnr . AJ lt
13.\,u RC,Yan gPa c r r l Flur deolor s i$ar s c f u ndic al ofro r d s q i '
t ..gntd t,,u..lut tt nr.litlinulxi
tleunl cltuslof. I Ultft sounl
minNriorbelnccnnlcumlthLckcning.nd
I'l.fcigcnbaunH.AftrsLiorgWl RyxiT. Pcicudi.ldiseNsel : Fcigcn-
baums ll.hmadnrgnrthy LrppircotlWi lirms& \\ ilkrns20!5: 2.17:]0
l5.carg(rh Rcstrrtol. SchlerLWB. Sorografhlof m.lignanttlcurd
c i l u r o n E u r R a d l o l1. 9 9 ? : l : 1 1 9 5 - L l t 8 .
I6ltlthis G Thordsofografhy - PanII: Penpheralpul orary..n\o-
ldation.tlhrasouD{linNle{i.& RiLn 1997!2:l(8)1l;11I l5l
l00li
LT.HenhfJ,BcckcrIID.Trnnsthorncicultrasonnd.Rcstn.hon.
l8.KEtci CS.TrerLt.,. l)ubirsk' T.Thomcicsonograph!Rc\nifaarc.
l9 LorcnzJ. B{jnr.rN. Nrkokus tlP \itliictry oftl.url cftsior by
che( trllrnsoufd L llr^s.hall \4cd 1988;r:212215
: 0 E i b e l b e r s eKr l . l ) o c k $ l . r a l Q u r n l i l i c r l i o n! l p l . u r a ci l n tn r n :
R ogn|hy vcftusrrdiogrnph!.RadioLogy 199.1: l9L 681 6il4
2LYu al. Yrng FC, ChungDB. Lih K i. L)iagtro(rc.nd lhenfeuli!
useofrliesl {rno8rafhy: vaLucin critiul i11pdLi.nrs.A.lR Ocl. 991:;
22.TnEhcttrR. BouryeoisJfM,(lhalaencnxR cl rl Ullrrsotlc $gr ol
prcrrr(xor.x prclrmin.r t rork. .,.Chr ! hmsoundI 9L):l
i: L l,l5 :50.
:l Clr SS lincEcncy bcdsidcullrrsoorl10 dcrcctfncumothorrr
A c n dE f t e r gM e d 2 0 0 ] i l 0 ( l ) r 9 l r 1
14 Pnik SIl. ChungNll. I'{r ( .lS.CiooJM. ln.J(i.lligh resorrn r so-
noSnfhy oftlrc ribrcud Jinc(urcdd melslas s hc diitcrlriirlcdl AJR
Ar ., ltocnlgctro. 1005i184(:l):r69-7,1
1 5 . ( n j l l i l h J f , l l 0 n r cIrH . ( h i r g A s . L d $ 'K L .c o c k r l {/ \ , Nl cl r c{cl (
Sonog(thy oonlpuedtri1hn(l ogntlrt ir rc!crllng rculcflb lrueL!rc.
A J RA N . l R o c i l g c r o l 9 {t ') i l l l ( 6 ) : l ( 0 1 - 9 .
l ( B i l s c h n r uR . ( i c h r l i c h . r O . K o p l A , S c h o c r \ 4 , M . $ l s ( i l j l _
I i ! {t r d i r g n o s i s o f r b r ! ] s l o n n i i r e l u l s . L l l r m tcr r l N l cd
l 7 M . i r o l . l . x t u r l l dR . R i / z oA , D i l o n l i r v , S r 'i ( h A . N h cd r i D i L ,
RdlondoA. Atrgcclli ( i l hc cdr)gruhio rsscsrneDlol rrrtrr l c rrh
l $ i ( r s . R r d i o l\ 4 c . 1( i f f i t r o ) 1 9 9 7 i 9 4 ( . 1 ) : l l , a r )
28.sh!w0l Tho goldd hou: hos 10sticid your li n0 rtrd Dr oynr
r r f ) . r d d i o o g y R i d i {t o g y . : 0 0 4 i 2 1 2 ( l6) 2 2 - . 1 .
: 9 . \ \ $ c h h o i e r l - t. c. r k R . l l l M R . t i l l m s n f t l d e r c c l t u r oifb l i i cn r l s
lirr !0rilying lir.lure dirStrosis n lol fr{icd Utrllllchrurg 1995
May:9R(5):96-100
 Capitolul15

ROLUL ECOENDOSCOPTEI DIGESTIVE SUPERIOAREIN

AFECTIUNILE MEDIASTINALE

Adrian Sdfioia

Introduccre ti generqlitdfi cu risccrcscul\iicvaluafea rezuhlclor tnlonrentuluiflrma-

(cndoscopiaultras(nn)gft licll) este o cologic sau cndoscopic [51. Perspcctivclc ccoendoscopici
Iicocndoscopia
di{gnoslice srnt legatc dc imbunatalircA sislcmcbr 0ltra-
mck)dtrrccenti dc cxplorarca org0nclorlntcluluidigestiv
(csolhg. duodcn. coknriirccl).d r$raofganclornr- "jnognrlioc$i 0 lraductorilor ccocndoscopici. cu incorpo-
slomAc.
vecinate(mcdiusliqpancrcus. cii biliare.supr rcn{lc clc ) rurcstchnologiilorrccentcQ)tls! inrettioh, tix\o?hdrm.'
iniliall din l9lt0 [2.3],Aufi)stpublicote ni. inldging. ntft/Jth.xha invging ctc.)9i folosircn
ll l. De la dcsoricrea
nunreroNcurlicolecArc dcsotiuulilitateaclinicidiagnostica dc sisterne conrflcxc dc prelucrafe 3 imrginilor(( or?r/a/
resp€ctiv i pactulclinicpc carcil areecocn- l1ssintkl ffiolrlis, cxtert svrtens, n.uul netw)rks etc)
ti tcr&pculiclt.
doscopiairafecliunilc gastrointe*iralc[4]. Ecoendoscopin Inlroduccrea puncliei linc aspirative a d€tenninstcxtin-
a pcnnisgaslrccntcrologilor strvirualizcze9i orSanclc invc' derea !osibilrllibi diagnostice olc ccocndoscopiei prin ob-
dirtr,,sli(u'ur li'uhr te\ mcn ( l( logit .ru Ini.",-
cinatetubuluidiges(iv(mcdi0slin. pancreas etc.).cxtinzand lrnerer
sernnrfiLri\ rrir de inrer.:sti fo{brlit.rtrleJc Jirgnr'ricrarl hislologic) [6]. Un din limitele ecoendosc{}pici diagnostice
terapicmjniinvazivl. conslatocnmiin imposibililaGa dil'erenlierii dmtrc lbrma-
l)atorill rczolulieicxlrcIndeinalte,ecocndoscopia creite liunilc bcnignc ii n1aligne, carc.t lbsrpa4ial arneliorari p n
senrnilicativ rcuralelea diagnosdcn in difcrilcboli digestive evaluarea cianlio rclor oblinutc prin punc(ie lini aspirattvn
!i flmcl,r.r/d'e nnrh(uli\*ladralr/Jrer (Jn(rtulur gJ'troin- ghidareecoendoscopic. PotIi efectualcasrlil puncliiecoen
iestinalcI l]. Ecoendoscopix arecontribuliiscmniiicative in doghidate din fonnaiiunilc inra urale saLrcxlranurale:
diagnoslicultunorilor submucoNedigestivc.rcspectivin turnori subnrucoNe. leziuni paDcrcalice. nnrori s.n ddcno-
diagnosticulrumorilorprncrcrdceexocrinc$i cndocrine palii mediastinalc.retroperinnrc.lc ctc.
de dimensnrni nici. Iobsirca ccoendoscoprci cu tradxcloa Ca ti endoscr)pia digestivisaucolangiopancreatogralit
electronici .r tcmis construirca sislemelor l)opplcrcolor9i cldoscopicn relfogradn. ccoendoscopia a cloluat de la o
powerDopplcrcu o dezvoklrcullcrioaria aplicaliilorvas- simph nrclodn imagislicai. la o nrelodi care combinavuua-
culare.I,llaludrca hipertensnrnii portalepfin ecocndoscopte lir:rrd L./iLnrlor cu rrJU r.l,rrl 'ub.onrrolJir(JI .co<1-
penniteameliorarca diagnosticului. statificareapacicntilor doscopiclditct ted thrtuptJ [7]. Inicclarea ecoendochidaLa
_l1E rlogrdl tordcellli :ii me.liostil1tui

a agentikrrlcrapeutjcipernhc linlirea slruch lor ir evltarea recc pcrnile plasareatraducloruluiir lccinatateaorganclor

\,aselormtcrpuse.fiind fol$ild de exe'nph' lcntru neuro- tnrtn ii cviti structudlc inlcrpnse (acr grislme etc.). Strnl
liza plc\ului celiac sau injccrarer de to\inai bolulrnica i folosili in ge efal tradtrcroricu l-recacnlalariabila inrrc 5
sfircleNl csollrgia inferior in acalazie.l-.cocndoscopla va t i l 2 MI Iz carepennil vizualirareastNcLurilori tramuralc.
..!< p r . ' \ J l_r 1. .rr(' J r . ii n f ra n rcr< !i l e J e i , r\tJ J d inrrd- daf $i cxtnnurale. adiaccntcrubului digcsli!.
.'I ro -: , 1:r \, . t n. lo- en. d :rri ,,,,,g J n l rl(lu-ir rri ,' r.r,l .J rrfi .Jr [xisri doui tituri dc rnstffnrenic dcdicate: eco.Ddos-
innrnonDdulalori, carc au avul deocanrdtla rczultale ne- coape radiale (scct(,ri. e) la carc planul de exaninarc cste
satislicnloarc Ablalia cu rrdtuliccvenla a lumorilor solide perpendiculrr (trans\ersal)pc axul endoscopultriti liniare
sub ghid{i ccocndoscopiccstc dc asemeneaposilrih. liird (convexc) la carepLanuldc cxaninare eslc p{r.tlcl cu axul
descriscti altc lelurologii carc tr pulea fi fokrsitc h acclaii endoscopul ui u4.l 5l . S i srmcl e noi pcnni r l i vi zualiTr r . a
mod: lascr.microorde, cridcraprc. DrcLralulghrdrt ccocn- concomilcnti a jmaginii cndoscopicc(!idcoecoendoscoa-
doscopic!lpscudoctristelordc Fncreas esteo rllit {plicatic pc). Calitateainl.gnrii a lbsl Drultanlcliorati de inhrdu.c-
importantn.cdrc pcr ite e\,hdrc{ inlcNentijlor chnlrgicdlc rca lraductorilor clccLronici,ii oblincrca de inragini Dop-
ii detenninaisciidcreaselnnificali\ira norbiditaitii li nmrla- tl < r LU hr r.r o.,{ Jr D opfl er l ,' l .l \drni rr,r * :rr.Jn ec. l
lititii. tcocndoscopiaafostfolosiricxpertnentrl c!'nclodn fre$en1c nlici (5 saLr7.5 MIlz], carc pot fi crcscrrculteror'
de ghida pcnlru rcallzarer dc colcdocoduodenodnlst(nno- alrcitcrca lilcve|tei dc cxdmlnarearncliorcazarezohrtiNli
zc. heparcogaslrmrastonroTcs{u gsstroJeJrrnoan{sl(tnozc! c.l i trtcr i rnagi ni idrr , l i mrrcdradi strnl adc pcnetral i elr r cc-
h pacienlii iropcrubili cu obsrrucllcmaligni. \cnl cl c rrari (10 s.u l 2 MH z) suntrsl l cl l bl osi i efcnh u ! 1-
jntr
Evolulir ccocndoscopiei un inlcrval de nunui 20 dc zualizarcr dcl.liilor unei leziuni cu mrgnificalic nrtrc Pcn-
rri n fbst ifrfrcsionanli. inccpirndcu aplicalii carc ru Innlrs lrr vizu!lilrrcr dc inaltar rcTolulicI ltunofior san
'nuco.rsc (.d/
subnruco{sc rrici se irloscsc fi sonde ultrrsonosrallce
)r i n .]/ i, I ' r . r Nnr r e ru c rn l \(,' n .( \i ,,.r,l rl ..J , Iurn,ri
b r p a nc r c r lic cm ic i ii a s tru c tu ripi c rc tc l uhi tb u l u id i gcsLi v. hctl r n n i trr b(\).!tc t' otl i l rccLrte pri nctnrl ul de bi op sic! l
Dczl o Lt r r c !c c oc ndo s c o p i lci n i i { rc I rc v o h rfi o n !1 p tr)ccdu- unorcudoscodpc ol ri tnui l eIi 7 ]91 $r t' ccsl eso' c$' r r Ldc
ri l c i nt eNc n( ionis lc. p fi t p c fc c l ()n l rc r p u rc tre ih n c rspr' 2 ti puri (ndi al c sr! | r)i are). drr fi ,k,scsc l i ecvcntcmati( l2-
ri l i ve nr ul( im iiz c c ciu i ti i n i l i c rc rrl l o l fro c l d u ri tc tupcu- 2(l 30 Ml l /) cLIc pcrnri vi
t /u{ l i ^rcr sl r' tl trrL('pcrcl r clt rlLr
r
bului digcsLiv \ii . sll1rcturilor irtmnrLrr,rlc (ctrr)ccrc prccocc
l i o c (fc u( , li^ dc plc x c c l i rc , d rc n L rtupls c L rd o c h i s tcldc or
r nrorisubrrnreoNcl c c.) A ccsl csol dc nr sl rr)lu(1l epcnllu
fl r.r(. r \ . Lr r i. P r r r p. ,:trrr' er,.rn tl ,' ..u t' i ri i r ' rtti ttrtrr-
l o fi sL r nt ir llF ndc ar \ c x (m (J rd i n odctrl o ri l ic !o l L rl i ctupl i dc{ l !.,i uni l c fcstc I cm di Irnc(rudrtori Li li cl ]cl {rfi i l i rr r il{lc
n i d l i rri $ l c d o rf d c c u rb rdc nr- l n nruzcnl cxi r(i rti t si ncnl ool cc(ftr1]i cc l i ri xrc. d f ll
L ch n ologicili r c eos ori i k )f,
rrdi rl o. oLL posi hi l l l i l i I)opfl cr ful srt, col (n i i l o!tcf l: l) l
!i l u fc lur iglrt i c os lufi l cc tu s c r(c .Mri rIu l l , e c o c rrd otco| i !
V i rLrnl i /rrcu col or r l fuxLLl srngurn
ui rnrcl rorcrvrl c lr Lr lc
r rvIl t r v a v c r Un e e o n o n rrc s u rJ s l i u l l l idl r,
c ol rccl
'Dplel (i rrl o r!c rl l i i l e
c h i rrrgi cLr- cxrnri ni ui iceoc doscopi cc. dco rcct fer rl c d' l crc'r lr cf cr l
cvi ta pr r c eduf ilcin! N ri !c s c L rn rtc
( lc z v ollar c r .rnorclu ii rcncl('r clc Nhc sl retrrrl lubtrhrc rneeogcrrc.
l c) p D|l un o LU rl i c t| l i i| n l n i rDi u !,rri !e .
i e c D rc(p e s tc l (x )0 j ntrc P uncl i r l c/i uni l or chi sl i cencbui c cl ccl utrl i(l i ufa.xc ludc
N r Lnr ar rm ul. r c dc p rL b l i c tl l irc
rcr prczoD l ci sct rr l Lrl ' riI)oppl ot !nrrrl c/i otrl (dc cxcnr plu
1 9 N ( l: 000)r r c ut il snd c ti n c rs c lei h L i o u l c c o c n d o scopi c'
puncl i ol l rca unui pscu& nue!fi sm dc dneri spl cni carcsL.
in c!.rlLr.rcxpfoglrosticul!ri.nnnhlicrrrcriconduitc' rctupcu
coni rri ndi crLa) U l i l i t ter .x^mi ni ti l or l )(' l )pl cr pcr rl l
ri cci i r or c liof t r f c r s u p r.!i c l u j fi i p u c i c n l i l (trll8l l . Pel i nga a\-ri .r1J( ) , l\
i .l .r" IJ.,r< \ i rrl , r s:rrrr' < . rrr.+ .
:.
p o ri ( iabincdc nnili dn t a l g o fi trru ri l cd c .i z t)!n l ec l l fi cc. au '
ri csoi hgi cf..r l cncl or peri omnrc.prc.ul rri r !r7!nl '/ ar cr
l o sl rdc nliiic . r .nnr lli p l erfl i c rti i rc .c D rc$ i i d i c rl i i noi al c
cfccl cl orl ral arrrenrclon.l or oscopi ce (scl tR n.fupi csrL rligr
e e o cn( los c ot icdix i gro s ti c ci i n r a l e si rrtc r\c n 1 i o n i sL...u
l ui ) sLnt i n cLrrs dc cl rl u' rre.
u ti l i tr t cr liDic i ilnedi rl i i i b c n c l i c i uIn rj o f | c n tru .mcl l )| l r
R ezol uri a.l .c\l ni i oare (canrci rN rcr de a vi Tual i/ Nclar
fo r su fnr \ ieluir ilii c N l i ta rl!ii ic l i i p rrl c n l i l o r.
dorl afunctc) csLcv.ri abi l arj n l i m.!i c de frecl cnl ddc cxr -
P r iDc ipii dc c c o e n d o s c o p i t rni narc.i i \u' rri i rrrfe0.1mm D c l ru 7.5 N l l l /. pfi ra la 0. I
l,cocndoscop presopunculilizarcll LrnLritrlductor trl mnr lN 20 MHz. in consccnrla.puiefeadc |cnclrr(ie scrdc
!rsonogr|lic dc inrlli ilecrcnla plrsrl in vlirlirl unu' .Ddos dc l d 10 crn penrru7.5 N 1l l z.1:12 cm pcnrru20 MH z. Alt
cop. carc pcnnilc astlel \'lzualildrct ccograficarnrn\nnntlar l cl . ccoerrdoscopi ar. r ul ).i vantj dc rczol ul i espri rLach't r
r fe rct c luilt r bulurdig e s ti li i s tru c ru i l o ri rl e c i n a tcfl ,1.l51. co psLaii! cu l(nnografiaconrpulcriz.tli(c I ) lru rczonNnl.l
(o1rl)rrlti\ cu ccoglxlla tftns.rbcl(nnnlrli.ecoendoscopirN rnxgf.iic.i (R\'{). c e estecomNnsLrlde cifrful dc \cdcre
p e n l s r nr c lior Nr c r se rri fi c tri !.i r.rl i ri !i i i tn a g i n i l o rdcor l i nri ti r. i n\azi \i 1atei i dc| cndcnl ade opcratorf20l Pe de
RoI u I ecoendox apiei digestitie supefi a nc i'n alett i uni le uecl i dsI i n o Ie 219
a115 pa'te,au apirul tchnologiiconcurentc prin dez!oltarca ferabildc lcela$iexaninabr deoarece olcrno inaginede
tomograficicu coerenta oplicncareva pennitcprobabilvi- ansamblu$i clarilici lopografialeziu ilor. RcTultatele exa-
zualizar€a cu re,oluliela nivcl cclularsaua fluorcscenfei minirilor computerlonogralice(CT) sauprin rezonanli
induside lascrcareva permitecardcterizare lanilcltisular. magnclicir(RM) lrebuicviTualizateinrinte de explorarc.
EvoluliacT (achiziliaspifali qi rcconshucfia multiplanad) fcoend,^(uprrnu (\rluJe celelalte c\tlulir imigi,r.(c.
sauRM(gradienlirapizi.secvenre inagisticeroi), ax dercr hindl,'1.'.iri
cr o c\nl,'rure tinrir;.cu InJicatie prrci,i.c. r
minlt cre$terea rezolu{icitenrporale 9i spatiale.t:coendos- cornpl.reJ/a nlbmrdr l! ohrinure pfinrlree\plorifi.
copiaii a pistmt insnrohrldc tehniciconrplcmcntari, care
imbogile$lcinfornratiile oblinutcprinCT $i RM. pnstrnndu- Anatrmie ecoendo\c|,picimedirsrinalA
ri sup€rioritatca locnraidatoritaposibilitdliide oblincrca P€rclclctublrlxi digcslivnormalaparcrlcituit ecoen-
JiaEroslicJlui UsLlar tII prxrcrie iin.ra.firJura doscopic din 5 straluridc ecogenitati diicrite,careau co-
Tchnictr de examinarc respondcnli histologic{ dcmonstrati (ljs.l5.1.a.b)121.221.
Pnmulstrathiperccogcn corespunde mucoasei supedicialc.
Tchnicrdeexaminore cslcsimilaricu endos0opin diges- iar al
doileastral hipoccogen mucoascipr.ofunde. Al trci-
riva srpcrioad.illseimagincaendoscopica cstcfotosirAin
lca struthiperccogcn reprezinte subnucoasa. Al patrulca
gencralpentrupozitionarca traductorului lingn leziune.Sc
strathrpoecogen corcspunde muscularci propfii.Al cnrcilcd
lbloscscdoutrmetodcdc cx.rminare pentruoblinerea contac- nrat hiperecogcn
corcspunde scro{sci sau advenlicciundc
lrlui ultrasonogralic princlinrinarea aflului din tubuldiges-
lipsclte seroasa(csotag).respccri! grisirnii subscro{sc.
liv: melodabalonului \ii metodainslilariiapci.l,rinumlarcn
baknruluid iuml trAdLrctorului ti aspirrlirconlinuiscob-
lineeliLnimrco acnrluidintubuldigcsriv,indepaftarea pcrc- L I'crclcarslroinresrinal nonnrl
rclui)iplascrcnlc/iunIe\rnrinateinnl nulfocJl.ingcDJr l
imaglneaendoscrlpictr re pierde.iftr ghidajulendoscopului
se facepnn iDlcrmcdiulimaginiiccogrrfice.Metodobak)-
nuluiesteulili pcDtruexaninareo pcrctcluiesofagian iidu-
odenal.rcspcclivA renoperitoncului (Fncreas,suprarcnrlc
etc.).A doro mcodl prcsl]pllnc introducer€a de opilin sto-
nlac(sLrlc dc nrl),preferabildcflcrutl.caredestindcpcrctcle
digestivfi climinaaenrlinrraluminAl. Cele2 mcrodcsc pot
conbinr pcntruplasarca corccu I leziuniilo plirul local.
Alcgcrcrtchniciide examiDurc (ft iah saulnri{rl) dc-
pir)dfJ. inJicdlrade exJrni arc , .:\penenta(\arnrDijh)ru-
Itri.Ambclcmetodeau avant{icii deTavanlajc. Maiorillttea
sludiik)rde stadializare au lbstcfectuar€ c! ccocrdoscoape
I t,erctcgrsnoinlestinilno nrl
radi&lc.datorit!tendinlcidc crc$erecentripcrtr a cancere-
lor digcstive.ln plus, inlaginileau orienlarc&imaginilol
st&nddrd computertomogfltfioc (de exempluin nrcdiastin).
Ecocrdoscopia lioiari arc o orientareconplct diferittra
sccliunilorecograficc, avind oa avantaj1naiorposibilitatea
clculunriipunclieilinc aspirative ii a proccdurilor interven-
lionisteghidat€ecoendoscopic. Compara(ia dinrrcccle2 sis-
lcmccsredificilndnrcridslLrdiilor limirare.insi nLijoriratea
cxpciilor considc'rlcI acuratel€a diagnoslicicstcsimila$,
in pofidacurbeidc inviFrc lungia ecoendoscopiei liniar€.
Leziuril€gastrcinrcsdnale trebuieinilial cxaminatecn
un endoscopslandardcarcpennitevizudizareamai buni
'nacroscopicl iiropografici,compnradv cu un ecoendoscop ft&ltL !) C(n.clatia dirtre inrgi,re! ccocndo$opiciti drespon-
carearecalnpdc vcdcrclimitatsaxlalcnl. In leziunileab- denLulhistological slrarLtr i|rr pcErcluiSasroinresrinalb) lD.gine
dorunale(pancrcas. cii biliare),ccocndoscopia trebuiesa ccoendos.oficia pcrcrcluig.nricnonnal.cu 5 slr.ruridecelabilc
fie precedata dc ccografietmnsabdominrli.efectuarn pre (h,I)eFhrpohipefhilo-hiper,nr nncdiata !eciniLrlca colccFNlui
220 EcosdIlt toraLehi s i me.lidlt inutui

Calitateaimaginiloroblinuieesreamelioratiprin umflarea Examirureala nivel n€diastinalincepedin esofaguldis-

(fiE 1s 2) Ptilto'
balonuluicu api, deii poatefi comprimatperctcletubului talii arecarcpermajud,rta descendtntd
digestiv,distorsionand imaginea ecocndoscopicn D,cn smt talia in s€ns antiorar (la s$nga) sunt YizualiTaic vena azvgos
lblositefrcclentenai mari de 12 MH4 se pot vizualiza7 (lig.l5.3) $i coloana vcdcbrald. cu aspect hipcrecogencare
hipoecogcne (discurile inteNedc-
sau9 straturj,a ciror componenlihislologicdnu csrecom- 3llemeazi cu intrerup€ri
plet stabilim.Peretele csofagian arc 2-3 mm grosine,liind brale). Prin rctragerea ccoendoscopulxi de a lungul aoncr
la arcul aonic (fig 15 4). Rotal'a la
in generalvizualizatcu loatecelecincistraturi.Fiindrelativ dcscendentc se ajurye
pcrmite vizualizarea aorlei asccndente, vallcr
u)orcomtflmclde bdlun.uneorrr\r( \izuJh/arcu numai ac€st nivel
I straturi,primul stmt hiperecog€n rcprezentand asocierea .ortice ii atriului stang(fi9.15 5). Trunchiul pul'nonar cnc
balon-mucoase-submucoasa.
Ecoendoscopia radialtr
lmagincaecoendoscopica radialaareun cimp de 360',
oricntatperpendicularpe axullungal endoscopului. fi indori-
entatisimilarcuimagnrile CT,cu slructurile anlcrioare loca-
lizatein padcasuperioaEii structud lc posledoare in partea
inferioarn.SNcturilc din parlcaanatonicas6ngeaparln
drcapta ec|anuluili irvers.Aceastd odcnlareesteulor dcrea-
lizatin esot'ag carc csle un orgm axial, darriiin stomac[23]
fl$fagul seexamincaztr prin unDierea b{lonuluicu apt
ssu prin conlactdirect dirtre lraduclor fi mucoasa oden_
tarca se fuce in l'unclie dc distanp pant la arcada dcDlard
A.st1:cl,ii esolAg prorihlal. care se extinde pena la arcul
aonci.rcper€le analomice constauin coloanavcrtebrald pos-
terioriilruhccaanterior (ccourilc hiPerecogene alc coloanei
dc aertrahcalsuntu$ordc '/iz\Lliz r) Sepot idcntilicala
Accslnivel lasclc mad (artcracarolidtr$i venasubclrvic).
in a\olAgulnlijlaciu,carcsc cxliodede la arculaorteipAni
la r€giuncasubcarinal6, reperelcanatomice sunrarculaor_ li&rt2 Imugin€longitudirralli a aortcide$cendcntc, vizualizntr
poslerior, rcspectiv trahcca la i ivcluI esoibguhi distal, ant$iorde coLoanu vciLebffll!
dc Ajflortadcscendentl iicarina
rnrcrior.Imcdiatsub arculaorticsc vizualizeaza fcrcasra
aono-pulmonari. i^ lsttagul teminul rcpcrelesunt aorla
desccndcnttr posterior$i atriul stAnganterior'Suotidenti-
licatelr rccstnivel vcll&cav6infcrioaragl venelchcpalice.
AIc repereJntrrolnice sunl reneleirLT)gos il hemllr7lgos:
vcnaazygosposlcii evidenlisllrmedintsupradiafragmntic.
tecenddin posteriorcate antcriotpe paneadrcapiaa eso-
Iagulur.pdrah varsarcin vena(a\6 :upenoarl
Ecoendoscopla liniartr
l_;oocndoscopia liniarApermitcoblinereaunor imagmr
sccloriale.oricntateir axul lung al ccocndoscopului [24]
Conformcollvenli€i.sltucnuilecradalesuntvizualizate ir
,dnga. iar cclc caudatein drerpla.T(hnicade er miran'
estemaiconplicati.liind neccsara roiireaecocndoscopului
in ax la 360',dupnidentilicarea rePrcloranatomicc (r'nge'
netu'3orlr)i pJnr'rL:r'ulr. l)tr(J.e prerde uri.nlarea. 'e re\i-
ne intoldcauna la nivelulrcperuluianatomicTraductorul se
dcplaseazi in funclie de structurianatomicc, prcferabil prin
rotaiie,ii sc evitnangulflea,retmgcrcasauinse(iabruscd fi&15'J. lrnagineccocndoscopici powerDolplcr (nod rriplcx).
oricntani cu flux venos caracletisticir nrodulDopllcr pulsat.
pcntrua seevitapierderea
Rolul cLocnJo" upn, Jiq, ntrc sqcrioa\ ik aJ., tiunilc n,ltNinalc

Fi&15.4 lmagnreccoendos.onic!
liniad a crosciaon€i riA,.rtit Rcvc$enii succesive
deleminatedc acrultuhqi, carc
consdbieunr{$ imponanl pcntruexaminarea
regiuniisubcarinale.

suntvizualizate bronhiilc.La nivelulsffncterului esolagian

sup€riorse vizualizcaz^glandatiroidA.Ls nivelul sfinc-
terului esolbgianinfcrior sunt observate venelehepadce.
lndlcaill de ecoendoscopie ln sfoctiunll€medl$tlnale
Ecocndosoopir esteln generalfolosittrca o invcsligalic
finalAln ca&ul evaluitriidiagnostice a unuipacicnt,ca ris-
punzendla intrebarispecifice. lndicaliileccocndoscopici au
Ibslclarstabiliteintr-ointahiredeconscns din 2000(tabelul
l5.l) [201.Datorit!rezolulieimari dc vizualizare a srraru-
rilor tubuluidigestivcomparativcu allc mctodcimagislice
(CT,RM). ecoendoscopia estccxpbrarcad€ electiefolosiu
pcntruvizualizarea leziunilorintramurale.Ecoendoscopia
cst€metodadeelecliefolosiripcntrudiagnosticul tumodlot
submucoase 9i al compresiunilor cxtrinsecitubului diges-
tiv. Ecoendoscopia estcdc ascmcnea indicatdpentrudiag-
nosticul9i stadializsrea alccliunilorpancreatico-biliare sau
fi8.Itt lm&ginc
ccocndoscopicd
a atriuluistengii cusljdclor mediastinale, caresunidiGcildevizuslizatprin altemetode
imagistic€ datorit[topograiici$i localiznriiprotunde.
Ecoendoscopia cstcindicatdcands€urmfuegte o posibi-
situat anieriorde aortd.iai nrin rotalie pot fi identiffcatear- ItrinterveDlie tempcutic5, dcciin situaliilecu impactclinic,
tem subclaviesdngl, $i ocezionalarteracarotidi stangi sau evolutiv9i prognostic[25]. Explorarea ecoendoscopic, nu
trunchiulbrahiocef&lic.Imcdiat distaldearculaorticti pro- e3teindicatAla Fcicnlii la careevaluarea nu areconrecrn-
ximal de arlcm pulmonartrest€fereastraao(o-pulmonari, le terapeuticc:pacienti cu afectare metastatici cunoscuu
regiuneimporlanttr pcntrustadiolizarea pacienlilorcucancer GtadiuMl) sau inoperabilidatoritl st,rii gen€ralesever
bronhopulmonar.Trahccarcpr€zintAun alt reperimportant, altente$i prczcnleibolilorasociate (cardiovasculare, hepa-
fiind vizulizail datorit, refiecti€itotale a ultrasunetelor tice,renalcctc.).Probleme de diagnostic apai9i in leziunilc
(ecourihipcrccogene de rev€rberalie) (fig.15.6).lntroduce- mucoa\cicl('fugienesaugastricebenrgneeaucu <uspiciu.
rca ccoendoscopului pan6la disparitiaecouiiloridenlilicd ne de malignitate,dar tirl confirmarehistologicl, deoarccc
rcgiunca subcarinale,de unde prin rotalie stanga-dieapla ecoendoscopia nu permitediagnosticuldiferentialdinrc in-
222 ELasrofLa toruc elu i ti ne.l iilst i nuI ui

Iarea!/ /t / lndicatii dc ccoenddcopiedigcstivi superiodri spaliulperiaodic,rcccsulperiazygos. aortopulmo-

lcreastra
narn),cu efectuarc dcpuncllefini asfiralivdcuexamcncrlo-
Stadializdea uancerului csofasiin
unntuirea posl tralancnt (i.rcn ellie chtursicrlt. logic[26].Ecobrcnhoscopia ca lne-
estenr cursde evaluafe
chnnio- saundnncratiel nr cucerul esofagrxn kldndevizualizare amcdiastinlui antcrior(spatiulantcrior
Tr.hmcntulacalaTidr 5i cxcluddca pseudolcala;ei dctraheesausubcarinal), in specialpentrustadializarca
can-
SbdlalizrcacanceNluierstric ccruluibronhopulmonar (limfoganglionisubcarinali) [27]
Umlrncdnpaille enliachirurgicali in ctucerulgdtnc Indicatiileecoendoscopiei pentluevaluarea mediastinn-
Dirgnosticul i sladialr,rrda hnlbanclor nraligne
in:
luipol fi clasificate
rvaluarcapliuilor sashcdglganticc
. Elaluareatumorihr paraesofagienc $i sindroamelor
lvaluareau.l.stazcicxinlreparicc
Disgnoniculliliazcicolcdocieie
m€diaslinale, inclusivprin punctiefini aspirativiglid.r,
Siadializlre.lrmorilorpap re
Studializrer..ncsclordecil b,lisre . Stndializarea mediastinala a cancerului bronhopulmo
Diallostrculnr€coccal pancErtiteicnrli.c nar $i lin{bamelormaligne,inclusivprb puncliclini aspF
Drcnajal pscudoci$lor paNEatice
Lriasnosticul.:ladirlizarca aprecierlrft ,e&bill6lii rdri\i rhiJ.rr.i ccoendoscoptr'hu ccobronln^!,'ni,i
. t yaluarcapre- ii post"tr"tt.rmcnlinhipelt ensiuncaportali
Localiz&u tm orllff pancrcrtice neurlendocnne Punctiafind $ptrativi ghidati ecoendoscopic
Elaludcaleziuhil(tr larcrcaticc(lUS_lNA') Punctiabiopsiecu acIin aspirativrghidatlecoendosco-
NcuDliznple\ullLiccli.c
pic a dcvcnilpar|eintegranga cxamrniriiecocndoscoprce,
Ev.nL!rcatunrorilorpdr&n'hBi.nc(!U S-l\A') t' de la simpl8
ii a extinsconsidcrubil rolul ecoendoscopiei
\indoanrclormcdialtirule
sudinli^rca cadcenrlur br)nhoprlinonar stadirlizarc a cancerelor gaslrointestinale. l8 diagnosticul
sL{di0liz0rcr n)sdiasnn{ld I llnrlnrnNLor dili$e poritiv al unor tumorinediagnosticatc. Examinariler url
F,uludr* ru.rorilorsubrnuorsc( inchNiv!U S-l\ A') im|llcr dcosebitasupraconduiki terapeutioc, in specialln
ri cotrifrcsiunilorcxnirlrcci prezenla unui aspiral pozitiv pentru mslignitate. I)irgnostr-
Evdfurd fr c. ri posltrdrdnldrl in hipcrlcdsiuhcr
po rl, (vtrrlcccsotdsicne,8!{rioc, pcricsoheicNri culdc m&lignitate este nosibil lie prin exrmcnul citologic al
aspimtului,licpriD examen microlristologic al fragmcnlclor
I )iugno$l$l 1un)orilor sr|I{rcnulc(EUS-l)N,\r) r^nglobolc in parafintr.
PuncliafinI espirnrvaghidrli ccocndoscopio r fi)stdcs'
crisl inilial in 1992 pcnlru diagnoslicul slccliunilor pan-
ru J)ncJr creaticc[6]. Valoarea punclicilinc aspirative in di&gnoslicul
tilrrrl'r tum,,rul!ii rerclrr InflrnrrL.,ri.'rdnbele
Proccsclc pot
benigneinflanrolfiii chiaf infil- cunccrelor gaslro-inlcslinale a fost dcscrisdin mai mullc
hipoecogcn).
csolaguluisauscrcllstguslrici,milnAndun studii[28-34].Scosibilitater globaliapunclicitincllspirafi
tra odventicco
carcil1onstadiulT3 [211.Din accstnroliv.ccoendoscopia vc cstc de 80-85% J,cnlru diagnosticul slcctiunilormalignc,
nu csleutlltrincvulurrc!ulcerelorbcnigncsaua pacienlilor cu vaknrc prcdicdva pozhivfi dc 100% $i rcurdlctcde 80-
(u cn'lbgirJievern.r.*f..Jli\ tusprciunc dc sJrn.,,idrL'ii)orn 90r/0. Sufi descrisc vari{1tiimari. in funclic deloculbiopsici
llarrcrt. 9i de tipul tunorii.Acuratclca puncliei fine 4sfiralivc peDlu
frcoocoin esot'agul
Ecocndoscopia arc un rol inrportant in rfccliunilcmedi- diagnosticuld€ maligltitale la pacienlii cu biopsii ant€rkntrc
aslinalc.in carediagnoslicul pozitivI i difcrcnlialcslcdilicil negsiivc{rlbsrde8l%, intFunstudiulargmulticcntncelec-
datoritilocaliztrriiAnatomicc prol'unde. cu org.rncvitalcin tuatrecent[351.
vccinlltate (cord.aorti ctc.)ii cu dificulifii mtjorc dc icccs Indicatii in rfcctiunilemediastinale
tisularAlcgereametodcbrdi&glosticea evalu.rtlrcptnldc Punclialini aspimtiv!poaleli efectuirtlpcnlruleziunr
la mod.dilll inagisriceclasicc($diografietoraco-plcuro- situate la nivclul pereteluisauadiacente lubului digcsti!.
mediasliDo-pulnonara slandard, bronhoscopie. tomogr.rtic prin inteffrediul csolagulLri,stomacuhri sau duodenului. In'
computcriza$, rezonarfi magnctica. toracoscopie) la pr(! dicaliilc de efectuare irclud lezilrnile cu suspiclune de ma-
ce.lunmodcnre(punclie.$pirati,"nhnsbrontici. biopsic lignitatc.la caremetodele standard de diagnostic lisularnu
transtoracicl glridataconputertonrogralic. puncliefini as- sunr pozitivc.sru lcziunile malignc detectate exclusiv prin
piratilarranscsothgiann sautransbton$ica subghidajecoen- punclie fina aspirativi. in special dacd rczullatul pozitiv mo
doscopic.ncdiasrinoscopie). Ecocndoscopia digesdvasu- dificl conduila ierapeutici [35]. Nuneroasc stLrdii ax tndtcal
perioarapcmritc,pe lAngi examinarca pereieluiesofagian, utilitateaclinicaa pxnclieifino aspirative pentrudiagnosti-
$i examinarca mcdiasdnxlui posterior(rcgiunesubcarinah, cul citological linlbganglionilor (ccliaci $i mediasrinali).
Rolul nocnJu- up,rt Jtp,,fip'uprti'dh ;n at,, tiuhil. n.Jirtiarlr
tumorilormediastinale. pancreatice qi entradigestive.
Deii
ecoendoscopia aresensibiliiat€ marepcnlrudctcckrcaaccs
tor l€zixni,elbctuareapunclici fincaspiratrivecreilespecifi-
citatca$i inplicit acuratelea I7l.
Indicaliilede efectuare a punclieifineaspirative ghidate
ccocndoscopic pot fi impdrfiteill tuncliede obJinereadiag-
nosticuluiprimarsaustadialjzarea cancerelorinaint€de tra-
tamcnt.in specialpentruconfiflnarea stadixluiN+ sauM+
(labcl15.2)[3s].
Tehnioa
Efectuarea punclieifine aspirativ€ incepecu vizualiza-
rea ecoendoscopice a rcgiuniid€ interes,carccstcplasatl
Tncentrulimaginii,uqorin stenga[36].Ulilizarcamoduhri
Doppleresteutih p€ntruevidenlicrcavascularizaliei. Se
inaiflt€aziapoi cu acul sub conlrolccocndoscopic dircct.
Tahdut15.2lndi.alii ptnclieilincrspiratircghxialcccocn-
doscopic ^1e
(drpIVllmam$iJacobsen,
[3s]
Dl.gnnfic prin'droblinul prin puncllc6nl {rplrdlvl
5H
I)ilerse:flezotel,oMc,tinoinc
Mcmsldcnlc t!morilorpriharon.ditrgnorriolre:
dc sdn,gcnilil. bonhoFhnonureLc
Divc*c: lriilotlshozi, uroidoT.[. lLrbercub^
Crtuer gNLrio$i hn iunle g,stricc
Trmori nrs€,lie (&lenoaainouc. tu'nori
ncuiocndocrine, chilt{deuocuci!1o(or)
Tumoribilirtre(e8inouc proxindc iidistilc)
Tumoriheprtica(o&inoD hcp.tocclula! primkivii
'funuri prina. !i sccutrddc dc ,uphrcmlc
MclistazcdlclunDilo! plifr dr nddilgnoNic0rc:
dc s6!, gcniidl, hnmholulmonu.,
Casiloinrcslinil.
Dilcsq hhtotldsmozi,slroidozd,nLbfl ul(v&
St.dlnll,!etrc!nccrclorgNtrolntcithulcprln punctlcnrA$plr.tlvI
7 ( rdu€r€ discslive: 0un0s esolilgiln, gNtri c, p.ncre.ric orgiurevilale, dificultitilor de accesp€ntruprel€varea
Direse: cNccrde\an,genirul,urologic
E ei (lrcer gasrncslu dudenll
E .q ? Cruerpanrrcnhcsiu runronneurucndocine
2 Ecoendoscopia
Dire*e: canoer desrln,genjhl,urologic
223
pani in centrulleziuniircspccrivc.Sc retrageapoi stiletul
cenlrrldin 0c sr ,e ahse/a o {rrnfi, .u crrc ,e aspiruper-
manent,in timp ce s€ lhc miicari la nivelulleziudi. Mate-
rialulaspiratesleimprnrtirtpe Iamelefi sefac ftotixri pen-
tu efectrareaexamcnuluicitologic.Materialulrestantdin
ac poai€ ti spllat $i colectatin formol pentru inglobar€in
parafineSiexamcnnicrchistologic.
Examenul citologicsefacein genefalprincoloraliiMay-
Cniinwald-Gicmsa sauPapanicolau, dupdefectuarea totru-
ilor din c$antioanele prelevate.Restulmaterialuluipoatc
Ii examinatmicrohistologic dupdincluderein parafine.In
anrmilc situati suntnecesafe colomliispecialcimunohis-
lochimicc(tumorist.omalesauneuroendocrinc), rcspcctiv
cilomctriedeflux sauimunocitologie (limlbamc).Mctodclc
dc amplifrcarePCRpotidenlificamicromctastazclc, itudiile
fiind in cufsde desfasunre 1361.
Pot fr in generalelectuate puncliiIinc Npirativepentru
unnltorrele locdlzari acr$rhrl( rrun,.:s'fdEiIn:regiunea
subcarinaltr, fercaslra aonopulmonrrl,paraaortic Aiparatra-
heal,regiunea lrunchiuluiccliac$i parapancrettic [7]. Lim-
foganglioniisitualianlL'rior dc trahcenu pot fi evslualisub
ghidaj€coendoscopic, dar pol fi vizurlizatiti punclionali
sub g.hidajecobronhoscopic.
ctrncer
Compltca(ll
Complicaliilc€onstsuin hemoragiisauinfeclii li apar
in aproximaliv0.5% din oazuri1361,fiind mai liecventc
in formalunilcchisticcpancreatice. Din acestmotiv estc
recomandattr actualfolosireaantibioterapiei pro6lacdccla
pacicnliicu chisturipancreatic€ punctionalc. A lostdc rsc-
ncncr dcsoris un episodde pancreatiu acuttrdupilpunclin
lind aspirativtr a pancreasului 1341.Risculdc insdminFrc
pc lraicotulaculuiesteconsiderat extremdc mic. Pcnrrutu-
morilcdc cappancreatic acultreceprin pcrctclcduodcnal.
cerccstcindep!(atlmpreun!cu piesadc rczccticin timpul
duodcnopancreatectomiei cefalic€.Un studiurcccnrpubli-
uuncer
o&t in r€zumat a indical
un riscmaimic dc ins[mAnFre pcri-
loncalnpentrupunctiaffndaspimlivighidetdccocndosoopio
comparativ cu ceaghidatA CT [37].
Tumorl para€solhgieneti sindroNmemediastinole
Diagnosliculpozitiv \ii difcrentialal formatiunilorme-
diastinaleeso diJicjl dstoriti localizlrii anatomicehnga
de
biopsii$i variabili$liietiolosice[40].
Cottprctianile ext nscci esolagiene vizualizat€ en-
doscopic. cu mucoasdde acopernenormaladupdbiopsii
endoscopicc multiple,pot fi caracterizate ecoendos€opic.
esteconsideratiexplorarea de elecliecarc
dcicrmintrorigineaexactaa tumorii subepiGliate (luno'
d inranurale sau compresiuniextrinseci),diltrenliazi
D4
structurilclrsculrre de tumodle solidc ti caBcterizeazn
tbmralrunilcpc baTastratuluide oiginc $i a cafacteristici
lor ecogrxllcc(dimensiuni, margini,omogcnirate, prezcnla
zoneloranccoscne saua tbcarelorccogcne)[2]1. Ecocn
doscopia{rc rcuratelede 100%(nrulrsuperioariCT) pcn
tx diagnosticul diferenJialal organclorcxiraLumnaLc carc
compnnratubuldigestiv.Stnrcturilc cxtrinsecimediasrinale
caremimcazntumorilesubepilelialc includatriulsting san
aorla.siturlicnrcarepotIi pxlsalilcf:18.391.
Ecoendoscopia
nu subslituicexamenulhisloptlologicti nu poatedilcrcn
tia lulnorilcbenignede celcnraliglrc.dar permiteghidajul
punclicifine aspirativesaua cclor histologice, obtiinndu-
scctanlioane pentruexanrcnul citoloricsauhistoparnogic.
t : cogrd|id torc. eI u i s i n etliast inul ui
I)iagnosticul Lisuhr tunofilor nediastihale sit[.{
in vecrnitateaesolbgului^lcste relativ ulor prin punclic finn
aspirativi ghidxLnccocndoscopic.Ecoe doscoprapcrmrle
diagnosticxlpoz]|i! rl tumo.ilor liaralizate inilial prin ra
diogralie toracicn.cndoscopiedigestiv, supcrbari. C I sau
RM.insicu rezultrtc negalivelaexaminirilc bbphce (bron-
hoscopiecu biopsiciransbroniice.biopsic Lmnsrorucicar ghi-
dati ecogralic snu computer tomografic,ncdirstinoscopie
sau chiar biopsii cndoscopiceuzualc) [3s]. Tumoflle sunt
fie benigDc,Iic miligne. ti nu pot Ii disgnosticlte prin alte
netode invxlilc [35]. Inmorile nalignc nlclud tumori me-
diastualc prrnarc (li'nibame, timoalnc,mczorelioarne. tera-
toa c), canccrbronhopxhnorar(lig.l5.7.a d). ale
'nerastaze
,,., *,
'
I
I
I
E.
E -_
E--
a d
I-rR../tZ a) Conpresiunccxtrinscca. esofagului ou biopsi ctr
dosopicenormalc.b) Ecoendoscopic seliTudlizcazituDon mc-
diastitulihipoecogena. ncomogctri. cu evjdenllerer
ir rimprcala
acul!'idc punolicliMaspnalilli(s!seti).c) |xlmcn cilologicxlas
piratuluic.re e!idcn!iaza plaoedcdecelDleepiLeliulenricr..ripicc
(fi.,liu Fzitiv) si holatii (cok&lie Paplnicolau200x).d) AlLas
lccr cilologic,undeseobscraizolaritl o celulrpllimcntoasamF
mal! (coloralictapdicohu 20(Jr)(oolccliaDrCmlen l,ol)cscu).
 Rohn ccoendosLopiei digestire \upeioare in afectixnite ncdia\tinate 225
alrortumoriprinare(cancer desan,laringian, csofagian.co-
lonic.rcnJlresricularrr(, \duJJ tuncrdentr(. e neprecl
zat.ln majoritatea cxzuriloresteposibili dilercnlierea
dinrrc
carcrmamele cu cclulemici saucpidennoidc, carcinoamctc
sdcnocarcnoamc. Acuralclcapunciieilinc
aspirativeghidalcccoendoscopic pentrudiagnoslicul runlo-
rilor mediastinalc.cu excepliacrnceruluibronhopulnonar
estcdc peste90% in majoritatca stlrdiilorpublicate(tabel
15.3)[40-15].Puncliacu achist(togiccu mccanism dc tnie
re cstcin cursdc cvaluaredin puncrde vcdcreal acuratclei
(lig.l5.8.a.b).Inpactul clinic major al cfccruirii puncliei
biap\iicu rL tin,Npir0ri\EnrJJrieJo(nJorcopr(., r,npu\
accastametodnI'enru explorareatumoritofmediastinale,
dcoarece evitntoracolomia / toracoscopia,respecrivmedias-
tinoscopia lapcstelumnulcdin pacicnli[46].

D(\c,cau rt4ot c ar olr $liir 2002

- Lhdosc.t)
PihcLli4ll Ah I (iNrocntcbl 2001 3l
hilsoheF
ne\rftlon
Rovcnsl42l

2t) 1l

Diagnosticul
b
l)ozirival trmodlor nucoasc$i suhnu-
.lrrs? carenu pol fi conljflrRlc[,rin altcmctodebiopticcse Fi&lt& a)lunctiecu6chisrdosic p.inmecarism detiiero(eu,
lircctot prin punclie6nd aspirntivdghidattrccoendoscopic iok.cofc. Wil{D Cool)uwr vizibiliub shjdajecocndoscopic irl
1401.Stenozclc csofagienc mrlign€cu biopsiiendoscopice timpreal.b)Aspccthisrologic dcldcnocmiromslabdifcrcniar
conveDlionalc ncgativepol fi evabarcccoendoscopic, (0olomlie Hll l0x)(colccti!Df.Crlnudi! (icorscscu).
Vslcnlirru
in
spccialcu crocndoscoapc liniarecarcpcnnit vizudliarea
lumorii d&t()rirtrorienHrii longitldinalc a iraductorului. recenlca fiind ulili pcntrudiagnosticul difcrcntialbcDign-
lco€ndoscopirestenrelodade elec(icutilizah pcntrueva- malign.Problemclc de diagnosric persis6datoritlprcrcnlei
luarearecidivclornMiigrc anasromolicc dupi jntcrvenlii limlbg.tndlronilor rc'rrrivr.
i.1tlamatori.
d,jJrmensrur)i n.rri,
chirurgicalc cu intenliecurrtivL situa! adiacenr tunroriiprinarc sru in vccintrtaten rcgiunii
Deii ccocndoscopia arc sensibiljtatcmarepenrrudetec- subcarinale (la lumtrtori).respcctivprezcnleide lin]tbg.rn-
tarealirntbgmglionilor,snecificitatca criteriilornorfologi- slioni (sub I cm) carc conlin nicrometasrazc
'nici dirgnosticna dpului [49]
ce de diltrcnlier€imrc li'nfogangln'niibenignj|ri maligni Coninnar€a d€ limli)ganglionisc face
estelnicl [47] CrileriilcfolositeincludidinensiunipesteI in accsr€situaliiprin punclc lini aspindvi ghidaltccoen-
cm, lonn, rotunde,niargininere,aspcdomogcn,hipoeco- doscopic.Esteposibildiagnosticul xnormctastaze dc lunro-
gen(fig.15.9a).Ax lbstdescrise ii modelede analiziasis- ri pdmarenediagnosricale prnralremetode,al lirnjbmetor,
tatddc calculator, crrc af pureacrc$e aculatclcaevalutuii histoplasmozei. tubercxlozci. sarcoidozci etc. t501.Astfel,
ecoendoscopice a nrctastazelor ganglionare [48].tvalxarea puncliafineaspirativn ghidaliecoendoscopic pemrc ctasr-
vascularizaliei hnii'gangLionilor prin ecoendoscopie Dop ticarcalimfbganglioniloncdiasrinali in: benigni(inclusiv
pler color saupowcr l)oppler (lig.l5.9.b)x fosr sugerad inlccliosi)saumaligni(ctrorigin€in rLrmori pulnonare,lim-
226 Ecogrufa toracelui ; i ne.liastirului
vaj) sauhistopatologic (biopsjitnnsbron$icc). Ccilalli pa-
cienfinecesitipuncliefini aspirativntranstoracicn ghidata
CT, mediastinoscopic sautoracoscopi€. Exam€nulCT este
ln gencralmctodadc clcclicpentruevaluarea mediastinului,
desi€sleasociatcu acuratete de numai50-75%datoritiar
relactelor de m'scaresielectuluide mria al rd'elor mari
'au
cordului.in plusCT aresensibilitate nici pcntrudctcclarca
leziunilorsub I cm, iar criteriilcdc diagnosli€dilbrenlial
benign-malign nle limfoganelionilor bazatepe dimensixni
nu $untcxaclc.Biopsia tmnsbronsiclareacumtelede numai
50%,datoritnef€cuarii"oarbe",tlr! ghidaj.Biopsiatmn-
storacicnsubglidaj CT are acuratelede peste80%,dar estc
asociaucu complicaliiin 25-35% din crzuri(hemoragii sau
pneumotorax), find evitati pentrustructurilcdin vccinala-
teavlselor mari.Mediaslinoscryia cstco merod:linvaziva
carenu pcrmitccvalusrcacomplcli a mediasdnului poste-
rior, iar loracoscopia cstc limitattrla mediastinulinf€rior
Ecoendoscopia coftbinatdcu puncliafina aspirativa transe-
sofagiantr a devenito metodasigurd9i precisade precizrrc
a diagnosticului de cancerbronhopulmonar, dltctrmcn)dclc
bronhoscopice nu daurezultate1571,
Shdializarea paaienlilorcu cancerbronhopulmonar se
faceprin diferitemetodeinvazivecaresuntaleseprin dis-
culii multidisciplinarc. ln functicdc localizarce lbrmaliunii
tumorale[58].ln multecazurimetodele folositepentrusta-
dializaresuntutile gi pentruconfirmarea diagnoslicului. La
pacicnliils carccstcncccsariconlirmarca diagnosticll sunt
preferate testelecu sensibilitatelnalt! (biopsietansbrongicl
sauecoendosoopie oupunctiefinI &rpirstiv[).Daclcslcnc'
ccsardconfirmarca abscnFilimlbganglionilor m€diastinalj
esteutiltr mediastinoscopla. DacAscopulesteconffrmarea
rnalignitlliilimfoganglionilor medisstinali cvidcnlialipnn
CT.scpoalcclccluamcdiastinoscopie sauecoendoscopie cu
puncliefin6asp|rativa. Datoritldificulttrlilortehnice,curbei
Fi&159. s).^dcnopalic oval!{, 0u diamctrusub I cm, cu carac- de invqare lungi ii invaziviinliimctodcbrdc stadializirc.
€rislici ecoendoscopic€ sugestivede benignitare.
b) Adenoparie
accslea suntinposibilde compantin sludiidirecte.
rctund-ovala!&,dc alfoximltiv 2 cm, cu scmnalDolplcr ccniral.
Ecoendoscopia permitestadializarea pacientilorcu neo-
cu caracl€rkliciecoendoscopice cugerdledemalignitate.
plasmbronhopulmonat deoarece confirmtr prezenla invazi-
ei tumorale mediastinale (T4 sau a m€iastazclor ganglfunarc
foame, fretastaze la distantl) [5 1-53], Punclia 6n! aspirativ! mediastinalc (N2, N3). Pacicnliicu tumoricu posibilein"
ghidall ecoendoscopic permitediagnosticulpozitiv al sar- vaziemcdiastinall(T4) cvidcnliattr CT sauRM. pot fi cva-
coidozei, prin evideDli€reagranuloamelor cu celuleepile- luBliprinpunclicfin[ &spirativd c&rcconlifld diagnosticul
lioideio aspiraluldinlimfogangliooiimediaslinali dc incurabilitatc(stadiulIIIB) si, implicii, iurposibilitalea
[54-55].
rezecliei chirurgicale 1601.Similar, pacienlii cu limfogan-
Stadializar€rcanceruluibrcnhopulmonar glioni ipsilatenlimediastinali sausubcarinali (N2),r€spec-
Diagnosticul pozitival pacienlilor
cu cancerbronho- tiv coniralaterali mediastinali (N3) suntincadrutiin stadiul
pulmonar necesiticonfirmar€ histologicn,
de caredepind IIIA (carebeneficiazide intervcnticchirurgicala nccurali-
abordarea l€rap€uticiii stadializarea
tumorale [56].Con- vi). respcdivIIIB, $i nccesitichimiotcripic.
firmar€a histologicn€steposibilila pest€70%dinpacienli Examinarea statiilorganglionarc pcntrusladializarca pa
prinbronhoscopie cu examen citologic(prinperiajsaula- ci€nlilorcu diverserumoriprimar€sc faccprin punclicJinI
Rolul e, oenJu- uptetJty, ntNc *trioah ih,tJ.. tiunik n,Jtu!iidl. 227
aspirativi ghida.i ecoendoscopic,
carearcacunt€lemaximi tii chnurgicaleinutile[71] lmpactulclinic al ccobronhos-
pcnhu evaluarealimfoganglionilor nctnsutici. Acuratelea copieiestcsemnificati\deoarece scadproccdurile invazive
cstcmai maredecata examenului CT saudcceta evalui- n€Justilicate (mediastinoscopie sauloracoscopie). Ecobron-
ni caracteristicilorecoendoscopiccfira cfectuareapuncliei hoscopiapoatefi folositnpenttuobtinereadiagnosticului
fineaspnative[61].Mai rnullesludiiau indicato sensibili- iisularln leziunileperifericesaunoduliipulmonarisolitari,
tatedepeste80%ti o specificitatc depeste90%pentrupre- situatein vecnitaba tmheeisaubronhiilormari [72]. Stu-
diciiainvazieimalignc(labcl ls.4) 160-651. Studiirecente Jiileinitialeau folosir ecobronhu*1'dpe rudialec0repennir
au sugeratsuperiorilalcalomognfiei cu emisiede pozitroni vizualizarea ecobronioscopicl a fonnaiiuniitumorale,ur-
(PtiT) si a ecoendoscopieicu punclicfini aspirativd
pentu mat de biopsiaaspimtivatransbron$ici 1731,insi recentau
idenrificareap0cr(nlilor
!u !ancLyhrunhopulmonrr inopera- fost studiateSiecobronhoscoapc liniare carepermit vizuali-
bil [60,61]. Deteclarcacxprcsieitelomemzei saumetodelc zareadirectii in timp rcal a traiectului acului de punclie sub
deamplificar€ PCRpot idcntificamicrcmetastazele,studiilc ghidajulecobronhoscopic t7al.
fiind in cursdc dcsfasuraret36,671. Hipertensiunea portalll
Ecocndoscopia a devenito metodainportantade studiu
Tabel1s.1. apacicnlilorcu hipertensiune portah,insaimpactul;i utih-
latcacliniciiaacesteimetodenusuntchrc. Rolulecoendos-
m l' .
pmrcnl|
,r"u""rcrc
copiciin hipetensiunea portali sc conccntreaza in detecra-
rcAprecoce a hipenensiunii porralcii a variceloresogastrice.
[60] prcdicliarisculuide sangcrarc fi monhorizarea elbctelor
2041
trutrmentuluiendoscopic ii lannscologic pentru reducerea
l6l risculuide resalrgerare [75]. lntroducerea ecoendoscopiei
wslua [62] 2001 t2L Dopplercolora permiscrcitcrcaacunrtelei ecoendoscopiei
r.ludahlkit63l 2001 in J'agnoticul.monirorirarcrii rruramennrl hrpelrensiuDii
2001 52 pofttleI76,77).
silv$ln f65l 27 Di8gnostlculhipertensirniiportslc
Hipert€nsiunea porlali dcrcrminlmodificarimultiplela
nivclulsistemului vasculerc&rcinclud:scad€rea Fi inversa-
Puncliafinl aspirativicstcDcccsartr h paci€ntiila care rca dhcclieifruxuluivenosportsl.crcgcrcafruxuluiin ve-
rezujtatulpozitiv l'nodilicdconduitatcftrp€utica. datoriti nclccol cmlcii formareavaricelorcsogastrioe, Detectarea
afectlrii metastatice la dislarrF(pacicnlicu canceresofa- precoce a accstormodificaripermite diagnosdcu I prccoocrl
giancu limtbganglioni ccliaci,pucicnlicu cancergastric sau hipertensiunii porl.rlc[751.
pancreatic cu ii lbganglionimcdinstinali etc.).tscoelios- Ecoendoscopi.r pcnnitcevidentier€a varicclorcsolagic-
copiacupuncticlintraspirutivlarcpotenlialul de a fi udla $i ne (fig.15.10.3.b) ii gastrice, a colateralelorpcricsoflgicnc
precislpcnlrurcstadi&lizarca mediastinalA dupachimiole- (fig.15.11). pcrigusrricc $i fl venulelor submucoasc dilatarc
rapiede induclicin crrcinomulbrcnho-pulmonar, deoarecc careaparh pacicnliicu hipefensiune portali [77-80].Scn-
permilcidcntillcarcs subgrupului de pacienlicarepot benc- sibililalea.stcciiicitatca$i acuratetea ecoendoscopici pcntru
iicia dc lratamcntchirurgical[68]. diagnoslicul hiJ,crtcnsiunii portaleau valori dc pcstc90%.
Ecobronhoscopir cslco metodirelativrecentinlrodustr multsupcrioarc cndoscopieicare11ll delcctcludmodificlfile
carepcnnjlc cvaluarcastraturilorpereteluitraheo-bron$ic vasculftccxiraluminale [80,81]. Mai nult. vak)arca prcdic-
li diagnosricarca pacienlilorcu iumoriprecoce,carcpot 1i tivi ncgativicxc€l€ntA de 97,5%raportattr dc un srudiupeF
lralaLck)ual.1:ri irtcrvenliechirurgicald 1691. Ecobronbos- mlle cxcludcren diagnosticului de hjpcrrcnsiunc ponali la
cotir c-rcurili,si pcntru,rrdral/rreapacrenlilrr cu lurn,,ri pncicnliicarenu au modilictuiecoendoscopicc 1801.
avans,ttc (cvalulrreendoluminaln, extramurali$i cxlralunri- Ecocndoscopia permiteevidenlierea dilaurii vcnciazy-
nalr) [27,69].Astfel.ecobronhoscopia pcnnitcdifcrcn,icrca gos (1ig.15.12) 182.831. veneisplenicesi lenei porrc 178
Jinrr' irfrlr14idrumorJlia cailordenen()r .omtr(srLrne lll. crqrerea drarncUUlur Ju(rulLrlorJciclb1l. Ingrorxred
cxtrinsec,tumorala1701.ldentificarcalimfoganglionilor mucoaseiii submucoasci gastricc,respectivprezenlaga-
mcdiastinaliN2 sauN3. in specialcci inacccsibiliecoen- 'rn'tarici pon3l-hip(n(n.r\e l-8 Dihrdr(u!enera,,ygo, )l
doscopiei dig€siiveGitualih ncdiastnrulanterior), permite gasfopatiapoftal-hipertensivn nu sunlconstanr intalnite,iar
stabilirea conduiteiterapeutice ii scrdcnumtuuldc Interven- dilaiarea ductuluitoacicesteprezenhnumaiin sladiiavan,
2_28 E&grdtid tord.elui ti ne.liastinului

colateraleextioseperiesofagiere
lri&.111.1. la ur pacientcu te-
dinlerepetdle
de llgaluriconsccuti!c nor cpisoddc dc lcmoruEic

f,ls,/t /A a)vaficeesofagieneE. lll. cu semne

rofiir,csuprdthld.
vizualizlleendoscopic.
b) lcocndosoopic scobscNii
in r)rodpower
Dopplc. v0rice
leesofa!ien€!icolalemle pcricsollgicnc.
extinsc

powcrDopplcr
lig. tt le Hxaminurc (modtriplcx) cdccvidcllia-
salc[75].Mai mult.srudiilepublicate ptn, in prezentnuau
2aven lzygosrnultdilatad,
cunur cr.scur.
corelataceslcnodiliciri cu grrdicntul podo-venos hepalic
saulluxul in vcnaarygoscarcrcprczintnsbndardele diag-
nosticeti permitcorelaliadinlrc scvcritatca modifictuilor carcnecesitltralanenlprolilacdc,sc l-i]ccactual
variceal?l.
ecoendoscopice $i creitereapresilniiporlalc. prin endoscopie digesiva.Endoscopia digcslivinu pcnnitc
DiagnosticulvaricelorSicolateraleloresogastricc insI evalxar€a corecEa dimensiLrnilor varicc]orcsogaslricc,
Aproxxnativ50%din paci!'nliicu cirozdhepaticidiag- aresensibiliiale sclzutIpcntrLrdilrgnosdculvaricclorgaslri-
norricad anflornoparologn du\ a'ic\.criiagcnein monren- ce Sinu permilecvaluarca grosimiipcrcLcluivanccalf751.
rul drJgno.nLulur \crc\.ningul
Inrrral. F(i<nlilorcu cuo,?l Utilizarca!idcoccocndoscoapclor dc gcncralienoudper-
penru,denrililrrca,ubgrutulur Jr fdfl(nu Luvaricee,ogr- lnilc vizualiarcasimultaniendoscopici a varicelorii sem-
sirice, senrnerotii pc suprafali $i risc crescutde snngerarc nclorrorii.drr !ji vizualizarea
ecografi
cara dimensrunrlorva-
Rolul er:oenloscop i ei digestire st?erioare in dlicliunile neJiastinale 229
ccbresofagiene saugastrice. respecliv x grosi ii pcrctchri Utilizarea €cocndoscopiciDopller colorpentrudetermi-
variccal.f,lcoendoscopia areasile1acuralele ccl pulin cgala nareafluxuluisanguinin venaxzygoscstco metodar minim
cucndoscopia digestivisuperioara. cu sensibilitxtcdc95.8% invazivicarepoatefi efectuala repelalla pxcicn!. tinpul
ri speciicitate de96.,1%, darcu o anrcliorarc a dctcctnrii!a- rrar.rm.IrLlui farmJcologic lbJl. Ac !1. rlJ\ul ,anEurn in
ricelorgastrice$i a colatenlelorpcricsohgicnc. rcspcctiv vensazygosscadesemnificativ dupaadministrarea i.v. dc
perirrstrice lbul.\U e..eclarJ.r.ar.nrr..garrrr.inrrumu- terlipresinasausomatostatini la pacientiicx ciroznhepa-
raledetectate ecoendoscopic darnclizudlizltccn&rscopic, tici. Modilicnrilc uxuluisanguindcterminate pnn ecoen-
reprezintd varicecx risccresculdc s,ingc|rrcf2ll. doscopie Dopplercolorsunlbinccorclatccu metodatermo,
Introducerea tninisondelor endoluninale dc rczolulicr^n dilu!ionali 1921.
.rlrd{2n MH/).,I( ru (., nfrimi \ariceleesoldpienc. p(F Evaluarca ccoendoscopicd cu rnidsonde,evenlualaso-
mile !izualizarc!cxactnccocndoscopici a variceloresofa- cidu.u dcr(nn;Iar.,r pre\i.rniiiflm\Jficcale
pennire (vr-
giene.cu scnsibilitatc m3i nrarcdccntendoscopia digestivi luareaetectchr (rxlrmcntului
cu proprunololii izosorbid
superioad185-881. Mai n1ult,minisondclc pernlt evaruarea nrononitat[93]. Propranoblulrcdnccsemnificativ razasi
unorcaractefistici ecograllce alevaricclorposibilutil0pen- volunrul variceal, respeclivpresiuncavariccalltftr rmurali,
tru cvaluarea riscr.rluide sangerare: razavaricclor{dimcn- in limp ce izosorbidnononitratuldelcnninndorr scndcrca
sirnilc) \ii grosimcapcreteluivariceal.rcspecti!punctclc prcsiunii.ftri sirnrodificeaspectul morfblogicccocndosco-
henralochislicc, carcs nl dircctcorelatecn presiunea rntra-
\driccala \ru ns(ul{ru.(utJ:.in;errr. l)erenninareJ \o- Sclerolcrapla ri ligrilurilc!ariceloresofagiene suntto-
lumlrluivflriccdprin ccocndoscopic 3I) lsle inci nr stadiul los'tepe scaralargnin (rahmcntulhenro.agiilor vafi€eale,
erpednental,itrsi parcsi pemriticslinarcacorccGn lolu- cu scopuldeeradicare a varicclorcsdirgicncsaugastrice.;i
mtlui varicealsaual varicelorperiesolagicnc cxtralumrna- implicitde reducere a riscullride rcsangcrorc 1751.Ecocn-
lc, cu croarcnrinim[s b 3%.Aplicaliilecliniceposibilealc doscopiacstc utill pentru detechreavaricclorrczidurlc
dctcmrinlriivohrnruluivrriccal,respectivfr0xuluisanguin dupdFdnrlc rcpct c dc tmtamentendoscopic al varicclor
variceal(pnn ulilizsrcaunor nrinisondcl)oppler),includ esofagiene prin sclcrolcrapic snu{l varicelorgastriceprin
evaluarea riscului de sangcftrc$i al clbotckndifcritclortra- injcctarede cianoacrilal [94-9(r.
tamentefannacologice [891. PcrtrucrcitcreAefcacitatiiscleroterapici s{ruligalurilor
Anat(nniA vas0ulArizalici sffncteruluiesoglhgian inlerior prin scrdcrc{rrumlrului dc icdinlc de lratalnentetbcruate
gijoncliuniicsogrNhccpol inllucnluisn)riculnaturAlalva- pinl la eradicare complcill,rcspcctivprin sotrdcrca riscu-
riccloresogastrice [751.Cre$terea prcsiuniiiD vcnsportlisc lui dc rccidivcvrriccalepe termenluog au lbst propusc
trsnsmilcrclrogrAdprir vcnsgltstric[st6r)gi$i veoasplc- metodeiolcn$ivcdc lr.rlrmcnrsub ghidajecoendoscopic.
nicl, urnate de dilatareavaricclff pdra-ti pcricsofAgicnc. Trutamcntul vizeaTlobliterarea venclorpcrlbrunlccarclrc
rcspcctivplrm-ii perigastrice. dilatareaveuelorpcribran- legdlurnirtrc col{tcr lclc pcri-. paraesotigiene qi varicclc
te 9i inlramuralc. {ii in linrl lbnnarctlvaricclorcsogasirice submucoase [751.Sludiipilotau cvahll(r$tfcl sclcrotcrapia
[40.(rll.Arrfel.drmeDsiunile \cncelorfcricntugicnc. r':s- ghid&llccocndoscopic carepeflniteinjeclarcnsclcroz8nlu-
pcctiv pdrscsolirgicnc sunt corclatecu dimensiunile vari- lui dired ln veneleperlbrantc[97]. rcspectivaplicareade
celor esolbgiene. Similar,ccocndoscopia Dopplcroolor A ligrturi clasric€la nivelulvenelorperlbrartc[98]. Similar.
dcnrorstrat cI fiuxul hepatoftrg in venagaslricAstangtr cstc injectarea subghidaiccocndoscopic de cianoacrilat la nive"
corclalcu dinrcnsiunilcwricclor csofigiene1921.De$ia lul vrricelorgastrice pennitelocaliz&rca vrricclorreziduale
t'oste,nis?lipotezac[ pacienliicu venedilalalcpcn- $i pd- 9i scAdcrca proporlicide resingerlri[99].
rur$ligi.1r.. r..srtr(riv\.:nL perforonre Recidivclcv.rriccdlc\ii sangerlrilerecurente sunt ti€c-
crescuide sAngerrre, siudiilcprospcctivcpc tcnncn lung ventedupaeradjcnrca cndosoopicia variceloresoiigiene
trcbuiesi c0rfi ne acestedate. saugastrice.PacienfiicLrcolalcralcparacsofagiene de di-
vonitorizareatratamcntului farmacologicti endoscopic ncnsiunimari(peste5 mm) au risccrcscutdc rccidivcva-
Mcdic.rnrcnLclc vasoactivc suntfrecventfolositepentru riccalcii implicitrisccr€scutde resangerarc, nrdilcrcnrdc
prolilaxiasengcrarilor saurcsingcrlrilor.rcspcotivpentru modalilalcadc iratatncntinilial (scleroterapie saLrlieaturi)
tratamentul hemongiilorvariceale. Monilorizarcd tratamcn- ll00,l0tl. Sinilar pacicrlii cu vcncperforad€multiplela
tului farmacologic prin deteminarea gradicnLLrluiprcsional nivelulesolagulxjdisbl. rcspcclivcolaterale pefiesofagie-
vcnoshcp.rtic(HVPG) sau deierminarea flxxulxi ayzgos nc, au de asemenea risc cresculde rccidivcvariccalc102-
prin mctodatcrmodilulicisuntmetodeinvazivelinitate in 1041.Subgrupuldepacienlicu v€neperlb|anlc,colatcralc
centrelcspccializa|c. pcri si/sauparaesofagiene au risc crescurde rccidivcvari
210
cealeprin rccaDlliTareavenelorsubmucoascdupafaramcnt
endoscopicri ncccsiti monitodzarccndoscopicila inr€ a
l e m.L i .. J r . r . , nr c n pf o h l d c ri c .c (u n u r 1 e n w d p rc \.n.
resanger.rilc
l7sl.
Bibliografe
l Nlkaz.sa S R.cen idvrncesin c0doscoficutrisorogrutht: T(ias
rocntcror2000i15r257,260.
2 I )iM agro !t Buxbn JL. RceanI,T et rl Ultr$on ic ctrdoscopeLnn-
J StrohnrWI). lihiUip J. tlag.nnrullcr lr, Cla$en M Uhr$on c |o
mograp[t by he.ns ol af ultra\o.ic i]berendoscopclatosoopy
l980il: : 2:ll 24 .1
:l.Nlcki NJ. BhutanlVri, CrLirlnDo N,1cr rl. a nical ibpact or cndo
scofrc uLtrasorrl:(treAmcncrn Indosonograph!ClLrbSrrdy Cas
lrornlesl!trd0sc 199(,;44l7l-:lt?.
5.CrleLliGC. Fcmr A. BocusP el nl. Ponnl hyNft.nslon:reriewof
fnlr and innu.ncc oi mrnrgehent Casronrtc( Endosc( lirr N Am
6V ilnann 1,.hcob scnCK,llc nr ik s . nf W . Hr nc k cS Dndos c op o
rasorosnfht with gnidcdfnc.eerll! rstirrtidr bioF! i| pdcrcntic
discnscCn$ .rftcst trdo \e l9' ) : ; - 18172- ll: 1.
? BhutnniMs lrl.rvenlidlrl cDdoscoDi. o trisonogrnfhysrntcol the
i 1al t )c trcwirileh nln a hd or op! 2000: l: ( l) : 62 7l
8.(a. lli(i,Iu srn )11 P. llocr s ll Fr ( los oI io ! hk nr ogr aDhy . ln d o s
9.( ilctti C, lirsrruli n Eidos$pic uhra$(gerDht
llr( rI,{ lft]os$flc r rfdnr$8rupht.EDdosco|)-
10(r0t.l2l4(-152
I l.(rlcrri (,. I'usdo I Il rnfoscopic uhrdsoooSfuphy. Endoscot!
2 00: . ll: l5 N-16 6.
l2.l,iirr l,l{, Chrk A lDdossotic rltrnsorogIfhy. trtrtoscopy
2 r)lr2; 14:ll-2 8.
ll.Flsooli P. (lldrl c. lnfosoot,lc ulmrni,g pnr [idorcon!
1 00. 1i. 15
12 7-1 .15
14. (rhikA.l h ctu hrl sclan i gc c hoc ndo\ eopc
I DCidm ii$s lir ulE n -
dosorogrrpnJ'. \ll. I)annrl. SiyrkMVefs. WB Slurdc$. Mq;2: I ql?.
l5 Wr0r\cmnNr.l.'lhcnenrrnyoch.cndoscofe.lnClslronncsrinit'
dosonoABpht. \' l)unnJ, Sivik M V cdr.$ U Srtrodca.I 999i1:29-41
l6 (arlo Mll. Ch g KF Prdclicalguile Lr usng thc lif car ariNvcch-
, \r' .lJ- u ,. |, r,,r',,i rr.r'r . l l f , l, - . loJ r f h! . \ | t ' . r ' ' . r \ t r t
MV cd\, WB Sauder. 1999i4:.lj66
ll Ktnncy MR, Olegr.d S lligh rcsoluLron endolumnrasonogrn-
thy ol lhe trppergastf.intcstiral1ruct:rhc
li!rcar\carolng ulLmsourd
prcbe I. a;a\hiDte(iful Endosono8rrpliy. !!n l)rmm J, Siuk NtV
ed\, $rB Sarndcrs.lr)')9i5:6?-80
l8 Nllllcr LS, fiu lB.Iligh rcso[nio eDdDlumnl \oDograph]olrh.
roper gNrointesrnralnact lhe rNdirlsc!n.ing ulrBsolnd probc:f.rl i.
ln CxstroiDtcstinllFndosonogqtr,.Vxn l)afln J. Silxh MV cds,Wu
Slnnd. 6. 1 99 9t6 :81 -14 .
Lcogfttln tora. elui i nedii.t tinului
19Yasld! K. High'Enruti.n cndo uoioal sonognllhl ofthc nflrcf
ginroinleslind rrdcr:tlicLlncarscidning ultrdsouDd Fobcrpart tt. ttr
Gaslrointcstinal Fndosorog:Lph!,van Damm I..Snak MV eds, WB
S a u D d c r . l 9 9 9 1 7 : 9850
l0.1anssd.l. GEiIer L. lxaminllion lecllni!tresmd gen.ral priDci
ples LongitLrdnral
Endosorogr.phy.R.iscbT, WiU U. Chaig KJ eds.
Springc2l 001r:ll 19.
lll Worklig part\ tepo.L(EUS 2000). InrcnralioiaLnorksho! on ihc
clhical impacl ol endoscolicuLtrasound ii sashoenrennog!Ind.s
copy:000;12(?)549 5]J1.
?2.CalcttrC, Bocls P.Toglidi T. Rod. E. Thc eut qall. h crstroin,
tcst nal Hndosonografhy. \'an Damm.r,SililMV cls. WB SNfdcr
I 9 9 9 : 8 : 1 0 31 0 8
ll.Lightdalc CJ.Vande MieropF.\omnl]]US anaton)-.hrcashoin,
tnrfal lindosdNsrrpht,\'nn D.nnn l. Sl!a( VV eds.WB Suund.rs,
2.1.Wi11U. Bumrc(cr ll.ltt.lU.Nomrnl rnaknn) und Lnndr)arksn
lging tcchnrqucslr l,ongitudin.lEndoson.grafhl.Rrjschl \\illU,
a h a t r eK . e d s .S p r i n g c l 0 0 l ; l l 2 1 5 4
l 5 . l a n s s e o JC, r c n r c L
r . t l . s . f r l n c i t t l e sh. L o n g i r u d i D . L a n d o so tu s
rdphy.Ri,schT. W I ll. ( harg KJ cds.Strif gcl :001 :l:9 I (r.
la RobcnrSA ohraiiirg tissucJlonrthc nrcdi.sllrun:endoscotiic
ul-
r ct tr.soundguid.d 1ntr$c$thrgcal hnrDy lhornr 2000;5598:1j85.
27.|rL.oneF,fois f.(no$o l). lindoLrrorohirl
ulfr$nd. Rcs| mlbn
28.vilmdn P. ll.nckc S, fletrrikscoIW,.raeobscf cK, lndoynxr
ghphic. rr-suidcLllhehccdlclspifor on hbpry ol Nlighrit tcsiors
I thc uppergnsrroiincslir.lhcr. lilosoopy lr){)3i?5513-52?.
l().( hNg KJ. Krrz Kl). r)Lrbln'IE crrl l]ftl$otlc rlr,runl(t-g(nl
Iirt*copy cd Jincnccdlcasf rtrlidi (jrst()irltcsl llrtosc l914:;10r6')4-(t)9.
. 1 0$ i c r s c h {M l , $ i e r s 0 n L l \ . l . K l n n t u Q . ( h fi c r l l M . T . ! 'L ( ( o n
bi srl()sonocrr ly slt$ rciccl lc 0spinrlidl oy!)losy IIhcc\r r-
rlio'nlt r o l g a s l n ) i r t u sn l! l c \ i o r s . ( j r s l r l r i c s r l i r o s cl 9 9 4 i 4 r )l 9 +: 0 4
,lL.(iio! s c i L T( i , ] \ . l o i g $C . P c r i s . H , l U b b i 0 l . f i i o r l 0 *1 l c
sf rlrior 'rcyloLogy
iriM. gunbd by cidosconie\ lt(sonolNphy Nsuhs rtr
l 4 l p r r i e n l s! n d o s c o f yl 9 9 5 i l 7 l ? 1 - l 7 l
12 VilDrrr P. lllrckc S. lleDli\scD lW, JaNbsci cK. Endosco|io
u h l a s o n o g r o p t y g u r l e d l i t r c n r c c d L c at is{rf ir b p s y o l l N i o r s i n th c
of,pcr grsrrunnosriD!lrrcl. (i.srronrlcs Endosc l995i4l::llr-215
.ll \illurs DR. Srhai AV. A.bddcn L ct rl I oscof c u lrnsotrnrl
gtridcdlinc rccdlc ispifulronbol\y:r l!f!c s nglc ccnrereipercncc
l.l WicfseunMl, VilmDD P,( iiovNnnnri \4. ahungKJ, \licr\cnra LN,l
!nrlo{.o!mdryeuidcd 0ne{eedlcr\!ifrt on hiops} d tlgnoslicn0.u-
r a o yl D d c . n l t t L c . r r o n
x s s c s s m . nat ; a ( N c n l *o l o g ! l q 9 l i L t 2 1 08 7
35.VilmnnDq J.0obsctraK. l)iNgnoslrclnrc nccdlc biops). hr l,on
grludinallndosorogr.ph]. RaischT \\rillIJ, (lhinn Kl eds,Sprngcf,
l00lilV:123 l5:l
.16(rh..glcr.lvltximiznrgthcvicldofLLrS-g eu
d n n c {c c d c l s p n.
lioD Gnslrointc\lEndosc?002r56(StrDrl.):S:8-S:1,1.
l l M i c r m c sa ( i , . l o r e l l l Wh t c R c t n l . I - o w c rl n c i d e N eo l F n tG
trcalcarc nonaLossnr !.ncfcatic canc$ diNgrosedwrlh cndosc.frc
-I
 Capitolull6

ECOGRAFIADIAFRAGMULUI

RomeoChirs, Petru A, Mircea

DiAfrrgmolscpiri cAvitrtea tomciclidcceaabdomirAln $i . posibilitrlcaexamintrriibolnallrhi lr

na1,cu ajutorul
$ilc constituit dio doul po(iu nii conrponcnta ceurall Apo- purrrelorporl bilei
ncvroticA $ico poncnta pefiferici nrus0ularil. Clonrponcnta . absenta hdi€rii, aspcclimporlantir clrzulexanintrrii
aponcvrotictr. dcDunrit[$icentrultcndinos. arcospcctul unei copiilorii o gravidelor;
l{mc libroosc.PorliuncAInLrscul rl arc origincah nivehrl 'vizuali/Arqfacilda dirfrAgmuluiin cuzulprczenlciunor
circunrferinlci inlcriorreatoracclui. rcspectiv lanivclulsteF c'olectiiplcuralcnrasjvcsauAunoftunn)ribronhopulmonrrc
Duluiinferior.a ultinrclofiasecoaslc ti Acoloancifcrtcbrale. dc dir)rensiuni nrAfi.silurlii in chrecxanriDreomdiologicn
hrcr\rlirs.rcsrerenliraliJc nerv0lli$ri() ncrvi, slandnrd
|''sierior. cslccvidenllimirAtt.
intcrcosrali inlcriori. I)iaiiagmulreaspccr ultrAsonognlic dcbandtilripoccogc-
I)niorilIlunginriim0i scurrca musculalurlr Ins€rare n[ subtirc.dclimitatd dc liciitSisplinlprintr-ointedhliccogc-
anteriof.dialidgmularefofln0dc oupoltr, convcxitrtcrfiind DI(fi8.16.1).lni€rfIltacupltrn nulareaspcctdebandaccog
orientatisprct(xace.Aorta.vcnacrv?linferioarificsot'ngul ntrmaigroasidecat ceadiDspre cavilolcaabdo'ninnll. pjlicrii
troverscazl diafrsgmulprin hiatusuriproprii,dclimiiatede diafragnatioi aurspecldc bcnzi hipoecogcnc localizalc dntc-
tendoanc. ligamcnle SipiliBrinusculari u.21. rior deoorlaabdominalitiposteriofdc vcnacnv[inlcrioari.
Mod de examinarc Palologia dlalragmului
Ex.rminarea nlrrasonogr.nici a dinlragmuhri seelbclucazi tr!entratia
cx lrdnsductofi de 1,5-5MIlz, lira ir tj ncccsarar o preglrirc Cauzcle evenlralicidiafragft{iccsuntcongenilN tc saudo-
prcal.rbili.l'rcientulsc poTilioneaza in dccubirdorsd ti nr bandiLc ischemjc. nrfarctti unelcriaclnni neuft'nuscutare
scdcstrtism. utilizandtLrsca!i inspirrl blocatpentru€valuarc.r (cu sciderealonusuluimuscxlar).I]!cnrrariadirliagmatica
lni$cirilof diafxgntrhri.Sccliunile uriUz.rcsuntrrans!cllrlc ponlcli cornplellsru parJiali.Titul dc evenlfuticcompteti
- la nivel sLrbxilbidirD. coronale,rcspcotivlongiludnratc aparc,de obicei.lLrscxulmasculin. in padeasldngn.in timp
cc lipul parlialscclcTvolta pr€pondcrcnr la nilclLrlhcmidia-
Pcntruexamrnarca diafragrnnlxi, ullrasonografir eslcdin liagmuluidrept.rnLcrrcrTrisoniilc ll. l,l, l5 ri l8 pot cu-
lJcin cemaiii€c!cnlutiliTati.A,ranrqclc ultrasorogralici
fali pnndcintremomaliilecongemrrlc crracterisricc ti cventralia
dc nrctodele radiohgiccstandard sunLrcfrezertaiedc: dialidgnraiica. licc!cnt bilaterah.
241 E.\'{Hliu rct itlui ti n*hanntlri
heDiercacordului1anivelul abdo'nenuluisuperiorExamenul
radiologicc!idcn(irzii omasa1|iun!hiuldrlani!elulunghlu
lui ca.dn)ficnicancrior drept. posterioridF de stem.
I)iagnosticul prenaial nlirasonograiic csrc posibil, ilr
si l ual i i l ci n carc sc evi denti azidi sl ocrrcr cordul uide o
masap{.cnchimatoasajntratoracici (ficat. linichi) sax de o
structurnlichidianl (slornacsau intestnr)f2.5.at
Prrslizi,
fr..rgn,^rnulpuat<h str,pi .i ,r:,r i n JIn.' (xJrn.nni i "r
,l ,' 1.,!..(. .d e < \ i d< r.i Jl i | ' ' /i :,., i nJ.rd.i s.nr<r.ci . J un . l
hclnidi iagm.Exa'nirarcaultrasonograficecupfnrdcscc!'un'
lransve|sale la nilclul .fcdicelui xifoid. cu vizullirdrca
sinluhanaLa !mbck)rhclnidialiagme $i secliuni p.trasagitale,
pacicntLrlrcspirAndnomral.h cursulcxaminirii cslc ulili so-
rilq./6.I Aspectul ultrannNgnlic ronnrl nldiiir.SnNlL! sccrtunc .r' .l rr(.rr,,.< i (Jr< . esrerco npJri ,,l ,,Jr.-1(rrJtr< fl f i :cir .
lnnsvcrsalaL cPigrslr rcir. paradoxalesande nrenlincrc!nnobilililli hemidialiaSnrului
..r' cJJr.l i e ni ui Jl r,dnr,lrr1,l ( r.,rt1(./rrl i .deohi Lr' ' ni \.u
a pl e.chi ufstrpcri orrc n(,nD al u1r' i
17.81.
Sc mificatia clinicn r cvcntr{(icl draliagnatrce estedr l )i sfuncl i sdi {l i ag al i capoate fi .ca ti nr unD nopcr a-
lcriri. nr irnclie de rnrplorrca dclcclului. Astlel. eventraiia
liilor dc tr{nsplanrde cord sall plirnir [9].
parli:rlarn recesiti. dc obicci. aliLudll)clerapeLrtici.nr tirnp
cc lbnrraconrpletar poltc prrxluccLulbuririresprralorirla noLr In c{ zul prczcntcrunci col ccl j i pl eural c
niscLrli ii obezi. fiind cccsar uncori. lratar]renlch'nrgrcnl unuincoplasinbroLrhopu linon.r dc nraridinrcr)siunlse portc
(p l i ca l ur i) . producenrdificrrc! co \cxililii dialiagrnalice.Asllil. dc lr
Lltrasonogmfir cstc utiliali dLrpidcpishrcalad10bsicir ori cnl {rcrcrani rl i . sc pfoduceori cnB fc{c.urdal i .rcupolei
r uuci defbrnriD r dirli{smului cLrc sLrgere,rzii o turrora diirliagr fllice. pa{i.rl sru h irrtrtgunc. rnai oles in tx cs
pulnrolr0rabil7alaisauhcprticir.Ixarrinarca ccogrnficai porrc sl ri nS a.Mi rci ul l c di al i i rgrnul uii rvers!l s rl t rcdLrscsau
olrirclcnza snrcturu rccstci pscudorLnnori. cvidcnliind con si ncR nrc.:rcornpaD idc ateschi nrbrri cri cnc nrl rc cci d oi
rUIr.l ,l L \ r l: . r : . l. l, , l s n r l L r.,J (' | r.tJ Ii .rr
d ' .:.r\r :i .i Ir-c,l pl i nri ri ti i ns { i ci cnl i rcspi rrl ori c.}:xrnri nrtcxrl l msono-
prul i rl a lo f ic r t r lLr [i 2. 3. 4 1 . grulicir sc ru lizcr/i pc secliunl n.irasrgiLnlcir l|,|ntlcrsc.
l l e rnir cu cvi dc| l ti crernr(xl i ti caui l or po/i l rur l c ri di l l xnrcc rlc
Ilc|oir diliiasnrrricl po.rlcli. dc scurcncr.conlenilali1 hcnri di .' l i asmul uiIoetl l [21.
s u ucl o billdir l.lipLr lc on g c n rl l iol s tcn r i l i c c !c n l .c o o i n ci ' R upturu
dcDtid c 1" 2000- l, 125{ )0(1 cn a i tc ri .j u n ri l l ri ldc i n c a z u frfi i od A censi nl czi unccsl c cruzrLi dc pl agi pcnctranl csr u
!eomp0niIrtcde 0lle rn.rliinnralii.S'ru dcsorisdoul tipuri cu contuzii torrco{bdoDrtrulc (orairles nr sling ) ii. nuiur. dc
locr lizxrcposterio.tl i ( lloc hdalol ) ii li)rnN localizl)larorerlor nnrcbi azr heprti car. l )i rgn(' sti cul cstccLrdrril ni di fi ci l cu cit
(Morgrgni). f ipol postcfiorcstc mai licclcnL. cu locxllzllrc trr ul atismulcauTrt(trcstc nrri coolplex.l)ominrnla strngr
frcpo defenliin stlinga.Afrrcdatorill nrchiilcriirrcotrplele drcNtlNI ruplLrrii este1n.Li cxprinr l.nr crrul conruziilor-l)il
., ..,r),,lJ l,I pl< r ' r ' J r ir .r .rl r ri r t,rl ,l rl rrl rJ l re rrl c.i n 95%,u0. I ll-. ii scadopo rn.rsutu crctlcrii sevefiiarl ii naunlci.
tdr[ir slii ga hemiaza I nivolul LorNcclui slomocul. splua IncidcD$ rupl urii dialiagurllticc \l|riali nrrfc 0.8 l,dl,l0
saud ichiul. ixfnr parlca(lcatlaipol hcmiLr.dc objcelpnrtial. p,rcicn(iiclr traLrmailsnrc inchiscfll l. tjlrasouognnc sepor-
l i crtu l sr uf l ic hir l dr ep i .o D rc n l usl.l trl c !D g a i .tl .tn i v cl ul te v izualizaintrcrupcrcdccourilordrairxgnrarice aco'nfanirri
orillciului lreritu ir anrbelc|ar4i. lxamcnul ndblogic e!L dc hcrnicreaorguelor abdonrinalc.AccsLrspccl \anarl de
dcDtirui obosehrn posterlo ra la nilcluldixlixgnului, carc l0 \izuxlizafea difcctarr rupltrrii, dirl;Lrglt cn Npecr voalat.
rcprcznni lrnxgine3o|ganekr hcnliarc. pinar la !i,urlizxrcd drrecraa viscefelor hcrnirLc.ScDnrclc
Tiful anlerior lemiei diafragmrLi.c (Morg.tsni) cslc indircclc sunrreprezentatede colcclir plcurxh ii subtierici
n i fur. nparindcoNecuri\ deTvoltirii imconrplclcxsc'pltr saudi l accftrfca sfl oD i ci l l 0.l l l . D i aguostl oul sc rcal i Tcdzir
lui Lrans!ers.Esle aconrpaniatrclati! ficcvcnt dc.rnonralii prnr rsocicrcrnr0i llnLllorcategoriidc cxaminani l..ldiogr.rlie
p.ri.drdicc ,\cest tip pennite fic hcrnicrcr unor org.tnc slardald $i cu contraslinlcstirdl. tdnografie corrpurerizata.
rb.lonrin.tlcsaua omentului la nivelul sdculuipcricrrdic. l;c c!en(ral rezonanlar magncticaDUclc.ttn.

IE
EcosruJia.l iafrasnulxi
Thmorile
Palologia tumorali diafragrnatici are incidenln reduse.
Tumodleprimitive sunt mai alessarcoame, iar af€ctarea
secundara re/ulraprin in!d,,iapleurei.penronculuisau pere-
tilor abdomino{oracici adiacentj.Metastazarca de la nivelul
unor neoplasmebrcnhopulmonare,ovarienc,renale,osoas€
(sarcomosteogenic) eslcii mairare.
Simptomatologiapoatc ff reprezentatade dureri epiga-
strice,durefi toraciceinfcrioare,anorcxie.disfagie,var-
strturi,tuse,dispnee.Aspcctulultrasonografic estede una
saumai multe mase,cu ccogenitatevariabilA,carelnterup
conlinuitatea ecourilordiaffagmatice, acompaniate saunu
dc colecliepleumh(lig.l6.2).ln ftaiorirarea situaliiloreste
utilAasociaieamai multor examin:triimagistice, tomograiie
comput€rizattr,angiogmfie, scintigraliecu galiu[12,]31. ri& l6J, Fisrul!transdiafaSmafcn
- abcessutfrenicdrelt.

longitudinalsepoatecvidentiastruclumfibrilarAcaracteris-
tidl musculaturiidialiagmatice(6g.16.4a 9i b).
Datoritaformci concaveinspreabdomena diaftagmului,
li secliunirecuimtc spreumtrruldrept,sepoateproduceartc-

Fig,J6., Metast!,adiat0gmatic6,
colecticplcurabdfeaprd- nco-
Plaffi primitivmamor.

Flstuls
Divcrseafecliunisubdialragmatice se pot complicacu
apariliafistulelordiaftagmalice.intre acesteasc inccriu
abcesclc subfrenice, chistelehidaticehepaticelocalizatela
nivelulsegmentelor Vll-VlL Modiffcarea ultrasonografi
ctr
eslercpr€zentatide intrerupcfeaecoudlor dialiagrnaticela
nivelul fistulei.asociattr, dc obicei,cu im&gincacolectiei
sublrcnice(fig.16.3).In unclecazurise poatcvizualizalr!
intrcgimetraiecollistulci.
Aspcct€particulrre
Hipert nli dfu t ck alelo I n usculare .lloftagmatice
In multe situaii pc unclesectiuniseevidcnliazningroqdri
alediafragmului, de obiccicuaspecthiperecogen, cd€ am- ,1&/6.4 a) Hiperbofia uno. fascicxle diafragmaticc seclune
prent€az!licatul,rcalizandaspecte pseudotumomle. Ac€ste logitudirall hipocoldnl drett. b) Hipcrtrcliaumr fasciculedi-
imaginipot fi unicc ssumultiple,iar pe sccliunirealizate aliagmatice secliunecoronalihipocond.uldrept.
_216 Et:oqt.iid tt, d. ?hti ti tnedid'tinului

fachrl de imrsrne in oglirdaf . rcalirat de formatiuni Jbcale Bibliografie

hepaticelocalizalei proximitrlca disfragmului.Arrclhclul
consti in al'drili3 unei proiectii lxlsc a formaliunii focalc
intrahepaliccii la nivelul toracclui mai ales a sinusului LPlpili.r \'. Anat.nnr omului SF anhiologu lil rl a [dr1uft
costodiafraglndicposterioi Accastl inmgineestesitualAld o L)idacnci!r tedigogi.i. Bucurrti. lrtlz 1.19251.
protunTimclala dediafragmegah cudistantadeladialiagm l. Nguy.n KT. Snuerbr.ihll. Nolan RL Th. r'>critoncum dd lfe l)ra
la for'natiuncalbcali [21. ling .ln RnmackNlC. $ilson SR.Chd$oneru.,\\ (cds ) D.gnoslic
Ullrrsound NlosbtYclr Book 2000:501_518
H ipeft ft ti o pitie rito r d iaft as n atic i
lngro$arcapilledlor diafragmalici se poate producc.dc :l Y.zici Nl. Karacal. Arikrn A. Lrilci !. tlrcnselB. lenrif (i, Scn_
caD/\. Uml Z. Mulal O Cofgcnrtrl evenlrlioD .flhe diflrrgn n
exemplu,la sponi\'ii de pellbrnuDlir.Aspectulultrasonog'ahc
rlrillr.n 2i ycaN exp*iefcc h lhrcc lrefirldc nrgcryccnlers Eu, J
. orb L li r \i/ ul' / : r r r . , ur r e.b e rv if rp .\r' p L rei n l e F .ro n (u \,,J\. tcdialr Surg.ll)l):ll 115):?t8l0l
odificarcali ind nr3i liecventvizualizalnnr dfeapta(fig 16 5) 1 SdrihnnH. Cay A, Akl.zici R, Abes lV. Im.nogltr M (Lrrgcnnal
liafhmgm.tir evcnlralron:ncatnrcnrrnf poslol)cratr\c.!x rrt.n I
C r ( l o u s c S u | g ( T o r i n o )1 9 9 6 1 : 1 7 ( l ) : l l l _ 6
5. schuhai '\.van cckleEnl. uo\lclh.Nuti(n th('ughrlrctof ditr
fhragnr ll hennra hcrn ltnnr Abfori lfrag n8 lr96i2l(5)'llJ(Jl
6 . ( . l r c r ( . O l l e r D \ ! . R o s c( 1 .B r c w c rl ) . l r t n n r u t i ci n h p e r i c rl
dialdiafhmgmaticheniir dlnenos.dby cchocilrdiogrxfhyJ Trntrna.
l9tri4:(l) 115-1.
7 . O c r s c o v i oF h o , C f o n n nM . M c c l l i r t l P .. h i 0 K . J o r e s( l ) , M c _
l)drald C. Lllr(sonografhrccvrhulioo ol-dialhmSmnlrcrl(ntr' I
Ulhsound Mcd. 2001i20(6)5'17-60,1
li. I4rrihc ll Ohtsukr 1,1.LrrtrdaY. lmon, K, Tob. M. |ilkhrshiY
lllhr$nogtuFh! and luig nlclhMi* c r diaghosodi drdg arLcN-
_ s i r f ( ! r d r o \ r s cT h o t r o r \ r f 2 l ) 0 1 : l l ( 4 ) : : 8 9 - 9 1
r a l l s s q u i c l 'l ) A
e. )diircrR, Eibenbslcf K, You$ci:rd.h 5. W scr $'. Zlol'eandnr
A, GrubcrsoScfIi Nlcu VI4 l)iifhrtSnrd(io dJ_rlirncln .ilcr hc{
o r l o l g l i d f l s t l t i { , 1 I l o d rLl u r ! 'l r d i s p l {x . l ') 9 ? 1 1 6 ( 5 ) : 5 6 6_ 9
1l). l\I(nrhnn.,P, lvr rg 1,. RlchrRlsJlt |ron $c RSNA rlicshc'
courscs:incuscdrbdofr i{l lrS tirr lriu!,i. l{ndiogftdli!s :01)l:ll
pilic ru l u id i u l i rg n l l n i cd rc Pt(s i i g e r l !)
, 1 9 ./6 .J. llin€n|' ( ) lin
sooliunrrfaisv!rsdlr ctiguslricil. l l . K i , n H t l . S h i Y I t . K i N K J , r l w x r B S S ,I L l l K , B l u r 'r Y ( h o l
Kil. Shiin Ks. Bltrrl lr'iunrdllcrupllrLeol lhc diafhugnrr sfrogrrll' c
Ewlucrca trusonoqrulict a nohilifi lii IiqftugtttiIica d i r S i o s i s . .lll l r r r s o ! n dM c l l l 'r 9 r : 1 6 ( ')5) o l - N
Mulliplesrudiiau li)stdedicate cvrluirii cxcursiilol 12. M ff klwr Y Kuliol{ K, NIor M. Ko}rDr H, Aira { N. ]\.lu}ir_
dirli{gmn(iceh frrcicnliivcnila(i adificial.ii. rltc or ex- l o h i \ 1 , K r i i u t uN R h d b d o t r l l o *r ( o n r o l t h c d i i p l r g D r e N r . l ! D
. d u L ro d s oJ p n J L l i t r ( t i c o L .l 9 t ) 8 i ? 8 ( l ) , 1 : 2 '6 .
tub.rli,in incercArcadc slabilicorelaliiinlrc anpliludinea
ll liro! u.A.Ku(cuogh lC. Kart.glrndgl N.A ncr |, (iuDd.gd! ('
mi$lilor dixiiagmdiccti succcsul venlil.tlicispoDtancI lill. LxLnskclcrallls ing *rrconmoll rc d iDhrlnr pEsenllig wLlhlrcn$l_
S-aupLrsh punclmclodcplclisIt1ogroficc (tptoclcclronice $i h o r d A n n l h o r a c\ u r ! 2 0 0 4 i 1 8 ( 2 1 7 1 5 - l
ultHsonogrdlce combi|l.ltcdcc!aluarea cincmaticii pcrclilor
l,l Jirng JR,lldi I H, .rcrr! .lS,Yu CJ. lvu Hl). Yrng P( ULlrr$n
n)racici ii a luoginrii
dialiasnului ll sl. culLhlron ol liverirrlccn m.\cmenLsdd cxt!$dlioDouL.onre
ir concluzie,de$ipatologiadidi"gmaiicanucstclicclcnt& (-!rinhic
h e s t .2 0 0 4 r 1 2 6 ( l1l 1 9 - 8 5
ultrdsonograla esteextun dcuLilain demersul tl lno'
diagnosric l 5 A l i ! e i A . C h i d . L i ( l , D c l h . . R L , l 'c d . f t i l , M r c t l e m l 'l . ( h c s r si l !
dificiril(' ndiologicealehcmicliathglnelorlrnpodnla'ncro kitrcDralicdetenniftirs.adlnfhrxgmletrglh by onro.L..luri.plelhys
deicrcilclapacienlii intern.ili inrcDsr!4.
in scrliciiledeler.tpic turg afhy lnd ulhsonosrath!. J Ph),sroL. :00:1r91(2)i:1_10
^tfl

E

GLANDA MAMARA
Anca Ciurea,Angelics Chiorean
Indicatiil
. evalu&rcmodificArilornamogrrlicc:lcziuninodularc,
de0sililiHsimctricc, dislofsiu0i crhitcctumlc;
' c{ irvcstigaliein cazul lcnrcik)r cu sinrptonroldogic
clioici. dsrcu manrografie dilicil dc intcrpretati
. c{ cxaminore de primlli|tcnlicla ferneilc lincrc(sub
3[]5 dc ni), In gravidcsoula cclc c rc Alnptenzil. daloriri
dcnsitiiljicrescute0 lcsu(uluiglandul,i[ceeacc v ticc ca
cx Drin rer Innmogrrliclsi lic siraci in iolbflnnlill
. ccoghidueapuncliilorincAzulleziunilor suspcctcsnLr
a funcliilor evncuntoriii
. plasffeaecoghidatia sinnelorcn carlignr vcdcre,r
localiz?iriipreopcraloriia lcziunilornepalpabilcr
. LJ m(toJd.L \r..1rirg d,'Jrin ( hrnr .1.,t,'nir
'r
\oliuni de anatomieli fi/iologiemamari
Gland.rm.rm.rriesteo glirnd! cxocrinar perech€,binc
d(/\ rarr| | icrner si nrdrnrcrrirah hrrhdl . OLup.i repr.n(.1
^ Metoda de examinarc
pcct('ralar,
situati la nivelulpcrcrcluitoracicanrerior(r' rc
arctrrilccoslalelt-Vll ii inlreslcn ii liniaaxilar6anterioarn)
ri arc forDri de piciturl turdR cu o prelungiresprcaxih.
Slnulesleformaidin lcsulIibroglandular $i ductalinconju
rut dc lesutadiposii acopcritdc legument. Fataanlcriorria
tcsutuluiglandxlareslcbrlzdarl de crestele fibroglandulare
Duretpe careselnscraligrmcntelesnspensoarc Cooper.
Fiecare glandamnmariesteformatidin aproximrtiv20
delobi,fiecre cuunductprincipalcaresedeschidc la nivelul
Capitolul17
manrelonlrlui ii carcprczintiin po4iuncrsh relroarcolari.
o dilota{icnumitl regiu0caanrpuhrli l)ucleleprincipslcsc
rornilicldandnailcrcductck)r cxtfalobularc. Accstcadin
u rrarseconluul cu ductcleintfaloltularc crrc screfnrindcu
ni$iefarnilic&{ii in dogerdenrtr|lu$ri. oiniiglandulofi.
Ductclccxrmlobularc ilnprcunai c duclelcirlrrdk)bularc
ii cu ncinli lbfnc0ril unitalcateflninalilducl lii lobulArA
('ll)l.U) c,rfccslcpunclIl de plccrropcntrunrajorilarcr
lcziu^nilormamrrc(librnrdenonr. chisl.ncoplasnr).
ln cursulcicluluirncnsrrrr'l ii al sarcinii parcnchinrul
glnndularsuter,nodiliciri nricroscopice. induschornronat.
P. J( rlti Ddac.i (ur.ul menopiu,/cr rrc l,'(,, reEre,reJ
elemenlelor strom.rle ii epiieli c. cu involulia lobnlilor
ti n
ductclor. To tc aceste modiliciri faccaaspectu I nranografic
ii ccogrdfical snnuluisI dilcrcin funcliedevarstnit dcst.rrea
liliologice Toldin accstnrotiv,examinarca scfacein prinn
perioadaa cicluluimemrnral.
Pcntruexaminarcaccograficia senuluisc utilizeaza
traductoare cu iiccvenli inalti, cuprinsninrre7 si 15MHz.
Deii scconsidera ci examinarca scpoaieiirceii cu rraduc
loarccu tiecventdlnai micn.calitatea inagimi ri rczukarcle
Dccorespunzitoarc atr licut ca in noncnlul dc fali limita
inferiollrddc fi€cvenliacceptald pcDrrucxaminarea sanului
saiic dc7 M Hz Transducroarclc uriliTatepotsi Iie secbridlc
(car r-ncarelrebxiesa lic prcv.iTulecu o punei cu silicon
2l8 |i'og/.iie tot atelu i ti nedia$inul x I
pdrtru o bun.L! iTualizarea pla rilor supcrficiale)saxliniarci .lesutul adiposprcglandular,situatimediatsxb tegumcnr.
elcctronicc Idcalesunt tradxctoarclccu frccvenli variabiln. seprezind sub ibrma unui shat de sine stititor (gros la pcn
dcoxrccc astf.l pol Ii exaninatc loatc planurile sanxhi cu fefie, subtiresprcmrmcbn undedisparein totalihtc). saucd
amesrecnr propor(ii va.iabile c lesutul glandular.El aFrc
Ecogrlli! I)oppler color poalc lirmiza, in unele situalii. sub lblma unor sruchtriovale hipoecogenecarcsc altrngcsc
i n l b n n aliiut ile. odatacu niicarilc traductorului(lobulii glisoii). scprrltcd.
Examinarease face de prclarinli cu bolnavain dccubit septehipcrccogcncdc tesutcoqjunctiv (1lg.l7.l).
dorsal.cu br.ifelepe langecorp ii u$ordcpitate insd.h Innc . tesulul glandnlardaro imagine densi, bipcrccogcnn
ti
llc dc cxpcrienlaexamndorului. bolnavapoaiefi cramrnatA estebrdrdat dc ductelepfincipale carc corvcrg sprc rname
riin $czur,cu bmteleridicatcdc.supracapului(dc$inr !c.st lon (lig.17.21.Ducteleapar ecograiiccx lrnii sau forDraliufi
caz.mareanobilitate a senilorlaln de pereteletoracic lirccca rotxndc. rranssonice(tu tinctie dc planul dc sccjiune).de-
r\,,n ri n : , r eJ , ih< I nir d. tr.rl a , I n F n :.n re n rc r J \.,n ,r' ,.cx hmilalc in conditii nornale de un pcrctc subtirr. exlreJnde
sn cupnndd toate cndranclclmbilor sani. pertru dcpistrrea
n ,'rl rce nr _i. . r |hd,
; . . r n ..rl ,l .\-i Ia l l e ,/.u .h ,r. In n I l
sc cxanrineaziobhgxloriu rcgiunile axilara. srpfu ri sub-
claviculafi. precurnfl rcgiuncr ganglioniiornramariinterni.
in cazuloricirei pacicntc.indiferentde acuzc.cx{nicnul
ccograficva fi precedatdc un cx{nlcn clinic atentconstind
d1nmspcclia ripalparea cornparativi a snnilq a regiunilor
oxilarc, sub. $i supraclavicrlarc. Apoi. i cazul ferneilor
peste40 de ani. { snnik)r adiposi ii a rnacromastiilorse vfl
indica,ca exanirarc dc pri'nir intentiemarnogralirdcoarece.
i r)Ji l Jr( nrJ c Lr ilor ( c l( J . In \!,I| g :,ti .(\' \re Irc n rn j In f rc
zcnl. m{nografi,r dn)incrnc(odr dcclcctiepenrrudcpisll1rca
l e zi u n i l nc pr lpr hilc .
Pri nu nar c .or dine 0rn e l o d c k )r d c c x l n ri n d rei n a l c c l i u-
nilc siinului v,r fi u ]]iltoarcr: cxrmcn clinic, nraorogmlic,
ccogftilic.rclonrnlll rrug0clici Durlcrrl ktrcI exisli inclicAlii
sp ce rl c ) ,punc lic c it olo g i csi u h i s l o k )g i c nAv . a n l a j c l cceo-
gralici lirll dc cclel0llc urclftlc sunl: /ri&/Z/ SiDtrcdoninairr(iiposlortn din slruoLuri
ovrlc hl|hr,
. complhnla nrorco bohalclorl .. !'Ln-
'Jf.,
.i J J( .trL l '.tLrJ(..-r(nL ,l ( r-,.., (J,1 . r,. i \
. l i p s . |ir adier iii
. nrcnxln neinvrzivtri
. scJ)oateet'erlLLrpftclic oricind irrconLrlcicluluinrcnst|tlali
. sepoutercpcLd dc catcorLesteneccs0rNntrucluctd0rcr

l).rlp.irea.lrxm)gr.rlia ii ccograli nDprculri. nai les

daci sLrrl elccLuNlcdc acccaii persoanl, pcnnit stabilifcr
unui diagrosriccorcct in pcstc9501,di c|zLrri.
An{lomic ecogrNfici
Sinul apafc ca un sricslcc in t()rnjii varirbjlc dc lcsur
ghndular, ducteSi tesulxdips. l)inlfre sLrprdhli sprc p|(!
llDzirnc sc descriunnnnlodrclcplanuri:
.lcsutul cutiml, siLualccl nrai superdcial.cslc viTibil ca
doui linii hiperecogcncscparatcprinn o liric hr})ccogena
(dclnul). Are grosinrcrlarinbil,, de 5-20 ln,nrsauniforna
LN ni\.lul tegxmcnltrlui sunr u$or vizibilc nrg,orareasau t i&-122.lesuLuls andularr!p.r. .cogLallchipercq)scn.
b$zd.l
dc ducrclcpnnclp.lecde corve.gsfrc m.nclo!.
 239

greuvizibil ecog.afic.Diamelrulductelorvariazditure I'tl

mm, in tunclie devarsta$i starcaJiziologica.in cazdeeciazie
ducrc,a.inrFoanumrla regrun( J JnJlur.ductele \or aparea
sinuoase,cu zonedilatat€alternand cu zoncdc sl€nozi,cu
marginileneregulate Siimprccisdelimitatc({ig.l7.l).
. tesutuladiposretroglandular cugrosnncunilbrme,asr-
gurnmobilitatea glandeifali de pcrclclctoracic.Ecografic,
aspeclulestesimilarcu al stratuluiadipos prcglandular.
. muschiulpectonl.binevizibilpe inagineaccogralic[,
ccdiJiclfaptulcaaparatulestebineetalonat.

fi&/24 Chisl$irrplu:lezixnetanssorici,ovala$,0upcrctc
rcgulat po*tcriold.
ri irtaifc acrsricd

. Chistelevechisuntdc obiccilcziunihipoecogene, cu
ecouriomogeneJ dc intcnsit&tcjoasi ln intcrior.cu un grad
reduqde lntarheacusticipostcrioare 9i cu pcrclilngrogali.
Diagnosticul diferenlialal accstorchistccu Iibroadenoamele
saucu anumiletipuride caroinommamsr(mcdul6r.coloid)
s€bazeaza pedemonstrarea mobilitqiiccouribrininlcriorul
leziunii,lucrugleu de realizatln majoritatca cMurilor.
' Clhistelerccurente, formate duptr aspirarc,prczinld dc
aspmcne3 unpcretegros,fibros.cu d€limitaremaiimprcciHi
fi&t7.J. Ectazjcducnrld:duclosinuoase.
cu zonedilarotecafc $i un conlinutcu ecogenitate redusA (ff9.17.5).
flltcnrcuzlouzorc dc stenozll ' Inll&malia aculea chislelorsau hemoragie intruchistici
sc c{raclcrizcazipin ingro9area unifonnaa perctclui$i
prczcrBin intcrroraunuisedimenr ecogen. mobilcupozilia
Ecograffa l€ziunilor mamare
Chlstelemamarc
Chislelemamarepotfi unioc(chistulsolit8r) saumultiple
(mastopatia fibrochisticiReclus). Ap&rfrccvcntin nerioada
dc varsu35-50de ani ii foarterar inainlcdc 25 dc ani sau
dupl60.
Critcriilcdediagnostic ecografic in oazulchistclorsimple
sunturmtrlo&lele: leziunenodulartr transsonictr,
rotunddsau
ovalartr,complcsibilA, cu pereteregulat$i inttrrirc&cuslici
poslerioari(1jg.17.4). inttuireaacusticnlipsestcin carul
chrsrelor cu J ncn.iunr redu.e.i celorsrruatein apft,picrca
mugchiuluipccloral, a chistelorcu peretifibro$isaua cclor
situat€intr-unlesutcu ccogenitaiecrescuta.h cazulleziunihr
rotunde,prin refr,]lliafascicululuide ulbasunete, s€poate
formaumbramnrginald bilalcrali.
( hi'releJupice.\'.'Ttlcrc. \c L.racreri/ed,,iprin ingro-
$areapereteluichistic$i prczcnlaccourilorin interior.Din
aceslgrupt'acpane: o' pcrclcgros.ncresulxL.
Ii&.l Z-t Chisrrecurcnr.
 EcogruJid torucetui ti nediartinului

bolnavei.asemnnlbrsludge-ului biliar(fig.17.6).in seneral

acestechistesuntdureroase$i necesitl cvacuar€cu examen
cilologicii bacteriologicconsecutjv.
. Septeleintrachislic€
pot fi evidenlialccu u$unnFeco-
grafic.Ele suntfie subliri,fine,rezultatecelmai adesea din
aglomerarea mai nultor chistesimpie(fis.17.7),iie groase,
ncregulate(fig.17.8).Ac€st€adin urml sc pol in61ni in
cazulchistelorhemotagice, a hematoanehr,in mastopatia
librochisticisauin cazulcarcinoamelor intraohisticlr,
moliv
p!'ntrucaresuntnecesarc inv€stigaliisuplimcntarc pentru
elucidarea diaglrosticului.
. Papiloamelesicarcinoamele intachisticeseprczintnca
procmincnleparenchimatoasc in inleriorulchistelor Aspcclul
ecogmJic al acestorafaceca diagnosticul diferenialfall dc

Fiq./ z& Septe grousei

inlachisticc ner€gul0tc.

mclaplaziaapocrindstr 6c u9ordestabilit.C4rsctcrclc ecogra-

fi&126. Sedimcnlccogeninlrachistlc.
6cccaresugereaza prezenlr unui papilom saucarcinomintra-
chisricsunusept€ groasc intrachistice,ingro$&rcncrcgulattra
pcrcrcluichistic,localiare cxccntricd ceseproicctcazihngi
pe
perctclcchistic carell poatc chiarinvada9i dcpasi,cohlur
intemconvex, neJegulat, microlobulat,ecostnrcturaparcnchi-
matoasd ncomogen, cu ax ocnral fibrovasculff(fig.17.9).
Fibroadenomulmrmrr
ScinGlncltemaifrecventlnaintcav&stei de25-30dcani
ii aparcca urmarea form5riiabcranle de lobuliln pcrfuada
reproductiv6.
Formasa csteovalar!. elipsoidau,regdali. Canddr-
mensiunilc salcsuntmari,porteprczcnta 2-3 lobulaliimari.
discrete(foanc rar maimultede trci) (lig.l7.l0)

fi(. tZ Z Sepleinlrachisticcsublii. nne. lijq,tZ9. Carcilomintrdctistic.

 241

F'& r z r0. Fibroadsommanarc! lohlaii mari,discrctc. nir.,Zt2 lngrirclcustic!rxBteri(Edlntr-uwdcnbmad€nom flhar.

Ecogmffc,seprczintlicaleziunenodulardcu formadescri- Dificil de pus in eviden6suntfibroadenoamele vechi,

sa,cu hipoecogenitatc modemti,cu ecouridense,unifome in calcificatecar€sunt rnascatede conul de umbf. imDortant.
interiorCandecogenitatca saesteegaltrcu a lesunjlui$esos, datde calcifieri(fig.17.13).
esteextremde greu de evidentiat ecogra.fic. Fibroadenomul Tirmora ffl'od!
estedelimitatnet de o pscudocapsultr fin6, ecogenll,mai T\rmorafilodd esteo tumorefibroepitelialaa sanuluicare
biDevizibill pe fala anterioartr qi posterioartr a leziunii unde are o s$omdcelular[ mixoida mai bogati decatfibroadeno-
dispoziliasaesteaproape paralelt cu suprafaF traductorului. mul, Secalacticrizeazi printr-ocregtererapiddcu apariliaunor
Evidenlierea pseudocapsulei pe marginilclateraleeslemai noduliproemincnli caredeformeadsanul.
dificilddatoritdreftactieiii reflectiei ultmsunelelor dc cdtrc Ecogmfic,aspcctul esleasemlndtor cucelal unuifibroa-
rhsrginilecurbatealeleziunii. incazul in carefi broadcnomul d;nomI lcziunenodulafl solidd,binedelimitati, hipoecogene,
csrclocalizalint-un lesutdens.ffbros,pseudocapsula va fi ftrn atcnuare distal6.Difercnlierea intreaccsledoudtipuride
mascatidc a.estlesut9i prin urmare neevidenliabilA. Da€i leziuniesi€importandtdco6rccc l0-15%dintumorilefilode
ccogcnitatca lcziuniiesteredustr. poatesAaparaun graddc suntmaligne.Suspiciunca dc tumornfilodi sc bazeaze pe
intdrircacusticd posterioara (fig. 17.I I, 17,12), cetevaelemente fi anumc: lcziuncnodu lartr
maimarcde 3 cm,

fi&./ Z //. Fibroddenonoand: leziunercdulari ovaha. hilocce

gsl.net delinitati, cu conde umbEmatgnrdlbilutern. ,F&.1i1J. libroadcnonmanrarvechi.cu cal.ilieri
212 E&gt alia toruce hti I i ttcdidstinul t i

mas,parcncbimatoasacu lezixriiranssonice
incluse, creftere Cahctocclul
marcrtnin dinensiuniin ultimelecitevaluni. Ecostructua Calactoc€lul ata.c in tcriorda dc aliptareca umare a
sapoatesnlic inonogenada(oilasepielorgi, in unelecazui. insuficienlei evacuiria secrclicilactxtccu s{Az i consecutivi
scporintrilniclistepcrileric€(Iie.17.1,1). Ecografic.sepoateprczcnra$rb mai nrulletbnrle:leziune
chisticiunici,cuecourifi nedispeAatc in inlcYio!aglomerare
deductedilatateplinecusecr€licsru sublbnnauneileziuni
nodularehipoecogene. omogena, cu conlurncregulat. deli-
mitareimprecisiiicu discreteccouriininlcrior
rnfiamatiilcacutcalc sanului
lnflamatiileacutealesanuluiaparmaifrccvcnlhpcrioada
de alaplaredatoritislazeilactateiiia leziunilornanrclonare
concomitente dar se pol intalniSi nr altc situllii: lcmci cu
diabetzaharatsaucn imurilate deprimatir.complic{!ica
cclazillordnctalesaufiri nici o cauzdaparentir.
Ecografiah acestesitualiipoalearita cxtlndcrca procc-
sului lnfiarnalor,prezenlaabceselor, tendinlah fisruliz{'c
Si cslc de asernenea ntild pentfl monjtorizarca troccsulur
dc vindccaresaupentruecorihidarea puncliilorcfccru{tcnr
vcdcrcaanalizelor bacteriologice.
rJuredilu/( se(drdcreti/eJ/i
lnfl:rnraliile fr n ;IEn's.,rr
(urnnarii.c.og(nir< e creicuri:rIerJrulLi JdiF,' :i J p,,r(n-
ri&tZl.r. T{mori iilodnrlcziunchipoccogctr{, cu cmltructud
ohinruluiglandularcarevor apireaFterse.cu cstomprrcr
ncomogcrn f i delinllare
trela
caraclcrclor arhirecrurale.Toareaceste sennedenotlprcTcnlr
cdcmului inlcrstilil (lis.17.16).
Lipomul ln cazullbffiilrii abceselor. acestea se prezinttrcAzonc
Lipormclcsunlprolilcrlrialccclulclorgrnsoase carelbr- cxtrcmdchipoccogcoc. inonogcne. cu fbani neregulltta. I)c-
mcn7lo mrsniroApsr.rlsu. Ecoslruclura cstesinrilaricu ceaa limilurcAbrpoatc sellc diluzi sau,ir cazulunei tendinlcdc
lesutuluiadipos:hipocrogcnl,onmgcnn, conpresibih.CADd orgAnizArc, ccv.rmri prccisi.SLrblicrea slratuluilldipossuprr-
csteprc7cn1tr o marcc$ntillltcdc {csutlibros.lbflna{iunca q\lc iAccnt lcziuniidcnoldtcDdinla la listuljzare(fig.l7.l7).
hipcrcoogcn[, omogcnn, cuconturrcgulRt. iarlibrolipomulva in nraiorilatcacazurilor.iollanraliileacutealesdrruluisc
fi inconjurAt dc un Frctc propriuhipcrccogcn (lig.l7.l5). inso{csc dc adcnopolic axilartrcu cafacterinflarnator. mot|i

rA.11.15 Fibroiipomlnnrir:tbrnraliunchilierecogcnn.
omogenn, F,r,./ Z /t ingtutlreculinati cuesromparea
cdactcrclorarhnca!
raleintr u! cazdc inflanalicacuii mdnrdri.

t:
=
=

t-
F
 241

hr nn)darbirnr scdcscriulrei tazein evolulialcziunilor

tmumatic€. ir functicdc limpulscursde1atraumatism: faza
acuu nr prinrelc,l 5 zilc. laza inlenrrediaripani la donn
sdptimanisi fazatardi\ar.dupnun nn.Aceastinnpi4'Lenu
estesiricta,eadepinzinddclipul lraurnitismLrlui ii delinrpul
necesaf vindeciriicomplctc. carccstcvari3bildela ca7laca7.
in fazaacutd.€cosraJic scdcscriu:
. ingroiareategumcntului in zonaalectata:
. crciterea ecogenita! i Fsululuiadiposdatoritaedemuluii
. prrenchirn glJndulu' (u !.lr8cnirdrc Jr(\cura )i cu uni
lonni,/area aspecru lui (dFtdredrhrrc(r,rr.r numraliin c0tee'a
posibihdilerenlierea diferitelorclcmcnlcannlomice);
. micj arii hipoecosene datoratcprobabildistrueeriile-
suturilorprecum ii unof mici hemora8ii.
in fazainrcrmcdiarlsuntcoracteristice colecliilclichidie-
tl& / Zr Z AbcesmamarcutcndinFlafrsttrlirare:
zondnercgllata.
lii neti hemaloanrele. Colccliilclichidienesuntinomogene, cu
poecoScnd dLsrblidea
ncoilose1l. stalulLri
ad'pos$Pmr{nt lc/unii. conlurarcimprecisi.cu formii ncrcgLrlaln. cr localizarede
obicci supcriiciala.Hemaroamele mimcrznaspcclulclis-
telorco'nplexe,c ccouridatoratedelritusurilor cehrlarcfi
pcrlru careexplorafea coogrulicie ftxileiin acesteshualii
cheagurilor deffbrinl.
cstcobligatorie (fig.I 7.I 8).
Dacdaceste leziuni nu dispar,dupiaproximatrv un an se
Trqumatismclcaenului
instalcazd nlodiliclriletardivecarccorstliudin nccrozagrtr-
Ecografia arerol deoscbhininvcstigarea sanuluitrauma-
soastr ii aprriJiaolristelor oleaginoase. AcestemodilicilrisuDl
ti7jt.ir lazaacun.datorita edcmuluiirtcns,fiamografia of€ri
plus, descoperite intamplAbr, cu ocazia unui examenmamograJio,
lulirc inlbmlatii referitoare lrcxtindcrca lcziunilor;in
iar ecog@Ra nu arenici un rol in dcpisbrca lor
tlat,,ritarcnsibiliralricrescute. iinul nu lostc li comprimal
Neoplasmulmamar
adt catcslcrcccsffpentnla oblinco imagincffanograSctr
NeopLasmul mamararcliccvcnlanra.xima dupA40deuni
decalitatc.Prinunnnre,ecograffa rtrmincsirgun nrcbdade
investigrlicc{rc pcrmiteevaluaren €xtindcrii\iicvolu(ieile- \i cstcoclInarliecventcancerla fcmci.in cazuluncilerimi
hemrturlnclc oarcnccesild
palpabilesuspectc. ccognfiava fi pr€cedam de un cxtmcn
ziunilortrrunraticc, Deasemen€a.
potli aspiratc priopunclieecoghidattrcccRccolirA cliric alcnl$idemamografie. iarin timpulcxaninariiecogra-
evaculrre
in plus avantajuldc o pLrtea apreciaelicaciiatcu ml]ncvrcr. 6cevor fi cxAnrinalc cu ntcnlicloatecadranele ambilorsini
prccumii regiunileaxilara,subSisuprackvicular5.
IicogrAlic.diaElosticulde n1alignilatesc bozcazdpc
prezen(a conconr itentasauizol8ltr8umldbarclorsenrnecare
aconrprniazi prczcnla0nei1€zhrni nodulsrcl
. hipoecogenil,rte marcaticonparalivcu lesutuladipos.
l/l dir lcziunjlcnalignepors[fie irrsi izoccogcnc snudoff
n$orhipoecogene faFdcparcnchnnul glandular. Cucit lcziu-
noacstolnaibipoecogena cuatit lcziuncnv.ravcdnrrlignilate
mairidicatar recipfoca r^rs,nu cslevalabih(6g.17.l9).
. conrLrspiculifomdaldeemcrgcnF unorprclurginparen-
chinraioasedinspre lcziuncstrcp.trcnchrnnl nrconiurattor Spi
culiiporsnfiehipo-sauhiperccogcni. Drci lcziunca enesrlxaii
Inplin|Jrench n glJrduhr. \ ur | ' r,,\rl .o c rl,rh,F'(r.'!Jni
irFxJ:r(rlc/ ureae Inc"rju",riJ. r.\ur.,Jrtu..!I eco;eni-
iateegalarcua spiculilorhipoecogenj. pernagrnea ccogxlica
!or 1i elidenliabili doarspiculiih,fcrccogeni (11s.17.20)
. rspcctul-nmi nult inalt decit larg al lcziunii(taller
Il& I 7.-r8Adcnoplllsaxilardcu camcrer
iufldnaror. thanwidc cngl.).Sprcdeosebrre defibroadenoamc carccresc
)14 Lcogru.fatorucelui nediattinului

Fra,/ i /9. \@!losm llrlrro.Ipoe@8fl compmn! o l6utul uditus Fl&.l Zrt, Nodul rulign cu diametrul dlero-posterior mn mare

&19.,
Z24Careimm
ducral
inlazivcucontur
spiculilbrm.
cuspiculi fi?.r7.22 Nodulnraligncu dilmctrulltnicfo-poslcnor
nu mrc

imlrirgaDdlcsuturilcdin Jur neoplasmul aretendinlade a ' atcnusrca postcrfuard sparedaroritielementelor stro-

infiltrapdrcnchimul inconjurtrror.
Din acestmotiv.Iaportui malcdin intcriorullcziuniimalign€(fi9.17.23). Acestaspect
intrc diamcirul$tcro-posteriorfi coltransversal arevaloa- cslcinrelnirmai lrc(!cnt in neoplarmul schiros$rmarrarin
re sLrbunitare in cazulfibroadenoamelor ii supraunitarAin cclc cu cclularitat€crescutn (carc inom medular). Prezenla
sa
n€oplasme. Cu altecuvinte,diametrulantero-posterior esle ridicnsuspiciunea de malignitaie. absenla sa excllrdeinsa
nu
mdimaredecatcel trrns!er'alin neoplasme ca urmarea in- malignitat€a(fig,I 7.24).
vadlrii planurilorprolirnde$i superfrcialeprecum$i datoritd ' prezentacalcifierilorcu aspectulcunoscut(ffg.17.25).
incompr€sibilir4ii leziunii.Acestaspectestesugesriv pen1ru in unelesitualii, acestecalciff€risuntatatde abundenteincAt,
nodulii maligni chiar dac! el apareintr-o siugurtrpo4iunc a datoritlconuluide umbra.leziunea pmcticnu estevizibill.
lezimii(fig.17.21). Nu baieneoplasmele auinsAaccslaspect . microlobulatii.Spredeosebiredefibroadenomcarepre-
lhg.l'l .22). zintA2-3 lobulatii mari, in cazuineoplasmuluisepot obse a
. unghiulfomai de leziunecu parcnchinuldin jur, fie lobulatiinultiple,de dirnensiuni mici (fig.17.26).
acestunghiascuF,drcpl sauobtuz,prezjntt maryini abrupte. . invaziape raiectulductelorfaceca ducteledin jurul

E

It&tZ2J. Ncoplasmmu'narcu atenuarepoctedoain.
posi,erioara.
F/a.tz2r. N€ophsmncmarlardatenuare
leziuniisi fic sinuoase, dilatate,uneoricu aspectramificat
(fr9,t7,21).
. chenar€cogcnperiiumoraldatde edemulperilczional
precumti de rcscliadesmoplasticl (frg.17.28).
. ftecvent,in strdiile mai avaD8ate, ecograficse punc
in evident! adenopstiacu caractertumoral (fi9. I 7.29). Ex-
plorarearegiunilor ganglionareesteextrem de importantd
deoarec€ evidenlirrcamelasezelorganglionare impuneo
anumittrconduittrtelapculica.
Este importantca mamograia9i ecografiacu scop
diagnosticsaseefe(lucz{indinteaoncareimaDopere inva-
zive datodtlt faptului c, sAngcrarea carese pioduc€,oricet
de redus[,mascheaztr marginilc]eziuniice€ac€ va ducela
d icLrlLdude inlemretare
2.45
Fi&l Z2t Calciicri i'ltratumorale:iocare
ecogenefirl coudc umbr!.
fiig.1226 Caloc|mmrcuonturcu lobulalimulhh dedirrElsiunimici.
Exisg cszuriin careneoplasmele nu pot fi vizualizalc
ecograficsause constst!doaro dislorsionare arhitectuali
precumti canceremamarecu caracterstipic pscudobenign,
Ecografia Doppler ln lezlunlle mamare
Aparatelecu rezolutieinalttr fi scnsibilit8tcpenltu lluxu-
rilc lcntc,su fdcurposibillaplicarea ultrasonogmfiei Dopplcr
in studiulpatologieiglandeimamarc,pcnniFnd deasemenea
dctcct0rc& scmnaluluivascularin parenchimulmamarnormal,
O primautilizar€,simpla,a ccogmliciDopplersebazeaztr
pe laptulc[ leziunilelichidi€nenu prezintilvascularizalie.
in consecinE,det€ctareafluxului sanguinin interioml unei
lbnnatiuniexcludeo l€ziun€chistici,un galactocel sauun
246 E<:ogtatratoraceluiI i naliastinului

fi&1222 Carcinonma$.r invazivcu conrponflrairtaductali. Fkl229. Adcnopa(ii

drildrecu cardccrrumoral.

lbrmaFunicu aspectbidimensionaldefibroadenom$i vascu-

larizalieintensn,ridicdsuspiciuneardei tumorifilode.
in cancerelemarnarecu lraiectevasculate binevizibile
parcrnuldistribulici ii morlblogiovaselorestefiecvent
csraclcrislicd.Vtrsclcsunguircpcnclreaziadesealezirnea
din pcrifcric,avendun tmicctrrdiar,cu rattificaii mulliple,
dispuschaotic.irr ccograliapowcrDopplcrvascleaparca
structurimsi oontinucAstlclinoitscpoetcaDaliza nraibinc
morfologisvascularl(lig.l 7.10).
ParamctriiDopplcr(vitcz0maxirnlsistolion, vilczsmiDi-
mtrdiastolicl,vitc71tmcdic,indi0clcdcpulsatilitatc. indioclc
Je rcTis('nta.ruponul au !rk,ri maimari
"irtolico-Jra'tolic,
in tumorile maligne comparativ cu celebenignc (fi9.17.3I).

Fl& 1 ZrA Nodulmaligncu chenafecogenperitumofal.

Un procentde l4-68%din tumorilebenignealesanului

prezinttrsemnalvascular detect$ilprintehnica Doppl€rcolor
saupowercomparativ cu 65-98%din neoplasme.
Fibroadenoamele cuvascularizalie suntin specialcelede
nari dimensiunisauceleinialniie la fem€ilelinere.Vaseledin
ibroadeDoame a! in generalun lraiectrecliliniu s&uu$orcurb
$i undianretru conslanl,Unelelraiecte vasculare tmvcrscazi
mnsalumoral5insdin cclcnai multccazrri vasclcvizibilc
auolocalizarepc lcricd,trascupaulclcumarginilclcziunii
$i ranjficalii minimc. Existi totu$itumorimamarcbenigne
carcdctcmini un scmnalDopplcrdillcil dc difcrenliatde

Majoritatearumorilorfilodeprezintaun semnalvascular r].&1ZJa Ecogr.lie powerDolpler Vuculejzalic aMhica nrtr un

unei cazdc carcnrcmductdlinvdzitr
intens.In cazuliemeilorde varstamedie,descoperirea
 in cazulmonito.izarii raspunsului hrmo|alla tcrapian€o-
adjuvanta (citotoxicisaucndocrind) €cosnfiaDopplcrar€o
sensibililatenetsuperioarn in urmarirea regreslertumorale,
conparativcu ceaa ecogrdfici in scarigri sauaexamcnului
clinic. Reducerea semnaluluivascularaparein 80% din
(.r/unlecu raspuns lavorahil. in t'mp(e.nrensifrcoreJ \as-
cularizaticitumoralea fosl obscrva6in 75% din cazurilc
flrn raspunslerapeutic.
Dup; tratamentul conservrtor al neoplasmululur mamar
se vizualizcazn modificdriecograficcchiar la distanli de
actulopcralor.Ultrasonografia Domlcr fhciliteaz,punerea
diagnosticului dc recidivalocnldevocaltrmanogtaficsau
la examenulclinic,prin demonstrarea scmnaluluivascular
in zonncicfiriciah. Tesutulfibroscicatrioialcsleliecvent
avascular. Tnconsccinld detectarea fluxuluisrnguinin aceasttr
ll& / ZJt Trascu spccldltip ansialcuvitez.mair,lntr-unneoplasn zond este su$pccti ti ncc€sittr biopsiere.
rr{l]rMiin uh0 ffsliei mshiLrlui dc0bodldsculf secmstalium1l- Adminislnreaagcnlilordc contnstproducco scdderc
tr)arelevalori DopplsVMS=56.3
nleindicilor 8cm./sc..rVM D=|4,66 marcalAa numtrnrluidccxrmintrrineconchrdentc, crcscdnd
cm.scc.JP.lh:lR=n.-4:RSD -1.8r:VM :15. )em. -< acuratetea diagnostica in dilcrcnliereabenign-malign. Nco-
plasmelemamareau un gradii o dinamicldiferitr a prizci
d€contastfaF detumorilcbcnigne.Majorilateastudiilorau
ljstcdiJicildea extrapohrczultllclcvalorilormediioblinulc congatato prizairapidtr, bogatlgimaidurabiltrtnneoplasmc
in dilcrilcsludiila practica zilnici,intrucetnu sepoatcstabili comparativ cu ffbroadcnoanclc. O curb! de tranzitsimilard
o vrloarcde gramtair difcrcnlicr$benig!-malign, datoritl cuceadincancere seintilncitcin cezulinfiamaliilor. dak)ri16
su!rupuncriidomeniilordc vabri. inlensifi
c&ii vascularizrlici localc.
Inffamaliilcgland€lormamurcsuntasociate cu intcnsr-
ffcareavasoularizatiei locale.aspcctuiordc demonstrat prin
tehnica Dopplcr(lig.I 7.32).In cazulabccsclor mamareda-
toritahipcrcnriciexistent€. seconstattr o bipcNasculariTali€
perilezionrli.in acesre cazurianamDczn ii semnele clinice Blbllografie
suntfrecvcntcvocarcare.
L Budc{G.B!de. R,vdlcantrA.Mircc! ID{d{S t azdcccogEiici
EililutaMedic!l!.| 995r6(164.
clirlioo.
2.Dudc!S,BadeaR. Ecograne spcclald: Prclcgsiah ornuluipenlru
examcnul dccompctcnld. I 998r2?6-293.
I Chior€liA,Murcsanl, SftngeuS,DudenS,CovllchM,BolbohcI
S Ecoslidirbumar!bidincnsionali{cmn,logi ecoshilc!atumodlor
malignc, ClujLrlMdicd 200lil,xXlV(3)r258-26?.
.1.Chiorcar A.V6lucofPulscd Doppler in I)iagnosh ofBrcastLcsions,
TheLerdineHdScin Diagrostic UlbsoLmd. AdmticChy.NI,IJSA.
2002isyUabur SccdonV
5. ChiorcanA Sladiuladurl tl explordfiiccosrlfcen ev.luarea
tomorilofmlmarc.Actualidlii! llhsonognne, S.mlnarulanualdl
Centruluide Fomareh Ulrrdsonogronc. UM! 'luliu Halicsanu,
CluJ-Napo$2002.
6 ( rurcd\ R ol ul conFri r\:" )i cc ngr ndm l e ir
' hogdhc 'aci
diagnoslicul al cdcmuluiD{mrr rlifuz.RelisraRonanade
eriologic
Ulthsonosfrne. 19991
1(2):lI I II8.
t. YangWT. SuenM. MelreweliC Sonographic Feitur€sofBenign
ri& I ZJZ Mastir! acull nonplerperali.DopplcFuldor evidenl1lza PlpillaryNconlasms of theB.east:Revie{ J.Ult asound
ol22 Paricnts,
cureav.scDlarizalici
intcnsifi locale. Med.l !97i 16:l 6l168
 Capitolul18

AXILA

CosminCsraiani,Ancs Ciureq

Axilacs(cregiunca, avlndfbnnr urreipirAmide pahrlatc- . pcrclelepostcrio(ti)mratdinlbsasubscdpulartr \ii muf

supcrior.carccuprindc pl4r- chiulsubsc$pular irri panc0 itilrio ri, demuiichiilatissirn
rc,sitlllttiik rildacinu nrenrbnrhi
lc rnoi situ{te intlctoracc, brat. scrpu laii lali
,irticLr um?irului
l'rtologiarxilci estcvaslIdaloriiIcornplcxrttrlii struc- . pcrctelcnrcdial.rcprezenlst de pcrclclehtcml al to-
lLrrilornatouricc crlc suntprczcntc lLtncestnivcl.Aslltl. r0celui(coaste. spnliiintcrcosthlc ii primclcdigitsliialc
ulnrsonogrr|lir| poatcco0tribui1adiagnosticul nlcctiunrlofi muichiului din(atnurc)l
li celul rstibcrrttnal $irr li)licLrlilorpiloiii . pcrctclcln(eml.lbrnrt dir al.ticulnlin ulnlnrltli ii htr-
'pielii. lcsutultri
. alc sl ndelorscb0ccc ir sLrdonpafel nrcrus (llg.18.l)r
-r'aselor lltsculo{cr' . ballt. privc$cin jos. lbrn.tli din piclc $i tiNoic.fiind
' alc ri ren,ikrr din mtlnunchiurile
lborlebogataii0 fbliculi pik)ii.glandcscbaccc \iisLrdoriparer
. grupurik'r deganglioni limldicicu localizrfe axilurl' . !nrful. cafeprivcttenl strs.raspunde bazcidunghiului
l;ogmlia cstecrplorarcaimagisliciifok'sitn ccl 1l1ai latcmlrl gilului ii csleinrpl4jl de muschiulscaleniDtcnor
frccvcntin sludiulp.rlologici0xilarc.ca o co p!et^rc:rexa- in dooasp liir unul nteromcdial princar€trccvcr^ subcln-
mcnrlluiclinic.accasta dalordrrdu'sc dlt oosfirluircdus. cil vic ii trunchiullirnlllic subclaviclar ti iul post€rolalcral.
.1 ren)dcr' priDcffe trocanerasrbcl vic li rnnrohiurile plcxrlDihrdhiol
ii eficicnleidiagDosticc
Viriirl axilci corespunde loouluiircarc vasele sul1.Lrvrcurffe
sc con rui cu celeaxilffe [2,]l
Anatomie Con(irutulaxileicslefeprcrental dc nr,inrnlchiurilc
Rcgiuncraxilaratcsteo regiunctopogrd6cn silu'tt' pe lasculonenoascii de gdnglioniioxilari.cuprin!ch tesut
tnirrunchivasculo-ncr!os prinlipalii
paficanedinli a afticulatieiscapulohu eralc lntr-('rcpre- ,r.lipos.Sc descricun
secundare
zenlarcridimcnsionrharclin x uncipiranidcpatrularere' trci nlrunchiuri
l se por des- MinunchiLrl vasculo-nertos prlnc'plrlest. lorrnal(l'n
cu vartuloficnhi crani $i cu bazaoudal ll]
(rrrcradispusilalcr.rltalatdc veni)' Nervul
criepalrLrpercli,un virfii o bxzi, fonnalediDumrttodrele vaselerxilare
ulnarestcdispusnrLlecelc doL[ \tse. nerlul edranestc
. pcrctele.nlerior.lbrnratdil1LNNhii pect('nlrmarc$t dispuslateralde ar1.Maxilar.r.irr ner!ii radrals,rarrlrr sLrnl
nic. nrufchiulsubclavicular rcestora
li l-ascLilc sirualiposrerior lali dc aceasta fll(ng.l8 2)

*
t
250 Ecog afa totucelui ti neln\tinului

dela nivelulsauvorajunge]anivclulgrupurilorganglionare
a\ilarecentralf i apical;
. un grup atrtorior(pcctor{l) situalla nivelulperete-
lui anterioral axilei,in proximitatcrmarginiiinlbrioarea
muschiuluipectoralmic.Aceslaestegrupulganglionar care
dreneaze fimfa provenitidjn ceamai marcpanc r glandei
mrnrarerreferenlele5rle revorindreprd. Jc,,scmcnra. in'r"!
grupurileganglionare cenrnlSiapical;
. un grup posteriorGubscapular),de importanllmai
redusd,dispusla nivelulmarginiiinferioarcapcrctcluipos-
lerior al a.dlei;
. grupurilecentralti apical.situate la nivelulninunchiului
vrsculo-nervos principalal axilei,intreaneraii venaaxilarl l2l.
Metodologie dc explorare
Pentruexaminarca ccognficdarcgiuniia\ilaresertilizea-
fi&/8./. AsF.r ecograficnonnalal pereteluilateralal uiLei. 7dtmductoarc linirrc c frccvcnFil)rltn(7-10Mhz).Pentru
Se evidcnliedin ordhc, dinsprcprofundspresuperficial, capul
studi l structuribr Anatumiccdispuscsupcrlicial(piele,
huncrul,lesulmuscular, lesutcelularsubcntanat glandesudoripAre, foliculi pilosi),prccun ii a nervilorse
potfo lositraduc$arecu ofrccvcnlaohi&rnrairidicatl,ajun-
gandu-se ptnn la 20MHz.Dc ascmcnca, pcnlruvizualizarca
acestorstructurisuperficirlc sc pontc practica un arliliciu
constanddin interpuncrcr unui mcdiu crrc strpcrmitdo
bunatransmitere { ultrasunctclor intrc tcgumcnl $i rcgiunea
examinattr. P{cientul cstca$czattn dcoubil dorsal, cu bralul
departatdecorp sau ridicatdcasupra cspului.Exisld, uneori,
dificultalitnexaminarea axilciin cazul lblosiriiunor lraduc-
toarecudimensiuni preamarisauincazulprczcnlci lcsulului
ln
adipos cantitate marc ($|lprapondcrali).
Explorurca scfnccpc sccliunilronu e$i sagitale realizate
la nivclcdiltrirc[3].
Modaliratea obi$nuittrdeexplomrea regiuniiaxilare estc
ccabidimensionala, ins6sefolosesc fiecventsitchnicilcDop-
pler saupoweFangio. Pentruevidcnlicrca rr (ara(t':rirdrc&
flu\unlorde rengede la ni!elul!a"ck,rJin rcsiuncsc !nr
folosil.:hnicilcD(Tf,lcrJol,,rii $L'.'rral.Pentu cprecjere.r
j.j&J&2 Colqidcim0giniccosrali0c r0!lizatc
ldnivclulb6zci axilci angioarhilccturii adcnopatiilor axilarese folosescl€hnicile
ilu$rriind
uspccrul\i di$pozilia
ndnunchn uivasNlo'nelvos alo\ilei.
Dopplercolorgipower-angio, aceasta dinurmifiindnecesartr
anrncicandfluxurileintagarglionare sunlfoartclcntc.Pcn-
tma optimizaimaginileobtinuteJ,rintchriceDopplcrcolor
Cclclallemtrnurchiuri vasculo-nervoase coDlinelemente €steneccsrrsnscdnrfiltrul pariclalla valorireduse(50-100
dc m&imici i portanld$i.in general, nu sunlevideoliaFin MHz) fisi avcmo scrsibiliatcmaxinipentruvirezemici de
cursulinvcstigtrrii ulrasonogralice a axilei. llux, Cdin-uldc colorvaii setrtla ceamainare valoarecar€
Ccanlaificcvcnt[prologicaxilariesGceaganglionnd, asigurtrun raporlsemnal-zgonoi de tbndconvenabil [4]. O
dc accc&aratonliagrupurilorganglionarearilare trebuic apdsare preaputernica cutraductorulva conduccla scndcrca
cunoscutll in dctaliu.Ss dcscriucinci gfupuriganglionar munlruluid€vaseevidenliabile print€hnioaDopplcr-cohr$i
axilareprincipalc$i anumc: la creit€r€a arkfirctuaha indiccluidcrczisliviulein lehnica
. un grup lstersl di\pusir proximitatca pcrclcluilatcral Dopplerspcctml[4].
alaxilei,postcromedial fali dc vc|la.L\ilari.Elvadrcnalimfa De asemcnca. ccograllaousubstanF decontmstsi-ade-
de la nivelulmembruluisuperior, iar vasclccfcrcntcpornite monstratutilitateain aprccicrcaangioarhitccluriiganglionare,
 25r

criteriuimponantdediagnostic diierentialintrcadenopao le PatologilI ganglionilor axil$ri

' Principala cauzn de rderop atii detastatice esie c^ncerui
inflamarorii$i cclcmelastaticc.
mrmar.dar rng.rnglrunrrr:rilan rnui p, r .a nrekqJ,/e/\" in oF
Anatomie ecogrAfici
dinca trecvenlei,iri c!nccre pulmonarc.mc lanoane malrgne,
M,ntuncbixlvasculoncrvosaxilafsc va puteaevidcnlia canccrctiroidiene,gastricc.colo.ectalesaupancreatice[7.8]
fie prin abordanteriorfokrsindca fereastrn ccograficimu$- Adcnopatii maligne mai sunt prezenrcfi in llmfoame sau
fieprin abordaxilar,situalicin careva aplrca
chii pectorali. leuccnrii.dar aici estevorbad€ ganglioniprimar maligni Nu
situatprofund,inglobatnr panicululadiposal axilei l5l. cxistn,insa,cdterii ecogralicede difercnlicrca adenopaliilor
Penimcatctcrizarea ecoghidalaa artereiaxilarcsevaprefcra priniti! maligne de cclc netastatice(fi9. I 8.3 tl I 8.'l )
Critcriilc pertru di.unosdcul difercnlial al adcnopatiilot mc-
Grupurileganglionare lateral,ccnlralfi apicalsuD(situate tastaticcfaF de cele infranalorii sunt prczenlalc in tabelul I I l
la nivehrlmanunchiuluivascxlo-nervos axilar.Grupulantcrlor,
careesleprimJlalecl0lin Inclond/rta (r,nLCrului rnJmJr'\(
m.la$ahc€
diicrenlialdinhcadcflop.tiile
Iarsl lA /. Didgnosticul
cvidcnliazila nivclulpercteluinxjlaranteriof,luind ca ele
menldc repermargincn inferioara a mulchiuluipecloral mic.
Seconsidcnlp6ntrde cLrrind.cd ganglioniinonnaltnu sunl
cvidentiabili insl, odal6cuapafitiaunorlraductoarc
ecogrolic.
curcTolulice{ialidin ceInaibunls-aconstatrl
ccin cI rmcon.
in speciallapersoane
cu pulintes$ adipos. ganglion
ii nonnal! .2 1
cu di0metrul m{i mic de 0.5 nrn\ se pot viluahza ecogruhc
Patologie
I)c cclc lnai multc ori investigrrcaccog1anca r exilei
sepractictrin conrpletarca cxamenuluiclirico'imagistioal
sinului.Alte siturlii in carecxnbnte0 estencccsalaar ii:
depislsrcapalpatoric n uneimascaxilurcin afarauncilumori
malnarecunoscute. scrccningul adenop{tiilorin altc tipun
dc cancerdecil ccl mamar,iDlllunaljjlocalc.limledemal
mcmbruluisuperior. cxplorarep tologicivasculrc&vaselor
axihrc, ghidorea unorproceduri intcrvcn(iooale
Patohgit tegumcntululli r tesutuluicelularsubcutrnat
Din patologi{ tcgum€nttri 8u expresicccograficlinfls-
maliilc\ti linfedemul.
in Hitlttdenita sulturolied tegumcnlulareun sspcclhe-
terogen, ou ni$leseptehiJ,ciecogene crrc dclitdteazisp&lii
hipoccogene sprctraoson icc,Sc considerl ci sclrlele €cogcnc
sunldatorate fibrczci.iar spaliilc&necogeno suntlie sinusuri Dintrecriteriilcmunlaiein tabclulde mai sus.celecare
dilatulcalc glandelor sudoripare. lic microabc€sc Dc ase- scconsidera c[ auccamaitnarcspccilicitaie pentrudugnos-
menea,s-aconstatat ca grosimea foliculilor piloqi la nivclul tioul dilbrenlial sunt rnportul dintrc axul longitudinal ii cel
dcrmulxi€stemaimarela pacicnticu hidradcnill supuroiivl lransvcisal al ad€nopntici 9i distribuljn vaselordc sring€ L4l
fall dc stuntoii.Crosineade 6nsambhalegumcntulur este Sprcdcosebire de cvrluarealimfonodLrlilor lateroccr!icalj,
maimarcla pacienliculridradenitisupLrlaiva, darnu se$r€ dercnninar€a indicibr de imp€danldvasculara prin tchnica
dacnaceastingrosareestcconsecutivtr bolji sauesteun thclor Dopplcr spectral nu ffc speciliciiatein diagnosticul dilcrcnlial
patogenetic al afccliunii. al adcnopaliilor metasLriice Siinflamatdii nxilare [1.9].
in ft4tden sc corNtaino ingq$e uniformtrarit a tegu- Panicutareste.insl. aspectul adcnopaliilor din inflama-
nentului.cetti a lesutuluicelularsubcutanat liile acutc,cenddiagnoslicul diferenliallalade adenopaliile
Explorarca ecograficd areatetroluldc a d€termina daca, metastaticc este mull mai djlicil de efcclual.Cortrcalagan-
intr-uncontextdc lumori mdmardcunoscuti.cxisteadeno glionilorinflsnatoriaparcadeseori nrultii neregulalingro-
patii axilare,car fi pc aceladc x coniribuila diagnosticul iata, iar hiltrl. care estcinroideauna vizibil.poatefi impins
dif€renlialaladenopariilor malignefa$ de celebenigne excentdc (1is.l8.s).
252 Eusdfi d toruce lu i si ne.li astinu lu i

h{ligne: fonnl i(tundd.

l-?&/8.J Aspecttipjc al lnci adcnopulii tj&l&J Adenoparic
inllamoturicd!uta.
nai muredecataxulhansvedal.lipsahiluluihipc-
u longitudinal
rccoSen,conlur{qor neregulal.
. capiareglobalaa subslanlei dc con!r&s!mult mai in-
lcnstrti mult mai de duratnin ganglfuniimclashticilalI de
cci inllamalori.
S-aconstatatca malignccaplcazd
adenopatiile substanF
dc conlraslmai intensdecatleoplasmulmamarcorespon-
Jcnr.in rimpce cdenopctiile benign.:!nr Ldpraru aceeali
intcnsihGca $i tumolaprimaral0l.
Ecograna esleconsiderJrlmetod,inldgrsriua cu realnai
marcspccificilate ln diaglosticuldiferenlialal adcnopaliilor
mclaslaricc lali decelernflamrrorii.l)c Acnr.nca.sccousi-
dcrilcil cstesuperioa$examenuluicliric in cccaccprivette
scnsibililslcaindepistareaadenopatiibrmctast&ticc Accsrc
cali$li rilc metodeifac din ecogmfiecx!loftrrcuimegislici
dc clcolic,&Let pcntruexanrinarea axileiincltzuldcscopcririi
uncitumorimana.re. c6tFipentrucontrolulclicicnlcichimio-
terapicincoadiuvanlcsaupentrudiagnosticarea cvcnturlclor
recidivcaxilarc.Ea deine un rol determinnnt in stabilircs
fklA4. Adcnopdlie innanabrie:ovflll,cu axultansvcfs&l ma' protocoluluiopcrabr al canceruluide san$i po&tcscrvi
hipcrccogcn
mar€decilcellonSjtudin&l,hil situat
centrrl,
finl lulnd pentrughidarcaunormanopere invazive,cum nr ti puncli&
norifcric.corcenlrictl
dccorticala .
8angliorur6.
Flxistisludii carcpun in discutieredefinireaoritcriibr
ecograficc axilarcompleth chimio-
dc blirmarcarespunsului
in schimb.rezultaElbafe incurajatoare s-auobtinutir terapien€oadjuvanti. PAnddccural seconsidera ca martor
studiercaadcnolratiilora,\ilareprin ecografiecu substanJldc al unui rispunscomplctla chimioterapie neevid€nli€rea la
contrast.Critcriilede diagnostic diferenlialal adenopatiilor nivelulaxilei a unor limfbrodulide aspectlianc metasta-
m€tastaticc l&li de celeiniamatoni dupnadministrar€ de tic. in prezent,oriccnodulprczentdup! chiniot€rapie,cu
substanltr
dc contaslsunl: drnensruni de pesre 0.5rnm.Lu crceptra celoreco8eni. ir-
! un numtrrmultmaimaredevasede sengein ganglionii locuiti degrnsime.prezcntduptrcbimiotelapieesteconsLderat
limfaticimalignii netastaticIl].
. un numtrrmultmaimaredevasedesnngecu dispozilie Complicafiilead€nopatiilor malignepot fi, de aseme-
perifericiin ganglioniilimlalicinaligni; nea, diagnosticateecografic.Astfcl, in cazul abcealtuiisau
 2.53

nccrozei.in c€nrul adenopatiei vor apnrcazoneiranssonlce glandcnamareaccesorii cu dispozilice\ilaratAccsteglandc

omogc'ne saucu discrete ecouriin irterior.xvenddelinitare mamrre accesoriian acelaii aspcctccografccu sanuliipol
imprccjsa. Invadarca organclorinvecinatc sc caraclerizcaza si dezvoll€ oriceboah lumorali saunelumoraln a sanulu'
prindisparitia delimitariinetcdjntreadenopalie ii respcctiwl (fig.18.7).
organ,tcalizandusc uneoriadcvirate..blocuri"tumorale Cea mai fiecventnlumora malignaaxilari csle lrts-
form.lc din adenopalii pe de o parte,ii organcleinvecinate Jibrcs nali{n Tumoraaparecu p.cdilectieia
tiocito,,rul
pede a1lIparte(fig.18.6). persoanc dc 50-liOdeaniii cuo frecvcnlamaimarcla sexul
Adcnopatijaxilarese mai pot intalni $ in boola C4- nasculin- sepoate dczvoltadupi |adiolerapie t'€ntrucaDc€r
stLrar,. BoalaCaslleman estcun proceslimtbproljferaliv manar. Clinic se prczinln ca o masa palpabili cu cregtere
benigncare,in gencral. m€diastinul
at'ecteazn $irareoriaxila 1enti.ncdurcroasd spontan sau la palpareTraumalismel€
Afecliuncaprezintno lbfmd krcalizate si o fbrm: disemi- localesauinlectiilepot actionaca faclorifavorizanliEco
nati. riiagnosticuldifbrenlialdintreadenopaliile din boala graficvom cvidentiao formaliune lLrnrorahslabdclimitati
Clastleman fi celemrlignenu estcposibildecat prin punclic d€ lesulurilcnrconjurltoarc!cu un 0onturnereg lat ii de
Aceasbpcniru cI adenopatiiledin Ca-sdeman aucaracteristici aspectinomogcrl.zonelclransonicesauhipoecogcne de
ecogafcc demalignitat€i suntrotunde.au!n rltporl lhtre axul oecrozi altmand cu zonc hiperecogcnei cu cclularitate
iongitudinalfi cel transvers mai mic decat2, au un contur ridicat!. La ejrnminarea Dopplercolor portiunileccogene
ncEd,suntunilbrmhipoccogene. flrlhil hiperecogcn Explo_ sunt hipervascularizate [] 31.
rarc6DopplercodificatAoolorevidenlioz, hipervascularizalia
pcrifericda noduliiorLa compuler-k)mognfia cu substanli
JL'colrtn:I d(c"te.rdennf.ttri tor clpta frecoce)i tur ater.
dc ssemenes, uDtimp dc wash-outsclzul [12].
Adenopaiiiinflamatffiise lnai pol inmlniln rrncleboli
gftnulomatoasc (TBC,strcoidoza)sau.€xceplioxilde ror.
nr boli de coLrgcn(PAR,LES).Ca o prrliculafitalc.adeno'
prtiilc din bolilc grlnuk)nruloase sc pol calcjfca.rparand
Ntlclhiperecogcnc, cu condc umbrl postcrior' Accstaspect
po. c tl.insd.inllllniliiin Adcnopatiile mclaslatice.in spcoial
Itcri{'rehirniolcrapicr.
,\lte formrtiunl tumoralecu locolizaieaxilrrll
Pnlparea lanrvclLrl0xilcia urortor'nliunincgLtnglio are
estccxtrcmdeiff!. ir celemainu lteca/uricstc vorbr dcspre

munrar
la nilclul fcsulultlr
Fkl&Z l\rmori!mlnraridezvoltati
ectopic lanivcluldxil€i.
localizdt

A he fbnna{iunitumoralecar€scpol dezvolta il1rcgrunea

axilaftrsuntliposarcosmc, lipoamc,hcmangioamc, limfhn-
gioame.chisteepid€nnsle sauchistcsebacee
in literututasuntcitalccazuricu lolul exccplionale de
inz n osifcantt dezvollad ]a Irivcluli\ilei Viozrra osi-
$cantaesteun proc€sbenigntocalizat.|ar intelnil.conslAnd
in lbrmareadc os la nivclulpa4ilormoi Estemri frecvent
intahia la nivclulextremilllilor Din punclderedcrcclinlc
miozitaosificanllse prezmtnca o fomaliuneiumorah de
ptu{i moi carecrc$terapid pe parcursula 6-12 srp$mani
fi esteinsoliti dc semnecclsiene.I)upI aceasta pciioadi,
aE18.6.Imaginede bloclxnfoganglio! tunoral lbmaliunease va slabilizalichiar va scidca in dimensiu
 EL.stdlid brd.c lti I i nrdi.r t ri n x | | t
l-cograilcsec\idenrraznolbmaliun c tumo|nli hipoecogcna. Ribliografie
\l n l d e lillr ir r r adc lc s u l u ri l ci D \c c i n rt.. c a rep re z ml i c al ci
iefl rmhiplc, crrc ldsircoDdc uDrb{r posteriof.Diagnoslicul
dit-efe|{ialal lozrlci osilicant. !e face. in pfxmrl ilnd cu. I P a p i l i r n\ A n r b r r i a o n r u l u i .r o l L . c d x \ r l - r . L d D d a c ti .. i L
l'cd.go!lcli. Uucure\Lil!ti:
sarcoameLe Sicu Iibrodisplazi{osificnntaprogresira. Singurd
Inerodaiinagislicnc!rcportcfaccdiagnosliculdilercnrirl cu 2. Ilinn M. Nrcul.scu(,h (onfcndiu d. rronle F.d.stiinriliraitL
Pcfrg.gica. ttu.urtti l!r8.
safcormrlesrcrczoDaDta magnetici llll
l. ,\n.! ( iur.x l,Nenlju a:ilei. iD Du{lexSNl. Bxdcd R (cds). Lr.
\p l i c r lii r lc c ( uqra fi e i i n te r\e n ti o n i \tr ografe speclllr lditura UVF tulnr lhncgaDu . a[! \afoc. l99E
O d lr l r plic at ie in rp o rta n u a e c o g rl i c i a x i L rrc e sre 4.Vurs\\T.(h.ngJ,Mcncw. al I'al .nrs wilh br$( ertrcer:lillar
gbidarca unor Dranopereirtelaertionlstc. din carc ce,r mar cncesrCol{n Doffl.r fl(N andgh! scrle US lenLtrFsofbcnrgnaDd
r'nponanln cste punclia garglion.rfii. Pcnhu clteterizofea n r a l i g n r nrr\ l l l . r ! l l n p h D o d e sR. x d d o g y 2 0 0 0 r : l 5 r 5 6 l5 l l .
artcrci axilar. se preft|. un abord anlcflor. trln*ecloral. 5 Sorli \l Durl Arlcrcl. m.nnnclof srNrbarc in: l)uder SM.
L l r d e r R l ( c d t U l n r \ o D o g m l i . ! ^ i c oi r i l . F d i l 'r r M e d i c t r l i . B u cu r c.sn
drt{)ritn t.ohNbilititii rnai rcduscclc a sc lcz tlcxul brirhirl
200.1tt6-:l:l
sru fu n r uf ilcs ale.iu ab o fd L rl p ac c c a s l icr rl c .
6 $ o n s n a n t ( . H o l 1 tLr A . w u l l l l ( . J c n r c cO u l , . R . a l - t i n c \ nd i i
A n.st.zir plexuluibrahiaI csrclnjc!cnt f(t ositain chirur-
conpounl ull($unf imng n! ofsklr Sli n Rc$rrch ard Tecbnoloc!
gi. mcDrbrului sLrperior ti es(cdc prclcftt cr ca s,isercalizezc : 0 0 . 1 . 1 0 : : l -L
l
sub control ecograiic.Ast{cl. vom putca urniri in txnp rcrl 7 ObdcijnlM,{.llrou$cfs KuyperEIjJ. Trlnnu$LinthorstM,{, \\ig
mo d u L inc ar es ev a dis l ri b u i rn c s (c ri c ul i.x i s ti d o n ac a i dc gcN l. ()Ldlcrl \t MR Isnging-guLdcdSotrogmfhyl-o o{.1 b)
abord penh! realizarm ancslczicidc Il€x brahial ii anumc: In)dhccdlenstinli(nr c!knogy lr .c.rll crrcirNnr ofthe brcnsl AJR
caleaaxilad tblosildmai liccvcnt lr rdulti$i, respecti!,c.rlcx
subclaviculard.corcsc li)losc$tcmaificc\'ent la copii. Pcnttu 8 , \ b c l l . N r t r o r H . L , D e & T . L u r i t K o d r n M . O k n b cl l ( ) ..r I
:':.\e Jc< l<I ndibrn( r c /r.l rJ r....r rl F (tr-c .<\ a i i . rr..rn Ls bNr( canccrtre\crLin-!Aill ! nodrl nr.ln{asis ! casc .ton..4nr.l
( h n O i l c o l 2 0 0 0 i - 1 0 (I48)5 - l 8 7 .
te zi cu l s ev a poz ilionrp o s rc ri o rd urftc ru rx i l a fi l l 5 l .
, Tttr1gWY. Nlclrclvc (. (i,o\i l)opfler lbw in nonnrl !rilL.r1
l r n r d r n o d c sl J l R l 9 e 8 i 7 L3 8 1 - 1 8 - l
Concluzii l l ) . \ | c ] l Y N l u r c w e l i C .P c g g oK W. ( h r r 8 l . l ] c i i g r t r n d {l r g r i n l
h N r \ r $ r $ e s i n d r x i l L x r yr o d $ r c a . r r r i o r $ l r h . c h o - c i l r i r . l f co o l
Ultrasonogrulj r cstc.in r od sjgur,inctodaimrgisticAce0 f o $ u t ) o f t L $ l : S R n ) o g y : l r ( r l i l : 0 7 ') 5 - 8 0 1 .
pcnlr sludiLrl
rioi Lrtilizalil patologieiaxilorc.Accrslllnu se Ll Arhrpth rrglf A. Krnrnibfi I'),SrlDilsM K. Krislnri R. I rr,
d0lorc.uInunrriA\'rntaiclof binecu0oscUlc alcnrclodci.cur g o \ r i S , l {c l l y K S N ( , f i p 1 . 1 0 d r r y u r ! u \ i ( J 'I l l c r N o r J i t r \ r nr
arli ncinvrzi\'ixrlcr. 1ips0r0dinliiloriurirrntc iii costulrcd0s. chcnr)LhLrnn)" ltr loorlly r{lvu)cc(lb $rr $n.er: r sL.p tN|ir{s.otr
ci ti liiptuluici irrdenop0(iiponlcsi olcrccclcrnoilrNllo s 0 r v i i g ! {i L L oll r r l . ( n ) c c r l 0 0 i | 4 1 ( L ) l l - l 7
rnlbrmAliidlrgnosr ice.De0scrncDca. donrrrcifrJ)o'tanltcslo I s c o l l K . Y r $ ( ) . K l r l {( 0 r r L I n r g i | ! i i o ( l l i l s o f ( ! \ 1 h t r r r .
capacitatcasade n olifi posibilirarcaghidirrii d $nsckicr|^d D lh!uiLL( re$|cf.n. KoNr LorrNlol ltrdrn.
uf or rruoopcrc
o g ! : 0 0 : i . l ( ? ) 1 . 1 6l 1 9
rrlcr\'cntionrste, curn0r li pLrneligLinglionaM. carelcfsrnuL
l - r I u 0 ] ! S o r . , N ) g h c c l 'r r k . l l x . t e o r g J 0 o DS
, c r r g o h cC h . . M r
!!1cfcill\iLl||csruoncstcziN dc plcr brahial.
! m n l i h r r a h r n t u r l l r n r r n x \ i l h \ i r N c N l c d i c l l . r d n l 2 l r 0 .l .

l . l . A l o r n i ( n l d c n l l . l ) . 1 l i d o V f l l ( c z r J . l ) c p m v r \ l . e n l 0 l M n ) \i
l l \ . \ l n r x n . . i r '. u r \ c i h r \ r r . A r f r f i r f t B x r ) : 0 ( t . | 6 0 i 'r ) r 7 . rl r 5
l 5 N I i 'J d . , l '. S i L z $ o h l C(.l r r h . r N i . l 0 t r x S I L t f t $ L l d s u ( L r r .
ld irilrr0h\icrllr bfurh rl plr\u\ i.i!* r.!. il chi]drcr Anxe\lhcsrr

ANATOMIAINIMII
D. Zdrenghea
Situafie
lrrinracstcun orgaotomcicnepereche. o$czolin medias-
linul niik)ciu, inlrc cci doi plilmani.pc lhlo supcrioarilo
dirlirgmci.O trcimcdinirrimncstcsitrnd la drcapta planului
mcdiosagital, irr doul lrcinriin stingArocstui phD.
GrcutNtc
In nedie greutatea inimii cstedc 270gramc.
Consistcntresicfiascnla nivclul atriibr ii clastiol la
nivelulventriculilior.
]'orma Sioricntrrca inimii ll I
ln vitro (pe cadavrulfornrolizat),inima are forma de
piramiddtriunghiulara,prezentAnd unnatoafeleelemente
d€scriptivel
. iata anterioard,stemocostala, orieniati anteriorsi in
sus;
. lhll inblioara,diafraguadcA, orienhtainjos, pe dia-
langmi:
. lhltr sdngA.pulmonari, orientad sprestanga;
. ha/.rinimii.onenHrA sp'edreapra. po(reriorsr in -u..
. vAri.ccprivc$lcsprestanga.inios $i ancriorl
. nurgincdrcapd,carcscparilalr slcmocosbltr dc cca
diafragmatici.
Axul longitudinal bazn vArl.al ininriicslconcntnrdc
susinjos. de la drcapralNstanga$i dinapoiinairtc.
Conliguratiaerteriolrl s inimii [21
PesuprJtutr inrmiiseJ,r'(riuu.cneJe5arlu-iin ( r( re
gasesc anercle$i veneleinimii.
Capitolul 19
. Sanlulcoronar. transversal.estesituatla unireatreimii
poslefioare cuceledouatreimianterioare aleinilrii, El separi
atriile situateposterior,de ventriculelesitualcantcrior,Pc
falaanterioartr a inimii esteintreruptde aorlaascendcnti ii
de trunchiulpulmonar
. $anlulintcrvcoricularantcriorcstcsitualpc lhls stcF
nocostald & ininrii.
. $an1uliDlcrvcnlriculer poslcrior.pc tuladiatrrgrnrlicn
a ioimii.
Cclc dounS&nlunintcrvcntricul{rc sc continulunul cu
cclllah la nivclulmarginiidrcl,tca inimii,fonnendincizura
npiciscordis.$anlurilcintcrvcntriculrrc cor€spundseflului
. $antulinteratrialestcsitualla bazainimii. s€parlintre
clc cclcdoui atdi - drept$i steng- si cor€spunde septului
Fala stemocast/tlna inimii esteconv€xeii orientau ante-
nor in susir'pre drerpta afiSl0l, Pre,/rnta lrei,/one
../onranrerioJra denum ra!r,/onav<nrflcu-
ti inferioarn.
lartr.estesituataanteroinferior de $antxlcoronar. Are ibma
rnungbiularJ >i esredehmrrrrir de >anrulcoro.]dr. mdrprneJ
dreaptia inndi $i fala pulnonar6.SanlulintcrlentricuLar
anteriorsepadceledoul ventricule:inlre la(apulmonariii
ianlul inter'/enricular anlc'riorestesituallcnlricululstang,
iar intre$anlulintervenricularanteriorri nargineadreaptd
a inimii, vcnlricultrldrcpt.Strnldc relinulceLeva elelnenle,
dr)Jrnc:in. h,da rtr i, fJdi' l i i n J a , e /d r d p e In a r g i n e a
-i
25ll rr.gturtd uhlulti tirdsck,r le ld bo:d ini,til

/,?&/2 /. \tdcrc rnlernrri NinitrrLi.

li'jr./r,2, Vd.re l)tsrerouli Ninrtr'Li

d rca p tlir ir r illr ii.v ir liLl i n i l l ri i rp fl l u rci u l o h l i l rl c !c n tr i cu'
l L rl u i sting:dc or r c c cy nl !1 i n l c r!c n l ri c L rl rn i r l c ri (nc s l cnrai
xp r.rp c dc lir lr pUlm ( ! ra . i n i n ri i .p e l rl r s tc n r)c o s l | l ii csrc
n u i b i nc r c pr uz c nlat lc n l ri c U l u ld rc p l .
. Zo nLrNr lor i. li i|t r c fu p ctu l u l .o u ru [,s L ce o n s lrui l i i
cl i nl ru n c hiulpulm nur . c .rrcp l c rc a i c l i n!c n h i c u l u l d rc ptri
(1 i nro tu r r s ec ndc nr i. c r r c p l c rc i d i n l c n rri c u l u l s l ri n g(. cl c
d o u i r[c r c nur i m us c h c r/al a l arn l o ri o rrra L rl ri i l o r
. Z.n! pos t c r r s Lrp c ri o rri s ru rtri N l n .s tc l i )n n ^ ti di n
i ctcl c a n t c r ior r calc c c l o I d o u i rtri i . Iri c .rrc rL ri L p r rc /i nta
J,r. , f" J lLI ! " r , , , " r i t' ,rn (L l \| | | | |. Iu | . I I J I i r . r . i I u: I
'
l)c ilarcul drcpr rl rortci rsccndontc.iNr ruriculul sring. tc
l l a n cu lsr ing aLl|' llnc hi u l upi u l mo n rr.
l.uld dntogrkttit/: \a\t nrfcr() rarosLcflanar(iig.lt).:).
Are tbani n iurghiLrhrar. fi ind cuprirsi nrlrc b.r7ainifrli. fatr
pulrnorararSi nra.gineadfeaplar.I}ezinta u nattoafeledei.rlii
. po4rrnea posterioad a slrnlulrLicolonafi
. poslerosrperiof de Fntul coronar se garse$te o mici
porlrunca lelelor nlerioare ale celof doui atriii
. rnteroinlerior de Fn(ul coronar se gasescceLedora
\. rr'., L \ . t . ir : r . d( ). 1 rJ . rrr(^ e n r.r.l d r p o \r< ro r: t(
rc.!srn li a cstc mri binc rcprerenlatverlidculxl stang.
,-t4dtttr . nri. tflxtl\^\a s csrangr.cslceon!cxarcslc
rcf rc./crrl i rlcvrsi
ii cxeIrsi !dc tcnl ri cLrhlsri rrr
lr./:., l,rnrll cslc oricnlrll poslcri(n.ir sus ri lr drc!plr
(l i g.| 9Ii i It)I) Irs(cl bni rraidi r l i r(rposrcri o!r.trrrnr lor .
( cl c doui rrl ri i sLrnrscprrrl odouD nl vcrl i crl $rrl uLi r\ lcr
l ri .r1.crrr ci !csfLrndcscpl ul uii nl orN ihN l .I' c h(r posl cf() Nr ii
!r l rl ri ul uisrri ngsc dl schi dccl c prl ru !cnc fuLnoodcr dour i
dfcftc fi do!ri sttrngi.1rlrl.r poslorioari! .Lriului drctl prcziDui.
i rt| ci l nculdrcttrl vcn.i cal csLrtofi orr.ti ccl N lvcD crc lvc
i nl i ri oarc.!rnl ul rorni D al(l i mi rNdi nl rc ccl c drnrntorl iuni
rl c;rtri ul uidrcpI ccr cLrrni gi ncNnr si nusul!cD osrri m ir i!
i i cca cu ori gi ncanr rtri ul pri nri ri \).
I'c Nrclclc sLrpcri(trrl lttriului drcpLsc dcs.hidc lcnr
cav,rsLrpcfiorri. iar pc ccl inlcrr)r. vcnd .r!. inlcrioara ii
si nusLrl venoscol 0nafi n.
llldtgi,t.d dr.utti u ininii cltc asculil.r ii scfdfr ldl|
sternocostalide cea diaiagrnaticat.Sc nrlindc nrtrc oriiiciul
velrei crle ini'efioareti vi|tirl inlfrii. I-a 2 cn sprc drcrftd
!iriirlui inxnii esie siiuati incizLrrr picis cordis. la nivclul
cnreir se gase$re|irlirl ventriculului drept.
ftrltl ,tntii esteorlext.nin jos. anreriorii sprc slinga
ti aparline 1 toralitate\ertricuhrhi stang.in iinrpul sistulei
!cnLriculffe. !irlirl nnmil ]o!e$e plasronul slenrocostal.

rEl
 259
vasele$inerlii nrtercostali, !asclctoraciceinlemc,murchiul
transvers al kracellri.
c) La supnfali inimaprerintnmporturicunruichii pectorali
(mare$inric)glanda mamari.lcsutulcelularsubcutanar, pielea
Fatd dialidgneti..i ptczinti raponcu ftnialnterioari a
centruluircndinos,iar prin inlennediuldiafmgmeicu lobul
nrrg.,l firdrulLi)i cu lur)Julnonric lur ln||( JceJnd)i
piel€nu se interpunlcsuluriabsorbac dc nltnsunerere-
prezendndo buni f'ercastrn ccogmfica(lcrcastra subcostala
$i dialiagnraticd).
Configuraliei inrcrioarca irndi ii corcspund secFlnilc
ecocardiografice carc vor fi expuseh canirolulecoglatia
nomraliir nodul B (2D).
F,&.r9.tVedere aininii ti anri.cipalelor
Nncdoarn saleraporturi ].al.tpuhronordptezintitaporluricupleuramediastinall
ti fala'nediasftrahaplimanulni st6ng;intrepleurigipcricard
L,,h!,,,ri Ienul liflri, )i \aselelcr.(rrJroie ic(.
ud.u ininii, fotm^tidlnlnlnposrcrioada celordounatrii
Lovrluflrsepefcepeca toc apcxian.ce estcpl{srt in spatiul prezintiurmltorreleraporturi :
V intcrcostal stang,pc liniAmedioclavicularl . Falaposlcrioaria atriuluistnngareraporlcu:
Raporturileinlmii Il suntimponanrc pcntruparologic, . csofagulinffabrontic\iicu rrunchiurilcvrgale(an-
dAr$i pentruexaminarcA ccocadiogralicli. (crior$iposterior)l
Rryotorileiornii scrcslizeazii prininlcnncdiulpericardului. . aortadcscendentii
l.ttu rt(rno.,onal4 din protlnzirncsprcsulrafatI.prc- . !cn8 azySosi
,1intluflndtoarelc rrporlurimaiimporranlc. ' ductulturacicl
a) ltecesurilcplcurale.costoficdiaslinale anrerio8rcfi ' corpulvertebrelffloraciceIV vll.
nrargirilerntcrioarcalcpllmaniloracopcrapadal lalasrcr- . Folapostcrioara a atriuluidreptareraportcu:
nocoslalll s inimii dupilcumufinc{zl: . plcuralnediastirul[$i fatalncdissriralnI planra-
. ln drcrpt{pAn[lanivehl uncilinii careune$carlicul4in n lui drept;
coudoslcnral, A IV-adinslnngacuarticulaliacondroslcnraltr t ncvuliicnici
.
a Vll'd din drcrptal . vaselepcncardiolicnice.
'irr stirngapintrlanivelutuDciliniicare unegrc anic l4iA Sc cxplofeazll optilnprinabordlranscsollgian.
condrostcrnaltr a lV-a din sdng.rcu vartulinlmii (sprliulV l/hlil ininii c'ircslutl.lespaliuluiV inlcrcostalstArg.
inlcrcostal sting,pelinia cdio-chviculart sauil cmla stanga pc liria medioclavicuhrlllste in rapondirectcu pcrctclc
Iinici nrcdiosternale). lorrLiL)i esreusorJc ahnrdarper)lrucraminJrerinrnrlrnrin
irtrc acestedouit linri inima vjDein raportdrr€otcu tchnicrl)opplerltrcaslraapic0ld.
plastronulst€rnocoslal corcspunzAnd fercstrciccografice
p{rastcnrale smngi.La pcrilcrir acestei zonc.inrrcfalaster-
nocostaha inimji $i plastronulstemocoslal sc insinueaza Bibliografie
m.rrginile anterioaicalcplimanilor.
b) tala anierioaitr a inrnriivine in raportcu corprjlster, l. Prpilirb V A rlromi. ohtrlLri Ed,Didacricn!itedrgogiod lluclrcali
nului,cartilajelecoslalcill. lY V, extrcmiratea anterioari l9ll2.
a spaliilorinlcrcostalcIl V, mu$chiulintercostalinienl. 2.Crancrjeelcld. CdrdioloCy.Lippincolt Phitadctfhti2002.
 Capitotul20

ANATOMIE ECOGRAFICA
NORMAL.PERFORMANTACARDTACA
ECO-DOPPLER

D. Zfuenghea,Dans Pop

Principiilcgcncralede exrminareecograffcl M $i B
(2D)aufoslcxpuscin pafieagcncral!a tratatului.In dccast!
si.icliune vom fsccdoarcatevalrccizi suplim€ntarc.
Seutilizelt7trtraductoare dc 3.5MHz pentrucco-M$i B
$itradlrctoare dc 2.5-3,5 MHz penirucco-Doppler.
Poziliadeexrmin&rc estesaudonale,cutrunchiulridical
la ur unghide 300fal, de odzontaltrsauin decubitlaterul
sting.indispensabiltr l,cnru ecoJopplcr(1ig.20..,.
Exrminaloruise plascaz6clasicin drcaptabglnavului
(examinare cu menadrcdp6)(fig,20.1).dar se recurgetot
maifrccvcntla plasar€a cxaminatorului in sdngabolnawlui
(examin&rc cu manastengn) (fig.20.2)
Traducloiulesleplasatin a$anumit€lc.,fcrcstre ecogra-
6ce",la rivelul carora intrcraductor $icord nu seinierpune
lesutosos(coarte)saul€sutpulmollar. Cel€maiutilizatefer€-
stre sunt parastcmala stanga (cxtremitat€a stemalia spaliilor
n-lv, intercostal sdng), apicald(Fulsatiile apexuluisc,,simt"
in taductor),subcoslala (raductorulplasatsubxifoidian) 9i
suprasternal! (fuiculitasternali)(lig.20.3).
in eco-Mii B imaginilecelemai acuratese obljn cend
flscicoluluhrasonicesteperpendicular pe structuracrami-
nau. in schimb. in cco-Doppler imaginea optimeseobiinc
cand iascicolul ultrasonic este paralcl cu cur€ntul sanguina tu dccubitlareralstangcu e{aminatorulin
clrui velocitateeste investigata I l].
Anatonie ecosrd.llcd. Eco Dopplet nomal. Petfomanta car.lidcd. 261
la examinareain modul M saula €xaminareain unxl dintre
modurile Doppler conrinuu (( Dl sdupulsdr (PD .
Din considerente didactic€,expunelninilial ecosralia
normaliin modulM careestemai uior dc inlclcs,dc insu$il
$i de hterpretat.
Ecocardiograma in modulM scoblincdc rcguh din po'
zilie parasl€mala axalunga.cfcctuend obligatoriucclpulin
tei linii de secliunc(fig.20.4).
Acestelrei linii dc sccliuncpcrmitcxaminnrca rldlcinii
ao ei,valv€loraorticc,atriuluisting,valveimitralc.vcntri'
cululuistang,scptuluiintcrvcntricular ti ventricululuidrept.
Cumodilicarca u$ara apoz\ieitraductorului sepoateobline
\ i,/uah,/drca\ alveipLrlmonare)r \al\eirricu\pide.
in schimb.
sunt inaccesibile penlruexaminareatriul drept9i apex-ul
vcntriculului$ang [2].
Dc menlionatca h ecogfafiaM imaginileoblinutenu
corerpund imaginiireales sttucturilor examinate,fiindvorba
Fl&242 Examimrcain dccubitlateralst6nscu exaninibrul in
de imaginiconventionale, darinaltreproductibile, din acesl
punct de vedereecogafia M avandceamai mareacuralclc.

panart6nalS
5rttrgE

fi&24J. Pnncipdlcle
fcre$tre
ecografi
cc.

Ecografelemodemep€rmit,frre exceptie.cuplareaima-
ginii €cografice(M 9i a) cu inregistrlrile Doppler.
ln efectuar€a plactici a examintuiieco-Dopplef,initial se
recurgela o examinarein rnodulB. Ulierior p€ntu studiul in
ECG-.---4'^-rWV4#
deraliu al dnurnIor.rructun saudnumflor fluxunserecurge ri!.24r'. ( ( ( tt(i linii uiul( de\c(liuncin cco M.
262 E.astuid cor.lului ti ta'elo, de ld bdza inimii

Valva aorticn Ei aorra (iig.20.5). Sc exatnineazi,din

pozilia L Sevizxaliz*zd doarrndacnu aotci. Dimensiunile
sale sunl intre 20 ii 36 nm. din€nsiunile fiind consrderate
crescutepest€40 mln.
Din1ensiunilcnormalcalc peretelui aotic su$ de aproxi-
lnai! 4-5 mln. pcstc 7 mm fiind consideratecrescute.

li:q.?u6.VM nonuli

l-l s.2 a J.Tr , LM I nu. i c oIo | u i L i r Ao . \A . )rA S.

l)intfc signroidele aorljcese !izualizcazisigmoidr

coronadanidfeaptlti cearoncoronnriflni. postoriorrl.in
sistoltrprczintiunaspectdecutic(..boxlikc").inrir dir$krh
Npectulesle celaluneiliuii simplcssudublc.
Seprfrreamaximtr a signoidcloraortioc csrc> 20 nrnr,irn
in JrJ:rol['rnrJ dixnoliccsc.rrlillflrniilL'(ul.(,rrci.
Atriul steng(11g.20.5). ScvizuHli/cslii irrstsiclepefete-
l0iposrerioral aoflcipc o{rc.ccogrAlic. il mulcaz6.
Diurcnsiunilc s&lcsuDt.rproxinrrtiv eltrlecu celcalc fi&2aZ ln SincVS9iVDr)oLlmle. Sus.t)ilelul
liDieiderecliunc
00ncr:< 40 m,
ill rrrcrionrlarriuluistengnu se viz!alizcazicaouri.
prcrcn(aaccstofttscnrnrhndun procespalologic0ni)iom DimcnsiuncA drrstoliclnraxinrn a ventriculuhi stAtrg sc
mfuoarn irrnr(nncntLrl
s€pAriirii
n ximea endocarduhri scplal
Vrlvd mitrrll (fig.20.6).Seexarnineaza din pozili.r2. .i r (nJ,'('r-Ju Lrp(r(relUi tirnd nunrIr.i r.rrol.t
nosrerior.
In cti slolar,spectulvalvein1it|alcantcriodrc c\tc nccla Jin (rs urcr :e rni'oJ-i ;n norrenrrldcph'rr r,.r\ rr.
dc M. cuprinrulviirf(h)mairnare dcc,ir
ccldc,aldoilc.r (A). postcrioarc a septuluiinteffertricular.dimensiunea sistolicl
iafaspcctul\,.ilveiposierioare cslcdc W. hird mri rnicrlJecJrceJdir,rulr.a.u 5.2l|mrn
Seiain considerare 1tlobilitirtcd
lbirci > l0 nxn in aceeaiipozilieselnnsoal.n dinrcnsiunilcdirstorrocarc
dislaria tj-Slv 5 nln. ^nlcrioarc sepiulni pereleluipostcrbr anrbclc linrd: l0 mm.
ii : $i
Ir sistoli,aspect vallci rnihrlc cstcacclaal uneilidi Amplitudtnen lni$tuii lnaximcsistolicc r sclLLrlur
ir pcrc-
saua doni hrjl paralclc.us)r asccndcntc (distanlaCl-D). ielri posterioresletl0n]rn.Nfiicnrcrl(r sisl(ticircstcdetip
Ventricnlulsttng (1i9.20.?). Sc cx mineaza dir pozilia ,,kissing. rcspccli!scptuIsc.rlropic dcpcrciclcposterior, iar
I (lanivelulpilicrik)r). peretelcpostcrior.sc rpropicdc s.ft (fig.20.7).1)cplasarea
Sublinicnncccsrralca dc a ideniificacofectendocardul in sis(olaa scpltrluinrsprcvcntricululdreplseconsiderica
scpl.tlsi ccl dl lcrctclui posteriofpentrua pxteacl-ccrur llritcarcpa tuxal, dc scpl.fiind un semnal incarcariide
prcsitrncstu !olum a vcntricululuidrept(fig.20.11).
Anatotnie e.ogr.:licd. E.o-Dopplet nomal. Pe4bmanta cahliacii. 263

Fk2aA Mircarcplrddorallide sell. in dreapta.

nilelxl linieide

ri&24 ta VPnomaliinreSistratain pamsrernal

$r scuftif drcrpld
Din aceeaiipozilic sc masosrddiamclruldios(olical (cco-R)scvizualiTcu,liiia dcscctiMe.
vcntricululuidrcpt carccstc< 24 nrm(li9.20.7).
Vrlva trlscupidl (fi9.20.9).ScvizualizcazldinpoziliflI
Aspcctulvalvci pulmonarccstcaccladc rsdical,unda
sau2 cu dir€cliatraductorului usofmodilicutA. Eslcgrcudc
alrirll "a"liind urmr t dcdcschidcrca valvcipulmonare (b-c)
vizualizatla normal,nereuiindu-sc tnnndcauna inrcgistrarcs
mcnlincrcs accstcia dcschisnin sisloh(liniac-d),inchiderea
acesteia.Vizualizarea estcmuh mri frccvcnd in cond4ii
patologice la sfiir\iitulsistolci(d-c)$i mcDliDcrce in pozilicidchisdpe
(dilatareVD, HTP).
tot l,arcursuldiastolci.
Decelemaimulte ori scvizualizcazl doarfoiF anlciioarn,
aspectLrlfiindcvasiidentic cucelal mitrrlci:aspcctin M. Cend normaliln modulB (2D)
ncocardlograma
sevizualizeaz!ii fojta postcrioarr. ca arc accla$iaspcclcu Practic,ecocardiografia in modulB fealiz€aza seoliuni
cel al nritralei:W. deanabmietopogaficaprincord,in diverseplanuri.Aceste
Valvr pulmonari (fig.20.10). Seinregistreazl dinpozilia sectiunise realizeaztr in modul ,,realtime", respectivin
l, cu dirccliatraductorului ugormodi6cati,sauin secliune $ilcarc. aparatclc moderne dispunandde posibilitatea de
parastcmald ax scurt,Selnregistreazd doarsiSmoidrpostc- ..play-back",respeclivvizualizaleapascu pasa migcarii
rioara,vizuali2areafiindcrescuain condiliipatologicc (HTP, cordului,Secupleaz!,de regula,cu inregistrar€a elecilo-
AP dilataH). cardiogramei pentu a puteadetermina cu exactitate sistola
9i diastola.
Seulilizeazamai multeplanurid€secliune: longitudinal-
ax lung,fansvcrsal-ax scurt$i planulcelor4 cavita!,obli
nulc prin unasaumai multelerestreecogralice (fig.20.lI ).
Planurilccclcmsi dcsiblositesunlparasomelax lung$i ax
|cu4 &pical4 $i 5 camcrc,subcosBl4camcrc,
Vslv. Nortlc! fl sortr. Scvizualizc&za in F&raslcmal ax
hng pn'nii cAfvscm din &otu isccndcntiii dou, dintrc
cuspc$i panNtcmal:rx scurt.in csrc sc vizualircaziloatc
cuspclc[3].
Dimensiunea aofi€iascendente la incl estc< 24 mm.iar
dimensiunea maximaaaoneiascendente. vizualizat:lacaliva
cm d€ inel,este<40 mm.
in parasrernal ax lung.iI srnola.celedouacu'pevi-
zualizate(dreapti ri noncoronariani)se lipescde perete
(fis.20.12),iar in diastohcuspele sevizuaiizeaza caun ecou
Il&24 9. VT mrmali Gigcala)scvizualizcaza
dcasupraAo. unic situatin mijloculAo l4l.
261 E.ografu ' nrdulut st tusclor dc Ia haza tnlnii

Ax lung

jqi(.24 /J. Sec{]mepmsl.mali axscunin diasloh.Ao siv onomale.

scun Sectiune4 camere

li&2All. Plafuril. dzuxlede

r"A2a /4 SccllurcpdtusLernali rx lurlgindiustolli.

Se!izurlizc0zi
V N l nonn{l i(rnogl nc
dc' tnri j i i i cuedpl aLrda
)

Fi&?4 r?. SecNnep&astcrnallar lungjll sisroldAo si V.^onor

narle.Scvizurlizcazi\ign ideleAodcsclisc(sigcar!)

in pafuslcmala{ scurl se rcalizcaznvizualizirreatutNor

celor trci cLrspccar€ t'urnizeazaun dspcclin Y. ir diastola
ir ! . lo U ' e \ r,/u r' i ^ J /l !..r' rc u l a u ni c.
'h -!.ln. llr . . . , r
Vrlv, mitralS. Se vizualizeazatnr parasrmal a,{ lxng.
J\Jrd : r . 1. . \ r ulJ J o, rr rrm . c a rel fl a u ,l l r rg .2 0.14,.i n
parasrernalax scurrscvizrnlizeazi orifi ciul miral, carcpoate l-i&?A15 Sccliunc par!(emnlnarscni,irdiasnnr selizualze.zi
1l m.surar in diastda lnr-\rni (fig.20.15)[51. oriiionLlnrilralnonnal
Anatonie ccogrqlicd. Eco-Doppler nomal Per.fonnanta ndiacd

Ecogenicitatea cuspelormitnle nu dcpn$ege de regula

ecog€nicilatca miocardului.in cazulin
crescutircprczintasemnulunei albclarivalvulare(stenozi
mitala, insuficienli mitrali).
Inelul mitral se vizualizeazaale1in parasternala{ lung
cat $i in pa.astemala.(scu , el put:nd fi identificatnumajin
cazuri patologice (calcifiere).
Ventriculul steng.Se vizualizeazb inpreuni cu septul
inlcyvcntriculafSi peretelepostcrior,atAtln secFuneparas-
tcmah longitudinale a{ lrng (1ie.20.16) cat ti in secliunc
parAsternah ax scui (fi9.20.17).Poatefi vizualizal,dc ase-
menea,lnsecliune apicaltr4camere (69.20.18) $iin sccliune
subcostald 4 camere,
Utilizand tehnicaplay-backse poate detcrminaatat
diametruldiastolic(! 52 mm), la valftl undciR a ecgtn-
registrat[concomitcnr, cet$i diametrulsistolic(S 38mm)la
sfargitulundeiT. Arir secliuniidiasblicccstc< 33.2cml. Fi&2alZ VS nomlrl. Sccliuncparastemalll
stdngtr
0x scLrn.
iar ceaa se€liuniisi!,tolice(ls nivelulpilicrilor)este5 17,6
cm':.Diamclrullongitudinalin diastolicsrede aproximariv
doudori diametrultransv€ff(< 86 mm).

fk24lA ScqruneaticalAa Lracrc in jislolll.Aspecrnonndl.

Ft&rart vS nomol.Scctiune
parnslemall
slansIsx llrns. pero-inferior ti latero-m€dianir 4 cBmcre apical(fi9.20.18),
primuldiamctrufiind < 50 mm,iar aldoil€n<45 mm.
Atrlul drept. Semasoartr ln gcncralin 4 camereapical
Ventriculul drept, Se poalccxaminaadt in sectiunc (fie.20.18),diametrulsupero-inlcriorfiind S 50 mm, i&r
J,arasternahax lung,apicali 4 cemcr€catqi parast€maltrans- diametrullar€ro-median frindS 45 mm.
v€rsal,laniveluludeisec{iunimaiinalte,careinglobeazlt $i Valva triluspidtr. Se vi2ualizcazioptim in 4 camcrc
vizualizareaartereipulmon&rc$i valvei pulmonare.Exami- apicalli in pozilie4 cameresubsternal, evidentriindu,sc
doar
nar€aoptimi se elbctucazlin apical4 camere(1ig.20.18) doutrdin celetreicuspe,cAronrli sevizualizeazddeschidcrca
undeaxul longitudinalin diastoli€steS 78 rnm, iar axul in diastoh(fi9.20.19) Siinchidcrca in sisrola(fig.20.18).
transversal<42 mm.Aria diastolicieste< 22,7cm:.iar aria Valvapulmonarl d rrter! pulmonart.Sevizualizcazn
sistolic!< 14.6cm:. in pozilieparastemala sussituali(fig.20.20).Seinrcgisficazi
Atrid stang.Diametrulanteroposterior scdctcrmintr in doardoui, sauchiarunadintreceletei cuspe,vizulizan-
parastenalax lung(fis.20.I 6) fiind < 40 nn. iar diamctrulsu- du-scdeschiderea naxnnl in diasrole ii inchidereain sistoll.
266 Ecogtdfia oftlului Si vdselor.{? l.t bdza hinii
obline in cazul in carc lascicolt ulirasonic esteparilcl cu
dircclia curentuluisanguinpe careil cxxnineazd.
Eiuminareaprin tchnicaDoppler conrinuu(DC) pcnnilc
studicreaunor velocirali inalte. de mai nulli nti s, dat atc
dczalanlajul ci nu pcmilc decit evaluarca!elocititii I'c o
anunili direclie,Firira pulca studiadifcrcnliatvelocitateain
anulnilc puncte ale cuqcrii cxrertului srnguin (11g20.21).
TehnicaDoppler pulsaril(DP) pemite studicrealocalratatN
veloliln1ji sangxine locul dc plasarea e$antr(nmluisax pfobei
(fig.20.22).Nu pelmite srndiulvelocititilor m!d. pesteI ds.
deoa@c apareun fenomenclrc preban h confuii ibnomenul
de rcflicrc sau.,aliasing' (fis.20.23).

fi&?L19. VT nof,nrlt1.Secliunc.1olnloredpic.l in diastoln.

vizlu,li7calldo.r 2 dincclc I cuspe(sigelilc).

Liniadinlin!sincr€pruzir$dircqix
conrinuu.
ri!.24rl, Dopplcr
vclociturca
pcarcscinvcsligheazil sunguirril.

tdmilcflr0l0x scurl.Sevizualizcrz!,^P
li&24?a Scctiune ti

Bcogcnicilatcir acestoftcstc cgali cu ceaa miocardului.

ecogenicilrlcacresclrlireprczcnlindun semndc stcnozl
puIn,'r"iri1\ rlUrl.'-rsJUl'in(rrrr'i,'neoulnoruri.
Dianrclrulartereipul'nonarc sc lnrsoariir dr sloli
(fig.20.20). dnncnsiunile la inclfinrd: 23 nmr.cu un rapo'1
AP/Aode aproxinrari!I (la inel) f7l.
Ecografia Dopplcr normdi
P rncpr.lee\.,n,ini'IiDopDler xu f.^r ..\tI\"rnreriur.
Do n sI reaminlinrdoarcelevalucrud.Drcn in ccogralle
imdgtueaoptilni seobFrcin cazulnlcare fasciculul ultrasonic
cstcllasat perpendicular pc slructura exaniDati, iD ccogralia ri&2a?Z Dopplerpnlsaiil.Plasdrea eFrdolului (siscdLa)
m.1'
lr'fl'1,1.'(unrera nu\i n,,J .ruJruhri !eluri 'li ' rn;uin('e sdgunc.
chcrzi locnlh carc\e clc.rueazisnrdiulvcl,)c'Lil',
Anato ie ecogtahca. Eco Doppler nornal. PerJbrmanla uftliacd.
tri&242t Dopplcrpukatil.Fenomenul dc rcplicrc.respectiv ft&?a?' flurul aotic inregistrar
anaritio
unciimnginiin oglindi' Glgcata).
Reafirinrim$ifaptulcdln DC ti DP vclociritlilecar€seapro-
piedetraduclorsuntlnregistmtecaundcpozitive.iar velocitr-
lile carcscindcplrteaz!de traducl,orca und€negative.Astfel,
o a.cca\iivclocitatepoate6 ifi€gistrati oa undl pozitiv:tsau
negati\,ain funcliedepoziliatraductorului.Deexemplu,ejeclia
sengcluiin aortapoatefi iDregistraticaundApozitivadadtexa-
minarcllsefacedinpoziliesufrastcmah(fi9.20.24) $icaundi
ncgatividac! examinarea sclaccdin pozili€apicale(69.20.25),
Examinarea Dopplcrcolor(DCo)estede thptunDoppler
pulsatilhpunctemultiplc,in oarev€locitedlc sunltranslatate
in culoar€,rolic aluncicenddirecliacurenluluisanguines1€
inspretaductor $i albastrtr atuncicanddirccta curcntutui
ai&24?L Fluxul aorticinreglslnt dh Fzilie suprastcrn.lica
din poziticapicnla.
ca undA
sanguinse indcparteaz, de traduclor(1i8.20.26 ti 20.27).
DCo depe$eflc limita DP, respectivlcnomenulde replierc,
velocitlliledc pcsteI m/s,oferindo imaginede amestec 6l
culoriide roru :tralbaslru.respecrivo culoJremozaic,carc
semnaleazd, dc r€gul!,o curgerepalologic!(f9.20.28).
Pentruidcntificarea corecr?l6 sistoleifi diastoleise rc-
comandd cuplarea examintrrii
Dopplcrcu inregistrarea unci
derivatiiccg.
Dc diemenea. in DC $iDP.scasociazA intodcauna $iscm-
nalulsonor.careti-a picrdut0onsiderabil udlilalff diagnos-
tictr,dar care,penl un ccogruffst experincntat. rcprczinti
unadjuvantutilin depistarcr curgeriisanguinc paldogiceqi
fk2a26. DopplercolorFluxsaryuindecnloareturie- sedpropic
de traductu(vczicolorplanial).
268 L)igrdfta cotdului tiw\alar.le 1.1hazditlnnii

ris.?A?Z Dopplcrcok)1.flLrx sanguinde I'r&2a?r. l)opfleLcontunNAsr,ecldeuda conllxcti

ir)dqrirlcaridehduclor(vc7i cok)rnlania

l-iti.rA?& Dottlcr coloi FlLr stnguircu vclocilntc: 1 mr\ ' imxg-

AspccldcLurdlcotlttrllil(r'rvclop.l
ri&2a3a Dopplcfpulsaril.
inc dc nr)zaic(!c2icoktr pluniul).

indeoscbi nr confirnrarccorcctiludiniiex.tminlrii o blll1a vcntricularlfapidl. ii o urddA de amplitudnle tnairedusat.

alinicrcou lluxul sangurn cxnnmat. carc rcprcrinin curgcrc! sangelui prin nlitralii in cursul
ImagincaDopplernornullsccxamiNttTilanivclulmitn- contraclicialriale.Raporlul [,4 este suprauDitar.Velocitalc.t
pulmorareifi aortci.Fiecaredintrc
lei.tricuspidci, curgcrilc rnaxinraa LrndciE estesituatiiDre 0,6-l.l n s
respectivc po,tLc atlitin Dopplercontrnuu
li extunirrati clitlr lmagirc.rcLrryeriisargeluiprtulricuspiditscinrcgist€aza
in Dopplcr pulsatil. roi nr 4 camcrc apical 9i arcacccatitbnni ca ii vclocltatea
h cazulcxamnririih Dopplcrcon{inuu undeleinrcgislra n1italei.rcstcctiv inM (fig.20.12).Velocitatca mdxrlndeste
tc sxntplinc11i9.20.29). iar in cazulcxaminariiin l)ofplcr insamai redusn. inlre 0.3-0.7 tnis
pulsaiiLsuntd{)nrconturate (anvclopi)(lig.20.30). Velocitatcaaorlici seinregistrcxziin 5 camcfc.rprcal,
lnagineanornralaa curgeriimiLralcse €ibctueaza nr 4 cazin carescoblinco velocitatc ncsaliva(fig.20.31). sauin
cxnereapical$i cstcr€datnin fig.20.31.Eoaretbrnraunc' fu/r!r(supra\rLral3. Jal In c.rrc .'l^lrn(
o \el,,(irrrJ lo/i-
-
lircreN4.cu o undnE. lnai imlli. carcrcprezintn umplerea livn.Velocitatea nornxlasesitueazn inre 0.9-1,7nr/s.
A atonie ercsralicd. E.o-Dopplet nomdL Pei.rnanlo Lar.tidca. 269

fi&2AJi DC. flux aorticnonnaI inr€gisndtdin s€cliuncapicald

tl&raJl, DP.Sccliuhcupiclld4 cuhere.flux transmifal

apioa[4 camcrc.
ri!.2432 DC.Seqtune FIuxtricuspidian
nomal. jdj&2aJdEco-Dopplcf Fluxpul'nonar
pulsalil. normal
inrcgislrat
paraslemall
in sectiunc ax$ourt.
iu$$ituatd.

pulmonartr
Velocilatea s€obtineinparastcmnlaxn scund, Fluxulvcntricular stingcstcvizu&lizat.dinaceeaqi secliu-
velocitqii
sensul fiind negativ$i avendvrlori dr 0.5-l n/s nc4 oamereapical, c&un fluxdc culoareroiic (scapropiede
(1is.20.34). traductor)inregistratrrdnsmirmlinsprccalc&dc unplere aVS.
in
Imagineanomala eco-Doppler colors€ oblinc optirn Acestfruxserefr€ctn la nivclulve ului.pcntrua lua o tenti
in pozilie 4 camereapical, in pozide supmstemald (pentru 6lbastrn indreptandu-se sprccslcadc ic$ircaVS (fig.20.35).
fluxulaortic)sau parastemal axn scurtipentrufluxulin calea in pozilia 5 cam€reapicals€poatcobscrvaca la nivclulclii
dc iciirc a VD $i arlelapulmonartr. deiesirea VS,d€oar€c€ v€lociiatcafiuxuluisanguin dcplqe$re
Curgcrca sAngelui in atiul stang se examineaze optimin I n/s, culoareacapdtao tenu de mozaic(fig.20.34t.
pozjlie4 camcrcapical.Der€gxh in sistoh, la adult.fluxul nu Fluxulaonicsestudiazd optimdinpoziliesuprastcmah. El
estevizibil.in schimb. in diastoldse observn un flux ac€el€rat estecoloratin ro$! cuo posibil,tent demozaic,li nivclulaonei
indreptAndu-sc sprcvcnlriculul stAng,itux car€are,avandin ascendente, pentrua secolorain albastru,deasemencn cu o po
vedereindreptarca saspre tnductor, o culoarerofie (fig.20.3
5). sibihtentid€mozaic, lanivelulaoneidescendenlc (fig.20.17)-
21t) EL.srd r oftlului ti vselo] d. la hazd u1i"t,

al&?AJ 7.DCo.Ihx ristollcAo inrcgisttul

diil'ozilie $prrslenali
i des.endenl(b)
nri \o rsccndenl(r)ti i (vczicol orfl dnrrl )

ri8.?/rJt DCo.Sectiurc.trcali :l c.rncrc.Flu\ diastolicno,mll

iI A S ri VS ( lc z i( , lor plar s nl ).

l . i ! ! , 2 , r , 3 1 1 . D (S
o c 0 l i ! r c f d r d c n l d l l li x s c r r l l ) l u x s i s t oi c r o r n i l
ii)AI) (!ezi !)lor tl$rii 2).

t ) t r s 0r lir nc r p i c rl5nc n m c ,.IrL L ,\s i (o l i c n ' c .l crd.

l i!.2 t).1 6.
iciirc. VS c! lcntiidc trrJz.ic(!c7rcok! plxn$rl)

CurgcrcdsiDgcluinr Nlriuldrcpl sc e!iderliruil optllrrir

pozilic tamsLcrDdla drl scurLa.nrrcgisliltrdu-seur llux roru
dc-r lungul scptuluinrtcrdtrirl.cuc sc iidrcoplii splc lr'rcus-
pidi. sc fellcctarpcrccasrNtidl uDllur dc.onlcclic dlbrsLru
ce n n n e b uiec oni- undt c u i n s u l i o i c n ltrid c u s p i d ri (l i g .2 0 .:18).
in d i i si o l arex is t aun f lux d c u m p l c rcc o D ri n u up c .c c l d ti
trasen,de culoarero$ie.caresc dcplascazlinsprc c{mcra ltc
ul rrp l e rca V D. t r ic Lr s pidl iai n d d e s c h i s (1
i i g .2 0 .1 9 ).
Fhxul nr ca|rera de Lrnplere ! vcntriculului drcpl sc
srudrari de aserneneain pozilie apicalar.rvind in diast(nar
o cu l o a rer o; ie c ar e nr n p l e c a v i ra te ,rv e n tri c u l u l u id re pt fi&?Aiq DCo.Sccriurcqricala! .1cimcrc.Flur dir\Loxrn.rml
( lis:0 .1 9 ). nr \D ri V D (\e, col (trpl rral ).
 Andtonie eogruJicn. E.a Donlet nornal petlbmanta t:aft|id.A. 211
in sistoli sc studiazaflxxul sanguinin camerade ic$irc Pentruo pcrioadiindclungatadc timp.standardulde axr
a vcntricululuidrcpt.in seclitrne paras(cmrtiax scufl sus il dcterminarii pertbrmaDtei ventrjculare siangisistotice5i
siluain,acestaalindo culoarcalbastra (1ig.20.:101erreurrc dirstolicea lbstreprezentrt deangiocardiografia cu substanti
rior trecein arcrapulmonarn. dc contraslLa ora aclulli o detcnninxre corccria pefor-
La nn'elulpulmonarei, cnrcsestudiazn.de asemcnca, nr manFivenlriculare smngi(iiidreptc) scpoatectcctuaii prin
po7'lLe paraslcrnali ax scurrsussihratn.cxisti unffuxdecu- metodencinvazive,rcslectiv vcntriculografic nucleafifj
loarealbasmcu posibilalcntademozaicpe curburainrerni ccocardiografi e. Dacnpcntruderemrinarea lunclieisistolicc
vcntriculografia radioizoropice eslcsuperioarn cco,Dopplcr.
in schinb ir delemrinucafirncticidiastolicccco Dopplcr
ofed celcmaiacuratcdrte.
Totrri ri ir cazultunclieisistolicc ecocardiogrnfi a ril)rrnc
ceamaiutiliTatdti ccanraiutihmctdi h pr{cticamedicrlir
lvand h vederelargasaaccesibllitale. posjbjtitaleadercpc
tarescrirtiia exaninnrilofii cosrurile relrti! reorjse.
Functi{ sistolici
Poitcfi e\plorr[ rtit in eco-Mcir iii in ccoI ] sauDopptcr.
celcrlrrr..LrralcdrrcJiindolcritcdc eco-Bti cco l)opplcr.
8co-\'l Rrrrl c krtugicc.rrnri ulilizatiilr trrcticacrrcnti
daloritar thcililarlri
obtineriidrlclor iidal(njli uneircproduc
tibililali cresculc.rrezuhalclor.
CrcttercadinrcnriunilorD tt)VS pcslc65 rnnrcslc un
sefindc sciderc{lcrformanlcisislolice, cu conditiac{ cast
fie asocjrtllcusotidcrea conrructiliutiiSIV \ii pt,.respcctiv cu
un DTSVScrescut(indeoscbi pcste50 nnn)(fig.20.41).
Mri acuralicstcdetennin.rrea tEVS d p, foflnulr Irti -
ft8.2Ala D(i).SccliLrne
pflnrslcrr^li
axscurL
sussjtuatilftuxsis- VTD ' VTS/VTDx 100LrndcVrD=DTI),IVTS-DIS,.
nticromulh cnleodcicfirca VD tiir AP(vezicoktr
phn 2).
L0 rprratelcnrodenre esrcsuficienridcrcnninnrca DTDVS
ti DTSVS.FEfiindcalcul0lI ljianFli uk) at(tjg.20..{2). O
lalorre r FE sub50r%.ii in deosebisub40%,.csrcun serm)
Mcnlion,nrci cxistainsuficicnlc valvotarctiriok)gicedc- ccrldcdis{irrclic sislolicaiVS,sevcrirdca distirDttici fiind
nutnilclluxretrogr,ld -"bAckflow".crrcsu'rtirecvcntc lacopil. cirrccrproporli(nrAh cu gr.'dulscldcriiFlr f8l.
dariilrsd ltuI tAnir.accstea 6indrcprczcntaredcirsuficialla
pllll1ronod ii insuiicicnFtricuspidionri.
lmaginea k)rcstcrden-
ticll.d.rrdcInailnicl inlcnsitrte,
decir ce€aa insulioicntei
pul-
rrronnrc Si triclrspidicnc (vczicapirolur
p.rtologicc rcspecu!r.
Performants
cardlactr
I)etemrinarca pcrfonnMlci crrdiace$i in primulrdndir cc-
lci ventriculdrcstingi seinpunc l!rorIlacluall latoli bolnavji
cu boli cafdio\asculare.perlbmaniallind un f.rtorescnli.rl
r I prognoslicului acestorbolnnvi. I)e aselncnc. deterninarca
pcrtbrmanlci !cntricular€ slengi permiredcfistareaprecocc
r rnsuiicienlcica iace.inclLrsivintr-un srrdiu subclinic.nr
( J r e \ ir npr , ! rrr,l ,' g i J In \u trJ i r e i L rd n (f (.,,nC estr\r(.,rc
bsentd,liiDd trezenta doardin inuareaceac itnii de cfafl a
bolnavilor.In plus. avird in vcdefe cd ta ora actuah s a do,
vedit cd 113din insuficienlclccaKliacecvolueazicu alrcrarca
exclusi!'dallncliei diasrolicc.l VS. delcminareaperlbnnan-
lei renlricularestangisisk,licclii diasloliccseimpuncnr bate ak24ll Se.tnmcp.msiemrlir{ lung.Eco-M DTDVSTiDTSVS
ca^rilc. pcntru etectuarcl .cestei dilcrcnlieri crcscure
- sennil disclunticisistolice
a vs.
212 t , .' tr,ht , ' " dul ut ,t tu,cl ' ,r.k l u I'a: o nnt '

EcoM.DTDVI) irncu
fi&?Ad. Secliunepdlstemalaaxluns
.&&2442 Secliuncpara\refl1aliu luns.|no M. Del.m itraru I tivs
mifcareparadoxallLlSIV

DacI detenninarea lE in nlodui M estc sulicienlde

acLratlla subiecliiI&f remodclarc ventriculara,ilr prezenla
rcmodclirii venlricularesauancvrismului ventrioulnr,deleF
min$cain modulM poateoferidalceronate.
frAclicide scuftarc,dupi for'
Ilstc utili 9i dclcmrinarea
nrulaFS=DTDVS- DTSVS/I)TDVS x 100,ralorilcnormale
fiind inlrc 20-40%.\'alorilesub20rldliind un scmr clcdis-
tirnclicsistolicalt VS l9l.
in nDdulM ii/sauB sc pol inrcgistr0ti altescnrncale
disfunclicisistoliccVS csrenu ofcrtrinsi o evaluArc cnDlita'

Astlcl.siluarea joastra valveinrilralc.cu o distanllS]V

- VMA > U mm, sugcrcuzi disirnoli{ sistolic,a VS. o3 \ii
cgalizarer dcscbidefii V MA ii VMP.I)c sscmcnea. dmrnuarct
desch idcdi sislolice avalvcirortice sub I5 mn, inabsenia stc-
nozeiaoriicc s u FiA, reprczirtd unsemn dc sctrdcte ad€bituhri
sistolicTi.indircct,descadcrc a perfbrnranJci sislolicea vS ASnult mhit acop.
apicdh4 camcrcFlco_ts
rk.2a?4 Sec(iunc
Cre$r.rea DTDVD. asociald cu cre$crca DTDVS. reprc- sennalscadcrii
niindcrettcrcadinensiLrnilorvS, vs
pertbnnorlei
rilllii un semD sugestivpentru distunctir liistolictr a VD Sc
insole$e de rcguli, indeosebi cturd disfunclia sislolicaa vS
cslcabsenti.dc migcarepar&loxa16 a SIV (1ig.20.43) contururilediasloliccaleVS (la vdrlulundeiR)liconturullc
Dilatare AS (cco-M sauB). in absenla l'iA. acompaniind sistulice(la sfartitulundei1'). Sc determrni,de asemencr
dilatftea$i scidcrca contnctilitilii VS, repreznrti dc ase- lungimcaVS,de la incluln1ilralla apcxindiastoliii sisnti
mcncaun semn al sciderii per|nnanlei VS (via dislnncia Vl l) $i VTS sedetennina automatdc catreaparaldupafbr'
diaslolicd) (fis.20.44). mulaVTS.VTD - 5/6circumferinl.r x lungimea VS.FEtiind
Eco-B oferi o dotcnninaremuhnai acurati 't pcrfonnan- autonaidemaj{rriLaiea
afisatar aparulclor(fig 20.45).Valorile
aVS, inclusivin pr€zenl.r rcmodehriiventriculffe salesuntaccleaficu celcdeierminatc in modulM []01
leisisnnice
saua BRS. in cazulin careestcnccesara dc&minareascgmcntara
Scrcconanda abordulir2 canrcrcapicalsau,de ncccsi- a tunclieisisLolicea VS (in diastola$i sistoh),serccurgela
nre. in 4canereapic.tl. Scturegisncaza inagr eaecogralica pladmetriain parastemal axnscurta.tVS.FE iiinddc ascne-
in play brck. cuplata cu clcctrocardrogrdnra. ti sedeljnrrteazl ncaafiiatatauionatde majoritrl|ea aparltclorecograficc
Anatonie ecogrdlirn. Eco Danllet nomdl. Pe4orndnta &tu|id(A. 213
picrdcreamaseimiocirarccslciml'osibiLde a Ii recuperatn.
{r'nafaratransplantuluica irc); in schimb,modificnrile
hcmodinamice pot fi anclioratcprin inter.!entiiierapexticc
specifice (protezarc !alvularnetc.).iar distunctiadiaslolicn
rnfLrne)i edmi\un r(,a|\uri.e .pecihce I r<ld\dnrc Inrn(.rl
dice.antilibrolicc.ctc.).
Iunctia diastolcn
Disluncli! diastolicd a VS poatefi secundarldisfuncliei
sist(nice, intotdea unaacornpan iind ope aceasta, saupoalcIi
pnmara,h modobi uit tennenuldc disllncliediastolicia
VS refenndu-sc la disfuncliadiastolice primara.
Funcliadiasrolicd aVS dcpindcderele{area miocardicn,
decaractcristicile pasivealeumpleriivcntricnlarc srangi,de
caracteristicilc alri lui stang,venelorpxlmonarcti vxl\,ci
mimlc. precurnti de liecvcnlacardiaci.ln caarl in care
elemenlu I dctcmrinantaI dislirnctiei diaslolicccstcrclaxarea
ri&2Alt seclidc rnlcali4 camcrc.DelemnrdrerfE in eco-B.
accaslacstcdc intcnsitale medieil, dc rcg[h,
'niocardici.
rcvcrsibiln. iafnrcazulincarcdislirncliadilstolici estesecun-
dari caraclcflslici klr pasilealeumpleriivcnlricul.iresln gi,
I)eternrinarea FEVD se elcctucrul.dc ascmeea. h 4 Ji'funJtirdiailoli.Jc"rcLurrh'gJtt * firndde lip reslri(I\
camereapical.dlrpl aceeaii!€hnicI,dclcnninarea1iind insA
ti, dc cclcmri multeori, esteirevcrsibila.
maipuliningrijitl ii flai rar ulilizo*. Eco-M ti B nu aducdaledirecteasupmdislirnolicidias-
Cornbinarea eco-Ms6uB cu ccogrrliaDopplerpeffite tolice.dar examiDarca sc impunela toli bolnaviil{i cltrcsc
detenninarea debituluisistolic0l VS (dimcnsiunea cnii de \rhfr(|one0Ta o dislJnrti\: diusl,)liJnIrnmrrt. precum)i ND-
ielifeaVSinsistoltr$i velocitalca sisldictrin Aoascendenti). lru dcpistarea disflrnclieisistolicc.in cazulr^n caredistinc{ia
permiFnd.prindclcrminarc0 conconritcntA a FC:,delernina- diastoliclcstcsecundari.
readebituluiii indcxuluicrrdiac. ,A.latin coo-Mclt $i ln B cre$erea dimcDsiunilorpefelilor
ln c8zuliDcrrc pcrlbmrrrrlA VS estenormaltrin rcpaus, VS(SIV,PP),prinhipcrtrofesau infiltrarc,sugcrcllzliposibi-
darbohu,rulprcrirrtlscmncdc IVS deetbrt.sepoatcrccuF litateadislirnc{icidiusloliccprimrre.
gc IAccodc $trcs(cfon sAutcstetirfrnocologicc). carcpoalc I)e ben)clrcil. Jihlurcr \S nc linti din)r.n:it.ni ri (,
dcpist{dislirncli sisk)lioli VS intFUnstadiUpfecocc. lunclicsistdjclnornolllaVS iiin abscnl! fibrilrlieiarialc.
DcpisrArca disiirrclicisistolicea VS obligala aplicarc cslcputcrnicsugestivlperltrudislurclir diAstolictprinMfit.
uncisdncliun i tcrAf,cuiiccadccvate.feprezenlali. in majonla- dilalarcaAS liind sccundara cfeg(eriiPTDVS.llincinleles.
tcacllzurilor.deasocierer in iratarnenta inhibitonbr cnzimci €stenecesari cxcludcrcastenozei mitmle,cxchdcrccArccstc
clcconvcrsic$i, nr anumit€situalii.aluncicAndnu cxistil rapidf6cutAprinccogr.rfic []21.
contrairrdicrtii, a betablocantelor.S-adovcditci .rcc.Nta nrc- Modificare!ccogcnicittrlii mrccardice in n1odulB f,o.rtc
dicalic.chiafdaca(pentrubetablocante). pc tcnncnscurtpoa- sugcradisfuncliadiaslolicl,nolali atit la subiecfiicu h;
tc snnuameliofeze perfornanlaVS saucbiarsi orcducl.p€ pcrlrolicconcomjtenr6 cAt$i la subiccliicu cardiomiopatie
tcrrrenlung.ezr tAnunurnaiin crctlcrc!pcrli)m1anlcisisto- re\Ucr\r n-infhr.7[ \:]Lr inhlrrrre.darapr.irL.r..a,.r,'genr
licea VS ci $iin creitefeasperanlci dc!ii(i a bolnavilorll ll. crtaliiestcdilicil.lti ccreo experienla n clungard.
( earnaicaracieristicl lbmrl lic rlLcrarca pcrformanlei Deasemenca. ccografia M $i B suntutilein slabilirc!cdu
srstoLiceventicolare stAngi(..dislnnclic sislolicarpuri")
este zclordisturlcliei diaslolicc.Vonl aminti doarc^lela situadil
intilnitl h cardiomiopalin dilaldrivlidiopaticirezultata prirl hipcltrofia ventricularistringn. colccliapericardica, st€noza
scdderea rDascinriocilarclcDrricularc\tangi(+ drepte). lnilr.rli erc.MerlionemSi laplulcAhipcnrofialentriculari
ln celelallccazuridc insuficicnllcardiacicu distunctie eslccduraccamai frecvenHa disllnclici diasr(n rccfrimare
sisiolicla VS.la sciddcddcbrruluicardiac concurnde obi- a VS,ecogrxfiapcnn$ndrnm.rirea in tjmpa clolulicirccs-
cei ii allc clcnrcntc.ctrmar ii disfunctiadiastolice(de ex. teia,aiAlspontan cil $i sublratament. Reducerea hipcrltulici
n1cardiopalia ischcnricl.prin librozamiocardica) saualrc venhiculare in Lrnnatrdanrcntului chirurgical(d€ex.penn1l
tulburiri hcmodinrmicc(rcgurgitifival!1llareetc.).Preci stcnozaaortici) sau ratamcnltrluimedicamentos (HTA)
zarearoluluificcarcicoml'oncnte esteimportanta deoarecc rc'prczintiun indicede evolxtieti prognostic favorabil.
 E.ogtuli.t rcdului ti.)asela/ de Lo bua ininii

Ecografia Dopplerpcrmilela omactualiceamaiacurala Duratar€laririi izololum€triccaVS (TRIV), Estcun

)r .imtld evdlurre a lun(r.cr u VS.fnn urm.irireo
diasrolice airindicaiorimpodantal functieidiastolice, lind o mdsuraa
catol"raparametride baza,reprezentalider studiul fluxului durareiprimeifazeadiastolci9i a factorilordecaredepindc
rransn1ilr31, deteminareaintcrvaluluide relaxarcizovolume- aceasta.Determinarea TRIV se efectu€azn in DC sauDP,
tricn, ii a fluxului venospulmonar(transtoracic.dar mai ales luandin considerare inte,.ralulde la sfiDilul ejeclieiVS la
prin tchnicatransesofagiana). debutulund€iE mitrale(fi9.20.47).lnambclesitualiiprcba
Inainlede a expun€aspcclele patologicedc disinncle de volum saudirecJiafascicululuitranssonicin DC sunt
diastolicea VS rezultntcdin examinarea Dopplcrvornrea- plasateintrecaleade ieliircaVS ii valvamilrale,insecliunc
minti,pc scurt,aspectele normale.
Fluxuldiastolictrsnsmitral normal€stereprczcntal de Valorilcnomale ale TRIV suntcupdnseinte 70-100
prc/enF(.:lordouaundepo./'ti!eI rr A. in e\amindr(dpi- ms,valoridc peste120sausub60 ms fiind considemte
ca
cala4 camc'r€,examinareaputendfi efectuatiaiit in Doppler
contjnuucAt$i in Dopplefpulsatil (flg.20.46).

apicald5
ri&ralZ Scctiunc TI{lV
crmcrc.DC Determinar$
DC Fluxtransmitr0ldiastolic
Fl&2a16S€oiuneapicald4camcre
Fluxul vcnosp lmonar estecvaluatdin inregistrarca
fluxuluiveneipulmonare dr€pte,pecalclranstoracici. apical
in modnormal,datorjtAfaptuluicemajoritatea umplerii 4 cameresaupecalctmnsesofagiani, utilizandu-se exclusiv
v€ntricularc diastolice serealiTeaz6ln primafaz! 4 diastolci, Doppler-ulpulsatil, cu probadevolumplasata la ori6ciul dc
corespunzand undeiE, velocitaieaundeiE estesuperioard intrarea veneipulmonare superioarc drcptein atriulsting
velocitlliiundciA. iar rapofiulvclocitAtlorE/A esi€supftt- Fhxul v€nospulmonsrnonnalestcrcprezentat (fig.20.48)
unitar(fig,20.46). Esleelementul dcbaziutilizalin evaluarca dc o undasistolictrdnterograda (S) \ii de o undi diastolicd
clinic! de rutintra lunclieidiasiolicca VS. anl.yograda r Dr. in modnormaI veli)cilaludundeiS esteur(\
Esteimportant,$i limpul dedecclcralieal uDdeiE, car€arc ,upcrioaraceleia unJciD.inanumilesitualii. undaS poril.: I
valorinormal€intrc I 609i 240ms,ca$ilinpul deacceleralie bifid5,cu douavarfuri 51, secundar relaxdriiatnalestangi
al undeiE, aleclrui valorinormalesunl41"l20ms. si 52 sccurda!tmctiontrriiineluluimitralin cursulcontracliei
Sedetemintr9i dumtaundeiA, carcarevalorinormale veniriculare. La smr$ituldiastolei,concomite[lcu undaA
intre 60-140ms $i careevalueazicontibulia contracliei a fluxuluidiaslolictransmifal,seinregistrcazlo undane-
atrialeta realizarea umpieriiventricularc. gativl.AR (.,atrialreversal"),
corespunzitoarc Iluxuluiatrial
in laboratoarele dc ccografieseutilizcazd$i indiceled€ retrograd.Are o velocitatcrcdusr,de 20-25cm/s$i o durata
unplcre ventriculari rapidA,reprezentatdc |apofill dintre inferioarlceteia undeiA.
vehciBteaundeiE $i vclocitat€amediea ffuxuluimirral, in cazulaparilieidistunctjci
diastolice, aspcclelenormale
indcxulavandvalorinomaleintr€ 1,63-2,67. mai susdcscrisesuntmodificalc.modiicareaaccsloraputAnd
,lndtonie ecosratd. Eto Dopplet nomdl. Pe4bmanta cafttiad.

AR
l_i&,741& ReprezenLare
scficnratici
a aspecl(lui
DoFptcf
Donnnl
al fluxuluivcnospulnontu ai&24,/t Scctiuncapicali:l crincrc DC. Disfuncliedidsrolicia
VS dc tiF rclax.redlterad.RaponEiA.:1.

fi demaimuhctipuri.in func{icdc scvcritatea iiparliculari-

ulilc disfirnclieidiastolice fl VS.
In cazuldisfunclieidiasloliccincipienre.secundertr in-
deoscbirclaxariialteratea VS $i in primulrandhipcrlrorici
vcDlricularc. aparecel nai liccvcnt modelde dislirDolic
diaslolicl.in cadrulacesruiaTRTVcstecrescur(rcraxarc
allcr8tl),depagind valoorcsdc 120ms. graduldislirnclici
duistolicc fiinddirectproporlional cu valoareaTRIV. irr DT
cslccrescutdeasencnca >2.+0ms.in al doilcariind,rctcritor
l{ lluxuI transmitfal, scrcali/cMtroreduccrc{r umplcriidias-
tolicerapideprincgAlizArcr rapjdna prcsiunilor dintrcAS $i
VS in debutuldiastolci\ii. in rceln$itirnp.dalorililorc\iterii
prcsiuniiintaalrialc.sc rcalizeaztr o conlraclic{trialtrrnai
viSuroasi,carc va conduccla cre$terea coDrribuliciatrinle
lr realizarca umplcriivcntriculare.
AR
Datoriiilaccstuiilpt snrplitudinea undciI so8dc.timpul ti&2aJA Rcprezenrurc sohcmdicd, flrxuluivcfospulDomrin
d€ decelcnlic{l undcili cre$tepeste240nrs,rmplirudinen djstrnctiu
dirstolicrdcrp felaxnfc
ulrcratt.
urdeA crcitc.i{rrafortul l-l/Aseinvcrscazli. dcvenindsub"
nnitar$idorcguh < 0,75(fig.20.49). cind fluxulvenosfJulmonrsaupresixnenvcno sipulmonara
EslcnDdifioatfi fluxul venospulmonar.in sensnlunci (dctc ninatdnrlaziv).rlman normale.
undeD dc amplitldineredusati a unciundeAR de ampl; I)€ altfel,lrcbuics:i menlionin cI $i in disfuncliadias-
tudinecrcscuti(fig.20.50). |olicareal6prolilul fluxlrluivenospulnonafpoaier6m6nc
Studiulfluxuluivenospulmonlrsaumasurarea inlazivt normalpe l6ngl inversarea rapo ului LiA. aceasta pLedllnd
a prcsiuniipulmonaresuni inpotanrc, deoar€ce pot dilc- pentruun slidiu incipiental dislirnclicidiastolicea VS.
rcnliacazurilein careaspectulfiuxuluitransniral lraducc bineintelcs in cazurilein careconditiilcpentruprodlccr.cd
o dislLrnclie rcalA.t'atdde cazunlcnr careaceasudistuDclic acesteia suntprczente.
diast('lici.e,itede fapt,abscrrd.[ste vorbain prinul rand Unal doilcaaspect al distunc(ici
diastolice seinregisrcazn
dc subiecliinormallcu rahicardie(carereduceumplcrea in cMurilcin carceaest€avansaE. prir akerarea in comrnmrc
diaslolici.).desubiectiiallalisLrb tratamentcxvasodihratoare a relaxtuiivcntriculare,princrcttcrcaimpodantn adgidjnlii
sisrcmice tahicardizanlc satrde bolnaviicu snrdromhipovo- (..sdhcss")VS Si prin crertcrcaconsecutiva, in rcp3us.a
lcmic.la careraporlulE/A poatefi inversatii subtrnilar. pe presiuniiintraatdale siangi.cu $u firi diminuarea forlci dc
276 E<:ogtufa cardului ti dselor de la hdza inrnii

coniraclieatrialestengi.Aceastesitualiescindlne$tein ca-
zurilecinddisirncliadiaslolicd esteacompanraG decreilerea
imtofldnraJ prc.iunil,! nJlmourre ('rrlii f Llmonara mpoF
lanln),cupresiune medic inatri stang iiiin vcnclc pulnonare
pcslc18nnntlg,sauincazuriledecardiomiopalic restnctivi
in aceastdsitualic, datoriti presiunii crcsculc in atriul
string,valvamirralisc dcschidemai repedc. TRIV se reduce
h valori sub60 ms, iar vclocitateaundei tr crc$lc,
h condiliile
in carcvelocitatea undciA sen€nlinenonnalnsauscade(in
cazde diminuarea fo4ci dc contraclieatriah).Consecutiv,
tilntul ded€celeralie estercdus.sub160ms.irrraporlulE/A
s€ pscudo-normalizeazl rcdevenindsupraunitar, sauchiar
€rescand ln valoride peslc 2 (11g.20.51). l.r&2aJZRcl)rerdrLreaschcnut]ci n fluruluvcfospulnDn.rln
disn,nc(ia dcrit reslricliv.
diastolici

in funclicdcvarstdvaloarca raportulE/Aalfluxuluitrars
mitral.darti amplitudinea velocitalilorsistoliccllidiastolice
alefruxuluilcnelor puino nrcpol varia(fr9.20.53).
Menlionlmcn h adullii pcslc40 de ani ii h varshici.
disfuncliadiastolicipoateevoluacu un raport[/A nomral.
De aceer,aclualnente clasiJicMca lipuluidc dislunc{ie
diastolictra ibst co pletati prin inlroducerea slsdiuluide
pseudononnalizare 9i subinrpn4irca disfuncliei rcstriclive
itl
revefsibihii ircvcrsibill(ff9.20.54).
0 eval arcpraclicia disfunclicidiastolice cstcprczcnlatd
schernatioin iig.20.55dardinpunctdcvedereAlclinicisnultri
putelnafinnl|otrpcnru cazurileobiiuiicdedisfunlicdi sloli
c, primarl,Accasla estesugeratldcinvcrsarea raponului E/A
tide pfclungirca TRIV in in
condiliilc carc clinic sunlprczcn-
tesimptomclc insuilcienlei cardiacc coogestive, iarccogralic
l c0nl$c.DC.Disfunclic
ri&24.r/. Scclirneopicflh di0siolicddc
Ii/^. dimensiunilcVS \ii iunclia sistolicaa VS sunt nornralc.
cupscudonormulirureu
tip rcslrictiv rnpofiului

Aspectulerte norrriiirr pericarditc.dc\rin acesecanlri Bibllografie

JurtoliL6.scdalorerTa
Jislur)clra comtrciiunrrexrerne 5rnu
cstcvorbade o disfunc{icdiastolica prim{ri miocardica. LIleluy wt,. et al. Rcnlt of (lE An{ car Sooiclyol tichoc.fdiogm-
Acestecazurisunrclilicildeevaluat$i trcbuieinlerprerate thy CouDnLceon Nomcnolatureud srlndlrds ir Two{imcnsiondl
ir contextclinic. Diagnosticulest€scnrnilicativajuiatde lchocardn,gruphy. Ciruullt on 1980i62212.
dclcnninarea invazivtla presiuniiin capil&rul pulmon sau 2 Sshr I),r, DcMduo S, Khslo .1.\\'cyDu A. RecommcDdinons re_
galdn qudrlnarion iDM-nodc cchocardioglally: Re$Lhs ofa $uacv
dcstudiulfluxuluiDopplcrinvenelepulmonarc(iig.20.52).
Sprcdcosebirc deaspeciul prcceden!. cu undi sistolicidomi- of cchocadiosn,pbicrncsurcncrr\. circuhrior l9?8i58,10r2
(olicn IIC, Gliel G.
nanti ti undadiastolicldc nici dinensi$ri,dc accasudatA l.l)'O!z IA, JdD Dl Hi6ch L. Lcusky R.
Echoe.rdlogEfhicdnrgnosis of dllllarion of lhe $cerd n8 aofta!$Dg
velocitatcaundeisistoliccscadc,deveninddominandvelo- righl
luuslenaL scaning,Radiologyl9l8rl ?9:44J5
citatcaundeidiastolice (corcspunzatoareundei I ii fluxu]ui
4 CcorgcL,Wddmdll), Ki|ttairicSE,TtrnersW.PafpelbunS.l.l{o
iar velocitatea
transmitral). undciAR cre$te, cre$tcrca fiind visualizuriorof drc aonicdrchby righl
dnnensioDal cchocddiogiaphic
maiimponanD n1cazurilecuconraclieatriali pisrrati$rmar punslemalscanringinneoDesddlnfants.Pednrr.Card ol I 982i2:2?l
pulinimporlanEincazurilein carc1b4adecontraclicatriall 5 Klein AL. el il. llllccts of Mitrl Reglrgital n on tulnonary lt-
scade caunnarca stazeiatrialeprclungit€. Stadiiledisfunclici .ous llow and Len Arial PrcssurerAn lnrlopcraiive TrmsesoDha
diastolicesuntprezentate detaliatin 1i9.20.54. genllchocafdioguphicSludy.J Am Coll Curdiol 1992r?01145
Andtonie ecogruficd. Erc-Doppler nomal Pe4otntenla u id.a. 217

Fia.20,5J.Aspecleale"patlemtrlul" la diicfitc t4).

'nilrdl

Clrsificarea€cocrrdiografi
cd a dlsfunctleldl$tolice

''l
I I r "'.'"'' .ti l .
I A: I i. l i ll
I nii I /\t\ I /i ,r l l t

I1i I1i ll
I r lll
disllrclicj 1 Nr
F/&24J4 SradialiAreu
didstoliccklup! 13).
1Nl L.'JL I /\ ,r

.,,,
** ''''", , , , : ] ] ] 1 I
i.jAa+l4 l^A" 1-4 4
! Lt"' t' t ''"'
1"""
1-llc Ur o
tr-lt L4! 1 -h
h'|IimrtuD. i
n, { r . t r , , ( , , , U :
t
I Vy
.:."
T-vy fa-v

,! ! {t
It ,t,t4 +,taa
2',78 Etugrafa @dului ti r^elor .le la bazd ininii

Evaluareafuncti€idiastolice

E/A

E/A < 0.75 0.75< E/A< 1.5 E/A> r.5

. flux pulmonar,sau
. manevfavslgalva,sau
. determinAriDCo,sou
. Dopplertisular

.AR < 0.35 'AR< 0.35

. ARdur> Adur+ 30ms E/AReversibil
. E/Aireversibil . E/Areversibil
. E/E"< r0 . E/E"< l0

SadiulIIl
Sadlulll
Reversibil
Pseudonomalizare
Restrictiv

practicn
Fi{.2aJt Evaluarea adisfunciei
ccocafdtusraficli (dupa13).Adur=durata
diasi,olice A;AR= pcakulvelociudi
undei reversului
DPla v€nele
atrinlInexaminarea ARdu= du{taA R; E.= pcak'diastolic
pulmotr.re; plEcocc"

6.Schill€rNB, ShahPM,Crawlbrd f4,DeMatidAN,SahnD, Schniii- ll.GolldienerJS, LivcngoodSV Meyer l'S, Ch5rcCA. Should
g* l, Silvennan N, TajikA. Rcoonmcndadons for Qu.ititdtionof cchocsrdiogrsphy be perfomcndto asc$ cffectol .ntihipcdcn-
rhcLllXvslriole by Two-Dimcnsionll Echooaldiogrophy.J Arn Soc sivethcmpy?Tc$i{ctcstrelidbilityof cchocaldiogrsphy lbr mc!s-
sohocodiogr I 989;5:362. ulemenlof leJlvcntlicula!Dus {nd funcllon.J Am Coll Crdiol
7.Weyma. AE,DillonIC, FcigcnbduhH, ChangS.tichoclfdiogrlph- 1995i251424-430.
ic patteft ofpulnoniclalvc motionin tulmonicuturosis.Am J C!r- 12RakowskiII, ApplelonCq ChdnK.L, Dume$niiJG, Honos(1.
diol 1974134t644 Jue J, ct !1. RcconDcndrtion$for the mcasrcmclt drd reporting
E.StewdnWJ, Rodk.ySM.Gu!0w$dena S,clal.Lcfivcniriculi.vol ol di{slolicfunotionby cchocurdio8rophy.J Am S@Echoci.diosr'
umccaloulation with intcglhtcd
backscalErfron echocardiogrdthy.I 1996j9r736-760.
Am SocEchocr!diogr I99316:553-563. l3.KhouliSI. M{iy OT. SLrhDl). WdlshTE A procLicrl appbach
9 Vandcnbcry BF,RalhLS.Stuhlmulldq MclronItE J.,Sko.ton DJ. Lo fie ech@ddiogldphio cvahrtion ofdiditolictunodoD. J A'! Soo
Esribstionof lclivcDtlicuLa!cavitv
ueawith !n on.linc,scmiuuionoted Erhoordiogr. 2004rl7(3)1290.297.
cohocudioglaphic€dgedctcctionsysl{m.Ci.culddon 1992r86r
I s9-lti6. l4.AptlctonCeE0Ll€ LK. Thenotralli$toryoflel v€itrhulatfUing
l0.Quinones MA. Wggon€r D, RcduioLA, el sl.A !ew, simplned lbnormalitics: a$scs$lent dr DolpLerechoclrdi-
of two-dimonsional
and dcdlltc ncrhod to. delenniningcjcctionfEction with two-di- osluphy. tscbocardiogmphy. 1992:9r437457
ln€nsioialechocardiogruthy. 1981
Circulatjon r64:744-?53. l5.lcigenbaun H, Armstlong W F,AyN T' feigenbdum\[chooadi
ogaphy.LipiDcofiwillims(4wilkins.2005.
 Capitolul21

TEHNICI ECOGRAFICESPECIALE

D. Zclrenehea, D, Rddulescu

Ecocardiografi (TEE)
a transesofagiani tl ncl cdi nl rcsondel e di sponi bi l ac ri posibillllllc.vizua-r
l i zi ri i cor)corni l ente endoscopi cc a stfl rcl u nlofcsolr gr enc
IlcocI iogrofi0trunscsolirgianiinecarcilsI dcphcrscr \i i grsl ri ccdor, nr gcncrrl ,rccs(cl sunl mri pLr ( inLr t ilizr r r c
unclc dinlrc lirnilele binccunoscuLc .rlc cxa t intrfii trr rrstorrr- dr1{ rri l ldi nrcnsi uni Lor ni rri (di nrcl rul nr rc nl sondcloD.
c ic c : inr pos i b i l i h l e a d e r s l L i r a n u i tc s l rucl Lrri 0rrftl i rcc. cecr cc hcc cr cl c si l i c In i ful i n tl occpli c dc bolf r v. I ) c
dc ox c plL rrL rri c u l Lsrli i i n g .s L i uc rl rL rc 0 r ' (l i dce (ronn (1cs- al rl cl .s-r do!cdi lci i .i u gcucrl ,l chl i cl .,ourbii int r l) duccr ii
ccndcntal). LrcLrrLrlclea rcdusna inrrgrrik)r in cllz lobczilllii. l i broscopul ui csrcsLrl i oi cnldc si gLrrar l i rl pcn t r unr cdiecil ii
c lc li) r aliik' rl o r0 c i c e s h u c rrrti zucl u ip u l n o 0r.di l i cul trl cs pcnl rubol nr!. i ar ghi dorcastudi ul uiccocrrdx) gr Nlic sc hcc
s t udic r iiun o fd c l n l i ia rrl ()rrri c(a c l a ra l u ls L rbvahul .rrl ni tml . cu sLrhcieniA &u*rtc1c nunrair^rblz.r sccliuriilor ecoclr{lo-
\'cgclaliilc,c1c.).ncumtetcrfcdusi I daLclorir cr,/ul pLrrtait(!
- r ' , ! d. . r f urr/f \ J r\ u .,feIn J J tn(. T rL rJ J ,i .rtJrn/r,<| rrcn:i . in gcnual. dirlcnsiuncavnriirhrisondei. la n ivclul posibr
Larga clcz!olhre r ecograficitrrnsosolrgicneI tbst ti- hrllilor rchricc rcl ualccslede l 3 nrnr pennuadulli. ddr cxisll
c ilit . r t idc rp d ri (i nfi b ro s c o a p c k(s )r i n ri l d rccu cel euti l i Tat.' ii $'rdc pcdirtdce cu lxr dianrctrudc num.ri 7-8 mm.
pcnl|'Llg slroscopie)care pe n't clactuNrcanLrnoperertira De nenlion0tcie distunc dc Lrnclisporili! dc curbare3
di$onlarr dcosebitpeniru b0lna!. vadului sondei.incaitrcglarcrin lracsoligia l $i irr.agastric,
I ) ac i in i l i d l c ra p o s i b i l i e x c l u s i ! c x p k' rarcrcu sonde a apropierii fali dc shucturilc cardirce esteInuli facilitati.
pcnniFnd. nnprcunnculniiclrile nranualederct[ca soDdc]
monoplaDc.oblinit u-se doar scclruri tnnsvcrsole etaj.rte
nr csoldg. oblmcrca unor imagini acuratc$i dc cdlitrlc. Dc
la nilclul cordului, h ora aciuali sc utilircrzn sond€biplme
$cncnca.la uhin€le tipuride sondc.multipl.nc. carc oleri
sau nrultiphnc carc pernit oblinercasccliLrnilortransesot'a-
posibililaleaexplorarii $i a planurilor dc sccliuDclongitudt-
giefe longitLklinrlc.crcsciird senrnificativvdk)Nrc.tdx(elor
nali, la extremitateacxtcrnn r sondci cnc aqat m meca-
nisnrcareperrnilctrcccrcadc la plnnul lransversalla planul
Tchnicaexamintrrii l ,.nE i r.rJr:,1..r).r{ I,l r,,rl . . ' l ufl i ' l d d' rr r r J . \ : , n ir 'r "
Pcntro€cocardiogralia tunscsolhgirndsentilizea/i sondc ccocrrdn' g[l i ccIl ].
dc cxaninarespeciale,pracli.g&srroscorye(iibroscoape).jn in Avnnd nr vcdcrc ca mropera estesemiin!nTi!l. ca nc-
esleirtrodusbrductorulde ecognfiegiDopplcf.
tL'riorulcnrora ((.i ri .' aruri r.r | . p., i r( .: l U Jr< JU nnrJn ut r ir ( f . 1. r Lf il
280 E.osrafo.aftlului ti vds.lor de ]a hd.d inimii

inxintcdc clccluarca sa,precautiiin generalsimilare cucclc Pcparcursul examlniriiunuldintreriscurilcposlbileeste

.rplicatcin cazulgaslroscopiei. spasmulcsofagian,caz in careexaminarea rrcbutcopnta
Astfel bolnalul trcbuic sa sc a1le a jeun de cel pulin 4 pentru l-2 minute. dnp, carc nsncvnrea sondei sereia.Dc
ore pentru a evitavirsntura sccundarn rcllexelor de vomi ascnenea. in cazul examinarrilor prclungi(e este poslbih o
cri: apllrin cxrsulintroduceriisondci in csofag, la marca incalzirc a nucoasei esot'agiene cd urmarc a limclionirii
mljoritdc a bolnavilor. traducbrultrin1cet.naiorilateaaparatelor sunt sccnriralc.
In al&ilca rnnd-bolns!ullrebxieintbrmatcu minulioTi- oprindautomat .xaminarcx in momentul cAnd lemperalurt
tateasupratehniciicrrc umrcaza sai seaplice$i a modului mucoasei esofagiene dcfntcftc un snumit nivel.
snudc desfiiurare. Dupacxaminare. datoritianestezici mucorscilaringiene,
La copii sedarea va constain anst€7icgcncnlndar.la dar ti riscului producerji unormici leziuni csot{gicncprin
adulli.accastrconstn.in Iunctiede preferintele exanlnalo- sondi,bolnavulestcsintuitsnnu ingurgiteze al nente.
(Diazepam 'n
mlui, din administrarca unui scdativr.v. l0 mg chrsivlichide,pe o perioada dc 2 orc.
i.\'.) saunrramusculaf. Noi prefcrann adninistftrcacu l/2 Alimd tu vcderecaracterul semiinvui! al lchniciiexisli
' r.r irrarnrc \l( elerrrJrer (\an,iniri, J 5 n ! I)irlLt,rr i.n'. posibililatq lcorclica a bacterieniei ti a endocarditci baclc-
asocialcu 0.5mgAlropinas.c.penL'tldinrinuarea reffexelor rieneconseculivc. NcccshaNa prolllaxieiendocarditei bactc
vagale(riscde lomai.bndicardic.crc.). ricneestedifefitapreciatidedivcrii!ulon dar 1 genefalse
Poziliadc cxaminare reconandatiestcrcccah dcotrbi( considcrn indicatiprolllaxiaendocarditci bactcncnc la bolna-
loteralstingcu crpul ufor llcclaldcoarece,in aceastipozilre viicu riscnrall.rcspcclivlaceicu proteze valvulrrc,cuc &!
{linicrcfllkhgelui qi esofaguluiestcmaxnnl,clc allinrdr- carditdbacterirniin rnlc.cdcnrc\ii.cvcntoal. cuvalvulopalii.
sepraclicIc accc{\iilinic drcapli.Aceastipozilieeviti de Vor fi fespectateii coitrai dicali'lc mclodercofe, in
ascmcnea. ir cazxlproducedlvomci,aspirarca natcrialului nlLrrc.suntreprezentate de slricturilccsohgicnc.vancclc
in rrborclctrnbcobroniic. csofagicnc. cso{hgilascveri.herniahiatah.i lcclii sclcrc
l.siein cu|sdc dczvollorc\ii o ihil lehnicid€intfodncerc aletrac$lui rcspir{tor
a sordej,in pozitieieznndn,bolnavulliind culcalir dccubit Avind ir)vedereriscLrlaritnn)gcn pin slinularevagali.
l{lcral srAngdupniutroducefcrsondcinr csollg. AccAsl.a uniiautorireconrand, monitorizarca c0g.indcoscbi la subiccli
po/ilic rrc rvontr)uldc:r lhcilitape de o partcinnr)duccrcr 0 tulborlridcil in anlcceder)lesaucudlsfirnclic sinusalii.
sondei$l dc A c!it,i, h lcl c0 ii pozilioonterioarll. aspinrea Scctiuniloutilizrte ti rspectenormale
lraheobrcnticlI cvcnturlLrlui nr lcri l dc virsdlurtr. alc ccogrnlioitranscsoftlgicn€
hurodJcereu sor.'.rc't.' pr.:c.:urt;r
J. rnJirrricrculiriDgJ- i0 ge0efalseutilizellzldountipLrridc sco(iu0iilfausvet:
luicuo solulicdcLidocainiicareeslepullcrizattrin lirringclc srlcii longitrdrlMlc.
bolnavulLri ii cArc sigurliobliftrcaanesleziei localein l-3 min. Maiorilalcrsondck)rdc ccogralie traosesofllgianl dispun
lnrnonrentul intfoduccrii sondci viirluloccstcinvalicuF incll. la ora acturl[, atat(b sccliunitftrrsvcrsale. dnr $i de
bdl0ntcriofcLrLrnungbi de25-301 rcntru ufurupilrundcrc! posibililalca el!crulifiisecliunilorin phnul longiludir0l.
s0rdcinr csolirg. Mcnlionlmoi irdilcrcnr dc disporibilitnliic tchnicc alc
sond.rcjr<J\iln' rin'rrurl in tiri|lg,rl(b"lrr0\ulur r. ir) sondei dc cxanrinarc, in obtircrca divcfselor secliuni nans-
m(nncn tul atingcriijonciiuniidi]rtrefaringcSicvftg. boInlt- versale$i longitudinrlccstcncccsaripc llingiilnancvrafea
vul esteincurajats! inghittr.lrprcarcLriureazi rnulrtrecerea sondcila diversenivehrriin €soile sauiDtmgaslric ti dc
baricrcilaringo-esothgiene. Llheriorsondacsrcav.rnsa!tr in grlJr \:rri:r\ lJ J( . Jrb: c i \drrirhr Jcesrd! rrr( .rsigu-i
esoi:rg.ladivcrscnivcluriti iDtragasldc, exchrsivdeexatni- nn contactnlai \triinsinlrc nlucoasaesofagiana. respectiv
nit('r, bolnavnlirflnndu-s€ aia cunr.urr.rrit.rt.in porili.rdc gast ca. $i traductor
decubitlarcralstringcLrcdpulutor llectatii inclirar in jos, PcDtrusdrdclccaredispxrnumaideplanuri transvcrsr lc
pcnlrua lavorizrscxrger€a de salivi l.rcxlcrior. de examinarc cstc Dcccsarl rornea rnanxali a sondei pentru
La nivclul drcrclcidcntarcse plaseaziun ,,cnlu$ care optimizarea vizualizirii stncturil(' l.tunanunildve1.Aceas-
lacilileaznpe de o palle.scurgcrca dc salili din cavilrLc! ln rolire est€ de celemairnulteori cvilati in cxzulsondelor
bucalii.irr pc dc alll parlc cvili deterlorarea sondeiprir biplanc in carc rolircadclaexleriorrtraductu r'uluisullinc$c
In,rlLdrei .n\oluIrlriJ !Le.reirJ( (ir( h"L r\
in turclie de t'acilit.lilerehnicealc sondcidc ccosralic \t)m rcdain co linuareplanuriletransvcrs.lc ulilizarcri
Lranscsofagiani examinalea dureazar iltrc l0 l5 mnrulc.ou nnrgnrcr nonn.rla corcseobli e la fiecare n i\cl amnrtind ultc
o nedie de l0 minute[2]. r()r,pc scurr.li ;naginile obtinute h planu ile knrgitLrdinalc.
Tehnici etusranc.. spe. iale 281

Sec{iutriletransversale
I.lxisti numeroase secliunitrdnsversale descris€dar.dnrtre
acestea,5 suntmaiimpotante$ielepot;i trebuieinrotdeauna
si fie oblinutein cadrulexaminiriitransesofagiene, bineinle-
les$i in tunclie de scopulurmdril.Acestesecliunisuntredate
schematic in fig.2l.l ii le vom descriein continuare.
Menlionamci ordineadescfieriinu corespunde cu ordinea
in careseoblinacestea in practicad€oarece. dereguli,sonda
se avanseazeinilial penala secliuneanumerul 2, care este
uiorde oblinutiiuforde identificat fi, ulterior.intuncliede
necesit.li,seoblincelelaltesecliuni.

ftk?/.2 sc.titrhc traisv$snlii barulr ctr c!nlchllc.ca Ao. AS ti

curpJcorun:rrinna:16Dga nlssdndu-L rn drJanlnimng.nr..

cuspacoronarianil drcapldin porliuocainlcrioari a inragi-
nri. ior cusna|on(rioarn iI loniunra supcrx\srd u inragiDii
(lie.2l.3).
lnanJrnrlc acctrnaturilr(pcnnrtcllrDinr.Lna ori-
"rlualii
liciuluieorlic, dciinucxistnocorclalic strinsiintrcoriliciul
oblioulpriDphDinctric$i ccl dclcrmin{tprin rngiocardio-
grtrllc,cntctcrisnrcsrdi{csAuDonnlcr.
,^nlcriordc Aortl sc rfll slriul stirngc rc f'oAtcli binc
cx min{t.irr in stenga im giniiscvizuAlizcazii scnluiintcF
.rlrialti rtriuldrcpt(fig.2l.,l).

fk2l./. Schomaccktr
5 $ecliunirrunsvcr$alc
cla$ioe".

I,rimrdintrcsccstc sc,-liLni
scobtincla aprorimuriv 20-25
cnrdearcadad€ntarii(sondA cstcgrudstidin l0 in I0 cm)$i
eapermjieexpbrrrcsarcLrluisonic $i I aonci{sccrdcntc.
Flsteo secliunedilicildc oblinutiinu inlotdc.run.r nn{gi-
nilerealizat€ suniacuratcdrr punctdcvcdcrctchnic daloriti
interpunerii trahe€ilntrecsof.rgiipo4iuncadistal!a rorlci
ascenderte. l.ste utill in studiulp,rblogici crosci ortci.
si in primul randal anevrismelor ii al diseolieide aorti.
Uornbinarea cu ecografia l)opplercolorcre$tesemnific.rti\'
acuraielea rezultatelor purandevidenliafalsullumenin cazul
diseclieide mrti [3].
Ceade-adouasectiuresausecliunea bazaliinaxanans-
vcrsala, csteceanai u$ordeoblinnt.prin plasarea sonderla
25-30cn de arcadrdentara.
Inragnrcaclasicacsleredatah fig.2L2. in centrulnnaginii Fi(2r.i Sccliunctranslc6a1i blzale. Sc vizualizcazi lollc cclc
scplascaziaortaxscendenia la nivelxlsigmoidelor aortice,
2U2 Ecogalia cor.lului,\i wselor de la haza inintii

AS (LA),
Scvizualizeuil
hai$les.li baznld.
ri&2/.,r. Secliune ri&2.1.t Scc{iunelresvcrs0l.IbazaliiSc lizualizeua trunchiul
AD(RA)ti SIA. conlun!lcoro afci sleh8i.

Dc la acestnivcl,printr-ou$oar,rotatieantioraripoatc
li degajatauricululslang.carctrcbuieexamiratobligatoriu
la toli bolnaviicu stenoTn mi!ral! saula cei cu suspiciunea
de trombiintraalria li.
Din aceeatipoTilicclcctuado rot4icorardseviztuliTer-
zn binearnbelertrii ii septll intcnitrial(fig.21.4),putiDdli
sludiatacu acurlrlclc patologiaaccsluia. in primulrandDSA
sauanevrismclc septuluiinicrvcDtricular,fi indrccomandata
asocicrcrcu ccografiaDopplcrcolor[4]
DiDaceeagi pozilic,retrigandsondacalivamm sepoatc
vizualizaorigirclr coroanareistangi(in dreaptaimrginii),
(lig.2l.5)mcasupudnd6 unnnriGpanala bifurcarca accs-
teia,in altcmoircumflexa 9i intcrvcnticulara antcri(xre. care,
uneori.pot li $i eieurmtrritcpc un tmiectdc celivanmr'
Din aceeagi pozilic.sauavans6nd sondscu callvamm
mai ios, poate6 oblinull secliunernumdrul3. respectiv Fi&21.d Secliunc cuvrzual-
laDi!0lulAodescendcntc
trdnsversaltl
vizualizarea aoncidescendente, 6 aocsteia.
inlrcgiichcumfcrinlc
iznrca
Aceasta ncccsil-lrotatirtraductorolui cu I 80!,rotalialiind
manualtr in cazulsondelor monoplan saumcctnicdde la exte-
riorprininversarea cu I 80' a poziliei
crislalului piezoelectric denhri. Eslesimilaricu sccliunea celor4 cavita! oblinuld
(rrbductorului) in cazulsondelorbiplrrle. transbrtlicdin pozilieapicalddar, sprcdcosebired€aceash,
Sevizualiz€azI ( iig.2t .6)intrcagacitcumferirFa aortci seclionarc&celor4 csleoblictrincAlnu
cavittrJi sepotfuregis-
descendente. li ind posibil! depishteapatologieiaccstcra. $1 lra toaredctaliileoblinutein scc(ilneaapicaldtanstoracictr.
in primul randa diseclieideaoflL deti po(iuncavizualizatiofcrAo inagincmultmal acuratE
Din pozilianumarul2, rctrdgand sondacu l-2 cm,poate decatsectiunca lranstoraciclEsleredatlir fig.z1.7,incarc
fi €vidcnliata aorta asccndenta, po4iunca iniliald,peintreaga se obs€rv,vizjbiiiiareamaxini a atriuluisdng.valveimi'
circumfbrinll, fi ind posibil! evidenlicrcapllcilor at€rosclero- trale,apararului subvah'ular fi a uneipo(iuni a venriculului
lice,anevrismclor sa! a diseclieidcao(6,optimvizualizald steng(maipulinapexul),cavitililedreptefi indlnaipulinvi-
prin asocierca cu ecografia Dopplercolor zibile.Uneoricsl€dificildeobiinul.fiindneccsarc modificnri
Seqiuncanumarul4 sauseciuneacelof 4 cavitalise repetate aleunghiuluideinclinn in a$atbl
c a vartuluisondci,
oblincprin avansarea libroscopuluila 30 15 cln de arcada incatsi seasigurco apropiere maimarede cord.
Tehnici ecosrdlirc sFci. e 283

.ri&2/. Z Sectiuncu
iransvesrli a cekr 4 cdvitili. Fi&?.1.&Seclluiclnrsvc6ali transg!sticilanivehl tilierikf

Clao vdfirnti a acesteipozilii.carcesteu|or dc oblinut Dcmcnlionat cd,daloriapozitieiposterioarc dcabordrfe,

mcDlionAnr viTualizarea atriuluisling.a v€ntricululuisling J)ereteleposlcrior rl !entdculxlui sl6ng sc vi^ralizeazi in por-
Sis clii de ie$irea acestuia iDclusiva valveiaoidcc,pozitic liuncasupedoari s16ngtrI imaginii.pec6ndpcrctclc: lerolar-
idc3Iipcntrustudiulcardiomiopatici hipertroficeobstnrc!ivc e|al in po4iuncainferioard. in acccn$i pozitieinlbrolnlcrull
saua rltor tipuri de obstruclicsubaorticn (vezi mijos). drcAptn sevizu&lizcazlrji pllierulanlcrolAtcraL
McnlionAmaclrateFadcoscbitna vizualizilriivnlvci Estcsccliunea deeleclicutilizrtIpentrustudiulpcrlbrmanlei
nritr8lc,atatpe fata s3 vcnlriculAdcat 9i ccaarrirh (greu sistolice a vL'ntricululuismng. iodilcrmrc,aceasu perlbnnanF
dc cxploratin secliunctrsnstoracicn). ca ii vizrnli/ur$ in cslcstldiali in rep&us, in cursulunortesrcdc strcs(r'ndeosebi
dctAliua aparaluluivslvulrr.rji in prinrulrnndA 0ordrjelof fhrmacologice) sauin liffpul inlcrvcnliilor
chirurgioalcp! oord.
tcndinoase. Dc osclncncfi, ir &eastdpozilicsc vizualizeaztl I)in punctdc vcdereteoreticnvnnsrrcsondeiarpeffritc
cu acuratelc ftsxinri vcgctaliilede lo nivchl v{lvci mitrale. vrzu lizarcaopcxuluilcntricLrlulLri s16rg,d{r c€Astaeste
i rincazulprotczclorvslvular€ Initrale.indcoscbr mccAnrce. nueoriposibiladatorilA dilieulliliioblinefiirransg{srflcc
f i cuplandecogralincuDopf lcrulcolo(rcgurgittrrilc mitiale n rprupieriirraductorului de apexulVS. I)c ukfcl, aceaslo
riatfiTiologicccalti prk)logice,inclusivparupr(tclice. pre- reprczlntnundintrelimiltrrilcccografiei transcso Iigicncdin
cum li vcgclaliilcsurvcnitepe protezclcvilvulrrc. punctdc vcdereal secliunikxlransversale.
Modilicrird unghiulde inclinorea vertului sordei 9i Secfiunllc longitudinal€
adAncinrca ld carccstcplasatnsepoatcinccrcavizualizarea Schcnra secliunilorlongitudinrleestereda* in fig.21.9.
secliuniitrans\rcrslllc a orificirLuimilral.daraccasta estein Trebuiesi mcnliorlm de Ia incepulcI accsteseclillnilon
g€neralgrcudc oblinut,incit rezullalclcobliruieprin plani- gjludinale
nu snnl disponibiledecatln nnumilcsondede
metfiaoriliciuluinritralin secliunefrnscsofagiana suntmai ecografic transcsofagian[. in ptus.clc suntdifici]de oblinLrl
putinacLrralc clcoitceleobfinutein sccliuncrranstoracicA.
ii mai alesde i crprct.rt.necesitir soliclccuno$tinte de
ln slhrtit.cc dc-a5-nseclixnertansvcrsah clasicl€sle analonric n)pogralic[.
seclrxnca lransvcr\altr transgastricl, oblinutiprinavansarea Vorranrir) :
t(.\(un cjrevrdrflrc,i. {c.cLtrLrri,.u rrer
sondeiin stomac.la o distanllde arcrd.rdenrarnde apro- liun,rJ(lflanunleJc.(ftiuncJtUt\J vafle/r)r\i ri.,rrr((urr
xinmliv 40 cm. momentsemnalat dc .rparilia,in porriunea dileriledc ccleprezentate schcnxticnrfig 21.9.in lirnclicdc
supcrioar.stingi. a imaginiilicaltrlLri. poziliat|anscsoi'agiani sautransgrstrioi a lradnctonrlui ti dc
PcnLrLr oblnrerea unorimaginiclarccstcadeseorinecesalnnrvelullranscsofagian la carescl]flnrccsta.
curbrr.i \.lriuhri,onder.rrrds.rlil irL.i
'i 'e rsigxreun lncccrceprive$tesecljunilc longrtudiralerransgasl|ic
contxctinlim intreaceasta ii nrucoasrgastrici. menlionnm doarfapnrlci elc olcri l)osibilitatea vizualiririi
allasic.
sectiunea(Iig.2l.8)seclacrucazr lanivelulplierilorliind apexului.!izualizarede obicci nrposibiLiprin sectiunilc
oplimvizualizatventricululsringsi.mdiputin.ventricxlxldn:pt. ftansvcrsale. putandfi xtiliratc nr studiultulburErilordc
284 LLq:rtlilt tor.lulltisi nselor l. la hdza initnii

I'r&.?1.lr.Secllurebnginidindlapriiildicin. Ao $iAo as.enddni

pcd;latlr de 7 8 cm.
crrc seli2uallzcazat

rii ecocard()gftiicccslelimitatd$icltnu trebuiesAdcpn.ic$cn

rr&.?/.9. Schem s.cdxrikn tBnses)iagien.
1ongituditrulc. 10-15minutc pcnlru aputea fi binc blcrali de cntrc bolnnv.
Ecografia transeso&gionI ln pNtologia
cincticilvcntriculafldc h rccsl nivel.fi nr prinr l ritftl {l cardiovNscularA
anc!rismclorventricularc 15.61. I)eii tcorclrc ccogfaffatrrnscsolagiana(Tllf,) postc
Rclcritorla seclirnilclongitudinole tmnscsollgicnc n utiln in r(x(c alcc(iunilecardio!{sculare. carrctcrulstru
finintimIiWtulci!tilizArc accstorn peflniEstudicrc8 opti 6 semniinvMivii discooibrtulpc carcil producebolnrvului.
r onvittililorcardiacedrcllc. inclusiva trunchiulurarlcrcr ca li expcricnl{rcurnulaUpAnlitr prczcD!. lbc c,rccogrulir
rrvirlri n]ltr tLlir hrlle iruJi.u.: Inn tlnDirnlc rransesoflrgi{nl sd lie aplicatA s8u chiar obligAn)ric nun]ui
tulnn\nar,...
rrn\\cr\{rh Deo5ernc n.:r.cnc Io:ibil) efcJflurL un.is.c- in aoumitcsitualii.S-arputeaca in viitorul apfopiAlsccslc
liuniprinvcn(iculul dreptiirldtrcinaaortei. cuviTurlirrc{ indicatiis! lic mulrhrgire[7. 8].
originiirncrci corooafedfcltc. lndicatiileactu&lcl]lcTEE suntrcnrczcntate del
Nu cstclipsil de imporhrrli l ptul ci io acestesccliuni . (rornbii$i nrnr()rilc inlr0cardimcr
longitLdinrlc ofla ascendentir ponlc li vizualizatl pc o 'palologiArortci nsccndcnle ii dcsccndcnle (io primul
hngimc considcrabil6. de pinl la 6-7 cm. lapt deosebitdc rAnddiseclirdc orti):
imporftntin palologio0orteiAsccndcnlc $i indeosebiin cnz . cndocardihr bnotcrianli
dernevrisn] $u diseclie la aocst nivcl(lig.2l.l0). . s(udiulfunclici$i m.rlllnclieiPrctczclorvai!olarel
Aocla$ilucrupoatefi afirnratdcsprcaortadescendcnttr, . irlsLrlicienla'nitrall;
la rivelul circiapoate1imaibincstudi.rtldecnlin seciiunile . cnboliilearterialcdc carui rrecunosculii
rransversalc. co.rrnliade aorta. ' monitorizarea inlraopcrdLori€ a inten,cnliilorrcparatorii
in finaluldiscu!iciasuprasecliun ilor trnDscsol,rgienedo- saudc protezare dc valvl. ca 9i a funclicivcnLrrculare
rnnsnnenlionarm lLiptulcd,dacai'r gcncralclccluarea, ideo- (in91:
scbia secliunilortrnnsleNale, estefacili. ir sruclurilesxnr . nnrgininesaiisftcartoarc oblinuieprin ccogrnlixtl..ns-
uiorderecunoscut. t(nutiaplicarea ecograiici tltnsesothgiene
nccesitno anumitipracdca. rezultatipedc o pdrtcdin$orda- 'fibrilalia atnala(depi\tarcd lrombozeiintra.trri,rlc).
rcapost€rioari.r cordului.illr pe dealtapadcdin localiarea l)orinrsnsubliniem ti f.tptulcns-0dez!olt.ttii scdczvoha
rotogr3llcidiferilar in o.drulinagnriiecocardn,grLrlice a di- in contmuNrc ccografiade strcslransesolagiani, proccDrul
vcrsclorsn'ucturi cardiacc localizate, carencccsitlunanunn Inuginil.iinrJnreLibile obrrrUljl d ( r<\cJlrI ( irlfarali.
dnrrcarnen!Aceasla curlil nai nNlt cucit duraldcxalnina- cu ecocardtugrdla {ranstorac icat.

1-
Tehnici e.osralice spe. idle 285

Ecocardiografiade stres Mcnlionnmci din punclde lcdcrc al peformanleisis-

loliccglobalea VS areimporhnli sludiulftaclieide ejeclic
S-adczvoltatlabolnavii cucardiopatieischcmicirpr€su, ([L) in efort,in sensulci crcitereacu sub5% a aces(cra in
pusAsatrccftn,dar in ultimii ani este1otnraimult utiliTaii etbrt,abscnlacrcriteriisauscaderea FE r^ncibrt rcprezinti
penlrustudiulperformarteicardiace (VS) in gcncml$i mai un indiccdc prognosticnefavombilin cvoluliabolnavilor.
alcs^hbolnaviicu ICCcongestivn. ,{cccati interpretare se aplicl $i in studir FE segmenlarc.
In cardiopatia ischeniciestelblosjtd.atntpcnlrudepis- valoareaprognoslica dcrimcntaliderivanddin numaruldc
larcacardiopatie i ischemice, cit ;i pentrucvlluareracesteia se€mente lanivclulcn(m I f. cre$te insxficicnl, nucrc$lcsau
Fapluldcrivndin constatarea c, tulburarilcpcrformanfei scadepe parcursul efoltului.
VS.sprr ca $i consecintia ischerrriei. nraintcamodificirilof Mcnlionimcaecocardiografia nupoat!depjsta miocardul
clcctrocrrdiografi ce li simptomatohgiciclinice. l)e aici hibcrnantincazulcuplariisalccu efoftul,depistare posibila
dcnvnsensibilitatea crescutia ecocardiografiei de slresrn in cazul cuplariiccocardiografi ei cuuneletestclhmacok)gi
dc'pistarea cardiopatiei ischemicc. dc$ispccifcirareaacesteia ce (Doburamina) sauin cazulcuphii clirrtuluicu tchnicile
csrcredusd atuncicandexaminarcx nu scfacein colectivititi
sclccfionate. deoarece tulburnrilcdc contfactilitate potapare Redimmaijos,dupi ColcgiulAmericandeClardiologic,
riin ca^rl altor cardiopalii organicc- Ci d coleclivitatea estc principalelc lndicaliialc ccocardiosrafiei dc strcs.lalabilc
scleclionati, cAndfhctoriidcriscpcnlft crrdiopatiaischemica lllchsiv pcnlruccocardiografio de €lbn ll0l:
suntprezerliti candsinpl(rnalologia clinicdestesLrgcslivi. ' bolmvicnT Ea|terioarc ncconcludcntc 0rurdiagnostice);
specificitatea mclodclcslcridicati,conrparabilicu acccaa . bolnavicu ircidcnti crcsculacunoscltia lestelorIhls
tesEriideelbrt.Suntraportatc vrk)rialeseDsibilitdlii dc lt7'lo pozirivc:lcnrci,barrbati cu tratalnenlcc modilicl tra-
qi alespeciiicilaliidc 90%.
Bcocordiogralla dc strcsportcfi cuplaldcl] elbtul $i in- . bolnrvicutulburaridecoodrlccrc saurcpolarizare la care
deosebi, cu slrcsullhnnacobgic. dirgnostrculecgol ischcmicidcstresestedificill
tcoc0rdiograiia c$tcdilicil dc a fi cuplattrcu efbrtul.dc . bolnavicu prob0bililrilcmorcde lt: pozilivc,la circ
aceea.ata!in cazullcstckxdc cfortpe covorrulonl!catii n ecograli cstcutill pentruaaduceinlbnnnlii{dilionrlc
celorpreslo!c pccick)crgornctru, cxaminaf eaecocordiognrlicl nsuprak)calizariilrilburarilordc kinclicliparietalilse-
seet'cclLrcazl in princlc doul minuted!pd tennioarc{clbF cundrreiscbelnici;
tului. ll iftl dovcdil[pcrsistcnlatulburtrrilor decoDlrl|ctilillc ' bolnrrvice au lblit s u vor fi supu$iunor Inanopcrc
dcclaDiulc s{u Agrlrvntc dc cfortin aceaslipcrioiididc tinrp . inlcNenlionalc l cArcccocArdiografla de $(rcscslc
0niocardp{ralir t). Pcntrucicloergolnetru cslc posibih $i indicaupenlrucvalu.rrcll scnnrilicrlieifiTiopatologicc
exami ficll in tinpul ctbftului.tblosindabordul0pic{1.dar r lcTiunilorsoupcnlruurnrirircaarrelio|.rilorposrin-
ea trcbuiccomplctrti cu cxa'ninarcaposrlbrt, abordutdt lcrv€ntionale;
apicalcit $inarsstcrnl, in rxn lungaii scurla.hrlcrprctarc0 . bolnavicu cardiopntic isohcmictr Ia carcsunincccsarc
digitnha ccocardiogramei facilitea?Aexaminarcr. crcscAnd infonnaliiprognoslicc.
acuralclcarczultatclorii procenfuibolnavilorcnrc pot li Aqacums-aartrt&t, npsriliaunornoiteluicidccvidcnticrc
ti evaluarc n ischcmici miocardice, respecrjv ccocardiogralia
Dabritn dificultrlilor pracliccnlc clcclutrriiccografiei 9i lehnicilcnuclear€.a arllat ci unclcdintrc consecinfele
poslefort.ecograiiase cuplcad lot mai mult cu testelefar- ischcmieimiocardice, respcclivdclcctclcde pertuzie.ano-
mrcologrce dc \lre"r\ u/ respecri\,. Inrlirle de Lonnrcr'lIxr.. rLr\Inprc{uce. in0rn'erJprflti(i
-u\(dfrr('.ul
ParaDrctrii invcstigali $i interprerarer aceslora.sulltidcnli- modifictuilorccg, crcscindsensibilitarea lestrrii dc slrcs.
ci cuccicxpu$ipentruecocardiogralia dcrcpaus. in cazulcind Testuldc clbncuplatcuacestenoitehniciprczirti r^rsidez-
cxaminarea seefbctueaza pentrudcprstarca c.rdiopatiei ische- a!antajulmobilitilii corpuluiin cunul cxaminarrii. ducdrdla
micesevahn in considcrarc .rp.rriliatulburarilorsegm€niarc oblinerea unornnaginidc slablcalituletigreu inierpretabilc.
de kincticl vcntriculari.reducerea perfbman(cisisldicc ii A apnrutasllblidccainlocuiriiefortuluilizic, ini(ialcu sti
diaslolicca VS. iar in cazulcandexaminnrca sc clcctucaza mulareaalriah rapidA,iar ulteriorcu tesflc limracologicc.
pentruevaluar*cardiopatiei ischcniccscva luain conside- careoferl tvanlajulimobilidtii toraceluipc rimpulcxami-
rareapariliaaceslorlulburarisauagravarea Loaatuncicend ndni ti al aplicabilitiliilor la pacientiice nu pot clcctual l
el€ prcexistnin rcpaus.De aceea.ecocardiogralia dc clirt din caua unorafecliuniasociaie(neurok'gicc, musculare.
va 6 intotdcauna precedatideecocardiogralia dc rcpaus[9]. osteoarlicularc, arterialeperiferice).
2U6 ELagrdl.l .okiului ri r^elor.le ld hdzd itrrti

Tesrel. fanmcoLogicede stres(TFS) utilizeazi substanle Specillcitateanretodcicsletualti (96%). ixr serNibilrtal.r

carc trin mccanismelelor dc acliune pot provoca difcra in tunctje de scvcrihlea bolii cor)n.lricne, fiind d.
'schcn'c
miocardrcn.Drogurile urilizrtc poi nirna efect€lccfortului 699; pcntrubolnavii cu borlatunivasculafi$i dc 80'L pentm
lizic sxupot declan)aahcmccanismefesponsabilcdc ap3rilis bolna!ii cu boala tfivascuhrai.
rschemiei.I'rin cuplarcxTFS cu noile tehnici dc dcpNtarea ir cazulleziunilorsevercdc "lciimain' IDP cco secarac'
ischemiei.scnsibilitateati acurat€1carcslelorcreite semni- rerizcrzapnntr-u iimp dc dipiridamolredusiiprnr cxtinde
nc,rtiv fir(l dc TE ecg. ceeacc a dclcnninat largadeTvoLtare re,,tr \1 Jnrdr(Jrul b.rri ri l .{J. krne..Li\errrrrLl rri . nr<cLI
a lccslor tehnici. TFS nn sunr insd lipsite de dezavantrjc. riprin rczislentala alridot d ischcmieiindusedc dipiridamol
Printrc acestease nu'nnrnlcccslbilitateanrai redusn,costul Arc o scnsibilitatefedusir.lirlarde telxica Dipiridanol'
ridicat. durata prclungrli a exploririlor. scnsibililatcamai scintigraiicniocardicd in depistnrca miocarduluiparalizar
redusipegrupu ncsclcc!lonate. efectelc sccundare ii perLco-
l xl . p ot c nlilldc s c ntla l i d e c e l a l T l . fi , n u i n n h i m n l l 6nd, Dacn lcstul TDP-ecoestenegariv,lt 15 rninritedc la tcr_
consimlimrinlul bolna\.ului.mri grcu deobtirut. ninarea injcctinii scpoateasocjacu slinrulareaatriali rapidi
I lunclie de mecanisnrulprin crre pfoduc deTechilibrul transesofagiann, pina la o liecvenfi dc 85-l00%,din fCMxL.
balanlciapofi,consumdc O,, TFS seiLnpa(nr:TIIS cc produc sensibililalcadcT,isRrliischenlieicrcscrindcu 20-10%
ischcmie prin reduccrcaaporlulxi de O. mNcardic (Dipirr- Tcstulcu Adenozintr(TAd-eco)
da 1o1,Adenozinl. Ergonovina)5i 'l fS cc induc ischenie
pin cre$lcrcr consumului miocardic dc O. (DobuloninA. Adenozina estevasodilatatorxl fiziologiccoronarran ce
nral impo(ant.carcin timpul efoftului. h sanitoir.dar i'
Arbutanrnrl, Enoxlnoni. l)opamnu. Adrenalma).
lfl bolnaviicu cdrdiopatie ischemicl.asiguravasodilatlli{
'l'estulcu Dipirid|mol Eslc substanta prl can:iti exercili,dc al(lcl.
corcnarixnii.
Este rnult utiliza(,dc\cnind o iefinicir clrsicn r (csliflrdc efcclulvasodilatator Sidipi.idamoh'l1121.
srrcslannacok siccll II. Aclioneoziprin activarcarcccptorilorpurinuglcrA. de
Metodologia tcstulLriconshin adrninistmrcr i.!. a Dipl- lr nivchrlrne,nbranck)rcclulare,inhibandacli\'ila!efl adenrl
ridan)olului (l)ipiridanlol 0.56 nrg/kg 4 minr DrLrra 4 nlinr ciclazei$i ducind la\'asodilalaliecor\)nari nl,inprcduccrc!
1/2diodoTalnitirll(0.28rng,kg) iu 2 Inin).irr inlcnrcLarca cir€ianlhiconrurlrcducerea prcldrii cAlciuhi$i inhibrrc.r
rczultaleloreste idcnticn cu .rccca a testullri dc clbrt-cco- curcntului lcnt dc calciu innaccluhr.
c rdiograile.lstc indic{l alit pcntrudepisirrcA cA iopritici Rcalizcaziacelaii furt coronariaovefticll iii orirontal
ischcNice. catii pcnnu cvrlu{rca ocestei1|. inclusi! pcnlru nolllt in cozuldipiridAnn)lului.
u nirirco elicicnlci lcrlrpici nrcdicanrentftNc sau rcvasou- Elcclul va(xlilatrlorrl dcnoziueiin cslul nd inistldi
lrrizlrii pri0 I'jl( A sau by-puss. in nngina ins biln poatc li i.!. cstcnoxirn la 2 nrlnii disp rc l02-3nrilrdupl i rcrupcrer
clcctu.rl l0 douii zilc dc ls strbilizorc. inrdupii IMA nccom- inicctlrii.ccca ce facccr ndoDozinn s?ifie uncoriDrclarali
f'lic t. l l0'lS rile de h dcbut. dipiridrnn)lului. alcnr i clccr ischcnic estenraifrcluDgil
l-r l5 mirurcdLrpii tenninarcll adninisirlifii Dipidumo- Indilcrcnl de tehnica dc dcpistdrc 0 ischcmici ulilizn
luluiscadmiiishcazli i.r. li2 fioli Mnnilin (l20lng) $i se tn. adnrinislrurcr odenozinei sc lacc i.v. in dozc dc 0.14
urnrtrrcfrc imnginca ecocardiogruficd incl 5 ntuule. Instkgcorplllrtu. rLrnp de 6 nrir. cu lnonilorlzafea frccvcnlci
Im.rgmilcsuntinrcgistrrteIc banchvidcoii soniuliefjor caftliacc.lcDsiuniiarleriale.elcclrl)crrdiogramei (nxnrrloI
.Ir.,lrlrrc:i riil)trrJIe s<r!Jnliil jr. r'r. urr.lJnur \r.lern zarea conLrruN pc parcuNrl administririi ii dupar tennrnarcN
digitaldc achizilica in1agilrilqcu .tlitLrnrcos,iconparxrea rdrninisrrlriiadcnozinei. ti p dc 5 mmurc).
conconritcnttr N nnaginilofde refaus.h pcrk-ul Dp. la l5 in cazuluLiliziriicxchrsive a clcctr)cardiogrnrnei pentru
nirute dc la inicctarc $idupi t\4iofi1in. in sisldn cineloop. depistarea ii c!.rlLrarca ischerniei nrl()c rdice interpferarca
Seasociazinn'rilorirareacoutinu,a ccgnr l2 dcri!nlii. lcslullrieslesimilarlctra tcsrulnideefi'1 !i d rcstulxicu di-
h cazultcstuluipozilivseiaxin considcrarc doipararnclri: tn'idamol.I)emcrlnnrdtlilptulci adenoznra ntrinducespasrn
L Tinrpuldc l)ipnidanol(de lai'rccpcrcd intcctnfl' pdni coronarian (posibil dcchnlal de €Jbr sau dipiridanol).
la aparitiatulburarilor.lcknreticavenl culnri) Sensibilitatea lAd cirgcster€dusa (509/0) nrcazulleziunF
2. lndexu global dc nriicare a peretelui VS (scoml ki k,r univascularc. pentru acrcitc la 77oli in caTul boliirdlascu-
nclicii palielale). larc.in schimb, spec ificitrL$ csLe ridicali. dc apro.tpc I 00'1,.
Daci dupa l5 minutc dc la lenninarea injectirii nu sc TAd-ecg reprez inti o altcmali\ [ a iestului cu c]ipnidanol
.1il.rJrJrulb',riflJe (,r',rr.lrc.rJ Inodhrtr ! .J1r i la bolnaviicarenu pot efecturTE saula careTl N lbstne-
iicirli\e.teshrlsedeclarar ncgdi!. coDcludcnl saunegativ.

E
Teh ni c i ecos tdJice sPeci aI e 281
La bolnalii coronaricnicunoscutisc utilizclzl pcntru Medicaliaantianginoasa $i cardiotonicetc scintrcrupina-
studiulischemi€i. pentrustatificarea riscutuicleninrentelor nr|ccu 24 ore,saucelpulin in ziuaefectuariitestulur.
post
cardiace lMA, detectarea ischenieireziduale postlMA, Crilediledeoprirealetesluluisunt:r(nrgcrc!FCdc 85%
evaluarea pre- qi postrevascularizare miocardice.evaluarea din FCMX,TA> 220/120nmHg, hipotensiunea arleriala
bolltavilorcoronaricni inanrtcaunorinlenenfiichirurgicale (scider€a TAcumajlnultdc:10mmHgfrli de inilial),angor.
nccardiacc. Dc rltfcl, accstcasunt indicaliiletestului$i in sub-sausxpndenivelarea segnenluluiST>2mm. disritmii
cazulin carccstccuplxlcu alrcthnici dc dcpislarca ischc saualtoefectesecundare impotanle.
miei,in alka ecg. Efbctelesccundarc suntrcprczcnalc dc: hipo sauhiper
Mai utilizateslelesirl TAd-ecocareareo sensibilitate de tcnsiunea afteriali.disritmii(ESVTPSYFiA, TY bmdicar-
75 85%iii o specificirate d€ 90%in depistarea cardiopatiei die,BAV gradulII). dispncc,ccfrlcc.rotcati.greaii,vomd.
ischcmicc.scnsibilitatc! Jiindmaximl in cazulbolii trivas Potfi revenibilespontansaudupdadminislrarca unuibcla-
cularc.Tcst lpoatcfi inlcryrctatlhlspozilivin scgmcntul in' bkrcani.MetoprclolsauEsmololi.v.Disritmiilepotrecesrta
lerobazal,undccxisttohipokinczic lixaconsidcralanonnah. tratament spccific.Inischcmia simpt('mrticiscpoaterecurge
Pentrurestulsituatiilorinterpretarea testuluiesteidenticecu Id rJmini.r|3rea de nirroglicenna sublinguol sdur.v.
ceaa testuluide efoncuplatcu ecografia. Are aceleaFiindicaliicu ale testelorfarmocologice in
gcncral.cnnrcntuncaci poatefi uiilizaiai la bolnayiicu lMA.
Tcstul cu Dobutamini (Dobu)
drr ziua7-l0.lch dcbut.
ldrodusnin rcshrcadc stresin ullimil20ani.dobut{lnina Tulbnririlc dc rit \cntricrlarcscvcrc.prccxislcnlcii
cstc1o1 nraimLrllIblosiR.tlnzindsinrlocui{scn. iftlcoscbiin cortraindiciulilizarca.la lcl ca angorulinsratril.
ti
vffianlacuphriicuccocardioglalia. cclclAllctcslchnnacob- Asocierea lestullriclrdobutaminA cu ecocardiogr0lia bidi-
giccdc shcs,drlorild{itpluluici olcrl posibililatc8, inlr-una nrcnsionnld c$recerLmaiulilizatametodain practicacurelltd,
diDvrriantclcsulc,dc n cvaln nrb$rdul hibcmant,cupl{E Eslc ulih pcDtrudcpishrrcr,J)cntrucvalurreacArdiopfiiei
cu ccocrrdiognilis,cclclallctcstc {armncobgiccdc slrcs ischemicc pcntru$'idcnticrcamn)c0rdului hibcnrant.
ti
dispur6nddc Accastiposibililalcnum0iin cltzulouplirii ou P€ntrudepistarese lbloselleatAtla populaliacu risc
lchnicilc nuolcrrc. multnraipulin&cccsibilc 113,. crcscut,cAt$i la bolnaviico simprome slgestivedeCl saula
Utilizrca inilirl, I dobuluminci apomitdc lr0orstdrrcA virshici cu simpknnrtulogie dureroasal toracjcalatipictr.La
oI h doTccrcsculc(pcslcl5 Ug/kgimiDdobulamin& crcirc bolnnviicu Cl cunoscut,cstcutiLlifl strati6careh ri$culuiii
FC,contractilihtcaii. modcrAt,fA. dctcrminindischcmic conduilcitcnpcuticc.h bohuvii cu AP stabillidc cfortii lu
nrincrcitercaconsumuhri dc O: miocsrdic(crcftcfc!duhlu- bolnavii cu AP insl bih. dupl st{bilizrc. in IM vcchipcF
lui produs).I)eci,in dozernaridobulnmina esteutill atlt in Initeeval!arcan iocardu lui r iabilrcstant.nrioeardu lui la risc
dcpistarca ischem ici mn)oardicc, cAt$i in cvaluarca scvcritltii pcntruun nouinfarctii coniribuielAstabilircaiodicalieide
rcvasculrriz{rc. La bolnaviisupu$iprocedeelor de revascu-
Uk€rturs-aconstatatcn ladozcmici.subl0 Fg/kg/min, larizarepemlitcaprccicrca ciicicnlcitcrApcuticc (fost PTCA
dobutaminacre$teconiructilitatcu ti volumulb&ai€.intimp lanumai48 ore)sauapariliacvcntualclor rcstcnoziri.
c€TA semenlin€constantlprinscldcrcarczistcnlclor vascu- Sc ulilizeazlpatnrincidenleii 16segmenle al€VS des-
lar€periferice.Acestedozcmici amclioreazncontrnctilitateacriscdc Societatea Am€ricanA de Ecocardiograffe.
miocardului ischemiat. dnrnu hevcrsibillczat,tchnicafiind Pcntrudcpislarca $i cvhhrarca ischemiei€ste importantl
utilizatap€ntruevidenlierca miocardului hibemantii predio- dpariliaunortulburA dc kinctjcl vcntriculard (in cazuldc-
tia r€rultatelorrevascularizlrii miocardice. pistarii).apariliaunornoi lulburande kilrricd vcntricularn
Indif€r€ntdetehnicadcdcpistnrc.r isch€miei cucare cste saungravarea celofpr€existeni€ (in cI cunoscuti).
cuplattestulcu dobutaminlmebdologiatestiriiesteacees$i. Mcnltunim cii existenlauneizonehipokineiic€infero-
inclusivmonitorizarea electrocardiografi ci pe tot parcursul bnzalcin rcpsuspoatc1j intcryrctat,ca normali daci i$i
testului[]41. nomalizeaztr conliaclililalca la Dobuldminiin dozcmici.La
Dobutaminase injecteazlintravenoscu ajutorulun€r bolnaviiculMAnu seconsideriiscbenic scvcrl trcccrcadc
seringiautomate, administrandu-se dozecrescAnde de 5-l0- la a- la diskinezi€a segnentelor din zonainlarctara, diski-
20-30-10rLg/ks/min la intcrv.rlcdc 3-5 mir. Daci la ultima neziafiind un fenomennecanicdal de hipcrconlractilitatco
trcapti nu sc atingcFC dc 85%din FCMXsc inicclcazlla .egmcnrclor :n\J(:Ialr
tr"\.rJ,,rid(.J,,hUlJminrl.
inloNalde I min. cAle0.25ng Atopinn pandh dozalotala in schimb.zonelede a- ii diskinezieprezenteatat in
de I ngsau peni h oblinerea FC de 85%dinFCMX.timp in repaus,cat ii dupi admjnistrarea de dobutaminn r€prezinii
caresemenlinedozade Dobutaminade la ultima treapt6.
288 E.ogtqfrd .otdului t i rarebr .{e h baza ininii

Sc'nsibilitatea
in detectarea CI estcdc 80-90%,iar specr- Ecocardioqrafia de contrast
ficitatcadc 89-94%,acestea crescand in tunctiedc numnrul
oevasecoronanenc srcnozatc. Ecocardiografia decontrastconsla in injectarea unorsub
PostIMA uiilizareatehnioiicudozemiclpermiteeviden- stanieecogenein curcniulsanguftri r^numfrirea aparitieilor
r11(dInioLdrouh,i r rcbilrmiocrrJul (ar. iir :rnrrlrorcd/rcon-r^ncavita{leininii saula nivelulmbcxrdului.lntunctiede
pcrmiFndpr€dictibilitatea
tfactilitalca), recupernrii sl'ontanc loculin carcsedepisteazi apariliasubsanle1or ecogene existat
rardr\e. D{.r\'mJr)Ja. scgmenrele nriocardrce careiti Jr.e- douamaricategodideecocardiogralic dc contrast.Prima.care
lioreaziconrractilitatca dupnadministrarea dobutaminei in urmarcsle apariliasubstanlelorde contraslincavititileinimii,
dozemicisuntcelecareili vofam€lioruscnrniJlcativ kinctica cstclchnicaclasice,descrisicu mulli ani h urma,ultenor
Jupl rr\ asculdri,/dre.cdreeslemdrcrla)ibenefiil. In.. hinll'. F4ia1 abandonate, in momentulaparilicirchniciiDoppler,
absenFamcliodriicontraclilitnlii thcerevascularzarea mar plntru afi rcconsideratn inultimii ani.Ceadc r doua.pecale
putinindicati.iar rezultatclc accstciaslabesaunule. de dczvoltarc, csleecocardiografia decontrasr niocardic,in
Rcz€rvacontractilipostIMA estcrprcciatndin aparilia caresubstanlclc ccogcnese injecteazd la nivelul arlcrclor
ingrogrii pcrcleluiVS in sistoleindoud segmentc adiaccntc, coronare, sau,dc dorit.la niveluluneivenepcrifcricc(dar
anormalcin rcp3us.\ii scnderea scoruluide mi$carede seg- inca nu s-auoblinr( nnaginiacurateprin aceasgtchnrcl).
mentecu > I faF de rcpaus.Lstc supcrioarltestuluidobuiami- studijndu-sc repanizarca ccourilorla niveiul miocarduhri
na-SPMin predicliaamelioririifuncticircgionalcposlIMA. ventricular. Le vom dcscricin continuare.
La bolDaviicu ischeniecrorici. in doTemici. identifrcl lndjferentdetehnicautilizala,principiulmetodeiconstat
niocardulhibcrnanl,prin imbunalefreaingro$rii sislolice in injectareaunor micrcbulcgrzoase incorporate in substanir
a pereteluiVS ln dounscgnrcntc Adiaccnte anormale, prin injectattr. Acestemicrubulcgazoasc provinfi€ din agitarea
scilderea scoruhikinetical acestorscgmcntc cu > I $i prc- soluiei respective. ca7in carcpoalcli lblositaoricesolulie.
ziccrclacerea iunclieiVS la patrusaptamin i postopcrator in inclusiv.serfziologic.injcctrtr^D bol,ssupot Ii diferiteSaze
prcocntdc 72-92%. ca perfluoropropan. dodccafr uoropcntor,etc, persislentat
Recmts-ademonsrmtcapcntru strbilircamaiecursl5 ein- riceslorbule de gazfiindcrescutn, dar\iiprclullor llind 1l1ull
dicalicidcrcvasculnrizere lniocardica $i a beneliciului accste- mai ndicat. f)e asemenea, accstc gazcsuntincorporate in
ia,miocardul trebuieinterogrtatil cudozcmici.cal\iicudozc divcrsctipuri de substallle (vecrcri),cum ar li nicrosLrele
mrri dc dobutamiod. Suntdescrise patrutipuri de rlspuns: albumi ice,acidulpalmitic.particulclcdc ci0nscril{rt ctc.
l. ameliorarco progrcsivl u coDlrsclicila nivelul segnen- iD cazul ecogardiogfanei de connusl clrsice sc ia in
rclor{ onnalein repaus, la
atat dozc nrici,cirt $i lAdozc fiari; coDsidcrare cd ecourile pfoduse dc gazul inoorpoRt in sub'
2.altcmrca progrcsivn { conr&ctiliuliisegmentelor inilial surnlainicclati nlrpotatinge partea stingns irnnii (cuvilllilc
crrdiuccstAngi), avAndin vederecaacestca nulot lrcccprir
3. arneliorrca conhctilit6lii ln dozemici ti alrerarea capi lrrc. in consccinld, aparilia ecourilor nu numri la nivcluI
accslciala dozemari,in segnrentclc cu tulburdriinilialcdc cavitllilor crrdircc drcprc, ci $i lanivelulcavitllilor cardiaoc
kinetica- rnspuns bilirzict stang i, cstc scnnnrl un ui Sunl la :icesl nivel. I)e aceea,in cazul
4. nrentincrca ncmodilicalla tulburirilorde coilraclie gunturilor drcrp!0-slinga sc cvidcnliazd trecerea ecourilor ii
preexist€ntc,indifcrcnldc dozadc Dobu. aparilia lor la nivclul o{villlilor inimii stAogi. ln schimb in
Postinfarct,nriocsrdulviabilcstccclnraibineideDtilicar carul$unturilor stinga-drc&pld scid in considerare dvelul de
prinraspunsul bifazicouamcliorarc la dozenici $i altrarea contrast ne$tiv. rcspcctiv zonc lipsitc de ecoufi la aspecful
contaclieila dozenrri. Accstabcncficiaridcrclisculariz&rc cavita!lor drcpte datoritir fl uxuhri sanguin sdng0-dreapto de
mio^cardica cu prognoslic bunultcrior. la nivelul soluliilor de continuiralc (in SL\, SIV inlerventrF
ln cazulischenriei croniceccl nraibu|lprognoslic pcntru cular.etc.)u5l.
rclncerea tunclieiVS duparevascullrrizlrrc ilau dcascmcnca Dcfi bhnica cstcrczcr!altrcafdiopariilorcongenitalc.
cci cu r6spuns bitazicla dobu-eco ti cci cu ahcrrrcaprogrc- h anumire sirualiiea po.rtcfi utilizati ti pcnLrudcpistarea
sivar contracdei la Dobu,indiferentdc dozf'!41. rcguryitirilor vahulare,dar in acestcazacuratcla nrctodci
Rcccnrscutilizcaza t€hnicaDopplerillasocrere cu testul este r€dusifiind net depiiiti dc ccograiia Doppler
cudobuuminiurmirindusclrtit velocitatea maxinnin aorti Urilizarea substanl€lor decontrast modcmcpcnnilctrccc-
Siacceleralianredie, penrrufunclia sistolicl,$ipara criicla rca accston Ia nivclul ininii stangi. De aceea,acestesub'
siciai tunclieidiastolice. Dupaui i autoriparamciriifunclici stanle de contrast pcnnit in conlinuare depistar€a tunturilor
dirstoliccsuntrndicalori maisensibiliai Ul decatceisistolici. intracardiace dupi metodologia cxpusn anterior,dar nxmai

IE
 Tehn ic i e. ografr . e s?eciale 2139
pe parcursul primelorl0 l5 cicluricardiace dupi injcclue. nivel! aoflci ti se dislribuie. inclusi! ta nivelul circulaliei
ln continuare ele trcc la nivelulinimii srangiii opacifiaza coronarienc.Intensitateacontrastulxiestcinsiredusa $i ima-
ca!itilile stansi(fis.21.I I ), p€nniFndo maibuni evideniierc ginile obtinut pani in prczentnesatisficitoare,dcii cte se
a conturunloracestora. dcorrecesecunoaiteci endocardul i nceJrcia fi rmel i orarefrrr .nrerprerdrc.
oi pr r at ir
a r m iginii
venticularnu esteintodcaunanet lizibil prin €cografia B i| prin substracliedigitalici. Esteo tchnici de viirorcare s-ar
clas'ci.De ascncnca, pefflitc cstimarea perlbmranlei sisto- putea sn inlocuiasci cu succesactualcletehnici nucteare.
I'cea VS in Innqiede supraliqa planimelricaa ecourilordc
contraslr^ndiastolili sisloli. Separect acuraterea tiactiei
de ejccticcalculatapdn ccocardiografia
Eco-Dopplerintravasculari
de conrrasr csresi-
rilari cu aceeaoblinutaprh angiooardiosratc $i injectarea Pomindnridaldela creircrcaacuratelci cxamineriicco
rntracardiacn a substartelor dc contrast. gr.liice$i de la constatarea cl aderelecoronarenlr surt in
ELnerJl a.Lc'ihilee\amrn]| ccocrrdrogr hce.e\rmrn.[.rl
L'ltrasonograficn inravasculari(IVUS) cunoaitela ora ac
tuali o dczvoltare deoscbitn. Aceosra sc daroreftein prinrul
|nnd acuralcteiimaginik)robtinnte.dar pe de alrdp{rrc $i
curstalaflr.orrecunlsurprinzitoarc. ci extinderca ptircitor
aterosclc()tice ri stcnorclor coronaric c estedllcritn fati
de ceaconstatata angiografic.Din rccn pLrncrus !lucrc!
exannnrrcaultrasonogfufici irtra!ascularieslcsupcrioafi
exa innrii angiograficc deoarecc ca pennitcdcrcctarea ii
acelorplilciaterosclcrotice carercilizcazdoinguslllre ditrzS
a arborclurcorodariaD, careaporc,astlbl.angiogrufic noflnal
(dargl.tlcil).I)eascmcnca. tehdicapcrmitedepist{rca pltlcilor
aterosclcrotlce nestcnozanle (slcnoztr.: 50r/d)cu dcTvolta_
re ..cxccnlrictr"! pllci crre ihc insn posibili onariliaunor
colnplicAtii.respccrivtrombozasupraadrugal, cu aparilin
accidcntelor coroMrien€acutc,lmportanlatcfiniciiestcou
atitmfl Innrccu cit s-adovcdilct majoritatca srndroaftctor
aA2l.rr. h.coclrdiogralicdecontr0sr
Aboftl4camcrcipiout.Sc eorurarienc {culc(70%,)nprrpc Ntfeldc plloi atercsctcr()ti-
obscrvA
dclilrilarea
ncll u c[docardului
prjnsubslanU
dccontmsl. cc,instabilc.crrc realiz€azislcnozealelumcnuluianerinl<
50%(69.21.l2). Nuestelipsilidcimpoaang niciconslaldrca
conceptualic[ dczvoltarea plicii aterosclcrotice. esleinitial
in ccAdc a douavarianttr. respeclivccooardiogralia de cxccntricil$irumai ulterior.intravascul&rd $i stenoznnttr.
contrltstmioclrdicrsubstanla decontrastecogralicsc injec- Explorarca €cograjictr inlravasculari, dezvollatiinifial
tc&7trprincalclcrI niv€lul arlerck)rcoronare. Eascdistribuic la nivclulcoronarchr.scutilizeaztr aotualmentc fi la nivelul
in diversclczoncmiocardicc dircctpropo4ionAl cudebirutco- artcrchrperilcricc. l)esigur,lchnioanupoalcli rplicau decit
ronarian. Tr consecin(tr,
i|t zonele ischeniccvaaparea o zontr in laboratoarclc decateterism csrdilc.$i/sauperiferic,darca
dc lip.,lacunn. similrrncu cunosc ut{ ..lacuna
' scintigrafictr cunm$co dczvoltare rapidiavandin vcdere.progrcsut rapid
notrtair czzuI cramirrlrilornuclcarc (scinrigralicmiocardici al cardiolosieiinorvcnlional€ in uhimeledo![ dccadeIt6].
deperliLic).Tchnica esteacLrflrti
iimxlr majicftini,cuetactc Sc utilizeazd$i Dopplerul inlravascuhr.putandx-se
secundarc rcdusefalndc cclcalescinljgrafieimiocardicc de electuad€r€mintuiacurat€ aledcbiruluinncriat$i, in primul
conLrast, pe cal1drczultalcleobdnuLc suntsimilarc.Esteim- ri1d.Jlcdebrr,rlur (oronandn. n-.(um)r \rudr.r' rc/,enerco
portanttrcuplarca rc€steitehnicicu coronarogulia, deoarece ronrricnededcbitprincxplarca dcrerminariicu inledareadc
ea pemljtcclaluareasemnilicaliei funcdonale a stenozck)r subsianle vasodilatatoare. Exam;rarea permitc$idiagnosiicul
coronaricnc depistateangi(l"oromrogralic. isclrcmieimiocndiceprin invcrsarea. in Iavoarea sistolei.a
La oraactualsseinccrrc,oblinerca unorimaginidccon- NILrnuluinomtildiasrolo n\r,r'r(Jl deb uluicoronrfian.
trastmiocardicprin injcctarea intravcnoasia substanlci de O nouavariantia ecograficiintravascLrlare ecogratia
contnstecocardiogralic care.dxpdcc traverseaza circutalia intracardiaca utilizeazataductori de lnici dimensiuni,cu
pulmonara Si ajungela nivelulca\ritnlihrstengi,ajungela liccvenleinaltc (10-20MIIZ). plasaripc catetere!penlru
290
ri&?/.1? Ircoerafie in(ravascnlar.i se evidellrazii'nrs$ei urel
pliciatcnhcLeroticc stabilc(r) iia uncipliciiinl.bile (bl
expk)r{rcr cavitilibr nlilDii Bste o mc(oda inci. in marc
lnarsurn. cxperimental.ii. a circi aplicabilitxLccllnici va const!
ir urmarirca rnodificanilormortblogicc intracardiace.dar ti
d e ki n c lic l r ioc af dic al 7t l .
Ecogr.rlia lD ;i l)oppl€r-ul tisuhr rcprczilti tehnici
specialcdcvArj ir examinarcxccocardlogr{lici. Elenecesitit
o tehnicl dc cxceptie,disponibili h pulinc cc lre 9i se aflit
irci nr stadiulin careiti dclincscoportul ti ulilitaleaclinicir'
l)caccc.rclcaufbsrexp scin pi4ile intr(xiuclivcatralanrlui.
ca principiu.darnu vorll trrtalc.lnci. in rccsl crpitol special
Ecocardiografia epicardici
intraop€ratorie
E.,rcJr.lh,drrliu rLr rbor.l ':nr(ardic. r.1ir.i rtr pl.',rrec
dircou a traduck)ruluipe cord sr pc vaselenrari,frczinti o
scric cloavantrjc lirll dc cea transloracrcll:
. cali(nlea irnaginiinu$(c olt€nMdcstnclurileadiaccnlc inrmn
. pcmite utiliz rcr unui traductordc r^naltn ficclcnlar otr
irnbunaitli(irca senrnilic{1i!I ! rczolulici
. Nnr I e pl: . ' , r c r r -.n | | .c ru ru l p
u ci rrrrrttrr.r- re g i Ltt.,r srLr lllrr pcrsrsli iuDl).
. tchnicxnrarsInplatcomp&atrvcu ccocadtogrirtra n ansLrt
racica.poaLcll prxciicati iidc un person.rlD i pLrlilrc.tlili c.rt
It | . r r aplr er t rlc t lr ri :; a l ( r< r.i r1 { ru .l (c n r' n r<ri T
E,alkncu fu,4i?i ti .tltdtotnieirc 'ttutdft
Ic^ L: r J r ' gr . , J . r I :.,tfrr:,rrrc d i -./rrl r' r' . .J p < r ' orfc
!. r,p rrJ lr ! ( , . \ J r r r r ,!r( r,,,r' .ru rJ c r(rl
t..,rl ri rrJ r,r' rri:i
r'"rb l o ; r e J : , \ r r r ur \e ' tri .L ' r' ( l l n r(i fl !,i .' .rr-
diomn)trariehipertrolicr,r obstruclivataccasti tehnici pcnnirc
rpfeciercdcxactda ariei dc hipertroie aspcclese|lial pentru
L.o!qr.$d rcftlulr1i ti wselot de ld bazd initnii
niomectomic.pcnniland$i evduareaimedialaposloperaioric
a miocarduluircslant(se pot facc corectii in tnnp ulil) Teh
ri cr prnn,rede .sen . nr. o roreci .rJ D Jppl ern -i l rcci'i J
graduluiobslruclieiaorticc rcspectiaa insuficjenteimi! nle
'ji
asociate.prc ti postoperatoraslltl ilcel r.zullr1Leleoperaior'1
sn Ii c opti mef181.
Icocardiog|'ttfia ntlraoperaloricI'oalee!idenlia ischemja
rniooardicaperioperar(,icprin puncr{ h evidenli a tulbu-
ririlor de kinclica rniocardica.in acestsenslchnica prezm&
o sensibilitatcdc cileva ori mai mare decat nomtorrzarca
ecg. Ecocardiograli! nrtmoperatoriccste ntii,i in c!aluarea
anevrisnrclorvenlricularcpre- iL postopcrator
Fraclia dc cicclie ii cea dc scurtarepol li monirorizrtc
ccocardiogralicnrhoperator cunoscutiiind hplul ci pcr
fonmnla sislolici a a bilorvenhic'rli iffegistrcaza tanalll
uneorimari in cursul$i dupl acluLchirurgical.AlesteT'apoale
ca insiii modillca semnific.ri\ pertbnna la sistolici. atit .t
vcntriculului drcp( cit si a cehri sLe g I l8l.
Lvl ttuk.t rdlwl aNt i i Lr'
ljc liingi vizualizrrc.r pcrlectai. rparatului valvuhr li
\r' b\rl \Ll .rr J(uci rdr,' S ' trh,rrrrl rJoferrl ,' ri .poal e,trL r i: l
nnediat poslopcr&lordaci rc./ullalrl unei lalvuioplash'. {
unci proteziri v.rl! ularesaudaci rczolvareaunor !ttllulopatii
asocirlc cstesatisffclbr. sau dacnsLnltncccsarecorccliicil
tirnp phcicDtuls€ adI incil in cir€!latic cxlrocorporerll
Dupr rczolvarca!nei lcTiuni valvulafc slnngi se portc
rprccia dacl insulicicntatricuspidiaoda$ciattr so corectat
in marc inisurl ii nu trcbuje corcctali sau dActrncccsrli
rczolvarcchirurgicalI
h,uhklct &trln4tut iikr' I o,tc(ttitt !
Ecocofdiogralkinlrlloperrtoriccsleconsidcrali nct supe-
rioari cclci r|llnstoftrcioc in cazufidcc rdiopatiicongcnilLrlc
conrnlcxc ti maialesin vcrilic0re,rimcdi.rlliafeTolvirii rcc$
Lora (de cxcmplu dacl inchiclorcaurrui I)SV cste corrplct,r
O scri c de centrcsus(mvrl oarcaccocrrdi ogfanciI n
traoperullniitu viznalizarcrrrlcrclof cor(' rc srlr a vascl(tr
!cogn$a lnhaopcraLorie estcncl supefio.rricclc' Ltltnsto-
racicenrc!.lullleafb na(iunilorirtfrc ( lurnon.tronrb'
'tcc
clc.). ti mai .rlcsnr apreciercagrdduluide extnrdcrc0l aceslora
Apldrtii rtrdLdftlk"l'
Ulililatcn Dxiora o consliruic !izualiTarcdanevris ului
di sccartde aor1.r Il tl .
 Capitont 22

SEMIOLOGIE ECOCARDIOGRAFICA

D. Zdrenghca

Deii. in geneml.capitolclc dc scmrdogiclipscscdnr in toatesiluatiilcin crfc dcbiLulprin rnitrali scade(crfdi(!

lruLaLclc
clasicedeecocrrdioSralic. considcrlmcacxfuncrcir frrcpatia dilal{tivI.insulicicnlfl cafdiaci!istoliclnlrnsali
scmtulogici ccocardiogfaiiceesteutiln,asigurirnd
o oricnhrc indilcrcnl dc cliologic. FiA. dupi ciclurilccrrdracc scurlc
rrpidnnr prlologic.in linrcticdc slructuracr iacirlr nivc- clc.).Apurc.dcuscrneueo. in toitedihtarilcimpoa0ntc (lcVS
lul cireia sc notcrza nonn{lilllilc ccocardiograhoe ti. de rlrindill !cdeNlhpr!lcI,dN(nirI liniiliriidil lifii!€nlricu-
atcmcncr.ajltnndl.t cvltrrcrgrciolibr dcriv0lcdln rbscul lulLristnrlgprinpcricrrd. accrsta nuscpoolercali7a lanrrclul
clcctutrriidirgDos(icLrhri ccogralisrul
ditcrcnii,rl. earcii-a pcrclclui lib$ lVS,oi lanivclulseplLrhri intcrvcntncular. Sc
nrsrii(scnriologir ccogrrdiog$licll. devenind con$licnt dc irrlilnc$cdcsigur in lodlcirsulicienicle 0rtulirccsistolicc,\ii
posibil ltilc mulliplcprirrcrrc sc poarererliTrurrocel||$i in prinrul rrlndin cnrdiorniop0tir dila ti!i (orzin e.rrcinlcf
!rncfisc.ldcLclt debitLrlui pfinrrlrmlarl,
darfiiD ircircIdlede
\inn cxpLrncscrniologinecocardiografici nr nrodulM !olLx)rrle VSiiril insulicicnl,rcrrdi Initrolar.
cl{msLrlicienlil
$i 2l). Scmiok)gir DopplcrDUpode li slsiermtlznri lnci insLrlicientn xorticaictc ).
r' r-o ti ra unitarala om rclLnli inci! ea mr va h expusn Reduccrca mobililrtiivalvciprinfibrczisru calcilicfc
estcoaltac !/l.r !ol!ci rnilralcjos vcrlricul.linxl
siltvrteirr
noLatiill slcnoza lr1ilmli.
Valv! mitraltr Invcrs.valvaestesussiturtl in lcnt cLrl(inspre sepl)ir
Seva luain considcrarc supraiaForificnrluimitral,po- unelecardiopatiicongcnitrlccutncsrcdcleclrl septalarrial
zilio vnlvei.anrplitudinca mi$lrii nccstcia. ptu1iir EF,unda ostirmprimum(canaI atrn)!cDtnctrlar lbrmi inco'nplcli ) sau
e s l ,' h 1 .. ((,,d rn i frl a l J,l in carurilein carccavildrcaVS
A. n i ). i r ' lJ dr r or ndledr ,,s ro l .c)rL cslenicn, prinhipcff(niccon
valvei prccum ii unclc situa(i speciale. centrici(inspocidlcardiolniopatiahiperlroficatobsrrucli!n).
Supralhfa oriffciului mitral. Esle redusi in stenoza prin rcst clic sauobliterare (cardionrrcpnliarcsricti!a) sa
nrilrald (<2 cmr). reducereaaparonll liind li€cvent inre- prin lininre exremd(pericardite const clivc)ul.
gistrnti in calcilier€r inelulxi mitral (in accastnsituNlic sc Amplitudinoamitclrii, Amintimca xnpLitudireanl1$-
poatenotauncori $i rcduccreareali a orilictului mitral Sl\.4 cirii tbilei anterioare cstcsnrguracoditicati,avAnd\'ahn
normale:20m'n.
Drn punctde vedereal pozitici valvci in lcnt|icul, aceasla Ampliiudmcrmiicarii scadeio cazde reduccrcr mo
poatcfi jos siturtn. cu o dislanli E-SlV > 8 mm. Senotcdzn bililitii foilebr mrlmlcprin librozasaucalcificrc(stcDozt
Senio logie e<o t anliosrallc d 293
mit|ald).sauatuncicanddebitul€ste redusprin valvamifa notati pe ioaE lungimcasisldci (dcplasarein ..hanac")
ld: jnsuficientAcardiaca sistolicd(indeosebi cardiomiopatie saunumaipc o po4nrnca acesteia, de rcgulein telesistoli
dilatativi),fibrilalieatdal5etc.De notatcar'ninsulicicnlcle (deplasarc detip..cuibde randunica).
cardiacesistolicesevere,prin €galizarcamiricnribrfoilei In cazulvizualiztuiiprolapsuLui in nDdul B. sc ia ln
anterioare ii posterioare serealizeaza binccunoscutul aspect considerare deplasar€a unciasauambcktrfoile subplanul
devalvemjtali in guradc pc$lc. ineluluimiral. pe o distanli> 2-3 mm.Desigu deplasarea
Invcrs.anlplitudinca miwirii foilei anterioare crette,in no.r1i,'Jri Frologc:]a foiteLor mirrale Insr.ruld n precr/J:r-
toatcsindroamele hiperchinetice. inclusivcardiomiop3lia zndaci prolapsul devalvemitralaesteidjopalicsausccundar
hipettroficiobstructivi, precurn Siin situafacind dcbilulsan- (stenozei mitrale,DSA-OS,rupluriidc codajc.ctc.).
elrinprinmitrali estecresculcum arIl in insuiicicnFmitrali. Migcarcaanornalnsistdicnanterioard a valvei mitrale
delcclulscplalvcntricnlarpcrsistenla de canaladerialetc. intcrcscazn exchsiv foita anterioari,poarti denumireade
Prntr El' (velocitatea inchideriivalveila sfiriitul fazci SAM ( \ystolic anteriormovement")ii cstccaractcristicl
de umplererapide)nu se mai utilizeazila ora acru{h ln (deii nu patognononicd) pcnlrucardiolnn)patia hipeftrofi ci
cuantificareas€verifi(iistenozci mihrlc.darreducerea pantei obstruc(iv,. Mairar,poatefi Tntaln iti in pericardite. defectul
EF (tcndinlaIn aspectin phtou a foilei anierioare) dmane scptalatrial$i sindroamele hiperkinetice in general. inacesle
un semnimportal1t al diagnosticului slenozei mitralein mo- din urmdcaarri insa,amplitudinen miicarii sisloliccantc-
dul M (prinreducerea mobiliElii valvci),dar $i d cazurilor rioareesteredusa,inceldirgnoslictlldifcrcnlialcu SAM-ul
in carcdcbilulsanguinprin mitralAcstcrcdus(insuficienF ..adevirafcstcficilA.
cardiacAindiferentde etiologie).lnvers.pantaEF cr$t€ in sistolipotfi notare.de asemenea, ecouri.multiplcalc
in toatesindroamele hiperkinetice, cu o mentiunespeciali foilelormitrale,pantrhdoui ecourifiindo silualiccarcpoatc
pentruinsuficienla aordceacuu in carcsc rcalizcazlcgali- fi htelnitdin rnodfiziologic.Mai multcccouripolfi intalnite
zarcarapidnin prolodieslohs prcsiunilorintrc rtriul st8ng in prolapsuldc valvnmitrah, dcriinu asiguraceftitudinea
SivcntricululstAng. diagnosticuhri, ci doaril sugereazi.
UndaA esreimpofiantd pentrudiagnostic, eafiindreduse Dc asemenea,ln rupturil€decordajein carevalvamitraltr
in ampliludinein toalesitualiilein carcmobiliutuavslvcr estebalanta, sepotlntalnia!61lni$cdrianonnalcsistolicccAr
scadc(fibrozi,crlcificrc),cumscnotcaznin stenozu mitruln. qidiastolicc alcIbilclormitrelc,indcoscbi posterioarA. aceasta
UndaA disp{reln cazulin carecontmcliileatrialedispar dcplasindu-sc anteriorindiastolA 9i posterior in sistola[2].
-cazulclasical nbrilalieiatriale.Deasefienca, clasic.unda Ecogcnlcitatca estecrescuta prin fibroznsaucalcilicrc,
A disparcin flullcrul&trial.Dc lirptundaA fcrsis$ fiind ru- fiind nolau.cvasicxclusiv. ir slcnozA rnitralr.
pidn\iiAsincronlcu contracliavcntriculara, freovcnfa undei Dcii nuapr4iDpropriu-/isvalvcimitraletfebuiesanoHm
A corespunz^nd frecvenleifrutteruluiatrial. aici ecouril€posteriorrcsau,mai rar.lntcrioarc de valva
AbsenlaundeiAsenoteaza9i in insuficienta aolticAsc- mitrall,produse pdncalciffereaineluluindtral.Accslcccouri
verecazin carccrestc$i pantnEE dispariliasaJiinddaloritd suniimportante deoarecepot sugeralso prind vcdcrccaloi
csalizlrii rapidca prcsiunibrVS-ASnr protodiastoll.ca fiereavalvcimitr&lc.iar I{rocxpbrarcs{,erficialapotsug€ra,
urmarea regurgirtrrii masive. in modulB, in abordparastemalsting secliunetransversaltr. o
ln!ers.anrplitudinea undeiAcle9te in cazuriledescedcrc valvtrmitral!calciffcai!cu orificiulmitralredus.Dea111cl. in
acomplianpivcnlricularc stAngiliind.indcoscbi in vananta cazurirare,calciiierea ineluluinitralpoab rcalizaostcnozd
Doppler.un scmnimpnant sl disfunctieidiastolicea vS. mitrlll! stcnozdmitralScxirinscctr.
Aparein primulrendin hipertrofiile ventriculare, in cardio- Trcbuicdctaliateii ccourile anormalediastolice,pe
miopatiileresirictive, dar9i in pericardila consirictivasauin sauintrefoilelemitrale.Acesteapot Ii datelie de vegctalii
cordulscnil,uncoriin clrdiopatiaiscbcmictr. (endocardita bacterian[);optim vjzualizalcprin abordul
Mi$cllrianormrlc diastolice.Suntreprezentate de mis- tmnsesol-agiin. saudc lunorilc atrialc0nixom),diagnosticul
careadiastoliclarterioaria foilei posterioare careapareca limd asigurutde aparitiaacestorecouriturormale ti ilr atrixl
umarca tracliuriiaccsleia (in slc'noza nitra]I) saucaumrarc sringSidemobilitat€a ecoudlorin sislohii dixsroh.
acrcilc iprcsiuDiilclcdi.rstolicc in vcntricululslAng(insufi- Tot€counanommle diasloliccrcalizcxzn ii fluucrullbilci
cienlaventrioularar stAngiindiferenide cauz.). anterioarc $i/sauposlcrioarc. carcsc noteaza nr insuficienla
Dintrc mi$cnrilcanormalcsistoliccceamaicxnoscuii aortici, datoritatimpactuluiintrc iuxul aonic regurgiratii
estedeplasarea postedoari3 lbi(eipostcrioarc + anlcrbarc. foitelemitrale.Totun fluttergrosolansenoteazdinflxtlerul
intlilnitniD proldpsuldc vdlvl mitrNh.Dcplasarca poatcfi arnal. d<riprJroel(L cuconrractl ini c rdnrd( c^rr*\u,r'J.
294 Ercgr.fia coxlului siva\elor de ld bdza ininii

Drntresituatiiie semjologicespccialcrclinemdoarcareva. in ecografia B Gecliunetransversal.) sauccograiiatranseso-

Astfel.in DSV'urile nari sussituatesauin canaluano ! e,I fagiani.inregistrarea unuisingur€coual comisunlor aortice.
mcularcomun formicomplera 'Ju in \enrricululunic.rpoare in schimb.o mbcareposterioarn diastolica se vizualizea-
inregistratrecercavalvei mitraleprin sept.in ventricululd€pt. ze,de$icu dificultate, in prolapsuldcyal!aaonicd.exclxsiv
Deasemenea. valvamitraldpoatefi absentd pa4ial(cleft in modul2D.
de valvd mitrali. in DSA OP)sautotal,fiind in locuiti (mitrala trcogetricitatca valveiaodice poatcfi crescutnprlnfibro-
Sitricuspida) cuo valvi atrioventricularA comuni,in canalul /a.)i indeosebrprincalcifrerc. I {ec,hrr.ri'ri(.lsrcno/ei do'-
atrio-ventricular formaconpleti. lice.dar la\drirnicipode ll inrilniri,
>i inal^..nra une. neno,Te
Valvamitrali esteabsentiSiin atreziamitrald.anomalie aotice senrnificative. ln cazulstenozei aodiccdrmcnsrun€a
rarintahiti carereprezintiexclusivo problenddecardiolo- calcineriiin raportcudimensiureatoblAaaotui, corclcazalnai
giepedrarrica. )r in primulr;nda nou-na'curului. binecu severiratea stenozei decatdes€hide.€a vilvci aorlicc.
Valva aorticl ti Ao Claii in cazulvalvei mitrale,dar cu o frccvcn6 nrai
redusi, pot Ii intahite ecouri anormqlc pe foilelc aorticc
Dcri maircdusacrntitnd!$i 'calilaliv"IhF descniologia
aceslealiind reprezentate cvasiexclusiv de yegetajii,semn
valvcimilralc,semiologia aorlicaesl€importanla,inclusiv patognomonic al endocarditei bacteriene; se vizualizcaza
pcntrunnclcsitualiidc cxlrcmi urgcnFcumar li ccarcprc-
optimh abordtransesofagian.
zcntaudc discclixdc aortn.
Rclcrilorla aortn ecogralla M ii 2D perniteexplorarea
Deoarcccsclniologialalvci ronicc cslcsMns lcgatAdc prinilor
cxclusiva cm ai aorleiascendente, aonafiindexplo
ccaaofticIo lom disculaimprcunacu sccasta. ratdtopogralic,pc o dislanFmult mai mare,p r abordr.anse
Amplitudineamitclrii v.rlvciaodicccstccrescutl in
sofagian. Princxplorarcaclasicl transtoracici seiauin consl
loatesitualiilcin carcdcbiruI sisknic prir v.rlvAnonicl crcstc peretilor
dcrarcaGldimensiunile aorteicel$iaspectul aortici.
(insuficienFNrtica. etc-)firl c.raoesruiscmnsl i scporll
Din puncldc vcdcrcal dimensiunllor, acestea potfrredu-
acorda. decclcmaimulteori.o scmni{icalic pa!nogiclclara.
scdornu cuaotilicabil. ilr toalcsitualiilein caredebitu]aofiic
MAi importonucstcscldereaamplitudiniimi$cl i val-
csrcrcdusdir copihric.sccrrndsr rmorcardiopatii congenitale.
vei aoniccln sisn)ll,rcmltnndscldcrcadcschidcriivalvci Rcduccrca dnncnsiuDibrcstccxlremrinhipoplaziaaorticn.
aodice<l5 mnr.Ustcinrcgistr{$in stcnoza sorticl,drr Siin
In schimb,crettererdinrcnsiunilor aorteiestenl!]t Inal
scldereadebituluisistolicprirrvah,r {orticA.in insuficicnln dcsinrirlnirl, npnrindiDcruuldisccuei deaorta, anevrisrn!lui
cadi cAseverlindiferenlde cauzn,IM, DSV J. r,,rrJ.rs(cnJ.nrri Jil ilriraofl..rcscendenre. princre!.
A,nplitudinerrni$oAriifoitelormrticc cstcvariNbiu nr "uJ
lcrc{ dcbiluluiin {or15 (nrsulicicn{a aortict). prin curgerile
6hnl{rL'.in fun(trL'o':lunrtrrn.:crJluluinr.L.:Jrnr.r.:spccti\
lurbulcnlcla accslnilcl (dilatarcpoststenotica ir stenoza
de lungimeAdiltstoleiprecedentc (dcschidcrccrc$icduni
Aorlicnvrlvulori) saupnr rcduccrcaclasticrtAlilparjetale
diastolele lungi$iscade dupl oelescurte) sauin cxtrlNistolel€ (atcromrtoru (HTA).
aonici).orcttcrc{prcsiuDii inlraaortice
lentricrLafe,arnplitudinea deschiderii foilelor mnice liind
Mai Mr suntnot c ingustAriborlizatc.cain carulstc-
redusilpentrubataiaextrasistolicl $i crescuta pentrubluia
nozcisorticcsupraval!ulsrc. s.ru.$i m.rirar.sc vizualizciztr
poslextmsistolicil,
ingustareA distall lr nivclLrlronci dcsccndcntc di|t coarlalia
Vr$)rile rnormalceislolicc suntrepreTertate tlericrnr-
de aortdOptimtrin Abordtrunscsof&gian).
ra nezosistolic!(notanrnai frecventp€ cuspacoronarianA Pereliiaorticipot avcao grosimecrcsculd(>5'7 mn)
dre0plldaruneoriSi pecuspanorcofonariana). senrnspecilic
ecogenicitalc crcscutai iD cazdc calcilicrc,irlcronaLozirou
cardioniopali€i hiperrfofi
ce obstructive. De asemenea, est€ de disectiede aorta[4].
caracorisdcn inclidereaprogresivd a valveiaodiceh sistoh
tjcourilemultiplo suntcaractcristicc discclicidc aorti.
notal5in toatecazudlededebirsistolicscAzut prinaorta(lCC,
Desigurin acestdh u nlcaz utilizarca ccooardiogtulici lrnn'
IiA. clc.).in acccatisitua(ie scpoalenotaxnflultergrosolan c(\ofigrene idru\'(i(-J,,(,.
Lrenencunreler d.JsnuiriLulL|
(..consc")sisrolic[]1.
Doppler-xl cedilicdexistenla fluxullrisanguin rnrripa cirl[5].
Miqclrile anormrledirstolicesunlreprezentate des+a-
rarcadiasdicl a lailchraorLicc. Aceasla poateli il1tahjt.a161 Valva tricuspidtr
in absenla oricrrcipal(nogiicerii in insulicienlaaorticl. Mai Estcgrcudc vizualizarin modulM. darfacildeinregistrai
important,cstcsituare!rnormllll a ccourilorvahci aorlicc modul2D stu in abod lranscsoiagian.
in diasloli.rcspccri!situarcacxccnlriclsprcun pcrctcsau In modulM. dcrcguho vizualizarebunaavalveitlcuspde
sprccelilaft(hsolit, de inchidcrca cxccnl ca),considcratl sercalizcazrdo.tr
ilr silualiilcp.tLologice.
sugerAnd dela ince-
caracterislicatpenirubicuspidie. AcestuiscmDii corcspundc putoincircarcdcvolumsatrdcprcsiunc a lentricululuidrept.

LI-
Sen io log ie eIcatuliosrufi.a 295
Avand in vedereimponanF pcnfu patologie ii pentu dc HTP saudilatarepoststenoticn
sauin cazde cardiopatii
diagnosticul ecocardiogafic vom anlintiin prinul |andin- congcnitale
cu guntstanga-drcapu.
sertir anorndn, joasa,a vaivei tricnspide, facil depistata Atriul stang
in modul2Dsectixne4 camcrcapical,o distanlede insertie
Primulelementsemiologic dc luatinconsiderare laatiul
intremitrali ii tricuspidn > 8 lnn suge.andoanomalie rare,
stangestedimensiunea accstuia. Nu avemo limll5iderioarn
darsevera boalaEbsrcin.
normaldpentu dimensiunilc atriuluistang.in schinb,est€
Dinrremilcarileanormrledi,\roliccaminrim mircd'La
nnpotantddepiiireadimensiunilor sul,crioare atatceaanre-
diastolicianterioara.r cuspciposterioare, inregisaahh stc-
roposlcrioarn evalualiin ecoM, c61ii ccasuperoinferioari
nozatricxspid6, carccslcinsar |ar vizualizatdDe asemenca,
rarvizualizatn esrcrcduccrca panteidiastolice ii mediolslcraln.
a tricuspidci.
cvaluatein eco2D.
Dimcnsiunileatriului stangsunt crescuteilr .,insufi
al semnclasical stcnozcitricuspidiene in modulM [6].
cienta"xldah stAngi.indiferentd€ cauzaaccstcia. Stenoza
in modulB sc pot inrcgistraii mitctri anonnalcsisto-
mitah rcprezintiunadinlrecelemai crnoscutccauze,dar
lice, rcspcclivprolapsnlvalveitdcuspidiene in alriul drcpt
drmcnsiunile AS suntcrescute ii 1abolmvii cu insuficierti
Gecliunc4 camcrcapical)deturitsinilar cx valvalnitrah ca cardiacn(cu cfe$terea presiuniilclcdiastolice in ventriculul
accca$idcplasarc in sistoli a cuspelortricuspidicnc inspre
> 2-3nmr sleng).Aceaslasenoteaziat61la bolna!ii cu distunctiesis-
alriuldrcplcu amplitudine
ldicarcit ii la bolnaviicu irsulicicnll cardiacidjastolici.O
Din pacatcodfciul iricuspidian ru csrccuanrilicabil, in
.rllacauznbinecunoscutAde crcttcrc{dimenriunjlorASeste
nmdul2D sectiune transvefsali. nefiindulil h diag osticul
rcprczcnlara de librilaliaa(rl.rh.
stcnozei tricuspidiene.in schimbsuprali{tiorificlrlui tricus,
Crcttereaintoarceriivcnoascpulnronare deteflnind
pidcipoatefi usorevaluatd prin tehoicaDonplcr
crc$creadinensiuniloratriuluislnn8ii estenoratain unclc
lixtrenrde raf sepot evidenliaecouri,normalc pe sau
crrdioJ)aliicongenitale cu iunt slingr-dreapta (DSV,PCA).
intrcfo(eletricospidene. acestea fiindrcprczcntAtc defluttef
Dc asenrenea, dimeosiunilc atriuluistingsontndritein cazul
diastolicin iosuficienta pulmonarn (cxtrcnrdc rarc\ridenliat).
rcgurgitiriiatrioventricularc (insuricicnln mitrald)[8].
dc vegetatii(in endocardita baclcriann r consunratorilor de
Aldoileaelenentscnri{togicimponantestereprezcnlat
droguri)saude tunon atfiale(nrixonrrtlirl drcpt).
J( ccourllcrnormalein rlriul ,ting. Acesleecouriiunl
$i in acestcazaven unelcsirurliiip€cirlccumArfftrece- intr-unprocentlnic al cazurilordcpistate in ecoM, proccnlLll
reatricuspidei prinscplulinlcrvcntricull|r in v€ntriculul stang.
eslecrescLrl in cco2D lranstorucic, pentru a dcvcDinrsxinr in
silualioliind nolaltriD DSV dc mAridimensiuni,il) canalul
c^zu1utiliririi nborduluitransesofagian.
atriovcnlriculrrlbnni cornnlctisauin ventricLrlul unrc.
. Tronbor{intrurtriaIncsteceamai liecvcntlc8rvtrAccou-
Valvrtriouspidlposlcti rbscntAin caTulcanalulLri atrio-
riloranonmlcir {triuI sting.I rornbiisitualila nivclu| {uriou-
venlricularlbnntroomplcti(vulvr atfioventriculartr unicd)
luluistAngpot li dcpisrrticxclusivprinabordrfltnscsoiirgiAn.
sauin cltzdc Atrczictricuspidirntr.
Tumorilcrtnrlc, \ii ir prinrulrArdlnixonrulalridl.rcprc-
Valvapulmonartr zintao alttrcuurtrs ccouriloranornalein ntriulstdng.Chiar
Panila apariliaDopplcr-ului,
scmiologiar'necoMa valvci dacAelc pot fi dcpistatcuncoriSiin modulM. diagnosticul
pulmon&rc cnr importdntlipcrrnifanddiagnosticulslcnozci acuralrc llcc cxclusivin modul2D.
pulmonarcii hipcrlcnsiunii pulmonare. Asttelcregterea an, Ecourianormale pot6 vizualizaieinatriulstangirsistola
plitudiniiu'rdcia(>l/2 dn dcschidereavalveipulnonarc)sc $i in cnzdcprolaps inrportant al valvejnritralc(\,alvlnrit|ala
considcra pcnrrustenoza
caraclcrislictr puln1onarA valvulari. balanll)sauir cazde ruprurnde cordajclcndinoasc.
InvcN.rcduccrca.rnrplitudinii saudispariliaundeiarialc sc O cauztr cxtremderar6a ecourilor nnormlc ir atriulstirg
considcr.tpatr)gnonr(nric!
pentruhipertensiunen pulnon!rd. cstcrcprczenlati de.,coftiatriatun". cazin oarcapareo ..linie '
Valoarc.rdi.rgnosticipersisti$iin prez€nt.dareso nult rc- dc ccouricareimparteairiulstangindoui porliunidistinde.
dusI,dcoarcccinfornraliile tumizarepdnDopplcrsuntmult Conrastuispontanrpare in k'alccazudledestazaatriala
mriacurlrlc.Deasemenea.la oraactualaauimpodanFrcdusi inrpotanti,indeosebi SM.
rri).iri'eln.1r:rleLsr^licelr,er, lrpdi! fl ur\. inJi/Lrri Mi$cirile paiotogicealc pcrcliloratriali au pulini iln-
sisdiccr^nhipertensiureapulmonaricaii crcgcrca ccogcnici- potanli la ora actual6,deii amplitudnrea pereielui
tdliivalvei.intalnitaclasicinsrenozapulnona valvular;f7l. aDterior(identiccr ecoulpostcro al aortei) 'ni$cdrii
esredirecr
Dc ascmcnca, dcpisrarca vegelaliilorla nivelul valvci tft'p,'niorala cu d(brrul.r.r^li. r,r f.rereleposrer or podre
pulmonare estede celeln3i multcori dificilasauchiarim- prezenta expansiMisistolicc()plim vizualizate in ecoM) nl
posibill.Artcrapulmonariare dimensiunicrcscuLc in caz cazulinsuficientelor lnit|alcmrsivc.
296 IiigruJia .aftllui ti wselor de la ba.d ininii

Atriul drept reprezintn unnldinlreperetiicejnraiinlpoflantiai venrnculu

Ariul dreptpoatc1icxdminat in 2I).iarscmn)
exclusiv lui sting.Desigur.dcti pablogiaacestordouastructuri.este
' " rro.o . rLl<rd<\LlJ\r\ lJ J ( e, Nr i, I n. , , l. , lr r dlc
d< ex r r nr n a r e similffa.existao seriedc dilcrcnlenotabil€.Asllcl prczenla
ecogmficar. in .onsccnr!6pentruatriuldrett sc vordclcnnins solutiilordecontinuitatcdomnlnlx niv.'lulSIV filn(lnor,rt
n Jrn r 'l .dnet r ele' upc - i rf.1 i ,{ )i l rr(ro -m e d i i . in cazuldcfcctclorseptale ventricuhrc.In aceasta situalicsc
l)imcnsiunilesriului dreprsuntmlrit€ in silualii sirilare obsenaabsenf. ccourilori odulM drr indcosebiinnodul
cr celenotatepcnirurtriulsdng. Ceanlajfiecventi cauzacstc 2D.in porliunea supcrrc.lraa scptuluijntervcnricular (septul
rclrczentati de insuficienlaorrdiacadreapti. prin cfeilerea ri(n1brdr,o.,.(ermJi -.1\Jnr'r!dndrrlane l)5\' Inanr'rrrrre
presiurilor tclcdiastdicc i vertriculul drcpt. indilcrcnl cd situaliisoluliadecontinuilatepoltc1isiluatiLanrvelulscplG
(\r( \o rbJ de in. . r ncc nt:.r.r' .l r(d -i u d ..,' ro l i c r. 1uimuscuhr,accasliposibilitate fiind nt!cnlaiati ii in cazuL
De lscmcncl. slazaatriaLA dreaptncslc inlariabil prezelrti DSV caitigate.de cx. pnn rupturanriocardiciconsecxtrv
in fibrilalia atrirla cronlca. IMA. Dorin si notim faptulci soluliilede co tinuihtede
Insulicicnlatricuspidianar cstc o cauzalreclentd de crev rnicidimcnsiuni,l-3 nlm. nu sunlvizibilein eco2D accstr
tere a dimc siunilor alflLrluidrepl.prezcnll cr l-dclorasocial fiind $i c.zul dclcclelorseptalevcntric lare musculare dc
ii agravantLanratoritltcabolna\'ilorcn insufici€ntatcardi{cit
dreaptl ( !ia hipcrlensiunepulmonarit). h,,contmpaftidacxisli posibilitatea af'arilicisoluliilor
Atnul drept cslc rnnril pini la dirnensiunrimtrcsionanlc dc conlinuitate ecocadiograficc la nivelxl peretcluilibcr.tl
in nrscrliajoasinvalvei tricuspidc,rcspcclivin boalaF:bslein. VS.daraccstlucruseintAmplidolrin cuzulnrpturiiperetclui
mirirer fii d lals' o parle din atriul dfcp( rcprczcnlind, de ljber al VS, rczuldndde cele mai mujlc oti tu tomponadi
lirpLventdculul dreF atrializar (rrdidri )r rnnrn(
Arriul drepl este nririt fi in stcnozahrcuspidiand.dar 'uh.ll. ,n(il irr0!irile'urrlr.,r:rrryrin'<
ccocardiogranc U0l.
aceastareprczinll la ora aclualdo raritatc. Dimensiunile diastolicc rlc vcolriculului stnngsunl
C.r ii ir caTul atriului stnng ecourilc nnormrlo s nt in rosulicienla cardircl sislolici indiferent dc
crcscute
repreTcntAtc dc trornbi sau tunrcIi (r^nmtrclt lor ffirjodtate c:rcliocadiaslolicl
cauzasa. I)c mcnlionAt cA io insuficienlr
ixoane) ii ir rccsl lrtz dcpistareacer mai dcuftrlii linxl
dilllcnsjurilevcntricululuistAngsuntno|mrlc.Dcoscbilde
rcrlizn(I prin ibordlrl tr.Inscsolirgin 19l.
crriiclcnsticiestecreitcrcaimportrrtila dinrenslunilor c0r'
J c( rr,J Ern !rn ,r n J l r ! u n u rc c.\,ri
Fl errc hur . : . ir lc r ( D trrl
diaccin carcliffriopaadilNativi undc. liecveut.est. dcpifrtit
r)lobiledctcflnin0lcdc rclcaLra( hirri.
valouircA 80
dc nnna DTDVS.
Scplul inter|trial In accstcsilrftlii crc\ilcteadirnensiunilor diustolice.leVS
Scptulinlcrutfralpo tc li cxanrin{tcu acurutele nonrarin (dilatafeaVS) sc insolcitcii dc luLburlridc conlftichlilalc
cco?D$ii'r rbordsubcoslal, singuolin crrc sc inrcgistrcazd
(onsr! l a(ou|le e'J nr!clLl,\riurn'erurdurr. (tcitclc{ drmcnsiuoilordiastolicc1llcVS cslei0regist|lltr
PrkrlogiAscptulu i intcfrtrialestercfrczcntatd rproapeirl $i in cnzuljncirclrik)r dc volLrnale VS: DSV P(.^. tAo,
cxclusivitatede apAriliu uncisohrliide continurtatc Iaaccsl IM. dnr in acestesitrulii contractilitat€0 estcnonnali $au
nivel (l)SA), cd liind noralAir po4iuncancdie a septuhri crcsculd(vczlrmi jos).
(DSA ostiumsccundum). in po4iuneainfcril)arl(DSA os- in schnnb.dinensixtil€diastolioc alc VS sulrtsctrzute.
riu'nprimun caralairio-\'cntriculltrlbm1linconrpleta) sau tlra a pulcafi ouanlilicate. in caftliomiopnliu hipertroficii
po(iuneasupcrio.rrl(DSAde tip srnusvcnos).
$i. uneori.restficlivi.iD conpresiunileextcrnc(pcricardilii
in diagnosricul difcrcrlial al DSA (ind€osebiin lbnna c\\uJari\r'ru constiLfl\i)'ru iI hipr\olenriL.
osiiumsccundurn) seva ljne cort dc laptulcI esteposibih Dc o inporDntildeosebitd sun!tulburlrilc dc contrac-
apdriliaunor anevrismc dcscpltuteratrialla nivclulluiostium tilitatc.Acesicapot1iglobale,interesand lolali|.trcrpere(llor
secundum. ho exanimresuperficiah dccsrea puiandsugera predominenl
VS.srus€g entare. intcrcsand anumitcporliuli
o solutiede cortinuita|cla acestnivel. de bazi a cnrdrc
.rlcmrocllrdului ventricul.rrcaraoLcrislici
Crcr(ereaecogenicitiliiSIA ri ingro$area acesturasunt
rlu notalela bolnaviiopenli pent'uI)SA pclccde dacron globaH€stecrcscuttrin cadrulsindroa-
Contracrilitatca
sauin cazullipomarozei SIA.
mclor hiperchinetice cardiovasculare indifcrcntdc cauzl
Ventriculul stAng $i septul interventriculNr tahica.dii,hipertiroidism.sindron lripercatecolic).Dc asc
Semiologiaccocardiognticdaacestordouisr,.ruir !afi rnenea.crciLcin incarcirilede volum(nrsuiicienla aonicat.
iliscurrreimpreuna septulinlervcnlncular insuficierlimilrald)iDinctuciriledepresiunc
penlrucI. dc 1-apt, (alelainp car
Sen io Iosi e eco. dft|i ollrdhuj 297
nu a apirut insuficieta venidcularastingi). in pericardita ancvrismulde septinlerlenricularcareseinregistreaza in
exsudative, in cardionriopalia obstrudiva(deti aparentnl portiuneasuperioara mcmbranoasn ti in careSIV nembra-
aceastd ai€cliuncsc inrcgistrcazA hipokinezie septala). nosbombeaziinsprcVD. rceastamiscareacccnluinduss
Contractilhntea estescizutn globalnr insul,c,er!dlaF in sislols(ceeace jLrslificaincadrarcrin rcesl paragrao.
dircnsisrolica, iiin primxlrandin cardtumiopalia dilalarivi, Anclrismul de SIV esteinporlart dcoarecepreleazala
inclusivde cauznischcnica. confuTiicu DSV iar r^ncaznlDSV nembnnosdeclaralca
Scndereaconlractilitartii consecutiv dislunctieisisrolicc ..spontan"inchis persislcnlaanevrismuluiSIV obligl h
a VS rczultnin creilereadiametnrlxitelesisldical VS :' verificareapdneco-Dopplcr colora refaceriiintegrildrlSIV
50 $i indcosebi > 55 mm.De asemenea. rczuhl in sclderea Deo imponanddcoscbitI cstctistudiulgrosimiipereljlor
fraclieide ejeclie. vcntriculari. PerctiiVSpotli globalingrotafirealizindhipcF
Deosebit deimportanll,avi d in vederetiecvenJa cardio- trofiasimetricssauconccnlricnde VS.Acestlucrusenolcazn
patieiischcmi0c, sunttulbmrnri lescgm€ntare decon1r3ctilila- in incdrcirilede prcsiuncalc VS. uneoriin cardioniopatir
tecarcsci fcgistreaTi in loatefonneledc cardiopltieische- reslrictivd(rarianh iniiltrativ!)$i de asemenea ln anulnitc
micn$i.in primnlrandin infarctulmiocardicacursauvechi. :ncircdri d( \ulurnrl. rfnrriJ.rulLiirin€ r L.,rLtsr,FrnrJ,l
Tlrlburdrile segmcntarc dccontracti litalesuntreprczenla(c perefilorvenlricularicstc crescutd.dar raporlulpcrctclui
dehipokinezie(amplitudinca contracliei sistoliccrcdusahtn ventfrcular ,rcavihtccstcnormalsauscizut.
dcnomul)akinerir(lbsenla contractililalii sist('liccI unui SLnr.rnnurraIr, .i ;M, ,iri e.Ain,ctr.c(. ((.rIn.UrJr),,:.
irurnir.egrnerr rIo(:rrdr().di\kine/ierJlth..,r(.rir,e.,, cuta6iud hipcrlrofiascpt!h asi etrici. in cazulcardi(nnio-
opusa unui scgmcnlmrccardicin sisdi fali de miicarca patreihlpcrlroliccobstructive. HiperlroliascplullAsimctricn
r)onn:rli,Jarc rpr,\fr.:SIV Jc p.rerele posrenor. - Ini)cir( poate fi la nilclul intrcgului sepl, predomincnt rpi0al sau
dc tip..kissing"). ln porliuncasupcriorrlrealizand tot at6lcrvan{nrcare
Diskinczirsegmentara afe semnilicali{ dc rnerrism cardiomiopatici hipcnroficc. i'r anutniresitualiihipcrlrofiI
vcntricullr, in acestcazinrcgistrind-sc ii djlrtareaseg- seplalaasi ctricn(rltportSIV/PP>1.3)po0tcli nolltlAfi in
mentari0 unei porliuri a vcDlricululuistang,cu slbliereo hipeI.tofiile secundarc cumsuntceledjn slenozn aorricitii hi-
pcretilfi vcntriculffilAlccst nivel. pertensinncaartcrialiscvcrc. I)re7enlanonralir..burclctLrl i
DcAscnrcncu,scinfegi$treaza hiperkinezio scgnrcntrrl. dc septal"lrebuicdilbrcnli ll de hipertrofia VS asimctrical.
rcgultrin seSffentele adiacente cclorhipo-.A-s3udiskinetice. ScldereadimcnsiunilorpcrclilorVSesieabsolurilsltrlrc -
ca 0n mecanislll cofipcnsator, PrczcnFacesteibiperkinezii tiv[. CcArelaii!i rcrulli in crcflcrcA raponul!i cavirate/pcrclc.
poatcl:rccuncoridilicill rccunoaiterea..deprcsici"coDtrltc- dcii dinrcnsiunile itr valoarcabsolrll rlc pcfelilofVSs1lntnor-
lilitrllii dcosrcocpoateAntrena in migcarcscgffc[tclchipo $alc $Auchiarcrcscute. Cea0bsolull poatcli globalilsAu seg-
s8uakinctice ll0l. mentaf.. Clc& scgmcntrr, scinralnege in anc!risnrclc !cntricu-
(-)meoliunepenrrutulburirilc scgmcnturc de conlracti' hre ii selt1soleflc dccrcitcrcscoogen it6liiperelilor vcrltriculsri
lilate ale SIV in scnsulctrcl poatc prezenta o hipokioezic (librozn). Cea globala estcifidlniti in insulicienlele cardiacc
aparcnltr in cs/uI cardi(nn ioflrii€i hipertrclice obslruclivc dilr sistolicc scvere. indeos€bi in cardiomiopntin dilatativa LLll.
c,[u6 grosimii SIV multcrescute. d€Siin modrcd smt.scptul lmaginilc rnormsle r^nVS se refera la calcilicrca de inel
catii intregulventriculstangsunlhipcrcontractile. mitral,lanrpluru dc cordajeiendinoase (in carc ap{r cordsjclc
D€asefrenea, in cazulinclrclribr dc pr€siune ca ecouricarebasculcddirtfc VS $i AS), qi indcoscbila
$i volum
aleVD aparcmifcarc p{radoxaltr de sept.respectiv depla- lronrboza venticuiartrstlingl.Trombiiv€ntriculari stangisc
sarcascptuluiinsistoltrspreperetele anterioralvenlriculului inlalncso la nivelul anevrismelor ventticularc s u la nivelul
drcpt.miicffe desensconirarcaleiuzualc. dcdcpl&sarc inspre apexului. irdcoscbi in caTxrile in c e coltraciilit.rtca este
peret€leposterioral ventricululujsting (dc tip ,.kissing'). sever deprinatl (cardiomioparia dilarativl). Trombii pot
Ac€ea$inircarc parrdoxalapoatcapareti in pericardita fi ..proaspeli' sau organizali. detaliile de dilbrenlicrc liind
fumizatein capitolulrespecli!.
exsudatjvisauduptrintervenliichirurgicale de cord.pc o
pcrioadide nraximlrnr un an.Deasemenca. lni$c caparado- Ventriculul drept
xalaesteindlniininbloculderamudsLangi. avandin vedere Modilicarcascnnnogid principalia VD cons6incret-
conracliadisociatla cck'r doi vcntriculi.primasurvenind lereadimensiunilor di{rloliccJleJcestu d. Flccr(\' in in.
confacdavcntricululuidrcpl. suficienla sistoliciaVD careestenohtaatiiiin instrficicnlclc
in slir$itmenlionim,d€$inu apar-tine dc Ihprtulburrrilor cardiace globalc(stangiti ulteriordrepte)cAlti in insulicicn-
de corlractiliialese!$entardale sL'ptuluiintcrvent cular, t€lecardiaccdrcptc(cordpul'norarcronicelc).Inportant,
298 &tlxlut tt rdtrl
E,,'Erd11u d. la hod tntnu

este,de asemen.a. crc$lcr1:3 DTDVD in cazulincircirilor In schinbspaliuleco-ftee anteriorsuslincacesldiagnostic

devolumaleVD. in cxzul cardiopatiilor congen italecu $unt atuncicandcstcasociarsausuccede spaliuluicco-licepos-
sianga-dreapta (DSA.DSV clc.)sauin canl lT. terior,darin caTurilein carccxis|nexclxsirspaliuecofrcc
Dimcnsiuniledirstolic€ale VD sunt rcdusc(de;i nu anteriotdereguli acesta cslcsccundar gdsimii pericardiacc
exisiacriterii cantitativc)in cazulhipovolemiilorsau al ii nu permite afimarea diagnosticului de pericarditiexsua
pcricarditeior constrictivesau,indcoscbi,exsudative, care tivi, cu carefrecvenl,$i in nod ncpcmis,estecontundat nr
cvohrcaza cu tamponadA cafdiaci.In accslullinr cazdia- pmcticamedicalill2l.
nrcrrultclcdiastolic al ventriculuhridreptestecvasiabscnl De asemenea. teoretic,deri drn pncalein majontatea
realizarea umplcriivcntdculare drepteurmanda seefectua cxzurilornx ii practic,existiposibililalca inregismriiunor
cvasiexclusiin sistoli (vczi c!p. rcspectiv)Dimensiunile ccouriseparate ale pericardului visccralii panetal,iffegi-
sunl rcdus€Si in cazulstenozelorsublalvularcdc ancra stratcca doualinii paralele.in pericardilaconstrictiviii
pulnronarl(rcduceresegmentari adimensiunilor, linlitrtnla
camerade ieiirc i VDJ. in cardiomiopatia hipeltfofica..pe Crcrtcrcaccogenicitiiiecourilorpericardicc csterotata
dreapta". caiiin cazdehipovolcnic.O siluaFespeculi este in pcricardita conshctivi,inpericardila calcari$iin inlhrclul
rcprczcntatide boalaEbslenr.in carcrcduccrcadinrcnsiunilorInr'{arJ..\..hi .u hbro,,a pefrcrrdr(i J, n'( uri\i.
VD scdxlorc\ilcalrializiriiuneiporliunia VD 0l.
Referitorh contractilitate. carepoatefievaluatA aproape
exclxsivir ecografia 2l). in sccli nc 4 camere apical. modi- Bibliografic
pot
licnrllcacesteia 11,deasemeca. globalc sau scgmcnlarc.
Ml). Sanlil|I)l)oA.J, HngegeAA.
Clclcscgmcnlarc sunlgreudedepisiat I i nu conrcaTA dirlpuncl lLcrire IdA. Hdndschunraachcr
Ila ig!n P.MurshdlJR, \!yrndi Af. l'hrcc-dinicnson!lechooldn,
de vedcrcpraclic.Ilipocontraciilitat€a globall esle olatl glaph c fcconsttucnonofllc Initrdl vrlve. sllh irnnlicationsibr tlrc
in toatecazurilc dc lC sislolicc alc VD indiferent de cauzI. lirgnosi\ of trrllnl !alvc folapsc. Circ!lahon 1989i80i5Ij9.
h schimb,crettereA Slob:rlIa contmclilrliliicstcnotnli ir 2.PldniekcD.Acr idatcforrhnhl ballur !(l!uloplisly (l.chocd-
sindronrulbipcftnrelicti inclrcItile dc \'olumdlc VD, in- d i o s ( f h l c Q u i z ) C h o i c ei f l C d r d i o l o g yl 9 9 l i s : 6 1
carcArilc clcprcsiLrnii 0lc acehria$i ventriculii dc Asc,ncnc{ 3.1)cMiridAN, Rommcrl\!, JoyeJ. Lee G, Borlcllcr J, hnd MhN!]
ir) peficarditclc c'rsudti!c. ln occsldinuflntrcazvizrializarea DT \i,l!e and Lirhir.rios ol cross-scotiduloclloe{rlio-!ftp,r o thc
pcrerelui anrerior al VI). dificilldc rcgulicslcexcclenld 0 o , 1 i !v r l v e i n l h dl n r s n o s l sB n dq M i t i n $ t o r o f \ r l v L u r o i 0 s ( +
$i
hipcrkiDczia VD esreoptirnevidcnliatn. In lAmponAta curdi{ci h o s l sC. i r d L l d t b n1 9 8 0 i 2 1 0 4
dcfi coDtroctililalea VD estesenrnificativ clcsculi.nccrsin ,l \h*nr RS. L{\on M(i. Bulnnrin l.J, l.c!yl). l:chocafdo8ruphLo
Lelercnccvrlucs ibr uoftic un sizo lhc f-urrinlthun HL: Srudy I
cstcgrcudc cvidcnlirtdatoriticolopsului diastolicfll VI) pc AD Soo Echo.{diegr l1)95i8793-R00
carel0rn senrnrhtanrcri(nlvcri \ii cdp.rcspecliv).
5 SnittclLP( . EhrsN JE.Alde^on L, Scsdd.lll. Sflcdlln8li)ralxld!-
Grosimeapcrctilorrentricululuidrcplnupontcli !i,ar$- iml ioric i cdfsn durire lraDsthoftoicccocudiosrdohyh N|lci-
lizrtl (cu cxocpliaSIV) deoafece ecoufil€pcrctcluilibcr nl si\c pl|lienl ponuhlidr .l An' Soc lchocifdbg! lt)t)1',16122-121.
VI) secontinul(cucxccpliacazurilordepeficarditlexsxda- 6.CuyorDE,e(l.ConpMsonoliccc D*rdiogft nhiodndhclul!n{nic
l|\rl drrcr .u (LJurl( lc'ururl,'rir(oriur,)rd]-c. diagrs sof lcumrrio(r'icuspidsrcnosis J.^ (iDL( !rdiol984i1:I Il5
ImsginileanormalciDV I) sunlrcprczcnt{lc dctrombisdu 7 . 8 $ 8 c rM . I h i m o w i t z A , V a n n r s h Ae, l r l Q r . n t i l l l i v c . $ c s s m c n i o i
dclunlori(nixoanclca(riale). Eletrebuiedifcrcnlitcdc nn.r- pulnDdry hync n'lloi ii Fticnls sill lricuEridrcgtrryildionuing
gincanonnalta..bcnziimodcmloare ' FideimaSirileuornrale oonlinrous$rve DoppleruLri$urd I Am Coll Cddi.n lol5$:159
..iarogene", ii in primulrAnddcclcctroziidccardiosdnulare. 8.L.ofcrlidoI, Pennesri F, Drgncl.tu A. Sc!bhia ll. Sartar!lli P.
Ullinol asp€cr semiologic discut.rt scrclcri la ilnagjrilc M o n S i a r dRo , s c hi l l o n i c , C o p N l . rE , 4 n d M . u o l i L r . A s s c s u c r t .f
leli.rrirldimensions by cNss sccrioralcchooldiogrphy n pnLierls
ano n,rlc,,ertracrrdiace .
with .rinrl v!lvc diserse Br He.rlJ l9illi5l):570
l.lsrcvorbain prnnul rend dcsprespalile ,,ccho-frcc"
9.1anrbcrlzII.Bmu.C,. Kreb\WlDelcm rlidiofthcslzcofthcriAhr
respectivspaliileiirat ccouri carc dclinrilearacordul de aLriuouslngr$nd mcnsionllcchocar{iogmpht.Z KdLliol I 98'r:ll.l9l.
(csururile dnrjrr, in nrod|lo nal nccxistrind o ascDrcnca dc
l0 AccrAliA Cuid.lii.s for tho clhicrl qjllicrtion oi echocrdiog
lnnilnrc.Accsrcspaliiecho-ti€e denotaapafiliauneicoleclii fathy an.rhlion l')9tir5 l6ii6 l7;1.1.
lichidiene. in
ii rrnnul rn,rd pcricardice ull. I L,{{ri MI I, \\'alshMJ A pucri.rl guide1oechocadnrgmfh,!LoD
Avandin vedereefeotulglavitalionrlcslc inpo anrspa- .lon:ChaFinln& Ha I 1995
liul eco-tieeposlerio4caresemnifciaproapcnrtotdcrunro l2.Feingelbaun tl F,cocardlography. 6th .dn Phrludelplu: Ld &
pcricxfdil6cxsLrdali!n.

rr-|
 Capitotu23

VALVULOPATIILE

D. Zdrenghea, Dqna Pol

ReprezinualbcliLrDilc curdiacepentu carcccocArdiogra" cu rcduccrea mobilitali valvularc$i a supraf€lei orificiuhri

6a a li,st rnip&lufllizataii penrrucarc(anlirar.:nii precrzrJ milral,cu calcifierea secundaril, tardivl, a cuspelormitralc
inlbmuliilor trrnizateestemaximtr.irr consecinla. atunci (rcmanicrea valwlarr) ll.
cind acesteatacliunisunl izolAtc(ftrralasociere cu cffdio- Di{igrostioulstenozeimilrslciD modul M esrecel nal
patiaischemictr, cardi(nniopAtii, etc)ti candcxist! irdicaliA facil diagDostic ccocardiografi c.
corcctici br chhurgicale, aceastasepoatccfcctUn cxclusiv in . Cel nai const{ntii mai importanlscmncstcnl.ir:!rr.,!/
bHzadrlcbr eco-l)oppler. explorarcahcmodinamica invazivll tlid$t)lh'n unkriottii a loitei Nsk:t iourc. re^tltatal llziutlii
(outclerism cardiac.angiocardiognrfi c) neffind necesartr.in comisurilor$j rractiooilriiin di&srollI foitei posterioarc dc
majoritatea cazurilor cate ceaanlcrioarl (fig.23.l).
Stcnozr mitral?1 Senolcazi.dc sscmenea. lcful$eu ponttliIi1.\f'9.23.2)
pini la aspeclul in plul()rlal foil€i mitrale&nlcnoarc, conse-
Estcprimavalvulopatie diagnosticallccocardiogmfi c. cinlna sciideriimobilittllijv.rlvulare iia ffbrozlrii !ilvci. irr
lltiologiasaeslecvasicxch$iv rcunratismalAii predonrini stcnozanritrali strensiundaA displrc (fi9.21.3).disp0ritia
n€tla sexulibninin. iarprcvalcnja saestein declincaunnarc aceslcia llirdprczenu.iMiferenldc gr.dul stenozei rnitmle,
a scAderii cnclcmicircumrtismale. In consecinF. dcti tcorctic in cazde librilaticatriah.
seindlnc$tcla varsUtanArr.cazurileactualcpredominA la Scid€reanobilitalii foilei anterioare (dislaDFDl) re-
virstelem€diisauchiruinainlnD$inu suntde rcgulasevBre prczint!un semnasociaL carc.din picaie.nu corclcazlcu
(doarformeleu$oareii mcdiipcrmilandsupravietuirea pe o sevcnhlcas1€nozei miirale.
perioada lungndc timp).Un pfocentsemificati! al stcnozci Esrcinrportanti.r".T/dr?d..!seniLttdlii lb itck . reltu late
mitralccslcrcprczeniat de stenozanjlrala opcratr.prin val- carein cazurilcselere(calcifiere vahn rcmaniat.tdevine
vuhronrie(conrisuroronie) sauslcrozamitraladilatard(cu mult slrp€rioarl cclcia miocarduhi(1iC.2.1.4).
balonai),SM op€rahcu protczarcvalvularifiind descrisa Actualmente severilaba stcnozei rnitrale(pmtaE-F)ntrsc
intr-uncapibl scpamt. marcvalueaziinmodul M. daLorili impreciziei daElornrni"rr.
S(enoza nlitralA,caii celelalr€
vah,rlopadircumatismale. In nDdul U se evidentiazn aspcctin ciocan(in arc) al
rcprczinlidefaptcicatric*er ocarditcircumatismal€ care, valveinritftlc anterioare. tracliunea in diaslolia foilei pos-
in carul SM, rezultdh sudncafibrotid a foitelormitale re'iodre d(.,,r'r i 'ild0nrenoari >r. a.crnrn\.z,
de n mrnierca
 t , , '! a l d , ', J r l u t t t 't '. 1 d . 1 a h a . d t nn i

ai& ?.t /. ScctiL[cparastc,

na]t a\ lufs. !.o NI.NtiicrLedianolici ai&2-1.-tSN1scctiunctarns(emdl.ax lung Irco-M DNlmnlrr
anlcrn)arir n)ilcipos{erbare. undciApnn lbtuzi !.lruldi.

lt&?L,L S\.1sceliu|eprLlsrcmld.x lutrg lieo-\.l VrlviDilrrlal

re'rnii.i! cu ccogcnicilarc (culcillci)
nrullcrcscura
Iik2J.2. SV. Scc{it'ncfalastchalii!r luns. E!o-M scrdcrcr
p a rl cili|.

\a1\'rrlararpfin crcgcrca iml)ortantna nnensila(ii ecourilor RS,darl,rdcosebiin SM ouFiA)rinonnalilatea dirncnsiunilol

re d e ct at de e f oilelcv a l v u l a rc(1 1 9 .2 1 .5 ). VS (ir SM pu|i. fcasociaii cu IM sdutAo)[3].
Cel lnai iLnpolrnt {cmn cstc rcprczcrltdtdc diilirtuarcr in mornertul apariticiIllPscDorcaraLraspect carrc-
supLaleleiorificnrlui lahular. cvalLrNlliD prrdslcmrl rxn lcislic !l \'alveipulmor re (disFrilir undci '4"). urtujrea
scu fl I ( 6g 23. 6) .int r e 1 .5 -l c rn )SM c s rcc o D s i d c ra h l rrgn. dinrcnsiurilor VD iiaplrltianriicirii prfutuxalc a SIV
i n l rc l - 1. 5 c r nrm edie .i a r s u b I c n rrs tri n s nSc
. u ti l i z cu! ti EcograliaDoppleresteutil, atil pcntrudixgnosricLrl de
cldluarea orilici lni rnitrrl pe rn) supraldlacor]!tuh. sM :V. JJr nd(u.el.rp< rrrlr<r.'rrr.r""r .'ri."...r.rr i nr|'
'
liind cons erlrlastrilrsi slrb I cnrrln' sinusrl.nrDPsauDt. senoreaziLrn.rsfccldc V in\crsxlGa-
Sc poalc c\idcrlia 91rernanierea.rparatului sub\allulrr pofl l,'A subunriar)(lig.2i 8), rafin SM sc\cri'rspccL ph-
.o rdoic .pilic r i ( 1ig.l 37 ) i 2 l rrilrale(i deosebi
rr)ual \clocirntii in SN1nr liA) (1ig.21.9).
( r scnrncrsrcialc. crre pot fi evaluaieatit in modul M rfrrrJ pu:t<h rr itrl:,t: rtr rtr.t
5,rf,:,1.,r.,'r'lr.r.lur
.rir ii iD.rtrlulB. Dolnri nl.r]rea fifiulLri stiing(rtril in SM ln acuralclc.riliDDP cil fi in DC,din poTilic,rficrl.i.dncclir

LI-
 101

r,&2.1Z SM. lco-R. Sccllunctdrasrcmallax scurl.Rem.niere!

apamrului{rbv.l!ul!r (sigeata).

prastemaldax lung.Aspectinarc
Fr&23.t SM. Eco-B.Ssctiune
alvMA yi cre$treaecogenicitnli.

Fia.23.8,SM ln RS.S€ciune4 camere

apicai.DP.AspectdeM invc$ot.

cu ceadin ecogralie:SM larg! 1,5-2cm':,SM nedie l- 1,5

cm:;SM stens,< I cm':,daracuratetea dateloroblinuteprin
prin
DopplerestesuperioadceleiobliDute ecografia B [2].
in diagnosticulstenozeimisale est€impotantasi determi-
,Fk 2J.6.SM.nco-B.Sccliun€ para$l,eall axscurl.VM c! OM
nareagradientuluidiastoliciransvalwlar,un gxadi€nrm€diu>
2 mmHgofbrindccrtitudineadiagnosiiculuidestenozimitul4
iar ungrrdicnt> I 2 mmllg indicandlbrmalinlervenliachirur-
fascicululuiultasonic fiind aliniatecu fluxul de curgcrc gicaltr,deoarecc exisli risculaparifieiedemxluipulmonaracut.
Dopplcr-ulcolor nu arc unrol deosebilin evaluareasteno-
Sc utilizeazamai multe metode,dintre careaceeaa PHT zci mitralc.darpcrmitedepislaiea rapidl d facil, aacesteia
r..pre(surchrlf rime'resrecea maifolosira. Evaluarea severi- prin tentade mozaic r fluxuluidiasiolicdinAS in VS, prin
trlii SM in funclie d€ suprafalaorinciului mitral esteidentice
302 Eogruliu cor.lului si wseh, .le Id bdzd iniklii

li&L9. SMscvcri IiA Scctiunc ,rcanereapi..l. DC.Aspeclin

I'j&2J./A SM.lrtsB. Abordlr.Nesoi4iar. Scoliuicttuns!caalr.
plato! !l \clocitilil ( liril und.A).
'nirrxle

i rr Lr oLlul2- { . 1.t r u n rs u rn a ri l a re!ri r(L l L L l r :c \J fl rdrJ

din slcnoz& itral:l.
Sc dcpistcazi. de asel[enea.tromboza atfiala stenga.
AccrislnpoatcIi suspectattr ir lnodul M.vizualizatnin modrl

in srcno/ainitBlil
?irtul211. Cdtcriidc scvcrit0rc
SM sv sM

r,5 -2 1 .5 -| .r I
f5 6-12 )12

0 0- 1 5 0 t5 0- 2 0 0 l :2 0

ll transromcic. dar estediagnosticatl cu acuralclcmaximn rk23.ll Cronrd$hASprinsleno^scvedi

SM.Elo rrnr$esolhgim
priDccogralia lrnnsesot'0gimtr[1] (1i9.23.10)la lcl c.r fi
contl'asrulspontaD (1i9.23.
I 1).
lcogrlli.r Dopplcrpenniie,de asemenea, dcpislarca tI- Insuticicnta
mitralA
milralcsru insuficieufei
cill a insullcicDlci aodiceasociate. Insuficicn(nmitnh (3M) esle la ora actualtrcca n]ai
prccurrii .tnarili.rcomplicoliilor.
respectl!a hipenensiuni frccvcntinlalnilAvalvulopatie. EtioloSiarcumatismalll cslc
puInon.rrc.insuliciclr!ci
pLrlmonarc ri msulicienlei
tricuspi- ml5, nraialcs in asocicrccu SM. Donrinnetiologi.tncrc'
diene,caii oalcul.rrcagraduluilripcrensixnrlpulnonffe(in pfol.rpsdc !.rhn mirala.cardiopatie
uInatisnrali: ischcmicat
(distuncliedc pilicri. rupLL,rI
dc cordaje),calcifierea dc incl
tr bazaexaminiriil)opplcrscpoaLc elccluaii indicaliade nitnl. Cauzele funclioDalc (dilalarea ineluluilnilral)suntii
nrtenendechirurgical,(in afarasnnpldnrLologici cltuicc), e1etiecventinteInite,irdcoscbinrcardiomiopatia dilataii\'4.
LndicalieadusddeOM.:I cm'lduri uniiLrurui).dcprczcn(r darii in altecazufideinsuficicnlar crrdiacasstolicnsaudila-
IITI de irombozaatrialastAngi.llstc uriln ii iD clxluLrrcr larea VSin gercml(insuficienla aofticlclc).Rar,darcu con-
rczultatelorintervenliei (valvuloLonric)
chirurgicalc f rccum sccinlednmatice (lVS acuti. l-.PA.dcccs).csleinsxlicienia
ii in depistarea
$i e\.'aluarea (SM
reslenozarrii itcrativ!). milrah din endocardiia bactefianat (prinpcrlbrarevalvulari)
 303
saulM apiruti in cadrulevoluljei iMA, prin rupturdpa4iald
sautotah de pilieri [5].
in ecografiaM qi B nu existi semnespecifice aleinsufi-
cienteimitrale,semneleecograficederivanddin incircarcade
\ oluma venrncululur steng)i arriuluisrdng.Deaceea. in'u-
ficien(e1emitraledesradmic, cu semnificatiehemodinanica
redusl, pot tumiza o imagineecograficanormal5
in In"uficienta
mitralaserntri6cativa hemodinJmic seno-
teaznmldr€a devolum a atriului staflg,expansiunea sistolici
a pereteluiposterioral atdului stang(inconstant,in ecografia
M), creitereadnrcnsiunilordiastolicealevmtriculului stang,

parislen'.lli
fi&2i lJ. tco.ts.Secliune a scun.
Calcilierea
inehlui
hrtralpostcrior(sigcata).

IM sausccastacstcncscmnili€ativ[hcmodinamic, avand
consecinlccliniccminimcsauabscntc[6].
Prolapsuldc v6lvi miirah cstcunadintrcafcctiunilcin
carcccogralia ofcrdcclcmaiimportantc dltc diagnosticc,in-
difbrcnidaclaccsta csrcsaunuasociat cuinsu{icicnla
mitrald.
Fl&2112Secliunc parartcrnouaxlung.Bco-M.lM scmnincativa. ln ccografiaM scmnulprincipal csic rcprczcntatdc
VSdilaiat.hiperconLraclil. dcplasereaposterioartr,ln sistoll,a unciasauambclorfoilc
alernitralei.In prolapsulmezotelesistolicaceasttr
deplasare
oferaun aspect in,,cuibde randunic!"(69.23.l4),iar ln pro-
cu hipercontractilitare(hiperchin€zie
de sept9i de perete
lapsulholosistolic un aspectin ,,hamac"(69.23.15). P€ntru
posterior)(fi9.23.l2).
in schimb.ecogmfiaM si B fumizeazadateimportante
in stabilireaetiologieiinsuffcienleimitrale.
DacAlninsuficienla mitralareumatismala nuexistisemne
ctiologicespecifice(in afaraasocieriicu stenozamitraln),
&ccstcscl'nnesunl prezenteln cazullM de alte etiologiil
c8lcilicrcaineluluimittal,prolapsdevalvi mitrala,etc,
ln Lrl(iticrcaineluluimital. in ecografia\4. se inregi-
streaziun ccouputemic,mai alesposteriotcalcifierea fiind
vizu&lizatidireclineco$afiaB, at6tin sectiune parasternaltr
ax Iung.cit ii ax scurt[5] (fig.23.13).
ir rupturarlecordajetendinoas€ nu exisg semnespecific€,
d{r.c L\ idcnliiraproldpsulfoilerrespective, portenoaresau
anterioarc, ir airiulstang.iar in ecogmfia B sepotevidenlia
uneoriecourialc cord&jclor(librozalesaucalcifrcate)in atriul
sting,in sistold.
PVM idiopaliccstc consideralca una dintrecele mai
frecventecardiopatiicongenilale,ffind Dotatintr-un Focent
ridicat,panala 2-4%.indcoscbi la scxulfeminin.Din lericire ai&23.1.t Seciunepdastemli a lu!8. Eco-M.PVM mezotclc'
mJjorirarerca,/urilordc PVV droparcnu 'e asociaTa cu sistolicin cuibderanduliod.
304 EcoBrafia .:oftlului ;i vdsalar de Io boza ininii

luhs.Eco-M.
liig.?t/-t Seqiuncpamstcnralaar livM holosistolic,
I'Vl asociat
fig.23.l7.E o-B Secliuncapicoln4cdmere. l\44.

certitudineadiagnoslicuhri dc PVM dcplasar€r posterioarl UneoriPVM sepoatcasociacu prolapsal V'I, delistrt

a ibitelorrebuiesl fic > I mm. exclusivln eco-U(1i9.21.17).
Sensibiljtatea
depistArii PVM orc\itcin ccografia B. piin Prolapsulidiopaticdc valv; mitraltrsecaracterizeazA ir
evideniereadeplasiriifoitclff sub plenul ineluluinitral. ecografia M gi.lndeoscbi, iDccograliaB. prindegenerescenlA
0ccasltrdeplasare putandfi evidcnlirti udt in poraslcmal nixomatoastra valvei, subformr unci ingro9trilsennificative
axi lungacat,nraiales.in api0Al4 cdnrcrc(lig.23.lO. Eslc a foilelormitfale.indeoscbia cxrcnridtriiliberea acestora
posibiladeplasarea posteriorda uncir sur nnrbcbrlbi{ccu (valvdin "maciuca")(ff9.23.I8).
pislrarcacoapttuii
acestom in si$t(tn(lAnivclulssusubplanul InsuficienlrnrirrulAprinrwturnhtltladepilienajungemr
incluluimitral)saucuabs€nla coaptarii rccslorain sistoli.caz sil lie diagnosticard rcprczcoland
ecocardiografio. o urgenld
in careinsuficienlamitralAasocirtlcstco rcgulil.Eatrcbuic majordcareevolueaza rapidcu cdcm pulmonar acut$i dec€s,
irsd confirmatiprinunadintremodalitllilccco-Dopplcr. ln schimb,in ruptura pa4ialtra unuimu$chi papilar,
in eco-

Eco B. Sccliunc4 came.edpical.Pv M al ambelorfoi(e,

4A.2J..16. pansremala
,Fi+?ild. Eco-U.Sec{iune d lung.IVM id'opatic
predoninentiol{aposorioariGrgeara). mixotn toasaaVM (valv.inr'\nnciuct ).
Degenerescenl!
 305
graliaM ii B sc evidenliazisennedc prolapsimpoflantal
uneiadinrc foilclemitrale,cu,,flulurarca" acesreia in diasrola
fi depla$rcannprtanti in atriulslAnga foifeiin sistoli.Dc
asemenc!. in ecografia B sepoalccvidentiarupturapa4ialir
a muichnrluipapi lar.
f,cografiaDoppl€r.Diagnosticulinsulicicnlcimitrale
prin DC, l)P ii indeosebiDCo. estede naxinrl acurateie,
putindfi depistate chiarii in$rfioienlele nitralc dcgradmic.
..liziologice".
salrinsrficic'nlc1cnritralenedepistatc rusculta-
roric.T)inacestpunctdc vcdcrcacumtetea eco-Dopplerpare
a fi superioard chiarsi angbcardiogmfiei l7l.
Depistareainsuficicnlcinitrales€poateclccru .(it in DC,
DPsauDCo,secliunca ottimAdedepistarc fiindreprezentata
de secliunea apicals4 carnere. ln DP $i DC re evidentiazi,
in sectiunea mai susamintiti.o velocirarc sisiolicAregativa
(frg.23.19),iarin Dotpler colorsecvidcnliaza o inaghe dc Fi&r2l. IM. Sectiune subcostala4canrere.Dc() Scc!idcnliazn
tip mozaic.sislolicn,in atriulsrang(Iig.23.20). inragine
detipfrozlicsubvalva
mitnlain sisrola(v.zi
colortlanta2).

fi&?J./q Sechn€4 cumcreapicrll.DC. Vebcirarcsistolict at&rJ,2r.lM.Scotiuncpffasl€mallstangA!x lung.DCo.lmaginc

negati!I,diagnosiicd
lcntruIM. mozaic subvalvdmihllil.IMgr.I/l I (!ezioolorplanF2).
sistolic{

Gmdulinsuiicicnlci mitralenupoatefi atrrcciat in DC,dar Doppler-ulcoloroferl in plusti ailc posibilitlli de eva-

poateIi acuratst'bilit in DP.9i indeoscbiir Dopplercoloi, luarea severifiliiinsufici€nlei
milralc.
dup,,.adancinca" in atriulstAngpeni la carcscinregiste^z a, Ctnd suprafalajetuluiregurgilanl(mozaicul) esre<4cn,.
insistoli. flux rcgurgitant (fig.23.21).in cazulincareacesta IM esteconsidcrati degradmic.intrc4-8cm:degradnrcdru.
se inregisrrcazl imediatsublbitelemitrale.pannh nivelul iar>8cm:caIM degradmare(1ig.23.22). Demenlional cI in-
ineluluimitrul, IM esteevalxatlca 6ind d€ gradulIi cend tle suplai4aietlrlui
regurgitantnrrcgistrati
in DClo}i mlnmea
lluxulrcgurgitant estenotatpenl la l/2 aAS,seevaluezza ca realeaielului regurgitantnu cxistl o corelalieabsolula. dar
gradII. iar canddepa$e$te aceaslldistanlicaSigradlll; cend aceasta din urmapoateIi relaLivacuratevaluanpnn supra-
1luxu1rcgurgitant atinge,,acoperirul" ('loof ') AS, respcctiv tblajetuluiregurgitant.
pcrctolcposterioralAS in 4 camcrcapical,lMestecodilicari Sc utilize^za$i raporlarc!suprafeleijetului rcgurgirant
dc gmdIV [8.9]. (mozaictrlui) la suprafala
atriuluis6ng.lM fiind considcrati
l0(i Ecosrord.ot lului Ii rt1t"lt, de ld bd.e inituii

rndicdcorecliachinngicah(!al!uloplssiie,proteTafe val
!uLari).ln schirnb un VS multdilxtal(DTDVSr'80 mm)
cu perlbnnarticontractilai scizutar (FE < 50'1")contraLndrc.i
rclali! intervenliachjnngicalnprin crc$terca irnpodantir
riscului perioperator llll.
Stenoza tricuspidiani
Esterari.dereguliasociat,cu scnozamjtrali.l-ltkrlogi!
sr cstcpnclic erclusivreLunatismali. Diagnosdcnl poatefi
cu ugluinli omisin caTulin c.lrccxmrinatorulnu estescn
sibilizd in acestserN.lneco-Maspech'lcstc asemAnitof clr
cel al slenoTei mitralc.scmnulprincipaliind fetrczcntltdc
Inr),rrJdd.dnolrc; anreriorri J l.,il.rI'',.lJnudre In.cnrnrb.
reinrnierea valvularn cslcrara. avindin veder€ rcgmul prc-
sionalredusdh ininradrcrpla.
i cco-BdixgnosticuL estedificjl deoarcccnu sc poare
pdrslcmala
li&2J.22 lM Seclrnne axlufe. D(lo.s||ptuh|.nt!
li cnrr.
zaiculuisistolic; (vezicolor
lM seveLi plesi2). electuaplanimetria orificiuluilricuspidian fi nu existno
limitarciliicl carc si tran$eze intresuprafal{lricuspidiani
nonnaldi' stenot'ca.
dc gradI candacestrapofiesle< 20%.dc grAdII intrc 20- in cco-Doppler diagnosricul poatcJiclcctrntalil in DPcil
40%9i de sradlll >40%[9]. Siin I)C, aspcctulvcbcililii rricuspidiene find h plntouin
Existt ti alte mijioacede evaluarc.r scvcrilsliiiosuii- cazdc stenozltricuspidiann (fig.23.23). Scpoatedetermrna
cicnleinitale, cumar li determ inArca jctului la origmcs{ru g.adientu I transtricuspldian diastolic mediuti, dc ascmcnca.
cvidcDlicrea ,,veneicontracta" dar,pdn complcxitalc. accstc& supraihla orif ciuluilrhc pidian.prinulilizarerrnetodeiI'HT
dcpnfcsccadrullucririj de fall [] 2,l.Rcdlmnr labclul23.2. (vcziSM)(lig.23.21).
crilcriilc de evallrar€aie se\,eritnliiIM in con{bnnilalcou Dopplcr-ul colorarco utiiitaiercdusn in disgDoslicul stcno-
rcconxrndiril€ SocietdtiiA nlericancdc tlcocArdiogrulic. zcitricuspidicDc dcoarcce. datont,velocitnlikn rcclusc alcini-
llvaluarca lM permitcstabilirca
severit?ltji alitudinii m.I dr(nl(..sp..ruI JLInozarc r I flu\,rlLrJrJ\lnh(tftnsLn(ujIr-
tcrApcuticc. in sensulct lM selcrl (gmdl-4, supralnF> 8 diADcstcdcrcgullabscnl. mozaiculfiind not0td(xirin mrjlocul
cnr:)saucu conscciule hemodinamicc inrportrnlc(AS mult jctLrluilrltnstricuspidian [3]. Cfiteriidc scvcrilutc alcslcnc'zc'
mlrit. VS > 70 nnn) cu contractilitatc nonnAll(fE >50r/d) triouspidicnc sunt:PIIT > 190rnsti grAdicnt mcdiu> 7 nnn.

rrit'nle(du l l2)
Iardl 2J,2,Porlmciriicdliritivi ir uantir!riviurilizatipeonlrcvrhrrc, !cv!riiltij in$Lncicnlci
II\I I\IODERATi
lARAVlTRI S r Rr.lCtLrRALr
N liccloni d atur
li.cv.Nd1ld.r
IALVFI,F $I AIAR^TI]L \i\L\iI]L,\R lnornrilc
Ml!c!r. du^rdorati a VM
d€rnu\clr pnl)rl.rr
!ltrpLrtri
P,\Rr\NlLlRll DOPPI.l.ll{
. r t r c d t r a l . l d g l - 'l o c n r r r l u , t 0 ! i 'd n , i 'i .
As) sr! j.r c\ceDrri.slIeFreel.Vs
p . . d o m i 'ruan d rl , 1 h , , 1 . n 2rs)

NiI p...occ.rflunghrl.r
PA]iAM}'TRII(]A\TITATIVI
. vohrnrulresurg,linlnil'bit.i.)
.lr.crrer deresulgnx'c(!i)
. xri. ofnc u, resursirnrrlccn!(.m') . . 20

[tE
 307
miopahceaVD (cardiomiopatie dilatativ!dc VD. displuie
de VD) clc.O menliuneapartepentruboxlaEbstein,in care
In'u6flenFIdcuspidiana (\re'c/Jlrlr.rl a|fah,,Jrii \ enrncu-
lului dreptpdn insefliajoasna valveitricuspide. Dodm sa
menlionimfi IirptulcA,in cazulunor leziunjlxlvularc al€
innnii sdngi,clinic,insuflcienta lricuspidiand estecontun-
dall frecventcu insuficienla nrituh, rezultanddiagnostice
de stenoze$i insulicicnllmitrali, saustenozeaodici $i in-
suficienhmilralr cend,in realitate, bolnavuls€aflaintr-un
stadiuavansatde evoluliein car€,prir HTB se realizeazi
insuficienldtricuspidiantlimcfionah fl 41.
EcograllaM $i B aducdatepulineii imprecisein diag-
nosticulirsuJicicntei tricuspidiene. Ea poatc{i blnuitl din
prczcntahipe(ensiuniiartedaicpulmonare.respectivdin
absenla undei"a'a valvcipulnbnue in ecografia M. ii din
fi&2J.?J. Scctiutrc,l cmere atical DC.S l' d{'cldrncu rT. spccr dilatarea !cnlricuhrn drcapti, respectiv cre$terca dinrc'nsiun i-
nr p1a1ou al fluxuLuilriclspidian. 1or!en(riculului drcpt!i miWareaparadoxala dcscpt,carcpot
li c\'idcnliale atAth ecogralla M cil riin ccografia B ll5l.
ll.chirnb.c(upr.uid D,'nnlr'r(frc/inrir<r Inrip(Ji,ir,l
maiutila tclrnicidc dcpistare a insullcienlci lricuspidicnc.
Studiulvcbc itlfii curbelorvenoasc in vcnacrvAsuperioa-
ra. vcnr cavi inferioafiti lcnaiugularl pot i utile,dar ele
suntfel depitilc cfl utililurcdirgnosticnde srudiulfluxului
transtdcuspidiun, sludiucarcportcfi efectuat in oric0rcdintrc
modalilalilc Dopplcr
Dir|gnostjcu I pozitj!al irlsullcicnlcitlicuspidicne esteacu,
Mi cfectuat alalin DR DCciilliiirrIX\) IX tiDPolcriinplus
posibilitritcii
studiului grl|(licnt hril|rrlslricUspiditin sistolicii
posibililalcrcvrluliriiprcsiuIiipulnrur fc sist('licc.i^| I)P)i
IXI) pcnnrievrlLrarc0 scvcrililiiinsullcicntei ificLrspidicoc.
llxIlniinrrcooptrm?l sc lirccdin 4 cI|rrrere.rpicrl. r^rD('
$i DP cvidcnliindu-sc o vcbcitlre sisiolici|cgalivi a carcl
afiplitudincesiedirectproporlioDaltr cu scvcritstcainsufi-
D a. S l ( 0 ru .trc J tri n md l l h PIIT
1t ie. 23. 21 cicnlcilricuspidiene. velocitatca ncgrti!I fiind in "degerde
' tl
manusl in DC (Iig.23.25)
Alunciclindvcbcitateasistolicd negativltraNlricuspidi.r-
Stcnozairicuspidiannnecesitiialirczolvdlichirurgic.rl in
nAcstcde intensitate m€diepol11utilizatcatatl)C cit $i DP
paraleicusienoza nirah, dereguhprinvalvuk)tomic, avind (vcntncul
dreptniopadc),darin cazuI velocittfilor cr€scure
in vcdereca la nivelulinimiidrepierenranicrca valvularleste
sepreteraLrtilizarca DC.dcoarece in cazulutiliznriiDPaparc
l.trlrtAlnit6.Dealtfelprot€zarea tricuspicliand
cstedificil tole-
l'enon]cnul dc repliere.
ra1,hemodinamic avAnd in vederc rcgnnul prcsionalredusdin
h, (d,,LrlUril,/irirD( o. dngln'ric,rl]1,'/iri\ ere rii!urrr
ininu drenpti.lncDzconlrar(ncrczolvarca saconcomitenie
de aparilia unei nnagnri mozaic sistolicesub valva iricuspr-
cu SM) esteposibilca persislcnl.r srcnozeitricuspidiene sa
diand.in trriul drcpr(fis.23.26).
compromitn rczulkrclcoblinu1c prin rezolvareachirxrgicah
Estnnarea severitiliilT esreelecluatloflinr in DPii D(lo,
nr DC aceasta liind doaroricnlalivh.in scnsulci velocita!
Insuficicnta tricuspidiani sistolicenegrdvcnr itrr dc 2 m,secsugereaza o lT de grad
Insunoientatricuspidianaeste.practic,in cvrsit('ralitatca u$or-mediu. irr vcboitarliinspre6 m,secsuger*zdo IT lna
cazurilor.de nabratunclionalaEsleintAhridaril iDcaTurile jor6.Dc asemenea. o velocitatelricuspidirnldirstolici >l
dc hipetensiunepulmonaricilt $i in cazurilcdc inlcrcsare m/sconfinnao 1Tsemnificativ![] 61.
30n Ecogruhd .a hl|i ti rdselot de la hd.o init,tit

poalcluain considcrarc raportuldnrbcsuprafalrjctului regul

gitanl(nozaic)f i suprafalaAI), unrxportjet rcgurgltalrl/Al)
> 40% sugerand o IT inpofianta.dc rcgula>6 cn: [17,l]l
in tabelul23.3.suntredat.crlleriilede cvsluareale ll
in conformitrtccu recomrnditdleSocieraliiAmencancdc
Ecocardi(,grafie.
Mcnljonin $i f.tptulci in DC cslc posibili .lrluarca
PAPS.rceastafiind cgali cu gradicn(ultrasvahularsistolic
maxim+ 10mm.cvalLrare deosebit dcimpofiantidcoarece in
majoritateacazurilor insufici€nF ldcuspidianarcslesecundarai
hipertensiuil pulmonare.
Sancliunea terapeuticn ricuspidiene
a insulicienici consli
in anuloplcstietricuspidiand caretrebuicclectuaticoncomF
lc t cu rezolvarea vrlvulopatiilorininrii stengipcntruci in
(d.,Lonrra_relu,Lr.l pnrr('{L.ridrLesl..
chirurgir,'1,'h!.nJl

ri&23..?5Sccliunc D(1.Il relevali!rnvclo(rntcr

4 c.mereapicll.
negalivi
in deinlnuia . Stenozaaortictr
sistolicn "dcgct
Nc vornrel-eriin trinrul rAndlr stcnozaaotlicn !rlvulari.
ceamai liecventdbcalizarea afecliunii.
in DP SiDCo sepo.rtccvaluagradulinsulicienteitricus- PoatcIi de etdogic congenitall.rcrmratisnrah saude-
pidicnc.similarcu gradulinsufici€ni€imilrale.depistarea gencralivi.La ora acluahceamai frccventdetiologiccsle
velocitalilorsisrolicein AD imediatsubvalvelricuspidianl ceadcgcnerativtrr SAo notau dupl vArslade 50-55dc ani.
preciTinddiagllosticul dc IT gtadl, depislarca acestorvelo_ indeoscbila sexulmasculiD, in cafeprimordialae$tccAlci-
citnliprinlla nivelul.t l/2 dirAD caracrcrizlrrd insuficienta stenoztvalvularlliind sccundafa.
ffercrvalvulara, I)c $ccca.
tricuspidlri degradII. irr drncoio de'rccslnivcl.lTdegrad a$ ounrsc va arita nMijos. severitat$sbnozei aorlicc nu
UI (fig.23.27).Atingefea plalin lui(,.roof)ADn punedi!g- polrtc1idcdus,laindiviziiviirslt1icidirr cAl0iticrii
inlcnsitateA
Dosticuldc IT gradlV I)c dscmcnea. seia in considerare.in lalvulurc 8l.
D(o. s pntlhFjetului rcgursitaDt (mozAic ul).sub5 cnrliind Pintrla varstadc trci aDistenozavalvulardaortici c$tc
vorbadc o ITde gradI. nrlrc5-10cmrdeo lT dc gradll. iaf> prlrcrici otdeaunr dcorigrnccongen virsli
it8l6.dc IaacelNttr
l0 cnrrdc o ITde grddlll (mtsivi). DeascmcDcli, in DCo.se 6ind ncccsaridiferenlicrci re etiologi!congenihlIii rc-

?J.?dSeclunc4 canrceapicalDCo.lT relevatipri! vcbcnAlile

.Flq. fA.?J.22 D(o. lT impotant!.gmdII (v.zj colorpla\. J l
sisrolicc lnozrlc" b v.lva tricuspidi (vczi color planla l).
 109
Iar./ z-t-t Pdamelriieco..rdiogmnci
ri Dopplcrutilizalipentrue\alulrcascverniliiin$,licientclirrcuslrdicne
(d!ti l2).
SEvERi
vl i.onnrlt nritrir rlezordomralc
\alvel{[ coorplarcilconplc$
vD'ADrv(l dim eNiuni
:5
rirymca lcncr ule (cm)
Dcn$lxleari.onruruljetuhi (Dc) dens.rrrunghiular!i
peakprccoc.
donlnunFconponc cishdicc

umatismala. ultimafiindlntahitdindeosebi h cazulasocierii La indivizii peste50 ani (SAo dcgcnerativi)calcifierea

valvulopatiilor (SAo-lAo.SAo-SM.SAoJM) ll 81. valvcipoatefi prezentdSi in abscntauneistenozeaonice
f,co-M ti B. Cele doui semnedircctc principrle ale scmnificative, fiind necesartr. pc dc o pafieevaluarea des-
stcnozciaodicein eco-Msuntreprezcnlalc de diminuarea chidcriivalmlaresistolicc,iar pc dc nlti partedeterminarca
deschideriisistolicea valvei aorticc< 15 nrm si de cres- Dopplcra gradientului transvalvular I9l.
tcrcaecogenicittrlii valvelor,respcctivcalcifiereacuspeloi Inregistrarea concomi|enti a diminuariideschideriivalvu-
(fig.23.28).Diminuarcadeschideriisistoliceesteun semn lsr!'-$icalcifieriicuspelorcrcstcacuratelea diagnosticului.
acuratde stenoza aorlicd,cu condiiiastrnu existealtecauze In stenoza aortic!congcDitaltr ii reumatismalA, darai in
dc debitcardiacscdzut.Din picatco dcschidere normaua stcnozaaoficl degenerati,rl (la bolnrvii f!r! hipertensiunc
valveinuexcludestenoza aortictr.
indcosebilnstenoza aor- arterialaasociatA). sunt importantegi semneleindircctc.
tica congenible(valv! bicuspidtr saumonocuspid.A) 9i nici Acestea sunlreprezenhbdc dilatarea aorteiascendentc
{>40
Tnstenozaaorticereumatismau, in primii ani de evolulie, mm)fi d€hiperrofiavcntricularn stangLrespeclivcrc$tcrca
atuncicendcalcilicrcavalvcicsteabsenta. dimensiunilorSIV ii PP (>ll severilarcsSAo liind
in schimb.calcilicrcavalvei.indeos€bi la bolnaviisub50 direclproporlionnhcu hipertroffa 'nm).
ventricularn (6g.23.29).
xni.csl..unscmnc.:nJc stenrzaaonic6.deregulasc\(:rir{tcJ . Dinrcrsiunilcdirstolicesi sislolicealcVS sLlDr nonnare
acesteia liind dircctJ)ropo4ionalA cu intensitateacalcilicrii. (sauscazutcprin hipcrtrofie$i hiperconlractilirrrc).
Cic$tcrca

fk ?J.2&SAo.Sectiuneparastemdl, axlung.lco M. Deschidere Fis.2J.29.SAo. Secllunepdr.sterula ax lurg. Eco M. HVS

sist,'lio!redu\Ari oalcilicrclalwldi. corcenlriclsecunda|i.
ll0 Ecogtdfia oftlului ti |dsebr.k la bazaini ii

dimensiunibrVS sugerenzd o insuficic'n1a aodca saumitrah in ceeace privc|lc c(iologia slenozcivahularc. in SAo
asociate.sau sndiul de insuficitnln cardiaci. r.Jrna.rnral aru(\r.r:r.(r,e< coB rati .c \pe(rn.e l n \\J
In ecogniia B se vizualizeazat dcschlderearedusaa va1 prinbicuspidieesrennpor{alrtAcaicularca indicelu' dc cxccn-
lelof aoticc in sis(o16, fira ca aceaslasapoatifi cuantificau. tfici(xte al inchid€rii diaslolicea signx)idclot un indicc dc
Sernrul ceI m.ii inportant estereprezcnlalde calcifiefeavaI cxcdrticitate mai marc dc l,l sugerind bicuspidia aofticn
\ . r1 .ri \h d . l t l0r . c . ues d g < n r/;.J .r. g J l r. p r< ./e n u .re n o/ei (fi g.23.32).Diagnosriculccfi de bicurtidic csteoferit de cco-
aoftice,mri pulin h varstnici. Se vizualizeaza, de asenrenea. fre/enl roo:ra J,n.d(usoe.re.p.\r i\
g.rl r.rB . car<e! i denl ra/.r
dilatareaao{cj $i hipefrofia ventricularastenga.Dh picaie o singuralinie de inchidcrevahulari h dissloli (fig 23 13)
planimetriaoriliciului aortic in sislolirpoale fi lar efectuatii Ecoeralia Doppler.Dlagnosticulpoziti\ al stenozeiaod'
> ,e a n u cu r J l. J / aLu : e\ (n l a l e aS A ,t (fi g .l l ..1 l l . c€ scclcclueazaj^nI)(. dc$rcceinDP, dltoritd velocililik)r
nra . aFre tenomenuldc rcpliere.

11&2lia licoJl. Ser( utc trnsl.Dil, & hrnS.\'r\o s0\ uunlrrenzi

er u r h o( lirper.eogcr.fnlerr (\rrgc!({). /.,& l J..l ?. S ce!r!r. prrr5rcfrrl i rr 1utr8.f:e(!V Inehrdcr e
c\cenncl (, Lrl )0\ o' br.(sftrl i .e i ci

Ii1,.lJ.J1.Eco B. Sccliuncplrasternaliax scurlsu\ siLuari.SAo lt&?J.JJ.f,co-8.scetiuleptu.stcaliux scultsussiturri.hdils[nn

cilcrncicu !izurlizareasupralclcilaLlei Ao in sistoli sccvjdcnlnviosinguilif icdcirchldete.\ o bicuspd,eaort,cri.

Un gradienrprcsionalsenrnificativ aparc]a suprafeleale
orillcixluiaortic< 1.5cmr.
AbordulDopplcrcstefi e apical5 canerc.lic supnsternaL.
Pentrudixgnosticnl stenozei aoiicesecorsidcrir semnificativ
un rEadienr sisldic pestet0 mmHg,sau20 mmHgin cazul
insu^licjcnlci
ao(iceasociate (fig.23.14).
In Doppl€rcolorseevidenliaza fiuxnlturbulentin aorta
ascendcnti. subfonni de mo^ic (1is.23.35). Este!til, in-
deoscbi. in depistareainsuficienleiaoticc asociate.
Scvcritateastenozei aodiceseclalucazipfin determra-
rcagradientului transvalvular Siprindct€rmimrea sxpralelci
3ll
ralvulare.determinarc crrc nupoarefi. dinpacatc.clcctuati
prin tlanimetriaoriliciuluiaofticin modulB ll ll.
Cradienrulval\Llar dclcmrnrat in DU,in acclcariaborduri
apicalsausxpnslcmal,sc referi atatLagradicntultransval,
vularnuxim catii la grldientultransvah,ular nrcoru. acesB
drn urni sugcrindo stenozisemnificativn cnnddepiwite
valoareade 50nrmHg,sauvaloarea de30 mnHg la bolnavii
cu insuficienFcardiaci.Dealtfel,aceas[vaharerepfezinii
limitapestecarcsc indici explorarea invrzivna bolnavilor
(fig.23.36)tl3l. la fel ca ii o velocitalcmaximaa flLuului
t|ansvah,ular>:lnr/s.

al&2J.J4 SccliuDe5 ounrclclplc0l. DC. (nadicnrrrarsld!u !f DC SAoti lAo (irddicrtsistolic

Fit,23.36, mediudc7(,nlnHg
Ao sjstolicdc ?7 nrmHg- SAo. jndicdndexpkrarca
hcnrodinfl
micilirvazi!1.

Suprafata sistolicea oriliciuluivalwlar poatcli dcteF

minataprin DP oombinatcu deterniftrcs suprafeleicdii
de ic$irca VS in sistoltr,in cco-B.Ilstc necesariadt dclcr,
minareavi(czcijcluluisistolicin caleadc ic$irca VS cAt9i
delermnrarca vitezeijetului;n dortadsocndenh (oceasladin
urmnin DC).Fomluladc dcternrinare, supralapioriliciului
aofiicestcSAo - V /V, x S,.undcVL:vclocitarea (Df) nr
crlcade ietife a VSr V,=!ck)cilaicain DC a curgcriinr Aoi
s snpralald cliidc ieiirea VS (ecoB)f20.2ll
Critcrii deseveritaEalcsL.nozciaotice sunrrcflezemrLcdc:
.velocilatc>4m/s
. gradientmaxnn> 70-80nnnHg
. gradienllncditr> 50 mnrHg
' \utrrblJ .'rihciUhriro||r ' n,, .1n 'Jerennrn.rr pr
ccualiade connnuilalc)
Ecogmli.rfi ccograliaDopplersuDlimportante$r in
F,&?J.J5. SeciiunesupiNrernali.DCo. llux Nrbnlenrin Ao unnnrirearezuliatelorlrakmcntuluichirurgicalindit'ercnl
ascendenri
- sAo (vczrcolorple$ 3) ci estevorbadc valvuloplastie, vah,'rrloromic
sxuprorczare
312 Icograha oftlului siwselar de Ia bdza ininii
valvulara. Un scmn imponani ai rezultatelor beneficeale Eriobgixrcumalisinala seia in considerarc indcoscbiin
tratam.Dtuluichirurgicaleslereprezentatde rcducerea,pe o cazulasocicrii stcnozei aorticesaustenozei mitralc(asociere
fe r ". Ji J r f . l! . J dI r . d n .n < fl ro h e!e indcoscbila scxullerrinin).
i n rri c J ' J rcs ri n e r i n
frecventar
cuul v{l!ublolnici ti val!uloplastiei esteimpofiantaredu- I)orim sa mcn{ionam$i lapiul ci insuficientr&|tica.
cerea sau. mri rq nomalizarca gradienlxlui indeosebiin asocicrccu sNnozamitralaestedescoridiag
transvaLwlar
I
I -ll. In cazul pnnczclor valv ulare existi pararnetri nosticaliexclusi!pfi ccogrslieDoppLer,.sclpend unui
specii ci
ai funcln)naliralidccstora(vczi cap.respectiv). exanren cliniccardiologic.dc rutina l22l.
Stenozaaortici subvslvulartr 8co-]l ii B.
Alatecografia M cetfi B lunrizeaziindeoseb I senrnern
Stenoza aoftica subvalvularn c! ii stcnoza aonicn supra- directedeinsuficienlir aorricat.in ccogl?lia M sepoateevrd.n
valvula€snfi cvasiexclusiv de natu* congcnitrla, dc accca rcspccti!llutterulsistolical
tia ii un semndirectimporrant.
clc sunrrelativrarirtalnitela vArstaadulln. lbilei antedoare a mitralci(fig.23.37), mairarflLLtter alfoilci
Nunevomreferila stenoza subaonicar dinamicl(crrdrcnno poslerioare, ai septuluisauil pcrctclriposterior[23].
paliahipenroficiobstuctivi). carcvafi expusnintr nnahcapibl.
in ambeletipurideecogmficscinrcsistreazideschjderea
In slenozaaortici subvalvularai prin diaiiagn libros sc in sistola.0rc$lcrea dimensiuniiridi-
amph a sigmoidelor
c\,idcnliazn, in eco-M,qi indeosebi in eco B, existenlaunor
cinii aonei(>40mm),cr€$terea dimcnsiunlidiasrolice a VS
ccouri,sinilare cu ecourileprodusede valveleaonice,in cu conlractilitate crescuti(atattimp cal nu aparclcl), incal
.rll'.rJ( rLiiir.d \ S.la oisranlide \ alreleaortrce. i cal Je
dimensiunile sistoliceal€VS suntcvasnronnale.
stnoza fibronusculartr seevidenliazn ingustarea semnilica- O dimensiune diastolicda VS lntrc 60-70mmtlg suge-
rivl a cniidcicflrcaVS. rcaz6o insuficienFaortrctr degradmic,intrc70-80mmHgo
in cco-Doppler colorrurbulenla este!izualizatir^ncalea IAo dc gradmare,iarp$te 80 mmHgs gcrc&ze, deregula.
de ic$ircaVS, subvalveleaortice(aspeclulmozaic). instalarea insullcienleicardiace(cordnriopalic),riscul in-
Dctcrminarca gradientului transstenotic estesimilaracu lcrvcnlreichirurgicale fiind mult crcscul1241.
ceadin stcnoza lorlicdvalvulari.iarulilizafeaI)Pprecizeazn Un aspecl particrlarseinregistreazA in irsuJicicnta aorlicil
cxistcnlrobslacoluluila nivel subvalvulaf,eexistAnd gra-
Acutilin caresenoteazl.in eco-M,inchidcr$prccocc a vaiver
dientr'ntrc rcgiuncusubvalvulard ti supravalvu larl (gradienl
mitralc(abscn(a undeiA).iardimensiunilc diastolicc aleVS
tmnsvrlvulsr).Accst0 liiDdinschinbprezentinlrccanrerade suntnonnalcsauu$orcrescute (dilatnrca VS scrcalizcazil^n
umplcrca VS ti rcgiurcasubvolvuhra. timp)(1is.23.3u).
Stenozasortict suprsvalrularll Estcifirportanlidetefrninarea in cco-M.si indcoscbiiri
Iislc r.rri fi ca podtcll evidentiatidoardc ecogrAli$ii cco-B. a liaclici de ejeclie a lentriculului sl6ng.Iiaclic dc
clcclic obligalffiu ..supernornala" irr insuticicnt{ orlrcl
lo eco-ll se evldcnliaziingustarcN Ao ascendcn(e, ln
distanltr dc sign$idclcaortei.
(i rndielllultransslenotic sedetcmrinn srmil roudclcnrF
:1rer drnSAnr:rl\ultrrir. in DC.
Dopplcr-u I colorevidentiaz6 turbulenF(asfcclulmoz.ric )
la distanFd€signroidele aorticc.irr ulilizare0DPprecize0zl
absenla gradicnlului LrNnsvalvular ti pfezenfa acestui gradrent
intrc rcgiunea sitrain imediat deasutra sigmoidclor Norticc

Insuficicn(a aortictr
lnsuficient.raorticd.nr um1ncu cntevadecenii,de cele
maimulteori. dectiologicrcutnaftl1lala, estela oraactuala
dominantde etiologiedcgcncradva $i tunctlonah.
Apar€indeosebil.r indivizii vrirstnici,prin dilaiarearn-
dicinii aortei(ineh aoric), ca umrarca aterosclerozei aoF
lrce.saua hipertensiuniiarlerialc.La vArstndnnrddilaiarea
radnciniiaorteiprin boli de sistem(sindromMarlhn.etc.) ai&LJZ SccJruDc parlstcnrahax lung.Eco M. Flut*sisrolic il
Icprerinii unadintreeliologiilefrccvcntindhlite. VMA $iVMI, - semndirecrde LAo
 313

ris.2.r.J& Secliurc parastern!ldar lung. Eco M. irlchtdcre

p.ccocca VM caru.tcristici.IAo .cuti.
diaslolica
Frs.2J.J9.Secltrrnctarasremnlrux lung.DCoin modulMin catea
,1<r()i r( vs i me,Irr.uh \A o. \rl ,' . i trr( | F.o t r r rm , '/ di(car c
-
falainsulicienticardiacn. inrcgistmrearmcifraclij deeiecllc ccrtilicdIAo (sigcata)(!e/ico]o plaDt.3).
insprclimhainferioar6 a normaluluisugcrcaza dejaaparilia
corduluimiopatic(insulicicntlcardiace) SiimpunedeurgcnlA
explorarea hemodidamicl invazjvd.
O valoaresimilari.dar mai redusi,o are deteminarca
DTSVScare,in cazuldcpliirii valoridc 55 mm.sugercazl
deprimrreafunc{ieisislolicc$i ilnpuncrcceagiexplorarc
hcmodinamicA invazivi urgenti.
EcogrsliaDoppl€r.RcpreTintd ncrodrceamaiacuraGin
dcpislarea 9ievaluarc{ insuffcienleiaorri0c, deInuheoriliind
dcpistate mici icluridc lAo la bolnnviila cAre.celputir Ia o
cxaminaredcrulini.nusedepislcaztr sufluri diastolicconicc.
DiaSnosriculpozitiv al lAo scpo tc facealAlin DP.D(:
cit Si.indeosebi. in Dft).
ln I)Co exaniMrcr sc poatelhcclic in paraslemal rxl
lungl. catti in 5 clmcreapical.cupld cu FlCc.
In ambeleincidcnlcscevidenli0z,lirciljeruldercgurgrtn-
rc in caleadeiciirc AVS.Esredeoscbil dc util eco-DopplcFul
co or in InodJlVJ r.'pennire. chidr)rNrsornelor ncr\ i,,ule. l.i&?J..raSectiunc
apicah5 cunrercDP Vebci(drc
dirlstolical
poznlll- djagnosric
penrrulAo.
vrzunlizueanozaiculuidiasiolicir oalende ie$irc{ VS (in
parasr€roal axalungr)(fis.21.39).
ln DPii DC (5 camereapical) sccvidenliazlo vck'cir.rte Utiliz.rrea DPs.ruDC in combioa Iic cu ecog$ti.r! (pen-
diastolicIpozilivi oareconfinnl diagrosticuldeinsulicicnla lru calcularea debiLuluiaorticti dcbituluinirrt). pcrmite
aoltici (lig.21.10). cdcLrlarea iiactici dc regurgitare.
IAo fiind considcratarde
Severitabrinsuficienleiaoiicc poare1leslilnariir toare gladmic(lejera)in cazuluneiFRs'rb40%ii sevcrnin ca^rL
cele rrei nloduride exxminarcDoppler Dinlrc nruitiplele unci I:R p€ste60'/0.
nrodalifiri.lc cvaluare.!onexpuncdoarcArela. In practicl,ccamai rapidi evaluareI seledrnliilAo se
Astfel,iI DopplerconiinuucsteimponanLlcatcutarea obLnrc prir Dopplcrcolor
PHT-xhricarc.atuncicind ltrc v.rlorisub800ms pledeazn Utilizandsccliunea parasremal
rxarlungl ti dcrcm narea.
pentruo fraclieregurgitanis pcstc40%,sxb600mspennuo in n$Jul\4.r nrdanii lelrlr dc | \,, l or g ne lA.,L<cor,r-
tiacliercgurgitardpesie50%si sub400nN pcnrruo fraclie dcri degradI cindjetulesre < 8 mm.deg|adII intrc8-t2 nml
regxrgilant,pesre60%[25]. dc grad lll intrc I2-16nll| $rdcgradlV > l6 nrm(fig.234t )
 E.olrdlt1|otlul1ri ti ra ,1.r de ld hdzd inn,ii

F,&?J,J?.I)(i) 5 cnNLe rpiexl.lclocrtaicdilsdicii nn)/nrcore

Itrr2J.lt. Secliune a\ hug DCoif nuld M Jcxrlli
tftNsremali depi i ei rc1,: r S Iv l A o grrdl rl (vcl l coknnl .ni al )
oriSfe l0 Dxn 1Aonrcdic(!c7icol(rtlnn ])

ln 5 carnefe apic!l(dartiinp{rastcmllaxa lunga)l^osc R edi rr i rrtabel ul21.4.cri tcri i l cdc cval unreal e1A odup.
consideddegradI cnndrcgrgitarcacsrccxcluslvin caleadc recurnJ| l d:r-is.,(|
l < cri ,l iA r rnl I(.urJ JJ I roJ.rrdroC rr lie.
ieiire a VS (subsis,noidiani), dc sradII candaiun-qcpar.la in tratarnennrlinsuficicntciaor(icc,prolczarefl\'alvulalil
112dinseptulinlervcnh iculargra.lIII cllnddcpiiclN accosli cstc sirgum solulie viabilii. fiind rccomrndtl a seetechn cn
valoare ii srrd IV catrd 4ongela apcxulVS(lig.23.12). prolczc nrccanice(nrai rczistentc).sr bl(togrcc (indcosebl
in stlieil.o |l]erlxhnr.rilrborio{snraDo(cr1i.in prr stcF h l cmci i nri rnpnI acri vi ti l i i honnon{l c).Mcnl i uri rr ti lhf lul
nalaxscurt,sLrpmi'ata jctuluil. originch supr{hlrcrmcrcidc ci sc!critrlca Irsullcierrleiflorticecslcsubcstim{ullr bol)av ii
ictirc a VS.Aluncicrind,rccsi ftporl cslcr 4%'ltlclra rcgur- cu slcnozi nrilralll concon)ilenti.drn)ritarrcduccriidcbilu[]i
gilrnlaeslcsLrbl5'%.( Andrapot lcstcnrlro4-25%li cti{ si sl (ti caorl i c.D c acccal n subi ecticu i stcno/I nl i (r' {lii.n) '
rcgurgrl0nra esreirrtfel5-30".1,Un rafor 25'50'/,plcdcrzfr sul i ci cnl 0norl i ci 1. cl i i 0r Ini orI. ncccsi t:dc rcgul r cor cclic
pcntruo liaclicrcg ryilrnrtilintfc30-50%.larunrrportr'50% chi ruryi cl i radi cal l(prol l e?0rc vrl vul ara)[I31.
plcdcazi pcnlruo liocliercgu|giirftlNstc50%.

7lr1l?.tL Pf rf'!tri calj( ar j\ iii er t r ! 1. ( i! i ulr lilili pc r ( r u e ! ! l u r ! c ! \N c,i l i l i i i rnLn0i u\ciN l cc({ h| i 1l :)

t \ R,\N,lLlt{l sLl{ c tL R A I
\ lic.vunL(lrl{Lnl
m$ar rd nxlLsxtr(l.lccL(l. c.rftnr.

lr\R , \NltlRll ln )PPLI R

. liirS nrx..tr']tr,ir L \'()Ll) ( ( ' r c Ll . t s I r , a : i r r . \ . c n t [ \ r 'r b r

r u \ e r \h o l , r L , r n,.r . l L o . r r r d r

P lRA\'lllR (A\|L At \ r
. . rlrn r cn LL Iriliirlrr.r l\ O l
. r [ . Lo * 5 .rl'.trr.r ]ctr 0r I r . r ! \ i

. \ rltrnru Lrrg tr,gtr.rLjnb x i. r

. l,r.tr d. !!grr!trx'.l"i,)
. rf r dni.,trltrlJ.!trl!natrr.L.rl! (.nirl
 3r 5
Stenozapulmonard
Ne vom referiin primulrandh stenoza pulmonafival-
vularl careeste,in majoritatea
covariitoarea cazurilorde

Esteintahid indeosebi la copii,darscnurnlrl $i printre

cardiopatiile
cong€nitale{valvulopaliile congcnitalc)cclmai
desnotatela varslaadulti, in tuncfe de severitateaacesteis
In eco-M semnuldirectprincipal,Si cvasisingular, de
slcnoza pulmonarlvalvularlestecre$terea amplitudinii
undei
"a" aecogrameipulmonarecarealingcsaudeplicste 33%din
amplitudinea deschideriivalveipulmonare (fi9.23.43).
In eco-Bnu dispunemde semnedirecte,dar, de regula,
valvapulmonarA areecogenicitate crescutiti sevizualizeazd
diminuarea mobilhAliisalesi$tolice ll3l.

r'rk2].l4 SP.Scdnllc p3raslcrnalld scurtsussitutrri.DCo.Veloci-

delipmozaicinlrunchiulp(lhonlr(vrri colf pl.n|. 4).
tatcsistoljca

riia23.l.tSeclnmcl]!rusler{Ulax
seunhl(rM.tlndu'adcunlnlitu.
diDchuhcrcscuu! pcnku
cnrtcr$isricl ncroz&prhomd!01!ulal

fi&2.t4t SPScctiunc p'rr0stemnli

llxscunsussituati.D(: Cndi-
Atdiirreco-Mclt $iin eco-B(examinare in rx paraslernal enl tinsvnlvuldrdel5 mmllgconlirm6nd SPvtlvuldrd.
\curtsussilrrti) scvizualizc.rzii
criscmnindir€ctoresi€rea di-
mcnsiunibraft rcipulmonarc. carcdef,aiegc diametrul oonei.
lco-Dopplcrrcprczintiprircipslulmijlocde diagnostic l,l in IX iru l)P se detenninisr \e\enrJrerrcno/el
al stcnozcipulmon.rrc valvulrre.cxaminarea fiind ftcuti in puhnonare, un gradi€ntmaximpeste40lrnnolbrindindicrlia
sccliuncparastcrnaU.rx scurtslrssiturti. tratamcntului iDt€rvenlional sau,mai rar.chirurgical.
irrDCosevizualizeazi mozaicin irunchiulad€rcipulmo- La oraactualerezolvareatempeutic[a sienozeipulmonare
nare(fis.:3.,{4),iarin I)PsauI)C sevi^alizeazlo velocxate sc efectueazicvasiexclusiv prin valvuloplastiecu balona$
sistolici n€gati\danrpla.pudnd fi determinatgradientul (dilatare), rezultatel€fiindsuperioaieintenenlieichirurgicalc
transvah,ular. Un gradientlransvalvular p€stel0 mm este (valvulotomie) carede reguli,rezultdin insulicienFpulno-
considerat diagrosticpentruprez€nlast€nozeipulmonare nar6restantr,cu cons€clnlehemodinamiccimporl}nE.
valrulare(ilr absenla candgradientul
runturilorstg.-dr.. tre- Stenoza pulmonadsubvalvularl.musculartr, eslegreu
bui€ se deprteasce20 mmHg pentu a fi diagnosticpentru d€ diagnosticat p n ecogralie, senneledireclefiind abscnlc
sP) (fig.23.a5). in ecograliaM, iar in ecograliaB evidenliindu-seingus[rca
316 la.ograkd coftluht nrtk,- ;1.tlu htzd inirnil

caii de ictirc a \iD, tu secliunctarasternah aa,t scunit, sus

situ.rli. In dmbelemoduri ecograficcsepoateviTualiTahipcr
Ifofia rl)ntriculari dreapta9ie!cntual mtuireadimensiunilor
vD lintr uD sladlu avansal).
Insuficien!apulmonari
pulrnonad
nrsuiicicn(a
ClaSi inruficicnl{lricuspidiana
csle.plactic.in t(ialitatcacaarrilordeorigincl unclionali.Ea
apareinhipefcnsiuncapullnomra. dar$iin cazunledesteno'
zirpull1)onari reTolvltnpdn !alvulotomic(+!al!uloplastie).
in generalinsuficicnlapulmonari semnificit o IITP severi,
nromcntin carefezolvrrcachirurgicalia valvulo|aliilorsau
afccliunilo.cal diacealc ininrils1angi caredcicrmrnai xpanlra
in$rficicnleipulmonare cstc,dc multeori. defniitn.
Eco-M qi tl nu furnizcrzl semnedirectcsauindirccle
de nrsulicicnl:pnlnronari.Dcsigut ea poatefi bnnnilain
prezcnlxunoralecliunialc ininlii slangicareevolucazicu tig.23.17.tP.scc{iureparastcnalidx scurl DC. Vclocitale
hjperlcnsiunc puLmonad (SM.ctc.)ii in caleVl) eslemairil lP
tozili!i. caractcdsiicn
diastolici
devoh,n1. consecnrFpfobabih r IITP iia lPcorseculivc f261.
l)iagnos(icul acuratal ll'$i cvalunrea severitAtii
salcsc
efectuc{zlprin eco-Doppler. Dft) (sccliuneparasternah vclocilatein t)C sanDP sub2 m/spoatcil nrdhlld la 18%
scurlrussiluata)oieremdiagnostic ilcil ti rapid,evidenfii^x
d urnrr(normJlir' lr 50'. drnrrenormrlrrrn.ri.ln "chrmh
flux retrogr{ddiaslolicin calerdc icfirc a VD. d€ culoarc tlrrtrnderca pe lunEl.lNrAnlid jer.rlJr,'1,'rdc tegtrryitJr.
roiie saumozaic(fig.23.46). in calcade ietirea VD. sauvclociutide pcslc2 r/s (in DC)
In l)C snuDP,cuprobasitll.ltar'nVD i ediatsubsigmoi- plcdcuzd pmffr lPseverl.dcrcgulr,secrindArn IITP Dcosebit
delepulnnrrarc. scc!identiaTn vclocilstcdiflslolicipoTiti!A dc ilnportanl, din detc ninArcugradientului dirstolicAP"VD
careasigur[.dc {sclllcr)ca. diagnosticul (1ig.23.4?). scpoatccstirnavaloarea ap()xinralivla PAPD, a\'indin ve-
SevefivilcsIP porlc li evaluAtlirr l(xttccclc rei Inoduri derccnprcsiuneadiasolicI mcdicin VD estcdc uproxifiatv
Doppl<r. li mmllg. DesigurcalculclcdcviD€ronalein clt/ul uperi(iei
Trcbuicnrcnliordcilo IPdeInicl irtcnsitate ffuxcolor insulioicDlci VD. c6ndPTDVDcstecrescull[28]
rmcdiatsubvAlvclcpulmonarcin crlcAdc iciirc o VD. cu Scpo lc dcterrnina deascmcncn PAP(carccslccgnli cu
3M - 2l) ir carcM=4vr(vekrcilnlcA prolodiastolion) + lt). rtr
D-4vr(vclocitulca lclcdiasrolicn)+ 10.Dcasernener poatcli
esrirnrtii PAP)- D PTDVT) (rprox.l2nnllg)
Rezolvrrcalcrapculictr a insulicicnlcipulnonnrenu sc
cl-ecluenza. dc rcgulli,prionranopcrc intcrvcr\liorrrlesouchi-
rurgicalespccificc. inrulicicolapuInn)|r3raircclucdlrdu-sc sau
dispirinddupi corcclid alcclirnilorc roru cruzat-o ll3l.
in tabehrl 21.5.sunlrcliatecriteriilcdc cvrlurrealeseveri-
tartii;rsulicienteipulmonrc ir coulbrnr ilatccurccornandnrile
SocictiliiArnerican c dc [cocarrlioglritic.

Bibliografie

i.Wdg A. Hinlnri K, Brshore TV. Rran t (orelxlron bel$cer

qmtrtitahreleli dlria spontrncous cchocrrdDgrafh. connr{ xn'lnr
fis.2J.lrt. Il'. Seclndepdlsrcmalaa\ \curL.DCo fhx diastolc Licr ibr rogcn lc\cls in nilr.l sLcnosisJ An So. F,c[oclrdiograll.v
rx,z.i. nr calcadc icrircd VD (!e2icolorpl.n$ 4). 2 0 0 1 ; . 1 : 1 8159 l
 lt7
qi Doptlerutilizalipenlrueraluarea
Idr., ?.tt laranebil ecocardioSranci (dupall).
ptrlmonare
sevenLliii,rstrncicnlei

N
Aprccicrca crxlui dc rcgnraildc in Dco
r todlc xvdadurxriscuii
jetLfuiri duralallsrf ului dc
DensilalEd

. nur diasloliccarese&mnriprecoce
tlux srltolic Nlhonrr conFraLiv.!

2 Haile LK Appleton cl lopp RL. Dilirentialion ol conslfldrle vula!Regngittionwith T*o-dinrnsional lnd DooplcrEchocardiog-
pedorditis dhd resbictile oldiomyopthy by Doptler echdlidiog- dthy. JAh SocHcochrdioer 200117:778-?99
r.pht Cnculario. l9E9t?9:35t-?0. lll Bono$RO,Cambcllo B, dc LA Jr EdnruidsLH J., rcddcrlyBJ.
3 Aranthsubnrnoian K, Iycr C, Karthikcyanv Ciant lcft alrium FreedMD. e(trl.Cuidclincs lorlhc nranlgcmcntofldtichts *ilh lal
se.onlury to tighl bilral srenosisleddinglo ncauiiedLulqnb&he! vuld heartdisclse:ei.ootive summaryt a reportofdN Am$icanCol
syndfomcr csc rcporl with dnl'hdsisoD rolc of .ohocddiogrdphy legeof Cardiology/Anelicd Hert Association TashForocon |ru.-
in a$essfreit ofl.utcmbachfi syidfonc.I Am So. Ecocardiogtuphy licc Ouidelins(Comillee onNtmeemmtollilienls wilh Vtrlvuld
20 01 i10 :10 33- 1035 l]cln Discds€). (.ncuhrionl99Ei981949-E4.
4 Cdc! N, Dcmirb{gR. Ozhn C, ElyonucuB, Guns A, €l al. Clini l4.SinghJP.EvunsJC,ehyD, Lu$onMC, FreedLA.IullqDL.etul.
cdlaid cchocsrdiographic prcdictos of lclt dfiuldppcndAgedyslunc Pre!aknc€and clinicaldet€minontsolmitrallricuspid, mdnodicrcguF
tion in pdti.ntswith mitralstcnoshin sin$ d'ythm.JAm SocEcocaF girdtion (thcIhm ingham llcanStudy). Am.rCardol I 999r83:89?-902.
diogaphy 2004:Er8l9-E23. l5.WallerBF, HowardJ,Fss S.Ptahology oltriou$pid vullesicno$s
5 AUanJJ,LevisJ. Ke!b* RE Echoc{diosaphio Qudlirrfion of Mi andfulcricuspidiegurgitation-pln III (llii C0rdioll995ilN:225-30.
tml Rcgirgitation:A Ncw Doppl$Tcohniquc.JAm SocEchoourdiog. l6.SbuplAY. Posnc!A.WuEclM. VutuliM.Sdgic Evuludtion of
r0p byl99 Ei2; 149- 151. lricuspid reguryitdlion selelity:eohooudiosraphi0 rDdcliniculoonc-
6 SugieA, Freila N, Chen MH. Mrr$hall JE. weytuan49, Roberl l dti onJ A ' n S occchoc3di o$ l 998i l l 652-9
AL. Echocsdn,graphio Nsessme ol milrdl slenosisand ils associ lT.TibouilbyCM. nn qucz.SraDo l\.1,BrilcyKR,T6jikAJ,Scward
atcdvalvuhr lcsionsin 205I'eticntsundldckofs$oiatiol with millal .rd.Quditificdrion ofrdc$pi(l resursiruion by me{surins rhc wid$
vrllc pirtapsc.J Am Socllchochdiogmphy1997i2:141-148 ofrhcvcn6contrlct0 with Dopphrcolo!ffoa mlgingrdclinicasntdy.
J Am CollC&liol 2000i36 r472-li
I Che! CG, Thona$ JI), AnconindJ, Hdrigln P. Mucllcr l-, Picafd
MII. er rl. Itrpol of nlpingtug wollicl on color Dopplerquanrincr- l8.Shivcly BK. Chdrlton GA, C6wfod \,1H.CrhaicyRK. f low dc-
tion ofnritmLrcgurgititin. CilorldtnD 1991i84?12-20 DendcDce oivuhcurorin Nrtic stoosisrrclutbn io valvcnn)ll'hology.
.l i h (b (ddj ol l 998i .l l 1654-660
8.QtriN cs MA, Oiio CM. S$dd6rd 14, wdSgoncrA. Zoglbi W .
RccoDne .rions lor qumrlnclrid' of r)oppl$ cchocardiogfrphy: . l9.ArscDluh M.l\1sari \. MaBniC,YaoJ.I)cras1..Pand!n N. !hfi-
rcpolt tioN rho Dopplcl QuolilicnLiouToskFo(e ol Lhc\one.clF tlion of u{LoDic vllvc urcrduiry etecrio!i! pr iqns silh !4lvulu
turc and StarsardsComDittccofllle Arqio!! Soqcly ofEcln,oa i- ioltic slcnosis suluntedb, tsoiirhsslonrl cchocadiognp ric nl.r-
oSn ph y..rANSlc lic hoc ar dlogr 1002il5 16784
iNciryicorlprlisD $ith tladilnDrlDopplqdat{.I Am (oll (lndid
9.Ro $iA.Go ir C, ( i. s t ir ir i( i, Pr loliM A. Ans c ltr 'i MZ. a f d i i P l , c 1 l
ulrirl lilhrg lolLnnecm be usd 10reliibly esrinde the regrgilrnl
lo.Dccrof(ai. shafdasR. valdclcroz 1..Araysisofd'c.ifccl of
iow i.le on UrcDopplercontnruily cqulrionlbr stcnotic oriliceurcr
volum. in .nrr.l rcgurgiulion J Am (oll Crrdiol l')tt:l}212-?.
cal cl l ari oiai
s dneri ol sl l LdlC i rcul al i or
l ' r98i 9 7: 1591'1605
lo.Mclc l). Vandcro.d q Pdbcios I, Rivo! IM. Dinenorc R!.
2l.Car!i! D. DumcsnilLC. Duand LC, KddcnL. Pibrbt P Dis'
schw.me.fi.lr, et!1. l}o{i'na jcr sizcby l)onfl$colorflow min
dcpuciesbelween crtherer.Dd Dopplcrcslrnrnles ol vulleelleclivc
tnrgpredictsselerly ol nnllul reSurgna[oniclinic.Lsludr€s.Citul& or ficcarc!cai bepredicted iror drepres{rcrecovery phenoncnon:
pr&lc{t inplioltnnNwirh rcg!ftIquanlilicatnnr ofiorlic srcnorsse-
ll.Hall SA, BrickDcfMl, Willcn DL. lrani UrN. ,\liidi l. Craybu r lerty. I Am CollCnrdiol:003141:415-41:.
tA AssnssnenL of.iiril regurgirariodscverity by l)ofnler coLor 22.Taylor,^L, lichhornll.l,urickncrMl. tibc rafiRS,Graybuni l,^
flow nupping oflhc vennconrach.Cicuhdon 199?;95:61642. Aorticvulvemorphology rn mporl.Dln vitrodelemindnt orprox!
l2.ZoghbiWA.Enriquez-Sar.no M, FoslerE, GraybumPA.Krdft CD. nal regurgnanl iel widfi by Dopplercolorflowb.pphg. J An coll
for [valuation of lhc Scvcriiyof Naiivc Val-
et aL.Reconmentadions Cardioll990il6:405-12
 Capitdrur24

CARDIOMIOPATIILE

D. Zdrenghea,D. Rddulesca

La oraac!ual6cardiomiopatiilc suntclAsilicatcpc criterii

dilatativareprczintdpnncipal6indicalicdctrAnsplant cardiac,
patugcnicc$i fiztuprtologicc.in dilrtativc,hipedrolicclti l bolnaviicu aceastanaladie efectuAndu+c nraiorilatcn
rcstriclivc.Indifcrcntdc rnccanismul br dc produccrc,decazurilordc transplaDt csrdiAcir intrcrgalum€.
modilicArilctiziopaldogiccsuudc ctiologicelesunt.in ge- I)in p0nctde vederefiziopdlologic clcnrcntulprincipal
ncrnl,boli cardiacc scvcrccarc,in abscnia uneisanctiun al csrdiinnioptiei dilatrlive(( MD) il reprezinta
i tera- dislunclia
pcuticeadecvate, ii adcseori ch irr in prezenlaunui sistolictr.
tratament sccundarlrcduccriimrscicontractile r VS (masei
corespunzator. auo cvolulicnefavorabilil, mbcitare).j^nconsecintise!a
conducindrelativ produccdilalarcrvcntriculului
rapid,$i uncorincaftcttrt.la dcccsulbolnnvului.De accea smng(+vcntriculului drcp,ii disfuncti.rsistolicliaacestui
accstccardiomiopaiii lrcbuicdiagnosticate precoce, llxista.de asemenea.
inainte o dislirnctiediasblici imporlantll, sc-
dcapa tir unorcomplicaliimajorcsau noraccidente cunddredisfuncfici sistolice.
fntale.
ccocardiografiasvend rclul nrimordirlir diagnostrc. Dinp!ncldc vcdcrcclinicsccanictcrizcazn printFunsin-
nxpun€rea scvr rcfc in primulrind la cardiomiopariile dromcongestiv importantiifelativ rezistenl la terapjeSiprin
idiopAtice. dartrebuie.rrntat ctrin ultimultimp temenulde asocicren sirdrunului dc dcbitcardiacscazut.cu limitar€a
cardiom iopaties-aextinssi l8 unel€cardiom severaa capacitlliide elbrtabolnavilor
iopatiis€cundare
(de ex. cardiomiprtiadilatativi ischemicr)al cnroraspect Elcmcntclc ccografice diagnostice principaleal€cardio-
coografic, ti Jiccvcntficlinic. citc cvasisup€rpozabilcu miopatieidilalativesLmlreprezenlalc
cel dcdilatarca VS.asociag
.rl cardionriopatiilor idl()paticc. cu scldcresperfonnanfei sistolice(tiactieide ejectie).
Ambelepol Ii dctcmrinrtc.t6t in modulN4cAtfi B. dar
Cardiomiopatia dilatativi dilatare.rVS estemaiusordiagnosticata h nodul M. iar FE
La oraactualh$i in zonanoasrdgeogralicd. cardiomiopa- mai acurardiagnosticatd in modullr I ll.
da dilahrivnreprezintn unadirtfe cauzele ti€c\'entealernsu- Diiaiarea VSesiedefinitoriepcntruCMDdc ladiDcDsiun i
ticienleicardiacc,dupncardiopatia ischenicl(dealllclmulli diasrolice aleVS caredepiiescI l5% din valorilenonlle,
auroriinclxdcardion1iopaiia ischemicn in sladiuldeinsulicr' .eeJce repr./'nr.165 Tm I T,xiLrl\4{frr '4.
entacardiaca severd. in categoda cardioniopalici dilatntivc). lraclia d€ ejecliepoaiefi dereminataalill r^nmodulM.
ln absenlatratanentului ii uneoriin polidaacestia,evo- pnnlbnnLrla FE:IVTDVS V]SVSiVTDVSIx100.deter-
lu(iacs|cnclalorabila.supravieluirca h cinci dni fiind mai minareaDTDVSti DTSVSIiindclcclurtl pcrycndicular pe
lnicade50%.Aceshestenoiivul pentrucarecardionbpadl VS,in sccliune parasternalaaxlung,laun nivelimediatdede-
120 E.a,rrufd .oftllnui Sitdscbr de h haza ininii

dilalotivi.
f,&?.L/. Cardionriofrrle p&aslcrrali
Sccliune axlung .ri&242 ( \4D Secliunc pdrasLdnalid hLnshco_MvM jossittd(i
EcoM DTDvs.rescut nrlenLriculor tcndinli,deegaliarca mltcirii V)l-^ ti V \'l ll Dimcn_
siunilcSlv ti I'l'sunt rcdusciar tapoful DTDVS/SIV,PPcrcscul

sublul (V I DVS: DTDVS';VTSVS

pilieriior - I) I SVS').lic
InInodLrl B.dnirJ Jnr(rl4 J,,rnJrJ.rr irrdeo\(hr 2.Jrncrcprirr
trasarca conlLrrilorVS in diastoh lii sisnti. Este deliniloric
pcnlrucardiomiopalia dilatativao FE'i 40%.
AlAti rnodulB. cnl ti l dcoscbiin nrodulM, suntprc-
/cntcti nltescnrno ctrcderi\Adindilalarea VS !iidis{unclia
sistolicitidil|slolicn snudinsciidcrc{ nmseiiniocilslc.
Aslftl, nr nx)dulM, ov61rd nr vcdcrcci dilatrrcaVS sc
rc{lizcozlipfinindcpirl0reaseptLrluidc valvaInitraln,crctlc
distanF SIV-VMA)ll rnrn.iarvul! itrahaparc j ossrlu.tti
irr vcnrricul.l)atoritirdcbi(uluiscnzutopareo tendirll dc
cgali4rc o nri$clrilor,r{lvcianterb rc ti postedoafc. tclul-
nin,lhin(rur)occ0rA rmrgin,r..iugurl J. tcrlc rli8 21.2).ln
stfldiilc v0nsate. in c rc PTDVSestcmult crescum, poltlc
JpJr( mii(rre. drr'tili,il Inlenorrl ll,ilci foslerioure.
obligandla diagrosticdiltrcnlial cu stcnozamirala (titcil
rcalizatpril1Doppler). Jii&z4J.( MD.Sccliunc 0xlunglco_B.Dcsohidcrc
narusLen)alai
I)imcnsiunile diAsbliccaleSIV 9i PPsurt reduse, atAtin prinscldctcd
0V o rcdusd
sistolica debitt,luisisiolic
valoarc bsolutAcatii, indcosebi, in ceeacc pnve$terapor-
1ulDTI)VS / SIV sauPP(fig.24.2),carecstccrcscutchiar
in cazulir cflc dinensiunilcSIV 9i PP,oa vahri absolute, Crc$lcrEamaseivcntriculare(estcirlodeaunamarnarc
rinin no nalc [2]. decellapcrsoanel€sinlioasc,darserepadtzcazapeosupra_
Amplitudinc!lni$carilor sistl]lice aleSIV$iPPcslcredush i'a!i mainrare).
Gub 8-10 mm). rcducere din carc derivd scaderca FE AspcctLrlvalveiao(icc in nodul M poaLcfi de "trunchi
Ua unnarca scaderiidebituluisistolicse poatcDolati d€ con".Dc asenenea prin cre$tereaI'fDVS. in modulM.
rcducerea deschidcriisistolice.tvilvei aortice(< l5 nln) valvamitralipoaleaveaaspcclde diamant".
(1ig.24.3). lmagincadc tronbi tn VS (dcreguiala nivclulapexulr'n)
CreitereadimcnsiunilorAS (in M sauB) estesecundlr. senoteazifrcclcntin fazeleavansate aleCMD (FE< 30%).
crcitcriiPTDVS $i. dc reguli.diredproporlionali cu scvcri iar trombozanlrialasdngaOpinn evaluatiprin ccotranse-
ratc.raMD. sauin rclaliccuaparitiaIiAsau a lM tunclionalc solagian)aparcindeosebi secundrFiA lll.
 r2l
l)ilatarcaVDpoate fi secundaridilatirii \rS fi hipcrlcnsi_ uneili.clii dc cjectic: l0% (dup,runii 259;)ulilitateaxnui
unirpulnonare secundafe Sl1u poateti preTenrn ..d emblcc...nr
evenruatrnnsplanr cardi.cL.ll
cuutalcctnrii concomitenc I VD (cardjotnll)]raliedc V1)) D. {senlcnea. la bolna\ii ctrrmnsttrrl carcliac etectuat.
ln c az ule tro k rg i e i i s c h c m iacced fd i o m i opliteidi l atari !e
eraminarca cco-Doppler serl{tnse impunepcnhr a ulmnri
cste liccvcnt uliliTati ii rcstareactc stres cu dobulrnrini. evolu!raperlbrmanlci venrriculare slingi(9idrqne)iipcnhr
cuphrn cu ecocardiogralir.reslarc care pcmite c!rluarea o€prstar$uneLe\rcntuate rcaqijderqct manitistatap ntre
miocardrlui viabil ii, in c('rsecintn.d ialsctor de succesale atlclc.iiprri depdnrarea lxnctiei sisldiceiidi$tolicc aVS.
unei cvcnlualc rcvasculrrizauimn)cafdicc. interlcntronarc
sru chirurgicalc. Cardiomiopatia hipertrofici
l)acncardiomiopatia
E x anr in a rc rI)o p p l c . a d n c c c l e m e n rc i l npofl ante rn hiperroticnpoarcfi atAridiopatica,
cntii sccundafiuneiseriide aiecliuni,dintrecarccctemar
dr agnos lic u lC MI), e !i d c n J i i n d i n s u fi c i c n l el evrrvul arc
flDclr(nraleti alterarer fnnctiei diastolicc a VS (+VI)), dc cunoscutcsunthipertensiunea arrcriahii srenozaaodica,
t1prchxare allcrati sau,in t'azctcavarsalc.de tip restrictiv cardionliopatia hipertroficn obsrructivd (CMHO/csrcceanrar
(vczi perfonnantaVS). frecvcntifonnnde cardiomiopalic hiperrroficiidiopatica.
In l)C, DP rsiindcoscbituDCo.seevidcnliazdinsuficicnq Fiziopatologic, elcmcntele principalcite CMITOsxnlrc
I nr lr J l,rlu ( ||,rrJ l a ..,l rj re r1 ra .l .,re prezcntate
c .rr p ro porfu,nr dchipertrolia
l rLr,,. septalaasjmerrici a VS.dc realizarc!
vcrilaleaCMl). JetuI rcgurfitrn I cstedc rcguti ccntrrt, sccu obslruclieidinrmiccnr caleadc iefirc I VS in sisrotaii dc
dar dilat iniin e h l u i m i tra l 0 tg .2 4 .q ). reflliAreainsuficienrcimitralcfirnctronate
i n c r^ rri l c !vansarc. cu pdn traclionarca
I ITP,sa! in cazurilcdc intercsarcconconritenliix Vl). sc inrc srsr(nicia vMA (clcctvenluri)f5l.
RcTulti,incorsccinlio disfitncticdiartoliciscver.a vcn_
gis ir c az ri jl l l a l c n rc i g | a dp o a te fid c rc n n i | alopti mi n D (i r
ticare pcnnite.in acchqirimp (tu DC).cvahrflrcaH rp(p^p$). iricululuisdng,carcrrccaqiconsecinlc .rparilia
snzerpurlno_
llarc,inilialn lnaiincursulelbrlurilor, darintr-ofyaultcriorri
dccvoh\ic,pcrnmncn$. nlaiftircuapariiiA ttTp !ii insu{icion,
lei c{fdiaccdrcpte.AccAsto csrcintAhilii 0lcsir)cazurite
in crrc hipcrtrcfiari dirirnclir diastolicl'ndi
inlcrcscazitiVI).
Dc asclncnea. cr Sico sccinll obsl rclicjlLrbortice
drn{nricc\ii ins licicnleimitrulc.dcbilulc0 iacv. ll scarTLrt.
scidcreoAccsiuiaIiind bruruhti bruscilpc pAfcL[sulcfoc
turilor. pulard rclUltri0 ischcrnic ccrcbmtlcurli(sincopi).
cvcnnralu n.!aidc (l.ccs16l.
l)e ascnreIca. hipe(11)fio \c lricut rti inrpor ntaltr_
vorizeazl Aparili.rlulburlrilordc ritrninctusiv 0 tibritalicj
lcnnicularc $i slopulnicrdiac.
Hipcrtronrscptrll po tc li elidcnliarl lit ir cco_Mcir
tiin ecoJl.noriindu-se crcilcferdilncnsiunikn diI]slr)ticea1c
SIV ii PP.dirncnsiunilc SIV6indscnrnilicatrv cr.cscure roril
.l(rel. rl..Pn (u u r.rn,,n \lV PP t < {rif '1 <, 1
Aliil in ecol\4cir ii in cco-Bdirnensjune djrsroticeirlc
Li!!.21.1.r'uD Sccliunc$rbco\Lltit.D(! tM li,rclion.li p.if VS sunlnollnalcsaurcd!r\cii cslcpreucnt,hipcrconrracrr
dll. r ir c !inc lu l uni ri tml (v e 7c io k rp t!n 4 ). lrtatea.carediminuescDrnificari! dimensiunile lclcsisrolicc
rle VS (M ri B). uneo prn, la ,.cvasidisparitia lohuDurtri
tclesislolic d VS.
I)e nrcnlioonrcirccogralidI)oppicy(tX) pcnnire,asociati Scnderex dcbinriu i sistolic arccaiiconsecinLn. jn ecoV.
cudelcmrinareadnnensiunilorcaii dc iciire a VS, oercnnrna_ reduccrea dcschiderii sistoliccr sigrlxridctof aortice.srtr]ilar
rca debilLrluicardirc, ii indcxuiLricafdiac,alc carrorscrderi cu slcnozaaonrce(sub 15 lnnt. obsrruclialinrd maxnn,
sunt dircct propo4ionalectr scvellalc.r CMD (index c.trdiac in lnczosisbh 9i rerultendnr .rpaririaLrneiincrzufrnrcro-
< 2,5 lnnrin n).
sistolice.pc sigmoidacoronarianidrcdptiti tc srgrnorda
Exanrinal€rcco-l)opplcrcsreindispensabiliin xnnnrirea noncoronadrni (fig.24.6).
evolulici bolnavi krr cu cardionliopalicdilararivir.Laccsr sens Tractionrrca anlcrioaria VMA poalcfi evidcnliatiatAtin
examniareaecoc rdiogralici esteacceacarc indice in cazul eco-B,cAt$i.indeoscbi. in ecoM. iffegjstr.^ndu secunoscutul
322 Lcograla @tduLuiti wselot de ]u hazaininit

fis.21.7. CMHO. Scclirne pamsleflnlii ax lung. Eco NL M'tclte

fi&24t ( MHO. Secliuncpdasrem.ldd l!ng. Ilco-M. Rapon . VMA(SAM).
S l V,l P ' 1, 5.

u lutg. f.co-M.SAMscvu
(:]r''lllt Scqiuncprrn($nrlndx lung.!co-M lrcizu.r ri&2dA CMHO.Sccliurel)urutleLlxrll
fit!,24,6.
- scpl ll a VM.^.
rlpozilic
pevrlvo6onicll'ousp!!orondi0nn
tr1czosistolici drcaPtI(slgeau).

aspcclde (1ig.24.7).Dis-
SAM (,.sirtolicintefiormo\rclncnt")
|anlasistolicnVMA-SIV reprezinin ii ur indjccdc evaluare
a scvcridliiobslruclici.cafcesremaximi in cazulapozitiei
scpralca VMA (fi9.24.8).
Clrci|ereadimensiunikrrAS (h M $i U)poalcll sccundarl
adl crctleriiPTI)VS(dislunclirdiastolicaia VS). cerii lM
[xaminareaeco-l)opplcroiern date escnlirlc pcnlru
cMHO [81.
diagnosricul
In Dopplercolorseevidcnliazao imaginede rip mozaic
(curycrcLurbulenti)in calcadc ictire a VS. sub valvclc
i f l )P Jri rnrrr In.Jl Jr Jr i r' r drc)r i c> rr(:rV \ (' r,rFrr ', r r t
cu I)P(sauDC) h rcrti. sc stabilcftcnivelulobst colulLriinlre
calc.rdcinlrare $i caleadcicrirc 0 VS ii abscnlagrddicnrulxi
intre calcadc ic$irea VS ir Ao rsccndentn.
Od.rlatslabilit tivelul obstacolului.ir IX sau DP, drn
pozilie apicah sau poTilie suprastcnali se poatc cvidcnlia
imaginc.rcurgcrii in caleade iciirc I VS (velocitatcnr..iaLa-
gaf')iisepo.rtc slabili gradienlullransslenotic. atit nr rcp&s
cat ii in cazul unor nanopere dinamicc (tig.2'1.9)
i nt)11& -i | JJU .cbrI D ( n..r,l adrrosri cr< ,/rl )i* r\ a
hreaz6prezenla $i sc!eritateainsuficicnlci iirale secundarc
uacl i oni fi i V MA (Ii g.24.10).

fi&2./.9.cM H( ) seclilfc lticlla 5 cdncrc.DelirliL.rex
g dlcnlului
sist)llchcdlcadcicsiEaVS.InmgnBin irhsrn"afin\uhridc!-cclie
tis.24,t0. LMll0. Sccliuncparaslernal ax lung. D(,'. IM
sccundeiituF nii sislollceanbnoar€avMA(vczi
colorplusa4).
323
In I)(. ri indeosebiin DP sc po{tc evidenlia ii evalxa
dislirnclid diastolicaa VS. dc rcguln. dc 1 p relaxarealterat:
(\.czi rcrformanta vS) L9l.
[co 1)oppleresteinrportrnln ii in elahrarearezxltatc]or
1r3t!mcntuluicll doguri- irlcncDlional sauchinrrgicrl inclu-
si! a unor inten'enliisofisticalccum arfi pacrrg-ul\cnlriculrr
drcpt sau al alcooltani coronrriane.in ioate acene siluarii
nnmaiecogmtiaDopplcr(fi dcsi!ur explorareahclnodimmi
cl invazivi. careestcinsl grcuaccesibili$i aproapeilnposibil
dc cfectuatseda(pc pcrioadc lungi de tinp) esteacccacdrc
JJrl i l l ci dl ni nudrcr, h.rnr r(. .uhJoni ced . |L. r r I ( () r . , nr .
liorareatuncticidiastdicc r ventricululxi sle g.
Cardiomiopatiarestdctivd
Dcri prcvalenlacardioniopaticircstrictiveestefari. ea
esteinrpon:rntideoarcce evohrcazlcu fcnomene de insnfi-
cicnr:rL:rJ ,hj corgesli\;rclr\tJ l.,LrIr:,r:.,eIIii..,narer.
l;ri Jri,l, gi. l)e.,,enrc(d. .:rJ lrcL,.rri J,,rJir/iJ c.rpe-
nca itr constrictiva. exarncnul ccocardiograllc contribxind
subsl{ntialla diferenlierca accs(ordounentirdfr.luc cvo-
lucazi.r,nbele cn disfunclicdirsl(ticna venlficLrluhri sreng
ti drcptiicu semne deinsulicicnlh crrdiacidfeflpli1101.
Asplctulecografic dccardi(nniopntic rcstfictivipoalcdcnv.r
tutildincrc$crcarigjditiliiplyctilor!cntdcul i(fibfozi).ciLii
dininfiltrarcaacesrora (lbstac&rdionrioprtie infiltfati!i) ll 11.
PrincipahI eleflicoldcliniloriuccoc.r|d iogrnficdcrivndin
dislirncliadiasroliciprimari rcrlizrta$i seevaftrcazi optim
nrirrccocardiogralic DopplcrinnxxlLrlI)( sau.lndcoscbi. DP
I)isfnncliadiisl(ticiicncnrt|i rrrdcriprclaxarc 0llcrfi iiinMi
Uccvcnl dc lip rcslricliv.rc\crl (\,czipcriirrlnrnlVS)
ai&?4.U. Cardiohiopatiercstriclivi
Sccliunepamtmal d lung.
ticdM. mDVS nonul o Edu6ea mphudinii @ntrd4iilorSIV $itP
.l_l,l Ecagtutd tl,dulttisi wlelofule ld bo.d ininit

Bibliografie

L.EloG. lshii Nl. Tei c er al. Assersn.nl of (il.bal Lcft \rcnri.uhr

!uncljoninNonnil Chlldtsrrnd n([iLdrcr$rdrDrhlcd(arfiom]
opalhy..,ourn!lof lhc AmcricanSocictyof Ichocard$graphy(ECHO]
1999:12(1211058-106.1.
2.ItoT. Su{a M, Otrke Y er !l Lell venrricuhrDopplcr lillnrg tal
tcnr nr drlatedcudioml.opnlh]: Relationro hc'nodynamicsard lch
rlinl hurcLionlounrl of lhe AmericanSocictvof Echocrd$gruth)
( E C H O )1 9 9 7 i 1 0 ( 5 ) : 5 l5i l2 5 .
I Nlft vi \'. Korcar C Quantlarivc Evlluatnnrol Leli venlricuhr
funct on h a TransgcficMousc Modcl ol Drhled CddionyopNlh!
{ ith 2-Dimcn$onalContust Echoclrdio.!tuphylouf,ril o I rheA mcri
can Socicit ofEchoclrdiogrthy (ECIIO) 1999:ll(3) 2l1921,1
:l.MlnolioTA. BnughndlKL. RorleheferR, l'eaFoi'|n. Bf isto{ ID.
:{ichels V\'. et il. Prevalencc and .tio o8y of idioFthic drhrcd cnF
didnyopilhy(sunnraryofaNatlora Hl. a r 1 , L u f g . a . d B l & l r ( i l u l c
F,:s.2412. (a nhiordlio rcsfictivinfi rmibidozi.secliune workshofl Am.l Cardiol 1992i69:1.158-66.
narasLemali.x hn8.EcoB.SIVirPl dedimcnsnnimultcrcscnlc5.H ldick-SnnrhDIR. Shaprc LM EchocrRliogrt'phie dilTeerLiallon
of narlxtogicaland thysologicrl lcli rerlriculd btpenrophy.Hcarl
Ill 45%(hiFocontrnclrlitatc). 2 0 0 1 i 8 56 1 5 6 i 9 .
6.Dcrune r Ci. DoilleLR, Troniou A. Jamal 1,,l,itzlcr ?Y. Ponncl
C. DindrentiaLioncnLrcl hyfcrhf[i. physo]ogiqucdu sNnil sl
in cco-M\riB dimcosiunilc dlostolice aleVS suntnomole l'hypcrtrofhic dcscardionryopndrics lrypcdrlphiquesFimili!es. lnler
sar rcdusc,iar conlraclllitatco VS, respectivanplitudinea d n I ) o n n l d c o u l c u r t l s s u l d i o . A r c h M n l ( o e o r V d1s9s9 9 i 9 : ; 2 0 1 - l l 0
niiiciirli sistolicca SIV ii PPii FE.suntnonnalesaur€duse 7 . T r b d r I o k i o , Y m d d H . A b e \ '1 . o t o s e Y . I h o n r $ I l ) . s n b c t r d o -
ll2l (llg24.1l). od{iil nlolion h lypearophieca iornlopalhya*scsnrcft flonr knr8
Dnncnsiunilc pcrctilorVS. rcspcctivalc SIV 9i nl sunt rtrd shorl dxis viclvsbt Fuhcd l)onnlcr i ag ig. J An Soc [chocnr
dbgr2lr00illlllrS-115.
nonnrlc nr cazulcaftixnniopatici rcslriclivcprin librozl \ii
11.\aiLo.1,MdNynr! l. luDo!chiJ.Mr hT.KotrdoI l,YrmdnoroK,AuI
suntcrcscu(cin cu4rl cardi niopaticircslricliveprin ir)lil- ys s oftfdiNnur{l $cnd oj n'yoo${i!liircgi(cd ulrnsoud b{cls!' -
rr ro{ pcrclik)r vcntrieul,rri (dccx.aftiloidozl). (fi9.24.12). tor ibr dillcron(iiljono I fiypc!(rql1i! .drdidnyop{Li} trndvcnlrcuh'
ir c rul c Ldio|nloplici dc lip ioliltraljveslecamcterislictr h y p 0 n r o p hdt r e | o b l p c n c n s i ( r r . . l A n( b l l ( d d o l l 9 g 4 i 2 45 l l '5 l i l .
crc\ttcrcr drmcnsiunik)r SIV$iPP(pc$lc ll unn).directpro- ,. Mricrsl-,fischcrs|,McKirlNr( i( .l lc$OM.KruycnbuoN I l-P,B(!sjger
porlionrlcu scvcrittc{ nliltririi. sociatcu o ampliludinc ll l-vr Lori{nro lcrl rcrlfcrllir *grEnfltl wrll nrliM ir1htponrlphl!
c0,didnloFrhy w $ nyeldldl tlg8itrg.( iroullli(r 1992i8( I 9 | 9.28.
nonnall sru rcdusia ifoirii sistolicca occstora. cn ii cu
l 0 l l c r c N z r c i n C S . R o i s i r b l i r J . T o r i r o A , S u r i r o z L D . M , o c r , o p tr r r i s
abscnlllVS pc ccgl3.l4l. rcsniolivds.BuonosAirls: Edinrcdrlr8? 9.
In cazurilcscvcrcfotll prczcntc scmnclcsccundurc I ITP, I l . S o h i u cNr A ,S h . r n M . C n w l o r d M , D e M r r i r A . l ) c v s r t uRx . l c g c i '
respectivinsuficicnlrpulmonrri. crc$lcrcadimcnsiunilor br!u l,chl.Rcuonnrendrrn',sotutff rLndidDfthchrivdnf iolcbynlo
\ I). {l) (J cr r.striLtru nu int(r.scr/a)i VD |'i aforiliitir- dinensioiil cchocnfdiognnhy. I Anr Socliohoc!rdiogil9ll9i2 158-i't
suficienl€itricuspidicnc f l 51. l2.l,srnod.r.(icrbaur A, vgvin I lcfdjnrtr \4. LclglqrC, DronninJ
in practica clinicl curcntlprincipalalbrmi dccardiunjo- A n p o n d c l c c h o o a r d i o g r r f h i c d u n ( l e d i u l l o s t r c d c l l b r o s e s e nd o n r y'
palierestrictivlintalnitaestcrcprczcntalldc cordulscnil. ocardiquc.Aroh Mal CoourVdi\\ 1980i1:l:13q46
ll.coldsl,ein JA. DillrenrirLion of consridlvc ps cidiris lDd rc
fiind necesara cunoasterea f.rlituluici la varstniciscmnclc srrclivc cnrdiomyopdltryJ Ao Coll Cardiol,A(rC |rlucationallligh
d€ insulicienlicardiacicongestivipot 1i prczcntcpe lingi
un cordde dimensiunicvasi-normale. in accsrccazuricstc l4.Garcli Ml. lhonas,rl). KLclnAl. Ncw DoIp lcr cchocrrdrogrrlh-
vorbape de o parl€deresriclieprinfibrozi miocardicr,daf ic ipplicationsfor rlrc srudy.fdiast.lic lirnd n J ADr Coll cltrdiol
tidereducerea numdrului demiocite.prinapoptozr.secundar 1 9 9 8 ; . 1 2 : 8765
proccsului de nnbitanire ll6l. I 5 BcrcDsrcnrCS.PincmD.MuroleguM,UvfLrlnesoflichocardiogra
ph,wdDopplerEclrocudroguphynrEndotulocardia f ibmsh..rounia of
Dc asenenea,elemeniede cardiomiopatie restrictiva :192
theAmencmSocieryof|chocNiorrtphy(l'CHO)2000:l:l(5)::185
suntinmlnilc$i in cazxlcordulxiobez,acesteelemede fiind l6 Lrtr Kl( tsinderl, ( oopcrl:l f.chocardoemfhic ttltures ofrlrirl
rclcrsibilc,in panlel cx retrocedareaobezita!i. mlocddiris rir[ ciant ccL\: A cascrc|ron Joumalol rhc ADrencm
Societyof ric[.cardiografhy(t(]lO) 200'1117(10) l07l-10?6.
 Capitolul25

CARDIOPATIAISCHEMICA

D. Zdrenghea,Dana Pop

Avdndin vedere caLaoraactuala cardiopatia ischemicire- Tulburlrilc dc contractilitrtcscgmcntrrc.

prczinti ccafioi desindlniti al'ecliuoecadiovasculartr in pnc- Primamodiffcare car€aDare lanivelulmusch iuluiischem ic
dcamcdic&li$icauza cealnaitiecventa denortalitate prinboli astercprczenlatd deollcrarca lngrc€dii sistolicc segnc ntarc.
curdiov{$culrrc. scinlclcgcugorifipo]1a.nl0 teorcticllaLrtilzadi {ceast)3lrenreesredirecrproportionrlJcu severirareo
ccocArdn)gr{llci in diagnoslicul Si cvaluarc0 accslor bol0a vi. ischemiei. in ischemiaacutasau int'arctulmiocardicacllt
Daciinilialccoc0rdn)sralia a lbslputrrutilizat,$i ulili putandu-se oolachiarsublierea sisloliclla miocardului(di-
nr dirgnosliculcardioprticiis,chcmicc (nodul M), aparilia mensiunireduse in sistoldtbtl de diastoli).
ccooardklgralici bidinrcnsionalc (B). a ccocardiografiei de Detectarea acesteimodificiri poate1i efectuaii9i priu
strcs.a tchnioii Dopplcrii &ccooardiogn lici transcsoihgiene ecografia M. darin mareamajoritate a cazurilor€cograiia B
saua ccograiicicndovrscu larc.lt crcscutscmniJicRtiv ulilila- esteceacarepermiteevaluareaintregii suprafe{c
ventricularc.
tcarccsteitchniciin dirgnoslicul$i cvalu&rcaboln&vilorcu situatiedealllbl valabildSipentrucelelalletulburdride con-
cardiopaiie ischemiotr. La or.ractuahca cstcindispcnsabild tmctilitatcscgncntrl. casitenru perlbffHnlavcnriculartr.
la toli bolnaviicu cardiopaticisohcmicl,scnsibilil.rtca sa Tulhurdrik decontructilitatss"gmsntariisuntclasilicalc
diagnostica fiind superioarlceleia cleotrocardiograJici. cahiFokinczic (sctrdcrca &mplitudinii contracliilot.akinczic
Ecocardiografia turnizeazlla bolnaviicu cardiopatic (abscnlacontracliilorunui scgmcntmiocdrdic).diskinczic
ischemictr urmetoarel€ informalii: (dcplasarca in scnsopusn unuiscgmcnlmiocardicin sislo-
' olburlri al€ contmctilitqii s€gmentare h). ancvrism vcnrricular(asocicrca diskinczicicu dilatlrca
' alter&i ale performantei v€ntriculare globale (ftmclia scgmcntului rcspcctiv) (1ig:25.1)ll. 21.
sistolicari diastolica a VS). Anevrismulventricular. markeral infarctuluimiocrrdic
. examinareaarterelorcoronare acut sauvechi,estedet€ctatprin dilatareaunui scgmcnt
' ccograiia intracoronariani miocardic.la carese asociazimiscarea diskineticla accs-
. depisbrea si evaluareacornplicaliilorcardiopatieiischemice tuia, reduc€rea grosirnii pereteluimiocardic Iaaceslnivclii,
. studiulfarfuiei niocardiceprinecocardiogafia decontrast evertual,aspectul cicatriceal dedusdin modificarile acusticc
S-adczvollal,deasemenea, considerabil ecocardiografia alelesutuluimiocardic(vezimaiJot.
,l\..r(t.(Jrctutrc/:nra. in Lrlrin)ii
l0 i. unconcurenr seno' in ischeniacronicesevera(boali multivasculari),in
altcstuluido clorLccg. anevrismele de nari dimensiuni.careocuDi Destel/2 din
lt6
j.i&2.i /. SccllureL|pica1i
.1caDcrc.aco-u.Are!ris$VS (siSc|t!).
ca!italcn vc tncnlard.tulburlrilc dc conlractilitatepotdcvcni
ghb!lc. rc. lzand bnrecLnrcscrtul aspcctal cardiomiopalici
dihtari\'c ischernice.( hiar nl{ccasla situatieinsi, cxistar,dc
obicci, dilcrcnte Lmpoftanlcinlrc conlracljlitateadivcrscbr
scgmcnlc miocardice. fapl crrc iilcllrteazl recunoatlcrca
d i lia h ri \e .
e ri ,n ,rtr . rt s Lhdllr ( <a c t rr,l .,' n )h ,n .l trc
I,cnlr cvfllLrarca acuft, r tulburirilor de conlr^ctilitatc
segnrcnlsrisunl necesarecxuiminlri irl n)ai nNlte incidcnlc:
paftrstcrnrlaxi hrngl, apic.tl pAtrucalllcr€.apical doul ca-
rnere,lAftstcnrnl axtrscufil h n ivclul volvei nritr.tle( ba/2t| ).
h fr\.l .rl nili( nlor > i l: , f,\ c l rn i J U l .
P ^ N^S T E F N A ! I U N GA
^XA
MI
E.osralid .anlulrLi,\i rdrelo dt Id hdzd inn,ii
In accstcsec(ixnisunl {nalirdN nodificaLrilcdc corrac'
lilharc r 16 scgnerte. prcpus. dc SocielareaAmcric li de
C adi ol ogi c(1i g.25.2).darexi st.tcl asi l i ctuiuri
carcl i zcazinn
nlrm.r m.i m.trc (10) sau ,nai mic dc segrnentc 9). (6
Pentructrlnlilicareaselerilatliiischc riei iia mrscr lnro-
cafdice ischcnriatc,fiecimi segnrcnlI se atribuic un scor de
la I la i: I pcnru contfactienormrlit. I pennu hipokinczie,
3 pentruaknrczlc.4 pentm disknrczic,5 perrtrudihrx'. dc-
vrisnlali. Scpot rda ugascomri suplmcnttue penlruprczcnla
sauabsenlaaspccrulul cicalricealh i!clul segnrcnlclor{kr-
netice sau disknrclicc.MiriLne,rlcorului oblinut cstc dntct
proporljonaln.n c{nlilalea nn\chiului ischenriat[]l
lnlerpretarca ti nlitarea rezultatclor csle facililnti dc
udlizareaunortrogr{nc pe cornputcl lulbudriLede contmc
Lllitaleputindli vizu!lizale.inclusivsublbmraxnei di{gramc
polare, sau bull s cyc", in cafe loatc cclc I6 segrnente$'nt
dispuseradial in jun,l xpcxului l4l.
Vjzualizarearapidna lulburirilor de co traclililateestefa
voriznti de executarca, prin calclrlalor.I u ordiagmmecolol
h carc diostola.in albaslrLr.csle supralusnslslolei.in roi!'
Sc incearci ti stabilirca unei corclalii inlrc localrTarcr
tulburirilor de cortt{ctilillLc scgnrenlrrl \ii bcallzarea stc
nozclor sau obstrucliik)rooronariene.
Ivaluarea porictlc dc 1ac uooatt€fead istribu{ici circula-
Iicicoronariene,a scgmcnlclorrniocardiccirig lc dc fiecarc
(1in1rcrrtcrele corurarc nrAiorc{ii9.25.2).
iD {imclie de locrli/Arct lulbur?lrilordc cootrnclililrtc
sc pourc stabili, cu sulicicnli ircumlelc. rtcra siru flrlerelc
coronarcinlefer^rc(ti9.25.3).
l:b?t2 ('clc 16 seg!)crtc dlc Vs rcco-
DudL|lc dc Socicl.tcr An]c,ieirri dc lco
cardiogmlic ii rchlia hn or !Nsc!ldtl/!li!
nr!)cirdi(ri. DAs dcsccndenhrnLcriodli
s(ingii (x c i r c u m f l e \ a iC D c o r ofr u
d'$pri t Ll
f::: o^3
Icx
Ico
E D ^s r.! cr
6::*g oat rou cD
f-:l c0.ou cx
Caftliopatid kchenicn 121
Dr asemenea, in evaluarea acxratnii rxpidaa contracti
litilii segmentare, seulilizcazllot m{i mult o metodnderi-
vati din ventricukrgrxJia dc contrast. careconstain trasarea
conlururihrendocardice ti epicardice in sisbh ii diaslolI
$i suprapunerea lor (in calculator). liipl cc pcrmic cvllua
rearapidea sevcrilllii ii imindcriitulburdrilofde kinetici
ventdcularl,dar$i a cclor deingro;aresistolicamiocardicS,
din accstpunctde vedereecocardiogmlia liind supcrioara
vcntriculografi ei de contrast.
Pentu studiultulburnrilordc confacrilitate,ecocardio,
grafiadc slrcscstcdc multeorimaiimportante decatecocar-
dbgtafiade repaus. Aceastaderivi din faptulcn, Iiccvcnl,
modificdrile se ndareischemiei miocardicc nu suntprczente
in repau.clc alarandnum!rf'c taruu'sLlcrelteriiconrum.F
lurnr,rcarrlrr ,jeorrgentefon.5rre,. erc.).Dea.em(neo. in
Jilu.rliilein cJrcacerlemodificirisJnrnr(./.nr(rn r.:p.urs.
rl&2tl Eco-B.Secliune apicali4 camere. BolhdvctrIMA rh- elesuntaccentuat€ semnilicaliv, dar$iv{riabil,pcFrcursul
lcrcxcpt0l vcofii.Ancvfislnapicaln cnruilocalizare coreleazi cu stresuhri, pcnnilirndIi)rmlllarerunorevaludriprognostice f i,
obstruclia M inregistrul?ilacor(nra()grdnc. in consccrrrja, facilitnndluareaunordeciziiterapcuticc [5].
Vom amlnti doaruna dintre ele, ii anumcdcciziadc
revascularizare miocardicila boln&viicu cardiomiopatie
Existddesigrr$i o seriede ncconcordanlc dcrivstcdin
variantele nomale alecirculalicicorcna cnc$i din posibi- ischemic! stdiul miopstical cardioputiei ischemice in care
pcrlbnnanla sist(ticn este semnifi cativ 9i globalcompronis6,
litdliledecompedsare adelicituluiischcmiodirtr-ur anumit
teritoriu.prin circulaticcolatcralil. rabloulliind similarcu cel al cardiomiopalici dilalalivc.in
O 6116 anomalicdc contraclilitatc cstc rcprczcntatlde acest caz, aplicarea testului cu Dobukmintr cuplul cu eco-
grafia peffritc sclcctarca bolnavilor lu oare contfactilitatea
hipe inezia vgmen.ufi, prczcnrf la nivclul miocardului
Donnaliriggi,intr-uncfort compcnsalor al tulburarilorde rniorardictrcstc scmnificativcrescutadllpa adminisrorca
contractilihtcdc la nivclulscgmcntelor hipo-.a- saudiski Dobutamineiin dozemici, ace$tra rcprczcntindcrtcgoria
ncticc.Prczcnlu hiperkircTici segrnentare (ff9.25.zl)aduceun de bolnavi carc pol bcnclicrr dc rcvasculurizare miocardic[,
pr()gnostic nraifuvorubilbohavilor.absenla acest€ia pledand. cr€greren conlructilitilii dull Dobutam inI avand semn ificalia
dc rcguln,pcntruboall severtr. multivascularA. de mit)card viabil, hibcmrnt.
Rccentaufostluateln considerare allcdoui clcmcntcdc
evaluare a mutchiuluiischcmic.
PrimuI csrcruprcrcntard.:c\ idcnlicteatadokihezi?i. carc
corstl intr-oindrzierein contmctilitatea miocardicA scgmcn-
tarn.indicAnd de reguldo t'unctieconracliltraronnaltr.
AceaslA indrzicrcaconmrcliciunorscgmente mlocardlce
senranilcsti indcoscbi in primrj umAtate a sistoleiii eapoale
Ii dctcctatd prin utilizareanoilortehnicidigilale.Mebda sc
a1Uir stadiulde€valuare clinicl $inu podlcli incdaprcciati
utilitateasapentrucardiologia cljrici.
,^-d,'il(.r.lrn,rnl cnc r(trc/ent,rtdehlehtifi&rcunrio-
cunlului nc!rctc, respecriv azonelorcicariccalcposLinlircl.
Tesutul cicatriceat poaie ii recunoscul. in df.rNrcduocr'rg(!
simii p€relilorniocadici, din ccourilccrcscute inregistrate
la aceslnivcl. mctodafiind de asemenea, incd. in stadiul
invcsrisalici clinice[6].
ai&254 Boln.v cu IM dnLerosephlvdhi Sccliuneparaslcrndln ax Studiul tulburdrilor de contracrililarcscgmcntardsc
luf g. [co-M. Scpthipoknicriccu hipcrtilczic !pereteluiposterior retbrd aproape exclusivla vcnricululsrang.Tulbudrilede
32ri Dngrdlld.okluhi ti \.ltclar de ld bazd ntinlti

contruclililalcsegne tari ale venlriculului drept sunt dificil
d. srudiar.chiar prin ecocardiogrrfia B. dcii ea pmte oterl
in anumitc sirualii dare asupraperfomranlci globale a VD
(rc?i crtirdul rcspectiv)I7l.
Studiul perlbrmanf ci vcntriculare
Detenninareaperformanlcivcnlricularestangi.atersisto
lice cat ijdiasolic.. cstc similaii cx evaluareaperfonnanlci
ventricularcstingi. in ge eral. qi a fost cxpusirla capilolul
Dornn sI nenlioniin aici doarfat(u I ca allcrareaftnctiei
diasldicc precede,de reguli. altcnrcn luncliei sistolice $i
liplul ci irnctia sistolica globali a VS pe nite evaluarca
optlmi a prognosliculuibolna! ilor cu cardioprlieischcnlicit.
fiind neccsarr Ji dclcnninali in toatecaTurilcl8l.
in cuul ctaluirii tnncliei siskrlicccxisla $i poslbilitatea
dctcrminilril scgrnentarea accstc'r.ccc.tcc crcile acuratetea
f, raminarea artcrclor coronare
Coronarelesuntgreude cxamnd pdrecocardrogruJic. in-
difcrcnlcn cs1evorbade abo.dult.an(omaic sautlansc$l-agi-
an.ac.sla din unfi facilrand\ iTurlizarcaarterelorcoronrrc.
Accslu sunt vizualizatela un lroccn( redusalcazurilor.
fiind posibila lizualizafea lrunchiului comun al conurcr
r;ng :r d Tor!.uIrii n.ri :rl eJ i rrd' Jnrri (ul " reiJrrreri ,, r r '
aftcrci circumllexe (fig.2-\.5).llncori poate ti v'TurliTali I'
po4iunca inillala a coronareidreptc.
Vizullizrrca sc obline pe o dis|anli rcdusd.de I 2 c'n.
fi ind posibilac!idc'nlierealeziunil!rf rtcrosclcYotice stenoTan
te saua unor anomtlli ale arterelorcoronarc(anelrisrn.etc.).

Pcrlbrrronla ventriculxrl rcprczirli !n impoftant frcto

d c p fo gnos t io la bol ! \ i i c u c a rd i o p a tiies c h c m i c i i i rr g cncnl
iidllpn inf ar c lulniioc a rd a
i cc u ti ns p c c i rl o
. l i { c l i c d c c i ccl i c
l 0 " . r ' r |hl : dn|lih c :rl i rtri ,j rn ' .ri .r n (L ru !i )i rnrpu-
nnnd,pcntruevilafeasaurcduccrcarcrnodclirii ventficulare.
J ' , I ' ir ,{ i l ,,r.I/i | n { L t(r n r\ e r.rf
.{|| n | l l ir r r . , r ( iI
l.r boln!!ii h crrc f crlbnnantavcf i iculrrl sfinsi globa-
Incstcs c lc r air em r i.c u f| rc { i cd c c tc c l rc l 0 % ,e l ten e ccsara
dclc nin,rr€r nrcrrdului viabil ( lcshtl I)oburrnlinatsccosrulic
sru k)m os niliaouc nr i s i e d e p o /i tfti ).rc v l s o u l a n z a rc0nro-
crrdioi dc Lrrgelil. if cr/Lrrllcnr c rc cslc prczeninrn,crfthrl
virbil inipunllndu-scpcDrruevilnrq {frrilici oardi(nniop.rtici
ischcmiccii n neccsila'liirftinsnlirntuhiorrdi.c. ,,iA,2tJ. sccliunc|lrNer[lll rx sc!|1srssirhl lleo-ll.Vi/urliTn'
Si u diul por f ur iei m i o c a rd i c op ri n \,nr" (1i r' " J,{' .i .
' !.' l i { 1..r' .,r_l L.(r. { r,.' t r' :rrur,(
rcocnrdi0grrti! dt contrNst
l l (c o lehnic l r c lrti v rc c c n ti ro d u s i i n c l i n l c i l $i sc
.I l rl (J / r r t r ! r F J \ ( l ,F i r ;r' .frp \l ( ((r((r.,( Ichni capoatc l i rsoci rri cu l \' ppl oLL' 1,cufc pennxc
( ons t i ir injc c t arc N u n u i rn a te ri a l d c o n l rrs t. cu airnarea sc|nnillcalici l-unclioIule slcnozcktr !'zL'altzrle
'dcnl'c
ccl ulili4rt ir lcnlriculografia ii coronarogrrliade contrasl.
la nivclul rldlcinii norteisauinLrrcorolrrrian,tiinregisirarea l -el u(-,-(' Ji ri rJl r..{1,' rcl oLrqr(i l r.Il rj l .r.\rr,:,Jrii.
Ji r.-u rl( or de< ( , . s L, ri ri.,r{ .,f J r\ c r.(l u r.e s rn Jrr( r' r i " (Jr S-au licul ii nrccrcifi de a vlzu lilr a crclc coronale
dicc,in momcntulnroarcrnxlcriahl de cont|aslcstcdishibuir pe ilrtreg lHicclul lor. urilirird tehnica Dopplcr colof cn
h n1\,elul m iocad ultri. conibffr perfuzicicoronaricnc.dincl rr.,drtrr^r I :,hi l rJ(\. r' l d.s r r l rn Lu (ri uri l ./:l i l ( r r r r r l
'lr
prcpo(i(nral cu dcbiLulsanguinal {cgmcnlului rcspcctiv.Se studixl \,li.\elorl)criIcricc.
iain considcurcrrprdintea rparilici conran uLui.ituensitatea Tehnicr de cxaminrrc cstc dilicili. proocntuldc \izuali-
contrasLduiti rapiditater (lisparilicirccsluia 19. l0l z.rc al co.onarclorcslc rcdus. iar tinrpul dc c\t'nnrdrc csle
Tchnic x of e6dat c o n rc c u n rs llra re c e l o ro l i n tc d cscrn 1ung.irciit plinala ora acLurli \ rzualizareaatcrcktrcornrarc
/r. . r T o i reh I l r' i /rl j :r' d r\ .ri . i i 0l tuxnhrjcoIonari an nu d i rI]l i upracl i cacl nnci cu r cnli.
' C rl rr r ' iolr r . r iJ i, r . N rl ,
c u testede pro!ocNrc.rcspccllv irainte fi dupi a.lmmislrtrcd Inlraoperator sc rccLrrgcuncori la ecocardiogtulld ri
,l <\1 s , , r ilJ r J r " J - . ; t r c J r< p e rri ' e (tJ u rl a ./d \.i ruro- cxrmrnareaD oppl er cpi cardi ci .care pennl t o nui hr inii
nlr'icncdcdcbil. Nlclodaseallari n strdiul in!csligaliei clinice \,,u.,,/J,< J Jr< -el . r J' r" 1.,,f. : Jf,' o.,el ,l
. I r . \ ( . lJ no. r blir.{ rtl .1 i i .r..* r. re l r' i J iD r i n r- a fltrxului corornrian. inolLrsi\r rczullrlelor obrinulc pnn
tccLarc,r le|oasi perifeficara subsLalei de contrrsl f l l l . by tass ul aonocoronarian.
( u t.{io pd I i a is t he m i. ii 329
PrintehnicaDopplersereuie$leuneoristudiulgiafturih.
cu mamadintemasaua graliurilor!cno!s.. dar procentul
exaninarilorrcu$ilcrinlencrcdus.
in ultimii ani se dezvoltirapldecogldrdinnacotuha-
rid'rii.in caretraductorul ecogmlicesleinlrodusin inlcriorul
cateteretor utili^lc incxpkrrarqinvazivn.mainoucuplattr
cu baloanclc dc mgn)plastic tmnsluminald.
Scoblinevi?ualizarea directda leziunilorateroscl€roticc,
nr€lodafiind consideratimai sensibiledecalcoronaro$a-
fia de contrasr.din acestpuncld€ vcdcrc.Eslc posibih $i
reconsrucliaridinrcnsionaha lumcnuluicoronarianpfin
calculalor, carccrcgcvabarcadatelofoblinuteu2l.
PdnulilizareaDopplef-ului intracoronarian €stcposibiho
evaharcdirectdaflnxului coronarianprc- ri posr,tlcnolic. inclu
siva rczcrvcicoronmicnc dc dcbit,tr cul)larea l)opplef-uhi
cumanopcrc hipcrcmiat0(vasodilatatoare). Sepotevalua, dc
!\LrrcIer. relJhrre e inren entirlorde re\Jsculxri,/.rft. r(,nLrtr\ li&25.6.scqiuncapicali4 carncre. Ecots.l'seudodnelrism VS.
aleangiopiasliei sauby-pass-ului aortocoronrrirn nolilpe liguri c( I'A N. l)$crnrrcll gir!,l ingusicarcildiicrcntiaza
llll.
Uo indicalorDopplcrscnsibil rl scmnilicafiei obstructrve dc aio!.snul vS. pseudoanerrisn)ul llind.dc ldpr,o rwlu! d
pcrcleluiliber ilvs, Innihtll'c p$lcdd.
a slcnozck)rcoftrnadcnc dcpistateestemodificarea fluxu-
lui coronari normal,diastolicai sistolic.in mod normal
majoritatea flllxl]lui coronarianestediastolicil,Rcduccrcl Dorirnaici snsublinicmdoarfaptulct diagnosticarea ii
dilerenlclordinlrc luxul di&strllicfi sisloli0sru cgulizrrea elaiuareaacestorconplicalii cstc dcoscbitde importantli
accstora rrc scmnilic{linunciobstrucliisemniffcative. rtitdin puncldevederediagooslic celSidin punctdc vcdcrc
tJtilizarcaecografieiintravascolare, respectivintracoro-
nariane a permisgi furnizarea onorinfbffialii asupnpatogc- Din p nctdevedere diagnostic evidenlicrca compliculiilor
nezeialcrosclcrozci coronaricnc $i rtcrosclcrozci ir gcncral, cvill casimpiomaroiogia co0scculiviaccstoftsi lic slribuitn
iDscnsrlcna dovcditcn,irrmajoritalercllzurilof.dezvoltarea rgnrvlrii saurecidi\ririiischcnticifiiocflrdicc.Dc cxcmplu.
pl[cii aterosclerotice esteinilial intraporielold ii ounni pcstc rrgrAvarea dispoee i saLr apnrilialbnonrcncl(,rdc IVSdc rcnr s
o anumitaetapade dezvoltare a aceslciacrcftcrcaci dcvinc poalcfi dAlIAtatdeischemia rccidivnulA. ciirtidc apsriliainsu-
inraluminald.in consecinF. rezullilci. pc dc o partccorsc- licicnlcimitraleprindistunclie depilicnsrurupturndccofd8jc
cinlclchcftodin&micc alc&tcrosclcrozci apartardiv.iarpe de lcndinoasc. [)e nsemenea. reapari{ia durcriibraciccpodtcli
ll1tnparlcrccstcconscoinlc not fi"variabile la bolnavicu grade sccundrri ischemiei niocardicc rccidiv,rnrc sru pcric$rditci
simi laredephci aterosc lerotice.In plus,metoda a demonstar lTistcnocardice, evidentierea uneicanlitAfdclichidpcricdrdic
c[esieposibilc0princoronarograiie si lie subcstim{t gradul lranfAndrapiddiagnosticul in lavoarcaullimci.
aterosclcrczci coronaricnc. cvaluarca cxacld{ accstcia putind in I doilerrind.ev dentiered rornlliLaliilorcn'. imNF
ii llcutdnumripnn coogralicintrrcoronariana. lonti pentrustabilirea ierapieice umrclrza si fic administftrtl
lchnicaesteir plinn.Nc€nsiune ti, d€$ieaaredezavan- bolnavilorDeex€mplu,la bolnaviicu ancvrismvcnurcurat.
tajul invazivitatii.are toateSansele unei dezvolrnrirapidc. $i irdeosebicu trombozlintrmevrismali.sc impunctcftr-
bineinleles in laboratoafele de calclcrismcardirc pia unticoagulanta de durau pentrucvitr.casru rcduccrca
Depistar€rfi evrluere! complicrtiilor complicnliilor tromboembolice. Dc ascmcnca. prczcnla
csrdi0patieihch€mice rncvrismuluiimpuneasociefea in rahmcDt d inhibilrfikn
I cocard,orr!fi! derine un rol Inriorin d(pi.r'er t e\d. cnzi'neide conv€ffie.€tc.
luareacompticaliilorcardiopalieiischcnicc,nrdcoscbialc Tol in cadrulacesluisubcapitddornn si atninlim $i
intifcluluilniocfldicacul:anc!risnrul VS.pscudoancvrismul valoareaecocardiograli€i in diagnosticuldiferenti{l al
VS (fig.25.6).ruplur.rpcrctcluiliber al VS. I)SV coleclia cafdiopatiei isch€nice.ii in p mtrlriDd dl durcnrtoracrce.
pcricadic..rupturadepilierisaucordaje l€ndinoase, prezenla l)in acesrpurctdevedereecocardiogralrrc iio impoftanli
valoarediagnoslicinegaliln.cdrccslcmaximi in cazulin
l)Jrele !or h e\t NeInfer0liUi cap.rol<le re.pecrr\(. carcdwereatonclcade dp anginoscstcsccundarar disccliei
130
dc aorta.Djagnosticareadiseclicidc ao a pc'mrilco sancliunc
tcmpeudcaadecvaid.de regulaiintcr!cnlic chirurgicala,pc
cend conftzia cu u1raccidentcoronarianacurpoatcconducc
h dccesulbolmvlrlui prin aplicareatrombolizci dc trrgcnln.
Bibliografie
I (cfq!.irn \4t). Wcissnran
NJ, Dilsi,nr v. hcobsAK. Krul S, La
lef WK. Perncll l),1-RutribcrecfJ,^. Ryan T. Vcruni MS Standrrd-
izednyo*trdidl seg enlaLioiand nomcncatrlc 1brtonrograthrcLnl
agitrgofdrc hcarl:A stntcmcnllor he lfiore profe$ionalslron the
Cailiac lrragnrg(ommillcc oflhc Councilon Chncrl Crdlologl ol
lhe Anericu Hedl AssociaLion l o! ral of thc A nrcricanSocictyof
lchocadbgrdthy (ECI lO) 2002il5r5r46l-46?.
2.Ma,$s-Albc,uq carri!-FernindezMA. LedeundM], Malpici N.
Smror I. Morcno M, llcrmcjo J. Ailoritrz JC. DosooM. Idnmyo-
odid d{lysis ofregionals}sLolc anddiastolicinnctionid ischchic
hcrn discNs wirh Domler lissueimdging:Rolc ollh. dlficrcnt myo-
csdill loycs. Jourhhlofthc AmcliodDSocie(yol Eohocrkliogr{ph!
(l(H()) ll)02i15;2:99-ll)8.
l.Gibson DCi.Prctrill1A, Brown I).1,^n0ysis ol lcft vci cnlrfwrll
movdrcir duiig isovolunic reLdxrrio,rnd lrs N arnnrro corom,'y
a cry dhcd sc.lif llcarll 197( ) illt10109
4Crccnhdr RA.ltu SY,(iibnr DCi.tlcckd A!, Andcr*r Rll. Loll
vonlricul$ ijbr€ trchilcclltrc i frRn.llr Hc!ft.l 1981i45r248-63
5 llcneh N4 YO Sulliu r (, l) Bv ic ss w, s iSs { n Lr ,O ihs of l) C l l f -
icctsofncutcdlnDMy occlusiono prcviou!jscbremicinluryor Lcli
vcrlrid,ld,wd ll$o rid' ii h unx nNllu' n 1997i??138- 45
E.:ostelia rcftlului.ti wrehr.le la ho.d ininii
6 HeneinNlY. I'riestcy K. I)avanshrili T. Buller N. Gibsor DG. l-..'
ly chnngesi! lcl renliilNr sub.ndocardal tuncnonliier successinl
c o r o m r ] a r g i o t l d n ] . I l e M l 9 9 l : 6 r : 5 0 16
T.Herenrv \' ,^nxgiost.Nulos C, Dr\ SK. O SUILlarC, Li'dcNood
SR. cibson DC Len !.nticular l.ng rr\ drslurbancesrs pEdrclds
fof thallnnnpe nsion defeclsin pillefN $it[ kDownNnthcrul \!s
cnlardiscascl]crfi 199lii79:2r5-100.
8.HeneniMl',(iibsonl)C Suftrcsson ol l€11\enlricul.rearlJ_ diaslo
L c l i l l i n g b y l o r g d i s a s y . c [ r o n y . U r H c a '1 I 1 9 9 5 i ? ]l 5 l l
9.Scnu R, SwinbunrJM. llcrenenlal valuc of myoc.rdialconf.n
cchocafdoerafhynn thcFcdiclronol rccor*yof uiction rr dobut.-
cutc nlocddial irfarclloDncnorrcsponsvcmyoca(liun edl] diler
.cutcnryocadinlilli&lid Au J (ardlol 2lj0l;91::l9r-.10:
l0 Crcavc\K, Di\on SR,Fetkr M, O-NeillW\\. RcdsoodSR.Marbcr
MS. \l!(rcar.LlnlcoDtmsrccho..dngrufby rs supenorlo oLlcr LnoM
nodtrlitiesfor arresslngm,vocardiaLrcFrlirstunaliei aculcnyocddirl
i0ihrctro0.IIc.rt 2003:8'):139l4,l
ll.J.ctlcy q S$rnburnJ.llicknrn M. BellengerN, l'.nncll l).1.Scn-
ior R. Mlocardlal contr$t cchocafdrogEthyl'iedicls lcLl venltrould
renodellingrter & ulem!ocardlalnrfarclionJoutnalol thcAdcricd
socictyof Echoqtrdiogtupt)(EcHo) 20(Xrl 7il0:1010-1016
12.Hardc \'1.Binnlgair D. vcrn! L, {l all lnr(coconary l)otnlcFand
qunnlilativecorondrydiBiosrrf hy-deti!ei trldiclols onn'rior {dvrs
o i d i d c e ! e D ( s r l l e r s l q n i h p r {n L a l i d(ri.r c u l a t l o i 2 0 0 1 ; l 0 l l 2 l 2 - ?
ll.Ahnlcd JM. Minlz GS, Wrksn{i R. sr dll s$i!l intrhlascrht
uLtraourddsscshlcit of cilicucy of i racoroNr! gdn a{adroalron
lbernp, lbr pr!vcnLi S rccutrcicc ih !cr) ld1g, dillilse. h+lenl lesl-
cnoslrlcsbns (ircul' iotr 2001;104:ii56-9.
l1 Minrz CS. NissctrSE, AndleroDWD, rl oLL. rhdicdr ( ollcSsof
(idlologr Clliicdl Ex|tn Conso$us Docunun uD Srrurld! lo
A c q u i s i r i o nMt c i n s n r c i n c n l d f d R c p o f t i n 8lo fr r v d s c u h ! ( 1 1 !d so u n !
SrRlies(IVUS).A reponofrhc Ar'L:i$f ( ollcgcofCfl{idogy TusN
|orcc on (liriorl Ex|tn Cons.n$rsDocunrcnLs. I Ah (ro I (hdiol
 Capitolul26

CARDIOPATII LE CONGENITALE

Dana Pop, D. Zdrenghea

Cardioprtiilccongcnital€ reprezinttr un c&pitoldcoscbh 2D, scnrnili0rlianefiindintodcaun&corc0rinterprelata prjn

depatologicccogrrfctravandfu vedercprcvAlcnhcrcscuttr ecogralic$i deasenenea fiindposibilccrorid€diagnoslic, in
0 accstor{lccliuni, notatela 0,5-l0i dintrcror Drsouliivii. $i sensuldiagnosticarii deexefiplufluDuidcfectseptalatrialIa
avAndir vcdcrcfaptulci diagnosriculcslc ncccsara6 falcut un bolnl|vcu anevrisflal SlA, dArf!r[ $unlsrAnga-drcaptn
iDprimclclunisruin prirniianidcviall. candutilizarea altof
tchnicidcdiagnostic, inclusivcxpbrarcA hcnxrdina,nica in- .AccstcdoLi,lilnitc.ti irdcoscbiultimadintrcclc,au lbsr
vdzivl(catcterismul cardiacliaogioc diogrulia)cstcuneori inltrlurlttcf,rin ulilizarenccogruliciDonller.$inrprinrulrAnd
dilicildc cfcctuat. al ccografi ci l)opplercolor.carcdpcrmisAfirmarea semnilicR-
Inilill1.in nerbadade disponibililalccxclusiviI ccograffei lici luDUlknrale a detlcteloranst()nioc scsimteprinecogra li0
M, oportulacesteiain diagnosticulcardiopdliilorcong€nitnle 2D.Ecogrltfia Dopplerpcnnitc. dc 0scmcneq evaluarea prc-
crlt modcst$i d€ tip ,deductiv',in scnsulci cm nccesar ca siuniloriniracavitare$i. lhpldcoscbitdc importan!evanrarca
ddlclc ccocadiograffce saie illlcrprctrtccxclusiv in coniext dcbilLrlui iunturilorti o gradului hipcncns iu iipulmonarc.cu
clnric.l)c exenrplu. la uo subieclcu sunusistolicde ejectie imponante r€percusi!ni asupra irdic.rliciiempeuiice. Li ilc-
ir ariuaierei pu|norare,cu dedublaro lixi a zgonotuluill. Ic ccogrdfiei Dopplerswtrcprcrcniatc dcaceea$i insullcicnla
dilatlrcaVI) ii rri$carea paradoxalidc scptplcdauindir€ct cvalu rc r unorcazuridc cdrdioprtii oongen italeconplcrc.
pcntruun defed septalarrial. Totuii cuplarea ecograliei cu tchnic.rdc cxaminare Dopplcr
O driti cu apAritia$i dezlollarcdccogr fici 2l). aponul pc'mrtcca.in nlajonlalcacuurik)r intcnenlir chirurgiclh
ccocardiografiei in diagnosticLrl cardi('paliiloloolrgenitale saurchnicileinten'enlonnlcsi fic.rplicrteexclusi!nr bar.r
a crcscutconsiderabil, in naiotil.rlc! cazurilorfiind posibil rccstciexaminnrifil.namaili ncccsare cateterisrnulcardirc
firmarea diagrosrictllLi ana|omic. Rdmincauinsa doui nnri ii angtuoardiografia lll.
problernener€zohalc. Prinrdcrarcprczcntatar decardjopatiile ('.,rdopr| ( J"rg.n rrlr f,i I r'nplflrr(ir ||u l al
congenitale cornplexein carcccognfia2l) erademulteori ca- crlcgonr: cardiopadicongcnitalccu iLnrtsti gr-drcapl!.
pabilasadiagoslichcrcctoarum srunrai multecomponente. cardiorratii congcnilalc cu iunt dreapta-sti|ga ti cirdiopalii
daf nutoralitateacolnponcnlclorcardiopatiilorcongenilale. congcnitaletiri iunt. Dintrc accstecaregorii.ceacu itrDl
Ceadeadouascrclcrcrhscmnificatiatunctiomli$iheno . sti,nga-dreapla rcprczintanrajoritrteacaznrilorcxrc sunt
drnanici a d€1eclelor amtnnicc inregistrate prin eco$alie Dotatela varshrdultn.dc{rrrccccaftliopatiile cu iunt drcal
332 Ercguli.t t:.rrlului ti wtelor de la hdra ininii

ia-stanga(cianogene) au un prognostrc reTervat$i conduc in ariaatereipulmonarc $i nrsotitcdc dcdublar$Iiziologici

la decesdacanu suntdiagnosticate $i dacn nu se efectueazi a Tgomotului 11. fiecvent notatclNlirstr copiladci&loritS
corecliachirusicalain prnnii ani de viali. l)e asemenea o sindromului hiperkinetic cardl(N asculrrrrida|oriudnncnsiu-
parteinsennatia cardiopatiilor con-qenita le liri $urtpern t nilor relativcrescule aleA1'conrparati\ cuAo.
supnviefuirea la vArstaadulta,cum ar fi coarclalia de aoni. CelmaifrecventDSAeste detip ostiumsccundum lsilu{l
prolapsuldevalvenitrala etc. in portiuneamediea SIA). Mai rar estcsituat porliunca
Dc xcccalr vershxdul6scinlelncsc indcosc'bi doui catc supedoara a SIA (detip sinusvenot sauin p4iunca inti-
goriidecardiopati i congenitalei cardiopatii itale
congcn simple rioari a SIA(de tip ostiumprimun),defapt.nrlccastnullinra
(hrn $unlsar cu iunt slanga-dreapta) saxcardiopaliicongc- situatie, o ionni a canaluluiatrioventricular oomun.
nitalecirora li s'a efectuat corecliachirurgicaliin copilirie. in eco-M 9iB, nr canrite cn iunt sernnificati\
seevidenfi
Cardiopatiiconeenitale cu tunt stanga-dreapta aza cretlerea DTDVD ii mi$care paradoxald a SIV (fi9.26.l).
l)in punctdevedere fiziopatologic toatcaccsiccadiopatii E!idcnlicrca solu(iei de continuitate (lipseide ecouri)
rcalizcaz i o incarcare devolumacnculatieipxlmo are(llTP la nivchrl SIA sc cltclucaza in cco-B. pozitie subcostali. in
dedebit).oincirrcarc de!olum a civitnlik)rdrcptc $icvcntual pozilic {picah tiind posibila abscnF ecourilor in zona lui
o incarcare devoluma cavitdlilorstansi(Lrnele cardiopatil). scprumsccundunr, chiarin abscnlaDSA(1ig.26.2).
in stadiilcavansltcaplrc hipcrtcnsiunca pulnonarndc rc in J,ozilic subcostall. h cco-B,sc cvidentiazilipsade
zislenli, inversareatxDtului,caredevinedreapto-stinga ccouriin po4unc! mcdic. snpcrio{rl*u inlcrioaria SIAii
(sindionrf,iscnnlcnscr). se poatc nrisura dimcnsiuca accs(ci$tulii dc conlrnur(aic
Din punctde vedereclinic toateacestecafdiopatiie!o- a SIA (fg.26.3, 26.1).
lucazlcu sindromhipcrkinclic cardio!ascular (l.rhicardic
relalivi sau,rbsoluti.crettereaintensitlliiTgomotelor caF
diLrcc). cu rcduccrcrcapaciritlidc clbrr a bolna!ilordirccL
prcpo4ional cu Sradul)urrtului.cu hipc(cnsiurlc pulnxnra|i
Je Jr\rt 1.,$arxnrl niiL'ligiJtJirrul.rtr,: nulIlx'rllr.1Lrc=
cLrtn. inclusi!irrtrcinlcs cxlcml{ cinrpik)r pul,nonAri).
l)i purrctdevedereecocodiogr!fic!entricululdrepr( r
0triuI drcpl)prcrinlildirncnsiui diaslolice crescLrlc.hipclcon-
truclililalc ii miicrrc plr dorah dc scpt. (mai pulin nrc{/ul
PCA). I)c scmcncr nr anLrmilo situiilii(dcox.PCIA) ic no-
tcrzilcr!gcrclldir ensiunilofAS iiVS 0u hipcrcont|rlclilitate.
Calculafea dcbilelorpLrllrro0or 9iaol1icpernrilciDlo0lcoir-
/urilcstabilircar.rporluluidintrcQP/QAo.rmport{ irslahr-
lircadcci/icilnlsnrcntului chil'tngical.dur$iaf,()gnostlcului
boln0\,ilor. I)e asernenea. esteposibil6stabilireapfesiunilol
inluc0viluretiiD prirnulrind 0 prcsiutilorh a|(crapuhno-
nari. liTt carcpcnnitcdjltrcnlicrcahipcncDsiunii pulmuurc
dc dcbir \ii a hipcrtcnsrunii pulDr(nrarc dc rczisrcnli1.21. &;rj.?il/. l)SA. se4iuncprruslenrull!r lung Eco-M VD nihl.
Dcfoctulscptalatrial SIV cn miscarcpamdoxali.
Dupndell'clLrl scpl01v.JlriculatDSAeslecealnailiccvcnr.l
cardtuparic congcn ilah intiln rrdla vrirstrrdultd.(\rcxccplia In cco-B in sccliuDcpal.ls|cm.tll ax scurl sus situall, se
cazurilofincaredebituliuntuluistringa-dreapta esteexcesiv, po.rtc cvidcnlia crcljtcrcadimcnsiunilorAl c.lrc dcpdscitc
DSA€steunadidre cardiopaiiiLe corgenltale celemiribine di nrcnsi uni lAc o (fig.26.5).
tolc|xc.pcnniliindsup|avicluirca oligosrlnplonaticl p|]nnla lico- l)opplcr contnruu. rji indcoscbipulsdril.fot cvidcnlir
virsl.r.dLrlfi\ru chirr pnnala o vlirstainairrtrti.Dc accca, fl u\ul A S -A l ). Jrr .,1.-rI c.J \ i /ul i /.,r. i n 1.((.r.i | .'/ it i
in absenlaunei exa'ninarinredicalesistenraticediagnosticul subcostali.iideosebi in l)Co, carc e!idcnliazi ilux nn,zaic
esiedemuiteori ignorat,incetdepistarea D SAesteficutnin sistolo-diastolic..in pachere"din AI) insprc AS (fi9.:6.6).
stadiuldchipcrtcnsiunc pullnonarl.uncorila vislc inaintatc. lntensirateaflu\ului mozaic AS-AI) nu coreleaz,rinli
Pcdc altapafte,I)SAesreunuldintrediagnosticele frec- caniitaliv cu merinea Suntului.Aceasta poate li evaluati
lenl presupuse in cazulunorsulluniimclronale inrcgistfttc prin deteflninareasi comparareadebitului pulmonar (l)l')
Cor.{iopati i Ie ongen itale 331

ri&26.J. DSA. Eco-B.Secfiune4 cameresubcostal. Solutiede

conl i nul l al e.
S l A i ' 1po4i Mc.nrcdi c- D S A OS.

fk26.4 DSA.nco-R. Scctiunc4

cmcrcsubcosral.Sohrtiedecon-
rinuiute i h-Iflia-i- DSAutsinu.\cni-.
i SlAh tonrnear)Edr<
Fl&26.2Subiectrdnitos.
Eco-B.Se4tur|e4camereApicnl.
SIAnU
poiiuncamcdic(A).Scctiunc
scclidcntiszaln subcorisl4
camcfc
cnreprobeazi SIA(B).
htegritatea Mentiondmii faptulc! in DC, la nivelul a(erei pulnronare
se evidenliazAun gadient tmnsvalwlar pan, h 20 l,ImlHg
ti debiluluiaortic(DAo). Acesleapol fi evalualeprin de- (SPdedebit),depaqirea acesteivalori avandsemilica(ia unei
lerminareadiamelruluili ariei crosseclionale a AP ii Ao SPvahrlar€ asociate.
in eco-B.in asocierecu determinalea velocittrlilorin AP Eco-Doppler esteimpotantsi Iabolnaviisupu$icorectiei
$i Ao (VTI) in DC (rnairar DP) dupaurmltoareafbrmultrl chirurgicalea DSA, evidenliind pe de o pa{e inlegriiatea
DP (DAo) = rR: x VTI x FC. Clasic,un rapon DP/DAo septuluiinteratrial(evidenlier€ade€couriinlenseale,,patch"-
> 1,5 ccrtificl un $unrsenniffcativ$i impuneinte enlia ului la acestnivel),iar p€ d€ altnparteconlirmandabsenla
chirurgicall.dar la ora aclual5sc considcri c, prczcnla fluxuluisanguininte celedoxeatii.
$unlului,indifcrenrde n&imea sa,aduceindicalialbrmaltr in evaluareaprognosticuluiestede asemenea importanin
in DC la pulno-
dc rczolvarcchirurgicaliadclaclului12,31. €galizareadebituluipulmonar$i a debituluiaoriicsi urrnnrirea
nardsc cvidenliazlflux de velocinlc sclzud (1-1,5m/s). in timp a evoluliei valoilor presiuniiin arterapulmonarn.La
134 Iirgrurta .odulni ti wselor de ]d hazd itli,tii
nr oarcHTP dc rczistcnlnsc iDsralcuar.rpidcu mversarea
funtului.iarpcdcaltlUotcrqrrcrnrEcarcliopada congenitala
carepoatcdisprrcs|onlrDtc p{rcuNulprini lor xni dc !ia!a
(pini la 8 ani).nrdeoschi
in cazulI)SV mici fi al slrudliikrr

In ecoV e\retr(/enri'r',inrc:.I).l)\'D.,lar r'1-.,r.d

(lV e.r<Je reELli,,lr..rr:,.J,,l'i.l.r ir. arf.,ri
tarrJo\rli r
concomitenle devoluma VS l)'l I)VS crcscutcu hipcrcon
tfactilitatea SIV qi 1'f.
in eco-tlseevidenliaza aceeaiidilatare a VI) ficlcntuil
a VS, cu hipercontractilltate(nitciri ampleale SIV iri I'P).
Poatefi evidenliatd creitereadiamelrului AP caredcpa$e$t€

Soluliade conlinxitatea a SlVpoatefi evidenliatiatetjn

(o-V.fl )irnB.Lrisie),clu:rr Incd,4rlD\\membrJnos.ln
cazulcco-Msoluliade conlinuilate estemairar evidentiati,
ri&26..i loo-R.Sccln[cpa,astcnraliaxscu,lsussituati.Crc$lcrca inrcgis|mndu-sc o lipsadc ccourila scanorea. in modulM.
dirnerr!lui Al'.rre deditefLedixmeLr!lAo. in momcnLul (rcccriidcla inrcgislrarcaaortcila inregistrarea
SIV (in nrodnornialpcrctclcanlcriorel Ao se continll cu
SIV). Soluliadc contiruitatccslcmultm0i {iccvcntinrceis-
lr.t$ in nx)dulB, in pArastcrnAl ax lung,parastcmal ax scurl
saunl poziticapicah,fiind J)osibiliiti mlisurarc0 dinrcnsiu-
nilorDSV(fi9.26.7. 26.8).
In cllzulI)SV dc tip nruscular. ccl nrailtdcscrtoribrilbnn,
cvidcnlicrcraccstuia cstcimposibill, rdl ir modulM ci( ii,
de celefrai nrulteofi, in nxrdult] f2l.
l,icoSrafirl)opplcrcstc csenlialain diagnosticulDSV
fiind utiletortecelenei nrodaliulideexrminarc.,Ati( j^rrl)C:
cit $i irr I)P.in crzul dirccfionlriifluxuluiultftNonicp0rulol

ti&26.6.l)SA.Secliunc4
od'ncrc
subcorral.
I)(i). fluxcoL(tr
nr)za-
ph $4).
ic.AS-ADc.rccorimrntuniulsrirgGdrcr$o(!czicolff

rivelxl nitmleise poaieevidenliaadeseo PVM saxcletl de

VM. Potfi preze|i€de irsenlertea anevrismele de SlA.
Delectulseptalyentricular(DSV).
DJprur ii ruro i DSV-Jle\r(frin. inr'JfdrJiu|jlr'(,,n
gcnilahiniiilnirih lal.(aadu116.deii dupi ullinclc slalistici
prolapsuluide vahnnrirali ii rcvinexce( loc.
DSV cslcin principaldc doundptrd ncnrbrnos (sus
srruausaumuscuar.
DclcclulscpLal vcnLricularpoalcji dc dilcrsc nrtcnsirdli rik2tt Z DSV ttco-B.Secliuncpuruslenraldax lNg. Sevizualizeaz!
in lnnclc dc dimcnsiunilc solulicidc condnuihlca septului cld solula decolliruitare a SIV (tu dreapL).h srAtr8.,DP la nivelul
inlcr!cnlricularpulind rcprczcnla o cardnrpaticcongenitali detctului ouinregi(rarcauneilcbcitlli sistolicetozitivenrVD.
Cut tli opati i le ongenilale 335

ftk26.& DSVEco-B.Secliuneapjcul{4camer€SevizualizeAzi rid.26./0. DSV SecliunepdrustcmaLad lung.D( pcdifcctiaDSV

abs€nla
SMn tortiunc!slpcfioffii- DSVnrembrunos. SeinregisLredz!vclocihlesistoli.Apozlti!! ilr "degeldemAnug'

cu direcliafluxuluisanguinsislolicVS-VD,sc cvidcnliazn.
lr seclilneparastcmallax lung,fll]xpozilivir \tD tn sistold
(fi8.26.7),acesroliind cvidcnliatexchrsivin DC in cazul
I)SV severde tip rcstrictiv(vezimaijos).Vclocitutcu sisto-
licl pozitivdestein bandnin clt7ulDSVlarg (1ig.26.9) ii in
degddeminu$d(dctip srcnotic) ln DSVdemici dimcnsiun i,
cu gradientpresionalmArcVS-VD (fig.26.10). DCo oferA
diagnosticul oplimal DSV cvidenliindln parostcmll I ax lung,
parastenrclax icun iau&!ical4camere ilur col,)rnrozticcJre
treceir sisldil din VS in VI) (fig.26.11). Mlrimer fluxului
mozaicnucorclcazicuseveritatea iunlului.DC:opcrnrile atat

tiA.26.//.DSVSecliune axl ng.DCo.Fluxnrczaic

narastcrnal!
VS-VDcareconfirmn ntuls$ngi-dreapra
(vczicotor
plang5).

diagnosticul DSV sussiluet(mcmbranos) catgi al DSVjos

situal,muscular. cel mai adcscn dc tip cribrifonn[3].
Pcntrucalcularea severittrlii
iuntuluiserecurgcla accca$ i
deteminarea DP (debitpulrtonar)$i I)Ao (debitaortic)$ia
raportuluidintreacestea (vcziDSA).
Ca fiin cazxlDSA, cco-Doppler esteudln nr cvaluarea
rezultatclortratamennrluichimryical.evidentiind inlcgriratea
sepluluiinterventricular
$j ibscnlafruxuluiinrc VS iiVD ir
s\t ,lil.Deasemened po3| tr(.(i,,e\ohIid\d onl.rrlrc\iunii

fi8.?6 9.DSV SectlmenonsLemal,!x lue. DPo !rcbDsilu!6 in vD Menlionin$ilaplulcI, dacar

in unndcudouldccade.indi-
lanivelulDSV Scinrcgislrcazi
velociLlrsisdicnpoziliva.in bddi. caliadetralament
chirurgicalal DSVeraelectuatldoarinca-
336 ErcgruJia cordului tinxelot de la hdzdininil

zulin carerapofulQP]QAdep5$ea 1.5,laoraacn,ili $ con-

sidericeaceastar co.ccliccst€indicatdla totalilalcacazurilor
cu DSV avandnrvedcrcpcyicolxlpoienlialal in$alnrii in tnnp
al HTPderezistenliii aparilieisindronuluiEisenncngcr [4].
Casi in cazulDSA,princcografie, DSVpoatefi diagnos-
ticat,evaluat9iformulatn indicaliadehtervenliechirurgicala
carepoatefi efectualn.cxclusivin bazaexaninnrii cco-
Doppler.Iira a mai fi ncvoicd€ a serecufgela investigali.t
hcmodinamici invazivi(catclcrisn1 cardiac, angiocardiosm-
iic).Acestfaptreduceconsidcrabil costurileinv€stiSalieiri
tralamentului copiilorcu DSV
Canrlul atrlovontricularcomun.
Existi o forml incomplotna canolxluiatrioventricrar
comun(CAV). respectivDSA osriumprimun (DSAOP)
asociatcu insuficienl5mitrah. prin cleft de valvi nitald,
rji o fbnnl completi.in carcestcabscnltr irtetpoiliuneain- FiA.26.lJ.CAVib|mnoomplctn. Eco"B.Secuncsubcostrla 4
fcrioaria SIA catti po4iunea$upcrioaria SIV cu saufirI carncrc.DS^jor snuatasociat cuDSVncmbrMos (saseile).
prstrarcaambelororificii vahrularc0nitral ti lricuspidian).
in cazulcxistenleiunui singuroriJiciuvalvularalbcliunea
estcscvcri $i, de regultr,conducerrpid ]a dcces,incateste Ecogralla Doppler.lndcoscbi DCo,este$enlialain disg-
rarintilnittrin practicamedjcaltr a adullului. nosticulUAV in form! incomplctn (DSAostiumprimum)sc
in coo-Mii B seevidenliaza mtrrircadimcnsiunilor VD, cvidcnfaztr, in sectfune sub0ostrld,llux mozaicsislolodias!o-
VS,AP,AD$iAS,in tuncliede intcnsilalca $uniuluistanga- lic AS-AD.lanivelulsolulicidccondnuitale (fi9.26.14),
isrnr
dreaphrcalizat[1,2]. poziliaepical4calnercsauparaslcnral sx lungseevldenliazl
in cco-Bscnoteaza, in plus,crcilcrcadiametrului AP gi cxislcnlaii severitater insulicicn{cimilrale(fig.26.15).
seevidcnliazi dclcctulseprdl atrialjossitust(1ig.26.l2)ca9i in lbnDacolnpLeta se cvidcn{iazn0ux color AS-AI) fi
..clefiul"dc valvi nilrala (ilr eco-l'lsccliuncpAroslcmola ax flux colorVS-VD in secliunilcdcsoriscla DSA 9i I)SV In
scurt.lr nivclulVM). in cazulfonnci conrplclcsc asociaza cazuI cxistcnlei Inui singurofificiuvrlvularseevidelllia7n
un
iicvidcDlicrca DSV in po4iunea supcri{Hri (mcmbranoasa) singur ll ux mozaic care irtrcgsp{tliul
unrplc dintrcpo4iuncl|
a SIV(tig.26.l3). Totineco-Bsecvidcnlirzicxistcnta unuia supcrioarn a SIV 9i po{iunc inlcrioorda SlA, la nivelullui
sauI doui orilicii velvularcatrioventrioularc [5]. cmxoordis (lig.26.l6).

rik2t12 CAV ibnni incomtlel!. Eco-ts.Secllunesubcostal

4 subcostalli
rii+2d /4 CAV lbrmi incornplcti.Sec(iune 4 camcrc.
SLAjossituat!- DSAOP.
camcrc.SoluliedeconLinuilare. DCo.Ilux mozdicAS-ADjossltu.t (vczicolorplanld5).
Cadiopatiile conge itale

Avendin yederece gradientul prcsbnaldintreAo giAP

tl(.26 /t C'AVtbn)d incomtletl. Secliuieparxslcnuliur lung.DCo.
lM excslrlclprih Ucil"dcnitn i (vencobrpldr$ 5).
Seevideitiaz:i
eslecrcscutalalin sistoli cAtSiin diasldi debitul$untului
eslei otdcauna mareii va rezultainlHr hipetensiurepul-
nronarnde debitimportanh.Accaslav! conducerapid,pe
parcursula calivaani,la aparilixHTPd€rezistenli.Deaceea
dcti persistenta decanalancrialcsre ceamaiuior derezohat
cardiopatie congenilala din punctde vederechinrrgical,in
cazulnesanctionirii tcrapcuricc.,pronrpte' poateevoluarapjd
'prc H rf )i \r)dromullr
apdnria Fr.enrnerger cu progno\c
infaustal bolnavilor
Ecocardiogralia M fiB ofe.i pulinedatein diagnostjcul
PCA.Acestarcalizcazloincircaredevoluma inimii slangi
incAt,in eco-M,h cazurilecu iunt stanga-drcapla scmnifi-
caliv saumarc.se inregistreazio mirirc a dianclruluiAS
(util indcoscbimporul Ao/AS<1),iar DTDVScsrccrcscut,
cu hipcrcontruclilitate a SIV $i PP Dimcnsinilc VD lunt
nonnalcfinu cxislnnri$care paradoxah a STVdcc^l in stadiile
avansarc (si dromEisemnenset II].
Eco-Bpennite.h anumitccazuri.!izurlizarea.in pozitie
supnstcrn{ll,a caMluluiartcrial.ln(rlj Ao descendentl, la
nivclulirsc4ieislbclavieisdngi,$i AP st'1n84 (fi9.26.17).
Ecogralial)opplereste escntiahin dirgnostic0lfCA. in
DP sc poateelidenliallux sislolo-diustolic retrograd in AP
(vclocitatcpoTitivacu lnaxrmunrin tclcsistola, in AP), in
scoliLrnc parasternali 0x scunsussiluatl (ff9.26.18).
DiAgnosticul cel mai &cunitsc rcaliTelziilt DCo c8rc
c!idcnliaz,in artcrapulmonsrn,in sistoltr9i diasroli,llux
rctrogradcolor,moAic curcscindrcrptainsprevalvclcpul-
monare. Avandin vcdcrc.,rnrcsteculil) sistolidl lluxurik)r
pulmonarli dl caDululuirrtcfirl. esteescn{iallldcpistrrcu
velocitlliidiastolicc pozitivc nrAP (ffg.26.19).Ncccsi!I ti

fi&2d16.( AV i)nn! conr!]cln. Sccliunc .1carnere.

0picalil D(l).
|lLrxn]ozriic
lanilelulhricruxcordiscorclr()bcszlncccrc&"libcdl"
r sangeluiirlrc (vezicobrpl!n{'u5)
cclc4 caviliqicddiacc

RaporlLrlDP,/T)Ao. respectivseveritatea $untului.sc dc-

tcmlini similarcain cazlrlDSAsauDSV
Perristentsdc canalrrterial (PCA).
Candlul afi€rialestetunctionalpeporcursulintrcgiivieli
intrauicrin€,
realizandderivar€asengelui dinatcrapulmonar?l
tu circulalia
sistemica,avandin!ederccl circulaliapulmona|a
csicabsentipeparcursul perioadc.
acestei in cazulincarein-
chid€reacanaluluinu serealizeazn pc pircunul primelordoua
siptimanidevialdextraxterini,sensulcirculalieiin canalul
a*erialseinvers€a26. avendin vcdcrcpresiunilecrescute in /.i&26./Z PCA.Eco-ts.PdziLie
\upraslcnrala.
Soluliedeconri.ui-
circulaliasistemicicomparali\r cu circulaliapulmonaE[2]. t AP s|enga(sigeata).
taleinre Ao dcsccndcnti

liti.26,lil. Pl A. Seeliure pmncrnnlli rx scurl srs slLrtrli DP
flLrx sistolo d'astolicl)ozirl! in AP Estc pr!zcnli rqrLereadiroalrl
li&26.rr. llCA, Sccliurcplrrs(cnulli d seunsrs silurrii l)(i).
l['x dirsiolicru91'nhzric in,^P
dilereotixtde anerxcoronarilabern u dinxrtern puhnonari.
diagnosriccrrc depltcire cxdrul li ilal al hrcrlfli dc Ia(it
hr PC,\nici ll uxul Doptlcr prczin|i o vclocihlc marc.
c sl cco n l i nuus is t oli. odia s to l i cc,u p c a kl c l c s i s L o l i c i n s i s l ol d
|ltrd i vdID
. P CA c uf t r Dlbi d i rc c L i osni aIIT l Ps c !c rn .ftrD l u lcsl c
drcrplr sllnga in sistolaii sLlingadrcaplailr sisloh lardiva.
c xrn rsti Dar ladias ! , 1i.iDPC Ac u i u D td rc rp l as l i D g r.fiL r xul
cstcooDtinutr. ncgrtiv cu \ck)cilatcmrximn iD sistohprccooc.
I)nr monrcnlulstabiliriidiagnoslicuhridc PaA. prin DCo,
di rg n o sticdc r lt f c l f ac ilr ic l n ri c(s u 1 l us i s t(n i c od i ,rs l o l i pc a'
frsrcDul sting sussituat).cstcdc frinri impoftanli stabilires
L.ogrd/1d .onlllti ti wsek, .le ld hazd init,ii
dcbirului iunrului.rcspccli! r nl]ortului DP/DAo. delerminal
ftrp, mctodologir cxpusnla DSA l2l.
Un rapoftmultcrescut(>3 5) imfun. dc urgcnIfrcorccliN
chjnrfgicali a PCl,{,in scopnLelitifii instalarriiHl Pde reTis
lcnlri ii a sindrcmului Eiscnnc gcr.
Corcclia chiruryicrli cnc insa indrccrn in caruL PCA
indiferent dc mfonul QPlQAo, s{nctiunca .hirtrrgicrh .
cardi opati ei congeni talreal e i Tend practi c!i ndccarcNborn r
luhri si de altlel fiind cearnaiu|or de reaLizat,hrnajoritatea
cazurik)rncrnpunilndu-scb) prss-ul crrfdiopolmo ar.
l )rcnrj ul rbrrrnt rl l cncl or pul monarc.S c rcl nri rlr
drenajll1aberantal unorasauaLtutufor venelor pul'non,rfcnr
{rLdu1 drcpltu uldnul cazllindncccsari penhr supnvietuire
cxislcnlaunuiDSA sru DSVcrrc, h lirpl. rcalizcazi un iunl
drclptr slirgr, rspccl ljarc dcpiicflc crdrul lucririidc hlil
in cazLrldreDajLrhriabefaut rl uneia sau r doui venc
pul marc in atriul drcpr aspccruli eco-\rl esteidertlc cLr
ccl inrcgis(rrLin DS h cco B rspcc(ul cslc,dc ascnrcncd.
si nri l rrcu ccl i nrcgi n..t i n l )S A . drr v)l ul i ! dc conl rntrrl{lc
la nivelul SIA este absenla,fhpt care r'ebuic saioricntcz.
di asuosri cul spfedrcuaiabcrnnral veuel ofpul ,nofi rfe.
Diasnosticul dc cclri{Lrdlmc LrldrcrLriuluilcnos abcrunl
in AI) portc li clccluxLpri cco-t)opplcr. DP \il irxlcoscbi
lXl), d.r cvkl.nl crur .cclrui (lrcnq cstc ctificiLnfl Nrlc
| .r(Lr:' rr.I.Ir' i ,1. \1r((JL i l uf-..| i ), .\t\| ,' (rr.,i
N1rrirrnpoa.llrlacslodcLcfminirc.rr'.rportului DPIDAo ctlrc i
cr.,ul ni ctllc dcpiitcilc rrlo{|1l dc l. tl |r.ri .rlcs dc 1.5.irl
trczcn{{ l .rbkNel i ni cfi eeocfl (ti ogftrlsl i enl 1rr cl l cel
' rnLri
,II l )S \. \1.' rl ,i rr., ,. I S l A i r' r."r. nrl d(:./.i I.l l o r.i J,trJ . r
di ngrosl i c,l i i n(l i ndi ctl 1.pcnrrLprcci zrrcrdi rg| l osl reLLlur .
c l cl cri rnrulc.rrdi i re.
S i rdronl ul E i nscrnrongcr.R cfN /l nti sl .r(l i ull i ]r.rlrl
tuLrrorcrdi oprti i l or eorgel ri trl ecLrsLrntnri ngr-drerpr r .
A l drc r^DnN ncnl ul nrsrdl l ri iIITP .l c fczi sl c l i . Indnc nl
i r carc sc i nl crscrra i untul . crrc dc!i nc drcN pl r' sri ngr .
(l )rcstrndc nronrcntul ui i n c fc tol navul frc,i nl arci ano / i
lo irccsrmomcnl rl clolulici bolii. corec(iachlrurgicrh
.,,r.i rrrrfl rti .l ,rl ' :' (.,r' 1i .1' ri .i (, r' rJri r.,rr.r.,,r r' .L r i
ncindicotirci ii contraindicatr.dcoarcccvr condLrcolr crci-
terer substul i xl i a grnduhrihi penensi rni ipul nrorufe.l: r
prccipilI]rcasau rgr.t!arc.t tusulicicnlci vcorficuhre drcplc.
D i n { ccst momcnl s.| D tuldrcrptr sl i ngr dc!nrc n.ccsNr
pentrudi nri nuafcanrcatrci ridc i prc!i unc r vcnl ri cul ului
drcpt. chiar daci aceastase realizeazacu pretul hipoxenriei
.i .rJr' r.r fri 1.,r" .' ni l drc: .;r fLl ,.i : r. i : I JJ..i rsJ \.i " .
($unrdrc{pLr stingr).
i n eco-M!c c!i dcn!i aza aceeri i di l .rtaru a V l ). r,rLrca,c
|a
radoxalaa Sl\',la dveLrlvalvei pnLnonarelnegisrriindLr-se, nr
 Cardiopdtiile co Kenidle
339
fl m sinusal,dispadtiaundci a (lig.26.20).,\cccat i dilatarc
aVI) cu mitcnri paradoxalcale SlVsc nrregistrcadnr eco-B.
l-lsentiahpentru diagnosticestc ccogmlia Doppler carc
cvidentinzi pe de o plrtu H IP ii coDlecintclcsrte. iarpc de
rltn parlc irversafea$untuui.
HTP cste diagnosticNta (in DP lX fi ind.osebj in DCb)
prir apa.ilia inslllicicntcipulnonrrc ; i graduI acesteia.pAps
se poalc dcterlrrim, datuiti apariliei.ir lnaiorirateacalurj-
lor. a msuficie|rei tricuspidiencc!re. de ascnrenea. poalc fi
dragrosticrta!i evxlurtnin cele(rci'nodud cco I)opplcr(vezi
illsxlicicnla tdcuspidiani). calculareaPAPsfiind expusir.de
asemcnca,la capir)lul respecrivfsl

t1.rr.26.21
DSVSindonr,iscnmengcr SccliLrne
rubcostali4
crn!
cfc.SevlzMlizeui,DSA ir D( o fluxalbrsrnr
AD-VD cartiticind
nrvcNared (\cTicolorptaNa5).
rufluhI {drcrrrtcstiflgr)

dcbi$lui cArdiacprin tulbuflrilchcmodiramice consccutive

dcfectelorrnrtomicc caracterisricc cardioplttiei,agmvend
hblo!lcliric. Deaccca, precnniidrtoriti lirpruhici! irrge-
ncrJl.(rc{sr.Lardiofsrr| \unt cordx\lntir comll.\e. gri\ iLrtcJ
rcesloracstccrescu!tr, In consccinlaInaioritatea conuucla
dccesir primul.saupri'nii oni dc vial5.drc, nu suntrczot-
vrte prir inl€rveDlic 0himrgicln. Aceslacste9i unul dintre
nrotrvclclenlru cnrccleslntrarintdl0irc h varsraadrlm, cu
exccplrr citoNddinrfeelc1.61.
rih26,rA siftlroDEisenmcrscr . Dirtrenccstc{vom cxpuncdoartctrAlogja Fnllot,cea
Slcliurcprmncmdtr sringisL$
srlunlllho-M.l$grum!v0lvci
puhnonlr!
cudispdriti! mailiccvent[cardi(]patie congcnitalilcu funrdrenpt&stanga
urdei1i,-I tTp
carepcnrlte suf,ravjeluirca pinl la varsraadulti.Anrinriln
ctrtclralogia Fallotasociazistcnoza pullnonarisubvnlvu lori
[,a nivcluldcfecteloran{tomicercspcctive (DSA, I)SV (uncorivalwlarll) cu aortacllrre (pc SIV). DSV sussitual
clc.)seevidcDliszl, in DCo.fluxbidircclioral sau.ir cazurile (nrcmbranos) $ihipertrona sccundff,a VD.indeoscbi ac?iiidc
:t!rn{r|e.cr(lusi\ sLrnl drcrpl -stangr.Jcnisrattr:n llreTent.r teirrca VD.cnrcrealizeaztr ii stenoza pulmonartr sublnhularlt.
nr('zaicului. dc aceastidrill cu dircclicinversald (tig.26.21). Tneco-Mfi B dimersiunileVS $i Vl) snntdc rcgutrnor-
( alculalcrtI)1,$i DAo cvidenliaziun raponDplt)Ao l/l nrdlc.se-mn ul principalinrcgisrral liird acela&1DSVti aorrci
(funrbidircclioral)sauun raportin liivoareaDAo (< l). cllarc. tnrcgistrarer DSV in ambclcnroduri(M $i B) csrc
Ap0dli.rsindrotnului lis€mncngcrsemnalc.tztr, defegu, snnrlara cu cc expus!llrDSVAorracilaresccvjdenriazr nl
Itr.moncntuld€p?ltinicorecfieichirurgicalca cardioparici modulM f,rinaceea cI ccourileSIV la scannnrg-utin mo&rl
congenjL.llc. pertru stabilir€axrilililii saxcontraiMicalci M, seafl! intreceledoui econnalcperelilorao(ci. in nodul
acesteia liind n€cesrr i dcterminarc{ rezislenlchrpulmonarc B seevidcnlinzn denscmenea. ll1aiclar.situdrcaeconlujslv
(crielmsm cardiac)fi aspecruluj morfologicat arreriolclor nrtreecourilepercliktrAo (1ig.26.22).
pxllnonarc(biopsicpulnron0r.)[61. Ecografia Dopplcr.indeoscbi DCo ce iticardiagnoslicul
Cardiopatiicongonitalecu funt dr€Nptr-stang!. prinevidcnliereanr sistolAaxnuifiuxcolormozaicla nivctul
Cardiopatiilccongenitalccu iunt drcapla-sriingn sunt I)SV dinspreVD inspreVS ii evidenticrca fluxxlui cotor
denunire)i cr-rd,,nrriicianog.n( JeoJrer(Irin corLrmrr- mozaicdin VS ti VD inspreAo[7]
rca.rderiahcu singevenossc realizeazr gradeditntc. dar Stcnozapxlmonaraesregrcu de diagnosticar, inclusiv
s€mnificative, dc hipoxemie. Ilipoxenia scadaugdsciderii in (co Dopple..:rr ru,,utsrrr,lrI sJtesub\.,1\trr(. in (arul
140
ti8.?6.2?. ltl'!k)gie Fnll)r.l'lco-ll.Sccvid€tlluli l)SV (sig.rla)
locAliznrii\ral!uhrc.li{grrosticul poziti! $i dc scvcritatcsc
clcctucrzl similar cu ccl cxprs la srcnozapulnnrrari [81.
Calcrl.rca DP/DAo cstcdc nccastndatain l-avodrch I)Ao.
dircc( pft)po4jonrl cu scvcrivrtc{ iuntului drcaptr-stnnBn.
I)iAgnoslic.I'cl lclr{loSici lrillk,l impLrncrczolvrfca chi-
rurgiulA carc sc rczolvl pri corccl c.l conconrilcntl. prin
pctcc.Adclcctului scptrl vcntriculrr $i originii mrtci din rnr-
bii vcntriculi,prccunr\riprin corcctArcA r)arli hrobstrcolului
: rh \rl ru l nr f ulnx ' r ur f ' nnn n d ' mrc i i n r' \f.rs u .: i n (.1 / n l L
irr carc srncliuncr lcrapcuticl s-n rplical prccocc,inrinte de
rprrilia hipcriiofici vcntricul fc dfcptc imf'orrrnte cvolulia
<, rcri \n rr hr ' ii; neS is r , in d u -re J rs p a ri rrJ J i :,n os 7neo n u -
lizo re ttd e bit uluic r ir e S i r c rp a c i ri l l i i d ce tb d r b o l n A v i lor
Aiio curr aur dlitrt nLrvonr descrierlte cadiopalii con"
geoilale cirnogelre. drr deoareceacesler sunt coorplere.
deti ecocrfdiogfr6 e esteinrport ril tiitrdispelrsrbili pentru
din g |o stl c de. c eleur alr r L rl l eo ri e s teu e c e sri . p e n ttuc o n-
l n.ifea ii e,relrtualcornplerffeadiagnosiicului.explorarea
hcurodonlrici i !ui!x. fesp€cli! cirlererivnul c.i(lioc ri
r n g i o cxdiogr nlirlll.
Cl rd i opr lii c ong€nil a l €fi rn ttrn 1 .
('u diopaLiilccongcnihlc lira tuDtpol r!c! conrflcxitdrc
ii sc!crilNlc!rrirbiln. rcprcrcnlrlDduncori sirDplccoDsl.liiri
clinicc ii ccocardiogr.li.c l:rri sn crcczc boh !ultri Dici o
simttrnnrto k)gic.lirici. pc cind. rltcori. cvolulir l(r'fo{lc h
scvcrar I i unnat.rrapictctcct.ccsulbohravik).Amnrtim cl prnl
rrc ca iofatiilc congcnilalcftra iunt sc numin.rdcxtrooardia
(i7()lalisauiDcadrulunuilitus invcrsus).majoritarcaoazurilo|
dc tdaf! idiotatic de valvatmitrali, bicuspidianorlicaetcf ll.
f:<'ogrufid er.lului ti vdselot de la hdza itiinii
A!ind in !cdcr. scr)pu lc accstuimtrlr dc ccograliege-
ncyaldnu vom erpune decil doui dintre cardiopalirleconge
nitale iira $unl.atatpentrue{emplincare,cit filcntN fiptul
ca sunt rclaLi! liccvcnt inlrilllitc ti rc'prcrinli. pirna dinte
ele, o cauzi corectabili de HTAsecundari. iarceade adoua
o cardiopaticcongcnitaIn ..currcas.f'nr c.rc tosibiliLi!i1cdc
sancliunctclapcutca, inclusiv chirurgicala,suntfednse.
Coarcta{ia de aortn
llstc dc lirpto slcnozi lorlicnposllalularndrstali,sitmli la
nivelulaoneidescendente, drncolode inse4ias bclavieisiingi.
fizjopatologic se realizeazi o hipcftcnsiunc rcgionrlai
in arnonlcdc slcnozn,hipcrlcnsiuncdirccl propo{jonali cu
sevedtateacoarcta(iei,$i ln acelati tinp rin sindronrde hi
poperfuziedistali.in avald! coanalic.Rcprcrinli trn! drn(rc
cauzclcIITA sccundarcla copii ii lineri, cauzi carenebuie
diagnosricatipfecoce.inairte de aparilia intercsnriircnrlcri
pcrnuncntiznriiHTA indifcrcntdc pcrsislcnlasaurczolvarca
chirurgicLrl.sau nncrvcnlionalaa coarctaliei[1.2].
in eco M nu se inregistreaTar decit scnrnc indircclc rlc
coxrclalici dc aorll. crrc lrcbuic inlcnrcLalc ir corclalic cu
simptoLrntologiacliricd.
i n prczcntaIl l A scm i fi cati vcsc poatccvi ci cnl i a mi ri-
rca dnncnsiunii aonci (:1U nnn), hiperlrofia VS (cretterea
di nrensi uni l or S IV $i I' l i ) $i . eventualhl
. pcrconl rrcl i l i tt lt cx
!cnl ri c l { ri (S IV 11P P ).
iri eco-U se evideniiazi aceleatjelernentede diagnostic
dcscri sci n nrodul M. tl ncori . i n pori {i c supftrsl crnalsc a
porl c cv cnl i a. h ni vcl ul orl ci dcscc[denl e,i rl gustare.
di ani etrul uirorti c {fi 9 26.23).dar dn' gnosti culcsrc di l i cil
chi afi n c zrl ccogrnfi $ri l (' cxpcri
r nrcnrti .
Coarci.licdc !or1i. lco I Sccln[c nDnscDnla. sc
lct&?6.2-1.
e\ idcntinzringu(rrealunrenului Ao descdtderte
C d ftl iqnn i i I e LoDg0 itd I e 341
t)iagrosticulacunlalCoAo sc clcctucaTn jrr eco l)oppler nonnali. l,steulil indeosebi in diagr)osticxrca u uiPalArso
nrdeosebiin Dco [:]. cixt.trnr c! identierea llLrxului diasrolic rclrogrddin lrunchiul
Ldliz ar e a a c c s l u i a .d i n fo 7 i l i c s u tra s tefnal ipermi te rrtcrcitulmonare(seciiune paraslcmali rx sctrrtstrssituarn).
eviderlicru unui sradicDtin ro.t{ dcscendenia:'l0 rnnfig. IeoreticDl nlrcgistrxtla un nilcl superiorcoarctatiei
nr : lr i ! . r :rJ.n rr ,r | | ,L,l I r. I tr" fu " o r l i c,r,< \eri ur< d ). lJ un r,i\( ,r:r,i rf(JrrJ f<a,re i ce enl.r..c In..l
'.r
coarcL.rlici dc aortir(fi9.26.2,1). un gndient peste,10-50mml Ig acurahr gmdi.ntuluitranscoarclalie. dar diagnostrcul cstc
(tu sisloh) nnfunfird intcNcntir chirurgicali 16,91.DClonu dc cclcrnaimulteori imposibilda1oi6 vclocitartilor nrd.iii
pcnnilc dccit un dirgnostic de suspiciune,prh evidenlierc{ lparifieifeno renu1ui dc rcplicrc.
duxultli mozric. sist(tic (fig.26.25).dar Sidiastolc h CoAo De me lionarcn DCo pcrmitcii evaluarea rezuitatelor
scvcrn)in aort! dcsccndcntar. distal de coarctatie.dar sccs( mler\cnlici dc corcoliea CoAo (dilataresau inrcrlcnlic
llrx moTaicscpollc inregistrauneoriin sistoli ii la subicclii chirurgicali),prin inregjstrarea disparilicisln drminuarii
scmnilicative a gradlcnluluitr{nscoarctrlie.
ln cazurilcin carclalorilc'lA conlinuisdlie crescurc nr
abscnhrc.rnrrilieiunuigradientsemnillca(i!lmnscoartalic.
lrcbuicluati in coNiderorernenlincrca ITTAndnmccanrsnr
renal(relrina-angrcLcnsini). in rccst caz valorileTA fiind
crescLrlc nliiLl{ ni\clul rncnrbrulor superioafe cit ii la uivclul
rnunlrrcl('rinfcrio,rrc.
llorlr }]brtcin,Rea irlirr cri.rcc{skmahdi. sccamc
lcrizerzd.din punc(dc vcdcnan{lonlic.prin inse4ifljoasia
valveilricuspidc.cu .ttri.rliTarc.r uneiporliunidin VD.
Dir puncldcvcdcrccljnicboalase lrnrnilcsliindcoscbiprirr
ituluccrcn unortulhrliri deritrnparoxinicc. supmvcntrcularc.
0tcumii pdnsci1derca. npcrenl nccxplic0bih, acnprcitAlii deetbd
acopiilorsnu.r Adolcsccnlilorprffit(n i ri acestei n0onralii ||.:1.
Dc\tiirr cpocAdistonibilitlfii exchrsi!cfl cco,M ru li)sl
f , & 26, ?d( o rrc r{ rl idc cn o rl i lS e c ti u nscrtru s l carall i)(.(nadii - doscrisc o seriede senne0lcaccstci boli.rccstcrsuniin-
er r s is t o l jscc D tri l i c rL(,1
i ! 0In f' l l !) c rrcc c Li i l i cicorN l nl i r. corsrrtnte ti inrprccisc.
Dingnoslicul sc clcctucr/ilLr ofr lcrualllin cco-B.in
pori(rcaprcAlar srusrbcosull.
Scmnulpfincipalestereprczcrrl0l dc dccrlarc insclici
v,rlvciInitrale$ilficLrspidc.c rcirlnodno nalcstc..5 rrrnr.
decalarca > ll nurrrcprczcnllnd ur senrn dirgnosticdeccarlu,
dincalmdhclicilibstcin(fi9 26.26).S€eviden(i0zl. dc scnrc-
nc.r.lnlrirer oparent?i aAD pfina(drlizarcaunciporliunidin
Vl). VI) liind dedincnsiuninrullrcduscconrparAtlv cu AI).
Seporcvidurlia sislolicc
curtrdclii alcpo{iunii atrializrte aVD.
Ecografial)oppler.prin InodurileDCl.DP fi nidcoscbi
D(i). fc nite diagnosticul poziti! ii dc sclcrilalcal insu,
frJicnr<r Ir(rFtrdiercinr"rJ.arn:, r'\i- 1 r,.1i..i i...,.1.1
valveltricuspidc(1ig.26.27).
In hr.rlul oesruicapitoldorinrsa rearninri lnplul cii
I'ili/.,r.J r(ocardioeraliei |etalef. L ||.. inr .rn r'.rnil
semnificati,r!lcazu lor,dcpistdrc.incidinaceastipcfioa
alllroradir t cndiopariilccongcnitalc alclinrlni. I)episia rea
cslcncccsrripcntrustabilirea uoeiatiirdtuilcrapcuticc imc
dirLdupar naitereprecnm$i drloritAlaptuluicn.ir aDum ilc si
('oAo Sccliunc$'prastcrn.li
ft:q.2,/,.?5 DCo Seeriderlidziflur tualriseporlerecurgcla niLcrlcn(ii. hirtrgicalc corectrve ale
(\e, n)lo. rla.sa 6).
droz.iclisrolicn' Ao descendenla acestorcardnrpatii congclirrlcpc prrcursulgestalieiLl0l.
l.l2 E.osralia.aftlului ti r$elor de la bcd ininii

Ii&2r.26. B. Ftstcin.[co-B. Scc]iuncapicah4 came.€.Inse4ie li&26.22 B. Ebsleir.SecliunesubcostaE 4 camere.DCo.IT de

joasaa VT fali deVM careccnificaanomalia. VD de dnnensiuni gradmic vizualizau subaaha tricurpidd (vczi color planta 6).
, cJ-.c D m a pr inor nal p a rcuaD e i p o q i u a
n rv D

Bibliografe 6.Pfandatler iP. Berdd P. Ham€rli M. et !1. Pediat c cffdiac sur

gqy anq .xclusiv.lyechocrdiognphy.bas€d diagnostic
work-up. lnt
J Cardiol2000i74r185.190
I Bd.ln* ME, Hillis LD, Lnge RA. Cong€nii{lhc6rtdiscNcin ?.Simpson lA, SahnDJ.Adulicongcnital hcandhcalc:uscofr.i-
adults:s*ond oftwo parts.N EnglJ Mcd 2000i342:334-342 sthoac,cechoc.diogaph)\€.susnapetic r€soianc€ ,mag,ng scan-
2 Bricknd ME, Hillh LD, LangcR . Congcnilel hearldiseace
in ning.Am J Cardlnutirg 1995;9:29-37
adultsrfirs1of lwo parc.N EnglJMed2000i342:256-263 E SFelamN, Sulhcdand OR, C.uskcnsR. .t el. Th€ rolc of rdn-
3.HauisonDA, Mclaughlin PR. InbN.ntioml oddiology for thc so*ophagcal echoclrdio8Bphy in adolcscntsandaduhswith con'
adultpaticntwiit'cong.nitolhc.rtdise$.rihcTorenroHospitalcxp.- gcnitalhcandefectsEurH€anJ I 99I il2:23I -240
ricncc.CanJ Codiol 1996;12 965-9?1 g.Twoi€lzky W McElhinney Dts,BrookMM, e!al.lchocardiograph-
4.Hoppe UC, Dededchs B, Deutsch HJ,€l al. Cong€niral
h€andis. ic diagnosisalon. for the compl.t. rcpal of major oongftiial hcan
easein adultsand adol$c€nls:compMtiv. valu. of nesthohcic d.f.ds. J An coll cardiolI 999133:228-233
und tr$scsophog.al.ch@ardiogBphyand MR imlging. Radiologl, I o.RychikJ,AyresN, CuneoB, Con€inerN, Homb€rgerL, SpevakPJ,
1996)99:669-611 van Derveld M. AmericansocictyoI echocardiognphy luidelifts ald
5.MarelliAJ, Child JS,ledoffJK. Transesophagealechocardiognphy slandrds tor pcrfomanccof th. fcial cch@ardioSram. Joumalofihc
in cong.litalhon disedcin theadutt.CardiolClin1993;11:505-520 Amcdc6nSocictyof EchoclrdioSraphy (ECHO)2004;l7i?:803-810
 Capitoril 27

BOLILE PERICARDULUI

Adriana Cavagi,D, Zdrenghea

Diagnosticul colcctiilorpericardice a reprez€ntatuna din- colccliei$i ghidarea

localizarea ecoglaficd a drenajuluiper-
tre primeleaplicalii alcccocardiogafiei,ecografiaconstituind culan;aprccicrcafuncticicardiacc[]1.
procedura deeleolicpcrtrudiagnosdcul colecJicipericardice, Ecocardiografic.
colcclia6parcca un spaliulranssonic
inclusivtamponada cardiactrPcntrurcstulpatologicif,cri- (,,ccho-frcc"),
klcalizalinirc foilclc pcricardicc.Colccliilc
cardice(p€ricardite constrictivc.tumori.ctc.)rolulccogralici mici (50-100mm) sc cvidcntiltzlccl mai binc postcrrcrdc
estemodest.darposrbrlimponantin contextclinic. ventricululsdng (parasternalaxul sourtsauaxul lung)$i la-
Pericardul estealcituitdindoul foifc:pcrioardul visccral tcruldcatriuldr€pt(apicnl4oamcrc). Bxuminarca in modul
sauseros. in contactcu epicrrdulii pcricardul parictalsaufi- M esteutiln$iin depistarcacolccliilormici(1i9.27.1).
bros,io raportcuphmanii 9i diafragmul. Celedoul foilc sunt
scparatc dc aproximativ 20-30rnllichid.In condifiinormul€.
nparccoograliccao sioglrrdfoi6 iniensecogena. constituitii
dc lirpl din nai muhe interiller epicard,pericardvhcerAl
ir pcricrrdpanclal.Ecocafdiogralio clasiciinu evidenliaTa
colccliilc pcricrrdiccllziologice(snb30 mL).dafapamre l€de
iralli roTolu{iclc porvizuolizaii pe oresren. Nu exisli insii
critcriicoogralloc clcdilcrenliere0 uneicolecliiperic0rdice
iaancnricidc o colcclicliziologica.
fulburirilc lirnctiijipcdcardutri,expresra bolilor peri-
cardului.surt rczLrltatLrl acuntrlliriidc liclrid(seros.he ro-
ragic.chilossaufurulcDL)in srcul pcricrrclic.al ingrog i
pericardului (evcntual calciiic i) sdual asocicriicclordoun

Diagnosticulcolectieipcrierrdice
Analizaecocardiogralioarin crzul colccliilorpcricdrdicc
i.rmizeazeurnlatoare
le elenrcnlc di.rgnosticci dclccliacolcc Fi!!,27.1. l.co-l\4. Sccliune tara$nrll, ax Lung.Spaliu ecolree
tiei;esimareacantitaliiiindiciicutrivirc la naruracolccticii postefiorin sisroli (sigearal.
 I.:tlgtulia.nn lri ti \rltclat tu ld hdzdrtinij

Pro b l c nr cdc . lidgnos ti cd i l i rc n (i a lri d i c i r1 )rl cs i tu a ti i l c

ce pol rnilrrao coleciie:grasine epicaldici. colecliepleLrra-
" n. 1 r,{ .i .:, J ..' rh j . ,r.,. (a ,i .,l
clc rncri coronxra,clilxhrca arriului sleng. rurxrri chrstrcc
f r e d i rst n a le s au per ic ad i c e .rs c i ti . p s e u d o a n e v rs mudie
! c n l ri cu l s r r lnsl: 1.
Gri \i m c a nor nr aldpe ri c a rd i c n .o | l s ri .r i e ' r,r,, L (.,| L r i
liccl cn ta dc s pr liu pc r ic . rd i cn o n l i c h i d i rnSc . c \i d c n ti rzn
un spallu ..ccho-licc crclusi\ anlcrlor dc cord. lipsind nl
f , rri L rr<,,t. ^r eI c . , r ' . i r c e i i c i .,c e r.:.rri ,rl .r d r< p r i n
consccin(aitrn sprliu ccho licc locrlizlr slricl rnlcrior nu sc
acccpri ca !i coLec(lcpericardici. cu exceptiasilrLaliilorin
careexlsti sirrfi zc poslerloare( colecliepcricaldici cunoscutar
xnrcrior.ir cvolullc) lll.
In ve rs,Lr ndiagnos t ice c o c a rd i o g ra l ifa c l s n e g a ti vd e
colcclic pcric.rdicn lprrc ii ir trnnalorrclc situa!ii: fixrrc .rk.27.?Lco B.Abod$rbcostrl nncatcc nrcont,)rr.i
Clol.clic codll
madcclata a gairului ccogralirlui. colcclic tuchlslala sau
in co l e cti i c u ec ogenit a tes l rn i l a fi n ri o c !d u l u i a d i a c e nt
(hc i('pclicrrd. p()pcricard). In piopcricard sc li'nncvi o
..pojghjli ' purrlenti pe sLrpmialacorduhri.coreesleecoge|a
iic n o Drl ev a s c nr nc lct i d i n rc n s i u n i lcco l c c l i c if1 .5 1 .
Di{snoslicuIdilcrc lirl dirilrco colccLicpcric.rdicari u a
plcul..lliipirirncdinslinali poslcrioflrislringasc lhcc in lirirclic
de mp o rl Lr lc r lolh des c e n d e n tltoi ln c i c i l n i n c i d e | l a p a m s-
tcmalir. sccliunc lorgih(lir1r ar.colcctir pcricafdicn sctdrai
rLnu l \d n gdc { o ! dc s c cn d c n rih. s c h i n rlcr o l c c l i rip l c u M l i
s c si (u o {7i1pos lor lol il hlcrrl d c l o fl i . l n c z u l c o o x i s L c nl cl
co l o cl i cip lc um lcc u c c r pcri c l i c i . c c l c d o u i c o l c o l i is u nt
sepanrede tbitu ecoSenllr fleufei ti tr peficutdului
l i co g rr f ir l) ot ' plc fnu c s tcu ti l l i n d i rg n o s ti c ucl o l c c tici
pcficrftlicc. cs dc al(lcl nici irr diagnosticullrmponrdci car-
( lia ccf6 l .
Ap ro cier r { m nr im ii co l e c ti e i , l \4 rj o ri t.rtc amc to d c l or
ccoc rdiogruliocclccstnn{rc{ oolccliik)rpcricardiccporncso /rk ? 71 Scclnncpr.sic ldlll!xlLitr8f(!Nl. SccriutrosLheosl^lir
dc l a p rc/unr { isunc idis t r i b u tisi i ' n c l ri c c .rl i c h i d u l ui rrj L rr ul sc c!idcnlia/trrruliu e()fice fosrcri(rri unrerior.
codului. cccs cc nu corcspundcrc'ilitltii [7].
ftl e ctiilc m inim c( 50- 1 5 0m l ) s c v i z rH l i z c a /in u n r i lu
n ivclul pcrclclui postcrioral vcnlriculului stiing.iar scp r rca freei i canti ral cadc l i chi dpcri catul i c. dci i hri i ftl oi al i cxi st i
intre pcficardul \'isccr.rlfi ccl tarictal cslc oviclcnti nunrai o propolionalitalcinlrc ccslcn.irl cco D imrgnrcd!sLcdcccN
ln si sro l i(f g. 27. 2) . r Lrnci..i ni mii nco uftrc dc dpc (l i g.2l .4).
(o l ccl i ilc lllic i ( 150- 1 0 0m l ) s u n l l o c a l i z < rlpco l tc ror hr cazulrl unrul l ri l or l i chi di cncnnprtrnl c. sp.tl i ulfos
.lc vcntriculul sling. cirr scp.rrarcadnrlrc cclc doui li)ilc alc tcr()r ccho-fi ccnu sc l i mi tcazil r j oncl i unc.dnrtr. vcnl fi .ul
t r'r(.,rJL l Li. , t : r r . , r ir ' n. r { ' r.,.r;r r i r{ l r{ r.J .i i .1 ' 1 ..l i I ri atriul sting. ci sc cxtindc ii posLcr!tr dc rriul sLing. in
mcdii (100-500 rnll sDrliul llrnssonic este vizibil ii in litx si nusulobl i c i i nr ccl l rans\crs.rl i 8l .
p( r<r(r i i n < - iur . , \ enr Lrh rl I d re p r.( ,.1 e (l Il em 3 i .L J f e l ' c nri suf.rcrci l cfi i canl i ti l i i d. l i chi drpN rcl cndnr(a sprc
depi$esc500 rnl. inconjurarcofdul ill totalitatc(6g.17.1).i,rf o nl (ni l rtatcc\agcrata.ri rrl rcgul uicord (..\$i ngi nghcr " ) .
seporafeafi)ilclor pcric.rf(luluidctaricirc l0 mm. (rcftcrcr A cersti hi pcrki ncTi egl obal , estc rcsponsrbi l .r.l cLrn.lc
in co n ti n ur r cr c r nLililii c o l c c l i c ifc ri c rrd i .c d c tc rn i n, anefactevi /ual i zrte i n nrdl ul M: pscudoffohps.l !.1\ci
. rci l crd d i am c r r uluia. c s l tri \| .rl i u .,c c b o -l i e ch, rn rc x rs l a rnitmlesaurricL$pide.nriicririprftdo\,rle alc scplLrlui. fscudr)
o rrh ric canrird i!ri absolula nnredimensilnrersp.rliuhriecho' sAMLn.9l.
 t,l5
\enlriculrrcd.epte:cr$lereaprcsiuniilclcdirslolicea Vf)
ri scidcrcad.bituluipul onarsr lolumuluitelediasrolic
lentdcularslingtin orno|rte.
prcsrurcrcstccfesculiinanii.
lcnclc pulmonare ;i cave.
in schinib.dchit l sistolicVS ii
dc'bilulcardiacestescazutpina ld linritaiocuhricaidioge
dc$iIIVS eslenlult crescurlat.
Scrnncleecocardiogralicc dc trmponadicardiacisrLnl

.Col.rIsuldiastolicalpererclui libdal ventricululuidrepl.

conscc inti a presiunii
intrapericardicc crcscute. careegaleazi
saudcpn$eite presixnea de umplcrcvcntriculaddreapli.Sc
cvidc liaTi bineatit in sccliunilc:parasternal axalungi ti
scnttir.cdtSiinapicalpalrucancrc.Pcreteleventriculardrcpr
iri normalizeazi pozlliala sllr$ituldiastolei.xmplercaVD
rcrlizandu-se exclusivin sistola(fis.27.5).
ri&?Zl, Sccliun€
4 caDrere
subcostnl.
F.co-R.
Spitiucdroiiee
care

N aturacolecfi€i,Aprccicrca naturiilichiduluipcricardic
esledificih $ u ilnposibih,dcorrece trallsslrdalclc.cxsudAtclc
$i sAngclc nu ccoslructr.riiidcnlicn.
Ilgrolinrcspcricrr&rl i visceral,prezenlfl ilr colcclicdc
beliziccogcncdctibrinlt,sugcrcazl natur0il)lla nlNc{ co-
lecliei.Accstcclcnrcntcrparflccventin pericardila !ubcrcu-
loasi.in pcricarditclc mrlignciiin exsridatelc inllsm{l(niidin
poliartritircunrutoidi. Prczcnlcamclelrlor dclichidiDlhmr-
&A.2Zt T0trlponnda cnrdinc!. ptrru\tcnMl
Sectiunc ax scuflin
lor constiluic lirctoridc riscri aparitiei
conslriclcipcricardicc. sistolliiili!s1oii. lr di.srolil
col0psnlVD,
cnrrtcistictanlponodc
I'r unclcpcricurditc mAligneestecvidcnltrirv 7ir lunn)- curdixcc. VShipcrco(lacti].
flrh dircctl I pcricrrdului.
LocNliraru colocticiii pcricardlocenteza. Ecogftrtir
cstccxlrcmdculill ir ghidrrcapericardiocenlczci diugnosticc . Colapsuldirstolicsl pcrcreluiliber el alriului drcpl.
ti/sautcr{pcutic(cvrcualorii).SeindicaelccluRrcn ci 8lunci o struoturamai sublireii rnri compliantfl decarvenlriculul
canddi$t8Dju dintrcfoilelepeficardului dcpdiic\itcl0-20 mm. drcpt.rcprezini!un senrndc t{nrponadA mai sensibil,dar
Prczcnld lsnrpondci cnrdiace obligaefectuircsdcurgcnltr lt lnoi pulin spccificdecatcolapsulvenLriculdr drclt. fiind de
pcricardioccntczci decompresive. altf!l ra! inrcgistrat.
TrmponNdr cardirctr. Rasunetul hcmodifidmic rl co- . Aspectulde'\winging hcan"- inimllcare.,bal$rscn-
lccljcjdcfindcdc: marimeA cordului.vilezndc ucumul.rrc { rl". rcspectiv o ioinA dedimcnsiun i rcdusehipercontractjld.
colcclicipcriclrrdicc. elasticitateapericardLrhitj dc c.rntilatcu comprinralldin exleriofde Lrnspnliucco-free,de celemai
lichiduluipcricardic.Asifel.o rantitatemodcraltrdc lichid multeori inportant.
(300-500ml) .rcumulat rapidr'ntr-unsacpcrio.lrdicnccom- ' Pletorac valli,consccinl6a pedurbiriiLmplcriivcntn-
plidnlpoatcproduceanolnalii hernodinamiccscvcrc. irclusiv culnredrepte,rezLrltiinr-un indcxrespimtorcnlalsub50-01,
lamponada cardiacd. Deace€a, unspaliuecholiccimportrnt (proccntulde reducere al diamctruluivcneicrve inlbrioffc
litcilitcazidiagnosticul detturponada cardiacA ( fig.27.5).daf dupi inspirprofund).Acestsemndparcr^raintea colapsllnl
un spaliuechoiieefredtu il excludc. atrial$i vcntriculardrepr iiesr€ultinul carcdisparcdupar dre-
Tdmponada cardiaci'nrreprezin[o anomalichcmodi- najulpericardic. Cr clcmcnide diagnoslic esr n]riscnsibil.
namicar. ce apareiD momertulegalizlrii prcsiunilor in- dar nraipxtinspccilicdccri!colapsulcordLrhri dreplU0l.
Lrafcricardici$i intraventriculxri (VD) rczLrlrrind scardereu Pcricarditaconstrictiyr.EsLcdc obicei consecmta peri-
brulalia urnpleriiverltriculare. Consccinlclc hcmodinamice carditci(maiales tubercnLonsc) sdua hcnnpericafdului ;i se
alc tamponadei cardiacesunt:scndcroumplcriidiastolice poatedczvoltapc o perioadicevariaza dc la cn|cvnsiptimirni
 f:cogrulid .o|dului ti ra\elot de Id bdza ininii

pani la calivaanidela episodulinilial.ingro$arcapcricardi dici sauchiartanponadi ca(liacn.Ecog|alia2D evid€nli^za

cn poatcIi ti rczultatulunci invazijtumonle(mezolclion, coleclia pericardicn $i uneori. nasa dc linfom sau doar
mctastrizc ri hntbame). ingro;area pericardici. In hnfomul pcricadic poa€ apare
Consecintele clinice aparcendingroiareapericardice riscul de constricliepericardicd.secundarhcrnopericarduluj
pertu$e umplereacardiacd,conducandla distemiavenelor ce complici limfonul sau consecutiviradi€di mcdiaslinalc
sistemiceti pulmonare9i eventualIa rcducerea debitului terapeuticeu2,13,141.
cardiac.In toatecazurilcde pcricardillconstrictivlcxistn Anomaliilecongcnitslcalc pericardului
o fLziunca celor doua lbilc al€ pericardulxi,carc dcvin Chktele pericardicc,Selocalizeaziin recesclc cardio-
ingro$at€, nedistensibile ii in 30% din cazuricaicificate. ftenice(70%in dreapta, 20%in stangari 10%in altesedii)
Fiziopatologic sereducedistensibilitatea inimii in diastola qi nu comudcacu spaliulpericardic.Nu se vizualiTeaza
rezuldndo disturcliediastolcade tip restri€1ir sarisftcalorin modulM. iar la ecografia 2D apff ca o /oni
Aportuldiagnostic al ecocardiogr4fici r'npcric.rdrtacon anecogena localizad in vecinetatea cordului,dar evident
strictivaestemai redusdecatin pericarditalichidiane.Nici un separatnde oricaredin cavitilile cardia€eprintr-un stat de
semnnu estepatognomonici rotugidaci suntinnunitedoui miocard.Chistelemari realizeazacompresiunialestuctunlor
saurnaimullcs!'mnccompalibildcuconslricliapccardica, cardiac€cu obstruclieintracardia€dSicreareaunor gadiente
diagnosticul trebrieseriosluatin considerarc [10]. prcsionalc.Diagnosriculdilcrcnlials€ realizeazA cu: aite
Suntdescrise urmitoarelemodifrcAri e\ridenliate lndeo- structurichislicc(chisthidaiic,
tcratoamc chislice), culumon
scbiprincco2Dringro;arca pcricardului, abscnla alunccarii solrJc.BrdsrmL, lrlloamcrr Lu chrsrclcbronhog(nicc.
foilelor pericardice li pletoracavaltr.Absenlasemnuluide AbsenF pericarduluic$tcrarl ii constituico aiecliune
pletor! cavalAfaceimprobabildiagno$ticul de constriclie benigntr.Poatefi complet!sru pa4irll. ln cazulabscnlci
pericardicdsemnificativ:l hemodinamic. Metodanu poate pa4irle existtrriscul dc $trangularc lll vcnlricululuistdng
evaluaexactgrosimeapericardului, ,ceasta6ind masurati in defect.In 30% din situaliise a$ociaza $i altc anomalii
corcctprin CT sauRMN. congenitale: chistebron$ioe,defectdc scptalrial,tctralogic
EcoglanaDopplff evid€4iazl o disfunctiediastolicddetip Fallot.herniehiatala,sechestrare pulmonarr.cordcotopic.
rcstrictivcuraportulUA supraunihr,TRIV<60ms,m< I 60ms. Ecocardiografc suntevidenter dilatarcavcntricululuidrcpt.
Conlinnarca dccisivia diagDosticului dc pcricarditn milcareaparadoxala a sepn ui interventricular ii clcmcntc
conslriclivnrcvinccalctcrisnrul cardiac,dcAidiagnoslicul de supmincarcare volemicaa ventricululuidrept[31.
diierential cu cardiolnioporiareslrictivdralnanedilicil.
D€nronstrarea pfin tornog66econputefizati a pericardului
ingroinlsnucrl0ilicatla bolnrvulcu rcstricliccardircl con-
stituicun clc|ncnl dccisivdcdirgnostio dilcrcDll.
'lumorilcpcricardului
Bibli0grsfie
I umorilchcnign(:t.'rrn'rne.nbr,'rn'r.Ip, Jrne.rrrynrF
lncsunirarc$1auo ori81n€ frczenchirrull lhgnostreul lol
estebun. cLrexceplircllzLrrilof 0soclrtecu coleclreperjcardicl l . l ) ( i u 1 l A , H o l i r x n i I 'K . / \ L r c s . r u s ss c e L n f Mc c t t d n n , B l n h i r
n u b o d l i ) r c s l n r r n g t h t \ o l $ n c o l h r y e t r c r r r i r L r l i r $ o r \ . l Jl
rbulrdenlii$i ronponr(iar cllrriircill1).
lumorilc malign(porli: pnmrtile(ruezote|omrl lefr
(caIcerrlbrrrrhopulnronar: l . l ) . l l i ( l d V , \ . I i n c | . l l t r r l l 'c r u r d . l L . ' N l l ) . \ l c \ $ . l t '! c .rM
cardic) sxnrrrehstotrce rnar!ar:
Scli\r.rrnc11ir U.cr r (.)L 1 icdrJio [c i.ard]il .lltrsnr.hl
lirnioarre rralLgrre. rrrnrofi lDedL0srInale if !'lld,rnte). l h r . . {l m r n s r o n x l . . h o . ! t uol g t u n b ! . l A n r C o l L L r t r hlo'rl') . 1 . : r: 5 1 tr )
Setru/if ri subiir nr colcclrer periefiticclie.lc r hcnro I l \ l r l i r ) l l . \ t r r ! \ '( l K ! \ ! 1 . r 1 . \ . s r u l l l I , r i d L r n N ( i l l . u 0 i t n i ll
.'. rJ Jur tliJ.,r'.u r.,rrtur.,,d. \:.rdJ!r '.,.,(. r';ri \: J , i f D i g i 'g i r l i ! d i i g r \ \ . r! .irdrlnh.i\..(\ ( r ( 1 . R .l )
pcicrdrc| rrprdc\oluri!acrlIccorsrricrrc
Tu iofi['pericrrdrcc sc pot.t$cu cu iu!.tzirLumofala ,lntrngTS.OhlK,Sr$of JB nLtrLAl Drrgn.dir\rlr.fl0cho.xr'
nlcur.li)i cu colcclicplcul..ll. lt).l0.lll d osritht ir r! d x. t.fi|ln.(j. llo?]l)00r15111lli
Niczorcll(nn uI pcD.ardicaparcrar.lnarliec!cnl linxlnrc 5 . 1 )( i r L / l . R . h a r A t r . H r n . . ! l H l Q r L r n a h c . c b . i i n J g . t h I
zolcli(nnu I plcurdlcu in!rzic pcri.rrdica.ScporlcmdnilcslN r$essDenlnr pen.rrf rrl {]|rerre.E.ho.Jdtugrxfh\ 99r.l l:l0r l 1
.r irrfcdcr iLn.oDslficli\ !. tcri.aRlili cr ud.rli!4.obstuclic a..Pxrrmc$rrrn R. (nnJbcrg II lcho.xrJbgnfhic fuxnhurk[ 01
cr!rli. sNu.olcclic])cricardicn.simtLlnnrticn. f$icrfdi.L.ftiNnJn alr.sl lt)Nlitilr6r r{r
Lnnlbamclcnr{ligDcDonhoclgkinicnc dctcrmin.r in 250:; 7 AInrid N1 Rca lli!'11r.! dirn.r\io iil ccliorard.gup r! li ascs
J,r ..,/u',.,1r."'. t.-i.:,rJi.i Nn.1 J r:'..1,1(r'(fc|c ,F D e n r0 1h e r . Ld N n s e E c n o t x i d r o g r r f hl !0 0 l : 1 8 : l l l
 Capitolul 28

M A SEL EC A RDI A CE

Adriana CavaSi,D. Zdrenghea

N 4 a $ e lcinlm c r diac c n L rs u n l n rl o l d c a u n La ri o rd o d i a g- (r(rnbi li ftmrl ri rl i . l tN cl i c scj frcgi stl c{,/lcNo ..parazi L r 'r c
nosti cacc t ogr " l) edc pis lI fc ln c !s t(n d c fi n z l l l dd c u l i l i /rfc r r i mrgi ri r. l i )k,si rurunul ..gri n trcr nrc pLrl i nd(onducc
unu ig a i l r. r dc c v r l.r c duc cl c nl c c s l rL i pl rL ra Id c o n d rL cl cr..r ' r- h di sn{ ri l I i n]N gi ni idc si ngc srdgnfl rl A ccrstari nrLi s inc
rrr...Ji JfI, : r , ( Ul. r i . \ ( c J n r rr,,r.h :i .l i tJ I trtrl (: Ir.r i | l r.rr r! p{r!/itn ru cstc r(lcrcntn lr fcfctc. nLrltrc contururi nctc ir
I n .'..l .r,r r r . r . . , r J , J J L. , u .'
r(.,C (| ri rrrrrL r(.1 .r:.i csl c i n nri i crrc (fl xLrlsrngui r i n nri i crfc) (l i g.2i j .l ). l ) c
N4rliclcirr(mcadi0ccpoll1clasilicIlciu nrascirtrdc.$drircc Ji tl n.rccsl ccrrac(cfi stl cl i frfrcuni
, rcui nl cnsi trtc nui shbal
. . n o rrnl c iir D0s ! ' c r dir c cI0 to l o g i c c .P ri | n c l cs u n ld o l i n il c Ltccouri l or.rcnfczl rtar ti l nl fci pal ul cri rcri u(l c (l i l crcn1icr c
cn .rl l rc(rD ns c c r r diLrdo ec o) rrc c c IrL s u n tu rv c n l .rriL c d c c i tlu iirll (lc i|'(nnbo/alnlla slilngn
u,,l n ru u i tpr oc c nri I indi !i /i l o rn o n n rl i . !i a rn u u s c n rn i l i - l )i rgl osti exrcr si ngcl ui srr!r)l nl esl c i Lrrno| .1rnl diLr
n
u0ti! p.rlologicai.linxl !orba dc spccrcp rliculrrc cufr lr li (i oLrannrrcrcde l edere:pe de o prrl c cl pl cdcrzl penrr o
b ndr nr{)!lcf.rl,).rfo a V l ). ctc. I nrBnhrrla l(n trinnn{it|lii csrc lcziunc ciru/rlo,r1!sc!cri (slenozi urlrmll sl|alnsi.crctrercil
i ( lc . , r Jc .-!h | | c .rJ ,r | ,J .,r.' rJL . i nrpofl nl rl ri presrul l lliel edi rsrol l cc i 1rV S el c.)tpe de N lla
' .,.J 1 .
f rl i )l o g i co.c u c r r c s unl c o n l i rn d a rc
i n n u i o ri l a tc ro rl u ri l o f. prrl c r-Ndol edi rcI prczeol asri ngcl uistagl l rnlcrei l c ri scul
ii nxicoscbi dc ecograliirii nccr|crim.nt.rti. rl orubozeii l l ti axrnnl eti i rr corsccrrl ril a ucei ri bol ouvise
l i xi sri o nr ullir r dir cdc n ra \ci n r| | tu r(l i rc f.n o mrtl l cs rLl i 1)di cil l ,rl rl urenl ulr| l l rcoI]guhnlcx . rczol l l rrcrl crrIcurrcar
prr(nogic.. drr fcnrfu c.rclrulllrrirat,rl lucr!fii dc fata ne \onr cxuzcisl N zcirl i i rl c sri D gii rl rforl l rnrc
rclcrinr princifrl h rrcidintrcclc. rcspccri\'lrrsiingclcstr[nanr. LNbol or!i i l a crrc sc i ncti ca i crl cnl i i rcmpcuri cc dc rif
t rL n r(Jrl lc c r x lix c c (xfonu r l d r i a e )i l n o rn b i i i n tra c rrd i a ci . i i r. rrrl ri .' i ., :,' .I... .' .-ul r, rt:' ..rh 11,.,.Jr Ir,'
Snrgclc strgnant dustiI rriulsLing (tmnssc|trl) !tiaCnosricLrl dilcr.n tirl nrtrc
Set)o r r cc ! r denr irl r l l e l L rlV S. d n r i fd e o s e blia o i \c h I singclc sLrgDdnL ti lfonrh)^ ir tr'.crrdidcn cstc inrpo rnl. prc
AS. erlnddirnrcNl xcesiui,lesrernifit Si existaslrzn i por zcnrr prtu uhripinr iLindclccru..camrnopercinrLcr!cnl()n.
rirriii Lr xcesrrrvel. Ponteli roirl ir) crzrLfiledc F1]\ cu ]\S l. pc.irclprc/cntr rfombozciintrrc.r ircccontranrdicrindo
Lrnntnrifit. drrrsenrtillne$ecr liec\enti lrnriori llr holrr\ii rL' n ri l c c,rdi rcc
cr llefozi rnitrali. E\ldelr!ierens.rpoale li licula Drin .co l ufui l cpri rni ti vc,rl ccoxl ul u sunl foaft.l arc.i nci dcnl. r
gf.rtie fl:rnstomcica.drr se depjneazncu rrll|irri acu tclc l .r aul r)psi ni c nd dc l :10000.I)omi nar | nori e beri gne.in
priI ecogratieimosesolagidtra.circpcm)ilcti dilciiD(i.rcadc proporti e de 7r9!. pc pfi nnl l oc\i nri ndu-seIni \omul c di a c.
 349
(fig.28.2),
iarin diastolatumorapmlabcuipnnorificiulmitml,
€courileocupand spaiiuldintrccclcdouafoitemitrale;panta
EFestediminuata, similaraspcctuluidin stenoTamitralA[2].
ln ecografia2D,in abordapical.subcostal sauparasternal,
nixomul atrialstangaparccao fornaliuneecogeri.mobili,
situatiin atriuin sislold(fi9.28-l)
$icarein diastolimigreazi
prinvalvamirrah sprcvcntricul(fis.28.4).Mixomulizbe$te
in diastolaprecoccs prafalaatrialia yalveimitraleantenoa-
re,carecrl timpuldcvtucrnxiingro$atiti maiecogeni[3].
EcosmfiaDopplcr ofcri infornalii asupraseveritali
obstructieioriiiciuluivalvularri asuprauneieventualem-
suficienl€ valvularccauzatc tot detrmori.

fi&2& r. Abordlranre$fagian.
Scctilhc
tmnsvct'sah.
Eco-B.
SM.
SangcstoCnantla nivclulAS.

Dinrrctumorilemaligne. celemetastatice suntdc20-40 dc ori

mri frecvente decAttumorile pdmitive.Din fericirc,s&u..din
plicatc"dirgnosticulcorectestemaipulinimportant av6ndiD
vcdcrcprognosticul rezervat al bolnavilorcx tumodcsrdiicc
mrligncindiferent denaturlrlor prinitivAsaumetaslatictr. La
pacicnliiinfectalicu HIV aparmaifrecventtunoi c&rdiocc
dc tipul sarcomului Kapositi a limibmului.
Iicocardiografia reprezintA metodadc clcclic in di{g-
nosticultunorilor cardiace,investigalilcinvazivcncliird
necesare, Exarninarea transesolhgiani cstc nct supcrhrrtr EA.2r.?.Scctiurcporaslcrnnlll
ax lung.Eco-M.f.couripostcrioarc
ccograffeitranstoracic€ in diagnoslicullumorilordc mioi h AS cafe punproblcmadiugrosricului
dit-crcnti{rl
mixom-tromb.
dimensiuni.
Tumo le benigne.odioce
Mkomul eslecear.tai.frecvcnttr lurnorilcrrdiaci (30%
din rotal).La nivelulatriuluistAngsc locdlizc&zd 75%
din mixoarne;20% iti au origineain atriul drcptl2.5%ir
ventricululstirg 9i 2,5'20 in ventricululdrcpt.Sunttumon
nediculrre. ro|rxre.dornru ".prrr3rti (n/un Jc nri\ornrc
Inultiple.Vixoarnele 0rnxlesunrin gcnurJl.lcn(,r.uIJor
u$orlobularesaude aspectvilos $i au o consjslcnligclrti-
noas6.Poratingedimensiunimari,dc aproxjnrtiv.+ 8 cm.
Iredicnlxllibrovascular al tunorii arcdil-critcgrosimifi lun,
gilni. Mixonnrlatriirlsirng arepcdicLrlul liccvcnlata$atdc
s€ptulinieratriirlla ni\'elu1lbrxmcnuluiovalc.Diagnosticul
esteexchrsi!ccocrdiogralic,irvcsrig.rliilcinvazivediag-
nosticesurt contraindicale. dcoarccclavorizcazicmboliile
drntunora I l].
ln nodul M seevidenliazlmixoamclcmobilc.Acestea
aparin sislolnsublbmradc ccourimultiplece ocupaatriul ris.2&J. Eco B. SecFne apicali 4 c.merein sisroll. l,r AS sc
ti porii conllndalccu sengclcstngnant sautrombozaatrialA evide.liazro hasl rchLivnrt con[nali nixonrAS.
350
Fiq.28.1.E.o'B. Secliuneapical?i 4 carnerein dlasrolli.Se
clidcnflazlo nruslccogcnlclrc!ftrundcprh vohan ral?ipro-
lruzionind
in VS- flixomAS.
Mixornlclc rtriale dreptereprezinla20% din totalul
mixoamclor.Diagnosticulmaseloratrialedreptese face
prin ccografi (6g.28.5)sau
c bidimensionaltr transtoraoicA
transesofrgianA,
careof€raiinfoflnaliisuplimentare,
maiales
cAndabordultrrnstoracic estesuboptimal.
Mixoameleventriculafesuntextremde mre (5rzr, iar
punctuldedlagare estel4 nivelulperetilor
liberiventric!lari.
Un mixompediculatal v€ntricululuidreptpoatedetefirina
pulmonar!.
obshuolirtractuluideejeclie,simul6ndo stenoTd
t:is,28.5.F.co-B.Sccliuncpardstcmaliax scurt.diastoLa; masi
ecoSeoicarc prorruzioneaz. prinlte foilele bicuspideiin VD -
n'ogtdfid conluhti ti wvlot de ]a bozd i,imii
Mixoamelcvcntricularc stlngipor simulao slc'noza aorlica
ii se comtlic! frccvcntcu cmbolii sislclnicc.Mixoamclc
ventricularese pot confundaou hombii !.nlriculad. dar
examinarea atentiecocardiografici, in toatcscctiunilccon
venlionale, permitediferenlierea acestora.
Rahdoni.'oh.lc$nsrituiccclcmri iiccvcnlctunoripn-
nriti!c cardiacc alccopilului.Dcscorilcziunilcsrmlmu1liple,
cx localizare h ventricululsling Sidrept.Ecocardiografic se
evid€ntiazno insrogare niocardicalocalizaticu hipokinezia
nu$chiuluiidltrat tunolal.lnsituatiile deinf ltrarea septului
ifi er\ ertricular,tumorasepoaieconftrnda cu cardiomiopatia
hipeftrcficnlocaliTatl.
Fihtuahtplz tcprcznlrn douatumorl ca ficcvcng dintrc
runr,'nlJ Jrrd,aLL ^ s,rnrrumoni'lirdrc.Inrerrs c.o-
n.:J.Jrn(!.
gene,localizale inpereteleliberal venlicululuistangsaxin
septulinterveDlricular Localizariledinseptulinteffentrcular
detenniMhipertrofie septaliasimericiceseconfundifrec-
ventcu cardiomiopatia hiper'trofi
ci.
RrrrnulJr. rr!)t,:re.:,rL'l.:nl.!trnEJim(n,r nr mrn.
suntgrcudc cxlirpatfi rccidivcazllrccvon!.Ecogmlia2D
reprezinunu numaio cxplorarcsullcien6in evaluareapre-
chirurgicalda acestorpacieni, darestedemaximdimportantil
ln monitorizarea postchirurgicaldpeturudepistaf eaunoreven-
tualerecidive.t.lxanrenul I)oppleresteuril in curntificarca
Lipoanelecu liaru sc prcrintnsublbnn8 unornnisc
nlici,lobulate, ccpol ll locoliraleoriundcin
subendocordicc,
cord.Hipertrofialiponratoasi se poate
a septullriinteratriaL
diagnosticr prin
ecograffc evidenlierea unuisept ingru$at $i
Fihruelaslonul putrilar cstco tuR)rtr bcrignil cc dparc
la varshici,c! bazasesila,aselndnito0re cu verucile\1llg0-
rc cutrratc.Sc k)crlizc8zll)c sig'noidclcaodicc,f,c vAlv
lricuspidisnu itrall. sru la nivc[rl mu]chilorpnpilari.
corzilof tendinoase saua eriocarduluicavitar,Ecograffo
2D cvidcnlrazlniitc lbrnrrliuri ccogcnc.n)tundc.dc mici
dinensiuni,ataialcdc aparatulv,tlvulor.
Henangionul & iac selocnlizeaT6 intracrvitarsauin
$cptulintcrvc|ltric
ular.irsotiDdu-sc uncoridco micAcolcclic
pericardic!.
Tutnotinaligtic pt intitirc .drdnl.". lumorile maligne
alccorduluisuntrarc.avando ilcidcnll la au!'psiidc 0.002
0.28%.Majoritatea suntsarcoane$i |rl,rur prognosiicne-
favorabil.Localizarc.rlor estenr specialla nivclulcordului
dreptspredeosebirc dc mixoanrc.carcsunl localizaonrai
frecventin s€nga.Nu exisd criteriiecocardiogralice care
sadifcrcnticzcdifcdtclctumorimaligne.PrcTenta colecliei
peficardiceil1clinadiagnosliculcllrc o rumoranralignn.
Ordineade frecvenli a tumorilormaligneprimitive car-
d i d ( \ . \ . J ( I m , l r t , 'i r ( r : z n 5 r ', J r ( . , n c . I J h J , 'm i , *J r . u r m e .
 351
mezotelioancpcricrrdice,fibrosarcoanrc. limfosarcoame,
osrcosarcoame, xposarcoanrc.
Angiosarconulcea]rl.alfi'ccvenli tunora naligni clr
diacn.selocalizeazd licclcnt in corduldreptsauh pcricard
ri lre tendirtade i vazicr lcnei cave.a valvci(ricuspide $i
r pericardxlui.Ecosrafi!.in stadiiLe initialc.clidcnliaTdo
colecliepencardicn pcrsistcntai.
localizaliantcrbrIn sladiile
turdive,seadaugir^rl8ft)Ffca marcatiapere(clui libcranrerior
al ventricnlului drc'pl.clrcdcvinehipokinetic ti aplrscmnede
cxtensiein cavilalilccorduluidrept$i in lcna c.rvir[1.5,6].
Me.otelioaheleiriau origineain pcricardtiprcTintdur
r|ecrnrlargdJ.r,n!!r(hi{,,1,'rrce. lurnora irr\rJir/i niocar-
dul slrperiicial. In ca?de extindere circurtbrinliali.irmora
va incapsula cord l fi !a determina constrictic pericardici.
In ccografia bidinension{li,tumorilemaligncsLrt
evidentiflle ca lbnnxlitrniccogene. rmprccisdclimitate,cu F&?E'6. TU nielaslaticidcAD. inv.da(pritrVCI
obililtllcrcdusi.cutendinlala cxlnrdcre jriinsolitelicc!cnr
decolectie pcricardjcar.Icograllatranscso lhgianicstcnetsLr-
pcnoArlccleitranstoracice in c! idcnlicrcrtunofilor dc mici Tumoracrrcinoidiprinnri scpoatccrtindela atriulsau
dimensruli;i in aprccicrca gfrdulLri deextindcrcal tumodlofventriculuI drcptpecaleaveneic0vc infcdoare. EaaLcrcazil
iii a unor clcntuale recidive poslopcrann.ii. valvatricuspidn,lulmonard
'lumorilc metastatice ti endocrrdu I ventricuhhridrcpr.
determinAnd imobiIizareavolvcbrirrr-Lrnanulniirnolncntrl
Sur)lnrorlicL\(ntcdccircee prirnilrr': lii f|nrl1eofi-
cicluhi curdirc.i'r turnorilecarcinoilccxtinsela cord,opn-
ce tunoli poalcmctnstaza in cord. cu cxccplil tutnoftlorratultricuspidian sub!alvulnr $i cndocrrduingrctatapar sub
ccrcbrrlc.Apar de obiceir'npcricrrd,rczuhdrdt0mponadii fonnounormrltilie ecourisrriluciroarc c0 0spectdc rclc .
cArdilcil daf s-ouscnn lat ti nrcill|'l0zemiocdrdiocsu[ Diagnosticrl difcrcntirlrl tumoril0rcordiacesc rca-
endocardicc. Extcnsirturxxrlil la cordarc k)c pc douacnil lizearicur f$cudonrasclc. lronrbiiii vegetaliilc. Dcscori
dirccttrii indirccttr. lixtcnsindirccli dc la srfudlrrlreromclcc
inlcryrctrcr|dirgnonici cstcdiJicjlilii tfcLruicrlcgrrtl in
adrrccnlcestec0raclcrisliclc{nccruluibrcnhopUlrroniir ii
curtcj(lul clinicnl pacicnlului.
lunrlrikn mediaslinalc carc inv dcrzf pericardul\ii rpoi Pseudomrso. O vallll Eustuchc proerrrincDlisr|uo rclcu
prcgrcsi!pcfclclclibcr rl lcntriculLr[ridrcprvtu I triuluj ( l)iori(rcmjniscente en)bfiolNrc) p01p(xluceccouriintcnsc
drept.Ei(tcnsi.r irdircctn.ne calehenotogcntr sru limtirricll
ir inlcrir)rulrniullljdrepl
ccscpolconfund. cuUntronrb sru
poatcdvcAloc de la oricettxnortr[8.91. cLro l unr(na. RetenutChirri cstcstAi l,l deseplul inlcrdrrial.
Met0stozelc cardiltccpotprczentn Lrrmatoarclc nx)diliclri
esleInobrlli\ii ofe un nspcctdc..liigure . Vahr Eustachc
estck)c lizattrlajoocliunc vcncicrve infeioarc cu {rriul
' colecliesauingrotarcpcricard ictr.Colecliilcsunt.rbun- drept.crtc maiproenincnfil{ tilcri ii. deobiccircgrcscazi
derlte$i sc complicl frccvenrcx lirnpoDadacrrdinctr De
rcrrJ-,iLrl pJrieul,Ir \ r'e(-Jlr,,r ri Ju) re nr.r\e
..JU|,,ti- Tumorilccordiacesc pol confundacu o cir|diom()pntic
diforme",carcsccxtnrdirr spaliulpericaldic.
. nrgrovrcfocali rniocardicicu .rroDraliilocaiizare alc C.rlcificreainehrlLri itul polrtccreaun Npccl lirls dc
nrotilitatiiparietalc(hiposruakinezie). TexrLrramn)crrdului nmsninlr atflalastanga.
ai-cclal
csLcdifcritar de ceaa miocxrdulLri siniios MuNhii papilari.t'alsclclcncl)ane. bandelerelc Druscularc
. localizirilcinlracavilrrcsunlcelemai rareii caLrzcazi abcunlc$i barda rodcrrLoarc a verrtriculului
drcprsc pol
obslruclirfi uxuluiint|acavitarsaulrrnsvalvular conlirndacu tumoriinlfucdvitnrc.
Unelehrmori in\'adearndLriuldrept prin exlensicpc O mnsi intracardiaci nbbilipoatefiun tronrb.o lLrnrn.a
caler\rcncicavcinfarioare(heFroanc.carcnn)anrc rcnale. sauo vcgetalie. Localizarca iirnnaliuniiesledc unrcrlialos
adcnocarcmoane sxprarene.tLrnn)ri uterine).pecalealcncr in dirgnosiic:nixolnclc sLrnlnraifiec.!ertein ariLrlsting.
cavesupcrioarc (tinonme).saupe caleavcnclorpulmonare Iiind ataiatede sepltrlintcratrialivegeialijlcstrnlata$ate de
(crDccrele bronhopulmonare) (1ig.28.6). valvc.iar trombiipostftldrctsuntnraiiiecvenlila xpcx.
 Lcogrdfta cokluhti Si ra&|or de ld hozd i inii

Trombozaintrrcardiacd
Reprcznrtnceanai ftecverti formndc mssenlracardiace.
Eapoatefi notnula nivelulVS.darnrdcoscbj lanivelxlAS,in
in carccxislastaza
cazurile nivel(SM.FiA,CMD,etc.).
la acest
Tronrbii inbaalrialipotfi depistali;n ccoM, darind€osebi
i eco-B.In cco-Mlronbozapoatefi doarsuspicionata, in
bazaexistenlciunorccouride idensitatc.rproxina(ivegali
(sauinferioarn)cu ccaa ecourilormiocardicc,antcriorde
pereteleposterioral llrjrlui sting (fig.28.7).

l.i&2d.d.rco-8. AbordImnscsolaeidn. SccllufelLansvcfali.l.a

i ens
nlrelulauric{hluislirg sccvidcnlidliomasibiic cohtufuln.
ecoScni.ad$cnride])erete'lrombAS,

ft}?&Z Sccliullcpnrastcrlilil uxlung.F.co-M.

Ecouritoslcrio0r!
.r AS- r(r'l.rzr.'r-i.'ll nn El

Ecograliat] asiguri diagnosl icul, aldtin crzulcxsnrirlrii

triinstoracice, dIlr ifdcoscbi ir cazul exatniniiriitrAnscsotr-
gicnc.cafeofertr$i fo$ibilit.rtc.r dcpisuriitrornbilorsitultli
in.ruricululsl61rg (ueohir$nstiingtr). Seevidenliaza ct}nrase
adcrcnlede peretele Atri l stling.dc inteffitate, a$a cum am
rltat, cgaldcu aceea A miocardului, sau superioartrin cazul /c,9.2&9.leo-8. Abord 1ronsc$iigilir. Sccliuretr&rrsvcrsali.
rcdusl D i rgnost ie
l i onb nri cnl arrcccnl .cu ecog€ni ci tntc
lromboreivechi,or8anizatc $i.cvcnlual.calcificate. ConnF
diicrcnlialcu DixomulAS csl! flsigurrldc lopognliasa(awcul
rul inraatrialeste net in cazul tronrbozei vechi organizate sril!)iide &dctlntr!dc Fcrotc.
(ii g.28.8).dorestemaipulinbincconturalin cazultromboze i
rcccntc. cazin careesle necesardirgnoslicul dilerenlialcx nr-
xomulatial nepediculat saucu singclcshgnanl(iig.28.9). Ce1 mai fiecvent trombii sunt localizati apical s.ru in-
imaginilorsi diagnosticul
Irtcryrcl.1rea clcfomboza,aria-
li stingi lrcbLrie eflctuat intotdeauna in corclalic cu d0Ele So e\,idenliazicn m,Ncccogcnc(ccog€nicitateegali sau
clinicc,diagnosticul de trombozi fiird dubilabil in cazxln1 inlcdoarl celeiamioc rdului) adcrcntcdeperete.careprctru-
carenu cxisl6condi(iileclinice de prcduccrc a xccslcia. /i ,,n.a/r i r cr! rrJreJ\ enrri (ul dra.ri nBI:rl ' g.2b.l ur.l n (J., ul
-lrombozdvcnL culari stangi se nolcazAindcoscbila trombozci vechi organizatesunt grcLrdc diagnosticat.fiind
bolnaviicucardi{}niopade dilataiivaSiffaclicdcciocliclnult pracric ..nrclusi in pereteleventricularsdng, protruziunea
scazuta (<30%) san dupa un intarctmiocadicacut.indcoscbi $i modiii carcaformei apexuluiVS fi ind cri|criul principalde
ir cazul prczcnlci mcvdsmulxiventriculat [91. di agnosl i c(l i g.28.l t).

fi9,28,10,Eco'B. Secliuhcrpicald,l camere.Anclriyn VS c{
troDrbf tervcntr
rcll1ar,
fi&rArr. roo-B.Scctnneapicah4
csmcfc.
Trcmbvechi"i!clus
Demen(ionalctrtrombiiventricularisdngi pot dispareprin
fibrinolizasponhn6, disparitiaffind
maifrccvcntn dup!un in-
farctmiocardicacutdccAtin cazulcardiomfupatiei dilarative.
Ecogralj&Doppler nuesteutililn disgnosticul tombozci
iniracardi&cc,
Din punclde vedereterapeutic prcz€nta trombilorintrs-
cardiaciimpunein majoritateacazurilorrrntamentulanticoagu,
lantcronic.indif€rentc6 estevorbadc trombozaatrialtrsau
trombozdventricdare.Aplicarcaaccstuitmtamenrs-adovcdit
a reduccsubstanlial risculcomplicaliilortromboembolice.
Mcnlionem$i faptulcI utilizareaecocardiogra$ci transe-
solagicnea ..revolutionat"tntarncntul bolnavilorcu librilalie
l5l
ahala paroxisticein sensulcn efechrareaprcalabild a unei
ecocardbgrafiitansesoftgicne la bolnavil cn aceastitulbu-
rdrcdr ri rm.permrr(..1.\rrre:rbo.nd\rl ,I l .r( r r econ\ e15r a
chiniicn sau eleclricn nnediataa tulburnrii de ritm poate Ii
cfccluald cu un risc cmboligen nininl (ffra tfonboz3 in-
matriala) la{a dc bolnavii la care sc impure llll lratalncnt
anrcoagul anl prcrhbicu& l ratedc l 0 l 4zi l e ( incazulpr c
zenlei trombik)f atriali). Din accslpu cl de vedercuriliz{rca
ccocardiograliciare tiun impacl cconomicdeosebit.
D i nrr( nr,r,l e i rrcrrdrdcc..rarruge.,er om m ( n! r , lJ
doar protcrclc valvulare (mccanicc.biologice) carc lor fi
descriscintr un capitol separat.nrccum ti electrozii de car,
diostrnularc. care pot fi cvidciliali. din pozilic subcostali,
in a(drl drepl $i ventricultll dreF (fi9.2u.]2).
F19.28,t2.r.co-B Secliunesuboostsl!4 cnmere.Sc cvidcntia2ii
clcctroduldecordiosiimulnre
ln VD.
Bibliografie
LrcingltNsNC. Reeder cS, Fincl SJ.ShideTJ. MD. Mmiu CV
Myxomaof rhe Leli Atlial Al)licn&geMNiotiirg TtnombusDuF
ing Aonic valveRcl'laccmcnt Joumt oftlrc Aftric0n Socicryof
Iichocnrdiogratly(l-rcHo) 1998i6;6?t.680.
2.C{!*o MA, Gisl6b{lC. conzdlcz.M. callesoIC. OtcoJt-. A .-
zaM,I6ial PulnondryEmbolizarion oi i RighrAtrill MassDunng
Tnnsesothrgeal [choca.diognlhyJounulof theANrican socicty
ol EohooaldioCraphy(ECHo) I99814:39?-398.
3.Ril,ooD. ColrerL. Detection of a smalllcli alrial v.lue
qndlihirationsof ti'ur imsginSnodalilics.Iournalol'ny(om!:
rhcAnoicdn
(ECItO)I S9?r8r874,8?6.
Societyof Echocardiogophy
4.Le1i4tialLciomlosr.oDa:DolblcOcclddceandDouble Reclr
enca Rdpoitofone CaseIournalof theAnrncan Socictyof Echoctr-
di ography(E cH o)1998:12:l l 7l ,l l ?6.
 Capitolul 29

ENDOCARDTTABACTERIANA

D. Rddulescu,D. Zdrenghea

Endocardita bltotcrirnlrcprczinttr o complicalier€duta- (abces). FlxamenulDopplcrpoatcrclevaln plusmodi6clrile

bila a valvulopatiilor,dclcrminAnd pc de o parteagravarea hemodinamice scoundarc.
leziunilorvalvulafe. iarpc dc rlltr pnrtc nducfind un riscvital Sensibilitateaecocrrdiogralici ranstorrcicein decelarea
inporlant pentru bolDav. vegetatiilorvariazi dupndifbritclcsludii inlrc 44-68120, in
Exi$tedou,maritipuridc cndocArditn b{clcri{rtr.rcspcc- rinrpceccaa ecocard iogrAfieitranscso lirgicncdcpiic$tc9012,.
tiv cndocardita bacterianl cu cvolulic tlcuttr ii cndocardila Dilbrenpdesensibilitate estcmri nurcpcnlrucndocardilape
bdctcrianicu evolutiesubaculi. I)Acl primul tip rcprczintd prolezavalwlara. DacAecocardiograli{ lftrlsloracicidecelea-
nntinrulto interesare a€ndooardului (vrlvular) in c8drulunei zaroatevegeta{ii1e cudimensiuni ccdcpdfcsc I I nrn. cedcce-
scpticcmii.ccade-adoua repreTindi o irfcclic grcvalepe o leazddoarl/4dinlrevegetaliilecudimcnsiuni sub5rnrnviru-
lcziunccDdocardica preexistenta (valvulopntii rcumalicc, alizaletransesoibgian. Ecocardiografi li bidimcmnsiondl! cstc
ck.). lr cclc cc urmeaza vom aborda indeoscbi rccaslda ncl superio&ri celeiinTM in d€celarcr vcgctrliibr l6 nivclul
douafonni. dcoaicccin cazulendocarditei acurc scmnclc vslvcilricuspidc \iiaorticecAtFia complicatiilorcndocdrdilci.
cardiaccnu rcprczin6decArun epifenomen in csdrul scm- Ex&mcnul ccocardiografrc areo mareimportanFclinicl
n€lor gencralc dc scpticemie. \ii prognosricd.Asllbl in tunclie de marineaii aspectulvc-
l)c ascmcnca. cndocarditabacteriant poat€evoluaadlpc gcruliilor..:lNat.: unrucra nscul etnbohgen sru neccritatca
vAlvenativc (divcrsc ripuride valwlopatie) cAtsi la bolna- srnoliuniichirurgicdlc(dacdc! tot tatamentulantibiotic
vii purttrtori
ai unor proteze valwlare, gravitat€a fiind mult vegctaliilecrescin volumsauaparconplicalii).tjxamcnul
cr€scuttrla accastia douacalegorie uI. ecocardiografic poatcaprccjitslareacorduluiti evaluain-
in ac€stsubcapitdncvon ocupaindeosebi deendocardita suficienta cardiacl.
bacteriana pevalvenativc.cndoca ila pe protezevah'ulare Examenul €cocardiografi cpoatcii vilalin silualiideendo-
umand si fie de dcscrislirr Lrnsubcapilol separat. carditecuhemoculturi ncgativc.situaliiincnreLrndiagnostic
Ecografia delineun rol major in diagnosdcul uneiendo- ti tratament in timp util pot salvabolnivul [2].
cardite,apoduleifiind cclpulin la fcl dc important caceldat Aspectulecocardiogralic {l !egets(iilor
deexarn€nxl clinicsaudedatclc oblinulc la hcmoculturi. in ecocardiografia bidimens ionalaivcgctaliilcsml vizua-
Diagnosiiculecocadiogralical cndocardileiconstbin lizaieca fbnnaliuniecogene cu dimcnsiunivarinbilc(de la
punereain eviderr.ifie a vegetalicisau! unci complicatii milinelri la centinetn),localizateb gencralin po4iunea
356 Ecostafo <:or.lului tiwselat.le Io bea ininii

libcraa valvulelor(fig.29.1). Cucatvegetatiile suntmaivcchi triculari avalvelor.tndocardita sepoateextindesprevalvele

dcvinmai ecodense ti mai pulin mobile. ln form€ dc cndo mitralesausprecuspeletendinoase alevalveimitrale.
carditcsubacute, pe valvecu deformerimarcaie,vegclatriile . Stenozadofiicd. Endocarditase.localizeaza pe fala
pot fi greuidentificabile.in asemenea situatiiecocardbgrafia
transesofagjand estesup€rioara celei transtoracicc l3l. In . lnsulicienl! nittuld. Vesetaliilesunt localizatepe fala
ecocardiografia TM vegetaliilepol 1ievidenliatcnumailntr o atrialda valvei$i septuluiinteratnal. Caii complicalii,apare
anumitiperioade a cicluluicardiaccalbnnaliuniccosenein frecventperforareacuspeimitale cu disecliadevalvamitrala.
stransilegituri cu structu.ilevah'ulare(fig.29.2). De subliniatfaptul ci jumitate din vegetatiilemitmle provin
Localizarea vegetaliilor: de la valveleaonice.
. I nsufL ienp oortic.1.h n].suf
icicnlaaonicnpotfi afectate . Stenozomittula. vegeta(iile apar ibarte ru pe valvele
toatecele3cuspe.Localizarca cndocarditci cstepe falaven- stenotice deobiceipel alaalrialaa ac€slora (zonadenraxima
turbulente.
. Pe or.lul bept. Sc localizcazlla nivclul VT ri VP
dct.'mrinend complicaliiptrln]onarc.
. Cotdiotldtii.on!<enitale.4% dinrc rccstcasccolnplicl
cu cndocardita infccln)asi.Cclcnui frccvcntck)calizlrisu t
pc scptulintcrvcntriclar Oe borduldrcpt al dcfecrului).
Allc bcalizArialc vcgetaliilor$llnturia-r PcA. co:rrctalia
dc rorta.
. Alte localizdri.IrVM, CMHO cu iniulicientl,nilrall.
conductcrorticc,paccmakere.
Ccamai frec\renta bcalizarea vegctnliikrrcstela ni\'c-
hrl vAh,cimilrale.urnragde cer rorticA.Vcgctaliare portc
locAlizrJ)eunr sauambelevalv€mirrale(fi9.29.1).daf $i la
nivclulaFrratuluisubvah,ular (corzitendinoa$c). Uneoricr
crccAztr prcblemede diagnosticdiferenlirlcu nrodificlrile
dcgcncrativc dc tip reumaticsaucu un mixomvalvular[41
Vcgctaliile aorticeInaitfecventvizualizabile ecocadio-
fi{,.2r.1. Secliuncaticulr 4 c6mcfc.llco-B.Pc VV 0ntcroarilti graficconrparativ cu celeInitral€.survinpc vAlverorticecu
oujrcriolrl jccv cntiazivcgetnrird.r))nridirneniiunr. nrcdilicnri degenerutive saupostreuln4ticesaumodificatecon-
gcnitrl.Suntlocalizate indeosebi pev€rsantul ventdcularal

rik?9.?. Sec(iuncldrd\remal! ax lung. tico-M. ir diastolapc

VMP sc cvidcqida o bn!.tixre ecoScMcee ridici suspiciune lik29.l Sectiune trtusrcnarLrxLung.Lco-B.SLenozI niLfuh Se
de!€getdl'ebdctcnann(s!gcala). $ idcrlia/r .1.trdoua\cgctulii.,rxsrcv\'lA rsJgcrhl.
Etkloc at d ito hac teI iand 357
valvelorfiinddemirime$icumobililatcvariabila. Uneonse
potlocalizala nivelultractuluidcicrircal vcntricululuisreng.
Vegetaliiletricuspidiene (fi9.29..1).nr |rccul o mrilate
ecocardiognfi maifrecvcntin cndocardilc
cd,suntintalnitelot
acur€1aconsumatorii dedroguri,persoane imunodcprimalc,
dupdcalet€izarivenoase. dar ii in cadrulunorcardiopatii
cong€nilale (defecteseptale)15,61.
Vegetaliilesecaracterizeazi prin dimensiunjle lor mari,
catii prin lendintamarede embolizare.
Vegctaliilc peprotezevalwlaredetiauo in€idenliredusA,
conlcrnun prognostic severpacientului protezallTl.

l'i&29.5 lco-B. Abordlranse$fagian. seclirnehansveNah.Sc

vi^raliz.azaclafo vcgdatic(calciiic0ln)
ld ilvclulVMA.

Fi9.29,4,
Eco-BSccliurc ll 4 c{merevegehlicpcv0lv0
subcosta
(slgenLa).
rriouspidi

ticografialranscsolhgianl a crescutsernniffcativ acurfi-

teleadiagnosticului cndocardilci bacleriene, permildnd in-
clusivv iTualizarcr (
vcgctrliibr dcnici dimensiuni -3 m) I m
(tg.29.5,29.6).Trebuicsi mcnli{}nitur cd abordultanseso- fi&2qd. ll0o-8.Abordtrdn$csoiugian.
securn€transvefsalil.
Sc
fagianpenniteevaluor€n mult nui l]cur&tiii n complic0tiilor o vegehtie
vjzualizeazli dc 2 mmpc VMP.inposibildc dcpistut
cndocardiiei bacteriene (abccsul paravalvular) pfir dbodtfrnslotucic.
[i].
Compltcatticardiarcrle endocrrditel
RllpIur.t r.tIvIIutd mitflrlcsprcvcnlriculul sdngin diastolaii rcspectirin.rtriul
FcocardrogrrfiJ ertee\tremJeutilil:ndi{gn,,nicaR'r acev sting in sistoll.cclc douAvalvemihalenemaicoaptAnd in
lci conplicadi.cauzlmajorade mortalitatc. cxamcnulDop- timpul sistolci.Exrncnul Dopplerpoatecuantificagradul
plcroicrindinlbmaliiasupmgradului insufici€nlcivalvularc. insuficienteimitralc(iig.29.7).
in looalizarca aorticl,nrpturapoat€interesao po4iunc in endocardita de valvl ficuspidl pot sunenirupturide
maimicl dintr o signoidnaoriicl sauchiarintreagacuspl. cordajetendenlioase sauchiardc valvaricuspidl. EcocaF
rezuldndo mircarcdczordonaid d€tip fluttera valveiaonicc. diograficn€atrageatcnliacrcsuca in lolun a ventriculului
cu insuficicniiaonicasccundari. Valvamitraliseinchideprc- dr€pt,mi$carea prezenla
pnradoxalidc scptinlcrvcnlricular.
coce(crefterca prcsiuniiteledirstolice in ventricululsting). insuficienleitricuspidicncf8l.
in localizareamitah rupruraunuicordajconduce dela un Rupturn uneival!eIuhn.'n,,'\' in frrrsulunuiproces en-
prolapssistolicdc valvl nitrala la o migcareamph a valvei docarditicse caracterizeazi ccocardiografic pin semnele
358 t:.ogtdli.1 .oktului ti |a\elor de lu bEa initnii

F,s.?9.d.Abccsrl pcretclui Ao LcoB. AbordtraNesoiaglu.

a)secliunelransae6ali.b) scciirxic zonc ecoltce'
longitudihlli.
apiqtli4camorc.
lii&?9 Z Sccliuro D(b. IM mAllr ki lll/lV) allnruti (sisclla)hiilolul pcrctelui
AocerLillcrinddiagnoslicul.
n1c(sul elolulieimeiendocardite (vezicolorplanF
bacteriene 6).

Abcesoldc incl sortic (69.29.8)

descriscla rupturavrlvci aorticc.Atregcatcnliainsulicicnla Marc8meiorilotce abccsclorcardiace(peste2/3 dintre
pulmonffl. cu8n!ilicrbildin ccocardiografia color[9]. acestea) sunrlocalizatc pcrimrtic,h nivclulbazeiacesteu.
Anevrismul.le vtlvA mituld. Abccsulconstiintr-ocolecliepurulentila nivelulperetclui
Aparc sccundarunci erldocardite cu rupturtrde valva aonrr.c\ idcntidbrll':(oLdrJr(,grulic iic ca o lbnnatiunepL-
aortica,jetulde insuficienFaorticnproiccdndu-sc pc valvr tcmicccogenlsaucarna transsonictr, culngrcirrcapcrctclui
fiirali anterioari{. Aceasttrleziunede jet la nivelulvalvei rortic.Abccsuldc incl &orlicsurvi e in generalin endocaf-
milralelnteriorrcrparccr o imrgincs8cularlloc{lirrtl pc diteleacuteqi la cei cu protezaaortici.
parteaatdalda valvei.prezentA atatin sistoll oat9i ln dias- In coocardiogr&lia lranstoracicaprinutilizareaabordului
tolA.Procminiir Atriulsting.in timpulsislolci. ncvrismul parastemal ax lung$ilLxscurt.scridic[ problcmacxistcnlci
de valv, minaltrestebine vizurlizubilin ccoourdi{}gftrfir unuiabccsde inel oorticintr-unadin urmtrtorrelc situlrliil
bidinrcrsionsld in parastcmal ax lung.Ecocardiografia tran- . o nrg()$arc(pcstcl0 mnt cu caractcrhiperecogen a
sesofagiand eslesuperioar! in a decela oriticiulancvrismului unuiadintrepereliiaorlei.
ii mai alcsmirinc! $i cxlindcrea acestuia, . hipcrc0ogcnicitrrccudirrrcnsiLlri orcsculc alescptulului
O complicaliemAjoraa ancvrismuluidc vrlvl mitrull inlcrve[ricular(pestel4 rnm).
cslcrupturasncvrismului in atriulstangcu producerea unei . prczcnFunuisncvrismal sinusuluiValsalva
insufici€nle mitral€acutc.Pcrforurca valvcimitrulcsapoaic 'ni$careaaoormalta protezeila valvulrriiprotczali.
prcducela nivelul bazeisaua po{iunii liberea acesleia, Abccsuldcinclaorticarctcndinladea dit-uza sprestruc-
ecografia Dol,!lcrcolorputindst&bilidccstlucru[6]. Nrile adiacente. AbceslrllocAlizatin rcgiunc{postcrioirl
/lhus in|lut\trdi.tc. a irclului diluzcardspreseptulinteratrial9i valvamitrall
I.lcocardiogrsfi
.r transcsol&girntr rcprczinldmctodadc anterioa|n. Abcesullocalizalin r€grunc.r sntcrioartr
i inclului
elecliepentrudiagnosticarea abc€selor cardiace.Sensibili- diluzcazdsprc septulinte entricular, ventriculul dreptIa
tateametodcidcpi$citc85% conlpiradvcu o scnsibililalc nivelulcliide €j€cliea acestui.r [6].
de30%pentruecocardiogralia bidimensiorhtranstoracicl Abcesulde inel mitrrl
Specifi citatcaccocardiogralici transesolhgiene in diagnosd- Survinemull mairarcomparativ cu ccl aolic. Esteloca-
careaabceselor cardiace esteaproximativ 95%.Urmlioarcle lizal in porfiuneaanterioarn sauposl€rioarA a ineluluinritral
imaginiccocardiogralicc sunrpalognononicepentru existenla salrpoatecuprindctot irclul.
unui abcesintracardiac. Abcesulp€ proteznvalvularn
. ingr.'ar(. u a.N.1 hrnc'ecogen d pererelui Abcesuldc incl proicticarc o incidcn{anxlt nai mare
. formaliunechistica cucaraclertranssonio sauhclcrogcn in compffaiivcu cel al abcesului de inelal valvcinativc.Evo
nrlcriorulpereteluisauconunicandcx o cavilatecardiacn. lulia abccsuluidc incl dc prolcznvalvuhrnesteextremde
EnLlor dt t! i td hdc I c ri dn d
severi (nai alespcnlru cclc instllatc precocepostoperatoo.
cu o moltalitateridicati.
Icocardiografia transesofagianireprezinti mcloda dc
clecliein evaluareapreoperatorie a sccslorrbccsc.Dcoarcce
acesteabcese suni frecvelt cauzatoaredc lisrulc inlrc vasclc
nrariSicavititile cardiace,darc.rur.tloucri dc dcznrsc(ia pro-
tezei.ecogalia DoppleresleabsolulDcccsrmin cvlhrre l0l.
F i!| tt| 0 i n| ru. or-.1itkn
tjsteo complicaliea abccsuluidc lncl aotic. mai frecvent
Abcesuldei elpoalc lis(ulizain ! cnlricululdrcpt.alriuldrept
sau sting. Sc pol crca lisrulc nlulliplc.
E x a c n u l D o p p l c r c o l o c s l c d c n ra xi mi uti l i tate i r
vizualirarct $i cuanlilic{iia ictului pallnogic. l,istule1ecare
rcalizcarl Lrnfunt ningr drcrplr pot ilcirca sernnilicativ
circula!iapulnor ri (in funclie de miri,nea llstulei) [6].
Pcritit Llitdpun ant,j.
Portc aparc sccundarrupturii unui abces ilrtftcardlac.
d{r riprin dctcDninan i la dirtanfa.tcocardiogralladccclcrzii
colccliafrricNrdi,rci 1i|Ii a pnleflprccizi nnlur.rdccslcia.Er{
nl. I ul < j' \ ,,rJ i .rE r.,5pc n .,red e .,\.Ir. r(r n r(Ji l :r(\r.rJnr.l
unci tarnponade.iar peficafdiocer)lcza sc po.r(cpracricr sub
contrcl ecogrrfc [6]
A/at1x!?( r s.nkt iz.tlifi <1nokrtier.,.
Abceseledeinelao|tic sauall€ abccscirtrxcrrdi{cc. ciil \ii
ernbolii pomili de ln aceslnivcl pol.rltcl.llscmnilic{(rvcircLr-
luti0 coronariani.flspcclcidcnlillc bilc pnD ccocrrdioglrfic
Dopplcr transc$olhgiani.dor rrri alcs prir ccoc rdn)8rnfie
rrlLacor(nrri.rnI [61.
Attccaccxtrrc:rrdirco
in cndocarclitclc rcutc abccsclcr)otti f'rcTcnicirr nrrtorit0-
tor organck)r.I)crcDrarcrtibccsclcccrcbralcsjcclc splenice.
ultrlnclc putlnd li idcntilicrtc \ti ccoSmnc[61.
159
Bibliografie
LBaycr,^S ScheldW\4. Principlesandlrcrrc. ofidlictions disca*
c s .I n : M . n d e l l G L . B e n n c t t J t , D o I n R . c d i t o n r r h i l .d e l
- ir h e d l ti L r .
phi.: ChurchillLiriigst.nc: 201)0:857 902.
2 Clbcll CII, ILnlisJc. l'cLeAonct. et Nl. Changrrgfaticnr chrmc-
tcfisti.s..d the ellcel oD nofinlrt! in cndocafdrls i\rh Intcrn Nlcd
1 0 0 2 1 1 6 2 : 9104 .
I Steekelber!JNI,NIuDhy I(l,lrallafd l). ct.l. Enboliinil ecliveen
docadrtir: th. pfognosllc!a !e ofechocrdiogfl|hy. Ann IntcrnMcd
. 1 ( t b e l l C l l . P o n dK K , P c t c s o t rC E . c t a l l h c r l sk o f( r o ke d
derlh in lrllicnts with aofti. and nrirml valveendocdfitis Atrr IIend
J l00l i1.1275 rjo
5l)i S^l!u G. Hrbib (i. Pcryoh V. cr rl. l.hocardogmfhy |rc
licls cffbohc c\.n$ iD nindn. cndo.ardlrls J Au Coll Cddiol
( , 1 $ h l o l \ 1 1 )\.l i L k n s P T T h e n b i l i r ro l \ c g c r r n o ns zc o D.ch o ca r -
d n r ! n f h ! L ( , p r c d r ! r ! l i i r c t r l c r n n f l i co.nt \ :a i r c r a- n fa l !si r.r A n Su o
Echocn n)gi l99ril0:562-568.
I Mdtrgohrnl), Adnro li l.ll. lriFodi Mf. eLr1. Risk iircnrs ibr'tnn-
jdr'chholic cvcrls i,r horpildlizelpnrierlslvith ihlcdrvc srdocard-
t h . m H e f f 1 . , 2 0 0 3 i 1 4 6Li -l l n .
8.1)riftokDT. Lokor As. Bright DK. Ns$ cfitcia il didsno\isol iF
Ioorl!ccndoo{,dirisorlllzard, ol5pecili0eeho!.r{bgruphicnndirgs
An J \4cd 1994:96:l0U:09.
9 . ( w r A . l a f u s s i D ,D i n l c u o( i , ( l ) ! i r o l ' l l t u s u i l $ scs o i i r l - ccti vc
ulln)erdilis. Jdmrl of rhc Amcricdn socicll ol-t'd$cndbgtu|hy
( 1 , (l l O ) l 0 0 l i l 5 { | ) : r l l t r ) s .
llr.Sch$tr|tri/\S, SogergL. Rrrxtr .1..lccvrr{rdu V Asscssrcnto
n r i l r u l v r l v ol o t r l l cN
r n i ) l i ( D r s { r c $ l r o r 'i i l c c r i r ccn l o $ |1 |i r i sb }
l{j'Ntrsi(n l rcll-rio1ccolx)cudioSmnh}Jornll ol lhc Anrcnern
S o c i c t y o l l i c l D c m d l o B , r 'y ( r ( H O ) . 1 0 0 , 1i I ? ( 8 )9 I9 - 9 2 2

MARILE VASEDE LABAZAINIMII
D. Rdtlulescu, D. Zdrenghea
In rccst cdt)itol lor fi trcculc if cvidcnlir urlniloarclc
. fl r c v ds nr t rtli dis c .l i r d c ro d a
. hipc c ns iune!r f t c ri a l nfu l n ro rr| n
' p r t { ) logixv c nc L( rc r!c i i !c rl c l o rfu fro l r,re
Mcllionaunlirptulcarccocrdiogrrfir'l l\4rlu portc cxrnri,
n r d ccii f ar ( lilc lrno|1e
)r $i j p ri n ]i ic i l i v r c e n ti rn e l ri
rsccndcniii. |cocnrtiiogfrlir 2l). pfin lbo
perr)ite i1r phrs. c!idclrliijrcr crosci ii r unci pofliulri din
| .J;r . l; . r r . . , , - ' l.rF i ,,r' :rri t,
u , r,i r,rf t. j rr.rrri .r ' l
cvnlLrrrcnrofiei. peflriliud cxirmirrrteaaodci xsccDdcDtc.
cro se i$1.ut i r eipof liu i d i o c c r d c s c e n d c n l l
An oY r is m ul9idis e c (i ad € a o rta
ln.rtjvrttll! datlti
Eslc prezcnliodcoscbilLrpopuhLia!rirsllrica,irrinc cnlr
! crcscul odali cu crcilcrer dumtci rncdii dc lirlh.
R.tr . " : f l. r . t il r ir u r' .i f" q ,r l i ri r...,u n .,i i r' -
linsc dc rorll, didmcLrultortiunii iDlcrcsrLcdcpliind 5 cnr.
[stc congcnitxl (iD sindrumul Mrrli]n) sdu podtc fi ciirigal
(dc lruzl dcgcncrti!i sru nrlcc(r)aslt. Cr dspcct poatc fi
srculrr sdtrlnzilbrm f ll.
Anclrisnul ro ic intcrcscrzl lr)lic slruclLtrilcfcrctelui
rortic ll hcbuic dcoscbitdc pscudornc!risDrulaoftic oafe
cstc dat dc o rufturi a pereteluiaotic. pcrctclcncestuiafiiud
ilcituit dm chc{guri de siingeii resturidin pcreteleaortlc.
Capitolul30
Ri$culprlcip.rl rl rnclrisrnchr dc rorli il rcprcziola.
pc lingiicomprcsiuncI orgIr)clor.rdi ccrrtc, posibilil0lcndc
ru !{ l IecslolLr. euo!olutil ftrpid{:rl.rlii bolrr\ilor Risoul
dc nrplurai cslcdircelpropo{l(niLr1, pc dc pll1oorLdinrcnsi'r-
Dctlrncvirr ul'ri.i.upodc rlui plllc eurirpidilrtcercitcrii
dimcIsiuDii Iecsluitl.
L.rarrbclc inlrcblriceocnrdiograil.r ciil
d i fi 0 o n un spuDs mp ii. iI nrlrloritrlcacirrurik)r. n{ir!urul dccrl
sLrpfirstcflul. ocl lirmi/ardc llrdn)k)gic.
Anc\ris ul dc sirus Vllsnlt{ cslco clilrurcr brzci
ronci,lanivclul{nururik)rValsal!a.inccocr iosrul rrane
l(r!rcic,sccvrdcnlia/:rcclnr.'ibinonraboulpruslcrnrlar
.r \curl.drf soporlcovidcntia fi in irpic.rlrru prusrc|nl
lung.Iicocarcliogmli lranscso hg iantrcsrcnclsupcriru[tcclci
lraDsl(n ciccnr vizurli/arcaancvrisnrulLri (lig..l0.l).
,^ncvrisnruldc sirusValsalva po lc ti congcnil.rl.rsocirt
r Llrnanomrlii cadircc.drr foatcfi .lobrindit. sccunda[nodi'
fic,rilordcgcnc|ali!caodicc sauuncicndocardilc inicclioasc.
Intefcsc.rzi marffccventsirrusuldrc|t. un at dc ccl nonco'
ftnrarian ii maimr ccl sting.sauchlarmaimultcsinusLrrr.
\r.\r.r',,1 .< tr( urjL. ( rr \(r | .r l,,l J..1'r,J,, ,r .r il
putiindu-se rupein aeesreeavilarJi. ecocardiogftrfi.r I)oppler
d( Irl:. n pr<ci/,re.,
c. lor firn.l<\r.err .tr<.r<r ( ,Il||Irc.,r.
Anevrinnulde sinusValsahaesieilecventinta|ritla
pacierticu sindrornMarfar.anorralieereditaria nrezodef-
rnnhi clr rmnvniiereantosornaldominanti. cu rnanilesiili
clI icerncl .I' p1rrr.r r fe \r-.:r \e L- rLr<r,/<r.?., tn r
 \lattlr rds! JL la ha,a ininii

fk3Al. TEE.SeremarcA dilararea

iftlonant!a $d?iciniiAo
lu
ni!€lulsnrulurilor
Valsalva
indeoscbiln st6nga. fi9,30.2. Ecttq. Scctiuneparastcm{hax Iung.Ao asccrd€ntii
dilaldtdcu pcreliirrehsccogcni(calcifiere)
- mcvfismAo.
anomalii$chel€lice, hiperl&xihteafticulartr.anonraliiocula-
re, ancvrisme de aott!. Progno$ticul pacienlibrdepindede
patologia oardjovasculad, ancvrismele aorticeputindevolua
spredisccli€.Acetti pacienlipreTjnt!iiecvcntii prolapsde
valv! mitral4(degenerescenlA mixornatoasi a accsteia Si a
cordaicbr). Ecocardiografia cvidenliaze in sindromulMarfan
o dilararca ineluluiaonic,lr sinusudlorValsalvsii a aortei
asccndente. PereliisegmL'ntului aorticintcrcsrtsuntmultsub-
lisli,disectia aonei6indiiccventi.Pemisuradilatariiinelutui
aortic$ia aorteiasccndcntc. insuficienla aortictrs€instalcaztr
Iiccventla acetti pacicnti.(:um rezolvrrcrchirufgicaltta
ancvrismuluiestesinguramodalitatelerspcuticieficienle.
rrmtrrirea ecocardiogralica a cazuriloreslc\ italt. e\amrnarea
fiind utiltr9i la rudelcdircotealec€lotcu sindromMart'an.
Dilataliaaoflicl postcinteresaintreagaaorti ascendenti.
Cauzeleanevrlsmelorde sortl $cendentll suntrepr€zental,c
dc flteroscleroz[, infl&msliicronice,boli congenitale (Mar- fia.Ja3,Eco-NltiR. panstcrnal!
Scclnn€ axlurg.Aoasccndcnrl
fan, I,lhlels-Danlos). Sc caracterizeaz! prin creglerea peslc mulldildtat&
- onevrhm
Ao.
40-50mm a dianctruluiaortei.cu dimcnsiuninormalealc
pcrclilor,frecventcalcilicati(ffg.30.2). Vizunlizarea acestor
&nevrisme selacein coocnrdiogmta transtorac icnprinabor- ccrtificandc6irxul sanguin esteexclusivlanivelullumcnului
dulparastemal (fig.30.3)$imai alessuprastcmsl. darti mai aortio.nu 9i intrapsrictnl(diagnostic
diferenlialcu disccjia).
bineutilizandecocardiografi a traosesolbgiann (fig.30.4).La Disccti&de sortjl
niv€h anevrisncbrsc pot evidenliatrombi.Seapreciaztr Rezuliiin unru rupnrriiintimcicupnt'underca sangelui
ctr int€flenlia chirurgicauesie ncccsartrcAnddiamcrul ir pereteleaorticii separarea
inlimci.peo anumiupo4iune.
anevrismului deplwrtc5.5cm. dc celelaltestralurialep€rerelui.
Rczultiunal doilcalumen
Anevrismuldc aortiascendentrestc rardiagnosticarprin vascula(a$anumitullumenlbls carccomunicA cu rumenl
ccografi n brdimcn.i,,nzlr. u\ordsLrprarr(mal. Lcografia rran.- adcvAratprinlr-unorificiu de inlrarc ii un aftut dc ic$ire.
esofagianlreprczjntlmetodadeexaminared€el€clie,relovan, Cauzeledisecficisuntreprezenhtcde: necrozachjsticaa
te fiind aceleaqi clcmentedefinitoriici $ipentu anevdsmul mrJieilinsmd',,mul \4arfan.
I hl(r, Danlosr.
hiper(n.iurer
d€ aortnasccndcnttr. Doppler-ulcoloresreun adjuvantutil, arkrialasevcri.ateroscleroa aoneiI I ,2].
 E,"A1,tir,,)rJhltt rt ii\lrt J ' L t h t z r in i u ti

terxpelrticeadec!!tc. bolnr\ul llrd aproapeinvarilbll .rdre-

sat trrt{mcnlului chirxrgical nr cNzuldiscctiei proxrmalet'
adaplindu-sede cele Drai ori o rriilrdine conscnrli\n
'nullc
in caarl diseclici clistxlc.Dc asemeneaecocmognlia este
util.r in studiul clolLrtiei uhefioarc r bohravilo4 indlferent
cn rr recun la natamcntul chir rgical sau corscr\rlo. Pc
parcursulaccstcicvolulii, ir zo|a disec.rft.nrdcosebidacar
nu s a inlcr!cnil chnrgicol, pol.pxrc uelrisme aofticc. cu
dilanre progfesi!,rcarcla un monentdar irnfunc rc^l! arca
chirurgicala.Dc!ccc.romriiifeaecocrrdn)gr.ricnIbolla!i
lor indilcrcrl de tenpja ulilizatn.sc inlpuneill roatecazunLc.
in fixrctie de loc.lirar{ dlsectiei existn doul tipuri dc

( ltrsihuu DrBuk.):
. tip I disccti! cupflrdc toati Ao
, tif ll .liscclic u|rni pe Ao rsccfdcnlii. h.rirle de
I:it!,10.1.l'ro-|t hord1funse$nngrD. Scclufc l(nrgilkllfnlar.
A.
rsrcfderiliidedlDcrsftr nrflt crc\crlc - nnc\rrs$Ao.
' ri f III - {) di sccl i acupri nd.nun i A o dcscendef t i.sull
sul rcl d\i c. i oarnre de enrcrscfl !\rscl (,rrcnal e:b)di s!ct icdc
Ao dcsccndenti.sub cnrcr-ncnlr\!sclor rerrale.
lrrdifercntdc cau/r disccricidc .rona apafilraacestcr!dc ( hr\ ilka ku Stdndt'otll:
rcflnxri Lrntrblou clinic ctco gra\ tlLllcdcosebrli,asenrinito . A di sccl i cD cA o i rsecodcnl i
cr si pr or t ologiccu i n l l rc l u l rrl o c :rrd rc l rc uct.a reporte . l ' ] di sccl rcpcA o dcscendcnt.i i .
colducc l'llpid la (ieccsh crlul nl crrc sc inlitzre rplic re A srJclcri . sLi1rciti pufidedi sccfi cdc l ofl i . dardi n puncl
r'a tr| |nc nluhrlri.. r af r cn tu l c s { cd i l c ri l (1 o l i 1d i l c fi l ) d e ccl (lc !cdcrc praclic!'stcinrfo r lndiscclia pro\itrrt'la,crrc In
rl rccidc Dlc lLn c or of o i c rrcN c u L crb . o fd u rl n c l u l L ricr nn lcrcscnranorl rsccn(lcnlir.cu sriLrlira Inlcrcs.'rurtr r ror{cr
rcci dc ll c or onr f ian. r c u l .rc s p c c l rvl c c u rg c | c ihr l m l 0D rcnl dcscclrdcntc.f i disccli{dis(.lli. curcnrlc'etcaTiicxclr's1\ Lrorlrr
L ri ,n r h. lii( r . . , r r i. 1' J!Il .u .r.l \,.L rruL rr.' fi 1 r.r,' fr(' i t.r(.. de$ccndcrrldi i . shl dc l nscl i l subchvcisl i i ngil .' l l .
discctici c'r saLrli|n rupiNn loftci. plccipilrir dc ccjc lri i rr anrbcl crl pLrridc (i i rccl i ecstc cscnl i i rl ai cv cnlicr cr
u l l c or i dc eos ulbol1 l r!1 rl u i . parl|!rndcrii s.lIgclLriLrnivclul rlrc(licirorloi. rcrhzilrd l0 rrccsr
| )(. ( ( ( J J i. , r ' r ' , r L ,.l rt,rl .,l .rF L !u c J ..r' 1 1 i :(i rrtl ur(. ni !cl un sprl i ' r dc cl i ur fi un l urrrcn..rofl i c sLrpl ir r r cnr r r
lrcoc rdi{)grrllx ii Inri rlcs cca lr nscsolirgianlcslc o (l l l s). cu sru l )i rae!i dcnl i crcr unui ofi l i crr de i nl tr f c t i.
rrrcl 1 ) dir dc nr a\ iNliLrri l i ra te n d ri rs n o s ti c udl i s o c l i odi c aorl al . c!cl r1urlr. u| l Lri ori fi c]Lr (l c i ci i rc.
scnsibifil1ltc.r nlolodci lllnd chiur sopcfro rarrngiogfttlici sau Discctir prorimnln. Po.rlcli dirgllosiic.riirhcco-M. ii nr
tornogrrtjci conrpulori4lc. Ecocrftliogfttfianrai trczintarfi deosebi nrcco-ll. nrai.rlcsnrclzul rbofdLrhr LnnnscR) ligiNn.A! )
r\rrrl .r iul c . poNlcol c ri u u d i n g fo s ti crrp i d n r s i l u rl i i dc c iercdcco Doppl$ ( DCo).esleescnlirlarpcDrrrdiNgnosric 14l.
l n l xi rr i Lr r y c nlirlin . p rrc l i c rb i l i I n a tu lh o l n !!u l u i llcogrNliNM c!r.lcolirzi cfe,\lcrcr dnncnsiuoikn aortei
llcocrrdiogrdlir nrlriroperaloriecorrl)lclcrza nrult d.lolc (pcsLc.10m) di gnosti cull i nrd cu N l i l rnrj prob bi l cu cir
oi'eritc dc cca prcopcrrl{ric. putind e\.rlua fl rc/ultrtclc dirmctfirI aodei estcnrai Dnrc. Sc c!idcnliazi. de rscfrcnclr.
o p e rat oii13l. dubl Lrl conl ulI tcrcl i l or(rci rorgrosl l nedepi i ci rcvr lodr c.
Apollul ccocardiogrdlicicousri ir: de 7Inrn).i ntrcacosl .l trbl cootLrr u exl sti i ndun \pal i u.. ccho
. sr r bllir c adiagn o s ti c u l u.li c d j s e c l i ec L ' e v rd enl rere.t tiee c.rrc])crmitc suspicio areadirgnosliculLridc disc.lic,
fu p tu f iiinlinr . r lct i a l u mc n u l u li a l s nr conrcxrcl nri c[7] (fi g.10.5).
. p r ec iz ar ea lipulu i d c d i s c .(i c l.ogralia B esre net mpcrioar! ccosrrliei M. ea pef-
. precizarerinlindcrii discclici nrilind. itr secliuoeprHslcmali dr ltrrg sau supr stenrali,
. stabilireaseverililii nrsuiicicn(ciaorlice clidentierea cfe$teriidiflnctrului doiic 9i dublul contur dl
. cons t at af eauno r c o mfl i c d l i i (c o ro rri e n e , c o l ecti e pere!iloraoll ici (scmntrl ..dubL,lui cilnrdni ) (1ig.30.6).Pct
nrire. in flus. clidcDlicrca po4ii de inirarc r discclici. prnl
Indiler er t de t ipu l p ro \i m.rl s ru d i s ta l a 1 d rs e cl i eide lluturarci intimci la ni\ehrl acesteia(scmnul ..drapclului').
rorri. ecocardiografirfttcilitcazn ii rdoflarcr unei decizii scmncrlc din picaE nu esledecit rarcoriimcgrsral.
Mdrile v$e .le ]d ktza ininii 363

Fi9,30.7.
Eco-BAbordrdnse$fagian.Sccliune
transversala.
Ao
multdila tAcudubluhmcn- arewisor
dlsecarr.
Fr&3al Seciunepanslemala ar luns.Eco-M.Ao dilfllatncudublu
cotrturSAgcata
indicdlal$rl lumen.
Asocierea ecograficiDopplcrin variantacolorindeosebi
ir abordtransesofagian, crcslcccrtitudinea diagnosticului,
Jiindde maximdacur61c1c. Dopplcr-ulcolor ceitifici, pri0
cvid€ntiereaunuiflux,celmaisdcscamozaic.existenlasaD-
gcluiin interiorulperclcluiaortic(fi9.30.8).Permite,aslfcl,
diagnosticul cert de discclicdc aortil,oferindindicaliadc
eonografie Si.eventual, dc intcrvcnliechirufgicalA[4].
In disecliade aorti proximaltrseasociaz!liecvenlpro-
lapsuluneicuspeaorliccin VS (in diastold), cu insuficienF
&rtici consecutivtr.ln cc(FMuceasttr insuficienllaortici,dc
tip acut,poalcfi cvidcnliafiprin flutteruldiastolicil lbilci
milraleanlcrloflrc{fig.30.9).in eco-Bsepoalccvidcnlir,in
pozilieparastcmali ax lung.nrolapsulunei cuspcaorticcin

Fi&J0,d.Eco-ts.
Secfift parastchal,
axlung.Aonctdilahucu
(r-rurrl pcrtilorS,Bc.r!
dublu irl(ullu*en.
indict'

Utilizareaeco-tstransesofagiene l6rge$1c considcrabil

plajatopograficide explorare a aortei,iar scmncleantenor
descrise (dublullumenai aortei,eviden{iereapo4iidc intrare
prin fluturareintimah $ieventualapodji dc ic$ir€pnn aceeaSr ai&J48. Sectiunc suprosrcnBli. DCo.Seelidenliazllluxsanguin
lluturareintimah)suntmult mai desinrcgist'ate (fig.30.7). in lumclul aonic(Ao) $ fal\ullumen(FL) (vczicolorplmqr6).
36.1 Eogrdla or.luhli ,si rarekrr .le la bazo ininii

ri&J49. Sccliurcplrasrcrnal ax hng. Eco-M.Fhlteral VMA

t(i \' ..Lui,td
- mr'1.-,l ,,N,,1,,( q,l ,((ti( J. \'

fi&Jal/. Discofic.Ao dil|ta16. Sccti lc

AtJor{t|.l]nsasofaslui.
diastditin c{lcAdc iciifc a VS. Dopplcr-rLl coloroferi cel LrunsverMl& DCo.Seevii.lenliazl
lalsulluNen!ifluxulsanguinla
nraiacumt diagno$tic. cvidcnljindinsuficicnla
aonict.atatin 0ccslrilcl(s68c0l!)(vczi0olorplonta
6).
nrcdLrlI]. cit \iiin modulM. l)cnnitandii evaluarea severitAti
.'ccstcn'(li9.10.10).
l)i$cctiNdi$tu|I. l)e$i teorciicea poatefi suspiciolrati (fig.30.11).
Tfebuies, a*ltamca ecografia trAnsesofagianA
ii prin ccograficll transtoracicn (secliuncsuprosremali).de n! pernitestudierea dec6ta prilnilor l0 crn din ao(a Gs-
celemai rnulte ori abofdriltrausesof0gin estesingurulcarc cendenld.disecliaaortei toraciceiutlrioare nepudnd6
aducecertitudinea diagnosticolui.Se evidenliazaaceleo$i evidenliatl16,7,8.91.
senrne:nrtrfireadiarnetruluiaortic,dublulcootur(imagine HlpertenBlunea arterlaltrpulmonarl
,.sAndwich" cu o zontrechof|eela rnijloc).$i existenlailLr- Hipertensiunea arterialdpulmonara secaracterizeazaprin
xului sanguinr'ntilsul lonrenla examinarea Dopplercolor. cxislenlauneipresiunilncdiiln arterapulmonartr superioafi
s&ucgaldcu25 nrl Ig in rcpaus, rcspccliv30mmHglaefbrt.
Cltsilicsrclthipcrlcrsiunii{rtcrialcpuhronlrc(llTAP) cslc

l. HTAPcscnliald
2. IITAP sccurdsrl
n).prin crcgcrcarczislcnlcila flux ir patulvrscular
'soldcrcasupftrfctci pntuluivascular(cx.: BPOCI)
'dcbit artcrirlorescut(ex.: defcctc scptlllc)
. rltele(in choze.d€ cauzlmedicamenbasl)
b). princre$terea rezistenleila flux in arterapulmonAra
. trombo-embolisrnul plrlmonar
. stenoze arteri e pulmonare periferice
.). llrlburari in'Iroar((rex \erorsljpu f ronJri
. creit€reapresixriidiastolice tu VS
. creFErea presiuniiinAS
. obslruclalcnclor pulnonarc
d). hipovcnrila!a
IkJl .//r. s ec ( , uncpdrl s l c rn d l a!x l u n g . F .c oM. D C o . S c c).ahccauzc(ahiludinca, boila Fallol.hcmoglobinopadi,
cridcnliaziIAo secnldei prolapsuhiVAo (vezicolorllanla 6) boaldTitkayasu. toxicomania).
Matil! \ase d? ld bazo intnii 365

EcocardiogrrtuTM ti2D in diagnosticar€a HTAP O seriedc tumoripot obstruavenainfcrioari,unelccu

Ecocardiografia TM apreciaznmi$area valvq pulmonarc punct de plecar€abdomitral (litnlbane,sarcoame, canccrc
posterioarc $i constiin: hepalice, mixoame, crc.).
. absenla undeia Tromboza in situdc vcndcavi infcrioarisautronbiple-
. mcentuarea nj$ceriipostcnoare a valvci pulmonarc in cali din vcnclc membrelorinlerioarepot ri puii in evidcnt.
sisiolar panlabc in ccog1afi a bidincnsionali, exnmenul Dopplcrcuanlifcend
. aplatizarca parleidiastolicecf modificarile fiuxului sanguiD produse de obstacol
. indicii sisloliciai vcntricululuidrcpt exprimxli pnn ModiJicari ale fluxului cav. exploril Doppler surt prczefe
pcrioadade prccjcc(ie PEPti respecti!timpuld€ cicclie In librih!r,r arriala. hitfn.:n.rutreJ dd(ndla pulmonar; in-
ventdculara Bl pcnnitev.lluarca rczistenlci pulmonarcii srlicienlatricuspidiand, pericardita constriclivd
a presiuniiarterialepulmonarediastolice(PIPiET > 30% Itet1l..lrd t u?eI i olfti
corespundenci presiuniarterialediaslolicepulnlonare > Istc cvidentiabill ccograficin s€cliunilongiludinale
30 mmHg). ii transvcrs.ilc. traductorulliind plasalsuprasternal, supra-
l.cocardiogmna TM ii 2l) cvidcniiazisuplimentari claviculardreprsauslrbcostal. Ecocardiogralia transesola-
'cre$crca grosimiipcretehianlcrior al VD(> 6 mm) ginnnol€ri o jmagincsupetior|na veneicarc srrpenoarc $i
. creiterc.r diametruluilclediastolic al VD(> 25 mm) aYiNlrii accsteia nr ariul drept.
. ingrosarcrSIV cu mirjctreparadoxttla Aspcctcprlologrce.
. scldcrcaFl. a VD [10]. Diiatareavcnclcavesul]crloare esteprczcntdin insull-
Eram€nulDopplerin HTP cicnlacardiacidfcapld.valv lopdliilelricuspidicne. dar ii
Tehnicacslc utili in diag osticrrcaIITAI'. dur li r-n tarnponrda ssupeficarditaconstrictiv6.
cu{ntilicorea prcsiunilor din flrLerapulrnonarA Dilatarc cnveisupcrioare poateli prczentaii in unele
Se cvidmliaTflAtAtsemncindireclercprczcotate dc in- cardiopatii coflgcnitale detipulintoafccriivcnoase puln$nare
suficienlA puhnonartr. inv0riabilprczcntiii dc iDsu6cienlA Anon$le(v6fsarc! vmclolpuhnonarc il) ven cavilstrperirrn).
lricuspidd,notstl la m joritateacalurilor'Semnclcdifectc Nc,'Il:rsmepulnn'ucrc.mrnrrrc. linrf\,:tm.rcr' ILrnr.,ri
conslouindetcnninarea I'AP.$iPAPiduptr lbflnulclccxptrse atrialedrcptcpot obstru0vcnaca![ supclioarA
la I'f ii IP u l.l2l. Tronrhr",rrn srruJ': \.Di rnv.l \un.riorrCport( suncri
Itatokrgiavencbr cave sccundarcateteri,/irii ci sauunorlmulnltisnrc, Eomaipolltc
l/lnu <:d|i infutio.ttd {rr\rnr in \ln\i crn'.:nrrclopr( li'.:r!lir('c_on !':. c.tl)aere.in-
EstcevidenlisbiUecogmlic in secliuni longitudirralc $i sJnc cntii Lrrdir(l EN r)enu D,,fller put.: |rcciTr
'.v{ri.
trrnsvcrsale, trduoloruI fiindplssatpepcrclclcabdonr ir{l in modiffc[rilciluxului$nguin produscdc obslocol.
regiuncrsubcoslAltr drcoptll.Iislcsiluatlllndrcrptali 0ntcrior Modi6carilllc lluxului c.tv.explorutDopplefsunl prc'
dcaodilii. spredeoscbircde ntrprezintl ptrlsaliialc zcntc in fibrilafir {(riau. insulicicnlncardi cri.insuficicnla
^ccastd.
scvarcAirr !cnu cava. c^rc hrindul rficuspidi |t4.peric{rdi(aconsirictivtr
f'crclilorVcnclchcpoticc
ci sovcrsain atriuldfepl.I:luxtrl Dopplcr dl lerleic|lc cste PNt0logi! venclorPulmonarc
rcprczcntnt de doui u de negati!c. drte dc fluxul sisiolic li in rrod nol1nrl. existipatrulelre fulnlonore.dour'r dc ln
diastoliccarcsenxtcpirtcui dc lftlducror. scnsul dc curgcrc plinnrinul drept. virtsrlnd -sc in porlirnca nrcd'rfn r rl'1!lu'
liind spfeatriLrldreprl:icc.treundl ncg.tlivdestcLrnnnndc sdng ir doundc la plliminul sting iu porliun.r l.rerrli' t
cilc o icii undl poTitivi.rclrogradi ntriuluisLAng. Celc,1!cnc puLnr(nurc sc vizLulircNrat lbrllc
Aspccleprn)log'ce. bine in ccoc.rriliogniia hrnsesoiitgi.rni Ele pol li \rrurlj-
I)ihrdrcnvencict!c iriert)arccar0cterizcrznillsufi cicn!r zNlch ecocrd()grafia tr.lnslorrcica(mri dlcs h copi'). nr
cllrdiaciclrcrpr[.\'alvulopariile lricuspidiene. cl,trit tanUo pardsterrel longirudhal. par4|stcn1al trrnsvcrssoLrsprcdl+
nrciasaupcricLrrdita consrricrivi.lnsullcienla lricuspidiani camcrc. Abordul apicdl. iucidenla :1ctunere rcL'icllecel nrd'
maiproduce ii pulsrliisisl(nicc aLevcnci.inrh tamponada nare pn)ccnr de viTualiziri lll.l4l.
FluxLrlvcnospulLnonar cxploratI)opllcr estenilirzicro
ti pcricudlti sunrdbsenie\drialiile respirdorii^le \cDcr
prina urdi pozitilashtulicit.o a douapoziri!adiasl(nicit ii
Dilatarcaveneic.tvcinttrioarclnai poateli prczelrd$i oa trcix negativa (rctrograd;).
:r L1<l<.JrJ ,'farricorrrJnrrdl<. derif,rlrnrorrcer | \ cnoJ'e Aspcctepato|ogrcc.
pulmonare anornrale(varsarca !e elor pulnonarein vcna Virsarcaanomralia lcnelorrruhnonffeesteo anonalie
ca\i infcrioar.). congenitaln izolati saursociati altor dettcte congenilale
l6t)
(dc cxdnplu delectul septal intcratrill). Toalc sau o parte
r lcnelor pul onare nu se varsi in arriul stAngcl in alriul
dr.Tl. nr srl1rrsul coronar,L'urchiul venosbf,rhtucclirlic- !cnclc
ca\c. clc. Existi ti:ecventun defectseptalirrcnlrill asrcial
(cu funl drcapm-stinga),$i o dilatare(incircarc dc lolum)
\ . Ir r. ,,1. , .or
: r c J pr d.r \ id e n rJ b i l <e c ,' (rrJ i ,' g ra l i .
Obstrucliauneiasaumai nultor venepuln()n!rc portc h
congcnitxlasauciltigat, (dnpi intervenlii pc cord). Poarcli
pusi in clidcnla prin ccocardiografiaDoppler color.
fluxul!cnos pulnronarexploratDopplerestemodificalnr
llbdl.ilia atrialI. !ahukrpalii mitrale,pericarditaconstrictjvi.
Bibliografie
Ltvlns MA, CrnnerMM. AeuleatypicallyN-A thorrcic.o11icdisscc-
rn {ith intnnrml hcnmlonn:The ibponrnc. offallcnr \yrrltom5
rnd tle lran(hora.. cc[.cnrdiogr.|rhrccxtrninnliur. .lolmrl of {bc
A heicno Soe ielt!f f.eh ocaroer l nt hy ( l, CJ I O:)002: 10: 1099 ll0 l
2.Dnrb!r D. Zehi K. Breen.,f. (lllcI li LocaliT.dAorlrc l) $cction
llnusual|crlurcsb T(nsc$thrgenlEchuo{rdioglafh}..lu rra oit[.
A nrericu Soclclyoflrc rocnr |ogm t lhy 1! ( llO ) 2000i12I ll0 11 1 4 .
-1P rlcl V U. crlllln 81 ' Atroni or r ( n. n! r ! Anc o. Ao ic Di$c !
tion. urd Aco(c MtociRlixl lrllrcli( .l(una ol thc Anrcrcnn Soci-
c ly ol-licrocdtlio Shn h!(llCI l( ) ) lt ) ' ) r i5126- l- 10
.1Bu! t '1. (iii gc (i. llu uLd ll Libcl R. [ssdr. (j$mMy Tbroel')i-
nrcnsid l lrrr!iirg ir AorLir l)irc{sc b! l,rghdusc Ttunsc$phrgoil
llhootrRliogruhy Llsiig nrlrr!trserhr tl lrdntu ( dlhctcfsr(dr-
Nrisrr 1(i I hNc-l) nlcisi(nrL TBtrscsofhd-!e!ll!hocr(lrogftfhy
i trd lhr!e- l)i,n cn \irni lrr,r'r or 1c l. lr r nuNlI nr s lngJ ( \ m nloi 1 h 0
ADrcricdD Sooioryol Uohoer(lir!rtr[ ]] {1r( llo) lt)9r:.1:21.1-15N.
Eegtuld ..nlulti ,si tuselo- .le lu bu.t1 ihinii
j.IurlFn N, l ofxloglu S.argh K. Sx$u H. Kill uk r'. l mumatrcryfc
of nortlc rnrer rnd
B norricdissectioicau\lig icaf totrl occlLrsion
diagnoscdby lrnnslhor&ieecliocardiografhy: A cascqroi. JoumNl
ofLheI'ncrican SocLclv.fEchocrrdiogrrph! (!,( HO) 2004:l:80-82.
6.8111.1RS.Nand! \C.Cat$voodR. cltr1.Useiubessol transcsofha
gcal cchoc.trliogirphyi1ra$c$nrcDtofaoftLcdrssectionCiretrlalion
7 wict SP,Pcarcc\llI, N{ccurth!\\J. JoobAU Y.o.lS l. McPhcNnr
DD. l-lility o lranscsonhag.alccho.i drog(phy in the diagtuNkof
dis..sc oftle lhorkic nonr I \hsc Surg i99'111016ll-:0.
I Kcrcn A, Kinr CB. Ilu BS. eLd. Accuricy of b flanaf rnd nrulti
phmr rrarscsop[aecalcclrocddrogruthynl dia!1osis of tvfical
acutcro c dissectionand nrlraum hcnraton . J AD Coll Cddnt
9.ApNlbc Al). \\'alkcf PC. Ycoh JK. el al. (llnlcal slCnili.anccrnd
originofaail-actsh tfans.sofhagcalcchocadiogrnphy ofll.lhorac c
.ona. J Am collcnrdiol 1993:21:15.1 61)
llra)z.rN. Tokgijzolu L, Cotlii L. Kes S. EchocardioSr.fhic cvalLts
r1iotrof lefl and riChtvcntfictrlardiastolicIuhclion ir palientsqith
chnnlicobnruelilepulounnr! dlscascjouflEl oflhcAniericrtrSoei
cty of l,chocnkliogr.fh! (ECliO) 2001i6 557-561.
l l (ihnr S. Rr ncri C, ScclsiL, RecusrtriF. D Amrh A\4, ct nl. Llsc-
iirhess rnd lirnlls .f tfanslhrm.rc cchocrrdiogrnth! tr' Lhcc\a u-
rn ol l]nliehlswiLbDrlrerl rnd chftD .lhmnnDcmbohc ttrlhohnr]
hyNftcns oD J trnrl ol thc Aneriert Sociclyof lichocn iogrrfhl
( t C H O ) : l ) l ) 2 i lI I : 1 7 , 1Ll-l i o
L l . ( r $ l '. c d l d c r i s iM . ( i c nn S , a n I F ( . D A t r d ! c (A . l . d g i o i r( i .
l. cclrdo B Associx(iorbelwecnmyocaftlnl fSht rchlaotrlrr rclrxx
1 on lirnc {nll nuln rrX dnor'lulfrlssrre ir !Lirtrrlcohsltuctnc tu rg
d i s e i s c :, ^ n r l l s i s h y f u l s c d l ) o f t $ l i s s r o j m r g i r r gJ N r r 0 o 1 '.
A $ o r l c r n S o . i c ( yo l l ! N c f r ( l n ) l r m n h(yl : ( l 'o ) 2 0 0 i l 0 1 ) 7 0 - 9 7 7 .
I I lJ('sslrc l-. Duon!-$rsnc, l H, l'rc oc$ (i. Ordl I l. Riccjrrdi 1.1,
l i c I l ) S .R n b c n l i r c l \ . l . A r D r s l r o n g twi cl ih o e r {i o S h n h i cl c u l L [ cso i
r u r x l H l J c a c i s n r r l o u n r l o l l h o A n r c r i {t r S o ! i c l t o '
I 'l i D r r y l ) L n
I r h o c r R l i r ) g ! ahfy ( ! C l l O ) l ( ) r t i 8 6 5 5 - 6 4 2 .
 Capitolul31

PROTEZELE VALVULARE

D. Zdrcnghea,Dana Pop

Prolczclcvl|lvulareutilizatesunrdcdoul lipurirmecanice Suntutilea161ccogrrfir M catgiecograli{B, drrcelemai

ti biologioc.Protczcle mecanice au uvnnll|julcA potfi apli- imnofianre dolcsunllurnimtedeecogralia in modul[)oppler
catcindilcrcntdc mAfireaorificiilorvAlvulrrc$i pe acelaal lmaginea protc/.ck)rvalvularein modulM lii U estedjfe-
liabiLl6lii(durnbilitate
20-25oni).ir schirnbAudezavanrajul ritl ln cazulp()tczclor mecanice 9i protczclor biologice.
in
trrt&mcntului anticoag!lanlcroniccArcsc inrpunepe loatli schimb.in ccogr ti l)opplerdarclclurnizltcsunlsimilorc
durstsvicliibolnav!l0i9ipcacclri | {prrilici mri frecvcolc pentrucclcdord ripurideproterc.
obstruclicidc proteTA.carepoateli rapid \iiincxombilt'arali. I)intrcprolczc.cclc cu bilnapa4iDdc ucumistorieicar-
Eslcdc mcnlioxrtii linLrtconl dc llprul ctrnraioritatea pro- didogiei.Dintrcprotczcle cu disccelcmaiutilizaiesunlcele
lezclormccaniccnu realizeaztr un llur trunsvrlvular central cudiscunicbasculanl (dciip Bjdfk-Shilcysausirnilare). dar
simildrou fluxulbiologicnoflnal. suntdinceinccm{imult folositeprolezclc nrccanicecudoua
in schimbprotezelebiologicc.inscrrtcin mAjoritatea hcmidiscuri (dc tip StJudcsausimilare). Avirndin vedereca
cazunbrpcun inelmeialic. au0vantdiulcli nunecesitnlln ta- ir l |a noosfi luntoclmri muLrlblosilcprorcze lecudiscunic
n cnlanncoagulAntd€ durat!.ctrrcalizcazn unfluxcentralSi bttsculant (Bjdrk-Shilcy) le vomdescriccxclusivpe ac€siea.
orczistcnl!miniml lafluxultransvalvular. in schirno.auoez- Normofuncllaproterolorvalvulrre
rlanlaiuluncifiabiliuli mair€duse, dcgcncrand(calcifiere)in P(,tczelemitrrle mccanicc.Po( li cxaminatein sec-
gcncr.ddupi o perioadlde l0-15ani,\iincccsitandinlocxiren liuneparaslemaliax lung sauseclixne,lc.rmcrcapical.Se
accstora.Dc ascnren€nele nuporii Lrtilizatc in cazulorificiilor cfcclueazn inilial o cv.rhraregenerahin modul B. ulterior
vahuldrcmult dilatatecun sunl indlDitc n)t mai frecvent cfcctuindu-se o cvrlu.rrccantirativn n1nroduI M, te directia
in cazulvalvulopatiilor degencrarivo (saufunclionale). dcschiderii naximc a disculuiprorszei.
Ecocardiografia feprezinhccamaiacuratimetodA nein- In s€ctixncparastcrnala ax lung.nbdul Il. seevideniin-
vazivi de evaluarea functionalilaliiprotczelorvalvulare. zarecouriintcDscalc ineluluiprote(icmcralic(corespund€
Normofunclionalitatea protezelorlallularc poatefi acurirt ccourilorirelului valvularmiiral in cazulval!clor native).
cv.tluatiprin ecografietransloracicl.in cazulmattunctiei <\idenlrLrdL * Ti*JreJ.l scrl r in d|1{,,l:t. r uI ecouInr<n.
d({J,'n,{,'(rrdioFraliJ r'dnqorr. n t (.,r(urii in rrJtonur(d cu deplasare anlcrioari(fi9 I L l)
czurilor. dar in anumitesitualiicstcnccesara recurgerca la lnmodulM scc!nienliaza inelulprotcticnretalicposterior
ccocardiog|afia transesolagiann. caun ecordcnssitualinainieaendocardtrlui perereluiposte-
 Logroha cotuluh1i t i tos..lat dc ld hdza innnii

/|,A,J/.2.P.otc/lin..dio ni(lrli Eco M. ScclLunc x|rcnlii .1

crnrtre se eridenlirzidcpksarca dl0toli.t n discuui ni \rS.
l.l& J././, P olcTinrccrni.:rfillr rlar|.o B. Secliu)el)ar(emo li .x
|!ng irr d]n(oliLr erldenliazinrLicrrcr!flcriodfnr (litculr
ad fi nr clrul prolczclor rncLaliceevaluareacaIlalirn sc
ettctuc!/arnr modul B. iarc!rluarc:r cautitali!.rif mochrlM
r i o r. i i d e plNs r r clnt a c r lo a rl I d rs c u l rii n d i rs l o l a .a s p c cl ul In sccti uncfarr(crns l a { x l un-gscc!i de| l i azi (i ncco ll)
re zu l ta tf iinds inr ilar c uc cl .l u n c i s rc n o rc n ri l ra l c c a l c il l cc . cel ! douaiccouri rl c nl cl ul ulprdcl l c (rdent' c€cu ccou f lc
Seia in cors dcrurc dcthsarc. rn(c orri .rdrsculuiin dirstolir i nel uhi l ni l r!l crl ci Ji c{ l ).i n i l l l crorLrlci for sel rvi d.nl i! zi'
cafe. in c!^l normnuncl(, lirirlii prolczci. dcpirrc$tc l4 rni rcrrc!sl gnn)i dcl or trol cl i cc.snnl l aricLrnri $e!rcx!rl !c i
n u L l I i , l int er c poc iic c o l )o p | l c r s c l L r.l tr n r c o n s i d crarc r i l rnl € ro| rnrl c. In pol i trc rpi c.rl i sc vi zual i zeaziLncLul i
cr i n d i cid. nor nof _unc ti o n rl i l rllc)(' r l c rc r.\c k ,c rrrl c n(l cs- l l rchl i c (l c rscrncnca. pr c
nri i crrcasi grnoi del or
frnctl c ti .
cl ) cri i tr c t e/ ei iilc loc il !1 .. i rrc h i d c rrre c n c i r. d x r o (L rl i i rc ric . (lis. l1 . 5 ).
lll
cu u f0 ri l inc c ogir f lc iI ) o fIL c f.l rn to | 1 fl rl r{ c c s l (,ri rx ti c is' r l | r D r(xi !l M, i f sccl i uncpd.rsl crl l ri lnx i l Lrug.rspcclul
rc(h rs.ci liin( l nui pLr lins ru (tc l o cu l i l i /L i l i . mi i cl l ri i si grnoi del or p(ncl i ec csLci dcnl rcou ccl al Lrr ci
Di rr sc c luner nic r la 4 c a n i c fcn r c c o -8 . s c c l i d c n l i ( rzl \. l \( | ,Irtrl J ri rn' rl J.rJ' n(JIr\ .,:nfLrJ. M t,(| rr, :.E rt '
in ci rLD $i Unf lir r d i fc r (i c n l s rri i rn l c ri o rc d i { $ l o l i -
l r c l. t lic dd dntcdoit$ $i .rspcctdc W pcnlru signroidAposlcriorri.
(. . r.(ul. r ' f r or J I ( . c \:,l .rJ rL rri fd J rrrl .l{ l rf..r .:r. i f rccslcr liind circunrscriscdc (loLn ccouri intcnsc.ccounlc
cco -N .lsc c ! idc ( iar i exc l i rs i vd e p l a s a rc(lr i s c u l u ic. rc l| rc
a ccl rfi a s pc cdc r . , s lc r lo zni ri ttrl l i , l u i n d u -s ci rrc o fs i (l c r rrc
acocuii dcplas0ronrrxilur arterjo rii : l4 nnrr I discului in
crzu l n or nn) lir nc lioi pr otc rc i(l l g .31 .3 )
lihnica Dopplcr olcfi da(ede rnaxirni rcuratefein evr-
lu rrca n o nolir nc lioDa l i l l l i p i ro l e z e l o rme c a u l c eIn i i rh l e.
l,\amin rc.rsoc lccLucazlopL!Ddin secfiulre4 crmerc apical.
liste ulilD(i) cnrcDUuvidcntiazlhsl decetfluxcolorrnozaic
diast(nicb VS. Colomri Lrtilcdalc sum lirrnizated€ D(. cAre
pernriredctcrmirarcagraclicnrultri |l anspfobricii a sxprai'elei
orificiului protctic.l,xisli dcsigLrr!rri.t(ii ale acestor!n1orir'n
fiurciie detipul dcprotc/i ulilizat.ddr,in gcneral,o supralaF
J o n h ci l. r f nr r ( r ir .5 ( n r L r g ra d rJ n l rn r.fro re rr
diasrolicnediu < 8 mm lunt considcralcca scmnc alc nor'
rmlLrnctionalitilii protezeif lI (fis.31.4).
Prot€zele biologicc mitralc (1ip loncs0u Shilcy. I]rn
cock, etc). lndifererr de tipul de protczl ccognJir pcrmitc
elrd€ntier* €courilor nrelului pfotetic hnctalic) $i mitoarca ft&3 r.J.Ptulezli necdici niml. Sec(iurc apicala4 canro!.EcoB.
sign1oldelorproleiice,identici cu aceeaa sigmoidclornairvc. Seevidel1idimitcarca drastolici antcriorli.cudeschidere : 14!rm.
 369

li&J1.4 Protezi mecaniclmihli. Secliuneapicali 4 camere. Fi&JI6. Prore^biologicimilralI Sccliuncparureardld ar lung.

DC. S-auder.aniilr srprafalaoriticiuluii gradientul
Lrdisprorctic Eco-Nl.Sccvidenliaza
deschidcrca
sigrnoideldproictic€ln ir(er;

ftA.Jl.t Protezd
biologiclmilrall.Eco-B.Sccliunc
0picald4 fi&J/.2 PrctezIbnnogic!
mitldi. Sectiunc
apicnld
4 cancrc.nc-
camere. Scovidcnlilzit
clafinelull)rotctic. len inareu qigradicntului
supnlctei mcdiuhansprctctic
- lormat.

ineluluilnctrlic protetic(fig.31.6).Normofirnclia protctici Atai in cazulprctczelormecanicc,oAtSi al prolczclor

nu poatcJi&firmattr ln modulM, din amplitudineamiicnrilor
sigmoidclor prot€tice.Aceasttr cvaluareseefectuesztr optim
prin eco-Doppletr€spectivDC $i DP,valorilenormaleale
supralctciorificiuluivalvui&rli gradientuluitrnnsprotetic
mcdiu(sectiune apicau4 camere)fiind identicccu c€l€ale
protezclormecanice (G:8 mm,suprafata orificiuluiprot€ric
> ).5 cm?)(fi9.31.7).Trcbuicartrrar ctr,deregult,aceste va-
loriiunrinlerioare celorobrinule pentruprok/clc mecanice.
in c,rzulorificiuluiprotclic.$i superioareaccsbra.in cazul
gradicntului transpro€tic mcdiu.
biologice,prinDCosepoateevideni&oinsuffcienlinitratn
protosistolica dc grad mic - 0/1. Evid€ntierea accstciIM
cstcdiffcil! in cazulprotezelor nccanice,datoiiri ccourilor
parazitelirmjzatede disc$i de jnclul metalic(lig.3l.8).De
d.e€ain cazulprot€z€lor mecanicc evaluarea lM ,,fiziobgice"
transprot€tice,sc€fectueaz,optin in secliu1eparaslcmalIax
lungsax,indcosebi, pdn ecogralic trarsesofagianl (1ig.3t.9).
In cazulprolczelorbiologicecvaluarea sepoatccfcctuaatat
in s€ctiuncparasternale ax lung cat Siin secliuncapicald4
cameresautrdnsesofirgiana (fig.3l.I 0).
1',70 Ecosr.rliarcftlului i Msehr.te lu ba.a init,ii

tlkJl /a Protczd nrilrallEcoB Abotdtrsnscsolgian

biologicn
ala.J.l.& Pft,tc/irnecdrici ibiF. S{iiunc apicuE4 umee. txb. Ve Secliunc
tBnsvcrsali. hi'1imilM(sigcala)
Sistoli.Seeaidcnliazio
k)ciLdresisLollcinrAs. DiaEnostic i relM !iecourilc'!da-
dlfcrcnlial pnxezei
cunonnofinclioidlitdrc!
conrpdtibili (v.zicolorphnF?).
ziL alcprctcTcicstel1rlclicimposibild..ibcnrat (vczicol(trnl!n$ ?).

acelarl unci,,proteze mecanicemitrrlc",dar cu deplasarcr

disc lui dcmairnicaamplitudinc (1i9.31.l1).
Accca$idcplasarea disculuiprolclic.de aceastid til
postcrioarl.se poateinregistrA in n dul M pozllionatdlrr
modulB,in scclirme0picalaS canlctc[3].
I)c ccr mni mareinpofianlAc$!cdclcfftinareagftdicn-
rLrluirr n,pr,nrricdin secliunenrnrrstcmalasJn secliun.:
apicrll 5 canrcrc.in odulDC, considcrindu-se nonnalun
gfadicnttrsnspnnctic ma,\imS40 nrmllg(lig.3l.l2).PfinI)l'.
D(: $i cco-Bscpo0tedeteflninasuprlrlhlsoriiiciului protetic.
de imporlartlnlairedusalnstrdecitgndicntultansprotetic.
Suprafala {ccstuiorificiuestedifcriteiD Iuficliede tipul de

&&J1,9,Prolez!mccatricrInilralii.
Eco-ts.
Abo.dtrlnscsotlSian.
DCo.IM dcgradmic- "liziologicli(vczicol(trtlan$
7).

Protozcle,ortice mecsniccrSe€valuc&l din secliune

parasternalnsaupicali 5 camere.
Atitin €co-Bcit $i in cco-
M nu se podtcclcctuadccato €valuarecaliktivd N lirnclicj
protezc,cvidctrliindu-se
0cestor mi$carea sistolicia discului

Clasicevalu,rrca sc clcclueazlin modulM (pozilntd

dtur-o secliureu).
parastcrnali
In sec{irure lr\ lung in nodul M. sevizuNli
zcazaecoulposteriofal mclLrluiaortic$ideplasarca
antcrn'arn l'is.Jl /l ftotez, msdici lonica. sccliunep.mtcmaF !x lufg. Flcl!
sisrolicna disclrluiprordic carcoftrn un aspectsimilarcu M. ScvzualizcaTidopltrsdea etcrioa.a! disculuipro€nc
sisrolicd
 37t

tlh3l./? Prctc7Aaodicdmecrnicd.
ScctilL'rc DC.
supraslcmdh.
Cmdietrttralrsuolelic
naximnonnal
fi&J/./J. Prctczlbidosicddo'licl Scctirncpar0stcnlol!
storg!
ax l!ng. Eco-M.lnsistoldselizualizeazideschiderende
lif box-
prctclicc.
likc' a siSmoidclor
protezAutilizat. ln general 6indconsiderAtAnormallo supra-
fala> 1,5crn:.
Protczclcsorticcbiologicc.j^rrcazulproteTe lor biologice
aorticeil) lnodulU,secliune parastenraliiaxlungsau5 camere
apical.seevidenliaza inehl valvularecogengi migcarea sig-
nroidelorprotetice. similarac! ceaa siglnoidelor nativ€,
in nodul ltl, in sectiune porastemali ax lung,sevizuali-
zcazildcschidcrca & doui sigmoidcprotclicc.dcscbiderea
:rsldr(.l liinJ rinrilRrnrc rrpNr (..boxiilc , cu cc.ri sig-
moidclor nalivc(lig.31.l3). Nu cxisdo evaluorc cnnlihrivd
{ Domalitiltiidcschidcrii sigmoidclor.in gcncraldcschidcrca
nccslorltlinrd rcdusnIall dc ccaa signoidclorn8tivc[4].
Evsluarcsoptrmtrscclcctucvl prin DCls&uDP,prindc-
tcnnrrarcdgrsdicnrului trrnsnrctctic
sau&supmlclciinclului
valvularprotclio. valorilcnonnrlcliindidcnlicccucclcnolatc
in cazulprctczcbrmccanicc(C S 40 mmi A Z l.5cm:).
AtAtin cazulfrotczclor mcosnicccal $i al protczclor
biologicepoatcfi l,rczcru o insulicicnFaorticidc gftrdoil ri& J.l.l.Llfolezl ao(iclinec dcl. Sectiutre D( o.
suprasiem!1..
(iet scudin caleadc ic$irca VS) cvidcnlirtiin DCopozitie hr did$loh sc cvidcnliaza un.iclsourtdc l^o. coNpdtibilr
cu
parast€rnala ax lungsru suprastcmall (fig.ll.l4). nomotunc{iona lil.re.proiezei
(vericolorpl.rt! ?).
Mallunctia prorczclor vrlvulrre
Maltunctiaprotezelor€ste rcprezentattr de obstruclia
proteticl,regurgirarileproteticeSi endocardita bacterianl Clinicobstruclia deFotez6sepoateinstalaacuisaucro-
p€ protezevaNr are. nic.1ncazulinstahii cronicereapar€ treptaisimptonatologia
Obstructiad€ protcz, pentrucares-aefectuatFotezareavali,ular6,inclusivsuflurile
in cazulprotezelor mecanice estesecundara, cvasiexclu- desreno./A \al!,ulrrA,e!erA ln.a,.ulob.rructrer dcure,ein-
si!, trombozeideprotezd,d€ celenai multe ori consecinli a staleazederegxlaedempxlmonaracui,r€zistentla imtament,
unuitatamentanticoagulantinsufici€ntsauinterupt. in cazul ri $occardiogen. Deoarece interventiain cazulobstuctiei
protezelorbiologiceobstrucliade proieznestesecundarn acuteestede maximi urgenlaii €a nu sepoateefbctuain
calcilictuiibioprotezei cu apanliastenozei protehce. lala noasrri decerinlr-un nxn6r mic de cenre, liind de alrt'el
412 Ecogta.fa coftlului Si vdselor de la haza ini"tii

grevatnde o mortalitateridicati, atitudineacea mai indicati

estcdepistarcadft timp a obsh]rdiei de prctozn,dcpistareoptim
efectuatiprin examiniri ecocardiografi ce sena&.
in cazulprotezelormecanicemitrale,principalelesemnede
obstruciie a protezei sunt reprez€ntatede sciderca anplitudinii
diastolicea ni$cini protezeiGub I 4 mm), seventateaobstrucliei
fiinddirectpropo{ionalacu reducercadeschideriiprotez€i[5].
Acestsemnesteoptim inregistr"tprin ecografiaM pozilie
pamsternah stanga sau 4 camere apical (ghidat prin eco-B)
(f g .3 l .l 5 ).
Cel de al doilea semD este rcprezentai de cre$terea gra-
dientului mediuAS-VS diastolic,pesre8 mmHe (fig.31.16).
Avand in vedere cd gradientul tansprotetic diastolic variaze

ftkJl. /6. Pntezlnitrali mecanica.

Seclnme
4 cmereapical.
DC.
cradienlmediu> 8 mmHg- prolczamallinctionall.

sdng).Tot in cazulobstsucliilor cronice,candprotezaeste

"blocattr"in poziliedeschisa, se inregisteaztr ln D(lo. I)l
DC aporiliainsLficienler mrtlnleri grcdulocerteia.
in ca.tul protezelor biologicemiaalestenozarea prctezei
eslcrRre,celmaiadeseacalcifiereaFotezeirczultandin re!€c-
tiasignroidclor Siaparilian sulicienlei nitrale.In cazulin care
ricc&sticomplicalic scproducclolu$i.seva luain considemre
rcduccrca progrcsivio supralclci oriliciuluiproteticfUAdecea
inrcgiskitaprccxtcnrorc (< I .5 cmr)$i crcltcreagradientuluj
lransprotcticdiaslolic> 8 mmllg (iig.3l.l8).Dealtiil,caLcula-
rcasupflrlclcioriliciului proleticesleutill $iln cazuLprot€zelor
mccanicc.liind valsbililacccuiivnloarclimilA de I.5 cmr.
l.i&31..1tPrctcz[mitmliimcca p0r0slc
cI sccliunc ]iIaxlung in
s6ngueco-l\.4. prolclci< |4 mm.in
Dcschidcrca eco.11,
curc.
evidentiazi
cauznobstnrctici- 'lr€unlI
(slgcata).
tfo!)bpcpforczll

penrnr diveriele r,p0ride proreTeuflli7ate.

JeconJrderA;r un
sernomai acuratal obstructiei de protezAcre$terea cu peste
50%a gradientului faF de gradienful
dlastolictransprotetic
transproleiic inregisirat preexternare,
Deoarece trombozade protezlestecauzaceamai fiec-
venttra obsrrucliei protetice.
teorericevidenfierea tronbilor
cslc dc maxinll utiliralc.Din plcac aceasnes(cdilicild.
in sccljunctmnsloracicl,De acecain loalecazurilein carc
sc suspjcioncnzA obstrucli!dc prolczaprin llolnbori sc va
rcclrrgcla ccograliatlrrnsc$l-agianA, carcpemric cvidcolic
r(,,J(L Jrl ,, r.'Thil,r ,i mirri:i r +lor.r.c\ idcr'!\.r((Jr\
confimuobstruclia dc protczdricauzaaccslcia(lig.31.17).
in erzulrh,r-url ciIn,s\.i\c rJnri(rr ,un in t,.runt*.i
scnnele secundare derivatcdininclrcarcahcmodnramici de Fti(.J/./Z lrote2, rilnli necdic6. Eco B.Abod lranscsoti!8ian.
volum.in amonre deprotezi(creitcrca dimcnsiunihratriului ScqnlncmnsvcNdle.Sccvidorliazl trcnrbls nivelulprnerci (sdsqnd).
 373
in cazxlprotezelor in pozi{ieaorticncvaharcaatnplitu-
dinii miwdrii protezeiestemai pulin uliln in diagnostic. De 'orificiul < I cml
utilitatema{imd esteevaluarea gradienluluifansprotetic . DVAo> 21 mm
sistoliccare,in cazulin cared.?ric$lc40 nm, seconsideri . gradicnlnaxim > 30,40nxnHg
un indicatoral obst clieideprolcza(Jig.3I.I9). Esteurili ii . scldcreaarieivalwlarecu 30%1:16dc ciami'
in acestcazcre$ter€a cupcstc50%agradientuluitmnsprotetic nareaprecedenla
sistolicfaF de gradicnrul transproteticpreextemare [6]. . protez€mitale
Evidentierea lronbilor la nivelulprotezei esteextremde . pI{T > 200ns
dificilain €co-B,din abordtranstoracic, fiindmaiu|or efec- .v>l.5mA
tuatn din abord transcsofagian.Diagnosticulrimane totuti . OM < 1.5cln'
dificil, deimportanFmaximi rdmanandcrertereasradientului . gtadientm€diu> 8-I 0 mmHg
transprotctic(> 40 mmHg). . protez€rricuspidc
Sumarizand, seconsidericAexistAo obstrucliea protc- .v>1.5m/s
zclormecanice in urmatoarele situalii: Rcgurglttrrlleintra 9i prraprotetice
Regurgitlrile intraprotcticc sunt mai fiecvenr notar€in
cazulprotcTcl,\r brologice.daloriti calcificariifi reraclicl
sigmoidclor protetice. in schimb,regurgit&ilcparaprotctice
{e inr6lnesccu lrec!enFsim'larain (azulI'r,\reTelor mecanice
saubiologicc,liind scoundarc ffe unordeficiente de tebnic!
chirurgicalil, jcsuturilorperiorificiale de proasticalitatcsau
cndocarditei bacteriene (abces!lineluluivalvulrr).
Regurgiterile intra$i par6prolcli€c determinl,din punct
de\rederecliDic,apariliaunornoi sufluride tip insuficicnF
valvularil,a ctrrorintcnsitat€ estedirectproporlionaltr cu sc-
vcrihtcaregurgitfuii. De asemenea, rcap&rsauscagftrveaztr
scmneled€ insuficienld cardiaci,iar crpachatea de eforta
bolnavuluiscadcprogrcsiv[7,8].
Regurgitsrc$ prototic! mitrrll. IDdiltrcnl dc tipul
.proteTei.in eco-Mti B Duavcmscmncdirccteale acestei
re8urgrriri. Sc fur iDrrgirlraicrnncrndrrecte. respecl\
i.i&JlI8. Prcrcrl nritrali biologioA. cle$lereA dimcnsiunilor VS (ii a contmctilita i acestuia) fi
Sccliunclpicnh 4 c&mcre.
DC Aspccrdc tip slcnotjc0lff{x lui transproletic. crc$lcrcu dimensiunilor AS. dar acestea nu sunt spccificc.
Semnelespecificesuntolcrilc dc ccografirDopplet indi
ferentde modululilizat.carccvidcnliaza prezenla 9i gradul
insuficicntci mitrale(fig.31.20). in plus,ecograii!DClo
IJnnrle e!rdenlierersed,uluiinlraliruLli( str|rJ'uritR,r.:lrr
al insuficienlei milralc.D&c6rcgurgitirileparaprotetice sunr
inlotdeaunn p!k)logicc.in sohimbregursitlrileiniraprorericc
lrebuicdilcrcnliare der€gurgitarile liziologice.Rcgurgirarilc
nrtraprotetjce seconsideripalologiccaluDciclinddcpalcsc
l0% dinvaloareadcbituhridiast)lictransprotetic [7].
R€gurgitlrlle proteticerorticc. I'or fi. de asemenea.
intrirprotelicc sauparapfotctice. Ca $i in cazLrlprorezelor
Inrrrale<.o V r B ru ,'[.r; Jec.,r .enr'errdir(r<.re-p<(I|\
incdrcarea dc voluma VS (crcitercaVTDVS cu hipercon-
traclililatc).EcograliaDopplerpernrireo evaluar€ acurataa
regurgilarii.accasla li inddepista6in toareceletreimodxride
lii'i.3t./9. Prolcz!aortici mccanrcd.
Scciiuresupra(emrl' D(. erannldrc DC.l)P.l)Co(fig.]l.ll). Dalopemitein plxs
G[dicrt traBproletic>40 mnHg. evaluarca scdiuluircgurgitirii,inrrasauparaprotetici.Este
174 E.ogtuJia co ului ti wseb de ld ba,a ininii

ri&Jl2t Proteziaonican.canici
Scqturcapicala5 D(b.
canrcrc.
IAosr||(vezieoldn.nta7).
Rcgu,lit!cinllaprotolicnpalolosic!-

de la implantareaprotez€ivalvulare,gennenuldominrnt
fiind streplococul.
Degi evolutiaestemai gravalin pfirnul caz ca cslc dc
regulilnefavorabiltr fi in ceade-adouasitualieavandin vc-
dercpeflelrorea dilicild 0 antibioticuluila nivehl structurii
protezclor valvulafe,
A!6ndio vcdcrcimponanFnrajortra uneiterapiiantiin-
lcclio6scrRpidiosliluitc.ccocardiogmfi a. inclusivtranseso"
Fi&-ll.2A PRxc/Abi(togici nritrdlil.Scctiuncdpicull 4 cam$c. lagisnescifipunc la loli purldloriideprotezevalvul0recare
(vczicolofplanta7).
DCo.Se0lidenliazloIM gr.ll intrapfotcticil prczinldun siodronrlbbrilcu durattrmailnarede 7 zile.
Diagnosticu I cndocardi|cibncrcricoepeproteze valvolarc
cslc dilicil, dc inlportnnll c.rpitnhiiind si$prornatologia
imporl0nttr evaluarea severitaiiregurgrtarii.o fegurgitare
0/l cliricl \ii iDtcrprctarca d0lcl() coocrrdiogrl|licc.
corclolcu
intraprotetica liil considerata nornald,pecAndvaloricare
clcpil$cscaccslgladsunlconsidcrntepalologice. Reglrgiurile Scmnulnrircifal.caructcristic. I cndocarditcibactcricnc.
IarJIrolcuce rJr)r ir)lolderur)c parologice. rcspcctiv
cvidcnlicrca vcgctaliilorbaclcricnc cstcdilicili sau
in modpractic.scconsiderd cltexis6regurgitarivalvulare imposibillin coogftrlictmnstorrcion, cu cxccpliavcgctnliilor
scmnr vc.cdndariajctuluiregurgilanl
licaLi depltette25%din de maridinr€nsiuni. in o8rcdiagno$licul clinic sc irllpuDc\ii
ariaoriliciuluivalvular.ir cazulproozelormitale nonnalc in absenlaecocrrdiograf ei (fig.3L 22). in schirnb.ccogr&lilt
suprafala jctuluinu rrcbuicslldcpiicasci2cnrr,ial lungimca trans€sofagianapermitevizualiznrervegctaliilorpc valvl
satrcbuicsi iic < 2.5 cm. Pcntruprotcrclcaorticcnon1lalc inclusivmecanica, vizualizandu-se vegetuliilc dc la o rnlrnnc
suprafalaj€tului cstc< I c'n'].iar lunsimcasa< 1.5cm. de l-3 mm.Totugiii in acestcazdiagnosticul difercnlialcu
Endocnrditabrcteriani pe protezev!lvuhre tronbozade protezapoatefi dificil u0l.
Bxistldouitipuri deendocafdilibactcriani. Primulcste Evidenlierea
altorsemnealeendocarditei bactenen€ sau
reprezentat de endocardita bacterian,prccocccarc apare a complicafiilorrcesteiaesiesimihre cu ceaexpusala en-
imediarpostoperaror sauin primeledounlunidupiimplatarea docarditnbacreriand in general.O menliunespecialipentru
protezelor valvulare.in acesttip. cel mai adesea €stevorba rcgurgilnrilcparaprcletice(indilerenrde tipul d€ protezi
de o inlbctie in legftula cu inten enliachirursicali. germenul mccanicdsaubiologica)carcsunrliecventein €ndocardita
dominantfiind reprezentat destafilococ. Cel de-aldoileatip hrcr(-irna
F fr.,rrla{abcc'.rl Inchl,Ir.rlltrlrr))rsupereJ,/d
esteacelal endocarditei bacteriene tardive,dupedoueluni saucon{innl.in contcxlclinic.cndocardinbacierianill0l.
 3',75
:l llaumgannerH. Khan S. DcRobcrtisM. (r/er L. \4ruFr c. Ellccr
oi prosltrelicrofti. ralvcdcsien on $e Dotpler crdrctcrgrdicnrcol
relalion ar in vitfo slldtol nomrl Sr.Jude.\4cdtronic-HalL.Stari r,d
w a r d sa D dH a n c o c kv r l v e s .J A m C o l l a a . d i . l g 92 :1 9 :l :43 2 .
4 Balmgarttur E. Kbln S, DcRobcnisM. (zer L. M.uEr c. Di$
cepdcresbclw.cnDofflcr a.dcalhelergradicntsrn.o|1rcfrosthctrc
valvcs n rifto a hNniiestationof localozcdCradi.nlsa pessure
rccotery.Circulation1990;821146t-?5
5.B1l.r JN, Lcchn ME. Salazar(i, ,/oglbi \\A. Do ccloc.rdi
ogfupbicasscssmcnt {nh the continuil}'equalbn of St. 'lcrhdc Mcdl
cal nrcclranicaprostheses in (le mirml valvc Fsition An.l Cardiol
1 9 9 5 : 7 6 : ? 8973 .
6.librro( P. Ilonos CN. I)urand l,C. Duuesbil JC. Substrturionof
leftvcnlricnlaro!1flotr 1nc1dirh€ter * ith trcsthcsissizcrsinadesurte
for .a cllarion of l]t rortir pRrsthcncv.lvc aEa b)- the conliruity
equxuonJAh Soclchocardlogr l995ilj:5lL 7.
?.Fhchskamff |4. () Shealn Grilln Bl Cucncm L, \\'cymanAl,.
F,?,J.|.?ZProlezi blologicl tr1ilhlJ.llco-8. Sccliuleapicali 4 ThonrasJl) Pnrlen$ol nomtrl transvllvularrceurgital ion h nechsi
camerc. c n ! a ! e p r o l h e s cJsA
. n r C o l l C a r do l l 9 9 l : 1 8 : 1 4 9 3l i .
Scevldcnliazio vcgctati.bacteriani(sdgeal.)ti dnfonrb
pePrcteza (saSedra
dubla). li.Drnlel LB, Cr8F LE. Wclscl ltl). Rrkowski ll CohFrison of
(hDsthor.clc and lensesophngerltr$cssnlcntof froslhdic vrlve
dystunclion,Ecoodrdiography | 990i7r8ll-9j.
Bibliogrrfie 9.Ohros L, S har C. Bdlbcts€s .r. Quinores MA, Zoghbl $ .
Uscluln$s of tmnsthoEciccchoca.diosnrphy in d.rcctinSsi8nlficaflr
LRchn$ S , MeltzerItS. Nonnalvalu$ of pfosthctic valvcl)op- ffosthcticthittul reguryitation,
AD J Cardiol I 999183: I 99-2(15,
p er eohocddiognrplio l,uranel.s:Arclicsr.rAN Soctrchocurdiogr 10.Ricdrdor, RondsosMD, PonisM, Stooimao,r,Samimroc.Ale
1988i1: 20 1 -1 0 . !ll ecbooudiogruph io $ndirgs cquallynrudicli!efo! didgnoskin tfo$
2.Ch6n'bcm JB.MhhLprcssurc halfrinq is it a validnrcusurcofori rhetiocndocadirhl Joumrl o I rheAmtrican SocictyofEcho.srdiog-
f c c ar $indi fi o l h c { { rl !s l J Il c a n Va l v cD199312
k 571-1. raphy(E(:Hl)) 2004i6r664{69
 Capitolul 32

ECOGRAFIATRANSPLANTULU I CARDIAC

D, Rd.lulesca, D. Z.lrenghes

i\vnnd h vcderc larga rispandire a trunspl. tulur car- i n pri nci prl cx.rni i nrrcaccocardi ograncn nu di fc| l cu
dir c 1 r o ra f lc luali.r ilpind i re l i rn i tl l i c x c l u s i !d c n u n l i rt ul ni nri cdc cxami nrrcticoocardrogral iobi ci tnui tia subi cc{ i lor
don o ri l o rd is ponibili.c c ocrrd i o g ra l inad n s fh n tu l u i c rftl i rc snnnl ofisru ct| {l cc(i uni errdrov.l soul nre. pafti cul l fi i nl ilc
rcp rc,ri n ta un oapilolinr po rta ntit b i n e i n d i !i d u a l r/d rl t c c o- cxrnrnl fi i dcri vtrndcl i n pfl ti eul ari l i l i l esubi ecti l orstnLr) i
r{rd i o g n rl lc i.
\r IrJ I r \ ( J ( i( f . l : r l.,rr n ' J .Irr .l n n " r ' ( (r,r' r' r .L Roferitor la eramin, rea donorilor potcntiAli trcburc sr'l
lftIrsplanLulcirrdirc sc rplica h Lur1ru1r1ilt ej{trenldc rcdus s!bl i ni cmcI rccrl i sunLrcpl c.,cn l anli l i c de !i cl i nrcl cunor
dc holn vi nu vo plczcDr.rccocrfdiogmfir inrnsplrntuluiirl traurrrrnsnrc fi nr pri rrul rl i ndrl c aeci dcnl cl of de ci rcuLrl ie.
dcl liu, prclirrnd sirpfczortlln ciilcv0cLrnoitinleofieniative i l c de bol nrvi icu afccl i unincuR )l ogi cc ocnl rol c. ,
.rsLrpru rccstuidomcriu Iinlind coDrdc consrtar€r cI de hpl {r.l r rrrtr,nrr Lrr :r I r (Jr J( i J u:,.i r r.,rI J\J ri n,,r( J
lt.ausplantLrl cardiac fcprczrntl o prdcarccrrdiLrcl lolaln. ccocudiosralicii nicrior prclcvat|iicordului drc cr scopex'
Flcogralit nsplantuluicdrdi& ctrpriDdclrei u risecliutrr. cIderea unorri'ectiunicardiaccnccuDoscurc dc cilre arrumi,
Prlrrlldintrc sccliuniscrclcri la ccogralirdonorilorpoten- rllctlluri carc ar putcr eonrpr(nnilcrclultdlclc ltuosplantrhri
tialiiia recipicnliktrpotcnliali.cuprnLandin lhpl ex.rrninarF cxrdi ocsrLrchi arsi taci i mposi bi rccsr l rrdnspl .nrcnrdi ac
le ecocffdiograficc cl.!ctuatcinaiDtcdtunsplrnlului cardinc. Lisla diverselof xteetiufi c rc pol li dcpisrI]tcc(c com-
Lea de a doua s.cliunc sc roltri h rspcctclc ccocrfdio plcrl. poflrrndde la rfecliuni congcnitalcii piDi l.t hrclc
gn ice ornrle inllilnire la bolna!ii rranspldnla(i.ntcluzrind miocardicesile|!ioase.d.rrnrdeoscbicardiom()pxtrilc,xdc-
uncl cd i n l rcc om plic aliile ,.fi z i o l o g i cnco" td rch n rc d D u scori cu clolulie insidioasaNnt cele carc trcbuic cxcltrscin
jorilrle 0 bolnavjlor supu$iunuihansplant carchd.. prinrul rind la donorii potentiali.
In sle$il cea de a rreia secliunc sc rc1 ri lr scmnclc in aldoilcr rend hbolmviicu stafecomrlr)as,tosr rratr
ccocrrdiogralice ale coulplicatiilor apirutc la bolnr!ii cu m.ticn. cnc ncccsff exclud.-rea inercsiri i cardiaccsccundrrc
trlnsfhnl dc cord cea rnxi redutabili fiind rcprczcnlnlaidc naunratismului$lcir de donorii potenliali [21.
r.icrul lnDspl.tlrlulur. AstLl ccocrrdiogrxlx poale depista contuTii cardiacc
Ecocrrdiogrrlia pretransplant cardiic (prin modilicdrcr ccoddrsolii miocardului $i prin tLrlburari
Aia cum am Lrrilalsc reltrl la exaninareaecocardiogra- segmcnlafcdc contrxcrilirar) ca $r colecl! pericard'ccscm
nc.r r donorilor potcnliali s.irecipienlilor potenljalj. nificative(hcmopc cr ).
Ecor d/d iogruJie 0 a nspI dntulu i ca,.liu( 311
La bolnaviicuafectiunieurdogice(comevascularc-.tc) rAndprin consecinlclc srle. respecti!rczistenlele vascutarc
moddicarilc cardircenrpfrmxlrind clcctrocardiogralicc sunt pxlnonarcprlnbiopsicpulmona|i.deoarccc cre$erca pestco
frecvente sugerAnd inlcrcsarea cordului!ccstorbolnavi.Dac! anumitnlimni (pesteopt unitirtiWooda rcristcnlelorvascx-
I'ncm contii de verslamai marea bolmrilor cu astfeldc larepulnronare) poatecomprcmne rezullaNlch.rnsplanrului
sulcrinlcsugestiauneicardiopltii oqanicecstccrcscuti.De pnn realzarcauncibariere..insumontabiLe in hlalcnlricu-
acccalaaceasticategorjc dcdonoripotentiali cstcnccesari in luluidrept,cu rcapariliarapidd\ii impot1anla a lcnomcnetor
toatecazurilcexaminarea ecocardiogralici pentrua cxclude dc insuficient[cardiacn dreapti.
afectixnicdrdirceshrcturale9i in primulrando cardlopatie Anatomiati perfornrnta corduluitrrnsplantat
carepoalccomproniterezultarclc transplantului. Serclcrnla aspectele ccocardiografice nomraleintehire
'schemlci
Ir rfu-J rce.terJramr1i,1ecocdrdr,,fr,rife in.cop la bolna!iitra splantati, incluzerrd unelednrte conipticafiite
linritarivla potenlialiidonoi. exa,ninarea arc intr un pro- n,'rrreld bulna\ii ,upusiunu.rrdn.tlJnr crrdir(
cenlal cazurilorfi un etectbcncficde creiterca ntrmnrului Pentruo mai brni intelegere. snnc reanintimliiptulcir
potenlialilordonori.Ne relbnm la situatiilein carcdatele lransplantul de conl u csteun ransplanftotalSrci seprc-
clinicesugcrcazA o posibildat'eclarc cardia€d saxo posibili zervno pate din atriulstlng $i atrixldrcpl$i vaselemaridc
rnleresare traum{rtictr cardjaciti dcci inutilizareaininrihr la bazainimii, de aceeain anumiresirua{iisc pot evidenlia
polcnlialilordonoripcntmtransplant. iar ccocadiografi avinc ecogrdiic liniiledesuturecarcnufebuiecontirndnrccu€coufi
:a J,^eder,cJcadc thplInrmrle nu sunl0lc!lrteorgrnrc)l Patologlce 12.31.
pol6 lillositepentrutransplantul cardiac. O altAFoblcnrlestelegatidc laplulca.in general, inimile
Tolincadrul acesteisecliuni.recocardiograliciprctrans- Iacareseindicntransp lantulsunrmuhdilatate. Transplanriind
planr trcbuic amintiti ti examinarcrecocardiogreficA a o iniml dedimensiuni normaleintr-ocavilarededimensiuni
recipienilorpolcnlirli. crescutcaceasta se poatcdcplasagi, de rcguln.esterotattr
Nu dorimca in acestsubcrpitolsAreamindmindicaiile Tnsensoror,incBtexaminare0 ulilizAnddiverscaborduri9i
deransplantcardiac, dardorih sasubliniemfaptulcetftns- ferestre poarcti diferitathli dc cxuminarca normali.
plantulcardiacse indictrin rtadiulniop&tiosl bolilorcar- Trcbuie.deasemcnca, linutcont,lndcoscbi la nivelulatrii-
diovnsculare $iln primulrandin cardiomiopatiilc idioJ)arice lof 9i in spccialla nivelulalriuluisdng,caaddugarm cavirati
(cafdiomiopatic dilarativA).in momcrtulin carebolnaviisc transplantate l6 ccarcmanentdpoatc duocla cretterea dimcn-
afll clinic in clasafunclionnlaNYHA IV irr din punctde siunilorcrvitali restcctivcin afaraoricdrcipatologii.
vederealpcrfonnanleisistolicc gk)brleaveolriculului stAng Unalt aspcciimportantdcscmnalat estedilslarca venrd-
lracliade ejcclicscadc< 25-20rzo. culului dfeptal inimii transplantalc, dilAtare
.,tiziologicd".dn-
Bineinlelesdatelcccorardiografrce trcbuiccorelat€cu lora[ hipcrtensiunii pulmomre.Pdnila nonnalizarea, pepar-
dateleclinicc$i. in primulrandcu lipsnde rtrspuns la rrah- cursulmaimullff strptAmani. a rczislcnlclof vascularc pulnm-
mcntiide ameliorarc8 pcrfonnaniei sisloliccI ventriculului narc,vcntricululdreplpofltcdman€dedimcnsiunlcr€scutc.
stang,subun tratamentmedicsmcntos corectcondusii in Putemconstata de asemenca o cre$tere a dimcnsiunilot
primulrdnds"'(unJurltJmrnrstrcni Jc rnhibuonai enrirDri rcspcclivgrosimiif,crclilorventricululuistAng, caresednto-
dc c1)nv€rsi€ Sidebekblocantc. reaztrdc rcgulaedetnlrluimiocnrdicrezullatpc pnrcursul
ln situslirin careseia in considcrar€ in bazaecocardio- rccoltarii9i mrnipullrii inimii tnrnsplantate [31.
gmficletlctuarea tfltnsplaniuluicardiac, cstcncoesarde cele E(ogr fir in Tl,,l )r 2D re dovede\'urilc in aprecier(a
marnultc orica aceslasafieprcccdat deo biopsiccndomio- Drorfologici corduluitransplantat. UtilizareaSi a tchnicilor
cflrdicacare si cxohrdianumite cauzclcrapcutice a1einsull, Doppleroferadetcsuplim€niare privindfuncliavenrdculari.
cicnlcicardiace severe Sjsdsugereze beneliciul rrnnsplantului cet9i gradulinsuficienteimitmle ii tricuspidicnc.Nocinte.
cardiacNc rcfcrimoici in pnnul rind la miocardilc.Dc Pcrtbrmenl!ti rnatonir venrriculului stang
ascmenea, aceastibiof,sic poateseidentiliccanumitecaxze Maioritatea studiilorconfirmnfaptulcI pcrfbrmanfa sisro-
carc rcahzcazarnreresarea nultiorgan(nuftisislcmicn)ti licaSidimcnsiunile ventricxlului sdngsuntin limrlcnornale
car€lirc inulil trinsplantulcardiacavAndin veder€evolulja la ccitransplanilfi, dac,bineinlelesnLr ausurvenitcompticlrlii
ncfavorabila a cMurilorpu aparitiainsulicicnlcila nivelul majore.Astfel s-auraporlatvalori ale ftacticidc ejecliea
altororyanc$isisteme. vcntnculului s6ngdepeste60%la ransplaniali. uneletrialuri
Deascmcnea. lrebuieelbcluaula aceitibolnavievaluarca taportand chiaro perlblmanl,sisiolicnsupcrrcaria cordnlxi
re,,rsrenl(
l.r pulmonJre. in rorrr.azurilern crreprn rto- transplantat comparativ cu persoancle normale.
cardiografie iiinprimul rend prin eco-Doppler sedcpistazi Funclia diastolice a cordului transplantat estemodifica€
hipe{cnsiunea pulmonarn aceastn lrebuieevalxat{in primul chiarin lipsaunorcomplicaliimajore(de genulrcjetului).
l7N t,r.grdhd Lofttultliti tuschr d? lo ba2aitinnli

hanrcnul DopplercoDsra|.anomaliide rchxarcdiss|olici. putin e\ idcDtc,cxarneruLDopplc. nc poateofefidat.lc cclc

cilLti lrleponrpelrtrirlc sugc..And o distunclic dirstdici detip mai uti l ..
rcl.rNrcnhefaia sauchiardcdpreshciil ca.cDucs|crcalirL'll. SeDrnclcdc rc'jclin ecocadiogrrlir 2D Sr-TMsurt:
Perlbrn'rtr1ati nnrtonia ycntritulului drept . ilrgror{r.r pdcLclui ventficLrluluistilng
\tnrricululdrcplti cordultranspl.nltlcsle ririt in . creitere. ccogcnicllalii perelelui!cnrricLrluluisrang
dxnensiuni. in prinele siptimanifosl nrterventie (probabil . creiterc{ nusci lcnlricxlare
.(.Ln,l.,r |l.nLrr<r..trri.arr. r.,ht,.lnuur<e\i.reIrJ,,rrrJri ' aparil r saucrcfrdu vohrLinrlui utor colcclii pericardicc.
'.r:.r')r l , 'L.1. .../ur.cl! rl.,re' Elamin{rca Dopplersedoledeilc cx(run de fiili in diag
t1:rl.<Iri'
miri6 d rp indelungal. nosticarearcjclul ul acut.exanrenulDopplcr d flnx ului
'nitrtl
Strdijle1)opflcrauconfinnato ugorrn!ltdrrc a pcrlbr- ii tficusfidian co stati nrodilicairidc lip restricrv (scurLrrca
rar(ejsistoliccti diaslollce avenlricululuidrc'plin perioada tnnpuluidc rela\are iTovolumctrlcn.a PHI iii r cclul dc de'
ilnedirl posttr'{nsplan1, foal1ec!iclcntnh incarcafea vo]u cclcrxlic nitral ri ricusfidirn, creitereaanrflitudrnrl undei
nrioi.altcrurccares-arpute{drl(m clcclelofsecundarc rlc E a lluxuhri diasntic. ctc). t-in trnianlenlprccoccal reietului
hitcrtcsi nli afteriale pulnronarc, darti unof{nomaliirlc poale si condu.i h nonnalizareadatclor Doppler. tehnrc.
InncliciatfialedrcFc f4.sl. dovedindusc asLlclextrem de uliln iD monitorizafeaaccsl(n
Perfbnn{ntr !ii :rn.rtomiaatriilor p:rc(ntr .r rr.l .r(:rr.r' enrn,nrrrr rrurnarr.l d< bi ^f.' ni ,'
Datoriti suturilorchiruryicalecarc intcrcscruaatiile. crrdicc. Dc ascmenea.tehnicacslc dc r:rrefolos in situdtii
tu nrln.rtrans|lanluluiapafInodincn.idc lbflni a acesior cind bn)psianLrestepracticlbill. sru canddatelcbiof'licc nu
cavitnti.,\ccslcmodiliciri sunl ccl m{i bine viaralizatenr $,nLconcludentel2l.
ecogr{lldlransesolhgianar. carcporlc cviderrljarelativulol O propo4ie N trcicn(ilor Lransplantalidczvohi lardiv o
li iilc dc snturi intrc rtriul rcccplortj alogrcfi. Accaslii cardionriopaticdc lip rcslrictiv, crrc NaLc Ii dragnoslrcdl.'i
dc arcarese poatcscsiz.rfi la nivelul sef'tuluiinlcmLral. la ex,r'ncrrulDopplcr Aceasti cardk)miopalieevoluerzi in
cxistinddifcrcnlcdc srosnneirrre septulprimiLorului \iicel ti rf' cu {ltcr{rca lirnclieirinolicc rigcncreazddc ascmcnca.
alalogrcfci.Pscudo{ncvrisnrele descplirltcr{lrial sulrlrel0lrv
trccvcnlcpos(lrarrsplaul. Col€cfia pcricardicl
lcoc0rdiognfia norlc idcnLiilcr dissincrSll inlrc rcLi- D aci col ccl i r pcri cA rdi ciera semnrl dl rcl ati ' rar l a
\'ilateaahiuluircccplor ii ruspcotiv ccl I grclci.Accasrl1 paci cnl i iposttranspl ant cardi rc.i narrl cauti l i Tnti i i nruno -
disocirlic poalc derernrind apurilia !ii Lrombilof intlaalrirli, suprcsoorelor eficicrllc. Aclurhncnle se $cnrnrloAzdo ioci'
loc0lirali ir)\,ccinart{tca sulurii. !izualizrbili ccocrrdiogr.rllc dentl crcscutl { aocslcia (de panii la 45rld).10ceitf.rtall cu
(nrrirlcsjn lr rscsdhgian) [,1,51
Insuficientolc vAlvuhrc I cidentacolccliilor pcricardiceeslc mull crcscLrlila cei
lnsulicienia nritMll cst0liccvcnttr posttrurrspltrt.tchnicrlc cu re.jetiii h p0oicnlii raosplantali pcnlru cardiomiopnlic
Dopplcfh.rnscsolitgicnc liindsupcri(xu c cck)rlrrnslor0cice ilr di l A l al i vlpri ni l i !l i [2.61.
idcnlilicurco ci (LrneoIi insulicicnlami(ralI poarefisccundarn Cardiopatir ischcmici
prcl.tpsulLri volvukrr). S e a| rcci l i ri cI pcst€ l /3 di ntrc i ni nri l c tmnspl nl A lc
lnsuijcicnl.trficLrspidirnA cstc raportoltrla o propo(le tr..,,i nril,.rr< r Ir' n. sl ru r.nl rrr b,' dl rcoron.rl Jni ii I ur' .1(
marcdcprcienliinrediatposttr.rDsplanl. dnrinoidcnlaci l{ l cazuriaceaslasc nr\talc zlchiafnr pri,nclc luni pos|operator,
mesteaproximdri! 33-35'/"(esteirrtlilnitlnr spccial ln ceicu gencrtrrdiDsLrlicicnF cardi4cluncoricxlrcn d€ severh.Dco -
hipcdcnsilrrc arterialapulmonariscvcrnii corddreprnrant rccc sinpromele de angini pcctorall suni AbscnlclN cordul
prclrLrnsplant). lislc mai liccvcnlde gradull-ll.1iindnr rdrc transplanlat(dcncrvaI scnzitiv),diagnosticLrl ccocffd iografic
caznrisccundarn prolapsului vahulaf lal. al bolii coronarieneeste\'ilal. Acc.rsLrpoat€redLrccnumlrul
Complicatiisocundrrctransplrntulni cardirc cxdnin.riLor invazi!c (c.rcrcrislnelod 17.81.
Rejctulgrclti Ecocardiogralidbidi lensionalapoalcdccch molnaliide
in nccuL.nr pcrioada ecocardiogrrli ci in TM. seftreiede kirclicl prrielali. Dacaaceaslicxrlninarerx esteconoludcD
rciclal greleierauconsidcrdrc scldcreaamplitudinii conrplc ln sepoaterecurgcla coocardiograllade strcsoarcprezinti o
\elor ventricularcpc ccgiicreitereaecogcniciullii pcrctclui sensibilitatcsupcrioardelectfocardiogrumcide efort
posrcri{)r la
rl lcnlriculullrisling ccogralia in TM (daroriti haluarea optimi se r..rlizcua pnn examlnarcaultrdso
inlillratuhri $i ederrului). nicn intralasculari. r' oLdcauauiLlizatain rvrcrcr€ cu cate-
AcrLralrnerte seoonsidcri ci lnai ales la p.rcienliitratali ierismelc cardiaccrcpetale calesunl aplicalcrcesiof bolnavi.
cu nnunosupresoare. la carc scnnclc de rejet sunl nruk mai gxaminarca cco ii Doppler inravascL'lrrane poaie arita l)c
f ;oerJtu{ aho tranVlantului .utJtrr
dc o pate modificarilc slrncturalea1evaselor coron{ricne.
tar pe de alia parle nc pcnnitc studiul tonusului \xvnnotor
rl rceslorain conbinalic cu anumite probethnnacodinrnrice
(proba cu acerilcolin.i)f9l.
I)epistareaingro'sirii intimale i| Fralcl cu fcducerea
tonusnlui !asomotof (modificareadiancrrului li probelecx
lasodilahroarc)pol constitui un rnarker31disfuDcll.iendote-
lia1eii al posibilci rtrrilii in t irnp a aler$clcr)7c I accelerate
la nivelul cordultri transphnrat.
Hipertensiunea arterirlir
Sernstalcui la rtrcapeloli pacientiilnnsphntati h"rati a
l: r lonp. r . J i .h * I' ,, i n l .l l n d i .1 1 rt,rJ l (n rr l Jr.i m< ri l
pe azahoprini.prcdnisonsou alle inunosnprcsoare
( - on. . \ in t:.J i r< rri J h i p e n c n ,i u rr rr. rrcrrerernrrtr
lcntricuhrc. cauTatoarela rirdul ci dc cre$tercaincidcnrci
arilmlik)a rbolii coronariene.ainsuficiclei cafdiace,nlorLii
. U\ ir ! . r r . . If.' c .,rd i u Eri i J L ' r( u ri l i i , (x l cr l rr(.r rrr.,' .1
vcnlricLrlare$i orai ales in aprccicrcr lciderii accslciastrb
lrallrmcnl hipotensorclicicnl
37t
Bibliografie
lPrakash A. trintz BI. Laniour.,V. Aldonrznr LJ. cliit(.ln lS
Myocddirl Frfonancc ir{ex n pcdiarLc tarlcn1l rl]er cr'{ii!c
lrdsplantation.lour)alof lbeAmcric.n Soclcll !f E.hocrrdnrglafhv
(LCI{O) 100.1ilr(5):.119-'l.ll
I llurgc$ Ml. Bh.ttucharyyaA,Ray rjCi Echocafdi.grrnhtiller cr
dee (rlnsthnt.rn ldrnil oftheAncric.n Soclcr]ot Echocr n)g-
t u p h !( l C I I o ) z l r l l : : l i ( r ) 9 1 7 q 2 5
Lchdcllas M. OriolA. CnrnhsJNI Qmnrnrlj\e rs\cs$ncntof!al\!
laf nncllor rller..rdirc rransf arl.1idr b! fulsc{tDotf cr cchocr(i
o g r a p h yA n r J a a f d i . 1 9 9 : r r r l 'l l 9 r . 0 L .
4 willians M.l. | .c MY. DiSirho Tc. Dcc (i$. Pierrd Mll. Pxlxcros
lli. ct al Bilnls! irrluccd flril tfcrsnid lerllets nnd n cu\prd rcguF
e hlor lnll{^ving onhobf c cr(irr L(ngrntatr.n ,\n ., (Rtiol
'. K . . r . t r v u , . F . . . 1 , . 'J \ l | . \ , (. tF"!. t.1 . \.
'r . ,
r$css n.fl !l !r n. rllogmli tun.rnrn'.bv r 'l '
Lr.n$rcn)th.g.a c.hocdF
d n g r d p h ) . . r l l c r r tI r t r g l r r r s p l n L l ') ') . 1 : l l : 6 5 - 7 :
6 l {o s s I l . r .a i u l l c r ( i n| - H u n (r i A . T o c \ l ) 4 . l , y e r r Jn .M cl .l i ttr n A.
c l n L .a . r ) l ) o m L e r e c h o c r r d l o g m t hdrycs f m c l i o l i s r $ o c l tcd w l h
rn rrcrca\edmoaxlit! nitcr ort[obpic ordirc trnn\natrhl .n ( iico
laLon 1996:')4(suf f l):lx9-9:1.
I Cr{n( SCD, llrooks NH. Lov! RD RoulrdccoroNry nngiogtu|hy
n l l o h c r n r r r n r p h r ( {l i 1 l l c r i t I 9 9 7 : 7 7 : l 0 l - 2 .
|ljhh cnnr SW hlonlgltidr ofhcarl r rrsplinr lrhcbc chsis (lF
c r h l i o r l ') ') 1 t 8 5 : l l ll - 3
q . A k o \ n hK O , l h i f i l r a n J S ,l ) I i n z A ,o ti l l ) o b r L d fi i .str e $ cch .o xF
dr)sruthy rorL e{rl} dlior cttrdrc t,r'rr mr{LiotrDrcdids dNclor
nrcrl o iooclc(10(l illogrrn flrctrur dtcry (liscdsc.( rc'lrlion
 Capitolul33

ECOCARDIOGRAFIA IN ALTE BOLI

Dana Pop,D. Zdrenghecr

Ssrcina DSAsauDSVnecomplicatc,insullcicnlanitmll$i stcno-

/! pulmonsrisuntde obioeibinc tolcrolein c!rsul $aroinii.
Eslcbinecunoscut faptulonnruhcgravideprezinta suflufi
liind rv)cialccu un risccardiovascultr scizut.
sistoliccbcnigne. secuudaro crcflcriidcbiluluicardiacin sor
Postparlu . ecocafdiografic sc pootedecelauneori
cirn.Existdinsdsituatiiln cArcaccstcsulluripolfi patologice.
dilrtrrcll !cnlricululuistangcu akcrurcalunclieisis(ticc,
Ilcocurdiograliei. careeste o mctodlincinv&livd,lirevinerolul preexistcntc
occlrcc ridici suspiciunea uneioArdiomiopatii
J. { ,lii(r"r)liasrnralrlehcnrgn(JJ L.:l,rtclolo8ice. prognosticul
saurntrrulcpostpartulni dcpirdcde severitatca
PriDcip{rlcle boli cardiacecarcsuDtasocialecu un nsc
insuficicnlcicordiace[21.
cardbvusculor crescut pentnrmrmc suDlrcprczentate del
hipcrtcnsiuncd pulnooari (prirnar!s u sccundnrtr). stcoora Tirlburiril€de ritm
aodioa.srcro/rtrritrali.sindromul Marfan.cardi(miop&tin hj- Tulbunlcdc nrmF,l Rlarcca afelliunildrJi{(J lrirDcre
pertrofi ctrobstruclivi,insulicienla cardiacn clasalirncli(nrald sausecundrrc in crdruI allorboli cardiovasoulflrc, cumar fi
\YHA l\. Srrdr.rnul Ei!enrnen8er.let(nnrra i nx'rrrirlalc oardioputiilc cougenilale. cafdiomiof liilc dilalalive. valvu-
Inrrernl)i tLrdL) rrrr,rnrde ndrcaler l0-'0" I ir ncn('/a lrrc s{u cardiopatia ischernica. Nc vomrclbri in continuarc
rnitr?lasruaoniclcrctlcgradieotul tmnsvrlvular. cusclidcrcd la doul fuLburnrid€ rilm in carcccocnrdiognfiajoacl un inr-
debitului cardiao fi crcttcrcarezisientelor sislcmicc vasoula- porlanl pentlll un dingnoslic complet, dar9i penlru litudinca
re. Ecocardiogr.riia arcrolul de a oted informalircxtrcmdc (erapeutic6: fibrilaliaatridld$i talicardiaventricularl
preciseasuprasupr.'lctciotiliciilor valvulare.prcsiuniidin l'ibrilr(i{ ti flutterul rrrial
dem pulmonad.etc.cccacc vd deleminaulterioratiludr- Cauzclccclc nai lerc!enteal€fibrilaliciariale suntre-
nca rerapeutici.l.a gra\'idclccu studromMarfan.datorita prezcDta!c dc:cadiopadaischemici.stcnoza nitrah reuma-
nrodiiicrrilorhernodinam iccti honnonsl€, sepoaieaccentua tismah,cardioniopatia dilatativ,clanolic6,hipertiroidrsm.
dilahreaineluluiaoftio$i poarcaparcdisecl$de aorta. mn'carditeSipericarditc. Toli bolnaviicu aceastip.tl(nogic
Unnsccardiovascular intcfmcdiarlagavide il auxrnlntoa- trcbuiesibeneficiezc oblig.tLodu de ecocardiografic. n!' Du-
rclcbolircoarctada deaorE.oardiopatiilccongenitale cianogene n1aipenm slabilircacriologicjlibrilalieiatrialc.d,rrii ncnlrx
i:nnhipcrtensiune pulmonllr,r.prclcTclc vdlvulare (insLrliciente stabiLileaatitudiniitcrapeutice (introduccrca anricoagulantu-
!rh ularcin cazulprorezelof biologicc, tronbcnbolisn!com- lui, convcrsirclcctricasauchnnicala rilD sintrsnl). Sevor
flicalii lcgalede terapia ariicoagul nli) $irctralogia Falloi[ ]. detcnnn nl special mirimea A S.prczcnla lrombilor la acest
EcotdldiograJia in alte boli 38t
nivel, la lcl dc inportant! fiind ii dimensixnea celorlalatc Bolilc intlamatorii!i reumatice:
cavitdti,precunr$i funcliaVSf3.11. . Lupusulerit€malossislcnric pot fi decelateecocar-
Tahicardiati fibrilatis vcntricularn dbgrafic pericardite, endocarditn infeclioasa ii endocardih
Prczc'nla unciadintreacestetulburarid€ riun nr antccc non-bacteriani (Libman-Sackt18,91.
dente.nc puncproblemaexistenleicardiopatiei ischcmice . Poliartritareunatoida.in acestixfcctiunepot apirea:
(ischcmicsauinfarctmiocardic), darii a uncicxrdnrntupatii pencardilcinflamatorii(ocazional pericarditcconstrictive).
diialalivcsru hil'enrofice.Deaceea esteimporlan(n dctcrmi nodulirexmaloizi,infihativi, rcgurgitiriaorticc( ficcvcnt)
narcadimcnsiuni lor tuturorcavititilor,pr€zcn1a lulburnrilor rar.mitnle [10].
ii,
de cincticialcpcrclilorventriculari etc.[s]. 'nai
. Spondilitaanchilozantd poatcdctcrminadilatareaine-
Tahicardia ycntricularicu originela nivclul VD, poate lxlui aortic,insuficienfiaortici ull.
aveaca si cauzndisplaTia aritmogene deVD- . Reumalisln ul articularacut.AceasHalccliunccvolueazA
Trcmbembolismul pulmonar $i sccidentul cumiocardila. cndocarditir. pericarditi.ti. nu in ullinrulrand,
vascular c€r€bral isch€mic valrulopatiireunralismalc2.131.
Lcocardiografiei ii revirerolll dc a di.Bnostica Afcctiuni endocrine
anumite
condiliiasociate un risc lrombcmbolicridicat,cum ar fi . in dinbctulznharat carecoexist[dem ltcoricucardio-
stenozamilrah, dilatffcaVS. precumti anumrtesurscdc patiaischcmic[saucu HTA,poateapercadisfunclievenrfi-
embolism,intrrcardiacer trcmbi,tunori. vegclalii16l. cularnmodcratisauchiarseveri, sislolicl(in cardiomiopatia
lndicaliile ecocardiogfafiei cardiacctransklrrcicein
diabclicl)saudiastolicl(tipulrcstricriv)sr rmbere.
trombcmbolismul pulmonar ti/sar ir accidcnlul . Acronregalia.
vascular lll acestilaLcliunchipofiTrrasedescriu
ccrcbralischemicsunti ccocardigrrfi c: hipenrofievenlricularlt sring, (Tnpanicular
.lrombo7{a uneiarereperilbricesouvisocrslcl sept&h),dilatarede VS, disinnclicdc VS I l5].
. pacicnlitineri(sub50deani)cuaccidcnl v&scular i$chemic;
' Ilipotiroidismulpoaleevoluacu hincrtroff€ venrricul0-
t prcicnlipeste50 de ani cu accideDt vascuhrischcmic
ri sldDgtr, dilAtarede VS sar VD; carcpot dispnrea subun
qc cauzcneprecrTarei tr&trmcDt specific 6l.
. suspiciunea de boali embolicrl sepoatccanclcrizaprin apafiliaunei
' I lipcrtiroidismul
. nranifestlricliniceevidenlc(sulluri,suspiciunca d€en-
cardi(nniopatii rcversibilc$i/sauI pcricarditei.
docrrditn). anornalii EKG( inlarc!mioo{rdio. . Hiperparatiroidis
li brihliearial[. ul. R{rcoriaprr in acestiboall
tahicardie ventriculari.modiliciri ST/Tncspccifi ce).crlcilicri vahularc.cdrcdctornrinIapariliaunorstcnozcsau
Ecocardiograiia trunscsolirgirnn csteindicatacdnd exisl-llo
insuficientevalvulnrcI I 7].
suspjciunca dccmbolism (inprczcnla endocarditei infeclioasc)
Boli inlillrative
$i h trcicnli tircri ouo ecocArdiografre transbracicitnormrll'Anik)idozaFAte afecta9icordulcu apdriliauncioardio-
ssuncoonchdentl. t.aace$liodin umri scpotpurcin cvidcnlil miopatliidillralivc,cu { lcctrrcaprimitiv[ 0 inlerstiliului
unelepalologiienrboligenc ornirlrrirtilnitc: mixomde AS, miocrrdic.Aslfel.se producccrcitcrcagrosinriipereti
prezenla conlraslului sponxtll irAS,lromb1Anivelulur€chiu$ei lor VS (hipcrtrolicvcntriculartr concentricil,cu aspcct
AS, lbrdmcnov lc prtcnt(carepontet'avodza '.ni(rt. hrperlolie
c boliilcparii- !rnlri(Ll rir dre ptJr.drrren(iJfu.l
tur{lc drcpta-$enga), anevrism de SI , alcromalozo VS |lonn8h.VI) $i AD dilatate.l'ngrc rc \'ulvclorcu
aortci.
Cardiomlopatiilc sccundsre bolilor sistemice
regurgitirivalvularc.ing(r$area SIA (pfin dcpuncrca dc
amilord).Pattenrul mit&l esledctjp disfunoliediastolicn
lnfecliacu HIV SiSlD.{pot dctcnnilraaprrifia[7]: iip restricti,".
Poatcapircu, deasem€nea. pcric.trcliri
. cardiomiopadei 081.
dilololivci . Sarcoidoza al'€cteazinr spccialplinrenii.cu aparilia
. mrocrrdireirdercrminirt Jf nt(ctiileJLruponunrlrr- librozci pLrlmonare. corduh pxlnon,tr croDic,insufi-
toxoplasmozl, hisloplasna.saLr cil(nncgalovirus); (ienteic:l'drdcc,lr.frrri l-ifcnes.u ri pulrur,,r(.in
. peric0rditei
cxsLrdirti!cfi t.rnrpondeicardiace: cadrulsarcoidozei SIV poalcfi ingro$atsaunormal.cu
. endocardi(einon bxcrcricnc 0narantice); aspect,,slrllucitor".in speciallanivelxlbxzeisa1c. Poatc
. endocarditeinllcc(ioasc (cuAsrrgillus. de exempl0; Jttrr.r.der5e.lrefeJ fr o\ rrd ra.f.r-Ji,.n,iupJl.e
re,rfic-
r metaslazelorcadiaccdc la nivelulsarcomului Kaposii tiva,dilalrrcaVS cu cineticialterala. dilalarcdcAS, in-
. insuiicientei
cardiacc drcptc,sccundare idecliilor px1- suficientimirralaii/sautricuspidiana. disfincliesistolicd
monarerccurcntc $i hipcrtcnsiunii pulmonare); saudiastolici.Fibrozarea regionaha mn'carduluipoate
. cardiopalici
ischcmicc. determina dczlolr.rrcadc anevrisme []91.
l8l
.Scl e rc der nirF r t . c lo l u r c u D c ri c adri ti . l l b fo z dm i o -
crLdis t ur c 1l.\ ir t olic ac tcV S.
c ar cl i ca
. Boah tlehgelducelNdczlohrrcr unorr lillr'alii endoctu'
. l J..Jl .J.(,|< r er I ir ' . f : , r i r:,u .r{ .,.o r.,(L l c ri p ..\e " ru ' .
in slrccinlla ni\,elul \'.rhelor
An e mi i lc c r onic c det c .n ri D ahri fc rh o l i c !e rri c u L x | .
slnngi in specialde tlp eaccnt c. dilrtarc dc VS. d1slu ctle
dis sro l i cid e V S .
Bibliogralic
l . \ \ ilxnskyS. th rn B. Afr I K ) o) |. r lic hoc x r ogr x t hy r r ! Pr c
(l.ltn of PrcgnanctOuLconrein lhe l'rer.rcc o r\.rlc \t.nos (:
^ .I
( rs e l{ ! N I l.urn lofd r.r\D.rr c r n Sor r c l}ol Ec bour ( |r ogt upi)
: l )f f b.h S , Brorln r S. ZebS. Ga r lN K. Ho n. P R. n. lt ( h. udhN
rr,\ Rl(k stmrrlicntnnr ol $omc. $r(h Frprnu r cirnbnlol[r rl al
iriilir prcs.nliln : i\ dohuranritr.\trcsscchocnRtiosrrtJhl slud!..,rr
n n l ol (hgA oslu r So . cly.l lr c ho. nr dbgl. |hy1005:lli( L)45 . 1li
r. S .rr)T B . T iir DA. Mrn rlng W . r ( ar nnr ! . $on n Pr t ic nt sr r t h
A l i a l lrbrrlln tnr n nd Lcil A(i ir l Thr or ibi or I n llal I ins c $|m -
g g rl l.rholnl.g nl)r! S u r d Tr nns c s of hr s s rEc l hor dlr og( | il
I J c Rctcrle{l u 0lirr I crLi\. ( 0r ln\ . r $onl , \ ( on t - liac ( r \ ! f $i
l r rl r_sis J(Nnn loL Lli.Arre ri! us l' r r . 1)L) r . r , uk Lr ogr t h) lL) 99 .
{ A sior ( lr. (lir(ir \1..lb lLn lln l. . hs f { r SL. ! lun' iy lr l) . ( nlnin i
It . Tliorris .ll). K rir A1 liLehl rlr rl stnnnncous ccho coh(tun
n rulrbl lr irrir I lib riLL rrl( rLr r r uis c n) nhr gc cnlc r r c ( liogr . rr i
n rJ l lhsh I V..rolrrr ,il lll! Ar r . f er . 5! r r lt o ll. hoc f r lnigw
! l i ) - llrlrl ; 1. 1(l)I ll'lll
5 . 1 \0irD. L. Dc MrrliclcNl.,{cc r lir Nl. Ruor ) 1o\ . l) r r iid 1. .l) '
, \ r L| cr A . (iudu i1',l!o .ll]o ll. M loef t lt r Lg[ $r J c lonr ! ) c r r r l. \
, N , r trcnie() o i ir r\|il!l c! dir 0 r ! c t r r siD pr Li. nls$r lli liBLnij\ !
crk|rl nrlirrlror. jourirL rl lhc Aric cir Soci.l ol [chdcxtrl]ogrr
J rl rt l00.tr 61l0 ):10 lr-l(r21 .
6 L,ciron'rz l) l{Lnc.I cohorud$gtutll rr rhe .lirgro!\ r rl r.dl
n r orlol reuLcltLr.u ry d hn nr ) . Dnnnr ! n . lor m x lul lheAf id c r n
2 l) l) :l 1. 1( 9) ' lll 921,
S o .i. lt f l E .hu cUllio sirn hr_
7 l ) xvun)glLrVSftdrr. S.Aj\lnr r \ .Kir r ol\ M Rat Ldy ad! ( nc r t r!gr
\ i \ i v..ndonryo crRll!lx crg LUo! \ . lou. t l of Lic ir r c ic aoSoc ic l y
o l Echoer io lrinh ! 2 1)0 5ill( 2)185 Lil?
8 , K.xllngR l.tlr.1 ia\'^ i]ils,$ anjs ^, s inlk LlLds r f l\ wDI I ] . . ] 0' Ha d l i c | d M c . , ^ t d i | r F . L l | l
ilgt oiF. dW om an* ir li
d n i \vclildoqu rtrc-n rdu ce f(n( ln, Lor i. llli
s } n en] ic| u|n \|rthcm|njiL \ud Sy s Lollc D] "S] . ulc lio.
LhcArnerierSo. er!ofllchoc!rdiognIhy l005il8(9)r()Nlel-r81.e5.
t\.grdhd .ot.lului li n6eh, dc ]a hdd i init
9 Ha$. xar F. Dcrlsen Rll. BlokriiL 1..Hcs ng lvl. NicuwedruisHK.
Blu i BN L). (lnot PC RisL li.Lr,$ lir lh onh.sis r hrpusfl
r i . n 1 sA. n n I U i e u nl ) i s 1 9 8 9 : 1 8 ( l l r 9 l l - 1 0
l0 \ltNrn Nl.E\crl D. Onftl r- \o !. !aL\. rncury$ Af!\. cr'
d i i c r n r l c s f u l o i o f r c u m x l o i dr r l r i l l l s l . r d r l . i l h c A . r e n c r t
So!ie1o l l - . c [ . . d d i o g m t h y:.0 0 ] : l l l l l l : l l l 7 l l i 8
1 I I l e i i d eD . I i i d . q c R L i r a g n ! $ 'I ) o n d l l u i s C u r ( ) t r r R h . n m !
l l l l . n . N R O . C l r r L r e l l oL l .{l e l e o r . l r '\ a l i d m u n d sJ r L l l . l e d
derly B.r.frc.d NIL),aiaa\cli$JIl. \4cKnt CR. Ni! innon RA. O C.m
f T , ( ) R o u 't r cl l ^ . R . r i n t . o l a S l l . R n c b i cJ L . ( h e r l l i r i N l l ) . r {g L .
K,\. Cddncr TJ. (;x$on .lr A. Cibb.n\ R.l. O Rourli. RA. Rusrell
RO. Rla r I S n lh Jr.SC.r\CCrAllAcuiacli|.s f.r lhc nraDxgcnrc.l
ol l].lierls *i1| \a rrhr r.d1 discrsc r\ rctor f l (lrc Adrcri.rn ( ol
lcgcol(d nnf!trAmeicrrHetrrllsoclationTr\kl:orcconDrcliee
gud.Lir.r ((inndrillcc on mrnn.cenierrl o l)rrlc rtswLthlxh uhr henrL
diserse).lou nl of th. Anro 0rn ( ollcge ol Cntllolog! ll Augu{
100.1;l:15):1il86 l5lj2.
l l \ I r s n nR S , S h r i u ( n \ r S . \ i i r r _ a l o n t r N I N a r u n gR , L r n e r B C .
N r n L l ^ . | . h o . a r l o g r u f h r c v n l L ( ( i o r o tl J r l l c f l r $ l h n . u t . r e n r . t '
i c I c r e rr r d n r c u r ^ r i . c n r d i ts .( i f c u L n l r oLnr.') 6 i r , l ( l l : 7 1N l
l,l AnnonuAKM H. hrr r l,\ Mo[htd Nl S. ('hrrecb ri. l lh.tdy
A l..ri !cntflculnr sysL(,lic I lirstu . ntrrctronnl!btro.nnlities nl
rrrDfldfalic fnlrcits NLthn{r Dsrlinalependctrldiih.t* nrclLtra.
.,r{ntrl o l|c Am.rcnr So.rcty of lchocndtugrnnh! l(X)lrl.1(9):
l 5 l ) t r n r j r u r e S S . N c s k o \ i cA N . I 'e L r t , \ l v l s , l '. | n \ r c \ '. V u r i , !
r ] . 1 'c 1 r , ! . N l . \ i ( ) l l ) j u n r c N l . S i t u i c\ 4 - l '0 l l c S . M r r n k o v i r . l
l l l s h o t r l t l h . i n i L l l r c i r I i l l c n s s d r n c w l yd h s n o s c di . n ) n . ! r t
I h . , \ n l c r i c r nJ u n r l o l N l ( ( l i ! ii c 2 l r l r l :I I l ( N ) 6 l ( r 0 L (
l 6 . l ) o n l l ( . . l t o s n B o r r 0 s 1 4 ( 1 . ( i n r | u ( ) . (r N t r h o A ( i l ( . l ) r t u o L n
A1\'. l,r r{ \1( i. Ahuchrm J. Nlol\es\'A I lceL.l .c ilrrl hy|oihy
( j i d i \ n r o n l ) f I f e r r l c r r v c lo r y o c rt l r l l ) c n i ) r N u o 0n x l {\ . l ( r n r t r l o i'
l h qA n q r u n i S o ! i . 1 to l [ e L i f c i R ] r ) 8 r r I h y . : 0 1 ) . 1 : l i ( . ) 6 l l - ( '2 e
l i l}tnh rl \.r. (irq_ r\ll. (;xtrrUo(;l), lt(kL li Asi,u ititD br(wccr
f 'f i t r i x r )h y [ e i f U t r r l i !r d N f u ! l i o u l d s . d b o d r w c L ! h l t r r r c h . r r r l -
y$s J ( lr ltulucrtrol VeLrLr- \4n l(J0i
l N . K . y ! i M l . D i v d i n l R , | r l k l {l l l - o n gr r d r r . y o c d r di l \ L L ( i o r l !
s r & l i cn a $ i v 0 d i l d ! r | ! \ c d d o f p l c r1 r s $ r ie0 r . g n 8 | | A l . i o r y l ( i d o
rs tr \eusrlL!eiidicar.r or'\!stu ! !tr(t di4s(oli!Jtslnnerui Jurri
.l rh. AD.rcrD Soeicl! o Flcnicriliog afhy ?00,1:l7il) l6-.1.1
l 9 K i n WI I , O $ u i i Y Y r t r \ r T , l V n r r g o eS . S c w a r dl l l . T c i( . I v r l t r r -
1i(froirlg r1\or!iculdr dy\funoln rDl)llr.nls silh crftliNci nyl.ido
s i su s n r gL e i n c x . ] o n r . o f r h . , ^ m c r i c l nS . 0 r c l !o l L e l o e r i d o S r .
lhy 100.1 L l 7 ( l ) 4 5 - . 1 ')
d i s e r s ' C l i N c u r o F t h o l 1 9 9 ? r l ( 2 ) : 5 t _ 'n r
ticnl\ tr rlh heurlllil tr8. An Henf J. 1005149(.1):19 i .10|
 Capitolul 34

ARTERELE MEMBRELOR

Sorin M. Dudea

IndicafiileexplorAriiultrasonografi
ce arcofigincin trunchiulorteriolbmfiiocetirlic. in !inrpcc ir)
stangaoccosllrrtcraemergcdircctdin crcsoaortci La l-2
a arterelormembrelor c,n de la originc.subclaviacnritcprirnasa rumurn, arte-
ra verlcbmlii- orientalicraDirl.Aproapelo accla$inivel ia
llxa'nioarcaullrasonogftrficl dLrplcx-Dopplcr ti color a na$lcrcii Artcrunrautoriirtcnrii,orientalic udAl.Subcla-
artcfelorlncnbrcl)r c$tcindicatlipcnlrucvr[ufm diagnos,
vio intri in dclileLrlscalcnic.cupriosinlrc prinMcoasrli$i
r'LJr .1pro.rN lJlur.'r,inJr.1:l|relor Jncrirl'::itcnozrri ,lu
nrugchiisc lcni anterioriii nriilociu.deasupra clAViculei.!ii
ocluzia.anevrisNUI. pscudoanevfismul. discclia.fistulair-
lcrio-venoosi en(c. ld Accstnivel. o a dou8m urii asccndcnll- trunch rl
ii lurtul rlcriAl. Entiltrlilc cri{)logiceau seD1nc
tifoccrvical.Aproapel0 acclafinivel ia na\ircrcii trunchiul
individ aliralc.coogrrfic.fie cli estcvorbrdcsprealerosclc-
r'ozii.a|(cdopatiiinflamatorii. disnlcldbolicc, traunmlicc. in-
tfogenesaucomprcsiune in drcphl nmrgnliilatcnle a coaslciI. &rtcfttslbclavjc
extriosccla arboreluia(eria1.[Jl-
tmsonog lla pc nite tbrmulficaunorindicaliiSighiddrc& dc\\1c at fi.Lrilani. Principalele rdmuri emisenr axill
sunl arteradorsaltrsc{pulaM.arleracircumflexnhuncralN
unornarcvrc tcrapeutice. Tehnicilcultr$onogralicc joacn
L'nfol major nr diagnosticul pacicnlibr cn arrercopcratcl $rartcraSnbscapul.rr:i.
irdifercntdc ripul operaliei.Rolul diagnosticse vLrlidcaza in dleptulmarginiilateralea lnLr$chiului patrntuln]rrc.
ata(prc-.inlra-cetii postinrcrlcDlioral. ancra axilad dcvinc dt?rd rrdrial.i. Accastianeraarclra,
icctd€scendem pc falanredial6 a b (ului$iernire. caprnrci,
pali ramxd colatcrali.arr€nhumcralipfof0ndl
Anatomie I-anivelulplicii cotuhi,arlcn humeralisedi!idc in ar-
teru rudial,i \i a eru hnfi. Accastadin ulrni, dupi un
Arterele membruluisuperior scurt parcursdescendent, cnilc principalasa colatcr.rlar.
Attercles bclaii Sl rTnudlclor surt responsabilc de afteranterosoasar. Tot la nivclul plicii coruluiau originea
irigarcrmcnbrelor superioarc. In dreapra. anerasubclavie arterelerccurcnte radiahliulnari. Ambelearrcrcalcante-
bratuluisctcrmina,in drcptil c tp|ll|l, piln ar.alc palma-
f,t|! p.tnuri tL 1.\t li uruntil! i"ug"n *rt hpn\lt^! hn Dtuln SM,
Ldeu Rt lrtrdv)roa<tuli. \lltttutt E.t ittatit\ttri, urLtt*t, )0a1 .r
r?. afl,-aruJiili r.pr:i..aJJf1l nJri prrrln{li.irr Jrem
rlnarl, arcadapalmarasupcniciali.intre celc doui arcad€
186
c\isra rnnN conrunicanlc.iar din xrcadap.rlnra|.tsuf..t'c' Dupa NolIina Anan)micd- r'.tlrurile rernlDrlc rlc ,\P
aL pnnerr att"t.l. et&'4ry,r.,rc.care.prin di!i7iunc..hu sunlATA ii ATP, iaf APcf csLco furnt$ colalemlard,\TP l2l.
litrt.te ot.tclr,t.tigitat! iDLcmcii exterlrefll (fi9.11.1). ATA sc ofleuteazi spreinlcrior. N\i d lraieetdesccndcnltc
Jdl ddnl cri orrax rrenrhR ncii ntcr)srnsc,spreIni i l o.ul Imici
int.rmxlcohre. La rcest ni!cl. r\TA sc conii Larcu 4rr1l4
1'"./i,4s, (r\PD). cafe lrcc. frin r nul spatiu int.rncltlrr
si rD ,\TP unD enza l d ni
fai .ctul ti bi .i . dc\l l l e supernci i l ar
vcl ul $l l !ul ui fetronul col dri nl crDi ri s. r,rrni l i cii n.rtcrc lc
fl !nl dc. rncdi i l i ri l nterrl aiA. l ' R unnarcrl etri i ecrLrl l i bulcr
f.:r | | :.,r' rI r< I^ ' ., , ' l 1....r' , . | ,Ll r(r i r( r' ,r'" , I
tcnninrln crlcrncaoa. ,.1ftl/.r l,&n/Qrii pro\ine drr unif.r
rtcf.i fl anl { rc hl cml e cr o rfrura i ancrcit)edi oxse tl dl
nr$crc r crck)r rncl.ll.rrsienesxu dlgilrlc conu|e !i rftere
l or di gi tdl csxudi si ml eprcpr l . c{ r. scrroi ccl crrziIn l nl \ el ul
t-et.lorm.drxLr ti hlcfali ale degclclor(lig.l.:1.:).

/. l{.nr/erlrrc s.h.rnrlLcliI rrhorcluinrlcirl rl n'cn'ln!

f,i&-1./.
lul {,1 1 !rit { : i)r r r r |nr s lob rl i i i b )(l .1i ur r \0 s .rh ri T rl i ctrn
L m,r

Arfr",rrle
mcmhruluiintcrior
,1 eftlt iliu!! &nt nn l^l( )ti /.y/1',2 (AI|) sc pro-
iccl cNri(l c ' r lLns r l linic i c rrc u n o tl co rrl b i l l e ucl r n l rl l o cul
rre a d cii D s hint |le.l. x ac cs l n i !c l . Al ts s c c o n trn u icl u tr -
tctu l.h'uah, tiecvent dcnumitl rrlcft leurLraLieonruni
(AI:( ). carc rrc o lLrrrginrc dc .l'4 cnr ri diu crrc 1rr1nr\terc
ri o rcl c l i r um les Lr ned i c i a l i (trs )i i p ro l i rrd l (Af | ). h i-
nraco n l i Nr l r nliec lLr lA(l . p ()i c c ri D d us cd e -ah l | rg L rl l i n i ei
crro u D c r lcjur nit : \ ie lig a n rc n ru l tri m g h m a lc u e p rc o n d i l ul
i f1 ' l i n J :.' r( I rre (r o ri <rF
l.-n .I rl r' . 11. r r .\ r r < r J l< rn L rr.,
t.rt distal ti do|sxl. Lonii Nominr AD.tornrcr. eristi o
singu[ artcra lcrnur I, care sc irtindc iDtrc arcadairghF
nali ii inolul cclri dc-rl ifeilea adducrn i' r carcr ralnura
c s t cA F P l2l.
c o h l e | a l ar
Arteru poplitue (LP) se intinde inirc nrclul cclui dc xl
treile.r .idductor. crrniol. $i de nrcada nn$chiultri solcar.
caudal. Flasc proiccrcua pc lin1anrediani r str('trlu' po
rikJL2 Rctrczcntarc \chcinrLieix x.borehi.rtcr dl ! nrcnnrru-
pliren. Din Al' iau nrrrcrc uften tibiah anktioann (l\T^)
hiirtcr or:!) !.de.e $rerbrr.i bl ycdcfcloslern,rri
ii lrurchiul tibLopcr)nicr(TTP). Acestadin unn.t sc bitirrca.
lrfi drllsaLr.in d4elrtu /ihiulA poste odrn \Ntt') )l Fro-
 387
Tehnicaexaminirii ultrasonografice Dupnemergcnli. drl"'zle radiah ,i uthafi at rn rraiecr
a arterelor membrelor protund.fiind acoperitedc mu$chiiflexoriai artebra!trtui.
tile dcvin supcrficiale in vecinatrtea getuhrinainii. arera
radiahfiind u$oridentificariin $antulpulsului.
Arferele membrului superior
La nivelulpalmeipot fi viznlljTatearcadele profundi9i
Oigil\ca aderchD subcla'ri poatefi cvaluaraprin abord supcdlciahprecum
Si afterelenrctacarpicne fi, uncori, chiar
supraclavicular nniaclavicularsaula nivelxl nanubdutuj artcrcledigitale.
sternal.Adeseaeslcnecesadutilizareaunor rransductoarc In tabelul34.1estcprezenratio sinbzaasuprarepere_
dc 3,5-5MHz, sectorialesauconvexccu suprafajanicd. 1oranatomicc
penrrua pitrundein regiunea |ia aspccruhinormalal afterelormcmoreror
cervico-mediastinatA. Exami-
nareaartcreisubclaviireplczinrdparrcaceamai dificil5 a
evalutrriiecogm{icea vascularizalici membruluisxpcrior, rarelJ4l.
atatdabrittr trasculuimascrtde clavicultr,cer ,i darodta Rcpere anlloDice rt lspectnormat at dncrclor meh_
brehrsupenoarc (ad.prar dupil4l).
schimbarilor mnjorealerapoturiloranatomicc tn momcntul
eleclunriiunormanewedc provocare [31.
C(leldlre rrunchiurianeriatc atc nrembrctor sun':rio0re
pol fi exaftinlltecu fiurlttrulurinlt. folosindtansductoare Subclavie Srtn+ubclavi-
chvicnla !i vetusubcfuvie 6
lincarede7,5-10MHz fipeme dc aptsiliconsausrratabun_
dcntde ecogcl.Caleadc abordcsteintotdcrunaan1crioari. Mar8ineriht.rioari i pcc- 5
Attera axilani poatefr e\alurta priD rbord anlcrior. 1b_
kxind ca-fcreastrimuichii pcckrrali.sauprin abordaxilar BidhiulA slflutbiciln{l Hrhcru$rl 9i murgibcain- 4
(lateral).In acestultim caz,arteraeslcsituattrprcfund,in
panicululrdiposal axilei.Ailcra axilart arerraiccrdescen- r,dhli $trrlultuhlui Fti64 dhlal! r radiurulul 3
dentsprcsupralhfi,pe falamcdialAa brafuluiSiscrranstor- llndrd CdiolululMr Anlc.ioftlc osulphilirnn
m! ln &rtertrhumcralala incrucigarea cu mulchiulpAlraul
mare(1i9.34.3).
Arteru btuhiab estehcalizat:tin iantul dinrremu$chii Artcr€le mcmbrelor inferloore
biccp.sii triccps,pe fsF rnedialiI bralutui.fctativsupcrn- Ecograffaduplcx gi color a ancrclormcmbrelorinfe-
cral.In portiuneainlcrioaril.la nivclul plicii cotului.Artera rioarecst€oicntfitAasuDraunorzonc
crilicc (flo(a abdo-
dcvinesupcrlicial!,av6ndtraiectorientaldinspreiniuntru m'nala,rrteralcmural! comuna.artcrapoplitcc)
sprcin afard. ii trcbui€
sa raspundtunor intreberispecificcindicatcdc rearltatcle

/'k J'l.J.Aslcctlrlecogralic
nomal .l anercidxilde.a) scciirnelongitudnulllib)sccliunetransvcrsali
prin axrh.a. r\il = areraLrxildii
!. dxil ven! sxile !. cel = ven. ccfalici.
388
cxamina{iiDopplercontinutr: conlinnarea 9i descnerea uncr
slcnoze, \,izualizarea cauzciunciobsirucliitotale,etc.[,1].
Pacientulseaffnin dccubitdolsalii in repauscomplcl.
Estepreferabilca pacicnlxlsi nu sealimentczc cu 6 oreina-
inteaexanrinnrii, pentrua reducegazclcintcstln3l€ii a ta-
cilitr asllclabordarea vaselorabdominale ii pelviene.Ffec-
lcnla transductomlui utilizrl dcpind€de regiuneaspecificn
de examinat.Sunt urilizx(cransductoarede 3,5 5 MIIZ
seclorialesauoonvcxcpc'ntruevaiuarea aotci abdoninalc
pe secliunitransvcrsalc $i longiludinale. Transdrcloarele cx
frecvenfadc 5-7,5-10Mtlz, convexesxulineare.suntxtili-
zatcpcnlruarlereleiliaci comunl.fclnurala9i ramuriledin
aval l4l. Frecvenla de transmisicDopplerestede 5 MH7.
Scrcalizeazd secliunihrnsvcrsalcii longitudinale la ficcarc
nivelde explorarcvdscular. Patularterialpoalc Ji tmrarilde
lo nivelulaonciabdominale $i panAla nilclulmicilor arlere ft&J1,4 F.viderllerea u.i arlc.cpoifcrice(sigefi),lblo$rdlth'
alepiciorului(pcdioasi,tibiali posrerioara fi pcronied)151. nica Doptlercolor !r punsr ctrala.
l,lxaninarcaduplex-Doppler lnc.'pc prin studiul ,rdi-
mensionalaL\aselotpe seqiuni transv€rsale. Secompfimi
Evaluarearaseului Dopplcr spectralse rcalizcoztrla
urjorzomexplorald. pentfur colabavenafi a permiteidcn-
(ificarea anufoite ni,ele de rclcih$)
uloafar artcrcil4l. . artcra|murala conruntri
in rl doilcalinlp seroietletransduclorul cu 90rrli seob- . arlcratamuralt(supcrlicialr)
linc o sectiune longitudinrll prin arterl.ln acest momentsc
, Foxlmal
poate ttece l^ cqtbrurea Dopplet pulsat: c$aDlionulcsle . mijlociu
pla$atinmiilocullumenuluiArtcrirl.cu unghiuldeabordnr-
. disutl;
lotdcauna naj mic dc 60'rt5l. Dcoarece la nivelulmcmbrc-
lor inferi{)8rc, in mod liecvent.arlerclcau lrascuparaleicu ' arrcralbmurahprofundtr proxnnal
suprltlitlalegumenlafl(docifluxulcstcperpend icularpefas-
cicululdeultrlNunctc),scpoate fblosiopung6cuapepcntrLr
roblinc ur unghideabordconvcnabilin vederea examjnarii
DopplerPungacu apnJ)()alc li co rpflmattexccnlrrcfr sc I)ar(nit! lrngilnii afierelor,cxamlnare. duplcx-Dop-
poateoblinc. sllcl. cnisi0 oblicaa US (1i9.34.4). Altema- plcr a arterelor membrclorinfcriorre. nmi alesdltctrsc
tiv, inolin&rca uoghiuluipoateli oblinuti prin emisiaoblicA uanarege ii dcpistarca exaclAa loculuistcnozeiSicaraclc-
u ullrasunetelor rizarea sevcrittrliistnozei pe baza0rilcriilorvelocim€tdcc.
[6].
Seuflnirestetrrscularlcrialin aval.d€ la nivclul.ligll- poatc durs mai nult de I oril [7].
nrentuluiinghir&I.pc sccliuoilongitudinalc ii sc cvalueazi Se poatc oblirc o orienlar€ diagnostioirapidAdacase
sernnalul Dopplcrlanivelemultiplc.Sccxploreaza cu aten- incepe examinarc! prin evalualea Ancrclorin dreptulalli-
culaliei tibio-larsicrc. Dacd doua din cclc trci orterede la
lie bilurcaliilea(eflalelsl.
Po4iune0cel mai greudc cvidcnliata a ereifemunilc acesl nivel (pcdiorsl. tibiald posteriou* fi pcrolierl) pfe-
supcrliciale est€ceaborliraliitl caDalul adduciorilor (Hur- zi l flux trifazic.cxisti lbarc puln€ inrsc oain amontesi
or). Aceasta€steunadintrclocalizArile predilcctcalcalcro- cxisle o slenoza scmnificativd.
sclorozei ii stenozcl('r lbcale.Anerapoplitcc sccxamineazl
cu pacientLrl ir dccubilventral[5]. Artcratjbiali poslerioa- Anatomiaultrasonograficl9i aspectul
ra $i artcrapcroniertrse exanrineazi prin abordsagitalsau
frontalcu Lransductorul plasarpc lhla posierioara saume- Dopplernormalal arterelormernbrelor
diali a ganbei.Arteratibiall nnt!'rioard seexamineazA prin
abod parasagital anterior.cu pacientul in decubitdorsal$i Aspectulecograticbidimensional
ganbarotati u$orinrem.Caleade abordtreoep.intrclibie Perctele urerial arc,in condiliinonnalc. indiferent de
idcndficate ni rcl Ll e\dJni nJr.
o 0.5 rfl n {pz-r ra 1' o
$i peroneu. !'recvcnt,pcaceasta imaginepotli $i !ru{ri (.Jb ' rru c-
vaseleperoniere situaicproftnd [6]. rud Inrdra. ecogeni .InJr (\rdenl ; odJl ; ru I' ugres' Lr neJ
 189
in vers6 a pacientului.lntima este.de regula. hipoccogcnl 7ar?/J.LzVrtczafluxulriin rnerelemcmbrclosupcrLoare
dupi[8]
liind difici1 de pus in evidenidin mod dirccl. TuDicamcdie
(J( . 1\ ! nr J i ec o re n i . i d r rd \< n r c .d J .r. | rn \ c.ol enj . Doncntu d e riteze(cntsec)
grcu dc dcosebilde stmcturjlefibro coniuncrivaledin ve-
cinnlale.Sunt identificatetrci straluri:
. ecoul fin intem - "inlrnral - produs dc cntre intedlla
Jr, r e. dnr e r r r r n rdri i n rrn l :rl :rn .n r .,rJ rfr i rre rnd;
. stratulmijlociu, fin. hipoccoscn,rcp.czcntind media;
. stmllrl extem, ecogen- "advcnlilial" gros. produs de . acoelemresistolicdbruscnl
cahe larninaelaslicacxlcmi ti advcmilic (fig.34.5) . decelerarebmsca. cu nod dicrotic nrai rnuh sax mai

'reflux poslsislolicclrr. profnnd.in protodiastoli.Corr-

nonenta de rclluj{ cslc cxprcsia rezistenteiperilUicc ln ri.
La poaten abolili in caz dc slenozasemnificati\i, vasodila-
tatie daloralaclbr(ului sau hitererniei rcactlvc:
. unda dc llux rntcgradi in inezodiaslola.dc(cnninr(n
de catrc claslirilalca pe.etelLriaferial. Cornponcntrrccrsta
lipscilc irl crzul nr care pereteleaierial csLcnoncompliant.

..aL.l :,l i i rr(.. Iel edi rsrol (c.(.,rJsnuI/i r,.,r . Lr r \ i.

l ezel cl cdr{ sl ol i ccreduse.D e regul i . rccsl cosci h t ii t r aduc
un l l ur antcgfaddi trstol i icbndc rcdus[7] (l i s.:14. 6) .

li&JL5. A\r00rl|lrodn0L.sr,rrili.r'r.il rcrelcluiaaeru ennlturc

Traiedul ufie nl c{c I t1il|l:nrdcosebiLr lincri. r^lltinrp

cc ln v iir s lnicpor
i tc s a lfi c s i n ro s .l i x i s tl o p U l s u ti l i l i l c o,
cc nlualia v s ulu i c rrc s c l o n tc d c d u c en l i l d i 0 .. cxprnsru,
n c r " inlc nilc nt n .i n fc h l i e c L rb i l tn i l ec & d i a c c .ci l ti pri n
prlparclr cu lranvluchrrl. Spfe deosebircdc lcllc. irrlcrclo
nu sc colabcaTar la cornpresiuuea gfndalI
Aspecful Dopplcr norm{l
Att?rcle tenhruh,r lupe turs. C\rrba l)onpler afe. la
ri\ehlarterclor mcnlbrclorsupcrn'rrc. spccrtfifazic rip re-
zisteu![ ir ra.indilcrcDLdc scgmcDtulcxanrinat.Estedernn
rl e ' er r ' i, r ,l. , f r u , r l l L \rl .i i n .,n rr(l ( .n e n rb fe l or
,U per,or-
lkJ.L6. \pcctiipic.l senDalulL,i Doprlcr Lif rczl\tcnFnralri,
re esle exlrcm dc scDsibilla modificarrilede tollxs \,ascular
infcgistratir arlerclencmbrclorintcuoarc
Eib ul sru nrcirlzircamcmbrului suni uflnate de \,asodilah
lie, radusl inili!l prin curhi l)oppler monothzici, jar ultc|i
or prin 11trxlip rcTistcnlarjoasar. La Ecirea mernbrxluiscadc Aspcctul cu$ei Doppler !nriaz6 in 1'nrclicdc segmentul
r;r f ldn a\ in, ; . , f l L r\L rl L(lrJ rr5 p e c tur-i l t:r/i c ra .1r;rcn{rr.' xrtcridl studiat.Aorta abdoninali sutcrioarn prezinti flux
dificrt. V!hrilc vitezeii uxLrlLri r-narterelemenbrclorstrpcri nonofaTic sau cn conponenh bilizicl rcdusi dar cu ferca-
orrc. k tcmpcraturacamerei.sunt prezenlarein llbclul3:1.2. { r.1 .i ,,ul i ca cl .ri . crr( drnur: . Jrfr-. hrnL rri t I . , . na
A ercle menbrelor inferiadlc prezinh un scmDaltipic. xbdonrinali inferioafi, sub nivcltrl dc cmorgcnli al aterelor
multifa?ic, compusdh [1]: tcnalc.lluxul areaspecttrilrlic nomral f5l. A t1erele iliaceco-
190
lnuneii exrerneaufl ux cuaspecitrifazic.in arterelefemuralar. rar.,/ J.tl Vilezenonmlc alc ltuxuluisdfguinin raerelenem
poplitee.iibiali arlerioari ii posterioad,tiperonieri lluxul brcl0lnfc ,are(duPil7l).
ffe, de asernenea, aspecl tifazic. lnversareaprolodiastoli-
Vitczcm!xinc insrrnhnc. (Dopplerpulstll
c. sc redxcemxlt in ramudle mici, infefioare i?l (fig.34.7). tm^.c)
Vmlxs ViD
a

roiu ii aLbastru.nr fun.lic dc dncclia ltuxohl. La nivelul

bifurc.ti.i rftcrci tcmur{lc comurc nonnaLese poate eli
dentir ilux cu cuLofidifcritcnr cclcctoui rLrnnLri. de exeluphr
rciu irr rnem f-enrum n ti {lbrstru in rncra lcrlnrrali pro-
1i xx1i .F-l uxLrl
rntegrrd dl scrctdi n ul l i ni a paac n di asl ol e i.
cafe poate n idcntilical h c\rnrinflcr Dopplcr pulsll1.este
dercctalnrai greu fri n tchnl caI)oppl d col or dco.l ccc ar e
vi te/e tba| 1cfri ci l 6l .

Semiologie
arteriali
( rlculsreauDorprramrtri li indicicarecarrt-
l?{.JJ.7. \'{rxliL rl. r\)c(ruh i liNscului Dorrfl., ii nfrcl c d! tcrizcazi fluxul in arlere
s c gnlcil l cxatr1 inrl:i) rsfccl! l e! hc ler js lioil llL\ 0lui I ip r ! z ir
rl rt i inilri. i dl ir ir) incrcl c r c nr wr lc i b) v dr inl i ir lir iqi. d c DclinrcrrspcclulLri curbcil)opflcfsc liiccin tcl.rllo
crl
s o 8n1ct r(:| !o ! rb do trriiilLil: I'.! c t u pof lilc c r I i( c lc lc rczislc|rl0 pccrrco i|lralruiflfiuxulh n |rlurcl|sr iu pr(rLl
h b irlc, ueL !\iv p cd iorrl. 0rlcn0l.FlLrxLrl e!tedclirlitcr d\rindo rnunrillirczrslcnlil .
''pulsrtililnlc"sau inrpedrnll. l.rcxLrnrin rc{ Dopplcreu
cnrisicpuls.tli. uxLrldil] adercporlc imbrlcaunuldin cclc
Indicclcdc pulsalililale in r(era flmumlnrrc. 1nnxxl
doL|ar rspccrccxlrcmc:llLrxde tip rezistcnllinallr s u llux
Do nal. valori m0i 0ri de :1.0Si rellecu tnrusLrlafterial
flLrxuluii'r
rrtera dc lip rczistcnll l9l:
dinnrcmbruIa{10tiD rcpaLrs [61.Rezistenla
fcnnrr&liprolirndilcsrc.iD nod nornral.cevanraiscizuta 'oosl ittcltdestecrracterizrlpnni
Fluxul tfu re.islenld
. accclclnrc srsloliciibnrsci
comparatrvcu lllnurala L?1.in condilii nornralc.existrlo . vilcztrnaxina sistolicrr are
scidcrca viLczcimliinc sislolicecu 10-15cnr/secinlre
' dccclcrorc bnrsclla sier$itulsislolci
rlcr.r lcmurnli comuntrii lreimeamedie,dist:rla .r rrierei . undadc rccul(11!xinversai)prorodiastulici
prccLrnr
femuralcsupcrllci.rlc, ti o scideresilnilaralntreaF
'ur'.i,,.rnr.B"r,lJ p, I.r ,'rrphin rne/,(iir.r,'li
terelcfcmuralilji poplircc[6]. . ll u\ .rbsclrlsauondulaliinecaracted sticcir tclcdiasr.nn.
Vitezelcnornralc.rlc lltrxuluisxngunh arlerelemenr-
Iluxll tip t.zhten$.irrus,estecaractefizal pnni
brelolinfer()arcsunLprczcnlalc in tdelul14.1. . accclcrarc sisroliclmai lentd
Ecografia Doppler color . \irczl mrxinn si(oiicn m rnici (decitin carul lrpLr
TehnicaDopplefcoloruiurcszdmultsludiulbilnrcaliilor lui rcTistcnla nrLrl|i)
ii dclcctarea ,naialesatuncicind cxis|. vascctr
colateralelor. . dccclcrurc lcDtala clhriiluldiastolei
truiccraproapeparal€lcu i'ascicululde
LIs.cdrcntrlrotli cx.i . pcrsistcDFlluxulurmlegrnd(sprepefiteric)dc'a lun
minalcin n1odS3rislicitorprinecograficbidimcnsrrndn [4]. gulnrtrcgiidirst(nc
\rrLrclcn<"rbr(,or nferi.:rre.Lrn',d-r.r,ri,||.trirr . ncccrcimprccisailrrc sisloldri diastoli,cu$a l)op'
umplcrcalazic6,cu culoarea lumenului!ftcrirl, rltcn.rriv pleraliind aspcctddc'lanla dc schi' (fig.3,1.8).

rl&-r./.&lfnrcip!1clc tipui dcscmn!lDopplefcde cdrclerizeazi
flu\trlal1cti!l(dclaliiii lcxl)ra) flu\ rnc.ialtir rczistcnt!
ifaliil li&Jdq Rcpc.cutilizatcin calcularca pdlnrctdlor Doptler : S
b)fluxarterial tit rezislenlijoasi.
Dclalii pri\'ind aspcclulnonnal al lluxului .rnc rl au
lbs(prorcnl|rc.pc larg,inlr{ {lla lucrarcl0l.
TrcccrcLr dintr-untip dc llux in allLrlrrcscmnificrlictn-
l(togicir ti sc caractcrircrizir frin rslcclc intcrnlcdlarc alc
curbciDopplcr.grcu dc cLHnlilicar prir simplaobscrvarc
s hrscului.(lunntificrrcasc rcAlizcnzil prin cAlculArca unor
parumcrriii indicirumcrici.
I'rrumctriicel mri ftccvcrrtfok)sitisuntl
, tlk:zd l,.t.tiuldsisklnd (V'nrxs) rcpfczintaccll n]Ai
nrarevitezllarinsllde fluxul srnguinin sistoll. SeInisoard
into(dearlna cLrcorcclir Lrrrghiuluide bod.
, vitt:zu(tt,lt,).lxtrtuliti(\ tD) csrcccnmai nrictrvilcri
nlinsade llux iu 1i1l)pLrl diasiolei.Peulr\rtlLrxLrile (ip rczis-
lenllijoasi. VrD selnllsoadil0 sfd$ilul diastoleili areva-
loafepozilivi (lele-diaslolicil). Penrl\rflLrxurile
rip rezisterlld
i alli. ! ileA diaslolicimi ilnaseindloe$lein prolodiastoltr
$i arc r aloarcancgatiri.
, ftttortul ri:ttoliLo-didtbli((RSD) sc calculcaziprin
v|)
. ihdirtlt dt /rrlrkr4,; (Pourcelol)(lR) sc calculearl
. itklietu l. pubatilikttes€calculeazlprnrformula:
VnrarS-VrD
IP
Vnrd
u rJ. Vn .J e\r( r irL./1
n .J 1.,,flu\uluip. Jur:rr:r
ureirev,-
luliicardiace$i secalculeaziprin formulai
\-.
39t
in aceasFtbnnula1 esledurxLaunci rcvolu(iicardix
ce. iaf vi reprezinta
lilezele individualcin liccarcmomcnl
al irtenaluluj t. Praclic,pcntrucalculdrctsnnci. Npafttul
mAsoarisupralhFcrprinsi nrrc linia tnnpuluiri anlchpr
cl'rbeiDopplcr[] ll (1ig.34.9).
vilezamaxim! sish'liclrD = !ilezd diastollciitcnltu calcula-
rcr ritczci ncdii a fluxului (nnplicita nrdicelLri
de puhaliliLte)
sc lraseaziconlur!l erremal curbcil){)ptlf. intrc cclcdoui llnil
Modificlrl elemcntare alc trascului Dopplcr
|lo)(ul aderialpoateprezentanodinciri ultiplc.dc-
tcaninatein pernlalreflliarAlde srrrcapulului vnscul0rin
amontede loculexalni Arii.cal ii de odillcirilc vsscul$rc
din avalde locul cxaminar.Sernclc illlilnitc po( li grup -
te fii nbsenla flLrxLrlui.
schrmborco camclcrului liziologirLil
acestuia. invcNarcascnsuluidc curgcrc siDgolui.liirgircLr
speclmlil. rnodiliciirca !nk)rilorvitcrci mrxinrcsislolicc
{Vnr0xS) (Vtl)),Drccunr
ri l vilc.,citclcdiaslolicc \iinx)dili-
cdrcnspcclului nn)rli)logic{l conrp(nrcnloisisn)licc
sAudi-
aslolicc d curbciDopplcr. IDdiciidcpulslilildc \iirczislcnll
pol crcltc sausctrdc{in mod{no n{1. l)ct{lii cu frivirc la
scmjologidclcmcntsrli{ modilicirilorfluxuluiin AncrcAu
lbstprczcntrtc pc lrrgintr-oalti lucrArc []21
Ahftnlu scmnaluluiDtry,lcr intr-oartcrtrestecaract€-
risticl pcntruo./r:ld d/,reriold.lta poaref geDefata 9i de
c6iclat:tori teht'iti (fas.icululde US perpendicular pe di-
rccliafluxului,reglarea aparatului preamicil
la s€nsibilltate
saucxpknarcaunuiffux prealentpentrua putea6 detectal
dc citrc aparatulcor€ctreglar).
Schimbarea caracterului semnaluluiDopplerdefinetie
situsliilein car€.la examinarea Dopplera uneiarlere.este
identificatflu{ de alt tip decetcel fiziologic.i nhir in mod
normalin arteradoli.
Schinbarca catut:tetul i tlih far de tip rczistenln h'-
alin inlu de tip kzistentd.laavi poll|e ii obscrvali la ni-
velul a erelorperiIi'ricc.de transport. Acestaspcctaparcin
.az de ,dsoLfiLtulie,i" segnerh pottstenoti.dlunor artere
u/e(|dt! .!e stenoz.i ywfi. in cazulin carcvasulcxmiinal
estereumplut pdn .tz,/alic .dateruld, rlezrohdfi.Dns!
392
.utir unei nooze srAnse sau ocluzii tu dnonte .le locul Crcttcrct VtD este absetu-atl Ia nirelul segnentului in-
eadmindrii sar la pacienlii care prezinD o litul.i nterio- traetenotic, in Laz de st..no.e foaie le'elg sau in caz de

'"nods.:
i, dulde locul examinirii. ' ,dd.\ r rc/tnra!,t pi ;l c' ;,, ta r" al d, 1,-ul ,,dni nhtt.
S&inbnrca caructetnlai dinflude tir, rc.i\ten$ joasd Scddsl€a IZD est€observatAin toatc silualiile care de-
inf6 de ti' rcistenfi inalr" poatefi obscNsli la nivelul termini crcftcrca pulsatilitilii iluxului sanguin, respectiv
atcrckrr \iscemle. Clauzeleacesreimodiliclri conshu din scbimbarci caraclcrului din rezistenli joas. r^nrezistenF
i1?ro.onsti.inr in teritoriul anerial .lin dral .]e hul erdni- iralrd. Cauzclc mai liecvente sunt reprczcntnlcd€ r/ero:d
,d/it, prczenlaunei srirrozesttA tc in awl .le bol exomr serefi in awl .1e knal erd|lindtii prccun ti Lle cftttercu
4dl,i .t't./cnt r uneiI c \ ir r rm n fl e J e l ,\u l J \.rn l i n i fi i j i i rl rczistenlei Frillrice in orol dt locul explordt, coiseci\e a
insnJicicnlaaorlici severi. vasoconstriclici,cdcmului.fi brozei inlerstilialcclc.. pr€cum
Inw$arcu sensului de curgerea fluxului sanguh poalc ;i la pac;en\;; c! insuJiLienld dott i.ti.
fi intelni* in hu.lele arteriale sut in nchzid sau stenoza A/ adl.dr i/rd estc. dc ascnenea, uflnard de scardcrcaVID.
urtctialA /odrte nfinsd, u J..rvolt.tEd .it.uldliei .olate Tu ireo ti al,tati.afta .ufiei Dopple,, consccinla a
ruk'si rcundcru rehosrtkln d pehlui dtuaidl dd dralde acceleririi ti decelcrlrii lcnlc a luxlrlui precum $i a valo-
rii relativ miciaVmaxs a$ nutnit\tlfttx "tad setpur-
Ldrgbea Ve.trofi a sernalului Doppler adcnal cstc ,r\ " esreobsendri trl urrriJ;nd cxi sLio ./, rn:' i ' ' 1. i i
',
deternrinafl.tu marcamajoritatea cazurilof.de cntre/,rri,- d lotlte d? lo<:ul .x.1nindrii. St? azo aotticii sevefi tnnrtcc
lenp /lurulu i. LAtgi"cnspcclralanlai aparetiin ca7d? crc{- ospcct de aplatizarebilatcrali, simctnca ti generulizatra
t..t\,.t vitazeiglohaled flutltlti sdnsui, printFun rd\ .u ?a' curbei Doppl€r (lis.l4. I I ).
tllii tvrndli slu itl cAz tlc atusereq unui ..;.tntion l)applet
<1 .lim sitlhi ?reo noi Ttansduct(r.tr.l. liniurc tlrczihtd
t notnenul .lc Litsirc s?eLialA intinsecd, datonl p^tticljla-
.itililof de construclicA nccslorsprecum li nroduluide lflre-
gistrcrea jnfornratici ullftNonograliccspecifice(fi9.34.10).
Modific0rea vilc/clor caraclcristice iluxului s nguin
poole interesaVmhi(S sauVlD.
Cietaerca ymuxs cltcintihlittinstgl,l,t Il utttu- f i itn"-
tlidIp stittx.1 i' uI \kn|)zolr),'.7,telidksemnificaljvehemo-
dinarnjc sau lA .tuVr?/'?rr ./?hitllui p,i tt-o urt(n nt)thuld.
Sdder.a I muxs rphrc ir rtur,.?cL /".r,r ', ir
',"i
skt.lill ptrxnhlzir, ld kitclt!1 ttgmcntului lntru- si pnstst(
,lorrf prccLln Eiilr ca7 dextadt!rc a dchittlli ut t{i41.

l)opplct($pect'r0rdrs
fi&J.,//L lufliEi ii lphlizrrcrcLltbci

Modiliciirileindicilordeimpc.t.rnlirrlcdah (indicedefe-
zistcnll.iftliccdep! lsatililate.
raportsistolico-djastolic) con-
staudincrcttcrea sau scndereaanomuli a lrlorilor rcestoft.
Crc$ercu u otttuld a wlotilor it tliciht d? inpedantd
rrl/"'ial.i cstcprod'rsade ioatesitualiilcc c rnducschlm-
bareacaraclcrului din flrx de tip fezistcnliioasan1llLrxde
tip rezistcnFnralh sxuproduccreitcrc.tVmrxs. scdderea
Vrl). asculirclcurbciDopplel.reducerea rmplirudinilsru
invel|areaoonrloncnlcidixsrolicea curbciDopplcr Pdnrre
l,&J1,./a LirCncspcctdli a scnrfrlultriDoppler cauzelecreftcriinrdicilorde inpedaolar sercgiscsc:
 393
. creiNrcarezistenlei pcrilcricein avaldc loculexani-
nirij dalorallvasoconstrictici, fibrozelinterstili!re.eoemn-
luiendotelialr
. stenoza strdnsiin avaldc k)culexaninnriij
. examrnarca uneistenozcarrriale la nivclulsegmenrrF
lui intra-sauposisteno(ici
'or(/.IrrLrreifA\ n:rn!,nredeloc l(\jl nri.;
. insuficienta aorticiscvcrar;
. crcfrcreapesteo munritnli'niri a debituluixrterial;
. bradic!rdiarnarcala.
Scnlerca Mornald a whilot inlidlt,, de inpetan&
rrrtaridl,cne prodllsadc toatcsituatiilccdrc inducsclinrba-
reacaractcmlui d1llilux dc tit rezistenLi nraltaL h flnx dc tip
rezrslcntnloasi sauprodtrcsca ereaVmaxs.creqterca VtD.
tut(lrcl curbeiDopplcrsaucreiterca{mplirudi i comto
ncnlcidiaslolicea curbciI)oppler Printrccauzelescardcrii
ri.?J.L.l2.I'laclntcromatoaselcliicatc
indicikrrde impedanllsc regisesc:
' sclder€arczlslcnlciperilericcin avll de locul cxami- O ogcnitat€a lcx(uriinlicii oricnrcaziasuprnprczcnlci
nnrii datorar.ivasodilatafiei apiruLndLrptefort.indusirme-
dicl|nrentos Lrnor evcnlulllecornplicatii:
sflr postischemici
r rtenozastrlnsl in anronte dc k)cLrlexarninilrii; ' omogcni- placancoomplicfllai
. examin&rca un i pal afierialrcLrnrpllrt prin circuhlie ' hJrcr,\Seri r.rJnrnrF,ecageDc - pr\ihill hdn,,r!girir
plac.l.nccroTilsaucxulccrafea plicii [41.
. cxaminarco Fonn{ij sLrpraiirlr plitciipot li dcscrise prinbnncnii:
uncistenoze lbancscvcre.oflaliin (ndiul
netedi.rcgulatllsau ncrcgulAtil. rugo{slctc.Plicrlcnco,no-
. prezenla genc.cu conrponcntai hipoecogeniii sLrpmfhlinCL{gulrtl
unciIAV ln avoldcloculexnlnininri
r steno4{orlicii $evertrl trebuicsc Lrnnllrilc cU atcntie deorrccopre7inli.In mo(lstr-
. scidcrc fcstc o 0oLlnitlllnnitnI debirLrlui nrlrc. risccrcscut clc nricfoernbolic lii ulcemlic 14l.
{r(cnari
. tohiclirdiA Po{tc fi rcnlizrlno r€pfercrlart schg nlicl gk)brlitr (ji"
mrfcalit
$lribulici leziunik)r utcrorndtonsc.'licbuie rclirulfirlxrlcil
Peurru ecogrufia bidirncnsi(n lil nu pc nrlc l|precicrc scvcririllii
corcctArer eflcluhridctclnrin0r dc licc\,cnlacrrdi-
slcno/chrll12l
aci.inc0zulindicelui dercrincnlt, po reliutilizrairiflnLrl0i
&ogklii D.p|lu .n otili! puln ri ti r!pt\,:tntut?
IRc- IR 0,00:6(il0 |{ ) 17.llj i7x,1r!/lliiirrnircuzai atrirelencnlccrliiarivc.cill fi posibi
undc:lllc = nrdiccdc fezisrenti corcc ii IR = indiccde lx0tc.ldc cun lilicafcu srenozclor |rcri.rle.
rczisieoll:F( - liceventncardinci. llcmentcdc dia!nostic crlil.rtivl
. h ni\'el prcslcnolicse con\htn eretterc inrpcdantei
Principalelesindroqme intihitc in ultrasono-
llu\urLr'. rrd,F.1trn Lr<!rcr.., \'nr\S. s:.lrrL.r \,.e/(l
grafia artcrialtr
diastolicc, ascurirca curbeiDopplcrsi cfe$iefcrinctjcitorde
:;itdtohtul.le stenozd an.rrl/d csrccaHetefizaL prn.N-
pcctetipiceinlrllDitcin cursuI exannririiin nrodulbidnncr- . la nrvelinlrrstcnotrc. ingushrcalumenuluilrtcri.rlde-
s(rral.I)opplcr tuls l sau color. tcmrini plerdcr{ crracteruluildmnrafrl luxu,u,. cceacc
L t ' . r ' . t 1 t ,| t" ,,n ,,r,.,t,,p J n l ri !l ( < l r.,r(.,I,J,Ln..i
'xrcct,tuputiti.t ltiryitii tp.. ,?rL tl'n1)lerea lcrcsircispec-
f lic ii at em r nr r o n s cl '.l a c | p o a l c l i c a ra d e fi z l li di D tunct lrrlc denoti sfcct'uLmai IDLC ii nr i rreunrlbrrn de viteze
dc v eder e11l f f cT .n tc i . l o c rl n i ri i . g ()s i m i i i i e xl i nd.ri i tn or./(r'c ir,/u|J r( h,riLr.r ',
s c r s longr ludiD al i c o g e fi ta te rp l n l i i fo a re o ri cntdrsLrpra /t?. nnrihririla sronoze nni slrinsc,estescDnLuL eer Lmr
slfucturii Droblbllc I cesteir : inrtr)|1ant al sLcnozer irfierirlc.Irlu\ul sangunr csr.ncceleral
. hipoccogcn.r
flareilipldicc l:narlibrozii ra trccereaprnrrri) Tonairgusl.ri. Ln colelul{pnrteacer
. ecogcDalplaLcifibrffsci J ( r ^ / <r . r o . t ! r . r r J l ( J r . , r ( L .r c<. r l
. as oc ilt lnc u c o n d e u rn b ra -p l a c i c a l c i i c a teL.lt4.
l (lIl
i g. ' '
). !ilc7i cfescura. ccca ce d!cc h dspcctul Dopplcr de rp!.rlr
394
irgrrr. Daci stenoza,csie foarlc scveri. cre$e fi rit':, rr.-
.lidnolnn
' 1 .,n .\e l t " J J ( nor r ( . c i ' rJ l J . l o tu l C e .{ n ' ,a n rd \i -
nl. at|.re lenatnenul .le iel. cu larsirea spectralnnrarcata
a scnrndolni l)opplcr letul poststcDolicpoatefi nrrcglslrat
1, ,J ,^ /e l e n, J i nr . ln: c d< ' ' )i T ,i J i ..1 l d e J rn !' /i .,td -
rc ti venejul alcirtuil din flLl)t invcrsar,situat exccDric lirla
dc ara Jetului (/a/d/c/,/). Ld|girca spectraldpoststcno(ica
estcnldlrmi distaldc ronr de pardcl.. Stenozeleextrcnrde
striDscsontcaraclcrizalcpti:t Iu\ lant. nbnolA.k. s;srul;ct
diasl{rlic.hpedanla fruxului postslcnoliceste mult rcdusa.
tradusnprin scidercaVnraxs, cre$t.rct VLD. turtirer curbci
Dop|rlcr ({lux tarduspar\ t ii scidcrca indicilor de imnc-
danF [] 3 l ({ ig. 34. ll) .
Laerdliu bidoncnsnnali rclc!d semnc drrecte sau
Scnrnul difect dc ochrzie.rrfc ala consti din prezenla
unui maLcrialecogcncare utnple lumcnul arterirl l'll Anu
rnite rspcclepanicularcrlc lmllginii ccogfaficebidnncnsio-
nale for lumiza infomra!ii ulile in lcgitlulncu cauzr ocluzi-
ei. Oc luziaprin trombozaunui aleron prce\istentdcrcmlirn
aparilia dc ecoufi nrixtc, unele putenicc cll cot dc u 1bri.
altemind cu altele izo sa hipoecogcnc.Este imposibil de
licut difcrcnliereaintrc lronb Si aierom pc irnagincabrdr-
me|sionall. Dc obicei. lurncnulpatentrl llrsului se rcrnnn.l
in rod cfilat spr€zona oclusi. Ocllzia prin cmbol d.lcrnn-
ni o rmagincrclaliv omogcnit.ccogeni, carc inlrerupebrtsc
contiNiratca lun1cnuluili clrc prezLnti d'scrcla deplasarc
.i .ol i ci ta | \r< rni ur(rfr.\' rn..l :Jernh.l Jl ,rrpotrc r\. 1
rspcct foluriit (lig.l.t. l4).

/ k . J dlJ. N](rlidcrr rlc ilr\ ulu, r |1$r l iidus e d{ c in! o s lc '

nolir scLln,ilicrli!lL ir rnrnrtc le st!ro^ (l)|!sruxnic) nuruL !rc
i n pcdxiilirt r rircrh ri!.L ul sl.noz c i( lnr r $t . f t , lic ) ll0\ ul hc ! ir c / I
rn!!c $i iilncdatrlaircduslr i,r n\rl (le slctroril (foslslctrotjc) llux0l
.ir in|t(hirla rcdu\il. !l1c/i fr!i rrici drt lu n'lct$ n.ccrt'rr i1

crftinrtiv.rl sc!eritillii
l)rr|gnoslicLrl stcnozci.
se rcrli- /r,8.J4/1. Ocl uzi!c rncrci l enruftl crl unl $ul url0lecsl ounrPlul
zerziiprin conp0rafervitorci lluxolLrldnr monlcnteleex- cu irilerhlhitoc!)gcn (viirluridc slgellil).Ex.rnjndrcuDopplcf
nenrcalc rcvolLrliei crrdiaoclVtnaxSsi VID) lic cu virlori ColibtulurlerdicstcfoN!L
colo iu rclell scr! l itrLruurleridl.
de referinll(r seveder ancrclocarotide.capilolul9). fie cLl
\'rlori i cgisrrte in segrncnlclc arteriAlcdiaccltle.corsi-
ScDmeleindircclo dc ocluzie aficrialI, depislatcir eLrf-
EcograliaDopplefcolor pcmite cuplrrcainlbnnirllej sul cxammlirii ecograiicobidimensionalc.sL'nt:
bidturensionalc.cu.crhenlodinanricd. li'n1|zotn . crcilcr€r pulsatilililii longitudin.tlcin atnontc dc ob
anaionlicc.
de cltre tehnio!Dopplef.tistcposibih aprecicrc.t rnpidl a struclic.nr tu1p ce pulsaliilc normale.lransvcrsale.sunt rc
traiectuluianat('nrical vasului.dl prtenlei ccstLti.r,a pre-
zcnleitrombilorhLnlumenali(chiardaci sunthrpoccoge- . ccogcninte spontani a lluxului sanguinin alnonteclc
ni, c'r aspectuldc "lacuni h 1lux").precurn$i locrlizaren obstruclic(scnn observ.tr'nar rar).
cxacll r slenozci,n !itezeiLnaxnnc.t ltuxnlujii n oricndrii I)'ogt.itt Doppler pulsdr rclevi. de ascmcnea.sernnc
jcltrlui.IrincipalulalantDjal csieaceladc a crcslc direcre$i indirccF de ocluzic drrriala.
mult utezade cxdmtnare. 'ncnxlci Sernnelcdirccle conslaudinl
Sihdnnuldeodu.i?d etu icslccamctefizatprinscnl . absenlaoricirui semnalDopplerla1rivclulscg eniului
rchnicide exanrinrrcultrasonograircn.
nc specilicefiecarrci

. aspectulde compliantnr amplasarea e$antunuluil)op-
pler imediatin amonlcdc obstmctie.atuncic;nd cxisd un
scu'lsegment pcmcabil(maifrecvent in cnzdccmbolie)duce
la inregistareaunuiscmna I l)opplerconpusdintr-ocornpo-
nentascuni sisldicn.urmatade perioada scurtlde 'repans"
vitezazero- ti anoio componenta scufi inversati.repre-
zentand i !crsarq undeipulsului lanivelulobstrucliei. Cend
obstructiaestcproastntn(ronrb recenl,cll|sric.sauembol
recent),1a exrcnritrca trox i'nali a obstruc(ici
poalefi iffe-
gist|ali o componcntn sistolicide energicnrarcri frecvenli
joasi refleclendimpactulsistolical undcipulsuluiasupra
unuLnmterialcidsticfl4l. Aspectuldc compliantiestesimi-
larcu ceiinrcgistratin cazdeochziecarotidianii (iig.34.l5).
lig..l415.Aspccnrl (iux du-rc,vino
dcooorpliar)lil ) in scgmer-
tul pcnncnbilflllar
ir !ftnrlc dco ocluzic
nrclirlii.
Sen eleindircctcdc ocluzicarterialA, in(Ahrircin cursul
explorariivascul&r0 duplcx-l)oppler,
sunti
. in anDnrcdc ochurcsc inregistreazA scnrurlcu rczis-
tenF mare$i indiccdc pulsatilitat€crescul,
. in avalde oclrzrcscob\crvtrsemnolc!amplitudine re-
dusi ii aspectlrrrjl. mai alcsdacacifculaliacolatcnltrcsle
I.:cogt?fi
a Dappletcalor confinnaabsenla scmndlului in
lum€n,in cazdc ocluziccompietd,sauidenlilicl lumcnul
restanl.in cllzdc srcnoztr
foaneseverd.Prinaccasta rchnici
suntu$orlocalizttcramurilecolaterale ti poatcfi apreciari
morfologiaii luncLionalitatc
circulalieicolalcralc.
Sindnnul le anevriw arteridl esrediagnoslicatlii ca-
racterzaiprin lcbnicilcbidimcnsiomli$i color.
EL.os ho hidnnettsionaLl relevidilarrrcatucalia lume-
nuluiarrerialcu mri mult de 20%fatnde segmcntul supra-
Jacent.Adcscir.sunt!izualizalilronbii nurali.
395
Uhru.tonogtufa Do?der .o/o/ pennirc dclimrtarealu-
Combinate,celc doui tehnici permit fbrmulareaunor
obscrvaliiimporhnlccarcserefeF la diagnoslicut de seve-
ritateal aneuismultri$i cnreprivescdlanctrulanevrismului
(r'scmarederupturnla diametrumaimxrcde 5 cm).exten-
sratrombozeinuralc ri emerg€nlele alcctatcde trombipre-
crm $' eventualacrracliela nivelulperclih rnevrismulxi
(lis.:14.16).
Iih.l4i6. Afc!rlsn lcriil. h"xdnnlrc!DopplcrcoLurn rfrl
nrutcm)rc,uc!lercvolulieiMklir.crclc!11lun$u fdrcrrridi
mcniiurc! lrcntbuhi
r'rrol.
Sindrumuld, pse loanerTisn ,r/"dat dilcri dc rnc-
vritn frin ((,rrte\rIde,rndnli. rno\rtrJnrrncs.rui:rlr,\g.:n.
rar$ponlltn) iitrin absen(aunuipcrctcendoteli0l al dillttnrii.
Ecogrulic,aspecluleslcsimilarcu c€l al unurancvnsnr
sacularcxocntric. TehricaDopplcroolorsarispcclralrclcvi
lluxul cu aspeci'du-re-vino"sisk)lico-diastolic l& colcctul
pse0doaDcvrismului. Melod0bidimcnsionalrcrplnricu tch-
nicaDopplcrcolorpotfi utilcin ghid.rrea terapieiconprcsivc.
Sindrunul de diseclie a criald este c acterizal prin
prezenla. in hrmenularterei,a Lrnuifaldintimal.
Eirrntu I'iJia, r,tur,tli (\iJ,rnti ,,, faldLrcr,,r.n in.
tralunrcnal.paralelcu perelclcvasului.
t.'Nrth,, I,,,ppl,r tpul,rrau r,,lorrp(rnrtcrtrr(iLnJ
paien(cicclordouncanalc,a oricntarrii lluxuluinr lirlstrlIu,
rn€nti d dclimitirii lxnenuluircal(fig.14.17).
Sin.lronal de JiLrt ufteriul poalefi diagnoslicaL doar
pnr r(hIiLileDopDlcrt . n(. (zr:rclen,/Jr p.n ri\(.r\<r'(r
tempord saupermanenld r dircclieide curg€re.ts6ngclui
in vasulprin careseprcduccfurtul.
196

Artera

l'\N
Vetr!
SIsfoLA l'lASTloLA FLUXvl:Nos
I :iiii

ai&J.1,/ Z Diseelle
utcrialarScc{ldnealr.nsvcrsahfiin iorLarbdo- /r8.J.r./&sfl Fnn rr.tr. l r In" u l tr ' rv ,1. fl ' r\.1rr ' " r i n
hkluLinllnraldis|r\ srsllnlh huncnulatcrcl
nrifuli evidetrtiazi hn..Jl <.' ..< r.or...,' l ,r h,..r.,1 .r{,r1. i . .r,,un c JJ l ,' rul ' t
observiirx anlesridsislolico{llnslolic (iip rcTlsLerliroasii)in_
diitrnL de liful atcrci cxxmirralc1nr\xl de lisl!ld. pc !ersnflul
.rlqial.scn csisrrerzitlur bldirccllonil (lip fczisl$laiinalti). h-
Si dromul lclstuld adefio-'z,,4sa poate fi dirgnos- ' 1.1f).i er.fr.r r! { L\..nrrn.' r(. 1.,,' ,\rL-lfi ..-Li oi ,r1- /r' e
r'(rr J,,rr f r in r r linr J r lLDu p p l e - l r.n rl (l ( rrre ri o \e rh ,r.c flurul arc!ilczd rnlre,esl. rapd, dnlLnNu.tip rczidctrlijo.si. cu
suntdclirite dr'elt conrLnriciridifeclc inlrc o artefi ti o vcnn diicrcnlc ici ilnc !irc^ rnrximi sisnni.iiti cca dirtstollcl ln
irrvccin{d Ele pol rprrc sporllan tongcnilnl saLrllaurn}tic hLnt(lvoros.nl anoflle dc iistulr, fl!rul nu pNzinLim)diliciri
sru po( ll indusc ialr)gcDrc i r r\rl (l cl i sl ul i .fi uxula(.frcrcr r11.i al .n(l si 1i lcu . rsfccll i P
O l i $ L ulir f t c f io. ! c nors aai re . s c h c n l r(1 el b . rn r l L l c r cl rcl i srerl ri rN l l ( Il si nl i zl rcr' nrrul ui venos)
''H crl cl l . liin( lr lc ir luilird i I d o L r b M l c rrn o rrrl l r rc n o s
Lrl i l ci n l lc c lc pt in r f t t ic e l upl ro p ti r-z i srl l i s tu l c i .fi c c rrc
(liftrc cclc dflri f'f.rlc arc ulr scgrrrcntsllurl ir) 0n\orltcd!
|A V i i i u n a llul s ir ur lnr \ rl d c a c c l s tl l l n tF o l ^ \r, s ri n Scl c
scscu rg ci r n) odc or r s $nldi D tp rcp d tL rl l | n c ri rli n s p fcc c l re _ cirtrleu invcrsorcrscnsuhide prcp.rgrrc d{toriti
I lLrxulLri.
nos.i 1 r!i rtulo. rgr ' r dit niLrl upiro s i o 0 rl c rrcs c m rn i l c !i l irti l t trcccriisnngelLri din {nclll ir) venAin virtulcagfltdicntului
nr ri rrIu l sis lolc i.c dr! i ir l (l i s l o l a lA. s p B c tucl u rb c iD o p p l el dc prcsiunc.lrversarc scn\uluide pr1)pgnrclr flrrxuluiirl
irre.qistr.lttiin uscle crre parlieipi la lbrnrrcl |AV dcpinde dirslolncslcc0mctcfirirclpcDlnrlluxul lip rijzislenlrinalli
dc scg n rcnt ul v ir s eulxffinli z u r f9 . l 5 l (l i 8 .l ' 1 .1 8 ) Lu ti^'rlll tttic.ntltri ltlf sc costrtl flux rlcrirl tiP rc-
ln h ttl dt tutnl, i, ttu,t/../cE41'.sclrrcgislrc1llallltrx zistcnlirodusl. cnracrcriz tprnrviteTisislolicilbadernatc.
arL cri rlri p r : r c r t , il. dv i. i n d i l o rc Ddr e c a ri c l c l u ll l u x u l ui viteTi dirslolicl de ascnrcnccrcscLriii. turbulcDliexpfinr-
(rczisterli in.rlll c.tujoasi) htiihil in rcea a cri jr nrod tn $i pulsarililole redusa.PcnlruacestscgmcrrlrL IAV cslc
nonml. HxplicaliLrdccsrLri fefomcn constaln J'ltptulci FAV cirracldfistioi diltrerrlr fcdusi inlre vitezr sisrolica$i cea
rrJd ,., r r\J , J . J c \ r ri ri ,r' . tr-,)rre ' c rrrr(r.r .i rg f dirstolici.ir pol r valorilormtri rle velocilirliinnrtvascu-
"'.
lui dhspfe aftc|i sprc vetf .rtrilr'n sistdl cAr $i in diasl(nl, lnre.la nttilit eull ntlt!l c!r.'.uncori.atatdc ,l'rrrli incatl
nr vi u l e r gm dic nt uluidep re s i u n cd i l h c c e l ed o u a l e ri to ri ' . curbal)optlcr riLrngesi aibataspccL ondulant.cu variatii
in lonsccinli. in amorcdc FAV seva nNgislrailnx diastolic sistolico-dia\tolicc lMrtel ici.
In I't4|l wno\, nt mtantedc Ftf, curb Dopplcrnre
h hralltl orteri.tl. i, arol./. l;lt; sc inregisireazarfiux llux vt .! poil.'n. Modulaliilerespirat(,rii iirsru
^spcrtItp
crrdiacesrnt complclrlennate.
art!r;^l tjp i?zi\tentd i dl t. inditerentdc caraclerulfluxului
(re,isrcnlnin ti sauloasi) inlilnitnr accr arlcrai no.l noF it htulltt *not ia arzrlr/c lll t', scrnnalulDopplcrcsrc
nral.ir limpul sislolei,singclc inainteazinr dircclianoflnali dc li).,1drk7l cu rczis|cnlijoasa,pulstliilefiilrd p()prgdrc
de curgcrc,sub nrnuenlaprcsiunii sislolicc.ID finpul dias- din nrlcrcprin intenncdiullistulei.Accsraspectestedcnu
tolei. tr.zcnla FAV ln a'noD[ de locul exannDan'e(e aso- mi\ "dt teti oI izu] c.tfu\uh1i |enos
 397
Aplicatii ale ultrasonografiei lor subclaviisaua rrunchiuluibrahioc€latic. Srcrozercrr
tenalcsuntdiagnosticare prin idcntificare unuijercu vihzn
vasculare in patologia marc asociarcu turbxle li posrstenodcn ii cu aplatirarca
arterelor membrelor tasculuiDopplcrinavaldc bcul stenozci. NuexisLcritc.ii
rckrcinetricccaresApermiti estimarca scleritatr $cnozer
Arterelemembrelorsupcrioare []71. Lnocluziilearterialc.prin metodaDopplefsc ccrtifici
Sindromul Ra!n{ud definefr ischemialranTrrofre a abscnfafluxului intravascular. Porfi idcniificate!asclc oo-
dcsctckrca unmrc a expuneriiIa frig saula stnnutiemo- latcrale.nr spccialdacasc utilizeazilchnicaDopplcrcolor.
t l:niL({( Jr.c .i c c(J:r.rneJ
r.on.r'i. pJlorr. cixno,,r Pcntma e\ila un diagnostic falsde ocluzic,esteulilr incnt-
roscali. asocillc cu durereti nrcdificaridc scnsibilila- zrrcamenbruluisuperiorAceastadctcrDrinilasoditatalie
1c.Cauzelesind(nnuluisunt multipleimicroagiopariea ri cretter€adcbituluiartcrial.tEcind ca vaselesr fic mai
mcmbrelortrlburiri vasospasticc primarc.nicroernbolii binevizibilc.I)e aserrcnca. esteudlacxaminarea unciafterc
satrocllrzletlcnoziseveraa artcrelorcarc irigi me brrl la maimultcniveluristrccesive.
superior.Ullrasonografia Dopplerare utilirrte limitaln in Trombrngeitaoblitcrsotn (boala Burg€r) rfecte^za
diagnostic ul si dronulxi propnuzis.dari$i gtsetterolul in a'lereLc mici aleextrcmitililorEcografia Dopplcr u arero1
evaluarefl vaselofmari din amontedemin{. RindLrtihin dc- dued nr diagnostic. princjpalanrisiunea metodcifiind ace-
trtorcr l(,,ll|nil.'r.rnenal(,rrn!'ricesdu,,LtL/r\e.prcJJrn )i ca de a dctccialczirnilc vascularc proximalearcoiate.
nr deteclarca sLuselor unorcmboli18.l6l. Artcrig Taka).r$|,detenninlsrenozelungi ate artere-
Emholi{h ni\(lul rflJrl,r Ir(|nbrcl,r,uperi.,rre rre lor capului.galuluiri mernbrclorAfecliuneacslcsrjgeraE
origincin anevrismcancriale,trombi inh.acardiaci srr te- de cxuninareaullrAsonograflcil drcnsuntobscNaresrenozc
zrurlivalvulare. Uncod.rslec$LDopplcr cotorajutilla.life- lungi,in fonnadc tunel".a arrcrclormarialc extremitdlj-
renlicrcadinte ocluia arterialiacutrl,consecilllia progre- Ior.Lcziunilepotli bilateralc$i asimetrice. Principalul rotrl
siei &tcrosclerozei, ti cmbolie.ln rombozaacnti. lunrcnut ullrsvnrcgraficiconsrtt.insi. iD urmtlrireacvolulieiaccsl(x
se ingustcazA trep101 $i sc tennin! prinh'unvarl nscutjrin pacicniirub tflrt$mcnr (fig.34.20).
unrl (r in ernbohclunr.:nul5eii)lrJrun.:brun'ri :rrL.hpecr Traumatlsmelcvoscularc scpot asociacu tromboziin-
dc "suportdeou inlrucir extrelnit8rca proxilnoli.rotunjitr. ralumenali,discclie.apari{iadc Anevrismc saupseudoanc-
a cnrboluluibohbcl|7lsprelLnncnul va$cr.rlar
{lig.34.t9) vrisme.Mctodclcecogroliccsunrdeoscbilde urilc pcnrru
Artcrlopatia rtcroscleroticjl determindsrcnozes0u di{gnosticulii urmrrircacvolutivi a accstorpacrenU.
.'(lu7ii\rsiulrrc )i ArecrerrJ (r. nf.:Ltderc
rn!incr irrerc- Ane!ri$molcnncrclornrcnibfelorsupcrkrafe po! fi pft)-
dusc de l umtnsn're. ittcroscl€roza. borlo Knwos&kiclc.
Ancvrismelc suntdetec!arc cu Ajuto{rlccografiei bdnncnsi
on{lc.penlrudiagnosiic liindnccesar cr. la nivelLrl
zoncidc

fi&J419. Embolicdleriah. zona dc corraclnrtrclunElut per-

nelbil ticxtreminL proxrm.lia embolulur
lrodD.edsl)cctulde
aia.Jd?4 neriLr.rnefosare
concenrricn
a perelild artcnali.
398
interes.diamctrulartereisilie cclpulindedouiorina' nare poate
t)opplcr
Prinuliaonografie reactirita-
fi studiatn
decetdLametrul arrcreisinatoase, in scgnentuli'nediatsupra- produsc
teavascuhrnla diverse nedicanentoasc ll8. l9l.
jrcent.Adesei.mcvrisnelesuntconrplicate de evenimcntc Arterelemembrclorinferioare
cnbolicein aval.PalenFvasuluicsrcdovednicu ajutorul
OcluziaartcriNlS
mctodeiDopplc..iar ccografiabidinrcnsionale ev'denl'azl
Diagnosticul ocluziciartenalepe lcriccprin ec.,g'al"
cvcntualiitronrbilaninari de pe pcrcli.Arteraulnari cslc
hidinulsionald bazcxlape senrncdirccleii indircclc.
se
aliclali de anevrismc posttaumaticc in specialla nivelulla :I
carcpitunde in palma,incrucigand citligul osuluicucatlig fr(/Jnure.nri\1.. (JJrulsrndfomului J! oclrr/'e
Sdnnele indirectc sunrobsenate maibine daci obstrnc'
sindromuldcfilcului \calenic apare Jrr,'riricornonnri-
lia estc produsi de cdtre nn crnbol deoatecc. dc obicei,exis
di vaseklr subclaviiSi/sau a plcxuluibrahialin spaliuldintre pani la
ti un scun segmenl patcnt nr amonte de obsruclie,
coostal, clavicula9i muschijscalcnianteriorfi mrjlociu. prinn bifurcalie.Prin conlrasr, obstrucfijle consccutive ate
Adcsca.la ingustarcn acestuispaliuconlribuie9i prezenta vascular, nrccpnnd de ]a
rosclerozcioclud un intreg scgmcnl
L,er.1'r'rJ(enicrle 'ru ! un\'fben./ifrhr,'1.tin rcgiJner nivelulunei bilirrcatii ln ocluziaarteriala rcccnra, vasul
(lirricere uri irl c.F L4l.
cenrcoIn(Jra:rindli. DirSn,'sri(,rl
arecaljbrunoffral,in tirnpcc ocluziacronicitcvolueaza cu
zunle tipice.dcoarcce pxlsul artc al disparein momcntul vascular asoc'atn cu crei-
rcducerea i'nportanla a calibrului
in carc membrulsupcrioradopli o poTilicparlicriari. de tcrcaecogenrtirlii irombului(fi9.34.21 ).
obiceibralulilind ridicatdcasupra capului.Ultrasonogralia Do ler tulsatpennilcst.tbilireadiagnoslicu-
Etogrsjio
Dopplerer idcnliaza.
la aceFti pacicnli, nodificiride stcnozl
lui dcocluzieaftedahpctilericdlotprin scmnedirectc ii indi-
saudiiaterianevrisnrnlc. Uneori semnclc dc slenozd atena_ (prczentate in sindromelot, darmai nunrercasc.
rcctc crdrul
lAaparin repaus.alteori pcntru depistarea k)r cslcnccesarl
S.nrncle indire!t(J( oLlulle'unrin r(lJlrectrcont(in-
examinarca Dopplerin limp l c{cclutuiiunormrnoncrcde alc accslciati nu ofcri nici o indicrlic
lclc hcmodinamice
provocare dc tipulabducliei fo4atcs{u a ridicariibr{ului la .lsupr!nalunisaucauzciobstacolului. llc sunldeterminrtc
vcrlicald.De$i. dc obicci, se soliciti cr prcjcolulsAadopte de cltrc clic8citatea circulalici colatemle prccum$i de catrc
pozili carccauzeAza sinrplonalologja clinicl, in pfltclici calitAtcA palului a eri l dislal.O stenoTl rlu compensata
suntudlizrlc ti cateva Innncvrc st{ndordiTate ll6. l7l: poatedclcmrinasemneindircctcmoi mafcatcdccAlo oclu-
'manevraAdsorslrdiazddefileul inlorscnlcnic: poLnrele
zie totAlnbincconpensatd [41.
s! ni a$c/alcpccoapse. cu polioclc illspreafara,crlul cstc rolal EcografuDop er coloIf,tcililcazd diagnostioul pozitiv
sprcparteadecxltmiDal ii seelbctueaTa o inspiralieprofund[;
ti delimilarcacxlinderiiobslruclici. Tehnica ncnnilc dife-
t m&ncvraEdenstudiazipensacosto-clAvicularil pa: litcooza extrem dc scverl ocluzis lolala14]
renliereainlrc ti
cicnlulestein orlost&tism. cu spatclcdrcpt,umefiicoborali Stcnora!rterirlS
;i imtin$i inapoi iar bralclc. ifl rotaie externi.sunl lipite lmplicaliilccliricc ale stenozciarlcrialedepindir pri-
mul rand de graduldclicituluide pcrfuzicdetermrnat dc
. m0ncvraWrightstudia/6dclileuls!bpecknal:scridici cilrc srcnozaii abiain al doilea |and dc scveritatea ingus-
braplc in rotaticcxlcmi $i hiperabduclic. Sc poaleasociA ttrrii hrmcnuluiarterial.Ch alle cuvintc,slcnozede acels-
rn'pirtlIia
Irol )di. $i gr&l (acelatiproccnldc ingustaren lumcnuluiafierial)
.manevraRoos cslcudUpeDtrucvrhrrcaclinicIgbbali pot cvoluacu deficil dc pcrlurie 9i, i'nplicil.simptonrato-
1rpscicnlilor bralel€suntridicaledeasupra c pului.in ccher. bgic clnlici diferid. Prin umlate,se considcrtr ctr stenoTa
icr pccrenrul JL:(hrJ(ri inchr.tepxlnclcJe lUude rri. in afieriali r embrelorinfcriorrccsleun fbnomcn mai mult
urnraclccluariiacestcinr{ncwcpot ff d€pislalccauzcneu- ftrncli r{l dccalanatomic[.+].in acestecondilii, principala
rologice(farilia de parestezii).artcriale(mAnapalidl) sau rehnicndidg oslic, ultrasonogrullcil esteecogrofid Doppler
vcro.rsc (llldnacianotici)a sindrumlrluidefilculuisoalcnic. Ecogrufiahidi ensiontk indcplinegieun rul sinlilarcu
torrernrnc\r(l(de'cri'e rnui'u\ \'(lecnreJ/i con(,- celjucatin cxpk'rareacarotidiana. dar mai pulin bincdcli-
milcnl cu explomrcaDopplcra po4iunii disblc n arterei nit ir cazulartcrcbrnembrelorinfcrioare.Prezcnlaphcii
subclavii ()rignrea artereiaxilarc).Testele sunt poziiivc acrornaroasc cslcdcnotatid€ catrcingroiareaperclclu'ar-
d.cl scinreldsifeazi crcilcrcabrusca aviiczcifi LrxLrlui.
aso: |crinlpnn afii carcprocmrnisprelumcnl4l.
ciati cu turbulcnldmarcatafi urnraude dispariliabruscat a Ecografiabidinlcnsionaheste utiln penm evalurcr
scn alulxiDopplefdir vas. morlblogicaa bifurcaliilorvasculare. mai alesaflmcicand
Rolul ulirasonoglalieil)opplcr nr diagnosticulsindro d(arr,.l dri rruclultrilc Nl 'i 'au u rJJirrr. ramuriJlI.'
muluidefileuluiscalcnicftnine unul incci [8]. ninF ii cealalta ramuri.
Fl&Jr'.2r Aslecteecogrunccbidimensionulc
Irtilnite in ocluziaadqialdra) octuzicrccenlil.Aricmcstehipoecogcni (varfuddesig€nr6)
fiarc calibftnomalib) ocluzievechc.An€ra
arelumencu ecogenirare crescfin(virfuri dc stgeatii),iar calibfttartercicsteredus.

Ecogrufa Doppletpuka,
Ultr6sonografia DolJplerestep ncipalametoddccogra-
fic6de evaluare a arteriopatiilor perifbricc,Cel mai adcsea.
stenozacs|edetectat6 ii cvaluattrprin tehnicaDopplercu
emisiecontinu.tr [4]. Tehnioa Dopplerpulsat ar€rol in diag-
nosticulpozitiv9i descvcritate al arlcriopatiilorExisg mul-
tiple sursedeeroare,nccesarafi cunoscute penlru$Ubilirea
corccttra diagnoslicului. Eleau lbstprezentatc f,c largintr-o
altelucrare[20].
ScmneleDopplcrpulsatde artcriopatie pcrifcricAsunt Nontul Mnliinl Mcdi€
simil&rccu cele intelniteln cursulexamintriiDopplercu | - t9r/. 2a - 49%
emisiccontinue$i f,ot fi grupalcin directessu indirecte.
/Ck 3422 AspcclulcurbeiDopplerln functic& r€venlatcastenozei.
Accsteserruresuntcomunepenlru sindromuldc stenozaar-
teriali ii au fostde$crise odatllcu acesta.
Cuantifcarcaseveritltiiartcriopatiilor pcrifericesebe-
zc{zi pe aprecicrcaformei sentnaluluiDoppler,a lAtgirii . VmaxS crc$ccupAntrla30% fatAdc segmentul suprn-
spcctrale 9i pe dcterminarea gradului de crc$tere a Vmaxs. jacent nonnal [5].
Pentrucalculareaa.estuiultim parumetrusemtrsoaraviteza Stenozamedie,cu rednc$cadiametrului vascularinrr€
fluxuluila locul stenozei precum$i lntr-unscgment aflerial 20-49%, estecaracterizata prinl
ncafectat, de obicciia 4 cm ln amontede locul stenozeiii. . ltrrgirespcdraltrmarcatdi
prin raportare.s€ €xpriml, ln procente,gradul de cregterca . Vmax S crestecel mult la dublu (cu 100%)fall de
Vmaxs la nivclul stenozei[]41. Prinultr&sonogmfie Dop- s€gmentul sinitos din smonte;
pler pulsat,st€nozele arterclorperifedcepot fr incadrate in rsepistreazicomponenta invasafi afl uxuluiin diastob[5].
trei gladedc severitate (1ig.34.22), Ambelecatcgoriidescriscsuntstenozcnonchirurgicaleisl.
Stenazaminimd, ct) reduc€readiamctrului vasculard€ Stekozasewrd, a) red\cereadiamctrului vascularintre
l-19%,estccamctedzad Frinl 50-99%, estcdefiniu dc cftr€ urmrtoarctesemnc:
fbrma curbei Dopplcr estepashaul . cr€$lerca vmax s cu pesre100%fall de scgmentul
'
. €xisrtrltrrgirespectml,minimt, cu umpl€repa4iat6a
fercstreisistolic€i ' Vmaxs> 200cn/scc;
400
. pierdereacomponentci dc inversare protodiastolicd a !:cograliaDopplcrcoloresteutildin evaluarca cxlindeni
fluxului.Curba Dopplcr xrc aspect monotiuic, cu flux leziuniloratcrosclcrolice ii detectarea stenozclor nultiple,
diastolicantegf ad continuu; etajate[4]. De ascncnca, prin aceast.tebnicapor1i cvidcn-
' lirsire spectralimarcaii[5]. liatenai mpidcdalclc dc circulaliecolaterali.
in sLenozeie foartesevere,fluxul anlcgad sislolicare Ultrasonografi a Dopplcrcolorpoatedetermina preTenl!
anplitudineredusa,aparelluxul hohdiastolicanlegradiar stenozelor a(erialesennificativccu sensibilitate de 87%$i
V1Dar€valoarea 30-50%din valoarcaVmaxs[7]. sp€cificiratede 99%[5].
Criteriulcel maiutil pentrudetecsrcaslcnozelor >50% M€diosclcroz.
estccrcilcrcacu >100% a Vmaxs faF dc scgncntuldin Aceasdafecliuneaparemai frcc\rcnrla pacientiidia'
amonrc.Dc as€nen€a, valoarea maimaredc 1,8aftportului bclici, independent de plicile atcronaloase. Calcificarea
dintreVmaxs la nivel intrast€notic ii VmaxSin segmcntul stratului clasticcare inconloard media din pcr€lele aderial
prestenotic cstc capabili sa dellneascd stenoz€lcadcrialc duccla mcdioscl€roza Mdnckeberg. Ca ri localizare, boala
semnificarive hcmodinamic [21]. Vilezelediastoliceau uti predominlla ncn1brel€ infenoare.
litate redusiin .frcoicrcaseveril5liistenozelorla nivelul [cosraiiabidimensionali evidenliazipuncrc$i linii hi-
patuluiartedalnl mcnbrclornrferioare [14]. perccogcnc dc-a lung!1pereteluiartedal.carc delemrinl
O clasificaremai n anla6 a modificerilorDopplerln umbreacusticc multiple,cu aspectdegfilA[41.Datotimrigi-
ftnctie de severitates slcnozcbrarlcrioleesteprezentata in dita i arterialccrc$cLrtc, dispareundaantegrada prolodias-
tabelul34.4. tolicI, chiafin lbscnla unor s(cnoze arterialesemnificati!c.
Ecogrolioltoppler colot contribuicla diagnosticprir La pacientiicudi|bet zaharatsunlobseFatemAifrcc-
scnrnepropriilnelodei.Astfel,dcsalursrca culorii(culoare vent calcificiri difuTcin pcrclii arleriali.La aceasta Srupl
cu nuanledeschise. aprcpiatedc alb) cstcun scnn de vite- depacientiseconstrtnlocAlizarc prcdilectda ateroamelor lr
zi crcscutila nivelul stenozei[4]. Amcslcculdc vcrdecu niveluloriginiial.tercifcmuralcprolunde.
cubnreadebazadenoltlArgircasncclrala\ii scobscrvlmai Anevrismul
rilcspoststcnotic [4. 5]. Schirnbarcbmscl r cukrii survi- La nivehl sisremului artcrialal mcnrlnclorini!rioafe,1o-
nc drtorid ltnomenlrluide aliasingpr\)dusdc vitczclbarlc culizarca arevrisrnelof in ordjnc{dcscrcscetoare a frecvenl€i
m8ri[5]. Cuborcacootiuuiiutfo arterlpcrilcrion,rsociull cstci&orla abdominali.aftereleiliacc$i rl1crclcpoplitee[51.
cu anrplilicdrc sistolicio c!Lorii.denotaticrdcrc{ modullrii EcogruJia hdi ensionald.stcconsidcrald a fi cealnai
sisrolioo-durstolicc LlI. Aspectulaparcin avAldc o stcnoztr buntrDrclodi pentru diagnosticulrnclrismclor [4]. Dio
{nrnrliJ.rrri15l. purct dc vedereal ecogrAfici,dcliDi{iadncvrismelofinr-
Zgonn)tultisular.produsde vibralialcsulurilorpcrivAs- plicl o crc\itcrelocalizat,A dianrctruluilumcnuluiarterial
culrrc,sc lrsduccprir cololafealesuturilorpcriartcria lc lin- cu f,cslc20rL lb{, de valoareanonnrlr sru 1116 dc oncra
conrrulatcrall[7]. Nu cxistl o limitl inferiosrnd dirnrclrului
I)eii oalcilicft|ilcpot irgrcunaevaluueastenozei,lip- lunrcnuluiInrgitcarcsd lic unilersalrecunoscutft cii rcprc-
sa tubulentciii I nn)dilioirik)rdc lbnnll a cu6ei Doppler zenundun prugdiagnostic pcnlruaoevfisrnl4l. Diamctrul
precum$i!itczAnonnaliin alaldc calcilicnre iodica.tbarte pesl€2 cm al rncvrismuluiindicllprobabilitateA c3licc$tA sli
probabil.o srcnozrncscnrnilic.'tivi L5l. devinl sinUt(nnrtic\ii si produca enbolii in aval[71. Un ,th

li a/J44 Clasilicarca
scvcrilrliistcnoTel(tr
r erialeperilericei0iinrcliede$pcciulcurbciDoplrlor(dupl[22]).

sdeii.ien AspcLrulcnrbcih
(enozei nir€lulslono?d

Minini,nr ilz. dedeceler

25 soti Trlnrlcrbili/io
50 75o; lDnotnzc
?5 999; nnr$lltzic
Nlo.oauic|lenuL, deprnde
Ocluzie t)u re vlno.brlt,c
 401
criteriudc diagnostic estcpierderea paralclisnuluiperelilor ulmarca punclieisncriale(ocazionaH de cateHrsmurcar-
vascularilll. diac,artcriografie,lraumatismepenctrante etc.).Din tunct
In anevrisnpot li observatitronbi, ca.e se manitbstn de vcdcreanatomopatologic, lAngnloculpuncliciatrriale,
pnn inSroFreaecogcnn defip parenchimatos a pereteluiar in tesuturilemoi, apareo cavitatcnetapetatd de cpitetiu$i
terial.cu sauEIa rcducerea lunenulri patent.Uneoriscob- carccomunicaprintf-uncoletingust(loculpunqiei)cu lu-
scrvnecogenitarca spontania fluxuluisanguin. cu accclera- mcnularteial. Pseudoanevrismcle pot fi privitc. la debut,
rc in sistoli[4]. La nivelulaoneiabdominale, diarncrurmar careprezentand niirtehematoamc pedaderialc careii-au pe-
marede 5 cn1al anevrismului pennitcincadrar€a pacientu- slratlegituracu lumenularlerial$i nu au sulerirfenomenul
1uiintr-ogrupi cu risccrcscutde ruptur;a anevrisnului.
Ecogmfto Dopplerpulsat. ir lumenul dilarat sc tnregi- Clidc, s€constatd apariliabrusci,in relaliecu momen-
streazi!n scnnalcompletanonnal,grosolan. Vtcza axiald tt'l traumatic,a uneimaseinghinalepulsatilc.Pseudoane-
a fluxuluiscadc,dar devinecvidcntAcomponcnta radial5a vflsmulartcrialn€cesittr difcrcnlierefatndc nstulaarterio-
acestuia [4]. PetnseulDopplcr.tpare o componcnrd sistoli- lenoastrsaude un hematomsimplu localizat anteriorart€rci
ca scunn,urmatdde cetc o componentincgativddifazicn. femuralc[5]. Ultrasonografia arerol aletindiagnosticul, cat
PotIi obscrvate gi componcntc de energienrare$i frecvenli 9i in traramentul ac€slciafecliuni vasculare.
mici, dalorate expansiunii sistdicea perctchriane\'rismului. Ecogrulabidime ionald punein cvident, un aspcctde
In cazdc tromboztr pa4ialAa anevrismului, tehnicaDopplcr mastrhiNecogenalulsanla.cara(lcn,/drA prin e{pansrune
pulsatcslefoarteutil6in demonsrarea canaluluipatenl[4]. sisrolicl[6].
Etvgtdia Dopplet color delimitcazaclaf hmenul pa- TehnicileDopplerti,in special.Dopplcrcolot permil
tcnt ii permitedilcrcnlierea intrehmcnul circulant|i zone depjit&rLrsemrelur(dracrenslice accsrer afecliuni:
dc necroztlichcficrcin tromb. ln ccntnrl anevrismului . flux turbulcnt,cu aspectdc vArtej,id intcriorulforma-
cxistaun je! mpid iar la perilbricsc obseNaflux lcn!,tur- tiuniil6l;
hulent.orientatir scnsopusjetului din centrulvasuluil5l . col cu flux Antegrad sisrolic$i flux rerrognrd diastotic
(fi9.34.23). In cazd€ disectie(ibertcrarA1aarterclcmen- (aspcctcolor ti spcctralde "du-tc-vino"inregislratlr
brelorinicrioarc),tehnicaDopplcrcolorevidentaztr canalul nivelulcolului)[5,6];
adevalalli lirlsullumenin csrc,dc obicei,dirc€liafruxului .jetul inhain pseudoanevrism ln timpulsistotejl
esteinvcrsuttr. Peimaginca bidimcnsionale eslcidcntiffcat9i .jetul selovcvtedefundulpscudoanewismului, determi-
faldulllotantderemrinat dc cntrcintinradccolatil[4]. necxpansiunea aocstuia,apoiscrcintoorce sprecolctii
Pseudoancvrlsmul inrpoi ln alterdin timpuldiasrotci
frntrundc [5].
Ccr nui frecvenldloc8limrrrc a pseudoancvrism€lor eslc TehnicilcDopplerstabilcscin mod ccrt diagnosricul
la ni\Jlul anererllrnuralc undeacener'onnaliunr aparfa diferenlialfal! de un hcmatomti contribuicdecisivla dc-
tecarc8poz(iei colctului,infonrlaticcscntialapcntrupla-
nilioar€aoperalici[5]. Dupi puncliearteriali.cotetuteste
rcprezenlal dc ctrtreun lraicctsublire.lung dc c6livanrn
saul-2 cm. In cazulin carepseudoancvrismul se dczvo[6
la nivclulunei grcil vasculare, colul cstefoa(c l&rgti nu
poat€fi apreciatir modcorccl[6] (fi9.34.24).
Ghidarca comprc siunii tempeutice
TchnioileDopplcr.in sp€cialDopplcrcolor olert posi,
bililalcad€ghidarca compr€siunii rcrapeutice a pscudoane-
!ri,m'rlui[:- sLrhconno'D,,pnlcr color.\c,rtli(j Ire.rure
suficientlpcntrua thccstrdisparnfluxulnrpscudo0nevnsm.
Se mcnlineprcsiuncain mod constanttimp de l0 minute
apoised€conprimiSiseaprccidzidacapseudoancvrisnrul
ra iranslbmrat intr-xnhcnralominchissaudac, mai exista
flux in colct.La nevoic.conrpresirnea sc rcia.Tratan€nLul
arc tansemari dc rcuiiti la pscudodnevrismele rcccntc,in
primaseptalnAni de la aparilic,undenlr s-aprodusincafe-
FkJd?J. An$risn sacuhral ancrcitibiale(siseata). nomenutdc cndoieli^rcd pcretelui[5].
.102

Utilitatc tlinici
Ecograliaduplcx-Dopplerare sensibilitatc82'%ii specj'
ficitate 92% in dilgnoslicul slenozelorm{i sc!crc de 5091,.
localizatela nivelul ancrclor membrelor infcmsre [6]. Va-
lorile sensibilit,itiifi a spccilicita(ii sunt cuprinscintre u0-
97'% indiferent de scgnlcnlul arterial siudiat. cili€le mai
nici fiind caracteristiccpcntru segmentul inliagcnicular
1221.Metoda s'a dovcdil cxtrem de utilai (scnsibjlila|e87-
97'1".specificitate96 100%) nr n1ai multe insranlcclinice:
dilircnlierea intre normal fi palologic, diagnostrculslcno-
zclor unicesau nultiple. €rajalc.diagnosticulocluziclunice
saux ocluziilor multisegmcnlarc[23].
Ulilitalea ma{ima a tehnicilor Doppler pulsat t' colot
rczidl in posibilitateade triaj a pacicnlilor suspectalidc ar-
tcriopnlicperiferica.Deasemcnc!,3cestetehnicipcmlitdc-
linirca pacicnlilor beneficiariai angioplastieipercutanatcct'
Fi&34?./.I'seudoanearsmancial.Examindre DonrlercolorSi-
specilicitutc9l% [51. Utilizarea meodclorultrasonogruficc
SelileiDdicd
scnsuldc d nuruh'i.
curgere
a detenninatrcducereacu 22-62% a cazurilor care necesitl
arteriogrnlicdiagnostjcl ll4l.
Aplic.rrcaulrasonografieil)opplercohr in cazulpseu- S-:rconsla1alca ulilizareavitezelordclcclaleprin tehnica
doAnc!'rismclornu nrmai cn eviti rcpctarca
unorangiografii I)opplcrducc 0dcseala s! pnestinrarcascvcrilitii slenozelof
darpo.rrcduccchior1aevitareaopeftttici[5]. anerialc.prin comporatiecu angiografia 4l.
Fistularrte o-venoasi ,,\.rtereleoperrte
fistulclc fftcrio-venoase lpar ca urmlrc a unormallor- Metodele lnrsonogrulicc suntdeo$ebit dc utilc pcnlnr
in.rfii congcnildlc.lrirumatrsrne penctranlcsAuralrogcnrc. pacrcnlilor care
cvrlLrareo nein\':|/ivaiti unnlrirca evoluliei
( linic.sccostrlasullurrlerialsirtolico-didsldic sauclaudF grclc
au tbstsupu$j la inrcrvcnliipcntru slr!nt-uri fi vascLr-
calieinlcrmitcDl!datffrldt-urtulLri ancrirl. Daoliprir 1islu]i lurc. ste0turiintravascul$rc. cDdarterectonrc, a prcrcnlrlor
estesc(rtcircuilalm&inlult de l0-15%din dcbitulc&rdiac. dupd i0tervenliicndo\'riscul rc de tipul irombolizcrsuu:r
pd!lentulvr prczcolollnomenedc hipcncnsrunc arterjali hrnslunriDslc pcrcutaoirte, a lislulclororlcno-
nngioplastiei
hipedinamic! [61. vcnonse pentruhcmodializictc.
E& gruJiabili ne nrionaldpoateevidcnlirdil{tsrcavtsc- Creleleutjlizate pcntru s suplinioocbzie rlcri.rltrs&uo
lorproxinra I dcfi)crruI listulciin cazulin carcacctstrurcdcbrt slcDoziscveril pot 6 biokrgioc vc oase.salrortiiicialc.
nure.Adesea, Asncclr.rlccogrnlicbidimensional cstcnormsl. grclbnului venl/x pnn ultrasonogra{icscrc -
Evalusrco
Diagnosticul ultrl$onogr$lic scbazeaza petehnicile Dopplcr. prcoperator, postoperalof precoocti
lizeazi intraoperatur.
E@gruliaDoppletNlsal $i colorevidentiaztr dux!on-
tinuu orientatdinsprcartcr! insprevena.Caracterislicilc E\ eluatea prcoperu@tie estencccsarenraleslapactclr-
fluxuluiinraseledin vecinltatcaiisluleisuntprezentate im- dc trombozivenoasa profundtr
lii la carccxis6 antecedent€
prcunAcu sindromulde listultrancdo-venoasa. sauopcralii venoase. Eaeste efectuatd cu aiutorul ecogfttfici
A(erita bidimcnsionale. Scopulprincipalal cvaluariipreop€ftttoni
Inllamaliilepefeteluiarterialsunt ca&cterizate, anato-
estedemonstrnrea patenleivenei$i a calibrulurvenosmal
mopatologic in
si cursul examintrrii ccogiaiice bidimensio- esl€utiltrlocalizarea ramu-
mafede 2.5 mm. De asenenea,
nale.prin ingrogarc cifcumferenlialtr, iroecogena. a perete- venos, precun a caracterului
rilor venoasc.a taseului fi
luiaficrial.pcsegmente1ungi. Hvocaharcparea1iateciareaserpiginos saunu 3l veDei,intrucAtvenclcbrruoasenx sunt
tipici a vasclorproximale.pe distanFlungi.Lezruniiliace potrivitepenrruby pass
[7].
ii aorticese,rsocidrlcu at'ecmrea arterclorsubclaliisaui$i scumrlrette. printehnici lcDoppler,paien-
carotide.'lardiv aparlczixni fibroticeecogcncisociatecu -lrrldopeldror
p ifrediaria grefonului.in acesrscoppoate1iulilizalalehni-
rromboza ii. uncori.cLrcalcilicare muralar. iar aspccLLrldevi. ca Dopplefcolofsauspccral.Po!1idepistate arteno-
listLrlc
ne completnespecilic [41. vcnoase datorate unor ram uri comunicante profundc prccum
5i lipsade patenlar a grcfci datoradretenlieiunci vallule.
 Vrtezamai mici dc 0,4 m/scca fluxuluidin grch sugerea-
,i prezcnla unorprobleme scninificaii!ccu grelbnut[6.7].
Cauzelede criccpoyole/dlof p/e.o.c (in primeledoua
luni) a grefeivcnoase, carcI'ot li dcrcctateecografic.srnr
prezcntate in rabclul34.5.
Dc obicci,insuficientrgret'eisuryenirain prinele 6 8
saptnmani posbpefatorcstcdatora6unorproblemerennrce
apnrulein cursnloperalici.In aceastacategoricjntd25% din
eicctrr'ledesrcfi sau3-5%din toatcgrefelevasculare 1241.

li,rp l.r4t i rrl. dc < ) ecn, r ( J c c r l s , c r Lt or\ en, i. A L .

r n r { o n o zm l! n \e l c trcfri r I rc
influxinsulic'eur
d.lonli nenozci
rnei.lc lfr,xnnaldc greli
vcni.u d,dnctnrir$ulicicnt Fi&J,/.?i crefi rncdaladir Dacrcn
lcnr lez{ti an[nor prh larico/iGti
t& trurbozi venoNaprollfdt
mairedusca grelbnuluicompautircu peretelcarrerialnor_
mal.Exisu turbulenlanonnAldla cxtrcmitalca proximalaa
grefei,indilerenlde tipul accsreia
[5] (fig.34.26).
Po\taperatott'tdi.,,,principalclccauzedc disfunclica EcogrrdaDopplercobr csteutilizatapentruidentiljca-
grcfonuluisuntreprczcntate de ctrrreslenon hiperplazictr reaprccocea parcnleigrcionutuiti I direc{icifiuxului.De
iibrointimal6$i proFesisaterosctcrozei [6]. Hiperplaziain- asemencq tehnrcaeslecapabilA strasigur€ detccrarea
rapidtr
linrci detcrrnina distirnctiilegrctcloraperulcta 3 luni _ 2 a unor stenorcsru anom8li de lum.:n[z] Margineagrc-
anrpostopcrator ln aocrstacatcgoriesunrinclusel2-3?% fonului apare.in mod pronuntat,zimFtardabrita tcxturii
din grelc,respectiv70-80%din toategrcfeleinsuliciente. matcrialului.
Progresia atercsclcrozci reprezirt!principrlacauztrde dis- Tchnicilc ultrasohograficeirdeplinescroluri comple-
tunclicA grelbiIa mai mulrdc doi ani dc ta operalic1241. ncntare in cvaluarca.?nl,Ucaliilor postorcrutorii aplr(te
Grcfelcaftiliciale s\nt difroild€evaluatprin ccograffeb! la nivelulgrcf€lorvcnoase.
dineDsi,)nrla. in spc.iatin lJfloddJposl,)peratoric precoce. Icograliabidrmensi(,nalJ eslcurihzadpenrrucramrna-
ln primclezilesausdptlmanipostoperalor, peretclcgrefonu- rea grefeidc-alungulintr€guluisnutrascu.Dill punctde
lui nu poate6 cv&luatinmodsatisfAcdlffdatoritimicrobulc-
lordc gazrelinutcinmalerial$i careproducecouriputemicc
9i un1brtracuslicif4l.Accl&iiaspecr csteobservat iidace sc
inccirctrevalu{rcaprinccograffe bidimensionrltra peticclor
carolidiene sauvascularc inprimelcI -2zilepostope|ator [7].
AspeciulcoogralicbidimensioMtulreriordepindcdc
lerlur! drelinulri.Perctclc Arefonuhpoarcrlflre cr ri ,\
linic dubh ccogena, nr cazulgrelb.rnetor nclcsure.de dpul
ccl(n din politctraflxoroctilen L7l.Crefoanctclesnie.con_
liclionaiedin natedalctip Dacronii carc sunttblositcin
grcfeleaortlbit'emur.tlc. au imagineaecograficia pcrctelui
alcinrrli din linii oblicepunclaLc! aspectulsemnnand cu o
hnri de licrdsllix [1. 7l (fig.]4.2s)
LMilcrcnlde nralcrialuldin carcestcllcftuir grcfonul,
prinecogrNfie bidinrcnsionala scnrisoal.djametrutrccsruia
pentft umririreaultcrioaria cvolulieipxcicntuluit4l.
ln cursulexaminiriiDopplcrpr salsc consialamodula-
re sistdico-diastdiciredusar'ngreli, daroriticompliamei I'i&Jl.?6. lxpk&rc Doptlcr a ureigrefcaneriate
101
vederelehnic,se evalu€azd inLeilocurile anastomozclot . in primele 6 luni postoperator
- stenoTiprodusidepro
penrru ca dculoapdrmarli(c\(nr fisrulc. t''JudodncuNmJ liferaremiointimali;
saureslenoznri l4l. . dupi mai nulte iuni sauani - stenoziproduslde atc
Pseu.toanerrisnrl sub fbrma unci maschipoeco
gcncslluatnlengaancrn. ^pzrc
Pscudoancvdsnclc nu au pereli CriieriiLeutilizatepentrudiagnosticul printehnicaDop-
binc delinili ii prezil]tnconrinutctrccogcnitacmixtndato pler spectrala stenozelor grefelorve|oasesereferi la vite
ritn produiilorde tromboza.in mod iiccvcnt,in pscudoa ?afluxuluisangunr. Stenoza sennificativipoatefi afinnatir
ncvrismese observiccogcnitatca spontana a fluxuluisan daci valoarearapom ui dirtre vitezamaximi misurati la
gLin In c,,r,ulrrrnrinanrhrrlrnrn,r|nal(. L, (\rminareo locul stenozeiii vitezanaximi mdsuratiin po4iuneane-
Dopplcrcolor.in pscndomcvrism apareun aspecttipic de slenoticA a shuntului,dar nu nai departede 2 cm de locul
flux nr virtcj. in hcmatoame saupseudoanevdsnre complet stenozei, depe$e;te 1,5 [a]. De asemenea, dublareavalorii
lrombozatcu cxistnflux. Vmaxsin zonaingxstatir grelbicomparativ cu vrtezadin
Alte colecliilichidieneperiprotetice suntdeteminatede por(iuneaproximah a gretuitudicnrcducerea diametrului in
hematoame. limfocelesauabcese./-i,/bc?/e/esuntcolec- zonade slenozdcu mai mult de 50'/"[6].
lii relativvoluminoase, transsonice. uneoricu septefine la Pentnrdiagnosricul stenozelor semnificative la nivelxl
intetiot 1fis.34.17).ucnalod,r?/. $i al,..,re/e au continutli- grclci sun!ulilizarccalcla crilcrii dcri\'alcdin inlbmaliile
chidi]l|irrpur\ru prc,,inra aspecr ,olid hipoecosen in(\a- olcnrc dc curbaDopplcrspcctral.TriplarcavilezeilaF de
luar€acole€liilorperiprotetice se tine cont de laptul cd.in scgnrcntulsupruirccntcslc critcriul dc diagnoslical unci
cazde an€vrismaol1ic,nu se practiciintotdeauna rezeclia rt.:nL'z(nr.ins(| .-5'0,. r!.inJ h(Lrrt':l,: c(\a Inri nrarc
acestuia. iar gerfonulpoatefi amplasat in interiorulancvris- dccetdublarcA!itczci. Fobsindrccsl critcriupo1l) clilni-
rnuluisaulangdanevrism. nrtc un nrarcDumlrdc rczultdc{irlspozitivc[7]. Valoarca
lroliferareamiointinaltraparesubforna uneiingro$ari Vmrxs sub45 cmiscclArrivchrlgrclcicslcindicnrordc risc
hipo-sauanecogene a pereteluiveoos.slrrvenitiin pfimelc crcscull)cnlru oclLvicnr cvoluticl5l.
6 luni postoperator, O sintcTA A critcriilordc dirgnosticpcntruslcnoz{scnr-
ln cazde shLrntare venoas,in silu pot fi evidcnlialcval- niticrtivallAnivclulgrclcicstcprczcnlrtlin tabclul3].6
vnle vcnoascrezidualc.carcllparsub lbnnn unci ingr'oinri MctodrI)onplcrcolof.steutilizar,pcntruI idcntificr
ecogene 9i oeregulalc a pcrclcluigrclci[4]. punctclcdc altcrArcr dinamiciifiuxuluiin intcriorulgrcfo-
Ecograiia Dopplcrpulsatcstcutiliz8tefiaiRlcspcntrudc- nului.Accasurrchdl pcrmitektentifiorrcu slici dc slcnozlr
teclarea stellozelorla loculanastomozci, Cl0uzcle pot
stclrozci prin cvidcnticrcr!'iduluidc flux (lrcuni nr flux), clcmcnt
Ii btr uiteio lunclicdc fiomcntuldc in$talarc alacc$rcirl4l: scmiobgic cxtrcmdc util.in spcci$l la nacicn{ii cutrolilc-
. inicdiatpo$topcretor slcrozi produsddc problcmc ftrremiointimrla,undeingroiareahipoccoScn, a pcrctclui
poate6 omisain cursulexplorariibidimensionale [4]. tiste
necesadat€ntiesporih la evaluafeapseudo^nevrismelof
situateperigrefoo. deoarece pulsatiilearterialepoi 6 trans-

Zrd3Ld. Oilcrijdunlcx- Dopplsdcdiagrosiic

a norozcigrc-
curisc(dup[[:4]).
leiiir grefelor
Cr8ddc

Raponul\i'ezelr si$ohoe '2,5

fts.J.L.?ZLinfbccl pcigrctinrancrial.
 405
mlsc unui bcnatomadevbrat$i. mai alcsin modulcotor,
elcpot sadelcnninefake imasinede pscudoanevrism [28].
EcosrafiaDopplercolorxrc sensibiharcde 95%ti spccifi-
citatede 100%in detectarca stenozelor mai severcdc 50%
la nivelulgrcfei[5].
Stenturile intrrvasculare ru aspecrccogEfic bidi
nrcnlionallipic. de ecouriintense,punctate.siNarcnr ju-
rul iumcnului.Accstaspecltipic csteevidentiatmai alespc
scc!'un'translcrsale[4]. Eslc necesarn prudentecrcscutd
in aprccicrea vitezcbr din interiorrlstenturilor, inrrucit,nr
nrodnonnal,nl stcnturifluxul arevirezanare.
Fhtulelc art€riovenoasc de dializs (FAVD)unescreri-
toriul anerid radialsalrbrahialcu venaccfaticasaubaTiti'
ci. Din ptrnctde vcdcrctehnic,accstefistulesunrreanzarc
Ilc direct,prin anastomozarc arterio-ven sn,fie plin intcr
punerca nor pfotezcvasculare. tri&J42&listuli ahcriovenoasi
dcdializirorhali, execulah ta
Tehnicsde exaniharc, Expbrarea FAVD incepetu rc- trlclul membrulLri
inierU inhcartefuribialitosterio0d
ti vena
giuneaaxilarn,prin idenlillcarcaanerciri a venei.Ancra
cstellflnltriR ln aval iblosindtehnic{DopplercoloapAl1I
la nivcl l rnastomozci. I)e obicci.la nivelutgurii de anas- . dificultalcla punctionrrca venoasa (suspiciunc dc
tonrozaexist! llui( cxtremdc ntpid,caredctcrmindaparifA trombozi);
unui artelhctintensde zgomortisular.Accsta.Eracrmlts- . flux redusprin fistuli;
cheazdrascullascular,Pcntrua reduccintensitatc{ &ccstui . prezentaunci masepulsatile(suspioiune de ancvrism
aftelirctsc poateapclsl{ scaderea dcbituluipriDsrtera.uti- focal);
lizandcompresiunca blAndain nmontede listullt,ffe cu aju- .cxtremilalcdistalAischcmicA(suspiciunedel'urrartcrial)i
t(xulunuinmnylndelensionrctru,6e prinaptrsaredirccttrcu . edemdifuz al extrcmitrlii(suspioiune de stcnoTave"
mAna.Drcnajulveooscstcurmarilin aval.panl la nivelul noasiproximald)[6].
vencisubclavii. Adcscr.drenajulcstcasigurar dc nraimullc ,srltrlprin fisluh poatefi evahutin cursulcxaminlrii
vcnc.hslencccsara lrrmariliccrrevendiD pade.1]tilizind wrsuiluhi afiariol al ,tccsteia. Ccamai simplilm€tod6dc
compresiunc cat mai nrici posibil.pentru{ nu inducctalse calculare adcbituluiconstldininrnullircavitezcimcdiime-
imagjnidc stcnoTA vcnoasi(fi9.34.28). diatetemporala fluxuluiou supmlhFr dc secliunca vasului.
An.tomir oomtali I fisruleidircctecollsti din anasto- In evaluarca debituluiprin fistull scpornegtedc la premiza
m,,/uretennino\JnoasJ - lir(.rotrnenrlJ[6] Lu e\an)rndrcd cl intregulinfluxancrialestepreluatd€ catrcFAVD.Dacd
Dopplerspcctralse constattr. in mod normnl.parriculari- sc dore$lccalcularca cu rnaimarccxaciitate& debituluisc
tlrile dc lfux ,pecificr.riiulelor a'(.ri,,+enoaruii careau poatesuprimafl\rxul din arrefirradiau in avrl de ffstuh
tbslprczcntare in scctiunea de senriologie a accstLri
capitol: pnn compnmarea accsteiacu mangonulunui t€nsiomelru
ltux arterializal in v€nl, flux rifazic artenaldisralde iistuh (fig.34.10).
ctc.Aspectul1jstuleiin cursulcxaminariiDopplercolorcsre DebitulprinF VD nu poateJicalculatlaniverurversan-
caracterizal prin flxx adcrialconrinuuproximaldc listulr, ruluirr.no,.daroriumultiplicirrlri venelord( Jrencj.
asocialcu li€am4lii zgomorrisulnrla nivelutcomunicerii Din prnct de vcdereal debituluicalculatprin tehnica
artcriGvenoase. Fistulelecu grcft proteiicl tip Scrivencr duptcx-Doppler pacienliicu FAVDpoi ti nrctu$iin rci ca-
suntuior dc cxaminat,in spccialcu neloda Doppiercotor. regofl,:
Anatoni.racestuilip dc fisruleesteuwr de intelcsdeoarece . debitulmai mic de 200 ml/min estcinsuficient pcnnu
seexanineaze shunLuri largi,in formaliterei..U,..iar fluxul dialize;
.'s1cutor de exatninatdatorid traseuluilung ai shunrutuj. . debirulintrc 200 il00 mt/minestcsatislicdtorpcntru
In acestecazurise poatedctcminati volunul fluxului cu dializal
acuratelc sullcienrn [at (fig.34.29). . debitulmai maredc 800 mlhin cstcpreamlrc se
fr
Clini|j e\alurrc,r Duppler a rrnr.fisruteda{riorenod,e poateasocracu instrficienFcardiacacu debircrcscut
dc dializeestcnrdicatidaci sc constati: (fis.14.31).
 F,s.i4Ja (alcdlarea debiLulriin bnnrldtefialal |AVD ihplicn
va$rlui!i trasarca
$arc.readiamelrulLri anvcl('peicubeiDoppler,
nl condiliidccorcctie
opLiniia unghn'luide abord.

l'tin ip lclc oryrlitutii alc listulelor. pentm care este

necesrrnexrminarmDopplcr,suDri
. pseudoancvrismul, nncvrismul sor stenoza la loculfis-
lulei;
r stenozA sautrombozsvcnonsil proxinul de fistulal
. fuftul rncrirl scoundlruDcistcnoze arterialeproximal
de loculfistulci [61.
ktudouhcvknul at. sspcotulclnsicdcscrisin sectiu-

Stenazdla ni'ftlul.hshlei dctcffrindllux inadecvat. Prin

ecografie secolrstattr ingust{rcI lulncnului..jct rapid9i tur'
bulentprecum$i dilaturcvcnoasipostslcnoica.Criteriile
de diagnostic a stenozei pe vcrsantularlcrialnu sunlprccis
conturale inlrucatvitezafluxuluicstc,in modnormal,lbar-
lc mareSi variabilt la acestnivel [241.in c&zdc stcnozd
senlnificativd.creg€ impedanla fluxuluirrtcrial iu amonle
de FAVD(fig.34.12). StenozA lenoasi bc lizati imcdid in
a./alde listulaestegfeude identificat$i conlin1rdl prin 1eh-
nrcrleDoppler. chrarsi urilrTinJ met.,Ja ci,lorin i.(:r( .i.
tualiiinci seprelbfallstulografia [6]. froDrboza vcrsantului
vcnosal listuleisetraduceprin aprriliauncinraschipocco-
gcncin luncnL,ldilaiaial venei(1ig.14.33).
StetuEtlvnei sub.:luviinsociatd cu fistr.rlidistali ducc
lr ap.rnliaslazeiii edemului,acompanrate de semncdc rn
sulicicnlivcnoasa. Venasubclavieseexamineazimai .rlcs
daci r^ranlcccdcnlclc pacientuluiexistnphsareaunei linii
de acccslcnos in subclavie.
1 ,s.J429.Aspcctnonulal fluxuluiin FAVD]a)flux 1lprezistenl, aurrl d/reru1cslcprodusde cdtrestenoza artereiradia-
joisl in br.Nl arterial ai-ercnl;b) flu pulsatil in bEtul vcnosc1c- le prcximaldc fisluh. In accasGsitualieseproduceturt din
rcnric)iux turbulenl.cu !itcznnatre.la lilelul fishlc, arcadapalmarnin fistuh. calaclcrizat pdn flux inlersatin
Fl&34Jr,IAVD cu debilmarera)seobscrvdcomunicarc largnterminolal€rallintrc artcr!g vcanlb)la nivelulfistulei$clnrcsistrclz&
flux rupid t tu$ulca! c) debituLm[sulat ln bralul aderial e$1edc aprcspc2400mvmin (sngeas);d) &bitul cstimatin bmtul v€nosdepl-
getie2100ml/min(slgcala).

arletaradialddistrldefistultr.Nociatcu fenomene ischemi La pacientii supuii la drgiolr/dsti. s6ustarcclomie, ex-

ce dislalc.Furtulpoatcfi d€monstrat prin tebnicileDoppler
\ii la pacicnliasimptomatici [6].
Interventiilerrterisle pcrcutrnatecum sunttrombo-
liza, sngioplastia sauaterectomia, beneficiaztr din plin dc
aponultehnicilordiignbsticeultmsonografi ce.
ln cazde trcnbolial la nlveluluneigrcfcsrtcriale,t€h-
nicil€ultrasonografice permitlocalizarea zoneioptimcpcn-
tru accesulp€rcxtanat- direct in gref!, in aval sauin amonte
de aceasta - in tunctiedecondiliilemorlblunctionalc locale.
Ultrasonogralia est€,d€ asemenea,udlizatipcntrumonito-
rizar€ala pata Fogresieitrombolizci,in spccialin primele
24-48de or€de la instalarea lcrapici[6.71.
plorareaultrusonogmfictrvasculardl9i gdsc$tcuiilitateaina-
intca,in timpulgi dupl operafie.
Inainleaihlenenliei.ultrasonograJia localizeaz!lungi-
meas€gmeDtului oclus$iloatc ofcriuneleinformaliiprivind
camcteristicile tisularclocalc(calcificare, fibroza,etc.)[7].
lh tihtpul intenentiei, s\ccesul proced€uluisauaparitia
unor complicalii pot fi cvaluat€foarte rapid prin tehncile
Doppler flia rcinjcctareade substanll de conhast[7].
Dupil intenenlie, prccocetitardiv, metod€leultrasono-
gafice sunl cxtrcm de utile pentrudetectar€apatenleiaxului
arterial$i evaluarcacomplicaliilorCretterea cu l0% avile-
zei lnaxinc sistoliceintredoui examinerisuccesive indicl
408
ris.J./.JZ IAVD cu debirmic:a) in br.Fl ancrial.fiuxularcpul
satrlitaicnarc; b) la frvclul nnulei sc inregislreaziIlur puharil.
.u vnezl rehrn' micilj .) in bralxllcnos,fluxulcsrcconlinuu,fiIa
I'i&-rl.J-t TronrboT!unei FAVD:d) la ni!e['l!es.nh]lu reros
caE csrcunrplutcu nr-
secolslxli dlhnre 1larcatia lumcrulLri,
rcrialliiloccogcn.Screnurcdricalcificnnin inLeriorul
fonbuluii
b) lronbozl m'nl. extinsdIalivelul FAVDio)ccoguiiaDolipler
colorpcrmilcconinndrc!patcnlcilunetului.
 409
exisrenta unorlenom€ne evolutivelocalcdc slcnozn. Tripla T.PolakJF PeriphefulVbcuhr Sonogmphy.
A lfacrical Guidc.Wll-
reaVmaxs fali de segmentul suprajacenl indicashnoza> lians andWil|ins, Baltinrorc,1992.
75%.ScedereaVmaxs sub0,45n/sccdcnollprczcnFun€i 8.EdwadsJM. Zicrlcr RE. Assc$mert of UpperErlrenny Anenes.
ln: Z{icbcl WJ Introducrionto Vxscuh Ultrasonogmphy. ,lth Ed.
stenoze severet7l.
WB Sannde$ Co., rbiLdelphi!, 2000 249-1162
ln evaluxrca pacicnlikrrcrrc ru fosrsupurila endrrtc-
g.DuderSNl. BadeaR. Manualdc ultrasofogranelrsclldiDoppld
rectomie,tchnicilcullras(rbgralicc ru rcl complementaf.
frincrtii, nrdicalii.tchnici dc cxanrinareSi aspectenotun1e.Edilura
ln cursul cxaminnrii ?./g.alce hidinensionalc se con Mcdical, I I nivesitdi luliuHiliegdu Cluj-Naloca,2001.
slali dispariliapllcii atcrosclcroticc carca produsslenoza.
lo rad. Fl \erholu!.r (., Flri!i' rumiri d i n l n d "d
Perelele arlcrialrcstanlcstcsrblirc,llrl stratulecogen intern ' " , . hr
SM. tsader RI Ullrasonogrnlicvasculari.]]d. M.dicald, BuclEtLi.
(rnlnnal)carca fbstindc'pnrht [4].Lnnitclesuperioari iii infe- 2004r95-108.
rioaraazoncidccndarlcrcclonic alar subfortnauneidepre- ll.B-ucaR | ,.,n v i n . B..J|J
siunilipiccpcconturul intcmalpcreteluiaderial. I,otfiobser- Rl. l)udea SN4.Mircea " rtA.
p r e .Stlnatirn
r b o o , ) i . DF.
. c .Imtat
r r . p . ddc
d r e.
trllEsotroCrnfic
vatcnricil-rldudalcintimcii lumen.FaldulinrimalInarlung clinicl Volunul I: Prirrcipii.abdonrcn.obstctrci $igiNcologie. !d.
dc 3 mm noatepreTeta evoluliespreocluzievascularil7l. Medrc!h. Brcu$ti. 2000:503-521
E.ognfa Dowle\in nndurilecontinuusaupulsat.este l2.Dudu SM Noliu.ideseniologiedtehnicilorulrds(fugtuliccDoI)-
ulilizaLa pcnhr a evaluapatenta vasului[4]. Existafi persis- plci in cordilii patologicg.In: Dud{ SM, DadcaRI IJlrEsonoCrafic
!ascuhrii. Ed. Mcdicah,BucLtrctr,200,lI09-l l9
tAturbulenlain lumenulvascular.produsdde citre nereeu-
laritllile murale[5]. Oricecre9terc ll Zicrlcr Rl. Zicrlo tlK l)uf cx Sonograpbyof Lorer Erlrenily
tbcali a vitezcirntravas-
Aitcrics In Zwi.bel WJ lntroduclior 10VrsculdrUhras(lbgrufhy.
colarepeste1,2mlsecridicdsuspicixnea de restenozare l7l. ,lth fd. wts $u es co, Philadclplii!.20001261-284.
l,l.Pohk JF. Pciiphdll vasculdrSystch. li: McsshanJr, Coldb{s
Concluzii BB. Didgno{ic tJhrrsoun.lta l,oSicalApiNach. Lippiroott. Rrlen,
Phi adclpl'ia,l99l;987-1007
Tehnicileultrasonograficc auuorol m&iffiDdiugnoslicl 1s.l)xdi SM. Ba(kaR. Ecoslrlle specnrl,l. P!clcg$i6lc cusulLrincF
arlcriopntiilorpcrilcricc.Elc pcmritdiAgnosticulpozitivrl rru erdrenL de qrnpctcnir. Til)ogaiid l J.M.rr.( hi- Nanocr, 1998.
ocluriciartcriRlc.diagnosticulpozitiv$idcscvcritrtcr stcno- 16.DcBruy JM, Dccklundo (i Iicho-l)onplcrcorleur d€s v{isscnur
dcs mcmhrcs
rclor srtcri{lc,lbrmul rm unorindicsliitcftrpcuticc$i chiAr s' pral'quc irncricurs. h I'lainl-ossc MCh: L'.ol$ Doptlcr drlcur
!isccnrlccl pcriph0riqucCd.Musson.Pdris.1995r77-81
ghidsrcs unorm{nc!rc tcrrpcuticc.
AplicurcrpcscArl$tmai
lrrgilrtchnicilordc(lisgnostic lareduce- l ? . A l l a nP L . T h e t d i p h c f(t | d r t c r c s h A l d n 1 , 1 .I,) u hb i i sPA. Po 1 -
ultrasonogralicrdus
n $ k M A . M 0 l ) i c k o WN . n i o r l l ) o p p l e rL l l r n r $ \ u , C h u r o h i l l L i F
rcuimporlsrrtisnumlruluidc rlcriogrntiicuscopdiagnostic. nCsrorc.Lo|!jo r :l)00:65-81i.
8.(hra M, r)udqr S, So or !, Knowlcs R LdtinrcfRI). (afddn ll.
Ionic,l nylruglyc0rir dilatos thc ! i!'l !ri.ry. llrl. .1.An.cslhcsio,
le96i76iS(L):10.
Bibliografie
l 9 . D u d c a S . ( i o m \ . 1 . ( l a d i n l r . B a d c r l lt- i l e e L s orlo p i cn n r o g l vo e r n )
on ftdi3l N cD' lntrncld lnl oN: r dtrfLc\ - d.ftlcr \udf. lluf L
I KccL(CNl. Ztricbel W.l. Arre l Annunt ul lhe E\rremnrcs.In: tr li\otrnd. l1)()6i.1(Sl ):S8l'
Zwiebel WJ l rodrc N ro Vrscrlu Ultr$bgfrtih!, 4rh Id !\tl 2o.DudenSM. Brdor ltl ll hsor.gmlic \ascu iril. Fil Melic.LI,
Sn !nd cr\('o..Ph ilddc lf hi.2000
r, lll l?8.
I * * '\o m niAfd r ot r iic d. 6lhad. .ahuf c hi I ! f gs r d r c .1 9 8 9 : L . , ^ L yS P o a kc t ( o l i c \ c l o c n r .f r l i o o i ' | 3 Nrs lruftl 1. be lblc
.l l)ftcaSNl.,^n$clc ncmbrcld nrnqiodr.. lr l)rdu SM, tsdd Rl to dcrlily signillornr x ennl sle&\is nr lowcr linb (lin Rx.iiol
L lrtusorogfllievrscuLdr,lll Nledie 1.. Br etrEsrr,200.1::17-2l.l.
.l DruzrlM, Llroche Jl De Bmt lM, Dekltrndcr(i.Win$cg I Du- 22.LrbsKII. Dcgi\ch.r SIi, Jagcr(ll l\nc\ S.nog itr|y id Periph
plcx rnd a.LorFa.dcd Dofplcf [x.nr]nari.n aor drc l)iagrosls of 0ml,\ncfial I)hoa\c. ir Bid.. R.. l)ulex SM. Sj-llxbu\o1rhc E!tu-
Lo{$ | i$b \!irs drd Arlsies. lr l..bs KH. lager l-{. lnzgerull schoolVisculd L lhsoDogrnph' CouAc, Nrnt 15-ll, dr.:00?, Sibiu.
DE. \\oodcocL rt Neuerburgleusler D. DrrgnoslrcVus.ul.r Ullru- Rounni Ed \ted U.ir. tuLiulfun.lxnn .( lrl \atioc!.ll)02:.ll42.
so trnd .Edwrrd Am . ld,Lo. don,199: : l8l- 209 2 l - {l y S , J e n k n NM P Z a l d l . l l . a o l c r d g c S n l h l ) l ) . Bi s[o p
5.PcllcritoJS,TaylorKJ\t PcriphcmlNlcfics. In: Mcr ift (rRB (cd ) CC Duplc\ scaoningard elTeciol hullisegrneDhlarteul drserse
I)opplcrColorlmagirg.ChlNh iLLl,ivirgstonc, Ne{ York.L992:9? Ll2. on rts acclncy jn lower Lmb nrlenes' Eur J V.sc Endovrsc Surg
6.!oley DW, Mes$sen MW. Exhenily Anenrl Drs€se Ir: loley
WD. Color DopplefFlow Imrging.AndolerMed. Publ.In.. Boston. 2.l.Alldr PL. DubbnrsP . PozniakM,\, Mcl)ickcn $N. ClinicalDop
l9 9l:1 09 i2? tlcr UltrasouDdCh!rchill Lilirg(one. London.?000.
 Capitolul35

VENELE MEMBRELOR

Sorin M. Dadeq, Rqdu I. Bades

Indicafiileexploririi ultrasonografi
ce .ry'dlnr;drcncaza {rcLrdadorsrli.r rriinii prnr idcr cdiul
veneicLrbitnle nrediane. l-anivehlbratului. venaarctraiecl
a v€nelorm€mbrelor srbcutinatdc-{ lungLrl nu$chiuluibiccps.in vccinftutca
lnuichiuluidcltoidvcDopcnclrcrl ir prolunzinicalcsulrL-
Explor0reir Lrltmso0ogmfic,ireprczinti.asrazi. ctoda rilor, fiind dirpuil iub nr!$chiulpecrc|.il.Vcnhcctallcl sc
ilrrilgisticide eleciieirr diagnosticulpatologieisislcn)uluj dcsch c in vcnrsubckvicin drcptulcxlrcNirlliicxlcrncd
veuos pefiferic.Indio0liiledi0gooslicevi7e 7acelen)ar licc- cla\ic.lle;.l4n hu:ilid afeofjgineain exrfenritatea niedia-
!eD1esulirinle!enoaserlfolr)boza venoosiloculll\ii cronicii. l[ a Arondcivcnoascdorsrlcr nrainii.Arc tMicctloc lizAl
slcn0za venoasi,ilrsulicicnF vnlvulali vcnoasdli boal{wri- dc-alungulm{rginii mcdiulcu &nlcbr4ului.npoidc-n[rn-
coastr. prccunrIi pscudoarlcvrismclc vcnodsc,Vdk)arc{dco- gul le(eiinlemea uu$chiuluibiccpsbrahialpArllla nivchrl
scbiri o lchnicilorulrrnsoDogralicc sc rcgisc$lcin diugnos- marginiiinfcrioarca ,narelcrotund,undcscdcs-
li!ulpozitiv.dilcrcn(i.rl $i cvolutival sulcrinlclor!cnorsc. chidcnr vcn.rdxilari'nutchiului
fl.2.31(lig.15.l).
Uenelepn|i.nde slnt vase pereche,ce insolescpe
Anatomie rr.ricctullor o ntlct., ycnu \uh.larie, r,rnruriconstitucntl
(inprelnli cu venr jugularainlcmtr)a rLrnchinluivenos
Vcnclcmembruluisupcrior brahiocefalic. are.inifial,dispozilieretroclavicularn. poste-
r,' iIlrri,! ati!J. arlrtJ,'n ,!rinl Tr rn.,rEiIJr ,Lf(r,'r-a
Sisiemnlvenos de la nivelul nenbr€lor supcioarc csto
a pinei coastese lranslbnnnr'nrena arlrrln. Axul vcnos
alcaruitdin clencnlc vascularcsupcrlicialcsi prolundc.
yeneb supetficitle au. tu cca nrai narc parlc, trricct proflrndal menrbrului superioreste alcituitdin urnratoarele
slrtrcturialldrcin contiruitlrc(dmsprorxili insprctalmi)
sublcgulncnlar,liind rcprczcnlalcdc cAlrc vcDdcclalici ii
v,ele htuhiuld,ralidltl ti ulnafi.11.2.31.
!€na bazilici. Accstc !cnc nu sunl rllrurxtc uDoratcrc \r,
sprc dcoscbnc dc drcnrjul vcnos al mcmbrchr infcrioare, Venele membrului inferior
consliruic princifald cllc dc intorrccrc a siDgclui. l.?ra l/enelencnbrclot inJe oarusuntclasiiicateh irer cate-
l.,tfl..p'lrrn l. Att ,\1drrrlir' indAiti lunt ftpnths. .lnt Dtltu Sl1. sorii:\ <Ierroturde.\ d e.Lp<rl'.rJle!r \ ene.ofluIicJnre
llatir Rl l.'ltro!,norr.kc \I1s.rl.ri L.] M..1i..1.i Bu.Ltttli )l)l)1, Lt O caracterisrica
a sisremxluivenosal rembrelorinlerioare
o reprezintiexistenlavah,ulelorlenoase
 4i1
caredrencaza in !enclc tibialeposrcrioare, fespecrivvcna
poplitee.O caracteristicn a plexuilor vcnoase mxscuhrco
(o slIur. pre,/enr.inu".idelof\(r,,J.e.cJre.Jrrr
tung:
vascxlarcoarbecx rol dc rezervorVcneieproiirndctrrmi-
resctrarcctulartercktromonime.Raportulverelorcu a(ere-
le eslcvariabil,in lnnqie desegnrcntul examinar. La nivetul
canaluluiinghinal,Vlr( estesilLrariDrediatde arrcrafemu-
rala comuni.La nivclul triunghiuluiScarpa.in punctutin
careia nattercVFC din unireaVFS $i VFP,vencicsuntsF
tuatemcdiallatadc atereleomonimc.lnrediarlntcrnnfatd
de origineaVFP.Vl:S hecepos(criorde arera lcnurali. ir
canaluladduclorilor. VFS esrcsiluli prolund$i, adeiea,
eslcgrcude vizllalizat.h ftsa ponlitee.VPOPcstcsiirati
l:]&J5/. Aspccnrl al circnl.tieileiodscde ta nivetul nlcdial$i supcrlicial(posterior)fali de arteraolno inri.
anatomic
mcbrclof $'pertuxrcanlcbr!{ (sritrsa) Trcbuiercm{rcal ci, ilr mod fiecvenr.sinenut venas
ri bmt(dreanLrl.
p lilnd (tk, ol.iitult di dolti vna aLit tote unai d4?te.
Obscrvalia estcvalabilimaialcspen1ru ganrbn(aproape in-
ycn.lc ptofunde s\it\t rcprezcnl{tc rordcluna) $r spatiul poplitcu (35%din cazuri),d.rrpoateu
de cerc: kr./. /c-
n\tlate - .onund Nt(). sup{l(iald (VFS),i ttotun.tt fldcvnradii in cceace privcitcVI,S. VFP sauchiarVFC,
(ylP\; v?naNtlite. (VPOP)ii vcneleEat bci - tihidk undevenelcpot fi complctd pliclrresaudo&rbifide[.1].
drrc4b,l,r' ( VTAr. till.rL pt^tctit,ah (VTPr ri tr.nrl... venelc skpeticiale lreneaznit1 wnd rjufaA ndrc, de-
(VPI;R) (fig.15.2).Lr nivehl musculrturiiganrbcise gtr- numitc $r ssfcnrlnrenr.{VSAFTti \cnafl}4j nL.i sru
scscllcrutile |enoasehrr(lrl/e solcrr 9i g0strocncmian, exlcmtr. \€nelcsupcrficialecu imporrrnticlinici au,dease-
menea.un trarectanatomi0binesrabilit.Elc nu suntinsoli-
tc dc adere.VSAI. urct prin tcsuruls!bcuranAr dc-abngul
f€lei mcdialea gambci$i coapsci,Si sc deschidcin VFC
lA nivelultriunghillluiScarpr,imediardcosupmloculuidc
loncliunedintrcVFS $i VFR printr-ocrosi. Lu nivelulcro-
sei VSAF sc deschidcirr vcnaepig0srrictsupediciattr, car€
drcncazllesuturilcperercluiabdominaldin losr iliacati ilr
carcUuxulsanglincurgccaudal.Vcn{ srfenAmjci urctrde-
a lungullllcilrtcrale a gambci$i dreneazii Vpopprintr-o
crosi situaiai la l-2 cm deasupra intcrlinieianicul&rca 8e-
nunchiului [5] (fis.3s.3).
lcnelc comuni.ant. tgrq in (Jre sunrIn(luie ir venc.
v.o'rMl.lnta ------:> le peilbftrnte.caresrribatfasciilenusculrfe)hc lcgitura
dintr€sislemulvenossupcr{icial$i cel protirnd.Celenai
nuncroasevene comunicanresunl localizarcla rivelul
gambeiSi lhc legnturn nrrc lreimeadislrll a VSAF$i VTp
[5]. Tosteveftlc pcrforante au valvule.Localizarca vene-
lor p€rlbranl€ esterclaliv binedefiniudnaronic.Lanivctul
:> ;:fi,x*#,c ga'nbeiexisl| un grupde pcrforante medialcti un grxp dc
4' perlbuntelatenlc [4].
Valvulclcvenoase suntinrilnire lx nilclul VFS.VpOl
venrlorprolundf,,le drmber?rld., rehrl\err'l,r (urnu r-
I
v ribb,en6terimF \'. F6DhF
cant€.Looalizarea
lul \ernodl)arrir.
lnaiproximali a !alvulcloreslerarl. Ro-
Jl val\ul,l,r .s.ede d .r.itsurd progre.ra
fis.3-J.?RErezentlrcschcmarici ! sislcmuluivenossupqlicial, coloancisanr$incintr-unsingu scnsicranial ii dinspresis-
profundti a vcnclorconuniclntc.Vcdcreposreioaria membmtui temulvenossupemcialstrc cel protund Localizarea
[5]. fi
u clor (lspirdrdupaPolak[4]). numarrul valvulclofvenoase variaziintreindivizidarexisii
4t2
1,i&J5.l SislcNul acnossupcdicml inicior:a)tfi'
alnicnrbnrlul
bularclcslfcrclnti lanivclulcoanseir
b)l'ibu relesxicneimari
l. nilelu1Sambeiic) ributarele
safeneiDrici
lanivclulembei.
cntcvapunclcundcvalvulclccxislain nrodconstanl. Aspcc-
rc dedel:rliu pn\ indlocalirared valrr-lelor \ero$e si a \e-
nelorcomunicantc au fostrczcntarcintr{ altnlucrrrc16].
A natomiasistcmuluivcnosaI mcmbruhriinfcrbr favori-
zeazA apariliatrombozeivenoasc profundc.lrccvcnlamarc
a \ralvulelorvenoase Sisinusurilevcnoltscmu$cularc rcprc-
zintafactoricarefa\,oriz€azIsrazll.Duplicaliafrcovcntalt
venelorprofundedubleaTlnumaruldc vrlvulc Si, implicit.
de sediipot€nlialepentruaprriliatromboTci.Numnrulmai
nrarede valvul€prezentlA nivelulgambci- comparrti\rcu
coapsa- explicAincidenlacrescutnI TVP la accstnivol,
Jonctiunea VSAF cu VFC crccazlposibilitalcadc propa-
garea unei tfombozevenoasesupeiicialein srstemulve-
nosprofund.Vecinatatea VIP cu femurulexplicl frecventa
marea trombozeiv€noasela pacienlii cu fracturi d€ col fe-
mural.in line,ilrcrucigarea dinlrevenailiacastangaii artera
iliactrdreaptd esteuff)atade compresiune extrinseca asupra
\enei. aroclat)cu srzz) li explicaprevalenlrmai marer
TVP in slanga[7].
Elementede hemodinamicinormal!
ln venelemembruluiinlerior
in coodilii de repausmuscllaritl gall]bei,fluxll este
oricntr cranialin venclcsuperiiciale, cranialfu venelepro-
fundc$i trccclibcr din vcnclcsupcrlicialc in cclcprolundc.
in rimpulconlracljcjmuscularc. sc golcsc.sinusoidclc nus-
cularc,siscinchidramurilccomunicantc. In accstccondjlii.
lluxul cstcoricntalcranialin vcnclcsupcrljcialc$i in cclc
profundc.firi a cxistacomunicarc intrc cclc doul sistcme
venoase.La incetareacontraclieisc rcia aspcctulnormal,
intalnitin timpulrepausului [1]. Vitezaffuxuluiin sistemul
venossuperficial esteintotdeaunamai micrdccatvitezallu-
xuluidin sistemulvenosprctund[8] (fis.35.4).
a b
d
fi&Jtl. I lemodin!'nica lenoasA nonnali:a)in repNs,fluxulsan-
gu estcoricnhtclntliali'r vcnclcsupcrlicialc$i pi(tu e ti curge
dirsprcsistcmullcnos sperficialsprecelproturd,lnramurilcco-
municantci b) h inccpLrtul
contoclicinrwculdrc, scnrtrerryeflurul
h conrunicdnte ii areloc golircasinusrilorv*)&r€ muscllarcic)
h smriitulconlraclicirnusc'rlnrc, vcnolscsuntgolilc,tu-
sirnNufilc
nrurilccomunicanlc suntirchiseiur fluxulesteorienbtcmnialln
venel€suteriiciale $ proiiud€id) la lnccputulrclax! i nruscularu,
lalvulclcvcnoNcoompetcnleduc laoprireufluxului
flt ln shteo)ul
lenossupedicialcnr t h cclprotund(jspimlduplPollk l4l).
Tehnicaexaminirii ultrasonografice
a venelormembrelor
Venelemembruluisupcrior
Explorafeaecograffcta venelormembrelorsupcrioarc
esterelaiivsimplr.facientulestepozilionatin decubitdor-
sal, cu membnrlrotat in abductie,agezatpe o perntroonfoF
tabil!.Te$rmentele suntlubrefiate cu gel.Transductorul uti-
lizateslecel pentrupa{i llloi, liniar,de mici dimensiuni. cu
lie{venld in(e ?-ll VHl. ExrminareJ
cuprinstr incepe prin
sccliunitransversale,deoarece aceslea permitidentificarea
concomitcntia tuturorstruclurilorvasculare, atatarteriale
cat si vcnoasc.Sccliunilelongitudinale suntimportante, in
prinLildl.pcnrru.rudiul crracrcrclo rlurulureanguin. pr+
cum $i pcntrucvalunrca unci obstruclii(prczenla. extensie,
idenriJicarcarccanalizlriictc)(1ig.35.5).
Pentruinvcstigarca vasclorsubclaviicso ncccsara o po-
zilie specialia pacientului.Capulpacicnluluicso rolal in
parteaopusi vasuluiexplorat.Transductuulcstcamplasat
 Itl

.'./ '

$'

/ t r. i i . i lfr 1.,' ,
' \,1 ' r r,rrt . ,,1

! t rr . \ , \ t. |,\, Li ,,!fr i,ti.r ,,\,.1 ,..!L \.t,\,,t, I

l rti ,i r,ri , t. LrL L ,rrrj .j tfrfl (l I i r.trL ti
St rrr!,rrL i i lii .r .L , L I\ \ ,r \,| r ,l j r r' | iLrj r rl r t \ r , , ( l r I n r n , l ) ' t r r u i i n l i . ! i , 'r
f( rri \ir\r l. tr. rlrL
. lrL \ . \ l L r , r \ t ' r \ i L r . ,r /r ) tr L r i \.\ L !iL lf r L r In L trtr, rl l r\ l \ , , r , r L r \ t , t L , , j r . r L L Lr ,, \ t ) , , l , l , l f , , . , j 1 , , . L , ,n ,r ,, l L
hLr , \ i l . . . r l r L r r r .L L L r !,r .t.L 1 ,r i L r r .\r lr r l lr t r ,r r.!r ri Ll . \!rr,\l IrfiIh.t, |1.|rjiL.. fltf If(f:iL r l;.LrrLr rr
I rf j(i s. (1.,rrlf. iL r L r ,.,,L ,l\. :r \ r r lL .L ,, \.,r r ,,,, t, \; .1,.1iL.(lf rLr| rl.fLL(trriL.!,)|l|]t.\.I L i s ( ] L r l ( ,l r ,.L f
): l r ,[ .,t,ij. r , if. ]( l L r In lr ( li,r l.\ \tr -.i \ll /rLi|lr ..f\iL r
t{ L r f,j,\,,t,,r . \ f r r f l , ! i t\. I t .L l f
ri trt)l!|LLr .r r I rr rhjr (n l.fIrj.|rl, , : r , r r \ . r.L In j r f
ltl'l L,i.L.\, lf rir|! .|r\LLrr,i: .lfLf tii\| / . . L L r /l
11, ) l ( , \ r i L \ r l r L l r | rr r ' !lt | | . rrrlrLrr\,lrj, f, \r|.(rt,fl\(1r.ii.L\\. ! . . r \ . r l L r 1 .1
rL, r l r ( : i r I r \ \ L L r . r. ! L | ! \ l L l L , r l tr .,r t L ,i t(,r (:Lti Ll r. l\1f )r.. l,i fiL [.\]\ il|\LLtrL.. ..|if,f.LL, l f,,L
Jt'|tL.r. l\ . LL,,\f\f i lr I,|r\LtrLL,iL.lf(l r . t r , . 1 , r l L | . , l f lj .t\( r L f
)rr . \Ll./.li.r If, ir r L r L lL L r l.ir L r r i.r ,L l. | ..L r L \,rj l t L , r r L r L L l r r/ \ j r t , . r j L | , \ , , j r . f. L\ n 1,, \iir,,L( r i),
r(,. r \ . .\ r L, lr lf f| ' ..1 l .l rrrr..,,h (\tl ,) rrr, \(l ! i r .Lr. ,L rrl!:| |rLrr f\Lrfrjrtilrir )l
IaDelJt ?. Prcto()l de inlesrigarea velelor mcD$ruluisupcdor Iarel Jt?. N ilele de referntli peltru cxplo arca conlleli a slste
(dug [9] modiliclt). nului lenos almcmbrckr lnleioare !01

.. vena \tbcla\rc vilmllzarcx intcerali 3 vasunri.evaluareanroriok,

siei. nu\ului (d,ft.!ie, stcctu dcvil.zOrstudiul conconrlent arvenq . dcdupraabu!tuilvenelurcnxle
. dcdc$rbtuI
ibuliril venelorrcnrle
b. rena cefxlici idenlillMrca dcschidcriih lena srbclaviei evalulrea
va\ulu nr daliLner {udiul .onprcsibilititii ri pemeabillliil'r
c. ven! ba,,lici idenlllicarcavxsului. dcicctnrc. loculur de unre cu
rena ce1:l]icii vmeld brahlalc . vcnatcmur.li supedc'ali(in polns* tralooo
d. veneleaxilarii !i brahlx[ v]^rlizrr.a dhtnldi acelordoui vse pe
. vcnclctibialcantciorc
c \ c neeJ r' . | - ' . , , l J i ' 1 t r - ..\.r ' fr xd .' L c. nn. c . vcnclctibialcposlcriode
'
ilcnclcDiii l idcnrilicareavrsel{trdrlanivcluliclcidoNalcrrpalmarc

DatoritAprcsiuniircdnscdnr sistemulvenosti a uiurin- Ev indrcastaticdimplicnvlzualizarea pin ecografic

tei cu carepol fi colabatcvcnclc,est€toart€ impo ant ca bidimensionald atrunchiuluivcnosi|starebazal,peni-ua
'
presiunearplicrttr cu transductorulrsupra pielii sn fie caracteriza lumenul,pereliiti a-i dcscri€traseulanaron'c.
foarte mici, ln cazcontrar,colabucavcnoasa poalcdeler- Prczenla fluxuluispontan in venecslcdctcnninate cu ajuto-
nina falsaspectde lipsi a fluxrrluiinvcncl rul lehnicilorDopplef.TotTncondiliibazalcseunnnreiteti
Aparatulde ecografetfebuicsafic rcglalpcnlrudctcc- prczenlonodul&ii respiratoriiin vcnclclhnurale,tradusA
l6reaunorsemnaleDopplercu vitcz, micn.in rcglarcascD- prin(retlcrea \ile/eiflLryLrlLI
in e\frr rrscAdcrca eiiDInspir
sibilililii de culoarea aparatului irebuicavul in vcdcrcca [10](fig.35.6.).
nuxulcoloratsaumpleintregcalib^rlvssuluiin momcnlul ldcnlificarea aierelor pe secliunitransvcrsale la mijlo-
in carcvitezafluxuluiestemaximl.ftrrl r produccaliasing. cul gambci permite explonreaulterioarea vcnclor.Cu pa-
iD accskcondilii,examinarca Dopplcrcoloru vcncbrpoalc cicDruliDdccubitdorsal,abordarea anisrohtcralia gambel,
{i considcrald ca reprezentand o venograiicultrasonorn in intrc tibic ii peroneu, permir€ evidenlierca vasclorlibiale
timprcal[11]. anicrioarc (maiapropiate de transductotti u vasclorpcroDi-
Meturdtlogie de exafttlnarc crc (siturtcmaiprolund).Abordarea posteromcdialtr J,crmi-
Padentulse aflali dearbitdorsal,cu ioldul in uioad tL. rrsclor libiale postefloare rsuuatcmri ufroaN
':valuaR.a
rbductic$i rotatieexrcm4pentrua u$uraacccsullr nivclul dc transducbr) lia vaselorperoniere (situatcproiund)[5].
triunghiuluiScarpa[5]. in ac€asta pozili€pot li exnmrnolc ExaninarcadinamiL d ltm&e9teevidenlierea comporla-
VIC:,VFS.VFP $i VSAF.Examinarea venelorse realizer- mentuluinrcrlblunclional vcnosla aplicarea a difcritcmr-
ztrtotdcauna comparulivslallga-dreapta. Pen!! explorarea nevrediagnosticc. Prinoipala mencvrA dinamicA realiTaldin
spatiuluipoplilcu iii n gdhbci csleutildasezarea pacientului cursulexrmintrriiccograliccbidimensional€ estecomprc-
in decubitlrteralsauvcnlrul.Ridicarcacapuluipacieotului siavenoastr cu transducturul, Apisarcaufoaraexercilamcu
cu l0-20r'snuohiarrrcocrcdirl pozile Sezanda poaieuiura transductorul asupravcncidctcnninacolabarea compler[a
examinareq prin distcnsiasistcmuluivcnos. lumenuluiacesteiA.
Mt\odologia general,i d? exdnr'rdls. Explorareavenelor in timpulexanrinlriiDopplcrsc poalerecurgela mane-
mernbrelorinfcrrcareprin sonogrnllcduplex-Doppler in- lre de anplilicarea fluxuluisanguiflsaumanevrede opri-
plici evaluarea nx,rfokgicl $ifuncliuraltra accs(ora. Peniro rc a ltuxului.Compresiunea musculard in anontede locul
evalxar€a rnorfologicn seutilizcszliccogrrliabidimcnsiona- craminNrji, ridicareapasivisauacti\,lid mcnrbrLrlui interior.
h. Seobtinsecliunisistemalicc transvcrsalc ii longiludiDalc mitcarcadegelelor picioruluisuntmancvrcdc anrplilicare a
alc vcnelorla annmitenivelede rcfcrnrF.carcasigLrrlcr- lluxLrlui.Conpresilrn* abdorninald s u musculnrn in aval
plorarcacompletda sisternului venosprofund.Nivclclcdc dc locul cx|lninarii,manevraValsalva. luscasau4lrcarca
rcl-crinl6 sunrprezeniaie h rabelul35.2 dc grroud sunlnanevrede oprirea Ruxuluivcnos.Citn-
I r'.un c.r<1(Le.,,rJ e\rnrnJrea c'\mtl.ri d unuirrurl ponamcntullluxuluicne examinatdinamicla ficoarcdnr
chi vcnos.dc x lungulintregxluisaulraseu,maialespcntru tre nilclclc dc rclcdnln.ln mod normal,fiuxul fcmunl sc
cvdlurrc!conltucn!clor venoase. opreitenr iimpLrlmrncvrciValsalvaii reaparebrulc odatn
Examnurcavcnchr serealizeaza atetin modstatic,ci,l cuexpirul.LrcoDprcsicinalnonlesauridicareamembrului
seconstata acoclcrdrc bruscaa lluxul'i []01 (iig.35.7).
 .+li

li&Jt Z lt,spunsnomrl dl tlnxuluiv.lrosdin !en{ fenuralli.l:r mancvrclcde prc!('curehcftxlir.mjcl: op.ilta llurului in tjDpul
in anrontc(1. njvehlrrmbei) ^)
mrrcvreilblsrllll ti relu!!c! la crrr: h) rmflilic{la vitc2cjh comp.esiune

CompresiuneaveneicnveinlerioarcsaLl/iiavcncbr ilia- Anatomiaultrasonografici ti

ce se poatedovedi irealizabih. in accslccondilii sc utrlrzea-
/ii r ehnr c r leDopp l < rrr rn i n e \i (.L d rr.rn r(. (.,(. rrml rcj c aspectulDopplernormalal
demonstrareqin l1]odindirccl. a pcrmcabilrtilii $i compe- venelormembrelor
tenJeivenoasein accslcrcgiunj.
ln niinile unui cxaminalor cxpcrimcntat, explorarea Caracteregcncr{lc
completadrplcx-Dopplcr si Dopplcr cohr a sistemuluive- A!poctulecoera{ic
bidirnensionrl
nos lelnuropoplilcxl al unui mcmbru interio poatedura iI- in cwsatex(ninnriisteri.e,ccografia
bidimensionala
tre 5 t1 l5 minulc. Dacn sc unnnrcrilcii cxaminareavenelor pune in evidentalcnclc ca ii strucl$i anecogele,cu perclii
g r m bei,lr c buics ns c mri a d a ' rg ci n c a5 -1 5mi n u lel Ll l . moderat ecogeni.subliri )r flc\ibili. Spre deosebircdc ar
tere. la nivelul vcnck)r nu sc lizualizeazi. in mod normxl.
416
ecoulintimal.Sc pot cvidenliavahulelevenoase nonnale,
asociatecu o discrcfi dilatarea venei.denumiti sinusulve-
nos\ralvular. in modconstant. existdvahule la nivelulvenei
femuralcii laionciiuneasafeno-femurah. Celelahevahrulc
suntvariabilcca numdrii localizare.Numnrulvalvulclor
crcilc distal,fiind tnai marein venelecu calibrulnarmic.
Vcnclcpcrforant€prezintd9i elevahule, dar acestevcnc nu
polfi vizualizate la subiecliinomali [10,12](fis.35.8.a).
Uneori poatefi observatdecogenitateasponta a san-
gelui in vene.Acest aspectesteprodusde catrcprezenla
unor mjcroagregate hematice.Srazaii fluxul lent favori-
zeazaaparilia aspectuluide "fum" in vcntr.Deplasareasan-
gelui esteacceleiattr de citre comprcsiunca in amonte9i,
ln aceaste situalie,ecog€niralca spontanA a fruxuluidispare
ll0l (fis.35.8.b).
Exahtinarca dinanicd. Ecogr!6a bidimenisonaltrutili-
zeazdcompresiunea gradat!ca $i principaldmaoewddina-
micd,Aplicarcaunci compresiuni ugoarecu transductorul
duceIa colabarcacomplettra venei 9i reprezinttrun semndc
patenFvcnoasl(1i9,35.9). Compresiunea estefoartcuior
de realizalcu transductoare sectoriale,iar dacdseutilizcaztr
transductoarcliniare, compresiunease apreciaztrmai bine
pe secliunitransversale prin axulvenos,Compresiunca este
mai usordc cfectuatdacaoacientulesteculcar,in (a7ul in
carcpacicntulsc aff5ln sedestatism, venelesev:ldmai bine
(prcsiuncahidrostaticA mai marcdestindelumcnulvcnot
darcomprcsiunea estemai dificill [10].Pentrua comprima
ancracstcnecerariaplicarea uneipresiunilbancmari,care
Fodu(c durere. Chiar Si in acesrecondilii.ancmnu ajunge
dccatrercoristrfiecomoletcolabatl.
fi&.lt 8. Aspcci ecogr.ficbidnnensnrdl nomal al lcnclor: a) valvl venoasA
sul vallularvenos(varfdc sagcaia)i
b) ecogenitresponbnns fluxuluiin vmi (sigeli)ti lallti venoasa nomali (vnrfdc sigcaii).
Eraminar€aDopplerpuls{t
ln culsll exanitun.ii staticsecograficepdn tehnicaDop-
plcrpulsal,scnnalulyenosesteprezentin Ood spontan. Vi-
lczclcnormaleale fluxuluiin venelepeifericesuntlbarte
varialc,delamaipulindeI cn/seclapeste20crds€c[5].Vi-
tczelospontane scadprogresivdistal,decisemnalulspontan
cstcmai pulin intensdistal$i poatefi omisdacesrnt ulilizate
transducoare cu fr€cvenFde4-5 Mtlz uOl. Vitezafluxului
9i, implicit, amplitudinea semnalului Dopplersuntmaimici
ln venelesuperficialefi in ramurilevenoas€pcrforantc[] 31.
in condifiideEpaus,in ven€lemcmbrclorinlcrioare este
observadmodulaiarespiratoric, carcconitAdin cre erea
vitezeiflrxului in expirSiscadcrea vitczeiln inspirAspectul
estedatoratcoboreriircspiratoriia diafragmei,compresiei
veneicaveinlbrioarc$i crcftcriipresiuniiintra-abdominale
[ 11, 13]. Modulaliarcspiratorie venoasa in membrele inferi-
oarc.'slcdelazard falAde membrele superiocre. in renlonul
cavcisupcrioare, in timpulinspiraliei,
vitezafluxuhi venos
crcstc datorifi scAderiiDresiuniiinira-toracice.Acest elbct
se manifesti direct asuprafluxului venosdeoarccenu cstc
modulatde cAtrefactoriextrinseci(comoresiune musculari
sauvisceraltr)[l]. Prez€nlamodulatieirespiratoriiintr-l)
veni indic5faptulcApatulvenosln avalde locul cxplorat
este permeabil.Modularearespirabric cslc pronunlatdln
VFC Aiin poiiuneaproximald6 VFS $i mai pulin cvidcntA
Ia nivelulvenelorpoplitee$i in amontcdc accstcall3l. Cu
cat cre$t€distanlafaF de dialiagm!, cu aiat modulsreare3-
piratorieestemai redus:lI7l (fi9.35.10).
TehnicaDopplerpulsal pcrmitc apr€ciercaoptim6 a
compoltarnentuluifluxului $6nguinin timplul manewelat
nomaln (sigcati) caE delinireazi, impreunl cu pe.elelc,sinu-
ai&Jt t Lxanrifara plnrcotlJrcsiunc clat.ti a sisrehuluircnosproirndnl nrcnrbnluiinleio. Aspccteco!fic nornralVcm esreindicslt
u ilr s iigc at . ' I , r il l i L e r(.c s tc | n d i c a ta q J e c l u ]obscN rtL| ri uU | l ' nr| j csu| ' Jl \unc1cn| ' ' | Jt' mr0,.b)vcnafeD ur alalnilld] i
Scirpa;c) \cn| icnnrali la inrturea nr canihl adducld.i|oid)lcne tottirecrc) vcneribjrLelntcrioeci0 !enc Fn,nrc c.
418

F,&JJ./ /. nvidcnlicrca.
prh lchnica d!cne|(tr
Doppl$color. libnle
posterioare. adoulvene(V)lan8,o dleri (A).
Seconslatipre2enla

likJs.lA I luxlenosnom.l. modulat

€spiru(tr,ln venalemwrli.
Doppler pulsat. Maneuele de amplificar€ duc la aparilia
unui flux rapid carese lraducepdn culoaredeschisdln cen-
rrulrasulJr.aparilra de aliasing in cenrrul \arului$u apd-
le provocare. Comprcsi\tneamusoularAin amontede locul ritia aspectului de mozaicin vene.La compresiune in aval,
cxaminAriiduccla creiterearupida$i de scurtAduratAa vi- oprireafluxuluisetraduceprin dispariliaculoriiIn vas.Re-
tczeiscmnalului Dopplcr,Prezenla acestciaugmentAri a ffu- prezentareadilbritelor segmmtevenoasedepindede capaci-
xuluicstcscmnindhectdepatenltr aaxeivenoase ln amonte, tateaaparatuluide a detectafluxuri tbaile lente(< 5 dr/sec),
intrc locultlc aplicarca Jompresrunii )i loculJe e\aminare precum9i de fl\rxulreal $i diametrulvascllar:unelevefle
(locul de aplicarea transductorului) (a s€ vedeaff9.35.7).
lngusrc,cu debit mic, se vdd mai bine in ortostatisl'n sau
Ridicarcamcmbruluiduce la crepterea marcatdii de dupeaplicarea manevrelor de provocare lL4l.
duratAa vitezeiln veneleprofundeti are semni6calie de CaracGrislicile morlb-iunclionale ecografi ce ale vene-
patenl!a patuluivenosprofund.
lor normalesunrsinletizate iD labelul35.3.
ManevraValsalvareducesauopreitefluxui in venele
mrri (femurall.subclavi€) ii in amonte.Inilialap e o miaa rardlJt3, Camcteri$licile morfolunc{ionale nonnflle aleveneloi
componenttr negativa a ffuxului, produsi de umplerea sinu-
sufilofvalvularevenoase in urmalnchid€riivalwlelor ve-
Llhcnrl vcnospodtcfr colib{t h lrtGgnrc.
noase,Acest aspectdenotAatatpatenFaxuluivenosin aval, Comprcsibilitatcld conrplcslMcmodcrat[c( tonsdrctonrl,D.
cat9i competenFsistemului valnlarvenos. scqiuniiransvcrsalc prinaxalLDei!oo!si
Conrpresiunea abdominalisautuseaducla oprireabrus- vcnr e$e lemrc(hih: nu cxlsll ccori ni lu-
cA$i fa&ilorie aih,(ului in veoolenrurald pdcnla
9i der1oltr ldrcnl! nrcn.idr ltLxul csrcpfczc (Dopplc!ttrlsi!'
sislemuluivenosi11aval, d'loD
Deconpresiunea ullerioadsaureiuarearespinlici sunt lftzenlu flrrrlui no!rdli dcpisltrri.ifvenI.irl
unnatcdc aparili0unuiilux accclcrat ill venA[5]. Sponl0neilute Dlodsportun,ftri1tr uli i/! nunevrede fr!
Dxaminrler Dopplercolor
Acc&sti mctfth rclcvi, l.r exuninarco ttuticd, \nlplctc . V o f h c , d c \ r . / . r l ! \ u l r c . r 'r . o ' ' -
' 'r
d . r r l F I \ r r 5 ri c {r r i c \ t r r
continuicu cuk,.rc.rlumcnului\cnos. in cortrast ouaspec-
\u .\ J . , ! '. / J f . i . . , i . r . i r' .i
tul pulsatdin rnorainvccinatii.Scmnalulpulsatilfi amplu. - 't
\ , n L , r i . ( / e i ! '{ h i . r c , J l < i . " . i ', 1 ri , . ' .
arterial.est€un rc'IJerpentruidcntilicarca lcnclor periferice rlre!uirducn
'l r
pr0fundef l0l (fig..]5.I I ).
Vnel nurului cre$elncil secornDrinrrnruu
Modul.{iarespiratorie se traduceprin vadaliide inter- r r r - 1 1 . . ! l r / ' ! r ( . - r '. . . . . d p i
sitatea culorii.Modulatiaatriali poatefi asociata cu scurt€ conrprrunc. !plrcarajn.ul '
Inon<nre de .n\ersJre .rculon.,care ,un in riflnic Nusc clidcnlrzr rcnnxinr.niddi s. con-
Mo.liJic'i le .Iinamice dtn cursul examxErii Doppler (inrl)crrF p.dr ttrdchrtrllcros in Nal saud..a s. sn-
color sunt similarecu cele indl ire ln iimpul explornrii Fnr c.n{'r.smc. rtlic.li i'r.monr.
 4t9
Particularitlti in functiede localizare
Venelemembruluisupcrior
Vcnasubclavicafiati in conhct directSi cu localizare
postcnoadli1lAdc afteraolnonimn,are un lumenbeant,
variabil.in lirnclicde respiralicfi compresiunca exercihh
cu transduclorul. Sepoateexpbraprin abordaresupracla
vtculad cx tnnsductoruloricntatpamlelcu ctavicula.jn
icrior. insprcmcmbrulrespcctiv.Abordarcatransve(ata,
trrnspeciorala, cu transductorLrl orientatpcrnendicular pc
suprafala loracicn.dispussubclavicularpcrmiteid€nlitica
rca segmenruhri inferiorai vcneisubclavii_ Fluxulsangtrin
csteintennitcntcardiofirg.Spectrulde vitczeestevarirbit,
bifazic,rczultatdin sxprapuncrea pxlsaliitorcardiaccrctro-
gradeii astiraliaintennitcntia coloancide sangerc.rlizati
de ceircmi$cirilerespir.rtorii
[9] (fig.35.12).

iq&Jt12 Spcctrul d€vilczcidcntilicat

in cotoamdes6ngc dc la
nivclulvencirubclovii.Secorsrliitlspcctulfazic.ti|I vire2e
nc-
gfltj!c,rczLrltal
dinsuprotunlcrca
pulsuliilof
cardiace ctrwfj0liile
indusc denritclrilcrcspirarorii.

VcnaaxilaracstcidentificaHh nivelulregiuniiaxilare
lblosindo abordarcmultidireclionaltr, supra-ii subclavicu-
lal6, Venaestesitutti in contactcu arteraohonima fiind
cuprinsA int-un pachetvascularcomplex.Explorarea spcc-
trsli estesugcstivtr pent.ucar&ct€rul venosal coloaneidc
singe, dar ap&roscilatiiale vitezelordatoraiemiscdrilor
rcspiratodiSi &propieriicordului.soldatecu pulsatiiretro-
gnide.La n&ncvraValsalvasc constatlo accclerare a vitc-
zclorflxxului.cceace consriluicun semnimportantpentru
confi|marcapcrmeabilitilii Lrunchiul!ivcnos brahio-ccl io
olnonnntel.
Venabrahialase ponlc id€ntilicain contacrcu anera
ononnnnfobsind secliurritransversalc la nivelutpoqiunii
mijlociia br.rlului.Are pcrcliisublii. cstcdepresibila lapat-
pareacu transductol !i prezinriun spectrude litcze cu
aspecrnonotazic!i discrclivariariercspiratorie. La mane-
\ra dc shingerea anlcbraluhiseconshtaacceterarca rran-
zitoricr vitezelorfluxului(fig.15.13). In interiorulvasului
rils,Jt.tJ,a)Aspcctul
specrruluidcvireze
lanivclulvenei
bruhirlc
iib) dxilsrcprccumric) variaiaspectrehh m0nevrctcdcprolo-
carc- rcspirdlio
9id)contractiu
iltcmirenrla m8inii.
sepun in evidenFvalwle cu asp€ctde rtcrnbronesubfti.
€cogcrccu deschidcre compleld\ii inchidercccntrah.
Vcnel€cefalictrfi bazilici sc pun in evidcnFevirend.
pe cAtposibii,compresiunea Lcgumentelor cu transduclorut.
Vcnllcefalicacstcidentiffcatlla niveluldcschideriisatcin
rcna subclalic.Se poai€lbhsi un abordsupra-sausub-
clavicular.lransductol fiind dispusla nivelulexrremitilii
extcmea claviculei.Vasxlcsrcsituarsubmuschixtpectoal
ti nrferiorfi14de arterasubclavie.Venab.l7ilicn €sGidcnti-
hcatAh nivclLrldeschideriinr venaa\jlari. sec6rnilelongi-
ludinalefiind celerecomrndate.
Veneleantebraluhri suntcxaminatc nr secliunio{ogona-
(d€nrclcrinF)ii longiudinale.penlruve-
lc - tans\rcrsale
42\)
neleprofundc selblosescarterele radiahti ulnafi ca $i vase demonstrarea permeabi litilii tuturorvenelorestclbaneim-
de refermF,in timp ce venelesuperficialc, de obiceiunice, potant{, dupereperarea pe sccliunelongitudnrala saufion-
aupoTilicsubculann, in lungulosuluiononnn(1ig.3s.11). tali a unciadinte vene,se risucc$c transduclorul cu 90"ri
Venelcpahneisunldetectabile atatpc faladorsalecatSi seinclinl utor cranial,urmdrind cvidcnliereacelei dc x doua
la nivelulprhnci. Transductorul trebuicsAfie linut tbarte venelanglarl€rallll. Dacaexistncondilii adecvatc dc cxa-
delicatsausa se ulilizezeo fereastrA dc cxploraredin gel ninare.vcncle protunde ale gambci poill evaluare prin leh-
siiiconat.Vcnclc,dispxsesubiorlni de arcada, auu aspect nicaDopplcrcolorla cca.60%din cazud. Nereu$itclc sc da-
tubular,cu pcrclii foartesubliri. torcazicdcmului,obezitdljiii tronboz€i veroase prolirnd€
in anlecedentc. ummtade dezvoltarca circulatieicohtcnlc.

Semiologievenoasi
Fluxulvenosestcinducnlalin principrldc lirctori he'
modinamicicentrali(lcrivi(aleacordului,aspirnlialorac'ci
ctc).O particuLaritatc scmiologica irnpoftanrl1 fluxuluidir
vc clc perifbficeo condirlticllpnri ci, sprcdcoscblrede
fluxul .|f(cnal,curgereasnngcluih venepoatcli iniluen-
tatadircctde cdtreexamina$r.prin a$a-nunntclc n] nelre
dc piovocare. Detaliiprivind aspcclul normalrl lluxului ar-
r.:rihlJu lb"rpre.,enur<. f': l rJ. illrr-orlri lLJrrrc l0l in
cursulcxplorrriiDoppler.tfluxuluiin venepot Ii idcnlifica-
tcdouAtrpurituDdarnentAlc dc scmnal.Modificlrilcnuxului
vcnosdctcchbileprintehnicrDopplers1rntsinrilArccu ccle
carcru lbstdescrise la adcrclcpcrilcrice.
h'lttxul tenos de tip .:ental cste caructcli^t prin
(fi9.15.lS)l
&8.J5l.L AspccnLl usckr dc lu nrvcluladicullljcieotului.l)lu . pulsutililalcmare,trrseulDopplcriiind alcatuitdinlr-o
sihdtchnicn.,irscudlgli ' ti rcctiNi transvdsale (AR - arl$a rr-
suoccsiune de undenegAlivcii pozitivei
diala.VR . vctrctudj!lc.A(; - irtcrncubiial!,V(; - vcnccubihle). . rrrr,,1.negati!d, ap rc lr inecputulrevolulicicrrdracc
ii cstc produsa de cntfesistolaatriuluidrepti
vcnel€membruluiinfcrior . rrra Ccstc o mica undadc rccul.aparut,la inccputul
in timpulconrprcsiunii abdonrinalc s u r nanevreiVal diastolci atrialc ii care se manifcslS ctt o r'ntferrpcrc &
salva.venelcnrcmbrclorinilrioarescdilatdu$orDianetrul fluxului anlcgrad din cov[ ti aprrc imediat dupl conl-
vcnoscreitecu 15-20110 lhli de stafeadc rcput'stal. plexulQRSdcpe ECGi
Flcogenitatcaspontantr a lluxr uidin vcncnuareserrrlica- . ,r/d S cslcprcduslde ctrtrcumplcrcaveooasl|ltprdl
lie patologica la nivclulncnbrelorinferioarc. daodcslcobser- a atriuluidrcp|
lad cupacientuliczind sauin picioare (fiindprodusldestaza) . r/rda I/ aparcdatoritl scadetiinrarclitea vitezeiflu'
ti daclieadisparela oomprcsiunea muscular.lir iimortc l4i. xului la sfir\iitulperioadeide umplcrcatrialii.urnrata
ln veneleiliaccti vcnacav| inferioaracxisd nodulare chur de o 'JUrrilinrer'rr.a .ensului Jc iurgerer sin-
dubh. respiratorie $i atrialdl0l. Modulareaatnah sc ra- gelln;
duccprintr-oundnde urnplcrcalriall rapidn.o urdli dc um- . r,l', €steconsccnlFdiNtoleivenlriculare. asociata
plcrcalriah lentaSio undl dc contraclieaniali. dcciarcas- cu deschiderea valvulci tncuspide. unnali de evacua-
pcotrrilazic.in cazde nsuficicnFa inimii dreptc.aspcctLrl
Jescriscsletbarteproounlaltr poatefi intilnit ti in vcnclc . drea umplere.r vcntriculului9i a alriuluidrcpL.vrteza
perifericc(ltnurah, poplilee.tibialc). {luxului scade l.rzerc.ConLractiaarriali detumlinn llpa-
Modulaliarespiratorie poatelipsi h p3cienliicarerespi' rilia unei noi undeA, a unui xlt crclucardi.toi
ra ibartesufcrlicialsl1llla ceicu lcziunimedulare[]51 .,rccsLtjp de semnall)opplcfcs|eintihit in toatcvcnele
ln nrodfrcclcr1!la nivelulgambcinu poi ti evldentrate afiatcin imedirtavecinattalc a innmi (cava
'nicrrcarn.
pe aceea$iscctiune anbelevenecareinsoFsco arteri.Cum vcnclc hepatice. ueofi ii vcDclc renale9i rliaccconu-
 121

Fi,q.3t16.Flux vcnosdc tip perifsic.

. modularcrespiratorie prezcnttri
. acesldp de flux esteintelnitin toat€veneleaflatcla
distaniddc inim!. inclusivln sistcmulv€nosoorl
Modificdrlelem€ntsre
al€traseuluiDoppler
Ahsenlasemfialului Doppler in venepoarcfi oonsecinla
otluziei ./ehouseindrsi dc cEtretrombozsacutdsEucroni-
cd.ln cazulvenelorpcrifericesauprofundsiuate,cordriile
tehnice pot reptezcntaun factor cu impact mun mal mare
in nelnregisrarcaunui flux prezent,cornparutivcu arterele,
Adesea,fluxul cstcprealent pentrus puteafi d€tectatdc
c6tre aparalulcorectreglat, mai alcs dac! aparatulapa4inc
uneideneraliimaivechi.Schimbarca caracterului normalal
semnaluluiDopplerln venedefinclb siruatiilein care,la
examinarea Doppler.€steidentificatflux de alt tip decatccl
fiziologic,intalnitln modnormalinvcnadat6.
Schimharca .aructetului din fLx venosde tl.Dcentrul
ln fux vanosde tip perfferfu cslc intilnittr in stenozclcvc-
noascintrinseci(trombozavcnoasaincompletd) saucxtrin-
seci(compresiune excrcilalidc cdtreo masdDaravcnoasn),
Rcducer€a marcalaa suprafcteipatentea venci impicdica
ritnsmiter€aretrogradtr a variaiiilord€ presiuncdin rtriul
b
drcpt$i determind scurgcrcrcontinuA, Iapidaii monodir€c-
F&Jtl-t Fl x veno$dc lip ccntrul:!) iffegjslraieDopplcrib) lionah a fluxului(lig.35.17).
rer'rezenrurc
schcrn.ricil.
Det:lliiin rcxt. Schimbotea laru4e lui din lrux dc tip pei-
'enor
Jefic ?n.flrx vnos dc tip canrral cu pulsatilitatecrescu-
ne,venacav6superionrl,trunchiurilevenoase brahic tn, €steinltlnita in intulbientatriLurpidiand.Modificarea
ccfalice$i portiunea
ccnlralilt venelorjugulare inlcmc afecteaza inrcg sistemulvenos,estebilrtcrali ti simerricl
iisubclavii).
Fluxul wnos te t4' pefife.ic este caracterizatprin tm'etia,eosponnna asensuluifluxuluipoatefi obser-
(fig.35.16): vatnin cazulin care.l/.,r4id olateruld rc\\mpl, p t\lvas-
. caracterconlinuu.unidireclional,frfi pulsaliii cularin avaldeo obstruclie, lenomcnsimilarcucelexplical
. vitezemica; in cazulinversiriisensuluidc curgerea sangelxiin arlcrc.
 Fi&Jt 19,IncohpelenlivalnLari vcnoa$Llnve6eeadc d!Lr!6
direcliei fluxnlui. in dnpul mrnelrei VahalvaGng4i ).

ri&J'lz SlenoziveroasA.Flux monofdzic,rapid.inlr-o veni l?1a !Jgm(Dlnrii denou prc/enla unci tu lkzii ih aqon
/?, intre loculdc aplic{uea compfesiunii$ilocul de recoltare
a semnaluluiDopplcr.
Augmenlarcr ru,lusd, a$eciad in mod subiectiv,apare
in caznl i\ c tc, in amonte,intre locul de aplicarea compre-
siunii 9i cel dc rccoltarea semnal lui Doppler, se de2ir'oltA
.iftulaIie calateraId.
Princlpalele sindrormc intehit€ In ultrasono-
grafir venogstr
Ocluzir venorsdapareconsecunv folllbozel,Asp€ctul
ecograncdcpindc.in primul dnd, dc caraclerulacui sltu
cronicalobstruclici.
Trcnhozu veno^rdprolundd acutd (TVP)
Ecogralia bidinentiokuld stabilctte diagnosticuldc
Fl&r5.1&lnsuncitrFtricuspidianl. Fluxamplu.tuhatil,lntr-o TVP prin sl'mncdirecte5i indrrectc. majorcsauminore.
a. Semnuldircct$i majoril constiluicprezenlatrombu-
lui ecogenin lumcnulvenos.Ecouriletrombuluipo1avea
intensitate foartemic!, mediesaumare[10].Initial,trombul
De asemenea,inv!'rsareaspontan! apare in cM de insuf- apare ca 9i mat€rialmoderatecogen,situatin varful recesu-
cienfi wlwlard venoasAsevefi. lui valrular [5] (fi9.35.20). Trombulproaspllesle,cel mai
I wrcares pruvocold a sensuluide curgcre a sangelui adesea, hipoecogen fi omogen, cu extremitatea proximald
estecaracteristici pentru inconpetenla valvulafi \,enoosd plutind liber (neatr$atd de perete) ln lumcnul veno8 u2.
(fis.35.19). l7l. Uneori,tombul recentpoatefi completanecog€n [15].
,:lls?nla modulirii cardiorespiratoriid€noti, de obicei, Trombulincompletobstructivpoatefi obs€rvatdatoritaunui
obslruclie venoesl jl8 aval de locul examinat. Reducetea fin chenarecogenperiferic, corespunzandinterfelei dintre
amplitudinii moduhrii are semnificafieidenticl Fluxul din curentulsanguinii suprafatatsombului.Semibilitaieaaces-
vendsescwgein vas€colatenle sinuoase, multiple, cu mare tui semllpenfu diagnosticulT\aP est€apreciad ca fiihd de
complianltr,care preiau integtal toat€varialiile de presiune s0-1s% 14,r3l.
svsauvit€za al€ fluxului v€nos,conditionate de a.tivitatea b. Semiul indhect $i major esleteprezentatde cetrem-
cardiorespiratorie9i impi€dici transmite.ea acestor variatii compresibilitatea venei(fi9.35.21).Comprimarea totalea
in amontede locul obslrucliei,sprezom din car€ este r€col- unei vene este considemttr ca fiind un semn de incredere in
rat semnalulDoppler ceea ce prive$te absenla trombului la locul €xplorat [5]. Com-
Mo.luldeo otto nald semnificaliesimilarl cu ceaa Fesibititatea se evalueazidoar pe secliunitransversaleale
^re
schimblrii caracteruluifl uxului. vasului,pentrua evita falsul aspectdecompdmarepe care1l

l./&J524 AsrccrcccoSmlicc
bidime!snrlalc
dcffombo,iveioas.tRnind|lI a)honrbir sinnsut
invcnapoplildeic)hombo7Iincon1plcl..culron1bfotdnrnrlUmenu|!cncj(vdrtilridesIgcuu)id)tombmodeE|rccogc
pottc producealunecarea vcnciir ufaraplanulLri dc ultrasu-
ncrc.Trorrbulrccenteslcclastic.poatefi conf'rinr t partial.
dnr nicrodatiitotal Ll0, l2l. Nu b,rte segnrnrclcvcnoase
n.,rfi (,'nnrirnareir)InuJ,'trinr Je e\enrpl,r..1,nfri nrreJ
cslcgrcusauimposibitdc rc.diTalincanalulIluDrcr.la nive-
lul vcneloriliaceii a uno,po4iunialecaveiin|crioare[18].
c. Semnelelinorctinrdircctesunrmulritilc.darelepotIi
obsen'aiedoar launiipacicnli$inusxnrspccifi ccpentruTVP
l)rstersiavcnoNsn cstcfrecveDtobscfr'dtlin TVP Ua-
rrh-l \eIer r,i,r\.,/,,rc(\le rrJi Ini c.lrrfrrJlrv cu \(r)r
contralaienh.Distcnsiavenoasi€slc mri frecventobser,
vatair cazuliD crrc trombulobslrucdzn completlunenul
vascular[4]. Daci lena are diamcrrudublufala de arlcn
adiacent[,sc poateafinnacu certiludincci intenaluldc lr
123
valvut vcnos(silscli)ib) hombh ipoccogcn
aparilratrombozeiDudcpi$cireI 0 zile [ ] 9l.
Valvulele\eno.'scsuntfixarein pozilic s€mideschisi
ll0l. Nu seobs€rli mircareanormalla vdlvulelor.acesrea
plrind a fi inghc(itc".
Absenladilatrii vcnoasclacomFesnnrca pruxrmalasauna
ncvrlrVahalvaeslcun lrlt semnindirecldc rronrbozAvenoal.i.
l(ogenirdrc.r .t.i anAcre\urr ,, lu\ulur \rnpJI ir
lrnrontefi nr avalde locultronbozcicsledatoralahipcrcor,
gulsbiliteriisi srazciasociatecu TVP I:luxullenrti ccogcn
areuneoflaspcctde magmicu curgcrcin straturisucccsivc,
denumrtd curgcrcnoroioasa (1ig.35.22).
d. Modiliciri tisularede acompaniamenr. Prcrcn(runci
obstruclii!cnorseaccentuatc sc insoleilede cxfavazarea
fluidelor.P ncipalelelnodiliciri tisularesunt:
D1

Fi&Jt2l. Incompre$ibilitnLe
!enoarnir rombozavenoasn proftn-
di. La cornprerilne(C),lumc l vcnos(s6get) nu semodific!.

Fr&3Lr3. Edemdc!n4i moirczultrtp n obstruc(ia

venelor.

acesleia(lezarcaciJcuitelorvenoaseurmatadc cxtravazarca
sangclui).Poateavea9i o cauzdiatrogeniCratamcnt anti-
coagulantsupradozat in contex$lunei tromboflcbitcpro-
[unde).Aslrectulesreacelaal unei slructuribine, dar nc-
rcgulatdelifiitate.cu centrulhipoecogen(hematom r€ccno
sauccogen(henutomvechi)sinrausuperffcial, subouknat
sauprotund,lntregrupemuscular€ diferitesauohiarintm-

UltruronograliaDopplerprAar srablleitediagnosticul
prin semncdhcclc$i indircclc.
a. S€mnuldircctdc TVP constedin absenlasemnalului
r_t&Jt22Fluxlenl,cuaspect demagma, intr-ovcnadiluiat!. Doppler, spontansru provocsrprin dileritemanevle,la lo-
cultrombozeill0l (fi9.35.24). PrczcnFsernnaluluiDoppler
in ventrpoateli utilizati ca iii criMiu de excludereaI TVP
' edemul,careestecaracterizat prin cre$terea semnifi- cu acuratete gencraltrdc 90%.C&uzcle deeroalein ace do-
calivea volumuluilisularinsotitl de aparitiaunor..trave€" meniuconstaudin trombozaincompletobstructivtr saupr€-
hiloccogenela acestnivei.Tesuhrilesunthipoecogene, cu zentacoiaterale lor voluminoase. carcrc&iuasDectul nodnal
aspcctneomogen (fig.35.23).Structurilemusculare 5i fas- al fluxuluiin arnontesau/$iaval[4].
ciil€ suntconscrvaG ca delimitare9i ecostruc$$.Modifi- b. Semneleindirect€de TVP car€pot li dclJistateprin
ctrrilercmirodatecu vindecarea afecliunii. tehnicaDopplersuntmultipl€.
. celulitaeslc sccundare unui procesinfeclio3,asociat Frecvedtse constata reducerea amplitudiniiscmnalului
tromboflebitci.Modificlrilesuntsimilarecu celeintahitein spontansauprovocat,in amonte9i avalde locultrombozei,
cazullimf€demului. Tabloulclinic reprezentai de aspectul cu &tenualea rdspunsului la testedinamic€. Absonlartrspun-
,,incoqjed€portocald" altegumcntclor, coloraliarosiatici$i .ulurnurmalla Iesleledinamrce podterndicauJlu./ia\cnou-
s€nsibilitateadureroasecomplete&ze diagnosticulecogralic. strla dislanF.
. hematomulpoat€ sAfie cauzaafccliuniivenoase (rezul- Absentamodulalieirespiratoriisi/saucardiace. precum
tat prin traumatism,sindrom hemoragipfi. clc) sau cfedul ti ab\cnlacomportlmenrulur normala fluxuluilenos in
 425

rk.tt24 Ab\enta
scmnaluhi
Dolplerdhveni.h trohboza
vc- l.i&jt2t Lr.L,ili ln flux. Ex.mimre Domlcr color

clrsul rtAncvrciVrlsAlvr.n compresiunii &bdomin{lcsaua Limitasuperioartra tronbuluiscafrtr.de obicei,lnferior

tusei,indic6obstruclialtx€ilenoaseprincipalcin sv8l(prc- fatddc o conffuenla venoasil, iar rcfinical)opplercolorpoa-
ximal)dc l0oulcxaminlrii. te dclinita precisextremitatca supcrrcar,i a ronbului [10].
Absentaaugncnttrriifruxuluila compresiunc distlllnsau UllrisonoSrafia Dopplercok)rpcrmitevizLralizarea Iu-
lc ridi,'arcsm(mhruluiinferiorindicJobrrruclidn{crvcnoa- menuluiprtentrezidualir lr,lrl unui trornbrecenr(romb
sepriociprlcin amontc(distal)deloculex&mintrrii. In cazul "prousptrt".^flotant) souin irncrfurulunui tronb vcchi{rc-
incarc{rbscnla fluxuluidin venaesledalorsttr unciobstructii can{lizat).In caz dc trombozApa(ial,. fluxul prin lumc-
in amontc,scmneleindirecte(inrcgistratc la disranldde lo- Dul vcnosrestant&rc \'irczl mafeii caracterrurbulcnt[51
cul obstrucliei)nu permiroprecicrcs nlturii intrinseci(TVP) 1iig.3s.26).
saucxtrinseci(compresiune) a obstruclicivenoase. Ijste posibiltrvirurliz8rcafenomenelor hcmodinamice
PrczcnFffuxuluinemodulat ii cRrcnu rispundela tes- din cursuI testelordinamiccdc provocare. Eslcprclcrabilclt
tc dinrmic€.intr-unanumitsegmcntvcnos,lndicafaptulci cxplorafearAspunsului hcmodinamic la moncvrclcdc fro-
fluxul vcnoshecefie pri[tr-u[ pal dc colaterale sauprintr-o vocaresAfie efecluat!J,rintchnicaDoppleispcclral.
zord cu lumenvenosmull ingushllrccrnrlizata)sauprinlr- MetodaDoplrlcroolorp€rmiteidentificarc& rupidtrI to-
o vcni cu perelii lbafie rigizi (librozat! posttromboiic).in pognfieivenoasc ii 6 circulaliei colat€rale.
cazultrombozeipa{ialea unci axc venoase poate1i,instr, ln ansamblu, tchniclrDopplercolorfbcilitcazdexplora-
observat SirEspuns dinamicnonnal.in funcliedeseveritatea rcfl venoasA global!,datorit:icempuluimarcdc obseNalie
obstrucliei[5]. simultantr $i a scnsibilitaliicrescute pentrufluxun t€nt€.
S€obs€rva, adesea, creitereavitcz€ifluxuluiin ramurile Trcmbozavnoasd crcnicd
colaterale Siin sistemulvenossuperficial. Fluxul acceleral Ecogrolia hidinenionald nu poatedilbrcnlia intotd€au-
$i n€modulat apare.imediat dupdinst3larea trombozei. na intre uo trombpropriu-zis,recanalizal, $i liza co'nple-
U rulo ogrulia Doptler (yt / p€rmitediagoosticulpo- ti a hombului urmat:l d€ proliferare endorclialtrcentripettr
zitivalTVP,precum$i oblincrcaunorinfoltltaliitopograficc [4]. Trot$ul crcni€€stehipefecogen, pa4ialrecanalizat Si
ii morfologiceimportartcpentruurmarileaevolulci bolii. prezint,canal€serpiginoase injur (ramuricolaterale) [l].
Absen(aculorii in vcnl, in modspontan saudupdaplica- Adeseasuntidcntificatedoarcanalevcnorsefoan€subliri
reamanevrelordc provocare,constitui€un criteriu important in loculuneivcne.Acestecanaleseevidcnliazimai binecu
de diagnoslic pozitjvaITVP MetodaDopplercolorpcrmite pacientul$czard.Venapropdu-zisn nu mai poatefi idenri-
vizualizaiea rombilor foartepulin ecogeni,subforna unei ficata.Frccventpot fi vizualizatevcnclccareasigua cir-
"lacunein flux". respectivlipsapa4ialasaulolah a fluxului cula{iacolateralA, localizate Iie supcrficial.fi€ profind. in-
- ii a culoriiasociatecu acesta- in vena(fig.35.25).
426

rl&J-i26. Tronrbozilcnolsi incofrflelli.l)ereliivenelorsuDlindicatiprinvidnfidc sagcllnra)nuxlcnossilualexcettricrb) nuxvcnos

ccnrraljinsrordecorcenrricio peretilorvcno!i.

Pcrclclcvcnoscslcgros.maialesdalorhningrosAriiinti- Adcsca,in lumcnul pcnneabilalvenelorafectatc dc nro-

m3lcIlll. ingroiareapereteluiesteditu7dti nereguldl.Sc
obscrvningro$nrco fi dislorsionarea vah,ulelorvenoase.
Am
obscrvat,l& unii pacicnli,iralcificareatronbului.cu aspect
ecogrAf c bidimcnsionalcvoc&tor (fig.35.27).
Apar$i nrodiliclrialc calibruluiv€nos. Venaafectatil
estemult mai sublirc dccet vcna contralatelalnnorma-
la ti. frecvcnt,cxistl ccl pulllruo carulvenoscolateml
adiacent.ftnnfrcsibililatcupoatcstrlie. de asenenea.re-
dusa.saurbscntr.iD condiliilcin carelluxulintraveoos
esteprczcnl[41.
dificaritromboticccronice,apartrarne6brinoascccogcnc
liniare.uniccsaunrulliplc,uncoricu aspectramificat.
l)eTvoltrrcaoolalcralclorse taduce prin aparilia nor
tniecte venoascanormalciD vccinitat€atrunchiuluivcnci
obsrruate. Accstccolrtcrrlcpol li sediulunordilatariva -
coase,superfcirlcsauprclundc.vcneleneai-ectate sunt.de
obicei.dilatate.compltnilivcu vcDclco lolilne contfalate-
rale,datorita prcluAriifruxuluidinmmurilccolateralel ll.
it\ c$s\rl extninilii Dontu putrt sauLolu sunlobser
vaternodificlrihemodinsrnicc crrc cor'nplcrcaza
tablouleco-

lqls.Jt2Z TronrboTilenors:itn)lundi croniciral veoilibrozad.ecogeni.cn dimctn rcdusGagcati)rb) cdlcificnrileroase(lilrturi dc

saginli pri! lcnll.
srgelra),sec(iuoe
fi&JJ.2A Tramefibrinoase tamclof (vadnridesngcatl)ib) fll]x scparal
in lumeNlvenos.h Mcroricdr a)aspcctul ln cclcdou! can{lc
venoase(viliuri de ri8ea6).

graficbidlmensional. Valvulclcingro\xrtcdcl,cnninidevierea Idrsl J'l Diagnoslicuidiierentiallntrc Tv? nclrtn.stcnozavc-

floxxluiln venaI i apartiaunorj!'!uricxccntricc. rmcoriasoci- noA$drirlrombozavcnoA$Icronrcl.
atecucreiterea focalaAvitczciSiturbulcnF.In rombozavc-
noasd cronicd.fruxultrcccprinccntruluncizoDcrccanalizate, 5r.nozt
in timpcein TVPacutdfrurultrcccpc la margincs rrombului. ..nroroer r(ronrucfl.
Datoritarnodiffcaribrhemodinrmicc induscdc citrc lranele Incompl.tll
fibrinoase intrallrm€nale. in cursulcxaminnrii
DopplLycolor.
lluxul parea fi s€parat ln mai multccanalcintnrvcnoasc, in
carccurgerea sangeluise facecu vi1€7e diferite(fi9.35.28).
Slcttua t)enoasltpos\ef, produsAprin mccanismintrin-
sec(tromboz5incompletaa lum€nului,acuu saucronicn)
sauextrinsec (compr6iune).
Et agr,tfi.rbiJi a ent rcnaIa evrdenliaza
masele pcri!cnoa-
secompresive saumodificlrilecroniceposttrombolicc, dar
areutilitate relativ redusapentrudepistareatrombuluirecenl,
incomplet obsfuctiv Calibrul venei afectateeste normal.
Exaninarea Dopplet p lsat ln cazde stenoztrvenoas6,
fluxul are viteza crescutala nivelul stenozei,comparativcu
segmcntele venoase diDamonteqi aval.precumti compa-
rsliv cu segmentulvenosomonim de la membrul contrala-
tcral, sAndtos.in amcbtede stenozi, modular€ar€spintorie
esteredustr sauabsen!tr [I3].
TehnicaDoppler color permit€ identificareatrombilor
incomplet obstructivi sub foma unor lacune in flux. D€
as€menea,este identiicattr u'or zona de acceler4i€ focaltr
a fluxului(fig.35.29).
Diognostlcul dlfercnliol intre TVP acut, Si tromboza
venoasl croniceesteschematizatin tabelul 35.3.
Sindrc muI p ostt ombotic (sechelele p osdrc n botice)
Sindrcmul posttromboticeste diagnosticatpe bazecli-
,128
Pcnrua evaluasjndronrul dcrcltuxvenos.pacicnluleste
exrmiiar in oriostatism. in accslnod se oblinc cre;lerea
presiuniir^nsisielnulveros ii suntamplilicatelcnoncnele
de regnrg'tare venoasd.
Aspcctulinlelit ir cuNrj ..osftrl;e; bi.litfle,si.rndle
depindcdc localizarea iniliali { lronbului ii de tromptilu-
dinea$i cJicacihtea iralarnentului aplicat.Segnr€nlLrl lcnos
oclusaparcca o coardinereguhlit,ccogeni.fibroasl-grcu
de diferenlill 1a15 dc tesuturileinvccinalc.UneoriNdrc I'
obsenatperctclclcnos gros.hiperecogcn. cu valvulegroa
se9i imobile.
Etusrali.tDo?derputsatevidentiazi. in conditiiba?alc.
lluj( sponiancu vitcTnmicnti modularercdusi.Tesleledi-
li&J5?9. Stcnozr venorsi intriNcci. li !n crr cu lrombozi n nanricede augmentarc a lluxuluialrrispunsrlcnuat.
conpleti. La rivelul zoncj dc slcnoa se obscni cE$lcrca Lcali in aval determini
Marevra Valsalva ri compresiunea
a viLezeifilxuhli, cu fcnonlen de aliasilg (siscrd) (inagine din
in\,crsarca direclieide curgcrc n Ruxului sanguintu venele
colcotia .rclTer$n Ultrasonnd R6carch and EducatioDlnsdtulc.
p$lica€ c{ pcm'snuro). proftrndc, vena safena $i ranurilc pedorante [10]. Inversa-
reafruxuluiaredurati iii amplitudine mare.sprcdcoscbire
prezentlin nrodfiziologicIa inccpulul
nice ii ecogralicc. Clinic sc conslatdmodilicaridc culoare de mica invcrsare
>r rrolicecurtrrur!.hrf'uJ.mrilasauulcer\cno'. ingrqarc0
manevrcidc provocare ficare scoprcitcodatAcu inchidcrca
valvulelor[5]. in modnormal.rcfluxulliziologic(lranzitor)
mrimul!
Examinarea ecogrrfici umritregte sa evidcnliczcpalru careesteintilDitinVFC, VFPtiVPOP DudlrreaTA
de 0.5 sec. Doctr durata refluxului cstccuprinsa Tntrc 0,5-
sindro e vasculare clrc sc asociazd in gradevariatcpcntru
I sec. aspectul cslc considerat sugcsliv pcntru ilNufcicnls
r dclinicadrulcomplexal sindronuluipos(ro,nboticl20l:
Sindront ll .tuobttructiewrndr.?poalefi diagnosticat prir venoasi.I)acl duratarelllrxuluipcrsistcntdepaletteo $c-
vizurlizsrc6trornbului(senr n dircc0sauprinabsenFampli- cufidtr,sepoatcstrbilicu ce$itudinedisgnoslicul de IVP [4.
ficarii fruxuluila compresiunc in amonte(semnindiroco; l3l(11g.35.30).
Sinlnmul r.Ntrictirap.JJc da1$iti fibrozeipereteluivc- Compresiunca vcnoasil, cu pacientulrll atin onostatism,
nosii sc lraduceprin reduccrcrdiemefului9i a distensibi- csle o alta mancvri dcoscbit dee$cienlipcDrudiagnosticul
rclluxului venos. Sc oomprimtrpatul venosin &montede lo-
litaliivcnci;
cul cxaminat. in mod normal. sc ob{ineamf,liiic&rca lluxu-
Sindronuld. ftiwn!.tl'illzrle sc manilbst,prLnreflux
yenosprelungit,carcaparespontansau/$i provocal9leste lui vcDos in tipul cornprcsiunii, unr]atade lipsn scmn&lului
datoratdistrugcriivdlvulelorvenoase;
Sindtoth de supleeftdeootaderivarcalluxului dc la
traseulanatomicnomral$i semanifesttr t)rir flux conliiruu,
cu vilezerelativnrari.la nivclulsistemului vcnossupcrlicial.
Sindrcnul dc insufcienli venoasd
.^cedtsindromreprczinllcomponenta c€amaiimportafi-
t[ s sildronului posttrombotic. Prevalenta acesteiafcoliuni
poatc&tjnge3%,dinpopulalic.Scapreciaza cI circn60%din
pacierliicu insulicienFvenoaslprolirndit(lVP) au antece-
dentedcTVP La5-6anidupl uncpisocj cxlinsdeTvPfemu-
ropoplitc.rh. 7s'l"dinpacienlivoravcasinptonedeIVP [4].
lnsuficicnFvenoasisuperficiall(lVS) coexistaaproape
intotd€auna (maidcvrcmesrumaitarziu)cLrinsuiicienFve-
no0siprofundiIIVP). IVS porteprogrcsa in IVP $i invers.
llnpul 'cur. Fni la rrranaltzarer !en,'.r.i.in unnaJnui
cpisoddeTV Pacull.csrcdirectproporliona I cuprobabilila-
Lcade aparitiea insulicicnlci!enoaselr acelscgmcnrl1ll. rir'.JiJA Rcfluxvcno\Drclungir, indusdc mancymvrlslva
 4t9
la incelareacompresiunii.ln caz de rellux tenos. odala cu VPOB renuxulmaxim esleevidcnliatn1limtul manevrcide
nrcetareacompresiuniise observdflux invenal cu dural6 ii conpfesrunemusculafi in amonlc.
vited mare It3]. U lrrasonorrafiatinde si dcljnn mcn)dastandardde eva
Relluxul venos poate surveni 1apacienli cu lalvulc !c' hure a insuficienteivenoase.S-a conslaralcn lrobabilitatea
noasenonnale sax cu v lule modillcarc l;brorjc []:l- 211. de aparitiea unei ulccralii cstc dircct lropo{ionali cu nag-
Refluxr asociatcu vahule nomMlc poalc fi rcvcrsibil. cstc nitudinearefluxului dctcclalprin nltrasonografi e l-lcografia
intahit in sarclna,dups orlostadsnrprclungi(. in crz.tc hi esteutilrate pcnlru r aprccia rcznltrtul ligaturirij selective
perhidratare.in anolimpulcald,seara.elc., ricstc drt(mrdis a unof segmenleinconpclcntc san a unor vcne superlicrale
lensiei venoasemarcate.asociatacu inconrpctcnlnvrllularir la pacientiicx ulccr laricos.
flrnclionali. tanzitorie. La debuluI bolii !aricorsc sc produc
rnodificeri pemra ente alc pcrclclui vcnos. carc prcccd in Patologievenoasi
stalarealeziunilor moriblogicc vahularc ri srnl ivrcirtc cu
r ellux ir e\ c r s ib ial p i ru l l a u n p a c i c tc u v a l v trl c vcnoascnof knclc mcmbrclorsupcrioare
m r lc . Rc llu\ ul { p a n u td l n c ru z r rttc ra rrini ro | fo b gi cer vrl T, tho.t vno$d pantell acutasaucronicir.Tronlbul
v ulc lorv c nor s cc s l ci rc l c rs i b i l .p c ml a n e n$t i n u depi ndede rcul cstchrfoecollen. adeseainaparcnl. ir llmp cc lron)bul
(: . lil' r J lr r n, ^. . r :' r..r.1 .' ri J r.,,.,r.. fl ' r ru J i l c .e /or i c c cr. cr('nrc rrc stNctu|lilxrrirafili ecourinraimtcnsc, cccrcc-L
Ecosrhli! Dopplcr color cstc crFbilai si lvidentrezeco- hcc \izibll. l'entrudiagnoslicul dc trornbozi vciorsnplc
lalc nlc lc r i t k icc tu l rc z i d u a il n g u s t R e n u \L rl venos se l ra- dcaznr dilatrreaacccnlrLali I hr cnulli !rsculrr(la rrlon
ducc prin schinrbxrcabrscl ti (lc dumtii r culorii. la aplica- dc ccl putin doLriori Inai Innrilccril rlc d(clci dc lccom
rcx nr.rnc\rclorde errlulre dinanricn.ii creitereflde durati prnram€nt)r penrslen(u aspccluhr h nrlllnlultcc\!rninnrii
., f . r L\ r ' . hr i\ J r , L . I)L ,r., r. H ,.\L l 'ri l i l i c l o fi J (re ce\i rnal disl]arithcornpresibililalii !cnci (rcrliarliiprin trlparcr
nurc lr cx.lnrifrre! I)opplercolor. i-aldde e\arnr|arca Dop- intcrnilentir vnsu[ricu lrlnsihrc()ru1)i lipsasclnrlulur
p lc r s pc c lM i.I nt c rp rc tn rccao rn p re s i u nvi ie n o a s ei n oaosl fl - spcctrul saucotlilical color.l ni!clul lcriuniiiliDS!.cflu-
lis m s c t lc c la f cl c r fr i n c rz u l te h i c i i l )o p p l e rsp!' cl rl l l . \ului vriscul.rpruxirnal dc lcziunc{insprcniirfi)i llnsr
RoluLnr r r o r!l tc h n i cl i)o i p p l e cf o l o rc n e c e l 0 dcncv l rLa crcfieri\'ectorilor dc vilczii(lisl ldc lcziunc (irrsprc!o|(l)
r pid dit c f it es es rn c n te v e n o x s ed.e a s ra h i l i u i v cl ul rcl l Lrxul ui h cornpre'lLrnc0 rncnrbruluisupcriorin nr(nrlcdc lcziunc
ptceunrt gmd!l de ricclnrc x sislcrnLrluivcllos supcrlicinl/ | )l^!l11r(t'r \rsu[.i f. .,rc{r'i( Lrnln(Li s r lrrllrl;L ir .:.-
pfofirnd.'fehnicnDopplercobr cslc li)arrcilnporranti in lo- 701obstrrLclicip rlialcsc!r eonstrtA duxc.rdiopet irrirte-
e r liT ar ea pr c opc fi ro i c . v c n c l o rp c rl i )rn tc tl :I (1i g.:15..1l ). floI1rl vrsulLri.
Scnnralul !olorcstccliLrtii nercgulai. Peretii
Manevrelede prc\,ocarean rclhrxulLrisunt spocrliecpcn- vrNului xu ospcoianiiactuos.
tru segrnentulvenosex n,ror. AsrFl. ir VFC. VFS. VSAI: Circula{ia colulcralai cslc$ceundarl uneiobstrucfii \'e-
se obline reltux rndim l0 rnanevfoValsalvoiD li rp cc irl noaseprolundcsi apdrccind scrcnlizcrzno..d.viefe a cG
lollneidesangcprin vcnclcbdziliclii ccfalicii.l-.steprezen-
til in cazulunciobstruc(ii subDivclulvcncisLrbclavii.
ln lronbollcbit{ lcnclor supc$cialc.ccogrrliape rrire
diagnoslicul dilcrcnli.rlcu lilnfirngita.prin vizurlizareadr-
rccna vasului allatiDsuiirinti(fig.35.32)
h tfo rbollcbitavcnclor pr(,fundc.coografiapemrire
precjzNca cdrrctcruluiobsrructiv al bolii.precumii tirzade
remisiunea accslcia.
Congeniavenousicltcc^raclcrizatar prin existerlaunei
r{/ulrrrrlJin rdu(c"er 'nh,rrLer I sJrt Ir<
de la accstnivcl. Cele frecveniesihurriiir carexpare
congcslia 'nai
vcnodsisuntirsuficienta cardiaci.srnd.omulme-
dinstinalsi snrdromulde comprcsiune la n1\,elrlcaraluhri

In msuficienla
cardiaca
seconstatidjlatarea centurtix
lcnck)rmcmbruluisuperio(similarcuceaintilmln h cozul
\tnd coDumcati Jillr.td
r)?.-J5.J1.
430

ai&J5.-12.Tunboflcbilt$L|rcrri-rir..Scobser!lv.s,l \erosri
t$cli irgni\irli
ri lunrensi ros.
lD luncnrlvrscrlarc\i\ti ccouri
cuslrrclurlilanrrrrar.\rgcrnnd
unlinnb orS.rilal.
iri&J.tJ.t Pscudorncv sn rllcnei{rb.lavii.Seconslaticxistcn-
! uncisLrucrufiillali vanos
ir)aiarahnncDrll,i frccutrlril)rezs]rr
dc..norihcnrlnlci
nr flo'i(nul Nal'ziDd
tscudorie\tisn)u1Lri as
l.acrplorurca ir scrri gri scconsl.rlir {lux\cnos!ilibil. f celul
crr.elclislic
de..liticur".
lent.(irmprciibilitntc! !'ast|lullslc collscrvali. Spcclrul dc
vile7edenrurshcaTi o !rlc/n dc lh,( incolnrrti,cu dirnrnuir-
reavitezelor irrtinlpulinsfi lui p|1)luDd. lnsullcicnlr c.rF aceasr.l1Nocicrc. Risculdc cmbolicpulnomri esteestlruat
diaci seve$ irrsotill dc rrillnic sc po{tc rcgisr iD vauahir r 1i de 77% pcntru IVP ri vcncloriliacc, 35-6?t%perltnr
specn!luidc vilc/c I'crsistcnlsscmnaluluiDopplcrcolor seglrrcntul vcnosicmun)poflitcl ii (l46'U,pentruvelrele
eslenult rnri nrareflllii dc vrlorilc nonn{lc. gaftbei. Lr l5% din pAcicnliicu TVP gnnbei. uornbo-
Pseudoancvismclc r"nrrus" au slructurl sinrilsrl cu za progfeseaT6 cranihldc fos.rloflitcc. Risculdc embolie
cclcarterialeSirepreTirnai pungiperivcnoAsc cu rsf,cctanc- pulnonarllasociatc! tfonibi frotAnfiin vcnclcprOximalc
vrisnralrearhoteprin discontinuinrica pcrctcluivsscular dcpric$re 60%,Ll9l.
l7l. Pscudoancrdsnele nu sunttapetatecu endoteliu$j re- Tchnicrleclasicede diagnoslica lVP. sngiograficc. ilr
in 0ltiln[ instarlt. uo h€,nrtompcnlcnosol cnrui
pr'czil1ltr. ccanrajnare parle. sunt grevate de caractcnrlinvnziv $i dc
luncn sc nlli in colrtinuitate c! lumenulvasculardin oar€ riscurilcincrenlesubs(aolelor de contrast.
I provcDir$i in care,daloritapeNisterrfei .,pcrfuzarii"hc- Marcatcuratelediagnostica r ultrasonogralici.colnpa-
naLonnrlui. nu s-aprcd0scoagrrlarea siingelui.Acesltip de rativ cu vcnogralin,o deterninatca aceasttrnrclodl sI tic
mas! vasculaln cnc viribih cu ocliul liber,nu esreinsolitn rfl (Jrjlrrir (r lJsrd'j \oe.r )g h cJ/Unle !u (runc
'usn
dc nn)difioiridcculoarcla nivelultegumenteloa esiedepre- rcdusi.clit ii cn mctodtr inagisricl priLnordiah de di gnos-
sibilafi lfsiti dc licdnrll la palpare.Explorarea ecograiicl ric $i urmlrircrcl'ltpcuticfr.
in scari gri cstcsulicicDLn pcnlrudirgnostic,demonstand lixisti o corclaliosclnnilicativlintrelocalizarea trombu-
("nrur (Jr.r t.rrrii !.r...rl.Ifc,rlur.1cnul lui$icar.rctcrulclnric sinrpLonralicsaunn - alTVn corela-
'(rJ. )i tlr(,,enu
lluxuluisanguininrralumcnxl. carcarc caracrer turbionarii lie careestc prczcnt.rti nr labclul15.4.
anarlric (fig.35.3.1). Examinarea ultr.NonogrniicicsLcindicata1a pacienlii
Vonclcmcmbrcl0rinferil'tre cu simplonresugesti\'e dc TVP. la prcicnlii asin1ptonatici
Trcmbozd vcnoasd ptofun./d.Inrcrcsu I diagnoslic m.rior care preziNi attcliuni cu risc crcscL,r dc TVP (screennE)
pecareil prezinli I VI)estedalor.rtrsocicriirccslcirlccliu ii la paciertii suspectali de embolic pulmonffa, pcntrun
ni cu enrbolia pulnronari ii o riscului!itrlpc crrcil nnplica depistasnrsaacesteia l9l. Ultrasonogniia cslc cxlrcn dc
 431
rar?l J-il. Relaliadint e localizeeatronbtrluisic.ncterul sinp- Urnnrirea ewluliti trcnb&/rr: Ritmul de urmirire. prin
lornatic saunu al Tvt J4l ccografie, a clolutiei trombuluiestedictatdc stareaclinica
a pacienrului. Studiibinedocumenlale au dcmonsratcn.ta
pcienlii cu strreclinicaamclioratisubtralament. repetarca
in seie a cxamintuiiullrasonografice nu csrcnecesari_ pc dc
alti parlc,intmcAtaproapc30%din cazuriledeTVp izolarl
a gambcipot prez€nta prcpagare craniala.in spatiulpopli
teu,repctarca examinnrii ccogralicela 5-7zile dela monrcn
rul iIiri.,lJ\rerecornrnJar,t h tori pacrLnti, 0 crre .rmI.
tornatologia persistesause agraveaza sub tratam€nt[221.
utild pentrustabilireadiagnoslicului pozitivii ditcrcntialal La cxaminarea ecograficA bidinensionald. tronrbulrc-
TVf, evaluarca topografica a trombuluiii urmarircaevolu- cenlcslchipoecogcn fi omogen,parlirl comprimabil. Ade-
seatrombiirccenlisuntfoate putinccogeni,aproapctrans-
Diagnotticulpazitir al T\P sestabileqte prin identifica- sonici.DupI 2-3 zilc de evolutic.lfonrbulareecogcnitare
reasemncbrultrasonogm{icc carealcdtuiesc sindromuld€ vanatl,estehelerogcn $i incompresibilI0l. DiiicukAlitein
obslruclicvenoasd aculi. aprccrcrea varslcilfombuluirezidain faprulcI proccsutde
Eraluatea topoqnfi.d a tra'rhl/lli. EvalLurearopogra- imbitrinife atrombuluinuesresincrcn.Trombulcvolueazd
fici trombilorvenoficstcimpotuntadeoerccc risculde em- rclativ multdvrcmefi|d a fi simplomatic. DupI instajarea
bolicpulmonar,esteconsidcrabil in cazdc tromboz!a vc- lrombozeisimpbmaticeeste,incA,posibih progresiain
Dcloriliacesar a cavciinferioare ti eslcm lt maimic in csz amontea trombului.Pede all6parte,concomitcnt cu feno-
dc tromboz,izolarills nivelulvenelormcmbrelorinferioarc. mcnelede lbrm re r rrombulur\unr angrenaN$i procese
Alat m€todaduplcx-Doppler, cel$i lchnicain culoripcr- dc fibnnoliracareduc la disrrlgereaccesluia)r ir sporesc
mil aprecierea corcctia extensieicmnialcI nombului.dar hctcrogenitatca tcxturah [4] (fi9.35.34).Se porte conclu,
ccogrufia Dopplercobr demonstreazi pstcntavenoase mai zionaca ecogcnihtea trombuluinu esteun indicatorfidelal
rspiddecattehnicaduplex.f,lsteneccsartr atenliemarcasu- varstiacesluia [8].
pm corectitudiniitchniciiutilizate:cxcrcitarea uneiprcsiu- Inevoh4ic,la3 lunide Ia instalareaTVP. scpoateobser-
ni. chiarli rnodcratc.Asupratransductorului (penrrudislo- va lizacomplcttr a trombuluilr 53%din scgmcntele venoasc
careagazclorintcstinale) poatccomprima9i colabavcnele cxaminatc[2]. Rec_analizarca pa(ialaestco rkt modaliralc
pelviene.ducirndla rezultatlitlspozitivde extensicomniali de evolulicaTVP lntr-unintervalde tinp dcordinullunikx
r unejtrombozclcnoaseproiirndcl 0l. saua anikxdc In produccrca TVP.seconstattr,la loculalbc-

lc,s.J'J4 Eogenirdtcvariati. trombil,{ a) lrombhipoecoecrr

b) tronb en)gcn.hcterogen.
432 I

tar.prezenla a mulriple canalevenoase mici,dintrc.'re unul

rcprczintafostaveni, iarrcslulsuntvasecolatcralc.
Lczarea9i pierdereafunclieivah-Lrlare venoasccsle o
altn nodalitaterormali dc evolu{iea TVB carc poal€fi
obsd"rahla 25%din toatcscgm€ntele venoase afectatcdc
TVP,in termende 3-6 luni dc ]a pxseulacut[4].
Dala obstruclia venoaslpcrsistd. diametrulveneiscadc
odltn cu organizarea fibroasna tombului. iar la cetva Iuni
de la pusculde TVB venanu mai poatefi identificati(a sc
vedeaJig-35.27 a.).Apaf,in schimb.colatenlele.Unadintrc
cele mai licclente cii colaterale(prczentnh 40-60%din
persoanc) unc$1e vPoP cu vlP DacI nu sepoatevzualrza
o anumir,parlcdin VFSrsepracticnmanevrcle de augmen-
taredistaln$i sc unn.lreftefluxulin VFP Dacaexistatrom-
bozi a VfS. la augmentafe. majorilalcaltuxuluiva alunge
in VFC prin VFP fi&J'J.l TrombornldDasi ttrotundah nivclul gaftbei (sligca$).
Ecogra{iaDopplercolor esteindicaEpentruurmtrrirea
evolulieitronrbului maialeslapacicnliil&caresimptomatolo-
giaclinicilp€rsistlsau la carecxisla suspiciune dedezvoltarc TfP pastoptratorieestc d€ asemencq ou pro-
^sociale,
pufiicularc. Seapreciazd ca 40-75%din
r unorcmboliiprllnronarc s b lralamentaiticoagulant[] ll. blcnrcdidgnostice
Trombulreccntpoalc li llotant,lnconjuratdc culoare. pacieniisupuli la inlcrvcnliiortopedice rsuprarrembrelol
dar nu esteniciodaltrpcnetratde culoarc.Tronrbulvechi deTvokaTVP [23]. FrecvenFdc aparitiea TVI'.
int'erioafe
estestribnNtdc culoare,datoriErecanaliznrii [10. l7]. la njvelulgrmbci,la acegtipacienli,cslccgaldpentrumem-
l)idgnostiLuI TyP in (:ondiliipattirularc bruloperulsicclneoperat[23].Tronrbiidin TVPposrcpcrs-
DiagnosticrlTVP1anivclulgonbeiridiciprublcmcdco- loric sunlc&racterizali prin:
sebite.TronrboTa vcnclorproftndealc grmbcipoatcapare ' obshrctie incomplctl a lumcnuluil
ffe in modizolal.Iie in asooicrccu lronbozafemoropopli- . localizaresaltrnter1Anivclulgambei.a vcrclor popli-
lcnh. in cazulTVPgambicrcizolale.acuratelclt diagDosticl tee9i femurull.troDrbiiindividualitiind scparatiprin
a ecografici dcpni!'$le 90%. cu sensibililulcdc il8r/0ti spe- segmcntc vcDo&sc lndemne;
cificilalc96110 I3l (fig.35.35). h cazul TVP gambicrc . dimcnsiunimici aletrombilor.
u2,
RsociattrcuTVPfcnruropoplitcall. sensibilitatca$i spcoilici- Lr rccstgrupde pacienli.sensibililatea ultrasonograiici
tateadiagnoslicului ulfasonogra6c sunlmuircduscdecatin in dcpistarca lrombilorestomaimici. avfurdvaloricuprinsc
cazulTVPizolaleqi simptomaticc ll g&mbei. Acestfapteste inllc s4-ilt'/r, iar specificitalcndiagnosticului estcdc 9(l
d&toral,ln nure pAnc.cdcnului careinsol€$cobstruclia 94%.,^curatetea gen€ral! | diagoosticului ultrasonografi ca
venoasa prcximAltr, Trombozaizolataa silusunlorvenoase TVP postoperatorii estccuprinseinre 70-90%[]31
portc r6marcnedepistata in aprospe50% din cazuri[141. Diaghosticuldilerenlial al tftnbului
Examinarea dc rutinda venelotprofundcgambicrccstc ih cunul cxaminfii ecograficea unorpacienNi cu simpto-
relativdifioilefi consumifoart€mult timp.Din acestpuncl matobgicdc T\? pot ccogrtlic
fi depistate alte afecliunircs-
dc vcd$e,se puneproblcmadscAestejustificata examilla ponsabilcdc simptomatologia paoicntului$i car€mimeaTn T1?
veneleprofundcalc gambelorla toli pacicniiisuspcctllide Afccliunilcdin aceasta gruptrsunlprczeDtate in tabclul35.5.
TVP, Studiibinc docunentat€ au dcmonstrat c, neexami yaloueu lttusonogrufiei in diughosticul TI/P a men-
narcdvcnelorgambier€la pdcicnliiffuA simptomatologie
bcale a gamb€inu cstcurmaiade incidenJtr sporjtda com- Diagnosticultrombozeivenoaseprofurdc se numfu[
plicaliilor.dc lipul TVP progresivtr sauomboliepulmonad printr€celemai inrportante progeseadusede
9i consistentc
[22].Algoritmuldiagnosticralionalsugeratpentrustadiul diagnosticul ulrasonogaffc in m€dicinl [4]. Metoda€ste
actualal cuno$tinlclor csteu|mdtonrl:secxamincaztr venele rapidi, flrtr risc saudiscomfortii pcrmitestabilireatrata-
profundc&lcganbei doardacdexisttrin nrodclar simptoma- mentuluiadecvat precum$i unnirjrcapacientului. Valoarca
tologielocala,ii se insisttrssuprapunctuluide sensibililalc ultrasonograliei in diagnosticul trombozeivenoascproiun-
naxim6.Veneleprolundegambierenu secxamrncaz5 eco- de a ncnbrelor inferioare,exprimattin termenistatislici
graJicdac! nu exisiasinplomaknogic locak [22]. medicali.csteprezentatd in tabelull5.6.
 431
Iare,.l5.' Modincin pdblogicedetcclatcnrcidcntl in cu6ui
euluirii ultmsonogralicc
a m.mbreLor
nnerioarepolru susliciu-

.ch i\lBak er noplr t ell

. DeudoanerrnD/me!rsm
. lrmfidenop.iie/obstrucie limfaticn
. ,nsuncie4n venoasi

. insuncicntr nrn i drcprc

ZrelJt 6.ValoafcatcMicilorultrasonoerdce
in diagno(iculTV P ai&Jt3f. 'rrombord
satcnci
mrci.
Sc ns ibihak Soc r ilic n a r e
- ---.
( "") l! , 1
nareaDopplerca fiind normale.p€meabile.Dacdextrcmi-
tateafiornbuluidin VSAF proemindin VFC la nivclulcon-
96 l0 fluenlei,risculdc cmboliepulmona$estefoartemarc[1]1.
Roala varicoasd este catacterizattrp n dilalarca sistc-
25 muluivenossupcrlicialal membrelor inferioarcasociattr cu
92 100 25 reflux venos. Sindromul posttrombotic este principalacauztr
95 26 d€va cc sccundare si a fostprezentat pe latgla subcapitolul
Fd bpoplhcdl t0 0 t0 0 27
sindroamclor venoase, Boala varicoastreste,instr.idiopatic!
la marcamajoritate a pacienlilor.
t0 0
Tchnicile€cogaficepermilidcnliticarca pachet€lor ve-
80 t4 noasbdilatate(fig.35.37.a), faciliGaztrconfirmareapatenlei
Fenrropoplit6l+ gambd 93 t0 0 2l{ vasculare ii a reffuxuluivenos$i conrribuicin moddecisiv
t0 0 la localizarea mmurilorp€rlbrantc (iig.35.37.b). Dactrreflu-
I doursfudii eco8roficc
colirdiv
oprinc (40% fo6tcoisi xul constatalin crosasafencihari cstc lcnt. insearnna
dinsrudiiau cd
dcr{rd
r li subonrnnrle). sxistadoardilatllii vadcoascsuJ,crliciale. in caari in care
refluxulesterapid. atnplu,cxisttr$idilataremarea ramurilor
Penlrup8cicnlii ambulan)ri.acurat€l€adiagnosticaa perforante. Pol li \iruali,,dli rrumhirdin lacurilevarrcoase
lchnicilorultrasonograliccin diagnosticul TVPcu localizare sup€dciale (fig.35.37.c). Postoperator se verificAabsen{a
lbmurahsaupoplitcalndepli€$e97%fl31. crosei safbnci $i ablalia perforantelor qi se exploieazA bon-
Enlboliapulmon.rrlpoatefi prezent:lla aproape33% tul venos l. 2ll Por fr rccunoriure sr pacherele \dncrasc
din pacicnliicu vcnografi€normala.Acestparadoxa fost prol'undc, in masamuscularla gambei(1i9.35.37 d).
cxplicatprinembolizarea "in toto" a trombului.CaDtare. un
rczullalecograficnegativpentruTVP nu excludcembolia Concluzii
pulmonara u7,291.
Trcnbof ebita supetie iat'i in ultimii cincisprczccc,rni,tchnicilc ultrasonograli-
Trombozaun€i venesuperficiale estediagnosticll{pc cc au aJunssd deFa rolul primordialin cxplorareasrste-
bazeclinice,prin evid€nlierea cordonuluiinduratsubcuta- mului venosal mcnbrclor Ultrasonograia esteextremde
nat(fis.35.36). utild pentx siabilireadiagnoslicuhri pozitivii diferenlialal
Rolulecograliej esteljmilalla czzurilcdclrombozi a ve- TVP,evaluarea topograficia tronrbuluiii urmirireaevolu-
neisattnemari,cendlrebuieexanrinatIcu arcnliejoncliunea rieiaLestuir. PrincilalJl( \\.mlL.J.l VP ,unl:pre,,enld unel
satenolenurala. mai alcsdacl VIS $i Vl-P aparla exami- maseecogcncin lumenulvenei.incompresibilitatea venei
434
Fr&JtiZ vadccvcnolsc a)vaficcsupcrffcislc,
cuflux lcnt,turbion&r.
b) mmuracomunioani!
vanceprofund€alegambei.
varioc$up€rficialeid)
$i absenla fluxuluivenos.Diagnosticul tombozeivenoase
protunde senumlrl prinrrecelemarrmponaNe
9i consis-
lenteprogrese adusedecetrediagnosticululhasonograficin
medicintr.Tromboza venoasd cronictr9ipdncipalasechela a
accslcia,sindromuldeinsufcientbvenoasA, beneficiaztr,
de
ascmenea, dediagnosticulecografic,
in ansamblu, ecografia
s-adovedit ali o metodicxlremdeutilepentruscreening li
pentrudiagnosticul
morfofunctonal al oricdreisuferinFa
Bibliogrrfie
lThnsh A, t{anshomeT. Ieriphdal Vdcular UliEsound.How' Why
ud when. chu.lhill Livingsrone,Edinbdgh, 1999.
c) tromboza
dilatat!,laniyclulgambcir in
2.ZwiebclJW.ExiremilyVeuous Aldtotny- ini Zwi€belwJ. lntro-
ductionto Vascula!Ultrasonography, WB.SaundcsCo,Ihiludelphiu,
2000:291-102.
3.NetterHl Ailasof HumdnAnatomy, T ih plinting,CIBA-CEICY
Corpomdon, SumdL,N€wJe$ey,1994.
4.PolakJF. Pc.iph.lal vasculu Solognlhy. A Pr'acticelGuide-Wil'
liamslndWilkim,Baltimofc. 1992.
5 MedittCRl. Evaluliionof v€nousPeljphcElt iscarc. in:Mcnitt
CRB(ed.) - DopplcrColorlrnagilg, Churchilllivingsron€,NewYork,
I992rl I3-l 40.
6.Dudea SM.Vcnclcmcmbrclor infcdo6rc,itrrDudcaSM,BadeaRI
- Ullrasonogr.frev.sould!, tid. M€dicald,Buculelti,2004:308-338.
T.lolal II. ?eriphe.alvascula! Syslem in: Mccohan Il Cold'
bergBB DiegnosticUltmound: A Logical App.o&h Lippilcofi
Paven,Philadelphia, 1998:987'1008.
8.Eyat DB, Bink€rl BL. An Olervie{ of NoninvasiveMerhodsof
DeepVei! ThronboshDeteclionClin.Ituging,l990t14:l?9-197.
 Capitolul36

UTILIZAREA TEHNICII DOPPLERCONTINUU IN STUDIUL

VASELOR MEMBRELOR

Sorin CriSan

ExplorareaDopplerconliduur rrterelor membrelor Artcrsiliacdcxtcme(AlE) seproiect€aztpe linia carc

Prinrimpliratc. d(.csibrhiatc ri cficicnla.craminerea unc$tcombiliculcurnijlocularcadei inghinale. Easecontinud
Dopplerconrinuu(DC) iiii pisrrcazlimportanta in preciza- cu ancrafcmuralAcomun!(AFC),caredI nastercartcrcbr
rearAsunctului hcmodinamic albolilor membrelor, in ciuda fcmuralc,superliciale (AFS) 9i protunda(AFP). Scmnalul
utilizlrii. pesoarldin cc in cc mai IsrgA,a tchnicilorDopplcr AFSestcidcnlificardc-alungullinieidintremijlocul rrcadci
pulsatilti color inghinalcsi cpicondilulfcmuralmedial.Arterapoplitee(A P)
Principrlelcrcpcrcanrtomicc!rteritlc sepfoiecteaza pc liniomcdiaMaspaliuluipopliteu.Aaerele
ZoneLe deproiectiecutanatn a artcrclormcmbrclorvor fi tibiale.poslcrioarl(ATP)ii antcnoard (ATA).suntexplorate
prezentate din punctul d€ vedereal protocoluluiminimaldc in santulretromaleolar mcdirl$i,rcspcclixin treimeamrjlocie
cxaminare DC u,21. a linieiintermal€olarc. La accsrnivcl,ATAsecontinua cuari€-
rterasubclaviculari(SC) ar€,in r.rf,ortcu mu$chiul ra pedioasa (A PD). care sc idcntilictrin primulspaliu inteme-
scalenanterior.tr€i s€gm€nte: proximal.miibciu $i distrl. tataisian. AD urm€aza fclclcmcdiall$ila|eralaaledegel€lor
Primeledoua pot fi explorat€ in po4iun€am€diah a fosei Clelemai frecventevariantcanalonicesunr:bifurcatia
supraclaviculare, iafcelde-altreilea, in panealaGrala,ifosei inal a AB. deasupra plicii ootuhri.hipoplaziasauaplazia
suprnclaviculare sa! in lbsa subslavicularl. Artereleaxilara ATPii a ATA,precum$itraiectull,tlcralaIAPD [3].
(AX) ii brahiail (AB) suntidentilicatela nivelulvArtului Examenulclinic
l\il.r. rcitccri\. irr )anlulbicipiralmedial.Lxaminarea Precede examinarea DC si cuprindcanamncza, cxamenul
arterchr.adiah(AR) $i ulnara(AU) ser€alizeaze in sanlul obiecdv(insp€clie, palpare. auscuhalie) $itcslclc
dc prcvoca-
pulsului. n.pr'.rrr. in rermea medrdla J teleranterioare r rc a sinptonatoiogiei[4,5,6,7].
antebralului, la 2'3 cm dcasupra getului mdinii.Arcadele Anmrnezaidentificeunelemanifestarivascularcsiu ncu
palmare, profundi$i supcniciah,pot fi exploniela 2,5 cm rologicc(lenomenRa)'naud, astenie, parestezii\ii durcrcla
si, respectiv,1.7cm, proximalde plica palmardmijlocie. efot sau in repaus, in special la nivelul membrelor infcrtuarc).
ldentificarea semnaluluiaterclor digitale(AD) se lace la Prin inspcclic.pot fi depistate pulsatii(mai alesin fosa
nivelulfelelordegetelor, mediallii lalcrala. supraclavicular! saula nivelul ranlului bicipitalmedial),
Utilizarca tehni(ii Doppler continuu in *u.liul vuselot menbrelol 131
modiiicaridc culoareii tulbureritoiicc minoreii malore diagnosticului difercnlialal dureriiqj al tulburirilortrofice
(cddcrcapnruluiii alterii unghialc.rcspccriv,ulceraliiii dc originearteriala, cu unelemanifestari ner\,oasc. vcnonse,
gxngrcnn). Paiparea peffiite decclxrca:hiposligmreisaua osoase. articularcri mnsculare 14,1 l,ll.l ll.
asliFniei(expresie axnuiobstacol scmnificalivhemodinamic Se aplicd nan$onul sllgnomanomc(ruluiin treimea
in amonte),a tieamatului(cchiulcntul sufluluisistollcin- mijlociea braluluidreptii seidentillcsfluxnlAR. Secom-
tcns)Sia hipotenniei. Ausculla1iapcmritedepistarea sufluluj primemanionulleni la o valoarecarcdc'J,nts$te rA. apoi
sistolic.in specialin zonclcdc nroiecliealeSC,AIE, AFC. sedecomprimllent.Senoteaze TA la carcrcrparesemnalul.
AlS. dovedindexistenlauncjstcnoTe semnilicative. Se repetamanopcrade doui on ii se rctinc ulti,navaloa-
I'acientiicu I'enomen Raynrudbenefi ciazddetestul,^llcn, re. Seproccdcaziapoi,in acelaiinrod,ia nivelul brafulxi
iar ceiclr claudicaticinlcrmilc tn a membruluisupcrior,dc stang.Ccamii mareTA. indiferentdc bral.sc considera ca
testulde eforl (TE), conslinddin mi$cdride nrchidcrcti valoarcadc rcferinti pentrxcalcululIPS.Misr.rmrea TA la
deschider( d nunrn,,lu,. in ,,rn Je undpe,e.undxin Ltr/Je nivclul mcmbrelofinfenoareprcsupunc aplicarea manietel
susprciunc dc slndronrde traversare toraco-brrhiah. se in- pncumllicein treineadistali a glmbei drepte.apoi,a ccici
drc:e{lclurrcahipcrabductiei bmluluisauadoptarcr poTitrei smnsi.fi urnririreamodilicarilorscmnrlu[ri ATP$i al APD.
cu bralclci cchcr( mainilesus ). h \,cdcrcxconrprimdrii Cca dc a treiavaloar€oblinu[ scnertedetemrilariiIPSal
pachc(ului vascnkLnervosr^n defileulscalcnic. licclrci aftere.in cazulsludiilorcpidemiologice. se rclinc
Bolnavilorcu aterosclerozn oblitcrantlf,erifericia cclmaimiclPS.
nrcmbrclorinferioare(AOP),li sc indicl lcstulde postur5 Idcntlficrr€a,inreghtrarcr f i sn!lizarea
Ratschow ti,nr cazdeclaudicalic inlcnnitcnli.TH.constand scmnrluluirrterial
din mcrspe tercnplat,ir ritm dc 120dc pafihinur saudin Pacicntulse g:lsette.deobicci,irrdccubildorsalcu menr-
ci-cctuarea a cel putin l0-12 gcnuficxiLrni. breleinfbrioarcin cxtensie. in abduclieii in i(nalieerrerna.
Mctodologhde exrrhinare ExanrinAtorul identificnfluxul rrtcrialr^nzooeledc clcclic.
Examinrrca D(:poate6 efectuatdin dilcrircbouri: hbo- lncepAnd cu scgmcntele pfox'nulealcmcmbrclorAnlularea
mtordeexplorilnlirnclionrlcvadculare. secliecupaturi,crbi- oorespunzaloarc a lrunsducbrului, la 30q60,,.pcrmitcobli-
ncl mcdicnl.canrerideurgenF,la domiciliulbolnavului. ncrcaun i semnalsonorinlens.ncp8razilal. gi a lnul trascu
Cbrdiliilc optinrede confonpresupunasigururca tern- Dopplerstsbilpc durataa celpulin 3-4 sistolc[1,9,14].
peraruriiconstanlc, a ilumintrriicof€spuozaroarc ti a izoltrrii Manoperelede pmvocarea ischemiei
Principalel€ indicatiialcTE pccovorrulanlsuntrcprczcn-
Prcgetirco lizic, csl€reprez€ntau dc adoplarca poziliei tatade diagnostioul AOP asimptomaticc $i dc curntificarea
dedecubitdorsal,ccl pulir 5-10minuteinainrea examcnului ischcm iei pacienlilorcuclrudicalic intennitenra $i a ccbr ou
DC.Prcgltifcapsihologica presupunc cxplicrrcaimportanlei neconcordanli intr€simptonutologic $ivak)arca lPSinrepaus.
ii enumcrarca prinoip{lcbrctapede lucru[7.8]. Metodaestccontraindicat6 boInavilorcuI angine pcckxala
Transductorul, in lbmrddccrcion.arcfrecvenla noninald instabili.infarctniocardicrcccrt.tulbudriderirn\ in sFJccial,
dcr4 MIIZ (pcntruadereleproximalealc mcmbrclor),de 8 venficularc,Sjvaloricr€scute, insulicienlcontrolate. aleTA.
MHz (pentruarlcrclcantcbralului. ale mainii, alc gdmbci Metodologia dc lucruprcsupune mersulpecovorulnrlant.
ii ale picioruLui)9i de 8-12 MIIZ (pcntruAD). Srabilirea cu vitczl de rular€de 2 milc/hsaudc 3.2 kn/h $i inclinatic
indicclui dc presiunesislolicl glezni-bral(IPS) necesita de lu -12 nrL(urn)i urnrlrrrere\oluti,.:i ur,,r frrJmerrl
ulilizareaxnujnmion pncumatic cu lalimea.in gen€ral,dc cardiovasculari (TA, liccvcnlaii ritmicitatea pulsului).inrc
l2 l6 cm I4.8-101. rupcrcaT[ sefacein cazulaparilicisimptomelor (claudicatie
Prnrifalc\'.rdtcIlce\dminani D( sunr:Jrr.minarcl intermitenta, dispncc. palpitalii.anginepechrah)sru.dupi
presiuniiarterialesistolicc(TA) $i a IPS ir repaus.idenli 5 minute,in absenta nanilcstlrilor clinice Dupeincelarca
licarca.inregistrarea $i analizareascmmluluiprincipalelor €forlulLri.sc misoaraTA la nivelul bralului$i at arterelor
ariere.In unclcsitualii.seefectueaze nanopercdcprovocare distalea1encmbrckninferioare, in prinul lnnrut.rpoi.din 2
a ischemiei(TE. conpresnrnc cxlrinscci)sause stabileite in 2.minute, panahrevenncala valorileiniJiale L4.lI,l5l.
gmdicntulpresionallll. ln abscnta covoruluirulant.seapeleazn la unuldintestele
D€terminar€nIPS amint'tela exalncnul clinicaI membrelor inferioare. Bolnd!ii
RaportuldintreTA. nasuratnla nivelul treinii distale cu alccliunicardiovascxlare, aflicularcsauneurologlce. care
a gambclor.$i ceamai mareTA a bralelorrcprczintilPS. conrraindrca Tl:.F,rberehcia le dlreInlnoNrchit.-.Tirn e
Calcularea lui pcrmilcdcpistarca arteriopatiilorshbilircr r'orninddm comfnn,I{d rL.Eiun i Inghrrale sdud cr.i]|l
diagnosticului hcmodnumic al acestora,precunSielecluarca proxrmalca coapsei,urn1a|ide nasurarcaTA la nivelul
438
afterelordislalc.ham inatorulcomprimiregiunea nrghinale
cu aiutoruipunlnului.tnnpde 30 secundc, pncientulavtDd
nernbrr. rrlfl r{ 'n po/||( fr.\ li\ i. L orrp r -rcdcorp.el
cslc realizatacu ajtrtorulnanteLcipncumatice, mcntinute,
l-5 nrnulc, la o presiuncmai nraredecerTA. cu cel pulnl a
s0 mmHg14,91.
I'erm idenlilicrrea sindrom ultridctraversare torucobra-
hiali. sexnnarc$tc semnalxLAR, inanrte.in rimpulsiimediat
dupaeticluarcatestelorde compresiune a SC in defilexl
scalenic, l1nnntilcia exam.'nulclinic [7].
lnterpretrrtr r€zultatelor
lhlori normrlc ti patologiccIPS
lPS normalestecuprinsinh.e0,90!i 1.30.Scaderca.
.i * L
uni- saubilalcmlar. sLrbvrloarc! de 0.90,pcnnitcsrabiLirca
diagnoslicuhri deinsuljcicntn. irculatorie arr.i!li. lschenria
perilclicncronici poatcli $o a-moderati(lPS 0.50-0,89)
sauscvcrir(lPs sub0.50).
Scadcrca IPSsecorelcaza. nrg€neral. cunomlrulsi sediul
principalclor1c7iuni aderialc. stc oza9iochuie.Prcientii cu
dfcclareproximall(aono,iliaci)s.ruplurisegmenrarn au.de
obiccr. ll)Smultscazut. in condiliilc c!alui ii in dinanicir I
lPS.scildcrca saucrc$lcr'ca cncelputln0.15strntconsidcmtc
semnilic.rti!c [4.9,11.16-l 8l.
I'acienliicu IPS scarTut in rcp Lrsf,ot bencllciadc nra,
sururmctailtna T I rncnibr€lorinlirrc rc. prin .rplicrrcr
nranfonului pncunratic |r (lilcrltcnivcluriir Unn.inrc! srm,
nrl lui xrterclor disl lc. I\)r li osllcldclcfinir.tigrldic rul b
longiludin l (intrcs€gnrcnlc rdirocnte aleaccluiaii r)rernbru
inlcnof)li ccl lrlrnsvcrsol (nnrcchjc ononrre).Vlbarca fi&-t6. /. scnrml l)otipier triinlic !) undr srlo iell rhpltl. un(te
d,rsrol 1c.nrlrlc1. Lr\tcl cdi !srohouhscnri b)i i pl us.i r0i /urtl uni !cl! l
nonnrlaicstc rrrarlnroi dc :onnrrHg.Obslacol€le scnnriti- pun(crdcscc']dcnr. r undcrsisiolicc.
cativehcn dinirmrcnrnt ins(4ircde ore)tcrcagradicntutui
prcs'drrlpiislcuccasu c1lri1 14.151.
( rc$tererIPS pcstov lo rea dc l.l0 c.rracreri/crzal
mcilioculcinozn (l\4LD).I)i,rgoosricul hcnrodinaic al i n coudi tri l cscl dcri i rezi sl cntcipcri l cfi cc,xpue l l ux ul
xccslci.rsc bazeazn ti pc crcitcfca TA I ATP tiislru ATA, h rcl cdi asl ol i(1i
c g.l 6.l .a.b).
100 mlnllg saucu cel pulnr75 nrmllg pesrcvlrloafcaTA I) iagnosiicuI slcno/ei arierirlc sclnDilic tivc (cudiamcll1l
brahrale L4.l6l. l uncl i onalsLrb50' 10) i i al ocl uzi ci sc sr.rbi l ci rcpe bur unor
llurul arterirl scmnedirecre(h DivclulobstacolulLri) si irdirccte (h anitnrLo
ScmnahlDopplcrare aspecldc pulsatilitare saudc i i nr aval )[4.9].
rc,istcnla"iraltl. Prinoricntareo lrrnsductorului in nr Semneledircclc ale stenozcisunraccclcl"lir ii urrbLrlcn
riinrtnrdrca lluxului.undclcsistoliciii crodiastolicIsuDt lele. Accclcmlir cste .eprezcnlalndc un sernnalnronolirzic.
pozrlrvc! ccaprolodixslolica cstelegat!. Nu exhld cu rmphtudinc sc'nnificxri! m iDrarcdeciitceaa undclordin
'rr
semnallclc.li.sntic Undasisr(ticar are amplrLudmc mare, arnonleti cu caracteraxsculukr.ic acur.irirant.Turbulcnlcle
virf ascutil,pdnlc.ascendentn fi dcsccndeolS, rbruptc.ii, suni lnici undcpozitive ii ncgrti!c, ou camcteraspruugos.
uneori.incizurndicrcta.Urdelc diaslolicear amplirudine Absenlr scmnaluhriDopplcr. cr senrndirecl. cdrrcrcrizeazi
rcdusi(fig.36.1..rb). och'zia (fig 36 4)
Pot exisiaLrurnctuasc vafianiealc scmnrluluisrandard: Scmnclcindirecre.xcclcaiiincazulstenozciri rl ocluziei,
aspcclmuhifazic(lig.16.2.r.b). disparitiaundclorpfotodias suDtu$(trde evidentiatr^n!!a . fhrxnl de!nrc Drrr)fazic, cLr
iotici (in rrtcrcledistale) ii Drczodiastolica (ni crzulsciderji scldcrca succesirda dccclcraliei.a ampliludinii ti a accele-
elasticiririipariclNle) (fig.36.2.c.d). ratici l1ig 36.5 a.b,c,d)
Utiliz ed tehnicii DoDDler continux in nudiul wselot nenbrelor 439

.,e

c .* d
lkJ62 Aspcctcalc scmnalului Dofol€rnonrul:a) und! mczodiastolictncg!fiva.
De remarcat
exisrcnt!uncirutbu$ride rinn;b) undc
diasloliceporitiveic) undi pdodiastolicdncgativiabsenln.
De inccrclrlngulareala maximuma rmnsducroruluird) und.[mczodias-
tolicnpozitiv6absenln.

at
Fis.J6.J.FlDxtnfazlcin trezenFvasodilataljei:
a) Iilie lzoelecbiclte]cdiasrolicd
absenujb) in plus.un.h prctodiasrotic{
abiuschilati.
140
L

Frr,36.r'.Ocluzi€ansial!: absdtasemnalului
Doppler.

Manopercle de provocrre a isch€miel

ln mod flormal, in faza de hiperemiereactivdpost-efort
saupost-compr€siun€TA, la nivelul m€mbrelorinferioare,
rimane nemodinca6saucregteu9or,comparativcu valoarea
iniliau. Scldereaimediat!post-efort a IPS,cu celpulin20%
si r€venireaacestuiala valoareade referinti, lntl-un interval
mai marede 3 minute,suntconsiderate patologice t111.
Manoperele decompresiune a SCin defileulscalenicnu
modifici semnifi€tiv fluxul AR. Sindromulde raversare
toraco-brahiald secaflrcterizeazaprin diminuarea sauaboli-
reafruxuluiAR,li timpuldesfatuririiprobelor,accmtuarea
fruxuluisistolicli apariliafluxuluidiastolic,duplrevenirea
in pozita inilialb[7].
Vclo.rer m€todel.Apllcatii clinice
Examinarc6 DC estehdispensabila stabiliriidiagnosticu-
lui completal AOB daloritl uflnltoareloravantajeraplicarcin
oriceconditii.costrclativmic.variabilitate inter€xamrnaton
subl5%. corelati€ 98%cumlslllareainaaarl€riald aTA,sen-
sibilitate84-90%,spccilicitar,e40-600/0, valoarepr€dictivdpo-
zirivtr40-59%,valoareprcdictiv! negadvn7l -88%[4,9,I0.19].
Imporlanlaclinicl a investigalieiDC sebazeazip€aportul
diagnoslic{depirtarea cazunlorasimptomatice. precizarea
obstacolelorarterialeii cuanlificar€arrsunelului lor hemo-
dinamic,stadializarea isch€micicritice acut€9i cronice),
pc stabilireaalgodtmului t€rapcutic,pe controlul effcientei
reeducAriifunclionaleii a interv€ntiilor de tevascularizare,
pr€curn$i pe apreciereaprognosticuluilocal $i geneml.
Determinarea[PS,la v6rstnici,la diabetici9i la persoane
cu fa€toridc risc penb! ateroscleroztr,permiledepistarealbr- ar&J6.5 SemndlDopplermonof.zic: a) undl cu acc€leralie,
melorasimptomatice 9iinlelegerea faptuluicl AOPeste,ac' amDlitudine norbalc,flux djastolicabsenlb) Pantc
si deceleEiie
tualmente, o adevarata problemede sinetalepublica[13]. (escendeni-i, dcscendcntl)mai reduse,varf ascutitlc) sclderes
ExplorareaDC permiteidentificareaatrei ssdii aleische- amplitudjniiqi a deceleruliei udei sistolice.
flux diastoliclrezenli
miei acutea mcmbrelorinferioar€:membruviabil (absenta d) aspecitilic dc rczistent! loas!".
Itilizarco t..hkicii Do?plcl.ontinuu in \huliul r.lte|ol ncnbrclor 411

semneiorneurologicc,prczcnladuxului dislal. artcrialii Limite. Sors€d€ erorre

, eno,.r{ r0 rnnH! ,ranfr(l(J sr,,l . In(n)hlrarr(nin- Mclodologiadc lucrudcfcctrcrsncstcconsidcrata drcpl
tai (parezd. hipoestezie. dispariliascmDalului rtcrirl distrl) ccr nai frcclcninsursirdc croarc.Valorea falscresour,a
$i menbm afectatrreve.sibil(panlizic. ancstczic. abscnta TA portc fi cxtlicrti prin fokrsircaunuimaniron pneunr{tic
flLxuluiarterialf i venos)1201. prcaingnst.iar aspectul monofaTic alsemnalulur uneraftere
in diagnosriculischemieicrilice crcnicea mcmbrckn' puls.tilc.prin n€respectarea unghiuluiDoppler[1.9].
inferioare. criternnhemodinamic, reprezentat prin scarderea TA distalaiestedificildedetenninat in unniloarelecazuri:
TA la ATP9i ATAsub50 rnmHg.esteasocialunuiadin cclc variotc alctraiectu lui afterial. nxrdificiri cutanate(tLrlburan
i
doui cfireriicliniceJLrereu (L
Lle-epJU'. Jururir:'i m,,r( rroficc.cdemmasiv),mi$ciri involuntare alemembrelorin'
dedouasdptamani. situiburirilelrcficemajorealepiciorului li|"dr.. ,',. ihtr' ren,iulrlern,,Lir (unre\rxn\in..ln ,,lr<
saualedegetelor [4]. condilii(amputafje. obstructie a anerelorgambiere). misu-
Pacienliicuclandicatic utoarl,cu IPSpcstc0,75saucu mreadevineinposibili. ln cazull\-4F.1). sedeterminiTA la
l(/iJnr'rmr)itrc.rrirc ldnJro-poplle(':ruribro-p(roniere nivehl halucelui. prin pletismografi e [1.]5,101.
pot urmaun tratament conservator. constand, in special.nr GradulrcduceriiIPSin repalrs nu secoreleaz i intotdeau-
rccducaro functiduh prin antrcnalncnl llzic.Evolulialhvo- na cu caracterele durerii,cu sediul$i cu numarulleziunilor
mbilaestcdoveditdde crqtercaperimetruluj de merssaua semnificativehenodinamic.Alte limite sunt: ins!narea
numinrllride trepl€urcateinlr-unanumitintervnldc timp, semnalului provenitde la diferiteadinchi. in resiunilecu
trccum$idccrcrtcrca IPS.dctcrminallrimcslrial, cucelpulin circlrlaliecomplex,(fig.36.6.a.b), precumii conluziadintre
0.1s.comparariv cu valoafeainliala 14,21,221. flJ\LrlAFS ri rl^l P in ca/uloch./i(i\lS [,4..r
Bolnaviicu claudicaliein\,alidamn. cu durereln repa s
saucutulburitrilrcficcm4 orc,c TPSsub0,75saucu lcziuni
norto-iliacc scnrniticalivcbcnclici1126 dc angiogralic. unnetn
dcrcvasc ulurizarcprinmiiloaceangiologice sauchirurgicale.
Evolutiaposlopcratorie depinde. in general, devaloarea preo-
per.ro|ec lPS.Tulburirile ri 'firesc \ InJerrperpflmrn.
daciTA dislaliestemaimnrcdc 70 mmHg[4.15.21.:21
l.licienlr revrseularizlriicstcdovcditndc orc\itcrcr.cu
c€lputin0.10.saudcnornr{lizArc.l lPS,imcdirtpostopcr0tul
Rcstcnoza poslaDg()pl.rslic scoaraclcrizcnzi prir reduccrca.
la controlultri,nestrial. a IfS. cu pesle0.15.cornpafativ cu
valoarea postoperatorie 14,I 5.231.
ScldereaIPSseasociazlfrccvcntcu bcAlizlrilccorona-
nrnliic rotidionlr lc rtcrosclcrozci,\i cuorc\itcrc{ morbidr-
lllii \ii a mortaliulii.prinboli cardjovascularc [24-26].
Prin.h,,(ic(.r c,.TF sa,r.0manopere e decompre.iJrre.
sensibililalea €xplornriiDC devine95%121,271. Reduc€rea
IPS ii revenireala valoafeainiliall se coreieazicu simp-
tomatologia
hcmodinamic
AOP ii cu cxlindcrcalcziuDilorscnrnilicalivc
f4.lll. ,dr"-"^/&,."
A,r\*fu *^n.,
Manoperele hiperem iaolepennitdeprstarea a numeroase
cazurideAOPasimptonratici. Fonnamnrcrda boliisccarac
rcnzcaznprin scIdcrcaT,,\.lanilelul aflerelorganbei,cup€ste
20'r".iar lbmla1rlajord. prinscadereaTA, cu peste30%[28]. f*aUw",,fArLrAS*^t -,4,t^^'.*,-19rl'w'',r'Ju'
I 'e( .rlre r ll: ( , . 1r r ihuir ld , ' I nJ i hunl J t r . f i c a d
cficicnlcircvasculariz[rii.Restenoza postangioplastie se
prin
caracterjzeazi scidereaIPS postefo( cu mai muk dc
0.20.comparaliv cu valoarca inilial. [4.11]. b
lchnicaI)C pcmitc idcnlillcarca arlcrclordistale.in ve- Fi&J6.6.SunaieasennrlululDo$ler aaeri.l ti letus a)flnxul
derearecoltariiunorprobcdc snngc.la pacicnliirflalinr ioc. !ficrial cstcpoziti\'.ie cc1vcnos.ncgaii\,.moduhtrcslirator b)
sau
obezi.cu edem.cu asfigmic cu vcnc inrcccsibilc[29]. rezisreng-lo!sA"h nneI drlen!L.
142
Principalel.limitealeTE pc covorrulantsunt:cre$terea linia de proicclie,laintetvll de calila ccntuletri,inccpAnd
dunlcr ii a costuluicxaminirii.inlerferenla cu maniiestafile din segmentul proximalalmcmbrului.IncdzulVFC.al\rFS
cardiacc$i aficularc.inposibilitxl€aaplicnriila pacienll $i alVl se modilici orientarca transductotului. pentrurecep-
ampurali. saula ccicu uneleafecliuniarticularc on neurolo- lionarea unui scmnal Doppl€r spontan cat clrr
'nx' pcntflr
gic€.alonpresiunca cu sjutorulpumnLrlui saual'nsnSonulu Se insolc$tefiecareaplicarea hansductomlu'.
pncunlaric poatefi durcroasa identilicarea fruxuluiprotundsausuperficial. dc ctbctuarea
Il5l.
cumprerrLlii mdnudle. ir JT'ine rr in :r'rl ( omlrJ'i rrLd
Explorarea Doppler continuu a venelor estcrealizati
in anrcntc.in raportcupozitialransductorului.
m€mbrelor inttrioare pdn stangereabruscia coapseis.iua moletului.i scopul
Principalcb repereanatoInicevenoasc sccelerdrji vitczcidecirculalica sangeluiManevraValsal\a
Vc'ncleproflrndcscproiecteazlin scelea$iToncca$rarlerele produce, in modnornral. blocareaintoatccni vemasc.in cazul
olnonime. Venclc gmbieresull celc2-3pentruli$areaned.in pacicnlilornecoopcranli, comprcsiunea in avrl csre realizatn
lnnpcevenclc:poplitee (VP).lcmuralisupcrliciale(vfS), fc prnraplicarca pumnulujin fos3iliaca[91.
InUtulipr,'ldr)d;. lernrra',,!un'u.ra{Vli r t.l.rce.' rrrrLnr( I nterpr€tarc{ruzuliatelor
Venclcsuperficialc. ${c a irlernl(VSII li saf€nrcilcmi Valori normale
(VSti). iar na$tercd,n arc ele vcnoaseperi'nalcolsrc, se TraseulDopplersecaraclcrizeaza prin:sensul$i ampli-
indrerpldproximrl $i se vars,rin sislemulvc os protirnd, tudincalluxului.modularca respiratoric spontani reacln
printr-opo4iunccurbaH,oumitaicrosi.I -iniadc prorecliea la conpresiunc. tu amonteii in avalL9l.
VSI lcagi un punclsituatla I cm ventfaldc malcolamedia veneleprolundcmari (Vrc, VFS $i VP) au semnal
lI, cu altul.allal la ullirer trcinil rniilociicu ccamed'alna Dopplersponlannegati!, cu amplilLrdincnnci. modulal
arcadeiicmurale.l,a l-4 cnrdistaldc accsldxr unniifuncl. respirator. Prin modularcrcspiratoric sponlana. sc intclcge
VSI sc \r.Is: in V|(. VSE se proiectcaz6 de-alungulllniei reduccrcanplitudiniisaudisparitia fluxului ac€slor vcne.nr
pu
carc nc$leun ctsiluatla cm I dorsal de mnlcola lalcroli, inspir,$i accentuarca lui. in expif(iig.l6.7.a,b.c) Caract€ru|
cn nriiloculfosei poplitce. VSli sc vflrsh nr VP la 2-3 crn luscullatoricnrinrcazn mfaleiedc virrl.
pr1)ximal de pliul popliteu. Compresiuncr nr anrontcdclcnnini urei undc
^pari{ia
VSI ri VSt prcziDlivnlvrrlc.ranruncolslcrrleir ra run ncgativelbartcnmplc,exprcsica crelteriibru\itc a Yrlezcrdc
pcrlbrsntc.Rr urile pcrlbrrnlc,lnai numumsein lre nct circulatie.Mnncvra Valsrl!A produce dispurilia semnalului
distall A gambei,fac lcgtituracu sislcmulvenosfr()lirnd !enossrusprrrlia unciundcpozitiv€dcrcllux.nriciiiscune.
IixisttrnuneroNclsri Dicimaknniec. in specirlslc vcncldr cu dumtimai micl dc o secundn (tig.368).
supcrficialc U.32,331. Vcnclcslrperli cinlc noflnlle nu ru scrnoal. sponlansa! la
llamenul clinic conrprcsirnea nr a! &1. Fluxul ncgativ.arnplu $i scurt, insoleitc
Auanrncza pernrilcidcnlilicarer unor lactondc nsc comprcsiuneairr monle,
pcntrunrakdiilc venoasc \ii d uror simplonlc periftriceUcnr Valoriprtologice
sau
g{nbiefn vcspcrnltr Pcnntrcnltr. claudioAlja venoastr) $i Disparitialuxului vcnospc o lungimcdc calrvaccnlrme-
rcspi|arorii. ir cazLrllmnrbcnrbolisnului pulnl(n]&r rri.in conrcxlclinicadccval $icu condiliarespecttrriilchlicij
Inspecln$ipalpareir, efectualc in decubitdorsll$iin orto- d€ lucru.esteun scnrndirectde lromboziveno si proluodtr
.$' {n.;ruinr({(ldnr.lon.n,'r(lJceh:verrul..rr/ii \JriLc. ( l\ P' ReduJerc'r drrfl.rudrnri s.rnrrclu'ur 'n,'rrr:rr )i J In'.
scmDcde trombozi,superfioiah sau profundl. $i rulburari dulirii respirahrii ddica suspiciunea unui obstacoL venos
noijcc.ninofe \au Drdiore. Incompccnlavalvularl.mncu- parlial,h aral. Rlsputlsulslabl3 compresrrrnca in anrontc,
lari ii osliala,a sistcnruLui venossupclfcialpo.ttcli pusl in camcterizat printr-unflux cu mceLeralic rcdosa(pantl
'nar
€vidcnlnprin testelcSchwartzii licndclenburg [5.q.34] nica de45').nrsoleste. dcobicci.exislcnl.lunuitrombpnr(ial
Metodologirde exrminarc obstrucliv. situatintrcrcgitrnea comprimauii trunsduclor
abndiliileobligatoriideconfofiii prcgEti.ea psihologica Scnnalull)opplcrpozitiv.cu durainmai nr.rc de o se-
suntcclc dcscrisela cxrminarea ancrclor perifeficc Dtcd cundi,evidcn!ial la nivelul vcnclorprofundcsxusuperficiale.
stareagcncralaii localatpcnnite. pacienlulcste inlestigat in in rirntulrri.ru.irii(.',nfr(\iunriin d\:rlsdu I rlrrc\rei
oriostatism. Frecvenla nomnrah a transduclorului esledc 4 Valsalva.stabilcslcdiagrosticuldc reflux (R). in cazulR'
MHz. pentruVFC, VFS $iVP. $i de 8 MIIZ. pentru \enclc conpresiunca in anonteinduccaparilia, dupaundanegadln.
libiale.percnicre. VSI iiVSE. a uneiundcpoziii\,e.ample;i lungi
Se irvcsiigheazd inilial vcncleprofundc.apoi,celesu- in sindromulde insulicien!.\,enorsacronicl. vcnele
pcrliciale.Scdplicitransductorul. angulatin scnscranral,pc superfcialcpot prezentaun semnalslabmodulat Fluxul
Utilizareatehnicii Dopplet.ontimtu in shkliul wsebr menhrclor 413

b ri&36.r. Rcfiuxliziologicla efecluarea

fraicvrci Valsaha

fiA.J6.9.Fluxvcnos
supediciulspontanr
scmnulconrinuu
in VSI
l! nnpacienl
culrombozl! VFS,

cums-aari101mdi sus.la slodializarea

ischenieicriticcaculc
[9,20,35].
In cazulR. scnsibilitdea $i sp€cificitaiea
explodrii DC
sunt.in raportcu flcbografia. de 73%,respectiv,dc 92%.R
I nivelutvcnchr supcrficiale precedeaparidavariccbr $i
a tulbudrilor troficc.El poatefi dec€latla nivel oslial.al
pertbrantelor fi nl cctaziilorvenoase. R oslialse anilasE
prin apari(ia.in tinpul manevreiValsalva, a undcipozitivc.
fi&J6.Z Fluxvenos femnnlspontdnr
a)moduldrcrcspirdoric scm- cu caraclerclc dcscriscmaisus.transdxctorxlliind aplicntin
nallbscnrin lnspirsincgdlivnr
cxpirib)espect al undeine-
gatjve; -esrll zona de proiccliea cfoseiVSI sax a VSE. La prcicnlii ftrr,
c)a1lplitudlneredusd
inexpirh unpacictrtcu
dispme lrixia.
boalavaricoasi.cxistenlaR la manevraValsalva. h condi-
liile aplcatii unuigarou.in amonr€fatede crosn(]^nscopul
continuual VSI constiiuieun semnindirecrdc tromboztr €vi16riiconfuzicicuRostial),Sia tansduclortrlui. in amonte
vcnoaslfemuR!poplitee (fig.36.9)[9.34.35]. faledeaccstn.seexplicAprin incompetenla valvulchrsaua
vlrloarcanctodei.AplicaFi clinice perlb|anlclor. Lungimeasegmentului venoscu ahcrarcval-
TehnicaDC permitestabillreadiagnosticului de R, de mlara csLcaprecialiprin marcarea celordoui nivclc,intre
ryP 9i de sindrompositrombolic (SPT).Ea contribuie.a$a carccxisti undade reflux.
 in cazultunbozei sinptomadceaVFC saua VFS- sensi- l0 JcelaniNU. irnithw.ne Btr. lomlin C el al. \'!fiarLonol melhod
lor nelsur.mcnl ol brachlal xncry pressurcsignrticnnllr_lrTccis
bilita te a i is pc c illc ilat eat e h n iD i s u n t.i n ra to { c u s mn -
c iC
a.klc brachul presurc indcx lnlues. Lur I U\c Endolasc Sury'.
dJrdul de aur". rcprczeNalde llcbogafie, de 90 95% llli. 2000r20::528.
Slabilirea di.lgnosticuluiSPT sc bazeaz,LI]c: rcducerea l l S k a n d n c s sD E . T h e r o l c o l n o n i . \ i s v . P f t r c e d u r e Isn l l r c
lnrpltudinji ffuxului spo tan, modulnl respimtor li t celui maiag.nrentofe\lrnn ly aftcrrrldisei\c.nr Zsrebel$., Inlroduct'o.
pro\ocat prir conlpresiunenr amontc,apafitia R ld ni\elul to\.sculNrultrasonograPhr. lll Id. Saunders.l00lr:105-210.
lcnclor profundc nari ii a fluxului sponlan contlnuu. in I 2.CardncrA\\'. Motlgomcry PS ComFrlsor of thFe b ood frcssurc
! cn cl e su p e ilc ialc1361. mcthodsused for dctcmnnnrg.rtL. hrxchill i e\ in frncnr rilh
Limite. Sursr de €roare itrtcnni(lcnlclaudicrlron.Aogiologt.l99lii,l9 7?l i28
Prntr€ surselcdc crcare pol fi nu'ncroasclc ll.Ncs J, r\tunoF \S I'r.mlcncc ol coe\i{cncc ol corofary r|1cry
'ncnlionate (numnr. dlscasc,Lschenic tLrokc.!f d teriplsal arlcn.l disersei" oLdcfNr sons
!a.iantc anatornicc.in spcciala1evenclorsuperticiale
nrcrn nge80 rcaN. I nd rcdcni. h.sohl Llascngcnatrrcsfrlcli!..
originc.traiect.rannni. crosa)9i snpHpuDcrca fluxuluiarlcrirl An ccriatf soc lrq9:.11:1255-lllia
Scn si b ililat ea ii s pc c ill c i l a teearrmc n u l u iD C i n d e p i s l.1Nand. R. Urgcr a \:. Jlnisko.l slil I hc rmNrrui!. of dr. DoPpler
tarcaTVP la bolnNvii oligosirnptonrdticicLrrrsc fr la ccr cu r n g l e -h n A t r g d . . L 9 ') ? : 1 6 : 2 lll2 i
VF S d u b l I, s unt r elat i! m ic i . D i a g n o s l i c udl l l c re n l i a a ll R 1 5 . / i c r l c r R E . S ( r r n d r c s sI ) ! . N o n i r g i n g t h y s i t '1 o g l ct c s t si n r
ostirl rl VSl crLcel al VIr(. prccunriti R d VSE cu cel al as*ssncnloflNcr c\ntnrit] rrl{id dG.as.,nrZwiebeWl lxktrlurllur
VP sau al rcnclor gastrocncnricnc. esteadcse inrposibil de t o v r s c u l r r u l t r a l n r c g r n p h l . , h h L d . S n u o d c r s1, 0 0 0 i : 1 9 I 'l l
ele cl u a []:1.t 37. 1N1. l 6 ( ) r c h f l d T i . S L f u n d n c sDsE A s r e $ r n c r l o l f c r i p h c r x lv r s c un r
Al te l i n lilcs unl: dnm t rma rca c x a rn i n i ri ii.m p o s i b i l i l a l ea drscascirr dirb.lN R.Ioi ntd re.orrtrrcndrlionsol rn nlc.rn(ro.rl
$orts|of sNnnxcd b] Tlr. An.rcu0 Dirbetcs,\snrcrrlionud lhc
rurvestigarii lirnclionalea tulLu'orpcrJbrantclorganrblcreira ,^mcricanIlera Assoctt on. Scf(enbcr lri :0. lrr2:Ncs (l|lcrns.
s t a b i l i ri d dif c rc n l i rl . T V l ' c u c o n l p rc s l u nea
i i r s r los lic Lr lui Louisinnr.( lrculahon.l99li8lir8 l9-8:8.
l7 Mciis Nl lloes AW, RurgcrsD cLrL l'.ffhcnl rrlerirl drscasc
i u l i p s. c c ogr allcDopp
i l c rti a c o d a j u l u ci o l o t.D c p c r ir lhc.ldc r_:lh0 R.lrcklam SLtrdy. Arrcfloscl Thonrb lilsc Biol.
m ilc e xp l o r ar c aic liini it i c l i c i c n rla p ri n c i l !l c l o r.rl c c l i u nl
alc !a se l o rpc r ilc r lc ciu
. s p c c i rl .trl c,rrl c rc l o r' l 8 M . l ) . r n r , r 1 l v M , l r i . d l - . S l D n t r \ i c k l l . t x l . A s t i r n l o h r a l rc
Nlr|rhr(l {rl.nrl drscrscis itrdwcrdcndr r$o!irl.d w(h trnBrred
l{,sor cxlrcnnry hholionniS'lhc Wonon s H$hh ond Agnrg 51udy,
( i r c u h t i o l .2 0 0 ( rl i0 l : l l ) 0 7 - 1 012.
l 9 . K t r i s e ! \ ',K c {c r A l ) . S t t n l c r s l l l l c l . L T h o i r l l l u L n c c ocfx p c a o n cc
Bibliogrulic on (hc repunLcibilrlyol rhe rn)kLc-brchirLsysrolicnrst$rc ft{b nr
nrlcrill occlusive(lisclsc, llu J Ursc lirdo!4so. Srrg
'rcliphctul
l . l )idcoD cscrN, Ro ncnb urgN , Nic ulc r uuV. Ndlr t r ni c x nr lonr L . 2 0 , D u d c c(r. R l d r l c s c ul ) , ( r i i d i S . ( . i p i l . c r f u R . ( i c h r z v xr r l c r i r li
prrcl cl. lrdch.Tnni$urri. l9ltl p e r i l c r i cdi o l l i , l n n n t r( l h c l l c ! r l ) . ? 0 0 0 i 1 : 9 2l 0 l .
2 . r lt No rir^ nxldn i.x.6 lhlld. .( huf c hiUl, iv nr s s t . 0c198q
. 2 l . l / q u i g d o - l i o n e m A M . ( i a r d n u A wI,'o w d l ( ( E l l l c l t o l c {c r o r \c
(i\.1. rch!hilnruon on cardi{trrs.Lrlu nsk lacnn\ nr oller nit'cDl\ w'lh
I K ee[ lNicbcl Wl Ar ler al dnr lom i' o lhc c \ n! n! t r c s , iD
.1lhFd. Siundcr\. lcrifhe lrrlcr aloool!\iv.diserse. Vaso Sury'200r)r'll 670_617
,/wi.bcl WJ.Inrroduclidrb !N.uh ulrasoio!rqrlrJ".
: 0 1 )lr:?ll228 2 2 K n L 7 .lL, l . S o r k i nJ , B r d h t $ l ) r d l C o m o r b r d i l i c s ! . d l h e e n l r yo l '
pnrienls$nh pcridremlr eial discd\cinb xn cxcrciscdrrh rlardr
.1.Boec.lonll. Lrcroir I' Arllrioplthrcs destr.inbrls. Mx\$n. 1994
progra . ( ifdn]t)uln.Iteh.bil 2000110:165 l7l
5.BoloriuIll). ScnrnnogleDedrcili, MEDEX. Clui Nap.oa.1991 l 3 Z w i c b c lWJ . l e i t J | e r a l ! ^ s c r l r s t s l e . l l l t f t n r u n d M c d l l r o l.
6 Ki!kprLrck Il-. Sym d$ in l]eritt'c8l lftcry d'seN. l. l niur vcd . 201)l)r16(strtipl l) S9l \96.
l.l SikknrLCl. rai dcn W\, vrn t HofMAcl nl.l)c$cascd rtrklet
I C.rtaoS.lxtnntrrer dleri.la l)offlcrconlr.uu. i'r l)udcr SNl.Bndc. hr!cbrl indicesir Elatnnr1oDrorb ilyrtrd nuhllLt ii tislrcnts\!rh
R. VrDUd dc !ha$nogtulie vi\cul.ri Doppler' llirc lll, lndicalrr' pcnfherrl dnerialdiscrse.Vlsc. \.icd l99l:2:169 l7l
tchDi.irdeefunrimr!iiasfccrenomrlc, l.ditumNlefitnlllL ii\.Eitari :5.AbborR r D .P 0 l t u v i L r h HR, o d f i g u cB
z L e La l .l n k l c - b m c l u l b L o od
_ l u liuHn! icg .nr"Cl'ri Nato cr . 200l: 176ii
pEssrc n mcn >10I'e.$ oilgc rndthe nskolcofonarl herl diselsc,
li c.td s. Hat \i IgocAer.l. Indicclcde pEsiunc \ist.licn cvultrrl An J. Clfdnn 2000i86r280281
pnn tchDcnI)offlcr conti.uu. vuloxE $i Innnc Rcrista 26.|'afxnnchuelCNl. | .kakis JP. ShmaL.loNnlo\ KS el !l ADklc-
'nekrdoL.Slc,
.15 19
R.milnirde UllrnvtDgranc, 199911 brchirl rdex rs a Frcdlcrofrn lbe erretl of.oronrr! .0rcrDscL.rl^rs
i) I)ouat Nl UlLmsonogrinIic vr\culdre liign.siquc Ttatie el andodrdio\rscularcvcns nrFlieDts Nllh .obn..! der! dlscascAm
I Cmliol 21100;86i15-618
VALORINORMALE

TadorA. Vasile

Scopulacestuicapitol€steacclade a prczcnta,ln mod ftrdl 2 (il0Mn tiroidr.V0lorinomalcln uhasnlogmiiain nrcdul

slntetio.valorilenomralealeunorprrametriiuhrasonogr&ii- ts a ldultului{dup!12,3,4,51).
ci, dcscrisiin tralaluldefale.Tabclele
prczcntatemajios(in Psramctriiurlntr(i
ordjncain carcnotiuniledc ccografie rormrlA gi patologict L dnnensiunilcLnoidei.
sunttratatepc rnurate$i sistcmein accstvolum)nu sunt diinensiunimuxinc(uD)
cxhaustive. ir ucestsenspin fi consullatc
materialcdidac-
liccdc specialitatc.Dorimstramintinrcivalorilenormalein cranlocaudlr s
coografie reprczinnnitle infbnnatiisrdistice,putincdintr€ I
L{t€rolrtrral 3
accstea avandvrloareabsolu$.Din Rlcstmotiv,corclarea
Antcropoitcrior 2
{ccstorvahricu c€leobtinutein practioacurentilsc fncetn
modobligatoriuin contcxlclinic. t AP-2-2,5 chridicd arnteu uncilojcrno icncminte
,i AP > 2,5rm-rloidnurcscul.iI votunl
VolLxnlob liroi.lian 0,52x Ax Ll x ('
lbtul L Valofinonnllcobtinure
h ddulrl0 examindfc&
Domtcra
oftirci(duP!ltl).
IR
Adcn.entrill. rlndci (h Iardl J. UlJndoldrdrrrcid.ldupt12,-r.4,51).
ll+ 2, 7 4, 4+ 1. 2 0.6710,06
2,5 nnndepedclc oculur)
Aier ceninlt n rchrei (l! 5 I NnNir: nr gcncral4. c']ft 2 dc necarepanc(suFrjor rji nrlc
doar) l31o din lotulqi. prczinogtindc pnnf(ridiencsuprr
t2 .2
lAr.nlie: F,slencccsar
DD cn e.ngh'rittnt ici
t0 t2+ .1
V N =5 {l x 2 n 'n
Dacdseconstiasimeriiincadn'tacetujali
etup
\rll nrdiDc = l2 { 2 x I r.r
Vcnrollalmicisupcnurt V l . ,m
J nrinr 2r2xInnr
450
I4r?l L valori rormale obtinutc la exdninarea IaDal Z Van'ri nonale ale misudtonkx efectualeecoeRlic in
vasealelcgiuii ceNicofacialela adult(d!pi Ill

vrs Vmd vtD

sist (cnfi)
Aria supFfelerco{orale (nr) 1,,15
2.21 t,lt
Ar1erucnrolitl, 30 -l l0 < 40 r,5
vDdia$ola itr decublrdoNl (cm) 0.7,2,:l
vDdiasroli d(ubn hed sdng(cn)
0.6 - 0,7
vS diNtoli jndecubitdoNal(cm)
vs didtoF decubitldtdrl sling (cm)
Gosineapcrcrlni posleriorvs (cfr)
A neelelnoi- 20 -40 l0 - 15 AdphludineaFrcrchi posrcdor
VS (cm) 0,9-t,4 1.1

(cnt
Amtlitudi.edSlVln porlruneanedic 0.30.8 0,s
AntlitudineaSM po4nrhea
apicali(cm) 0.5-1,2 0,7

rad&lnri uorlioe(dm)
DnncnsiuNa
I4rsl t lndici utilizaliin sludiulfluxuluicarctidianls nilclcervi-
cul (dupl l l modilicat). Dqchid$a lalvcloraonjce(cit 1,5-2,6
' ,9
FS (%)
Virczadescun{reu ribftlorcncufrfcrcndale 1,02-t.94 l ,l

Rdpomllitezelorsislolid.ACI/ACC
R{onul vitcrclordiistolice
A(I/ACC
in
ZD4l & Valod normalcpcniru mllsurnbriecocardiogrulicc
RSD-Vnaxs (,4C1)/VtD
( CC) tl
modul 2D .l aadul l i .
RSDIS
tLs
R0l'orlul ncdiinunulc (ACl/ CC)
vnczclor

0raximdl msdic/ fr dxinalI sistoliod)

DifcrcntdDunnd inrE viLe^lt ncdii ,^CI 4, 2
V D ( T S ) a xl L D g

Iarer 6.Valoi normslc6lcancrcbrintracraniene oblinulc]acvsl'

uarc0Doptlcr lrantcranimiln ndultuhi(dup! [ll).

l0 50
An€l! uururidl inrmi Giibi ctuoidiu C I )
,^ric|dcmo InnemA{silir caNridiaoC]J
A cill cclcbrah anleroad A I
Arrcralcrebr 1rocdi. Ml
Ancrd cerebrul!posLerioiri PI 35 50
nc6 ccrcbrallpo$eroirrit2 t0 5 0
l5 25
:5 40 vcl
 451
ftrzl9. \'clocrtalilc Ddime nodnile. nrisumtori Dopplcf rar.l IZ valorinomale oblifut!-h cxamimreaDofpLerpulsat
I
aderelorhefrbrch. inicnoarela aduh(duF t l).

LocnliAr Dilmetru

| . 1 9 +0 , t : l ll9.l :1,7 .11.51L0? 1 3 ,2 7 .5

0. 7 t , l A. tinrrali 0,R2 0,1,1 l4l.l i2,1.9 4 0 , 6 +9,2 1 6 ,.1 8 .3

I 0. ? t , 2
.lcnamli 0.6:0.12 9 0 , 1 1 l+l . 6 i 1 5 , 8 8.2 1 4 .5 +7 ,1
t.l5

rar?/ /A Dinamica(nplerii lcnt.icuhrluistAnSla subiectiinoF A t e 'n u m l i 0 , 5 . 1 +0 . 1 1 9 . 1 , 4 1 4 . 1 3 5 +9 .1 1 1 4 .6 +6 ,7

mal'.nasu{tiofi Dopplcr.

0 , 5 2 0 _ 1 1 6 1 1 . 6 t+l , s 2 7 . 8 r 9_ l 9 .r Ja 6

Umplerenvcnldrululul lltng

Vilczohaxnni 40 r l0

L /A 1, 9 0, 6 ' 0,01
TD(mt 179i 10
( l n ) x m ')
IRIv(n t 76= ll
vcnr p{ln$nir! (n = 4a) ( i = { t)
Vltczi mdxirnh 4lr I

vitc/trftxiDi l 50r l0
5 -10
RA (cm,!) 19+ 4 23 t4

Zral lr. Dnlanicsumplcdivcntficululuidrepth $rbicqii rcF

mllli.tll|surlt(niDonpler

Bibliografie
trmpl{c! letrtrlculululdrept
LDudca SM, Brde! lR. UllrusonoghiicVascuorll EdiluruMediclli
Vnc2air\irni u ! 5l 7 Ilucurcsli2004:l I 5-?21,
2.Alei.DderAA. TIc lhyroid. thc Pa.dhy.oid,thc Slliliry Cllrds
Vrtc/nn ruximurd& 2713 xnd dreCcrvicdll,ymnhNodes.lD:Ulrr.soMgraphy.lhc Nl( F,RYerr
Book 19996.lSlS t'tediclh M€dir. Olso i996:199451
I (ioldb$g tsB. Kunz AB ,\ilas of UlirasoundMcr$rurc.rs Yc,r
t 8R+ 2l BooLMediculpublkhc6. Chicago1990
4.ColdbcreBll. l exlbookotnbdomndl ulir?souid.Williail&Wilkins.

5.Mccahanll GoldbcrgBR Diagnoslicullrisound A logi0al af-

42 12 Ncscn.in.aiv pro&h Lippincon-Ravcn.
Philadelphidl99l
6.ZipesDP ct al. Uraunw.lds Hean DiscascrA Tc{bool ofCardio
Vitcz. narnni undn 12 5 2l+ 5 Ncsrhniliulfv
- la$ular Medicne SrundeN200512ri97.
?.I)rdgllesculS, PcscanuS Chid de f.chocddiogftlie.Edrtun Brr
ll- l
rN, Timiioam 1998:196200.
 PlunSa I

Fis.20,26. Fig.20,35.

Fi9.20.27, Fis,20.3(,.

Fig.20.37

Fig,20.28.
PlanSa2

Fis.23.20.
Fis.20.38.

Fis.20.39. Fis.23.21.

tig,2t),1t), Fig.23.22.
 PIanSa3

Fig-23,26.
Fi9.23.39.

1is.23.27.
Iis,23,11.

Fis.23.12.
PlanSa 4

Fi9.23.11.

Fis.21.10.

FiK23.46,

Fi9.26.6.

Fis.21.1.
 PlanSa5

Fi!j.26.1t. Fig.26.16.

Fiu.26.14.

Fis.26.15.
PlanEa 6

Fie.3l).8,

|'i9.26.25.

h'is.30.10.

t is,26,27.

Fis.29.'. Fig.30.ll.
 PlanSa 7

Fig.3l.I4.

FiK..ll.20.

FiE,ll.9.

Fis.31.lu. tig.3L2I.