Curs VII

Probleme medico-legale legate de conduita

medicului în etapa diagnostică, de actul anestezic,
de extracţiile şi obturaţiile dentare şi răspunderea
medicală
Unul dintre obiectivele expertizelor medico-legale este acela de a stabili dacă
diagnosticul pacientului expertizat (traumatizat sau nu)a fost corect. Această primă etapă
a expertizei este fundamentală, deoarece, pornind de la rezolvarea acesteia, se poate
aprecia oportunitatea tratamentului.
Documentele medicale întocmite de medicul practician trebuie să conţină toate
datele obţinute prin examenul clinic (local şi general) şi examenele paraclinice.
Examenul clinic local trebuie să fie complet, în sensul că tebuie investigată
întreaga dentiţie, părţile moi endobucale, ocluzia dentară, masticaţia, deglutiţia. În acest
fel pot fi depistate afecţiunile asimptomatice, a căror evoluţie ulterioară ar putea afecta
eficienţa ulterioară a tratamentului administrat. Datele obţinute se consemnează
obligatoriu în fişa stomatologică sau în foaia de observaţie.
Examenele paraclinice locale se referă în primul rând la obligativitatea efectuării
radiografiilor (dentare şi ale oaselor feţei), pentru diagnosticul leziunilor dento-alveolare,
maxilare şi mandibulare, al eventualelor procese septice (osteite, osteomielite, abcese
subperiostale), al tumorilor osoase, parodontopatiilor, al tratamentelor anterioare. Practic,
examenul radiologic poate fi considerat ca un mijloc de investigaţie rutină, având în
vedere faptul că actul stomatologic este, în ultimă instanţă, o chirurgie osoasă. Reiese că
examenul radiologic trebuie să preceadă orice intervenţie dento-alveolară.
De asemenea, în funcţie de caz, se poate proceda la:
-examen bacteriologic şi antibiogramă (în infecţii ale mucoasei bucale, pe
conţinutul fisstulelor sau al produselor biologice obţinute prin puncţii);
-puncţii bioptice, pentru examen histopatologic şi citologie exfoliativă (în leziuni
ale mucoasei bucale).
Examenle clinice şi paraclinice generale sunt obligatorii atunci când, în urma
anamnezei efectuate de medicul stomatolog, acesta constată existenţa unor afecţiuni
cardiovasculare, respiratorii, hepatice, alergice, a unor coagulopatii etc. În astfel de
situaţii, avizul medicului de specialitate este obligatoriu înainte de actul terapeutic şi
trebuie consemnat în foaia de observaţie sau fişa stomatologică.
De asemenea, medicul stomatolog este obligat să testeze sensibilitatea pacientului
înaintea administrării unor medicamente susceptibile de a declanşa reacţii alergice, iar în
cazul depistării terenului alergic trebuie să se procedeze la desensibilizare sau să se
recurgă la folosirea de medicamente alternative, care să nu declanşeze reacţii alergice.

PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE CONDUITA MEDICULUI

ÎN ETAPA TERAPEUTICĂ
Particularităţile tratamentului stomatologic
Prin specificul său, tratamentul stomatologic prezintă următoarele particularităţi:

1
 -în funcţie de caz, acest tratament poate fi executat în condiţii de: urgenţă (de
exemplu, extracţiile dentare, tratamentul plăgilor), preventiv (asanările infecţiilor de
focar), curativ (tratamentul tumorilor sau al altor afecţiuni din sfera OMF), putând fi
conservator, restaurator şi estetic (protezare);
-ponderea mare a tratamentelor chirurgicale (executate, de obicei, în condiţii de
urgenţă) expune la accidente şi incidente legate fie de efectele nedorite ale anesteziei
(apărute, uneori, chiar în condiţiile inducerii ei corecte), fie de actul operator propriuzis;
de multe ori, asistenţa medicală de urgenţă se acordă în condiţii relativ precare (cabinete
stomatologice acre nu au dotarea necesară care să permită explorarea şi tratamentul
corespunzător); de aceea, în aceste cazuri, medicul stomatolog neavând la dispoziţie
suficiente date asupra pacientului, trebuie să decidă trimiterea acestuia la cel mai apropiat
serviciu de specialitate, dotat corespunzător, încât intervenţia chirurgicală să se efectueze
în condiţii de risc minim;
-pe fondul condiţiilor de urgenţă, medicul stomatolog este obligat, uneori, să
administreze medicamente unui pacient traumatizat (politraumatizat), cu teren insuficient
explorat, aflat uneori sub influenţa alcoolului şi, fără să se cunoască circumstanţele exacte
în care a avut loc traumatismul, ceea ce poate duce la accidente sau incidente consecutive
actului terapeutic;
-dificultatea aprecierii exacte, din primul moment, a eventualelor complicaţii locale
(masticatorii, estetice) sau generale (digestive);
-utilizarea de instrumentar, aparatură şi materiale protetice specifice sau preluate -
şi eventual adaptate - din arsenalul terapeutic general.

PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE ACTUL ANESTEZIC

Anestezia generală este utilizată în stomatologie numai în cazuri de extremă
necesitate. Atunci când se decide efectuarea ei, actul operator va avea loc numai în spital
(unde există personal specializat, aparatura necesară şi posibilităţile de explorare,
supraveghere şi tratare promptă a tuturor accidentelor şi incidentelor acesteia). Înaintea
anesteziei, este necesară explorarea pacientului pentru depistarea afecţiunilor cardio-
vasculare, respiratorii, hepatice, renale, metabolice etc. Indiferent de narcoticul ales,
anestezia trebuie administrată corect, instrumentarul şi medicamentele pentru tratarea
accidentelor/incidentelor trebuie să fie pregătite şi aşezate în apropiere, iar pacientul să
fie permanent supravegheat.
Moartea consecutivă accidentelor survenite în timpul anesteziei generale se poate
datora:
-apneei de origine centrală, consecutiv inhibării centrilor respiratorii prin
supradozare anestezică şi reflexe vagale;
-asfixiei mecanice prin: spasm laringian, edem glotic, căderea limbii, hipersecreţie
laringo-traheo-bronşică, aspirare de corpi străini, căderea mandibulei;
-explozii ale aparaturii folosite în inducerea anesteziei, datorită eventualelor
defecţiuni ale acestora sau folosirii lor incorecte;
-accidente cardio-vasculare, prin colaps, tulburări de ritm (bradicardie extremă,
fibrilaţie ventriculară etc), consecutiv inhibării centrilor cardio-respiratorii datorită
supradozării anestezicului, administrării consecutive a substanţelor vasoconstrictoare,
hipoxiei şi hipercapniei.

2
 După anestezie, pacientul trebuie permanent supravegheat atât de chirurg, cât şi de
medicul anestezist, având în vedere riscul dezinserării limbii, colapsului şi asfixiilor
mecanice prin aspirare de corpi străini.
Anestezia loco-regională trebuie să fie de asemenea precedată de explorarea cât
mai completă a pacientului, respectându-se indicaţiile medicului specialist, în cazuri de
diabet zaharat, boli cardiace decompensate, hipertensiune arterială (în special dacă se
administrează şi substanţe vasoconstrictoare), la femeile aflate în perioada menstruală, de
lactaţie sau în primele trei luni de sarcină, la pacienţii cu teren alergic. În toate aceste
situaţii, trebuie administrat numai anestezicul indicat. Substanţa injectată trebuie să fie
clară şi incoloră (soluţia de adrenalină se alterează rapid dacă este expusă la aer şi lumină,
căpătând o culoare roz-roşietică, aspect care contraindică administrarea ei), calităţi care
atestă puritatea sa şi nedepăşirea termenului de valabilitate.
Accidentele locale în anestezia loco-regională se pot datora anestezicului
administrat sau pot fi de natură traumatică. Ele constau din:
-efecte iritative exercitate de soluţii hiper- sau hipotone, cu pH acid sau alcalin sau
de soluţii alterate şi impure;
-înţeparea unui nerv, având drept consecinţă nevralgii rebele la analgeticele curente,
parestezii, pierderea sansibilităţii în teritoriul inervat de nervul înţepat;
-înţeparea vaselor profunde, cu producerea de hemoragii şi constituirea de
hematoame care, ulterior se pot suprainfecta;
-tulburările oculare, care apar în anestezia nervului suborbitar, când acul introdus
prea adânc în gaura infraorbitară pătrunde în orbită sau chiar în globul ocular, ceea ce
duce la hemoragii şi hematoame intraorbitare sau intraoculare, cu tulburări persistente de
vedere;
-necrozele mucoaselor, consecutive infecţiilor subperiostale sau ischemei produse
prin doze prea mari de adrenalină, injectării prea rapide sau în cantitate prea mare a
anestezicului;
-ruperea acului (folosirea de ace ruginite sau vechi sau ace mânuite brutal şi
inadecvat sau prin mişcări neprevăzute ale pacientului);
-abcese, consecutiv nerespectării regulilor de asepsie.
Accidentele generale în anestezia loco-regională pot fi consecinţa administrării unui
anestezic în doze sau concentraţii prea mari, prea rapid sau alterat.
Tabloul clinic în astfel de situaţii evoluează rapid, putând duce la moarte.
Accidentele generale ale anesteziei loco-regionale pot avea ca simptome
premonitorii (care avizează medicul asupra evoluţiei nefavorabile) ameţeli, acufene,
senzaţie de constricţie toracică, greaţă, cefalee, transpiraţii, lipotimii, hipotensiune,
urmate, în cazul administrării de novocaină, de crize epileptiforme şi stop cardiac . Se
poate întâlni fie forma nitritoidă, cenuşie (cu paloare extremă a feţei), fie cea roşie (cu
cianoză şi tuse chintoasă).
Pentru prevenirea şocului anafilactic la novocaină, se testează sensibilitate atât la
novocaină, cât şi la sulfamide, iar dacă se constată prezenţa unui teren alergic, se
recomandă ca administrarea chiar a xilinei să se facă prudent, deoarece pacientul ar putea
să aibă un teren polialergic.
La epileptici se recomandă ca administrarea de novocaină să se facă după
administrarea de barbiturice.

3
 Asocierea adrenalinei la anestezicul administrat loco-regional predispune, la
pacienţii hipertensivi, la accese epileptiforme, hiperexcitabilitate, senzaţie de constricţie
toracică, dispnee, tahicardie, hipertensiune, convulsii, edem pulmonar, apnee. Apariţia
acestor simptome este favorizată de supradozarea, injectarea prea rapidă sau pătrunderea
intravasculară a adrenalinei.
PROBLEME MEDICO-LEGALE LEGATE DE EXTRACŢIILE ŞI
OBTURAŢIILE DENTARE
Problemele medico-legale legate de extracţiile şi obturaţiile dentare pot fi generate
de factori generali şi locali.
Factorii generali se referă la terenul pacientului, care trebuie explorat înaintea
efectuării acestor manopere stomatologice, pentru a evidenţia anumite boli, cum ar fi
sindroamele hemoragipare (care produc hemoragii locale importante), afecţiunile cardio-
vasculare (care impun atenţie în alegerea unui anestezic fără efecte hipertensive), diabetul
zaharat (care favorizează apariţia complicaţiilor infecţioase post extracţie) şi stări
fiziologice: sarcina în ultimul trimestru (extracţiile dentare în această perioadă pot
declanşa naşterea prematură), perioadele de lactaţie şi menstruaţie. În toate aceste cazuri,
pentru a preîntâmpina apariţia de complicaţii grave, care, în lipsa unui tratament adecvat,
aplicat în timp util, pot fi mortale, sa recomandă ca extracţiile dentare să se efectueze în
spital, unde pot fi asigurate toate condiţiile de tratament în timpul extracţiei şi după aceea.
Accidentele locale care pot apare în timpul extracţiilor dentare, produc:
-leziuni dentare: (1) ale dintelui bolnav, la care se pot produce fracturi de coroană,
col sau rădăcină, datorită fie terenului local (numărul şi dispoziţia rădăcinilor, existenţa
rădăcinilor convergente sau divergente, “în baionetă” sau cu vârful îndoit, anomalii care
trebuie depistate prin examen radiologic, obligatoriu înaintea oricărei extracţii dentare),
fie unei tehnici greşite sau lipsei de abilitate a medicului; în cazul unor astfel de accidente
se impune efectuarea unei noi radiografii dentare pentru a se putea proceda la continuarea
extracţiei; în cazul în care extracţia nu este completă, există riscul apariţiei unor
complicaţii infecţioase locale (alveolite, osteomielite, abcese, flegmoane); (2) ale dinţilor
vecini, care, prin deraparea instrumentelor stomatologice, pot fi fracturaţi sau luxaţi; (3)
smulgerea sau lezarea mugurilor dentari permanenţi; (4) extracţa dinţilor sănătoşi;
-leziuni ale părţilor moi endobucale, cu producerea de plăgi gingivale, linguale,
sublinguale, emfizem al obrazului;
-leziuni ale suportului osos maxilo-mandibular, cu producerea de fracturi ale
crestelor alveolare, ale tuberozităţilor maxilară şi mandibulară, luxaţii temporo-
mandibulare, împingerea rădăcinii dintelui în sinusul maxilar (dacă acesta este prea
voluminos, iar peretele care îl separă de alveolă este prea subţire), în cavitatea nazală sau
în cavităţi patologice;
-asfixii mecanice, prin aspirarea dinţilor, protezelor mobile sau a fragmentelor din
acestea.
Nerespectarea regulilor de asepsie sau efectuarea de extracţii pe un teren cu focare
septice preexistente pot fi urmate de complicaţii infecţioase, mergând până la septicemie.
În cursul dilatării pentru devitalizare, se pot produce căi false, depăşirea apexului
sau ruperea instrumentelor utilizate (ace, instrumente rotative).
Administrarea preparatelor folosite pentru devitalizare trebuie să respecte anumite
reguli tehnice şi să se facă în dozele indicate şi pe durata de timp necesară. În acest sens,
se vor avea în vedere eventualele particularităţi locale (anomalii morfologice ale

4
canalelor dentare, soluţii de continuitate ale cavităţii dentare cu comunicări cu cavitatea
carioasă). De exemplu arsenicul, folosit astăzi mai rar în devitalizările dentare, inhibă
respiraşia celulară locală şi produce paralizia pereţilor vasculari, realizând astfel necroza
de coagulare a pulpei dentare. Aceasta capătă o culoare brună, este nesângerândă, iar
dintele poate deveni galben-cenuşiu sau brun. Infectarea unui dinte devitalizat în condiţii
necorespunzătoare duce le apariţia gangrenei pulpare.
Prezentarea tuturor acestor accidente avertizează pe medicul stomatolog asupra
necesităţii explorării riguroase a terenului general şi local, a aplicării corecte a tehnicilor
de anestezie şi asepsie şi a tratamentului imediat al eventualelor complicaţii apărute.
Pacientul poate cere în justiţie tragerea la răspundere a medicului, în sensul reparării
prejudiciului produs şi al acordării despăgubirilor necesare. În toate aceste cazuri,
organele de urmărire penală sau instanţele de judecată trabuie să solicite efectuarea unei
expertize medico-legale, realizată de către medici legişti şi stomatologi.