Curs 4 CANCERUL DE COLON

 Frecvenţă în creştere:
 Locul 3-4 după bronho-pulmonar, mamar şi gastric;
 Decada a 7-a;
 Mortalitate:
 15 la 100.000 loc.- Anglia;
 13 la 100.000 loc.- SUA.
 Etiologie:
 Factori ereditari (polipozele colonice, sdr. Polipoide, RUH, etc);
 Factori genetici:
 Deleţie braţ lung cromozom 5 (polipoze adenomatoase);
 Anomalii genetice pe cromozomii 17 şi 18; (tip Lynch I – suspiciune
cancer colon; tip Lynch II – colon + alte organe; la ♀ sd. Muire-Torre.
 Factori imunitari – imunosupresia din HIV;
 Factori hormonali;
 Factori alimentari (grăsimi, N-nitrozamine,etc).

Anatomie Patologică

 Localizare – frecvent colonul de stază: cec, sigmoid.

 5 Forme Macroscopice:
 Ulcerovegetante (reacţie sclerolipom.);
 Schiroasă (în virolă);
 Mucinoasă (coloidă);
 Papilară (viloasă);
 Infiltrativ stenozantă.
Anatomie Patologică
-microscopic-

 Origine epitelială:
• Adenocarcinom;
• Carcinoame;
• Carcinom epidermoid;
• Carcinoid.
 Origine mezenchimală:
• Sarcoame (leio,mio, fibro, limfo);
• Melanoame.
 Histologic – 4 grade de diferenţiere:
• Gr I: bine diferenţiate;
• Gr II: mediu diferenţiate;
• Gr III: slab diferenţiate;
• Gr IV: nediferenţiate (anaplazice).
Căi de extensie

 Directă (de contiduitate) – în peretele colic:

• Axial;
• Circumferenţial.
• Lumenală (t. sincrone, metacrone);
 Limfatică:
• Gg. epi, paracolici, intermediari, centrali;
• Colectoare limfatice – diseminare prin permeaţie.
• Hematogenă: invazie vasculară (meta ficat, pulmon);
 Perineurală;
 Peritoneală (gravitaţională): seroasă-meta în Douglas (Blummer), ovare (Krukenberg).

Stadializare: TNM-UICC

Tis: carcinom “in situ”

T0: fără semne de T primară
T1: T limitată la mc, submc
T2: T invadează musculara şi seroasa
T3: T cu extensie la organele vecine
N0: fără metastaze ganglionare
N1: meta limfogg
M0: fără metastaze la distanţă
M1: cu meta la distanţă
STADIUL IV: orice T, orice N cu M1

Stadializare Dukes

A: cancer la nivelul mc;

B1: cancer limitat la musculara mc, fără gg, invadaţi;
B2: penetrant în musculara mc, fără gg. Invadaţi;
B3: cancer cu invazia organelor vecine adiacente, fără gg. Invadaţi;
C1: limitat la musc. mc, cu gg. +;
C2: a depăşit musc. mc., cu gg. +;
C3: cu invazia organelor adiacente, gg. +;
D: cancer cu meta la distanţă.

Dukes rectificată de Astler-Cooler

A: T limitată la mc.;

B1: T se extinde la musculară;

B2: T se extinde la grăsimea pericolică sau perirectală;

C1: T se extinde la grăsimea perirect + gg. + locali;

C2: T se extinde la grăsimea perirectală + gg. + regionali

Clinica

SEMNE FUNCŢIONALE

 Tulburări de tranzit (≈60%): constipaţie (colon stg), diaree (cec), sd. subocluziv→ocluzie;
 Hemoragia: ocultă (test Haemocult-Adler), sânge proaspăt, melenă;
 Distensie abdominală (mai frecvent hemiabdomenul dr.);
 Tulburări FCŢ.: organe vecine: stomac, duoden, colecist;
 Durerea: semn tardiv dar constant, moderată, necalmată de medicamentele uzuale.

SEMNE GENERALE

 Scădere ponderală;
 Anorexia;
 Anemia – paloare, oboseală;
 Febră, subfebră;
 Icter – meta hepatice.

Examen obiectiv

 Faze incipiente: nimic patologie;

 Progresiv: semne de impregnare neoplazică → paloare, icter, scădere ponderală;
 Avansat:
• T palpabile: cec, colon ascendet, sigmoid;
• TR: T. Sigmoidiene, meta peritoneale.

Paraclinic

 TESTE SCREENING:

• Grupuri cu risc crescut, >40 ani;

• Sângerare ocultă în scaun (testul Haemocult);

 Ex. LAB.:

• Anemie (hipocromă, microcitară)±leucocitoză ↑ neutrofile, ↑VSH

• ↑ fosfatază alcalină, ↓proteinelor;

• ACE, α-fetoproteina, nespecifice

 Rx: irigografia, irigoscopia, proba Fisher (lacune, stenoze, stop)

 Endoscopia: diagnostic direct, macroscopic + biopsie

 Ecografia, TC, RMN: stadializare, evoluţie postop.;

 Urografia, Cistoscopia: compresie, invazie;

 Laparoscopia
Dg. – Forme anatomo-clinice

CANCERUL DE COLON DREPT:

 Tulburări de tranzit – diaree – constipaţie (excepţional ocluzie!);

 Durerea – hemiabdomenul drept:
• Tablou clinic de apendicită acută
• Plastron în fosa iliacă dreaptă la bolnavii vârstnici;
 HDI:
• Mică, repetată – sd. Anemic (test Haemocult);
• Medie, sânge proaspăt;
• Melenă.
 Anemia feriprivă, hipocromă;
 Febră, subfebră (fen. Inflamatorii şi infecţioase peritumorale);
 T. Palpabilă (fosa şi flancul drept) – sclerolipomatoză peritumorală.

Complicaţii specifice:
• Peritonită fecaloidă;
• Abces paraneoplazic pericolonic.

CANCERUL DE COLON STÂNG:

 Tulburări de tranzit:
• Constipaţie severă;
• Sd. Subocluziv tip König;
• Ocluzie.
 Durerea: intensitate ↑ - asociată cu distensie colică (dg ≠ colecistită acută);
 HDI – sânge roşu deschis (“zeamă de carne”), falsă diaree cu glere, cheaguri;
 Anemie, hipoproteinemie;
 Mai rar febră, subfebră;
 T. Se palpează mai rar (Φ ↓, lipsa fen. Inflamatorii);

Complicaţii specifice:
• Ocluzia intest. Joasă;
• Perforaţia diastatică;
• Fistule coloviscerale.

Dg. Diferenţial

 HDI: hemoroizi, fisuri anale, diverticuloză, polipoză, angiodisplazia, ulcere şi tumori

gastroduodenale, t. de diverticul Meckel, etc;
 Tulburări de tranzit: colonopatii inflamatorii cr, ulcerul duodenal cronic, ciroză hepatică;
 Tumora:
• pe colon dr: plastronul apendicular sau colecistic, TBC ileocecală, tumori
genitale, b. Crohn, etc;
• Pe colonul transvers: t. Gastrice, t. Hepatice, t. Pancreatice;
• Pe colonul stâng: b. diverticulară complicată, t. Genitale, t. Renale, t.
Retroperitoneale, t. Inflamatorii, fecaloame, etc
EVOLUŢIE:

 Invazie:
• Locală: circilară, longitudinală;
• Regională: ganglioni, organe vecine (fistule);
 Metastazare: gg., hepatice, epiploită neoplazică, carcinomatoză peritoneală, ascită
carcinomatoasă;

COMPLICAŢII:

 Obstructive:
 Ocluzie;
 Compresie org. Vecine.
 Hemoragice:
 HDI-hematochezie;
 Mici, repetate – sd. Anemic;
 Capricioase.
 Septice:
 Abces pericolic;
 Peritonită fecaloidă;
 Celulită retroperitoneală.
 Perforaţii
 Rar:
 Tromboze portale;
 Abcese hepatice;
 Hipoproteinemie severă, caşecsie.
Tratament I

COMPLEX:

 Medical:
• Corectarea dezechilibrelor;
• Compensarea tarelor;
• Pregătirea colonului – discuţii (fortrans).
 Chirurgical:
 Op. de exereză:
• Radicale:
 Hemicolectomia dreaptă;
 Hemicolectomia stângă;
 Colectomia totală;
 Colectomii segmentare (transvers, sigmoid)
 Colectomii + rezecţii în bloc de organ invadat.
• Paleative
 Op. Derivative:
• Interne
• Externe
Tratament II

 T. Complicate:
• Colon drept:
 Hemicolectomia dreaptă;
 Ileotransverso-anastomoză
• Colon stâng:
 Colostomie în amonte de T
 Operaţia Hartmann
 Derivaţii
 Operaţii în mai mulţi timp
Rezolvarea ocluziei,peritonitei

Restabilirea tranzitului

Inchiderea colostomei

 T. Necomplicate şi rezecabile → operaţii reglate

Noutăţi în chirurgia colonului

 Operaţii pe colon plin;

 Utilizarea suturilor mecanice (stapplere);

 Abordul celioscopic (t. necomplicate, mici, etc);

 Excizia meta hepatice (radiofrecvenţă, crioablaţie, laser, argon, etc).

Tratament oncologic:

 Radioterapia postoperatorie (↓ recidivele locale);

 Polichimioterapia;

 Imunoterapia nespecifică, specifică (ac. monoclonali).