Sunteți pe pagina 1din 53

CURS V

Traumatologie generală (agenții traumatici, leziuni elementare, cauzalitatea în


medicina legală)
Odontostomatologia medico-legală. Expertiza medico-legală în traumatismele OMF.
Traumasismele OMF. Expertiza medico-legală în sluțire

Clasificarea agenţilor traumatici


I. Agenţi traumatici fizici (mecanici, variaţii extreme de temperatură, electricitate, variaţii
extreme de presiune atmosferică, unde sonore, ultrasunete, infrasunete, câmpuri magnetice,
radiaţii ionizante, radiadii electomagnetice)
II. Agenţi traumatici chimici (substanţele toxice)
III. Agenţi traumatici biologici (bacterii, virusuri, otrăvuri vegetale/animale)
IV. Agenţi traumatici psihici (practic imposibil de obiectivat)
Clasificarea agenţilor traumatici mecanici
I. Corpuri contondente
1. Cu suprafaţă mică (până la 16 cm²): neregulată (piatră, pumn), regulată (cu forme geometrice)
- sferă-cilindrică (piatră, băţ), poliedrică cu muchii şi colţuri (ciocan, cărămidă)
2. Cu suprafaţă mare: plană, cu muchii drepte (scândură, sol cu suprafaţă plană), neregulată
(vehicule, sol cu proieminenţe)
II. Obiecte cu vârfuri sau lame ascuţite: înţepătoare (ac, furcă, pilă), înţepător-tăietoare (briceag,
cuţit), tăietoare (cuţit, sticlă, lamă), tăietoare-despicătoare (topor, satâr, sapă)
III. Proiectile
IV. Unda de şoc
Mecanisme de acţiune
1. Lovire activă/directă (lovire cu un corp)
2. Lovire pasivă (lovire de un corp)
3. Comprimare între două planuri dure
4. Mecanisme complexe
Leziunile traumatice primare (elementare) sunt consecinţa directă a unei agresiuni
externe şi prezintă o deosebită importanţă pentru expertiza medico-legală, datorită:
- în cazul cadavrelor, stabilirea legăturii de cauzalitate dintre agresiunea externă şi moartea de
natură vitală a leziunilor
- identificarea instrumentului sau a grupei din care face parte aceasta
Observarea leziunilor corporale trebuie să fie cât mai completă, iar raportul de expertiză să
cuprindă, obligatoriu următoarele date:
1. Localizarea leziunii raportând-o la regiunea respectivă a corpului şi în raport cu un reper
anatomic bine determinat.
2. Forma leziunii va fi comparată cu o formă geometrică sau forme bine definite (stea, cruse, arc,
portocală etc) – când este posibil.
3. Dimensiunile:
- lăţime şi lungime
- adâncime: pe viu se apreciază numai când în fundul plăgii se pot identifica anumite structuri
tisulare (planul aponevrotic sau osos), iar la cadavru se apreciază prin secţiuni ale ţesuturilor
perilezionale;
- la plăgile stelate sau neregulate, cu mai multe prelungiri, se vor măsura şi dimensiunile
diferitelor ramuri
4. Direcţia de lovire – arme înţepătoare – tăietoare – caracterul unghiurilor (ascuţit, rotunjit,
prezenţa condiţiilor)
5. Marginile şi unghiurile – identificarea obiectului vulnerant, plăgile tăiate unde osul este la
suprafaţă (pielea capului) pot lua aspect de plagă tăiată
6. Examinarea reliefului – inflamatorii, hematoame, fracturi cu deplasare
7. Culoarea leziunii – vechimea leziunii
8. Prezenţa/absenţa unor hemoragii (vechimea leziunii, profunzimea leziunii, la cadavru – reacţie
vitală)
9. Decelarea unor corpi străini (metal, ţesuturi, ulei, nisip, noroi) - indice în stabilirea modului de
producere a leziunii
10. Aspectul ţesuturilor învecinate (echimoze, pergamentări, excoriaţii, direcţia urmelor de
sânge) - element important în aprecierea felului armei şi a modului în care acesta a acţionat
11. În cazul leziunilor multiple se va nota numărul acestora şi pentru fiecare în parte, datele
menţionate mai sus.
Scopul expertizei medico-legale în cazul leziunilor traumatice elementare este stabilirea:
felul leziunii, tipul instrumentului şi a modului de acţiune, vechimea leziunii, felul şi durata
tratamentului pe care îl necesită leziunea, complicaţii, la cadavru legătura de cauzalitate dintre
leziune şi moarte, modul de producere a leziunii şi prezenţei/absenţei caracterului vital.
Mecanismul de producere este loviea activă sau pasivă
Pot fi: cu întreruperea continuităţii epidermului şi fără întreruperea continuităţii
epidermului.
Leziuni traumatice primare fără întrereperea continuităţii epidermului
Echimoza – revărsat sanguin în grosimea tegumentului, în ţesutul celular subcutanat sau
mai profund, rezultatul unui traumatism contuziv superficial cu păstrarea integrităţii
tegumentelor şi nu poate apare decât în timpul vieţii. De regulă la locul unde acţionează agentul
vulnerant (la distanţă prin difuzarea sângelui de-a lungul fasciilor, tendoanelor). Întinderea
variază în funcţie de energia cinetică a agentului vulnerant, de zona traumatizată, fragilitatea
vasculară, numărul şi calibrul vaselor afectate. În primele ore este roşie datorită
oxihemoglobinei, prin vasodilataţie iritativă histaminică. 2-3 zile de culoare albastră (Hb pierde
oxigenul). 3-7 zile de culoare cafenie (Hb se scindează în globină şi histamină). Urmează
resorbţia echimozei sub acţiunea fagocitelor şi a enzimelor tisulare. Forma ei uneori este
indicator al agentului traumatizant. Importanţa medico-legală: realitatea traumatismului, uneori
aprecierea mecanismului de producere şi chiar a agentului vulnerant, timpul scurs de la
producere, caracterul vital.
Hematomul – acumulare de sânge în ţesut. Traumatism contuziv puternic (ruperea unor
vase cu calibru mare, păstrarea epidermului). Prezintă fluctuienţă şi poate denivela suprafaţa
respectivă. Pot determina tulburări funcţionale uneori grave prin compresiune. Pot fi generatoare
de şoc traumatic (numeroase şi întinse pe suprafeţe mari). Pot pune problema punerii în
primejdie a vieţii. Se pot complica (rar) cu infectarea ţesutului. Se pot închista (evoluţie
prelungită şi resorbţie lentă). Organizare fibroasă (rar).
Leziuni traumatice primare cu întreruperea continuităţii epidermului
Excoriaţia – o soluţie de continuitate superficială la nivelul epidermului. Mecanismul de
producere este frecarea a unui corp dur cu suprafaţă rugoasă sau a unui obiect ascuţit cu vârf sau
lamă pe piele care duce la detaşarea epidermului în sensul direcţiei de mişcare. Dacă este
interesat strict dermul este acoperită cu o crustă seroasă, dacă sunt interesate papilele dermului –
crustă hematică. Excoriaţia este liniară. Zona excoriată – suprafaţă întinsă. La cadavru ele se
pergamentează. După câteva zile crusta se detaşează cu o urmă de depigmentare 7-10 zile.
Localizarea excoriaţiei poate sugera un anume act.
Plaga – soluţie de continuitate ale tegumentelor sau a mucoaselor. Plăgile pot fi
superficiale sau profunde, penetrante sau nepenetrante, perforante sau transfixiante, simple sau
complicate. În plăgile necomplicate în primele zile au loc fenomene inflamatorii (creşterea
leucocitozei locale, extravazări şi exudaţie, dupa 3-4 zile fibroblaşti, ulterior fibrocitele şi
proliferarea conjunctivă care încheie cicatrizarea 7-10 zile). Evoluţia poate fi prelungită prin
supuraţie în cazurile de suprainfecţie. Histoenzimologic – în buza plăgilor două zone destincte:
una externă – corespunzătoare necrozei cu activitate enzimatică nulă şi alta internă – creşterea
activătăţii enzimatice. La cadavre această creştere diferenţiată a activităţii enzimatice permite
aprecierea vechimii plăgilor înainte de apariţia reacţiei inflamatorii. Evoluţia poate fi modificată
de tulburări circulatorii locale sau generale şi de unele boli metabolice. Cicatrizarea permite
aprecierea tipului de plagă, unele cicatrici chiloide pot determina tulburări funcţionale.
Mecanismul producerii:
- acţionează prin comprimarea şi strivirea ţesuturilor
- dau leziuni superficiale sau profunde în funcţie de suprafaţa de lovire şi forţă
- corpul contondent cu suprafaţă mică determină leziuni pe suprafeţe limitate, frecvent
reproducerea formei şi a particularităţii instrumentului. La craniu – fracturi limitate, înfundate
care reproduc dimensiunea şi forma agentului traumatic
- corpurile contondente cu suprafaţă mare determină în funcţie de greutatea lor şi de viteza cu
care acţionează, fracturi, striviri de organe, leziuni multiple pe proieminenţele capului plus/minus
păstrarea integrităţii tegumentare
Plaga contuză (zdrobită) – produsă prin lovire cu sau de un corp dur cu suprafaţă plană
sau neregulată. Este rezultatul unei loviri puternice cu învingerea resistenţei şi elasticităţii pielii
de către o forţă contuzivă. Este însoţită de obicei de pierdere de substanţă. Profunzime mică,
margini neregulate, sângerare mică. Deseori înconjurată de echimoze, excoriaţii. Pot fi plăgi
plesnite sau muşcate, strivite.
Mecanism de producere:
- lovirea sau comprimarea ţesuturilor
- tracţiune asupra tegumentelor în special a proieminenţelor (nas, ureche, articulaţii, degete), de
cele mai multe ori precedată de compresiune (ex. plagă muşcată)
- se produc mai uşor atunci când corpul contondent acţionează cu o proieminenţă neregulată, col
sau muchie
- când se comprimă ţesuturile situate pe un plan osos superficial (ex. craniu) se produce strivirea
ţesuturilor între cele două planuri rezistente – plesniri liniare ale tegumentului
- când pielea este comprimată pe o creastă osoasă (arcada sprâncenară, crasta iliacă, creasta
tibială), acţiunea contuzivă se exercită din interior spre exterior de-a lungul crestei osoase.
Craracteristicile plăgii contuze:
- orientare – în general în direcţia fibrelor elastice din piele
- formă neregulată cu margini zdrenţuite, infiltrate hemoragic, strivite, cu echimoze şi excoriaţii
distribuite neregulat în jurul buzelor plăgii
- când corpul contondent acţionează oblic, decolare a unei margini a plăgii; când permite
stabilirea direcţiei de acţiune a forţei traumatice – forma este în funcţie de forma şi
caracteristicile obiectului contondent (muchii, unghiuri) şi de regiunea interesată. Plăgile produse
prin comprimarea tegumentului pe un plan osos au formă liniară, asemănătoare cu plăgile tăiate
(plagă plesnită). Plăgile produse de eschilele osoase pot avea caracteristicile celor produse prin
înţepare. Plăgile produse prin strivire au forme neregulate cu margini zdrenţuite, iar planurile
sunt interesate la niveluri diferite. Plăgile produse prin tracţiune şi presiune au margini excoriate,
comprimate, rupte, neregulate. Plaga muşcată – se imprimă amprenta dinţilor sub forma a două
arcuri, ca două paranteze pe care se pot observa mici plăgi cu aspect de tăieturi sau înţepături
corespunzătoare fiecărui dinte şi care pot duce la identificarea agresorului.
Fundul plăgii – neregulat, anfractuos, conţine cheaguri de sânge şi resturi de ţesuturi
devitalizate; uneori prin plagă proiemină eschile osoase care pot acţiona asupra tegumentului,
lărgind plaga sau perforând tegumentul. Există punţi de ţesut care leagă buzele plăgii. Foarte
important pentru diagnosticul diferenţial cu plaga tăiată şi care micşorează dehiscenţa plăgii. Pot
fi superficiale care interesează tegumentul şi ţesutul subcutanat, dar pot fi şi profunde care
produc fracturi, deschid cavităţi, rupturi de organe, zdrobiri întinse.
Profunzimea este, în general mică – corpul contondent acţionează mai mult în suprafaţă.
Profunzimea plăgii este în funcţie de felul corpului contondent, greutăţii corpului, forţei cu care
se acţionează, înclinaţia faţă de ţesuturi, rezistenţa ţesuturilor. Gravitatea este în funcţie de
profunzime şi de importanţa ţesuturilor şi organelor lezate (rapid letale când sunt interesate
trunchiuri vasculare mari, organe vitale - cord, creier, pulmon etc). Principala complicaţie este
infecţia, datorită condiţiilor locale favorabile dezvoltării florei microbiene (neregularitatea plăgii,
prezenţa sângelui şi a ţesuturilor devitalizate). Fenomenele inflamatorii apar rapid (6-8 ore), mai
repede decât în plăgile tăiate. Sângerarea este în general redusă. Se pergamentează postmortem
(spre deosebire de plaga tăiată)
Plagile contuze sunt întâlnite în practica medico-legală în: auto sau heteroagresiune,
căderi, accidente de circulaţie şi de muncă etc.
Tratamentul medical este în funcţie de profunzime şi complicaţii. Timpul de îngrijiri
medicale pentru vindecare este funcţie de gravitatea plăgii.
Varietăţi ale plăgii contuze
1. Plagă plesnită
Corpul contondent loveşte pielea aflată deasupra unui plan osos – strivire. Formă liniară
sau stelată în funcţie de suprafaţa obiectului vulnerant. Marginile relativ drepte cu mici
anfractuozităţi. Dehiscenţă mică datorită punţilor tisulare. Diagnosticul diferenţial se face cu
plaga tăiată (examen cu lupa) care are marginile regulate, punţi de ţesut între margini. Plaga
plesnită este situată pe un fond echimotic sau pe un hematom şi respectă integritatea firului de
păr, a hainelor.
2. Amputarea unui segment corporal (deget, ureche). Prin comprimare şi tracţiune.
3. Plagă prin smulgere – detaşări şi scalpări
4. Striviri de organe parenchimatoase şi explozii de organe cavitare
5. Plaga muşcată este produsă de om sau animale. Complicaţii: suprainfectare (frecvent),
transmiterea unor boli venerice (ex. lues). Aspect tipic – două arcuri de cerc cu concavităţile faţă
în faţă, care se unesc, formate din echimoze, excoriaţii şi plăgi contuze în special periferic,
produse de dinţi. Distanţa dintre cele două arcuri variază în funcţie de specie. Frecvent acţiunea
unei arcade este completată de presiunea buzelor. Pe fiecare arc de cerc – urmele corespund cu
particularităţile dinţilor care au acţionat (cel mai frecvent acţionează dinţii anteriori). Centrul
leziunii muşcate este de obicei mai clar (echimoza este mai pală). Forma plăgii muşcate – de om
– cerc sau ovalară; de animal – paralelă sau „U”. Dinţii pot produce şi amputaţii ale unor
segmente proieminente (nas, ureche) – mutilări. Pot apare la cadavru sau la persoană vie. Prin
muşcare se pot produce leziuni polimorfe, de la eritem posttraumatic, până la secţiunea şi
amputarea unui segment. Poate apare şi urmă de secţiune pe piele – muşcătura din dragoste –
scade presiunea aerului în centru zonei, cu ruperea venulelor din ţesutul subcutanat, se adaugă
presiunea exercitată de buze, limbă palat. Intensitatea urmei de muşcătură depinde de:
caracteristicile dinţilor care acţionează, mecanismul şi forţa de acţiune (măsurabil cu
articulatorul), caracteristicile ţesutului pe care se exercită muşcătura (rezistenţă, grosime,
elasticitate, vascularizare). Compresiune scurtă de intensitate redusă – mici zone de eritem.
Compresiune medie de intensitate redusă – echimoze. Alunecare – excoriaţii. Comprimare
intensă – plăgi contuze. Forţa de muşcare se măsoară cu articulatorul. Există o diferenţă de
presiune pe care o exercită: hemiarcada dreaptă faţă de cea stângă, incisivii faţă de canini.
La persoanele cu mult ţestut celularsubcutanat – lăţimea plăgii este mai mare. La
persoanele slabe – lungimea plăgii este mai mare. Uneori claritatea este modificată, pentru că se
acţionează doar cu o parte din arcul dentar. Echimoza şi detaliile se şterg în câteva zile. Când
există şi secţiune leziunile se aplatizează. Dupa aspectul leziunilor se pot trage concluzii asupra
stării psihice a agresorului (sadicul muşcă lent, progresiv pentru a provoca durere-strivire;
alienatul mintal muşcă rapid, cu leziuni grave). Important este că într-o muşcare poate apare o
lipsă de substanţă în zona respectivă şi în ţesuturile subiacente – aspect neregulat, sfâşiat.
Plăgi prin arme înţepătoare.
Armele înţepătoare. Acţionează prin vârful lor ascuţit, atunci când sunt împinse sau
împinse şi răsucite concomitent în jurul axului lor. Îndepărtează ţesuturile de la centru spre
periferie, desfacerea ţesuturilor depinde de diametrul obiectului. Dacă este subţire (ac), ţesutul se
apropie dupa scoaterea sa. Dacă este gros, elasticitatea ţesuturilor este învinsă, iar dupa
retragerea instrumentului, canalul său de pătrundere în ţesut este clar vizibil. Clasificarea
obiectelor înţepătoare:
-cu secţiune circulară (ac, sulă, cui, dinte de furcă, pilă cilindrică). Au formă conică sau cilindro-
conică
- cu secţiune semicirculară (vârf de frigare, pilă semirotundă)
- cu secţiune fusiformă (pilă cu două feţe şi două muchii)
- cu secţiune triunghiulară sau patruunghiulară (compas, floretă, pilă)
- cu secţiune neregulată (ciob de sticlă ascuţit)
Orificiul de pătrundere – plagă cutanată (uneori greu perceptibile). Plăgi în formă de
fantă cu marginile simetrice, mai mult sau mai puţin apropiate, uneori formă de butonieră cu
unghiurile terminale ascuţite. Canarul rănirii – plaga ţesuturilor profunde. Orificiul de ieşire (nu
este obligatoriu). Canalul are adâncime şi direcţie în funcţie de calibrul instrumentului. În
străpungeri canalul poate fi mai lung decât instrumentul. Dimensiunile canalului mai depind şi de
forţa loviturii, înclinaţia instrumentului şi rezistenţa pe care o opun ţesuturile. Vechimea – 24 ore
– sânge revărsat între marginile plăgii; după 36-48 ore – limfă plastică; 4-15 zile muguri; 15-18
zile – cicatrice. Orificiul de ieşire este mai mic decât cel de intrare. Pot fi accidente, omucideri,
sinucideri, simulare, disimulare.
Plăgi produse de obiecte înţepătoare conice şi cilindro-conice
Plaga cutanată. Instrumentul subţire depărtează simplu fibrele cutanate lăsând doar urme
fine (un punct roşcat). Instrument cu diametrul mai mare – depărtează mai larg fibrele cutanate –
plagă cu formă de fantă, uneori cu formă de butonieră, cu unghiuri terminale ascuţite (nu
amintesc forma obiectului înţepător) – aparent asemănător cu plăgile tăiate-înţepate. Orificiul de
intrare este mai alungit când obiectul înţepător este mai gros, dar dimensiunile sale nu sunt
obligatoriu direct proporţionale cu grosimea instrumentului – de obicei la nivelul tegumentului,
este mai mic datorită retracţiei ţesuturilor (nu poate duce la identificarea obiectului). Dacă
orificiul de intrare în ţesut cu retractilitate redusă (os, cartilagiu), dimensiunile sale corespund cu
dimensiunile obiectului – pot duce la identificarea sa.
Forma plăgii înţepate: un obiect conic determină plăgi mici alungite, cu margini egale,
apropiate, cu unghiuri foarte ascuţite; dacă buzele plăgii rămân desfăcute este suficient a trage
pielea pentru a le apropia exact. Dacă pielea se retrage în sens contrar, nu se obţin unghiuri
ascuţite ci obtuze – obiectul înţepător determină depărtarea fibrelor fără pierdere de substanţă.
Direcţia plăgii cutanate determinată de obiectele înţepătoare este constantă pentru o regiune dată
a corpului:
faţa laterală a gâtului – oblic de sus în jos şi dinapoi înainte
faţa anterioară a gâtului – transversale
faţa anterioară a axilei şi umărului – de sus în jos, se apropie mai mult de verticalitate când sunt
mai apropiate de faţa anterioară şi inferioară a axilei
torace – paralele cu coastele
faţa anterioară a abdomenului – transversale
membre – paralele cu axul acestora
Concluzii: un instrument conic şi rotunjit (secţiuni transversale sub formă de cerc) – sulă
– determină plăgi asemănătoare cu cele produse de un obiect turtit cu două tăişuri. Aceste plăgi
sunt întotdeauna în acelaşi sens într-o regiune dată a corpului (diferenţa de plăgile produse de un
obiect cu două tăişuri prin faptul că aceasta poate da plăgi în direcţii diferite).
Sediul plăgii înţepate – variabil, când sunt rezultatul unei autopropagări – mai frecvent
piept, spate, abdomen, mai rar pe cap şi gât. Direcţia – este în funcţie de direcţia fibrelor elastice
şi conjunctive ale pielii. Lungimea – în general mai mică decât diametrul obiectului datorită
retractibilităţii ţesutului cutanat. Egală în ţesutul cu retracţie redusă (os, cartilaj) – identificarea
obiectului vulnerant. Depărtarea marginilor. Obiect cu diametrul mic – depărtare nulă. Obiect cu
diametrul mare – o oarecare depărtarea a buzelor plăgii. Între buzele plăgii putem găsi: sânge
coagulat, particule de praf, rugină, bucăţi de stofă, porţiune ruptă din lama obiectului care s-a
rupt întâlnind osul. Marginile plăgii sunt uşor neregulate pentru că obiectul îndepărtează unele
fibre cutanate, iar pe altele le rup. Unghiurile plăgii – există când plaga ia formă alungită, cu
tendinţă de a-şi apropia marginile (unghiuri ascuţite). Nu există când marginile au rămas
depărtate (obict cu diametrul mare). Vecinătatea marginilor plăgii – uneori, în jurul orificiului de
intrare pot apare semne de compresiune sau excoriaţii determinate de apăsarea mânerului (arată
că obiectul a pătruns cu toată lungimea lamei). Dacă obiectul are diametrul mai mare (5-6 mm) şi
este foarte neted sau este ruginit, acesta deplasându-se spre interior atrage dupa sine epidermul –
excoriaţie care se pergamentează după moarte (diagnostic diferenţial se face cu plaga împuşcată).
Numărul – frecvent multiple, se pot produce multiple orificii de intrare la o singură înţepare –
pătrunderea obiectului prin plicile pielii (mamelă – torace sau mb. sup.)
Complicaţii:
- hemoragie externă – de obicei mică (dacă nu sunt lezate vase mari) şi pentru că orificiul de
ieşire este mic şi nu permite exteriorizarea sângelui
- hemoragie în cavităţile naturale (pleurală, peritoneală, pericardică) adesea abundente datorită
canalului îngust şi lung şi orificiul de intrare mic care împiedică scurgerea sângelul în exterior
- pneutorax
- peritonită (perforaţie organe cavitare abdominale)
- infecţii locale (abcese, flegmon)
- infecţii generale (tetanos, turbare)
Canalul plăgii inaparent în organele cavitare, mai evident în organele parenchimatoase.
Obiectul cu secţiune circulară care se lărgeşte treptat rup şi îndepărtează ţesuturile pe care le
strbat – un canal (neregulat, deschis, de profunzime variabilă). Când obiectul este scos ţesuturile
se retractă. Secţiunea canalului devine mai mică decât diametrul obiectului. Vasele rupte se
trombozează uşor. Hemoragia este minimă. Când diametru obiectului este mic, orificiul cutanat
poate fi neobservat, acoperit cu o crustă hematică, ca o excoriaţie. Canalul este ca o strie roşcată
care se vindecă în câteva zile. Adâncimea şi direcţia canalului sunt variabile în funcţie de calibrul
instrumentului. Direcţia nu corespunde întotdeauna cu direcţia în care s-a lovit pentru că obiectul
poate fi deviat prin alunecarea pe un os. Canalul poate fi modificat datorită modului diferit de
retracţie al diferitelor ţesuturi, formându-se unghiuri la nivelul trecerii de la un plan la altul.
Adâncimea canalului poate fi mai lung decât lungimea obiectului pentru că părţile moi (ex.
abdomenul) se retractă la aplicarea loviturii. În plămân canalul este mai scurt decât lungimea
obiectului datorită elasticităţii organului. Important este de reţinut că în cazul retragerii
incomplete a obiectului şi al unei noi împingeri sub un alt unghi, se pot forma canale multiple cu
un singur orificii de intrare. Canalul nu se sondează ci se disecă plan cu plan (la necropsie) – nu
ne dăm seama de forma lui, lungime, corpuri străine conţinuţi – putem modifica aspectul interior,
lungimea. Dimensiunile canalului depind de: forma şi dimensiunea obiectului; forţa cu care s-a
lovit; înclinaţie; rezistenţa pe care o au ţesuturile.
Vechimea plăgii se stabileşte dupa modificarea marginilor plăgii:
- în primele 24 ore – sânge între marginile plăgii
- dupa 36-48 ore – apare limfa plastică
- 4-15 zile – se transformă mugurii ţesutului de granulaţie
- 15-18 zile – cicatrizare
Gravitatea este în funcţie de ţesuturile şi organele afectate. Aceleaşi complicaţii ca şi la
plăgile tăiate – statistic plăgile înţepate sunt de 3 ori mai frecvent mortale decât cele tăiate
(pentru că plăgile înţepate prin profunzime, frecvent interesează organe vitale).
Orificiul de ieşire. Dacă există, plaga este transfixiantă. Dă indicaţii asupra: secţiunii
transversale a obiectului folosit, violenţei loviturii, direcţiei canalului. De obicei este mai mic
decât orificiul de intrare.
Aspecte speciale ale unor înţepături
1. Înţepătura anatomică. La mână, cu instrument folosit la disecţie, autopsie sau la tratarea unei
plăgi septice. Forma acută – poate determina o limfangită care local se poate transforma într-un
abces sau flegmon. Mai rar – septice în organe. Forma cronică poate determina formarea unui
tubercul anatomic la mână sau la încheietura acesteia.
2. Înţepături făcute de insecte (albine, viespi, scorpion) dau reacţii locale şi generale variabile în
funcţie de natura toxicului (pot pune în primejdie viaţa). Reacţiile alergice (înţepături multiple
sau repetate) sunt frecvente.
3. Înţepături produse de spinii plantelor
4. Tatuajul – multiple înţepături fine, frecvent urmate de accidente (infecţii)
5. Înţepături prin injecţii
Se studiază localizarea (în zonele de elecţie sau în afara lor), numărul, vechimea.
Înjecţiile făcute cu puţin timp înainte de moarte – prin examenul toxicologic din ţesuturile
subiacente (injecţii subcutane sau intramusculare) se poate pune în evidenţă substanţa care a fost
injectată. Pot ajuta la stabilirea ritmului de injectare la toxicomani. Calitatea tratamentului în
cazuri de responsabilitate medicală (flegmon sau injecţii postmortem). Instrumente înţepătoare
cu muchii şi cele cu forme neregulate pe secţiune. Pot imprima forma secţiunii pe piele sau în
cursul traiectului lor (ficat, cord, splină). Păstrează dimensiunile lor reale pe oase. La cadavru se
examinează strat cu strat. Se studiază ţesuturile interesate. Se apreciază gradul hemoragiei. Se
apreciază gradul modificărilor inflamatorii. Prezenţa corpilor străini, dimensiunea şi forma
obiectului.
Din punct de vedere judiciar:
Accident – frecvent cu cui, sulă, dinte de furcă, ac; de obicei uşoare dacă nu apar infecţii locale.
Crimă (mai rar) – înţeparea fontanelor sau cordului
Sinucidere – posibilă, dar rară
Simulare
Disimulare Diagnosticul diferenţial se face cu plaga împuşcată
Plăgi prin instrumente tăioase. Instrument tăietor – una, două, rar mai multe margini
liniare, subţiri, tăietoare. Mecanismul de acţiune:
- forţa se aplică perpendicular pe lamă – acţionează prin presiunea lamei ascuţite pe suprafaţa
corpului.
- forţa se aplică oblic pe lamă – acţionează prin alunecare (plaga tăiată va avea o lungime mai
mare decât lama obictului vulnerant)
- forţa acţionează tangenţial faţă de corp – detaşări parţiale sau totale de tegument, cu formă de
plăgi atipice.
Important de reţinut este faptul că lungimea lamei tăioase a obiectului vulnerant, în raport cu
lungimea plăgii, nu poate fi apreciată. Infectarea plăgii tăiate se produce mai rar decât la plaga cu
zdrobiri de ţesuturi.
Tipuri de plăgi tăiate
1. liniare – obiect vulnerant ce acţionează perpendicular pe ţesut. Plaga liniară are marginile
netede, regulate (excepţie regiunea cu piele cutanată, obiecte tocite). Profunzime mai mică decât
lungimea. Profunzimea depinde de: ascuţimea obiectului, forţa cu care s-a acţionat, rezistenţa
ţesuturilor. Prezintă cap (locul de pătrundere a lamei care este un unghi obtuz), corp şi coadă
(locul de scoatere a lamei, unghi ascuţit, se continuă cu o excoriaţie fină „codiţă de şoricel”),
fundul plăgii este curat, nu are punte de ţesut sănătos.
2. cu lambou (limb) – obiectul acţionează oblic cu formare de lambouri ale căror dimensiuni
variază în funcţie de dimensiunile instumentului şi de adâncimea la care pătrunde. Permite
aprecierea direcţiei de acţiune a obiectului tăios.
3. mutilante – obiectul secţionează complet o porţiune de ţesut, un organ, o parte a unui membru,
a unui segment anatomic (vârful nasului, mamelon, penis etc). Este profundă.
Sediul depinde de regiunea aleasă drept ţintă de agresor şi ne poate da indicaţii asupra
formei medico-legale de moarte (plaga tăiată ale pumnului apare numai în sinicideri).
Localizarea ne serveşte la stabilirea direcţiei loviturii. Plăgile tăiate pe palme indică apărarea
victimei, pe faţa dorsală a mâinilor arată apărarea pasivă. Numărul este variabil şi indică intenţia,
o eventuală afecţiune psihică a agresorului. Direcţia – locul de plecare arată un unghi mai regulat
şi mai adânc; porţiunea finală – unghi foarte discret, o leziune superficială sub forma unei
zgârâituri – „coada” rănii. Lungimea plăgii tăiate este de obicei mai mare decât profunzimea.
Marginile sunt netede, liniare, regulate. Dacă lama taie peziş-lambouri cu denudarea pielii.
Buzele plăgii sunt net secţionate. Depărtarea marginilor plăgii este variabilă şi ea depinde de
direcţia secţiunii şi de ţesuturile interesate. Proprietatea de depărtare a marginilor plăgii conferă
acesteia caracterul de a fi fost făcută în timpul vieţii. Gravitatea plăgii variază cu profunzimea şi
leziunea organică pe care a provocat-o. Pot fi mortale. Evoluţia – „per primam” în câteva zile sau
infectarea plăgii. Complicaţii – hemoragie, infecţii, durere, paralizie, tulburări de sensibilitate,
deschiderea unei cavităţi a corpului, pierdere de organ/simţ, mutilare, deformare, disfigurare,
cicatrice. Aprecierea vechimii plăgii după cicatrice: roşie – recentă, alb-sidefie – veche.
Diagnosticul diferenţial – plăgi despicate, plăgi prin obiecte tăioase-înţepătoare, fracturile
prin fragmentele osoase, obiecte contondente (foarte rar).
Din punct de vedere juridic pot fi:
- accidente casnice, cădere în cuţit sau pe un corp tăios, căderea unui agent tăios pe corpul
victimei,
- crimă, omucideri – în general lovire în spate. Când secţionarea ţesuturilor anatomice ale gâtului
este o singură plagă netă, dintr-o parte în cealaltă, profundă, cu direcţie orizontală. Semne de
apărare activă/pasivă. Semne de luptă. Plăgi tăiate ale plicilor articulare pentru a face ca victima
să decedeze mai repede. Tăierea circulară a gâtului dintr-o singură tăietură – caracteristic pentru
crimă.
- sinucideri – agentul vulnerant se găseşte lângă victimă (când nu moare imediat şi are timp să-l
scoată din corp), în corpul victimei, sau nu este găsit când este luat de cineva (rar – rudele pentru
a evita ruşinea publică). Actele preparatorii (descheierea hainelor). Sndr. Pseudosuicidar în
antecedente (depresie, izolare). Leziuni multiple – superficiale, de ezitare şi una profundă. Într-o
zonă accesibilă pentru victimă – la nivelul pumnului, faţa anterioară a gâtului, faţa anterioară a
toracelui, abdomen. Lăsare de înscrisuri. Dovada unor tentative anterioare de suicid. Direcţia
plăgii la nivelul gâtului de la stânga la dreapta (pentru dreptaci) de sus în jos. Rana este mai
profundă iniţial. Folosirea de obiecte atipice (lame de ras, ciob de sticlă). Lacalizarea plăgii între
osul hioid şi laringe, de la un sternocleidomastoidian la linia mediană (poate fi de la un
sternocleidomastoidian la altul). Lărgimea plăgii tăiate a gâtului este mare (ca şi cum ar lipsi un
fragment din partea ant. a gâtului). Sinuciderea prin plagă tăiată a gâtului este mai frecventă la
bărbaţi. Sânge pe mâna victimei/dar poate apare şi în crimă când victima duce mâna la gât pentru
a se apăra. Lipsa semnelor de luptă (dar pot lipsi şi la o crimă asupra unei persoane care doarme).
- disimulare – se face să dispară urmele unui omor (cadavrul). Mutilarea, dezarticularea,
disfigurarea cadavrului.
- simulare – sinucidere, accidente, atentat asupra persoanei.
Plăgi prin instumente tăioase-înţepătoare
Instrumentele înţepătoare-tăietoare au o lamă care se termină cu un vârf ascuţit şi au cel
puţin o margine tăioasă. Formă – cu un singur tăiş – plagă „în săgeată” cu un unghi ascuţit. Cu
două tăişuri – plagă „în butonieră” sau plurităietoare în funcţie de numărul muchiilor tăioase
(briceag, cuţit de bucătărie, pumnal, stilet, sabie). Mod de acţiune – doi timpi: înţepare, tăiere
propriu-zisă. Pot avea mai multe canale cu o singură plagă cutanată – obiectul este retras
incomplet şi înţepat din nou. Important de reţinut – este dificil de stabilit în cazul mai multor
plăgi dacă au fost produse cu acelaşi obiect sau cu obiecte diferite. Penru că acelaşi obiect poate
produce plăgi mici, superficiale când pătrunde numai cu vârful şi plăgi mari care depăşesc
lăţimea obiectului atunci când pătrunde oblic. Aceeaşi armă poate avea două margini ascuţite la
vârf şi doar una la bază şi astfel în funcţie de gradul de pătrundere, să determine plaga cu
caractere diferite. Un obiect tăietor-înţepător poate produce numai plăgi tăiate acţionând cu lama
prin alunecare pe tegument. Foarte important este identificarea armei (examenul hainelor,
leziunilor la nivelul oaselor, efectuarea de experimente). Stabilirea originii de producere a plăgii:
sediul plăgii, organele lezate, intensitatea hemoragie.
Ne interesează:
1. Numărul plăgilor – sugerează intenţia, starea psihică a agresorului
2. Forma plăgii – un singur tăiş (o plagă sângerândă), două tăişuri (plagă în butonieră). Formă
aberantă – când cuţitul este răsucit în plagă, când se fac secţiuni supraadăugate. La o plagă
transfixiantă orificiul de intrare nu se destinge de orificiul de ieşire nici prin formă nici prin
dimensiuni.
3. Lărgimea plăgii este în funcţie de intrument şi retractilitatea ţesutului. Când lama a pătruns
perpendicular, plaga este mai mică decât lăţimea cuţitului.
4. Traiectul plăgii. Disecţie plan cu plan conducându-ne dupa infiltratul sanguin. Adâncimea este
în general mai mare decât lungimea lamei (deprimarea peretelui abdominal, contracţia inimii).
Hainele şi pielea opun cea mai mare rezistenţă. Lamele cu mâner produc răni mai profunde
pentru că mânerul deprimă puţin părţile moi. Dacă sunt interesate viscerele mobile, acestea
coboară faţă de momentul lovirii şi rana pare mai profundă. Când lama străpunge pleura, toracele
se destinde puţin – rana pare mai profundă.
5. Plăgile înţepate-tăiate au o gravitate mare, datorită formei lor speciale pot învinge mai uşor
rezistenţa hainelor şi a pielii şi dau plăgi profunde – mortalitate mare. Se suspectează omorul
atunci când este folosit pumnalul – o armă a crimei prin definiţie.
Plăgi tăiate-despicate
Instrumente tăietor-despicătoare. Mod de acţiune – prin marginea tăioasă, prin greutate şi
viteză acţionând ca o pană. Forţă mare de pătrundere, despicare, zdrobire. Sunt plăgi liniare, cu
limb şi mutilante în funcţie de modul de lovire. În lovirea tangenţială a craniului se poate detaşa
o porţiune din tăblia externă, cu deschiderea ţesutului spongios. Pe această suprafaţă se pot
observa neregularităţi sau particularităţi ale lamei (identificarea obiectului, direcţia de lovire).
Complicaţiile cele mai frecvente: hemoragice, infectare, embolie grasă în fracturile
oaselor lungi, embolie gazoasă – vasele gâtului, asfixie prin aspirat de sânge în secţionarea
traheii
Diagnostic diferenţial:
1. Plagă contuză
Plaga despicată prezintă secţiune completă a buzelor, fără punţi de ţesut, aspectul leziunilor
craniene.
2. Plaga tăiată
Plaga despicată – aspectul marginilor – excoriate, echimoza se pergamentează după
moarte, prezenţa şi aspectul leziunilor profunde (contuze), lipsa codiţelor la unghiuri.
Sinucidere – tulburări mintale ale individului, bizăreria armei, dispoziţia şi localizarea lor pe
corp (paralele, mai ales în regiunea frontală şi parietală, de-a lungul suturii sagitale, orientare
dinainte înapoi, accesibile de a fi fost făcute cu mâna proprie), numărul loviturilor – mare la
aliniaţii mintali care se sinucid, alte încercări eşuate de sinucidere, numărul mare de leziuni
situate pe o suprafaţă mică, leziunea are lungimea mai mică decât tăişul, lipsa urmelor de luptă şi
de autoapărare, scurgeri de sânge pe corp şi haine, mâna însângerată cu fir de păr, scrisoarea
revelatoare.
Plăgi prin obiecte despicătoare.
Cel mai frecvent pe cap, torace, mai rar pe gât, umeri(ca leziuni de autoapărare). La astfel
de plăgi găsim o rană tăiată la exterior ce se continuă cu o rană zdrobită în profunzimea
ţesuturilor. Număr variabil. Aspect şi forme variate, care este în funcţie de regiunea interesată,
natura armei, direcţie, forţă. Lungimea depinde de lungimea tăişului, când a fost aplicat
perpendicular oblic a avut contact – plăgi mai lungi decât lungimea tăişului sau mai scurte.
Profunzimea este foarte importantă, depăşeşte de cele mai multe ori lungimea plăgii.
- în general au profunzime mare, ajungând la oase pe care le fracturează frecvent (diferenţa se
face cu plaga tăiată)
- deschid frecvent cavităţi naturale, lezându-le conţinutul (cap, torace), spre deosebire de plaga
tăiată care deschid rar cavităţile naturale
- oasele în general păstrează forma obiectului despicător – fracturile osoase pot servi la
identificarea obiectului. Excepţii: la bătrâni unde oasele sunt mai spongioase, rănile oaselor sunt
mai neregulate, cu fisuri iradiate. La craniul fetal se produc leziuni neregulate. Fracturile osoase
date de obiecte despicătoare: ascuţite bine – fracturi tăiate cu margini nete drepte; tocite –
fracturi tăiate cu plesnituri, fisuri iradiate, fracturi cominutive. La nivelul feţei, plăgile despicate
sunt foarte grave şi lasă un prejudiciu estetic permanent. La nivelul coloanei pot deschide rahisul
şi leza măduva parţial sau total (para/tetraplegii, tulburări de sensibilitate). La nivelul membrelor
– amputaţii nete. Depărtarea marginilor plăgii este mare (obiectul acţionează ca o pană).
Profunzime şi depărtare mare (hemoragie mare, infecţie, întârzierea cicatrizării). Marginile plăgii
sunt netede când obiectul este bine ascuţit; dacă tăişul este tocit ruginit – excoriaţii pe marginile
plăgii care se pergamentează după moarte (diagnostic diferenţial cu plaga tăiată); la plăgile cu
lambou, excoriaţiile apar pe partea inferioară datorită greutăţii obiectului; pot apare echimoze în
jurul acestor plăgi datorită presiunii exercitate de coada toporului după ce tăişul a pătruns.
Unghiurile sunt în funcţie de modul de pătrundere a lamei, în general plaga este alungită cu
unghiuri ascuţite. În profunzime se găsesc corpi străini, rugină, fragmente textile. Sunt plăgi cu
gravitate mare.
Vindecarea în general este „per secundam” datorită profunzimii şi depărtării marginilor
plăgii (se vindecă „per primam” doar dacă se intervine chirurgical în primele 6 ore). Cicatricea
nu permite o apreciere a dimensiunilor plăgii iniţiale. La plăgile despicate este important de
stabilit caracterul vital sau postvital.
Pentru plăgile postmortem buzele plăgii nu conţin sânge şi nu sunt retractate, hemoragia
este minimă şi se formează coaguli moi care se deprind cu uşurinţă. Pentru plăgile vitale în plus
faţă de plăgile tăiate periosita şi osteomielita. Plăgile vaginale au caractere intermediare între
plăgile vitale şi cele postmortem (importantă diferenţă în cazurile în care există mai mulţi autori).
Pentru plăgile care nu au produs moartea prognosticul este rezervat.
Diagnosticul diferenţial se face cu plăgile tăiate (sunt mai superficiale, lungimea mai
mare decât profunzimea, nu sunt distrucţii atât de importante, nu au pe margini excoriaţii şi
echimoze, nu se pergamentează după moarte).
Din punct de vedee judiciar:
- omuciderea
- sinuciderea (tulburări psihice, scrisoare relevantă, bizareria armei, dispoziţie şi localizare,
număr mare de leziuni superfiale pe o suprafaţă mică, prezenţa şi altor tentative de suicid, mâna
însângerată cu fire de păr, scurgeri de sânge pe corp şi haine, orientare dinainte înapoi, pe o
suprafaţă mică, nu pătrunde toată lama)
- simularea – secţiunea indexului drept pentru a scăpa de armată
- disimularea unei crime – depesaj criminal
- accident
Plăgi produse prin obiecte ascuţite
Definiţie şi clasificarea armelor ascuţite. Agenţi mecanici care acţionând asupra
organismului, determină leziuni specifice prin caracteristicile de ascuţime. Acţionează astfel: pe
o suprafaţă de lungime şi lăţime variabile, după o linie, asupra unui ţesut.
După felul cum sunt mânuite: ţinute în mână printr-un mâner (cuţit, spadă, sabie), mânuit
prin juxtapoziţia lor la etremitatea puştii (baionetă), mânuite printr-o tijă lungă şi uşoară (lance),
pentru aruncat (săgeată, suliţă)
Dupa proprietăţile esenţiale: arme înţepătoare, arme tăioase, arme tăioase-înţepătoare,
arme tăioase-contondente sau despicătoare.
Definiţia şi clasificarea plăgilor produse prin arme ascuţite – soluţie de continuitate a
integrităţii pielii sau mucoaselor cu participarea ţesuturilor sau organelor subiacente. Plăgile
profunde prin arme ascuţite sun de obicei plăgi simple şi constau dintr-o secţiune a ţesuturilor,
fără pierdere de substanţă. Se pot complica cu pierderi de porţiuni ale unor organe când aceste
porţiuni sunt detaşate complet de restul organului.
Plaga despicată – produsă de obiect care acţionează concomitent prin tăiş şi prin forţă cu
care sunt acţionate – împrumută şi unele caractere ale plăgilor contuze.
Clasificarea plăgilor produse prin armă ascuţită. Dupa etiologie: înţepate, tăiate, tăiate-
înţepate, despicate.
După gravitate:
- uşoare – maxim 8 zile îngrijiri medicale pentru vindecare (vindecare per primar)
- grave – 20 zile îngrijiri medicale pentru vindecare
- foarte grave – mai mult de 2 luni îngrijiri medicale pentru vindecare sau determină infirmitate,
pierdere de organ
- mortale – determină moartea imediat sau prin complicaţiile lor
Clasificarea leziunilor grave
- leziuni care prin vindecarea lor nu determină infirmitate sau o modificare a funcţiilor
- leziuni grave, incomplet vindecabile şi care determină infirmităţi permanente

Cauzalitatea în medicina lelagă


Stabilirea cauzalităţii este metoda de bază care se utilizează în toate tipurile de expertize medico-
legale.
Cauzalitatea constă în stabilirea legăturii între cauza determinantă (traumatism) şi
efectele pe care acesta le produce (vătămarea integrităţii corporale, a sănătăţii sau moartea).
Noţiunea de abză de la care sa pleacă în stabilirea cauzalităţii o constituie determinismul.
Conform acestuia, între toate fenomenele există relaţii de interdependenţă, iar în condiţii
identice, aceleaşi cauze duc la acelaşi efect. În acest sens, trebuie precizat că, în funcţie de
condiţiile şi circumstanţele în care acţionează agentul traumatic, o cauză poate avea mai multe
tipuri de efecte. În expertiza medico-legală, stabilirea cauzalităţii se face plecând de la efect la
cauză.
Cauza este reprezentată în medicina legală de agentul traumatic, cu toate caracteristicile
sale.
Condiţia este reprezentată de situaţia şi împrejurările în care acţionează agentul traumatic.
Acţiunea ei poate amplifica sau diminua efectele acestuia.
Circumstanţa are acţiune episodică în timp, contribuind, de asemenea, la realizarea
efectului (de exemplu, etilismul, stressul, emoţiile).
Interacţiunea cauză – condiţie – circumstanţă are drept consecinţă efectul. Deci, efectul
este determinat în mod obligatoriu de cauză.
Pentru a demonstra efectul, este obligatoriu ca expertiza medico-legală să respecte toate
normele semiologiei medico-legale (stabilirea tipului leziunilor, a morfologiei leziunilor etc.).
trebuie completată, în funcţie de caz, cu toate investigaţiile clinice şi paraclinice necesare. În
acest fel, se pot evidenţia şi factorii de teren ai victimei şi se pot stabili felul şi cauza morţii,
mecanismul de producere a leziunilor traumatice, diferenţierea leziunilor traumatice vechi de
cele recente şi rolul pe care l-au avut factorii de teren.
În acest context, trebuie avute în vedere la examenul medico-legal al persoanei, acuzele
subiective, care trebuie obiectivate prin examene clinice şi paraclinice, pentru a elimina
eventualele tendinţe la simulare.
Examinarea dosarului de anchetă este obligatorie, datele pe care la oferă având valoare
orientativă în expertiza medico-legală.
Legătura de cauzalitate poate fi:
-directă (cauzalitate primară), care prezintă două aspecte:
-cauzalitatea imediată (necondiţionată), la care moartea se produce imediat, indiferent de
particularităţile de teren ale victimei (de exemplu, zdrobirea organelor vitale, secţionarea gâtului
sau a trunchiului) şi
-cauzalitatea mediată (condiţionată), când efectele agentului traumatic sunt agravate de factori
de teren (de exemplu, evoluţia unui traumatism abdominal care are drept consecinţă ruptura unor
chiste hidatice hepatice);
-indirectă (cauzalitate secundară), când în evoluţia clinică posttraumatică intervin complicaţii
consecutive leziunii traumatice (de exemplu, embolii grăsoase consecutive fracturii oaselor
bazinului sa pneumonii de decubit consecutiv imobilizării îndelungate a pacientului la pat).

Odontostomatologia medico-legală – definiții și obiective


Odontostomatologia medico-legală este un capitol dezvoltat relativ recent, care oferă
probe ştiinţifice justiţiei, prin interpretarea datelor din sfera OMF. Aceasta obligă la colaborarea
între medicul legist şi medicul de specialitate, pentru rezolvarea problemelor specifice, atât pe
persoane, cât şi pe cadavru.
Această colaborare constă, de cele mai multe ori, în obţinerea de la medicul stomatolog
de date privind leziunile OMF (etiologia, tratamentul aplicat, evoluţia particulară a cazului,
diagnosticul diferenţial cu leziunile preexistente unui episod traumatic), în vederea acordării de
către medicul legist a unui număr corect de zile de îngrijiri medicale.
În România, Mina Minovici a sistematizat experienţa proprie şi datele existente în acea
epocă în literatură, în “Medicina legală aplicată la arta dentară”. În prezent, termenul de
odontologie medico-legală este acceptat atât de Federaţia Internaţională Dentară, cât şi de
Interpol.
Obiectivele odontostomatologiei medico-legale sunt:
-constatarea leziunilor traumatice OMF, ceea ce implică şi obiectivarea patogeniei lor, a rolului
terenului patologic local şi general în evoluţia leziunilor traumatice, diagnosticul diferenţial cu
leziunile netraumatice preexistente, mecanismul de producere a leziunilor traumatice, problelme
de terapie specifică;
-stabilirea legăturii de cauzalitate între tratamentul de specialitate aplicat şi eventualele
complicaţii sau sechele consecutive acestuia;
-rezolvarea problemelor de identiifcare pe resturi dentare şi ale masivului facial;
-probleme de biotraseologie odontostomatologică, ce implică identificarea agresorului pe baza
amprentelor dentare lăsate prin muşcarea corpului uman sau a diverselor corpuri delicte;
-rezolvarea problemelor de culpă medicală.
Prin aceste obiective, odontostomatologia medico-legală devine un capitol ala medicinei
legale, cunoştinţele medicului de specialitate fiind încadrate în normele expertizei medico-legale,
iar colaborarea sa cu medicul legist este obligatorie. Această colaborare este necesară, dat fiind
faptul că cele mai multe leziuni traumatice OMF apar în cadrul unor politraumatisme, care prin
natura lor, interesează justiţia. Pe de altă parte, în caz de identificare pe resturi umane, se pot găsi
numai dinţi izolaţi de alte piese osoase, ceea ce impune colaborarea între odontostomatolog şi
specialistul în antropologie medico-legală.
Expertiza medico-legală în traumatismele OMF
Particularităţile anatomo-clinice ale traumatismelor OMF pornesc de la poziţia şi
structura pe care regiunile feţei le au în organism. Structural, regiunile capului şi ale feţei sunt
formate dintr-un complex alcătuit din părţi somatice (piele, ţesut subcutanat, muşchi striaţi ai
mimicii şi masticaţiei, oase) şi viscere (cavitatea bucală, cu organele pe care le conţine şi
glandele salivare). Din interacţiunea acestor două părţi rezultă funcţii diverse, numeroase şi
complexe (masticaţia, mimica, fonaţia, simţul gustativ, deglutiţia, respiraţia, realizarea
fizionomiei) care se desfăşoară într-un segment al corpului de dimensiuni mici.
Datorită raporturilor de strânsă vecinătate (realizate prin prezenţa de pereţi comuni sau
comunicări), la care se adaugă sursele de irigaţie comune (ramuri ale arterei carotide comune)şi
drenajul venos şi limfatic comun, regiunile feţei se integrează în complexul capului. Astfel de
raporturi se stabilesc cu orbita, cavitatea nazală, receptorii vestibulo-cohleari, neurocraniul şi
conţinutul acestuia. Din acestea rezultă faptul că în traumatismele feţei pot fi afectate nu numai
funcţiile realizate la nivelul acesteia, ci leziunile pot afecta concomitent sau se pot extinde şi la
celelalte componente ale capului. Desigur, este valabil şi aspectul invers, în care leziunile
traumatice ale regiunilor vecine feţei pot interesa sfera OMF.
Toate aceste aspecte explică de ce un segment anatomic cu volum relativ mic, cum este
faţa, face obiectul de studiu a numeroase specialităţi medicale (stomatologice, ORL,
oftalmologie, neurochirurgie etc.), reprezentanţii acestora trebuind să colaboreze între ei.
În plus, trebuie semnalat faptul că, în frecvente cazuri, traumatismele feţei apar într-un context
lezional mai larg, fiind asociate şi cu traumatisme ale altor segmente ale corpului.
Clasificarea topografică a leziunilor OMF
-leziuni ale părţilor moi ale feţei;
-leziuni dento-alveolare;
-leziunile masivului facial osos;
-leziunile articulaţiei tamporo-mandibulare;
-leziuni nervoase;
-leziuni endobucale.
De regulă, aceste leziuni sunt asociate, atât între ele, cât şi cu leziuni ale altor regiuni sau
segmente ale corpului.
Clasificarea leziunilor traumatice OMF în funcţie de gravitatea lor (după V. Beliş,
Constanţa Naneş):
-leziuni foarte uşoare (care nu necesită timp de îngrijiri medicale pentru vindecare), din care fac
parte: eritemul posttraumatic, excoriaţiile puţin întinse, echimozele reduse, smulgerea părului pe
suprafeţe mici;
-leziuni uşoare (care necesită pentru vindecare 2 - 10 zile de îngrijiri medicale), din care fac
parte: echimozele şi excoriaţiile întinse sau cu localizare orbito-palpebrală, plăgile buzelor şi ale
obrajilor, hematoamele subcutanate puţin voluminoase (fără complicaţii septice şi care nu
necesită intervenţie chirurgicală), luxaţiile dentare de gradul I care interesează 1 - 3 dinţi, fracturi
parţiale ale coroanei dentare, avulsii dentare (1 - 4 dinţi), fisuri ale oaselor proprii nazale, luxaţii
simple ale articulaţiei temporo-mandibulare;
-leziuni de intensitate medie (care necesită pentru vindecare 11 - 20 zile de îngrijiri medicale),
din care fac parte: plăgile penetrante ale buzelor şi obrajilor, hematoamele întinse care necesită
intervenţie chirurgicală, fracturi ale oaselor proprii nazale, zigomatice şi ale arcadei zigomatice,
fracturi incomplete ale maxilarelor şi ale crestelor alveolare, luxaţii alveolare de gradul II - III,
fracturi dentare (coronare, radiculare, apicale), leziuni ale vaselor de calibru mijlociu şi leziuni
nervoase caer pot fi suturate per primam;
-leziuni grave, care, prin întinderea şi complicaţiile lor, necesită mai mult de 21 zile de îngrijiri
medicale pentru vindecare sau care duc la desfigurare, afectarea organelor de simţ sau diferitelor
funcţii;
-leziuni care duc la deces, fie direct, fie prin complicaţiile lor (hemoragii externe, şoc, asfixie
mecanică, hemoragii meningo-cerebrale).
TRAUMATISMELE BMF
Frecvenţa leziunilor traumatice dento-maxilo-faciale este de aproximativ 15-20% din
totalul traumatismelor întregului organism. Faţa este mult mai expusă traumatismelor decât orice
altă regiune a corpului. Pot fi unice sau multiple, localizate numai ăn teritoriu sau asociate cu alte
leziuni din regiunile vecine sau la distanţă în cadrul unor politraumatisme.
Etiologie: accidente de circulaţie, agresiuni, accidente sportive, căderi accidentale,
traumatisme produse de animale (lovitură copită cal), muşcătura de animale (câine, urs, cal), de
om sau automuşcare, înţepare accidentală cu diverse corpuri ascuţite, răniri prin împuşcare,
iatrogenie (extracţie dentară).
Clasificare
- leziuni traumatice ale părţilor moi (pot fi afectate: tegumentul, mucoasa, muşchii,
glandele salivare, vase, nervi) care pot fi închise (contuzii) şi deschise (răni).
- leziuni traumatice ale ţesuturilor dure: dinţi şi oase
Leziuni ale părţilor moi faciale
Leziunile traumatice ale părţilor moi oro-faciale se întâlnesc în proporţie de 40-60% din
totalul traumatismelor extremităţii cefalice. Se întîlnesc la persoane de orice vârstă, mai frecvent
între 20-40 ani şi cu o majoritate de circa 80% la bărbaţi. Se întîlnesc mai frecvent în: accidente
de circulaţie (Koltai, 1993, 50-70%), accidente de mucă, loviri produse de animale sau prin
agresiuni, cădere, sport, automuşcare, prin arme de foc, iatrogenie (provocate de către medicul
stomatolog în timpul actelor terapeutice).
Forme anatomo-clinice:
- leziuni închise (contuzii): echimoză, hematom, serom, stupoare şi zdrobire musculară.
Contuziile pot fi superficiale, profude sau mixte. Acţiunea agentului vulnerant în direcţie
perpendiculară pe suprafaţa planului dur provoacă leziuni profunde, limitate, iar cea în direcţie
tangenţială, leziuni supeficiale, dar pe suprafaţă mare.
Echimozele se produc uşor datorită vascularizaţiei bogate, se extind şi apar deosebit de
pronunţate datorită ţesutului celular lax bogat. Echimoza se manifestă printr-o pată congestivă a
pielii sau mucoasei consecutivă extravăzării sângelui în spaţiile intercelulare. Reprezintă un
infiltrat sanguin în cantitate mică în straturile dermohipodermice ale pielii sau în mucoasă si
submucoasă. În funcţie de forma şi suprafaţa agentului cauzal, echimoza poate juca un rol de
„marcă” cu valoare în identificarea corpului vulnerant care a acţionat. Sunt cunoscute astfel
forme numite „ciupituri” ce se formează sub plicaturarea violentă a pielii ori cele rezultate prin
„succiune” (sugere) sau „muşcătură”, fără întreruperea continuităţii suprafeţei pielii din zonele
expuse acestor practici. La locul de impact se evidenţiază o tumefiere cu aspect edematos de
culoare roşie-albăstruie-negricioasă, care în 10-12 zile de la accidente trece stadial la culoarea
verzuie, apoi galbenă, după care dispare. Permite astfel aprecierea timpului scurs de la
producerea traumatismului. Pe conjunctive echimoza este roşie şi rămâne de acelaşi aspect până
la resorbţie. Echimoza poate apare la locul acţiunii agentului impactizant sau la distanţă de
acesta. Echimozele mastoidiene sau palpebrale constituie expresia patognomonică a fracturii
bazei craniului. Sunt localizate numai la locul impactului sau pot cuprinde o suprafaţă mult mai
largă, depăşind limitele teritoriului spre regiunile: temporale, cervicale, supraclaviculare sau
toracice. Se instalează imediat după accident sau la un anumit interval de timp: exteriorizate
imediat după traumatism indică superficialitatea leziunilor. Cele care se evidenţiază mai târziu
după accident constituie expresia unor leziuni profunde (fracturi de mandibulă sau masiv facial,
hematoame ale spaţiilor sau lojelor profunde ori superficiale). Poate fi o leziune solitară sau
rezultatul unor leziuni profunde de părţi moi sau osoase în teritoriu. Constituie un semn
orientativ de probabilitate pentru fracturile subiacente. Echimoza palpebrală în binoclu poate
reprezenta un semn de probabilitate pentru fracturile de masiv facial cu localizare superioară, de
etaj anterior al bazei craniului, iar cea în monoclu sau conjunctivală un semn pentru fracturile
complexului orbito-malar.
Hematomul este o acumulare de sânge extravazat ca rezultat a acţiunii unui taumatism
care a provocat ruptura vase mai profunde şi de calibru mai important. Se poate produce prin
ruperea unor vase mai mici la persoane cu tulburări de coagulare sau tare vasculare, la persoane
cărora li se administrează anticoagulante etc. Sângele revărsat se poate răspândi liber în
interstiţile anatomice sau, dimpotrivă poate rămâne localizat. Apare la locul impactului, sau se
poate localiza şi la distanţă prin fuzarea sângelui în spaţiile dintre planurile de părţi moi. Ruptura
sau penetrarea plexului pterigoidian sau alveolar provoacă hematom în spaţiul ocupat de bula
grăsoasă Bichat din regiunea geniană. Poate fi localizat subperiostal, în ţesuturile musculare, în
spaţiile sau lojele teritoriului, în cavităţile sinusale sau orbitare peri sau retrobulbare, etc.
Hematomul se poate manifesta anatomo-patologic şi clinic sub trei forme: hematom circumscris,
difuz şi pulsatil. Hematomul circumscris este cunoscut şi sunb numele de hematom închistat,
termen impropriu deoarece nu prezintă ceea ce definişte chistul: un conţinut lichidian şi o
membrană epitelială. Reprezintă un revărsat sanguin într-un spaţiu limitat de părţile moi sau într-
o cavitate osoasă. Hematomul difuz constituie o arie de revărsat sanguin pe o suprafaţă întinsă în
jurul zonei de impactizare sau la distanţă. Hematomul pulsatil reprezintă un revărsat sanguin
localizat în stricta vecinătate a unei artere care-l alimentează şi care transmite în întreaga masă
pulsaţii sincrone cu pulsul. Clinic orice hematom se manifestă la locul de impact sau la distanţă,
imediat după accident sau după câteva ore sau zile, sub forma unei deformări dureroase, de
volum constant sau lentă, dar vizibilă certifică ruptura unui vas important. După 24-48 ore de la
traumatism, în zona revărsatului sanguin, apare o echimoză a cărei evoluţie poate preciza data
aproximativă a producerii accidentului. Echimoza lipseşte dacă hematomul este localizat într-un
spaţiu închis de pereţi denşi sau duri (hematomul intrasinusal). În spaţiile extensibile ale gâtului,
sângele provenit din ruptura unor vase mai mari ori mici, la persoane cu tulburări de coagulare
sau în dinamica vasculară poate cuprinde zonele faringiene şi/sau laringiene obturându-le
lumenul până la anulare, provocând insuficienţă respiratorie obstructivă de diferite grade, cu tot
cortegiul simptomatic cunoscut. Hematomul voluminos al vălului palatin, zonelor amigdaliene
sau treimii posterioare a limbii poate provoca asfixia şi moartea în scurt timp. Într-o localizare nu
prea profundă şi de dată recentă, hematomul prezintă la palpare „crepitaţia sanguină”, semn
caracteristic produs de ruperea sau dislocarea cheagurilor prin compresiune. Uneori se poate
percepe „fluctuenţa” datorită prezenţei sângelui necoagulat sau hemolizat. Evoluţia hematomului
în cazurile favorabile este către resorbţie, însoţită de stare febrilă sau subfebrilă care scade
concomitent până la epuizarea conţinutului. Alteori devine încapsulat prin organizarea fibroasă a
ţesutului conjunctiv înconjurător. Cheagurile organizate ale hematomului de „peltea de coacăze”,
fără tendinţă la resorbţie (Schultz, 1988). În cazurile nefavorabile, hematomul se poate infecta,
fie direct printr-o soluţie de continuitate cutanată sau mucoasă, fie indirect pe cale sanguină de la
un alt focar septic. În aceste condiţii febra capătă caracter oscilant de tip septic. Hematoamele
mari compresive pe planul tegumentar pot provoca devascularizarea straturilor superficiale ale
pielii şi necrozarea acestora pe arii limitate. Alteori, provoacă necroza planurilor subcutanate
soldate cu cicatrici retractile inestetice. Din aceste motive este preferată evacuarea prin incizie
(Peterson, 1993) care dă rezultate cosmetice mai convenabile.
Seromul este un „revărsat limfatic traumatic cu aspect seros, vâscos, gălbui”, care se
produce ca urmare a unui traumatism ce acţionează violent tangenţial faţă de planurile
tegumentare. Se produce printr-o forfecare a ţesuturilor, tegumentul alunecând pe planul
rezistent al fasciilor. Se constituie după un traumatism, lent, treptat, dar niciodată nu umple
spaţiul rezultat prin decolare. La palpare se poate prezenta semnul „undei oscilatorii”, iar dacă
revărsatul este împins către extremitatea zonelor decolate prezintă „semnul fluctuenţei”. Se
instalează rar în teritoriul maxilo-facial şi adesea trece nediagnosticat deoarece nu modifică
relieful sau coloarea pielii. Evoluţia este de regulă spre resorbţie lentă, fără complicaţii dacă nu
este contaminat prin soluţii de continuitate preexistente sau prin puncţii evacuatorii septice, act
inutil de fapt, pentru că în curs de 24-48 ore seromul se reface.
Stupoarea musculară constituie o „contuzie musculară” minimă. Se manifestă prin
reducerea sau suprimarea temporară a forţei de contracţie a muşchiului traumatizat. Zona lezată
este dureroasă şi uneori acoperită de echimoze tegumentare. O întâlnim uneori în regiunile
maseterină sau temporală ca rezultat al compresiunii muşchilor între ramul ascendent ori scuama
temporalului şi un corp contondent bont.
Zdrobirea musculară este expresia unei tasări sau rupturi totale sau parţiale a fibrelor
musculare cuprinse între planul osos şi corpul contondent. Este însoţită sau nu de fracturi
subiacente. Se manifestă prin dureri spontane sau provocate de palpare, iar mobilizarea osului se
face cu mare dificultate. Echimoza cutanată sau mucozală însoţeşte adesea zdrobirea musculară.
Este localizată la muşchii acoperitori ai oaselor faciale (maseterin, temporal, pieloşi, orbiculari
labiali sau palpebrali).
- leziuni deschise: excoriaţii, plăgi (cutanate, mucoase, cuprizând toate planurile sau
canalul Stenon, asociate cu fracturi ale oaselor feţei, asociate cu leziuni dento-parodontale, cu
pierderi de substanţă).
Excoriaţia este o leziune primară elementară cutanată sau mucozală, constând dintr-o
soluţie de continuitate superficială interesând numai epidermul până la derm sau denudarea
corionului. Se produce printr-un mecanism de frecare a unui corp, prin atingere tangenţială sau
perpendiculară, ce provoacă o „abraziune” a straturilor superficiale ale pielii sau mucoasei.
Excoriaţiile por fi produse prin acţiunea unghiilor, ghearelor de animale (pisică, câine, animale
sălbatice) sau păsări, obiectelor plate neregulate sau ascuţite, târârea pe nisip, petriş, asfalt,
pământ etc. Mucoasa poate fi expusă excoriaţiilor prin acţiunea abrazivă a instrumentelor
rotative utilizate în practica stomatologică. Toţi agenţii traumatici conferă excoriaţiilor cel mai
adesea identitate de formă şi localizare. Excoriaţiile se produc mai ales pe părţile proeminente
ale feţei (menton, nas, zona malară, regiune frontală etc). Sunt uneori extrem de dureroase
spontan sau la atingere, datorită descoperirii terminaţiilor nervoase ale stratului dermic (Powers,
1991). În primele minute de la accident se prezintă sub forma unei suprafeţe crude, sângerânde
adesea cu aspect murdar datorită corpilor străini mărunţi cuprinşi în masa sângerândă.
Sângerarea de regulă în suprafă este obişnuit minoră şi hemostaza se realizează cu uşurinţă
deoarece sunt interesate doar capilarele epiderodermice ori vase extrem de mici. Excoriaţiile
rezultate prin târâre se pot însoţi de incluzii intradermice de nisip, gudron, diferite uleiuri sau alţi
corpi străini care realizează aşa-zisul tatuaj traumatic. Excoriaţiile sunt însoţite de regulă de
edem şi echimoză. Dacă sunt produse prin presiune tangenţială, sunt prezente decolări ale
planurilor profunde şi rupturi ale unor vase mai mari ce stau la originea unor hematoame difuze
sau localizate. Dacă decolările sunt importante, pot apare necroze supeficiale limitate, datorate
deficitului de irigaţie sau infectării hematoamelor. După câteva ore sau zile, sângele acoperitor
coagulant se transformă într-o crustă hematică a cărei îndepărtare prematură este dureroasă şi
generatoare de hemoragii minore. Dacă sub crustă nu se dezvoltă floră microbiană, stratul
epitelial neoformator face, după 6-7 zile, extrem de uşoară îndepărtarea peliculei, lăsând o
suprafaţă cicatrizată de culoare modificată. Aceste elemente permit cu o oarecare aproximaţie,
aprecierea datei când a fost produs accidentul. Hipopigmentarea existentă sub crustă poate
persista câteva săptămâni, fapt ce recomandă accidentatului evitarea expunerii la soare pe toată
această perioadă . Epitelizarea completă după 7-10 zile dacă stratul epidermic nu a fost complet
îndepărtat. După trei zile celulele epidermice încep să migreze deasupra dermului abrazat. După
14 zile formaţiunile capilare şi fibroblastice sporesc în stratul dermal, iar după trei luni sunt
formate deja noi fibre elastice. Regenerarea completă este după 6-12 luni (Donald şi Bersteein,
1990). Dacă abraziunea interesează şi stratul dermic, ţesutul de granulaţie neoformat modifică şi
întârzie procesul de epitelizare.
Plăgile constituie întreruperi ale continuităţii ţesuturilor, cu sau fără pierderi de substanţă,
determinate de o cauză externă, mecanică, fizică sau chimică ce acţionează izolat sau asociat.
Având în vedere substratul osos subiacent, se prezintă mai ales sub formă de plăgi contuze
plesnite (de exemplu la arcade, în regiunea mentonieră sau la piramida nazală). Factorul cauzal
poate fi chirurgical sau accidental şi determină caracterul anatomo-clinic, terapeutic şi evolutiv al
soluţiei de continuitate. Plăgile chirurgicale deşi anatomo-clinic au parametrii asemănători cu
unele plăgi traumatice, prezintă caracteristici de ordin intenţional şi terapeutic care le deosebeşte
fundamental de acestea. Varietatea enormă a factorilor cauzali accidentali conferă soluţiei de
continuitate, aspecte anatomo-clinice şi morfofuncţionale de o deosebită complexitate. Soluţia de
continuitate poate interesa progresiv pielea sau mucoasa şi ţesuturile subiacente până la planul
osos, înrerupând concomitent toate elementele anatomice întâlnite de agentul traumatizant.
În funţie de factorul etiologic se întâlnesc: plăgi chirurgicale şi plăgi traumatice. Plăgile
traumatice pot fi produse de: arme de foc, agenţi contondenţi ai vieţii civile. După natura
agentului traumatizant plăgile pot fi: plăgi tăiate (cu aspect linear provocate de corpuri tăioase),
plăgi contuze (cu aspect zdrobit provocate de corpuri boante cu suprafaţă neregulată, neascuţită),
plăgi înţepate (cu aspect punctiform, provocate de corpuri ascuţite), plăgi muşcate (cu aspect
„sfâşiat”, neregulat provocate de muşcătura unor animale sau om), plăgi împuşcate (în care
agentul traumatizant este glonţul sau schija). După profunzimea sau adângimea în părţile moi pot
fi: plăgi superficiale localizate numai în planurile de suprafaţă cutanată sau mucozală, plăgi
profunde cu adâncime până la lojele sau spaţiile teritoriului ori până la planurile osoase. În
funcţie de gravitatea lor se întâlnesc: plăgi foarte grave (care ameninţă viaţa imediat prin asfixie,
şoc hemoragic ori traumatic), plăgi grave (plăgi care pot ameninţa viaţa în orele sau zilele
următoare, plăgi care nu ameninţă viaţa, dar în care sunt secţionate elemente anatomice cu
valoare funcţională – canalul Stenon, nervul facial, glandele salivare), plăgi care sunt însoţite de
pierdere întinsă de substanţă, plăgi uşoare fără consecinţe funcţionale, estetice sau morfologice.
Raportate la numărul lor de teritoriu oromaxilofacial plăgile pot fi: plăgi unice, plăgi multiple. În
raport cu alte leziuni traumatice pot fi: plăgi izolate, plăgi combinate (cu fracturi ale oaselor
feţei, plăgi comunicante cu focarul de fractură, plăgi la distanţă de focarul de fractură, leziuni
traumatice dento-parodontale), plăgi asociate cu leziuni traumatice altele decât în teritoriul
oromaxilofacial (craniu şi gât, abdomen, membre). În relaţie cu cavităţile teritoriului pot exista:
plăgi neperforante în cavităţile naturale ale extremităţii cefalice, plăgi perforante în cavitatea
orbitară, orală, nazală, sinusurile perimaxilare. În funcţie de numărul soluţiilor de continuitate
simultan cu agelaşi agent contondent, plăgile pot fi: plăgi unipolare (în care există un singur
orifiu, cel de intrare a corpului contondent cu retenţie de corpi străini sau fără reţinere de corpi
străini), plăgi bipolare (care prezintă un orificiu de intrare, un traiect şi un orificiu de ieşire). În
raport cu integritatea ţesuturilor por exista: plăgi fără pierdere de substanţă, plăgi cu pierdere de
substanţă. După mărimea plăgilor se întâlnesc: plăgi limitate, plăgi întinse. După timpul scurs de
la accident pot fi: plăgi imediate diagnosticate în primele minute sau ore de la accident, plăgi
recente cu o durată de până la 24 ore, plăgi vechi de peste 24-48 ore. În funcţie de flora
microbiană din plagă se deosebesc: plăgi neinfectate, plăgi infectate. După localizarea plăgilor
pot fi: plăgi extraorale, plăgi intraorale, plăgi mixte. După localizarea pe regiuni se pot întâlni:
plăgi localizate într-o singură regiune (labială, geniană, parotidiană, maseterină, jugală), plăgi
care depăşesc graniţele unei singure regiuni. După caracterul clinic al unor eventuale lambouri
decolate se întâlnesc: plăgi cu lambouri pediculate, plăgi cu lambouri nepediculate. Unele plăgi
sunt favorabile (nelăsând cicatrici vizibile şi vindecându-se rapid), altele sunt nefavorabile
(plăgile perpendiculare pe liniile de tensiune Langer, plăgile zdrobite, cele pediculate sau cu
pierdere de substanţă, plăgile impregnate cu corpi străini).
Clinic plăgile se manifestă prin semne şi simptome obligatorii şi semne şi simptome
facultative. Semne şi simptome obligatorii: dureri spontane sau provocate de mobilizarea părţilor
moi sau a oaselor, hemoragia în jet sau difuză cu formarea hematoamelor interstiţiale, soluţia de
continuitate a părţilor moi. Semnele şi simptomele facultative loco-regionale se întâlnesc în
zonele şi regiunile de localizare a plăgilor: anestezia teritoriului, paralizia se instalează când sunt
secţionate fibrele motorii ale muşchilor teritoriului, fistula salivară prin secţionarea glandelor
salivare, adesea parotidiene şi/sau a canalelor de excreţie de regulă Stenon, tulburările
funcţionale de masticaţie, fonaţie, gustative, deglutiţie, hipersalivaţie, incontinenţa cavităţii orale
– saliva se scurge pe faţăfistula orofacială, tulburări nervoase prin lezarea nervului VII şi V.
Semnele şi simptomele facultative generale: febră, agitaţie, sindrom hipovolemic, modificări ale
TA, pulsului, respiraţiei, tulburări psihice.
Complicaţii
- complicaţii imediate grave (se instalează în primele minute sau în următoarele ore şi
pun în pericol viaţa pacientului). Şocul hemoragic apere în traumatismele puternice sau
hemoragii mari. Hemoragia abundentă, masivă prin lezarea vaselor mari (carotita externă, artera
facială, artera maxilară internă, temporală superficială). Asfixia produsă prin: căderea limbii,
relaxarea ţesuturilor moi perifaringiene, deplasarea masivului facial sau al arcului anterior
mandibular; corpi străini (cheaguri, conţinut gastric, sânge, salivă, fragmente de dinţi, oase,
proteze); edem şi hematom perifaringian; comoţia cerebrală.
- complicaţii secundare generale: turbarea, spirochetoza ictero-hemolitică (prin muşcătura
de şobolan), limforeticuloza benignă de inoculare (boala ghearelor de pisică), tetanosul şi
complicaţii toxice generale (prin muşcătura de şerpi veninoşi, păianjeni, insecte veninoase)
- complicaţii secundare locale: infecţia plăgii datorită septicităţii cavităţii orale sau a
contactului cu corpul străin. Plăgile se contaminează rapid dând: plăgile infectate cu flora
microbiană şi tetanos, erizipel, gangrenă gazoasă şi fasceitele.
- complicaţii tardive (sechele): cicatrici vicioase, pierderi de substanţă cu tulburări psihice
grave, incontinenţa cavităţii orale, constricţii de maxilare, paralizii de facial.
Tratament. Pacientul va fi scos de la locul accidentului, aşezat în poziţie „de securitate”.
Se va face un bilanţ rapid, complet şi netraumatizant al stării generale, a leziunilor traumatice din
teritoriul oro-maxilo-facial, din vecinătate şi a celor de la distanţă, după care se va trece la
etapizarea tratamentului.
Tratamentul de urgenţă:
- tratamentul complicaţiilor imediate grave se adresează tulburărilor ce pun viaţa în
pericol asigurând oxigenarea pulmonară optimă: combaterea asfixiei, oprirea hemoragiei şi
combaterea şocului.
- tratamentul imediat şi definitiv al plăgii, tratamentul reparator tardiv (al sechelelor),
care se execută după vindecarea completă a tuturor leziunilor (după cel puţin 6 luni de la
traumatism) şi constă în excizia cicatricilor vicioase, retractile sau hipertrofice şi reconstrucţia
pierderilor de substanţă cutanată şi de părţi moi.
Leziuni endo-bucale
Plăgile mucoasei buzelor şi ale obrajilor apar prin lovire directă, prezintă un aspect
contuz, pot fi cu sau fără soluţie de continuitate şi datorită bogatei vascularizaţii a regiunii,
sângerează abundent, iar uneori se pot complica septic.
Leziunile mucoasei gingivale sunt de obicei însoţite de leziuni dentare sau chiar de
fracturi ale crestelor alveolare. Microscopic apar sub aspectul unor echimoze sau plăgi.
Traumatismele limbii sunt mai rare şi, de obicei, recunosc mecanism indirect prin
muşcare, în urma unei lovituri la nivelul mandibulei cu comprimarea limbii între arcadele
dentare.
Leziunile traumatice ale bolţii palatine se produc mai ales prin obiecte ascuţite sau
proiectile, având adesea un caracter penetrant, cu interesare osoasă şi producerea de comunicare
între cavitatea bucală şi chiar nazală, astfel încât complicaţiile septice sunt frecvente apărând
uneori şi sechele ce constau mai ales în tulburări de fonaţie.
Leziunile traumatice dentare. Traumatismele dentoalveolare sunt leziuni frecvent
întâlnite în practica medico-legală, fiind de obicei consecinţa lovirei active, accidentelor de joacă
(în jurul vârstei de 10 ani), căderilor accidentaleîn faţă pe planuri neregulat, accidentelor de
circulaţie şi sportive, pătrunderea agentului vulnerant în cavitatea bucală (proiectil sau corp
tăietor-înţepător) şi iatrogene (deschiderea forţată a gurii – aplicarea deschizătoarelor de gură sau
în extracţia dentară). Având o localizare în special la nivelul dinţilor frontali.
Mecanismul traumatic cel mai frecvent este lovirea directă cu corpuri dure, leziunile
dentare fiind în mod obişnuit însoţite de plăgi ale buzelor sau echimoze vizibile mai ales la
nivelul mucoasei vestibulare, existenţa acestor leziuni ale părţilor moi atestând originea
traumatică a leziunii dentare. Lipsa corespondentului lezional la nivelul părţilor moi ridică dubii
cu privire la originea traumatică, în special a unor modificări cu mobilităţi de diferite grade care
pot fi urmarea paradontopatiei.
Lipsa acestor modificări externe ale părţilor moi nu exclude însă producerea unui
traumatism dentar, prin lovire directă cu gura deschisă prin mecanism indirect (lovire pe
menton). Descriminarea leziunilor traumatice dentoalveolare de modificările datorate
paradontopatiilor nu poate fi realizată fără ajutorul specialistului stomatolog, mai ales atunci
când modificările au ca origine atât fondul patologic preexistent cât şi un traumatism ce survine
pe aceste leziuni preexistente.
Particularităţile morfofuncţionale ale leziunilor bucodentare constau într-o densă
vascularizaţie, o bogată inervaţie, reprezentată de multiplele ramificaţii senzitive şi motorii ale
trigemenului şi facialului, precum şi o bogată floră microbiană din cavitatea bucală, toate acestea
imprimând leziuni traumatice anumite caracteristici şi repercursiuni asupra actelor fiziologice de
masticaţie, deglutiţie, fonaţie şi mimică.
Clasificare OMS:
A. Fracturi coronare
– fisuri ale smalţului – fracturi incomplete ale smalţului fără o pirdere de ţesut dentar,
adesea pot fi trecute cu vederea, pot exista şi fără leziuni faciale fiind cauzate de lovituri directe
pe incisivii superiori vestibularizaţi şi sunt frecvent asociate cu luxaţii. Nu necesită tratament, dar
necesită testarea vitalităţii pulpare. Pot produce câte o dată spaţiei în dentină şi irigaţii ale
prelungirilor odontoblaştilor la joncţiunea smalţ-dentină. Dacă durerea nu dispare spontan ca
urmare a depunerilor secundare de dentină trebuie să se practice impregnări cu aminofloruri sau
aplicaţii de ionomeri de sticlă. Prognosticul în general este foarte bun.
– fractură coronară fără complicaţii afectează smalţul sau smalţul şi dentina, dar fără
deschiderea camerei pulpare. O fractură a smalţului are loc aproape exclusiv la ungiul mezual
sau distal al incisivului. Fracturile de smalţ se pot trata prin rotunjirea marginilor ascuţite urmată
de aplicarea unei soluţii fluorurate pe suprafaţa de fractură, la intervale regulate de timp va trebui
testată vitalitatea pulpară. Tratamentul de elecţie în fracturile coronare necomplicate constă în
protecţia dentinei şi pulpei de factori termici, mecanici şi microbieni. Aplicarea Ca (OH)2 pe
canaliculele dentinare tăiate are efect favorabil pentru pulpă şi asigură protecţia, deoarece nu este
suficient de rezistentă mecanic, stratul de dentină trebuie protejat printr-un strat gros de ciment şi
printr-o coroană temporară din acrilat. După aproximav 6 săptămâni (pe tavanul camerei pulpare
s-a depus dentină secundară) se poate face şi restaurarea finală prin materiale compozite sau
coroane fizonomice. Prognosticul este bun, pulpa rămâne vitală în aprox 80% din cazuri.
- fracturile coronare complicate sunt fracturi care interesează camera pulpară.
Tratamentul de elecţie este pulpectomia, după închiderea apexului amputaţia coronară trebuie
urmată de un tratament endodontic adecvat.
B. Fracturi radiculare, care pot fi transversale şi oblice (în 1/3 cervicală, în 1/3 medie, în
1/3 apicală). Tratamentul fracturilor orizontale implică reducerea, fixarea şi imobilizarea
elementelor fracturate, numai în cazul în care o fractură radiculară coronară comunică cu şanţul
gingival, consolidarea este imposibilă şi deci coroana va trebui înlăturată, în toate celelalte cazuri
fractura este redusă şi repoziţionarea este verificată radiologic. Imobilizarea va fi realizată printr-
o atelă rigidă timp de 8 săptămâni, vitalitatea este testată la intervale regulate, iar consolidarea se
urmăreşte radiologic. În fracturile coronare cu dislocare semnificativă poate apare necroză
pulpară.
C. Luxaţii (contuzia, subluxaţia, luxaţie cu intruzie, luxaţie cu extruzie, luxaţie laterală,
avulsie)
Contuzie parodontală (uşoară lezare a membranei periodontale): dureri spontane, surde,
echimoză gingivală, uşoară mobilitate a dintelui
Subluxaţie (uşoară extruzie): hemoragie în şanţul gingival, dintele prezentând uşoară
mobilitate şi durere la percuţie, sensibilitatea este intactă, radiografia arată un spaţiu periodondal
lărgit
Intruzia (deplasarea dintelui în procesul alveolar): dintele prezintă o reacţie negativă la
testarea vitalităţii, intruzia dinţilor superiori cu rădăcini lungi poate duce la fracturarea podelei
nazale sau chiar a podelei sinusului maxilar (cel mai vizibil simptom în asemenea cazuri este
epistaxisul). Deşi luxaţia intruzivă este rară la dentiţia permanentă, există riscul de a pierde
câţiva dinţi.
În cazul extruziei dintele părăseşte parţial alveola şi este mobil, percuţia sau palparea este
uşor dureroasă, iar reacţia la testele de vitalitate este negativă. Radiografia arată un spaţiu
periodontal lărgit sau o alveolă parţial golită, în funcţie de gradul de extruzie.
Luxaţia laterală implică de obicei deplasare spre oral. Mobilitatea este crescută şi există
un anumit grad de extruzie. Peretele vestibular al procesului alveolar este adesea fracturat şi pot
fi prezente leziuni ale mucoasei. Vitalitatea este absentă şi ocluzia modificată.
Tratament:
Contuzia este singura formă de luxaţie care nu necesită tratament. În cazul luxaţiei
intruzive vitalitatea este de obicei pierdută şi este posibil ca dintele să devină anchilozat ca
urmare a calcificării ligamentului periodontal sau a resorbţiei progresive a rădăcinii. Afectarea
osului alveolar şi resorbţia rădăcinii pot evalua atât de rapid încât să rezulte pungi adânci care să
ducă la pierderea dinţilor adiacenţi, în asemenea cazri este nescesară extracţia dinţilor intruzaţi.
O luxaţie poate fi redusă manual, repoziţionarea se verifică radiologic dacă este posibil, după
care se poate practica imobilizarea prin arc metalic, fixator acrilic, fixator din material compozit.
Schematizând timpul de îngrijiri medicale ale leziunilor dentare putem aprecia că:
- pentru fracturile coronatre parţiale necesită obturaţie simplă, timpul de îngrijire medicală este
de 4-5 zile;
- pentru cele care interesează o porţiune mai mare sau coroane dentare în totalitate şi care
necesită aplicarea unei coroane cu pivot, timpul de îngrijire este de 8-9 zile;
- pentru rupturi radiculare sau pierderea totală a dintelui, necesitând înlocuirea (în lipsa
complicaţiilor), timpul de îngrijiri este până la 10 zile;
- pentru fracturile care interesează mai mulţi dinţi sau care au constituit pilonii unei proteze fixe,
timpul de îngrijiri variază între 15-20 zile;
- se consideră pierderea unui număr mai mare de 4 dinţi ca o vătămare gravă;
- dacă lipsurile dentare nu pot fi substituite printr-o proteză fixă, leziunea trebuie considerată ca o
infirmitate.
Pierderea unuia sau mai multor dinţi nu poate fi considerată pierdere de organ, însă se
poate interpreta ca vătămare gravă sau infirmitate.
Din punct de vedere medico-legal pierderea unor dinţi nu se constituie sluţire, aceştea pot
fi înlocuiţi printr-o proteză fixă fizionomică şi funcţională.
Pierderea funcţiei de masticaţie se apreciază când este vorba de o edentaţie postr totală,
de o edentaţie posttr la nivelul unui maxilar care necesită o proteză mobilă, sau este vorba de
deformări ale maxilarelor urmate de tulb grave ale funcţiei masticatorii.
Fracturile masivului facial
Interesează cele 13 oase ale masivului facial sudate între ele şi fixate la baza craniului
(oasele maxilare, zigomatice, nazale, lacrimale, apofizele palatine, cornetele inferioare, vomerul,
masele laterale ale etmoidului şi apofizele pterigoide). Acestea sunt unite prin sinostoze într-un
bloc osos unic numit „masiv facial”. Structural este compus din ţesut osos compact, spongios şi
lamelar, bogat vascularizat.
Mecanisme de producere:
-direct (cel mai frecvent) când agentul cauzal acţionează fie pe maxilar, proieminenţa nazală sau
zigomatică
- indirect (rar) – traumatismul acţionează pe arcul mentonier, mandibula izbindu-se violent prin
intermediul dinţilor de maxilar.
Anatomie patologică: s-a descris peste 100 linii de fractură şi sunt sistematizate în:
I. Fracturi localizate:
- ocluzo-faciale – totale: transversale (Le Fort I, II, III), verticale (mediană, paramediană), mixte
(Richet, Huet, Bassereau, Walther)
- parţiale: ale rebordului alveolar şi ale tuberozităţii
- centro-faciale – totale: ale oaselor nazale, ale compleyului nazo-etmoido-maxilar
- parţiale: ale apofizei ascendente a maxilarului, ale bolţii palatine
- latero-faciale (ale complexului zigomatic): - anterioare totale (incompletă, disjuncţie,
cominutivă) şi parţiale (rebord orbitar, planşeu orbitar)
- posterioare (ale arcadei zigomatice)
- mixte (antero-posterioare sau zigomatico-
malare)
II. Fracturi combinate: ocluzo-latero-faciale, ocluzo-centro-faciale, latero-centro-faciale
III. Fracturi nesistematizate: dislocaţii multiple ale masivului facial, fractură cominutivă a
masivului facial
IV. Fracturi asociate: cranio-faciale (masiv facial şi craniu), panfaciale (masiv facial,
craniu şi mandibulă), cu traumatisme la distanţă (abdomen, torace, membre).
Simptomatologie comună: durere mai ales provocată prin masticaţie şi palpare,
deformarea etajului mijlociu al feţei prin: edem (ale părţilor moi ale întregului etaj mijlociu al
feţei, „facies în butoi” sau „facies de mongoloid” în fracturile de etaj mijlociu), emfizem
subcutanat, hematom difuz sau localizat, echimoze palpebrale, cutanate şi mucoase, deplasări ale
fragmentelor osoase cu înfundarea feţei, a piramidei nazale şi a regiunii zigomatice, tulburări
oculare (echimoze „în monoclu” sau „în ochelari” asociate cu tumefierea aceloraşi regiuni care
produc uneori închiderea fantei palpebrale uni sau bilateral: unilaterale sugerează o fractură
latero-facială, bilaterale o fractură transversală înaltă, chemozis conjunctival, epiforă, exoftalmie,
enoftalmie, diplopie), epistazis (uni sau bilateral), rinolocvoree, hipo sau anestezie infraobritară,
tulburări funcţionale (deglutiţie, fonaţie, respiraţie, masticaţie), mobilitate osoasă anormală a
complexului alveolo-maxilar în sens vertical, lateral sau toate sensurile (decelată manual sau la
deschiderea şi închiderea gurii), discontinuitatea reliefurilor osoase, tulburări ale ocluziei dentare
(deschisă, inversă, încrucişată). Pentru diagnosticul de certitudine este indispensabil examenul
radiologic.
Simptomatologie specifică focarului respectiv:
- fracturile cominutive închise ale feţei sunt caracteristice prin focare de fractură cu
fragmente multiple înecate într-un hematom facial abundent sub planuri cutanate contuzionate,
zdrobite, dar fără soluţii de continuitate. Pot exista plăgi faciale, dar la distanţă de focarele de
fractură. Deplasările şi deformările sunt importante. Pierderea imediată a cunoştinţei (nu este
obligatorie, dar destul de fracventă), hemoragii, hematoame, deformări ale feţei (aplatizarea
majoră a feţei, înfundarea piramidei nazale, mărirea spaţiului intercantal, enoftalmie), hipoestezia
sau anestezia infraorbitarilor, dificultăţi respiratorii.
- dislocările multiple ale feţei: edem facial, telecantus important, mobilitate mare a
fragmentelor dislocate, dezechilibru ocluzal major.
Evoluţie: calosul se formează repede (ţesut spongios abundent, vascularizaţie bogată) cel
fibros se organizează în 8-10 zile, iar cel osoas în aproximativ 20-30 zile. La adult 3-4 săptămâni
şi la copil în 3 săptămâni.
Complicaţii: imediate (hemoragie, asfixie, şoc (hemoragic, traumatic), comoţie
cerebrală), secundare infecţioase (ale părţilor moi periosoase, ale sinusului maxilar, orbitare,
osteite, osteomielite, tromboflebita sinusului cavernos, menigite) şi tardive (consolidări vicioase,
deformări ale feţei, tulburări oculare, tulburări de ocluzie dentară, comunicări buco-nazale,
tulburări nervoase, tulburări psihice).
Tratamentul de urgenţă constă în: înlăturarea complicaţiilor imediate, combaterea durerii,
combaterea infecţiei, reducere şi imobilizare de urgenţă a fracturilor apoi definitivă prin mijloace
(ortopedice, chirurgicale şi mixte).
Fractura transversală joasă ale masivului facial sau fractura Le Fort I se prezintă sub
două variante: fractura Le fort I cu fragment angrenat numită fractură de tip Guerin sau fractura
mută Duchange sau fractura supraapicală Freidel şi fractura Le Fort I cu fragment mobil numită
fractură de tip Prestat. Linia de fractură porneşte de la apertura piriformă, traversează pe
deasupra apexurilor dentare, fosa canină, creasta zigomato-alveolară, tuberozitatea şi apofiza
pterigoidă în treimea inferioară. Desprinde complexul alveolo-palatin de blocul osos al masivului
facial.
Simptomatologiea specifică focarului respectiv este săracă. Se pot întâlni echimoze în
şanţurile nazo şi labio-geniene, pe mucoasa vestibulară înconjurând „în potcoavă” conturul
maxilarelor de-a lungul liniilor de fractură, în bolta şi vălul palatin; tulburările de ocluzie sunt
moderate, puncte dureroase în şanţul vestibular, la baza rebordului alveolar şi retrotuberozitar
bilateral.
Fractura transversală mijlocie ale masivului facial sau orizontală mijlocie, disjuncţia
cranio-facială joasă submalară, disjuncţia transmaxilară sau fractura mezostructurii nazosinusale
prezintă două variante:
- fractura de tip Le Fort II, fractura transversală submalară, fractura piramidală
Kazanjian, disjuncţia intercranio-maxilară joasă ori fractura Wassmund II. Linia de fractură
interesează uni sau bilateral oasele nazale, osul lacrimal, apofiza ascendentă şi osul planum al
etmoidului, planşeul orbitar până la fisura sfenomaxilară, de unde pleacă oblic în jos şi în afară
sub malar, pe traiectul zonei de slabă rezistenţă mijlocie din peretele anterior şi lateral al
sinusului maxilar pentru a treversa apofiza piramidală a maxilarului şi apofiza pterigoidă în
treimea mijlocie
- fractură de tip Wassmund I. Linia de fractură bilaterală urmează acelaşi traseu ca şi cea
de tip Le Fort II, numai că soluţia de continuitate osoasă nu interesează oasele nazale şi porneşte
de la treimea superioară a aperturei piriforme trecând apoi prin apofiza ascendentă a maxilarului
spre orbită. În ambele variante septul nazal poate fi fracturat, favorizând desprinderea întregului
bloc osos maxilo-nazal de treimea superioară a masivului facial.
Simptomatologie specifică focarului respectiv: tumefierea accentuată a feţei, edem şi
echimoze palpebrale, chemozis conjunctivo-bulbar, echimoze în fundul de sac vestibular
superior mai accentuat în dreptul malarelor, faţa este deformată în fracturile cu deplasare mare,
nasul este turtit înfundat, faţa este alungită, epistaxis şi epiforă, tulburări de ocluzie în sens
vertical, lateral şi sagital cu deficit masticator accentuat, emfizem subcutanat în regiunile
geniene, temporale, paplebrale, discontinuitate osoasă şi puncte dureroase la nivelul piramidei
nazale, rebordului orbitar inferior şi crestei zigomato-alveolare; mobilitate anormală a blocului
alveolo-palatin ascociată cu mobilitatea piramidei nazale şi a treimii interne a marginilor orbitare
inferioare; parestezie, hipoestezie sau anestezia teritoriului inervat de ramurile infraorbitare.
Fractura transversală înaltă ale masivului facial sau orizontală înaltă, disjuncţia cranio-
facială înaltă ori fractura suprastructurii etmoido-orbitare urmează calea zonelor de slabă
rezistenţă. Sunt descrise două variante:
- fractura de tip Le Fort III, se întâlneşte şi sub numele de disjuncţie intercranio-maxilară,
linia de fractură uni sau bilaterală trece prin vomer, treimea superioară a oaselor nazale, apofiza
ascendentă a maxilarului, osul planum al etmoidului, planşeul orbitei, încalecî fanta sfeno-
orbitară unde se bifurcă: o linie de fractură interesează peretele orbitar extern cu apofiza frontală
a malarului şi arcada zigomatică, iar o alta merge în jos şi poaterior, secţionând tuberozitatea şi
apofiza pterigoidă în treimea superioară. Uneori arcada zigomatică a vomerului rămân întregi,
nepermiţând detaşarea întregului masiv facial, după secţionarea totală a stâlpilor de rezistenţă
prin care blocul osos atârnă în etajul anterior al bazei craniului.
- fractură de tip Wassmund III are acelaşi traiect ca şi cel de tip Le Fort III, numai că
oasele nazale sunt respectate rămânând ataşate la baza craniului de care sunt legate prin sutura
fronto-nazală.
Simptomatologie specifică focarului respectiv: deformarea feţei, edem al întregului etaj
mijlociu „facies de balon”, echimoze palpebrale bilaterale „facies Panda”, chemozis conjunctivo-
bulbar, epiforă, epistaxis, scurgere de lichid cefalo-rahidian ca rezultat al fracturii lamei ciuruite
a etmoidului şi sfâşierea durei mater. Hematoame retrobulbare în fracturile pereţilor orbitari
laterali sau/şi planşeului, inclusiv ruperea ligamentelor şi muşchilor mobilizatori al globului
provoacă tulburări oculare importante: exoftalmie, diplopie, strabism, cecitate. Palparea
reliefurilorosoase pune în evidenţă puncte dureroase, mobilitatea anormală şi discontinuitate
osoasă la baza piramidei nazale, pereţilor laterali ai orbitei, arcadelor zigomatice. Întregul masiv
facial se ridică şi coboară la fiecare mişcare de închidere şi deschidere a gurii. Se constată de
asemenea mobilitatea în toate sensurile a întregului masiv facial, vizibilă la proeminenţele
malare şi piramidei nazale. Tulburările de ocluzie sunt majore: contact prematur pe molari,
incluzie în sens vertical şi sagital în zona frontală, uneori ocluzie încrucişată. Tulburări
funcţionale importante masticatorii, fonatorii, de deglutiţie, când întregul masiv osos este
retrudat, poate provoca tulburări respiratorii obstructive prin blocarea oro-faringelui de către
vălul palatin, edemul şi hematomul concomitent, poate surveni decesul prin asfixie mecanică.
Fracturile verticale ale masivului facial. Liniile de fractură, secţionând grinzile orizontale
de rezistenţă inferioare şi mijlocii, parcurg parţial sau total întregul masiv facial în direcţia
antero-posterioară şi de jos în sus. Pot fi localizate median şi paramedian.
- fractura sagitală sau mediană, medio-sagitală, disjuncţia intermaxilară, separaţia
mediană a maxilarelor Rowe şi Killey ori fractura de tip Lannelongue. Linia de fractură trece
vertical prin arcada alveolară între incisivii centrali, merge median în sus şi posterior prin sutura
dintre cele două apofize palatine despicând masivul facial în treimea inferioară, în două jumătăţi
cu deschiderea posterioară sau anterioară
Simptomatologie specifică focarului respectiv: tumefiere şi echimoze a buzei superioare,
uşoară lărgire a conturului alveolar, prezenţa unei soluţii de continuitate a fibromucoasei între cei
doi incisivi uşor distanţaţi şi pe linia mediană a bolţii palatine, uneori acoperită de o crustă
hematică greu de îndepărtat. Tulburare de ocluzie în sens lateral, mobilitate osoasă anormală la
închiderea şi deschiderea gurii („muşcătura în armonică” sau „semnul maxilarului în acordeon”).
Adesea fosa nazală este deschisă în cavitatea orală.
- fractura paramediană, parasagitală, fractura laterală de maxilar ori latero-sagitală a
masivului facial. Soluţia de continuitate osoasă porneşte de pe rebordul alveolar, lateral de linia
mediană şi merge de sus şi înapoi vertical spre orbită, secţionând grinda orizontală inferioară
alveolopalatină şi superior grinda orbitară inferioară, sau merge oblic spre planşeul nazal, sinusul
maxilar şi tuberozitate.
Simptomatologie specifică focarului respectiv: soluţie de continuitate a buzei superioare
şi regiunii geniene, traiectul liniei de fractură se evidenţiază prin plaga labială şi gingivală
paramedian şi continuă pe bolta palatină. Porţiunea de maxilar este deplasată spre înafară, uneori
în jos sau în sus, provocând tulburări majore de ocluzie în sens lateral şi vertical. Mobilitatea
osoasă este frecventă şi evidenţiată prin palpare bidigitală sau instrumentală. Sunt deschise în
cavitatea orală, sinusul maxilar ori fosa nazală, provocând hemoragii intrasinusale sau nazale şi
refluarea alimentelor pe nas. Se întâlnesc tulburări accentuate de masticaţie şi de fonaţie.
Fracturile mixte ale masivului facial asociază liniile de fractură orizontale cu cele
verticale
- fractura de tip Richet constituie fractura unui singur maxilar în care fragmentul liber
este extrem de mobil, asociază o linie de fractură verticală mediană cu o fractură unilaterală de
tip Le Fort II sau Le Fort I. Dislocă un singur maxilar cu secţiune orizontală la diferite etaje
- fractura de tip Huet sau fractura „în inimă de carte de joc” ori fractura de tip Hurt
delimitează un fragment central. Soluţia de continuitate osoasă trece vertical în dreptul caninilor
în sus şi înăuntru spre linia mediană, fie spre planşeul nazal, fie spre oasele nazale, ori orizontal
traversează bolta palatină de la un canin la altul, detaşând blocul osos incisivo-canin
- fractura de tip Bassereau în care se difernţiază trei fragmente de oase mari, ce combină
o fractură de tip Le fort I cu două fracturi verticale paramediane, detaşând blocul median
alveolopalatin corespunzător incisivilor centrali şi laterali şi două fragmente laterale
molaropremolare
- fractura de tip Walther sau „fractura cu patru fragmente” asociază prin încrucişare o
linie de fractură orizontală bilaterală de tip Guierin sau Le Fort II cu una mediosagitală şi cu câte
un traiect vertical de o parte şi de alta a maxilarelor, pornind din dreptul premolarilor şi mergând
perpendicular pe soluţia de continuitate orizontală, traversând bolta palatină. Iau naştere astfel
patru fragmente mobile, două anterioare şi alte două posterioare.
Simptomatologie specifică focarului respectiv: combină semnele şi simptomele de
fracturi orizontale cu cele verticale. Rezultă deformări, aplatizări, deplasări de fragmente în
diferite sensuri, tulburări de ocluzie, de masticaţie şi fonaţie, epistaxis, emfizem subcutanat,
edem şi echimoze faciale. Fragmentele osoase sunt mobile în diferite sensuri.
Fracturile complexe ale masivului facial
- dislocările multiple ale masivului facial sau dislocaţiile cranio-orbito-nazo-maxilare
asociază mai multe traiecte de fractură orizontale şi verticale, simetric sau asimetric, favorizând
dislocarea, distanţarea şi rotarea fragmentelor mari rezultate, detaşându-le de baza craniului
- fracturile cominutive ale întregului masiv osos, nu ţin cont de liniile de slabă sau de
mare rezistenţă ale masivului facial. Soluţiile de continuitate osoasă se întretaie haotic,
fărâmiţând componentele osoase în nenumărate fragmente mici (eschile), rămase sau nu
acoperite de periost. Pot fi întâlnite fracturi cominutive închise şi deschise. În fracturile
cominutive închise la tegumente de tip Grindin tegumentele acoperitoare sunt doar contuzionate,
traiectele de fractură deschizând numai cavităţi naturale ale etajului mijlociu al feţei. Fracturile
cominutive deschise la tegumente pot fi de două feluri: fără pierderi de substanţă osoasă, soluţiile
de continuitate ale părţilor moi descoperind doar focare de fractură şi cu pierdere de substanţă
osoasă deschise la tegumente prin plăgi cu aspect variat prin care au fost îndepărtate prin
acţiunea agentului treumatizant, fragmente osoase de diferite mărimi. Cele care modifică ocluzia
dentară cuprind porţiuni limitate localizându-se adesea la maxilar, os component al masivului
facial. Fracturile de rebord alveolar situate frontal, lateral sau fronto-lateral pot prezenta linii de
fractură oblice, verticale sau orizontale, unice, duble, triple sau cominutive, delimitând un
fragment intermediar sau mai multe fragmente detaşate sau nu de pe maxilar, cu sau fără dinţii
componenţi ai complexului alveolo-dentar. Fractura tuberozităţii maxilare se produce prin lovire
laterală, ori accidental în cursul extracţiei dentare a molarilor 2 şi 3 superiori, prezintă o linie de
fractură cu direcţie oblică spre distal şi în sus, favorizând desprinderea fragmentului osos
acoperit sau nu de periost, deschizând sau nu sinusul maxilar, lezând vasele retrotuberozitare,
cauzatoare de hemoragii şi hematoame în groapa zigomatică.
Simptomatologie specifică focarului respectiv:
Fracturile cominutive închise ale feţei sunt caracterizate prin focare de fractură cu
fragmente multiple înecate într-un hematom facial abundent sub planuri cutanate contuzionate,
zdrobite, dar fara soluţii de continuitate. Plăgile faciale pot exista, dar la distanţă de focarele de
fractură. Semnele clinice principale sunt: hemoragiile (stomatoragia şi epistaxisul sunt foarte
abundente), hematoamele, deformările feţei (aplatizare majoră a feţei, înfundarea piramidei
nazale, mărirea spaţiului intercantal, enoflamie), dificultăţi respiratorii (datorită obstrucţiei
foselor nazale cu fragmente osoase deplasate, părţi moi, sânge sau cheaguri sanguine),
hipoestezie sau anestezie a infraorbitarilor, tulburări de ocluzie datorită marilor deplasări
alveolomaxilare, de regulă apare pierderea imediată a stării de conştiinţă (dar nu este
obligatorie).
În dislocările multiple ale feţei prezintă un important edem facial care maschează
leziunile osoase subiacente, telecantus important, mobilitate mare a fragmentelor dislocate,
dezechilibru ocluzal major.
În fracturile laterale de rebord alveolar pot fi deschis sinusul maxilar. Când sunt însoţite
de pierderi de substanţă osoasă pot provoca comunicări buco-sinuzale. Fragmentul osos însoţit
sau nu de leziuni gingivale, echimoze ori soluţii de continuitate, poate fi detaşată complet ori
deplasat, cel mai adesea palatinal sau vestibular şi mai rar în suprapoziţie. Este mobil cu toţi
dinţii implantaţi pe fragment. Produce tulburări de ocluzie. Fracturile care interesează pereţii
sinusului maxilar produc epistaxis.Când sinusul este deschis în cavitatea orală, lichidul şi aerul
pot trece din cavitatea orală în nas.
În fracturile tuberozităţii maxilare clinic se constată deplasarea fragmentului osos,
echimoză sau soluţie de continuitate gingivală sângerândă, prin care uneori se observă sau
palpează bontul osos, hematom jugal sau retrotuberozitar, tulburări de ocluzie, epistaxis, trecerea
aerului şi lichidelor din cavitatea orală în sinus, apoi în nas.
Tratamentul fracturilor ocluzo-faciale
Reducerea este obţinută cel mai adesea cu ajutorul mijloacelor ortopedice prin tracţiuni
elastice intermaxilo-mandibulare, având drept ghid de orientare ocluzia dentară preexistentă şi
continuitatea reliefurilor osoase ale masivului facial.
Imobilizarea se poate realiza diferenţiat. Fracturile unilaterale, indiferent de direcţia şi
numărul liniilor de fractură, precum şi cele transversale la diferite nivele, cu fragment angrenat
nedeplasat, pot beneficia de blocaj intermaxilar rigid. Cele cu fragment mobil se poate imobiliza
prin blocaj intermaxilar pentru obţinerea şi menţinerea ocluziei, şi suspensie internă cu ancoraj şi
menţinerea ocluziei, suspensie internă cu ancoraj superior la un punct rămas ataşat la baza
craniului, iar inferior la mandibulă ori maxilar. Osteosinteza cu fir sau plăcuţe metalice poate
înlocui toate modalităţile de reducere şi imobilizare ortopedice. Blocajul intermaxilar este
recomandat ca modalitate ajutătoare, tranzitorie de normalizare a ocluziei şi menţinere a
rezultatului obţinut pentru o perioadă nu mai lungă de 1-2 săptămâni. La edentaţi mijloacele
ortopedice pot fi înlocuite cu mijloace ortopedice. În fracturile cu compromitere osoasă marcată
prin tasarea pereţilor, planşeelor, stâlpilor şi grinzilor de rezistenţă în ax vertical, lateral sau
antero-posterior ori prin piedere de substanţă, transplantele osoase pot fi utilizate primar pentru a
completa deficitul arhitectural. Se fixează la bonturi cu fire metalice sau cu ajutorul plăcuţelor şi
şuruburilor miniaturizate.
Fracturile centro-faciale cuprind oasele centrale şi superioare ale etajului mijlociu al feţei:
oasele nazale, lacrimale, apofizele ascendente ale maxilarelor, etmoidul, septul nazal, toate
realizând complexul osos nazo-etmoido-maxilar. Liniile de fractură sunt de regulă multiple,
interesând în totalitate complexul, alteori numai unele oase componente. Pot fi diferenţiate două
variante: fracturi totale şi parţiale. Fracturile totale interesează fie oasele întregului complex, fie
unul din cele două componente. Un traumatism foarte violent provoacă reculul proeminenţei
nazale care se înfundă în masivul facial interorbitar. După Aubry fracturile complexului nazo-
etmoido-maxilar se prezintă sub două variante asociate sau nu cu fracturi de vecinătate sau la
distanţă: fractura nazo-maxilo-etmoidală (nazo-orbitară joasă) şi fractura nazo-fronto-etmoidală
(nazo-etmoidală înaltă). Fracturile parţiale interesează doar o porţiune din unul din oasele
componente centro-faciale. Fractura apofizei ascendente a maxilarului este provocată de regulă
de un agent traumatizant cu suprafaţă mică şi slabă energie cinetică. Liniile de fractură pot fi
unice, duble, triple, multiple sau cominutive. Adesea sunt asociate cu leziuni parţiale ale părţilor
moi, secţionarea arterei şi/sau venei faciale situate în vecinătate. Fractura septului nazal este rar
singulară. Fractura bolţii palatine este provocată de corp contondent înţepător şi se însoţeşte cu
pierdere de substanţă osoasă şi de fibromucoasă palatină.
Simptomatologie specifică focarului respectiv:
Fracturile complexului nazo-etmoido-maxilar clinic acumulează în totalitate semnele şi
simptomele fracturilor oaselor nazale şi ale septului cartilaginos (vezi traumatisme ORL) la care
se adaugă şi cele ale structurilor profunde. Semne patognomonice: înfundarea şi lărgirea
spaţiului intercantal intern, aplatizarea rădăcinii nasului, lezarea până la ruperea sau obstruarea
canalului lacrimal, discontinuitatea treimii interne a rebordului orbitar inferior. Cantusul intern
este deplasat în afară şi în jos, iar punctul lacrimal inferior permite contactul cu sacul lacrimal.
Palparea poate evidenţia proeminenţa osoasă a ramului ascendent al maxilarului, uneori
perceptibilă şi la inspecţie în unghiul intern al ochiului. Aceste fracturi uni sau bilaterale sunt
frecvent asociate cu leziuni osoase sau de părţi moi de vecinătate (fracturi ale planşeului orbitar
ce provoacă leziuni oculare majore, fracturi ale treimii infero-mediane ale masivului facial de tip
Bassereau). Examenul radiografic în incidenţă frontală, orizontală şi verticală este
indinspensabil.
Tratament: metodele chirurgicale sunt singurile cu care se pot obţine rezultate bune. Căile
de acces sunt cutanate şi rar transnazale. Reducerea instrumentală endonazală a fracturilor
oaselor nazale şi imobilizarea prin dublă stabilitate cu rulouri de tifon sau tuburi de cauciuc
fixate în narine şi conformator nazal cutanat pot da rezultate bune, dar nu întotdeauna
satisfăcătoare.
Fracturile latero-faciale (fracturile complexului zigomatico-malar) interesează oasele
complexului zigomatic situat lateral şi superior faţă de restul componentelor etajului mijlociu al
feţei. Liniile de fractură pot fi situate:
- anterior incluzând corpul malar, rebordul orbitar inferior, apofiza piramidală şi peretele
superior al sinusului maxilar. Fracturile anterioare pot fi: parţiale, limitate la rebordul orbitar
inferior şi/sau lateral al orbitei, planşeul orbitar (fractură de tip Blow-out), perete anterior al
sinusului maxilar şi totale care pot fi fractură-disjuncţie de malar, unde linia de fractură
interesează rebordul orbitar inferior, trece posterior prin planşeul orbitar, inferior prin peretele
anterior al sinusului maxilar, iar în sus prin apofiza fronto-malară, complexul zigomatic,
desprinzându-se în totalitate de masivul facial, fractură cominutivă care prezintă multiple linii de
fractură cu numeroase fragmente deplasate în toate sensurile şi fractură incompletă care
realizează un traiect unicortical fără a traversa întreaga grosime a malarului.
- posterior pe arcada zigomatică, pot fi unice, duble, multiple sau combinate, complete
sau incomplete (fisuri).
Simptomatologie specifică focarului respectiv:
În fracturile anterioare totale fără deplasare la inspecţie se constată: echimoză palpebrală
şi/sau conjunctivală, tumefiere de diferite grade a zonei malare şi palpebrale, subiectiv uşoară
hipoestezie a infraorbitarului, epistaxis unilateral, la palpare puncte dureroase la marginile osului
malar. În fracturile anterioare totale cu deplasare se constată înfundarea reliefului malar, a
marginii inferioare şi laterale a orbitei sau bombarea uneia din porţiuni, dacă rotaţia corpului
zigomatic s-a făcut spre înafară, tumefacţie, edem, echimoză „în monoclu” (mai accentuat
inferior şi în zona malară, în vestibulul superior precum şi în conjunctiva bulbară şi a celei din
fundul de sac palpebroconjunctival). La palpare discontinuitate, neregularitate sau denivelare în
treaptă, în unghi sau în şanţ ale rebordului inferior şi/sau lateral al orbitei. Se palpează bontul
osos malar împins spre înafară, se pot percepe chiar crepitaţii osoase sau gazoase, globul ocular
pare în exoftalmie provocată de hematomul retrobulbar sau din contra în enoftalmie instalată
adesea deupă resorbţia cheagului din spatele globului. Endobucal, creasta zigomato-alveolară
este întreruptă, denivelată, iar osul malar pare prăbuşit. Bonturile osoase mobile uneori se pot
percepe sub mucoasa care uneori este perforată de marginile ascuţite ale fragmentului osos
deplasat, epistaxis prelungit de partea lezată. Prezenţa tulburărilor funcţionale:
- tulburări oculare – diplopie datorită prăbuşirii planşeului orbitar şi căderea globului
ocular sau datorită lezării muşchilor mobilizatori ai globului. Compresiunea sau secţionarea
nervului optic provoacă diminuarea sau pierderea temporală sau definitivă a vederii; hemoragia
retrobulbară împinge globul ocular spre înainte sau cea intrabulbară provoacă cecitate temporară
sau definitivă; pareza sau paralizia nervilor oculomotori provoacă tulburări de mobilitate ale
globului ocular
- tulburări nervoase – hipoestezia, anestezia sau hiperestezia teritoriului inervat de
infraorbitar provocate de compresiunea, zdrobirea sau ruperea nervului prins între fragmentele
osoase „obraz de carton”
- limitarea mobilităţii mandibulare care este produsă de blocarea apofizei coronoide şi
compresiunea muşchiului temporal, provocate de înfundarea şi deplasarea primară spre posterior
a corpului osului malar.
În fracturile totale posterioare fără deplasare la inspecţie se constată o uşoară echimoză
sau excoriaţie în dreptul arcadei, la palpare durere. În fracturile totale posterioare cu deplasare la
inspecţie se constată echimoză, excoriaţie sau soluţie de continuitate, înfundarea reliefului osos
pe o porţiune limitată de 4-5 cm înapoia unghiului extern al ochilui, limitarea deschiderii gurii
prin blocarea excursiilor apofizei coronoide. La palpare bonturi osoase sau zonă înfundată
(înreruperea continuităţii arcadei în treaptă, „V” sau „U”). Examenul radiografic în incidenţă
axială şi semiaxială poate preciza numărul şi direcţia liniilor de fractură.
Fracturile de rebord orbitar lateral sau inferior se pot manifesta sub forma unei simple
fisuri, fie sub a unei soluţii de continuitate care deplasează fragmentele osoase în formă de
treaptă, alteori în formă de şanţ, ca rezultat al existenţei unui fragment intermediar. Se manifestă
prin echimoză, hematom, excoriaţie sau plagă în regiunile palpebrale, înfundarea reliefului osos,
deformarea cadranului orbitar. La palpare – durere şi discontinuitate osoasă.
Fracturile de planşeu orbitar se manifestă prin edem şi echimoză palpebrală, chemozis,
enoftalmie, diplopie şi strabism. De regulă apare epistaxis, uneori se asociază cu sindromul de
fantă sfenoidală sau de gaură optică.
Tratamentul este chirurgical. Reducerea fragmentelor trebuie realizată cât mai precoce, în
primele 5-6 zile de la accident, deoarece mai târziu, acestea se fixează rapid prin organizarea
aderenţelor şi a calusului interfragmentar. După 10-15 zile reducerea este extrem de dificilă.
Fracturile în care bonturile fragmentelor sunt distanţate şi rămân angrenate după repunerea în
poziţie anatomică necesită doar reducere. În fracturile neangrenate, cu tendinţă la deplasare
secundară şi recidivă, imobilizarea la bonturile fixe este obligatorie.Reducerea pentru fracturile
maxilo-malară cu disjuncţie şi de arcadă zigomatică se poate realiza prin abord cutanat sau
intraoral prin metode instrumentale. Croşetul Ginestet sau Strohmeyer ancorat la una din
marginile malarului sau arcadei zigomatice prin piele sau prin mucoasă, în care se fac mici
incizii de 0,5-1 cm pentru abord, se pot tracţiona în direcţia dorită, pentru a se angrena şi
stabiliza prin suprafeţe dinţate ale bonturilor osoase. Procedeul Gillies-Killner-Dan Teodorescu
realizează reducerea fragmentelor pe cale temporală prin intermediul unui elevator are mare
eficienţă în fracturile cu disjuncţie de malar. Procedeul Mattas, folosit pentru fracturile
unifragmentare de arcadă, utilizează un fir de sârmă trecut transcutanat pe sub fragmentul pe
care-l tracţionează în afară. Reducerea pe cale rinologică indicată în fracturile cominutive ori de
planşeu orbitar impune deschiderea sinusulu maxilar şi reducerea chirurgicală la lumină a
fragmentelor deplasate. Introducerea prin fosa nazală a unui balon gonflabil permite, prin
mărirea de volum, repunerea fragmentelor în poziţie anatomică. În fracturile deschise la
tegument sau intraoral reducerea se poate realiza prin mai multe modalităţi.Angrenarea
fragmentelor realizează o stabilitate suficientă doar când fragmentele sunt mult dinţate şi asupra
lor nu se exzecită presiuni ori tracţiuni secundare. Elevatorul de reducere pe ale temporală poate
fi menţinut în tensiune pe fragmentul repus în poziţie anatomică până la formarea calusului
fibros cu ajutorul unui bandaj pericranian. Când fractura a fost redusă pe cale rinologică,
fragmentele pot fi menţinute în poziţia dorită prin meşa iodoformată ce umple sinusul maxilar,
sub presiune ori cu ajutorul balonetului păstrat sub tensiune prin umplere cu ser fiziologic pe
toată durata consolidării osoase. Osteosinteza cu fir metalic sau plăcuţe metalice şi şuruburi
miniaturizate realizează o imobilizare sigură şi de durată. Cale de abord accesibilă poate fi cea
cutanată realizată de plaga chirurgicală suborbitară ori latero-orbitară sau de către plaga realizată
de agentul impactizant, ori alteori cea intraorală vestibulară superioară. Sutura osoasă are în
vedere grinda corticală suborbitară, stâlpul compact vertical fronto-malar ori arcada zigomatică.
Fragmentele mici din fracturile cominutive pot fi imobilizate cu ajutorul microplăcuţelor şi
şuruburilor metalice.
Fracurile combinate reunesc fracturile ocluzo-faciale cu cele medio-faciale şi/sau latero-
faciale în multiple variante, cu soluţii de contiunuitate osoasă ce respectă sau nu zonele de slabă
rezistenţă.
- fracturile ocluzo-latero-faciale asociază liniile de fractură totale orizontale sau verticale cu cele
latero-faciale anterioare sau posterioare
- fracturile ocluzo-centro-faciale reunesc fracturi ale complexului nazo-etmoido-maxilar cu cele
transversale la diferite nivele sau cu fracturile verticale
- fracturile latero-centro-faciale cuprind liniile de fractură situate în treimea superioară a etajului
mijlociu al feţei, interesând complexul nazo-etmoido-maxilar şi cel zigomatic
- fracturile ocluzo-centro-latero-faciale interesează întreg masivul facial, fiind asemănătoare
celor cominutive sau dislocaţiilor multiple ale masivului facial
Simptomatologie specifică focarului respectiv: asociază semnele şi simptomele fracturilor
totale orizontale cu ale celor verticale, cele ale fracturilor ocluzo-faciale cu ale celor latero şi/sau
centro-faciale. Fragmentele osoase ale masivului facial sunt de regulă deplasate, mobilizabile în
sens orizontal şi/sau transversal sau antero-posterior provocând tulburări de ocluzie de diferite
grade şi direcţii.Sinusurile maxilare şi fosa nazală sunt adesea deschise în cavitatea bucală.
Fracturile asociate asociază fracturi ale masivului facial, cu fracturi ale oaselor ale
extremităţii cefalice.
- fracturile panfaciale asociază diferite tipuri de fracturi ale oaselor a două sau trei etaje
ale feţei: fracturi ale osului frontal (facultativ), masivul facial (adesea cu fracturi cominutive sau
dislocări multiple) şi mandibulei, localizate la diferite nivele.
Simptomatologie specifică focarului respectiv: înglobează semnele şi simptomele de
localizare craniană, masiv facial şi mandibulă.
- fracturile cranio-faciale depăşesc graniţile cranio-faciale cuprinzând concomitent, ca
rezultat al aceluiaşi agent traumatizant, atât fracturi ale masivului facial, cât şi ale calotei sau/ţi
bazei craniului. Liniile de fractură pot fi separate, sau se continuă prin iradiere dintr-un etaj în
altul al feţei
- fracturile medio-cranio-faciale. Liniile de fractură interesează oasele complexului nazo-
etmoido-fronto-maxilar. Osul frontal este fracturat fie în peretele anterior sau cel posterior. Lama
ciuruită a etmoidului este de regulă fracturată. Fractura este cunoscută şi sub numele de fractură
a complexului nazo-etmoido-fronto-maxilar, fractura complexului nazo-etmoido- maxilo-fronto-
orbitar, fractura treimii mijlocii cranio-faciale, dislocarea orbito-nazală Tessier ori fractura de
nas depăţită Stricker. La astfel tip de fractură se pot adăuga şi soluţii de continuitate transversale
la diferite nivele ori disjuncţii intermaxilare. Când soluţiile de continuitate osoasă multiple şi
dezorganizate depăşesc cadrul complexului nazo-etmoido-fronto-maxilar fărâmiţat şi mult
retrudat, fractura este descrisă sub termenul de zdrobirea feţei Gosserez.
-fracturile latero-cranio-faciale cuprind trei variante dependente de oasele fracturate ale
craniului:Fractura fronto-maxilo-malară (liniile de fractură interesează osul frontal, componenta
sa bazilară din treimea laterală, oasele malare, arcada zigomatică şi maxilarul de aceiaşi parte),
fractura fronto-sfeno-temporo-maxilo-malară (soluţiile de continuitate cuprind toate cele cinci
oase participante la alcătuirea bazei craniului, cu soluţii de continuitate în diferite direcţii),
fractura zigomato-sfeno-temporale (se limitează la soluţiile de continuitate osoasă ce cuprind
malarul şi arcada zigomatică sub sutura fronto-malară, aripile şi apofiza pterigoidă a sfenoidului,
precum şi aripa sau stânca temporalului).
Simptomatologie specifică focarului respectiv:
- leziuni encefalice, adesea se instalează leziuni deschise sau închise ale lobului frontal
(comoţie cerebrală, contuzie cerebrală, dilacerare cerebrală, edem cerebral)
- leziuni meningeale
- leziuni neurologice
- sindromul de compresiune encefalică post-traumatic
- fracturi craniene
Tratamentul fracturilor cranio-facieale este chirurgical sau chirurgical-ortopedic. Toate
leziunile cu risc vital amână tratamentul definitiv, se poate rezuma doar la îngrijirea de urgenţă a
plăgilor şi traumatismelor dento-parodontale ori la imobilizarea provizorie a marilor fragmente
osoase mobile. Tratamentul definiv al leziunilor maxilo-faciale se execută fie după rezolvarea
leziunilor neuro-chirurgicale, fie în echipă pluridisciplinară într-o unică şedinţă operatorie, dacă
se întrunesc concomitent toate condiţiile tehnice şi de competenţă profesională.
Deplasarea fragmentelor osoase depind de trei factori: intensitatea, suprafaţa şi direcţia de
acţiune a corpului contondent; zona traumatizată, localizarea, numărul, direcţia şi lungimea
liniilor de fractură; forţele tracţiunilor musculare. Pons, Dupuis şi Bellaudir desting trei tipuri ale
poziţiei fragmentelor osoase: deplasarea (fractură-disjuncţie), dislocarea (Merville) când
fragmentele osoase mari sunt dispersate ca rezultat al unui şoc puternic; pierderea de substanţă,
când un sector osos este suprimat, cel mai adesea este rezultatul unui traumatism prin armă de
foc.
Fracturile masivului facial la copii
Caracteristicile arhitecturale şi structurale ale oaselor masivului facial conferă
complexului anatomo-clinic al fracturilor de etaj mijlociu aspecte particulare. Fracturile
masivului facial la copii în comparaţie cu cele ale adultului datorită izolării acestora de mediile
traumatizante se întâlnesc rar.
Existenţa multitudinii germenilor dentari în masa osoasă maxilară întârzie dezvoltarea
sinusurilor paranazale, care nu devin real pneumatizate decât după 6 ani. Aceastea fact ca
fracturile tripodale să constituie o excepţie, iar fracturile de planşeu orbitar să se poată instala
după această vârstă.
Întregul masiv facial are o mare elasticitate prin supleţea suturilor membranoase
interosoase şi plasticitatea oaselor componente.
Oasele au o mare putere osteogenică ce permite o consolidare extrem de rapidă.
Copilul are un extraordinar potenţial de adaptare la starea traumatică.
Fracturile sunt de regulă angrenate prin ruperea oaselor în „lemn verde” şi prin urmare
deplasările secundare sunt de mică amploare şi mobilitate osoasă anormală discretă.
Fracturile cranio-faciale sunt adesea greu de interpretat clinic, din cauza edemelor,
echimozelor şi hematoamelor periorbitare şi centrale instalate extrem de precoce. Epistaxisul este
adesea abundent şi greu de controlat datorită dificultăţilor de colaborare cu micul traumatizat.
Fistulele de lichid cefalo-rahidian sunt rare şi se închid adesea spontan.
Examenul radiografic standard dă puţine relaţii asupra traiectelor liniilor de fractură,
datorită slabei densităţi osoase.
Fracturile la persoanele în vârstă sunt rare şi ocazionale, adesea datorită căderii de la
acelaşi nivel. Sunt favorizate de fragilitatea osoasă marcată, datorită osteoporozei. Se constată
adesea fracturi cominutive cu hematoame marcante care necesită evacuare, asociate cu leziuni
cerebrale grave. La edentaţi, deplasările osoase şi malocluzia sunt dificil de precizat, dacă
traumatizaţii nu sunt protezaţi.
Fracturile osului malar
Apar mai frecvent ca urmare a lovirii active, iar faptul că regiunea malară constituie o
proieminenţă a feţei face ca şi căderea să poată determina producerea acestor leziuni. În general,
fracturile sunt cominutive, uneori cu înfundare, adeseori tratamentul chirurgical de reducere fiind
ineficient, astfel încât pot rămâne deformări regionale permenente. Timpul de îngrijiri medicale
în astfel de leziuni nu depăşeşte în general 15 zile.
Fracturile arcadei temporo-zigomatice
Sunt adesea asociate cu fractura osului malar, fiind produse prin lovire directă, cădere sau
comprimare. Se clasifică în anterioare ce cuprind osul malar, marginea orbitei şi peretele anterior
al sinusului maxilar şi posterioare cuprinzând apofiza zigomatică a osului temporal. În cazul
fracturilor fără deplasare sau reduse complet, consolidarea este rapidă în 10-15 zile. În
traumatismele deschise pot apărea complicaţii septice (tromboflebita sinusului cavernos, sinuzită
purulentă, meningită). Pot rămâne deformări permanente ale regiunii, leziuni nervoase sau
oculare ireversibile. Clinic: durere uşoară, epistaxis unilateral şi anestezie jugală în teritoriul
nervului suborbitar, edem jugal important mascând iniţial deformarea facială, punctele dureroase
la nivelul osului zigomatic, rebordul extern al orbitei, marginea inferioară a orbitei şi vestibulul
bucal superior, poate apare diplopia. Complicaţii: sinuzită, „aplatizarea globului ocular” în timp,
tulburări senzitive în teritoriul nervului suborbitei.
Fracturile maxilarului superior sunt rare, fiind de obicei consecinţa unor traumatisme
faciale complexe. Structura maxilarului superior cu prezenţa de zone spongioase şi sinusuri,
precum şi vecinătatea cu cavitatea bucală, imprimă o gravitate crescută lezării acestui os. Pot fi
clasificate în: fracturi complete, care pot fi verticale, orizontale, cominutive şi incomplete (de
perete anterior al sinusului, de creastă alveolară, de tuberozitate şi de boltă palatină).
Consolidarea fracturilor de maxilar se face în 3-4 săptămâni. De obicei sunt însoţite de fracturi
ale oaselor malare, ale oaselor proprii nazale, ale etmoidului, sfenoidului şi palatinului. Se
desting două categorii de fracturi de maxilar superior, în raport cu interesarea sau nu a arcadei
dentare superioare. Clinic în interesarea arcadei superioare: tumefacţie echimotică cu edem
periorbitar şi jugal, echimoze orbitare şi hemoragii subconjunctivale, rinoragie cu un grad de
obstrucţie nazală, din profil se observă un fals prognatism. Clinic se desting:
- fractură orizontală Guerin (Lefort I) cu traseu sub nivelul rădăcinilor dentare
- „disjuncţie cranio-facială joasă” (Lefort II) cu traseu prin mijlocul oaselor proprii nazale
care taie ramura maxilarulii superior, rebordul orbitar la nivelul găurii suborbitare, trece sub
nivelul găurii sunorbiare, trece sub nivelul maxilarului şi taie pterigoidului la jumătatea înplţimii
sale
- „disjuncţie cranio-facială înaltă” (Lefort III) în care ztraiectul porneşte din acelaşi
punct, interesând mai departe peretele intern al orbitei, partea cea mai îndepărtată a fantei sfeno-
maxilare şi de aici se bifurcă: un traiect interesează peretele extern al orbitei şi apofiza orbitară
externă a malarului sau a frontalului, un altul traversează tuberozitatea până aproape de porţiunea
superioară a pterigoidului. Există în plus fractura osului zigomatic şi fractura cloasonului
aproape de lama cribriformă.
Fracturile de mandibulă
Sunt relativ frecvente datorită poziţiei anatomice a osului, datorită formei sale de
potcoavă şi datorită mobilităţii în articulaţiiile temporo-mandibulare. Sexul masculin este mai
afectat (60-80%) îndeosebi între 20-40 ani. Pot recunoaşte un mecanism direct - presiune şi
flexie (fractura apare la locul de impact) sau indirect (flexie, smulgere) prin modificarea curburii
şi mixt. La sexul masculin aceste fracturi apar predominant prin agresiuni, la sexul femenin prin
căderi accidentale (inclusiv de pe bicicletă), la copii în căderile aciidentale, iar în cea de-a doua
(sub vârsta de 15 ani) accidentele de joacă şi căderile de pe biciclete. Urmează apoi accidentele
rutiere, de muncă, sportive, accidente provocate de animale, accidente iatrogene, prin arme de
foc (rar). Pot fi simple sau duble, pot intetresa ramul orizontal, unghiul, ramul vertical sau
apofizele (condil, apofiză coronoidă).
Leziuni osoase propriu-zise ale mandibulei:
- fracturi parţiale (interesează porţiuni limitate de os): de rebord alveolar, de margine
bazilară, apofiză coronoidă, cap condilian, perforante
- fracturi totale (întrerup continuitatea mandibulei) şi pot fi unice, multiple, cominutive
care la rândul lor pot fi închise şi deschise (deschise în cavitatea orală – incomplete „în lemn
verde” şi complete fără/cu deplasare şi deschise la tegumente).
Forme anatomo-clinice:
- fracturi mediane (mediosimfizare) între incisivii centrali inferiori
- fracturile paramediene (parasimfizare) între IC şi IL şi IL-C
- fracturi laterale (ale corpului mandibular): de la C şa M de minte
- fracturi de unghi (corespunzătoare M3 inferior)
- fracturi de ram ascendent (verticale, orizontale, oblice)
- fracturi subcondiliene (joasă, înaltă, intracapsulară).
Fracturi asociate ale mandibulei cu:
- leziuni de părţi moi orofaciale
- leziuni dento-parodontale
- fracturi ale masivului facial
- traumatisme ale neurocraniului, extremităţilor, coloanei vertebrale, abdominale, toracice
etc.
Simptomatologie: dificultăţi de fonaţie, durere, salivaţie sanghinolentă, impotenţă de
masticaţie, trismus moderat, deformarea arcadei dentare (denivelare, încălecare, devierea
punctului incisiv median), căderea limbii în faringe urmată de asfixie mecanică (fractura
bilaterală de ramură), leziuni nervoase cu anestezia buzei inferioare (când este interesat nervul
dentar inferior), otoragie prin lezatea osului temporal în fractura de condil, hematom al
planşeului bucal, emfizem subcutanat. Simptomatologia este comună tuturor fracturilor şi
specifică fiecărei forme anatomo-clinice:
Simptome de probabilitate:
- durere vie, puternică, exacerbată la mişcările mandibulei sau presiune pe os
- tulburări funcţionale – masticaţie, deglutiţie, fonaţie, hipersalivaţie cu scurgerea salivei
din gură
- poziţia antalgică a mandubului
- echimoze, tumefieri, plăgi sau hematoame cutanate şi mucozale limitrofe focaruzlui de
fractură
- latero-deviaţia liniei mediane
Simptome de certitudine:
- mobilitate osoasă anormală (evidenţiată prin palpare bimanuală) însoţită de crepitaţii
sau cracmente
- întreruperea continuităţii osoase cu sau fără deformarea reliefului osos (prin deplasările
din focar)
- radiografia dă relaţii asupra localizării focarului, deplasării fragmentelor, rapoartelor cu
dinţii limitrofi.
Evoluţie: tratată corect o fractură de mandibulă se consolidează în 4-6 săptămâni. La
copii consolidarea este mai rapidă în 3-4 săptămâni. La bătrâni este mai înceată 7-8 săptămâni.
Consolidarea este influienţată de: vârsta pacientului, diferite stări fiziologice, factori alimentari,
factori mecanici (imbilizare incorectă sau tardivă).
Tratamentul fracturilor de mandibulă urmează următoarele etape: tratamentul de urgenţă
sau provizoriu, tratamentul primar sau definitiv, tratamentul secundar sau de întreţinere,
tratamentul tardiv sau al complicaţiilor tardive.
Complicaţii:
Imediate grave: şoc traumatic (în fracturile cominutive asociate cu leziuni crano-
encefalice), hemoragia (lezarea arterei alveolare inferioare), asfixia (prin căderea limbii şi
obturarea faringelui; prezenţa de cheaguri, corpi străini). Secundare: supuraţii în părţile moi din
jurul focarului de fractură, osteite, osteomielite în focar. Tardive: întârzierea de consolidare
(menţinerea mobilităţii anormale a fragmentelor după 8-10 săptămâni); consolidarea vicioasă
(deformarea mandibulei, tulburări de ocluzie dentară, tulburări funcţionale); calus vicios
(voluminos, enorm); pseudartroză (absenţa consolidării după 6 luni) care apare în fracturi: cu
pierderi de substanţă, incorect imobilizate, complicate cu osteomielite; constricţia mandibulei (în
fracturile subcondiliene sau de coronoidă) datorită cicatricilor din grosimea muşchilor ridicători,
de pe mucoase sau tegumente; anchiloza temporo-mandibulară care apare după fracturi
intracapsulare prin formare de calus între cavitatea glenoidă şi condil şi se întâlneşte mai frecvent
la copii.
Datorită inserţiei pe mandibulă a unor grupe importante de muşchi, deplasarea
fragmentelor fracturate este frecventă, ceea ce impune o reducere urmată de imobilizare prin
blocaj elastic intermaxilar, atele ondulate, inele sau ostiosinteză, durata îngrijirilor variind de la
35 la 90 zile, iar în cazul complicaţiilor chiar mai mult.
V. Popescu – Burlibaşa – Gănuţă adoptă o clasificare în funcţie de semnele şi simptomele
clinice caracteristice sediului fracturii:
- fracturi ale ramurii orizontale a mandibulei
- fracturi ale unghiului
- fracturi ale ramurii ascendente
La rândul lor pe fiecare le subclasifică după cum urmează:
- fracturi ale ramurii orizontale a mandibulei (fracturi simfizare mediene şi paramediene;
fracturi laterale)
- fracturi ale unghiului (înaintea inserţiei musculare, în plină inserţie musculară)
- fracturi ale ramurii ascendente (ale ramurii propriu-zise, ale apofizei condiliene, ale
apofizei coronoide). Fiecare dintre acestea are subclasele sale în funcţie de sediul liniei de
fractură. Fiecare dintre aceste fracturi se pot combina între ele sau de cele din dreapta cu cele din
stânga după cum şi cele mandibulare cu cele maxilare, complicând tabloul clinic, diagnosticul şi
tratamentul.
Fracturile mediane (mediosimfizare) sunt rare , deoarece simfiza mentonieră este un
punct de rezistenţă a osului. Deşi linia de fractură porneşte dintre cei doi incisivi centrali inferiori
orientându-se în jos, de cele mai multe ori fractura în drumul său nu urmăreşte simfiza ci trece pe
lângă ea şi ajunge în final parasimfizar la marginea bazilară. Uneori de pe traiectul său simfizar
linia de fractură se bifurcă, iar cele două linii secundare evoluează divergent parasimfizar spre
marginea bazilară luând forma literei „Y” răsturnat şi delimitând un fragment triunghiular
bazilar. Este aşa numita fractura în lambda. Fractura se produce prin închiderea sau deschiderea
forţată a arcului mandibular. Dacă forţa care determină aceste deplasări este moderată nu se
produce dislocarea primară a fragmentelor, iar deplasările secundare determinate de contracţiile
musculare sunt absente sau foarte reduse întrucât există o simetrie în ceea ce priveşte tracţiunile
musculare suprahioidiene care acţionează asupra celor două fragmente. Dacă traumatismul a fost
puternic se pot produce deplasări atât în plan vertical, realizând un decalaj ocluzal şi bazilar, cât
şi în plan orizontal, bonturile încrucuşându-se şi scurtând arcada dentară inferioară sau arcul
mentonier, sau dimpotrivă, lărgind mentonul prin rotaţie (răsturnare) şi decalaj interfragmentar la
nivelul marginii bazilare. Clinic: plaga gingivală dintre cei doi incisivi centrali, hematomul
planşeului oral în zona papilelor Wharthon. Dacă fractura este fără deplasare în timpul mişcărilor
de închidere şi deschidere a gurii cele două fragmente se îndepărtează şi se apropie (în
armonică). Închiderea gurii provoacă decalajul între fragmente, iar deschiderea gurii fenomenul
invers. Dacă fractura este cu deplasare, unul dintre fragmente apare ascensionat, iar celălalt
coborât şi lingualizat, la închiderea gurii apare un decalaj ocluzal cu contact prematur interdentar
pe fragmentul ascensionat şi inocluzie pe cel coborât. Ortopantomografia furnizează cel mai
mare număr de informaţii (expune etalat întrega mandibulă de la un condil la altul). Radiografia
axială cu film ocluzal pentru fracturile de ramură orizontală a mandibulei este foarte utilă pentru
astfel de situaţii (evidenţiază deplasarea antero-posterioară a fragmentelor şi eventualele eschile
osoase sau corpi străini în planşeul oral). Radiografia retroalveolară cu film endooral este
necesară pentru a preciza raportul dinţilor cu linia de fractură şi gradul de interesare al acestora.
Tratament: imobilizare monomaxilară cu atelă sau bară arcuită vestibulară, cu arcul Pont, cu şină
Bracket sau cu atela Schuchard (la pacienţi dentaţi bine implantaţi în fracturile fără deplasare);
reducerea fracturii şi imobilizare (în fracturile cu deplasare).
Fracturile paramediene (parasimfizare) sunt mult mai frecvente decât cele mediane şi îşi
au sediul între incisivii centrali şi laterali sau între laterali şi canini. În funcţie de intensitatea
traumatismului sumată cu forţa contracţiei musculare pot fi cu sau fără deplasare în plan vertical
şi orizontal. Fracturile fără deplasare au o simptomatologie redusă, prezentând urmele unei
contuzii de părţi moi labio-mentoniere, fisura gingivo-mucoasei din zona fracturii, mobilitate
anormală de cele mai multe ori provocată şi durere locală. În fracturile cu deplasare, deplasare
are loc fie primar sub acţiunea forţei contondente, fie secundar sub acţiunea contracţiei
musculare asimetrice de pe cele două bonturi. Dacă fractura este unilaterală, apar două fragmente
osoase: unul mai scurt, de la linia de fractură la condilul mandibular pe partea fracturată şi altul
mai lung de la linia de fractură la condilul pe partea opusă fracturii. Ca urmare şi inserţiile
musculare de pe cele două fragmente sunt inegale. În consecinţă fragmentul mare (lung) este
tracţionat în jos şi apoi prin acţiunea muşchilor suprahioidieni, iar fragmentul mic (scurt sau
distal) rămâne pe loc sau se deplasează în sus sub acţiunea ridicatorilor. Această deplasare este
foarte bine sesizată la examenul ocluziei când se poate remarca o incluzie verticală şi orizontală
în zona incisivo-canină a fragmentului lung şi eventual ocluzie corectă la nivelul fragmentului
scurt. Deplasările secundare sunt mai accentuate în fracurile oblice şi la edentaţi. Clinic pe lângă
modificările ocluzale menţionate se remarcă spaţierea interdentară a dinţilor limitrofi fracturii şi
mobilitatea patologică în focar. Dacă fractura este recentă prezintă hemoragie în plagă, dacă este
veche clinic se mai remarcă mobilitatea patologică în focar, edem, echimoze sau hematoame
labio-mentoniere sau submentoniere, plagă gingivomucoasă care deschide focarul de fractură,
hematoame în planşeul oral anterior şi simptome comune dintre cele deja descrise. Examenul
radiologic se face în aceleaşi incidenţe ca în fracturile mediane.
Fracturile duble paramediene se produc de obicei prin mecanism direct, liniile de fractură
parasimfizare detaşând un fragment intermediar pe care se inseră anterior musculatura limbii şi
planşeului oral. Dislocarea fragmentelor se face atât sub forţa traumatismului cât şi a contracţiei
geniohioidienilor şi digastricilor. Gradul de deplasare spre posterior este în mare măsură
condiţionat de orientarea în cele trei planuri a liniilor de fractură şi de integritatea muşchilor
geniohioidieni. Când liniile de fractură paramediană converg spre lingual şi inferior sau mai
precis când punctele de plecare ale fracturilor paramediene de pe corticala externă sunt mai
departe de simfiză decât cele de pe corticala internă, iar cele de la nivelul alveolei mai departe
decât cele de la nivelul marginii bazilare se opun deplasărilor. Ele pot permit doar o răsturnare
spre labial a grupului incisiv şi orizontalizarea marginii bazilare a fragmentului intermediar.
Bonturile laterale proemină în sus şi înăuntru. Când liniile de fractură diverg spre lingual şi spre
marginea bazilară, adica sensul invers celui descris anterior, fragmentul intermediar se
deplasează liber în jos şi spre înapoi. Bonturile laterale proiemină în sus şi în afară. Clinic:
urmele corpului contondent la nivelul părţilor moi labio-mentoniere, mentonul şters, hematoame
sau plăgi în vestibulul frontal inferior, modificarea curburii arcadei dentare în sens orizontal şi
vertical, echimoze, hematoame sau plăgi ale planşeului oral anterior, frontal există ocluzie
deschisă. Tulburări funcţionale, fonetice, masticatorii şi de deglutiţie, salivaţie reflexă şi sialoree.
În deplasările accentuate sau în fracturile cominutive apare riscul de asfixie prin pierderea
sprijinului anterior al limbii şi căderea acesteia în faringe. Paraclinic: radiografia panoramică,
ortopantomografia şi mai ales radiografia axială cu film ocluzal sunt de un real folos. Tratament:
imobilizare monomaxilară cu atelă sau bară arcuită vestibulară, cu arcul Pont, cu şină Bracket
sau cu atela Schuchard (în fracturile fără deplasare); reducere închisă şi blocaj mandibulo-
maxilar (în fracturile paramediene unice cu deplasare); reducere deschisă şi osteosinteză (în
fracturile duble sau în cele combinate); osteosinteză cu şuruburi decalate (în fracturile oblice);
atelă sau bară arcuită vestibulară combinată cu diverse tipuri de osteosinteză (în fracturile
cominutive ale simfizei mentoniere).
Fracturile laterale (ale corpului mandibular) sunt situate ăn spaţiul dintre faţa distală a
caninului şi cea mezială a molarului de minte. Linia de fractură poate fi verticală sau oblică,
descendentă de la procesul alveolar la marginea bazilară. Dislocările fragmentelor osoase în
fracturile laterale sunt mult mai frecvente şi mai ample. Se datorează puternicului dezechilibru
funcţional dintre grupele musculare coborâtoare şi ridicătoare ale celor două fragmente şi care
condiţionează deplasările secundare în plan orizontal şi vertical astfel:
- fragmentul mare anterior este tras de către musculatura suprahioidiană în jos şi înapoi şi
spre focarul de fractură
- fragmentul mic, distal, este tras în sens invers de către muşchii ridicatori. Orientarea
liniei de fractură şi prezenţa sau absenţa dinţilor în focar sau în afara lui influenţează în mare
măsură gradul de dislocare. Se produc deplasări şi mişcări de rotaţie în ax ale fragmentelor cu
răsturnarea lor spre înăuntru sau în afară accentuând modificările ocluzionale în plan orizontal.
Încălecarea sau glisarea fragmentelor unul lângă celălalt scurtează ramura orizontală de partea
respectivă şi deviază mentonul de partea leziunii. În aceste condiţii sunt posibile accidente
vasculo-nervoase şi anume: ruptura vaselor alveolare inferioare care produc hemoragiii
importante, elongaţia sau ruptura nervului alveolar inferior, care determină anestezia în teritoriul
nervului mentonier (semnul Vincent –d’Alger). Clinic: urmele impactului, edem posttraumatic,
leziuni tegumentare, echimoze, hematoame sau plăgi submandibulare, secreţie salivară
sanghinolentă, hematoame sau/şi leziuni ale mucoasei vestibulare sau în planşeu, proeminarea
liberă a bontului osos în cavitatea bucală. De asemenea sunt evidenţiate: mobilitatea patologică
osoasă, tulburările ocluzionale de diferite grade, în principal fiind vorba de inocluzia la nivelul
fragmentului mare şi contact prematur ocluzal la nivelul fragmentului scurt, tulburări funcţionale
în grade diferite. Paraclinic se utilizează pe lângă radiografiile amintite şi radiografiile în
incidenţă defilată pentru ramura orizontală, se indică şi radiografia în incidenţă axială pentru a
putea aprecia gradul de deplasare orizontală a fragmentelor osoase sau eventualii corpi străini
pătrunşi posttraumatic în planşeul oral.
Fracturile duble laterale presupun existenţa a două linii de fractură care detaşează un
fragment intermediar. Liniile pot fi situate de aceeaşi parte a mandibulei şi de obicei se datorează
unui traumatism care creează o dislocare în axul longitudinal al mandibulei sau câte o linie pe
fiecare parte a ramurii orizontale (fracturi duble bilaterale). Acestea sunt de obicei fracturi prin
flexiune. Rezultă un fragment mijlociu, anterior şi două fragmente posterioare. În fracturile duble
pe aceeaşi parte clinic se constată: urmele traumatismului la nivelul părţilor moi genio-
submandibulare, limitarea moderată antalgică a deschiderii gurii, asimetrie facială prin turtire, la
palpare se percepe o denivelare în trepte a feţei externe a ramurii mandibulei. În fracturile duble
bilaterale clinic se constată: fragmentul mijlociu este tracţionat în jos şi înapoi de musculatura
suprahioidiană determinând o cădere a mentonului cu incluzie frontală. Fragmentele laterale
uneori sunt apropiate spre linia mediană şi răsturnate lingual sub acţiunea muşchilor
milohioidieni. De regulă ele se deplasează în afară şi în sus sub acţiunea muşchilor ridicatori,
maseter şi temporal lipsiţi de acţiunea antagonistă a milohioidienilor. La palpare discontinuităţi
osoase şi mobilitate patologică a fragmentelor, modificare marcată a ocluziei în zona frontală,
hematoame ale planşeului oral bilateral. Paraclinic se efectuează: radiografie de ansamblu a
mandibulei în incidenţă postero-anterioară, radiografie panoramică, ortopantomografie şi
radiografie axială cu film muşcat. Tratament: imobilizare monomaxilară sau bimaxilară (în
fracturile unice fără deplasare); fixare rigidă mandibulo-maxilară cu ajutorul ligaturilor
interdentare (în fracturile duble fără deplasare); osteosinteză şi blocaj rigid intermaxilar (în
fracturile duble sau triple cu deplasare); fie serclaj mandibular, fie osteosinteză cu fir metalic
dublate de blocajul rigid mandibulo-maxilar, osteosinteză cu şuruburi decalate sau combinaţie
dintre placa metalică neutrală, şuruburi decalate şi şuruburi neutale (în fracturile cu oblicitate
accentuată indiferent că sunt verticale sau transversale); imobilizare cu ajutorul fixatorilor
externi (în fracturile cominutive şi mai ales în cele cu pierdere de substanţă osoasă).
Fracturile regiunii unghiului mandibular apar ca urmare atât a traumatismelor directe, cât
şi a celor indirecte. Molarul de minte inclus are un rol favorizant în producerea acestor fracturi.
Simptomatologie: dacă linia de fractură este situată înaintea inserţiilor musculare ale maseterului
şi pterigoidianului intern, fragmentele osoase suferă deplasări importante; dacă linia de fractură
trece în plină masă musculară nu se produc dislocări ale celor două fragmente, întrucât masa
musculară menţine bonturile în legătură unul cu celălalt realizând un hamac. Vom întâlni un
fragment mic distal ce conţine ramura ascendentă şi se află sub acţiunea muşchilor ridicatori şi
un fragment mare proximal care conţine tot corpul mandibulei şi ramura ascendentă opusă
fracturii şi se află sub dominaţia funcţională a coborâtorilor mandibulei. Dacă fractura işi are
sediul înaintea inserţiilor musculare, fragmentul mare este tras în jos şi înapoi de muşchii
suprahioidieni şi lateral pe partea fracturată de către pterigoidianul extern al părţii sănătoase, iar
fragmentul mic este tras în sus şi înainte de către ridicatorii mandibulei. În fracturile directe forţa
traumatismului sumată cu cea a contracţiei musculare pot determina deplasarea spre medial a
fragmentului lung, iar cel scurt se deplasează în sus şi lateral. Clinic: în fracturile fără deplasare
se remarcă urmele traumatismului facial, tumefacţia parotideomasetrină sau
periangulomandibulară cu răspuns pozitiv dureros la presiunea în direcţia anteroposterioară pe
menton sau laterală concomitentă pe cele două unghiuri. Trismusul însoţeşte cu regularitate
tabloul clinic, disfagia este moderată, tulburările masticatorii sunt accentuate. În fracturile cu
deplasare – facies anxios cu gura deschisă, etajul inferior al feţei alungit, salivaţia reflexă
abundentă, secreţie sanghinolentă însoţită de halenă, tumefacţia periangulo-mandibulară,
limitarea mişcărilor de deschidere a gurii, ocluzia deschisă fronto-laterală pe partea fracturii cu
contact prematur la nivelul molarului de minte în zona lezată sau a crstei alveolare dacă dintele
lipseşte de pe bontul scurt, dacă molarul de minte este prezent pe bontul scurt el poate fi fix sau
mobil. La examenul vestibulului: soluţie de continuitate a mucoasei gingivale în jurul molarului
trei, proeminenţa bontului osos în cavitatea bucală în fracturile cu deplasare accentuată,
mobilitate patologică a osului, hematom al planşeului oral sau mucoasei faringiene de partea
lezată, tulburări masticatorii, de deglutiţie şi moderate de fonaţie. Paraclinic: radiografie defilată
pentru gonion: gradul de dislocare osoasă, prezenţa sau absenţa molarului de minte în focarul de
fractură, raportul rădăcinilor cu cele două bonturi osoase sau eventual schimbarea poziţiei prin
luxaţia dintelui între suprafeţele de fractură.
Fracturile duble ale regiunii unghiului mandibular de obicei sunt fracturi indirecte, prin
cădere sau lovire pe menton. În urma impactului rezultă trei traiecte similare cu cele din
fracturile bilaterale de corp mandibular cu diferenţă că liniile de fractură îşi au sediul mai
posterior la nivelul unghiurilor. Simptomatologie: în fracturile cu deplasare etajul inferior al feţei
este alungit prin căderea mandibulei, pacientul depune efort pentru a realiza ocluzia labială, lipsă
de contact interdentar pe tot întinsul arcadei dentare, bonturile celor două fragmente mici
proemină submucos sau se văd libere în cavitatea bucală prin intermediul plăgilor mucoasei,
molarii de minte pot fi prezenţi pe fragmentele distale deplasate în sus şi înainte sau pot fi incluşi
adânc în contact cu unul sau altul dintre bonturi. Prezenţa mobilităţii patologice a fragmentelor,
tulburările funcţionale sunt foarte accentuate, vorbirea este greu inteligibilă, masticaţia
imposibilă, iar deglutiţia dificilă, tulburări respiratorii severe (prin hematoamele planşeului
posterior şi datorită deplasării spre faringe a bazei limbii). Paraclinic sunt decelabile prin:
radiografie de ansamblu a mandibulei în incidenţă postero-anterioară, ortopantomografie.
Tratament: fracturile unghiului mandibular ridică multiple probleme terapeutice şi anume:
-unghiul mandibular se află sub interferenţa a două grupe musculare puternice,
antagoniste: grupa muşchilor ridicatori şi cea a muşchilor coborâtori ai mandibulei, fapt ce
influenţează nu numai decalajele şi rotârile interfragmentare dar şi modalităţile de reducere şi
imobilizare
- unghiul mandibular se află la inteferenţa morfologică şi funcţională dintre două
articulaţii: interdentară şi temporomandibulară, fiecare dintre acestea fiind influenţată de modul
de repoziţionare a fragmentelor
- aspectul facial este puternic influenţat de forma unghiului mandibular. Dezideratul
terapeutic este acela de a obţine o repoziţionare cât mai corectă a fragmentelor osoase, în caz
contrar lăsând ăn suferinţă una dintre cele două componente: Se poate realiza imobilizarea prin
ocluzie corectă dar cu decalaj prin rotaţie şi ascensiune a fragmentului scurt. În această situaţie
sunt asigurate contactele ocluzale dar în acelaşi timp există şi o schimbare a poziţiei condililor în
articulaţia temporo-mandibulară. Aceeaşi rotaţie şi ascensiune a bontului scurt schimbă şi forma
unghiului mandibular determinând asimetria facială. Pentru pacientul dentat un rol deosebit în
deplasarea bontului scurt inclusiv în ascenţiune şi rotaţie în joacă prezenţa sau absenţa molarului
de minte, alături de care în mod secundar contează direcţia liniei de fractură şi topografia ei,
înaintea chingii pterigo-maseterine sau în interiorul ei. Când molarul trei se află pe fragmentul
scurt, deoarece molarul joacă un rol important în orientarea şi contenţia fragmentului fractura
este tratată prin blocaj rigid mandibulo-maxilar:
-fragmentul lung se imobilizează la maxilarul superior prin fixare rigidă intermaxilară,
dar înainte de a se realiza această imobilizare trebuie să ne asigurăm că fractura este corect
redusă
- fragmentul scurt trebuie verificat dacă îşi menţine poziţia corectă. Această poziţie poate
fi stabilă dacă molarul de minte realizează raporturi ocluzale cu omonimul său superior, chiar şi
în absenţa acestora, în multe cazuri poziţia redusă este stabilă. Dacă molarul în cauză nu ajunge
în raporturi ocluzale cu omonimul său, situaţie posibil preexistentă fracturii, apare tendinţa de
ascensionare. Această tendinţă poate fi oprită cu ajutorul unui înălţător ocluzal (hipomonoclion),
care poate fi menţinut timp de 2 săptămâni până la apariţia calusului fibros între suprafeţele de
fractură, după care el este suprimat, iar blocajul se menţine în continuare 3-4 săptămâni. Molarul
trei poate fi folosit în diverse procedee de imobilizare şi îndeosebi la fracturile oblice favorabile
deplasării. Combinarea blocajului rigid mandibulo-maxilar cu ligatură circummandibulară
răsucită în vestibul, după ce braţul intern al firului a fost trecut peste suprafaţa ocluzală a
molarului, poate constitui un sistem sigur de imobilizare, simplu şi rapid. Dacă molarul de minte
este mobil sau a fost expulzat posttraumatic, tendinţa de ascensiune a fragmentului scurt poate fi
oprită folosind atela vestibulară cu braţ extensibil şi pelotă. Rareori se poate utiliza şina linguală
acrilică cu văl de ocluzie pe bontul scurt, pentru că ea este relativ instabilă şi de cele mai multe
ori are tendinţa de a părăsi câmpul protetic şi de împinge lateral bontul scurt. În absenţa acestor
posibilităţi, profitând de alveola proaspătă a molarului trei rezultată prin expulzia posttraumatică,
fixarea bontului scurt se poate efectua prin osteosinteză transocricală cu fir metalic şi abea după
realizarea acesteia se efectuează blocajul rigid mandibulo-maxilar. Înainte de a realiza blocajul
intermaxilar se verifică poziţia bonturilor osoase prin radiografii în două incidente, dacă ele
demonstrează o repoziţionare incorectă a capetelor osoase este de preferat să se reintervină
apelân la mijloacele sângerânde de reducere şi imobilizare. Se poate recurge la fixatorii externi,
la tijele intramedulare sau la numeroase tehnici de osteosinteză, în funcţie de cazul clinic,
osteosintenza prin compresiune poate asigura o imobilizare monomaxilară stabilă funcţional. O
situaţie particulară este dată de fractura unghiului mandibular, combinată cu o fractură simfizară,
fragmentul osos intermediar suferă o rotaţie importantă. La un pacient dentat reducerea şi
imobilizarea focarul simfizar se poate face cu o atelă vestibulară. Utilizarea unei plăci metalice
rigide, nemodelată sau modelată necorespunzător poate apropia intim compacta vestibulară a
celor două fragmente (în zona de presiune), dar să rămână fără contact, sau chiar să distanţeze
compactele orale ale celor două fragmente (în zona de tensiune). În fracturile oblice în sens
transversal ale unghiului mandibular, osteosinteza cu şuruburi decalate poate fi salutară. La
pacienţii cu edentaţii întinse ca şi la dei edentaţi total, fracturile unghiului mandibular impun
utilizarea mijloacelor chirurgicale de imobilizare, dublate sau nu de imobilizarea mandibulo-
maxilară.
Fracturile ramurii ascendente a mandibulei se produc atât prin loviri directe cât şi
indirecte, numărul liniilor de fractură fiind dependent de intensitatea traumatismului şi de
direcţia impactului. În funcţie de orientarea fracturii pot fi verticale, orizontale sau oblice cu
orientare anterioară sau posterioară. Fracturile verticale sunt de regulă situate în plină masă
musculară parcurgândtraseul între incizura sigmoidă şi marginea bazilară a unghiului
mandibular. Se produc de obicei printr-un mecanism de forfecare. Traseul fracturii este în plină
masă musculară şi nu se produce deplasare secundară, iar în condiţiile unui traumatism obişnuit
deplasările sunt minime. Clinic: împăstare a regiuni maseterine, trismus şi dureri la presiune,
ocluzia este păstrată. Fracturile orizontale sunt localizate şi ele în plină masă musculară, dar
orientarea liniei de fractură în raport cu sensul de acţiune a muşchilor ridicatori este favorabilă
deplasării. Traseul liniei de fractură este de la marginea anterioară la cea posterioară a ramurii
mandibulare, de obicei la mijlocul acesteia. Fracturile oblice au un traseu oblic descendent de la
incizura sigmoidă spre posterior până în apropierea gonionului sau spre anterior pânp la nivelul
trigonului retromolar. Se pot produce şi pe sub incizura sigmoidă luând una sau alta dintre cele
două direcţii. Secţiunea osoasă este de obicei bizotată prin cedarea la înălţimi diferite a celor
două corticale. De obicei linia de fractură a corticalei interne se află sub nivelul celei externe.
Atât fracturile orizontale cât şi cele obice se însoţesc de dislocări şi încălecări ale fragmentelor
prin sumarea forţei contondente cu cea a contracţiei ridicătorilor. Fragmentul inferior se
deplasează în sus sub acţiunea muşchilor pterigoidian intern şi maseter asociată cu deplasarea
înainte şi medial a fragmentului mic superior sub influenţa muşchiului temporal şi a
pterigoidianului extern. Secţiunea bizotată a osului, rezultată prin diferenţa de nivel a fracturii
celor două corticale, permite o alunecare a fragmentelor unul pe lângă celălalt şi scurtarea
ramurii ascendente, semnul caracterstic fiind „ocluzia în doi timpi”, linia mediană se deplasează
spre partea lezată. Clinic: urme de violenţă faciale, edem al regiunii parotideo-maseterine, durere
la presiunea laterală mandibulară sau antero-posterioară pe menton, anestezie în teritoriul
nervului mentonier pe partea lezată ceea ce explică poziţia sub spina Spix a fracturii, trismus,
dificulatea mişcărilor de deschidere a gurii, edeme, echimoze sau hematoame submucoase la
nivelul ramurii ascendente, contact prematur în zona distală, devierea liniei mediane. Paraclinic
se efectuează: radiografie în incidenţă postero-anterioară şi la nevoie examen CT. Tratament: în
fracturile verticale fiind în plină masă musculară fragmentele osoase de obicei nu suferă
dislocări. Punerea în repaus a mandibulei prin blocaj mandibulo-maxilar, timp de două maxim
trei săptămâni asigură condiţiile unei bune vindecări. În fracturile oblice sau orizontale tendinţa
de încălecare şi scurtare a ramurii ascendente a mandibulei este evidentă. Punctul de rotaţie al
fragmentului scurt este în articulaţia temporo-mandibulară, sub acţiunea muşchiului temporal şi
pterigoidian extern, prin urmare se practică reducerea fracturii apoi imobilizarea. Reducerea la
pacienţii dentaţi se obţine prin tracţiunea elastică mandibulo-maxilară, pe un înălţător ocluzal
aplicat la nivelul ultimei perechi de dinţi antagonişti ai părţii afectate. După obţinerea reducerii,
verificată radiologic, înlocuim inelele de tracţiune elastică cu un fir continuu de sârmă, realizând
astfel imobilizarea rigidă mandibulo-maxilară. După două săptămâni se suprimă înălţătorul
ocluzal păstrând blocajul rigid încă pentru 3-4 săptămâni. Dacă prin tracţiunea elastică
intermaxilară nu se obţine reducerea fracturii, trebuie să se recurgă la mijloacele chirurgicale
deschise de reducere şi imobilizare. Osteosinteza cu sârmă efectuată pe cale orală şi completată
cu imobilizare intermaxilară poate constitui un mijloc accesibil şi simplu de rezolvare,
osteosinteza cu plăci miniaturizate îşi păstrează valoarea sa. La pacienţii cărora le lipseşte
grupele antagoniste de dinţi din zona distală, reducerea ortopedică este exclusă, se impun metode
sângerânde de reducere şi imobilizare (fixatori externi sau tije intermedulare).
Fracturile apofizei coronoide (cele mai rare din categoria fracturilor de mandibulă). Se
produc prin mecanism direct în urma traumatismelor violente la nivelul hemifeţei Excepţional
apar fracturi coronoide prin mecanismul de smulgere ca urmare a contracţiei violente a
muşchiului temporal care surprinde pacientul cu gura deschisă. Fracturile ei se asociază cu cele
ale arcadei zigomatice. Traseul liniei de fractură este oblic descendent din incizura sigmoidă
până la baza apofizei coronoide, se întâlnesc fracturi fără/ cu dislocarea fragmentelor. În primul
caz simptomatologia este foarte săracă, iar diagnosticul se stabileşte numai pe baza radiografiei
în incidenţa defilată sau Hirtz. În cel de al doilea caz dislocarea se face sub acţiunea muşchiului
temporal ce tracţionează coronoida înainte şi în sus sub arcada zigomatică. Clinic: puncte
dureroase în grosimea obrazului sau sub arcada zigomatică cu limitarea deschiderii gurii,
fragmentul osos proemină submucos şi este remarcat ca o discontinuitate la palparea marginii
anterioare a ramurii ascendente a mandibulei.
Fracturile apofizei condiliene are sediul la nivelul joncţiunii colului cu ramura
ascendentă, dedesubtul şi înapoia incizurii sigmoide. Fracturile de condil apar în marea
majoritate a cazurilor ca urmare a loviturilor indirecte aplicate pe menton sau gonion. Când
lovitura interesează mentonul median se poate produce o triplă fractură de mandibulă: mediană
prin mecanism direct şi subcondiliană bilaterală prin mecanism indirect. Când lovitura este
aplicată paramedian se poate fractura mandibula la nivelul de aplicare a loviturii şi condilul de
partea opusă. Mecanismul de producere este prin flexiune sau prin forfecare. Tratament: Rareori
apar disclocări deoarece apofiza coronoidă este protejată de masa musculară şi relieful osos
vecin, prin urmare se impune un tratament funcţional. Dacă fragmentul osos este dislocat, iar
prin poziţia sa împiedică mişcările mandibulei, se recomandă ablaţia lui, coronoida nefiind un
element morfologic esenţial pentru funcţionalitatea mandibulei. Totuşi suprimarea coronoidei
determină atrofia muşchiului temporal şi asimetrie facială cu prejudicii fizionomice.
Fracturile subcondiliene joase au o direcţie oblică în jos şi înapoi şi sunt situate într-o
zonă cuprinsă între punctul cel mai decliv al incizurii sigmoide şi un alt punct situat inferior de
aceasta, pe marginea posterioară a ramurii mandibulare la locul de flexiune al apofizei, situat la
punctul de concavitate în care marginea posterioară a apofizei îşi schimbă direcţia faţă de cea a
ramurii ascendente. În majoritatea cazurilor, în secţiune transversală, suprafaţa fracturii este
bizonată; linia de fractură a corticalei externe fiind situată superior faţă de cea a corticalei
interne. Fracturile rămân extracapsular, sub nivelul de inserţie ale pterigoidianului extern.
Deplasările în focar sunt minime ca de altfel şi cele ale capului condilian. Când totuşi se produc,
o fac sub acţiunea pterigoidianului extern care deplasează fragmentul scurt în jos, înăuntru şi
înainte, în poziţie cu muşchii ridicători, maseter, temporal şi pterigoidian intern care tracţionează
fragmentul lung în sus şi înapoi scurtând ramura ascendentă. În aceste cazuri aparatul discal
rămâne neafectat ceea ce este dovedit în cele mai multe cazuri de o evoluţie favorabilă
postoperatorie. Fracturile subcondiliene înalte corespund fracturii colului anatomic al condilului
mandibular. În funcţie de nivelul liniei de fractură şi de raportul ei cu lamele retromeniscale
poaterioare poate fi o fractură extra sau intracapsulară. Şi în cazul fracturii de col suprafaţa de
secţiune a fracturii este bizotată mergând din faţă oblic înapoi şi înăuntru la cele mai multe dintre
cazuri. În aceste cazuri fracura rupe şi artera centroosoasă a colului, situaţie în care condilul
rămâne vascularizat doar de arterele muşchiului pterigoidian extern. Insercţia muşchiului
pterigoidian extern pe condil influenţează deplasarea fragmentului scurt în jos şi înăuntru, iar
fragmentul lung suferă o ascensiune şi retropoziţie care determină scurtarea ramurii ascendente şi
devierea mandibulei spre partea lezată. Alteori fragmentul scurt poate fi basculat fie înapoi, fie
înainte şi tras înăuntru sau lateral. În fracturile însoţite de luxaţii condiliene capul articular
părăseşte cavitatea glenoidă putând în funcţie de direcţia şi amploarea luxaţiei să păstreze relaţia
cu aparatul discal sau să rupă şi să părăsească capsula. Clinic: urmele traumatismului facial în
regiunea mentonieră sau a unghiului mandibular, tumefacţie preauriculară, dureri spontane în
jurul articulaţiei temporo-mandibulare sau provocate prin palpare şi la mişcările mandibulei,
exagerarea dureri prin palparea directă a articulaţiei sau la compresiunea mandibulei prin
manevrele Lebourg, limitarea dureroasă şi mecanică a mişcărilor de deschidere a gurii, repaus
mandibular de partea fracturată cu gura întredeschisă, ocluzie prematură în zona posterioară cu
inocluzie în zona frontală. Din poziţia de repaus, mişcarea inversă spre partea sănătoasă este
imposibilă deoarece fractura trecând pe sun inserţia muşchiului pterigoidian extern, fragmentul
rămâne în mişcarea sa neinfluenţat de aceasta. Mişcările laterale şi de propulsie sunt posibile
numai în cazul fracturilor situate deasupra inserţiei pterigoidianului extern. Tulburările
ocluzionale sunt determinate de deplasările fragmentelor osoase. O fractură unilaterală cu
dislocare şi deplasare importantă poate determina scurtare a ramurii acsendente sub acţiunea
pterigomaseterine, ceea ce se traduce prin contact ocluzional prematur la nivelul ultimei perechi
de dinţi antagonişti, incluzie frontală, ocluzie în doi timpi şi o deviere a mentonului de partea
fracturată. În fractura bilaterală cu dislocare se constată un contact molar prematur bilateral fără
devierea liniei mediane şi ocluzie deschisă frontal. Etajul inferior al feţei este uşor alungit, iar în
unele cazuri distanţa dintre unghiul mandibular şi muşchiul sterno-cleido-mastoidian este
micşorată. Paraclinic se efectuează: ortopantogramă, radiografie în incidenţă postero-anterioară
şi defilată. Fracturile capului condilian (sau a condilului propriu-zis) sunt fracturi intracapsulare
şi pot lua forme variate, prezentându-se ca fracturi parţiale sau totale fie cominutive. Fracturile
parţiale condiliene corespund polului medial al condilului, linia de fractură sagitală şi verticală
deplasează un fragment din condil, de obicei polul medial curbat. Fragmentul deplasat poate
avea dimensiuni variabile şi pot rămâne în apropiere sau să fie tracţionat în fosa
pterigomendibulară sub acţunea pterigoidianului extern. Cel restant păstrează raportul
mandibulei cu elementele articulare motiv pentru care modificările funcţionale nu sunt foarte
evidente. Ocluzia rămâne nemodificată. Dacă fragmentul detaşat este mic nu se impun măsuri
speciale terapeutice întrucât funcţionalitatea este menţinută prin suprafaţa articulară a bontului
restant. Fracturile condiliene totale – linia de fractură este orizontală şi detaşează capul
condiliaqn de la joncţiunea sa cu colul, este o fractură transcondiliană, pierderea din înălţime a
fragmentului lung şi modificările ocuzale sunt minime. Tentativele de repoziţionare a capului
condilian se soldează aproape întotdeauna cu resorbţia fragmentului repoziţionat. Fracturile
cominutive condiliene sunt de fapt zdrobiri ale capului condilian în urma cărora rezultă
fragmente multiple cu o deplasare anarhică, dar care în general rîmân în interiorul capsulei.
Acest tip de fracturi se asociază cu fracturi ale cavităţii glenoide sau conductului auditiv extern şi
importante leziuni ale meniscului mai ales în partea sa laterală. Discul articular poate fi deplasat,
pliat, strivit sau rupt în articulaţie, iar în acestă poziţie el modifică dinamica articulară în sensul
diminuării acesteia. Clinic – dureri în articulaţia temporo-mandibulară, dureri preauriculare care
se accentuează la mişcările de deschidere a gurii, tumefacţie sau hematom deasupra articulaţiei
temporo-mandibulare, sensibilitate la palparea zonei, durea provocată prin apăsarea pe menton
cu pacientul cu gura deschisă, palparea în conductul auditiv estern este dureroasă, iar mişcările se
percep înfundat. Paraclinic: radiografiile articulaţiei temporo-mandibulare în incidenţă Schuler,
incidenţă transorbitală Beal, Parma sau Hofrat, examen CT, RMN. Există şi câteva situaţii
particulare:
- penetrarea condilului mandibular în fosa cerebrală mijlocie fără fractura colului
condilian. Clinic: fenomene nevralgice, blocarea mişcărilor de deschidere a gurii, pacientul
rămâne cu gura închisă cu ocluzie ipsilaterală dar cu linia mediană deviată spre partea bolnavă,
ocluzie deschisă contralaterală în partea posterioară.
- penetrarea condilului în conductul auditiv extern. Clinic: otalgii şi otoragie, la palparea
în conductul auditiv extern se simte prezenţa condilului sau dacă el nu a pătruns adânc atunci
palparea este extrem de dureroasă, mandibula este blocată cu dinţii în ocluzie şi devierea liniei
mediane spre partea afectată, ocluzie încrucişată.
- dislocarea laterală a condilului cu pătrunderea în fosa temporală, condilul se palpează în
poziţia lui neobişnuită, mişcările mandibulei sunt de asemenea blocate, ocluzia este încrucişată
cu o deplasare mai pronunţată decât în cazurile precedente, o fractură asociată în regiunea
mentonieră este obişnuită în astfel de situaţii. Tratamentul este conservator, funcţional şi
chirurgical. Conservator: dacă fragmentele sunt deplasate, păstrând raportul cu articulaţia se
realizează repoziţionarea fragmentelor prin mijloace ortopedice închise urmată de imobilizare,
acest tratament este aplicat îndeosebi la copiii până la 12 ani. Fracturile cu luxaţie ale capului
condilian din articulaţia temporomandibulară nu se pretează la tratamentul conservator.
Contuziile articulare necesită un repaus articular de câteva zile până la diminuarea sau dispariţia
durerilor, urmat de reluarea treptată a mişcărilor. Uneori exudatul posttraumatic determină chiar
devieri de dinamică mandibulară şi tulburări de ocluzie, în acest caz o imobilizare intermaxilară
sau mandibulo-craniană timp de o săptămână poate fi necesară, alteori se impune chiar o înălţare
ocluzală pentru degajarea articulaţiei. Fracturile apofizei condiliene fără deplasare la copiii cu
dentiţie temporară sau mixtă în condiţiile mişcărilor funcţionale şi a unei ocluzii în esenţă
normală, nu necesită tratament sofisticat, dacă există o redoare articulară se poate încerca o
imobilizare timp de câteva zile prin blocaj mento-cefalic sau frondă mentonieră până la dispariţia
exudatului posttraumatic intra şi periarticular. Această conduită se poate adopta şi în cazul
adulţilor. În fracturile intracapsulare sagitale ale condilului sau chiar şi în cele cominutive de cap
condilian, unde nu apar tulburări de ocluzie, se recurge la o imobilizare intermaxilară elastică de
scurtă durată (5-10 zile), până la dispariţia exudatului şi diminuarea durerilor. După această
perioadă de repaus se reiau mişcările funcţionale ale mandibulei, insistându-se atât pe mişcările
de deschidere cât şi pe cele de lateralitate şi propulsie. În fracturile capului condilian, în
fracturile intracapsulare sau în fracturile de col însoţite de luxaţii şi disclocări mari ale capetelor
osoase, care nu pot fi repoziţionate în faza iniţială se recomandă până la resorbţia exudatului şi
hematomului din focarul de fractură şi până la ameliorarea durerilor să se facă o imobilizare
intermaxilară, mai întâi elastică pentru reglarea ocluziei, după care urmează o imobilizare rigidă
timp de 8-10 zile. La sfârşitul acestei perioade se instituie tratamentul funcţional. În fracturile
extracapsulare cu deplasarea fragmentelor şi scurtarea ramurei ascendente, obiectivul terapeutic
urmăreşte repoziţionarea fragmentelor şi contenţia lor prin blocaj rigid mandibulo-maxilar în
poziţie corectată. Reducerea nesângerândă a fracturii se face la pacienţii dentaţi, cu ajutorul
tracţiunii elastice mandibulo-maxilare şi a înălţătorului ocluzal din acrilat aplicat pe ultima
pereche de molari antagonişti de partea fracturii. Aplicând un căpăcel din acrilat sau din cauciuc
la nivelul suprafeţei ocluzale a ultimilor molari de partea fracturată, ocluzia se înalţă la acest
nivel, iar în zona frontală ocluzia este deschisă forţat. Aplicând inelele de cauciuc pe cârligele
atelelor vestibulare în zona frontală în prezenţa înălţătorului ocluzal molar, se imprimă
mandibulei o mişcare de balans cu axul său la nivelul înălţătorului. În aşa fel suprafaţa fracturată
a fragmentului lung coboară în întâmpinarea celei a fragmentului scurt, în timp ce ocluzia în
zona frontală tinde spre raporturi normale. Odată ce fragmentele osoase au ajuns cap la cap se
înlocueşte tracţiunea elastică intermaxilară prin blocaj rigid mandibulo-maxilar. Este necesar ca
dispozitivul de înălţare ocluzală să fie fixată de dinte sau la atelă pentru a nu aluneca în faringe
sau chiar în căile aero-digestive superioare. În lipsa unui molar care să antagonizeze cu perechea
sa se poate utiliza o şină acrilică linguală cu văl de ocluzie mai înalt cu rol de înălţător. În
fracturile unilaterale înălţătorul ocluzal se suprimă după 10-12 zile, menţinându-se blocajul rigid
pentru încă una maxim două săptămâni, sau se poate institui blocajul elastic mandibulo-maxilar
şi continuarea tratamentului funcţional. La copii sub 12 ani imobilizarea rigidă se menţine 5-7
zile şi reluarea tratatamentului funcţional este mai precoce. În fracturile bilaterale cu încălecarea
fragmentelor (mai ales la adulţi) imobilizarea durează 3-4 săptămâni, urmată de tratamentul
funcţional activ. Fracturile apofizei condiliene combinate cu fracturi ale corpului mandibulei
necesită o prelungire a imobilizării intermaxixilare dacă fracturile corpului mandibular nu au fost
rezolvate printr-una dintre modaltăţile chirurgicale de imobilizare monomaxilară. Principiul
terapiei funcţionale constă în degajarea articulaţiei temporo-mandibulare prin alungirea ramurii
ascendente mandibulare cu ajutorul gutierelor ocluzale sau a înălţătorilor ocluzali în prezenţa
cărora se instituie exerciţii funcţionale musculare (săptămâni sau luni) care se fac zilnic sau de
mai multe ori pe zi. Ele încep imediat sau la 7 zile după blocajul elastic cu aceşti înălţători
ocluzali. Indicaţiile tratamentului chirurgical sunt rezervate fracturilor cu luxaţie totală a apofizei
condiliene sau a meniscului articular, fracturilor cu angulaţie mai mare de 45 grade sau celor care
blochează mişcările mandibulei, fracturilor sagitale de cap condilian, fracturilor subcondiliene
combinate cu fracturi ale corpului mandibulei sau cu fracturi orizontale ale maxilarului superior,
fracturilor apofizei condiliene mandibulare.
Fracturile multiple ale mandibulei se situează în zone diferite ale mandibulei. În marea
majoritate a cazurilor una dintre fracturi este produsă prin mecanism direct, iar celelalte prin
mecanism indirect, se datorează unui traumatism mai violent decât în cazul fracturilor unice,
deplasările sunt mai accentuate, deplasările conjugate cu cele primare determină o oarecare
anarhie în orientarea fragmentelor de fractură. Cele mai frecvente fracturi multiple sunt:
fracturile paramediane combinate cu fracturi laterale sau de unghi, fracturile duble paramediene,
fracturile mediane sau paramediane combinate cu fracturi ale ramurii sau ale apofizei condiliene,
fracturile duble laterale. În cazul fracturilor paramediane combinate cu fracturi laterale sau de
unghi rezultă un fragment intermediar asimetric şi alte două fragmente distale de asemenea
asimetrice. Fragmentul intermediar este supus total acţiunii muşchilor suprahioidieni ce vor
coborâ şi vor răsturna vestibular sau oral fragmentul în funcţie de orientarea liniilor de fractură.
Pe acest fragment inocluzia va apărea atât în sens vertical cât şi orizontal, cu ocluzie încrucişată
sau oralizată. Fragmentul scurt ocupă poziţia cunoscută cu contactul prematur posterior.
Fragmentul lung rămâne pe loc. Fracturile mediane sau paramediane combinate cu fracturi ale
ramurii sau ale apofizei condiliene apar ca urmare a unei lovituri mediane, paramediane sau
laterale. Acest tip de fractură se remarcă printr-o deplasare accentuată a fragmentelor osoase,
asimetrie facială şi tulburări ocluzale pronunţate determinate de îngustarea arcului mandibular şi
scurtarea ramurii ascendente a mandibulei. O situaţie specială în această categorie o prezintă
combinaţia dintre o fractură simfizară sau mai ales două fracturi subcondiliene. Clinic:
importantă modificare posttraumatică a faciesului în sensul lărgirii acesteia. Prin tracţiunile
multiple musculare şi rotaţiile fragmentelor apar probleme foarte grele de restabilirea a
aspectului iniţial facial. Problema devine mai complicată când aceasta se asociază cu disjuncţia
intermaxilară. Consecutiv leziunilor osoase deschise, apare o lărgire sau deschidere a arcului
mandibular prin îndepărtarea de linia mediană a celor două unghiuri mandibulare. Această
îndepărtare a unghiurilor rezultă din corelarea acţiunii celor două grupe musculare; astfel
muşchii suprahioidieni tracţionează posterior şi glisează bonturile osoase în zona frontală
supunându-le în sens orizotal şi aplatizând arcul mentonier. În acelaşi timp sub acţiunea
ridicătorilor, ramurile mandibulare ascensionează şi se deplasează în afară prin depărtarea de
linia mediană a marginilor posterioare ale ramurilor ascendente, adica unghiul deschis spre
posterior format imaginar de orientarea feţelor interne ale ramurilor ascendente se măreşte. La
aceasta se sumează şi o anumită rotaţie externă a unghiurilor mandibulare imprimată îndeosebi
de chinga maseterină. Când nu se realizează toate condiţiile descrise nu apare deschiderea
arcului, ci rămâne doar un simplu recul ca în fracturile simfizare izolate. Aspectul clinic
consecutiv lărgirii arcului mandibular constă în lărgirea etajului inferior al feţei şi turtirea
proeminenţei mentoniere, astfel apare aspectul de „faţă lăţită”, se remarcă vestibulo-poziţia sau
ocluzia încrucişată în zona posterioară a arcadelor dentare şi eventual treapta sagitală în zona
frontală.
Fracturile cominutive ale mandibulei sunt fracturi ale căror linii se intersectează detaşând
anarhic fragmente multiple. Sediul lor este oriunde pe mandibulă, putând ocupa o întindere
variabilă în funcţie de violenţa traumatismului. Se produc de obicei sub acţiunea unor corpuri
proiectate cu viteze mari (prin împuşcare, prin explozii). Caracteristic pentru ele este
cointeresarea părţilor cutaneo-mucoase sau musculare. Lipsa de substanţă din părţile moi sau
osoase este obişnuită. Acest ultim aspect imprimă o notă particulară semiologică şi terapeutică:
- corpul proiectat vehiculează cu el mediul septic din natură
- după ce a realizat impactul cu osul, corpul proiectat deplasează fragmentele osoase în
părţile moi vecine impactului, uneori chiar la distanţă de acestea, ele devenind proiectile
secundare aşa cum se întâplă în accidentele prin împuşcare. Rowe şi colaboratorii (1985)
remarcă faptul că impactul unui glonte pe osul dur al mandibulei (contrar maxilarului superior)
va determina în mod indirect fracturarea şi rezecţia supragingivală transversă a dinţilor aflaţi la
distanţă de locul impactului
- impactul determină şi fracturi indirecte (la distanţă) a osului
- lipsa de substanţă şi dezinserţiile musculare, precum şi fragmentarea osului, face ca
deplasările bonturilor osoase în fracturile cominutive să nu se supună regulilor obişnuite
deplasării.
Fracturile mandibulare asociate sunt fracturi care se asociază altor leziuni sheletice
faciale sau ale capului în cadrul politraumatismelor în general şi al celor cranio-maxilo-faciale în
special. Aspectele comune aparţin cazurilor de fracturi multiple ale mandibulei care se asociază
cu cele ale maxilarului superior (fractura triplă de mandibulă, simfizară şi de gonion bilateral sau
subcondiliană bilateral care se asociază cu fractura maxilarului superior de tip ocluzo-facial,
îndeosebi transversală, combinată cu una medio-sagitală). Ambele maxilare se deplasează mai
accentuat în zona lor posterioară; maxilarul superior în jos şi înapoi, mandibula prin arcul
anterior se deplasează în aceeaşi direcţie, iar prin gonion şi ramura ascendentă invers. Prin
deplasarea maxilarului superior şi cu el a vălului palatin, edemul şi hematomul posttraumatic se
obstrucţionează faringele. Prin deplasarea mandibulei însoţită de limbă şi planşeul oral de
deplasează epiglota care obstrucţionează căile aeriene superioare. Ocluzia în zona posterioară
prezintă contacte premature şi anarhice, nu se poate stabili cât aparţine mandibulei şi cât aparţine
maxilarului superior din toată dezordinea ocluzală. Paraclinic se efectuează: radiografie standard,
tomografie, tomodensitometrie cu imagini tridimensionale. Asocierea fracturilor mandibulei cu
TCC nu reprezintă o situaţie de excepţie. DE asemenea asocierea cu traumatismele toraco-
abdominale sau ale membrelor. Problema care se pune este cea a priorităţii terapeutice.
Tratamenul fracturilor multiple şi cominitive ale mandibulei: fracturile multiple pot fi tratate prin
mijloace închise, ortopedice, dacă pacientul beneficiază de dinţi antagonişti şi de maxilar intact
se realizează imobilizarea mandibilo-maxilară, dacă nu se recurge la ligaturile
circummandibulare în prezenţa atelelor acrilice confecţionate pe modelul redus şi/sau blocajul
intermaxilar prin suspensii interne scheletice. În cazul unor fracturi combinate ale corpului
mandibulei cu fracturi ale apofizelor articulare se recomandă utilizarea în sistemul de imobilizare
a osteosintezei. Fracturile cominutive se însoţesc cu regularitate de plăgi ale părţilor moi. În
aceste cazuri trebuie avută în vedere şi eventuala prezenţă a corpilor străini care însoţesc
fragmentele de os deplasate şi inclavate în părţile moi ale planşeului oral. În fracturile cauzate de
corpuri rotative, pătrunderea acestora în părţile moi pelviene sau orale este uneori foarte adâncă.
În fracturile prin explozie, fragmentele osoase devin proiectile secundare. Fragmentele osoase
mici deperiostate se îndepărtează împreună cu corpii străini. Fragmentele mari sunt păstrate sunb
protecţie antibiotică în ideea reconstruirii cel puţin aproximativă a continuităţii osului. În
fracturile cominutive cu fragmente multiple, mici situate în apropierea marginii bazilare se
încearcă reaşezarea aproximativă sau se tratează ca un „sac de oase” dacă ele pot beneficia de o
bună acoperire a părţii moi. Pentru imobilizare se aleg metodele închise sau cele semideschise,
uneori se poate folosi o combinaţie de metode chirurgicale cum este osteosinteza cu tije sau cu
placă în punte la care apoi se solidarizează cu sârmă celelalte fragmente sau combinaţia dintre
miniplăci, osteosinteză cu sârmă sau osteosinteza cu şuruburi decalate. Când există fragmente
dento-osoase alveolare deplasate în focarul de fractură, ele se îndepărtează deoarece sunt
desprinse de părţile moi şi au puţine şanse de a se integra, osteogeneza osului alveolar fiind mai
redusă ca a celorlalte oase. În fracturile cu lipsă de substanţă, dacă ea este parţială şi fără
dimensiuni importante, nu necesită reconstrucţie osoasă. Focarul se acoperă cu părţi moi. În
cazurile grave de fracturi cu lipsă mare de substanţă osoasă şi/sau de părţi moi trebuie decis dacă
reconstrucţia osoasă se face în prima urgenţă sau se amână pentru timpul operator următor. În
majoritatea cazurilor se aplică o placă metalică stabilizatoare cu şuruburi trecută prin punte peste
lipsa de substanţă până la crearea condiţiilor de reconstrucţie plastică. Fixatorii externi pot intra
şi ei în protocolul operator. Închiderea focarului de fractură prin sutura plăgilor mucoase sau
cutanate este esenţială pentru evoluţia fracturii. Daxcă prin mobilizarea părţilor moi vecine
fracturii nu se reuşeşte o închidere corespunzătoare a focarului de fractură, se apelează la
lambourile rotate sau în cazul accidentelor mari, soldate cu o importantă lipsă de substanţă la
nivelul ţesuturilor moi, se recurge chiar şi la transferul de lambouri microchirurgicale. Drenajul
focarului de fractură deschisă şi protecţia antibiotică sunt obligatorii. În fracturile panfaciale
combinarea între ele a mijloacelor chirurgicale de imobilizare devine obligatorie.
Fracturile mandibulare la copii prezintă multiple particularităţi faţă de cele ale adultului.
Frecvenţa în prima copilărie (1-6 ani), aşa cum rezultă din statistica clinicii de chirurgie orală şi
maxilofacială din Cluj-Napoca se situează la 0,9% faţă de celelalte fracturi mandibulare, se
datorează protecţiei familiale a copilului şi structurii jevenile elastice a osului mandibular, deşi în
grosimea osului se află muguri dentari, osul reticular în prima copilărie este bine reprezentat şi
elastic. Corticalele sunt şi ele subţiri dar elastice, iar manşonul periostal gros şi strâns în jurul
mandibulei, asigurând astfel osului un coeficient de protecţie. Căderile sau loviturile
impresionante soldându-se doar cu fracturi incomplete sau cu fracturi fără deplasare „fracturi în
lemn verde”. În cea de-a doua copilărie (7-14 ani) se ridică la 3,8%. Particularităţile din prima
copilărie se extind şi în a doua copilărie. Creşterea evidentă a procentului de fracturi în cea de a
doua copilărie este explicată nu numai prin caracterul mai expansiv al copilului, ci şi prin
modificările de structură a osului. Osul este ocupat în bună parte de către mugurii dinţilor
permanenţi în detrimentul osului reticular, fracturile corpului mandibular interesează mugurii
dentari şi deschid accesul mediului bucal spre ei. Infectarea duce la expulzia lor din mandibulă,
lipsind-o astfel de un stimul de creştere, chiar dacă nu se întâplă acest lucru, ca urmare a
impactului şi a flexiunii mandibulare apar schimbări în poziţia mugurilor cu repercursiuni asupra
erupţiilor. Mugurii dentari cuprinşi între corticalele subţiri fac dificile tratamentele chirurgicale
ale fracturilor de mandibulă. Ramurile ascendente şi apofizele condiliene în care se găsesc centrii
de creştere pot fi afectate în cursul traumatismelor. Fracturile subcondiliene sunt frecvent
întâlnite la copii şi se produc mai ales prin mecanism indirect (lovituri pe menton).
Simptomatologia în multe cazuri este ştearsă, fără o durere semnificativă sau vre-o disfuncţie
notabilă a mandibulei, ea trece neobservată, rămânând netratate, iar peste ani apar asimetrii
faciale. Tratament: în fracturile cu deplasare reducerea este dificilă. Prin forma globuloasă a
coroanei lor dinţii sunt nerentativi pentru fixarea atelelor sau sârmelor circumdentare necesare
cârligelor. Prin rădăcinile lor, unele cu rizalză (ale dinţilor temporari), iar altele nedezvoltate (ale
dinţilor permanenţi), dinţii în cele mai multe cazuri nu pot constitui puncte de sprijin suficient de
solide pentru tracţiunea elastică. În această situaţie se practică reducerea manuală sau
chirurgicală. În unele cazuri imobilizarea se poate realiza prin blocaj rigid mandibulo-maxilar.
Imobilizarea monomaxilară este cea care convine cel mai mult micului pacient, utilizarea
gutierilor acrilice fenestrate poate fi de real folos pentru fracturile de corp mandibular. Fixarea
lor pe arcadele dentare se poate face prin cimentare sau prin ligaturi circummandibulare cu fire
de sârmă moale din oţel inoxidabil de 0,3-0,4 mm diametrul. În cazul fracturilor totale cu
deplasare importantă, nereductibile ortopedic, fracturile corpului mandibular se reduce
chirurgical, se imobilizează cu un fir subţire de osteosinteză trecut doar transcortical la marginea
bazilară. În continuare sistemul de imobilizare trebuie suplimentat cu gutiere şi ligaturi
circummandibulare. O osteosinteză transosoasă cu fir metalic poate leza mugurii dentari.
Fracturile unghiului mandibular sunt dificil de tratat. Sistemul de imobilizare mai sus descris
asociat cu imobilizarea mandibulo-maxilară pentru 3 săptămâni poate deveni obligatorie.
Fracturile apofizei condiliene combinate sau nu cu cele ale corpului mandibulei, se tratează prin
imobilizare monomaxilară în protracţie Delaire. Fracturile mandibulei asociate cu fracturi ale
maxilarului superior necesită sisteme complicate exocraniene de imobilizare. Suspensiile interne
scheletice pot constitui o variantă de tratament.
Tratamentul fracturilor de mandibulă la edentaţi: în fracturile fără deplasări sau cu
deplasări minime se preferă imobilizarea intermaxilară prin ligaturi circummandibulare peste
protezele proprii sau peste gutiere sau atele Gunning şi suspensia internă scheletică de tip
Adams. Dar de câte ori este posibil, pentru fracturile corpului mandibulei edentate se recomandă
imobilizarea monomaxilară cu ligaturi circummandibulare. Pentru consolidarea acestui sistem,
Filipescu adaugă un tutore extern. În felul acesta mandibula este fixată între două atele cu
ajutorul unor fire metalice înodate la piele peste bordoneturi. În fracturile oblice în sens vertical
Manson P.J. (1990) efectuează serclajul simplu. Serclajul mandibular mai poate fi combinat şi cu
osteosinteza cu fir metalic acolo unde fragmentele osoase au necesitat o reducere chirurgicală.
Durata imobilizării este în funcţie de forma clinică a fracturii şi terenului biologic al pacientului.
În general este de aşteptat ca în 4-6 săptîmâni de la imobilizare să se poată suprima sistemul.
Durata imobilizării intermaxilare poate fi scurtată, rămânând ca în continuare să acţioneze
imobilizarea monomaxilară. În cazul mandibulelor atrofiate ataşarea protezelor pe câmpul
protetic este precară. Şeaua protetică comprimă nervul alveolar inferior ajuns prin resorbţia
osoasă pe creasta alveolară, iar marginile protezei comprimă părţile moi periprotetice inclusiv
buchetul vasculo-nervos mentonier. Relaţionând starea de edentaţie cu vârsta înaintată, adepţii
tratamentului conservator argumentează cu rolul periostului în regenerarea osoasă. Pentru
aceasta se recomandă tehnicile semideschise de imobilizare cum sunt: fixatorii externi şi mai rar
tijele intramedulare. Fixatori externi bifazici sunt preferaţi îndeosebi când se pune problema
imobilizării monomaxilare, cu condiţia, verificată radiologic, ca suprafeţele capetelor osoase să
vină în contact şi să nu permită inclavarea între ele de părţi moi. În fracturile cu deplasări ale
fragmentelor osoase la edentaţi, reducerea deschisă se asociază de regulă cu imobilizarea prin
osteosinteză. La nevoie se asociază cu un blocaj intermaxilar timp de 10-12 zile, dar în cele mai
multe cazuri poate rămâne ca sistem unic de imobilizare monomaxilară. În fracturile oblice în
secţiunea transversală la edentaţi osteosinteza cu şuruburi decalate este valoroasă întrucât pe
lângă imobilizare ea realizează şi o compresiune care favorizează vindecarea primară. În
fracturile mandibulei atrofice Block şi Boyne (1972) au recomandat în scopul imobilizării,
folosirea unei plase maleabile, metalice, fine. Patel şi Langdon (1991) au recomandat în acelaşi
scop plasa din titan. La nevoie ea poate proteja şi grefa osoasă. În fracturile mandibulei foarte
atrofiate, Obwegeser şi Sailer (1973) au recomandat urilizarea de autogrefe osoase de creastă
iliacă sau coaste. Imobilizarea grefei şi implicit a mandibulei fracturate se face prin ligaturi
circummandibulare, câte două de o parte şi două de cealaltă parte a focarului de fractură.
Tratamentul fracturilor mandibulei în os patologic: la cei dentaţi imobilizarea profilactică
monomaxilară cu atelă vestibulară aduce servicii valoroase. Fracturile mandibulei pe fondul
osteomielitei osteo-radionecrotice impun rezecţia în os sănătos şi eventual aplicarea unei grefe
vascularizată osteomio-cutanată. Fracturile mandibulei pe fondul tumorilor benigne chistice
prezintă un mod particular de evoluţie şi tratament. În timpul fracturii, dacă formaţiunea chistică
nu este infectată pereţii chistuluzi de regulă se rup odată cu osul şi lichidul chistului se
evacuează. În cazul unui chist voluminos care a determinat o resorbţie masivă osoasă,
enucleeerea membranei chistice nu este oportună. Prin aderenţa ei pe fragmentele osoase nu
numai că joacă un relativ rol de poziţionare a fragmentelor osoase, dar chiar mai mult decât atât,
împedică transmiterea infecţiei la capetele osoase subţiri, evitând sechestrarea lor şi apariţia
lipsei de substanţă în focar. De obicei membrana chistică este rezistentă la procesele inflamatorii,
mai ales atunci când cavitatea este deschisă. În situaţia dată imobilizarea monomaxilară cu plăci
miniaturizate şi şuruburi intracorticale poate aduce valoroase servicii. După formarea unei punţi
osoase care să menţină fixate fragmentele unul de celălalt, se poate enuclea membrana chistică,
între timp ea reducându-se la dimensiuni mult mai mici, în timp ce osul s-a regenerat. Fracturile
în os patologic determinate de evoluţia proceselor tumorale parenchimatoase benigne sau
maligne se tratează în funcţie de dimensiunea lipsei de substanţă osoasă, în aceste cazuri se are în
vedere problema grefelor osoase. Pentru imobilizare, în astfel de situaţii este utilă osteosinteza cu
plăci metalice, cu tije sau cuie intramedulare, cu plase din titan etc.
Vindecarea
- primară – directă, fără calus, mai rapidă şi este posibilă numai atunci când suprafeţele
de secţiune ale capetelor osoase sunt unite printr-o repoziţionare exactă, prin presiune axială şi
sunt puse în repaus absolut. Sunt însoţite de osteoblaşti care vor contribui la formarea oaselor
laminare, dacă se va menţine stabilitatea fragmentelor, apoi se remarcă o apariţie directă de
celule osoase noi în spaţiul interfragmentar umplut. Clinic în cursul evoluţiei nu se desting
tumefacţiile caracteristice unui calus.
- secundară – indirectă, prin formare de calus pe baza cheagului sanguin care apare
interfragmentar, care este mai lentă. Evoluţia de la cheagul sanguin la osul matur parcurge mai
multe etape (H. H. Horch, 1991):
- în prima fază (1-6 zile) apare hematomul interfragmentar la care ţesuturile din imediata
apropiere răspund printr-un fenomen de hiperemie activă (inflamaţie aseptică)
- în a doua fază (6-12 zile) din spaţiile medulare deschise spre interiorul cheagului apare
ţesutul de granulaţie. Acelaşi lucru se întâmplă şi la periferie când celulele periostale de
granulaţie invadează cheagul
- în a treia fază în spaţiul interfragmentar descris încep diferenţierile celulare.
Factorii care influenţează evoluţia şi vindecarea
- timpul scurs de la producerea fracturii până la imobilizare
- sistemul de imobilizare şi corectitudinea lui (sistemele dinamico-compresive de
osteosinteză aplicate la cât mai scurt timp după accident asigură reaşezarea corectă şi rigidă a
capetelor osoase, favorizează o vindecare mai rapidă şi fără calus între fragmente)
- factori dependenţi de bolnav – prezentarea pacientului cu întârziere, nerespectarea de
către pacient a indicaţiilor, alimentaţia necorespunzătoare, autosuprimarea blocajului
intermaxilar înainte de termen
- factori dependenţi de medic – reducerea inadecvată a fracturii, imobilizarea inadecvată,
păstrarea unor focare de infecţii (dinţi cu gangrenă, resturi radiculare)
- factori dependenţi de complexitatea traumatismului
- asocierea traumatismului cu alte leziuni care au prioritate înaintea celor ale mandibulei
- factori dependenţi de terenul biologic (boli sistemice, vârsta bolnavului – cu cât
bolnavul este mai în vârstă, cu atât consolidarea este mai întârziată, anumite stări fiziologice –
gravide, tulburări digestive de absorbţie)
- factori dependenţi de disponibilităţile tehnice
Complicaţii
- complicaţii imediate (comoţia cerebrală, şocul, asfixia, hemoragia, leziuni nervoase,
leziuni dentare)
- complicaţii secundare (infecţia, supuraţiile periosoase, supuraţii osoase, complicaţii
septice pulmonare – bronhopneumonie, abcese pulmonare)
- complicaţii tardive (leziuni dento-parodontale, consolidarea întârziată – când după 6-8
săptămâni de la tratament mai persistă mobilitate în focar, pseudartroza – atunci când
consolidarea mandibulei nu s-a realizat după 6-9 luni de la instituirea tratamentului, constricţia
mandibulei – limitarea mişcărilor de deschidere a gurii prin bride cicatriciale cutaneo-mucoase
sau musculare perimandibulare retractile, consolidarea vicioasă – consolidarea în poziţie
incorectă, neanatomică, tulburări cosmetice, tulburări de ocluzie, tulburări funcţionale –
dificultăţi de vorbire şi deglutiţie, incontinenţă salivară, anchiloza temporo-mandibulară,
tulburări de creştere ale mandibulei).
Leziunile traumatice ale articulaţiei temporo-mandibulare
Contuzia sau entorsa articulaţiei temporo-mandibulare se poate produce fie prin
traumatism indirect prin lovire pe menton, ram orizontal, unghi fie prin traumatism direct la
nivelul articulaţiei temporo-mandibulare şi se manifestă printr-un punct dureros pretragian cu
uşoară tumefiere, dureri la deschiderea gurii care se însoţeşte de o laterodeviaţie de partea lezată.
În luxaţia anterioară la palpare se constată o depresionare pretrageană la locul normal al
condilului, durerile sunt vii. Leziunile sunt localizate la capsulă, sinovială sau disc, elementele
osoase fiind integre. De obicei se produce un hematom intra- şi periatricular însoţit de edem.
Tratamentul este reducerea, se recomandă repaus articular pentru 4-5 zile, după care mişcările se
vor relua progresiv, se pot face infiltraţii cu xilină. Dacă limitarea deschiderii gurii se menţine, se
va face mecanoterapie activă şi pasivă pentru a preveni instalarea unei constricţii prin
organizarea fibro-cicatricială a ţesuturilor periarticulare şi chiar intraarticulare.
Plăgile articulare de obicei sunt accidentale. Factorii traumatici pot produce pe lângî
deschiderea articulaţiei şi leziuni ale capetelor osoase ale meniscului. Tratamentul constă în
curăţirea mecanică a plăgii, cu înlăturarea eventualilor corpi străini sau eschile osoase libere.
Plaga se suturează în două sau mai multe planuri. Pentru a preveni supuraţiile intraarticulare se
administrează antibiotice cu spectru larg. Mişcările se reiau după 6-7 zile chiar dacă mai există
redoare articulară, se va face mecanoterapie controlată precedată eventual de infiltraţii anistezice
periarticulare.
Luxaţiile articulaţiei temporo-mandibulare - pierderea bruscă a raporturilor normale între
suprafeţele articulare, cu ieşirea condilului din cavitatea glenoidă fără a putea fi redusă de
pacient, se poate face în mai multe sensuri, în funcţie de deplasarea condilului mandibular şi pot
fi:
- anterioare (cele mai frecvente) şi pot fi unilaterală sau bilaterală (mai frecvent). Cauzele
obişnuite ale luxaţiilor anterioare temporo-mandibulare sunt acelea care provoacă deschiderea
exagerată a gurii - căscatul, râsul, vomismentele, prin lovire directă sau mai rar prin cădere cu
gura deschisă şi lovirea în regiunea mentonieră. Uneori luxaţia poate fi produsă de anumite
manopere medicale – apăsarea puternică pe mandibulă în timpul extracţiei dentare, deschiderea
exagerată a gurii în scopul efectuării unei laringoscopii, intubaţii traheale etc. Excepţional luxaţia
poate fi produsă prin traumatisme directe aplicate dinapoi înainte sau lateral pe ramul ascendent
mandibular. Este mai frecventă la femei, fiind favorizată de o serie de condiţii morfologice şi
funcţionale: conformaţia particulară a elementelor osoase ce alcătuiesc articulaţia (cavitatea
glenoidă puţin adâncă, condil temporal cu pantă ştearsă, condil mandibular deformat), laxitatea
capsulei şi a ligamentelor periarticulare, scăderea tonicităţii muşchilor temporali, maseterini şi
pterigoidieni. Laxitatea musculo-ligamentară se întâlneşte relativ frecvent la femei mai ales în
ultimele luni de sarcină. O primă luxaţie poate recidiva datorită alungirii fibrelor capsulei şi
ligamentelor periarticulare. Se caracterizează prin imposibilitatea deschiderii gurii după o
deschidere forţată a acesteia, în momentul producerii luxaţiei durere vie însoţită de perceperea
unui zgomot intraarticular şi urmată de imposibilitatea închiderii gurii. Clinic: gura larg deschisă
în luxaţiile bilaterale şi incontinenţă de salivă. Datorită coborârii exagerate a mandibulei, distanţa
dintre incisivii superiori este de 3-4 cm, molarii putând fi în contact. Mentonul poate fi coborât şi
împins înainte, rămânând median. Muşchii maserini şi temporali sunt în tensiune. Înaintea
conductului auditiv extern este prezentă o depresiune în locul în care în mod normal se găseşte
condilul. Capul condilului se observă mai anterior, situat sub arcada temporo-zigomatică.
Marginea posterioară a ramului mandibular este orientată oblic înapoi, ştergând şanţul
retromandibular; unghiul mandibulei este aproape în contact cu marginea anterioară a muşchiului
sterno-cleido-mastoidian. La palpare în conductul auditiv extern nu se percep mişcările
condilului. Masticaţia este imposibilă, deglutiţia jenată, iar fonaţia dificilă. Luxaţia unilaterală
este mai rară, iar tulburările sunt mai puţin acentuate. Deplasarea condilului mandubular
făcându-se de o singură parte, rezultă o asimetrie facială datorită: devierii mentonului de partea
sănătoasă, turtirii obrazului cu depresiune pretragiană şi proeminenţă subzigomatică de partea
bolnavă, relaxării părţilor moi de partea sănătoasă. Linia interincisivă este deviată de partea
sănătoasă, gura este mai puţin deschisă decât în luxaţiile bilaterale, iar mandibula este aproape
imobilă. Diagnosticul este destul de simplu în luxaţiile bilaterale. În luxaţiile unilaterale
diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu fracturile gâtului condilului, asociate cu luxaţia capului
condilian înainte şi înăuntru. În fracturile de condil durerea este mai puternică, închiderea gurii
este posibilă, iar mentonul este deviat de partea bolnavă. De asemenea se face diagnosticul
diferenţial cu paraliziile faciale sau contractura spastică a muşchilor masticatori. Examenul
radiologic este indispensabil pentru diagnostic în luxaţiile mai vechi, deoarece el precizează
eventuala concomitenţă a unei luxaţii cu fractura apofizei condiliene. În luxaţiile recente,
radiografia nu este indispensabilă, diagnosticul fiind destul de simplu. După reducerea corectă a
luxaţiei, funcţiile mandibulare se restabilesc integral. Luxaţiile pot recidiva în cazurile de laxitate
ligamentară marcată sau în cazurile care în timpul unei prime luxaţii s-a produs şi ruptura
capsulei şi a ligamentelor. În luxaţiile vechi, nereduse, mandibula se poate mobiliza parţial prin
diminuarea tensiunii muşchilor şi ligamentelor periarticulare, alteori însă, în aceleaşi
circumstanţe, se realizează o neoarticulaţie concomitent cu organizarea fibro-conjunctivă a
ţesuturilor periarticulare sau deformaţii ale meniscului, fibrozarea acestuia şi chiar umplerea
cavităţii articulare cu ţesut conjunctiv, luxaţiile devenind ireductibile prin manoperele obişnuite,
necesitând folosirea de metode chirurgicale sângerâne (osteotomie). Tratamentul de obicei este
ortopedic (reducerea luxaţiei şi imobilizare temporară a mandibulei), numai în luxaţiile
nereductibile se folosesc metode chirurgicale
- posterioare se întâlnes rar şi sunt însoţite de obicei de fractura cu înfundarea peretelui
anterior al conductului auditiv extern. Cu totul excepţional se poate produce fără fractură şi
anume în anomalii de formă ale elementelor anatomice locale (cavitate glenoidă alungită înapoi,
condili mici şi turtiţi etc). Se produce prin lovire pe bărbie sau cădere cu gura închisă.
Simptomatologie: în luxaţia posterioară, cu fractura peretelui anterior al conductului auditiv
extern prezintă: otoragie cu scăderea acuităţii auditive sau chiar surditate, gura întredeschisă, cu
distanţa între ncisivii superiori şi inferiori de aproximativ 10-20 mm, incisivii inferiori retrudaţi
până la 15 mm, obrajii turtiţi, mişcările mandibulare blocate, iar tentativa de mobilizare este
foarte dureroasă. La palpare, conductul auditiv extern este ocupat de capul condilian, iar anterior
de tragus se observă o depresiune datorită retrudării acestuia. În luxaţiile fără fractura peretelui
anterior al conductului auditiv prezintă: gura închisă, relieful mentonier şters, unghiul
mandibulei în contact cu marginea anterioară a muşchiului sterno-cleido-mastoidian, incisivii
inferiori retrudaţi, cu marginea incizală în contact cu fibromucoasa bolţii palatine, iar condilil
mandibular se palpează sub conductul auditiv extern, imediat înaintea apofizei mastoide.
Diagnosticul se precizează prin examenul radiologic, diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu
fracturile de cavitate glenoidă a osului temporal. În luxaţia redusă corect şi urmată de un
tratament mecanic bine condus, vindecarea se face fără a lăsa urme. În luxaţiile cu înfundarea
pereţilor conductului auditiv extern se pot produce complicaţii septice; de asemenea, incorect
tratate, aceste luxaţii pot fi urmate de anchiloză. Tratament: reducere.
- laterale sunt cu totul excepţionale, deoarece luxaţiile în afară sau înăuntru sunt
împedicate de rezistenţa dată de elementele anatomice ale articulaţiei (rădăcina longitudinală a
apofizei zigomatice, fascia interpterigoidiană, ligamentele interne etc). Deplasările internă şi
externă se produc în traumatismele violente aplicate lateral pe mandibulă sau sunt posibile numai
în caz de fracturi ale gătului condilului şi din acest motiv în mod firesc va predomina
simptomatologia de fractură. Mentonul este deviat de partea leziunii, ocluzia este încrucişată.
Apar prin mecanism indirect de obicei, cu punct de impact gonionul sau una din ramurile
orizontale.
- luxaţiile recidivate se deosebesc de luxaţiile accidentale prin faptul că se produc uşor în
timpul mişcărilor de deschidere a gurii, dacă acestea depăşesc o anumită amplitudine (întrucât se
însoţesc de hipermobilitate mandibulară), pacientul cunoscându-şi afecţiunea, îşi reduce singur
luxaţia (destul de uşor). Mai sunt anumite luxaţii recidivate fără blocaj, deşi uneori nu sunt decât
subluxaţii. Se datorează unor condiţii anatomo-funcţionale sau patologice care permit alunecarea
condilului mandibular dincolo de limitele sale obişnuite, uneori chiar înaintea condilului
temporal şi anume: cavitatea glenoidă ştearsă, puţin adâncă, condil temporal şters, cu panta
posterioară aproape orizontală, deformaţia discului (disc plicaturat, îngroşat la mijloc, subţiat la
margini etc), capsulă şi ligamente periarticulare laxe, puţin rezistente. În majoritatea cazurilor
modificările morfo-funcţionale se datorează dezechilibrelor ocluzo-articulare cu ttaumatizarea
elementelor componente ale articulaţiei temporo-mandibulare. Pe lângă aceste cauze se citează
tulburările mioclonice postencefalitice şi atrofia maseterului după poliomielită. Tratamentul
urmăreşte limitarea mişcărilor mandibulare.
Uneori luxaţiile, în special cele posterioare şi laterale, se asociază cu fractura
intraarticulară a condilului sau a gâtului condilului.
Intervenţia constituie o urgenţă, dar în general după reducere tratamentul este de relativ
scurtă durată (imobilizare pe o durată de 20-30 zile).

Leziunile traumatice ale nervului facial


Leziunile traumatice ale nervului facial interesează cel mai frecvent ultimele sale două
segmente, şi anume segmentul intrapietros şi cel exocranian.
În segmentul exocranian (situat inferior de gaura stilomastoidiană), leziunile traumatice
ale nervului şi ale plexului parotidian sunt asociate în cazul traumatismelor feţei.
Semnele şi simptomele paraliziei homolaterale a nervului facial sunt: (1) paralizia
muşchilor feţei (reliefurile frunţii şi ale feţei sunt şterse); (2) ptoză palpebrală şi lagoftalmie
(“ochi de iepure”) datorită paraliziei muşchiului orbicular al ochiului, ceea ce expune în timp la
conjunctivită şi ulceraţii corneene; (3) devierea comisurii bucale de partea sănătoasă, datorită
paraliziei muşchiului buccinator homolateral, încât alimentele cad din vestibulul bucal; (4)
dificultate în pronunţia consoanelor labiale; (5) imposibilitatea de a fluiera (poate doar să sufle);
(6) epiphora –secreţia lacrimală se acumulează în unghiul intern al ochiului, de unde se scurge pe
obraz; (7) pierderea sensibilităţii gustative în cele 2/3 anterioare ale limbii şi scăderea secreţiei
glandelor submandibulare şi sublinguale, datorită raporturilor de strânsă vecinătate pe care
nervul facial le are cu nervul intermediar.
În segmentul intrapietros, paralizia nervului facial este consecutivă fracturii stâncii
stâncii temporalului. Pe lângă semnele şi simptomele prezente mai sus, apare şi hipoacuzia
datorată lezării concomitente a nervului vestibulo-cohlear, însoţită de otolicvoree şi otoragie.

Expertiza medico-legală în sluțire


Pentru ca o leziune să se încadreze în noţiunea de sluţire (desfigurare), trebuie să
îndeplinească următoarele criterii:
-să aibă caracter permanent (astfel, în noţiunea de sluţire nu intră tunderea sau smulgerea părului
şi nici leziunile care pot fi corectate prin proteze, încât fizionomia şi funcţia să nu fie afectate -
de exemplu, pierderea dinţilor);
-deformarea să fie evidentă;
-deformarea să persiste după epuizarea tuturor metodelor de tratament reparator (deşi în
amputaţii ale părţilor proeminente ale feţei, concluzia de desfigurare poate fi formulată imediat).
În majoritatea cazurilor, nu se pot stabili concluzii ferme asupra sluţirii (desfigurării).
Pentru a se realiza aceasta, este necesar ca pacientul să fie expertizat în repetate rânduri şi, în
acelaşi timp, să fie examinat de medicul de specialitate, singurul care poate preciza evoluţia
cazului, tratamentele ulterioare care trebuie aplicate, data recomandată pentru efectuarea acestora
şi prognosticul lor.
În unele cazuri, aplicarea tratamentului recuperator prezintă dificultăţi, cum ar fi:
-pacientul nu poate fi obligat să accepte riscul evident al unei intervenţii chirurgicale estetice;
-riscurile unei intervenţii chirurgicale estetice sunt imprevizibile.
În astfel de cazuri, medicul legist trebuie să utilizeze în concluziile expertizei termenii de
“posibilitate” sau “probabilitate” de remediere a desfigurării prin tratamente recuperatorii.
În cazurile în care persoana traumatizată refuză să efectueze un tratament medico-chirurgical al
cărui rezultat este în mod cert favorabil (de exemplu, repararea unei edentaţii posttraumatice), nu
se poate aprecia că este vorba despre desfigurare.
La unele profesii, prin care victima are contact nemijlocit cu publicul (actori, crainici
TV), sluţirea ridică şi problema invalidităţii, impunând schimbarea profesiei.