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ECTOSCOPÍA
FILIACIÓN:
Nombre: AJCV
Edad: 3 años 4 meses
Sexo: masculino
Raza: mestiza
Ocupación: estudiante inicial
Fecha y Lugar de Nacimiento: 24/06/2015 - Chiclayo
Procedencia: Chiclayo
Domicilio: Av. Grau 999
Fuente: Indirecta – padres
Confiabilidad de datos: Confiable
Fecha de Ingreso: 29/05/2018
ENFERMEDAD ACTUAL
RELATO CRONOLOGICO:
Paciente varón de 3 años 4 meses , inicia cuadro clínico hace 1 mes con fiebre e
inyección conjuntival e irritabilidad, por lo cual acude a centro de salud , donde se le
indica tratamiento antibiótico y antipirético ( no recuerda nombre) ; le refieren a
padres la presencia de un “ganglio grande” en región cervical derecha.
La fiebre persiste a pesar del tratamiento , hace 1 semana se inicia se evidencia la
presencia de lesiones (pápulas) en tronco y brazos, lesiones descamativas en dedos de
pies y manos , lesiones en mucosa oral , lengua enrojecida , acude a su centro de salud
del cual es referido al hospital AAA para su manejo
FUNCIONES BIOLOGICAS
APETITO: disminuido.
SED: aumentada
DEPOSICIONES: de características normales (color, olor y textura)
DIURESIS: de características normales
SUEÑO: aumentado
VARIACIÓN PONDERAL: 12 kg a 10 kg en un mes aproximadamente
ANTECEDENTES
GENERALES:
Residencia actual: Av. Grau – Chiclayo
Viajes de residencia: ninguno
Contacto con personas enfermas y/o riesgo: niega.
ASPECTO SOCIOECONÓMICO
PATOLÓGICOS:
FAMILIARES :
EXAMEN GENERAL:
Signos vitales:
-T: 38.3°C -FC: 98x´ -FR: 22x´ -PA: 90/55 mmHg -Sat O2: 98% -FIO2: 0,21
EXAMEN REGIONAL:
Cabeza:
Cráneo: Normocéfalo, no exostosis, no lesiones, cabello de implatación normal
Ojos: Simétricos, escleras anictéricas, inyección conjuntival, pupilas isocóricas y
fotorreactivas.
Nariz: Tabique nasal simétrico fosas nasales permeables.
Oídos: Conducto auditivo externo permeable, no secreciones, audición conservada
Boca: lesiones en mucosa oral , labios fisurados , lengua enrojecida
Faringe y Laringe: no eritematosas
Cuello: Cilíndrico, central, no se palpa tiroides, tráquea central, no Ingurgitación
yugular , adenopatías cervicales
Aparato Respiratorio:
Inspección: Tórax simétrico, móvil, no tirajes, no lesiones
Palpación: Vibraciones vocales presentes, amplexiación simétrica
Percusión: sonoridad conservada, no matidez
Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien ,no se auscultan ruidos agregados.
Aparato Cardiovascular:
Inspección: No se observa choque de punta, no se observan deformidades ni otros
movimientos pulsátiles.
Palpación: No se palpa choque de punta
Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, normofónticos, no soplos
Pulsos periféricos: Presentes +++/+++, simétricos, rítmicos.
Abdomen:
Inspección: plano, no distendido, no circulación colateral.
Auscultación: Ruidos hidroaereos presentes
Percusión: timpanismo en el espacio de Traube, matidez hepática conservada.
Palpación: B/D, no dolor a la palpación superficial y profunda , no se palpa masas, no
visceromegalia.
Genito – urinario:
PPL (-) , PRU(-)
Ano y recto: tonicidad conservada, ampolla rectal vacía , región perianal circinada –
descamada
Neurológico
Nivel y contenido de la conciencia conservados
Signos meníngeos: Ausentes
Función motora y sensitiva: conservada
Pares craneales : normal
Reflejos : normales
EXÁMENES DE LABORATORIO:
HEMOGRAMA COMPLETO:
PCR POSITIVA