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Actualización

Número 153
Médica Periódica www.ampmd.com Febrero 2014

PREGUNTAS Y RESPUESTAS
Dr. Orlando Quesada Vargas, F.A.C.P.

NUEVAS GUÍAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA


HIPERCOLESTEROLEMIA EN LOS ADULTOS PARA REDUCIR EL
RIESGO CARDIOVASCULAR ATEROESCLERÓTICO (1)*

PARTE I DE II

1) IMPACTO DE LAS RECOMENDACIONES. Las nuevas guías utilizan escalas para señalar
el impacto y la calidad de las evidencias que respaldan sus recomendaciones, se emplea
la siguiente simbología; señale el enunciado falso:

a) Grado A = recomendación fuerte, firme


b) Grado B = recomendación moderada
c) Grado C = recomendación débil
d) Grado X = recomendación aplicable solo a ciertos grupos
e) Grado D = no recomendable, en contra de su aplicación

R/d
Las otras recomendaciones no mencionadas son la E (opinión de expertos) y la N (incierta, no
recomendable).
En A, las evidencias disponibles permiten esperar un beneficio significativo. En B, el beneficio
neto es moderado y en C de menor impacto.
E implica opinión de expertos, cuando las evidencias son insuficientes o inciertas, y la
recomendación representa la opinión del grupo responsable. N simboliza no recomendable,
evidencias insuficientes y beneficio cuestionable.
Estas guías también emplean en sus recomendaciones la calificación de alto (H=high),
moderada (M) o baja (Low) para señalar la fuerza y calidad de las evidencias que las respaldan
(NHLBI, ver pregunta 2). Grado x = contraindicación absoluta.
Empleando escalas a color (figura 1) ellos clasifican la calidad de las evidencias de respaldo
(tipo de estudio, número de pacientes y el impacto de sus decisiones; aplicación, vinculación,
relación riesgo beneficio, objetivos, entre otros.

*Artículo original resumido en este sitio; ver artículo del mes nº 151 ampmd.com

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Figura nº 1

Es evidente la orientación actual hacia la estimación del riesgo global, alejarse de metas por
niveles de lípidos específicos y emplear evidencias basadas en lo posible, en estudios
aleatorizados controlados. Las guías intentan definir prácticas de acuerdo con las necesidades
de los pacientes en la mayoría de las circunstancias y no son reemplazo al juicio clínico.
Simultáneamente se editaron guías relacionadas con las modificaciones en el estilo de vida
para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular ateroesclerosa (ECVA), el manejo del
sobrepeso, la obesidad y la determinación del riesgo cardiovascular.

Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

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2) ESTRATEGIA ESCOGIDA. Para cumplir con la misión propuesta, los autores escogieron la
siguiente estrategia; señale el enunciado verdadero:

a) Tratar a todos los pacientes mayores de 50 años


b) Tratar por metas de LDL colesterol
c) Tratar por metas de colesterol no HDL
d) Tratar a los elegidos al nivel menor alcanzable de LDL colesterol
e) Usar dosis fijas de estatinas dependiendo del riesgo cardiovascular

R/e
Las 3 versiones previas de estas guías (ATP = Adult Treatment Program) fueron emitidas por el
NHLBI (National Heart Lung Blood Institute), rama de los Institutos de Salud de EEUU.
El ATP III (2) se publicó en el 2002. La principal razón del atraso con la versión actual fue la
dificultad para cambiar el paradigma de uno orientado a metas de lípidos para pasar a otro
basado en evidencias (y no en la opinión de expertos), con la misión de reducir el riesgo
cardiovascular ateroesclerótico con dosis fijas de estatinas, como se habían empleado en los
estudios aleatorizados. Las actuales guías fueron preparadas en conjunto con el Colegio
Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA).

Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institutes of Health. Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. NIH Publication nº 02-
5215. Bethesda, MD: National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institute, National
Institutes of Health, 2002.

3) NOVEDADES. Las principales novedades de estas guías (ATP – IV) son las siguientes;
señale el enunciado falso:

a) Se identificaron 4 grupos que se beneficiarán con la estrategia escogida.


b) Se mantienen las metas de LDL colesterol.
c) Se emplean ecuaciones para estimar el riesgo global a nivel de prevención primaria.
d) Se emiten recomendaciones de seguridad con el empleo de las estatinas.
e) Biomarcadores y pruebas no invasivas pueden emplearse en grupos seleccionados.

R/b
Los 4 grupos seleccionados en quienes la posibilidad de reducción de riesgo claramente
excede los efectos adversos potenciales fueron:
− Individuos con enfermedad cardiovascular (ECVA) ateroesclerosa previa (prevención
secundaria).
− Sujetos con elevaciones primarias de LDL colesterol > 190 mg/dL.
− Pacientes entre 40 – 75 años de edad con diabetes mellitus y colesterol LDL entre 70 –
189 mg/dL.
− Individuos sin ECVA clínica ni diabetes mellitus, con edad entre 40 – 75 años y LDL
colesterol entre 70 – 189 mgs/dL y un riesgo absoluto estimado cardiovascular a 10 años >
7.5% (definido como infarto del miocardio no fatal, muerte de origen coronaria, ictus fatal y
no fatal).
Pertenecen a la prevención secundaria, aquellos con historia clínica de las siguientes
condiciones: síndromes coronarios agudos o historia de infarto del miocardio, angina estable o
inestable, antecedentes de revascularización coronaria o en otro territorio arterial, ictus,
isquemia cerebral transitoria o enfermedad arterial periférica.
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El objetivo global es brindar terapia de confirmada eficacia a quien lo amerite y por el tiempo
necesario (a quién, cuál terapia y con qué intensidad).
Recordemos que las estatinas reducen el riesgo de ECVA en un amplio espectro de LDL
colesterol basal > 70 mg/dL.
Los 4 grupos escogidos y la estrategia global se presenta en la figura nº 2.

Figura nº 2

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En la figura se enfatizan los siguientes puntos para facilitar el algoritmo:
a) Historia o no de ECVA clínica.
b) Edad (> 21 a < 75 años).
c) Nivel de LDL colesterol (> o < 190 mgs/dL).
d) Presencia o no de diabetes mellitus.
e) Riesgo absoluto de ECVA a 10 años de acuerdo con ecuaciones propuestas (vide infra).
f) Grado de intensidad de la terapia con estatinas (ver definición de la misma).
g) Intervalo para re-calcular el riesgo cardiovascular.
h) Colores de las recomendaciones (ver pregunta nº 1).
i) Para aquellos que califican a la prevención secundaria o con un LDL colesterol > 190
mg/dL y que reciben terapia con estatinas, no es apropiado estimar el riesgo absoluto a
10 años de ECVA.
j) Factores de riesgo adicionales (vide infra).
k) Nivel de LDL colesterol puede emplearse como indicativo de respuesta y adherencia al
tratamiento.

Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institutes of Health. Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. NIH Publication nº 02-
5215. Bethesda, MD: National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institute, National
Institutes of Health, 2002.

National Cholesterol Education Panel. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert
Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final
report. Circulation 2002;106:3143-3421.

4) DISEÑO. Para estructurar las guías actuales, los autores analizaron y recomendaron los
siguientes objetivos; señale el enunciado falso:

a) Analizaron otros enfoques para reducir el colesterol.


b) Analizaron el concepto de intensidad de terapia con estatinas.
c) Analizaron el impacto de las estatinas en la mortalidad, tanto en prevención primaria y
secundaria.
d) Analizaron otras drogas, no estatinas en la prevención de la ECVA.
e) Analizaron los estudios aleatorizados en mayores de 75 años.

R/e
Las estatinas reducen la mortalidad en el escenario de la prevención primaria y secundaria
(3,4).
Al analizar otros enfoques para reducir el colesterol, se concluyó que los estudios respectivos
no indican las metas correspondientes, la necesidad de reducción adicional del riesgo y el
potencial de efectos secundarios de la terapia múltiple. Tratar al mínimo nivel posible no
considera el potencial de efectos secundarios. Enfocarse al tratamiento de acuerdo al riesgo de
por vida cardiovascular, es problemático, por la carencia de estudios aleatorizados > 15 años y
el reconocimiento de la eficacia y seguridad con estatina para periodos > 10 - 12 años y el
tratamiento en individuos < 40 años.
Las evidencias con estatinas empleando estudios aleatorizados disponibles indican que los
eventos cardiovasculares se reducen empleando la dosis máxima tolerada en aquellos grupos
que pueden beneficiarse. No se identificaron estudios aleatorizados que respalden la titulación
de dosis para alcanzar metas específicas de LDL – colesterol o colesterol no HDL con fin de
reducir los eventos mayores cardiovasculares.
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Si bien la edad > 70 años es un factor limitante, un riesgo absoluto a 10 años > 7.5% es
razonable para intervenir, recordando que la mayoría de eventos cardiovasculares ocurren
después de esa edad (representa una exposición acumulativa a los factores de riesgo).

Taylor F, Huffman MD, Macedo AF et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. The Cochrane
database of systematic reviews 2013;1:CD004816.

Cholesterol Treatment Trialsts Collaboration, Mihaylova B, Emberson J et al. The effects ol lowering LDL colesterol
with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised
trials. Lancet 2012;380:581-90.

5) INTENSIDAD DE LA TERAPIA. En relación con la intensidad de la terapia con estatinas en


la prevención primaria o secundaria, ¿cuáles estatinas y a qué dosis representa una
terapia intensiva, cuya dosis diaria reduce el LDL – colesterol en > 50%?

a) Atorvastatina 40 – 80 mg y rosuvastatina 20 – 40 mgs


b) Atorvastatina 10 mg y rosuvastatina 10 mgs
c) Simvastatina 40 mg y pravastatina 40 mgs
d) Lovastatina 40 mg y fluvastatina 80 mg
e) Pitavastatina 2 mg y simvastatina 40 mg

R/a
De acuerdo con los 4 grupos seleccionados (preg nº 3), los mismos se presentan en la figura nº
1 y se señala la intensidad de terapia con la estatina recomendable.
En la figura nº 1 y cuadro nº 1 se clasifican las estatinas de acuerdo con la intensidad de
terapia que ofrecen (grado promedio de reducción del LDL colesterol) y las dosis diarias
recomendadas.

Figura nº 1

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Cuadro nº 1
Intensidad de la terapia con estatinas (usadas en los estudios aleatorizados revisados
por el panel de expertos)

Intensidad de la terapia Reducción promedio


Fármacos y dosis diarias
con estatinas del colesterol LDL
Atorvastatina 40 – 80 mg
Alta intensidad ≥ 50%
Rosuvastatina 20 – 40 mg
Atorvastatina 10 – 20 mg
Rosuvastatina 5 – 10 mg
Simvastatina 20 – 40 mg
Desde 30% hasta <
Moderada intensidad Lovastatina 40 mg
50%
Fluvastatina XL 80 mg
Fluvastatina 40 mg bid
Pitavstatina 2 -4 mg
Simvastatina 10 mg
Pravastatina 10 – 20 mg
Baja intensidad < 30% Lovastatina 20 mg
Fluvastatina 20 – 40 mg
Pitavastatina 1 mg

Otra clasificación de las bioequivalencias de las estatinas se presenta en el cuadro nº 2.

Cuadro nº 2
Eficacia relativa de diferentes estatinas para reducir el LDL colesterol
%
disminución Ezetimibe
Atorvastatina Fluvastatina Lovastatina Pitavastatina Pravastatina Rosuvastatina Simvastatina
del LDL simvastatina
colesterol
30 - 40 mg 20 mg 1 mg 20 mg - - 10 mg

38 10 mg 80 mg 40 - 80 mg 2 mg 40 mg - - 20 mg

41 20 mg - 80 mg 4 mg 80 mg 5 10/10 40 mg

47 40 mg - - 10 10/20 80 mg*

55 80 mg - - 20 10/40 -

63 - - - 40 10/80* -
*La FDA no recomienda iniciar pacientes con esta dosis y solo aquellos que la han recibido > 12 meses sin evidencia
de miotoxicidad pueden seguir recibiéndola.

Las clasificaciones previas, de acuerdo en el porcentaje de descenso del LDL colesterol se


basan en evidencias de reducción del riesgo relativo de ECVA. A través de estudios
aleatorizados y del meta análisis del CTT (6). El mismo mostró como por cada descenso de 39
mgs/dL de LDL colesterol con estatinas, se reducen los eventos de la ECVA en 22% y
reducciones relativas en la tasa de eventos cardiovasculares fueron consistentes en todo el
rango de niveles de LDL colesterol. Ver figuras nº 2 y 3.

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Figura nº 2

Tasa de eventos
vasculares prevenidos
por 1,000 tratados
Riesgo a 5 años de
eventos vasculares
mayores

Adaptada de 3 en AR nº 140

Reducción de LDL-C mmol/L con estatinas

Figura nº 3

Tasa de muertes
prevenidas por
1,000 tratados

Riesgo a 5 años de
eventos vasculares
mayores

Adaptada de 3 en AR nº 140
Reducción de LDL-C mmol/L con estatinas
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Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

Cholesterol Treatment Trialists Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a
meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-1681.

6) INDICACIONES. De acuerdo con las recomendaciones de las nuevas guías, todas las
siguientes son de categoría E (opinión de expertos); señale la de tipo A:

a) Diabéticos entre 40 – 75 años con LDL colesterol entre 70 y 189 mgs/dL.


b) Individuos con ECVA > 75 años.
c) Individuos > 21 años con LDL colesterol > 190 mgs/dL y no alcanzan una reducción de
50% del LDL-C.
d) Individuos > 21 años con LDL colesterol > 190 mgs/dL, se puede considerar terapia
mixta si no alcanza una reducción de 50% del LDL-C.
e) Individuos con diabetes < 40 años o > 75 años.

R/a
En el escenario de la prevención primaria, los individuos con diabetes mellitus entre 40 y 75
años con colesterol LDL entre 70 – 189 mg/dL se deben mantener, o iniciarlos, con terapia
moderada con estatinas.
Los enunciados b al e representan el consenso de la opinión de expertos.
En adultos diabéticos, menores de 40 años o mayores de 75 años, es razonable evaluar el
potencial de beneficios cardiovasculares con los efectos adversos potenciales, la interacción de
drogas y considerar las preferencias del paciente para iniciar, mantener o intensificar la terapia
con estatinas.
Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

7) INDICACIONES. De acuerdo con las recomendaciones de las nuevas guías del ATP IV,
todas las siguientes tienen categoría o grado A y respaldo 1A; señale el enunciado falso:

a) Individuos < 75 años que tengan ECVA clínica.


b) Diabéticos entre 40 – 75 años.
c) Prevención secundaria, terapia moderada en intolerantes a terapia intensiva.
d) Prevención primaria, edad 40 a 75 años con riesgo estimado a 10 años > 7.5%.
e) Los individuos en prevención primaria mayores de 21 años con colesterol LDL > 190
mg/dL o triglicéridos mayor de 500 mgs/dL deben ser evaluados por causas
secundarias de hiperlipidemia.

R/e
La respuesta correcta al inciso E es B (moderada).
Las recomendaciones tipo A, se refieren a los 4 grupos escogidos para terapia con estatina,
pudiendo ser la misma intensa o moderada según cada escenario clínico en particular.
Nótese que para la intervención en hipertrigliceridemia, se menciona una tasa > 500 mg/dL.
El optimizar los ajustes en el estilo de vida es prioritario en estas circunstancias.

Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

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8) HIPERLIPIDEMIA. CAUSAS SECUNDARIAS. Es preciso descartar causas secundarias de
hiperlipidemia en todo individuo con hipercolesterolemia o dislipidemia mixta. Todas las
siguientes condiciones son causa de dislipidemia; señale el enunciado falso:

a) Nefrosis
b) Estrógenos orales
c) Omeprazol
d) Hipotiroidismo
e) Ingesta excesiva de alcohol

R/c
Diversas causas pueden contribuir a elevar el colesterol LDL o los triglicéridos; especialmente
en condiciones en que las cifras están muy elevadas (LDL-C > 190 mgs/dL o triglicéridos > 500
mgs/dL).
Las causas secundarias más frecuentes de dislipidemia en las clínicas de lípidos son: ingesta
excesiva de alcohol, diabetes mellitus descompensada y proteinuria franca.
En el siguiente cuadro se consignan las causas agrupándolas dependiendo de su efecto
predominante.

Causa Secundaria Elevación de LDL colesterol Elevación de triglicéridos

Grasa saturada o ácidos Sobrepeso, ingesta elevada a


Dieta grasos trans, sobrepeso, carbohidratos refinados,
anorexia dietas bajas en grasas.

Estrógenos orales,
esteroides, secuestrantes de
ácidos biliares, inhibidores de
Diuréticos, ciclosparina, proteasa, ácido retinoico,
Drogas
esteroides, amiodarona anabólicos, sirolimus,
raloxifeno, tamoxifeno, beta
bloqueadores (no carvedilol),
tiazidas.

Nefrosis, insuficiencia renal


Obstrucción biliar, nefrosis, crónica lipodistrofias,
Entidades nosológicas
hipotiroidismo, obesidad. diabetes descompensada,
hipotiroidismo, obesidad.

Otras Embarazo* Embarazo*


*Colesterol y triglicéridos se elevan progresivamente durante el embarazo; el tratamiento con estatinas, niacina y
ezetimibe está contraindicado durante el embarazo y la lactancia.

Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

9) PREVENCIÓN SECUNDARIA. Numerosas evidencias han demostrado que la terapia


intensiva con estatinas reduce la recurrencia en quienes han presentado los siguientes
eventos ateroescleróticos; señale el enunciado falso:

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a) Fibrilación auricular
b) Infarto del miocardio
c) Angina estable o inestable
d) Ictus
e) Isquemia cerebral transitoria

R/a
A los enunciados (b) al (e) debe agregarse historia de revascularización coronaria, enfermedad
arterial periférica, aneurisma de aorta u otros procesos de revascularización.
El principal riesgo para presentar un evento ateroesclerótico mayor, es haber presentado uno
previo.
La terapia intensiva con estatinas debe iniciarse en adultos, hombres y mujeres con historia de
ECVA sintomática o la intensidad de la misma debe incrementarse para aquellos que la reciben
en grado leve o moderado (ver pregunta nº 5). Las evidencias no apoyan el empleo de una
estrategia basada en la meta del LDL colesterol. Es preciso señalar que atorvastatina a la dosis
de 40 mg reduce el LDL – colesterol en aproximadamente 50%; sin embargo, esta dosis se
emplea solamente en un estudio aleatorizado para quienes no toleraban la dosis de 80 mgs
diarios (7).
El flujograma recomendado por las guías para el escenario de la prevención secundaria se
presenta a continuación:

Inicio de terapia con estatinas


Prevención secundaria
Evaluación Inicial Evaluar y tratar:
• Hipertrigliceridemia > 500 mgs/dL
• Descartar dislipidemia familiar
• Panel de lípidos • Investigan si ALT elevada x 3
• ALT * veces valor normal
• CK **
Edad > 75 años o ante circunstancias
• Descartar causas secundarias
que influyen en la seguridad de las
estatinas (antecedentes, interacciones,
comorbilidad)
Edad < 75 años, sin contraindicaciones
o interacciones de drogas potenciales ni
antecedente de intolerancia a estatina.
Iniciar o mantener terapia moderada y
reforzar estilos de vida saludables
Iniciar o mantener terapia de alta
intensidad con estatinas.
Reforzar estilo de vida saludables

Monitoreo terapia con estatinas

Ver pregunta nº 15, 16


*ALT = alaninotransferasa
**CK = creatin - cinasa
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Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJP et al. High-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary
prevention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294:2437-45.

10) PREVENCIÓN PRIMARIA. Para individuos sin historia de eventos cardiovasculares


mayores, diabetes mellitus y con un colesterol LDL < 190 mgs/dL, los autores de las guías
desarrollaron una escala de riesgo. De acuerdo con la misma, cuál es el valor en riesgo
absoluto de 10 años para intervenir con terapia moderada o intensiva con estatinas?

a) > 5%
b) > 7.5%
c) > 10
d) > 15
e) > 20

R/c
A pesar de disponer de varias escalas para estimar el riesgo absoluto a 10 años plazo, como
Framingham, Reynolds, SCORE, entre otras, los autores decidieron implementar este nuevo
conjunto de ecuaciones y diseñar un nuevo score. Las escalas previas están disponibles en
este sitio y pueden accesarse por palabras claves (ver artículo de revisión nº 146).
El objetivo de estas guías es tratar a todos los individuos con riesgo intermedio > 7.5%.
Las ecuaciones están disponibles en http://my.americanheart.org/cvriskcalculator and
http://www.cardiosource.org/science-and-quality/practice-guidelines-and-quality-
standards/2013-prevention-guideline-tools.aspx.
Fueron diseñadas para anglosajones y afroamericanos (no latinoamericanos o asiáticos). Al
convalidarla en cohortes de riesgo ya conocido, autores de reconocido prestigio en el campo,
estiman que las ecuaciones propuestas sobre - estiman el riesgo.
Los autores incluyeron en el estimado de riesgo absoluto, los eventos cerebrovasculares,
además de los coronarios, tomadas en consideración en las escalas previas.
Se hace la aclaración de que en individuos seleccionados, se pueden considerar otros factores
adicionales que afectan el riesgo cardiovascular para presentar un evento aterotrombótico,
estos incluyen:
• LDL colesterol > 160 mgs/dL.
• Dislipidemias familiares.
• Historia familiar de enfermedad ateroesclerosa prematura (< 55 años en hombres; < 65
años en mujeres; familiares de primer grado).
• Proteína C reactiva > 2 mgs/L.
• Score coronario de calcio > 300 unidades Agatston (ver artículo de revisión nº 146).
• Índice tobillo/brazo < 0.9 (ABI´s).
En un editorial reciente Ridker y Cook comentan que será en el escenario de la prevención
primaria donde las nuevas guías encuentren un ambiente controversial al aplicar el nuevo
“score” o algoritmo de predicción de riesgo absoluto a 10 años plazo para la aparición de
eventos aterotrombóticos; implicará que 45 millones de norteamericanos (1 de cada 3 adultos)
sin enfermedad cardiovascular manifiesta, serían candidatos a la terapia con estatinas. Ellos
señalan que en ningún ensayo empleando estatinas, se ha empleado un score de predicción
de riesgo para decidir la implementación o no de la nueva estrategia.
El terreno puede tornarse confuso, si los médicos no aplican la información con sentido común.
Dos ejemplos, se prestan para ilustrar esta problemática.
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De acuerdo con las nuevas guías, aplicando el “score” en prevención primaria, un paciente de
55 años fumador, hipertenso (presión sistólica sin tratamiento) en 145 mm Hg, LDL – colesterol
75 mgs/dL y HDL colesterol 50 mgs/dL, tendría un riesgo estimado a 10 años de 9.6% y
calificaría para terapia con estatina, a pesar de la cifra de LDL colesterol. Por el contrario, una
mujer de 60 años no fumadora, normotensa, HDL colesterol en 50 mgs/dL asociados con un
LDL colesterol de 180 mgs/dL, tendría un riesgo estimado a 10 años de 3.8 % y no se le
consideraría candidata a tratamiento con estatinas.

Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

Ridker P, Cook N. Statins: new American guidelines for prevention of cardiovascular disease. Lancet
2013;382:1762-65.

11) PREVENCIÓN PRIMARIA. En este escenario clínico, y con un LDL colesterol > 190 mg/dL,
las guías recomiendan terapia intensiva con estatinas, en sujetos mayores de cuál edad?
Señale el enunciado verdadero:

a) 15 años
b) 18 años
c) 21 años
d) 25 años
e) 30 años

R/c
Individuos con LDL colesterol > 190 mgs/dL mayores de 21 años presentan un riesgo elevado
de presentar eventos mayores relacionados con ateroesclerosis. En ellos, ocurre una
exposición (de por vida) a niveles elevados de LDL colesterol, secundaria a causas genéticas.
Por lo tanto, a esta edad se inicia (o se mantiene si ya los recibían) terapia intensiva con
estatinas. Las evidencias son concluyentes de que por cada 39 mg/dL de descenso del LDL -
colesterol con estatina, se reduce el riesgo de ECVA en un 20%.
Estos pacientes ameritan reducciones significativas del LDL colesterol y el enfoque intensivo de
otros factores de riesgo. Por lo tanto, es razonable emplear terapia intensiva con estatinas para
alcanzar una reducción de al menos 50% del LDL colesterol. La terapia intensiva puede no
alcanzar esa meta; en ocasiones es preciso emplear otras familias de fármacos (vide infra).
En estas circunstancias es necesario practicar un escrutinio meticuloso con todos los miembros
del núcleo familiar y descartar causas de dislipidemia secundaria. No se dispone de datos
concluyentes a través de estudios aleatorizados en menores de 21 años.

Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

12) PREVENCIÓN PRIMARIA. En sujetos no diabéticos y con cifra de LDL – colesterol entre
70 – 189 mgs/dL, se recomienda terapia con estatina en cuál subgrupo; señale el
enunciado verdadero:

a) Solo en los hombres


b) Solo en las mujeres
c) Solo en individuos anglosajones
d) Solo en individuos afroamericanos
e) Aquellos en riesgo absoluto a 10 años > 7.5%

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R/e
En las circunstancias consignadas en el enunciado, la decisión para iniciar terapia con estatina
se basa en el riesgo absoluto a 10 años para presentar ECVA sintomática o morir a
consecuencia de la misma (ver escala en pregunta nº 10). Lo anterior es válido sin importar
diferencias étnicas o de género.
Para culminar con esta recomendación los autores revisaron 3 estudios aleatorizados; en ellos
el LDL colesterol era < 190 mgs/dL y en la mayoría > 70 mgs/dL (8,9,10).
De acuerdo con los hallazgos de estos estudios (incluyendo el estudio Júpiter), el riesgo
absoluto estimado a 10 años plazo para presentar un evento aterotrombótico mayor se obtuvo
de los grupos placebo.
Las evidencias son concluyentes en el sentido de una reducción del riesgo de ECVA
sintomática con el inicio de terapia moderada o intensiva con estatinas en quienes se estimó el
riesgo > 7.5% a 10 años plazo. La reducción del riesgo claramente supera al potencial de
efectos secundarios de la terapia médica.
De acuerdo con el meta – análisis del CTT, la reducción reactiva de eventos ocurrió en una
magnitud similar a través de todo el espectro de LDL – colesterol > 70 mgs/dL; ver figura nº 1.

Figura nº 1

Tasa de muertes
prevenidas por
1,000 tratados

Riesgo a 5 años de
eventos vasculares
mayores

Adaptada de 2

Reducción de LDL-C mmol/L con estatinas

En vista de que la reducción del riesgo relativo es similar a través del espectro de LDL –
colesterol 70 a 189 mgs/dL el beneficio absoluto de la terapia con estatina en la prevención
primaria está determinando por el riesgo global estimado utilizando todos los factores de riesgo
y reflejados en las escalas o “scores” correspondientes.

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Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

Cholesterol Treatment Trialists Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a
meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-1681.

Downs J, Clearfield M, Weis S et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in men and women
with average cholesterol levels. Results of AFCAPST/TexCAPS. Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis
Prevention Study. JAMA 1998;279:1615-1622.

Nakamura H, Arakawa K, Itakura H et al. Primary prevention of cardiovascular disease with pravastatin in Japan
(MEGA Study): a prospective randomized controlled trial. Lancet 2006;368:1155-1163.

Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with
elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195-207.

13) PREVENCIÓN PRIMARIA. Efectos Secundarios de las Estatinas. Para analizar el beneficio
versus riesgo de esta estrategia, es preciso evaluar los efectos secundarios de la terapia
médica con estatinas. Con respecto a los mismos, todos los siguientes enunciados son
falsos; señale el verdadero:

a) Terapia moderada con estatinas se asocia a 0.1 exceso de casos de diabetes por 100
individuos tratados por año
b) Terapia intensiva con estatinas se asocia a 0.5 exceso de casos de diabetes por 100
individuos tratados por año
c) Terapia intensiva con estatinas se asocia a 1 exceso de casos de diabetes por 100
individuos tratados por año
d) Terapia moderada con estatinas se asocia a 0.2 exceso de casos de miopatía por 100
individuos tratados por año
e) Terapia intensiva con estatinas se asocia a 0.4 exceso de casos de miopatía por 100
individuos tratados por año

R/a
La tasa de eventos adversos de la terapia con estatinas se obtuvo a través del meta – análisis
de los estudios aleatorizados.
Una cifra conservadora de eventos adversos estima el exceso de nuevos casos diagnosticados
con diabetes mellitus entre 0.1 a 0.3 casos por 100 individuos tratados por año con estatinas
(terapia modera e intensiva respectivamente).
Los efectos a mediano y largo plazo de esta variedad de diabetes son desconocidos y no
pueden compararse con el impacto de los eventos mayores y las muertes prevenidas con las
estatinas.
En relación con miopatía se menciona un exceso de 0.01 caso por 100 tratados por año (1 por
cada 10,000) y una cifra similar para el exceso de ictus hemorrágico.
Aunque el nivel de evidencia es similar para reducir eventos de ECVA, mediante terapia con
estatinas en sujetos con un riesgo absoluto a 10 años entre 5 a < 7.5%, el efecto de los
eventos adversos no permite recomendar terapia intensiva en este grupo. Sin embargo, la
terapia moderada sí estaría justificada.
La tasa de eventos adversos con estatinas depende de la intensidad de la terapia.

Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

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14) PREVENCIÓN PRIMARIA. LA EDAD. Las guías identificaron 2 grupos para implementar la
terapia con estatinas, en prevención primaria y con LDL – colesterol < 190 mg/dL: los
diabéticos tipo 1 y 2 y aquellos con un riesgo estimado > 7.5%. Estos 2 subgrupos están
comprendidos entre qué edades; señale el enunciado correcto:

a) 30 – 80 años
b) 40 – 75 años
c) 45 – 85 años
d) 20 – 75 años
e) 25 – 85 años

R/b
No se dispone de estudios aleatorizados controlados en prevención primaria, en sujetos no
diabéticos y con LDL – colesterol < 190 mgs/dL entre 21 – 39 años o mayores de 75 años.
Algunos estudios demuestran que aquellos que alcanzan los 75 años tomando y tolerando las
estatinas, las pueden mantener. En ellos, los datos respaldan la terapia de moderada
intensidad.
Es preciso recordar, que en individuos entre 40 – 45 años con riesgo absoluto estimado a 10
años < 5%, el beneficio neto de la terapia es menor.
Ya se mencionó en la pregunta nº 10, que factores adicionales pueden contribuir con la
decisión de brindar o no terapia con estatinas: historia familiar de dislipidemias, antecedente de
ECVA prematura en la familia, nivel de proteína C reactiva y “score” coronario de calcio.

Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

Quesada O. El score de calcio coronario evaluación del riesgo en ateroesclerosis subclínica. Artículo de Revisión nº
146; julio 2013, ampmd.com

15) SEGURIDAD CON ESTATINAS. Los siguientes factores predisponen a la aparición de


efectos secundarios en pacientes que reciben estatinas; señale el enunciado verdadero:

a) Edad < 20 años


b) Mujeres postmenopaúsicas
c) Diabéticos
d) Edad > 60 años
e) Edad > 75 años

R/e
Para maximizar la seguridad en el empleo con las estatinas, la selección de la droga y la dosis
en hombres y mujeres no embarazadas, se basa en el nivel de riesgo cardiovascular absoluto y
el potencial de efectos secundarios.
La terapia de moderada intensidad debe emplearse en aquellos en quienes la modalidad
intensiva los predisponga a la aparición de efectos secundarios.
Los siguientes factores deben considerarse:
− Comorbilidades múltiples o serias, incluyendo disfunción renal o hepática.
− Historia de intolerancia a las estatinas o de miopatía.
− Elevación inexplicada de aminotransferasas > 3 veces el valor normal.
− Intervenciones potenciales con otros fármacos (por ejemplo, fibratos).
− Individuos > 75 años.
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Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

16) SEGURIDAD ESTATINAS. En relación con la seguridad durante el empleo de las


estatinas, todas las siguientes recomendaciones son verdaderas; señale el enunciado
falso:

a) Niveles de CK no deben medirse rutinariamente en individuos recibiendo estatinas


(recomendación tipo A)
b) Un nivel basal de CK es deseable en aquellos con riesgo mayor de presentar miopatías
(E = opinión de expertos)
c) En aquellos que desarrollan síntomas musculares es razonable medir el nivel de CK (E
= opinión de expertos)
d) Un nivel basal de aminotransferasas debe ser rutina, previo al inicio de la terapia con
estatina (recomendación = A)
e) Es razonable solicitar pruebas de función hepática en aquellos que desarrollan síntomas
que sugieran hepatotoxicidad (recomendación E = opinión de expertos )

R/d
Es conveniente evaluar un nivel sérico de CK, en todo paciente que iniciará terapia con
estatinas y que presente factores de riesgo para desarrollar miopatía (ver pregunta previa).
Durante la terapia, las manifestaciones que sugieren daño músculo esquelético incluyen: dolor
difuso, rigidez, calambres, fatiga o debilidad.
La respuesta correcta al inciso (d) es E (opinión de expertos).
En relación con el inciso (e), las manifestaciones sugerentes de hepatotoxicidad incluyen entre
otras: fatiga, hiporexia, dolor abdominal, coluria o ictericia.
Disminuir la dosis de la estatina podría considerarse si 2 valores consecutivos de LDL –
colesterol son menores de 40 mg/dL (recomendación C = débil).
Recomendación tipo B (moderada) reciben las siguientes alternativas:
Iniciar con 80 mg diarios de simvastatina o incrementear la dosis de esa estatina a esa dosis.
Es la misma recomendación que se ofrece en el sentido de evaluar por el debut de diabetes
mellitus mediante el escrutinio vigente.
Aquellos que presentan un debut de diabetes mellitus deben someterse a cambios en el estilo
de vida (dieta, actividad física), suspender el tabaquismo y mantener la estatina para reducir el
riesgo cardiovascular.
Durante el empleo de las estatinas en individuos > 75 años, especialmente aquellos recibiendo
múltiples fármacos, es razonable mantener una actitud de vigilancia cercana (recomendación:
E).
Si durante el curso de la terapia aparecen síntomas musculares moderados a severos, está
justificado suspender temporalmente la estatina y evaluar el caso en detalle (nivel de CK,
creatinina y mioglobinuria).
Las siguientes condiciones predisponen al daño muscular esquelético: hipotiroidismo,
disfunción renal o hepática, uso concomitante de esteroides, deficiencia de vitamina D,
miopatía primaria o desorden reumatológico asociado (por ejemplo, polimialgia reumática).
Si las manifestaciones musculares se resuelven, se puede intentar una dosis menor de la
misma estatina y valorar al paciente de cerca para establecer si existió una relación causal y la
tolerancia a la nueva dosis.
Si los síntomas recurren, se suspende la estatina original y una vez asintomático se escoge
una dosis baja de una estatina diferente.

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En caso de persistencia de los síntomas musculares o si la elevación de CK se mantiene > 2
meses, está justificado descartar otras causas de miopatía (vide supra).
Existe controversia en cuanto a la relación del empleo de estatina y deterioro cognitivo. Las
evidencias disponibles no son las ideales y apuntan a que no se puede afirmar que exista una
relación causal (12).
La historia de ictus hemorrágico o de ancestros de origen asiático, predisponen a los efectos
secundarios de las estatinas.

Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

Richardson K, Schoen M, French B, et al. Statins and cognitive function. Ann Int Med 2013;159:688-97.

17) TERAPIA COMBINADA O ALTERNATIVA A LAS ESTATINAS. Estas variantes pueden


considerarse en las siguientes circunstancias, señale el enunciado verdadero:

a) En todo paciente con mialgias


b) Aquellos > 75 años
c) Meta de LDL colesterol no óptima
d) En prevención primaria
e) Pacientes de alto riesgo con intolerancia clara a las estatinas

R/e
Los médicos deben verificar la adherencia a los cambios en el estilo de vida saludables y a la
terapia con estatinas, previo a considerar una modalidad terapéutica combinada o alternativa.
Los autores de las guías no encontraron evidencias, al revisar los estudios aleatorizados, que
brindan respaldo al empleo rutinario de drogas no estatinas para reducir el riesgo de eventos
por ECVA.
Aquellos pacientes de alto riesgo que no toleran la dosis apropiada de estatina, pueden ser
candidatos a terapia hipolipemiante con otros fármacos. Quedan incluídos aquellos en
prevención secundaria, o con LDL colesterol > 190 mgs/dL o sujetos diabéticos entre 40 – 75
años de edad.

Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

18) NIACINA, FIBRATOS, OTROS. El empleo de estos fármacos de manera aislada o en


combinación con estatinas amerita un monitoreo más intenso. En relación con las medidas
de seguridad, los siguientes enunciados son verdaderos excepto; señale el enunciado
falso:

a) El empleo de niacina amerita la evaluación de aminotransferasas, glicemia y ácido úrico


basal (indicación tipo B)
b) La niacina no debe emplearse ante niveles de aminotransferasas > 3 veces el valor
normal (indicación tipo A)
c) La niacina debe iniciarse a dosis bajas y luego incrementar la dosis lentamente (opinión
de expertos, tipo E)
d) Genfibrozil no debe suministrarse con estatinas por el riesgo de rabdomiolisis
(recomendación tipo B)
e) Las resinas secuestradoras de ácidos biliares no deben emplearse si el nivel de
triglicéridos es > 500 mg/dL

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R/e
Las indicaciones para el empleo de terapia combinada o alternativa (no estatina) se discutieron
en la pregunta previa.
La niacina no debe emplearse ante la presencia de hiperglicemia, exacerbación de gota
articular o de úlcera péptica. La misma se ha asociado con debut de fibrilación atrial y con
pérdida de peso inexplicable. Su empleo ha sido discutido en detalle en este sitio (buscarla por
palabras claves).
Las resinas secuestradoras de ácidos biliares se han empleado para reducir la
hipercolesterolemia. Las mismas no deben emplearse si los niveles de triglicéridos > 300
mg/dL, ya que pueden inducir severa hipertrigliceridemia. Se pueden usar con precaución ante
niveles de triglicéridos menores y vigilar el perfil lipídico periódicamente.
Se recomienda obtener pruebas basales de función hepática cuando se considere emplear
ezetimibe. Su coadministración con estatina amerita un control periódico y la suspensión si
ocurre una elevación de aminotransferasas > 3 veces el límite superior.
El fenofibrato puede incluirse en la terapia moderada a intensiva con estatina, siempre que los
beneficios en la reducción del riesgo cardiovascular o la disminución de la hipertrigliceridemia
(> 500 mgs/dL), sean mayores a los efectos adversos potenciales (recomendación tipo E,
expertos) Debe monitorearse la función renal periódicamente y no emplear esta droga en casos
de insuficiencia renal moderada o severa (filtración glomerular estimada < 30 mL/min). La dosis
no debe exceder 50 – 60 mg/diarios ante filtración glomerular de 30 – 59 mL/min.
En caso de emplear ácidos grasos Omega 3, (ácido eicosapentaenoico) o DHA (ácido
docosahexanoico) para tratar la hipertrigliceridemia > 500 mgs/dL, se aconseja evaluar
periódicamente al paciente por síntomas digestivos, trastornos cutáneos o sangrados.

Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

Chen Ku Ch. Abordaje práctico de dislipidemia asociada con resistencia a la insulina. Artículo de Revisión nº 147;
agosto 2013, ampmd.com

19) LIMITACIONES DE LAS GUÍAS. ¿Cuál de las siguientes condiciones representa una
limitación en la aplicación de las nuevas guias?

a) No son aplicables en mujeres diabéticas


b) No son aplicables en afroamericanos
c) No son aplicables en pacientes con historia de eventos cardiovasculares
d) No son aplicables ante dislipidemia mixta
e) La escala de evaluación de riesgo no ha sido convalidada en ciertos grupos étnicos (por
ejemplo, hispanoamericanos)

R/e
Estas guías se basan en evidencias obtenidas de estudios aleatorizados controlados. Las
mismas están diseñadas para contribuir con el juicio clínico y no para reemplazarlo.
Se admite que existen varios grupos de pacientes con dislipidemia, con riesgo cardiovascular
moderado – alto, que no están representados en los estudios aleatorizados consultados
(individuos con VIH, enfermedades inflamatorias o reumatológicas crónicas, insuficiencia
cardiaca clase funcional II – IV o sujetos en hemodiálisis). Tampoco están representados en un
número apropiado pacientes < 40 años con riesgo cardiovasculares estimado bajo (< 10%), >
75 años o individuos trasplantados.

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Numerosos cuestionamientos han surgido en relación con la escala de riesgo cardiovascular
recomendada. Como se mencionó numerosas autoridades en el campo opinan que el mismo
sobre – estima el riesgo en varios cohortes (adultos mayores, afroamericanos).
Las guías enfatizan el empleo del juicio clínico ante circunstancias en las que no sea posible
estimar la relación beneficio/riesgo.

Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

Ridker P, Cook N. How good is the new ACC/AHA risk calculator the heart org. Medscape. Nov 2013.

Cholesterol Treatment Trialists Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a
meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670-1681.

20) PERSPECTIVAS. Las nuevas guías señalan numerosos escenarios en la práctica clínica
donde es imperiosa la necesidad de contar con información adicional; señale el enunciado
correcto:

a) Seguridad a corto plazo con las estatinas


b) Eficacia en diabéticos
c) Eficacia en hipertensos
d) Empleo en prevención primaria en sujetos > 75 años
e) Empleo en el escenario de los síndromes coronarios agudos

R/d
Después de una revisión minuciosa de la literatura (anglosajona), numerosas prioridades
permanecen en espera de estudios apropiados que aclaren el valor de terapia intervencionista
con estatinas.
Entre otras, se aceptan las siguientes brechas:
− Evidencias de estudios aleatorizados en la prevención primaria de la ECVA en
individuos > 75 años.
− Evaluación de terapias alternativas.
− Evaluación de estrategias que evalúan metas de lípidos versus intensidad de la terapia.
− Evaluación de terapia combinada.
− Curso natural de la diabetes inducida por estatinas.
− Estudios en pacientes en ICC estadíos II - IV y en nefrópatas en hemodiálisis.
− Convalidación de la escala de riesgo propuesta en diversas cohortes.
− Re – evaluación del concepto de riesgo residual posterior al empleo de estatinas.

Stone NJ, Robinson J, Lichenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA. Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to
reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. J Am Coll Cardiol 2013;doi:10.1016/J.JACC.2013.11.002

Quesada O. ¿Será la niacina la solución para disminuir el riesgo residual posterior al empleo de las estatinas?
Artículo de Revisión nº 116; enero 2011, ampmd.com

Palabras claves

cardiología endocrinología guías hipercolesterolemia colesterol triglicéridos ATP 4 riesgo score


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simvastatina pitavastatina fluvastatina pravastatina hiperlipidemia proteína C reactiva score
calcio ABI CTT miopatía CK aminotransferasas combinada niacina genfibrozil fenofibrato
fibratos resinas omega 3 riesgo residual
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