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Diagnóstico, tratamiento
y recuperación funcional
CAPÍTULO 25
recto
anterior al aductor mayor (m. adductor magnus), abdominal relacionada con la patología aguda y crónica de .e
lateral al músculo recto interno (m. gracilis) y me- sínfisis del pubis.
dial al pectíneo (m. pectineus). Este tendón posee
una expansión que tapiza la cara anterior del
músculo y es de aspecto trapezoidal, dibujando en la dificultad que en algunas ocasiones entraña ~
la parte más distal una línea oblicua. y en general localización del lugar de la lesión, y la imporl:2::1-
el límite medial es cuatro veces más largo que el lí- cia que tiene en este tipo de lesión el tratami~
mite lateral. En un interesante estudio (fig. 25-1), individualizado.
Tuite et al. (1998) encontraron diversos tipos de Las lesiones que afectan al aductor media:na
anomalías tanto en la forma como en la situación son dos: la primera es la clásica lesión aguda ~ -
de la unión musculotendinosa. Este hecho explica segunda es una lesión crónica tremendame1u:
168 Patología muscular en el deporte
ETIOPATOGENIA
reiterados (aducción-flexión de caderas repetida y tica deportiva o unos minutos después de haberli:.
forzada). finalizado, y que le impide realizar el movimien-a>
Se trata de un síndrome complejo, en el que combinado de abducción-flexión de la cadera sue-
conviven distintas lesiones que aparecen de for- len relatarlo como la dificultad de salir del coche
ma progresiva. En un principio, el problema se tras regresar del partido) o la aducción contrarresis-
centra en la musculatura aductora, que desarrolla tencia. El dolor desaparece con el reposo o con an-
primeramente una sobrecarga banal que no cede, tiinflamatorios al cabo de 12-24 h. En ocasiones se
dando paso a tendinitis, roturas fibrilares de repe- repetirán pequeños arrancamientos tendoperiósti-
tición y, finalmente, entesopatía. Si el proceso no cos, autolimitados, que fácilmente se podrán con-
se trata convenientemente, y se mantiene la repe- fundir con roturas musculotendinosas, ya que clí-
tición del gesto deportivo, se inicia una segunda nicamente son prácticamente superponibles.
fase en la que se produce un deterioro progresivo A pesar de presentar esta sintomatología,
de la sínfisis del pubis (artropatía), probablemente muchos deportistas siguen sin consultar al médi-
por el desequilibrio entre el equilibrio muscular co, por lo que el cuadro suele evolucionar hacia
aductor (extremadamente potenciado) y abdomi- una verdadera artropatía por deterioro progresivo
nal (normalmente debilitado). Este hecho no re- de la sínfisis del pubis, que se caracteriza por la to-
fleja más que la alteración de un estado fisiológico tal incapacidad para la práctica deportiva, y por
de base, en el que existe un equilibrio entre la un cuadro clínico de dolor constante en las inser-
musculatura fásica (la abdominal) y tónica (la ciones de uno o ambos aductores, o bien en
aductora del muslo), que se ve alterada. Algunas la propia sínfisis del pubis, que puede irradiar a la
veces puede desencadenarse una auténtica inesta- cara interna de ambos muslos y a las ramas isquiá-
bilidad de la sínfisis, e incluso de las sacroilíacas, ticas, a través de los nervios abdominogenital y/o
que puede evidenciarse mediante estudios radio- obturador. En algunos casos, el dolor es referido a
gráficos en estrés. los anillos inguinales al realizar las maniobras de
Valsalva.
El diagnóstico clínico se basa en una anamne-
DIAGNÓSTICO sis precisa que comprenderá la edad del paciente,
el tiempo de práctica deportiva y el tipo de depor-
La osteopatía dinámica de pubis, por tratarse te. Evidentemente, es obligado consultar la dura-
de una lesión de origen microtraumático, que en ción de la sintomatología y su relación con el es-
su fase inicial afecta al complejo músculo-tendón- fuerzo (durante o después de realizar el esfuerzo).
inserción del aductor mediano, suele iniciarse Pasaremos entonces a la exploración clínica
como un dolor sordo localizado en la unión mus- detallada, que debe incluir un estudio estático y
culotendinosa o en el vientre muscular, relaciona- dinámico, así como una correcta palpación. En
do con la práctica de determinados deportes, en- este sentido, el estudio estático debe fijarse en la
tre los que se encuentra el fútbol. El dolor aparece alineación de las extremidades inferiores (varo-
al finalizar el esfuerzo físico o al cabo de unas ho- valgo de caderas y rodillas), en las alteraciones
ras. Tampoco es infrecuente que la primera mani- torsionales asociadas (especialmente femorales),
festación clínica sea una rotura miofibrilar cerca- en la situación espacial de la pelvis (basculacio-
na a la unión musculotendinosa. nes, anterretroversión) y en ciertos aspectos de la
Si no se solucionan los factores que desenca- columna lumbar (concretamente hiperlordosis).
denan la aparición de los síntomas, el cuadro pue- En cuanto al estudio dinámico, deberemos valorar
de evolucionar hacia una verdadera entesopatía del la movilidad completa de las caderas, la movili-
aductor mediano en su inserción sobre la cara ante- dad de la columna lumbar, la presencia o no de is-
rior del pubis, entre la espina y la sínfisis del pubis. quiotibiales cortos, el tono isométrico de los aduc-
En esta fase, el deportista refiere un dolor intenso tores y abdominales, y el estado global de la
en la región inguinal, que aparece durante la prác- elasticidad muscular.
170 Patología muscular en el deporte
La palpación de la zona lesionada debe ser Tabla 25-1. Estadios de osteopatía dinámica del
completa, teniendo especial interés en valorar el pubis en funció n de los hallazgos radiográficos
estado de las masas musculares y tendinosas de Estadio O Examen radiológico dentro de la norma lidad,
los aductores y de los rectos abdominales, y de la pero con sintomatología compatible con una
sínfisis del pubis; los pliegues y agujeros inguina- osteopatía de p ubis
Estadio 1 Cambios osteolíticos alrededor de las inserciones
les superficiales, las articulaciones sacroilíacas
de los músculos aductor mediano, minor
y los agujeros obturadores. Es obligado el tacto de o gracilis, de forma u ni o bilateral. También
los anillos inguinales, que, debido a la debilidad es posible observar erosiones en la sínfisis
de los abdominales, podrán estar dilatados. Estadio 2 La sínfisis está más afectada, y muestra
La exploración radiológica puede ser de gran erosiones más profundas y asimetría
ayuda para el diagnóstico y el pronóstico de la os- Estadio 3 La sínfisis está más deformada, con una artrosis
teopatía de pubis, aunque es importante remarcar establecida y con erosiones muy desarrolladas
Estadio 4 Calcificaciones ectópicas insercionales de los
la gran disociación clinicorradiológica que existe
aductores medianos, menor o gracilis. También
en esta lesión. es posible observar áreas de hiperdensidad
Es aconsejable, como mínimo, practicar una cálcica que corresponderían a la «CUración>> de
radiografía simple en proyección anteroposterior las lesiones osteolíticas d e los estadios anteriores
de la pelvis en bipedestación, incluyendo el tercio Modificado de Rispoli, 1964.
superior de ambos fémures. Para una mejor visua-
lización de la sínfisis, se recomienda llevar a cabo
la proyección con una ligera inclinación del tubo
radiológico en sentido caudocraneal, centrando el Tabla 25-2. Grados de osteopatía dinámica del
pubis en función de la captación gammagráfica del
foco en el pubis. Así pues, podemos observar un radiofármaco
variable grado de artrosis, posibles calcificaciones
parapubianas y diversas zonas de condensación Grado O No se detecta actividad
Grado 1 Captación ligera +
ósea e imágenes osteolíticas (fig. 25-3). Existen
Grado 11 Captación moderada ++
cinco estadios en función de las alteraciones ra- Grado 111 Captación intensa +++
diológicas que van apareciendo a lo largo de la
evolución del cuadro (tabla 25-1).
La gammagrafía ósea planar (GOP) con el tra-
zador metilendifosfonato (MDP) marcado con tecnecio 99 (99Tc) metaestable es de gran utilidad
para demostrar la existencia de la lesión. Así pues,
en la fase ósea podemos cuantificar cuatro grados
de afectación (tabla 25-2). Se valoran también las
asimetrías en el grado de captación entre ambas
ramas del pubis.
Se valoran como anómala la presencia de hi-
percaptaciones o asimetrías en cualquiera de las
tres fases gammagráficas realizadas, poniendo es-
pecial énfasis en la «fase ósea», que suele mostrar,
en la casi totalidad de los casos, cambios inespecí-
ficos relacionados con el aumento del metabolis-
mo o turn-over óseo local de las ramas del pubis
(fig. 25-4). En la fase vascular no se obtienen re-
Figura 25-3. Estudio radiográfico de sínfisis del pubis. A nivel
sultados vistosos en cuanto a positividad (en cer-
de la sínfisis del pubis, observamos calcificaciones, zonas ca de la mitad de los casos no se observa aumento
osteot'rticas y d iversas zonas de condensación ósea, de actividad, y en apenas un S % la actividad es
características d e un proceso de larga evolución a este nivel. intensa). Esto se debe a que la «fase vascular» re-
Lesiones d el aducto r mediano. Osteopatía d inám ica del pubis ¡;-