REPORTE PARA HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO:
1. SIGNOS VITALES
- Temperatura Oral: ______
- Frecuencia Cardiaca:______ Latidos por minuto
- Frecuencia Respiratoria:______ Respiraciones por minuto
- Presión Arterial:_________ mmHg (milímetros de mercurio)
- Pulso Arterial Radial
Frecuencia:______ Pulsaciones por minuto, ritmo (rítmico, regular), amplitud (Fuerte, salton, débil),
tensión y dureza (moderada, ligera), forma o contorno (generalmete es redondeada), simetría.

2. INSPECCION GENERAL: Paciente en buenas condiciones generales, buen estado de hidratación,

fascie normal, mirada vivaz, atenta y expresiva; actitud erguida y cómoda, de pie, caminando;
marcha rectilínea, lenta, coordinada y simétrica en cuanto a la longitud de los pasos con buen
balanceo de brazos.

3. PIEL Y ANEXOS:
-Inspección: Piel morena, lisa, brillante, húmeda, hidratada, panículo adiposo moderado, sin
presencia de lesiones, cicatrices o nevus (abundantes, moderados, escasos)
-Palpacion: normotermica, suave, elástica, turgente, móvil, blanda, no dolorosa a la palpación.
-Pelo color negro, abundante, brillante, ginecoide, bien implantado, grasoso, no quebradizo,
grueso, Disortrico, sin presencia alopecia.
-Uñas presentes, rosadas, convexas, ovaladas, gruesas, duras, simétricas, higiénicas, llenado
capilar menor de 2 segundos, sin presencia de lesiones en el lecho ungueal.

4. CABEZA: Cráneo centrado, normocefalo, simétrico, sin presencia de movimientos involuntarios, ni

depresiones, no doloroso a la palpación.
-Cuero cabelludo blanco nacarado, móvil, sin presencia de descamaciones, costras, ectoparásitos,
ni lesiones, no doloroso a la palpación.

5. OJOS: alineados, simétricos, centrados, sin movimientos anormales.

-Cejas presentes, simétricas, arqueadas, negras, extensión de 5cm, sin presencia de descamación.
-Parpados simétricos, isocromicos con respecto al color de la cara, movimientos de cierre y
apertura parpebral en forma simétrica, centrados, sin presencia de edema, entropión, ectropión y
lesiones.
-Pestañas en una sola hilera, superiores curvas hacia fuera y arriba; inferiores curvas hacia fuera y
abajo, normoimplantadas, sin presencia de lesiones ni descamaciones.
-Conjuntivas de color rosadas, lisas, húmedas y sin exudados.
-Escleróticas blancas nacaradas, húmedas sin presencia de lesiones.
-Corneas transparentes, lisas, convexas, con bordes delineados, sin presencia de lesiones.
-Iris color marrón, tamaño normal, simétricos y sin presencia de lesiones.
- Pupilas centradas, redondas, isocoricas, simétricas, bordes bien definidos, normoreactivas.
-Aparato lagrimal tamaño normal, consistencia blanda, no dolorosa a la palpación.

6. OIDOS: -Pabellón auricular en forma de C, simétricos, normoimplantados, tamaño mediano,

consistencia cartilaginosa en el polo superior y blando en el polo inferior, sin presencia de lesiones,
no doloroso a la palpación.
-Mastoides sin aumento de volumen, no dolorosa a la palpación.
-Conducto auditivo externo permeable, pilificación escasa, cerumen escaso, sin lesiones ni cuerpos
extraños.
-Membrana timpánica blanca nacarada, lisa brillante, oblicua, redondeada, cóncava, parte flácida y
tensa indemnes, cono luminoso presente entre horas 3 y 6 sin presencia de lesiones,
abombamiento, retracciones y opacidad.

7. NARIZ: -pirámide nasal mesorrina, simétrica, centrada, no dolorosa a la palpación, sin secreciones;
permeable, isocromica con respecto al color de la cara, lisa sin tumoraciones.
-Fosas nasales Mucosa nasal sonrosada, fina, sin secreciones ni hemorragia.
-Rinoscopia anterior: Tabique nasal sonrosado, húmedo centrado, sin alteraciones. Cornetes y
meatos medio e inferiores sonrosados, húmedos y sin alteraciones.
 -Senos frontales y maxilares simétricos, sin signos de flogosis ni aumentos de volumen, no
dolorosos a la palpación; transiluminacion positiva.

8. BOCA: -Labios acorazonados, simétricos, sonrosados, húmedos, consistencia blanda, finos,

sensibilidad conservada, sin presencia de lesiones.
-Mucosa yugal e interna sonrosada, húmeda, sin presencia de lesiones, no dolorosa a la palpación.
-Encías sonrosadas, húmedas, consistencia blanda, no dolorosa a la palpación, sin presencia de
sangrado, sin lesiones.
-Dientes higiénicos, blancoamarillento, sin presencia de caries, piezas dentarias completas, sin
dolor a la percusión.
-Paladar duro rojo pálido, húmedo, sin presencia de lesiones.
-Paladar blando sonrosado, húmedo, móvil, simétrico, sin presencia de lesiones.
-Lengua rojo pálido, húmeda, proporcionada a la boca, lisa, móvil, sin presencia de lesiones, no
dolorosa a la palpación.
-Piso de la boca color violáceo, húmedo, sin presencia de lesiones.
-Orofaringe con pilares sonrosados, simétricos. Amígdalas palatinas medianas, sonrosadas y sin
lesiones. Úvula rosada, central, húmeda, móvil y sin lesiones.

9. CUELLO:
–Inspeccion: Cuello isocromico con respecto a la piel del tórax, posee 16 cm de longitud, es de
forma cilíndrica, central, simétrico. Movimientos activos como: flexión, extensión, lateralización,
inclinación y rotación
-Palpacion: relieves musculares adecuados, masas musculares firmes y tónicas, isotérmicos, con
movimientos pasivos y contrarresistentes (flexión, extensión, lateralización, inclinación y rotación)
presente y conservado, no dolorosos a la palpacion
-Osteoarticular: Hioides palpable no doloroso a la palpación. Cartílagos tiroides palpable liso,
móvil, no doloroso a la palpación. Cartílago cricoides, liso, móvil, no doloroso a la palpación.
Tráquea central y móvil, no dolorosa a la palpacion.
-Glándulas tiroides no palpable, ni visible. (si es grado I, simetría, movilidad, consistencia,
sensibilidad)
-Ganglios linfáticos no visibles, no palpables. (si están presentes decir ubicacion, de qué lado,
tamaño, forma, consistencia, móviles, sensibilidad).
-Pulso el pulso venoso de 8cm de agua por encima del angulo de Louis, se hace visible más no
palpable, asincrónico con el pulso arterial, se colapsa al presionar su base en la parte
supraclavicular, desaparece en inspiración y aparece en espiración, desaparece con el cambio de
posición, aumenta al hacer presión en el hipocondrio derecho para el reflejo hepatoyugular, , arteria
carótida visible y palpable.

10. PARES CRANEALES

NERVIO OLFATORIO. I PAR: Fosas nasales permeables, paciente percibe e identifica olores como
(________) por ambas fosas nasales.

NERVIO OPTICO. II PAR:

- Agudeza Visual lejana: 20/20 en ambos ojos.
- Agudeza Visual cercana: presente y conservado.
- Campo Visual de los cuadrantes nasal superior e inferior, temporal superior e inferior, presentes y
conservados.
- Visión Cromática tricromica para distinguir colores azul, verde y rojo, presente y conservada.
-Fondo do ojo: reflejo rojo presente, papila óptica, macula densa, arterias y venas presentes.

MOTOR OCULAR COMUN. III PAR. Ojos alineados, parpados simétricos, no se evidencia ptosis
parpebral. Movimientos oculares (hacia arriba, abajo, aducción, arriba y aducción, arriba y abducción,
abajo en aducción) presentes y conservados. Reflejos pupilares: fotomotor, consensual y de
acomodación, presentes y conservados.

PATETICO. IV PAR: Ojos alineados y simétricos, parpados simétricos, movimientos oculares: hacia
abajo y abduccion, presentes y conservados, sin presencia de alteraciones ni desviaciones.
 TRIGEMINO. V PAR:
Rama Sensitiva: paciente presenta sensibilidad al tacto fino en las 3 zonas sensitivas (oftálmica,
maxilar superior e inferior), a ambos lados, utilizando una torunda de algodón, alfiler y mango del
martillo.
Reflejo Corneal: presente y conservado en ambos ojos.
Reflejo Mentoniano: presente y conservado.

Rama Motora: Músculos de las masticación y maseteros simétricos y normo tróficos. Movimientos
de abrir y cerrar la boca, lateralización mandibular, contraresistencia, presentes y conservados.

MOTOR OCULAR EXTERNO. VI PAR: Ojos alineados y simétricos. Movimientos oculares laterales o
externos presentes y conservados.

FACIAL. VII PAR:

Rama motora: paciente con rasgos faciales simétricos, con movimientos de la mímica adecuados,
coordinados y simétricos como reírse, fruncir el ceño, silbar y tirar un beso.
Rama sensorial Percibe y reconoce los sabores dulce, salado y ácido en los 2/3 anteriores de la
lengua.
Rama sensitiva: paciente presenta sensibilidad al tacto fino en la región del pabellón auricular y entrada
del conducto auditivo externo, utilizando torunda de algodón, alfiler y mango del martillo.

NERVIO AUDITIVO. VIII PAR

RAMA COCLEAR:
1. Conducto auditivo externo permeable.
- Prueba de Conducción Aérea: paciente capaz de escuchar susurros, acertando mas del 50% de
las palabras y puede percibir el sonido del tic-tac del reloj a una distancia de ____.

- Prueba de Conducción Ósea:

- Prueba de Weber: lateralizado o no lateralizado
- Prueba de Rinne: Rinner positiva, percibe sonido por conducción ósea durante 14 segundos y
aérea durante 28 segundos.
- Prueba de Swabach: Swabach acortado o alargado en ambos oidos, paciente capaz de percibir
sonidos durante 16 segundos.

RAMA VESTIBULAR:
1. Conducto auditivo externo permeable.
- Prueba de Romberg: negativo
- Prueba de Romberg sensibilizado: negativo
- Marcha: rectilínea, pausada, coordinada, rítmica y simétrica en cuanto a la longitud de los pasos.
- Reflejo Oculocefalico: presente y conservado

NERVIO GLOSOFARINGEO: IX PAR: Faringe centrada, reflejo nauseoso presente y conservado.

Paciente percibe sabor amargo en el tercio posterior de la lengua.

NERVIO VAGO. X PAR: paladar y faringe sensibles a la palpación, reflejo nauseoso presente y
conservado, velo palatino elevado, úvula centrada, capacidad para deglutir presente y conservada. Voz
clara y sin dificultad para emitir sonidos.

NERVIO ESPINAL. XI PAR. Músculos trapecios y esternocleidomastoideos, simétricos, normotroficos,

movimientos activos, pasivos y contraresistencia: flexión, extensión, rotación y lateralizaciones del cuello,
así como ascenso, descenso del hombro, presentes y conservadas.

NERVIO HIPOGLOSO: lengua simétrica, normotrofica, firme, papiliforme, movimientos activos, pasivos
y contraresistencia: protrusion, retracción, lateralización, hacia arriba, abajo presentes y conservados. Sin
dificultad para emitir sonidos de L,T, D y N.