RECUPERAREA FUNCȚIONALĂ

ÎN FRACTURILE DE ȘOLD ȘI DE
BAZIN

PÎRÎIALĂ CĂTĂLINA-GABRIELA

B.F.K.T ANUL III

 Metode de recuperare medicala B.F.K.T. a
soldului posttraumatic

PARTEA I
I.Generalitați
Șoldul, cea mai mare articulație a corpului, este structurată pentru
sprijin in ortostatism si mers si pentru oscilatie (faza de pendulare). Ca pentru
orice articulație a membrului inferior, se poate in anumite situatii, sacrifica
mobilitatea, dar niciodata stabilitatea.

Șoldul este cea mai profundă articulatie fiind acoperită cu mase mari
musculare, care protejeaza articulatia de traumatisme directe. De aceea
incidenta traumatismelor soldului, exceptand fracturile (si acestea mai ales la
varstnici), este relativ redusa si ca numar si ca varietati clinico-morfologice.
Entorsele, dupa unii nici nu ar exista, luxatile sunt rare (se fac mai ales
posterior) si aceasta se explică prin rezistența exceptională a ligamentelor.
Traumatismele directe determina frecvent leziuni musculare cu formare de
hematoame importante.

Traiectele vaselor si nervilor in zona soldului sunt profunde si nu sunt

lezate de obicei decat indirect, de capul femural luxat, sau fracturat, sau in
fractura oaselor bazinului. Plagile penetrante sunt de asemenea foarte rare.

II.Etiopatogenie
1. Cauze

Se intalnesc astazi destul de frecvent in conditiile unor traumatisme

violente, cum sunt accidentele de circulatie, caderile de la mare inaltime

2.Mecanisme

a) Contuziile si entorsele soldului: in general contuzia urmeaza unei caderi

pe regiune trohanteriana, iar entorsa unei miscari fortate.
 b) Luxatiile traumatice ale soldului: in pozitia de flexie si adductie a
coapsei, capul femural nu mai este mentinut in cavitatea cotiloida decat prin
capsula. In aceasta pozitie o lovitura violenta care actioneaza in axul coapsei
forteaza capul femural, care trece prin capsula si se plaseaza in partea
posterioara a fosei iliace externe. De asemenea, luxatia se poate produce si
atunci cand coapsa flectata nu este in adductie mare si cand traumatismul
actionaeaza dinapoi-inainte, ca in cazul surparilor de plafon in mine. In aceasta
eventualitate capul femural se luxeaza posterior numai dupa ce a fracturat
partial spranceana cotiloida.

In general, cu cat adductia coapsei este mai mare, cu atat sansele de a

produce luxatia fara fractura sunt mai numeroase si cu cat adductia coapsei se
diminueaza, cu atat mai mult luxatia posterioara se insoteste de fractura
sprancenei cotiloide.

c) Fracturile parcelare ale capului femural: se produc printr-un

traumatism indirect, marginea cotilului participand la desprinderea unui fragment
inferior sau postero-inferior.

d) Fracturile gatului femural: se intalnesc mai frecvent la femeile in

varsta care sunt mai putin active si mai expuse la osteoporoza. Toate statisticile
arata ca frecventa fracturilor gatului femural creste cu varsta, 75% survenind
dupa 60 de ani.

e) Fracturile marelui trohanter: fracturile izolate ale marelui trohanter

sunt rar intalnite. Le gasim de obicei la tineri - cand sunt produse printr-o
contractie musculara violenta, care smulge insertia osoasa a pelvitrohanteriene -
sau la batrani, la care caderea pe trohanterul osteoporozat produce fractura
cominutiva.

f) Fractura micului trohanter: se intalneste la tineri si sunt datorate unei

contractii violente a muschiului psoas iliac, opunandu-se unei alte forte de sens
invers cum se intampla in placaj la rugby. Fragmentul fracturat este deplasat in
sus de contractia musculara.

3. Anatomie patologica

a) Contuziile si entorsele soldului

Extensiunea fortata a coapsei produce rupturi ale muschiului pectineu si a

capsulei anterioare, iar adductia fortata determina rupturi ale muschilor
adductori si deschiderea inferioara a capsulei articulare.
 b) Luxatiile

In urma violentei traumatismului, capul femural iese printr-o bresa

capsulara situata la partea inferioara. Din aceasta pozitie instabila, capul femural
urca fie inainte, fie inapoi, deplasarea fiind reglata de integritatea ligamentului
Bertin si de contractie musculara.

Dupa pozitia pe care o ocupa capul femural luxat fata de cavitatea

cotiloida, luxatia se imparte in doua categorii: luxatii anterioare si luxatii
posterioare.

Luxatiile posterioare: in luxatia inalta sau iliaca, capul urca inapoia cotilului,
ocupand fosa iliaca externa.

Luxatiile anterioare: in luxatia obturatoare prezinta capul femural inaintea

gaurii obturatoare, pe fata externa a muschiului obturator extern.

c) Fracturile gatului femural

Traiectul de fractura in portiunea superioara este situat juxtacefalic. El

poate incepe exact la periferia cartilajului articular, si in aceasta situatie are
toate conditiile sa lezeze pendiculul vascular superior, sau se situeaza putin mai
extern.

Atunci cand mansonul sinovial care imbraca gatul femural este complet
rupt, fragmentele prezinta o deplasare mai importanta, deoarece ele sunt total
independente si libere unul fata de celalalt. In asemenea cazuri fractura este
instabila, capul nu raspunde la manevrele externe de reducere si, chiar cand a
fost aproximativ redusa, capul femural se redeplaseaza in cursul osteosintezei.

d) Fracturile marelui trohanter

De obicei, fragmentele nu sunt dislocate, insa cand tesutul fibroperiostic

este rupt in totalitate, fragmentul osos fracturat este deplasat in sus de catre
muschii pelviotrohanterieni.

III.Criterii de sustinere a diagnosticului

1.Examenul clinic

- semne subiective
 Accidentatul prezinta: durere vie in regiunea soldului, impotenta
functionala a membrului, deficienta de stabilitate, deficienta de mobilitate, iar
ceea ce se observa imediat este atitudinea vicioasa.

- semne obiective

Ca in orice capitol important de patologie, exista si la posttraumatici o

anumita "schema" de examinare a bolnavului, rezultata nu numai din necesitatea
formularii unui diagnostic cat mai complet, dar si din necesitatea conturarii inca
de la inceput a principalelor directii de orientare a asistentei de recuperare.

a. Inspectia

Tipul constitutional si greutatea pacientului aduc unele precizari, mai ales

pentru ortostatismul si mersul celor cu sechele la membrele inferioare.

Deformarile articulare, angulatii sau in curburi anormale ale oaselor lungi,

calusuri mari, care se exteriorizeaza deformand linia normala a osului.

Aspectul tegumentelor si al tesutului subcutanat:

- culoarea poate fi modificata de hematom, echimoza;

- troficitatea pielii si a fanarelor;

- reteaua venoasa superficiala;

- edemul segmentului interesat.

b.Palparea:

-temperatura tegumentelor indica procese inflamatorii;

-gradul de suplete al pielii si tesutului subcutanat;

-depistarea diverselor modificari de consistenta a tesuturilor moi;

- controlul pulsatiilor arteriale;

- depistarea punctelor dureroase la presiune;

- palparea permite urmarirea continuitatii liniei osoase;

 - mobilitatea anormala articulara;

- crepitatiile sunt foarte importante de urmarit.

c.Masuratori

Masuratorile se fac comparativ, membrul afectat - membrul sanatos, cu

un centimetru obisnuit de croitor. Se masoara circumferinta articulara,
circumferinta segmentului, lungimea membrului traumatizat.

2.Investigatii paraclinice

- examenul radiologic

Este necesar si trebuie sa se faca atat in incidenta antero-posterioara,

cat si din profil. Tot radiografia este aceea care ingaduie stabilitatea tipului de
fractura.

- probe de laborator

Nu ne aduce date in plus despre diagnosticul si evolutia bolii. Acesta este

necesar in cazurile de fracturi multiple, complicatii, infectii.

Analizele necesare sunt: VSH, TS, TC in interventia chirurgicala.

IV.Evolutie si prognostic
- evolutia luxatiilor soldului dupa reducere

In aceasta perioada pot surveni tulburari distrofice articulare care conduc

la instalarea artrozei soldului.

- evolutia fracturilor
 Au evolutie inegala si creeaza multe deceptii, chiar daca sunt corect
tratate.

-prognostic

In traumatismele inchise prognosticul este favorabil, iar in cele deschise

este mai grav dar datorita mijloacelor de chirurgie traumatismele complicate au
pierdut mult din gravitatea lor.

V.Tratament

1.Tratament profilactic

In cadrul tratamentului profilactic se includ masurile de prevenire luate

pentru evitarea unui traumatism ca de exemplu: evitarea mersului iarna, mai ales
cei care au o fragilitate mai mare a oaselor si atentie deosebita la locurile de
munca, cei care lucreaza in mina, in constructii etc.

2.Tratament igieno-dietetic

Recuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie de

prescriptii pe care pacientul le va urma acasa luni si ani de zile, uneori toata
viata. Aceste prescriptii fac parte din ceea ce s-a numit "igiena soldului":

- scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala;

- evita mersul pe teren accidentat si scari;

- evita ortostatismul si mersul prelungit;

- de cel putin doua ori pe zi se va pastra un repaus la pat, cu membrele

inferioare intinse;

-sprijin in baston pe distante mai lungi;

- de doua ori pe zi va efectua gimnastica prescrisa pentru mobilitate si

tonifiere musculara;

3.Tratament medicamentos
 Medicatia antiinflamatoare si antalgica

Medicatia antiinflamatorie se asociaza intotdeauna proceselor

fizicale.Unguentele antiinflamatorii aplicate local prin frictiune insistenta (de
preferat dupa sedinta de termoterapie) par sa fie un adjuvant pretios, mai ales
pentru fenomenele periarticulare.

Medicatia antalgica obisnuita o administram intotdeauna cand durerile au

intensitati mari.

4.Tratament ortopedico-chirurgical

a)Tratamentul ortopedic

Pentru reducerea ortopedica a luxatiilor soldului, dupa anesteziere,

bolnavul este asezat jos pe o patura si, in vreme ce un ajutor imobilizeaza bazinul
cu ambele maini, apasand pe sp inele iliace antero-superioare, medicul apucand
intr-o mana coapsa deasupra genunchiului si in cealalta gamba, flecteaza
progresiv coapsa pe bazin pana la un unghi de 90.

Tratamentul ortopedic in fracturile soldului consta in:

- tractiunea continua, cu ajutorul benzilor adezive sau transoase cu brose

-reducerea urmata de imobilizarea gipsata

b) Tratamentul chirurgical

Contentia reducerii se face cu cuiul trilamelar Sven Johansen. La

introducerea cuiului pe brosa conductoare trebuie avute in vedere unele
amanunte: el trebuie sa se opreasca la 3-6 mm de cartilajul articular al capului;
cuiul va fi astfel directionat incat sa ia contact cu corticala externa intr-o zona
in care aceasta este rezistenta, sa se sprijine pe corticala inferioara a gatului
femural si sa ajunga in centrul capului femural.

PARTEA II
1.Principiile si obiectivele tratamentul B.F.T.

Fizioterapia, in intelesul larg al termenului, este o ramura a medicinii

generale, care foloseste in scop terapeutic agentii fizici naturali sau artificiali.
 Varietatea mare a acestor agenti fizici, modul lor diferit de aplicare si de
actiune au facut ca sa se desprinda in timp, in cadrul acestei specialitati, o serie
de ramuri a caror dezvoltare a atins in anumite perioade istorice un nivel
important.

Astazi sunt cuprinse in fizioterapie urmatoarele ramuri speciale:

electroterapia, hidrotermoterapia, masajul si mecanoterapia, kinetoterapia si
gimnastica medicala, balneoterapia, helioterapia si talasoterapia, climatoterapia,
pneumatoterapia si inhalatiile.

-reducerea durerii;

-reducerea contracturii musculare;

-tonifierea musculara;

-coordonarea activitatii rahisului cu membrele inferioare.

2. Tratamentul prin hidro-termoterapie

-hidroterapia

Se intelege prin hidroterapie aplicarea in scop profilactic si curativ a unui

numar variat de proceduri, care au la baza apa la diferite temperaturi si sub
diferite stari de agregatie, ca si unele tehnici strans legate de aceasta.

*Dusul cu aburi

*Dusul masaj

*Baia kinetoterapeutica

*Baia cu masaj

- termoterapia

*Compresele cu aburi

*Impachetarea cu parafina

*Ungerile cu namol
 3. Tratamentul prin electroterapie

Electroterapia este acea parte a fizioterapiei, care studiaza utilizarea

actiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop
curativ sau profilactic.

A.Curentii de joasa frecventa

· Curentii diadinamici

Curentii diadinamici utilizand aplicatia transversala a electrozilor

(articulatia intre cei doi poli) preferand formula:

a) difazat fix, care rezulta din suprapunerea a doi curenti monofazati cu un

decalaj de 1/2 perioada. Varfurile impulsurilor sunt asemanatoare insa
ramanand la un anumit nivel, de unde rezulta o curba asemanatoare cu aceea
a unui curent continuu peste care se suprapun 100 de impulsuri, de forma
1/2 sinusoidala;

b) perioada scurta, in care, la intervale regulate de o secunda, se

alterneaza brusc monofazatul fix de 50 de impulsuri pe secunda, cu
difazatul fix de 100 impulsuri pe secunda. Durata este de un minut;

c) perioada lunga este o forma speciala de suprapunere a doi curenti de 50

impulsuri. Alternanta dintre monofazat si difazat, in cazul perioadei lungi,
se face intre 3 si 10 secunde. Durata este de 2 minute.

Apoi se face inversarea polilor cu repetarea formulei. Se fac 1-3 aplicatii pe

zi.

·Curentii Trabert

Sunt curenti cu impulsuri de frecventa 140 Hz, impuls 2 ms, pauza 5 ms, la
care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-
20 minute, cu crestere treptata a intensitatii. Se repeta de 1-2 ori pe zi.

Atat curentul diadinamic, cat si curentul Trabert determina o puternica

senzatie, cu aspect vibrator, o excitatie a mecanoreceptorilor tesuturilor de sub
electrozi. Efectele antalgice se explica tocmai prin aceasta senzatie.
 ·Curentul galvanic

Prin actiunea hiperemianta pe care o are este utilizat in fenomenele

inflamatorii articulare. Acest efect vasodilatator nu este dependent de nici unul
din cei doi poli, fiind prezent si la catod si la anod. Se utilizeaza intensitati mici,
la pragul de sensibilitate. Asocierea unor substante cu efect antiinflamator, sub
forma ionoforezei, este obisnuita, dar fara a se putea face vreo apreciere
asupra substantei si mai ales a cantitatii acesteia.

B.Curentii de medie frecventa

Utilizarea curentilor de medie frecventa ca procedura antalgica apare mai

ales in cazurile in care pielea prezinta o sensibilitate deosebita nu ar suporta
aplicarea curentilor de joasa frecventa.

C.Curentii de inalta frecventa

Curentii de inalta frecventa sunt curenti alternativi.Se utilizeaza in

practica:

a. undele scurte

b. undele decimetrice si microundele

c. ultrasunetul

D.Radiatia infrarosie

In afara de lumina solara, care este deosebit de bogata in radiatii

infrarosii si care este utilizata in terapeutica sub forma asa numitei helioterapii.

Aplicatiile de radiatii infrarosii in terapeutica se pot face in doua moduri:

in spatiu inchis, sub forma asa numitelor bai de lumina proceduri intense
termoterapice sau in spatiu deschis, in aer liber, sub forma asa nummitelor
aplicatii de solux.

In baile de lumina se realizeaza o incalzire a aerului pana la temperaturi

ridicate (60°-70°-80°).

Efectul radiatiilor infrarosii. Radiatiile infrarosii au actiune calorica.

4. Tratamentul prin masaj

 Prin notiunea de masaj se intelege o serie de manipulatii manuale variate,
aplicate la suprafata organismului in scop terapeutic sau igienic.

Este important ca, inainte de a incepe masajul, sa se controleze starea

tegumentului bolnavului urmarindu-se in special, eventuale infectii ale pielii care
contraindica masajul, precum si eventualele echimoze.

-efectele fiziologice ale masajului sunt:

- actiune sedativa asupra durerilor de tip musculare sau articulare;

- actiune hiperemianta locala, de imbunatatire a circulatiei locale care se

manifesta prin inrosirea tegumentului si incalzire;

-stimularea functiilor aparatului circulator si respirator;

-cresterea metabolismului;

-descrierea anatomica a regiunii soldului

Oasele - coxalul este un os pereche, de forma neregulata, care provine din

sudarea a trei oase primitive, si anume: ischion, ilion si pubis. Femurul este un os
lung, pereche, care formeaza scheletul coapsei. El se compune dintr-un corp si
doua extremitati. Extremitatea superioara prezinta capul femurului, gatul
femurului, trohanterul mare si mic.

Muschii - care se afla in regiunea bazinului formeaza in jurul articulatiei

coxofemurale o masa musculara care mobilizeaza femurul in jurul celor trei axe
perpendiculare una pe alta. Acesti muschi sunt dispusi in doua loje, una
anterioara sau iliaca si alta posterioara reprezentata de coloana vertebrala si de
bazinul osos iar insertia de extremitatea proximala a femurului.

In regiunea anterioara se gasesc doi muschi: psoasul mare si muschiul

iliac.In regiunea posterioara se gasesc trei muschi: fesierul mare, fesierul
mijlociu si fesierul mic.

Arterele si venele - Artera iliaca externa se intinde de la locul unde se

bifurca artera iliaca comuna pana la iesirea din bazin, unde se continua cu artera
femurala.

Artera femurala se intinde de la nivelul ligamentului inghinal pana la nivelul

inelului tendinos al muschiului adductorul mare, de unde se continua cu artera
poplitee.
 Nervii - Marele si micul sciatic fac parte din nervii profunzi. Marele
sciatic iese din regiunea fesiera si patrunde in regiunea posterioara a coapsei
intre marele adductor si lunga portiune a bicepsului. Micul sciatic vine din
regiunea fesiera si pleaca pana in regiunea poplitee si se desparte in doua ramuri
si ramurile lui traverseaza aponevroza acestei regiuni si se termina cu ramuri
chiar pana la piele.

-tehnica masajului

a)Masajul regiunii fesiere

Regiunea fesiera este limitata in sus de creasta iliaca, in jos de plica

fesiera.Masajul regiunii fesiere consta in neteziri si presiuni efectuate cu pulpa
degetelor reunite, urmate de un masaj vibrator, insistent mai ales in plica
fesiera, la nivelul marii scobituri sciatice.

b) Masajul articulatiei coxofemurale

Este foarte dificil, datorita musculaturii masive care inconjoara

articulatia.

c) Masajul coapsei

Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza in sus. Distingem la coapsa
regiunea femurala anterioara si posterioara.

In regiunea femurala anterioara pielea este mai groasa pe partea laterala

decat pe cea interna este mai mobila.

Regiunea femurala posterioara are pielea de asemenea foarte mobila, cu

exceptia partii externe.

Orice masaj trebuie urmat in mod obligatoriu de mobilizarea articulatiilor

si regiunilor din vecinatatea zonelor masate. Mobilizarea nu trebuie sa fie
niciodata dureroasa, nici chiar in cazuri de anchiloze sau redori articulare, care
nu trebuie deci fortate pana la durere.

- mobilizarea articulatiilor (kinetoterapie)

Mobilizarea soldului trebuie inceputa imediat ce devine posibila, deci chiar

din perioada de imobilizare la pat a pacientului.

5. Terapia ocupationala
 Este o metoda de reeducare activa care completeaza kinetoterapia
folosind diverse activitati adaptate la tipul de deficiente motorii ale individului
cu scop recreativ si terapeutic, ajutand bolnavul sa foloseasca mai bine muschii
ramasi indemni si recuperand functia celor afectati de boala, contribuind astfel
la readaptarea functionala la gesturile vietii curente.

Principalele efecte pe care le urmarim prin aplicarea terapiei ocupationale

sunt:

- mobilizarea unor articulatii si cresterea amplitudinii lor;

- dezvoltarea fortei musculare;

- restabilirea echilibrului psihic.

Urmareste prelungirea exercitiilor de kinetoterapie pentru mobilizare

articulara si/sau tonifierea musculara, utilizand o serie de activitati complexe
distractive sau capteaza atentia si rabdarea pacientului pentru o perioada mai
lunga de timp. In general, aceste activitati se executa cu mainile dar forta
motrica este realizata de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare:

- pedalaj de bicicleta;

- miscare laterala (abductie-adductie);

- mers pe banda sau pe scara rulanta.

6. Tratamentul balneologic

Intrucat sechelele posttraumatice ale soldului includ de regula deficite

functionale determinate de leziuni produse la nivelul structurii osteoarticulare,
periarticulare si musculare carora li se adauga efectele negative de mobilizare in
faza ortopedica, chirurgicala in afectiunile posttraumatice.

Obiectivele si continutul curelor balneo-climaterice vor fi in totalitate de

recuperare imediata, ele avand rolul de refacere a functiei diminuate din cauza
traumatismelor.

Sunt indicate urmatoarele statiuni: Amara, Bazna, Eforie Nord, Mangalia.