ASUHAN KEPERAWATAAN KEGAWATDARURATAN

PADA NY. S DENGAN SYNDROM STEVEN JOHNSON

Peminatan Instalasi Gawat Darurat Kanjuruhan Kepanjen

DISUSUN OLEH :
KAMARIAH
201410461011004

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. S
Usia : 46 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 23 November 2015
No Register : 389383
Diagnosa Medik : SJS / TEN

B. KELUHAN UTAMA ALASAN MASUK RS

Pasien datang dengan keluhan seluruh badan terasa panas, sejak 1 minggu yang lalu
muncul bercak merah ditangan mulai hari jumat 4 hari yang lalu kemudian menghitam
dan menjalar ke seluruh tubuh dan wajah. Pasien mengatakan tidak gatal. Nyeri saat
menelan sejak 4 hari yang lalu. Makan dan minum menurun sejak 4 hari yang lalu.

C. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
Tidak terdapat kelainan.
BREATHING
Pasien tidak mengeluh sesak, RR: 22 x/menit, irama teratur, tidak ada bunyi nafas
tambahan.
CIRCULATION
Sirkulasi perifer: CRT > 2 detik, nadi: 92 x/menit, irama teratur, denyut kuat, tekanan
darah: 120/80 mmHg, ekstremitas: hangat, warna kulit: bintik-bintik hitam di kedua
tangan dan kaki, pengisian kapiler: CRT > 2 detik, tidak edema, suhu 36,8oC
DISABILITY
Pemeriksaan neurologis singkat
- AVPU: alert
- Reaksi pupil: positif
- Kesadaran: composmentis, GCS: 456
 EKSPOSURE/ ENVIROMENT/ EVENT
- Pemeriksaan seluruh bagian tubuh disertai tindakan untuk mencegah hipotermia,
perdarahan:
Terdapat bula-bula yang berisi nanah di seluruh wajah, bola mata berwarna merah
seperti darah, bintik-bintik hitam di seluruh tangan dan kaki.
- Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan:
-
- Even/ penyebab kejadian: setelah minum obat jantung berwarna putih berbentuk
bulat dan besar.
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien datang ke IGD dengan keluhan seluruh badan terasa panas, sejak 1 minggu yang
lalu muncul bercak merah ditangan mulai hari jumat 4 hari yang lalu kemudian
menghitam dan menjalar ke seluruh tubuh dan wajah. Setelah meminum obat jantung
berwarna putih, bulat besar (pasien lupa nama obatnya). Kemudian pasien dibawa ke
IGD RSUD Kanjuruhan pada tanggal 23 November 2015 jam 12.05. perawat melakukan
pengkajian jam 12.05 pasien mengatakan panas di seluruh tubuh, tidak gatal. Nyeri saat
menelan sejak 4 hari yang lalu. Makan dan minum menurun sejak 4 hari yang lalu. Pasien
mengatakan berat badan turun sekarang BB: 54 kg.
Riwayat kesehatan keluarga:
Keluaga mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien.
Anamnesa singkat SAMPLE
- Symptom:
Panas di seluruh tubuh, nyeri menelan.
- Allergies:
sebelumnya tidak tahu ada alergi.
- Medication:
Tidak ada
- Past Illness:
Tidak ada
- Last eating:
Makan terakhir tadi malam.
- Event of injury/ penyebab injury:
Minum obat jantung
Pemeriksaan head to toe (Fokus Area Injuri)
- Kepala:
Kesimetrisan wajah: wajah asimetris, bentuk kepala bulat, terdapat bula di seluruh
wajah yang berisi nanah.
Rambut: warna hitam, penyebaran merata.
Mata: mata asimetris, kelopak mata edema, konjungtiva kemerahan, bulu mata tidak
rontok, sclera berwarna merah darah, pupil isokor, reaksi pupil terhadap cahaya
miosis.
Telinga: simetris, tidak terdapat perdarahan di lubang telinga kanan dan kiri.
Hidung: tidak terdapat deviasi septum nasi, tidak ada darah yang keluar di kedua
lubang hidung, hidung kotor, tidak ada pembengkakan, tidak ada polip/pembesaran.
Mulut: tidak ada darah di daerah mulut, tidak ada kelainan congenital, bibir ada
pecah, gigi utuh.
- Leher
Simetris, tidak ada peradangan, tidak ada jaringan parut, tidak ada massa, tidak ada
distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada deviasi trakea.terdapat bintik-bintik hitam. Pasien mengeluh
nyeri telan seperti ada benjolan.
- Dada
PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak: Normal chest
- Susunan ruas tulang belakang normal.
- Bentuk dada simetris
- Tidak ada retrasksi otot bantu pernafasan, tidak ada pernafasan cuping hidung
- Pola nafas: eupnea
- Tidak sianosis
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus: tidak terkaji
PERKUSI
Area paru: sonor
AUSKULTASI
- Suara nafas tidak ada bunyi tambahan
 - Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba: Kuat
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas: ICS II
Batas bawah: ICS V
Batas Kiri: ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan: ICS IV Mid Sternalis Dextra
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal), ( reguler )
BJ II terdengar (tunggal), ( reguler )
Tidak ada bunyi jantung tambahan
Keluhan lain terkait dengan jantung: -
- Abdomen: I, A, P, P
INSPEKSI
Bentuk abdomen: cembung, tidak ada massa/benjolan, abdomen simetris, tidak ada
bayangan pembuluh darah vena.
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 10 x/menit
PALPASI
Tidak ada nyeri tekan
PERKUSI
tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : -
- Ekstremitas/ musculoskeletal
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri simetris, tidak terdapat deformitas, tidak terdapat
fraktur. Terdapat bintik kehitaman di kedua tangan dan kaki.
b. Palpasi
- - 5 5
Oedem : - - Kekuatan otot : 5 5
 - Kulit/ integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi: terdapat bula bernanah di seluruh wajah, terdapat bintik-bintik hitam di
seluruh kaki dan tangan.
Palpasi: Tekstur kasar, turgor/kelenturan jelek, struktur keriput, lemak subcutan
tipis.
b. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi: Penyebaran merata, warna rambut hitam, kepala terdapat
pus.
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi: warna putih, bentuk datar melengkung, dan kuku agak kotor

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan radiologi: -
Pemeriksaan lab darah: -
F. TERAPI MEDIS
IUFD RL guyur 1 flash
RL : D5  2 : 1 30 tpm
Injeksi:
- Metilprednisolon 2 x 62,5 gram (IV)
- Gentamicin 2 x 80 mg (IV)
- Bedak salicyl
Diet cair, tidak perlu pasang NGT.
 ANALISA DATA

No. Tgl/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 23-11-15 DS: Penurunan Kerusakan
(12.05) - Pasien mengatakan badan terasa panas, dan tidak gatal imunitas (alergi) integritas kulit
DO:
- Terdapat bintik-bintik merah kehitaman pada kedua tangan dan kaki
- Terdapat bintik-bintik bernanah di seluruh wajah
- Terdapat bintik-bintik merah kehitaman di leher pasien
- Bola mata terlihat kemerahan seperti darah.
- TTV:
Kesadaran: composmentis, GCS: 456
TD: 120/80 mmHg
N: 92 x/menit
RR: 22 x/ menit
S: 36,8oC
2. 23-11-2015 DS: Nyeri saat menelan Resiko
(12.05) - Pasien mengatakan nyeri saat menelan seperti ada benjolan ketidakseimbangan
- Paseien mengatakan nafsu makan menurun nutrisi kurang dari
DO: kebutuhan tubuh
- BB: 54 kg
- Badan terlihat kurus
- TTV:
Kesadaran: composmentis, GCS: 456
TD: 120/80 mmHg
N: 92 x/menit
RR: 22 x/ menit
S: 36,8oC
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA
No. Tgl/jam Diagnosa Prioritas
1 23-11-2015 Kerusakan integritas kulit b.d penurunan imunitas (alergi), Kerusakan integritas kulit b.d penurunan imunitas (alergi)
(12.05) ditandai dengan:
- Pasien mengatakan badan terasa panas, dan tidak gatal
- Terdapat bintik-bintik merah kehitaman pada kedua tangan
dan kaki
- Terdapat bintik-bintik bernanah di seluruh wajah
- Terdapat bintik-bintik merah kehitaman di leher pasien
- Bola mata terlihat kemerahan seperti darah.
- TTV:
Kesadaran: composmentis, GCS: 456
TD: 120/80 mmHg
N: 92 x/menit
RR: 22 x/ menit
S: 36,8oC
2 23-11-2015 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
(12.05) dengan factor resiko nyeri saat menelan, ditandai dengan: tubuh dengan factor resiko nyeri saat menelan
- Pasien mengatakan nyeri saat menelan seperti ada benjolan
- Paseien mengatakan nafsu makan menurun
- BB: 54 kg
- Badan terlihat kurus
- TTV:
Kesadaran: composmentis, GCS: 456
TD: 120/80 mmHg
N: 92 x/menit
RR: 22 x/ menit
S: 36,8oC
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Tgl/jam NOC NIC

1. 23-11-2015 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pressure Management
(12.05) menunjukkan integritas kulit baik, dengan 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
kriteria hasil : 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
1. Integritas kulit yang baik bisa 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
dipertahankan (sensasi, elastisitas, 4. Monitor kulit akan adanya kemerahan
temperatur, hidrasi, pigmentasi) (5) 5. Oleskan lotion/bedak alergi atau minyak/baby oil pada derah yang
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit (5) tertekan
3. Perfusi jaringan baik (5) 6. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
4. Menunjukkan pemahaman dalam proses 7. Monitor status nutrisi pasien
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya 8. Pasang IV line
sedera berulang (5) 9. Kolaborasi pemberian antihistamin.
5. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami (5)
2 23-11-2015 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Nutrition Management
(12.05) status nutrisi terpenuhi dengan kriteria hasil: 1. Kaji adanya alergi makanan
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
dengan tujuan (5) yang dibutuhkan pasien.
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi 3. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 badan (5) 4. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan 5. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
nutrisi (5)
4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi (5) Nutrition Monitoring
5. Tidak terjadi penurunan berat badan 1. Monitor adanya penurunan berat badan
yang berarti (5) 2. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
3. Monitor turgor kulit
4. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
5. Monitor mual dan muntah
6. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
7. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
8. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
9. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Tgl/jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi TTD

1 23-11-2015 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan 23-11-2015 S: pasien mengatakan badan sudah tidak panas K
12.06 pakaian yang longgar 20.40 O:
12.06 2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan 1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
12.07 3. Mengukur TTV: (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
Kesadaran: composmentis, GCS: 456 pigmentasi) (3)
TD: 120/80 mmHg 2. Tidak ada luka/lesi pada kulit (3)
N: 92 x/menit 3. Perfusi jaringan baik (3)
RR: 22 x/ menit 4. Menunjukkan pemahaman dalam proses
S: 36,8oC perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
14.25 4. Memasang infuse RL guyur 500 cc berulang (4)
14.30 5. Injeksi: 5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
- Metilprednisolon: 2 x 62,5 mg (IV) kelembaban kulit dan perawatan alami (3)
- Gentamicin 2 x 80 mg (IV) A: masalah belum teratasi
14.40 6. Mengoleskan bedak salicyl pada tangan, P: lanjutkan intervensi no 1,3,4,5,6,7,9
kaki, dan badan.
14.50 7. Mengganti cairan infuse RL 30 tpm
2 23-11-2015 1. Mengkaji pasien terhadap adanya alergi 23-11-2015 S: pasien mengatakan masih nyeri saat menelan K
12.07 makanan 20.40 O:
12.07 2. MengukurTTV: 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
 Kesadaran: composmentis, GCS: 456 tujuan (3)
TD: 120/80 mmHg 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
N: 92 x/menit (3)
RR: 22 x/ menit 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
S: 36,8oC (4)
14.25 3. Memasang iv line RL guyur 500 cc 4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi (4)
14.55 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk 5. Tidak terjadi penurunan berat badan yang
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang berarti (4)
dibutuhkan pasien: diet cair A: masalah teratasi sebagian
15.00 5. Memberikan makanan yang terpilih ( sudah P: lanjutkan intervensi no 1,3,4,5,6,7,8,9,12
dikonsultasikan dengan ahli gizi): diet cair
15.05 6. Memberikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
15.06 7. Monitor adanya penurunan berat badan.
BB 54 kg