Sunteți pe pagina 1din 155

Dumitru Moldovan

Alergologie
curs universitar

2009
Autor
Dumitru Moldovan

Referenţi
Prof. dr. Pál Kikeli
Prof. dr. Alexandru Incze

CIP nr. 6632/02.04.2009


Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
MOLDOVAN, DUMITRU
Alergologie: curs universitar/ Moldovan Dumitru.-
Ed. a 2-a. - Târgu-Mureş: University Press, 2009
Bibliogr.
ISBN 978-973-169-074-2

616-056.3

Editura University Press- Târgu Mureş


Director de editură: Prof. Univ. Dr. Alexandru Şchiopu
Corespondenţă / comenzi: U.M.F. Târgu Mureş, Romania
Direcţia editurii: Tg Mureş, Str. Gh. Marinescu Nr. 38, cod 540130
Mail Schiopua2000@yahoo.com
Tel. 0744527700, 0265215551 – 126, Fax: 0265210407
Dumitru Moldovan

ALERGOLOGIE

Curs universitar

University Press Târgu-Mures

2009

1
Cuprins

1. Bolile alergice: o problemă de sănătate publică .....................................3


2. Bazele celulare şi moleculare ale alergiei ...............................................5
3. Alergenele .............................................................................................18
4. Diagnosticul bolilor alergice ..................................................................22
5. Tratamentul imunologic al bolilor alergice .............................................27
6. Alergia oculară ......................................................................................35
7. Rinita alergică .......................................................................................39
8. Astmul ...................................................................................................54
9. Alveolita alergică ...................................................................................86
10. Dermatita atopică ................................................................................90
11. Urticaria şi angioedemul .....................................................................96
12. Dermatita de contact .........................................................................107
13. Alergia alimentară .............................................................................112
14. Alergia la medicamente ....................................................................119
15. Aditivii alimentari şi farmaceutici .......................................................131
16. Anafilaxia ..........................................................................................140
17. Alergia la venin de albină şi viespe ...................................................149
21. Bibliografie ........................................................................................153

2
1. Bolile alergice: o problemă de sănătate publică

 Bolile alergice au o prevalenţă de până la o treime din populaţie în


ţările dezvoltate.
 În majoritatea ţărilor europene, bolile alergice afectează 15-30% din
populaţia generală.
 Alergiile şi astmul sunt a şasea cauză de boală în ţările europene şi au
un impact negativ major asupra calităţii vieţii populaţiei. Costurile
generate de aceste boli au atins suma de 18 miliarde de euro pe an.
 Prevalenţa rinitei alergice (sezoniere şi perene) estimată până la 20%
din populaţia generală.
 Procentul de pacienţi care se adresează medicului este de numai 2%.
 Prevalenţa astmului alergic este apreciată între 2,5 şi 10%.
 În ultimul deceniu prevalenţa astmului la copii s-a dublat.
 Prevalenţa dermatitei atopice se ridică la aproximativ 10%. La vârste
de sub 7 ani, incidenţa cumulativă a crescut dramatic. Ulterior, 10-20%
din aceşti copii vor dezvolta astm.
 Prevalenţa dermatitei de contact este estimată la 1%, fiind semnalată
creşterea alarmantă a sensibilizării la nichel.

Motivul principal al creşterii prevalenţei bolilor alergice rămâne


necunoscut. Factorii incriminaţi sunt cei legaţi de modul de viaţă modern:
 Creşterea expunerii la acarieni şi la proteine de la animalele de
locuinţă (câine, pisică)
 Condiţii bune de igienă (!)
 Fumatul

3
 Poluarea atmosferică (ozon, particule diesel, NO2, SO2)
 Reducerea duratei alimentaţiei la sân a sugarului şi introducerea
precoce a laptelui de vacă

Strategiile de profilaxie a bolilor atopice se desfăşoară pe trei niveluri:


 Profilaxia primară (copii asimptomatici cu risc crescut)
 Profilaxia secundară (indivizi cu semne precoce de boală)
 Profilaxia terţiară (pacienţi cu boală cronică pentru prevenirea
invalidităţii şi ameliorarea calităţii vieţii)

4
2. Bazele celulare şi moleculare ale alergiei

Rolul sistemului imunitar


Funcţia de bază a sistemului imunitar este de a distinge între structurile
proprii (self) şi cele străine (non-self), cu scopul de a proteja organismul de
acestea din urmă. Răspunsul imun are trei caracteristici de bază:
 Specificitate
 Memorie imunologică
 Autocontrol
În anumite situaţii pot să apară:
 Toleranţa imunologică
 Stările de hipersensibilitate

Clasificarea reacţiilor de hipersensibilitate


Gell şi Coombs au descris patru tipuri de reacţii de hipersensibilitate care
în practică, deseori se întrepătrund.

Tipul I sau reacţia de hipersensibilitate imediată


 Mediată de imunoglobulina E (IgE)
 Citokinele secretate de limfocitele T şi mastocite consecutiv
reacţiei acute cauzează inflamaţia eozinofilică

Tipul II sau hipersensibilitatea citotoxică


 Legarea anticorpilor circulanţi de tip IgG şi IgM de antigenul
fixat pe celulă

5
 Activarea cascadei complementului cu liza celulei ţintă

Tipul III sau hipersensibilitatea mediată de complexe imune


 Complexe imune în cantitate mare
 Activează complementul
 Neutrofilele produc inflamaţie locală

Tipul IV, hipersensibilitatea tardivă sau mediată celular


 Antigenul rămâne captat în macrofage
 La repetarea contactului cu antigenul, limfocitul T sensibilizat
reacţionează prin elaborarea de limfokine care mediază o serie
de răspunsuri inflamatorii

Hipersensibilitatea de tip imediat


Hipersensibilitatea imediată apare la scurt timp după contactul cu un
antigen inofensiv şi implică degranularea mastocitului sensibilizat de IgE
după contactul repetat cu alergenul. Hipersensibilitatea imediată cuprinde
următoarea secvenţă:
 Expunere iniţială la alergen
 Sinteză de IgE alergen-specifice
 Fixarea IgE specifice pe membrana mastocitului şi a bazofilului
 Eliberare de mediatori potenţi din mastocitele sensibilizate
 Acţiunea acestora asupra diferitelor organe (fig. 2.1.)

6
Figura 2.1. Secvenţa mecanismelor implicate în reacţia de hipersensibilitate imediată
(CPA: celulă prezentatoare de antigen; Th: limfocit Th; B: limfocit B)

Prezentarea antigenului
 Antigen: moleculă recunoscută în mod specific de către celulele
sistemului imunitar
 Epitop: porţiunea din molecula de antigen care reacţionează cu
receptorii limfocitari specifici
 Celulă prezentatoare de antigen (CPA): celule care prezintă
antigenul limfocitului în aşa fel încât să fie recunoscut (ex.:
macrofagele, celulele dendritice, celulele Langherhans). CPA
captează, fagocitează şi scindează antigenul în fragmente peptidice.
(fig. 2.2.)

7
Antigen proteic
MHC II

Fragment
de antigen

CPA
Lizozom

Figura 2.2. Procesarea antigenului de către celula prezentatoare de antigen

Limfocitele şi rolul lor


Limfocitele sunt responsabile de recunoaşterea specifică iniţială a oricărui
antigen. Fiecare limfocit recunoaşte un singur epitop. Există limfocite B, T
şi nule. Limfocitele B şi T pot fi deosebite prin:
 Evidenţierea receptorilor de membrană (BCR, respectiv TCR)
 Evidenţierea markerilor (molecule caracteristice de pe
suprafaţa membranei celulare)

Majoritatea limfocitelor T sunt:


 CD4 numite şi helper (Th1, Th2)
 CD8, limfocitele citotoxice (Tc) şi supresoare (Ts)

8
Limfocite B naive ---(stimularea antigenică)---> plasmocite şi limfocite B cu
memorie.

Limfocitele T pot:
 Distruge direct celula ţintă
 Acţiona indirect prin stimularea producerii de anticorpi de către
limfocitele B sau stimularea altor celule efectoare citolitice

Citokinele
Citokinele sunt molecule proteice solubile produse de limfocite sau alte
celule pentru a modifica proprietăţile sau comportamentul altor celule.

Categorii de citokine:
 Interleukine (IL 1-18)
 Hemopoetine sau factori de stimulare a coloniilor (de ex. GM-
CSF)
 Interferonii (IFN)
 Factorii de necroză tumorală (TNF)
 Factorii de transformare a creşterii (TGF) etc.

Citokine importante în hipersensibilitatea de tip imediat:


 IL-3 şi GM-CSF stimulează producerea precursorilor,
diferenţierea şi activarea eozinofilelor, bazofilelor şi
mastocitelor;
 IL-4 şi IL-13 acţionează asupra limfocitelor B inducând
comutarea izotipică IgE şi sinteza de IgE;

9
 IL-5 est implicată în diferenţierea, recrutarea şi activarea
eozinofilelor;
 IFN are rol inhibitor asupra Th2 şi citokinelor secretate de
acestea.
Citokinele cu rol major în bolile alergice sunt produse de limfocitele Th2,
mastocite, eozinofile, celule epiteliale, dar şi de alte tipuri celulare.

Sinteza IgE
 IgE se găseşte în ser în cantităţi extrem de mici.
 Concentraţia IgE creşte semnificativ în bolile alergice şi
parazitare.
 Sinteza de IgE este indusă de antigene T dependente.
 Mastocitele pot rămâne sensibilizate câteva luni datorită fixării
capătului Fc al IgE pe receptorii de mare afinitate
FcR1.
 La subiecţii atopici receptorii FcR1 sunt în cantitate mai mare
şi se găsesc şi la nivelul celulelor Langherhans în asociaţie cu
un nivel crescut de IgE.

10
Antigen

Celulă dendritică

IgE

Limfocit B Mastocit

Nodul limfatic IL-4


IL-5
IL-13

Limfocit T Eozinofil
Limfocit Th2

Figura 2.3. Sinteza IgE

Mastocitul şi bazofilul
 Mastocitul şi bazofilul sunt primele celule care intră în reacţia alergică
mediată de IgE.
 Precursorii se formează în măduva osoasă, sunt eliberaţi în sânge şi
migrează spre ţesuturi.
 Mastocitul şi bazofilul conţin granule citoplasmatice cu mediatori
chimici implicaţi în hipersensibilitatea imediată şi inflamaţie.
 Ambele tipuri celulare au receptori de mare afinitate FcR1 pentru IgE,
reacţionând la o mare varietate de alergeni.
 Mastocitul se găseşte în toate organele cu excepţia creierului. În

11
fiecare ţesut există o cantitate variabilă din ambele subtipuri de celule,
iar cantitatea acestora se modifică în funcţie de boală.
 Căi IgE independente de activare a mastocitelor şi bazofilelor:
 Medicamente (opioide, AINS, relaxante musculare)
 Substanţe de radiocontrast
 Anafilatoxine (fracţiunile C3a şi C5a ale complementului)
 ATP
 Stimuli fizici (modificări de temperatură ambientală, presiune,
raze solare, efort)

Eliberarea de mediatori
Mediatorii eliberaţi din mastocite şi bazofile sunt de două tipuri:
 Preformaţi (stocaţi în granulele citoplasmatice )
 Neoformaţi (sintetizaţi din lipidele membranei celulare)
În plus, mastocitele secretă şi citokine.

Histamina
 Mediatorul primordial al inflamaţiei alergice
 Sintetizată şi depozitată în granulele citoplasmatice ale mastocitelor şi
bazofilelor
 Eliberată complet în mai puţin de 30 de minute de la activarea
acestora
 Efectele histaminei apar la 1-2 minute şi durează aproximativ 10
minute

Receptorii H1 induc:

12
 Prurit
 Reacţie papulă-eritem la nivelul pielii
 Rinoree şi obstrucţie nazală
 Bronhoconstricţie
 Stimularea receptorilor de tuse
 Hipermotilitate la nivelul tubului digestiv manifestate prin colici
şi diaree, vasodilataţie
Prin receptorii H1 histamina are şi funcţii imunoreglatoare:
 Creşte producţia de prostaglandine
 Creşte eliberarea de histamină, leucotriene şi alţi mediatori ai
inflamaţiei
 Stimulează recrutarea eozinofilelor şi a altor celule
proinflamatorii

Efectele mediate de receptorii H2 sunt:


 Creşterea secreţiei gastrice
 Creşterea permeabilităţii vasculare şi vasodilataţie
 Creşterea secreţiei de mucus la nivelul căilor respiratorii
 Contracţia musculaturii esofagului
 Prurit
 Stimularea celulelor Ts
 Scăderea chemotaxisului neutrofilelor şi bazofilelor şi a
proliferării de limfocite

Receptorul H3 este localizat predominant presinaptic în sistemul nervos


central şi periferic. Prin acesta, histamina îşi autoreglează sinteza şi

13
eliberarea, fiind un autoreceptor.

Alţi mediatori preformaţi importanţi în reacţia alergică:


 Triptaza (induce hiperreactivitate bronşică)
 Chimaza (induce hipersecreţie de mucus)
 Carboxipeptidaza
 Catepsina G

Mediatorii neoformaţi
 Sintetizaţi din fosfolipidele membranare transformate în acid arahidonic
sub acţiunea fosfolipazei A2 (PLA2).
 Acidul arahidonic - două căi enzimatice majore:
 Calea ciclooxigenazei (COX) prostaglandine (PG) şi
tromboxanul A2 (TxA2)
 Calea lipooxigenazei (5-LOX)  leucotriene (LT).
Prin metabolizarea lipidelor membranare mai este generat şi factorul de
agregare plachetară (PAF).

Efecte produse de mediatorii lipidici:


 Contracţia musculaturii netede bronşice şi vasculare;
 Creşterea secreţiei de mucus;
 Creşterea permeabilităţii vasculare;
 Chemoatracţia şi activarea trombocitelor, neutrofilelor şi eozinofilelor.
Leucotrienele C4, D4 şi E4
 Constituie substanţa lent reactivă a anafilaxiei (SRS-A)
 Produc bronhoconstricţie prelungită de aproximativ 1.000 de ori mai

14
puternică decât histamina (rol important în patogenia astmului)
Citochinele produse de mastocite sunt importante în iniţierea şi
coordonarea inflamaţiei alergice.

Eozinofilul
Eozinofilul este o celulă proinflamatoare care contribuie la inflamaţia
alergică.
 Se formează la nivelul măduvei osoase sub influenţa citokinelor IL-3,
IL-5, GM-CSF.
 Are o durată de viaţă foarte scurtă cu un timp de înjumătăţire seric de
sub o zi şi în ţesuturi o durată de viaţă de câteva zile.
 În bolile alergice creşte concentraţia sa în ţesuturi, creşte durata de
viaţă, iar cinetica este semnificativ alterată.
 Trece din capilar în ţesuturi sub acţiunea factorilor chemotactici.
 În ţesuturi se produce activarea eozinofilului urmată de eliberarea
mediatorilor conţinuţi în granulele intracitoplasmatice (proteine
citotoxice, mediatori lipidici şi citokine).

Proteinele citotoxice specifice eozinofilului includ:


 MBP: proteina bazică majoră;
 ECP: proteina cationică eozinofilică;
 EDN: neurotoxina derivată din eozinofile;
 EPO: peroxidaza eozinofilică.
Mediatorii lipidici sunt reprezentaţi de leucotriene şi PAF.
Citokinele produse de eozinofile sunt produse în cantitate mică şi au un
aport funcţional redus.

15
Răspunsul precoce şi tardiv
Expunerea unei persoane sensibilizate la un alergen este urmată de un
răspuns de tip bifazic.

Răspunsul precoce:
 Apare la câteva minute
 Durează până la o oră
 Se datorează degranulării mastocitului
 Se manifestă diferit în funcţie de localizare:
 La nivelul pielii: prurit şi papulă-eritem
 La nivel ocular: prurit ocular şi hiperemie conjunctivală
 La nivel nazal: strănut, rinoree apoasă, blocaj nazal
 La nivel bronşic, contracţia musculaturii netede

Răspunsul tardiv
 Se instalează la 4-6 ore de la expunerea iniţială, fără o nouă
stimulare
 Durează maxim 24 de ore
 Este determinat de acumularea şi activarea limfocitelor Th2,
eozinofilelor şi altor celule care, prin intermediul mediatorilor
caracteristici, contribuie la reacţia inflamatorie
 Se creează condiţii pentru cronicizarea inflamaţiei şi pentru
întărirea răspunsului imun mediat de Th2 şi IgE
În bolile cronice cu expunere continuă la alergen starea într-un anumit
moment este dată de suprapunerea celor două faze, precoce şi tardivă.

16
Genetica bolilor alergice
Bolile alergice sunt multifactoriale. Componentele genetice şi cele de
mediu sunt foarte importante. Riscul într-o boală genetică complexă,
poligenică pentru rudele de gradul I este de 5-15%. Într-o familie, riscul va
fi influenţat de:
 Gradul de severitate al bolii
 Numărul celor afectaţi
 Factorii de mediu implicaţi

A fost detectată o asociere puternică la anumite alele de pe cromozomul 5


şi 11, dar există dovezi şi pentru locusuri de pe cromozomii 6 şi 14.

17
3. Alergenele
Caracteristici generale
Alergenele induc formarea de anticorpi IgE după inhalare, înghiţire sau
injectare şi sunt:
 Proteine
 Glicoproteine
 Polizaharide (rar)
Majoritatea alergenelor au greutate moleculară cuprinsă între 20.000 şi
40.000 daltoni.
 Alergene minore: sensibilizează un număr mic de pacienţi
 Alergene majore: evocă răspuns la majoritatea pacienţilor.

Clinic, majoritatea reacţiilor alergice sunt declanşate de:


 Polenuri
 Acarieni din praful de casă
 Spori de mucegai
 Epitelii de animale
 Medicamente
 Venin de insecte
 Alimente

Polenurile
 Plante polenizate de vânt - cantităţi abundente de polen cu
dimensiuni mici (1-50 µm)
 Plantele polenizate de insecte - număr restrâns de granule mari
Perioade obişnuite de polenizare

18
 Arborii - primăvara
 Gramineele sălbatice - prima parte a verii
 Buruienile - ultima parte a verii şi începutul toamnei (august-
septembrie)

În zona noastră factorul declanşator cel mai important al polinozei este


polenul de graminee sălbatice:
 majoritatea au reactivitate încrucişată marcată
 polenul poate fi purtat de vânt la zeci de kilometri
 concentraţia e mai scăzută în zilele reci şi ploioase

Acarienii din praful de casă (Dermatophagoides)


Praful de casă include:
 Acarieni
 Peri şi scuame de piele umană şi ale animalelor de casă
 Pene
 Fungi
 Fibre textile
 Resturi alimentare
 Detritusuri de insecte
 Substanţe anorganice
 Etc.

Sursa alergenică majoră din praful de casă sunt acarienii


(Dermatophagoides pteronyssinus şi farinae):
 Artropode microscopice

19
 Se hrănesc cu celule cutanate umane descuamate
 Concentraţia maximă în pat (perne şi saltea) şi în jurul acestuia
(covoare, mobilă tapiţată, îmbrăcăminte, draperii, obiecte mici)
 Alergenele plutesc în aer numai în timpul aspirării prafului sau la
aranjarea patului
 Expunerea are loc în special noaptea (contact apropiat cu aşternuturile
infestate)
 Contribuie la creşterea hiperreactivităţii căilor respiratorii şi poate
declanşa simptomele astmului şi ale rinitei la subiecţi sensibilizaţi
Acarienii se dezvoltă intens:
 La temperatură peste 20°C
 Umiditate relativă de 70-80%

Fungii
 Sunt cele mai răspândite aeroalergene din natură (mucegaiuri,
ciuperci, drojdii).
 Alergenele fungilor sunt conţinute în spori şi în fragmentele de micelii.
 Fungii necesită umiditate ridicată şi o temperatură a mediului de peste
10°C.
 Reprezentanţi mai importanţi:
 Alternaria şi Cladosporium (în afara locuinţei)
 Penicillium şi Aspergillus (şi în interiorul locuinţei)

20
Aeroalergenele de origine animală
Surse:
 Secreţii ale glandelor sebacee
 Celule epiteliale descuamate
 Proteine serice excretate prin urină, salivă sau fecale
 Perii şi penele neimportante (nesolubile)
 Pisică şi câine (teste cutanate pozitive la cca. 5% din populaţie)
 Cal
 Rozătoare: şoareci, şobolani, cobai, hamsteri, iepuri (până la 20% din
personalul expus profesional poate fi sensibilizat)
 Gândaci de bucătărie (importanţi în mediu urban cu nivel socio-
economic scăzut)

Veninurile de himenopteră
 Albina şi viespea
 Veninurile (peptide vasoactive cu greutate moleculară mică,
proteine alergenice)

Substanţele profesionale
Alergenele alimentare şi medicamentoase

21
4. Diagnosticul bolilor alergice

Istoricul bolii
Anamneza trebuie să aducă informaţii despre:
 Timpul de apariţie al simptomelor (în cursul zilei, săptămânii sau
anului)
 Frecvenţa, durata şi intensitatea simptomelor
 Caracterul persistent sau intermitent al simptomelor
 Locul unde apar simptomele (acasă, la serviciu sau în alte locuri)
 Existenţa unor factori declanşatori
 Caracterul monosimptomatic sau plurisimptomatic al bolii
 Caracterul bilateral/unilateral al simptomelor
 Ocupaţia pacientului şi hobby-urile pacientului
 Posibile alergene alimentare şi farmacologice
 Antecedente personale sau familiale de atopie
 Efectele medicaţiei
 Influenţa simptomelor asupra activităţii de zi cu zi, profesiei, somnului
şi în general asupra calităţii vieţii

Medicul generalist poate stabili:


 Diagnosticul de boală alergică
 Tratamentul farmacologic iniţial
Specialistul alergolog:
 Precizează alergenele
 Instituie tratamentul specific

22
Agenţii şi ocupaţiile mai frecvent asociate cu alergenele profesionale
sunt prezentate în tabelul următor:
Tabel 4.1. Agenţi şi ocupaţii frecvent asociate cu alergenele profesionale

Agent Profesia
Animale de laborator Laboranţi, cercetători
Făină Muncitori în panificaţie
Enzime biologice Muncitori în industria săpunurilor
Rumeguş Tâmplărie, industria mobilei
Latex Personal medical
Vopsele de păr Coafeze
Izocianaţi Tipografi, vopsitori
Colofoniu Muncitori în industria electronică

Alergiile alimentare sunt prezentate pe larg în capitolul 13.


Alergiile alimentare pot fi provocate nu numai de alimentele propriu-zise, ci
şi de unii aditivi (vezi capitolul 15). La diagnosticul alergiilor alimentare
trebuie avută în vedere posibilitatea unor reacţii încrucişate între
alergenele inhalatoare şi alimente.

Examenul obiectiv
Se acordă o atenţie sporită organelor afectate cel mai frecvent de bolile
alergice comune:
 Ochi
 Nas
 Plămân
 Piele

23
Testarea cutanată alergologică
În majoritatea cazurilor, testarea cutanată este suficientă pentru
completarea anamnezei şi a examenului clinic.

Metoda prick
Metoda de testare prick se efectuează cu ajutorul unei lansete sterile pe
faţa volară a antebraţelor sau pe spate.
 Permite diagnosticul sau excluderea atopiei
 Are un raport specificitate/sensibilitate acceptabil
 Oferă o dovadă obiectivă pentru diagnosticul de alergie
 Are şi o valoare educativă
 Ghidează imunoterapia specifică
Prin metoda prick se compară reacţiile la alergene cu cele la un control
pozitiv (histamină) şi la unul negativ (soluţia de diluţie) după 15 minute.

Metoda intracutană
 Injectarea de extract alergenic strict intradermic
 Concentraţia mai mică decât la testul prick
 Se face numai în cazurile cu test prick negativ sau la limită
 Apar mai multe reacţii fals pozitive (specificitate mai mică)
 Raportul beneficiu/risc dezavantajos (reacţii sistemice)

Recomandări
 În momentul testării simptomele clinice de alergie trebuie să fie
absente.

24
 Disponibilitatea medicului şi a echipamentului de urgenţă este
obligatorie.
 Testele se aplică numai pe piele normală, după evaluarea
dermografismului.
 Antihistaminicele trebuie abandonate înainte de testare (interval în
funcţie de timpul de înjumătăţire).
 Convenţional, intensitatea reacţiei cutanate se gradează prin
evaluarea diametrelor papulei şi a eritemului pe o scală de 1+ la 4+.

Teste de provocare cu alergen


Pot fi utile în studiul patogeniei bolilor alergice. Foarte rar indicate în scop
diagnostic.

Teste de laborator
 Testele de laborator întăresc sau diminuează ipotezele de cauzalitate
sugerate de istoricul bolii şi examenul obiectiv (nu sunt
patognomonice).
 Majoritatea testelor sunt analoge testelor cutanate.
 Ca şi testele cutanate, testele de laborator pot da rezultate fals-
pozitive, fals-negative şi echivoce.
 Majoritatea testelor in vitro se bazează pe tehnica radioalergosorbent
(RAST).

Numărul de eozinofile sanguine:


 Poate fi crescut în bolile alergice

25
 Depinde de organul afectat
 Se corelează direct cu severitatea astmului
 Poate fi scăzut de tratamentul cu corticosteroizi
 Este frecvent crescut în parazitoze, boala Hodgkin, periarterita
nodoasă, sindromul Löffler, sindromul hipereozinofilic, afecţiuni
dermatologice, reacţii de hipersensibilizare la medicamente,
aspergiloza bronhopulmonară, sindroame de imunodeficienţă.

Anamneza completată de examenul fizic şi testele obiective încearcă să


stabilească în principal trei aspecte fundamentale:
 Dacă pacientul este sau nu atopic
 Dacă alergia contribuie la simptomele pacientului
 Care sunt alergenii relevanţi din punct de vedere clinic

Tabel 4.2. Caracteristici ale testelor de alergie

Pacienţi Test diagnostic Test diagnostic Total


(pozitiv) (negativ)
Alergici Pozitiv (P) Fals negativ (FN) P+FN
Nealergici Fals pozitiv (FP) Negativ (N) FP+N
Total PxFP FN+N

Sensibilitate: P/(P+FN)
Specificitate: N/(FP+N)
Valoarea predictivă a testului negativ VPneg: N(FN+N)
Valoarea predictivă a testului pozitivă VPpoz: P(P+FP)

26
5. Tratamentul imunologic al bolilor alergice
Principalele modalităţi de tratament în bolile alergice:
 Controlul expunerii la alergene
 Tratamentul farmacologic
 Imunoterapia cu vaccinuri alergenice

Controlul expunerii la alergene


Evitarea expunerii la alergen previne:
 Interacţiunea alergen-anticorp
 Eliberarea mediatorilor şi citokinelor
 Manifestarea bolii
Scopul măsurilor standard de control al alergenelor din mediu:
 Reducerea la minim a expunerii la alergenele din locuinţa pacientului
 Fără afectarea excesivă a stilul de viaţă
 Fără sacrificii financiare exagerate

Acarianul din praful de casă (Dermatophagoides)


 Evitarea completă a alergenelor de acarieni nu este posibilă.
 Măsurile de evicţiune vor fi aplicate cu predilecţie în dormitor.
 Cea mai importantă strategie este controlul umidităţii (deschiderea
ferestrelor, sistem centralizat de aer condiţionat, îndepărtarea surselor
de umiditate).
 Alte strategii: îndepărtarea obiectelor în care parazitul „cuibăreşte”,
prevenirea colonizării aşternuturilor şi prevenirea eliberării alergenelor
din acestea.
Măsuri pentru diminuarea expunerii la acarieni:

27
 Învelirea pernelor, plapumei şi saltelei în huse din materiale
impermeabile la alergene
 Spălarea aşternuturilor la 80-90º C
 Înlocuirea covoarelor cu suprafeţe netede (linoleu, lemn)
 Folosirea de obiecte lavabile în dormitor
 Îndepărtarea obiectelor colectoare de praf (cărţi, jucării, mobilier
capitonat etc.)
 Curăţenie generală regulată, aspirarea săptămânală a prafului (de
preferinţă, în absenţa bolnavului)
 Aplicarea periodică de acaricide (benzil benzoat)

Mucegaiurile
Expunerea la sporii de mucegaiuri poate fi redusă prin:
 Evitarea contactului cu fânul mucegăit
 Evitarea spaţiilor cu igrasie
 Reducerea umidităţii
 Curăţirea frecventă şi aerisirea băilor, pivniţelor şi bucătăriilor umede
Pacienţii alergici la sporii de mucegaiuri trebuie să evite băuturile şi
alimentele care folosesc mucegaiuri în procesul de fabricaţie (vin, bere,
caşcaval).

Alte alergene inhalative


Alergene de la pisică şi de la câine. Se recomandă:
 Îndepărtarea din casă a animalelor
 Curăţenie regulată (cu aspirator cu sac dublu şi filtre)
 Dacă nu se acceptă înstrăinarea animalului, se impune spălarea

28
regulată a acestuia.
Alergenele provenite de la gândacii de bucătărie. Se recomandă:
 Măsuri insistente de igienă
 Păstrarea alimentelor în locuri inaccesibile gândacilor (frigider)
 Îndepărtarea imediată a resturilor de alimente din locuinţă
 Aplicarea regulată a insecticidelor
Polenurile
 Evitarea completă a polenului este imposibilă.
 În zilele însorite pacientul trebuie să petreacă mai mult timp în
interiorul clădirilor.
 Sistemele de aer condiţionat din locuinţe şi automobile sunt utile.
Pacienţii alergici cu boli respiratorii trebuie să evite:
 Fumatul, chiar şi cel pasiv
 Mirosurile puternice,
 Odorizantele (de corp, de cameră)
 Substanţele pentru curăţat şi clătit, detergenţii, unele săpunuri,
parfumurile
 Insecticidele

Vaccinarea cu alergene
 Vaccinarea cu alergene (hiposensibilizare şi imunoterapie specifică)
constă în administrarea repetată a unor cantităţi progresive de
alergene clinic relevante la care pacientul are o hipersensibilitate de tip
imediat.
 Vaccinarea cu alergene creşte toleranţa la expunerea la alergenul
administrat, dar nu vindecă.

29
 Vaccinarea cu alergene nu înlocuieşte măsurile de evicţiune a
alergenului.

Indicaţiile vaccinării cu alergene


1. Tratamentul hipersensibilităţii mediate de IgE specifice la alergene
relevante, demonstrată prin teste cutanate prick pozitive în
concordanţă cu anamneza.
2. Simptome suficient de severe cu o durată de peste 1-2 ani
(excepţie - veninul de insecte).
3. Rezultate insuficiente după evicţiune şi tratament farmacologic
corect aplicate.
4. Încadrarea pacientului într-una din următoarele boli: rinită/astm
alergic sezonier (polenuri şi mucegaiuri), anafilaxia la venin de
albină şi/sau viespe, rinită/astm alergic peren (la
Dermatophagoides pteronyssinus, alergene de la câine şi de la
pisică).

Căi de administrare
Administrare subcutană
Administrare sublinguală (metodă nouă)

Strategii de aplicare
 Doza iniţială se stabileşte de către alergolog, în funcţie de gradul
individual de sensibilizare.
 Doza de întreţinere este doza maximă tolerată de individ şi este
fixă. Se administrează la interval de 4-6 săptămâni.

30
Fişă individuală de tratament (data administrării, doza, observaţii).

Eficienţa
Cele mai bune rezultate:
 Forme uşoare şi moderate de rinită
 Astm la copii mai mari de 6 ani şi tineri până la 35 ani
 Anafilaxia la venin de himenoptere
Vaccinarea cu alergene nu este indicată la pacienţii cu astm şi rinită la
care componenta alergică este dominată de cea non-alergică.
Imunoterapia cu alergene nu este eficientă în:
 Dermatita atopică
 Alergiile alimentare
 Urticarie-angioedem
 Alergia la latex

Contraindicaţii
 Pacienţii cu sensibilizări multiple severe
 În perioadele de exacerbare a simptomelor (în special ale astmului)
 Pacienţii sub tratament concomitent cu beta-blocante
 Angină pectorală
 Infarct miocardic recent
 HTA necontrolată
 Insuficienţă renală, cardiacă, hepatică sau respiratorie
 Incapacitate de a comunica cu medicul (copii sub 5 ani, debili mintal,
pacienţi necomplianţi)
 Deficienţe imunologice (agamaglobulinemii, colagenoze, tratament cu

31
imunosupresoare)
 Cancer

În sarcină, contraindicaţia se limitează doar la iniţierea tratamentului;


continuarea imunoterapiei cu vaccinuri alergenice trebuie apreciată de la
caz la caz, prin prisma raportului risc/beneficii.

Reacţii adverse
 Legislaţia actuală nu permite medicilor nealergologi să indice
imunoterapia cu alergene.
 Medicul alergolog care deleagă medici de altă specialitate să
efectueze imunoterapia poartă răspunderea pentru incidentele sau
accidentele tratamentului imunologic.
 Injecţiile cu vaccinuri cu alergene se efectuează numai în prezenţa
medicului, în cabinete cu posibilitatea resuscitării cardiorespiratorie.
Reacţia locală
Indurare la locul administrării (dacă diametrul depăşeşte 5 cm,
următoarea doză nu va mai creşte, iar dacă depăşeşte 12 cm sau apar
reacţii sistemice, trebuie înştiinţat de urgenţă alergologul).
Reacţiile sistemice
 Urticarie
 Angioedem
 Crize de rinită
 Astm
 Edem glotic
 Dureri abdominale

32
 Anafilaxie
 Deces
Debutul reacţiilor sistemice are loc între 15 minute şi 6 ore (cel mai
frecvent în primele 30 de minute de la administrare). Pacienţii trebuie să
rămână sub observaţie cel puţin 30 de minute.

Precauţii
 Injectarea vaccinului trebuie amânată în caz de febră, exacerbarea
astmului sau dacă VEMS sau PEF scade cu peste 20%.
 Este obligatorie informarea cu privire la injecţia precedentă.
 Premedicaţia cu antihistaminice şi adrenalină nu este recomandată,
pentru că poate masca o reacţie sistemică la doza următoare.
 După injecţie, pacientul va evita efortul susţinut.
 Când se începe un flacon nou, prima doză se reduce la jumătate
pentru a se evita reacţiile neaşteptate.
 Preparatele se păstrează în frigider. Congelarea şi temperaturile peste
8°C compromit preparatele.
 Vara, sensibilitatea pacienţilor la imunoterapie cu extracte de polen
este mai mare; de aceea, în timpul sezonului polenic, dozele trebuie
reduse.

Durata tratamentului
 Beneficiul maxim este sesizabil după 1-2 ani de tratament de
întreţinere şi se extinde pe o durată de 3-5 ani de la oprirea vaccinării.
 Imunoterapia cu alergene durează în medie 3-5 ani.

33
Educaţia şi sprijinirea pacientului
Succesul tratamentului bolilor alergice, ca de exemplu al astmului, nu
poate fi atins fără colaborarea eficientă pe termen lung dintre medic şi
personalul mediu, pe de o parte, şi pacient şi familia acestuia, pe de altă
parte.

34
6. Alergia oculară
Reacţiile alergice oculare afectează conjunctiva deoarece:
 este mai expusă la corpi străini, microorganisme şi alergene
 mastocitele sunt prezente în număr mai mare
Importanţa conjunctivitei alergice se datorează frecvenţei şi asocierilor ei
cu alte afecţiuni alergice.

Abordarea pacientului cu ochi inflamat


• Excluderea afecţiunilor care pot periclita vederea (keratita acută, uveita,
glaucomul şi endoftalmita).
• Diferenţierea afecţiunilor alergice de cele non-alergice ale ochiului.
Diagnosticul diferenţial se bazează pe câteva trăsături importante:
 Manifestarea sezonieră este caracteristică conjunctivitelor
alergice.
 Pruritul este criteriul diferenţial cel mai important: bolile alergice
se manifestă cu prurit.
 Pleoapa este implicată mai ales în dermatita atopică şi de
contact şi doar ocazional în seboree şi rozacee.
 Manifestările asociate conjunctivitelor alergice sunt dermatita
atopică, astmul şi rinita.
 Secreţia purulentă cu “lipirea” matinală a pleoapelor este
caracteristică infecţiei şi nu alergiei.

Alergia oculară include:


 Conjunctivita alergică
 Keratoconjunctivita vernală şi atopică

35
 Conjunctivita cu papile gigante
 Conjunctivita de contact

Conjunctivitele alergice
Conjunctivita alergică cea mai frecventă este conjunctivita sezonieră la
polen şi este asociată, în majoritatea cazurilor, cu rinita alergică.
Simptome (bilaterale, acute):
 Prurit
 Senzaţie de arsură oculară
 Lăcrimare
 Vedere înceţoşată

Conjunctivita alergică cronică


 Cauzată de alergene perene (în special ale animalelor de casă şi
Dermatophagoides pteronyssinus).
 Intensitatea inflamaţiei mai mică decât în rinoconjunctivita la polen.

Bolnavii cu conjunctivită alergică prezintă:


 Antecedente familiale şi personale de rinită, astm şi dermatită alergică
(frecvent)
 Teste cutanate intens pozitive (de obicei)

Tratament:
 Evitarea pe cât posibil a expunerii la alergen (în alergia la polen:
spălare frecventă a feţei şi instilarea conjunctivală de ser fiziologic
pentru îndeparea alergenului)
 Antihistaminicele orale, topice

36
 Cromoglicatul disodic
 Corticoterapie conjunctivală (indicaţie rezervată oftalmologilor)
 Imunoterapia (vaccinarea cu alergene)

Keratoconjunctivita vernală
 Apare în special primăvara
 Mai frecventă la copii
 Pruritul este intens şi permanent
 Local hiperemie minimă, papile mari, inegale
 Prezenţa mucusului elastic este patognomonică

Keratoconjunctivita atopică
 Debutează de obicei în adolescenţă
 Perenă, cu exacerbare în perioada de iarnă
 Asociată frecvent dermatitei atopice
 Simptome: senzaţie de arsură oculară, fotofobie şi prurit ocular
 Puncte superficiale de keratită şi infiltrate corneene superficiale
 Complicaţii: blefaroconjunctivită, cataractă, ulcere şi neovascularizaţie
corneană

Tratamentul keratoconjunctivitei vernale şi atopice


În funcţie de severitate şi complicaţii
 Antibiotice
 Comprese cu gheaţă
 Igienă atentă a pleoapelor
 Cromoglicat

37
 Antihistaminicele
 Picăturile oculare cu corticosteroizi (la indicaţia oftalmologului)

Conjunctivita cu papile gigante


 Inflamaţie cronică cauzată de lentile de contact şi de proteze oculare
 Lăcrimare, disconfort, durere şi prurit ocular după îndepărtarea
lentilelor şi a protezelor
 Hiperemie, secreţii mucoase vâscoase, papile şi foliculi giganţi,
uniformi şi turtiţi, cu localizare pe pleoapa superioară

Dermatoconjunctivita de contact
 Conjunctivita de contact asociată frecvent cu o dermatită cronică a
pleoapelor
 Semn cardinal: pruritul
 Mai frecventă la femei
 Cauze: săpunuri, detergenţi, creme, loţiuni şi cosmetice (inclusiv
cosmetice aplicate în altă parte a corpului, ex.: lac de păr şi de unghii)
 Alte cauze, medicaţia topică: antibiotice, antiinflamatoare,
antihistaminice, vasoconstrictoare, pentru glaucom
După întreruperea contactului cu factorul incitant, acuzele retrocedează
treptat.
Când nu poate fi depistată cauza este necesar un tratament cronic condus
de oftalmolog.

38
7. Rinita alergică
RA este o afecţiune simptomatică a mucoasei nazale indusă de inflamaţia
IgE-mediată după expunerea la alergen.
 Prevalenţa rinitei non-infecţioase este în creştere în întreaga lume.
 În ţările dezvoltate, rinita alergică (RA) are o prevalenţă variabilă, fiind
estimată la 10-20% din populaţie (incluzând şi cazurile uşoare).
 RA se instalează de la vârsta de 3 ani, maximul prevalenţei fiind atins
între 20 şi 25 de ani.
 RA alterează profund calitatea vieţii pacienţilor, performanţele lor
şcolare sau profesionale.
 Costurile directe (consultaţii, teste de diagnostic şi medicaţie), cât şi
cele indirecte (absenteism, scăderea performanţelor şcolare şi
profesionale), sunt considerabile.

Simptome
 Rinoree
 Prurit nazal
 Obstrucţie
 Strănut
Caracteristici ale simptomelor RA:
 Au o durată de cel puţin o oră în majoritatea zilelor
 Sunt reversibile spontan sau după tratament
Asocieri:
 40% dintre pacienţii cu RA au conjunctivita alergică
 40-50% dintre pacienţii cu RA au astm
 peste 75% dintre pacienţii cu astm alergic au rinită

39
Clasificare
Clasificarea veche, în funcţie de perioada anului, de locul apariţiei
simptomelor şi de durata acestora:
 sezonieră
 perenă

Clasificarea actuală ţine cont de două criterii: durata şi severitatea


simptomelor. (fig. 7.1)

Figura 7.1. Clasificarea rinitei alergice (ARIA 2001)

Funcţiile nasului
 Încălzirea, umidificarea şi filtrarea aerului inhalat
 Majoritatea particulelor cu diametru peste 10 µm sunt reţinute de
mucoasa nazală

40
Imunopatologia rinitei alergice
Simptomele RA sunt cauzate de inflamaţia alergică a mucoasei
nazale (fig. 7.2).

Figura 7.2. Patogenia simptomelor rinitei alergice

Expunerea la alergene declanşează la cei mai mulţi indivizi un răspuns


bifazic (fig. 7.3):
 Reacţia alergică imediată, de scurtă durată, se manifestă cu prurit,
strănut şi rinoree.
 Reacţia alergică tardivă apare după câteva ore de la reacţia
imediată, fără o nouă expunere la alergene, simptomul dominant fiind
obstrucţia nazală.

41
Figura 7.3. Reacţia alergică nazală bifazică

Sistemul nervos vegetativ:


 Rolul sistemului simpatic şi parasimpatic
 Rolul substanţei P eliberată local de neuroni

Histamina
 Stimulează terminaţiile nervoase senzitive şi induce strănut şi prurit
nazal, produce vasodilataţie, exudare plasmatică şi stimularea
celulelor mucoase - împreună cauzând rinoree – şi, într-o oarecare
măsură, obstrucţie nazală.
 Rol pro-inflamator prin up-reglarea moleculelor de adeziune şi
eliberarea de citokine.

Leucotrienele
 Rol important în faza alergică tardivă

42
 Cauzează obstrucţie nazală, secreţie de mucus şi recrutare de celule
inflamatorii

Factori de risc
Tabelul 7.1. Principalii factori de risc în rinita alergică

Factori din microclimat Factori din mediul Factori personali


exterior
Fumul de ţigară Poluarea atmosferică Mărimea familiei
Poluarea domestică Ozonul Starea socio-economică
Animalele de casă Gazele de eşapament Alăptarea la sân, nutriţia
Acarienii Expunerea la polen Infecţiile
Stilul de viaţă

Alergenele şi rinita
 RA intermitentă: declanşată cu precădere de expunerea
subiecţilor atopici (predispuşi genetic) la polen şi la alergenele de
la pisică şi câine
 RA persistentă: declanşată cu precădere de acarianul din praful
de casă (Dermatophagoides)

Diagnostic
RA trebuie suspicionată în special la copil şi adultul tânăr, după o
anamneza minuţioasă, şi poate fi confirmată prin testare cutanată la
alergene inhalative.

43
Anamneza
Alergia la polen
 Simptomele au periodicitate caracteristică.
 Simptomele reapar timp de două-trei decenii în fiecare vară
(intensitatea poate varia de la un an la altul).
 Debutează în copilărie sau adolescenţă.
 Prurit nazal, strănut şi rinoree apoasă în aer liber, mai ales în zilele
însorite
 Congestie nazală frecventă, mai deranjantă seara şi noaptea
 Pruritul şi congestia oculară sunt constante, iar frecarea le
accentuează.
 Unii pacienţi acuză prurit faringian şi otic, adinamie, fatigabilitate,
cefalee şi anorexie.
 Aproximativ 20% dintre pacienţii cu rinoconjunctivită la polen pot
asocia crize de astm, variabile ca intensitate şi durată.
Severitatea simptomelor proporţională cu concentraţia polenului din
atmosferă.

Alergia la praful de casă


 Simptome de obicei persistente, tot timpul anului, posibil variabile ca
intensitate
 Exacerbate în unele locuinţe mai vechi, la aranjatul patului, în timpul
efectuării curăţeniei
 Simptomele în general identice cu cele ale rinitei sezoniere
 Prurit ocular mai rar, blocaj nazal mai exprimat

44
Alergia la câini, pisici
 Simptome prezente tot timpul anului
 Ameliorare spectaculară în afara locuinţei
 Exacerbare în locuinţe cu animale de casă sau la contactul apropiat cu
acestea

Alergii profesionale
 Simptome exacerbate la serviciu
 Ameliorare în concediu şi week-end

Alergia la mucegai
 Simptome perene
 Exacerbări sezoniere, în special prin expunere în locuri cu umiditate
ridicată (pivniţe, hambare, lăptării, magazii, băi, fân mucegăit etc.)
 În unele cazuri, simptome după ingestia de alimente a căror
fermentare implică mucegaiurile (vin, bere, caşcaval)

Două tipuri de pacienţi cu rinită:


 predominent strănut şi rinoree apoasă (“sneezers and runners”)
 predominent blocaj şi secreţii nazale mucoase (“blockers”)

Severitatea rinitei se apreciază în funcţie de:


 Frecvenţa cu care pacientul îşi suflă nasul
 Numărul strănuturilor
 Durata simptomelor
 Afectarea activităţilor cotidiene

45
Pentru evaluarea completă, trebuie menţionate:
 Vârsta pacientului la debutul bolii
 Starea de sănătate din copilărie şi anii de şcoală
 Variaţiile sezoniere şi săptămânale ale simptomelor
 Evoluţia simptomelor de-a lungul anilor şi deceniilor
 Influenţa schimbărilor de domiciliu asupra simptomelor (vacanţe,
concedii, internare în spital, vizite la rude etc.)
 Natura locului de muncă
 Prezenţa sau absenţa în familie a unor afecţiuni atopice

Medicul generalist poate stabili diagnosticul de boală alergică şi iniţia un


tratament farmacologic, dar precizarea alergenelor şi instituirea
tratamentului specific este de competenţa specialistului alergolog. Acesta
trebuie consultat în toate cazurile cu simptome de cauză posibil alergică.

Examenul obiectiv
 La copiii: grimase legate de pruritul nazal
 Respiraţie pe gură (obstrucţie nazală) cu predispunere la arc palatin
înalt şi modificări dentare
 Plică transversală în treimea inferioară a nasului
 ‘Salut alergic‘
 Cearcăne infraorbitale (Dennie-Morgan)

Rinoscopia anterioară este obligatorie la fiecare bolnav cu rinită.

46
Testarea cutanată alergologică
 De obicei suficientă pentru completarea anamnezei şi a examenului
clinic
 Permite instituirea măsurilor de control a expunerii la alergene şi a
vaccinării antialergice

Excluderea altor cauze de rinită


Simptomele rinitei pot avea cauze foarte diferite. (Tab.7.2).
Tabelul 7.2. Diagnosticul diferenţial

Factori mecanici Infecţii acute


Diverse
şi cronice
Corpii străini Virale Rinita cronică idiopatică
Deviaţia de sept nazal Bacteriene Rinita perenă eozinofilică
Anomaliile osteomeatale Micotice Rinita hormonală
Hipertrofia adenoidă Sinuzita Rinita indusă de medicamente
Polipoza nazală Rinita profesională
Bolile granulomatoase Rinita gastro-esofagian
Tumorile (benigne şi maligne) Rinita atrofică
Defecte ciliare
Rinoree cerebrospinală

Aprecierea etiologică corectă, detaliată, este indispensabilă pentru


stabilirea tratamentului optim (Tab. 7.3.).
Pentru diagnosticul diferenţial sunt necesare
 Rinoscopia
 CT
 Citologia nazală

47
Tabelul 7.3. Diagnosticul diferenţial al rinitei (modificat după Slavin RG)

48
Complicaţiile rinitei alergice
 Otita medie, mai frecventă la copii, de obicei bilaterală
 Sinuzita acută virală şi/sau bacteriană
 Sinuzita cronică

Tratamentul RA
Strategia de tratament combinată aplicată în trepte include:
 Evitarea alergenului
 Tratamentul farmacologic
 Imunoterapia

Tratamentul rinoconjunctivitei alergice sezoniere


Controlul expunerii la alergene
 Petrecerea timpului predominant în interiorul clădirilor (în sezonul cu
concentraţie maximă a polenului)
 Purtarea ochelarilor
 Spălarea frecventă a feţei în timpul zilei şi a părului la culcare
 Lavajul nazal de mai multe ori pe zi

Farmacoterapia
 Formele uşoare, cu simptome intermitente: antihistaminice (orale
sau topice) sau profilactic cu cromoglicat
 Formele moderate şi severe, cu simptome zilnice:
 spray nazal cu corticosteroizi
 combinat cu picături oculare cu antihistaminice sau cromoglicat
 corticoterapie sistemică (rar)

49
Imunoterapia cu vaccinuri alergenice
 Eficientă în rinita alergică sezonieră la polen
 Indicată în funcţie de durata şi intensitatea simptomelor

Tratamentul rinitei alergice perene


Controlul alergenelor inhalatorii
 Mai eficient la copii decât la adulţi
 Reduce severitatea simptomelor
 Reduce necesarul de medicamente

Farmacoterapia
Medicamentele utilizate în tratamentul rinitelor alergice acţionează
diferenţiat asupra simptomelor (Tab. 7.4.).
Tabelul 7.4. Efectele principalelor grupe
de medicamente în rinita alergică (modificat după Lund VJ, 1994).

Prurit/ Rinoree Blocaj Hoposmie/


strănut apoasă Anosmie
Cromoglicat + + +/- -
disodic
Antihistaminice +++ ++ +/- -
orale şi nazale
Bromură de - +++ - -
ipratropiu nazal
Dezcongestive - - +++ -
topice*
Corticosteroizi +++ +++ ++ +
nazali
Corticoizi orali +++ +++ +++ ++
* nu depăşiţi 7 zile; dezcongestivele orale pot fi o alternativă

50
Antihistaminicele
 Primele administrate
 Suficiente în rinita alergică uşoară şi moderată
 Dacă blocajul nazal nu poate fi controlat cu antihistaminicul singur,
se trece la combinaţia antihistaminic cu alfa-adrenergic
 Dintre antihistaminicele orale, sunt preferate cele fără efect sedativ

Corticoterapia topică (spray sau pompă nazală)


 Pacienţii cu simptome zilnice, blocaj nazal
 Derivaţi de beclometason, flunisolid, budesonid, triamcinolon,
fluticason şi mometason

Corticoterapia sistemică (rar)


Bromura de ipratropiu (la pacienţii cu rinoree apoasă)
Cromoglicatul
 Tratament iniţial la copii
 În asociere cu un antihistaminic oral sau ocular (dacă rinita este
însoţită conjunctivită)
 În caz de răspuns insuficient, se înlocuieşte cu corticosteroizi topici

Imunoterapia cu vaccinuri alergenice


 Tineri cu rinită severă alergică la acarieni, dacă evicţiunea şi
farmacoterapia sunt ineficiente
 În cazuri selecţionate de alergie la proteine de la animalele de casă,
rezistente

51
8. Astmul

Epidemiologie şi costuri
 Prevalenţa pe plan mondial: între 1% şi 18%
 Prevalenţa continuă să crească, în special în mediul urban şi la
copii
 Prevalenţa la copii: între 1,6 şi 36,8%
 Prevalenţa în România: 7,2% la copiii de 6-7 ani şi respectiv 6,4%
la copiii de 13-14 ani
 Tratarea este costisitoare pentru pacient şi societate

Definiţie
Astmul este o afecţiune inflamatorie cronică a căilor respiratorii care apare
la indivizii susceptibili şi determină episoade recurente de wheezing,
dispnee, senzaţie de constricţie toracică şi tuse, îndeosebi noaptea şi/sau
dimineaţa devreme. De obicei, acestor simptome li se asociază obstrucţia
bronşică difuză, variabilă, reversibilă spontan sau sub tratament. Inflamaţia
cronică determină creşterea asociată a reactivităţii bronşice la diverşi
stimuli.
Astmul alergic: astm mediat prin mecanisme imunologice.

Factori de risc
• Factori asociaţi organismului gazdă
• Factori genetici (gene care predispun la atopie, gene care
predispun la hiperreactivitatea bronşică etc.)
• Obezitate
• Sex

52
• Factori de mediu
• Alergene din spaţiile închise: acarieni, animale cu blană, gândaci,
fungi, mucegaiuri etc.
• Alergene din aerul liber: polenuri, fungi, mucegaiuri
• Infecţii (mai ales virale)
• Substanţe iritante din mediu profesional
• Fumul de ţigară (fumat pasiv şi activ)
• Poluarea aerului (micro-şi macro-ambient)
• Alimentaţia

Simptomele pot fi declanşate şi/sau agravate de:


 Alergene
 Infecţii virale (cu rinovirus)
 Aer rece
 Efort
 Emoţii puternice (râs, plâns)
 Reflux gastroesofagian
 Medicamente beta-blocante
 Aspirină şi alte medicamente antiinflamatoare nesteroide
 Sulfiţi
 Fumat activ şi pasiv
 Poluanţi atmosferici

Patogeneza astmului
 Inflamaţia cronică a mucoasei căilor respiratorii cea mai constantă
caracteristică

53
 Sunt implicate mai multe tipuri de celule şi mediatori
 Duce la modificări fiziopatologice caracteristice:
 Obstrucţia bronşică
 Spasmul musculaturii netede
 Edemul şi îngroşarea bronşiilor
 Hipersecreţia de mucus

Mecanismele de inducere a inflamaţiei


 Mediatorii preformaţi şi neoformaţi eliberaţi de mastocite
 Triptaza, histamina, factorul de activare trombocitar (PAF),
leucotrienele şi prostaglandinele responsabile de răspunsul astmatic
imediat
 Migrarea în submucoasă a celulelor inflamatoare (neutrofile, eozinofile
şi limfocite T)
 Creşterea numărului şi activarea limfocitelor B secretoare de IgE, a
macrofagelor şi mastocitelor
 Creşterea expresiei moleculelor de adeziune
 Componentele toxice eliberate de eozinofil şi leucotrienele (răspuns
astmatic tardiv)
 Rrăspunsul astmatic tardiv creşte reactivitatea bronşică

Morfopatologie
Inflamaţia bronşică din astm se caracterizează prin:
 Infiltrare cu eozinofile activate
 Distrucţie a epiteliului
 Edemul mucoasei

54
 Hipersecreţie de mucus
 Scăderea clearance-ului mucociliar

Remodelare bronşică (modificări structurale ireversibile):


 Fibroză subepitelială
 Hipertrofia musculaturii netede
 Hiperplazie glandulară

Fiziopatologie
 Spasmul musculaturii netede, edemul şi hipersecreţia de mucus
cauzează îngustarea căilor respiratorii şi creşterea rezistenţei la flux.
 Utilizarea muşchilor expiratori accesori
 Presiunea intratoracică crescută închide bronşiile distale.
 Efectul de “trapping” şi hiperinflaţie pulmonară
 Compensare parţială prin prelungirea expirului
 Hipoxia proporţională cu severitatea atacului
 Hiperventilaţia hipocapnie (în atacul foarte sever hipercapnie)

Simptome
Astmul tipic se manifestă prin episoade recurente de:
 Constricţie toracică
 Dispnee expiratorie
 Şuierături cu tonalitate muzicală (wheezing)
 Expectoraţie vâscoasă în cantitate redusă
 Tuse

55
În practica medicală curentă există câteva întrebări care s-au dovedit utile
în diagnosticul astmului:
• A avut pacientul unul sau mai multe atacuri de wheezing?
• Are pacientul accese de tuse nocturnă?
• Prezintă pacientul wheezing după tuse sau efort?
• Prezintă pacientul wheezing, constricţie toracică sau tuse după
expunere la alergene sau poluanţi atmosferici?
• Acuză pacientul „coborârea răcelilor la plămâni” sau o perioadă
de ameliorare mai lungă de 10 zile?
• Se ameliorează simptomele după tratament antiastmatic
adecvat?

Caracteristici ale simptomatologiei:


 Caracterul variabil
 Declanşarea de către factori iritanţi nespecifici (fum, mirosuri, efort
etc.)
 Agravarea nocturnă (accentuarea nocturnă a simptomelor, mai
frecvent între orele 3 şi 5 a.m)
 Ameliorare la tratament antiastmatic

Astm manifestat prin tuse


 Frecvent la copii
 Supărător mai ales noaptea

Astmul indus de efort


 Simptome la 10-20 de minute după încetarea efortului

56
 Rar în timpul efortului
 Alergarea mai agresivă decât alte forme de mişcare
 Aerul uscat şi rece - efectul cel mai nefavorabil
 Simptomele se ameliorează sau dispar spontan după 30-45 de minute.

Examen clinic
 În perioadele asimptomatice examenul clinic poate fi normal
 În exacerbări
 Expir prelungit
 Ealuri sibilante şi ronflante
 În exacerbările severe
 Vorbirea afectată
 Ortopnee, tahipnee
 Tahicardie
Dacă obstrucţia progresează
 Wheezing-ul şi ralurile sibilante dispar
 Apare cianoza, agitaţia, pulsul paradoxal, confuzia
 Pierderea conştienţeiâ

Examinări paraclinice
Testele funcţionale respiratorii
 VEMS
 Se corelează cel mai bine cu severitatea obstrucţiei bronşice
 Se determină prin spirometrie

 PEF

57
 “Peak flow meter”
 Monitorizare la domiciliu a treptei de severitate a astmului
 Semnificaţie similară VEMS

 Testul de dilatare bronşică cu betamimetice inhalatorii


 Testul de provocare bronşică

Evaluarea alergologică
 Obligatorie la toţi bolnavii cu astm din copilărie sau tinereţe
 Testare prick cu alergene inhalatorii
 Determinarea IgE totale şi specifice serice (când testarea cutanată nu
este interpretabilă)

Examen radiologic al toracelui


 Semne de hiperinflaţie pulmonară
 Complicaţii (atelectazii, pneumotorace, emfizem mediastinal)

Teste de laborator
 Numărul de eozinofile sanguine

Diagnostic
Anamneza tipică poate fi suficientă pentru diagnostic. Respiraţia
şuierătoare recurentă sau persistentă, frecvent nocturnă, asociată sau nu
cu dispnee, cu tuse recurentă sau paroxistică, este sugestivă pentru
diagnosticul de astm.

58
Suspiciunea de astm:
 Wheezing - expiraţie şuierătoare, mai ales la copii
 Istoric conţinând oricare din următoarele:
 Tuse agravată nocturn
 Wheezing recurent
 Dispnee recurentă
 Senzaţie de constricţie toracică recurentă
 Simptome ce apar sau se agravează noaptea, trezind pacientul
 Simptome ce apar sau se agravează la:
 Efort
 Infecţii respiratorii (virale)
 Alergene de la animale
 Acarieni din praful de casă (din pene, lenjerie, tapiţerie,
cuverturi)
 Fum (de ţigară, de lemn)
 Polen
 Schimbări de temperatură
 Emoţii puternice (râs, plâns)
 Substanţe chimice (aerosoli)
 Medicamente (aspirina, beta blocante)
 Simptome care răspund la terapia antiastmatică
 Infecţii respiratorii banale a căror ameliorare/vindecare necesită mai
mult de 10 zile
Explorările funcţionale respiratorii
Testul de dilatare bronşică prezintă:
 Creştere VEMS mai mare de 12% (sau 200 ml) sau

59
 Creştere a PEF mai mare de 20% după administrarea unui
bronhodilatator
Variaţiile diurne ale PEF mai mari de 20% sunt sugestive
Testul de provocare bronşică
 Histamina
 Metacolina
 Efort
 Pozitivă la scăderi cu peste 20% a VEMS sau PEF faţă de
valorile iniţiale

Diagnostic diferenţial
 Wheezing-ul recurent al copilului mic
 Astm manifestat prin tuse (“cough variant asthma”)
 Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)
 Insuficienţa ventriculară stângă
 Corpul străin intrabronşic
 Fibroza chistică, deficienţa de alfa1-antitripsină, bronşiectazia şi
disfuncţia de corzi vocale

Tipuri particulare de astm


 Astmul gravidelor
 Astmul profesional
 Astmul indus de efort
 Astmul alergic
 Astmul cu intoleranţă la AINS

60
Clasificarea astmului
• Consensul internaţional GINA 2005

Tabelul 8.1. Clasificarea severităţii astmului la adult


înainte de tratament (GINA, 2005).

Simptome Simptome PEF faţă de ideal


nocturne Variabilitate PEF

TREAPTA 4 Zilnice Frecvente ≤ 60%


Sever Activitate fizică > 30%
Persistent limitată
Exacerbări
frecvente

TREAPTA 3 Zilnice > 1 pe 60-80%


Moderat Exacerbările pot săptămână > 30%
Persistent afecta activitatea şi
somnul

TREAPTA 2 ≥ 1/săptămână > 2 pe lună ≥ 80%


Uşor < 1/zi 20-30%
Persistent Exacerbările pot
afecta activitatea şi
somnul

TREAPTA 1 < 1/săptămână ≤ 2 pe lună ≥ 80%


Intermitent Exacerbări scurte < 20%

61
• Consensul internaţional GINA 2006: criteriu suplimentar - nivelul de
control

Tabelul 8.2. Clasificarea severităţii astmului după nivelul de control

Caracteristică Controlat Parţial controlat Necontrolat


Absente (≤ 2 ori pe > 2 ori pe
Simptome diurne
săptămână) săptămână
Limitarea
Absentă Prezentă
activităţii
3 sau mai multe
Simptome caracteristici de astm
nocturne / Absente Prezente parţial controlat
la trezire prezente într-una
Necesitatea dintre săptămâni
Absentă (≤ 2 ori pe > 2 ori pe
medicaţiei
săptămână) săptămână
simptomatice
Funcţia pulmonară
Normală < 80% din ideal
(PEF sau VEMS) *
1 în oricare dintre
Exacerbări Absente ≥ 1 pe an **
săptămâni ***
* Explorările funcţionale respiratorii nu sunt relevante la copiii sub 5 ani.
** Orice exacerbare trebuie să determine revizuirea tratamentului de întreţinere pentru a-l face
adecvat
*** Prin definiţie, o exacerbare într-una dintre săptămâni face ca acea săptămână să fie
considerată una cu astm necontrolat.

Noua clasificare este mai relevantă pentru managementul continuu al


astmului.

Evoluţia naturală
 Astmul cu debutut în copilărie (de obicei alergic) se ameliorează în
adolescenţă în 50% din cazuri.
 Mai puţin de 10% din astmatici dezvoltă o formă severă, relativ
ireversibilă, de astm.

62
Tratamentul farmacologic al astmului
Medicaţia bronhodilatatoare
 Acţionează simptomatic (“relievers”)
 Nu are efecte durabile
Medicaţia antiinflamatoare
 principala medicaţie de prevenire pe termen lung (“controllers”)
 este indicată în toate formele de astm persistent

Căi şi dispozitive de administrare


Căi de administrare
 Inhalatorie
 Orală
 Parenterală - injecţii subcutanate, intramusculare sau
intravenoase
Avantajele administrării pe care inhalatorie:
 Efect mai rapid
 Concentraţia locală mai mare
 Efecte secundare minime

Dispozitive de tratament inhalator


 Aerosoli presurizaţi dozaţi (MDI)
 Camere de inhalare (spacer)
 Dispozitive cu suspensii în clor-fluor-carbonaţi (CFC)
 Dispozitiv cu soluţie în hidrofluoroalcani (HFA)
 Aerosolii cu pulbere uscată (turbuhaler, diskhaler etc.)
 Aerosolii lichizi nebulizaţi

63
Alegerea dispozitivului în funcţie de:
 Vârstă
 Nivelul de educaţie
 Severitatea obstrucţiei bronşice
 Posibilităţile materiale ale pacientului
 Preferinţa pacientului

• Medicaţia preventivă pe termen lung


Corticosteroizii sunt cele mai eficiente medicamente de control al
astmului pe termen lung şi al exacerbărilor.

Corticoterapia inhalatorie
Administrarea corticosteroizilor inhalatori duce la:
 Ameliorarea simptomelor astmului
 Îmbunătăţirea calităţii vieţii astmaticului
 Ameliorarea funcţiei pulmonare
 Atenuarea hiperreactivităţii căilor respiratorii
 Limitarea inflamaţiei căilor respiratorii
 Scăderea numărului şi severităţii exacerbărilor
 Reducerea mortalităţii prin astm

Dozele de corticosteroizi inhalatori


 În funcţie de severitatea astmului
 În astmul uşor: între 200 şi 400 microg/zi echivalent de
budesonide
 În astmul moderat şi sever: între 400 şi 16.000 microg/zi.

64
 Pot fi administraţi de două ori pe zi
 Pfect sesizabil după câteva zile de tratament
 Eficacitate maximă după 3-6 luni de administrare

Tabelul 8.3. Dozele echipotente zilnice estimate


pentru corticosteroizii inhalatori la adulţi †

Doza zilnică (micrograme)


Medicament
mică medie mare ‡
Beclomethasone
200 - 500 >500 - 1000 >1000 - 2000
dipropionate
Budesonide* 200 - 400 >400 - 800 >800 - 1600
Ciclesonide* 80 - 160 >160 - 320 >320 - 1280
Flunisolide 500 - 1000 >1000 - 2000 >2000
Fluticasone 100 - 250 >250 - 500 >500 - 1000
Mometasone
200 - 400 >400 - 800 >800 - 1200
furoate*
Triamcinolone
400 - 1000 >1000 - 2000 >2000
acetonide
† Comparaţiile se bazează pe datele despre eficacitate
‡ Pacienţii avuţi în vedere pentru doze zilnice mari, cu excepţia unor perioade scurte, trebuie trimişi la un
specialist pentru evaluare în vederea unor combinaţii alternative de medicaţie preventivă. Dozele maxime
recomandate sunt arbitrare, dar la folosire îndelungată se asociază cu risc crescut de efecte adverse sistemice.
* Aprobat pentru administrare în doză zilnică unică, la cazurile uşoare.

Observaţii:
• Cel mai important factor care determină doza adecvată este judecata clinicianului care apreciază
răspunsul pacientului la tratament. Medicul va urmări răspunsul pacientului şi va ajusta doza în
funcţie de nivelul de control. Când astmul este controlat, dozajul medicamentelor va fi ajustat cu
atenţie pentru a se ajunge la doza minimă necesară pentru menţinerea controlului pentru
reducerea evitarea potenţialelor efecte adverse.
• Dozele mici, medii şi mari au fost stabilite pe cât a fost posibil pe baza recomandărilor
producătorului. Dovezile clare cu privire la relaţia doză-efect sunt rareori oferite sau disponibile.
Principiul esenţial este de a găsi doza minimă eficientă pentru obţinerea şi apoi, menţinerea
controlului simptomelor la fiecare pacient în parte, având în vedere că dozele mai mari nu sunt în
mod necesar mai eficiente, precum şi faptul că au un potenţial mai mare de a provoca efecte
adverse.
• Deoarece preparatele cu CFC sunt scoase de pe piaţă, instrucţiunile medicamentelor preparate
cu HFA trebuie atent revizuite de clinician pentru doza echivalentă corectă.

65
Modulatorii de leucotriene
 Acţionează prin blocarea sintezei leucotrienelor (zileuton) sau a
receptorilor acestora (montelukast, zafirlukast).
 Efect comparabil cu cel al dozelor mici de corticosteroizi inahalatori
 Eficienţi în astmul persistent uşor, astmul cu intoleranţă la
antiinflamatoare nesteroide şi în astmul indus de efort

Beta2-agoniştii cu acţiune de lungă durată


 Inhalator (salmeterol şi formoterol)
 Oral (salbutamol, terbutalină)
 Acţiune bronhodilatatoare de 12 ore
 Eficienţi în astmul persistent (mai ales simptomele nocturne)
 Nu se administrează în monoterapie
 Administrarea orală este rar indicată din cauza efectelor secundare
mai pronunţate (tahicardie, anxietate, tremor al musculaturii
scheletice).

Teofilina cu eliberare lentă


 Efect bronhodilatator moderat durabil, cu debut în câteva ore după
ingestie
 Indicată mai ales în controlul simptomelor nocturne
 Efectele adverse sunt semnificative

Cromoglicatul disodic şi nedocromilul


 Efect antiinflamator slab
 Eficienţi în astmul alergic persistent uşor şi ca tratament profilactic

66
Medicaţia anti-IgE (omalizumab)

Corticoterapia sistemică
 Administrarea îndelungată are efecte secundare importante.
 Rezervată astmului sever
 Întotdeauna asociată corticoterapiei inhalatorii

Corticosteroizi sistemici frecvent utilizaţi:


 Prednison
 Prednisolon
 Metilprednisolon
 Dexametazon
 Hidrocortizon hemisuccinat
 Beclometazon

Efectele secundare ale administrării de durată:


 “Faţă de lună plină”
 Hirsutism
 Acnee
 Obezitate de tip central
 Vergeturi abdominale
 Atrofie cutanată şi musculară
 Osteoporoză
 Hipertensiune arterială
 Diabet zaharat
 Cataractă

67
 Complicaţii gastrice şi duodenale (mai frecvente la pacienţii cu
ulcer în antecedente sau dacă se asociază antiinflamatoare
nesteroide)
La întreruperea bruscă a tratamentului îndelungat pot să apară simptome
de dependenţă: adinamie, mialgii, artralgii şi depresie.

Medicaţia antialergică
 Tranilast, repirinast, tazanolast, pemirolast, ozagrel, celatrodast,
amlexanox şi ibudilast
 Utilitatea este insuficient dovedită
 Unele au efect sedativ

Imunoterapia alergen-specifică

• Medicaţia simptomatică

Beta2-agoniştii cu acţiune de scurtă durată


 Salbutamol, fenoterol, terbutalin etc.
 Acţiune bronhodilatatoare rapidă cu durată de 4-6 ore
 Administrare inhalatorie sau sistemică
 Beta2-agoniştii inhalatori cu acţiune de scurtă durată sunt medicaţia
preferată pentru ameliorarea rapidă a simptomelor, indiferent de
treapta de severitate
 Beta2-agoniştii cu acţiune rapidă se folosesc doar la nevoie, în doza şi
cu frecvenţa minimă posibilă

68
 Creşterea frecvenţei administrării semnalează deteriorarea evoluţiei
astmului şi impune reevaluarea planului de management al astmului.

Anticolinergicele
 Bromura de ipratropium şi bromura de oxitropium
 Exclusiv inhalator

Teofilina şi aminofilina administrate sistemic


 acţiune bronhodilatatoare mai slabă
 Indice terapeutic relativ îngust

Adrenalina
 Doar în lipsa beta-agoniştilor
 Numai în exacerbările severe cu iminenţă de stop respirator

• Tratamente nefarmacologice
Dovezile cu privire la utilitatea tratamentelor alternative sau
complementare cum ar fi acupunctura, hipnoza, homeopatia, exerciţiile de
respiraţie, manipulările chiropractice, respectiv beneficiile folosirii
ionizatoarelor, sunt contradictorii sau inexistente şi, în consecinţă, nu sunt
recomandate.

69
Managementul şi profilaxia astmului
Obiectiv: controlul manifestărilor clinice ale bolii pentru un timp cât mai
îndelungat.
Astmul este considerat controlat dacă:
 Simptomele sunt minime sau absente
 Frecvenţa şi severitatea exacerbărilor este redusă
 Pacientul nu este nevoit să apeleze la serviciile de urgenţă
 Funcţiile respiratorii sunt (aproape) normale
 Activitatea fizică nu este limitată
 Necesarul de bronhospasmolitice cu acţiune de scurtă durată şi
efectele secundare ale medicaţiei sunt minime

Astmul poate fi controlat eficient prin:


 Blocarea şi reversia procesului inflamator
 Combaterea brohoconstricţiei şi simptomelor asociate acesteia
Eliminarea promptă a expunerii la factorii de risc care duc la sensibilizarea
căilor respiratorii ar putea îmbunătăţi controlul astmului şi reduce
necesarul de medicamente.
Managementul astmului se bazează pe studii clinice controlate şi cuprinde
cinci componente strâns legate:
1. Dezvoltarea parteneriatului pacient-medic
2. Identificarea factorilor de risc şi reducerea expunerii la aceştia
3. Evaluarea, tratamentul şi monitorizarea astmului
4. Managementul exacerbărilor astmului
5. Aspecte particulare
1. Dezvoltarea parteneriatului pacient-medic

70
Parteneriatul medic-pacient cuprinde:
 Educarea pacientului
 Stabilirea în comun a obiectivelor
 Automonitorizarea simptomelor şi eventual a funcţiilor respiratorii
pentru identificarea nivelului de control al bolii
 Consultaţii medicale periodice pentru actualizarea medicaţiei,
evaluarea la zi a severităţii astmului şi a îndemânărilor pacientului
 Un plan scris şi individualizat de autoîngrijire pe termen lung şi pentru
tratamentul imediat al exacerbărilor

Educaţia trebuie să ajute pacientul:


 Să-şi însuşească şi să înţeleagă noţiunile esenţiale despre astm
(natura afecţiunii, riscurile, principiile de tratament şi necesitatea
supravegherii medicale pe termen lung etc.)
 Să cunoască şi să recunoască principalele simptome şi semne ale
astmului, apariţia exacerbărilor
 Să ştie care e diferenţa între medicaţia bronhodilatatoare
(simptomatică) şi cea antiinflamatoare
 Să folosească corect dispozitivul de inhalare
 Să prevină simptomele şi exacerbările
 Să pună în aplicare planul scris de autoîngrijire
 Să recunoască situaţiile în care trebuie să se prezinte de urgenţă la
medic sau când este oportun să se consulte cu un cadru medical
calificat

Aproximativ 50% dintre pacienţii astmatici, copii şi adulţi, care necesită

71
medicaţie pe termen lung, nu iau medicamentele conform planului stabilit.
(Tab. 8.4.)

Tabelul 8.4. Factori frecvent implicaţi în neaderenţa la tratament

Factori care ţin de medicamente Alţi factori


Probleme cu dispozitivele de inhalare Lipsa instrucţiunilor sau neînţelegerea lor
Prescripţii complicate, greoaie
(ex. de patru ori pe zi sau Teama de efecte adverse
medicamente numeroase)
Nemulţumirea faţă de medici şi cadre
Efecte adverse
medicale
Medicamente costisitoare Temeri sau îngrijorări neexprimate
Aversiune faţă de medicamente Aşteptări nerealiste
Supraveghere, instruire sau verificare
Distanţă mare faţă de farmacii
necorespunzătoare
Mânie, frustrare datorată bolii sau
tratamentului
Subestimarea severităţii afecţiunii
Factori culturali
Stigmatizarea
Delăsarea sau probleme de memorie
Probleme de atitudine faţă de boală
Convingeri religioase

2. Identificarea şi reducerea expunerii la factorii de risc


Prin evitarea sau diminuarea expunerii la alergene şi iritanţi pot fi prevenite
sau atenuate simptomele episodice şi exacerbările, iar necesarul de
medicamente poate fi redus substanţial.

72
Tabelul 8.5. Factori de risc obişnuiţi în cazul astmului
şi acţiuni menite să reducă expunerea

FACTORI DE RISC ACTIUNI


Spălarea săptămânală a lenjeriei de pat şi
uscarea pe uscător sau la soare. Folosirea
feţelor de pernă şi de plapumă speciale
(etanşe). Înlocuirea covoarelor cu linoleum
Substanţe care provoacă alergii din sau cu parchet, în special în dormitoare.
praful din casă Evitarea mobilierului cu tapiţerie textilă şi
înlocuirea acesteia cu tapiţerie din vinilin,
piele sau, folosirea mobilierului de lemn
simplu. Folosirea, pe cât posibil, a
aspiratoarele cu filtru.
Fumul de ţigară (în cazul în care
Evitarea fumului de ţigară. Pacienţii şi părinţii
pacientul fumează sau inhalează fumul
nu trebuie să fumeze.
de la cei din jur)
Substanţe care provoacă alergii de la Îndepărtarea animalelor din casă sau cel puţin
animalele cu blană din dormitor.
Efectuarea frecventă şi minuţioasă a
Substanţe care provoacă alergii de la
curăţeniei. Utilizarea de spray pesticid (doar
gândaci
în absenţa pacientului).
Când nivelul de mucegai şi polen este extrem
Polen şi mucegai din exterior de ridicat pacientul va rămâne în casă cu uşile
şi geamurile închise.
Reducerea umidităţii din casă; curăţarea
Mucegai din interior
frecventă a oricăror zone umede.
Nu se vor evita activităţile fizice. Pentru
prevenirea simptomelor la efort, se
recomandă inhalarea unui beta2-antagonist
Activităţi fizice
cu acţiune rapidă, unei cronome sau unui
modulator de leukotrienă înainte de efortul
fizic.
Nu se vor administra beta-blocanţi, aspirină
sau antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) în
Medicamente
cazul în care aceste medicamente provoacă
simptome de astm.

73
3. Evaluarea, tratamentul şi monitorizarea astmului
Controlul manifestărilor clinice ale astmului poate fi atins şi menţinut prin
ajustarea continuă a tratamentului la starea bolnavului. Această ajustare
se reduce în esenţă la trei momente care se succed ciclic:
 Evaluarea nivelului de control al astmului
 Tratarea în vederea atingerii controlului
 Monitorizarea pentru menţinerea controlului

Strategia actuală de management a astmului în funcţie de nivelul de


control al manifestărilor clinice este prezentată în figura 8.1.

Monitorizarea pentru menţinerea controlului


 monitorizarea continuă este esenţială pentru menţinerea controlului şi
pentru stabilirea treptei celei mai de jos şi a dozelor cele mai mici
 pacienţii trebuie rechemaţi după 1-3 luni de la consultaţia iniţială iar
ulterior, la interval de trei luni
 după o exacerbare, pacientul trebuie programat la o nouă consultaţie
într-un interval de 2-4 săptămâni.

74
Figura 8.1. Managementul astmului în funcţie de nivelul de control

Pentru copii peste 5 ani, adolescenţi şi adulţi

Nivelul de control Măsuri terapeutice

Reduceţi
Găsiţi şi menţineţi
Controlat treapta minimă de control
Aveţi în vedere trecerea
Parţial controlat la o treaptă superioară
Treceţi la treapta superioară
Necontrolat
Creşteţi
până la obţinerea controlului

Exacerbare Trataţi exacerbarea

Reduceţi Trepte terapeutice Creşteţi

Treapta 1 Treapta 2 Treapta 3 Treapta 4 Treapta 5

Educaţie
Controlul factorilor ambientali
Beta 2 agonist
cu acţiune rapidă - Beta 2 agonist cu acţiune rapidă - la nevoie
la nevoie
Adăugaţi unul sau Adăugaţi unul
Alegeţi unul Alegeţi unul
mai multe sau ambele
CSI în doze medii
CSI în doze mici Glucocorticosteroid
CSI * sau mari +
+ beta agonist peroral
în doze mici beta agonist
cu acţiune lungă în doză minimă
cu acţiune lungă
Opţiuni
medicaţie Modulator de CSI în doze medii Modulator de Tratament
de control leucotriene ** sau mari leucotriene ** anti IgE
CSI în doze mici
Teofilină cu
+ modulator de
eliberare lentă
leucotriene
CSI în doze mici
+ teofilină cu
eliberare lentă

* CSI = glucocorticosteroid administrat pe cale inhalatorie


** Modulator de leucotriene= antagonist al receptorilor sau inhibitor al sintezei

75
Monitorizarea este necesară chiar dacă astmul este controlat, deoarece
boala are evoluţie variabilă.

Tabelul 8.6. Întrebări pentru monitorizarea pacientului astmatic

În ce măsură planul de management al astmului


îşi atinge obiectivele stabilite?
Întrebaţi pacientul: Măsuri de luat în considerare:
V-aţi trezit noaptea din cauza astmului? Ajustaţi medicaţia şi planul de management
Aţi folosit mai des ca de obicei medicaţia după cum este necesar. Înainte de orice
simptomatică? modificare, verificaţi dacă pacientul respectă
Aţi avut nevoie de îngrijiri medicale de tratamentul.
urgenţă?
A scăzut PEF-ul sub nivelul dvs. de
referinţă?
Puteţi să vă desfăşuraţi activităţile zilnice
obişnuite?
Cât de corect foloseşte pacientul dispozitivele
de inhalare şi de măsurare a PEF?
Solicitaţi pacientul: Măsuri de luat în considerare:
Vă rog să-mi arătaţi cum vă luaţi Demonstraţi tehnica corectă.
medicamentele. Rugaţi pacientul să repete procedura.
În ce măsură pacientul respectă tratamentul
şi evită expunerea la factorii de risc?
Întrebaţi pacientul: Măsuri de luat în considerare:
De câte ori pe zi luaţi medicamentele? Ajustaţi planul în aşa fel încât să fie mai
Ce greutăţi aţi întâmpinat în respectarea practic.
planului de tratament? Găsiţi soluţii pentru a depăşi piedicile în
Aţi încetat vreodată în ultima lună să luaţi calea respectării planului.
medicamentele pentru că v-aţi simţit mai
bine?
Are pacientul anumite îngrijorări?
Întrebaţi pacientul: Măsuri de luat în considerare:
Ce vă îngrijorează în legătură cu astmul Oferiţi informaţii suplimentare pentru a
dvs., cu medicamentele sau planul de înlătura îngrijorările şi discutaţi pentru a găsi
îngrijire? soluţii la eventualele dificultăţi.

76
4. Managementul exacerbărilor astmului
Astmul exacerbat (atacul de astm sau episod de astm acut) se
caracterizează prin:
 Creşterea progresivă a duratei, intensităţii şi frecvenţei simptomelor
 Simptomele se menţin şi între crize
 Consumul de medicamente creşte
 Afectarea funcţiei pulmonare

Pacienţi cu risc crescut de deces:


 Cei care au în antecedente exacerbări grave care au necesitat
ventilaţie mecanică sau intubare
 Cei care au fost internaţi în servicii de terapie intensivă sau au apelat
la serviciul de urgenţă în ultimul an
 Cei trataţi sau cei care au încetat recent tratamentul cu corticoizi orali
 Cei care nu folosesc în prezent corticoterapia inhalatorie
 Cei care prezintă o dependenţă exagerată faţă de beta 2 agoniştii
inhalatori cu acţiune rapidă şi în special cei care utilizează mai mult de
o rezervă de salbutamol pe lună (sau echivalentul în alte
medicamente)
 Cei cu afecţiuni psihiatrice în antecedente, inclusiv administrarea de
sedative
 Cei cunoscuţi pentru complianţă scăzută la planul de tratament

77
Tabelul 8.7. Criteriile de severitate ale exacerbărilor
la adulţi şi copii peste 5 ani* (GINA, 2007).

Iminenţă de stop
Uşoară Moderată Severă
respirator
la mers
vorbind în repaus
Dispnee
poate să stea
preferă şezutul aplecat înainte
culcat
Vorbire în fraze propoziţii cuvinte
Conştienţă
poate fi agitat de regulă, agitat
/comportament
Frecvenţa toropeală sau
crescută crescută
respiraţiei confuzie
Folosirea mişcări toraco-
muşchilor de regulă, nu de regulă, da da abdominale
accesorii paradoxale
moderat, deseori
de regulă,
Wheezing doar la sfârşitul accentuat absent
accentuat
expirului
Frecvenţa
<100/min 100-120/min > 120/min bradicardie
cardiacă
absenţa indică
absent poate fi prezent frecvent prezent
Puls paradoxal oboseala muşchilor
< 10 mmHg 10-25 mmHg > 25 mmHg
respiratori
PEF după
< 60% sau
bronhodilatator
<100 l/min
faţă de ideal sau
> 80% 60-80% răspunsul
de valoarea
persistă
personală
< 2 ore
maximă
< 60 mmHg
normală posibil cianoză
PaO2 şi/sau de regulă testul > 60 mmHg > 45 mmHg
PaCO2 nu e necesar < 45 mmHg posibil
< 45 mmHg insuficienţă
respiratorie
SaO2 ** > 95% 91-95% < 90%
* Prezenţa mai multor parametri, deşi nu neapărat a tuturor, arată clasificarea în general a
exacerbării
** În sistem internaţional se utilizează ca unitate de măsură kilopascalul.

Exacerbarea este considerată, de asemenea, severă dacă:


 Răspunsul la tratamentul bronhodilatator iniţial nu este prompt

78
 Dispneea nu se ameliorează în 2-6 ore după iniţierea tratamentului
cu corticosteroizi sistemici
 Starea pacientului se deteriorează

Exacerbările uşoare pot fi tratate de regulă la domiciliu dacă pacientul


optează pentru aceasta şi dacă are un plan personal de management al
astmului adecvat.
Exacerbările moderate pot necesita internare. Din cauza riscului de
mortalitate, exacerbările severe sunt cel mai eficient abordate într-un
serviciu de urgenţă şi necesită intervenţie imediată.

Precauţii şi contraindicaţii în tratamentul exacerbărilor astmului:


 Sedativele sunt contraindicate
 Medicaţie mucolitică va fi evitată deoarece poate accentua tusea
 Procedurile de fizioterapie toracică pot produce disconfort sporit
pacientului
 Hidratarea cu volume mari de lichide accentuează expectoraţia
(hidratarea intensă poate fi totuşi necesară la copii şi sugari)
 Antibiotice numai în caz de infecţie bacteriană certă
 Adrenalina poate fi necesară în tratamentul anafilaxiei sau
angioedemului, dar nu este indicată în exacerbările astmului

5. Aspecte particulare
Astmul la gravide
 Evoluţie: 1/3 din cazuri agravare, 1/3 ameliorare, 1/3 fără schimbări
 În general evoluţie imprevizibilă; necesită supraveghere

79
 Prognosticul general perinatal al copiilor născuţi de mame astmatice
cu boala bine controlată este comparabil cu cel al copiilor născuţi de
mamele neastmatice.
 Exacerbările trebuie tratate agresiv pentru a evita hipoxia fetală.

Astmul şi intervenţiile chirurgicale


Riscul complicaţiilor intraoperatorii şi postoperatorii la pacienţii
astmatici creşte.

Rinita, sinuzita
 Rinita şi astmul se asociază frecvent.
 Mulţi factori de risc comuni (alergenii de interior şi de exterior, iritanţii
profesionali etc.)
 Tratamentul rinitei poate ameliora simptomele astmului.
 Sinuzita acută sau cronică poate agrava evoluţia astmului.

Astmul profesional
 Evitarea riguroasă a expunerii la factorul cauzal
 Simptomele pot persista mult timp după scoaterea din mediul cauzator.
 Tratament condus de specialistul în boli profesionale

Infecţiile respiratorii la astmatici


 Infecţiile respiratorii agravează simptomatologia.
 Virusul sinciţial respirator: cea mai frecventă cauză de wheezing la
copiii mici
 La copii mai mari şi adulţi: astmul agravat frectent de rinovirusuri
Pacienţii astmatici cu reflux gastroesofagian

80
Pentru prevenirea agravării astmului prin reflux gastroesofagian se poate
recomanda:
 Să consume porţii mai mici şi mai frecvente de alimente
 Să evite gustările sau băuturile între mese şi în special înainte de
culcare
 Să evite mâncărurile grase, condimentate şi alcoolul
 Să evite teofilina şi beta2 agoniştii orali
 Să recurgă la farmacoterapie cu antisecretorii gastrice şi
metoclopramid
 Să ridice capul patului

Astmul cu intoleranţă la medicamente antiinflamatoare nesteroide


(AINS)
 Pacienţii cu astm şi intoleranţă la medicamente AINS trebuie să evite
aspirina, toate produsele care conţin aspirină, precum şi analgezicele
şi antiinflamatoarele care acţionează prin inhibiţia COX-1 (deseori şi
hidrocortizonul hemisuccinat).
 Se vor folosi agenţi farmacologici care acţionează ca inhibitori ai
cicloxigenazei-2 sub supraveghere medicală.
 Tratamentul se va baza pe corticosteroizi.
 Modulatorii de leucotriene pot fi utili în completare.

Anafilaxia şi astmul
 Anafilaxia poate mima şi complica astmul sever.
 Poate să apară la administrarea oricărui medicament sau preparat
biologic, în special pe cale injectabilă.

81
 Se va interveni prompt şi energic conform principiilor tratamentului
anafilaxiei.
 Ulterior trebuie identificată cauza iar pacientul trebuie instruit.

Particularităţile tratamentului astmului la copii


 Dificultatea administrării inhalatorii a medicamentelor
 Dozele mai mici, ajustate la greutatea corporală
 Se preferă administrarea topică bronşică prin nebulizare, prin spacer cu
mască facială şi calea orală
 Alegerea dispozitivelor în funcţie de vârsta copilului.

Managementul şi prevenirea astmului la copiii sub 5 ani


 Educarea şi comunicarea sunt esenţiale (în cazul copiilor sub 3 ani,
focalizare asupra părinţilor).
 Identificarea şi reducerea expunerii la factorii de risc, cu atenţie sporită
la fumul de ţigară
 Vaccinarea antigripală recomandată copiilor cu vârsta peste 3 ani cu
astm sever
 Obiectivul şi schema de tratament sunt în principiu aceleaşi ca şi la
adulţi.

82
Tabelul 8.8. Dozele echipotente zilnice estimate
pentru corticosteroizii inhalatori la copii †

Doza zilnică (micrograme)


Medicament
mică medie mare ‡
Beclomethasone
100 - 200 >200 - 400 >400
dipropionate
Budesonide* 100 - 200 >200 - 400 >400
Budesonide-Neb 250 - 500 >500 - 1000 >1000
Ciclesonide* 80 - 160 >160 - 320 >320
Flunisolide 500 - 750 >750 - 1250 >1250
Fluticasone 100 - 200 >200 - 500 >500
Mometasone
100 - 200 >200 - 400 >400
furoate*
Triamcinolone
400 - 800 >800 - 1200 >1200
acetonide
† Comparaţiile se bazează pe datele despre eficacitate
‡ Pacienţii avuţi în vedere pentru doze zilnice mari, cu excepţia unor perioade scurte, trebuie
trimişi la un specialist pentru evaluare în vederea unor combinaţii alternative de medicaţie
preventivă. Dozele maxime recomandate sunt arbitrare, dar la folosire îndelungată se asociază cu
risc crescut de efecte adverse sistemice.
* Aprobat pentru administrare în doză zilnică unică, la cazurile uşoare.
Observaţii:
• Cel mai important factor care determină doza adecvată este judecata clinicianului care apreciază răspunsul
pacientului la tratament. Medicul va urmări răspunsul pacientului şi va ajusta doza în funcţie de nivelul de
control. Când astmul este controlat, dozajul medicamentelor va fi ajustat cu atenţie pentru a se ajunge la doza
minimă necesară pentru menţinerea controlului pentru reducerea evitarea potenţialelor efecte adverse.
• Dozele mici, medii şi mari au fost stabilite pe cât a fost posibil pe baza recomandărilor producătorului. Dovezile
clare cu privire la relaţia doză-efect sunt rareori oferite sau disponibile. Principiul esenţial este de a găsi doza
minimă eficientă pentru obţinerea şi apoi, menţinerea controlului simptomelor la fiecare pacient în parte.
• Deoarece preparatele cu CFC sunt scoase de pe piaţă, instrucţiunile medicamentelor preparate cu HFA trebuie
atent revizuite de clinician pentru doza echivalentă corectă.

83
9. Alveolita alergică
Alveolita alergică extrinsecă sau pneumonita de hipersensibilizare este
o reacţie inflamatorie cu mecanism imun, secundară inhalării în mod
repetat a unor substanţe organice de către o persoană susceptibilă.
Caracteristici:
 Prezenţa anticorpilor precipitanţi IgG
 Infiltrare limfocitară a alveolelor
 Progresie posibilă spre fibrozarea parenchimului pulmonar

Etiologie şi prevalenţă
Principalul factor de risc îl constituie expunerea la antigenul cauzator.
Substanţele antigenice inhalate:
 Microbi
 Fungi
 Chimicale
 Excreţii ale păsărilor

Entităţile, agenţii şi sursele cele mai frecvente întâlnite sunt prezentate în


tabelul 9.1.

Patogenie
 Reacţiile de tip III - boala şi simptomatologia formei acute
 Reacţiile de tip IV - perpetuarea inflamaţiei, formarea granuloamelor şi
a fibrozei interstiţiale, prezente în formele subacute şi cronice.

84
Tabel 9.2. Sursele de expunere şi agenţii cauzali
ai pneumonitelor de hipersensibilizare

Boala Sursa Agentul cauzator


Micropolyspora faeni
Plămânul de fermier Fân, paie
Thermoactinomycetes spp
Plămânul de crescător de
Compost Thermoactinomycetes spp
ciuperci
Plămânul de muncitor
Lemn, rumeguş Alternaria spp
forestier
Boala preparatorilor de
Malţ Aspergillus spp
malţ
Sequoioza Rumeguş de sequoia Aureobasidium pullulans
Bagasoza Trestie de zahăr Thermoactinomycetes spp
Plămânul de vidanjor Scurgeri, dejecţii Cephalosporium
Plămânul de culegător de
Arţar Cryptostroma corticale
arţar
Suberoza Lemn de plută Penicillium frequentens
Boala preparatorilor de
Boia de ardei Mucor stolonifer
boia
Boala detergenţilor Detergenţi Bacillus subtilis
Plămânul de umidificare Apa din umidificator Thermophilic organisms
Boala crescătorilor de
Excremente Porumbei
porumbei
Plămânul de cojocar Păr Blana de animale
Boala producătorilor de
Brânzeturi Aspergillus spp
caşcaval
Boala tocătorilor de peşte Carne Peşte
Boala laborantului (Rodent
Proteine urinare Rozătoare
handler’s lung)
Plămânul de tâmplar Rumeguş Gonystylus bacanus
Amiodarona
Fibroza pulmonară Medicamente
Procarbazina

85
Manifestare clinică şi evoluţie
 În general ca o pneumonie interstiţială

Forma acută
 La 4-6 ore după o expunere intensă, de scurtă durată
 Tuse, dispnee, tahipnee, frisoane, febră, cefalee, mialgii
 Cedează în 24 de ore
 Reapare întotdeauna după o nouă expunere

Forma subacută
 Simptome nespecifice
 Tuse, dispnee, anorexie, scădere ponderală
 Simtpomele se instalează insidios după expuneri prelungite la cantităţi
mici de antigen
 Dacă expunerea continuă şi diagnosticul întârzie, boala devine cronică

Forma cronică
 Se datorează expunerii îndelungate
 Dacă nu este diagnosticată la timp, duce la fibroză pulmonară
ireversibilă, invalidantă sau chiar fatală.

Diagnostic
 Anamneza minuţioasă este esenţială (ocupaţii din trecut şi prezent,
hobby-uri, animale de casă, medicaţie administrată etc.)
 VSH crescută, leucocitoză, eozinofilie, creşterea gamaglobulinelor în
forma acută

86
 Anticorpii precipitanţi de tip IgG din ser prezenţi la majoritatea
pacienţilor
 Radiologic, infiltrat nodular difuz în forma acută
 Fibroză difuză cu aspect reticular în forma cronică
 În stadii mai avansate aspect de “fagure de miere”
 Teste funcţionale respiratorii modificate dar reversibile, în atacul acut
 Modificări funcţionale ireversibile după instalarea fibrozei
 Testele cutanate şi de provocare nu sunt examinări de rutină.
 Biopsia pulmonară şi examenul citologic al lavajului bronhoalveolar
dau rezultate nespecifice.

Tratament
 Diagnostic precoce
 Evitarea promptă a contactului cu antigenul
 Controlul expunerii la alergene
 Utilizarea de măşti şi filtre
 Schimbarea procedeelor tehnologice
 Schimbarea locului de muncă
 Renunţarea la animalul de casă
 Abandonarea hobby-ului dăunător etc.
 Corticosteroizii orali controlează episoadele acute (pot masca
simptomele cu amânarea măsurilor de evicţiune)
 Imunoterapia cu vaccinuri cu alergene este contraindicată.

87
10. Dermatita atopică

Dermatita atopică (DA) este o boală inflamatorie cronică, recidivantă, a


pielii, ce apare frecvent la copii şi tineri cu antecedente familiale atopice
semnificative.

Caracteristici:
 Scăderea marcată a pragului pentru prurit
 Uscăciunea excesivă a pielii
 Erupţie eczematoasă
 Frecvent teste cutanate pozitive, rinită alergică şi astm alergic

Prevalenţă
 Prevalenţa este în jur de 12% din populaţia generală.
 În ultimele decenii prevalenţa a crescut considerabil.
 În 90% dintre cazuri debutează până la vârsta de 3 ani.
 În 50% dintre cazuri simptomele se ameliorează sau dispar după
pubertate.
 Riscul ulerior de rinită şi astm alergic este de 40-60%.

Patogenie
Patogenia multifactorială
 Predispoziţia genetică
 Factorii de mediu
 Modificări imunologice
 Alterarea barierei cutanate

88
Majoritatea specialiştilor consideră că DA este o afecţiune poligenică
ereditară cu o predominenţă maternă.

Manifestare clinică
 Simptom cardinal: pruritul
 Gratajul duce la apariţia de
 Leziuni papulare şi papuloveziculare de 1-2 mm diametru
 Lichenificare
 Hiperpigmentare
 Fisurare tegumentară

Criteriile majore de diagnostic al dermatitei atopice (Hanifin JM, Rijka G,


1980):
 Prurit
 Distribuţie şi aspect carasteristic vârstei
 Nou-născut, copil mic: localizare pe feţele extensoare ale membrelor şi
pe faţă
 Adolescent, adult: localizare pe pliurile flexoare ale membrelor cu
lichenificare
 Dermatită cronică sau recurentă
 Debut precoce
 Anamneză personală sau familială de atopie

Pentru susţinerea diagnosticului, trebuie să fie prezente patru din cinci


criterii majore, cu o durată minimă de 6 săptămâni a leziunilor cutanate.
Factorii care exacerbează DA:

89
 Infecţiile
 Iritanţii (îmbrăcămintea aspră, contactul cu substanţe acide şi alcaline,
solvenţii)
 Scărpinatul sau frecatul pielii
 Hainele strâmte
 Apa fierbinte
 Spălatul frecvent cu săpun
 Unele alimente (foarte rar)

Stadii clinice
Stadiul infantil
 Debutează la 4-6 luni
 Erupţii eritematoase, papuloveziculare pe faţă, pe scalp şi pe feţele
extensoare ale membrelor.
 Leziunile pot fi plane, solzoase sau umede
 Tendinţa de ameliorare progresivă, dispărând adesea la vârsta de 3-5
ani

Stadiul copilăriei
 Papule pruriginoase la nivelul plicilor de flexiune ale membrelor
 Uscăciunea pielii
 Lichenificare
 Pielea periorală poate fi pruriginoasă
 Remisia spontană poate avea loc înainte de pubertate

90
Stadiul adultului
 Papule persistente şi lichenificate
 Leziunilor localizate flexural li se adaugă frecvent cele ale gâtului şi ale
feţei.

Examinări paraclinice
Examinările de laborator şi aspectul histopatologic al leziunilor nu sunt
patognomonice în DA.

Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial:
 Histiocitoza X
 Sindromul Wiskott-Aldrich
 Dermatita seboreică
 Fenilcetonuria
 Agamaglobulinemia Bruton
 Psoriazisul
 Scabia

Complicaţii
Complicaţiile cele mai frecvente sunt
 Infecţiile cutanate, în special cu Staphylococcus aureus, Herpes
simplex şi cu virusul varicelo-zosterian
 Otita externă
 Cataracta
 Mai rar, întârzierea creşterii în înălţime şi greutate

91
 Antibioticele şi anestezicele aplicate local produc frecvent dermatită de
contact

Tratament
DA nu are tratament curativ. Include:
 Tratamentul exacerbărilor
 Tratamentul de fond
DA este o boală cronică ce necesită îngrijire permanentă pentru a
întrerupe cercul prurit-scărpinat:
 Evitarea îmbrăcăminţii de lână, de mătase
 Evitarea temperaturilor extreme şi a umidităţii
 Hainele şi lenjeria de bumbac sunt de obicei bine tolerate
 Clima uscată şi temperatura mai joasă reduc pruritul
 Îmbăierea de scurtă durată şi evitarea folosirii săpunurilor iritante
 Lubrifierea zilnică a pielii cu lanolină sau alte unguente grase
 Unghiile vor fi tăiate scurt pentru a reduce leziunile de grataj

Tratamentul local

Creme cu corticosteroizi cu potenţă joasă:


 8-15 zile, o dată pe zi în doză minimă ce controlează erupţia, numai pe
suprafeţele afectate
 Preferabil preparate neflorurate (dacă simptomele nu sunt controlate,
se vor aplica corticosteroizi floruraţi)
 Corticoterapia locală îndelungată poate duce la atrofie epidermică,
teleangiectazii, purpură, hipertricoză locală şi striuri.

92
 Aplicarea corticoizilor în cantitate mare poate induce supresie
suprarenală.

Inhibitorii de calcineurină
 Pimecrolimus şi tacrolimus
 Scad sinteza de citokine proinflamatoare, expresia receptorilor IgE de
mare afinitate şi eliberarea mediatorilor inflamaţiei din mastocite şi
bazofile

Antihistaminicele
 Nu influentează evoluţia bolii
 Pot fi administraţi pentru ameliorarea pruritului şi îmbunătăţirea
somnului.

Terapii de rezervă
 Fototerapia (UVA, UVB)
 Fotochimioterapia
 Imunosupresoare sistemice (ciclofosfamida, azatioprina)

Regimul dietetic nu este necesar la adult, dar poate fi de oarecare


utilitate la unii copii sub vârsta de 2 ani, la care a fost dovedită
existenţa sensibilizării la alimente prin probă de provocare.

DA nu reprezintă indicaţie de vaccinare cu alergene. Vaccinarea pentru


bolile atopice concomitente (rinită şi astm) influenţează favorabil evoluţia
acestora.

93
11. Urticaria şi angioedemul
 Aproximativ 10-20% din populaţie prezintă pe parcursul vieţii, cel puţin
un episod de urticarie sau angioedem.
 Urticaria acută are incidenţă maximă la vârsta de adult tânăr.
 Urticaria cronică mai frecventă la persoane de vârstă medie.
 Etiologia urticariei cronice rămâne neidentificată în aproximativ 2/3 din
cazuri.

Definiţie
Urticaria se prezintă ca leziuni papulo-eritematoase tranzitorii, migratoare
şi pruriginoase localizate în dermul superficial, iar angioedemul, sub
formă de tumefieri necomprimabile, asimetrice şi nepruriginoase, localizate
în dermul profund şi mucoase.

Patogenie
 Leziunile sunt consecinţa creşterii permeabilităţii vasculare la nivelul
venulelor postcapilare superficiale în urticarie şi profunde în
angioedem.
 Edem de profunzime variabilă al dermului
 Infiltrare cu limfocite, eozinofile, neutrofile şi mastocite degranulate
 Eritem prin vasodilataţie mediată de reflexe neuronale locale

Histamina şi mastocitul
În piele, mastocitul poate fi activat:
 Prin mecanism mediat de IgE
 Prin activarea cascadei complementului

94
 Prin acţiune directă
Mediatori implicaţi în formele persistente de urticarie şi de angioedem (fig.
11.1.):
 Histamină
 Leucotriene (LT)
 Prostaglandine (PG)
 Factorul de activare trombocitar (FAT)
 Proteine din granulele eozinofilului
 Citokine

Figura 11.1. Mediatori implicaţi în urticarie şi angioedem

 În 35-45% din cazurile cu urticarie cronică idiopatică etiologia este


autoimună.
 Afecţiunile virale pot fi asociate, în special la copil, cu erupţii urticariene
care pot dura câteva săptămâni, după care dispar.
 Hepatita B, mononucleoza infecţioasă şi multe parazitoze pot cauza

95
urticarie la orice vârstă.

Angioedemul ereditar şi cel cauzat de inhibitori ai enzimei de conversie


a angiotensinei (de exemplu, Captopril) se datorează activării cascadei
clasice respectiv alternative a complementului (fig. 11.2.).

Figura 11.2. Activarea complementului

Factorii nespecifici ca febra, căldura, alcoolul, efortul, emoţiile, perioada


pre- şi postmenstruală şi hipertiroidismul pot agrava urticaria şi
angioedemul.

Prezentare clinică
 Leziunile individuale pot dura puţin, ca în urticariile fizice (în jur de 30
de minute), sau mai multe zile, ca în urticaria vasculitică.
 Urticaria şi angioedemul pot să apară oriunde pe corp.

96
 Urticaria poate fi localizată (ca în urticaria de contact), diseminată sau
confluentă.
 Erupţiile sunt de regulă rotunde şi circumscrise, multiple, fără o
distribuţie sistematizată, cu diametre ce pot varia între câţiva milimetri
şi câţiva centrimetri. Se accentuează prin grataj.
 Papulele sunt pruriginoase, cu centrul palid, şi sunt înconjurate de un
halou eritematos. La presiune, eritemul păleşte. Dispar fără sechele.
 Angioedemul poate fi localizat sau difuz.
 Forma localizată cuprinde mai ales ţesutul subcutanat lax (pleoape,
buze, limbă, genital la bărbaţi) şi extremităţile. Nu este înconjurat de
eritem şi nu este pruriginos. Este sesizat mai mult ca fiind dureros sau
ca arsură.
 Edemul glotic este forma cea mai severă, care poate periclita viaţa
pacientului.
 Angioedemul ereditar şi cel datorat inhibitorilor de enzimă de conversie
a angiotensinei nu este însoţit niciodată de urticarie.
 Urticaria şi angioedemul pot să apară separat sau împreună.

Clasificare
Urticaria poate fi clasificată după anamneză (tab.11.1). Testele de
provocare sunt utile pentru demonstrarea urticariei fizice. Testele de
laborator sunt de obicei inutile, cu excepţia urticariei vasculitice şi a
angioedemului prin deficit de C1 inhibitor esterază (C1inh).

97
Tabel 11.1. Clasificarea clinică a urticariei şi angioedemului

Clasificare Tipuri
Dermografismul
Urticaria la frig
Urticaria fizică
Uritaria la presiune
Urticaria solară
Urticaria colinergică
Urticaria comună Recurentă (acută şi cronică)
Episodică
Urticaria de contact
Urticaria vasculitică
Angioedem (fără urticarie) Cu şi fără deficit de C1 inh esterază

Clasificarea după durată:


 Leziunile cu o durată sub 6 săptămâni sunt considerate acute.
 Episoadele care persistă peste 6 săptămâni sunt definite drept cronice.

Forme clinice

Urticaria fizică
 Erupe în câteva minute după stimulare şi se remite în majoritatea
cazurilor spontan, în cel mult o oră.
 Morfologia leziunilor poate sugera tipul de urticarie.
 Testele simple de provocare pot fi utile pentru confirmarea
diagnosticului.
 Dermografismul
 Urticaria şi angioedemul indus de presiune
 Urticaria la frig
 Urticaria solară
 Urticaria colinergică

98
Urticaria comună
 Urticaria recurentă
 Urticaria cronică idiopatică
 Urticaria episodică

Urticaria de contact
Urticaria vasculitică
Angioedemul fără urticarie (cu şi fără deficit de C1inh)

Diagnosticul urticariei

Figura 11.3. Diagnosticul urticariei

99
Figura 11.4. Diagnosticul angioedemului

Angioedemul ereditar
 Boală rară cu transmitere autozomal dominantă (prevalenţa de este de
1:50.000)
 Se manifestă de obicei în copilărie
 Cauzată de absenţa sau deficienţa funcţională a C1-inhibitor
esterazei din cascada complementului.
 Se poate manifesta cutanat, respirator şi digestiv
 Accesul apare spontan sau în urma unor traumatisme minore (figura
11.5.)

100
Figura 11.5. Angioedemul ereditar (AEE)

Urticaria pigmentosa

Diagnostic
Anamneza
 Anamneza minuţioasă oferă cele mai importante informaţii.
 Întrebări în legătură cu eventuale evenimente premergătoare (infecţii,
administrarea de medicamente, vaccinări şi ingestia anumitor
alimente)
 Cauzele cele mai frecvente ale urticariei comune acute sunt
medicamentele şi infecţiile.

101
Examen clinic
 Obligatoriu la toţi pacienţii cu urticarie şi angioedem
 Certificarea modificărilor cutanate tipice
 Excluderea altor boli dermatologice şi ale unor afecţiuni
sistemice

Examinări suplimentare
Testarea alergologică
Testarea cutanată cu ser autolog
Jurnalul alimentar
Testele fizice de provocare
 Regimul dietetic de eliminare
 Testul de provocare alimentară
 Testul oral de provocare la alimente sau medicamente
 Provocarea alimentară deschisă (la copii)
 Testare dublu-orb controlat cu placebo

Alimentele care cauzează 90% din reacţii:


 Lapte
 Ouă
 Nuci
 Soia
 Grâu
 Peşte
 Crustacee

102
Biopsia cutanată
Examenul coproparazitologic
Hemograma şi VSH
Determinări de complement, autoanticorpi, electroforeză serică, teste
renale şi hepatice
Determinarea imunochimică şi funcţională a C1inh

Tratament
Tratamentul vizează în primul rând cauza:
 Evitarea alergenelor, inclusiv a substanţelor de contact
 Tratamentul parazitozelor digestive şi infecţiilor etc.

Urticaria colinergică poate fi prevenită prin efort fizic zilnic.

Tratamentul medicamentos
 H1-antihistaminicele (generaţia a doua, nonsedative)
 Hidroxizin (doze mici, la cazuri refractare)
 H2 -antihistaminicele pot fi adăugate în caz de răspuns insuficient.
 Antidepresivele triciclice
 Adrenergice (adrenalină, pseudoefedrină, terbutalină etc.): în cazuri
severe de urticarie, mai ales asociată cu angioedem şi anafilaxie
 Corticoterapia (în cazuri refractare)
 Preparatele de calciu şi pastele apoase mentolate sunt ineficace şi
inutile.

103
Angioedemul ereditar
 Adrenalină în edemul laringian înainte de a se decide intubarea sau
traheostomia
 Agenţi antifibrinolitici (acid tranexamic) obligatoriu înaintea
extracţiilor dentare, a amigdalectomiilor şi a adenoidectomiilor
 Androgeni atenuaţi (stanozolol sau danazol) (nu înainte de
pubertate şi în premenopauză)
Tratamentul de elecţie al atacului de angioedem cu localizare laringiană
sau abdominală:
 Concentratul de C1-inibitor esterazăC1-inhibitor recombinat sau
 Blocanţi ai receptorilor de bradikinină
 Administrarea de plasmă proaspăt congelată

Îndrumarea pacienţilor cu angioedem ereditar către un centru specializat


trebuie puternic susţinută. Educaţia pacienţilor şi legătura dintre centrul
specializat şi medicii din teritoriu (de familie, ORL, de terapie intensivă,
chirurgi, alergologi, dermatologi etc.) este decisivă în managementul şi
supravieţuirea pacienţilor cu această afecţiune genetică rară.

Prognostic
 Urticaria acută alergică şi la factori fizici se rezolvă prin evitarea
factorului declanşator.
 Urticaria cronică este în general benignă.
 Cu excepţia angioedemului ereditar şi a urticariei la frig prin expunere
generală, mortalitatea este scăzută.

104
12. Dermatita de contact
Dermatita de contact este o reacţie cutanată inflamatorie cauzată de
contactul extern cu o substanţă chimică.
 Reprezintă cea mai frecventă boală profesională
 Aproximativ 10% din consultaţiile dermatologice
 Incidenţa este în continuă creştere

Poate avea mecanism:


 Non-imunologic (iritativ)
 Imunologic (de hipersensibilizare sau alergic)
În dermatita de fotocontact (fototoxică şi fotoalergică), substanţa implicată
este activată de radiaţia solară.

Fiziopatologie
Dermatita alergică de contact:
 Reacţie imună mediată celular
 Substanţa inductoare este o haptenă organică sau anorganică
 Celulele Langerhans şi limfocitele Th din epiderm au rol crucial în
inducţia reacţiei de hipersensibilitate întârziată.
 IL-1, IL-2 şi IFN-g mediază formarea de microvezicule în epiderm

Prezentare clinică
Dermatita alergică de contact:
 Poate să apară la orice vârstă
 Mai frecventă la persoane de vârstă medie şi la bătrâni
 De obicei perioada de sensibilizare între 12 şi 48 de ore (câţiva ani

105
pentru sensibilizanţii slabi)
 Iniţial eritem, urmat de papule şi apoi de vezicule
 Pruritul este persistent
 În faza acută leziunile sunt bine delimitate
 La faţă posibil edeme palpebrale
 Evoluţia este deseori cronică cu exacerbări
 În faza acută pruritul este sever şi apar microvezicule epidermice
 În faza cronică domină îngroşarea, lichenificarea, crustele şi
uscăciunea pielii
 Frecarea, apăsarea pielii şi transpiraţia accentuează sensibilizarea

Zone cutanate afectate mai frecvent:


 Pleoape
 Organe genitale
 Gât
 Mâini, pe porţiunea interdigitală şi dorsală a degetelor

Palmele, tălpile şi scalpul sunt rar afectate.

Dermatita profesională de contact:


 La persoane cu expunere la iritanţi cutanaţi în concentraţii mari

Diagnostic diferenţial
 Dermatita seboreică
 Dermatita atopică
 Eczema endogenă (dishidrotică)

106
 Dermatita iritativă primară
 Dermatita de fotocontact (fototoxică şi fotoalergică)
 Urticaria de contact

Identificarea agentului cauzal


 Anamneza minuţioasă (interval liber, substanţe sensibilizante de la
locul de muncă, din locuinţă şi din mediul de recreaţie)
 Localizarea dermatitei este deseori relevantă pentru contactul cu un
anumit alergen.
 Testarea epicutană sau patch este necesară pentru demonstrarea
antigenului cauzal.

Substanţele care provoacă cel mai frecvent dermatită de contact sunt:


 Nichel
 Tiomersal
 Parfumuri
 Cobalt
 Formaldehidă
 Balsam de Peru
 Colofoniu
 Isotiazolonă
 Crom
 Tiuramix

107
Tabelul 12.1. Sensibilizanţi de contact şi forme de prezentare

Sensibilizant Contactor
Creme fungicide, aminofilină,
Etilendiamina
idroxizin, antihistaminice
Vopsea de păr şi de blană, îmbrăcăminte
Parafenilendiamina de culoare neagră, maron şi albastră,
latex
Mercur Unguente, dezinfectante, insecticide
Monede, bijuterii, catarame, clanţe,
Nichel
detergenţi lichizi, soluţii de coafat
Formaldehidă Cosmetice, insecticide, îmbrăcăminte
Bicromat de potasiu Piele, colorant galben
Cupru Monede, aliaje, insecticide, fungicide
Paraben Cosmetice, unguente farmaceutice
Răşini epoxi Adezivi
Hipoclorit de sodiu Decoloranţi, soluţii de curăţat
Mixtură de carbamat Cauciuc, fungicide de grădină
Imidazolidin uree Conservant pentru cosmetice
Latex Mănuşi de cauciuc, jucării, prezervative
Tiouram Cauciuc, fungicide, ignifuge
Mercaptobenzotiazol Cauciuc, anticorozive
Fenilnaftiluree Cauciuc

Tratament
 Profilaxia: evitarea aplicării locale a medicamentelor cu risc mare de
sensibilizare.

108
 Medicamente cu risc mare de sensibilizare la aplicare locală:
 anestezicele
 neomicina
 penicilina
 sulfamidele
 preparatele cu mercur
 Tratament
 comprese umede reci
 creme cu corticosteroizi topici
 fototerapie (PUVA)
 corticosteroizii

109
13. Alergia alimentară

Definiţie şi clasificare

Figura 13.1. Clasificarea reacţiilor adverse la alimente

Epidemiologie şi evoluţie naturală


Datele sunt neunitare sau chiar contradictorii. Opinia publică
supraestimează cu mult prevalenţa alergiei la alimente.

Prevalenţa alergiilor alimentare în funcţie de tipul de aliment


 Alergia la laptele de vacă - 2,5% la copiii sub 2 ani
 Alergia la ouă - 1,5% la copiii sub 2 ani
 Alergia la arahide - 0,5% la copiii sub 2 ani

110
Prevalenţa reacţiilor adverse la alimente
 Aprox. 10% la copiii astmatici
 30% la copiii cu dermatită atopică

Hipersensibilitatea la anumite alimente, în special la lapte de vacă, soia şi


ouă, dispare de obicei până la vârsta de 3 ani, în timp ce alergia la peşte,
crustacee şi nuci persistă, în general, toată viaţa.
Alimentele sunt considerate o cauză majoră de anafilaxie şi reacţii
anafilactoide. Numai în SUA numărul anual al episoadelor anafilactice
cauzate de reacţii alergice la alimente este estimat la 30.000, iar cel al
deceselor la 100-200.

Alimente şi ingrediente care pot cauza reacţii adverse


Peste 90% din manifestările clinice sunt produse de un număr redus de
alimente.
Cele mai frecvente alimente alergenice la copil şi la adult:

La copii
 Lapte de vacă
 Ouă
 Arahide
 Grâu
 Soia
 Nuci şi alune
La adulţi
 Peşte şi crustacee
 Arahide

111
 Nuci şi alune
 Ouă

Mecanisme fiziopatologice
 Bariera intestinală
 Enzimele proteolitice
 Cantităţi infime de proteine antigenice sunt absorbite
 În mod normal - fenomenul de toleranţă
 La indivizii susceptibili intervine sensibilizarea

Reacţia mediată de IgE:


 Fază de sensibilizare (expunerea iniţială la alergen, inducţia sintezei
de IgE alergen-specifice şi fixarea IgE-specifice de membrana
mastocitului şi bazofilului)
 Fază efectorie (re-expunere, cuplarea alergenelor cu IgE specifică
fixată pe membrana mastocitului şi bazofilului, eliberarea de
mediatorilor din mastocitele sensibilizate, acţiunea mediatorilor asupra
organelor)
 Reacţie alergică tardivă (infiltrarea ţesuturilor cu celule inflamatorii)

Manifestări clinice
Manifestările cutanate
 Cele mai frecvente
 Urticarie, angioedem acut, erupţie morbiliformă pruriginoasă

112
Manifestările digestive
 Greţuri, vărsături, diaree şi colici abdominale
 Pot să apară izolat sau în combinaţie cu manifestări din partea altor
organe
 Laptele de vacă este cauza cea mai frecventă
 Sindromul de alergie orală este considerat a fi o urticarie de contact

Anafilaxia
 Cea mai caracteristică reacţie alergică mediată de IgE
 Debut în prima oră după ingestie, cel mai adesea în câteva minute
 Se poate manifesta şi printr-o reacţie tardivă, la 4-6 ore după ingestie
 Majoritatea reacţiilor severe cauzate de arahide, nuci, peşte şi
crustacee
 La pacienţi astmatici, anafilaxia la alimente poate fi uneori fatală

Manifestările respiratorii
 De cele mai multe apar ori în contextul reacţiilor anafilactice
 Strănut, rinoree, prurit ocular, palatin şi otic, bronhospasm şi edem
laringian

Diagnostic
 Trebuie excluse cauzele nealimentare ale durerilor abdominale,
vărsăturilor, diareei, urticariei etc.
 Trebuie diferenţiate de celelalte reacţii adverse induse de alimente:
 Intoleranţele alimentare cu mecanism enzimatic
(intoleranţa la gluten şi lactoză, galactozemia)

113
 Intoleranţele alimentare cu mecanism farmacologic (amine
presoare din brânzeturi fermentate şi peşte afumat, xantine
din cafea, ceai, cacao sau eliberarea nespecifică de
histamină de către alcool, ciocolată, citrice, moluşte)
 Reacţiile toxice induse de alimente datorită conţinutului de
glicozide cianogenice, solanină, aflatoxină etc.
 Aversiunea faţă de alimente
 Trebuie urmat un plan diagnostic strict.

Anamneza
Informaţiile necesare evaluării alergiei alimentare:
 Alimentele implicate
 Cantitatea de aliment care declanşează reacţia
 Timpul dintre ingestie şi reacţie
 Manifestarea clinică
 Durata simptomelor
 Medicaţia care influenţează simptomele
 Retrocedarea simptomelor după eliminarea alimentului suspectat

Testarea cutanată
 Indicată în cazurile cu anamneză sugestivă pentru hipersensibilitate
alimentară mediată de IgE.
 Este recomandată completarea sau înlocuirea cu alimente proaspete.
 Predictibilitatea pozitivă este sub 50%.
 Predictibilitatea negativă este foarte bună

114
Testele intracutane nu sunt recomandate din cauza frecventelor reacţii
fals-pozitive şi a posibilelor reacţii anafilactice.

Jurnalul alimentar
 Două săptămâni
 Orarul simptomelor
 Alimentele ingerate

Dieta de eliminare
 La pacienţii cu simptome permanente
 Regim alimentar din alimentele despre care se crede că sunt cel mai
puţin alergenice la majoritatea indivizilor
 Două săptămâni (sau mai mult)
 După retrocedarea simptomelor, alimentele sunt reintroduse câte
unul la un interval de 24-48 de ore.
 Reacţiile alergice apar în primele două ore după ingestie.
 Provocarea alimentară deschisă este suficientă la copii.
 La adulţi cu provocare deschisă pozitivă, este necesară testarea
dublu-orb.
Testul de provocare alimentară dublu-orb sub control placebo
 “Etalonul de aur” în alergia la alimente
 Se pot testa doar unul sau un număr redus de antigeni.
 Pacientul este expus riscului reacţiilor anafilactice.
 Interpretarea rezultatelor depinde de tipul şi apariţia în timp a
simptomelor.
 La copiii mari şi adulţi, jumătate dintre suspiciunile de alergie

115
alimentară sugerate de provocările deschise nu se confirmă prin
testare dublu-orb controlat cu placebo.

Testele de provocare sunt contraindicate în cazurile cu anamneză clară de


reacţie anafilactică după ingestia unor alimente.

Tratamentul
 Educaţia şi comunicarea cu pacientul
 Regimul dietetic (evitarea strictă a alimentului faţă de care a fost
constatată hipersensibilitatea)
 Tratamentul medicamentos (H1-antihistaminice)

116
14. Alergia la medicamente

 Reacţiile adverse la medicamente reprezintă cauza cea mai frecventă


de boli iatrogene.
 Reacţiile adverse la medicamente şi substanţe de diagnostic apar la
15-30% din bolnavii internaţi.
 Reacţiile alergice la medicamente reprezintă doar 5-10% dintre
reacţiile adverse.

Prejudecăţi cu privire la reacţiile adverse în rândul personalului medical:


 „Toate reacţiile adverse serioase sunt cunoscute în momentul
lansării pe piaţă a medicamentului”
 „Este dificil de stabilit dacă un medicament este responsabil de
o reacţie adversă.”
 „Efectele adverse trebuie raportate doar atunci când există o
certitudine absolută cu privire la legătura dintre un anumit
medicament şi o anumită reacţie adeversă”.
 „Raportarea unui efect advers de către un singur medic nu
contribuie la progresul medicinei.”

Clasificarea reacţiilor adverse la medicamente


A. Reacţiile previzibile (80% din reacţiile adverse, dependente de doză,
legate de acţiunea farmacologică a medicamentului).
 Efectele toxice
 Efectele colaterale
 Efectele secundare

117
 Interacţiunile medicamentelor
B. Reacţiile imprevizibile (independente de doză, fără legătură cu
acţiunea farmacologică, apar la pacienţi susceptibili).
 Intoleranţa
 Idiosincrazia
 Reacţiile alergice
 Reacţiile pseudoalergice

Trăsături clinice caracteristice reacţiilor alergice la medicamente:


 Pot să apară la doze mici
 Manifestările nu au legătură cu acţiunea farmacologică a
medicamentului sau cu boala pentru care au fost indicate.
 Reacţiile pot să semene cu alte manifestări alergice: anafilaxie,
urticarie, astm, boala serului.
 De obicei, reacţiile nu apar la prima administrare, ci după o perioadă
de latenţă.
 Simptomele se repetă la readministrarea medicamentului.
 Apariţia este improbabilă după administrare regulată timp îndelungat.
 Simptomele dispar la câteva zile după oprirea administrării.

Medicamentele ca imunogene
 Potenţialul alergenic al medicamentelor este proporţional cu greutatea
moleculară şi complexitatea acestora.
 Pentru a deveni imunogen, medicamentul sau metaboliţii acestuia, cu
rol de haptene, trebuie să se lege de un purtător proteic
macromolecular.

118
Clasificarea reacţiilor imunologice la medicamente
A. Reacţia de tip I (imediată)
 Anafilaxia, urticaria şi angioedemul pot fi rezultatul unei reacţii
de tip imediat la medicamente.
 Reacţiile clinic identice dar care nu au la bază un mecanism
imun sunt numite reacţii anafilactoide sau pseudoalergice.
B. Reacţia de tip II (citotoxică)
 Anemia hemolitică, trombocitopenia şi probabil agranulocitoza
şi nefrita interstiţială
C. Reacţia de tip III (prin complexe imune)
 Boala serului, LED indus de medicamente, vasculitele cutanate şi

sistemice
D. Reacţia de tip IV (mediată celular sau tardivă)
Dermatita de contact, reacţii de fotosensibilitate, pneumonita de
hipersensibilitate, unele cazuri de nefrită interstiţială,
hepatocitoliză, febră şi vasculită induse de medicamente

Un medicament sau o substanţă de diagnostic poate provoca una sau mai


multe tipuri de reacţie imunologică.

Sindroame clinice reprezentative ale hipersensibilităţii la


medicamente
Tabelul 14.1 oferă o privire de ansamblu asupra clasificării clinice, cu
specificarea celor mai frecvente cauze.

119
Tabelul 14.1. Clasificarea clinică a reacţiilor imprevizibile la medicamente
REACŢII GENERALIZATE SAU MULTISISTEMICE
Reacţiile generalizate imediate
Antibiotice beta-lactamice (penicilina), extracte alergenice,
Anafilaxie
insulina, streptokinaza, seruri heterologe, latex
Substanţe iodate de radiocontrast, antiinflamatoare nesteroide,
Reacţii Anafilactoide
dextran, miorelaxante, ciprofloxacină
Ser antivenin, ser antibotulinic, streptokinază, antibiotice beta-
Boala serului şi reacţii de tip
lactamice(penicilina), ciprofloxacină, sulfamide, hidantoine,
boala serului
propranolol
Febra la medicamente Penicilină, barbiturice, fenitoin, sulfamide, chinidină
Hidralazină, procainamidă, izoniazidă, fenitoin, clorpromazină,
LED indus de medicamente
metildopa, sulfasalazină
Vasculita de
Penicilină, sulfamide, ioduri, allopurinol
hipersensibilitate
REACŢII SPECIFICE UNOR ORGANE
Manifestări dermatologice Vezi tabelul 15.2.
Manifestări pulmonare

Astm Antiinflamatoare nesteroide, betablocante, neostigmină, sulfiţi

Infiltrate pulmonare cu Penicilină, sulfamide, cromoglicat, carbamazepină, nitrofurantoin,


eozinofile fenitoin

Pneumonită şi fibroză Amiodaronă, nitrofurantoin, aur, citostatice

Manifestări hematologice
Aur, carabamazepină, ampicillină, antidepresive triciclice,
Eozinofilie
sulfamide, fenitoin
Trombocitopenie Chinină, chinidină, sulfamide, heparină
Penicilină, fenacetină, metildopa, chinidină, nitrofurantoin,
Anemie hemolitică
rifampicină, streptomicină

Agranulocitoză Fenilbutazonă, penicilină, cefalosporine, aur, antitiroidiene

Manifestări hepatice

Colestază Fenotiazine, eritromicină

Halotan, izoniazidă, metildopa, acetaminofen, fenitoin, sulfamide,


Hepatocitoliză
nitrofurantoin

120
Manifestări renale
Glomerulonefrită Aspirină, fenacetină
Anticonvulsivante, preparate de aur, captopril, rifampicină,
Sindrom nefrotic
antiinflamatoare nesteroide

Penicilină, meticilină, antiinflamatoare nesteroide, rifampicină,


Nefrită interstiţială acută
sulfamide, anticonvulsivante
Manifestări cardiace Metildopa, sulfamide, penicilină
Manifestări neurologice Penicilamidă, vaccinuri cu virus viu

Leziunile cutanate, în special erupţiile maculo-papulare şi morbiliforme,


sunt cele mai frecvente manifestări ale alergiei la medicamente (tabelul
14.2.).

Tabelul 14.2. Manifestări cutanate ale reacţiilor la medicamente

Mecanism
Tip Exemple
probabil
Penicilină, insulină, sulfamide,
Urticarie, angioedema I., ?III.
Inhibitori ai enzimei de conversie, AINS
Erupţii maculo-papulare, morbiliforme ? Ampicilină, barbiturice, sulfamide
Neomicina, antihistaminice,
Eczemă de contact IV
etilendiaminae, paraben
Fenolftaleină, barbiturice, tetraciclină,
Erupţia fixă ?IV
sulfamide, AINS
Eritem multiform Sulfamide, penicilină, fenitoină,
?
(inclusiv sindrom Stevens-Johnson) fenilbutazonă

Epidermoliză toxică ?IV Sulfamide, penicilină, fenilbutazonă

Eritem nodos ? Contraceptive orale, ioduri, penicilină

Purpură ? Sulfamide, barbiturice, antihistaminice

Dermatită exfoliativă ? Carbamazepină, aur, sulfamide

Erupţii de fotosensibilitate IV Sulfamide

121
Diagnosticul reacţiilor alergice la medicamente
Anamneza este cea mai importantă metodă de diagnostic şi trebuie să
pună accent pe:
 Identificarea tuturor medicamentelor administrate ca posibili agenţi
etiologici
 Stabilirea succesiunii temporale între expunere şi simptome; cu
excepţia anafilaxiei, intervalul până la apariţia simptomelor poate fi de
7-10 zile.
 Stabilirea căii de administrare, duratei tratamentului şi a expunerilor
anterioare; incidenţa reacţiilor alergice creşte după administrare
intermitentă, parenterală, în doze mari, a unui medicament.
 Aprecierea dacă simptomele sunt datorate alergiei sau altor tipuri de
reacţie adversă la medicamente sau dacă administrarea
medicamentelor este doar o coincidenţă.
 Ameliorarea promptă după întreruperea administrării sugerează alergia
la medicamentul respectiv.

Singurele medicamente care se pretează la testare cutanată de tip imediat


sunt:
 Metaboliţii reactivi ai penicilinei
 Antiserurile
 Insulina
 ACTH
 Vaccinurile cu virusuri vii cultivate pe ouă embrionate

122
Profilaxie
Pentru a reduce morbiditatea şi mortalitatea prin reacţii alergice la
medicamente se recomandă:
 Prescrierea exclusiv a medicamentelor judicios motivate clinic
 Evitarea, pe cât posibil, a medicamentelor cu reputaţia de a cauza
frecvent reacţii alergice
 Chestionarea cu privire la reacţii anterioare la fiecare medicament
administrat
 Tratament farmacologic alternativ în cazul unei reacţii anterioare,
luîndu-se în considerare şi posibilele reacţii încrucişate între
medicamente ca, de exemplu, peniciline-cefalosporine, între
aminoglicozide, între derivaţi de para-aminobenzen (sulfamide
antibiotice, hipoglicemiante, diuretice tiazidice, procainamidă şi acid
aminosalicilic etc.)
 Testare cutanată (indicată numai la penicilină, insulină, ACTH,
chimopapaină, streptokinază, antiseruri heterologe, toxoid antitetanic)
 Utilizarea de preferinţă a căii orale de administrare
 Premedicaţie sau desensibilizare la unele substanţe de contrast şi
medicamente la care nu există alternative (figura 14.1.).

123
Există medicaţie alternativă
eficientă?

Da Nu

Trataţi cu medicaţia Există test


alternativă relevant cutanat
sau in vitro?

Da Nu

Test de
Efectuaţi testul provocare orală

Negativ Pozitiv Negativ

Trataţi cu Desensibilizare Continuaţi


prudenţă sau reconsideraţi tratamentul
medicaţia
alternativă

Figura 14.1. Algoritm decizional în prezenţa unei reacţii adverse la medicament

Tratamentul reacţiilor alergice şi pseudoalergice


la medicamente

 Întreruperea tratamentului
 Tratamentul simptomatic

Clase de medicamente
Datorită incidenţei ridicate şi severităţii reacţiilor, unele grupe de
medicamente şi substanţe de contrast merită o atenţie aparte. Aportul
diagnostic al testelor disponibile şi conduita profilaxiei reacţiilor adverse

124
imprevizibile severe sunt sintetizate în tabelul 14.3.

Tabelul 14.3. Atitudini diagnostice şi terapeutice faţă de unele reacţii adverse la


medicamente şi substanţe de diagnostic

Test Test de
Premedicaţie Desensibilizare
cutanat provocare
Reacţii imediate mediate de IgE
Penicilină x x
Insulină x x
Streptokinază x
Antiseruri heterologe x x
Toxoid tetanic x x
Vaccinuri preparate pe ou x x
Reacţii imediate nemediate de IgE
Aspirina şi alte AINS x
Substanţe iodate de contrast x
Opiacee x
Reacţii presupus imunologice
Sulfamide x x
Anestezice locale x

Penicilina şi alte antibiotice beta-lactamice


 Sunt responsabile de cele mai multe reacţii alergice la medicamente
 Incidenţa este maximă între 20 şi 50 ani dar reacţiile pot să apară la
orice vârstă.
În funcţie de viteza apariţiei simptomelor, reacţiile alergice la penicilină au
fost împărţite în:
 Reacţii imediate (urticaria, angioedemul şi anafilaxia, care apar în 30
minute)
 Reacţii accelerate (urticaria, pruritul, bronho-obstrucţia, edemul

125
larigian, care apar în 1-72 ore)
 Reacţii tardive (erupţii cutanate, artralgii, febră, apar la peste 72 ore).
Reacţiile tardive sunt cele mai frecvente reacţii la penicilină. Spre
deosebire de reacţiile imediate şi accelerate, de obicei nu sunt mediate
de IgE.

Testarea cutanată şi administrarea penicilinei sunt strict contraindicate la


cei cu antecedente de dermatită exfoliativă, sindrom Stevens-Johnson şi
sindrom Lyell. Pacienţii presupuşi sau demonstraţi a fi alergici la penicilină
trebuie consideraţi alergici şi la analogii semisintetici ai acesteia
(ampicilină, amoxicilină etc.). Testarea cutanată nu se efectuează dacă un
pacient cu anamneză de alergie la penicilină poate beneficia de tratament
antibiotic alternativ.

Antiinflamatoarele nesteroide
 Aspirina este a doua cauză de reacţii adverse la medicamente.
 Reacţiile idiosincratice (pseudoalergice) se manifestă de obicei cu
urticarie sau astm.
 Reacţia anafilactoidă este mai rară.
 Mecanismul de acţiune acceptat este devierea metabolismului acidului
arahidonic către sinteza de leucotriene.

Insulina
 50% dintre pacienţii trataţi cu insulină bovină şi porcină produc
anticorpi IgG faţă de tipurile respective de insulină.
 După introducerea insulinei umane incidenţa alergiei la aceasta a
scăzut sub 10%.

126
 În cazul reacţiilor uşoare, doza se reduce la jumătate, după care
dozele se cresc cu 2-5 unităţi per priză, până la atingerea dozelor
terapeutice.
 În caz de insucces şi în alergia sistemică, se face desensibilizare după
un protocol standard.

Substanţele iodate de radiocontrast


 Sunt reacţii anafilactoide sau pseudoalergice pentru că nu au la bază
mecanisme imune.
 Majoritatea reacţiilor sunt uşoare: prurit, urticarie, rinită, conjunctivită şi
bronhospasm.
 Sunt autolimitate şi răspund prompt la antihistaminice.
 Severitatea şi incidenţa reacţiilor este redusă semnificativ prin
premedicaţie (prednison)

Anestezicele locale
 Majoritatea reacţiilor adverse sunt vasovagale, toxice, psihice sau
efecte secundare ale adrenalinei injectate concomitent.
 Puţine cazuri cu dermatită de contact, prurit, urticarie, angioedem sau
anafilaxie
 Identificarea persoanelor cu sensibilitate la anestezice locale constă în
testare prick cu anestezicul nediluat, administrarea subcutanată a
substanţei diluate în concentraţii ce cresc progresiv.

Medicamente şi alţi agenţi utilizaţi în anestezia generală


 Reacţiile imediate generalizate (anafilactice şi anafilactoide) care apar

127
în perioada perioperatorie au incidenţa între 1:15.000 şi 1:5.000 de
operaţii, 4-6% dintre acestea fiind fatale.
 În anestezie generală se observă doar colaps vascular, cianoză şi
obstrucţia căilor respiratorii.
 Cauzele cele mai frecvente sunt miorelaxantele (70%) şi latexul
(12%), urmate de medicamente de inducţie (thiopental), dextran şi
analgetice opiacee.

128
15. Aditivii alimentari şi farmaceutici

Definiţii
Aditivii alimentari. Din punct de vedere tehnic şi legal, prin aditiv
alimentar se înţelege orice substanţă care în mod normal nu este
consumată ca aliment în sine şi care nu este utilizată ca ingredient
alimentar caracteristic, având sau neavând o valoare nutritivă, care,
adăugată intenţionat în produsele alimentare în scopuri tehnologice pe
parcursul procesului de fabricare, prelucrare, preparare, tratament,
ambalare, transport sau depozitare a unor asemenea produse
alimentare, devine sau poate deveni ea însăşi ori prin derivaţii săi,
direct sau indirect, o componentă a acestor produse alimentare.
Aditivii farmaceutici sunt substanţe sau ingrediente inactive folosite
pentru prepararea medicamentelor cu scopul de a creşte stabilitatea
chimică sau rata de absorbţie a substanţei sau substanţelor active,
pentru a masca gustul sau mirosul neplăcut al unui ingredient activ,
pentru a mări volumul preparatului medicamentos în vederea dozării
mai exacte sau pentru a fi mai uşor de manipulat etc. Aditivii
farmaceutici sunt cunoscuţi sub termenul de excipienţi. Dacă în
alimente, cu excepţia zahărului, aditivii sunt în cantitate mică, în
medicamente, ingredientele inerte reprezintă majoritatea, iar
medicamentul o mică parte din greutatea totală.

 Aditiv alimentar „direct”


 Aditiv alimentar „indirect”

129
 Contaminant alimentar
 Adjuvanţi tehnologici
 Eromatizanţii

Evidenţa, evaluarea şi reglementarea aditivilor alimentari


 Sistemul Internaţional de Numerotaţie
 Sistemul european

Clasificarea şi descrierea generală


 Aditivii au fost clasificaţi în funcţie de utilitatea lor şi fiecare a primit un
cod compus din litera E, urmată de un număr format din 3 sau 4 cifre.
 Semnalarea prezenţei aditivilor pe eticheta produselor alimentare este
obligatorie prin specificarea codului E sau a denumirii chimice.

Principalele categorii de aditivi şi codurile corespunzătoare (clasificarea


europeană):
 Coloranţii / E 100-200
 Conservanţii / E 200-300
 Antioxidanţii, acidifianţii şi substanţele tampon / E 300-400
 Agenţii de îngroşare, stabilizatorii / E 400-470
 Eemulsificatorii / E 470-500
 Agenţii de afânare / E 500-600
 Potenţiatorii de gust / E 600-700
 Îndulcitorii artificiali / E 950-970
 Substanţele suport / E 1000-2000
Aditivii alimentari şi riscurile alergice asociate

130
 În general, percepţia generală cu privire la frecvenţa şi gravitatea
reacţiilor adverse şi alergice la aditivii alimentari este exagerată.
 Alergiile la substanţele alimentare (ouă, lapte, căpşuni, zmeură, soia,
scoici etc.) sunt de cca. 20 de ori mai frecvente decât cele la aditivi.
 Reacţiile alergice se datorează predispoziţiei individului, şi nu aditivilor
în sine.
 Comparativ cu numărul imens de aditivi alimentari folosiţi, numărul
aditivilor care prezintă un risc important sau semnificativ este extrem
de redus.

Aspartamul
 Folosit pentru îndulcirea produselor destinate diabeticilor
 S-a suspectat că ingestia de aspartam poate să ducă la apariţia unor
tulburări neurologice sau la declanşarea de crize epileptice.
 Aspartamul nu este un alergen şi poate fi folosit fără riscuri în
alimentaţie cu două excepţii: gravidele şi persoanele care suferă de
fenilcetonurie.
 Legislaţia pretinde menţionarea pe etichetă a unui avertisment pentru
a preveni persoanele cu fenilcetonurie de riscul la care se expun în
urma consumului unor produse ce conţin aspartam.

Glutamatul de sodiu
 Sarea de sodiu a acidului glutamic, unul dintre aminoacizii neesenţiali
care reprezintă circa 20% din conţinutul proteic normal al alimentaţiei
omului
 Prezent în alimente şi în mod natural (100 g brânză camembert, până

131
la 1 g de glutamat de sodiu)
 Sindromul de restaurant chinezesc (senzaţii de arsură, presiune facială
şi durere toracică)
 Manifestările apar doar la persoanele susceptibile, la ingestia a cel
puţin 3 g de glutamat de sodiu (inofensiv pentru populaţie, în general).
 Prezenţa în alimente trebuie semnalată pe etichetă.

Sulfiţii
 Conservarea băuturilor fermentate (vinuri, bere) şi păstrarea pe
termen lung a fructelor, prevenirrea decolorării fructelor şi
legumelor
 Alimentele în care se găsesc mai frecvent sulfiţi sunt:
 fructe şi legume uscate
 cartofi ca atare sau semipreparaţi
 vin, bere
 suc de lămâie îmbuteliat
 suc de struguri
 murături (varză, castraveţi, ardei etc.)
 creveţi (proaspeţi, congelaţi sau preparaţi)
 oţet din vin
 Sulfiţii de provenienţă naturală sau cei utilizaţi în cursul procesării
alimentelor pot declanşa simptome astmatice la un procent de până la
5% dintre astmatici.
 La persoane susceptibile, în special astmatici, pot cauza reacţii a căror
severitate poate varia de la intensitate uşoară până cele mai grave
reacţii cu potenţial letal.

132
 Prezenţi într-o serie de medicamente şi preparate farmaceutice dar în
cantităţi mult reduse faţă de alimente
 Adrenalină (toate formele)
 Anestezice locale (lidocaină, procaină)
 Coricosteroizi (dexametazonă, hidrocortizon,
becametazon)
 Antibiotice (gentamicină, amikacină, tobramicină)
 Antiaritmice (procainamidă, lidocaină)
 Analgezice (meperidină)
 Presoare (dopamină, metaraminol, neoradrenalină)
 Soluţii oftalmice (sulfacetamidă, prednisolon,
dexametazonă)
 Soluţii pentru nutriţie parenterală şi dializă (torazină)
 Altele
 FDA a introdus obligativitatea evidenţierii acestora pe eticheta
produselor alimentare.
 A fost interzisă folosirea sulfiţilor pe produsele care sunt comercializate
în stare proaspătă pentru a fi servite crude.
 Legislaţia Comunităţii Europene încadrează sulfiţii între aditivii permişi
condiţionat.

Benzoatul şi compuşii para-hidroxibenzoici (PHB)


 Conservarea produselor alimentare industriale (proprietăţi antimicotice
şi antibacteriene)

133
 Compuşii PHB folosiţi în industria farmaceutică şi a cosmeticelor
 Benzoatul întrebuinţat şi în mediu casnic
 Produse alimentare industriale conservate cu benzoaţi:
 Băuturile răcoritoare
 Băuturile nealcoolice
 Berea nealcoolică
 Concentratele lichide de ceai
 Infuziile de plante şi fructe
 Gemurile, jeleurile, marmeladele
 Pastele tartinabile pe bază de fructe
 Fructele şi legumele zaharisite, cristalizate şi glasate
 Legumele în oţet, saramură sau ulei
 Măslinele şi preparatele din măsline
 Produsele din peşte semiconservate
 Guma de mestecat
 Sosurile, muştarul, condimentele şi mirodeniile, salatele
preparate, alimentele dietetice şi altele

Compuşii PHB au fost identificaţi ca agenţi cauzali în dermatita de contact


Au fost semnalate cazuri în care benzoaţii au agravat simptomele astmului
la persoane astmatice şi evoluţia unor eczeme la copii.

Legislaţia Comunităţii Europene încadrează benzoaţii între aditivii permişi


condiţionat.

Tartrazina

134
 Colorant galben folosit în băuturi răcoritoare, îngheţate, dulciuri şi
sosuri
 Produsele cu conţinut de tartrazină pot declanşa, în cazuri rare:
 Urticarie
 Dermatite
 Astm
 Rinită alergică

Hidroxianisol butilat (BHA) şi Hidroxitoluen butilat (BHT)


 Proprietăţi antioxidante, prevenirea râncezirii grăsimilor
 Sunt folosite în prăjituri, gustări pe bază de cereale, lapte praf pentru
distribuitoare automate, supe şi bulion deshidratate, sosuri, carne
deshidratată, nuci prelucrate, cereale pre-fierte etc.
 Asocierea BHA şi BHT cu astmul sau reacţiile alergice nu a putut fi
demonstrată prin studii riguroase.

Condiţii legale şi testarea aditivilor


Aditivii aprobaţi în Comunitatea Europeană trebuie trebui să îndeplinească
trei criterii generale:
 Să existe dovezi rezonabile cu privire la necesitatea tehnică a
întrebuinţării lui
 Să existe dovezi ştiinţifice că nu reprezintă nici un risc pentru
sănătatea consumatorului la nivelul de utilizare propus
 Să nu inducă în eroare consumatorul

La nivelul Uniunii Europene, comisia pentru aditivi alimentari a Autorităţii

135
Europene pentru Siguranţa Alimentaţiei
 Evaluează orice substanţă care nu a mai fost folosită anterior pe
teritoriul Uniunii ca aditiv alimentar
 Reevaluează sistematic toţi aditivii autorizaţi anterior

Evaluarea toxicologică include:


 Teste experimentale pe animale de laborator
 Observarea reacţiei la subiecţii umani

În urma acestor teste se determină


 Doza maximă la care nu apar reacţii nedorite
 Doza zilnică acceptabilă (cantitatea de aditiv care poate fi consumată
zi de zi, pe durata unei vieţi întregi fără apariţia unor efecte nocive).

Legislaţia europeană include:


 Reglementări cu privire la menţionarea aditivilor alimentari pe eticheta
produselor alimentare pentru informarea şi protecţia generală a
consumatorilor
 Obligativitatea evidenţierii pe etichetă a acelor aditivi despre care s-a
constatat că pot cauza reacţii adverse importante pentru protecţia
persoanele cu predispoziţie alergică sau alte tipuri de hipersensibilitate
Aditivii farmaceutici necesită aprobarea autorităţilor de specialitate abilitate
(Agenţia Europeană pentru Medicamente - EMEA, Administraţia pentru
Medicamente şi Alimente în SUA).

Profilaxie
 Evitarea alimentelor şi/sau medicamentelor care conţin aditivul la care

136
pacientul este sensibilizat
 Cunoaşterea denumirii şi codului aditivilor faţă de care au o reactivitate
anormală
 Verificarea listei de ingrediente de pe eticheta produselor alimentare
 Personalul medical trebuie să fie conştient de riscul pe care îl prezintă
ingredientele inactive ale unor medicamente, să verifice antecedentele
bolnavului şi, de la caz la caz, să ia măsurile necesare pentru evitarea
unor reacţii adverse nedorite.

137
16. Anafilaxia
 Anafilaxia este o reacţie de hipersensibilitate imediată, acută, cu
potenţial fatal, care implică eliberarea de mediatori din mastocite,
bazofile şi celulele inflamatorii recrutate, ca urmare a interacţiunii dintre
alergene şi anticorpi specifici de tip IgE.
 Clinic, reacţia anafilactoidă (sau pseudoalergică) se manifestă identic
cu anafilaxia, dar nu este mediată imunologic.
 În practica curentă, ambele sunt denumite anafilaxie sau şoc
anafilactic, iar tratamentul este identic.

Epidemiologie, cauze
 Incidenţa 1/10.000-1/20.000 pacienţi
 Mortalitatea 150 la 1 milion de pacienţi internaţi

Cauzele cele mai frecvente ale anafilaxiei:


 Antibioticele (în special, cele beta-lactamice)
 Înţepăturile de himenoptere
 Unele alimente (crustaceele şi arahidele)

Cauzele cele mai frecvente ale reacţiilor anafilactoide:


 Substanţele iodate de radiocontrast
 Medicamentele antiinflamatoare

138
Fiziopatologie
 Reacţia anafilactoidă poate să apară la primul contact cu agentul
declanşator.
 Reacţia anafilactică are loc întotdeauna după o perioadă variabilă de
sensibilizare.
 Simptomele anafilaxiei sunt secundare eliberării unor mediatori
preformaţi şi neoformaţi (histamină, triptază, prostaglandine,
leucotriene, factor de activare trombocitar etc.) şi citokine.
 Creşterea permeabilităţii vasculare, relaxarea musculaturii netede
vasculare şi contracţia musculaturii netede bronşice
 Eliberarea de mediatori din mastocite şi bazofile poate fi indusă şi
direct prin acţiune farmacologică (fără implicarea IgE) sau prin
componentele complementului (C3a, C5a).
 Mediatorii eliberaţi rapid sunt responsabili de manifestările dramatice
respiratorii, cardiovasculare, cutanate, gastrointestinale ale anafilaxiei.

Manifestare clinică
Simptome frecvente:
 Cutanate: eritem generalizat, prurit, urticarie, angioedem
 Digestive: alergia orală (prurit şi edem al buzelor, palatului şi limbii),
greţuri, vărsături, meteorism, crampe, diaree
 Respiratorii: disfonie, tuse, stridor, wheezing, dispnee, constricţie
toracică, asfixie prin edem larigian şi bronhoobstrucţie ireversibile
 Cardiovasculare: tahicardie, hipotensiune, şoc hipovolemic, până la
colaps, aritmii cardiace şi infarct miocardic, deces

139
 Neurologice: cefalee, convulsii, sincopă, incontinenţă urinară şi fecală,
pierderea conştienţei

Factori de risc
 Episoade anterioare de anafilaxie
 Expunere parenterală la antigen
 Expunere intermitentă la antigen
 Expunere la o doză mare de antigen

Prognostic
 De obicei, anafilaxia debutează la câteva secunde sau minute de la
expunerea la agentul cauzal.
 Mai rar, debutul poate fi tardiv, până la o oră. Cu cât apare mai
devreme, cu atât este mai severă.
 Anafilaxia este mai severă în cazul asocierii astmului sau a bolilor
cardiovasculare.
 Anafilaxia apărută la pacienţii trataţi prealabil cu blocanţi beta-
adrenergici, unele antidepresive şi inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei poate fi refractară la tratamentul convenţional.

Diagnostic diferenţial
În absenţa urticariei şi angioedemului, trebuie luate în considerare:
 reacţia vasovagală
 mastocitoza
 sindromul carcinoid
 angioedemul ereditar

140
 hipoglicemia
 epilepsia
 aspirarea de corp străin
 intoxicaţii acute
 “sindromul de restaurant chinezesc”
 cauze psihice: hiperventilaţie (atac de panică), globus
hystericus, disfuncţie de corzi vocale
 alte tipuri de şoc: cardiogenic, septic, hemoragic

Tratament

1. Beta2-agonist inhalator în caz de bronhospasm sever.


2. În caz de şoc sever, când e necesară aplicarea imediată a măsurilor de resuscitare,
trebuie luată în considerare administrarea de adrenalina 1:10000 lent iv, dar este periculoasă
şi necesită personal experimentat care poate obţine imediat abord venos. Atenţie la
concentraţia diferită a adrenalinei pentru administrare iv.
3. Soluţiile cristaloide sunt mai sigure decât cele coloidale.
Figura 16.1. Recunoaşterea rapidă şi tratamentul agresiv

141
 Bolnavii aflaţi sub tratament cronic cu medicamente beta-blocante
necesită doze mai mari de adrenalină (0,5 mg) şi glucagon i.v. 1-5 mg
în bolus, apoi titrare la 5-15 mg/min în perfuzie continuă, isoproterenol
şi atropină 0,3-0,5 mg s.c. la fiecare 10 minute, maxim 2 mg în caz de
bradicardie.
 Spitalizarea în primele 24 ore este obligatorie.

Figura 15.2. Injectarea adrenalinei în partea antero-laterală a coapsei

Profilaxie
Riscul reacţiilor fatale poate fi diminuat semnificativ prin:
 Anamneză minuţioasă înainte de indicarea fiecărui tratament şi
înregistrarea acesteia în fişa pacientului
 Alegerea unor medicamente alternative în caz de reacţii adverse în
antecedente
 Testare cutanată pentru cazurile în care este relevantă (ex. anafilaxia
la penicilină)

142
 Preferinţa pentru tratamentul oral faţă de cel parenteral
 Aşteptarea în sala de tratament timp de 30 minute după fiecare injecţie
cu vaccin alergenic
 Purtarea avertizoarelor de alergie (brăţară)
 Premedicaţia adecvată în cazul intoleranţei la substanţe iodate de
radiocontrast şi anestezice locale: 50 mg de prednison cu 13, 7,
respectiv 1 oră înainte de injectarea substanţei, 50 mg de feniramin cu
o oră înainte de procedură şi 25 mg de efedrină înainte cu 1 oră
 Desensibilizarea (în cazurile în care indicaţia administrării este
categorică şi nu există medicaţie farmacologică alternativă eficientă)
 Imunoterapia cu vaccinuri cu alergene în anafilaxia la înţepături de
albină şi viespe este foarte eficientă (85-98%). Nu este însă
recomandată în anafilaxia indusă de alimente.
 Prezenţa adrenalinei în toate cabinetele în care se fac tratamente
parenterale
 Obligativitatea trusei anti-anafilactice la îndemâna tuturor persoanelor
care administrează tratamente parenterale
 Purtarea unui autoinjector cu adrenalină în cazurile cu risc crescut de
anafilaxie
 Interdicţia prescrierii medicamentelor beta-blocante pacienţilor cu
reacţii alergice severe în antecedente

Profilaxia secundară
 Identificarea şi evitarea antigenului cauzator
 Pacienţii cu anafilaxie în antecedente trebuie să poarte asupra lor
în permanenţă adrenalină şi un antihistaminic oral. Adrenalina este

143
disponibilă sub formă de seringă compactă pentru autoinjectare, cu
doze de 0,3 mg pentru adulţi, respectiv 0,15 mg pentru copii.
 Desensibilizarea la unele medicamente sau imunoterapia la venin
trebuie avute în vedere dacă expunerile ulterioare la alergen sunt
inevitabile.

Medicamente de urgenţă la dispoziţia pacienţilor


Adrenalină şi antihistaminic oral
Administrarea adrenalinei:
 Dispozitiv special pentru autoinjectare
 Doze de 0,3 mg pentru adulţi
 Doze de 0,15 mg pentru copii
 Pot fi suplinite cu câteva fiole de adrenalină şi o seringă de insulină.
 Pacienţii sau părinţii acestora (în cazul copiilor) vor fi instruiţi de către
medicul curant.

După autoadministrarea adrenalinei şi înghiţirea antihistaminicului,


pacientul va solicita asistenţă medicală de urgenţă pentru stabilirea
conduitei terapeutice ulterioare.

Capac de protecţie a acului (negru) Buton declanşator (roşu)

144
Capac de protecţie a declanşatorului (negru)

a, b – îndepărtarea capacelor de la cele două capete;


c, d – injectarea în porţiunea antero-laterală a coapsei, ţinând apăsat butonul declanşator timp de
10 secunde

Figura 16.3. Principiul de funcţionare al autoinjectorului cu adrenalină

145
17. Alergia la venin de albină şi viespe
Înţepăturile insectelor cauzează:
 Reacţii locale (mai frecvent)
 Reacţii severe sau fatale (rar) prin mecanism alergic la venin

Familii de insecte importante la noi în ţară:


 Albina
 Viespea

Spre deosebire de insectele cu înţepătură propriu-zisă, la insectele care


muşcă (ţânţari, gândaci, muşte), alergenele sunt proteine salivare, iar
muşcătura provoacă prurit şi nu durere.
Ţânţarii sunt rar implicaţi în reacţii anafilactice, dar pot provoca reacţii
locale deranjante.

Biochimia veninului şi alergenele


 Alergenele din venin sunt proteine şi enzime (fosfolipaze,
hialuronidaze, melitina şi fosfataze acide).
 Alte proteine cu moleculă mai mică (serotonina, histamina etc.) au
efecte farmacologice şi toxice, dar nu induc răspunsuri IgE-
mediate.

Reacţiile la înţepare
Tipurile de reacţie la înţepare sunt:
 Reacţia locală (reacţia normală: durere, eritem şi tumefiere şi are o
durată de 1-2 zile)

146
 Anafilaxia (hipersensibilitate mediate de IgE la venin)
 Urticaria
 Angioedemul
 Anafilaxia
 Boala serului
 Reacţia toxică

Diagnostic
 Diagnosticul de reacţie la înţepătură de insectă este de obicei evident.
 Albina îşi lasă acul la locul înţepăturii.
 Testarea cutanată indicată numai în cazul reacţiilor sistemice (test
prick)

Măsuri profilactice
La persoanele alergice se recomandă:
 Purtarea de îmbrăcăminte care acoperă tot corpul
(pantaloni) şi evitarea culorilor pastel
 Renunţarea la parfumurile cu mireasmă florală
 Protecţia mâinilor cu mănuşi pe durata lucrului în grădină
 Montarea de plasă la geamul de la bucătărie
 Atenţie la ingestia alimentelor şi sucurilor dulci, mai ales cu
ocazia picnicurilor, excursiilor etc.
 Îndepărtarea de către o altă persoană a eventualelor
cuiburi de viespi sau albine din poduri şi din jurul casei
Tratamentul reacţiilor acute
 Îndepărtarea rapidă a acului de albină (sacul de venin se goleşte în

147
3-5 minute) cu unghia sau o lamă subţire, dinspre piele spre
exterior (pentru a nu stoarce în piele conţinutul sacului cu venin)
 Aplicarea locală de gheaţă sau comprese reci pentru calmarea
simptomelor locale
 Tratarea pruritului şi urticariei cu antihistaminice per oral
 Reacţiile locale mari, în special cele din zona gâtului şi capului
necesită asocierea timp de 2-3 zile a 40 mg prednison.
 Reacţiile severe, generalizate, se tratează cu adrenalină.
 În obstrucţia severă a căilor respiratorii superioare: pipă Guedel,
intubaţie sau traheostomie

Pacienţii care au prezentat reacţii generalizate severe trebuie să poarte tot


timpul asupra lor o trusă de urgenţă ce conţine o seringă automată cu
adrenalină şi antihistaminice orale.
Purtarea unei brăţări sau a unui medalion de avertizare cu înscripţionarea
alergiei la venin de himenopteră ajută la stabilirea rapidă a diagnosticului
în cazul victimelor găsite în stare de inconştienţă sau cu edem glotic.

Imunoterapia
 Imunoterapia cu extract de venin este eficientă în prevenirea reacţiilor
anafilactice la reînţepare
 Este indicată la pacienţii cu antecedente anafilactice care au test
cutanat sau RAST pozitiv şi la adulţii cu reacţii cutanate generalizate.

Imunoterapia specifică nu se indică în caz de:


 Reacţii locale mari

148
 Reacţii anafilactoide (cu teste negative)
 La pacienţii sub tratament cronic cu beta-blocante

Vaccinarea cu alergene nu se iniţiază în sarcină, dar se poate continua.

Testarea cutanată, RAST, indicaţia imunoterapiei şi administrarea


vaccinului se fac în exclusivitate de alergolog, în cabinete cu
posibilitate de resuscitare cardiorespiratorie.

149
18. Bibliografie
1. *** European Allergy White Paper. Allergic diseases as a public health
problem. UCB Institute of Allergy, 1999.
2. *** Global Initative for Astma. Global Strategy for Asthma
Management and Prevention (update), 2007. GINA Reports website:
www.ginasthma.org accesat la data de 10.07.2008.
3. Andelman DC, Casale TB, Corren J. Manual of allergy and
immunology. Lippincott Williams&Wilkins, 2002.
4. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its
impact on asthma (ARIA). J Allergy Clin Immunol, 2001; 108
(Suppl.5): S147-334.
5. Buttgereit F, Seibel MJH, Bijlsma JWJ. Glucocorticosteroids. In:
Clinical Immunology. Principles and practice. Rich RR et al. Eds, 3rd
Edition, Mosby, 2008.
6. Grammer LC, Greenberger PA. Patterson’s Allergic Diseases 6th ed,
Lippincott Williams&Wilkins, 2002.
7. Holgate ST, Canonica GW, Simons FER et al. Consensus group on
new-generation antihistamines (CONGA): present status and
recommendations. Clin Exp Allergy, 33, 9:1305-2222, 2003.
8. Holgate ST, Church MK, Lichtenstein LM. Allergy 3th ed, Mosby
Elsevier, 2006.
9. Kaplan A, van Cauwenberge P and GLORIA advisory board. Global
Resources in Allergy (GLORIA): Allergic rhinitis and allergic
conjunctivitis, World Allergy Organization (WAO), 2001.
10. Leung DYM, Sampson HA, Geha RS, Szefler SJ. Pediatric Allergy.

150
Priciples and practice. Mosby, Inc., 2003.
11. Middleton E Jr et al. Allergy. Principles and practice. 6th ed, Mosby,
2003.
12. Moldovan D, Popescu FD. Rinita alergică. Prisma, 2003.
13. Moldovan D, Popescu FD. Urticaria. O provocare de diagnostic şi
tratament. Prisma, 2002.
14. Moldovan D, Todea Cs. Tratamentul antihistaminic în alergia
pediatrică. Prisma, 2005.
15. Moldovan D. Alergia. Diagnostic şi tratament. Prisma, 2000.
16. Mygind N, Dahl R, Pedersen S, Thestrup-Pedersen K. Essential
Allergy. Blackwell Sci Publ, 2nd ed, 1995.
17. Mygind N, Dahl R, Pedersen S, Thestrup-Pedersen K. Instant allergy .
Blackwell Sci Publ, 1997.
18. Platts-Mills TAE. The role of allergens in allergic airway disease. J
Allergy Clin Immunol 1998; 101:S364-6.
19. Roitt I, Brostoff J, Male D. Immunology. 5th ed, Mosby, 1998.
20. Simons FER. Antihistamines. In: Middletons`s Allergy. Principles and
practice. Adkinson Jr. NF. et al. 6th edition, 823-866, Mosby, 2003.
21. Spergel JM, Paller AS. Atopic dermatitis and the atopic march. J
Allergy Clin Immunol, 2003; 112 (6): S118-127.
22. van Cauwenberge P, De Belder T, Vermeiren J, Kaplan A. Global
Resources in Allergy (GLORIA): allergic rhinitis and allergic
conjunctivitis. Clinical & Experimental Allergy Reviews, 2003; 3(1): 46.

151
ISBN 978-973-169-074-2

S-ar putea să vă placă și