Dată în faţa noastră Conţine ...

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Azi ...........................
Membru comisie de cercetare/inspector de muncă…………………….
Posesor legitimaţie nr……../………………
Membri comisiei de cercetare a evenimentului:
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D E C LA R A Ţ I E
Subsemnatul (a) ..................................................................... fiul lui.........................şi al..........................,
născut(ă) în localitatea ..............................judeţul .....................la data de ................. cu domiciliul stabil în
judeţul..................... localitatea.................................strada.....................................nr..........,bloc..............,
scara....,etaj....,apartament........, sector........, posesor al CI/BI seria..........Nr.................eliberat la
data .......................,de Poliţia .....................................,CNP...................................................de
profesie .....................................................angajat la ....................................................................din data
de ...................în funcţia de....................................................cu privire la evenimentul din data
de................... ora ............ce a avut loc la................................................................la locul de
muncă....................................
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şi în care a fost implicat numitul........................................................................... declar următoarele :
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Semnătura